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[Nome da empresa]
[Data]
CESA ́REA MACROSSOMIA FETAL
1 Diretrizes AMB
CESA ́REA MACROSSOMIA FETAL
Autoria: FEBRASGO
Participantes: Ricardo Simões, Wanderley M. Bernardo, Antonio J. Salomão,
Edmund C. Baracat
Diagramação: Ana Paula Trevisan
2 Diretrizes AMB
Introdução
Macrossomia fetal é termo utilizado para definir recém-nascido com peso igual
ou superior a 4.000 g independente da idade gestacional. Não existe consenso
geral sobre a definição de macrossomia fetal, todavia, a forma mais aceita para
esta definição seria por meio do peso em relação a idade gestacional,
considerando-se macrossômico o feto com peso acima do percentil 90 em
relação a sua idade gestacional 23 (A). Condição de origem multifatorial
apresenta incidência variável de acordo com a população estudada e o critério
utilizado para sua definição, sendo que no Brasil, dados do Ministério da
Saúde, obtidos por meio do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos -
SINASC, indicaram, para o ano de 2012, incidência de cerca de 5% de casos de
neonatos com peso ao nascimento acima de 4.000 g 1 (D).
3 Diretrizes AMB
A macrossômia fetal pode ocorrer tanto a partir de uma gestação normal quanto
se originar de processo patológico como o observado na gestação de mulher
diabética. Outros fatores envolvidos neste processo são estatura materna, idade
materna, etnia, antecedente de macrossômia e ganho ponderal durante a
gestação.
A despeito do critério utilizado para sua definição, fetos macrossômicos estão
mais propensos a experimentar importante morbidade como distócia de ombro,
lesão de plexo nervoso, fratura clavicular, distúrbios metabólicos e asfixia ao
nascimento 2,3 (C) 6 (B). Além do mais, identifica-se aumento na incidência de
trauma perineal severo e mesmo lacerações vaginais em mulheres que deram a
luz por via vaginal a fetos macrossômicos 4,7 (B).
4 Diretrizes AMB
Apesar de inúmeros estudos terem demonstrado que o parto vaginal apresenta-
se como alternativa razoável à indicação da cesárea eletiva em fetos
macrossômicos, a melhor via de parto nesta condição, ainda permanece assunto
controverso 5 (C) 8 (B).
Objetivo
O objetivo desta revisão é fornecer a melhor evidência disponível na atualidade
sobre a morbimortalidade materna, perinatal e neonatal de acordo com a via de
parto selecionada mediante gestação a termo de feto único macrossômico em
apresentação cefálica.
5 Diretrizes AMB
Material e método
A obtenção da evidência a ser utilizada para análise da morbimortalidade
materna, perinatal e neonatal de acordo com a via de parto elegida mediante
gestação a termo de feto único macrossômico em apresentação cefálica seguiu
os passos de: elaboração da questão clínica, estruturação da pergunta, busca
da evidência, avaliação crítica e seleção da evidência.
6 Diretrizes AMB
1. DÚVIDA CLÍNICA
A realização da cesariana eletiva em gestação a termo de feto único
macrossômico em apresentação cefálica encontra-se relacionada à menor
morbimortalidade materna, perinatal e neonatal em comparação ao parto
vaginal?
2. PERGUNTA ESTRUTURADA
A dúvida clínica é estruturada por meio dos componentes do P.I.C.O.
(P (Paciente); I (Intervenção); C (Comparação); O (“Outcome”)).
7 Diretrizes AMB
P: Macrossomia fetal
I: Parto cesariano
C: Parto vaginal
O: Morbimortalidade materna, perinatal e neonatal
3. BASES DE INFORMAÇÃO CIENTÍFICA CONSULTADAS
As bases de informação científica consultadas foram PubMed-Medline e
Cochrane. Busca manual a partir de referências de revisões (narrativas ou
sistemáticas) também foi realizada.
4. ESTRATÉGIAS DE BUSCA DA EVIDÊNCIA
8 Diretrizes AMB
PubMed-Medline
Estratégia: (Cesarean Section OR Cesarean Sections OR Delivery, Abdominal OR Abdominal Deliveries OR Deliveries, Abdominal OR Caesarean Section OR Caesarean Sections OR Abdominal Delivery OR C-Section OR C Section OR C-Sections OR Postcesarean Section) AND (Fetal Macrosomia OR Fetal Macrosomias OR Macrosomias, Fetal OR Macrosomia, Fetal).
Cochrane
Estratégia: cesarean section AND fetal macrossomia.
5. TRABALHOS RECUPERADOS (15/04/2014)
BASE DE INFORMAÇÃO NÚMERO DE TRABALHOS
9 Diretrizes AMB
Primária
PubMed-Medline 679
Cochrane 20
Tabela 1 – Número de trabalhos recuperados com as estratégias de busca
utilizadas para cada base de informação científica
6. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO DOS TRABALHOS RECUPERADOS
A seleção dos estudos, a avaliação dos títulos e resumos obtidos com a
estratégia de busca nas bases de informação consultadas foi conduzida por dois
pesquisadores com habilidade na elaboração de revisões sistematizadas, de
forma independente e cegada, obedecendo rigorosamente aos critérios de
inclusão e exclusão estabelecidos previamente (ver item 6.2), separando-se por
10 Diretrizes AMB
fim os trabalhos com potencial relevância. Quando o título e o resumo não
fossem esclarecedores, buscou-se o artigo na íntegra.
6.1 DESENHOS DE ESTUDO
Revisões narrativas, relatos de casos, séries de casos e trabalhos com
apresentação de resultados preliminares foram excluídos da avaliação. Revisões
sistemáticas e metanálises foram utilizadas com o princípio básico de
recuperação de referências que porventura haviam sido perdidas em primeiro
momento a partir da estratégia de busca inicial. Foram incluídos os trabalhos
com desenho de coorte ou ensaios clínicos controlados (randomizados ou não).
Foram definidos como estudo coorte aqueles com seguimento das pacientes,
mesmo histórico e análise de desfechos prognósticos.
11 Diretrizes AMB
Os ensaios clínicos controlados foram avaliados segundo o escore JADAD 9.
6.2 COMPONENTES DO P.I.C.O.
Paciente
Parturientes nulíparas ou multíparas, com feto único vivo a termo
(idade gestacional ≥ 37 semanas) em apresentação cefálica
macrossômico (peso ≥ 4.000 g).
Intervenção
Parto cesariano.
Comparação
12 Diretrizes AMB
Parto vaginal.
“Outcome” (Desfecho)
Os desfechos foram divididos em desfechos maternos e infantis.
Dentre os desfechos maternos destacam-se: morte materna ou
morbidade materna grave (admissão em unidade de terapia
intensiva, septicemia e falência de órgãos); complicações
hemorrágicas (hemorragia pós-parto, anemia, necessidade de
transfusão sanguínea após o parto) e complicações de ferida
operatória (infecção de ferida, deiscência ou dor). Incluíram-se
ainda desfechos tardios como complicações no aleitamento
13 Diretrizes AMB
materno, dor perineal, dor abdominal, dispareunia, incontinência
urinária, incontinência fecal, trauma perineal, distopia genital.
Com relação aos desfechos infantis, são considerados: morte
perinatal ou neonatal (excluindo-se casos de mortes relacionadas a
anomalias fetais fatais), morbidade neonatal como convulsões
(ocorrência dentro das primeiras 24 horas do nascimento ou
mediante a necessidade de dois ou mais fármacos para controle),
escore de Apgar, asfixia ao nascimento, complicações
respiratórias, infecção, necessidade de internação em unidade de
terapia intensiva neonatal, encefalopatia neonatal, traumas ao
nascimento (fraturas ósseas, hematoma subdural, hemorragia
cerebral ou intraventricular), lesão de medula, lesão de nervo
14 Diretrizes AMB
periférico (como lesão de plexo braquial), deficiências na infância,
hipotonia, intubação ou necessidade de ventilação por pelo menos
24 horas e necessidade de alimentação por sonda por período
igual ou superior a quatro dias.
6.3 IDIOMA
Foram incluídos estudos disponíveis na língua portuguesa, inglesa, francesa ou
espanhola.
6.4 SEGUNDO A PUBLICAÇÃO
15 Diretrizes AMB
Somente os trabalhos cujos textos completos encontravam-se disponíveis foram
considerados para avaliação crítica.
7. TRABALHOS SELECIONADOS NA PRIMEIRA AVALIAÇÃO
Após submeter a estratégia de busca às bases de informação primária (PubMed-
Medline e Cochrane), a avaliação dos títulos e resumos possibilitou a seleção de
seis estudos.
8. EVIDÊNCIA SELECIONADA NA AVALIAÇÃO CRÍTICA E EXPOSIÇÃO DOS
RESULTADOS
Os trabalhos considerados para leitura em texto completo foram avaliados
criticamente segundo os critérios de inclusão e exclusão, por desenho de estudo,
P.I.C.O., língua e disponibilidade do texto completo (itens 6.1, 6.2, 6.3 e 6.4).
16 Diretrizes AMB
Os resultados referentes à situação clínica considerada serão expostos
individualmente, através dos seguintes itens: questão clínica, número de
trabalhos selecionados (segundo os critérios de inclusão), descrição dos estudos
(Tabela 2) e resultados e síntese da evidência disponível.
As referências relacionadas aos trabalhos incluídos estarão dispostas na Tabela
4 e no item referências bibliográficas.
Quando, após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, a evidência
selecionada na busca era definida como ensaio clínico controlado randomizado
(ECR), era submetida a um Check-list apropriado de avaliação crítica (Tabela 3).
A avaliação crítica do ECR permite classificá-lo segundo o escore JADAD,
considerando os ensaios JADAD < três (3) como inconsistentes (grau B), e
17 Diretrizes AMB
aqueles com escore ≥ três (3), consistentes (grau A). Para análise crítica dos
estudos não randomizados, dentre os quais incluem-se os estudos prospectivos
observacionais, foi utilizada a escala Newcastle–Ottawa 10.
Para resultados com evidência disponível serão definidos de maneira específica,
sempre que possível, a população, a intervenção, os desfechos, a presença ou
ausência de benefício e/ou dano e as controvérsias.
Não será incluído nos resultados, questões relacionadas a custo.
Os resultados serão expostos preferencialmente em dados absolutos, risco
absoluto, número necessário para tratar (NNT), ou número para produzir dano
(NNH), e eventualmente em média e desvio padrão.
18 Diretrizes AMB
As referências relacionadas aos trabalhos incluídos estarão dispostas no item
referências bibliográficas.
Planilha para descrição dos estudos e exposição dos resultados
Evidência incluída
Desenho do estudo
População selecionada
Tempo de seguimento
Desfechos considerados
Expressão dos resultados: porcentagem, risco, odds, hazard ratio
19 Diretrizes AMB
Tabela 2 - Planilha utilizada para descrição dos estudos incluídos e exposição
dos resultados
Roteiro de avaliação crítica de ensaio clínico controlado randomizado (Check-
list)
Dados do estudo
Referência, Desenho de estudo,
JADAD, força da evidência
Cálculo da amostra
Diferenças estimadas, poder, nível de
significância, total de pacientes
Seleção dos pacientes
Critérios de inclusão e exclusão
Pacientes
Recrutados, randomizados, diferenças
20 Diretrizes AMB
prognósticas
Randomização
Descrição e alocação vendada
Seguimento dos pacientes
Tempo, perdas, migração
Protocolo de tratamento
Intervenção, controle e cegamento
Análise
Intenção de tratamento, analisados
intervenção e
controle
Desfechos considerados
Principal, secundário, instrumento de
medida do desfecho de interesse
Resultado
Benefício ou dano em dados
absolutos, benefício ou
21 Diretrizes AMB
dano em média
Tabela 3 - Roteiro de avaliação crítica de ensaios clínicos controlados
randomizados (Check-list)
Resultados
QUESTÃO CLÍNICA
A realização da cesariana eletiva em gestação a termo de feto único
macrossômico em apresentação cefálica encontra-se relacionada à menor
morbimortalidade materna, perinatal e neonatal em comparação ao parto
vaginal?
22 Diretrizes AMB
Evidência selecionada
Tipo de publicação Incluídos
Estudos coorte não concorrentes
6 11-16
Tabela 4 – Processo seletivo
Os principais motivos de exclusão dos trabalhos foram: não disponibilidade do
texto completo; desenho de estudo diferente dos ensaios clínicos longitudinais
observacionais (retrospectivos ou prospectivos) ou experimentais (ensaios
23 Diretrizes AMB
clínicos controlados, randomizados ou não); estudos que incluíam fetos
prematuros (idade gestacional < 37 semanas) ou apresentação fetal anômala.
RESULTADOS DA EVIDÊNCIA SELECIONADA
Dos 699 artigos inicialmente recuperados, seis foram selecionados para
sustentar a síntese da evidência referente a morbimortalidade materna,
perinatal e neonatal de acordo com a via de parto selecionada para resolução de
gestação a termo de feto único macrossômico em apresentação cefálica. Os
trabalhos incluídos estão relacionados na Tabela 4.
1. Raio L, et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003;109(2):160-5 11 (B).
DESENHO: Estudo observacional longitudinal não concorrente (1991 a 2000).
24 Diretrizes AMB
POPULAÇÃO: Mulheres que deram a luz a fetos únicos a termo (idade
gestacional ≥ 37 semanas) macrossômicos (peso > 4.500 g) em apresentação
cefálica no período de dez anos.
DESFECHO: Avaliar morbimortalidade perinatal e pós-natal de acordo com a
via de parto.
RESULTADO: Das 3.356 mulheres que deram a luz no período analisado, 2.371
foram admitidas em trabalho de parto espontâneo; 778 foram submetidas à
indução do trabalho de parto e 207 submetidas ao parto cesariano eletivo.
Mulheres submetidas à indução do trabalho de parto (pós-datismo, pré-
eclampsia, polidrâmnio, diabetes melitus gestacional, rotura prematura das
membranas ovulares), apresentaram maior incidência de cesariana de
emergência em comparação àquelas admitidas em trabalho de parto espontâneo
25 Diretrizes AMB
(22,5% versus 13,1% respectivamente). Dentre as mulheres que deram a luz
pela via vaginal, distócia de bisacromial e lesão do plexo braquial ocorreram
em 11,7% (310/2.639) e 0,36% (94/2.639) dos casos respectivamente, não sendo
observada ocorrência destes desfechos entre mulheres submetidas ao parto
cesariano eletivo.
Nos casos onde houve ocorrência de distócia de bisacromial, escore de Apgar
< 7 no 5o minuto, fratura de clavícula e necessidade de admissão em unidade
de terapia intensiva neonatal foram significativamente maiores em
detrimento aos casos onde não se observou a distócia de ombro (RR=7,2 com
IC95%: 4,08 a 12,7; RR=2,8 com IC95%: 1,82 a 4,33 e RR=5,8 com IC95%: 3,07 a
11,19 respectivamente). A prevalência de lesão do plexo braquial aumentou
de 0,8% em recém-nascidos com peso ao nascimento entre 4.500 a 4.599 g para
2,86% para aqueles com peso superior a 5.000 g.
26 Diretrizes AMB
2. Boulet SL, et al. Birth. 2006;33(4):278-83 12 (B).
DESENHO: Estudo observacional longitudinal não concorrente (1995 a 1999).
POPULAÇÃO: Mulheres que deram a luz a fetos únicos a termo (idade
gestacional ≥ 37 semanas). Foram selecionados os partos de recém-nascidos com
peso superior a 3.000 g, sendo categorizado o peso ao nascimento em três
grupos: grupo 1 peso de 4.000 a 4.499 g; grupo 2 peso de 4.500 a 4.999 g e grupo
3 com peso superior a 5.000 g.
DESFECHO: Avaliar morbimortalidade neonatal de acordo com a via de parto
selecionada.
27 Diretrizes AMB
RESULTADO: Analisando-se a taxa de sobrevida neonatal entre nascidos com
peso variando de 4.000 a 4.999 g foi possível identificar aumento no risco de
morte neonatal entre aqueles nascidos por meio do parto cesariano.
Identificou-se que entre os nascidos vivos por meio da cesariana com peso
entre 4.000 a 4.499 g, a probabilidade de morrer durante o período neonatal
foi 1,3 vezes superior àqueles nascidos por meio da via vaginal. Além disso, o
risco de morte neonatal entre os nascidos vivos por meio do parto cesariano
com peso entre 4.500 a 4.999 g apresentou-se 40% maior em detrimento
àqueles nascidos por parto vaginal. No entanto entre os nascidos com peso
superior a 5.000 g a realização da cesariana apresentou-se como fator protetor,
demonstrando redução de aproximadamente 15% na mortalidade em
comparação aos nascidos pela via vaginal.
28 Diretrizes AMB
3. Fuchs F, et al. BMC Pregnancy Childbirth. 2013;13:90 13 (B).
DESENHO: Estudo observacional longitudinal não concorrente (2005 a 2008).
POPULAÇÃO: Mulheres (n=1.564) que deram a luz a fetos únicos a termo
(idade gestacional ≥ 37 semanas) macrossômicos.
DESFECHO: Avaliar fatores de risco, além do peso fetal, associados a
morbimortalidade materna. Morbidade neonatal também foi analisada.
RESULTADO: Durante o período de quatro anos, 1.832 mulheres deram a luz a
recém-nascidos com peso superior a 4.000 g (80% dos nascidos apresentavam
peso superior a 4.500 g e 0,4% maior que 5.000 g), das quais 268 foram
submetidas ao parto cesariano eletivo. Das 1.564 mulheres admitidas em
trabalho de parto, 262 foram submetidas ao parto cesariano por duas indicações
principais: não progressão do trabalho de parto ou distócia e sofrimento fetal
29 Diretrizes AMB
agudo. Laceração perineal de primeiro grau foi observado em 26% das
mulheres e lacerações de 2o, 3o e 4o graus em 36%, 0,9% e 0,1% respectivamente.
261 pacientes (17%) apresentaram hemorragia no pós-parto. Com relação aos
desfechos neonatais, 5,1% apresentaram distócia de bisacromial, 4,7%
necessitaram de admissão em unidade de terapia intensiva neonatal
principalmente por desconforto respiratório (43% dos casos) ou hipoglicemia
(30% dos casos).
4. Kolderup LB, et al. Am J Obstet Gynecol. 1997;177(1):37-41 14 (B).
DESENHO: Estudo observacional longitudinal não concorrente (1976 a 1995).
30 Diretrizes AMB
POPULAÇÃO: Análise retrospectiva de todos os partos de fetos únicos
macrossômicos (peso superior a 4.000 g) em apresentação cefálica.
DESFECHO: Morbimortalidade perinatal.
RESULTADO: Dos 2.924 partos realizados no período, 48 lesões ao nascimento
foram descritas. Com relação a via de parto, identificou-se que o parto vaginal
operatório esteve relacionado a um número quatro vezes maior de ocorrências
em detrimento ao parto vaginal espontâneo e ao parto cesariano. Nesta coorte
retrospectiva, cálculo analisando o número de partos cesarianos necessários
para se evitar evento adverso ao nascimento foi realizado, identificando-se a
necessidade de submeter 258 gestantes de macrossômicos ao parto cesariano
eletivo para se evitar apenas um evento.
31 Diretrizes AMB
5. Gyurkovits Z, et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011;159(2):289-92 15
(B).
DESENHO: Estudo observacional longitudinal não concorrente.
POPULAÇÃO: Análise retrospectiva de todos os partos de fetos únicos
macrossômicos (peso superior a 4.000 g) em apresentação cefálica (n=410).
Grupo controle foi selecionado incluindo fetos com peso entre 2.500 a 3.999 g
(n=4.757).
DESFECHO: Morbimortalidade perinatal de acordo com a via de parto
indicada.
RESULTADO: A taxa de parto cesariano foi significativamente maior entre
gestantes com fetos macrossômicos (49,3% versus 39,9%). Avaliando-se
32 Diretrizes AMB
complicações fetais, identificou-se maior frequência de escore de Apgar < 7
no 5º minuto, fratura de clavícula e admissão em unidade de terapia
intensiva neonatal entre fetos com peso superior a 4.500 g em detrimento
aqueles pesando entre 4.000 g a 4.499 g e peso inferior a 3.999 g.
6. Nassar AH, et al. J Perinatol. 2003;23(2):136-41 16 (B).
DESENHO: Estudo observacional longitudinal não concorrente.
POPULAÇÃO: Análise retrospectiva de todos os partos de fetos únicos
macrossômicos (peso superior a 4.500 g) em apresentação cefálica (n=231).
DESFECHO: Morbimortalidade perinatal de acordo com a via de parto
indicada.
33 Diretrizes AMB
RESULTADO: O parto vaginal foi realizado em 72,2% das mulheres. Dentre
pacientes submetidas ao parto cesariano, 67,3% foram cesarianas eletivas e
em 33,3% realizadas após falha no trabalho de parto. Analisando-se taxa de
hipoglicemia e taquipneia transitória identificou-se que estas foram
superiores entre recém-nascidos de mães submetidas ao parto cesariano. Com
relação ao escore de Apgar, identificou-se frequência de baixos escores
semelhantes em ambas vias de parto. Distócia de ombro não foi relatada nos
casos de parto cesariano contra 53,8% de casos descritos para o parto vaginal.
Com relação a incidência de casos de tocotraumatismo, incluindo aqui casos
de hematoma e fraturas, foi possível identificar a ocorrência em 7,7% dos
recém-nascidos pela via vaginal em detrimento a 1,6% dos nascidos a partir
do parto cesariano.
34 Diretrizes AMB
DISCUSSÃO
A indicação da via de parto ideal para a resolução de gestações de fetos
macrossômicos tem se apresentado como um desafio à prática obstétrica, tanto
em decorrência das possíveis complicações associadas, quanto na dificuldade
relacionada ao diagnóstico em virtude da baixa sensibilidade e valor preditivo
positivo do arsenal disponível na predição da ocorrência desta condição (fatores
de risco, medida da altura uterina e ultrassonografia) 24 (B) 25 (D).
Apesar da importância de se estabelecer correlação entre peso ao nascimento e
idade gestacional, observa-se que o peso ao nascimento, quando superior a
4.000 g, apresenta-se de forma isolada, como fator independente à ocorrência de
complicações no momento do parto (identifica-se tendência de aumento de
35 Diretrizes AMB
complicações sendo este proporcional ao aumento do peso ao nascimento) 11,18,19
(B).
Pelo que foi exposto, o parto de um recém-nascido macrossômico, tanto pela via
vaginal quanto pela cesariana eletiva, encontra-se associado a uma frequência
maior de eventos adversos, sendo que na dependência do peso ao nascimento,
identifica-se, para o parto vaginal, maior probabilidade de ocorrência de partos
operatórios, baixos escores de Apgar, ocorrência de distócia de bisacromial,
fratura de clavícula e lesões de plexo nervoso 11,15 (B). Entre as complicações
maternas relacionadas ao nascimento de feto macrossômico pela via vaginal
citam-se a hemorragia pós-parto e lesão perineal, apesar de estudo demonstrar
ausência desta diferença entre as vias de parto analisadas 20,21 (B). Estudo
prospectivo observacional, analisando a condução de gestações com suspeita de
36 Diretrizes AMB
macrossomia fetal identificou aumento nas taxas de indução do trabalho de
parto e número de cesarianas sem no entanto associar-se a redução de eventos
adversos maternos ou fetais 22 (B).
Evidências na literatura apontam para a maior probabilidade de gestações de
fetos macrossômicos terminarem em cesariana, todavia, informações a respeito
do ponto de corte a ser utilizado para redução no risco de eventos adversos não
é conhecido.
RECOMENDAÇÕES FINAIS
Não existem evidências que sustentem a indicação do parto cesariano em
gestação a termo com suspeita de macrossomia fetal.
37 Diretrizes AMB
Apesar da macrossomia estar associada a maior risco de complicações materno-
fetais, política visando promoção de cesárea profilática por macrossomia
suspeita não se encontra associada à redução da morbidade neonatal.
A indicação do parto cesariano parece ser fator protetor para a mortalidade em
nascidos vivos com mais de 5.000 g.
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