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1Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE DO MINISTRIO DA SADE

Vol. 38 (Suplemento III), 2005 CONSENSO BRASILEIRO EM DOENA DE CHAGAS

REVISTA DA SOCIEDADE BRASILEIRA

DE MEDICINA TROPICAL

VOL. 38: SUPLEMENTO III, 2005

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE DO MINISTRIO

DA SADE

CONSENSO BRASILEIRO EM DOENA DE CHAGAS



APRESENTAO

A Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade apresenta o Consenso Brasileiro em Doena de Chagas,desenvolvido por meio da contribuio de especialistas brasileiros com grande conhecimento sobre a doena em nosso pas.Este trabalho teve como objetivo a padronizao das estratgias de diagnstico, tratamento, preveno e controle da doena deChagas.

Para a elaborao deste documento levou-se em conta o quadro epidemiolgico atual, os avanos tcnico-cientficos e aexperincia de especialistas, que vem se dedicando ao estudo da doena.

Esperamos contribuir com o aperfeioamento da prtica clnica, o desenvolvimento de pesquisas e o planejamento depolticas direcionadas para a vigilncia e o controle da doena de Chagas em todas as esferas de gesto, visando reduo damorbimortalidade da doena de Chagas no pas.

Jarbas Barbosa da Silva Jr.

Secretrio de Vigilncia em Sade



EDITORIAL

Durante longo tempo a Doena de Chagas no teve, nosProgramas de Sade Pblica, a prioridade que, por suaprevalncia e morbidade, lhe deveria ter sido dada. De incio,por dificuldades diagnsticas sua existncia foi posta emdvida. Depois, por sua pouca visibilidade, pela circunstnciade acometer, geralmente, parcela mais desprotegida dapopulao, cujas necessidades no so entendidas ou ouvidaspelos que detm as condies para resolv-las. Por fim, asindecises quanto ao rumo das aes a serem empreendidas,resumidas no di lema BNH ou BHC, para indicar aspreferncias por construir moradias (Banco Nacional deHabitao) ou usar inseticidas, como se a prioridade por umadevesse excluir a outra.

Desde a dcada de 1970 as diretrizes foram direcionadasno sentido de interromper, o mais rapidamente possvel, atransmisso vetorial, pelo emprego de inseticidas. Asmoradias seriam construdas dentro do possvel, comoacabou acontecendo em certas regies. Concomitantemente,mais pelo receio da imunodeficincia humana adquirida eda hepatite pelo vrus B, adoo de medidas preventivaspermitiu controlar, tambm, a transmisso por meio dastransfuses de sangue e derivados. Assim sendo, foramestancados os dois mananciais mais importantes que,anualmente, alimentavam com cerca de 100.000 novos casosa populao de chagsicos do pas.

Logrado o xito inicial representado pela eliminao dostriatomneos de hbitos essencialmente domsticos, emespecial o T. infestans, os esforos se concentram no sentidode manter os resultados obtidos, consolidar o controle defocos residuais, impedir o estabelecimento de novos focosde transmisso vetorial, principalmente por espcies at ento

consideradas como de importncia secundria, comoPanstrongylus lutzi, Panstrongylus geniculata, Triatomarubrovria, Triatoma brasiliense ou Triatoma sordida.

Estamos observando que a Doena de Chagas na Amazniaconstitui nova realidade, cujo potencial como problema deSade Pblica na regio ainda est sendo compreendido enecessita ser devidamente explorado.

Embora a transmisso congnita do Tripanosoma cruzino Brasil no tenha mostrado a freqncia assinalada emoutros pases, esta via de transmisso necessita ser mais bemestudada entre ns em funo da existncia de situaesespeciais, como ocorre no Rio Grande do Sul.

Os pacientes infectados remanescentes no podem serdesconsiderados. Embora este problema tenda a serminimizado a longo prazo, se novos pacientes no mais foreminfectados, no momento ele prioritrio. Tais pacientesrepresentam grande sobrecarga para os servios de atenomdica, necessitando freqentemente de cuidados especiaisnos diversos nveis de atendimento.

Todas as questes acima mencionadas foram devidamenteconsideradas em recente reunio de conhecedores do assunto,sob o patrocnio do Ministrio da Sade. Dela resultou o consensoque est sendo publicado e que constitui iniciativa de grandeinteresse. muito oportuno pelo seu sentido amplo,compreendendo todas as situaes relacionadas aos vriosaspectos da Doena de Chagas. O documento servir deorientao para os profissionais de sade envolvidos na tarefade lutar contra a Doena de Chagas, evitando sua propagao eamenizando suas conseqncias. Ainda no havamos obtido umdocumento englobando os diferentes aspectos relacionados Doena de Chagas e que, ademais, servisse de fonte de inspiraopara os pesquisadores que se dedicam a resolver problemas eampliar conhecimentos.

Aluzio Prata



1.1. Introduo

A rea endmica ou, mais precisamente, com risco detransmisso vetorial, da doena de Chagas (DC) no pasconhecida no final dos anos 70 inclua 18 estados com maisde 2.200 municpios, nos quais se comprovou a presena detriatomneos domiciliados. A regio Amaznica estavaexcluda desta rea de risco.

A soroprevalncia da populao rural no pas,determinada por inqurito sorolgico realizado entre 1975e 1980, por amostragem em todos os municpios ( exceodaqueles do estado de So Paulo, onde as atividades decontrole estavam em curso desde meados dos anos 60) eraento de 4.2%.

Aes sistematizadas de controle qumico de populaesdomiciliadas do vetor foram institudas a partir de 1975,tendo-se alcanado a total cobertura da rea endmica noano de 1983. Essas aes foram mantidas em carter regulardesde ento, ainda que o seu alcance em anos recentes tenhasido progressivamente menor. Isso justifica-se, em parte,pelos resultados colhidos e, em parte, por acontecimentosalheios ao controle, como a emergncia de outrasenfermidades e o reoordenamento poltico-institucional.

Em decorrncia das aes de controle cumpridasextensivamente, houve uma significativa alterao no quadroepidemiolgico da DC no pas. Alm disso, mudanasambientais, a maior concentrao da populao em reasurbanas, a melhor compreenso dos acontecimentos e oacmulo de conhecimentos por parte da comunidadecientfica, tornam necessria a reviso das estratgias e dametodologia de vigilncia epidemiolgica para a DC no Brasil.

Atualmente o risco de transmisso da DC depende:

I. da persistncia de focos residuais de T. infestans, com oachado episdico em alguns estados;

II. da existncia de grande nmero de espcies comprovadamenteautctones ou potencialmente vetoras, mesmo que em algunscasos as populaes domiciliadas tenham sido grandementereduzidas (Panstrongylus megistus, Triatoma brasiliensis,Triatoma pseudomaculata);

III.da emergncia de novas espcies (Triatoma rubrovaria,Panstrongylus lutzi);

IV. da emergncia de transmisso endmica na Amaznia, commecanismos excepcionais de transmisso (vetorial domiciliarsem colonizao, vetorial extradomiciliar, oral);

V. da ocorrncia de surtos episdicos de transmisso oral.A partir da situao atual evidenciam-se duas reas,

distintas geograficamente, onde os padres de transmissoso diferenciados:

1. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICAI. as regies originalmente de risco para a transmisso vetorial,

das quais fazem parte os estados de AL, BA, CE, DF, GO, MA,MG, MS, MT, PB, PE, PI, PR, RN, RS, SE, SP, TO;

II. a Amaznica Legal, compreendida pelos estados do Acre,Amazonas, Amap, Rondnia, Roraima, Par, Tocantins, eparte do Maranho e do Mato Grosso. Nestes trs ltimosestados haver a necessidade de adoo de ambas estratgiasde vigilncia epidemiolgica, pelo fato de a coexistirem reasem que a transmisso era j conhecida com aquelas decaractersticas eco-epidemiolgicas prprias da regioamaznica.

1.2. Propostas para vigilncia epidemiolgica

1.2.1. rea originalmente de risco para atransmisso vetorial

Em reas onde a transmisso vetorial domiciliar era, ou seguesendo endmica, ainda que focalmente, a vigilnciaepidemiolgica da doena de Chagas deve estar centradabasicamente na vigilncia entomolgica. O componenteentomolgico da vigilncia absolutamente essencial, em funoda histria natural da DC. Uma vigilncia pr-ativa, anterior ocorrncia do dano, deve detectar a presena e prevenir aformao de colnias domiciliares do vetor, condioindispensvel para que exista um risco continuado detransmisso.

Prope-se a adoo de uma abordagem diferenciada navigilncia epidemiolgica da DC, com aes proporcionaisaos diferentes graus de risco existentes em diferentes reas.

H peculiaridades na epidemiologia da doena de Chagasque implicam uma grande diversidade de situaes com as quais,na prtica do controle, se deve lidar. So muitos os vetores, ouvetores potenciais; so diversos os reservatrios animais e, ento,as possveis fontes de infeco; a transmisso natural pelo vetordepende de fatores condicionantes ambientais diversos. Esta seriacondio suficiente para a adoo de uma abordagem de riscodistinguindo situaes diversas.

H ainda outras razes que indicam ser necessria aadoo de uma abordagem de risco para a vigilnciaepidemiolgica da doena de Chagas no pas:

I. Como resultado dos muitos anos de interveno continuada eextensiva de controle qumico das populaes domiciliadas dovetor, cumpridas no pas de forma mais ou menos regular desde1975, a situao inicial foi inteiramente alterada e as respostascolhidas foram desiguais. Isso ocorreu em funo da(s)espcie(s) de vetor presente(s), de operaes mais ou menosbem conduzidas, alm de outras condies intervenientes;

II. Nesse perodo ocorreram ainda marcadas mudanas de naturezaambiental, social e econmica. Destaca-se em especial, pelarepercusso sobre a transmisso da doena de Chagas, amarcada concentrao das populaes no meio urbano;



III.Outra indicao para que se d um tratamento diferenciadopara diferentes situaes o limitado volume de recursosdisponveis que, compreensivelmente, foram reduzidos emfuno dos nveis de controle alcanados. Com isso, e tambmcom a descentralizao operativa das aes de controle,impe-se uma definio clara do risco existente, suademonstrao, e o estabelecimento de uma escala deprioridades para a vigilncia da doena de Chagas.

A vigilncia sobre a infeco humana, em funo da poucaou nenhuma expresso clnica que apresenta na fase aguda iniciale do longo e silencioso curso da enfermidade, justifica-se apenasem algumas situaes especficas. O conhecimento do casoclnico um evento raro no perodo patognico inicial. Quandoconhecido um caso agudo, muitos outros tero ocorrido. Poroutro lado, o caso crnico reflete, do ponto de vista datransmisso, uma situao passada e remota.

Disso resultam como indicaes ou situaes em que sedeve buscar conhecer o caso:

I. em reas consideradas indenes;

II. na preveno secundria, com tratamento quimioterpicoespecfico na fase de patognese precoce dos casos deinfeco recente, quando as drogas disponveis socomprovadamente eficazes;

III.na transmisso congnita, o que de certo modo umasituao particular de preveno secundria, uma vez queesses casos devem obrigatoriamente ser tratados;

IV. na preveno em nvel tercirio, quando se pretendaidentificar casos passveis de ateno mdica visando alimitao do dano.

Apesar da difcil suspeio clnica e, independentemente dainteno de se fazer a busca do infectado chagsico com o propsitode proporcionar assistncia ou instituir medidas de preveno, hfontes de ingresso regular de casos. As fontes que maisfrequentemente contribuem para o conhecimento dos casos so:

I. os bancos de sangue, na triagem de doadores, quase queexclusivamente crnicos;

II. os inquritos soro-epidemiolgicos que, dependendo dapopulao estudada, em especial do grupo etrio, podelevar identificao de casos agudos e/ou crnicos.

III.a suspeio clnica outra possibilidade, e quase sempreimplica tambm no conhecimento de casos crnicos.

Considerando a situao epidemiolgica e os nveis decontrole alcanados no pas, prope-se objetivamente quese distingam duas situaes especficas, quanto s suaspeculiaridades na definio dos fatores de risco:

I. reas com transmisso domiciliar ainda mantida ou comevidncias de que possa estar ocorrendo, mesmo que focalmente;

II. reas com transmisso domiciliar interrompida,distinguindo-se para essa situao:

a. presena residual ou insuficiente do vetor;

b. sem presena detectvel do vetor.

Diferentes nveis de risco devem ser considerados naproduo e evoluo da doena: o risco de domiciliao ecolonizao de vetores, o risco de transmisso, e o risco deadoecer e morrer. O risco inicial, ou primrio, aquelerepresentado pelo contato do vetor infectado com o homemsuscetvel.

Para a medida do risco de domiciliao de vetores autctonesimportam as condies (fatores de risco) ambientais domiciliarese extra-domiciliares, e as relaes do homem com o ambiente.

Para a medida do risco de permanncia ou persistnciada infestao por vetores introduzidos (estritamentedomiciliados) interessam primordialmente as condies(fatores de risco) do ambiente domiciliar. As caractersticasdo entorno extra-domiciliar que influenciam o processo deinvaso e colonizao domiciliar so basicamente:

I. a(s) espcie(s) de vetor existente(s) no meio silvestre;

II. a densidade de ecotpos naturais e das populaes devetor;

III.a oferta alimentar;

IV. o grau de integridade ou de preservao do ambientenatural;

V. o clima e as mudanas climticas;

VI. a relao do homem com os focos silvestres.

Entre as condies de habitao que favorecem adomiciliao ou a persistncia da infestao, no caso deespcie(s) j domiciliada(s), importam:

I. as condies fsicas do domiclio;

II. a existncia ou no de peridomiclio;

III.a qualidade e quantidade de fontes alimentares presentes;

IV. o micro-clima da casa, mais ou menos favorvel.

Quando o vetor est domiciliado, o risco de transmissodepende fundamentalmente de atributos da espcie.Evidentemente, depende ainda de variveis fundamentais queso a colonizao e o tamanho das colnias no interior dacasa, ou seja, da densidade das populaes.

Quando se pretende determinar os fatores de risco dereinfestao e de reestabelecimento da transmisso para umarea em que o controle resultou na eliminao do vetordomiciliado e no corte da transmisso, em carter mais oumenos duradouro, outras variveis entram em considerao:



I. persistncia de focos residuais de infestao;

II. proximidade geogrfica de reas ainda infestadas;

III.existncia ou no de outras espcies no ambiente silvestre;

IV. distribuio e organizao espacial de localidades e casas;

V. mobilidade da populao humana.

Ademais, seguem tendo importncia aquelas variveisrelacionadas s condies ambientais (extra, peri eintradomiciliares), assim como a capacidade invasiva e vetorialdas espcies eventualmente presentes em focos silvestres ou emfocos domiciliares residuais.

A Tabela 1 relaciona as variveis a considerar paradeterminao do risco de transmisso da DC, segundo nveis detransmisso e de controle. Cada varivel apresenta umacontribuio na produo da doena e das condies necessriaspara que ocorra a transmisso.

Tabela 1 - Indicadores, variveis de risco e pesos a considerar para cadavarivel em reas com transmisso vetorial da doena de Chagas.

Indicadores Variveis de risco Peso

De Morbidade

Casos agudos autctones conhecidos por demanda espontnea 5

conhecidos por busca 4

Casos crnicos autctones conhecidos por qualquer fonte 1

Entomolgicos

Espcie de vetor introduzida 5

autctone com alta capacidade vetorial 3

autctone com mediana capacidade vetorial 2

autctone com pequena capacidade vetorial 1

Disperso alta (>50) 3

mdia (20a 50) 2

baixa (< 20) 1

Infestao alta (> 30) 3

mdia (10a 30) 2

baixa ( 50) 3

mdia (20-50) 2

baixa (< 20) 1

Disperso atual alta (> 50) 4

mdia (20-50) 3

baixa (< 20) 1

Infestao (inicial) alta (> 30) 4

media (10 a 30) 3

baixa (

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Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE DO MINISTRIO DA SADE


especialmente aquelas relacionadas populao humana(conhecimento de casos agudos) ou ao vetor (capacidadevetorial e grau de domiciliao). Por outra parte, em reascom transmisso domiciliar interrompida, onde o que sepretende impedir a reinfestao e o restabelecimento datransmisso, as variveis mais importantes so aquelasrelacionadas ao ambiente (condies fsicas da habitao,distribuio espacial de localidades e das casas, condiesdo ambiente peridomiciliar e extra-domiciliar imediato,proximidade geogrfica de reas infestadas).

1.2.2. Amaznia Legal

A transmisso da DC na Amaznia apresentapeculiaridades que obrigam a adoo de um modelo devigilncia distinto daquele proposto para a rea originalmentede risco da DC no pas. No h vetores que colonizem odomiclio e, por conseqncia, no existe a transmisso

domiciliar da infeco ao homem. Os mecanismos detransmisso conhecidos compreendem:

I. transmisso oral;

II. transmisso vetorial extra domiciliar;

III.transmisso vetorial domiciliar ou peridomiciliar semcolonizao do vetor.

Por outro lado, h que considerar que a DC no erareconhecida como problema de sade pblica na regio. Emfuno dessas condies e circunstncias, propem-se comoatividades a serem implantadas de forma permanente naAmaznia Legal:

I. a deteco de casos fundamentalmente apoiada na Vigilnciade Malria, estruturada e exercida de forma extensiva eregular na regio, atravs de exames hemoscpicos entrefebris. Outras fontes de conhecimento de casos podem seros bancos de sangue e, menos provavelmente, a suspeioclnica e a notificao de casos pela rede de servios deassistncia mdica;

II. a identificao e mapeamento de marcadores ambientais,a partir do reconhecimento dos ectopos preferenciaisdas diferentes espcies de vetores prevalentes naAmaznia. At o momento foram identificadas 18 espcies.Os ectopos de importncia epidemiolgica reconhecidaabrangem uma variedade de palmeiras amplamentedistribudas, inclusive de relevncia para a economia daregio. Entre elas, algumas j associadas a casosautctones, como a Leopoldina piaaba, ectopo naturalde Rhodnius brethesi, e Maximiliana regia, Scheleamartiana, Acrochomia speciosa, entre outras, ectoposde triatomneos como Rhodnius robustus, Rhodniuspictipes e Panstrongylus geniculatus;

III. a investigao de situaes em que h evidncias oumesmo a suspeita de domiciliao incipiente de algunsvetores. At o momento existem dois casos que demandampesquisa entomolgica peridica: um se refere presenade Triatoma maculata no estado de Roraima; o outro, tentativa de adaptao ao ambiente domiciliar doPanstrongylus geniculatus na regio de Maraj.

Para a investigao de casos de DC prope-se a realizaode atividades de investigao preconizadas no modelo constantena Figura 1. Para os locais onde houver identificao detriatomneos positivos para T. cruzi no intradomiclio, preconiza-se realizar a pesquisa sorolgica em todos os indivduosresidentes. Devem ser notificados apenas os casos confirmadoscomo casos de Doena de Chagas Aguda.

Tabela 3 - Indicadores, variveis de risco e pesos a considerar, para cadavarivel, em reas com transmisso vetorial domiciliar da doena de Chagasinterrompida e sem presena residual do vetor.

Indicadores Variveis de risco Peso

Entomolgicos

Espcie(s) de vetor(s) introduzida 5

originalmente autctone com grande capacidade

domiciliada (s) de invaso e colonizao 4

autctone com mediana capacidade

de invaso e colonizao 2

autctone com pequena capacidade

de invaso e colonizao 0

Disperso inicial alta (> 50) 3

mdia (20-50) 2

baixa (< 20) 1

Disperso inicial alta (> 50) 3

mdia (20-50) 2

baixa (< 20) 1

Ambientais

Domiciliares condies fsicas da habitao

z predominncia (%) de casas vulnerveis 3

z predominncia (%) de casas refratrias 0

Extra-domiciliares distribuio espacial de localidades (ou de casas)

z dispersa 0

z concentrada 3

condies do entorno da habitao favorecedoras

de reinfestao 4

proximidade geogrfica ou funcional 3 de reas

ainda infestadas 4

Demogrficos populao estvel 0

populao que emigra provisoriamente a

reas infestadas

z grande 3

z pequena 1

populao que imigra de reas infestadas

z grande 3

z pequena 1

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2.1. Introduo

A transmisso vertical causada pelo Trypanosoma cruzifoi primeiro descrita por Carlos Chagas em 1911. Aps 40anos Dao, na Venezuela descreve a identificao de parasitosno sangue de recm-nascidos. Na dcada de 60, estudos deBittencourt, no Brasil, evidenciam a morbimortalidade datransmisso congnita. No atual estgio de controle vetoriale transfusional, a transmisso vertical passa a ser o principalmecanismo de transmisso do T. cruzi no Brasil.

2.2. Definio de caso

A transmisso vertical deve ser considerada em crianasnascidas de mes com sorologia positiva para T. cruzi. Paraconfirmao de caso necessrio identificar os parasitos nosangue do recm-nascido e/ou anticorpos de origem nomaterna (aps 6 a 9 meses de idade), desde que excludosoutros mecanismos de transmisso.

2.3. Prevalncia

A taxa de transmisso vertical por T. cruzi tem variaesregionais de 1% no Brasil e de 4 a 12 % em pases do ConeSul. A transmisso transplacentria parece depender defatores ligados ao parasito e ao hospedeiro.

2.4. Aspectos clnicos

Em trabalhos realizados no Brasil, Argentina, Chile eParaguai, foi demonstrado que 60 a 90% das crianas cominfeco congnita so assintomticas. Apesar de no existirum marcador clnico especfico da doena congnita, sodescritos: prematuridade, baixo peso, hepatoesplenomegaliae febre. A meningoencefali te e miocardite so maisfreqentemente observadas na co-infeco pelo HIV. Pormh uma escassez de trabalhos sistemticos com grandescasusticas sobre DCC.

2.5. Diagnstico sorolgico

Mes portadoras de Doena de Chagas tero filhos comanticorpos anti-T. cruzi (IgG), sendo necessrio, paraconfirmao, nova deteco de IgG realizada entre o 6 e o 9ms aps o nascimento, quando desaparecem os anticorposmaternos de transmisso passiva. A deteco de IgM e IgA anti-T.cruzi no recomendada, pois alm de no ser positiva emtodos os casos, apresenta falsos positivos em recm-nascidos demes infectadas que posteriormente soro-revertem.

2.6. Diagnstico e manejo de gestante infectada

A triagem da transmisso vertical da doena de Chagaspode ser feita por meio do exame de sangue no pr-natal dagestante e/ou atravs do exame na triagem neonatal (teste do

Inquritosorolgico emdata oportuna

Instituir aesapropriadasde controle

Identificaodo mecanismode transmisso

Pesquisa deT. cruzi em

sangue perifrico

Com suspeita clnica(fase aguda)

Com sorologia +

IgGIgM

Pesquisa de T. cruziem sangue perifrico

Exame +

para T. cruzi

Informar UFde procedncia

Investigao entomolgicadomiciliar

Casoautctone

Casoimportado

CASO NDICE

Encaminhamento aUnidade derefrencia

Pesquisa de DC emcontatos (sangue

perifrico e sorologia)

Investigao Epidemiolgica(exposio a locaisde risco, migrao)

Inquritosorolgico emdata oportuna

Instituir aesapropriadasde controle

Identificaodo mecanismode transmisso

Pesquisa deT. cruzi em

sangue perifrico

Com suspeita clnica(fase aguda)

Com sorologia +

IgGIgM

Pesquisa de T. cruziem sangue perifrico

Exame +

para T. cruzi

Informar UFde procedncia

Investigao entomolgicadomiciliar

Casoautctone

Casoimportado

CASO NDICE

Encaminhamento aUnidade derefrencia

Pesquisa de DC emcontatos (sangue

perifrico e sorologia)

Investigao Epidemiolgica(exposio a locaisde risco, migrao)

Figura 1 - Modelo de investigao de casos de DC.

2. TRANSMISSO VERTICAL DA DOENA DE CHAGAS

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pezinho). A gestante infectada deve ser acompanhada durantetoda a gestao, sendo contra-indicado nesta fase otratamento etiolgico.

2.7. Diagnstico e tratamento de lactente infectado

Considera-se que a melhor estratgia para identificaoda transmisso vertical de doena de Chagas, em sadepblica, ser pela sua insero no Programa Nacional deTriagem Neonatal (teste do pezinho), uma vez que j existeuma estrutura laboratorial, com ambulatrio multidisciplinarespecializado, rede assistencial complementar e sistema deinformao automatizado em todos os Estados (Portaria GM/MS no 822/2001).

A sorologia realizada atravs da triagem neonatal por coletaem papel filtro, em caso de positividade, requer a confirmaocom outro teste de princpio diferente, utilizando soro comoamostra clnica. O resultado positivo sinaliza a infeco maternae estes casos devem ser encaminhados ao Servio de Refernciada Triagem Neonatal (Portaria GM/MS no 822/2001). Para ascrianas com manifestaes clnicas sugestivas de infecocongnita, deve-se realizar o exame parasitolgico direto. Se oresultado for positivo, deve-se iniciar o tratamento etiolgicoimediato. A doena de Chagas congnita considerada aguda e,portanto, de notificao obrigatria.

Em caso de resultados positivos e/ou inconclusivos emcrianas assintomticas, deve-se repetir a sorologia entre o 69 meses aps o nascimento. A soro-positividade implica eminiciar o tratamento especfico. A sorologia negativa aps operodo acima referido, permite a excluso do diagnstico deinfeco chagsica.

3.1. Critrios laboratoriais de definio de doenade Chagas aguda e crnica

3.1.1. Fase Aguda

I. Critrio parasitolgico: definida pela presena deparasitos circulantes demonstrveis no exame direto dosangue perifrico.

II. Critrio sorolgico: a presena de anticorpos anti-T.cruzi da classe IgM no sangue perifrico consideradaindicativa da fase aguda, particularmente quandoassociada a alteraes clnicas e epidemiolgicassugestivas.

3.1.2. Fase Crnica

I. Critrio parasitolgico: devido parasi temiasubpatente na fase crnica, os mtodos parasitolgicos

convencionais so de baixa sensibilidade, o que implicaem pouco valor diagnstico, tornando desnecessria asua realizao para o manejo clnico dos pacientes.

II. Critrio sorolgico: considera-se indivduo infectadona fase crnica aquele que apresenta anticorpos anti-T.cruzi da classe IgG detectados por meio de dois testessorolgicos de princpios distintos ou com diferentespreparaes antignicas.

3.2. Princpios e diretrizes do diagnsticolaboratorial

3.2.1. Fase Aguda

I. Diagnstico parasitolgico

O teste direto a fresco mais sensvel que o esfregaocorado e deve ser o mtodo de escolha para a fase aguda.Caso os exames diretos sejam negativos, devem ser usadosmtodos de concentrao, tais como micro-hematcrito, testede Strout ou QBC (Quantitative Buffy Coat). Estes testesapresentam 80 a 90% sensibilidade e so recomendadosquando houver forte suspeita de doena de Chagas aguda e oteste direto a fresco resultar negativo. Em casos com presenade sintomas por mais de 30 dias, mtodos de concentraodevem ser a primeira escolha, devido ao declnio daparasitemia com o decorrer do tempo. Devido ao alto custodo QBC, recomenda-se a realizao do micro-hematcritoou o teste de Strout.

O diagnstico molecular da doena de Chagas (PCR Polymerase Chain Reaction, PCR acoplado hibridizao comsondas moleculares) tem apresentado resul tadosextremamente promissores, permitindo que esta metodologiaseja utilizada como teste confirmatrio. Caso haja fortesuspeita de fase aguda da doena de Chagas e os examesparasitolgicos diretos citados acima resultem negativos, odiagnstico molecular pode ser associado a tcnicassorolgicas (pesquisa de IgM). Os dados da literaturamostram que a sensibilidade da PCR superior dahemocultura e do xenodiagnstico. A tcnica de PCR deveser realizada por centros colaboradores usando a mesmametodologia com protocolos definidos, devendo serdesenvolvidos procedimentos operacionais padronizados.

II. Diagnstico sorolgico

Atualmente existem dificuldades para a realizao detestes sorolgicos em pacientes na fase aguda, devido faltade kits comerciais registrados na ANVISA (Agncia Nacionalde Vigilncia Sanitria) e carncia de controles positivospara IgM. Dessa forma, recomenda-se que em algunslaboratrios de referncia regional (LACENs) sejamimplantadas metodologias de maior complexidade, a partirde testes de IFI-IgM (Imunofluorescncia Indireta com

3. DIAGNSTICO LABORATORIAL DA INFECO PELOTRYPANOSOMA CRUZI

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pesquisa de IgM), Western blot (WB) e, eventualmente, ELISA-IgM (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay com pesquisa deIgM), alm das tcnicas convencionais j utilizadas de IFI-IgG, hemaglutinao indireta (HAI) e ELISA.

III.Transmisso vertical

Em casos suspeitos de transmisso vertical, importanteconfirmar o diagnstico sorolgico da me. Se for confirmadaa infeco materna, exame parasitolgico do recm-nascidodeve ser realizado. Se este resultar positivo, a criana deveser submetida ao tratamento etiolgico imediatamente.

Os filhos de mes chagsicas com exame parasitolgiconegativo ou sem exame devem retornar seis a nove mesesaps o nascimento, a fim de realizarem testes sorolgicospara pesquisa de anticorpos anti-T. cruzi da classe IgG. Se asorologia for negativa, descarta-se a transmisso vertical. Oscasos positivos devem ser tratados, considerando-se a altataxa de cura nesta fase. Em funo do elevado nmero deexames falso-negativos em casos de transmisso congnita,no se recomenda a pesquisa de anticorpos anti-T. cruzi dasclasses IgM e IgA. A rotina indicada para a identificao decasos de transmisso vertical da doena de Chagas pode serobservada na Figura 2.

3.2.2. Fase Crnica

I. Diagnstico parasitolgico

Os mtodos convencionais indiretos para aidentificao do T. cruzi (xenodiagnstico e hemocultura)apresentam baixa sensibilidade. Um exame negativo no afastaa possibilidade da infeco, mas um exame positivo tem valordiagnstico absoluto. A PCR nesta fase tem indicao quandoos testes sorolgicos resultarem duvidosos, para o controlede cura aps tratamento especfico e em reas onde tambmexista infeco por T. rangeli. Os pacientes podero ser

encaminhados a centros colaboradores para a realizao deexames para qualquer destes mtodos.

II. Diagnstico sorolgico

O diagnstico na fase crnica essencialmente sorolgicoe deve ser realizado utilizando-se um teste de elevadasensibilidade (ELISA com antgeno total ou IFI) em conjuntocom outro de alta especificidade. Os testes de HAI, IFI e ELISApodem determinar o diagnstico em virtualmente 100% doscasos. A utilizao de reaes em eluatos de sangue coletadoem papel de filtro (testes rpidos) desaconselhada para odiagnstico de infeco. Este material deve ser utilizado emtriagens de inquritos epidemiolgicos. A Figura 3 sumarizaas etapas do diagnstico laboratorial na fase crnica.

A reao de Guerreiro & Machado ou fixao decomplemento para doena de Chagas, j em desuso, deve serabandonada. Este teste baseia-se na utilizao de protenasdo sistema complemento, que so extremamente termolbeis,implicando em que freqentemente este reagente torne-seinadequado para a reao. De uma forma geral , asensibilidade do teste baixa e a sua reprodutibilidade nosatisfaz aos padres exigidos atualmente. Em funo da poucademanda, os insumos para a realizao deste teste no seencontram disponveis sob a forma de kit comercial, fazendocom que os mesmos sejam submetidos a protocolosexperimentais distintos, nos raros laboratrios que utilizamo teste.

3.2.3. Forma crnica reativada (reativao naimunodepresso)

A reativao da doena de Chagas que ocorre em situaesde imunodepresso, traduz-se, essencialmente, porvisualizao do parasito no sangue perifrico, lquor ououtros lquidos corporais. Assim, o diagnstico laboratorialbaseia-se na positividade dos testes diretos. A PCR poder

Figura 2 - Fluxograma de diagnstico em casos suspeitos de transmisso verticalde doena de Chagas.

ME COM SOROLOGIAREAGENTE

CONFIRMADA

PESQUISA DE T. cruzi NO RNDUAS AMOSTRAS NO

PRIMEIRO MS (se possvel)

NEGATIVA OUNO REALIZADA

NO-REAGENTE REAGENTE

SOROLOGIA IgG6 9 MESES DE VIDA

FIM DOSEGUIMENTO

TRATAMENTO

POSITIVA

ME COM SOROLOGIAREAGENTE

CONFIRMADA

PESQUISA DE T. cruzi NO RNDUAS AMOSTRAS NO

PRIMEIRO MS (se possvel)

NEGATIVA OUNO REALIZADA

NO-REAGENTE REAGENTE

SOROLOGIA IgG6 9 MESES DE VIDA

FIM DOSEGUIMENTO

TRATAMENTO

POSITIVA

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ser realizada no lquor em casos de exames diretos negativos.A negatividade dos testes parasitolgicos no exclui apossibilidade de reativao da doena de Chagas. As reaessorolgicas podem no apresentar reprodutibilidade nestescasos.

3.3. Rede de referncia e contra-referncia paradiagnstico da infeco e controle de qualidade.

Recomenda-se o fortalecimento da referncia nacional(Fundao Ezequiel Dias/Belo Horizonte/MG FUNED),implementao para definir os casos descritos anteriormente,de curadoria de soros, especialmente aqueles IgM-positivos,val idao de novos ki ts , e tc . Como estratgia desustentabilidade a longo prazo, recomenda-se que os centrosde referncias sejam estabelecidos na rede de laboratriosde sade pblica (LACENs), determinando-se um por regiogeogrfica, ficando a critrio da Coordenao Geral dosLaboratrios de Sade Pblica (CGLAB) a escolha dos centrosregionais. Apoiando estes centros, sero definidos centroscolaboradores que atuaro no desenvolvimento tcnico-cientfico, capacitao dos recursos humanos e implantaoe/ou implementao das metodologias, tais como testes dealta complexidade (WB e PCR).

I. Diagnstico Molecular : Instituto Oswaldo Cruz/Fundao Oswaldo Cruz/Rio de Janeiro (FIOCRUZ/RJ), eDepartamento de Parasitologia/Instituto de CinciasBiolgicas/Universidade Federal de Minas Gerais (ICB/UFMG).

II. Diagnstico Sorolgico : Insti tuto de PatologiaTropical/Goinia/GO; Instituto de Medicina Tropical deSo Paulo/So Paulo/SP; Centro de Pesquisas AggeuMagalhes (CpqAM)/Recife/PE.

III.Treinamento: Instituto Oswaldo Cruz/FIOCRUZ/RJ;Departamento de Parasitologia/ICB/UFMG; Instituto dePatologia Tropical/Goinia/GO; Instituto de MedicinaTropical de So Paulo/So Paulo/SP; CPqAM/Recife/PE.

Adicionalmente, recomenda-se que os centros dereferncia utilizem o programa de controle de qualidadeexterna de Biomanguinhos, j regularmente implementadoem bancos de sangue. Para contra-referncia ser utilizadoum programa externo internacional, recomendando-se aquelej existente da OPAS.

So considerados portadores da forma indeterminada (FI)da doena de Chagas os indivduos soropositivos e/ou comexame parasitolgico positivo para T. cruzi que noapresentam quadro sintomatolgico prprio da doena, ecom resultados de eletrocardiograma de repouso, estudoradiolgico de trax, esfago e clon normais (1a. ReunioAnual de Pesquisa Aplicada em doena de Chagas, 1984).No so necessrios outros exames complementares para aclassificao do portador da FI.

REALIZAR TESTES DEPCR/WB

AMOSTRAS DE SORO OU PLASMATESTES ELISA, IFI OU HAI

AMBOS REAGENTES

02 MTODOSDIAGNSTICOS

AMBOS NO-REAGENTES

01 REAGENTE E 01 NO-REAGENTE

POSITIVO INDETERMINADO NEGATIVO

REPETIR OS TESTES

SE QUADRO PERMANECERINDETERMINADO = RESULTADO

INCONCLUSIVO

REALIZAR TESTES DEPCR/WB

AMOSTRAS DE SORO OU PLASMATESTES ELISA, IFI OU HAI

AMBOS REAGENTES

02 MTODOSDIAGNSTICOS

AMBOS NO-REAGENTES

01 REAGENTE E 01 NO-REAGENTE

POSITIVO INDETERMINADO NEGATIVO

REPETIR OS TESTES

SE QUADRO PERMANECERINDETERMINADO = RESULTADO

INCONCLUSIVO

Figura 3 - Fluxograma para a realizao de testes laboratoriais para doena de Chagas na fase crnica.

4. DIAGNSTICO E MANEJO DA FORMA INDETERMINADADA DOENA DE CHAGAS

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Devido convenincia da definio vigente de FI, deve-semanter a mesma para fins de assistncia aos portadores dadoena de Chagas, tanto na rede pblica como privada, assimcomo para fins de estudos epidemiolgicos. A FI tem particularrelevncia por ser a apresentao de maior prevalncia, almdo evidente carter benigno e do baixo potencial evolutivo damesma, conforme ficou demonstrado em outros estudoslongitudinais em outros. Em vista dessa benignidade, no sejustifica a prtica comum de solicitao de exames sorolgicospara doena de Chagas na avaliao pr-admissional e nosexames peridicos realizados por instituies e/ou empresaspblicas e privadas. Quanto aos demais exames complementares,devero ser solicitados segundo as especificidades da atividadelaboral que o indivduo ir exercer.

A prtica de atividades fsicas no est contra-indicada paraportadores da FI. Para as atividades que requerem grandedemanda de esforo fsico e/ou estresse psicolgico, pode-sesolicitar avaliao complementar adequada. O afastamentotemporrio ou definitivo das atividades laborais no justificado.

Os portadores da FI devero ser atendidos, preferencialmente,nos servios de Ateno Primria, recomendando-se a realizaode consulta mdica e eletrocardiograma de repouso uma vez porano. Caso haja suspeita de evoluo da doena, esses indivduospodero ser encaminhados para servios de referncia paraassistncia adequada. Em carter individual, pode-se consideraro tratamento especfico para o portador da FI.

Uma vez confirmada a condio do paciente de portador deFI, o mesmo dever ser informado e devidamente esclarecido,ressaltando-se a benignidade de seu quadro clnico, recebendoorientao para a no doao de sangue e rgos. A FI nointerfere no manejo de doenas associadas e no justifica quesejam negligenciados o seguimento e tratamento de enfermidadescrnico-degenerativas que, eventualmente, possam estarpresentes nessa condio.

A avaliao do risco cirrgico do portador da FI comparvel ao da populao em geral. Requer especialateno o portador da FI submetido imunossupresso, emvista do risco potencial de reativao da doena.

No existe restrio atividade sexual dos portadores da FI.Em relao gestante classificada nessa forma, recomenda-seateno quanto possibilidade de transmisso congnita.Mulheres portadoras da FI no devem restringir a amamentao,exceto em vigncia de sangramento mamilar importante.

Os profissionais de sade devem evitar qualquer prtica quepossa estigmatizar o portador da FI, e os servios de sade oferecerespao e recursos para esclarecimento e orientao da populaoquanto s particularidades dessa forma da doena, recomendando-se que a abordagem seja feita por equipe multiprofissional.

Verifica-se a tendncia a uma menor evoluo para asformas determinadas, coincidente com a implementao doprograma de profilaxia da transmisso do T. cruzi a partir de1983. Prope-se o desenvolvimento de estudos para avaliaro papel das reinfeces na evoluo da doena, bem como aprocura de marcadores que possam indicar a sua progressopara as formas viscerais.

5.1. Introduo

Apesar da enorme importncia clnico-epidemiolgica dacardiopatia chagsica crnica, em nosso meio, as definies deconduta clnica referentes ao cuidado desse paciente so,habitualmente, derivadas da transposio de conhecimentosadquiridos em outras cardiopatias para a cardiopatia chagsica.Dentre as caractersticas mais peculiares da cardiopatia chagsicacrnica, destacam-se, de maneira especial, seu carter fibrosante,considerado o mais expressivo dentre as miocardites, a destacadafreqncia e complexidade das arritmias cardacas e suacombinao com distrbios da conduo do estmuloatrioventricular e intraventricular, a grande incidncia de mortesbita e fenmenos tromboemblicos, assim como de aneurismasventriculares. A cardiopatia chagsica crnica a principalresponsvel pela elevada morbimortalidade da doena de Chagas,com grande impacto social e mdico-trabalhista.

5.2. Definio de caso

O acometimento cardaco na fase crnica da doena de Chagasinclui amplo espectro de manifestaes, que vai desde a presenade anormalidades silenciosas, registradas em examescomplementares sofisticados, at formas graves, como ainsuficincia cardaca refratria ou a morte sbita. A presena dealteraes eletrocardiogrficas constitui elemento fundamental nacaracterizao de comprometimento cardaco significativo nadoena de Chagas. O prognstico do paciente chagsico semelhante ao da populao geral enquanto o eletrocardiogramaestiver normal, sendo que a realizao desse exame de maneiraseriada pode detectar a evoluo para a forma cardaca. NesteConsenso, inicialmente, para fins operacionais, considera-secardiopatia chagsica crnica a presena de anormalidadeseletrocardiogrficas sugestivas de comprometimento cardaco, emindivduo sintomtico ou no. Em pacientes com sintomas ou sinaisclnicos compatveis com acometimento cardaco, mas semalteraes eletrocardiogrficas, investigao adicional, por outrosmtodos complementares, pode ser necessria para se excluiroutras etiologias e se definir a existncia ou no de cardiopatiachagsica, sua gravidade e seu significado prognstico.

5.3. Estadiamento da cardiopatia chagsica crnica

O fator prognstico mais importante na cardiopatiachagsica crnica (CCC) a disfuno sistlica global doventrculo esquerdo. O ecocardiograma, por constituirmtodo no invasivo de fcil execuo, o exame de eleiopara avaliar a funo miocrdica, permitindo identificarmarcadores importantes para estadiamento da cardiopatia.

5.DIAGNSTICO E MANEJO DA FORMA CARDACA DADOENA DE CHAGAS

16



Uma nova classificao para insuficincia cardaca,considerando-se a funo sistlica ventricular esquerda, obtidaatravs da ecocardiografia, foi adotada pelos Consensos Brasileiroe Latino Americano de Insuficincia Cardaca. Essa classificaomostrou-se de grande utilidade quando aplicada CCC, permitindoa identificao de subgrupos distintos do ponto de vista prognsticoe teraputico, conforme mostrado na Tabela 4.

Em comparao aos Consensos Brasileiro e Latino Americano, asubdiviso do grupo B, de acordo com a frao de ejeo do ventrculoesquerdo, melhorou substancialmente a capacidade preditiva destanova classificao, fornecendo ainda informao teraputica adicional.A adoo dessa classificao para estadiamento do acometimentocardaco atende satisfatoriamente necessidade de uniformizao decondutas para o manejo do paciente com cardiopatia chagsica crnica,em termos prognsticos e teraputicos (Figura 4).

5.4. Manejo da insuficincia cardaca na cardiopatiachagsica crnica

Frente a um paciente chagsico com IC descompensada deve-se, de incio, procurar possveis fatores precipitantes reversveis,que poderiam causar ou exacerbar a descompensao. Infecoou arritmia grave; no-adeso teraputica; ingesto aumentadade sdio; hipertenso arterial; consumo de lcool; disfuno

Tabela 4 - Estadiamento do comprometimento miocrdico na cardiopatiachagsica crnica.

Estdios Eletrocardiograma Ecocardiograma Insuficincia Cardaca

A Alterado Normal Ausente

B1 Alterado Alterado FEVE>45% Ausente

B2 Alterado Alterado FEVE40 bpm)

Baixa voltagem, BIRD,BDAS, BAV 1o Grau,

Alteraes inespecficas de ST-T

BCRD (ou com BDAS)EV isolada, monomrfica

BAV 2o Grau,Alt primrias T

FC45%*

B2Eco alteradoFEVE 40 bpm)





FC45%*

B2Eco alteradoFEVE 40 bpm)





FC45%*

B2Eco alteradoFEVE

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III.Tratamento medicamentoso

No momento, recomenda-se a aplicao das Diretrizesda Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). O estudo RALES- Randomized Aldactone Evaluation Study foi um dos poucosa incluir a avaliao de pacientes chagsicos e demonstrou aeficcia do antagonista da aldosterona no tratamento depacientes sintomticos, classes funcionais III e IV, associadoao tratamento padro com diurtico, digital, inibidor daenzima conversora e betabloqueador (Tabela 5).

fibrilao atrial, histria de tromboembolismo prvio e regiesacinticas ou discinticas, com evidncias ecocardiogrficas detrombo mural, tm indicao de anticoagulao profiltica. Essasindicaes devem ser individualizadas em funo decircunstncias sociais e econmicas de cada paciente.

O tratamento do tromboembolismo segue as recomendaesj estabelecidas, variando em funo da extenso e rgocomprometido. Em algumas circunstncias especiais, aaneurismectomia, a embolectomia e a interrupo da veia cavapodem ser consideradas.

5.6. Tratamento das arritmias

5.6.1. Arritmia ventricular

Deve-se distinguir inicialmente as formas simples, comoas extra-sstoles isoladas e monomorfas, das complexas, queincluem as polimorfas em pares e perodos de taquicardiaventricular no-sustentada (TVNS). Tambm merecemabordagem distinta os pacientes com taquicardia ventricularsustentada (TVS) e os recuperados de morte sbita.

A amiodarona considerada o melhor e mais seguro frmacoantiarrtmico em pacientes chagsicos. A disfuno do n sinusal,atraso na conduo atrioventricular e distrbios de conduointraventricular freqentemente complicam o uso daamiodarona, pois bradiarritmias graves podem acontecer,devendo-se avaliar o implante de marcapasso permanente.Toxicidade extra-cardaca, disfuno tireoidiana e anormalidadesdermatolgicas no so incomuns, enquanto que a toxicidadepulmonar grave rara. O sotalol, outros betabloqueadores e apropafenona so alternativas em casos selecionados. Entre asalternativas invasivas, as tcnicas de ablao do foco arrtmicopor cateter ou cirurgia e, principalmente, o implante docardiodesfibrilador so possibilidades teraputicas nos casosmais graves. A ectopia ventricular simples e monomorfa no temimpacto prognstico e no necessita de tratamento especfico.Pacientes com extra-sistolia ventricular complexa ou TVNS e queno tm sintomas ou nem disfuno ventricular significativageralmente no necessitam de terapia antiarrtmica. Na ectopiaventricular complexa assintomtica, mas com reduosignificativa da FEVE, existe controvrsia: embora estudosinternacionais realizados em pacientes com miocardiopatiadilatada de outras etiologias no tenham mostrado reduosubstancial da mortalidade com o uso da amiodarona. Ospacientes com TVS e aqueles recuperados de morte sbita, tmrisco mais alto de morte e merecem avaliao cuidadosa Aamiodarona tem sido utilizada em pacientes com TVS comreduo da mortalidade, que se relaciona principalmente presena de depresso da funo ventricular esquerda. Napresena de sintomas importantes, com repercussohemodinmica (sncope, por exemplo), mas sem registro deTVS, o estudo eletrofisiolgico est indicado para a avaliaodos sintomas e do risco de morte sbita. O tratamento especficoest indicado, com amiodarona ou, eventualmente, desfibriladorimplantvel.

Tabela 5 - Graus de recomendao e nveis de evidncia no tratamento daICC na cardiopatia chagsica (Consenso SBC).

Conduta Grau de Recomendao Nvel de evidncia

Diurticos I C

Espironolactona I C

IECA I C

Digital IA C

B bloqueador IIA C

Transplante cardaco I B

Grau de Recomendao: Classe I. evidncias e/ou concordncia geral de benefcioe efetividade; Classe II: evidncias conflitantes e/ou divergentes sobre eficcia eefetividade; IIa. evidncias e opinies favorecem a utilizao do procedimentooutratamento; IIb.evidncias e opinies no suportam adequadamente a utilizaoou eficcia do procedimento ou tratamento; Classe III. evidncias e/ouconcordncias de que o procedimento ou tratamento no benfico, podendo serprejudicial. Nveis de Evidncia: A: dados obtidos a partir de vrios ensaiosrandomizados ou de metanlise de ensaios clnicos randomizados; B: dados obtidosde um nico ensaio clnico randomizado, ou de vriosestudos no randomizados;C: dados obtidos de estudos que incluram srie de casos; D: dados obtidos deopinies consensuais de especialistas no assunto.

IV. Tratamento cirrgico

Indicado nos pacientes com IC refratria, sendodisponveis os seguintes recursos:

a. Estimulao ventricular multisstio;.

b. Transplante cardaco;

c. Terapia celular (ainda em perspectiva)

5.5. Tromboembolismo

O tromboembolismo parece associar-se com o achado dereas discinrgicas na parede ventricular, passveis de deteco ecocardiografia e localizadas, mais freqentemente, em paredesapical, inferior e pstero-lateral do VE. reas de trombose muralconstituem as possveis fontes embolignicas e nem sempre seassociam insuficincia cardaca. Algumas vezes, otromboembolismo constitui a primeira manifestao da doena.Os mbolos cardacos podem atingir tanto a circulao pulmonarquanto a sistmica, sendo o territrio cerebral aquele queclinicamente mais se evidencia. Do ponto de vista clnico, aestimativa do risco de acidente tromboemblico na doena deChagas limitada por no existirem estudos satisfatrios arespeito, no existindo, ainda, estudos direcionados suapreveno. Indivduos com disfuno ventricular global,

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5.6.2. Arritmia supraventricular

A fibrilao atrial a arritmia supraventricular maisfreqente, sendo encontrada em 4 a 12% dos pacienteschagsicos. De modo caracterstico, a fibrilao atrial tende ase apresentar cronicamente, associada a cardiomegaliapronunciada e prognstico sombrio. Na prtica, interessa ocontrole da freqncia ventricular, que pode ser obtida comdrogas que atrasem a passagem do impulso eltrico pelo n AV,dando-se preferncia aos digitlicos e ao carvedilol, na presenade insuficincia cardaca, e os betabloqueadores convencionaise os bloqueadores de clcio (verapamil e diltiazem) nos raroscasos em que a funo ventricular normal. A anticoagulaoest indicada sempre que a fibrilao atrial crnica estejaassociada cardiomegalia e insuficincia cardaca, ou comepisdios emblicos prvios. A droga de escolha o warfarin,em dose suficiente para manter o RNI (fator de normatizaointernacional) entre dois e trs.

5.6.3. Bradiarritmias

O tratamento de bradiarri tmias no di fere dasrecomendaes para cardiomiopatias de outra natureza e usualmente real izado pelo implante do marcapassopermanente. As principais indicaes para o implanteincluem o bloqueio atrioventricular e a disfuno do nsinusal (Tabela 5). Uma situao importante e comumenteobservada em pacientes chagsicos a associao entredistrbios trio-ventriculares e arritmia ventricular freqentee complexa. Nesses casos, a terapia farmacolgicaantiarrtmica eficaz pode requerer o implante de marcapassopermanente, no intuito de prevenir possveis conseqnciasindesejveis de um eventual bloqueio trio-ventricularcompleto. A escolha do modo de estimulao , at hoje,objeto de controvrsia. Apesar dos benefcios tericos douso da est imulao f is iolgica tr io-ventricular,especialmente na disfuno do n sinusal e na preveno dasndrome do marcapasso, repetidos estudos de grande portetm falhado em documentar benefcio em termos demortalidade ou eventos maiores, como acidentes vascularescerebrais. As indicaes para o uso de MP encontram-se nosite da SBC (htpp//www.sbc.com.br)

A forma digestiva da doena de Chagas, conquanto possaacometer todos os rgos do trato gastrointestinal, manifesta-se, do ponto de vista prtico, pelo acometimento do esfago edo intestino grosso, levando ao aparecimento de megaesfago emegaclon, respectivamente. importante lembrar que existempacientes com epidemiologia e clnica compatveis com a formadigestiva e, no entanto, apresentam sorologia negativa paradoena de Chagas. Estes pacientes merecem investigao.

Devido prevalncia dessas duas formas clnicas sobreas outras manifestaes do trato gastrointestinal, asrecomendaes seguintes sero para elas direcionadas.

6.1. Megaesfago

6.1.1. Mtodos diagnsticos

I. clnico: a disfagia o sintoma predominante;II. raios X de Esfago: classifica a dilatao do esfago em grupos

(I a IV) de acordo com a proposio de REZENDE, 1960;

III.endoscopia digestiva alta: importante para o diagnsticode doenas associadas e/ou complicaes decorrentesda estase dos alimentos na luz esofgica;

IV. exame manomtrico: em casos selecionados nos quaisexista dvida diagnstica.

Uma vez diagnosticado o megaesfago, so recomendadosestudos para verificar o acometimento cardaco e do clonpelo T. cruzi.

6.1.2. Tratamento

O tratamento do megaesfago pode ser clnico, cirrgico,por dilatao e por mtodos alternativos, como o uso dedrogas relaxantes do esfncter inferior do esfago, tais comotoxina botulnica, nitratos e nifedipina. A escolha do tipo detratamento a ser empregado depende de:

I. concordncia do paciente, aps esclarecimento acercada natureza e dos riscos da doena, e dos riscos ebenefcios do tratamento proposto;

II. relevncia dos s intomas apresentados (disfagia,regurgitao, dor);

III.estadiamento do megaesfago (Graus I, II, III e IV daclassificao radiolgica);

IV. estado nutricional;V. condio clnica;VI. co-morbidades;VII. idade;VIII. infraestrutura hospitalar disponvel.

6.1.2.1. Tratamento clnico

I. Indicao: apresentam indicao para tratamentoclnico, pacientes com as seguintes condies:

a. megaesfago do grupo I com sintomas ocasionais e queno causam transtorno relevante;

b. alto risco para serem submetidos a outras formas detratamento;

c. se recusam aos tratamentos invasivos;

d. idade avanada

6. DIAGNSTICO E MANEJO DA FORMA DIGESTIVA DADOENA DE CHAGAS

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II. Procedimentos

a. tranqilizar o paciente acerca de sua doena;

b. recomendaes higieno-dietticas:

mastigar bem os alimentos; alimentao lquida e pastosa, se necessrio; evitar ingesto de alimentos antes de deitar-se; evitar ingesto de comprimidos noite;

c. medicamentos:

nifedipina 10 mg via oral 45 minutos antes do almooe do jantar;

dinitrato de iso-sorbitol 2,5 a 5,0 mg sublingual 5minutos antes do almoo e do jantar;

d. nutrio enteral por sonda em casos de megas dos gruposIII e IV, em pacientes desnutridos, ou nutrio parenteral,nos casos em que a passagem de sonda nasoentrica nofor possvel;

e. seguimento peridico para reavaliaes e ajuste nateraputica.

6.1.2.2. Tratamento cirrgico

I. Indicao

a. pacientes portadores de megaesfago dos grupos II(conforme a intensidade da sintomatologia), III e IV;

b. pacientes sem resposta adequada ao tratamento clnico.

II. Procedimentos

a. pacientes dos grupos II e III: a tcnica recomendada ,preferencialmente, a cardiomiotomia com fundoplicatura,por videolaparoscopia;

b. pacientes do grupo IV: no existe, no momento,procedimento de consenso entre os cirurgies. As tcnicascirrgicas propostas variam desde esofagectomia comanastomose esofagogstrica cervical at cirurgia porvideolaparoscopia com resseco do segmento redundantedo esfago, associada a cardiomiotomia com fundoplicatura.

6.1.2.3. Dilatao por sonda

I. Indicao

a. pacientes do grupo I ou como procedimento para alviotemporrio da disfagia;

b. como procedimento pr-operatrio do tratamentocirrgico para melhora das condies nutricionais;

c. como tratamento paliativo em pacientes sem condiesde tratamento cirrgico ou dilatao por balo.

II. Procedimentos

recomendvel a dilatao com sonda com dimetro de at60 FG. Este procedimento poder ser repetido, se necessrio.

6.1.2.4. Dilatao por balo

I. Indicao

a. megaesfago grupos II e III (no deve ser realizada empacientes do grupo IV);

b. excepcionalmente, em pacientes do grupo I com disfagiamuito intensa.

II. Procedimentos

a. pode ser feita sob controle radioscpico ou endoscpico,dependendo do tipo de balo utilizado;

b. o balo deve ser distendido at uma presso de 7 a 10 psi;

c. deve ser realizado em ambiente hospitalar pelo risco deruptura do esfago em 2 a 3 % dos casos.

6.1.2.5. Injeo de toxina botulnica noesfncter inferior do esfago

I. Indicao

a. alternativa ao tratamento por dilatao com balo.

II. Procedimento

a. injeo da toxina botulnica na dose de 20 a 25U em cadaum dos quadrantes do esfncter inferior do esfago, porvia endoscpica.

6.2. Megaclon

6.2.1. Mtodos diagnsticos

I. clnico: a constipao o sintoma predominante;

II. enema opaco: o aumento do calibre da sigmide emrelao ao normal o elemento de definio;

III.colonoscopia: importante para o diagnstico de doenasassociadas.

6.2.2. Tratamento

O tratamento do megaclon pode ser clnico ou cirrgicoe depende de:

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I. concordncia do paciente, aps esclarecimento acercada natureza e dos riscos da sua doena e dos riscos ebenefcios do tratamento proposto;

II. relevncia da constipao;

III.estado nutricional;

IV. condio clnica;

V. presena de co-morbidades;

VI. idade;

VII. infra-estrutura hospitalar disponvel.

6.2.2.1. Tratamento clnico

I. Indicaes

a. pacientes sem histria prvia de complicaes;

b. paciente oligossintomtico;

c. alto risco para tratamento cirrgico;

d. pacientes com idade avanada;

e. falta de infra-estrutura hospitalar adequada paratratamento cirrgico;

f. recusa de tratamento invasivo.

II. Procedimentos

a. esclarecimento sobre a doena;

b. medidas higieno-dietticas e comportamentais:

dieta habitual; restrio de alimentos constipantes como: banana,goiaba, jaboticaba;

abundante ingesto de gua (pelo menos 2 litros/dia); aumento da ingesto de alimentos que favoream ofuncionamento intestinal (mamo, ameixa, laranja,alimentos que o paciente saiba por experincia prpriafavorecerem o reflexo defecatrio);

atender sistematicamente o desejo de evacuar;c. medicamentos: laxantes de preferncia osmticos ou leo

mineral (evitar administrao no perodo noturno pelorisco de aspirao);

d. lavagem intestinal com soluo glicerinada (500 a 1000ml) duas vezes por semana;

e. evitar uso de medicamentos constipantes (opiides, diurticos,antidepressivos, anti-istamnicos, anticonvulsivantes, anticidos base de hidrxido de alumnio);

f. seguimento peridico para reavaliaes e ajuste nateraputica.

6.2.2.2. Tratamento cirrgico

I. Cirurgia eletiva

I. Indicao

a. refratariedade ao tratamento clnico;

b. histria prvia de complicaes: volvo ou fecaloma;

c. infra-estrutura hospitalar que permita a realizao deoperao deste porte.

II. Procedimento

A tcnica recomendada consiste, preferencialmente, desigmoidectomia com fechamento do coto retal e anastomosecolorretal baixa com uso de grampeadores.

II. Tratamento das complicaes

I. Fecaloma

a. remoo manual do fecaloma;

b. em casos de dificuldade de remoo manual, o fecalomapode ser tratado por meio de lavagens intestinais repetidascom soluo glicerinada ou instilao contnua de soluosalina fisiolgica gota-a-gota atravs de sonda retal.Recomenda-se no exceder o volume dirio de 3.000 ml emambos os casos pelo risco de complicaes hidroeletrolticas.

II. Volvo de sigmide

a. reduo do volvo por via endoscpica;

b. tratamento cirrgico: resseco com anastomoseprimria ou com colostomia, ou fixao do sigmide.

III. Perfurao

Pode acontecer em decorrncia de volvo, ulcerao ouprocedimento endoscpico. O tratamento cirrgico e deveser institudo o mais precoce possvel.

7. TRATAMENTO ETIOLGICO DA DOENA DE CHAGAS

7.1. Introduo

Embora haja divergncias quanto s percentagens de curano tratamento etiolgico da doena de Chagas, h consensosobre a sua utilidade, a depender de circunstncias, como:fase da doena, idade do paciente e condies associadas.

21



A comprovao de cura, especialmente na fase crnica,depende de fatores como o tempo de seguimento e os examesutilizados.

7.2. Tratamento da fase aguda

Na fase aguda, definida pela evidncia do Trypanosoma cruzino exame direto do sangue perifrico, o tratamento deve serrealizado em todos os casos e o mais rpido possvel, apsconfirmao diagnstica, independente da via de transmisso.Devido toxicidade das drogas disponveis, no recomendadoo tratamento durante a gestao. A doena de Chagas aguda de notificao compulsria.

7.3. Tratamento na infeco congnita

Alm dos casos diagnosticados pela observao do parasito,a maioria dos pacientes identificada pelos testes sorolgicos.Como os anticorpos maternos, evidenciados pelas provassorolgicas convencionais, podem persistir na criana at 6 a 9meses aps o nascimento, tais provas devem ser repetidas apseste perodo e, quando positivas, o tratamento deve ser institudo.

7.4. Tratamento na fase crnica

Na fase crnica recente (na prtica, em crianas) validoo mesmo raciocnio quanto recomendao do tratamentona fase aguda. Nesse sentido, considera-se que devem sertratadas todas as crianas com idade igual ou inferior a 12anos, com sorologia positiva.

Para adultos, embora faltem evidncias que garantam osucesso dessa terapia nas diferentes circunstncias, otratamento especfico pode ser institudo na forma crnicarecente. Para essa finalidade considerou-se como recente operodo de cinco a doze anos, aps a infeco inicial.

Para a fase crnica de maior durao, o tratamento temsido indicado na forma indeterminada e nas formas cardacasleves e digestivas. No h evidncias de benefcios nas formasavanadas, quanto evoluo clnica das mesmas. A regressode leses inflamatrias e fibrticas, j observada em estudosexperimentais, ainda no foi confirmada na clnica.

De qualquer modo, na perspectiva de programas de sadepblica, no h indicao de tratamento em larga escala paraadultos na fase crnica.

No tratamento etiolgico, quando h negativao dasorologia, na fase crnica, esta ocorre tardiamente, aps dez/vinte anos do tratamento.

7.5. Tratamento em caso de transplante

No transplante de orgos necessrio saber se o doadorou o receptor tm sorologia posit iva, pelo risco detransmisso ou reativao da infeco chagsica. Em caso

de necessidade absoluta da realizao de transplante de rgode doador soro-reativo em receptor negativo, o doador deveser tratado com benzonidazol, se possvel, com o esquematradicional, durante 60 dias, antes do transplante. Dequalquer forma, no desejvel a realizao do transplanteantes de 10 a 14 dias de tratamento especfico.

Em relao ao receptor, a literatura e a experincia dosespecialistas apontam para as seguintes alternativas:

I. Iniciar o tratamento imediatamente aps a cirurgia,mantendo-o inicialmente por dez dias e realizar testessorolgicos no 20 e 40 dias. Em caso de soro conversointroduzir a terapia convencional para fase aguda;

II. proceder a monitorizao seqencial clnico-sorolgicae, caso seja detectada a infeco aguda, instituir otratamento etiolgico.

Se ambos, doador e receptor, forem positivos, eles devemser abordados como pacientes portadores de forma crnica.O receptor deve ser monitorizado e, caso ocorra reativao,o tratamento deve ser introduzido. Ressalte-se que para odiagnstico nessa situao, a deteco de parasitos no sangueou nos tecidos so os mtodos indicados.

7.6. Tratamento em pacientes imunodeprimidos

7.6.1. Reativao da doena de Chagas nainfeco por HIV

Em pacientes imunodeprimidos, como os portadores deneoplasias hematolgicas, os usurios de drogasimunodepressoras, ou os co-infectados pelo vrus daimunodeficincia adquirida humana, pode haver reativao dadoena de Chagas, que deve ser confirmada por examesparasitolgicos diretos no sangue perifrico, em outros fluidosorgnicos ou em tecidos.

O tratamento especfico convencional est indicado nessassituaes, por um perodo de 60 dias, podendo serprolongado por at 90 dias na dependncia das condiesclnicas do paciente. Teraputica pr-sintomtica empacientes sem reativao documentada, porm comparasitemia persistentemente elevada, tem sido proposta poralguns autores, embora sejam necessrios longos perodosde seguimento para melhor avaliao da eficcia. Profilaxiasecundria, com 2,5 a 5mg/kg/dia de benzonidazol trs vezespor semana, est indicada naqueles casos tratados porreativao seguida de remisso clnica e negativaoparasitolgica, quando os nveis de linfcitosT CD4 estiverem 200 clulas/mm3. Esta recomendao precisa ser validadaem estudos prospectivos.

22



7.7. Infeco acidental

O tratamento deve ser iniciado imediatamente aps oacidente caracterizado como de risco elevado paratransmisso da infeco, recomendando-se a coleta desangue prvia, para realizao de provas sorolgicasrepetidas em seguimento evolutivo. Acidentes caracterizadoscomo de risco elevado so acidentes perfuro-cortantes oupor contato com mucosas, durante a manipulao dematerial contendo parasitos vivos, tais como amostras paracultivo, vetores e animais de laboratrio infectados,amostras de pacientes suspeitos de elevada parasitemia ematerial de necrpsia.

O tratamento deve ser realizado com benzonidazol, 7-10mg/kg, durante dez dias.

Acidentes com alta carga parasitria devem ser tratadospor um perodo mnimo de 30 dias. Os indivduos devem sersubmetidos monitorizao clnico-sorolgica.

Em situaes de mnimo risco, como, por exemplo, contatocom sangue de paciente crnico, a profilaxia medicamentosano est indicada, recomendando-se a monitorizao sorolgica.

Todos os laboratrios que lidam com material passvelde transmisso devem seguir as normas de segurana. Emcaso de acidente, a comisso interna de biossegurana deveser comunicada e os procedimentos reavaliados.

7.8. Medicamentos, posologia e modo deadministrao

No Brasil, o benzonidazol a nica droga atualmentedisponvel para o tratamento especfico da doena de Chagas.O nifurtimox, existente na Amrica Central, pode ser utilizadocomo alternativa em caso de intolerncia ao benzonidazol.No caso de falha teraputica com uma das drogas, apesar deeventual resistncia cruzada, a outra pode ser tentada. A doseindicada varia de acordo com a idade:

I. Benzonidazol: apresentao = comprimidos de 100 mg

a. Adultos: 5 mg/kg/dia, por via oral, durante 60 dias, emduas ou trs tomadas dirias;

b. Crianas: 5-10 mg/kg/dia por via oral durante 60 dias,em duas ou trs tomadas dirias.

O medicamento pode ser fracionado em farmcia paraassegurar maior prec iso da dose recomendada efacilidade de administrao. Deve-se discutir com oresponsvel pela criana o melhor esquema que garantaa adeso teraputica, inclusive o modo mais aceitvel, nomenor volume possvel.

II. Nifurtimox: apresentao = comprimidos de 120 mg

c. Adultos: 8-10 mg/kg/dia, por via oral, durante 60 a 90dias, em trs tomadas dirias

d. Crianas: 15mg/kg/dia, por via oral, durante 60 a 90dias, em trs tomadas dirias.

Em pacientes com disfagia importante devido aomegaesfago, recomenda-se realizar tratamento sintomticopara assegurar o l ivre trnsi to do medicamento e,conseqentemente, sua absoro. Recomenda-se a suspensodo uso de bebidas alcolicas durante o tratamento. Efeitoantabuse foi relatado com o uso de nifurtimox.

Os efeitos adversos e a toxicidade do nifurtimox sosemelhantes aos do Benzonidazol, exceto pela menortolerncia digestiva, refletida na anorexia, perda de pesosignificativa e distrbios psquicos. Os efeitos colaterais e asrespectivas condutas podem ser observados na Tabela 6.

7.9. Contra-indicao

O tratamento etiolgico no deve ser institudo emgestantes ou mulheres em idade frtil e que no estejam emuso de contraceptivos. A indicao em pacientes com afecesgraves deve ser avaliada criteriosamente.

7.10. Avaliao de cura

A negatividade sorolgica tem sido considerada como onico mtodo tradutor de cura. Especialistas apontam que otempo necessrio para a negativao varivel e depende dafase da doena, sendo de 3-5 anos para a fase aguda, um anopara a infeco congnita, 5-10 anos para a fase crnicarecente e acima de 20 anos na fase crnica de longa durao.Nessa fase pode ocorrer o declnio persistente e progressivoacima de 3 diluies dos ttulos sorolgicos, sendo sugestivode futura negativao. Em qualquer momento da evoluodo paciente, a positividade dos exames parasitolgicos indicafracasso teraputico.

7.11. Quem e onde tratar

O tratamento especfico pode ser feito em unidadeambulatorial por mdico generalista que conhea asparticularidades do medicamento e da doena de Chagas.Casos agudos sintomticos podem necessitar de internaohospitalar.

23



8.1. Abordagem da gestante chagsica

A CCC ocupa o segundo lugar entre as cardiopatias presentesno ciclo gravdico-puerperal, atrs apenas da cardiopatiareumtica. A maioria das gestantes chagsicas assintomtica

8. SITUAES ESPECIAIS NA DOENA DE CHAGAS

ou oligossintomtica, sendo portadoras das formasindeterminada ou cardaca inicial. Os riscos da gestao nachagsica cardiopata dependem do estado funcional cardaco,bem como da presena e da gravidade das arritmias. Dentre asalteraes cardiorrespiratrias que acompanham a gravideznormal esto o aumento do volume plasmtico circulante, dodbito cardaco, da capacitncia do leito venoso e diminuioleve dos nveis pressricos. H ainda aumento da freqnciacardaca em 10 a 15 bpm, queda da resistncia vascularperifrica, aumento do consumo de oxignio e dos fluxos uterinoe fetal. Nas gestantes normais, essas alteraes so usualmentebem toleradas, mas, nas chagsicas com cardiopatia, podemprecipitar descompensao e insuficincia cardaca.

Pacientes com IC e/ou arritmias devem ser desaconselhadasa engravidar. As grvidas nessas condies requeremacompanhamento e cuidados especiais, pela possibilidade deagravamento durante a gestao. Na consulta inicial da gestantechagsica cardiopata devem ser solicitados, alm dos examesde rotina, o eletrocardiograma e o ecodopplercardiograma, paraavaliao de distrbios de conduo e arritmias e das cavidadescardacas e da funo ventricular. Devem ser observadas asindicaes absolutas para uso de drogas com ao sobre osistema cardiovascular na gestante chagsica, devido ao riscopotencial de efeitos sobre o feto.

8.1.1. Uso de medicamentos com ao sobre osistema cardiovascular pela gestante chagsica

Devem ser observadas as indicaes absolutas para uso dedrogas com ao sobre o sistema cardiovascular na gestantechagsica, devido ao risco potencial de efeitos sobre o feto.

I. Digitlicos: estimulam discretamente as contraes uterinase parecem aumentar a durao do trabalho de parto.Suspeita-se de que possa induzir ao baixo peso fetal. Norequerem ajuste de dose por no sofrerem modificaometablica na gestao. Atravessam a barreiratransplacentria e sua concentrao no soro fetal igual do soro materno, fato este que no parece oferecer riscopara o corao fetal, pois a dose txica para o feto muitomaior que a dose para adultos. Na prtica, tm sido usadoscom segurana durante a gravidez.

II. Diurticos: seu uso deve ser criterioso, restrito IC durantea gestao, com acompanhamento materno-fetal rigoroso.Efeitos colaterais na gestante incluem hiperglicemia,hiperuricemia, hipocalemia, trombocitopenia,hipersensibilidade e reduo da parede placentria. No fetopodem provocar hiponatremia, hipocalemia, arritmiascardacas e trombocitopenia. No primeiro e segundotrimestres da gravidez, opta-se pelos tiazdicos e correlatos.Devem ser evitados no terceiro trimestre, pelo risco detrombocitopenia e ictercia neonatal, quando podem sersubstitudos pela furosemida, em doses criteriosas, para evitardepleo de volume. O cido etacrnico deve ser evitadodurante toda a gravidez pelo risco de causar surdez fetal.

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III. Hidralazina: de uso consagrado e seguro na gravidez.Podem, entretanto, causar hipotenso materna e,conseqentemente, hipxia fetal.

IV. Nitratos: so usados na gestao em caso de IC grave,associados hidralazina. Por provocarem vasodilatao,apresentam risco potencial de hipotenso postural,taquicardia, cefalia e rubor.

V. Betabloqueadores: em geral so bem tolerados nagestao. A maior experincia com propranolol, mas orisco de efeito teratognico sobre o feto no pode sercompletamente afastado.

VI. Inibidores da enzima conversora da angiotensina(IECA): seu uso na gravidez est contra indicado devido teratogenicidade comprovada;

VII. Antagonistas do clcio

VIII. Antiarrtmicos: de maneira geral, so bem tolerados,com exceo da amiodarona, pela possibilidade deprovocar disfuno tireoideana na me e no feto. Indicadaapenas nas arritmias graves, refratrias a outrosantiarrtmicos.

IX. Anticoagulantes: Uso cauteloso em pacientes grvidascom histria prvia de embolia, de acordo com as normasestabelecidas para uso dessas drogas. Dicumarnicosdevem ser evitados nos quatro primeiros meses degestao.

8.1.2. Prognstico materno

Gestantes chagsicas cardiopatas tm prognsticoestreitamente relacionado classe funcional no incio da gravidez.Pacientes que iniciam a gestao em classe funcional I e II (NYHA)geralmente chegam ao parto sem intercorrncias. Chagsicasem classe funcional III ou IV tm probabilidade de 25 a 50 % demorte materna (Batlouni, 1988). Esto tambm relacionadosao prognstico, a qualidade da assistncia pr-natal, as condiesscio-econmicas e o uso de anticoagulantes.

8.2. Risco cirrgico

A avaliao do risco cirrgico no paciente chagsico temsido feita com base nas informaes disponveis paracardiopatas no-chagsicos. Entretanto, as caractersticaspeculiares da CCC, principalmente aquelas relacionadas coma presena de disfuno autonmica, arritmias complexas ebloqueios atrioventriculares e fasciculares podem provocarrespostas diferentes, no chagsico, ao trauma cirrgico.Pacientes chagsicos com comprometimento miocrdico maisgrave (Classe funcional IV com FEVE

25



8.3. Avaliao mdico-trabalhista

A cardiopatia chagsica crnica constitui importante causade incapacidade laborativa em nosso meio. O exame clnicominucioso, com especial ateno ao aparelho cardiovascular, componente bsico das avaliaes funcional e mdico trabalhistana cardiopatia chagsica crnica. Nessas avaliaes, devem serlevados em considerao o grau de disfuno ventricular, apresena, a magnitude e a complexidade dos transtornos deconduo e de ritmo e o relato de tromboembolismo. Importatambm considerar as caractersticas da atividade laborativaexercida pelo segurado, especialmente a necessidade de esforofsico intenso ou continuado nesta atividade, assim como o graude sua qualificao profissional e a possibilidade de inscrev-loem programa de reabilitao profissional. A idade do seguradotambm deve ser considerada, desde que a possibilidade deevoluo da cardiopatia maior quanto mais novo for o seguradoe vice-versa. De modo geral, quanto pior a frao de ejeo emaior o dimetro ventricular, pior o prognstico e maior o graude incapacidade laborativa. A presena de cardiomegalia e dedisfuno ventricular significativas implicam incapacidadelaborativa para atividades que requeiram esforo fsico, e eminvalidez, quando da impossibilidade de reabilitao profissional.Em toda avaliao funcional, prognstica e da capacidadelaborativa de um paciente chagsico deve-se levar em conta agrande variabilidade clnica desses pacientes, mesmo quandoenquadrados em um mesmo estdio de qualquer classificaodo comprometimento cardaco.Transtornos avanados daconduo do estmulo freqentemente, mas nem sempre,associam-se com a gravidade do comprometimento miocrdico,levando necessidade de avaliao complementar do grau dedisfuno miocrdica, especialmente nos casos em que osegurado exerce atividade fsica intensa e de risco.

A investigao da arritmia cardaca em termos de suacomplexidade e magnitude elemento indispensvel naavaliao do prognstico e da capacidade laborativa dopaciente chagsico.

I. em vista da benignidade da FI, no se justifica a prticacomum de solicitao de exames sorolgicos para doenade Chagas na avaliao pr-admissional e nos examesperidicos realizados por instituies e/ou empresas pblicase privadas. Quanto aos demais exames complementares, essessero solicitados segundo as especificidades da atividadelaboral que o indivduo ir exercer;

II. os portadores da FI devero ser atendidos, preferencialmente,nos servios de Ateno Primria, recomendando-se arealizao de consulta mdica e eletrocardiograma de repousouma vez por ano, a no ser que se suspeite de evoluo dadoena. Nesse caso, esses indivduos podero serencaminhados para servios de referncia, em vista de umaassistncia adequada aos mesmos. Em carter individual, pode-se considerar o tratamento especfico para o portador da FI;

iii. o portador da FI, uma vez confirmada a sua condio,dever ser informado e devidamente esclarecido,ressaltando-se a benignidade de seu quadro clnico,recebendo orientao para a no doao de sangue ergos;

IV. os profissionais da rea de sade devem evitar qualquerprtica que possa estigmatizar o portador da FI; osservios de sade devem oferecer espao e recursos paraesclarecimento e orientao da populao quanto aocarter benigno dessa forma. Recomenda-se, sempre quepossvel , a abordagem fei ta a part ir de equipemultiprofissional;

V. criar um sistema de avaliao da qualidade e padronizaode kits e reagentes necessrios para o diagnsticolaboratorial da doena de Chagas disponveis no mercadonacional;

VI. realizar treinamento continuado de microscopistas doprograma de diagnstico de malria para a pesquisa defilardeos e tripanosomas;

VII. recomenda-se um estudo multicntrico para a validaoda PCR como metodologia confirmatria, utilizando omesmo protocolo experimental em distintos laboratrios,como se apontou em recente reunio de trabalho da OMS;

VIII. definio de laboratrios regionais de referncia ondedevero ser implementadas as seguintes tcnicas: IFI paraIgM, WB, ELISA para pesquisa de IgM;

IX. viabilizar controles positivos IgM para os laboratrios dereferncia onde exames sorolgicos de maiorcomplexidade estejam sendo implementados;

X. realizar reunies futuras para reviso e/ou elaboraodos manuais de laboratrio. Aproveitamento de manualdo Ministrio da Sade, manual tcnico do Centro deTreinamento dos LACENs e manual do Telelab;

XI. incluir a sorologia para doena de Chagas no atendimentopr-natal, aps a devida anlise e planejamento por partedo Ministrio da Sade.

XII. disponibilizar os seguintes medicamentos para todos osnveis de ateno sade:

1. Diurticos: hidroclorotiazida, furosemida

2. Antagonistas da aldosterona: espironolactona

3. Digitlicos: digoxina

4. Inibidores da ECA: captopril ou enalapril

5. Antagonistas do receptor da angiotensina II: losartanou valsartan

6. Beta-bloqueadores: carvedilol

7. Antiarrtmicos: amiodarona

8. Anticoagulantes: warfarina sdica

9. Antiagregante plaquetrio: cido acetil saliclico

10. Nitratos: dinitrato de isossorbida

11. Vasodilatador arterial: hidralazina

9. RECOMENDAES

26



XIII. Disponibilizar as seguintes opes teraputicas a serempara o nvel tercirio de ateno segundo bordagemintervencionista:

1. Estudo eletrofisiolgico e ablao de arritmias

2. Marcapasso

3. Desfibrilador implantvel

4. Ressincronizador

5. Transplante cardaco

XIV. Possibilitar a formao de um sistema de atendimentohierarquizado, com servio de referncia e contra-referncia entre os servios bsicos e Centros deReferncia e integrao destes com a Previdncia Social;

XV. possibilitar que a equipe de sade dos servios bsicosreceba treinamento e educao continuada no manejo dopaciente com CCC;

XVI. prover os servios primrios com eletrocardiograma emedicamentos para o tratamento dos pacientes com CCC;

XVII. credenciar, fortalecer e integrar os Centros deRefernc

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