Asma e RiniteInterfaces de uma mesma doença

Regina Ginde

Pneumologia Pediátrica

Novembro 2009

Definição - Asma

Doença inflamatória crônica, caracterizada por hiper-responsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível ou não, espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar.

Definição - Rinite

Inflamação crônica da mucosa nasal, induzida pela exposição a alérgenos que, após sensibilização, desencadeiam uma resposta inflamatória mediada por imunoglobulina E (IgE), que pode resultar em sintomas crônicos ou recorrentes.

Epidemiologia - Asma

30% dos atendimentos em pronto-socorro; 360.000 internamentos por ano no Brasil; 3a. causa de hospitalização pelo SUS; 3a. causa hospitalização entre crianças e adultos

jovens; R$ 100 milhões – internamentos pelo SUS; ISAAC – 56 países – prevalência: 1,636,8%;

Brasil: 8o. lugar = 20%.

Epidemiologia - Rinite

Afeta 10 a 15% população mundial. Elevados custos diretos e indiretos. ISAAC : prevalência até 7,9 a 31,7% Baixa gravidade X Alto impacto na

qualidade de vida.

Asma / Rinite

Palombini (década 80 ) – diversos trabalhos chamando a atenção para inter-relação entre rinossinusite e asma.

Neves (1984) – associação entre a gravidade da asma e grau de inflamação naso-sinusal, usando citologia nasal quantitativa.

Coren (1992) – provocação nasal com alérgeno é capaz de acentuar hiper-responsividade brônquica a metacolina em portadores de asma e rinite sazonal assintomáticos

Asma/Rinite

Corren (1992) – CTC tópico nasal em doses habituais para o tratamento da rinite evita exacerbação de hiper-responsividade brônquica em pacientes com rinite alérgica e asma.

Aubier (1992) – Tratamento da rinite com CTC tópico nasal por 4 semanas reduz a hiper-responsividade brônquica e os sintomas de asma em portadores de asma leve.

Asma / Rinite

Guerra, et al ( 2002 ) – extenso estudo longitudinal demonstrou que a rinite é fator de risco independente para asma aumentando a chance de desenvolver a doença em até 3 vezes, tanto em atópicos quanto em não atópicos.

Solé, et al (2005) - associação de asma com rinite e eczema está relaciona a maior gravidade da asma (dificuldade para falar na crise, presença de 4 ou+crises/ano, maior frequencia de distúrbio do sono por causa de chiado e crise associada ao exercício ).

Possíveis mecanismos darelação causal Asma-Rinite

1. Perda de função nasal2. Reflexo naso-brônquico3. Propagação da inflamação das vias aéreas

superiores para as vias aéreas inferiores, pela via aérea

4. Propagação da inflamação das vias aéreas superiores para as vias aéreas inferiores, por via hematogênica

Perda da função nasal

Edema e secreções nasais causam obstrução nasal levando a uma mudança no padrão respiratório, da respiração nasal para respiração oral.

Reflexo naso-brônquico

Mecanismo controverso. Estimulação neurosensorial tecidual na

rinossinusite resultaria em broncoespasmo reflexo

Propagação da inflamaçãopelas vias aéreas

Aspiração de secreção das VAS para os brônquios.

Huxley (1978) – colocaram material radioativo na orofaringe de voluntários sadios a noite e observaram na manhã seguinte a presença de radioisótopos nos pulmões.

Propagação da inflamação por via hematogênica

Existem muitos indícios de que a inflamação alérgica da mucosa nasal pode resultar em eventos inflamatórios sistêmicos

- absorção de mediadores inflamatorios da mucosa nasal para circulação sistêmica.

- Liberação de citocinas com ativação de moléculas de adesão vasculares e em leucócitos.

Asma e Rinite

Manifestações distintas de um mesmo processo inflamatório das vias aéreas

Asma / Rinite

80% dos pacientes asmáticos têm rinite Grau de inflamação da asma (VAI) se

correlaciona com o grau de inflamação nasal Exposição ao alérgeno no nariz leva a hiper-

responsividade brônquica Exposição alergênica pulmonar leva a

inflamação nasal

ARIA- Iniciativa sobre a RiniteAlérgica seu impacto sobre a Asma

Atualizar conhecimentossobre rinite.

Destacar o impacto da rinitesobre a asma .

Fornecer dados baseados em evidência.

Fornecer abordagem escalonada para o manejo da doença.

Classificação da Rinite

Intermitente

•Sintomas < 4d/semana •Tempo < 4 semanas

Persistente

•Sintomas > 4d/semana •Tempo > 4 semanas

Leve•Sono adequado •Sem prejuízo das atividadesdiárias de esporte e de lazer•Sem prejuízos no trabalho ouescola •Sintomas não incomodam

Moderada-grave•Um ou mais dos itens:•Sono anormal•Interfere nas atividade diáriasde esporte e lazer•Prejuízos no trabalho ou escola•Sintomas incômodos

Tratamento escalonado da Rinite

Moderada

Grave Persistente

Leve

Persistente

Moderada

Grave Persistente

Corticoide intranasal

Leve

Intermitente Cromona intranasal

Anti-H1 não sedante / oral ou local Descongestionante intranasal (< 10 dias) ou oral

Retirada de alérgenos e irritantes Imunoterapia

Classificação de Asma

Classificação pela intensidade da crise Classificação pela gravidade / paciente

sem tratamento de manutenção Classificação de acordo com nível de

controle Classificação pelo fenótipo

Classificação pela gravidade

Intermitente Persistente

leve

Persistente moderada

Persistente grave

Sintomas < 1xsem Sint > 1x sem Sintomas diários Sintomas diários

Exacerbação de curta duração

Exacerbações afetam atividade e sono

Exacerbações afetar atividade e sono

Exacerbações

frequentes

Sint. noturnos < 2x/mês

Sint. noturnos >

2x/mês

Sint noturnos > 1 x/sem

Sint. noturnos frequentes

- - Uso diário de BD p/ alívio

Limitação da atividade física

VEF1 ou PFE

>= 80% prev

VEF1 ou PFE

60 a 80 % prev

VEF1 ou PFE

40 a 60% prev

< 40%VEF1 ou PFE

Classificação de acordo comnível de controle

Características Controlada Parcialmente controlada

Não controlada

Sintomas diurnos

Ausentes

(Menos 2x sem)

Mais que duas vezes /sem

-

Limitação da atividades

Ausentes Qualquer -

Sintomas noturnos

Ausentes Qualquer -

Necessidade de med resgate

Ausente

(Menos 2x sem)

Mais que duas

veses/semana

-

PFP

VEF1 ou PFE

Normal < 80% previsto ou MV em qq dia

-

Exacerbação Ausentes Uma ou mais/ano 1 em qualquer semana

Tratamento Escalonado da Asma

Reduzir Etapas do tratamento Aumentar

Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5

Educação em asma, controle ambiental

B2-agonista de ação rápida se necessário

Opções de controle

Selecione 1 Selecione 1 Adicione 1 ou mais

Adicione 1 ou ambos

BX dose CI Baixa dose CI + LABA

Média ou alta dose CI + LABA

Antileucotrienos Média ou alta dose CI

Antileucotrienos

Baixa dose CI + antileucotrienos

Teofilina de liberação lenta

CTC oral – dose bx

Baixa dose CI + teofilina lib lenta

Anti IgE

Metas do manejo da Asma

Gina 2006; NIH/NAEPP Expert Report No.3 2007;ATS/ERS Task Force on Asthma Control & exacerbations 2008

Controle de asma

Obter Reduzir

Riscos futurosControle atual

Definido por Definido por

Limitações atuais Riscos futuros

Controle da Asma

Limitações atuais:– Prevenção dos sintomas incômodos e

crônicos– Necessidade reduzida de broncodilatador

de resgate– Manutenção da função pulmonar normal– Manutenção de níveis de atividades

normais

Controle da Asma

Riscos Futuros – Prevenção das exacerbações– Minimização das idas às emergências ou

hospitalizações– Prevenção da perda da função pulmonar– Prevenção da redução do crescimento

pulmonar– Otimização da farmacoterapia com mínimos

ou nenhum efeito adverso

Recomendações

Pacientes com rinite persistente devem ser avaliados quanto à asma.

Paciente com asma devem ser avaliados quanto à rinite.

É estratégico combinar o tratamento das vias aéreas superiores e inferiores para melhor eficácia e tolerabilidade

Asma

Rinite

Os dois sempre juntos !

Obrigada

regina.ginde@gmail.com