Artroplastia de hombro básica para el traumatólogo general

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C A P Í T U L O

IntroducciónLa artroplastia de hombro moderna en Estados Unidos procede en gran medida de los estudios pioneros del Dr. Charles Neer, que puso la primera prótesis humeral de hombro en 19511. La artroplastia de hombro siguió siendo una técnica especializada poco utili-zada durante varias décadas, pero en la última década ha experimentado un crecimiento explosivo en Estados Unidos, donde el número de artroplas-tias de hombro se ha duplicado en los últimos 10 años. En el año 2000 se rea-lizaron 1.800 artroplastias de hombro y esta cifra subió a 45.000 en 2015. En el último año registrado se realizaron 55.000 artroplastias de hombro en Estados Unidos2.

Artroplastia de hombro básica para el traumatólogo general

Gordon I. Groh, MD, MBA • Jacob M. Kirsch, MD • Gerald R. Williams Jr, MD • Ryan Colley, DO • Jonathan C. Levy, MD • Rafeal Serrano, MD • Mark A. Frankle, MD

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A B S T R A C TLa artroplastia de hombro se introdujo por primera vez a partir de los trabajos del Dr. Charles Neer y durante la última década ha visto varios avances. Las mejoras en el diagnóstico y en la formación han aumentado la consideración de la artroplastia de hombro como opción terapéutica tanto por parte de los traumatólogos como de los pacientes. La adición de la artroplastia de hombro invertida ha sido la fuerza impulsora del crecimiento explosivo de la artroplastia de hombro y en la actualidad se emplea con más frecuencia que la artroplastia de hombro anatómica. Aunque la artroplastia de hombro de revisión tiene interés sobre todo para el subespecialista también debe conocerla bien el traumatólogo general. Es importante que el cirujano ortopédico conozca la planificación, las habilidades necesarias y el manejo de la artroplastia de hombro básica.

Instr Course Lect 2021;70:37- 54.

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Upper Extremity: Shoulder, Elbow, Neuropathy

Varios factores han contribuido a este crecimiento explosivo de la artro-plastia de hombro. Un conocimiento más amplio, una formación adecuada de los traumatólogos y los resultados satisfactorios han aumentado el recono-cimiento de la artroplastia de hombro como opción terapéutica adecuada tanto por parte de los traumatólogos como de los pacientes. No obstante, el impulso principal de este crecimiento ha sido la incorporación de la artroplastia total de hombro invertida. El número de artro-plastias totales de hombro invertidas es más alto en la actualidad que el número de artroplastias de hombro anatómicas. De las 55.000 artroplastias de hombro realizadas en Estados Unidos en 2018, 28.000 eran artroplastias totales de hombro invertidas2.

La artroplastia de hombro de revi-sión sigue siendo interesante sobre todo para el subespecialista. No obstante, la frecuencia de artroplastia de hombro ha aumentado hasta un nivel en que es una habilidad buscada por el traumatólogo general. Es importante que el trauma-tólogo conozca bien las indicaciones, la planificación preoperatoria, la técnica quirúrgica y el tratamiento postoperato-rio de la artroplastia de hombro básica.

Planificación de la artroplastia de hombroLa planificación preoperatoria de la artroplastia de hombro empieza por una exploración física meticulosa seguida de una evaluación de las radiografías sim-ples y de las pruebas de imagen avanza-das como la resonancia magnética (RM) o, con más frecuencia, la tomografía computarizada (TC). El conocimiento y el tratamiento de la morfología y de la deformidad glenoidea constituyen un elemento crucial de la planificación quirúrgica. La planificación virtual y el instrumental específico del paciente facilitan la identificación de la patolo-gía y permiten emplear componentes protésicos de tamaño adecuado y en posición correcta.

Exploración físicaLa artroplastia total de hombro ana-tómica está indicada en pacientes con artrosis glenohumeral que tienen un manguito de los rotadores intacto y fun-cional. Antes de valorar la indicación de artroplastia de hombro, el traumató-logo debe realizar una exploración física meticulosa con exposición de ambos hombros. La exploración empieza por la inspección visual. Debe poner aten-ción especial a las incisiones quirúrgicas previas, deformidades óseas, lesiones cutáneas o atrofia. Debe medir el arco de movilidad pasiva y activa en elevación hacia adelante, en rotación externa con el brazo junto al cuerpo y en rotación interna. Los pacientes con contracturas graves precisan liberacio-nes más extensas de las partes blandas. Estas mediciones pueden ayudar al traumatólogo a evaluar la función del paciente y a planificar las liberaciones quirúrgicas necesarias. Debe valorar la fuerza del deltoides y del manguito de los rotadores, y debe compararla con la del hombro contrario.

Pruebas de imagenTodas las evaluaciones del hombro deben incluir una serie radiográfica completa con proyecciones anteropos-terior, de Grashey, escapular en Y y axilar. Deben inspeccionarse las radio-grafías con atención en busca de frac-turas, cuerpos libres, pinzamiento del espacio articular, migración superior de la cabeza humeral, tamaño y loca-lización de los osteofitos, deformidad humeral, tamaño de la cabeza humeral, desgaste glenoideo y subluxación de la cabeza humeral. La morfología glenoi-dea se define a menudo empleando la clasificación de Walch3, que ayuda al traumatólogo a identificar el tipo de desgaste de la glenoides (figura 1). En muchos pacientes es difícil realizar una evaluación completa de la morfología ósea y de la reserva ósea glenoidea en las radiografías4. En estos pacientes puede ser muy útil la TC, porque permite rea-lizar una evaluación más precisa de la

morfología y de la versión glenoidea, así como del grado de subluxación de la cabeza humeral. Los autores de este capítulo utilizan la TC en todos los pacientes para valorar la glenoides y para la planificación digital de la técnica qui-rúrgica. Si la exploración física detecta signos de rotura del manguito de los rotadores, puede ser útil la ecografía o la resonancia magnética (RM).

Planificación quirúrgicaCon independencia de si emplea radio-grafías o TC, el traumatólogo debe apreciar las variaciones anatómicas para planificar bien la intervención quirúr-gica. Puede medir la versión glenoidea empleando el método recomendado por Friedman y colaboradores5, la inclina-ción glenoidea con el método descrito por Maurer y colaboradores6, la con-centricidad o la excentricidad de la glenoides y el grado de subluxación de la cabeza humeral7. Se ha demostrado que estas mediciones son más precisas si se emplean imágenes tridimensionales y se realizan por lo general tomando como referencia el plano escapular y la superficie articular glenoidea. El diáme-tro de la cabeza humeral puede medirse en las reconstrucciones bidimensionales de TC midiendo la distancia del cue-llo anatómico. Debe ponerse mucha atención en las glenoides bicóncavas o tipo B2, porque se ha comprobado que se asocian a una tasa más altas de complicaciones como aflojamiento del implante e inestabilidad3. Se han apli-cado varias técnicas para intentar corre-gir la morfología glenoidea anómala. Por lo general se realiza una corrección parcial de la versión mediante fresado excéntrico. Esto se consigue reprodu-ciendo la versión de la paleoglenoides y mediante fresado ligeramente media-lizado para lograr una superficie con-céntrica. Aunque se ha comprobado que la corrección parcial de la versión es una opción factible8,9, tiene ciertas limitaciones. Se suele aceptar que la intención de corregir más de 15º de retro-versión puede provocar una medialización


Artroplastia de hombro básica para el traumatólogo general Capítulo 6

excesiva del centro de rotación glenoi-deo o una penetración del implante en la bóveda glenoidea10. La medialización de la articulación glenohumeral puede causar inestabilidad, alteración de la cinemática y aflojamiento prematuro del componente glenoideo. Al nivel más básico, el traumatólogo debe planificar la preparación glenoidea para determi-nar el ángulo de fresado de la superficie articular glenoidea, la corrección de la versión y el posible uso de suplementos.

La planificación digital es el método más avanzado e interactivo para pla-nificar la intervención quirúrgica. En la actualidad están disponibles varios programas informáticos específicos de distintos sistemas de prótesis. Durante la planificación digital de la artroplastia total de hombro anatómica es impor-tante determinar en primer lugar los objetivos del tratamiento. Los objeti-vos relacionados con el componente gle-noideo son apoyo completo de su cara posterior, evitar el fresado más allá de la lámina subcondral, posición correcta de

los tacos, evitación de la penetración en la bóveda glenoidea y tamaño y rotación apropiados del componente glenoideo. También debe planificarse la correc-ción de la versión y de la inclinación. Si no es posible lograr estos objetivos pueden emplearse técnicas quirúrgicas avanzadas o una artroplastia total de hombro invertida. Otra ventaja de los programas informáticos de planifica-ción digital es la posibilidad de integrar el uso de instrumental específico del paciente (figura 2), que se ha observado que permite un grado alto de precisión en la posición de los componentes pro-tésicos10-12. Otra opciones son la nave-gación por ordenador y, dentro de poco tiempo, la cirugía robótica.

Artroplastia total de hombro anatómicaLa artrosis glenohumeral es una enfer-medad degenerativa frecuente que pro-voca dolor y limitaciones funcionales considerables. La artroplastia total

FIGURA 1 Dibujos de la clasificación de Walch. (Dibujos tomados de Walch G, Badet R, Boulahia A, Khoury A: Morphologic study of the glenoid in primary glenohumeral osteoarthritis. J Arthroplasty. 1999;14(6):756–760. https:// www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0883540399902322 [Fig 2, p 757].)

FIGURA 2 Plantilla generada mediante navegación por ordenador para la colocación del tornillo central de una metaglena de una artroplastia total de hombro invertida. (Derechos de autor DJO Global, Inc. 2020.)



de hombro anatómica es una técnica quirúrgica fiable que consigue un ali-vio excelente del dolor y una mejoría notable de la función y de la calidad de vida13,14. El manejo intraoperato-rio de las partes blandas mediante liberaciones apropiadas de la cápsula y movilización del subescapular es fundamental para una exposición adecuada de la glenoides y para res-tablecer el par de fuerzas horizontal del hombro. Es imprescindible que el traumatólogo esté familiarizado con las características y las limitaciones del sistema de prótesis empleado, por-que muchos de estos sistemas tienen características específicas que pueden ser útiles para corregir la patología intraoperatoria específica. Por lo gene-ral es recomendable empezar con los casos más fáciles (glenoides tipo A1 o A2) y avanzar a casos más difíciles (gle-noides tipo B2, B3, D o C; hombres con músculos voluminosos) cuando va adquiriéndose más experiencia con esta técnica quirúrgica (figura 3). Al realizar la artroplastia de hombro es fundamental aplicar un método paso a paso para conseguir una exposi-ción fiable y reproducible, un manejo adecuado de las partes blandas y una posición correcta de los componentes protésicos, así como para prevenir las complicaciones.

Técnica quirúrgica

Anestesia, posición del paciente y preparación de la pielLos pacientes a los que se realiza una artroplastia total de hombro anatómica pueden elegir una anestesia general con o sin anestesia regional complementaria mediante un proceso de toma de deci-siones compartida con el traumatólogo y el anestesista. El paciente se coloca en posición semitumbada (silla de playa) con la espalda levantada a 30-40º. La preparación del campo quirúrgico debe permitir una extensión, aducción y rotación externa sin obstáculos de la extremidad superior operada para lograr una exposición adecuada para la preparación humeral. Se protegen de manera apropiada todas las prominen-cias óseas y las estructuras nerviosas y se explora el arco de movilidad pasiva. La piel se desinfecta con una combinación de povidona yodada y digluconato de clorhexidina al 2 % en alcohol isopropí-lico al 70 %. Varios estudios publicados recientemente recomiendan la adición de peróxido de hidrógeno al 3 %, por-que disminuye al 50 % la concentración de Cutibacterium acnes en los cultivos15.

Vía de abordaje deltopectoralLa extremidad superior se coloca en ligera flexión, abducción y rotación

externa con ayuda de un soporte de brazo para disminuir la tensión de partes blandas alrededor del hombro. Se hace una incisión de 10-12 cm sobre el inter-valo deltopectoral dirigida a la inserción del deltoides. Se profundiza la disección a través de la grasa subcutánea. Se identi-fica la vena cefálica y se separa en direc-ción lateral con el deltoides y se amplía el intervalo deltopectoral hasta llegar a la fascia clavipectoral. Es necesaria una movilización del espacio subdeltoideo y subacromial para conseguir una movi-lidad humeroescapular adecuada, sobre todo si se ha realizado una intervención quirúrgica previa al paciente. Es útil un separador autoestático como el separador de Kolbel para separar las partes blandas. Si es necesario, puede realizarse una libe-ración parcial de 1-1,5 cm en la región superior del tendón pectoral mayor para facilitar la exposición.

Se hace una incisión en la fascia clavipectoral justo lateral al tendón conjunto y se amplía la liberación en dirección proximal hasta el nivel del ligamento coracoacromial, que se pre-serva. Se realiza disección roma del plano entre el tendón conjunto y el subescapular para identificar el nervio axilar (circunflejo) y probablemente el nervio musculocutáneo. Después de identificar el nervio axilar, se recoloca el separador de Kolbel en profundidad al tendón conjunto. Se aplica rota-ción externa a la extremidad superior para exponer la arteria y las venas circunfle-jas humerales anteriores, que se ligan o se coagulan. Se vuelve a colocar la extremidad superior en rotación neutra y puede identificarse el tendón bíceps para realizar una tenodesis y una esci-sión proximal.

Desinserción del subescapular y liberación capsularEl manejo del subescapular es un paso esencial de la artroplastia total de hom-bro anatómica. El subescapular puede desinsertarse y repararse anatómica-mente, excepto si una intervención quirúrgica previa ha provocado un

A B

FIGURA 3 Radiografías (A) anteroposterior y (B) lateral de un hombro derecho con artrosis glenohumeral avanzada con disminución del espacio articular, osteofitos y formación de cuerpo libre.



acortamiento del subescapular (p. ej., técnicas de Magnuson-Stack o de Putti-Platt). La desinserción mediante teno-tomía, despegamiento subescapular u osteotomía del troquín puede lograr el mismo efecto3-5, pero los autores de este capítulo prefieren la osteotomía del troquín. Se corta una lámina pequeña del troquín y el subescapular despegán-dolos de la cápsula anterior subyacente (figura 4), que a continuación se libera en el cuello anatómico.

La flexión y la rotación externa pro-gresivas del húmero tensan la cápsula inferior conforme se amplía la libera-ción en dirección distal. La liberación inferior se prolonga siempre más allá de las 6 en punto del reloj para lograr una exposición glenoidea adecuada, con cuidado para proteger el nervio axilar.

Osteotomía humeralSe levanta la cabeza humeral hacia la superficie del campo quirúrgico mediante aducción, extensión y rota-ción externa de la extremidad supe-rior. Un separador de Brown para el deltoides colocado en posición supe-rior combinado con un separador de Darrach grande en posición medial y

un separador de Hohmann romo en posición inferomedial facilitan la expo-sición. Se extirpan todos los osteofitos para identificar el cuello anatómico nativo y la versión humeral. La extir-pación de todos los osteofitos en esta fase mejora también la exposición de la glenoides, porque reduce el diámetro de la cabeza humeral. A continuación se corta el humero con una sierra osci-lante manteniendo la versión nativa del paciente (figura 5). Después se mide la cabeza humeral, porque en muchos sis-temas de artroplastia el tamaño de la cabeza humeral determina el tamaño del componente glenoideo.

Exposición de la glenoidesLa extremidad superior se coloca en abducción moderada, rotación externa ligera y extensión mínima para empezar la exposición de la glenoides. Después de identificar y proteger el nervio axi-lar, se reseca la cápsula anterior e infe-rior restante. Se libera la cápsula posterior restante, excepto en presencia de una subluxación posterior mayor del 25 %. Un separador de Fukuda colocado en la región posterior, un separador de Bankart doble invertido en la región

anterior y un separador de Hohmann romo en la región posterosuperior ayu-dan a exponer la glenoides. Se extirpan por completo el labrum glenoideo y la inserción del bíceps. A continuación se prepara la glenoides según las especi-ficaciones del sistema de artroplastia empleado y se coloca el componente glenoideo definitivo (figura 6).

Preparación humeralLa preparación del húmero depende del sistema de artroplastia empleado. La elec-ción del tamaño y de la posición adecuada del componente humeral es más precisa si se dispone de opciones de cabezas protési-cas lateralizadas o excéntricas. Si la cabeza humeral ideal está entre dos tamaños, es preferible elegir el tamaño más pequeño si esto no altera la estabilidad de la prótesis. Después de determinar el tamaño y la orientación del componente humeral, se explora la estabilidad y la tensión de par-tes blandas para conseguir una posición y un tamaño adecuados del componente humeral.

Reparación/cierre del subescapularExisten diversas técnicas para reparar el subescapular que dependen del tipo

A B

FIGURA 4 Fotografías intraoperatorias de la liberación capsular. A: Se ha realizado una osteotomía del troquín y se han pasado tres hilos de sutura gruesa irreabsorbible alrededor de la interfase hueso-tendón. B: La eversión de la osteotomía del troquín muestra la porción muscular del subescapular y la cápsula inferior insertada en el húmero.



de desinserción empleada. La técnica preferida por los autores del capítulo para reparar la osteotomía del tro-quín es parecida a la descrita por otros expertos14-16, con varios hilos gruesos de sutura irreabsorbible pasados a través de la zona lateral del foco de osteotomía y anudados sobre un puente óseo lateral al surco bicipital. Se pasan uno o dos puntos con sutura irreabsorbible entre la región anterior del supraespinoso y la región superior del subescapular para cerrar el intervalo rotador y proteger la reparación subescapular (figura 7). Se lava la herida quirúrgica y se cierra por planos.

RehabilitaciónEl protocolo de rehabilitación de los auto-res del capítulo después de una artroplastia total de hombro anatómica se basa en el arco de movilidad pasiva y en el estado glo-bal del hombro al finalizar la intervención quirúrgica. Este es un protocolo flexible que debe adaptarse a la patología específica del paciente. Es especialmente importante valorar la reparación del subescapular des-pués de implantar los componentes proté-sicos de manera que el arco de movilidad pasiva después de la intervención quirúr-gica no provoque una tensión excesiva en la reparación antes de lograr una consoli-dación o una cicatrización adecuada. Por

lo general, se permite realizar ejercicios de arco de movilidad pasiva inmediatos en el segmento sin tensión de este arco obtenido al finalizar la intervención quirúrgica (es decir, 40º de rotación externa y 140º de elevación hacia adelante). Habitualmente, para mantener la movilidad lograda al finalizar la intervención quirúrgica las restricciones postoperatorias del arco de movilidad pasiva son menos estrictas en los pacientes con menos movilidad preope-ratoria. A las dos semanas de la interven-ción quirúrgica se mantiene una rotación externa pasiva de 40º, pero se aumenta la elevación hacia adelante hasta 170º. A las seis semanas se explora la prueba

A B C

FIGURA 6 Fotografías intraoperatorias de la preparación y la exposición de la glenoides. A: Se realiza la exposición de la glenoides. B: A continuación se fresa la glenoides y se perfora el orificio central y los orificios periféricos para un componente glenoideo con tacos. C: Se fija en posición el componente glenoideo definitivo.

A B C

FIGURA 5 Fotografías intraoperatorias de la osteotomía humeral. A: Se desplaza la cabeza humeral hacia la superficie de la herida quirúrgica y se expone con ayuda de distintos separadores. B: Se extirpan los osteofitos humerales para ver mejor el cuello anatómico del húmero. C: Se hace la osteotomía humeral a lo largo del cuello anatómico reproduciendo la versión nativa del paciente.



de compresión abdominal y se inician los ejercicios con polea por encima de la cabeza combinados con ejercicios de forta-lecimiento y de estiramiento generalizado.

Artroplastia total de hombro invertida primariaLa artroplastia total de hombro inver-tida se propuso al principio para mejo-rar los resultados de los pacientes con

seudoparálisis. La familiarización cre-ciente con esta técnica quirúrgica y sus resultados favorables19 han expan-dido las indicaciones iniciales20,21. En la actualidad, la artroplastia total de hombro invertida se emplea a menudo para el tratamiento de diversos trastor-nos complejos del hombro. La artro-patía por rotura del manguito de los rotadores, las roturas irreparables del manguito de los rotadores, la artrosis

primaria del hombro, las consolida-ciones defectuosas de las fracturas, las luxaciones crónicas de hombro y la artroplastia de revisión son algunos ejemplos de la expansión de las indica-ciones de la artroplastia total de hombro invertida22. Los principios quirúrgicos generales de la artroplastia total de hombro invertida empiezan por colocar al paciente en posición de silla de playa (figura 8, A). Para lograr una exposición

A B

C D

FIGURA 7 Imágenes de la reparación del subescapular. A: Fotografía intraoperatoria en la que se aprecia el componente humeral definitivo impactado en posición. B: Fotografía intraoperatoria en que se observa la reparación de la osteotomía del troquín con varios hilos de sutura gruesa irreabsorbible. Las radiografías postoperatorias (C) anteroposterior y (D) lateral muestran una posición excelente del componente humeral.



FIGURA 8 Fotografías intraoperatorias de los principios quirúrgicos generales de la artroplastia total de hombro invertida. A: Colocación del paciente en posición de silla de playa para la intervención quirúrgica. B: Disección inicial con una vía de abordaje deltopectoral del hombro derecho en la que se observa el deltoides lateral detrás del separador Army-Navy. C: Luxación y exposición de la cabeza humeral después de una disección quirúrgica profunda en un hombro izquierdo.

adecuada es esencial una vía de abordaje deltopectoral (figura 8, B). La incisión quirúrgica se profundiza hasta la fascia deltopectoral. Se liberan los espacios subdeltoideo, subacromial y subcora-coideo, y se realiza una bursectomía. A continuación se hace una tenodesis del bíceps. Se desinserta el subescapular del troquín. En este momento, el ayu-dante del cirujano realiza una rotación externa suave de la extremidad inferior para luxar la cabeza humeral de manera poco traumática (figura 8, C). Se extirpan los osteofitos restantes en toda la circunferencia del cuello anatómico. Después se lleva a cabo el corte en el cuello humeral con 30º de retroversión (figura 9). Un instrumento buscador del canal ayuda a identificar el canal medular del húmero, que a continua-ción se prepara con raspas de tamaño creciente hasta el tamaño deseado. Se utiliza una fresa metafisaria hasta que el borde superior esté nivelado con la cortical ósea. Después se marca el subescapular y se identifica y se palpa el nervio axilar.

A continuación se centra la aten-ción en la glenoides. La posición de los separadores alrededor de la glenoides

es fundamental para lograr una visión adecuada. Se coloca un separador de Hohmann en la cara posterior de la glenoides y se pone un separador de Cobra en la cara anterior (figura 10). Se libera de manera secuencial la cáp-sula y el labrum alrededor de la glenoi-des. La cápsula inferior se extirpa con cuidado mientras se protege el nervio axilar. Se utiliza una broca de 2,5 mm para hacer un orificio central para la metaglena. En una glenoides normal, el orificio debe estar perpendicular a la superficie articular glenoidea y con una inclinación inferior de 10-15º, permitiendo el fresado preferencial de la región inferior de la glenoides (figura 10, B). A continuación, se usa una terraja de 6,5 mm para guiar el fre-sado secuencial durante la preparación de la metaglena (figura 11). Después se coloca la metaglena. Se introdu-cen tornillos bloqueados periféricos excepto si el hueso es insuficiente, en cuyo caso pueden ponerse con angu-lación tornillos no bloqueados para mejorar el agarre en el hueso. Existen diversos tamaños de glenoesferas y la elección depende del tamaño del paciente, del grado de contractura de

partes blandas, de la calidad del hueso glenoideo y del grado de inestabilidad previsible (figura 11). La glenoesfera se acopla a la metaglena mediante un cono Morse. A continuación se pone un tornillo retentivo en el orificio cen-tral de la glenoesfera para reforzar la conexión a la metaglena.

A continuación se vuelve a poner la atención en el húmero. Se completa el fresado humeral y se elige un com-ponente humeral de prueba entre los distintos tamaños disponibles según el equilibrado de partes blandas y el grado de inestabilidad (figura 12, A). Se realiza una reducción de prueba, y se explora el choque y la estabilidad a lo largo del arco de movilidad pasiva del hombro (figura 12, B). Después de elegir los componentes definitivos de la prótesis del tamaño adecuado, se pasan puntos de sutura transóseos en el troquín del húmero para la repa-ración subsiguiente del subescapular (figura 12, C). Se cierra la herida por planos y se pone un apósito y un inmo-vilizador para sustentar la extremidad superior. Poco después de la interven-ción quirúrgica se realizan radiografías estándar.



A

B

C

D

FIGURA 9 A: Dibujo de la rotación externa asociada a la resección de la cabeza humeral. B: Fotografía intraoperatoria de la guía de resección de la cabeza humeral y de la resección de la cabeza humeral. C y D: Dibujos de la guía de resección humeral en posición y del resultado de la resección.

FIGURA 10 A: Fotografía intraoperatoria de la posición de los separadores y de la exposición de la glenoides para la artroplastia total de hombro invertida. B: Dibujos para mostrar que la posición de la broca para el tornillo central es perpendicular a la cavidad glenoidea y tiene una inclinación superior de 10-15º.



Artroplastia total de hombro invertida en la artrosis con manguito de los rotadores intactoLos resultados en pacientes con artrosis y un manguito de los rotadores intacto

son parecidos con artroplastia total de hombro anatómica y artroplastia total de hombro invertida22-26. No obstante, se han identificado factores de riesgo de fracaso temprano de la artroplastia total de hombro anatómica como el desgaste

glenoideo excéntrico, la retroversión excesiva y la subluxación de la cabeza humeral7,26-28. Debido al aumento de la constricción articular que provoca la artroplastia total de hombro invertida, esta es una opción atractiva en pacientes

A BB C

FIGURA 12 Fotografías intraoperatorias del húmero durante una artroplastia total de hombro invertida. A: Componente humeral con el inserto de prueba. B: Inserto de polietileno definitivo. C: Artroplastia total de hombro invertida reducida.

32N

32-4 36-4 40-4

36N 40N 44+8

COR 32NCOR 32NCOR 44+8COR 44+8COR 32-4COR 32-4COR 32NCOR 32NCOR 40NCOR 40NCOR 36-4COR 36-4COR 40-4COR 40-4

FIGURA 11 Izquierda: Dibujo de las opciones y de las configuraciones de la glenoesfera. Derecha: Fotografía intraoperatoria que demuestra la posición de la glenoesfera junto al borde inferior de la glenoides.



en los que puede ser difícil recentrar la articulación glenohumeral.

La recomendación de la artroplas-tia total de hombro invertida para la artrosis con manguito de los rotadores intacto está justificada en un paciente en el que al hacer la prueba con el componente glenoideo se observa un efecto de balancín innecesario o, como se ha explicado antes, en pacientes con glenoides tipo C de Walch, desgaste excéntrico o subluxación de la cabeza humeral, porque se asocian a una tasa de fracaso más alta de la artroplastia total de hombro anatómica7,26-28. Es recomendable que el traumatólogo que ha decidido realizar una artroplas-tia total de hombro anatómica tenga preparado un sistema de artroplastia total de hombro invertida por si los hallazgos intraoperatorios modifican la decisión inicial.

Rotura masiva irreparable del manguito de los rotadores sin artrosis glenohumeralSi el tratamiento no quirúrgico es insu-ficiente para conseguir los resultados que el paciente espera, existen opcio-nes diversas. Entre estas opciones está el desbridamiento artroscópico con tenotomía o tenodesis del bíceps, la reparación artroscópica parcial o com-pleta del manguito de los rotadores, las transferencias tendinosas, la reconstruc-ción capsular superior y la artroplastia total de hombro invertida. Todas son opciones válidas, con sus ventajas y des-ventajas. La decisión más importante en este grupo de pacientes es identificar con claridad en qué pacientes es más apropiada la artroplastia total de hom-bro invertida.

La artroplastia total de hombro invertida puede quitar el dolor y mejo-rar la función en pacientes con dolor de hombro y fenómeno de escape superior de la cabeza humeral en presencia de una rotura masiva irreparable del man-guito de los rotadores. No obstante,

es necesario extremar la atención en los pacientes con movilidad conser-vada pero con dolor intenso. Mulieri y colaboradores29 encontraron que los pacientes con movilidad conservada que tenían más de 90º de elevación presentaban una tasa de complicacio-nes más alta.

De manera parecida, Boileau y cola-boradores30,31 observaron que en los pacientes con una elevación preopera-toria de 90º, la elevación anterior activa bajó de 146º a 122º y que el 27 % de los pacientes estaban descontentos. Por este motivo, en los pacientes con una movilidad óptima puede ser más apro-piado el desbridamiento y/o la repara-ción parcial o completa del manguito de los rotadores que una artroplastia total de hombro invertida para mejorar sus síntomas. Además, varios estudios han señalado que una edad inferior a 65 años es un factor de riesgo de mejo-ría funcional deficiente mediante de una artroplastia total de hombro invertida32-36. En estas circunstancias, la artroplastia total de hombro inver-tida es ideal en un paciente mayor de 65 años con una rotura masiva irrepa-rable del manguito de los rotadores y signos de seudoparálisis con elevación hacia adelante activa inferior a 90º.

Artroplastia total de hombro invertida en las fracturas con consolidación defectuosa Los estudios publicados en la biblio-grafía muestran unos resultados acep-tables del tratamiento no quirúrgico de las fracturas desplazadas del humero proximal37,38. No obstante, un porcen-taje considerable de estos pacientes pre-sentan dolor resistente al tratamiento y disfunción para las actividades coti-dianas39. Las opciones quirúrgicas son fresado39-44, osteotomía de la tuberosi-dad, osteoplastia del troquíter con repa-ración del manguito de los rotadores y descompresión subacromial, o artro-plastia de hombro. La artroplastia está

indicada en los pacientes con incon-gruencia articular o en pacientes de edad avanzada con fracturas con divi-sión de la cabeza humeral.

La artroplastia total de hombro inver-tida consigue resultados satisfactorios en los pacientes con fracturas con conso-lidación defectuosa39-44. No obstante, una tasa de luxación postoperatoria del 20-30 % es la complicación princi-pal19,20. A lo largo de los últimos años se han ideado medidas para prevenir esta complicación39-45. Algunos expertos recomiendan la osteotomía39-42 y otros son más partidarios del uso de la gle-noesfera más grande posible43.

Los fundamentos de la artroplastia total de hombro invertida en pacientes con fracturas con consolidación defec-tuosa empiezan por la liberación del tejido cicatricial en los espacios sub-coracoideo, subacromial y subdeltoi-deo asociada a escisión de la cápsula anterior e inferior. Para conseguir una exposición adecuada y/o una movili-dad amplia es más apropiado liberar las partes blandas que disminuir la reserva ósea mediante una osteotomía del hueso deformado. Por ejemplo, si la consolidación defectuosa del troquíter impide una exposición adecuada de la glenoides, incluso después de liberar el manguito de los rotadores del tejido cicatricial circundante, debe desinser-tarse el manguito de los rotadores del troquíter con bisturí eléctrico. Si esto es necesario, debe dejarse insertada la porción posterior del manguito de los rotadores para preservar cierto grado de rotación externa. A continuación, se prepara el canal humeral para una técnica cementada. La deformidad ósea se corrige mediante centrado de la glena del componente humeral en el interior de la deformidad para disminuir la distancia entre el hueso y dicha glena del componente humeral en todas las direcciones. Para lograr este objetivo, a menudo se utilizan las fresas de la glena sin el vástago humeral de prueba, por-que puede restringir la posición de la fresa. De este modo, la glena del com-ponente humeral determina la posición



del componente humeral definitivo y por lo general se infradimensiona el vástago humeral para ponerlo con libertad en una posición excéntrica en el interior del canal medular humeral. También se altera la versión de la glena del componente humeral para adap-tarla a la deformidad ósea, y esto provoca siempre un aumento de la retroversión del componente humeral definitivo por encima de los 30º habituales pre-sentes en el instrumental del sistema de artroplastia. Esta versión se valora intraoperatoriamente mediante coloca-ción del corte de la cabeza y de las fresas para mantener las tuberosidades en su posición de consolidación defectuosa al mismo tiempo que se limita el exceso de retroversión. No debe intentarse una osteotomía de las tuberosidades con consolidación defectuosa ni del húmero proximal restante. No obstante, después de implantar el componente humeral, se reseca el exceso de hueso con una pinza gubia para aumentar el arco de movilidad sin choque. El plantillado radiográfico puede ser el método dis-ponible más fiable para ayudar a deter-minar la posición de los componentes de artroplastia durante la planificación preoperatoria43. La artroplastia total de hombro invertida es especialmente apropiada los pacientes con consolida-ción defectuosa dolorosa de una frac-tura previa del húmero proximal que presenta incongruencia articular y en el que el desbridamiento simple o la plastia de las tuberosidades no mejora los síntomas ni aumenta la movilidad.

Artroplastia total de hombro invertida en la pérdida ósea glenoideaEn los pacientes con artrosis glenohu-meral, un manguito de los rotadores intacto y una pérdida ósea avanzada existen diversas opciones terapéuticas. La artroplastia total de hombro ana-tómica consigue resultados excelentes en los pacientes con artrosis glenohu-meral4. No obstante, los datos indican

con claridad que es necesario ser pru-dentes al valorar el uso de una artro-plastia total de hombro anatómica en presencia de una pérdida ósea glenoidea avanzada22,44-49. Tanto el fresado hasta lograr una superficie plana seguido de artroplastia total de hombro anató-mica24 como el injerto óseo para corre-gir el defecto25 presentan unas tasas altas inaceptables de aflojamiento del componente glenoideo, complicaciones y fracaso clínico. Por este motivo, en presencia de una pérdida ósea primaria se recomienda una artroplastia total de hombro invertida porque aumenta la constricción articular y tiene una tasa más baja de fracaso del componente glenoideo.

Si se opta por una artroplastia total de hombro invertida, diversas técnicas quirúrgicas han conseguido resultados satisfactorios. McFarland y colabora-dores47 medializaron la superficie arti-cular con la fresa más pequeña para conseguir una superficie plana. En su estudio, a pesar de la medialización de la metaglena y de penetrar en el hueso subcondral de la bóveda glenoidea, los pacientes consiguieron mejorías signifi-cativas del dolor y de la movilidad con un seguimiento mínimo de dos años utilizando un componente glenoideo lateralizado.

Los resultados preliminares con injertos óseos eran prometedores7 y los estudios posteriores consiguieron resul-tados satisfactorios32,33,50-53. Lorenzetti y colaboradores50 lograron unos resul-tados excelentes con la artroplastia total de hombro invertida primaria lateralizada combinada con injerto óseo estructural en pacientes con pér-dida ósea glenoidea avanzada. En este estudio, analizaron el porcentaje de contacto con el hueso nativo bajo la metaglena equiparando la forma pre-vista del componente glenoideo y de la escápula en las radiografías postopera-torias con un modelo tridimensional de la escápula preoperatoria. La conclu-sión principal de este estudio fue que los resultados eran excelentes con inde-pendencia del porcentaje de contacto

con el hueso nativo bajo la metaglena. Durante la intervención quirúrgica se utilizó una orientación diferente del tornillo central para aumentar el porcentaje de contacto óseo. Esta línea central alternativa empieza en el centro de la superficie glenoidea y atraviesa el eje mayor de la espina escapular en su zona de unión al cuerpo de la escápula51. Si después del fresado menos del 80 % de la glenoides está en contacto con la metaglena, se utiliza un aloinjerto entero de cabeza humeral o un aloin-jerto de cabeza femoral. Se moldea el injerto, se pone directamente en el defecto y se mantiene en posición con agujas de Kirschner o con un tornillo de 3,5 mm de diámetro. A continua-ción, se fresa el constructo hasta lograr la conformidad con la terraja todavía en posición. Después se retira la terraja y se coloca la metaglena. Esta técnica consigue una mejoría considerable de la función, la movilidad y el dolor50-52.

Es importante reconocer que, en presencia de pérdida ósea, un paso importante para lograr un resultado satisfactorio es una planificación preoperatoria meticulosa con pruebas de imagen adecuadas. Por estos moti-vos, en los pacientes con pérdida ósea relevante se recomienda una artroplas-tia total de hombro invertida porque aumenta la constricción articular. Además, los autores de este capítulo recomiendan el injerto óseo con crea-ción de una línea central alternativa mejor que el fresado de la glenoides nativa hasta lograr una superficie plana.

Artroplastia en las fracturasLas fracturas del húmero proximal siguen planteando muchas dificultades de tratamiento y todavía mantienen su reputación de fracturas sin resolver. Los tornillos, las suturas, los clavos intra-medulares y las placas forman una lista incompleta de las alternativas tera-péuticas para estas fracturas. Cuando comenzaron a utilizarse placas bloquea-das para tratar las fracturas del húmero proximal se pensó que eran la panacea



para tratar este tipo de fracturas. No obstante, las tasas de complicaciones iniciales con las placas bloqueadas lle-gaban al 40 %. La tendencia de las tasas de complicaciones ha ido bajando en los últimos años y este descenso puede estar más relacionado con la estratificación de estas fracturas que con avances en el tratamiento quirúrgico54.

Hemiartroplastia en las fracturasLa hemiartroplastia en las fracturas del húmero proximal empezó a utilizarse hace varias décadas con el sistema de artroplastia de hombro de Neer en 1951. Aunque la fijación de la cabeza a la diáfisis humeral puede ser proble-mática, incluso con placas bloqueadas, la hemiartroplastia ha ofrecido una fijación segura del implante en la diáfisis humeral con cemento. Muchos expertos han apreciado una variabilidad conside-rable en los resultados que consiguen los pacientes con una fractura del húmero proximal tratados mediante una hemiartroplastia. La elevación hacia adelante deficiente con una hemiartro-plastia está vinculada directamente a fracaso de la consolidación de las tube-rosidades. Se ha comprobado que las fuerzas que soportan las tuberosidades después de la reparación quirúrgica pueden sobrepasar el grado de estabili-zación conseguido con las técnicas de sutura modernas.

Se han realizado modificaciones del diseño de los componentes de hemiar-troplastia para mejorar la consolidación de las tuberosidades. Aunque los pri-meros diseños no consiguieron mejorar significativamente las tasas de conso-lidación de las tuberosidades, los mode-los de hemiartroplastia modernos sí las han mejorado55. No obstante, las tasas de consolidación siguen siendo insatisfactorias incluso después de las modificaciones de diseño. Se mantiene la pregunta de si los vástagos cortos novedosos combinados con una fija-ción no cementada pueden aumentar significativamente las tasas de consoli-dación de las tuberosidades

Artroplastia total de hombro invertida en las fracturas

La artroplastia total de hombro inver-tida empezó a utilizarse en pacientes con fracturas del húmero proximal para solu-cionar los problemas de consolidación de las tuberosidades relacionados con la hemiartroplastia. Los resultados iniciales mostraban un aumento de la elevación hacia adelante en comparación con la hemiartroplastia, porque la artroplastia total de hombro invertida no depende de la función del manguito de los rotado-res. Otros expertos observaron también un descenso de la variabilidad de los resultados de los pacientes asociado a la artroplastia total de hombro invertida en las fracturas56,57.

Las indicaciones de la artroplastia total de hombro invertida en las frac-turas se han expandido para incluir casi todos los tipos originales tratados mediante hemiartroplastia en el pasado. Los pacientes con una edad fisiológica mayor de 70 años con fracturas del húmero proximal en tres y en cuatro partes son el grupo más numeroso de pacientes tratados mediante artroplastia total de hombro invertida. Una de las indicaciones relativas de la artroplastia total de hombro invertida es la conmi-nución de las tuberosidades en pacientes con fracturas de la cabeza humeral en tres o en cuatro partes en la séptima década de la vida. Aunque son menos frecuentes, las fracturas del cuello ana-tómico del húmero en pacientes de edad avanzada son otra indicación de artro-plastia total de hombro invertida.

La técnica de la artroplastia total de hombro invertida en las fracturas se basa en la técnica estándar de artroplas-tia total de hombro invertida y de artro-plastia total de hombro anatómica. La vía de abordaje deltopectoral explicada con anterioridad es la vía de abordaje estándar para estas fracturas. Los pun-tos destacados de esta técnica quirúrgica son la identificación y la referenciación de las tuberosidades. La resección de la cabeza humeral fracturada facilita la exposición para colocar la metaglena

y la glenoesfera, proporcionando una visión excepcional. La colocación de la metaglena sigue los mismos principios que la artroplastia total de hombro invertida estándar y el tamaño de la gle-noesfera es por lo general más pequeño en las mujeres que en los hombres.

La preparación del húmero proxi-mal comprende fresado y escariado igual que para la técnica de artroplas-tia total de hombro invertida estándar. Por lo general, la mayoría de los vásta-gos humerales en la artroplastia total de hombro invertida para las fracturas se cementan, porque la pérdida ósea causada por la fractura provoca ines-tabilidad rotacional y traslacional de los vástagos. Se perforan orificios en el húmero para reparar las tuberosidades fijándolas al vástago. A continuación, se colocan los componentes de prueba y se explora la estabilidad y la movilidad. Muchos traumatólogos consideran que el uso del arco en C de radioscopia es un complemento útil al principio de su curva de aprendizaje.

Después, se colocan los componen-tes definitivos, cementando el vástago en posición como se ha explicado antes. Por lo general se realiza una repara-ción de las tuberosidades con hilos de sutura gruesos o con cinta quirúrgica (figura 13). Las tuberosidades se repa-ran fijándolas a la diáfisis humeral a través de los orificios perforados con anterioridad. Las tuberosidades se repa-ran también fijándolas a través de las aletas del componente humeral de la prótesis y fijándolas entre sí. Alrededor de la reparación de las tuberosidades se añade hueso obtenido de la cabeza humeral, y se han descrito diversas técnicas para limitar la infiltración de cemento alrededor de la reparación de las tuberosidades.

El cierre de la herida quirúrgica y el tratamiento postoperatorio de la artroplastia total de hombro invertida en pacientes con fracturas del húmero proximal no presentan diferencias nota-bles respecto a los de la artroplastia total de hombro invertida estándar. Debido a los problemas más extensos de la herida



provocados por la fractura, la mayoría de los traumatólogos retrasan el inicio de los ejercicios de movilidad hasta evaluar la cicatrización de la herida quirúrgica en la primera consulta postoperatoria. Igual que en la artroplastia total de hombro invertida estándar, muchos pacientes a los que se realiza una artro-plastia total de hombro invertida por una fractura pueden realizar un pro-grama de rehabilitación domiciliario en lugar de una fisioterapia formal.

ResultadosSe mantiene la controversia sobre las indicaciones de tratamiento quirúrgico de las fracturas del húmero proximal. Los pacientes a los que se realiza una artroplastia total de hombro invertida por una fractura lograron una mejo-ría significativa en comparación con su estado preoperatorio. Debido a las dificultades asociadas a la consolida-ción de las tuberosidades después de una hemiartroplastia, no es sorpren-dente que varios estudios hayan demos-trado que la artroplastia total de hombro invertida logra mejores resultados que la hemiartroplastia en las fracturas57. Aunque los estudios han mostrado una

mejoría de los resultados en los pacien-tes con una fractura del húmero proxi-mal tratados mediante artroplastia total de hombro invertida, algunos estudios no han encontrado una diferencia esta-dísticamente significativa. En algunos estudios el margen de la diferencia estadísticamente significativa era bajo (p = 0,007). Es probable que estos estu-dios carecieran de la potencia esta-dística suficiente y es probable que estudios de mayor tamaño demues-tren una diferencia significativa.

Se ha debatido mucho la utilidad de la reparación de las tuberosidades en la artroplastia total de hombro invertida en pacientes con fracturas del húmero proximal. Los primeros estudios reco-mendaban la resección de las tuberosi-dades porque los expertos consideraban que eran innecesarias para la función de la artroplastia total de hombro inver-tida y observaron dificultades para conseguir la reparación alrededor de los componentes humerales más anchos utilizados en la artroplastia total de hombro invertida. Varios estudios que han evaluado el resultado de la artro-plastia total de hombro invertida han hallado una mejoría de los resultados

globales si se repara el manguito de los rotadores. Asimismo, estudios más recientes han demostrado que la artro-plastia total de hombro invertida en los pacientes con fracturas del húmero proximal mejora los resultados si se realiza una reparación de las tuberosi-dades durante la intervención quirúr-gica. Se han publicado unas tasas de consolidación de las tuberosidades con la artroplastia total de hombro invertida por fractura del 84 % en pacientes con sutura e injerto óseo durante la misma intervención quirúrgica, a pesar de la edad avanzada de la mayoría de los pacientes. Los pacientes que lograron la consolidación de las tuberosidades tenían un grado más amplio de eleva-ción hacia adelante, rotación externa y satisfacción subjetiva58.

La artroplastia total de hombro invertida se ha utilizado como técnica de rescate porque el fracaso de la reduc-ción abierta y fijación interna de las fracturas del húmero proximal es rela-tivamente frecuente. Estudios recientes han mostrado resultados parecidos con la artroplastia total de hombro inver-tida primaria por fracturas y con la artroplastia total de hombro invertida

A B C

FIGURA 13 A: Fotografía intraoperatoria de las tuberosidades humerales reparadas. B y C: Radiografías postoperatorias en las que se aprecia una reducción casi anatómica del troquíter y del troquín alrededor de la prótesis de hombro invertida.



como técnica de rescate del fracaso de la reducción abierta y fijación interna. No obstante, conviene destacar que la artro-plastia total de hombro invertida por fracaso de reducción abierta y fijación interna tenía una tasa de complicaciones más alta que la artroplastia total de hom-bro invertida primaria por fractura59.

Aunque la artroplastia total de hombro invertida en fracturas mejora el estado previo del paciente, se sabe muy poco de los resultados a largo plazo de esta técnica. Pocos estudios han publicado los resultados a más de cinco años. Por lo tanto, se desconoce casi por completo la supervivencia a largo plazo de este tipo de artroplastia de hombro. No obstante, parece que la artroplastia total de hombro invertida consigue buenos resultados a medio y largo plazo respecto a la supervivencia de la prótesis. Además, debido a la edad avanzada de la mayoría de los pacientes con una fractura del húmero proximal a los que se realiza una artroplastia total de hombro invertida, es poco probable que las demandas funcionales y el des-gaste sean altos.

ComplicacionesLas complicaciones de la artroplastia total de hombro invertida en pacientes con fracturas del húmero proximal son infrecuentes y son parecidas a las obser-vadas en la artroplastia total de hombro invertida en otras indicaciones60. Las tres complicaciones más frecuentes de la artroplastia total de hombro invertida en pacientes con fracturas son la infec-ción, la hemorragia y la inestabilidad. El tratamiento de estas complicaciones es el mismo que el de la artroplastia total de hombro invertida en otras indicaciones, como se explica en el apartado siguiente.

Diagnóstico y manejo de las complicaciones de la artroplastia de hombroNo hay dudas de que la artroplastia total de hombro anatómica es una téc-nica quirúrgica efectiva que consigue una mejoría fiable del dolor y de la

función con una tasa elevada de satis-facción del paciente. Aunque es necesa-rio realizar más estudios a largo plazo, se ha publicado una tasa de supervi-vencia a los 20 años sin necesidad de revisión del 85 %61. Conforme mejora el diseño de estas prótesis, el objetivo del traumatólogo debe ser prevenir las complicaciones y mejorar los resultados. Las complicaciones más frecuentes de la artroplastia total de hombro anatómica son el aflojamiento protésico, la ines-tabilidad glenohumeral, las roturas del manguito de los rotadores, la infección y la lesión neurológica62,63.

Se ha publicado una prevalencia de radiotransparencias alrededor de la gle-noides del 0-100 % y se ha observado que aumenta al incrementar la duración del seguimiento64-66. Los resultados a medio plazo de los modelos de prótesis más modernos con mejores propieda-des de fijación indican una tasa más baja de radiotransparencias67-69, pero el aflojamiento del componente glenoideo sigue siendo relativamente frecuente en la artroplastia total de hombro anató-mica. El primer paso para prevenir el aflojamiento del componente glenoi-deo se da durante la exposición. Una exposición meticulosa y sistemática de la glenoides permite al traumató-logo ver y colocar los implantes en la posición correcta. La vía de abordaje adecuada comprende liberación de la cápsula articular del húmero, extirpa-ción de los osteofitos, resección de todo el labrum glenoideo y liberación selec-tiva de la cápsula en la glenoides. Evitar una posición en retroversión excesiva del componente glenoideo26 o con incli-nación superior70 puede limitar la carga en el borde y la subluxación de la cabeza humeral y puede reducir el riesgo de aflojamiento o de rotura secundaria del manguito de los rotadores. El trauma-tólogo debe esforzarse para conseguir una cobertura posterior del 100 % del implante glenoideo, evitando al mismo tiempo la penetración en el soporte óseo subcondral, aunque algunos estudios indican que es aceptable una cobertura del 80 %9. El fresado corrector excesivo,

sobre todo en presencia de un desgaste excéntrico, puede causar medialización del componente glenoideo y pérdida del apoyo óseo. Aunque se han diseñado muchos modelos de prótesis diversos como un componente glenoideo con respaldo metálico, adición de tacos de metal poroso o de polietileno para fijación ósea, componentes glenoideos embutidos y componentes con suple-mento para solucionar este problema, no se han realizado estudios a largo plazo. Una técnica quirúrgica meti-culosa y una selección apropiada del paciente son las mejores medidas para aumentar la supervivencia de la prótesis. La tasa de aflojamiento del componente humeral es menor del 1-2 %, y si se observa debe sospecharse una infección periprotésica.

La inestabilidad glenohumeral des-pués de una artroplastia total de hombro anatómica es relativamente infrecuente y por lo general está relacionada con insuficiencia del manguito de los rota-dores. La inestabilidad se define según la dirección de la traslación humeral patológica y puede ser anterior, supe-rior o posterior. La inestabilidad anterior se asocia a rotación incorrecta de los componentes, deficiencia glenoidea, disfunción muscular y, con más fre-cuencia, insuficiencia del subescapu-lar63-65. El paso más importante para prevenir la inestabilidad anterior es un manejo delicado del subescapular. Los autores de este capítulo recomien-dan una combinación de túneles óseos y una fijación al vástago humeral con hilos de sutura irreabsorbible de alta resistencia. La inestabilidad superior está relacionada con más frecuencia con insuficiencia del manguito de los rotadores posterosuperior o del arco coracoacromial. La exploración y las pruebas de imagen preoperatorias, la inspección intraoperatoria y la pro-tección del manguito de los rotadores durante toda la intervención quirúrgica pueden prevenir esta complicación. Para disminuir la tensión en el man-guito de los rotadores, debe evitarse la inclinación superior del componente



glenoideo, la posición de la cabeza humeral por encima de la inserción del manguito de los rotadores o el uso de una cabeza humeral demasiado grande. Los autores de este capítulo intentan evitar la liberación del ligamento cora-coacromial, porque es un estabilizador secundario importante que impide la subluxación anterosuperior dinámica. La causa de la inestabilidad posterior es multifactorial y probablemente está relacionada con retroversión glenoi-dea excesiva, desequilibrio muscular e insuficiencia de partes blandas. Se ha observado que la subluxación posterior estática de la cabeza humeral favorece el aflojamiento temprano del componente glenoideo, sobre todo en presencia de una subluxación posterior de una pro-porción amplia (es decir, 85-90 %) de la cabeza humeral. En opinión de los autores de este capítulo, la técnica más apropiada es una corrección parcial de la deformidad glenoidea que contribuye a la subluxación posterior mediante fresado glenoideo excéntrico para con-seguir una versión más natural repro-duciendo la paleoglenoides anterior. Se ha observado que la corrección parcial recentra la cabeza humeral en la cavi-dad glenoidea71. El manejo de las partes blandas es otro factor relevante para prevenir la inestabilidad posterior. En los pacientes con una subluxación pos-terior de la cabeza humeral nativa, los autores de este capítulo recomiendan resecar solo el 50 % del labrum gle-noideo posterior sin liberar la cápsula posterior para evitar una inestabilidad iatrogénica. Pueden pasarse puntos de sutura de plicatura posterior para tensar la cápsula posterior y estas suturas pue-den fijarse al 50 % restante del labrum glenoideo posterior. Es posible cambiar la posición del componente glenoideo mediante desplazamiento posterior del mismo, con una cabeza hume-ral excéntrica con voladizo anterior o ambos. Estos cambios de posición del componente glenoideo permiten que el húmero quede en su posición anatómica y permiten que la articulación proté-sica tenga una posición concéntrica.

Las roturas del manguito de los rotadores son muy frecuentes incluso en pacientes asintomáticos y su preva-lencia aumenta al avanzar la edad7,72. La exploración física y las pruebas de imagen son fundamentales para detec-tar las roturas grandes del manguito de los rotadores antes de realizar una artroplastia total de hombro anatómica. Aunque la sospecha de rotura sea baja, se recomienda una inspección meticu-losa durante la intervención quirúrgica para confirmar que el manguito de los rotadores está intacto. La rotura más frecuente después de una artroplastia total de hombro anatómica es la rotura del subescapular reparado. El manejo del subescapular incluyendo una liberación para permitir la excursión completa y una reparación meticulosa puede ayu-dar a evitar esta complicación. Los fac-tores de riesgo propios del paciente son tabaquismo, diabetes e incumplimiento de las restricciones. Se ha observado que las roturas pequeñas del supraespinoso aisladas no alteran los resultados de la artroplastia total de hombro anatómica, pero la degeneración grasa moderada a avanzada del infraespinoso o del subes-capular sí empeoran los resultados73. Las roturas iatrogénicas del manguito de los rotadores se producen sobre todo al cortar la cabeza humeral. Un corte demasiado agresivo, en valgo excesivo o con retroversión excesiva puede dañar la inserción tendinosa del manguito de los rotadores. También puede poner en riesgo el manguito de los rotadores una posición incorrecta de los componentes de artroplastia. Una sobreocupación de la articulación o una posición excesiva-mente alta de la cabeza humeral proté-sica causan un incremento de la tensión soportada por el manguito de los rota-dores y aumentan el riesgo de fracaso. Esto puede suceder si se usa una cabeza humeral protésica demasiado grande, si el componente humeral está demasiado alto o si el vástago humeral se coloca en varo excesivo.

Aunque la tasa de infección de la artro-plastia total de hombro anatómica es inferior al 1 %62,74, sigue siendo una de

las complicaciones más temibles. Los microorganismos responsables más fre-cuentes son Staphylococcus y C. acnes. Los factores de riesgo de infección son edad baja, sexo masculino, formación de un hematoma postoperatorio, diabetes y cirugía de revisión75,76. Aunque se han utilizado diversas medidas preventivas, ninguna medida concreta ha bajado la tasa de infección. El interés reciente en la adición de peróxido de hidrógeno y de peróxido de benzoilo a los produc-tos clásicos para desinfectar la piel está relacionado con la disminución de la colonización por C. acnes, pero todavía no se ha comprobado que logre un des-censo de la tasa de infección77. Persiste la dificultad para definir una infección articular periprotésica. Hace poco tiempo se reunió un grupo de exper-tos para definir este tipo de infección basándose en numerosas observacio-nes ponderadas. La infección de una artroplastia de hombro se considera definitiva si cumple uno de los criterios siguientes: fístula entre la prótesis y la piel, pus macroscópico intraarticular o dos cultivos positivos con aislamiento de microorganismos virulentos con fenotipo idéntico78. Si no se cumple ninguno de estos criterios, se utilizan criterios secundarios con una pondera-ción diversa para definir la infección. Si se confirma una infección articular periprotésica de hombro, el tratamiento más apropiado es la cirugía de revisión con explantación de los componentes de artroplastia y tratamiento antibiótico intravenoso. La elección de una ciru-gía de revisión en uno o en dos tiempos depende del criterio del traumatólogo responsable. Se ha comprobado que ambas opciones son razonables79,80. Si se realiza una revisión en un tiempo, los autores de este capítulo recomiendan utilizar dos juegos distintos de instru-mental. Después de explantar los com-ponentes de artroplastia infectados se realiza un desbridamiento y un lavado exhaustivo de todas las partes blandas de manera secuencial. Los autores de este capítulo recomiendan volver a pre-parar el campo quirúrgico, retirar el



instrumental probablemente contami-nado, cambiar la ropa quirúrgica y usar instrumental nuevo para la reimplanta-ción. Si se lleva a cabo una revisión en dos tiempos, se realiza el mismo desbri-damiento y se coloca un espaciador de polimetilmetacrilato con antibiótico y se administra tratamiento antibiótico intravenoso dirigido mediante el anti-biograma durante seis semanas antes de la reimplantación.

La lesión nerviosa relacionada con una artroplastia total de hombro ana-tómica es una complicación infrecuente pero potencialmente devastadora. El nervio con más riesgo es el nervio axilar, pero puede lesionarse cualquier rama del plexo braquial62,63,81. La mayoría de las lesiones nerviosas se recuperan espontáneamente solo con observación. El riesgo es más alto en los pacientes con un antecedente de cirugía abierta de hombro previa y en los pacientes con menos de 10º de rotación externa pasiva. Debe reducirse al mínimo la colocación de la extremidad superior en posiciones extremas de movilidad. Permitir con frecuencia que la extremi-dad superior recupere una posición neu-tra durante la intervención quirúrgica puede prevenir la lesión neurológica82.

El traumatólogo especializado en el hombro debe examinar de manera con-tinua sus métodos y su técnica para pre-venir las complicaciones. Esto empieza por la evaluación inicial del paciente, las pruebas de imagen y una planifica-ción quirúrgica adecuada. Una técnica estéril meticulosa, unas liberaciones de las partes blandas progresivas e indivi-dualizadas y una posición correcta de los componentes de artroplastia pueden ayudar a disminuir la tasa de compli-caciones de la artroplastia de hombro.

ResumenLa artroplastia de hombro primaria consigue mejorías notables para los pacientes, reflejadas en alivio del dolor, aumento de la movilidad, satisfacción y resultados subjetivos. Se consiguen

resultados satisfactorios mediante recons-trucción por artrosis, insuficiencia del manguito de los rotadores o fractura. Una atención meticulosa a la planifi-cación preoperatoria y para la selección del paciente puede mejorar los resulta-dos globales, sobre todo si se combina con una intervención quirúrgica apro-piada y con un instrumental adecuado. Una correcta selección de los pacientes y una técnica quirúrgica bien indicada disminuyen también la incidencia de complicaciones graves, que alcanza el 1-3 % en la artroplastia de hombro primaria. El reconocimiento y el trata-miento inmediatos de las complicacio-nes pueden disminuir sus consecuencias perjudiciales.

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Artroplastia de hombro básica para el traumatólogo general

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