Clinica medica protocolo completo

CLÍNICA MÉDICA

Protocolo de Rotinas e

Procedimentos para a Enfermagem

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SUMÁRIO

1.0 INTRODUÇÃO 5

2.0 ROTINA DE PRECAUÇÃO UNIVERSAL 6

3.0 ROTINA DE BIOSSEGURANÇA 7

4.0 ROTINA DE LAVAGEM DE MÃOS 8

5.0 CALÇAR E RETIRAR LUVAS 9

6.0 ROTINA DE PRECAUÇÃO DE CONTATO 10

7.0 ROTINA DE ADMISSÃO 11

8.0 PUNÇÃO VENOSA 12

9.0 ROTINA DE PREPARO DE SOROTERAPIA 14

10.0 ROTINA DE PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO 16

10.1 VIA ORAL 16 10.2 VIA INTRAOCULAR 17 10.3 APLICAÇÃO TÓPICA 17 10.5 CLISTER 18 10.6 VIA NASAL 19 10.7 VIA SUBCUTÂNEA 19 10.8 VIA INTRADÉRMICA 20 10.9 VIA INTRAMUSCULAR 20 10.10 VIA ENDOVENOSA 21

11.0 PASSAGEM DE PLANTÃO 23

12.0 ROTINA DE SONDAGEM GÁSTRICA 24

13.0 ROTINA DE SONDAGEM ENTÉRICA 25

14.0 ROTINA DE ADMINISTRAÇÃO DE DIETA 27

14.1 PACIENTE QUE COME SOZINHO 27 14.2 PACIENTE QUE NÃO COME SOZINHO 27 14.3 CLIENTE LACTENTE 28 14.3 CLIENTE COM SONDA 28

15.0 LAVAGEM GÁSTRICA 29

16.0 DIETA POR GASTROSTOMIA 30

17.0 ROTINA DE SONDAGEM VESICAL 31

17.1 SONDAGEM DE ALÍVIO (SVA) 31 17.1.1Paciente feminino 31 17.1.2 Paciente masculino 31

17.2 SONDA VESICAL DE DEMORA 32

18.0 ROTINA DE COLETA DE URINA PARA EXAMES 34

19.0 ROTINA DE COLETA DE URINA EM PACIENTES COM CATÉTER VESICAL 35

20.0 ROTINA DE BANHO DE LEITO 36

21.0 ROTINA DE BANHOS MEDICAMENTOSOS 37

22.0 BANHO DE LEITO EM QUEIMADOS 38

23.0 ROTINA DE BANHO DE CHUVEIRO 39

24.0 HIGIENE GENITOANAL 40

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24.1 CLIENTE FEMININO 40 24.2 CLIENTE MASCULINO 41

25.0 ROTINA DE HIGIENE DO COURO CABELUDO 42

26.0 HIGIENE OCULAR 43

27.0 ROTINA DE HIGIENE ORAL 45

28.0 MUDANÇA DO DÉCÚBITO 46

29.0 MASSAGEM DE CONFORTO 47

30.0 ROTINA DE HEMODERIVADOS 48

31.0 OXIGENOTERAPIA 50

31.1 TIPOS DE ADMINISTRAÇÃO DE OXIGÊNIO 50 31.1.1 Cateter nasal interno (CNI) 50 31.1.2. Cateter extra nasal 51 31.1.3 Hood/ Tenda 51 31.1.4 CPAP 52 31.1.5 Ventilação mecânica 52

32.0 ASPIRAÇÃO DE SECREÇÃO DAS VIAS AÉREAS 54

33.0 ROTINA DE CURATIVO LIMPO 55

34.0 CURATIVO CONTAMINADO 56

35.0 ROTINA DE CURATIVO DE OSTOMIA 57

36.0 CURATIVO ACESSO VENOSO CENTRAL 58

37.0 COLETA DE PONTA DE CATÉTER VASCULAR 59

38.0 ROTINA DE TROCA DE SELO D’ÁGUA 60

39.0 ROTINA DE RETIRADA DE PONTOS 61

40.0 BALANÇO HÍDRICO 62

41.0 ROTINA DE TRICOTOMIA 63

42.0 ROTINA DE APLICAÇÃO DE CALOR 64

43.0 ROTINA DE APLICAÇÃO FRIA 65

44.0 REANIMAÇÃO 66

45.0 PRÉ-OPERATÓRIO 68

46.0 PÓS-OPERATÓRIO 69

47.0 DIÁLISE PERITONEAL 70

48.0 ROTINA DE PREPARO DE CORPO NO PÓS-MORTE 72

49.0 ROTINA DE MANUSEIO DE ROUPAS SUJAS 73

50.0 ROTINA DE MANUSEIO DE ROUPAS LIMPAS 74

51.0 LIMPEZA E DESINFECÇÃO DE MATERIAL 75

52.0 PREPARO SÍTIO CIRÚRGICO 77

52.1 PREPARO DAS MÃOS 77 52.2 PARAMENTAÇÃO 77

54.0 CHECAGEM DE BALAS DE O2 79

55.0 ROTINA DE ACESSO CENTRAL 80

56.0 ROTINA DE PUNÇÃO VENOSA CENTRAL (PVC) 81

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57.0 ROTINA DE CARDIOVERSÃO 82

58.0 RELATÓRIO DE ENFERMAGEM 83

59.0 ISOLAMENTO RESPIRATÓRIO 84

60.0 ISOLAMENTO DE CONTATO 85

61.0 PRECAUÇÕES ENTÉRICAS 85

62.0 – PRECAUÇÕES COM AIDS E HAPATITE B 87

63.0 LIMPEZA DIÁRIA OU CONCORRENTE 88

64.0 LIMPEZA GERAL DA UNIDADE DO PACIENTE 89

65.0 ARRUMAÇÃO DA CAMA DO CLIENTE 91

65.1 CAMA FECHADA 91 65.2 CAMA ABERTA 91 65.3 CAMA PARA CLIENTE OPERADO 93

66.0 MANIPULAÇÃO DE MATERIAL ESTERILIZADO 94

67.0 MANIPULAÇÃO, PREPARO E ENCAMINHAMENTO DE MATERIAL CONTAMINADO 95

68.0 DEVOLUÇÃO DE MEDICAMENTOS E MATERIAL 96

69.0 ROTINA DE SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS E MATERIAIS 97

70.0 VERIFIÇÃO DE SINAIS VITAIS 98

71.0 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA DRENAGEM TORÁCICA 104

72.0 ENEMA OU CLISTER 106

73.0 CATÉTER HEPARINIZADO 108

74.0 ASPIRAÇÃO DE SECREÇÃO 110

75.0 INSULINOTERAPIA 115

76.0 TESTE DE SENSIBILIDADE 117

77.0 DESSENSIBILIZAÇÃO 118

78.0 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO CLIENTE GRAVE OU ESPECIAL 120

79.0 POSIÇÕES PARA EXAMES 123

79.1 DECÚBITO DORSAL: 123 79.2 POSIÇÃO FOWLER: 123 79.3 DECÚBITO VENTRAL 123 79.4 POSIÇÃO DE SIMS: 123 79.5 POSIÇÃO GENU-PEITORAL 124 79.6 POSIÇÃO GINECOLÓGICA: 124 79.7 LITOTÔMICA : 124 79.8 TRENDELEMBURG: 124 79.9 POSIÇÃO ORTOSTÁTICA: 125

80.0 ELETROCARDIOGRAMA 126

81.0 TRANSPORTE DE CLIENTE 128

81.1 PASSAR O CLIENTE DA CAMA PARA A MACA E DA MACA PARA CAMA 129 81.1.1 Técnica de mobilização da maca para a cama com lençol 129 81.1.2 Técnica para mobilização da cama para a maca com lençol 129 81.1.3 Técnica de sentar o cliente em cadeira comum e de rodas 130 81.1.4 Técnica de passar o cliente da cadeira para a cama 130

83.0 PADRONIZACAO DE DILUIÇÃO DE MADICAMENTOS VENOSOS 135

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1.0 INTRODUÇÃO

Este manual apresenta as rotinas de enfermagem necessárias ao

desenvolvimento das ações de enfermagem em Clínica Médica.

Aborda de forma prática os objetivos, a competência, os materiais utilizados e

a sequencia lógica de cada rotina implantada nos serviços hospitalares.

Esperamos que seja útil e que venha acrescentar e esta equipe, subsídios

suficientes que proporcionem condutas uniformes na assistência de enfermagem.

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2.0 ROTINA DE PRECAUÇÃO UNIVERSAL

Objetivo:

- Evitar a transmissão de microorganismos veiculados pelo sangue ou por

outros materiais biológicos do cliente para a equipe;

- Prevenir a disseminação de microorganismos no ambiente hospitalar.

- Reduzir a possibilidade de infecção cruzada;

- Auto proteção.

Competência:

- Compete a toda equipe multiprofissional a execução da rotina.

Material:

- Luvas de procedimento;

- Avental;

- Máscara;

- Óculos protetores;

- Álcool 70% glicerinado;

- Água;

- Sabão neutro;

Procedimento:

- Prender cabelo;

- Retirar anéis, relógio, pulseira;

- Lavar as mãos com água e sabão, friccionar álcool 70% glicerinado;

- Antes e após contato com o cliente;

- Após contato com material biológico;

- Antes e após procedimentos

- Calçar luvas de procedimento sempre que houver risco de contato com sangue,

secreção, mucosas ou lesão de pele de todos os clientes, excretas ou outros

líquidos corporais;

- Colocar avental sempre que houver risco de contato com material biológico e ou

risco de contaminação do uniforme com sangue e secreções corporais;

- Colocar máscara e óculos protetores sempre que houver risco de contato com

material biológico com seu rosto (olhos, mucosas, cabelos, nariz e boca).

Obs: Em caso de clientes em isolamento de contato, utilizar EPI (equipamento de

proteção individual).

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3.0 ROTINA DE BIOSSEGURANÇA

Objetivo:

- Reduzir o número de acidentes com pérfuro-cortantes e fluidos corporais;

- Prevenir a propagação de doenças transmissíveis.

Competência:

- Compete ao enfermeiro orientar a equipe quanto a execução da rotina;

- Compete a equipe de enfermagem e limpeza a comunicação em caso de

acidente.

Material:

- EPI (equipamento de proteção individual):

Luvas de procedimento;

Capote;

Máscara;

Óculos;

Procedimento:

- Usar luvas de procedimento sempre que entrar em contato com secreções,

sangue, urina, fezes, vômito e pele com lesões;

- Utilizar capote sempre que for manipular cliente em isolamento de contato

e/ou contato com material biológico nas roupas do profissional;

- Utilizar mascara e óculos sempre que houver risco de contato com material

biológico com o rosto do profissional;

- Jogar o material perfuro-cortante dentro do recipiente próprio (rígido),

preencher até 2/3 de sua capacidade, e lacra-lo com fita adesiva. NUNCA

REENCAPAR AGULHAS.

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4.0 ROTINA DE LAVAGEM DE MÃOS

Introdução:

A maioria das infecções hospitalares é transmitida através das mãos

contaminadas do profissional da área de saúde sem hábito de lavagem das mãos

antes e após cada procedimento.

Por tanto, a higiene das mãos tem a finalidade de prevenir a propagação de

doenças, evitar infecções cruzadas e proteção pessoal.

Sendo assim, é muito importante lavar as mãos, utilizando técnica correta,

antes e após prestar qualquer cuidado ao cliente.

Objetivo:

- Remover sujidade;

- Eliminar a flora transitória das mãos

Competência:

- Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execução da rotina;

Material:

- Água;

- Sabão líquido neutro;

- Álcool a 70% glicerinado;

- Papel toalha.

Procedimento:

- Retirar anéis, relógios e pulseiras;

- Prender cabelos;

- Abrir a torneira;

- Molhar as mãos até o antebraço;

- Ensaboar as mãos e antebraço massageando na região das unhas, dedos e

espaços interdigitais, por período de 30 segundos;

- Enxaguar da ponta dos dedos em direção ao antebraço, retirando

completamente os resíduos de sabão;

- Secar as mãos e antebraços com papel toalha;

- Fechar a torneira com o próprio papel toalha ou com o cotovelo;

Obs: Quando realizar lavagem de mãos:

- Ao iniciar e terminar jornada de trabalho;

- Antes e após o preparo de medicação;

- Antes e após contato com o cliente;

- Antes e após uso do banheiro;

- Antes e após se alimentar;

- Antes e após a administração da dieta;

- pós o contato com material contaminado.

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5.0 CALÇAR E RETIRAR LUVAS

Objetivo:

- Reduzir o índice de infecção;

- Evitar contaminação durante e após o procedimento (auto-proteção e

proteção do cliente).

Competência:


- Compete ao profissional de enfermagem a execução da rotina.

Material:

- Água;

- Sabão líquido;


- Papel toalha;

- Pacote com luva esterilizada.

Procedimento:

- Lavar as mãos até o a antebraço com água e sabão;

- Enxugar as mãos com papel toalha;

- Friccionar álcool 70% glicerinado;

- Abrir o envelope de luvas;

- Retirar uma luva pela parte dobrada e calçar, depois de retirar a outra com a

mão enluvada segurando por dentro da parte dobrada. Ou pegar as duas

luvas pela parte dobrada e calçá-las individualmente;

- Ajustar ambas as luvas;

- Ter cuidado para não haver contaminação.

- Retirar luvas:

- Pegar a luva por cima sem tocar na pele;

- Retirar a outra luva com a mão que se encontrar sem luva, segurando por

dentro, sem tocar na parte externa da mesma;

- Colocar o ambiente em ordem;

- Lavar as mãos.

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6.0 ROTINA DE PRECAUÇÃO DE CONTATO

Objetivo:

- Evitar a transmissão de microorganismos veiculados pelo sangue ou por

outros materiais biológicos do paciente para a equipe;

- Prevenir a disseminação de microorganismos no ambiente hospitalar.

Competência:

- Compete a toda equipe multiprofissional a execução da rotina.

Material:


- Avental;

- Máscara;

- Óculos protetores;


- Água

- Sabão neutro

Procedimento:

- Prender cabelo;

- Retirar anéis, relógio, pulseira;

- Lavar as mãos com água e sabão, friccionar álcool 70% glicerinado;

antes e após contato com o paciente;

após contato com material biológico;

antes e após procedimentos

- Calçar luvas de procedimento sempre que houver risco de contato com

sangue, secreção, excretas ou outros líquidos corporais;

- Colocar avental sempre que houver risco de contato com material biológico;

- Colocar mascara e óculos protetores sempre que houver risco de contato com

material biológico com seu rosto.

Obs: Em caso de pacientes em isolamento de contato, utilizar EPI (equipamento de

proteção individual).

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7.0 ROTINA DE ADMISSÃO

Objetivo:

- Promover a assistência ao cliente atendo suas necessidades fisiológicas.

Competência:


- Compete ao profissional de enfermagem executar a rotina.

Material:

- Box devidamente montado;

Procedimento:

- Lavar as mãos;

- Calçar as luvas;

- Colocar cliente no leito, observando estado geral e necessidade de condutas

imediatas;

- Aferir dados vitais com TAX, FC, FR;

- Promover conforto ao cliente deixando o ambiente tranqüilo e organizado

- Lavar as mãos;

- Realizar anotações de enfermagem.

- Executar ordens medicas e de enfermagem.

Obs:

Ao entrar em contato com Pais ou Responsáveis, registrar no prontuário hábitos da

criança, tais como: alimentação, sono, evacuações, habilidades verbal e motora,

alergia, medicamentos utilizados.

Proceder ao exame físico céfalo-caudal do cliente, atentando para lesões, cicatrizes,

feridas, sondas, curativo, acesso venoso, medicações utilizadas.

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8.0 PUNÇÃO VENOSA

Objetivo:

- Promover via de acesso para administração de soros, medicamentos e

hemoderivados.

Competência:



Material:

- Bandeja com:

Esparadrapo / fita microporosa;

Dispositivo para punção venosa – scalp / jelco de acordo com o acesso

do cliente;

Algodão seco;

Álcool 70%

Garrote

Three way com extensão;

Tala forrada com crepom se necessário.

Procedimento:

- Reunir o material;

- Lavar as mãos;

- Orientar o cliente sobre o procedimento;

- Calçar luvas de procedimento;

- Escolher veia calibrosa e longe de articulações;

- Não puncionar membro com a presença de fistulas arterio-venosas.

- Preencher o tree way com extensão com solução prescrita;

- Garrotear o membro a ser puncionado, exceto cabeça;

- Fazer anti-sepsia do local com algodão embebido em álcool 70%;

- Abrir o dispositivo de punção;

- Passar ABD através do dispositivo, retirando o ar do mesmo;

- Puncionar veia com bisel do dispositivo voltado para cima;

- Introduzir todo dispositivo na veia, se scalp;

- Introduzir 2/3 do dispositivo na veia, terminar de introduzir a parte plástica e

retirar a parte metálica, se jelco;

- Conectar o tree way com extensão, se jelco ao equipo;

- Conectar o tree way simples, se scalp ao equipo;

- Fixar com fita microporosa;

- Imobilizar o membro se houver necessidade;

- Ajustar gotejamento prescrito;

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- Manter o ambiente em ordem;

- Lavar as mãos;

- Anotar no prontuário.

- Trocar acesso a cada 72 horas ou quando necessário;

- Identificar punção com esparadrapo com nome de quem realizou, data e

calibre de scalp ou jelco utilizado.

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9.0 ROTINA DE PREPARO DE SOROTERAPIA

Objetivo:

- Restaurar e manter o equilíbrio hidroelétrico da criança.

Competência:

- Compete ao médico a prescrição da soroterapia;



Material:

- Rótulo de soro devidamente preenchido;

- Frasco com soro prescrito;

- Ampolas de soluções a adicionar;

- Algodão;

- Álcool 70%;

- Fita adesiva;

- Seringa com agulha;

- Equipo de soro (gota /microgota / bomba)

Procedimento:

- Proceder, com atenção, a leitura da prescrição médica e transcrever a

composição do soro para o rótulo com os seguintes dados: nome e leito do

cliente, componentes do soro, volume, gotejamento, inicio e data;

- Lavar as mãos e reunir o material;

- Preceder desinfecção com algodão e álcool 70% da ponta do soro e das

ampolas, quebrando / abrindo as mesmas;

- Aspirar os componentes sem contaminar e colocar no frasco;

- Conectar o equipo;

- Retirar o ar, pinçar e proteger a extremidade do equipo;

- Fixar o rótulo;

- Datar o equipo;

- Organizar o material e levar ao cliente;

- Conectar o equipo ao acesso venoso, verificando sua permeabilidade;

- Ajustar o gotejamento fazendo a contagem durante 1 min. conforme

prescrição médica;

- Anotar no prontuário;

- Manter ambiente organizado;

- Lavar as mãos.

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Obs: Se não for prescrito gotejamento, calcular de acordo com a fórmula:

n° de gotas / min = VOLUME TOTAL

3 x nº horas

n° de microgotas / min ou ml/h = VOLUME TOTAL

n° horas

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10.0 ROTINA DE PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO

Objetivo:

- Fornecer suporte medicamento a fim de restabelecer a saúde do paciente.

Competência:


- Compete ao técnico de enfermagem executar a rotina.

Observação: As vias de admissão são:

10.1 Via oral

Material:

- Bandeja com:

Seringa;

Copo descartável;

Medicamento;

Rótulo de identificação: nome do cliente, leito, medicamento, dose e horário.

Procedimento:

- Conferir prescrição e preparar rótulo;

- Lavar mãos;

- Agitar o medicamento antes do uso;

- Preparar e / ou colocar o medicamento dentro do copo ou seringa;

- Guardar o medicamento ao abrigo da luz e do calor;


- Administrar o medicamento, certificando-se que o cliente realmente engoliu;

- Oferecer água, suco ou leite após a administração de medicamento,

observando interações em ordem;


- Lavar as mãos;

- Checar a prescrição;

- Registrar o procedimento e observações na folha de controles.

Obs: Conservação dos medicamentos líquidos por VO:

- Xarope e suspensões: os frascos devem ser rotulados com a data de

abertura, e assinatura de quem o abriu. Tem validade de 30 dias após a

abertura do frasco.

- Antibióticos: devem ser rotulados após reconstituição com data, diluição e

assinatura de quem diluiu. Ver a citação do fabricante quanto à validade.

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10.2 Via intraocular

Material:

- Colírio prescrito;

- Gaze.

Procedimento:

- Lavar as mãos;

- Posicionar o cliente em dorsal;

- Separar as pálpebras com o polegar e o indicador e puxar a pálpebra

suavemente;

- Instilar o medicamento sem tocar o conta gostas nas pálpebras;

- Soltar a pálpebra inferior e fechar as pálpebras para que o medicamento

distribua na superfície ocular;

- Secar o excesso de medicamento com uma gaze e acomodar o cliente;

- Lavar as mãos;

- Registrar o procedimento e as observações e checar o horário na folha de

prescrição;

- Manter o ambiente em ordem.

10.3 Aplicação tópica

Material:

- Medicamento prescrito;


- Abaixador de línguas para pomadas;

Procedimento:


- Orientar a criança sobre o procedimento incentivando-a a executá-lo;

- Calçar luvas.

- Expor o local a ser aplicado o medicamento;

- Remover a pomada anterior, fazendo a limpeza da área com água e sabão ou

outra solução proscrita;

- Secar bem o local;

- Aplicar o medicamento de acordo com as suas indicações;

- Aplicar pomadas com auxilio do abaixador de língua;

- Aplicar loções com auxilio de luvas;

- Vestir e acomodar o cliente;

- Reunir o material e organizar o ambiente;

- Lavas as mãos;

- Registrar no relatório de enfermagem.

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10.4 Via retal

Material:

- bandeja com gaze;

- supositório;

- luva de procedimento;

- sonda retal/uretral.

Procedimento:



- Deitar o cliente em decúbito dorsal (se lactente) ou decúbito lateral esquerdo

com a perna superior fletida;

- Colocar luas de procedimento;

- Afastar os glúteos com auxilio de uma gaze;

- Segurar o supositório com uma gaze e introduzir no ânus delicadamente;

- Aproximar com as mãos o glúteo para evitar a expulsão do supositório;

- Manter o ambiente organizado;

- Lavar as mãos;

- Registrar o procedimento, observações e checar o horário da prescrição

medica.

10.5 Clister

Material:

- bandeja contendo:

- solução prescrita;

- lubrificantes (vaselina / xilocaína);

- sonda retal;

- gazes

- biombo

- comadre / fralda.

Procedimento:

- Reunir o material e lavar as mãos;

- Orientar o cliente sobre o procedimento

- Colocar o cliente em decúbito lateral ou dorsal;

- Colocar comadre debaixo do cliente e pedir para o cliente reter a solução o

máximo possível;

- Calçar luvas;

- Conectar à sonda a solução devidamente aberta;

- Lubrificar a sonda;

- Introduzir a sonda cuidadosamente com movimentos rotatórios;

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- Injetar a solução;

- Retirar a sonda rapidamente;

- Deixar o ambiente em ordem;

- Lavar as mãos;

- Registrar o procedimento, observações e checar horário na prescrição

médica.

10.6 Via nasal

Material:

- Bandeja com:


- Conta gotas;

- Seringa 1 ml.

Procedimento:

- Lavar as mãos;


- Aspirar as secreções das VAS ou limpar com ajuda do cliente (assoar);

- Acomodar a criança em decúbito dorsal e instalar cuidadosamente o numero

de gotas prescritas, sem encostar o conta gotas na narina;

- Manter o cliente nesta posição para melhor absorção;

- Lavar as mãos;

- Registrar o procedimento ou observações e checar horário na folha de

prescrição;

- Manter o ambiente organizado.

10.7 Via subcutânea

Material:

- Algodão;

- Álcool 70%;

- Seringa 1 ml;

- Medicamento.

Procedimento:


- Preparar medicação prescrita conforme técnica;

- Aspirar e retirar ar da seringa;

- Orientar a criança sobre o procedimento;

- Posicionar a criança sentada ou deitada com a região escolhida exposta;

- Fazer anti-sepsia do local com álcool 70%;

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- Distender a pele do local escolhido com os dedos indicador e polegar,

mantendo a região firme e delimitada;

- Introduzir a agulha em ângulo de 90°, no glúteo, deltóide e vasto lateral da

coxa;

- Em cliente com menor quantidade de tecido adiposo levantar a pele

mantendo-a suspensa entra os dedos indicador e polegar;

- Introduzir a seringa e aspirar para verificar se a agulha não atingiu nenhum

vaso;

- Injetar a solução lentamente;

- Retirar a agulha num movimento único, rápido e firme, apoiando um dedo no

canhão;


- Lavar as mãos;

- Registra as observações, o local de aplicação e checar o horário na

prescrição e evolução de enfermagem.

10.8 Via intradérmica

Material:

- bandeja contendo:

- seringas 1 ml;

- agulha 10 x 4,5

- algodão com álcool 70%

Procedimento:


- Preparar o medicamento, retirando o ar da seringa;


- Posicionar o cliente confortavelmente, expondo a fase anterior do braço;

- Fazer anti-sepsia com algodão embebido em álcool 70%;

- Distender a pele do local a ser aplicado, segurando-o com firmeza;

- Introduzir a agulha com ângulo de 15° com bisel para cima para a aplicação

no antebraço;

- Introduzir o líquido lentamente e observar formação de pápula;


- Lavar as mãos;

- Anotar o procedimento na evolução de enfermagem e checar prescrição

médica.

10.9 Via intramuscular

Material:

- Bandeja contendo:

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- Seringas e agulhas (25 x 7 / 25 x 8);


- Algodão embebido em álcool 70%.

Procedimento:


- Retirar o ar da seringa com a mesma devidamente tampada;

- Levar a bandeja junto ao paciente;


- Pedir ajuda para realização do procedimento;

- Deitar o cliente confortável e expor a região escolhida;

- Fazer a anti-sepsia com algodão embebido em álcool 70% em sentido único;

- Introduzir a agulha exposta em ângulo de 90% deltóide, glúteo e vasto lateral

da coxa;

- Aspirar a seringa para certifica-se que a agulha não atingiu nenhum vaso;

- Injetar o medicamento continuamente;

- Retirar a seringa;

- Comprimir o local, sem massagear;

- Alterar os locais de administração;

- Checar o prontuário;

- Manter o ambiente limpo e organizado;

- Lavar as mãos;


10.10 Via endovenosa

Material:

- Algodão;

- Álcool 70%;

- Esparadrapo / fita microporosa;

- Material para punção venosa;

Procedimento:

- Verificar a prescrição médica;



- Aspirar na seringa o medicamento prescrito;

- Retirar o ar da seringa com a mesma devidamente tampada;

- Fechar a pinça do equipo;

- Abrir o tree way e injetar a solução prescrita;

- Desconectar a seringa e fechar o tree way;

- Abrir a pinça do equipo, certificando-se do gotejamento prescrito;

- Manter o ambiente limpo e organizado;

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- Lavar as mãos

- Checar a medicação no prontuário.

André

Material de Enfermagem

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11.0 PASSAGEM DE PLANTÃO

Objetivo:

- Promover continuidade no serviço de enfermagem;

- Informar a equipe intercorrências do plantão.

Competência:



Material:

- Folha de intercorrências;

- Diálogo.

Procedimento:

- Iniciar passagem de plantão as 06:45 e 18:45 horas;

- Informar a equipe alterações e intercorrências do plantão, como: estado geral

do paciente, exames realizados e pendentes, acesso venoso e ventilação;

- Realizar passagem de plantão nos leitos, para que haja uma maior interação

entre a equipe e o cliente.

Obs: Quando houver clientes conscientes passar plantão nas proximidades do leito,

sem que as mesmas escutem.

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12.0 ROTINA DE SONDAGEM GÁSTRICA

Objetivo:

- Administrar alimentos, medicamentos em clientes inconscientes, desnutridas,

com recusa alimentar, nos prematuros que não apresentam reflexo de sucção

e deglutição, em pós-operatórios, cliente em ventilação mecânica e em caso

de obstrução intestinal;

- Drenar conteúdo gástrico;

- Realizar lavagem gástrica

Competência:

- Compete ao enfermeiro a execução da rotina.

Material:

- Bandeja contendo:

- Sonda gástrica / uretral de acordo com tamanho do cliente;

- Seringa 10/20 ml;


- Gaze estetoscópio;


- ABD como lubrificante

Procedimento:

- Lavar as mãos e reunir material;


- Aspirar secreção de via aérea se necessário;

- Posicionar o cliente em decúbito dorsal com a cabeça levemente inclinada

para frente;

- Medir com a própria sonda a distancia do lobo inferior da orelha, ponta do

nariz, lobo interior da orelha – boca – apêndice xifóide (SNG); ou lobo interior

da orelha – boca – apêndice xifóide (SOG);

- Marcar o ponto determinado pela medida com uma tira de esparadrapo;

- Lubrificar a sonda com ABD e introduzi-la com cuidado em uma das narinas

ou na boca;

- Flexionar parcialmente a cabeça e pedir ajuda do cliente para deglutir durante

o procedimento para melhor introdução da sonda;

- Introduzir a sonda lentamente sem forçar, fazendo movimentos de rotação

suave;

- Observar o aparecimento de tosse, cianose e sinais de estimulação vagal,

tais como bradicardia e apnéia e então retirar a sonda imediatamente;

- Testar posicionamento no estômago:

Aspirar o conteúdo gástrico através da sonda utilizando a seringa,

observando aspecto e volume do conteúdo drenado;

25

Injetar com uma seringa 5 a 10 ml de ar através da sonda e auscultar com o

estetoscópio sobre o epigástrio (lado E abaixo do apêndice xifóide) a entrada

de ar na câmara gástrica;

- Fixar com adesivo microporoso no buço do cliente;

- Fixar a sonda com esparadrapo sobre o adesivo microporoso: se nasal

colocar a sonda para o lado da narina utilizada, se oral fixar no buço do

cliente;

- Fechar a sonda ou mantê-la aberta em frasco conforme prescrição médica;

- Datar a sonda;

- Acomodar o cliente, mantendo-a em decúbito elevado;


- Lavar as mãos;

- Registrar o procedimento no prontuário;

- Comunicar qualquer anormalidade.

Obs:

- Trocar a sonda 7/7 dias;

- Alternar as narinas nas trocas de sonda;

- Fechar a sonda antes de retirá-la;

- Lavar sondas após administração da dieta

- Verificar estase antes da administração da dieta.

13.0 ROTINA DE SONDAGEM ENTÉRICA

Objetivo:

- Administrar dieta ao cliente impossibilitado de recebê-la pela via oral,

fornecendo suporte nutricional indispensável ao crescimento e o

desenvolvimento do mesmo.

Competência:

- Compete ao enfermeiro executar a rotina.

Material:

- Bandeja contendo:

- Seringa 10/20 ml;


- Gaze;

- Estetoscópio;

- Luvas de procedimento estéril;

- Sonda entérica;

- ABD 10 ml.

26

Procedimento:



- Posicionar o paciente em decúbito elevado;

- Calçar luvas de procedimento estéril;

- Medir com a própria sonda a distância do lobo inferior da orelha até a ponta

do nariz/boca, e deste até o apêndice xifóide, ou do lobo inferior da orelha até

o canto da boca e deste até e deste até o apêndice xifóide e acrescentar mais

ou menos 10 centímetros;

- Marcar a sonda;

- Passar xilocaína / ABD na parte externa da sonda;

- Introduzir a sonda pedindo auxilio ao cliente para engolir a mesma;

- Retirar o guia

- Fixar a sonda com fita microporosa no buço;

- Fixar esparadrapo sobre a fita microporosa e sonda;

- Deixar o cliente confortável;


- Retirar as luvas;

- Lavar as mãos;


- Solicitar raio X para confirmar posicionamento.

27

14.0 ROTINA DE ADMINISTRAÇÃO DE DIETA

Objetivo:

- Promover aporte nutricional ao cliente para seu desenvolvimento e

crescimento.

Competência:



Material:

- Alimento;

- Frasco de dieta;

- Seringa;

- Prato;

- Copo;

- Talher.

Procedimento:

14.1 Paciente que come sozinho

- Lavar a mãos;

- Verificar a dieta prescrita;

- Ajudar o cliente a sentar;

- Colocar os pratos, copos e mamadeira ao alcance do cliente, cortar o

alimento se necessário;

- Retirar o material após ingesta da dieta, oferecer material para higienização

oral;



- Lavar as mãos;

- Anotar no prontuário aceitação / recusa de dieta.

14.2 Paciente que não come sozinho

- Lavar a mãos;


- Ajudar o cliente a sentar;

- Servir pequena quantidade de alimento de cada vez e vagarosamente,

incentivando o cliente durante toda refeição;

- Limpar a boca do cliente sempre que necessário;

- Retirar o prato e oferecer água ao cliente;

- Fazer higiene oral no cliente;


28


- Lavar as mãos;

- Anotar no prontuário aceitação / recusa de dieta.

14.3 Cliente lactente

- Lavar a mãos;


- Colocar o paciente elevado no colo;

- Observar o furo no bico da mamadeira;

- Administrar dieta calmamente;

- Colocar a criança para arrotar, observar regurgitamento / vômito e anotar;

- Colocas a criança em decúbito lateral direto ou ventral;

- Organizar o ambiente;

- Lavar as mãos;

- Anotar no prontuário: horário, quantidade e intercorrências.

14.3 Cliente com sonda

- Lavar a mãos;


- Colocar o cliente em decúbito lateral direito elevado;

- Aspirar conteúdo gástrico e verificar estase;

- Conectar o equipo a sonda;

- Abrir pinça do equipo deixando gotejar gota a gota;

- Injetar água após o termino da dieta;

- Fechar a sonda;



- Lavar as mãos;

- Anotar no prontuário, quantidade, estase e observar distenção abdominal.

29

15.0 LAVAGEM GÁSTRICA

Objetivo:

- Drenar conteúdo gástrico para a remoção de substâncias tóxicas, remoção de

secreção gástrica acumulada, coleta de secreção gástrica para exames

laboratoriais, controle de hemorragia digestiva, limpeza da cavidade gástrica,

preparo de pacientes para cirurgias ou endoscopia.

Competência:



Material:

- Sonda uretral / gástrica;

- Gaze

- SF 0,9%, conforme prescrição;

- 2 cubas;

- Seringa 10/20 ml;

- Cuba rim.

Procedimento:



- Passar SOG e/ou SNG;

- Posicionar o cliente em decúbito lateral esquerdo;

- Colocar luvas;

- Colocar SF 0,9% na cuba;

- Adaptar seringa a sonda e aspirar conteúdo gástrico antes de introduzir o

líquido da lavagem;

- Observar cor, odor, aspecto e medir volume aspirado;

- Aspirar líquido da cuba rim;

- Proceder a injeção e aspiração do conteúdo gástrico até que o líquido retorne

límpido e a mesma quantidade injetada;

- Injetar soro quantas vezes forem necessárias e desprezar na outra cuba rim;

- Desconectar a seringa, fechar a sonda, retira-la ou deixá-la aberta em frasco

conforme a prescrição médica;

- Lavar as mãos;

- Registrar o procedimento e as características do líquido aspirado (volume,

cor, odor, aspecto) na folha de controles e checar prescrição médica.

30

16.0 DIETA POR GASTROSTOMIA

Objetivo:

- Administrar dieta de forma segura para clientes impossibilitados de receber a

mesma por via oral.

Competência:



Material:

- Equipo + frasco pra dieta;

- Seringa 10/20 ml;

- Alimentos em temperatura adequada e volumes prescritos;

- ABD para lavar sonda.

Procedimento:



- Conferir dieta recebida a sua temperatura;

- Acomodar o cliente mantendo decúbito elevado;

- Preencher o equipo com o alimento;

- Conectar o equipo à sonda e deixar que ele escoe pela força da gravidade

lentamente, gota a gota;

- Passar ABD após administração da dieta, conforme prescrição;

- Lavar as mãos;

- Registrar o procedimento e observações na folha de controles;

- Comunicar anormalidades.

Observação:

- Equipo validade 24 h e o mesmo devera ser lavado com ABD após cada

dieta;

- Equipo bomba de infusão contínua, deverá ser lavado com ABD de 4/4h.

31

17.0 ROTINA DE SONDAGEM VESICAL

Objetivo:

- Promover a drenagem de urina em situações em que há impedimento da

micção espontânea. Pode ser alivio ou de demora;

- Monitoração contínua do debito urinário;

- Reeducação vesical;

- Coleta de urina para exames.

Competência:

- Compete ao enfermeiro executar a rotina.

17.1 Sondagem de Alívio (SVA)

Material:

- sonda uretral estéril;

- cuba rim estéril;

- luva cirúrgica estéril;

- luvas estéreis procedimento;

- PVPI tópico;

- sabão neutro

- gaze estéril;

- campo estéreis;

- ABD 10 ml / SF 0,9% - 125 ml;

- xilocaína gel / ABD 10 ml.

Procedimento:

- Reunir material;

- Lavar as mãos;

- Calcar luvas de procedimento.

17.1.1Paciente feminino

Friccionar gaze embebida em sabão neutro na raiz das coxas, retirar o

excesso com gaze seca;

Friccionar SFO,9% / ABD até retirar o sabão;

Friccionar gaze embebida em PVPI-tópico nos grandes lábios e intróito

vaginal, delicadamente.

17.1.2 Paciente masculino

Friccionar gaze embebida em sabão neutro na raiz das coxas, escroto e 1/3

próxima das coxas; iniciar pelo corpo do pênis em direção a raiz das coxas;

fazer num único sentido, deixar agir por 2 minutos, retirar o excesso com gaze

seca;

32

Friccionar a glande delicadamente, com gaze embebida em PVPI-tópico.

- Retirar as luvas de procedimento;

- Abrir pacote com a sonda;

- Calças luvas estéreis (cirúrgica);

- Colocar campo estéril sobre as coxas, abdômen;

- Lubrificar a sonda com xilocaína gel / ABD;

- Introduzir a sonda delicadamente, evitando traumatismo;

- Retirar a sonda após esvaziamento vesical;

- Medir a urina e despreza-la;


- Lavar as mãos;

- Anotar o procedimento no prontuário.

17.2 Sonda vesical de demora

Material:

- Sonda de Foley estéril;

- Cuba rim estéril;

- Luvas de procedimento estéril;

- Luvas estéreis cirúrgicas;

- PVPI tópico;

- Sabão neutro;

- Gazes

- Pinça;

- Campo estéril;

- Xilocaína gel;

- ABD;

- Seringa 10 ml;

- Sistema coletor fechado;

- Esparadrapo

Procedimento:

- Reunir material;

- Lavar as mãos;

- Calçar luvas estéreis (procedimento);

- Proceder a lavagem externa conforme descrito;

- Retirar as luvas de procedimento;

- Abrir o pacote com a sonda + sistema fechado SVD;

- Calçar as luvas estéreis cirúrgicas;

- Colocar campo estéreis sobre as coxas e abdômen;

- Conectar sonda ao sistema com xilocaína gel / ABD;

- Introduzir a sonda delicadamente, evitando traumatismo;

- Insuflar o balonete da sonda com ABD, conforme especificação do fabricante;

33

- Fixar a sonda na região interna da coxa;

- Posicionar a bolsa coletora abaixo da bexiga, sem encosta-la no chão;


- Lavar as mãos;

- Anotar o procedimento no prontuário.

Obs: Em caso de mudança de decúbito e transporte clampear a SVD, para evitar

refluxo vesical.

34

18.0 ROTINA DE COLETA DE URINA PARA EXAMES

Objetivo:

- Coletar urina para exames;

Competência:



Material:

- Coletor feminino / masculino;

- Água e sabão;

- Gaze;

- Luva estéril.

Procedimento:

- Lavar as mãos;

- Calçar as luvas;

- Fazer anti-sepsia da genitália;

- Colocar o coletor;

- Trocar o coletor de 20‟ em 20‟, caso não haja presença de urina, deverá ser

feita nova anti-sepsia para troca;

- Encaminhar ao laboratório o material colhido devidamente identificado com:

nome, data, material e horário;


- Lavar as mãos;

- Anotar no prontuário o procedimento realizado.

35

19.0 ROTINA DE COLETA DE URINA EM PACIENTES COM CATÉTER VESICAL

Objetivo:

- Colher amostra da urina para exames complementares.

Competência:


- Compete ao técnico / auxiliar de enfermagem a execução da rotina.

Material:


- Seringa 10 ml com agulha;

- Álcool 70%;

- Frasco estéril;

- Algodão.

Procedimento:

- Clampear a sonda por 2h;

- Lavar as mãos;

- Calçar as luvas de procedimento;

- Fazer desinfecção do látex com álcool 70% friccionando 3 vezes

consecutivas;

- Puncionar látex com a seringa e desclampear a sonda;

- Aspirar urina;

- Transferir a urina para o frasco;

- Rotular com nome do paciente, data, hora, material;

- Retirar a luvas;

- Lavar as mãos;

- Encaminhar ao laboratório;


- Anotar o prontuário.

Obs: Em coletores que não possuem o injetor lateral proceder da seguinte forma:

Esvaziar a bolsa;

Clampear a sonda por 2h;

Fazer desinfecção com álcool 70% no local da drenagem friccionando 3

vezes consecutivas;

Descamplear a sonda;

Colher urina da bolsa, sem encostar no frasco coletor.

36

20.0 ROTINA DE BANHO DE LEITO

Objetivo:

- Promover higiene dos pacientes acamados.

Competência:



Material:

- Cuba rim / bacia / balde com água morna;

- Sabão neutro;


- Fraldas;

- Roupa de cama;

- Toalha;

- Roupa para o cliente, de acordo com a temperatura.

Procedimento:



- Baixar as grades da cama se houver;

- Lavar o rosto, orelhas e cabelos e secá-los;

- Lavar o tórax anterior e membros e secá-los;

- Colocar o cliente em decúbito lateral, lavar as costas fazendo leve massagem

e secá-las;

- Lavar e enxugar a região perineal. No homem abaixar o prepúcio com

cuidado e fazer higiene da glande. Na mulher, afastar os grandes lábios e

fazer limpeza no sentido antero-posterior;

- Vestir o cliente;

- Pentear os cabelos;

- Limpar a cama e trocar a roupa de cama;

- Acomodar o cliente;


- Lavar as mãos;


37

21.0 ROTINA DE BANHOS MEDICAMENTOSOS

Objetivo:

- Promover higiene da pele;

- Aliviar prurido em caso de algumas dermatites;

- Promover cicatrização de lesão.

Competência:



Material:


- Água morna;


- Banheira;

- Toalha.

Procedimento:


- Calçar luvas;

- Comunicar o cliente sobre o procedimento;

- Colocar na água morna o medicamento prescrito;

- Cobrir a região afetada na mistura da água por cerca de 10 a 15 minutos;

- Evitar contato com os olhos;

- Secar o corpo através de palpação para evitar a remoção dos resíduos do

banho medicamentoso;

- Vestir e acomodar o cliente;


- Limpar a cama e trocar a roupa de cama;


- Lavar as mãos;


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22.0 BANHO DE LEITO EM QUEIMADOS

Objetivo:

- Diminuir o índice de infecção e possíveis complicações ao cliente;

- Promover cicatrização.

Competência:



Material:

- Água do chuveiro / banheira;

- Gaze;

- Compressas estéreis;

- Gaze aberta;

- Luvas estéreis;

- Sabão neutro líquido;

- Crepom

- Creme / pomadas – conforme prescrição;


- Esparadrapo.

Procedimento:

- Lavar as mãos;


- Comunicar ao paciente o procedimento;

- Colocar luvas de procedimento;

- Retirar o crepom com auxilio de água corrente para retirar as gazes;

- Calças as luvas esterilizadas;

- Lavar local com água corrente;

- Passar sabão neutro líquido;

- Fazer movimentos suaves para retirar crostas e resíduos de pomadas;

- Lavar com água corrente;

- Secar com movimento de palpação, com compressas estéreis;

- Passar na face, agente tópico conforme prescrição;

- Colocar gazes abertas sobre lesões;

- Realizar enfaixamento se necessário;

- Fixar o crepom com esparadrapo;


- Lavar as mãos;

- Anotar procedimento no prontuário.

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23.0 ROTINA DE BANHO DE CHUVEIRO

Objetivo:

- Limpar a pele;

- Promover conforto e bem estar ao cliente;

- Atividade circulatória do cliente;

- Estimular uma melhor visão global e mais minuciosa do cliente.

Competência:



Material:

- Chuveiro com água morna;

- Sabão neutro;


- Toalha;

- Roupa de acordo com a temperatura.

Procedimento:


- Regular a temperatura da água do chuveiro;

- Despir o cliente, colocando roupa suja no hamper;

- Levar o cliente até o chuveiro e solicitar sua participação – deve ser

supervisionado para educar o cliente e evitar acidentes;

- Orientar a secagem, dando especial atenção as regiões axilar, interdigital,

cervical e genitália;

- Vestir o cliente;

- Trocar a roupa de cama;


- Lavar as mãos;


40

24.0 HIGIENE GENITOANAL

A limpeza da região genitoanal do cliente acamado. Para prevenir infecções e

manter o cliente confortável e para prevenir úlceras de decúbito

Material:

- luva

- bacia

- recipiente com água morna a cerca de 37o C

- sabão anti-séptico

- pinça de Kocher

- gazes não esterilizadas

- comadre

- biombo

- toalha.

Requisitos prévios:

- Informar-se da necessidade do cliente.

- Preparação do material

Procedimento:

- lavar as mãos e colocar luvas.

- informar o cliente o que será realizado.

- posicionar o cliente em decúbito dorsal.

- colocar a comadre com a ajuda de um colega da equipe.

- respeitar a privacidade do cliente, descobrindo apenas a região necessária.

24.1 Cliente feminino

- limpar com gaze e sabão anti-séptico, os grandes e pequenos lábios com o

auxílio de uma pinça de kocher.

- com outra gaze na pinça repete-se o procedimento na região do meato

urinário

- a limpeza realiza-se com a técnica de arrasto de cima para baixo

- com outra gaze, repetir o procedimento na região anal.

- derramar água morna sobre os genitais, até eliminar os restos de sabão.

- secar suave e exaustivamente os genitais, sobretudo nas regiões de pregas

na pele.

- colocar compressa, se necessário.

- verificar se a cama ficou molhada.

- cobrir o cliente.

- retirar as luvas.

- lavar as mãos e fazer anotações no prontuário do cliente.

41

24.2 Cliente masculino

- limpar, com uma gaze impregnada em sabão anti-séptico, o pênis e os

testículos, eliminando a gaze em seguida.

- com outra gaze limpar a glande, após baixar o prepúcio.

- derramar água morna sobre os genitais.

- secar suave e exaustivamente e recobrir a glande com o prepúcio com outra

gaze limpar a glande, após baixar o prepúcio.

- com outra gaze repetir o procedimento na região anal.

- retirar a comadre

- verificar se a cama ficou molhada.

- cobrir o cliente.

- retirar as luvas.

- lavar as mãos e fazer anotações no prontuário do cliente.

42

25.0 ROTINA DE HIGIENE DO COURO CABELUDO

Objetivo:

- Promover limpeza do couro cabeludo;

- Detectar lesões ou presença de pediculose.

Competência:



Material:

- bacia com água morna.

- sabão neutro;

- toalha;

- medicação se prescrita;

- pente;

- luvas de procedimento.

Procedimento:



- Sustentar a cabeça do cliente com uma das mãos cobrindo seus ouvidos com

os dedos, evitando entrada da água;

- Molhar os cabelos e ensaboá-los;

- Massagear o couro cabeludo com a ponta dos dedos;

- Enxugar bem os cabelos;

- Observar se há lesões, crostas no couro cabeludo ou presença de

pediculose;

- Secar bem com a toalha;



- Lavar as mãos;


43

26.0 HIGIENE OCULAR

Objetivo:

- Limpeza dos olhos e prevenção de problemas oculares.

Material:

- soro fisiológico,

- pomada epitelizante ou colírios segundo prescrição médica,

- cuba-rim,

- gazes esterilizadas,

- 2 seringas,

- curativos oculares e hipoalérgico.

Procedimento:

- lavar as mãos e colocar luvas.

- informar o cliente, se estiver consciente.

- encher as seringas com soro fisiológico.

- abrir as pálpebras do cliente com cuidado.

- fechar as pálpebras e secar suavemente com uma gaze esterilizada.

- limpar o olho aplicando-lhe o soro fisiológico com a seringa.

- se estão aderidas, umedecê-las previamente com uma gaze molhada em soro

fisiológico.

- utilizar material separado para cada olho.

- colocar curativo ocular com esparadrapo (se necessário)

- se existir prescrição, aplicar colírio ou pomada.

- fechar as pálpebras do cliente comatoso.

- em clientes comatosos: aplicar pomada epitelizante na fenda palpebral, se

indicado.

- lavar as mãos.

- registrar as mudanças de curativo na folha de anotações de enfermagem.

- cuidados com o material

- limpeza e desinfecção do material utilizado

- deixar o quarto do clientes comatosos na penumbra.

- recolher o material e arrumar o quarto.

- retirar as luvas

- lavar as mãos

- fazer as anotações de enfermagem.

Obervação:

Recomendar a lavagem diária dos olhos e a visita ao oftalmologista uma vez

por ano.

Não se automedicar: o uso indiscriminado de colírios pode ocasionar outro

tipo de complicações.

44

Seguir as indicações do médico.

45

27.0 ROTINA DE HIGIENE ORAL

Objetivo:

- Promover limpeza da cavidade oral.

Competência:



Material:

- Cepacol / água bicarbonatada;


- Gaze/ espátula;

- Escova dental;

- Pasta dental.

Procedimento:



- Posicionar o cliente com a cabeceira elevada;

- Calçar luvas, pegar gaze e imergir na solução;

- Introduzir o dedo / espátula na boca do cliente com movimentos suaves e

circulares;

- Repetir o procedimento, trocando a gaze;

- Realizar escovação, oferecer escova para o cliente;


- Lavar as mãos;

- Registrar no prontuário.

Obs:

Se os lábios estiverem ressecados e apresentarem crostas, umedecê-lo para

evitar rachaduras e facilitar remoção das mesmas.

A escovação deve ser diária e quantas vezes forem necessárias para evitar

cáries e infecções peridentais. Deve ser realizada após cada refeição.

46

28.0 MUDANÇA DO DÉCÚBITO

Objetivo:

- Promover conforto do cliente;

- Prevenir escaras e pontos de pressão.

Competência:



Material:

- Luvas com água;

- Coxin;

- Solução estimulante e protetora.

Procedimento:

- Lavar as mãos;


- Passar a solução estimulante e protetora em todo corpo;

- Colocar coxin / luvas com água nas proeminências óssea;

- Promover mudança de decúbito 3/3h; ou de acordo com a prescrição

medica/enfermagem.

- Lavar as mãos;


Obs: O melhor tratamento das escaras de decúbito é a prevenção.

47

29.0 MASSAGEM DE CONFORTO

Objetivo:

- Promover relaxamento muscular;

- Ativar a circulação;

- Induzir o cliente ao sono;

Competência:



Material:

- Cremes emolientes, hidratantes, óleos;

- Luvas de procedimento.

Procedimento:



- Colocar o cliente em avental;

- Retirar o travesseiro;

- Colocar o cliente mais próximo da pessoa que fará a massagem;

- Aquecer as mãos;

- Espalhar creme hidratante / óleos nas costas do cliente, fazendo massagens

do ombro até a nuca e raiz do cabelo, proporcionando um relaxamento;

- Fazer deslizamentos profundos, com movimentos de baixo pra cima, sem

fletir os braços, colocando mais orça nos movimentos de ida, sem perder o

contato da pela nos movimentos de volta;

- Passar para o amassamento, com movimentos circulares;

- Passar para fricção: colocar uma mão sobre a outra fazendo movimentos

circulares;

- Fazer deslizamentos suava da mesma forma;

- Terminar a massagem;

- Vestir o cliente e deixa-lo em posição confortável;

- Colocar o ambiente em ordem;

- Lavar as mãos;

- Anotar no prontuário

Obs: Realizar a massagem de conforto após o banho do cliente.

48

30.0 ROTINA DE HEMODERIVADOS

Objetivo:

- Repor hemoderivados utilizando a técnica correta para estabilização

hemodinâmica do cliente.

Competência:



Material:

- Material para punção nervosa;

- Equipo de sangue;

- Hemoderivados;


Procedimento:


- Lavar as mãos;

- Puncionar acesso venoso calibroso se necessário;

- Conferir rótulo antes de administrar verificando: nome, data de validade e

aspecto do hemoderivado;

- Aferir temperatura axilar e pressão arterial do cliente;

- Encher o equipo;

- Conectar equipo ao acesso venoso;

- Iniciar o gotejamento mais lento nos primeiros 10 min e observar reações

transfusionais;

- Regular gotejamento conforme prescrição;

- Retirar bolsa de sangue;


- Lavar as mãos;

- Registrar no prontuário.

Observações:

Tempo de exposição dos hemoderivados 2 a 4 h no máximo, período ideal

até 3 h.

Não administrar hemoderivado congelado, deixá-lo por 30 minutos em

temperatura ambiente.

Se houver separação do hemoderivado, agitar lentamente para não correr

hemólise.

Suspender imediatamente a transfusão durante a presença de qualquer

reação, tais como: hipertemia, hiperemia, edema generalizado ou não e

tremor e comunicar diretamente ao plantonista.

49

As plaquetas devem ser administradas o mais rápido possível a ser mantida

em movimento.

50

31.0 OXIGENOTERAPIA

Objetivo:

- Administrar oxigênio ao cliente que apresentar sinais de hipóxia (de acordo

com prescrição).

Competência:



31.1 Tipos de administração de oxigênio

31.1.1 Cateter nasal interno (CNI)

Introdução de um catéter (sonda) em uma das narinas, para administração de

oxigênio.

Material:

- Sonda uretral ou cateter nasal tipo óculos;

- Fita microporosa;

- Gaze;

- ABD estéril;

- Rede de O2 com fluxômetro;

- Umidificador com água;

- Luva estéril.

Procedimento:


- Lavar as mãos;


- Imobilizar o cliente se necessário com ajuda de outra pessoa;

- Proceder higiene com gaze umedecida na narina ou aspirar se necessário;

- Medir catéter da ponta do nariz ao lobo da orelha, marcando com fita

microporosa a metade da distância;

- Introduzir a sonda umedecendo com ABD até a marca;

- Fixar a sonda na face do cliente com fita microporosa;

- Ajustar o fluxo conforme prescrição;

- Instalar solução salina na 1 : 1 (ABD : SF) de 2/2 h;

- Trocar a sonda de narina 7/7 dias e registrar;

- Comunicar anormalidades;


- Lavar as mãos;


51

31.1.2. Cateter extra nasal

Colocação de uma sonda / cateter nasal siliconado presa na face do cliente, para a

administração de oxigênio,

Material:

- Sonda uretral ou cateter nasal tipo óculos;

- Rede de oxigênio com fluxômetro e umidificador;

- Látex;

- Fita microporosa;

- Esparadrapo.

Procedimento:


- Lavar as mãos;


- Ocluir com esparadrapo o orifício distal da sonda;

- Fazer dois orifícios na sonda, o espaço deve ser correspondido a distancia

das fossas nasais do cliente;

- Fixar a sonda com fita microporosa, observando se os orifícios estão voltados

para as cavidades nasais;

- Conectar a sonda / catéter ao látex, ligar o oxigênio conforme prescrição;

- Observar alterações e comunicar ao plantonista;


- Lavar as mãos;

- Registrar procedimento no prontuário.

31.1.3 Hood/ Tenda

Colocação de capacete acrílico que cobre a cabeça da criança para fornecer

oxigênio.

Material:

- Capacete acrílico (hood / tenda);

- Rede de oxigênio com fluxômetero, umidificador e água;

- Rede de ar comprimido;

- Látex.

Procedimento:


- Lavar as mãos;

- Verificar prescrição medica;

- Orientar a criança sobre o procedimento;

- Adaptar látex ao umidificador e conecta-lo ao hood / tenda;

- Ligar o fluxômetro conforme prescrição;

52

- Posicionar a criança com cabeceira elevada;

- Colocar hood / tenda na cabeça da crina, evitar escape;

- Proceder cuidados gerais a criança;

- Proceder limpeza diária do hood / tenda com água e sabão;

- Comunicar anormalidade ao plantonista;


- Lavar as mãos;

- Registrar procedimento no prontuário.

Obs:

Se necessário retirar a criança do hood / tenda, colocar oxigênio direto no

látex próximo a narina da criança.

Umidificar os olhos da criança de 4/4h e evitar saída de O2 direto nos olhos.

31.1.4 CPAP

Material:

- Circuito de CPAP;

- Copo umidificador;

- Equipo macrogotas;

- ABD 500 ml;

- Respirador ou CPAP elétrico;

- Touca;

- Esparadrapo;

Procedimento:


- Fazer higiene das narinas;

- Ligar fluxômetro;

- Montar o CPAP;

- Colocar a touca;

- Fixar circuito;

- Colocar coxin de proteção lateral;



- Lavar as mãos;

- Registrar procedimento na folha.

31.1.5 Ventilação mecânica

Material:

- Circuito de respirador;

- Copo de umidificador;

53

- Equipo macrogotas;

- ABD 500 ml;

- Respirador;

- Esparadrapo / fita microporosa.

Procedimento:


- Preparar material para entubação;

- Ligar válvulas redutoras;

- Montar respirador;

- Anotar no impresso próprio os parâmetros ventilatórios;

- Posicionar confortavelmente a criança;

- Datar circuito respiratório;

- Fazer imobilização de MMSS, se necessário;



- Lavar as mãos;

- Registrar procedimento na folha.

Obs.

Manter o tubo pérvio, aspirar sempre que necessário.

Retirar acúmulo de água do circuito sempre que necessário.

Trocar circuito do respirador de 7/7 dias.

Evitar tração do circuito evitando extubação acidental.

Observar agitação ou desconforto respiratório, caso esteja, comunicar ao

plantonista.

54

32.0 ASPIRAÇÃO DE SECREÇÃO DAS VIAS AÉREAS

Objetivo:

- Promover permeabilidade nas vias aéreas favorecendo melhor oxigenação.

Competência:



Material:

- Sonda uretral / traqueal;

- Látex;

- Aspirador com frasco coletor conectado à rede de vácuo;

- Luva estéril descartável;

- ABD 10 ml;

Procedimento:



- Imobilizar o cliente, se necessário;

- Retirar sonda do invólucro segurando com luva estéril e adaptá-la ao látex

com outra mão enluvada;

- Ligar o aspirador, observar pressão para evitar traumatismo;

- Instilar ABD na sonda;

- Pinçar o látex com o dedo, dobrando-o durante a introdução se sonda uretral

e retirar com movimentos rotatórios; Caso seja sonda “aspiro”, introduzir com

“Y” aberto e retirar com “Y” fechado com movimentos rotatórios;

- Medir a sonda da ponta do nariz ao lobo inferior da orelha;

- Lavar a sonda com ABD;

- Lavar o látex com água clorada e cobri-lo;

- Fechar o vácuo;

- Tranqüilizar o cliente;


- Lavar as mãos;

- Registrar no prontuário, destacando: quantidade, coloração e aspecto da

secreção e intercorrências durante o procedimento.

55

33.0 ROTINA DE CURATIVO LIMPO

Objetivo:

- Evitar o aparecimento de infecção e propiciar a cicatrização adequada.

Competência:



Material:

- Bandeja com:

- Soro Fisiológico 0,9%;

- Gaze


- Luva de procedimento estéril.

- Pacote de curativo com:

- 1 pinça anatômica;

- 1 pinça hemostática;

- 1 tesoura.

Procedimento:

- Lavar as mãos

- Comunicar o cliente o procedimento;

- Expor a região necessária a execução do curativo;

- Abrir o pacote de curativo sem contaminar;

- Calçar luvas de procedimento estéril;

- Retirar o curativo colocando sobre papel toalha / lixo;

- Pedir para jogar ABD ou S.F 0,9% jato para evitar contaminação;

- Secar a ferida com gaze;

- Deixar a ferida exposta se local limpo e seco;

- Deixar a ferida ocluída com gaze fixando com esparadrapo / fita microporosa

caso apresente drenagem;

- Deixar o cliente confortável e o ambiente em ordem;

- Lavar as mãos;


56

34.0 CURATIVO CONTAMINADO

Objetivo:

- Facilitar a cicatrização e drenagem de secreção;

- Evitar disseminação de infecções.

Competência:



Material:

- Bandeja contendo:

- Pacote de curativo;

- Fita microporosa / esparadrapo;

- Saco plástico / lixo;

- Compressa;

- Seringa 5 / 10 ml;

- Luva estéril;

- SF / ABD;

- Gaze;

- Cuba rim.

Procedimento:

- Reunir o material e lavar as mãos;

- Comunicar o cliente do procedimento;

- Expor a região necessária para a execução do curativo;

- Abrir o pacote de curativo;

- Abrir os pacotes de gaze;

- Calçar luvas;

- Remover o curativo e colocá-lo sobre o papel toalha / lixo / saco plástico;

- Fazer a limpeza da ferida da região menos contaminada para a mais

contaminada, ou seja, de fora pra dentro;

- Enxugar a ferida respeitando a mesma ordem;

- Aplicar solução prescrita;

- Cobrir a ferida com gaze, fixando-a com fita microporosa / esparadrapo;


- Lavar as mãos;

- Anotar no prontuário horário do procedimento executado, local, aspecto,

secreção e odor da ferida.

57

35.0 ROTINA DE CURATIVO DE OSTOMIA

Objetivo:

- Prevenir dermatite periostomais, devido acumulo de secreções.

Competência:



Material:

- Pacote curativo;

- Gaze;

- Luva de procedimento;

- Fita microporosa / esparadrapo;

- ABD / SF 0,9%;

- Stomahesive;

- Duoderm;

- PVPI tópico;

- Bolsa de colostomia, se necessário.

Procedimento:

- Reunir material;

- Lavar as mãos;

- Comunicar ao paciente sobre o procedimento;

- Abrir curativo + gaze;

- Calçar luvas;

- Retirar o curativo;

- Fazer limpeza peri-ostomia com ABD / SF 0,9%;

- Secar a região peri-ostomia;

- Passar PVPI tópico peri-gastrotomia, recortar gaze ao meio e fixar com fita

microporosa, aderir bem a sonda para evitar traumatismo ou utilizar duoderm,

se gastrotomia limpa e seca;

Passar PPVI tópica peri-traqueostomia, colocar gaze em “Y” na cânula;

Passar Stomahesive e colocar bolsa de colostomia com placa de Karaya se

colostomia ou ileostomia; pode ser utilizado também duodern com barreira de

proteção.


- Lavar as mãos;


58

36.0 CURATIVO ACESSO VENOSO CENTRAL

Objetivo:

- Evitar aparecimento de infecções.

Competência:



Material:

- Pacote curativo;

- Gaze;

- ABD / SF;

- Filme transparente;

Procedimento:


- Lavar as mãos;

- Calçar luvas estéreis;

- Remover curativo;

- Comunicar ao cliente o procedimento;

- Expor a regia necessária a execução do curativo;

- Abrir pacote de curativo sem contaminar;

- Colocar as gazes no pacote curativo sem contaminar;

- Pedir para jogar ABD jato para umedecer a gaze;

- Secar a área com gaze;

- Colocar proteção com gaze embaixo do canhão do cateter;

- Cobrir o acesso venoso com filme transparente;

- Datar a troca do curativo;

- Deixar o cliente confortável e o ambiente em ordem;

- Lavar as mãos;


59

37.0 COLETA DE PONTA DE CATÉTER VASCULAR

Objetivo:

- Colher ponta de cateter para pesquisa de infecção;

- Retirar possível foco infeccioso.

Competência:

- Compete ao enfermeiro a execução da rotina.

Material:

- Pacote curativo;

- Gaze;

- ABD 10 ml / álcool 70%;

- Frasco estéril;

- Luvas estéreis.

Procedimento:

- Reunir material

- Lavar as mãos

- Calçar luvas estéreis;

- Tracionar cateter;

- Abrir frasco estéril;

- Cortar cateter + 5 cm acima da ponta;

- Fechar frasco estéril;

- Rotular frasco com nome, data, hora, material;

- Retirar luvas;

- Encaminhar material ao laboratório;

- Manter ambiente em ordem;

- Lavar as mãos;


60

38.0 ROTINA DE TROCA DE SELO D’ÁGUA

Objetivo:

- Evitar risco de infecção;

- Promover o esvaziamento pulmonar.

Competência:



Material:

- ABD / SF (500ml);


- Cuba rim / comadre.

Procedimento:


- Comunicar paciente sobre o procedimento;

- Clampear o dreno;

- Calçar luvas;

- Verificar aspecto da secreção drenada;

- Desprezar líquido;

- Colocar ABD / SF até que a haste fique submersa cerca de 1 cm;

- Fechar o vidro;

- Desclampear o dreno;

- Preencher rótulo com: data, horário, volume do selo d‟água;

- Manter ambiente em ordem;

- Lavar as mãos;


Obs:

Poderá ser instalada pressão negativa que será ligada ao vácuo + selo d‟água

+ cliente.

O curativo deve ser trocado pelo enfermeiro sempre que estiver sujo ou

úmido.

A troca de selo d‟água deve ser feita sempre de duas pessoas, com os

devidos cuidados para que não haja contaminação, rotular frasco com data,

hora e quantidade de ABD (500ml) colocada.

Após retirada do dreno deverá ser feito curativo oclusivo.

61

39.0 ROTINA DE RETIRADA DE PONTOS

Objetivo:

- Proporcionar uma cicatrização adequada;

- Remover fio cirúrgico.

Competência:



Material:

- Pacote de retirada de pontos com 1 pinça anatômica e 1 tesoura reta de

ponta fina ou lâmina de bisturi;

- Gazes;

- ABD para fazer limpeza do local;


Procedimento:


- Lavar as mãos;

- Fazer limpeza previa com ABD;

- Expor a base do ponto;

- Cortar o ponto na base rente a pele;

- Tracionar o ponto levemente até a exposição da sua base;

- Fazer retirada dos pontos alternadamente;

- Retirar crostas com gaze embebida com ABD;

- Manter ambiente organizado

- Lavar as mãos;


Obs: Em caso de deiscência de sutura, fazer compressão local e curativo oclusivo,

ou colocar fita microporosa para aproximar as bordas.

62

40.0 BALANÇO HÍDRICO

Objetivo:

- Controlar quantidade exata de líquidos administrados e eliminados no período

de 24h;

- Obter dados para calcular a reposição hídrica.

Competência:



Material:

- Impresso próprio;

- Folha de controle;

- Vidro de diurese / fralda.

Procedimento:

- Medir os líquidos a serem administrados via enteral antes de oferecê-los ao

cliente e anotar na folha de controles;

- Medir e anotar o volume de líquidos administrados por via parental;

- Medir o volume de cada micção no vidro de diurese ou pesar as fraldas e

anotar na folha de controles;

- Anotar o volume de vômito com “X” na coluna de eliminados;

- Anotar o volume de drenagens de sonda na coluna de eliminados;

- Calcular o balanço hídrico parcial no final do turno (12 horas) e registrar na

folha de controles;

- Calcular o balanço hídrico total no final de 24 h e registrar na folha de

controles e na folha de evolução de enfermagem;

- Comunicar qualquer alteração.

Obs: A administração de hemoderivados não precisa ser lançada no balanço hídrico.

63

41.0 ROTINA DE TRICOTOMIA

Objetivo:

- Evitar infecções;

- Preparo de área para punção venosa.

Competência:

- Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execução da técnica;


Material:

- Bandeja com:

- Gilete ou aparelho para tricotomia;

- Algodão;

- Sabão;

- Luva de procedimento.

Procedimento:



- Ensaboar a área a ser tricotomizada;

- Esticar a pela para evitar cortes;

- Passar a gilete no sentido do crescimento dos pêlos;

- Limpar a gilete;

- Secar a pele;

- Fazer anti-sepsia para punção venosa;


- Lavar as mãos;


64

42.0 ROTINA DE APLICAÇÃO DE CALOR

Objetivo:

- Diminuir a dor, reduzir edema e congestão, promover conforto.

Competência:



Material:

- Bolsa de água quente;

- Água quente – ebulidor + jato;

- Toalha ou compressa.

Procedimento:


- Lavar a mãos;

- Comunicar ao cliente sobre o procedimento;

- Colocar água quente na bolsa de água quente, tirando o ar da mesma;

- Colocar toalha ou compressa para evitar queimaduras;

- Observar o tempo de aplicação que varia de 20 a30 minutos;


- Lavar as mãos;


65

43.0 ROTINA DE APLICAÇÃO FRIA

Objetivo:

- Diminuir a temperatura;

- Diminuir a dor através da paralisação dos receptores de dor;

- Promover a vasoconstrição.

Competência:



Material:

- Bolsa de gelo;

- Luvas de procedimento de látex com gelo;

- Toalha ou compressa para acomodar a bolsa.

Procedimento:


- Lavar as mãos;

- Comunicar ao cliente sobre o procedimento;

- Quebrar gelo;

- Colocar dentro da bolsa de gelo;

- Retirar o ar da bolsa e fechar;

- Colocar toalha ou compressa para evitar queimaduras;

- Colocar a bolsa sobre a região durante no máximo 20 minutos;


- Lavar as mãos;


66

44.0 REANIMAÇÃO

Objetivo:

- Preservar a vida;

- Manter as funções vitais em níveis compatíveis com a vida;

- Evitar sequelas.

Competência:

- Compete ao médico prescrever medicação e entubação;



Material:

- Caixa de entubação;

- Caixa de emergência;

- Fonte de oxigenoterapia + umidificador;

- Fonte de vácuo;


- Material para venóclise;

- Vidro de aspiração e látex;

- Máscara fácil.

Procedimento:

- Lavar as mãos;

- Colocar o cliente em dorsal;

- Ventilar com pressão positiva (ambú);

- Chamar médico e enfermeiro com urgência;

- Manter vias aéreas permeáveis, fazendo inclinação da cabeça, elevação do

queixo e da mandíbula (se não houver trauma cervical);

- Aspirar vias aéreas superiores, se houve necessidade;

- Realizar 2 ventilações lentas (1½ seg);

- Ventilar o cliente com pressão positiva;

- Checar pulso braquial / femoral, carotídeo;

- Apoiar a coluna do cliente sobre superfície rígida e colocar a palma de uma

mão sobre a outra na metade inferior do esterno (< 100 bpm);

- Realizar compressões torácicas / ventilação (5 : 1)

- Canalizar veia calibrosa para administração de medicamentos;

- Observar resposta terapêutica;


- Lavar as mãos

- Anotar no prontuário o procedimento.

Obs: MEDICAÇÕES UTILIZADAS EM PCR

67

Adrenalina

Vias: endovenosa, endotraqueal, intraósseas, intracardíaca.

Atropina

Vias: endovenosa, endotraqueal, intraósseas.

Bicarbonato de sódio

Vias: endovenosa, intraósseas.

Gluconato de cálcio

Vias: endovenosa, intraósseas.

68

45.0 PRÉ-OPERATÓRIO

Objetivo:

- Proporcionar apoio psicológico ao cliente;

- Fornecer informações sobre o procedimento.

Competência:



Material:

- Diálogo.

Procedimento:

- Informar clientes ou familiares sobre o procedimento a ser executado;

- Verificar existência de alergias, patologias pregressas e cirúrgicas anteriores;

- Verificar risco cirúrgico;

- Verificar e acompanhar jejum;

- Realizar banho de acordo com procedimento cirúrgico;

- Puncionar acesso venoso calibroso;

- Verificar dados vitais e anotar;

- Pesar cliente;

- Retirar brincos, anéis, pulseira;


- Encaminhar cliente ao bloco cirúrgico, se possível devidamente monitorizado

com PNI, FC, Sat O2 e acompanhado com respirador montado.

69

46.0 PÓS-OPERATÓRIO

Objetivo:

- Promover conforto ao cliente;

- Proporcionar estabilização ao cliente.

Competência:



Material:

- Observação.

Procedimento:

- Observar o estado geral do cliente ao chegar do bloco cirúrgico:

nível de consciência;

permeabilidade do acesso venoso;

condição dos drenos – local, aspecto e volume;

aspecto das sondas – quantidade e aspecto drenado;

aspecto peri-incisional – edema, hiperemia, hematoma;

presença de sangramento e secreções;

coloração da pele.

- Verificar sinais vitais;

- Verificar o controlar gotejamento dos soros;

- Manter ambiente organizado;

- Lavar as mãos;


70

47.0 DIÁLISE PERITONEAL

Objetivo:

- Drenar água, eletrólitos, e toxinas através de difusão e osmose pela

membrana peritoneal, através de implantação de um cateter.

Competência:



Material:

- Bandeja pequena cirurgia;

- Luvas cirúrgicas;

- Máscara;

- Cateter diálise;

- Equipo diálise;

- Fita microporosa;

- Esparadrapo;

- Solução diálise;

- Jarro para aquecimento de solução;

- Frasco coletor

Procedimento:

- Reunir material;

- Lavar as mãos;


- Proceder a implantação de cateter com técnica asséptica;

- Aquecer solução de diálise;

- Adaptar o frasco ao equipo de diálise, enchê-lo e manter pinçado;

- Verificar sinais vitais antes de iniciar o procedimento;

- Posicionar o cliente confortavelmente;

- Conectar o equipo ao cateter e iniciar o banho conforme prescrição;

- Observar características do líquido drenado e velocidade do fluxo de entrada

e saída da diálise;

- Registrar rigorosamente na folha de registro própria a data, número de

banhos, volume de líquido introduzido, tempo de entrada (início e término),

período de permanência do líquido administrado, tempo de saída (início e

término), volume drenado a cada banho, balanço parcial, balanço total e

observações – aspecto da solução e qualquer outra solução;

- Trocar o curativo com ABD / SF 0,9%, se úmido ou sujo;

- Fazer balanço hídrico rigoroso;

71

- Observar permeabilidade do cateter, adotando manobras como: mudança de

decúbito, cabeceira elevada e movimentos de flexão e extensão de membros

inferiores;

- Observar e anotar: vômito, edema, agitação, abdome distendido ou dor

abdominal intensa, modificação do aspecto do líquido drenado, vazamento de

líquido do cateter peritoneal, sinais de peritonite;

- Manter medidas de higiene e conforto ao cliente;


- Lavar as mãos;


Obs: O volume infundido, tempo de infusão, permanência na cavidade, tempo de

saída, dependem da prescrição médica e devem ser seguidas rigorosamente.

72

48.0 ROTINA DE PREPARO DE CORPO NO PÓS-MORTE

Objetivo:

- Preparar o corpo após a morte.

Competência:

- Compete ao médico constatar o óbito;



Material:


- Pinça;

- Algodão;

- Crepom / esparadrapo;

- Lençol.

Procedimento:

- Reunir material;

- Lavar as mãos;

- Verificar no prontuário se o óbito foi constatado e preenchimento correto do

atestado de óbito;

- Calçar luvas;

- Retirar sondas, dispositivos de acesso venoso, de ventilação e drenos;

- Iniciar o tamponamento, no sentido céfalo-caudal;

- Fazer movimentos de cima para baixo, com o dedo sobre as pálpebras,

evitando que os olhos fiquem abertos;

- Fazer contenção do maxilar com esparadrapo/crepom, se necessário;

- Conter os MMSS sobrepostas ao tórax;

- Unir os MMII e conte-los com esparadrapo/crepom;

- Envolver corpo com lençol;

- Colocar identificação sobre o corpo e outra sobre o lençol;

- Encaminhar o corpo ao necrotério;

- Anotar no prontuário o procedimento realizado;


- Lavar as mãos.

73

49.0 ROTINA DE MANUSEIO DE ROUPAS SUJAS

Objetivo:

- Acondicionar a roupa utilizada em local adequado até o recolhimento da

mesma, reduzindo os contaminantes do ambiente.

Competência:



Material:

- Saco para acondicionar roupas;


- Hamper.

Procedimento:


- Calçar luvas;

- Dar banho no cliente e trocar roupa de cama;

- Coletar as roupas manuseando com mínimo de agitação;

- Acondicionar as peças no hamper, mantendo o mesmo tapado;

- Encaminhar ao expurgo o hamper devidamente tampado;

- Lavar as mãos.

Obs: Clientes com doenças infecto contagiosas, as roupas deverão ser ensacadas

separadamente e identificadas como: CONTAMINADO.

74

50.0 ROTINA DE MANUSEIO DE ROUPAS LIMPAS

Objetivo:

- Acondicionamento correto e manuseio de roupas limpas.

Competência:


- Compete ao técnico / auxiliar de enfermagem a execução da rotina.

Procedimento:

- Lavar as mãos;

- Separar roupas por espécie;

- Acondicionar as roupas no armário de forma organizada e separada;

- Retirar as roupas mantendo o armário devidamente organizado;

- Fazer limpeza do armário de roupa semanalmente com água, sabão e álcool

70%.

75

51.0 LIMPEZA E DESINFECÇÃO DE MATERIAL

Objetivo:

- Remover sujidades;

- Evitar infecções cruzadas;

- Oferecer material para uso, sem risco de propagação de microorganismo.

Competência:



MATERIAIS QUANDO COM QUE?

Ambú Após a alta Água, sabão + glutaraldeído

Almontolia Semanalmente Água, sabão

*preencher 2/3 recipiente

*rotular nome, data, assinatura

Balança, banheira, bomba Diariamente

após o uso

Água, sabão + quartenário de

amônia

Borracha de geladeira Semanalmente Água bicarbonatada

Cabo de laringoscópio Após o uso Água, sabão + álcool 70%

Cama, berço, incubadora Diariamente

após a alta

Água, sabão


amônia

Cânula Guedel, cateter nasal,

silicone, cânula de

traqueostomia plástica

Após o uso Água, sabão + óxido de etileno

Circuito de respirador Após o uso Água, sabão + oxido de etileno

Comadre, marreco, bacia,

jarro

Após o uso Água, sabão + álcool 70%

Cuba rim, curativo, bandeja

cirúrgica

Após o uso Água, sabão + autoclave

CPAP Após o uso Água, sabão + óxido de etileno

MATERIAIS QUANDO COM QUE?

Fluxômetro O2 e respirador Após a alta Água, sabão + álcool 70%

Frasco de aspiração Diariamente

após a alta

Desprezar secreção e enxaguar o

frasco

Água, sabão + autoclave

Fototerapia Após o uso Água, sabão + quartenário de

amônia

Hood / tenda Após a alta Água, sabão + quartenário de

amônia

Geladeira Semanalmente Água, sabão + quartenário de

amônia

Lâmina laringoscópio Após o uso Água, sabão + glutaraldeído

Látex aspiração Após a alta Água clorada (10 ml hipoclorito 1% +

1 água corrente)

76

Água, sabão + autoclave

Látex oxigênio Após a alta Água, sabão + autoclave

Limpeza de armário Semanalmente Água, sabão + álcool 70%

Máscara de ambú Apos o uso Água, sabão + autoclave / óxido de

etileno

Macro / micronebulizador A cada uso Água, sabão + óxido de etileno

Monitor / oxímetro Diariamente

Após a alta

Limpeza recorrente


amônia

Suporte Após a alta Água, sabão + quartenário de

amônia

Tampinhas Após o uso Água, sabão + óxido de etileno

Umidificador Após a alta Água, sabão + óxido de etileno

*Não preencher ABD, desprezar

Vidros para exame Após o uso Água, sabão + autoclave

Procedimento:

- Proceder a limpeza com luva verde, realizando fricção mecânica;

- Friccionar álcool 70% por 3 vezes consecutivas em sentido único;

- Preparar glutaraldeído – ativar solução em balde devidamente tampado.

Inspecionar solução diariamente, trocar solução a cada 14 ou 28 dias

(dependendo das solicitações do fabricante), deixar material submerso por

20-30 minutos e enxaguar em água estéril;

- Utilizar desencrostante enzimático quando houver secreções no material.

Preparação: 5 litros de água limpa e 10 ml de endozime para cada litro de

água, deixar em balde fechado. Deixar na solução por 5 minutos, enxaguar

abundantemente.

- Secar – deixar escorrer em superfície limpa;

- Preparar água estéril: 5 litros H2O + 2,8 hipoclorito 1%;

- Observar validade do material esterilizado em autoclave: papel crafl – 7 dias e

não tecido, 9 meses em armário fechado.

77

52.0 PREPARO SÍTIO CIRÚRGICO

Objetivo:

- Prevenção da infecção de sítio cirúrgico.

Competência:

- Compete ao cirurgião / plantonista executar a rotina de maneira asséptica.

Material:

- Gaze

- Anti-séptico degermante;

- Compressas com gazes estéreis;

- Pinças;

- Cuba;

- Bandeja de pequena cirurgia;

- Fio de acordo com procedimento;

- Lâmina de bisturi;

- Cateter / dreno / sonda.

Procedimento:

- Preparar o campo cirúrgico;

- Friccionar o anti-séptico degermante do centro (área a ser incisionada) para a

periferia, sem retornar;

- Desprezar a gaze ou compressa e reiniciar o processo que deve ser de 5

minutos para área até 25 / 25 cm de 10 minutos para área maior;

- Retirar o excesso o degermante com gaze ou compressa estéril seca;

- Friccionar PVPI alcoólico também do centro para a periferia, deixando agir por

no mínimo 2 minutos; deixar secar naturalmente.

52.1 Preparo das mãos

- Escovar por 5 minutos de mãos e antebraços usando sabonete líquido;

- Enxágüe;

- Secar com compressa estéril;

- Friccionar álcool 70% por 20 segundos.

52.2 Paramentação

- Gorro;

- Óculos de proteção;

- Máscara;

- Capote.

Obs: O reposicionamento de cateter central exige somente luva estéril.

78

53.0 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

Objetivo:

- Fornecer dados precisos e concisos a respeito da evolução do cliente.

Competência:



Material:

- Folha de evolução;

- Caneta azul (diurno) e vermelha (noturno).

Procedimento:

- Reunir material;

- Fornecer dados específicos do cliente que demonstre seu estado geral

através de um exame físico céfalo-caudal a evolução do cliente.

- Anotar o horário das intercorrências, procedimentos executados, nome e hora

das drogas, aspecto, volume e drenagem através de drenos, sondas e

curativos.

- Evitar utilização de abreviaturas, a não ser que mundialmente padronizadas.

79

54.0 CHECAGEM DE BALAS DE O2

Objetivo:

- Garantir suplemento de O2 sempre que necessário para transporte e/ou

necessidade no setor.

Competência:


- Compete a funcionária do material a checagem e solicitação da reposição.

Material:

- Bala de O2

Procedimento:

- Verificar a capacidade de O2 das balas, sexta-feira, pela manhã;

- Solicitar reposição das balas através da empresa prestadora de serviço;

- Identificar com etiqueta nome da funcionária, data e capacidade de O2;

- Manter sempre 01 bala de O2 completa;

- Solicitar à empresa prestadora de serviço a reposição da bala imediatamente

após o uso da mesma.

80

55.0 ROTINA DE ACESSO CENTRAL

Objetivo:

- Manter acesso venoso calibroso e seguro para administração de drogas.

Competência:

- Compete ao médico a obtenção do acesso venoso;



Material:

- Bandeja de pequena cirurgia;

- Capotes;

- SF 0,9%;

- Fio nylon;

- Lâmina bisturi;

- Luva estéril;

- Xilocaína 2% sem vaso constritor;

- Equipo microfix + extensor;

- Certofix mono ou duo/ intracat;

- Gaze;

- Seringa 3 ml;

- Capote + gorro + máscara;

- Seringa 1 ml;

- Agulha 13 x 4,5;

- Agulha 25 x 7.

Procedimento:

- Reunir material;

- Lavar as mãos;

- Fazer anti-sepsia da região a ser realizado procedimento (médico);

- Preencher o equipo + extensor com SF 0,9%;

- Abrir material assepticamente para execução do procedimento;

- Observar o gotejamento após procedimento e testar retorno venoso;

- Trocar curativo sempre que houver necessidade (sujo ou úmido);


- Lavar as mãos;

- Anotar procedimento no prontuário;

- Preencher folha de sala na parte de materiais utilizados.

81

56.0 ROTINA DE PUNÇÃO VENOSA CENTRAL (PVC)

Objetivo:

- Avaliar volemia e função de bomba cardíaca.

Competência:



Material:

- Equipo PVC;

- Suporte soro;

- SF 0,9%;

- Régua ara nivelar.

Procedimento:

- Reunir material;

- Montar régua com graduação no suporte e zerar na linha média axilar;

- Preencher o equipo até pingar pelo lúmen do ar;

- Proceder á medida, fechando o sistema para infusão de droga e aberto

exclusivamente para a PVC;

- Conta como valor real, quando parar de oscilar;


- Lavar as mãos;


PVC = 4 – 8 mmhg

82

57.0 ROTINA DE CARDIOVERSÃO

Objetivo:

- Retornar o cliente ao ritmo sinusal.

Competência:



Material:

- Cardioversor completo;

- Aparelho ECG;

- Monitorização ECG;

- Gel.

Procedimento:


- Lavar as mãos;

- Conforme prescrição médica, sedar o cliente antes do procedimento;

- Ligar desfibrilador e ajustar a carga conforme determinação medica;

- Esperar que o desfibrilador sinalize para chocar o cliente;

- Afastar “todos do leito”;

- Cardioverter o cliente (médico);

- Observar se o mesmo retornou ao ritmo sinusal;


- Limpar as pás do cardiversor, depois de desligado, com água, sabão e álcool;

- Lavar as mãos;


83

58.0 RELATÓRIO DE ENFERMAGEM

Definição:

É o registro, em livro especifico de todas as intercorrências e fatos importantes

ocorridos durante o turno de trabalho. Os relatórios são instrumentos de

comunicação e através deles são feitas as comunicações das ocorrências de maior

relevância. Todos os profissionais de enfermagem deverão ler o relatório no inicio do

plantão.

Competência:

- Técnico de Enfermagem.

Importância:

- Dar ao supervisor de enfermagem uma visão geral da demanda de serviço,

do andamento das atividades e fatos importantes ocorridos naquela unidade e

naquele plantão;

- Priorizar os atendimentos;

- Alertar os profissionais de enfermagem quanto aos cuidados mais imediatos,

não rotineiros e/ou especiais;

- Constituir meios de defesa em inquéritos judiciais para a empresa e

funcionário de enfermagem;

- Promover continuidade do serviço de enfermagem.

Obs: O relatório de enfermagem deve ser redigido no final do plantão, pelo

funcionário de enfermagem, contendo data, horário e assinatura.

84

59.0 ISOLAMENTO RESPIRATÓRIO

Patologias:

- Caxumba,

- Coqueluche,

- Difteria,

- Meningite,

- Sarampo,

- Rubéola,

- Herpes Zoster,

- Hanseníase,

- Tuberculose sem tratamento prévio,

- Varicela,

- Pneumonia Estafilocócica.

Recomendações:

- Lavar as mãos antes e após manipular o cliente e/ou materiais infectados.

LUVA Usar quando manipular roupa suja, secreções e/ou

excreções (urina, fezes e vômitos);

Não tocar em portas, telefone ou maçaneta quando

estiver enluvado;

Após o uso deixar submersa em solução de hipoclorito

de sódio a 1% por 30 minutos somente. Enxaguar em

água corrente;

Encaminhar a C.M.E.

AVENTAL Usar, quando manipular roupa suja, secreções e/ou

excreções (urina, fezes, vômitos).

MÁSCARA Uso obrigatório e individual.

QUARTO PRIVATIVO Necessário.

UTENSÍLIO Indicado o uso de pratos, talheres, e copos

descartáveis;

* Na inexistência de área física adequada para

isolamento desprezar os restos alimentares no lixo,

ensacolar os utensílios, lacrar e encaminhar à copa

rotulado “CONTAMINADO”.

ROUPA SUJA Manipular o mínimo possível com luva;

Ensacolar e lacrar;

Rotular “CONTAMINADO”.

LIXO Ensacolar e lacrar;

Utilizar recipiente para perfuro-cortante.

85

60.0 ISOLAMENTO DE CONTATO

Patologias:

- Herpes,

- Hanseníase com lesões cutâneas sem tratamento prévio,

- Sífilis,

- Cancro Mole,

- Cancro Duro,

- Linfogranula Venéreo,

- Condiloma Acuminado,

- Dermatites Supuradas,

- Conjuntivites,

- Escabiose,

- Pediculose.

Recomendações:


LUVA

AVENTAL

MÁSCARA

QUARTO PRIVATIVO

UTENSÍLIO

ROUPA SUJA

61.0 PRECAUÇÕES ENTÉRICAS

Patologias:

- Cólera,

- Diarréias Infecciosas,

- Enterocolite,

- Hepatite A e C,

- Poliomielite,

- Febre Tifóide,

- Gastroenterite Viral.

Recomendações:





estiver enluvado;


86


água corrente;

Encaminhar a C.M.E.

AVENTAL Usar, quando manipular roupa suja, secreções e/ou

excreções (urina, fezes e vômitos)

MÁSCARA Em caso de odor fétido;

Uso individual.

QUARTO PRIVATIVO Necessário, se possível.


descartáveis;






Ensacolar, lacrar e rotular “CONTAMINADO”.


Utilizar recipiente específico para perfuro-cortante.

87

62.0 – PRECAUÇÕES COM AIDS E HAPATITE B

Recomendações:

- Lavar as mãos com água e sabão antes e após de manusear clientes e

materiais contaminados.




estiver enluvado;



água corrente;

Encaminhar a C.M.E.

AVENTAL Usar para contato direto com pacientes e/ou artigos

contaminados, sempre que houver risco do material

biológico atingir a roupa do profissional.

MÁSCARA Usar somente quando houver risco de sangue e/ou

secreções atingirem o rosto do profissional.

QUARTO PRIVATIVO Indicado em alguns casos.


descartáveis;






Ensacolar, lacrar e rotular “CONTAMINADO”.


Utilizar recipiente específico para perfuro-cortante.

COMADRES E

MARRECOS

Colocar hipoclorito de sódio à 1% nas comadres e

marrecos durante 30 minutos somente;

Desprezar os excretos em vaso sanitário;

Dar descarga com tampa fechada e jogar hipoclorito de

sódio a 1%;

Lavar as comadres a marrecos com água e sabão.

ÓCULOS Usar para atividades que envolvam riscos de

contaminação dos olhos do profissional com sangue e

secreções (cirurgia, parto, broncoscopia, endoscopia,

atendimento de urgência, etc)

TRANSPORTE Caso o cliente seja portador de infecções respiratórias,

devera usar mascara para exames ou para qualquer

outro procedimento.

88

63.0 LIMPEZA DIÁRIA OU CONCORRENTE

É feita diariamente antes da arrumação da cama. Consiste na limpeza de partes do

mobiliário, como cabeceira da cama, colchão, pés da cama, mesa de cabeceira e

cadeira.

Material:

Bandeja contendo

- cuba redonda média com a solução desinfetante;

- pano de limpeza;

- saco plástico,

- um par de luvas.

Procedimento:

- seguir movimentos amplos, no mesmo sentido;

- observar a seqüência da limpeza, isto é, do mais limpo para o mais sujo,

evitando-se molhar o chão;

- lavar e guardar o material.

89

64.0 LIMPEZA GERAL DA UNIDADE DO PACIENTE

Objetivo:

- Preparar um leito seguro e confortável;

- Reduzir a propagação de microrganismos;

- Diminuir possibilidade de infecções cruzadas;

- Manter a unidade com aparência ordenada e agradável;

- Conduzir o cliente ao repouso e ao sono;

- Eliminar odores desagradáveis.

Competência:

- Funcionários dos serviços gerais.

Material:

- Balde com água e sabão;

- Balde com água pura

- 02 panos de limpeza, papel toalha;

- Álcool etílico a 70%;

- Hipoclorito de sódio a 1%;

- Rodo, vassoura, esponja;

- EPI;

- Saco plástico para lixo.

Tipos de limpeza:

- Diária ou concorrente: É feita diariamente, antes da arrumação da cama.

Consiste na limpeza da unidade do cliente;

- Terminal ou Geral: E feita em períodos regulares, nos caos de alta, óbito ou

transferência o quando se fizer necessário. Consiste em limpeza pesada.

Procedimento:

- Comunicar ao cliente e/ou acompanhante, em caso de limpeza corrente;

- Organizar todo o material necessário e encaminha-lo à unidade do cliente;

- Usar EPI;

- Recolher roupa suja no hamper;

- Recolher lixo.

Na limpeza diária ou concorrente:

- Lavar com água e sabão o piso, o Box, louças do banheiro e lixeiras;

- Remover todo o sabão com água pura;

- Passar solução desinfetante (hipoclorito de sódio a 1%) no piso;

- Limpar o chão, conforme técnica e rotina;

- Realizar desinfecção de mobiliários, com álcool etílico a 70% conforme

técnica;

90

- Comunicar ao funcionário de enfermagem, após termino. A arrumação é de

responsabilidade do técnico e/ou auxiliar de enfermagem.

- Repor saco plástico em lixeira;

- Deixar a unidade em ordem.

Na limpeza terminal ou geral:

- Providenciar a areação do banheiro e lixeiras, utilizando águas, sabão e

desinfetante, conforme técnica e rotina;

- Proteger os interruptores do contato com a água e sabão, utilizando

adequadamente os panos de chão, conforme técnica e rotina;

- Limpar hélices de ventiladores;

- Realizar limpeza dos mobiliários, com água e sabão e, posterior desinfecção

com álcool etílico a 70%;

- Repor saco plástico nas lixeiras;

- Comunicar ao serviço de manutenção a necessidade de reparos;

- Comunicar ao funcionário da enfermagem o término do procedimento para

arrumação do leito;

- Encaminhar a chave à portaria, devidamente protocolado.

Considerações importantes:

- Remoção de poeira ou pequenos fragmentos deve ser feita com pano ou

trapo úmido, sendo contra-indicados espanadores e vassouras, pois permitem

a turbulência do ar e presença de partículas em suspensão;

- Toda e qualquer substância química deve ter manipulação, de forma segura,

utilizando equipamento de proteção;

- Jamais jogar roupa suja no chão; utilizar adequadamente o hamper, conforme

orientação;

- O hamper de uso coletivo deve permanecer tampado na porta do quarto do

cliente ou no expurgo, durante a arrumação do leito. É contra-indicada a

entrada do hamper coletivo em todas as unidades do cliente (odores

desagradáveis, disseminação de microorganismos).

91

65.0 ARRUMAÇÃO DA CAMA DO CLIENTE

65.1 Cama fechada

Material:

- 1 colcha,

- 1 cobertor (se frio),

- 1 lençol protetor do paciente,

- 1 lençol móvel (se necessário),

- 1 lençol protetor do colchão,

- fronhas para os travesseiros.

Procedimento:

- Abrir portas e janelas;

- Lavar as mãos;

- Reunir o material e levar para a unidade numa cadeira em ordem de uso;

- Afastar a cama de qualquer outro objeto;

- Ter cuidado para não encostar as roupas de cama em nada (nem em você),

bem como não tossir nem espirrar sobre os mesmos; Obs: Todas as peças,

exceto o lençol móvel, são dobradas: 4 partes em sentido longitudinal e 2 partes

em sentido transversal. O lençol móvel é dobrado em 2 partes no sentido

transversal e 4 partes no sentido longitudinal.

- Colocar o travesseiro na cadeira;

- Colocar o lençol protetor do colchão esticado bem em sentido longitudinal

com as orelhas para o centro (dobra da metade do lençol com o meio do

colchão). Desdobrar o lençol e prendê-lo embaixo do colchão, 1º. A cabeceira em

esquadro, depois os pés também em esquadro;

- Colocar o impermeável no terço médio da cama e prender ambos bem

esticados no colchão;

- Estender o lençol do cliente no sentido longitudinal com as orelhas voltadas

para o centro da cama, prendê-los sob o colchão nos pés da cama fazendo uma

dobra nos cantos;

- Se necessário, colocar o cobertor sobre a colcha na mesma técnica do lençol

do cliente;

- Passar para outro lado da cama e puxar peça por peça dentro da mesma

técnica;

- Por a fronha no travesseiro e colocá-lo em posição vertical na cabeceira da

cama;

- Colocar a cadeira da cama e aproximar a mesa da cabeceira;

65.2 Cama aberta

- Abrir portas e janelas;

92

- Lavar as mãos;

- Reunir o material, lavar a unidade e coloca-lo no assento da cadeira;

- Afastar da cama a mesa de cabeceira e a cadeira colocando esta última ao

lado dos pés da cama com o espaldar voltado para a cabeceira da mesa;

- Durante o trabalho não encostar as roupas da cama no uniforme, fômites de

outros clientes no chão, assim como não tossir nem espirrar sobre as roupas;

- Aproveitar a oportunidade para estabelecer um diálogo franco com o cliente;

- colocar as roupas limpas o espaldar da cadeira em ordem de uso: colcha,

cobertor, lençol, protetor do colchão. Todas estas peças, exceto o lençol móvel

são dobradas em quatro partes em sentido longitudinal e depois em duas, em

sentido transversal. O lençol móvel é dobrado em dois no sentido transversal e

em quatro no sentido longitudinal;

- Desprender as roupas de cama pela cabeceira do lado oposto de onde vai se

iniciar a técnica, soltando-as à medida que circula em tomo a cama;

- Erguer a grade ou manter alguém do lado do cliente;

- Solicitar e/ou colocar o paciente em decúbito lateral do lado oposto ao início

da técnica;

- Enrolar as roupas das camas usadas em sentido longitudinal bem próximo ao

cliente, de modo que se possa dar início a troca;

- Colocar o lençol protetor de colchão, esticando-se bem em sentido

longitudinal , com as orelhas voltadas para o centro, fazendo coincidir a dobra

que indica metade do lençol com a linha média do colchão: primeiro o lado da

cabeceira, cobrindo o canto em esquadro; depois o lado dos pés, também em

esquadro, lateralmente em toda extensão;

- Puxar o impermeável ou muda-lo caso necessário; colocar o lençol protetor

do colchão;

- Passar e/ou solicitar ao cliente que passe para o outro lado já terminado, em

decúbito lateral, tendo o cuidado de mantê-la sempre aberto;

- Passar para o lado oposto, retirar o lençol protetor do colchão e o móvel sujo

e coloca-lo no hamper;

- Puxar o lençol protetor do colchão, estica-lo bem e prende-lo conforme a

técnica já descrita; após puxar o impermeável e o lençol móvel prendendo-os

lateralmente;

- Solicitar ou colocar o paciente no centro da cama;

- Colocar o lençol protetor do cliente, desdobrá-lo da forma integral e retirar o

lençol sujo que cobre o cliente, tendo cuidado para não expô-lo. Colocar o lençol.

- Colocar o cobertor, se necessário, e sobre esta colcha, de maneira a cobrir os

ombros do cliente;

- Fazer os cantos em ambos os lados em esquadro com lençol protetor do

cliente, cobertor e colcha;

- Virar a parte superior do lençol protetor do paciente sobre o cobertor e a

colcha;

93

- Trocar a fronha do travesseiro, colocando a abertura para o lado oposto da

porta;

- Colocar a cadeira nos pés da cama com assento voltado para a mesa de

cabeceira e aproximar a mesa da cabeceira da cama;

- Lavar as mãos .

65.3 Cama para cliente operado

É feita para receber o cliente que está na sala de cirurgia ou em exame, sob

anestesia.Tem por finalidade proporcionar conforto e segurança ao cliente, facilitar

sua colocação no leito e prevenir a infecção.

- Ordenar e dispor a roupa na cadeira e na cama com a seqüência descrita na

cama fechada, diferenciando nos seguintes passos:

- Colocar o lençol de cabeceira, em sentido transversal, fazendo coincidir as

orelhas com a borda superior do colchão; fazer duas pregas laterais neste lençol

e prender a extremidade sob o colchão;

- Deixar o lençol protetor do cliente, cobertor e colcha soltos; virar as

extremidades superior e inferior do lençol protetor do paciente sobre a colcha,

deixando-os enrolados no sentido longitudinal. Estas dobras devem corresponder

ao lado do recebimento do cliente.

94

66.0 MANIPULAÇÃO DE MATERIAL ESTERILIZADO

Introdução:

É recomendável que os materiais esterilizados sejam armazenados em armários de

superfície lisa, de fácil limpeza, com temperatura aproximada de 25°C, livre de

umidade e luz direta.

Objetivo:

- Preservar a esterilidade do material;

- Garantir a qualidade da assistência prestada;

- Evitar a disseminação de microorganismos;

- Reduzir o número e a gravidade das infecções hospitalares.

Distribuição e utilização:

- Verificar, criteriosamente, o rótulo de identificação: nome, data de

esterilização, data de validade;

- Certificar da presença da fita indicadora (fita para autoclave) devidamente

corada;

- Avaliar a integridade do pacote. Em casos de umidade, manchas ou danos na

embalagem, não reutilizar;

- Organizar os materiais de forma a utilizar os já existentes, deixando os recém-

esterilizados guardados por trás, a fim de evitar o vencimento da validade da

esterilização;

- Manipular os pacotes com delicadeza para evitar danos nos materiais, no

rotulo ou mesmo na embalagem;

- Abrir adequadamente o pacote, dentro da técnica, utilizando as abas ou

dobras laterais par que não ocorra a contaminação do mesmo;

- Manipular o material estéril dentro de técnica asséptica;

- Lavar as mãos, conforme técnica, antes e depois de manipular o material

esterilizado.

95

67.0 MANIPULAÇÃO, PREPARO E ENCAMINHAMENTO DE MATERIAL

CONTAMINADO

Introdução:

A manipulação de material contaminado exige atenção, destreza e rigor quanto ao

uso de equipamentos de proteção individual (EPI), se fazendo necessário a

completa remoção de resíduos de matéria orgânica e/ou sujidade.

Objetivos:

- Remover toda sujeira e matéria orgânica visíveis;

- Facilitar a ação dos agentes esterilizantes;

- Evitar acidentes;

- Autoproteção.

Procedimento:

- Encaminhar o material contaminado ao expurgo;

- Colocar equipamento de proteção individual necessário;

- Lavar todo o material com sabão e água corrente em abundancia, deixando

de molho em solução desencrostante, por tempo indicado, nos casos de

sujidade aderida;

- Remover todo resíduo de sujidade ou produtos químicos em água corrente;

- Secar o material ou deixa-lo escorrer, se for o caso;

- Providenciar a identificação com nome do material, unidade de procedência e

data, utilizando fita adesiva;

- Organizar o EPI;

- Lavar as mãos, conforme técnica descrita;

- Registrar em livro de controle de material fixo, sae for o caso;

- Encaminhar o material à Central de material Esterilizado para

reprocessamento;

- Solicitar devolução do material fixo pela C.M.E., mantendo controle rigoroso

através de registro e passagem de plantão;

- Comunicar, imediatamente, à chefia imediata o desvio e desaparecimento de

materiais.

96

68.0 DEVOLUÇÃO DE MEDICAMENTOS E MATERIAL

Objetivo:

- Controlar o estoque da farmácia;

- Garantir o faturamento adequado da conta do paciente;

- Promover economia.

Competência:



Material:

- Bloco de pedido com duas vias numeradas;

- Carbono;

- Caneta.

Procedimento:

- Observar no escaninho do cliente o que está sobrando;

- Revisar na prescrição o motivo da sobra;

- Preencher no bloco a identificação do cliente, colocando em letras grandes a

palavra „DEVOLUÇÃO”;

- Relacionar os medicamentos e materiais a serem devolvidos;

- Encaminhar à farmácia o impresso preenchido, junto com os materiais e

medicamentos a serem devolvidos.

Obs:

- Atentar para não devolver material e medicamento em nome de outro cliente;

- Manter a segunda via da devolução no loco de requisição;

- Não deixar de devolver as sobras, pois isto acarretará cobrança indevida ao

cliente;

- As medicações não administradas não devem ser checadas em prontuário;

- Comunicar casos de devolução na passagem do plantão.

97

69.0 ROTINA DE SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS E MATERIAIS

Objetivo:

- Controlar a saída de medicamentos da farmácia;

- Proporcionar segurança na administração dos medicamentos;

- Levantar gastos com materiais e medicamentos usados durante o período de

internação do paciente.

- Solicitação de materiais esterilizados à C.M.E.;

- Solicitação de medicamentos a farmácia.

Competência:



Material:

- Bloco de pedido com duas vias numeradas;

- Carbono;

- Caneta.

Descrição:

Ler atentamente a prescrição médica;

Transcrever, com letra legível, todos os dados solicitados no pedido,

imediatamente, após a prescrição médica;

Encaminhar, juntamente com prontuário a primeira via do pedido à farmácia;

Solicitar a dispensação pela farmácia;

Conferir os medicamentos imediatamente após o recebimento no posto de

enfermagem;

Comunicar qualquer substituição ou falta de medicamento ao médico assistente;

Solicitar todos os materiais gastos em curativos: soluções anti-sépticas, luvas,

gazes, gaze aberta, crepom e outros à esterilização.

Obs:

- Anotar todos os materiais no prontuário do paciente: scalps, equipos, drenos,

sondas, luvas, gazes, soluções anti-sépticas;

- Manter a segunda via do pedido no bloco de requisição;

- Somente será usada a requisição para solicitar medicamentos a farmácia,

caso não haja prescrição médica carbonada.

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70.0 VERIFIÇÃO DE SINAIS VITAIS

Objetivo:

- Manter observação, conhecimento e controle de sinais vitais;

- Detectar precocemente alteração que põem em risco a vida do cliente;

- Instituir medidas, em tempo hábil, no sentido de prevenir com complicações;

- Melhorar e assegurar a assistência de enfermagem.

Competência:

- Enfermeiro, técnico de enfermagem e médico.

Circunstâncias para a verificação de sinais vitais:

- Durante a admissão do cliente;

- Após a alta hospitalar;

- Rotineiramente, de 6/6 horas, salvo em casos de clientes especiais;

- Quando o cliente relata o u apresenta sinais e sintomas inespecíficos ou

compatíveis com alterações de sinais vitais;

- Pré, trans e pós-operatório;

- Antes e após hemotransfusões;

- Antes e após administração de drogas que interferem nos valores dos sinais

vitais.

Material:

- Bandeja contendo:

- Tensiômetro ou esfigmomanômetro (aparelho de P.A);

- Termômetro;

- Recipiente com algodão seco;


- Bloco para anotações;

- Caneta;

- Papel-toalha (se necessário secar as axilas).

Considerações sobre sinais vitais e procedimento técnico:

A) Pulso (P): é o batimento de uma artéria que se percebe ao passar um vaso

por cima de uma proeminência óssea, e corresponde a contração o

ventrículo. Ao contrair o ventrículo, o sangue se distribui pela circulação geral,

sendo que a onda percebida é o pulso, em condições normais, a freqüência

cardíaca apical e pulso radial se coincidem, já em condições patológicas,

podem se diferir, pois alguns batimentos cardíacos não alcançam a artéria

radial.

99

Características: Ao se verificar o pulso de um cliente, deve-se pesquisar:

1 – Freqüência: Número de batimentos por minuto;

2 – Ritmo: Tempo entre os batimentos, podendo ser rítmica quando há regularidade

dos batimentos e arrítmico, quando este e irregular;

3 – Volume: É a quantidade de sangue lançada na circulação a cada contração do

ventrículo. Pode ser forte, cheio e fraco.

Valores normais:

RN 120/160 bat./min.

Lactentes 100/140 bat./min.

2º ano 90/120 bat./min.

2 a 6 anos 90/110 bat./min.

6 a 10 anos 85/100 bat./min.

Acima de 10 anos 75/90 bat./min.

VALOR REFERÊNCIA NO ADULTO: DE 60/90 BAT./MIN.

O pulso pode ser verificado por qualquer artéria; os locais mais usados são: artéria

radial, carótida, femoral, temporal, cubital, poplítea, devendo ser contado durante um

minuto, para que possa ser detectada qualquer arritmia.

Procedimento técnico:

- Lavar as mãos ou friccionar álcool etílico glicerinado;

- Acessar a artéria de escolha;

- Fazer discreta pressão dos dedos indicador e médio sobre a artéria escolhida;

- Contar o número de pulsações por minuto, com o auxilio de relógio com

ponteiros de segundos na outra mão;

- Atentar para as características do pulso (freqüência, ritmo, volume) durante

um minuto;

- Registrar em prontuário.

B) Respiração: É a troca de gases entre o organismo e o meio exterior; consiste

na absorção do oxigênio e a eliminação de dióxido de carbono A freqüência

respiratória sofre influencias de exercícios, alimentação, temperatura exterior,

postura, emoções excitantes.

Características:

1 – Freqüência: É o numero de movimentos respiratório por minuto, classifica-se

como:

- Eupnéia: Freqüência respiratória com valores padronizados normais;

- Taquipnéia: Freqüência respiratória com valores acima dos normais;

- Bradipnéia: Freqüência respiratória com valores abaixo dos normais;

- Freqüência respiratória com valores abaixo dos normais;

100

- Apnéia: Falta de respiração;

- Dispnéia: Dificuldade respiratória. Pode ser taquipnéia ou bradipnéia.

2 – Ritmo: Refere-se a regularidade ou não dos movimentos inspiratórios e

expiratórios.

3 – Amplitude: Determina o valos de ar inspirado em cada inspiração. Observa-se

pelos movimentos mais ou menos profundos do tórax ou abdômen. Pode ser normal,

superficial ou profunda.

4 – Simetria: Refere-se a sincronia dos movimentos em ambos os lados.

5 – Tipos: A respiração que difere do normal pode apresentar caracteres

específicos:

- Estertorosa: Se faz acompanhada de estertores (ruídos);

- De Chene-Stokes: Período de apnéia seguido de aumento gradual do numero

e amplitude respiratória e depois com diminuição, também gradual, das

mesmas; posteriormente, outro período de apnéia.

- Kussmaul: Também chamada de fome de ar, é rápida, intensa, queixosa e

ruidosa, com algumas pausas intercaladas.

São sinais de dificuldade respiratória:

- Batimentos de asas no nariz;

- Respiração pela boca;

- Freqüência alterada;

- Fácies de angustia ou ansiedade;

- Tiragens (retração intercostal, sub ou supra esternal);

- Cianose;

- Inquietação.

Valores normais:

RN 30 a 60 rpm

Lactentes 20 a 40 rpm

2º ano 20 a 35 rpm

2 a 6 anos 20 a 30 rpm

6 a 10 anos 18 a 25 rpm

Acima de 10 anos 16 a 23

VALOR REFERÊNCIA NO ADULTO: DE 16 A 24 RPM

Não deixar o cliente perceber que está verificando a respiração, pois ate certo ponto

ela pode ser mudada por vontade própria. Para isso, continuar segurando sobre o

pulso do paciente enquanto conta-se a respiração.

101

Procedimento técnico:

- Lavar as mãos ou friccionar álcool etílico glicerinado nas mãos;

- Contar o número de movimentos respiratórios, observando a expansão da

caixa torácica durante um ano;

- Atentar para as características da respiração;


C) Temperatura (T): A temperatura corporal é o equilíbrio entre o calor produzido

e o calor eliminado, sendo este distribuído por todo o corpo através da

circulação, podendo ser ainda alterado por emoções fortes que modificam o

metabolismo do corpo.

Pode ser medida por via oral (termômetro colocado sob a língua), anal ou axilar,

onde os vasos sanguíneos estão localizados superficialmente.

Valores:

Temperatura Bucal 36,4 a 37,4°C

Temperatura Retal 36,2 a 37,8°C

Temperatura Axilar 36,0 a 36,7°C (via de escolha)

VALOR REFERÊNCIA NO ADULTO: 36 A 37,5°C

Terminologia:

- Hipotermia: Temperatura corporal com valores abaixo dos normais;

- Hipertemia: Temperatura corporal com valores acima dos normais;

- Eutermia ou Normotermia: Temperatura corporal dentro dos valores

padronizados normais.

Procedimento Técnico:

- Lavar as mãos ou friccionar álcool etílico glicerinado nas mãos;

- Desinfetar o termômetro com o auxílio de algodão embebido em álcool etílico

a 70%;

- Observar se a axila do cliente está seca, caso contrário, secá-la com papel

toalha;

- Baixar a coluna de mercúrio do termômetro para menos que 35°C;

- Posicionar o bulbo do termômetro no centro da axila, sem tocá-lo;

- Segurar o braço do cliente transversalmente sobre o tórax;

- Aguardar de 3 a 5 minutos;

- Proceder à leitura;


Obs: Se o método escolhido for o retal ou bucal, o termômetro deve ser individual.

Deve ser lavado com água e sabão e friccionando com álcool etílico a 70%, após o

uso.

102

D) Pressão Arterial (PA): É a pressão que o sangue exerce no interior das artérias

do organismo. Por contração do ventrículo esquerdo, o sangue é forçado para fora

do coração às artérias de maior calibre e destas às de menos calibre.

- Pressão Sistólica: É o ponto culminante da pressão e, corresponde à

contração do ventrículo. É também chamada de pressão máxima;

- Pressão Diastólica: É o ponto mais baixo das pulsações e, corresponde a

distensão ventricular. Também chamada de pressão mínima.

Variação do Grau de Pressão ou Tensão:

Pode variar com:

1 – A força dos batimentos cardíacos;

2 – A energia das contrações;

3 – A elasticidade das paredes arteriais;

4 – A quantidade de sangue circulante no sistema arterial;

5 – A viscosidade sanguínea;

6 – Presença de toxinas na circulação;

7 – Uso de drogas vasodilatadoras e vasoconstritoras;

8 – Exercícios, repouso, emoções, alimentação, extremos de frio e calor;

Obs:

- O manguito não deve cobrir menos de meio, nem mais de dois terços do

braço;

- Sempre que for medir a pressão, colocar o cliente deitado, pois quando a

pessoa está de pé, a pressão na artéria femural ou em qualquer outra artéria

abaixo do coração, é maior do que na artéria braquial.

Valores:

Adolescente e adulto jovem Mínima: 110 a 130 mmHg

Máxima: 80 a 90 mmHg

Adulto Mínima: 110 a 140 mmHg

Máxima: 80 a 90 mmHg

VALOR REFERÊNCIA NO ADULTO: 120 x 80 mmHg

Terminologia:

- Hipotensão: É a pressão arterial com valores abaixo dos valores normais;

- Hipertensão: É a pressão arterial com valores acima do normal;

- Normotensão: É a pressão arterial com valores normais.

103

Procedimento Técnico:

- Lavar as mãos ou friccionar álcool etílico glicerinado;

- Desinfetar as olivas do estetoscópio com algodão embebido em álcool etílico

a 70%;

- Posicionar o cliente, deitado ou assentado, com o braço descoberto e a palma

da mão voltada para cima;

- Ajustar o manguito (dois dedos acima da área do cotovelo) com as

mangueiras sobre a artéria braquial;

- Posicionar o manômetro, de movo a facilitar a leitura;

- Fechar a saída de ar, apertando a válvula da pêra de borracha;

- Localizar os batimentos da artéria braquial;

- Posicionar o estetoscópio, mantendo a curvatura para frente;

- Fazer insuflação do manguito, apertando sucessivas vezes a pêra de

borracha, até 30 mmHg após o desaparecimento do pulso braquial;

- Abrir a válvula lentamente a observar no manômetro o número indicado pelo

ponteiro quando ouvir a primeira e a ultima batidas. A primeira batida

corresponde à pressão sistólica ou máxima e a ultima equivale à pressão

diastólica ou mínima;

- Abrir toda a válvula da pêra para a saída do ar;

- Remover o manguito do braço do paciente;

- Desinfetar as olivas e o diafragma do estetoscópio com algodão embebido em

álcool etílico 70%;

- Organizar a unidade e guardar o material usado;


Importante: Quando os valores dos sinais vitais (T, P, R, PA) estiverem com

variações significativas, considerando-se os valores de referencia, o técnico de

enfermagem deve comunicar ao enfermeiro ou ao médico assistente/plantonista.

104

71.0 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA DRENAGEM TORÁCICA

Objetivo:

- Drenar o líquido, sangue, ar acumulados no espaço intrapleural, após

traumatismos, cirurgias e infecções;

- Melhorar a expansão do pulmão acometido;

- Restaurar a pressão sub-atmosférica na cavidade torácica (pressão negativa).

Competência:

- Enfermeiro, técnico em enfermagem;

Classificação:

- Drenagem torácica fechada simples por ação da gravidade: Permite a

drenagem de líquidos ou ar gradualmente;

- Drenagem torácica composta por sucção: Promove a drenagem de líquidos

ou ar com maior rapidez, podendo ser usados dois ou três frascos ligados a

um aspirador.

Material:

- Bandeja contendo:

- Pacote de curativo esterilizado;

- Gaze esterilizada;

- Esparadrapo;

- Soluções padronizadas para curativo;

- Luvas;

- Soro fisiológico ou água destilada estéril;

- Sistema de drenagem (frasco com tampa, suspiro, tubo longo para selo

d‟água, borracha com intermediário adaptador ao dreno torácico).

- Benzina ou éter;

- 02 pinças hemostáticas ou “pean murf” com serrilhas protegidas.

Técnica para troca de frasco e curativo na incisão do dreno:

- Lavar as mãos conforme técnica descrita;

- Providenciar todo o material necessário;

- Encaminhar e acompanhar o cliente durante o banho, ou não impossibilidade,

realiza banho de leito;

- Montar o sistema, com técnica asséptica, colocando no vidro água destilada

esterilizada ou soro fisiológico ate que o tubo longo fique submerso 3 cm no

líquido;

- Vedar a tampa com precisão;

- Rotular o frasco com identificação contendo: nome do cliente, leito, data,

horário e volume de líquido usado para formar selo d‟água;

105

- Observar as condições do sistema, atentando para rachaduras, dobras,

colabamento ou perfurações na borracha e fixação do intermediário da

conexão ao dreno torácico;

- Proteger o sistema de contaminação, organiza-lo numa bandeja, com os

demais;

- Explicar ao cliente o procedimento a ser realizado;

- Dispor todo o material no carrinho de curativo ou mesa de cabeceira;

- Posicionar o cliente em fowler com decúbito lateral oposto ao hemitórax

drenado, solicitando colaboração;

- Cortar talas de esparadrapo;

- Abrir pacote de curativo conforme técnica;

- Calçar luvas, se necessário;

- Remover o curativo compressivo, utilizando gaze umedecida com éter ou

benzina;

- Pesquisar áreas de edema, equimose, dor, enfisema subcutâneo, hiperemia;

- Realizar a anti-sepsia da área de incisão do dreno, conforme técnica de

curativo, utilizando soluções padronizadas;

- Proteger ao redor do dreno com gaze;

- Confeccionar curativo compressivo com as talas de esparadrapo,

promovendo a segura fixação do dreno;

- Clampear o dreno torácico com 02 pinças hemostáticas ou “pean murf”;

- Desconectar a borracha do dreno, removendo o sistema usado. Reservar;

- Adaptar o sistema preparado, com destreza e técnica asséptica;

- Vedar as conexões com esparadrapo para maior segurança, evitando

desconexão acidental;

- Posicionar o frasco abaixo do tórax do cliente;

- Soltar as pinças de clampagem;

- Observar atentamente todas as conexões e o funcionamento do sistema,

através da oscilação da coluna líquida do frasco, com a expansão pulmonar.

- Estimular o cliente a tossir, respirar profundamente e mudar frequentemente,

de decúbito;

- Evitar dobras ou compressão na borracha quando o cliente estiver deitado em

decúbito lateral coincidente a incisão do dreno;

- Observar drenagem no frasco removido, atentando para volume, coloração,

aspecto e odor;

- Manter o cliente e familiares bem informados sobre todos os cuidados

necessários ao bom funcionamento do sistema;

- Deixar a unidade organizada e o paciente confortável no leito;

- Encaminhar o material contaminado ao expurgo, desprezando os dejetos,

realizando a limpeza e encaminhamento do material, conforme rotina;

- Registrar, em prontuário, o procedimento realizado, anotando características

da secreção drenada.

106

72.0 ENEMA OU CLISTER

Objetivo:

- Estimular o peristaltismo intestinal;

- Preparar para exames, partos e cirurgias;

- Eliminar gases;

- Aliviar constipação.

Material:

- Bandeja contendo:

- Solução prescrita, já preparada no frasco, ou;

- Solução manipulada, a ser preparada, conforme prescrição médica;

- Irrigador esterilizado com borracha estéril conectada, se necessário;

- Luva;

- Sonda retal;

- Comadre;

- Suporte de soro;

- Glicerina ou vaselina;

- Gaze;

- Papel higiênico;

- Lençol móvel;

- Lençol impermeável.

Técnica:

- Lavar s aos conforme técnica descrita;

- Conferir prescrição médica;

- Separar e/ou preparar a medicação prescrita e materiais;

- Comunicar ao cliente o procedimento a ser realizado;

- Proteger a cama com lençol impermeável e móvel;

- Proteger o leito com biombo, se necessário;

- Posicionar o cliente em sims;

- Montar o material;

- Conectar a sonda retal;

- Calçar luvas;

- Lubrificar a ponta da sonda com glicerina ou vaselina;

- Solicitar colaboração e relaxamento do cliente;

- Afastar as nádegas com o auxilio de gaze;

- Evitar exposição desnecessária do cliente;

- Introduzir a sonda, devagar e cuidadosamente, em aproximadamente de 08 a

10 cm;

- Pressionar o frasco de solução, em sinfonagem, lentamente até o término, ou

em casos de uso irrigador, abrir a pinça, deixando correr toda a solução;

107

- Manter o irrigador, aproximadamente, 50 cm acima do nível da cama, quando

for necessário sua utilização;

- Retirar a sonda, comprimindo as nádegas com o auxilio de gaze;

- Solicitar ao paciente a retenção da solução por alguns minutos;

- Encaminhar o cliente ao sanitário, ou na impossibilidade, posicionar-lhe a

comadre;

- Oferecer papel higiênico, água e sabão;

- Observar e anotar o aspecto das eliminações (volume, cor, odor,

consistência);

- Posicionar o cliente, confortavelmente, no leito;

- Deixar a unidade em ordem;

- Checar, em prontuário, o procedimento realizado.

108

73.0 CATÉTER HEPARINIZADO

Objetivo:

- Evitar a hiper-hidratação;

- Facilitar a mobilização e deambulação;

- Reduzir número de funções venosas;

- Utilizar em casos de restrição hídrica.

Material:

- Bandeja com:

- Medicação prescrita;

- 02 ampolas de água destilada de 5 ml;

- Frasco de heparina 5.000 UI/ml;

- Scalp intermitente;

- Seringa de 1 ml;

- Seringa de 3 ml;

- Agulha 25 x 7;

- Algodão;


- Luvas de procedimentos.

Técnica:



- Separar a medicação prescrita;

- Realizar a desinfecção do gargalo da ampola ou tampa de borracha do

frasco-ampola com algodão embebido em álcool etílico a 70%, conforme o

caso;

- Quebrar a ampola, se for o caso, conforme técnica;

- Desprezar 0,1 ml de heparina e associar aos 4,9 ml de água destilada da

ampola, formando a solução de heparina;

- Aspirar 0,5 ml da solução acima. Reserve;

- Calçar luvas;

- Puncionar veia, conforme técnica;

- Administrar a medicação prescrita, conforme técnica;

- Lavar o interior do scalp com 0,5 ml de água destilada, com o auxílio de

seringa de 3 ml;

- Introduzir 0,5 ml da solução heparinizada (1:50);


- Checar, em prontuário, a medicação administrada;

- Observar funcionamento.

109

Atenção para administrar medicamentos nos horários prescritos:

- Realizar a desinfecção da extremidade distal do scalp com algodão embebido

em álcool etílico a 70%;

- Aspirar toda a solução de heparina contida no scalp;

- Lavar o scalp com 0,5 ml de água destilada, usando uma outra seringa;

- Administrar medicação prescrita, conforme técnica;

- Lavar o scalp, novamente com 0,5 de água destilada;

- Preencher o scalp, novamente com 0,5 ml de água destilada;

- Repetir todo o procedimento a cada medicação administrada;

- Registrar em relatório de enfermagem;

- Checar a medicação em prontuário.

Importante:

- Trocar o scalp a cada 72horas;

- Observar sangramento, hematoma ou equimose no local ou proximidade da

punção;

- Preparar solução heparinizada a cada horário – Não reutilizar;

- Atentar para aparecimento flebite ou celulite (dor, edema, calor ou hiperemia);

- Jamais introduzir a solução heparinizada no interior do vaso sanguíneo para

evitar distúrbios de coagulação;

- Antes de conectar a agulha para introduzir ou retirar soluções, realizar a

desinfecção da extremidade distal do scalp com algodão embebido em álcool

etílico a 70%.

110

74.0 ASPIRAÇÃO DE SECREÇÃO

Objetivo:

- Manter a permeabilidade das vias aéreas superiores;

- Facilitar a ventilação e, conseqüentemente as trocas gasosas;

- Estimular a tosse;

- Prevenir e tratar infecções respiratórias e atelectasias pulmonares.

Competência:



Tipos de aspiração:

- Aspiração oral;

- Aspiração nasal;

- Aspiração por traqueostomia;

- Aspiração por tubo traqueal.

Material:

- Aspirador ou rede de vácuo;

- Frasco coletor;

- Borracha tubular de silicone;

- Luvas esterilizadas;

- Frasco com soro fisiológico a 0,9% ou água destilada esterilizada;

- Cateter para aspiração;

- Gaze esterilizada;

- Máscara;

- Ambú conectado à rede de oxigênio;

- Ampolas de água destilada;

- Seringa de 3 ml;

- Óculos de proteção.

Técnica de aspiração nasal e orofaringe:

- Lavar as mãos;


- Dispor o material sobre a mesa de cabeceira;

- Montar o aspirador ou a rede de vácuo (vacuômetro, cone intermediário e

frasco coletor);

- Adaptar o cateter à extensão, e esta ao respirador, com cuidado para não

contaminar;

- Posicionar o cliente em decúbito dorsal, com discreta hiperextensão do

pescoço;

- Ligar o vácuo;

111

- Colocar máscara e óculos para proteção;

- Calçar luvas;

- Introduzir o cateter na cavidade nasal ou orofaringe, mantendo a borracha

dobrada para evitar traumatismo e aderência em mucosa;

- Afrouxar a dobra da borracha e retirar o cateter devagar e com movimentos

rotatórios;

- Limpar o cateter com gaze esterilizada, retirando o excesso de secreção em

sua superfície externa;

- Lavar o cateter no frasco contendo soro fisiológico a 0,9% ou água destilada

esterilizada;

- Repetir o procedimento quantas vezes forem necessárias, atentando para

taquicardia;

- Desligar o aspirador ou rede de vácuo, após o término, usando a mão

enluvada que não teve contato com secreção;

- Desprezar o material descartável em saco plástico;

- Proteger a extremidade da borracha tubular de silicone com gaze esterilizada;

- Retirar as luvas;

- Proceder a limpeza e organização da unidade do cliente;

- Deixar o cliente confortável no leito;

- Lavar as mãos conforme a técnica descrita;

- Registrar em prontuário o procedimento realizado e as características da

secreção: aspecto, quantidade, cor, odor.

Técnica de aspiração de traqueostomia:

- Lavar as mãos;

- Explicar ao paciente o procedimento a ser realizado;



frasco coletor);


contaminar;

- Posicionar o cliente em decúbito dorsal, com discreta hiperextensão de

pescoço;

- Ligar o vácuo;


- Calçar luvas;

- Retirar o “macho” (sub-cânula), em caso de cânula de traqueostomia

metálica, usando a mão não predominante, reserve sobre a gaze;

- Introduzir, delicadamente, o cateter na “fêmea” (cânula), mantendo a borracha

dobrada, até que apresente resistência;

- Afrouxar a dobra da borracha, retirando lentamente o cateter, utilizando

movimentos rotatórios (no máximo de 15 segundos);

112

- Limpar o cateter com gaze esterilizada, retirando o excesso de secreção em

sua superfície externa, com a mão predominante;

- Lavar o cateter em frasco contendo soro fisiológico a 0,9% ou água destilada;

- Repetir o procedimento quantas vezes forem necessárias atentando para

taquicardia;

- Posicionar o macho esterilizado (sub-cânula) e com a mão enluvada que ano

teve contato com secreção, travando-o;

- Desligar o aspirador ou rede de vácuo após o termino, usando a mão

enluvada que não teve contato com a secreção;

- Posicionar, delicadamente e sub-cânula limpa, travando-a;

- Trocar cadarço, se necessário;


- Proteger a extremidade da borracha tubular de silicone com gaze estéril.

- Retirar luvas;


- Proceder a limpeza e organização da unidade de cliente;

- Deixar o cliente confortável no leito, observando padrão respiratório;

- Registrar em prontuário o procedimento realizado e características da

secreção: aspecto, quantidade cor e odor.

Técnica de aspiração de tubo endotraqueal:

- Lavar as mãos;




frasco coletor);


contaminar;

- Posicionar o cliente em decúbito dorsal, com discreta hiperextensão de

pescoço;

- Ligar o vácuo;


- Calçar luvas (1ª pessoa);

- Aspirar de 1 a 2 ml de água destilada em seringa, dependendo da

viscosidade e quantidade de secreção (2ª pessoa);

- Desconectar o circuito do respirador se for o caso (2ª pessoa);

- Proteger a extremidade do circuito (2ª pessoa);

- * Instilar água destilada no interior do tubo endotraqueal (2ª pessoa);

- * Conectar o ambú à extremidade do tubo, realizando 03 insuflações

consecutivas (2ª pessoa);

- * Desconectar o ambú;

113

- * Introduzir, com destreza, porem suavemente, o cateter no interior do tubo

endotraqueal, mantendo a borracha de silicone dobrada, com a mão menos

predominante, a fim de evitar traumatismos (1ª pessoa);

- * Desdobrar a borracha e controlar o vácuo, puxando o cateter em espiral

pelo TOT;

- * Introduzir o cateter no tubo até que apresente resistência, com a mão

predominante, sem contaminar (1ª pessoa);

- * Limpar o cateter com gaze esterilizada retirando o excesso de secreção;

- Lavar o cateter em frasco contendo soro fisiológico a 0,9% ou água destilada

estéril;

- Repetir o procedimento (itens marcados), no máximo de 3 a 4 vezes, até que

o interior do tubo esteja livre de secreção;

- Reconectar o tubo de respirador, se for o caso;

- Repetir o procedimento quantas vezes forem necessárias atentando para

taquicardia;

- Posicionar o macho esterilizado (sub-cânula) e com a mão enluvada que ano

teve contato com secreção, travando-o;

- Desligar o aspirador ou rede de vácuo após o término, usando a mão

enluvada que não teve contato com a secreção;

- Posicionar, delicadamente e sub-cânula limpa, travando-a;

- Trocar cadarço, se necessário;


- Proteger a extremidade da borracha tubular de silicone com gaze estéril.

- Retirar luvas;


Obs:

- A seqüência para uma aspiração de cavidade a ser obedecida é a seguinte:

tubo traqueal ou traqueostomia, nariz e boca. Após, desprezar o cateter.

- A interrupção do vácuo durante a introdução do cateter é imprescindível na

prevenção de lesões em mucosas e instalação de infecção;

- Não desprezar o lixo, após a aspiração, em lixeira da unidade do paciente. É

recomendável o uso de saco plástico vedado;

- A atenção durante a manipulação da mangueira tubular e do cateter é

fundamental na prevenção de contaminação do material e conseqüente

instalação de infecção;

- Em casos em que a secreção esteja muito espessa é recomendada a

instilação de 1 a 2 ml de água destilada na cavidade, a fim de favorecer sua

diluição e remoção. Deve-se aspirar imediatamente após instilação;

- A posição do cliente indicada nos casos de aspiração de tubo endotraqueal e

traqueostomia, onde a aspiração é mais profunda, deve ser decúbito dorsal,

com cabeça virada para o lado oposto ao pulmão a ser aspirado;

114

- A nebulização com o soro fisiológico antes das aspirações favorece a

fluidificação, drenagem e remoção de secreções;

- Entre a aspiração do TOT e da traqueostomia, realizar 10 movimentos

ventilatórios com ambú;

- Após cada aspiração do TOT e traqueostomia descartáveis deixar balonete

insuflado por 10 minutos.

115

75.0 INSULINOTERAPIA

Objetivos:

- Reduzir e controlar níveis sanguíneos de glicose em clientes portadores de

Diabetes Mellitus;

- Controlar hiperglicemia temporária decorrente de outras patologias de base.

Material:

- Bandeja contendo:


- Seringa 1 ml, com escala correspondente à concentração da droga;

- Agulha 25 x 7

- Agulha 10 x 5 ou 13 x 4,5;

- Algodão;


- Luva procedimento.

Técnica:


- Conferir e separar a medicação prescrita;

- Realizar desinfecção da tampa de borracha do frasco com algodão embebido

em álcool etílico a 70%;

- Homogeneizar a solução, se for o caso;

- Aspirar na seringa a dose prescrita, usando a agulha 25 x 7;

- Providenciar a troca da agulha para 10 x 5 ou 13 x 4,5;

- Caçar luvas;

- Seguir a técnica descrita para administração de medicação subcutânea;

- Obedecer técnica de rodízio para aplicação;


- Checar, em prontuário, o procedimento realizado.

Obs:

- A insulina é um produto hormonal ativo (produzido no pâncreas) com

finalidade de encaminhar excesso de glicose na corrente sanguínea para as

células;

- A insulina regular ou simples tem efeito rápido, mantendo ação continua de

06 a 08 horas. A insulina NPH, de ação intermediaria, tem ação continua de

20 a 32 horas. A insulina PZI, de ação prolongada, mantém ação contínua de

36 horas. Esta medicação em suspensão (NPH e PZI) deve ser,

delicadamente, homogeneizada, antes da administração;

- A dose de insulina deve ser precisa, portanto, é importante observar se a

concentração da droga corresponde a escala da seringa a ser utilizada. Em

casos onde houver impossibilidade, utilizar a tabela de conversão;

116

- A insulina deve ser mantida sob refrigeração (2° a 8°C), porém, é

aconselhável sua retirada da geladeira 15 minutos antes do preparo com

retorno imediatamente após a sua utilização;

- O rodízio das áreas de aplicação de insulina evita sobrecarga do tecido, o que

propicia aparecimento de atrofia, fibrose, celulite, má absorção da droga e até

abscesso.

117

76.0 TESTE DE SENSIBILIDADE

Objetivo:

- Pesquisar sensibilidade às drogas.

Competência:



Material:

- Bandeja contendo:

- Seringa 1 ml;

- Agulha 25 x 7 ou 40 x 12;

- Agulha 10 x 5;

- Ampola de água destilada;

- Algodão;



Técnica:




- Diluir a medicação, se for soluto, conforme técnica;

- Aspirar 0,1 ml da droga;

- Acrescentar 0,9 ml de água destilada;

- Calçar luvas;

- Administrar 0,1 ml da solução acima por via ID, conforme técnica;

- Circundar com caneta o local de aplicação num diâmetro de 5 cm;

- Fazer a leitura após 20 minutos de aplicação;

- Administrar a medição prescrita, se teste negativo;

- Comunicar o médico se plantão, se resultado positivo;

- Registrar em relatório de enfermagem;

- Checar a medicação em prontuário.

Leitura do teste:

a) Negativo: Sem anormalidade no local da aplicação ou reação < 1 cm de

diâmetro sem queixas sistêmicas;

b) Positivo: Reação local > 1 cm de diâmetro (pápula, hiperemia. Prurido) ou

sistêmica (mal estar, dispnéia, lipotímia).

Obs:

Em caso de dúvida, acionar o enfermeiro ou médico de plantão.

118

77.0 DESSENSIBILIZAÇÃO

Objetivos:

- Evitar reações alérgicas.

Competência:



Material:

- Bandeja contendo:

- Seringa de 1 ml;

- Agulha 25 x 7;

- Agulha 10 x 5 ou 13 x 4,5;

- 04 ampolas de água destilada;

- Algodão;



- Caneta;


Técnica:

- Lavar as mãos conforme técnica descritiva;



- Realizar a desinfecção do gargalo da ampola com algodão embebido em

álcool etílico a 70%;

- Quebrar a ampola de água destilada, conforme técnica;

- Preservar em cada uma o volume de 0,9 ml;

- Rotular as ampolas (1:10, 1:100, 1:1000, 1:10000);

- Aspirar 0,1 ml da droga prescrita e acrescentar à ampola rotulada 1:10;

- Aspirar 0,1 ml de solução da ampola 1:10 e acrescentar à ampola 1:100;



- Calçar luvas;

- Iniciar a administração ID das soluções acima, em ordem decrescente de

diluição (1:10000, 1:1000, 1:100, 1:10) com intervalo de 15 minutos entre

cada injeção e com resultado negativo a cada leitura;

- Administrar a medicação prescrita após resultado negativo da diluição 1:10;

- Observar rigorosamente sinais de anormalidades, queixas e comunicar ao

médico.

Obs:

119

- Para leitura, seguir as mesmas informações descritas para teste.

120

78.0 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO CLIENTE GRAVE OU ESPECIAL

Objetivos:

- Observar a evolução do quadro clínico do cliente, atentando para os

resultados da assistência de enfermagem prestada;

- Seguir plano de cuidado de enfermagem traçado pelo profissional enfermeiro,

específico para cada caso;

- Realizar medidas para controle, restauração e manutenção da integridade da

pele e mucosas;

- Prevenir ou tratar úlceras de pressão;

- Observar, registrar e comunicar anormalidades nas eliminações;

- Garantir a assistência qualificada, individualizada e eficaz.

Competência:



Material:

- Bandeja contendo:

- Soluções e materiais para curativo, se necessário;

- Solução de benjoim;

- Solução de glicerina;

- Solução de benjoim glicerinado;

- Aparelho de PA;

- Estetoscópio;

- Termômetro;

- Luvas;

Procedimento:


- Verificar no prontuário a prescrição médica, as anotações de enfermagem e o

plano de cuidado traçado pelo enfermeiro;

- Comunicar ao paciente o procedimento a ser realizado;

- Administrar medicamentos, soroterapia e dietas rigorosamente no horário,

mantendo os cuidados e atenção em cada caso;

- Verificar e registrar os sinais vitais (T, P, R, PA), quantas vezes forem

solicitadas. Comunicar ao médico ou ao enfermeiro as anormalidades ou

alterações importantes observadas;

- Realizar mudança de decúbito de 2/2 horas ou de 3/3 horas, conforme

prescrição do enfermeiro;

- Solicitar a colaboração do paciente ou familiar, em casos onde há

possibilidade;

- Umedecer os lábios com solução de glicerina, se ressecados;

121

- Atentar para o aspecto de pele e mucosas, pesquisando integridade ou sinais

de comprometimento de áreas expostas à pressão (dor, edema, hiperemia,

bolhas, lesões ou escoriações);

- Massagear áreas de atrito com solução de benjoim puro;

- Preservar a higiene corporal, atentando para o aspecto dos cabelos, cavidade

oral, genitália e região perianal;

- Massagear a pela integra com solução de benjoim glicerinado, após o banho

e sempre que solicitado;

- Observar o aspecto (cor, volume, freqüência e odor) das eliminações

intestinal e vesical, comunicando casos de constipação, retendo (bexigoma),

anúria, oligúria ou outras anormalidades presentes;

- Manipular, dentro da técnica as bolsas coletoras de diurese, de colostomia e

de secreções, drenos, sondas e cateteres, a fim de evitar contaminação ou

desposicionamento;

- Registrar volume e características das secreções drenadas;

- Manter curativos limpos, secos e, esteticamente bem apresentáveis;

- Manter unhas limpas e cortadas;

- Manter a unidade do paciente organizada, providenciando o recolhimento de

roupa suja e lixo;

- Posicionar o cliente confortavelmente no leito;


- Registrar as atividades desenvolvidas em prontuário, comunicando

anormalidades;

- Atender com destreza e atenção aos chamados e solicitações do cliente e

seus familiares;

- Agilizar exames diversos, anexando os resultados em prontuário;

- Manter observação constante;

- Realizar exame físico criterioso, observando estado de consciência, aspecto

das pupilas, prostração e agitação.

Obs:

- A solução de benjoim glicerinado associada à massagem favorece a

hidratação e fortalecimento da pele, ativação da circulação periférica,

propiciando sensação de conforto e bem-estar;

- As soluções de benjoim e benjoim glicerinado são indicados em pele íntegra,

sendo o benjoim puro utilizado somente em áreas restritas como

proeminências ósseas e discretas áreas de atrito. É desaconselhável o uso

dos produtos na face, mãos, mucosas e genitálias;

- A observação e o registro das características das lesões e drenagens

permitem condições para comparações, avaliação da evolução do tratamento

proposto;

- Vale lembrar que os frascos de drenagem jamais devem ser depositados no

chão;

122

- As ações de enfermagem estimulam a participação do cliente e familiares na

promoção, manutenção e restauração da saúde.

André


123

79.0 POSIÇÕES PARA EXAMES

79.1 Decúbito Dorsal:

É uma posição para relaxamento e conforto usada para exame física.

Descrição:

- Manter a mesa de exames ou leito em posição horizontal;

- Deitar o cliente, horizontalmente, de costas;

- Posicionar os membros superiores ao longo do corpo, em posição anatômica

e os membros inferiores alinhados.

79.2 Posição Fowler:

É usada para descanso e conforto do cliente, exames e tratamentos, alguns pós-

operatórios, posição de escolha em alimentação por sonda e para facilitar a

respiração.

Descrição:

- Colocar o cliente em decúbito dorsal;

- Elevar a cabeceira do leito de 45 a 60°

- Erguer o terço inferior do leito, caso a cama faça Fowler. Do contrário,

improvisar esta posição com rolos ou travesseiros sob os joelhos.

79.3 Decúbito Ventral

É usada para exame de coluna vertebral e da região cervical.

Descrição:

- Deitar o cliente de “bruços”;

- Apoiar a cabeça lateralizada sobre o travesseiro.

79.4 Posição de Sims:

É utilizada para a realização de exames retais, vaginais e tratamentos como:

administração de supositórios, clister e lavagem intestinal.

Descrição:

- Deitar o cliente em decúbito lateral E, com um pequeno travesseiro sob a

cabeça;

- Manter o braço E para trás, ao lado das costas e o braço D em posição

confortável;

- Manter membro inferior D bem flexionado e o E levemente flexionado;

124

- Proteger o cliente com um lençol, expondo apenas a região a ser examinada.

79.5 Posição Genu-Peitoral

Para exames vaginais e retais.

Descrição:

- Colocar o cliente ajoelhado com as pernas distanciadas e o tórax sobre a

cama ou a mesa;

- Apoiar a cabeça sobre as mãos, tendo os cotovelos flexionados sobre um

travesseiro não muito alto;

- Voltar com o rosto para um dos lados;

- Proteger o cliente com um lençol, expondo apenas a região a ser examinada.

79.6 Posição Ginecológica:

Usada para exames, tratamentos e cirurgias vaginal e retal.

Descrição:

- Deitar a cliente em decúbito dorsal, com os joelhos flexionados e

distanciados;

- Posicionar os pés sobre a cama ou em suportes da mesa de exame;

- Manter as nádegas ao nível da extremidade inferior da mesa ou maca;

- Cobrir com um lençol, expondo apenas a região a ser examinada.

79.7 Litotômica :

É considerada uma modificação da posição ginecológica, usada para exames e

cirurgias no ânus, vagina, períneo e bexiga.

Descrição:

Flexionar os joelhos do cliente sobre o abdome e as pernas sobre as coxas;

Instruir o cliente para manter as coxas bem afastadas;

Colocar as nádegas faro da mesa ou colchão;

Manter as pernas nesta posição de flexão usando faixas largas;

Proteger o cliente com um lençol, expondo apenas a região a ser examinada.

79.8 Trendelemburg:

É usada em algumas cirurgias, pós-operatórios e em caso de choque hipovolêmico.

Descrição:

125

Posicionar o cliente em decúbito dorsal com o corpo num angula inclinado e a

cabeça para baixo;

Amparar o corpo na altura dos ombros, não é permitido que o cliente escorregue

da mesa ou cama;

Proteger o cliente com um lençol, expondo somente a região necessária.

79.9 Posição Ortostática:

Também chamada de posição ereta, é usada para exames ortopédicos e

neurológicos.

Descrição:

Colocar o cliente em pé com os braços ao longo do corpo, os pés ligeiramente

afastados e o “topo” da cabeça paralelo ao teto.

126

80.0 ELETROCARDIOGRAMA

Objetivos:

- Registrar atividade elétrica do coração;

- Auxiliar no risco cirúrgico;

- Diagnosticar e acompanhar cardiopatias.

Competência:



Material:

- Eletrocardiógrafo completo, com pêra, cabo com eletrodos, fio terra e papel

milimetrado;

- Pulseiras;

- Gel condutor;

- Álcool etílico à 70%;

- Algodão.

Técnica:

- Comunicar ao cliente o procedimento a ser realizado;

- Conferir e encaminhar à unidade do cliente todo o material necessário;

- Posicionar o cliente em decúbito dorsal, com M.M.I.I e M.M.S.S. afastados do

corpo. Se necessário, elevar a cabeceira;

- Remover objetos metálicos em contanto com o paciente (jóias, chaves,

relógios, etc);

- Fazer tricotomia reduzida nas regiões de posicionamento dos eletrodos, nos

caos de extrema necessidade;

- Colocar pasta condutora nas placas das braçadeiras;

- Ligar o aparelho;

- Adaptar as braçadeiras em M.M.I.I e M.M.S.S;

- Posicionar os eletrodos às braçadeiras;

- Verificar o funcionamento do eletrocardiógrafo, quantidade de papel

disponível, presença de interferências, etc;

- Expor a região torácica de modo a preservar a privacidade do cliente;

- Executar o ECG com amplitude, velocidade padrão ou conforme o pedido

médico;

- Registrar 04 ciclos em cada derivação precordial, seguindo a seqüência: D1,

D2, D3, AVR, AVL e AVF;

- Registrar 04 ciclos em cada derivação precordial, ao longo do tórax, seguindo

a seguinte seqüência: V1, V2, V3, V4, V5 e V6;

- Registrar as derivações precordiais V7 e V8 em casos de clientes enfartados

ou quando houver solicitação médica;

127

- Desligar o aparelho;

- Retirar os eletrodos e as braçadeiras, ao término, providenciando a

desinfecção com álcool etílico à 70%;

- Remover a pasta condutora com auxilio do algodão umedecido em álcool

etílico à 70%;

- Ajustar a roupa do cliente;

- Posicionar o paciente confortavelmente no leito;

- Destacar o traçado e identificá-lo com nome completo do cliente, idade, data,

hora, derivações registradas e assinatura do funcionário;

- Deixar a unidade em ordem;

- Registrar o procedimento anexando o traçado em prontuário.

Obs:

- Se necessário, levar as placas e braçadeiras com água e sabão, pois a

presença de resíduo da pasta condutora poderá causar oxidação e/ou

interferência;

- Em clientes com amputação de membros, fixar o eletrodo no coto com auxilio

de esparadrapo;

- A posição dos eletrodos deve seguir as orientações e o esquema abaixo:

- V1 – Quarto espaço intercostal na margem direita do esterno;

- V2 – Quarto espaço intercostal na margem esquerda do esterno;

- V3 – Ponto médio entre V2 e V4;

- V4 – Quinto espaço intercostal na linha hemiclavicular;

- V5 – Quinto espaço intercostal na linha axilar anterior à esquerda;

- V6 – Quinto espaço intercostal na linha axilar média à esquerda;

- V7 – Quinto espaço intercostal na linha axilar posterior à esquerda;

- V8 – Dorso abaixo do ângulo da escápula esquerda.

128

81.0 TRANSPORTE DE CLIENTE

Objetivo:

- Reconhecer sinais e sintomas de uma suposta lesão de coluna vertebral;

- Adotar conduta adequada no transporte de clientes com suspeita de lesão de

coluna vertebral, fraturas diversas e politraumatizados;

- Realizar o método de transporte indicado a cada caso, adotando medidas de

segurança para proteção própria, da vítima e de terceiros envolvidos;

- Encaminhar clientes, com conforto e segurança para exames, interconsultas,

tratamento complementar, cirurgias, etc;

- Transferir pacientes para outra unidade, outro hospital, outra cidade, ou para

o domicilio.

Competência:



Material:

- Lençóis, roupas de cama;

- Travesseiros ou almofadas;

- Luva;

- Maca, padiola, cadeira de rodas, cadeira para banho, etc.

Técnica:



- Estar ciente do estado geral do paciente, integridade física, estado de

consciência e contra-indicação de mobilização;

- Realizar o procedimento, de acordo com o caso.

Obs:

- Antes de iniciar o procedimento, funcionário de enfermagem deverá conhecer

o objetivo do transporte e a integridade física do paciente;

- O transporte e manipulação de paciente envolvendo maca requer observação

especial às travas da roda, às grades e à direção da cabeceira;

- As pernas do funcionário de enfermagem devem ser mantidas flexionadas a

fim de evitar sobrecarga da coluna vertebral;

- A permeabilização das vias aéreas do paciente, através de posicionamento

adequado, aspiração r/ou drenagem de secreção e afrouxamento das roupas

são medidas indicadas antes e durante o transporte;

- Providenciar materiais e equipamentos necessários durante o transporte

como: suporte de soro, cilindro de oxigênio, travesseiro, cobertor, etc;

129

- Durante o transporte, manter soluções endovenosas em infusão, a fim de não

o acesso venoso.

81.1 Passar o cliente da cama para a maca e da maca para cama

Quando o cliente pode colaborar, a enfermagem orienta e auxilia. Na impossibilidade

de colaboração do mesmo, a enfermagem executa o cuidado em equipe.

81.1.1 Técnica de mobilização da maca para a cama com lençol

São necessárias 4 pessoas.

Procedimento:

- Preparar a maca;

- Explicar ao cliente o que vai ser feito;

- Descer em leque a colcha e o sobre lençol que está cobrindo o cliente;

- Soltar o lençol móvel e enrolar as pontas bem próximo do cliente;

- Colocar a maca paralela e encostada na cama;

- Colocar-se duas pessoas ao lado da cama e duas ao lado da maca,

segurando o lençol móvel;

- Passar o cliente num só movimento para a maca ou cama;

- Apoiar a cabaça, se o cliente estiver inconsciente ou impossibilitado de

colaborar.

81.1.2 Técnica para mobilização da cama para a maca com lençol

São necessários 3 pessoas

Procedimento:

- Preparar a maca;

- Explicar ao cliente o que será feito;

- Colocar um lençol sob o cliente;

- Abaixar a colcha e o sobre lençol que cobre;

- Envolver o paciente com o lençol;

- Colocar a maca em ângulo reto com a cama (cabeceira da maca e os pés

da cama);

- As pessoas se colocam ao lado do cliente, por ordem de altura. A mais

alta na cabeceira: coloca um braço no ombro ou na cabeça, e o outro na

região lombar. A média, no meio: coloca um braço na região lombar,

cruzando-o com o da cabeceira e o outro no terço inferior das coxas. A mais

baixa, nos pés: coloca um braço na região lombar, cruzando com a do meio, e

o outro segura o dorso dos pés;

- Colocar o cliente na beira da cama;

130

- Levantar o cliente colocando-o sobre o peito e transportar cuidadosamente

para a cama ou maca;

- Cobrir o cliente.

81.1.3 Técnica de sentar o cliente em cadeira comum e de rodas

Material:

- Cadeira comum ou cadeira de rodas;

- Escadinha, se necessário;

- Chinelos e roupão;

- Saco com peso, para travar as rodas da cadeira

Procedimento:

- Explicar ao cliente os movimentos que serão executados e a forma como

poderá ajudar em condições;

- Abaixar a roupa da cama em leque;

- Colocar a cadeira obliquamente bem próxima á cama, ao lado dos pés;

- Travar as rodas com trava própria ou saco com peso, ou pedir a alguém

que segure a cadeira;

- Virar o cliente de lado, colocando um braço no ombro do cliente e o outro,

sob os joelhos. O braço mais distante do cliente se apóia no ombro de quem

está auxiliando e com um movimento, senta-lo na cama;

- Observar seu estado geral, evitando deixar o paciente sozinho;

- Vestir-lhe o roupão e calçar os chinelos;

- Levantar o paciente, salientando que apóie as mãos nos ombros de quem

está auxiliando, que segura pela cintura;

- Virar o cliente, sentá-lo na cadeira, calçar os chinelos e cobri-lo;

- Verificar o pulso e anotar as reações;

- Deixar o ambiente em ordem.

81.1.4 Técnica de passar o cliente da cadeira para a cama

Procedimento:

- Colocar a cadeira obliquamente bem próxima á cama, ao lado dos pés;

- Travar as rodas ou pedir a alguém que segure a cadeira;

- Auxiliar o cliente a levantar-se segurando pela cintura, orientando-o para

apoiar-se nos ombros de quem está auxiliando;

- Ajudar o cliente a sentar-se na cama, usando escadinha;

- Tirar o roupão e os chinelos;

- Auxiliar o cliente a deitar-se e deixá-lo confortável;

- Verificar o pulso e anotar as alterações.

131

82.0 INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

ADRENALINA: 1. C – SG, Sf

2 Amica, Gluca, Haparino, Dobuta, Lasix,Pvulon, Kcl Bolus

Inf contínua I – Aminofilina, Ampi, Bic Na, Tio e FNB

ALBUMINA: 1. C – SG, SF, ABD

ACM I – Ausente

AMICACINA: 1. C – Sf, SG

Lenta 30‟ 2. Clinda, Lsix, Sulf Mg, Aminofilina, Glica, Cefotaxima, Dexametazona,

Adrenalina, Flagyl, Oxa, Penicilina G, FNB, Tio, Kcl, Taganet, Bic Na, Varco

I – Fuzigon, ampi, Lipider, Heparina, Tio

AMINOFILINA: 1. C – SG, SF, NP

Lenta 30‟ 2. Heparina, Tio, Amica, Solucatef, Gluca, Kcl, Pavulon, Dopa,

Dexametazona, Cinetidina, Lasix, Bic Na, Varco, Tolazolina

I – Celtaximachida, Dobuta, Adrenalina, Insulina, Penic. G

AMPICILINA: 1. C – SF, SG

Bolus 5‟ 2. Heparina SulfMg, Kcl, Gluca, Tolazolina, Clinda, Dopa, Insulina, Bic

Na, Meperidina

I – NP, Amonoglicosídeo, Adrenalina

FUZIGON: 1. C – SG

4h 2. Heparina, Cortef, Bic Na

1. I – NP, SF

2. Amica, Gluca, Dopa, Genta, Fenicilina G, Kcl, Taganet

ATROPINA: 1. C – SG, SF

2. Dobula, Fentanil, Heparina, Meperidina, Domonid, Ametidina, Kcl,

Solucortef, Bic Na

I – Ausente

1) Compatibilidade com a solução.

2) Compatibilidade ao nível do sítio terminal de injeção.

CEFOTAXIMA: 1. C – SF, SG

Bolus „5 2. Heparina, Genta, SuflMg, Meperidina, Tolazolina, Clida, Flagyl, Kcl

I – Aminofilina, Bic Na

CEFTAZIDIMA: C – SF, SG

Bolus 5‟ Aminofilina, Clinda, Heparina, Flagyl, Kcl, Bic Na

I - Ausente

132

CLIRIDAMICINA: C – SG, SF, NP

Bolus 10‟ Aupii, Amica, Cefotaxina, Ceftazidima, Genta, Heparina, Flagyl,

Penicilina G, Kcl, Bic Na

CORTICÓIDES: não dilui

Bolus rápido

DIAZEPAM: C – Cimetidina, Dopa

Bolus 5‟ I – Atropina, Heparina, Solucortef, Parrilor, Kcl

DOBUTAMINA: 1. C – SG, Sf

Infusão contínua 2. Heparina, Ciretidina, Gluca, Diazepan, Dopa, Insulina, Sulf

Mg, Heparina, Parulon, Kcl, Atroina, Nitropussiato de Na, Tolazolina,

Estreptoquinose

DOPAMINA: 1. C – SG, SF

Infusão contínua 2. Aminofilina, Dobuta, Heparina, Hidrocortisona, Pavilon, Oxa,

Penicilina, Kcl, cinetidina, Nitroprussiato de Na, Estreptoquiase, Talazolina

I – Bic Na, Fugizon, Indometacina

HIDANTAL: C – Bic Na

1. SG, NP

Lento 5‟ 2. I – Anica, Clinda, Heparina, Dobuta, Insulina, Aminofilina, Kcl, Tio,

Cinatidina, Solucotef

FENOBARBITAL: 1. C – SG, SF

Bolus 3‟ 2. Amica, Aminofilina, Guca, Heparina, e Bic Na

I – Cimetidina, Clinda, Insulina, Dormond e Varco

FENTANIL: 1. C – SG, SF

Bolus 5‟ 2. Atropina, Heparina, Dolantina, Dormonid, Prontesina, Cinetidina,

Solucortef, Parulon, Kcl, Bic Na

Infusão Contínua I – Tio

LASIX: 1. C – NP, SG, SF

Bolus 2‟ 2. Amca, Heparina, Solucotef, Kcl

GENTAMICINA: 1. C – SG, SF

2. Clinda, Sulf Mg, Meperidina, Pavulon, Dopa, Insulina, Flagyl,

Cinetidina

I – Lípides, Fugizon, Ampi, Lasix, Heparina, Indometacina, Oxa,

Fenicilina G, Clavulin

133

HEPARINA: C – Várias

Bolus/contínua I – Amica, Valium, Genta, Meperidina, Vanco, Hidantal

INSULINA: 1. C – NP, SG, SF

Bolus/contínua 2. Ampi, Genta, Dobuta, Kcl, Heparina, Bic Na, Solucitef, Vanco

I – Aminofilina, Hidantal, NB, Tio

MANITOL: C – SG, SB

Lenta 30‟ I – Ausente

MEPERIDINA: 1. C – SG, SF

Bolus 5‟ 2. Atropina, Fentanil, Dormonid, Amica, Ampi, Cefalosporina, Flagyl,

Oxa, Fenicilina, Vanco, Sulfa

I – Tiopental

FLAGYL: 1. C – SG, SF

2. Sulf Mg, Meperidina, Amica, Aminofilina, Ampicefotaxina, Ceftadizima,

Genta, Heparina, Penicilina G

I – Dopa, Aminoácidos 10% NP

DORMONID: 1. C – SG, SF, ABD

Bolus 3‟ 2. Atropina, Fentanil, Panulçon Prostin

I – Gardenal, Cimetidina, Tio

NEPRIDE: 1. C – SG, SF

Inf. Contínua (4h) 2. Heparina, Dopa, Dobuta, Parulon

I – Ausente

NORADRENALINA: 1. C – SG, SF, NP

Infusão Contínua 2. Heparina, Solucortef, Kcl

I - ____

OXACILINA: 1. C – NP, SG, SF

Lenta 10‟ 2. Heparina, Solucortef, Sulf Mg, Meperidina, Kcl, Dopa, Bic Na

I – Aminoglicosídeos

PAVULON: 1. C – SG, SF

Bolus rápido 2. Aminofilina, Dopa, Dobuta, Adrenalina, Fentanil, Genta, Haprina,

Dormonid, Cinetidina, Vanco, Solucortef, Niprid, SMX – TRM

I – FNB, Valium

134

PENICILINA G: 1. C – SG, SF, ABD

Lenta 30‟ 2. Heparina, Solucortef, Sulf Mg, Meperidina, Kcl, Aminofilina, Gluca,

Clinda, Dopa, Lasix, Flagyl, tio, Cinetidina

I – Lípides, Aminoglicosídeos, Fugizon, Bic Na

PROSTIN: 1. C – SG, SF

Infusão Contínua 2. Aminofilina, Atropina, Clinda, Solucortef, Dobuta, Dopa,

Adrenalina, Lasix, Genta, Heprarina, Dexametazona, Dormonid, Pavulon, FNB, Kcl,

Penicilina, Cimetidina

I – Ausente

CIMETIDINA: 1. C – SG, SF, NP

Lenta 20‟ 2. Atropina, Amica, Aminofilina, Dexametazona, Dopa, Dobuta,

Fentanil, Lasix, Genta, Heparina, Pavulon, Fentanil, Lasix, Genta, Heparina,

Pavulon, Meperidina, Penicilina G, Varco

I – Fugizon, Clinda, Dormonid, Tio, FNB, Hidantal

TIONEMBUTAL: 1. C – SG, SF

Bolus 3‟ 2. Atropina, Amica, Aminofilina, Bicarbonato, Penicilina

Infusão Contínuo I – SG 10%, Clinda, Fentanil, Solucortef, Insulina, Dormonid,

Panulon, Cimetidina, Hidantal, Vanco

VANCOMICINA: 1. C – SG, SF

Lenta 60‟ equipo 2. Sulf Mg, Meperidina, Pavulon, Tolazolina, Aminofilina, Gluca,

Cefatoxima, Clinda, Dexametazona, Adrenalina, Lasix, Flagyl, Oxa, Penicilina G,

FNB, Kcl, Cimetidina, Bic Na, Morfina

I – Fugizon, Ampi, Lipides, Heparina, Hidantal, Tio

135

83.0 PADRONIZACAO DE DILUIÇÃO DE MADICAMENTOS VENOSOS

Medicamento Apresentação Diluir com Concentração

máxima final

Tempo infusão Estabilidade

ADRENALINA 1 mg / ml (ampola) ABD – bolus SF

0,9% (p/ inf.

Cont.)

--- Contínuo ou

bolus

24h em temp. ambiente

AMICACINA 500 mg / 2 ml

100 mg / 2 ml (ampola)

SF 0,9% 5 mg / ml 30 a 60‟ Ampola – uso único

AMINOFILINA 240 mg / 10 ml

(ampola)

SF 0,9%

Adulto – 125 ml

25 mg / ml 30‟ Ampola – uso único

AMPILICINA 1 g / 4 ml (frasco /

amp.)

Diluente próprio --- 10 a 15‟ ABD – 8h

Temp. ambiente

ANFOTERICINA B 50 mg / 10 ml (frasco) SGI 5% 0,1 mg / ml 4 a 6 h Refrigeração – 1

semana

Temp. ambiente – 24h

Proteger da luz

CEFALOTINA 1 g / 4 ml (frasco) Diluente próprio --- 3 a 5‟ Refrigeração – 4 dias

Temp. amb. – 24 h

CEFTRIAXONA 1 g / 10 ml (frasco) Diluente próprio --- 3 a 5‟ Temp. amb. – 24h

Refrig. – 10 dias

CEFTAZIDIMA 300 mg / 2 ml

(ampola)

SF 0,9% Adulto – 10 a 20 ml

Criança – 15 mg / ml

15 a 20‟ Ampola – uso único

CLORONFENICOL 1 g / 5 ml (frasco) Diluente próprio --- Mínimo 1‟ Temp. ambiente

30 dias

DEXAMETASONA 4 mg / ml

(frasco c/ 2,5 ml)

--- --- 1‟ Temp. ambiente – 24h

DIAZEPAM 10 mg / 2 ml (ampola) --- --- Ad – 5 mg / min Ampola – uso único

136

Aç – 3 a 5 min

DIFENIL

HIDANTOÍNA

250 mg / 5 ml (ampola) ABD --- Ad – 50 mg/ ml

Aç – 1,5 mg/Kg

min

Ampola – uso único

Lavar catéter antes de

ABD

DOBUTAMINA 250 mg / 10 ml (frasco) SF 0,9% Adulto – 1 mg / ml

Criança – 3 mgKg p/

50 ml

Contínuo Refrig. S/ diluir – 48h

Usar solução por 24h

DOPAMINA 50 mg / 10 ml (ampola) SF 0,9% Adulto – 800 mg / ml

Criança - 3 mgKg p/

50 ml

Contínuo Uso único

FENTANIL 50 mg / ml

ampola – 2 ml

frasco – 10 ml

SF 0,9% --- Bolus 3 a 5‟ ou

contínuo

Tempo não determinado

pela

Literatura

137

GENTAMICINA 20 mg / ml

60 mg / 1,5 ml

80mg / 2 ml

(ampola)

SF 0,9%

(adulto ou

criança)

ABD (p/ RN)

Adulto – 125 ml

Criança – 2 mg / ml

30 a 60‟ Ampola – uso único

METRONIDAZOL 500 mg / 100 ml

(frasco)

Já pronto para

uso

--- 60‟ Temp. amb. 96h

(não colocar na

geladeira) quando

fechado.

MIDAZOLAM 15 mg / 3 ml

50 mg / 10 ml (ampola)

SF 0,9% Proporção 1 : 1 Bolus > 2‟ ou cont. Uso contínuo – 24

em temp. ambiente

Bolus – uso único

NITROGLICERINA 50 mg / 10 ml

(frasco)

SF 0,9% 20 a 40 mg / ml contínuo 24h em temp.

ambiente

NITROPRUSSIATO

DE SÓDIO

50 mg / 2 ml (ampola) SGI 5%

250 ml

--- contínuo 24h em temp.

ambiente

OXACILINA 5000 mg / 10 ml (frasco) ABD 250 mg / 5 ml 10‟ Temp amb. 3 dias

Refrig. 7 dias

PANCURÔNIO 4 mg / 2 ml (ampola) SF 0,9% --- Iv rápido cont. 0,1

mgkgh

Ampola – uso único

PENICILINA

CRIATALINA

5 milhões (frasco) 1º diluir em 5 ml

em ABD

2º diluição

10.000 – 50.000 u /

ml

(2ª diluição) p/

infundir

20 a 60‟ Após reconstituído

7 d se refrigerado

24 h se temp. amb

PERFLOXACINA 400 mg / 5 ml (ampola) SGI 5%

(apenas 250 ml)

250 ml 1h Ampola – uso único

RANITIDINA 50 ml / 2 ml (ampola) SF 0,9% Cç – 2,5 mg / ml 15 a 20‟ Ampola – uso único

138

Adulto – 20 ml

SULFAMETOXASOL

+ TRIMETROPINA

80 mg TMP

400 SHT

5 ml (ampola)

SF 0,9% 125 ml 60 a 90‟ Ampola – uso único

THIOPENTAL 1 g (frasco) SF 0,9%

40 ml

Bolus 1 a 2‟ Bolus 1 a 2‟ ---

TIENAN 500 mg / 100 ml (frasco) SF 0,9% 15 a 60‟ 15 a 60‟ Refrigerado 48 h

quando diluído em

SF 0,9%

VANCOMICINA 500 mg

(frasco)

1ª diluição ABD

2ª SF 0,9%

60‟ 60‟ Refrigerado – 14

dias

OBS:

1 – A padronização visa a utilização tecnicamente correta e menos custo.

2 – Casos especiais poderão sair da padronização.

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