ANESTÉSICOS VENOSOS

Otávio Terra Leite, R1 Getúlio R de Oliveira Filho MD, PhD Comitê de Educação da WFSA Sociedade Brasileira de Anestesiologia

ANESTÉSICO VENOSO IDEAL

¢  Compatibilidade da droga e estabilidade em solução ¢  Ausência de dor à injeção, venoirritação ou lesão

tecidual por extravasamento ¢  Baixo potencial de liberar histaminaà reações de

hipersensibilidade ¢  Metabolismo rápido ¢  Ausência de depressão aguda cardiovascular e

respiratória ¢ ↓metabolismo cerebral e PIC ¢  Retorno rápido e suave à consciência ¢  Ausência de náuseas/vômitos, reações psicomiméticas,

tontura, cefaléia, sedação prolongada ¢  Relação dose-resposta estrita

BARBITÚRICOS

¢ Praticamente insolúveis em água. ¢ São ácidos fracos, seus sais são altamente solúveis em

água. ¢  Concentração geralmente usada: Tiopental 2,5%,

injeção nessa [] geralmente é indolor. ¢ Em temperatura ambiente (após estar em solução) o

tiopental dura 24h, na geladeira pode durar 7 dias. ¢ A mistura com drogas ácidas causa comumente sua

precipitação.

SNC: ¢ Age em receptor GABA A , o qual está acoplado a um

canal de Cl, tornando a membrana pós-sináptica hiperpolarizada. A ligação é em um sítio de ação único e de maneira []-dependente.

¢  Produz rápida inconsciência e despertar em minutos (se não houverem doses adicionais).

¢ Em doses baixas pode produzir desinibição e excitação paradoxal.

¢ Não produz analgesia. ¢ Diminui TMC O2 e FSC. Faz VC venosa no SNC,

diminuindo volume sanguineo e PIC.

¢ Parece ser neuroprotetor antes de uma isquemia se formar.

¢ Produz efeito dose-dependente no EEG. ¢ É um excelente anticonvulsivante.

Sistema Respiratório: ¢  Decréscimo dose-dependente no drive ventilatório,

diminui volume corrente e volume-minuto, aumenta PaCO2.

¢  4-7mg/kg: maioria tem apneia por alguns minutos. ¢  Incidência de tosse e laringoespasmo é maior

comparado com outros sedativos/hipnóticos.

¢  Depressão ventilatória é maior em pacientes portadores de DPOC.

¢ Efeito sinérgico com opióides na redução do drive ventilatório.

¢ Aumenta [] circulante de histamina -> pode causar constrição na traquéia, dilatação de VA menores.

Sistema Cardiocirculatório: ¢ Redução transitória mas significativa da PA (maior em

pctes com disfunção cardíaca ou hipovolêmica prévias, pctes que receberam opióides ou BZD, idosos, injeção rápida, em uso de B-bloq ou vasodilatadores).

¢  Possui efeito direto no coração, diminuindo contratilidade e DC. Também causa VD direta em sistema arterial e venoso, diminuindo PA e retorno venoso.

Efeitos adversos: ¢  Indutor do sistema microssomal enzimático Cit P450. ¢ Rins: diminui FSR e aumenta secreção ADH.

¢ Pode produzir hiperalgesia em doses sedativas.

¢  pKa = 7,5 : em pH fisiológico está um pouco mais de 50% em forma não-iônica.

¢ Coeficiente de partição óleo-água: 500 ¢  85% de ligação protéica. ¢ Meia-vida de distribuição: 2-4 min. A distribuição é a

maior responsável pelo término do efeito do tiopental, se esse for administrado em bolus.

¢ Meia-vida de eliminação: 6-12 horas. ¢ Possui metabólito ativo: pentobarbital. ¢ Dose de indução: 4-7mg/kg. ¢ Manutenção: meia-vida contexto sensitiva:

1h – 80 min 2h – 100 min

PROPOFOL

¢ Derivado de um fenol. É um óleo em temperatura ambiente, essencialmente insolúvel em água.

¢ Preparado em uma emulsão de 1% de intralipid (contém 10% de óleo de soja, 2,25% de glicerol e 1,2% de lecitina de ovo). Tem ainda agentes bacteriostáticos, ex: EDTA.

¢ Depois de aberto deve ser descartado em 6 horas.

SNC: ¢ Efeitos similares ao tiopental. ¢ Efeito primariamente no receptor GABA A , estudos in

vitro sugerem ação em receptor NMDA, inibindo ação do glutamato.

¢ Diminui TMC O2, FSC, PIC. Também parece ser neuroprotetor. Reduz mais a PA, podendo diminuir PPC.

¢ Pode produzir amnésia em [] usual. ¢ Diminui responsividade de VA. ¢ Pode causar movimentos mioclônicos na indução. ¢ Mesmo em [] sub-hipnótica tem efeito anti-emético.

Sistema Respiratório: ¢ Efeitos similares ao tiopental.

Sistema Cardiocirculatório: ¢ Maior decréscimo da PA. (também causa redução da

contratilidade cardíaca, mas causa maior redução da resistência arteriolar e venosa)

¢  Atenua reflexo baroreceptor: diminui resposta taquicárdica à hipotensão.

NVPO: ¢  Diminui mais que qualquer agente anestésico.

Mecanismo desconhecido, envolve receptores D2.

Outros efeitos: ¢ Também diminui FSR e aumenta ADH. ¢ Dor durante injeção. ¢ Uma das drogas mais lipofílicas usadas na medicina,

coeficiente de partição óleo-água: 4700. ¢ Ligação protéica: 98% ¢ Meia-vida de distribuição: 1-2 min ¢ Meia-vida de eliminação: 4-6 horas. ¢ Metabolização

¢ Dose de indução: 1-3 mg/kg Não costuma produzir “ressaca”, tendência a elevar o

humor, “bem-estar” ao acordar. ¢ Manutenção: geralmente 100-200 mcg/kg/min Meia-vida contexto sensitiva: 1h – 11 min

2h – 16 min 3h – 34 min

¢ Sedação: bolus de 0,5-1 mg/kg, seguido de 25-75 mcg/kg/min

Infusões contínuas por muito tempo (ex: semanas) podem causar hipertrigliceridemia e pancreatite.

Sd infusão contínua de propofol: rara e frequentemente fatal -> envolve rabdomiólise, acidose met, falência cardíaca e renal

¢  Infusão alvo-controlada: através de estimativas farmacocinéticas é possível alcançar e manter uma [] alvo sanguínea (e cerebral) com uma bomba de infusão controlada por computador (estipulado idade, peso e [] desejada na bomba).

ETOMIDATO

¢ Derivado de um imidazol. ¢ Seu núcleo imidazólico permite a ele se ligar e inibir

certas enzimas do Cit P450. ¢ Estrutura química diferente de todos outros agentes. ¢  pKa = 4,2 : hidrossolúvel em pH ácido e lipossolúvel

em pH fisiológico.

SNC: ¢  Age em receptores GABA A para produzir

inconsciência.

¢ Tem efeito breve, similar ao tiopental e propofol. ¢ Não tem propriedades analgésicas. ¢  Indução geralmente acompanha-se de movimentos

mioclônicos.

Sistema Cardiocirculatório: ¢ Notável por sua falta de efeitos CV. ¢ Pouco efeito em tônus vascular arterial e venoso, PA e

FC. ¢ Estabilidade preservada em pacientes com disfunção

cardíaca prévia ou hipovolemia.

Sistema Respiratório: ¢ Efeito depressor ventilatório menor que tiopental e

propofol, mas pode causar apneia após indução. Seu efeito depressor não aumenta em pacientes com DPOC.

Efeitos Endócrinos: ¢ Estudos realizados em pacientes sedados por longos

períodos (ex: 5 dias) mostram que pode produzir insuficiência suprarrenal através de inibição, dose-dependente e reversível, da enzima B-hidroxilase e, em menor intensidade, uma atividade inibitória da enzima 17-alfa-hidroxilase. Diminui assim a síntese de ácido ascórbico, o qual é necessário para produção de esteróides.

A inibição parece estar relacionada com liberação de radicais livres de sua estrutura molecular. Não existem dados na literatura que comprovem efeitos negativos da supressão adrenal temporária (dura +- 12h após indução) – não aumenta morbimortalidade.

Outros efeitos: ¢ Diminui TMC O2, FSC e PIC. Não diminui, e pode

aumentar, PPC. ¢ Alta incidência de NVPO (30-40%). ¢ Pode causar soluços e movimentos mioclônicos na

indução. ¢ Pode causar dor na injeção.

¢ Após indução a perda e recuperação da consciência são similares ao tiopental.

¢ Meia-vida de distribuição: 2-4 min ¢ Meia-vida de eliminação: 2-5 horas ¢ Ligação protéica: 75% ¢ Maior parte é metabolizada no fígado, via hidrólise de

ésteres. Seu metabólito principal é inativo. Excreção predominantemente renal.

BENZODIAZEPÍNICOS

¢ Três são usado no período perioperatório: diazepam, lorazepam e midazolam.

¢ Diazepam e lorazepam são lipossolúveis e difíceis de solubilizar para injeção.

¢ Midazolam tem propriedades únicas devido ao seu anel imidazólico, ionizando-se e tornando-se hidrossolúvel em soluções com pH = 3-4. Em pH fisiológico mais de 90% está na forma lipossolúvel. Também tem um tempo de ação menor em relação aos outros BZD.

SNC: ¢ Ligam-se a um sítio específico do receptor GABA A.

Não possuem efeito direto no receptor, assim, apenas modulam o efeito do GABA. Aumentam condutância do Cloro, hiperpolarizam membranas neuronais. Também possuem atividade agonista no receptor de glicina.

¢  Álcool, barbitúricos e BZD possuem tolerância cruzada.

¢ Possuem efeitos similares ao tiopental quanto à PIC e TMC O2, mas a magnitude dos efeitos é bem menor. O efeito na PPC e no FSC é variável e relacionado ao efeito na PA.

¢  Bom efeito anti-convulsivante, mas limitado ao controle inicial de convulsões e não profilaxia.

¢ Não causam supressão do EEG nem em altas doses. ¢  Produzem amnésia anterógrada em doses sub-

hipnóticas. Outros efeitos: ¢ Efeitos CV bem menores que tiopental e propofol.

Alguma dilatação da capacitância venosa leva à diminuição do RV. Efeito final na PA depende do estado do pcte.

¢ Causam pouco NVPO.

¢ Apesar de diminuirem drive ventilatório, doses sub-hipnóticas raramente causam apneia. Doses de indução de MDZ causam apneia em uma frequência similar ao tiopental.

¢ Sinergia na depressão ventilatória quando associados com opióides ou etanol.

¢ DPOC são mais sensíveis aos efeitos ventilatórios. Dose de indução do MDZ: 0,2-0,4 mg/kg ¢ A perda de consciência é rápida mas o despertar é

mais lento e a “ressaca” maior. Meia-vida de distribuição: 7-15 min Meia-vida de eliminação: 2-4 horas

¢ MDZ possui metabólito ativo (alfa-hidroxi-midazolam), mas este é rapidamente conjugado com ác. glicurônico.

¢ DZP posui diversos metabólitos ativos, onde o mais importante é o nordazepam.

¢ MDZ é o sedativo mais comumente usado no pré-op, substitui o DZP por não causar dor durante a injeção.

¢ MDZ pode ser usado seguramente via IM. ¢ Doenças hepáticas podem aumentar a intensidade e

duração da sedação (mais para o DZP). Doença renal pode aumentar o efeito do MDZ (dificulta eliminação do metabólito).

¢ Flumazenil: dose: 0,1-0,2mg EV, podendo ser repetida de 2-2 min, até o total de 1mg.

KETAMINA

¢ É uma base fraca, com pKa = 7,5, fornecida em solução como um sal.

¢ Três [] disponíveis: 10mg/ml – cuidado de anestesia monitorada. 50mg/ml – anestesia. 100mg/ml – injeção IM. ¢ Preparado comercial é uma mistura racêmica. Isômero

S é mais potente e tem menos efeitos adversos.

SNC: ¢ Bloqueio de receptor NMDA. ¢ Estado anestésico produzido é chamado de anestesia

dissociativa (pacientes podem verbalizar, se mexer, manter olhos abertos; não respondem aos estímulos dolorosos e não lembram do ocorrido).

¢ Produz aumento na TMC O2, FSC, PIC. Sistema Cardiocirculatório: ¢ Costuma apresentar aumento de PA, FC, DC, RVS e

contratilidade cardíaca. São efeitos indiretos devido ao aumento do tônus simpático central e aumento da liberação de catecolamina pela adrenal.

¢  Em pacientes críticos, devido à [] circulante de catecolaminas ser máxima, pode ocorrer diminuição do DC e PA, pois a Ketamina possui efeito inotrópico negativo direto.

¢ Pode aumentar a demanda miocárdica de oxigênio mais que o fornecimento, levando pctes com DAC prévia à isquemia.

Sistema Respiratório: ¢ Efeito pequeno no drive ventilatório. ¢ Produz broncodilatação, reflexos de proteção de VA

não costumam ser abolidos. ¢ Produz bastante salivação, sendo usada com drogas

anticolinérgicas.

¢ Associada com NVPO. ¢  Após dose de indução (1-2mg/kg) a perda da

consciência é rápida mas o despertar demorado e a “ressaca” grande em comparação com outros anestésicos.

¢ Ligação protéica baixa: 12% ¢ Alta taxa de extração hepática, sendo a duração do seu

efeito dependente de fluxo sanguíneo hepático. ¢ Os efeitos adversos como alucinações e disforia podem

ser atenuados com uso concomitante de propofol ou BZD.

¢ Confiável para ser administrada IM.