Assistência Neonatal Humanizada Denise Amorim Albuquerque Coordenadora da Unidade Neonatal ISEA...

Assistência Neonatal Assistência Neonatal HumanizadaHumanizada

Denise Amorim AlbuquerqueCoordenadora da Unidade NeonatalISEA

www.paulomargotto.com.br Brasília, 27 de julho de 2014

Início do século XX - hospitais-maternidades passaram a ter enfermarias próprias para RN, os berçários.

No final dos anos 40, início dos 50 - primeiras propostas de modificação deste esquema de assistênciado RN normal.

Década de 70, e principalmente início dos 80 – publicação de experiências sobre o comportamento materno da separação mãe-filho.- descrições e resultados de programas de AlojamentoConjunto implantados em outros países como no Brasil.

“Rooming in"Consiste na assistência hospitalar prestada à puérpera e ao RN juntos e simultaneamente.

Segundo o Ministério da Saúde, é o sistema hospitalar em que o recém-nascido sadio, logo após o nascimento, permanece com a mãe, 24h por dia, num mesmo ambiente, até a alta hospitalar. Possibilita a prestação de todos os cuidados assistenciais, bem como a orientação à mãe sobre a saúde de binômio mãe e filho. A mulher deve ser estimulada ao autocuidado, à amamentação e cuidados com o RN, assim que possível.

Objetivo principal – proporcionar e fortalecer o vínculo mãe-filho e estimular o aleitamento materno.

ALOJAMENTO CONJUNTOALOJAMENTO CONJUNTO

Publicada em 1983, a resolução n0 18/INAMPS dirigida aos hospitais públicos e conveniados estabeleceu normas e tornou obrigatória a permanência do filho ao lado da mãe, 24h por dia, através do sistema de alojamento conjunto.

Em 1985 - publicado o programa de reorientação da assistência obstétrica e pediátrica com as normas básicas de sistema de alojamento conjunto, nas unidades médicas assistenciais próprias, contratadas e conveniadas do INAMPS.

Alojamento ConjuntoAlojamento Conjunto * 1982 - Portaria 18 do Inamps/Ministério da Saúde, que estabeleceu a obrigatoriedade do alojamento conjunto. * 1986 - Portaria do Ministério da Educação - MEC, tornando obrigatório o alojamento conjunto nos hospitais universitários. * 1993 - Portaria GM/MS nº 1016, com a atualização das normas.

PORTARIA N° 1.016, DE 26 DE AGOSTO DE 1993PORTARIA N° 1.016, DE 26 DE AGOSTO DE 1993ALOJAMENTO CONJUNTOVantagensEstimular e motivar o aleitamento materno;Favorecer a precocidade, intensidade e

assiduidade do aleitamento materno;Fortalecer os laços afetivos entre mãe e filho,

através do relacionamento precoce;Permitir a observação constante do recém-nascido

pela mãe;

ALOJAMENTO CONJUNTOALOJAMENTO CONJUNTOVantagensOferecer condições à enfermagem de promover o

treinamento materno;Manter intercâmbio biopsicossocial entre a mãe, a

criança e os demais membros da família;Diminuir o risco de infecção hospitalar;Facilitar o encontro da mãe com o pediatra;Desativar o berçário para RN normais

Estatuto da Criança e do AdolescenteCapítulo I, Art. 10°, inciso V“ Os hospitais e demais estabelecimentos

de atenção à saúde de gestantes, públicos e particulares, são obrigados a manter alojamento conjunto, possibilitando ao neonato a permanência junto à mãe”.

ALOJAMENTO CONJUNTOALOJAMENTO CONJUNTO

Portaria nº 693/GM Em 5 de julho de 2000.

DEFINIÇÃODEFINIÇÃO

1- O "Método Canguru" é um tipo de assistência neonatal que implica contato precoce entre a mãe e o recém-nascido de baixo peso, de forma crescente e pelo tempo que ambos entenderem ser prazeroso e suficiente, permitindo, dessa forma, uma maior participação dos pais no cuidado ao seu recém-nascido.

3- Só serão considerados como "Método Canguru" aquelas unidades que permitam o contato precoce, realizado de maneira orientada, por livre escolha da família, de forma crescente, segura e acompanhado de suporte assistencial por uma equipe de saúde adequadamente treinada.

2- A posição canguru consiste em manter o recém-nascido de baixo peso, ligeiramente vestido, em decúbito prono, na posição vertical, contra o peito do adulto.

E o bebê?

Estou seguro de tudo oque é feito por mim ?(antes e após o nascimento?)

American Family Physician, 2001

Passos para o atendimento ao bebê saudável

ENTREGAR O BEBÊ À MÃE!!!

Colocar imediatamente após o nascimento sobre o peito ou o abdome materno

Enxugar e cobrir o bebê

Permitir que o bebê busque o seio e mame

RECEPÇÃO DO RECÉM-NASCIDO NORMAL

A

Assistência Neonatal HumanizadaAssistência Neonatal Humanizada

Contato precoce(American Family Physician, 2001)Efeitos do contato precoce:

Facilita a integração mãe/filho

Facilita a amamentação

Efeitos em longo prazo?


ASSISTÊNCIA NEONATAL

PORTARIA MS N° 1.067, 4 DE JULHO DE 2005

“ Todo recém-nascido tem direito à assistência neonatal de forma humanizada e segura”


III – ATENÇÃO AO RECÉM-NASCIDO

Ações e procedimentos

Avaliar as condições do nascimento: Se RN em boas condições (bom padrão

respiratório, FC>100bpm, e sem cianose central) =>Inicia-se o momento de interação mãe-filho, estimulando a aproximação e contato pele a pele, além de permitir e estimular a amamentação na primeira meia hora após o parto;


Clampear o cordão após esse parar de pulsar, observar suas características e avaliar o APGAR;

Secar o RN cuidadosamente com compressa e remover campos úmidos;


Se necessário, aspirar boca e nariz do bebê, levá-lo sob fonte de calor irradiante mantendo a cabeça em leve extensão;

Realizar credeização: antes da credeização, é importante o contato olho a olho com os pais. Usa-se solução de nitrato de prata a 1% em ambos os olhos, removendo-se o excesso.


Limpando a via aérea A aspiração rotineira de boca e nariz NÃO é

necessária em um neonato a termo, que respira espontaneamente ou chora, que tem tônus muscular adequado e líquido amniótico claro.


Em mais de 90% dos nascimentos a adaptação do RN do

ambiente intra para o extrauterino ocorre em um período

rápido, de maneira fisiológica, atingindo a estabilização

Em torno de 10% podem necessitar de cuidados especiais

Esse percentual é bem menor em RN a termo de parturientes

de baixo risco

A necessidade de manobras de reanimação em partos de baixo

risco fica em torno de 1-3% (HERMANSEN & HERMANSEN, 2005)



PRESENÇA DO NEONATOLOGISTA / PROFISSIONAL PRESENÇA DO NEONATOLOGISTA / PROFISSIONAL SAÚDESAÚDE• 1 em cada 10 RN necessita de assistência para iniciar a RESPIRAÇÃO ao nascimento.• 1 em cada 100 RN necessita de INTUBAÇÃO TRAQUEAL e/ou MASSAGEM CARDÍACA.•1 em cada 1000 RN necessita de IOT , MC e MEDICAÇÕES , desde que a ventilação com BALÃO e MÁSCARA seja realizada corretamente

“ Com os RN normais, nada mais deve ser realizado além de enxugá-los, aquecê-los, avaliar as suas condições e entregá-los às suas mães para estabelecer um contato precoce e íntimo. As manobras de reanimação devem ser realizadas apenas em situações necessárias, sendo desaconselhável empregar estes procedimentos de forma rotineira. ”

Ministério da Saúde, 2005



Valores de saturacao de O2 considerados adequados

1.Gestação a termo

2.Sem mecônio3.Respirando ou

chorando4.Tônus bom

CUIDADOSRecepcionar em campo aquecidoPosicionar RN no tórax ou no abdome materno e cobrir com um segundo campo aquecidoDesprezar o primeiro campoClampeamento tardio do cordão


RECEPÇÃO DO RECÉM-NASCIDO NORMAL


Art. 1º Ficam instituídas diretrizes para a organização da atenção integral e humanizada ao recém-nascido (RN) no momento do nascimento em estabelecimentos de saúde que realizam partos.

Ministério da SaúdeSecretaria de Atenção à SaúdePORTARIA Nº 371, DE 7 DE MAIO DE 2014

Parágrafo único. O atendimento ao recém-nascido consiste na assistência por profissional capacitado, médico (preferencialmente pediatra ou neonatologista) ou profissional de enfermagem (preferencialmente enfermeiro obstetra ou neonatal), desde o período imediatamente anterior ao parto, até que o RN seja encaminhado ao ALOJAMENTO Conjunto com sua mãe, ou à Unidade Neonatal (Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal Convencional ou da Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal Canguru), ou ainda, no caso de nascimento em quarto de pré-parto, parto e puerpério (PPP) seja mantido junto à sua mãe, sob supervisão da própria equipe profissional responsável pelo PPP.

AssistênciaAssistência Neonatal HumanizadaNeonatal Humanizada

Art. 2º Para prestar este atendimento o profissional médico ou de enfermagem deverá exercitar as boas práticas de atenção humanizada ao recém-nascido apresentadas nesta Portaria e respaldadas pela Organização Mundial de Saúde e Ministério da Saúde e ser capacitado em reanimação neonatal.

Art. 3º Considera-se como capacitado em reanimação neonatal o médico ou profissional de enfermagem, que tenha realizado treinamento teórico-prático, conforme orientação a ser publicada, por expediente específico, pela Coordenação Geral de Saúde da Criança e Aleitamento Materno (CGSCAM) do Ministério da Saúde.

AssistênciaAssistência Neonatal HumanizadaNeonatal Humanizada


Art. 4º Para o RN a termo com ritmo respiratório normal, tônus normal e sem líquido meconial, recomenda-se:

I - assegurar o contato pele a pele imediato e contínuo, colocando o RN sobre o abdômen ou tórax da mãe de acordo com sua vontade, de bruços e cobri-lo com uma coberta seca e aquecida, Verificar a temperatura do ambiente que deverá está em torno de 26 graus para evitar a perda de calor;II - proceder ao clampeamento do cordão umbilical, após cessadas suas pulsações (aproximadamente de 1 a 3 minutos), exceto em casos de mães isoimunizadas ou HIV HTLV positivas, nesses casos o clampeamento deve ser imediato;

III - estimular o aleitamento materno na primeira hora de vida, exceto em casos de mães HIV ou HTLV positivas;

IV - postergar os procedimentos de rotina do recém-nascido nessa primeira hora de vida. Entende-se como procedimentos de rotina: exame físico, pesagem e outras medidas antropométricas, profilaxia da oftalmia neonatal e vacinação, entre outros procedimentos.


CUIDADOS IMEDIATOS COM O RECÉM-NASCIDO

CONTATO PELE A PELE

AMAMENTAÇÃO NA PRIMEIRA MEIA HORA DE VIDA

CLAMPEAMENTO TARDIO DO CORDÃO



CUIDADOS IMEDIATOS COM O RECÉM-NASCIDO

O RN DEVE PERMANECER EM CONTATO PELE A PELE COM A MÃE, DE MANEIRA ININTERRUPTA POR PELO MENOS UMA HORA. AVALIAÇÃO SUMÁRIA DO RN DEVE SER FEITA NO COLO DA MÃE;POSTERGAR AS MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS, PROFILAXIA DA OFTALMIA NEONATAL , VITAMINA K E IMUNIZAÇÕES.


Assistência Neonatal HumanizadaAssistência Neonatal HumanizadaOftalmia neonatalAgentes microbianos mais importantes: Neisseria gonorrhoae (NG) e Chlamydia trachomatis (CT);Incidência: 5 e 50 por 1.000 nascidos vivos nos países em desenvolvimento ; nos países desenvolvidos: 0,1 a 0,6 por 1.000 (NG) e 5 a 60 por 1.000 (CT);A infecção genital por CT é a DST mais comum em todo o mundo.No Brasil (estudos entre 2000 a 2008): prevalência de CT entre 7,4 e 17,1% e de gonococo entre 0,5 e 2% em mulheres sexualmente ativas; Em gestantes (Brasil, 1999-2005): 9,4 e 24,4% CT e gonococo de 1,5%

• Risco de transmissão da infecção genital (mãe para RN), causando conjuntivite: 30 e 50%, para CT e NG (parto vaginal). No parto cesárea, é menor, mas existe (RUPREMA).

• Outros agentes: Streptococcus viridans, S. aureus, H. influenzae, Streptococcus do grupo D, Moraxella catarhalis, E. coli, viral (herpética).


Oftalmia neonatal

Assistência Neonatal HumanizadaAssistência Neonatal HumanizadaProfilaxia da Oftalmia neonatal

CREDÉ (Nitrato de prata (NP) a 1%)Uso questionado: efeito irritativo, incompleta proteção contra CT

(principal agente nos dias atuais), armazenamento inadequado. ARGIROL (Vitelinato de prata)Sem fundamentações para seu uso, muito menos eficaz que o NP.ERITROMICINA E TETRACICLINANão se mostraram mais eficazes que o NP contra a CT (aplicação única), menor ocorrência de conjuntivite química, porém geração de resistência bacteriana e consequente ocorrência de epidemias.

CREDÉ (Nitrato de prata a 1%)

TIRE A MÃO DAÍ!!!

Assistência Neonatal HumanizadaAssistência Neonatal HumanizadaProfilaxia da Oftalmia neonatalIODOPOVIDONA (PVPI) - agente potencial na profilaxia da CN (1990). Usada na prevenção de infecções relacionadas com cirurgias intraoculares.Efetiva contra gonococo e herpes em concentrações baixas (0,1%) e contra clamídia em concentrações entre 1 e 5%;Não induz resistência microbiana; baixa toxicidade local na concentração proposta; provável ausência de toxicidade sistêmica; estabilidade; autopreservação; autoesterilidade; disponibilidade; baixo custo; torna a superfície ocular amarronzada, por alguns minutos, o que serve como indicador de uma aplicação correta. CDC, FDA e Sociedade Canadense de Pediatria não a têm recomendadoBrasil, MS, 2006 – uso da PVPI não é sequer citado. Secretaria de Saúde do Estado do Espírito Santo determinou a utilização da Iodopovidona a 2,5%

FONTE: Revista Brasileira de Oftalmologia, 2011. Neonatal conjunctivitis with emphasis on its prevention

Moore ER, Anderson GC, Bergman N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. (Cochrane Review, 2012) 24 ECR, 2177 participantes Melhores resultados neonatais: menor choro, maior

estabilidade cardiorrespiratória Glicemia mais elevada: 10,56mg (8,42 – 12,72) Aumento da amamentação (1-4 meses): 1,27 (1,06 – 1,53) Maior duração da amamentação: 42,55 dias (1,69 – 86,79) Sem efeitos negativos em curto ou longo prazo

CONTATO PELE A PELE


A

CONTATO PELE A PELE


Distribuição do sangue entre o recém-nascido e a placenta dependendo do tempo do clampeamento do cordão após o nascimento (adaptado de Linderkamp23 e Yao17). Os recém-nascidos a termo encontram-se no nível do introito, cerca de 10 cm abaixo da placenta.



Importância da gravidade e posição do recém-nascido na velocidade da transfusão placentária


Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Área técnica de Saúde da Criança e Aleitamento Materno. Além da sobrevivência: práticas integradas de atenção ao parto, benéficas para a nutrição e a saúde de mães e crianças. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.

Hutton e Hassan. Late vs early clamping of the umbilical cord in full-term neonates: systematic review and metanalysis of controlled trials. JAMA, 2007 Retardar o corte do cordão umbilical está associado com

benefícios para o RN que se estendem durante a infância: Melhora do hematócrito Melhora da concentração de ferritina Redução do risco de anemia



A

Adiar o clampeamento do cordão 30 a 120 segundos após

o nascimento, promove uma transferência adicional de

30-150 mL de sangue da placenta para o RN, que ocorre

principalmente durante o primeiro minuto de vida. Clampeamento imediato do cordão pode privar o RN de

até 25% do volume de sangue circulante,

ESPECIALMENTE se respiração espontânea não tiver

iniciado



A

McDonald Susan J, Middleton Philippa. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes (Cochrane Review, 2013)15 ECR: 3911 mulheres e bebês, ligadura tardia x precoceRisco inalterado de hemorragia materna Discreto aumento do peso RN (ligadura tardia) 101g (45-157g)Aumento dos níveis de hemoglobina (1,5g: 1,8-1,2) e de ferritina do RNAumento da ferritina persistiu por seis meses

EFEITOS DO TEMPO DE CLAMPEAMENTO DO CORDÃO


A


A

McDonald Susan J, Middleton Philippa. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes (Cochrane Review, 2013)Aumento de fototerapia ligadura tardia (risco 38% menor ligadura precoce)Sem aumento do risco de admissão em UTI neonatal ou unidade de cuidados especiaisDiminuição do risco de anemia com 6 meses: 2,65 (1,04 – 6,73)Desejável política mais liberal de ligadura tardia do cordão



A

Rabe H, Diaz-Rossello JL, Duley L, Dowswell T. Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes (Cochrane Review, 2012)15 ECR = 738 bebês

EFEITOS BENÉFICOS ADICIONAIS NO PREMATURO:Melhor estabilidade cardiorrespiratóriaMenor risco de transfusão por anemiaMenor risco de HPIVMenor risco de ECN



A

Clampeamento tardio em recém-nascidos de Clampeamento tardio em recém-nascidos de muito baixo pesomuito baixo peso

Em prematuros de muito baixo peso ao nascer a transfusão placentária resulta em menor incidência de síndrome do desconforto respiratório, hipotensão e maior volume de sangue e hematócrito.

Nas crianças muito prematuras e muito baixo peso há um aumento de hematócrito e células vermelhas e redução da incidência de hemorragia intraventricular e sepse tardia

Aumenta a oxigenação cerebral nas primeiras 24h após o nascimento

• Valores de hematócrito superiores em 4h de vida no grupo DCC indicam uma transfusão placentária efetiva no momento do nascimento, quando o pinçamento do cordão está atrasado.

• Os resultados quase idênticos em diferentes salas de parto sugerem que DCC durante um período médio de 35 s é viável e seguro nesta população.

Clampeamento tardio (DCC) em recém-Clampeamento tardio (DCC) em recém-nascidos de muito baixo pesonascidos de muito baixo peso

Estudos recentes têm demonstrado uma menor incidência de sepse tardia e hemorragia intraventricular com DCC com base na lógica de que a transfusão placentária efetiva fornece uma quantidade adicional de células-tronco que podem conferir competência imunológica adicional e volume de sangue adicional que fornece estabilidade circulatória.

Clampeamento tardio (DCC) em recém-Clampeamento tardio (DCC) em recém-nascidos de muito baixo pesonascidos de muito baixo peso

Em revisões sistemáticas, Rabe et al, concluíram que o clampeamento tardio em RN de muito baixo peso ao nascer pode ser benéfico e parece ser seguro, apesar dessas evidências, ainda é comum o clampeamento imediato pelos obstetras.

Clampeamento tardio (DCC) em Clampeamento tardio (DCC) em recém-nascidos de muito baixo pesorecém-nascidos de muito baixo peso

CLAMPEAMENTO DO CORDÃO


AGRADECIMENTOS

À Equipe do Parto Humanizado do À Equipe do Parto Humanizado do ISEAISEA

7 anos

Melania AmorimMelania AmorimIdealizadora do Parto Humanizado no Idealizadora do Parto Humanizado no ISEAISEA

Formando várias gerações de Formando várias gerações de profissionais humanizados na assistência profissionais humanizados na assistência ao partoao parto

À toda a Equipe de Neonatologia do ISEA À toda a Equipe de Neonatologia do ISEA e a todos os recém-nascidose a todos os recém-nascidos

A nossos pais: nosso A nossos pais: nosso maior exemplomaior exemplo

Nascemos no mesmo dia (11 de julho) com apenas um ano de diferença, mas com certeza ela é muito mais canceriana que eu. Já me referi a minha irmã, anos atrás, como "meiguice silenciosa de grandes olhos e imenso coração".

Denise é um poço de serenidade e lucidez em uma família de loucos (rs), e consegue lidar muito bem com nossas excentricidades, sem perder o bom-humor que lhe é peculiar. Ela é discreta enquanto eu sou exagerada, sensata enquanto eu sou dramática, mas o importante é que me aceita como eu sou.

Em comum, temos os mesmos pais, as longas pernas, deliciosas lembranças de infância, a data de aniversário e o hábito de festejá-lo, gostamos de batom vermelho e de saltos altos. As diferenças são muitas mas irrelevantes, porque o amor é recíproco e irrestrito.Melania Amorim

“EEu sei que vou te amar .u sei que vou te amar .Por toda a minha vida, vou te amar”Por toda a minha vida, vou te amar”Vinícius de MoraisVinícius de Morais

Joaquim Amorim Neto Joaquim Amorim Neto (Meu Amado Quincas):(Meu Amado Quincas):SAUDADES ETERNAS“O valor das coisas não está no tempo em que elas duram, mas na intensidade com que acontecem. Por isso, existem momentos inesquecíveis, coisas inexplicáveis e pessoas incomparáveis” Fernando Pessoa

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