Aspectos Clínicos da Experiência Brasileira em Protocolos de

DessensibilizaçãoLúcio R. Requião-MouraPorto Alegra, 2012

Não há conflitos de interesses em relação aos dados abordados nesta apresentação.

No ano de 2011 fui convidado para participar de eventos patrocinados pela Pfizer ou pela Novartis.

Lúcio R Requião-Moura

Dimensão do Problema - USA

The New York Time, 24th may 2011

11.770 Tx Realizados34.423 Entradas em Diálise

Americanos em Diálise: 527.000

Custo Anual: U$ - 72.000Custo Tx: U$ 15.000 (>1a)

Benefício ao longo da vida: U$ 300.000 por paciente

Pacientes Sensibilizados: EUA

- 90.000 pacientes em lista de espera (16.829 Txs em 2009)

- 35% pacientes sensibilizados (PRA> 0%)

- 15% pacientes são Hipersensibilizados (PRA>80%)

- 17% dos pacientes são candidatos ao 2º transplante

- 15-20% dos pacientes em lista: Doador com CM+ ou ABOi

PRA Listados (%) Tx - SP (%) Tx-HIAE (%) N=8.150 N=6.665 N=262< 10 % 71,5 82,1 85,110-49% 10,9 11,4 7,350-79% 6,9 4,1 5≥ 80% 10,7 2,4 2,7

Estado de São Paulo

Central de Transplante do Estado de São Paulo: 2002 a 2012

Acessado em 13/03/2012

Dessensibilização População Alvo

HIPERSENSIBILIZADOS ESPECIFICAMENTE SENSIBILIZADOS

LISTA DE ESPERA DOADOR VIVOTOPO DE LISTA

Negativação de CMRedução de PRARedução de PRA

PLASMAFERESE + IgIV-LDIgIV-HD +/- Anti-CD20

Paciente em Lista: Redução de PRAAumento da Transplantabilidade

Experiência Local: 2 casos com IgIV-HD Zero Transplantes Não usamos Anti-CD20

64% ( 50-77)

14% (0-24)

Denis Glotz, et al. Am J Transplant 2002: 758-760

Tx = 11/15 (73%)

Tia:FXCM

T – 657 (cut off – 165) B – 631 (cut off – 227)

DSAB44 14.731DR7 1.465

--------------- Soma: 16.196

36a, Sd de Barnard-Soulier (sic) + Alport.HD em 2009. Tranfusões CH > 10 e PLQ > 20. Apresenta tia e esposo como potenciais doadores. PRA de Classe I – 73% e de Classe II – 100%

Esposo: FXCM

T – 594 (cut off – 199) B – 694 (cut off – 260)

DSAA2 2.706B62 11.455Dr17 4.434 --------------- Soma: 18.595

Tia Esposo

Especificamente SensibilizadoHipersensibilizado em Topo de Lista:

PP + IgIV-LD

Como Escolher um Candidato?

Idade? Comorbidades? Avaliação Social? Metodologia de Prova Cruzada? Pontos de Cortes? Número de Anticorpos? Soma de mfi? Relacionado vs. não relacionado?

Como Medir a Força do Anticorpo

M.D. Stefall et al. Am J Tranplsant 2006; 6:346-351

Força do DSA # PP Pré-Tx # PP Pós-Tx

FxCM + / CDC - 2 2-3

1:1 a 1:4 3-4 3-4

1:8 a 1:16 5-6 5-6

1:32 a 1:64 7-8 6-7

1:128 9-10 7-8

Força do Anticorpo ou FACILIDADE PARA DESSENSIBILIZAR?

Facilidade para DessensibilizarMontgomery R, et al. Pediatr Transplant 2004

PP + IgIV-LD CDC < 1:8 3 sessões CDC > 1:128 10 sessões

Akalin E, et al. J Am Soc Nephrol, 2008 Timo + IgIV-ID (T-CDC neg/B-CDC pos ou FxCM pos) RMA sempre se DSA > 6.000 mfi

Adaptado de : Kwaku Marfo, et al.Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 922-936

PF/Ig

Fk-506MPA

-10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6

PF/Ig PF/Ig PF/Ig PF/Ig PF/Ig PF/Ig PF/IgTX

Anti-IL2R(?)/Timo + CE

Anti-CD20?Esplenectomia?

PC + (CDC) Tempo em dias CDC neg ou 1:8 RMA grave

Montgomery RA. Am J Transplant 2010; 10:449-457

PROTOCOLO JOHNS HOPKINS

Total CDC FxCM DSAAntes Tx 4±4 6±5 3±2 3±4

Montgomery RA. N Eng J Med 2011, 365:318-326

IgIV Policlonal vs. Ig-CMV??

PF/Ig

Fk-506MPA

-10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6

PF/Ig PF/Ig PF/Ig PF/Ig PF/Ig PF/Ig PF/IgTX

Timo + CE

Bortezomib

PC + (CDC) Tempo em dias CDC (1:8?) RMA grave

PROTOCOLO HIAE

PROTOCOLO HIAE

Sobrevida P/E (2a) Daclizumab Timoglobulina

CDC(+)/FXCM(+) 89%/44% 100%/40%

CDC(-)/FXCM(+) 96%/81% 100%/96%

CDC(-)/FXCM(-) 100%/97% 100%/100%

Ashley A Vo, et al. Am J Transplant 2006; 2384-2390

Daniel Brennan, et al. N Eng J Med 2006, 9:355:1967-1977

VMR, 49a, Fem, 10/2009 Meningococemia. 3 meses internada, IRA> 100 TransfusõesProva Cruzada positiva com todos os doadores vivos

Após 6 PP + IgIV: CM Negativo (EA: Plaquetopenia)

CDC+/FCXM+

CDC-/FCXM+

CDC-/FCXM -

Transplante20/02

Choque Sem função do Enxerto

Bx RenalRAC + RMA

PF + SMD + IgIV

Creat – 0.9

T.V.S, Feminina, 70 anos.HAS + DM há 20 anos.RM em 2006. DRC leve a moderadaEm 2008 Uremia – APD

G2.P2.A0Transfusões em 2006.PRA pré-Tx: 93%

Doador: esposo, pai dos dois filhos.

CM CDC e FxCM – Positivo.

DSA pré-Tratamento:B45: 14.042B53: 8.945--------------------Soma: 22.987

PROTOCOLO HIAE – Pós TxTotal CDC FxCM DSA

Pós-Tx 5±4 8±6 4±3 5±3

Montgomery RA. N Eng J Med 2011, 365:318-326

CDC+/FCXM+

CDC-/FCXM+

CDC-/FCXM -

Transplante20/02

Choque Sem função do Enxerto

Bx RenalRAC + RMA

PF + SMD + IgIV

Creat – 0.9

PROTOCOLO HIAE – Pós Tx

PP Pré-Tx: 9 sessõesIgIV Pré-Tx: 9 dosesTotal: 315 g de Endobulin

Indução: Timoglobulina – 4 doses

PP Pós-Tx: 15 sessõesIgIV Pós-Tx: 14 dosesTotal: 525 g de EndobulinEntre Tx e S6

Bortezomib: 4 doses 3.5 mgEntre S3 e S4

Cuidados Adicionais – Protocolo HIAEVacinação

Pelos menos 15 dias antes da DS: - dT (dupla adulto). Reforço: a cada 10 anos;- Hepatite B:

Se antiHBs negativo.- Hepatite A:

Se IgG negativo: duas doses com intervalos de 6 meses-Pneumocócica polissacarídica 23-valente:

- até 65 anos – uma dose e reforço em 5 anos.- Se > 65 anos, única dose sem reforço.

- Haemophilus influenzae b: 1 dose- Influenza inativada: anual-Meningocócica:

- quadrivalente polissacarídica: ≥ 56 anos – 1 dose- quadrivalente conjugada para: 11 a 55 anos – 1 dose.- Reforço a cada 5 anos.

Fontes: CDC, Ministério da Saúde.Succi RCM et al. J. Pediatr. 2006;82 (Suppl 3): S91-S100.Chow J, et al. Clin Infect Dis. 2009;49 (10):1550-6.

Cuidados Adicionais – Protocolo HIAEVacinação

Pelos menos 8 semanas antes da DS: - Sarampo, - Caxumba- Rubéola ou Sarampo/Rubéola:

- 1 dose caso não tenha recebido as doses na infância- Checar carteira de vacinação- Em vigência de surto.

HPV – Dúvida?

Fontes: CDC, Ministério da Saúde.Succi RCM et al. J. Pediatr. 2006;82 (Suppl 3): S91-S100.Chow J, et al. Clin Infect Dis. 2009;49 (10):1550-6.

Cuidados Adicionais – Protocolo HIAEAcompanhamento Pós-Tx

CMV – Profilaxia vs. Tratamento Preemptivo?EBV – PCR viremia mensal?BK Vírus – PCR viremia mensal?

DSA Semanal durante internaçãoAlta: toda consulta? Mensal?

Prof. Dr Alvaro Pacheco Silva

Equipe de Transplante de Rim HIAE:Marcelino de Souza Durão JrEduadro José TonatoAna Cristina de MatosÉrika de Arruda FerrazRogério ChinenThiago FilliponiLucina Mello

Laboratório de HLA:Margareth Afonso TorresCarolina Bonet BubElena Outon Alonso

Equipe de Infectologia em Transplante:Luis Fernando Aranha CamargoLuci CorreaMoacyr Silva JuniorFernando Gatti de MenezesCarolina Devite Bittante

e-mail: lrequiao@einstein.br