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ARTIGO EM DESTAQUE

Microalbuminúria é um Marcador Prognóstico Independente em Pacientes com Insuficiência Cardíaca CrônicaArtigo Original

Villacorta H, Ferradaes PV, Mesquita TM e cols. - Rio de Janeiro, RJ Página 62

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIAISSN-0066-782X Volume 98, Nº 1, Janeiro 2012

SUMÁRIO

Mensagem do Editor

Editorial

O Papel dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia em uma Nova Era da Imagem Cardiovascular Não Invasiva

Artigos Originais

A Baixa Estatura Leve está Associada ao Aumento da Pressão Arterial em Adolescentes com Sobrepeso

Distribuição por Gênero de Ácido Úrico Sérico e Fatores de Risco Cardiovascular: Estudo Populacional

Ponte Miocárdica Associada a Lesões Cardiovasculares em Bovinos Adultos da Raça Canchim

Interação entre as Vias de Sinalização de Receptores Serotoninérgicos e β-Adrenérgicos em Artéria Femoral de Ratos

Implante de Stent Guiado por Ultrassom Intracoronariano Melhora Desfechos: Metanálise de Ensaios Randomizados

Efeitos de Diferentes Graus de Sensibilidade à Insulina na Função Endotelial de Pacientes Obesos

Hipertrofia Ventricular e Mortalidade Cardiovascular em Pacientes de Hemodiálise de Baixo Nível Educacional

Microalbuminúria é um Marcador Prognóstico Independente em Pacientes com Insuficiência Cardíaca Crônica

Adaptação Transcultural para o Brasil do Dietary Sodium Restriction Questionnaire (Questionário de Restrição de Sódio na Dieta) (DSRQ)

Determinantes Prognósticos de Pacientes com Insuficiência Cardíaca Sistólica Crônica Secundária à Hipertensão Arterial Sistêmica

Comunicação Breve

Índice Tornozelo-Braquial e Hipertrofia Ventricular na Hipertensão Arterial

Artigo de Revisão

Cirurgia de Revascularização Miocárdica com Circulação Extracorpórea versus sem Circulação Extracorpórea: uma Metanálise

Cartas ao Editor

Impacto da Insuficiência Renal Crônica na Eficácia de Stents Farmacológicos

Páginas Eletrônicas

Correlação Clínico-radiográfica

Caso 1/2012 - Homem de 55 anos, com Aneurismas Múltiplos de Artérias Coronárias por Doença de Kawasaki

Relato de Caso

Patologia do Bloqueio Atrioventricular na Cardiomiopatia por Depósito de Desmina

Infarto do Miocárdio Recorrente em um Paciente com Fibroelastoma Papilar

Ponto de Vista

Debate Propositivo Sobre os Biossimilares de Enoxaparina no Brasil

Atualização Clínica

Avaliação Hemodinâmica na Insuficiência Cardíaca: Papel do Exame Físico e dos Métodos Não Invasivos

Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 98, Nº 1, Janeiro 2012

REVISTA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA - Publicada desde 1948

SUMÁRIO - CONTENTS

Mensagem do Editor - Message from the EditorLuiz Felipe P. Moreira ..................................................................................................................................................................... página 1

Editorial - EditorialO Papel dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia em uma Nova Era da Imagem Cardiovascular Não Invasiva The Role of the Arquivos Brasileiros de Cardiologia in the New Era of Non-Invasive Cardiovascular Imaging Carlos E. Rochitte ..................................................................................................................................................................... página 3

Artigos Originais - Original ArticlesEpidemiologiaA Baixa Estatura Leve está Associada ao Aumento da Pressão Arterial em Adolescentes com Sobrepeso Mild Stunting is Associated with Higher Blood Pressure in Overweight Adolescents Ana Paula Grotti Clemente, Carla Danusa Santos, Ana Amelia Benedito Silva, Vinicius Jose Martins, Anna Carolina Marchesano, Mariana Belluca Fernandes, Maria Paula Albuquerque, Ana Lydia Sawaya ......................................................................................................................................................................página 6

Distribuição por Gênero de Ácido Úrico Sérico e Fatores de Risco Cardiovascular: Estudo Populacional Gender Distribution of Serum Uric Acid and Cardiovascular Risk Factors: Population Based StudySérgio Lamego Rodrigues, Marcelo Perim Baldo, Daniel Pires Capingana, Pedro Magalhães, Eduardo Miranda Dantas, Maria del Carmen Bisi Molina, Luciane Bresciani Salaroli, Renato Lírio Morelato, José Geraldo Mill ................................................................................................................................................................... página 13

ExperimentalPonte Miocárdica Associada a Lesões Cardiovasculares em Bovinos Adultos da Raça Canchim Myocardial Bridge Associated with Cardiovascular Injuries in Bovines Adult of Canchim Race José Wilson dos Santos, Nader Wafae, Marcelo Emílio Beletti ................................................................................................................................................................... página 22

FisiologiaInteração entre as Vias de Sinalização de Receptores Serotoninérgicos e β-Adrenérgicos em Artéria Femoral de Ratos Interaction between Serotoninergic and β-adrenergic Receptors Signaling Pathways in Rat Femoral ArteryMaria Andréia Delbin, Alexandre Sérgio Silva, Edson Antunes, Angelina Zanesco ................................................................................................................................................................... página 29


Hemodinâmica - AdultosImplante de Stent Guiado por Ultrassom Intracoronariano Melhora Desfechos: Metanálise de Ensaios RandomizadosIntracoronary Ultrasound-guided Stenting Improves Outcomes: a Meta-analysis of Randomized Trials Graciele Sbruzzi, Alexandre Schaan de Quadros, Rodrigo Antonini Ribeiro, Aníbal Pereira Abelin, Otávio Berwanger, Rodrigo Della Méa Plentz, Beatriz D´Agord Schaan ................................................................................................................................................................... página 35

Hipertensão Arterial SistêmicaEfeitos de Diferentes Graus de Sensibilidade à Insulina na Função Endotelial de Pacientes Obesos Effects of Different Degrees of Insulin Sensitivity on Endothelial Function in Obese Patients Roberto Galvão, Frida Liane Plavnik, Fernando Flexa Ribeiro, Sérgio Aron Ajzen, Dejaldo M. de J. Christofalo, Osvaldo Kohlmann Jr. ................................................................................................................................................................... página 45

Hipertrofia Ventricular e Mortalidade Cardiovascular em Pacientes de Hemodiálise de Baixo Nível EducacionalVentricular Hypertrophy and Cardiovascular Mortality in Hemodialysis Patients with Low Educational Level Rosana dos Santos e Silva Martin, Luis Cuadrado Martin, Roberto Jorge da Silva Franco, Pasqual Barretti, Jacqueline Costa Teixeira Caramori, João Henrique Castro, Aline de Araújo Antunes, Silméia Garcia Zanati-Basan, Beatriz Bojikian Matsubara, Antônio Sérgio Martins ................................................................................................................................................................... página 52

Insuficiência CardíacaMicroalbuminúria é um Marcador Prognóstico Independente em Pacientes com Insuficiência Cardíaca Crônica Microalbuminuria is an independent Prognostic Marker in Patients with Chronic Heart Failure Humberto Villacorta, Paula de Vilhena Ferradaes, Evandro Tinoco Mesquita, Antônio Cláudio Lucas da Nóbrega ................................................................................................................................................................... página 62

Adaptação Transcultural para o Brasil do Dietary Sodium Restriction Questionnaire (Questionário de Restrição de Sódio na Dieta) (DSRQ)Cross-cultural Adaptation into Brazilian Portuguese of the Dietary Sodium Restriction Questionnaire (DSRQ) Karina Sanches Machado d´Almeida, Gabriela Corrêa Souza, Eneida Rejane Rabelo

................................................................................................................................................................... página 70

MiocardiopatiasDeterminantes Prognósticos de Pacientes com Insuficiência Cardíaca Sistólica Crônica Secundária à Hipertensão Arterial Sistêmica Prognostic Determinants of Patients with Chronic Systolic Heart Failure Secondary to Systemic Arterial Hypertension Dalva M. S. Rolande, João Paulo Fantini, Augusto Cardinalli Neto, José A. Cordeiro, Reinaldo B. Bestetti ................................................................................................................................................................... página 76

Comunicação Breve - Brief ComunicationÍndice Tornozelo-Braquial e Hipertrofia Ventricular na Hipertensão Arterial Ankle-Brachial Index and Ventricular Hypertrophy in Arterial Hypertension Pedro Ferreira de Albuquerque, Pedro Henrique Oliveira de Albuquerque, Gustavo Oliveira de Albuquerque, Denise Maria Servantes, Saskya Meneses de Carvalho, Japy Angelini Oliveira Filho ................................................................................................................................................................... página 84

Artigo de Revisão – Review ArticleCirurgia de Revascularização Miocárdica com Circulação Extracorpórea versus sem Circulação Extracorpórea: uma Metanálise On-Pump versus Off-Pump Coronary-Artery Bypass Surgery: a Meta-Analysis Ana Sofia Godinho, Ana Sofia Alves, Alexandre José Pereira, Telmo Santos Pereira

................................................................................................................................................................... página 87


Carta ao Editor - Letter to the EditorImpacto da Insuficiência Renal Crônica na Eficácia de Stents Farmacológicos Impact of Chronic Renal Failure on Effectiveness of Drug-Eluting Stents Eduardo Maffini da Rosa, Laís Merzoni, Marcelo Nicola Branchi................................................................................................................................................................... página 95

ARQUIVOS BRASILEIROS DE CARDIOLOGIA - PÁGINAS ELETRÔNICAS

Correlação Clínico-radiográfica - Clinicoradiological SessionCaso 1/2012 - Homem de 55 anos, com Aneurismas Múltiplos de Artérias Coronárias por Doença de Kawasaki Case 1/2012 – 55-Year-old Male with Multiple Coronary Artery Aneurysms due to Kawasaki DiseaseEdmar Atik ................................................................................................................................................................ página e1

Relato de Caso – Case ReportPatologia do Bloqueio Atrioventricular na Cardiomiopatia por Depósito de Desmina Atrioventricular Block Pathology in Cardiomyopathy by Desmin Deposition Luiz Alberto Benvenuti, Vera Dermarchi Aiello, Breno Alencar Araripe Falcão, Silvia Gelás Lage ................................................................................................................................................................ página e3

Infarto do Miocárdio Recorrente em um Paciente com Fibroelastoma PapilarRecurrent Myocardial Infarction in a Patient with Papillary Fibroelastoma João Daniel Brito, Manuel Sousa Almeida, Regina Ribeiras, João Queiroz e Melo, Rosa Henriques Almeida, José Aniceto Silva ................................................................................................................................................................ página e7

Ponto de Vista - Point of ViewDebate Propositivo Sobre os Biossimilares de Enoxaparina no Brasil Propositional Debate on Biosimilar Enoxaparin in Brazil Paulo A. S. Mourão, Bianca F. Glauser, Bruno C. Vairo, Mariana S. Pereira .............................................................................................................................................................. página e14

Atualização Clínica - Clinical UpdateAvaliação Hemodinâmica na Insuficiência Cardíaca: Papel do Exame Físico e dos Métodos Não Invasivos Hemodynamic Assessment in Heart Failure: Role of Physical Examination and Noninvasive Methods Gustavo Luiz Almeida Junior, Sérgio Salles Xavier, Marcelo Iorio Garcia, Nadine Clausell .............................................................................................................................................................. página e15

Indica artigos somente na versão eletrônica. Para visualizá-los, acesse o site: http://www.arquivosonline.com.br/2012/9801/home.asp

REVISTA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA - Publicada desde 1948

CONSELHO EDITORIALBrasilAdib D. Jatene (SP)Alexandre A. C. Abizaid (SP)Alfredo José Mansur (SP)Álvaro Avezum (SP)Amanda G. M. R. Sousa (SP)André Labrunie (PR)Andrei Sposito (DF)Angelo A. V. de Paola (SP)Antonio Augusto Barbosa Lopes (SP)Antonio Carlos C. Carvalho (SP)Antônio Carlos Palandri Chagas (SP)Antonio Carlos Pereira Barretto (SP)Antonio Cláudio L. Nóbrega (RJ)Antonio de Padua Mansur (SP)Ari Timerman (SP)Armênio Costa Guimarães (BA)Ayrton Klier Péres (DF)Ayrton Pires Brandão (RJ)Barbara M. Ianni (SP)Beatriz Matsubara (SP)Braulio Luna Filho (SP)Brivaldo Markman Filho (PE)Bruce B. Duncan (RS)Bruno Caramelli (SP)Carisi A. Polanczyk (RS)Carlos Alberto Pastore (SP)Carlos Eduardo Negrão (SP)Carlos Eduardo Rochitte (SP)Carlos Eduardo Suaide Silva (SP)Carlos Vicente Serrano Júnior (SP)Celso Amodeo (SP)Charles Mady (SP)Claudio Gil Soares de Araujo (RJ)Cleonice Carvalho C. Mota (MG)Dalton Valentim Vassallo (ES)Décio Mion Jr (SP)Denilson Campos de Albuquerque (RJ)Dikran Armaganijan (SP)Djair Brindeiro Filho (PE)Domingo M. Braile (SP)Edmar Atik (SP)Edson Stefanini (SP)Elias Knobel (SP)Eliudem Galvão Lima (ES)Emilio Hideyuki Moriguchi (RS)Enio Buffolo (SP)

Eulógio E. Martinez Fº (SP)Evandro Tinoco Mesquita (RJ)Expedito E. Ribeiro da Silva (SP)Fábio Sândoli de Brito Jr. (SP)Fábio Vilas-Boas (BA)Fernando A. P. Morcerf (RJ)Fernando Bacal (SP)Flávio D. Fuchs (RS)Francisco Antonio Helfenstein Fonseca (SP)Francisco Laurindo (SP)Francisco Manes Albanesi Fº (RJ)Gilmar Reis (MG)Gilson Soares Feitosa (BA)Ínes Lessa (BA)Iran Castro (RS)Ivan G. Maia (RJ)Ivo Nesralla (RS)Jarbas Jakson Dinkhuysen (SP)João Pimenta (SP)Jorge Ilha Guimarães (RS)Jorge Pinto Ribeiro (RS)José A. Marin-Neto (SP)José Antonio Franchini Ramires (SP)José Augusto Soares Barreto Filho (SE)José Carlos Nicolau (SP)José Geraldo de Castro Amino (RJ)José Lázaro de Andrade (SP)José Péricles Esteves (BA)José Teles Mendonça (SE)Leopoldo Soares Piegas (SP)Luís Eduardo Rohde (RS)Luiz A. Machado César (SP)Luiz Alberto Piva e Mattos (SP)Lurildo Saraiva (PE)Marcelo C. Bertolami (SP)Marcia Melo Barbosa (MG)Marco Antônio Mota Gomes (AL)Marcus V. Bolívar Malachias (MG)Maria Cecilia Solimene (SP)Mario S. S. de Azeredo Coutinho (SC)Maurício I. Scanavacca (SP)Mauricio Wajngarten (SP)Max Grinberg (SP)Michel Batlouni (SP)Nabil Ghorayeb (SP)Nadine O. Clausell (RS)Nelson Souza e Silva (RJ)

Orlando Campos Filho (SP)Otávio Rizzi Coelho (SP)Otoni Moreira Gomes (MG)Paulo A. Lotufo (SP)Paulo Cesar B. V. Jardim (GO)Paulo J. F. Tucci (SP)Paulo J. Moffa (SP)Paulo R. A. Caramori (RS)Paulo R. F. Rossi (PR)Paulo Roberto S. Brofman (PR)Paulo Zielinsky (RS)Protásio Lemos da Luz (SP)Renato A. K. Kalil (RS)Roberto A. Franken (SP)Roberto Bassan (RJ)Ronaldo da Rocha Loures Bueno (PR)Sandra da Silva Mattos (PE)Sergio Almeida de Oliveira (SP)Sérgio Emanuel Kaiser (RJ)Sergio G. Rassi (GO)Sérgio Salles Xavier (RJ)Sergio Timerman (SP)Silvia H. G. Lage (SP)Valmir Fontes (SP)Vera D. Aiello (SP)Walkiria S. Avila (SP)William Azem Chalela (SP)Wilson A. Oliveira Jr (PE)Wilson Mathias Jr (SP)

ExteriorAdelino F. Leite-Moreira (Portugal)Alan Maisel (Estados Unidos)Aldo P. Maggioni (Itália)Cândida Fonseca (Portugal)Fausto Pinto (Portugal)Hugo Grancelli (Argentina)James de Lemos (Estados Unidos)João A. Lima (Estados Unidos)John G. F. Cleland (Inglaterra)Maria Pilar Tornos (Espanha)Pedro Brugada (Bélgica)Peter A. McCullough (Estados Unidos)Peter Libby (Estados Unidos)Piero Anversa (Itália)

Diretor CientífiCo Luiz Alberto Piva e Mattos

eDitor-Chefe Luiz Felipe P. Moreira

eDitores AssoCiADos

CArDiologiA ClíniCA José Augusto Barreto-Filho

CArDiologiA CirúrgiCA Paulo Roberto B. Evora

CArDiologiA intervenCionistA Pedro A. Lemos

CArDiologiA PeDiátriCA/CongênitAs Antonio Augusto Lopes

ArritmiAs/mArCAPAsso Mauricio Scanavacca

métoDos DiAgnóstiCos não-invAsivos Carlos E. Rochitte

PesquisA BásiCA ou exPerimentAl Leonardo A. M. Zornoff

ePiDemiologiA/estAtístiCA Lucia Campos Pellanda

hiPertensão ArteriAl Paulo Cesar B. V. Jardim

ergometriA, exerCíCio e reABilitAção CArDíACA Ricardo Stein

Primeiro eDitor (1948-1953) † Jairo Ramos

Presidente Jadelson Pinheiro de Andrade

Vice-Presidente Dalton Bertolim Précoma

Diretor Administrativo Marcelo Souza Hadlich

Diretora Financeira Eduardo Nagib Gaui

Diretor de Relações Governamentais Daniel França Vasconcelos

Diretor de Comunicação Carlos Eduardo Suaide Silva

Diretor de Qualidade Assistencial José Xavier de Melo Filho

Diretor Científico Luiz Alberto Piva e Mattos

Diretor de Promoção de Saúde Cardiovascular - SBC/Funcor Carlos Alberto Machado

Diretor de Relações Estaduais e Regionais Marco Antonio de Mattos

Diretor de Departamentos Especializados Gilberto Venossi Barbosa

Diretor de Tecnologia da Informação Marcio Kalil

Diretor de Pesquisa Fernando Bacal

Editor-Chefe Arquivos Brasileiros de Cardiologia Luiz Felipe P. Moreira

Editor do Jornal SBC Fábio Vilas-Boas Pinto

Coordenador do Conselho de Registros Alexandre Schaan de Quadros

Coordenador do Conselho de Projeto EpidemiológicoDavid de Pádua Brasil

Coordenadores do Conselho de Ações Sociais Alvaro Avezum Junior Ari Timerman

Coordenadora do Conselho de Novos Projetos Glaucia Maria Moraes Oliveira

Coordenador do Conselho de Aplicação de Novas Tecnologias Washington Andrade Maciel

Coordenador do Conselho de Inserção do Jovem Cardiologista Fernando Augusto Alves da Costa

Coordenador do Conselho de Avaliação da Qualidade da Prática Clínica e Segurança do Paciente Evandro Tinoco Mesquita

Coordenador do Conselho de Normatizações e Diretrizes Harry Correa Filho

Coordenador do Conselho de Educação Continuada Antonio Carlos de Camargo Carvalho

Comitê de Atendimento de Emergência e Morte Súbita Manoel Fernandes Canesin Nabil Ghorayeb Sergio Timerman

Comitê de Prevenção Cardiovascular Antonio Delduque de Araujo Travessa Sergio Baiocchi Carneiro Regina Coeli Marques de Carvalho

Comitê de Planejamento EstratégicoFabio Sândoli de Brito José Carlos Moura Jorge Walter José Gomes

Comitê de Assistência ao Associado Maria Fatima de Azevedo Mauro José Oliveira Gonçalves Ricardo Ryoshim Kuniyoshi

Comitê de Relações Internacionais Antonio Felipe Simão João Vicente Vitola Oscar Pereira Dutra

Presidentes das Estaduais e Regionais da SBC

SBC/AL - Alfredo Aurelio Marinho Rosa

SBC/AM - Jaime Giovany Arnez Maldonado

SBC/BA - Augusto José Gonçalves de Almeida

SBC/CE - Eduardo Arrais Rocha

SBC/CO - Hernando Eduardo Nazzetta (GO)

SBC/DF - Renault Mattos Ribeiro Junior

SBC/ES - Antonio Carlos Avanza Junior

SBC/GO - Luiz Antonio Batista de Sá

SBC/MA - Magda Luciene de Souza Carvalho

SBC/MG - Maria da Consolação Vieira Moreira

SBC/MS - Sandra Helena Gonsalves de Andrade

SBC/MT - José Silveira Lage

SBC/NNE - Aristoteles Comte de Alencar Filho (AM)

SBC/PA - Claudine Maria Alves Feio

SBC/PB - Alexandre Jorge de Andrade Negri

SBC/PE - Silvia Marinho Martins

SBC/PI - Ricardo Lobo Furtado

SBC/PR - Álvaro Vieira Moura

SBC/RJ - Glaucia Maria Moraes Oliveira

SBC/RN - Carlos Alberto de Faria

SBC/RS - Justo Antero Sayão Lobato Leivas

SBC/SC - Conrado Roberto Hoffmann Filho

SBC/SE - Eduardo José Pereira Ferreira

SBC/SP - Carlos Costa Magalhães

SBC/TO - Adalgele Rodrigues Blois

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA

PRESIDENTES DOS DEPARTAMENTOS ESPECIALIZADOS E GRUPOS DE ESTUDOS

SBC/DA - Hermes Toros Xavier (SP)

SBC/DCC - Evandro Tinoco Mesquita (RJ)

SBC/DCM - Orlando Otavio deMedeiros (PE)

SBC/DCC/CP - Estela Suzana Kleiman Horowitz (RS)

SBC/DECAGE - Abrahão Afiune Neto (GO)

SBC/DEIC - João David de Souza Neto (CE)

SBC/DERC - Pedro Ferreira de Albuquerque (AL)

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SBC/SBHCI - Marcelo Antonio Cartaxo Queiroga Lopes (PB)

SBC/SOBRAC - Adalberto Menezes Lorga Filho (SP)

SBC/DCC/GAPO - Daniela Calderaro (SP)

SBC/DCC/GECETI - João Fernando Monteiro Ferreira (SP)

SBC/DCC/GEECABE - Luis Claudio Lemos Correia (BA)

SBC/DCC/GEECG - Carlos Alberto Pastore (SP)

SBC/DCP/GECIP - Angela Maria Pontes Bandeira de Oliveira (PE)

SBC/DERC/GECESP - Daniel JogaibDaher (SP)

SBC/DERC/GECN - José Roberto Nolasco de Araújo (AL)

ARQUIVOS BRASILEIROS DE CARDIOLOGIA

Filiada à Associação Médica Brasileira

Volume 98, Nº 1, Janeiro 2012Indexação: ISI (Thomson Scientific), Cumulated Index Medicus (NLM),

SCOPUS, MEDLINE, EMBASE, LILACS, SciELO, PubMed

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exclusiva responsabilidade de seus autores, não refletindo necessariamente a opinião da SBC.

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Produção EditorialSBC - Núcleo Interno de Publicações

Produção Gráfica e DiagramaçãoSBC - Núcleo Interno de Design

ImpressãoProl Editora Gráfica

Tiragem11.000 exemplares

APOIO

Mensagem do Editor

Luiz Felipe P. MoreiraSão Paulo, SP

Correspondência: Luiz Felipe P. Moreira • Av. Dr. Enéas Carvalho Aguiar, 44 - 2º andar, Bloco 2, Sala 13 - Cerqueira César - 05403-000 - São Paulo, SP - Brasil E-mail: [email protected]

A partir de janeiro de 2010, os Arquivos Brasileiros de Cardiologia passaram a ser coordenados por um editor-chefe nomeado por concurso público, com um mandato de quatro anos. Com o objetivo de alcançarmos a posição de principal fórum científico em cardiologia da América Latina e de consolidarmos nossa posição internacional, várias propostas foram discutidas e implantadas nos dois primeiros anos da nova gestão. As principais metas trabalhadas incluíram a melhora do processo de revisão editorial e da qualidade das publicações, bem como a diminuição do tempo entre a submissão e a publicação dos artigos, atraindo cada vez mais os trabalhos oriundos dos Programas de Pós-Graduação na área de Cardiologia de nosso país, bem como um maior número de trabalhos procedentes de centros de pesquisa estrangeiros. Além de melhorar a veiculação da pesquisa científica de qualidade, outra meta trabalhada foi a ampliação do debate científico na área das doenças cardiovasculares, incentivando a publicação de editoriais e de pontos de vista preparados por reconhecidos especialistas nacionais e estrangeiros, além da veiculação de Cartas ao Editor.

A partir do importante incremento da produção científica brasileira em Cardiologia nos últimos anos, situação que resulta principalmente da intensa atividade dos programas de pós-graduação de nosso país, contamos atualmente com um número cada vez maior de artigos submetidos a cada mês. Soma-se a eles um número também crescente de artigos provenientes de centros de pesquisa de países estrangeiros, principalmente da Europa, da Ásia e do Oriente Médio.

Para fazer frente a essa demanda, os Arquivos Brasileiros de Cardiologia passaram a contar nesta gestão com dez Editores Associados, sendo também ampliado o corpo de revisores que colaboram com a revista. O processo de revisão editorial da revista passou a ter os seus sistemas de submissão e de acompanhamento totalmente

informatizados. A melhora dos procedimentos de revisão editorial incluiu também a reformulação e a padronização das recomendações formuladas durante o processo de revisão, com ênfase na originalidade e relevância dos temas abordados, na validade e confiabilidade dos resultados apresentados, bem como no nível de importância da informação para o avanço da ciência. Essas ações tiveram um positivo impacto na qualidade dos artigos selecionados e diminuíram o período de avaliação dos artigos submetidos para publicação, sendo atualmente encaminhado o primeiro parecer dos revisores em um período médio de um mês. Paralelamente, o parecer final dos artigos aceitos para publicação tem sido emitido em um período médio de 120 dias.

Com a reformulação do processo de revisão final e de editoração após a aprovação dos textos, foi possível também diminuir o tempo de publicação dos artigos. Atualmente, com um tempo médio de apenas dez meses entre a submissão inicial do artigo e a sua publicação final, e de menos de nove meses até a sua disponibilização no PubMed em língua inglesa, os Arquivos Brasileiros de Cardiologia conseguem garantir aos pesquisadores a rápida inserção de seu trabalho na literatura internacional.

Com mais de 1.100 artigos avaliados para publicação entre 2010 e 2011 pelos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, os índices de aceitação do periódico diminuíram, sendo de aproximadamente 25% para os Artigos Originais, de 20% para os Artigos de Revisão e de apenas 10% para os Relatos de Caso. Por outro lado, foram publicados neste período 322 Artigos Originais, além de Artigos de Revisão, Relatos de Caso e outras publicações. A divulgação de artigos e correspondências relacionadas ao debate científico foi incentivada, sendo atualmente realizada a publicação de pelo menos um Editorial e um Ponto de Vista, além de um número crescente de Cartas ao Editor, em cada número do periódico.

Em 2010 e 2011, os Arquivos Brasileiros de Cardiologia tiveram seus primeiros Fatores de Impacto divulgados pelo Journal of Citation Report da Thompson Reuters, que foram de 1,31 e 1,14, respectivamente. A pontuação obtida representa, sem dúvida, um grande incentivo para os pesquisadores brasileiros e latino-americanos, que passam a contar com um periódico regional de grande visibilidade para a publicação de suas pesquisas. O nível alcançado nesse parâmetro bibliométrico pelos Arquivos abre também novas perspectivas para a melhor qualificação dos Programas de Pós-Graduação brasileiros com linhas de pesquisa no campo da Cardiologia perante as agências governamentais, passando a ser classificado pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes) do Ministério da Educação como um

1

Mensagem do Editor

periódico Qualis B2. A evolução futura desse parâmetro e dos índices bibliométricos dos Arquivos depende da consolidação da qualidade editorial de nossa revista e do nível científico dos artigos por ela publicados. Além disso, depende também do apoio de todos os pesquisadores brasileiros no sentido de não se esquecerem de citar os artigos divulgados pelos Arquivos em suas novas publicações.

Finalmente, acompanhando o rápido desenvolvimento da tecnologia e dos meios de divulgação, os Arquivos Brasileiros de Cardiologia estão disponíveis de forma completa a partir desta edição também no formato de e-book em pdf, possibilitando o acesso ao periódico em

formato integral através de “tablets” e computadores. O novo formato permite ainda a incorporação de vídeos, bem como a ampliação das informações oferecidas pelos artigos publicados. Além disso, a criação da biblioteca virtual dos Arquivos facilitará o rápido acesso de seus leitores aos trabalhos e informações publicadas.

Para um periódico de especialidade, como os Arquivos Brasileiros de Cardiologia, os resultados alcançados representam na verdade o esforço de todos os membros da sociedade que o patrocina. Nesse sentido, esperamos continuar contando com a colaboração de todos os membros da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o engrandecimento de nosso periódico.

Arq Bras Cardiol 2012;98(1):1-22

Editorial

O Papel dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia em uma Nova Era da Imagem Cardiovascular Não InvasivaThe Role of the Arquivos Brasileiros de Cardiologia in the New Era of Non-Invasive Cardiovascular Imaging

Carlos E. RochitteInstituto do Coração – InCor/HCFMUSP; Hospital do Coração – HCOR, São Paulo, SP, Brasil

Correspondência: Carlos E. Rochitte • Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar 44 - Andar AB - Ressonância & Tomografia - Cerqueira César - 05403-000 - São Paulo, SP, Brasil E-mail: [email protected], [email protected] Artigo recebido em 08/12/11; revisado recebido em 08/12/11; aceito em 08/12/11.

Vivemos hoje em plena era da “Renascença” em imagem cardiovascular. A imagem cardiovascular não invasiva apresentou ao mesmo tempo, solidificação e amadurecimento de modalidades de imagem mais tradicionais e o crescimento exponencial das modalidades mais recentemente introduzidas no armamentário. A integração dos métodos de imagem permite também uma utilização mais racional e eficaz das modalidades específicas de imagem, favorecendo um diagnóstico mais preciso e com menor custo ou sobreposição e exames. Algoritmos “espertos” para a seleção combinada ou não dos exames não invasivos em cardiologia permitem uma relação custo-efetividade muito melhor para atingir um diagnóstico final, fator crucial hoje para todos os sistemas de saúde, seja no Brasil, seja no restante do mundo. Um fato nessa direção no Brasil, alinhado com muitos outros países, foi a criação do Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia, que integra de forma harmônica os profissionais das áreas de ecocardiografia, medicina nuclear, ressonância magnética e tomografia computadorizada cardiovascular. Esse modelo de multimodalidade tem ajudado a progressão rápida do conhecimento e o desenvolvimento contínuo da área. A integração vem sendo proposta já há algum tempo com publicações seminais descrevendo modelos de integração que possibilitem a melhor eficiência1. Outro desenrolar dessa verdadeira nova subespecialidade, a imagem cardiovascular, é o lançamento tanto na Europa como nos Estados Unidos de revistas científicas dedicadas à imagem cardiovascular derivadas das revistas científicas de maior impacto no mundo. Como exemplos temos Circulation Cardiovascular Imaging, JACC Cardiovascular Imaging e European Heart Journal Cardiovascular Imaging (com lançamento no começo de 2012). No Brasil, os Arquivos Brasileiros de Cardiologia, dentre as revistas nacionais indexadas no Pubmed, têm publicado significante número de valiosas contribuições nacionais e internacionais na área de imagem cardiovascular.

Entre as modalidades mais tradicionais, a ecocardiografia apresentou significante desenvolvimento, com aparecimento

de novas técnicas, como a ecocardiografia 3D, a técnica de doppler tecidual, e mais recentemente, o “speckle tracking”. Experientes investigadores dessas áreas têm refinado o uso dessas técnicas permitindo diagnósticos novos e mais precisos e com novos impactos no prognóstico do paciente. Pesquisadores nacionais, com a nossa habitual criatividade, têm surpreendido com investigações de impacto na área e sobre assuntos de grande relevância. De forma original, a deposição de gordura epicárdica foi investigada pela ecocardiografia2. O valor prognóstico da ecocardiografia de estresse com dipiridamol em mulheres foi também demonstrado em publicação nos ABC3. A disfunção diastólica, terreno de indiscutível domínio da ecocardiografia, foi avaliada em detalhes em pacientes com doença renal crônica por Barberato e cols.4. Na rejeição após transplante cardíaco, o doppler tecidual mostrou valor5. No remodelamento reverso após terapia de ressincronização, as ecocardiografias bidimensional e tridimensional mostraram-se úteis6. Essa pequena amostra de artigos de ponta publicados emABC encontra-se também alinhada com importantes revistas de ecocardiografia mundial7,8.

A medicina nuclear também mostrou sua presença nos ABC. O valor diagnóstico em pacientes com DAC multiarterial foi confirmado no nosso meio9. Em artigo com técnica inovadora, a isquemia miocárdica induzida por estresse mental foi investigada10.

A ressonância magnética cardiovascular tem sido contemplada com artigos básicos no formato como eu faço11. Esse papel educacional, em especial para as modalidades mais recentes, é de fundamental importância para o cardiologista clínico que necessita entender as minúcias dos novos e sofisticados exames, para poder melhor orientar o imagenologista sobre qual deve ser o foco do exame em um paciente específico, e também melhor interpretar os resultados desses testes. Essas consequências da educação continuada levam à utilização mais racional e precisa dos métodos e melhor custo efetividade da atividade diagnóstica. Por sua vez, a sofisticação de técnicas de ponta também se fez presente nos ABC. Como exemplo, temos a avaliação do metabolismo de fosfatos de alta energia em pacientes com doença de Chagas pela espectroscopia do fósforo 3112. Outro exemplo foi a inédita avaliação de fibrose miocárdica na cardiomiopatia hipertrófica no nosso meio, pela técnica de realce tardio da ressonância magnética e a sua correlação com risco de morte súbita13. Essa aplicação teve paralelos considerados “landmark papers” publicados no mesmo ano emJACC14,15.

A modalidade de tomografia computadorizada cardiovascular apresentou vertiginoso progresso, em particular

Palavras-chavePublicações periódicas, processamento de imagem assistida

por computador/tendências, interpretação de imagem assistida por computador/métodos.

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Editorial

RochitteO papel dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia

na tomografia computadorizada das artérias coronarianas. O escore de cálcio e a angiografia de coronárias por tomografia computadorizada tomaram de surpresa a estratificação de risco de pacientes assintomáticos com risco intermediário para DAC e a avaliação não invasiva da anatomia das artérias coronárias, respectivamente. A angiotomografia de coronária se apresentou como instrumento útil seja, na detecção de estenose coronariana, seja para a quantificação da carga de placa aterosclerótica. O escore de cálcio foi utilizado em pacientes com insuficiência renal crônica pré-transplante e demonstrou valor na estratificação de risco como na predição de DAC obstrutiva, que seria detectada pelo cateterismo subsequentemente16. Em trabalho também bastante original e criativo, demonstrou-se que a queda no número de publicações da técnica de EBCT (electron beam CT) e o aumento da de MDCT (tomografia de múltiplas colunas de detectores) revelou com antecedência a substituição de uma tecnologia por outra17. Relatos de casos inusitados também foram descritos pelas novas tecnologias como tomografia de múltiplos detectores18. De forma pioneira e apontando para o possível futuro da tomografia de coronárias, foram apresentados casos em que a revascularização cirúrgica do miocárdio foi realizada tendo somente como base a angiotomografia de coronárias19. Esses relatos estão alinhados com publicação também considerada “landmark” no NEJM, estudo multicêntrico com participação importante do Brasil, que além de validar a angiotomografia de coronárias contra o cateterismo invasivo, demonstrou que a predição de revascularização foi semelhante tanto pela angiotomografia de coronárias não invasiva como pelo cateterismo invasivo20.A utilização de técnicas híbridas tem sido crescente na prática clínica e no cenário de pesquisa. Inovação tecnológica de ponta aplicada no Brasil mereceu espaço nosABC, e utilizou técnica de fusão de imagem do 18-Flúor- FluorDeoxiGlicose PET (positron emission tomography)e ressonância magnética na caracterização de placas ateroscleróticas21. Isso antecipou em dois anos a aquisição de equipamento RM-PET pelo NIH dos Estados Unidos para a realização desse tipo de imagem híbrida, agora em aquisição realmente simultânea. No mesmo ano de 2009, publicação pioneira na caracterização de placa aterosclerótica foi publicada por Motoyama e cols.22, no JACC. A imagem invasiva também contribuiu com dados importantes na caracterização de placa aterosclerótica. Trabalho revisando a tomografia de coerência óptica, com impressionantes imagens, foi publicado nos ABC23.

Outro tema significante nos ABC foi a aterosclerose subclínica, no quala avaliação da função diastólica24 foi profundamente investigada. Temas atuais como síndrome metabólica e gordura visceral tiveram seus manuscritos representantes publicados nos ABC25,26.

Novamente, os ABC se mostraram alinhados com os desenvolvimentos das maiores revistas científicas do mundo na área de imagem cardiovascular.

A integração das imagens permitiu a comparação e validação da fração de ejeção ventricular pela ecocardiografia tridimensional usando a tomografia de múltiplos detectores como referência27.

A integração das modalidades de imagem tem seguido os critérios de qualidade em imagem cardiovascular proposto por Pamela Douglas28,29 e endossada pelo American College of Cardiology. Nesses documentos se estabeleceu também a estratégia para a melhor custo-efetividade dos métodos diagnósticos de imagem.

Adicionalmente à subespecialidade de imagem cardiovascular, outras áreas diagnósticas de fundamental importância em Cardiologia estão presentes nos ABC com artigos de alta qualidade e impacto. Como exemplo temos o ECG convencional que se redescobre em aplicações específicas, como na distrofia muscular de Duchenne30 ou em novas metodologias com a alternância da onda T31. Na ergometria são apenas alguns exemplos representativos: a avaliação detalhada do BRE32, disfunção autonômica no diabetes tipo 133, novo escore eletrocardiográfico no precondicionamento isquêmico34 e na DAC estável35, resposta pressórica exagerada ao exercício36 e valor preditivo da frequência cardíaca na mortalidade37.

Outro método que teve espaço significativo nas publicações recentes dosABC foi a monitorização ambulatorial da pressão arterial. Alguns exemplos de contribuição foram: comparação do MAPA com a automedida da PA38, avaliação da hipertensão arterial resistente39 em geral e nas mulheres40 e no hipotireoidismo subclínico40.

Em suma, as publicações científicas na área de imagem cardiovascular não invasiva e diagnóstico cardiovascular são abundantes e de alta qualidade no Brasil. OsABC têm tido papel fundamental em veicular essas informações para o efetor final da cascata de saúde, o médico assistente. Tem também cumprido seu papel no estímulo à publicação com orientação e treinamento para a melhora da qualidade científica dos nossos “papers”.

Somada com os esforços em outras áreas do conhecimento cardiológico que são publicados nosABC, a área de imagem cardiovascular tem ajudado a elevar o fator de impacto da revista científica que é a representação da cardiologia brasileira no cenário da literatura internacional.

Em conclusão, podemos afirmar com segurança que osABC estão alinhados e contribuindo com temas atuais e de grande relevância clínica na área de imagem cardiovascular, além de estar em paralelo científico com as grandes revistas médicas de maior impacto mundial nessa subespecialidade.

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Arq Bras Cardiol 2012;98(1):3-5 5

Artigo Original

A Baixa Estatura Leve está Associada ao Aumento da Pressão Arterial em Adolescentes com SobrepesoMild Stunting is Associated with Higher Blood Pressure in Overweight Adolescents

Ana Paula Grotti Clemente1, Carla Danusa Santos1, Ana Amelia Benedito Silva2, Vinicius Jose Martins1, Anna Carolina Marchesano1, Mariana Belluca Fernandes1, Maria Paula Albuquerque3, Ana Lydia Sawaya1 Universidade Federal de São Paulo, Departamento de Fisiologia1; Universidade de São Paulo, Escola de Artes, Ciências e Humanidade, São Paulo, SP 2; Centro de Recuperação e Educação Nutricional3, Mirandópolis, SP, Brasil

ResumoFundamento: Estudos têm demonstrado que a desnutrição pré/pós-natal leva a um maior risco de doenças não transmissíveis, como diabete, hipertensão e obesidade na idade adulta.

Objetivo: Determinar se os adolescentes com sobrepeso e desnutrição leve [escores-Z altura/idade (HAZ) na faixa de <-1 a ≥ -2] têm pressão arterial mais elevada do que os indivíduos com sobrepeso e com estatura normal (HAZ ≥ -1).

Métodos: Os participantes foram classificados como de baixa estatura leve ou de estatura normal, e estratificados de acordo com os percentis de massa corporal para a idade, como sobrepeso, peso normal ou abaixo do peso. As pressões arteriais sistólica (PAS) e diastólica (PAD) foram determinadas de acordo com as diretrizes e a gordura abdominal foi analisada por absorciometria de dupla emissão de raios-X.

Resultados: Indivíduos com baixa estatura leve e sobrepeso apresentaram valores mais elevados da PAD (p = 0,001) do que suas contrapartes de baixo peso (69,75 ± 12,03 e 54,46 ± 11,24 mmHg, respectivamente), mas semelhantes àqueles com IMC normal. Não foram encontradas diferenças nos valores de PAD em indivíduos normais, indivíduos com sobrepeso e com baixo peso entre os grupos de estatura normal. Foi encontrado um aumento na PAS (p = 0,01) entre os indivíduos com baixa estatura leve quando comparados os indivíduos com sobrepreso com suas contrapartes de baixo peso e IMC normal (114,70 ± 15,46, 97,38 ± 10,87 e 104,72 ± 12,24 mmHg, respectivamente). Embora não tenham sido observadas diferenças nas médias de PAS entre os grupos de baixa estatura leve e estatura normal, foi encontrado um intercepto significativo (p = 0,01), revelando maior PAS entre os indivíduos com baixa estatura leve. Houve correlação entre PAS e gordura abdominal (r = 0,42, ρ = 0,02) no grupo com baixa estatura leve.

Conclusão: Indivíduos de baixa estatura leve com sobrepeso apresentaram maior PAS do que os de estatura normal e sobrepeso. Esses achados confirmam que a baixa estatura leve aumenta o risco futuro de hipertensão e essas alterações são evidentes em indivíduos jovens. (Arq Bras Cardiol 2012;98(1):6-12)

Palavras-chave: Pressão arterial, pobreza, adolescente, sobrepeso.

AbstractBackground: Studies have shown that pre/postnatal undernutrition leads to higher risk of non communicable diseases such as diabetes, hypertension and obesity in adulthood.

Objective: To determine whether overweight adolescents with mild stunting [height-for-age Z scores (HAZ) in the range <-1 to ≥-2] have higher blood pressure than overweight individuals with normal stature (HAZ ≥-1).

Methods: Participants were classified as mildly stunted or of normal stature, and further stratified according to body mass index-for-age percentiles as overweight, normal or underweight. Systolic (SBP) and diastolic (DPB) blood pressures were determined according to guidelines, and abdominal fat was analyzed by dual energy X-ray absorptiometry.

Results: Mild stunted overweight individuals showed higher DBP values (p=0.001) than their underweight counterparts (69.75 ± 12.03 and 54.46±11.24 mmHg, respectively), but similar to those of normal BMI. No differences were found in DBP values of normal, overweight and underweight individuals among the normal stature groups. An increase in SBP (p=0.01) among mild stunted individuals was found when those with overweight were compared to their underweight and normal BMI counterparts (114.70 ± 15.46, 97.38 ± 10.87 and 104.72 ± 12.24 mmHg, respectively). Although no differences were observed in the means of SBP between mild stunting and normal stature groups, a significant intercept was found (p=0.01), revealing higher SBP among stunted individuals. There was a correlation between SBP and abdominal fat (r=0.42, ρ=0.02) in the stunted group.

Conclusion: Stunted individuals with overweight showed higher SBP than those of normal stature and overweight. These findings confirm that mild stunting increase the risk of future hypertension and alterations are evident at early age. (Arq Bras Cardiol 2012;98(1):6-12)

Keywords: Blood pressure, poverty, adolescent; overweight.

Full texts in English - http://www.arquivosonline.com.br

Correspondência: Ana Paula Grotti Clemente • Rua Botucatu, 862 - Edifício de Ciências Biomédicas - Disciplina de Fisiologia da Nutrição - 04023-060 - São Paulo, SP, Brasil E-mail: [email protected], [email protected] Artigo recebido em 02/03/11; revisado recebido em 26/05/11; aceito em 13/06/11.

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Artigo Original


Clemente e cols.Baixa estatura leve e pressão arterial elevada

IntroduçãoA subnutrição é um problema de saúde global cujas

consequências são particularmente evidentes nos países em desenvolvimento, nos quais 32% das crianças menores de cinco anos (178 milhões de crianças) têm baixa estatura leve1. Um estudo representativo realizado no Brasil mostrou que a prevalência da baixa estatura leve entre as crianças e adolescentes com idade entre 10 e 19 anos variou de acordo com a classe econômica2. Assim, enquanto 22,1% dos homens com uma renda mensal de até um quarto de um salário mínimo possuem baixa estatura leve, apenas 5,9% daqueles com salário mensal de mais de cinco salários mínimos sofrem os efeitos da baixa estatura leve. As principais causas da baixa estatura leve incluem pré-natal deficiente, pouco ganho de peso durante a gravidez, desmame precoce ou alimentação suplementar inadequada, baixo nível educacional da mãe, insuficiência qualitativa e/ou quantitativa da ingestão de alimentos durante a infância, e alta frequência de infecções3.

Vários estudos epidemiológicos têm mostrado que crianças que sofreram de déficit de crescimento durante o período intrauterino ou no início da vida tendem a ter maior risco de desenvolver doenças não transmissíveis, como diabete, hipertensão e obesidade na vida adulta4-6. Além disso, esses riscos parecem depender das condições ambientais em que esses indivíduos vivem7-9. De acordo com estudos recentes em crianças e adolescentes com baixa estatura leve nutricional, a redução no crescimento linear durante a infância aumenta a suscetibilidade à obesidade10 e à hipertensão11. Fernandes e cols.12 relataram que a prevalência média de hipertensão entre os adolescentes de baixo nível socioeconômico e baixa estatura foi de 21%, e, dentro desse grupo, a prevalência de Pressão Arterial Sistólica ou Diastólica (PAS e PAD, respectivamente) acima do percentil 90º (ajustado para a altura) foi de 51%. Um estudo envolvendo adultos brasileiros de regiões13 carentes revelou que a associação entre baixa estatura e hipertensão é mais forte entre as mulheres (38,5%) do que entre os homens (18,4%), e que a prevalência de hipertensão entre mulheres obesas com baixa estatura é de 50%. Esses resultados destacam a relação positiva entre o aumento do Índice de Massa Corporal (IMC) e a hipertensão, e também servem para demonstrar que a baixa estatura é um fator agravante14.

Uma recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS) publicada em 200715 alterou a classificação16 anterior de 1983 de crianças e adolescentes com escores-Z altura/idade (HAZ) entre -2 e -1 de “estatura levemente baixa” para “normal”. A hipótese testada neste estudo foi que crianças com sobrepeso e adolescentes com HAZ nessa faixa crítica apresentam pressão arterial mais elevada do que seus colegas com excesso de peso sem baixa estatura leve, e não devem, portanto, ser classificados como tendo estatura normal. Se essa hipótese estiver correta, os indivíduos com baixa estatura leve apresentariam alterações na pressão arterial semelhantes às encontrados em indivíduos com baixa estatura moderada/grave, indicando a necessidade de considerar pontos de corte mais sensíveis na classificação de baixa estatura, a fim de evitar doenças não transmissíveis na idade adulta.

MétodosO estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa

da Universidade Federal de São Paulo (protocolo nº.0284/08). Todos os procedimentos empregados respeitaram os princípios éticos contidos na Declaração de Helsinki, conforme afirmado pela Associação Médica Mundial. Consentimento informado foi obtido dos participantes, ou seus pais ou responsáveis quando fosse o caso, antes do início do estudo.

O estudo transversal envolveu uma amostra populacional de 309 crianças e adolescentes, com idades na faixa de 9 a 19 anos, que frequentavam escolas públicas e outras instituições localizadas em áreas carentes perto do campus da Unifesp . O tamanho da amostra foi determinado com base em uma taxa de erro máxima aceitável tipo II (nível beta) de 0,2 (isto é, 20%).

Dados socioeconômicos e ambientais foram obtidos dos pais ou responsáveis dos participantes por meio de um questionário específico. O peso foi determinado por medição única usando uma balança de plataforma Country Technologies (Gays Mills, WI, EUA), modelo SD-150 com capacidade de 150 kg e precisão de 100 g. A estatura foi avaliada por um pesquisador treinado utilizando um estadiômetro portátil (AlturExata; TBW, São Paulo, Brasil) com precisão de 0,1 cm. Os valores de IMC foram determinados como o quociente entre o peso e a altura ao quadrado (kg/m2). As medições foram feitas com os participantes usando roupas leves e descalços.

O estado nutricional foi calculado utilizando o sistema Epi Info versão 2000 do Centers for Disease Control and Prevention (CDC, Atlanta, GA, USA). A amostra foi posteriormente dividida em dois grupos com base na classificação original de baixa estatura leve (HAZ <-1 to ≥-2) e estatura normal (HAZ ≥ -1). Além disso, os participantes foram estratificados de acordo com os percentis IMC/idade como sobrepeso (≥ 85º), normal (> 5º e < 85º) ou baixo peso (≤ 5º) por comparação com valores de referência padrão com base nas tabelas de crescimento CDC 2000 para crianças e adolescentes17.

A composição corporal, incluindo a massa de gordura, foi avaliada por absorciometria de dupla emissão de raios-X (DXA), utilizando um densitômetro modelo Hologic (Bedford, MA, EUA) QDR-4500 A. O equipamento foi calibrado antes de cada série de medições. Massas de gordura corporal total e magra foram estimadas com a ajuda do software Hologic Enhanced Whole Body (versão 8.26). A região abdominal de interesse foi definida manualmente, ajustando as linhas entre L1 superior e L4 inferior à margem costal interior de todo o corpo. Em razão do alto custo dessa técnica, aproximadamente 25% da população estudada (n = 80) foi avaliada com relação à composição corporal.

Para classificar os participantes de acordo com o desenvolvimento puberal, todos foram examinados por um pediatra seguindo o procedimento descrito por Tanner18. Indivíduos que tinham atingido os pontos de corte definidos pela OMS (definido como mama em estágio 2 para as meninas e genitália em estágio 3 para os meninos) foram considerados na fase da puberdade, enquanto aqueles que não tinham alcançado essas fases foram considerados pré-puberais19.

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Artigo Original



A pressão arterial foi medida com esfigmomanômetro convencional equipado com um manguito de tamanho adequado à faixa etária dos participantes. O indivíduo foi colocado em posição sentada e descansou por 10 minutos. Em seguida, a fossa cubital foi elevada ao nível do coração e três medidas foram realizadas em intervalos de 5 min. A PAS foi determinada no início do primeiro som de Korotkoff, enquanto a PAD foi determinada após o desaparecimento do quinto som de Korotkoff20. A pressão arterial foi expressa como o valor médio ± desvio padrão das três medidas.

Os valores médios de idade, estatura, peso, IMC e gordura abdominal dos grupos de estatura normal e leve foram comparados pelo teste t de Student. Dois tipos de análise de variância (pontos de corte de IMC versus grupo estatura) e análise post-hoc HSD de Tukey foram empregadas para comparar PAS e PAD. Procedimentos semelhantes foram usados para comparar os indivíduos após sua estratificação de acordo com gênero e estágio puberal. Analisamos a correlação entre PAS e percentual de gordura abdominal no grupo com baixa estatura leve. Todas as análises foram realizadas utilizando Statistica 6 para Windows (Statsoft, Tulsa, OK, EUA) com o nível de significância estatística definido por ρ < 0,05.

ResultadosA população do estudo (n = 309) era composta por

165 (53,5%) homens e 144 (46,5%) mulheres, dos quais 53,5% encontravam-se na fase da puberdade. A renda média per capita diária era de US$ 4,00, caracterizando a população pobre (renda familiar mensal de US$ 484 ± 328). O analfabetismo entre mães e pais era de 11% e 5,6%, respectivamente. Aproximadamente, 10% das casas eram barracas inadequadas, construídas total ou parcialmente com madeira (número médio de pessoas por residência 6 ± 3,6).

Não houve diferenças estatisticamente significativas entre crianças com baixa estatura leve e estatura normal e adolescentes com relação a idade, altura, percentil IMC/idade e porcentagem de gordura abdominal (Tab. 1). No

entanto, os valores médios de peso e IMC dos indivíduos classificados como tendo baixa estatura leve foram menores que os de indivíduos normais. Além disso, enquanto 10,9% dos indivíduos com baixa estatura leve tinham baixo peso (percentil IMC/idade ≤ 5º) e 16,8% estavam com sobrepeso (percentil IMC/idade ≥ 85º), no grupo com estatura normal apenas 4,7% apresentavam baixo peso, ao passo que 41,4% estavam acima do peso. Resultados similares foram obtidos a partir de análises em que os indivíduos foram estratificados por sexo e estágio puberal (dados não mostrados).

De acordo com os resultados do ANOVA bifatorial para a PAS, a interação foi significativa (p = 0,01), revelando que os dois grupos estatura apresentaram comportamento distintos em relação à pressão arterial sistólica quando associada à classificação do IMC (Fig. 1). De fato, dentro do grupo com estatura baixa leve, valores de PAS de indivíduos com sobrepeso foram significativamente maiores (p = 0,02) do que nos indivíduos com peso normal (114,70 ± 15,46 e 104,72 ± 12,24 mmHg, respectivamente), enquanto no grupo de estatura normal não houve nenhuma diferença significativa entre os valores de PAS de indivíduos com sobrepeso e peso normal (109,39 ± 10,93 e 109,45 ± 15,03 mmHg, respectivamente).

Em relação à pressão arterial diastólica, o grupo com baixa estatura leve e sobrepeso apresentou um aumento significativo em comparação com o grupo com baixa estatura leve abaixo do peso (69,75 ± 12,03 mmHg e 54,46 ± 11,24 mmHg, p = 0,01, respectivamente), sendo semelhante ao IMC normal (62,44 ± 9,42 mmHg, p = 0,15). No grupo de estatura normal, indivíduos com sobrepeso apresentaram valores semelhantes de PAD (67,42 ± 10,30 mmHg) em comparação com os de peso abaixo do normal e IMC normal (56,11 ± 13,89 mmHg, p = 0,46; 63,16 ± 12,76 mmHg, p = 0,11, respectivamente) (Fig. 1).

Dentro do grupo com estatura baixa leve houve uma correlação fraca, mas estatisticamente significativa (r = 0,42 ρ = 0,02) entre PAS e gordura abdominal (Fig. 2), enquanto no grupo normal, a associação entre essas variáveis não foi significativa (r = 0,18, p = 0,15).

Tabela 1 – Estado nutricional da população do estudo

ParâmetroGrupo com baixa estatura leve (n = 19) Grupo normal (n = 190)

Valor de ρMédia ± desvio padrão Mínimo Máximo Média ±

desvio padrão Mínimo Máximo

Idade (anos) 11,1 ± 2,3 7,0 17,0 10,4 ± 2,5 6,0 18,0 NS

Altura (cm) 137,7 ± 12,0 115,0 165,5 145,1 ± 13,6 116,8 187,0 NS

Escore-Z altura/idade -1,49 ± 0,3 -1,99 -1,0 0,25 ± 0,8 -1,0 2,97 < 0.01

Peso (kg) 34,9 ± 11,2 20,2 63,9 43,4 ± 17,2 20,2 121,7 < 0.01

Índice de massa corporal (kg/m2) 18,0 ± 3,4 12,6 27,4 20,0 ± 5,0 11,8 39,3 < 0.01

Percentil do índice de massa corporal para idade 45,0 ± 31,8 0,1 96,1 64,2 ± 31,5 0,1 99,6 NS

Gordura abdominal (%) 22,4 ± 11,8 7,0 47,0 23,9 ± 10,7 11,0 51,0 NS

Teste t. NS, não estatisticamente significante.

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Artigo Original



DiscussãoVários fatores conhecidos por serem associados à

hipertensão em adultos também têm demonstrado associação ao aumento da pressão arterial na infância e adolescência14. Entre os fatores ambientais associados com a fisiopatologia da hipertensão, excesso de peso tem sido reconhecido como o elemento determinante, não só em adultos, mas também em crianças. Além disso, acredita-se que a baixa estatura leve esteja associada com o aumento

da pressão arterial21, embora poucos estudos tenham se concentrado nesse aspecto.

A recomendação mais recente da OMS15 modificou a classificação16 anterior de crianças e adolescentes com escores-Z altura/idade (HAZ) no intervalo de -2 e -1 de “com baixa estatura leve” para “normal”. É provável que antigas questões sobre desnutrição leve, que constituíam a base de estudos anteriores, tenham de alguma forma diminuído em razão de um declínio mundial na prevalência

Fig. 1 – Pressão arterial sistólica e diastólica (média ± desvio padrão) em crianças e adolescentes de baixa estatura leve (escore-Z altura/idade <-1 a ≥ -2) e estatura normal (escore-Z altura/idade ≥ -1) em função do índice de massa corporal (peso ≤ 5º percentil; normal > 5º a < 85º percentil; sobrepeso ≥ 85º percentil). ANOVA bifatorial: fator IMC [F (2,309) =14,54, p=0,01], fator estatura, [F (1,309) =0,88, p=0,34], fator intercepto [F (2,309) = 4,44, p = 0,01]. * p < 0,05 difere de sobrepeso no grupo correspondente. † p < 0,05 difere do normal no grupo correspondente.

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da desnutrição acompanhada por um aumento drástico da obesidade entre os segmentos jovens da população. No entanto, o estabelecimento de pontos de corte específicos e sensíveis continua crucialmente importante na detecção da disfunção nutricional em uma idade precoce.

Os resultados obtidos neste estudo confirmam a hipótese de que indivíduos com baixa estatura leve apresentam pressão alta, e que essa condição é agravada pelo excesso de peso. Essa premissa é ainda apoiada pela demonstração de uma correlação significativa entre PAS e gordura abdominal no grupo de crianças e adolescentes com baixa estatura leve.

De acordo com as Diretrizes22, o diagnóstico da hipertensão deve ser validado por meio de medições repetidas, pelo menos em três ocasiões diferentes. Neste estudo, a média de três medidas consecutivas da pressão arterial foi realizada em apenas uma ocasião, o que é uma limitação do estudo. O objetivo deste estudo, entretanto, não era determinar um diagnóstico clínico da hipertensão, e sim detectar quaisquer alterações nos valores da pressão arterial entre crianças e adolescentes com estado nutricional diferente, o que poderia indicar um aumento do risco de doenças futuras.

Estudos longitudinais têm mostrado que crianças com aumento da pressão arterial, incluindo aquelas com estatura

normal, tendem a desenvolver hipertensão ao longo da vida23. Além disso, estudos como o Bogalusa Heart Study24, que avaliou 116 pacientes adultos hipertensos, revelaram que uma grande porcentagem da população apresentou aumento de PAS ou PAD durante a infância (48% e 41%, respectivamente). Comparando crianças com peso normal (≥ 3,0 kg) e peso baixo (≤ 2,5 kg) ao nascimento, Franco e cols.25 descobriram que o peso reduzido ao nascimento correlacionava-se com a disfunção endotelial e da artéria braquial, e ao aumento da PAS durante os primeiros dez anos de vida. O grupo de crianças com baixo peso ao nascimento apresentou aumento dos níveis de ácido úrico e elasticidade vascular reduzida, o que poderia levar ao desenvolvimento de Doenças Cardiovasculares (DCV) na idade adulta. Em um estudo mais aprofundado, Franco e cols.26 avaliaram IMC, perfil lipídico, ácido úrico sérico e sensibilidade a insulina e suas relações com a leptina, homocisteína, óxido nítrico e proteína-C reativa em 69 crianças que tinham sido classificadas como apresentando peso normal (n = 35) ou baixo (n = 34) ao nascimento. O baixo peso ao nascimento mostrou-se significativamente associada com o aumento da homocisteína e níveis de óxido nítrico reduzidos. Uma vez que um aumento na homocisteína leva a uma elevação da PAS, enquanto o aumento de óxido nítrico gera uma redução na PAS, o risco de doenças vasculares e metabólicas na

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Fig. 2 – Correlação entre pressão arterial sistólica (PAS) e percentual de gordura abdominal entre as crianças e adolescentes com baixa estatura leve (escore-Z altura/idade <-1 a ≥ -2). PAS = 93,243 + (0,57057 x % de gordura abdominal); r = 0,42178; ρ = 0,02. Linhas tracejadas denotam intervalos de confiança de 95%.

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idade adulta claramente se correlaciona com alterações na homocisteína e vias de óxido nítrico e, consequentemente, com baixo peso ao nascimento26.

Nosso grupo de pesquisa observou recentemente que a presença de baixa estatura leve também está associada a níveis mais elevados de glicose e insulina, diminuição da função das células beta e aumento da resistência à insulina27.

ConclusõesEm conclusão, este estudo demonstrou que crianças com

sobrepeso e adolescentes com baixa estatura leve (HAZ <-1 a ≥-2) apresentaram valores mais elevados de PAS, em comparação com suas contrapartes de estatura normal (HAZ ≥ -1). Além disso, encontrou-se uma associação entre a gordura abdominal com valores elevados de PAS entre os indivíduos com baixa estatura, mas não entre aqueles com estatura normal.

O diagnóstico e o tratamento de formas leves de desnutrição são cruciais para minimizar/impedir consequências danosas na vida adulta. Tendo em conta as mudanças significativas

observadas em jovens com baixa estatura leve, sugere-se que os pontos de corte propostos pela OMS em 2007 sejam reavaliados.

AgradecimentosOs autores agradecem à Fundação de Apoio à Pesquisa do

Estado de São Paulo (Fapesp) a concessão de apoio financeiro para este estudo.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo foi pela FAPESP.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de tese de Doutorado de Ana Paula Grotti Clemente pela Universidade Federal de São Paulo.

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Artigo Original



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Artigo Original

Distribuição por Gênero de Ácido Úrico Sérico e Fatores de Risco Cardiovascular: Estudo PopulacionalGender Distribution of Serum Uric Acid and Cardiovascular Risk Factors: Population Based Study

Sérgio Lamego Rodrigues1, Marcelo Perim Baldo1, Daniel Pires Capingana1, Pedro Magalhães1, Eduardo Miranda Dantas1, Maria del Carmen Bisi Molina2, Luciane Bresciani Salaroli2, Renato Lírio Morelato1,3, José Geraldo Mill1 Departamento de Ciências Fisiológicas - Universidade Federal do Espírito Santo1; Departamento de Saúde Coletiva - Universidade Federal do Espírito Santo2; Departamento de Clínica Médica - Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (EMESCAM)3, Vitória, ES - Brasil

ResumoFundamento: Não há dados relativos à epidemiologia da hiperuricemia em estudos brasileiros de base populacional.

Objetivo: Investigar a distribuição de ácido úrico sérico e sua relação com variáveis demográficas e cardiovasculares.

Métodos: Estudamos 1.346 indivíduos. A hiperuricemia foi definida como ≥ 6,8 e ≥ 5,4 mg/dL para homens e mulheres, respectivamente. A síndrome metabólica (SM) foi definida utilizando-se os critérios NCEP ATP III.

Resultados: A prevalência de hiperuricemia foi de 13,2%. A associação de ácido úrico sérico (AUS) com fatores de risco cardiovasculares foi específica para o gênero: em mulheres, maiores níveis de AUS estiveram associados com IMC elevado, mesmo após ajustes para pressão arterial sistólica (PAS) e idade. Em homens, a relação do AUS com o colesterol HDL foi mediada pelo IMC, enquanto em mulheres, o AUS mostrou-se semelhante e mediada pelo IMC, independentemente dos níveis glicose e presença de hipertensão. Nos homens, os triglicerídeos, a circunferência abdominal (CA) e a PAS explicaram 11%, 4% e 1% da variabilidade do AUS, respectivamente. Nas mulheres, a circunferência abdominal e os triglicerídeos explicaram 9% e 1% da variabilidade de AUS, respectivamente. Em comparação com o primeiro quartil, homens e mulheres no quarto quartil apresentavam 3,29 e 4,18 vezes mais risco de aumento de SM, respectivamente. As mulheres apresentaram uma prevalência quase três vezes maior de diabetes melito. Homens normotensos com MS apresentaram maiores níveis de AUS, independente do IMC.

Conclusão: Nossos resultados parecem justificar a necessidade de uma avaliação baseada no gênero em relação à associação do AUS com fatores de risco cardiovasculares, que se mostraram mais acentuados em mulheres. A SM esteve positivamente associada com AUS elevado, independentemente do gênero. A obesidade abdominal e a hipertrigliceridemia foram os principais fatores associados com a hiperuricemia mesmo em indivíduos normotensos, o que pode adicionar maior risco para a hipertensão. (Arq Bras Cardiol 2012;98(1):13-21)

Palavras-chave: Ácido úrico, fatores de risco, doenças cardiovasculares, estudos populacionais, epidemiologia, Brasil

Correspondência: Sergio Lamego Rodrigues • Centro de Investigação Cardiovascular - UFES – Av. Marechal Campos, 1468 – Maruípe – 29042-755 – Vitória, ES, Brasil E-mail: [email protected]; [email protected] Artigo recebido em 17/05/11, revisado recebido em 05/07/11; aceito em 28/07/11.

AbstractBackground: There is no data concerning the epidemiology of hyperuricemia in Brazilian population-based studies.

Objective: To investigate the distribution of serum uric acid and its relationship with demographics and cardiovascular variables.

Methods: We studied 1,346 individuals. Hyperuricemia was defined as ≥ 6.8 and ≥ 5.4 mg/dL for men and women, respectively. Metabolic syndrome (MS) was defined with NCEP ATP III criteria.

Results: The prevalence of hyperuricemia was 13.2%. The association of serum uric acid (SUA) with cardiovascular risk factors was gender-specific: in women, higher SUA was associated with increasing BMI, even after adjustments for age and systolic blood pressure (SBP). In men, the relationship of SUA with HDLc was mediated by BMI, whereas in women, SUA was similar and dependent on BMI, regardless of glucose levels and presence of hypertension. In men, triglycerides, waist circumference (WC) and SBP explained 11%, 4% and 1% of SUA variability, respectively. In women, WC and triglycerides explained 9% and 1% of SUA variability, respectively. Compared to the first quartile, men and women in the fourth quartile had a 3.29 fold and 4.18 fold increase of MS risk, respectively. Women had almost three fold higher prevalence of diabetes mellitus. Normotensive men with MS presented higher SUA, regardless of BMI.

Conclusion: Our results seem to justify the need for gender-based evaluation regarding the association of SUA with cardiovascular risk factors, which was more pronounced in women. MS was positively associated with increasing SUA, regardless of gender. Abdominal obesity and hypertriglyceridemia were the main factors associated with hyperuricemia even in normotensive individuals, which may add a higher risk for hypertension. (Arq Bras Cardiol 2012;98(1):13-21)

Keywords: Uric acid; risk factors; cardiovascular diseases; population studies; epidemiology; Brazil.


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Rodrigues e cols.Ácido úrico e síndrome metabólica

IntroduçãoA associação entre Ácido Úrico Sérico (AUS) e doenças

Cardiovasculares (CV) como hipertensão1, Síndrome Metabólica (SM)2 e doenças coronarianas e vasculares cerebrais3,4 tem sido relatada em diversos estudos epidemiológicos. No entanto, o AUS não tem sido considerado um fator de risco cardiovascular independente, mas apenas um fator adicional associado com doenças CV, pela presença de outras condições, como obesidade, dislipidemia, hipertensão, uso de diuréticos ou resistência à insulina5. Assim, a hiperuricemia tem sido amplamente considerada um achado sem significado específico, a menos se complicada por gota ou cálculo renal6. No entanto, publicação recente acrescentou mais indicações de uma possível associação entre o AUS e doenças cardiovasculares, como hiperuricemia associada com aumento da mortalidade e infarto do miocárdio em indivíduos com insuficiência renal, mesmo após o ajuste para função renal e fatores de risco para SM7. Além disso, O AUS foi identificado como um marcador de risco independente para o diagnóstico incial de diabetes em pacientes hipertensos com hipertrofia ventricular esquerda8.

Não diferentemente de muitos outros países em desenvolvimento, o Brasil está enfrentando uma crescente incidência de obesidade e distúrbios metabólicos9. Importantes estudos epidemiológicos têm mostrado que o AUS é frequentemente alto em indivíduos com SM e que sua prevalência aumenta de acordo com os níveis de AUS10,11. No entanto, como relatado recentemente12, há poucos dados sobre AUS no Brasil e, até agora, nenhum dado foi relatado sobre a prevalência e características epidemiológicas da hiperuricemia em estudos que refletem a população geral brasileira com grupos étnicos, ingestão de alimentos e hábitos de atividade física diversos. Portanto, procuramos investigar em uma ampla amostra de base populacional, a distribuição de AUS e sua relação com gênero, etnia, classe social, atividade física, SM e fatores de risco cardiovasculares. Além disso, buscamos os melhores pontos de corte de AUS associados com a SM utilizando a análise da curva ROC (receiver-operating characteristics).

Métodos

Desenho do estudo e seleção da amostraUm estudo transversal e de base populacional foi realizado

para determinar a prevalência e a gravidade dos fatores de risco cardiovasculares na população urbana de Vitória (ES), Brasil. Os dados foram coletados de acordo com as orientações gerais do Projeto MONICA-OMS13. Uma amostra de 1.661 indivíduos foi selecionada entre a população elegível (25 a 64 anos) usando um procedimento de randomização doméstica. Os indivíduos compareceram ao Hospital Universitário a fim de se submeter a exames clínicos e laboratoriais. A descrição do desenho e amostragem do presente estudo encontra-se mais adiante14. O projeto foi aprovado pelo comitê de ética institucional e todos os participantes deram seu consentimento informado por escrito. Indivíduos em uso de medicamentos para baixar o nível lipídico sérico, ácido úrico ou pressão arterial (incluindo diuréticos) ou com creatinina sérica >1,2

mg/dL foram excluídos dessa análise, restando uma amostra final de 1.346 indivíduos (645 homens).

MediçõesA pressão arterial foi medida durante o período da manhã

(7h00 – 9h00) em indivíduos em jejum na posição sentada, usando um esfigmomanômetro de mercúrio padrão no braço esquerdo após um período de 5 a 10 min de descanso. A primeira e a quinta fases dos ruídos de Korotkoff foram utilizadas para indicar pressão arterial sistólica e diastólica, respectivamente. Os valores médios de pressão arterial sistólica e diastólica foram calculados a partir de duas medidas realizadas por dois profissionais independentes treinados para tal, com um intervalo mínimo de 10 min entre as duas leituras. A pressão arterial foi definida de acordo com o VI Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure15. Os participantes foram considerados hipertensos na presença de pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg ou pressão arterial diastólica ≥ 90 mmHg. Para a análise bioquímica, amostras de sangue foram coletadas logo após medidas de pressão arterial para determinar glicose, creatinina, triglicerídeos, ácido úrico, colesterol total e colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL) utilizando kits comerciais validados.

Parâmetros antropométricos foram obtidos por técnicos treinados usando métodos-padrão. O peso corporal foi medido em uma balança calibrada com precisão de 0,1 kg. A altura foi obtida com um estadiômetro de parede com a aproximação de 0,5 cm. O Índice de Massa Corporal (IMC) foi calculado como peso (kg) para a altura ao quadrado (m2). A Circunferência Abdominal (CA) foi medida no ponto médio entre a margem da costela inferior e a crista ilíaca com o participante de pé e no ponto máximo da expiração normal. Histórico de tabagismo foi considerado presente se o indivíduo era fumante atual. Os indivíduos foram considerados fisicamente ativos se praticassem atividade física moderada por pelo menos 30 minutos ≥ 3 vezes por semana. De acordo com os critérios NECP ATP III16, a SM foi definida na presença de três dos cinco seguintes critérios diagnósticos: CA ≥ 102 cm em homens e ≥ 88 cm para mulheres; diabete melito tipo II ou Glicemia de jejum ≥ 110 mg/dL; colesterol HDL ≤ 40 mg/dL em homens e ≤ 50 mg/dL em mulheres; triglicerídeos ≥ 150 mg/dL; pressão arterial sistólica ≥ 130 mmHg ou pressão arterial diastólica ≥ 85 mmHg. O diabete foi definido na presença de histórico positivo ou glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL. Glicemia de jejum alterada foi definida como glicemia de jejum variando de 110 mg/dL a 125,9 mg/dL.

Os indivíduos foram classificados em cinco classes socioeconômicas, com base em dados sobre o nível de escolaridade do chefe da família e o tipo e quantidade de equipamentos domésticos disponíveis em casa17. A classificação morfológica de subgrupo étnico baseou-se em pigmentação do fenótipo abdominal, cor do cabelo, tipo e conformação do nariz e lábios e histórico familiar, conforme determinado e acordado por dois médicos examinadores. Muito embora na população brasileira os critérios morfológicos não sejam fortemente relacionados à ascendência, essa classificação foi validada e usada anteriormente em outros estudos18,19.


Artigo Original


Análise estatísticaA análise estatística foi realizada usando o pacote

estatístico SPSS 18,0 (Chicago, IL, EUA). Os dados foram descritos como média ± desvio padrão para variáveis contínuas. Foram utilizadas proporções para expressar variáveis dicotômicas. A adequação geral para distribuição normal foi avaliada pelo teste de Kolmogorov–Smirnov. O teste t de Student ou a análise de variância (com teste de Tukey post hoc) foi utilizado para avaliar as diferenças entre duas ou mais de duas médias, respectivamente. Coeficientes de correlação de Pearson foram obtidos para variáveis antropométricas, biológicas e metabólicas e níveis de AUS. Modelos de Regressão Linear Múltipla stepwise e Regressão Geral Linear Univariado foram utilizados para ajustar as variáveis de confusão. IMC e triglicerídeos foram analisados após a transformação logarítmica. A previsibilidade do AUS para identificar a SM foi identificada pelas análises da curva ROC20. As diferenças das áreas sob a curva ROC foram comparadas usando um método previamente descrito21. Pontos de corte ideais foram registrados como as medidas que representam a maior sensibilidade e especificidade concomitante22.

Uma subamostra saudável de 294 indivíduos com pressão arterial < 140/90 mmHg, creatinina sérica < 1,2 mg/dL, triglicerídeos < 150 mg/dL, colesterol < 200 mg/dL, glicose < 100 mg/dl e IMC < 27,5 kg/m2 foi usada para gerar pontos de corte para definir hiperuricemia (concentração de AUS ≥ 95º percentil da curva de distribuição normal). Os valores de 95% de AUS foram 6,8 mg/dL (em homens) e 5,4 mg/dL (em mulheres). Em seguida, a amostra total foi dividida em quartis (Q) de AUS da seguinte forma: homens: 1o Q (< 4,5 mg/dL), 2o Q (4,5-5,19 mg/dL), 3o Q (5,2-6,1 mg/dL) e 4o Q (> 6,1 mg/dL); mulheres: 1o Q (< 3,2 mg/dL), 2o Q (3,2-3,89 mg/dL), 3o Q (3,9-4,7 mg/dL) e 4o Q (> 4,7 mg/dL).

Procedimentos de regressão logística foram usados para examinar o risco de síndrome metabólica. Procedimentos de regressão logística univariada e multivariada foram empregados para calcular a Razão de Chances (RC) do AUS associado com a SM. Intervalos de confiança também foram relatados para cada RC. As covariáveis incluídas no modelo foram: idade, tabagismo e atividade física. A significância estatística foi fixada em p < 0,05 para proporções e médias, salvo indicação em contrário.

ResultadosUtilizando pontos de corte derivados internamente

para altos níveis de AUS (6,8 mg/dL para homens e 5,4 mg/dL para mulheres), a prevalência global da hiperuricemia foi de 13,2% (IC95% 11,4%-15,0%), maior nos homens (16,0%-IC95% 14,0% -18,0%) do que nas mulheres (10,7%-IC95% 9,0%-12,0%). O AUS mostrou-se similar entre grupos de classe social e raça-etnia (34% nos brancos, 50% nos mulatos e 8,3% nos negros), em indivíduos ativos e sedentários (apesar da alta prevalência de indivíduos sedentários, cerca de 75%), e em fumantes e não fumantes, independentemente do sexo. No entanto, a associação do AUS com o IMC após ajuste para idade e

pressão arterial sistólica foi específico para o gênero: nos homens, o AUS apresentou-se maior em indivíduos com sobrepeso e obesidade quando comparado com o grupo de peso normal (mas sem diferença entre as categorias de sobrepeso, obesidade), enquanto nas mulheres, o AUS significativamente maior apresentou-se positivamente associado com os grupos que apresentaram aumento do IMC (tab. 1).

O AUS mostrou-se significativamente maior nos homens (p entre parênteses, tab. 2), em comparação com as mulheres. Em todos os participantes, após ajuste para sexo, o AUS mostrou-se significativamente associado com aumento do número de componentes de SM, obesidade abdominal, colesterol HDL baixo, glicemia de jejum alterada, triglicerídeos elevados, e presença de SM e hipertensão. No entanto, a estratificação dos indivíduos de acordo com o gênero revelou que o padrão de associação do AUS com o colesterol HDL baixo, glicemia de jejum alterada e a presença de hipertensão foi específica para o gênero: exclusivamente em homens, a relação do AUS com colesterol HDL baixo não foi independente, mas mediada pelo IMC, enquanto nas mulheres, a associação de glicemia de jejum alterada e hipertensão com AUS foi mediada pelo IMC, ou seja, a glicemia de jejum e a hipertensão não estiveram independentemente associados com o AUS. Por outro lado, a SM esteve significativamente associada com maior AUS em ambos os sexos, mesmo após ajustes para idade e IMC, mostrando uma associação independente com o AUS (tab. 2).

Mulheres com hiperuricemia, em comparação com aquelas sem essa condição, apresentaram maior incremento na prevalência de hipertensão (quase duas vezes em comparação a 1,52 vezes em homens) e SM (2,2 vezes em comparação a 1,6 vez em homens). Ao contrário dos homens, que não mostraram nenhuma diferença na prevalência de DM, as mulheres com hiperuricemia apresentaram prevalência quase três vezes maior de DM.

A tabela 3 resume os coeficientes de correlação de Pearson entre o AUS e fatores de risco CV, estratificados por sexo. Todas as variáveis apresentaram correlação significativa com o AUS, com exceção da glicose em ambos os sexos e idade nos homens. Vale ressaltar que a circunferência abdominal em ambos os sexos e triglicerídeos nos homens apresentaram as maiores correlações com AUS. Houve uma associação positiva do AUS com o aumento do número de componentes da SM, ajustado para idade. O AUS médio aumentou em homens e mulheres, respectivamente, de 4,8 ± 1,2 mg/dL e 3,6 ± 0,8 mg/dL em indivíduos com nenhum componente de SM para 5,8 ± 1,4 mg/dL e 4,4 ± 1,0 mg/dL em indivíduos com três componentes e para 6,1 ± 1,4 mg/dL e 5,2 ± 1,3 mg/dL naqueles que apresentavam o espectro da síndrome (tab. 1).

A relação entre AUS e SM também é ilustrada pelo fato de que a razão de prevalência de SM em indivíduos com e sem hiperuricemia foram 1,88 (IC95% 1,32–2,65) e 2,71 (IC95% 1,78-4,12) para homens e mulheres, respectivamente. Além disso, a figura 1 mostra o aumento sucessivo na prevalência da SM com os quartis de AUS. Podemos notar um ligeiro aumento da prevalência de SM

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ao longo dos quartis de AUS em mulheres, mas o mesmo parece não ocorrer em homens. Além disso, investigamos o risco relativo de SM, de acordo com os quartis de AUS ajustados para idade, tabagismo e atividade física em homens e mulheres, respectivamente. Os resultados são mostrados na tabela 4. Em comparação com o primeiro quartil, homens e mulheres nos maiores quartis de AUS apresentavam 3,29 e 4,18 vezes mais de aumento de risco de SM, respectivamente. Vale notar o componente linear

no risco de ter SM em relação às concentrações elevadas de AUS, independentemente de gênero.

Além disso, nós exploramos a associação de AUS e SM em indivíduos com pressão arterial normal (PA < 130/85 mmHg), estratificada por sexo. A figura 2 mostra que nestes 723 indivíduos normotensos estratificados por sexo, após ajustes para idade e IMC, o AUS apresentou-se significativamente maior apenas em homens com SM, em comparação com suas contrapartes sem a síndrome.

Homens Mulheres

Prev

alênc

ia de

SM

(%)

Quartis de Ácido Úrico Sérico

1º(<4,5)

2º(4,5-5,19)

3º(5,2-6,1)

4º(>6,1)

1º(<3,2)

2º(3,2-3,89)

3º(3,9-4,7)

4º(>4,7)

Fig. 1 – Prevalência de síndrome metabólica e quartis de ácido úrico sérico por sexo.

Homens

Ácido

Úric

o Sér

ico (m

g/dL)

Mulheres

SM Sem SM

p = 0,09

p < 0,001

Fig. 2 – Níveis séricos de ácido úrico em indivíduos normotensos (PA < 130/85 mmHg) com e sem síndrome metabólica estratificada por sexo. Os dados são apresentados como média ± DP.


Artigo Original


Fatores associados com aumento de AUS foram investigadas pela análise de regressão multivariada stepwise, estratificada por sexo. Nos homens, triglicerídeos (ß = 0,23, p < 0,001), circunferência abdominal (ß = 0,21, p < 0,001) e pressão arterial sistólica (ß = 0,11, p = 0,004) explicaram 11%, 4% e 1% da variabilidade do AUS, respectivamente. Nas mulheres, a circunferência abdominal (ß = 0,26, p < 0,001) e triglicerídeos (ß = 0,09, p < 0,02) explicaram 9% e 1% da variabilidade do AUS, respectivamente. A idade foi excluída do modelo em ambos os sexos. De fato, a prevalência de hiperuricemia não se alterou em relação às categorias de idade. No entanto, em mulheres, mas não em homens, o AUS apresentou-se significativamente maior com idade acima de 54 (25 a 54 anos: 5,22 ± 1,14 mg/dL e 3,92 ± 1,19 mg/dL; 55 a 65 anos: 5,45 ± 1,37 mg/dl e 4,36 ±

1,11 mg/dl, em homens e mulheres, respectivamente). A tabela 5 mostra as áreas sob as curvas ROC (AURC) e os pontos de corte ótimos (de acordo com a maior sensibilidade e especificidade) de AUS associados à SM. Os melhores pontos de corte foram de 5,3 mg/dL para homens e 4,0 mg/dL para mulheres, que estariam no 75º percentil da curva de distribuição de AUS da subamostra saudável normal.

DiscussãoSegundo o nosso conhecimento, essa é a primeira

publicação hsobre a prevalência de hiperuricemia e associação do AUS com fatores de risco demográficos, hemodinâmicos e metabólicos em um estudo brasileiro de base populacional. Focamos nossas análises especificamente sobre os efeitos do

Tabela 1 – Ácido úrico sérico em relação às características demográficas e antropométricas, por sexo

Homens= 645 Mulheres= 701p

por sexon (prevalência) Média ± DP Mediana (IC

95%)n

(prevalência) Média ± DP Mediana ± IC 95%

Atividade física

Não 462 (73) 5,43 ± 1,41 5,20 (5,30 - 5,56) 533 (76,9) 4,00 ± 1,10 3,90 (3,90 - 4,09) <0,001

Sim 170 (27) 5,25 ± 1,25 5,15 (5,06 - 5,44) 160 (23,1) 3,97 ± 1,07 3,90 (3,79 - 4,14) <0,001

p 0,13 0,74

Etnia

Brancos 220 (34,1) 5,40 ± 1,43 5,30 (5,21 - 5,59) 239 (34) 3,88 ± 1,05 3,80 (3,75 - 4,02) <0,001

Negros 59 (9,3) 5,15 ± 1,26 5,10 (4,81 - 5,49) 53 (7,5) 4,21 ± 1,32 4,00 (3,84 - 4,57) <0,001

Mulatos 327 (50,6) 5,41 ± 1,79 5,20 (5,30 - 5,60) 348 (49,6) 4,03 ± 1,08 3,90 (3,91 - 4,14) <0,001

p 0,50 0,20

Classe social

A 65 (10) 5,37 ± 1,13 5,45 (5,07 - 5,66) 74 (11,6) 3,84 ± 1,02 3,70 (3,59 - 4,10) <0,001

B 173 (26,8) 5,34 ± 1,35 5,20 (5,13 - 5,55) 193 (27,5) 3,98 ± 1,08 3,90 (3,82 - 4,14) <0,001

C 198 (30,7) 5,42 ± 1,38 5,20 (5,22 - 5,62) 220 (31,4) 4,00 ± 1,14 3,85 (3,84 - 4,16) <0,001

D+E 208 (32,2) 5,43 ± 1,43 5,20 (5,23 - 5,63) 213 (30,4) 4,03 ± 1,08 4,00 (3,88 - 4,19) <0,001

p 0,71 0,19

Tabagismo

Sim 177 (27,5) 5,48 ± 1,27 5,20 (5,29 - 5,68) 144 (20,5) 4,15 ± 1,11 3,95 (3,96 - 4,34) <0,001

Não 467 (72,5) 5,37 ± 1,40 5,20 (5,23 - 5,50) 556 (79,5) 3,95 ± 1,09 3,90 (3,85 - 4,04) <0,001

p 0,25 0,08

IMC

< 25 287 (45,5) 5,07 ± 1,20 5,0 (4,91 - 5,22) 357 (53,1) 3,76 ± 1,02 3,51 (3,65 - 3,87) <0,001

25 a 29,9 256 (40,6) 5,67 ± 1,31a 5,4 (5,51 - 5,83) 207 (30,2) 4,08 ± 1,06a 3,95 (3,94 - 4,23) <0,001

≥ 30 87 (13,8) 5,64 ± 1,33a 4,4 (5,35 - 5,92) 121 (17,6) 4,55 ± 1,07a,b 4,35 (4,36 - 4,74) <0,001

p < 0,001 < 0,001

Dados apresentados como médias ± DP, mediana (IC 95%). IMC - índice de massa corporal. Valor de p valor em cada variável representa a diferença entre as categorias. O valor de p na última coluna representa diferenças entre os sexos (p para sexo). O ácido úrico sérico em relação aos subgrupos de IMC foi analisado após ajustes para idade e pressão arterial sistólica média; aSignificativamente diferente em relação a < 25; bSignificativamente diferente em relação a 25-29.9.

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Tabela 2 – Características de gênero associadas a níveis séricos de ácido úrico

Todos os participantes* Homens Mulheres

n Média, mg/dL(IC de 95%)

Valor de p(p para sexo) n Média, mg/dL

(IC 95%) p n Média, mg/dL(IC 95%) p

Fator de risco de SM <0,001 <0,001 <0,001

0 165 4,2 (4,0 - 4,4) (<0,001) 74 4,8 (4,5 - 5,1) 91 3,6 (3,4 - 3,9)

1 444 4,4 (4,3 - 4,5) 186 5,1 (4,9 - 5,3) 258 3,8 (3,6 - 3,9)

2 377 4,8 (4,6 - 4,9) 190 5,4 (5,2 - 5,6) 187 4,1 (3,9 - 4,2)

3 224 5,1 (5,0 - 5,3) 127 5,8 (5,6 - 6,1) 97 4,4 (4,2 - 4,6)

4 102 5,2 (4,9 - 5,4) 51 5,9 (5,5 - 6,3) 51 4,4 (4,1 - 4,7)

5 32 5,6 (5,2 - 6,0) 16 6,1 (5,4 - 6,7) 16 5,2 (4,6 - 5,7)

CA <0,001 <0,001 <0,001

Normal 1077 4,6 (4,5 - 4,7) (<0,001) 575 5,3 (5,2 - 5,4) 502 3,9 (3,8 - 3,9)

Elevada 256 5,2 (5,1 - 5,4) 65 6,0 (5,7 - 6,3) 191 4,4 (4,3 - 4,6)

HDL <0,001 0,29 0,005

Baixo 692 5,4 (5,3 - 5,5) (<0,001) 291 5,4 (5,3 - 5,6) 401 4,1 (4,0 - 4,2)

Alto 614 4,0 (3,9 - 4,1) 327 5,3 (5,2 - 5,4) 288 3,9 (3,7 - 4,0)

Glicemia (mg/dL) 0,04 0,58

< 110 1111 4,6 (4,6 - 4,7) 503 5,3 (5,2 - 5,5) 600 4,0 (3,9 - 4,1)

110–126 162 5,1 (4,9 - 5,2) 99 5,7 (5,4 - 6,0) 60 4,1 (3,9 - 4,4)

≥ 126 64 4,9 (4,6 - 5,2) 34 5,3 (4,8 - 5,7) 30 4,0 (3,6 - 4,4)

Triglicerídeos <0,001 <0,001

< 150 976 4,5 (4,4 - 4,6) 404 5,1 (5,0 - 5,3) 564 3,9 (3,8 - 4,0)

> 150 367 5,2 (5,1 - 5,4) 236 5,8 (5,7 - 6,0) 128 4,3 (4,1 - 4,5)

SM <0,001 <0,001 0,002

Sim 358 5,2 (5,1 - 5,3) (<0,001) 194 5,7 (5,5 - 5,9) 164 4,3 (4,1 - 4,5)

Não 986 4,5 (4,4 - 4,6) 450 5,3 (5,1 - 5,4) 536 3,9 (3,8 - 4,0)

Hipertensão <0,001 <0,001 0,13

Sim 415 5,0 (4,9 - 5,1) (<0,001) 263 5,7 (5,5 - 5,9) 149 4,1 (4,0 - 4,3)

Não 927 4,6 (4,5 - 4,6) 381 5,2 (5,1 - 5,3) 543 4,0 (3,9 - 4,1)

Os dados são apresentados como média ± DP e IC 95%. SM - síndrome metabólica; CA - circunferência abdominal; HDLc - lipoproteína de alta densidade. * Todos os participantes tiveram as variáveis analisadas por ANOVA bifatorial tendo o gênero como um segundo fator e valor de p para o fator sexo entre parênteses.

sexo sobre essa relação. Embora tenhamos verificado que os homens apresentaram maior AUS em todas as variáveis analisadas (todos os participantes, com p para o sexo entre parênteses, tab. 1), notamos diferenças específicas após estratificação de gênero. Exclusivamente em homens, a relação do AUS com colesterol HDL alto ou baixo foi mediada pelo IMC. Por outro lado, em mulheres exclusivamente, a associação

da glicemia de jejum alterada e hipertensão com AUS era dependente do IMC (tab. 2). Sobre o IMC, um índice de adiposidade geral, mesmo após ajustes para idade e pressão arterial sistólica, as mulheres apresentaram uma associação mais pronunciada e positiva do AUS com grupos de IMC elevado, e diferentemente dos homens, que apresentaram níveis de AUS semelhantes em indivíduos com sobrepeso e obesos (tab. 1).


Artigo Original


Tabela 5 – Áreas sob as curvas ROC (AURC), pontos de corte, sensibilidade e especificidade dos níveis séricos de ácido úrico em relação à habilidade de identificar a síndrome metabólica

AURC CI 95% Ponto de corte Sensibilidade Especificidade

Homens

AUS 0,652 0,606 - 0,699 5,3 0,64 0,61

Mulheres

AUS 0,665 0,618 - 0,712 4,0 0,61 0,62

AUS - ácido úrico sérico; AURC - áreas sob as curvas ROC.

Tabela 3 – Coeficientes de correlação de Pearson entre o AUS e fatores de risco, estratificados por sexo

Homens (n = 645) Mulheres (n = 701)

r p r p

Idade 0,06 0,14 0,1 <0,001

IMC 0,26 <0,001 0,3 <0,001

CA 0,31 <0,001 0,31 <0,001

PAS 0,2 <0,001 0,16 <0,001

PAD 0,2 <0,001 0,15 <0,001

HDL -0,09 0,03 -0,13 <0,001

Trig 0,33 <0,001 0,2 <0,001

Glicose 0,01 0,73 0,06 0,09

IMC - índice de massa corporal; CA - circunferência abdominal; PAS - pressão arterial sistólica; PAD - pressão arterial diastólica; HDL - lipoproteína de alta densidade; Trig - triglicerídeos.

Tabela 4 – Razão de chances (RC) e intervalo de confiança de 95% para o risco de síndrome metabólica de acordo com quartis de ácido úrico estratificados por sexo, ajustado para idade, tabagismo e atividade física

Homens Mulheres

Ácido úrico (mg/dL) RC (razão de chances) IC de 95% Ácido úrico (mg/dL) RC (razão de chances) IC de 95%

1º Q (< 4,5) 1,00 __ 1º Q (< 3,2) 1,00 __

2º Q (4,5 - 5,19) 0,85 0,35 - 2,05 2º Q (3,2 - 3,89) 1,66 1,03 - 2,68

3º Q (5,2 - 6,1) 1,29 0,58 - 2,90 3º Q (3,9 - 4,7) 2,91 1,78 - 4,74

4º Q (> 6,1) 3,29 1,53 - 7,07 4º Q (> 4,7) 4,18 2,28 - 7,65

p para tendência < 0,001 < 0,001

Q - refere-se a quartil.

Observamos associações significativamente positivas do AUS com os fatores de risco investigados e à maior prevalência de SM e hipertensão em indivíduos hiperuricêmicos, especialmente nas mulheres. Vale notar o aumento da prevalência (quase três vezes maior) de diabete melito exclusivamente em mulheres com hiperuricemia, em comparação com aquelas com níveis normais de AUS. Mais importante foi a detecção do aumento de AUS exclusivamente em homens normotensos com SM, que foi independente da

idade e IMC, e ao contrário das mulheres, que apresentaram IMC como o mediador dos níveis de AUS (fig. 2).

Análises da amostra como um tudo mostraram que os triglicerídeos nos homens e circunferência abdominal (medida substituta para a gordura visceral) em ambos os sexos foram identificados como os principais fatores associados à hiperuricemia. Assim, tem sido relatado que a hipertrigliceridemia é a maior anormalidade da SM e há evidências de que a associação entre a concentração de AUS e a resistência a insulina pode ser mediada pela elevação de triglicerídeos23. Embora o mecanismo pelo qual o excesso de gordura corporal leva ao aumento de AUS ainda não esteja totalmente elucidado, além do aumento da produção endógena de ácido úrico, evidências mostram que a gordura visceral acumulada conduz a um aumento em ácidos graxos livres e fator-alfa de necrose tumoral (TNF-α), junto com uma diminuição na concentração de adiponectina, que leva, por sua vez, a uma redução da excreção renal de ácido úrico24.

No geral, a prevalência de hiperuricemia foi de 13,2%. Vale mencionar que investigamos indivíduos que não se encontravam em uso de medicamentos que interferem com o metabolismo do ácido úrico e sem insuficiência renal aparente. Além disso, o ponto de corte foi definido internamente (subamostra saudável) como o 95º percentil específico de sexo (6,8 mg/dL e 5,4 mg/dL para homens e mulheres, respectivamente), que é 0,2 mg/dL e 0,6 mg/dL menor em homens e mulheres, respectivamente, em comparação aos pontos de corte em uso25.

Arq Bras Cardiol 2012;98(1):13-21 19

Artigo Original


Detectamos que o AUS aumentava de acordo com o número de componentes de SM, mesmo quando ajustado para idade, e que a razão de chances para SM aumentava com os quartis de AUS, independentemente do sexo. Além disso, encontramos 5,3 mg/dL em homens e 4,0 mg/dL em mulheres, como os melhores pontos de corte de AUS associados com SM pela análise da curva ROC com sensibilidades e especificidades em torno de 62%.

Em geral, nossos dados concordam com vários estudos transversais de diferentes populações que estabeleceram uma associação entre AUS e SM2,26, e com um estudo brasileiro que incluiu 352 indivíduos do sexo masculino, brancos, de classe social alta27 e um estudo observacional que avaliou 756 indivíduos (369 homens) de uma amostra de conveniência12.

Tomados em conjunto, nosso estudo sugere que em razão do sexo, a hiperuricemia pode ser um componente do quadro clínico de SM ou, possivelmente, um fator de risco independente. Apesar da presença da concentração geralmente mais baixa do AUS em mulheres, quando comparadas aos homens, o sexo feminino mostrou uma associação mais pronunciada do IMC com maiores níveis de AUS além de uma relação mais próxima com a SM, diabetes melito e hipertensão. No entanto, pode ser que estudos sem estratificação por gênero negligenciem possíveis diferenças específicas de gênero em relação ao AUS e fatores de risco cardiometabólico. Portanto, os resultados do nosso estudo parecem justificar a necessidade de avaliação com base no gênero ao investigar a associação dos níveis de AUS com fatores de risco cardiovascular.

A hiperuricemia pode resultar tanto da síntese de ácido úrico elevada ou excreção de ácido úrico reduzida, ou de uma combinação de ambos os fatores. A excreção de ácido úrico reduzida é relatada em pacientes com SM28 e parece refletir alterações na excreção de ácido úrico renal, secundária à reabsorção aumentada de sódio no túbulo proximal mediada por hiperinsulinemia29. Por sua vez, relata-se que a hipertensão media a relação direta entre SM e aumento dos níveis de AUS30. De fato, foram identificadas pressão arterial mais elevada que 130/85 mmHg em cerca de 85% dos indivíduos com SM. Assim, o aumento da pressão arterial representa claramente o principal fator de risco associado com SM na nossa população. Inflamação crônica e disfunção endotelial, como observado em pacientes com elevação de AUS, podem ter participação nos mecanismos através dos quais esta substância pode afetar a estrutura e a função renal31 levando à gênese da hipertensão, principalmente em indivíduos jovens32. Por outro lado, tem sido questionado se o ácido úrico é uma substância aumentada pelo organismo para combater o aumento do estresse oxidativo associado com a resistência a insulina, inflamação e outros fatores de risco que normalmente se acumulam com concentrações elevadas de AUS33, representando assim apenas um mecanismo de defesa.

A interpretação dessa investigação tem algumas limitações. Em primeiro lugar, os dados foram restritos a um estudo transversal em uma população com 36% de brancos, 53% de mulatos e 9% de negros, devendo ser generalizados para outras populações com cautela. Em segundo lugar, nenhum nível sérico de insulina foi medido como índice para a resistência a insulina. Como se acredita que a resistência

a insulina desempenha um papel importante na síndrome metabólica, a inclusão dessa variável na análise estatística teria sido importante. Em terceiro lugar, não havia informações sobre a ingestão de álcool. No entanto, como mencionado anteriormente, não encontramos diferenças nos níveis de AUS estratificados por sexo em relação ao tabagismo, classe social ou raça-etnia (tendo em vista que outros estudos já encontraram maiores níveis de AUS em indivíduos negros do sexo masculino, parcialmente relacionados com a ingestão de álcool)34, o que pode ter reduzido a importância do álcool em nossa análise, isto é, se o álcool foi consumido, a quantidade não parece causar impacto nos níveis de AUS em nossa amostra. Outra possível deficiência do nosso estudo é, como esperado, o pequeno número de indivíduos normotensos que não estão sob medicação com diagnóstico de SM. No entanto, nós ainda investigamos 723 indivíduos com pressão arterial <130/85 mmHg e descobrimos que houve um aumento gradual nos níveis de AUS em relação ao número de componentes simultâneos de SM em ambos os sexos. Nossos achados estão em linha com os dados recentemente relatados em que se verificou que cerca de 73% dos indivíduos hiperuricêmicos tinha mais de um componente da SM35. Além disso, identificamos que homens e mulheres com níveis de AUS acima de 6,1 mg/dL e 4,7 mg/dL, tinha risco três e quatro vezes maior, respectivamente, de ter SM.

Portanto, uma vez que a hiperuricemia é potencialmente um fator modificável, a dosagem do AUS, que é barata e facilmente disponível, poderá fornecer uma investigação custo-benefício que permite a identificação de indivíduos com AUS elevado, o que por sua vez, pode se beneficiar de uma propedêutica completa para os fatores de risco associados com a SM. Vale notar que quanto a indivíduos normotensos, a detecção de altos níveis de AUS pode ser um alerta e um aviso para incrementar medidas preventivas para evitar a hipertensão. Embora o nosso estudo não permita estabelecer relações causais, sob a luz das evidências mais recentes7,8 nossos dados podem sugerir um possível papel do AUS na fisiopatologia cardiovascular. Estratégias para melhorar a conscientização das pessoas sobre a necessidade de modificar urgentemente hábitos alimentares e evitar o sedentarismo são necessárias, principalmente com foco na busca de medidas abdominais “saudável” e apropriadamente individualizadas36,37.

AgradecimentosEste trabalho foi financiado com bolsas do CNPq e Fapes

(PRONEX, n. 35884886).

Potencial Conflito de InteressesDeclaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de FinanciamentoO presente estudo foi financiado pelo CNPq e FAPES.

Vinculação AcadêmicaNão há vinculação deste estudo a programas de pós-

graduação.


Artigo Original


Referências1. Cannon PJ, Stason WB, Demartini FE, Sommers SC, Laragh JH.

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Arq Bras Cardiol 2012;98(1):13-21 21

Artigo Original

Ponte Miocárdica Associada a Lesões Cardiovasculares em Bovinos Adultos da Raça CanchimMyocardial Bridge Associated with Cardiovascular Injuries in Bovines Adult of Canchim Race

José Wilson dos Santos1, Nader Wafae2, Marcelo Emílio Beletti1 Universidade Federal de Uberlândia1, Uberlândia, MG; Universidade Federal de São Paulo2, São Paulo, SP, Brasil

ResumoFundamento: A influência que a ponte miocárdica exerce sobre a corrente sanguínea no curso do segmento arterial sob a ponte tem sido objeto de discussão pela comunidade científica.

Objetivo: Comparar o tecido muscular ultraestrutural da ponte miocárdica e a parede ventricular; analisar o grau de lesão da camada íntima dos segmentos arteriais e investigar possíveis mudanças que podem preceder ou iniciar o processo de lesões ateroscleróticas.

Métodos: Quarenta corações bovinos da raça Canchim foram estudados em relação às alterações da camada íntima das artérias coronária nos diferentes segmentos de ponte miocárdica. Para o exame microscópico, foram feitas colorações por hematoxilina-eosina e fucsina-resorcina seguindo técnicas microscópicas convencionais. Para o exame de microscopia eletrônica, os segmentos da ponte miocárdica de doze corações de bovinos da raça Canchim foram coletados, assim como da parede ventricular e da artéria coronária e foram processados de acordo com técnicas convencionais.

Resultados: Na microscopia de luz, foi observada maior frequência de lesões em segmentos pré-pontino e pós-pontino da camada íntima, em comparação ao segmento pontino. Espessamentos da camada íntima foram seguidos por um desarranjo na lâmina limitante elástica interna. Essas células frequentemente apresentaram seus citoplasmas ingurgitados por gotas lipídicas, compondo as chamadas células espumosas. A microscopia eletrônica revelou que as fibras musculares da ponte miocárdica geralmente se unem de forma reta e plana apresentando ramos laterais com um número maior de mitocôndrias no músculo ventricular do que no músculo pontino.

Conclusão: Há poucas diferenças entre os tecidos musculares estudados; lesões da camada íntima são menos frequentes em regiões da ponte em comparação com as pré e pós-pontinas. (Arq Bras Cardiol 2012;98(1):22-28)

Palavras-chave: Ponte miocárdica/patologia, aterosclerose, bovinos, experimentação animal, mitocôndrias cardíacas.

AbstractBackground: The influence that myocardial bridge exercises over blood stream in the course of arterial segment under the bridge has been discussed by the scientific community.

Objective: To compare ultrastructural muscle tissue of myocardial bridge and the ventricular wall; to analyze the degree of injury to the tunica intima of the arterial segments, and look for possible changes that may precede or initiate the process of atherosclerotic lesions.

Methods: Forty Canchim bovine hearts were studied regarding alterations of the tunica intima from coronary arteries on the different myocardial bridge segments. For the microscopic examination, hematoxylin-eosin and fuchsin-resorcin staining following conventional microscope techniques were made. For the electronic microscopic examination, myocardial Bridge segments from twelve Canchim bovine hearts were collected from the ventricle wall and coronary artery and were processed according to conventional techniques.

Results: In the light microscopy, a higher frequency of lesions on prepontine and postpontine segments of the tunica intima was observed, compared to the pontine segment. Tunica intima thickenings were followed by a disarrangement on the internal elastic limitant lamina. These cells often presented their cytoplasmas engorged by lipidic drops, making up the so-called foam cells. Electronic microscopy revealed that the muscular fibers of the myocardial bridge are usually joined in a straight and smooth way presenting lateral branches with a greater number of mitochondria in the ventricular muscle than in the bridge.

Conclusion: There are few differences between the muscle tissues studied; intimae lesions are less frequent in pontine regions compared to pre and post-pontine regions. (Arq Bras Cardiol 2012;98(1):22-28)

Keywords: Myocardial bridging/pathology, atherosclerosis, cattle, animal experimentation, mitochondria, heart.


Correspondência: José Wilson dos Santos • Av. Pará, 1720, Bloco – 2A, Umuarama - 38400-902 – Uberlândia, MG, Brasil E-mail: [email protected] Artigo recebido em 03/04/11; revisado recebido em 31/05/11; aceito em 08/07/11.

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Artigo Original


Santos e cols.Ponte miocárdica, aterosclerose, parede ventricular, experimentação animal

IntroduçãoHá muito tempo o miocárdio tem despertado especial

interesse por parte de pesquisadores, tornando-se um órgão importante para os diferentes tipos de abordagem. A influência que a ponte miocárdica exerce sobre a corrente sanguínea no curso do segmento arterial sob a ponte tem sido objeto de discussão pela comunidade científica.

Brodsky e cols.1 e Kilic e cols.2 sugerem que a ponte miocárdica pode ser um fator de risco independente para o desenvolvimento de isquemia miocárdica e fibrose intersticial. Santos e cols.3 afirmam que as fibras musculares do segmento pontino forma ângulos com o eixo longitudinal dos vasos arteriais compondo uma média de 46°, sendo predominantemente oblíquo a eles, tentando seguir seu eixo longitudinal. Alguns autores4-7 relatam que a presença de ponte miocárdica pode influenciar o tecido arterial por meio de mudanças na força hemodinâmica, causadas pela contração muscular na ponte. Yamaguchi e cols.8 propõem que o músculo da ponte possui características próximas ao músculo estriado esquelético, e Masuda e cols.9 afirmam que a extensão da aterosclerose na camada íntima coronariana é menos significativa sob a ponte do miocárdio em comparação com os segmentos proximal e distal, e reforçam a suspeita de que o comportamento da camada íntima das artérias coronárias pode ser alterado pela presença de ponte miocárdica. Com base nessa suspeita, propomos investigar possíveis influências da ponte miocárdica sobre as características da camada íntima das artérias coronarianas, bem como possíveis diferenças entre o tecido da ponte e do músculo cardíaco subepicárdico.

MétodosO material foi adquirido de abates realizados em diferentes

estabelecimentos industriais, com permissão especial do Serviço de Inspeção Federal do Ministério da Agricultura, proveniente de animais sem processos cardíacos patológicos comprovados por exame anti e post mortem, de acordo com o procedimento previsto na legislação específica em vigor.

Microscopia de luz Quarenta corações bovinos Canchim de 25 machos e 15

fêmeas com uma idade aproximada de 30 a 48 meses foram utilizados nesta pesquisa. Fragmentos de pontes miocárdicas foram posicionados sobre as ramificações interventriculares paraconais da artéria coronariana esquerda. Esses fragmentos eram constituídos por segmentos de vasos pré-pontino, pontino e pós-pontino, e pelo tecido muscular cardíaco adjacente, tendo sido fixados em solução aquosa de formaldeído a 10% por um período de 72 horas, posteriormente reduzida a blocos de 1 cm3 a fim de individualizar os referidos segmentos. O material foi submetido a desidratação em série progressiva de graduação alcoólica, clarificado em xileno e parafina, onde cortes de 7 μm de espessura foram realizados imediatamente. Os cortes foram reidratados para serem corados pelos métodos Hematoxilina-Eosina (HE) e fucsina-resorcina. Depois que as lâminas foram preparadas e coradas, as superfícies da camada íntima normal e da camada íntima danificada foram medidas em todos os ramos arteriais dos segmentos pré-pontino, pontino e pós-pontino, a fim de

obter a porcentagem da área danificada em diversas regiões do cada vaso. Para essas medidas, foram utilizadas imagens digitalizadas analisadas pelo software HL image 97.

Microscopia eletrônicaDoze corações bovinos de fêmeas da raça Canchim com

30 a 48 meses de idade foram utilizados para esta pesquisa. Para técnicas de microscopia eletrônica, foram coletados segmentos do ramo interventricular paraconal da artéria coronariana esquerda. Os segmentos eram compostos pelos vasos pré-pontino, pontino e pós-pontino, juntamente com o músculo formando a ponte miocárdica e os segmentos do músculo ventricular subepicárdico da parede ventricular. Após serem desconectados, eles foram fixados em solução tampão de glutaraldeído 2,5% em solução de cacodilato de sódio de 0,1 M (pH-7.2) por 48 horas. Em seguida, o material foi lavado em uma solução tampão de cacodilato de sódio (pH-7.2) três vezes por quinze minutos cada, sendo depois pós-fixado em tetróxido de ósmio a 0,1% além de uma solução de ferrocianeto de potássio a 1,25% por 90 minutos. Posteriormente, o material foi submetido a desidratação em níveis crescentes de álcoois e óxido de propileno, fixado em resina Epon e, posteriormente, foram feitos cortes ultrafinos. Os cortes foram contrastados com acetato de uranila e citrato de chumbo, e depois analisados e documentados fotograficamente por microscópio eletrônico EM-109 Zeiss.

Os resultados dessas duas metodologias foram estatisticamente tratados. De acordo com os resultados da análise de variância, houve comparação de médias pelo teste de Tukey (a = 5%), permitindo a comparação dos tratamentos. A porcentagem de ambos os testes estatísticos foi transformada em arco seno, dada a predisposição da análise de variância.

Resultados

Achados microscópicosAs alterações na camada íntima das ramificações

interventriculares paraconais da artéria coronárias esquerda foram vistas como espessamentos dessa camada onde foram observadas células com citoplasma claro e desarranjo e/ou duplicação na lâmina limitante elástica interna (fig. 1).

As porcentagens da área danificada nos segmentos pré-pontino, pontino e pós-pontino das ramificações interventriculares paraconais da artéria coronariana esquerda foram analisadas estatisticamente, onde se observaram as variáveis posição e sexo. O teste F (tab. 1) foi significativo para a posição, enfatizando que há uma variação na frequência e no grau de lesão entre os segmentos arteriais estudados. O mesmo teste não foi significativo para a variável sexo; em outras palavras, a presença de lesões não depende dessa variável.

Considerou-se o teste de Tukey (tab. 2 e 3) como significativo para a variável posição, assegurando-se de que há maior frequência de lesões nos segmentos pré-pontino e pós-pontino da camada íntima da artéria coronária esquerda em comparação com o segmento pontino. No entanto, quando comparados os segmentos pré-pontino e pós-pontino, não houve diferença significativa no grau de lesão.

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Artigo Original



Técnica de microscopia eletrônica

Aspectos ultraeestruturais das fibras musculares Em cortes longitudinais, foi possível observar que as fibras

musculares da ponte miocárdica são geralmente unidas de forma reta e plana. Essas fibras ficam predominantemente

presas umas às outras por meio de um disco intercalar. Esses cortes longitudinais revelaram também o sistema túbulo reticulo sarcoplasmatico formando tríades, tanto no músculo ponte e no músculo da parede ventricular, mas formas díade foram as mais comuns (fig. 2).

Fig. 1 – Seção transversal microscópica do ramo interventricular paraconal da artéria coronária esquerda, corado pelo método hematoxilina-eosina, apresentando espessamentos em toda a extensão da camada íntima, onde se observaram células com citoplasma de luz (A). Aumento (400x).

Tabela 1 – Análise de variância das porcentagens de lesão da camada íntima do ramo interventricular paraconal da artéria coronária esquerda de animais de sexos diferentes nos segmentos pré-ponte, ponte e pós-ponte

Variação C. G.L. Q. M. F

Sexo (S) 1 630.4924 0.79 NS

Erro (A) 28 797.2693

Posição (P) 2 2822.4686 18.64 *

Interação P X S 2 69.9801 0.46 NS

Erro (B) 56 151.4259

Variação C. por Sex = 73.96Variação C. por Posição = 32.23

G.L. - grau de liberdade; Q.M. – valor médio quadrático; F - Análise de Variância; * - significativo pelo teste F (a=1%); NS – não significativo pelo teste F (a=5%).

Tabela 2 – Teste de Tukey estabelecendo diferenças entre sexo sobre a incidência de lesões na camada íntima das ramificações interventriculares paraconais da artéria coronária esquerda

Sexo Média

Masculino 40.8226 A

Feminino 35.5290 A

Letras iguais (A) são médias semelhantes.

Tabela 3 – Teste de Tukey estabelecendo diferenças sobre a incidência de lesões na camada íntima das ramificações interventriculares paraconais da artéria coronária esquerda em diversos segmentos

Segmento Média

Distal 43.8230 A

Proximal 43.7285 A

Inferior 26.9758 B

Letras iguais são médias semelhantes e letras diferentes são médias diferentes umas das outras.

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Fig. 2 – Fotomicrografia do tecido muscular da ponte miocárdica em corte longitudinal, apresentando miofibrilas (A), mitocôndrias (B), túbulo T (C) e retículo sarcoplasmático (→), ambos em forma de tríade. (Aumento de 78000x).

As fibras miocárdicas da parede ventricular subepicárdica mostraram, longitudinalmente, um curso elipsoide, apresentando ramos laterais. Por meio dos dados morfométricos, foi possível avaliar a média e o desvio padrão relativas à área ocupada por mitocôndrias, túbulo T e retículo sarcoplasmático encontrados no músculo pontino, bem como no músculo da parede ventricular subepicárdica (tab. 4). A área ocupada por mitocôndrias foi comparada medindo-se ambos os tecidos e a análise estatística mostrou uma diferença significativa, demonstrando que ela é menor no tecido pontino do que no tecido cardíaco comum. No entanto, a análise estatística não apresentou diferenças significativas quando a área ocupada pelo túbulo T e pelo retículo sarcoplasmático foram comparados nos dois tecidos (tab. 4).

Aspectos ultraestruturais da camada íntima da artéria coronária esquerda

Não foi possível observar diferenças ultraestruturais nos três segmentos arteriais analisados. As lesões observadas na túnica íntima do ramo interventricular paraconal da artéria coronária esquerda, independentemente do tipo de segmento

avaliado, foram descritas como o espessamento da camada íntima, com ou sem lesões claras do endotélio. Na região de espessamento, fibrilas de colágeno, células musculares lisas e algumas gotas lipídicas extracelulares foram encontradas (fig. 3). Os espessamentos mais intensos geralmente eram acompanhados por um desarranjo da lâmina limitante elástica interna, que se encontrava fragmentada ou muitas vezes duplicada (fig. 3).

Em regiões de lesão, o endotélio encontrava-se ocasionalmente fragmentado. Mas quando era inteiramente composto de células em formas poligonais ou com prolongamento, apresentava alto nível de micropinocitose, mesmo em áreas não comprometidas. Gotas lipídicas citoplasmáticas foram frequentemente observadas nas células do endotélio das regiões lesionadas, porém encontravam-se aparentemente normais e com menor frequência. Células musculares lisas encontradas no espessamento da camada íntima eram, em sua maioria, arredondadas e tendendo para a forma poligonal com uma maior quantidade de organelas em comparação com as células musculares da camada média, muitas vezes apresentando gotas lipídicas citoplasmáticas (fig. 3).

Tabela 4 – Variável para a análise da porcentagem de mitocôndrias (Q.M.1), túbulo T % (Q.M.2) e retículo sarcoplasmático (Q.M.3)

Taxa de variação G.L. Q.M.1 Q.M.2 Q.M.3Tratamentos Erro

1 20

193,62* 12,57

0,75 NS 0,63

0,99 NS 2,71

Taxa de variação Média

10,41 34,05

10,32 7,73

20,22 8,15

G.L. - grau de liberdade; Q.M. - valor médio quadrático; * - Significativo pelo teste F (α=1%); NS – não significativo pelo teste F (α=5%); Dados transformados em Arc Sen SQRT (X+0.50).

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Artigo Original



Em um estudo anterior, Santos e cols.3 observaram o ângulo gerado entre a fibra muscular e o eixo longitudinal dos respectivos vasos arteriais, que variava de 11° a 168° com valor médio de 46°; esse fato estabeleceu uma posição oblíqua para essas fibras, tendendo a ser longitudinal em relação ao eixo desses vasos. Esses resultados estão de acordo com outros que relatam que o alinhamento da ponte miocárdica gera uma força longitudinal ao longo do eixo da fibra com constrição mínima da artéria coronária21, e com resultados que relatam que a presença da ponte miocárdica pode influenciar o tecido arterial por meio de alterações hemodinâmicas por meio de suas contrações5. Portanto, a maior obliquidade das fibras3, bem como o ambiente em que essa artéria está envolvida21-23 podem ser um mecanismo de disposição compensatória a fim de evitar possíveis lesões causadas por alterações hemodinâmicas nos vasos.

Apesar dos vários autores que descrevem há algum tempo a macroscopia da ponte de miocárdio, aspectos microscópicos e ultraestruturais dessas ainda são escassos24-32.

A análise ultraestrutural da ponte miocárdica do tecido muscular subepicárdico revela que as fibras musculares são unidas de forma reta e plana, como descrito por Yamaguchi e cols.8. No entanto, esta pesquisa relatou uma quantidade similar de ramos laterais na ponte e na musculatura parietal, indo de encontro a observações apresentadas pelos mesmos autores.

Como relatado por Yamaguchi e cols.8, a união entre as fibras musculares da ponte foi realizada pelo disco intercalar e a conexão termino-terminal utilizando fibras de colágeno, que os autores chamaram de junções mamilares. É importante considerar que esta pesquisa não encontrou junções mamilares na parede ventricular do músculo cardíaco bovino da raça Canchim, e as células musculares encontradas na ponte miocárdica não formam junções celulares lado a lado como descrito pelo referido autor. Esses autores também afirmam que o sistema do túbulo retículo sarcoplasmático das fibras

Algumas células musculares lisas foram ocasionalmente observadas na íntima e até mesmo na túnica média com seu citoplasma ingurgitado por gotas lipídicas, compondo as chamadas células espumosas (fig. 4).

DiscussãoApesar do fascínio causado pelo estudo do miocárdio por

parte de pesquisadores, estamos muito longe de afirmar que é uma estrutura totalmente conhecida. No contexto da Anatomia Animal, é possível confirmar que relatórios sistemáticos são ainda incipientes, especialmente quando o assunto em questão são pontes miocárdicas ou as possíveis influências que essas pontes podem exercer sobre o fluxo coronariano.

Assim, observamos que autores clássicos10 estudaram a topografia das artérias coronárias só no que diz respeito à caracterização do seu curso e ramificações, sem abordar o tema que propusemos. Neste estudo, a análise estatística nos permite assegurar que há variações na frequência de lesões presentes na camada íntima das ramificações das artérias coronárias esquerdas, quando os segmentos pré-pontino e pós-pontino são comparados ao segmento pontino, bem como a não ocorrência de variações significativas no aparecimento dessas lesões entre os machos e fêmeas estudadas. Esses resultados estão de acordo com os resultados de outros autores9,11-19, uma vez que todos os resultados asseguram que a lesão presente na túnica íntima dessas artérias ao longo do segmento pontino é menor do que as lesões observadas nos outros dois segmentos. Também foi possível observar que quando comparados os segmentos pré-pontino e pós-pontino, não houve diferença significativa no grau de lesão. Zoghi e cols.20 acrescentam que a função endotelial é prejudicada em pacientes com MB e que há maior tendência para aterosclerose proximal à ponte em pacientes com MB. A disfunção endotelial é mais grave em pacientes com aterosclerose proximal à ponte.

Fig. 3 – Fotomicrografia da camada íntima com endotélio preservado, células musculares lisas em forma poligonal (B), a duplicação da limitante elástica interna (C). (Aumento de 5000x).

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Fig. 4 – Fotomicrografia da camada íntima, apresentando a célula de espuma na camada media (→), limitante elástica interna (A), células musculares lisas (B) e matriz extracelular alterada (C). (Aumento de 5000x).

musculares da ponte geralmente apresentava forma de tríade e essas fibras, em seção transversal, encontravam-se individualmente desconectadas pelo tecido conjuntivo8.

Nossos resultados estão parcialmente de acordo com os dele, pois tal sistema também se apresentava na forma de uma tríade; no entanto, não era anatomicamente semelhante aos encontrados no músculo esquelético, já que, além do fato de o retículo sarcoplasmático não formar expansões em torno do túbulo T, que por sua vez ficava gravemente dilatado, também encontrou-se estas estruturas com aparência semelhante no músculo cardíaco da parede ventricular. As fibras musculares da ponte que observamos também encontravam-se pessoalmente desconectadas pelo tecido conjuntivo de acordo com esses autores8, mas é importante ressaltar que igualmente foram encontradas na musculatura cardíaca parietal. No entanto, os resultados encontrados estão de acordo com os resultados relatados por esses autores quando afirmam que alguns aspectos estruturais do tecido da ponte miocárdica se destacaram da estrutura comum cardíaca8, porque a análise estatística revelou que existe um maior número de mitocôndrias presentes no tecido cardíaco parietal do que no tecido da ponte cardíaca. Além disso, não houve diferença significativa quando a ocorrência do túbulo T e do retículo sarcoplasmático é comparada entre os tecidos observados.

Sejam quais forem os aspectos ultraestruturais da análise da camada íntima da artéria coronária esquerda, não encontramos nenhuma alteração na anatomia das células do endotélio, tais como as mudanças apontadas por Ishikawa e cols.13, que descreveram as formas poligonais dessas células nos segmentos pré-pontino e pós-pontino, enquanto no segmento pontino essas células apresentaram uma forma alongada.

Em relação às mudanças na camada íntima, os resultados desta pesquisa estão de acordo com os resultados apresentados por Cheville33 e Stary e cols.34, que descreveram diversos

tipos de lesões que precederiam ou iniciariam o processo de aterosclerose. Segundo eles, o mais intenso espessamento dessa camada causou desarranjos da lâmina elástica interna fragmentada e/ou duplicadas, geralmente seguidos por comprometimentos do endotélio. Também foi possível observar a invasão de áreas de lesão por células de colágeno e células musculares que se reproduziam e apresentavam gotas lipídicas.

A forma e a enorme quantidade de organelas observadas nas células musculares lisas das regiões de lesão da camada íntima e a ausência de fibroblastos sugerem que essas células estão envolvidas no aumento da matriz extracelular (fibras de colágeno e glicoproteína). Uma pequena quantidade de células espumosas foi observada tanto na camada íntima como na camada média, como descrito por outros autores33-35.

ConclusõesAs lesões da camada íntima visíveis à microscopia de luz

são menos frequentes sobre as ramificações interventriculares paraconais da artéria coronária esquerda em regiões abrangidas pelas pontes miocárdicas em comparação com as regiões pré-pontina e pós-pontina.

Existem algumas diferenças entre a ultraestrutura do tecido muscular da ponte cardíaca e do tecido muscular parietal subepicárdico.

As lesões encontradas na camada íntima do ramo interventricular paraconal da artéria coronária esquerda, independentemente da posição avaliada, são semelhantes às lesões que precedem a formação da placa aterosclerótica.


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O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.


Este artigo é parte de tese de Doutorado de José Wilson dos Santos pela Universidade Federal de São Paulo.

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Contraindicações: hipersensibilidade à rosuvastatina cálcica ou aos demaiscomponentes da fórmula, pacientes com doença hepática ativa, gravidez elactação. Interações medicamentosas: antagonistas da vitamina K, ciclosporina,genfibrozila e antiácidos.

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ROSUCOR (rosuvastatina cálcica). Registro MS nº 1.0525.0043 USO ADULTO. Composição, Forma farmacêutica e Apresentações: Rosucor 10 mg: cada comprimidocontém 10 mg de rosuvastatina; embalagem com 10 ou 30 comprimidos revestidos e sulcados. Rosucor 20 mg: cada comprimido contém 20 mg de rosuvastatina;

embalagem com 30 comprimidos revestidos. Indicações: pacientes com hipercolesterolemia primária, dislipidemia combinada (mista) e hipertrigliceridemia isolada (incluindoos tipos IIa, IIb e IV de Fredrickson; e a hipercolesterolemia familiar heterozigótica) como adjuvante à dieta, quando a resposta à dieta e aos exercícios é inadequada. Reduz o

LDL-colesterol, o colesterol total e os triglicérides elevados e aumenta o HDL-colesterol, capacitando assim a maioria dos pacientes a atingir as diretrizes relevantes de tratamento.Também diminui a ApoB, o não-HDL-C, o VLDL-C e o VLDL-TG, reduz as relações de LDL-C/HDL-C, C-total/HDL-C, não HDL-C/HDL-C e ApoB/ApoA-I e aumenta a ApoA-I. Também é indicado

a pacientes com hipercolesterolemia familiar homozigótica, tanto isoladamente quanto como adjuvante à dieta e a outros tratamentos de redução de lipídios (por exemplo, aférese de LDL).Contraindicações: hipersensibilidade à rosuvastatina cálcica ou aos demais componentes da fórmula. Pacientes com doença hepática ativa. Na gravidez e lactação e em mulheres com potencial para engravidar que nãoestejam usando métodos contracepcionais apropriados. Precauções e advertências: usar com cautela em pacientes que consomem grandes quantidades de álcool, com história de doença hepática, com mialgia erabdomiólise, que estejam recebendo ciclosporina, genfibrozila, ácido nicotínico, antifúngicos (do grupo azóis) e macrolídeos, em pacientes com insuficiência renal, hipotiroidismo e em idosos. Gravidez: não deve seradministrado durante a gravidez, ou em mulheres em idade fértil, a menos que sejam utilizados métodos contraceptivos adequados. Interações medicamentosas: antagonistas da vitamina K, ciclosporina, genfibrozila eantiácidos. Reações Adversas: geralmente é bem tolerado e as reações geralmente são leves e transitórias. As mais comuns são: cefaléia, mialgia, astenia, constipação, vertigem, náuseas e dor abdominal. Posologia: deveser administrado 1 vez ao dia, independentemente da hora das refeições, sempre no mesmo horário. Não pode ser mastigado. Os comprimidos de 10 mg são sulcados e podem ser divididos ao meio. A faixa de doserecomendada é de 10 a 40 mg/dia. Uma dose de 5 mg pode ser administrada para pacientes que necessitam de uma diminuição de dose. Hipercolesterolemia primária, dislipidemia combinada e hipertrigliceridemia isolada:dose usual de 10 mg/dia; nos casos graves deve-se considerar uma dose inicial de 20 mg. Hipercolesterolemia familiar homozigótica: dose inicial de 20 mg. Crianças: a eficácia e segurança não foram estabelecidas. Idosos:doses habituais. Insuficência renal: doses habituais nos casos leves a moderados; nos casos graves a dose é de 5 mg/dia, não devendo ser maior que 10 mg/dia. Insuficiênciahepática: doses habituais para os casos leves a moderados; nos casos graves a dose é de 5 mg/dia; doses superiores a 10 mg/diadevem ser cuidadosamente consideradas. Raça: em pacientes asiáticos iniciar com 5 mg/dia. Terapia concomitante: apresentoueficácia adicional em associação com fenofibrato e niacina; também pode ser associado com sequestrantes de ácidos biliares.(Mai/10) - VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. “AO PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO”.

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Interação entre as Vias de Sinalização de Receptores Serotoninérgicos e β-Adrenérgicos em Artéria Femoral de RatosInteraction between Serotoninergic and β-adrenergic Receptors Signaling Pathways in Rat Femoral Artery

Maria Andréia Delbin1, Alexandre Sérgio Silva1, Edson Antunes2, Angelina Zanesco1 Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP)1, São Paulo, SP; Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)2, Campinas, SP, Brasil

ResumoFundamento: A doença coronária tem sido amplamente estudada em pesquisas cardiovasculares. No entanto, pacientes com doença arterial periférica (DAP) têm piores resultados em comparação àqueles com doença arterial coronariana. Portanto, os estudos farmacológicos com artéria femoral são altamente relevantes para a melhor compreensão das respostas clínicas e fisiopatológicas da DAP.

Objetivo: Avaliar as propriedades farmacológicas dos agentes contráteis e relaxantes na artéria femoral de ratos.

Métodos: As curvas concentração-resposta aos agentes contráteis fenilefrina (FE) e serotonina (5-HT) e os agentes relaxantes isoproterenol (ISO) e forskolina foram obtidos na artéria femoral de ratos isolada. Para as respostas ao relaxamento, os tecidos foram contraídos com FE ou 5-HT.

Resultados: A potência de classificação na artéria femoral foi de 5-HT > FE para as respostas contráteis. Em tecidos contraídos com 5-HT, as respostas de relaxamento ao isoproterenol foram praticamente abolidas em comparação aos tecidos contraídos com FE. A forskolina, um estimulante da adenilil ciclase, restaurou parcialmente a resposta de relaxamento ao ISO em tecidos contraídos com 5-HT.

Conclusão: Ocorre uma interação entre as vias de sinalização dos receptores β-adrenérgicos e serotoninérgicos na artéria femoral. Além disso, esta pesquisa fornece um novo modelo para estudar as vias de sinalização serotoninérgicas em condições normais e patológicas que podem ajudar a compreender os resultados clínicos na DAP. (Arq Bras Cardiol 2012;98(1):29-34)

Palavras-chave: Doença arterial periférica, artéria femoral/fisiopatologia, receptores adrenérgicos/alfa, receptores adrenérgicos/beta, receptores de serotonina.

AbstractBackground: Coronary heart disease has been widely studied in cardiovascular research. However, patients with peripheral artery disease (PAD) have worst outcomes compared to those with coronary artery disease. Therefore, pharmacological studies using femoral artery are highly relevant for a better understanding of the pathophysiologic responses of the PAD.

Objective: The aim of this study was to evaluate the pharmacologic properties of the contractile and relaxing agents in rat femoral artery.

Methods: Concentration response curves to the contractile phenylephrine (PE) and serotonin (5-HT) and the relaxing agents isoproterenol (ISO) and forskolin were obtained in isolated rat femoral artery. For relaxing responses, tissues were precontracted with PE or 5-HT.

Results: The order rank potency in femoral artery was 5-HT > PE for contractile responses. In tissues precontracted with 5-HT, relaxing responses to isoproterenol was virtually abolished as compared to PE-contracted tissues. Forskolin, a stimulant of adenylyl cyclase, partially restored the relaxing response to ISO in 5-HT-precontracted tissues.

Conclusion: An interaction between β-adrenergic- and serotoninergic- receptors signaling pathway occurs in femoral artery. Moreover, this study provides a new model to study serotoninergic signaling pathway under normal and pathological conditions which can help understanding clinical outcomes in the PAD. (Arq Bras Cardiol 2012;98(1):29-34)

Keywords: Peripheral arterial disease, femoral artery/physiopathology, receptors, adrenergic/alpha, receptors, adrenergic/beta, receptors, serotonin.


Correspondência: Maria Andreia Delbin • Av. 24A 1515, Bela Vista – 13990000 - Rio Claro, São Paulo, Brasil E-mail: [email protected] Artigo recebido em 28/04/11; revisado recebido em 29/06/11; aceito em 30/06/11.

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Artigo Original


Delbin e cols.Respostas vasculares à serotonina e ao isoproterenol

IntroduçãoImportante ramo da artéria ilíaca, a artéria femoral irriga

os músculos dos membros inferiores e os tecidos periféricos, sendo um vaso sanguíneo único, com uma condução longa, de alta resistência de fluxo e com uma relevância marcante para intervenções médicas1. De fato, aproximadamente 50% das doenças arteriais oclusivas (DAO) ocorrem na artéria femoral, podendo resultar em claudicação intermitente e isquemia crítica do membro, com prejuízo significativo às atividades diárias dos pacientes2. A incidência de doença arterial periférica (DAP) tem aumentado na população mundial, e consideráveis esforços têm sido envidados para melhorar as consequências desfavoráveis da intervenção médica no tratamento de longo prazo. Além disso, fatores como tabagismo, dislipidemia, diabete melito, aterosclerose e idade avançada têm sido implicados na patogênese da DAP3,4. Embora a maioria das pesquisas cardiovasculares tenha se voltado para a doença coronária, tais como avanços em intervenções cirúrgicas e descoberta de novas terapias farmacológicas, os pacientes com DAP têm piores resultados em comparação àqueles com doença da artéria coronária5. Por essa razão, os estudos farmacológicos com artéria femoral são altamente relevantes para a melhor compreensão das respostas clínicas e fisiopatológicas da DAP.

Sabe-se que a serotonina (5-hidroxitriptamina, 5-HT) desempenha funções biológicas importantes no sistema cardiovascular, incluindo agregação plaquetária, bradicardia ou taquicardia, hipotensão ou hipertensão e vasodilatação ou vasoconstrição6,7. A diversidade das ações funcionais da 5-HT relaciona-se ao número de subtipos de receptores, bem como à complexidade da via de sinalização envolvida nas respostas. A esse respeito, pelo menos 15 subtipos de receptores 5-HT têm sido caracterizados, sendo subdivididos em sete famílias de receptores, de acordo com as propriedades farmacológicas, as sequências de aminoácidos, a organização dos genes e as vias de acoplamento de segundo mensageiro8,9. As famílias de receptores 5-HT11, 5-HT2, 5-HT4, 5-HT5, 5-HT6 e 5-HT7 são acopladas a G-proteínas, enquanto os receptores 5-HT3 são canais iônicos associados à 5-HT. Entre os receptores 5-HT, os subtipos 5-HT1 e 5-HT2 desempenham um papel importante na regulação do sistema cardiovascular, em que a família do receptor 5-HT1 está ligada principalmente à proteína G inibitória (Gi/o), que impede a formação da adenosina monofosfato cíclico (AMPc), enquanto a família de receptores 5-HT2 é acoplada preferencialmente a proteínas Gq/11, levando à ativação da via de sinalização IP3/PKC/citosólica [Ca2+]10. Tanto a família de receptor 5-HT1 quanto a de 5-HT2 associam-se à contração do músculo liso vascular e à formação de trombo9,11.

A ativação dos receptores α- e β-adrenérgicos por catecolaminas também produz uma série de respostas funcionais no sistema cardiovascular, incluindo respostas cronotrópicas positivas e controle do tônus vascular12,13. A vasoconstrição mediada pelo receptor α-adrenérgico tem sido amplamente estudada em condições normais e patológicas14-16, mas poucos estudos avaliam a vasodilatação mediada pelos receptores β-adrenérgicos17,18. A esse respeito, pelo menos três subtipos de receptores β-adrenérgicos medeiam as respostas de relaxamento em tecidos vasculares e acoplam-se à proteína Gs, levando à ativação da via de sinalização da proteína quinase (PK) dependente de AMPc19.

As vias de sinalização dos receptores serotoninérgicos ou adrenérgicos são alvos para o tratamento das doenças

cardiovasculares, incluindo insuficiência cardíaca, hipertensão arterial, doença coronariana e DAP4,20. Assim, os estudos farmacológicos sobre pequenas artérias e as interações entre as drogas, envolvendo as vias de sinalização dos receptores serotoninérgicos e adrenérgicos, são cruciais para o desenvolvimento de novos compostos em uma tentativa de melhorar a qualidade de vida de pacientes com doenças vasculares. Portanto, o objetivo deste estudo foi avaliar as propriedades farmacológicas dos agentes contráteis (5-HT e fenilefrina) e relaxantes (isoproterenol e forskolina) no segmento proximal da artéria femoral de ratos.

MétodosEste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade

de Medicina da Universidade de Campinas (UNICAMP), sob o protocolo nº 1307-1.

AnimaisRatos Wistar machos (407, 6g) foram alojados individualmente

em 26 ± 2 oC, com alimentos e água ad libitum e em 12h de luz (ciclo escuro e as luzes acesas às 6h). Além disso, foram submetidos à inalação de CO2, sacrificados por decapitação e sangrados.

Anéis isolados da artéria femoral de ratosA artéria femoral foi rapidamente removida e colocada

em solução tampão de Krebs-Henseleit, refrigerada com a seguinte composição (mM): NaCl 118, KCl 4.7, KH2PO4 1.2, MgSO4.7H2O 1.17, CaCl2.2H2O 2.5, NaHCO3 25 e glucose 5.6. O segmento proximal da artéria femoral foi isolado, e dois anéis (de aproximadamente 2 mm de comprimento) foram retirados e montados em uma câmara de órgãos de 5 ml. Um miógrafo para gravação de força isométrica (Danish Myo Technology, modelo 610m, Aarthus N, Dinamarca) foi acoplado a um sistema de aquisição, com software específico (PowerLab 30/08, LabChart 7, ADInstruments, Sydney-NSW, Austrália). A solução de banho foi mantida a 37°C e continuamente gaseificada com 95%-O2 e 5%-CO2, com pH de 7,4. Os tecidos foram estabilizados por 60 minutos, sob uma tensão de repouso de 1 mN21.

Curvas concentração-resposta aos agentes contráteisApós o período de equilíbrio, os anéis foram contraídos

com KCl 80 mM, para verificar a viabilidade do tecido, e foram lavados com Krebs. Alem disso, foram contraídos com fenilefrina (FE, 1 mM) e relaxados com acetilcolina (ACH, 1 μM), de modo a confirmar a integridade do endotélio. Os anéis sem respostas contráteis ou relaxantes foram eliminados.

A fim de avaliar as respostas contráteis mediadas por receptores serotoninérgicos e α-adrenérgicos, curvas cumulativas concentração-resposta à 5-hidroxitriptamina (5-HT: 1 nM - 100 mM) e à fenilefrina (FE: 1 nM - 100 mM) foram construídas no segmento proximal dos anéis da artéria femoral22.

As curvas concentração-resposta ao isoproterenol (1 nM - 10 mM) foram obtidas em tecidos contraídos com FE (1 mM) ou com 5-HT (10 mM), para analisar a interação entre a ativação dos receptores b-adrenérgicos e a dos receptores

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Artigo Original



α-adrenérgicos ou serotoninérgicos. Também realizamos curvas concentração-resposta para o ativador adenilato ciclase e a forskolina (1 nM - 100 μM) em anéis femorais, com fins de determinar se as interações medicamentosas podem acontecer em nível do receptor ou em níveis superiores.

Todos os dados de concentração-resposta foram avaliados a fim de ajustá-los em uma função logística na fórmula: E = Emax/((1 + (10c/10x)n) + F), em que E é o efeito do basal acima; Emax é a resposta máxima produzida pelo agonista; c é o logaritmo da EC50, concentração do agonista que produz metade do máximo de resposta; x é o logaritmo da concentração do agonista; n é um parâmetro de ajuste de curvas que define a inclinação da linha de resposta de concentração; e F é a resposta observada na ausência do agonista acrescentado. A análise de regressão não linear foi utilizada para determinar os parâmetros Emax e log EC50, utilizando GraphPad Prism (GraphPad Software Inc., San Diego, CA), com a restrição de que F = 0. As respostas para cada agonista são demonstradas como a média ± EPM de potência (pEC50) e resposta máxima (Emax). Os relaxamentos foram plotados como porcentagens das contrações induzidas pela FE ou 5-HT, e as respostas contráteis foram plotadas como porcentagem da concentração induzida por KCl (80 mM).

Análise estatísticaOs dados são expressos como média ± EPM de experimentos

n. O teste t de Student pareado ou não pareado foi realizado por meio de software específico (InStat, GraphPad Software, La Jolla, CA, EUA). Os valores de p inferiores a 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

FármacosCloreto de acetilcolina, hidrocloreto de fenilefrina,

5-hidroxitriptamina, forskolina e isoproterenol foram adquiridos da Sigma Chemical Co. (St Louis, MO, EUA).

Resultados

Respostas contráteisTanto a 5-HT quanto a FE produziram respostas contráteis

dependentes da concentração em anéis de artéria femoral (Figura 1A). A potência da 5-HT foi significativamente maior em comparação à FE agonista-α1 (cerca de 20 vezes) no segmento proximal da artéria femoral de ratos. Não foram encontradas diferenças nas respostas máximas para ambos os agonistas. Esses dados estão resumidos na Tabela 1.

Respostas de relaxamentoEm outro conjunto de experimentos, avaliamos as respostas

de relaxamento para o isoproterenol agonista β-adrenérgico, em que os anéis da artéria femoral foram contraídos com FE (10 μM) ou 5-HT (1 μM). Em anéis contraídos com FE, o isoproterenol produziu respostas de relaxamento dependentes da concentração. No entanto, em anéis contraídos com 5-HT, o isoproterenol evocou uma resposta de relaxamento inferior em anéis de artéria femoral em relação aos anéis pareados contraídos com FE (Figura 1B). Para testar a hipótese de que tecidos contraídos com 5-HT afetavam o nível dos receptores β-adrenérgicos ou os níveis superiores (via de sinalização), curvas de concentração-resposta para o ativador da adenilil ciclase forskolina foram obtidas em anéis de artéria femoral contraídos com FE (10 μM) ou 5-HT (1 μM). Em anéis contraídos com FE, a forskolina produziu respostas de relaxamento dependentes da concentração. Todavia, um deslocamento paralelo dextral, de cerca de nove vezes, foi observado nas curvas de concentração-resposta para forskolina em tecidos contraídos com 5-HT, em comparação aos anéis pareados da artéria femoral contraídos com FE (Figura 1C). Não foram encontradas diferenças nas respostas máximas para o ativador da adenilil ciclase em contração com dois agentes. Esses dados estão resumidos na Tabela 1.

Tabela 1 - Valores de potência (pEC50) e respostas máximas (Emax) obtidas a partir de curvas concentração-resposta à fenilefrina (FE), à 5-hidroxitriptamina (5-HT), ao isoproterenol (ISO) e à forskolina em anéis da artéria femoral de ratos contraídos com FE ou 5-HT

pEC50 Emax

Respostas contráteis

FE 5,50±0,04 (10) 114±2

5-HT 6,86±0,01 (8)* 119±2

Respostas de relaxamento

ISO (contração com FE) 5,33±0,08 (6) 95±2

ISO (contração com 5-HT) ND (4) 10±1†

Forskolina (contração com FE) 6,70±0,06 (4) 102±1

Forskolina (contração com 5-HT) 5,74±0,07(5)‡ 96±1

A potência é representada como -log da concentração molar para produzir 50% da resposta máxima. Os dados representam a média ± SEM de 4-10 experimentos. ND - não determinado. O número de experimentos é mostrado entre parênteses. * p < 0,05 em comparação às respostas contráteis da FE. † p < 0,05 em comparação ao relaxamento ISO em tecidos contraídos com FE. ‡ p < 0,05 em comparação ao relaxamento da forskolina em tecidos contraídos com FE.

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Fig. 1 - Curvas concentração-resposta à fenilefrina (•FE, n = 10) e à 5-hidroxitriptamina (∇5-HT, n = 08) na artéria femoral de ratos (painel A). Relaxamento induzido pelo isoproterenol contraído com FE (10 µM, n = 06, •) ou 5-HT (1 µM; N = 4, ∇) na artéria femoral de ratos (painel B). Relaxamento induzido pela forskolina contraída com FE (10 µM, n = 04, •) ou 5-HT (1 µM; n = 5, ∇) na artéria femoral de ratos (painel C). Os dados são médias ± SEM.

Resp

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ão (%

)Re

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laxan

te (%

)Re

spos

ta Re

laxan

te (%

)

–LOG [AGONISTA]: M

5-HT

5-HT (1 µM)

5-HT (1 µM)

FE

FE (10 µM)

FE (10 µM)

–LOG [ISOPROTERENOL]: M

–LOG [FORKOLINA]: M

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Artigo Original



DiscussãoNeste estudo, observou-se que a potência de ordem

de classificação no segmento proximal da artéria femoral foi de 5-HT > FE, para as respostas contráteis que podem refletir maior densidade de receptores serotoninérgicos ou elevada eficácia do mecanismo de via de sinalização nessa preparação, em contraste com a via a jusante de receptores α-adrenérgicos/AMPc/PK. Curiosamente, um estudo anterior encontrou potência de classificação semelhante para a 5-HT em diferentes anéis arteriais, incluindo os anéis mesentéricos, caudais e basilares23. Além disso, a potência de 5-HT encontrada em nosso estudo para o segmento proximal na artéria femoral (6,86) mostrou-se intimamente relacionada aos resultados obtidos na artéria basilar (6,88), indicando que ambas as preparações apresentam grandes semelhanças nas propriedades farmacológicas. Além disso, evidências clínicas mostram que a DAP é mais comum em pacientes com enxaqueca do que em pacientes não acometidos pela cefaleia24,25. Ao todo, nossos dados mostram que a artéria femoral é um interessante modelo para o estudo das vias de sinalização dos receptores serotoninérgicos em condições normais e patológicas, como diabete melito e aterosclerose.

Neste estudo, também descobrimos que os tecidos contraídos com 5-HT praticamente aboliram a resposta de relaxamento para o isoproterenol (10% de respostas máximas), tendo sido parcialmente restaurados pela forskolina, um estimulante de ação direta da guanilato ciclase que ignora β-adrenérgicos. Portanto, nossos resultados mostram uma interação entre as vias de sinalização dos receptores b-adrenérgicos e serotoninérgicos na artéria femoral. A esse respeito, um estudo anterior demonstrou uma interação entre o receptor β-adrenérgico e a 5-HT1 na liberação de glutamato nos terminais do nervo cerebrocortical26. Assim, nossos dados reforçam que o segmento proximal da artéria femoral é um tecido vascular interessante para estudar os receptores de 5-HT e a complexa via de sinalização. No entanto, não podemos determinar, a partir deste estudo, que o subtipo de receptor 5-HT medeia a resposta contrátil ou os efetores de transdução que contribuem para a supressão do relaxamento de mediação do receptor β-adrenérgico na

artéria femoral de ratos. Evidências indicam que a família de receptores 5-HT1 é fundamentalmente ligada à Gi/o, proteína sensível à toxina pertússis negativamente associada à adenilil ciclase9. Por outro lado, a ativação do receptor β-adrenérgico é acoplada à proteína Gs, que, por sua vez, leva à ativação da via de sinalização AMPc/PK no sistema cardiovascular19. Assim, a interação antagônica entre os receptores 5-HT e β-adrenérgicos pode ocorrer no receptor acoplado à proteína G, bem como no nível dos substratos de PK, tendo em vista que a forskolina restaurou parcialmente a supressão do relaxamento de mediação do receptor β-adrenérgico em anéis da artéria femoral de ratos contraídos com 5-HT. O significado funcional desses dados pode estar relacionado à incidência de doença vascular e à administração de agonistas de 5-HT/bloqueadores de captação de 5-HT em algumas doenças como enxaqueca e obesidade.

ConclusãoEm conclusão, nossos dados mostraram claramente

que ocorre uma interação entre as vias de sinalização dos receptores b-adrenérgicos e serotoninérgicos em anéis da artéria femoral de ratos. Além disso, este estudo fornece uma perspectiva interessante para o estudo das vias de sinalização dos receptores serotoninérgicos em condições normais e patológicas, em uma tentativa de melhorar os resultados clínicos em pacientes com DAP.




O presente estudo foi financiado pela FAPESP.


Este artigo é parte de tese de Doutorado de Alexandre Sérgio Silva pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho e Universidade Estadual de Campinas.

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Artigo Original

Implante de Stent Guiado por Ultrassom Intracoronariano Melhora Desfechos: Metanálise de Ensaios RandomizadosIntracoronary Ultrasound-guided Stenting Improves Outcomes: a Meta-analysis of Randomized Trials

Graciele Sbruzzi1, Alexandre Schaan de Quadros1, Rodrigo Antonini Ribeiro1, Aníbal Pereira Abelin1, Otávio Berwanger4, Rodrigo Della Méa Plentz1,2, Beatriz D’Agord Schaan1,3 Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia1; Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre2; Hospital de Clínicas de Porto Alegre/Universidade Federal do Rio Grande do Sul3, Porto Alegre, RS; Instituto de Ensino e Pesquisa do HCor (Hospital do Coração)4, São Paulo, SP, Brasil

Resumo Fundamento: O ultrassom intracoronariano (USIC) tem sido utilizado como método adjuntivo para otimização do implante de stents. Entretanto, o impacto desse método em alguns desfechos é controverso.

Objetivo: Revisar sistematicamente o impacto da adição do USIC à angiografia para otimização do implante de stents sobre os desfechos clínicos e angiográficos.

Métodos: Foi conduzida busca nas bases MEDLINE, Cochrane CENTRAL e EMBASE e referências de estudos publicados, de 1982 a 2010. Foram incluídos ensaios clínicos randomizados (ECRs) que compararam USIC adicionado a angiografia coronariana (USIC) vs. angiografia isolada (ANGIO) como guia para implantação de stents. O seguimento mínimo foi de 6 meses e os desfechos analisados foram eventos cardiovasculares maiores (ECVM), revascularização do vaso alvo (RVA) e reestenose angiográfica. Dois revisores independentes extraíram os dados. O risco relativo e o intervalo de confiança (IC) de 95% foram calculados com efeitos randômicos. O GRADE foi usado para determinar a qualidade global da evidência para cada desfecho.

Resultados: Dos 3.631 artigos identificados, 8 ECRs totalizando 2.341 pacientes foram incluídos. Houve uma redução de 27% na reestenose angiográfica (IC95%: 3%-46%) e uma redução de 38% na RVA (IC95%: 17%-53%) em favor do USIC vs. ANGIO. Entretanto, ECVM não foram reduzidos pelo USIC (RR: 0,79; IC95%: 0,61-1,03). Os dados de ECVM representam somente 47% do tamanho ótimo da informação necessário para detectar um efeito plausível de tratamento.

Conclusões: Foi observado que o implante de stents guiado por USIC promove reduções significativas na RVA e reestenose angiográfica quando comparado a angiografia isolada, porém não reduz ECVM.(Arq Bras Cardiol 2012;98(1):35-44)

Palavras-chave: Ultrassonografia de intervenção, doença das coronárias, revisão.

Correspondência: Beatriz D´Agord Schaan • Av Princesa Isabel, 370, 3º andar, Bairro Santana - CEP: 99620-000 - Porto Alegre, RS, Brasil. E-mail: [email protected] Artigo recebido em 06/04/11; revisado recebido em 25/05/11; aceito em 14/06/11.

Abstract Background: Intracoronary ultrasound (IVUS) has been used as an adjunctive method in order to optimize implantation of stents. However, the impact of this method in some outcomes is controversial.

Objective: To systematically review the impact of routine IVUS-guided coronary stent as compared to angiographic-guided, on clinical and angiographic outcomes.

Methods: A search of databases (MEDLINE, Cochrane CENTRAL, EMBASE) and references of published studies, from 1982 to 2010, was conducted. Randomized clinical trials (RCTs) that compared angiography plus IVUS-guided (IVUS) vs. angiography alone guided (ANGIO) coronary stent implantation were included. Minimum follow-up was 6 months and the outcomes assessed were major adverse cardiac events (MACE), target lesion revascularization (TLR) and angiographic restenosis. Two reviewers independently extracted the data. Summary risk ratio and 95% confidence intervals (CI) were calculated with random-effects models. The GRADE approach was used to determine the overall quality of evidence for each outcome.

Results: Out of 3,631 articles identified, 8 RCTs evaluating a total of 2,341 patients were included. There was a 27% reduction in angiographic restenosis (95%CI: 3%-46%) and a 38% reduction in TLR (95%CI: 17%-53%) in favor of IVUS vs. ANGIO. However, MACE were not reduced by IVUS (RR: 0.79; 95%CI: 0.61-1.03). The MACE data represent only 47% of the optimal information size required to reliably detect a plausible treatment effect.

Conclusions: We observed that IVUS-guided coronary stenting provides significant reductions in TLR and angiographic restenosis compared to angiographically-guided stenting, but it does not reduce MACE. (Arq Bras Cardiol 2012;98(1):35-44)

Keywords: Ultrasound, interventional, coronary disease, review.


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Sbruzzi e cols.Ultrassom intracoronariano melhora desfechos: metanálise

IntroduçãoO implante de stent coronariano representa o principal

método de revascularização percutânea na prática atual, pois reduz reestenose e eventos cardiovasculares maiores (ECVM)1 quando comparado à angioplastia com balão. Para avaliar a adequação da implantação do stent durante o procedimento, pode-se usar a angiografia coronariana quantitativa e o ultrassom intracoronariano (USIC). Em comparação com o procedimento guiado por ultrassom intracoronariano, o primeiro método é mais barato, mais fácil de executar e disponível em todos os centros. Por outro lado, o USIC pode fornecer informações diagnósticas adicionais importantes não avaliadas pela angiografia.

Após a intervenção coronariana percutânea, as taxas de reestenose são fortemente influenciadas por um pequeno diâmetro luminal e a área seccional transversal reduzida da artéria tratada. A estrutura conceitual para a hipótese de que a intervenção coronariana percutânea guiada pelo USIC resultaria em melhores resultados angiográficos e clínicos de longo prazo, quando comparados à estratégia padrão (procedimentos guiados apenas por angiografia), se baseia na observação de que o exame de USIC após o implante de stent permite uma pós-dilatação agressiva segura e controlada com grandes diâmetros finais2,3. Colombo e cols.4 estiveram entre os primeiros a mostrar que o implante de stent coronariano guiado por USIC é seguro, viável e proporciona uma melhor justaposição da prótese à parede vascular do que o resultado obtido no procedimento sem USIC. Em seu trabalho seminal, o USIC utilizado para guiar a implantação do stent coronariano esteve associado com maior diâmetro luminal final e menor estenose residual em comparação com a não utilização do USIC durante o procedimento, com uma redução significativa das taxas de trombose. Estudos subsequentes apresentaram resultados semelhantes5,6 e também indicaram os efeitos benéficos do USIC nos casos de MACE6,7. No entanto, outros autores não mostraram grandes benefícios clínicos do USIC como guia na implantação de stents8,9.

Na última década, uma série de estudos observacionais e randomizados tem investigado o benefício do stent guiado por USIC em resultados de longo prazo, mas esses estudos possuem pequenos tamanhos de amostra e resultados conflitantes. Neste estudo avaliamos o impacto da implantação rotineira de stent coronariano guiado por USIC nos resultados clínicos e angiográficos de longo prazo por meio de uma revisão sistemática com metanálise de ensaios clínicos randomizados.

Métodos

Critérios de elegibilidadeForam incluídos Ensaios Clínicos Randomizados (ECR) que

compararam o implante de stent coronariano guiado por angiografia mais USIC versus implante de stent coronariano guiado apenas por angiografia (doravante designado ANGIO) em pacientes com lesão coronariana sintomática ou isquemia silenciosa, tendo avaliado os seguintes resultados: ECVM, revascularização e/ou reestenose angiográfica. Ensaios com acompanhamento inferior a seis meses foram excluídos. Em casos de ensaios com várias publicações (ou subestudos), o estudo foi incluído apenas uma vez.

Estratégia de busca e seleção dos estudosProcuramos de forma independente e duplicada, entre o

período de 1982 e março de 2010, as seguintes bases de dados eletrônicas: MEDLINE (acessada pelo PubMed), Cochrane Central Register of Controlled Trials (Cochrane CENTRAL) e EMBASE. Além disso, buscamos as referências de estudos publicados. A busca foi realizada em março de 2010 e foi composta pelos seguintes termos: “ultra-som intravascular”, “ultra-som intracoronário”, “USIC”, “doença arterial coronária”, associada a uma estratégia de alta sensibilidade para a busca de ensaios clínicos randomizados10. As buscas foram limitadas a artigos em inglês, espanhol e português. As estratégias detalhadas utilizadas podem ser disponibilizadas mediante solicitação.

Extração de dadosOs títulos e resumos de todos os artigos identificados pela

estratégia de busca foram avaliados independentemente por dois investigadores (G.S. e A.P.A.), de forma duplicada. Todos os resumos que não forneceram informações suficientes a respeito dos critérios de inclusão e exclusão foram selecionados para avaliação do artigo completo. Na segunda fase, os mesmos revisores, de maneira independente, avaliaram os artigos na íntegra e fizeram a sua seleção de acordo com os critérios de elegibilidade. Desacordos entre os revisores foram resolvidos por consenso, e, em casos de persistência do desacordo, a avaliação era feita por um terceiro revisor (A.S.Q.). Para evitar possíveis duplas contagens de pacientes incluídos em mais de um relatório dos mesmos autores/grupos de trabalho, foram avaliados os períodos de recrutamento de pacientes e áreas de recrutamento, e os autores foram contatados para esclarecimentos. Caso não fossem encontrados no relatório publicado os dados necessários, o respectivo autor era contatado para fornecer os dados faltantes.

Dois revisores (G.S. e R.A.R.) conduziram, de forma independente, a extração dos dados no que diz respeito às características metodológicas dos estudos, intervenções e resultados por meio de formulários padronizados; os desacordos foram resolvidos por consenso ou por um terceiro revisor (A.S.Q.). O desfecho primário coletado foi ECVM, que foi definido como morte, infarto do miocárdio ou procedimento de revascularização [conforme estabelecido pelos autores, incluindo Intervenção Coronariana Percutânea (nova ICP), Cirurgia de Revascularização Miocárdica cirúrgica (CRM), Revascularização do Vaso Alvo (RVA) ou revascularização da lesão alvo (RLA)]. (Tabela 1). Além disso, a reestenose angiográfica (definida como estenose de diâmetro >50% em seis meses), bem como todos os componentes de ECVM acima descritos também foram analisados individualmente como desfechos secundários..

Avaliação do risco de viés A avaliação da qualidade dos estudos incluiu a adequada

geração da sequência de randomização, sigilo da alocação, cegamento dos avaliadores dos desfechos, o uso da análise por intenção de tratar e descrição das perdas e exclusões. Estudos sem uma descrição clara de uma geração de sequência adequada foram considerados como não tendo atendido a esses critérios. Considerou-se que a falta de descrição de como a lista de alocação foi ocultada (o que pode incluir termos como “central”, “baseado na web” ou “randomização por

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telefone”, ou uma afirmação clara de que a lista de alocação foi ocultada) caracterizava ausência de ocultação de alocação. O uso da análise por intenção de tratar foi considerado como: confirmação sobre a avaliação de estudo de que o número de participantes randomizados e analisados eram idênticos, exceto para os pacientes que perderam o seguimento ou que retiraram seu consentimento para participação no estudo. Considerou-se que estudos sem essa característica não haviam atendido esse critério. A avaliação da qualidade foi realizada de forma independente por dois revisores (G.S. e R.A.R.).

Análise de dadosOs índices de risco relativo (RR) e intervalos de confiança

de 95% (IC) foram calculados com modelos de efeito aleatório (Mantel-Haenszel) de acordo com o número de eventos relatados na análise de intenção de tratar dos estudos originais ou subestudos. Para o resultado de reestenose angiográfica, foi utilizada a análise de caso disponível11. Para esse resultado, a análise de sensibilidade foi realizada considerando a análise de intenção de tratar. A heterogeneidade estatística dos efeitos de tratamento entre os estudos foi avaliada pelo teste Q de Cochran e teste de inconsistência I2, em que se considerou que valores acima de 25% e 50% indicavam heterogeneidade moderada e alta, respectivamente12. Todas as análises foram realizadas utilizando o Review Manager versão 5.0 (Colaboração Cochrane)13.

As análises de sensibilidade foram realizadas considerando as características metodológicas dos estudos (análise de intenção de tratar, geração adequada da sequência de randomização, sigilo da alocação e cegamento dos avaliadores dos desfechos).

Os autores tinham pleno acesso aos dados e assumiram total responsabilidade por sua integridade. Todos os autores deram sua aprovação para a apresentação do manuscrito final.

Resumo dos resultadosApresentamos a qualidade geral das evidências usando a

abordagem GRADE conforme recomendado pelo Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Para cada resultado específico, a qualidade das evidências baseou-se em cinco fatores: (1) limitações do desenho do estudo; (2) consistência dos resultados; (3) objetividade; (4) precisão e (5) potencial de viés de publicação. A qualidade foi reduzida em um nível para cada um dos fatores não atendidos. A abordagem GRADE resultou em quatro níveis de qualidade da evidência: alta, moderada, baixa e muito baixa14. O software GRADE Profiler (versão 3.2) foi utilizado15.

Confiabilidade e conclusividade dos dadosO tamanho ótimo da informação das evidências avaliadas

sobre o implante de stent por USIC versus ANGIO baseou-se no resultado composto de ECVM16,17. O tamanho de amostra necessário para uma metanálise confiável e conclusiva seria o tamanho necessário para um ECR único e ideal, então calculamos o tamanho de amostra ideal para a nossa metanálise. Utilizamos o tamanho ótimo da informação como uma maneira de determinar se as evidências em nossa metanálise eram confiáveis e conclusivas.

Resultados

Descrição dos estudosDe 3.631 citações potencialmente relevantes recuperadas de

bancos de dados eletrônicos e pesquisas de listas de referência, oito RCT5-9,18-20 preencheram os critérios de inclusão. A figura 1 mostra o fluxograma de estudos nesta revisão. Os estudos incluídos tinham um total de 2.397 pacientes (1.182 no grupo de implante de stent guiado por USIC). A tabela 1 resume as características desses estudos.

Risco de viésDos estudos incluídos, 37% apresentaram geração de

sequência de randomização adequada, 62% relataram ocultação de alocação, 62% haviam cegado o avaliador dos desfechos, 87% descreveram perdas de seguimento e exclusões, e 100% utilizaram o princípio da análise de intenção de tratar para as análises estatísticas (Tabela 2).

Efeitos das intervenções

Desfecho primário: eventos cardiovasculares maioresSete artigos5-9,18,19 (n = 2,186) avaliaram ECVM (Figura 2).

O implante de stent guiado por USIC esteve associado a uma redução não significativa de 21% de ECVM em comparação com o implante de stent guiado pela ANGIO (RR: 0,79; IC 95%: 0,61-1,03; I2: 44%). Com base na abordagem GRADE, a qualidade das evidências para este resultado foi considerada baixa, principalmente por causa da imprecisão e inconsistência dos resultados (Tabela 3).

Analisando-se os resultados de forma individual, observamos que o implante de stent guiado por USIC estava associado a um aumento não significativo de 35% na mortalidade por todas as causas5-9,18-20 (RR: 1,35; IC 95%: 0,73-2,48; I2: 0%) e uma redução não significativa de 39% no infarto do miocárdio5-9,18,19 (RR: 0,61; IC 95%: 0,29-1,26; I2: 37%) em comparação com o implante de stent guiado por ANGIO (fig. 2). Com base na abordagem GRADE, a qualidade geral das evidências apresentou-se moderada para mortalidade por todas as causas (com base na imprecisão dos resultados) e baixa para infarto do miocárdio (com base na imprecisão e na inconsistência dos resultados) (Tabela 3).

Desfechos secundários

Reestenose angiográficaA figura 3 mostra uma comparação entre o implante de

stent guiado por USIC versus ANGIO em relação a reestenose angiográfica5-8,18,20. A estratégia guiada por USIC determinou uma redução de 27% na reestenose angiográfica (RR: 0,73; IC 95%: 0,54-0,97; I2: 51%). O número de pacientes necessários para tratar (NNT) para evitar uma reestenose angiográfica foi 11. De acordo com a abordagem GRADE, a qualidade das evidências para esse resultado apresentou-se moderada com base na inconsistência dos resultados obtidos nessa análise (Tabela 3).

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Revascularização de lesão alvo e revascularização de vaso alvo

Cinco ECR5,6,9,18,19 avaliaram RLA e dois artigos5,7 avaliaram RVA (Figura 4). Houve uma redução de 38% nos casos de RLA (RR: 0,62; IC 95%: 0,47-0,83; I2: 0%) em pacientes submetidos a implante de stent guiado por USIC versus ANGIO. O NNT para prevenir uma RLA foi 20. Com base na abordagem GRADE, a evidência para RLA foi de alta qualidade (Tabela 3). Além disso, houve uma redução não significativa de 42% nos casos de RVA (RR: 0,58; IC 95%: 0,30-1,12; I2: 0%) em favor do USIC. De acordo com a abordagem GRADE, havia evidências de qualidade moderada para esse resultado com base na imprecisão dos resultados (Tabela 3).

Novos procedimentos de intervenção coronariana percutânea e cirurgia de revascularização miocárdica

Dois artigos7,8 avaliaram nova ICP e três avaliaram a cirurgia de revascularização miocárdica7,9. O implante de stent guiado por USIC determinou uma redução não significativa de 43% nos casos de nova ICP (RR: 0,57; IC 95%: 0,16-2,01; I2: 84%) e uma redução não significativa de 4% nos casos de cirurgia de revascularização miocárdica (RR: 0,96; IC 95%: 0,52-1,77; I2: 0%) em comparação com o implante de stent guiado por ANGIO. Com base na abordagem GRADE, nova ICP e cirurgia de revascularização miocárdica apresentaram evidências de qualidade muito baixa e moderada, respectivamente (Tabela 3).

Fig, 1 – Fluxograma dos estudos incluídos.

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Confiabilidade e conclusividade dos dadosPara determinar o tamanho ótimo da informação,

assumimos uma taxa de eventos nos controles de 20% (a taxa de evento nos controles em nossa metanálise para ECVM) e uma redução do risco relativo em 20%, com poder de 90% e α bilateral de 0,01. Esse cálculo indica que o tamanho ótimo da informação necessário para detectar com segurança um efeito de tratamento plausível para esse resultado é de no mínimo 4.655 pacientes.

Análises de sensibilidadeAs análises de sensibilidade foram realizadas para os

desfechos, ECVM e reestenose angiográfica.

Para ECVM, não foi realizada análise de sensibilidade considerando-se a análise de intenção de tratar, devido

ao fato de que todos os estudos incluídos nessa meta-análise incluíram essa característica metodológica. Sobre sigilo da alocação, os estudos de Frey e cols.18 e Oemrawsingh e cols.6 foram removidos da metanálise pois não atendiam ao critério, embora o resultado da análise permaneceu inalterado (RR: 0,85, IC 95%: 0,64 -1,13; I2: 35%). Também observamos o mesmo padrão em relação à descrição adequada da sequência de randomização, quando, após a retirada dos estudos5,6,8,19 que não atendiam a essa característica, não houve alteração no resultado da análise (RR: 0,83, IC 95%: 0,63-1,09, I2: 36%). Além disso, considerando o cegamento dos avaliadores dos desfechos, dois artigos7,19 foram retirados da metanálise e não houve diferença no resultado (RR: 0,81, IC 95%: 0,59-1,11; I2: 52%). Com a retirada do estudo que utilizou stents farmacológicos19 da análise,

Tabela 1 – Características dos estudos incluídos

Estudo, ano Pacientes (n)USIC/Angio População Stent Duração do

seguimentoDefinição de

ECVMResultados

clínicos relatados

Schiele et al., 199820 79/76

DAC, doença em um vaso único ou multiarterial nativo, ACTP seguida de implante de stent.

Palmaz-Schatz, AVE, NIR, Freedom.

6 meses Não avaliada RA, óbito

Frey et al., 200018 121/148

ACTP eletiva ou urgente ou

implante de stent em vasos de 2,2 a

4,6 mm.

Palmaz-Schatz.

6 meses, angiografia,24 meses,

seguimento clínico.

Óbito, IM, nova ACTP, CABG.

MACE, óbito, IM, RLA, RA.

Mudra et al., 20018 273/275

Angina ou isquemia:

comprimento da lesão ≤25 mm,

diâmetro ≥2.5 mm.

JJIS, Power Grip, Crown or NIR.

6-meses Óbito, IM, CABG, nova ACTP.

MACE, óbito, IM, CABG, nova

ACTP, RA.

Gaster et al., 20037 54/54Angina pectoris

estável com novas lesões para ACTP.

Não relatado

6 meses de angiografia, 30 meses de

seguimento clínico

Óbito, IM, ou procedimentos de revascularização.

MACE, óbito, IM, CABG, nova ACTP, RLA, RA.

Oemrawsingh et al., 20036 73/71

ACTP eletiva, lesão >20 mm, vaso ≥3 mm.

AVE GFX-XL 6-month Óbito, IM, RLA. MACE, óbito, IM, RLA, RA.

Gil et al., 20075 83/80

Angina pectoris estável, doença

em 1 ou 2 vasos, diâmetro > 2.75 mm, lesão < 25

mm.

Não relatado 6 meses

Óbito, IM e repetição de

revascularização de artéria coronária.

MACE, óbito, IM, RLA, RVA, RA.

Russo et al., 20099 369/375

implante de stent coronariano

eletivo, diâmetro ≥2.5 mm.

Palmaz-Schatz, NIR, Crown, AVE,

MultiLink.12 meses Óbito, IM, RLA. MACE, óbito, IM,

RLA, CABG.

Jakabcin et al., 201019 105/105

Não-restritivo,Vaso <2.5 mm,

comprimento >20 mm.

Stents farmacológicos 18 meses Óbito, IM, RLA MACE, óbito, IM,

RLA.

USIC - ultra-som intracoronário; Angio - implante de stent guiado por angiografia; ACTP - angioplastia coronária transluminal percutânea; ECVM - eventos cardiovasculares maiores; IM - infarto do miocárdio; RA - reestenose angiográfica; RLA - revascularização de lesão alvo; RVA - Revascularização de vaso alvo; CABG - cirurgia de revascularização miocárdica.

39

Artigo Original



nenhuma mudança foi observada nos resultados (RR: 0,76, IC 95%: 0,57-1,03; I2: 53%).

O resultado de reestenose angiográfica foi apresentado utilizando-se a análise de caso disponível. Portanto, foi realizada análise de sensibilidade utilizando a análise de intenção de tratar por meio da imputação de dados11. Para esse resultado, a não utilização da análise de intenção de tratar por parte dos autores não influenciou o resultado da metanálise (RR: 0,80, IC 95%: 0,64-0,98; I2: 45%).

DiscussãoNo presente artigo, realizamos uma revisão sistemática

com metanálise para avaliar o impacto do implante de stents coronarianos guiados por USIC em resultados de longo prazo. Nossos resultados demonstraram uma redução significativa de 38% nos casos de RLA e 27% na reestenose angiográfica com essa estratégia, mas nenhuma diferença estatisticamente significativa no total de casos de ECVM, óbito ou infarto do miocárdio.

Tabela 2 - Risco de viés de estudos incluídos

Estudo, anoGeração de sequência adequada

Sigilo da alocaçãoCegamento dos avaliadores dos

desfechos

Descrição de perdas e exclusões

Análise de intenção de tratar

Schiele et al., 199820 Não Não Não claro Sim Sim

Frey et al., 200018 Sim Não Sim Sim Sim

Mudra et al., 20018 Não Sim Sim Sim Sim

Gaster et al., 20037 Sim Sim Não Sim Sim

Oemrawsingh et al., 20036 Não Não Sim Sim Sim

Gil et al., 20075 Não Sim Sim Sim Sim

Russo et al., 20099 Sim Sim Sim Sim Sim

Jakabcin et al., 201019 Não Sim Não Não Sim

Tabela 3 – Qualidade das evidências utilizando a abordagem GRADE

Medida do resultado N deestudos Limitações Inconsistência Falta de

objetividade Imprecisão Risco relativo Qualidade das evidências

ECVM 7 Limitações não graves Grave*

Falta de objetividade não grave

grave† 0,79 (0,61 a 1,03) Baixa

Óbito 8 Limitações não graves

Inconsistência não grave


grave† 1,35 (0,73 a 2,48) Moderada

Infarto do miocárdio 7 Limitações não graves Grave*


grave† 0,61 (0,29 a 1,26) Baixa

Reestenose angiográfica 6 Limitações não

graves grave‡


Imprecisão não grave 0,73 (0,54 a 0,97) Moderada

Revascularização de lesão alvo 5 Limitações não

gravesInconsistência

não grave


Imprecisão não grave 0,62 (0,47 a 0,83) Alta

Revascularização de vaso alvo 2 Limitações não

gravesInconsistência

não grave



Re-ICP 2 Limitações não graves muito grave‡


grave† 0,57 (0,16 a 2,01) Muito baixa

Cirurgia de revascularização miocárdica

3 Limitações não graves

Inconsistência não grave



* heterogeneidade estatística moderada; † intervalo de confiança grande; ‡ heterogeneidade estatística alta; Re-ICP – nova intervenção coronariana percutânea; ECVM - eventos cardiovasculares maiores; CABG – cirurgia de revascularização miocárdica.

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Artigo Original



Na prática da cardiologia intervencionista atual, a penetração do USIC apresentou-se bastante heterogênea, de acordo com a experiência e preferência de cada centro e cada cirurgião. As mais recentes Diretrizes para Intervenção Coronariana Percutânea atribuem a recomendação classe IIa nível de evidência B para o implante de stent coronariano guiado por USIC21. Nossos resultados podem servir para fortalecer essa recomendação, tendo em vista que reestenoses angiográficas e clínicas foram significativamente reduzidas com o emprego de USIC.

O custo dessa tecnologia, contudo, também deve ser levado em conta. Considerando o NNT para evitar uma RLA (20) e o

custo adicional para incluir o USIC em um procedimento de ICP (em torno de R$ 2 mil), seriam necessários R$ 40 mil para evitar uma RLA.

Também é importante considerar se o USIC deve ser feito em todos os pacientes, ou apenas naqueles com alto risco de reestenose. A nossa análise não fornece nenhuma informação sobre a existência de subgrupos com maiores benefícios, porém sugere que pacientes com maior complexidade podem se beneficiar mais. A relação custo-benefício das intervenções destinadas a reduzir a repetição das revascularizações também é favorável naqueles com elevados riscos basais de reestenose22.

Fig. 2 – Eventos cardiovascular maiores (ECVM) para implante de stent guiado por USIC versus implante de stent guiado por angiografia; USIC – ultrassomintracoronário; ANGIO – implante de stent guiado por angiografia; IC - intervalo de confiança.

41

Artigo Original



Atualmente, os stents farmacológicos são recomendados para a redução da reestenoses/reoclusão, contanto que não haja contraindicação para terapias antiplaquetárias duplas prolongadas23-26. Nosso estudo não abordou a questão sobre se o implante rotineiro de stent guiado por USIC é melhor do que a angiografia isolada quando um stent farmacológico é implantado19. Embora alguns dos preditores de reestenose após a implantação de stents farmacológicos ou stents de metal simples sejam similares27,28, a extrapolação dos dados de uma população para outra pode não ser apropriada. Contudo, deve-se considerar nos nossos resultados que nem todos os pacientes, na prática diária, serão bons candidatos para receber um stent farmacológico. Pacientes com contraindicações ou baixa adesão

à terapia antiplaquetária dupla de longo prazo, cirurgia não cardíaca planejada e comorbidades associadas com risco elevado de hemorragia representam algumas dessas situações24,29-32.

As análises de sensibilidade realizadas não alteraram os resultados globais da metanálise. Frey e cols.18 realizaram um estudo clínico randomizado com implante de stent provisório guiado por USIC versus tratamento convencional, mas nem todos os pacientes receberam o implante de stent. Decidimos incluir esse ensaio nessa metanálise, e a análise de sensibilidade que promoveu a retirada desse estudo não alterou os resultados para ECVM, mortalidade, infarto do miocárdio, reestenose angiográfica e RLA. O estudo realizado por Jakabcin e cols.19 adotou implante de rotina de stent farmacológico por protocolo.

Fig. 3 – Reestenose angiográfica para implante de stent guiado por USIC versus implante de stent guiado por angiografia; USIC - ultrassom intracoronário; ANGIO – implante de stent guiado por angiografia; IC - intervalo de confiança.

Fig. 4 – Revascularização de lesão alvo e revascularização de vaso alvo para implante de stent guiado por USIC versus implante de stent guiado por angiografia.USIC – ultrassom intracoronário; ANGIO – implante de stent guiado por angiografia; IC – intervalo de confiança..

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Artigo Original



Sendo assim, também decidimos incluir os dados desse ensaio. Na análise de sensibilidade onde esse estudo foi removido, os resultados não se alteraram.

Nosso estudo apresenta diversos pontos fortes do ponto de vista metodológico, a saber: 1. Questão de pesquisa focada; 2. Pesquisa bibliográfica abrangente e sistemática; e 3. A colaboração de uma equipe multidisciplinar de cardiologistas intervencionistas, pesquisadores da área da saúde e metodologistas, que utilizaram critérios de elegibilidade explícitos e reprodutíveis e duplicaram decisões de elegibilidade altamente independentes e reprodutíveis, além de extrações de dados. A metanálise foi utilizada para expressar quantitativamente os resultados obtidos e avaliar a qualidade das evidências para cada resultado analisado. Outro ponto forte importante deste trabalho é que calculamos o tamanho da amostra (tamanho ótimo da informação) necessário para a nossa metanálise de forma a determinar se as evidências apresentadas em nossa metanálise eram confiáveis e conclusivas.

Casella e cols.33 também conduziram uma metanálise nesse campo, que foi publicada há alguns anos atrás. O trabalho consistia apenas de cinco ECR (n = 1.883), ao passo que a presente revisão consistiu de três ECR adicionais, totalizando oito ensaios clínicos (n = 2.341). Considerando apenas a análise dos ECRs da primeira revisão33, o implante de stent guiado por USIC não reduziu os casos de ECVM (OR: 0,82, IC 95%: 0,64-1,04), óbitos (OR: 1,27, IC 95%: 0,47-3,42) ou infarto do miocárdio (OR: 0,96, IC 95%: 0,59-1,56), semelhante aos resultados do presente estudo. No entanto, nós observamos taxas menores de reestenose com implante de stent guiado por USIC em comparação ao implante de stent guiado por angiografia, o que não foi reportado por Casella e cols.33 (OR: 0,81, IC 95%: 0,62-1,06). Deve-se ressaltar que a nossa revisão sistemática incluiu apenas ECR e apresentou maior número de estudos em comparação com o estudo de Casella e cols.33, o que deve ter contribuído para uma melhor estimativa dos dados encontrados pelo nosso grupo.

Parise e cols.34 também realizaram uma revisão sistemática desse tópico recentemente. Em seu artigo, os resultados relacionados a reestenose foram semelhantes, porém os autores também encontraram um benefício do USIC na redução dos casos de ECVM (OR 0,72, IC 95% 0,52-0,99), o que não foi apresentado na nossa análise. A principal diferença entre essas duas metanálises é a omissão dos dados de casos de ECVM no ensaio RESIST em nossos cálculos20, o que, em sua publicação, não apresentou a definição de ECVM. De fato, uma publicação secundária do estudo sugere que os números usados por Parise e cols.34 em seu artigo incluíram apenas revascularização e

óbito, o que não cabe na nossa definição (e na definição de outros ensaios) de ECVM, que incluía infarto do miocárdio35. Ademais, a nossa análise baseada na abordagem GRADE sugere evidências de baixa qualidade para esse resultado, e o nosso cálculo do tamanho ótimo da informação mostra que a questão sobre o benefício do USIC em relação a ECVM está longe de ser respondida de forma adequada.

Algumas limitações presentes no nosso estudo merecem ser destacadas. Primeiramente, a maioria dos estudos incluídos na nossa revisão sistemática podem não representar a prática de ICP atual, tendo em vista que os stents utilizados nos ensaios não são os stents empregados atualmente. Técnicas de ICP mudaram consideravelmente, os cardiologistas intervencionistas possuem mais experiência hoje do que antes, a terapia antiplaquetária é mais agressiva e a complexidade dos casos aumentou25. Além disso, a dimensão da amostra não foi a ideal, tendo em vista que o total de dados disponíveis sobre ECVM representa apenas 47% do tamanho ótimo da informação necessário para detectar, com confiabilidade, um efeito de tratamento plausível. No entanto, com mais estudos e com um número maior de pacientes, o implante de stent guiado por USIC pode reduzir significativamente os casos de ECVM, tendo em vista que o valor de p para esta análise foi 0,08.

Conclusões Esta revisão sistemática e metanálise demonstra que

o implante de stent guiado por USIC reduz a reestenose angiográfica e RLA em comparação com o implante de stent guiado por angiografia, porém não reduz os casos de ECVM. Esses dados podem fornecer um suporte maior ao uso de USIC, mas a realização de ECRs de maior escala e de alta qualidade é necessária a fim de elucidar o possível benefício do USIC em relação aos relação aos desfechos duros.


Fontes de FinanciamentoO presente estudo foi parcialmente financiado pelo CNPq

e CAPES.


graduação.

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Artigo Original



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Artigo Original

Efeitos de Diferentes Graus de Sensibilidade à Insulina na Função Endotelial de Pacientes ObesosEffects of Different Degrees of Insulin Sensitivity on Endothelial Function in Obese Patients

Roberto Galvão, Frida Liane Plavnik, Fernando Flexa Ribeiro, Sérgio Aron Ajzen, Dejaldo M. de J. Christofalo, Osvaldo Kohlmann Jr. Universidade Federal de São Paulo -Unifesp / EPM, São Paulo, SP, Brasil

ResumoFundamento: A obesidade derivada da deposição de gordura intra-abdominal tende a aumentar a produção de hormônios e citoquinas, piorando a sensibilidade a insulina e levando a disfunção endotelial. A hiperinsulinemia é considerada um fator de risco independente para doença isquêmica cardíaca e é uma causa de disfunção endotelial em indivíduos saudáveis.

Objetivo: Avaliar o impacto de diferentes graus de resistência a insulina, medida pelo HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance), sobre a função endotelial de obesos, pacientes não diabéticos, sem história prévia de eventos cardiovasculares e diversos componentes da síndrome metabólica.

Métodos: Um total de 40 indivíduos obesos foi submetido a medidas antropométricas, pressão arterial de consultório, MAPA e exames laboratoriais, além de avaliação ultrassonográfica não invasiva da função endotelial. Os pacientes foram divididos em três grupos de acordo com o grau de resistência a insulina: pacientes com valores de HOMA-IR entre 0,590 e 1,082 foram incluídos no Grupo 1 (n = 13); entre 1,083 e 1,410 no Grupo 2 (n = 14); e entre 1,610 e 2,510 no Grupo 3 (n = 13).

Resultados: Encontramos uma diferença significativa na vasodilatação mediada por fluxo no Grupo 3 em relação ao Grupo 1 (9,2 ± 7,0 vs 18,0 ± 7,5 %, p = 0,006). Houve uma correlação negativa entre a função endotelial e insulina, HOMA-IR e triglicérides.

Conclusão: Nosso estudo sugere que leves alterações nos níveis de resistência a insulina avaliada pelo HOMA-IR podem causar algum impacto sobre a função vasodilatadora do endotélio em indivíduos obesos não complicados com diferentes fatores de risco cardiovascular. (Arq Bras Cardiol 2012;98(1):45-51)

Palavras-chave: Resistência à insulina, endotélio, obesidade, diabete melito, hipertensão

AbstractBackground: Obesity derived from intra-abdominal fat deposition tends to increase hormonal and cytokine production, thus worsening insulin sensitivity and leading to endothelial dysfunction. Hyperinsulinemia is considered an independent risk factor for ischemic heart disease and cause of endothelial dysfunction in healthy individuals.

Objective: To assess the impact of different degrees of insulin resistance, measured by HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance), on endothelial function in obese, non-diabetic patients without prior history of cardiovascular events and different metabolic syndrome components.

Methods: Forty obese individuals were submitted to anthropometric measurements, BP measurements at office and ABPM and laboratory tests, in addition to non-invasive ultrasound assessment of endothelial function. Patients were divided into 3 groups according to the level of insulin resistance: patients with HOMA-IR values from 0.590 to 1.082 were assigned to Group 1 (n=13), from 1.083 to 1.410 to Group 2 (n=14) and from 1.610 to 2.510 to Group 3 (n=13).

Results: We found a significant difference in flow-mediated dilation in group 3 compared to group 1 (9.2±7.0 vs 18.0±7.5 %, p=0.006). There was a negative correlation between endothelial function and insulin, HOMA-IR and triglycerides.

Conclusion: Our data suggest that mild changes in insulin resistance levels assessed by HOMA-IR may have an impact on vasodilatatory endothelial function in uncomplicated obese individuals with different cardiovascular risk factors. (Arq Bras Cardiol 2012;98(1):45-51)

Keywords: Insulin resistance, endothelium, obesity, diabetes mellitus, hypertension.


Correspondência: Roberto Galvão • Rua Leandro Dupret, 365 - Vila Clementino - 04025-011 - São Paulo, SP, Brasil E-mail: [email protected], [email protected] Artigo aceito em 19/3/11; revisado recebido em 21/07/11; aceito em 01/09/11.

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Artigo Original


Galvão e cols.Sensibilidade a insulina e endotélio na obesidade

IntroduçãoA obesidade resulta de uma combinação diária de fatores

genéticos e comportamentais, como má alimentação e sedentarismo, sendo definida como Índice de Massa Corporal (IMC) superior a 30 kg/m2. As principais consequências clínicas da obesidade são o desenvolvimento de diabete melito tipo 2, hipertensão, dislipidemia e doenças cardiovasculares1. A obesidade derivada da deposição de gordura intra-abdominal ou visceral tende a aumentar a produção hormonal e de citocinas, agravando a sensibilidade a insulina, levando a disfunção endotelial por mecanismos diversos2,3. A resistência periférica a insulina é uma das principais características metabólicas da obesidade4, desempenhando um papel importante na fisiopatologia da hipertensão arterial5 e aterosclerose6.

A hiperinsulinemia é o fator-chave na resistência a insulina em pacientes normoglicêmicos e não diabéticos, sendo considerada um fator de risco independente para doenças isquêmicas do coração7 e causa da disfunção endotelial em indivíduos saudáveis8. Steinberg e cols.9 mostraram que pacientes obesos normoglicêmicos com resistência a insulina apresentam disfunção endotelial semelhante ao diabete tipo 2 em comparação com controles magros9.

Assim, mudanças no relaxamento vascular dependente do endotélio descritas em pacientes hipertensos e obesos sem complicações10,11 podem representar uma ligação entre a resistência a insulina e o desenvolvimento da aterosclerose.

A presença da Síndrome Metabólica (SM), na qual a resistência a insulina é o principal componente, foi identificada como um preditor independente da disfunção endotelial em indivíduos assintomáticos com SM em comparação com controles normais. Também foi mostrado que o grau de disfunção endotelial aumenta à medida que componentes de SM também aumentam, provavelmente indicando um efeito cumulativo desses fatores de risco na função endotelial12.

O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto de diferentes graus de resistência a insulina, medida pelo HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance), sobre a função endotelial em pacientes obesos não diabéticos, sem histórico de eventos cardiovasculares e diferentes componentes da síndrome metabólica.

MétodosQuarenta pacientes foram elegíveis para este estudo

transversal (11 homens e 29 mulheres), com idade variando de 19 a 70 anos. Os critérios de inclusão principais foram: indivíduos do sexo masculino e feminino com idades entre 18 e 70 anos, com diagnóstico de obesidade estágio 1 ou 2 - IMC entre 30 e 39,9 kg/m2,13 ou normotensos ou hipertensão estágio 1 essencial. Indivíduos hipertensos não receberam tratamento farmacológico isoladamente ou medicação anti-hipertensiva. Aqueles em tratamento passaram por um período de um mês sem medicamentos (washout). Os critérios de exclusão principais foram: obesidade estágio 3 (IMC≥40 kg/m2), uso de tratamento medicamentoso para obesidade, uso de inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina (ECA) ou bloqueadores da angiotensina AT1 receptor (ARB),

estatinas ou qualquer outra droga com efeito potencial sobre a função endotelial, formas secundárias de hipertensão arterial, histórico de evento cardiovascular, tabagismo, doença renal crônica e diabete melito tipo 1 ou 2. Os indivíduos foram classificados como diabéticos ou na presença de glicemia de jejum > 126 mg/dL ou glicemia por hora ≥ 200 mg/dL (dados coletados a partir de registros do paciente). Pacientes evoluindo para hipertensão estágio 2 – pressão arterial sistólica ≥ 160 e/ou pressão arterial diastólica ≥ 100 mmHg - 14 ou todos os sintomas atribuídos à retirada dos medicamentos durante o período de washout foram excluídos do estudo.

As seguintes medidas antropométricas foram registradas durante a visita de base: peso corporal (kg), altura (cm), IMC (peso/altura2) e circunferência abdominal (cm). A circunferência abdominal foi medida em um nível intermediário entre o último arco costal e a crista ilíaca. A pressão arterial foi medida três vezes dentro de um intervalo de 1 minuto de acordo com as diretrizes AHA15 e a média desses três valores foi utilizada em análises posteriores.

Testes de laboratório realizados nos indivíduos participantes do estudo estiveram de acordo com os métodos convencionais utilizados no Laboratório Central do Hospital do Rim e Hipertensão. Os seguintes testes foram feitos em um analisador de química Roche-Hitachi 912 (Hitachi, Nakakojo, Japão): creatinina (picrato alcalino cinético automatizado), glicemia de jejum (método colorimétrico automatizado), colesterol/triglicerídeos (método enzimático colorimétrico), colesterol HDL (método homogêneo) e colesterol LDL (cálculo indireto). Os níveis de insulina foram determinados em um dispositivo 1277 Gamma Master (Wallac, Turku, Finlândia) por meio de radioimunoensaio com base nas medidas I-125 (DPC Kit). O nível de sensibilidade a insulina foi calculado pela fórmula HOMA-IR [glicose (mMol/L) x insulinemia (μU/mL) /22,5]16. Os pacientes foram classificados como tendo síndrome metabólica com base nos critérios do National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III - NCEP ATP III17.

Os níveis de pressão arterial também foram determinados pela Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial – MAPA (Spacelabs, Issaquah, WA), com pressão arterial e frequência cardíaca registrada a cada 15 minutos durante o dia e a cada 20 minutos durante a noite).

Ultrassom modo B da artéria braquialO teste de função endotelial foi realizado por imagens

de ultrassom modo B de alta resolução usando uma metodologia não invasiva descrita por Celermajer e cols.18 com modificações19. O equipamento utilizado neste estudo foi um Ultramark HDI 3000 (ATL ultrasound incorporation), com um transdutor linear de L7-4MHz. O teste consistiu de quatro fases, quais sejam: repouso após hiperemia reativa (Dilatação fluxo-mediada — DFM), novamente com o indivíduo em repouso e, finalmente, após a administração de nitrato sublingual (dilatação mediada por nitrato — DMN). Todas as medições foram realizadas no mesmo lugar, na seção longitudinal 5 a 10 cm acima da fossa antecubital do braço direito. No final da primeira fase de repouso, quando uma posição satisfatória foi encontrada para dar

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continuidade ao estudo do endotélio, a pele foi marcada e o braço permaneceu na mesma posição durante todo o teste. Nesse momento, o diâmetro e a velocidade do fluxo sanguíneo foram determinados em triplicata para a primeira fase. Para obter um maior fluxo, um manguito foi colocado no braço direito e foi inflado a 300 mmHg, resultando em uma interrupção completa do fluxo sanguíneo durante um período de 5 min, e então o manguito foi esvaziado. Foram obtidos um segundo e um terceiro scan após 15 e 90 s após o manguito ter sido liberado (conhecido como fenômeno de hiperemia reativa seguido por uma DFM braquial). O fluxo sanguíneo máximo (mm/min) foi determinado nos primeiros 15 s após a liberação do manguito. Noventa segundos após a isquemia, três medições do diâmetro da artéria braquial foram tomadas no período diastólico (DFM). Um descanso de 10 min foi, então, autorizado para a recuperação do vaso e, ao final desse período, um comprimido sublingual de dinitrato de isossorbida em uso tópico de 5,0 mg foi dado aos indivíduos. Cinco minutos após a administração de dinitrato de isossorbida em uso tópico, três medidas foram obtidas para o diâmetro da artéria braquial e velocidade do fluxo sanguíneo para determinar a vasodilatação induzida por nitrato da parede arterial (conhecida como vasodilatação independente do endotélio). A média desses valores foi utilizada em análises subsequentes. A resposta DFM foi expressa como a mudança no diâmetro diastólico final da artéria braquial durante a hiperemia reativa em comparação com a medida basal (repouso) de utilizada como uma medida da vasodilatação dependente do endotélio. A média desses valores foi utilizada em análises subsequentes. Para determinar a confiabilidade dos resultados, foram realizados testes vasculares (vasodilatação após hiperemia reativa e dilatação estimulada por nitrato) por dois observadores independentes em 10 voluntários saudáveis. A variabilidade intra e interobservador para medidas repetidas do mesmo registro do diâmetro da artéria braquial foi de 2.1671.7, 2.4171.9 e 6.774.0 %, respectivamente.

Os pacientes foram divididos em três grupos (tercis) de acordo com o nível de resistência a insulina determinado pelo HOMA-IR, já que a maioria deles tinha pelo menos um critério adicional para a síndrome metabólica e, portanto, resistência a insulina, apesar dos valores de pressão arterial, como a seguir: pacientes com valores HOMA-IR 0,590-1,082 foram atribuídos ao Grupo 1 (n = 13), de 1,083 a 1,410 para o Grupo 2 (n = 14) e 1,610-2,510 para o Grupo 3 (n = 13).

Análise estatística As variáveis contínuas são expressas como média ±

desvio padrão e analisadas utilizando o teste ANOVA monofatorial. As variáveis categóricas são expressas como porcentagem e foram analisadas pelo teste do Qui-quadrado. O coeficiente de correlação de Pearson foi utilizado para avaliar a correlação entre as variáveis. Modelos de regressão linear foram construídos com base na análise de correlação, com a fase dependente do endotélio considerada como a variável dependente. Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. Os dados foram analisados usando a versão 13.0 do software SPSS (SPSS Corp, Chicago, IL) para Windows.

Esse protocolo foi realizado de acordo com a Declaração de Helsinque e Boas Práticas Clínicas e foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital do Rim e Hipertensão registrado pela pesquisa do Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação Oswaldo Ramos registrado sob o protocolo n.057. Todos os pacientes assinaram um consentimento informado após terem sido informados sobre os procedimentos envolvidos neste estudo clínico.

ResultadosA tabela 1 mostra que os valores demográficos, clínicos

e laboratoriais da população do estudo apresentavam uma distribuição homogênea entre os tercis. Os valores de pressão arterial obtidos em consultório (OBP) mostraram-se ligeiramente mais baixos no tercil do que no outros tercis, embora essa diferença não tenha alcançado significância estatística e não tenha sido confirmada pela MAPA.

Quanto aos testes laboratoriais, os indivíduos no tercil superior apresentaram níveis mais elevados de colesterol total e colesterol LDL, estatisticamente diferentes dos outros dois grupos (p < 0,05). Comparando os níveis de insulina entre os três tercis, observamos que o tercil 3 tinha o valor mais alto, sendo estatisticamente diferente de outros dois grupos (p < 0,001), embora tenhamos detectado também uma diferença estatisticamente significativa entre os tercis 1 e 2 (p < 0,001). Os mesmos achados foram observados em HOMA-IR, refletindo resultados semelhantes para glicemia de jejum nos três grupos.

A espessura íntima-média da artéria carótida (IMT-C) não mostrou nenhuma diferença significativa entre os grupos (0,054 ± 0,02, 0,066 ± 0,02 e 0,064 ± 0,02mm nos tercis 1, 2 e 3, respectivamente). A figura 1 mostra uma diminuição progressiva da dilatação mediada pelo fluxo (fase dependente do endotélio) entre os três grupos, com significância estatística no tercil 3 em comparação com o tercil 1 (9,2 ± 7,0 vs. 18,0 ± 7,5%, respectivamente, p = 0,006). No entanto, a diferença observada no teste mediado por nitrato (fase independente do endotélio) não atingiu significância (15,1 ± 9,8 vs. 19,4 ± 6,3%, ns).

Em uma análise conjunta dos três tercis, o coeficiente de Pearson revelou correlação negativa entre a função endotelial e insulina (tabela 2). Essas medidas foram os únicos preditores independentes da fase dependente de endotélio no modelo de regressão linear (tabela 3).

DiscussãoNossos dados revelaram uma associação entre o grau

de resistência a insulina e vasodilatação dependente do endotélio em uma população obesa metabolicamente não comprometida com poucos fatores de risco cardiovascular.

Apesar de todos os esforços para selecionar indivíduos obesos sem outros fatores de risco cardiovascular, o grupo de estudo apresentou uma prevalência significativa de pressão arterial elevada (54%, 57% e 61%) e síndrome metabólica (38,5%, 35,7% e 46,1%) nos três tercis, respectivamente, refletindo a interação cada vez mais prevalente desses componentes20. No entanto, o impacto desses fatores de

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Tabela 1 – Variáveis demográficas parâmetros químicos

Características

Clínicas Tercil 1(n=13)

Tercil 2(n=14)

Tercil 3(n=13)

Idade (anos) 43,7±10,6 47,2±13,0 51,8±13,0

Homens (%) 23 29 31

IMC (kg/m12) 33,3±2,2 32,5±1,8 32,6±2,4

Cintura (cm) 98,3±8,5 98,4±7,7 101±5,5

Hipertensão (%) 54 57 61

Síndrome metabólica (%) 38,5 35,7 46,1

Pressão arterial de consultório

PAS (mmHg) 130±19 136±12 137±15

PAD (mmHg) 86±10 88±8 88±6

Pressão arterial ambulatorial de 24 h

PAS 24 h (mmHg) 127±13 130±12 126±9

PAD 24 h (mmHg) 81±9 80±9 78±9

Variáveis químicas

Creatinina (mg/dL) 0,9±0,2 0,9±0,1 0,9±0,1

Colesterol total (mg/dl) 190±27 182±28 224±21 *

Colesterol LDL (mg/dL) 113±31 107±24 143±23 *

Colesterol HDL (mg/dL) 53±13 51±15 49±8

Triglicerídeos em jejum (mg/dL) 126±60 120±54 162±80

Glicemia de jejum (mg/dL) 85±10 90±10 92±10

Insulina de jejum (mU/L) 4,1±0,7 5,7±0,6 ‡ 9,5±1,1 †

HOMA-IR 0,9±0,2 1,3±0,1 ‡ 2,1±0,3 †

IMC - índice de massa corporal; PAS - pressão arterial sistólica; PAD - pressão arterial diastólica; colesterol LDL - colesterol da lipoproteína de baixa densidade; colesterol HDL - colesterol da lipoproteína de alta densidade; * p <0,05 vs tercis 1 e 2; † p <0,001 vs tercis 1 e 2; ‡ p < 0,001 vs tercil 1.

Fig. 1 – Comparação da dilatação mediada por fluxo e dilatação por nitrato entre os grupos; DFM - Dilatação fluxo-mediada; DMN - dilatação mediada por nitrato. * p = 0,006 vs tercil 1.

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risco sobre a função endotelial não alcançou significância nos três tercis, com exceção dos triglicerídeos, de forma isolada. Medidas de MAPA mostraram que os valores de pressão arterial permaneciam na fase 1, mesmo após o período de washout de um mês.

A espessura normal do complexo íntima-média, juntamente com a preservação da função endotelial independente nos três grupos demonstra o baixo impacto da pressão arterial elevada na camada muscular das artérias nestes indivíduos. Buscou-se recrutar voluntários normotensos para este estudo, uma vez que um estudo anterior do nosso grupo mostrou correlação significativa entre disfunção endotelial e ligeiros aumentos na pressão arterial sistólica entre indivíduos hipertensos com pressão alta-normal21.

Em termos de grau de resistência a insulina, observaram-se valores de HOMA-IR significativamente mais elevados no tercil 3 do que no tercil 2 e o mesmo para o tercil 1, caracterizando níveis de insulina em constante aumento nos tercis. Portanto, os valores HOMA-IR apresentaram

correlação significativa independente com a disfunção endotelial, mesmo nessa população normoglicêmica. Devemos salientar que, apesar da diferença significativa no grau de sensibilidade a insulina entre os grupos, os valores HOMA-IR permaneceram dentro da normalidade de acordo com a literatura, e em nossos dados o maior valor observado foi de 2,51. Apesar de uma falta de padronização para o uso rotineiro na prática clínica, o HOMA-IR é altamente aplicável em estudos epidemiológicos de base populacional22. Valores médios HOMA-IR de 2,0 foram observados em uma população não diabética americana branca sem histórico de eventos cardiovasculares23. No estudo HOMA-IR sobre Síndromes Metabólicas no Brasil, foram observados valores de limiar maiores que 2,71 em indivíduos saudáveis sem componentes da síndrome metabólica24.

Um estudo anterior mostrou uma associação precoce entre a resistência a insulina e disfunção endotelial em uma população de parentes de primeiro grau com diabetes tipo 225. Os dados do nosso estudo sugerem que mesmo pequenas alterações na insulina podem ter um efeito significativo sobre a função endotelial em populações obesas ainda não classificadas como resistentes a insulina.

Os mecanismos envolvidos nessa associação continuam sendo tema de intenso debate. A insulina age na ativação da via fosfatidilinositol 3-quinase, regulando a expressão de NO em células endoteliais; o modelo de resistência a insulina poderia causar disfunção dessa via agravando o relaxamento vascular dependente do endotélio26. Reciprocamente, a disfunção endotelial pode aumentar a resistência a insulina, reduzindo o fluxo sanguíneo nos tecidos, causado por um desequilíbrio entre NO e a expressão de endotelina-1. Estudos sobre intervenções terapêuticas em modelos animais têm mostrado que a otimização da função endotelial promove resistência a insulina e vice-versa27. Winkler e cols. propuseram que a-TNF seja uma ligação entre disfunção endotelial e resistência à insulina em obesos normotensos28.

Embora o uso de dados em jejum possa ter algumas limitações, é amplamente aceito que o HOMA-IR seja uma alternativa viável quando não há disponibilidade da técnica de clampe e, considerando todas as críticas, ele tem demonstrado uma boa correlação com dados clampe29, sendo comumente utilizado em ensaios clínicos de grande porte. A investigação da população em geral, The San Antonio Heart Study, encontrou correlação entre valores HOMA-IR e risco elevado para doença cardiovascular após ajuste para diversas covariáveis, possivelmente como resultado do aumento da proliferação de células vasculares do músculo liso e devido a mecanismos de inflamação crônica subclínica23. Assim como o presente estudo, The San Antonio Heart Study dividiu os participantes em quintis HOMA-IR que se correlacionavam progressivamente com risco cardiovascular. Poderíamos especular que, entre os vários mecanismos envolvidos, esses pacientes podem ter apresentado diferentes graus de disfunção endotelial, semelhantes aos observados em nosso estudo.

Com relação ao perfil lipídico, observou-se uma diferença significativamente maior nos níveis de colesterol total e LDL no tercil 3 em comparação com os outros tercis, ainda que dentro de uma faixa considerada clinicamente limítrofe.

Tabela 2 – Análise de correlação entre as variáveis demográficas e parâmetros químicos (n = 40)

Coeficiente de Pearson

DFM

DFM 1

Idade -0,21

IMC 0,09

Cintura 0,06

PAS -0,28

PAD -0,31

Creatinina -0,03

Colesterol LDL -0,19

Colesterol HDL 0,16

Triglicerídeos de jejum -0,40*

Glicemia de jejum -0,02

Insulina de jejum -0,38*

HOMA-IR -0,35*

DFM – dilatação fluxo-mediada; IMC - índice de massa corporal; PAS - pressão arterial sistólica; PAD – pressão arterial diastólica; Colesterol LDL - colesterol da lipoproteína de baixa densidade; colesterol HDL - colesterol da lipoproteína de alta densidade. * p < 0,05.

Tabela 3 – Preditores de DFM no modelo de regressão linear (n = 40)

β Desvio padrão

Triglicerídeos de jejum -0,03* 0,02

Insulina de jejum -0,99* 0,46

HOMA-IR -3,91* 1,93

DFM – dilatação fluxo-mediada (variável dependente). * p < 0,1

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Não obstante a importância do LDL como um fator de risco cardiovascular30, é pouco provável que os níveis observados nesse estudo tenham sido suficientes para influenciar a função endotelial, como observado na análise de correlação. Em contraste, apesar dos valores clinicamente limítrofes, os triglicerídeos são apresentados como uma outra variável independente para disfunção endotelial nessa população. O nível de triglicerídeos está diretamente relacionado com a presença de obesidade central, causando aumento da lipólise e levando tanto à resistência a insulina quanto à disfunção endotelial pelo aumento da expressão de marcadores de inflamação como a proteína C-reativa, IL-6, moléculas de adesão solúveis, fator de von Willebrand e endotelina-131. Além disso, estudos clínicos e experimentais têm demonstrado que os ácidos graxos livres mudam a resposta vasodilatadora do endotélio inibindo eNOS e estimulando a expressão dos ânions pelas células endoteliais e vasculares via NADPH oxidase, diminuindo assim a biodisponibilidade de NO32. Apesar da controvérsia sobre seu papel como fator de risco cardiovascular independente33, os triglicerídeos estão diretamente relacionados a outros fatores não lipídicos cardiovasculares, tais como microalbuminúria e resistência a insulina34. A associação encontrada em nosso estudo sugere um papel dos triglicerídeos na disfunção endotelial e os mecanismos de resistência a insulina.

Neste estudo, objetivamos avaliar uma população de obesos composta principalmente por indivíduos livres de danos em órgãos-alvo e baixos fatores de risco cardiovascular. Notamos, no entanto, algumas limitações no nosso estudo, principalmente devido ao pequeno tamanho da amostra e fatores de risco cumulativo comparando o tercil 3 com o tercil 1, isto é, indivíduos idosos, a maioria do sexo masculino, maior prevalência de hipertensão arterial e síndrome metabólica.

Embora individualmente esses fatores não tenham alcançado significância estatística, juntos eles podem ter um impacto sobre a função endotelial e sobre o grau de resistência à insulina. Por fim, níveis superiores de colesterol LDL no tercil 3, embora limítrofes, podem ter confundido a interpretação dos nossos achados.

ConclusõesObservamos que mesmo pequenas alterações nos níveis de

resistência a insulina avaliados pelo HOMA-IR podem ter impacto sobre a função endotelial vasodilatadora em indivíduos obesos sem complicações, com poucos fatores de risco cardiovascular. Embora não tenha sido possível estabelecer um mecanismo claro de causa-efeito neste estudo, observou-se um envolvimento significativo na função endotelial relacionada com pequenas mudanças nos valores HOMA-IR. Portanto, sugerimos que os mecanismos de resistência a insulina desempenham um papel no início da disfunção endotelial, embora vários estudos na literatura tenham relatado uma relação recíproca entre esses processos.


Fontes de FinanciamentoO presente estudo não teve fontes de financiamento

externas.

Vinculação AcadêmicaEste artigo é parte de dissertação de Mestrado de Roberto

Galvão pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - EPM.

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Hipertrofia Ventricular e Mortalidade Cardiovascular em Pacientes de Hemodiálise de Baixo Nível EducacionalVentricular Hypertrophy and Cardiovascular Mortality in Hemodialysis Patients with Low Educational Level

Rosana dos Santos e Silva Martin1, Luis Cuadrado Martin3, Roberto Jorge da Silva Franco3, Pasqual Barretti3, Jacqueline Costa Teixeira Caramori3, João Henrique Castro3, Aline de Araújo Antunes3, Silméia Garcia Zanati-Basan2, Beatriz Bojikian Matsubara2, Antônio Sérgio Martins4 Departamento de Enfermagem - Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP1; Disciplina de Cardiologia - Departamento de Clínica Médica - Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP2; Disciplina de Nefrologia - Departamento de Clínica Médica - Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP3; Disciplina de Cirurgia Cardiovascular - Departamento de Cirurgia e Ortopedia - Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP4, SP, Brasil

ResumoFundamento: A hipertrofia ventricular esquerda é potente preditor de mortalidade em renais crônicos. Estudo prévio de nosso grupo mostrou que renais crônicos com menor escolaridade têm hipertrofia ventricular mais intensa.

Objetivo: Ampliar estudo prévio e verificar se a hipertrofia ventricular esquerda pode justificar a associação entre escolaridade e mortalidade cardiovascular de pacientes em hemodiálise.

Métodos: Foram avaliados 113 pacientes entre janeiro de 2005 e março de 2008 e seguidos até outubro de 2010. Foram traçadas curvas de sobrevida comparando a mortalidade cardiovascular, e por todas as causas dos pacientes com escolaridade de até três anos (mediana da escolaridade) e pacientes com escolaridade igual ou superior a quatro anos. Foram construídos modelos múltiplos de Cox ajustados para as variáveis de confusão.

Resultados: Observou-se associação entre nível de escolaridade e hipertrofia ventricular. A diferença estatística de mortalidade de origem cardiovascular e por todas as causas entre os diferentes níveis de escolaridade ocorreu aos cinco anos e meio de seguimento. No modelo de Cox, a hipertrofia ventricular e a proteína-C reativa associaram-se à mortalidade por todas as causas e de origem cardiovascular. A etiologia da insuficiência renal associou-se à mortalidade por todas as causas e a creatinina associou-se à mortalidade de origem cardiovascular. A associação entre escolaridade e mortalidade perdeu significância estatística no modelo ajustado.

Conclusão: Os resultados do presente trabalho confirmam estudo prévio e demonstram, ademais, que a maior mortalidade cardiovascular observada nos pacientes com menor escolaridade pôde ser explicada por fatores de risco de ordem bioquímica e de morfologia cardíaca. (Arq Bras Cardiol 2012;98(1):52-61)

Palavras-chave: Hipertrofia ventricular esquerda/mortalidade, diálise renal, nefropatias, baixo rendimento escolar.

AbstractBackground: Left ventricular hypertrophy is a strong predictor of mortality in chronic kidney patients. A previous study of our group has shown that chronic kidney patients with low educational level has more severe ventricular hypertrophy.

Objective: To extend a previous study and to assess whether left ventricular hypertrophy can explain the association between schooling and cardiovascular mortality in hemodialysis patients.

Methods: This study assessed 113 patients from January 2005 to March 2008 and followed them up until October 2010. Survival curves were built to compare all-cause and cardiovascular mortality of patients with up to three years of schooling (median schooling) and those with schooling of four years and over. Cox multiple models were built and adjusted to confounding variables.

Results: Association between educational level and ventricular hypertrophy was observed. Statistical difference in all-cause and cardiovascular mortality between the different educational levels was observed at 5.5 years of follow-up. In the Cox model, ventricular hypertrophy and C-reactive protein associated with all-cause and cardiovascular mortality. The etiology of kidney failure associated with all-cause mortality, and creatinine associated with cardiovascular mortality. The association between educational level and mortality lost statistical significance in the adjusted model.

Conclusion: The results of this study confirm those of a previous study. In addition, they show that the higher cardiovascular mortality observed in patients with low educational level can be explained by risk factors of biochemical and cardiac morphological origin. (Arq Bras Cardiol 2012;98(1):52-61)

Keywords: Hypertrophy, left ventricular/mortality, renal dialysis, underachievement, kidney diseases.


Correspondência: Rosana dos Santos e Silva Martin • Av. Prof Raphael Laurindo, 1371 - Jd. Paraíso – 18610-302 – Botucatu, São Paulo, SP, Brasil E-mail: [email protected] Artigo recebido em 06/05/11; revisado recebido em 22/07/11; aceito em 22/08/11.

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Artigo Original

Martins e cols.Mortalidade cardiovascular em diálise

IntroduçãoO estrato populacional menos favorecido apresenta

menor expectativa de vida, que se associa ao acúmulo de fatores de risco cardiovascular1. Os indicadores socioeconômicos relacionam-se com a prevalência e a gravidade da hipertensão arterial2,3. Ao verificarmos uma associação entre hipertensão arterial e baixa escolaridade, é possível que o nexo causal entre essas variáveis tenha sido a renda, e não a escolaridade. Estudo brasileiro que incluiu escolaridade e renda como variáveis independentes em modelo de regressão múltipla mostrou que a escolaridade, e não a renda4, foi o fator associado à elevação da pressão arterial.

A pressão arterial é o principal determinante da Hipertrofia Ventricular Esquerda (HVE); portanto, seria esperado que a HVE fosse também mais intensa entre pessoas de menor nível educacional e de renda. Rodriguez e cols.5 observaram uma associação entre escolaridade e massa ventricular esquerda em moradores da cidade de Nova York. Entre os brancos, essa associação foi decorrente da maior pressão arterial observada nas pessoas com menor escolaridade; entretanto, nos negros, o efeito da escolaridade sobre a HVE foi independente do aumento da pressão arterial. Em trabalho brasileiro, o menor nível socioeconômico associou-se a maior ingestão de sal6. O consumo exagerado de sal propicia também o aumento do ventrículo esquerdo independentemente da pressão arterial7, o que poderia também explicar os achados de Rodriguez e cols.5.

Na população geral, quanto menor o nível socioeconômico, maior a mortalidade, independentemente de fatores de confusão8,9. Assim, há evidências de que o baixo nível socioeconômico associe-se a maior morbidade e mortalidade. É importante salientar que essa associação também é observada especificamente na Doença Renal Crônica (DRC).

As doenças cardiovasculares são as mais frequentes causas de morbidade e mortalidade nos pacientes em estágio final da doença renal crônica10,11. A HVE não só na população geral, como na população em diálise é forte preditor de eventos cardiovasculares. Por sua vez, a hipertensão arterial é o principal fator patogênico da hipertrofia ventricular tanto na população geral12 como na DRC13,14.

Em estudo transversal prévio, realizado nesta instituição, observou-se que em 79 pacientes renais crônicos em tratamento por hemodiálise, o nível de escolaridade igual ou inferior a três anos associou-se a hipertrofia ventricular mais pronunciada. Essa associação foi independente do grau de hipertensão arterial15,16.

Em pacientes tratados por hemodiálise, a expectativa de vida é intensamente reduzida e, bem como na população geral, o nível socioeconômico também influencia a mortalidade. Há uma redução adicional significativa da expectativa de vida desses pacientes na medida em que se observam indivíduos com menor escolaridade17-20. No Brasil, apenas um estudo21 avaliou o impacto da escolaridade na mortalidade de pacientes em hemodiálise e o impacto do nível educacional sobre a mortalidade cardiovascular. Não se encontraram na literatura nacional

ou internacional verificações a respeito do quanto a hipertrofia ventricular esquerda ou a hipertensão arterial poderiam explicar a associação entre escolaridade e desfechos cardiovasculares na DRC. Portanto, o objetivo deste trabalho foi ampliar trabalho transversal prévio e verificar, em estudo longitudinal, se a hipertrofia ventricular esquerda e a hipertensão arterial podem justificar a associação entre escolaridade e mortalidade cardiovascular de pacientes em hemodiálise.

MétodosO presente estudo constitui coorte longitudinal

observacional, faz parte de tese de doutorado e é o seguimento da casuística ampliada de estudo transversal prévio15,16. Todos os pacientes em hemodiálise crônica no Hospital das Clínicas FMB-UNESP de Botucatu com idade superior a 18 anos foram elegíveis para o estudo. Foram avaliados 141 pacientes, 28 apresentaram algum critério de exclusão, restaram 113 pacientes em hemodiálise que realizaram ecocardiografia no período que compreende janeiro de 2005 a março de 2008. Foi aplicado questionário padronizado sobre as características socioeconômicas dos pacientes. Esses 113 pacientes foram seguidos até outubro de 2010. Foram excluídos pacientes que se recusaram a participar, sem prejuízo da sua assistência médica, bem como os pacientes que não apresentaram condições intelectuais de responder ao questionário. Ainda, foram excluídos os pacientes cuja ecocardiografia apresentou-se insatisfatória por dificuldade de visualização do ventrículo esquerdo, ou evidenciou valvulopatias ou alterações segmentares da cinética do ventrículo esquerdo.

O número de 113 pacientes é suficiente para detectar-se diferença estatística de 26% na mortalidade em cinco anos, pressupondo-se que a mortalidade média em diálise é de 16% ao ano e fixando-se poder estatístico de 0,8 e p < 0,05.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu sob número 413/2008, e realizado segundo a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

A série foi dividida em dois grupos, de acordo com a mediana da escolaridade: G1, composto pelos pacientes com escolaridade igual ou inferior a três anos: grupo sem educação formal básica mínima (antigo curso primário); G2, com pacientes que referiram escolaridade igual ou superior a quatro anos (grupo com educação formal mínima).

Foi realizada entrevista aplicando-se questionário padronizado e anotadas as seguintes variáveis: idade, gênero, etnia, grau de instrução (em anos de frequência à escola), causa da IRC, renda familiar mensal dividida pelo número de moradores que habitavam a residência e situação profissional: empregado ou inativo.

Dos prontuários dos pacientes foram extraídos os seguintes dados: média de frequência de pulso, pressão arterial e ganho de peso interdialítico. Todas essas variáveis foram referentes aos valores obtidos imediatamente antes das 20 sessões de hemodiálise anteriores à data da ecocardiografia. O índice de massa corpórea foi calculado dividindo-se o peso pela altura elevada ao quadrado (IMC, Kg/m2).


Artigo Original


Foram anotadas as medicações anti-hipertensivas, dados laboratoriais e ecocardiográficos. A massa ventricular esquerda (MVE, g) foi calculada segundo fórmula padronizada e normalizada para a altura elevada à potência 2,7 (IMVE, g/m2,7)22,23.

As variáveis contínuas e de distribuição normal foram comparadas entre os grupos pelo teste t para amostras independentes. As variáveis contínuas e de distribuição não paramétrica foram comparadas pelo teste de Mann-Whitney. As frequências foram comparadas pelo teste do χ2 ou pelo teste exato de Fisher, quando indicado. As curvas de sobrevida foram traçadas pelo método de tábua de vida e comparadas entre si segundo proposto por Greenwod (Colton 1974). A data inicial das curvas de sobrevida foi considerada a data da ecocardiografia. Para análise de regressão múltipla de Cox foram selecionadas variáveis que tenham apresentado probabilidade estatística inferior a 10% de diferença entre os grupos de menor e maior escolaridade (p < 0,1). O desfecho primário avaliado foi morte cardiovascular e o desfecho secundário foi morte por todas as causas. Pacientes que perderam seguimento em qualquer data, que foram submetidos a transplante renal, recuperaram função renal ou estavam vivos até outubro de 2010 foram considerados perda de observação (censura) nas análises de sobrevivência. O risco de atingir os desfechos primários ou secundários foi analisado utilizando-se o modelo múltiplo de risco proporcional de Cox com seleção automática de variáveis (“backward stepwise regression”). Compuseram o modelo final apenas variáveis com associação estatística ao nível de 0,1. Os dados foram expressos em média ± desvio padrão ou mediana (intervalo interquartílico), quando apropriado. Foi considerado estatisticamente significante um valor de p < 0,05.

ResultadosOs 113 pacientes incluídos na análise não apresentaram

diferença estatisticamente significante quanto a idade, sexo, raça ou nível de escolaridade em relação aos 28 excluídos.

A tabela 1 mostra as variáveis sociodemográficas dos dois grupos. Houve diferença estatisticamente significante quanto a idade, escolaridade e renda. As etiologias da insuficiência renal apresentaram diferença estatisticamente significante

entre os grupos (p = 0,029). Havia mais hipertensão e menos glomerulopatias entre os pacientes de menor escolaridade. As drogas anti-hipertensivas utilizadas não apresentaram diferença estatisticamente significante entre os grupos.

Quanto às variáveis clínicas (tab. 2), pode-se observar que o IMC apresentou probabilidade estatística de diferença entre os grupos de (p = 0,077). As demais variáveis foram homogêneas entre os grupos. Os dados ecocardiográficos (tab. 2) diferiram entre os grupos quanto à dimensão interna do ventrículo esquerdo (p = 0,011), espessura relativa do ventrículo esquerdo (p = 0,049) e índice de massa ventricular esquerdo (p = 0,020).

Entre os dados laboratoriais (tab. 3), observa-se probabilidade estatística inferior a 0,1 de diferença entre os grupos com relação à depuração fracional de ureia (p = 0,035); à creatinina (p = 0,093); à hemoglobina (p = 0,093); à ureia pré-diálise (p = 0,072); aos triglicerídeos (p = 0,071) e à proteína-C reativa (p = 0,066). Quanto ao Kt/V, nesta série, 26 pacientes (23%) apresentaram Kt/V menor que 1,2; 39 (35%) apresentaram Kt/V entre 1,2 e 1,4 e 22 (19%) apresentaram Kt/V entre 1,4 e 1,6 e 26 apresentavam Kt/V superior a 1,6 (23%).

Na figura 1, ao comparar a mortalidade de causa geral de pacientes com maior ou menor escolaridade, observa-se que, a partir do terceiro ano de acompanhamento, as curvas começam a distanciar-se e em cinco anos e meio a probabilidade de diferença estatística entre os grupos foi de p = 0,029, com número de eventos maior entre os pacientes de menor escolaridade. Ao se comparar a mortalidade de causa cardiovascular dos grupos com maior ou menor escolaridade (fig. 2), pode-se observar que, a partir do terceiro ano de acompanhamento, as curvas começam a se distanciar e aos cinco anos e meio há diferença estatisticamente significante, com maior numero de eventos naqueles com escolaridade igual ou inferior a três anos (p = 0,042 aos cinco anos e meio). As causas de morte de acordo com a escolaridade estão expressas na tabela 4.

Na figura 3 estão ilustrados os riscos relativos de morte por todas as causas em análise múltipla para avaliar a associação entre escolaridade e mortalidade. Ao incluírem-se as variáveis de confusão que apresentaram probabilidade de diferença estatística inferior a 0,1 entre os grupos, observa-se que o

Tabela 1 – Variáveis demográficas

G1 (n=57) G2 (n=56) p

Idade (anos) 62 ± 11,9 53 ± 12,2 <0,001

Gênero (F/M) 26/31 19/37 0,282

Etnia (B/NB) 41/16 32/24 0,148

Escolaridade (anos) 1(0-2) 4(4-8) <0,001

Renda (R$/morador) 250(127-372) 371(233-500) 0,002

Diálise (meses) 28(11-62) 21(10-45) 0,339

Empregado (s/n) 1/56 5/51 0,200

G1 - grupo com escolaridade igual ou inferior a três anos; G2 - grupo com escolaridade igual ou superior a quatro anos; F - feminino; M - masculino; B - branco; NB - não branco.

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índice de massa do ventrículo esquerdo, proteína-C reativa e outras etiologias de DRC associaram-se ao risco de morte por todas as causas de maneira independente das variáveis de confusão. No modelo final, com exclusão automática das variáveis associadas à mortalidade com p > 0,1, observa-se que o índice de massa do ventrículo esquerdo (“hazard ratio” ajustado para as variáveis de confusão: 1,020; IC95%: 1,005 - 1,035; p = 0,007) e a proteína-C reativa (“hazard ratio” ajustado para as variáveis de confusão: 1,573; IC: 1,269 - 1,950; p < 0,001) associaram-se de maneira independente

ao risco de morte por todas as causas. Outras etiologias de insuficiência renal que não hipertensão, diabetes e glomerulopatias associaram-se a menor risco de morte (p = 0,028; risco relativo de 0,158 e intervalo de confiança de 0,03 a 0,821). A maior ureia pré-diálise associou-se marginalmente a menor risco de desfecho fatal (p = 0,052; risco relativo de 0,985 e intervalo de confiança 0,971 - 1,000). A escolaridade não se associou a maior risco de morte por todas as causas na análise múltipla de Cox.

Tabela 2 – Variáveis clínicas e ecocardiográficas

G1 (n = 57) G2 (n = 56) p

PAS pré (mmHg) 142 ± 17,3 144 ± 17,1 0,673

PAD pré (mmHg) 85 ± 9,4 87 ± 9,0 0,195

FC (bpm) 76 ± 5,5 76 ± 4,1 0,765

IMC (g/m2 ) 25 ± 4,3 24 ± 4,0 0,077

GMID (Kg) 2,3 ± 0,85 2,4 ± 1,00 0,326

PPD (mm) 11,8 ± 2,24 12,2 ± 2,37 0,523

SIV (mm) 12,2 ± 2,29 12,5 ± 2,55 0,373

DDVE (mm) 50,6 ± 6,53 47,3 ± 7,33 0,011

ERVE (g) 0,25 ± 0,06 0,29 ± 0,09 0,049

MVE (g/m2,7 ) 82,3 ± 28,64 70,9 ± 22,12 0,020

G1 - grupo com escolaridade igual ou inferior a três anos; G2 - grupo com escolaridade igual ou superior a quatro anos; PAS pré - pressão arterial sistólica obtida imediatamente antes da diálise; PAD pré - pressão arterial diastólica obtida imediatamente antes da diálise, FC - Frequência Cardíaca; IMC - Índice de Massa Corpórea; GMID - Ganho médio interdialítico; PPD - Parede Posterior à Diástole; SIV - Septo Interventricular; DDVE - diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo; ERVE - Espessura Relativa do Ventrículo Esquerdo; MVE - Massa Ventricular Esquerda.

Tabela 3 – Variáveis laboratoriais

G1 (n = 57) G2 (n = 56) p

Creatinina(mg/dL) 9,9 ± 3,37 11,0 ± 3,43 0,093

Cálcio(mg/dL) 9,0 ± 0,82 9,2 ± 0,96 0,176

Fósforo(mg/dL) 5,3 ± 1,74 5,5 ± 1,71 0,504

Glicose(mg/dL) 133 ± 64,9 131 ± 75,2 0,906

Bicarbonato(mEq/L) 21 ± 4,4 21 ± 3,1 0,501

Hb(g/dL) 11,5 ± 1,69 11,0 ± 1,57 0,093

Potássio(mg/dL) 50,1 ± 0,87 5,0 ± 0,92 0,661

Ureia pré(mg/dL) 123 ± 32,5 134 ± 31,0 0,072

Ferritina(mg/dL) 512 (301-918) 569 (305-964) 0,789

Albumina(g/dL) 3,6 ± 0,33 3,6 ± 0,49 0,962

PTH(pg/mL) 220 (108-498) 250 (118-420) 0,576

Colesterol(mg/dL) 147 ± 35,7 145 ± 39,9 0,727

Triglicerídeos(mg/dL) 159 (115-223) 137 (92-209) 0,071

Kt/V(adimensional) 1,4 ± 0,27 1,3 ± 0,27 0,035

PCR(md/dL) 0,95 (0,30-1,95) 0,60 (0,20-1,450) 0,066

G1 - grupo com escolaridade igual ou inferior a três anos; G2 - grupo com escolaridade igual ou superior a quatro anos; Hb - hemoglobina; PTH - Hormônio paratireoideo; Kt/V - depuração fracional de uréia; PCR - proteína-C reativa.


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Fig. 1 – Mortalidade por todas as causas de acordo com a escolaridade de pacientes em hemodiálise.

Fig. 2 – Mortalidade de origem cardiovascular de acordo com a escolaridade de pacientes em hemodiálise.

Arq Bras Cardiol 2012;98(1):52-61 56

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Na figura 4 estão ilustrados os riscos relativos de morte de origem cardiovascular em análise múltipla para avaliar a associação entre escolaridade e mortalidade. Ao incluírem-se as variáveis de confusão que apresentaram probabilidade de diferença estatística inferior a 0,1 entre os grupos, observa-se que o índice de massa do ventrículo esquerdo e a proteína-C reativa associaram-se ao risco de morte de origem cardiovascular de maneira independente das variáveis de confusão. No modelo final, com exclusão automática das variáveis associadas à mortalidade com p > 0,1, observa-se que o índice de massa do ventrículo esquerdo (“hazard ratio” ajustado para as variáveis de confusão: 1,035; IC95%: 1,013 - 1,057; p = 0,002) e a proteína-C reativa (“hazard ratio” ajustado para as variáveis de confusão: 1,614; IC: 1,089 - 2,393; p = 0,017) associaram-se direta e independentemente ao risco de morte de origem cardiovascular. A creatinina pré-diálise (“hazard ratio” ajustado para as variáveis de confusão: 0,680; IC: 0,511 - 0,904; p = 0,008) associou-se de maneira inversa ao risco de morte de origem cardiovascular. A escolaridade não se associou a maior risco de morte de origem cardiovascular na análise múltipla de Cox.

DiscussãoObservou-se neste estudo que houve maior mortalidade

de origem cardiovascular e por todas as causas em pacientes com menor grau de escolaridade; entretanto, quando se levou em conta as variáveis de confusão (alterações bioquímicas e

Tabela 4 – Causas de morte de acordo com a escolaridade

Escolaridade ≤ 3 anos (n = 57)

Escolaridade ≥ 4 anos(n = 56)

Causas gerais

Neoplasias 5 2

Sépsis 3 6

Trauma por acidente 1 0

Pneumonia 2 2

Abdômen agudo 1 0

Hemorragia digestiva 1 0

Subtotal 13 10

Causas cardiovasculares

Infarto agudo do miocárdio 2 1

Morte súbita 5 2

OAPA 1 0

Edema agudo de pulmão 3 0

AVE 2 1

Aneurisma de aorta 0 1

Pós-revascularização do miocárdio 0 1

Subtotal 13 6

Total 26 16

OAPA - Oclusão Arterial Periférica Aguda; AVE - Acidente Vascular Encefálico.

de morfologia cardíaca), a escolaridade perdeu significância como preditor de mortalidade. A principal causa de morte foi de origem cardiovascular. Assim, a maior mortalidade dos pacientes com menor instrução formal foi devida às alterações cardiovasculares e bioquímicas observadas.

Os resultados do presente trabalho são superponíveis aos de estudo prévio do mesmo grupo15,16, na medida em que confirmam que os pacientes de menor escolaridade apresentaram maior massa cardíaca em relação aos de maior escolaridade em série ampliada. Porém, o corrente trabalho avança, mostrando que a associação entre escolaridade e sobrevida foi mediada pelas alterações ventriculares. Outro achado relevante foi a associação, independentemente das variáveis de confusão, entre maior índice de massa ventricular esquerda e menor sobrevida, que confirma, em série nacional, vários trabalhos internacionais10,11.

Houve associação entre a sobrevida de pacientes em hemodiálise com alterações bioquímicas, quais sejam: a proteína-C reativa24-26, a ureia27; e a creatinina28, o que corrobora a literatura prévia.

Observou-se um nível de escolaridade sensivelmente baixo na população estudada, essa reduzida escolaridade forçou que o limite de anos de escolaridade utilizado como critério de divisão dos grupos fosse de apenas três anos (ou seja, aqueles que antes da lei de diretrizes e bases da educação de 1971: Lei 5.692 de 11 de agosto de 1971, não tinham o que se convencionava chamar de primário completo, lei essa que


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vigorou até a promulgação da mais recente lei de diretrizes e bases) e o segundo composto por aqueles com escolaridade igual ou superior a quatro anos: o que corresponde, pelo menos, ao antigo primário completo. Tendo em vista a idade da série, a quase totalidade dos pacientes que cursaram o ensino fundamental, o fizeram antes da promulgação da referida lei (1971). A média da escolaridade deste estudo foi de 3,7 anos. Interessante notar que a escolaridade média do brasileiro com idade superior a 15 anos atingiu 7,5 anos no ano de 2009 (Portal Brasil, 2010)29, portanto bem superior à escolaridade média da série estudada neste trabalho que foi de 3,7 anos.

No corrente trabalho, os pacientes com menor escolaridade apresentaram maior mortalidade de origem cardiovascular e por todas as causas. Quando se levam em conta as variáveis de confusão, o efeito da escolaridade desaparece, permanecendo a hipertrofia ventricular e a proteína-C reativa como preditores de morte por todas as causas ou de origem cardiovascular.

Estudo realizado no Brasil21 encontrou associação estatisticamente significante entre baixa escolaridade (primeiro grau incompleto) e mortalidade de causas gerais, porém não de causas cardiovasculares em 334 pacientes

em hemodiálise. Entretanto, essa associação perdeu significância estatística no modelo multivariado. Assim, esses dados são compatíveis com os dados do corrente trabalho, porém diferem na causa da morte que se associou a baixa escolaridade: cardiovascular e geral no presente trabalho e mortalidade geral no trabalho citado. Na literatura internacional, a presença de baixa escolaridade associou-se a maior risco de morte independentemente das variáveis de confusão30,31. Uma possível explicação para a associação entre baixa escolaridade e mortalidade pode residir no fato de que esses pacientes têm um menor grau de conhecimento sobre a doença renal crônica32.

Confirmando as observações da literatura, este estudo encontrou maior mortalidade entre os pacientes renais crônicos em hemodiálise com maior massa do ventrículo esquerdo7,10,33. Os estudos citados neste trabalho mostraram que pacientes com menor escolaridade têm mais doença cardiovascular. Dessa forma, será que alterações cardiovasculares poderiam explicar a maior mortalidade do doente renal com menor escolaridade? Os dados do presente trabalho apontam para uma resposta afirmativa.

Fig. 3 – Risco relativo de morte por todas as causas em relação às variáveis de confusão. Kt/V - clearance fracional de ureia; IMC - Índice de Massa Corpórea; Renda - Somatório/moradores da residência; PCR - proteína-C reativa; HA - Hipertensão Arterial; ref. - referência; ERVE - Espessura Relativa do Ventrículo Esquerdo; IMVE - Índice de Massa Ventricular Esquerda.

Risco relativo e intervalo de confiança de 95,0%

Passo 1

Passo 10

0,798p 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5

0,7220,885

Kt/V (adimensional

IMVE (g/m2.7)Etiologia: HA (ref.)

DiabetesGlomerulopatiasOutras

PCR (mg/dl)Uréia pré-diálise (mg/dL)

Escolaridade (anos)ERVEIMVE (g/m2.7)Triglicérides (mg/dl)


Etiologia: HA (ref.)Idade (anos)

Renda (R$/pessoa)PCR (mg/dL)

IMC (g/m2)Uréia pré-diálise (mg/dL)Hemoglobina (g/dL) Creatinina (mg/dL)

0,2420,6610,995<0,0010,1810,1820,6400,6580,0350,5380,206

0,6730,005

0,0070,1620,7640,5500,028

0,052<0,001

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Estudo realizado no Brasil21 mostrou que a mortalidade de pacientes em hemodiálise por todas as causas e de origem cardiovascular não se correlacionou com a presença de HVE avaliada pelo eletrocardiograma. Entre os óbitos, 31% apresentaram HVE, enquanto entre os vivos, 35% apresentaram HVE detectada pelo eletrocardiograma, ou seja, não houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos mostrando assim que a HVE avaliada por eletrocardiograma não foi capaz de prever os desfechos. A associação entre parâmetros ecocardiográficos e mortalidade obtida no presente estudo ressalta a importância da realização da ecocardiografia nos pacientes em hemodiálise.

Diferentemente da literatura, o presente trabalho não obteve uma relação estatisticamente significante entre Kt/V e mortalidade. Dois estudos brasileiros recentes divergem do corrente trabalho21,34. Há que recordar que, na presente série, apenas 26 (23%) pacientes apresentaram Kt/V menor que 1,2. Assim, a relação entre Kt/V e mortalidade pode ter sido distorcida pela presença de poucos pacientes com Kt/V reduzido (inferior a 1,2). Há também a possibilidade de que os pacientes com Kt/V

muito alto representem pacientes desnutridos. Interessante notar que a água corporal total dos pacientes com Kt/V inferior a 1,2 foi de 37 ± 7,7 L; a dos pacientes com Kt/V entre 1,2 e 1,4 foi de 33 ± 6,1 L; de 30 ± 4,6 L entre os pacientes com Kt/V de 1,4 a 1,6 e 27 ± 5,5 entre os que apresentavam Kt/V superior a 1,6 (dados não apresentados nos resultados). Essa relação corrobora a hipótese de que o Kt/V elevado foi marcador de desnutrição, pois foi relacionado não com um Kt maior, porém com um volume menor. Sabe-se que os pacientes com pior nutrição em diálise são os que apresentam menor volume e maior risco cardiovascular, o que configura a síndrome “MIA” (má nutrição, inflamação e aterosclerose)24.

Em análise múltipla, a proteína-C reativa e a ureia dosada antes da diálise associaram-se à mortalidade por todas as causas. A creatinina dosada antes da diálise e a proteína-C reativa apresentaram associação estatisticamente significante com mortalidade de origem cardiovascular, independentemente das variáveis de confusão. Em renais crônicos, a inflamação é importante fator de risco de mortalidade24-26. Assim, os dados do presente trabalho corroboram a literatura.

Fig. 4 – Risco relativo de morte de origem cardiovascular em relação às variáveis de confusão. Kt/V: clearance fracional de ureia; IMC - Índice de Massa Corpórea; Renda - Somatória/moradores da residência; PCR - proteína-C reativa; HA - Hipertensão Arterial; ref. - referência; ERVE - Espessura Relativa do Ventrículo Esquerdo; IMVE - Índice de Massa Ventricular Esquerda.

Risco relativo e intervalo de confiança 95,0%

Passo 1

Passo 10

0,5960,7220,6290,5240,4560,9030,0110,7240,9790,7800,6820,9760,6040,9630,0250,093

0,0020,2520,1460,0920,9700,0170,008

p 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5

IMVE (g/m2.7)Etiologia: HA (ref.)

PCR (mg/dl)


Creatinina (mg/dl)

Kt/V (adimensional)

Escolaridade (4 anos)ERVEIMVE (g/m2.7)Triglicérides (mg/dl)


Etiologia: HA (ref.)Idade (anos)

Renda (R$/pessoa)PCR (mg/dl)

IMC (g/m2)Uréia pré-diálise (mg/dl)Hemoglobina (g/dl) Creatinina (mg/dl)


Artigo Original


Entre os hipertensos, de maneira geral, há relação direta entre nível de creatinina e mortalidade cardiovascular35,36. O corrente estudo, em pacientes submetidos a diálise, mostrou uma relação inversa entre escórias nitrogenadas (ureia e creatinina) e mortalidade, que é diferente da população geral, porém mostra um comportamento já documentado na literatura27,28. Esse fato pode ser explicado tendo em vista que nos pacientes em diálise, a ureia e creatinina deixam de refletir a função renal, uma vez que essa é já exígua ou inexistente, e passam a refletir a ingestão proteica e a massa muscular respectivamente (estado nutricional). Portanto, os resultados do corrente estudo são compatíveis com a síndrome de má nutrição, inflamação e doença cardiovascular27,28.

No presente estudo, em relação à mortalidade por todas as causas, observou-se que essa foi menor nos pacientes cuja causa de insuficiência renal não havia sido diabetes, hipertensão arterial ou glomerulopatias. Tendo em vista que o grupo de menor escolaridade apresentava mais hipertensão arterial como causa de insuficiência renal, esse viés poderia explicar, pelo menos em parte, a maior mortalidade dos pacientes de menor escolaridade37. No presente trabalho, não houve associação estatisticamente significante entre a etiologia da insuficiência renal e mortalidade cardiovascular (p = 0,092). O que pode explicar essa divergência com relação à mortalidade por todas as causas

é o menor número de eventos apenas de origem cardiovascular, o que diminui o poder estatístico.

Pode-se concluir, portanto, que a maior mortalidade cardiovascular observada nos pacientes com menor escolaridade pôde ser explicada por fatores de confusão de ordem bioquímica e de morfologia cardíaca. Os pacientes de menor escolaridade apresentam mais alterações de morfologia cardíaca e, por isso, têm pior prognóstico; assim, devemos dirigir nossa atenção ao sistema cardiovascular desses pacientes de maneira mais específica no sentido de prevenir essa excessiva mortalidade.



externas.

Vinculação AcadêmicaEste artigo é parte de tese de Doutorado de Rosana dos

Santos e Silva Martin pela Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP.

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Artigo Original


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Artigo Original

Microalbuminúria é um Marcador Prognóstico Independente em Pacientes com Insuficiência Cardíaca CrônicaMicroalbuminuria is an Independent Prognostic Marker in Patients with Chronic Heart Failure

Humberto Villacorta, Paula de Vilhena Ferradaes, Evandro Tinoco Mesquita, Antônio Cláudio Lucas da Nóbrega Universidade Federal Fluminense - Curso de Pós-Graduação em Ciências Cardiovasculares, Niterói, RJ, Brasil

ResumoFundamento: A microalbuminúria tem sido descrita como um fator de risco para doenças cardiovasculares e renais progressivas. Pouco se sabe sobre seu valor prognóstico em pacientes (pts) com Insuficiência Cardíaca (IC) estabelecida.

Objetivo: Avaliar o papel da microalbuminúria como um marcador de prognóstico em pacientes com IC crônica recebendo medicação padrão.

Métodos: De janeiro de 2008 até setembro de 2009, 92 pacientes com IC crônica foram prospectivamente incluídos. A idade média foi de 63,7 ± 12,2 e 37 (40,7%) eram do sexo masculino. A média de fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) foi de 52,5 ± 17,5%. Pacientes em diálise foram excluídos. A Concentração de Albumina Urinária (CAU) foi determinada em primeira amostra de urina da manhã. O tempo decorrido até o primeiro evento (internação por IC, consulta no departamento de emergência por IC ou morte cardiovascular) foi definido como endpoint. O seguimento médio foi de 11 ± 6,1 meses.

Resultados: No momento da inclusão no estudo, 38 (41,3%) pacientes tinham microalbuminúria e nenhum paciente teve albuminúria evidente. Pacientes com microalbuminúria apresentaram menor fração de ejeção ventricular esquerda do que o restante dos indivíduos (47,9 ± 18,5 vs. 54,5 ± 17,7%, p = 0,08). A CAU apresentou-se maior em pacientes com eventos (mediana 59,8 vs. 18 mg/L, p = 0,0005). Sobrevida livre de eventos foi menor nos pacientes com microalbuminúria quando comparados com albuminúria normal (p < 0,0001). As variáveis independentes relacionadas a eventos cardíacos foram CAU (taxa de risco p < 0,0001 = 1,02, 95% CI = 1,01-1,03 por 1-U aumento da CAU), e histórico de infarto do miocárdio (p = 0,025, IC = 3,11, 95% IC = 1,15-8,41).

Conclusão: A microalbuminúria é um marcador prognóstico independente em pacientes com IC crônica. Pacientes com microalbuminúria tinham tendência para FEVE inferior. (Arq Bras Cardiol 2012;98(1):62-69)

Palavras-chave: Albuminúria, insuficiência cardíaca, doenças renais, prognóstico.

AbstractBackground: Microalbuminuria has been described as a risk factor for progressive cardiovascular and renal diseases. Little is known about its prognostic value in patients (pts) with established heart failure (HF).

Objective: To assess the role of microalbuminuria as a prognostic marker in patients with chronic HF receiving standard medication.

Methods: From January 2008 through September 2009, 92 pts with chronic HF, were prospectively included. Mean age was 63.7±12.2 and 37 (40.7%) were male. Mean left ventricular ejection fraction (LVEF) was 52.5±17.5%. Pts under dialysis were excluded. Urinary albumin concentration (UAC) was determined in first morning spot sample of urine. Time to first event (HF hospitalization, emergency department visit for HF or cardiovascular death) was defined as endpoint. Mean follow-up was 11±6.1 months.

Results: At the time of inclusion in the study, 38 (41.3%) pts had microalbuminuria and no patient had overt albuminuria. Pts with microalbuminuria had lower left ventricular ejection fraction than the rest of the individuals (47.9±18.5 vs 54.5±17.7%, p=0.08). UAC was higher in patients with events (median 59.8 vs 18 mg/L, p=0.0005). Event-free survival was lower in pts with microalbuminuria as compared with normoalbuminuria (p<0.0001). Independent variables related to cardiac events were UAC (p<0.0001, hazard ratio=1.02, 95% CI=1.01 to 1.03 per 1-U increase of UAC), and previous myocardial infarction (p=0.025, HR=3.11, 95% CI=1.15 to 8.41).

Conclusion: Microalbuminuria is an independent prognostic marker in pts with chronic HF. Pts with microalbuminuria had a trend for lower LVEF. (Arq Bras Cardiol 2012;98(1):62-69)

Keywords: Albuminuria, heart failure, kidney diseases, prognosis.


Correspondência: Humberto Villacorta Junior • Visconde de Silva, 154/402, Humaitá – 22271-090 – Rio de Janeiro – RJ, Brasil E-mail: [email protected], [email protected] Artigo recebido em 15/03/11; revisado recebido em 13/06/11; aceito em 22/06/11.

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Artigo Original

Villacorta e cols.Microalbuminúria em insuficiência cardíaca

IntroduçãoA Concentração de Albumina Urinária (CAU) tem

sido descrita como um fator de risco para doenças cardiovasculares e renais progressivas1-4. A prevalência de microalbuminúria em pacientes com hipertensão e diabetes é de 10% a 15%, e 15% para 20%, respectivamente, sendo maior do que a prevalência em indivíduos da população geral para os quais os valores de 6% a 8% foram descritos1,2. Níveis superiores de excreção de albumina podem ser um marcador de lesão vascular difusa, inflamação sistêmica, ativação do sistema renina-angiotensina, ou insuficiência renal precoce. Muitas dessas anomalias também ocorrem na Insuficiência Cardíaca (IC). A CAU tem estado associada ao aumento da mortalidade, não só em pacientes com diabetes e hipertensão5-9, mas também na população em geral3,4. No entanto, pouco se sabe sobre o valor prognóstico da microalbuminúria em pacientes com insuficiência cardíaca estabelecida. Portanto, neste estudo, avaliamos a prevalência e o valor prognóstico da microalbuminúria em pacientes com IC crônica estável.

MétodosDe janeiro de 2008 até setembro de 2009, 92 pacientes

com IC crônica, classe funcional II a IV da New York Heart Association (NYHA), foram prospectivamente incluídos. Os pacientes foram recrutados na Clínica de Insuficiência Cardíaca do nosso Hospital Universitário. O diagnóstico de IC foi feito com base no histórico médico, sintomas em curso, e anamnese. Nos casos em que o diagnóstico clínico de IC era incerto, peptídeo natriurético do tipo B (PNB) foi medido (Triage, Biosite Inc., San Diego, EUA). Os pacientes haviam permanecido clinicamente estáveis por pelo menos três meses antes do estudo e encontravam-se sob dose estável de inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (ECA) e Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina (BRA), e um betabloqueador, a não ser em casos de contraindicação. Em todos os pacientes, a Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo (FEVE) foi avaliada por ecocardiografia pelo método de Sympson. A FEVE média de toda a população foi de 52,5 ± 17,5%. Pacientes com FEVE ≤ 50% foram considerados como tendo IC com fração de ejeção reduzida (ICFER), enquanto os pacientes com FEVE > 50% foram classificados como IC com fração de ejeção normal (ICFEN). Pacientes em diálise foram excluídos. O Comitê de Ética do hospital aprovou o projeto, e consentimento livre e esclarecido escrito foi obtido de todos os pacientes.

Foram colhidas amostras de sangue venoso e analisadas no laboratório local. A creatinina sérica foi medida usando técnicas padrão. Creatinina sérica, idade, raça e gênero foram usados para calcular a Taxa de Filtração Glomerular (TFG) utilizando a equação do estudo de Modificação da Dieta em Doença Renal (Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)). A primeira amostra de urina matinal foi coletada com o paciente em posição vertical e imediatamente transportada para o laboratório. A CAU foi determinada por meio de um ensaio turbidimétrico (Bioclin, Quibasa Química Básica, Belo Horizonte, Brasil)

e a microalbuminúria foi definida como CAU 25 a 200 mg/L, de acordo com as instruções do fabricante. A CAU foi determinada no momento basal e após seis meses.

Os pacientes foram acompanhados em nosso ambulatório de IC, com visitas a cada três meses. O seguimento médio foi de 11 ± 6,1 meses. O endpoint primário do estudo foi um desfecho composto de óbito por causa cardiovascular, internação por IC, consulta no departamento de emergência devido a IC exigindo diuréticos intravenosos. Todos os endpoints foram julgados independentemente.

Os valores são expressos como valores médios ± DP ou número absoluto e percentual. As diferenças entre os grupos foram avaliadas com a utilização do teste t não pareado para amostras independentes ou o teste do Qui-quadrado, quando apropriado. Variáveis sem distribuição gaussiana são expressas como mediana e intervalo interquartil e foram analisadas utilizando o teste de Mann-Whitney. Curvas de sobrevida livre de eventos Kaplan-Meyer foram construídas e comparadas pelo teste de log-rank. Modelos de riscos proporcionais de Cox foram utilizados para investigar a associação prospectiva entre CAU e eventos durante o período de seguimento.

ResultadosA idade média da população era de 63,6 ± 12,2 anos

e 36 (39,1%) dos pacientes eram do sexo masculino. Cinquenta e oito (63%) pacientes estavam na classe funcional II da NYHA, 26 (28,3%) na classe III, e oito (8,7%) na classe IV. A CAU mediana foi de 21 mg/dL (faixa interquartil 9,72-50,95). Trinta e oito (41,3%) pacientes apresentavam microalbuminúria e nenhum paciente apresentava macroalbuminúria. As características basais dos pacientes com e sem microalbuminúria são apresentadas na tabela 1. Não houve diferenças em relação às características basais entre os grupos, exceto que os pacientes com microalbuminúria apresentavam uma tendência para menor FEVE. No entanto, os valores médios de CAU não foram diferentes em pacientes com FEVE ≤ 50% em comparação com FEVE > 50%, como mostrado na figura 1. Não houve correlação entre a CAU e a creatinina sérica (r = 0,06, p = 0,82). Da mesma forma, nenhuma correlação foi encontrada entre a CAU e TFG (r = -0,04, p = 0,84).

Vinte e sete (29,3%) pacientes apresentaram um evento durante o seguimento. A CAU basal foi maior nesses pacientes, como mostrado na figura 2. No entanto, não houve mudança significativa na prorrogação da CAU em pacientes com ou sem eventos. Pacientes com eventos também se mostraram mais propensos a ter uma FEVE reduzida. A comparação univariada de pacientes com e sem eventos é mostrada na tabela 2. A sobrevida livre de eventos foi menor nos pacientes com microalbuminúria quando comparados com albuminúria normal, como mostrado na figura 3. Usando modelos de riscos proporcionais de Cox, apenas microalbuminúria (variável contínua) e histórico de infarto do miocárdio foram preditores independentes de eventos (tabela 3).


Artigo Original


DiscussãoNeste estudo, observamos que os pacientes com

IC que evoluem com microalbuminúria têm pior prognóstico, apesar de tratamento otimizado. Esse é um achado importante, visto que 40% dos pacientes com IC crônica no nosso estudo apresentavam microalbuminúria. Curiosamente, nenhuma diferença em relação às características basais foi observada entre pacientes com e sem microalbuminúria, sugerindo que CAU elevada estava relacionada à IC propriamente dita e não à presença de comorbidades. É interessante destacar que a CAU não se alterou significativamente ao longo do tempo em grupos com ou sem eventos.

Neste estudo, a microalbuminúria prevaleceu mesmo em pacientes sem hipertensão ou diabetes, sugerindo que essas alterações não são a causa de aumento da excreção de albumina.

Embora a microalbuminúria tenha sido descrita como um fator de risco para o desenvolvimento de insuficiência cardíaca e de mortalidade cardiovascular em pacientes hipertensos5,9 e pacientes diabéticos7 e também na população em geral3,4, só recentemente tem sido estudada em pacientes com IC estabelecida. Exames de urina para proteinúria foram realizados no início do estudo em um

subgrupo de pacientes nos Estudos de Disfunção Ventricular Esquerda (SOLVD)10 e nos ensaios de Sobrevida e Ampliação Ventricular (SAVE)11. A prevalência de proteinúria nesses estudos foi de 3% e 15%, respectivamente. Por sua vez, van de Wal e cols.12, utilizando a razão de albumina urinária/creatinina, encontraram maior prevalência, relatando que 32% de seus pacientes tinham microalbuminúria. Não foram observadas diferenças significativas entre os pacientes com ou sem microalbuminúria, mas um pequeno número de pacientes foi incluído. Neste estudo, no entanto, não foram relatados dados sobre os resultados.

Apenas dois estudos recentes avaliaram o valor prognóstico de microalbuminúria em pacientes com insuficiência cardíaca estabelecida. No estudo CHARM13, um ensaio clínico em que a candesartana foi avaliada em pacientes com IC, a microalbuminúria foi encontrada em 30% dos pacientes, enquanto a macroalbuminúria foi observada em 11%. A albuminúria (como uma variável categórica ou contínua) foi preditor independente de mortalidade por todas as causas e internação por IC, quando adicionada à análise de regressão de Cox com 33 características basais como covariáveis. A candesartana não reduziu ou preveniu a excreção urinária de albumina. Em outro ensaio clínico, dados retrospectivos sobre a microalbuminúria também foram relatados. Nos ensaios

Tabela 1 – Características basais de pacientes com e sem microalbuminúria

Características Microalbuminúrian=38

Normoalbuminúrian=54 Valor de p

Idade (anos) 62,8±11,6 64,5±12,7 0,52

Sexo masculino 15 (39,5%) 21 (38,8%) 0,52

IMC (kg/m2) 27,8±4,1 27,2±3,8 0,47

Hipertensão 26 (68,4%) 43 (79,6%) 0,32

Diabete melito 14 (36,8%) 15 (27,7%) 0,48

Causa isquêmica 24 (63,1%) 35 (64,8%) 0,87

Histórico de IM 5 (13,1%) 10 (18,5%) 0,69

Acidente vascular cerebral 2 (5,2%) 1 (1,8%) 0,56

Classe NYHA 1,9±0,84 2,08±0,94 0,39

PA sistólica (mmHg) 121±22 120±19 0,82

PA diastólica (mmHg) 73±9 74±11 0,63

Frequência cardíaca (bpm) 71±10 72±12 0,66

IECA ou BRA 35 (92,1%) 51 (94,4%) 0,42

Betabloqueadores 25 (75,7%) 44 (81,4%) 0,70

Espironolactona 13 (39,3%) 16 (30,7%) 0,55

Diuréticos 33 (86,8%) 45 (83,3%) 0,64

Hemoglobina (mg/dL) 13,7±1,6 13,3±1,4 0,19

Creatinina (mg/dL) 1±0,34 0,91±0,29 0,13

TFG (mL/min/1,73 m2) 80,1±11,7 79,1±10,7 0,68

FEVE (%) 47,9±18,5 54,5±17,7 0,08

IECA - inibidores da enzima conversora da angiotensina; BRA - bloqueadores dos receptores da angiotensina; IMC - índice de massa corporal; TFG - taxa de filtração glomerular; FEVE - fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IM - infarto do miocárdio; NYHA - New York Heart Association; PA - Pressão arterial.

Arq Bras Cardiol 2012;98(1):62-69 64

Artigo Original


GISSI-HF, a prevalência de micro e macroalbuminúria foi de 20% e 5,4%, respectivamente14. Houve um aumento progressivo significativo na taxa ajustada de mortalidade na população do estudo e no subgrupo de pacientes sem diabetes ou hipertensão (taxa de risco, 1,12; IC 95%, 1,05-1,18 por aumento de 1-U do log da razão albumina/creatinina). Tratamentos randomizados (ácidos graxos poliinsaturados n-3 ou rosuvastatina) não tiveram grande impacto na excreção de albumina.

Descobrimos que a microalbuminúria foi um preditor independente de eventos quando avaliada como uma

variável contínua. Esse achado sugere que mesmo um aumento da CAU dentro da faixa “normal” está associado ao aumento do risco de internação ou óbito. O mesmo achado foi observado nos ensaios CHARM e GISSI-HF. Resultados semelhantes foram descritos em pacientes com doença arterial coronariana estável15.

Neste estudo, a microalbuminúria prevaleceu mesmo em pacientes sem hipertensão ou diabetes, sugerindo que essas alterações não são a causa de aumento da excreção de albumina. Da mesma forma, não foi observada nenhuma correlação entre a CAU e a creatinina ou entre a CAU e a TFG. Além disso, a

Tabela 2 – Comparação univariada dos pacientes com e sem eventos cardiovasculares durante o período de seguimento

Características Com eventosn = 27

Nenhum eventon = 65 Valor de p

Idade (anos) 62,1 ± 11,8 63,9 ± 13 0,55

Sexo masculino 10 (37%) 26 (40%) 0,55

IMC (kg/m2) 27,2 ± 3,8 27,8 ± 3,4 0,48

Hipertensão 20 (74,1%) 49 (84,5%) 0,25

Diabete melito 9 (33,3%) 20 (30,7%) 0,7

Causa isquêmica 18 (66,6%) 41 (63%) 0,74

Histórico de IM 6 ( 22,2%) 9 (13,8%) 0,13

Acidente vascular cerebral 2 (7,4%) 1 (1,5%) 0,20

Classe NYHA 2,1 ± 0,76 1,9 ± 0,96 0,29

PA sistólica (mmHg) 119 ± 25 121 ± 22 0,71

PA diastólica (mmHg) 71 ± 12 74 ± 14 0,30

Frequência cardíaca (bpm) 73 ± 12 72 ± 13 0,72

IECA ou BRA 25 (92,6%) 61 (93,8%) 1,00

Betabloqueadores 20 (74%) 49 (75,3%) 0,89

Espironolactona 10 (37%) 19 (29,2%) 0,46

Diuréticos 24 (88,8%) 54 (83%) 0,75

CAU basal (mg/L) 58,9 (14,9 - 88,4) 18 (7,3 - 26) 0,0005

CAU em 6 meses (mg/L) 55,4 (19,6 - 88,4) 15,8 (12,1 - 23,9) 0,0039

Variação da CAU (mg/L) 7,25 (-20,9 – 22) 2,27 (-10,5 – 15,1) 0,98

Hemoglobina (mg/dL) 13,5 ± 1,9 13,5 ± 1,3 0,96

Creatinina (mg/dL) 1,04 ± 0,43 0,91 ± 0,24 0,31

TFG (mL/min/1,73 m2) 82,3 ± 10,3 78,7 ± 11,7 0,19

FEVE (%) 45,3 ± 15,8 57,6 ± 16,8 0,003

IECA - inibidores da enzima conversora da angiotensina; BRA - bloqueadores dos receptores da angiotensina; IMC - índice de massa corporal; FEVE - fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IM - infarto do miocárdio; NYHA - New York Heart Association; CAU - concentração de albumina urinária (mediana e faixa interquartil); TFG - taxa de filtração glomerular.

Tabela 3 – Preditores independentes de eventos cardíacos usando o modelo de risco proporcional de Cox

Variável Razão de Risco IC de 95% Valor de p

Microalbuminúria 1,02* 1,01 - 1,03 <0,0001

Histórico de IM 3,11 1,15 - 8,41 0,025

IC - intervalo de confiança; IM - infarto do miocárdio; * - Por aumento de 1 unidade da concentração de albumina urinária.


Artigo Original


CAU foi um preditor de eventos independentemente da função renal, avaliada pela creatinina ou TFG e FEVE.

Os mecanismos subjacentes à albuminúria em pacientes com IC não são conhecidos. Anormalidades renais foram observadas em pacientes com aumento de CAU16,17 e a microalbuminúria tem sido sugerida como um marcador de dano renal precoce. Embora a microalbuminúria tenha sido observada na presença de função renal normal, avaliada por instrumentos tradicionais, tais como creatinina e TFG estimada12, é possível que anomalias renais sejam evidentes quando se utilizam marcadores mais sensíveis da função renal. De fato, em um estudo em pacientes diabéticos com função renal normal (TFG>60 ml/min/1,73 m2), a CAU esteve significativamente correlacionada com a cistatina C, um marcador sensível de insuficiência renal, tanto em pacientes com normoalbuminúria quanto com microalbuminúria. Por sua vez, ela não esteve correlacionada com a creatinina sérica ou com o clearance de creatinina calculado18. Em outro estudo,

LVEF > 50%LVEF <= 50%

140

120

100

80

60

40

20

0

Uri

nar

y al

bu

min

co

nce

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atio

n (

mg

/L)

p = 0.44

Fig. 1 – Concentração de albumina urinária em pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida (FEVE ≤ 50%) versus fração de ejeção normal (FEVE > 50%).

p = 0,44

Conc

entra

ção d

e albu

mina

uriná

ria (m

g/L)

FEVE > 50%FEVE <= 50%

a lipocalina associada a gelatinase neutrofílica (NGAL), outro marcador precoce de lesão tubular, mostrou-se elevada em pacientes com IC e semelhante ao aumento da CAU19. A relação da CAU com esses marcadores de insuficiência renal precisa ser definida em estudos de seguimento prospectivo.

Outra hipótese possível é que a microalbuminúria pode estar relacionada à congestão subclínica. Na IC crônica, congestão venosa pode estar ausente mesmo na presença de altas pressões de enchimento20. Pacientes com IC são frequentemente readmitidos ao hospital depois de uma internação índice, tendo sido observada congestão não reconhecida21. De fato, observa-se que a pressão venosa central é mais importante do que o índice cardíaco como preditor de óbito em uma ampla população de pacientes com doença cardiovascular, incluindo a IC22. A congestão venosa também tem estado relacionada à insuficiência renal em pacientes com IC22,23. Portanto, a microalbuminúria pode ser um marcador de insuficiência renal precoce e congestão pré-clínica.

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no eventswith events

140

120

100

80

60

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20

0

Uri

nar

y al

bu

min

co

nce

ntr

atio

n (

mg

/L)

p = 0.0005

Fig. 2 – Concentração de albumina urinária em pacientes com e sem eventos cardíacos durante o seguimento.

p = 0,0005

com eventos

Conc

entra

ção d

e albu

mina

uriná

ria (m

g/L)

sem eventos

A disfunção endotelial generalizada também tem sido implicada na gênese da albuminuria12,24,25. Pacientes com IC têm a função endotelial anormal e isso pode explicar, pelo menos em parte, a alta prevalência de microalbuminúria em IC.

Algumas limitações deste estudo devem ser abordadas. Primeiramente, este é um estudo unicêntrico de pequeno porte. Portanto, nossos dados precisam ser validados em estudos prospectivos maiores. Em segundo lugar, nós não medimos biomarcadores importantes da função renal, tais como a cistatina C e NGAL. O PNB foi medido em um pequeno subgrupo de pacientes, o que limitou a análise estatística.

Apesar dessas limitações, este foi um estudo prospectivo longitudinal com informações relevantes sobre o prognóstico em pacientes com IC estável, usando um método simples e barato que pode ser facilmente utilizado na prática clínica diária. Estudos em uma grande população abordando o curso natural de microalbuminúria na IC crônica e do potencial de alvo de tratamento são necessários.

ConclusãoConstatamos que a microalbuminúria é comum em

pacientes com IC crônica, apesar do tratamento ótimo, sendo independentemente relacionada ao prognóstico. Pacientes com microalbuminúria tinham tendência para FEVE inferior.






Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Paula de Vilhena Ferradaes pela Universidade Federal Fluminense.


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4842363024181260

Months

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

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0,3

0,2

0,1

0,0

Eve

nt

free

su

rviv

alNormoalbuminuriaMicroalbuminuria

p < 0.0001

Fig. 3 – Curvas de Kaplan-Meyer de sobrevida livre de eventos em pacientes com microalbuminúria contra normoalbuminúria.

Sobr

evida

livre

de ev

entos

p < 0,0001

Microalbuminúria

Meses

Normoalbuminúria

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Artigo Original

Adaptação Transcultural para o Brasil do Dietary Sodium Restriction Questionnaire (Questionário de Restrição de Sódio na Dieta) (DSRQ)Cross-cultural Adaptation into Brazilian Portuguese of the Dietary Sodium Restriction Questionnaire (DSRQ)

Karina Sanches Machado d´Almeida1,2, Gabriela Corrêa Souza2,3 Eneida Rejane Rabelo1,2,4

Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde - Cardiologia e Ciências Cardiovasculares1; Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Serviço de Cardiologia - Grupo de Insuficiência Cardíaca2; Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Faculdade de Medicina - Departamento de Medicina Interna3; Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Escola de Enfermagem4, Porto Alegre, RS, Brasil

ResumoFundamento: A restrição de sódio é uma medida não farmacológica frequentemente orientada aos pacientes com Insuficiência Cardíaca (IC). No entanto, a adesão é de baixa prevalência, ficando entre as causas mais frequentes de descompensação da IC. O Dietary Sodium Restriction Questionnaire (DSRQ) tem como objetivo identificar fatores que afetam a adesão à restrição dietética de sódio para pacientes com IC. No Brasil, não existem instrumentos que avaliem tais fatores.

Objetivo: Realizar a adaptação transcultural do DSRQ.

Métodos: Estudo metodológico que envolveu as seguintes etapas: tradução, síntese, retrotradução, revisão por um comitê de especialistas, pré-teste da versão final e análise de concordância interobservador. No pré-teste foram avaliados os itens e sua compreensão, além da consistência interna pelo coeficiente alfa de Cronbach. O instrumento foi aplicado por dois pesquisadores simultânea e independentemente, sendo utilizado o teste Kappa para análise da concordância.

Resultados: Apenas uma questão sofreu alterações semânticas e/ou culturais maiores. No pré-teste, o alfa de Cronbach obtido para o total foi de 0,77, e para as escalas de Atitude, Norma subjetiva e Controle Comportamental obtiveram-se, respectivamente, 0,66, 0,50 e 0,85. Na etapa de concordância, o Kappa foi calculado para 12 das 16 questões, com valores que variaram de 0,62 a 1,00. Nos itens em que o cálculo não foi possível, a incidência de respostas iguais variou de 95% a 97,5%.

Conclusão: A partir da adaptação transcultural do DSRQ foi possível propor uma versão do questionário para posterior avaliação das propriedades psicométricas. (Arq Bras Cardiol 2012;98(1):70-75)

Palavras-chave: Insuficiência cardíaca/dietoterapia, cloreto de sódio na dieta, questionários, tradução (processo).

AbstractBackground: Sodium restriction is a non-pharmacological measure often recommended to patients with heart failure (HF). However, adherence is low, being among the most common causes of HF decompensation. The Dietary Sodium Restriction Questionnaire (DSRQ) aims at identifying factors that affect adherence to dietary sodium restriction by patients with HF. In Brazil, there are no instruments to assess these factors.

Objective: Perform the cross-cultural adaptation of DSRQ.

Methods: Methodological study that involved the following steps: translation, synthesis, back-translation, review by an expert committee, pretest of the final version and analysis of interobserver agreement. In the pretest, items and their understanding were evaluated, as well as internal consistency by Cronbach’s alpha. The instrument was simultaneously and independently applied by two researchers and the kappa test was used for agreement analysis.

Results: Only one question underwent major semantic and/or cultural alteration. At the pretest, Cronbach’s alpha for the total obtained was 0.77; for the Attitude, Subjective Norm and Behavioral Control scales were obtained, respectively: 0.66, 0.50 and 0.85. At the agreement step, the Kappa was calculated for 12 of the 16 questions, with values ranging from 0.62 to 1.00. In items for which the calculation was not possible, the incidence of equal responses ranged from 95% to 97.5%.

Conclusion: Based on the cross-cultural adaptation of DSRQ, it was possible to propose a version of the questionnaire for further evaluation of psychometric properties. (Arq Bras Cardiol 2012;98(1):70-75)

Keywords: Heart failure/diet therapy, sodium chloride, dietary, questionnaires, translating.


Correspondência: Eneida Rejane Rabelo • Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Rua São Manoel, 963 - Rio Branco – 90620-110 - Porto Alegre, RS, Brasil E-mail: [email protected] Artigo recebido em 16/05/11; revisado recebido em 01/08/11; aceito em 01/08/11.

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Artigo Original

d´Almeida e cols.Adaptação transcultural DSRQ

IntroduçãoA restrição dietética de sódio é uma medida não farmacológica

frequentemente orientada aos pacientes com Insuficiência Cardíaca (IC)1-3. No entanto, os dados disponíveis na literatura indicam que a adesão é de baixa prevalência4-6, ficando entre as causas mais frequentes de descompensação e hospitalização7-10.

Paradoxalmente, pouco se sabe sobre os fatores que levam ao descumprimento dessa orientação. A falta de conhecimento pelos pacientes, a interferência da restrição na socialização desses e a restrita variedade alimentar são frequentemente descritos como principais fatores relacionados à baixa adesão11-13. Em estudo de coorte conduzido pelo nosso grupo de pesquisa com pacientes internados por IC descompensada, demonstramos que o conhecimento de medidas não farmacológicas, incluindo a restrição de sal, foi superior para pacientes que apresentaram maior número de reinternações14. Esses aspectos levam à interpretação de que ter conhecimento sobre questões relacionadas ao melhor controle da doença não necessariamente implica adoção das referidas medidas.

A verificação do conhecimento dos pacientes com IC frente à restrição de sódio não parece, portanto, suficiente para permitir uma avaliação da adesão a essa medida. Nesse contexto, pesquisadores desenvolveram um instrumento denominado Dietary Sodium Restriction Questionnaire (DSRQ). O DSRQ tem como objetivo identificar os fatores que afetam a adesão à recomendação da dieta pobre em sódio para pacientes com IC baseado na teoria do comportamento planejado. Esse instrumento é composto de três subescalas que avaliam parâmetros relacionados com: 1) atitude em relação ao comportamento, 2) norma subjetiva, e 3) controle comportamental percebido15.

A inexistência de instrumentos disponíveis no Brasil que avaliem, além do conhecimento, questões relacionadas aos recursos, atitudes e barreiras em seguir uma dieta pobre em sódio e a possibilidade de facilitar o desenvolvimento de intervenções de aconselhamento e educação nos incentivou a realizar a adaptação transcultural do DSRQ para uso na língua portuguesa do Brasil.

MétodosEstudo metodológico desenvolvido em um hospital

universitário do Brasil. O estudo foi desenvolvido no ambulatório de IC da instituição em estudo no período de março de 2010 a março de 2011. Foram elegíveis para este estudo pacientes de ambos os sexos, com idade igual ou superior a 18 anos, com diagnóstico de IC com disfunção sistólica definida por fração de ejeção menor ou igual 45%.

Previamente ao início do estudo, foi solicitada à autora, por meio de correio eletrônico, autorização para o uso do questionário no Brasil. A autorização foi concedida e a autora enviou-nos o instrumento original (DSRQ).

O DSRQ é composto por afirmativas relacionadas com as barreiras e as atitudes/crenças em seguir uma dieta pobre em sódio. Criado para refletir a teoria do comportamento planejado, é dividido nas três subescalas antes citadas, quais sejam: 1) atitude em relação ao comportamento, 2) norma subjetiva e 3) controle comportamental percebido.

A subescala de atitude apresenta seis itens que avaliam as crenças do paciente sobre os resultados da realização do comportamento, com escore variando de 6 a 30. Na escala de norma subjetiva, composta por três itens, se avalia se é importante a aprovação ou reprovação de outros para a realização do comportamento, com escore variando de 3 a 15. Já na etapa de controle comportamental, composta por sete itens, se avalia a capacidade do paciente de identificar facilitadores e barreiras referentes ao comportamento; nessa escala o escore é invertido e varia de 7 a 35.

Foram realizados os procedimentos metodológicos de adaptação transcultural de acordo com as recomendações da literatura, seguindo as seguintes etapas: tradução, síntese, retrotradução, revisão por um comitê de especialistas, pré-teste da versão final e análise de concordância interobservador16.

A tradução inicial do DSRQ para a língua portuguesa deu-se por dois tradutores independentes, que tinham como língua materna o português, e que apresentavam perfis profissionais diferenciados das pesquisadoras.

Posteriormente às traduções, foi elaborada pelas pesquisadoras uma síntese por meio da análise conjunta do instrumento original e das versões produzidas pelos tradutores, resultando em uma única versão consensual. As possíveis divergências entre palavras ou expressões foram discutidas e obteve-se consenso sobre elas. A versão de síntese resultante foi submetida a uma nova tradução do português para o inglês (retrotradução). Os tradutores que participaram dessa etapa, diferentemente dos da etapa anterior, possuíam como língua materna a do instrumento original (inglês) e não estavam orientados quanto aos objetivos e conceitos a respeito do conteúdo do instrumento.

Essa etapa faz parte do processo da validação, realizado para verificar se a versão obtida reflete o conteúdo dos itens do instrumento original. A versão final da retrotradução foi submetida à autora do instrumento original para avaliação, que a aprovou.

A avaliação do DSRQ pelo Comitê de Especialistas (três nutricionistas, um enfermeiro e um profissional da área de Linguística) foi realizada por meio de reunião presencial, em que todos os itens do instrumento foram avaliados levando-se em consideração as equivalências (semântica, idiomática, cultural e conceitual) e os itens que sofreram alterações foram justificados. Esse material foi submetido à autora principal para sua avaliação e contribuições, a fim de consolidar a versão final para ser utilizada no pré-teste.

A versão final com intento de pré-teste foi aplicada a uma amostra de 44 pacientes em nível ambulatorial. Adicionalmente, foi avaliada a concordância interobservador em outra amostra de 40 pacientes. Essa aplicação foi realizada pela pesquisadora da etapa anterior e um segundo pesquisador, previamente treinado.

No pré-teste foram avaliados todos os itens e sua compreensão. Foi verificado a fidedignidade das três subescalas por meio do coeficiente Alfa de Cronbach. Para avaliação da concordância entre os observadores foi utilizado o teste Kappa. O instrumento foi denominado de Questionário de Restrição de Sódio na Dieta – QRSD.

O estudo obteve aprovação do comitê de ética da instituição. Todos os pacientes foram incluídos no estudo após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.


Artigo Original


ResultadosDentre os itens do instrumento, apenas a questão 21,

pertencente à escala de percepção de controle comportamental, sofreu alterações semânticas e/ou culturais.

O DSRQ apresenta, além dos 16 itens avaliados, 11 em que as respostas fornecem informações sobre a prescrição ou não da dieta com pouco sódio, quão fácil ou difícil é o seguimento dessa orientação, e o quanto se acredita que a dieta tem ajudado no controle da doença. Como esses itens são para fins unicamente descritivos, e não fazem parte de nenhuma subescala, não foram analisados neste estudo.

Os itens avaliados da escala original e da versão adaptada podem ser observados na tabela 1.

Em relação aos escores, uma escala likert de cinco pontos é utilizada para a pontuação de cada questão. No instrumento original, nas escalas de atitude e norma subjetiva é avaliado o

quanto o indivíduo concorda ou discorda com cada item, onde 1 correspondente a “strongly disagree” e 5 a “strongly agree”. Na escala de controle comportamental, a graduação indica o quanto os itens os impedem de seguir uma dieta com pouco sal, em que 1 corresponde a “not at all” e 5 a “a lot”. Na versão brasileira do instrumento, foram adaptadas para “discordo totalmente - concordo totalmente” e “de jeito nenhum - muito”.

Para a realização do pré-teste, foram selecionados 44 pacientes atendidos na clínica de IC da instituição em estudo. Na avaliação da consistência interna da versão adaptada do DSRQ foi calculado o alfa de Cronbach e o valor obtido para o total do instrumento foi de 0,77.

Foram avaliadas ainda cada escala do questionário obtendo-se Cronbach de 0,66, 0,50 e 0,85 para Atitude, Norma subjetiva e Controle Comportamental, respectivamente. Os valores de Cronbach para cada item e o coeficiente de correlação item-total estão dispostos na tabela 2.

Tabela 1 – Versão original e versão traduzida e adaptada das questões para o Brasil do Dietary Sodium Restriction Questionnaire (DSRQ)

Versão original Versão traduzida e adaptada

Attitude Subscale Subescala de AtitudeFor each of the statements below, indicate how much you agree whit the statement by circling the appropriate number using the scale to the right:

Para cada afirmação abaixo, indicar o quanto você concorda ou não concorda, circulando o número apropriado na escala à direita:

12. It is important for me to follow my low-salt diet. 12. É importante eu seguir uma dieta com pouco sal.

13. Eating a low-salt diet will keep fluid from building up in my body. 13. Fazer uma dieta com pouco sal irá evitar que haja acúmulo de líquido no meu corpo.

14. Eating a low-salt diet will keep my swelling down 14. Seguir uma dieta com pouco sal evita que eu tenha inchaço.

15. Eating a low-salt diet will help me breathe easier. 15. Fazer uma dieta com pouco sal me ajudará a respirar com mais facilidade.

16. When I follow a low-salt diet, I fell better. 16. Quando sigo uma dieta com pouco sal, sinto-me melhor.

17. Eating a low-salt diet Will keep my heart healthy. 17. Seguir uma dieta com pouco sal manterá meu coração saudável.

Subjective Norm Subscale Subescala de Norma Subjetiva

18. My spouse or other family member think I should follow a low-salt diet 18. Meu cônjuge e outros membros da família acham que eu deveria seguir uma dieta com pouco sal.

19. Generally, I want to do what my doctor thinks I should do. 19. Geralmente eu quero fazer o que meu médico acha que eu devo fazer.

20. Generally, I want to do what my spouse or family members think I should do. 20. Geralmente eu quero fazer o que meu cônjuge ou membros da família acham que eu devo fazer.

Perceived Behavioral Control Subscale Subescala de Percepção de Controle ComportamentalIndicate below how much the following items keep you from following a low-salt

diet by circling the appropriate number using the scale to the right:Indique o quanto as afirmações a seguir impedem que você siga uma dieta com

pouco sal, circulando o número apropriado na escala à direita:

21. Don´t understand or know how. 21. Eu não entendo ou não sei como.

(Eu não entendo: a importância do controle de sal. Não sei como: outra pessoa cozinha e não tem como controlar a quantidade de sal...).

22. Taste of low-salt foods. 22. O gosto dos alimentos com pouco sal.

23. Can´t pick out low-salt foods in restaurants. 23. Não consigo escolher comida com pouco sal em restaurantes.

24. The restaurants I like don´t serve low-salt foods. 24. Os restaurantes de que eu gosto não servem comida com pouco sal.

25. Can´t pick out low-salt foods at the grocery. 25. Não consigo escolher alimentos com pouco sal no supermercado.

26. The foods I like to eat are not low-salt. 26. O que eu gosto de comer não tem pouco sal.

27. I don´t have the willpower to change my diet. 27. Não tenho força de vontade para mudar minha dieta.

Arq Bras Cardiol 2012;98(1):70-75 72

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Para a realização da avaliação de concordância entre observadores, foram selecionados outros 40 pacientes, sendo o instrumento aplicado por dois pesquisadores simultânea e independentemente. Dentre as questões do questionário foi possível realizar o cálculo para 12 das 16 questões. Quatro questões não foram calculadas pelo Kappa, uma vez que não houve ocorrência de todos os escores pelo menos uma única

vez. A tabela 3 ilustra os valores de Kappa encontrados para os itens do questionário.

Nos itens em que o cálculo não foi possível, a incidência de respostas iguais obtidas pelos dois pesquisadores foi de 97,5% para o item 12; 95% para o item 13; 95% para o item 14 e 97,5% para o item 17.

Tabela 2 – Valores de coeficiente de correlação item-total e alfas quando cada um dos itens for excluído do Dietary Sodium Restriction Questionnaire (DSRQ)

Item Correlação item-total

Alfa de Cronbach se o item for

excluído12. É importante eu seguir uma dieta com pouco sal. 0,124 0,774

13. Fazer uma dieta com pouco sal irá evitar que haja acúmulo de líquido no meu corpo. 0,124 0,774

14. Seguir uma dieta com pouco sal evita que eu tenha inchaço. 0,124 0,774

15. Fazer uma dieta com pouco sal me ajudará a respirar com mais facilidade. 0,388 0,764

16. Quando sigo uma dieta com pouco sal, sinto-me melhor. 0,345 0,764

17. Seguir uma dieta com pouco sal manterá meu coração saudável. 0,190 0,772

18. Meu cônjuge e outros membros da família acham que eu deveria seguir uma dieta com pouco sal. -0,004 0,784

19. Geralmente eu quero fazer o que meu médico acha que eu devo fazer. 0,428 0,762

20. Geralmente eu quero fazer o que meu cônjuge ou membros da família acham que eu devo fazer. 0,145 0,784

21. Eu não entendo ou não sei como. (Eu não entendo: a importância do controle de sal. Não sei como: outra pessoa cozinha e não tem como controlar a quantidade de sal...).

0,472 0,755

22. O gosto dos alimentos com pouco sal. 0,522 0,745

23. Não consigo escolher comida com pouco sal em restaurantes. 0,664 0,726

24. Os restaurantes de que eu gosto não servem comida com pouco sal. 0,493 0,751

25. Não consigo escolher alimentos com pouco sal no supermercado. 0,415 0,757

26. O que eu gosto de comer não tem pouco sal. 0,685 0,724

27. Não tenho força de vontade para mudar minha dieta. 0,608 0,739

Tabela 3 – Concordância interobservador para cada item do Dietary Sodium Restriction Questionnaire (DSRQ)

Item Kappa p

15. Fazer uma dieta com pouco sal me ajudará a respirar com mais facilidade. 1,000 <0,001

16. Quando sigo uma dieta com pouco sal, sinto-me melhor. 0,646 <0,001

18. Meu cônjuge e outros membros da família acham que eu deveria seguir uma dieta com pouco sal. 1,000 <0,001

19. Geralmente eu quero fazer o que meu médico acha que eu devo fazer. 1,000 <0,001

20. Geralmente eu quero fazer o que meu cônjuge ou membros da família acham que eu devo fazer. 0,814 <0,001

21. Eu não entendo ou não sei como. (Eu não entendo: a importância do controle de sal. Não sei como: outra pessoa cozinha e não tem como controlar a quantidade de sal...).

1,000 <0,001

22. O gosto dos alimentos com pouco sal. 0,617 <0,001

23. Não consigo escolher comida com pouco sal em restaurantes. 0,786 <0,001

24. Os restaurantes de que eu gosto não servem comida com pouco sal. 0,829 <0,001

25. Não consigo escolher alimentos com pouco sal no supermercado. 0,622 <0,001

26. O que eu gosto de comer não tem pouco sal. 0,631 <0,001

27. Não tenho força de vontade para mudar minha dieta. 0,688 <0,001


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DiscussãoEsse é o primeiro estudo que desenvolveu a adaptação

transcultural de um instrumento para verificação de facilitadores e barreiras referente ao seguimento de uma dieta pobre em sódio em pacientes com IC para uso na língua portuguesa do Brasil, assim como a primeira adaptação transcultural do DSRQ para outra língua. As mudanças realizadas envolveram alterações de termos ou expressões, em que o objetivo foi facilitar a compreensão dos itens do instrumento pelos profissionais interessados na sua utilização. Assim como, para assegurar a equivalência cultural.

Diante da avaliação pelo comitê de especialistas, apenas um item teve modificação maior (questão 21). Nessa questão, considerou-se necessária explicação adicional, com a finalidade de melhor entendimento do paciente durante a aplicação do instrumento. Essas adaptações possibilitaram um instrumento com mais clareza e adequação para ser utilizado na etapa do pré-teste. Ainda, a troca de informações realizadas com a autora da escala permitiu que modificações fossem realizadas sem perder o sentido original do mesmo.

Na avaliação da consistência interna foi constatado alfa de Cronbach de 0,66, 0,50 e 0,85 para as escalas de Atitude, Norma subjetiva e Controle Comportamental, respectivamente, e os valores obtidos foram inferiores aos do instrumento original nas duas primeiras subescalas (0,88 e 0,62) e superior na terceira (0,76)15. O alfa de Cronbach varia de 0 a 1; contudo, não há limite inferior para o coeficiente. Alguns autores sugerem uma classificação para avaliar a consistência interna dos itens de uma determinada escala: valores iguais a 0,9 são considerados excelentes; iguais a 0,8 são bons; iguais a 0,7 são aceitáveis; iguais a 0,6 são questionáveis; iguais a 0,5 são pobres; e menores que 0,5 são inaceitáveis17. O alfa obtido para o total do instrumento foi de 0,77 no pré-teste (n = 44) e, diante dessa consistência, nenhum item do instrumento foi excluído.

Além disso, foi avaliada a correlação item-total para verificar a homogeneidade do instrumento. Um coeficiente de correlação item-total superior a 0,30 é considerado aceitável, significando que os itens contribuem para a medida. Na versão brasileira, a maioria dos itens obteve coeficiente superior a 0,3 (0,35 – 0,69), evidenciando que os itens estão correlacionados entre si e que medem o mesmo atributo.

Na etapa de concordância interobservador, para que cálculo do Kappa fosse possível em um maior número de itens, optou-se por agrupar as respostas. A escala de 5 pontos passou a apresentar 3, sendo agrupados 1 e 2, e 4 e 5. Com essa modificação, foi possível o cálculo para 12 das 16 questões. O teste Kappa mede o grau de concordância além do que seria esperado tão somente

pelo acaso. Essa medida de concordância tem como valor máximo 1, em que valores entre 0,60 e 0,79 apontam concordância substancial, e de 0,80 a 1,00 apontam concordância quase perfeita. Na versão brasileira, todos os itens do questionário tiveram valores superiores a 0,6 (0,62 – 1,00), demonstrando que o instrumento é confiável e que os resultados são reprodutíveis.

Estudos têm se concentrado em medir ou aumentar o conhecimento como um meio de avaliar ou aumentar a adesão18,19; no entanto, no cenário da IC, a verificação do conhecimento parece não ser suficiente. A utilização de instrumentos, como o DSRQ, que identifiquem outros fatores relacionados com a adesão, virá a favorecer o trabalho dos profissionais de saúde inseridos na assistência aos pacientes, auxiliando no desenvolvimento de estratégias de educação e tratamento.

ConclusãoOs resultados deste estudo sugerem que o DSRQ é um

instrumento confiável para avaliação de facilitadores e barreiras relacionados à adesão à recomendação da dieta pobre em sódio, com uso na língua portuguesa do Brasil.

A partir da tradução e adaptação transcultural do DSRQ, originou-se uma versão em português. Após essa etapa, o instrumento está disponível para avaliação das propriedades psicométricas como validade e fidedignidade em uma amostra maior de pacientes, estudo esse que está em desenvolvimento e oportunamente será apresentado.

AgradecimentosAgradecemos às pesquisadoras Brooke Bentley, Terry A.

Lennie e demais autores, pela autorização para a tradução e adaptação transcultural do DSRQ para uso na língua portuguesa do Brasil.


Fontes de FinanciamentoO presente estudo foi financiado pelo Fundo de Incentivo

à Pesquisa e Eventos (FIPE) do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

Vinculação AcadêmicaEste artigo é parte de dissertação de Mestrado de Karina

Sanches Machado d´Almeida pelo Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia e Ciências Cardiovasculares - UFRGS.

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Determinantes Prognósticos de Pacientes com Insuficiência Cardíaca Sistólica Crônica Secundária à Hipertensão Arterial SistêmicaPrognostic Determinants of Patients with Chronic Systolic Heart Failure Secondary to Systemic Arterial Hypertension

Dalva M. S. Rolande, João Paulo Fantini, Augusto Cardinalli Neto, José A. Cordeiro, Reinaldo B. Bestetti Hospital de Base São José do Rio Preto, São José do Rio Preto, SP, Brasil

ResumoFundamento: A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é importante causa de Insuficiência Cardíaca sistólica Crônica (ICC) em países em desenvolvimento. Seria necessário conhecerem-se os fatores de predição de mortalidade para pacientes com essa condição clínica para melhor tratamento científico.

Objetivo: Determinar os fatores de risco de mortalidade geral em pacientes com ICC secundária à HAS na era moderna do tratamento da ICC por disfunção sistólica do ventrículo esquerdo.

Métodos: Todos os pacientes rotineira e prospectivamente tratados na Clínica de Cardiomiopatia em nossa instituição de janeiro de 2000 a abril de 2008 com o diagnóstico de ICC secundária à HAS foram selecionados para o estudo. O modelo de riscos proporcionais de Cox foi utilizado para o estabelecimento de fatores de predição independentes de mortalidade geral.

Resultados: Cento e trinta pacientes foram estudados; 74 (57%) eram homens. Trinta e um (24%) pacientes faleceram; cinco (4%) submeteram-se a transplante cardíaco; e 94 (72%) estavam vivos ao final do estudo. A probabilidade de sobrevivência aos 12, 24, 36, 48 e 60 meses foi de 96%, 93%, 84%, 79% e 76%, respectivamente. Idade (Razão de Riscos = 1,05, Intervalo de Confiança 95% de 1,01 a 1,08, p = 0,01), dimensão diastólica do ventrículo esquerdo (Razão de Riscos = 1,08; Intervalo de Confiança 95% de 1,02 a 1,09; p = 0,003) e terapia com betabloqueador (Razão de Riscos = 0,41; Intervalo de Confiança 95% de 0,19 a 0,86; p = 0,02) foram os fatores de predição independentes de mortalidade geral.

Conclusão: Idade, dimensão diastólica do ventrículo esquerdo e não uso de betabloqueador são fatores de predição independentes de mortalidade geral em pacientes com ICC sistólica secundária à HAS na população estudada. (Arq Bras Cardiol 2012;98(1):76-83)

Palavras-chave: Insuficiência cardíaca sistólica, hipertensão, prognóstico, remodelação ventricular, sobrevivência.

AbstractBackground: Systemic arterial hypertension (SAH) is an important cause of chronic systolic heart failure (CHF) in underdeveloped countries. It would be desirable to know predictors of mortality for patients with this condition in order to provide proper scientific treatment.

Objective: To determine risk factors for all-cause mortality in patients with CHF secondary to SAH in the current era of heart failure therapy for left ventricular systolic dysfunction.

Methods: All patients routinely and prospectively followed at the Cardiomyopathy Clinic of our Institution from January, 2000 to April, 2008 with the diagnosis of CHF secondary to SAH were screened for the study. Cox proportional hazards model was used to establish independent predictors of all-cause mortality.

Results: One hundred thirty patients were included; 74 (57%) were male. Thirty one (24%) patients died, 5 (4%) underwent heart transplantation, and 94 (72%) were alive at study end. Survival probability at 12, 24, 36, 48, and 60 months was 96%, 93%, 84%, 79%, and 76%, respectively. Age (Hazard Ratio=1,05, 95% Confidence Interval 95% 1,01 to 1,08, p value=0,01), left ventricular diastolic dimension (Hazard Ratio=1,08; 95% Confidence Interval 1,02 to 1,09; p value=0,003), and B-Blocker therapy (Hazard Ratio=0,41; 95% Confidence Interval 0,19 to 0,86; p value=0,02) were found to be independent predictors of mortality.

Conclusion: Age, left ventricular diastolic dimension and underuse of Beta-Blocker therapy were independent predictors of mortality for patients with CHF secondary to SAH in the population studied. (Arq Bras Cardiol 2012;98(1):76-83)

Keywords: Heart failure, systolic, hypertension, prognosis, ventricular remodeling, survival.


Correspondência: Reinaldo B. Bestetti • Rua Jeronimo Panazollo, 434, Ribeirânia – 14036-900 - Ribeirão Preto, SP, Brasil E-mail: [email protected] Artigo recebido em 01/05/11; revisado recebido em 04/08/11; aceito em 01/09/11.

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Rolande e cols.Insuficiência cardíaca na hipertensão arterial sistêmica

IntroduçãoTem sido reconhecido que a hipertensão arterial sistêmica

é um precursor da insuficiência cardíaca crônica em até 75% dos casos1, especialmente quando na presença de hipertensão arterial sistólica2. Em países subdesenvolvidos, a hipertensão arterial sistêmica é a principal causa de insuficiência cardíaca crônica associada a doença arterial coronariana3. A insuficiência cardíaca crônica associada a hipertensão arterial sistêmica pode se dar por disfunção sistólica ventricular esquerda ou disfunção diastólica ventricular esquerda4. A disfunção sistólica ventricular esquerda crônica associada à hipertensão arterial sistêmica é ainda uma das principais causas de insuficiência cardíaca crônica em países subdesenvolvidos5.

O mecanismo pelo qual a hipertensão arterial sistêmica leva à insuficiência cardíaca sistólica crônica é multifatorial, e afirma-se que a associação com doença arterial coronariana subjacente desempenha um papel fundamental6. Portanto, é necessário excluir doença arterial coronariana concomitante para se determinar o desfecho e os determinantes prognósticos para pacientes com insuficiência cardíaca crônica secundária à hipertensão arterial sistêmica.

O curso clínico da insuficiência cardíaca sistólica crônica foi estabelecido em diferentes tipos de cardiomiopatia, incluindo a cardiomiopatia dilatada idiopática7,8, cardiomiopatia isquêmica9 e cardiomiopatia de Chagas10. Por sua vez, pouco se sabe sobre o desfecho e preditores de mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca sistólica crônica secundária à hipertensão arterial sistêmica, na ausência de doença arterial coronariana.

Três estudos longitudinais anteriores11-13 realizados no mundo desenvolvido têm abordado essa questão. Outro estudo realizado no Brasil também analisou a evolução clínica de pacientes com insuficiência cardíaca sistólica e hipertensão arterial sistêmica; no entanto, nesse estudo nenhum paciente recebeu terapia com betabloqueadores14, um componente essencial da terapia de insuficiência cardíaca sistólica crônica em pacientes hipertensos15. Portanto, nenhum estudo anterior avaliou a evolução clínica de insuficiência cardíaca sistólica crônica secundária à hipertensão arterial sistêmica nos países subdesenvolvidos na era atual de tratamento para insuficiência cardíaca.

Assim, este estudo teve como objetivo determinar preditores não invasivos de mortalidade por todas as causas e desfechos de pacientes com insuficiência cardíaca sistólica crônica secundária à hipertensão arterial sistêmica, na ausência de doença arterial coronariana concomitante em uma coorte de um único centro brasileiro.

Métodos

Pacientes Todos os pacientes rotineira e prospectivamente seguidos

na Clínica de Cardiomiopatia de nossa instituição, de janeiro de 2000 a abril de 2008, com diagnóstico de insuficiência cardíaca sistólica crônica secundária à hipertensão arterial sistêmica, foram selecionados para o estudo. Para obter

inclusão no estudo, os pacientes tinham que ter: 1) pressão arterial sistólica > 140 mmHg ou pressão arterial diastólica > 90 mmHg na internação; 2) histórico médico comprovado de hipertensão arterial sistêmica arterial caso a pressão arterial estivesse normal na apresentação e os pacientes receberam medicamentos anti-hipertensivos; 3) história prévia e/ou tratamento de hipertensão arterial sistêmica determinada no momento da apresentação pelos investigadores com base em entrevista ao paciente quando a pressão arterial sistêmica encontrava-se normal ao exame físico13; 4) fração de ejeção do ventrículo esquerdo menor ou igual a 55% em ecocardiografia com Doppler ou % < 50 na ventriculografia radioisotópica; 5) coronariopatia obstrutiva descartada por arteriografia coronariana ou cintilografia miocárdica, caso os pacientes se recusassem ou não pudessem se submeter ao procedimento; 6) ausência de qualquer outra doença que pudesse induzir a cardiopatia por si só.

Os pacientes foram submetidos a anamnese e exame físico na internação, seguido de exames laboratoriais, eletrocardiograma com 12 derivações e ecocardiografia com Doppler. Na internação, a gravidade da insuficiência cardíaca foi classificada de acordo com a classe funcional da New York Heart Association. A pressão arterial sistêmica e a frequência cardíaca foram anotadas.

Todos os pacientes receberam furosemida para aliviar sintomas de congestão. Administrou-se digoxina aos pacientes na classe III ou IV da New York Heart Association e aos pacientes na classe II com fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 30%. Administrou-se espironolactona a pacientes na classe funcional III ou IV da New York Heart Association. Inibidores da enzima conversora da angiotensina (captopril: dose alvo, 75-150 mg/dia; enalapril: dose alvo de 20 mg/dia) ou losartan (dose-alvo: 50 mg/dia) foram dados a todos os pacientes. Os pacientes também receberam carvedilol (dose-alvo: 50 mg/dia) ou succinato de metoprolol (dose-alvo: 200 mg/dia).

Até 2005, os pacientes classificados nas classes I/II da Nova York Heart Association receberam inibidores da enzima conversora da angiotensina antes do uso de betabloqueadores. A partir de 2006, após a publicação do ensaio CIBIS III16, os pacientes nas classes I/II da New York Heart Association receberam terapia com betabloqueadores antes dos inibidores da enzima conversora da angiotensina/bloqueador do receptor da angiotensina. Os pacientes classificados nas classes III/IV da Nova York Heart Association receberam inibidores da enzima conversora da angiotensina/bloqueadores do receptor da angiotensina antes do uso de betabloqueadores.

Análise estatística Os dados paramétricos são apresentados como média

± desvio padrão, enquanto os dados não paramétricos são apresentados como medianas (percentil 25%, percentil 75%).

O modelo de r iscos proporcionais de Cox foi utilizado para estabelecer preditores independentes de mortalidade por todas as causas. Variáveis explicativas reconhecidamente de importância prognóstica para pacientes com insuficiência cardíaca sistólica crônica foram


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inseridas no modelo univariado. As variáveis inseridas nesse modelo foram as seguintes: idade, sexo, classe funcional da New York Heart Association, hospitalização prévia, diabete melito concomitante, frequência cardíaca, pressão arterial sistólica, pressão arterial diastólica, necessidade de suporte inotrópico, fibrilação atrial, marca-passo artificial, cardioversor-desfibrilador implantável, bloqueio do ramo esquerdo, bloqueio do ramo direito, bloco fascicular anterior esquerdo, baixa voltagem do complexo QRS, contrações ventriculares prematuras no eletrocardiograma; dimensão diastólica do ventrículo esquerdo, dimensão sistólica do ventrículo esquerdo, fração de ejeção ventricular esquerda, dimensão do ventrículo direito e anormalidades da parede segmentar na ecocardiografia; níveis séricos de sódio, níveis séricos de potássio, creatinina sérica, hemoglobina, uso de diuréticos, inibidores da enzima conversora da angiotensina/bloqueadores do receptor da angiotensina, betabloqueadores, espironolactona.

Variáveis com p < 0,05 na análise univariada foram inseridas na análise multivariada stepwise com uma abordagem avançada. Variáveis contínuas significativas na análise univariada foram testadas para correlação pelo teste de Spearman. Entre as variáveis correlacionadas selecionadas para a análise multivariada, apenas aquela com o maior coeficiente de Wald foi incluída. A estatística C foi utilizada para escolher o melhor ponto de corte de uma variável contínua para predizer a mortalidade construindo uma curva ROC. Uma área sob a curva > 0,50 foi considerada estatisticamente significativa.

A curva de sobrevida de Kaplan-Meier foi construída para estimar a sobrevivência ao longo do tempo. Os pacientes foram contabilizados na ocasião do transplante, óbito ou desistência do estudo. O teste da soma de log-rank foi usado para comparar a sobrevivência de acordo com a dicotomização das variáveis com energia independente para predizer a mortalidade. Em todas as circunstâncias, diferenças em um valor de p < 0,05 foram consideradas estatisticamente relevantes.

ResultadosCento e trinta pacientes atenderam os critérios de

inclusão e foram inseridos na investigação. A tabela 1 mostra as características basais da população estudada, enquanto a tabela 2 mostra os dados do eletrocardiograma, ecocardiograma e exames laboratoriais. Os resultados da análise univariada e multivariada por regressão de Cox são apresentados na tabela 3. O seguimento médio foi de 39 ± 26 meses. Trinta e um (24%) pacientes foram a óbito; cinco (4%) foram submetidos a transplante cardíaco; e 94 (72%) estavam vivos ao final do estudo. A probabilidade de sobrevivência aos 12, 24, 36, 48 e 60 meses foi de 96%, 93%, 84%, 79% e 76%, respectivamente, como mostrado na figura 1. A figura 2 mostra a probabilidade de sobrevivência de acordo com a idade. A figura 3 mostra a probabilidade de sobrevivência de acordo com a dimensão diastólica do ventrículo esquerdo ao ecocardiograma, e a figura 4 mostra probabilidade de sobrevivência de acordo com o uso de betabloqueadores.

Discussão Este estudo mostra claramente que idade, dimensão

diastólica do ventrículo esquerdo ao ecocardiograma e terapia com betabloqueadores são preditores independentes de mortalidade de pacientes com insuficiência cardíaca sistólica crônica secundária à hipertensão arterial sistêmica, na ausência de coronariopatia obstrutiva.

A idade esteve associada com a mortalidade nessa investigação. Um resultado semelhante foi observado no estudo de Carvalho Frimm e cols.14. Sabe-se que a idade tem estado associada com a hipertrofia ventricular esquerda17 e fibrose do miocárdio18 em pacientes com hipertensão arterial sistêmica e disfunção sistólica ventricular esquerda. Essa associação leva ao processo de remodelação ventricular ao longo do tempo, que se caracteriza pela dilatação do ventrículo esquerdo e afinamento das paredes ventriculares, conforme detectado no estudo ecocardiográfico realizado em nossos pacientes. Não nos surpreende, portanto, que a idade tenha sido um fator determinante de prognóstico em nosso estudo.

A dimensão diastólica do ventrículo esquerdo foi mais um preditor independente de mortalidade nessa investigação. Esse

Tabela 1 – Características basais da população do estudo (n = 130)

Variável Dados

Idade (anos) 59 ± 13

Homens 74 (57%)

Classe I/II da NYHA 92 (69%)

Classe III/IV da NYHA 40 (31%)

Internação anterior 71 (55%)

Suporte inotrópico 15 (11%)

Frequência cardíaca (batidas por minuto) 78 ± 14

Pressão arterial sistólica (mmHg) 130,8 ± 22,5

Pressão arterial diastólica (mmHg) 83 ± 17,2

Diabete melito 34 (26%)

Digoxina (0,20 ± 0,01 mg/dia) 80 (61%)

Amiodarona (188 ± 33,2 mg/dia) 25 (19%)

Inibidores da ECA/ARB 125 (96%)

Enalapril (19,9 ± 9,8 mg/dia) 34 (26%)

Captopril (114,6 ± 43,3 mg/dia) 58 (45%)

Losartana (59,4 ± 30 mg/dia) 32 (25%)

Betabloqueadores 96 (74%)

Carvedilol (34,8 ± 19,6 mg/dia) 73 (56%)

Succinato de metoprolol (144,3± 65,4 mg/dia) 23 (18%)

Diuréticos 121 (91%)

Furosemida (75 ± 50,1 (mg/dia) 108 (83%)

Espironolactona (26,6 ± 8,9 mg/dia) 91 (70%)

NYHA - New York Heart Association; Inibidores da ECA - inibidores da enzima conversora da angiotensina; ARB - bloqueador dos receptores da angiotensina.

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Artigo Original


relatados por outros autores. Sanchez e cols.11 observaram que apenas um mau controle da pressão arterial foi um preditor independente de morte ou hospitalização por insuficiência cardíaca. Nosso estudo é diferente do estudo conduzido por Sanchez e cols.11 em termos de end point e o fato de que nossos pacientes apresentaram valores de pressão normal, em média, na internação, o que pode explicar as diferenças observadas em ambos os estudos. de Carvalho Frimm e cols.14 observaram que a fração de ejeção do ventrículo esquerdo foi um preditor independente de mortalidade. No entanto, deve-se lembrar de que a fração de ejeção do ventrículo esquerdo se correlaciona inversamente com a dimensão diastólica do ventrículo esquerdo. Na prática, portanto, ambas as anormalidades têm o mesmo significado prognóstico.

Um ponto-chave nessa investigação é a baixa taxa de mortalidade de pacientes com insuficiência cardíaca sistólica crônica secundária à hipertensão arterial sistêmica. Sanchez e cols.11 acompanharam 49 pacientes consecutivos com insuficiência cardíaca sistólica crônica secundária à hipertensão arterial sistêmica com um seguimento médio de 45 meses. Cinco (10%) pacientes morreram. A probabilidade de sobrevivência no seguimento de quatro anos foi de 84%. A probabilidade de sobrevivência em nossa investigação foi semelhante à relatada por Sanches e cols.11. É concebível que a semelhança do tratamento médico adequado determinou o bom prognóstico observado em ambos os estudos.

Szygufa-Jurkiewicz e cols.12 estudaram 132 pacientes hipertensos com insuficiência cardíaca sistólica crônica durante um seguimento de três anos. Todos os pacientes receberam terapias modernas para insuficiência cardíaca sistólica crônica. Vinte e quatro (18%) pacientes foram a óbito durante o período do estudo. A probabilidade de sobrevivência foi de 50% anos no seguimento de três anos. Comparado com esse estudo, a probabilidade de sobrevivência dos nossos pacientes em três anos de seguimento foi muito maior (82%). Sugerimos que a

Tabela 2 – Testes eletrocardiográficas, ecocardiográficos e laboratoriais basais da população estudada (n = 131)

Variável Dados

Parâmetros do ECG de 12 derivações

Bloqueio completo de ramo esquerdo 61 (47%)

Contrações ventriculares prematuras 24 (18%)

Fibrilação atrial 23 (18%)

Bloqueio fascicular anterior esquerdo 20 (15%)

Marca-passo 5 (4%)

Bloqueio completo do ramo direito 3 (2%)

Baixa voltagem do complexo QRS 2 (1%)

Parâmetros ecocardiográficos

Dimensão diastólica ventricular esquerda (mm) 67,4 ± 10,1

Dimensão sistólica ventricular esquerda (mm) 55,6 ± 10,6

Ventrículo direito (mm) 22,9 ± 6,3

Fração de ejeção do ventrículo esquerdo (%) 35,7 ± 9,7

Anormalidades da parede segmentar 19 (15%)

Exames laboratoriais

Na (mEq/L) 142,3 ± 4,2

K (mEq/L) 4,4 ± 0,5

Creatinina (mg/dL) 1,3 ± 0,6

Tabela 3 – Análise univariada e multivariada pelo modelo de risco proporcional de Cox

Variável Razão de risco IC de 95% Valor de p

Univariada

Idade 1,04 1,01 a 1,08 0,005

DDVE 1,05 1,01 a 1,08 0,01

DSVE 1,04 1,01 a 1,08 0,02

Betabloqueador 0,36 0,17 a 0,71 0,004

NYHA 2,35 1,07 a 5,14 0,03

Multivariada

Idade 1,05 1,01 a 1,08 0,01

DDVE 1,06 1,02 a 1,09 0,003

Betabloqueador 0,41 0,19 a 0,86 0,02

DDVE - dimensão diastólica do ventrículo esquerdo; DSVE - dimensão sistólica do ventrículo esquerdo; NYHA - classe funcional da New York Heart Association.

achado não tinha sido relatado no cenário de insuficiência cardíaca sistólica crônica secundária à hipertensão arterial sistêmica. Acredita-se que essa anormalidade anatômica representa a via final do processo de remodelação do ventrículo esquerdo e pode impactar negativamente a sobrevida dos pacientes com essa condição. De fato, a dilatação do ventrículo esquerdo, como observado em nossa investigação, pode predispor os pacientes a morte súbita cardíaca (talvez por ativação inadequada do reflexo Bezold-Jarisch), bem como falha irreversível na bomba do miocárdio secundária a taxa de aumento de consumo de oxigênio levando a isquemia e morte celular19.

Outro achado interessante desse trabalho foi o reconhecimento da subutilização de terapia com betabloqueadores como um preditor independente de mortalidade. Estudos observacionais não são adequados para o estabelecimento de associação de agentes com a mortalidade, tais como ensaios clínicos randomizados, em razão do aparecimento inerente de vieses de seleção e detecção e superestimação de risco. No entanto, os resultados aqui apresentados estão em conformidade com os relatados por Herlitz e cols.15, que estudaram especificamente um subgrupo de pacientes com insuficiência cardíaca sistólica crônica secundária à hipertensão arterial sistêmica inscritos em um ensaio clínico randomizado duplo-cego controlado por placebo (ensaio MERIT).

É necessário salientar que os preditores independentes de mortalidade detectados em nosso estudo são diferentes dos


Artigo Original


Fig. 1 – A probabilidade de sobrevivência de uma coorte de pacientes com insuficiência cardíaca sistólica crônica secundária à hipertensão arterial sistêmica na ausência de doença arterial coronariana obstrutiva (n = 130).

Prob

abilid

ade d

e sob

reviv

ência

(%)

Tempo (meses)

Fig. 2 – Probabilidade de sobrevivência de acordo com a idade dos pacientes dicotomizada de acordo com o melhor ponto de corte obtido em uma curva ROC.

Prob

abilid

ade d

e sob

reviv

ência

(%)

< = 61 anos

> 61 anos

p = 0,01

Tempo (meses)

Arq Bras Cardiol 2012;98(1):76-83 80

Artigo Original


Prob

abilid

ade d

e sob

reviv

ência

(%)

p = 0,003

Betabloqueadores

Sem Betabloqueadores

Fig. 3 – Probabilidade de sobrevivência de acordo com a dimensão diastólica do ventrículo esquerdo dicotomizada de acordo com o melhor ponto de corte obtido em uma curva ROC.

Fig. 4 – Probabilidade de sobrevivência de acordo com a terapia com betabloqueadores.

Prob

abilid

ade d

e sob

reviv

ência

(%)

DDVE < = 66 mm

DDVE > 66 mm

p = 0,02

Tempo (meses)

Tempo (meses)


Artigo Original


alta proporção de pacientes com sintomas depressivos observados no estudo de Szygufa-Jurkiewicz e cols.12 pode explicar essa disparidade.

Felker e cols.13 relataram os resultados de 49 pacientes com insuficiência cardíaca sistólica crônica por cardiopatia hipertensiva entre 1.230 pacientes com diferentes tipos de cardiomiopatia ao longo de um seguimento de 15 anos. A probabilidade de sobrevivência em cinco anos de seguimento foi de cerca de 75%, similar à encontrada no nosso estudo. As razões para a semelhança observada nos resultados de dois estudos são incertas.

Carvalho Frimm e cols.14 inscreveram 90 pacientes consecutivos em um seguimento médio de 4,3 ± 1,6 anos. Vinte e quatro (27%) pacientes foram a óbito durante o período do estudo. Em comparação com o nosso estudo, os pacientes de Carvalho Frimm e cols.14 tiveram maior taxa de mortalidade. É concebível que o determinante de pior prognóstico observado no estudo de Carvalho Frimm e cols.14 tenha sido a falta de terapia com betabloqueador em qualquer paciente daquele estudo.

É interessante notar que a diabete melito não teve impacto no desfecho dos pacientes com insuficiência cardíaca sistólica crônica secundária à hipertensão arterial sistêmica. Constatou-se a diabete melito como fator de risco para insuficiência cardíaca crônica em pacientes com hipertensão arterial sistêmica. De fato, Levy e cols.17 estudaram uma coorte de 5.143 pacientes em um cenário de base populacional durante um seguimento médio de 14 anos que mostrou que a presença de diabete melito aumenta o risco de aparecimento de insuficiência cardíaca em homens (razão de risco = 1,78, intervalo de confiança de 95% 1,23-2,59) e mulheres (razão de risco = 3,57, 95% de confiança 2,59-4,94) com hipertensão arterial sistêmica. Nosso estudo sugere que, após o aparecimento de insuficiência cardíaca sistólica crônica, diabete melito não tem impacto sobre o desfecho de pacientes com essa condição.

Diversos mecanismos têm sido propostos para explicar a transição da hipertrofia, um sinal típico morfológico de hipertensão arterial sistêmica, para a disfunção sistólica crônica hipertensiva. A microangiopatia20, desequilíbrio na razão

entre massa e volume21, alteração na reserva de vasodilatador coronário22 e estresse oxidativo23 foram implicados. No nosso estudo, no entanto, o mecanismo subjacente que leva à disfunção sistólica crônica associada com insuficiência cardíaca crônica nos nossos pacientes ainda não está claro porque nem biópsias endomiocárdicas nem exame post mortem têm sido realizados rotineiramente.

Os dados obtidos nesta investigação devem ser recebidos com cautela, porque é um estudo de coorte prospectivo longitudinal inadequado destinado a avaliar o impacto do tratamento sobre o resultado. No entanto, deve-se ressaltar que os dados foram obtidos a partir de uma coorte de pacientes hipertensos com insuficiência cardíaca crônica sem coronariopatia obstrutiva do mesmo tamanho do maior dos estudos relatados anteriormente.

Em conclusão, a idade, a dimensão ventricular esquerda diastólica e a subutilização de terapia com betabloqueadores são preditores independentes de mortalidade para pacientes com insuficiência cardíaca sistólica crônica secundária à hipertensão arterial sistêmica.

Agradecimento João Paulo Fantini recebeu Bolsa de Iniciação Científica

da FAPESP (processo 2009/11310-5).



externas.

Vinculação AcadêmicaEste artigo é parte de tese de Doutorado de Dalva M.S.

Rolande pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto.

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Arq Bras Cardiol 2012;98(1):76-83 82

Artigo Original


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Comunicação Breve

Índice Tornozelo-Braquial e Hipertrofia Ventricular na Hipertensão ArterialAnkle-Brachial Index and Ventricular Hypertrophy in Arterial Hypertension

Pedro Ferreira de Albuquerque1, Pedro Henrique Oliveira de Albuquerque3, Gustavo Oliveira de Albuquerque3, Denise Maria Servantes3, Saskya Meneses de Carvalho3, Japy Angelini Oliveira Filho2 Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas, UNCISAL1, Maceió, AL; Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina2, São Paulo, SP; Clínica do Coração LTDA3, Maceió, AL, Brasil

Em HA, a presença de HVE definida pelo IMVE esteve mais presente nos casos com ITB anormal, identificando maior risco cardiovascular.

IntroduçãoAs doenças cardiovasculares (DCV) representam importante

impacto na morbimortalidade. Sendo assim, a prevenção de eventos, incluindo a acurada identificação dos fatores de risco, permanece um desafio para a saúde pública1. Portanto, considera-se indispensável identificar esses fatores, selecionando a população de risco, bem como se torna essencial o diagnóstico da hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e da doença arterial obstrutiva periférica (DAOP). A DAOP pode ser avaliada pelo Índice Tornozelo-Braquial (ITB)2.

ObjetivoOs objetivos deste estudo foram avaliar os valores do ITB

em portadores de hipertensão arterial (HA) e correlacionar essas taxas com a presença de HVE detectada pelo ecocardiograma (ECO), com a avaliação da capacidade funcional pelo teste ergométrico (TE) e com o risco cardiovascular estimado pelo escore de risco coronariano de Framingham (ERCF).

MétodosEm estudo prospectivo e transversal, aprovado pelo

Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos, da Universidade Estadual de Alagoas, entre dezembro de 2007 e julho de 2008, avaliaram-se 40 homens assintomáticos, com idade média de 57,95 ± 7,61 anos, portadores de HA, sem antecedentes cardiovasculares, doença renal e diabete melito. Esses pacientes foram submetidos às medidas do ITB direito e esquerdo, ao ECO, ao TE e à coleta de sangue periférico. Para a obtenção do ITB, foram tomadas as pressões sistólicas em artérias braquiais, pediosas e tibiais posteriores, considerando-se, para o cálculo, a média de duas pressões tomadas em cada artéria. Utilizou-se a técnica auscultatória mediada por um Doppler Ultrassom Vascular 4283 DV 2001 (MEDPEJ, Ribeirão Preto, Brasil), com transdutor de 5 a 10 MHZ. O ITB (direito e esquerdo) foi considerado anormal quando a relação entre a maior média das pressões sistólicas nos tornozelos e nos braços

Palavras-chaveÍndice tornozelo braço, hipertrofia ventricular esquerda,

hipertensão, medição de risco, fatores de risco.

ResumoO Índice Tornozelo-Braquial (ITB) é marcador de doença

arterial obstrutiva periférica. Raros relatos correlacionam esse índice com hipertrofia ventricular esquerda (HVE), capacidade funcional (CF) e escore de risco coronariano de Framingham (ERCF).

O objetivo do trabalho foi verificar a correlação entre ITB, HVE, CF e ERCF em homens com hipertensão arterial (HA).

Estudo prospectivo e transversal de pacientes do sexo masculino (n = 40), com idade média de 57,92 ± 7,61 anos, sem complicações cardiovasculares. Essa população foi submetida às medidas de ITB, ecocardiograma (ECO), teste ergométrico (TE) e exames laboratoriais. O ITB (direito e esquerdo) foi considerado anormal quando a relação entre a maior média das pressões sistólicas dos tornozelos e dos braços foi inferior ou igual a 0,9 ou superior a 1,3 mmHg. A HVE foi identificada pelo ECO transtorácico; e a CF, pelo TE. Amostras sanguíneas periféricas foram colhidas para o cálculo do ERCF.

Valores normais de ITB foram encontrados em 33 pacientes (82,5%), os quais foram incluídos no Grupo I; sete pacientes (17,5%) com ITB anormal constituíram o Grupo II. Os índices de massa do índice de massa do ventrículo esquerdo (IMVE) ao ECO foram de 111,18 ± 34,34 g/m2 (Grupo I) e de 150,29 ± 34,06 g/m2 (Grupo II) (p = 0,009). A prevalência de HVE foi de 4% (Grupo I) e de 35,3% (Grupo II) (p = 0,01), constatando-se diferenças significativas entre os grupos. Quanto à CF no TE, não se registrou diferença entre os grupos. Em relação ao ERCF, a média do Grupo I foi inferior à média do Grupo II: 13,18 ± 2,11 versus 15,28±1,79 (p = 0,019).

Correspondência: Pedro Ferreira de Albuquerque • Av. Alvaro Otacilio, 6883 / Apto 304 - Edf. Residence de Louvres, Jatiuca - 57036-850 – Maceió, AL, Brasil E-mail: [email protected], [email protected] Artigo recebido em 05/06/11; revisado recebido em 20/07/11; aceito em 23/08/11.

84

Comunicação Breve

Albuquerque e cols.ITB e hipertrofia ventricular

foi inferior ou igual a 0,9 ou superior a 1,3 mmHg. A HVE foi definida pelo índice de massa do ventrículo esquerdo (IMVE) superior a 115g/m2 ao ECO transtorácico – aparelho Esaote Caris 2D com transdutor de 2,5 a 3,5 MHZ. A CF foi considerada pelo tempo máximo de exercício alcançado no TE, em minutos, utilizando-se o protocolo de Bruce em esteira rolante. Para o cálculo do ERCF, foram colhidas amostras de sangue periférico após jejum de dez a doze horas, utilizando-se um Kit Olympus – aparelho Olympus AV 400 pelo método direto.

Análise estatística

Para as variáveis numéricas, foram utilizados a média e o desvio padrão, já para as categóricas usaram-se percentagens.

Para as análises de média dos grupos, empregou-se o Kruskal-Wallis H (equivalent to chi-square), enquanto para as categóricas optou-se pela análise de risco (odds ratio) ou pelo teste exato de Fisher, segundo as possibilidades. O nível de significância estatística foi de 0,05.

ResultadosEncontraram-se valores normais de ITB em 33 pacientes

(82,5%), os quais foram incluídos no Grupo I, ao passo que sete pacientes (17,5%) com ITB anormal constituíram o Grupo II. O IMVE foi de 111,18 ± 34,34 g/m2, para o Grupo I, e de 150,29 ± 34,06 g/m2, para o Grupo II (p = 0,009) (Gráfico 1).A prevalência de HVE foi de 4% (Grupo I) e de 35,3% (Grupo II) (p = 0,01), com diferenças significativas (Tabela 1).

Gráfico 1 - Relação entre ITB e hipertrofia ventricular esquerda, definida pelo índice de massa do ventrículo esquerdo (IMVE) – (intervalo de confiança para 95%).

ITB Normal (82,5%) ITB Anormal (17,5%)

p = 0,009

IMVE

(g/m

2 )

Tabela 1 - Variáveis ecocardiográficas nos Grupos I (ITB normal, n = 33) e II (ITB anormal, n = 7)

Variável* Grupo I Grupo II p

AE (mm) 39,06 ± 2,95 41,28 ± 2,92 NS

DDVE (mm) 50,66 ± 3,29 53,85 ± 4,18 0,032

DSVE (mm) 31,37 ± 2,02 34,57 ± 2,87 0,051

SIV (mm) 10,75 ± 3,29 13,42 ± 2,69 0,0012

PPVE (mm) 10,10 ± 2,95 12,71 ± 1,79 0,03

Massa do VE (g) 211,14 ± 70,79 297,60 ± 60,65 0,004

Índice de massa do VE (g/m²) 111,18 ± 34,34 150,29 ± 34,06 0,009

FE (%) 0,67 ± 0,05 0,65 ± 0,03 NS

Velocidade de encurtamento do VE (%) 38,48 ± 3,98% 36,14 ± 3,02 NS

Prevalência de HVE (%)† 4,0 35,3 0,01* NS - não significativo; VE - ventrículo esquerdo; AE - átrio esquerdo; DDVE - diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo; DSVE - diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo; SIV - espessura diastólica do septo interventricular; PPVE - espessura diastólica da parede posterior do ventrículo esquerdo; FE - fração de ejeção; HVE - hipertrofia ventricular esquerda; †Critério HVE - índice de massa do ventrículo esquerdo ≥ 116g/m².15


Comunicação Breve

Albuquerque e cols.ITB e hipertrofia ventricular

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Quanto à CF, não se registrou diferença entre os grupos. Em relação ao ERCF, a média do Grupo I foi inferior à média do Grupo II: 13,18±2,11 versus 15,28±1,79 (p = 0,019).

DiscussãoNeste relato, a ocorrência de ITB anormal esteve associada

à HVE em pacientes hipertensos, sem complicações cardiovasculares. Relatos na literatura demonstram a influência dos valores encontrados no ITB sobre a função ventricular esquerda e as alterações morfológicas, constituindo um preditor independente de anormalidades ecocardiográficas. A presença de ITB anormal tem alta prevalência de disfunção do ventrículo esquerdo (VE) (fração de ejeção inferior a 45%) e está associada à alta mortalidade cardiovascular3. Utilizando-se ecocardiografia de estresse, relatou-se que o ITB foi um forte indicador de mortalidade por todas as causas4. Outros relatos mostram a correlação inversa entre a massa do VE e o ITB, associando a disfunção do VE a valores reduzidos de ITB5. Em nosso estudo, a correlação inversa entre o ITB e a massa do VE foi significante: a média do IMVE foi de 111,18 ± 34,34 g/m2, para ITB normais, e de 150,29±34,06 g/m2, para os anormais. É possível que a maior rigidez vascular presente promova uma HVE compensatória. No presente estudo, também observamos uma associação entre baixos valores de ITB e valores mais elevados do ERCF. Essa inversa proporção constitui uma combinação de risco para eventos cardiovasculares6.

Limitações do estudoA despeito de constatar associação entre reduções

do ITB e prevalência de HVE na HA, o presente estudo piloto utilizou casuística reduzida (n = 40), avaliada em delineamento transversal. Serão úteis novos estudos longitudinais, envolvendo maiores amostras.

ConclusãoEm pacientes portadores de hipertensão arterial, sem

manifestações clínicas de DAOP, os valores de ITB abaixo do limite de referência associaram-se à presença de HVE, identificando os indivíduos de maior risco cardiovascular. Pacientes hipertensos com ITB anormal deveriam submeter-se às avaliações estruturais do VE.



externas.

Vinculação AcadêmicaEste artigo é parte de dissertação de Mestrado de Pedro

Ferreira de Albuquerque pela Universidade Estadual de Alagoas – UNCISAL e UNIFESP/EPM -SP.

Arq Bras Cardiol 2012;98(1):84-86 86

Artigo de Revisão

Palavras-chavePonte de artéria coronária sem circulação extracorpórea,

revascularização miocárdica, complicações intra-operatórias, metanálise.Correspondência: Ana Godinho • Rua dos Valinhos, n.º20, Vales do Rio - 6200-811 – Covilhã, Portugal E-mail: [email protected] Artigo recebido em 25/05/11; revisado recebido em 22/08/11; aceito em 05/09/11.

Cirurgia de Revascularização Miocárdica com Circulação Extracorpórea versus sem Circulação Extracorpórea: uma MetanáliseOn-Pump versus Off-Pump Coronary-Artery Bypass Surgery: a Meta-Analysis

Ana Sofia Godinho1, Ana Sofia Alves1, Alexandre José Pereira1, Telmo Santos Pereira2

Escola Superior de Saúde Dr. Lopes Dias1, Castelo Branco; Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra2, Coimbra, Portugal

ResumoHá controvérsias quanto aos eventuais benefícios da

cirurgia de revascularização miocárdica sem a técnica de circulação extracorpórea (SCEC) comparativamente à revascularização miocárdica com circulação extracorpórea (CEC). Para obter uma perspectiva melhor sobre essa importante questão, foi realizada uma metanálise de ensaios clínicos randomizados, cotejando as duas técnicas.

O objectivo do presente trabalho foi verificar qual a técnica aplicada na Cirurgia de Revascularização Miocárdica, CEC ou SCEC, que oferece melhores resultados, por metanálise de estudos randomizados publicados comparando CEC com SCEC.

Realizou-se uma pesquisa bibliográfica informatizada nos motores de busca PubMed, Embase, B-on e Science Direct, durante o período de março de 2009 a janeiro de 2010. Os estudos abrangidos foram recuperados de acordo com critérios predeterminados. A revisão sistematizada de estudos clínicos randomizados foi executada, de forma a avaliar as diferenças entre ambas as técnicas de revascularização (SCEC versus CEC) na mortalidade e na morbidade. Os artigos selecionados não incluem pacientes de alto risco e avaliação longitudinal a longo prazo.

A metanálise incidiu em nove ensaios cl ínicos randomizados, correspondendo a um total de 75.086 pacientes, e comparou a CEC à SCEC. No que diz respeito à mortalidade, observou-se redução de 18% no risco de mortalidade cardiovascular (OR - 0,82; IC95 - 0,70 - 0,98; p = 0,03) e de 27% no risco de ocorrência de AVC no pós-operatório (OR - 0,73; IC95 - 0,63 - 0,85; p = 0,0001), ambos a favor da técnica cirúrgica SCEC. Em relação à ocorrência de complicações associadas ao procedimento, não foram encontradas diferenças significativas entre ambas as técnicas cirúrgicas, particularmente no que se refere à

ocorrência de complicações renais (OR - 0,97; IC95 - 0,84 - 1,14; p = 0,74) e de septicemia (OR - 0,98; IC95 - 0.64 - 1.51, p = 0,93, respectivamente).

A r eva scu l a r i z ação m iocá rd i ca SCEC reduz significativamente a ocorrência de eventos cardiovasculares maiores (mortalidade e AVC), comparativamente à revascularização com CEC.

IntroduçãoA circulação extracorpórea (CEC) como método de

suporte em cirurgia cardíaca é, sob o ponto de vista histórico, relativamente nova. Entre os vários procedimentos de revascularização miocárdica (RM), apenas o método de Vineberg1 demonstrou resultados promissores, tendo sido realizado sem o conhecimento da anatomia das artérias coronárias1. Mais tarde, Rene Favaloro foi pioneiro na cirurgia de RM com o uso da veia safena, utilizando a CEC e a parada cardíaca2. A familiaridade dos cirurgiões com os circuitos da CEC e o desenvolvimento das estratégias de proteção miocárdica levou à realização dos procedimentos de RM com essa técnica3.

Uma das mais importantes tendências dos anos 1990 foi a procura de métodos capazes de permitir a redução do trauma que acompanha os procedimentos da RM com a CEC. A primeira iniciativa nesse sentido foi a redescoberta dos procedimentos de RM sem o uso da CEC, inicialmente descritos por Kolesov4-6, em 1967, mas popularizados apenas na penúltima década por Benetti4,7, na Argentina, e por Buffolo4,8, no Brasil.

Atualmente, a RM sem CEC adquiriu identidade própria, contudo, apesar das evidências da viabilidade e da segurança dessa técnica, a RM convencional continua a ser utilizada pela maioria dos cirurgiões4.

As doenças cardiovasculares constituem a principal causa de mortalidade9, sendo a doença coronária (DC) a quarta causa de anos de vida perdidos, razão pela qual constitui um importante problema de saúde pública10.

Hoje, estão disponíveis diversas opções terapêuticas no contexto da cardiopatia isquêmica. No que concerne às opções cirúrgicas, várias técnicas têm sido desenvolvidas, permanecendo controvérsias no que se refere aos benefícios das diferentes modalidades disponíveis11.

A revascularização miocárdica com CEC ainda permanece como referencial nesse contexto; porém, limitações importantes são reconhecidas nessa técnica. Nas últimas

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Godinho e cols.Revascularização miocárdica com e sem CEC

duas décadas, apesar de um drástico aumento nos fatores de risco dos doentes, a morbidade e as complicações no pós-operatório têm diminuído significativamente. Essas melhorias são atribuídas aos avanços sistemáticos nas técnicas cirúrgicas, nas técnicas anestésicas e nas estratégias de proteção miocárdica11,12. Apesar disso, as complicações neurológicas continuam a ser um risco para doentes submetidos à CEC. Contemporaneamente, o uso desse método ainda é reconhecido como principal causa de uma complexa resposta inflamatória sistémica orgânica (RISO), que contribui bastante para vários efeitos adversos no pós-operatório, a saber, complicações renais, pulmonares ou neurológicas, hemorragias, entre outras13,14.

Ao longo dos últimos dez anos, houve grande interesse na realização de revascularização cirúrgica recorrendo à SCEC, impulsionado pelo reconhecimento dos efeitos prejudiciais da CEC12-18. Nesse sentido, a SCEC vem ganhando alguma aceitação e tem se tornado um procedimento amplamente realizado, em uma tentativa de reduzir a morbidade e a lesão neurológica relacionada à CEC12,19-25. Em contrapartida, segundo outros autores, a SCEC envolve riscos de instabilidade hemodinâmica intraoperatória e de revascularização incompleta, aumentando, assim, a mortalidade e a morbidade a longo prazo26-31. No entanto, o real impacto clínico dessa técnica cirúrgica alternativa ainda permanece limitado pela escassez de estudos que comparem os dois métodos26-31. Consoante Gerola e cols.32, não existem diferenças estatisticamente significativas no perigo de mortalidade e de morbidade em pacientes de baixo risco. Por outro lado, alguns estudos documentaram importantes efeitos da SCEC, embora as evidências disponíveis ainda não sejam suficientes para definir a eventual relevância dessa técnica na prática clínica, pelo que permanece a controvérsia quanto aos reais benefícios de seu uso23-37.

Dessa forma, elaborou-se a metanálise de ensaios clínicos randomizados, comparando a CEC à SCEC, de forma a avaliar os benefícios relativos em termos de mortalidade, morbidade e complicações inerentes aos procedimentos.

Métodos

PesquisaRealizou-se uma pesquisa bibliográfica informatizada

nos motores de busca PubMed, Embase, B-on e Science Direct, localizando artigos que contivessem as combinações das expressões: coronary artery bypass grafting, on-pump versus off-pump, complications, morbidity, mortality, cardiopulmonary bypass, revascularização miocárdica, CEC versus off-pump, complicações, morbidade, mortalidade, bypass cardiopulmonar. A pesquisa teve início no mês de março de 2009 e fim no mês de janeiro de 2010.

Critérios de inclusãoAnalisaram-se os títulos e os resumos dos artigos,

sendo incluídos na revisão todos aqueles que fizessem referência à cirurgia de revascularização miocárdica no contexto de CEC e de SCEC. Apenas foram considerados

estudos com pacientes adultos submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica com e sem CEC. As pesquisas com animais constituíram critério de exclusão desta revisão, bem como trabalhos cujo idioma não fosse inglês, o espanhol ou o português.

Extração de dadosOs critérios de seleção dos métodos descritos foram

aplicados aos 94 estudos que identificamos na pesquisa bibliográfica nos motores de busca mencionados acima. A partir de uma análise crítica por dois observadores independentes, em que se ocultou a identificação dos autores, os artigos foram admitidos ou não. Em uma primeira fase, os títulos e os resumos dos 94 estudos foram analisados, determinando a elegibilidade potencial para posterior avaliação. Recolheramos, assim, todos os estudos que estivessem em conformidade com os seguintes critérios: estudo prospectivo randomizado e estudo comparativo entre cirurgia de revascularização com ou sem CEC. Nessa primeira fase, verificou-se que 32 estudos estavam duplicados, 6 apresentavam procedimentos combinados, 11 eram estudos não aleatorizados, 6 não possuíam grupo SCEC e 5 não continham grupo com CEC, permanecendo apenas 34 estudos.

Em uma segunda fase, os 34 estudos selecionados foram avaliados mais detalhadamente, dos quais 19 continham dados insuficientes, 4 não cumpriram os critérios de inclusão, e 2 ainda estavam em curso. Permaneceram, então, 9 estudos, que apresentaram as características potencialmente adequadas para serem incluídos na metanálise. Desses artigos, foram retirados os seguintes endpoints: mortalidade, acidente vascular cerebral (AVC), complicações renais e septicemia.

Análise estatísticaOs dados foram analisados pelo programa estatístico

Review Manager Version 5.0 (Copenhagen, The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2008), utilizando modelos de efeitos fixos e efeitos aleatórios. A heterogeneidade foi avaliada pelo teste Q e complementada com o I2, que indica a proporção da variabilidade entre os estudos, proporcionando uma medida de heterogeneidade38-40.

Os resultados foram examinados como variáveis dicotômicas, para as quais o odds ratio (OR) e os intervalos com 95% de confiança (IC) foram calculados41. O critério de significância estatística utilizado foi um valor de p inferior ou igual a 0,05, para um intervalo de confiança de 95%.

Resultados

Estudos selecionadosOs critérios de seleção descritos foram aplicados aos 94

estudos examinados; porém, apenas nove artigos foram selecionados e avaliados de forma mais aprofundada. Foram publicadas todas as pesquisas incluídas, cujas características clínicas estão relatadas na Tabela 1 a seguir42-50.

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Metanálise

MortalidadeA mortalidade foi relatada em sete estudos (23.163

pacientes, Figura 1)42,44-48,50 e, segundo a anál ise realizada, foi significativamente menor no grupo sem CEC (OR = 0,82; IC95: 0,70 - 0,98; p = 0,03), existindo heterogeneidade quanto ao efeito global da amostra (Chi2 = 24,51; p = 0,0004). O OR traduz uma redução de 18% no risco de mortalidade, a favor da técnica cirúrgica

SCEC, tendo de ser valorizado com algum cuidado no contexto de heterogenia entre os estudos já referidos anteriormente.

Acidente vascular cerebralA incidência de AVC foi mencionada em cinco estudos

(64.713 pacientes, Figura 2)42,43,45,47,48. A análise aplicada demonstrou que essa incidência foi significativamente menor no grupo sem CEC e que não existe heterogeneidade, ou seja, os estudos são homogêneos quanto ao efeito global

Tabela 1 - Características clínicas dos estudos selecionadosEstudo(Ano) País Nº de doentes envolvidos

(RM sem CEC/RM com CEC) Características dos doentes

BRONW42 (2006) EUA 2.300 (1.000/1.300)

Pequeno tamanho da artéria obstruída (<1,25 mm); localização intramiocárdica e posterior do vaso; múltiplas estenoses e má

qualidade dos vasos; presença de múltiplas comorbidades; idade ≥ 75 anos, em combinação com doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC); insuficiência renal; doença cerebral e vascular periférica.

HANNAN43 (2007) EUA 49.830 (13.899/35.941) --------

MACK44 (2004) EUA 7.376 (3.688/3.688) --------

MIZUTANI45 (2007) Japão 228 (114/114) --------

MUNERETTO46 (2003) Itália 176 (88/88)

Os critérios de exclusão dos doentes foram: ≥ 75 anos de idade; presença de DPOC; disfunção renal; doença carotídea sintomática; doença arterial periférica; doença arteriosclerótica severa da aorta

ascendente; história de AVC.

PALMER47 (2007) EUA 1.251 (654/597) --------

PUSKAS48 (2008) EUA 12.812 (5.667/7.145) Doentes com o estado de urgência foram incluídos.

STRAKA49 (2004) República Checa 388 (204/184)Doentes com idade média de 63 anos. Os critérios de exclusão foram: cirurgia concomitante (valvular ou patologia da aorta) e procedimentos

de emergência.

YOKOYAMA50 (2000) EUA 725 (242/483) Os critérios de inclusão dos doentes foram: ≥ 80 anos de idade; disfunção ventricular; insuficiência renal; DPOC; reoperação.

AVC - acidente vascular cerebral; CEC - circulação extracorpórea; DPOC - doença pulmonar obstrutiva crônica; RM - revascularização miocárdica.

Fig. 1 - Forest plot para análise comparativa da mortalidade.

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da amostra (Chi2 = 3,86; p = 0,43). A metanálise mostrou uma importante diferença no risco de AVC, com OR de 0,73 (IC95 - 0,63 - 0,85; p = 0,0001), indicando uma redução de 27% no risco de ocorrência de AVC no pós-operatório, a favor da SCEC.

Complicações renaisAs complicações renais foram descritas em cinco estudos

(59.410 pacientes, Figura 3)43-45,47,50, e a análise aplicada demonstrou que existe heterogeneidade quanto ao efeito global da amostra (Chi2 = 10,01; p = 0,04). A metanálise mostrou não haver diferença significativa nas complicações renais, indicando um OR de 0,97 (IC95 - 0,84 - 1,14; p = 0,74).

SepticemiaA septicemia foi relatada em três estudos (58.457

pacientes, Figura 4)43,44,47, os quais, segundo a análise realizada, são homogêneos quanto ao efeito global da amostra (Chi2 = 3,09, p = 0,21). A metanálise mostrou

não haver diferença significativa na septicemia (OR = 0,98; IC95 - 0,64 -1,51; p = 0,93).

DiscussãoA SCEC é uma técnica cirúrgica com relevância no

contexto atual, embora o uso e a difusão na prática clínica ainda careçam de sustentação científica, não obstante todo o aperfeiçoamento realizado ao longo dos últimos anos, a fim de reduzir a mortalidade e a morbidade no pós-operatório, atribuíveis à CEC51-54. No entanto, devido às dificuldades na realização de estudos prospectivos randomizados nessa área e, consequentemente, ao reduzido número de doentes registrados, o poder estatístico dos estudos disponíveis é relativamente baixo. Além disso, a esse aspecto, assoma-se a baixa incidência de mortalidade e morbidade na população de doentes submetidos à revascularização miocárdica55.

Nos últimos anos, publicaram-se diversos estudos, mas o número de ensaios clínicos randomizados disponíveis

Fig. 2 - Forest plot para análise comparativa de acidente vascular cerebral.

Fig. 3 - Forest plot para análise comparativa de complicações renais.

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ainda é limitado56-58. Assim, no que diz respeito aos endpoints fundamentais (morte e AVC), apenas os estudos randomizados com amostras de grandes dimensões conseguem demonstrar, conclusivamente, diferenças nos resultados entre os grupos de tratamento de doentes de baixo risco54. Por outro lado, a casuística dos estudos tende a excluir os doentes de maior risco, porventura os mais suscetíveis a beneficiar-se da técnica SCEC, subsistindo, assim, dúvidas quanto à segurança dessa técnica nesse contexto51,56-58. A isso, ainda se acresce a existência de estudos que efetivamente demonstram uma redução na mortalidade e na morbidade no operatório e no pós-operatório pela cirurgia de revascularização sem CEC em comparação à técnica de CEC. Entretanto, questiona-se a generalização dos resultados pela delicada validade externa dos estudos26,51,57,58. Além da controvérsia já existente, alguns estudos ainda defendem que os doentes submetidos à SCEC apresentam maior risco de oclusão de bypass no pós-operatório. Dessa forma, discute-se a durabilidade da revascularização apoiada por essa técnica, não obstante haver o reconhecimento de que o risco de obstrução no primeiro ano é baixo e sobreponível nos dois procedimentos58,59.

Com vistas a contribuir para o esclarecimento das principais questões que têm polarizado a discussão desse tópico, várias metanálises têm sido conduzidas, recorrendo aos dados disponíveis na literatura científica, com o objetivo central de fornecer fundamentos estatísticos adicionais que esclareçam o posicionamento da revascularização sem CEC relativamente à com CEC54-57. O presente estudo é uma tentativa de contribuir para esse esclarecimento. Neste sentido, os resultados obtidos indicam uma vantagem clínica da SCEC, indicando uma redução de 18% no risco de mortalidade (OR - 0,82; IC95 - 0,70 - 0,98; p = 0,03) e uma redução de 27% no risco de ocorrência de AVC no pós-operatório (OR - 0,73; IC95 - 0,63 - 0,85; p = 0,0001). No que concerne à ocorrência de complicações no pós-operatório, a saber, septicemia e complicações renais, não se encontraram diferenças estatisticamente significativas, apesar de grande parte dos estudos incluídos sugerir maior impacto da revascularização com CEC em nível renal. Esse aspecto tem expressão nos resultados obtidos na metanálise (OR - 0,97; IC95 - 0.84 - 1,14; p = 0,74), esboçando

uma tendência sugestiva de menor risco de complicações associada à SCEC29,57,60-62.

Outros indícios relevantes para essa problemática, previamente abordados em outros estudos, dizem respeito à necessidade de transfusão, ao tempo de internação e ao custo do procedimento cirúrgico. Nesse sentido, as evidências disponíveis atualmente indicam que a SCEC se caracteriza pela menor necessidade de transfusão sanguínea, pelo menor tempo de internação e, por conseguinte, pelo menor custo hospitalar45,46,48-50,55-57,63. Esses aspectos foram bem reforçados em uma recente metanálise54, na qual se demonstrou que a SCEC é menos dispendiosa em comparação à CEC. Ainda nessa linha, outro estudo64 demonstrou que os custos dos doentes submetidos à SCEC foram significativamente menores quando comparados à CEC (SCEC 6.515 ± 926 € vs. CEC 9.872 ± 1.299 €; p < 0,0001). Essa diferença deve-se essencialmente à diminuição das complicações operatórias e à redução da permanência na unidade de cuidados intensivos. No entanto, deve-se considerar que os doentes, em um contexto de cirurgia de revascularização miocárdica sem CEC que necessitem de transição emergente para a CEC, têm maior risco de mortalidade no pós-operatório e de falência múltipla de órgãos, em comparação aos doentes submetidos, inicialmente, à revascularização com CEC43,65. Isso reforça a necessidade de selecionar bem os doentes para a técnica cirúrgica que mais bem se adeque ao perfil clínico individual.

LimitaçõesOs estudos incluídos na presente metanálise foram

publicados entre 2002 e 2007, pelo que poderão traduzir realidades práticas não representativas das práticas cirúrgicas e anestésicas mais contemporâneas. Embora favoreçam, em termos globais, a SCEC, os resultados deverão ser interpretados com alguma cautela, na medida em que quatro dos nove estudos não continham informação quanto às características clínicas dos doentes incluídos no estudo.

Apesar de a presente metanálise delinear o panorama atual, também serve para destacar algumas das lacunas que permanecem. O mais notável é a falta de pesquisa clínica a longo prazo, bem como a falta de pesquisa em doentes

Fig. 4 - Forest plot para análise comparativa de septicemia.

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de alto risco, pelo que se torna difícil posicionar a técnica de SCEC em termos de relevância clínica em doentes de alto risco cirúrgico57.

ConclusãoA cirurgia de revascularização miocárdica com CEC, das

duas técnicas cirúrgicas estudadas, é a mais antiga e a mais utilizada na prática clínica atual, e os avanços tecnológicos e cirúrgicos têm permitido que esse procedimento se apresente com baixíssima mortalidade e morbidade, havendo excelentes resultados. Por outro lado, a cirurgia de revascularização sem CEC, técnica mais recente, apresenta benefícios comparativos, na medida em que mantém excelentes resultados, mas com taxas de mortalidade, morbidade e complicações potencialmente menores, bem como com menores custos. Esses aspectos foram bem ilustrados na presente metanálise dos estudos randomizados disponíveis, demonstrando que a SCEC está associada à menor taxa de mortalidade e ao menor risco de ocorrência de AVC. Contudo, essa aparente superioridade clínica da SCEC em comparação à CEC na cirurgia de revascularização

miocárdica ainda carece de demonstração em contextos clínicos particulares. Ambas as técnicas estão em evolução e apresentam vantagens e desvantagens específicas em determinados subgrupos de doentes65, em que os riscos e os benefícios de ambas as abordagens precisam de ser considerados, de forma que a escolha da estratégia para o doente permita maximizar o benefício a longo prazo e minimizar os riscos a curto prazo55,58.






Este artigo é parte de Licenciatura de Ana Sofia Gomes Godinho pela Escola Superior de Saúde Dr. Lopes Dias.

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93

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Arq Bras Cardiol 2012;98(1):87-94 94

Carta ao Editor

1. Gomes VO, Blaya P, Lasevitch R, Oliveira D, Hickmann P, Smidt L, et al. Impacto da insuficiência renal crônica na eficácia de stents farmacológicos: estudo de seguimento de longo prazo. Arq Bras Cardiol. 2011;96(5):346-52.

Referências

Impacto da Insuficiência Renal Crônica na Eficácia de Stents FarmacológicosImpact of Chronic Renal Failure on Effectiveness of Drug-Eluting Stents

Eduardo Maffini da Rosa1,2,3,4, Laís Merzoni1, Marcelo Nicola Branchi1 Instituição Universidade de Caxias do Sul1, Caxias do Sul, RS; Instituto de Cardiologia do RS - Fundação Universitária de Cardiologia, IC-FUC2, Porto Alegre, RS; Instituto de Pesquisa Clínica para Estudos Multicêntricos (IPCEM) do CECS-UCS3, Caxias do Sul, RS; Liga Acadêmica de Estudos e Ações em Cardiologia da Universidade de Caxias do Sul4, Caxias do Sul, RS, Brasil

Correspondência: Marcelo Nicola Branchi • Endereço: Rua Alfredo Chaves, 547 / 52, Centro - 95020-460 - Caxias do Sul, RS, Brasil E-mail: [email protected] Artigo recebido em 31/05/11; revisado recebido em 03/11/11; aceito em 03/11/11

Palavras-chaveInsuficiência renal crônica, stents farmacológicos, eficácia,

seguimentos.

O estudo publicado no volume 96(5) referente a eficácia e segurança dos stents em pacientes com insuficiência renal crônica¹ nos deixou interessados pela temática, e gostaríamos de perguntar aos autores: tendo em vistas as mortes, infartos, e MACE que ocorreram em maior número no grupo de pacientes

com insuficiência renal crônica, somado ao fato de o estudo não ter apresentado angiografia no seguimento dos pacientes, isso já não seria evidência, segundo a metodologia deste estudo, de que os stents são menos eficientes para inibir a ocorrência de morte ou infartos ou MACE em pacientes com insuficiência renal crônica? Os pacientes com insuficiência renal crônica apresentam menos dor em seus episódios anginosos, então, como saber exatamente quantos stents permaneceram pérvios, mesmo no momento de alta? E uma outra pergunta que todo leitor deve estar se fazendo: quantos evoluíram com agravo da função renal? Obrigado.

Agradecemos o interesse dos autores em nosso estudo e queremos esclarecer alguns pontos importantes quanto a ele.

O estudo “Impacto da insuficiência renal crônica na eficácia e segurança de stents farmacológicos: seguimento de longo prazo”1 foi um registro que teve como objetivo comparar a eficácia e a segurança dos stents farmacológicos em pacientes com Insuficiência Renal Crônica (IRC) em comparação àqueles sem insuficiência renal.

Por ser um registro, foi desenhado para refletir a prática médica diária; dessa forma, não foi planejado seguimento angiográfico.

Já é bem conhecido que pacientes com insuficiência renal crônica apresentam piores desfechos cardiovasculares quando comparados àqueles com função renal preservada2,3. O que nosso estudo se propôs foi avaliar se os stents farmacológicos

Carta-respostaapresentam nos pacientes com IRC a mesma eficácia observada nos pacientes sem IRC. Isso ficou demonstrado em nosso estudo, uma vez que a incidência de revascularização de lesão alvo foi semelhante nos dois grupos (4,8% vs. 5,6%, p = 0,7; grupo IRC e não IRC, respectivamente).

Como esperado, os pacientes com insuficiência renal crônica apresentaram piores desfechos cardiovasculares, o que não foi modificado com o uso de stents farmacológicos. Por fim, o estudo não teve como objetivo avaliar a evolução da função renal dos pacientes incluídos; portanto, esses dados não estão disponíveis.

Esperamos ter esclarecido as questões levantadas pelos colegas.

AtenciosamenteVitor Gomes

1. Gomes VO, Blaya P, Lasevitch R, Oliveira D, Hickmann P, Smidt L, et al. Impacto da insuficiência renal crônica na eficácia de stents farmacológicos: estudo de seguimento de longo prazo. Arq Bras Cardiol. 2011;96(5):346-52.

2 Reddan DN, Szczech LA, Tuttle RH, Shaw LK, Jones RH, Schwab SJ, et al. Chronic kidney disease, mortality, and treatment strategies among patients

with clinically significant coronary artery disease. J Am Soc Nephrol. 2003;14(9):2373-80.

3 McCullough PA, Soman SS, Shah SS, Smith ST, Marks KR, Yee J, et al. Risks associated with renal dysfunction in patients in the coronary care in the coronary. J Am Coll Cardiol. 2000;36(3):679-84.

Referências

95

Notícias

Calendário

24º Congresso Brasileiro de Ecocardiografia

8 a 10 de março de 2012

São Paulo (SP)

http://www.worldecho2012.com.br/

39º Congresso da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

12 a 14 de abril de 2012

Maceió (AL)

http://www.sbccv.org.br/39congresso/

29º Congresso de Cardiologia da Socerj

25 a 28 de abril de 2012

Rio de Janeiro (RJ)

http://sociedades.cardiol.br/socerj/

ACCF/BSC Cardiovascular Symposium in Brazil

19 a 20 de maio de 2012

São Paulo (SP)

http://educacao.cardiol.br/accf_bsc/

XXIV Congresso de Cardiologia do Estado da Bahia

31 de maio a 2 de junho de 2012

Salvador (BA)

http://sociedades.cardiol.br/ba/

XI Congresso Brasileiro de Insuficiência Cardíaca31 de maio a 2 de junho de 2012Gramado (RS)http://departamentos.cardiol.br/geic/

XXXIII Congresso da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo7 a 9 de junho de 2012São Paulo (SP)http://www.socesp.org.br/

XXXIV Congresso da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista20 a 22 de junho de 2012Salvador (BA)http://sbhci.org.br/congressos/sbhci/congresso2012/

XXII Congresso Mineiro de Cardiologia5 a 7 de julho de 2012Belo Horizonte (MG)http://sociedades.cardiol.br/sbc-mg/

67º Congresso Brasileiro de Cardiologia14 a 17 de setembro de 2012Recife (PE)http://congresso.cardiol.br/67/

96

Veja na Próxima Edição

Vol. 98, Nº2, Fevereiro 2012

Coronariopatia AgudaHora da Admissão na Unidade de Emergência e Mortalidade Hospitalar na Síndrome Coronária Aguda Julio Yoshio Takada, Larissa Cardoso Roza, Rogério Bicudo Ramos, Solange Desiree Avakian, José Antonio Franchini Ramires, Antonio de Pádua Mansur

Doença de ChagasFunções Autonômica Cardíaca e Mecânica Ventricular na Cardiopatia Chagásica Crônica Assintomática Daniel França Vasconcelos e Luiz Fernando Junqueira Junior

Embolia PulmonarPrevalência e Preditores de Embolia Pulmonar em Pacientes com Insuficiência Cardíaca Agudamente Descompensada Luís C. L. Correia, Creuza Góes, Hysla Ribeiro, Manuela Cunha, Rogério de Paula, J. Péricles Esteves

Hipertensão Arterial SistêmicaLimitação Funcional e Claudicação Intermitente: Impacto das Medidas de Pressão Arterial Rita de Cássia Gengo e Silva, Cassiana Rosa Galvão Giribela, Nelson Wolosker, Fernanda Marciano Consolim-Colombo

97

Correlação Clínico-Radiográfica

Caso 1/2012 - Homem de 55 Anos, com Aneurismas Múltiplos de Artérias Coronarianas por Doença de KawasakiCase 1/2012 – 55-Year-old Male with Multiple Coronary Artery Aneurysms due to Kawasaki Disease

Edmar AtikClínica privada do Dr. Edmar Atik, São Paulo, SP, Brasil

Dados clínicos Há cerca de seis meses, queixava-se de dores frustras no

hemitórax direito em repouso, que se irradiavam aos esforços para o cotovelo esquerdo. Na radiografia e tomografia de tórax (fig. 1), opacificações na imagem cardíaca orientaram à hipótese da presença de stents coronarianos, descartados no entanto, pois não haviam sido inseridos anteriormente. Em investigação posterior por ecocardiograma, foram evidenciados aneurismas coronarianos gigantes nas artérias coronarianas. Angiotomografia especificou adequadamente os aneurismas como gigantes e calcificados, no terço proximal da artéria interventricular anterior e na circunflexa, além de outros dois aneurismas na artéria coronariana direita no terço médio. Teste de esforço e cintilografia miocárdica não revelaram anormalidades. Como antecedente

patológico, havia apresentado quadro febril prolongado por alguns dias com sete anos de idade, sem confirmação etiológica ou tratamento específico na época.

Exame físico Bom estado geral, eupneico, corado, pulsos normais. Peso: 115 Kg; Altura: 188 cm; PA: 120/80 mmHg; FC: 64

bpm. A aorta não era palpada na fúrcula.No precórdio não havia deformidades e o ictus cordis não

era palpado. As bulhas cardíacas eram normofonéticas e não foram auscultados sopros cardíacos. O fígado não era palpado e os pulmões eram limpos.

O eletrocardiograma mostrava ritmo sinusal, sem sinais de sobrecargas ou de alterações da repolarização ventricular. AQRS: +90o, AP: +60o, AT: +80o.

Imagem radiográfica e tomografia de tórax Mostram área cardíaca e trama vascular pulmonar normais,

ao lado das opacificações na imagem cardíaca decorrentes de aneurismas calcificados nas artérias coronárias (fig. 1).

Impressão diagnóstica As imagens da tomografia são compatíveis com o

diagnóstico de aneurismas coronarianos causados pela doença de Kawasaki, exteriorizada por febre que havia tido na infância apesar de despercebida na ocasião.

Diagnóstico diferencial Outras cardiopatias que se associam a aneurismas múltiplos

das artérias coronarianas se referem a outras vasculopatias embora a exteriorização se faça de maneira diversa à apresentada. Cita-se nesse contexto a poliarterite nodosa dentre outras enfermidades do tecido conjuntivo, a doença de Takayassu e ainda outras arterites infecciosas inespecíficas.

Confirmação diagnóstica Os elementos de imagens foram decisivos para o

diagnóstico da doença de Kawasaki dada a multiplicidade dos aneurismas. O cateterismo cardíaco (fig. 2) confirmou o diagnóstico preestabelecido, assim como a localização dos aneurismas gigantes nas artérias coronarianas, além de obstrução da circunflexa de cerca de 70% após o aneurisma no seu terço proximal.

Correspondência: Edmar Atik • InCor - Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44 - 05403-000 - São Paulo, SP - Brasil E-mail: [email protected]

Palavras-chaveSíndrome de linfonodos mucocutâneos, aneurisma

coronário/terapia

Fig. 1 – Tomografia de tórax revelou área cardíaca e trama vascular pulmonar normais. Opacificações na imagem cardíaca (seta) foram posteriormente confirmadas como sendo decorrentes de aneurismas gigantes calcificados das artérias coronárias.

e1

Correlação Clínico-Radiográfica

AtikCorrelação Clínico-Radiográfica

Arq Bras Cardiol 2012;98(1):e1-e2

Conduta A conduta expectante clínica foi adotada em vista da

ausência de sintomas característicos, e de alterações da perfusão miocárdica.

Comentários Os aneurismas decorrentes da doença de Kawasaki

ocorrem entre 20% e 30% dos casos, especialmente nos pacientes não tratados no início da enfermidade. Com o uso em altas doses da gama-globulina (2 g/Kg/dia) e do ácido acetilsalicílico (100 mg/Kg/dia), a ocorrência dos aneurismas diminui para 13% e 18%, respectivamente aos medicamentos mencionados. Em geral são múltiplos, mas de pequena magnitude, permitindo involução do processo por endotelização dos aneurismas, até um ano após o episódio agudo. Tal evolução ocorre frequentemente, e os aneurismas persistem em apenas 10% dos casos, após o 1o ano da doença. Já o aneurisma gigante, com diâmetro acima de 8 mm, que ocorre de 7% a 10% dentre todos os

aneurismas, ocasiona geralmente evolução desfavorável com surgimento de trombos, infarto do miocárdio e morte. Esses casos requerem por isso revascularização miocárdica precoce. Raros casos evoluem como o apresentado até a idade adulta e tal evolução sem complicações decorre da inexistência de formação de trombos e de obstruções, talvez nesse paciente impedidos pela calcificação do endotélio dos aneurismas.

Por essa evolução torna-se de realce que a conduta expectante clínica possa ser a preferida, pois décadas se passaram sem acometimentos desfavoráveis. Tratamento medicamentoso preventivo com antiadesivos plaquetários e antilipêmicos deve ser preconizado além de observação clínica e de imagens periódicas para a eventual mudança de conduta, caso seja necessário. Menciona-se na literatura que os pacientes adultos sob risco correspondem àqueles com aneurismas e com obstruções coronarianas evoluindo com infarto do miocárdio, arritmias e morte súbita. A experiência clínico-cirúrgica impõe a conduta mais adequada para cada caso.

Fig. 2 – Cinecoronariografia revelou aneurismas gigantes nos terços iniciais da artéria interventricular anterior, da circunflexa e da coronária direita (A,B e C).

A

B C

e2

Relato de Caso

Palavras-chaveBloqueio atrioventricular/patologia, cardiomiopatia

restritiva, desmina, sistema de condução cardíaco.

Geralmente, a cardiomiopatia restritiva por deposição de desmina é caracterizada pela restrição ao enchimento diastólico ventricular e por diferentes graus de bloqueio atrioventricular (BAV). Neste relato, são descritas as alterações anatomopatológicas do sistema de condução cardíaco relacionadas ao BAV. O nó sinusal, o nó compacto e o feixe penetrante (feixe de His) não apresentavam anormalidades, entretanto, havia extensa fibrose das porções terminais do feixe ramificante e do início dos feixes esquerdo e direito, no topo do septo ventricular. A patogenia dessa substituição fibrosa é provavelmente a mesma que origina a extensa fibrose do miocárdio ventricular contrátil, e permanece por ser elucidada.

Generally, restrictive cardiomyopathy due to desmin deposition is characterized by restriction to ventricular diastolic filling and different degrees of atrioventricular block (AVB). In this report, we describe the pathological changes of the cardiac conduction system related to AVB. The sinus node, the compact node, and the penetrating bundle (bundle of His) had no abnormalities, however, there was extensive fibrosis of the terminal portions of the branching bundle and the beginning of the left and right bundles at the top of the ventricular septum. The pathogenesis of this fibrous replacement is probably the same that leads to extensive fibrosis of the working ventricular myocardium, and remains to be elucidated.

Patologia do Bloqueio Atrioventricular na Cardiomiopatia por Depósito de DesminaAtrioventricular Block Pathology in Cardiomyopathy by Desmin Deposition

Luiz Alberto Benvenuti, Vera Dermarchi Aiello, Breno Alencar Araripe Falcão, Silvia Gelás LageInstituto do Coração do Hospital das Clínicas (InCor) - FMUSP, São Paulo, SP - Brasil

Correspondência: Luiz Alberto Benvenuti • Rua Madalena, 477/31 - Vila Madalena - 05434-090 - São Paulo, SP - Brasil E-mail: [email protected] Artigo recebido em 11/08/10; revisado recebido em 18/10/10; aceito em 29/11/10.

(Figura 1A) e tratado com implante de marca-passo definitivo bicameral. Não havia história familiar de cardiomiopatia ou afecções dos músculos esqueléticos. O paciente permaneceu assintomático por 7 anos, após os quais desenvolveu sintomas e sinais de insuficiência cardíaca progressiva. Nessa ocasião, o eletrocardiograma revelava flutter atrial e atividade normal do marca-passo (Figura 1B). O paciente foi tratado com medicação para insuficiência cardíaca e apresentou melhora clínica.

Aos 25 anos de idade, o paciente apresentou descompensação da insuficiência cardíaca e foi internado para investigação e tratamento. Nessa oportunidade, o ecocardiograma transtorácico mostrava aumento dos átrios, principalmente do direito e insuficiência da valva tricúspide. O ventrículo esquerdo apresentava volume normal, hipertrofia moderada, função sistólica preservada e disfunção diastólica restritiva. O ventrículo direito apresentava dilatação, hipertrofia e hipocinesia moderada. A pressão sistólica da artéria pulmonar foi estimada em 46 mmHg. A angiotomografia pulmonar foi negativa para embolia pulmonar. O diagnóstico clínico foi cardiomiopatia restritiva com BAV, provavelmente secundária a doença infiltrativa do miocárdio. Tentou-se realizar biópsia endomiocárdica do ventrículo direito, mas não foi possível retirar fragmentos suficientes para análise. Apesar da terapia medicamentosa para insuficiência cardíaca, o paciente faleceu devido a choque cardiogênico, sendo solicitado necropsia para esclarecimento da etiologia da cardiopatia.

O coração pesou 392 g. Havia aumento moderado dos átrios, principalmente do direito. Os ventrículos apresentavam volume normal e o miocárdio era firme, a espessura dos ventrículos esquerdo e direito era 11 e 4 mm, respectivamente. Os cabos do marca-passo estavam corretamente impactados,

IntroduçãoA cardiomiopatia restritiva por deposição de desmina é

uma rara doença genética caracterizada por depósitos de material granulofilamentoso, elétron-denso, imunorreativo para desmina, no citoplasma dos cardiomiócitos. Além da restrição ao enchimento ventricular diastólico, os pacientes usualmente apresentam miopatia esquelética clínica ou subclínica e diferentes graus de bloqueio atrioventricular (BAV)1-3. Apesar de vários casos dessa doença terem sido previamente relatados, as bases morfológicas para o desenvolvimento do BAV não têm sido estudadas.

Em nosso t raba lho, descrevemos os achados anatomopatológicos do sistema de condução cardíaco em um paciente que faleceu devido à cardiomiopatia restritiva por deposição de desmina com BAV.

Relato do casoApós episódios recorrentes de síncope, um menino de

13 anos de idade foi diagnosticado com BAV completo

e3

Relato de Caso

Benvenuti e cols.Bloqueio atrioventricular na cardiopatia por depósito de desmina


Fig. 1 - Eletrocardiogramas do paciente: BAV aos 13 anos de idade (A) e flutter atrial e atividade normal do marca-passo aos 20 anos de idade (B).

um na parede atrial direita e outro no ápice do ventrículo direito. O exame histológico do miocárdio revelou hipertrofia difusa dos cardiomiócitos, que apresentavam focos de desarranjo e degeneração vacuolar citoplasmática. Havia extensa fibrose do miocárdio, com feixes de fibras colágenas circundando grupos de cardiomiócitos, principalmente na porção médio-mural do ventrículo esquerdo. Exame ultraestrutural (microscopia eletrônica de transmissão) revelou extensos depósitos de material granulofilamentoso, elétron-denso, no citoplasma dos cardiomiócitos (Figura 2A). Exame imunohistoquímico para desmina evidenciou positividade granular, irregular, no citoplasma dos cardiomiócitos em correspondência aos depósitos observados na microscopia eletrônica (Figura 2B). O diagnóstico anatomopatológico foi cardiomiopatia restritiva por depósito de desmina.

A junção da veia cava superior com o átrio direito na topografia do nó sinusal e a área juncional atrioventricular foram retiradas em bloco, seccionadas em série e processadas rotineiramente para inclusão histológica em parafina. Cortes seriados a 4 µm de espessura de cada bloco de parafina foram corados pela hematoxilina-eosina ou tricrômico de Masson. O nó sinusal apresentava aspecto histológico habitual, com proeminente matriz fibrosa e áreas de infiltração adiposa (Figura 2C). O nó atrioventricular compacto e o feixe penetrante (feixe de His) não apresentavam anormalidades (Figura 2D). Havia extensa fibrose da porção terminal do feixe ramificante (Figura 2E) e do topo do septo ventricular, na projeção dos segmentos iniciais dos feixes esquerdo e direito (Figura 2F), com interrupção da continuidade do eixo de condução atrioventricular. Não havia calcificação de estruturas

e4

Relato de Caso



cardíacas relacionadas à área da junção atrioventricular nem doença coronariana obstrutiva.

DiscussãoA cardiomiopatia restritiva por depósito de desmina está

geralmente associada a anormalidades eletrofisiológicas da condução do estímulo cardíaco, principalmente graus diferentes de BAV1-3. Taquicardias ventriculares também podem ocorrer nessa doença, tendo sido relatado previamente caso de implante profilático de desfibrilador cardíaco4. Apesar das arritmias ventriculares estarem provavelmente relacionadas à extensa fibrose do miocárdio, a base morfológica do BAV é incerta, tendo sido descrita previamente em apenas um caso: calcificação focal do feixe de His em paciente de 57 anos de idade com miopatia esquelética severa e BAV completo, sem insuficiência cardíaca5.

O BAV completo está geralmente associado à descontinuidade anatômica do sistema de condução atrioventricular e pode ocorrer em várias doenças. Numa série de 200 pacientes falecidos com BAV completo e submetidos à necropsia, o local mais comum de interrupção foi o feixe ramificante ou o segmento inicial dos feixes esquerdo e direito, correspondendo a 66% dos casos6,7. A interrupção da continuidade do eixo do sistema de condução ventricular com substituição fibrosa é geralmente adquirida e raramente congênita. Quando adquirida, pode ter origem isquêmica, consequente à doença arterial coronariana obstrutiva ou ser idiopática. Essa última constitui a forma mais comum de BAV completo no adulto6,7.

Em nosso relato, caracterizamos o local e as alterações morfológicas que substanciam o BAV neste caso de cardiomiopatia restritiva por deposição de desmina, ou seja, a fibrose da porção terminal do feixe ramificante e

Fig. 2 - Exame por microscopia eletrônica do miocárdio revelou depósito de material granulofilamentoso, elétron-denso, entre as miofibrilas dos cardiomiócitos (A). Imunohistoquímica para desmina demonstrou positividade irregular no citoplasma dos cardiomiócitos (B). Coloração pelo tricrômico de Masson em cortes seriados do sistema de condução evidenciou aspecto usual do nó sinusal (C) e do feixe penetrante (D, asterisco), e fibrose da porção terminal do feixe ramificante (E, seta) e do topo do septo ventricular, na projeção dos segmentos iniciais dos feixes esquerdo e direito (F, asterisco).

e5

Relato de Caso



da porção inicial dos feixes esquerdo e direito, no topo do septo ventricular. A patogenia dessa substituição fibrosa é provavelmente a mesma que origina a extensa fibrose do miocárdio ventricular contrátil e permanece por ser elucidada.




externas.


graduação.

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e6

Relato de Caso

IntroduçãoO infarto do miocárdio com artérias coronárias normais é

uma síndrome resultante de inúmeros quadros clínicos que podem incluir embolia coronária, espasmo coronariano, anomalias das artérias coronárias, dissecção coronariana, estados de hipercoagulação e desequilíbrio do fluxo sanguíneo e do fornecimento de sangue. Uma das fontes raras de embolia coronária é o fibroelastoma papilar cardíaco, que é o terceiro tumor primário mais comum do coração e afeta mais comumente as válvulas1 cardíacas. Relatamos um caso de fibroelastoma papilar de valva aórtica, causador de infarto do miocárdio recorrente, detectado por ecocardiograma.

Relato do casoHomem de 62 anos, com histórico de hipertensão,

hipercolesterolemia e fibrilação atrial paroxística (não estando em uso de anticoagulante oral), foi admitido em nosso hospital com queixas de “aperto no peito”, com início súbito em repouso. O eletrocardiograma (ECG) realizado na admissão mostrou fibrilação atrial com frequência ventricular rápida e Segmento ST e Onda T normais. O exame físico não mostrou alterações significativas, mas houve elevação

de biomarcadores cardíacos, com pico de troponina I de 1,84 ng/ml e CKMB-massa 13,4 ng/ml. O diagnóstico inicial não revelou infarto agudo do miocárdio com elevação do Segmento ST, e a angiografia coronariana não mostrou estenose coronária significativa. O ecocardiograma revelou função ventricular esquerda normal, sem alteração no movimento da parede regional; as válvulas não apresentaram alterações morfológicas ou funcionais significativas, e o pericárdio mostrou-se normal. Tendo apresentado um score CHADS2 de 1, o paciente recebeu alta com prescrição de Aspirina 100, ramipril 5, bisoprolol 5 e rosuvastatina 10.

Três semanas depois, o paciente começou a reclamar de dor epigástrica com irradiação para o tórax. O ECG mostrou fibrilação atrial com frequência ventricular rápida e ondas T negativas nas derivações V4-V6. Troponina I e CKMB-massa tiveram um pico de 13,4 ng/ml e 52,7 ng/ml, respectivamente. Na angiografia coronária, não havia evidência de estenose coronária.

Para descartar origem embólica, realizou-se um ecocardiograma transesofágico (ETE), o qual revelou massa filamentosa de 13 mm de comprimento com uma borda nodular altamente móvel, ligada à cúspide coronariana direita da válvula aórtica, próxima ao óstio da artéria coronária direita (Figura 1). O exame também evidenciou ecocontraste espontâneo intenso no átrio esquerdo, mas sem imagens de trombos.

O paciente foi submetido à excisão cirúrgica da lesão, removendo-se um tumor de 3 ml localizado na comissura entre os óstios coronários direito e esquerdo. Cirurgia de fibrilação atrial foi realizada simultaneamente, consistente em excisão do apêndice atrial esquerdo, denervação do átrio esquerdo e isolamento das veias pulmonares.

O exame histopatológico confirmou diagnóstico de fibroelastoma papilar (Figura 2). O paciente recebeu alta no nono dia de pós-operatório e permaneceu assintomático nos três meses de seguimento.

Palavras-chaveInfarto do miocárdio, neoplasias cardíacas, embolia.

Este relatório descreve o caso de um homem de 62 anos, admitido por infarto do miocárdio recorrente e artérias coronárias normais, causado por embolia coronária a partir de fibroelastoma papilar aórtico. Outros quadros que causam a síndrome coronariana aguda são discutidos, assim como as artérias coronárias normais. Nesse quadro clínico, faz-se necessária a avaliação cuidadosa, por meio de ecocardiograma transtorácico e transesofágico. A excisão cirúrgica do tumor é segura e curativa.

This report describes a case of a 62 year-old man admitted for recurrent myocardial infarction and normal coronary arteries, caused by coronary embolism from aortic papillary fibroelastoma. Other conditions causing acute coronary syndrome and normal coronary arteries are discussed. A careful evaluation by transthoracic and transesophageal echocardiography is required in this clinical setting. Surgical excision of the tumor is safe and curative.

Infarto do Miocárdio Recorrente em um Paciente com Fibroelastoma Papilar Recurrent Myocardial Infarction in a Patient with Papillary Fibroelastoma

João Daniel Brito, Manuel Sousa Almeida, Regina Ribeiras, João Queiroz e Melo, Rosa Henriques Almeida, José Aniceto Silva Hospital de Santa Cruz, CHLO, Lisboa – Portugal

Correspondência: João Daniel Brito • Hospital de Santa Cruz - Av. Prof. Dr. Reinaldo dos Santos - Carnaxide, 2795-053, Portugal E-mail: [email protected] Artigo recebido em 19/10/10, revisado recebido em 3/01/11, aceito em 03/01/11.

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Relato de Caso

Brito e cols.Fibroelastoma Papilar e Infarto do Miocárdio


Fig. 1 - TEE mostra uma massa nodular (seta) ligada à cúspide coronariana direita da aorta por um pequeno pedículo.

Fig. 2 - A microfotografia demonstra que o tumor é composto por várias frondes, que consistem de um núcleo central de colágeno denso, hialino, acelular, e uma única camada de células endoteliais que reveste as papilas (corante de hematoxilina-eosina à esquerda). As fibras elásticas puderam ser demonstradas dentro das frondes mediante corante de Van Gieson, na parte direita.

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Relato de Caso



Referências1. Chitwood WR Jr. Cardiac neoplasms: current diagnosis, pathology, and

therapy. J Card Surg. 1988;3(2):119-54.

2. Da Costa A, Isaaz K, Faure E, Mourot S, Cerisier A, Lamaud M. Clinical characteristics, aetiological factors and long-term prognosis of myocardial infarction with an absolutely normal coronary angiogram. Eur Heart J. 2001;22(16):1459-65.

3. Patel MR, Chen AY, Peterson ED, Newby LK, Pollack CV Jr, Brindis RG, et al. Prevalence, predictors, and outcomes of patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction and insignificant coronary artery disease: results from the Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Supress Adverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA Guidelines (CRUSADE) initiative. Am Heart J. 2006;152(4):641-7.

resultar de efeitos oclusivos diretos nas artérias coronárias. O ecocardiograma transtorácico é o exame inicial para avaliação de suspeitas de FEP, embora, muitas vezes, o ecocardiograma transesofágico seja necessário para se obter uma avaliação mais precisa. No ecocardiograma, os FEPs se mostraram como massas hiperecogênicas, altamente móveis, esféricas ou ovoides, em geral homogêneas e nitidamente delimitadas. A identificação do FEP é importante porque ele representa uma causa corrigível de eventos embólicos. A excisão cirúrgica é curativa e o prognóstico pós-cirúrgico e em longo prazo é excelente. Em pacientes assintomáticos, a mobilidade do tumor é considerada fator determinante para a decisão da cirurgia, pois é um preditor independente de morte ou embolização não fatal8.

Este caso levanta a importante questão do IM com artérias coronárias normais e a necessidade de que se busque sua etiologia. Essa análise clínica nos levou a considerar uma possível origem embólica, especialmente em um paciente com fibrilação atrial que não estava em uso de anticoagulante oral. Na verdade, descobriu-se que esse paciente apresentava duas potenciais origens embólicas e, mesmo sem a presença de trombos atriais, evidenciou-se ecocontraste espontâneo intenso e baixas velocidades de fluxo do apêndice atrial esquerdo. Além disso, há relatos de síndromes coronárias agudas secundárias a tromboembolismo, em que a fibrilação atrial é o fator de risco mais frequente9. No entanto, o caráter altamente embólico do FPE, aliado à discrepância entre o tamanho do tumor quando avaliado por ecocardiograma e durante a ressecção cirúrgica, fortalece a hipótese de embolização de fragmentos do tumor para as artérias coronárias.

Em conclusão, esse diagnóstico deve ser considerado na presença de IM com artérias coronárias normais. A avaliação cuidadosa por meio de ecocardiografia sempre deve ser realizada nesse quadro clínico. A excisão cirúrgica do tumor é segura e curativa.



externas.


graduação.

DiscussãoEmbora a maioria das síndromes coronárias agudas

seja causada por aterotrombose, elas podem ocorrer em pacientes com artérias coronárias que aparentam normalidade na angiografia. Infarto do miocárdio (MI) e coronárias angiograficamente normais têm sido descritos na literatura há mais de 30 anos, mas são sempre um desafio, devido à sua fisiopatologia e ao controle e prognóstico não evidentes. Na verdade, mesmo quando se buscam etiologias alternativas para isquemia miocárdica, elas podem ser detectadas em apenas um terço dos casos2. A taxa de prevalência global de IM com artérias coronárias normais varia de 1% a 12% e parece ser mais frequente em pacientes do sexo feminino e mais jovens3. Doença cardiovascular (síndrome metabólica/x-síndrome) e desequilíbrio entre a demanda e o fornecimento de oxigênio são causas frequentes de IM sem estenose coronária. O espasmo da artéria coronária é um diagnóstico que deve ser considerado, principalmente, quando associado ao uso de cocaína ou tabaco em pacientes jovens4. Embolia coronária raramente causa isquemia miocárdica e representa entre 5% e 10% de todas as embolias paradoxais, embora haja outras fontes de embolização, como, por exemplo, trombo arterial esquerdo, trombose da valva prostética, endocardite esquerda e tumores cardíacos e valvulares esquerdos5. A dissecção da artéria coronária e suas anomalias6, como, por exemplo, pontes miocárdicas e origem no seio oposto, são causas raras de isquemia miocárdica. Estados hipercoagulantes também têm sido considerados possíveis causas nesse contexto. Além disso, tem-se descrito que quadros como distúrbios primários do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva com disfunção diastólica, amiloidose, hipotiroidismo7 e cardiomiopatia “tako-tsubo” conduzem ao aumento de troponinas cardíacas em pacientes sem doença arterial coronária epicárdica.

Neste relato de caso, IM recorrente foi causado por embolia coronária devido a um fibroelastoma papilar (FEP) da válvula aórtica. Essa é a terceira causa mais comum de tumores cardíacos primários e representa 7% de tumores cardíacos1 relatados. Desses, 80% têm origem no endocárdio valvular e envolvem, na maior parte dos casos, a valva aórtica8. A maioria dos pacientes com FEP é assintomática, e a maior parte desses tumores é encontrada incidentemente durante uma autópsia ou cirurgia cardíaca. Todavia, às vezes resulta em complicações potencialmente fatais, como embolia cerebral ou coronária e disfunção valvar aguda. O fibroeblastoma papilar esquerdo e tumores altamente móveis são mais propensos à embolização, e fragmentos embólicos podem surgir do próprio tumor ou de formação de superfície de plaquetas e fibrina8. Infarto do miocárdio agudo também pode

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Relato de Caso



4. Klein LW, Nathan S. Coronary artery disease in young adults. J Am Coll Cardiol. 2003;41(4):529-31.

5. Crump R, Shanding AH, Van Natta B, Ellestad M. Prevalence of patent foramen ovale in patients with acute myocardial infarction and angiographical ly normal coronary arteries. Am J Cardiol. 2000;85(11):1368-70.

6. Rigatelli G, Rigatelli G. Coronary artery anomalies: what we know and what we have to learn. A proposal for a new clinical classification. Ital Heart J. 2003;4(5):305-10.

7. Panteghini M. Role and importance of biochemical markers in clinical cardiology. Eur Heart J. 2004;25(14):1187-96.

8. Gowda R, Khan I, Nair C, Mehta N, Vasavada B, Sacchi T. Cardiac papillary fibroelastoma: a comprehensive analysis of 725 cases. Am Heart J. 2003;146(3):404-10.

9. Gully C, Baron O, Nguyen Khak O, Ridard C, Lipp D, Zeninari B, Orion L. Coronary embolism: a not so rare cause of myocardial infarction? Review of the literature about five suspected cases of patients in atrial fibrillation. Ann Cardiol Angeiol(Paris). 2008;57(5):290-4.

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Ponto de Vista

Debate Propositivo Sobre os Biossimilares de Enoxaparina no BrasilPropositional Debate on Biosimilar Enoxaparin in Brazil

Paulo A.S. Mourão, Bianca F. Glauser, Bruno C. Vairo, Mariana S. Pereira Laboratório de Tecido Conjuntivo, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - Instituto de Bioquímica Médica, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Correspondência: Paulo A.S. Mourão • Laboratório de Tecido Conjuntivo, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho e Instituto de Bioquímica Médica, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Caixa Postal 68041, Rio de Janeiro, RJ 21941-590, Brasil E-mail: [email protected] Artigo recebido em 24/05/11; revisado recebido em 11/07/11; aceito em 12/07/11.

ResumoAlgumas patentes das heparinas de baixo peso molecular

expiraram e outras estão vencendo. Versões biossimilares desses fármacos estão disponíveis para o uso clínico em vários países. Entretanto, ainda persiste ceticismo sobre a possibilidade de se obter preparações semelhantes ao medicamento original em razão do complexo processo para gerar heparina de baixo peso molecular. Nosso laboratório analisou, nos últimos anos, amostras de enoxaparina disponíveis para uso clínico no Brasil. Já analisamos 30 lotes distintos e 70 produtos acabados. Essas preparações foram avaliadas quanto à estrutura química, distribuição de peso molecular, atividade anticoagulante in vitro e efeitos farmacológicos em modelos animais de trombose e sangramento. Claramente, nossos resultados indicam que as preparações biossimilares de enoxaparina são semelhantes ao medicamento original. Nossos resultados indicam que essas versões biossimilares de enoxaparina são uma alternativa terapêutica válida, mas que requerem regulamentação adequada para assegurar o atendimento de requisitos regulatórios apropriados.

IntroduçãoAs heparinas de baixo peso molecular (LMWHs) são

um grande avanço na prevenção e no tratamento das doenças tromboembólicas e cardiovasculares. Os estudos comparativos desses fármacos com as heparinas não fracionadas (UFHs) revelam que as LMWHs possuem efeito inexpressivo no risco de sangramentos; têm vida média mais longa; apresentam efeito terapêutico mais duradouro; e possibilidade de administração por via subcutânea. Ademais, as LMWHs podem ser prescritas para uso em pacientes ambulatoriais sem as exigências de monitoramentos laboratoriais.

Algumas patentes das LMWHs expiraram e outras estão vencendo. Versões biossimilares desses fármacos estão

disponíveis para o uso clínico em vários países, incluindo Brasil e Estados Unidos. Elas permitem a redução do custo das LMWHs.

A introdução desses biossimilares de LMWHs levantou o debate sobre suas similaridades com o fármaco original. No Brasil, ele ficou restrito a poucas discussões públicas e a duas publicações recentes1,2. Contudo, no exterior, o debate foi muito mais desafiador. Por exemplo, propunha que açúcares cíclicos estariam envolvidos no mecanismo de ação do fármaco e estariam diminuídos nos biossimilares de enoxaparina. Por falta de publicações consistentes que confirmassem tal hipótese o debate arrefeceu.

Outro aspecto introduzido foi o da impossibilidade de se demonstrar similaridade entre preparações de heparina. As heparinas não possuem um peso molecular preciso, pois são misturas de produtos com vários pesos moleculares e com estrutura heterogênea. Assim, seria possível assegurar similaridade entre preparações de heparina?

O questionamento levantou um tema relevante sobre a ação de fármacos. Demonstrar a similaridade entre duas moléculas, com peso molecular reduzido, usando os atuais métodos físico-químicos, é exequível e mesmo fácil de fazer. Mesmo para uma proteína é factível, com o uso de métodos correntes de sequenciamento de aminoácidos, associados à determinação da conformação por métodos físico-químicos e ao estabelecimento do padrão de glicosilação.

Nosso laboratório publicou recentemente relatos de similaridades entre preparações de enoxaparina3 e dissilaridades entre UFHs4. Se asseguramos que um produtor obteve lotes similares de enoxaparina, por que não podemos, com o uso das mesmas metodologias, assegurar que uma preparação biossimilar é similar à enoxaparina original? Sim, esse é o princípio básico dos conceitos farmacopeicos. Logo, o debate sobre a dificuldade de se assegurar similaridade entre preparações de LMWHs também arrefeceu.

Desanuviada essa discussão conceitual, empreendida no exterior, a questão essencial para nós é: os biossimilares de enoxaparina disponíveis no Brasil são semelhantes à medicação original?

Os dois artigos publicados recentemente1,2 nesta revista apenas emitem informações sobre as exigências para os ensaios clínicos com esses fármacos, mas não nos apresentam dados que nos permitam responder à questão essencial da similaridade entre eles. De fato, são artigos de opinião.

Palavras-chaveEnoxaparina, heparina, heparina de baixo peso molecular,

fibrinolíticos.

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Ponto de Vista

Mourão e cols.Biossimilares de enoxaparina


ressaltam o estudo clínico que é de alto custo, mais demorado e de realização muito mais complexa. A nova versão da Farmacopeia brasileira, de dezembro/2010, não contém uma monografia sobre LMWHs. Os ensaios citados são mais fáceis, de menor custo, factíveis e rápidos. Inexplicavelmente não despertam o interesse que deveriam.

Em 2009, houve um simpósio em Boston, direcionado para a discussão sobre biossimilares de LMWHs7. Durante as discussões foram-se elegendo as exigências para a aprovação de medicações biossimilares de LMWHs, inclusive para os seus estudos clínicos. No meio do simpósio, o Prof. JI Weitz (McMaster University, Canadá) fez o seguinte questionamento: “Quantos pacientes são necessários para um estudo clínico de LMWHs? Cerca de 3.000 - 4.000 pacientes? Vocês acham factível a realização desses estudos pelas empresas que propõem a comercialização dos biossimilares de LMWHs, nos vários tipos de doenças? Os fabricantes dos fármacos originais puderam custear esses estudos porque tiveram 10 anos de monopólio mundial; isso não é factível para os novos produtores. Vocês pensaram no que estão propondo?”.

A partir dessa intervenção, o debate perdeu a força. Acredito que avaliações como as de JI Weitz estejam relacionadas com a decisão recente do FDA-EUA em aprovar a comercialização de uma versão biossimilar de enoxaparina com base nos estudos físico-químicos e farmacológicos, a despeito da ausência de avaliação clínica.

Assim, alguém acredita que seja factível propor às cinco empresas que comercializam enoxaparina a realização de estudos clínicos com três mil a quatro mil pacientes no Brasil, envolvendo as várias doenças que requerem LMWHs? Retomo as palavras de JI Weitz: “vocês pensaram no que estão propondo?”.

ProposiçõesA polêmica sobre o uso de biossimilares de LMWHs

no Brasil precisa passar necessariamente para uma fase propositiva. Talvez seja a oportunidade para uma associação mais estreita entre pesquisadores e órgãos reguladores, objetivando estabelecer metodologias factíveis para assegurar aos médicos e aos pacientes o uso de um fármaco com elevada eficácia terapêutica, embora ainda caro, e indisponível para a maioria da população brasileira.

Propomos as seguintes etapas:1) Incorporar uma monografia sobre LMWHs na

Farmacopeia brasileira para normalizar as análises dos lotes e produtos acabados contendo enoxaparina;

2) Estabelecer um protocolo de estudos farmacológicos a serem realizado pelas empresas que comercializam biossimilares de LMWHs;

3) Criar um Comitê de especialistas com comprovada experiência na área, para analisar os resultados de análises das versões biossimilares de LMWHs disponíveis no Brasil e, eventualmente, propor estudos adicionais.

Concluindo, precisamos nos lembrar de que a demonstração da dissimilaridade é uma empreitada fácil em ciência. Basta mostrar que duas substâncias se distinguem num único detalhe estrutural ou num determinado efeito biológico para

O estudo de um determinado fármaco, molécula ou composto tem etapas bastante definidas que devem ser seguidas, como formulado em alguns manuais propostos para a análise de versões biossimilares de LMWHs5. A sequência das etapas envolve a determinação da estrutura da molécula; seus efeitos biológicos in vitro; ensaios em modelos farmacológicos (incluindo experimentos em modelos animais); farmacodinâmica e/ou farmacocinética; e, finalmente, os testes clínicos.

Análises de biossimilares de enoxaparinas disponíveis no Brasil

Nosso laboratório analisou amostras biossimilares de enoxaparina disponíveis para uso clínico no Brasil (30 lotes distintos e 70 produtos acabados)3. Esses compostos foram inicialmente analisados pelas metodologias descritas nas Farmacopeias americana e europeia6. Os resultados mostraram uma clara similaridade entre os biossimilares de enoxaparina disponíveis no Brasil e a medicação original (fig. 1). Para os espectros de ressonância magnética nuclear de próton (1H-RMN) foi utilizado o mais moderno espectrômetro disponível comercialmente. É possível observar a coincidência entre as duas amostras (preto vs. azul, Painel A). Os valores quantitativos das integrais dos espectros de 1H-RMN são mostrados na tabela 1. Outros valores são apresentados na referência 3.

A análise da distribuição de peso molecular dos oligossacarídeos encontrados nas preparações de enoxaparina também mostra a similaridade entre as enoxaparinas biossimilares e a medicação original, tanto na análise por absorção a 232 nm (A232nm) quanto pelo índice de refração (preto vs. azul nos Painéis B e C, respectivamente). Os valores quantitativos da distribuição de peso molecular são apresentados na tabela 1. Finalmente, as atividades anti-Xa e anti-IIa são semelhantes para as amostras das enoxaparinas biossimilares e a medicação original (Painel D e E; tab. 1). Também analisamos 70 lotes de produtos acabados de enoxaparinas biossimilares, que mostraram 99 ± 4% (média ± DP) e 102 ± 3% do valor declarado de atividade anti-Xa e anti-IIa, respectivamente.

Estudos farmacológicosO efeito antitrombótico da enoxaparina biossimilar foi

comparado com o da enoxaparina original e da UFH em modelo clássico de trombose venosa experimental (Painel F). Claramente, a enoxaparina requer uma dose mais elevada do que a da UFH para inibir a trombose. Porém, o mais significativo foi que a enoxaparina biossimilar e a original têm curvas dose-resposta semelhantes. Finalmente, comparamos a tendência hemorrágica dessas duas LMWHs usando um modelo experimental em ratos. Os resultados também mostraram efeitos semelhantes, uma vez que ambas têm uma tendência de sangramento significativamente mais reduzida do que a UFH (Painel G).

Estudos clínicosNo Brasil, o debate sobre o uso de versões biossimilares

de enoxaparina não enfatiza os estudos físico-químicos, os testes in vitro e os ensaios farmacológicos. No entanto,

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Ponto de Vista


Fig. 1 – Análise comparativa entre as versões biossimilares de enoxaparina (em azul) e a medicação original (em preto). Painel A: cerca de 20 mg das amostras foram dissolvidas em 0,5 mL de 99,9% D2O e o espectro de ressonância magnética nuclear (1D 1H RMN) a 800 MHz registrado a 35oC. A, I e DU indicam resíduos de a-glucosamina N- e 6-disulfatada, ácido a-idurônico 2-sulfatado e ácido hexurônico 2-sulfatado, 4,5-insaturado dos terminais não redutores, respectivamente. Painéis B e C: cromatografia de filtração em gel usando colunas de TSK G2000 e TSK G3000, acopladas em série a um sistema de HPLC, monitorando a eluição por A232nm (Painel B) e pelo indice de refração (RI) (Painel C). Os números nos painéis indicam eluição de tetrassacarídeo (4), hexassacarídeo (6), octassacarídeo (8), decassacarídeo (10) e dodecassacarídeo (12). No Painel C as linhas quebradas mostram a eluição da UFH na filtração em gel. Painéis D e E: determinação das atividades anti-Xa (Painel D) e anti-IIa (Painel E) utilizando o método cinético. Os números mostrados nos painéis são média ± DP para 10 amostras de versões biossimilares de enoxaparina comparadas com a medicação original. Painel F: Atividade antitrombótica em modelo venoso, induzida por estímulo hipercoagulante e estase da veia cava em ratos. Os valores obtidos para UFH são mostrados em linhas quebradas. Painel G: Avaliação da tendência de sangramento induzida por enoxaparina e por UFH. As drogas foram administradas a ratos por via intravascular e após 5 minutos o sangramento foi avaliado na cauda do animal pelo volume de sangue extravassado. Os resultados são expressos em média ± DP. * indica diferenças não significantes (p > 0,05) pelo teste T. Todas as metodologias utilizadas nesses ensaios são descritas nas referências 3 e 4.

Arq Bras Cardiol 2012;98(1):e11-e14e13

Ponto de Vista


Tabela 1 – Comparação entre preparações biossimilares de enoxaparina e a medicação original por 1H-RMN, distribuição de peso molecular e atividade anticoagulante in vitro*

Original Biossimilares

Média ± DP No lotes Média ± DP No lotesa) Integrais dos espectros de 1H-RMN (fig. 1A) DU1 0,46 ± 0,02 3 0,48 ± 0,03 30

DU4 0,25 ± 0,01 3 0,26 ± 0,02 30

A1 1,00 ± 0,03 3 0,98 ± 0,03 30

b) Distribuição do peso molecular (% do total), com base no índice de refração (fig. 1C) >8.000 12,4 ± 4,1 (<18)** 3 12,2 ± 3,7 19

2.000-8.000 71,2 ± 3,8 (68-82)** 3 70,0 ± 3,3 19

<2.000 16,3 ± 0,3 (12-20)** 3 17,7 ± 2,0 19

c) Atividade anticoagulante in vitro (fig. 1D e E) Anti-Xa 122,0 ± 6,0 3 118,9 ± 9,6 10

Anti-IIa 34,8 ± 1,5 3 32,6 ± 2,1 10

*Valores em média ± DP. P > 0,05 para a comparação entre enoxaparina biossimilar vs. medicação original usando teste T nos itens a, b e c.**Valores das Farmacopeias europeia e americana (HTTP://www.usp.org/USPNF/notices/enoxaparinsodiuminjection.html.

afirmarmos que são distintas. Contrariamente, a demonstração da similaridade/igualdade é um caminho sem fim. Sempre poderemos argumentar que falta um novo aspecto a ser investigado para afirmar que não existe diferença entre elas. É preciso ser pragmático. É preciso também avaliar os dados factíveis de serem obtidos e qual o impacto da disponibilidade do fármaco para a população que necessita da medicação. Obviamente, considerando a segurança, a eficácia e o custo do produto. Esses são os desafios que precisamos enfrentar, com cientificidade e sensatez, na análise das preparações de enoxaparina disponíveis para uso clínico no Brasil.




O presente estudo foi financiado pelo CNPq e FAPERJ.


Este artigo é parte de tese de Doutorado de Bianca F. Glauser pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Referências

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2. Pinto VF, Moretti MA, Chagas ACP. Análise crítica dos critérios para a avaliação de biossimilares de heparina de baixo peso molecular. Arq Bras Cardiol. 2010;95(4):e105-7.

3. Glauser BF, Vairo BC, Oliveira CPM, Cinelli LP, Pereira MS, Mourão PAS. Generic versions of enoxaparin available for clinical use in Brazil are similar to the original drug. J Thromb Haemost. 2011;9(7):1419-22.

4. Aquino RS, Pereira MS, Vairo BC, Cinelli LP, Santos GRC, Fonseca RJC,

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5. Harenberg J, Kakkar A, Bergqvist D, Barrowcliffe T, Casu B, Fareed J, et al. Recommendations on biosimilar low-molecular-weight-heparins. J Thromb Haemost. 2009;7(7):1222-5.

6. Enoxaparin Sodium and Enoxaparin Sodium Injection Monographs. [Acesso em 2011 jun 10]. Available from:http://www.usp.org/USPNF/notices/enoxaparinsodiuminjection.html.

7. The North America Thrombosis Forum. [Access in 2010 Aug 13]. Available from http://www.natfonline.org/submmit_2009.php.

Arq Bras Cardiol 2012;98(1):e11-e14 e14


Palavras-chaveInsuficiência cardíaca, hemodinâmica, cardiologia de

impedância, radiografia torácica. Correspondência: Gustavo Luiz Almeida Junior • Rua Alfredo Ceschiatti, 100 BL.01/ 1206, Barra da Tijuca - 22775-045 – Rio de Janeiro, RJ, Brasil E-mail: [email protected], [email protected] Artigo recebido em 02/05/11; revisado recebido em 18/08/11; aceito em 22/08/11.

Avaliação Hemodinâmica na Insuficiência Cardíaca: Papel do Exame Físico e dos Métodos Não InvasivosHemodynamic Assessment in Heart Failure: Role of Physical Examination and Noninvasive Methods

Gustavo Luiz Almeida Junior1, Sérgio Salles Xavier3, Marcelo Iorio Garcia2, Nadine Clausell4 Casa de Saúde São José1; Hospital Pró-Cardíaco2; Universidade Federal do Rio de Janeiro3, Rio de Janeiro, RJ; Hospital de Clínicas da UFRGS4, Rio Grande do Sul, RS, Brasil

ResumoEntre as doenças cardiovasculares, a insuficiência cardíaca (IC)

apresenta elevada taxa de internação hospitalar, morbidade e mortalidade, consumindo grandes recursos financeiros do sistema de saúde no Brasil e em outros países. A correta determinação das pressões de enchimento do ventrículo esquerdo, por avaliação invasiva ou não invasiva, é fundamental para o adequado tratamento dos pacientes com IC crônica descompensada, considerando que a congestão é o principal fator determinante dos sintomas e da hospitalização. O exame físico tem se mostrado inadequado para prever o padrão hemodinâmico. Vários estudos sugerem que a concordância em achados de exame físico por diferentes médicos é pequena e que, por fim, as próprias alterações fisiológicas adaptativas na IC crônica mascaram importantes aspectos do exame físico. Como a avaliação clínica falha em prever a hemodinâmica e pelo fato de a utilização do cateter de Swan-Ganz de rotina não ser recomendada para esse fim em pacientes com IC, métodos de avaliação hemodinâmica não invasivos, como o BNP, o ecocardiograma e a bioimpedância cardiográfica, vêm sendo crescentemente utilizados. O presente trabalho tem por objetivo realizar, para o clínico, uma revisão da função de cada uma dessas ferramentas, na definição da condição hemodinâmica em que se encontram os pacientes com IC descompensada, visando a um tratamento mais racional e individualizado.

IntroduçãoA insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica cujos

sinais e sintomas são utilizados classicamente para definir o diagnóstico, orientar o tratamento e avaliar o prognóstico. A correta determinação das pressões de enchimento do ventrículo esquerdo, por avaliação invasiva ou não invasiva, é fundamental para o adequado tratamento dos pacientes com IC crônica, uma vez que a congestão é o fator determinante dos sintomas e da hospitalização. A Figura 1 mostra os possíveis momentos

para a identificação e o tratamento da elevação das pressões de enchimento ventricular (PEV)1.

A avaliação hemodinâmica invasiva também possui grande importância no exame e no manejo desses pacientes, sendo há décadas utilizada, inicialmente por punção ventricular esquerda e direta2 e, atualmente, por meio do cateter de Swan-Ganz3. No entanto, nos últimos anos, o uso da monitorização hemodinâmica invasiva vem diminuindo, especialmente pelas crescentes evidências de ausência de benefício com esse método4.

Com isso, a avaliação clínica e hemodinâmica não invasiva ficou em evidência. Dessa forma, critérios diagnósticos, como os de Boston ou de Framingham, têm sido amplamente utilizados nos ensaios clínicos e nas diretrizes, para definir a IC, por serem de fácil realização, não apresentarem custo e terem boa especificidade para o diagnóstico. Ademais, a avaliação clínica também apresenta boa correlação prognóstica. A classificação funcional da New York Heart Association (NYHA) e, mais recentemente, a classificação clínico-hemodinâmica de Stevenson, em quatro perfis hemodinâmicos de acordo com os achados do exame físico de congestão e perfusão periférica, constituem-se marcadores prognósticos bem documentados5. Os peptídeos natriuréticos (BNP e NT-proBNP) mostram utilidade no diagnóstico de IC descompensada na sala de emergência, confirmando ou afastando o diagnóstico em pacientes com dispneia e conferindo valor prognóstico nessa população, especialmente na alta hospitalar, para prever eventos futuros.

Observa-se, entretanto, que a história, o exame físico e os peptídeos natriuréticos sofrem grande questionamento em relação ao poder de avaliar a condição hemodinâmica, fundamentalmente de congestão ou baixo débito, em pacientes com IC descompensada. Limitações do exame físico começam pela, cada vez maior, falta de interesse dos médicos em realizar um exame físico de qualidade, apoiada na ampla disponibilidade de exames complementares que vêm sendo utilizados, muitas vezes em substituição ao exame físico. Além disso, o tempo reduzido de consultas médicas e a formação deficiente de muitos cursos de medicina podem ser fatores associados para a queda na qualidade do exame físico. Vários estudos sugerem que a própria concordância em achados de exame físico por diferentes médicos é pequena. O padrão ouro para a avaliação hemodinâmica na IC é o cateter de artéria pulmonar (Swan-Ganz), e vários estudos compararam a avaliação hemodinâmica invasiva ao exame físico, mostrando a limitação dessa avaliação para definir a congestão ou o baixo débito.

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Almeida Junior e cols.Avaliação hemodinâmica não invasiva na IC


Os peptídeos natriuréticos começaram a ser utilizados na prática clínica no início desta década, com a promessa de aumentar a acurácia diagnóstica da IC e de diagnosticar a elevação da PEV, definindo a congestão, uma vez que se elevam em resposta à distensão ventricular. Todavia, com a progressão do conhecimento nessa área, também se observam várias limitações dos peptídeos natriuréticos na identificação da congestão, não havendo atualmente um ponto de coorte definido para isso.

Assim como a avaliação clínica, os peptídeos natriuréticos também falham em prever a hemodinâmica, pelo fato de a utilização de cateter de Swan-Ganz de rotina não ser recomendada para esse fim em pacientes com IC. Dessa forma, o uso de métodos não invasivos de avaliação hemodinâmica, como o ecocardiograma e a bioimpedância cardiográfica, vêm crescendo.

O presente trabalho tem por objetivo fazer, para o clínico, uma revisão da função de cada uma dessas ferramentas, na definição da condição hemodinâmica em que se encontram os pacientes com IC descompensada, visando a um tratamento mais racional e individualizado.

Avaliação clínica: história, exame físico, radiografia de tórax e monitorização do peso

História e exame físicoEntre os vários sintomas de IC, a ortopneia (dispneia que

se inicia com a posição ortostática e se alivia com a elevação

do decúbito ou com a posição sentada) destaca-se como o sintoma que mais se correlaciona com a elevação das pressões de enchimento ventricular.

Em estudo com pacientes ambulatoriais de clínica de IC no Brasil, a presença da ortopneia foi o mais sensível marcador de elevação das pressões de enchimento direita e esquerda6. Nesse estudo, a performance diagnóstica dos diferentes achados do exame físico individualmente foi subótima para prever o padrão hemodinâmico. Após avaliar um escore clínico para a congestão (contendo as variáveis de crepitação pulmonar, turgência jugular patológica, edema periférico e terceira bulha), o melhor valor preditivo negativo para congestão foi a ausência desses sinais clínicos agregados (95% de valor preditivo para pressão atrial esquerda < 20mmHg).

A persistência de ortopneia com o tratamento também apresenta relação prognóstica. Pacientes que mantêm queixas de ortopneia durante um ano de tratamento para IC têm taxa de reinternação quatro vezes maior em comparação àqueles que estão livres de ortopneia e, além disso, não melhoram a função ventricular esquerda ao final desse período (11±13% vs. –1±6%; p<0,001)7.

No subestudo de exame físico do ESCAPE trial, a ortopneia foi o único sintoma que se correlacionou com a elevação da PEV. Quando os pacientes apresentavam ortopneia, apesar da utilização de dois ou mais travesseiros, a chance de terem uma pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) ≥ 30mmHg foi 3,6 vezes maior (OR 3,6; p<0,05)8.

Fig. 1 - Potenciais alvos terapêuticos relacionados à elevação das pressões de enchimento ventricular em pacientes com insuficiência cardíaca. Imagem adaptada com permissão de Wolters Kluwer Health.

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Quanto ao exame físico, diversos estudos avaliaram a capacidade em estimar a condição hemodinâmica de pacientes com IC. De todos os achados, a pressão venosa jugular (PVJ) parece ser a mais acurada em detectar a elevação das pressões de enchimento do ventrículo esquerdo8. Desde a introdução da avaliação da PVJ na prática clínica, em 1930, por Lewis9 e, posteriormente, da padronização de sua avaliação por Borst e Molhuysen, em 195210, a PVJ vem sendo motivo de debate. A presença de turgência jugular patológica (TJP) reflete a elevação das pressões de enchimento das câmaras direitas, o que, por sua vez, frequentemente se correlaciona com as pressões de enchimento do ventrículo esquerdo. Uma análise retrospectiva do estudo SOLVD mostrou que a presença de TJP pode ser um marcador de pior prognóstico, considerando que sua presença foi um marcador de re-hospitalização, de hospitalização e morte por insuficiência cardíaca e de morte por falência cardíaca11.

No entanto, os resultados da avaliação da TJP não foram universalmente reprodutíveis, e são encontrados questionamentos acerca de seu real valor: a habilidade médica em detectar elevações da pressão venosa jugular ao exame físico, pois é grande a evolução tecnológica e a disponibilidade de métodos complementares de diagnóstico. A diversidade de metodologia em avaliar a PVJ também é um fator importante nos estudos, considerando que não existe padronização universalmente aceita. No estudo clássico de Stevenson e Perloff12, a presença de TJP foi definida como o aparecimento da veia jugular interna acima da clavícula, com o paciente elevado entre 30º e 45º. Apesar de amplamente utilizada, essa definição pode deixar de detectar elevações mais discretas das pressões de enchimento. Os pacientes poderiam ter a acurácia diagnóstica melhorada se avaliados quanto à presença do refluxo hepatojugular13,14.

Os diversos estudos com pacientes portadores de IC, ainda que descompensados, mostram uma baixa prevalência de TJP15-17, de 11% a 14%. Por fim, estima-se que a acurácia da PVJ em detectar elevação da PAD é inferior a 75% e que a concordância das pressões direita e esquerda é de, aproximadamente, 75% nos pacientes portadores de IC18.

Outro importante achado ao exame físico é a presença de terceira bulha (B3). Desde a primeira descrição do ritmo de galope por Potain19, em 1880, a B3 vem sendo estudada. Sua presença é altamente específica para a detecção de disfunção ventricular e elevação das pressões de enchimento, estimando-se em 93%20. Além disso, é apontada como marcador prognóstico independente nos pacientes com IC11. Por outro lado, sua sensibilidade é baixa (entre 13% e 52%) e exibe muita variabilidade interobservadores, dependendo da experiência deles21.

Em estudo que avaliou especificamente os achados ao exame físico na avaliação hemodinâmica de pacientes com IC avançada, a presença de B3 não acrescentou informação relevante para a presença de POAP > 22mmHg8. No estudo de Stevenson e Perloff12, já mencionado anteriormente, 50 pacientes com IC avançada à espera de transplante cardíaco foram avaliados quanto ao exame físico e à hemodinâmica invasiva. Do total, 48 apresentaram B3, não sendo indicado, portanto, para discriminar pacientes com e sem elevação das pressões de enchimento.

Radiografia de tóraxA radiografia de tórax é um exame complementar

amplamente disponível e barato que, tradicionalmente, auxilia no diagnóstico de insuficiência cardíaca. Nos pacientes com IC, a presença de sinais de congestão, como, por exemplo, cefalização da trama vascular pulmonar, edema intersticial e edema alveolar, tem alta especificidade para descompensação (acima de 96%), mas possui baixa sensibilidade. Vinte por cento (20%) dos pacientes com cardiomegalia ao ecocardiograma não apresentaram esse diagnóstico na radiografia de tórax, e pacientes com elevação das pressões de enchimento ventricular podem não apresentar qualquer sinal de congestão. Derrame pleural, quando presente, tem elevada especificidade para descompensação (92%), mas baixa sensibilidade (25%). Estima-se, portanto, que um em cada cinco pacientes com sintomas de IC descompensada que procuram o setor de emergência apresenta radiografia de tórax sem qualquer sinal de congestão, apesar de estar com elevação das pressões de enchimento ventricular22.

Monitorização do pesoA monitorização do peso de pacientes com IC é

recomendada segundo a III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica, com o objetivo de verificar o estado volêmico23. Variações de peso, especialmente em períodos curtos de tempo, podem ser bons indicativos de piora da volemia. Muitos estudos, entretanto, são controversos nesse assunto, indicando que pouco ou nenhum ganho de peso é observado antes de um episódio de descompensação ou que pequena redução de peso é observada após compensação clínica de episódio de IC aguda. Em muitos casos, a descompensação pode ocorrer não por acúmulo real de líquido, mas por redistribuição hídrica da periferia para os pulmões por ativação aguda neuro-humoral e inflamatória, levando a alterações cardíacas e vasculares que promovem redução da capacitância venosa e aumento da resistência arterial periférica24.

Peptídios natriuréticos Há três tipos de peptídeos natriuréticos (PN): peptídeo

natriurético atrial (ANP), peptídeo natriurético tipo B (BNP) e peptídeo natriurético tipo C (CNP). ANP e BNP são produzidos fundamentalmente pelo coração; e o CNP, pelas células endoteliais.

O BNP é um hormônio produzido pelos cardiomiócitos em resposta ao estiramento, secundário ao aumento das pressões de enchimento ventricular ou de sobrecarga de volume. Inicialmente, os cardiomiócitos produzem o pré-proBNP, que é convertido em proBNP e, finalmente, no metabólito ativo BNP, que promove vasodilatação e natriurese. O proBNP e o BNP têm sido muito utilizados na prática clínica para diagnósticos, a fim de avaliar o estado volêmico e traçar prognóstico em pacientes com IC. Vários estudos demonstram a associação positiva entre os níveis desses PN ao grau de disfunção ventricular e à classe funcional. Outros ainda mostram que existe correlação positiva entre os níveis de BNP e os de POAP (r=0,72) em pacientes com IC aguda25 e que o tratamento intensivo determina queda dos níveis de POAP e de PN.

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Apesar dessas evidências, alguns autores não encontraram boa correlação entre os níveis de BNP e de proBNP com as PEV. Em estudo realizado com pacientes críticos, internados por diversas condições clínicas e que receberam cateter de Swan-Ganz como parte do tratamento, observou-se que os níveis de PN não tiveram qualquer relação com a medida da pressão de oclusão da artéria pulmonar, não sendo, portanto, um bom marcador não invasivo da PEV para essa população26. Além disso, após a normalização das pressões de enchimento, medida de forma invasiva, com a terapêutica para IC descompensada, percebeu-se que os níveis de BNP, apesar de também se reduzirem, ainda permaneceram significativamente elevados27.

Valores extremos de BNP, inferior a 100pg/ml ou superior a 400pg/ml, apresentam melhor correlação para pressões de enchimento normais ou elevadas, respectivamente. Entretanto, a faixa situada entre esses valores é chamada “zona cinzenta”, caracterizada por não apresentar boa correlação.

Vale ressaltar que inúmeras condições alteram a produção e o clearence do BNP, tais como idade, peso, insuficiência renal, doenças não cardíacas, entre outras, o que também limita sua utilização em uma parcela desses pacientes.

EcocardiogramaO ecocardiograma é o exame complementar de maior

utilidade na avaliação dos pacientes com IC. Fornece informações importantes em relação à morfologia cardíaca, quantifica a função sistólica e diastólica, e auxilia na definição etiológica, nos parâmetros prognósticos e na resposta às diversas intervenções terapêuticas.

Nos últimos anos, duas novas e fundamentais avaliações ecocardiográficas foram incorporadas na prática diária: a avaliação de dissincronismo ventricular e a avaliação

hemodinâmica. Essa última tem sido muito importante no entendimento do perfil hemodinâmico de pacientes com IC, especialmente aqueles descompensados ou de difícil manejo. O chamado “ecocardiograma hemodinâmico” refere-se à avaliação ecocardiográfica de parâmetros hemodinâmicos que espelham os dados hemodinâmicos obtidos pela monitorização invasiva. O Quadro 1 mostra os principais parâmetros ecocardiográficos que devem ser utilizados para estimar a condição hemodinâmica de pacientes com IC descompensada.

A utilização da técnica de imagem de Doppler tissular (TDI) do movimento anular mitral foi incorporada à avaliação de rotina ecocardiográfica, permitindo estimar a pressão atrial esquerda (PAE). Essa medida é realizada por meio do corte apical 4 câmaras na parede septal ou lateral do anel mitral, obtendo a velocidade precoce diastólica do Doppler tissular (E’). Com a medida de Doppler convencional do fluxo transmitral, é obtida a velocidade de pico do fluxo diastólico (E). A relação E/E’ é calculada, e seu valor tem boa correlação na literatura com a medida invasiva da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo (PDFVE). Utilizando-se a fórmula 1,24x(E/E’)+1,9, calcula-se a PAE.

Ommen e cols.28 mostraram, no início da década passada, que uma relação E/E’ > 15mmHg tem boa correlação com uma PDFVE superior a 12 mmHg (86% de especificidade). Já quando a relação E/E’ é inferior a 8 mmHg, a correlação é boa para uma PDFVE normal (97% de valor preditivo negativo). Em comparação ao BNP, a relação E/E’ mostra melhor performance para detectar congestão, mesmo nos pacientes com função do VE preservada29.

Assim como o BNP, a relação E/E’ também possui uma “zona cinzenta”. Valores de E/E’ inferiores a 8 mmHg

Quadro 1 - Principais parâmetros ecocardiográficos na avaliação hemodinâmica

Avaliação hemodinâmica Parâmetro ecocardiográfico Técnica utilizada

Avaliação da perfusão(quente ou frio)

Débito cardíaco(DC) FC x VS

Volume sistólico (VS)Produto da área do trato de saída do VE e da

integral tempo-velocidade do trato de saída do VE obtida pelo Doppler pulsado

Avaliação da volemia(seco ou congesto) E/E’

Velocidade de pico do fluxo diastólico transmitral (E) / velocidade precoce diastólica do Doppler

tissular (E’)

PAE 1,24 x (E/E’) + 1,9

Tamanho e variação da VCI

PAD Calculada por meio do colapso inspiratório da veia cava inferior

PSAP Soma do gradiente transtricúspide e da PAD estimada

PDAP Velocidade regurgitante pulmonar no final da diástole

PMAP Velocidade regurgitante pulmonar máxima

FC - frequência cardíaca; PAD - pressão de átrio direito; PSAP - pressão sistólica da artéria pulmonar; PDAP - pressão diastólica da artéria pulmonar; PMAP - pressão média da artéria pulmonar; VCI - veia cava inferior; PAE - pressão de átrio esquerdo; E/E’ - velocidade de pico do fluxo diastólico transmitral (E) / velocidade precoce diastólica do Doppler tissular (E’).

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apresentam boa correlação com a PDFVE normal, ao passo que os superiores a 15 mmHg demonstram boa correlação com a elevação das pressões de enchimento. Entre esses valores, pode ocorrer muita variação, portanto, outros parâmetros devem ser avaliados para tentar definir a presença de congestão. Um esquema do ecocardiograma hemodinâmico é apresentado na Figura 2.

Bioimpedância transtorácicaA bioimpedância transtorácica (BIT) ou cardiografia por

impedância torácica é um método diagnóstico não invasivo para avaliação hemodinâmica, que fornece os seguintes parâmetros: débito cardíaco e volume sistólico, resistência vascular sistêmica, parâmetros de contratilidade ventricular e padrão de volemia (conteúdo de fluido torácico). Alterações na voltagem e na impedância elétrica torácica, fundamentalmente pela variação de fluxo sanguíneo nos grandes vasos (o sangue é excelente condutor de corrente), são traduzidas em parâmetros hemodinâmicos.

A medida de débito cardíaco (DC) pela BIT apresenta boa correlação com a medida invasiva de DC, com coeficiente de correlação variando entre 0,76 e 0,8930-32. Em estudo que avaliou a causa de dispneia em pacientes idosos admitidos em emergência, a avaliação pela bioimpedância foi capaz de alterar o diagnóstico clínico inicial em 13% dos pacientes e teve impacto na mudança do tratamento em 39%33. Esse método tem a vantagem de poder ser realizado à beira do leito, em tempo real, monitorando a resposta às intervenções terapêuticas.

A avaliação hemodinâmica pela BIT, fundamentalmente na definição da volemia, tem sido motivo de controvérsia. O estudo BIG34, o maior estudo randomizado de BIT em pacientes com IC, publicado recentemente, mostrou apenas modesta correlação entre os débitos cardíacos medidos pela BIT e pela monitoração invasiva (r=0,4-0,6), mencionando que o conteúdo de fluido torácico não se correlacionou com a medida da POAP. Quando comparados os perfis hemodinâmicos de perfusão sistêmica e de congestão, a BIT não mostrou concordância com o padrão observado na monitoração invasiva, não sendo capaz de dar informação fiel sobre as pressões de enchimento do ventrículo esquerdo. Além disso, é um método pouco disponível e com uma série de limitações a seu uso, como, por exemplo, derrame pleural, obesidade, insuficiência aórtica, extremos de frequência cardíaca, entre outro

ConclusãoA avaliação individualizada e integrada do exame físico aos

diversos métodos de avaliação hemodinâmica não invasiva para a presença de congestão parece ser a forma ideal de estimar as pressões de enchimento ventricular, tanto para ajuste terapêutico nos pacientes descompensados quanto naqueles ambulatoriais, visando a identificar precocemente o aumento das pressões de enchimento e prevenir a descompensação clínica.

É importante reconhecer a limitação dos sinais e dos sintomas tradicionais de insuficiência cardíaca, especialmente do edema, dos estertores crepitantes e da terceira bulha, para guiar o tratamento e estimar a hemodinâmica de pacientes

Fig. 2 – Ilustração do ecocardiograma hemodinâmico. Imagem reproduzida com autorização da Editora Elsevier. A - ICVCI - tamanho e índice de colapso da veia cava inferior; PAD - cálculo da pressão atrial direita. B - VRT - velocidade regurgitante tricúspide: gradiente sistólico entre ventrículo e átrio direitos – cálculo da pressão sistólica da artéria pulmonar. C - VRP - velocidade regurgitante pulmonar usada para calcular a pressão média e diastólica da artéria pulmonar. D - fluxo mitral precoce (E) / movimento anular mitral no início da diástole (E’) e cálculo da pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP).

A. ICVCI – PAD

B. VRT.– RVSP

C. VRP.– PAPm, PAPd

D. E/E´ – POAP

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com IC crônica. Ortopneia e turgência jugular patológica são os melhores marcadores de elevação das pressões de enchimento nesse contexto. Em função disso, muitos médicos utilizam o BNP para auxiliar na detecção de congestão. Valores muito baixos de BNP (<100pg/ml) são bons preditores de ausência de congestão, porém sua elevação não está associada, necessariamente, a pressões de enchimento elevadas. A utilização do BNP para orientar o tratamento ainda precisa ser definida em ensaios clínicos prospectivos.

O ecocardiograma hemodinâmico é o melhor método complementar disponível para auxiliar o médico na detecção de congestão. Diversos estudos mostraram que seus parâmetros se correlacionam de forma significativa com os mesmos parâmetros obtidos pela monitorização invasiva. Devem ser especialmente considerados valores de E/E’ inferiores a 8mmHg, por apresentarem boa correlação com a PDFVE normal, e de E/E’ superiores a 15mmHg, por se correlacionarem positivamente com aumento da PDFVE.

A bioimpedância transtorácica e outras novas tecnologias que vêm sendo testadas ainda precisam demonstrar benefícios

em futuros ensaios clínicos para ser incorporadas à prática de forma rotineira. Portanto, a utilização integrada do exame clínico criterioso e desses métodos complementares permite uma abordagem mais completa e individualizada, visando a reduzir a morbidade e melhorar o prognóstico dos pacientes com insuficiência cardíaca descompensada.



externas.

Vinculação AcadêmicaEste artigo é parte de tese de Doutorado de Gustavo

Luiz Almeia Junior pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

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