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Arritmias cardacas

Parte 2Prof. RH Heinisch

www.hu.ufsc.br/~cardiologia

1. Goldman, L; Ausiello, D. Cecils textbook of medicine. 22a.ed. Philadelphia:W.B. Saunders Company, 2004.2. Kasper DL, Fauci, AS (eds.) Harrison's principles of internal medicine. 15a.edNew York: McGraw-Hill,2001.3. Porto, CC Doenas do corao. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.

4. Lopes AC, Pachn JCM. Arritmias cardacas. So Paulo: Atheneu, 2004.

http://www.hu.ufsc.br/~cardiologiahttp://www.hu.ufsc.br/~cardiologia

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Arritmias cardacas

Diagnstico e tratamento deArritmias especficas =

Extra-sstolesSndromes de Pr-excitao

TaquiarritmiasFibrilao atrialBradiarritmias

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Taquiarritmias:

T.S.; T.A.; T.V.

Fltter atrial

T.J.

F.C. > 100 b.p.m.

Bradiarritmias

B.S.; Bloqueios

atrioventricul.

F.C. < 60 b.p.m.

Ritmo normal

Fltter atrial

60 < F.C.< 100

REGULAR

Extra-sstoles

Arritmia sinusal

Irregularidade

espordica ou

rtmica

Fibrilao atrial;

Fltter atrial

c/ BAV

varivel

Irregularmente

irregular

IRREGULAR

RITMO

ARRITMIAS

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EXTRA-SSTOLES

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Extra-sstoles atriais

Mecanismos: 1) Hiperautomatismo, 2) Reentrada Causas: primrio, valvopatia mitral, CIA, cirurgia

cardaca, cardiomiopatias, ICC, estresse, cafena,lcool, tabaco, betaagonistas.

Quadro clnico: palpitao, ps-prandial, noite, antesde dormir.

ECG: onda P morfologia alterada, Pri longo, QRS iguapausa no-compensatria.

Tratamento: fator desencadeante, cardiopatiaassociada, betabloqueador.

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1. Onda P alterada

2. Complexo QRS com morfologigual ao do ritmo sinusal

precedente3. Repolarizao ventricular iguaao do ritmo sinusal precedente

4. Pausa compensadoraincompleta

1. Ausncia de onda P

2. Complexo QRS com morfologalterada, aberrante, diferente doritmo sinusal precedente

3. Repolarizao ventricularalterada, polaridade contrria a dQRS

4. Pausa compensadora comple

Extra-sstole atrial

Extra-sstole ventricular

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Extra-sstoles ventriculares Mecanismos: 1) Automatismo alterado, 2) Reentrada, 3

atividade deflagrada. Causas: 1)Catecolaminas, 2)fibrose, isquemia, 3)drogas. Quadro clnico: palpitao, risco de arritmia mais grave

ECG: monomrficas, polimrficas, fenmeno R/T,bigeminismo, pareadas, classificao de Lown. Tratamento: (ver diretriz arritmias// www.cardiol.br)

Assintomtico, sem cardiopatia: sem tratamento.

Assintomtico, com cardiopatia: tratamento (B2)

Sintomtico, sem cardiopatia: betabloqueador (B1)

Sintomtico, com cardiopatia: betabloqueador, amiodarona (B1)

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Sndromes de Pr-excitao

Sndrome do PR curto Sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW)

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Vias acessrias

AA

VV Sndrome de Wolff-Parkinson-White:Intervalo P-R curto,Presena de onda deltaQRS alargadoAlteraes da

repolarizao ventricular

Sndrome de Lown-Ganong-Levine:

Intervalo P-R curto, QRSe repolarizaoventricular inalterados.

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TAQUIARRITMIAS

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Efeito da compresso do seiocarotdeo sobre as taquiarritmias

Arritmia Resposta a compresso

Taquicardia sinusal 1)diminuio da F.C.

Taq. Parox. Suprav. 1)nenhuma; 2)reverso; 3) diminue

Fltter atrial 1)Bloqueio AV; 2)nenhuma; 3)f.a.

Fibrilao atrial 1)Diminue a F.C.; 2)nenhuma

Taq. ventricular 1)nenhum; 2)dissociao A.V.

Goldman, L; Bennett, C. Cecils textbook of medicine. 21a.ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1999.

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Sinais e sintomas de instabilidadehemodinmica

Dor precordial Dispnia Diminuio do nvel de conscincia Hipotenso arterial Choque Congesto pulmonar Infarto agudo do miocrdio

ARRITMIAS

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TAQUIARRITMIAS Mecanismos: 1) Reentrada, 2) Hiperautomatismo. Causas: Catecolaminas, fibrose, isquemia, drogas. Quadro clnico: palpitao, repercusso hemodinmica ECG: regulares, irregulares, QRS estreito ou alargado

sustentadas, no-sustentadas, atriais, juncionais,ventriculares. Diagnstico eletrocardiogrfico (verificar):

Freqncia atrial X freqncia ventricular.

Morfologia e Posio da onda P Relao P-QRS (1:1; 2:1; 4:1...)

Morfologia do QRS

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Taquiarritmias avaliao inicial

Verificar ventilao, pulso, sinais vitais. Assegurar vias areas. Histria clnica, exame fsico.

Oxignio, acesso venoso, ECG 12d, monitor. Verificar estabilidade hemodinmica:

Estvel? Instvel?

Se instvel, considerar cardioverso eltrica(CVE)

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Taquiarritmia regular de complexoQRS estreito (durao normal)

Se instvel: considerar CVE. Se estvel:

1) Manobra vagal

2) Adenosina 3) ou Verapamil

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Taquicardia Sinusal Ritmo sinusal com freqncia > 100 b.p.m.

Causas: aumento do tnus adrenrgico, drogas, isquemia, miocardites, exerccio, ansiedade, hipertireoidismo, etilismo, hipertermia, hipotenso arterial, infeces, anemia, insuficincia respiratria, insuficincia cardaca, estados hipercinticos, febre reumtica.

Registro do ECG,D2, de

um paciente comFC: 150 bpm ehipertireoidismo.

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Taquiarritmia regular de complexoQRS alargado (durao>0,12 seg)

Se instvel: considerar CVE. Se estvel: qual taquicardia?

1) Taquicardia supraventricular

Bloqueio de ramo prvio Conduo aberrante Bloqueio pela taquicardia

2) Taquicardia indeterminada

3) Taquicardia ventricular

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Diagnstico diferencial eletrocardiogrficode Taquicardias com QRS alargado

1) Existem complexos RS nas derivaesprecordiais? No T.V.

2) O intervalo RS > 100 ms (0,10 seg)? Sim T.V. (Intervalo RS: incio da onda R e nadir da onda S)

3) Existe dissociao atrioventricular? Sim T.V.

4) Critrios morfolgicos em V1, V2 e V6?

Sim T.V.- morfologia de BRD (R/S > 1 em V1)

- morfologia de BRD (R/S < 1 em V6)

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TAQUICARDIA VENTRICULAR

MONOMRFICA POLIMRFICA

Ver FUNO VENTRICULAR

ESQUERDA (FE)

Ver Durao Intervalo QT

FE: normal- Procainamida- Sotalol- (Amiodarona,

Lidocana).

FE: diminuda- Amiodarona- Lidocana- CVE

QT: normal- Betabloq.- Amiodarona- Procainamida

- Sotalol

QT: aumentado- Corrigir eletrlitos- Supresso c/ MPA- Isoproterenol

- Fenitona- Lidocana

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Torsades de pointes

Taquicardia ventricular em que hdiminuio e aumento progressivo dasvoltagens dos complexos QRS(movimento serpentiforme)

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Taquicardia irregular

Fibrilao atrial Fltter atrial com BAV varivel Taquicardia atrial multifocal

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Taquicardia irregular

Como est a funo cardaca? Tem Sndrome de Wolf Parkinson White

(WPW)?

Qual a durao da arritmia? Maior ou menordo que 48h? Uso de anticoagulante? Risco de tromboembolismo?

A freqncia cardaca est alta?

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Fibrilao atrial

Intervalos R-R variveis, ausncia de onda P; vriasondas P modificadas (ondas f); atividade atrialirregular na freqncia de 350 a 600 por min.

Causas: isolada, doena reumtica, doena arterialcoronria, cardiomiopatia, tireotoxicose, alcoolismo,

pericardite, alterao eletroltica Tratamento: depende do tipo, da repercussohemodinmica

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Objetivos do Tratamento da FA

1. Controle da freqncia cardaca 2. Restaurao e manuteno do ritmosinusal: A- FA < 48h B- FA > 48h C- FA de tempo indeterminado

3. Preveno de recorrncias

4. Preveno de tromboembolismo

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Razes para restabelecer o ritmo sinusal empacientes com fibrilao atrial

Controle fisiolgico da freqnciacardaca Regularizao do ritmo cardaco Participao da contrao atrial no D.C.

Melhora na hemodinmica Preveno da dilatao atrial esquerda Preveno da disfuno ventricular esq.

Alvio dos sintomas e melhor qualidadede vida Reduo do tromboembolismo

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Fatores de Risco para eventos tromboemblicos empacientes com FA no reumtica

Idade > 65 anos Hipertenso Arterial Sistmica Diabetes Mellitus Passado de ataque isqumico transitrio Passado de acidente vascular cerebral Passado de eventos tromboemblicos Presena de disfuno ventricular

esquerda trio esquerdo > 5cm, trombo atrial

C t l d f i d fib il t i l

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Controle da freqncia cardaca na fibrilao atrial.

CVEOu

Amiodarona

CVEOu

Agentes antiarrtmicos primrios: usarapenas 1 dos agentes abaixo.

Amiodarona;Procainamida;Propafenona;

Sotalol.------------------------------------

No utilizar:

Adenosina;Betabloqueadores;

Bloqueadores dos canais de clcio;Digoxina;

Sndrome de WPW

Usar apenas 1 dos

agentes abaixo:Digoxina;Diltiazem;

Amiodarona.

Usar apenas 1 dos agentes abaixo:Bloqueadores dos canais de clcio;

Betabloqueadores.

FA ou FLA

Funo cardaca alterada,FE < 40% ou ICCFuno Cardaca Preservada

Fibrilao Atrial/Flutter Atrial:

Funo cardacaWPW.

C d it d fib il t i l/fl tt t i l

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Converso do ritmo cardaco na fibrilao atrial/flutter atrial

Anticoagulao como descrito acima seguido de Cardioverso

CVEOu

Agentes antiarrtmicos primrios: usarapenas 1 dos agentes abaixo.

Amiodarona ;

Procainamida;Propafenona;Sotalol.

-----------------------------------No utilizar:

Adenosina;Beta-bloqueadores;

Bloqueadores dos canais de clcio;Digoxina;

Presena da sndrome de WPW

Anticoagulao como descrito acima seguido de CardioversConsiderar:

CVEOu

Amiodarona.

Funo cardaca alterada (FE < 40% ouCHF)

No cardioversoUsar agentes antiarritmicos com cuidado

OuCardioverso tardia:

1. Anticoagulao por 3 semanas em niveis proporcionais;2. Cardioverso, ento

3. Anticoagulao por mais 4 semanasOu

Cardioverso precoce:1.Comear com Heparina IV

2. Ecocargiograma transesofgioco para verificar presena de tromatrial, caso ausente, ento

3. Cardioverso em 24 horas

4. Anticoagulao por mais 4 semanas

Considerar:CVEUsar apenas 1 dos agentes abaixo:Amiodarona;Propafenona;Procainamida.

Funo cardaca normal

Durao > 48 horas ou desconhecidaDurao < 48 horasFibrilao Atrial/

Flutter AtrialFuno cardaca

WPW.

Tratamento no farmacolgico na

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Tratamento no farmacolgico naFibrilao Atrial

Desfibrilador atrial implantvel Marcapasso bicameral ou multi-stiocom sensor de resposta (DDDR)

Cirurgia de Maze Ablao por radiofreqncia

transcateter

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FLTTER ATRIAL

Caracterstica clnicas: doena cardaca intrnseca: febre reumtica,DAC, miocardiopatia, CIA, valvopatiaatrioventricular, ICC crnica.

Influncia adversas extrnsecas: tireotoxicose,

alcoolismo, beriberi, pericrdio inflamado ouinfiltrado (pneumonia, CA brnquico) tende a ser instvel, evolue para fa ou RS

Manejo: cardioverso eltrica Preveno: classe I e/ou digital

T i di t i l ltif l ( it t i l ti it

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Taquicardia atrial multifocal (ritmo atrial catico, ritmoatrial multifocal, marcapasso atrial migratrio)

Intervalos P-P e R-R variveis, morfologia da ondaP varivel

Causas: doena pulmonar obstrutiva crnicadescompensada; com alteraes nos eletrlitose na gasimetria arterial; os pacientes estosendo tratados agressivamente com teofilina

e/ou betagonistas. Tratamento: Tratar a doena pulmonar. Verapamil

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BRADIARRITMIASe

Bloqueios na conduo do estmulo eltrico

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Bradiarritmias - manejo

1) O quadro clnico decorrente dabradicardia?

2) Considerar colocao de MPA?

3) Atropina?

4) No suprimir ritmos de escape ventricular.

B di di i l

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Bradicardia sinusal Ritmo sinusal com freqncia < 60 b.p.m. Causas: aumento do tnus vagal, drogas, isquemia,

miocardites, hipotiroidismo, treinamento fsico intenso,hipertenso intracraniana, ictercia obstrutiva, infeces porgram-negativos, depresso mental, hipotermia, vmitos,durante o sono.

Registro do ECG, D2,de um paciente comFC: 43 bpm ehipotireoidismo.

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Bloqueio atrioventricular do 1o. grau1. CONCEITO:

No bloqueio trio-ventricular a conduo do estmulo dada de formamais lenta no local do bloqueio, ou seja, h um retardo na conduo doestmulo.

2. ETIOLOGIA:

- Por aumento do tnus vagal (manobra vagal, prostigmine, digital);

- Uso de propranolol;- Hipopotassemia;- Doena coronariana;- Cardiopatias congnitas (Doena de Ebstein, Comunicao Interatrial);- Estenose tricspide;- Cardite reumtica.

3. CARACTERSTICAS ELETROCARDIOGRFICAS:

- Aumento do intervalo PR (> 0,20 segundos).

Bl i t i t i l d 2

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Bloqueio atrioventricular do 2o. grauBloqueio Atrioventricular do 2o. Grau - Mobitz tipo I

Prolongamento progressivo do intervalo PR at que um estmulo atrial no seja

conduzido (fenmeno de Wenckebach).

Bl i t i t i l d 2

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Bloqueio atrioventricular do 2o. grauBloqueio Atrioventricular do 2o. Grau - Mobitz tipo II

Ocorre quando alguns, mas no todos estmulos atriais so conduzidos

aos ventrculos. Alterao no QRS. Intervalo PR fixo.

Bl i t i t i l d 3o

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Bloqueio atrioventricular do 3o. grauBloqueio Atrioventricular do 3o. Grau - BAVT

Caracteriza-se pela no passagem de estmulos aos ventrculos.

As ondas P no tm relao fixa com os complexos QRS e usualmente

a freqncia atrial maior do que a ventricular.

Bl i d di it (BRD) d f i d Hi

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Bloqueio do ramo direito (BRD) do feixe de His

Processos do septo interventricular na parte maissuperior (calcificao, infeco); Leso valvular artica;Leso valvular tricspide; Hipertenso arterial sistmica;Doena arterial coronariana; Miocardiopatias; Defeitoscongnitos do septo interventricular; Comunicaointerventricular; Doena de Chagas; Como complicao

de um infarto agudo do miocrdio, indicando mauprognstico. ECG: Presena de complexos rsr (fig.1), rsR ou rSR em

V1 ou V2. Sendo a onda R habitualmente maior que r;QRS com durao igual ou superior a 0,12s; Onda Salargada em V6 e D1, com durao maior que a onda Rou maior que 40 ms em adultos.

Bl i d di it

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Bloqueio do ramo direito

Registro eletrocardiogrfico, derivao V2, de um

paciente de 23 anos, sexo masculino, assintomtico.

A alterao morfolgica no complexo QRS de

padro rsr, que observado no bloqueio de ramo

direito.

Bloqueio do ramo esquerdo

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Bloqueio do ramo esquerdoCausas: - Hipertenso arterial sistmica;

- Doena das artrias coronrias;

- Doena valvular;- Isquemia;- Esclerose;- Calcificao;- Fatores mecnicos;- Hipertrofia ventricular esquerda

Eletrocardiograma:- Durao do QRS de 0,12 segundos ou mais;- Presena de ondas R alargadas ou com entalhes

em V5, V6, D1 e aVL;- Ausncia de Q em V5, V6 e D1;

- Aumento do tempo de ativao ventricularsuperior a 0,06 segundos em V5 e V6;

- Desnvel de ST no sentido opo sto ao da principaldeflexo do QRS e onda T tambm oposta ao QRS.

Bloqueio do ramo esquerdo

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Bloqueio do ramo esquerdo

Quando considerar MPA?

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Quando considerar MPA?1) Doena do n sinusal sintomtica.

2) BAV 1o. grau, irreversvel, com sintomas, intra ou infra-H

3) BAV 2o. grau, tipo I, sintomtico, necessidade demedicaes.

4) BAV 2o. grau, tipo II, QRS largo, ps-IAM, ps-cirurgiacardaca.

5) fa. C/ resposta ventricular baixa, sintomtico.

6) BAVT

7) Bloqueio de ramo alternante com sncopes.8) Bloqueio bifascicular associado ou no a BAV 1o. grau,

sintomtico

Arritmias cardacas

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Arritmias cardacas

Fim da segunda parteSntese:Sntese:

Arritmias cardacas especficas

Extra-sstolesSndromes de pr-excitao

TaquiarritmiasBradiarritmias e Bloqueios