Cancro gástrico

Tumores malignos do estômago (95%)

Adenocarcinoma 95% Linfoma não Hodgkin 4% Leiomiossarcoma 1%

Epidemiologia

2ªcausa de morte por cancro – em todo o mundo 1ª causa de morte por cancro – em países em vias de desenvolvimento Distribuição mundial – Japão, Chile, China, América do Sul, Portugal Sexo: masculino (M/F=1/6) Idade: 50-70 anos (pico de incidência – 65 anos)

Notar: Em países desenvolvidos…

↓ nº de casos de cancro gástrico (em geral)o ↓ da incidencia e prevalência de tumores distais (do antro ou do 1/3 inf

do estômago)o ↑ da incidência e prevalência de tumores proximais (do cárdia ou

transição E-G e do 1/3 sup do estômago)

Etiologia e patogénese

1. Lesões pré-cancerosasa. Gastrite crónica atrófica

i. Tipo A – auto-imune- associada a anemia perniciosa- corpo e fundo

ii. Tipo B – ambiental- antro

Ambas precursoras de Ca gástrico tipo intestinal

Gastrite atrófica → Metaplasia intestinal → Displasia → Carcinoma

b. Pólipos gástricosi. Hiperplásicos (70 – 80% do total) → raramente malignosii. Adenomatosos → Risco 10 – 20%iii. Hamartomatosos → ↓ potencial maligno

c. Helicobacter pylorii. Evidência ↑ que H.p → Ca gástricoii. ↑ incidência H.p. nos países com ↑ incidência do Ca gástricoiii. 35% – 89% cag gástrico → prevenido por erradicação de H.p

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Helicobacter pylori

Infalmação aguda e crónica Proliferação epitelial

Mutagénios inf Erro mitótico

MUTAÇÕES

Mutagénios alimentares Reparação DNA

Antioxidantes alimentares

Cancro gástrico

A infecção é frequente (80% dos países em desenvolvimento; 25% dos países desenvolvidos) e reconhecida como causa importante de mortalidade e morbilidade.

Associado a úlcera duodenal (95%) e gástrico (70%), carcinoma e linfoma MALT gástricos.

Classificado como carcinogénio classe I pela Associação Internacional de Investigação do Cancro.

Associação com dispepsia – controverso!

d. Úlcera gástricai. Carcinoma - <1% são benignasii. ATENÇÃO: Úlceras malignas (neoplasias ulceradas) que

aparentemente cicatrizam!

e. Doença de Ménétrieri. Hiperplasia gigante de pregas mucosas (envolve principalmente o

fundo), com ou sem gastropatia perdedora de proteínas.ii. Doença pré-malignaiii. 10% dos doentes – Ca gástrico

f. Gastrectomia parcial préviai. Ca da boca anastomóticaii. Incidência: 1,3 – 89%iii. Risco: 2 – 4 vezes após 15 anos (> após BII)

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Refluxo biliar → ↑pH → crescimento bacteriano → nitratos/nitritos → Compostos N-nitroso (carcinogénicos!)

a) Anemia perniciosai. Associada – gastrite crónica atrófica (tipo A)

- hipoclonidria - hipergastrinemia

ii.Risco: 4 – 6 vezes >Factores predisponentes

g. Genéticosi. Grupo sanguíneo A (A/O = 2:1)ii. Incidência familiar rara

h. Ambientaisi. Classes socieconómicas desfavorecidasii. <higieneiii. <disponibilidade de alimentos frescosiv. > consumo de alimentos conservados

v. Profissão1. Mineiros2. Agricultores3. Trabalhadores de borracha

vi. Tabagismo (↓vitamina C no soro)

i. Nutricionais (factor major!)i. ↑ salgados e fumados (benzotrieno)ii. ↑nitritos (n-nitrosaminas)iii. ↓carotenos, vit C (vegetais e frutas frescos)iv. ↓proteínas animaisv. ↑carbohidratos complexos/ carne

Patologia

Adenocarcinoma gástrico Origem: células mucosas

Classificação de Laurene (patologia ↔px)

1. Intestinal a. Estrutura glandular – epitélio intestinalb. Associado a gastrite atrófica; metaplasia; displasiac. Zonas de alta incidência

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d. Homens e idosose. Melhor px

2. Difuso a. Pouco diferenciado, sem formas de glândulasb. Zonas de baixa incidênciac. Mulheres e jovensd. Pior px

3. Não classificável a. Padraão intestinal e difuso (14%)

Classificação de Borrmann (macroscópica)

I. VegetanteII. Úlcero-vegetante

III. Úlcero-infiltranteIV. Infiltrante V. Inclassificável

Classificação TNM (estadiamento)

1. Localizaçãoa. Antro: ½ casosb. Corpo: ¼ casosc. Proximais (cárdia): ↑progressivo; Incidência – t. difusosd. Síncronos: raros EUA; 5-10% Japão

2. Disseminação tumorala. Submucosab. Invasão em profundidade (contiguidade → órgãos vizinhos)c. Via linfáticad. Via transperitoneale. Via hematogénea

Diagnóstico

1. Sinais e sintomasa. Assintomático até estádios avançados

A clínica no contexto de Ca do esófago é muito inespecífica e a sintomatologia tardia pelo k o diagnóstico é geralmente efectuado em fase já avançada da

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doença, o que implica pior px! 80% dos doentes já com metástases. (estômago é uma víscera oca e bastante distensível pelo que as manifestações digestivas surgem apenas quando o tumor atinge dimensões consideráveis, ou seja, já em fase avançada da doença → dx tardio →pior px!)

b. Dor abdominali. Epigastroii. Pós-prandial precoceiii. Desconforto/ peso epigástricoiv. Contínua → extensão extra-gástrica

c. Indigestão

d. Náuseas e vómitos → Pré-pilórico/antral

e. Anorexia

f. Emagrecimento

g. HDA (+) / HDB (-) (hematemeses/ melenas)

h. Disfagia → proximais

i. Eructação fétida

j. Anemia – ferropénica / icterícia

k. Massa epigástrica

l. Hepatomegalia

m. Gg de Virchow (adenomegalia supraclavicular esquerda)

n. Tumor de Krukenberg (ovárico)

o. Prateleira de Bloomer (acumulação de células neoplásicas ao nível do fundo de saco de Douglas → toque rectal)

p. Nódulo da irmã Maria José

q. Acantose nigricans

r. Flebile migratoruns

2. Queixasa. Emagrecimentob. Dor abdominal

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c. Náuseasd. Anorexiae. Disfagiaf. Hematemeses/melenasg. Saciedade precoceh. Dor tipo ulcerosoi. Edema dos membros inferiores (hipoproteinemia → ↓P oncótica → edema)

3. Exame físicoa. Aspecto geral

i. Emagrecimentoii. Asteniaiii. Palidez/icteríciaiv. Pescoço → gg de Virchowv. Tórax → Derrames pleurais, Consolidação basalvi. Abdómen

1. Inspecçãoa. Distensão epigástrica Obstrução pilóricab. Peristaltismo visívelc. Tumefacção irregular no epigastro, móvel com a

respiração

2. Palpaçãoa. Hipersensibilidade epigástricab. Massa epigástricac. Hapatomegalia

3. Percussãoa. Sinal da onda líquidab. “Secression splash”

4. Auscultação a. Marulho gástrico

5. Exame rectal/ ginecológicoa. Tumor Krukenberg (ovários) Disseminação b. Prateleira de Bloomer transperitoneal

Exames complementares de diagnóstico

1. Endoscopia digestiva alta (EDA)a. Exame de 1ª escolha b. Biopsia >95% de acuidadec. Citologia exfoliativa

2. Rx esofagogástricoduodenal contrastadoa. Úlcera maligna (caroço de maçã) Acuidade 87%

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b. Linhites plásticas (estômago em garrafa)i. O Rx EGD contrastado é útil como exame de recurso, isto é, quando

não é possível realizar EDA (completa), recorre-se ao Rx EGD contrastado.

3. TAC abdominal (abdominopélvico)a. Avaliação da doença metastáticab. Avaliação de órgãos vizinhosc. Não avalia invasão em profundidaded. Pode ser útil para prever ressecabilidade

4. Ecoendoscopiaa. Avalia penetração tumoral (profundidade de invasão da parede)b. Avalia envolvimento de gg perigástricos

5. Laparoscopiaa. Staging

i. Metástases hepáticas (87%)ii. Metástases peritoniais (83%)

b. Determinar ressecabilidade

6. Análises laboratoriaisa. Hemogramab. Bioquímica (função renal, função hepática)c. Marcadores tumorais: CEA, Ca19.9

Estadiamento

1. Sistema TNMa. Progressão na parede gástrica

i. Early gastric câncer (mucosa e/ou submucosa T1)ii. Ca avançado (> mucosa e/ou submucosa >T1)

b. Progressão linfáticac. Progressão hematogénead. Sementeira peritoneal

i. Progressão na parede gástrica → ecoendoscopiaii. Metastização ganglionar → ecoendoscopia (gg perigastrico)

→TAC

iii. Metastização hepática → TACiv. Metastização cerebral (menos comum) → TACv. Metastização óssea (menos comum) → rádio-isótoposvi. Carcinomatose peritoneal → laparoscopia (células de Ca gástrico livres

no peritoneu)

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Tratamento

1. Tratamento cirúrgicoa. Tumores ressecáveis → intenção curativab. Tumores irresecáveis → Intenção paliativa

2. Tratamento adjuvantea. RT e/ou QT

3. Tratamento neoadjuvantea. RT e/ou QT

Objectivos do tratamento cirúrgico (cirurgia curativa)

Remover o tumor com margens de segurança Remover as cadeias de drenagem linfática

Tipo de gastrectomia

Ca do 1/3 sup do estômago → gastrectomia total Ca do 1/3 médio do estômago → gastrectomia total Ca do 1/3 inf do estômago → gastrectomia distal subtotal

Tumores do 1/3 inferior do estômago/ do antro têm melhor prognóstico.

Excepção: biopsia demonstrando a presença de células isoladas/ em anel de sinete (Ca difuso → ↑probabilidade Ca multicêntrico!) → gastrectomia total

Gastrectomia total → esofagojejunostomia

Gastrectomia subtotal → gastrojejunostomia (Bilrot II)

Drenagem linfática (linfadenectomia)

Grupos ganglionares no Ca do estômago

N1 → gânglios perigástricos ao longo da grande e pequena curvatura (<3cm) (1 a 6) N2 → gânglios adjacentes ao tronco celíaco e seus ramos (artérias gástrica esquerda,

hepática comum, esplénica) (>3cm) (7 a 15) N3 → gânglios no ligamento hepatoduodenal, na região retropancreática, no plexo

celíaco e na artéria mesentérica sup (metástases à distância) (>15) N4 → gânglios na região para-aórtica (metástases à distância)

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Indicações para ressecção paliativa

1. Obstrução 2. Hemorragia3. Dor intratável

Contra-indicações para ressecção paliativa

1. Ascite neoplásica (paracentese)2. “Bloomer’s stulf” (toque rectal)3. Metástases supraclaviculares esquerdas (inspecção, palpação, biopsia)4. Metástases ósseas (rádio-isótopos)5. Metástases hepáticas (TAC)

Prognóstico

1. Idade2. Sexo3. Tamanho do tumor4. Classificação de Laurène5. Classificação de Ming 6. Classificação de Carneiro e col.7. Desmoplasia8. Invasão venosa9. Grau de penetração na parede (T)10. Metastização ganglionar (N)11. Estadio TNM12. Marcadores moleculares (c-erb B2; p53)13. Tipo de ressecção (R)

a. R0: sem tumor residualb. R1: tumor residual microscópicoc. R2: tumor residual macroscópico

Factores de prognóstico

Mais importante → DPD do tumor; comprovados

1. Tipo de ressecção (R)2. Estádio (TNM)3. Número de gânglios invadidos4. Relação: gânglios invadidos/ressecados

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Marcadores moleculares (em estudo)

C-erb B2 (oncogene)o Expressão em 15,3% dos Ca gástricoso Expressão menos frequente no Ca do antroo Associação com invasão venosa no Ca gástricoo Factor de px no Ca gástricoo Associada a sobrevivência inferior no Ca do antro

P53 (gene supressor tumoral)o Associação com metástases ganglionares, invasão venosa e expressão de C-

erb B2o Influência sobrevida cumulativa de doentes com Ca gástricoo Identificação de subgrupos de Ca gástrico com comportamento agressivo

Follow up

1. Avaliação clínica2. Marcadores tumorais3. Endoscopia4. TAC

Situações pré-neoplásicas

1. H. pylori2. Gastrite atrófica (associação a H. pylori)3. Metaplasia intestinal (associação a H. pylori)4. Pólipos gástricos (nomeadamente pólipos adenomatosos)5. Estômago operado6. Anemia perniciosa7. Gastrite hipertrófica (doença de Ménétrier, raro!)8. Úlcera gástrica

a. ATENÇÂO: Indicação para realização de endoscopia digestiva alta com biopsias múltiplas (bordos, leito, mucosa adjacente à úlcera) devido à posibilidade de epitelização sobre Ca (biopsia da musosa superficial → N; tecido subjacente→Anormal)

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Marlene Andrade

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