Serviço e Disciplina de Clínica MédicaServiço e Disciplina de Clínica Médica

Sessão ClínicaSessão Clínica-- 13/03/201713/03/2017

Profª Drª Lara Vianna de Barros Lemos

Relatora: Drª Ana Luísa Silva Souza (R2)

Debatedora: Drª Maria Fernanda Fernandes Duarte Costa (R1)

Auditório Honor de Lemos SobralAuditório Honor de Lemos Sobral-- Hospital Escola Álvaro AlviHospital Escola Álvaro Alvimm

� Identificação: Paciente masculino, 49 anos, raça branca, engenheiro e natural

do RJ.

� Queixa principal: cansaço

� HDA: paciente encontrava-se, há ~ 1 ano, em investigação de astenia.

Inicialmente atribuiu a excesso de trabalho, entretanto apesar da diminuição da

Caso Clínico

Inicialmente atribuiu a excesso de trabalho, entretanto apesar da diminuição da

carga horária dedicada ao mesmo a astenia progrediu. Há 10 meses procurou

atendimento médico e recebeu diagnóstico de anemia. Na tentativa de elucidar sua

etiologia, informava que foram solicitados diversos exames, entretanto não havia

sido identificada a causa da anemia. Negava quaisquer queixas gastrointestinais

desde o início da investigação, exceto 1 episódio de fezes escurecidas (há 2

meses) e que retornaram ao padrão habitual sem nenhum tratamento específico.

Negava emagrecimento, petéquias, sangramentos visíveis por outros

sítios ou febre.

Informava que foi prescrito pelo médico que iniciou a investigação

suplementação ferro oral há 9 meses, além da recomendação do

Caso Clínico

aumento da ingesta de carne vermelha, mas não houve alteração das

queixas de astenia até a data atual.

� HPP: Ø ; Medicamentos: Noripurum Fólico® 3 comprimidos mastigáveisao dia (há 9 meses); uso infrequente de AINE;

Cirurgias prévias: joelho D (pós-trauma) há 15 anos;

Hemotransfusão prévia: Ø

Caso Clínico

Hemotransfusão prévia: Ø

� História familiar: pai falecido neoplasia de pâncreas;

� História Social: Nega tabagismo e relata etilismo social (~ 40g/dia eapenas fins de semana);

� Ao exame: acordado, bom estado geral embora referisse cansaçono trajeto de casa até o consultório. Hipocorado (+++/4), hidratado,acianótico, anictérico. IMC: 23 Temperatura axilar: 36,7oC

• ACV: RCR 2t BNF FC: 104 bpm PA: 110x70 mmHg

Caso Clínico – Exame Físico

• AR: MV (+) sem RA FR: 16 irpm Sat.O2: 99%

• ABD: flácido, indolor à palpação, peristalse presente, fígado palpávela 2 cm RCD (hepatimetria 10cm), Traube timpânico

• MMII: sem edema

EXAMESHá 6 anos

EXAMESHá 1 ano

EXAMESHá 7 meses

EXAMESHá 1 mês

Valor de Referência

Ht/Hb 45% ; 15,1 g/dl

27%; 8,7 g/dl 26%; 8,1 d/dl 22%; 7,2 g/dl 39-43% / 12-16g/dL

VCM 88 72 68 80 a 100 fL

Leucócitos 5000 4000-9000/mm

Plaquetas 390.000 150.000-450.000/mm3

Glicose 89 mg/dL Até 99 mg/dL

Caso Clínico – Exames já realizados

Glicose 89 mg/dL Até 99 mg/dL

Uréia 39 mg/dL Até 40 mg/dL

Creatinina 0,9 mg/dL Até 1,2 mg/dL

Ferritina 9 mcg/L 24 a 155 mcg/L

Saturaçãotransferrina

10% 20 – 50%

• EDA (há 10 meses): exame normal; Urease: (-)

• Colonoscopia (há 6 meses): normal (até íleo terminal)

• Trânsito de delgado (há 2 meses): sem alterações

Caso clínico

Foram solicitados exames adicionais para elucidação diagnóstica Foram solicitados exames adicionais para elucidação diagnóstica

e condução do caso.

Hipóteses diagnósticas / Conduta

Discussão clínica

HOMEM49 ANOSASTENIA

OUTRAS QUEIXAS GI

EMAGRECIMENTO

PETÉQUIAS, SANGRAMENTO, FEBRE

EPISÓDIODE FEZES

ESCURECIDASMELENA?

Discussão clínica

Ht: 22% Hb: 7,2 g/dLVCM 68 fLFerritina ↓ 9 mcg/L (VR 24 – 155)Saturação de transferrina ↓ 10%(VR 20 – 50)

ANEMIAFERROPRIVA

MÁ ABSORÇÃO DE FERRO

PERDAS PELO TRATO GASTROINTESTINAL

Discussão clínica

ANEMIA FERROPRIVA +

- EDA - COLONO

- TRÂNSITO DE DELGADO

SANGRAMENTO GASTROINTESTINAL OBSCURO?

PERDAS PELO TRATO GASTROINTESTINAL

Discussão clínica

SANGRAMENTO GASTROINTESTINAL OBSCURO

CONCEITO: aquele que persiste ou recorre sem etiologia apósuma avaliação endoscópica convencional

5% dos casos de sangramento do TGI

Discussão clínica

LESÕES DESAPERCEDIDAS PELA AVALIAÇÃO INICIAL

ORIGEM DO SANGRAMENTO

OBSCURO

LESÕES DUODENAIS75%

LESÕES EXTRALUMINAIS

Discussão clínica

Hipótese Diagnóstica

ANGIODISPLASIA DE DELGADO (ANGIECTASIAS)

DEFINIÇÃO: dilatações vasculares na submucosa, fisiopatogeniapouco esclarecida

FAVORÁVEL: principal causa de sangramento obscuro empacientes > 40 anos

causa sangramento pequeno e intermitente

DESFAVORÁVEL: associação com IRC, estenose aórtica edoença de Von Willebrand

Hipótese Diagnóstica

NEOPLASIA (GIST)

DEFINIÇÃO: tumor estromal originado das células intersticiais deCajal

FAVORÁVEL: sintomas aparecem mais em função do tamanho eda localização do tumor, apresentação mais comum é osangramento obscuro, pico de incidência entre 4ª e 6ª década

DESFAVORÁVEL: rara causa de hemorragia digestiva

Discussão clínica

ANEMIA FERROPRIVA +

- EDA - COLONO

- TRÂNSITO DE DELGADO

DOENÇA CELÍACA?

MÁ ABSORÇÃO DE FERRO

Hipótese Diagnóstica

DEFINIÇÃO: enteropatia imunomediada induzida pelo glúten ecaracterizada histologicamente por atrofia do epitélio comhiperplasia de cripta

DOENÇA CELÍACA

hiperplasia de cripta

FAVORÁVEL: na forma latente, pode ser assintomática e ter aanemia ferropriva como apresentação inicial (sobretudo emmaiores de 50 anos)

DESFAVORÁVEL: faltam sintomas característicos , pacienteapresentou fezes escurecidas (melena?)

Condução do caso

1. Excluir doença celíaca como causa da anemia ferropriva

Sorologia (anti-tTG IgA/ antiendomísio IgA/ antigliadina)Biópsia duodenal

2. Repetir EDA e colonoscopia

35% dos pacientes tem lesão identificada pornovo exame endoscópico

2. Avaliar delgado

Cintilografia/ Angiografia/ Push endoscopy/Cápsula endoscópica/ Enteroscopia intra-operatória

ANEMIAFERROPRIVA

FEZES ESCURECIDASMELENA?

EDA + COLONO + TRÂNSITO DE DELGADO NORMAIS

ANGIODISPLASIA DE DELGADO

Hipóteses diagnósticas / exames adicionais a serem solicitados/ condução do caso

Anemia por deficiência de ferro

Perda Má-absorção

Masculino FemininoTGI

TGI

Masculino Feminino

TGI Ginecológica

EDA, colonoscopia e trânsito de delgadonormais...

Sangramento GI de origem obscura

Sangramento do TGI que persiste ou recorre sem uma causa definidaSangramento do TGI que persiste ou recorre sem uma causa definidaapós realização de EDA, colonoscopia e avaliação radiológica do intestino delgado

Pode ser oculto ou evidente (hematêmese, melena, enterorragia)

CAUSAS DE SANGRAMENTO GI DE ORIGEM OBSCURA

CAUSAS DE SANGRAMENTO DO INTESTINO DELGADO

1- Repetir EDA e colonoscopia (SEMPRE);

Sangramento GI de origem obscura

Como prosseguir a investigação?

2- Acessar melhor intestino delgado:Cápsula endoscópica

Enteroscopia intra-operatória

3- Localizar diretamente o sítio do sangramento:Cintilografia com Tc99m e hemácias marcadas (sangramento volume > 0,1-

0,5ml/min)

Arteriografia (sangramento volume > 0,5ml/min)

Cápsula Endoscópica

Cápsula Endoscópica

Cápsula Endoscópica

EXAMES Valor de Referência

Ht/Hb 21%; 6,9 mg/dL 39-43% / 12-16g/dL

VCM 69 80 a 100 fL

Leucócitos 4550 4000-9000/mm

Plaquetas 357.000 150.000-450.000/mm3

Uréia 39 mg/dL Até 40 mg/dL

Creatinina 0,9 mg/dL Até 1,2 mg/dL

Glicose 98 mg/dL Até 99 mg/dL

Ferritina 5 24 a 155 mcg/L

Nosso paciente...

Ferritina 5 24 a 155 mcg/L

Saturação de Tranferrina 15% 20 – 50%

Vit B12 e Ácido Fólico normais

Anticorpo antitransglutaminase

NÃO REAGENTE

Anticorpo antigliadina NÃO REAGENTE

� Segunda EDA e COLONO normais;� PPF: negativos (vários);� USG com doppler de sistema porta: normal;

Submetido ao exame dacápsula endoscópica...

Cápsula endoscópica

Diagnóstico

v

Angiodisplasias de intestino delgado (íleo), algumas com sangramento ativo de pequeno

volume no momento do exame

CONCEITO: “Vasos aberrantes”. Vasos dilatados, tortuosos, deparede delgada, geralmente recobertos apenas por endotélioou fina camada muscular e localizados mucosa/submucosa.

Angiodisplasias do TGI: uma breve revisão

v�Associação com doenças congênitas ou sistêmicas;

� Esporádicas ou adquiridas;

Angiodisplasias do TGI: uma breve revisão

Angiodisplasias do TGI: uma breve revisão

Figura 1: Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=GAST%2F74301&topicKey=GAST%2F2557&source=outline_link&search=angiodisplasia&selectedTitle=1~45

Classificação e Patogenia

� Endoscópico: sempre que possível acessar as lesões;� Arteriografia com embolização; � Ressecção cirúrgica; � Terapia hormonal?;� Octreotide;

Tratamento

� Ressecção íleo distal sem intercorrências;

� Manutençao suplementação ferro via oral;

� Melhora completa da astenia após 2 meses

Nosso paciente...

EXAMES após 3 meses Valor de Referência

Ht/Hb 40%; 13,8 mg/dL 39-43% / 12-16g/dL

VCM 84 80 a 100 fL

Leucócitos 4900 4000-9000/mm

Plaquetas 285.000 150.000-450.000/mm3

Ferritina 72 mcg/L 24 a 155 mcg/L

Saturação de Tranferrina 31% 20 – 50%

Referência Bibliográfica

�HARRISON TR. Harrison: Medicina Interna - 17ª edição. São Paulo: Ed. McGraw-Hill, 2008.

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� MOLINA INFANTE, J.; PEREZ GALLARDO, B.; FERNANDEZ BERMEJO, M.. Avances en el tratamiento farmacológico de la hemorragia� MOLINA INFANTE, J.; PEREZ GALLARDO, B.; FERNANDEZ BERMEJO, M.. Avances en el tratamiento farmacológico de la hemorragiadigestiva de origen oscuro. Rev. esp. enferm. dig., Madrid , v. 99, n. 8, p. 457-462, agosto 2007 . Disponível em<http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082007000800006&lng=es&nrm=iso>. acesso em 12 mar 2017.�Lauren B. et all. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Small Bowel Bleeding DisclosuresAm JGastroenterol. 2015;110(9):1265-1287. Disponível em:

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�Zaltman, C. Costa, MHC. Deficiência de ferro nas afecções gastrointestinais do adulto . Rev.