ANTICONCEPCION HORMONAL

CLINICA DEL SOL 2010.

Dra. Barreda Chicco.

CONCEPTOS FARMACOLOGICOS

ESTROGENOS

Orales: sintéticos Etinilestradiol. (forma activa)

Mestranol: utilizado en EEUU. Parenterales: esteres del estradiol.

Administrados IM tienen capacidad de depósito. Metabolito activo 17 B Estradiol. Ej.: valerato de estradiol; enantato de estradiol y cipionato de estradiol.

Etinilestradiol:

Descripto en 1938. Gold standard. (30 ug/comprimido) Muy potente y activo por VO.

1° PÍLDORA: 1959

1 solo comprimido > carga hormonal que las 28 actuales !!!!!

“< REACCIONES ADVERSAS”

EXCELENTE TOLERANCIA A IGUAL EFICACIA

100100 ug ug EEEE

5050 ug ug EEEE

3030 ug ug EEEE

2020 ug ug EEEE

15 ug EE

Biodisponibilidad: 38-48%. Circula en plasma unido a albumina. Gran parte se conjuga y pasa a la luz intestinal, o queda en

ella ( ya sea como sulfato, a nivel de la pared intestinal; o como glucuronato, a nivel hepático.)

El metabolismo hepático determina una cierta inhibición competitiva del citocromo P450 isoenzima CYP3A4, por inhibir la hidroxilación en forma competitiva y reducir la tasa del turnover del citocromo. Produce inducción de los sistemas de conjugación.

Las bacterias intestinales hidrolizan el glucuronato y el sulfato, que alcanzan la luz del colon, liberando el EE que se absorbe nuevamente: circuito enterohepático.

La recirculación enterohepática determina que la vida media este compuesta por 2 fases: una de 10 hs. Y otra de 27 hs., brindando concentraciones séricas activas con una sola administración diaria.

GESTAGENOS

NORETINDRONANORETINDRONA

LEVONORGESTRELLEVONORGESTREL

GESTODENOGESTODENODESORGESTRELDESORGESTRELNORGESTIMATONORGESTIMATO

11 GENERACIONGENERACION

2 2 GENERACIONGENERACION

3 GENERACION3 3 GENERACIONGENERACION

4 GENERACION DROSPIRENONADIENOGESTNESTORONA

4 GENERACION DROSPIRENONADIENOGESTNESTORONA

Derivados de la 17 alfa-hidroxiprogesterona (pregnanos): Acetato de medroxiprogesterona:

inyectable trimestral. (Depo-Provera 150 mg) .Efecto glucocorticoide. (no confundir con Farlutale : comp 10 mg).

Acetato de ciproterona: potente antiandrogénico. ( diane 35 – zinnia).

Derivados de la 19-nortestosterona: Gestagenos muy potentes. Estranos: primera generación. Gonanos: norgestrel y levonogestrel,

derivan de la 19-nortestosterona; desogestrel y gestodeno, derivan de éstos). Dado su principal metabolito activo (levonogestrel), el norgestimato se ubica entre la 2° y la 3° generación.

Estranos:

Noretisterona: acción estrogénica. (ortho-novum 1/35; Gynovlar) - (Primolut nor 5-10 mg)

Linestrenol: prodroga, se convierte en noretisterona. Minipildora. (exluton; normalac; linosun)

Gonanos:

Norgestrel: 2° generación. (ovral 21). Levonogestrel: 2° generación.

(microgynon; nordette; microvlar; norgestrel plus; femexin, april; miranova)

Desogestrel: 3° generación. (marvelon; mercilon; cerazette, carmin, camelia).

Gestodeno: 3° generación. ( ginelea; cuidafem; femiane, mirelle)

Norgestimato: 3° generación. ( tridette).

Derivados de la 17 alfa espironolactona: Drospirenona: es la mas similar a la

progesterona natural. Antimineralocorticoide, antiandrogénica. (yasmin, yasminelle, yaz)

Actividad-------------progestágeno

progestagénica

glucocorticoide

androgénica

antiandrogenica

antimineralocorticoide

progesterona

+ + +

levonogestrel

+ +

desogestrel

+ +

gestodeno + + +

drospirenona

+ + +

SAEGRE 2006

Generaciones de ACO:

1°: EE 50 ug + P. 2°: EE 35 ug o < + P ( no desogestrel o

gestodeno). 3°: EE 30 ug o < + P nuevo (desogestrel

o gestodeno). EE 35 ug + norgestimato. 4°: EE 30 ug o < + drospirenona.

Clasificación:

Anticonceptivos Hormonales

Orales

Inyectables

Intracorporales

Combinados.Gragea única.Mini píldora.

Implantes de Norplant.Implantes biodegradables.Microesferas y microcápsulasAnillos vaginales.Progestasert (DIU).

Anticonceptivos Orales:

Secuenciales: contienen E en todos los comp y P en la segunda fase. (THR).

Mensuales: E de acción prolongada (quinestrol) y P de acción corta (diacetato de etinodiol). Tomar al día 25.

Combinados: E y P en todos los comp. Son los más utilizados.

Combinados:

Monofásicos: mas usados. Igual cantidad de E y P en todos los comp.

a. Macrodosificados: más de 50 ug EE.

b. Microdosificados: menos de 50 ug de EE. Bifásicos: no existen en nuestro país. Trifásicos:

1. Baja concentración de ambos

2. Se incrementan ambas hormonas.

3. EE baja y P sube.

Mecanismo de acción: Sinergia del E y P en la inhibición del eje. Interferencia con la liberación de GnRh. Altera la frecuencia y amplitud de pulsos de gonadotropinas. Los folículos ováricos no maduran, se produce poco estradiol. Los progestágenos, decapitan el pico preovulatorio de LH (casi

sin afectar la secreción de FSH). (quistes!) no ocurre ovulación, no se forma el cuerpo amarillo, no se produce progesterona.

El gestageno modifica el moco cervical. El progestágeno genera inhibición del desarrollo folicular y

atresia. Puede alterar la capacidad de rta del ovario al estimulo

gonadotrofico. Endometrio: supresión glandular, desidualización, cambios

atróficos y disminución de la producción glandular de glucógeno. Los estrógenos suprimen la liberación de FSH y estabilizan el

endometrio.

Todos estos cambios no producen anulación total de las gonadotrofinas endógenas, ni de la esteroidogénesis ovárica, sino que sus funciones se mantienen a niveles basales.

Efecto neto:

Supresión efectiva de la ovulación. Inhibición del desplazamiento de los

espermatozoides. Endometrio poco favorable para la

implantación.

Eficacia:

Muy alta. Índice de embarazo: 2-3 cada 1.000 mujeres/año.

Depende de su correcta utilización De lo exhaustivo o no de nuestra

explicación al indicarlos. Citar a la pte al mes de comenzar!

Posología:

Iniciar la toma de ACO microdosificados el 1° día de sangrado menstrual. (macrodosficados: hasta el 5° día)

Abundante agua. Todos los días, aprox a la misma hora. Hemorragia por deprivación.

Si no se ha usado ningún anticonceptivo hormonal en el mes anterior: dentro de las 24 hs de iniciado el ciclo. (1° día de la menstruación). De comenzar entre los días 2-5, utilizar barrera los primeros 7 días.

Para sustituir a otro ACO: al día siguiente de la toma del ultimo comp activo del ACO anterior; a más tardar el día siguiente al intervalo usual sin toma (placebos).

Para sustituir P sólo (minipildora, inyección, implante): se puede sustituir cualquier día. Se debe utilizar barrera los primeros 7 días.

1) Implante: comenzar el día de su retiro.

2) Inyectable: comenzar cuando corresponde la nueva inyección.

3) Aborto de 1° trimestre: puede comenzar de inmediato.

4) Parto o aborto de 2° trimestre: día 21-28 post. Si es luego, debe usar barrera los primeros 7 días.

Se ha demostrado que comenzar el Aco de inmediato, sin importar la menstruación, constituye un método seguro y mejora el índice de continuación a corto plazo. (Westhoff 2007).

ACO- ADMINISTRACION

Combinados monofásicos: DIA 1.○ EE: 35-20 mcg. (21+7)○ EE: 15 mcg. (24+4)

Combinados trifásicos: DIA 5 (1ª caja). Mensuales: DIA 23 (1ª caja). POP: DIA 21 del puerperio. Inyectables: DIA 1. Post coital: antes del 5º día post-RSx.

1º 5º 21º 23º

Olvido de una toma!

La protección no disminuye si la toma se retrasa menos de 12 hs.

Se debe tomar el comp en cuanto se de cuenta del olvido y continuar los siguientes comp a la hora indicada.

Si la toma se retrasa más de 12 hs., la protección puede verse reducida.

1° semana: barrera los 7 días siguientes. Coito 7 días previos: posibilidad de emb!

2° semana: si ha tomado correctamente los 7 días anteriores: no requiere medidas adicionales.

3° semana:

I. Haber tomado correctamente los 7 días previos, sino barrera.

II. Comenzar el siguiente envase, descartando los placebos.

III. Dejar de tomar los comp (desechar el envase actual), pasar 7 días sin comp (incluye los del olvido) y recomenzar.

Trastornos gastrointestinales:

Diarrea: barrera, hasta que hayan pasado 7 días de comp activos, luego de la finalización del síntoma.

Vómitos: barrera en caso de que se presenten en las primeras 3-4 hs luego de la toma.

Cómo modificar o retrasara la aparición del sangrado??

Para retrasar el periodo se debe empezar el siguiente envase dejando menos días

Para evitar el sangrado: no dejar intervalo en la toma.

Cambiar a otro día de la semana: acortar el próximo intervalo usual sin toma de ACO, tantos días como desee.

Falta de aparición del sangrado: en los esquemas de 24 + 4, puede que el sangrado se produzca más allá de los 4 días de la ultima gragea activa, y que se vea enmascarado (spotting/amenorrea), por el inicio del nuevo envase. Test!

Descansos??: inadecuada e inconveniente.

Amenorrea postpildora:

Amenorrea 2°, luego de la discontinuación del ACO.

El retorno a la fertilidad luego del ACO, se ve afectado en mujeres con antecedentes de irregularidades menstruales, previo al Aco o bajo peso.

Amenorea 2° de otra causa, enmascarada por el ACO.

Más de 6 meses: estudiar!!!

Los índices de Pearl mejoran con la continuidad del uso, ya que disminuyen los errores de utilización.

Luego de la utilización prolongada, el control del ciclo tiende a ser óptimo.

La tolerancia mejora con la continuidad de la toma

Minipildoras POP

Mínima dosis de P. Efecto anticonceptivo, principalmente no

ovulatorio. (anovulación 40%, efecto 2°). Acción: moco cervical. 40% de los ciclos son ovulatorios; 25&

función luteinica inadecuada; 18% maduración folicular sin ovulación; 18% supresión completa.

Eficacia e Indicaciones: Índice de Pearl fuera de la lactancia: 1.17emb

por 100 años/ mujer. 2-5 emb cada 100 mujeres/año. (Copeland 2007).

El nivel de eficacia aumenta en la lactancia. LNG 30 ug. DSG 75 ug. Lactancia. Contraindicación a E. ( antecedentes de

trombosis, migraña, HTA, > 35 años fumadora) RA a E.

Si no se ha usado ningún anticonceptivo hormonal en el mes anterior: dentro de las 24 hs del comienzo del ciclo. Si se empieza en los días 2-5, utilizar barrera 7 días.

Para sustiruir a un ACO: comenzar el día siguiente de la ultima toma de ACO activo, sin intervalo ni placebo.

Desde otro método progestágeno solo (minipildora, inyección, implante): cualquier día.

Post aborto del 1-2° trimestre: de inmediato ( el mismo día).

Post parto: comenzar 4° w postPN (ovula día 25-35). Si comienza entre la 3.4° w no necesita barrera.

Lactancia: 6° w vs 21-28 días.

POP en lactancia:

Pasadas las 3 horas del olvido de la toma, puede disminuir la eficacia!

Al suspender, comenzar con ACO y usar barrera 7 días.

Inyectables

Combinados: P de deposito (anticoncepción) , y E. ( control del ciclo).

Mesygina: Enantato de noretisterona 50 mg + valerato de

estradiol 5 mg. (Schering). IM el 1° día del ciclo. Luego 30 +/- 3 días después de

la inyección anterior. Metabolismo hepático 17 B estradiol y

noretisterona. Noretisterona: absorción lenta, pico a los 7 días. Estradiol: pico a las 48 hs.; se elimina a los 12 días.

El descenso determina que el endometrio se desestabilice (sangrado por deprivación; 2-3 w luego de la inyección).

Spotting. Primer ciclo: “2 menstruaciones”. Mayor incidencia de amenorrea.

Cyclofem / CycloProvera: cipionato de estradiol 5 mg + AMP 25 mg.

Perlutal (Boehringer Ingelheim): enantato de estradiol 10 mg + acetofénido de dihidroxiprogesterona. Im al 8° día del ciclo.

DepoProvera (Pfizer): AMP 150 mg, IM trimestral. Irregularidades menstruales. Incrementa la producción de leche. Reduce COL , TGL y HDL; no modifica LDL. pequeño aumento de glucosa. Reduce antitrombina III.

Implantes: Cilindros subdérmicos ( 3.5 - 4.5 cm x 2 – 2.5 cm). Silicona (Sylastic) o etilene covinil (EVA) Colocados en subdermis (anestesia local), con un

trócar de 10. Liberan dosis bajas de progestina sintética durante 1 a

7 años. Norplant: 6 bastoncillos de LNG 80 mg/día, 6 a 12

meses. La tasa de liberación disminuye a 30-35 mg/día. 1° año de uso: ovulación en 20%. Los ciclos ovulatorios

aumentan con el tiempo. Al 4° año: 41%. Cambiar c/ 3 años, si el peso >70 kg. (obesidad). Norplat II. Implanon( DSG).

Anovulatorios. Afectan el moco cervical. Tbn endometrio (atrofia) y motilidad tubaria. Bloquea el pico de LH.

Se pueden usar en lactancia. Alteraciones menstruales. Se retorna a la fertilidad de inmediato. Reducen COL y TGL. RA: irregularidad menstrual, cefalea, acné,

aumento de peso, mastalgia, cambio de humor, depresión, hiperpigmentación en la zona del implante, hirsutismo y galactorrea.

Mayor riesgo de embarazo ectópico.

Anillos Vaginales: Anillo transparente, flexible, de 52 x 4 mm. Libera 120 ug de etonorgestrel

(desogestrel) y 15 ug de EE / día, durante 3 semanas.

Intervalo de una semana: hemorragia por deprivación.

Eficacia similar al ACO. No en cistocele, rectocele o traquelocele.. RA: Leucorrea, irritación vaginal,

dispareunia, etc.

Parches: Sistema tricapa que libera EE 20 ug y

norelgestromín 150 ug (norgestimato) / día. Gluteos, abdomen, parte superior del torso (no

mamas) o parte superior y exterior del brazo. Tasa de despegamiento: 5%. No productos cosméticos en las inmediaciones. Un parche semanal, se interrumpe a la 4°

semana. Hemorragia por deprivación. Disminución de su eficacia en ptes de más de 90

kg. Sino, eficacia comparada a los ACO. RA: prurito, irritación, etc.

Postcoitales:anticoncepción de emergencia

Relación sexual sin protección, fallo del método, violación.

Lo antes posible (la demora, disminuye la eficacia), y hasta 72 hs.

Eficacia: 94%. Interfiere en la descarga de LH; efecto sobre la

migración y función espermática y alteración del moco cervical.

RA: nauseas, vómitos y mareos. Recomienda antieméticos orales, una hora

antes (ACOG 1996)

Estrógenos: EE 5 mg/día, 5 días. Tasa de embarazo 0.15%

E y P (Yuzpe): EE 0.2 mg y LNG 2 mg ( 2 comp y a las 12 hs 2 comp más). Tasa de embarazo 1.8- 3.2%.

LNG: 0.75 mg, 2 comp; uno c/12 hs. Tasa de embarazos 1.1%

DIU de cobre. Danazol: tasa de embarazos del 2 %. Mifepristona: anti progestágeno. 600 mg

única dosis tasa de embarazo de 0%.

ANTICONCEPCION HORMONAL DE

EMRGENCIA

AHE- OMS

Uso de métodos anticonceptivos

hormonales y no hormonales dentro

de un tiempo limitado luego de una

relación sexual no protegida, con la

finalidad de prevenir un embarazo no

planeado.

Ley Nacional Nº 25.673/02 Creó el Programa Nacional de Salud

Sexual y Procreación Responsable.

Responsabilidad del Estado de garantizar el derecho de toda persona a disponer y elegir el método anticonceptivo de su preferencia.

AHE-HISTORIA

1920s: Extractos de estrógenos interferían con el embarazo en animales.

1960: Niña violada en la mitad del ciclo (Países Bajos).

Ensayos clínicos con altas dosis de E.

1974: ACO (EE+LNG) Método de Yuspe.

1973: LNG en Latinoamérica.

AHE- EFECTIVIDAD

Probabilidad de concepción y embarazo después de un coito único (tabla de Wilcox)

Día del coito Concepción (β-HCG)-%

Embarazo-%

-5 8 4

-4 17 13

-3 8 8

-2 36 29

-1 34 27

0 (ovulación) 36 8

Tiempo vs. Efectividad (% de embarazos prevenidos)

<24 hs 25-48 hs 49-72hs

YUSPE 77 36 31

LNG 95 85 58

AHE-CICLO MENSTRUAL

50% menstruarán en la fecha esperada.

35% la menstruación se adelantará.

13% tendrá un retraso máximo de 5 días. (sospechar la posibilidad de embarazo).

AHE-OMS (marzo 2005)

La AHE con LNG previene ovulación y no tiene un efecto detectable sobre endometrio o niveles de progesterona cuando son administrados luego de la ovulación. NO es eficaz una vez que el proceso de implantación se ha iniciado y no provocarán aborto.

AHE: Ultimo recurso para evitar:

Aborto en condiciones de riesgo.

Las consecuencias que tiene para un niño, la mujer y la familia un nacimiento no planificado.

Controles previos y periódicos:

HISTORIA CLINICA COMPLETA

Interrogatorio minucioso: AGO-AH-APP-AT-Medicaciones.

Examen génitomamario. Papanicolaou y colposcopía. Control de TA !! Control de peso. Laboratorio. Ecografía TV.

Controles previos y periódicos:

APP y AHF. Factores de riesgo cardiovascular. Registro de TA. Control de peso. Control en los primeros meses!

Controles previos y periódicos:

Función Hepática: no se justifica si hay enfermedad previa.

Lipidograma; sí hay AH de ECV, hipocolesterolemia, DBT, HTA, Obesidad.

Coagulograma: AH de trombofilia.

Contraindicaciones: Presencia o antecedentes de episodios

tomboticos/tromboembolicos arteriales o venosos ( TVP, TEPA, IAM) o ACV.

Presencia o antecedentes de pródromos de trombosis ( AIT, ángor).

Migraña con síntomas neurológicos focales. DBT con compromiso vascular. Factor /es de riesgo grave para trombosis

arterial o venosa.Siguen…..

CIE o ictericia previa al ACO. Presencia o antecedente de pancreatitis con

hipertrigliceridemia importante. Presencia o antecedentes de enfermedad

hepática severa, en tanto que la función hepática no haya retornado a la normalidad.

IRA o IR severa. Presencia o antecedente de tumores hepáticos

(benignos o malignos). Neoplasias conocidas o su sospecha, influidas

por esteroides sexuales ( ej mama). Hemorragia vaginal sin dx. Embarazo o sospecha.

Contraindicaciones absolutas

• Cáncer de mama. • Enfermedad tromboembolica.• Hipertensión grave.• ACV – Enfermedad coronaria-Cardiopatías en

actividad.• Antecedente de colestasis en embarazo.• Insuficiencia hepática grave.• Hepatitis en actividad.• Cirrosis.• Migraña con aura muy intensa. • LES.• Porfiria.• Síndrome de Rotor y Dubin Johnson.

Contraindicaciones relativasDiabetes Epilepsia

Asma HTA

Glaucoma Otoesclerosis

Migraña sin aura Depresión

Anteced. Fliar de trombofilia Lentes de contacto

Litiasis biliar Melanoma

Hipotiroidismo Grandes fumadoras

Tromboflebitis superficial a repetición y severos procesos varicosos

Anemia de células falciformes

Criterios de elegibilidad de la OMS: Categoría 1: se puede utilizar el método. Categoría 2: se puede utilizar el método.

Las ventajas exceden los riesgos. Categoría 3: los riesgos exceden las

ventajas. No debe utilizarse el método. Categoría 4: no debe utilizarse el

método bajo ninguna circunstancia. El riesgo es inaceptable para la salud.

Categoría 1: Postparto ( >21 días). Postaborto 1 o 2° trimestre. Menarca a 40 años. Antecedentes de preeclampsia o DBT gestacional. Cx mayor sin inmovilización. Venas varicosas. Cefaleas suaves. Hemorragia vaginal irregular. Enfermedad mamaria benigna. AHF de cá de mama. EPI y riesgo de EPI. HIV- SIDA. Miomatosis uterina. Antecedente de embarazo ectopico. Hipo o hipertiroidismo, bocio. Epilepsia. Dismenorrea. Endometriosis. Tumoers benignos del ovario.

Categoría 2: Edad > 40 años. Fumadoras <35 años. TA 140-159/ 90-99, con control periódico DBT tipo I, sin enfermedad vascular. Trombosis venosa superficial. Hiperlipidemias conocidas. Valvulopatía no complicada. Cefaleas severas, recurrentes (migraña), sin signos de foco. Masa mamaria, sin dx. CIN o cá de cuello en espera de tto. Talasemia. Drepanocitosis.

Categoría 3:

Lactancia, de 6 w a 6 meses postparto. Menos de 21 días postparto. Fumadora >35 años, fumadora leve <

20 cig/día. Antecedente de ca de mama, sin

enfermedad luego de 5 años. Enfermedad biliar actual. Cirrosis leve.

Categoría 4: Embarazo. Lactancia de menos de 6 w postparto Fumadora >35 años, > 20 cig/día. TA 160-179/100-109, sin posibilidad de monitoreo. TA > 180/110. HTA + enfermedad vascular. DBT + nefropatía, retinopatía, enfermedad vascular, >20 años de

evolución. Antecedente de TVP/TEPA. Enfermedad isquémica cardiaca. Cx mayor con inmovilización prolongada. Enfermedad cardiaca vascular, con complicaciones (HTP, FA) Cefaleas severas + signos de foco. Ca de mama actual. Hepatitis viral activa. Cirrosis descompensada. Tumores hepáticos, benignos o malignos.

Interacciones:

El impacto de las interacciones medicamentosas sobre la eficacia del ACO, es varias veces menor, al producido por los errores posologicos.

Estómago:(absorción) Omeprazol Antiácidos. Anticolinergicos. Metroclopramida. Domperidona.

Intestino delgado: (absorción)

Laxantes y fibras. El carbón activado no modifica la

farmacocinética si se lo administra 3 hs después o 12 hs antes.

Paracetamol, acetaminofén y ác ascórbico: aumentan los niveles séricos de EE.(uso regular y constante).

Cólon: (absorción)

ATB: betalactamicos y tetraciclinas: incrementan la excreción de EE. Barrera durante el tto y 7 días más.

Metabolismo hepático: Rifampcina: anula la eficacia del ACO y de los

inyectables. Barrera durante el tto y 1 mes luego. Griseofulvina: idem que rifampicina. Anticonvulsivantes- barbitúricos: carbamazepina,

topiramato, felbamato, etosuximida, fenitoína, fenobarbital. Usar barrera. Puedo usar ác valproico!

Antiretrovirales: inhibidores de proteasas (ritonavir) contraindica el ACO.

Isotretinoína: disminuye la eficacia de POP. Alcohol: Disminuye su depuración. Cafeína y teofilina: disminuyen su depuración. Antidiabéticos orales: debo aumentar su dosis.

Influencia de los ACO sobre otros fármacos: Antidepresivos tricíclicos: la administración conjunta

puede incrementar los niveles séricos de imipramina (toxicidad). Reducir dosis o cambiar tto.

Benzodiacepinas:

1) Las que se oxidan (sus niveles plasmáticos van a incrementarse): diazepam, alprazolam y triazolam. (disminuir dosis).

2) Las que se conjugan (sus niveles plasmáticos van a disminuir): lorazepam, oxazepam. (aumentar la dosis).

Anticoagulantes: derivados cumarínicos disminuyen su eficacia.

Hipotiroidismo: ajustar la dosis de T4 (por aumento de TBG).

Beneficios no contraceptivos:

Efectos terapéuticos: pueden curar una enfermedad o aliviar la sintomatología.

Efectos protectores: reducen la posibilidad de contraer ciertas enfermedades.

Efectos terapéuticos: Trastornos del ciclo menstrual: disminución del

volumen de sangrado (60%) y reducción en la duración. En anemia!.

Dismenorrea. (equilibrio hormonal). 50%. Tricycling.

Acné e hiperandrogenismo (reducen los andrógenos ováricos, por inhibición de gonadotropinas y aumenta la SHBG). Ciproterona y drospirenona!

Quistes de ovario y endometriosis. SDPM: < con 24 + 4, por menor variación

hormonal.

Efectos protectores: Patología benigna de la mama: mastopatía

fibroquística, fibroadenoma y nódulos mamarios. (equilibrio hormonal). Mejora las formas proliferativas, por los niveles hormonales constantes que disminuyen la proliferación celular.

Embarazo ectópico. Quistes funcionales de ovario. (depende de la dosis y

de la capacidad del ACO de suprimir la función ovárica.) EPI: el riesgo se reduce 10-70%. Si presentan EPI es

menos severa. ( cambios en el moco y en el patrón menstrual)

Cá de endometrio y cá colorrectal.Más……..

Masa mineral ósea: ligero aumento. AMP inyectable implantes de LNG la reducen ligeramente.

Endometriosis: tto de elección. EE 20 ug + desogestrel 15 ug.

Miomatosis uterina: cada 5 años de uso, se reduce 17% el riesgo.

Cá de ovario: sólo 6 meses confieren protección, que se extiende hasta 2 décadas luego de terminado su uso.

Perimenopausia: útil en la transición.

RA - generales: Frecuentes: cefalea, tensión y/o sensibilidad

mamaria, nauseas, irritabilidad, leucorrea, retención de líquidos.

Poco frecuentes: migraña, mareos, vómitos, labilidad emocional, hipotensión, acné, galactorrea.

Muy infrecuentes: fenómenos tromboembolicos arteriales y/o venosos, HTA, hipoacusia, intolerancia a los lentes de contacto, tumores hepáticos benignos o malignos.

RA – relacionadas con el ciclo:

Más frecuentes con POP. Desparece con el uso prolongado. Spotting o breakthrough bleeding (BTB – por

disrupción). Aumentan a menor dosis de E (cigarrillo aumenta la incidencia).

Poli menorrea/oligomenorrea: POP. Hipomenorrea: combinados, por escasa

proliferación endometrial. Amenorrea: infrecuentes en POP o preparados

de 21 días (1%). Aumenta con 24 comp. Reducción del interés sexual. Sequedad

vaginal.

Riesgos: Trastornos circulatorios: enf. Trombóticas y

tromboebólicas arteriales y venosas. IAM, ACV, TEPA y TVP.

1) Tromboembolismo venoso: más con progestinas de 3° generación. FR: edad, tabaquismo, AHF (+), obesidad, dislipoproteinemia, inmovilización prolongada, cx mayor, traumatismo mayor, cx en las piernas.

2) IAM: > 35 años, > 15 cig/día.

3) ACV: migraña (ACV isquémico); signos de foco.

Incrementa la fibrinólisis = coagulación. ACO + tabaquismo: aumenta la coagulación Riesgo absoluto de trombosis en usuarias de

ACO con EE 30-35 ug es de 3/10.000/ año, en comparación con 1/10.00/año en no usuarias y de 6/10.000/año en embarazadas.

El riesgo de trombosis disminuye a < dosis de E.

El riesgo es evidente 4 meses después del inicio. Luego no aumenta con el uso.

El riesgo es máximo durante el primer año.

TVP y Tromboembolismo: Con los ACO de bajas dosis la trombosis venosa no es un

riesgo para la mayoría de las mujeres, pero algunos subgrupos están genéticamente predispuestos. Ej: déficit de AT III, de Proteína C y de Proteína S.

Factor V de Leiden ( 3-5%): mutación + ACO, el riesgo es de 27.7 por cada 10.000 mujeres/año.

Existe un riesgo mayor pequeño, pero significativo con ACO nuevos.

Estudio sistemático a mujeres con AHF (+). APP (+): POP. Trombosis venosa + ACO: estudiar AT III, Prot C,prot S y

resistencia a la PCA. El riesgo es mayor con los parches.

El riesgo absoluto esta determinado por causas predisponentes previas obvias:

Antecedentes de trombosis o embolia. Antecedente de enfermedad vascular. Antecedente de alteraciones vasculares

centrales: cardiopatía reumática, miocardipatia, arteripatia coronaria, etc.

Antecedente de alteraciones de la sangre. Policitemia, enfermedad de las células falciformes, leucemia, etc.

Antedecedente de enfermedad metabólica: DBT, cá, hipotiroidismo, EPI.

Cx o traumatismos.

ACV: No hay riesgo en mujeres sanas, con baja dosis. El riesgo se relaciona con la dosis. HTA, DBT, obesidad, tabaquismo y raza negra tiene

riesgo, pero no se relacionan con apoplejía. ( Kaiser Permanente Medical Care Program. 1991-1994. California).

Pequeño riesgo, puede controlarse si no se dan en mujeres con HTA.

Migrañas con aura: aumenta el riesgo 2-4 veces. Fumadoras que toman ACO tiene 7 veces mas

riesgo. Hipertensas que toman Aco tienen 10 veces mas

riesgos, al igual que las diabéticas. No dar en mujeres > 35 años, fumadoras y/o con

otros factores de riesgo. (OMS 1989-1993).

Otras: TA: efecto relacionado con la dosis. Aumento de renina inducido por

estrógeno en mujeres susceptibles. Metabolismo de la glucosa: los progestágenos manifiestan

antagonismo con la insulina. (androgenicos). No intolerancia a la glucosa no DBT (Speroff 2001).

Metabolismo de lípidos:

1. los estrógenos deprimen LDL y aumentan las HDL.

2. Los andrógenos y progestágenos andrógenos, antagonizan dicho beneficio.

3. Los estrógenos incrementan los triglicéridos.

4. Desogestrel y norgestimato aumenta HDL y disminuyen LDL.

5. Las consecuencias clínicas de estas modificaciones han sido exageradas y su impacto sobre los lípidos carece de importancia en la mayoría de las mujeres. (Wallach, 2000)

Otros: incrementan la concentración de globulina fijadora de hormona tiroidea (>T4 y < T3).

Metabolismo de las proteínas: los estrógenos aumentan la producción hepática de varias globulinas. Incremento de angiotensinogeno(HTA). Aumentan fibrinógeno y factores II, VII, IX, X, XII y XIII.

Coagulación:

El efecto se relaciona con la dosis. Disminuye la antitrombina III. Aumento leve de protrombina, factor VII,

factor IX y factor X. Aumento en recuento plaquetario. Aumento de agregación plaquetaria.

Nutrición:

< ac ascórbico. < ac fólico. < vitamina B 6 <vitamina B 12. < niacina. < riboflavina. < cinc.

Un alimentación completa, es profilaxis suficiente. (Mooij 1991)

Precauciones: Empeoran: ictericia y/o prurito (colestasis),

litiasis biliar, porfiria, LES,SUH, corea de Sydenham, herpes, perdida de la audición relacionada con otoesclerosis.

Trastornos agudos o crónicos de la función hepática.

DBT. Crohn y CUI. Cloasma, en antecedente de cloasma

gravídico. No teratogenicos. Pueden inducir cá vaginal.

Cuestionario para categorizar a la usuaria: OMS1. ¿Fuma cigarrillos y tiene mas de 35 años?2. ¿Sufre de hipertensión arterial?3. ¿Amamanta a un bebé menor de 6 meses?4. ¿Ha tenido problemas serios con sus vasos sanguíneos o

con su corazón?5. ¿Tiene o ha tenido cáncer de mama ?6. ¿Tiene ictericia, cirrosis hepática, infección (hepatitis) o

tumor de hígado?7. ¿Tiene jaqueca con visión borrosa?8. ¿Toma medicamentos para convulsiones? ¿Toma

Rifampicina o Griseofulvina?9. ¿Cree estar embarazada?.10. ¿Tuvo un bebé en los últimos 21 días? 11. ¿Tiene una hemorragia vaginal inusual para Ud.?12. ¿Tiene enfermedad vesicular? ¿Ictericia tomando ACH?13. ¿Cirugía planeada que la inmovilice más de una semana?

Selección del ACO y enfermedades crónicas

Trastornos psiquiátricos:

ACO, implantes, AMP y DIU de cobre. Barrera.

Trastornos de la coagulación:

Trastornos hemorrágicos: ACO para prevenir quistes hemorrágicos y la hemorragia menstrual.

Trastornos tromboticos: evitar estrógenos.

Drepanocitosis: ACO contraindicados. Los andrógenos pueden beneficiarla.

Dislipemia:

Pueden usarse ACO de baja dosis, si responde la dislipemia a dieta y fármacos. (control en 3-6 meses).

Evitar los ACO si hay hipertrigliceridemia.

Usar los menos androgenicos. PO, DIU y AMP.

HTA:

Mujeres jóvenes, sin otros factores de riesgo y con TA controlada, pueden usar Acode baja dosis, con estricto control.

Evitar Aco en mujeres maduras, fumadoras y con HTA mal controlada.

AMP, Norplant, DIU y POP.

DBT:

Mujeres jóvenes, sin enfermedad vascular: ACO de baja dosis.

Mujeres mayores, con enfermedad vascular: NO ACO.

AMP, norplant, DIU y POP.

Cefalea:

Jaqueca sin aura, ni signos de foco: Aco + control.

Norplant y AMP.

Epilepsia:

Los ACO no incrementan el riesgo de convulsiones, pero los anticonvulsivantes reducen la eficacia del ACO y de Norplant.

Pueden usarse Aco con 50 mg de E y AMP. DIU.

Enfermedades autoinmunes:

Se necesita máxima protección por el efecto del embarazo sobre la enfermedad y viceversa; por las interacciones farmacológicas; y la acción del ACO sobre la enfermedad.

LES:

Aspectos positivos del ACO: control de ciclismo, prevención de osteoporosis.

Puedo usar baja dosis. En enfermedad inactiva, sin trombosis,

normotensas, no fumadoras. Anticuerpos anticardiolipinas:

contraindicados!. DIU: se puede usar si no esta muy

inmunodeprimida.

SAF:

Están contraindicados, por el riesgo de trombogénesis.

AR:

Los ACO que generan pseudoembarazo, disminuyen su riesgo.

No previene la aparición. Tiene un efecto “actual”.

Esclerosis múltiple:

No hay riesgo. Debo evaluar las interacciones con el

tto: corticoides, anticonvulsivantes, etc.

ANTICONCEPCION Y ADOLESENCIA

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES:

Madurez del eje H-H-O ? OMS desde la menarca Epífisis distales de huesos largos Descansos ? Requisitos previos ?

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES

• PAREJA ESTABLE Y CONFIABLE SIN FACTORES DE RIESGO NO FUMADORAS

Anticoncepción en la Adolescencia

Anticoncepción en la Adolescencia

Anticonceptivos Hormonales: Excelente MAC, pero …………. ETS ?

“DOUBLE DUTSCH” o DOBLE HOLANDESA

ACH + PRESERVATIVOS

Anticoncepción en la Adolescencia

ROL DEL MÉDICO: Conocer el proceso madurativo de la adolescente Poseer conocimiento acabado de los dif. MAC Respetar los derechos de las adolescentes Reconocer las decisiones acerca de su sexualidad Conocer las dificultades de los adolescentes para

elegir y utilizar un MAC

AMADA. 2006

ANTICONCEPCION Y PERIMENOPAUSIA

ABORTO:“ El 50 % de los embarazos en mujeres >

de 40 años son no deseados, y de éstos 2/3 partes concluyen en abortos provocados ”

“En los dos extremos de la vida reproductiva de la vida de la mujer es donde se observa el mayor número de abortos provocados ”

Informe técnico de la OMS 866. 1996; 36 - 48

Perimenopausia: 7 millones de folículos primordiales intraútero

1 millón al nacer

400 mil en adolescencia. Desarrollo H-H-O

Ciclos maduros en adultez

Declinación gradual y progresiva del ovario por agotamiento de los complejos folículo ovocitario a partir de 35 años aproximadamente

IRREGULARIDADES MENSTRUALES:

1º.- Acortamiento de ciclos menstruales por

fase folicular acortada por desarrollo folicular acelerado y ovulación anticipada

2º.- Ciclos largos que alternan con ciclos cortos, ovulatorios y no ovulatorios, polimenorrea, oligomenorrea, que señala la maduración irregular folicular

TASA DE FERTILIDAD POR CICLO:

18 a 34 años 25%35 a 40 años 8 %41 a 45 años 4%46 a 50 años 1%

SAMER

Embarazo en esta etapa de la vida: > Riesgo de mortalidad materna > Riesgo de mortalidad perinatal > Nº de anomalías cromosómicas

Síndrome de Down > a partir de 35 años 40 años 1,5 % de los

nacimientos> 45 años 6 % de los

nacimientos

Fertilidad y Anticoncepción: Recomendaciones de AAPEC. Septiembre 2000; 71-77

FERTILIDAD: Según Gray • 50 % de mujeres > 40 años

potencialmente fértiles

• A los 50 años suele aún no ser del 0 %............

En mujeres > de 45 años con amenorrea de 1 año, la posibilidad de ulterior menstruación, que podría ser ovulatoria se sitúa en el intervalo de 2 a 10 %.

Brambilia D, Mckinlay S. A prospective study of factors affecting age at menopause. J Clin Epidemiol 1989; 42: 1031 – 1039.

Cada método anticonceptivo:

Evaluar Riesgo / Beneficio Aceptabilidad de la PAREJA Transición adecuada a la TH Prolongarlo hasta 1 año de la

menopausia

Anticoncepción Hormonal a TH: Cómo y Cuándo ?

Hasta los 50 años y pasar a TH Hasta los 51 años y pasar a TH Descansar de 1 a 3 meses y dosar E2

y FSH En el intervalo de los 7 días del ACO y

dosar FSH Hasta los 55 años y pasar

directamente a TH sino hay contraindicaciones

Sturdee D. Menopause Digest 2001;13(3):30

ANTICONCEPCIÓN HORMONAL Y CÁNCER

Cá de mama:

Mecanismo de acción como potencial carcinógeno:

1. Estimula el crecimiento de focos neoplasicos preexistenes.

2. Actúan como promotores.

Mecanismo común: estimulación de la actividad mitótica del epitelio ductal. (Mama estimulada por 3 semanas.)

Grupo colaborativo sobre factores hormonales en cáncer de mama.> 53.000 mujeres; > 100.000 controles de 54 estudios en 25 países. 1996

1. En mujeres usuarias de ACO, e incluso 10 años luego de haberlos suspendido, se observo un pequeño, pero definitivo aumento del riesgo de tener un cá de mama diagnosticado.

2. Este incremento del riesgo no persistió y no hay evidencia de un incremento del riesgo 10 o más años, luego del cese del uso.

Dx más temprano. Factores que no modifican el riesgo: duración del uso,

historia reproductiva, edad de comienzo, AHF, tipo de ACO, etnia, dosis, peso, paridad, edad, estado menopáusico, edad de la menarca y uso de alcohol.

Mayor riesgo en mujeres que iniciaron el ACO antes de los 20 años.

El riesgo disminuye al discontinuar el uso.

El riesgo podría aumentar en grupos específicos: mujeres que utilizaron ACO antes de su primer embarazo de termino; las que lo usaron durante muchos años, nuligestas, las que son muy jóvenes al momento del dx y las que continúan su uso a los 40 años.

El riesgo es < con < 5º ug de E. POP: efecto protector. El riesgo no aumenta con la exposición prolongada. Un embarazo de termino, causa aumento transitorio

del riesgo, ya que el aumento de E puede promover el crecimiento de un nuevo cá o de un cá preexistente.

El riesgo, si esta aumentado, es pequeño y desaparece a los 10 años de suspender el ACO.

Cá de cuello: Cá pavimentoso: (90%). HPV. RR: 1.31. Promueve el desarrollo de

lesiones preexistentes; aumentan la susceptibilidad al HPV; disminuyen el folato en cérvix, que estimula el desarrollo de lesiones; permiten la replicación génica del HPV. Aumenta la ectopia, activa la metaplasia. Adelgaza el epitelio (progest). n° PS e IRS.

Si una mujer ya tiene infección por HPV, el uso de ACO no aumenta más el riesgo; pero si la mujer es HPV (-), el uso duplica el riesgo.

Riesgo de displasia y cá in situ, aumenta con más de 1 año de uso. El riesgo de ca invasor, aumenta en 5 veces y se duplica en 10

años. Adenocá: (10-15%). Relación directamente proporcional al tiempo de

uso; > progestágenos de alta potencia. Riesgo 2 veces mayor. Disminuye tras el cese del uso. Hiperplasia microglandular.

Debe hacerse pap/colpo c/6 meses, la usuaria de más de 5 años, o con alto riesgo por su comportamiento sexual.

Cá de ovario: Su incidencia se reduce con la paridad y el uso de

ACO. AHF: BRCA 1 (45%) y BRCA 2 (25%). Reducción

significativa del riesgo de cá de ovario en portadoras de dichas mutaciones, con el uso de ACO.

20%p/ el 3° año de uso y 60% a los 6 años o más (SAEGRE 2006).

50% al 3° año de uso y 80% tras 10 o más años (Novak 2006).

La mortalidad por cá d ovario disminuyo en Inglaterra y Gales en mujeres menores de 55 años, por el uso de ACO. (British Journal).

Cá de endometrio:

Asociación favorable. (ACO combinados- POP).

Uso de > 1 año efecto protector 15 años.

El uso disminuye el riesgo un 7% / año. Durante 2 años, reduce el riesgo un

40%; durante 4 años o más el riesgo baja a 60%. (CDC Cáncer and Steroid Hormone Study).

Cá de colon: efecto protector.

Cá de hígado: Asociación entre adenomas benignos y

su uso. (hemorragias letales). Desaparecen al suspender el ACO.

Riesgo elevado de acá en usuarias ( 2-20 veces mayor).

> riego a > duración del uso. El riesgo continua aumentado, aun

luego de cesar su uso.

ANTICONCEPCIÓN HROMONAL EN VARONES

La retroalimentación negativa de los esteroides sexuales suprimirá le espermatogenesis.

Perdida de la libido y extinguirá en potencia el rendimiento sexual.

Testosterona: suprime la secreción de FSH y LH, deprimirá o abolirá la espermatogenesis. La testosterona libre, mantiene la conducta sexual y el habito corporal normal.

200 mg/semana azoospermia en 40-70%-

Conclusiones I

La mayor parte de los efectos adversos, dependen dela dosis. De manera que los mismos han disminuido con los preparados actuales.

Conclusiones II Todos los MAC son aplicables.

Los ACO de baja dosis son seguros, reversibles y mejoran los síntomas menopáusicos, la actividad sexual, restauran el ciclo menstrual, reducen el riesgo de ca de endometrio de ovario y previenen desarrollo de osteoporosis. Pero considerar CI , como riesgo cardiovascular y fumadoras.

Climaterio 2003. Anticoncepción en la transición menopáusica. p10

Conclusiones III

La anticoncepción en la transición a la menopausia debe alargarse un año más después de la última menstruación espontánea

Climaterio 2003.Anticoncepción en la transición menopáusica. p10

En la actualidad existe una gran variedad de métodos eficaces para regular la fertilidad. Ninguno carece por completo de efectos colaterales peligro; por ejemplo, los condones de látex pueden producir reacciones anafilácticas. La anticoncepción, conlleva un riesgo menor que el de un embarazo. De hecho, para la mayoría de las mujeres, resulta mas seguro usar algún método anticonceptivo, que manejar un automóvil.

Hatcher 2004

GRACIAS!!!