Avaliação da infiltração perineural e invasão muscular em...

iii

EMERSON FAVERO

Avaliação da infiltração perineural e invasão

muscular em carcinoma epidermóide avançado da

boca e orofaringe

Tese apresentada ao Curso de Pós-

Graduação em Ciências da Saúde do Hospital

Heliópolis, Hosphel - São Paulo, para obtenção

do Título de Mestre em Ciências da Saúde

Orientador: Prof. Dr. Rogério Aparecido Dedivitis

SÃO PAULO 2009

Livros Grátis

http://www.livrosgratis.com.br

Milhares de livros grátis para download.

iv

FICHA CATALOGRÁFICA

reprodução autorizada pelo autor

Favero, Emerson Avaliação da infiltração perineural e invasão muscular em carcinoma epidermóide avançado da boca e orofaringe / Emerson Favero. -- São Paulo © 2009. xiv, 74f

Orientador: Rogério Aparecido Dedivitis. Tese(mestrado)-- Hospital Heliópolis. Programa de Pós-Graduação em Ciências

da Saúde, 2009.

1. Carcinoma de células escamosas 2. Neoplasias bucais 3. Neoplasias

orofaríngeas 4. Prognóstico - Dedivitis, Rogério Aparecido. II. Hospital Heliópolis, Hosphel de São Paulo. III. Título

v

“Nada é tão oculto que não possa ser conhecido, ou tão

secreto que não possa vir à luz.

O que vos digo nas trevas que seja dito na luz. E o que

ouvirdes em um sussurro, proclamai do alto do edifício.”

Yehoshua Ben Joseph (Jesus Cristo)

vi

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho aos meus amados filhos Pedro Henrique, João Felipe

e Eduardo Augusto, verdadeiras razões da minha existência. Minha vida sem a

presença de vocês não seria a mesma. Obrigado por terem vindo ao meu

encontro, por dizerem que me amam, mesmo em minha ausência e por me

abraçarem, com amor fraternal. Vocês são presentes que Deus nos deu.

À Laís, pelo amor verdadeiro e maduro de toda hora. Pela dedicação na

educação de nossos filhos e por amar a todos intensamente.

À Myrthes por não ter medido esforços durante a minha educação e formação

moral e por estar sempre ao meu lado, em qualquer momento de minha vida.

Ao Belmiro Favero (in memorian), por sempre me ensinar e acreditar que

poderia fazer um mundo melhor. Mostrou-me o caminho para a real descoberta da

Luz. Nunca, jamais esquecerei teus ensinamentos morais e de teu olhar, por vezes

calado. Foi embora eternamente muito cedo para nós, mas suas palavras e conselhos

estão gravados para sempre, entalhados em pedra.

“O homem é feito visivelmente para pensar; é

toda a sua dignidade e todo o seu mérito; e todo

o seu dever é pensar bem”.

Blaise Pascal

vii

AGRADECIMENTOS

Ao amigo e orientador, Professor Rogério Aparecido Dedivitis, pelo auxílio e

pelos verdadeiros ensinamentos de um mestre, sempre me guiando pelo caminho da

certeza, da paz e da sabedoria nas Luzes de seu conhecimento. O meu sincero

MUITO OBRIGADO!

Ao Professor Abrão Rapoport, coordenador do Curso de Pós-Graduação do

Hospital Heliópolis, pela amizade, conselhos e sinceras opiniões nestes anos de

estudo.

Ao Professor Nelson Fontana Margarido, titular da Disciplina de Técnica

Cirúrgica da Universidade de Mogi das Cruzes. Verdadeiro Amigo, por conduzir-me

sempre em direção à Luz.

Ao amado irmão, Aluísio Andrade Júnior, por ter participado diretamente em

minha formação cirúrgica e pela correção do exame clínico de todos os pacientes,

com a paciência que só você possui.

Ao amigo, irmão e sócio, Marcelo Caetano Mello pela dedicação aos nossos

pacientes e por me escutar e apoiar em todos os momentos, mesmo quando errei.

Ao amigo e companheiro de inúmeras horas cirúrgicas, Luiz Gustavo Centeno

Ferraz, pela perfeição na qual operou e participou diretamente de todos os casos aqui

listados. Juntos conseguimos operar todos os casos deste trabalho. Muito obrigado!

Ao sempre amigo e fantástico irmão, Dr. Rogério Fenile, pelos incansáveis

conselhos durante a elaboração desta dissertação e por conservar tão bela amizade há

23 anos, onde ainda nos falamos todas as manhãs.

Ao amigo e perfeccionista, Dr. Kléber Simões do Espírito Santo, por rever e

reclassificar todas as peças cirúrgicas, com tamanha dedicação.

viii

Ao amigo Adriano Zanon da Silva, pela revisão das lâminas deste estudo.

Ao Guilherme Miguel Mitne, pelo perfeito trabalho estatístico aqui realizado.

À sobrinha Ludmila Miranda Favero, pela revisão e tradução dos textos

médicos.

À amiga Maria Helena Vargas, pela carinhosa e pacienciosa correção e

diagramação deste trabalho.

Aos funcionários do Curso de Pós-Graduação do Hospital Heliópolis, em

especial as amigas Rosicler Aparecida Melo e Selma Pagotto, por acreditarem neste

estudo e estimularem para que o sonho chegasse ao final.

Ao Professor Sérgio Altino Franzi pela oportunidade de realização deste

estudo.

À Walter e Sueli Paulette, pelos constantes estímulos à minha formação moral

e acadêmica.

Aos amigos verdadeiros e companheiros de ensino da Disciplina de Técnica

Cirúrgica da Universidade de Mogi das Cruzes, Dr. Carlos Guilherme Giazzi Nassri,

Dr. Carlos Mateus Rotta e Dr. Roberto Storte Matheus, por fazerem mais felizes

todas as nossas segundas feiras.

À Dra Lígia Alda Terzian Rodrigues, por participar diretamente em minha

formação cirúrgica e por operar comigo há 10 anos.

À Dra. Lyege de Oliveira por acompanhar-me na tarefa árdua da cirurgia.

Aos meus amados alunos da graduação do terceiro e sexto ano médico da

Universidade de Mogi das Cruzes, pelo incentivo constante ao estudo.

A Diretoria Clínica do Hospital Luzia de Pinho Melo, em especial ao Dr.

Milton Mioshi, por ter acreditado e favorecido a realização de nosso trabalho.

À Diretoria da Sociedade Paulista para o Desenvolvimento da Medicina

ix

(SPDM) pelo apoio ao nosso trabalho.

Aos funcionários do Serviço de Arquivo Médico (SAME) do Hospital das

Clínicas Luzia de Pinho Melo, em especial a Srta. Luiza por ajudar-me no

levantamento e facilitar a captação dos dados do prontuário médico.

A todos os pacientes que participaram deste estudo. Sem vocês, a minha

profissão não teria existido. Obrigado por terem me dado a oportunidade de poder

tratá-los. Sempre serei grato.

x

SUMÁRIO

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS Lista de tabelas Lista de figuras Lista de gráficos Resumo Abstract

1 INTRODUÇÃO ................................................................................................. 1

2 OBJETIVOS.................................................................................................... 5

3 REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................... 7

3.1 Infiltração Perineural.....................................................................................8

3.2 Invasão Muscular ........................................................................................11

4 CASUÍSTICA E MÉTODOS .............................................................................. 17

4.1 Casuística ....................................................................................................18

4.1.1 Caracterização da amostra ............................................................. 19

4.2 Métodos .......................................................................................................21

4.2.1 Análise dos dados........................................................................... 21

4.2.2 Análise histopatológica ................................................................... 22

4.3 Análise Estatística.......................................................................................28

5 RESULTADOS .............................................................................................. 29

5.1 Avaliação do Karnofsky Performance Status (KPS).............................31 5.2 Associação entre as recidivas locais e loco-regionais associadas

com o óbito, infiltração perineural, invasão muscular e padrão de invasão muscular .................................................................................32

5.3 Associação entre a presença de metástase à distância, infiltração perineural, invasão muscular e padrão de invasão muscular...............32

5.4 Análise da sobrevida ............................................................................33

6 DISCUSSÃO................................................................................................. 39

7 CONCLUSÕES.............................................................................................. 48

8 ANEXOS...................................................................................................... 50

9 REFERÊNCIAS ............................................................................................. 60

10 APÊNDICES ............................................................................................... 69

Bibliografia Consultada

xi

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

HE - Hematoxilina-eosina

HPV - Papiloma vírus humano

KPS - Variável performance status de Karnofsky

pM - Presença de metástase a distância

pN - Presença de linfonodos histopatológicos comprometidos no esvaziamento

cervical

pT - Histopatologia do tumor primário

pTNM - Estádio histopatológico

SBCCP - Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

SPDM - Sociedade Paulista para o Desenvolvimento da Medicina

TNM - Classificação Internacional das Neoplasias Malignas

xii

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Queixa principal ................................................................................. 20

Tabela 2 - Sítio primário ..................................................................................... 20

Tabela 3 - Tipo de invasão muscular...................................................................30

Tabela 4 - Tempo de sobrevivência e infiltração perineural ............................... 36

Tabela 5 - Tempo de sobrevivência e invasão muscular..................................... 37

xiii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1- Padrão de invasão muscular tipo pushing. (A) figura esquemática segundo Anneroth et al. (1987); (B) Lâmina corada por HE com aumento de 100 X (Caso ID 5)................................ 25

Figura 2 - Padrão de invasão muscular tipo bands. (A) figura esquemática segundo Anneroth et al. (1987); (B) Lâmina corada por HE com aumento de 100 X (Caso ID 1)................................ 26

Figura 3 - Padrão de invasão muscular tipo cords. (A) figura esquemática segundo Anneroth et al. (1987); (B) Lâmina corada por HE com aumento de 100 X (Caso ID 13)...................................................... 26

Figura 4 - Padrão de invasão muscular tipo dissociation. (A) figura esquemática segundo Anneroth et al. (1987); (B) Lâmina corada por HE com aumento de 100 X (Caso ID 23).............................. 27

Figura 5 - Padrão de infiltração perineural, lâmina corada por HE com aumento de 400 X (Caso ID 3)................................................................ 27

xiv

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 - Curva de sobrevivência segundo estimador de Kaplan-Meier.............. 33

Gráfico 2- Presença de sobrevida de pacientes com se sem infiltração perineural............................................................................................... 34

Gráfico 3- Curva de sobrevivência, segundo estimador de Kaplan-Meier comparando os grupos com e sem infiltração perineural e óbito ...................................................................................................... 35

Gráfico 4- Sobrevida cumulativa relacionada à doença com e sem invasão muscular................................................................................... 37

Gráfico 5 - Curva de sobrevida segundo estimador de Kaplan-Meier dos grupos com e sem invasão muscular e óbito ......................................... 38

xv

RESUMO

Introdução: O carcinoma epidermóide da cavidade oral e da orofaringe apresenta múltiplos fatores histopatológicos e clínicos que poderiam explicar suas altas taxas de recorrência loco-regional. Objetivos: Correlacionar a infiltração perineural e o padrão de invasão muscular através da reclassificação histopatológica de carcinoma epidermóide avançado da boca e orofaringe, com a evolução dos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico, quimioterápico e radioterápico. Métodos: Cento e três prontuários de pacientes diagnosticados com carcinoma epidermóide avançado da boca e da orofaringe foram avaliados no período entre janeiro de 2005 e agosto de 2008; tais pacientes foram admitidos no Hospital de Clínicas Luzia de Pinho Melo, em Mogi das Cruzes, São Paulo. Após a escolha de 33 casos de acordo com o critério de elegibilidade (confirmação histológica de carcinoma epidermóide da boca ou da orofaringe, pacientes não tratados previamente, pacientes submetidos a tratamento com a finalidade curativa e estádios clínicos III e IV), houve reavaliação com o corte de blocos histológicos dos pacientes, onde a presença de infiltração perineural e o tipo de invasão muscular foram avaliados. Resultados: Dos 33 casos, 48,5% foram positivos para infiltração perineural, enquanto 84,9% apresentaram invasão muscular. O tipo mais comum de invasão muscular foi a do tipo cords, com 33,3% de ocorrência. Quando comparada à presença da doença, recorrência da doença e à metástase à distância, a infiltração perineural não mostrou significância estatística. A invasão muscular também não apresentou significância estatística quando comparada ao KPS. A significância estatística foi observada quando da comparação entre os tipos de invasão muscular (dissociation) e a presença de metástase à distância. Através da análise da curva de sobrevivência, foi possível concluir que pacientes com infiltração perineural e com invasão muscular vivem menos. Também obtivemos um resultado próximo entre a média e a mediana dos casos de infiltração perineural e invasão muscular presentes e óbito. Conclusão: Há um pior prognóstico para casos com invasão muscular do tipo dissociation. Pacientes com infiltração perineural e invasão muscular apresentam uma menor taxa de sobrevivência quando comparados a pacientes que não apresentam tais fatores histopatológicos. Descritores: Carcinoma de Células Escamosas. Neoplasias Bucais. Neoplasias

Orofaríngeas. Prognóstico.

xvi

ABSTRACT

Introduction: Oral cavity and oropharynx squamous cell carcinoma presents multiple clinical and histopathological factors, which could explain its high rates of loco-regional recurrences. Aims: To correlate perineural infiltration and muscular invasion pattern through histopathological reclassification of advanced mouth and oropharynx squamous cell carcinoma, with the evolving of patients submitted to surgical treatment, to radiotherapy or to chemotherapy. Methods: One hundred and three medical charts from patients diagnosed with advanced mouth and oropharynx squamous cell carcinomas were evaluated within the period of January 2005 and August 2008; these patients were admitted in the Hospital de Clínicas Luzia de Pinho Melo, in Mogi das Cruzes, São Paulo. Thirty-three cases were selected according to the eligibility criteria (histological confirmation of mouth or oropharynx squamous cell carcinoma, patients which had not been previously treated, patients submitted to treatments with healing purposes and clinical stagings III and IV). A revaluation with the cutting of histological blocks from the patients was performed and, the presence of perineural infiltration and the type of muscular invasion were evaluated. Results: From the 33 cases, 48.5% were positive for perineural infiltration, whereas 84.9% presented muscular invasion. The most common type of muscular invasion was the cords type, with 33.3% of occurrence. When compared to the presence of the disease, disease recurrence and distance metastasis, perineural infiltration did not show any statistical significance. The muscular invasion did not present any statistical significance when compared to the KPS as well. Statistical significance was observed when comparing the types of muscular invasion (dissociation) and the presence of distance metastasis. Through the analysis of the survival curve, it was possible to conclude that patients with muscular invasion and perineural infiltration lived less. There was also a close result between the mean and the median of the present perineural infiltration and muscular invasion cases and death. Conclusions: There is a worse prognosis for cases with muscular invasion classified as dissociation. Patients with perineural infiltration and muscular invasion present a lower survival rate when compared to patients which do not present such histopathological factors.

Key Words: Carcinoma, Squamous Cell. Mouth Neoplasms. Oropharyngeal

Neoplasms. Prognosis.

1 INTRODUÇÃO

INTRODUÇÃO - 2

O câncer da cavidade oral e da orofaringe corresponde ao décimo primeiro

câncer mais comum entre a população mundial e a décima terceira causa de morte

específica por câncer na mesma população. No Brasil as taxas de incidência estimada

para o ano de 2006 em homens foram de 11/100.000 habitantes (Magrin et al., 2008).

Atualmente é o quinto tumor mais comuns entre homens no Brasil.

Segundo Castro et al., 2008, o câncer da cavidade oral, é representado em cerca

de 90% pelo carcinoma epidermóide, sendo o mais freqüente da região da cabeça e

pescoço. Kamangar et al. (2006) relatam que, no mundo, a estimativa de novos casos

de neoplasia, no ano de 2002, esteve na ordem de onze milhões e, destes, sete milhões

evoluíram a óbito.

Em relação à neoplasia de cavidade oral, Nagai et al. (1995) e Favero et al.

(2007) afirmam que os fatores de risco para o desenvolvimento de câncer nessa

região anatômica podem estar relacionados ao consumo de álcool, tabagismo, dieta

rica em gorduras saturadas, fatores genéticos e moleculares. Além desses

promotores e efetores potenciais de mutação e transformação neoplásica, Miller e

Johnstone (2001) relacionam a ação de vírus, em particular, o papiloma vírus

humano (HPV) de ter participação na promoção de neoplasias em cavidade oral.

O carcinoma epidermóide de cavidade oral possui múltiplos fatores clínicos,

histopatológicos e de tratamento que poderiam explicar as altas taxas de recidivas

INTRODUÇÃO - 3

loco-regionais, pois é sabido que também as condições demográficas, clínicas,

histopatológicas e terapêuticas estão relacionadas a esses fatores (Magrin et al.,

2008).

Em relação ao estadiamento clínico desses tumores em nosso meio, o maior

percentual dos pacientes que procuram cirurgiões de cabeça e pescoço é de pacientes

portadores de neoplasia de estádios clínicos avançados e, nessas condições, a

importância de realizar o correto estadiamento clínico para uma programação de

tratamento apropriado e conseqüente controle da doença é imperativo. Pode-se

considerar que o estádio clínico avançado desse tumor não é uma condição proibitiva

de tratamento cirúrgico, pois, nessa possibilidade, há a associação com tratamento

clínico oncológico concomitante ou mesmo adjuvante.

Tem-se realizado a pesquisa e avaliação de fatores prognósticos, entre eles a

possibilidade de invasão neoplásica muscular, seus tipos de invasão e espessura do tumor

(Anneroth e Hansen 1984, Anneroth et al. 1987, Urist et al. 1987, Yueh et al. 1998,

Osaki et al. 2000, Eckardt et al. 2004).

Em relação ao padrão de invasão muscular, segundo Anneroth e Hansen

(1984), este foi classificado em quatro graus, denominados menos infiltrativos

(pushing e bands) e os mais infiltrativos (cords e dissociation) sendo que estes

últimos são responsáveis pelas menores taxas de sobrevida1.

Entretanto, a infiltração perineural está relacionada com maior recidiva local e

menores taxas de sobrevida. McMahon et al. (2003) deram importância à infiltração

perineural como sendo o principal fator prognóstico e único de importância quando

analisado separadamente.

INTRODUÇÃO - 4

Interessados em contribuir para tais esclarecimentos, procuramos estudar a

invasão muscular e seus tipos e a infiltração perineural no carcinoma epidermóide

avançado da boca e também da orofaringe, no que diz respeito à análise

histopatológica. Portanto, o grau histológico, espessura tumoral, margens de

segurança, êmbolos vasculares, comprometimento linfonodal e também a infiltração

perineural, a invasão muscular e o padrão de invasão tecidual, podem ser indicativos

de importantes condições na escolha do tratamento adequado para esses pacientes.

Assim, a associação de achados clínicos, histopatológicos e tratamento são

fundamentais para um melhor entendimento do potencial biológico de agressividade

destes tumores, no caso do carcinoma epidermóide de boca e orofaringe. O estudo

que propomos contempla a importância da integração clínico-terapêutico e

histopatológico para o estabelecimento de fatores prognósticos.

1 Neste trabalho optou-se por manter os termos originais em inglês para a fidedignidade do

trabalho original.

2 OBJETIVOS

OBJETIVOS - 6

Correlacionar a infiltração perineural e o padrão de invasão muscular, por

meio da reclassificação histopatológica do carcinoma epidermóide avançado da boca

e orofaringe, com a evolução de pacientes submetidos aos tratamentos cirúrgico,

radioterápico e quimioterápico, por meio das seguintes associações:

a) infiltração perineural e padrão de invasão muscular com prognóstico;

b) infiltração perineural e padrão de invasão muscular com a sobrevida.

3 REVISÃO DA LITERATURA

REVISÃO DA LITERATURA - 8

3.1 Infiltração Perineural

Carter et al. (1982) após estudarem tumores da cavidade oral, orofaringe,

hipofaringe e esôfago cervical, concluem que grandes infiltrações nervosas e mais de um

nervo infiltrado são fatores prognóstico de extrema gravidade.

Soo et al. (1986) estudaram 239 casos de tumores da cavidade oral, faringe e

laringe e concluíram que a infiltração perineural é um fator estatisticamente

significante, aumentando as chances de recidiva locoregional, diminuindo a

sobrevida, sendo um sinal de agressão biológica independentemente do tumor

estudado por eles.

Robbins et al. (1986) referem que a infiltração perineural pelo carcinoma

epidermóide da cavidade oral é mais comum do que realmente se apresenta e está

relacionado com maior incidência da recidiva local e menores taxas da sobrevida

global.

Calhoun et al. (1994) analisaram carcinoma epidermóide da boca, orofaringe,

laringe e hipofaringe e concluíram que a localização do tumor primário não foi

significativo, juntamente com o grau de diferenciação, porém, o tamanho do tumor

primário, doença avançada no pescoço e também o estádio IV foram significativos

quando comparados e estabelecidos a uma doença mais avançada, o pior prognóstico

e a presença de metástase à distância.


Woolgar e Scott (1995), após estudo de 45 pacientes portadores de carcinoma

epidermóide de língua oral e soalho oral, concluíram que a infiltração perineural é um

fator preditivo positivo quando comparado com a presença de metástase cervical, dizendo

que este fator prognóstico é muito importante.

Mayers e Suen (1996) referem que os pacientes com infiltração perineural

podem ou não apresentar quadro clínico próprio de invasão muscular, paralisia da

função do nervo acometido ou ainda seu quadro clínico pode não estar relacionado

com esses dois fatores. Sob o ponto de vista histológico, a infiltração perineural pode

ocorrer simultaneamente com interferência no suprimento sangüíneo do nervo em

questão, resultando em edema local, desmielinização ou mesmo necrose do nervo.

Dos Santos et al. (1996) estudaram retrospectivamente 58 pacientes com

carcinoma epidermóide do lábio inferior e concluíram que a infiltração perineural

não foi um fator prognóstico com significância estatística em seu estudo, comprando-

se evolução em cinco anos.

O estudo da infiltração perineural teve importante avanço quando Fagan et al.

(1998) publicaram estudo, onde nervos menores de um milímetro invadidos pelo

carcinoma epidermóide da cavidade oral, orofaringe, hipofaringe e laringe são um

fator preditivo positivo na sobrevida.

O mecanismo em que ocorre a infiltração perineural foi descrito por Gath e

Brakenhoff (1999) como sendo necessária uma grande quantidade de células

neoplásicas para que a barreira mucosa do espaço perineural seja ultrapassada,

associando-se assim a uma doença localmente avançada.

Seguindo os critérios citados por Broders (1940) apud Sawair et al. (2003),

após estudo de indivíduos com carcinoma epidermóide avançado da cavidade oral,


conclui-se que o grau de queratinização tem maior associação com as recorrências

regionais, maior chance de infiltração perineural, pior prognóstico e esse fato

poderia, portanto, alterar o plano terapêutico.

Segundo Shikama et al. (2003), que estudaram os fatores de recorrência do

carcinoma epidermóide em cabeça e pescoço, a infiltração perineural acompanhada

das margens ressecadas, invasão capsular dos linfonodos ressecados e estádio

avançado da doença são fatores importante de recidiva.

Quanto à importância da infiltração perineural, McMahon et al. (2003)

estudando o carcinoma epidermóide da boca e da orofaringe em 332 casos, afirmam

que a presença desse fator prognóstico indica radioterapia adjuvante e também comenta

outros fatores como tumores T3 ou T4, ruptura capsular em linfonodos, acometimento

de mais de um linfonodo ressecado e ainda margens de ressecção comprometidas pela

neoplasia. A infiltração perineural é citada pelos autores como o principal fator de

recidiva dessa neoplasia e também é o único fator isolado, provado e descrito.

O estudo da infiltração perineural no carcinoma epidermóide da cavidade oral

e da orofaringe foi avaliado quanto à sobrevida, recidiva local e regional e ainda

presença de metástase à distância por Rahima et al. (2004). Esses pesquisadores

avaliaram o grau de diferenciação do tumor, a invasão linfática e vascular, infiltração

profunda, margens, comprometimento linfonodal e presença de infiltração perineural,

sendo que suas conclusões explicam importante associação entre a espessura tumoral

(profundidade) e a infiltração perineural. Concluíram que esta última influencia a

metástase loco-regional e também à distância, tendo um importante impacto na

sobrevida, mudando o plano terapêutico com uma cirurgia mais ampla.

Brandwein et al. (2005) afirmam que a infiltração perineural é um fator


prognóstico tradicional e muito analisado no carcinoma epidermóide oral.

Ojiri (2006) relata a infiltração perineural como uma forma de migração do

tumor, disseminando por meio do endo e perineuro, causando um pior prognóstico e

requerendo um tratamento mais agressivo quando se quer obter a cura.

Liao et al. (2007) comparam 335 casos de carcinoma epidermóide da boca,

somente estádios clínicos III e IVA. Concluíram que a infiltração perineural tem

significância estatística como fator independente somente nos casos de pescoço

negativo. Casos de pescoço positivo, a infiltração perineural não tem importância

como fator prognóstico.

Ramos et al. (2008) afirmam que todos os óbitos ocorridos durante sua

análise, de 40 casos de carcinoma epidermóide de língua e soalho oral, em estádio

precoce, tinham infiltração do espaço perineural e associa esse fator a um pior

prognóstico e óbito.

3.2 Invasão Muscular

O modo como o tumor invade os tecidos profundos e, entre eles, a

musculatura, tem importância em relação ao prognóstico. Estudos comprovam que

pacientes que apresentam um padrão de invasão tecidual classificada como do tipo 4

ou denominada dissociation mostram maior probabilidade de ocorrerem metástases.

São classificados como de padrão de invasão mais infiltrativos, diferentemente do


que ocorre com os grupos de padrão de invasão do tipo pushing (grupo 1) e os do

tipo bands (grupo 2), que são denominados padrão de invasão menos infitrativos

(Yamamoto et al., 1984; Crissman et al., 1984; Crissman, 1986).

Anneroth e Hansen (1984) afirmam que o padrão de invasão tecidual do tipo

dissociation pode ser definida como um fator prognóstico importante para o

surgimento de metástases em carcinomas epidermóides da boca. Ainda como

importante fator preditivo para a sobrevida, a invasão tecidual e seu padrão de

invasão são muito comentados e discutidos, reafirmando o estudo anterior (Anneroth

et al.,1987).

Em estudo retrospectivo sobre recidiva loco-regional, Shah et al. (1976),

concluíram que tumores infiltrativos e que apresentam margens comprometidas

aumentam a probabilidade de falha de tratamento.

A classificação de Broders (1941) foi estudada e comparada por Anneroth

e Hansen (1984), onde 52 pacientes com carcinoma epidermóide avançado da

língua oral e soalho oral foram comparados em sua estrutura de invasão tecidual,

seu modo de invasão tecidual em relação à membrana basal e estádio da invasão

tecidual, sendo este último classificado como superficial, em cordões, com a

presença de invasão muscular profunda ou mesmo das glândulas salivares e, por

último, a chamada invasão tecidual maciça. Os autores concluíram que a

morfologia do carcinoma epidermóide apresenta variação histopatológica

acentuada, sendo, portanto, a classificação de Broders (1941) limitada em relação à

avaliação do modo de invasão das estruturas, principalmente em relação ao estádio

do tumor.

Anneroth et al. (1987) propõem nova estrutura para análise histológica e


morfológica. Afirmam que o início da infiltração neoplásica ocorre pela interface fina

e que o quadro de infiltração requer uma análise em três dimensões, diferente daquela

análise inicial feita por estes autores em 1984. Entretanto, os autores classificam o

padrão de invasão tecidual em quatro graus, denominados pushing, bands, cords e

dissociation.

Crissman et al. (1984), após análise de 77 casos de carcinoma espinocelular

da orofaringe tratados de modo neoadjuvante com radioteapia seguido de cirurgia,

afirmam ser o padrão de invasão proposto por Anneroth e Hansen (1984), o único

fator isolado preditivo para a sobrevida com p significante de 0,04.

Urist et al. (1987) estudaram 87 pacientes com carcinoma epidermóide da

cavidade oral e afirmam que a maior recorrência ocorre quando a invasão muscular é

profunda e expressa mais do que seis milímetros.

Nova comparação entre Anneroth et al. (1987) e Broders (1941) é realizada,

dessa vez por Bryne et al.(1989). Esses autores concluíram que somente a invasão

tecidual tem valor significativo e, sendo assim, o critério proposto por Anneroth et al.

(1987) é superior ao proposto por Broders (1941).

Bryne et al. (1992) estudaram 96 casos de carcinoma epidermóide do soalho

oral comparando o grau de queratinização, polimorfismo, mitose, infiltração

plasmocitária e tipo de invasão tecidual, concluindo que o grau de invasão celular é

associado com a agressividade tumoral.

Bundgaard et al. (1996) analisaram vários fatores prognósticos e, entre eles, o

tipo de invasão tecidual estudada por Anneroth et al. (1987), concluindo que o modo

de invasão tecidual tem valor significativo relacionado à recorrência e, assim, ao pior

prognóstico. Já o padrão de invasão não mostrou significância nesse estudo.


Dos Santos et al. (1996), após estudarem 58 casos de carcinoma epidermóide

do lábio inferior, concluíram que a invasão muscular (tipo mais infiltrativo) não foi

um fator prognóstico com significância ao comparar cinco anos de evolução dessa

doença.

Outros fatores prognósticos foram estudados e classificados como grupo

agressivo (mais infiltrativos - graus 3 e 4) e grupo não agressivo (menos infiltrativos

graus 1 e 2) por Gluckman et al. (1997), não podendo estabelecer com clareza quais

são os fatores agressivos e que fatores prognósticos separados não têm valor.

Os efeitos da perda de peso, sintomas locais, invasão muscular do soalho oral

foram observados por Yueh et al. (1998), que estudaram 308 pacientes com câncer

da cavidade oral e orofaringe, comparando-os com a recorrência, persistência de

doença e a presença de segundos tumores primários e concluíram que pacientes com

invasão muscular profunda têm 5% de sobrevida em um ano e que os piores fatores

para a mortalidade são a invasão muscular e a perda de peso (caquexia).

Em relação à paralisia dos grupos musculares da língua, poderá ocorrer,

segundo King et al. (1999), devido a invasão do grupo muscular (tipo dissociation)

ou do nervo hipoglosso e ratifica a presença de carcinoma epidermóide em estádio

clínico avançado.

A invasão muscular foi relatada juntamente com as metástases loco-regionais

e à distância por Osaki et al. (2000), onde a invasão do tipo dissociation desencadeia

a perda do controle local do carcinoma epidermóide da cavidade oral.

Dedivitis et al. (2003), em estudo comparando o modo de invasão tecidual e a

sobrevida no carcinoma espinocelular da língua oral, concluíram que os tipos de

infiltração tecidual mais agressivos, chamados pelos autores de grupos celulares sem


limites distintos, crescimento em cordões e crescimento do tipo difuso, foi um fator

de pior prognóstico devido a observância de maior freqüência de metástases

regionais.

Quando comparados carcinoma epidermóide de soalho da boca e da língua

em estádios clínicos I e II e análise de presença de metástases ocultas, a invasão

muscular é o único fator prognóstico presente em ambos os sítios cirúrgicos, com

significância estatística e pode estar associado ao fator prognóstico de sobrevida livre

de doença segundo Amaral et al. (2004).

Eckardt et al.(2004) concluíram que, após estudo comparativo de 100

pacientes, avaliando-se as recidivas de carcinoma epidermóide em cabeça e pescoço,

que as variáveis espessura e invasão muscular são fatores prognósticos importantes

em relação à sobrevida global.

Nemeth et al. (2005), após estudo de carcinomas epidermóides da cavidade

oral, conclui que o prognóstico destes tumores é por demais pobre e atribui dentre os

fatores principais o modo de invasão tecidual.

Liao et al. (2008) analisaram 827 casos consecutivos de carcinoma

epidermóide de boca e sua sobrevida e concluíram que fatores prognósticos

independentes, tais como a margem patológica e espessura tumoral maior ou igual a

10 milímetros, influenciaram diretamente o controle local da doença, a sobrevida

global e sobrevida livre de doença.

Natori et al. (2008), analisando exames ultra-sonográficos pré-operatórios

intra-orais em 110 pacientes portadores de carcinoma epidermóide de língua,

comparando-os com os cortes histopatológicos e com a presença de metástases

cervicais, concluíram que o padrão de invasão do tipo dissociation obtiveram


significância estatística em relação à sobrevida e, portanto, são fatores prognósticos.

Yang et al. (2008) citam o padrão de infiltração ora comparado por Anneroth

e Hansen (1984), Anneroth et al. (1987) e Bryne et al. (1989), em padrão de invasão

3 e 4, como um fator agressivo, porém, nessa série estudada e comparando-se 119

casos de câncer de língua, essa classificação de padrão de invasão mais infiltrativa,

mesmo ocorrendo em 92% dos casos, não estão associados com a diminuição de

sobrevida global, que pode ser observada somente nos casos da presença de tumores

satélites com distância maior que 0,5 milímetros do tumor principal.

4 CASUÍSTICA E MÉTODOS

CASUÍSTICA E MÉTODOS - 18

4.1 Casuística

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital

Heliópolis, em 13 de novembro de 2007, sob nº 581 (Apêndice A) e pelo Comitê de

Ética em Pesquisa do Hospital Luzia de Pinho Melo em 17 de julho de 2008

(Apêndice B).

Foram avaliados retrospectivamente 103 prontuários de pacientes com

diagnóstico histopatológico de carcinoma epidermóide avançado da boca e orofaringe

(estádios clínicos III e IV), no período de janeiro de 2005 a agosto de 2008,

admitidos no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital de Clínicas Luzia

de Pinho Melo, em Mogi das Cruzes - SP, entidade administrada pela Sociedade

Paulista para o Desenvolvimento da Medicina (SPDM), para tratamento com

intenção curativa.

O estudo baseou-se no estudo de dados, onde foi avaliado o exame propedêutico

dos pacientes admitidos, por meio do exame clínico da boca, orofaringe e pescoço na

admissão no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço.

Critérios de inclusão:

Foram avaliados os registros dos prontuários médicos que preencherem os

seguintes critérios de elegibilidade:

- confirmação histológica de carcinoma epidermóide primário da boca ou da


orofaringe;

- pacientes não submetidos a tratamento oncológico prévio;

- pacientes submetidos a tratamento com finalidade curativa;

- estádio clínico III ou IV.

Critérios de exclusão

Foram excluídos do presente estudo, prontuários de pacientes que

obedeceram um ou mais do seguintes critérios:

- pacientes onde o tratamento principal foi diferente da cirurgia;

- pacientes onde a radioterapia ou a quimioterapia foram tratamentos prévios

a cirurgia;

4.1.1 Caracterização da amostra

Pela análise descritiva dos dados epidemiológicos específicos observamos

que 25 (75,8%) eram do gênero masculino e 8 (24,2%) feminino e que houve

prevalência de brancos com 23 (69,7%) dos pacientes. A média de idade variou de 44

a 79 anos nos homens com média de 58,2 e de 41 a 77 nas mulheres com média de

60,8.

Na Tabela 1, podemos observar a distribuição dos pacientes com relação à

queixa principal, sendo que ferida e dor na boca corresponderam a 66,7%.


Tabela 1 - Queixa principal

Queixa Número de pacientes %

Ferida/boca 12 36,4

Dor/boca 10 30,3

Caroço 6 18,2

Disfagia 4 12,1

Rouquidão 1 3,0

Total 33 100,0

Com relação aos hábitos dos pacientes, o tabagismo mostrou-se presente em 81,8%

deles, e o etilismo presente em 63,6%. Quando associamos o etilismo e o tabagismo, a

presença de ambos ocorreu em 60% dos casos.

Na Tabela 2, observamos a distribuição dos pacientes com relação ao sítio

primário.

Tabela 2 - Sítio primário

Sítio primário Número de pacientes %

Lábio 8 24,2

Base da língua 6 18,2

Palato duro 5 15,2

Soalho 4 12,1

Língua oral 3 9,1

Tonsila 3 9,1

Palato mole 3 9,1

Região jugal 1 3,0

Total 33 100,0

Na avaliação das distribuições da classificação pTNM, observamos que em

relação às variáveis pT de tumores iniciais 9 (27,3%) dos casos e 24 (72,7%) eram

estadiados como avançados. Já em relação ao pN 19 (57,6%) eram pN0 e 11 (33,3%)


pN+. Tivemos 100% dos pacientes com pM0. Houve quatro casos onde o pT foi 1,

ou seja, o estádio patológico do tamanho do tumor era de até 2 cm, porém o estádio

do pescoço era pN2b ou pN2c, o que mudou o estádio clínico para IVA. Cabe

ressaltar que todos os 33 casos foram operados e 75% (n= 25) foram submetidos a

tratamento combinando com radioterapia adjuvante (Anexo A).

4.2 Métodos

Após a coleta dos dados, foi feita uma reavaliação, com recorte dos blocos

histológicos dos pacientes selecionados, sendo avaliados a presença ou não de

infiltração perineural e o tipo de invasão muscular quando da sua presença. Outros

dados também foram avaliados, tais como: estádio patológico (pTNM), sítio primário

da lesão, invasão vascular e linfática, sendo todos esses dados tabulados em planilha

específica (Anexo B).

4.2.1 Análise dos dados

Os dados foram analisados independentemente por dois pesquisadores (EF e

LGCF), ambos especialistas pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e

Pescoço (SBCCP), chamados de pesquisador 1 (EF) e pesquisador 2 (LGCF), os

quais foram responsáveis pela tabulação dos dados do exame loco-regional.

Foram lançadas também as avaliações propedêuticas do lábio superior e inferior,

mucosa jugal, gengivas, língua, loja tonsilar, tonsilas, pilares, base da língua, bem como o

exame clínico das cadeias linfonodais cervicais. Os pesquisadores atualizaram os


estadiamentos clínicos dos pacientes com carcinoma epidermóide avançado da boca e da

orofaringe, segundo a Classificação Internacional dos Tumores - UICC (Sobin e

Wittekind, 2002)

Nos prontuários médicos em que os pesquisadores encontraram discordância no

exame clínico (estádios clínicos) foram levados para discussão prévia entre os mesmos e

aqueles onde não houvesse concordância entre os pesquisadores foram submetidos a um

terceiro pesquisador (AAJr), determinando a correta avaliação de estadiamento clínico.

O exame da boca e da orofaringe foi feito com o paciente sentado, usando

luva, luz do tipo lanterna específica e espátula de madeira. Foram avaliados, na

seqüência, os lábios superior e inferior, gengivas, soalho da boca, língua oral ,palato

duro, o palato mole, lojas tonsilares, tonsilas palatinas e a parede posterior da

orofaringe. A base da língua foi examinada pelo toque digital direto e da

laringoscopia indireta.

4.2.2 Análise histopatológica

Foram feitos novos recortes das peças cirúrgicas de 33 pacientes selecionados

e realizadas novas análises, onde foi dada atenção à presença ou não de infiltração

perineural e invasão muscular e seu tipo específico.

Essa análise foi realizada por dois médicos patologistas (KSES e AZS). Quando

houvesse dúvida entre a análise dos dois, foi feita reunião com ambos para discussão do

caso discordante. Casos onde não houvesse concordância foram submetidos a uma

terceira análise por outro médico patologista (RCO).

Os blocos foram preparados da seguinte maneira: dos blocos de parafina


originais foram retiradas novas secções histológicas com 4 µm de espessura, por

meio de micrótomo Leica e submetidas a protocolo de coloração pela HE conforme

descrito a seguir:

- desparafinização em xilol a 60°C por 10 minutos e Xilol em temperatura

ambiente por 10 minutos;

- hidratação em três passagens em álcool absoluto, álcool 95% e álcool 80%,

respectivamente;

- hidratação em água corrente, água destilada;

- hematoxilina de Harris por três minutos;

- lavagem em água corrente e água destilada;

- oito imersões em solução de hidróxido de amônio 0,5%

- lavagem em água corrente e água destilada;

- passagens sucessivas em álcool 50%, álcool 80% e álcool absoluto;

- eosina por dois minutos;

- quatro passagens em álcool absoluto para desidratação;

- diafanização em xilol (quatro passagens);

- montagem em Entellan (Merck, EUA).

Foram estudados o tipo do tumor, tipo de invasão muscular seguindo os

critérios de Anneroth et al. (1987) e a presença ou não de infiltração perineural.

Outros detalhes, como a embolização vascular e linfática e o comprometimento das

margens cirúrgicas também foram observados e considerados. Tudo foi anotado em

planilha específica (Anexo C). A seguir, foi refeito o estádio patológico de cada caso

(pT pN pM) e estadiado clinicamente em estádio clinico III, IVA, IVB ou IVC.

Após o novo recorte dos blocos, foram analisadas as seguintes variáveis:


- infiltração perineural;

- invasão muscular;

- tipo de invasão tecidual (pushing, bands, cords ou dissociation);

- tamanho do tumor (pT);

- presença de linfonodos comprometidos no esvaziamento cervical (pN);

- presença ou não de embolização vascular;

- presença ou não de embolização linfática;

- comprometimento das margens cirúrgicas.

O tipo de invasão muscular foi avaliado microscopicamente por dois médicos

patologistas, segundo a classificação publicada por Anneroth et. al. (1987). Foi

considerada a invasão tecidual, como a invasão muscular do grupo estudado.

São quatro os tipos de invasão muscular, assim classificados e analisados

(Quadro 1):

- Tipo 1 - bordas bem definidas ou mesmo invasão questionável também

chamado de pushing (Figura 1);

- Tipo 2 - invasão em cordões sólidos infiltrativos, membrana basal menos

definida, também chamado de bands (Figura 2);

- Tipo 3 - invasão em grupos celulares pequenos e dispersos, com fina

infiltração, com número de células em cada grupo não sendo

menor que 15, também chamado de cords (Figura 3);

- Tipo 4 - Invasão celular difusa, difundida e por vezes fazendo um único

grupo difusos, ou ainda vários grupos menores, chamado de

dissociation (cordlike type, widespread).


Quadro 1 - Distribuição do padrão de invasão, segundo Anneroth et al. (1987)

Tipo Modo de invasão Padrão de invasão Sinonímia utilizada 1 Bordas bem definidas

Superficial Pushing

2 Invasão em cordões sólidos infiltrativos

Restrito á lâmina própria Bands

3 Grupos celulares pequenos e dispersos

Envolvendo músculo e glândulas salivares

Cords

4 Dissociação celular marcante Invasão profunda e difusa

Dissociation(Cordlike type Widespread)

Figura 1- Padrão de invasão muscular tipo pushing. (A) figura esquemática segundo Anneroth et al. (1987); (B) Lâmina corada por HE com aumento de 100 X (Caso ID 5)


Figura 2 - Padrão de invasão muscular tipo bands. (A) figura esquemática segundo Anneroth et al. (1987); (B) Lâmina corada por HE com aumento de 10 0 X (Caso ID 1)

Figura 3 - Padrão de invasão muscular tipo cords. ( A) figura esquemática segundo Anneroth et al. (1987); (B) Lâmina corada por HE co m aumento de 100 X (Caso ID 13)


Figura 4 - Padrão de invasão muscular tipo dissociation. (A) figura esquemática segundo Anneroth et al. (1987); (B) Lâmina corada por HE com aumento de 100 X (Caso ID 23)

A infiltração perineural foi classificada como presente quando a estrutura

neural esteve parcial ou completamente circundada por blocos de células epiteliais

neoplásicas (Figura 5).

Figura 5 - Padrão de infiltração perineural, lâmina corada por HE com aumento de 400 X (Caso ID 3)


4.3 Análise Estatística

Foram feitos os seguintes estudos: análise descritiva unidimensional, análise

descritiva multidimensional, associação e dependência de dados qualitativos e análise

de sobrevivência.

O estudo estatístico referiu-se à avaliação de 33 pacientes submetidos à

cirurgia como tratamento ao carcinoma epidermóide avançado de boca e orofaringe.

O estudo, de caráter descritivo analítico, buscou identificar o perfil dos

pacientes, além de testar a possível associação entre algumas variáveis levando-se em

conta o status observado no período do estudo.

A análise foi dividida em duas partes. A primeira, descritiva, dando uma

visão geral dos pacientes e verificando a associação de variáveis considerando-se a

situação do paciente (variável performance status [KPS]) na data da última avaliação.

Já a segunda parte, denominada análise de sobrevivência, determinou taxa e

média de sobrevida dos pacientes e verificou a possível influência de algumas

covariáveis em suas curvas de sobrevivência.

Foi realizado o teste exato de Fischer, devido ao número de casos. Foi

utilizada a seguinte execução:

- 20 < N < 40;

- Máximo de 20% das caselas com freqüência esperada menor do que 5.

O nível de significância usado (α) foi de 5%, ou seja, α= 0,05 para todas as

comparações.

5 RESULTADOS

RESULTADOS - 30

A observação dos pacientes variou de um a 41 meses, com uma média de 14

meses. Quanto ao óbito, este ocorreu em média aos 15 meses de acompanhamento,

com mediana de 10 meses e com um valor menor de cinco e maior de 29 meses após

a data de início do estudo. Observou-se que a infiltração perineural esteve presente

em 17 pacientes, o que corresponde a 51,5% da amostra. Já a invasão muscular foi

presente em 28 casos, o que corresponde a 84,9% da amostra.

Na Tabela 3, observa-se a distribuição dos pacientes com relação ao tipo de

invasão muscular, sendo que os tipos mais infiltrativos (cords e dissociation)

mostravam-se em 48,5%.

Tabela 3 - Tipo de invasão muscular

Tipo de invasão muscular Número de pacientes %

Cords 11 33,3

Bands 9 27,3

Dissociation 5 15,2

Pushing 3 9,1

Total 28 84,9

RESULTADOS - 31

5.1 Avaliação do Karnofsky Performance Status (KPS)

O KPS determina a situação do paciente no momento da última avaliação, ou

seja, essa situação pode mudar com a evolução. Vinte e cinco (80,6%) pacientes estavam

vivos sem a doença e seis (19,3%), mortos pelo câncer. Houve duas censuras,

representadas por dois indivíduos que morreram de outras causas, diferentes da aqui

estudada.

O KPS foi avaliado como quatro tipos diferentes de variáveis: paciente vivo e

sem doença; paciente vivo e com doença; paciente morto por outras causas e este foi

um fator de censura; e paciente morto pela doença.

Dentre as mortes pelo tumor, do total de seis casos, houve três mortes com a

presença de infiltração perineural e três sem apresentarem esse fenômeno. Quando se

estudou a invasão muscular, observou-se um caso de óbito sem este fenômeno e, em

cinco casos de óbito, a invasão muscular esteve presente. Quanto ao tipo de invasão

muscular dos cinco casos que evoluíram para óbito, houve dois casos classificados

como cords e três casos classificados como dissociation.

Ao comparar-se a variável morte pelo tumor com a infiltração perineural e

invasão muscular e padrão de invasão muscular, não se obteve significância

estatística (p= 1; p= 1; p= 0,07 respectivamente). No entanto, ao cruzarem-se os

dados morte pelo tumor e padrão de invasão muscular, pode-se observar um valor de

p próximo do corte de 5% (p= 0,07). Esse fato ocorreu com os casos mais

infiltrativos (cords e dissociation).

RESULTADOS - 32

5.2 Associação entre as recidivas locais e loco-reg ionais associadas com o óbito, infiltração perineural, invasão muscul ar e padrão de invasão muscular

Encontraram-se três casos de recorrência local, que correspondem a 9,1% dos

casos estudados e um caso de recorrência regional (3%). As variáveis recidiva local e

recidiva loco-regional foram também agrupadas e estudadas em conjunto com o

óbito, pois, dessa forma, teve-se uma visão da presença de doença em atividade e do

óbito. Quando comparada essas variáveis em conjunto e a presença de infiltração

perineural, não se obteve significância estatística (p= 0,68). Na comparação com as

variáveis invasão muscular e padrão de invasão muscular, também não se obteve

significância estatística (p= 1 e p= 0,08, respectivamente). No caso do padrão de

invasão muscular, o valor de p de 0,08 chama a atenção e está relacionado com doença

mais invasiva no tecido muscular (cords e dissociation)

5.3 Associação entre a presença de metástase à dist ância, infiltração perineural, invasão muscular e padrão de invasão mu scular

A metástase à distância ocorreu em três casos (9,1%). Em todos os casos, o

local foi o pulmão. É importante relacionar que todos os pacientes em quem a

metástase à distância esteve presente (n= 3), pertencem ao grupo que morreram da

doença (ID 3, 30 e 32). Em todos os casos de metástase à distância os casos foram

classificados como dissociation.

A variável infiltração perineural não mostrou significância estatística (p=

0,60), assim também ocorreu ao comparar-se a invasão muscular (p=1).

Quando se comparou a variável padrão de invasão muscular, houve

significância estatística (p= 0,04).

RESULTADOS - 33

5.4 Análise da sobrevida

Em relação à análise de sobrevida, apresentamos os tempos médios e mediano

dos seis pacientes que morreram pela doença inicial, considerando como censura as duas

mortes ocorridas por outras causas totalizando oito pacientes com evolução para óbito.

Assim, o tempo de sobrevida considerado será o decorrido entre a data da cirurgia e a data

da última avaliação. O tempo máximo de observação foi de 41 meses. O primeiro óbito

decorreu cerca de cinco meses da data da primeira observação.

Gráfico 1 - Curva de sobrevivência segundo estimador de Kaplan-Meier

Ao analisar-se o gráfico de sobrevida, conclui-se que, com cerca de 30 meses

de acompanhamento, encontraram-se aproximadamente 60% dos paciente ainda

vivos.

RESULTADOS - 34

Gráfico 2- Presença de sobrevida de pacientes com se sem infiltração

perineural

Quando se analisou a curva de sobrevida em relação a pacientes com e sem

infiltração perineural, observou-se o não cruzamento das linhas, os casos positivos

apresentam a curva abaixo dos pacientes sem infiltração perineural (Gráfico 2).

RESULTADOS - 35

Gráfico 3- Curva de sobrevivência, segundo estimador de Kaplan-Meier

comparando os grupos com e sem infiltração perineural e óbito

RESULTADOS - 36

O Gráfico 3, que considera somente os casos que evoluíram a óbito e compara

a infiltração perineural, permitiu concluir que os pacientes com infiltração perineural

viveram menos ao comparados com aqueles que não tiveram este fenômeno

histopatológico.

Pelas médias, pode-se dizer que, nos pacientes que não tiveram infiltração

perineural, o óbito ocorreu até próximo do vigésimo mês de seguimento (19,4

meses), enquanto que a média dos pacientes com positividade para essa variável

faleceram até próximo do nono mês de seguimento (8,7 meses), com mediana de 9,3

meses. No entanto, os testes de Log-Rank e Wilcoxon de homogeneidade,

demonstraram não haver significância estatística (p = 0,23 e p = 0,28,

respectivamente) (Tabela 4).

Tabela 4 - Tempo de sobrevivência e infiltração perineural

Tempo de sobrevivência

Sem infiltração perineural

Com infiltração Perineural

Médio 19,4 8,7

Mediano 19,8 9,3

Foram observadas diferenças entre o tempo médio de sobrevida dos pacientes

que tiveram a invasão muscular (9,1 meses) contra 29,2 meses daqueles que não

tiveram tal ocorrência histopatológica.

A diferença é bem nítida também em relação à mediana. Pelos testes de

homogeneidade, temos ao nível de significância de 5%, a rejeição da hipótese de

igualdade entre os grupos segundo o teste Log-Rank (p= 0,04), e a não rejeição

segundo o teste de Wilcoxon (p= 0,06). Como o teste Log-Rank é mais significante

que o teste de Wilcoxon por dar mais peso aos maiores tempos de sobrevivência, foi

RESULTADOS - 37

utilizado este para confirmar que o tempo de sobrevivência dos pacientes que não

tiveram invasão muscular é maior que o dos que tiveram a invasão, sem esquecer-se

que esse grupo possui apenas um indivíduo com valores válidos (Tabela 5 e Gráficos

4 e 5).

Tabela 5 - Tempo de sobrevivência e invasão muscular

Tempo de sobrevivência

Sem invasão Muscular

Com invasão Muscular

Médio 29,2 9,1

Mediano 29,2 9,3

Gráfico 4- Sobrevida cumulativa relacionada à doença com e sem invasão

muscular

RESULTADOS - 38

Gráfico 5 - Curva de sobrevida segundo estimador de Kaplan-Meier dos

grupos com e sem invasão muscular e óbito

Ao considerarem-se somente os pacientes que evoluíram para óbito (Gráfico

5), pode-se também observar que os pacientes que têm o fenômeno histopatológico

da invasão muscular vivem menos ao serem comparados com aqueles que não

apresentam a alteração.

6 DISCUSSÃO

DISCUSSÃO - 40

O estudo dos fatores prognósticos sempre despertaram interesse dos

cirurgiões e dos oncologistas clínicos, pois a partir de dados histopatológicos,

poderia- se indicar tratamento adjuvante ou ainda complementação com as armas

terapêuticas disponíveis. Tais fatores podem mudar o paradigma cirúrgico,

determinado por fatores prognósticos, com amplificação das margens de ressecção,

bem como o estudo imediato de margens moleculares.

Sabe-se que a infiltração perineural é um fator prognóstico estudado e

considerado por muitos como determinante de terapêuticas complementares. Segundo

Kowalski et al. (1999), os aspectos histológicos permitem prever a evolução destes

pacientes e daí, a necessidade de associação terapêutica.

Comparando-se com Rahima et al. (2004) que estudaram vários fatores

prognósticos em 101 casos de carcinoma epidermóide da boca e da orofaringe, a

infiltração perineural é citada pelos autores como um fator prognóstico importante e

houve significância estatística ao ser comparada com a recidiva local. O que não

ocorreu em nosso estudo, onde tivemos um p de 0,6. A mortalidade dos casos com

infiltração perineural foi maior ao comparados com os casos sem este fator

histopatológico, também com significância estatística. Comparando com o nosso

estudo, também a nossa curva de sobrevida foi bem menor ao compararmos os casos

sem infiltração perineural. A infiltração perineural estudada por nós esteve presente

DISCUSSÃO - 41

em 48% dos casos, ou seja, praticamente metade dos 33 casos estudados. Rahima et

al., em 2004, tiveram 25,7% dos 101 casos analisados de carcinoma epidermóide da

boca e da orofaringe com infiltração perineural. Não observamos significância

estatística quando associado com o performance status de pacientes mortos pela

doença ou ainda com a associação de pacientes vivos com a doença e mortos pela

doença. No entanto, ao compararmos a curva de sobrevida dos pacientes com

infiltração perineural, podemos notar que estes pacientes viveram menos. A

diferença foi de 19,4 meses nos casos sem infiltração perineural e 8,7 meses naqueles

com infiltração perineural. Esse mesmo fenômeno chamou a atenção de Brandwein et

al. (2005), que afirmavam que o infiltração perineural é um fator prognóstico

determinante de uma sobrevida global limitada. Esses autores estudaram 292 casos

de carcinoma epidermóide da boca e concluíram que a infiltração perineural é um

fator prognóstico independente e estatisticamente significante quando comparada

com a recidiva local e diminuição da sobrevida global. Esse último item está de

acordo com nosso estudo, pois tivemos uma curva de sobrevida menor em casos de

infiltração perineural.

Quando estudamos a infiltração perineural, pudemos verificar que muitos

autores consideravam este dado como importante fator prognóstico. Assim.

Robbins et al. (1986) afirmaram que a redução da sobrevida nestes casos

coincidente com o presente trabalho. Woolgar e Scott (1995) estudaram 45

pacientes com carcinoma epidermóide da língua e do soalho oral, comparando-os

com a presença de metástase cervical e determinaram a infiltração perineural

como fator preditivo positivo importante sem obter significado estatístico com

este fator histopatológico isolado. Em nosso estudo, a infiltração perineural não

DISCUSSÃO - 42

mostrou significância também quando comparada a morte pelo tumor ou mesmo

quando comparada entre pacientes vivos e com doença e mortos pela doença,

com p de 0,68.Ao compararmos os dados obtidos com os dados analisados por Dos

Santos et al. (1996), que estudaram 58 pacientes portadores de carcinoma

epidermóide do lábio inferior, podemos concordar com este estudo, pois a infiltração

perineural não teve significância estatística. Esse estudo é próximo do nosso, onde

tivemos o lábio como o principal sítio primário com 24% dos casos.

Fagan et al. (1998) estudando 142 pacientes portadores de carcinoma

espinocelular da boca, orofaringe, hipofaringe e laringe, durante o período de 1981 a

1991, concluíram que o carcinoma epidermóide da boca e da orofaringe, ao invadir

nervos até menores de um milímetro, foi significante para a sobrevida e para

recorrência local o que vem corroborar o presente estudo, já que a sobrevida

observada nos casos de tumores da boca e da orofaringe foi menor nos casos de

infiltração perineural. Novamente, ao analisar a sobrevida, Nemeth et al. (2005)

atribuíram à infiltração perineural a maior agressividade do tumor, coincidente com o

observado neste trabalho, onde tivemos menor sobrevida nos casos de infiltração

perineural positiva. Apresentamos dados, onde a sobrevida foi maior cerca de 10

meses nos pacientes onde não houve a infiltração perineural.

Quando considerada a piora evolutiva, Ojiri (2006), afirmou ser o tumor mais

agressivo quando há infiltração perineural, fato aferido em nosso trabalho devido à

menor sobrevida dos casos de infiltração perineural positiva.

Liao et al. (2007), após estudarem 335 casos de carcinoma epidermóide avançado

da boca nos estádios clínicos III e IVA, concluíram que a infiltração perineural tem

importância como fator prognóstico nos casos de pescoço negativo. Estes autores

DISCUSSÃO - 43

afirmam que quando o pescoço foi positivo, o mesmo fator histopatológico não teve

impacto na sobrevida. Dados próximos aos nossos, pois ao cruzarmos os dados de

pescoço positivo com a variante performance status, não obtivemos significância

estatística (p= 0,72).Também o único caso registrado por nós com recorrência regional

não apresentava infiltração perineural. Todavia, Ramos et al. (2008), ao estudarem 40

casos de carcinoma epidermóide da língua e do soalho oral em estádios iniciais

afirmaram que a infiltração perineural é um fator de pior prognóstico e preditivo positivo

para o óbito, este último sem significância estatística, exatamente como ocorreu em nosso

estudo onde nosso p foi igual a um, ao comparamos a infiltração perineural e o óbito pela

doença e temos uma curva de sobrevida menor nos casos de infiltração perineural.

Nesse trabalho foi ainda estudado o tipo e o padrão de invasão do tecido

profundo (muscular), com o objetivo de associar a um pior prognóstico. Ao rever a

literatura, autores como Yamamoto et al. (1984) e Crissman (1986) referiram como os

padrões de infiltração mais infiltrativos (chamodos por nós de cords e dissociation)

como também os mais agressivos.

Ao comparar a invasão muscular e seu padrão de invasão com outros fatores

clínicos como recidiva local e loco regional, morte pela doença, presença de doença em

paciente ainda vivo, presença de metástase à distância e curvas de sobrevida, tivemos

alguns dados importantes, principalmente quando comparamos os tipos de padrão de

invasão mais infiltrativos (cords e dissociation), tendo índices próximos da significância ao

cruzarmos tal fator histopatológico com os dados de morte pela doença e o grupo de

pacientes mortos pela doença e pacientes vivos, porém, com a doença.

Quando analisamos a presença de metástase á distância e o padrão de invasão

tecidual, no carcinoma espinocelular da boca, houve significância estatística (p =

DISCUSSÃO - 44

0,004) e todos os casos apresentaram-se no padrão classificado por Anneroth et al.

(1987) com dissociation, ou seja, o mais infiltrativo. Esse fato confirmou os achados

nos estudos do próprio Anneroth e Hansen (1984) e Anneroth et al. (1987), que

afirmam ser o padrão de invasão tecidual um fator preditivo positivo para a

sobrevida. Nosso estudo corrobora com esse fato, já que houve significância

estatística ao comparamos o padrão de invasão muscular e a presença de metástase à

distância. Também temos uma menor sobrevida com significância estatística nos

casos de presença de invasão muscular. Crissman et al. (1984) confirmaram o que

Anneroth (1987) escreveu e afirmou ser a metástase à distância o único fator

preditivo para a sobrevida. Em nosso estudo, ao comparamos o performance status e

a presença de metástase á distância, tivemos significância estatística com p= 0,01,

mostrando este ser um fator importante em relação a sobrevida e controle da doença.

Ao analisarmos somente a invasão muscular como um todo e não o padrão de

invasão tecidual, não houve significância estatística, contrariando os achados de

Anneroth et al. (1987), Crissman et al. (1984) e Bryne et al. (1989). No entanto,

ressalta-se que Dos Santos et al. (1996) afirmaram não haver significância estatística

nos casos de invasão muscular e pior prognóstico da doença em cinco anos quando

58 casos de carcinoma espinocelular do lábio foram estudados, concordando com o

nosso estudo, já que esta variável histopatológica não mostrou significância quando

comparada com as variáveis morte pela doença, pacientes mortos pela doença e vivos

com a doença, recorrência local e regional e a presença de metástase á distância.

Porém, cabe ressaltar que a nossa curva de sobrevida nos casos de invasão muscular

é menor ao ser comparada aos casos sem invasão muscular e aqui, diferindo da

sobrevida nos pacientes portadores de infiltração perineural, tivemos significância

DISCUSSÃO - 45

estatística.

Osaki et al. (2000) afirmaram que a invasão tecidual do tipo dissociation

desencadeia perda do controle do carcinoma espinocelular da boca, dado este em

conformidade com nosso estudo, pois tivemos mais metástases pulmonares e

significância estatística no tipo dissociation.

Dedivitis et al., 2003, afirmaram que os casos de invasão tecidual descritos

como mais agressivos e chamados pelos autores como grupos celulares sem limites

distintos, crescimento em cordões e crescimento difuso (3, 4C e 4D

respectivamente), tem um pior fator prognóstico ao serem comparados com as

metástases regionais. Estes dados estão de acordo com os nossos estudos, onde

tivemos casos de significância estatística em relação à metástase à distância nos casos

classificados por nós como dissociation, ou seja, os mais agressivos.Também

tivemos menor sobrevida nos casos onde a invasão muscular esteve presente.

Vários autores confirmaram a importância da invasão muscular como

importante fator prognóstico (Eckardt et al., 2004; Natori et al., 2008). Yang et al.

(2008) concordaram com o fato dos padrões de infiltração cords e dissociation serem

os mais agressivos, porém não os relaciona com a diminuição da sobrevida global.

No entanto, tivemos uma sobrevida menor e estatisticamente significante nos casos

onde a invasão muscular esteve presente.

Tivemos várias análises consultadas que não revelaram significância

estatística comparando-se a invasão muscular com a morte pela doença, grupo de

pacientes vivos e com a doença e mortos pela doença, recorrência local e regional e a

presença de metástase á distância. Ressaltamos que obtivemos significância ao

cruzarmos as variáveis metástase à distância e padrão de invasão muscular (p= 0,04).

DISCUSSÃO - 46

Tal fato pode ter ocorrido devido ao número de casos analisados (n=33) e ao número

de óbitos ocorridos pela doença (n=6), pois destes, somente um caso de óbito pela

doença não tinha invasão muscular e dos cinco casos de óbito com invasão muscular,

todos eram considerados os mais agressivos e mais infiltrativos (dois do tipo cords e

três do tipo dissociation). Estes dados foram estudados e estão de acordo com

Anneroth e Hansen (1984), Crissman et al. (1984), Anneroth et al. (1987), Bryne et

al. (1992), Yueh et al. (1998), Osaki et al. (2000), Dedivitis et al. (2003), Amaral et

al. (2004), Nemeth et al. (2005) e Natori et al. (2008).

Quando analisamos a morte pelo tumor e tipo de invasão muscular com os

casos mais infiltrativos (cords e dissociation), observou-se importante desvio

(p=0,07), porém sem significância estatística, reafirmando que o padrão de invasão

muscular mais infiltrativo pode ser um fator importante para o prognóstico.

Ao analisarmos a sobrevida fica claro que pacientes com invasão muscular

tiveram menor tempo de sobrevida (média de 9,1 meses) comparados com aqueles que

não possuíam invasão muscular (média de 29,2 meses). Ao compararmos tais dados com

a literatura, Yueh et al. (1998) confirmam nossos achados e consideraram que pacientes

com invasão muscular profunda tiveram 5% de sobrevida em um ano e Amaral et al.

(2004) afirmaram que a invasão muscular é um fator que parece estar associado à

sobrevida livre de doença. Eckardt et al. (2004) concluíram ser a invasão muscular um

fator importante na sobrevida global, concordando com nosso estudo. Natori et al. (2008)

concluíram que o padrão de invasão tecidual do tipo dissociation teve significância

estatística em relação à sobrevida, parecendo associar-se uma menor sobrevida como

ocorre neste estudo.

Houve diferença quando comparamos a sobrevida de pacientes com invasão

DISCUSSÃO - 47

muscular e pacientes sem esta variável histopatológica, com cerca de 20 meses a

mais nos casos sem invasão muscular. Também observamos que o padrão de

infiltração classificado como dissociation apresenta- se mais agressivo, devido à

presença de metástase à distância.

7 CONCLUSÕES

CONCLUSÕES - 49

1) Há pior prognóstico nos casos de padrão de invasão muscular classificado

como dissociation (mais infiltrativos).

2) Pacientes com infiltração perineural e com invasão muscular têm uma

menor sobrevida, quando comparados com aqueles que não têm tais fatores

histopatológicos.

8 ANEXOS

ANEXOS - 51

Anexo A - Projeto de Pesquisa

Projeto de pesquisa

Estudo das alterações de pares cranianos em pacientes portadores de carcinoma epidermóide avançado da boca e da orofaringe relacionadas aos fatores prognósticos clínicos, histopatológicos e terapêuticos. Curso: Ciências da saúde do Hospital Heliópolis Pesquisadores: Emerson Favero e Prof. Dr. Sérgio Altino Franzi 1 - Número: __________________________________________________________________________ 2 - SAME: ___________________________________________________________________________ 3 - Iniciais do nome: ____________________Telefone: ___________ - __________________________ 4 - Idade: ____________________________________________________________________________ 5 - Sexo: (1) Masculino (2) Feminino __________________________________________________( ) 6 - Etnia: (1) Branco (2) Negro (3) Amarelo (4) Pardo (5) Outros _________________________( ) 7 - Profissão: __________________________ 8 - Estado Civil: (1) Solteiro (2) Casado (3) Separado (4) Divorciado (5) Viúvo _________________ ( ) 9 - Nacionalidade: _____________________________________________________________________ 10 - Naturalidade: ______________________________________________________________________ 11 - Procedência: ______________________________________________________________________ 12 - Grau de escolaridade: (1) Fundamental incompleto (2) Fundamental (3)Médio incompleto (4) Médio (5) Superior incompleto (6) Superior ___________________________________________ ( ) 13 - Queixa principal: __________________________________________________________________ 14 - Data do início dos sintomas: ____________________________________________________ meses 15 - Hábitos: (1) Cigarro (2) Cigarro de palha (3) charuto (4) Cachimbo (5) Mascar fumo (6) Rapé ___________________________________________ ( ) 16 - Tabagismo: (1) + (2) ++ (3) +++ (4) ++++ _________________________________________( ) 17 - Etilismo: (1) destilado (2) Fermentado (3) Vinho (4) Cachaça (5) Outros _________________( ) 18 - Quantia de ingesta etílica diária: (1) + (2) ++ (3) +++ (4) ++++ ________________________( ) 19 - Antecedentes pessoais de câncer: (1) Sim (2) Não _____________________________________( ) 20 - Antecedentes familiares para câncer: (1) Sim (2) Não _________________________________( )

Avaliação da infiltração perineural e invasão muscular em carcinoma epidermóide avançado da boca e orofaringe

Curso: Ciências da saúde do Hospital Heliópolis

Pesquisadores: Emerson Favero e Prof. Dr. Rogério Aparecido Dedivitis

ANEXOS - 52

21 - Sítio primário: (1) Lábio (2) Gengiva superior (3) Gengiva inferior(4) Palato duro (5) Língia oral (6) Soalho (7) Mucosa jugal(8) língua e soalho (9) retromolar (10) Base de língua (11) Amigdala (12) Parede posterior (13) Palato mole (13) Outro _________________________________________________ ( ) 22 - Lado da lesão primária: (1) Direita (2) Esquerda (3) Linha média ou bilateral _______________________________________________________________ _______________ ( ) 23 - Tamanho da lesão primária: (1) Até 2 cm (2) 2-4 cm (3) Maior que 4 cm _______________________________________________________________ _______________ ( ) 24 - Estádio clínico do pescoço no diagnóstico: (1)NX (2)N1 (3)N2a (3) N2b (4) N2c (5)N3 _______________________________________________________________ _______________ ( ) 25 - Presença de metástase a distância no diagnóstico: (1) MX (2) M0 (3) M1 _______________________________________________________________ _______________ ( ) 26 - Estádio TNM no diagnóstico: T _________________ N ________________ M _________________ 27 - Estádio Clínico no diagnóstico: (1) III (2) IV _______________________________________________________________ _______________ ( ) 28 - Exames Realizados: (1) TC (2) Laringoscopia direta (3) Endoscopia (4) Rx tórax (5) RX panorâmico (6) USG (7)outros _______________________________________________________________ _______________ ( ) 29 - Data da cirurgia: _______/_______/__________ 30 - Tipo de esvaziamento cervical direito: (1) SOH (2) Lateral (3) Outros seletivos (4) Radical I (5) Radical II (6) Radical III - funcional (7)Radical clássico (8) Não realizado _______________________________________________________________ _______________ ( ) 31 - Tipo de esvaziamento cervical esquerdo: (1) SOH (2) Lateral (3) Outros seletivos (4) Radical I (5) Radical II (6) Radical III - funcional (7)Radical clássico (8) Não realizado _______________________________________________________________ _______________ ( ) 32 - Estádio patológico: PT __________________ PN _________________ PM ____________________ 33 - Tamanho da lesão no anátomo-patológico: (1) até 2 cm (2) 2-4 (3) Maior que 4 cm _______________________________________________________________ _______________ ( ) 34 - Invasão vascular: (1) Sim (2) Não ___________________________________________________( ) 35 - Infiltração perineural: (1) Sim (2) Não ______________________________________________( ) 36 - Embolização linfática: (1) Presente (2) Ausente ________________________________________( ) 37 - Invasão muscular: (1) Sim (2) Näo _________________________________________________( ) 38 - Margens cirúrgicas: (1) Livres (2) Comprometidas (3) Exíguas __________________________( )

ANEXOS - 53

39 - Números de linfonodos dissecados: ____________________________________________________ 40 - Número de linfonodos comprometidos: ________________________________________________ 41 - Número de linfonodos com rotura capsular _____________________________________________ 42 - Cadeias linfáticas comprometidas: (1) IA (2) IB (3) IIA (4) IIB (5) III (6) IV (7) V (8) VI (9) VII _______________________________________________________________ _______________ ( ) 43 - Número do anátomo-patológico: ______________________________________________________ 44 - Data da radioterapia: ________/_______/_________ até ________/_________/___________ 45 - Tipo de aparelho da radioterapia: (1) Acelarador linear (2) Cobalto (3) Braquiterapia (4)Outros _______________________________________________________________ _______________ ( ) 46 - Dose da radioterapia no sítio primário: ______________________________________________ cGy 47 - Dose da radioterapia cérvico-facial: ________________________________________________ cGy 48 - Dose da radioterapia fossas: ______________________________________________________ cGy 49 - Data de início da quimioterapia: _________/__________/__________ 50 - Data da última sessäo de quimioterapia: __________/__________/___________ 51 - Tipo de quimioterapia: (1)Neoadjuvante (2)Adjuvante (3)Concomitante (4)Paliativa _______________________________________________________________ _______________ ( ) 52 - Principais drogas quimioterápicas e doses: ______________________________________________ _______________________________________________________________ __________________ _______________________________________________________________ __________________ _______________________________________________________________ __________________ 53 - Avaliação da recidiva: (1) Local (2) Loco-regional (3) Distância _______________________________________________________________ _______________ ( ) 54 - Data da recidiva:_________/_________/___________ 55 - Local da metástase a distância: _______________________________________________________ 56 - Segunda neoplasia primária: (1)Sim (2)Não _______________________________________________________________ _______________ ( ) 57 - Data do diagnóstico da segunda neoplasia primária: _________/________/___________ 58 - Tipo do tratamento da recidiva: _______________________________________________________ _______________________________________________________________ __________________ _______________________________________________________________ __________________ 59 - Data da última avaliação: _________/____________/______________ 60 - Performance status: (1) Vivo sem doença (2)Vivo com doença (3)Morte pela neoplasia (4) Morte por outras causas _______________________________________________________________ _______________ ( )

ANEXOS - 54

EXAME CLÍNICO OBSERVADOR 1 – Dia Zero

61 - Trigêmeo (V): (1) Não (2) Dor na face ou dentes (3)Alteração tônus do masseter e/ou temporal (4) Desvio da mandíbula para o lado da lesão _______________________________________________________________ ( ) 62 - Facial (VII): (1) Não (2) Desvio da rima (3) Ausência do movimento de piscar (4) Lagoftalmo (5) Ausência de contrair o platisma ao cerrar os dentes (6) Dificuldade em contrair a fronte _______________________________________________________________ ( ) 63 - Glossofaringeo e vago (IX e X): (1) Não (2) Desvio do palato (3) Desvio da parede posterior da orofaringe durante a fonação (4) Disfagia (5) Abolição do reflexo velopalatino _______________________________________________________________ ( ) 64 - Acessório (XI): (1) Não (2) Dificuldade em elevar o ombro (3) Atrofia do Esternocleidomastoideo (4) Aumento da fossa supraclavicular (5) Atrofia do Trapézio _______________________________________________________________ ( ) 65 - Hipoglosso (XII): (1) Não (2) Desvio da língua (3) Imobilidade da língua (4) Atrofia da Língua _______________________________________________________________ ( )

ANEXOS - 55

EXAME CLÍNICO OBSERVADOR 2 – Dia zero

66 - Trigêmeo (V): (1) Não (2) Dor na face ou dentes (3)Alteração tônus do masseter e/ou temporal (4) Desvio da mandíbula para o lado da lesão _______________________________________________________________ ( ) 67 - Facial (VII): (1) Não (2) Desvio da rima (3) Ausência do movimento de piscar (4) Lagoftalmo (5) Ausência de contrair o platisma ao cerrar os dentes (6) Dificuldade em contrair a fronte _______________________________________________________________ ( ) 68 - Glossofaringeo e vago (IX e X): (1) Não (2) Desvio do palato (3) Desvio da parede posterior da orofaringe durante a fonação (4) Disfagia (5) Abolição do reflexo velopalatino _______________________________________________________________ ( ) 69- Acessório (XI): (1) Não (2) Dificuldade em elevar o ombro (3) Atrofia do Esternocleidomastoideo (4) Aumento da fossa supraclavicular (5) Atrofia do Trapézio _______________________________________________________________ ( ) 70 - Hipoglosso (XII): (1) Não (2) Desvio da língua (3) Imobilidade da língua (4) Atrofia da Língua _______________________________________________________________ ( )

ANEXOS - 56

EXAME CLÍNICO OBSERVADOR 1 – dia 60


ANEXOS - 57

EXAME CLÍNICO OBSERVADOR 2 – dia 60


ANEXOS - 58

Anexo B - Avaliação da infiltração perineural e da invasão muscular

Avaliação da infiltração perineural e do tipo de invasão muscular em carcinoma

epidermóide avançado da boca e da orofaringe: estudo de 30 casos

1 - Nome: _____________________________________________________________________

2 - Idade: ______________________________________________________________________

3 - Número da lâmina: __________________________________________________________

4 - Tumor primário: ____________________________________________________________

5 - Estádio pré- operatório: T___ N___ M___

6 - Estádio patológico: PT___ PN___ PM___

7- Invasão Peri- neural: ( )Sim ( )Não

8 - Tipo de Invasão Muscular

( ) Ausente

( ) “Pushing” ( ) “Bands” ( ) “Cords” ( ) “Dissociation”

ANEXOS - 59

Anexo C - Dados dos pacientes

ID SEXO TUMOR PRIMÁRIO T N RXT ADJ 1 M Lábio Inferior 3 0 Não 2 M Base da língua 3 0 Sim 3 M Palato duro 3 1 Sim 4 M Tonsila 3 0 Sim 5 M Tonsila 3 0 Sim 6 M Palato mole 3 5 Sim 7 F Lábio inferior 3 0 Sim 8 M Lábio inferior 3 0 Sim 9 M Lábio inferior 3 0 Sim 10 F Base da língua 3 0 Sim 11 M Soalho da boca 2 4 Sim 12 M Palato mole 3 0 Sim 13 M Palato duro 3 0 Sim 14 M Lábio inferior 3 0 Não 15 M Língua oral 3 1 Sim 16 M Labio inferior 3 0 Sim 17 M Tonsila 3 3 Sim 18 M Base da língua 3 0 Não 19 F Região jugal 3 0 Não 20 F Língua oral 3 0 Sim 21 M Base da língua 3 0 Sim 22 M Base da língua 3 1 Sim 23 F Lábio inferior 3 0 Sim 24 M Palato duro 3 0 Sim 25 M Base da língua 3 0 Sim 26 F Labio inferior 3 0 Não 27 M Soalho da boca 3 0 Não 28 M Palato mole 3 0 Não 29 M Língua oral 3 0 Sim 30 M Soalho da boca 3 0 Sim 31 F Palato duro 4 0 Sim 32 F Palato duro 3 0 Sim 33 M Soalho da boca 4 1 Sim

9 REFERÊNCIAS

REFERÊNCIAS - 61

Amaral TMP, Freire ARS, Carvalho AL, Pinto CAL, Kowalski LP. Predictive

factors of occult metastasis and prognosis of clinical stages I and II

squamous cell carcinoma of the tongue and floor of the mouth. Oral Oncol.

2004;40(8):780-6.

Anneroth G, Batsakis J, Luna M. Review of the literature and a

recomemnded system of malignancy grading in oral squamous cell

carcinomas. Scand J Dent Res. 1987;95(3):229-49.

Anneroth G, Hansen LS. A methodologic study of histologic classification

and grading of malignancy in oral squamous cell carcinoma. Scand J Dent

Res. 1984;92(5):448- 68.

Brandwein MG, Teixeira MS, Lewis CM, Lee B, Rolnitzky L, Hille JJ, Genden

E, Urken ML, Wang BY. Oral squamous cell carcinoma: histologic risk

assessment, but not margin status, is strongly predictive of local disease-

free and overall survival. Am J Surg Pathol. 2005;29(2):167-78.

Broders AC. The microscopic grading of cancer. Surg Clin North Am.

1941;21:947-62.

REFERÊNCIAS - 62

Bryne M, Kopang HS, Lilleng R, Kjaerheim A. Malignancy grading of the

deep invasive margins of oral squamous cell carcinomas has high prognostic

value. J Pathol. 1992;166(4):375-81.

Bryne M, Koppang HS, Lilleng R, Stene T, Bang B, Dabelsteen E. New

malignancy grading is a better prognostic indicator than Broders’ grading in

oral squamous cell carcinomas. J Oral Pathol Med. 1989;18(8):432-7.

Bundgaard T, Bentzen SM, Wildt J, Sorensensogaard H, Nielsen JE.

Histopathologic, sterologic, epidemiologic and clinical parameters in

prognostic eveluation of squmous cell carcinoma of the oral cavity. Head

Neck. 1996;18:142-52.

Calhoun KH, Fulmer P, Weiss R, Hokanson JA. Distant metastases from

head and neck squamous cell carcinomas. Laryngoscope.

1994;104(10):1199-205.

Carter RL, Pittam MR, Tanner NSB. Pain and dysphagia in patients with

squamous of the head and neck: The role of perineural spred. J R Soc Med.

1982;75(8):598-606.

Castro Jr FM, Trindade JWM, Esmeraldo M, Lima SB, Leite WP, Silva U.

Diagnóstico e estadiamento do câncer de boca e orofaringe. In: Parise O,

Kowalski LP, Lehn C. Câncer da cabeça e pescoço: diagnóstico e

tratamento. São Paulo: Âmbito; 2008. p. 93-100.

REFERÊNCIAS - 63

Crissman JD, Liu WY, Gluckman JL, Cummings. Prognostic value of

histopatologic parameters in squamous cell carcinoma of the oropharynx.

Cancer. 1984;54(12):2995-3001.

Crissman JD. Tumor-host interations as prognostic factors in histologic

assessment of carcinomas. Pathology Annual. Norwalk: Appleton-Century-

Crofts; 1986.

Dedivitis RA, Sementilli A, Nishimoto IN. Modo de invasão e sobrevida no

carcinoma espinocelular de língua oral. Rev Bras Cir Cab Pesc. 2003; 30

(1):7- 10.

Dos Santos LR, Cernea CR, Kowalski LP, Carneiro PC, Soto MN, Nishio S,

Hojaij FC, Dutra Junior A, Britto e Silva G, Ferraz AR. Squamous-cell

carcinoma of the lower lip: a retrospective study of 58 patients. São Paulo

Med J. 1996;114(2):1117-26.

Eckardt A, Barth EL, Kokemueller H, Wegner G. Recurrent carcinoma of the

head and neck:Tretament strategies and survivor analysis in 20 years period.

Oral Oncol. 2004;40(4):427-32.

Fagan JJ, Collins B, Barnes L, D’Amico F, Myers EN, Johnson JT. Perineural

invasion in squamous cell carcinoma of the head and neck. Arch Otolaryngol

Head Neck Surg. 1998;124(6):637-40.

Favero E, Bittencourt M, Andrade A, Cyrillo CG, Ferraz LGC, Franzi SA. Perfil

epidemiológico de paciente da grande São Paulo com carcinoma espinocelular

avançado da boca e da orofaringe. Rev Bras Cir Cab Pesc. 2007;36 (3):155- 8.

REFERÊNCIAS - 64

Gath HJ, Brakenhoff RH. Minimal residual disease in head and neck cancer.

Cancer Metastasis Rev. 1999;18(1):109-26.

Gluckman JL, Pavelic ZP, Welkoborsky HJ, Mann W, Stambrook P, Gleich

L, Wilson K, Righi P, Portugal LG, McDonald J, Biddinger P, Steward D,

Gartside P. Prognostic indicators for squamous cell carcinoma of the oral

cavity: a clinicopathologic correlation. Laryngoscope. 1997;107:1239-44.

Kamangar F, Dores GM, Andreson WF. Patterns of cancer incidence,

mortality, and prevalence across five continents: defining priorites to reduce

cancer disparities in different geographfic regions of the world. J Clin Oncol.

2006;24(14):2137- 50.

King AD, Sing-Fai L, Teo P, Lam WWM, Cham Y, Metreweli C. Hypoglossal

nerve palsy in nasopharyngeal carcinoma. Head Neck. 1999;21(7):614-9.

Kowalski LP, Dib LL, Ikeda MK, Adde C. Prevenção e tratamento do cancer

bucal. São Paulo: Frôntis; 1999.

Liao CT, Chang JT, Wang HM, Ng SH, Hsueh C, Lee LY, Lin CH, Chen IH,

Huang SF, Cheng AJ, Yen TC. Survivor in squamous cell carcinoma of the

oral cavity: differences between pT4 N0 and other stage IVA categories.

Cancer. 2007;110(3):564-71.

Liao CT, Chang JT, Wang HM, Ng SH, Hsueh C, Lee LY, Lin CH, Chen IH,

Huang SF, Cheng AJ, Yen TC. Analysis of risk factors of predictive local

tumor control in oral cavity cancer. Ann Surg Oncol. 2008;15(3):915-22.

REFERÊNCIAS - 65

Magrin J, Sanabria A, Kowalski LP. Tratamento do câncer avançado da

boca. In: Parise O, Kowalski LP, Lehn C. Câncer da cabeça e pescoço:

diagnóstico e tratamento. São Paulo: Âmbito; 2008.p. 106-10.

Mayers EN, Suen JY. Cancer of the head and neck. 3rd ed. Philadelphia:

Saunders; 1996.

McMahon J, O’Brien CJ, Pathak I, Hamil R, McNeil E, Hammersley N.

Influence of condition of surgical margins on local recurrence and disease-

specific survival in oral and oropharyngeal cancer. Br J Oral Maxilofac Surg.

2003;41(4):224-31.

Medina JE. A rational classification of neck dissections. Otolaryngol Head

Neck Surg. 1989;100(3):169-6.

Miller CS, Johnstone BM. Human papillomavirus as a risk factor for oral

squamous cell carcinoma: a meta- analysis, 1982- 1997. Oral Surg Oral Med

Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001;91(6):622-35.

Nagai MA, Miracca EC, Yamamoto L, Kowalski LP, Brentani RP. TP53

mutations in upper aerodigestive squamous cell carcinoma from a group of

Brazilian patients. Am J Surg. 1995;170(5):492-4.

Natori T, Koga M, Anegawa E, Nakashima Y, Tetsuka M, Yoh J, Kusukawa

J. Usefulness of intra- oral ultrasonography to predict neck metastasis in

patients with tongue carcinoma. Oral Dis. 2008;14(7):591-9.

REFERÊNCIAS - 66

Nemeth Z, Velich N, Bogdan S, Ujpál M, Szabó G, Suba ZS. The prognostic

role of clinical, morphological and molecular markers in oral squmous cell

tumors. Neoplasma. 2005;52(2):95-102.

Ojiri H. Perineural spread in head and neck malignancies. Radiat Med.

2006;24(1):1-8.

Osaki T, Kimura T, Tatemoto Y, Yamamoto T, Yoneda K. Risk factors of

metastasis in oral squamous cell carcinomas. Oncology. 2000; 58(2):137-43.

Rahima B, Sussumu S, Nagata M, Saito C. Prognostic significance of

perineural invasion in oral and oropharyngeal carcinoma. Oral Surg Med Oral

Pathol Oral Radiol Endod. 2004; 97(4):423-1.

Ramos DM, Stabenow E, Moyses RA, Brescia MEG, Santos SR, Lorencetti

RRG, Santos GP, Okada LLS, Luz HLM, Aisawa RK, Silva C, Schmerling

CK, Ferraz AR, Michaluart P. Análise crítica do tratamento atual para o

carcinoma espinocelular precoce de língua oral e soalho com invasão

perineural. Rev Bras Cir Cab Pesc. 2008; 37(1):37-43.

Robbins SL, Cotran RS, Kumar V. Patologia estrutural e funcional. 3ª

edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1986.

Sawair FF, Irwin CR, Gordon DJ, Leonard AG, Stephenson M, Napier SS.

Invasive font grading: reality and usefulness in the manegemant of oral

squamous cell carcinoma. J Oral Pathol Med. 2003; 32(1):1-9.

REFERÊNCIAS - 67

Shah JP, Cendon RA, Farr HW, Strong EW. Carcinoma of the oral cavity.

Factors affecting tratement failure at the primary site and neck. Am J Surg.

1976;132(4):504-7.

Shikama N, Sasaki S, Nishikawa A, Koiwai K, Yoshino F, Hirase Y. Risk

factors for local regional recurrence following preoperative radiation therapy

and surgery for head and neck cancer (stage II IVB). Radiology.

2003;228(3):789-94.

Soo K, Carter RL, O’ Brien CJ, Barr L, Bliss JM, Shaw HJ. Prognostic

implications of perineural spred in squamous carcinomas of the head and

neck. Laryngoscope. 1986;96(10):1145-8.

Urist MM, O´Brien CJ, Soong SJ, Visscher DW, Maddox WA. Squamous cell

carcinoma of the buccal mucosa: analysis of prognostic factors. Am J Surg.

1987;154(4):411-4.

Woolgar JA, Scott J. Predicton of cervical lynphnode metastasis in

squamous cell carcinoma of the tongue and floor of mouth. Head Neck.

1995;17:463-72.

Yamamoto E, Miyakawa A, Kohama G. Mode of invasion and lymphnode

metastasis in sqaumous cell carcinoma of the oral cavity. Head Neck Surg.

1984;6(5):938-47.

Yang TL, Wang CP, Ko JY, Lin CF, Lou PJ. Association of tumor satellite

distance with prognosis and contralateral neck recurrence of tongue

squamous cell carcinoma. Head Neck. 2008;30(5):631-8.

REFERÊNCIAS - 68

Yueh B, Feinstein AR, Weaver EM, Sasaki CT, Concato J. Prognostic

staging system for recurrent, subsistent and second primary cancers of the

oral cavity and oropharynx. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.

1998;124(9):975-81.

10 APÊNDICES

APÊNDICES - 70

Apêndice A - Aprovação do Comitê de Ética em Pesqui sa do Hospital Heliópolis

APÊNDICES - 71

Apêndice B - Aprovação do Comitê de Ética em Pesqui sa do Hospital Luzia de Pinho Melo

APÊNDICES - 72

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

APÊNDICES - 73

International Anatomical Terminology, Terminologia Anatomica, Thieme

StuttgaRadioterapia, 1998.

Rapoport A. Câncer da Boca. 1a edição. São Paulo (São Paulo): Pancast;

1997.

Rother ET, Braga MER. Como elaborar sua tese: Estrutura e referências.

São Paulo: BC; 2001.

Sobin LH, Wittekind C (eds.). TNM Classification of Malignant Tumours. 6th

ed. New York: Wiley-Liss; 2002.

Livros Grátis( http://www.livrosgratis.com.br )

Milhares de Livros para Download: Baixar livros de AdministraçãoBaixar livros de AgronomiaBaixar livros de ArquiteturaBaixar livros de ArtesBaixar livros de AstronomiaBaixar livros de Biologia GeralBaixar livros de Ciência da ComputaçãoBaixar livros de Ciência da InformaçãoBaixar livros de Ciência PolíticaBaixar livros de Ciências da SaúdeBaixar livros de ComunicaçãoBaixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNEBaixar livros de Defesa civilBaixar livros de DireitoBaixar livros de Direitos humanosBaixar livros de EconomiaBaixar livros de Economia DomésticaBaixar livros de EducaçãoBaixar livros de Educação - TrânsitoBaixar livros de Educação FísicaBaixar livros de Engenharia AeroespacialBaixar livros de FarmáciaBaixar livros de FilosofiaBaixar livros de FísicaBaixar livros de GeociênciasBaixar livros de GeografiaBaixar livros de HistóriaBaixar livros de Línguas










http://www.livrosgratis.com.br/cat_1/administracao/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_2/agronomia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_3/arquitetura/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_4/artes/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_5/astronomia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_6/biologia_geral/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_8/ciencia_da_computacao/1











http://www.livrosgratis.com.br/cat_9/ciencia_da_informacao/1











http://www.livrosgratis.com.br/cat_7/ciencia_politica/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_10/ciencias_da_saude/1











http://www.livrosgratis.com.br/cat_11/comunicacao/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_12/conselho_nacional_de_educacao_-_cne/1















http://www.livrosgratis.com.br/cat_13/defesa_civil/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_14/direito/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_15/direitos_humanos/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_16/economia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_17/economia_domestica/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_18/educacao/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_19/educacao_-_transito/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_20/educacao_fisica/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_21/engenharia_aeroespacial/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_22/farmacia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_23/filosofia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_24/fisica/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_25/geociencias/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_26/geografia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_27/historia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_31/linguas/1







Baixar livros de LiteraturaBaixar livros de Literatura de CordelBaixar livros de Literatura InfantilBaixar livros de MatemáticaBaixar livros de MedicinaBaixar livros de Medicina VeterináriaBaixar livros de Meio AmbienteBaixar livros de MeteorologiaBaixar Monografias e TCCBaixar livros MultidisciplinarBaixar livros de MúsicaBaixar livros de PsicologiaBaixar livros de QuímicaBaixar livros de Saúde ColetivaBaixar livros de Serviço SocialBaixar livros de SociologiaBaixar livros de TeologiaBaixar livros de TrabalhoBaixar livros de Turismo

http://www.livrosgratis.com.br/cat_28/literatura/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_30/literatura_de_cordel/1











http://www.livrosgratis.com.br/cat_29/literatura_infantil/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_32/matematica/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_33/medicina/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_34/medicina_veterinaria/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_35/meio_ambiente/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_36/meteorologia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_45/monografias_e_tcc/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_37/multidisciplinar/1





http://www.livrosgratis.com.br/cat_38/musica/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_39/psicologia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_40/quimica/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_41/saude_coletiva/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_42/servico_social/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_43/sociologia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_44/teologia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_46/trabalho/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_47/turismo/1







Avaliação da infiltração perineural e invasão muscular em...

Documents

Transcript of Avaliação da infiltração perineural e invasão muscular em...