ateromas da carótida

129Clin. Pesq. Odontol., Curitiba, v.2, n.2, p. 129-136, out/dez. 2005

Revisão Detecção de calcificações na artéria carótida em radiografias panorâmicas: revisão da morfologia e patologia

DETECÇÃO DE CALCIFICAÇÕES NA ARTÉRIA CARÓTIDAEM RADIOGRAFIAS PANORÂMICAS: REVISÃO DA

MORFOLOGIA E PATOLOGIA

Detection of calcifications of the carotid artery in panoramicradiographs: a review of the morphology and pathology

Danielle Frota de Albuquerque 1

Alynne Vieira de Menezes 2

Marlio Ximenes Carlos 3

Lucio Mitsuo Kurita 4

Ana Lúcia Álvares Capelozza 5

ResumoAlguns estudos mostram que as imagens obtidas com a técnica radiográfica panorâmica podem evidenciarateromas calcificados na artéria carótida em pacientes assintomáticos que estão em tratamento odontológico.A aterosclerose na bifurcação da artéria carótida é uma causa comum do infarto e, quando calcificadas, podemser identificadas nas radiografias panorâmicas, desde que a bifurcação da carótida se encontre dentro da áreacomumente exposta nestas técnicas. Os fatores de risco para a formação do ateroma incluem: obesidade,hipertensão arterial, fumo, diabetes mellitus, altos níveis de colesterol e triglicérides no sangue, sedentarismoe idade avançada. Homens apresentam maior predileção para seu desenvolvimento quando comparados àsmulheres. O cirurgião-dentista deve, após a anamnese de seus pacientes, estar atento à interpretação dasimagens radiográficas compatíveis e encaminhar estes pacientes para avaliação médica, onde outros examesserão feitos para a confirmação do diagnóstico e tratamento adequados. Este trabalho ilustra um caso comimagens sugestivas de ateroma na artéria carótida e discute imagens de outras calcificações que auxiliarãoo cirurgião-dentista no diagnóstico diferencial.Palavras-chave: Radiografia panorâmica; Artéria carótida; Calcificações; Ateroma.

1 Cirurgiã-Dentista; Mestranda em Estomatologia, FOB-USP.2 Cirurgiã-Dentista; Mestranda em Estomatologia, FOP-UNICAMPI.3 Professor Adjunto, Disciplina de Periodontia, UNIFOR, Ceará.4 Professor Adjunto, Disciplina de Radiologia, UNIFOR, Ceará.5 Professora Associada, Departamento de Estomatologia, FOB-USP

End: Faculdade de Odontologia de Bauru, USP-Depto. de EstomatologiaAlameda Dr. Octávio Pinheiro Brisola, 9-75Bauru - SP. e-mail: [email protected]

130 Clin. Pesq. Odontol., Curitiba, v.2, n.2, p. 129-136, out/dez. 2005

Danielle Frota de Albuquerque et al.

Introdução

O cirurgião-dentista atende pacientes quetambém estão sob cuidados de profissionais da Saú-de, principalmente da área médica. Devemos consi-derar a importância das imagens radiográficas pano-râmicas, muito utilizadas em todas as especialidadesda Odontologia, na identificação de possíveis altera-ções não diretamente relacionadas com a Odontolo-gia. Entre esses achados está a placa de ateroma naartéria carótida (1)

As calcificações na artéria carótida podemser observadas em radiografias panorâmicas realiza-das por indicação odontológica. Esses achados sãoconsiderados, portanto, acidentais e constituem-seem recurso adicional na prevenção de eventos cardi-ovasculares e vasculocerebrais (2).

O aspecto radiográfico das calcificações deplacas ateromatosas em radiografias panorâmicas deveser diferenciado das imagens de estruturas anatômi-cas e patológicas radiopacas que podem estar pre-sentes na região de pescoço (3).

O conhecimento dos fatores de risco dessadoença e sua relação com imagens sugestivas de ate-romas calcificados na artéria carótida torna ainda maisimportante o papel do cirurgião-dentista como pro-fissional de saúde.

As calcificações na artéria carótida podemser visualizadas em diferentes técnicas radiográficasonde seja possível a observação dos espaços aéreosbuconasais, mesmo que essas radiografias não sejamespecíficas para a avaliação da região cervical (1).

Vários trabalhos relatam o achado aciden-tal de calcificações na região de bifurcação da artériacarótida em radiografias panorâmicas (4-6). Estes es-tudos sugerem uma prevalência de calcificações naartéria carótida que variam de 2% a 5% (7). Essesvalores são maiores quando em mulheres na meno-

AbstractStudies have demonstrated that panoramic radiographs can show images of calcified atheromas in the carotidartery in some asymptomatic patients receiving routine dental care. Atherosclerosis at the bifurcation of thecarotid artery is a common cause of stroke, and, when such lesions are calcified, they may easily be identifiedon a panoramic radiograph since the carotid bifurcation lies within the field of a properly performed X-ray.The factors of risk for the formation of atheroma include obesity, high blood pressure, smoking, diabetesmellitus, high cholesterol tax and triglyceride, sedentarysm, advanced age and masculine sex, amongst others.Dentists should refer all patients with radiographically identified atheromas to a physician for confirmationof the diagnosis and a determination of the magnitude of disease. It will be shown radiographic imagessuggestive of atheromas in the carotid artery, as well as other calcifications that are part of the differentialdiagnosis.Keywords: Panoramic radiographs; Carotid artery; Calcification; Atheroma.

pausa (8), em indivíduos com apnéia obstrutiva dosono (9), em pacientes que se submeteram a trata-mento com radioterapia (10), pacientes com doen-ças renais (11), em indivíduos com idade avançada(7) e com diabetes tipo 2, estes últimos podendochegar a uma prevalência de 20% (12).

Este trabalho tem como objetivo auxiliaro CD na identificação de placas ateromatosas cal-cificadas em radiografias panorâmicas e a diferen-ciação com estruturas anatômicas e patológicas quepodem estar presentes nessa região. Além disso,ressalta-se a importância do cirurgião-dentista naprevenção do acidente vásculo-cerebral (AVC) edo infarto.

Anatomia

As principais artérias da cabeça e pesco-ço são as carótidas comuns direita e esquerda, cadauma bifurcando-se em carótida externa, irrigandoas estruturas externas do crânio, assim como a facee grande parte do pescoço, e carótida interna, irri-gando as estruturas do interior da cavidade intra-craniana e da órbita (14).

Cada artéria comum bifurca-se freqüen-temente na altura da borda superior da lâmina dacartilagem tireóide e da 4a vértebra cervical, ocasi-onalmente uma vértebra mais acima ou mais abai-xo. O ponto de divisão ocorre geralmente 3 cm oumenos abaixo da borda inferior da mandíbula (14).

Aterosclerose

Aterosclerose é uma doença que acome-te as artérias elásticas e artérias musculares cali-brosas e médias.

131

A entidade patológica primária na do-ença vasculocerebral é constituída por atero-mas, que são depósitos de gordura, principal-mente de colesterol, na camada íntima da arté-ria. Essas placas iniciam sua formação por injú-rias no endotélio decorrentes dos fatores de ris-co aos quais o indivíduo está exposto. Em se-guida, ocorre uma resposta inflamatória resul-tante da proliferação de fibroblastos, causan-do aumento da espessura da camada íntima.Inicia-se a deposição de sais de cálcio, produ-zindo diferentes graus de calcificação distrófi-ca, que recebem o nome de ateromas. Esse ci-clo de deteriorização e reparo leva à formaçãode hemorragias que expõem as fibras coláge-nas do tecido, formando trombos. O trombopode embolizar-se e obliterar artérias intracra-nianas, o que provoca um acidente vascular ce-rebral (AVC) ou aumenta de tamanho até cau-sar isquemia cerebral pela redução da irrigaçãosanguínea (3, 15-17).

Aspectos radiográficos

As calcificações na artéria carótida podem,dependendo do grau, ser visualizadas em radiografi-as panorâmicas. A artéria carótida comum ascendedentro do espaço orofaringeano, próximo à regiãocervical média, em direção à margem superior dacartilagem tireóidea, onde se encontra a bifurcaçãoda artéria em carótida externa e carótida interna. Alocalização desta bifurcação é variável, podendo ocor-rer abaixo deste ponto e, nesta situação, sair da re-gião que pode ser visualizada nas radiografias pano-râmicas, nestes casos, as placas calcificadas na arté-ria carótida não são detectadas nessas imagens (18).As placas de ateroma calcificada podem ser vistasnas radiografias panorâmicas como uma ou maisimagens radiopacas nodulares adjacentes, não contí-nuas, na altura da junção intervertebral C3 e C4, dife-renciando-se das estruturas radiopacas dessa região.(1, 4, 5, 15, 19) (Figura 1), localizada na região poste-rior e inferior ao ângulo da mandíbula, em um ângu-lo de aproximadamente 45º (1).

Fig. 1 - Radiografia panorâmica com imagem sugestiva de calcificação da artéria carótida bilate-ralmente, na altura da junção intervertebral C3 e C4 formando uma angulação de 45º com o ângulo damandíbula.

Clin. Pesq. Odontol., Curitiba, v.2, n.2, p. 129-136, out/dez. 2005


132

Os ateromas podem ainda apresentar-se como linhas radiopacas verticais que representam finascalcificações nas paredes vasculares. Estas calcificações aparecem separadas e distintas do osso hióide,podendo ser observadas bem próximas ou ao lado dele (4) (Figura 2).

Fig. 2 - Imagem sugestiva de ateroma calcificado, mostrando a relação com o osso hióide.

• Cartilagens tritíceas: Nódulos peque-nos localizados na margem posterior da mem-brana tireo-hióidea. Apresentam-se como radi-opacidades ovóides de aproximadamente 2 a4 mm de largura e 7 a 9 mm de comprimento,observadas geralmente dentro do espaço aéreofaríngeo, adjacente à porção superior da quartavértebra cervical (21).

• Osso hióide: Consiste de um corpocom um corno maior e outro menor de cadalado. Apresenta como imagem radiopaca bila-teral, horizontal, localizada abaixo da mandí-bula. O corno maior do osso hióide estende-se para cima e para trás, formando um ângulode 1350 e atravessando a área radiolúcida for-mada pela passagem de ar da faringe, comcórtex bem definido e um padrão trabecular (1,4, 6) (Figura 03).

Entretanto, a radiografia panorâmica li-mita-se apenas à identificação do ateroma, nãopermitindo avaliação de sua exata localização e oseu grau de obliteração da luz arterial. Examesmais específicos devem ser utilizados, entre eles:a ultra-sonografia, a tomografia computadorizadae termografia (15). O exame de ultra-sonografiacom uso do Doppler é um exame relativamentebarato e não invasivo, fornecendo imagens maisprecisas da anatomia da artéria carótida, além daavaliação do fluxo sanguíneo (19). Indica-se parao diagnóstico de estenoses na artéria carótida, masnão para pacientes livres de sintomas (20).

Diagnóstico diferencial

Com estruturas anatômicas da região dopescoço e de lesões calcificadas:



133

• Epiglote: Cartilagem que funciona comouma válvula da laringe, controlando o fluxo de arou de alimentos que passam pela faringe. Assimcomo o osso hióide, sua imagem na radiografia ébilateral, com formato vertical crescente, borrada,localizada no ângulo posterior da mandíbula, aci-ma do corno maior do hióide (1,4).

Fig. 3 - Radiografia panorâmica onde se visualiza imagem do osso hióide.

• Processo estilóide: Localizado na por-ção petrosa do osso temporal, que inclui o pro-cesso mastóide, pode ser visto na radiografia pa-norâmica como uma imagem cilíndrica e radiopa-ca, que se projeta para frente e para baixo entre oramo da mandíbula e o processo mastóide (4) (Fi-gura 4).

Fig. 4: - Imagem sugestiva do processo estilóide alongado em radiografia panorâmica.



134

• Ligamento estilomandibular: Es-tende-se para anterior e inferior, paralela-mente à borda posterior do ramo da mandí-bula e insere-se no ângulo da mandíbula,podendo ser visualizado quando calcifica-do (4).

• Ligamento estilo-hióide: Com diferentes grausde calcificação, pode ser visto estendendo-se posterior-mente ao processo estilóide (1), surgindo da parte maisinferior. Insere-se no corno menor do osso hióide e éfreqüentemente visto como uma estrutura radiopaca lo-calizada na região posterior à mandíbula (4) (Figura 5).

Fig. 5 - Imagem sugestiva do ligamento estilo-hióide calcificado na radiografia panorâmica.

• Nódulos linfáticos calcificados: Imagensnormalmente unilaterais que podem ser únicas, múl-tiplas ou ordenar-se em fileiras de acordo com a

cadeia cervical. Sua imagem radiográfica é descri-ta na literatura como tendo “aspecto de couve flor”(1) (Figuras 6a e 6b).

Fig. 6a - Radiografia panorâmica mostrando múl-tiplas calcificações unilaterais sugestiva de linfono-dos calcificados.

Fig. 6b - Mesma área ampliada, com uma melhorvisualização.



135

• Sialolitos: são deposições calcáreas en-contradas no interior dos ductos ou das glândulassalivares maiores e menores (12). Localizados na glân-dula submandibular ou no seu ducto, apresenta-secom formato irregular ou como calcificações difusas

(4), algumas vezes sintomáticos e quase sempre uni-laterais. Na imagem panorâmica podem ser vistos naregião de terceiros molares inferiores e no ramo damandíbula, localizando-se anteriormente às calcifi-cações da artéria carótida (1)(Figura 7a e 7b).

• Flebólitos: calcificações no interior deveias, de pequenas dimensões, comumente meno-res que os sialolitos (1), podem apresentar radio-pacidade concêntrica com anéis radiolúcidos (4).

• Tonsilolitos: pequenas calcificações quese formam nas criptas das amídalas palatinas, ob-servadas, na maioria dos casos, em exames radio-gráficos de rotina, como imagens radiopacas (22).

Conclusão

A presença de placas ateromatosas calci-ficadas na artéria carótida é considerada com fatorde risco para os acidentes vasculares cerebrais(AVC). Essas placas calcificadas podem ser obser-vadas durante a interpretação das imagens obtidaspela técnica radiográfica panorâmica, em examespara avaliação das estruturas ósseas e dentáriasem Odontologia. O cirurgião-dentista está em po-sição privilegiada para detectar precocemente es-sas alterações patológicas e encaminhar o paciente

Fig. 7b - Imagem ultrasonográfica, mos-trando o sialolito.

Fig. 7a - Imagem sugestiva de cálculo sa-livar (sialolito) na glândula submandibular, apre-sentando-se como calcificações irregulares.

para tratamento especializado, contribuindo, as-sim, na prevenção de doenças mais graves quepodem levar o indivíduo a diferentes condiçõesde invalidez e até mesmo ao óbito.

Referências

1. Lewis DA, Brooks SL. Carotid artery calcifiction in ageneral dental population: a retrospective study ofpanoramic radiographs. Gen Dent 1999 Jan-Feb;47:98-103.

2. Cohen SN, Friedlander AH, Jolly DA, Date L. Carotidcalcification on panoramic radiographs: an importantmarker for vascular risk. Oral Surg Oral Med OralPathol Oral Radiol Endod 2002, 94: 510 – 514

3. Pontual MLA, Martins, MGBQ, Freire Filho, FWV,Haiter Neto F, Moraes M. Diagnóstico diferencialdas calcificações da região cervical: revisão deliteratura. Rev Assoc Paul Cir Dent 2003; 57: 429 –433



136

4. Friedlander, AH, Friedlander, IK. Identificationof stroke prone patients by panoramicradiography. Aust Dent J 1998; 43: 51 – 54

5. Friedlander, AH, Friedlander, IK. Panoramicdental radiography: an aid in detecting individualsprone to stroke. British Dental Journal. 1996;181: 23 – 26

6. Friedlander AH, Baker JD. Panoramicradiography: an aid detecting patients at risk ofcerebrovascular accident. JADA1994; 125: 1598–1603

7. Ohba T , Takata Y, Ansai T. Morimoto Y, TanakaT, Kito S, Awano S, Akifusa S, Takehara T.Evaluation of calcified carotid artery atheromasdetected by panoramic radiograph among 80-year-olds. Oral Surg Oral med Oral Pathol. 2003,96: 647 – 650

8. Friedlander AH, Altman L. Carotid arteryatheromas in postmenopausal women. Theirprevalence on panoramic radiographs and theirrelationship to atherogenic risk factors. J AmDent Assoc 2001;132:1130–1136.

9. Friedlander AH, Friedlander IK, Yueh R, LittnerMR. The prevalence of carotid atheromas seenon panoramic radiographs of patients withobstructive sleep apnea and their relation to riskfactors for atherosclerosis. J Oral Maxillofac Surg1999; 57: 516–521.

10. Friedlander AH, Freymiller EG. Detection ofradiation-accelerated atherosclerosis of thecarotid artery by panoramic radiography. JADA2003; 134: 1361 – 1364

11. Kansu Ö, Özbek M, Avcu N, Gençtoy G, KansuH, Turgan Ç. The prevalence of carotid arterycalcification on the panoramic radiographs ofpatients with renal disease DentomaxillofacialRadiology 2005; 34: 16 – 19

12. Friedlander AH, Garrett NR, Norman DC. Theprevalence of calcified carotid artery atheromason the panoramic radiographs of patiens withtype 2 diabetes mellitus. JADA 2002; 133: 1516– 1522

13. Tamura, T, Inui, M, Nakase, M, Nakamura, S,Okumura, K, Tagawa, T. Clinicostatistical studyof carotid calcification on panoramic radiographs.Oral Dis 2005; 11, 314–317

14. Gardner, WD. Anatomia do Corpo Humano.2ed. São Paulo: Atheneu, 1980

15. Manzi FR, Tuji FM, Almeida SM, Haiter Neto F,Boscolo FN. Radiografia panorâmica naidintificação de pacientes com risco de AVC.Revista da APCD 2001; 55: 131 – 33

16. Almong, BM, Tsimidis, K, Moss, ME, Gottlieb,RH, Carter, LC. Evualution of a training programfor detection of carotid artery calcifications onpanoramic radiographs. Oral Surg Oral MedOral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 90: 111-117

17. Sung EC, Friedlander, AH, Kobashigawa, JA.The prevalence of calcified carotid atheromason the panoramic radiographs of patients withdilated cardiomyopathy Oral Surg Oral MedOral Pathol Oral Radiol Endod 2004; 97: 404-407.

18. Friedlander AH, Manesh, F, Wasterlain CG.Prevalence of detectable carotid arterycalcifications on panoramic radiographs of recentstroke victims. Oral Surg Oral Med Oral Pathol1994; 77: 669-673.

19. Ravon, NA, Hollender, LG, McDonald, V Persson,GR. Signs of carotid calcification from dentalpanoramic radiographs are in agreement withDoppler sonography results. J Clin Periodontol2003; 30: 1084-1090

20. Almog DM, Horev, T, Illig KA, Green, RM.,Carter LC. Correlating carotid artery stenosisdetected by panoramic radiography withclinically relevant carotid artery stenosisdetermined by duplex ultrasound Oral SurgOral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;94: 768-773

21. Carter LC. Discrimination between calcifiedtriticeous cartilage and calcified carotid atheromaon panoramic radiography Oral Surg Oral MedOral Pathol. Oral Radiol Endod 2000; 90: 102-104.

22. Silvestre-Donat FJ, Pla-Mocholi A, Estelles-FerriolE, Martinez-Mihi V. Giant tonsillolith: report of acase. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10: 239-2342.

Recebido em 10/8/2005; Aceito em 10/9/2005

Received in 8/10/2005; Accepted in 9/10/2005.



ateromas da carótida

Documents

Transcript of ateromas da carótida