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CENTRO UNIVERSITÁRIO DAS FACULDADES METROPOLITANAS UNIDAS – FMU CURSO DE FONOAUDIOLOGIA ESTUDO DA REABILITAÇÃO VESTIBULAR PERSONALIZADA EM IDOSOS AMIRA BACHA MÔNICA HACHUL SÃO PAULO 2008
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CENTRO UNIVERSITÁRIO DAS FACULDADES METROPOLITANAS UNIDAS – FMU
CURSO DE FONOAUDIOLOGIA
ESTUDO DA REABILITAÇÃO VESTIBULAR PERSONALIZADA EM IDOSOS
AMIRA BACHA MÔNICA HACHUL
SÃO PAULO 2008
CENTRO UNIVERSITÁRIO DAS FACULDADES METROPOLITANAS UNIDAS – FMU
CURSO DE FONOAUDIOLOGIA
ESTUDO DA REABILITAÇÃO VESTIBULAR PERSONALIZADA EM IDOSOS
AMIRA BACHA MÔNICA HACHUL
SÃO PAULO 2008
CENTRO UNIVERSITÁRIO DAS FACULDADES METROPOLITANAS UNIDAS – FMU
CURSO DE FONOAUDIOLOGIA
ESTUDO DA REABILITAÇÃO VESTIBULAR PERSONALIZADA EM IDOSOS
AMIRA BACHA MÔNICA HACHUL
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado como critério de
Avaliação parcial para a conclusão do
curso de graduação em
Fonoaudiologia do Centro
Universitário das Faculdades
Metropolitanas Unidas
Orientadora: Profª Ms. Adriana Pontin Garcia
SÃO PAULO 2008
Bacha, Amira e Hachul, Mônica
Estudo da Reabilitação Vestibular Personalizada em Idosos/ Amira
Bacha e Mônica Hachul – São Paulo, 2008.
32 p.
Trabalho de Conclusão de Curso – Faculdades Metropolitanas Unidas.
Curso de Fonoaudiologia.
Orientadora: Profª Ms. Adriana Pontin Garcia
Descritores: 1. Vertigem 2. Qualidade de Vida 3. Doenças Vestibulares
DEDICATÓRIA
A Deus por me dar coragem e força para superar e vencer todos os
obstáculos enfrentados à cada dia.
A minha mãe Kiram Bacha pelo amor, incentivo, exemplo de humildade
e dedicação, pelos momentos que sofremos juntas ou felicidades que
compartilhamos, por ter me feito uma pessoa de princípios e caráter, além da
fé e credibilidade que sempre depositou em mim, sempre estando ao meu lado
nas dificuldades ou conquistas. Muito obrigado de coração por eu ser essa
pessoa que sou hoje.
Ao meu pai Hame Bacha (in memórian), que apesar de não poder
compartilhar deste momento, foi o alicerce para que eu tivesse condições de
chegar onde estou.
Aos meus irmãos Riad e Yussef, meu amor incondicional, pelo carinho,
incentivo, cuidado e proteção.
A colega e amiga Mônica por compartilhar amizade e dividir
conhecimentos ao longo deste percurso.
Ao meu noivo Ihssan que é uma pessoa gigante de coração e
personalidade, pela cumplicidade de estar ao meu lado compartilhando na
realização de um grande sonho, sempre me apoiando e ajudando. Alguém que
aprendi a admirar e fundamentalmente a amar.
A minha prima Nadya pela paciência, carinho, amizade e por sempre me
apoiar e incentivar em relação à faculdade.
A minha prima Hadia que não cessou esforços em me ajudar na
tradução desse trabalho.
Aos colegas e amigos, em especial Juvenal de Moura, Rosana
Crisóstomo e Mônica Hachul, por darem força e carinho nos momentos de
tristeza e compartilharem dos momentos de alegria e por não me deixarem
desistir nunca.
Aos professores do curso de graduação que souberam formar
profissionais qualificados e servindo de exemplo de ética, seriedade e
profissionalismo. Também pelo incentivo nos momentos de fraqueza, os quais
me faziam pensar em desistir.
Amira Bacha
DEDICATÓRIA Aos meus pais (Leda e Tuffi) pelo amor, apoio, dedicação, incentivo e
por estarem presentes em todos os momentos da minha vida, sem vocês não
chegaria até aqui, obrigada por me proporcionar mais esta conquista.
Aos meus irmãos (Igor e Márcia) pela amizade, companheirismo, força,
carinho, apoio em todos os momentos que precisei.
Aos meus amigos e colegas, em especial Amira, Juvenal, Joyce, Marina
e Rosana, pela amizade, carinho, força e por compartilharem todos os
momentos que vivemos ao longo destes 4 anos que seguimos juntos em busca
desta conquista.
E a todos os professores por sua dedicação, carinho, atenção,
profissionalismo e por acreditarem e compartilharem seus conhecimentos tão
fundamentais para minha formação.
Mônica Hachul
AGRADECIMENTOS
A nossa querida mestre e orientadora Adriana Pontin Garcia, pelos
ensinamentos passados no decorrer do período acadêmico e pela paciência e
dedicação perante a realização desse trabalho.
À excepcional diretora do curso de Fonoaudiologia da FMU, Maria Lucy
Tedesco, pelo profissionalismo e dedicação, sempre empenhada a nos auxiliar.
A professora Drª Marisa Sacaloski pelo ensinamento, profissionalismo,
dedicação, carinho e amizade, os quais pudemos contar durantes estes quatro
anos e com certeza poderemos contar por toda a vida.
A turma de fonoaudiologia da FMU pelos quatro anos maravilhosos que
passamos juntos, mesmo aos que desistiram ou tiveram que abandonar o
curso, cada um de vocês teve uma participação especial durante este longo
percurso.
Amira Bacha
Mônica Hachul
LISTA DE TABELAS
p.
Tabela 1. Estudo comparativo pré e pós RVP para o DHI e a EAT................. 18
Tabela 2. Análise descritiva completa para ganho do DHI e EAT em
percentual........................................................................................................ 21
Tabela 3. Estudo da correlação entre idade e ganho de pré e pós no DHI e
EAT................................................................................................................... 21
LISTA DE GRÁFICOS
p.
Gráfico 1. Estudo percentual da melhora da tontura, segundo o DHI e EAT.. 19
Gráfico 2. Comparação pré e pós RVP para DHI............................................ 19
Gráfico 3. Comparação pré e pós RVP para EAT........................................... 20
LISTA DE QUADROS
p.
Quadro 1. Distribuição da amostra estudada segundo a idade....................... 14
SUMÁRIO
Lista de Tabelas
Lista de Gráficos
Lista de Quadros
Resumo
Abstract
1. Introdução.............................................................................................. 01
2. Literatura ............................................................................................... 05
3. Método .................................................................................................. 14
4. Resultados ............................................................................................ 18
5. Discussão .............................................................................................. 23
6. Conclusão ............................................................................................. 27
7. Referências Bibliográficas ..................................................................... 29
8. Anexos ................................................................................................... i
Anexo I: Questionário de incapacitação causado pela tontura
RESUMO
A população idosa tem crescido e como conseqüência esta população
vem apresentando um número maior de doenças crônico degenerativas,
diminuindo a capacidade funcional o que os leva a comprometimentos físicos,
psíquicos e sociais. Com o envelhecimento, o sistema vestibular e o sistema
nervoso passam por um processo de degeneração. O principal objetivo da
Reabilitação Vestibular (RV) em idosos é fazer com que eles sofram menos
quedas, o que diminuiria o risco de fraturas, as quais poderiam impossibilitá-los
de locomover-se sem ajuda, realizem suas próprias tarefas e tenham uma
melhor qualidade de vida. O objetivo deste estudo foi verificar a eficácia de um
programa de Reabilitação Vestibular Personalizada (RVP) em idosos.
Participaram deste estudo 11 mulheres com idade igual ou superior a 65 anos.
Inicialmente os idosos responderam ao questionário de incapacidade de
tontura, o DHI brasileiro e a escala analógica de tontura. A Reabilitação
Vestibular Personalizada (RVP) foi realizada em oito sessões, com duração de
30 minutos e o paciente foi instruído a fazer os exercícios diariamente em casa
por duas vezes e ao final das 8 sessões de RVP, os idosos responderam
novamente ao questionário de incapacitação de tontura – DHI brasileiro, e a
escala analógica de tontura. Estes dados foram comparados, a fim de verificar
a melhora do paciente. Observou-se que 10 (91,6%) sujeitos apresentaram
melhora, apenas um (8,4%) manteve a resposta. Em todos os aspectos
estudados, tanto no DHI quanto na Escala Analógica e tontura, houve diferença
estatisticamente significante com redução dos valores entre o pré e pós RVP,
somente na sub-escala Emocional do DHI é que não houve significância entre
o pré e pós RVP. Foi verificado que a maior redução ocorreu na Escala
Analógica de Tontura, na qual a redução média entre pré e pós RVP foi de
64,6% (± 21,6%). Portanto, a RVP mostrou-se eficaz na melhora do quadro
clínico e da qualidade de vida da maioria dos pacientes idosos com
labirintopatia.
Palavras chaves: idosos, tontura, qualidade de vida.
ABSTRACT
The senior population has been growing and as a consequence this
population is presenting a larger number of chronic degenerative diseases,
reducing the functional capacity which results in a physical, psychic and social
compromise. With aging, the vestibular system and the nervous system
undergo a process of degeneration. The main objective of the Vestibular
Rehabilitation (RV) in seniors is to reduce the number of falls, reducing the risk
of fractures, which could disable them from moving around without help,
accomplish their own tasks, and having a better quality of life. The objective of
this study was to verify the effectiveness of a program of Personalized
Vestibular Rehabilitation (PVR) in senior. Participating in this study 11 women
ranging in 65 and above. Initially, the seniors answered the dizziness handicap
invetory, Brazilian DHI, and the analogical scale of dizziness. The Personalized
Vestibular Rehabilitation (PVR) was accomplished in eight sessions, with a
duration of 30 minutes and the patient was instructed to do the exercises twice
daily at home a day, at the end of the 8 PVR sessions , the seniors answered
again the DHI, and the analogical scale of dizziness. These data were
compared, in order to verify the patient's improvement. It was observed that 10
(91,6%) subjects presented improvement, only one (8,4%) maintained the
initial response. In all of the studied aspects, in DHI and in the Analogical Scale
of dizziness, there was a significant statistical difference with reduction of the
values between the pre and post PVR. Only in the Emotional sub-scale of DHI
there was no meaningful significant difference between the pre and post PVR. It
was verified that the largest reduction happened in the Analogical Scale of
Dizziness, in which the average reduction between pre and post PVR was of
64,6% (± 21,6%). Therefore, RVP was shown effective in the improvement of
the overall clinical picture and of the life quality of most of the senior patients
with labirynthopaty.
Key words: elderly, dizziness, quality of life.
1. Introdução
Segundo pesquisa do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE), 2007, a população brasileira tem envelhecido e o ritmo de crescimento
dos idosos com idade elevada tem sido mais intenso. O segmento de 75 anos
ou mais, por exemplo, representava 26,1% da população de idosos brasileiros
em 2006 e há dez anos eles correspondiam 23,5%.
A população idosa tem crescido bastante em nosso país nos últimos
anos, como conseqüência esta população vem apresentando um número maior
de doenças crônico degenerativas, o que diminui a capacidade funcional e os
leva a se confrontar com comprometimentos físicos, psíquicos e sociais.
(CASTRO, PERRACINI e GANANÇA, 2006)
Com o envelhecimento, o sistema vestibular e o sistema nervoso
passam por um processo de degeneração, as células ciliadas diminuem
progressivamente e se degeneram. As causas podem ser da orelha externa
(uso de gotas otológicas, cotonetes e outros) e, principalmente, por alterações
da orelha interna como problemas metabólicos, vasculares, infecciosos,
medicamentosos, tóxicos, traumáticos, imunológicos e alérgicos. (GANANÇA e
CAOVILLA, 1998)
Os idosos que sofrem com doenças do labirinto, geralmente, são
restringidos de certas atividades, tem uma insegurança psíquica, sofrem de
ansiedade, depressão e pânico. O principal objetivo da Reabilitação Vestibular
(RV) em idosos é fazer com que eles sofram menos quedas, o que diminuiria o
risco de fraturas, as quais poderiam impossibilitá-los de locomover-se sem
ajuda, realizem suas próprias tarefas e tenham uma melhor qualidade de vida.
(FUKUDA, 1998)
A RV deve ser feita baseada no diagnóstico otoneurológico e no
paciente em questão. (GANANÇA e CAOVILLA,1998)
Logo, torna-se necessário analisar a capacidade funcional destes
pacientes, pois neles, a freqüência, duração e intensidade das manifestações
nas crises vestibulares causam maior impacto, prejudicando as atividades e
dificultando o tratamento. Atualmente, inúmeras pesquisas sobre RV em idosos
têm sido realizadas, uma vez que esta população tem crescido e sua
participação na sociedade também. Os aspectos da qualidade de vida em
idosos com vestibulopatias são cada vez mais estudados e tornam-se
fundamentais para a autonomia, convívio social e segurança.
Devido à necessidade de conscientizar e reabilitar a população idosa
sobre os sintomas das alterações vestibulares e, com isso, contribuir para que
tenham uma melhor qualidade de vida, não percam a independência e não
necessitem de ajuda para realizar tarefas cotidianas, surgiu o interesse por
esta pesquisa.
Portanto, o objetivo do presente estudo foi verificar a eficácia de um
programa de Reabilitação Vestibular Personalizada (RVP) em idosos.
2. Literatura
A presbivertigem, que também é conhecida como labirintopatia do idoso,
geralmente vem associada à presbiacusia, e é uma labirintopatia degenerativa
de clínica muito similar aos processos isquêmicos. Os sintomas são: vertigem
posicional ou não posicional e outros tipos de tontura, desequilíbrio e quedas
que podem ser ocasionados por processos degenerativos nas estruturas
sensoriais vestibulares, e pioram com a idade (ESPANÃ, ESCOLÁ e
TRASERRA,1996)
Os objetivos primordiais da Reabilitação Vestibular (RV) são: promover a
estabilização visual durante os movimentos da cabeça; melhorar a interação
vestibulovisual durante a movimentação cefálica; ampliar a estabilidade
postural, estática e dinâmica nas condições que produzem informações
sensoriais conflitantes; e diminuir a sensibilidade individual à movimentação
cefálica. (CAOVILLA e GANANÇA,1998)
A melhora do paciente, por meio da RV, é obtida em função das
adaptações neurais multifatoriais, da recuperação funcional dos reflexos
vestíbulo ocular e vestíbulo espinal, pelo condicionamento global, pela
alteração do estilo de vida e pelo efeito psicológico positivo com a recuperação
da segurança física e psíquica. O sucesso do tratamento necessita da
cooperação do paciente e sua participação de forma ativa, o que, segundo
Fukuda (1998) leva a resultados mais satisfatórios e melhora na qualidade de
vida.
Além disso, há um aumento do uso de medicamentos por idosos devido
a maior ocorrência de doenças. Estas drogas geralmente são tranqüilizantes,
antidepressivos, drogas hipotensoras e diuréticos, que podem causar tonturas
e desequilíbrios. (GANANÇA, VIEIRA e CAOVILLA,1998)
Popper (2001) realizou um estudo com o objetivo de analisar a
efetividade da RV no tratamento da vertigem, foram verificadas também outras
formas de tratamento para a vertigem como: medicamentoso e cirúrgico; suas
aplicações clínicas, indicações e contra-indicações. O estudo analisou um caso
através da aplicação dos exercícios de Reabilitação Vestibular em mulher de
48 anos, na qual foram obtidos resultados, desde supressão dos sintomas
patológicos, restauração do equilíbrio até a provável ¨cura¨ objetiva da
vestibulopatia. Após a análise, pode-se afirmar que a RV foi um método eficaz,
adequado e inócuo no tratamento do paciente vertiginoso.
Bento et al (2002) avaliaram idosos, sobre a existência de queixas de
distúrbio do equilíbrio corporal, verificando a evolução do equilíbrio e da
qualidade de vida destes indivíduos quando submetidos a esclarecimentos e
orientações sobre este tema. Os autores puderam concluir que as queixas de
alteração do equilíbrio são freqüentes nos idosos, mesmo naqueles indivíduos
considerados saudáveis. O trabalho de orientação e esclarecimento associado
a um mínimo de exercícios para treino do reflexo vestíbulo-ocular e do sistema
somatossensorial mostrou-se bastante efetivo no controle destes sintomas.
Simoceli et al (2003) estudaram pacientes com queixa de desequilíbrio
e/ou tontura. Foi caracterizado o perfil desta população de idosos quanto a
idade, sexo, fatores etiológicos relacionados à alteração do equilíbrio, conduta
terapêutica adotada e resultados parciais de tratamentos propostos. O paciente
idoso com alteração do equilíbrio corporal apresentou mais de uma etiologia
relacionada ao seu problema em 51% dos casos, sendo as patologias mais
freqüentes: Insuficiência Vértebro-Basilar - IVB (40%), Alteração Metabólica
relacionada a metabolismo de açúcar e colesterol (40%), Síndrome do
Desequilíbrio de Idoso - SDI (30%), Vertigem Posicional Paroxística Benigna -
VPPB (14,5%), Vestibulopatia Cervical (7,2%) e Alterações Hormonais (5,4%),
entre outras. Os autores concluíram que os achados deste estudo corroboram
dados prévios da literatura e chamam a atenção para a necessidade de uma
abordagem multidisciplinar para a compreensão do desequilíbrio e seu
adequado tratamento na população idosa.
Resende et al (2003) avaliaram pacientes portadores de VPPB,
medicados com extrato de Gingko-biloba (40mg de 12/12h) durante 30 dias.
Oito deles, que formaram o Grupo Experimental, além do medicamento, foram
submetidos à reabilitação vestibular e oito compuseram o Grupo Controle que
não realizaram nenhum tipo de exercício. Para avaliação do benefício foi
aplicada a Escala de Atividades de Vida Diária e Desordens Vestibulares
proposta por Cohen e Kimball. Os autores concluíram que os resultados
apontam benefício da RV vestibular em grupo no tratamento de idosos
portadores de VPPB; a avaliação qualitativa mostrou-se instrumento importante
para a avaliação de benefício para o tratamento proposto; e a reabilitação
vestibular em grupo mostrou ser uma excelente estratégia terapêutica.
Ganança et al (2004) descreveram os resultados obtidos à aplicação do
DHI brasileiro na população estudada e compará-los com a conclusão do
exame vestibular dos respectivos pacientes. Participaram do estudo pacientes
com idade entre 44 e 88 anos, com queixa de tontura e hipótese diagnóstica de
síndrome vestibular periférica e submeteram-se ao questionário DHI brasileiro.
Os pacientes avaliados apresentaram prejuízo na qualidade de vida devido à
tontura, principalmente nos aspectos funcionais avaliados pelo DHI brasileiro.
Neste estudo os autores concluíram que os pacientes com tontura crônica
apresentaram prejuízo na qualidade de vida, em relação aos aspectos físicos,
funcionais e emocionais verificados à aplicação do DHI brasileiro. Os pacientes
com Síndrome Vestibular Periférica Deficitária apresentam maior prejuízo na
qualidade de vida nos aspectos funcionais à aplicação do DHI brasileiro, em
relação aos pacientes com Síndrome Vestibular Periférica Irritativa.
Bittar et al (2004) realizaram um estudo que tinha como objetivo avaliar a
resposta dos pacientes portadores do distúrbio de equilíbrio de origem vascular
ao tratamento com a RV e a medicação de forma isolada e associada.
Participaram deste estudo indivíduos aleatoriamente divididos em três grupos,
tratados respectivamente com RV exclusivamente, medicação exclusivamente
e RV associada à medicação. Observaram que os grupos tratados com RV
isolada ou com a associação entre RV e medicamento apresentaram melhora
clínica e estatisticamente significante pela avaliação dos índices numéricos do
DHI total, físico, emocional e funcional. Comparativamente, não houve
diferença significante entre o grupo tratado apenas com RV ou com a
associação entre RV e medicação. Os autores concluíram que a RV foi eficaz
para o tratamento de pacientes portadores de desequilíbrio decorrente de
problemas vasculares.
Nishino et al (2005) perceberam que há um grande número de causas
para tontura, portanto, o sucesso da terapêutica otoneurológica depende da
precisão do diagnóstico sindrômico. Diversos estudos mostram que a RV,
quando feita de forma personalizada, levando em consideração a queixa do
paciente, o quadro clínico e os achados do exame vestibular têm resultados
melhores em relação à RV generalizada.
Ganança et al (2006 a) observaram que umas das principais causas das
quedas de idosos é o distúrbio de equilíbrio. O estudo concluiu que o medo e a
tendência à quedas são referidas pela maioria dos idosos com vestibulopatias
e mostra também que os idosos que têm tontura referiram duas ou mais
quedas.
Ganança et al (2006 b) realizaram um estudo para verificar a associação
entre equilíbrio funcional e dados clínicos e de mobilidade em idosos
vestibulopatas crônicos. Foram estudados idosos com diagnóstico de disfunção
vestibular crônica. Neste estudo os autores puderam concluir que o equilíbrio
funcional de idosos vestibulopatas crônicos avaliados à Berg Balance Scale é
mais comprometido quando associado ao avançar da idade, faixa etária mais
idosa (80 anos ou mais), aumento do número de doenças, presença de cinco
ou mais doenças, polifarmacoterapia, quedas recorrentes, tendência a quedas,
vestibulopatia central, tontura diária, comprometimento da mobilidade e
marcha.
Ganança et al (2006 c) estudaram pacientes com idade igual ou superior
a 65 anos, com história de quedas e diagnóstico de disfunção vestibular
crônica. Os autores concluíram que o medo de queda e a tendência a quedas
são referidos pela maioria dos idosos com vestibulopatia crônica. A queda é
mais freqüente pela manhã, fora do domicílio e durante a deambulação. A
direção propulsiva é referida pela metade dos idosos e as causas mais comuns
das quedas são vertigem e tropeço. O número de quedas está associado à
restrição das atividades após a última queda e às causas da queda
(escorregamento e tontura).
Santos e Garcia (2006) realizaram um estudo para caracterizar e
comparar a Vectoletronistagmografia Computadorizada (VENG Comp) com os
escores do DHI brasileiro. Foram comparados os resultados da VENG Comp. e
a pontuação do DHI brasileiro em pacientes, com idade entre 20 e 73 anos. As
autoras concluíram que a Síndrome Vestibular Periférica Irritativa Bilateral
(SVPIB) foi a mais prevalente, o aspecto teve maior escore quando comparado
aos aspectos físico e emocional; não foi observada nenhuma diferença
estatisticamente significante entre os aspectos do DHI e os resultados da
VENG Comp. Portanto, pode-se verificar que o DHI é um instrumento
importante para avaliar a qualidade de vida de pacientes com Síndrome
Vestibular, colaborando para um direcionamento na RV.
Para Bento (1998) apud Rosis (2007) a neuroplasticidade (capacidade
dos neurônios de formar novas conexões a cada momento) ocorre quando os
conflitos sensoriais (visuais, proprioceptivos e vestibulares) gerados pelos
exercícios da RV sinalizam a necessidade e a direção da adaptação que deve
ser feita pelo Sistema Nervoso Central. A observação clínica tem mostrado
uma eficácia dos exercícios para o tratamento das doenças vestibulares.
Figueiredo, Lima e Guerra (2007) realizaram um trabalho para identificar
os instrumentos mais utilizados para avaliação do equilíbrio corporal estático,
dinâmico e risco de quedas em idosos. Pode-se concluir que focalizar a
atenção apenas em sinais e sintomas dos pacientes é extremamente limitado
quando se deseja decidir qual intervenção melhorará a condição funcional do
idoso, portanto, a avaliação funcional é o ponto de partida para uma
reabilitação efetiva. Sendo necessária a existência de instrumentos de medida
adaptados e validados para a população brasileira que avaliem o domínio do
equilíbrio e contribuam para uma intervenção eficaz.
Bittar et al (2007) realizaram um estudo com idosos com queixa de
tontura e/ou desequilíbrio com indicação a RV. Os pacientes deste estudo
foram previamente tratados das doenças clínicas diagnosticadas e
posteriormente submetidos à RV. Sendo comparados ao grupo total de idosos
tratados pela RV no mesmo período. Os pacientes do grupo de estudo
apresentaram 65 comorbidades diagnosticadas, com média de 1,25 por
paciente. A efetividade total foi de 84,5% neste grupo contra 81,8% no grupo
controle, sem diferença significante. No entanto, a completa remissão dos
sintomas ocorreu em 69,2% dos casos contra 43,18% dos controles. Os
autores verificaram que a diferença na efetividade da RV entre os grupos
demonstra a importância do tratamento etiológico das afecções clínicas
coexistentes aos problemas de equilíbrio corporal.
Os mesmos autores avaliaram as respostas de pacientes que foram
submetidos à RV em relação às etiologias apresentadas. Os pacientes que
concluíram a RV e que tinham diagnóstico foram analisados. Foram
observados neste estudo 13 casos sem melhora com a RV, 24 com melhora
parcial e 22 com remissão dos sintomas. As etiologias encontradas foram
cervical, trauma, metabólica, central, transtornos da ansiedade e do humor,
doença auto-imune, intolerância ortostática. A etiologia metabólica apresentou
evolução significativamente melhor do que as demais. Os autores concluíram
que quando associada à adequada correção etiológica, a RV é uma ótima
opção no tratamento das vestibulopatias.
Comote (2007) realizou um estudo com objetivo de verificar a eficácia da
Reabilitação Vestibular Personalizada (RVP) em idosos com disfunção
vestibular periférica crônica. Foi realizado um levantamento dos prontuários de
pacientes que concluíram o programa de RVP com 65 anos ou mais, e que
foram submetidos a oito sessões de terapia. Dos casos analisados, 81,81%
apresentaram Síndrome Vestibular Periférica (SVP) Irritativa 18,18%, SVP
Deficitária. Na comparação da pontuação do DHI, observaram que 63,63%
idosos apresentaram melhora significante, 18,18% apresentaram piora e 9,09%
não relatou diferença nos sintomas. Para a Escala Analógica de Tontura,
verificaram que 63,63 apresentaram melhora superior a 50%; 18,18%
mantiveram as notas dadas e 9,09% paciente apresentou piora. Os pacientes
que apresentaram topodiagnóstico otoneurológico de SVP Deficitária relataram
piora dos sintomas pós RV. Já aqueles que apresentaram SVP Irritativa,
77,77% relataram melhora. Os resultados referentes à análise da aplicação do
DHI e à Escala Analógica de Tontura permitiram inferir que a RVP mostrou-se
eficaz no tratamento das vestibulopatias periféricas em idosos. A autora
concluiu que a RVP proporciona melhora do quadro clínico otoneurológico e da
qualidade de vida da maioria dos idosos, quando levado em conta as queixas
apresentadas pelos pacientes e a análise, pré e pós RV, da Escala Analógica
de Tontura e do DHI.
Morettin et al (2007) realizaram um estudo com o objetivo de quantificar
a efetividade da reabilitação vestibular em indivíduos com idade entre 45 a 58
anos, aplicando o DHI antes e depois da RV. E concluíram que a RV fornece
benefício aos pacientes, mostrando ser efetiva, independente da idade do
paciente, do seu diagnóstico otoneurológico e sexo.
Rosis (2007) verificou a eficácia da RVP em idosos com disfunção
vestibular por meio da análise do questionário DHI pré e pós a reabilitação,
analisando também a evolução dos aspectos físico, emocional e funcional.
Para este estudo foram selecionados e analisados os prontuários de pacientes,
com síndrome vestibular periférica crônica, com idade entre 65 e 77 anos que
realizaram RV. Foram analisados os resultados do DHI pré e pós RV, assim
como de seus três subdomínios (aspecto físico, aspecto funcional e aspecto
emocional). Na análise dos resultados do DHI pré e pós, RV, 87,5%
apresentaram melhora na pontuação total. Segundo os aspectos físicos, 87,5%
apresentaram melhora e 12,5% pioraram. Nos aspectos funcionais, 86,67%
melhoraram, 6,67% permaneceram com o mesmo resultado e 6,67% tiveram
uma piora. Já nos aspectos emocionais, 80% melhoraram após a RV, 6,67%
permaneceram iguais e 13,33%. A autora deste estudo concluiu que a RV
personalizada é eficaz na melhora da qualidade de vida da população idosa,
devido à mudança nos escores dos aspectos do DHI na maioria dos pacientes,
sendo o aspecto físico o que apresentou maior porcentagem de melhora. O
DHI mostrou-se uma ferramenta eficaz para quantificar e qualificar a melhora
observada nessa população de pacientes idosos submetidos à RV.
Mantello et al (2008) avaliaram o efeito da Reabilitação Vestibular como
tratamento das labirintopatias de origem vascular e metabólica sobre a
qualidade de vida de idosos. Participaram do estudo, idosos de ambos os
gêneros divididos em 2 grupos, tonturas de origem vascular e metabólico. Os
pacientes passaram por avaliações, orientações e a RV, baseados no protocolo
de Cawthorne e Cooksey. Através das escalas de qualidade de vida utilizadas
no estudo pode-se observar que os aspectos avaliados melhoraram após a
Reabilitação Vestibular. O autor concluiu que a RV baseada nos protocolos de
Cawthorne e Cooksey pode ser utilizada de modo benéfico nesta população.
3. Método
Este estudo contou com aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, do
Hospital Servidor Público Estadual Francisco Moratto de Oliveira em São
Paulo, protocolo número 2908. Para este estudo foram analisados dados de
prontuário dos sujeitos. (ANEXO 1)
O estudo foi realizado no ano de 2008 no Serviço de Fonoaudiologia do
Hospital do Servidor Público Estadual – Francisco Morato de Oliveira (HSPE).
Os idosos foram encaminhados pelo médico geriatra, responsável pelo grupo
de quedas. Participaram deste estudo 11 mulheres com idade igual ou superior
a 65 anos. (Quadro 1)
Os critérios de inclusão foram: ter queixa de tontura, com diagnóstico
otorrinolaringológico confirmado de labirintopatia e indicação de Reabilitação
Vestibular (RV) e ter mais de 64 anos.
Quadro 1: Distribuição da amostra estudada segundo a idade.
Idade TOTAL n (%)
65 a 70 3 (27,27)
71 a 75 2 (18,18)
76 a 80 5 (45,45)
81 a 85 0 (0)
86 a 90 1 (9,10)
TOTAL 11 (100)
Inicialmente os idosos responderam ao questionário de incapacidade de
tontura – DHI brasileiro (CASTRO, 2003) e à escala analógica de tontura
(WHITNEY e HERDMAN, 2002).
O DHI (Dizziness Handicap Inventory) é um questionário com 25
perguntas elaborado e validado por Jacobson e Newman, em 1990, com a
finalidade de avaliar o paciente física, funcional e emocionalmente antes e
depois da RV, o que permite ver se o paciente sentiu melhora após o
tratamento ou não. Ao fim do questionário é somada a pontuação sendo 4
pontos respostas “sim”, 2 pontos as respostas ”às vezes” e nenhum ponto a
resposta “não”. (Anexo 2)
Whitney e Herdman (2002) sugeriram, para medir a intensidade de
sintomas como a vertigem e o desequilíbrio, a utilização da escala analógica de
tontura, em que o paciente usa uma nota de 0 a 10 para a tontura que sente,
na qual o 0 (zero) indica o menor nível de tontura e 10 (dez), o maior.
A reabilitação vestibular personalizada (RVP) foi realizada em 8
sessões, com duração de 30 minutos e o paciente foi instruído a fazer os
exercícios diariamente em casa por duas vezes.
Os exercícios propostos foram baseados nos seguintes protocolos:
Exercícios de Cawthorne (1944) e Cooksey (1945); Exercícios para
incrementar a adaptação vestibular; Exercícios para incrementar a
estabilização da postura estática e dinâmica e Exercícios de estabilização do
olhar (HERDMAN, 1990 e 1996); Exercícios de estimulação optovestibular
(GANANÇA et al,1989); Exercícios da Assoziazione Otologi Ospedalieri Italian
(BOLONHA, 1983); Exercícios de Davis e O’ Leary (1995) e Exercícios de
Brandt- Daroff (1980). (ESPANÃ, ESCOLÁ e TRASERRA,1996)
Ao final das sessões de reabilitação, os idosos responderam novamente
ao questionário de incapacitação de tontura – DHI brasileiro, e à escala
analógica de tontura (EAT). Estes dados foram comparados, a fim de verificar a
melhora do paciente.
Método estatístico Todos os dados desta pesquisa foram tabulados e submetidos à análise
estatística. O nível de significância definido para este estudo foi de 0,05 (5%).
Todos os intervalos de confiança construídos ao longo do trabalho foram com
95% de confiança estatística.
Para tanto, foram utilizados testes e técnicas estatísticas paramétricas,
porque as condições (suposições) para a utilização, como a normalidade (teste
de Anderson-Darling) e homocedasticidade (homogeneidade das variâncias,
teste de Levene). Foram encontradas satisfeitas.
4. Resultados
Neste capítulo serão apresentados os resultados referentes à eficácia de
um programa de Reabilitação Vestibular Personalizada (RVP) em idosos.
No estudo comparativo entre pré e pós RVP, com relação ao DHI e à
escala analógica de tontura (EAT), observou-se que 10 (91,6%) sujeitos
apresentaram melhora, apenas um (8,4%) manteve a resposta e em nenhum
caso houve piora no quadro de tontura. (Gráfico 1)
Foi utilizado o teste T-Student Pareado para comparar os resultados do
questionário de qualidade de vida (DHI) e a escala analógica para tontura
(EAT) pré e pós Reabilitação Vestibular Personalizada (RVP), pois houve
característica de dados pareados, ou seja, quando o mesmo indivíduo é
pesquisa e controle dele mesmo. (Tabela 1, Gráficos 2 e 3)
Tabela 1: Estudo comparativo pré e pós RVP para o DHI e a EAT
Físico Funcional Emocional Total EA Momentos
Pré Pós Pré Pós Pré Pós Pré Pós Pré Pós Média 13,09 5,09 21,82 9,64 15,27 8,91 50,18 23,64 6,36 2,27
Mediana 14 2 24 6 12 10 48 22 7 3 Desvio Padrão 7,01 5,75 6,84 8,38 7,60 6,28 14,63 17,22 2,01 2,15
Min 4 0 6 0 6 0 24 4 2 0 Max 28 18 30 26 30 18 68 52 9 5
p-valor 0,002* 0,002* 0,065# 0,001* <0,001*
91,60%
8,40%
Apresentou melhora Manteve resposta
Gráfico 1: Estudo percentual da melhora da tontura, segundo o DHI e EAT.
13,09 21,82
15,27
50,18
5,09 9,64 8,91
23,64
0
10
20
30
40
50
60
70
Físico Funcional Emocional Total
Pré-RVP Pós-RVP
Gráfico 2: Comparação pré e pós RVP para DHI.
6,36
2,27
0
1
2
3
4
5
6
7
8
EA
Pré-RVP Pós-RVP
Gráfico 3: Comparação pré e pós RVP para EAT.
Houve diferença estatisticamente significante em todos os aspectos
estudados com redução dos valores entre o pré e pós RVP, somente na sub-
escala Emocional do DHI é que não houve significância entre o pré e pós RVP.
No entanto, o p-valor está muito próximo do limite de aceitação e, portanto,
pode-se dizer que existe uma tendência à significância.
A seguir foi calculado o ganho em percentual, ou seja, foi calculada a
diferença entre os momentos e ponderados pelo valor inicial. Desta forma,
sabe-se quanto houve de redução. Por isso, há uma análise descritiva
completa para este ganho (aumento ou redução) em percentual.
Tabela 2: Análise descritiva completa para ganho do DHI e EAT em percentual.
Ganho Físico Funcional Emocional Total EAT Média -60,6% -55,1% -31,0% -52,1% -64,6%
Mediana -75,0% -66,7% -33,3% -53,3% -66,7% Desvio Padrão 37,8% 37,0% 50,2% 33,9% 36,5%
Q1 -84,5% -81,7% -72,2% -78,5% -100% Q3 -39,3% -31,0% 6,3% -41,2% -38,8% Min -100% -100% -100% -94,1% -100% Max 0,0% 18,2% 60,0% 8,3% 0,0%
N 11 11 11 11 11 IC 22,3% 21,8% 29,7% 20,0% 21,6%
Foi verificado que a maior redução ocorreu na EAT, na qual a redução
média entre os momentos de RVP foi de 64,6% (± 21,6%). Sabe-se que houve
redução, pois os valores são negativos.
Finalmente, foi utilizado a Correlação de Spearman para medir o grau de
relação entre a idade com o ganho entre os momentos de RVP.
Tabela 3: Estudo da correlação entre idade e ganho de pré e pós no DHI e
EAT.
Idade
Corr p-valor Físico 8,5% 0,803
Funcional -24,6% 0,467 Emocional -51,8% 0,103
Total -35,1% 0,290 EA -18,2% 0,592
Foi averiguado que não existe relação estatisticamente significativa entre
a idade e o ganho dos momentos de RVP, ou seja, a redução de DHI e/ou EAT
não foi influenciada pela idade.
5. Discussão
Neste capítulo será apresentada a análise crítica dos resultados obtidos
na comparação dos pré e pós Reabilitação Vestibular Personalizada em
idosos.
Segundo Ganança et al (2006), a população idosa com vestibulopatias
tem medo e tendência à queda e referem duas ou mais quedas, sendo estas
mais freqüentes pela manhã e fora do domicílio, e o número de quedas
restringe as atividades e causa um grande impacto na qualidade de vida desta
população, requerendo assim medidas eficazes como a RV personalizada, que,
segundo Fukuda (1998), com a cooperação do paciente e sua participação de
forma ativa leva a resultados satisfatórios e melhora na qualidade de vida.
Os achados do presente estudo (Gráfico 1) mostram que a maioria dos
pacientes (91,6%) apresentou melhora pós RVP e apenas um (8,4%) manteve
a resposta, o qual não aderiu completamente ao tratamento, pois referia que
quando não estava trabalhando estava passando por consultas médicas e,
também, porque quando iniciava os exercícios sentia tontura e parava. Estes
dados são compatíveis ao estudo realizado por Comote (2007) que relata que a
RVP proporciona melhora do quadro clínico otoneurológico e da qualidade de
vida do idoso. Concorda, também, com Nishino (2005) e Moretinn et al (2007)
que encontraram diversos estudos nos quais a RV personalizada tem
resultados mais satisfatórios em relação à RV generalizada. Popper (2001)
afirma que a RV é um método eficaz, adequado e inócuo; e que os resultados
obtidos em seu estudo variaram desde supressão dos sintomas patológicos,
restauração do equilíbrio até a provável “cura” objetiva da vestibulopatia. Bittar
et. al. (2004) e (2007) demonstraram a eficácia da RV e reforçaram melhora
mais significativa em pacientes com diagnóstico de problemas vasculares, mas
ressaltam, que é preciso tratar a doença vascular para ajudar na remissão dos
sintomas, o que ocorreu em 69,2% dos casos. Mantello et al (2008) realizaram
trabalho semelhante aos mencionados, mas com idosos divididos em grupos
com tontura de origem vascular e de origem metabólica, e também concluíram
que a RVP baseada em protocolos pode ser utilizada de modo benéfico nestes
pacientes.
Quanto ao DHI (Gráfico 2), verificou-se maior porcentagem de melhora
no aspecto funcional e em seu total, não havendo melhora estatisticamente
significante apenas no domínio emocional. Tais achados discordam de Rosis
(2007) que obteve em seu estudo maior porcentagem de melhora no aspecto
físico, porém ambos concordam que o DHI é uma ferramenta eficaz para
quantificar e qualificar a melhora nos pacientes submetidos à RVP. Já
Figueiredo, Lima e Guerra (2007) concluíram que para a avaliação ser efetiva,
o ponto de partida é a avaliação funcional.
Em estudo realizado com pacientes com tontura crônica Ganança et al
(2004) citaram que os pacientes com Síndrome Vestibular Periférica Deficitária
apresentam maior prejuízo na qualidade de vida nos aspectos funcionais
quando comparados aos pacientes com Síndrome Vestibular Periférica
Irritativa, por meio do DHI.
Em nosso estudo pudemos verificar que o DHI é um instrumento
importante para que se possa avaliar a qualidade de vida dos pacientes pré e
pós RVP. Santos e Garcia (2006) também verificaram que o DHI é um
instrumento importante para avaliar a qualidade de vida de pacientes com
Síndrome Vestibular e colaborar no direcionamento da RVP.
A escala analógica também foi utilizada, pois é um importante
instrumento para quantificar a tontura. Segundo Espanã e Traserra (1996) a
tontura está diretamente relacionada à presbivertigem, doença degenerativa e
intimamente relacionada às Síndromes Vestibulares. Ganança, Caovila e Vieira
(1999) mencionam que o aumento do uso de medicamentos por idosos pode
estar relacionado com os sintomas de tontura e desequilíbrio.
Quanto aos achados da Escala Analógica de Tontura (EAT) (Gráfico 3)
foi verificada redução de 64,6% (± 21,6%). Esta melhora pode ser observada
também no trabalho de Comote (2007), no qual os pacientes apresentaram
melhora significante na escala analógica. Resende et al (2003) relataram em
seu estudo a importância de um instrumento para a avaliação qualitativa do
benefício que o paciente obteve, mas no lugar da EAT os autores utilizaram
outra escala.
Ganança et al (2006) avaliaram idosos utilizando a Berg Balance Scale e
concluíram que o equilíbrio funcional dos idosos fica mais comprometido ao
avançar da idade e outras manifestações como aumento de doenças, tontura
diária, quedas recorrentes e tendências à quedas. Simoceli et al (2003)
também realizaram um estudo caracterizando os idosos e concluíram que é
necessária a abordagem multidisciplinar para a compreensão do desequilíbrio
e o tratamento adequado.
Observa-se, portanto que a RVP mostrou resultados satisfatórios
segundo todos os instrumentos de mensuração empregados. Bento et al
(2002) relataram a importância de orientações e esclarecimentos sobre
exercícios de treino do reflexo vestíbulo-ocular e do sistema somatossensorial,
pois concluíram que as queixas de alterações alteração do equilíbrio são
freqüentes em idosos, mesmo nos considerados saudáveis.
Daí a importância de conhecer o paciente e suas queixas, a fim de lhes
proporcionar melhora na qualidade de vida, devolvendo-os ao convívio social, e
às atividades rotineiras utilizando um instrumento personalizado e que atenda
efetivamente às suas necessidades.
6. Conclusão
Com base nos achados obtidos pelo Dizziness Handicap Inventory (DHI)
e da Escala Analógica de Tontura (EAT) dos idosos com labirintopatia pré e
pós Reabilitação Vestibular Personalizada (RVP), pudemos concluir que:
- a maioria dos pacientes melhorou após a RVP;
- na população estudada, houve melhora da pontuação da EAT e do DHI
total e, segundo seus aspectos físico, funcional e emocional após a realização
da RVP;
- o DHI demonstrou melhora estatisticamente significante pré e pós RVP
nos aspectos físico e funcional e no aspecto emocional não houve tendência a
significância entre os momentos pré e pós RVP;
A partir dos resultados desta pesquisa, concluímos que a RVP mostrou-
se eficaz na melhora do quadro clínico e da qualidade dos pacientes idosos
com labirintopatia.
7. Referências Bibliográficas
1. BENTO, R. F.; PEDALINI, M. E. B.; ALVEZ, N. B.; BITTAR, R. S. M.;
LORENZI, M. C.; COLELLO, L.; IZZO, H.; BOTTINO, M. A. Importância
de Esclarecimentos Ministrados em Grupo para o Equilíbrio do Idoso. 1ª
Revista Eletrônica de ORL do Mundo, v. 6, n. 3, 2002.
2. BITTAR, R. M. S.; SZNIFER, J.; PEDALINI, M. E. B.; LORENZI, M. C.;
SANCHEZ, T. G. Distúrbios do Equilíbrio de Origem Vascular:
Medicação ou Reabilitação Vestibular? 1ª Revista Eletrônica de ORL do
Mundo, v. 8, n. 2, 2004.
3. BITTAR, R. S. M.; PEDALINI, M. E. B.; RAMALHO, J. O. YOSHIMURA,
R. Análise Crítica dos Resultados da Reabilitação Vestibular em
Relação à Etiologia da Tontura. Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia, v. 73, n.6, São Paulo, 2007.
4. BITTAR, R. S. M.; SIMOCELI, L.; PEDALINI, M. E. B.; BOTTINO, M. A.
Repercussão das Medidas de Correção das Comorbidades no
Resultado da Reabilitação Vestibular de Idosos. Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia, v. 73, n. 3, p. 295-298, 2007.
5. CASTRO, S. M.; PERRACINI, M. R.; GANANÇA, F. F. Versão Brasileira
do Dynamic Gait Index. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, São
Paulo, v. 72, p. 817-825, 2006.
6. CASTRO, A. S. O. Dizzness Handicap Inventory: adaptação cultural
para o português brasileiro, reprodutibilidade e comparação com os
resultados à vestibulometria [tese]. São Paulo: Universidade
Bandeirantes de São Paulo, 2003.
7. COMOTE, V. R. Eficácia da Reabilitação Vestibular Personalizada em
Idosos: um Estudo Retrospectivo. 2007. [Trabalho de Conclusão de
Curso] – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de
Medicina, São Paulo, 2007.
8. ESPANA, R.; ESCOLA, F.; TRASERRA, J. Equilíbrio e Vertigem, São
Paulo, Ap. Americana de Distribuições, 1996.
9. FIGUEIREDO, K. M. O. B.; LIMA, K. C.; GUERRA, R. O. Instrumentos
de Avaliação do Equilíbrio Corporal em Idosos. Revista Brasileira de
Cineantropometria & Desempenho Humano, v. 9(4), p. 408-413, 2007.
10. FUKUDA Y. Distúrbio vestibular no idoso. In: Ganança M. M.; Vieira
R.M.; Caovilla H.H. Princípios de otoneurologia. Volume I. São Paulo:
Editora Atheneu, 1998.
11. GANANÇA, M.; CAOVILLA, H. H. Vertigem tem cura?. São Paulo,
Editora Lemos, 1998.
12. GANANÇA, M. M.; VIEIRA; R. M.; CAOVILLA, H. H., Princípios de
Otoneurologia, São Paulo, Editora Atheneu, 1998.
13. GANANÇA, F. F.; PERRACINI, M. R.; GANANÇA, C. F. Reabilitação
dos distúrbios do equilíbrio corporal. IN: Ganança M.M. (coord).
Vertigem: abordagens diagnósticas e terapêuticas. Fascículo III. São
Paulo: Lemos, 2002.
14. GANANÇA, F. F.; GAZZOLA, J. M.; ARATANI, M. C.; PERRACINI, M.
R.; GANANÇA, M. M. Circunstâncias e Conseqüências de Quedas em
Idosos com Vestibulopatia Crônica. São Paulo, Revista Brasileira de
ORL, v.72, n. 3, maio/junho, 2006 (a).
15. GANANÇA, F. F.; GAZZOLA, J. M.; ARATANI, M. C.; PERRACINI, M.
R.; GANANÇA, M. M. Circunstâncias e Conseqüências de Quedas em
Idosos com Vestibulopatia Crônica. Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia, v. 72, n. 3, p. 388-393, 2006 (c).
16. GANANÇA, F. F.; CASTRO, A. S. O.; BRANCO, F. C.; NATOUR, J.
Interferência da Tontura na Qualidade de Vida de Pacientes com
Síndrome Vestibular Periférica. Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia, v. 70, ed. 1, 2004.
17. GANANÇA, M. M.; GAZZOLA, J. M.; PERRACINI, M. R.; GANANÇA, F.
F. Fatores Associados ao Equilíbrio Funcional em Idosos com Disfunção
Vestibular Crônica. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, v. 72, n. 5,
São Paulo, 2006 (b).
18. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA (IBGE),
Set/2007. Disponível em: www.ofir4news.com.br. Acessado em: março,
2008.
19. JACOBSON G. P.; NEWMAN C. W. The development of the Dizziness
Handicap Inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 116(4):424-7,
1990.
20. JAIRO, S. F.; MARTINS, G. A. Curso de Estatística, 6ª Edição, São
Paulo, Editora Atlas, 1996, 320 p.
21. MANTELLO, E. B.; MORIGUTI, J. C.; JÚNIOR, A. L. R.; FERRIOLI, E.
Efeito da Reabilitação Vestibular sobre a Qualidade de Vida de Idosos
Labirintopatas. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, v. 74, n. 2, p.
172-180, 2008.
22. MORETTIN, M.; MARIOTTO, L. D.; FILHO, O. A. Avaliação da
Efetividade de Reabilitação Vestibular em Pacientes com Queixas
Vestibulares. 1ª Revista Eletrônica de ORL do Mundo, v. 11, n. 3, 2007.
23. MURRAY, R. S. Estatística Coleção Schaum, 3ª Edição, São Paulo,
Editora Afiliada, 1993, 640 p.
24. NISHINO, L. K.; GANANÇA, C. F.; MANSO, A.; CAMPOS, C. A. H.;
KORN, G. P. Reabilitação Vestibular Personalizada: levantamento de
prontuários dos pacientes atendidos no ambulatório de otoneurologia da
I.S.C.M.S.P. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, v. 71, n. 4, p.
440-7, jul/ago, 2005.
25. POPPER, V. M. A Reabilitação Vestibular na Vertigem. Centro de
Especialização em Fonoaudiologia Clínica, Itajaí: cefac, 2001.
26. RESENDE, C. R.; TAGUCHI, C. K.; ALMEIDA, J. G.; FUJITA, R. R.
Reabilitação Vestibular em Pacientes Idosos Portadores de Vertigem
Posicional Paroxística Benigna. Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia, v. 69, n. 4, p. 535-540, 2003.
27. ROSIS, A. C. A. Avaliação e Qualidade de Vida em idosos Submetidos
a Reabilitação Vestibular Personalizada. 2007. [Trabalho de Conclusão
de Curso] – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de
Medicina, São Paulo, 2007.
28. SANTOS, J. B; GARCIA, A.P. Estudo do Impacto da Qualidade de Vida
de Indivíduos Portadores de Tontura. Acta ORL/Técnicas em
Otorrinolaringologia, 25(2), 152-6, 2006.
29. SIMOCELI, L.; BITTAR, R. M. S.; BOTTINO, M. A.; BENTO, R. F. Perfil
Diagnóstico do idoso Portador de Desequilíbrio Corporal: Resultados
Preliminares. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, v. 69, n. 6, p.
772-777, 2003.
30. WHITNEY S. L.; HERDMAN S. J. Avaliação fisioterapêutica da
Hipofunção Vestibular. In: Herdman S.J.. Reabilitação. 2a ed. Barueri:
Manole; 2002.
8. Anexos ANEXO I – Questionário de incapacitação causado pela tontura (CASTRO, 2003)
