Transporte Neonatal
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Transporte Neonatal
Assistência Perinatal como desafio para atingir a 4° meta do milênio: Redução da Mortalidade Infantil
Campinas, 30 de junho de 2011
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20082.934.828 NV
44.100 óbitos < 1 ano
30.179 (68%)óbitos até 27 dias DATASUS: www.datasus.gov.br
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centro de atendimento
primário
centro de atendimento
primário
centro de atendimentosecundário
centro de atendimentosecundário
centro de atendimento
terciário
centro de atendimento
terciário
TRANSPORTE PERINATAL
INTERHOSPITALAR
TRANSPORTE PERINATAL
INTERHOSPITALAR
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Implantação de uma rede ativa e organizada de transporte neonatal em Pequim
• Período pré-implantação: 2004-2006• Período pós-implantação: 2006-2008• Capacidade de leitos de UTI da rede: 20 200• Transportes realizados: 587 2797• Óbitos neonatais dos transportados: 4,31% 2,29%• Redução da mortalidade por asfixia perinatal e SDR
em todos os hospitais envolvidos na rede
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Transporte
Antenatal(n = 285)
Pós-natal(n = 776)
p
Mortalidade (%) 9,5 24,1 < 0,0001
Necessidade CPAP (%) 10,2 20 < 0,0005
Necessidade IMV (%) 8,1 22,3 < 0,0001
t internação (dias) 13,2 20,4 < 0,0001
Harris e cols, 1981
TRANSPORTE PERINATALAntenatal x Pós-natal
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Prognóstico do RN TransportadoResultados 5 anos após a implementação
de um serviço de transporte em Paris
0
20
40
60
80
100
Óbito Seqüela Vivo S/S
Inborn Outborn
202 RN IG: 31-32 sem
ano: 1985
Sem transporteEfeito protetor
Vivo sem seqüelasOR = 7.51 (1,5 - 37,4)
Sem transporteEfeito protetor
Vivo sem seqüelasOR = 7.51 (1,5 - 37,4)
Truffert et al, 1998
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The Canadian Neonatal Network - 2001
Incidência de mortalidade e morbidade em RN nascidos no local e transportados
“Inborn” (3.164)
“Outborn” (605)
Morte neonatal 9 16
HPIV≥3 7 17
DBP 16 22
ECNECN 5 4
PDA 19 27
SDR 48 79
Sepse precoce 2 1
Sepse tardia 15 26
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O transporte de RNPT está associado ao aumento do risco de HPIV
• US National Inpatient Database• Anos: 1997-2004• 67,596 RN <1500g • Grupos: “Inborn” (61,363) vs. Transportados
(6,233)• Análise de regressão logística com ajuste
para variáveis clínicas e demográficas, sendo HPIV ou HPIV III-IV a variável resposta e o transporte uma das variáveis independentes
Mohamed et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010;95:F403
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Mohamed et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010;95:F403
ORa 1,75 ORa 1,91
ORa 1,47
ORa 1,44 ORa 1,36
ORa 1,60
HP
IV (
%)
HP
IV II
I-IV
(%
)HPIV
Transportes neonataisOR HPIV/Transporte
Não houve redução da chance de HPIV em RN
transportados entre1997-2004
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O meio de transporte mais seguro e eficiente para o
concepto de risco é o intra-uterino.
Evitar
Evitar
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• Prematuridade: IG < 34 sem e/ou PN < 1500g• Problemas respiratórios: obstrução de vias
aéreas; uso de FiO2 >0,60; indicação de CPAP ou ventilação mecânica; apnéias; síndrome do escape de ar.
• Cardiopatias congênitas ou hipotensão ou hipertensão persistentes
• Infecções bacterianas ou virais sistêmicas ou do SNC
IndicaçõesTransporte Inter-Hospitalar
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• Hemorragias e coagulopatias• Hiperbilirrubinemia com possível EST• Hipoglicemia persistente ou distúrbios
metabólicos não esclarecidos• Asfixia perinatal com repercussão sistêmica
e/ou neurológica• Convulsões, hipotonia ou hipertonia• Necessidade de tratamento cirúrgico• Anomalias congênitas complexas
IndicaçõesTransporte Inter-Hospitalar
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01 Solicitar vaga em outro hospital01 Solicitar vaga em outro hospital
02 Solicitar consentimento da mãe/responsável 02 Solicitar consentimento da mãe/responsável
03 Dispor de equipe de transporte treinada03 Dispor de equipe de transporte treinada
04 Solicitar veículo para o transporte04 Solicitar veículo para o transporte
05 Preparar equipamentos, materiais e medicação05 Preparar equipamentos, materiais e medicação
06 Calcular o risco de morbidade do paciente06 Calcular o risco de morbidade do paciente
07 Estabilizar o RN antes do transporte07 Estabilizar o RN antes do transporte
08 Cuidados durante o transporte08 Cuidados durante o transporte
09 Verificar intercorrências durante o transporte09 Verificar intercorrências durante o transporte
10 Cuidados ao fim do transporte10 Cuidados ao fim do transporte
10 etapas para o sucesso do transporte
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EQUIPE PARA O TRANSPORTE NEONATAL
“A equipe deve contar com 2 indivíduos, um deles treinado para a execução de todos os procedimentos necessários para o cuidado de neonatos criticamente doentes, incluindo a intubação traqueal e a drenagem torácica.”
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EQUIPE
“Convencional”1972 - (n = 12)
“Treinada”1978 - (n = 22)
p
Peso (g) 1086 259 1167 258 NS
T (oC) 35 1,6 36,5 1,0 < 0,01
pH 7,23 0,16 7,31 0,12 < 0,05
PA (mmHg) 46 14,2 58,2 15,9 < 0,01
Óbito (1 sem.) 5 3 < 0,05
t UTI (dias) 28,5 17,3 19,1 21,8 < 0,05
t hospitalização (dias) 62,4 23,6 37,9 20,7 < 0,01
Chance e cols., 1978
TRANSPORTE NEONATALPapel da equipe
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INDICAÇÃO DE TRANSPORTE
MEDICAÇÕES
EQUIPE
VEÍCULO
EQUIPAMENTOS
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Transporte Neonatal
Veículo4ª etapa
• Gravidade da doença• Tempo de transporte• Condições climáticas• Tráfego• Geografia regional• Segurança• Custo
150 km 250 km > 250 km
D
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• Altura do compartimento de pacientes suficiente para a acomodação da incubadora, com local seguro para a fixação;
• Presença de tomadas 110V, fonte de luz e calor;
• Fonte de O2 e ar comprimido, com estoque dos gases;
• Espaço interno mínimo para a manipulação do RN;
• Cintos de segurança para a equipe de transporte;
PRÉ-REQUISITOS PARA O VEÍCULO DE TRANSPORTE NEONATAL
Disciplina Pediatria Neonatal - UNIFESP/EPM
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• Ruído excessivo (90-100 db)
• Vibração mecânica• Iluminação imprópria• Espaço exíguo• Temperatura variável• Serviço de apoio
limitado
O AMBIENTE DO TRANSPORTE
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INDICAÇÃO DE TRANSPORTE
MEDICAÇÕES
EQUIPE
VEÍCULO
EQUIPAMENTOS
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• Incubadora de transporte (transparente, dupla parede, bateria, fonte de luz)
• Cilindros de O2 recarregáveis (pelo menos 2)• Balão auto-inflável com reservatório e máscaras• Monitor cardíaco ou oxímetro de pulso com
bateria• Material para intubação traqueal, venóclise,
drenagem torácica• Termômetro, estetoscópio, fitas para controle
glicêmico
TRANSPORTE NEONATALEquipamentos (5ª etapa)
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Equipamentos para o
transporte
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INDICAÇÃO DE TRANSPORTE
MEDICAÇÕES
EQUIPE
VEÍCULO
EQUIPAMENTOS
![Page 24: Transporte Neonatal](https://reader033.fdocumentos.com/reader033/viewer/2022061605/56814388550346895db0055b/html5/thumbnails/24.jpg)
Medicações – 5ª etapaMedicações – 5ª etapa
Medicação para reanimação: previamente preparada
Medicamentos: identificados e bem acondicionados
Medicação usada: substituir logo após transporte
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TRIPSTRIPSTemperatura <36,1C ou > 37,6C
36,1-36,5C ou 37,2-37,6C36,6-37,1C
810
Padrão respiratório
Apnéia, gasping, intubadoFR > 60 mpm e/ou SO2 ≤85%FR < 60 mpm e/ou SO2 >85%
1450
Pressão arterial
< 20 mmHg20 a 40 mmHg>40 mmHg
26160
Estado neurológico
Sem resposta / convulsãoLetárgico / não choraAtivo / choro
1760
Lee et al, 2001Lee et al, 2001
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INDICAÇÃO DE TRANSPORTE
ESTABILIZAR O RN7ª etapa
EQUIPE EQUIPAMENTOS MEDICAÇÕES VEÍCULO
![Page 27: Transporte Neonatal](https://reader033.fdocumentos.com/reader033/viewer/2022061605/56814388550346895db0055b/html5/thumbnails/27.jpg)
INDICAÇÃO DE TRANSPORTE
EQUIPE EQUIPAMENTOS MEDICAÇÕES VEÍCULO
ESTABILIZAR O RN
RESPIRAÇÃO TEMPERATURA
ELETRÓLITOSCORAÇÃO
INFECÇÃO GLICOSE
![Page 28: Transporte Neonatal](https://reader033.fdocumentos.com/reader033/viewer/2022061605/56814388550346895db0055b/html5/thumbnails/28.jpg)
Temperatura Corporal: Valor PrognósticoTemperatura Corporal: Valor Prognóstico
154 RN transportados entre 91 e 97154 RN transportados entre 91 e 97Universidade da Carolina do SulUniversidade da Carolina do Sul
Peso ao nascer: 500 - 1500gPeso ao nascer: 500 - 1500gHipotermia < 36Hipotermia < 36ooCC
Regressão (ajustada para o peso e sexo)Regressão (ajustada para o peso e sexo)
Hipotermia Hipotermia Risco de mortalidadeRisco de mortalidade
Permanência hospitalar (25 dias)Permanência hospitalar (25 dias)Custos (U$ 48.000)Custos (U$ 48.000)
Hulsey et al, 1999
![Page 29: Transporte Neonatal](https://reader033.fdocumentos.com/reader033/viewer/2022061605/56814388550346895db0055b/html5/thumbnails/29.jpg)
Hulsey et al, 1999
100 RNMBP transportados ao ano100 RNMBP transportados ao anoCentros 1ários Centros 1ários 3ários 3ários
Assumindo:Assumindo: 56% de sobrevida56% de sobrevida50% hipotermia50% hipotermia
ESTABILIZAÇÃO PRÉ - TRANSPORTEESTABILIZAÇÃO PRÉ - TRANSPORTE
ECONOMIAECONOMIA1.200 dias de permanência hospitalar1.200 dias de permanência hospitalar
U$ 3.400.000U$ 3.400.000
Temperatura Corporal: Valor PrognósticoTemperatura Corporal: Valor Prognóstico
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Modos de Ventilação
Contar com balão auto-inflável é obrigatório para emergências. O balão deve ter manômetro.
O ventilador mecânico manual pode ser usado para CPAP ou ventilação e precisa estar conectado à fonte de gás para ciclar.
O ventilador mecânico é preferível, mas os eletrônicos requerem baterias ou fontes de energia.
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Ventilação Manual no Transporte Intra-Hospitalar
Estudo prospectivo12 crianças: 7m - 14aVMC através de CETControle de PIC na UTI
PCO2: 25-30 mmHg
TransporteVentilação Manual
etCO2 em tempo real
1716 medidas
0
10
20
30
40
<20 20 - 24 25 - 30 >30
% medidas
hiperhipo
Tobias et al, 1996
![Page 32: Transporte Neonatal](https://reader033.fdocumentos.com/reader033/viewer/2022061605/56814388550346895db0055b/html5/thumbnails/32.jpg)
No transporte de RN com cateteres centrais, estes devem estar bem localizados e fixos com curativos seguros.
![Page 33: Transporte Neonatal](https://reader033.fdocumentos.com/reader033/viewer/2022061605/56814388550346895db0055b/html5/thumbnails/33.jpg)
ESTABILIZAR O RN
CONSENTIMENTO PARA O TRANSPORTE
INDICAÇÃO DE TRANSPORTE
EQUIPE EQUIPAMENTOS MEDICAÇÕES VEÍCULO
![Page 34: Transporte Neonatal](https://reader033.fdocumentos.com/reader033/viewer/2022061605/56814388550346895db0055b/html5/thumbnails/34.jpg)
TRANSPORTE
ESTABILIZAR O RN
CONSENTIMENTO PARA O TRANSPORTE
EQUIPE EQUIPAMENTOS MEDICAÇÕES VEÍCULO
INDICAÇÃO DE TRANSPORTE
![Page 35: Transporte Neonatal](https://reader033.fdocumentos.com/reader033/viewer/2022061605/56814388550346895db0055b/html5/thumbnails/35.jpg)
Não há necessidade de excesso de velocidade
no transporte neonatal !!!!
![Page 36: Transporte Neonatal](https://reader033.fdocumentos.com/reader033/viewer/2022061605/56814388550346895db0055b/html5/thumbnails/36.jpg)
Permeabilidadedas vias aéreas
ExpansibilidadetorácicaFR
FC
CianosePerfusão periférica
Temperatura (10’)
Permeabilidadedo acessovascular
Glicemia capilar
Controles durante o transporte
Sat O2
![Page 37: Transporte Neonatal](https://reader033.fdocumentos.com/reader033/viewer/2022061605/56814388550346895db0055b/html5/thumbnails/37.jpg)
Verificar intercorrências durante o transporte
Perda de acesso venoso
Extubação acidental
Obstrução de vias aéreas e cânula traqueal
Piora respiratória, incluindo pneumotórax
Parada cardiorrespiratória
Se óbito: RETORNAR ao hospital de origem9ª Etapa
![Page 38: Transporte Neonatal](https://reader033.fdocumentos.com/reader033/viewer/2022061605/56814388550346895db0055b/html5/thumbnails/38.jpg)
01 Solicitar vaga em outro hospital01 Solicitar vaga em outro hospital
02 Solicitar consentimento da mãe/responsável 02 Solicitar consentimento da mãe/responsável
03 Dispor de equipe de transporte treinada03 Dispor de equipe de transporte treinada
04 Solicitar veículo para o transporte04 Solicitar veículo para o transporte
05 Preparar equipamentos, materiais e medicação05 Preparar equipamentos, materiais e medicação
06 Calcular o risco de morbidade do paciente06 Calcular o risco de morbidade do paciente
07 Estabilizar o RN antes do transporte07 Estabilizar o RN antes do transporte
08 Cuidados durante o transporte08 Cuidados durante o transporte
09 Verificar intercorrências durante o transporte09 Verificar intercorrências durante o transporte
10 Cuidados ao fim do transporte10 Cuidados ao fim do transporte
10 etapas para o sucesso do transporte
![Page 39: Transporte Neonatal](https://reader033.fdocumentos.com/reader033/viewer/2022061605/56814388550346895db0055b/html5/thumbnails/39.jpg)
Quando não há organização do transporte neonatal, o prognóstico do RN é ainda pior!!!
Estudo coorte de 61 RNPT com IG de 34 semanas transportados para UTI de referência no noroeste RS
(90 km), comparados a 123 RN de mesma IG nascidos no próprio hospital
RR IC95%
Hiperglicemia 3,2 2,3-4,4
Hipoglicemia 2,4 1,4-4,0
Hipoxemia 2,2 1,6-3,0
Óbito 2,0 1,0-2,6
Araujo et al. J Ped (Rio J) 2011;89(3)
![Page 40: Transporte Neonatal](https://reader033.fdocumentos.com/reader033/viewer/2022061605/56814388550346895db0055b/html5/thumbnails/40.jpg)
É necessário o treinamento
e o retreinamento contínuo
de profissionais de saúde
quanto aos procedimentos
necessários no transporte
do RN de risco, além de
disponibilizar equipamentos
e materiais para realização
do transporte.
![Page 41: Transporte Neonatal](https://reader033.fdocumentos.com/reader033/viewer/2022061605/56814388550346895db0055b/html5/thumbnails/41.jpg)
META FORMATAR E DISSEMINAR TREINAMENTO EM
TRANSPORTE DO RN DE ALTO RISCOConvênio MS-SBP 2543-07
Set 2010 - Campinas: curso piloto de formação de 13 instrutores em Campinas
21/11/2010: 1º Curso – Congresso Perinatologia
2008: Grupo de Trabalho em Transporte
15/03/2011: Formação de 60 instrutores eLançamento do livro texto e manual do instrutor
![Page 42: Transporte Neonatal](https://reader033.fdocumentos.com/reader033/viewer/2022061605/56814388550346895db0055b/html5/thumbnails/42.jpg)
Lançamento: março de 2011
![Page 43: Transporte Neonatal](https://reader033.fdocumentos.com/reader033/viewer/2022061605/56814388550346895db0055b/html5/thumbnails/43.jpg)
• Formar instrutores: coordenação estadual e grupo executivo em 15 de março
• Os coordenadores estaduais irão ministrar o curso para os instrutores da sua UF – estes farão o curso como alunos (aprovação: frequência total e 90% do pós-teste)
• Disseminação do treinamento em locais com infra-estrutura de UTI neonatal. Começar com um curso para 6-8 alunos
• Sustentabilidade do programa: busca de parcerias
Meta do PRN: Viabilizar o treinamento em Transporte do RN de Alto Risco
![Page 44: Transporte Neonatal](https://reader033.fdocumentos.com/reader033/viewer/2022061605/56814388550346895db0055b/html5/thumbnails/44.jpg)
Dar chance a todo brasileirinho de sobreviver, crescer e poder abraçar
o mundo