OArtigoComentadoéummaterialelaboradopeloCOGNITIVO

eenviadoperiodicamenteaosalunosdosCursosdeEspecialização.UmartigoderelevânciaéescolhidoecomentadoporumProfessor,sendoosmateriaiseminglêsouespanholapresentadosemtraduçãolivrenaformaderesenha,comoscomentáriosemdestaque,bemcomotrechosoufigurasconsideradasimportantes.

AutordaTraduçãoLivreeComentários:NeriMaurícioPiccoloto

AutoresdoArtigoOriginal:Back,B.;Lee,C.,Mortensen,E.L.&Simonsen,E.

O Artigo HOW DO DSM‐5 PERSONALITY TRAITSALIGNWITHSCHEMATHERAPYCONSTRUCTS?(COMOOSTRAÇOS DE PERSONALIDADE DO DSM‐5 ALINHAM‐SE COM OSCONTRUTOSDA TERAPIADO ESQUEMA ?, em tradução livre), dosautores Bach, Lee, Mortensen e Simonsen/Universidade deCopenhague,publicadoem2015noJournalofPersonalityDisorderstrata de como os 25 traços de personalidade descritos no DSM‐5 sealinhamcomconstrutosdaTerapiadoEsquemadeJeffreyYoung.

A Seção III do DSM‐5 oferece um modelo dimensional dosTranstornosdaPersonalidadecomoumaalternativaàs10categoriasdiagnósticasclássicasdoDSM‐IV‐TR,preservadasnaSeçãoIIdonovomanual,enquantoaSessãoIIIapresentaomodelodepesquisapropostopelo Grupo de Trabalho da Personalidade e Transtornos daPersonalidadedoDSM‐5.

ASeçãoIIIfoidesenvolvidapararesolveralgunsdosproblemasempíricos doDSM‐IV e, alémdemensurar o funcionamento geral daPersonalidade,essenovomodelodimensionaldescreve25 facetasdetraçospatológicosorganizadosem5Domínios(AfetividadeNegativa,Distanciamento, Antagonismo, Desinibição e Psicoticismo). Os 4primeiros Domínios são semelhantes ao modelo proposto para apróxima edição da CID (CID‐11), sendo o quinto domínio da CID oAnancástico/Obsessivo,divergindodoPsicoticismodescritonoDSM.

OsistemadeTraçosdePersonalidadedoDSM‐5foidesenvolvidoa partir de modelos e instrumentos existentes, juntamente comdiscussõesemgruposdetrabalhoerevisõesde literatura,resultando

ArtigoComentado

 

numa lista de 37 traços considerados importantes para descrevervariabilidadesfenotípicaspresentesnosTranstornosdaPersonalidade.Análisesfatoriaisposterioresdetectaramquealgunsdessestraçoseramaltamenteparecidosentresi,resultandonafusãodealgunsitensenataxonomiaatualde25traços.

Abaixooprofessorcomentaristadoartigooptaporapresentara

Tabela do DSM‐5 com os Domínios e Traços (Facetas) dePersonalidadedescritosnaSeçãoIIIdoDSM‐5:

DOMÍNIOAFETIVIDADENEGATIVA(vs.EstabilidadeEmocional)Frequenteseintensasexperiênciasdealtosníveisdeumaamplavariedadedeemoçõesnegativas(p.ex.,ansiedade,depressão,culpa/vergonha,preocupação,raiva)esuasmanifestaçõescomportamentais(p.ex.,autoagressão)einterpessoais(p.ex.,dependência).

LabilidadeemocionalInstabilidadedasexperiênciasemocionaisedohumor;asemoçõessãodespertadasfacilmente,sãointensase/oudesproporcionaisemrelaçãoaosfatoseàscircunstâncias.

AnsiedadeSentimentosdenervosismo,tensãooupânicoemreaçãoadiversassituações;preocupaçãofrequentesobreosefeitosnegativosdeexperiênciaspassadasdesagradáveisepossibilidadesnegativasfuturas;sente‐setemerosoeapreensivoquantoaincertezas;expectativadequeopioraconteça.

InsegurançadeseparaçãoMedodeficarsozinhodevidoarejeiçãopor–e/ouseparaçãode–outraspessoassignificativas,combaseemumafaltadeconfiançanaprópriacapacidadedecuidardesimesmo,tantofísicaquantoemocionalmente.

SubmissãoAdaptaçãodoprópriocomportamentoaosinteressesreaisoupercebidosedesejosdosoutros,mesmoquandofazerissocontrariaosprópriosinteresses,necessidadesoudesejos.

HostilidadeSentimentospersistentesoufrequentesderaiva;raivaouirritabilidadeemrespostaadesprezoeinsultosmínimos;comportamentomaldoso,grosseiroouvingativo.VertambémAntagonismo.

PerseverançaPersistêncianastarefasouemumaformaparticulardefazerascoisasmuitodepoisqueocomportamentocessoudeserfuncionalouefetivo;continuaçãodomesmocomportamentoapesarderepetidosfracassosoudeclarasrazõesparainterrompê‐lo.

Comentado [MP1]: Aquioptamosporinserirabaixoatabelacomos5Domínioseos25TraçosdePersonalidadedoDSM‐5,tambémchamadosdeFacetasdeTraço,paraajudaroleitornoentendimentodoartigo.

 

TendênciaàdepressãoVerDistanciamento.

DesconfiançaVerDistanciamento.

Afetividaderestrita(ausênciade)AausênciadessafacetacaracterizabaixosníveisdeAfetividadeNegativa.VerDistanciamentoparadefiniçãodessafaceta.DOMINIODISTANCIAMENTO(vs.Extroversão)Evitaçãodaexperiênciasocioemocional,incluindoretraimentodasinteraçõesinterpessoais(variandodeinteraçõescasuaiscotidianasatéamizadeserelacionamentosíntimos)eexperiênciaeexpressãoafetivarestritas,capacidadedeobtençãodeprazerparticularmentelimitada.

RetraimentoPreferênciaporestarsozinhoaestarcomoutraspessoas;reticêncianassituaçõessociais;evitaçãodecontatoseatividadessociais;ausênciadeiniciativanocontatosocial.

EvitaçãodaintimidadeEvitaçãoderelacionamentosíntimosouamorosos,vínculosinterpessoaiserelacionamentossexuaisíntimos.

AnedoniaFaltadeprazer,envolvimentoouenergiaparaasexperiênciasdevida;déficitsnacapacidadedesentirprazereterinteressenascoisas.

TendênciaàdepressãoSentimentosdeestardesanimado,infelize/ousemesperança;dificuldadedeserecuperardesseshumores;pessimismoquantoaofuturo;vergonhae/ouculpadifusas;sentimentosdedesvalia;pensamentosdesuicídioecomportamentosuicida.

AfetividaderestritaPoucareaçãoasituaçõesemocionalmenteestimulantes;experiênciaeexpressãoemocionaisrestritas;indiferençaedistanciamentoemsituaçõesnormalmenteatraentes.

DesconfiançaExpectativasde–esensibilidadea–sinaisdemásintençõesoudanointerpessoal;dúvidasquantoàlealdadeeàfidelidadedosoutros;sentimentosdesermaltratado,usadoe/ouperseguidopelosoutros.DOMÍNIOANTAGONISMO(vs.Afabilidade)Comportamentosquecolocamoindivíduoemdivergênciacomoutraspessoas,incluindoumsentimentoexageradodaprópriaimportânciaeconcomitanteexpectativadetratamentoespecial,bemcomoantipatiainsensívelemrelaçãoaosoutros,incluindofaltadeconsciênciadas

 

necessidadesesentimentosdasoutraspessoasedisposiçãoparausá‐lasaserviçodoautocrescimento.

ManipulaçãoUsodesubterfúgiosparainfluenciaroucontrolarosoutros;usodesedução,charme,loquacidadeoucomportamentoinsinuanteparaatingirseusfins.

DesonestidadeDesonestidadeefraudulência;representaçãodeturpadadesimesmo;embelezamentoouinvençãonorelatodeacontecimentos.

GrandiosidadeAcreditarqueésuperioraosoutrosemerecetratamentoespecial;egocentrismo;sentimentosdeterdireitos;condescendênciaemrelaçãoaosoutros.

BuscadeatençãoEnvolvimentoemcomportamentoconcebidoparaatrairaatençãoetornar‐seofocodaatençãoeadmiraçãodosoutros.

InsensibilidadeAusênciadepreocupaçãopelossentimentosouproblemasdosoutros;ausênciadeculpaouremorsoquantoaosefeitosnegativosouprejudiciaisdasprópriasaçõessobreosoutros.

HostilidadeVerAfetividadeNegativa.DOMÍNIODESINIBIÇÃO(vs.Meticulosidade)Orientaçãoparaagratificaçãoimediata,levandoacomportamentoimpulsivomotivadoporpensamentos,sentimentoseestímulosexternosatuais,semlevaremconsideraçãooaprendizadopassadoouasconsequênciasfuturas.

IrresponsabilidadeNegligênciacom–oufalhaemhonrar–obrigaçõesfinanceiraseoutrasobrigaçõesoucompromissos;faltaderespeitopor–efaltadecumprimentode–combinaçõesepromessas;negligênciacomapropriedadedosoutros.

ImpulsividadeAçãosoboimpulsodomomentoemrespostaaestímulosimediatos;agirmomentaneamentesemumplanoouconsideraçãodosresultados;dificuldadenoestabelecimentoeseguimentodeplanos;sensodeurgênciaecomportamentodeautoagressãosobangústiaemocional.

DistratibilidadeDificuldadedeconcentraçãoedefoconastarefas;aatençãoéfacilmente

 

desviadaporestímulosexternos;dificuldadenamanutençãodecomportamentofocadonosobjetivos,incluindooplanejamentoeaconclusãodastarefas.

ExposiçãoariscosEnvolvimentoematividadesperigosas,arriscadasepotencialmenteprejudiciais,desnecessariamenteesemconsideraçãoquantoàsconsequências;faltadepreocupaçãocomasprópriaslimitaçõesenegaçãodarealidadedeperigopessoal;buscairresponsáveldosobjetivos,independentementedonívelderiscoenvolvido.

Perfeccionismorígido(ausênciade)Insistênciarígidaemquetudosejaimpecável,perfeitoesemerrosoufaltas,incluindooprópriodesempenhoeodosoutros;sacrifíciodeoportunidadesparaasseguraracorreçãoemtodososdetalhes;crençadequeexisteapenasumamaneiracertadefazerascoisas;dificuldadedemudardeideiae/oupontodevista;preocupaçãocomdetalhes,organizaçãoeordem.AausênciadessafacetacaracterizabaixosníveisdeDesinibição.PSICOTICISMO(vs.Lucidez)Exibeumaamplavariedadedecomportamentosecogniçõesestranhos,excêntricosouincomunsculturalmenteincongruentes,incluindoprocesso(p.ex.,percepção,dissociação)econteúdo(p.ex.,crenças).

CrençaseexperiênciasincomunsCrençadeterhabilidadesincomuns,taiscomoleituradamente,telecinesia,fusãodepensamento‐ação,experiênciasincomunsderealidade,incluindoexperiênciassemelhantesaalucinação.

ExcentricidadeComportamento,aparênciae/oudiscursoestranho,incomumoubizarro;terpensamentosestranhoseimprevisíveis;dizercoisasincomunsouinapropriadas.

DesregulaçãocognitivaeperceptivaProcessosdepensamentoeexperiênciasestranhosouincomuns,incluindodespersonalização,desrealizaçãoeexperiênciasdissociativas;experiênciasemumestadomistodesono‐vigília;experiênciasdecontroledopensamento.

Os traços são mensurados principalmente por meio do ThePersonalityInventorytoDSM‐5(PID‐5),massuarelevânciaeutilidadeclínicaaindarequeremmaispesquisas.Emumestudoqueenvolveu337clínicos, incluindo psiquiatras, psicólogos e outros profissionais, oModeloDimensionaldoDSM‐5 foi consideradomaisútil doqueodoDSM‐IV. Essa avaliação incluiu a formulação e planejamento do

 

tratamento,bemcomoacomunicaçãocomopaciente.Emoutroestudoverificou‐se que, via de regra, os traços doDSM‐5 combinam comasvariações nas crenças de personalidade patológicas observadas porterapeutascognitivo‐comportamentais.Porexemplo,afacetadetraçodeDesconfiança(DomínioDistanciamento)foifortementeassociadaàscrenças paranoides. Essas descobertas apontam para a utilidade domodelodetraçosnodesenvolvimentodeformasdetratamentoparaosTranstornosdaPersonalidade.

Sendo a psicoterapia considerada a melhor modalidade detratamento,torna‐seimportantecompreendercomoomodelodetraçosse alinha a estratégias psicoterápicas baseadas em evidências. ATerapiadoEsquemaéumaabordagemdetratamentocomevidênciascrescentes e aumento de popularidade entre profissionais de saúdemental, particularmente em países europeus, incluindo influênciaspsicodinâmicasecognitivo‐comportamentais.

Os conceitos‐chavesdessemodelo de terapia são osEsquemasDesadaptativosRemotoseosModosdeEsquema,consideradosvitaisnaconceituaçãoenotratamentodosTranstornosdaPersonalidade.OsEsquemas são representações internas duradouras, compreendendocrençassobresimesmoeosoutros,enquantoosModossãoconjuntosde Esquemas ativados paralelamente que incluem regressõesmomentâneas a estados emocionais infantis desencadeadas porsituaçõesatuaisdeameaçaemocional.Emoutraspalavras,Esquemassãoconsiderados temaspsicológicos subjacentes,enquantoosModossão características momentâneas e flutuantes da patologia dapersonalidade.

OobjetivogeraldaTerapiadoEsquemaédiminuiraintensidade,afrequênciaearigidezdeEsquemaseModosdesadaptativos,eassimfortalecerumaabordagemsaudáveldavida.Essesconceitos‐chavessãomensurados por dois Inventários validados, o Young SchemaQuestionnaire(Young,2005)comoperfilde18Esquemas;eoSchemaModeInventory(Lobbestaeletal.,2010)comoperfilde14modos.Emconcordânciacomsuanatureza,osEsquemassãoavaliadoscombaseemsua intensidade,enquantoosModossãoavaliadosdeacordocomsuafrequência.DeformasemelhanteaostraçosdescritosnoDSM‐5,osEsquemaseosModossãoestáveisaolongodotempo,oqueaproximaascaracterísticasdeambososconceitos.Namedidaemqueostraços

 

fornecem uma validação científica para retratar problemas depersonalidade, os autores propõem que esse modelo também podeajudarosterapeutasdeEsquemanaconceituaçãoeindividualizaçãodotratamento.

Oobjetivodoestudofoiinvestigaroalinhamentoentreostraçosde personalidade do DSM‐5 (25 facetas) e construtos da Terapia doEsquema (18 esquemas e 14 modos de esquema). Os objetivosespecíficosforam:determinarograuemqueomodelodetraçospodeexplicar a variância de características patológicas nos esquemas emodos;determinarograuemqueostraçosdepersonalidadedoDSM‐5estão significativamente associados aos esquemas e modos; e se osesquemasemodospodemajudaraformarumentendimentoteóricoeumdirecionamentofuturoparaomodeloatualdoDSM‐5detraçosdepersonalidade. Os autores propõem que a descoberta dessasassociaçõespossivelmenteproporcionaaformulaçãodecasosavaliadossegundooDSM‐5ondeosesquemasemodosrelacionadospodemserosprincipaisalvosdotratamento,ampliandoautilidadeclínicadoDSM‐5.Oescopodoartigofoiascaracterísticasconceituaisdapersonalidadedo pontode vista dimensional, e não apenas em seu uso diagnósticoparatranstornos.

Os sujeitos da pesquisa formam uma amostra mista de 662adultos,sendo312pacientesclínicose350sujeitosdacomunidade.Aidadevariouentre18e66anos(médiade29,3edesvio‐padrãode8,76),com78,1%demulheres. Os pacientes clínicos foram recrutados emambulatóriospsiquiátricos,preenchendocritériosparapelomenosumtranstornonãopsicóticodoDSM‐IV‐TRbaseadonaavaliaçãoclínicadeumpsiquiatraoupsicólogo.OsdiagnósticosmaisprevalentesforamumoumaisTranstornosdaPersonalidadedoClusterBouC, juntamentecom quadros de Ansiedade em comorbidade com Depressão eTranstornos Alimentares. Pacientes com suspeita de TranstornoPsicótico atual, Depressão Severa, Transtorno Orgânico, Autismo ouTranstornoInduzidoporSubstâncianãoforamincluídos.

OssujeitosdapesquisaresponderamaoThePersonalityInventoryto DSM‐5 (PID‐5), o Young Schema Questionnaire e o Schema ModeInventory. Nos resultados, foram observadas três principaisdescobertas:

Comentado [MP2]: NessepontoosautoresconsideramapossibilidadedequepacientesdiagnosticadospelomodelodoDSM‐5possamterseuscasosdiretamenteconceitualizadosetratadospelaterapiadoesquema.

Comentado [MP3]: Aamostraéformadaporquase80%desujeitosdosexofeminino,issopodeinfluenciarnosresultadosdoestudo.

Comentado [MP4]: Aexclusãodessescasoséimportanteparaavalidadedasrespostascolocadasnosinventáriosqueoestudoutilizoucomoinstrumentos.

 

1) Houve uma sobreposição significativa entre o sistemadimensionaldetraçosdepersonalidadedoDSM‐5eaterapiadoesquema;

2) Corroborandoahipóteselevantadapelosautores,ostraçosdepersonalidade e os esquemas foram alinhados em padrõescoerentesparaainterpretaçãoclínicanonívelde5domíniose25facetasdetraço;

3) Osdiversospapéisdetraçosespecíficosdentrodos5domíniospodemserteoricamenteelucidadospelosesquemasemodos.

Com base nos dois primeiros achados, uma série de esquemas

modospodemseridentificadosediferenciadospormeiodasfacetasdetraços do DSM‐5. Notavelmente, isso se aplica tantos para esquemassubjacentesquantoparaosmodosdeesquemamanifestos.IssosugerequeospsicoterapeutaspossaminterpretareutilizarostraçosdoDSM‐5 como se fosse a expressão de esquemas e modos. Emconjunto,issopodetambémencorajarosprofissionaisautilizaremdeforma vantajosa o modelo de traços de personalidade na avaliaçãopsicoterapêuticaeformulaçãodecasos,alémdemaisespecificamentecomofocosdeintervenção.

ASSOCIAÇÕESDENTRODOSCINCODOMÍNIOSDETRAÇO

OsresultadosencontradosnoníveldeDomíniosdescrevemcomoosesquemas,modoseostraçospodemserviradiferentesfunçõesemdiferentes domínios. Por exemplo, o Modo Protetor DesligadodesempenhadiferentespapéisnaAfetividadeNegativa,DistanciamentoePsicoticismo,respectivamente,deacordocomainterpretaçãobaseadanomodelodetraço.

AAfetividadeNegativacaracterizaumatendênciaàexperiênciaemocional negativa, provocando dificuldades como a Perseverança eproblemas interpessoais relacionados à Insegurança de Separação eSubmissão. No presente estudo, particularmente, o PerfeccionismoRígidoeaTendênciaàDepressãotambémcaracterizaramessedomínio.

Conforme demonstrado na Figura1, indivíduos caracterizadosporesseDomíniosãoaltamentepropensosasesentiremvulneráveis,solitários abandonados, angustiados e privados de ter suasnecessidadesemocionaisatendidas(ModoCriançaVulnerável),oque

Comentado [MP5]: Essaconclusãoémuitoimportante,poissugerequeosterapeutaspodemidentificarnospacientesostraçosdepersonalidadedescritosnoDSM‐5einferirosesquemasemodosquesãomaisassociadosaessestraços.UmapossibilidadederelaçãoentreodiagnósticopeloDSMeaTerapiadoEsquema.

Comentado [MP6]: Segundooestudo,diferentestraçosdepersonalidadepodemestarassociadosaosmesmosesquemasemodos.Essesesquemasemodospodemestarnaorigemdediferentessintomasoucumpriremfunçõesdiferentesemcadatraçodepersonalidade.

Comentado [MP7]: Perseverançanessecasotemumaconotaçãonegativa,poisserelacionacomaemissãosucessivadomesmocomportamento,mesmoapósváriosfracassosoudeclarasrazõesparainterrompê‐lo.

Comentado [MP8]: AquisãoapresentadososesquemasemodosdeesquemamaisrelacionadosemenosrelacionadoscomoDomínioAfetividadeNegativadoDSM‐5.Osdadosdaanáliseestatísticaestãodemonstradosemtabelasnoartigooriginal.

 

é ressaltado pela ausência de estratégiasmaduras de enfrentamento(ModoAdultoSaudável). Alémdisso, a InsegurançadeSeparaçãopodeserprovocadaporumaexpectativapersistentedeperderouserabandonado por pessoas significativas (Abandono). Devido àlabilidade emocional, esses indivíduos provavelmente sentirão raiva(CriançaZangada),mas sãomenospropensosa seremafetivamenterestritos (Inibição Emocional), distanciados (Modo ProtetorDesligado).Pelabaixaauto‐estima,tambéméimprovávelquesesintamsuperiores (Grandiosidade). Por fim, indivíduos caracterizados poresseDomíniosãomaispropensosaseremPerfeccionistasRígidos,quepode resultar da internalização de experiências de figuras deautoridades extremamente exigentes durante a educação (ModoPai/MãeExigentes).

FIGURA1–OalinhamentodeTraçosdePersonalidadedoDSM‐5

e os construtos da Terapia do Esquema em relação ao Domínio daAfetividade Negativa. Os coeficientes do lado esquerdo representamcargadefatorapartirdeanálisedeEFA,enquantoosvaloresadireitarepresentam coeficientes de análises de regressão subsequentesrealizadasparaEsquemas(nosretângulos)eModosdeEsquema(emovais).Osresultadosapresentadossãosomenteparacargasdefatoresprincipaisecoeficientesderegressãosignificativos(p<0,05).

 

   

O Distanciamento se caracteriza por uma tendência a serafetivamente restrito, anedônico ou deprimido, fazendo com que oindivíduoseafastedosoutros,eviteintimidadeedesconfie.Conformedemonstrado na Figura 2, esses indivíduos são frequentementeisolados e emocionalmente desconectados (Modo ProtetorDesligado), não demonstrando emoções e espontaneidade (InibiçãoEmocional). Isso é evidenciado pela falta de brincadeiras (ModoCriança Feliz) e Impetuosidade (Modo Criança Impulsiva). Comoseriadeesperar,taispessoasprovavelmentenãotemerãoserdeixadassozinhas (Abandono) e não buscarão o reconhecimento de outros(Busca de Aprovação /Reconhecimento). Além disso, seuscomportamentos podem favorecer uma percepção de isolamento,alienação e não‐pertencimento a um grupo (IsolamentoSocial/Alienação).Analisandoessesprocessos, pode‐se considerarapatologia do desapego como mantida pelos esquemas subjacentes emodos de esquema, que são passíveis de abordagem pela terapia doesquema.

Comentado [MP9]: Paradarmaiordestaque,optamospelatraduçãolivredafiguraepelacorazulparaasrelaçõesapontadaspelosautorescomosignificativasparaoalinhamentodetraços,esquemasemodos.Nacorcinzaestãoasrelaçõesapontadascomonãosignificativas,ouseja,esquemasoumodosmuitorarosouinexistentesnessedomíniodoDSM‐5.

 

FIGURA2–OalinhamentodeTraçosdePersonalidadedoDSM‐5e os construtos da Terapia do Esquema em relação ao Domínio deDistanciamento. [NC: na cor azul estão as relações apontadas pelosautorescomosignificativasparaalinhamentodetraços/esquemas‐modoseemcinzaasapontadascomosignificativasparaonão–alinhamento]

OAntagonismocaracterizaindivíduosquesesentemsuperiores

e autossuficientes, sem considerar as necessidades dos outros,envolvendo manipulação, hostilidade, comportamento enganoso ebusca de atenção. No presente estudo também foi encontrado umperfeccionismo rígido relacionado a esse domínio, que poderia servinculado a um subtipo burocrático‐narcisista de TP obsessivo‐compulsivo.Emoutraspalavras,issofrequentementelevaàdominânciasocial, perfeccionismo e vaidade para manter um autoconceito deperfeitoesuperior.ComodemonstradonaFigura3,osindivíduoscomessascaracterísticasestãocomumenteemumestadodeatuaçãocrueleegoísta(ModoHipercompensador–Autoengrandecimento)ligadoaumasensaçãodeterdireitosespeciais(Grandiosidade).Issoéaindamaisacentuadopelareferênciaexcessivaaoutrospelaatençãopositiva(Busca de Aprovação/Reconhecimento). Além disso, indivíduos

DISTANCIAMENTO

Comentado [MP10]: NC:NotadoComentarista

 

antagônicosgeralmenteexperimentamraivaquandosuasnecessidadesnãosãoatendidas(ModoCriançaZangada),oquepodeserexpressadopor um comportamento altamente exigente e hostil. Como umatentativa de domínio social, eles podem estrategicamente dominar,intimidarouferiroutros,sendopoucoprovávelquefaçamconcessõesaoutrosparaevitarconsequências(Subjugação).Finalmente,indivíduosantagônicospodemserextremamentealertasparapotenciaisameaçasasuadominânciasocialousuperioridade(Desconfiança).Emgeral,éimprovávelqueessesindivíduossintamtristeza,inutilidadeousolidão(ModoCriançaVulnerável), porque eles tendem a hipercompensaressavulnerabilidadesubjacentepormeiodaexternalização.

FIGURA3–OalinhamentodeTraçosdePersonalidadedoDSM‐5

e os construtos da Terapia do Esquema em relação ao Domínio deAntagonismo.[NC:nacorazulestãoasrelaçõesapontadaspelosautorescomo significativasparaalinhamentode traços/esquemas‐modos e emcinzaasapontadascomosignificativasparaonão–alinhamento]

 

A Desinibição descreve indivíduos que tipicamente sãoirresponsáveis,negligentes,distraídoseimpulsivos.OestudoencontrouTendência a Depressão e Desconfiança relacionadas a esse domínio.Indivíduos desinibidos podem ser particularmente envolvidos emambientesdealtorisco,ondeaDesconfiançatorna‐seumanecessidade.Conforme demonstrado na Figura 4, indivíduos desinibidosfrequentementetentamsatisfazersuasnecessidadesdeformaimediatae quase infantil, sem considerar as consequências (Modo CriançaImpulsiva). Em apoio a isso, é improvável que tenham padrõeselevadosinternalizadosdesuaeducação(ModoPaisExigentes).Istoéaindamaisevidenciadopordificuldadessubjacentescomperseverançae gratificação retardada (Autocontrole/AutodisciplinaInsuficientes),bemcomoafaltadecertospadrõesdecomportamento,produtividadeedesempenho(PadrõesInflexíveis).Essasdeficiênciaspodemsemanifestarpormeiode agressãoou intimidaçãode outros(ModoBully&Atack).Deacordocomacaracterísticadecorrerriscos,é improvável a percepção de que coisas ruins aconteçam(Negativismo/Pessimismo), no entanto, como observadoanteriormente,desconfiamdasaçõesdosoutros(Desconfiança).Essadesibinição pode levar os indivíduos a experimentar sucessivasderrotas pessoais, o que poderia explicar sentimentos de inutilidade(Defectividade) e, possivelmente, também a dificuldade de se sentircompreendido,valorizadoeseguro(ModoCriançaFeliz).

FIGURA4–OalinhamentodeTraçosdePersonalidadedoDSM‐5e os construtos da Terapia do Esquema em relação ao Domínio deDesinibição.[NC:nacorazulestãoasrelaçõesapontadaspelosautorescomo significativasparaalinhamentode traços/esquemas‐modos e emcinzaasapontadascomosignificativasparaonão–alinhamento]

 

O Psicoticismo caracteriza indivíduos com comportamentosexcêntricoseàsvezesbizarrosagravadosporcogniçõesepercepçõesdisfuncionais, juntamente com crenças e experiências incomuns. Nopresente estudo também se verificou que a distratibilidade estáenvolvida nesse domínio, possivelmente relacionada ao papel dadistraçãonadisfunçãocognitivaeperceptiva.TendoemvistaaterapiadoesquematersidoprojetadaparaosTranstornosdaPersonalidadedosGruposBeCdoEixoIIdoDSM‐IV,semconsiderarexplicitamenteoTranstornodaPersonalidadeEsquizotípico,nãoseesperaquequalquerconstrutodaterapiadoesquemasejaparticularmenteassociadoaessedomínio. No entanto, como mostrado na Figura 5, este domíniocertamente é influenciado por desconexão emocional associada àdespersonalização e ao vazio (Modo Protetor Desligado). EssadescobertapodeaumentarautilidadedoPsicoticismoaodescreverasexperiências de dissociação, por exemplo, do Transtorno daPersonalidade Borderline. Além disso, indivíduos caracterizados porpsicoticismosãosuscetíveisasesentiremsuperiores(Grandiosidade)eé improvávelquesesintam inferiores(Defectividade),oquepode

 

estarrelacionadoàexcentricidadeecrençaseexperiências incomunssobre ter habilidades especiais, como por exemplo a leitura mental,telecinesia e fusãopensamento‐ação. Issopoderia tambémexplicar asensação de ser brincalhão (Modo Criança Feliz) associado a essedomínio. A experiência de ser extraordinariamente sensível podetambém envolver experiências de perigo superdimensionadas(VulnerabilidadeaoDano).Noentanto,não foipossíveldeterminaruma interpretação clara de raiva neste domínio (Modo CriançaZangada).

FIGURA5–OalinhamentodeTraçosdePersonalidadedoDSM‐5e os construtos da Terapia do Esquema em relação ao Domínio dePsicoticismo.[NC:nacorazulestãoasrelaçõesapontadaspelosautorescomo significativasparaalinhamentode traços/esquemas‐modos e emcinzaasapontadascomosignificativasparaonão–alinhamento]

 

ASSOCIAÇÕESNONÍVELFACETADETRAÇO

OsresultadosapontamparaarelaçãoentrefacetasespecíficasdetraçodoDSM‐5eesquemasemodosespecíficosdaterapiadoesquema,oqueéexplicitamenteútilparaospsicoterapeutas.

Isso se aplica particularmente à relação entre o traço deGrandiosidade eo esquemadeGrandiosidade/Arrogância, o traçodeSubmissãoeoesquemadeSubjugação,otraçodePerfeccionismo

Comentado [MP11]: Nessepontoosautoresapresentamrelaçõesentreasfacetasdetraçoeosmodoseesquema,demonstrandoarelaçãoentreosconstrutosdiagnósticosdoDSM‐5eosdaterapiadoesquema.

 

RígidoeoesquemadePadrõesRígidos/Inflexíveis,o traçoBuscadeAtençãoeoesquemaBuscadeAprovação/Reconhecimento,otraçoDistratibilidade e o esquema Autodisciplina/ AutocontroleInsuficientes, o traço Afetividade Restrita e o esquema InibiçãoEmocional, o traço Tendência à Depressão e o esquemaNegativismo/Pessimismo, o traço Retraimento e o esquemaIsolamento Social/Alienação, o traço Desconfiança e o EsquemaDesconfiança/Abuso e, finalmente, o traço Insegurança deSeparaçãoeoesquemaAbandono.

EmtermosdeModosdeEsquema,issoseaplicaparticularmenteao traço de Hostilidade e modo Criança Zangada, ao traçoImpulsividade emodoCriança Impulsiva, traçoDistratibilidade emodo Criança Indisciplinada, traço Irresponsabilidade e modoCriança Indisciplinada, traço Submissão e modo CapituladorComplacente, traço Anedonia e modo Protetor Desligado, traçoGrandiosidadeemodoHipercompensadordeAutoengrandecimento,traço Insensibilidade e modoHipercompensador Bully & Atack e,finalmente,traçoPerfeccionismoRígidoemodoPai/MãeExigentes.

Em resumo, 15 das 25 Facetas de Traços do DSM‐5 foramsignificativamente associadas aos Esquemas e Modos da Terapia doEsquema,enquantoasdemaispodemestarassociadasdeformaindiretaoumenosassociadas.Assim,alémdeumacontinuidaderazoávelcomascategoriasdoEixoIIdoDSM‐IV,ostraçosdepersonalidadedoDSM‐5tambémtêmcontinuidadecomconstrutospsicoterápicosreconhecidos.Consequentemente, os terapeutasdeEsquemapodemser capazesdeutilizar as facetas de traço do DSM‐5 para detectar a presença deesquemasemodosespecíficos,evice‐versa.

IMPLICAÇÕESPARAAPSICOTERAPIA

Alguns autores argumentaram que a abordagem descritiva eteórica domodelo de traço do DSM‐5 não tem aplicabilidade clínicaefetiva.Noentanto,pelofatodeseremdescritoresateóricos,elesdevemser aplicáveis a diferentes estruturas de psicoterapia, incluindo aterapia do esquema, o que é adequado para um sistema diagnósticooficial.Ostraçosdepersonalidadesãocomumenteconsideradoscomodescritoresdecomportamentoseatitudes,queporsuavezsãovistoscomomanifestaçõesdeprocessossubjacentes.Nopresenteestudofoi

 

demonstrado que a maioria dos traços do DSM‐5 são fortementeassociados a esquemas e modos conceitualmente relevantes. IssosugerequeospsicoterapeutaspossaminterpretareutilizarostraçosdoDSM‐5 como se fossem esquemas, modos ou conceitos similares.Juntamente com estudos anteriormente mencionados, isso podeadicionarmaiscompreensãoclínicaeutilidadeparaomodelodetraçosdo DSM‐5 por dois motivos: Primeiro, construtos clínicos comoesquemasemodossãoteoricamente fundamentadoseprecisamosdeumateoriaparanosguiar;segundo,conhecimentodeesquemas,modose construtos similares já existem entre os clínicos. Essas condiçõespodem ser aplicadas aos traços doDSM‐5 que se sobrepõem comosesquemasemodosdaterapiadoesquema.

IMPLICAÇÕESPARAOSTRAÇOSDODSM‐5

Devidoaodesenhotransversaldopresenteestudo,nãoestáclarose os traços do DSM‐5 ou os construtos da terapia do esquema sãoprimários. No entanto, os traços doDSM‐5 estavammais fortementeassociadosaosmodosdoqueaosesquemas.DeacordocomYoungetal.,avariaçãonoschamadosestilosdeenfrentamentopodeexplicaressepadrão porque os modos representam uma forma mais pura desintomas que expressam os estilos de enfrentamento e ativação dosesquemas subjacentes. Assim sendo, os traços do DSM‐5 parecemrefletirmodosdepatologiadepersonalidademanifestadosapartirde esquemas subjacentes. Uma possível implicação disso é que osclínicosemgrandemedidadevemadicionarsuacompreensãoteóricaprópriadosprocessossubjacentesparainterpretarperfisdetraçosdoDSM‐5individuais.Noentanto,paraexaminarissomelhor,énecessáriaumapesquisalongitudinal.

OestudotambémdemonstrouqueosmodosCriançaVulneráveleCriançaZangadaforamsignificativamenterelacionadosaodomínioAfetividadeNegativa. Issoé consistente coma ideiadequeomodoCriançaZangadamuitasvezesrefleteavozexternalizantedaCriançaVulnerável e deve ser tratado de acordo com essa percepção. Alémdisso,ambososmodosestavamrelacionadosaodomínioAntagonismo,umarelaçãopositivaparaomodoCriançaZangadaenegativaparaomodoCriançaVulnerável.

Comentado [MP12]: Ametodologiadoestudonãopermiteinferirseosesquemasemodosdãoorigemaostraçosouvice‐versa.Amaiorassociaçãocomosmodosdoquecomosesquemas,noentanto,permitesuporqueosmodossejamumaexpressãodesentimentosquedãoorigemaossintomas,tendoosesquemascomobaseetiológica.Futurosestudoslongitudinaispoderãojogarmaisluzsobreessaquestão.

 

OpapelsignificativodomodoCriançaZangadanaAfetividadeNegativaenoAntagonismoécondizentecomofatodequeafacetadetraçoHostilidadeestápotencialmenteligadaaambososdomíniosdoDSM‐5. Em conjunto, isso sugere que a Afetividade Negativa e oAntagonismopossivelmentecaracterizamdoistiposdistintosderaiva.

Nopresenteestudo,oPerfeccionismoRígidodesempenhouumpapelimportantenosdomíniosAfetividadeNegativa,AntagonismoeDesinibição.Issoécoerentecomapropostadequeoperfeccionismonão é simplesmente uma característica fundamental do transtornoobsessivo‐compulsivo, mas pode funcionar com um aspecto queimpulsionaoureforçatambémcaracterísticasdeoutrostranstornosdapersonalidade.Ospadrõesdistintosdeesquemasemodosdentrodostrêsdomíniospodemlevaraumentendimentodosdiferentespapéisdoperfeccionismorígido.Assim,nodomíniodeAfetividadeNegativa,osesquemas Negativismo/Pessimismo e Vulnerabilidade ao Dano,juntamente com o modo Pai/Mãe Exigente internalizado poderiaconduzir ao perfeccionismo como um esforço árduo para aderir asregras, constantemente duvidando de si mesmo e temendo não tersucesso. No domínio Desinibição o esquema Padrões Inflexíveispoderia explicar o perfeccionismo em termos de característicaspuritanas.Finalmente,dentrododomíniodeAntagonismo,oesquemadeGrandiosidade/Arrogânciapoderiaexplicaroperfeccionismoemtermosdevaidadeedesejodecontrolaredominar.Essadiferenciaçãoé consistente com os subtipos de personalidade compulsiva comodefinidoporMillon.

Finalmente, o esquema de Auto‐Sacrifício não teve nenhumacorrelação significativa comqualquer das facetas de traçodoDSM‐5,enquanto o esquema de Subjugação e o modo CapituladorComplacentepareceramsermaisoumenosrelacionadosà facetadeSubmissão.

LIMITAÇÕESEDIRECIONAMENTOSFUTUROS

Aforçadopresenteestudoéograndenúmerodeparticipantesclínicos incluídos (47,1%daamostra total)eoaltonúmerode fortesassociações interpretativas. No entanto, certas limitações erecomendaçõesparapesquisasfuturasdevemserenfatizadas.

 

O viés de amostragem pode ser um problema porque aconfiguração clínica envolveuuma alta prevalência deTranstornodaPersonalidadeBorderline.Noentanto,avariaçãonosescoresdaescalae as características demográficas variaram em geral, levando a umaamostramista heterogênea. Amaioria dos participantes era do sexofemininoeestudantesque,nãoobstante,sãobastanterepresentativasdeumapopulaçãoclínicacomtranstornosnão‐psicóticosnaDinamarca.Em segundo lugar, foram utilizadas exclusivamente formas de auto‐relatoemtodasasmedidasaplicadas.Assim,osautoresrecomendamqueseinvestiguempropriedadessimilarespormeiodeinformantesourelatosclínicosdetraçosdepersonalidadedoDSM‐5.

OstraçosdoDSM‐5compreendemsomenteumapartedomodeloalternativo doDSMpara Transtornos da Personalidade. Assim, comouma extensão do presente estudo, seria de interesse para os clínicosexaminar o valor do critério A (nível de funcionamento dapersonalidade) para descrever os esquemas e modos de esquemasubjacentes. Consequentemente, a gravidade de certos esquemas emodospodesermelhorrepresentadapeloníveldefuncionamentodapersonalidade.

VáriosestudosmostramqueotratamentodaTerapiadoEsquemacorresponde amudanças em esquemas emodos. Consequentemente,pesquisas prospectivas destinadas a avaliar o grau em que ascaracterísticasdoDSM‐5coincidemcommudançasnosconstrutosdeterapiadoesquemaseriamúteisparaaexploraçãodaviabilidadeclínicaemtermosdeavaliaçãodotratamento.

Finalmente, tendoopresenteestudoseconcentradoapenasemconstrutos de terapia de esquema, propomos que futuros estudosinvestiguemcomoostraçosdoDSM‐5sealinhamcomoutrosconceitose estruturas usados por psicoterapeutas, incluindo mecanismos dedefesa, estilos de enfrentamento, distorções cognitivas, desregulaçãoafetiva,relaçõesdeobjetointernalizadas,modelosinternosdetrabalho,funcionamento reflexivo e confiança epistêmica. Essas avaliaçõesdeveriamconfirmaracompatibilidadedostraçosdoDSM‐5,permitindoumamploespectrodeabordagensteóricasnainterpretaçãodasescalascorrespondentes.

Comentado [MP13]: Comoemqualquerestudo,algumaslimitaçõesmetodológicasdevemserconsideradas,comoaaltaprevalênciadosexofemininonaamostraeaaltaprevalênciadeTranstornodaPersonalidadeBorderlinenogrupoclínico.Alémdisso,ostrêsinstrumentosaplicadossãopreenchidospelosprópriossujeitosdoestudo.Pesquisasfuturaspoderãoreuniroutrasformasdeavaliação,comoentrevistascomossujeitosefamiliares.

Comentado [MP14]: Osesquemaspodemvariardeintensidade,segundoJeffreyYoung,aolongodeumalinhadecontinuidade.Damesmaforma,ostraçosdepersonalidadedoDSM‐5sãoapresentadosemummodelodimensional,queconsiderafundamentalmenteaintensidadedasuaexpressão.OcritérioAdessemodeloavaliaoníveldefuncionamentodapersonalidadeeosautoressugeremqueissopodeestarrelacionadoàgravidadedosesquemassubjacentesaossintomas.

 

ReferênciaBibliográfica:

Back, B.; Lee, C.; Mortensen, E.L.; Simonsen, E. How do DSM‐5personality traits align with schema therapy constructs. Journal ofPersonalityDisorders,29,2015.

www.cognitivo.com