Welma R. Fuso Assis – Médica Anestesiologista

IV CURSO DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA

Dor

DefiniçãoDefinição

É uma “Experiência sensorial e É uma “Experiência sensorial e emocional desagradável, associada emocional desagradável, associada a dano presente ou potencial, a dano presente ou potencial, descrita em termos de tal dano.”descrita em termos de tal dano.”

IASP

Tipo de DorTipo de Dor

Dor AgudaDor Aguda Dor CrônicaDor Crônica

Dor nociceptiva...Dor nociceptiva...

Estimulação direta de nociceptores Estimulação direta de nociceptores íntegrosíntegros

Transmissão através de nervos normaisTransmissão através de nervos normais Pontada, dolorida, latejantePontada, dolorida, latejante

– somáticasomáticafácil de descrever, localizarfácil de descrever, localizar

– visceralvisceraldifícil de descrever, localizardifícil de descrever, localizar

...Dor nociceptiva...Dor nociceptiva

Lesão tecidualLesão tecidual ManejoManejo

– opióidesopióides– adjuvantesadjuvantes

Dor neuropática...Dor neuropática...

DefiniçãoDefinição CausasCausas

– Compressão, Compressão, isquemia, agressão, isquemia, agressão, metabólica,transecçãmetabólica,transecção, infiltração, o, infiltração,

Tipos variadosTipos variados– periférica, periférica,

deaferentação, deaferentação, síndrome dolorosa síndrome dolorosa complexa regionalcomplexa regional

...Dor neuropática...Dor neuropática

Dor pode se estender além da lesão Dor pode se estender além da lesão observada observada

Descrita como queimação, formigamento, Descrita como queimação, formigamento, pontada, pontada,

choque choque ManejoManejo

– opióidesopióides– adjuvantes adjuvantes – co-analgésicosco-analgésicos

Avaliação globalAvaliação global

Qualidade de vidaQualidade de vida– Queixa físicasQueixa físicas

dispnéiadispnéiaconstipaçãoconstipaçãoastenia, etcastenia, etc

– Queixas psíquicasQueixas psíquicasdepressãodepressãoansiedadeansiedadefalta de laser, etcfalta de laser, etc

Galileo Galilei (1564 – 1642)Galileo Galilei (1564 – 1642)

“É preciso medir o que é É preciso medir o que é mensurável e tornar mensurável mensurável e tornar mensurável

aquilo que não o éaquilo que não o é”

Intensidade da DorIntensidade da Dor

Medida subjetivaMedida subjetiva Valor comparativoValor comparativo

Mensuração da dorMensuração da dor

Importância de quantificar a dor:Importância de quantificar a dor:– Determinar tratamento adequadoDeterminar tratamento adequado– Avaliar sucesso do tratamentoAvaliar sucesso do tratamento– Diagnóstico e evoluçãoDiagnóstico e evolução– ReabilitaçãoReabilitação

AVALIAÇÃO INADEQUADA = SUBTRATAMENTO

Instrumentos para avaliação da dorInstrumentos para avaliação da dor

UnidimensionaisUnidimensionais– VASVAS

escala analógica visualescala analógica visual

– ENVENVescala numérica verbalescala numérica verbal

– AdjetivalAdjetival MultidimensionaisMultidimensionais

– McGill e seus derivadosMcGill e seus derivados

Instrumentos unidimensionaisInstrumentos unidimensionais

Intensidade da dorIntensidade da dor– limitadalimitada– excelente parâmetro de evolução excelente parâmetro de evolução

Validados em várias situações de dor Validados em várias situações de dor aguda e crônicaaguda e crônica

LimitaçõesLimitações– extremos de idadeextremos de idade– menos instruídosmenos instruídos

Artifícios usadosArtifícios usados

Analogia com coposAnalogia com copos– mais cheios/maior dormais cheios/maior dor

Analogia com peso/balançaAnalogia com peso/balança– ““pesar” a dorpesar” a dor– gramas, quilogramasgramas, quilogramas

Analogia com percentagemAnalogia com percentagem– intensidade da dorintensidade da dor– melhoramelhora

Escala adjetivaEscala adjetiva

FácilFácil Descritores*Descritores*

– leveleve– desconfortáveldesconfortável– incômodaincômoda– horrívelhorrível– insuportávelinsuportável

PadronizadosPadronizados

Escala multidimensionalEscala multidimensional

Dimensões psicológicas da dorDimensões psicológicas da dor– descriminativa-sensorialdescriminativa-sensorial

vias de condução – córtex vias de condução – córtex

– afetiva-motivacionalafetiva-motivacional““desconforto” da dordesconforto” da dorsistema límbico e reticularsistema límbico e reticular

– cognitiva-avaliativacognitiva-avaliativaneocórtex ou estruturas superioresneocórtex ou estruturas superiores

InteraçãoInteração

ESCALA VISUAL ANALÓGICAESCALA VISUAL ANALÓGICA

Avaliação da DorAvaliação da Dor IntensidadeIntensidade

DuraçãoDuração

Características físicasCaracterísticas físicas

RitmoRitmo

Fatores desencadeantes e Fatores desencadeantes e atenuantesatenuantes

DOR TOTALESPIRITUAL SOCIAL

EMOCIONAL

FÍSICA

Dor totalDor total

Princípios gerais...Princípios gerais...

AvaliaçãoAvaliação ManejoManejo

– farmacológicofarmacológico– não-farmacológiconão-farmacológico

...Princípios gerais...Princípios gerais

EducaçãoEducação– pacientepaciente– famíliafamília– cuidadores cuidadores

Avaliação do histórico do Avaliação do histórico do pacientepaciente

Planejar cuidadosPlanejar cuidados Cuidado interdisciplinarCuidado interdisciplinar

– consulta ao especialistaconsulta ao especialista

ESQUEMA ANALGÉSICO PARA DOR ONCOLÓGICA

OMS

QUARTO DEGRAU?

Fisioterapia

T O

Enfermagem

Psicologia

Ass.Social

Psicomotricista

Nutrição

Família

Amigos

Religião

VIA APROPRIADAVIA APROPRIADA

A Via oral é a de escolha, sempre A Via oral é a de escolha, sempre que possívelque possível

Princípios do Controle da DorPrincípios do Controle da Dor

OMS – 1986OMS – 1986

Pela bocaPela boca

Pelo relógioPelo relógio

Pelo indivíduoPelo indivíduo

Pela escadaPela escada

VIAS DE ADMINISTRAÇÃOVIAS DE ADMINISTRAÇÃO

ORALORAL INTRAMUSCULARINTRAMUSCULAR

ENDOVENOSAENDOVENOSASUBCUTÂNEASUBCUTÂNEA

TRANSMUCOSATRANSMUCOSAESPINHALESPINHAL

RETALRETAL

SUBLINGUALSUBLINGUAL

TRANSDÉRMICATRANSDÉRMICA

VIA SUBCUTÂNEAVIA SUBCUTÂNEA

VIA TRANSDÉRMICAVIA TRANSDÉRMICA

Analgésicos não opióidesAnalgésicos não opióidesUsados para tratamento da Dor leve ou como Usados para tratamento da Dor leve ou como

adjuvantes durante a escada analgésicaadjuvantes durante a escada analgésica

Dipirona:Dipirona: Intervalos de 4 a 6h, em doses de Intervalos de 4 a 6h, em doses de 500mg até 1,0g500mg até 1,0g

Paracetamol:Paracetamol:Tem ação central, intervalos de Tem ação central, intervalos de 6 a 8 h; doses entre 500 e 750 mg. Cuidado 6 a 8 h; doses entre 500 e 750 mg. Cuidado com hepatotoxicidade. Limite de 4,0 g/dia. com hepatotoxicidade. Limite de 4,0 g/dia. Não ultrapassar 6,0 g/diaNão ultrapassar 6,0 g/dia..

AINH:AINH: Efeito teto, não ultrapassar dose max. Efeito teto, não ultrapassar dose max. Preferência para inibidores seletivos da Cox Preferência para inibidores seletivos da Cox 22 menos efeitos gastrointestinais menos efeitos gastrointestinais protetor protetor gástricogástrico

CLASSIFICAÇÃO DOS OPIÓIDES EXÓGENOS

Quanto a potência:Quanto a potência:Fracos:Fracos: Codeína e tramadolCodeína e tramadol

Potentes:Potentes: Morfina, metadona, oxicodona, , metadona, oxicodona,

fentanil, sufentanil, buprenorfina, fentanil, sufentanil, buprenorfina, pentazocina e nalbufina.pentazocina e nalbufina.

HISTÓRICOHISTÓRICO

5000 A.C Sumérios. “Planta da Alegria”.

Mitologia Grega.

1° séc.Era Cristã, Roma.Celso usa ópio para

alívio da dor.

Roma Antiga.Galeno alerta para o abuso.

Imperador Antonino – 1° caso de dependência.

XIX(1806) – Descoberta da morfina

MITOS SOBRE A MORFINAMITOS SOBRE A MORFINA

CAUSA MORTE PREMATURACAUSA MORTE PREMATURA PERDA DO EFEITO SE USADA PERDA DO EFEITO SE USADA

PRECOCEMENTEPRECOCEMENTE DEPENDÊNCIADEPENDÊNCIA DEIXA O PACIENTE ALIENADODEIXA O PACIENTE ALIENADO

MeperidinaMeperidina

Grande potencial Grande potencial para dependênciapara dependência

Metabólito Metabólito neurotóxiconeurotóxico

Não usar: dor Não usar: dor crônica crônica

Google imagens.Acesso em 2/12/07:ivancarlo.blogspot.com

PROPRIEDADES FARMACOLÓGICASPROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS

Tolerância, dependência e adiçãoTolerância, dependência e adiçãoTolerância:Tolerância: redução da resposta de uma redução da resposta de uma

droga após repetidas administrações, necessitando o droga após repetidas administrações, necessitando o aumento da dose para obter o mesmo efeito.aumento da dose para obter o mesmo efeito.

Abstinência:Abstinência: Sind. de abstinência após a Sind. de abstinência após a diminuição da dose ou descontinuação.diminuição da dose ou descontinuação.

Bocejo, lacrimejamento, tremores, agitação, Bocejo, lacrimejamento, tremores, agitação, febre, insônia, taquicardia e outros sinais do SNS.febre, insônia, taquicardia e outros sinais do SNS.

Adição:Adição: dependência física.dependência física. Ação agonista Ação agonista opióide.Desejo compulsivo e necessidade fisiológica da opióide.Desejo compulsivo e necessidade fisiológica da droga.droga.

Prevalência da adição varia de 0 a Prevalência da adição varia de 0 a 50% na dor crônica benigna e 50% na dor crônica benigna e 0 a 0 a 7.7% nos pacientes com câncer.7.7% nos pacientes com câncer.

European J Pain 2007

ADJUVANTESADJUVANTES

São medicamentos de grupos São medicamentos de grupos farmacológicos variados que farmacológicos variados que

associados aos analgésicos têm associados aos analgésicos têm ação potenciadora no controle de ação potenciadora no controle de

determinados tipos de dor.determinados tipos de dor.

Drogas AdjuvantesDrogas Adjuvantes

AntidepressivosAntidepressivos NeurolépticosNeurolépticos AnticonvulsivantesAnticonvulsivantes Anestésicos locaisAnestésicos locais AntiarrítmicosAntiarrítmicos Bifosfonatos Bifosfonatos Outros (cetamina, clonidina, Outros (cetamina, clonidina,

baclofeno etc)baclofeno etc)

Analgesia EspinhalAnalgesia Espinhal

Somente uma pequena Somente uma pequena proporção dos pacientes são proporção dos pacientes são candidatos ao tratamento candidatos ao tratamento espinhal.espinhal. SebastianoSebastiano Mercadante Mercadante 1999,20011999,2001

Analgesia PreemptivaAnalgesia Preemptiva

Administração preemptiva de Administração preemptiva de drogas anti-nociceptivas para drogas anti-nociceptivas para maior eficácia analgésica pós-maior eficácia analgésica pós-operatória do que essa operatória do que essa administração, no pós-administração, no pós-operatório, com a mesma dose.operatório, com a mesma dose.

Regional Anesthesia Pain Medicine, 2002

Cateter peridural

Bomba PCABomba PCA

Soluções analgésicasSoluções analgésicas

Anestésicos locaisAnestésicos locais OpióidesOpióides Anestésicos + opióidesAnestésicos + opióides Alfa-agonistaAlfa-agonista Cetamina(“ subanestésicas”)Cetamina(“ subanestésicas”)

TECHNICAL COMPLICATIONSTECHNICAL COMPLICATIONS(Nitescu,1995)(Nitescu,1995)

HematomaHematoma 0,6%0,6%

Skin breakdown at Skin breakdown at injection siteinjection site

2 - 50%2 - 50%

headacheheadache +/- 10%+/- 10%

Mechanical complicationsMechanical complications 10 - 44%10 - 44%

MeningitesMeningites 1-25%1-25%

Catheter or system Catheter or system occlusionocclusion

3-12%3-12%

Pain on injection Pain on injection 3-36%3-36%

Terapias complementaresTerapias complementares

PsicomotricidadePsicomotricidade Terapia OcupacionalTerapia Ocupacional FisioterapiaFisioterapia AcupunturaAcupuntura

Acupuntura

Aguda?Aguda?

Crônica?Crônica?

Breakthrough pain?Breakthrough pain?

Google imagens:www.mundosimio.com/imagens/duvida(1).jpg

Dor ComplexaDor Complexa

Controle de Dor-Benefícios.Controle de Dor-Benefícios.

Deambulação Deambulação precoceprecoce

Melhor fisiologia Melhor fisiologia respiratóriarespiratória

Redução custos/alta Redução custos/alta precoceprecoce

Acesso Google imagens em 2/12/07:www.tre-ms.gov.br

Bombas infusorasBombas infusoras

Drª Welma R. Fuso

Professora Auxiliar Medicina UFT FIM