Colagem Indireta Adriano Trevisi Zanelato

5/8/2018 Colagem Indireta Adriano Trevisi Zanelato - slidepdf.com

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Colagem IndiretaFase Laboratorial e Clínica

Autore

Adriano César Trevisi Zanelato

Introdução

Em 1972, com o surgimento do aparelho ortodôntico Straight-Wirede Andrews1 e dos braquetes programados, a responsabilidade de exercer boacolagem de braquetes passou a ser fundamental no tratamento ortodôntico.Andrews1, além de um novo sistema de braquetes, introduziu um novo sistema

de colagem, enfatizando o centro da coroa clínica como referencia vertical parao posicionamento de braquetes.

De acordo com as conclusões de Andrews2, para odesenvolvimento do sistema de aparelhos pré-ajustados o olho humano seriacapaz de definir com segurança e exatidão o centro da coroa clínica de todosos dentes, dispensando o uso de posicionadores verticais de colagem

utilizados na técnica Edgewise. Desta maneira, os referenciais de colagempassaram a ser o eixo vestibular da coroa clínica (EVCC) e o centro da coroaclínica (EV). Estes referenciais de colagem são utilizados para exercer oposicionamento vertical, horizontal e axial do braquete. Segundo Andrews2, as

aletas dos braquetes dos aparelhos pré-ajustados, quando bem posicionadas,deveriam estar paralelas ao EVCC, e o ponto médio do braquete coincidentecom o ponto médio da coroa clínica, ou seja, com o ponto EV. Este novosistema de colagem transferiu uma responsabilidade muito grande para a faseclínica, depositando o sucesso da colagem na visualização clínica, ou seja, no“olho clínico do profissional”. Tal procedimento tornou-se um grande problemaa profissionais menos experientes.

Sendo assim, ficou evidente que tornava-se necessário mudar ométodo de visualização utilizado na colagem de braquetes. Desta maneira, porintermédio de experiências clínicas de McLaughlin, Bennett e Trevisi5,

desenvolveu-se uma tabela de posicionamento de altura e posicionadores debraquetes que auxiliariam a colocação dos mesmos.



No entanto, este novo sistema de colagem não pode ser aplicado

à primeira geração dos aparelhos pré-ajustados (Andrews), que utiliza

braquetes quadrados com angulação inserida na diferença de altura dascanaletas. O uso de posicionadores nos braquetes de Andrews, alteraria aangulação pré determinada do braquete. Nos braquetes de terceira geração, oque torna possível a utilização de posicionadores de braquetes é o design rombóide apresentado pelo braquete (transferência da angulação da canaletapara o corpo do braquete).

Erros no posicionamento dos braquetes

Erros didáticos de posicionamento de braquetes classificados porMcLaughlin e Bennett3:

- Erros horizontais- Erros verticais- Erros axiais- Erros rotacionais

Fig.3 Fig.4

Fig.1

Fig.2



Erros horizontais

São erros que ocorrem se os braquetes são colocados à mesialou à distal do longo eixo da coroa clínica, podendo causar rotação indevida do

dente. Estes erros podem ser evitados por intermédio da visualização direta dolongo eixo vertical da coroa da superfície vestibular.

Erros verticais

São erros causados pelo não posicionamento dos braquetes noponto médio vertical do longo eixo da coroa clínica, ou seja, no ponto EV. Emdeterminados dentes, é difícil achar o ponto médio vertical. Andrews2,sabiamente, afirmou que o olho humano é bem preciso para achar o centro deum objeto. No entanto, na prática, esta precisão parece não ocorrer.

Erros axiais

Erros que ocorrerão se as aletas dos braquetes não estiveremposicionadas paralelamente ao longo eixo da coroa clínica (EVCC). Estes erroscausam angulação incorreta da coroa.

Erros rotacionais

Erros que podem ocorrer se houver excesso de resina sob aspartes do braquete ou se o contorno do dente não for o mesmo que o contornoda base. Estes erros podem provocar rotações ou alterar o torque do dente.

Revisão da literatura

No início da década de 1960, Newman6, utilizando os conceitosde condicionamento ácido do esmalte dental, introduziu a colagem direta naprática ortodôntica. A partir de então, este método de posicionamento de

braquetes e os materiais utilizados nesta técnica vêm sendo constantementemodificados e aprimorados.

Um outro método de colagem de braquetes é a técnica indireta,sendo descrita por Silverman7 et al . Este método apresenta duas etapas: aprimeira, que é desenvolvida em laboratório, sendo os braquetes colados nosmodelos de gesso com resina composta; e a segunda, que é a fase clínica,referindo-se à transferência dos braquetes colados no modelo `a boca dopaciente por intermédio de moldeiras individuais, sendo estes braquetescolados na superfície do esmalte.

O trabalho desenvolvido por Zachrisson e Brobakken9 compara asvantagens e desvantagens das técnicas de colagem direta e indireta,



considerando-se o posicionamento de braquetes, a resistência da colagem, ograu de deficiência e o tempo clínico e laboratorial envolvido no procedimento.Com relação à resistência, a colagem direta é mais resistente e mais higiênicaque a colagem indireta, não havendo diferenças significativas entre ambas astécnicas, considerando-se a retenção de placa bacteriana e a condição

gengival. Verificou-se que o posicionamento vertical do braquete nãoapresentou diferença significativa. Quanto ao posicionamento angular,verificou-se diferenças significativas nos caninos superiores e inferiores,mostrando-se mais precisa a colagem direta. O resultado de resistência dacolagem indicou grande variabilidade de um paciente ao outro. O grau dedeficiência (taxa de soltura de braquete) documentado três meses após a

instalação do aparelho era de 4,5 na técnica indireta e 5,3 na técnica direta.Verificou-se, também, que o tempo necessário para completar a colagemindireta, incluindo o tempo laboratorial, é significativamente maior que oprocedimento da colagem direta. Mas, quando apenas o tempo clínico éconsiderado, verifica-se que o procedimento indireto consome menos tempo

que o procedimento de colagem direta. O tempo médio para o término doprocesso da técnica direta foi de 42,18 minutos. A técnica indireta, incluindo otrabalho laboratorial, levou 53,73 minutos, dos nos quais 23,91 minutosrepresentaram, na verdade, o tempo clínico.

Em um trabalho realizado na Associação Paulista de CirurgiõesDentistas (APCD), regional de Presidente Prudente (SP), sendo pré-requisitopara finalização do curso de especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial,Fraga e Alves4 compararam o índice de descolagem de braquetes na técnicadireta e indireta. Colaram-se 2080 braquetes, dos quais 1510 braquetes foramcolados utilizando-se `a técnica direta e 570 braquetes a técnica indireta.Observou-se que 119 braquetes da técnica direta e 44 braquetes da técnica

indireta descolaram, ou seja, 7,88 dos braquetes da colagem direta e 7,54 dos braquetes da colagem indireta não apresentaram aderência adequada.

Procedimentos para a Colagem Indireta

A colagem indireta é realizada em 2 etapas:

1) Fase laboratorial2) Fase clínica

A técnica de colagem indireta descrita por Sondhi8 utiliza moldeiraplástica transparente para exercer o processo de colagem. O método queiremos descrever utiliza silicone de impressão reforçado com uma placa avácuo.

Fase laboratorial

1) Moldagem do paciente



Com a finalidade de que a moldagem seja a mais perfeita possível,

deve-se fazer a profilaxia antes de moldar o paciente. Para que a cópia nãoapresente alteração, deve-se ter muito cuidado evitando que os dentesencostem na parte interna e inferior da moldeira.

2) Modelo de estudo

O modelo deve ser vazado em gesso pedra, obedecendo àsinformações do fabricante. Não deve haver bolhas no modelo, portanto, temosde contar com boa vibração. O modelo deve ser recortado em um recortador degesso para facilitar o manuseio.

3) Desidratação do modelo

Deve-se desidratar o modelo em estufa a 40C ou, naturalmente,para evitar que haja contaminação com a resina composta que será usada paraa adesão dos braquetes no modelo.

4) Isolamento do modelo de gesso

Deve-se aplicar uma fina camada de isolante na superfície daface vestibular de todos os dentes para que não haja contaminação durante acolagem dos braquetes, pois não pode haver contato direto entre o gesso e aresina composta. Durante a remoção posterior da moldeira individual, a resinacomposta deve permanecer na base do braquete. Tal procedimento é obtidocom a realização de perfeito isolamento.

5) Posicionamento dos braquetes

O posicionamento de braquetes deve seguir os comentáriosdescritos anteriormente, sabendo que a principal vantagem da colagem indireta

é a precisão no posicionamento de braquetes. O posicionamento de braquetesno modelo deve ser feito com resina composta, removendo-se todo o excesso

Fig.5



de resina e aplicando-se luz fotopolimerizadora por 30 segundos em cadabraquete.

6) Aplicação do silicone para a confecção da moldeira individual

As duas pastas de silicone deverão ser corretamente aglutinadasconforme indicação do fabricante. A confecção da moldeira deve sempre seriniciada pela face vestibular, recobrindo todos os braquetes. Deve-se cobrir, porcompleto, as coroas clínicas dos dentes, tendo o cuidado de realizar bomtérmino na região gengival para evitar que haja dificuldades durante a remoçãoda moldeira da boca do paciente.

7) Imersão na água

Após o recorte da moldeira plástica, deve-se imergir o conjuntoem água por 20 minutos para facilitar a remoção da moldeira individual domodelo de gesso.

8) Secagem e polimerização da resina

A secagem deve ser realizada com ar quente (secador decabelo), aplicando-se, em seguida, luz de polimerização em cada um dosbraquetes por outros 30 segundos, tendo como finalidade completar apolimerização na parte inferior dos braquetes.

9) Acabamento da moldeira individual

Com brocas de baixa rotação, faz-se o acabamento em toda aborda da moldeira individual, evitando-se, assim, desconforto ao pacientedurante a execução clínica da colagem indireta.

10) Aplicação do microjato de óxido de alumínio



Esta fase tem como finalidade promover microporos na superfície

da resina, aumentando a capacidade de retenção e eliminando impurezas dabase da resina composta. Não se deve utilizar o microjato por longo tempo,pois sua ação prolongada poderá remover a resina da base do braquete.

11) Limpeza da moldeira individual

A limpeza deve ser realizada em aparelho ultra-som por 20minutos. Para profissionais não muito experientes com este procedimento,recomenda-se separar a moldeira individual do meio, realizando a colagem porhemiarcada. O acondicionamento da moldeira individual deve ficar armazenadoem água destilada por, no máximo, 24 horas, até chegar-se à fase clínica.

Fase Clínica

1) Condicionamento e secagem dos dentes

Antes de exercer o condicionamento ácido, deve-se realizar boaprofilaxia dos dentes utilizando pedra pomes. A secagem dos dentes ebraquetes na moldeira individual deve ser realizada com ar quente (secador decabelo).

2) Aplicação da resina liquida Sondhi Rapid-Set

Nesta etapa, recomenda-se aplicar o adesivo de colagem Sondhi

Rapid-Set (3M Unitek) na resina da base do braquete previamente preparadacom o microjato de óxido de alumínio. O adesivo, subsequente, deve seraplicado na superfície do esmalte previamente condicionado

Fig.7



3) Colocação da moldeira na boca do paciente

Após a aplicação da resina líquida Sondhi Rapid-Set no dente e

base do braquete, posicionar a moldeira na boca do paciente pressionando-alevemente no sentido vestibulo-lingual por 1 minuto. Após 3 minutos, iniciar aremoção da moldeira individual.

4) Remoção da moldeira individual

Após 4 minutos, proceder à remoção da moldeira individual,iniciando-se pela remoção da moldeira dura (PVC) utilizando-se instrumentaltipo Hollemback. O segundo passo é a remoção do silicone. Recomenda-se

cortar o silicone pela face oclusal utilizando-se um bisturi. Com a finalidade defacilitar a remoção do silicone, divida o silicone em duas partes (vestibular elingual).

5) Finalização

Nesta fase, inclui-se a profilaxia do paciente, utilizando-seinstrumental para remover os excessos da resina líquida e fio dental pararemover o excesso de resina das faces proximais. Para completar a profilaxia,o paciente deve escovar os dentes. Concluída a profilaxia, o paciente estápronto para receber o primeiro arco de alinhamento (.014” Nitinol ou .016”termo-ativado).

Fig.7

Fig.9

Fig.8



Legenda das figuras

Fig. 1 – Tabela de posicionamento dos braquetesFig. 2 – Posicionadores de braquetes

Fig. 3 – Braquete quadrado (1 geração)Fig. 4 – Braquete rombóide (3 geração)Fig. 5 – Isolamento do moldelo de gesso deficienteFig. 6 – Molde de silicone com acabamento no término gengivalFig. 7 – Resina líquida Sondhi Rapid-SetFig. 8 – Remoção da moldeira individualFig. 9 - Finalização

Referências Bibliográficas

01. Andrews, L. F. The six keys to normal occlusion. Am. J. Orthod. 1972; v. 62,p.296-309.

02. Andrews, L. F. Straight Wire – The Concept and Appliance. San Diego: L.A.Wells, 1989.

03. Bennett J. C. & McLaughlin R. P. O tratamento ortodôntico da dentição como aparelho pré ajustado. São Paulo: Artes Médicas, 1998.

04. Fraga & Alves, Vantagens e Desvantagens da Utilização das Técnicas deColagem Direta e Indireta na Montagem do Aparelho Ortodôntico. APCD –Presidente Prudente (SP) 2001.

05. McLaughlin R. P., Bennett J. C., Trevisi H. J., Mecânica Sistematizada doTratamento Ortodôntico, São Paulo: Artes Médicas, 2001.

06. Newman G. V. Epoxy adhesives for orthodontics attachments. Am. J. Orthod1965; v. 51, p. 901-1012.

07. Silverman E., Cohen M., Gianelly A A & Dietz V. Z. , A universal directbonding system for both metal and plastic brackets. Am. J. Orthod. 1972; v.62. p. 236-344.

08. Sondhi A Efficient and effective indirect bonding. Am J. Orthod. DentofacialOrthop 1999, v. 115, p. 352 – 359.

09. Zachrisson B. V. Brobakken B. O Clinical comparison of direct versus indirectbonding with a different brackett types and adhesives. Am J. Orthod. 1978;v. 74, p. 64-78.

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