UNIÃO DAS INSTITUIÇÕES DE SERVIÇOS, ENSINO E PESQUISA – UNISEPEFaculdades Integradas do Vale do Ribeira

Rua – Oscar Y. Magário, nº185 - Jardim das Palmeiras – Registro/SP (13) 3828-2840

FICHA DE AVALIAÇÃO POSTURAL

1 – Dados Pessoais

Nome: EUNICE DE LIMA DANIEL Nasc.:11/06/1950 Idade: 62Endereço:rua Pará, nº87 – Vila São Francisco – Registro / SPTelefone: 9767.2757 / 9708.4422 Profissão: do larMédico Responsável: Dr. João H. Tergolino Data da Avaliação: 29/05/2012Atividade Física: não realizaUnidade de Origem: PSF Vila S.Francisco Nº Prontuário:___ Cartão SUS: ........................CID: M545

2 – Dados GeraisP.A: 120 X 80 F.C:__________________ F.R:__________________Pino (X) Placa ( ) Marca passo ( ) Fio metálico ( ) Prótese (X)Doenças Associadas: artrite, artrose, osteoporose, alérgico a medicamentos (ñ soube relatar quais medicamentos apresenta alergia)Doenças Familiares: artrite, artroseMedicamentos em uso: analgésicos e cálcio Outros tratamentos: não relatou

Avaliação subjetiva1 – História da Doença

A) História pregressaEm 2008 sofreu acidente automobilístico com lesão e achatamento das vértebras T11 à L1 ocasionando em cirurgia reparadora de artrodese de coluna vertebral.

B) História da Doença atualPaciente relata dores em região lombar, pernas ‘pesadas’ e aumento das algias no final do dia. Não consegue permanecer na mesma posição por muito tempo.

C) História médicaSegundo a paciente o médico especialista que a acompanha sugeriu nova cirurgia da coluna por compreender se tratar de pseudoartrose, pois a artrodese de coluna vertebral monstra evidências de alargamento do traço da fratura.A paciente nunca realizou fisioterapia. Está realizando acupuntura pelo PSF do seu bairro, 1x semana.

D) Fatores agravantesAtividades físicas, domésticas e permanecer na mesma posição (sentada / ortostática) por muito tempo.

E) Fatores que melhoramRepouso deitada.

F) Comportamento da dor em 24 horasMadrugada: -Manhã: -Durante o dia: presença de doresNoite: sente muitas dores

G) Mapa corpóreo:

2 – Diagnóstico

A) Hipótese diagnósticaLombalgia mecânica

B) Diagnóstico definitivoDor lombar baixa

C) Objetivos do pacienteRetornar as AVD´s com diminuição de dores

D) Exames complementares.RX P.A. e perfil da região lombar da coluna vertebral: Data de Outubro de 2009 – Artrodese em T12 até L1; osteófitos em toda a região lombar.

Avaliação objetiva1 – Inspeção:Cicatriz em região lombar de aproximadamente 10 cm comprimento, bem cicatrizado, sem quelóide. Escoliose em C côncavo destro; Retificação de região lombar.2 – Palpação:Sem dor à palpação.3 – Escala de dor:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 104 – Marcha:Sem alterações.5 – ADM Ativa:MMSS: flexão de tronco diminuída; flexão e extensão de ombro diminuída;MMII: sem alterações6 – Teste muscular:MMSS: tronco – grau 3; demais grau 5.MMII: flexão de quadril – grau 4.7 – Dados relativos às atividades do cotidiano:Faz alguma atividade física?Não.Com que freqüência?-Realiza alguma atividade doméstica? Quais? Sim. Todas as atividades domésticas.Alguma lhe provoca dor? Todas as atividades que requer mobilidade da coluna vertebral.Qual a postura assumida para realiza-las?Posturas variadas.Qual a postura assumida no trabalho? -Por quantas horas?Mínimo de 7 horas diários.Você faz alguma pausa em seu período de trabalho?Sim, várias pausas.Qual a postura assumida para dormir?Decúbito lateral.Qual o tipo de colchão que usa? Usa travesseiro?

Colchão firme, alto do tipo molas; Travesseiro alto e firme.Qual o tipo de calçado que usa?Tipo sapatilha.Habilidade manual: destro, bidestro, sinistro.Destro.

8 - Área de Dermátomo:

Vista Anterior:

1) Cabeça: ( X ) Alinhada ( ) Inclinada D ( ) Inclinada E ( ) Rotação D ( ) Rotação E

2) Ombros: ( X ) Simétricos ( ) Elevados D ( ) Elevados E

3) Triangulo de Thales: ( X ) Simétricos ( ) Assimétricos ( ) D ( ) E

4) Tronco: ( X ) Alinhado ( ) Rotação ( ) D ( ) E

5) Cristas ilíacas: ( X ) Simétricas ( ) Assimétricas ( ) D ( ) E

6) Quadril: ( X ) Normal ( ) Rotação interna ( ) D ( ) E ( ) Rotação externa ( ) D ( ) E

7) Joelhos: ( ) Normal ( ) Genovalgo ( ) D ( ) E ( X ) Genovaro ( X ) D ( X ) E

Vista Lateral:

1) Cabeça: ( X ) Normal ( ) Projetada para frente ( ) Projetada para trás

2) Ombros: ( ) Normal ( X ) Protuso ( ) Retraído

3) Coluna cervical: ( X ) Normal ( ) Hiperlordose ( ) Retificação

4) Coluna torácica: ( X ) Normal ( ) Hipercifose ( ) Retificada

5) Coluna Lombar: ( ) Normal ( ) Hiperlordose ( X ) Retificação

6) Cintura Pélvica: ( X ) Normal ( ) Antiversão ( ) Retroversão

7) Joelhos: ( X ) Normal ( ) Genocurvo ( ) Genoflexo

Vista posterior:

1) Ombros: ( ) Normal ( ) Escápula Alada ( X ) D ( ) E ( ) Escápula retraída ( ) D ( ) E

( ) Assimetria de escápulas

2) Coluna vertebral: ( ) Normal ( X ) Escoliose ( ) S ( ) S invertido ( ) C

3) Gibosidade: ( X ) Normal ( ) Torácica ( ) D ( ) E ( ) Lombar ( ) D ( ) E

4) Pregas Glúteas: ( X ) Simétricas ( ) Assimétricas ( ) D ( ) E

5) Pé direito: ( X ) Normal ( ) Plano ( ) Cavo ( ) Valgo ( ) Varo

6) Pé esquerdo: ( ) Normal ( ) Plano ( ) Cavo ( ) Valgo ( ) Varo

9 – Testes especiais:

TESTES ESPECIAIS CERVICAIS:P N

Compressão:Compressão em extensão:Compressão em flexão:Tração:

TESTES ESPECIAIS TORÁCICOS:P N

Teste de Adams: XTeste de Mckenzie - - -

TESTES ESPECIAIS LOMBARES:Abaixamento bilateral das pernas:Bragard: XLasegue: XMilgram: X

Fonte: (LIPOSCKI; ROSA NETO; SAVALL)

Comprimento dos membros inferiores

Medida real: D 76 cm E 75 cm

Medida aparente: D cmE cm

Flexibilidade:

Banco de Wells: NÃO REALIZADO cm

A) Perimetria: Não apresenta atrofia musucular.B) Alongamento: encurtamento globalC) Retrações: não apresentaD) Objetivos do tratamento:

1 – analgesia2 – ganho de ADM3 – fortalecimento muscular4 – orientações domiciliares

E) Tratamento:1 – analgesia:1.1 – Paciente em decúbito ventral. Terapeuta realizará massagem relaxante miofascial em região cervical (promover relaxamento muscular devido algia) até a região lombar (promover aceleração circulatória local).2 – ganho de ADM:2.1 – Alongamento passivo de quadríceps e íliopsoas - Paciente em decúbito lateral. Terapeuta posiciona-se atrás do paciente, segurando no joelho e mobilizando crista ilíaca, trará o MI para trás mantendo por 15 segundos. Realizar três séries.2.2 - Alongamento ativo assistido de região lombar - Paciente em decúbito dorsal com os MMII em extensão sobre a bola terapêutica. Paciente realizará flexão de quadril e joelho, aproximando a bola ao corpo e mantendo por 15 segundos. Realizar três séries.2.3 – Alongamento passivo de ísquiotibial e tríceps sural - Paciente em decúbito dorsal com um dos MI em flexão de quadril e joelho e o outro membro em extensão. Terapeuta elevará alongando. Realizar três séries.2.4 - Alongamento de cadeia posterior - Paciente em decúbito ventral sobre a bola terapêutica realizará extensão de tronco. Realizar três séries.2.5 – Alongamento ativo assistido de músculos adutores - Paciente sentado em maca realizará flexão e abdução de quadril e joelho (posição de borboleta), com auxílio do terapeuta alongará o máximo que puder os músculos adutores. Mantendo por 15 segundos e realizar três séries.3 – fortalecimento muscular:3.1 – Fortalecimento de músculo abdominal - Paciente em decúbito dorsal realizará flexão de quadril e joelho, flexão de tronco, fortalecendo músculo abdominal. Realizar três séries com 10 repetições.3.2 – Fortalecimento de isquiotibiais e glúteos - Paciente realizará movimentos de sentar / levantar consecutivamente. Realizar três séries com 10 repetições.3.3 – Fortalecimento de isquiotibial - Paciente em decúbito ventral com caneleira de 1 quilo realizará flexão de joelho. Realizar três séries com 10 repetições.3.4 – Fortalecimento de músculo adutores e abdutores - Paciente em posição ortostática realizará flexão de quadril e joelho, flexão de tronco, fortalecendo músculo abdominal. Realizar três séries com 10 repetições.4 – orientações domiciliares4.1 - Paciente foi orientada como dormir, como realizou corretamente as atividades diárias e a fazer os exercícios em casa.

F) Orientação domiciliar: ver acima

Nome do estagiário: Edmara Souza e Susana Moraes

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