LEISHMANIOSE VISCERAL - CONTINUAÇÃO

SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

Conhecida por: Calazar, barriga d’água, entre outras denominações menos conhecidas.

Ministério da Saúde: em 19 anos de notificação (1984-2002), os casos de LVA somaram 48.455 casos.

Aproximadamente 66% dos casos

Bahia, Ceará, Maranhão e Piauí.

LEISHMANIOSE VISCERAL

Mais frequente em crianças menores de 10 anos (54,4%)

41% dos casos registrados em menores de 5 anos.

O sexo masculino é proporcionalmente o mais afetado (60%).

Expansão das áreas endêmicas e o aparecimento de novos focos

- Intenso processo migratório - Pauperização consequente de distorções na distribuição de renda - Processo de urbanização crescente - Esvaziamento rural e as secas periódicas

AGENTE ETIOLÓGICO

Protozoários tripanosomatídeos do gênero Leishmania.

Novo Mundo: a Leishmania (Leishmania) chagasi é a espécie comumente isolada em pacientes com LV.

RESERVATÓRIOS

ÁREA URBANA: CÃO (Canis familiaris)

ÁREA RURAL: raposas (Dusicyon vetuluse Cerdocyon thous) e os marsupiais (Didelphis albiventris).

VETORES

- Insetos denominados flebotomíneos .

- Nomenclatura popular: mosquito palha, tatuquiras, birigui

Lutzomyia longipalpis Lutzomyia cruzi

Duas espécies que, no Brasil, estão relacionadas com a transmissão da doença

CICLO DE VIDA DA LEISHMANIA

MODO DE TRANSMISSÃO

Picada dos vetores - L. longipalpisou L. cruzi –infectados pela Leishmania (L.) chagasi.

Não ocorre transmissão direta da LV de pessoa a pessoa.

Período de Incubação

No homem: 10 dias a 24 meses, com média entre dois e seis meses

No cão: de e meses a vários anos com média de 5 a 7 meses.

ASPECTOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS

Atendimento primário (Postos de Saúde)

- Suspeitar e encaminhar pacientes para o Centro de Saúde - Notificar os casos suspeitos - Apoiar o serviço nas demais ações de vigilância epidemiólógica da LV - Aplicar o antimonial pentavalente - Observar possíveis reações adversas ao medicamento e encaminhar o paciente para avaliação médica.

Atendimento secundário (Centros de Saúde)

- Suspeitar de leishmaniose visceral - Notificar e investigar os casos de LV - Realizar as demais ações de vigilânciaepidemiológica da LV - Realizar diagnóstico clínico e laboratorial - Coletar material para exames sorológico parasitológico. - Realizar exames sorológicos, parasitológico complementares, quando possível. - Se isto não ocorrer, encaminhar para um laboratório de referência. - Tratar os pacientes com antimonial pentavalente (Sb+5). - Realizaracompanhamento clínico durante e após tratamento - Realizar avaliação dos pacientes comreações adversas notificar as mesmas. - Encaminhar pacientes para os hospitais de referência, em situações de difícildiagnóstico, falha terapêutica com pelo menos dois esquemas de tratamento com antimonial pentavalente ou em pacientes com reações adversas graves.

Atendimento terciário (Hospitais Gerais e/ou de Referência)

- Notificar os casos suspeitos.

- Realizar diagnóstico clínico e laboratorial

- Apoiar o serviço nas demais ações de vigilância epidemiológica da LV.Realizar diagnóstico sorológico, imunológico e parasitológico.

- Realizar exames laboratoriais complementares.

- Tratar os pacientes com antimonial pentavalente (Sb +5 ), Anfotericina B ou outras drogas de escolha.

- Realizar acompanhamento clínico durante e após tratamento.

- Avaliar e notificar as reações adversas.

- Realizar isolamento e caracterização de cepas, quando possível ou encaminhar para laboratórios de referência.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO E LABORATORIAL

O diagnóstico é feito através da coleta de sangue para exames sorológicos (imunofluorescência indireta/IFI ou enzyme linked immmunosorbent assay/ ELISA), ou através da intradermorreação de Montenegro reativa.

Os títulos de anticorpos em geral são baixos e podem permanecer positivos por um longo período.

DOENÇA – LEISHMANIOSE VISCERAL

PERÍODO INICIAL

Febre com duração inferior a quatro semanas, palidez cutâneo-

mucosa e hepatoesplenomegalia.

Baço geralmente não ultrapassa a 5 cm do rebordo costal esquerdo

A combinação de manifestações clínicas e alterações laboratoriais, que parece caracterizar melhor a forma oligossintomática:

Febre, hepatomegalia, hiperglobulinemia e velocidade de hemossedimentação alta.

TRATAMENTO

No Brasil, os compostos antimoniais, sob a forma de sais trivalentes

Foram utilizados pela primeira vez na leishmaniose tegumentar em 1913 por Gaspar Vianna.

Atualmente, Sb+5 disponíveis: Stibogluconato de sódio e antimoniato N-metil-glutamina

No Brasil, a única formulação disponível é o antimoniato N-metil glucamina, que vem sendo distribuída pelo Ministério da Saúde:

Ampolas de 5 ml, contendo 405mg de Sb+5 (1 ml = 81mg de Sb+5). As ampolas devem ser armazenadas em local fresco e ao abrigo da luz, para evitar problemas na estabilidade do medicamento.

TRATAMENTO

TRATAMENTO

Dose de 20mg de Sb+5 kg/dia com aplicação endovenosa-E.V ou intramuscular-I.M

no mínimo 20 e no máximo 40 dias, utilizando-se o limite máximo de 2 a 3 ampolas/dia do produto com bons índices de cura.

Casos mais avançados da doença: resposta clínica nos primeiros 20 dias não é evidente, o tempo mínimo de tratamento deverá ser estendido para 30 dias

As aplicações de injeções dos antimoniais pentavalentes por via I.M, devem ser feitas em locais onde a massa muscular permita (por exemplo, região glútea).

Via endovenosa: pacientes desnutridos, com pouca massa muscular, e naqueles com trombocitopenia.

Nos casos de administração endovenosa:

A infusão deve ser feita de forma lenta ao longo de 5 a 7 minutos. A dose pode ser diluída em solução glicosada a 5% para facilitar a infusão.

Recidiva da doença:

Segundo tratamento com a mesma dose, porém por tempo mais prolongado (no máximo 40 dias).

TRATAMENTO ALTERNATIVO

Nos casos de resposta insatisfatória aos antimoniais, a anfotericina B deve ser utilizada na dose de 1mg/kg/dia :

Máximo de 3g de dose total em dias alternados.

É comercializada sob a forma liofilizada em frascos contendo 50mg de desoxicolato sódico da droga. Em decorrência de sua baixa solubilidade a mesma deve ser reconstituída em 10ml de água destilada no momento do uso, podendo ser mantida em refrigeração (2°Ca 8°C) por um período de até 7 dias.

No momento da administração a solução deverá ser diluída em soro glicosado a 5% na proporção de 1mg para 10ml. Devido ao risco de precipitação, a anfotericina B não deve ser misturada a outros medicamentos ou soluções que contenham eletrólitos. Sempre administrá-la por via endovenosa em infusão lenta de 4 - 6 horas com limite máximo de 50mg/dose/dia.