Caso Clínico I

Dominique Muzzillo

Sérgio Ioshii

Resumo do Caso 2002 até agosto 2014

Paciente masculino, 24 anos, nutricionista

23.09.10: “Tenho vírus delta”

Resumo do Caso 2002 até agosto 2014

Diagnostico de hepatite B (2002)

Bx hepática jan/2005: F3A3 (Porto Velho)

Tratamento com IFN alfa (3 doses e abandonou tratamento)

Diagnóstico hepatite delta (2010)

HBsAg + Anti-HBe +

11/11/2010

Auto-anticorpos positivos

FAN 1:640 nuclear pontilhado grosso

1:80 citoplasmático pontilhado fino

1:80 aparelho mitótico tipo ponte intercelular

Anti LKM, AMA, SMA negativos

Consenso FAN Hep-2

1:640 nuclear pontilhado grosso

Anti-Sm: LES

Anti-RNP: Doença mista do tecido conjuntivo;LES; Esclerose sistêmica e AR

1:80 citoplasmático pontilhado fino

Anti-Histidil t RNA sintetase (Jo-1): Polimiosite; dermatopolimiosite

1:80 aparelho mitótico tipo ponte intercelular

Anti-β-tubulina: LES; DMTC

Consenso FAN Hep-2

Relacionados a hepatopatia

Colangite Biliar Primária (Cirrose Biliar Primária)

Nuclear pontilhado centromérico

Nuclear homogêneo

Nuclear pontilhado tipo pontos isolados com mais de dez pontos

Citoplasmático pontilhado reticulado

Consenso FAN Hep-2

Relacionados a hepatopatia

Hepatite Autoimune

Nuclear tipo membrana nuclear contínua – HAI

Citoplasmático fibrilar linear – HAI; HCC

Devemos valorizar o padrão

do FAN?

Devemos apenas valorizar

seus títulos?

11/11/2010

• Análise:

Coinfecção HBV/HDV

NASH?

HAI?

• Plano:

Solicito eletroforese de proteínas

Imunoglobulinas

Faltavam eletroforese e imunoglobulinas no HC!

.

13/01/2011

Biópsia hepática 03/12/2010- (HC - UFPR):

aumento acentuado de linfócitos septais e necrose em

saca-bocado.

Nos lóbulos, há áreas de necrose hepatocitária com

agregados linfohistiocitários, moderada quantidade de

plasmócitos em meio às outras células inflamatórias.

F4 A3 Aps3 Apa3 E0

13/01/2011

AINDA SEM Eletroforese ou IgG

Paciente faltou nas quatro consultas seguintes, retornando

apenas em julho/2011

28/07/2011

EDA 02/2011 (Externa): sem varizes

USG 03/11: fígado com aumento do lobo caudado e

ecotextura heterogênea. Baço 24 cm.

28/07/2011

• Análise: Cirrose Child A

HBV + HDV + HAI

• Plano: Solicitado Tenofovir antes de iniciar o corticóide

(30 dias)

Após iniciar tratamento para HAI

(corticóide + azatioprina)

15/09/2011

• Ainda aguardando medicamentos

01/12/2011

• Iniciou TDF em 25/10/2011

• 24 de Novembro de 2011:

Elevação de transaminases por TDF

É frequente haver elevação

de transaminases com o uso

do tenofovir?

Como agir?

01/12/2011

• Iniciou TDF em 25/10/2011

• 24 de Novembro de 2011:

Elevação de transaminases por TDF

Resolvido prosseguir tratamento

Não iniciamos supressão

29/03/2012

• TUBERCULOSE!

• Biópsia pleural: 01/03/2012:

Pleurite tuberculóide, certamente tuberculosa.

• Há 6 dias tratando:

Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol.

31/05/2012

• Hepatite por tuberculostáticos!

Troca de esquema há 7 dias

Ofloxacino, Etambutol e Estreptomicina

• Aguardo resultado PCR HDV/ imunohistoquímica (Salvador – UFBA)

• Observar aumento das transaminases:

medicações para Tb ou por flare?

Revisão de lâmina (dez 2010)

• Dr. Freitas e Dr. Raymundo Paraná revisaram biópsia de

2010, resposta por e-mail:

“Nosso paciente tem uma hepatite crônica com

moderada atividade e atividade lobular.

Embora seja difícil diferenciar, o quadro não me pareceu

(Revi a Lamina com Freitas) HAI.

É um quadro muito parecido com Delta. Vamos fazer a

imunohistoquimica na próxima semana”

• PCR-VHD coletado em Salvador- problemas com

técnica

Transaminases

13 jan

2011

fev set 24 nov dez 16fev

2012

19mar

ALT 112 87 92 234 136 41 56

AST 60 49 52 108 69 28 36

25/10/2011

TDF

23mai 10 ago 28 ago 14fev

2013

14out

ALT 286 390 436 116 44

AST 208 223 254 75 32

23.03.12

Tratamento TB

Toxicidade TB

Troca esquema

Desapareceu!

30/8/2012

• USG 10/2010 (externo):

Sem esplenomegalia

• USG 03/2011: fígado com aumento do lobo caudado e

ecotextura heterogênea. Baço 24 cm

• USG 02/2012 (externo): Baço 13 cm

• TC 15/08/2012

Esteatose hepática, esplenomegalia, dilatação da VP e

esplênica.

Baço aumenta e diminui durante estes

anos!

Desde impalpável (eco N) até 24cm por

eco!

O que ocorre para que o baço

alterne seu tamanho?

Literatura zero!

22/05/2013

• Término do tratamento de Tb em março/2013

• Cura da Tb pleural. Iniciar Azatioprina?

• Plano: nova biópsia

PCR-VHB.

24/10/2013

Peso=87.5Kg IMC= 31.7 (obeso grau I)

14/10/2012: TGO=32 TGP=44 GGT=94

Orientado dieta, atividade física e perda de peso.

27/01/2014

Peso= 86.4 Kg IMC=31

23/01/2013: TGO= 35 TGP= 53HOMA=5.9

Transaminases

13 jan

2011

fev set 24 nov dez 04 jan

2012

16fev 19mar

ALT 112 87 92 234 136 41 56

AST 60 49 52 108 69 28 36

25/10/2011

TDF

23mai 10 ago 28 ago 14fev

2013

14out 23jan

2014

27mar 22abr

ALT 286 390 436 116 44 53 115 223

AST 208 223 254 75 32 35 70 103

23.03.12

Tratamento TB

Toxicidade TB

Troca esquema

Desapareceu!

HOMA 5.9

IMC 31.7

MTF/suplem.

HOMA 3.2

7.4kg

IMC 28.8

Existe relação entre

resistência insulínica e HBV?

R.I. x Delta?

Literatura zero delta!

Síndrome Metabólica x HBV

• Estudo retrospectivo

• 976 pacientes (480 c/ HBV x 496 s/ HBV)

• Associação positiva entre HBV x Síndrome Metabólica (SM)

• Análise univariada Cox

HR 2.46 (95% CI: 1.77 - 3.41)

• Análise univariada Cox

HR, 2.27 (95% CI: 1.52, 3.38)

Zhou et al. ChinaBMC Public Health 2014

Resistência Insulínica x HBV

• 7.880 adultos

• Pacientes com resistência insulínica tem risco de 1.534

vezes de ter hepatite crônica B

JG Lee et al. World J Gastroenterol 2012

27/01/2014

• Biópsia hepática 27/09/2013: Cirrose com atividade inflamatória.

• 12 espaços-porta c/ infiltrado inflamatório linfoplasmocitário e

agressão à placa limitante.

• Alguns hepatócitos com macrovacúolos, opticamente vazios.

• Infiltrado inflamatório portal/septal:2

Infiltrado inflamatório periportal/perisseptal: 2

Atividade no parênquima: 1

Alterações estruturais: 4

Diagnóstico: Cirrose com atividade inflamatória.

Nota: Em se tratando de paciente HBV positivo, a presença de

plasmócitos, embora rara, pode ocorrer em infecção pelo HBV.

Transaminases

13 jan

2011

fev set 24 nov dez 16fev

2012

19mar

ALT 112 87 92 234 136 41 56

AST 60 49 52 108 69 28 36

25/10/2011

TDF

23mai 10 ago 28 ago 14fev

2013

14out 23jan

2014

27mar 22abr

ALT 286 390 436 116 44 53 115 223

AST 208 223 254 75 32 35 70 103

23.03.12

Tratamento TB

Toxicidade TB

Troca esquema

Desapareceu!

HOMA 5.9

IMC 31.7

MTF/suplem.

HOMA 3.2

7.4kg

IMC 28.8

Transaminases

13 jan

2011

fev set 24 nov dez 16fev

2012

19mar

ALT 112 87 92 234 136 41 56

AST 60 49 52 108 69 28 36

25/10/2011

TDF

23mai 10 ago 28 ago 14fev

2013

14out 23jan

2014

27mar 22abr

ALT 286 390 436 116 44 53 115 223

AST 208 223 254 75 32 35 70 103

23.03.12

Tratamento TB

Toxicidade TB

Troca esquema

Desapareceu!

HOMA 5.9

IMC 31.7

MTF/suplem.

HOMA 3.2

7.4kg

IMC 28.8

Por que ocorrem flares na

infecção delta?

Como agir?

Flare de transaminases

• 507 pacientes com delta

• 213 pacientes coorte de HBV – controle

• HDV relacionado à elevações repetitivas de

transaminases e a seus elevados valores. (p < 0.01)

• Repetitivas mudanças na ALT repetitiva destruição de

hepatócitos gravidade de doença.

Xiao-hong Gu et al. Cell Biochem Biophys (2014) 70:1829–1832

Flare de transaminases

• ALT e AST estão persistentemente elevadas na

maioria dos pacientes

S. Pascarella and F. Negro.

Liver International (2010)

Evolução (Ago 2014 – Ago 2016)

• 15.01.2015 IgG 4.413 (VR: 540-1822)

• Vai e vem de esplenomegalia prossegue!

• Elevação de transaminases prossegue

• HEV IgM e IgG: não reagentes (kit ???)

• Abril 2015

• IgG: 3.611 (540-1822)

07/05/2015

• Discutido Dra Sirley Lobato:

“padrão irregular do comportamento do vírus Delta,

mesmo com CV indetectável, acredita-se que está

em atividade

“delta faz IgG elevada”

• Sugerido INF-peguilado 1,5mcg/Kg por 48 semanas.

• Solicitado HBsAg quantitativo

julho/2015

• HBsAg quantitativo:6.034 (reagente: >1,1)

Como utilizar o HBsAg

quantitativo nos casos de

delta?

Biópsia Set 2013

Revista agosto 2015

Diagnóstico HAI

Critérios Simplificados

Achado / Parâmetro Discriminador Pontuação

ANA ou SMA

posiitivo

>1:40

>1:80

+1

+2

IgG

ou

imunoglobulina total

> que valor superior

normal

> 1,156 valor

superior normal

+1

+2

Histopatopatologia

hepática

Compatível com HAI

Típica de HAI

+1

+2

Ausência de hepatite

viral

Não

Sim

0

+2

≥ 6 pontos: HAI provável

≥ 7 pontos: HAI definitiva

Tabelas PCR

• HBV

• HDV

Set/2010 Fev/2012 Jun 2013 Maio/2014 Abril/2015 Jan/2016

PCR-HBV NR NR NR NR NR NR

2005 2010 Março/2015 Outubro/2015

PCR-HDV Reagente Reagente <75mil

(log1,87)

8.955 (log3,9)

26/11/2015

• USG Out 2015 (HC): baço aumentado

3 nódulos hepáticos

• Caso discutido com Dr Raymundo Paraná e Dr Freitas:

concordam com diagnóstico de HAI.

• Fazer Ressonância!

Dez/2015

• RNM (04.12.15): Nódulos LIRADS 3

seg VI - 11mm

seg VIII - 5mm

• Iniciado (17/dez) Azatioprina 50mg

Prednisona 60mg

• Fevereiro – Aza 100 + PDN 30mg

• EASL - Abril 2016 – Dr Fabien Zoulim - “esperar o TX”

Evolução...

28/04/2016

• Labs 20/04/2016:

TAP:1,4 TGO:669 FA:134 IgG:3212

Alb:3,1 TGP:868 GGT:540

BT:6,38 BD:4,8 alfafeto:26

• EBV IgM, CMV IgM, Toxo IgM: negativos

• HEV IgG e IgM – negativos (kit ???)

• Amilase e lipase normais.

• Ecodopler normal

• Medicação mantida ...

Abril

2014

Jun

2014

Julho

2014

Ago

2014

Out

2014

Jan

2015

Mar

2015

Abril

2015

Jun

2015

AST 103 59 47 37 41 72 57 104 125

ALT 223 123 80 50 71 153 115 229 284

FA 164 139 125 117 112 115 114 100 116

GGT 89 82 91 76 53 114 77 82 119

Alfa-

feto 2,56 2,52 2,46 2,2 2,59

HOMA 3,6 3,1 3,9 4,2 3,3 2,18

Nov

2015

Jan

2016

Março

2016

20Abr

2016

26Abr

2016

Maio

2106

Julho

2016

Ago

2016

TGO 33 20 105 669 224 116 147 145

TGP 46 29 253 868 448 207 226 249

FA 114 94 92 134 134 176 156

GGT 55 83 216 540 664 360 674

Alfa-

feto 2,4 3,2 26 84 57 11,2

HOMA 10,3 5,6 2,93 5,72

Tabelas PCR

• HBV

• HDV

Set/2010 Fev/2012 Jun 2013 Maio/2014 Abril/2015 Jan/2016

PCR-HBV NR NR NR NR NR NR

2005 2010 Out/2012 Mar/2015 Out/2015 Abr 2016

PCR-HDV Reag Reag NR <75cp/ml

(log1,87)

8.955 cp/ml

(log3,9)

560.406

cp/ml

Laudo liberado só

em 24.05.16

18/08/2016

• Falha de comunicação:

permanecia com 30 mg PDN!

PCR delta foi vista apenas agora em agosto

• Iniciada diminuição rápida do corticóide

E agora?

Por que da colestase?

Síndrome de Sobreposição?

Testar resistência ao TDF?

Rebiopsiar?

E o Tx…