Daniel Henrique Freitas Negretto (ESCS)Coordenação: Luciana Sugai

Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

24/9/2008

CASO CLÍNICO: PNEUMONIA BACTERIANA ADQUIRIDA EM PEDIATRIA

www.paulomargotto.com.br

Identificação:

Nome: A. M. P.Sexo: MasculinoIdade: 1 mês e 18 diasDN: 02/08/2008Naturalidade: BrasíliaResidência: Asa SulCor: BrancaInformante: Suellen Alves da Silva (250584-2)Admissão no PS: 16/09/08Admissão Ala B: 17/09/08

Queixa Principal (admissão PS)

Mãe relata que criança estava gripada e que há 2 dias começou tosse associada a rinorréia amarela + febrícula (37,5c). Nega dispnéia. Refere palidez cutâneo mucosa. Não está querendo sugar ao seio materno. Trocou frauda 3x hoje, nega evacuações no período.

Revisão de Sistemas:

Nega alterações na pele ou em linfonodos;Refere tosse, febre, espirros e coriza;Nega dispnéia ou cianose;Refere diminuição da aceitação do seio materno, nega evacuações há 20h; anteriormente a isso teve diarréia 2x/dia com consistência bastante amolecida;

Refere vômitos 2x/dia por 1 dia.Nega alterações na urina, esta abundante;Nega episódios de convulsões.

 

Antecedentes Fisiológicos:

Mãe G2P2A0C0,Nascido por parto normal, prematuro de 30s+3d. Apgar 8/9 Chorou ao nascer TS: A(-) CD: (-)Peso: 1565g Estatura: 41,5 cm PC: 29 cm Classif.: GIGIntercorrências na gestação: Ameaça de abortamento aos

6 meses, procurou PS de GO onde ficou por 2 dias em uso de inibina. Bolsa rota por 90 horas antes do parto (4 dias), refere uso de antibiótico no período.

Intercorrências do trabalho de parto: 20h de trabalho de parto.

Cartão vacinal incompleto, faltou a BCG. Alimentação: Seio Materno ExclusivoDesenvolvimento neuropsicomotor normal (ainda não tem

sustentação cervical), tem reflexos primitivos de Babinski e sucção.

Antecedentes Patológicos

Refere internações anteriores, ficou por 15 dias na UTIN, fez uso de CPAP nasal por 24 horas, nutrição parenteral total (de 04 a 18/08) e esquema ampicilina e gentamicina por 10 dias.Fez fototerapia por incompatibilidade AB0 por 14 dias.Refere outra internação no Alojamento Conjunto por 16 dias com indicação de desmane de NPT e retorno ao SME e para ganho de peso.Nega alergia alimentar. Nega cirurgias.

Antecedentes Patológicos

Refere transfusão sanguínea quando em UTIN, volume de 22ml (16/08/08)Hemoculturas: 02/08 e 16/08 ambas: (-) Fundo de olho 19/08: vascularização

incompleta grau IV (D) e II/III (E)Cateterismo venoso umbilical até 15/08Tem diagnóstico de FOP (já encam. para

cardio.)ECO Cerebral 09/09/08: Normal (Dr. Paulo

Margotto)ECO Transfontanela 09/09: Normal

Antecedentes Familiares

Mãe, 24 anos, saudável. Nega tabagismo ou etilismoNo pré-natal: VDRL (-) e TOXO IgG (-) e IgM (-)

Pai, 28 anos, saudável. Nega tabagismo, etilismo social. Irmão de 4 anos, saudável

Mãe desconhece patologias em outros membros de sua família ou do pai da criança. • Hábitos de vida e condições socioeconômicas

Reside em casa de alvenaria com água encanada e rede de esgoto, de 5 cômodos.Nega animal de estimação ou presença de roedores

intra e peri domiciliar.

Exame Físico

- REG, hipocorado, anictérico, acianótico, afebril (37,6c), apático, hidratado, reage ao exame.- MV rude, não auscultado RA. Taquipnéico, FR:63 irpm. TSC leve com retração de fúrcula. satO2 em ar ambiente 69 a 71%, com moderado BAN.- Rítmo cardíaco em 2 tempos, Bulhas normofonéticas, SS 1+/6+ em FM e FT. FC:183bpm- Abdome semi-globoso, batráquio, flácido, RHA +, fígado à 5cm do RCD, não palpável visceromegalias, Traube livre.- Pele íntegra, sem manchas ou cicatrizes.

- Ext.: Perfusão <2 seg., pulsos simétricos e palpáveis- SNC: Fontanela plana e normotensa. Pupilas isocórias e fotoreagentes.

Hipóteses diagnósticas??

Foi suspeito de pneumonia

Exames complementares??

Exames complementares: Hemograma Completo e

Bioquímica Hemocultura UroculturaRx de Tórax AP e Perfil

HC(15/09/08) 19:36

Leuc 9240 (seg 30%; bast 2%; linf 65%; eos 3%)

Hem 2,79 milhões Hg 8.71 Hto 24.9 % VCM 89.2 HCM 31.3 CHCM 35.0 Plaq 346.000

Glicose 115 Ur 12 Creat 0,4 Ca 9,6 Na 139 Cl 105

Análise do líquor: Punção sem sucesso

HC(16/09/08) 02:31

Leuc 14400 (seg 44%; bast 29%; linf 17%; mono 2%; meta 3%; mielo 5%)

Hem 2,92 milhões Hg 9,22 Hto 26.1 % VCM 89.6 HCM 31.6 CHCM 35.3 Plaq 332.000 Policromasia: (+) Anisocitose: (++)

Glicose 112 Ur 10 Creat 0,4 Ca 10,5 Na 138 Cl 104 TGO 22 TGP 9

Hemocultura (16/09) : Não houve crescimento de germes patogênicos na amostra recebida.

Urocultura (16/09): Não houve crescimento de germes patogênicos na amostra recebida.

Rx de Tórax (18/09)

Discreto infiltrado reticulo nodular peri hilar bilateral. Seios costo-frênicos livres. Coração anatômico.

HD: pneumonia

Tratamento??

Internação Antibioticoterapia

venosa.

Evolução Criança evolui com melhora no estado

geral. Está em D4 de Atb (EV). Não apresenta sinais de dispnéia. Aceitando gradualmente seio materno. Vem em ganho de peso de 35-40g/dia. Houve relato de apenas um pico febril desde internação (aferido: 38,7c). Diurese e evacuações em frequência, volume e aspecto fisiológicos. No momento internado em Ala B.

DISCUSSÃO DO CASODISCUSSÃO DO CASO

A pneumonia adquirida na comunidade é uma das infecções do trato respiratório inferior. A historia relatada pela mãe ou cuidador é semelhante ao da bronquite aguda, bronquiolite e outras afecções respiratórias. Há um processo inflamatório que é a resposta do hospedeiro ao agente agressor. O quadro clínico é semelhante, independente do agente etiológico – tosse, febre e dificuldade respiratória.

Diagnóstico diferencial

1- Bronquite: Corrensponde á inflamação da parede

brônquica. Síndrome, de etiologia predominante viral,

sendo a tosse o principal sintoma. Podendo associar a sintomas altos (coriza e obstrução nasal). O escarro pode ser purulento por causa da descamação do epitélio.

Diagnóstico diferencial 2- Bronquiolite: A bronquiolite é uma doença comum do trato

respiratório inferior em lactentes, resultando da obstrução inflamatória de pequenas vias aéreas. Aos dois anos, quase todas as crianças já foram infectadas, sendo que a doença é mais grave entre o 1o e 3o mês de vida. Determina hospitalizações prolongadas, reinternações frequentes e elevado índice de uso de antibióticos.

Principais fatores de risco: idade menor que 6 meses, baixo peso ao nascer, doença pulmonar crônica (displasia broncopulmonar), desnutrição, aglomeração e aleitamento artificial.

Idade menor que 9 meses Número de pessoas no domicílio, escolaridade e ausência

paterna Idade materna <20 anos, berçário e creches Desnutrição (peso/idade) Falta de aleitamento materno História prévia de pneumonia Doenças pulmonares pré-existentes (asma, fibrose cística) Alterações anatômicas Refluxo gastroesofágico Doenças neurológicas (encefalopatia crônica não progressiva) Imunodeficiências congênitas ou adquiridas

Fatores de risco para morbidade em pneumonia em menores de 2 anos

Padrão radiológico Suporte à impressão clínica Não é incomum achado de pneumonia

importante na ausência de sinais clínicos

3 padrões radiológicos:3 padrões radiológicos: broncopneumonias: frequentemente S.

aureus, quadro multiforme, lesões não respeitam segmentação pulmonar, únicas ou múltiplas, dispersar ou confluentes, de limites irregulares, uni ou bilaterais

Padrão radiológico Pneumonias lobares ou segmentares: são

processos que comprometem homogeneamente um lobo, lobos ou segmentos pulmonares. Geralmente pneumococo. Podem se ver broncogramas aéreos. Prevalentes em crianças maiores.

Pneumonias intersticiais: são de forma gera causadas por Mycoplasma ou vírus. Sinais de aumento de trama broncovascular, espessamento peribrônquico e hiperinsuflação.

Como diferenciar pneumonia intra-uterina e doença da membrana hialina

Pneumonia intra-uterinaDiagnostico Diferencial: Doença da Membrana Hialina

- Rx de Tórax: mesmo padrão- Hipotensão- Drogas inotrópicas e vasoativas- Acidose metabólica- Resposta ruim ao surfactante- Historia materna: RPM, febre materna- Leucograma alterado:leucopenia- Neutropenia total (87% dos caso)- I/T (91% dos casos)- Imaturos (só em 42%)- PCR: (24-48hs após)

Margotto.PR,ESCS

SUGESTIVO DE PNEUMONIA INTRA-UTERINA

Patógenos (PAC)

Streptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzae tipo bStaphylococcus aureus (+ raro)

Etiologia

VIRAL x BACTERIANA

Manifestações Clínicas As síndromes respiratórias agudas

apresentam sintomas muito parecidos. A história clínica deve ajudar a separar as infecções do trato respiratório superior das infecções do trato respiratório inferior. As pneumonias não se apresentam de maneira uniforme, nem quanto aos dados da história, sintomas e exame físico.

A taquipnéiataquipnéia com ou sem dispnéiadispnéia Mais importante

Quanto menor for a criança, mais perceptível será a dificuldade ventilatóriadificuldade ventilatória

A tossetosse é um dos sintomas mais encontrados nas doenças respiratórias

A história de outros episódios de desconforto respiratóriodesconforto respiratório chama a atenção para doença com hiperreatividade brônquica.

Outros manifestações clínicas Irritabilidade Cefaléia Redução do apetite Vômitos Meningismo Dor pleurítica Posição antrálgica Dor abdominal

Derrame pleural

Diagnóstico

Taquidispnéia; A medida da freqüência respiratória (FR)

mostra uma relação estreita com a gravidade da PAC e com a hipoxemia.

FR: 60 irpm até 2 meses 50 irpm de 2 meses a 12 meses 40 irpm >12 meses

Diagnóstico laboratorial Leucograma global e diferencial: não

recomendada para pacientes ambulatóriais(A)

A presença de eosinofilia nos casos de pneumonia afebril pode sugerir infecção por Chlamydia trachomatis.

Para pacientes internados o leucograma deve ser solicitado (C)

Proteína C-reativa (C) Hemocultura: deve ser solicitada

rotineiramente para os casos hospitalizados (C)

Classificação da gravidade em pneumonias

Lactentes com menos de dois meses Os lactentes <2 meses com pneumonia

representam um grupo especial de pacientes, para os quais está indicada a internação, devido ao risco de agentes Gram negativos, estreptococos β hemolíticos e Staphylococcus aureus como causadores de pneumonia. Nesta faixa etária, portanto, qualquer pneumonia é considerada grave.

Tratamento Oxigenioterapia Administração de líquidos (A); (C) amb. Nutrição (C) Tratamento fisioterápico (C) Tratamento da febre e da dor (C) Antibióticoterapia (A)Antibióticoterapia (A) Em quadros acompanhados por sibilos e

insuficiência respiratória, opta-se pela introdução de broncodilatadores e corticosteróides.

Antibioticoterapia

Antibioticoterapia

Bibliografia Diretrizes brasileiras em pneumonia

adquirida na comunidade em pediatria – 2007

Pneumonias comunitárias na infância: etiologia, diagnóstico e tratamento (CÁSSIO DA CUNHA IBIAPINA*; CRISTINA GONÇALVES ALVIM*; FREDERICO G. ROCHA**; GABRIELA A. COSTA**; PAULA C. A. SILVA)

Recomendação da Sociedade Brasileira de Pediatria para Antibioticoterapia de Crianças e Adolescentes com Pneumonia Comunitária

Nelson (Tratado de pediatria)

Ddo Daniel Negretto

Ddo João PauloDdo Gilmar

Obrigado…OBRIGADO!