Avaliação Da Propriocepção No Equilíbrio de Indivíduospdf

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 2005 ISSN 1675-8265

ANNA PAULA SAVOLDI

AVALIAO DA PROPRIOCEPO NO EQUILBRIO DE INDIVDUOS

SUBMETIDOS RECONSTRUO DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

ATRAVS DO MTODO DE POSTUROGRAFIA DINMICA

CASCAVEL

2005


ANNA PAULA SAVOLDI




Trabalho de Concluso de Curso do curso de Fisioterapia do Centro de Cincias Biolgicas e da Sade da Universidade Estadual do Oeste do Paran campus Cascavel.

Orientador: Prof. Ms. Gladson Ricardo Flor Bertolini

CASCAVEL, 2005


TERMO DE APROVAO

ANNA PAULA SAVOLDI




Trabalho de Concluso de Curso aprovado como requisito parcial para obteno do

ttulo graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paran.

_____________________________________________

Orientador: Prof. Ms. Gladson Ricardo Flor Bertolini

_____________________________________________

Prof. Carlos Eduardo de Albuquerque

_____________________________________________

Prof. Alberito Rodrigo de Carvalho

Cascavel, novembro de 2005


DEDICATRIA:

Dedico este trabalho minha famlia!

Meu pai Sergio, minha me Izabel, meus

avs Enore e Lurdes e minha irm

Simone.


AGRADECIMENTOS

A Deus, acima de tudo, por permitir que eu chegasse at aqui, e por ter me

dado fora para enfrentar todos os obstculos que surgiram nesses quatro anos.

A minha famlia, em especial aos meus pais que estiverem sempre presentes,

e que renunciaram de seus sonhos para que eu pudesse realizar os meus.

Ao meu namorado, pelo amor, carinho, pacincia, por estar sempre ao meu

lado e pela compreenso nos dias de estresse, desespero e mau humor.

A minha amiga Juliana Montijo, que esteve sempre presente em todas as

etapas desta minha caminhada, pelo companheirismo, dedicao e pela sinceridade

de sua amizade, valeu amiga.

Ao meu orientador, prof. Gladson, exemplo de competncia profissional, pela

sua pacincia e dedicao a este trabalho.

s pessoas que participaram das atividades envolvidas neste trabalho de

concluso de curso, pela disponibilidade, confiana, e por permitirem que eu

pudesse contar com sua ajuda.

Ao corpo docente pela disponibilidade e apoio quando necessrio, em

especial ao prof. Carlos Eduardo de Albuquerque.

MUITO OBRIGADA!


RESUMO

Este estudo teve como objetivos: encontrar um mtodo de avaliao de equilbrio em indivduos que sofreram leso de LCA, buscando encontrar alteraes proprioceptivas nos mesmos, avaliando esses indivduos atravs do mtodo de posturografia dinmica; e ainda avaliar a influncia da dor na propriocepo e no equilbrio. Para tal utilizou-se uma amostra de 13 indivduos do sexo masculino, sendo esses divididos em 3 grupos de 5 indivduos cada: grupo 1 (pr-operatrio), grupo 2 (ps operatrio) e grupo 3 (controle), sendo que 2 indivduos participaram da amostra tanto do grupo pr como do grupo ps-operatrio. Resultados: apesar de no ter sido encontrado significncia estatstica, o seguinte estudo apresentou resultados interessantes visto que observou-se um dficit proprioceptivo no grupo pr-operatrio, ou seja, nos indivduos que apresentavam leso de LCA e no foram submetidos a reconstruo cirrgica, bem como encontrou-se maior sensao de dor nesses indivduos, visto que o grupo 2 apresentou menores relatos de dor. Concluso: a posturografia dinmica mostrou-se eficaz como mtodo para avaliar a propriocepo atravs de alteraes no equilbrio, e a dor presente nos indivduos com leso de LCA pode ter interferido nos resultados.

Palavras-Chaves: propriocepo, equilbrio, posturografia Dinmica


ABSTRACT

This research has the goal of finding an evaluation method of equilibrium in people suffering from anterior cruciate ligament (ACL) lesion, trying to find proprioceptives alteration in these patients, assessing them through the dynamic posturography method; and also, evaluating the pain influence on proprioceptive and on equilibrium. For this research, 13 male individuals were observed, divided into three groups of 5 members each: group 1 (pre-operation), group 2 (post-operation) and group 3 (control), and 2 of these individuals participated in the study either in the pre or post operation. Results: despite not finding statistical significance, the following study has presented interesting results, since a proprioceptive deficit on pre operation group was observed, that is, in individuals that presented ACL lesion and did not undergo to surgery reconstruction, as well a bigger pain feeling was noticed in this group, since the group 2 presented fewer ache reports. Conclusion: the dynamic posturography has been an efficient method to evaluate the proprioceptive through equilibrium alterations, and the pain in individuals with ACL lesion may have influenced the results.

Key words: proprioceptive, equilibrium, dynamic posturography


SUMRIO

LISTA DE ABREVIATURAS........................................................................................7

LISTA DE FIGURAS....................................................................................................8

LISTA DE TABELAS...................................................................................................9

1 INTRODUO........................................................................................................10

1.1 Justificativa.........................................................................................................12

1.2 Objetivos.............................................................................................................13

1.2.1 Objetivo Geral ...................................................................................................13

1.2.2 Objetivos Especficos........................................................................................13

2 REVISO LITERRIA............................................................................................14

2.1 Equilbrio.............................................................................................................14

2.1.1 Equilbrio Esttico..............................................................................................18

2.1.2 Equilbrio Dinmico............................................................................................19

2.1.3 Equilbrio Estvel...............................................................................................20

2.1.4 Equilbrio Instvel..............................................................................................21

2.1.5 Mecanismos de postura e equilbrio..................................................................22

2.2 Propriocepo....................................................................................................23

2.2.1 Receptores Proprioceptivos ..............................................................................23

2.2.2 Propriocepo no equilbrio...............................................................................25

2.2.3 Proprioceptores do joelho..................................................................................26

2.2.4 Proprioceptores do ligamento cruzado anterior.................................................29

2.2.5 Alterao da propriocepo com a leso de LCA.............................................29


2.3 Anatomia dos ligamentos.....................................................................................31

2.3.1 Anatomia do ligamento cruzado anterior...........................................................31

2.3.2 Leses no LCA..................................................................................................33

2.3.3 Cirurgia de ligamento cruzado anterior.............................................................34

2.3.3.1 Seleo do enxerto........................................................................................35

2.3.3.2 Principais tcnicas cirrgicas.........................................................................36

2.4 Neovascularizao e neoligamentizao.........................................................36

2.4.1 Fases da remodelao tecidual cicatricial.........................................................38

2.4.2 Fase inflamatria aguda....................................................................................38

2.5 Tratamento fisioteraputico para ganho de propriocepo...........................39

3 MATERIAS E MTODOS.......................................................................................41

3.1 Posturografia Dinmica........................................................................................42

3.2 Escala Visual Analgica de Dor...........................................................................46

3.3 Anlise Estatstica................................................................................................47

4 RESULTADOS........................................................................................................48

5 DISCUSSO...........................................................................................................54

6 CONCLUSO.........................................................................................................64

REFNCIAS BIBLIGRFICAS..................................................................................65

APNDICE A FICHA DE AVALIAO PR-OPERATRIA................................73

APNDICE B FICHA DE AVALIAO PS-OPERATRIA................................75

ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO.................77

ANEXO B PARECER DO COMIT DE TICA......................................................79


LISTA DE ABREVIATURAS

ADM -Amplitude de movimento

AVD - Atividade de vida diria

CG - Centro de gravidade

CP - Centro de presso

EVA - Escala visual analgica de dor

IEP - Instante do ponto de equilbrio

LCA - Ligamento cruzado anteior

SNC - Sistema Nervoso Central

SOT -Teste de organizao sensorial


LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Representao do trajeto da linha de gravidade......................................16

Figura 2 Cabine da posturografia............................................................................43

Figura 3 Caneta laser acoplada na cinta.................................................................43

Figura 4 Papel milimetrado......................................................................................43

Figura 5 Posicionamento junto ao equipamento.....................................................44

Figura 6 Representao esquemtica de cada teste executado............................46

Figura 7 - Comparao entre a utilizao do Sistema Somatossensorial dos grupos pr-operatrio, ps-operatrio e grupo controle para a manuteno do equilbrio durante avaliao atravs da Posturografia Dinmica...............................................50

Figura 8 - Comparao dos valores de oscilao ntero-posterior no equilbrio de cada SOT para todos os grupos avaliados................................................................51

Figura 9 - Representao do decrscimo da dor comparando o grupo pr em relao ao grupo ps-operatrio.............................................................................................53


LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Anlise sensorial atravs da Posturografia Dinmica Capacidade de utilizao dos sistemas SOM, VIS e VEST, para a manuteno do equilbrio ortosttico...................................................................................................................49

Tabela 2 - Valores de oscilao ntero-posterior do equilbrio nos SOTs I. II, III, IV, V e VI..........................................................................................................................50

Tabela 3 - Valores da variao e valor de p para cada SOT avaliado.......................52


1 INTRODUO

O equilbrio corporal fundamental no relacionamento espacial do homem

com o ambiente. uma complexa interao entre o sensorial e o motor que previne

quedas e fornece o equilbrio. Porm, quando ocorre uma alterao em um de seus

componentes, como o proprioceptivo surgem alteraes que caracterizam o

desequilbrio e que podem, inclusive afetar a qualidade de vida do indivduo.

Portanto, se a propriocepo est alterada ou diminuda, o equilbrio tambm ficar

alterado (GANANA, 1998).

O joelho a articulao mais acometida por leso do corpo humano,

considerada uma das maiores e mais complexas estruturas da anatomia humana,

sendo uma articulao fcil de ser lesionada pelo tipo de articulao e movimentos

restritos, o que contribui para a alta incidncia de leses do ligamento cruzado

anterior (LCA)(ELLENBECKER, 2002).

A articulao do joelho depende de um equilbrio timo entre os

estabilizadores dinmicos e estticos de tecidos moles e os componentes sseos e

cartilaginosos. Diante da complexidade dessa articulao e de sua propenso para

sofrer leses, observa-se uma alta incidncia de cirurgia de reconstruo do LCA

(ELLENBECKER, 2002). Identificou-se a incidncia de 0,24 leso do LCA a cada

1000 indivduos saudveis ao ano, sendo o LCA responsvel por 50% dos danos

nos ligamentos do joelho (BONFIM et al., 2003).


O sistema proprioceptivo recebe informaes de receptores musculares,

cutneos e articulares e utiliza esses estmulos sensoriais para determinar onde os

membros se encontram no espao, a amplitude e a velocidade de seus movimentos

(COHEN, 2001).

A propriocepo consiste em uma percepo esttica da posio da

articulao, em uma percepo cinestsica e em uma resposta reflexa eferente

necessria para a regulao do tnus e das atividades musculares. Qualquer

alterao na biomecnica de uma articulao pode influenciar no equilbrio do

indivduo, bem como alterar a sua propriocepo, a qual se altera aps a cirurgia de

reconstruo de LCA, sendo verificado que apresenta-se melhor que a do paciente

com deficincia de LCA, mas ainda significativamente pior que a propriocepo no

joelho normal (ELLENBECKER, 2002).

A importncia da incorporao de um elemento proprioceptivo em qualquer

programa de reabilitao justifica-se pelo fato de restaurar a sensibilidade

proprioceptiva e melhorar o funcionamento da articulao, diminuindo o risco de

ocorrncias de novas leses. O objetivo da fisioterapia no processo de reabilitao

de enfatizar o retorno s atividades de vida dirias (AVDs) normais, com integral

amplitude de movimento (ADM) e fora adequada promovendo ao paciente

estabilidade e funcionalidade na articulao lesada (ELLENBECKER, 2002).

Segundo Ellenbecker, (2002), depois de uma leso ao joelho ocorre algum

nvel de desaferncia parcial para as estruturas capsuloligamentares. Uma

interrupo na via proprioceptiva resultar numa alterao do sentido de posio e

da cinestesia. Ocorre a diminuio da propriocepo em seguida ruptura do LCA,


porm verificou-se que tanto a percepo cinestsica como o sentido de reposio,

podem ser pelo menos parcialmente restaurados com cirurgia e reabilitao.

A posturografia dinmica baseia-se no conhecimento de que o equilbrio

resulta da integrao das aferncias visuais, vestibulares e proprioceptivas e testa o

equilbrio expondo o indivduo em diferentes situaes. A posturografia foi escolhida

como mtodo de avaliao procurando encontrar dficits proprioceptivos no

equilbrio dos indivduos na postura em p.

1.1 Justificativa

Atualmente, desconhece-se exatamente como leses no joelho afetam o

desempenho em testes estticos e dinmicos do controle de equilbrio. Diante disso

percebeu-se a necessidade em buscar um mtodo para avaliar a alterao do

equilbrio, bem como a propriocepo, em pacientes submetidos a reconstruo de

LCA.


1.2 Objetivos

1.2.1 Objetivo Geral

O presente estudo tem como objetivo geral encontrar um mtodo de

avaliao de equilbrio em pacientes submetidos a cirurgia de reconstruo de LCA,

buscando verificar alteraes proprioceptivas dos mesmos.

1.2.2 Objetivos Especficos

verificar se a propriocepo dinmica possvel de ser avaliada

atravs do mtodo de posturografia dinmica;

avaliar a influncia da dor na propriocepo, e conseqentemente no

equilbrio;


2 REVISO LITERRIA

2.1 Equilbrio

O homem possui um sentido que o permite conhecer a inclinao de seu

corpo, assim como tambm possui a capacidade de reajust-lo e de corrigir todo

desvio em relao vertical (GAGEY e WEBER, 2000). A habilidade para manter o

centro de gravidade sobre a base de apoio, geralmente quando se est em p

denominada equilbrio. Esse um fenmeno dinmico que envolve uma combinao

de estabilidade e mobilidade. O equilbrio necessrio para manter uma posio no

espao ou movimentar-se de modo controlado e coordenado (KISNER e COLBY,

1998).

Ellenbecker (2002) define equilbrio de trs formas: a capacidade de manter

uma posio, a capacidade de movimentar-se voluntariamente e a capacidade de

reagir a uma perturbao. Carr (2003) coloca o equilbrio como sendo a capacidade

de neutralizar foras que poderiam perturbar seu estado, o que requer coordenao

e controle. Hall (2000) acredita que a estabilidade corporal tem a ver com o estado

de equilbrio do corpo, a resistncia acelerao angular ou linear e a capacidade

do indivduo em assumir e manter uma determinada posio refere-se ao equilbrio

corporal do sujeito.


O equilbrio um problema dinmico e est relacionado capacidade de

manter a linha que passa pelo centro de gravidade, perpendicular ao solo e dentro

de uma base de apoio (BARCELLOS e IMBIRIBA, 2002). Duarte (2001) concorda

que a tarefa do sistema de controle postural manter a projeo horizontal do centro

de gravidade (CG) do indivduo dentro da base de suporte definida pela rea da

base dos ps durante a postura ereta esttica.

A linha da gravidade constitui-se num traado imaginrio interligando pontos

especficos observados no paciente posicionado em p e lateralmente ao

examinador. Para que um corpo fique estvel, ou em equilbrio, a linha da gravidade

de sua massa precisa passar exatamente no eixo de rotao. As alteraes

observadas atravs da linha da gravidade compem a abordagem especfica e

fundamental no estudo da caracterizao postural (LIANZA, 2001) (Figura1).

A postura ereta, esttica e dinmica resulta do equilbrio entre as foras que

agem no centro de gravidade, e as foras dos grupos musculares antigravitacionais

que se contraem e atuam em sentido contrrio (LIANZA, 2001). A questo do

equilbrio, bem como toda a complexidade envolvida na obteno e manuteno

deste, notada quando assume-se a posio ereta. O fato de manter o equilbrio

torna-se extremamente difcil quando a capacidade de manter a postura ereta se

deteriora (DUARTE, 2000).

Fig. 1 Representao do trajeto da linha da gravidade

Fonte: RODRIGUES, 2002. (www.cdof.com.br)


A complexa funo do equilbrio s possvel atravs da integrao de

vrias estruturas como: o sistema motor (fora muscular, tnus muscular, reflexos

tnicos de postura); as sensibilidades proprioceptivas (que informam ao sistema

nervoso central a posio dos segmentos corpreos e dos movimentos do corpo); o

aparelho vestibular (cujos receptores informam a posio e os movimentos da

cabea); o sentido da viso (encarregado da percepo das relaes espaciais)

(SANVITO, 2002). Essas estruturas atuam de forma complexa, integrada,

redundante e de maneira diferenciada para cada perturbao sobre o corpo

humano. As propriedades passivas do sistema msculo-esqueltico, principalmente

a rigidez das estruturas biolgicas, tambm desempenham um importante papel na

manuteno do equilbrio (DUARTE, 2001).

Fatores como peso corporal, base de sustentao, organizao do

esqueleto sseo, resistncia viscoelstica dos elementos musculares e

ligamentares, e reflexos posturais tambm esto envolvidos na manuteno do

equilbrio postural (BARCELLOS e IMBIRIBA, 2002).

Se uma pessoa relatar instabilidade e sensaes vertiginosas, apesar de

todos seus rgos perifricos funcionarem perfeitamente, ento a integrao

sensorial de todas as aferncias que participam do controle da postura que se

encontra deficiente. Existe um bloqueio da integrao sensorial nos indivduos

instveis como defeito de integrao das informaes no caso de alteraes

posturais (GAGEY e WEBER, 2000).


O estado de equilbrio investigado com o paciente em posio ereta

(equilbrio esttico) e durante a marcha (equilbrio dinmico) (SANVITO, 2002),

podendo ser classificado como estvel e instvel.

2.1.1 Equilbrio Esttico

O equilbrio esttico refere-se capacidade do indivduo em manter uma

posio antigravitacional estvel quando em repouso, por manter o centro de massa

dentro da base de apoio disponvel (ELLENBECKER, 2002). A estabilidade

alcanada gerando-se momentos de fora sobre as articulaes do corpo para

neutralizar o efeito da gravidade ou qualquer outra perturbao em um processo

contnuo e dinmico durante a permanncia em determinada postura (DUARTE,

2001).

O equilbrio esttico garantido quando o somatrio de todas as foras

atuantes no corpo, verticais e horizontais, igual a zero (FRONTEIRA, DAWSON e

SLOVIK, 2001).

A postura esttica descrita como sendo o equilbrio do organismo do

homem na posio parada (em p, sentado ou parado) em situao que no cause


nenhum dano das estruturas anatmicas responsveis por tal, e no produza dor

quando essa posio for mantida durante muito tempo (FILHO, 2001).

difcil encontrar exemplos nos esportes ou tarefas motoras dirias em que

o equilbrio esttico esteja presente. Ao assumir a posio ereta bpede, o corpo

humano ainda permanece em equilbrio dinmico (DUARTE, 2000). A postura ereta

no um evento esttico, sendo caracterizada por oscilaes, mantendo o corpo em

contnuo movimento. Essas oscilaes so de ordem involuntria e dependem de

mecanismos neuromusculares, visando preservar o equilbrio postural (BARCELLOS

e IMBIRIBA, 2002).

2.1.2 Equilbrio Dinmico

O conceito de equilbrio dinmico aplicado a corpos em movimento, a uma

velocidade constante seja angular ou linear; ele est entre as foras que esto

sendo aplicadas no corpo (HALL, 2000). A existncia do equilbrio dinmico humano

depende do controle motor, o qual auxiliado pelos sistemas sensoriais presentes

no organismo (FERREIRA, 2003).

O equilbrio dinmico envolve respostas posturais automticas ao

deslocamento da posio do centro de massa. Respostas posturais reativas so


ativadas para recapturar a estabilidade quando uma fora inesperada desloca o

centro de massa (DUARTE, 2000).

A postura dinmica participa na realizao de todos os movimentos de

deslocamento do corpo, sendo ento descrita como o equilbrio adequado na

realizao dos movimentos que devem ser executados sem dor. Na posio

adequada de equilbrio, as vrtebras, os discos, as articulaes e os msculos

executam essa funo com o mnimo de desgaste (FILHO, 2001).

2.1.3 Equilbrio Estvel

O equilbrio estvel dito como sendo a volta posio original do objeto

que sofre a ao mecnica de uma fora quando este se encontra em equilbrio

esttico (HAMILL e KNUTZEN, 1999), ou seja, o corpo possui estabilidade quando,

aps uma perturbao, retorna sua posio de equilbrio (ENOKA, 2000).

Considera-se uma condio naturalmente estvel, no caso de movimentos

humanos, o puxar, enquanto que empurrar uma condio naturalmente instvel. O

importante a ressaltar que, ao empurrar um objeto, pode-se estabilizar a ao

atravs de esforo muscular adicional pela contrao dos msculos agonistas e

antagonistas (FERREIRA, 2003).

A estabilidade alcanada gerando-se momentos de fora sobre as

articulaes do corpo para neutralizar o efeito da gravidade ou qualquer outra

perturbao em um processo contnuo e dinmico durante a permanncia em


determinada postura. Para a regulao do equilbrio, o sistema necessita de

informaes sobre as posies relativas dos segmentos do corpo e da magnitude

das foras atuando sobre o corpo (DUARTE, 2001).

2.1.4 Equilbrio Instvel

Um corpo que tende a se mover, partindo de uma posio de equilbrio, sem

que consiga voltar a sua posio de origem, dito estando em equilbrio instvel

(HAY, 1993).

Ferreira (2003) comenta que um exemplo de equilbrio naturalmente instvel

a postura assumida na bipedestao. Neste tipo de equilbrio, o corpo (ou partes

dele) oscila sobre uma referncia de equilbrio, esta pequena oscilao chamada

de tremor. Acrescenta ainda que a oscilao do corpo provoca uma migrao do CP

(foras verticais exercidas na superfcie de suporte). A posio do CP num instante

em que a componente horizontal da fora de reao do solo igual a zero

chamado instante do ponto de equilbrio (IEP). Nesse instante, o CP coincide, com o

ponto de equilbrio do corpo, alm da fora de reao no ser gerada.


A oscilao do corpo durante a postura ereta usualmente investigada

utilizando-se uma plataforma de fora, um instrumento de medida sobre o qual os

sujeitos permanecem em p durante os experimentos. A varivel mais comum para

analisar esta oscilao a posio do CP, o ponto de aplicao da resultante das

foras agindo na superfcie de suporte. O deslocamento do CP representa uma

somatria das aes do sistema de controle postural e da fora de gravidade.

Devido oscilao do corpo e s foras inerciais, a posio do CP diferente da

projeo do CG sobre a superfcie de suporte, o CG indica a posio global do corpo

(DUARTE, 2001).

2.1.5 Mecanismos de postura e equilbrio

Essas funes se fazem basicamente pelo arquicerebelo e pela zona

medial, que promovem a contrao adequada dos msculos axiais e proximais dos

membros, de modo a manter o equilbrio e a postura normal, mesmo nas condies

em que o corpo se desloca. A influncia do cerebelo transmitida aos neurnios

motores pelos tractos vestbulo-espinhal e retculo-espinhal. A aferncia articular

transmitida para a medula e centros do tronco cerebral pelas vias ascendentes de

fibras da raiz dorsal (fascculos grcil e cuneiforme). O fascculo grcil conduz

impulsos provenientes dos membros inferiores e da metade inferior do tronco; o

fascculo cuneiforme conduz impulsos originados nos membros superiores e na

metade superior do tronco (MACHADO, 2005).


A atividade da fibra aferente articular tambm ajuda as fibras aferentes do

fuso muscular na inibio da atividade muscular antagonista sob condies de

perturbao posturais no esperadas. Quando um impulso surge dos receptores

cutneos, articulares, musculares e vestibulares simultaneamente, gerado uma

aferncia, e ajustes posturais involuntrios agem para estabilizar e levar o centro de

gravidade do corpo para um estado de equilbrio (GOULD, 1993).

2.2 Propriocepo

A propriocepo um termo utilizado para descrever todas as informaes

neurais originadas nos proprioceptores das articulaes, msculos, tendes,

cpsulas e ligamentos, que so enviadas atravs de vias aferentes ao sistema

nervoso central (SNC), de modo consciente ou inconsciente, sobre as relaes

biomecnicas dos tecidos articulares, as quais podem influenciar o tnus muscular,

programas de execuo motora e coordenao, cinestesia, reflexos musculares,

equilbrio postural e estabilidade articular (BACARIN et al., 2004).


2.2.1 Receptores Proprioceptivos

Os proprioceptores so receptores mecnicos, tambm chamados de

mecanorreceptores, que so sensibilizados durante a deformao articular, levando

informaes sobre a angulao e velocidade do movimento (BACARIN et al., 2004).

Os impulsos nervosos originados nesses receptores podem ser conscientes

ou inconscientes. Os inconscientes no despertam sensao, sendo utilizados pelo

SNC para regular a atividade muscular atravs do reflexo miottico ou dos vrios

centros envolvidos na atividade motora, em especial o cerebelo. Os impulsos

proprioceptivos conscientes atingem o crtex cerebral e permitem a um indivduo ter

percepo corporal (noo espacial, atividade muscular e movimento articular),

sendo responsveis pelo sentido de posio e de cinestesia (MACHADO, 2005).

Os estmulos mecnicos so convertidos pelos proprioceptores em atividade

eltrica, direcionando-os aos elementos neurais das vias aferentes no SNC, o qual

ir processar e modular respostas motoras em seus centros de forma consciente ou

inconsciente (BACARIN et al., 2004).

Os principais proprioceptores so:

a) Receptores articulares:


mecanorreceptores tipo I: situam-se na camada externa da cpsula

fibrosa. Responsveis pela disposio ordenada dos msculos tnicos

de adaptao lenta;

mecanorreceptores tipo II: situam-se na camada inferior da cpsula

fibrosa. Responsveis pelo sentido do movimento ordenado aos

msculos fsicos de adaptao lenta;

mecanorreceptores tipo III: situam-se prximos aos ligamentos da

articulao. Responsveis pelo efeito inibidor dos reflexos sobre os

neurnios motores (SILVESTRE e LIMA, 2003).

2.2.2 Propriocepo no equilbrio

A palavra propriocepo refere-se aos processos sensoriais envolvidos na

conscincia da postura e do movimento. O sistema proprioceptivo tem seu foco em

trs variveis: a percepo da posio, do movimento e da fora do membro

(COHEN, 2001). A propriocepo descreve ainda as mudanas no equilbrio, assim

como o conhecimento da posio, do peso e da resistncia dos objetos em relao

ao corpo (ANDREWS, HARRELSON e WILK, 2000). O sistema visual, vestibular, a

sensibilidade dos membros inferiores e o sentido muscular (propriocepo) so


sentidos do equilbrio. A integrao dessas informaes sensoriais participa do

controle do equilbrio (GAGEY e WEBER, 2000).

Informaes de origem somatossensorial, atravs de proprioceptores

musculares, cutneos e articulares, conjuntamente com informaes do sistema

visual e do sistema vestibular, oferecem conhecimento da estruturao do corpo no

espao ao sistema nervoso central, proporcionando aes motoras para a

manuteno do equilbrio postural, pela contrao dos msculos antigravitacionais

(BARCELLOS e IMBIRIBA, 2002).

Coordenao, equilbrio e habilidades motoras funcionais so

interdependentes e so afetados pelos sistemas sensoriais, particularmente os

sistemas somatossensorial e proprioceptivo. A coordenao e o equilbrio precisam

estar presentes para que se aprenda e desempenhe habilidades funcionais. Quando

h alguma leso msculo-esqueltica ou neuromuscular e desenvolve-se

comprometimentos subseqentes como perda de fora, imobilidade dos tecidos

moles ou perda da resistncia fsica, a coordenao, equilbrio e habilidades

funcionais podero ser tambm afetados, levando a incapacidades e deficincias

(KISNER e COLBY, 1998). A coordenao neuromuscular desempenha importante

papel na manuteno do equilbrio na posio ereta (ELLENBECKER, 2002).

A informao aferente de mecanorreceptores analisada no sistema nervoso

central para posio e movimento da articulao, de modo que possam ser

avaliados os estados estticos em comparao com os estados dinmicos, equilbrio

em comparao com desequilbrio. Aps processada e avaliada, essa informao

proprioceptiva capaz de influenciar o tnus muscular, controle motor e percepes

cognitivas ou conscincia cinestsica (ELLENBECKER, 2002).


O risco de quedas tambm relaciona-se com a propriocepo, j que a

presena de instabilidade deve-se a oscilao postural (DELISA e GANS, 2002).

2.2.3 Proprioceptores do joelho

O sistema proprioceptivo recebe informaes de receptores musculares,

cutneos e articulares e utiliza estes estmulos sensoriais para determinar onde os

membros se encontram no espao, a amplitude e a velocidade de seus movimentos.

Os receptores musculares so a fonte predominante das informaes

proprioceptivas, mas os receptores cutneos e articulares tambm contribuem para

os processos que envolvem a percepo (COHEN, 2001).

Os proprioceptores so inervados nas articulaes por ramos articulares

com origem nos nervos destinados aos msculos, tendes e tecidos profundos

associados de cada articulao. As sensaes articulares do joelho so o nico

componente de um sistema de estabilizao dinmica, visto que h alterao na

propriocepo aps uma leso no joelho (HARRELSON et al., 2000). A maioria dos

receptores articulares descarregam prximo dos extremos do movimento.

Geralmente, durante a flexo e a extenso mximas, assim, no produzem um sinal

inteligvel relacionado posio da articulao (COHEN, 2001).


A informao proprioceptiva protege a articulao contra leses causadas

pelo movimento que excede a amplitude de movimento fisiolgica e normal, e ajuda

a determinar o apropriado equilbrio entre foras sinergistas e antagnicas

(ELLENBECKER, 2002).

Os receptores so classificados por localizao em: articulares (presente

nas articulaes), profundos (msculos, tendes e ligamentos) e superficiais

(cutneos). Os receptores articulares esto localizados dentro da cpsula articular,

ligamentos e em todas as estruturas intra-articulares existentes no corpo. A cpsula

articular contm quatro tipos de receptores distintos de terminaes nervosas:

Corpsculos de Ruffini, receptores de Golgi, corpsculos de Paccini e terminaes

nervosas livres (ANDREWS, HARRELSON e WILK, 2000).

Os corpsculos de Ruffini so sensveis ao alongamento da cpsula

articular, alterao da presso do fluido intracapsular, amplitude e velocidade de

alterao da posio articular. Os receptores de Golgi so intraligamentares e

apresentam-se ativos quando os ligamentos so solicitados nos extremos do

movimento articular. Os corpsculos de Paccini so sensveis vibrao de alta

freqncia, e as terminaes nervosas livres so sensveis ao estresse mecnico

(ANDREWS, HARRELSON e WILK, 2000).

No joelho saudvel e normal, estabilizadores tanto estticos quanto

dinmicos, proporcionam sustentao. Os estabilizadores estticos so ligamentos,

meniscos e cpsula articular. Essas estruturas proporcionam estabilizao

articulao dos tecidos capsuloligamentares e desempenham importante papel

sensitivo, pois detectam a posio e movimento da articulao (ELLENBECKER,

2002).


Sinais de receptores articulares e cutneos contribuem para a propriocepo

e so os mais importantes para a mo e menos crticos para as articulaes mais

proximais, como a do joelho (COHEN, 2001).

A inervao extrnseca das estruturas articulares realizada por intermdio

da estimulao aferente dos receptores periarticulares. Essa estimulao resulta no

desencadeamento de reflexos protetores destinados a se oporem ao movimento

lesivo (ANDREWS, HARRELSON e WILK, 2000).

2.2.4 Proprioceptores do ligamento cruzado anterior (LCA)

No LCA, encontram-se mecanorreceptores tanto de adaptao lenta quanto

de adaptao rpida e tem como objetivo informar a mudana na posio articular

(BENEDITO e REIS, 2004). A maioria das estruturas nervosas est localizada no

tecido sinovial ou nas estruturas endoteliais e constitui 1% do total da superfcie

ligamentar (KERKOUR e SALGADO, 2003).

Assim, o LCA exerce um papel importante na funo sensitiva, enviando

impulsos aferentes ao sistema nervoso central e, portanto, promovendo reflexos que

inibem movimentos potencialmente lesivos ao joelho (MACNICOL, 2002).


2.2.5 Alterao da propriocepo com a leso de LCA

Visto que a sensibilidade da posio e movimento de uma articulao

provm da informao originada nos msculos, cpsulas articulares, ligamentos e

pele, leses dessas estruturas podem afetar a propriocepo (DELISA e GANS,

2002). Quando h leso ligamentar, os receptores proprioceptivos ficam danificados

o que compromete a aferncia sensitiva que baseia a realizao dos movimentos

(LIANZA, 2001).

A leso s estruturas capsuloligamentares no apenas reduz a estabilidade

mecnica da articulao, mas tambm diminui a capacidade do sistema de limitao

neuromuscular dinmica. (ELLENBECKER, 2002).

Em seguida a uma leso no joelho, o comprometimento do equilbrio na

posio ereta pode ser decorrente da perda da coordenao muscular que, por sua

vez, poderia ter resultado da perda do feedback proprioceptivo normal

(ELLENBECKER, 2002).

A sensibilidade proprioceptiva na reabilitao, aps leses, extremamente

relevante. A importncia de melhorar a propriocepo pela reabilitao

demonstrada pelo risco significativamente maior de sofrer uma leso indivduos com

alteraes proprioceptivas quando comparados com indivduos com ndices

proprioceptivos normais. O retorno bem-sucedido s AVDs aps uma leso


ligamentar parece ser at mesmo mais dependente da propriocepo que da tenso

ligamentar da articulao (DELISA e GANS, 2002).

Aps a reconstruo cirrgica e recuperao da ADM e fora muscular, o

tratamento fisioteraputico tem por finalidade restabelecer o equilbrio dinmico e

esttico da articulao do joelho (BENEDITO e REIS, 2004).

2.3 Anatomia dos ligamentos

Os ligamentos so constitudos por feixes de fibras colgenas e fibras

elsticas. Tem a funo de unir ossos a outros ossos nas regies articulares. Os

ligamentos so mais resistentes em sua poro medial. A cpsula fibrosa das

articulaes composta principalmente de fibras colgenas e formam verdadeiros

ligamentos articulares intrnsecos (LIANZA, 2001).

Os ligamentos e cpsula articulares apresentam suprimento sanguneo

deficiente, e quando lesados, tm recuperao lenta. Porm, possuem um

suprimento nervoso abundante e assim, so fontes importantes de dor (LIANZA,

2001).


2.3.1 Anatomia do ligamento cruzado anterior (LCA)

Os ligamentos cruzados situam-se no interior da cpsula articular sendo o

LCA o mais fraco. Tal caracterstica deve-se ao nmero reduzido de vasos

sanguneos e colgenos tipo IV. Estas estruturas so diretamente responsveis pela

funo de resistncia a uma determinada fora de estiramento. O LCA um dos

ligamentos intracapsulares e extrasinoviais do joelho. Fixa-se medialmente na rea

intercondiliana anterior da tbia e na face pstero-medial do cndilo femoral lateral

(ANDREWS, HARRELSON e WILK, 2000).

Sua origem funde-se na insero anterior do menisco lateral. O ligamento

passa posteriormente e lateralmente para se inserir na face no articular posterior da

superfcie medial do cndilo femoral lateral. Esse ligamento cruza-se ao ligamento

cruzado posterior entre suas inseres femoral e tibial e apresenta um comprimento

mdio de 3,8 cm (GOULD, 1993).

Exceto pela poro medial anterior, a maioria das fibras do cruzado anterior

apresentam-se frouxas em flexo. No entanto, em extenso as fibras esto sob

tenso. O principal suprimento sanguneo dos ligamentos cruzados proveniente de

ramificaes da artria genicular medial (GOULD, 1993). Chatrenet e Kerkour (2002)


citam que o LCA irrigado pelos colaterais da artria mdia, derivada da artria

popltea.

A funo biomecnica do ligamento a restrio para o estresse anterior na

articulao do joelho. O ligamento prov 85% a 87% do total de restrio aos 90 e

30 graus de flexo, respectivamente (WEBER et al.,2000).

O LCA desempenha funes que incluem o controle do estress em varo e em

valgo, em hiperextenso e funo de guia durante a flexo e extenso tibiofemoral.

O feixe pstero-lateral do LCA ajuda a limitar a hiperextenso do joelho (ANDREWS,

HARRELSON e WILK, 2000).

2.3.2 Leses no LCA

Segundo Maxey e Magnusson (2003), o grupo de idade mais comumente

associado com rupturas do LCA est entre 15 e 25 anos de idade, porm esta leso

tambm tem sido vista em indivduos ativos com at 50 anos.

O LCA tambm o ligamento mais acometido durante a prtica esportiva,

sendo que 50% de todas as leses ligamentares ocorridas no esporte, tem como

conseqncia o comprometimento estrutural deste ligamento. A maioria destas

leses ocorre atravs de desacelerao, rotao e saltos (BENEDITO e REIS,

2004). E os principais mecanismos de leso so: rotao externa, abduo e foras


anteriores aplicadas na tbia; rotao interna do fmur sobre a tbia e hiperextenso

do joelho (GOULD, 1993).

De acordo com a magnitude da leso ocorre distenso leve, na qual ocorrer

rotura mnima de fibras colgenas e a diminuio da capacidade funcional ocorre

devido irritao local e a contratura muscular reflexa perilesional na leso

moderada, haver rotura parcial de fibras ligamentares, existindo perda parcial da

fora tnsil do ligamento, comprometendo a estabilizao articular; ou na grave,

ocorre rotura total do ligamento e perda da capacidade tensional do mesmo, sendo

total a incapacidade funcional e a necessidade de interveno cirrgica local

(LIANZA, 2001).

As funes do LCA so basicamente duas (BENEDITO e REIS, 2004):

Mecnica: evita que o fmur se mova posteriormente durante a sustentao

de peso, estabiliza o joelho na extenso total e evita a hiperextenso.

Tambm estabiliza a tbia contra a rotao interna excessiva e serve como

limitador secundrio para estresse em valgo/varo quando o ligamento

colateral estiver lesado.

Proprioceptiva: por conter mecanorreceptores, o ligamento informa ao SNC

sobre mudanas de posio e stress articular que ocorrem no membro. Com

a ruptura do LCA o joelho fica desprovido tanto de informaes

proprioceptivas originadas do ligamento quanto de sua funo mecnica.


2.3.3 Cirurgia de ligamento cruzado anterior

Segundo Kisner e Colby (1998), a interveno cirrgica indicada quando a

instabilidade articular causa incapacidade e limitaes funcionais ou pode

eventualmente levar deteriorao das superfcies articulares.

Os principais objetivos da reconstruo do LCA e de sua reabilitao so a

restaurao da estabilidade do joelho, preservao dos meniscos e das superfcies

articulares, retorno seguro e rpido s atividades normais e identificao precoce de

possveis complicaes (ELLENBECKER, 2002).

As seqncias articulares do tratamento cirrgico pela ligamentoplastia so

dependentes do tipo de cirurgia praticada, da natureza e da localizao da retirada

do neoligamento (CHATRENET e KERKOUR, 2002).

2.3.3.1 Seleo do enxerto

A seleo do enxerto apropriado para substituir o LCA decisivo para o

sucesso final da reconstruo. As preocupaes na seleo de um enxerto autgeno


incluem propriedades biomecnicas do enxerto, facilidade para a coleta e fixao do

enxerto, morbidade para o local doador e preocupaes individuais dos pacientes.

Atualmente, a escolha do enxerto incluem o auto-enxerto e o aloenxerto; auto-

enxerto de semitendneo, simples, duplo e qudruplo; e enxertos compostos

utilizando auto-enxertos de semitendneo-grcil (MAXEY e MAGNUSSON, 2003).

O tendo patelar como substituto apresenta uma vantagem ao ser utilizado,

pois ele revasculariza e realiza resistncia suficiente ao estiramento e o substituto

biolgico mais forte proposto at o momento (GOULD, 1993). Weber et al. (2000)

mostraram que um enxerto de complexo osso-patela tendo-osso, de 14mm, tem

168% da fora de um LCA intacto e um enxerto simples de semitendneo

demonstrou apenas 70% da fora normal de um LCA.

2.3.3.2 Principais tcnicas cirrgicas

Existem dois tipos de reconstruo ligamentar: as intra-articulares e as extra-

articulares. As primeiras so aquelas que introduzem dentro da articulao

elementos artificiais como implantes sintticos e ou autgenos, com a finalidade de

substituir os ligamentos cruzados anatomicamente. As extra-articulares so aquelas

que exerceriam funes de um ligamento cruzado anterior, reforando a

estabilizao do joelho (HEBERT et al., 2003).


2.4 Neovascularizao e neoligamentizao

O processo de maturao do enxerto comea no implante e progride nos

prximos um a dois anos. O enxerto implantado sofre um processo de adaptao

funcional (ligamentizao), associado a uma transformao biolgica gradual. O

enxerto do tendo sofre diferentes estgios de maturao: necrose,

revascularizao, proliferao celular, formao de colgeno, remodelagem e

maturao (MAXEY e MAGNUSSON, 2003).

A necrose ocorre nas clulas intrnsecas do enxerto dentro das trs primeiras

semanas aps o implante. O enxerto consiste em uma rede de colgeno que conta

com um suprimento sanguneo. Conforme este suprimento interrompido, o enxerto

sofre um processo de necrose. A necrose comea imediatamente e geralmente dura

duas semanas. As clulas do enxerto diminuem, e a substituio pode iniciar-se

precocemente na primeira semana. A substituio celular ocorre antes da

revascularizao (MAXEY e MAGNUSSON, 2003).

A necrose do enxerto permite a transformao do enxerto do tendo ao

processo ligamentar e destacada pela formao do tecido de granulao e

inflamao. A revascularizao ocorre dentro das primeiras seis a oito semanas

aps o implante e progride de perifrico para central (MAXEY e MAGNUSSON,

2003). A neoformao vascular ocorre com o estabelecimento de novos capilares

permeveis a passagem sangunea e drenagem de exsudato inflamatrio, nesse

estgio os macrfagos esto atuando intensificadamente (LIANZA, 2001).


A recuperao do tendo-osso inicia-se de acordo com o desenvolvimento

da interface fibrovascular entre o osso e o tendo. Ocorre um restabelecimento

gradual de continuidade da fibra de colgeno entre o osso e o tendo, e a fora

aumenta medida que a continuidade do colgeno aumenta. A proliferao celular e

a formao de colgeno se estabelecem conforme o processo de maturao

progride (MAXEY e MAGNUSSON, 2003).

2.4.1 Fase de remodelao tecidual cicatricial

A rea lesionada est cicatrizada basicamente por fibras colgenas, e os

sinais e sintomas clnicos, bastante diminudos. Porm, o tecido neoformado est

desalinhado e estruturalmente desorganizado. A capacidade de resistncia tecidual

aumentar proporcionalmente ao realinhamento das fibras colgenas. Esta fase

dura alguns meses, mas em casos de leses ligamentares pode chegar at um ano

e meio (LIANZA, 2001).


2.4.2 Fase inflamatria aguda

A leso de fibras colgenas e de vasos sanguneos leva a hemorragia e a

uma resposta inflamatria. H formao de edema como resultado do processo

hemorrgico, associado a vasodilatao, e de aumento da permeabilidade local. Os

sinais inflamatrios dessa fase so calor local, vermelhido, edema, dor e

incapacidade funcional (LIANZA, 2001). Em uma reconstruo do LCA, na qual o

enxerto fixado seguramente e o dano de uma imobilizao leve no provvel que

ocorra, pois h uma grande vantagem na mobilizao do tecido no primeiro dia aps

a cirurgia (MAXEY e MAGNUSSON, 2003).

2.5 Tratamento fisioteraputico para ganho de propriocepo

O treinamento proprioceptivo tem papel importante no tratamento das leses

ligamentares. Nessas leses parece haver uma interrupo no mecanismo de

feedback mecnico, o que aparentemente se restabelecem parcialmente com a

reabilitao, tanto no tratamento conservador como no tratamento cirrgico

(PAPLER et al., 1999).


A reeducao proprioceptiva tem por finalidade arquivar uma srie de novos

esquemas de coordenao neuromuscular, assegurando assim a base da

segurana fisiolgica (SILVESTRE e LIMA, 2003).

Segundo Kerkour e Salgado (2003), a reprogramao neuromotora tem como

objetivo final colocar o paciente nas condies de informaes sensoriais prprias

para a execuo dos programas motores. Pela estimulao de receptores

(articulares, musculares e cutneos), o indivduo passa pela etapa de aprendizagem,

em seguida de adaptao antes de automatizar o gesto.

A melhora da propriocepo do joelho com a reabilitao pode ser obtida

atravs da utilizao de uma bandagem elstica, vibraes tendneas e tcnicas de

visualizao de imagens mentais do movimento. Isso deve ser realizado associado

reprogramao neuromotora sobre planos instveis e para um programa de

fortalecimento especfico para obter uma reprogramao neuroproprioceptiva

(KERKOUR e SALGADO, 2003).


3 MATERIAS E MTODOS

O presente estudo foi realizado na Clnica de Fisioterapia da UNIOESTE.

Caracteriza-se como um ensaio clnico. A amostra foi composta por 13 indivduos do

sexo masculino, com idade entre 20 e 46 anos (mdia de 33 anos), sendo que 8

destes apresentavam diagnstico clnico de leso de LCA com indicao de

reconstruo cirrgica. Desses, 5 indivduos realizaram as cirurgias no Hospital

Universitrio de Cascavel (HU).

Os indivduos foram divididos em trs grupos:

Grupo 1 (Pr-operatrio) formado por cinco sujeitos, com diagnstico clnico

confirmado de leso isolada de LCA e com indicao cirrgica;

Grupo 2 (ps-operatrio) este grupo tambm foi composto por 5 indivduos

que realizaram ligamentoplastia de LCA e se enquadraram dentro dos

critrios de incluso e no nos de excluso; destes indivduos 2 tambm

compuseram a amostra do grupo 1;

Grupo 3 (controle) tambm composto por cinco indivduos sem histria de

leso em LCA e que no se enquadravam nos critrios de excluso,

apresentando mdia de idade prxima dos grupos experimentais (32,6 anos).

Para participar do estudo os indivduos deveriam se enquadrar nos

seguintes critrios de incluso:


apresentar diagnstico de leso de LCA com indicao cirrgica;

ruptura isolada de LCA, com ausncia de dano dos ligamentos colaterais,

ligamento cruzado posterior e meniscos;

estar de acordo com o procedimento metodolgico a ser executado.

Dentre os critrios de excluso:

total de viso;

doenas ou cirurgias no joelho contralateral

qualquer doena ou cirurgia em pernas, tornozelos ou ps;

ter realizado cirurgia no joelho contralateral em menos de trs meses;

ter participado de algum programa de reabilitao;

distrbios vestibulares;

diabetes melittus;

patologias reumticas.

3.1 Posturografia Dinmica

Para a coleta dos dados, foi utilizado o mtodo de avaliao de equilbrio

denominado Posturografia Dinmica (Foam-Laser Dynamic Posturography). Esse

equipamento anlogo ao aparelho Equitest (Posturografia Dinmica


computadorizada), sendo um novo mtodo para a realizao do Teste de

Organizao Sensorial (SOT) desenvolvido por Castagno (1994) devido ao altssimo

custo do Equitest. Esse aparelho encontra-se disponvel na clnica de Fisioterapia da

UNIOESTE.

A posturografia testa o equilbrio dinmico do indivduo e consiste em

(Figuras 2, 3 e 4):

Uma cabine de 1m2

Altura de 2m

Imagem de conflito visual

Esponja de densidade mdia

Caneta laser

Papel milimetrado

Fig. 2 Cabine da posturografiaFonte: da autora

Fig. 3 Caneta laser acoplada na cinta Fig. 4 Papel milimetrado Fonte: da autora Fonte: da autora


O indivduo posicionado em frente a cabine, com a cinta na qual fixada a

caneta laser acoplada em sua cintura, para ento serem executados os testes. A

figura 5 mostra o posicionamento do indivduo junto ao equipamento.

Fig. 5 Posicionamento do paciente junto ao equipamentoFonte: da autora

Os indivduos foram submetidos a diferentes situaes para a avaliao do

equilbrio, com a realizao do teste de organizao sensorial (SOT), efetuado em 6

condies (Figura 6):

SOT I - Olhos abertos, cabine visual e plataforma fixa (avalia os sistemas visual,

proprioceptivo e vestibular);


SOT II - Olhos fechados e plataforma estvel (avalia os sistemas proprioceptivo e

vestibular);

SOT III - Olhos abertos, plataforma estvel e cabine visual mvel (avalia os

sistemas proprioceptivo, vestibular e, sobretudo, visual);

SOT IV Olhos abertos, cabine visual estvel e plataforma mvel (avalia

principalmente o sistema proprioceptivo);

SOT V Olhos fechados e plataforma mvel (avalia os sistemas proprioceptivo e

vestibular, devido a eliminao da aferncia visual e movimentao da plataforma);

SOT VI Olhos abertos, cabine visual e plataforma mveis (avalia os sistemas

proprioceptivo, vestibular e visual).

SOT I SOT II SOT III SOT IV SOT V SOT VI

Fig. 6 Representao esquemtica de cada teste executado

Fonte: ROSSI et al., 2003


Todos os testes foram realizados colocando-se o paciente em p, descalo,

com base alargada. Cada situao perdurou por 20 s, sendo o teste SOT III e VI

onde h o movimento da cabina realizado 10 s movimentando para frente e 10 s

para trs. O teste completo foi realizado trs vezes consecutivas com um intervalo

de dois minutos entre cada teste completo. O teste foi aplicado por dois

examinadores, sendo que um cronometrava o tempo de cada teste e realizava o

movimento da cabina nos testes necessrios, e o outro atuava como observador

registrando o deslocamento do eixo ntero-posterior que o indivduo realizava,

atravs da incidncia do laser no papel milimetrado.

3.2 Escala Visual Analgica de Dor (EVA)

Entre os diversos instrumentos existentes para a avaliao de estados

subjetivos encontram-se as denominadas escalas analgicas. So escalas de auto-

avaliao na qual a pessoa deve assinalar seu estado subjetivo em uma linha reta

contnua que supostamente representa aquela situao (GUIMARES et al., 1987).

As escalas analgicas visuais tm sido empregadas para avaliar, diferentes

aspectos subjetivos como a dor (CAMPBELL e LEWIS, 1990).


Ao trmino de nossa avaliao os indivduos responderam ao teste de

acordo com a Escala Visual Analgica de Dor (EVA) a qual consiste em uma linha,

de 10 cm de comprimento na qual os extremos so tomados para representar os

limites da experincia dolorosa, onde uma extremidade definida como nenhuma

dor e a outra como dor extrema. usada na avaliao da dor aguda e crnica

associada a leses e enfermidades. (PRENTICE, 2002).

3.3 Anlise Estatstica

Os dados foram agrupados e apresentados na forma de estatstica descritiva

utilizando mdia e desvio-padro e analisados atravs da estatstica inferencial com

o uso do teste t de Student no pareado.


4 RESULTADOS

Dentre os indivduos da amostra, seis sofreram a leso atravs de prtica

esportiva (futebol) e dois atravs de acidentes de trabalho. Seis realizaram a leso

no joelho direito e dois no joelho esquerdo. O tempo de leso at a avaliao variou

de 28 dias a um ano e seis meses. Seis indivduos relataram ser a primeira leso,

um indivduo disse ser a segunda leso e um indivduo relatou ser a terceira leso.

Esses dados foram obtidos atravs de um questionrio dirigido aos pacientes

(Apndices 1 e 2).

Dentre os indivduos da amostra avaliados no perodo ps-operatrio, quatro

realizaram a reconstruo ligamentar a partir de enxerto de tendo patelar e um

atravs do tendo do semitendinoso, sendo que dois indivduos realizaram cirurgia a

cu aberto e trs realizaram artroscopia. Os indivduos que realizaram reconstruo

cirrgica foram avaliados entre sete a vinte dias de ps-operatrio.

Uma maneira de realizar a anlise sensorial atravs da posturografia

dinmica mostra a capacidade de utilizar os sistemas somatossensorial (SOM),

visual (VIS) e vestibular (VEST), para a manuteno do equilbrio ortosttico,

considerando valores normais aqueles maiores que 92% para SOM, 88% para VIS e

67% para VEST (ROSSI et al, 2003). A tabela 1 mostra os valores mdios obtidos

pelos grupos avaliados no pr-operatrio, ps-operatrio e grupo controle. E a figura


7 demonstra a comparao da capacidade de utilizao do sistema

somatossensorial para cada grupo.

Tabela 1 -Anlise sensorial atravs da Posturografia Dinmica Capacidade de utilizao dos sistemas SOM, VIS e VEST, para a manuteno do

equilbrio ortosttico.

SOM VIS VEST

Pr-operatrio 82,03% 101,21% 76,10%

Ps-operatrio 93,57% 99,33% 83,59%

Controle 99,46% 99,29% 81,82%Referncia > 92% > 88% > 68%

Fonte: da autora

Pode-se observar de acordo com a anlise sensorial, que a capacidade de

utilizar o sistema somatossenorial encontra-se diminuda nos indivduos do grupo

pr-operatrio, visto que este apresentou um valor de 82,03%, ou seja, valor menor

que o considerado normal para esta varivel.

A tabela 2 mostra as mdias de oscilao de cada teste SOT da avaliao

da Posturografia Dinmica no pr-operatrio, ps-operatrio e grupo controle.

Atravs dessa pode-se observar que a maior variao alcanada foi no teste V e VI

onde os indivduos permaneciam com os olhos fechados e com plataforma instvel e

com os olhos abertos, plataforma instvel e cabine mvel, respectivamente. Porm,

no houve significncia estatstica entre os testes dos indivduos com leso de LCA,

tanto naqueles avaliados no pr como no ps-cirrgico.


Figura 7 Comparao entre a utilizao do Sistema Somatossensorial dos grupos pr-operatrio, ps-operatrio e grupo controle para a manuteno

do equilbrio durante avaliao atravs da Posturografia Dinmica.

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

SOM

Sistema Somatossensorial

PrPsControle

Fonte: da autora

Tabela 2 Valores de oscilao ntero-posterior do equilbrio nos SOTs I. II, III, IV, V e VI

SOT Pr-operatrio Ps-operatrio Controle

I 4,93 4,33 4,13

II 7,66 5,47 4,2

III 7 5,07 5,2

IV 5,6 4,47 4,27


V 9,07 7,07 6,93

VI 9,73 7,47 7,07

Fonte: da autora

A figura 8 demonstra a variao antero-posterior realizada pelos indivduos

nos grupos pr-operatrio, ps-operatrio e grupo controle e nota-se que os valores

de oscilao so decrescentes em relao a cada grupo respectivamente.

Figura 8 Comparao dos valores de oscilao ntero-posterior no equilbrio de cada SOT para todos os grupos avaliados

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

I II III IV V VI

SOT

Pr

Ps

Controle

Fonte: da autora


Comparando-se os grupos pr e ps-operatrio verificou-se que a variao

diminuiu no grupo pr-operatrio em relao ao grupo ps-operatrio, sendo que a

maior diminuio foi encontrada nos SOT II. Em relao ao grupo pr-operatrio e

grupo controle quando comparados os valores de cada SOT, observou-se tambm

diminuio da variao entre os testes do grupo pr-operatrio em relao aos

valores do grupo controle. E por fim, a comparao entre o grupo ps-operatrio e

controle, com exceo do SOT III que apresentou um aumento da variao nesse

teste, observou-se tambm diminuio da variao nos outros SOTs. Os valores das

diferenas entre cada SOT referentes aos trs grupos avaliados so mostrados em

porcentagem na tabela III. Apesar de apresentarem diferenas entre cada SOT nos

grupos pr, ps-operatrio e controle, os resultados no foram estatisticamente

significantes.

TABELA 3 Valores da variao e valor de p para cada SOT avaliado

Pr X Ps Pr X Controle Ps X Controle

SOT VariaoValor de p Variao

Valor de p Variao

Valor de p

I -12.17% 0,6152 -16.93% 0,5079 -8.48% 0,725

II -28.59% 0,2499 -45.17% 0,0606 -23.22% 0,2497

III -27.57% 0,1962 -25.71% 0,154 2.56% 0,8853

IV -20.18% 0,3388 -23.75% 0,192 -4.47% 0,8009

V -22.05% 0,2389 -23.59% 0,23 -1.98% 0,9265

VI -23.23% 0,2348 -27.34% 0,0883 -5.35% 0,8263

Fonte: da autora


No grupo pr-operatrio observou-se maior diminuio da variao entre os

testes, que neste caso foi do SOT II, sendo que o valor de p ficou prximo do valor

de significncia, = 0,05 e o valor encontrado para este teste foi de p = 0,0606.

A figura 9 apresenta as mdias dos valores da quantificao da dor

realizada nos dois grupos, pr-operatrio e ps-operatrio. Segundo o grfico

possvel avaliar o grau da dor referida pelos pacientes, onde observou-se uma

diferena entre o grupo pr-operatrio de 4,3 ao ps-operatrio de 3,6. Sendo

encontrado valor de p = 0.7141 e variao de 16, 28%.

Figura 9 Representao do decrscimo da dor comparando o grupo pr em relao ao grupo ps-operatrio.

3,2

3,4

3,6

3,8

4

4,2

4,4

Pr Ps

EVA

Fonte: da autora


5 DISCUSSO

De acordo com Rossi (2003), a disfuno proprioceptiva diagnosticada

pelo aumento da oscilao corporal com os olhos fechados em comparao com os

olhos abertos nas condies I e II dos SOTs avaliados.

No grupo pr-operatrio observou-se maior variao no SOT II, sendo que o

valor de p para este teste foi de p = 0,0606 e ficou prximo do valor de significncia,

= 0,05. Esse fato pode ter como explicao o baixo nmero de elementos que

compuseram a amostra, visto que, nos dados no apresentados, o nmero ideal

para compor a amostra seria 20 indivduos em cada grupo.

Como a maior variao da oscilao foi encontrada no teste em que

retirava-se a parte visual do indivduo, ento o sujeito solicitava totalmente do

sistema de posio articular (propriocepo) para manter-se em equilbrio, sendo

que os indivduos avaliados no momento pr-operatrio apresentaram maior

variao que aqueles avaliados no ps-operatrio, e ainda valores maiores de

oscilao quando comparados ao grupo controle.

O fato do grupo ps-operatrio ter apresentado valores menores de

oscilao e ter apresentado valores normais na capacidade de utilizar os sistemas

vestibular, visual e principalmente o proprioceptivo em relao ao grupo pr-

operatrio, pode ser explicado pelo fato de que com a reconstruo cirrgica existe a

presena de um fator restritivo que o enxerto utilizado.


Para Hopper et al. (2003) existe a restituio da propriocepo articular do

joelho aps a restaurao, e esta atribuda recuperao dos receptores

ligamentares e capsulares. Ochi et al. (1999), com base em seus exames de

potencial evocado por estimulao eltrica de LCAs lesionados, reconstrudos e

normais durante a artroscopia, sugerem que a reinervao sensorial ocorre no LCA

reconstrudo, isto se correlaciona com uma melhora do senso de posio do joelho

em seu estudo, em 14 de 17 indivduos aps a reconstruo, comparado com o

estado pr-operatrio.

No presente estudo verificou-se que o grupo controle apresentou melhores

resultados em relao ao grupo ps-operatrio e este em relao ao grupo pr-

operatrio. Tal fato pode ser explicado porque nos indivduos saudveis os

proprioceptores esto normais, diminuindo assim a oscilao do indivduo nos

testes.

Mansur e Parcias (2004) vm confirmar ainda mais a existncia de um

dficit proprioceptivo em indivduos com leso de LCA reconstrudo. Eles avaliaram

a propriocepo no ps-operatrio de LCA comparando o senso de posio articular

entre os joelhos sadios e lesados, utilizando dinammetro isocintico. Como

resultado verificaram que os joelhos normais mostraram maior acurcia na

propriocepo em relao aos joelhos com LCA reconstrudo, reiterando a existncia

de diminuio sensorial conseqente reconstruo do LCA.

Diversos estudos vo procurando demonstrar se os mecanorreceptores

encontrados nos ligamentos so os principais responsveis pela propriocepo da

articulao do joelho atravs de comparaes feitas em joelhos com leso de LCA

tratados conservadamente, tratados cirurgicamente e joelhos sadios. O joelho que

possui o LCA lesionado, mesmo passando por um tratamento conservador, ir


apresentar uma deficincia no senso posicional da articulao durante os testes. Um

experimento com pacientes tratados cirurgicamente e depois submetidos ao

processo de reabilitao fisioteraputica revelou que os joelhos normais

contralaterais apresentavam maior exatido no senso de posio articular que os

joelhos operados, concluindo assim que a propriocepo aps o reparo cirrgico

melhor quando comparado com os joelhos tratados de forma conservadora, mas

quando comparada com os joelhos sadios ele torna-se bastante inferior (BENEDITO

e REIS, 2004).

possvel que, aps a recuperao em um longo perodo, o enxerto usado

na reconstruo do LCA possa ser reinervado. Segundo Bonfim et al. (2003), esta

hiptese tem sido demonstrada em estudos com animais, onde o potencial do

enxerto pode fornecer a entrada atravs da reinervao e a presena de

mecanorreceptores. Em contrapartida, Jerosch et al. (1998) demonstraram que as

capacidades proprioceptivas de um joelho operado esto significativamente

reduzidas, 6 a 42 semanas aps reconstruo do LCA.

Fremerey et al. (2001) comparam a propriocepo pr-operatria com o 3 e

6 meses e com 3,9 anos, aps cirurgia de reconstruo de LCA, e verificaram que

existe uma diferena significativa da propriocepo nos indivduos tanto no pr como

no ps-operatrio comparando o joelho lesado e o contralateral, observaram ainda

que a reeducao isolada no restaurou a propriocepo, mas influenciou o grau de

satisfao do paciente.

O SOT VI tambm apresentou grande oscilao em seus resultados,

salientando-se a importncia dos sistemas vestibular, visual e proprioceptivo

estarem ntegros, pois neste teste a trade do equilbrio avaliada realizando-se

perturbaes externas para seu funcionamento.


Bonfim e Barela (2001) sugeriram uma maneira de quantificar o equilbrio

neuromuscular de joelhos reconstrudos. O paciente era instrudo a realizar trs

condies experimentais em apoio bipodal, apoio unipodal direito e apoio unipodal

esquerdo, mantendo uma posio padronizada para cada condio, com os olhos

fechados. Os resultados obtidos revelaram uma maior oscilao corporal em apoio

unipodal sobre o membro submetido reconstruo do que em todas as outras

posies. Para o grupo controle, no foi verificada diferena entre a oscilao

corporal quando em apoio unipodal direito ou esquerdo. Esses dados sugerem uma

interao entre o efeito da reconstruo do LCA e a realizao de diferentes tarefas,

pois em algumas posies o efeito da reconstruo pde ser percebido, enquanto

em outras no. Mesmo que os indivduos realizassem maior descarga de peso no

membro sadio (contralateral), o equilbrio ainda seria melhor do que no membro

lesionado. Em contrapartida, segundo Bienfait (1995), os apoios dos ps no cho

condicionam toda a esttica. No h boa esttica sem bons apoios.

Dentre os grupos que apresentaram maior variao, o SOT V e VI do grupo

pr-operatrio, teste que era retirado o sistema visual do indivduo e alterado sua

plataforma de apoio e teste que ocorria alterao da plataforma de apoio e gerado

uma imagem de conflito visual respectivamente, merecem destaque. No SOT V o

sujeito solicitava totalmente do sistema de posio articular para manter-se em

equilbrio, e de acordo com os dados salienta-se ainda mais a hiptese de existncia

de dficit proprioceptivo em indivduos com leso de LCA e no submetidos

reconstruo cirrgica, j que observou-se valores elevados de oscilao em relao

aos outros testes e comparado com o grupo controle. No SOT VI o indivduo tinha

uma perturbao na sua plataforma de apoio e ainda uma imagem de conflito visual


que necessitava ainda mais de uma integrao dos sistemas proprioceptivo e visual

para o controle do equilbrio.

O tipo de enxerto utilizado na reconstruo cirrgica pode ter influenciado

nos resultados. No presente estudo, no foram avaliados isoladamente se existe

alguma diferena entre os tipos de enxertos utilizados na reconstruo ligamentar.

Benedito e Reis (2004) afirmam que com a ruptura do LCA o joelho fica desprovido

tanto de informaes proprioceptivas originadas do ligamento quanto de sua funo

mecnica. Mesmo aps a reconstruo ligamentar utilizando o tero mdio do

tendo patelar ou enxerto de semitendneo e grcil, o novo ligamento no readquire

histologicamente a funo proprioceptiva presente anteriormente leso. No

entanto, outras estruturas intactas como os demais ligamentos, cpsulas e msculos

que compe a articulao do joelho, continuaro a enviar informaes

proprioceptivas desta articulao ao SNC.

Ochi (1999) detectou potenciais evocados somato-sensoriais em todos os

ligamentos reconstrudos pelo enxerto de semitendinoso em comparao com os

indivduos sos. Indicando que parece haver uma reinervao sensorial durante a

reconstruo de um LCA humano com enxerto semimembranoso duplo.

Embora os mecanismos que controlam o senso de posio estejam

perturbados aps a ruptura do LCA, permanece obscura se a reconstruo cirrgica

deste ligamento pode restaurar ou melhorar a perda proprioceptiva. At o momento,

os poucos estudos que examinaram este problema tiveram resultados largamente

equivocados (Hopper et al., 2003). Kerkour e Salgado (2003) colocam que

nenhuma reconstruo ligamentar do LCA pode recriar e restaurar os

proprioceptores do joelho.


Apesar da existncia de mecanorreceptores em outras estruturas em torno

do joelho, parece que no h informaes suficientes e o dficit sensorial ainda

permanece mesmo aps a reconstruo do LCA (BONFIM et al., 2003).

No presente estudo, procurou-se avaliar o dficit proprioceptivo atravs do

equilbrio do indivduo na posio em p, ou seja, com sustentao de peso em

ambos os joelhos, inclusive no joelho reconstrudo. A maioria dos estudos tem

favorecido a testagem da propriocepo do joelho com sujeitos em uma posio

sem sustentao de peso. A avaliao descrita na literatura do senso de posio

usando um protocolo funcional com sustentao de peso limitada, por isso a

avaliao atravs da posturografia dinmica mostra-se interessante por avaliar

dinamicamente a propriocepo e no apenas o senso de posicionamento esttico.

Marks et al. (1993) investigaram as diferenas na reprodutibilidade dos

ngulos da articulao do joelho durante a performance em tarefas mantidas durante

sustentao de peso e sem a sustentao de peso, por ambos sujeitos saudveis e

com osteoartrite. A reproduo mais acurada dos ngulos articulares do joelho foi

notada durante o protocolo com sustentao de peso. Kiefer et al. (1998)

contrastando com o relato anterior verificaram maiores erros de posicionamento

durante a tarefa de sustentao de peso mantida, comparado com uma tarefa

sentada. Good et al. (1999) examinaram o senso de posio do joelho em indivduos

com a posio mantida depois do rompimento do LCA, neste estudo, sujeitos foram

requisitados para reproduzir ativamente ngulos da articulao do joelho depois do

posicionamento passivo e ativo, no entanto, as tarefas no foram feitas durante a

sustentao de peso, no sendo encontradas diferenas entre os membros afetados

e no afetados.


Na populao com LCA deficiente ou reconstrudo, a avaliao da

propriocepo na posio de sustentao de peso pode ser potencialmente

vantajosa em comparao com a testagem sem sustentao de peso, isso porque a

co-contrao dos flexores do joelho e do grupo muscular do quadrceps reduzem o

estresse no LCA (SAMPAIO e SOUZA, 1994). Alm disso, tarefas com sustentao

de peso so mais representativas das atividades funcionais realizadas em p.

Os testes sem sustentao de peso podem tambm promover um indicador

mais sensvel do senso de posio, por causa da contribuio do input do sistema

vestibular e visual e de outros sinais aferentes que no podem ser diferenciados nas

tarefas com sustentao de peso (MARKS et al., 1993).

Outra provvel razo para a falta de diferena significativa entre o equilbrio

dos indivduos em pr-operatrio e ps-operatrio pode ser o tempo decorrido aps

a cirurgia e a ausncia do extravasamento articular. Os efeitos do extravasamento

articular so conhecidos pela diminuio do input do fuso muscular, o que deveria

reduzir o senso de posio durante a tarefa com suporte de peso (HOPPER et al.,

2003). Alm disso, o input sensorial das articulaes do quadril e do tornozelo pode

ter contribudo para um posicionamento mais apurado do membro.

Neste estudo esforou-se para descrever o status do joelho em funo das

inmeras estruturas responsveis pela sua propriocepo. A performance nas

tarefas requer informao dos sistemas visual e vestibular, e sinas aferentes

combinados dos msculos, articulaes e pele. Portanto, a avaliao do senso de

posio do joelho descrita, durante a qual a poro distal do membro carregada,

representa uma forma clinicamente mais relevante para avaliar o estado

proprioceptivo do joelho reconstrudo. Isso tem implicaes importantes para a

administrao da reabilitao do paciente aps cirurgia de reconstruo do LCA.


Programas de reabilitao podem ser idealmente estruturados para nomear

deficincias identificadas na propriocepo, enfatizando os aspectos funcionais e

neuromusculares da performance do membro. Treinar a propriocepo um fator

integral que influencia os resultados funcionais aps a reconstruo do LCA, sendo

que o mtodo descrito pode ser implementado como um critrio de mensurao para

o retorno s atividades da vida diria.

Outra hiptese para a falta de significncia estatstica entre os grupos pr e

ps-operatrio o fato dos indivduos no terem sido submetidos ao tratamento

fisioteraputico em nenhum momento aps a leso do LCA, bem como aps a

reconstruo cirrgica. A dor e a atrofia muscular podem tambm ter influenciado

nos resultados obtidos.

Bonfim, Paccola e Barela (2003) sugerem que a diminuio da percepo

de posio, a latncia dos msculos isquiotibiais e seu desempenho diminudo

alteram o controle postural de pacientes com LCA lesionado.

Para Silvestre e Lima (2003), o treinamento proprioceptivo tem papel

importante no tratamento das leses ligamentares. Nessas leses, parece haver

uma interrupo no mecanismo de feedback mecnico, o que aparentemente se

restabelece parcialmente com a reabilitao. Contrariamente, Carter (1997) assinala

que se a estabilidade aumenta com os exerccios de reprogramao neuromotora,

mas a propriocepo no melhora. Para Bouet (2000), os exerccios de

fortalecimento muscular aumentam a propriocepo assim como a reeducao

precocemente executada.

Bonfim et al. (2003) em seu estudo mostra que depois da reconstruo do

LCA, a latncia dos msculos isquiotibiais pode causar distrbio no lado

contralateral. Essa latncia mais longa pode ser pela ausncia de


mecanorreceptores que se apresenta no LCA, que parece ter um papel importante

iniciando nos reflexos de contrao em torno do joelho. A longa latncia observada

neste caso indica que parece existir um arco reflexo entre os receptores do LCA e os

msculos isquiotibiais. Depois da leso de LCA e sua reconstruo, este arco reflexo

no funciona corretamente. Esse arco fornece proteo e papel estabilizador em

atividades dirias, onde a estabilidade continuamente necessria.

A dor pode diminuir o limiar do motoneurnio- e aumentar a sensibilidade

reflexa dos msculos. A dor interfere nos resultados j que o estmulo doloroso

mascara o sinal proprioceptivo aferente dos receptores articulares. Ela pode estar

relacionda s estratgias de transferncia de peso, podendo aumentar a

instabilidade postural dos pacientes (BACARIN et al., 2004). O local da retirada do

enxerto pode apresentar dores, uma fragilidade que pode agravar a perturbao da

propriocepo (KERKOUR e SALGADO, 2003).

O tempo de ps-operatrio em que o indivduo foi avaliado, pode tambm

ter sido um fator determinante para os resultados apresentados, visto que as

avaliaes foram realizadas entre 7 a 20 dias de ps-operatrio. Nesse caso, o

dficit proprioceptivo ainda no foi restaurado, e a dor pode ter interferido no

equilbrio, pois os indivduos poderiam ter evitado descarga de peso total no membro

reconstrudo, apoiando-se mais no membro contralateral, aumentando a

instabilidade antero-posterior.

Tjon et al. (2000) investigaram o uso do controle da ateno e da viso

como estratgias compensatrias para permanecer em apoio bipodal, em 18

pacientes com artrite reumatide. Os autores utilizaram uma plataforma de fora

para registrar a variao do CP, com olhos abertos, com ateno para teste

matemtico e com olhos fechados. Aps os testes, os pacientes relatavam sua dor


de acordo com a escala visual de 100 mm (dor ausente intolervel). Concluram

que os pacientes com artrite reumatide tm uma instabilidade postural

especialmente ligada ao estmulo doloroso, j que durante o teste matemtico, a

ateno, antes voltada para o estmulo da dor, dirigiu-se para a nova tarefa,

diminuindo a variao para o centro de presso.

Janurio e Barros Jnior (2003) estudaram as complicaes ps-cirrgicas

da reconstruo do LCA em 10 indivduos, e verificaram que a principal queixa

relatada pelos pacientes foi a dor, que esteve presente em 70% dos casos

avaliados. De acordo com Camargo et al. (2001), a dor patelofemoral pode incidir

em at 30% dos casos de reconstruo com a tcnica do tero mdio do ligamento

patelar.

Carneiro Filho et al. (1999) avaliaram a reconstruo do LCA anterior

analisando a tcnica com auto-enxerto de tendo patelar por via artroscpica, e

verificaram a presena de dor patelofemoral em 17,5% dos pacientes, valor similar

ao da literatura quando utilizada a tcnica artroscpica e inferior freqncia

observada nas reconstrues abertas.

Spicer (2000) demonstrou a presena de dores anteriores do joelho, ps-

reconstruo, com enxerto semitendinoso: 50% dos pacientes apresentaram

perturbaes de sensibilidade na parte anterior do joelho e 86% destes

apresentaram uma mudana na

Avaliação Da Propriocepção No Equilíbrio de Indivíduospdf

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