Aula 1 - Anamnese do Paciente Neurológico
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10/04/2012
Semiologia neurolgica
Semiologia NeurolgicaAnamnese e Exame Fsico Felipe StiggerCurso de Fisioterapia Universidade Luterana do Brasil - Santa Maria
Anamnese
+Exame Fsico
Diagnstico Fisioteraputico
Teraputica
+Exame Neurolgico Prognstico
Anamnese
Anamnese
Anamnesedo paciente neurolgico
(do grego anmnesis)
=
Nova lembrana Recordao
primeira consulta
Fisioterapeuta
X
Paciente
Identificao e Histria Clnica
Anamnese
Anamnese
Segredo:HistriaNatureza da doena
saber ouvirOnde? Como? Quando?
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Anamnese
Anamnese
Possibilidades e Objetivos da Anamnese1. 2. Estabelecer condies para uma adequada relao terapeuta-paciente; Conhecer, atravs da identificao, os determinantes epidemiolgicos do paciente que influenciam seu processo sade-doena; 3. Fazer a histria clnica registrando detalhada e cronologicamente, o problema atual da sade do paciente; 4. Avaliar o estado de sade (passado/presente) do paciente, reconhecendo todos os fatores que influenciam seu processo sadedoena; Definir os problemas e estabelecer a cronologia dos acontecimentos. Tempo, gentileza, pacincia, discrio e interesse so essenciais. Aparncia Jaleco e sapatos fechados. O fisioterapeuta deve ter a ateno voltada exclusivamente para o paciente sem qualquer demonstrao de pressa. Caracterizar cuidadosamente cada detalhe da histria. Alm das informaes que levaro ao diagnstico, a histria permite compreender o paciente como um indivduo, sua relao com as outras pessoas e com a doena.
Anamnese
Anamnese Semiotcnica
Apoio eu compreendo;
No h pacientes que no sabem contar a histria, h profissionais que no sabem colhe-la.
Facilitao facilitar o relato, aes ou gestos de encorajamento; Reflexo enfatizar palavras ditas pelo paciente; Esclarecimento procurar definir mais claramente o que o paciente quis dizer. Ex. tontura, vertigens?
Instrumento Diagnstico
Confrontao Est realmente tudo to bem quanto poderia estar? Interpretao realizar observaes a partir do que escuta. Voc parece preocupado? , Voc parece estar feliz por isso!? Resposta emptica mostrar empatia; Silncio as vezes o silncio pode ser mais adequado.
Anamnese componentes da anamnese
Anamnese componentes da anamnese
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
IDENTIFICAO. QUEIXA PRINCIPAL (QP); HISTRIA DA DOENA ATUAL (HDA; HISTRIA DA PATOLOGIA PREGRESSA (HPP); HISTRIA FAMILIAR (HF); HISTRIA SOCIAL (HS); MEDICAMENTOS E EXAMES COMPLEMENTARES.
Identificao Fisioterapeuta
X
Paciente
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Anamnese Queixa Principal
Anamnese Queixa Principal
Queixa Principal
Sugestes para se obter a Queixa PrincipalQual o motivo da consulta?; Por que o (a) senhor (a) me procurou?; O que o (a) senhor (a) est sentindo?; O que o (a) est incomodando?
Queixa Principal pela qual o paciente procurou atendimento Sinal ou Sintoma Rtulos Diagnsticos
Ex. de QP Dor de cabea Dor no peito h 2 horas Falta de fora
Anamnese histria da doena atual
Anamnese histria da doena atual
Todos os sinais e sintomas devem ser descritos:
H.D.A.
Registro cronolgico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar atendimento Termos Tcnicos
Ordem de aparecimento - incio e durao. Modo de instalao (agudo, sub-agudo, insidioso). Evoluo / progresso (estacionria, paroxstica, recidivante, ondulante). regressiva, progressiva,
Sintoma Guia(Sinal ou sintoma que permite recompor a H.D.A.)
Localizao, irradiao, simetria, intensidade. Fatores que pioram ou melhoram/ relao com outras quixas. Tratamentos prvios e resposta teraputica.
Anamnese histria da doena atual
Anamnese histria da doena atual
Quanto dura?
Onde di?
Qual a intensidade? Quando comeou a doer?
Exemplo de H.D.A.Paciente refere que h 72 horas iniciou quadro de
O que desencadeou a dor?
?Sente mais alguma coisa?
Como est a dor agora?
cefalia com incio agudo de forte intensidade. Refere que aps quadro lgico apresentou perda de fora e sensibilidade em membro superior direito. Refere melhora parcial de fora muscular.
O que melhora ou piora a dor?
A dor irradia?
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Anamnese histria da patologia pregressa
Anamnese histria da familiar
H.P.P.
Constitui uma avaliao geral do paciente antes de sua doena atual.
H.F.
Fornece informaes sobre a famlia. Genticos e Ambientais
Estado geral de sade; Doenas prvias; Leses; Hospitalizaes; Cirurgias; Imunizaes; Medicamentos atuais.
Como sua sade tem passado?
Idade, Sade, Causa da morte.
Anamnese histria da social
H.S.
Exame fsico geral
Estilo de vida
No toque o paciente - observe primeiro o que voc v; cultive seu poder de observao. Sir. Willian Osner (1849-1919)
Exame fsico geral
O exame fsico geral deve ser feito conforme propedutica habitual. INSPEO: - Aferio dos sinais vitais (indicativo das funes fisiolgicas). - Aparncias e habilidades bsicas (posicionamento, estado geral, tipo constitucional, mucosas, colorao, estado nutricional, acessos, drenos, alteraes cutneas, posturas gerais e especficas, etc.).
Exame psquico
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Exame psquico estado de conscincia
Exame psquico Escala de Glasgow
ESTADO DE CONSCINCIA:
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Classificao dos nveis de conscincia Estado confusional Delrio Obnubilao Estupor Ateno comprometida Alternncia entre agitao e sonolncia Depresso do SNC, sonolncia Grave depresso do SNC com respostas somente a estmulos vigorosos Irresponsividade total ou quase total
Coma
Exame psquico mini exame do estado mental
Exame psquico estado emocional
ESTADO MENTAL: orientao, memria (fixao, conservao, Evocao), associao de ideias, raciocnio, alucinao e iluso.
ESTADO EMOCIONAL: hiperatividade.
apatia,
depresso,
ansiedade,
(Mini Mental State Exam Folstein et al, 1975)
Exame neurolgico motricidade
AVALIAO DA MOTRICIDADE:
Exame neurolgico
O exame da motricidade pode ser dividido em exame da fora muscular, do tnus e dos movimentos involuntrios anormais.
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Motricidade motricidade ativa dos membros
Motricidade fora muscular
FORA MUSCULAR: provas de contra resistncia e contra a fora da gravidade. MOTRICIDADE ATIVA DOS SEGMENTOS: verificar paresias ou plegias. Solicitar que paciente movimente todas as articulaes.0 1 Nula Esboa Fraca
Classificao da diminuio de fora muscular em graus (0, 1, 2, 3, 4 e 5)Graduao de fora muscular Ausncia de contrao muscular Esboo de contrao; ausncia de movimento Movimento executado desde que no haja ao da gravidade
Movimentos Diminudos paresia Ausentes plegia2
3 4 5
Movimento executado, mesmo contra a ao da gravidade; no Regular vence resistncia oposta pelo examinador Boa Vence alguma resistncia oposta pelo examinador
Normal Vence o mximo de resistncia oposta pelo examinador
Motricidade fora muscular
Motricidade fora muscular
Provas contra a fora da gravidade manobras deficitrias.
Provas contra a fora da gravidade manobras deficitrias.
RAIMISTE: Paciente em decbito dorsal. Flexiona cotovelo 90. Manter posio por 1 (um) minuto. Positivo quando no consegue.
MINGAZZINI P/ MsSs: Paciente sentado. Flexiona de ombro 90 com cotovelos estendidos. Manter posio por 1 (um) minuto. Positivo quando no consegue sustentar a flexo de ombro.
Motricidade fora muscular
Motricidade fora muscular
Provas contra a fora da gravidade manobras deficitrias.
Provas contra a fora da gravidade manobras deficitrias.
PROVA DE BARR: Paciente em decbito ventral. Flexiona de joelho 90. Manter posio por 1 (um) minuto. Positivo quando no consegue sustentar a flexo de joelho.
MINGAZZINI P/ MsIs: Paciente em decbito dorsal. Flexiona quadril e joelhos 90. Manter posio por 1 (um) minuto. Positivo quando no consegue sustentar a flexo de joelhos.
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Motricidade fora muscular
Motricidade trofismo muscular
Provas contra a fora da gravidade manobras deficitrias.
TROFISMO MUSCULAR: circunferncia dos braos, antebraos, coxas e pernas. Examina-se o trofismo muscular pela inspeo, quando houver dvidas quanto a presena de assimetrias, podemos utilizar uma fita mtrica para medir as circunferncias.
WARTEMBERG: Quando h fraqueza que impossibilite realizar Mingazzini, o calcanhar deve ficar apoiado no leito, e o paciente ento deve sustentar essa posio. Positivo quando no consegue.
Motricidade tnus muscular
Motricidade tnus muscular
TNUS MUSCULAR: O tnus muscular um estado de tenso permanente do msculo estriado. Examina-se o tnus muscular atravs da: a) Palpao observar flacidez ou enrijecimento anormal de cada msculo. b) Balanceio do segmento distal balana-se as mos ou os ps, solicitando que o paciente relaxe o mais possvel. A amplitude do movimento ser proporcional ao grau de hipertonia ou hipotonia. c) Estirando rapidamente alguns grupos musculares. Eutnico Hipertnico Hipotnico
ESCALA DE ASHORTH: a mais utilizada para a graduao clinica dos pacientes com espasticidade.
Escala de Asworth modificada de 5 pontos 1 Tnus normal 2 Discreto aumento de tnus 3 Maior aumento de tnus e movimentos passivos dificultados
4 Tnus muito aumentado 5 Membro em permanente flexo, extenso, abduo, aduo.
Motricidade movimentos involuntrios anormais
Sensibilidade
MOVIMENTOS INVOLUNTRIOS: localizao, frequncia, regularidade, amplitude, relao com os movimentos voluntrios e emoes. Tipo: Coria - movimentos involuntrios proximais e axiais; arrtmicos, rpidos e de distribuio varivel. Atetose - movimentos involuntrios lentos, oscilantes, irregulares, arrtmicos e sucedem-se quase continuamente nas partes mais distais do corpo. Balismo - movimentos involuntrios dos msculos proximais com grande amplitude de movimentos.
SENSIBILIDADE: Superficial ttil (testuras, estereognosia, grafiognosia), trmica e dolorosa. Proprioceptiva ou profunda cintico-postural Vibratria palestsica.
Tremores, Mioclonias - contraes repentinas, incontrolveis e involuntrias. Distonias - congelamento dos movimentos durante uma ao devido contraes musculares involuntrias, lentas e repetitivas.
Fasciculaes - pequena contrao involuntria. Tiques movimentos involuntrios, sbitos e repetitivos, que envolvem umdeterminado grupo de msculos.
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Coordenao
Coordenao
EQUILBRIO ESTTICO: teste de ROMBERG Solicita-se ao paciente que feche os olhos e permanea em p, com os ps encostados um ao lado do outro e os braas soltos ao longo do corpo, por pelo menos 25-30 segundos. A perda do balano indica Romberg positivo. Pode-se utilizar um p na frente do outro (prova sensibilizada)
TAXIA CINTICA: com olhos abertos e fechados.
PROVA NDEX-NARIZ PROVA CALCANHAR-JOELHO Observar continuidade e metria do movimento. Observar se piora com olhos fechados (retirada do controle visual requer integridade do controle proprioceptivo). Outras provas podero ser feitas para avaliar a coordenao: pegar um copo cheio de gua e leva-lo a boca, abotoar uma camisa, escrita etc.
Coordenao
Reflexos
DIADOCOCINESIA: capacidade de inverter rapidamente a direo de um movimento.
REFLEXOS TENDINOSOS PROFUNDOS BICIPITAL, TRICIPTAL, PATELAR,. OBSERVAR: Limiar de elicitao da resposta Latncia da resposta Amplitude da resposta Tamanho da rea reflexgena Nmero de respostas
SUPINAO-PRONAO (movimentos rpidos, alternados, batendo ora com a palma, ora com o dorso da mo no joelho)
0=abolido, 1+=hipoativo, 2+=normoativo, 3+=vivo, 4+=hiperativo
Reflexos
REFLEXOS SUPERFICIAIS BABINSKI, CUTNEO-AMBOMINAL
0=abolido, 1+=hipoativo, 2+=normoativo, 3+=vivo, 4+=hiperativo
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