ATUALIZAÇÃO SOBRE FARMACOTERAPIA NO...

ATUALIZAÇÃO SOBRE FARMACOTERAPIA NO SUS

I Encontro de Profissionais de Saúde para Abordagem e Tratamento do Tabagismo na Rede

SUS

Ricardo Henrique Sampaio MeirellesDivisão de Controle do Tabagismo

Coordenação Geral de Prevenção e VigilânciaInstituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva

� Combinação de medicamentos� Pré-cessação� Terapia estendida�Redução de danos

Atualização sobre Farmacoterapia no SUS

INDICAÇÕES:

� Casos em que o paciente em uso de monoterapia reduz o nº de cigarros, mas não para de fumar.

� Aumentar as taxas de cessação, em comparação com a monoterapia.

� Aliviar a “fissura” ainda presente, mesmo em uso de monoterapia (goma, pastilha).

COMBINAÇÃO DE MEDICAMENTOSCOMBINAÇÃO DE MEDICAMENTOS

� Certas combinações de medicamentos mostraram-se efetivas no tratamento do tabagismo.

� Médicos podem considerar o uso dessas combinações em pacientes que desejam parar de fumar.

� Evidências indicam que a combinação de medicamentos pode resultar em uma forte supressão dos sintomas de abstinência do que o uso de um medicamento isolado


Treating Tobacco use and Dependence Clinical Practice Guideline;

Fiore et. Als, 2008.

� As preferências do paciente também podem desempenhar um papel importante, pois algumas combinações de fármacos podem produzir mais efeitos colaterais.


Treating Tobacco use and Dependence Clinical Practice Guideline;

Fiore et. Als, 2008.

� A combinação de medicamentos é estatisticamente melhor do que a mono-terapia em 3, 6 e 12 meses.

� Os efeitos colaterais e a aderência à terapia combinada é similar a da mono-terapia.


Systematic review and meta-analysis of combination therapy for

smoking cessation. Shah SD, Wilken LA, Winkler SR, Lin SJ.

J Am Pharm Assoc 2008 Sep-Oct, 48(5):659-665

� Adesivo de nicotina + goma de mascar de nicotina

� Adesivo de nicotina + pastilha de nicotina

� Adesivo de nicotina + bupropiona

� Bupropiona + goma de mascar de nicotina

� Bupropiona + pastilha de nicotina

� Adesivo de nicotina + bupropiona + goma de mascar de nicotina

� Adesivo de nicotina + bupropiona + pastilha de nicotina


� Uso de medicamento (TRN) antes da data da parada com o objetivo de reduzir o número de cigarros por dia até o paciente conseguir parar de fumar.

� Diminuição do reforço positivo, pois sente cada vez menos prazer em fumar.

TERAPIA PRÉ-CESSAÇÃOTERAPIA PRÉ-CESSAÇÃO

Systematic review and meta-analysis of combination therapy for

smoking cessation. Shah SD, Wilken LA, Winkler SR, Lin SJ.

J Am Pharm Assoc 2008 Sep-Oct, 48(5):659-665

TERAPIA PRÉ-CESSAÇÃOTRN

Pode ser utilizado em:

� fumantes que desejam parar de fumar;

� fumantes que não querem parar de fumar, mas que aceitam reduzir o número de cigarros.

TERAPIA PRÉ-CESSAÇÃO

Estudo randomizado duplo-cego multicêntrico dividiu os participantes em dois grupos:

- um grupo recebeu adesivo de nicotina 2 semanas antes da data da parada do cigarro;

- outro grupo recebeu placebo pelo mesmo período.

Após a data de parada, todos os participantes receberam adesivos de nicotina por 12 semanas.

A randomized trial of nicotine replacement therapy in

combination with reduced-nicotine cigarettes for smoking

cessation; Becker KM, Rose JE, Albino AP. Nicotine Tob

Res. 2008 Jul;10(7):1139-48


A conclusão do estudo mostrou aque houve um aumento na taxa de cessação, após 6 meses, no grupo que recebeu o adesivo pré-cessação.

Não foi encontrado nenhum efeito colateral importante.

A randomized trial of nicotine replacement therapy in

combination with reduced-nicotine cigarettes for smoking

cessation; Becker KM, Rose JE, Albino AP. Nicotine Tob

Res. 2008 Jul;10(7):1139-48


Outros estudos concluíram que o uso de TRN como pré-cessação é uma estratégia válida para apoiar fumantes que não desejam parar de fumar, a reduzirem o número de cigarros diários até atingirem a cessação.

Shiffman S et cols, 2007; Carpenter MJ et cols, 2004; Levy

DE et cols, 2007; Bullen C er cols, 2006; Jimenez-Ruiz CA

et cols, 2009; Chan SSC et cols. 2011.


Estudo avaliou se o uso da goma de mascar de nicotina 4mg , 4 semanas antes da parada do fumo, aumenta a taxa de cessação em comparação ao uso do medicamento na data da parada.

Como conclusão, o estudo mostrou que iniciar a goma de nicotina 4 semanas antes da data de parada não foi mais efetivo que começar o medicamento no dia da parada.

Nicotine gum treatment before smoking cessation: a

randomized trial; Etter JF, Hugulet P, Pernerger TV, Cornuz

J.. Arch Intern Med 2009 Jun 8;169(11):1028-34.


Devido aos estudos apresentarem muitas vezes pequeno número de participantes, e em alguns, não ter sido oferecido nenhum tipo de abordagem pré-cessação, a revisão de meta-análise realizada por Fiore et cols, resolveu não recomendar o uso de TRN como pré-cessação tanto em pacientes que desejam, quanto naqueles que não desejam parar de fumar.

Porém, o estudo afirma que novas pesquisas

devem ser realizadas.

Treating Tobacco use and Dependence Clinical Practice

Guideline; Fiore et. Als, 2008.


CONCLUSÃO:

Não existem, até o momento, estudos definitivos que justifiquem a utilização da pré-cessação farmacológica como uma

norma.

A avaliação de sua utilização deve ser individual, em tentativas de reduzir o número de cigarros diários, com o

objetivo final da cessação do tabagismo.

FARMACOTERAPIA ESTENDIDAFARMACOTERAPIA ESTENDIDA

� Tanto TRN quanto bupropiona são recomendados para serem utilizados por 12 semanas.

�Se o tabagismo é uma doença crônica, porque não utilizar medicamentos a longo prazo, como na DPOC, HA ou DM?


� Quando e porque usar.

�Qual o objetivo.

�Evidências científicas.


Objetivo principal:

PREVENÇÃO DA RECAÍDA

Indicações:

�Pacientes que ainda sentem “fissura” após as 12 semanas.�Pacientes com co-morbidades clínicas.�Pacientes com co-morbidades psiquiátricas.


TRN

Estudo com aproximadamente 4.000 fumantes com evidência de DPOC inicial mostrou que 1/3 dos que que pararam de

fumar usaram goma de nicotina por 1 ano, e outros por até 5 anos sem efeitos colaterais

Safety of nicotine polacrilex gum used by 3.094 participants in the Lung Health

Study.Murray RP, Bailey WC, Daniels K, et al.Lung Health Study Research Group.

Chest 1996;109:438-45


TRN

Estudo avaliou a eficácia do uso de adesivo de nicotina por 9 meses em pacientes com esquizofrenia.

Após 90 dias de tratamento 36% dos fumantes estavam sem fumar.

Após 6 meses de tratamento, todos os que receberam placebo recaíram, enquanto que nos que receberam adesivo apenas 33% recaiu.

Conclusão: o uso de TRN (adesivo) por longo período é efetivo e seguro nessa população.

Extended use of nicotine replacement therapy to maintain smoking cessation in

persons with schizophrenia. .Hosst WD, Klein MW, Williams D, Werder SF.

Neuropsychiatric Disease and Treatment 2005:1(4) 349-355.


Bupropiona

Estudo avaliou a eficácia do uso prolongado da bupropiona para prevenção da recaída em pacientes com ou sem história de depressão maior.

Pacientes utilizaram a medicação ou placebo durante 1 ano, e foram reavaliados após 1 ano sem medicação.

Resultados mostraram que o uso estendido de bupropiona foi efetivo em pacientes fumantes com ou sem história de depressão maior.

Efficacy of bupropion for relapse prevention in smokers with and without a past

history of major depression .Cox LS, Patten CA, Niaura RS, Decker PA, Rigotti N,

Sachs Dp, Buist AS, Hurt RD.. J Gen Intern Med, 2004 Aug;19(8):828-34.


Bupropiona

Estudo randomizado investigou a eficácia do tratamento prolongado com bupropiona e/ou goma de nicotina para prevenção da recaída.

Pacientes utilizaram medicamento por 16 semanas de manutenção e foram avaliados 24 meses após o término das medicações.

A conclusão foi que o uso estendido da bupropiona exerceu um modesto benefício na prevenção da recaída, sendo que esse efeito só ocorreu durante o uso da medicação.

A randomized trial of bupropion and/or nicotine gum as maintnce tratment for

preventing smoking relapse. .Covey LS, Glassman AH, Jiang H, Fried J, Masmela

J, LoDuca C, Petkova E, Rodriguez K. Addiction, 2007 102, 1292-1302.


Bupropiona

Estudo randomizado investigou a eficácia do tratamento estendido com bupropiona em produzir abstinência prolongada.

Pacientes utilizaram medicamento por 52 semanas com as seguintes taxas de cessação: - bupropiona: 33%

- placebo: 34%

A conclusão foi que o uso estendido da bupropiona não surtiu efeito.

Extended Tratment With Bupropion SR for Cigarette Smoking Cessation. .Killen

JD , Fortmann SP, Murphy Jr GM, Hayward C, Arredondo C, Cromp, DA, Celio M,

Abe L, Wang Y, Schatzberg AF. Consult Clin Psychol. 2006 Apr;74(2):286-94.


Conclusão

Não existem suficientes evidências para recomendar a farmacoterapia estendida para todos os fumantes que tentam parar de fumar.

Seu uso pode ser considerado para alguns pacientes específicos.

Pharmacoterapy for Treating Tobacco Dependence. What is the Ideal Duration of

Therapy? Sims TH, Fiore MC. CNS Drugs 2002:16 (10): 653-662.

REDUÇÃO DE DANOS EM TABAGISMO

Alternativa aos fumantes que querem, mas não conseguem

deixar de fumar com os métodos atuais preconizados

para o tratamento do tabagismo.


Estratégias:

�Redução do número de cigarros fumados por dia (com ou sem TRN).

�Produtos com potencial redução de exposição (PREPS).


TRN

Pode ser utilizado em:

� fumantes que não estão motivados a parar de fumar, mas que aceitam reduzir o número de cigarros;

� fumantes que não conseguem parar de fumar, como substitutivo dos cigarros.


TRN

“A redução de danos com uso de TRN tem o objetivo final de reduzir tanto os riscos

quanto a dependência, e ajudar o usuário de nicotina a cessar seu uso. Porém, se o

fumante não consegue parar de fumar, se sentirá bem melhor usando TRN por longo período, do que continuar a fumar cigarros.”

The place for harm reduction and product regulation in UK

tobacco control policy. Gilmore AB, Britton J, Arnott D,

Ashcroft R, Jarvis MJ.Journal of Public Health; Vol31, nº1,

pp 3-10. 2008


TRN

�Estudo examinou fumantes que não estavam interessados em parar de fumar, mas sim interessados em usar tabaco sem fumaça ou TRN como substitutivos dos cigarros.

�Resultado mostrou que estes fumantes preferiram a TRN, porém como um substituto parcial, continuando a fumar, mesmo em

pequena quantidade.

US Smokers Reactions to a Brief Trial of Oral Nicotine

Products. O’Conors RJ, Norton KJ, Bansal-Travers M,

Mahoney MC, Cummings KM, Borland R. Harm Reduct J

2011: Jan 10;8(1):1


TRN

�A redução do nº cig/dia, com ou sem o uso de TRN, deve ser encarada como uma etapa no

processo de cessação, com data marcada para terminar e não ser usada indefinidamente.

�“Não existem provas suficientes sobre o benefício a longo prazo da redução do consumo de cigarros sem parar de fumar. Algumas pessoas que não querem parar de fumar podem receber ajuda para reduzir o número de cigarros usando TRN, como um método precursor do abandono

total do tabagismo.”

Interventions to Reduce Harm from Continued Tobacco

Use.. Stead LF, Lancaster T. Cochrane Database of

Systematic Reviews 2007.


PREPS

Definição: produtos do tabaco modificados ou desenhados para reduzir a exposição às toxinas do tabaco.


PREPS

�Que não geram combustão (tabaco sem fumaça): snus, rapé, snuff, tablete.

�Que geram combustão: semelhante aos cigarros convencionais.

REDUÇÃO DE DANOSEM TABAGISMO

Utilização de tabaco sem fumaça

�Alguns autores defendem o uso de tabaco sem fumaça como uma forma de reduzir os riscos das doenças tabaco-relacionadas em fumantes que não

querem parar de fumar.

� A lógica seria continuar oferecendo nicotina aos grandes dependentes com

menos riscos à saúde

.



�Qualquer forma de tabaco sem fumaça contém nicotina e libera quantidades

dessa droga semelhantes a encontradas na fumaça dos cigarros.

�Usuários de snus, ao interromperem seu uso, apresentam sintomas de

síndrome de abstinência e “fissura”.

Effect of smokeless tobacco (snus) on smoking and public

health in Sweden. Foulds J, Ramstrom L, Burke M,

Fagerström K.. Tobacco Control 2003: 12:349-359.



�Estudo conduzido pelo IARC com 19 cientistas comprovou a presença de nitrosaminas específicas do tabaco.

�Há evidências suficientes que esses produtos causam câncer de cavidade oral e

de pâncreas em humanos.

�O grupo concluiu que qualquer forma de tabaco sem fumaça é carcinogênica para o

homem.Smokeless Tobacco and Tobacco-related nitrosamines.

International Agency for research on Cancer Monograph..

Lancet Oncol. 2004:5:708.



�Alguns estudos afirmam que o uso desses produtos não elevou os riscos de

DCV.

�No entanto, estudos prospectivos demonstraram um risco elevado de IAM e

AVC entre usuários de tabaco sem fumaça, sem uso prévio de outras formas

de tabaco.

Rodu B. et cols., 2006; Tomar SL et cols., 2007; Henley SJ

et cols.,2005; Teo KK et cols., 2006.


Que geram combustão

�Revisão detalhada concluiu não haver provas que sugerem uma redução da exposição às toxinas do tabaco, assim como de doenças tabaco-relacionadas

nos usuários desses produtos.

Hope or Harzard? What Research Tells us About “Potentially

Reduced-Exposure” Tobacco Products”. University of

Minnesota Transdisclipinary. Tobacco Use Research Center.

April 2005.

�Cigarro eletrônico (e-cigarette):


A piteira do dispositivo contém cartuchos cheio com um líquido que contem nicotina em 4 densidades: alto, médio, baixo e zero teor. Em um microprocessador encontra-se ativo um vaporizador que injeta

micro gotículas do líquido para o escoamento do ar o que produz uma névoa de vapor que é inalada pelo usuário. A adição de propilenoglicol no líquido faz a névoa assemelhar-se muito aos cigarros normais.




Estudo do FDA em julho de 2009 demonstrou a presença de dietileno-glicol

(tóxico para o ser humano) e nitrosaminas específicas do tabaco.

FDA NEWS RELEASE.

http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnounce

ments/ucm173222.htm.




PROIBIDA A COMERCIALIZAÇÃO NO BRASIL PELA ANVISA


CONCLUSÃO:

Nenhuma das estratégias é totalmentesegura e inócua. Tanto a redução do númerode cigarros fumados por dia, o uso de tabacosem fumaça quanto os PREPs que geramcombustão são recomendados pela indústriado tabaco com a única finalidade de manteros consumidores de cigarros dependentes denicotina.

ESCOLHENDO O MELHOR TRATAMENTO FARMACOLÓGICO


Grau de dependência à nicotina:

�Baixa: - nenhum;- TRN em dose baixa (preferência para goma ou pastilha).

� Média: - TRN ou bupropiona em dose padrão.

�Alta: - TRN ou bupropiona em dose padrão;- TRN em dose elevada;- combinação de medicamentos.



�Não existe o “melhor medicamento”.

�Existem condições que vão fazer com que se opte por um medicamento em detrimento de outros.

�Ao prescrever os medicamentos devemos considerar também o desejo do paciente e a facilidade de uso para que haja aderência ao tratamento.

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