Cludia Bernardi Cesarino

Cláudia Bernardi Cesarino

Eficácia da Educação Conscientizadora no

Controle da Hipertensão Arterial Sistêmica

São José do Rio Preto

2000

Claudia Bernardi Cesarino

Eficácia da Educação Conscientizadora no

Controle da Hipertensão Arterial Sistêmica

Tese apresentada à Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto para obtenção do Título de Doutor no Curso de Pós-graduação em Ciências da Saúde, Área de concentração: Biologia Médica.

Orientador: Prof. Dr. Domingo Marcolino Braile

Co-Orientadora: Profª. Drª. Maria Cecília Braga Braile

São José do Rio Preto 2000

FICHA CATALOGRÁFICA

Cesarino, Cláudia Bernardi Eficácia da educação conscientizadora no tratamento da hipertensão arterial. São José do Rio Preto, 2000 122p.:il.; 29 cm. Tese (Doutorado) – Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto Área de Concentração: Biologia Médica Orientador: Prof. Dr. Domingo Marcolino Braile 1. Hipertensão; 2. Educação do paciente; 3. Método Paulo Freire.

DEDICATÓRIA

Ao meu companheiro José Luiz e às minhas filhas Carolina e Natália,

pela compreensão e apoio constantes no desenvolvimento desta tese.

AGRADECIMENTO ESPECIAL

Ao Prof. Dr. Domingo Marcolino Braile,

por sua orientação segura durante o desenvolvimento deste trabalho,

pela compreensão sempre presente e pela crença em minha

potencialidade.

AGRADECIMENTOS

À Profª. Drª. Maria Cecilia Braga Braile, pela orientação, compreensão, amizade e incentivo sempre presente.

À Profª. Drª. Zaida ª S. G. Soler, pelas sugestões que enriqueceram este trabalho.

Ao Prof. Dr. Moacir Fernandes de Godoy, pela disponibilidade em atender-me quando precisava, pela cooperação e pelo grande incentivo.

À Profª. Drª. Doroteia R. S. Souza, pela valiosa contribuição neste trabalho.

À Profª. Drª. Maria Suely Nogueira, pela valiosa ajuda e atenção oferecidas.

À Profª. Drª. Eugênia Velludo Veiga, pela grande contribuição no desenvolvimento deste estudo.

À Profª. Adília, pela revisão ortográfica e pelo apoio.

À Midori Cristina Okubo, pela atenção e dedicação.

À equipe multidisciplinar do Ambulatório de Hipertensão Arterial, em especial ao Dr. Vilela, Dr. Afonso, Dr. Cippulo, Lúcia e Silvana, pela atenção.

À Ana Paula M. L. Oliveira, pela atenção e compreensão que me foram oferecidas.

A todas as Docentes do Curso de Graduação em Enfermagem da FAMERP, em especial à Célia, Cléa, Elmari, Maria Helena, Nádia, Rita e Vânia, que têm acompanhado a minha trajetória com entusiasmo e carinho, agradeço pelo constante apoio e incentivo.

Às acadêmicas Janaina Amorieli e Renata Junqueira, pela ajuda na coleta de dados durante a visita domiciliar.

A todos os funcionários, Fabiana, José Antônio, Rose e todos os amigos que encontrei na Pós-Graduação da FAMERP.

Também deixo aqui expressos os meus agradecimentos às pessoas que direta ou indiretamente tornaram viáveis a elaboração do presente trabalho.

Aos hipertensos, população desta pesquisa, que fazem tudo isto ter sentido.

“O bom educador deve gostar de viver. Ele tem de ensinar o prazer e o encantamento da vida, mesmo

que muitas vezes pareça difícil”.

Paulo Freire, 1997

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO................................................................................ 1

2. CASUÍSTICA E MÉTODO ............................................................ 19

2.1. Casuística ............................................................................ 23

2.2. Método ................................................................................. 29

2.2.1. Procedimento para Coleta de Dados ........................ 29

2.2.2. Procedimento da Medida Indireta da Pressão

Arterial ....................................................................... 32

2.2.3. Procedimento para Verificação do Peso e

Altura......................................................................... 35

2.2.4. Metodologia Pedagógica Conscientizadora .............. 36

2.3. Tratamento Estatístico ......................................................... 48

3. RESULTADOS ............................................................................. 50

3.1. Variáveis Quantitativas ........................................................ 53

3.1.1. Índice de Massa Corpórea ........................................ 53

3.1.2. Colesterol Total e Frações HDLc, LDLc e VLDLc ....... 54

3.1.3. Glicemia .................................................................... 59

3.1.4. Triglicerídeos............................................................. 60

3.1.5. Sódio na Urina 24 Horas ........................................... 61

3.1.6. Potássio na Urina 24 Horas ...................................... 63

3.1.7. Pressão Arterial Sistólica e Diastólica....................... 64

3.2. Variáveis Qualitativas........................................................... 66

3.2.1. Adesão ao Tratamento Não Farmacológico.............. 66

3.2.2. Assiduidade no Retorno à Consulta

Ambulatorial .............................................................. 74

4. DISCUSSÃO................................................................................. 76

5. CONCLUSÕES............................................................................. 99

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................... 102

ANEXOS

APÊNDICE

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1: Representação de uma casa com seu encanamento d’água utilizada como situação problema da discussão do tema gerador “Definição da hipertensão arterial”................................................... 46

FIGURA 2: Representação gráfica da comparação intergrupos por meio da variação dos valores do IMC durante o período de estudo. São representados intervalos de confiança de 95%, destacando valores discrepantes, média e valores máximo e mínimo........... 54

FIGURA 3: Representação gráfica da comparação intergrupos por meio da variação das dosagens de Colesterol Total durante o período de estudo. São representados intervalos de confiança de 95%, destacando valores discrepantes, média e valores máximo e mínimo ........................................................... 55

FIGURA 4: Representação gráfica da comparação intergrupos por meio da variação das dosagens de HDLc durante o período de estudo. São representados intervalos de confiança de 95%, destacando valores discrepantes, média e valores máximo e mínimo............................................................................ 56

FIGURA 5: Representação gráfica da comparação intergrupos por meio da variação das dosagens de LDLc durante o período de estudo. São representados intervalos de confiança de 95%, destacando valores discrepantes, média e valores máximo e mínimo............................................................................ 57

FIGURA 6: Representação gráfica da comparação intergrupos por meio da variação das dosagens de VLDLc durante o período de estudo. São representados intervalos de confiança de 95%, destacando valores discrepantes, média e valores máximo e mínimo............................................................................ 58

FIGURA 7: Representação gráfica da comparação intergrupos por meio da variação das dosagens de glicemia durante o período de estudo. São representados intervalos de confiança de 95%, destacando valores discrepantes, média e valores máximo e mínimo............................................................................ 60

FIGURA 8: Representação gráfica da comparação intergrupos por meio da variação das dosagens de triglicérides durante o período de estudo. São representados intervalos de confiança de 95%, destacando valores discrepantes, média e valores máximo e mínimo............................................................................ 61

FIGURA 9: Representação gráfica da comparação intergrupos por meio da variação dos valores da concentração de sódio na urina 24hs durante o período de estudo. São representados intervalos de confiança de 95%, destacando valores discrepantes, média e valores máximo e mínimo............................................... 62

FIGURA 10: Representação gráfica da comparação intergrupos por meio da variação dos valores da concentração de potássio na urina 24hs durante o período de estudo. São representados intervalos de confiança de 95%, destacando valores discrepantes, média e valores máximo e mínimo............................................... 64

FIGURA 11: Representação gráfica da comparação intergrupos por meio da variação dos valores de pressão arterial sistólica durante o período de estudo. São representados intervalos de confiança de 95%, destacando valores discrepantes, média e valores máximo e mínimo ........................................................... 65

FIGURA 12: Representação gráfica da comparação intergrupos por meio da variação dos valores de pressão arterial diastólica durante o período de estudo. São representados intervalos de confiança de 95%, destacando valores discrepantes, média e valores máximo e mínimo ........................................................... 66

LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS

Alt altura

CT colesterol total

et al. e outros

GE grupo estudo

GC grupo controle

HAS hipertensão arterial sistêmica

HA hipertensão arterial

HDLc

IMC índice de massa corpórea

LDLc

P peso

p. página

PA pressão arterial

PAS pressão arterial sistólica

PAD pressão arterial diastólica

TG triglicérides

VI Joint The sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure

VLDLc

cm centímetro

kg quilograma

kg/m2 quilograma por metro quadrado

mmHg milímetros de mercúrio

> maior que

< menor que

± mais ou menos

% percentual (por cento)

LISTA DE TABELAS

TABELA 1: Características demográficas dos pacientes do Grupo Estudo (GE) e Grupo Controle (GC).................. 26

TABELA 2: Estatísticas calculadas para comparação intergrupos – número de pacientes estudados no grupo (n); variação média (ΔX); desvio padrão (s); intervalo de confiança de 95% (IC(95%)) e valor p relativo ao teste t de Student para amostras independentes .............................................................. 52

TABELA 3: Distribuição de freqüência dos pacientes do GE e do GC, segundo conhecimento da doença antes do programa educativo ................................................. 67

TABELA 4: Distribuição de freqüência dos pacientes do GE e do GC, segundo conhecimento da doença depois do programa educativo ................................................. 68

TABELA 5: Distribuição de freqüência dos pacientes do GE e do GC, segundo o hábito de fumar antes do programa educativo ...................................................... 68

TABELA 6: Distribuição de freqüência dos pacientes do GE e do GC, segundo o hábito de fumar depois do programa educativo ...................................................... 69

TABELA 7: Distribuição de freqüência dos pacientes do GE e do GC, segundo o consumo de bebidas alcoólicas antes do programa educativo....................... 70

TABELA 8: Distribuição de freqüência dos pacientes do GE e do GC, segundo o consumo de bebidas alcoólicas depois do programa educativo..................... 70

TABELA 9: Distribuição da freqüência dos pacientes do GE e GC, segundo a prática de exercícios físicos antes do programa educativo ................................................. 71

TABELA 10: Distribuição de freqüência dos pacientes do GE e GC, segundo a prática de exercícios físicos depois do programa educativo...................................... 71

TABELA 11: Distribuição de freqüência dos pacientes do GE e GC, segundo o tipo de dieta antes do programa educativo ...................................................... 72

TABELA 12: Distribuição de freqüência dos pacientes do GE e do GC, segundo o tipo de dieta depois do programa educativo ...................................................... 73

TABELA 13: Distribuição de freqüência dos pacientes do GE e do GC, segundo a assiduidade no Ambulatório de HA............................................................................ 74

TABELA 14: Distribuição da freqüência dos pacientes do GE e do GC nas visitas domiciliares após 24 meses do programa educativo, segundo o controle da pressão arterial (PAS < 140 mmHg e PAD < 90 mmHg) .......................................................................... 75

RESUMO

Introdução: O maior desafio da hipertensão arterial é a adesão dos

pacientes ao tratamento e o controle da pressão arterial.

Objetivo: Este estudo teve o objetivo de verificar a eficácia de um

programa educativo, realizado pelo enfermeiro, empregando a

metodologia pedagógica conscientizadora no controle da pressão

arterial, na adesão ao tratamento não farmacológico e na

assiduidade nos retornos a consulta no ambulatório de hipertensão

arterial.

Casuística e Método: Foram estudados dois grupos de

hipertensos: o grupo controle, que participou do atendimento de

rotina do ambulatório e o grupo estudo, que além dos cuidados

convencionais, participou das atividades educativas realizadas pelo

enfermeiro seguindo a metodologia pedagógica de Paulo Freire.

Foi realizada medida indireta da pressão arterial quinzenalmente de

ambos os grupos, sendo o grupo controle dispensado após

verificações e o grupo estudo encaminhado para as atividades

educativas. Estas ocorreram em um período de 12 meses, no total

de 23 encontros, sendo que após 24 meses do início do programa

educativo, foram realizadas visitas domiciliares em ambos os

grupos. Foram coletadas amostras de sangue para exames de

colesterol total e frações (HDL, LDL, VLDL), triglicérides, glicemia,

sódio e potássio na urina de 24 horas trimestralmente.

Resultados: Verificou-se que no grupo estudo a pressão arterial

ficou em níveis desejáveis, com queda nos valores do Índice de

Massa Corpórea, triglicerídeos e sódio urinário. Demontraram-se

também, neste grupo modificações no tratamento não

farmacológico, tais como: maior compreensão sobre a doença,

abandono do hábito de fumar e a prática de exercício físico. Não

houve modificações significativas nos dois grupos com relação ao

consumo de bebida alcoólica e aos demais parâmetros metabólicos.

Nas visitas domiciliares verificou-se que o grupo estudo apresentou

95,6% com a pressão arterial controlada e o grupo controle 34,8%

(p< 0,05). Houve diferença significante entre os dois grupos quanto

a assiduidade no ambulatório de hipertensão arterial, já que não

ocorreu abandono entre os pacientes do grupo estudo, enquanto

21,7% do grupo controle abandonaram o atendimento ambulatorial

(p<0.05).

Conclusões: Constatou-se que o programa educativo utilizado com

o grupo de estudo levou o paciente a assumir com maior seriedade

o tratamento, trazendo melhores resultados no que concerne aos

valores pressóricos, na assiduidade às consultas ao ambulatório de

hipertensão arterial e na adesão ao tratamento não farmacológico

quando comparadas ao grupo controle. Deste modo, esta pesquisa

tem muito a contribuir para uma prática transformadora na

educação dos hipertensos.

ABSTRACT

Introduction: The patients’ compliance as well as an adequate

blood pressure control are the major challenges in the treatment of

hypertension.

Objective: The purpose of this study was to observe the efficacy of

an education program carried out by the nurse by means of a

conscious pedagogical methodology in the blood pressure control, in

the treatment compliance with a non-pharmacological therapy as

well as in the frequency to examinations in the hypertension service.

Casuistics and Method: Two groups of hypertensive individual

were studied: the control group that attended the hypertension

routine service; and the study group that besides the service took

part in educational activities based on Paulo Freire’s pedagogical

methodology carried out by the nurse. Blood pressure was indirecty

measured in both groups, biweekly; the control group was let off

after examinations, and the study group referred to the educational

activities. These were held during 12 months, in a total of 23

meetings, and at-home visits were accomplished for both groups

after 24 months of the education program starting period. Total

cholesterol and fractions (HDL, LDL, VLDL), triglycerides, ghycemia,

sodium-potassium at the last 24-hour urine tests were collected,

quarterly.

Results: It was observed that the blood pressure was around

normal level in the study group; the body mass index values,

tryglicerides and urine-sodium were lowered. Some changes in the

non-pharmacological therapy was also observed such as: a better

understanding about the disease, smoking was quitted and the

frequency in physical activities. There were no significant changes

in both groups in relation to ethylism and other metabolic

parameters. At-home visits, the study group showed adequate

blood pressure control in 95.69%, whereas the control group, 34.8%

(p<0.05). There was a significant difference between the two

groups in relation to the frequency to the examinations in the

hypertension service since no patients of the study group

abandoned the follow-up, whereas 21.70% of the control group did

(p<0.05).

Conclusion: This education program has got the study group

patients aware in relation to the treatment since it was taken

seriously and better results were showed such as: adequate blood

pressure control; the examination compliance in the hypertension

service as well as the non-pharmacological therapy. Therefore, this

study is likely to contribute to further changes in hypertensive

patient’s educatin.

1. INTRODUÇÃO

Introdução - 2

O Ministério da Saúde do Brasil considera as doenças

cardiovasculares como a primeira causa de mortalidade no país,

representando 30,8% dos óbitos. A hipertensão arterial sistêmica

(HAS) é um dos maiores fatores de risco para essas doenças,

atingindo indivíduos de todas as faixas etárias, principalmente acima

de 30 anos. A HAS afeta cerca de 65% dos idosos com mais de 60

anos e 15 a 20% da população acima de 20 anos, sendo responsável

por 3% de todas internações hospitalares. No Brasil, a doença atinge

cerca de 14 milhões de indivíduos, com um milhão apenas no Estado

de São Paulo (1).

É a primeira causa de afastamentos definitivo e a

terceira em afastamento temporário do trabalho, sendo responsável

por cerca de 40% dos casos de aposentadoria precoce ou

absenteísmo no trabalho, com conseqüente prejuízo sócio-econômico,

inclusive para os países desenvolvidos(2).

Introdução - 3

A HAS acomete predominantemente a faixa etária

produtiva, sendo, desta forma, de grande peso para a economia dos

países. É uma doença de alta prevalência, sendo um importante

problema de saúde pública, não só nos países de primeiro mundo,

mas também nos subdesenvolvidos(3,4).

A HAS é uma condição clínica, de natureza multifatorial,

caracterizada por níveis de pressão arterial (PA) elevados e

sustentados. Tal condição aumenta o risco de danos em órgãos alvo

como o coração, os rins, o cérebro e os vasos. Estima-se que 10% da

população adulta, devido à HAS, tem sua expectativa média de vida

reduzida em conseqüência de afecções renais, cerebrais e

coronárias(1).

Consoante com este ponto de vista, a HAS está

associada a 80% das mortes por acidentes vasculares e 40% das

doenças coronarianas(5).

O Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial,

representado por especialistas de vários estados brasileiros na área

de HAS, propôs um documento que, adequado à realidade do país,

tornou-se referência em prevenção, diagnóstico e tratamento da

doença pelos profissionais de saúde. O último Consenso Brasileiro de

Introdução - 4

Hipertensão Arterial, realizado em 1998, considera condição de

normalidade valores de PA menores que 140 mmHg para PA sistólica

(PAS) e menores que 90 mmHg para PA diastólica (PAD) nos

indivíduos maiores de 18 anos de idade(6).

Para BARROS et al. (1994), HAS é caracterizada por PA

superior a 139 / 89 mmHg nos braços apoiados em suportes, medida

na posição sentada com esfignomanômetro de mercúrio, aneróide ou

eletrônico calibrados. Neste caso, o manguito deve ser adequado ao

braço, após 3 a 5 minutos de repouso em ambiente tranqüilo, em três

verificações diferentes. Orientam para que o intervalo entre as

medidas seja, no mínimo, de 2 a 3 minutos, que o braço esteja na

altura do coração e que o paciente não tenha ingerido café ou fumado

nos 30 minutos precedentes.

O documento, publicado pelo Sixth Joint National

Commitee On Prevention,Detection, Evaluation, And Treatament Of

High Blood Pressure(4), associa HA a valores PAS igual ou maior a

140mmHg e PAD igual ou maior que 90mmHg, sem uso de

medicação anti-hipertensiva. O controle da PA para níveis abaixo de

140/90 mmHg proporcionou redução da mortalidade e morbidade

atribuídas à HAS, tendo um decréscimo de 53% no números de

Introdução - 5

indivíduos acometidos por doenças cardiovasculares e aumento na

expectativa de vida de aproximadamente 60%.

A HAS pode ser classificada de acordo com os níveis

tensionais com a gravidade das lesões aos órgãos-alvo e com a

etiologia(8).

Os níveis tensionais sistólico e diastólico atualmente

empregados pela Organização Mundial de Saúde (OMS) são

identificados como normotensão, hipertensão leve, hipertensão

moderada, hipertensão grave, hipertensão arterial sistólica isolada e o

subgrupo limítrofe(8).

Considerando sua etiologia, a HAS é reconhecida como

primária ou essencial, quando não apresenta claramente uma

etiologia, e secundária se acompanhada de uma causa associada. A

hipertensão arterial primária é a prevalente, acometendo cerca de

95% dos indivíduos hipertensos(9).

A gravidade das lesões aos órgãos-alvo em adultos

acima de 18 anos, sem medicação anti-hipertensiva e com valor

médio de duas ou mais leituras da PA, determina três estádios

caracterizados a seguir(4,8).

Introdução - 6

• Estádio 1: sem manifestações de lesões orgânicas; PAS de 140 a

159 mmHg e PAD de 90 a 99 mmHg.

• Estádio 2: com manifestações de lesões de órgãos-alvo; PAS 160

a 179 mmHg e PAD 100 a 109 mmHg.

• Estádio 3: com sintomas e sinais decorrentes da lesão de órgãos-

alvo; PAS maior ou igual a 180 mmHg e a PAD maior ou igual a

110 mmHg.

A HAS primária é assintomática com evolução crônica,

atingindo ao longo dos anos os órgãos- alvo (cérebro, coração, rins,

retina e outros). Neste caso, a HAS é denominada a “assassina

silenciosa”, pois o paciente, ao procurar o médico com algum sintoma,

já está com a doença há algum tempo. Esta doença, por apresentar

alta prevalência e incidência, ocasiona altos índices de morbidade e

mortalidade cardiovasculares, cerebrais e renais; acarreta ainda

grande desgaste físico, emocional e financeiro na população

atingida(10).

A HAS está vinculada às alterações de débito cardíaco

e à resistência periférica, mas é de fácil tratamento, entretanto, são

vários os agravantes associados, tais como: entidade complexa,

Introdução - 7

pacientes de vários biotipos, diferentes grupos étnicos e diversas

faixas etárias. Além disso, a doença é detectada em múltiplas

circunstâncias, como gravidez, infância, idade mais avançada e

associada a doenças coexistentes(11).

O Ministério da Saúde considera que, para diagnosticar

a HAS, é necessário conhecer o valor da PA e o significado clínico

deste valor, isto é, sua associação ou não com repercussões

deletérias para o organismo(1).

O tratamento da HAS tem sido associado com a redução

da morbidade e mortalidade das pessoas acometidas. A terapêutica

anti-hipertensiva deve constar de medidas não farmacológicas, como

restrição do sal da dieta, redução do peso em pacientes obesos,

abstenção do consumo de bebidas alcoólicas e tabagismo, além do

controle de outros fatores de risco como dislipidemia, sedentarismo e

estresse(12). Neste caso, a adesão dos pacientes é variável, incluindo

o abandono do tratamento. O abandono à terapêutica anti-

hipertensiva, especialmente entre os assintomáticos, é da ordem de

30 a 50%. A assistência do enfermeiro ao hipertenso é fundamental

em relação ao seu papel de educador para orientar o paciente ao

autocuidado e, com isso, obter possível diminuição das taxas de

Introdução - 8

abandono (PIERIN et al.,1984).

Vários estudos destacam que a participação efetiva da

equipe multiprofissional, especialmente com medidas de educação em

saúde, pode contribuir para a adesão do hipertenso ao tratamento(4,14-

16).

A adesão a um tratamento significa a observância aos

meios orientados para a manutenção ou melhora da saúde, buscando

com tal comportamento a diminuição dos sinais e sintomas de uma

doença(15). Os termos adesão, aderência ou observância ao

tratamento significam ligar-se, aprovar, estar ou tornar-se intimamente

ligado, unido. É observada a importância da adesão terapêutica para

obtenção de um resultado satisfatório, possibilitando a valorização do

indivíduo como um todo(17). A adesão a um determinado tratamento é

definida como a identidade existente entre o comportamento do

paciente e a prescrição médica e que pode ser medida pela

freqüência às consultas, abandono do tratamento e controle efetivo

da PA(18).

Por outro lado, JARDIM(16) (1998) lembra que entre as

formas de não adesão ao tratamento hipertensivo destaca-se a

ausência do paciente frente às determinações médicas, impedindo

Introdução - 9

seu controle adequado, incluindo o não comparecimento regular às

consultas agendadas, o uso inadequado dos medicamentos prescritos

e a falta de adoção de hábitos de vida mais saudáveis. WILLIANS(19)

(1987) acredita que o abandono do tratamento está associado ao

menor apoio da equipe de saúde e do cônjuge, pouco apoio dos

amigos e baixo nível de escolaridade (WILLIANS et al.,1995).

Uma vez estabelecido o diagnóstico de HAS o

tratamento, freqüentemente, é para toda a vida. Da mesma forma,

muitas vezes evidenciam-se dificuldades na manutenção do controle

terapêutico a longo prazo, sendo pertinente a utilização de técnicas

adicionais que promovam a adesão ao tratamento dos hipertensos

sob seguimento permanente, contribuindo para a diminuição de sua

morbi-mortalidade. Vários estudos destacam aspectos educativos

adotados na orientação de hipertensos e referentes aos

conhecimentos básicos da HAS e da possibilidade e dos benefícios do

tratamento. Neste caso, é possível uma atitude de real

comprometimento com a própria saúde, por meio da adoção de um

estilo de vida mais saudável e de adesão à terapêutica prescrita.

Nos últimos anos, em diferentes cenários de atenção a

saúde humana, vários enfermeiros assistenciais e pesquisadores têm

Introdução - 10

proposto e implementado medidas educativas de intervenção em

saúde que propiciem adesão ao tratamento preconizado. São

estimulados a participação e o comprometimento dos pacientes, que

são os maiores interessados em sua saúde, e sua interação com

profissionais da equipe de saúde, responsáveis diretos pela instituição

de medidas terapêuticas para o atendimento de melhor qualidade.

A HAS é um dos principais problemas de saúde pública

no Brasil, pois a assistência à população hipertensa no país é

precária, apesar de sua identificação relativamente simples e do

tratamento eficaz(20). O Ministério da Saúde mostra que apenas 50%

da população hipertensa é detectada e, destes, mais da metade

abandona o tratamento por diversos motivos(1). O VI JOINT(4) (1997)

destaca a HAS e seu acometimento nos órgãos-alvo como

responsáveis ao enorme ônus financeiro e social para o país. A

prevenção e o tratamento da HAS são importantes desafios para a

saúde pública que precisam ser enfrentados.

SHAPIRO et al. (21) (1997), em um estudo com 39

hipertensos visando avaliar a eficácia de uma intervenção cognitiva-

comportamental como tratamento coadjuvante da HAS, afirmam o seu

baixo custo comparada ao tratamento medicamentoso. Esta

Introdução - 11

terapêutica mostrou-se benéfica na redução de medicamentos,

diminuindo os efeitos adversos potenciais dos anti-hipertensivos.

Enquanto que SOUSA et al.(22) (1992) reforçam a importância do

atendimento do hipertenso pela equipe multiprofissional de saúde.

Neste caso, há múltiplos objetivos e abordagens com ação

diferenciada, corrigindo a grande limitação no tratamento dos

hipertensos, aumentando sua adesão ao programa de atendimento e

controle da doença.

A educação dos hipertensos é ponto relevante para

obtenção do êxito no controle da PA, pois são direcionados os

mesmos para o autocuidado. O enfermeiro deve atuar amplamente

como elemento diretivo do processo de educação(23).

Na prática, observa-se a importância do enfermeiro

como mediador, facilitando ao paciente a verbalização de seus

problemas. O enfermeiro é identificado como alguém de confiança,

para compartilhar seus problemas e questões de ordem física, social,

familiar, econômica e emocional. Na maioria das vezes, os

hipertensos desejam não só esclarecimentos para suas dúvidas, mas

também alguém que amenize seus anseios(24).

Várias pesquisas comprovam a contribuição do

Introdução - 12

enfermeiro em programas de orientação de hipertensos, aumentando

o índice de adesão ao tratamento(22,24-26).

O hipertenso necessita participar do tratamento,

conhecer a doença, conscientizar da importância do tratamento e o

que deve fazer para controlar sua PA. Seu sucesso dependerá das

relações interpessoais entre profissionais de saúde e o paciente(27).

Neste aspecto, OLIANE(28) (1990) destaca que muitos

danos podem ser evitados ou reduzidos quando o paciente está

informado sobre a sua situação de saúde, pois terá condições de

colaborar. O tratamento do paciente hipertenso pressupõe, além da

terapêutica farmacológica, a não farmacológica, as quais visam

mudanças de hábitos e atitudes capacitando-o para o autocuidado.

A eficiência do tratamento não farmacológico em

hipertensos é demonstrada por GARCIA et. al. (29) (1993) no

comportamento destes durante 22 meses, pois observaram a

diminuição dos fatores de riscos cardiovasculares.

ROCHA(14) (1985) destaca também a importância do

relacionamento interpessoal, além do tratamento não farmacológico.

Em seu estudo compara, durante seis meses, dois grupos de 50

pacientes com HAS leve e moderada, no qual um dos grupos foi

Introdução - 13

controlado por médicos e o outro por enfermeiros e assistentes

sociais. Após 6 meses constatou que o segundo grupo apresentou

melhores resultados quanto à redução das cifras tensionais, ao índice

de abandono (18%) e com menor custo econômico.

VEIGA(30) (1995) refere que quanto mais precocemente

a HAS é detectada, mais chances e oportunidades existem para

educar o paciente e, conseqüentemente, estabelecer um estilo de vida

pertinente às suas condições. VEIGA(30) (1995) enfatiza que entre os

integrantes da força de trabalho, a HAS atinge 17% dos homens e 7%

das mulheres. Ressalta ainda que a prevenção da mesma depende

de um profundo conhecimento de todas as facetas da doença, do

diagnóstico precoce, do conhecimento de sua incidência e

prevalência, bem como a aferição dos níveis de pressão arterial de

modo padronizado.

Para STAMLER(31) (1991), a prevenção da HAS e o

controle da PA relacionados ao estilo de vida são componentes

essenciais no programa de atendimento do paciente.

Desta forma, educar o hipertenso exige uso de

estratégias de aprendizado para um adulto, que apreende os

conhecimentos com base em sua experiência de vida e como meio de

Introdução - 14

enfrentar seus problemas reais.

No entanto, observa-se na prática diária no que diz

respeito à atenção à saúde dos pacientes, o atendimento médico

geralmente realizado em poucos minutos envolvendo apenas exame

físico, solicitação de exames laboratoriais, prescrição de

medicamentos e informações sucintas para o hipertenso no controle

da PA. Junto a este atendimento, devem ser enfatizadas as ações a

serem desenvolvidas por outros profissionais, que poderiam contribuir

para um trabalho em equipe(32).

Esta questão é enfatizada por KLEINMAN(33) (1988), o

qual relata que o modelo da saúde atual focaliza principalmente a

doença e não o doente. O paciente é tratado como doença e não

como pessoa. Para reverter tal situação é necessário que o

profissional de saúde considere as experiências de vida das pessoas

envolvidas, além dos sinais e sintomas que apresentam.

Nesta perspectiva, este estudo embasou-se no modelo

da educação conscientizadora de PAULO FREIRE, que propicia o

desenvolvimento da pessoa como um todo, tornando-o agente de sua

própria transformação, partindo da experiência e da percepção do

educando. De acordo com FREIRE(34) (1993), o que importa ao

Introdução - 15

atender o educando é, sobretudo, ajudá-lo a ajudar-se. Neste caso,

as ações educativas implicam troca de experiências, questionamentos

e humanização, e não uma ação educativa dominadora, informativa e

distante dos educandos.

No que se refere a HAS, não foi encontrado na literatura

brasileira ou estrangeira trabalho educativo seguindo a metodologia

de Paulo Freire. No dia-a-dia observa-se, ao transmitir informações

aos hipertensos, a ausência de preocupação para a verdadeira

educação, embasada em objetivos determinados e relacionada às

condições e características do paciente e, principalmente, na

realização de um trabalho de conscientização sobre o seu estilo de

vida. A proposta de Paulo Freire é de uma educação

conscientizadora, libertadora ou problematizadora, que parte da

experiência do educando. Assim, a visão de liberdade tem uma

posição de relevo. É a matriz que atribui sentido a uma prática

educativa, que só pode alcançar efetividade e eficácia na medida da

participação livre e crítica dos educandos(35) (FREIRE, 1992).

Paulo Freire ficou conhecido por seu método de

alfabetização de adultos, método que nasceu de sua vivência, de seus

trabalhos e experiências com a pobreza e as injustiças sofridas pelas

Introdução - 16

pessoas com as quais conviveu, no nordeste brasileiro, onde, na

década de 60, milhões de pessoas eram analfabetas. Acreditou ser

preciso mudar o método de alfabetização para criar uma consciência

política, em vez de domesticar, cuja prática era comum na época(34).

A pedagogia é emancipadora e promove um processo

de conscientização. Como conseqüência, o educando acaba sendo

ativo e eminentemente interferidor em sua realidade, sendo, por isso,

capaz de modificá-la, deixando de ser passivo ou mero objeto da

educação(36).

Vários autores são unânimes em afirmar que a

educação é ponto relevante para obtenção de resultados positivos no

controle da HAS. Reforçam também a necessidade de direcionamento

para o autocuidado e quando o enfermeiro deve atuar amplamente

como elemento central diretivo do processo de educação(26,37-39).

Neste enfoque, nota-se a preocupação de vários

enfermeiros estudiosos em aperfeiçoar sua função educativa,

especialmente na atuação junto a pacientes adultos, utilizando a

metodologia conscientizadora, demostrando a efetividade deste

método. Como os trabalhos de BENEDINE(40) (1993) com pacientes

ostomizados, enfocando a importância da família e da visita

Introdução - 17

domiciliária; o de MENDES(36) (1993) com trabalhadores de galerias

de águas pluviais; o trabalho de RODRIGUES(41) (1993) que

descreveu a atividade educativa voltada para o autocuidado das

idosas que tiveram queda; o de CESARINO(42) (1995) com pacientes

renais crônicos em tratamento hemodialítico; o trabalho de ZAGO(43)

(1996) com pacientes laringectomizados; o de SANTOS(44) (1996) na

facilitação da aprendizagem na disciplina de enfermagem em centro

cirúrgico e o trabalho de ITTAVO(45) (1997) que mostra a importância

deste método na inserção do enfermeiro recém-graduado admitido em

área hospitalar. São algumas pesquisas realizadas na enfermagem na

área educativa e todas relatam transformações na realidade, com

mudanças de atitudes dos sujeitos em estudo.

Para SOUZA & JARDIM(25) (1994), a enfermagem

representa importante pilar de sustentação, participando com cerca de

50% das ações nos atendimentos de pré e pós-consultas e de

reuniões com grupo de hipertensos, destacando-se que a

enfermagem junto à equipe multidisciplinar de saúde tem propiciado

maior eficácia no serviço de saúde.

A educação dos hipertensos mostra-se como um

caminho propício para o alcance dos objetivos, já que não se resume

Introdução - 18

apenas na transmissão de conteúdos, mas sim numa educação que

promove a adaptação dos pacientes ao tratamento da HAS e a uma

melhor qualidade de vida(46).

O paciente hipertenso precisa ser educado para o

autocuidado, pois o indivíduo orientado torna-se menos dependente

da assistência e desenvolve mudanças de suas atitudes na prática

diária. No entanto, os estudos encontrados na literatura não

apresentam uma metodologia pedagógica conscientizadora para a

educação do hipertenso.

Face a esta lacuna, o objetivo deste estudo foi verificar a

eficácia de um programa educativo realizado pelo enfermeiro, de

acordo com a metodologia pedagógica conscientizadora de Paulo

Freire no controle da PA, na adesão ao tratamento não farmacológico

e na assiduidade de pacientes hipertensos nos retornos à consulta no

Ambulatório de Hipertensão Arterial.

2. CASUÍSTICA E MÉTODO

Casuística e Método - 20

Este estudo foi realizado no Ambulatório de Hipertensão

Arterial (HA) da Fundação Faculdade Regional de Medicina de São

José do Rio Preto (FUNFARME), no interior do Estado de São Paulo.

O estudo foi realizado de fevereiro de 1997 a abril de

1999, sendo que durante o ano de 1997 e início de 1998 realizou-se o

programa educativo e no mês de dezembro de 1998 a abril de 1999

foram realizadas as visitas domiciliares.

O ambulatório pertence a um hospital geral, de grande

porte, com 593 leitos, que faz o atendimento em várias

especialidades médicas, desenvolvendo áreas de assistência, ensino,

pesquisa e extensão. Este ambulatório é considerado Centro de

Referência do Sistema Único de Saúde (SUS) e de excelência nas

diferentes especialidades, prestando assistência multiprofissional.

Realiza atendimento a pacientes provenientes da própria cidade, da

região e de outros Estados, e constitui em campo de estágio para


estudantes dos cursos de graduação e pós-graduação em Medicina e

em Enfermagem da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto

(FAMERP).

O ambulatório de hipertensão arterial (HA) atende

pacientes encaminhados por várias especialidades médicas, incluindo

clínica médica, cardiologia, pronto atendimento e unidade básica de

saúde.

A abordagem ao paciente hipertenso é realizada pela

equipe multiprofissional da Liga de Hipertensão da FAMERP,

constituída por médicos, enfermeiros, nutricionistas, psicólogos,

assistentes sociais e terapeutas ocupacionais. O atendimento neste

ambulatório inicia-se com a pré-consulta, realizada pelos profissionais

não médicos, após ser preenchido um formulário (anexo 1) com os

seguintes dados: identificação, fatores de risco, medidas

antropométricas, pulso, PA, medicações em uso e queixas referidas

pelo paciente ou acompanhante. Depois realizam-se as orientações

em grupo para os hipertensos de duas formas: grupo aberto, as

orientações são realizadas de acordo com as necessidades do grupo

e grupo fechado, que é composto por seis temas principais que a

própria equipe define. Estes pacientes são encaminhados à consulta


médica e depois à pós-consulta de enfermagem quando são

necessárias algumas orientações complementares. Também realiza-

se a consulta de enfermagem nos pacientes encaminhados pelo

médico, após estar com a PA sob controle e retorna a consulta

médica anualmente ou antes apresentar alguma intercorrência .

O ambulatório de HA funciona todas as terças, quartas e

sextas-feiras, atendendo em média 30 pacientes por semana, sendo

25 retornos e cinco para primeira consulta. Atualmente este

ambulatório conta com 700 pacientes hipertensos inscritos. A equipe

multiprofissional reúne-se quinzenalmente com a finalidade de

aperfeiçoar-se na área e discutir o desenvolvimento da Liga quanto à

assistência, ensino e pesquisa.

O ambulatório de HA apresenta adequações físicas para

a aferição dos níveis da PA, incluindo uma sala isolada sem ruído,

iluminada e arejada, com mesas e cadeiras apropriadas para medida

indireta da PA de forma correta.


2.1. Casuística

Dentro do universo do ambulatório de HA para fins desta

pesquisa criou-se um grupo especial. Por tratar-se de um trabalho

educativo do tipo exploratório, a inclusão dos pacientes seguiu os

critérios pré-estabelecidos: indivíduos adultos maiores de 18 anos,

que se consultavam pela primeira vez nesse ambulatório,

apresentando como diagnóstico médico hipertensão arterial primária,

moderada e estádio 2, de acordo com VI JOINT(4) (1997), sem

doenças associadas. Foram excluídos 14 pacientes que se negaram a

participar deste estudo. Todos os participantes assinaram o termo de

compromisso (anexo 2), submetido e aprovado pela Comitê de Ética e

Pesquisa da FAMERP.

A amostra constituiu-se de 46 pacientes hipertensos,

inscritos no Ambulatório de HA da FUNFARME. Esses pacientes,

escolhidos ao acaso por randomização, foram distribuídos em dois

grupos de 23 indivíduos representados por: Grupo de Estudo (GE), ao

qual foi aplicada a metodologia conscientizadora e o Grupo Controle

(GC) não submetido à metodologia proposta, porém participante das

rotinas do ambulatório.

Os grupos foram comparáveis quanto à idade, sexo, cor,


peso, altura, IMC e grau de escolaridade. Foram definidos

aleatoriamente e divididos eqüitativamente nos dois grupos,

representados no Quadro 1.

Quanto à demografia, a faixa etária variou de 40 a 70

anos em ambos os grupos, com média de idade de 59 ± 11,5 em GC

e 58,1 ± 7,4 em GE. O Peso (P) médio no GC foi de 73,2 ± 13,4 e do

GE foi de 74,5 ± 14,1 e a altura (Alt) no GC apresentou 161,3 ± 9,6

como média e no GE 163,8 ± 9,9.

Cada grupo foi constituído de 13 mulheres (56,5%) e 10

homens (43,5%). Com relação à escolaridade, a maioria, tanto do GE

(43,5%) como GC (39%), tinha nível primário incompleto. Em relação

à ocupação, os pacientes hipertensos foram divididos em três classes

mais freqüentes (do lar, aposentados e atividades liberais). O GC

apresentou 48% do lar, 26% aposentados, 26% atividades liberais e o

GE 44% do lar, 30% aposentados e 26% atividades liberais.

A distribuição da cor foi a mesma em ambos os grupos,

no GC 15 brancos (65,2%) e 8 não brancos (34,8%) e no GE 18

brancos (82,6%) e 5 não brancos (17,4%). Optou-se em classificar os

indivíduos de cor branca ou não branca, mesmo sabendo das

possíveis falhas, pis depende do critério subjetivo do observador.


Quanto ao IMC médio foi, respectivamente, de 27,6 ± 5

no GC e 30,2 ± 8,9 no GE. A PAS no GC teve seus valores médios de

163 mmHg e PAD 107 mmHg e no GE, a PAS de 164 mmHg e PAD

de 105 mmHg.

Em relação às características demográficas dos

pacientes do GE e do GC, não houve diferença significante entre os

pacientes de ambos os grupos para cada variável estudada.


Tabela 1. Características demográficas dos pacientes do Grupo Estudo (GE) e Grupo Controle (GC).

CONTROLE (N=23) ESTUDO (N=23) VALOR p

Idade (anos) 59±11,5 58,1±7,4 0,871 Sexo masculino feminino

56,5 43,5

56,5 43,5

Cor branca outra

15 8

18 5

Estado civil casado solteiro divorciado viúvo

19 3 1 1

17 2 1 2

Grau de escolaridade analfabeto 1º grau incompleto 1º grau completo 2º grau incompleto

6

10 5 2

6 9 7 1

Média do peso (kg) 73,2±13,4 74,5±14,1 0,961 Média da altura (cm) 161,3±9,6 163,8±9,9 0,507 Ocupação profissional liberal do lar aposentado

6%

11% 6%

6%

10% 7%

Média da pressão Arterial (mmHg)

PAS = 149 PAD = 96

PAS = 164 PAD = 105

Índice massa corporal (kg/m2)

27,6±5,0 30,2±8,9 0,384

Média ± Desvio Padrão. Não houve diferença significativa entre os grupos.


Para avaliação da eficácia do método foram definidas as

seguintes variáveis quantitativas: pressão arterial sistólica, pressão

arterial diastólica, nível de colesterol total (CT), frações de colesterol

de lipoproteína de alta densidade (HDLc), baixa densidade (LDLc) e

densidade muito baixa (VLDLc), glicemia, triglicérides (TG), índice de

massa corpórea (IMC), concentração de sódio da urina 24 horas,

concentração de potássio na urina 24 horas. Variáveis qualitativas

relacionadas aos hábitos de vida dos pacientes também foram

registradas em planilha (apêndice 2) tais como: seu conhecimento

sobre HAS, hábito de fumar, consumo de bebida alcoólica,

medicação, tipo de dieta e prática de exercícios físicos e assiduidade

nas consultas no ambulatório de HA.

Os pacientes de ambos os grupos foram submetidos às

medidas de PA e peso corpóreo, verificadas pelo enfermeiro a cada

retorno, mas apenas o GE participou da atividade educativa. Para isso

o enfermeiro utilizou o método pedagógico de Paulo Freire. Os

pacientes tiveram um total de 23 encontros com o enfermeiro,

realizando-se quinzenalmente a aferição do peso e da PA dos

indivíduos dos dois grupos durante 12 meses.

As variáveis quantitativas PAS, PAD e IMC foram


verificadas quinzenalmente, já os exames de sangue foram realizados

trimestralmente.

No entanto, a análise foi realizada antes e depois da

realização do programa educativo.

A análise das variáveis qualitativas foram realizadas

pela entrevista antes de iniciar o programa educativo e depois para

verificar se houve modificações no estilo de vida dos pacientes

hipertensos.

Com relação ao conhecimento da hipertensão arterial, o

paciente demonstrava conhecimento quando sabia definir a doença.

Quanto ao hábito de fumar, considerou-se fumante não importando a

quantidade do tabaco. Assim, também o paciente que consumia

bebida alcoólica em qualquer quantidade. A alimentação classificou-

se em três dietas:

0: carne branca, legumes, leite desnatado, arroz e feijão;

1: carne vermelha magra, legumes, frituras esporadicamente, arroz e

feijão;

2: carne vermelha gorda, frituras, leite integral, ovos, manteiga, arroz

e feijão.

Considerou-se como prática de exercício físico somente


quando o paciente fazia os exercícios regularmente (três vezes por

semana). A falta de assiduidade nos retornos à consulta no

ambulatório foi considerada somente quando o paciente desapareceu

do ambulatório de hipertensão arterial. A PA era controlada quando

seus valores estavam abaixo de 140 mmHg a PAS e de 90 mmHg a

PAD.

2.2. Método

2.2.1. Procedimento para Coleta de Dados

Inicialmente o projeto foi encaminhado ao Comitê de

Ética em Pesquisa da referida instituição para apreciação; uma vez

aprovado iniciou-se a coleta de dados. Antes, porém, houve uma

reunião com a equipe de profissionais responsáveis pelo atendimento

dos pacientes no ambulatório de HA e foi exposto o objetivo do

estudo, bem como a forma de desenvolvimento do mesmo.

O estudo também foi esclarecido para o paciente, cujos

indivíduos manifestaram concordância na realização de todos os

procedimentos e assumiram o compromisso na participação da

pesquisa, assinando um documento de consentimento. Tal


procedimento visou atender aos dispositivos da Lei 190 do Conselho

Nacional de Saúde (BRASIL, 1998), os quais regulamentam a

realização de pesquisas envolvendo seres humanos. Foi assegurado

aos mesmos o direito de desistir da participação no estudo a qualquer

momento, sem prejuízo do seu atendimento na instituição.

Isto colocado, iniciou-se a coleta de dados com

entrevista semi-estruturada, utilizando um roteiro (Apêndice 1),

contendo perguntas abertas e fechadas, o qual foi elaborado a partir

da experiência prática da autora junto à assistência com pacientes

hipertensos. Antes da aplicação definitiva, este roteiro foi submetido a

uma validação de conteúdo junto aos pacientes hipertensos, que

foram seguidos anteriormente no ambulatório de hipertensão arterial,

até chegar à forma adequada para atender os objetivos da pesquisa.

A entrevista definitiva (Apêndice 1) constituiu-se em três

partes a seguir apresentadas:

• Parte 1: identificação, dados necessários para individualização da

população estudada (idade, sexo, cor, ocupação, estado civil,

endereço e grau de escolaridade).

• Parte 2: obtenção de dados quanto aos conhecimentos prévios e

adquiridos sobre a HA, o tratamento e o estilo de vida, incluindo


hábito de fumar, consumo de bebida alcoólica, tipo de dieta

alimentar, prática de exercícios físicos, estresse, tempo de

tratamento e as medicações em uso. No caso das mulheres,

procurou-se obter informações sobre o uso de contraceptivos orais.

• Parte 3: registro de medidas antropométricas (peso e altura), níveis

tensionais sistólicos e diastólicos, resultados dos exames

bioquímicos solicitados trimestralmente: CT e frações, TG,

glicemia e análise de sódio e potássio na urina de 24 horas.

Definidos os sujeitos da pesquisa, bem como os

integrantes do GE e GC, iniciou-se a coleta de dados de todos os

pacientes. Posteriormente, elaborou-se para GE os planos de aula e

a implementação dos mesmos, utilizando-se a metodologia

conscientizadora de Paulo Freire.

Os dois grupos foram convocados por carta na primeira

vez a comparecerem ao ambulatório de HA para aferição dos valores

de PA e do peso quinzenalmente. Ao término destes procedimentos,

os pacientes do GC foram orientados a comparecerem ao ambulatório

quinzenalmente para o atendimento pela enfermeira durante 12

meses, para verificação da PA, do peso e da altura, sendo depois

dispensados, enquanto os pacientes integrantes do GE, depois das


aferições, foram orientados a participarem das atividades educativas.

Foi efetuada entrevista utilizando-se o mesmo roteiro

(Apêndice 1) antes e depois da implementação do programa

educativo, verificando-se os itens relativos aos conhecimentos

adquiridos sobre a doença, as mudanças de hábitos e o autocuidado

em relação ao tratamento. Finalmente, após dois anos do início desta

pesquisa, foram realizadas as visitas domiciliares para verificar a

freqüência de abandono e os níveis pressóricos nos dois grupos de

pacientes hipertensos estudados.

2.2.2. Procedimento da Medida Indireta da Pressão

Arterial

Para obtenção dos valores da PA utilizou-se o método

indireto com auxílio de esfigmomanômetro aneróide, marca BD,

previamente calibrado. As medidas foram efetuadas pela

pesquisadora, sendo que para cada sujeito foram realizadas duas

medidas consecutivas, com intervalo de dois minutos entre cada uma;

como valor final da PA considerou-se a média dos valores das duas

medidas consecutivas.

A opção pela escolha da largura da bolsa de borracha


recaiu sobre aquela que correspondia a 40% da circunferência

braquial (CB) do sujeito e o comprimento, a 80%. Assim, utilizou-se a

bolsa de borracha com largura de 13 cm para sujeitos com CB entre

24 a 32 cm, bolsa com largura de 11 cm para sujeitos com CB entre

17 a 23 cm e bolsa de borracha de 17 cm para sujeitos com CB

superior a 32 cm.

O procedimento para verificação da PA seguiu as

recomendações do VI JOINT(4) (1997) e CAMPBELL et al. (48) (1994),

realizando-se a escolha do manguito de largura correta, com o devido

acoplamento do manômetro e da pera. O esfigmomanômetro foi

adaptado ao braço, aferido periodicamente, depois envolvido o

manguito em torno do braço esquerdo do participante com a borda

inferior de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital. Foram realizadas no

mínimo duas leituras, deixando um espaço de 2 minutos entre as

medições.

Tomou-se cuidado especial no envolvimento do

manguito no braço, evitando-se a deformação da bolsa de borracha

durante a inflação. Para tanto, o sistema de velcro foi útil, facilitando a

adaptação e garantindo a mesma pressão externa em toda a

extensão do seguimento comprimido, além disso foi utilizado o


dispositivo de correção. Durante a medida dos valores da PA, o

paciente permaneceu sentado, em repouso de cinco minutos, com as

costas apoiadas no encosto da cadeira, o braço afastado da linha

axilar anterior entre 45 a 60 graus e apoiado ao nível do coração.

Antes da aferição dos valores da PA, tomou-se o

cuidado de investigar se o paciente não havia ingerido café, feito

exercícios, alimentado-se ou fumado nos últimos 30 minutos e que

estivesse com a bexiga vazia e sem dor.

Após a verificação da CB e definição da largura da bolsa

de borracha a ser utilizada, identificou-se o trajeto da artéria braquial,

envolvendo a braçadeira suave e confortavelmente sobre o braço, de

modo a permitir a centralização da bolsa de borracha sobre a artéria

braquial. A seguir, estimava-se o nível máximo de insuflação do

manguito para determinação da PA pelo método palpatório (indicada

pelo desaparecimento do pulso na artéria radial). Durante a inflação

da bolsa de borracha considerou-se a velocidade aproximada de 10

em 10 mmHg até atingir 30 mmHg acima dos valores da PAS

estimadas. Para deflação da bolsa de borracha, procurou-se manter a

velocidade constante entre 2 a 3 mmHg/seg para possibilitar a

confiabilidade e fidedignidade do ponto exato da ausculta dos sons


sobre a artéria braquial. Neste estudo foram considerados os valores

da PAS correspondente ao primeiro som audível (fase 1 de Korotkoff)

e, para a PAD, o desaparecimento do som (fase 5 Korotkoff; ou seja,

até desaparecer completamente).

2.2.3. Procedimento para Verificação do Peso e

Altura

Para a obtenção dos dados referentes ao peso e altura,

utilizou-se a balança antropométrica, marca Filizola, previamente

calibrada com capacidade para 150 kg e sensibilidade para 100

gramas. O paciente, durante a verificação do peso, permaneceu sem

sapatos e com roupas leves(49).

A altura foi medida com antropômetro, mantendo-se os

indivíduos sem os sapatos e encostando-os sobre o medidor em

posição ereta e olhando para frente com a haste do medidor apoiada

ao couro cabeludo. O valor foi registrado em metros e as frações

aproximadas para centímetros inteiros.

De posse dos dados referentes ao peso e a altura,

determinou-se o IMC, representado pela divisão do peso expresso em

quilogramas pelo quadrado da altura expresso em metros [IMC=


Peso(kg)/ alt (m²)]. Para designar sobrepeso e obesidade adotou-se a

definição de BRAY(50) (1992), que define sobrepeso para indivíduo

com IMC entre 25,0 e 29,9 kg/m² e a obesidade para IMC maior ou

igual a 30 kg/m², independente de idade e sexo.

2.2.4. Metodologia Pedagógica Conscientizadora

A metodologia pedagógica conscientizadora proposta e

implementada por Paulo Freire, na década de 60, para alfabetização

de adultos, preconiza uma relação horizontal, dialógica e crítica entre

o professor e aluno, permitindo o crescimento pessoal dos indivíduos

que participam desta relação.

A educação conscientizadora busca a inserção crítica do

homem na realidade, por ser um método mais livre, mais aberto, não

normativo. Propõe a reflexão autêntica sobre as relações do homem

com o mundo, tomando como ponto de partida o seu aqui e agora, a

percepção da situação. Apresenta como objetivos a transformação

social, a troca de experiências, o questionamento, a individualização e

a humanização. Seu conteúdo abrange os problemas existentes nas

experiências cotidianas do aprendiz, que, sistematizados e teorizados

pelo diálogo e participação, conduzem à reflexão e ação da realidade.


Assim, aula ou encontro dos que querem aprender

determinado assunto são chamados de "Círculo de Cultura" por Paulo

Freire. Em lugar do professor, ou aquele que pretende ensinar, é

denominado "coordenador de debates". Em lugar de aula discursiva,

ou aula expositiva, é "diálogo". Em lugar do aluno, aquele que quer

aprender, é o "participante de grupo". Em lugar dos pontos ou partes

da programação do ensino, são chamados de "programação

compacta e codificada" em unidades de aprendizado(35).

Os “Círculos de Cultura” podem ser desenvolvidos em

qualquer espaço físico. Os “coordenadores dos debates” têm a

responsabilidade de ordenar os conhecimentos para que os

educandos compreendam o sentido e a utilização do conhecimento,

possibilitando a formação de uma consciência crítica. Para isto, o

“coordenador” deve conhecer o que os alunos já sabem sobre o

assunto a ser estudado, e o que mais querem saber. Para levar os

educandos ao nível de consciência crítica, ou seja, à conscientização,

é necessário um trabalho pedagógico crítico, por intermédio da

educação dialogal e ativa, voltada para a responsabilidade social e

política. A educação tem como elemento fundamental o educando,

que busca, por meio dela, a superação de suas imperfeições, de seu


saber relativo(51).

O método de Paulo Freire possui praticamente duas

etapas:

• Primeira etapa: Levantamento do Universo Temático. Neste o

professor busca aprender o que os alunos já sabem, o que querem

saber e o que precisam saber sobre o assunto a ser estudado.

Assim, definidos os integrantes da pesquisa, iniciou-se a coleta de

dados, visando identificar as necessidades de aprendizagem dos

hipertensos e o conhecimento prévio dos mesmos em relação a

HA.

Primeiramente foram esclarecidos aos indivíduos do GE

os objetivos do estudo, do método adotado, do papel participante de

todos no grupo, do direito em manifestar-se a respeito dos seus

problemas, das dificuldades, da falta de conhecimento e de se

questionar sobre como superá-los.

Neste levantamento, o professor ou coordenador vai

paulatinamente estabelecendo os “temas geradores”, representados

por palavras ou frases mais usadas pelos educandos, quando

argüidos, ou quando expõem sobre o assunto que está sendo

estudado. Esses temas são denominados geradores porque, qualquer


que seja a natureza de sua compreensão, como a ação por eles

provocada, contêm em si a possibilidade de se desdobrarem em

outros tantos temas que, por sua vez, provocam novas tarefas que

devem ser cumpridas(52).

Pesquisaram-se os temas significativos para o GE de

pacientes com HAS durante a entrevista. Esta procura, chamada de

levantamento dos temas geradores, é o ponto de partida do processo

de educação do tipo libertador. Como diz FREIRE (1980), o tema

gerador é o pensamento do homem sobre a realidade e sua ação

sobre a mesma.

Esta etapa, FREIRE(35) (1992) refere ser de resultados

muito ricos para os educadores, não só pelas relações que travam,

mas pela busca da temática do pensamento dos homens,

pensamento este que se encontra somente no meio deles.

O conteúdo registrado pela entrevista foi interpretado e

os assuntos centrais selecionados, como sugere FREIRE(35) (1992).

Realizou-se a escolha das palavras e frases registradas com

freqüência e passíveis de serem trabalhadas pelo enfermeiro na

atividade educativa. A seguir, reuniram-se essas palavras e frases sob

os mesmos temas.


Isso pode ser verificado nas falas dos pacientes e seus

respectivos temas geradores descritos e transcritos a seguir.

— "Será que HA tem cura ?" → Desinformação sobre a HA

— ... “eu não sinto nada, como posso estar doente?” → Sintomas da

HA

— “Tomo o remédio quando estou com dor de cabeça”. → Tratamento

da HA

— “... o remédio cura?” → Tratamento da HA

— “O que não posso comer?” → Alimentação

— “Quando eu bebo minha pressão fica boa”. → Etilismo

Foi realizada a leitura minuciosa dos dados coletados

nas entrevistas, sendo estes submetidos aos procedimentos de

exaustividade, em que se consideraram todas as frases e palavras e,

de pertinência, quando foi verificado se os dados atendiam ao objetivo

do estudo. Os temas geradores foram levantados, por serem de

interesse dos pacientes e, por várias vezes, terem sido relatados(53).

• Segunda Etapa: A Atividade Educativa. Nesta etapa elaborou-se

um Plano de Ensino para cada um dos “temas geradores”

desenvolvidos nos “Círculos de Discussão”.


De acordo com Paulo Freire, nesta etapa todos os

“temas geradores” devem ser apresentados como situações-problema

codificadas (objeto de conhecimento desafiador, um discurso a ser

lido; podem ser visual, auditiva, tátil, audiovisual), para a seguir serem

descodificadas (quando extrai os elementos contidos nas situações-

problema ou temas geradores). Depois realiza-se um debate a

respeito dessa situação, proporcionando ao grupo a conscientização

do tema gerador.

Nesse método é importante problematizar, isto é, propor

a situação como problema. A problematização nasce da consciência

que os homens adquirem de si mesmos, que sabem pouco a seu

próprio respeito. Este pouco saber faz com que os homens se

transformem e se coloquem como problemas(54).

Para cada tema gerador levantado neste estudo

elaborou-se o plano de ensino com seqüência lógica e didática dos

assuntos abordados em 23 encontros descritos a seguir:

1. Dinâmica de interação dos indivíduos do GE;

2. anatomia e fisiologia do sistema cardiovascular;

3. definição da HA;

4. causas da HA;


5. sintomas da HA;

6. verificação da pressão arterial

7. derrame cerebral;

8. doenças do coração;

9. doenças dos rins;

10. retinopatia;

11. tabagismo;

12. etilismo;

13. obesidade;

14. prática de exercícios físicos;

15. colesterol bom e ruim;

16. alimentação;

17. estresse;

18. tratamento medicamentoso;

19. relacionamento familiar;

20. prevenção e controle da HA;

21. reforço das orientações;



As discussões foram sempre orientadas pelos planos de


ensino, com duração de aproximadamente uma hora. As situações-

problema eram apresentadas para o GE pela enfermeira que usava,

por exemplo: a dramatização na anatomia e fisiologia do sistema

cardiovascular; a figura do encanamento de uma casa na definição da

HA; filmes de vídeo utilizados nas discussões sobre as complicações

como o infarto agudo do miocárdio; os depoimentos de pacientes em

relação ao derrame cerebral e problemas renais e outras situações

que a enfermeira aproveitou nos “Círculos de Discussão”.

Cada plano de ensino iniciou-se com uma situação

problematizadora da realidade dos pacientes, e que fosse motivadora

de discussões como: figuras, cartazes, filmes, perguntas e

verbalização de experiências significativas. Após essa fase, os

pacientes extraíram os pontos-chave que foram analisados por eles e

pela enfermeira. Assim, o grupo decodificava a situação-problema

pelo diálogo, quando o grupo discutia cada tema que surgiu, numa

tentativa de compreender o indivíduo com HA. Depois a enfermeira

introduziu conceitos pertinentes a cada tema, organizou e explicou

estes pontos-chave, correlacionando-os com suas situações,

solicitando que verbalizassem soluções aplicáveis à realidade de cada

um.


A partir disso, o GE elaborou soluções aplicáveis aos

seus problemas, como mudança de comportamento e estilo de vida,

prevenção de complicações e controle da HA, conduzindo o grupo à

reflexão e ação, promovendo a transformação da realidade do

hipertenso.

Com tal método, os hipertensos podem vir a adquirir um

conhecimento “transformador”, isto é, não um conhecimento inerte,

sem nenhuma utilidade, como se fora um “depósito bancário”. Ao

contrário, este método de aprender dá condições ao hipertenso em

obter uma educação conscientizadora ou problematizadora, a qual

implica numa íntima relação do educando com a realidade, num

contato analítico em oposição ao assistencialismo, ao discurso

sonoro, oco e verboso da educação tradicional.

FREIRE(35) (1992) relata que a elaboração do plano

de ensino é para auxiliar o coordenador do debate no seu trabalho

educativo, mas destaca que deve ser um subsídio e jamais uma

prescrição rígida a que se deve obedecer cegamente. A seguir é

apresentado o plano de ensino de um dos temas geradores

desenvolvidos com os pacientes do GE, a título de exemplo.


PLANO DE AULA Tema gerador: DEFINIÇÃO DA HA Duração: 1 hora e 30 minutos Participantes: 23 pacientes e 1 coordenadora Objetivo Geral O grupo de pacientes deverá ser capaz de: conceituar a HA. Objetivos Específicos 1. Descrever de forma genérica a HA. 2. Definir a HA. Conteúdos 1. Noções sobre anatomia e fisiologia do sistema. cardiológico 2. A HA para o seu portador. Estratégias 1. Desafio ao grupo: mostrar duas figuras e solicitar que falem o que entendem. 2. Aula expositiva dialogada (usar transparências para dar noções de anatomia e

fisiologia cardiovascular). 3. Discussão em comum (dividir o grupo em subgrupos e solicitar que façam a

definição de HA). Recursos 1.Figuras. 2. Retroprojetor. 4. Quadro negro e giz. Avaliação Ao final da discussão o grupo poderá verbalizar o conceito de HA. Após 1 ano será realizada entrevista pela coordenadora para se verificar a compreensão da doença pelos pacientes.

A atividade educacional, seguindo a metodologia

pedagógica conscientizadora, gerou discussões com os pacientes do


GE na aula do tema gerador, definição da HA, descritas a seguir, com

efeito ilustrativo da dinâmica dos encontros.

A reunião iniciou-se com a apresentação de duas figuras

da caixa d'agua, uma com encanamento “normal” e outro

sobrecarregado (figura 1). Foi perguntado sobre o que eles

entendiam por aquelas figuras e o que pode acontecer para

sobrecarregar a caixa d'agua e o encanamento de uma casa.

Figura 1: Representação de uma casa com seu encanamento d’água utilizada como situação problema na discussão do tema gerador “Definição da hipertensão arterial”.


Os pacientes observaram as figuras e falaram: “o

encanamento fica “velho”, “pode entupir”, “acumular sujeira”, “a

pressão da água não é como antes”, “o encanamento pode vir com

defeito”, “a marca do tubo se não for boa”, “a importância da

manutenção”, “pode estourar, vazar”, “ter cuidado com as sujeiras” e

outras colocações.

Solicitou-se que o grupo relacionasse as figuras com

HA e definissem HA. Os pacientes responderam: “HA é sangue

grosso”, “muito sangue” , “quando o coração não dá conta”, “sangue

agitado no corpo”.

Após a discussão explicou-se cada colocação deles

dando informações sobre a anatomia e fisiologia cardiovascular,

definindo a pressão arterial alta. Dividiu-se o grupo em subgrupos e foi

solicitado um conceito de HA escrito em uma folha de papel sulfite,

ora apresentado: “a pressão grande nas artérias”, “quando o coração

e as artérias ficam sobrecarregados”; “a força maior do que o normal

do sangue nas paredes das artérias” e “quando a pressão nas artérias

está acima do normal 14/9”.

Ao final da discussão foi realizada avaliação do

conteúdo proposto por perguntas respondidas pelo grupo. Em relação


à HA, receberam informações sobre suas dúvidas. O grupo

conseguiu, por meio das informações oferecidas, conceituar HA. As

demais aulas apresentaram aproximadamente a mesma dinâmica.

2.3. Tratamento Estatístico

Os dados foram registrados em planilhas (apêndice 2)

utilizando-se o software Excel (Microsoft®) e as análises numéricas

realizadas com software Primer, incluindo cálculo de média e desvio

padrão. As médias foram comparadas pelo teste t de Student e as

proporções, pelo teste Fisher.

Na análise estatística das variáveis quantitativas

procedeu-se a comparação intragrupo, realizando-a a partir da

definição da variação das medidas efetuadas antes e depois da

implementação da metodologia conscientizadora, ou seja, valor

medido depois do estudo, subtraindo-se dele o valor medido antes

(ΔX=Xdepois-Xantes). Tal comparação envolveu cada um dos grupos de

pacientes, do GE e do GC.

A comparação intergrupos foi realizada utilizando-se a

variação das medidas antes e depois (ΔX) de cada variável

investigada. Os cálculos empregados no teste t de Student para a


comparação de médias de amostras independentes serviram para

fornecer evidências sobre as diferenças existentes entre o GE e o GC.

As variáveis qualitativas foram avaliadas mediante a

construção de tabelas cruzadas e a aplicação do teste de Fisher, as

quais tiveram por objetivo comparar os dois grupos GE e GC, nos dois

momentos do estudo: antes e depois da aplicação do programa

educativo seguindo a metodologia de conscientização.

Admitiu-se o erro alfa de 5%. Foram utilizados tabelas e

gráficos para ilustrar os resultados.

3. RESULTADOS

Resultados - 51

Os resultados deste estudo serão apresentados em

gráficos e tabelas em duas etapas: a primeira etapa refere-se às

seguintes variáveis quantitativas – CT, IMC, frações de colesterol

(HDLc, LDLc e VLDLc), glicemia, triglicérides, concentração de sódio

e potássio na urina de 24 horas e pressão arterial sistólica e

diastólica; a segunda etapa contém os resultados das variáveis

qualitativas – conhecimento sobre hipertensão arterial, hábito de

fumar, consumo de bebidas alcoólicas, prática de exercícios físicos,

tipo de dieta e assiduidade no retorno à consulta ambulatorial e o

resultado da visita domiciliar.

A fim de facilitar a análise dos dados, a tabela 2 traz um

resumo numérico dos resultados obtidos na análise das variáveis

quantitativas na verificação da eficácia do método Pedagógico de

Paulo Freire. A tabela proporciona uma visão de quais foram as

Resultados - 52

variáveis mais fortemente afetadas no estudo comparativo entre GE e

GC, bem como na avaliação intragrupo.

Tabela 2: Estatísticas calculadas para comparação intergrupos –

número de pacientes estudados no grupo (n); variação média (ΔX); desvio padrão (s); intervalo de confiança de 95% (IC(95%)) e valor p relativo ao teste t de Student para amostras independentes.

Grupo Estudo Grupo Controle

Variável n ΔX±s IC(95%) n ΔX±s IC(95%) Valor p

IMC 23 -1,3±0,9 (-1,7; -0,9) 18 -0,1±1,6 (-1,1; 0,8) 0,027

CT 23 -16,6±46,1 (-36,5; 3,3) 18 45,9±105,4 (-17,7; 109,6) 0,060

HDLc 23 -4±8,9 * (-7,9; -0,1) 18 -5,1±6,1 * (-8,8; -1,4) 0,704

LDLc 23 -2,5±54,3 (-25,9; 21,0) 18 34,8±100,3 (-25,9; 95,4) 0,156

VLDLc 23 -7,4±32,0 (-21,2; 6,5) 18 7,4±18,9 (-4,1; 18,8) 0,139

Glicemia 23 0,7±54,5 (-22,9; 24,2) 18 10,1±11,1 * (3,4; 16,8) 0,545

Na na urina 23 -92,0±116,3 * (-142,3; -41,7) 10 39,5±60,5 (-3,8; 82,8) < 0,001

K na urina 23 -3,9±23,5 (-14,0; 6,3) 10 12,4±27,7 (-7,4; 32,2) 0,093

Triglicérides 23 -37,6±69,9 * (-67,9; -7,3) 18 52,2±90,4 (-2,4; 106,9) 0,006

PAS 23 -40,4±22,8 * (-50,3; -30,5) 18 8,5±21,9 (-4,8; 21,7) < 0,001

PAD 23 -32,2±16,8 * (-39,4; -24,9) 18 0±10,8 (-6,5; 6,5) < 0,001

* variação média evidenciada como significante na comparação intragrupo (p<0,05).

Resultados - 53

3.1. Variáveis Quantitativas

3.1.1. Índice de Massa Corpórea

A comparação intragrupo do IMC antes e depois do

estudo mostrou que não houve diferença significante para o GC

(p=0,781), o que não ocorreu com o GE (p<0,001). Para o GC foi

calculada a variação média positiva de -0,1±1,6 kg/cm2 [IC(95%) = (-

1,1; 0,8)]. Por outro lado, no GE houve variação média negativa de

1,3±0,9 kg/cm2 [IC(95%) = (-1,7; -0,9)]. Aplicando-se o teste t de

Student para comparação intergrupos, verificou-se que houve

diferença estatisticamente significante entre GC e GE (p=0,027) com

respeito ao IMC (figura 2).

Resultados - 54

Máximo s/discrepanteMínimo s/discrepanteIC(95%)MédiaDiscrepantes

GRUPO

Var

iaçã

o de

IMC

(Kg/

cm2 )

-6

-4

-2

0

2

4

Controle Estudo

Figura 2: Representação gráfica da comparação intergrupos por meio da variação dos valores do IMC durante o período de estudo. São representados intervalos de confiança de 95%, destacando valores discrepantes, média e valores máximo e mínimo.

3.1.2. Colesterol Total e Frações HDLC, LDLC e VLDLC

A comparação intragrupo do CT, antes e depois do

estudo, mostrou que não houve diferença significante tanto para o

GC (p=0,142) como para GE (p=0,098). Para o GC foi calculada uma

variação média positiva de 45,9±105,4 mg/dl [IC(95%) = (-17,7;

109,6)]. Por outro lado, no GE houve uma variação média negativa de

16,6±46,1 mg/dl [IC(95%)=(–36,5; 3,3)]. Aplicando-se o teste t de

Student para comparação intergrupos, ou seja, comparando-se as

Resultados - 55

variações médias de CT do GC com GE, verificou-se que não houve

diferença estatisticamente significante entre GC e GE (p=0,06). Este

resultado decorre, principalmente, da grande heterogeneidade

observada no GC, conforme pode ser identificada pelo valor do desvio

padrão estimado e mostrado acima (figura 3).

Máximo s/discrepanteMínimo s/discrepanteIC(95%)MédiaDiscrepante

GRUPO

Var

iaçã

o de

CT

(mg/

dl)

-250

-200

-150

-100

-50

0

50

100

150

200

250

300

350

Controle Estudo

Figura 3: Representação gráfica da comparação intergrupos por meio da variação das dosagens de Colesterol Total durante o período de estudo. São representados intervalos de confiança de 95%, destacando valores discrepantes, média e valores máximo e mínimo.

A comparação intragrupo da fração HDLC mostrou que

houve diferença significante das dosagens de HDLC durante o

período de estudo para o GC (p=0,011). Para este grupo, foi estimada

Resultados - 56

uma variação média negativa de 5,1±6,1mg/dl [IC(95%) = (-8,8; -1,4)].

No GE, o resultado se repete (p=0,044), no entanto, ocorreu uma

variação média negativa de 4±8,9mg/dl [IC(95%) = (-7,9; -0,1)]. A

comparação intergrupos mostrou que não houve diferença significante

entre o GC e o GE (p=0,704) no que se refere às variações médias.

Tal fato pode ser percebido pela ilustração exposta na Figura 3, em

que há uma sobreposição dos intervalos de confiança.

Máximo s/discrepanteMínimo s/discrepanteIC95%)MédiaDiscrepante

GRUPO

Var

iaçã

o de

HD

L C (m

g/dl

)

-25

-20

-15

-10

-5

0

5

10

15

20

Controle Estudo

Figura 4: Representação gráfica da comparação intergrupos por meio da variação das dosagens de HDLc durante o período de estudo. São representados intervalos de confiança de 95%, destacando valores discrepantes, média e valores máximo e mínimo.

Resultados - 57

A fração LDLC, quando comparada antes e depois do

estudo, revelou que, no GC, houve uma variação média positiva das

dosagens de LDLC de 34,8±100,3 mg/dl [IC(95%) = (-25,9; 95,4)], sem

apresentar entretanto diferença significante (p=0,235). O GE mostrou-

se mais homogêneo do que o GC na comparação intragrupo,

resultando em uma variação média negativa de 2,5±54,3 mg/dl

[IC(95%) = (-25,9; 21,0)] não significante (p=0,829). A aplicação do

teste t de Student para comparação intergrupos mostrou que não

houve diferença significante (p=0,156) entre as variações médias dos

grupos GC e GE (p=0,156) (figura 5).

Máximo s/discrepanteMínimo s/discrepanteIC(95%)Média

GRUPO

Var

iaçã

o de

LD

L C (m

g/dl

)

-250

-200

-150

-100

-50

0

50

100

150

200

250

300

350

Controle Estudo

Figura 5: Representação gráfica da comparação intergrupos por meio da variação das dosagens de LDLc durante o período de estudo. São representados intervalos de confiança de 95%, destacando valores discrepantes, média e valores máximo e mínimo.

Resultados - 58

A comparação intragrupo da fração VLDLC indicou que

não houve uma diferença significante entre as dosagens de VLDLC no

GC (p=0,185), embora tenha sido constatada uma variação média

positiva de 7,4±18,9 mg/dl [IC(95%) = (-4,1; 18,8)]. Para o GE,

cálculos levaram a uma variação média negativa de 7,4±32 mg/dl

[IC(95%) = (-21,2; 6,5)], a qual mostrou-se não significante (p=0,280).

Na análise comparativa intergrupos, o que se evidencia é que não

houve diferença significante entre as variações médias do GC em

relação às do GE (p=0,139). Há uma sobreposição entre os intervalos

de confiança calculados para cada um dos grupos (figura 6).


GRUPO

Var

iaçã

o de

VLD

L C (m

g/dl

)

-150

-100

-50

0

50

100

Controle Estudo

Figura 6: Representação gráfica da comparação intergrupos por meio da variação das dosagens de VLDLc durante o período de estudo. São representados intervalos de confiança de 95%, destacando valores discrepantes, média e valores máximo e mínimo.

Resultados - 59

3.1.3. Glicemia

A comparação intragrupo da dosagem glicêmica antes e

depois do estudo mostrou diferença significante da dosagem no

período de estudo (p=0,006). Para o GC verificou-se uma variação

média positiva de 10,1±11,1 mg/dl [IC(95%) = (3,4; 16,8)]. Já com o

GE, o resultado não se repete, pois praticamente não houve alteração

na dosagem média de glicemia inicial e final. A variação média foi de

0,7±54,5 mg/dl [IC(95%) = (-22,9; 24,2)], a qual não foi

estatisticamente significante (p=0,952). A dosagem apresentou

oscilações, com reduções de até 168mg/dl e elevações de 139mg/dl

durante o período. Da análise intergrupos pode-se constatar, pelo

teste para amostras independentes, que não houve uma diferença

significante entre GE e GC (p=0,433). Tal fato ficou evidente devido à

grande variação de valores encontrados no GE (Figura 7), em que

cerca de 64% dos casos mostraram aumento de pelo menos 100

mg/dl na glicemia durante o período de estudo.

Resultados - 60

Máximo s/discrepanteMínimo s/discrepanteIC(95%)MédiaOutliersExtremos

GRUPO

Var

iaçã

o de

Glic

emia

(mg/

dl)

-200

-150

-100

-50

0

50

100

150

200

Controle Estudo

Figura 7: Representação gráfica da comparação intergrupos por meio da variação das dosagens de glicemia durante o período de estudo. São representados intervalos de confiança de 95%, destacando valores discrepantes, média e valores máximo e mínimo.

3.1.4. Triglicérides

Ao se comparar os valores de TG dentro do GC

verificou-se variação média positiva de 52,2±90,4 mg/dl [IC(95%) = (-

2,4; 106,9)] embora não significante (p=0,059). Por outro lado, para o

GE houve redução significante (p=0,017), ou seja, variação média

negativa de 37,6±69,9 mg/dl [IC(95%) = (-67,9; -7,3)]. A comparação

intergrupos mostrou diferença significante entre GE e GC (p=0,002).

Houve uma sobreposição dos intervalos de confiança, pois o GE foi

Resultados - 61

mais homogêneo com respeito ao TG (figura 8).


GRUPO

Varia

ção d

e TG

(mg/d

l)

-250

-150

-50

50

150

250

350

Controle Estudo

p=0,006

Figura 8: Representação gráfica da comparação intergrupos por meio da variação das dosagens de triglicérides durante o período de estudo. São representados intervalos de confiança de 95%, destacando valores discrepantes, média e valores máximo e mínimo.

3.1.5. Concentração de Sódio na Urina de 24 Horas

A análise intragrupo do sódio na urina de 24 horas

revelou que não houve diferença significante (p=0,069) no GC.

Enquanto neste grupo foi constatada uma variação média positiva de

39,5±60,5 [IC(95%) = (-3,8; 82,8)], no GE houve variação média

Resultados - 62

negativa significante (p=<0,001) durante o período de estudo de

92,0±116,3 [IC(95%) = (-142,3; -41,7)]. Como conseqüência dessas

discrepâncias de resultados o que se constata pela comparação

intergrupos é que o GE difere significativamente do GC quanto à

quantidade de sódio na urina 24hs (p=<0,001). A Figura 9 auxilia na

visualização das diferenças entre os grupos GE e GC.

Máximo s/discrepanteMínimo s/discrepanteIC(95%)MédiaDiscrepanteExtremos

GRUPO

Var

iaçã

o de

Na

-500

-400

-300

-200

-100

0

100

200

300

Controle Estudo

Figura 9: Representação gráfica da comparação intergrupos por meio da variação dos valores da concentração de sódio na urina de 24 horas durante o período de estudo. São representados intervalos de confiança de 95%, destacando valores discrepantes, média e valores máximo e mínimo.

Resultados - 63

3.1.6. Potássio na urina 24hs

A comparação intragrupo do potássio na urina de 24

horas mostrou que não houve diferença significante (p=0,191) no GC.

Neste grupo foi constatada variação média positiva de 12,4±27,7

[IC(95%) = (-7,4; 32,2)]. Do mesmo modo, no GE, houve variação

média negativa não significante (p=0,4379) durante o período de

estudo de -3,9±23,5 [IC(95%) = (-14,0; 6,3)]. Pela comparação

intergrupos conclui-se que os grupos não diferem estatisticamente

(p=0,093) quanto à quantidade de potássio na urina 24 horas (figura

10).

Resultados - 64


GRUPO

Var

iaçã

o de

Pot

ássi

o

-100

-50

0

50

100

Controle Estudo

Figura 10: Representação gráfica da comparação intergrupos por meio da variação dos valores da concentração de potássio na urina 24hs durante o período de estudo. São representados intervalos de confiança de 95%, destacando valores discrepantes, média e valores máximo e mínimo.

3.1.7. Pressão arterial sistólica e diastólica

A PAS mostrou-se uma variável de destaque na

comparação intragrupo do GE, visto que apresentou diferença

significante durante o estudo (p<0,001), sendo que o mesmo resultado

foi encontrado para PAD (p<0,001). A variação média negativa

calculada foi de 40,4±22,8 mmHg [IC(95%) = (-50,3; -30,5)] para PAS

e de 32,2±16,8 mmHg [IC(95%) = (-39,4; -24,9)] para PAD. Em

Resultados - 65

oposição à GE, GC não apresentou variação significante entre os

valores tanto de PAS como de PAD antes e depois (p=0,189 e

p=1,000). A variação média positiva de PAS foi de 8,5±21,9 mmHg

[IC(95%) = (-4,8; 21,7)] e para PAD estimou-se variação média de

0,0±10,8 mmHg [IC(95%) = (-6,5; 6,5)]. A comparação intergrupos da

variação média de PAS e de PAD resultou em diferença significante

em ambos os casos (p<0,001). As Figuras 11 e 12 mostradas a

seguir têm a finalidade de ilustrar a comparação intergrupos,

primeiramente para PAS e em seguida para PAD.

Máximo s/discrepanteMínimo s/discrepanteIC (95%)MédiaDiscrepante

GRUPO

Var

iaçã

o de

PA

S(m

mH

g)

-120

-80

-40

0

40

80

Controle Estudo

p<0,001

Figura 11: Representação gráfica da comparação intergrupos por meio da variação dos valores de pressão arterial sistólica durante o período de estudo. São representados intervalos de confiança de 95%, destacando valores discrepantes, média e valores máximo e mínimo.

Resultados - 66


GRUPO

Varia

ção d

e PAD

(mmH

g)

-80

-60

-40

-20

0

20

40

Controle Estudo

p<0,001

Figura 12: Representação gráfica da comparação intergrupos por meio da variação dos valores de pressão arterial diastólica durante o período de estudo. São representados intervalos de confiança de 95%, destacando valores discrepantes, média e valores máximo e mínimo.

3.2. Variáveis Qualitativas

3.2.1. Adesão ao tratamento não farmacológico

Neste estudo, a adesão ao tratamento não

farmacológico compreendeu o conhecimento que o paciente tinha

sobre a doença e a mudança de hábitos inadequados para os

adequados ao controle da HAS.

Resultados - 67

Quanto à compreensão da HAS, a comparação

intergrupos, antes e depois do estudo, apresentou-se igual nos dois

grupos. O GC apresentou seis (26,1%) hipertensos que

demonstraram compreensão e o GE nove hipertensos (39,1%),

resultando em diferença não significante (p=0,71), conforme exposto

na Tabela 3. Depois de um ano, no GC apenas oito (35%) pacientes

souberam defini-la, no entanto, no GE 23 (100%) demonstraram

conhecimento sobre a HAS. O resultado mostrado na Tabela 4

evidencia diferença significante entre os dois grupos (p=<0,001).

Tabela 3: Distribuição de freqüência dos pacientes do GE e do GC,

segundo o conhecimento da doença antes do programa educativo.

Conhecimento da Doença SIM NÃO TOTAL GRUPO

n % n % n % Estudo 9 39,1 14 60,9 23 100

Controle 6 26,1 17 73,9 23 100

p = 0,71

Resultados - 68

Tabela 4: Distribuição de freqüência dos pacientes do GE e do GC, segundo o conhecimento da doença depois do programa educativo.

Conhecimento da Doença

SIM NÃO TOTAL GRUPO n % n % n %

Estudo 23 100 0 0 23 100

Controle 8 34,8 15 65,2 21 100

p < 0,001

Quanto ao hábito de fumar, encontrou-se no início as

mesmas proporções nos dois grupos, para o GC oito (34,8%)

fumantes e para o GE seis (26,1%) fumantes (p=0,75). Depois do

estudo o resultado foi estatisticamente diferente (p=0,047), enquanto

o GC apresentou sete (30,4%) fumantes, no GE havia 1(4,3%)

fumante (Tabelas 5 e 6).


segundo o hábito de fumar antes do programa educativo. Hábito de Fumar


Estudo 6 26 17 74 23 100

Controle 8 34,8 15 65,2 23 100

p = 0,75

Resultados - 69

Tabela 6: Distribuição de freqüência dos pacientes do GE e do GC, segundo o hábito de fumar depois do programa educativo.

Hábito de Fumar


Estudo 1 4,3 22 95,7 23 100

Controle 7 30,4 16 69,6 23 100

p = 0,047

A Tabela 7 mostra que as proporções de quem ingeri

bebida alcóolica foram estatisticamente iguais no início. No GC

haviam sete (30,4%) e no GE nove (39,1%) pacientes que ingeriam

bebida alcóolica (p=0,76) e, depois do programa educativo (Tabela 8),

no GC haviam seis (26,1%) pacientes e no GE um (4,3%), mostrando

diferença não significante entre os percentuais (p=0,096).

Resultados - 70

Tabela 7: Distribuição de freqüência dos pacientes do GE e do GC, segundo o consumo de bebidas alcoólicas antes do programa educativo.

Consumo de Bebidas Alcoólicas


Estudo 9 39,1 14 60,9 23 100

Controle 7 30,4 16 69,6 23 100

p = 0,76

Tabela 8: Distribuição de freqüência dos pacientes do GE e do GC, segundo o consumo de bebidas alcoólicas depois do programa educativo.

Consumo de Bebidas Alcoólicas


Estudo 1 4,3 22 95,7 23 100

Controle 6 26,1 17 75,9 23 100

p = 0,096

Como pode ser visto na Tabela 9, antes do programa

educativo no que diz respeito à prática de exercícios físicos, os

percentuais no GC e no GE foram, respectivamente, 12 (52,2%) e 15

(65,2%) praticantes de exercícios físicos (p=0,55); e depois do

programa, este número mostrou-se estatisticamente diferente (p=

Resultados - 71

0,001), pois o GC apresentou 13 (57%) hipertensos, enquanto o GE

23 (100%) hipertensos que realizavam atividades físicas regularmente

(Tabela 10).

Tabela 9: Distribuição de freqüência dos pacientes do GE e do GC, segundo a prática de exercícios físicos antes do programa educativo.

Prática de Exercícios Físicos


Estudo 15 65,2 8 34,8 23 100

Controle 12 52,2 11 47,8 23 100

p = 0,55

Tabela 10: Distribuição de freqüência dos pacientes do GE e do GC, segundo a prática de exercícios físicos depois do programa educativo.

Prática de Exercícios Físicos


Estudo 23 100 0 0 23 100

Controle 13 56,5 10 43,5 23 100

p = 0,001

Resultados - 72

No início, o tipo de dieta não apresentou associação

significante com o grupo (p=0,41). De acordo com a Tabela 11, no

GC haviam dois (8,7%) e, no GE, cinco (21,8%) pacientes que

alimentavam-se com carne branca, legumes, leite desnatado, arroz e

feijão. Já dentre os pacientes que ingeriam carne vermelha magra,

legumes, frituras esporadicamente, arroz e feijão encontraram-se oito

(34,8%) no GC e nove (39,1%) no GE. No GC, 13 (56,5%) dos

pacientes comiam carne vermelha gorda, frituras, leite integral, ovos,

manteiga, arroz e feijão, enquanto que no GE, nove (39,1%) tinham

tais características alimentares.


segundo o tipo de dieta antes do programa educativo.

TIPO DE DIETA 0 1 2 TOTAL

GRUPO

n % n % n % n % Estudo 5 21,8 9 39,1 9 39,1 23 100

Controle 2 8,7 8 34,8 13 56,5 23 100

p = 0,41 0: carne branca, legumes, leite desnatado, arroz e feijão 1: carne vermelha magra, legumes, frituras esporadicamente, arroz e feijão 2: carne vermelha gorda, frituras, leite integral, ovos, manteiga, arroz e feijão

Resultados - 73

Houve uma associação significante entre o tipo de dieta

e o grupo (p=0,016) depois do programa educativo (tabela 12). O GC

apresentou dois (8,7%) e, no GE, 10 (43,5%) pacientes que

alimentavam-se com carne branca, legumes, leite desnatado, arroz e

feijão. Do total dos pacientes que ingeriam carne vermelha magra,

legumes, frituras esporadicamente, arroz e feijão encontraram-se

nove (39,1%) no GC e 12 (52,2%) no GE. A alimentação baseada em

carne vermelha gorda, frituras, leite integral, ovos, manteiga, arroz e

feijão foi observada em 12 (52,2%) pacientes no GC, enquanto que no

GE em apenas um (4,3%).

Tabela 12: Distribuição de freqüência dos pacientes do GE e do GC, segundo o tipo de dieta depois do programa educativo.

TIPO DE DIETA 0 1 2 TOTAL

GRUPO

n % n % n % n % Estudo 10 43,5 12 52,2 1 4,3 23 100

Controle 2 8,7 9 39,1 12 52,2 23 100

p = 0,016 0: carne branca, legumes, leite desnatado, arroz e feijão 1: carne vermelha magra, legumes, frituras esporadicamente, arroz e feijão 2: carne vermelha gorda, frituras, leite integral, ovos, manteiga, arroz e feijão

Resultados - 74

3.2.2. Assiduidade ao Retorno a Consulta

Ambulatorial

Quanto à assiduidade ao retorno na consulta

ambulatorial, houve abandono de cinco (21,8%) pacientes do GC,

enquanto que no GE não ocorreu abandono (tabela 13). A

comparação intergrupo mostrou uma diferença significante (p=0,049).

Tabela 13: Distribuição de freqüência dos pacientes do GE e do GC, segundo a assiduidade ao Ambulatório de HA.

ASSIDUIDADE NO AMBULATÓRIO DE HA

SIM NÃO TOTAL

GRUPO

n % n % n % Estudo 23 100 0 0 23 100

Controle 18 78,2 5 21,7 23 100

p = 0,049

Durante as visitas domiciliares, foi realizada a medida

indireta da PA, tendo-se observado que 15 (65,2%) dos pacientes do

GC apresentavam os valores da PAS acima de 140mmHg ou de PAD

acima de 90 mmHg (PA>140/90mmHg), enquanto que no GE todos

estavam com a PA controlada (PA<140/90mmHg), constatando-se

Resultados - 75

uma diferença significante (p<0,001). Na Tabela 14 estão expostos os

resultados decorrentes destas visitas domiciliares.

Tabela 14: Distribuição da freqüência dos pacientes do GE e GC nas

visitas domiciliares após 24 meses do programa educativo, segundo o controle da pressão arterial (PAS < 140 mmHg e PAD < 90 mmHg).

CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL SIM NÃO TOTAL

GRUPO

n % n % n % Estudo 0 0 23 100 23 100

Controle 15 65,2 8 34,8 23 100

p < 0,001

4. DISCUSSÃO

Discussão - 77

O processo de seleção das amostras do GE e do GC foi

aleatório. Os pacientes foram selecionados durante a primeira

consulta no Ambulatório de HA da FUNFARME, encaminhados por

outras especialidades médicas, já com o diagnóstico de HA moderada

estádio 2, sem qualquer modificação na rotina do atendimento. A

constituição dos grupos foi realizada de maneira não direcionada,

sendo que a própria comparação, no início do GE e GC, foi

semelhante.

O número limitado de 23 pacientes em cada grupo foi

utilizado para facilitar o processo ensino-aprendizagem, pois favorece

a integração entre os membros do grupo e estimula a reflexão.

A faixa etária foi acima de 50 anos de idade; tal

resultado reforça os achados na literatura, em que a HA é mais

freqüente no adulto de meia idade, embora possa estar presente em

qualquer idade(6,55). Verifica-se também o predomínio do sexo

Discussão - 78

feminino (56,5%) e a ocupação do lar (GC 48% e GE 44%). Os dados

estão de acordo com PESSUTO & CARVALHO(46) (1998), que referem

que a HA acomete mais indivíduos do sexo masculino que do sexo

feminino até os 40 anos, depois esta situação se inverte, quando a

mulher atinge a menopausa, deixando de ter a proteção dos

hormônios femininos.

Em relação à cor, encontrou-se no GC 65,2% de

pacientes da cor branca e 34,8% não brancos, e no GE 82,6% eram

brancos e 17,4% não brancos. Observa-se que esta distribuição é

semelhante aos dados populacionais, segundo a Fundação IBGE(56)

de 1993, com a população de cor branca correspondendo a 55% e a

não branca 45%.

No entanto, a prevalência da HA no Brasil tem se

mostrado maior em negros e mulatos que em brancos(57). Neste

estudo, há predominância de indivíduos brancos, talvez devido à

maior proporção deles entre os que freqüentam o Ambulatório de HA,

campo do estudo.

O GC e GE mostraram, quanto ao grau de escolaridade,

prevalência do 1º grau incompleto. A incidência da HA é inversamente

Discussão - 79

proporcional aos níveis de educação, com predomínio nos hipertensos

de baixo nível de escolaridade(58).

Estudos demonstram que quanto menor o grau de

instrução, maior o abandono, pois apresentam mais dificuldades para

o entendimento das orientações referentes à doença, ao trabalho e à

mudança do estilo de vida. Assim também prejudica o hipertenso

uma melhor colocação no mercado de trabalho e conseqüentemente

baixos rendimentos(18,59).

Quanto à ocupação profissional, constatou-se que,

apesar da grande diversidade de profissões entre os pacientes, no GE

11% e no GC 10%, executar atividades do lar, apesar dos grupos

serem constituídos por maior número de pacientes do sexo masculino

do que feminino.

Neste estudo, os dois grupos apresentaram média do

IMC acima de 25kg/m2 e não tiveram modificações significativas do

mesmo no desenvolvimento do trabalho. Diversas publicações

indicam uma tendência mundial de aumento de peso na

população(1,50,60,92).

No Brasil, aproximadamente 27 milhões de adultos

brasileiros apresentam algum grau de excesso de peso, ou seja, IMC

Discussão - 80

superior a 25kg/m2. Destes, aproximadamente 11 milhões são

homens e 16 milhões são mulheres(1).

O controle da obesidade consiste em um grande desafio

para saúde pública que tem procurado alternativas para controlar o

peso da população(16,61).

É certo que o excesso de peso corpóreo tem forte

correlação com aumento da PA, portanto, todos os indivíduos com HA

que estejam acima do seu peso desejado devem ser encaminhados

para um programa individualizado, de monitoramento da redução do

peso, envolvendo restrições calóricas e aumento das atividades

físicas, controlando assim os níveis tensionais(4,6).

O controle do peso configura-se como uma das medidas

nutricionais mais eficazes na redução da PA, pois cerca de 60% dos

hipertensos são obesos e a hiper-insulinemia, decorrente da

resistência da insulina, parece ser o elo entre as duas

entidades(4,6,62,63).

MONEGO et al. (64) (1996) mostraram que a obesidade

e a HA são doenças com um marcante viés social e que necessitam

não só de meios farmacológicos de controle, mas de uma consciência

social em todos os níveis, inclusive dos poderes constituídos para

Discussão - 81

preveni-la, buscando alternativas também no controle, caso contrário,

serão as epidemias do próximo século.

O NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION

PROGRAM(65) (1996) afirma que as medidas educativas, preventivas

com relação aos hábitos alimentares, parecem ser a maneira mais

segura e barata de reverter e diminuir a obesidade que tantos

prejuízos têm ocasionado às pessoas e à economia mundial. Isto

reforça a eficácia deste programa educativo implementado no GE,

mostrando uma diferença significante em relação ao GC (p=0,027),

que não participou desta atividade.

Quanto à dieta, primeiramente foram levantados os

conhecimentos que o hipertenso tinha a este respeito, identificando as

suas condições para a compra e o preparo dos alimentos. Procurou-

se identificar, junto a ele, a composição da sua dieta rotineira, antes

de lhe dizer o que ele deveria ou não restringir na sua alimentação. As

orientações foram centralizadas na diminuição do sal e da ingestão de

alimentos ricos em colesterol e gorduras insaturadas.

Os hipertensos têm sido classificados em sal sensível e

sal resistente, de acordo com a elevação da PA frente a um aumento

de sua ingestão(6).

Discussão - 82

Observou-se, em um estudo realizado em 24

comunidades envolvendo 47 mil pessoas, que a ingestão de 6 g/dia

de sal leva a diferenças na pressão sistólica, que variava de 5 mmHg

para as idades de 15 a 19 anos e até 10 mmHg para as idades de 60

a 69 anos(66).

Com este fato em vista, foram realizadas, durante o

trabalho educativo, orientações de acordo com o III CONSENSO(6)

(1998), que recomenda para os hipertensos uma ingestão de sal/sódio

em torno de 100 mEq (6 g de cloreto de sódio). Discutiu-se a

importância de evitar alimentos processados industrialmente, tais

como enlatados, conservas, embutidos e defumados, e o uso de

saleiro à mesa durante as refeições.

A concentração de sódio na urina de 24 horas, com o

trabalho educativo, apresentou entre os grupos diferença

estatisticamente significante, sendo que os valores do sódio nos dois

grupos não variaram com o diurético. Houve certa resistência para a

realização da coleta de urina de 24 horas pelos pacientes do GC,

sendo que somente 10 (43,5%) dos pacientes do GC fizeram. Por

outro lado, o GE, com a orientação e o esclarecimento da importância

deste exame, todos o realizaram. Esta dificuldade na realização do

Discussão - 83

exame de urina de 24 horas para o paciente é observada com

freqüência no ambulatório de HA, pois o paciente refere esquecimento

e falta de conhecimento sobre a coleta e a importância do mesmo.

Verificou-se também, mesmo não sendo objetivo deste

estudo, que o uso de fármacos anti-hipertensivos seguiu o mesmo

padrão encontrado nos diversos serviços especializados e obedeceu

a mesma tendência mundial(4).

Quanto à pílula anticoncepcional, apenas uma paciente

do GE e duas do GC faziam uso. Segundo a literatura, o

anticoncepcional oral tende a potencializar o aumento da pressão

sistólica em mulheres que apresentam níveis pressóricos maiores do

que o normal. O efeito das duas drogas, anticoncepcionais orais e

anti-depressivos, que são comumente associadas leva à retenção de

sódio, aumento do volume plasmático, do débito cardíaco e do peso

corporal. Entretanto, o efeito da pílula anticoncepcional cessa entre

três a seis meses após a interrupção de seu uso(67). No ambulatório

onde foi realizado este estudo, percebe-se uma preocupação

constante em relação à associação destes medicamentos, sendo

comprovados com estes resultados.

Discussão - 84

Confrontando o GE e GC em relação aos valores de

bioquímica sangüínea como: CT, HDLc, LDLc, VLDLc, não ocorreram

diferenças estatísticas significantes, apesar do GE ter apresentado

diminuição dos seus níveis e o GC elevação dos mesmos.

Uma das possíveis explicações são os valores médios

de ambos os grupos, que não estavam elevados de maneira crítica, o

que pode ter levado a uma atuação menos agressiva durante as

orientações. No entanto, o triglicerídeo apresentou diferença

significante (p=0,006). Sabe-se que triglicerídeo elevado pode estar

relacionado a doenças coronárias, mas não pode ser interpretado

como fator de risco coronário isoladamente. De acordo com o II

Consenso Brasileiro sobre Dislipidemias(68), todos os indivíduos com

níveis desejáveis de colesterol devem permanecer em dieta geral,

porém deverão receber informações sobre os fatores de risco para

doença arterial coronariana e serem reavaliados periodicamente.

JARDIM(16) (1998) relatou que a mudança de hábitos

alimentares não é tarefa fácil e requer paciência, por ser a mudança

gradativa e é necessário persuasão pelo profissional de saúde.

GIANINI(69) (1989) refere que essas medidas higieno-dietéticas

previnem o aparecimento da HA e suas complicações, contudo, o

Discussão - 85

impacto anti- hipertensivo é modesto. Destaca ainda que os níveis

de colesterolemia não depende somente da dieta, pois quando se

analisa a hipercolesterolemia familiar, fica claro que essa afecção é

transmitida por gene dominante. Já o III Consenso de Hipertensão

Arterial refere que esta abordagem não medicamentosa deve ser

realizada. A glicemia apresentou um aumento no GC e não houve

variação no GE e a análise intergrupos não constatou diferença

significante (p=0,433). Estes dados estão de acordo com as

recomendações do III Consenso(6) (1998) na redução de ingestão de

açúcares simples e a prática regular de exercícios físicos, pois a

intolerância à glicose está associada à HAS.

Há evidências que a sobrecarga oral de potássio diminui

a pressão arterial e melhora o metabolismo de glicose, pois tem ação

protetora contra danos cardiovasculares(70).

Os pacientes do GE foram orientados para alimentarem-

se com frutas e vegetais frescos (ingestão de potássio), mas devido

às condições sócio-econômicas, os pacientes relataram que isto não

era possível, podendo então justificar os resultados deste estudo.

Em relação à prática de exercícios físicos, no início, os

dois grupos apresentavam-se iguais (p=0,55) e no final foram

Discussão - 86

significantemente diferentes (p=0,001). Nos pacientes do GE houve

um acréscimo do hábito de exercício (52% antes e 57% no final), já o

GE, depois da atividade educativa, todos praticavam alguma forma de

exercício (65% antes e 100% depois). Sabe-se que a prática de

exercícios físicos regulares reduz a pressão arterial e, desta forma,

tem também contribuído para diminuição da mortalidade por doenças

coronarianas(6,71).

ARROL & BEAGLEHOLE(72) (1992) relacionam também

a diminuição da norepinefrina plasmática e abordam que os

mecanismos das atividades físicas, diminuição do tônus simpático, o

qual libera a endorfina, diminuindo a PA. Os pacientes relataram

também a sensação de bem-estar que os exercícios físicos

proporcionavam, isto os autores também destacam.

Em relação à PAS e PAD, ficou evidente a diferença

significante entre o GE e GC, pois o GE que participou da atividade

educativa, seguindo a metodologia conscientizadora, apresentou uma

redução de PAS de 40,4 mmHg e PAD de 33,1 mmHg, atestando a

eficácia desta intervenção educativa.

JARDIM(16) (1998) avaliou a interferência de medidas

educativas nos indivíduos portadores de HAS durante um período

Discussão - 87

médio de 65 meses, mostrando por essa intervenção o controle da PA

e a menor necessidade do uso de drogas hipotensoras pelos

hipertensos.

Neste estudo, foram discutidos os temas que os

pacientes gostariam ou necessitavam conhecer, relativos à HAS, na

busca de medidas preventivas voltadas mais para a preservação da

saúde e aos interesse dos pacientes.

Segundo OLIANE(28) (1990), muitos danos podem ser

evitados ou reduzidos quando o paciente está informado sobre a sua

situação de saúde, pois este terá condições de colaborar no seu

tratamento. O tratamento do paciente hipertenso pressupõe, além da

terapêutica farmacológica, a terapêutica não farmacológica, que visa

mudanças de hábitos e atitudes, capacitando-o para o autocuidado o

mais cedo possível.

Com relação a isto, STAMLER(31) (1991) acredita que

quanto mais precocemente a hipertensão é detectada, mais

oportunidades existem para educar o paciente na prevenção no

controle do seu estilo de vida, pertinente às suas condições.

A utilização da metodologia pedagógica

conscientizadora, preconizada por Paulo Freire, foi essencial para a

Discussão - 88

realização deste estudo. As estratégias utilizadas facilitaram a

aprendizagem, devido à participação dos pacientes no processo de

aprendizagem, por meio de diálogo, propiciando a exteriorização dos

seus sentimentos, de suas necessidades, proporcionando, assim, um

melhor relacionamento entre o enfermeiro e o hipertenso.

PESSUTO & CARVALHO(46) (1998) constataram que,

dos 70 indivíduos hipertensos cadastrados no ambulatório do Hospital

das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu - Universidade

Estadual Paulista, 62,8% não fazem exercícios, 52,9% não

desenvolvem atividades de lazer, 82,9% são nervosas, 45,8%

afirmam consumirem alimentos ricos em gorduras, 25,8% são

fumantes e 17% são etilistas. Os hipertensos referem informações

adquiridas predominantemente por experiências próprias e seguindo a

orientação médica. Notou-se que, neste estudo, o profissional

enfermeiro não foi citado, embora no serviço haja atuação dele, quer

nos grupos de orientação, quer no atendimento pós-consulta. Os

mesmos autores acreditam que a educação dos hipertensos seja o

melhor caminho para o alcance dos objetivos, desde que não seja

apenas uma transmissão de conteúdos, como detectaram neste

Discussão - 89

estudo, mas que seja uma educação com embasamento pedagógico

e dentro do contexto dos pacientes.

Tal entendimento da realidade vai ao encontro deste

estudo, no qual o enfermeiro pesquisador seguiu um método

pedagógico, partindo do conhecimento prévio e das experiências

destes pacientes e não como é usual, com o enfermeiro orientando o

paciente nos aspectos que acredita ser necessário conhecer.

Para ARAÚJO(73) (1994), os enfermeiros devem refletir

sobre sua ação educativa, identificando pontos a serem aperfeiçoados

na assistência que ensinam e praticam, visando sempre um trabalho

de qualidade e o perfil de um profissional mais crítico e consciente do

seu papel.

CRUZ(74) (1995) analisou os diagnósticos de

enfermagem e as prescrições dos pacientes com HA e concluiu que a

maioria dos diagnósticos de enfermagem encontrados estava

relacionada à falta de conhecimento, caracterizando a necessidade

das ações de enfermagem na área educativa na prevenção da HA e

no controle da PA dentro de uma perspectiva holística.

PIERIN(13) (1984) enfatiza que o papel global do

enfermeiro como educador é fundamental para dirigir o hipertenso ao

Discussão - 90

autocuidado e, com isso, uma possível diminuição das taxas de

abandono ao tratamento. Pesquisas realizadas comprovaram que a

participação do enfermeiro, junto a programas de orientação de

hipertensos, contribui para o aumento da freqüência de adesão ao

tratamento(75,76).

De acordo com LUNA(57) (1980), cerca de 60% da

população hipertensa consegue ser identificada e apenas 20% está

sendo tratada adequadamente. Por considerar-se grande o

contingente de hipertensos não controlados, quer por

desconhecimento da doença ou inadequação do tratamento, sugere

pesquisas na área educativa possivelmente para controle das

pessoas hipertensas.

SPRATLEU(23) (1982) afirma que a educação para a

saúde dos indivíduos hipertensos é ponto relevante para obtenção do

êxito no controle da PA. Reforça também a necessidade de

direcionamento para o autocuidado, quando o enfermeiro deve atuar

amplamente como elemento central e diretivo do processo de

educação.

A HAS deve ser detectada o mais precocemente

possível, para que seja tratada de modo adequado. Este

Discussão - 91

procedimento implica em uma conduta de sensibilização do indivíduo,

para que assuma o seu papel de paciente, participando ativamente do

tratamento e discutindo sua evolução com profissionais que o

acompanham. Portanto, o paciente deve conhecer, acompanhar e

participar efetivamente do seu tratamento.

JARDIM(77) (1996) demonstraram que o trabalho da

equipe multiprofissional com pacientes hipertensos beneficia tanto a

prestação de serviços como a formação de recursos humanos e o

desenvolvimento de projetos de pesquisa, tornando-se assim

imprescindível sua expansão e implantação nas diversas frentes de

atendimento à comunidade. Relatam também, que a abordagem

multiprofissional deve ser acrescida das atividades educativas, pois

proporcionam maior efetividade na aplicação de medidas terapêuticas.

Com relação a este fato, PORTO(78) (1990) afirma que

deve-se criar um novo paradigma no cuidado à saúde do hipertenso

que, sem desconsiderar o inestimável valor da terapêutica

medicamentosa, incorpore outras práticas e saberes, possibilitando a

ampliação das estratégias de intervenção e do próprio espaço

terapêutico para além da racionalidade clínica ortodoxa e do combate

singular ora travado entre o médico e o hipertenso.

Discussão - 92

Quanto ao conhecimento sobre HAS, houve uma

diferença significante entre o GC e o GE com relação a antes e

depois da implementação do programa educativo utilizando a

metodologia pedagógica de Paulo Freire.

Neste estudo, o GE participou não apenas da rotina do

ambulatório como GC, mas também da atividade educativa. No

ambulatório de hipertensão arterial da FUNFARME, onde foi realizado

este estudo, é desenvolvido um trabalho por uma equipe

multiprofissional. Pode-se indagar sobre as diferenças dos grupos

estudados, se comparado a um serviço convencional, onde não existe

um trabalho educativo em equipe.

A freqüência de abandono de 21,7% no GC em relação

ao GE, com a participação de todos durante o estudo, justifica o

constatado durante as visitas domiciliares a todos os pacientes de

ambos os grupos. Nesse caso, os pacientes do GE estavam em

tratamento e com a PA controlada, enquanto que para GC

observaram-se abandonos constatados por vários motivos como:

gravidez, acidente vascular cerebral hemorrágico com seqüelas,

mudança de cidade, neoplasia da próstata e neoplasia do reto. É

importante ressaltar que todos estavam com pressão arterial alta e

Discussão - 93

fazendo tratamento irregular. Ficou evidente a falta de conhecimento

sobre a HAS entre os pacientes que abandonaram o tratamento,

colocando outras prioridades em suas vidas por desconhecerem seu

risco de morbi-mortalidade.

Em um estudo desenvolvido por GIORGI et al. (79)

(1985), verificou-se que a porcentagem de abandono (duas faltas

consecutivas) ao tratamento foi de 41% após 12 meses e de 56%

após 24 meses, sendo que um terço dos abandonos ocorreram na

primeira consulta. Esses mesmos autores constataram que o

abandono do tratamento da HAS foi devido aos efeitos colaterais dos

remédios, alto custo do tratamento, tempo de tratamento longo,

desconhecimento do paciente quanto a gravidade da doença

associado em geral à baixa instrução ou ausência desta, falta de

apoio familiar, imposição de esquemas terapêuticos complexos pelo

médico, a relação médico-paciente inadequada, ausência de sintomas

e de conseqüências a curto prazo, tempo excessivamente longo de

espera para consultas e mudanças freqüentes do profissional que

atende o hipertenso.

FLACK & NOVIKOV & FERRARIO(80) (1996) avaliaram a

taxa de abandono ao tratamento quanto às medicações anti-

Discussão - 94

hipertensivas, que foi de 16 a 50%, justificando o fato do abandono ao

tratamento ser de grande duração, pelos efeitos colaterais do

medicamento e pela falta de comprometimento do próprio paciente.

LUKSIC(81) (1993) analisou 1350 pessoas hipertensas

acima de 20 anos, morando na cidade de Sucre, na Bolívia. Destes,

139 pessoas foram catalogadas e encaminhadas para o tratamento,

constatando-se 70% de abandono ao tratamento.

A adesão ao tratamento da HAS constitui um grande

desafio para os profissionais da saúde, que visam fornecer o maior

número possível de informações ao paciente sobre sua doença e

todos os fatores que estão direta ou indiretamente relacionados ao

seu desenvolvimento(16).

Verificou-se, neste estudo, que a manutenção do

tratamento é o principal problema na terapêutica da HAS. Isto tornou-

se evidente entre os pacientes do GC que, diante de outros

problemas, não valorizaram devidamente a HAS, porque, segundo

eles, não é uma doença que incomoda, provavelmente por ser, para a

maioria deles, assintomática. Além disso, não têm consciência da

probabilidade de sofrerem alguma complicação(82).

Discussão - 95

Os profissionais da saúde devem convencer o paciente

da necessidade do tratamento, embora algumas vezes isto traga

certos inconvenientes. Educar é como introduzir ou substituir

conceitos na busca final da modificação de atitudes. É um processo

moroso e difícil, sendo necessário grande esforço numa mesma

direção, e exigindo ações uniformes e contínuas(16). FREIRE(84) (1994)

defende a participação do educando quanto ao direito de saber

melhor o que já sabe, e também do direito de participar, de algum

modo, da produção do saber não existente.

No tocante ao hábito de fumar, no início, os grupos

foram semelhantes (p=0,75) e, no final, o GE apresentou uma redução

de 22% e GC de 5%, demonstrando diferença significante (p=0,04). O

tabaco danifica a parede dos vasos, sobrecarregando o coração e

elevando a PA(85).

KLEIN & ARAÚJO(86) (1985) referem que a nicotina é

prejudicial ao organismo, pois promove a liberação de catecolaminas,

que aumentam a freqüência cardíaca, a PA e a resistência periférica.

Aumenta também a capacidade orgânica em formar coágulos e

diminui sua função de destruí-los. Há redução de oxigênio nos

glóbulos vermelhos em cerca de 15 a 20%, pois os monóxidos de

Discussão - 96

carbono, que resultam da queima do fumo e do papel, se ligam à

hemoglobina. Este também lesa a parede interna dos vasos

propiciando a deposição de gorduras.

Em relação ao consumo de bebidas alcoólicas, no início,

observou-se que 39% (GE) e 30% (GC) possuíam esse hábito

(p=0,76). No final, 4% (GE) e 26% (GC) consumiam bebida alcoólica

(p=0,10), sendo que os dois grupos apresentaram-se semelhantes.

MION JÚNIOR(87) (1988) relata que o álcool é um fator

de risco que contribui para o agravamento da doença, pois, para cada

30 mL de álcool etílico ingeridos, a PA é elevada lenta e

progressivamente na proporção de 2 mmHg, sendo que, quando

suspenso, há reversão deste efeito.

O consumo moderado de álcool tem efeito protetor em

relação ao desenvolvimento de doença arterial coronária, sendo que

este fato pode estar relacionado ao metabolismo lipídico. Porém, seu

consumo excessivo acarreta conseqüências adversas ao miocárdio,

devido ao alto teor de calorias e pouco nutriente essencial(88).

Observou-se, na avaliação cognitiva pela entrevista

antes e depois da atividade educativa, desempenho satisfatório, como

mostrou os estudos de CAR et al. (17) (1991) e de SHAPIRO et al.

Discussão - 97

(1997) e, ao contrário de JARDIM(16) (1998), que não mostrou

diferenças significativas de conhecimento sobre HAS.

No combate à HAS, faz-se necessário investir em uma

política voltada para a promoção da saúde e prevenção da HAS,

modificando, assim, o modelo assistencial vigente centrado na

assistência curativa, por meio do pronto-atendimento e da demanda

espontânea, o que dificulta o controle da HAS(89).

Espera-se que o enfermeiro, por desempenhar um

importante papel dentro da equipe multiprofissional, seja capaz de

identificar as possíveis barreiras na educação dos indivíduos

portadores de HAS, podendo assim intervir nos elementos que

estejam dificultando ou impedindo a compreensão necessária para

que o hipertenso assuma seu autocuidado(90).

Na verdade, a saúde é uma conquista; depende da

formação de hábitos que podem ser estimulados pela educação, não

somente a educação informativa, mas também aquela que

proporciona o conhecimento sobre a realidade conhecível. As

mudanças de hábito não acontecem rapidamente, sendo

imprescindível um programa educativo efetivo e permanente de

Discussão - 98

prevenção, que proporcione ao paciente a conscientização do seu

estilo de vida e suas conseqüências.

5. CONCLUSÕES

Conclusões - 100

Os resultados obtidos nesta pesquisa dos pacientes

hipertensos submetidos à atividade educativa, realizada pelo

enfermeiro seguindo a metodologia conscientizadora, quando

comparados aos pacientes que não participaram desta atividade

educativa, permitiram as seguintes conclusões:

1- O programa educativo utilizado com o GE ofereceu maior

compreensão sobre a HAS, levando o paciente a assumir seu

tratamento com seriedade, trazendo melhores resultados no que

concerne aos valores pressóricos quando comparados ao GC.

2- O grupo que foi submetido ao programa educativo (GE) não

apresentou abandono no ambulatório de hipertensão arterial,

enquanto que o grupo controle apresentou.

Conclusões - 101

3- Quanto à adesão ao tratamento não farmacológico, os dois grupos

em estudo não apresentaram diferença significante em relação ao

controle do colesterol, glicemia e potássio urinário. Houve

diferença significante quanto ao IMC, triglicérides, Na urinário de

24 horas, hábito de fumar, a prática de exercícios físicos,

denotando melhor adesão a perda de peso, a prática de

exercícios físicos, diminuição de ingesta de gorduras e sal dentro

da terapêutica não farmacológica.

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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APÊNDICE

APÊNDICE 1

ROTEIRO DE ENTREVISTA I PARTE - IDENTIFICAÇÃO Nome_______________________________________ Pront_____________ Idade______ anos

Endereço ____________________________________________________________________

Sexo [ ] F [ ] M Cor: [ ] branca [ ] preta [ ] parda [ ] outros Especificar_______

Estado civil: [ ] solteiro [ ] casado [ ] viúvo [ ] divorciado [ ] outros Especificar ____

Número de filhos ____________________ Ocupação __________________________

Grau de escolaridade [ ] analfabeto [ ] 1o grau [ ] 1o grau incompleto

[ ] 2o grau incompleto

II PARTE – DADOS RELACIONADOS À HIPERTENSÃO ARTERIAL

• O Sr. sabe o que é hipertensão arterial? [ ] sim [ ] não Obs.: ________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ • O Sr. sabe a(s) causa(s) da hipertensão arterial? [ ] história familiar [ ] estresse [ ] obesidade [ ] sedentarismo [ ] idade [ ] tabagismo [ ] outros especificar __________ [ ] não sabe • O que o Sr. gostaria de saber sobre a hipertensão arterial? [ ] causas [ ] sintomas [ ] complicações [ ] outros especificar____________________________ III PARTE – DADOS RELACIONADOS AO ESTILO DE VIDA • O Sr. fuma? [ ] sim [ ] não [ ] pouco (1-3 cig/dia) [ ] médio (3-20 cig/dia) [ ] muito (acima de 20 cig/dia) • Há quanto tempo fuma ou já fumou? [ ] 0-5 anos [ ] 5-10 anos [ ] 10-15 anos [ ] acima de 20 anos • Se já fumou, há quanto tempo parou? _____________________________________ • O Sr. faz uso de bebidas alcoólicas? [ ] não [ ] sim tipo: _____________________ quantidade ________________ Com que freqüência? ____________________________________________________________ • Faz uso de pílulas anticoncepcionais? [ ] sim [ ] não qual? _______________________________________________

continua...

continuação

• O Sr. toma alguma medicação para HA? [ ] sim [ ] não Se sim, quais são? Cite as demais medicações que faz uso. _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ • Como é a sua alimentação? [ ] A: carne branca, legumes, arroz, feijão, leite desnatado [ ] B: carne vermelha magra, legumes, frituras esporadicamente, arroz e feijão [ ] C: carne vermelha, frituras, leite integral, ovos, manteiga, arroz, feijão • Quanto de sal tem a sua alimentação? [ ] pouco sal, até 6 g/dia – hipossódica [ ] muito sal, mais de 6 g/dia – hiperssódica • Você realiza alguma atividade física? [ ] sim [ ] não Atividade física: [ ] andar [ ] correr [ ] jogar bola [ ] nadar [ ] outros especificar ___________________________________________________________ tempo ____________________________________ freqüência _________________________ • Considera-se estressado(a)? [ ] não [ ] sim [ ] na maioria das situações – especificar: __________________________________________ [ ] em algumas situações – especificar: ____________________________________________ IV PARTE – DADOS RELACIONADOS AO ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE • peso e altura • pressão arterial • exames bioquímicos

NORMAS UTILIZADAS NO PREENCHIMENTO DO FORMULÁRIO

I PARTE – IDENTIFICAÇÃO Nome: constou apenas das iniciais do pré-nome, nome e sobrenome. RG: registro do paciente no ambulatório da Fundação Faculdade Regional de Medicina de São José do Rio Preto. Endereço: preocupou-se em anotar o endereço completo (rua, bairro, CEP). Sexo: assinalou M (masculino) ou F (feminino). Idade: registrou a idade em anos. Cor: assinalou um dos itens propostos e quando assinalou a alternativa outros, foi especificado. Estado civil: foi assinalada uma das alternativas propostas. Quando assinalada, a alternativa outros, especificava-se. Número de filhos: foi especificado o número de filhos vivos e mortos. Ocupação: item preenchido com a atividade de trabalho atualmente desenvolvida pelo paciente. Nível de instrução: assinalou o grau de instrução conforme os dados abaixo: • analfabeto, aqueles que referiram não saber ler e escrever • 1o grau incompleto, aqueles que não haviam concluído a 8a série ou que realizavam

curso de alfabetização de adultos • 1o grau completo, quem cursou até a 8a série completa. Foram incluídos aqueles que

cursaram o primário ou elementar e o ginasial. II PARTE – DADOS RELACIONADOS À HIPERTENSÃO ARTERIAL Conhecimento da hipertensão arterial: foi registrado se o paciente tinha conhecimento sobre a hipertensão arterial e assinalava a sua definição, certa ou errada. Causas da hipertensão arterial: foi investigado se o paciente possuía conhecimento sobre as causas que contribuíram para a hipertensão arterial. Assinalava(m)-se uma ou mais causas que o paciente relacionou com sua doença. Utilização de medicamentos: foi assinalada se sim ou não e registrados os nomes dos medicamentos. Necessidade de aprendizagem sobre hipertensão arterial: foi realizada uma pergunta aberta para que o paciente pudesse expressar seu interesse em aprender, as dúvidas sobre hipertensão arterial. III PARTE – DADOS RELACIONADOS AO ESTILO DE VIDA Hábito de fumar: assinalou-se uma das alternativas propostas. Se fumante, era especificado o tempo de fumo e quantidade de cigarros fumados por dia. Se ex-fumante, especificava-se o tempo de abandono. Consumo de bebidas alcoólicas: investigou-se quanto ao consumo de bebidas alcoólicas, o tipo de bebida e a freqüência desse consumo. Uso de hormônios: foram levantados dados quanto à utilização de hormônios para fins contraceptivos. Alimentação: assinalava-se um dos três itens em relação ao consumo de determinados alimentos gordurosos. Marcava também a quantidade de consumo de sal que o paciente referia ingerir. Atividade física: investigou se o paciente realizava ou não alguma atividade física, especificava-se qual e a regularidade da mesma.

Estresse: verificava-se como o paciente considerava-se estressado ou não. E se sim, em várias situações ou algumas. IV PARTE – DADOS RELATIVOS AO ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE Peso e altura: foi mensurado o peso e altura de cada paciente, utilizando a balança antropométrica e anotado. Pressão arterial: realizava-se a medida indireta da pressão arterial duas vezes e registrava-se a média das mesmas. Exames bioquímicos: foram colhidos exames de sangue (colesterol total e frações, glicemia, triglicerídeos) e de urina de 24 horas (pesquisa de sódio e potássio) trimestralmente e anotava-se.

Cludia Bernardi Cesarino

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