Caso Clínico: Caso Clínico:

Leishmaniose Leishmaniose VisceralVisceral

Apresentação:Aline Luiza Freire do Apresentação:Aline Luiza Freire do Nascimento Nascimento

Coordenação: Luciana SugaiCoordenação: Luciana SugaiEscola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DFEscola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

www.paulomargotto.com.br 11/7/2008

Hospital Regional da Asa Sul

Caso ClínicoCaso Clínico Identificação:Identificação:M.V.S.,3 anos e 9 meses, natural e M.V.S.,3 anos e 9 meses, natural e

procedente de Unaí-MGprocedente de Unaí-MG Informante :Informante : Mãe adotiva Mãe adotiva QP:QP: Dor na barriga há 2 mesesDor na barriga há 2 meses HDA: Mãe relata que a criança iniciou quadro de dor Mãe relata que a criança iniciou quadro de dor

abdominal difusa sem fatores de melhora associado , sem abdominal difusa sem fatores de melhora associado , sem relação com alimentação. Relata que no último relação com alimentação. Relata que no último mês ,associado ao quadro álgico, a criança apresentou mês ,associado ao quadro álgico, a criança apresentou picos febris (38,5º-39º C) diários principalmente no final picos febris (38,5º-39º C) diários principalmente no final da tarde. Refere que a febre cedia com antitérmicos da tarde. Refere que a febre cedia com antitérmicos comuns. Nega vômitos, náuseas e diarréia.Refere que nas comuns. Nega vômitos, náuseas e diarréia.Refere que nas últimas duas semanas notou aumento considerável do últimas duas semanas notou aumento considerável do volume abdominal. Procurou serviço médico em Unaí-MG volume abdominal. Procurou serviço médico em Unaí-MG onde foi realizado hemograma que mostrou uma onde foi realizado hemograma que mostrou uma plaquetopenia e anemia. Foi encaminhado para o HRAS plaquetopenia e anemia. Foi encaminhado para o HRAS para investigação diagnóstica e conduta.para investigação diagnóstica e conduta.

Revisão de SistemasRevisão de Sistemas Nega perda de pesoNega perda de peso Nega alterações oculares e de visãoNega alterações oculares e de visão Nega otalgia, otorréia e diminuição da audiçãoNega otalgia, otorréia e diminuição da audição Nega epistaxe e rinorréiaNega epistaxe e rinorréia Nega gengivorragia ou qualquer outro sangramento.Nega gengivorragia ou qualquer outro sangramento. Nega taquicardia, palpitação, claudicação e edema.Nega taquicardia, palpitação, claudicação e edema. Nega disfagia, pirose, constipação ou diarréia.Nega disfagia, pirose, constipação ou diarréia. Nega melena e hematoquezia.Nega melena e hematoquezia. Nega tosse, dispnéia, coriza, sibilânciaNega tosse, dispnéia, coriza, sibilância Nega disúria, hematúria, polaciúria, nictúria e dor Nega disúria, hematúria, polaciúria, nictúria e dor

lombar.lombar. Nega alterações de consciência e da marchaNega alterações de consciência e da marcha

Antecedentes Pessoais:Antecedentes Pessoais: Refere que a criança nasceu de parto cesariano a Refere que a criança nasceu de parto cesariano a

termo. Mãe teve pré eclampsia.termo. Mãe teve pré eclampsia. Teve icterícia neonatal e fez fototerapia por Teve icterícia neonatal e fez fototerapia por

poucos dias. Relata calendário vacinal em dia.poucos dias. Relata calendário vacinal em dia. Refere que a criança mamou ao seio Refere que a criança mamou ao seio

exclusivamente até o sexto mês e depois junto exclusivamente até o sexto mês e depois junto com a alimentação , foi desmamado aos 2 anos com a alimentação , foi desmamado aos 2 anos ( época em que foi adotado).( época em que foi adotado).

Relata atraso do desenvolvimento Relata atraso do desenvolvimento neuropsicomotor neuropsicomotor

( andou com 2 anos e falou com 3 anos).( andou com 2 anos e falou com 3 anos).

Antecedentes Patológicos:Antecedentes Patológicos: Nega doenças da infância. Nega Nega doenças da infância. Nega

internações prévias. Faz internações prévias. Faz acompanhamento no ambulatório de acompanhamento no ambulatório de genética. Nega cirurgias prévias, genética. Nega cirurgias prévias, traumas , hemotransfusões e alergia traumas , hemotransfusões e alergia a medicamentos.a medicamentos.

Hábitos de Vida:Hábitos de Vida: Reside em casa com a mãe, residência de Reside em casa com a mãe, residência de

3 cômodos com luz elétrica, água 3 cômodos com luz elétrica, água encanada e rede de esgoto. Nega animais encanada e rede de esgoto. Nega animais domésticos. Refere vários animais domésticos. Refere vários animais doentes perto da casa onde mora (cães).doentes perto da casa onde mora (cães).

Refere que a criança está freqüentando a Refere que a criança está freqüentando a creche sem intercorrências.creche sem intercorrências.

Nega tabagistas ou etilistas no domicílio.Nega tabagistas ou etilistas no domicílio.

Ao exame físico:Ao exame físico: Regular estado geral, prostrado, hipocorado (++/4+), Regular estado geral, prostrado, hipocorado (++/4+),

acianótico, anictérico, hidratado, febril (38,5ºC) Bom acianótico, anictérico, hidratado, febril (38,5ºC) Bom estado nutricional.estado nutricional.

Boca e orofaringe: sem alterações.Boca e orofaringe: sem alterações. AR: Boa expansibilidade.Murmúrio vesicular fisiológico AR: Boa expansibilidade.Murmúrio vesicular fisiológico

bilateralmente sem ruídos adventícios. FR:20irpmbilateralmente sem ruídos adventícios. FR:20irpm ACV: RCR 2T com bulhas normofonéticas sem ACV: RCR 2T com bulhas normofonéticas sem

sopros.FC:82bpmsopros.FC:82bpm Abdome: Globoso, flácido, RHA+ , indolor a palpação Abdome: Globoso, flácido, RHA+ , indolor a palpação

superficial e profunda, Baço palpável a 7cm do rebordo superficial e profunda, Baço palpável a 7cm do rebordo costal esquerdo e fígado palpável a 5 cm do rebordo costal costal esquerdo e fígado palpável a 5 cm do rebordo costal direito.direito.

Genitália externa: Sem alterações Genitália externa: Sem alterações Extremidades:Sem edema e bem perfundidas.Extremidades:Sem edema e bem perfundidas.

Exames Exames Rx de tórax : normalRx de tórax : normal Hemograma:Hemograma: Leucócitos:4.400 Leucócitos:4.400 Plaquetas: 115.000Plaquetas: 115.000 HM 3,5HM 3,5 HG 9,4HG 9,4 HT 29,1HT 29,1 VCM:81,5VCM:81,5 HCM:26,2HCM:26,2

TGO 51TGO 51 TGP 13TGP 13

Eletroforese de Proteínas:Eletroforese de Proteínas: PT 7,3 Albumina 3,7PT 7,3 Albumina 3,7

Mielograma: Medula puncionada em Mielograma: Medula puncionada em crista ilíaca ântero-posterior crista ilíaca ântero-posterior esquerda com saída de material esquerda com saída de material ricamente medular normocelular, ricamente medular normocelular, bem representada em todas as bem representada em todas as sériesséries

Presença de parasitas isolados Presença de parasitas isolados extracelulares (leishmania)extracelulares (leishmania)

EvoluçãoEvolução Paciente iniciou tratamento com Paciente iniciou tratamento com

Glucantime após resultado do mielograma.Glucantime após resultado do mielograma. Manteve picos febris (38,5º) até o D5 de Manteve picos febris (38,5º) até o D5 de

GlucantimeGlucantime Hoje paciente está em bom estado geral , Hoje paciente está em bom estado geral ,

sem queixas e afebril há 48h, sem queixas e afebril há 48h, hepatoesplenomegalia mantida e indolor.hepatoesplenomegalia mantida e indolor.

Programada alta com seguimento Programada alta com seguimento ambulatorial.ambulatorial.

Leishmaniose Leishmaniose VisceralVisceral

Leishmaniose VisceralLeishmaniose Visceral

Calazar- origem do nome Kal- azar Calazar- origem do nome Kal- azar (febre negra)(febre negra)

EpidemiologiaEpidemiologia No Brasil:No Brasil:

Casos descritos em todos os estados Casos descritos em todos os estados litorâneos do Pará ao Paraná e nos litorâneos do Pará ao Paraná e nos estados centrais de Minas Gerais, estados centrais de Minas Gerais, Mato Grosso e Goiás.Mato Grosso e Goiás.

Agente EtiológicoAgente Etiológico Protozoário da espécie donovani e Protozoário da espécie donovani e

gênero leishmania.gênero leishmania.

Agente etiológicoAgente etiológicoTiposTipos L. donovani infantum- causadora da L. donovani infantum- causadora da

leishmaniose visceral na Europa e Ásia.leishmaniose visceral na Europa e Ásia. L. donovani donovani-comum na Índia L. donovani donovani-comum na Índia

e na África.e na África. L. donovani chagasi- comum na L. donovani chagasi- comum na

América do Sul e na América Central.América do Sul e na América Central.Formas:Formas: Promastigota (flagelada) e Promastigota (flagelada) e

Amastigota (imóvel).Amastigota (imóvel).

VetorVetor É transmitida ao homem pela picada É transmitida ao homem pela picada

do mosquito fêmea flebotomíneo do mosquito fêmea flebotomíneo (Lutzomya longipalpis)(Lutzomya longipalpis)

Nomes vulgares: Cangalha, asa dura, Nomes vulgares: Cangalha, asa dura, birigui e mosquito palha.birigui e mosquito palha.

CicloCiclo

ReservatórioReservatório

EtiopatogeniaEtiopatogenia Forma promastigota inoculadaForma promastigota inoculada Fagocitada por células mononucleares Fagocitada por células mononucleares

(amastigota no interior)(amastigota no interior) Ruptura dos fagócitos liberação de Ruptura dos fagócitos liberação de

amastigotasamastigotas Parasitismo disseminado de células do sistema Parasitismo disseminado de células do sistema

reticulendotelial.reticulendotelial. Aumento de fígado, baço, linfonodos e Aumento de fígado, baço, linfonodos e

repleção da medula óssea.repleção da medula óssea. Redução da hematopoiese medular, seqüestro Redução da hematopoiese medular, seqüestro

esplênico, hemólise intravascular, esplênico, hemólise intravascular, hemorragias, anemia, trombocitopenia e hemorragias, anemia, trombocitopenia e leucopenia.leucopenia.

TiposTipos InaparenteInaparente ClássicaClássica OligossintomáticaOligossintomática AgudaAguda RefratáriaRefratária

Quadro ClínicoQuadro ClínicoPeríodo de incubação - Varia de 10 dias Período de incubação - Varia de 10 dias

a 24 meses, sendo, em média, 2 a 4 a 24 meses, sendo, em média, 2 a 4 meses.  meses.  

Mais Frequentes:Mais Frequentes: Febre prolongadaFebre prolongada EsplenomegaliaEsplenomegalia HepatomegaliaHepatomegalia Emagrecimento, palidez e anorexiaEmagrecimento, palidez e anorexia Adinamia, apatia e desânimoAdinamia, apatia e desânimo Distensão e desconforto abdominalDistensão e desconforto abdominal

Quadro ClínicoQuadro ClínicoMenos Freqüentes:Menos Freqüentes: AnemiaAnemia SangramentoSangramento AdenomegaliaAdenomegalia DesnutriçãoDesnutrição Pigmentação cutâneaPigmentação cutânea InfecçõesInfecções Queda de cabelo, petéquias, equimosesQueda de cabelo, petéquias, equimoses IcteríciaIcterícia DiarréiaDiarréia

DiagnósticoDiagnóstico Hemograma- anemia, leucopenia, Hemograma- anemia, leucopenia,

neutropenia, eosinopenia, plaquetopenia.neutropenia, eosinopenia, plaquetopenia. Proteínas séricas- hipergamaglobulinemia Proteínas séricas- hipergamaglobulinemia

policlonal e hipoalbuminemia. Dosagem de policlonal e hipoalbuminemia. Dosagem de proteínas: há uma forte inversão da relação proteínas: há uma forte inversão da relação albumina/globulina, com padrões tão albumina/globulina, com padrões tão acentuados quanto no mieloma múltiplo. acentuados quanto no mieloma múltiplo.

Proteína C e VHS aumentadosProteína C e VHS aumentados Transaminases aumentadas em até 3 vezesTransaminases aumentadas em até 3 vezes

Confirmação DiagnósticaConfirmação Diagnóstica Mielograma e mieloculturaMielograma e mielocultura

(sensibilidade de 50-90%).(sensibilidade de 50-90%).

Punção ou aspiração hepática ou Punção ou aspiração hepática ou esplênicaesplênica

( se não há plaquetopenia<40.000 ou ( se não há plaquetopenia<40.000 ou coagulopatia)-sensibilidade de 75 a coagulopatia)-sensibilidade de 75 a 90%.90%.

Sorologia:Sorologia: Imunofluorescência indireta- > 1:32 Imunofluorescência indireta- > 1:32

na forma clássica, com sensibilidade na forma clássica, com sensibilidade e especificidade de 90%.e especificidade de 90%.

Elisa- sensibilidade e especificidade Elisa- sensibilidade e especificidade de 96%.de 96%.

Fixação do complemento.Fixação do complemento.

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico DiferencialVárias doenças podem apresentar Várias doenças podem apresentar

quadro clínico semelhante tais quadro clínico semelhante tais como:como:

SalmolenoseSalmolenose MaláriaMalária Toxoplasmose generalizadaToxoplasmose generalizada Histoplasmose generalizadaHistoplasmose generalizada Doenças linfoproliferativasDoenças linfoproliferativas Doenças de depósito lisossomal.Doenças de depósito lisossomal.

TratamentoTratamento Antimoniais Pentavalentes Antimoniais Pentavalentes

(Glucantime) menos tóxicos que os (Glucantime) menos tóxicos que os antimoniais trivalentes.antimoniais trivalentes.

Rápida excreção- (mais de 90% da Rápida excreção- (mais de 90% da dose injetada excretada na urina em dose injetada excretada na urina em poucas horas).poucas horas).

Mecanismo de Ação –Leishmanicida Mecanismo de Ação –Leishmanicida e Imunoestimulador.e Imunoestimulador.

TratamentoTratamento Esquema recomendado pela OMS:Esquema recomendado pela OMS:

20mg/kg/dia de N-metilglucamina20mg/kg/dia de N-metilglucamina( Glucantime) por quatro semanas com ( Glucantime) por quatro semanas com

dose máxima de 850mg/dia.dose máxima de 850mg/dia.No mínimo 20 e no máximo 40 dias No mínimo 20 e no máximo 40 dias

consecutivos.consecutivos.Fazer acompanhamento clínico e com Fazer acompanhamento clínico e com exames complementares para detecção exames complementares para detecção

de possíveis manifestações de de possíveis manifestações de intoxicação (hemograma e ECG). intoxicação (hemograma e ECG).

Efeitos ColateraisEfeitos Colaterais Artralgia, mialgia, dor abdominal, Artralgia, mialgia, dor abdominal,

náuseas, cefaléia, alterações renais, náuseas, cefaléia, alterações renais, alterações hepáticas e alterações hepáticas e cardiotoxicidade- arritmias e cardiotoxicidade- arritmias e alterações eletrocardiográficas.alterações eletrocardiográficas.

TratamentoTratamento A anfotericina B é a droga leishmanicida mais potente disponível

comercialmente, atuandonas formas promastigotas e amastigotas, tanto in vitro quanto in vivo. A

experiência clínica acumulada com seu uso no tratamento da LV vem aumentando ao longo dos últimos anos. Tem sido

demonstrado que doses menores do medicamento podem ser utilizadas sem prejuízo

da eficácia com conseqüente diminuição de sua toxicidade.

A anfotericina B está indicada como primeira escolha em pacientes com sinais de gravidade idade inferior a 6 meses ou superior a 65 anos, desnutrição grave, co-morbidades, incluindo

infecções bacterianas ou uma das seguintes manifestações clínicas: icterícia, fenômenos hemorrágicos

– (exceto epistaxe), edema generalizado, sinais de toxemia (letargia, má perfusão, cianose,

taquicardia ou bradicardia, hipoventilação ou hiperventilação e instabilidade hemodinâmica). Na

impossibilidade de administração desse fármaco, recomenda-se o encaminhamento do paciente

a um hospital de referência ou o uso do antimoniato de N-metil glucamina, com extrema cautela

Tratamento de suporteTratamento de suporte AntibioticoprofilaxiaAntibioticoprofilaxia AntibioticoterapiaAntibioticoterapia Suporte nutricionalSuporte nutricional Suporte hemoterápico.Suporte hemoterápico.

Critérios de curaCritérios de cura Os critérios de cura são essencialmente clínicos. O desaparecimento da

febre acontece por volta do segundo ao quinto dia de medicação específica e a redução do volume do baço e do fígado pode ser verificada nas primeiras semanas.

Os parâmetros hematológicos melhoram a partir da segunda semana.

A normalização das proteínas séricas se dá de forma lenta e pode levar meses.

O retorno do apetite, a melhora do estado geral e o ganho ponderal são evidentes desde o início do tratamento. Nessa situação, o controle parasitológico ao término do tratamento é dispensável.

Ao final do tratamento, a presença de eosinófilos no sangue periférico é um índice de bom prognóstico.

O paciente tratado deve ser acompanhado durante 12 meses. Ao final desse período, se permanecer estável, será considerado clinicamente curado.

ProfilaxiaProfilaxia Controle sanitário Inquérito sorológico de cães da área afetada

e sacrifício dos cães acometidos. Borrifação com piretróide das áreas com

cães infectados. Vigilância e tratamento precoce de todos os

casos humanos. Alerta permanente a população quanto aos

sinais da doença. Mosquiteiros, repelentes, telas nas janelas e

canis. Limpeza urbana e peridomicilio.

Ainda não há vacina eficaz.Ainda não há vacina eficaz.

A doença é de notificação A doença é de notificação compulsória.compulsória.

BibliografiaBibliografia Infecções e Parasitoses em Pediatria- Calil Kairalla FarhatInfecções e Parasitoses em Pediatria- Calil Kairalla Farhat Tratado de Pediatria –Nelson 16Tratado de Pediatria –Nelson 16ª edição.ª edição. Pediatria Básica- Eduardo Marcondes 8ª edição.Pediatria Básica- Eduardo Marcondes 8ª edição. Leishmaniose visceral grave normas e condutas -Leishmaniose visceral grave normas e condutas -

Manual do ministério da saúde Manual do ministério da saúde http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_lv_grhttp://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_lv_grave_nc.pdfave_nc.pdf

Doenças causadas por protozoários- Doenças causadas por protozoários- www.fop.unicamp.br/microbiologia/aulas/www.fop.unicamp.br/microbiologia/aulas/protozoariosprotozoarios.pdf .pdf

Leishmaniose Visceral atualização- Leishmaniose Visceral atualização- www.bibliomed.com.br/lib/ShowDoc.cfm?www.bibliomed.com.br/lib/ShowDoc.cfm?LibDocID=13822&ReturnCatID=1804 - 37k LibDocID=13822&ReturnCatID=1804 - 37k

Blackbook Pediatria 2005 3º ediçãoBlackbook Pediatria 2005 3º edição