Aula de dor

DORValdevino Neto

Faculdade de Ciências Médicas de Campina GrandeDisciplina de Semiologia Geral

INTRODUÇÃO

“Dor é uma desagradável experiência sensorial e emocional associada a uma

lesão tecidualjá existente ou potencial,ou relatada como se uma

lesão existisse.”(Subcomitê de Taxionomia da Dor da

IASP)

(IASP:International Association for the Study of Pain)

“Dor é tudo aquilo que o indivíduo que sofre diz que é dor,sempre que o

disser.”(McCaffrey)


Nosso mecanismo básico de defesa, ocorre antes de uma lesão grave:1. A sensação da dor afasta o objeto que

provocou o estímulo ou alguma ação que impeçauma lesão posterior

2. Aprendizagem para memória de lesões ou situações que provocam lesão posteriormente

3. Impõe limites para a convalescência (repouso)

Ineficácia Dores ineficazes – avulsão de plexo

braquial e amputação de mi (dores fantasmas)

Dores crônicas,intensas e até insuportáveis A sua ausência é fator limitante de

sobrevida (ausência da sensação dolorosa)

Rituais

Classificação temporal: Dor aguda – é uma importantíssima modalidade

sensorial,desempenhando o papel da alegria,comunicando ao cérebro algo de errado.Acompanha-se de manifestações neurovegetativas e desaparece com a remoção do fator causal e resolução do processo patológico

Dor crônica ou persistente – é a que persiste por um período superior àquele necessário para a cura de um processo mórbido ,ou aquela associada a afecções crônicas(câncer,artrite reumatóide,alterações degenerativas da coluna vertebral),ou decorrente de lesão do sistema nervoso,sofrimento ou perda na qualidade de vida

Dor aguda Dor crônica

Desencadeada por lesão tissular imediata

Perpetua-se após a cura ou resolução da lesão tissular

Serve com um “aviso”de lesão ou agressão tissular;protégé contra lesões adicionais

Envolve sensibilização central e anormalidades permanentes do sistema nervoso central

Ativa os nociceptores Adaptação fisiológica

Duração limitada Longa duração

Remite com a resolução ou cura da lesão

Persiste muito tempo após a esolução ou cura da lesão

Associa-se diretamente a uma lesão,a condições pós-operatórias e a processos mórbidos

Remotamente associada a uma lesãoprocedimento cirúrgico ou processo mórbido

Responde ao tratamento Resiste ao tratamento

DESCRITORES DA DOR

Os pacientes devem descrever a dor com suas palavras Aguda ou crônica Difusa – sugere um processo central ou uma condição

inflamatória Localizada – associa-se a uma lesão delimitada.a uma lesão

do nervo periférico ou a um estado pós-operatório imediato Pulsátil – sugere doença óssea(metástase ósseas),

estiramento muscular e lesão de tecidos moles Surda e “em cólicas”- associados a estados dolorosos

viscerais(irritação ou inflamação das v’sceras e órgãos) ou a síndromes dolorosas funcionais que envolvam os intestinos

DESCRITORES DA DOR

Em queimação e em formigamento ou em punhalada e lancinante – são freuentemente associada a lesões nervosas ou a alterações patológicas qque envolvam os nervos e a transmissão do estímulo doloroso

Cortantes ou dolorida – necessita de esclarecimentos.cortante pode indicar uma dor súbita e aguda ou pode ser uma palavra usada como parte da descrição da dor relacionada com os nervos.Dolorida refere-se à dor de um nível menor e pode ser usada para descrever uma dor contínua e surda

Constante ou intermitente – referem-se à evolução temporal da dor.Constante deve ser descrita em esquema ao longo de 24hs e intermitente é imprevisível,portanto melhor tratada com medicamentos administrados conforme necessário

Emergente e ncidente – emergente descreve uma exacerbação da dor que ultrapassa subitamente a analgesia mantida por um tratamento ou medicação em esquema horário previamente eficaz,requer tratamento imediato para aliviar a dor.Incidente ocorre na vigência de uma atividade específica,como tossir,levantar peso ou caminhar.Previsível e amis bem medicada antes da atividade.

ANATOMIA FUNCIONAL DA DOR

Dor compreende três mecanismos,pertecentes ao componente sensitivo-descritivo da sensação dolorosa:1. Transdução2. Transmissão3. Modulação

Dor é uma condição extremamente complexa Reações reflexas Aprendizado Memorização Respostas emocionais e emocionais

TRANSDUÇÃO

É o mecanismo de ativação dos nocireceptores,transformação de estímmulo nóxico-mecânico,térmico ou químico – em potencial de ação

Os nociceptores – sào terminações nervosas livres de fibras mielínicas finas (A-delta ou III),sensíveis aos estímulos mecânicos e/ou térmicos nóxicos,u amielínicas (C ou IV),sensíveis àqueles estímulos e aos químicos (nociceptores C polnodais)

Estímulo Mecânicos e

Térmicos

Dano Tecidual e Vascular

Transdução

Nociceptores

Produção de Extravasame

nto de plasma

Sensibilização

Ativação direta

Potássio Hidrogênio Cininas Serotoninas Histamina

Ativação direta

Sensibilização

Produção de Extravasame

nto de plasma

Cininas Prostaglandinas Substância P

Substância P Cininas

Fibras A-delta cutâneas – dor em pontada C cutâneas – Dor em queimação A-delta e C musculares – dolorimento (aching pain) ou

câibras Nociceptivos

Musculares – estiramento e à contração isquêmica Articulares – processos inflamatórios e movimentos extremos Viscerais – à distensão,à tração,à isquemia,ao processo

inflamatório e à contração espasmódica Cápsulas das vísceras maciças –à distensão Miocárdios – à isquemia Tegumentares – a uma variedade de estímulos

mecânicos,térmicos e químicos nóxicos,mas não à diste’nsão e à tração

Os parênquimas cerebral,hepático,esplênico e pulmonar são praticamente indolores

O tegumento,revestimento fibroso do sistema nervoso(meninges),dos ossos (periósteo),da cavidade abdominal (peritônio parietal) e da cavidade torácica (pleura parietal) são extremamente sensíveis

Nociceptores silenciosos – encontrados em terminações periféricas das fibras C de nervos articulares,cutâneos e viscerais,mas não dos músculos.Em condições normais ,encontram-se “quietos”(silenciosos),porém na vigência de um processo inflamatório ou de estímulos químicos ou térmicos se tormam altamente responsivos aos estímulos mecânicos,mesmo àqueles inócuos (DOR).

TRANSMISSÃO

É o conjunto de vias e mecanismos que permite que o impulso nervoso,gerado ao nível dos nociceptores,seja conduzido para estruturas do sistema nervoso central comprometidas com o reconhecimento da dor.

MODULAÇÃO

São ativadas pelas próprias vias nociceptivas Responsáveis pela supressão da dor Teoria do Portão ou das Comportas Fibras amielínicas © e mielínicas finas (A-

delta) conduzem a sensibilidade termoalgésica,enquanto as fibras mielínicas grossas (A-alfa e A-beta) conduzem as demais formas de sensibilidade (tato,pressão,posição e vibração).

A ativação das fibras mielínicas grossas excitaria interneurônios inibitórios da substância gelatinosa de Rolando(lâmina II) para os aferentes nociceptivos ,impedindo a paasagem dos impulsos dolorosos (fechamento da comporta),ao passo que a ativação das fibras amielínicas e mielínicas finas inibiria tais interneurônios inibitórios,permitinso a passagem dos impulsos nociceptivos(abertura da comporta)

A. Vias do grupo lateral Mais recentes filogeneticamente Representadas pelos tratos

Espinotalâmico lateral (neoespinotalâmico) Neotrigemino talâmico Espinocervicotalâmico Sistema pós-sináptico da comluna dorsal Terminam nos núcleos talâmicos ventrocaudal (ventroposterolateral –VPL +ventral posteromedial –

VPM),submédio,porção medial do do tálamo posterior (POm) e porção posterior do núcleo ventromedial (Vmpo),de onde partem radiações talâmicas para o córtex sinestésico,órbitofrontal e insular

Estão envolvidas com o aspecto sensitivo-discriminativo da dor

B. Vias do grupo medial Filogeneticamente mais antigas Terminam direta(tractos paleoespinotalâmico e paleotrigeminotalâmico) ou

indiretamente ( tractos espinoreticular e espinomesencefálico,sistema ascendente multissináptico proprioesppinhal) nos núcleos mediais (dorsomedial) e intralaminares (centromediano,parafascicular e central lateral) do tálamo medial após sinapse na formação reticular do tronco cerebral e na substância cinzenta periaquedutal,de onde partem as vias reticulotalâmicas(emitem colaterais para o sistema límmbico e para a substância cinzenta periventricular)

F

CLASSIFICAÇÃO DA DOR

. Classificação

Nociceptivos Inflamatórios Neuropática

Transdução Receptores periféricos fazem a transdução de

estímulos mecânicos,térmicos e

químicos em potenciais de ação

Lesão tissular significativa resulta em

alterações fisiológicas no sistema nervoso que

potencializam a dir.Mediadores pró-

inflamatóiros diminuem o limiar para a

transdução

Resulta de uma lesão do sistema nervoso

periférico ou central

Transmissão Para a médula espinhal através de nervos

intactos

Altera as propriedades e a função dos neurônios centrais e periféricos

Anormal,umavez que os próprios nervos estão

alterados.As alterações das propriedades e da função dos neurônios

centrais e periféricos se perpetuam

Atividade elétrica Processada e intepretada como dor

Processada e intepretada como dor

Processada e intepretada como dor

Resposta dolorosa Adaptativa,os fenômenos dolorosos são protetores

exagerada Exagerada e anormal

Exemplos Pequenas cirurgiasVacinações

Pós-operatóirioArtrite reumatóide

Neuralgia pós-herpéticaRadiculopatia lombar

Polineuropatia da AIDS

Dor somática superficial – é a forma de dor nociceptiva decorrente de estimulação de nociceptores do tegumento.

Dor somática profunda – é a moalidade de dor nociceptiva consequente à ativação de nociceptores dos músculos,fáscias,tendões,ligamentos e articulações.

Dor visceral – é a dor nociceptiva decorrente da estimulação dos nociceptores viscerais.Dor profunda.a) Comprometimento secundário da própria víscera(dor visceral

verdadeira)b) Comprometimento secundário do peritônio ou da pleura

parietal (dor somática profunda)c) Irritação do diafragma ou do nervo frêncod) Reflexo viscerocutâneo(dor referida)

TIPOS DE DOR

AVALIAÇÃO DA DOR

História Obtenção da história –se faz por meio de questões abertas e

orientadas para o entendimento da síndrome dolorosa e idealmente determina uma causa reversível para a dor.

Informações importantes : Início e duração Localização Gravidade,intensidade ou quantidade (instrumento de mensuração) Qualidade,tipo ou caráter Fatores desencadeantes ou agravantes e de remissão ou

atenuantes Efeitos de qualquer medicamento prévio Condição funcional do paciente – atividades de vida

diárias(AVD),atividades intrumentais da vida diária (AIVD),atividades avançadas da vida diária (AAVD)

AVALIAÇÃO DA DOR

Outras perguntas para se avaliar o impacto da dor na condição funcional

O que esta dor significa para você?

Como esta dor afeta• o seu papel junto à sua família ?•A sua capacidade de trabalhar?•O seu desempenho no trabalho?•O seu papel junto à sua comunidade?

O que significa para você,sofrer?

Você acha que está sofrendo?

Escala nunérica traduzida em escal de palavras e comportamento

Intensidade da dor Escalas de palavras Comportamento não-verbais

0 Ausência de dor Relaxado,expressão calma

1 a 2 Dor mínima Estressado,expressão tensa

3 a 4 Dor leve Movimentos contidos,caretamento

5 a 6 Dor moderada Gemidos,inquietação

7 a 8 Dor intensa Choro alto

9 a 10 Dor excruciante Maior intensidade do que a dor acima

ESCALAS DE DOR

Sem dor

Dor leve

Dor moderada

Dor intensa

ESCALA FACIAL DE INTENSIDADE DE DOR

(ESCALA DE FACES)

Escala de Valor Numérico (EVN)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Sem dor

Dor leve

Dor moderada

Dor intensa

Dor muito intensa

Pior DorPossível

AVALIAÇÃO DA DOR

Questões abertas sugeridas para uso durante a entrevista com o paciente

Fale-me sobre a sua dor

Onde você sente dor?

A dor parece caminhar ou é penetrante?

Como é a dor?

Que outras palavras poderiam descrever a sua dor?

O que faz a sua dor melhorar?

O que faz piorar?

Que medicamentos a fazem melhorar?

Você consegue provocar a dor?

Você consegue reproduzir a dor?

População Escala numérica

Escala análoga visual

Escala de faces de Wong Baker

Inventário de dor de McGill

Geralmente bem compreendida e bem aceitaPode ser escrita ou oral

Em geral facilmente compreendida Requer um indtrumento que o profissional deve dar ao pacienteUma graduação numérica pode ser extraída do nível da dor

Facilmente compreendida,embora para refletir uma respostaemocional à dor,em vez da intensidade do sintoma

É o mais extenso inventário de dor disponívelMaior demora para o profissional e para o paciente Requer mais interpretação

Crianças As crianças menores podem ser incapazes de usá-la

A intensidade no código de cores é um meio eficaz de mensuração

Desenvolvida para crianças

Crianças mais novas podem não completar

Adultos Eficaz Vantajosa nas barreiras de linguagemCerca de 10% dos adultos ficam confusos com o teste

Útil para indivíduos desacostumados da graduar suas experiências

Eficaz e reprodutível

Com comprometimento da cognição

A eficácia varia coo o grau de disfunção cognitiva

A eficácia varia com o grau de disfunção cognitiva

A eficácia varia com o graus de disfunção cognitiva

A eficácia varia com o grau de disfunção cognitiva

Obrigado.


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