Aula 05.2. Doença de Chagas

PARASITOLOGIAPROTOZOÁRIOS

PARASITOLOGIAPROTOZOÁRIOS

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PROTOZOÁRIOS FILO Kinetoplastida

• Protozoários com 2 flagelos para locomoção;• Mitocôndria única e alongada com concentrações discóides

de DNA (o cinetoplasto).

Trypanossoma cruzi,

Leishmania sp,

Giardia lamblia,

Trichomonas vaginalis

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DOENÇA DE CHAGAS ou TRIPANOSSOMÍASE

Trypanosoma cruzi

Doença de Chagaso Carlos Chagas, 1909o Provocada pelo Trypanosoma cruzi e transmitida

por percevejos triatomídeos conhecidos como BARBEIROS

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DOENÇA DE CHAGAS ou TRIPANOSSOMÍASE

Trypanosoma cruzi

2 flagelos emergem da bolsa flagelar;

• DISTRIBUIÇÃO o A doença de Chagas segue como problema de

saúde pública por todos os países da América Latina, e sua distribuição cobre a América do Sul, incluindo Chile e Argentina, até o sul dos Estados Unidos por onde existam vetores adequados ao parasito (Fiocruz, 2007);

o Brasil - Norte, Nordeste, Sudeste e Sul

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OUTRAS PROTOZOOSESOUTRAS PROTOZOOSES

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• CICLO BIOLÓGICO Trypanosoma cruzi

Fase de multiplicação:Intracelular no hospedeiro

vertebrado;

Extracelular no inseto vetor (triatomíneos).


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• Tripanossomíase Americana Tripanossomíase Americana

• Doença de ChagasDoença de ChagasCiclo: Heteroxênico, passando por uma fase de Ciclo: Heteroxênico, passando por uma fase de

multiplicação intracelular no hospedeiro vertebrado e multiplicação intracelular no hospedeiro vertebrado e extracelular no inseto vetor (triatomíneos).extracelular no inseto vetor (triatomíneos).

Ciclo biológico no hospedeiro vertebrado: Ciclo biológico no hospedeiro vertebrado: o As formas tripomastigotas metacíclicas eliminadas nas fezes As formas tripomastigotas metacíclicas eliminadas nas fezes

e na urina dos barbeiros, durante ou logo após o repasto e na urina dos barbeiros, durante ou logo após o repasto sanguíneo, penetram pelo local da picada e interagem com sanguíneo, penetram pelo local da picada e interagem com as células do SMF da pele e mucosas.as células do SMF da pele e mucosas.

o Neste local ocorre a transformação das tripomastígotas em Neste local ocorre a transformação das tripomastígotas em amastigotas, que se multiplicam por divisão binária. amastigotas, que se multiplicam por divisão binária.

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• Tripanossomíase Americana Tripanossomíase Americana

• Doença de ChagasDoença de ChagasCiclo biológico no hospedeiro vertebrado: Ciclo biológico no hospedeiro vertebrado:

o A seguir ocorre a diferenciação das amastigotas em A seguir ocorre a diferenciação das amastigotas em tripomastigotas que são liberados da célula hospedeira tripomastigotas que são liberados da célula hospedeira caindo no interstício. caindo no interstício.

o Estas tripomastigotas na corrente sanguínea atingem outras Estas tripomastigotas na corrente sanguínea atingem outras células de qualquer outro tecido ou órgão para cumprir um células de qualquer outro tecido ou órgão para cumprir um novo ciclo celular ou são destruídos pelo sistema imune.novo ciclo celular ou são destruídos pelo sistema imune.

o Podem ainda ser ingeridos por triatomíneos, onde cumprirão Podem ainda ser ingeridos por triatomíneos, onde cumprirão seu ciclo extracelular.seu ciclo extracelular.

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OUTRAS PROTOZOOSESOUTRAS PROTOZOOSES• Tripanossomíase Americana Tripanossomíase Americana

• Doença de ChagasDoença de ChagasCiclo biológico no hospedeiro invertebrado: Ciclo biológico no hospedeiro invertebrado:

o Os barbeiros triatomíneos se infectam ao ingerir as formas Os barbeiros triatomíneos se infectam ao ingerir as formas tripomastigotas presentes na corrente circulatória do tripomastigotas presentes na corrente circulatória do hospedeiro vertebrado durante a hematofagia. hospedeiro vertebrado durante a hematofagia.

o No estômago do inseto se transformam em formas No estômago do inseto se transformam em formas arredondadas ou epimastigotas. No intestino médio as arredondadas ou epimastigotas. No intestino médio as epimastigotas se reproduzem por divisão binária, sendo epimastigotas se reproduzem por divisão binária, sendo responsáveis pela manutenção da infecção no vetor. No responsáveis pela manutenção da infecção no vetor. No reto, porção final do tubo digestivo, as epimastigotas se reto, porção final do tubo digestivo, as epimastigotas se diferenciam em tripomastigotas metacíclicas, infectantes diferenciam em tripomastigotas metacíclicas, infectantes para os vertebrados, sendo eliminadas nas fezes ou na urina. para os vertebrados, sendo eliminadas nas fezes ou na urina.

Divisão Binária - a cada 12hAmastigota

Tripomastigota

Tripomastigota - sangue

Tripomastigota - Epimastigota

Divisão Binária - Intestino barbeiro

Tripomastigota -reto

Amastigota

Ciclo Celular

5 a 6 dias

9 gerações

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Cinetoplasto

Cinetoplasto: mitocôndria única rica em DNA mitocondrial

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FORMA AMASTIGOTA - intracelular, arredondada ou oval, flagelo curto e não se exterioriza

Formas amastigotas de Trypanosoma cruzi circulantes no sangue, geralmente com aspecto das letras "S" ou "C".

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FORMA TRIPOMASTIGOTA - extracelular - sangue, alongada, cinetoplasto posterior ao núcleo, flagelo circunda

membrana ondulante e livre anterior.

Trypanosoma cruzi seta vermelha - núcleo; seta azul - membrana ondulante; seta verde - flagelo.

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HOSPEDEIRO INVERTEBRADO - Triatoma infestans

Forma epimastigota (tubo digestivo) e tripomastigota (ingestão e reto).

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Forma Epimastigota - intestino, alongada, cinetoplasto junto ao núcleo, flagelo estende-se

e emerge da extremidade anterior;

Base do flagelo

Trypanosoma cruzi - forma epimastigota

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OUTRAS PROTOZOOSESOUTRAS PROTOZOOSES• Tripanossomíase AmericanaTripanossomíase Americana• Doença de ChagasDoença de Chagas

Mecanismos de Transmissão: Mecanismos de Transmissão: o Transmissão pelo vetor;Transmissão pelo vetor;o Transfusão sanguínea;Transfusão sanguínea;o Acidentes de laboratório;Acidentes de laboratório;o Transmissão oral: Transmissão oral: amamentação, ingestão de alimentos amamentação, ingestão de alimentos

contaminados com fezes ou urina de triatomíneos;contaminados com fezes ou urina de triatomíneos;o Coito;Coito;o Transplantes;Transplantes;o Transmissão congênita: ninhos de amastigotas na placenta, Transmissão congênita: ninhos de amastigotas na placenta,

tripomastigotas podem atingir circulação fetal.tripomastigotas podem atingir circulação fetal.

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OUTRAS PROTOZOOSESOUTRAS PROTOZOOSES• Tripanossomíase Americana Tripanossomíase Americana • Doença de ChagasDoença de Chagas

Patogenia: Patogenia: o Fase aguda: assintomática ou sintomática, sendo a Fase aguda: assintomática ou sintomática, sendo a

assintomática mais frequente. assintomática mais frequente. o Ambas relacionadas com o estado imunológico do Ambas relacionadas com o estado imunológico do

paciente.paciente.

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OUTRAS PROTOZOOSESOUTRAS PROTOZOOSES• Tripanossomíase Americana - Tripanossomíase Americana - Doença de ChagasDoença de Chagas

Patogenia: Patogenia: o Na fase aguda assintomática: sem sintomas.Na fase aguda assintomática: sem sintomas.o Existe um estudo que pode ajudar no desenvolvimento de

marcadores capazes de apontar a presença do parasito Tripanosoma cruzi em hospedeiros assintomáticos, de forma precoce e ainda na fase aguda da doença de Chagas que está sendo desenvolvido Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz, 2011).

o O projeto identificou um novo mecanismo de evasão parasitária ao analisar a interação do protozoário com as células do sistema defensivo dos hospedeiros mamíferos e pode ajudar a criar métodos para detecção da presença do Trypanosoma cruzi no organismo.

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• Tripanossomíase Americana - Doença de ChagasTripanossomíase Americana - Doença de Chagas

PatogeniaPatogeniaA pesquisa analisou um possível mecanismo utilizado pelo

protozoário para burlar o sistema imune dos mamíferos:

“Os resultados de testes in vivo e in vitro apontam que, ao entrar em contato com os monócitos, células responsáveis pela defesa do nosso organismo, o Trypanosoma cruzi os induziria a liberar microvesículas, formadas essencialmente por lipídeos e proteínas, que seriam utilizadas pelo parasito para superar as defesas do organismo e para facilitar sua entrada em células hospedeiras, onde pode realizar sua reprodução”.

Considerando que a fase aguda da doença de Chagas é, em geral, assintomática e que pode levar décadas para que a forma crônica se manifeste, a identificação de marcadores que sinalizem a infecção de células pelo Trypanosoma cruzi no organismo poderia levar ao diagnóstico precoce da doença.


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• Tripanossomíase Americana Tripanossomíase Americana • Doença de ChagasDoença de Chagas

PatogeniaPatogenia Fase aguda sintomática - características clínicas de

uma infecção generalizada de gravidade variada; oFebre, edema localizado e generalizado, linfadenopatia (aumento dos linfonodos - gânglios linfáticos) e hepato-esplenomegalia e às vezes, insuficiência cardíaca e perturbações neurológicas.oO óbito, quando ocorre, é por meningoencefalite aguda ou insuficiência cardíaca, devido a miocardite aguda difusa, uma das mais violentas que se tem notícia.


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PatogeniaPatogenia Fase aguda sintomática - características clínicas de

uma infecção generalizada de gravidade variada; Como a fase aguda inicia-se através das manifestações

locais o Diagnóstico é sugerido por manifestações locais como:o Presença dos sinais de porta de entrada – penetração

do parasita na conjuntiva (olho) ocorre edema bipalpebral unilateral denominado sinal de Romaña, chagoma cutâneo de inoculação (penetra qualquer parte da pele).

o Este diagnóstico é comprovado pelo encontro dos parasitos no sangue periférico (exame a fresco ou gota espessa).


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Sinal de Romaña

Chagoma cutâneo

OUTRAS PROTOZOOSESOUTRAS PROTOZOOSES•Tripanossomíase Americana - Doença de ChagasTripanossomíase Americana - Doença de Chagas

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Sinal de Romaña

o O barbeiro contrai o T. cruzi de animais silvestres (reservatórios naturais) ou pessoas doentes e o protozoário se aloja em seu intestinoo Ao picar uma pessoa saudável, o inseto defeca sobre a pele e o protozoário penetra pela ferida.o Normalmente a picada ocorre à noite e no rosto, parte descoberta durante o sono e que é bastante vascularizada.o A penetração do flagelado pode ocorrer pelo olho, provocando o sinal característico da infecção.

OUTRAS PROTOZOOSESOUTRAS PROTOZOOSES•Tripanossomíase Americana - Doença de ChagasTripanossomíase Americana - Doença de Chagas

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Patogenia

• Parasita ao penetrar na pele, ocorre:

Lesão, inflamação aguda na derme e hipoderme forma furúnculo;

Seguida de regressão lenta com descamação denominado chagoma de inoculação

• Fase aguda passa despercebida:

(4 a 10 dias após picada) desaparecendo

1 ou 2 meses;


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• Casos fatais exibem nas necrópsias - miocardite e\ou meningo-encefalite, por vezes com grave broncopneumonia bacteriana como complicação.

Miocardite chagásica aguda fatal em criança. Intensa inflamação e presença de parasitos intracelulares - miocárdio.


• Ao mesmo tempo em que:o a infecção abrange mais tecidos e a

parasitemia aumenta; o aumenta resposta imune com a produção

de anticorpos.

• Resposta imunológica mais intensa leva:o A redução do número de parasitos

circulantes até que sejam completamente eliminados da circulação, caracterizando o fim da fase aguda da doença.

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FIM DA FASE AGUDA:

• Protozoários que não foram eliminados pela resposta imunológica podem ainda permanecer viáveis no interior das células infectadas;

• A partir daí está caracterizada a Fase Crônica da Doença de Chagas, que pode evoluir para as manifestações características da Doença de Chagas (forma sintomática).

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• Tripanossomíase americana - Doença de ChagasTripanossomíase americana - Doença de Chagas

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• FORMA CRÔNICA INDETERMINADA Caracterizada pelos seguintes parâmetros:Caracterizada pelos seguintes parâmetros: Positividade de exames parasitológicos ou sorológicos;Positividade de exames parasitológicos ou sorológicos; Ausência de sintomas;Ausência de sintomas; Eletrocardiograma convencional normal;Eletrocardiograma convencional normal; Coração, esôfago e cólon radiologicamente normais.Coração, esôfago e cólon radiologicamente normais. Cerca de 50% dos pacientes chagásicos que passaram pela fase Cerca de 50% dos pacientes chagásicos que passaram pela fase

aguda pertencem a esta forma.aguda pertencem a esta forma.


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OUTRAS PROTOZOOSESOUTRAS PROTOZOOSES• FORMA CRÔNICA INDETERMINADA


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OUTRAS PROTOZOOSESOUTRAS PROTOZOOSES• FORMA CRÔNICA INDETERMINADA


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OUTRAS PROTOZOOSESOUTRAS PROTOZOOSES• FORMA CRÔNICA INDETERMINADA • Em cerca de 30% dos casos pode ocorrer:

o Transição para a forma cardíaca anos mais tarde, mas a maioria não mostra tendência evolutiva.

• Patologia da forma indeterminada tem sido investigada em indivíduos humanos assintomáticos, com sorologia positiva para o Trypanosoma cruzi, através de:oBiópsias miocárdicas ou em necropsias após

morte acidental ou suicídio.


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OUTRAS PROTOZOOSESOUTRAS PROTOZOOSES• FORMA CRÔNICA SINTOMÁTICA Cardiopatia chagásica crônica sintomática:Cardiopatia chagásica crônica sintomática: Insuficiência cardíaca, devido a diminuição da massa Insuficiência cardíaca, devido a diminuição da massa

muscular, que se encontra muito destruída;muscular, que se encontra muito destruída; Arritmias cardíacas, devido a destruição do SNA Arritmias cardíacas, devido a destruição do SNA

simpático e parassimpático;simpático e parassimpático; Fenômenos tromboembolicos, que podem provocar Fenômenos tromboembolicos, que podem provocar

infartos no coração, rins, pulmões, baço, encéfalo, etc. infartos no coração, rins, pulmões, baço, encéfalo, etc. Megas: Os megas são dilatações permanentes e difusas Megas: Os megas são dilatações permanentes e difusas

das vísceras ocas (megacólon, megaesôfago, das vísceras ocas (megacólon, megaesôfago, megaduodeno, megabexiga, etc.), não provocadas por megaduodeno, megabexiga, etc.), não provocadas por

obstrução.obstrução.


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• FORMA CRÔNICA SINTOMÁTICA

o Sistema cardiocirculatório (FORMA CARDÍACA),

o Sistema digestório (FORMA DIGESTIVA),

o Ambos (FORMA CARDIODIGESTIVA ou MISTA) - observa-se reativação intensa do processo inflamatório;


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OUTRAS PROTOZOOSESOUTRAS PROTOZOOSES• FORMA CRÔNICA SINTOMÁTICA o FORMA CARDÍACA - Cardiopatia crônica: Alterações eletrocardiográficas;

Sintomas clínicos: palpitações e tonturas ;

Aumento do coração.

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OUTRAS PROTOZOOSESOUTRAS PROTOZOOSESForma crônica cardíaca é representada por uma:

-Miocardiopatia inflamatória fibrosante, arrítmica que leva a uma insuficiência cardíaca progressiva, de curso fatal.

Muitas vezes ocorre uma lesão na ponta do ventrículo esquerdo, • Designada como "lesão da ponta" ou

"aneurisma (dilatação vascular)".

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• A lesão da ponta do ventrículo esquerdo do coração - trata-se de um adelgaçamento, sem fibrose, com atrofia das fibras miocárdicas.

• Efeitos das lesões aparece sob a forma de um retardo na chegada do estímulo elétrico à região da ponta do ventrículo esquerdo.


Figura : típica lesão apical “aneurismática” da forma crônica

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OUTRAS PROTOZOOSESOUTRAS PROTOZOOSES• Tripanossomíase americana - Doença de ChagasTripanossomíase americana - Doença de ChagasFigura: Corte sagital de coração de paciente chagásico que faleceu com insuficiência cardíaca, mostrando dilatação das cavidades ventriculares, afilamento da ponta do ventrículo

esquerdo e do ventrículo direito, com trombose (Higuchi, 2007).

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OUTRAS PROTOZOOSESOUTRAS PROTOZOOSES• Tripanossomíase americana - Doença de ChagasTripanossomíase americana - Doença de Chagas

o Afilamento do miocárdio da região do ventrículo, com substituição por fibrose.

o Frequente foco de arritmia cardíaca tipo taquicardia ventricular sustentada. (Higuchi, 2007).


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o Sistema digestório (FORMA DIGESTIVA), • Megaesôfago, em seguida o megacólon.

• Manifestações iniciam como:o Incoordenação motora, devido ao

comprometimento do sistema nervoso autônomo (plexos mioentéricos).


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o Sistema digestório (FORMA DIGESTIVA), Corte histológico da parede muscular do esôfago em um

caso de megaesôfago chagásico, mostrando processo inflamatório na região do plexo mioentérico e despovoamento

neuronal. Observa-se um neurônio em degeneração (seta)


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o Sistema digestório (FORMA DIGESTIVA),

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A: Megaesôfago e megaestômago;

B: Megaesôfago e megaduodeno;

C: Megabulbo e megajejuno;

D: Megacólon

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Classificação radiológica do megaesôfago em quatro grupos, conforme a evolução da afecção

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Sistema digestório (FORMA DIGESTIVA) Megaesofâgo • Sintomas - dificuldade de deglutição, dor

retroesternal, regurgitação, pirose (azia), soluço, tosse;

Megacólon - diagnóstico mais tardio, constipação (sintoma mais frequente);

Complicações mais graves - obstrução intestinal e perfuração levando a peritonite.

Diagnóstico:Diagnóstico:• Clínico:Clínico:

o Origem do paciente, presença dos sinais de Origem do paciente, presença dos sinais de entrada, acompanhados de febre irregular ou entrada, acompanhados de febre irregular ou ausente, hepatoesplenomegalia, taquicardia, ausente, hepatoesplenomegalia, taquicardia, edema generalizado ou dos pés. edema generalizado ou dos pés.

o As alterações cardíacas (reveladas pelo As alterações cardíacas (reveladas pelo eletrocardiograma), do esôfago e do cólon eletrocardiograma), do esôfago e do cólon (reveladas pelo raio X) fazem suspeitar da (reveladas pelo raio X) fazem suspeitar da fase crônica da doençafase crônica da doença.

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Diagnóstico:Diagnóstico:• Laboratorial:Laboratorial:

o São utilizados métodos diferentes para a fase São utilizados métodos diferentes para a fase aguda e a fase crônica: aguda e a fase crônica:

Na fase aguda, observa-se alta parasitemia Na fase aguda, observa-se alta parasitemia podendo ser utilizados métodos diretos de podendo ser utilizados métodos diretos de busca do parasito. busca do parasito.

Na fase crônica, a parasitemia é baixíssima, Na fase crônica, a parasitemia é baixíssima, fazendo-se necessário, métodos imunológicos. fazendo-se necessário, métodos imunológicos.

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Diagnóstico:Diagnóstico:• Laboratorial:Laboratorial:• Fase agudao Visualização do protozoário através de métodos diretos de

esfregaços e gotas espessas de sangue e cultura;o PCR;o Biópsias de linfonodos;

• Fase Crônicao Métodos de imunodiagnóstico, imunofluorescência, ELISA.

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Diagnóstico:Diagnóstico:• Laboratorial:Laboratorial:

o Pesquisa do parasito: Pesquisa do parasito: Esfregaço sanguíneo corado pelo Giensa;Esfregaço sanguíneo corado pelo Giensa; Métodos de concentração;Métodos de concentração; Xenodiagnóstico;Xenodiagnóstico; Hemocultura. Hemocultura.

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Diagnóstico:Diagnóstico:

• Laboratorial:Laboratorial:o Métodos sorológicos: Métodos sorológicos:

Reação de precipitação;Reação de precipitação; RIFI;RIFI; Reação de fixação do complemento (RFC);Reação de fixação do complemento (RFC); Reação de Hematoaglutinação indireta;Reação de Hematoaglutinação indireta; ELISA- Lise mediada pelo complemento;ELISA- Lise mediada pelo complemento; Sondas de DNA (PCR);Sondas de DNA (PCR); Anticorpos monoclonais.Anticorpos monoclonais.

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Profilaxia:Profilaxia:• Melhoria das habitações rurais;Melhoria das habitações rurais;• Combate ao barbeiro com inseticidas, telas e outros ;Combate ao barbeiro com inseticidas, telas e outros ;• Controle do doador de sangue;Controle do doador de sangue;• Vacinação;Vacinação;• Ligada as condições de vida e modificação do ambiente;Ligada as condições de vida e modificação do ambiente;• Promover educação ambiental e sanitária;Promover educação ambiental e sanitária;• Controle de transmissão congênita - mãe com sorologia Controle de transmissão congênita - mãe com sorologia

positiva, bebê deve ser examinado imediatamente;positiva, bebê deve ser examinado imediatamente;• Tratar e isolar os doentes;Tratar e isolar os doentes;• Fiscalizar bancos de sangue para evitar a transmissão por Fiscalizar bancos de sangue para evitar a transmissão por

transfusão sanguínea ou transplante de órgãos;transfusão sanguínea ou transplante de órgãos;

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Profilaxia:Profilaxia:• Evitar morar em casas de sapé ou pau-a-pique, pois as Evitar morar em casas de sapé ou pau-a-pique, pois as

frestas nas paredes são o local ideal para a reprodução frestas nas paredes são o local ideal para a reprodução dos barbeiros:dos barbeiros:

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• TRATAMENTO:o Específico - contra o parasita, visando eliminá-lo.o Sintomático - para atenuação dos sintomas, uso

de cardiotônicos e antiarrítmicos, para o coração, ou através de cirurgias corretivas do esôfago e do cólon.

• Nifurtimox e Benzonidazol - medicamentos oferecem pouca eficiência sobre as formas intracelulares (amastigotas), apresentando um melhor resultado sob as formas tripamastigotas (sangue);

• O tratamento aplicado e os resultados dependem também da fase em que o paciente encontra-se.

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• TRATAMENTO: PACIENTES - FASE AGUDAo Transmissão da infecção, dependendo da idade, os

medicamentos reduzem a parasitemia e levam a diminuição da sintomatologia.

PACIENTES - FASE CRÔNICAo Quando as lesões cardíacas e digestivas ainda estão

no início ou são ausentes, o emprego das drogas proporcionam redução ou retardamento do aparecimento das lesões.

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• TRATAMENTO:• SITUAÇÕES DOS MEGAS (ESÔFAGO, CÓLON)

o Recomenda-se a correção cirúrgica.

o Apesar de ocorrer em pequeno número a cura da infecção chagásica, necessita de um rigoroso critério.

o Atualmente só se consideram curados pacientes que após algum tempo de tratamento apresentam exames parasitológicos e sorológicos negativos.

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PROMASTIGOTASPROMASTIGOTAS

EPIMASTIGOTA EM MEIO DE CULTIVO AXÊNICOEPIMASTIGOTA EM MEIO DE CULTIVO AXÊNICO

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FORMAS AMASTIGOTASFORMAS AMASTIGOTAS

PLACENTAPLACENTA

CORAÇÃO CORAÇÃO FÍGADOCORAÇÃO CORAÇÃO FÍGADO

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