Bacterias Multiresistente Em Uti

RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva Artigo originAl

RBTI - Revista Brasileira Terapia IntensivaVolume 18 - Nmero 1 - Janeiro/Maro 2006

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RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A infeco hospitalar representa um desafio na prtica clnica do paciente hospitalizado. A sua ocorrncia determina um aumento considervel no perodo de hospitalizao, da morbi-mortalidade e, paralelamente contribui na elevao dos custos hospitalares. os pacientes hospitalizados, em especial, na Unidade de terapia intensiva, so particu-larmente mais susceptveis infeco hospitalar, dada as suas condies clnicas, que exigem procedimentos invasivos e terapia antimicrobiana. o objetivo deste es-tudo foi avaliar a ocorrncia de bactrias multiresisten-tes em pacientes hospitalizados em Centro de terapia intensiva de um hospital brasileiro de emergncias.MTODO: trata-se de um estudo retrospectivo, rea-lizado no perodo de outubro de 2003 a setembro de 2004, mediante aprovao do Comit de tica. Para anlise estatstica utilizou-se o programa Software Sta-tistical Package for Social Sciences (SPSS) verso 10.0 aps elaborao do banco de dados mediante a codifi-cao de cada uma das variveis e dupla digitao.

ocorrncia de Bactrias Multiresistentes em um Centro de terapia intensiva de Hospital Brasileiro de Emergncias*

Occurrence of Multi-Resistant Bacteria in the Intensive Care unit of a Brazilian Hospital of Emergencies

Denise de Andrade1, Vanessa Cristina Leopoldo2, Vanderlei Jos Haas3

1. Coordenadora do Projeto e Professora Doutora do Departamento de Enfermagem geral e Especializada da EErP-USP 2. graduanda da Escola de Enfermagem de ribeiro Preto - USP e Bolsista PiBiC-CnPq3. Professor Doutor (ProDoC-CAPES) do Departamento de Enfer-magem geral e Especializada EErP-USP.

*Pesquisa inserida no projeto: Enfretamento da infeco Hospitalar e a Manuteno do Ambiente Biologicamente Seguro.

Apresentado em 26 de setembro de 2005Aceito para publicao em 13 de dezembro de 2005

Endereo para correspondncia:Prof Dr Denise de AndradeAv. Bandeirantes, n 3900, Campus - USP14040-902 ribeiro Preto, SPFone: (16) 3602-3409Fax: (16) 633-3271 / 630-2561E-mail: [email protected]

RESULTADOS: totalizou-se 68 pacientes portadores de bactrias multiresistentes dos quais 47 (69,1%) do sexo masculino, com mdia de idade de 55 anos cor-respondeu. todos os pacientes foram submetidos a in-tubao endotraqueal e a puno venosa central.CONCLUSES: o Staphylococcus sp. coagulase-ne-gativo foi a bactria mais freqente (36,4%) seguido do Staphylococcus aureus (19%). A classe de antimi-crobiano mais utilizado foi a cefalosporina (21,4%). o conhecimento das infeces permitiu refletir sobre a problemtica da multiresistncia, orientar as aes educativas e favorecer as intervenes de preveno e controle de situaes-problema.Unitermos: infeco hospitalar, resistncia bacteriana a drogas, Unidades de terapia intensiva,

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: nosocomial infec-tion represents a challenge in clinical practice involving hospitalized patients, as they considerably extend the hospitalization period and morbidity and mortality rates and, at the same time, increase hospital costs. given their clinical conditions, which require invasive procedures and antimicrobial treatment, hospitalized patients, especially at the intensive Care Unit, are particularly susceptible to hospital infection. this study aimed to evaluate the occur-rence of multiresistant bacteria in patients hospitalized at the intensive Care Unit of a Brazilian emergency hospital.METHODS: our retrospective study was approved by the Ethics Committee and considered the period betwe-en october 2003 and September 2004. A database was developed through variable coding and double entry, and Statistical Package for Social Sciences (SPSS) sof-tware, version 10.0, was used for statistical analysis.RESULTS: Multiresistant bacteria were identified in 68 patients, 47 (69.1%) of whom were men, with 55 ye-ars as the mean age. All patients were submitted to endotracheal intubation and central venipuncture. the


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most frequent bacteria were coagulase-negative Sta-phylococcus sp. (36.4%), followed by Staphylococcus aureus (19%). Cephalosporin was the most frequently used (21.4%) antimicrobial agent.CONCLUSIONS: Knowledge on infection occurrence provokes reflections on multiresistance, directs edu-cative actions and favors interventions to prevent and control problem situations.Key Words: cross infection, drug resistance bacterial, intensive Care Units

INTRODUO

Desde a introduo do mais antigo antimicrobiano at o mais recente, vem se registrando uma presso sele-tiva dos microrganismos causada, principalmente, pelo uso indiscriminado de antibiticos e quimioterpicos, resultando no desenvolvimento de espcies resistentes. Cabe ressaltar que ao longo da histria a estreptomicina, a tetraciclina, os quinolonas, os antifngicos, os antipa-rasitrios, os antivirais, coletivamente conhecidos como antimicrobianos, salvam vidas, reduzem os agouros das enfermidades infecciosas, permitem o desenvolvimento de procedimentos cirrgicos complexos, dentre outras contribuies. Atualmente, incio do novo milnio, um nmero considervel de microrganismos desenvolveu resistncia aos antimicrobianos convencionais, como tambm alguns so impenetrveis s novas drogas1,2.Sem dvida que, a associao dos microrganismos multiresistentes infeco hospitalar agravou a situao gerando expectativas sombrias para o futuro, se medi-das urgentes no forem tomadas. nesse sentido, cabe ressaltar que o uso inadequado dos recursos diagnsti-cos e teraputicos proporcionam aumento significativo do risco de infeco. Diante desta situao a infeco tem sido apontada como um dos mais importantes ris-cos aos pacientes hospitalizados. isto justifica a inclu-so dos ndices de infeco hospitalar como um dos indicadores de qualidade da assistncia sade3.tem de se ressaltar que as infeces hospitalares in-fluenciam drasticamente no perodo de hospitalizao, nos ndices de morbimortalidade repercutindo de ma-neira significativa nos custos, especialmente, conside-rando o prolongamento da internao, o consumo de antibiticos, os gastos com isolamento e os exames laboratoriais2. A despeito das especialidades mdicas, os pacientes crticos hospitalizados em Unidade de terapia intensi-va so mais vulnerveis infeco hospitalar em com-parao com as demais unidades. destacado que na

Unidade de terapia intensiva os pacientes tm de cinco a 10 vezes mais probabilidades de contrair uma infec-o hospitalar e que estas podem representar cerca de 20% do total de infeces de um hospital4. o risco de infeco diretamente proporcional gravidade da do-ena, as condies nutricionais, a natureza dos procedi-mentos diagnsticos e /ou teraputicos, bem como, ao tempo de internao, dentre outros aspectos4-6.o reconhecimento da situao do paciente crtico tem mobilizado a ateno dos profissionais nos servios de urgncia e emergncia que, atualmente se constituem importantes unidades de assistncia sade. Em ter-mos de Brasil, a significativa demanda por servios na rea de urgncia se justifica considerando, principal-mente, o crescente nmero de acidentes, a violncia urbana e insuficiente estruturao da rede pblica de assistncia sade. no conjunto estes so fatores que tm contribudo decisivamente para a sobrecarga dos servios de urgncia e emergncia, e conseqente-mente, transformado em uma das mais problemticas reas do Sistema de Sade devido ao aumento dos gastos realizados com internao hospitalar, assistn-cia em Uti e a alta taxa de permanncia hospitalar7.retomando as questes associadas ao paciente crti-co, vale acrescentar que, estes so comumente agre-didos por mltiplos procedimentos invasivos e tem os mecanismos de defesa imunolgicos comprometidos o que exige o uso de antimicrobianos, especialmente, os de ltima gerao. no geral, estes so fatores deter-minantes na ocorrncia de infeces, especialmente por cepas multiresistentes. Cabe lembrar que a pro-blemtica da multiresistncia se constitui em ameaa sociedade, particularmente indstria farmacutica, que se encontra sem resposta teraputica4,6,8,9.Frente ao exposto, o objetivo deste estudo foi avaliar a ocorrncia de bactrias multiresistentes nos pacientes hospitalizados em um Centro de terapia intensiva de hospital pblico e de emergncia.

MTODO

trata-se de um estudo retrospectivo realizado em Cen-tro de terapia intensiva (Cti) do Hospital de Clnicas da Faculdade de Medicina de ribeiro Preto, um hospital de emergncia, pblico e de ensino. Essa unidade pos-sui 16 leitos e admite pacientes com idade superior a 14 anos em situao crtica ou semicrtica. os dados foram coletados em pronturios dos pacientes e plani-lhas da Comisso de Controle de infeco Hospitalar (CCiH-HCFMrP/USP), no perodo de outubro de 2003



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a setembro de 2004, mediante aprovao do Comit de tica em Pesquisa.Vale mencionar que o referido hospital tem Comisso de Controle de infeco Hospitalar (CCiH) atuante e que realiza a vigilncia epidemiolgica dos casos de infeco por meio de busca ativa. outro destaque se reporta a Comisso de Uso e Controle de Antimicro-bianos (CUCA) que atua ostensivamente no controle do uso de antimicrobianos subsidiado, dentre outros recursos, por atividades educativas e pelo sistema de prescrio mdica eletrnica.A identificao das bactrias multiresistentes foi realizada pelo laboratrio de Microbiologia, segundo os mtodos convencionais de isolamento e identificao bacteriana. Empregou-se o mtodo Kirby-Bauer, de Difuso-de-dis-co, a partir de disco colocado na superfcie de Agar para testar in vitro a sensibilidade das bactrias isoladas, de acordo com a padronizao do nCClS - National Com-mittee for Clinical Laboratory Standards10,11. Utilizou-se o conceito de infeco hospitalar (iH) esta-belecido pelo Ministrio da Sade segundo a Portaria n 2616/9812. E, para definio de bactrias multiresis-tentes utilizou-se o perfil de resistncia aos antimicro-bianos preconizados pelo referido hospital (Quadro 1).

Quadro 1 - resistncia in vitro das Principais Bactrias s Drogas Antimicrobianas (HCFMrP-USP 2004)

Bactrias resistnciaStaphylococcus aureus oxacilinaStaphylococcus sp. coagulase-negativa

oxacilina

Streptococcus pneumoniae oxacilinaKlebsiella spp, E. coli, Enterobacter spp, Citrobacter spp.

Cefoxitima, ceftazidima, ceftriaxona, aztreonam

Serratia spp. gentamicina, amicacina, ceftriaxona, cefotaxima e ciprofloxacina

Burlkoderia cepacia todasStenotrophomonas maltophilia todasAcinetobacter baumanni todos, exceto imipenem

e ampicilina/sulbactamPseudomonas aeruginosa todos, exceto imipenem,

ceftazidima, cefepime e polimixina

Streptococcus do grupo viridans PenicilinaMorganella Morgani Ciprofloxacina

Para a anlise dos resultados realizou-se a codificao apropriada de cada uma das variveis no estudo, atra-vs de banco de dados em programa Microsoft Excel. Aps a validao mediante dupla digitao, os resulta-dos foram exportados para o programa Software Sta-

tistical Package for Social Sciences (SPSS) verso 10.0 para anlise estatstica.

RESULTADOS

A unidade atendeu 638 pacientes em 2003 e 497 em 2004. Assim, no perodo de 12 meses foram identifi-cados 68 casos de pacientes, com bactrias multire-sistentes, o que correspondeu a uma prevalncia de 12,98%. Dos pacientes crticos com infeco por bactrias mul-tiresistentes 47 (69,1%) eram do sexo masculino, 55 anos representou a mdia de idade, com desvio-pa-dro de 18,6 e mediana de 53,62. Com relao ao motivo da internao 52 (76.5%) es-tavam associadas a emergncias clnicas ou agrava-mento de doenas de base diversas e 16 (23,5%) por traumas em conseqncia de acidentes, violncia, dentre outras causas. As principais doenas de base foram 35 (16,6%) hipertenso arterial sistmica, 28 (10,8%) acidente vascular enceflico e 20 (9,5%) dia-betes melito. Acresce-se ainda que 30% eram etilis-tas e 20% tabagista, situaes estas que predispem a risco de infeco. o tempo de internao hospitalar, variou de 12 a 188 dias com mdia de 49,12, mediana 41 e desvio-padro de 33,45. o perodo que permaneceram no Cti variou de 7 a 32 dias, com mdia de 33, 84, mediana de 25,5 e desvio-padro de 23,14.tambm, evidenciou-se que do total dos pacientes em estudo, 34 (50%) foram a bito, 31 (45,6%) tiveram alta hospitalar e trs (4,4%) transferidos para outro hospi-tal. o ndice de bito neste estudo foi semelhante ao de outras pesquisas, em que o percentual variou de 50% a 60%. outro aspecto avaliado se reportou aos procedimentos invasivos. neste estudo todos os pacientes foram sub-metidos intubao orotraqueal, ventilao mecnica, puno venosa central e sondagem vesical. Quanto intubao o perodo variou de trs a 30 dias, com m-dia de 12,43, desvio-padro de 4,54. Em relao ven-tilao mecnica, permaneceram de trs a 100 dias, com mdia 28,2, mediana 22 e desvio-padro 19,56. Ainda, 60 pacientes (88,2%) passaram por algum tipo de procedimento cirrgico, 15 (22,1%) receberam nu-trio parenteral, 53(77,9%) foram submetidos a tra-queostomia. Com relao s infeces hospitalares mais freqentes no estudo observou-se 31,9% diagnsticos de pneu-monia, 29,3% septicemia e 24,2% infeco urinria.


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DADOS MICROBIOLGICOS

no estudo, mtodos microbiolgicos especficos iden-tificaram bactrias multiresistentes 76 (56,72%) em hemoculturas, 21 (15,68%) uroculturas, 16 (11,94%) ponta de cateter, 12 (13,8%) lquor, 9 (6,72%) em feri-das operatrias. As bactrias gram-positivas foram as mais freqentes nas culturas, sendo o Staphylococcus sp. coagulase-negativa em 36,4% das amostras, se-guido do Staphylococcus aureus. (tabela 1).

tabela 1 Distribuio numrica e Percentual das Bactrias Multiresistentes isoladas em Pacientes Hos-pitalizados (HCFMrP-USP 2005)*Bactrias isoladas n %Staphylococcus sp. Coagulase-negativa 54 36,7Staphylococcus aureus 28 19,0Acinetobacter baumanni 21 14,3Pseudomonas aeruginosa 18 12,3Klebsiella sp. 15 10,2Stenotrophomonas maltrophilia 9 6,1Serratia marcenses 1 0,7Enterobacter cloacae 1 0,7total 147 100

* resultados mltiplos

Quanto aos antimicrobianos utilizados foi evidenciada uma mdia de 4,85 por paciente. os antimicrobianos mais utilizados esto descritos na tabela 2.

tabela 2 - Distribuio numrica e Percentual dos An-timicrobianos Utilizados em Pacientes Hospitalizados (HCFMrP-USP)Antimicrobianos n %Cefalosporina 72 21,4glicopeptdeo 66 19,6Aminoglicosdeo 51 15,2Carbapenem 44 13,1Quinolona 31 9,2Aminopenicilina 17 5,0Beta-lactmico 14 4,2lincosamina 10 3,0Polimixina B 9 2,7Metronidazol 5 1,5Meticilina 5 1,5Macroldeo 4 1,2trimetoprim 4 1,2Penicilina 2 0,6Sulfamdico 1 0,3tetraciclina 1 0,3total 336 100

DISCUSSO

A resistncia bacteriana a antimicrobianos tem sido amplamente registrada na literatura como um impor-tante problema nas unidades de terapia intensiva em mbito mundial. Atualmente, 10 anos depois, drogas anteriormente efetivas so altamente inteis na batalha para conter a disseminao dos microrganismos3,4,10.no Brasil, aps a promulgao da portaria 196/83, o Ministrio da Sade elaborou um estudo em que foram avaliados 8.624 pacientes com mais de 24 horas de internao, cujo tempo mdio de permanncia foi 11,8 dias. o nmero de pacientes com infeco hospitalar encontrado foi 1.129, com taxa de pacientes com in-feco hospitalar de 13%. os maiores ndices de in-feco foram obtidos nos hospitais pblicos, 18,4%, e os menores nos hospitais privados sem fins lucrativos, 10%. Essa diferena se d em parte porque os hos-pitais pblicos normalmente atendem casos de maior complexidade, enquanto que os privados so respon-sveis por casos mais seletivos e de menor complexi-dade. Por regio, estes mesmos ndices mostraram a regio sudeste com 16,4%, seguida do nordeste com 13,1%, norte 11,5%, sul 9% e centro oeste 7,2%13. nesse sentido, das diferenas regionais ou locais re-presentadas pelas caractersticas do hospital, pelo tipo de atendimento e pela qualidade do servio so atribu-tos relevantes no contexto da cadeia de infeco que devem ser analisados criteriosamente. Como j men-cionado, alguns pesquisadores explicam que grandes hospitais universitrios tm mais infeco do que pe-quenos hospitais no universitrios, principalmente nos servios cirrgicos os hospitais sem um programa de controle de infeco hospitalar estabelecido e atu-ante possuem ndices de infeco em torno de 18% donde se concluiu que pelo menos 1/3 das infeces podem ser evitadas2-4,13.A dimenso do problema da vigilncia epidemiolgica mais sria quando se depara com a subnotificao das infeces hospitalares, incluindo aquelas por mi-crorganismos multiresistentes, j que poucos hospitais dispem de Comisso de Controle de infeco Hos-pitalar (CCiH) que atuam ativa e continuamente con-forme preconiza a Portaria 2616/86 do Ministrio da Sade. fato que essa problemtica representa impor-tante preocupao nacional, embora, com escassas intervenes de impacto. o que se infere diante das dificuldades de interveno nesta rea, especialmente quando se almeja aplic-las em escala nacional.no mbito internacional, outro estudo mostrou que a



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prevalncia dessas infeces foi mais alta na Amrica latina e sia (11,4%) do que na Europa (9,3%), nos Estados Unidos (8,7%) e Canad (8,6%). na Europa as pesquisas revelam o seguinte: na Espanha uma preva-lncia de 9,9%, realizada em 1990; na noruega 6,3% em 1991; na Frana a prevalncia foi 6,3% em 1986; na Dinamarca estudo em 1979 foi de 9%; na Sucia, em 1975, 15,5%. na inglaterra, Esccia, Pas de gales e irlanda a pesquisa nacional foi realizada pelo Hos-pital Infection Society da gr-Bretanha, entre 1993 e 1994, que obteve uma taxa de prevalncia de 9%, sen-do maior nos hospitais universitrios (11,2%) que nos demais (8,4%)14-17. As doenas infecciosas matam de 17 a 20 milhes de pessoas por ano no mundo, alm disso, cerca de 10 milhes de pessoas adquirem as iH e desse universo, quase 300 mil morrem5,18-20. significativo o nmero de publicaes associadas aos elementos que compem a cadeia epidemiolgi-ca de infeco com nfase nos fatores de risco. os estudos so unnimes ao reconhecer a existncia dos riscos inerentes aos pacientes e os exgenos. Assim, pacientes com doenas clnicas diversas, imuno-com-prometidos, extremos de idade, caracterizam o perfil de uma situao que merece prioridade nos servios de sade18,20-22.os mtodos invasivos, como a cateterizao urinria, a intubao traqueal, a ventilao mecnica e cateteres intravasculares so responsveis por grande nmero das infeces2,4,5. A infeco resulta do desequilbrio entre os mecanismos imunitrios e o patgeno. nor-malmente, o microrganismo infectante ou seus produ-tos, tais como a endotoxina da parede externa de bac-trias gram-negativas, peptidoglicanos da parede de organismos gram-positivos, exotoxinas e hemolisinas, ao invadirem o paciente, geram reaes locais que ini-ciam o processo infeccioso. A pneumonia infeco comum na Unidade de tera-pia intensiva, podendo ser de origem comunitria ou nosocomial. Estatsticas internacionais mostram que a pneumonia nosocomial ocorre em cinco a 10 casos, em 1000 internaes hospitalares e aumenta de seis a 20 vezes em pacientes sob ventilao mecnica (20% a 25%)4,23-25.As bacteremias podem ser secundrias a uma deter-minada infeco ou primrias (cerca de 25%) e sem fonte identificada, mas, freqentemente, relacionadas a mtodo invasivo, como os cateteres intravasculares, arteriais ou venosos, centrais ou perifricos e nutrio parenteral4,9, 26,27.

os estudos apontam a infeco urinria, como a se-gunda mais comum topografia infecciosa cujas conse-qncias so menos graves, e, geralmente est asso-ciada presena de cateter1,4.Quanto a natureza do microrganismo associada mul-tiresistncia tm-se observado oscilaes que carac-terizam determinados perodos ou situaes. Desde o primeiro caso de Staphylococcus resistente, o pro-blema da resistncia antimicrobiana tem sido signifi-cativa preocupao para a sade pblica com srias implicaes econmicas, sociais e polticas em mbito global, cruzando todos os limites ambientais e tnicos. Ainda destacado que a prevalncia da colonizao de aproximadamente 40% de adultos saudveis. A literatura mundial vasta em estudos que identificam o Staphylococcus como um importante patgeno, espe-cialmente considerando que com freqncia ele colo-niza a narina, a faringe, as axilas, as mos, o umbigo, o trato urinrio e as feridas abertas9,25,26,28.Cada hospital deve conhecer seus pacientes, a quali-dade de seu atendimento e a sua microbiota. tem mais valor anlises histricas dos indicadores internos ob-tidos, do que dados isolados comparados com deter-minados padres externos. Ainda a comparao dos resultados obtidos em diferentes pesquisas deve ser feita com cautela, mesmo quando o mtodo utilizado semelhante. Devem ser consideradas as diferenas na disponibilidade e utilizao de testes laboratoriais para o diagnstico das infeces hospitalares, na intensida-de da vigilncia, bem como, na acurcia em relat-las.o paciente crtico representa o epicentro da ocorrn-cia da multiresistncia microbiana nos hospitais, e no pode-se esquecer que esta pode se disseminar para todo o hospital, porm essa disseminao no fica restrita ao ambiente hospitalar podendo chegar co-munidade, instituio de longa permanncia e outros locais para onde os pacientes so transferidos ou se destinam aps a alta.Em adio, os avanos na rea da microbiologia tm favorecido a identificao da origem clonal das bact-rias, permitindo correlacionar eventuais fatores, como: colonizao e infeco, contaminao ambiental e co-lonizao, mudana do padro de sensibilidade anti-microbiana, alm de outros eventos de contaminao correlacionados. Sem dvida, tais conhecimentos con-tribuem para o equacionamento dessa situao, assim como para estabelecer as medidas de preveno e controle da infeco hospitalar2,4.Doravante, o desenvolvimento de novos antimicrobia-nos envolve estudos precisos de seu mecanismo de


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ao, exaustivas pesquisas da eficcia e de segurana quanto ao seu uso. Esse processo, em geral demo-rado, podendo levar vrios anos o que exige inmeros ensaios laboratoriais, clnicos e/ou multicntricos4.

CONCLUSO

A preveno e o controle da problemtica da multire-sistncia incluem fundamentalmente, aes educati-vas, o uso racional de antimicrobianos, a vigilncia das cepas hospitalares e do perfil de sensibilidade, bem como, atentar aos procedimentos invasivos. Cabe destacar que a vigilncia epidemiolgica repre-senta uma importante ferramenta que possibilita des-crever a realidade da situao, apontar os problemas, e, assim planejar as aes frente aos fatores que pos-sam desencadear riscos sade. Como princpio da preveno o anteceder ao efeito, sem dvida atuar sobre as situaes-problema e no contexto de noci-vidade. Essa atuao deve ser em todos os nveis da hierarquia da causalidade e no somente sobre a ex-posio direta aos fatores de risco. o conhecimento dos mecanismos de defesa e da epi-demiologia das infeces em pacientes hospitalizados constitui o grande desafio no sentido de aperfeioar e incrementar a busca ativa e conseqentemente, moni-torizar a qualidade da assistncia sade.Frente s consideraes acerca da iH e da multiresis-tncia possvel vislumbrar complexos desafios. Diga-se de passagem, que, esse contedo infeco cruza-da, ou hospitalar ou adquirida em servios de sade associados ou no a microrganismos multiresistentes abordado superficialmente no ensino dos profissio-nais da sade e na maioria das vezes limitado ao ensino dos especialistas30. De um modo geral, a educao vem formando profis-sionais sem considerar as carncias e as necessida-des do setor sade e este por sua vez procura criar condies para suprir as deficincias dos profissionais que incorpora. Sem dvida, h necessidade de romper essa situao historicamente falha e sinalizar para a construo de um processo que englobe crescimento intelectual e profissional do individuo propiciando-lhe o desenvolvimento de suas capacidades com autonomia de pensamento e prtica crtica e criativa, legitiman-do-o atravs de sistema de educao para o exerc-cio profissional. Educar o pblico e os profissionais de sade imperativo para deter a expanso da infeco hospitalar, especialmente, aquela por microrganismos multiresistentes.

AGRADECIMENTOS

Ao Prof Dr roberto Martinez responsvel tcnico pelo laboratrio de Microbiologia do Hospital das Clnicas Unidade de Emergncia da Faculdade de Medicina de ribeiro Preto-USP e Magda Faabri, Enfermeira da Comisso de Controle de infeco Hospitalar do HCFMrP-USP.

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