CARDIOLOGIA VOL. 2 - s3.sa-east-1.amazonaws.com · B: suporte de O 2 e raio x de tórax na sala de...

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Autoria e colaboração

José Paulo LadeiraGraduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médi-ca, em Medicina Intensiva e em Medicina de Urgência pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Univer-sidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico plantonista das Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Sírio-Libanês e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

Fabrício Nogueira FurtadoGraduado em Medicina e especialista em Clínica Médica pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Cardiologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Rodrigo Antônio Brandão NetoGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.

Rafael Munerato de AlmeidaGraduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médi-ca pela Santa Casa de São Paulo. Especialista em Cardiologia e em Arritmia Clínica pelo Instituto do Coração (InCOR), do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Mário Barbosa Guedes NunesGraduado em Medicina pela Universidade Federal do Pará (UFPA). Especialista em Clínica Médica pelo Hospital de Clínicas Gaspar Vianna (Pará). Especialista pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.

Roberto Moraes JúniorEspecialista em Clínica Médica e em Medicina de Urgência pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM). Espe-cialista em Cardiologia Clínica pela Real e Benemérita Sociedade de Beneficência Portuguesa de São Paulo. Instrutor oficial dos Cursos de Atendimento em Emergências Cardiovasculares da American Heart Association e editor dos livros-texto dos cursos Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (ACLS) para o Brasil e Portugal (Diretrizes 2010 - ILCOR). Diretor científico do Instituto Paulista de Treinamento e Ensino (IPATRE). Secretário nacional da Associação Brasileira de Medicina de Urgência e Emergência (ABRAMURGEM).

Thiago Prudente BártholoGraduado em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Especialista em Clínica Médica e em Pneumologia pela UERJ. Pós-graduado em Medicina Intensiva pela Faculdade Redentor e em Tabagismo pela Ponti-fícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ). Médico pneumologista da Federação das Indústrias do Rio de Janeiro (FIRJAN) e da UERJ. Chefe do Gabinete Médico do Colégio Pedro II (Rio de Janeiro). Mestre em Pneumologia e doutorando em Pneumologia pela UERJ, onde é coordenador dos ambulatórios de Asma e de Tabagismo.

Assessoria didáticaRafael Munerato de Almeida

Atualização 2017José Paulo Ladeira

Apresentação

Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo.

Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profis-sionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com inte-rações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamen-tos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa.

Um excelente estudo!

Índice

Capítulo 1 - Angina estável ............................. 15

1. Introdução e defi nições ...........................................16

2. Epidemiologia.............................................................16

3. Fisiopatologia .............................................................16

4. Manifestações clínicas ............................................ 17

5. Classifi cação da dor torácica ................................18

6. Diagnósticos diferenciais .......................................18

7. Diagnóstico e exames complementares ............ 19

Resumo ............................................................................ 28

Capítulo 2 - Diagnóstico diferencial da dor torácica ............................................................... 29

1. Introdução .................................................................. 30

2. Epidemiologia............................................................ 30

3. Quadro clínico ............................................................32

4. Exames complementares .......................................35

Resumo ............................................................................40

Capítulo 3 - Síndromes miocárdicas isquêmicas instáveis ........................................41

1. Introdução .................................................................. 42

2. Angina instável/IAMSSST .................................... 42

3. IAMCSST ..................................................................... 54

Resumo ............................................................................ 63

Capítulo 4 - Parada cardiorrespiratória...... 65

1. Introdução .................................................................. 66

2. Manobras de suporte básico de vida ..................67

3. Manobras de suporte avançado de vida ...........72

4. Cuidados após a reanimação ............................... 78

5. Fatores prognósticos .............................................. 78

Resumo ............................................................................80

Capítulo 5 - Insufi ciência cardíaca ................81

1. Introdução ................................................................. 82

2. Defi nições e etiologia .............................................. 82

3. Fisiopatologia ............................................................84

4. História natural ....................................................... 85

5. Quadro clínico ........................................................... 85

6. Exames complementares ...................................... 89

7. Tratamento ................................................................ 92

8. Insufi ciência cardíaca diastólica ......................... 98

9. Insufi ciência cardíaca descompensada ............. 99

Resumo .......................................................................... 107

Capítulo 6 - Edema agudo pulmonar ......... 109

1. Introdução .................................................................110

2. Quadro clínico .......................................................... 112

3. Diagnóstico ............................................................... 112

4. Tratamento ............................................................... 113

Resumo ........................................................................... 116

Capítulo 7 - Valvulopatias ............................. 117

1. Estenose aórtica ...................................................... 118

2. Insufi ciência aórtica ...............................................122

3. Estenose mitral ......................................................126

4. Insufi ciência mitral ................................................ 131

5. Estenose tricúspide e insufi ciência tricúspide ...............................................................137

6. Insufi ciência pulmonar e estenose pulmonar..................................................................140

Resumo ...........................................................................143

Capítulo 8 - Miocardites ................................145

1. Critérios diagnósticos ........................................... 146

2. Sintomas e sinais.................................................... 148

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora


2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia


2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9


2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical


2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

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Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

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3. Exame físico ............................................................. 149

4. Exames diagnósticos ........................................... 149

5. Tratamento ............................................................... 151

6. Prognóstico ..............................................................152

Resumo ...........................................................................152

Capítulo 9 - Doenças do pericárdio ............153

1. Pericardites infecciosas ....................................... 154

2. Síndromes relacionadas a cirurgias cardíacas ...... 155

3. Outras causas de síndromes pericárdicas ......155

4. Pericardite aguda ...................................................157

5. Derrame pericárdico ............................................. 160

6. Tamponamento cardíaco ...................................... 161

7. Pericardite constritiva ...........................................165

Resumo .......................................................................... 168

Síndromes miocárdicas isquêmicas instáveis

José Paulo LadeiraRodrigo Antônio Brandão NetoFabrício Nogueira Furtado

Neste capítulo, serão discutidas as síndromes coronaria-nas agudas, que, além de conferirem um grande desafi o na sua abordagem no pronto-socorro – em virtude da grande diversidade na sua apresentação clínica –, são frequentemente cobradas nos concursos de Residência Médica, sendo o 2º tema em preferência nas questões de Cardiologia, atrás apenas da hipertensão arterial sis-têmica. Temos, aqui, uma obstrução arterial transitória ou permanente de uma artéria coronária, determinando alterações no músculo cardíaco que variam de isquemia e lesão miocárdica a necrose do músculo. O quadro clí-nico mais comum é uma dor em aperto, precordial ou retroesternal, com irradiação para a mandíbula ou o membro superior esquerdo. O IAMSSST deve receber tratamento imediato com AAS® 200 a 325mg, oxigê-nio, morfi na e nitrato para controle da dor, salvo quando contraindicado. Outras drogas são clopidogrel 300mg, dose de ataque e betabloqueador se não há contrain-dicação. O tempo hábil de trombólise é de até 12 horas, com maior benefício quando no início desse período. A droga mais utilizada no Brasil é a estreptoquinase, na dose de 1.500.000U em 30 minutos. Outras drogas podem ser utilizadas, como rt-PA ou tenecteplase, que são agentes fi brinoespecífi cos (agem apenas no plasmi-nogênio ligado à rede de fi brina e não no plasminogênio circulante), permitindo mais segurança e facilidade de aplicação, apesar de seu maior custo. Opção à trombó-lise é a abertura mecânica da artéria por angioplastia. O tempo porta–balão não deve exceder 120 minutos, e o tempo porta–agulha, para aqueles que serão subme-tidos a fi brinólise, deve ser de, no máximo, 30 minutos.

3

sic cardiologia42

1. IntroduçãoO reconhecimento precoce e o tratamento correto da Síndrome Coro-nariana Aguda (SCA) determinam um grande impacto na sua evolução. Importante

A sequência de fe-nômenos patológicos

associados nas várias formas de apresentação

da síndrome coronariana aguda é semelhante:

obstrução arterial tran-sitória ou permanente de

uma artéria coronária, determinando alterações no músculo cardíaco que variam de isquemia e le-são miocárdica a necrose do músculo. Desta forma,

podemos dizer que essa síndrome é a expressão

clínica da instabilização de uma placa ateroscleró-

tica coronariana.

O espectro de apresentação clínica, seguindo a intensidade da lesão miocárdica em ordem crescente, abrange a Angina Instável (AI), o In-farto Agudo do Miocárdio Sem Supradesnivelamento de ST (IAMSSST) e o Infarto Agudo do Miocárdio Com Supradesnivelamento de ST (IAMCSST).

2. Angina instável/IAMSSST

A - IntroduçãoA expressão clínica da instabilização de uma placa aterosclerótica co-ronariana é a SCA. A placa pode sofrer rotura ou fissura ou ter o seu endotélio desnudado. Tais eventos costumam ser mais frequentes em placas jovens, com grande quantidade de lipídios (sais de colesterol e células espumosas) e menor quantidade de colágeno, fibroblastos e cál-cio. Após a instabilização da placa, principal mecanismo de descom-pensação da SCA, forma-se sobre ela o trombo, a partir da agregação plaquetária. Esse trombo pode ocluir de forma parcial ou completa a luz do vaso, o que limita a oferta de oxigênio para o tecido miocárdico e, desta maneira, determina a síndrome clínica.

ImportanteQuando a obstrução é

completa, a forma de apresentação clínica

é o IAMCSST; quando parcial, ocorre a angina instável ou o IAMSSST.

A diferença crucial entre estes últimos é que a

angina instável acontece sem determinar lesão muscular miocárdica

(morte celular).

Vale lembrar que, ao mesmo tempo em que os mecanismos de trom-bose são ativados pela instabilização da placa aterosclerótica, há ati-vação dos mecanismos de fibrinólise locais. A resultante do equilíbrio entre essas forças determina a progressão, a estabilização ou a regres-são da obstrução coronariana.

A isquemia que resulta dessa obstrução pode provocar diferentes graus de lesão tecidual, dependendo da porção da artéria acometida (obstruções mais proximais tendem a provocar maior lesão), do tama-nho e do calibre da artéria, da duração da obstrução (pode haver lise espontânea ou terapêutica do trombo) e da presença de circulação co-lateral. A essa variação na intensidade e na duração da isquemia mio-cárdica está associada maior ou menor mortalidade.

Figura 1 - Artéria coronária com obstrução estável de 70% da luz do vaso por placa de ateroma

Valvulopatias

José Paulo LadeiraRodrigo Antônio Brandão NetoFabrício Nogueira Furtado

Este capítulo ilustra os achados clínicos, os métodos diagnósticos e as estratégias terapêuticas relacionadas às valvopatias. Lembrando as mais recorrentes e suas principais características, temos que a estenose aór-tica pode cursar com sintomas de angina, dispneia aos esforços e síncope de esforço, que, ao exame, apresenta sopro sistólico ejetivo com irradiação para as carótidas e pulso parvus et tardus, e cujo tratamento é feito com diuréticos, digitálicos e vasodilatadores, exceto inibido-res da enzima conversora de angiotensina para a forma grave e troca valvar ou valvuloplastia por cateterismo; temos que a insufi ciência aórtica pode cursar sem sin-tomas, até palpitações e angina ou, ainda, com evolução para insufi ciência cardíaca com dispneia e ortopneia, que a pressão arterial diastólica pode fi car mais baixa, que, ao exame, temos sopro diastólico leve, decrescente no 3º espaço intercostal, o qual, quando percebido no ápice cardíaco, é chamado sopro de Austin Flint, e que o seguimento é feito nos quadros leves e moderados, sendo vasodilatadores, diuréticos e nitratos feitos para o controle dos sintomas, enquanto se aguarda a cirur-gia nos casos mais sintomáticos; e temos que a estenose mitral pode cursar com dispneia aos esforços, ortopneia e dispneia paroxística noturna e que, ao exame, encon-tram-se estalido de abertura, B1 hiperfonética e sopro diastólico rufl ante. Além disso, fi brilação atrial é fre-quente, e o tratamento é feito com diuréticos e restrição de sal na congestão, valvuloplastia mitral com balão ou troca valvar.

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sic cardiologia118

1. Estenose aórtica

A - IntroduçãoA Estenose Aórtica (EA) decorre de estreitamento no orifício valvar causado pela falência dos folhetos valvares em se abrirem normal-mente (Figura 1). A redução desse orifício produz perda de energia na impulsão do volume sistólico, com fluxo turbulento que determina aumento do trabalho cardíaco e da pós-carga ventricular. Como con-sequência, surge a hipertrofia ventricular esquerda, o principal me-canismo compensatório da estenose. O diagnóstico é confirmado por meio de história clínica e exame físico, ecocardiograma e cateterismo cardíaco. As causas principais de EA são válvula bicúspide congênita, EA congênita, degeneração valvar com calcificação dos folhetos sem fusão das comissuras e febre reumática. As últimas 2 causas são res-ponsáveis por cerca de 70% dos casos.

Figura 1 - Válvula normal e válvula com estenose aórtica

B - Quadro clínico

a) Sinais e sintomas

Quadro clínicoOs sinais e os sintomas

clássicos da estenose aór-tica são angina, síncope

de esforço e insuficiência cardíaca congestiva, esta última a forma mais fre-

quente de apresentação clínica. O início desses

sintomas é considerado marco no seguimento do paciente, sendo a média de sobrevida pós-início

dos sintomas de 2 a 3 anos, com alto risco de morte súbita. A morte

súbita entre indivíduos com estenose aórtica assintomática é rara:

menos de 1%.

- Angina: acontece em resposta à isquemia miocárdica que se desen-volve pelo aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio. Em geral, a angina associada à EA ocorre sem doença coronariana. A hipertrofia ventricular concêntrica, que acontece como resposta compensatória ao aumento da pós-carga, determina elevação da tensão transmu-ral do miocárdio, o que causa aumento do consumo de oxigênio, nem sempre acompanhado do aumento da oferta, determinando a angina; - Síncope de esforço: durante o exercício físico, a resistência vascular sistêmica diminui. Pela existência da estenose, o débito cardíaco não consegue compensar a diminuição da resistência para manter a pres-são arterial média constante, causando hipofluxo cerebral e síncope; - Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC): as falências ventriculares sis-tólica e diastólica esquerdas acontecem na EA concomitantemente, determinando sintomas de dispneia aos esforços, assim como or-topneia e dispneia paroxística noturna. Em alguns pacientes, podem ocorrer hipertensão pulmonar e insuficiência cardíaca direita. A in-suficiência ventricular esquerda decorre da perda progressiva dos elementos contráteis causada pela hipertrofia concêntrica e pela is-quemia miocárdica que acompanham o quadro.

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QUESTÕES

Cap. 1 - Angina estável ....................................................... 5

Cap. 2 - Diagnóstico diferencial da dor torácica .........7

Cap. 3 - Síndromes miocárdicas isquêmicas instáveis .................................................................. 9

Cap. 4 - Parada cardiorrespiratória ............................. 16

Cap. 5 - Insufi ciência cardíaca ....................................... 19

Cap. 6 - Edema agudo pulmonar ...................................26

Cap. 7 - Valvulopatias .......................................................27

Cap. 8 - Miocardites ..........................................................32

Cap. 9 - Doenças do pericárdio ......................................33

Outros temas .......................................................................36

COMENTÁRIOS

Cap. 1 - Angina estável ..................................................... 37

Cap. 2 - Diagnóstico diferencial da dor torácica ......39

Cap. 3 - Síndromes miocárdicas isquêmicas instáveis ................................................................ 41

Cap. 4 - Parada cardiorrespiratória .............................45

Cap. 5 - Insufi ciência cardíaca .......................................47

Cap. 6 - Edema agudo pulmonar ...................................52

Cap. 7 - Valvulopatias .......................................................53

Cap. 8 - Miocardites ..........................................................56

Cap. 9 - Doenças do pericárdio ......................................57

Outros temas ...................................................................... 60

Índice

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QuestõesCardiologia

Angina estável

2016 - PUC-PR - CLÍNICA MÉDICA1. Uma mulher de 78 anos, diabética e hipertensa, é portadora de angina classe III aos esforços há 8 meses. Nega outros sintomas (além dos anginosos) e está em uso correto de AAS® 100mg/d, enalapril 5mg a cada 12 horas, metformina 850mg a cada 12 horas e sinvastatina 40mg/noite. Sua PA é de 122x76mmHg e a FC, 82spm. Seu cateterismo cardíaco demonstrou lesão de 80% em ramo marginal da artéria circunfl exa. O ecocardiograma demonstrou fração de ejeção de 54%. A conduta mais apropriada para a paciente é:a) a paciente deve ser encaminhada para angioplastia

de urgência devido a lesão crítica da artéria corona-riana

b) a paciente deve, inicialmente, receber tratamento clí-nico com bloqueador dos canais de cálcio diidropiridí-nico para controle dos sintomas, sem angioplastia

c) a paciente deve receber nitratos de longa duração para tratamento de longo prazo da angina

d) a paciente deve realizar angioplastia eletiva antes de otimizar tratamento clínico

e) a paciente deve inicialmente receber tratamento clí-nico com betabloqueadores para controle dos sinto-mas, sem angioplastia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2015 - UFSC - CLÍNICA MÉDICA2. Um senhor de 63 anos, com história de infarto agudo do miocárdio há 3 anos, portador de dislipidemia e hiper-tensão arterial sistêmica, relata que há 2 anos apresenta quadro de dor torácica tipo aperto retroesternal com irra-diação para a mandíbula, de duração de poucos segundos a poucos minutos, desencadeada por esforços físicos vigo-rosos e que alivia rapidamente com o uso de nitrato sublin-gual. Aderiu pouco ao tratamento, fazendo uso apenas de nitrato quando necessário, mas nega piora do padrão da dor. O exame físico apresenta anormalidades signifi cati-vas. Assinale a alternativa correta, que melhor representa, respectivamente, o diagnóstico e o tratamento medica-mentoso de 1ª linha para a condição descrita:a) angina estável; AAS®, varfarina, betabloqueador, ni-

trato e alopurinol

b) angina instável; AAS®, clopidogrel, enoxaparina, ni-trato, betabloqueador e bloqueador do receptor da angiotensina

c) angina instável; AAS®, varfarina, enoxaparina, beta-bloqueador, nitrato e bloqueador do receptor da an-giotensina

d) infarto agudo do miocárdio; trombólisee) angina estável; AAS®, estatina, betabloqueador, inibi-

dor da enzima conversora da angiotensina e nitrato


2013 - UFF - ACESSO DIRETO/CLÍNICA MÉDICA3. Um homem de 60 anos, hipertenso, dislipidêmico e tabagista, apresenta angina estável, classe funcional 1, há 3 anos. No último mês, os episódios de dor vêm ocor-rendo também em situações que demandam esforços menores, como pequenas caminhadas e atividade se-xual. Faz uso regular de ácido acetilsalicílico 100mg/d, sinvastatina 80mg/d, anlodipino 5mg/d, mononitrato de isossorbida 80mg/d, clortalidona 12,5mg/d, atenolol 100mg/d e losartana 100mg/d. O exame físico e o ele-trocardiograma de repouso não apresentam alterações signifi cativas, PA = 120x74mmHg e FC = 60bpm. Teste ergométrico realizado há 1 semana detecta, no 2º mi-nuto, angina e infradesnivelamento do segmento ST de 3mm, de padrão horizontal, em 3 derivações, o que mo-tivou a interrupção do teste. A conduta mais apropriada para esse paciente é:a) aumentar ácido acetilsalicílico para 200mg/d, asso-

ciar clopidogrel 75mg/d e aumentar o nitrato para 120mg/d (40mg, 3x/d)

b) iniciar trimetazidina 25mg/d, clopidogrel 75mg/d e trocar sinvastatina por atorvastatina 80mg/d

c) solicitar cintilografi a do miocárdio para confi rmação e avaliação da extensão da isquemia miocárdica

d) encaminhar para coronariografi a e ventriculografi a esquerda

e) trocar atenolol e sinvastatina, respectivamente, por carvedilol e atorvastatina, associar clopidogrel 75mg/d e solicitar ecocardiograma transtorácico


2013 - AMP - CLÍNICA MÉDICA4. A Angina do Peito (AP) é a manifestação clínica mais frequente de isquemia miocárdica. Assinale a alternati-va correta a respeito dessa patologia:

Car

diol

ogia

-

C

omen

tário

sR 3

ComentáriosCardiologia

Angina estável

Questão 1. Apesar da lesão obstrutiva identifi cada, o tratamento farmacológico da paciente está incompleto. O uso de betabloqueadores é essencial para controle dos sintomas por limitar o aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio. Após otimização terapêutica farmacoló-gica e persistência de sintomas anginosos, a angioplastia da lesão identifi cada pode ser usada como complemen-tação terapêutica. O uso de bloqueadores de cálcio pode ser utilizado como alternativa aos betabloqueadores quando da sua contraindicação. O uso de nitratos pode ser associado, mas não muda a morbimortalidade da doença. Gabarito = E

Questão 2. Trata-se de um paciente portador de angina estável CCS II (classifi cação canadense). Não está com-provado benefício com uso rotineiro de varfarina nesses casos. A alternativa “e” contém o sumário do tratamento baseado nas melhores evidências disponíveis.Gabarito = E

Questão 3. A característica da dor já deixa de ser con-siderada angina estável, passando a ser caracterizada como angina instável IIb. Alto risco para eventos cardio-vasculares maiores (TIMI 4), com prova funcional posi-tiva para isquemia (teste ergométrico positivo por cri-térios eletrocardiográfi cos e clínicos), inclusive em carga de esforço baixa (positivo já no 1º estágio do teste), tem alta probabilidade de lesões coronarianas obstrutivas graves, com indicação classe I para estratifi cação inva-siva, além de coronariografi a. A ventriculografi a é parte do exame, a fi m de avaliar a existência de disfunção con-trátil segmentar, desde que não haja contraindicação, principalmente renal.A dose de 200mg de ácido acetilsalicílico só é útil na vigência de síndrome coronariana aguda, bem como o clopidogrel, que também vai ser utilizado até 1 ano após um infarto agudo do miocárdio, 1 mês após implante de stent não eluído ou 1 ano após implante de stent farma-cológico.A paciente de alto risco, não deve ter protelada a estra-tifi cação invasiva em detrimento da otimização de trata-mento clínico, como a trimetazidina.

Como já há uma prova funcional indubitavelmente positi-va para isquemia, não há sentido em solicitar outra pro-va funcional em detrimento da estratifi cação invasiva. A quantifi cação da isquemia teria valor se o quadro pudesse ser entendido como angina estável, uma vez que o braço de medicina nuclear do estudo COURAGE mostrou que, em pacientes com carga isquêmica menor que 10% na cin-tilografi a de perfusão miocárdica, tratamento com medi-camentos ou angioplastia percutânea não teve diferença em termos de desfechos duros, com alguma vantagem do segundo em relação ao controle da dor.Trocar atenolol por carvedilol só faria sentido na pre-sença de disfunção ventricular esquerda, o que não foi citado. A troca de sinvastatina por atorvastatina só teria sentido se o paciente permanecesse com colesterol LDL >70mg/dL após dose máxima de sinvastatina, o que tam-bém não é citado. O ecocardiograma é útil para avaliar a função global do ventrículo esquerdo e a presença de défi cit contrátil segmentar, mas nesse caso não tem pre-cedência sobre o estudo invasivo.Esta é uma questão que refl ete bem a prática cardiológi-ca diária. A alternativa correta é a “d”.Gabarito = D

Questão 4. O termo “angina” é de origem grega, em re-ferência à condição infl amatória da garganta, com sen-sação de estrangulamento. Já o termo “angina pectoris” foi introduzido por William Heberden, em 1772. Apesar da descrição original detalhada do sintoma, a expressão não foi inicialmente associada à doença cardíaca. Anali-sando as alternativas:a) Incorreta. Sua presença não necessariamente implica aterosclerose documentada à angiografi a, dadas a inci-dência não rara de angina microvascular, a compressão de coronária esquerda pelo tronco de artéria pulmonar na presença de hipertensão pulmonar importante, a dis-secção de aorta para coronária direita, dentre outras causas. b) Correta. A isquemia e, consequentemente, a angina, depende de um desequilíbrio entre a oferta e a deman-da miocárdica de oxigênio. Na anemia, vigora a oferta deprimida de oxigênio em função da diminuição da he-moglobina ou da extração tissular de O2, que pode ser revertida com a correção da causa primária, evoluindo com melhora do quadro anginoso.c) Incorreta. O maior determinante do consumo miocár-dico de oxigênio é a frequência cardíaca, que se relaciona

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