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I Fórum de Cuidados Paliativos do CREMEB
DECISÃO COMPARTILHADA Ferramentas para Mitigar Conflitos
17/12/16 Dr. Vítor Carlos Silva Medicina Intensiva / Medicina Paliativa
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Eu quero
• Resolver o meu problema • Descobrir o que eu tenho • Ficar curado da minha doença • Sair do hospital • Sentir-me seguro em minha casa
OBJETIVO DO CUIDADO
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Eu quero
• Resolver o problema do meu paciente • Descobrir o que ele / ela tem • Curar / tratar a doença dele / dela • Garantir alta do hospital • Garantir segurança ao meu paciente
OBJETIVO DO CUIDADO
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INTERVENÇÃO
• PONS, FACIT, CASCO
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FUNDAMENTOS TERAPÊUTICOS SINTOMAS PRESCRIÇÃO
DOR
DISPNEIA ANGÚSTIA
FADIGA DEPRESSÃO XEROSTOMIA OBSTIPAÇÃO
ANALGÉSICO
O2 + INALAÇÃO ANSIOLÍTICO
PSICOESTIMULANTE ANTIDEPRESSIVO SALIVA ARTIFICIAL
LAXATIVOS
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INTERVENÇÃO
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INTERVENÇÃO
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O PODER DE DECISÃO
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O PODER DE DECISÃO
• “Vamos começar ATB em seu pai” • “Ela precisa de cirurgia imediamente” • “A Sra. quer ir pra UTI” • “O Sr. quer ser intubado” • “Na dúvida, vamos reanimá-lo”.
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Interferências institucionais: • Reconhecimento gerencial • Fluxograma de encaminhamento • Disponibilidade de equipamentos e recursos humanos
Interferências no eixo terapêutico: • Paciente e família • Equipe médica assistente • Equipe multiprofissional
INTERFERÊNCIAS NO CUIDADO
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CRITÉRIOS DE ELEIÇÃO Sintomas mal controlados Enfermidades incuráveis Piora de desempenho funcional Internamento prolongado Internações recorrentes
Conflito
SUPORTE PALIATIVO
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CRITÉRIOS DE ELEIÇÃO Sintomas mal controlados Enfermidades incuráveis Piora de desempenho funcional Internamento prolongado Internações recorrentes
Conflito
SUPORTE PALIATIVO
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Insegurança + expectativa por resultados Insatisfação + expectativa por atendimento Discordância entre equipes Ruído de comunicação Demandas institucionais
FONTES DE CONFLITO
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OBSTINAÇÃO TERAPÊUTICA PROSELITISMO BURN OUT ESTRESSE MORAL
FONTES DE CONFLITO
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PESSOAS DIFÍCEIS
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PESSOAS DIFÍCEIS
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SITUAÇÕES DIFÍCEIS
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SITUAÇÕES DIFÍCEIS
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ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE
“Cuidado Paliativo é uma abordagem que promove a qualidade de vida de pacientes e seus familiares, que enfrentam doenças que ameacem a continuidade da vida, por meio da prevenção e do alívio do sofrimento.
Requer identificação precoce, avaliação e tratamento de problemas de natureza física, psicossocial e espiritual”.
Critérios de qualidade para os cuidados paliativos no Brasil, Guia ANCP, 2008; OMS, 2002
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CUIDADO CENTRADO NO PACIENTE
CAPC, 2013
E
Fisioterapia Fonoaudiologia
Enfermagem Medicina
Nutrição Psicologia Serviço Social
Farmácia
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Saporetti L, 2008
FUNDAMENTOS TERAPÊUTICOS
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FUNDAMENTOS TERAPÊUTICOS
INTERVENÇÃO • Fatores relacionados à doença • Modelos de assistência • Paraefeitos • Modulações - Fatores multidimensionais - Fatores institucionais - Fatores econômicos
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FUNDAMENTOS TERAPÊUTICOS
INTERVENÇÃO • Fatores relacionados à doença • Modelos de assistência • Paraefeitos • Modulações - Fatores multidimensionais - Fatores institucionais - Fatores econômicos
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FASES DE EVOLUÇÃO
Diagnóstico Morte
TRATAMENTO MODIFICADOR DA DOENÇA
CUIDADOS PALIATIVOS
F T
LUTO
Tempo
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• Funcionalidade: comportamento ou ação para a qual possa ser visualizado início e fim; destinar-se a algo;
• Sobrevida: estado daquele que sobrevive a outro; prolongamento da existência além da expectativa;
• Prognóstico: conhecimento ou juízo antecipado sobre a evolução (da doença) baseado em diagnóstico e possíveis medidas; suposição sobre o resultado de um processo; predição ou expectativa.
Dicionário Houaiss da Língua Portuguesa
DEFINIÇÕES
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FUNCIONALIDADE
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• KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) • Child-Pugh / MELD (Model for End-Stage Liver Disease) • Classificação funcional da NYHA • ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)
FERRAMENTAS PROGNÓSTICAS
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Autonomia Cenário 1: Consultório • Homem, 40 anos, recém diagnosticado de ELA • Casado, 03 filhos, médico, católico • PPS 70% // suporte fisioterápico intensivo • Comparece para aconselhamento de medidas
EXERCITANDO A DECISÃO
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Autonomia Cenário 1: Consultório • Homem, 40 anos, recém diagnosticado de ELA • Casado, 03 filhos, médico, católico • PPS 70% // suporte fisioterápico intensivo • Comparece para aconselhamento de medidas
Conflito familiar / equipe
EXERCITANDO A DECISÃO
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Autonomia Cenário 1: Consultório • Homem, 40 anos, recém diagnosticado de ELA • Casado, 03 filhos, médico, católico • PPS 70% // suporte fisioterápico intensivo • Comparece para aconselhamento de medidas
MIF / Barthel / teste muscular manual
ALFRS / NORRIS / APPEL
EXERCITANDO A DECISÃO
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Benefício Cenário 2: Hospital • Mulher, 79 anos, cirrose hepática CHILD C, IRC, DM • Viúva, 10 filhos, matriarca, protestante • PPS 50% // internações frequentes no último ano • Insuficiência ventilatória por pneumonia
EXERCITANDO A DECISÃO
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Benefício Cenário 2: Hospital • Mulher, 79 anos, cirrose hepática CHILD C, IRC, DM • Viúva, 10 filhos, matriarca, protestante • PPS 50% // internações frequentes no último ano • Insuficiência ventilatória por pneumonia
Conflito de assistência / social
EXERCITANDO A DECISÃO
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Benefício Cenário 2: Hospital • Mulher, 79 anos, cirrose hepática CHILD C, IRC, DM • Viúva, 10 filhos, matriarca, protestante • PPS 50% // internações frequentes no último ano • Insuficiência ventilatória por pneumonia << DMOS
APACHE II / SOFA / MODS
EXERCITANDO A DECISÃO
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Prognóstico x Sobrevida x Expectativa
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INFORMAÇÃO
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Proporcionalidade
Atitudes
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A DECISÃO COMPARTILHADA
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Prognosticar é tarefa difícil Intensivistas são pessimistas com as avaliações e uso de tecnologia Escores de gravidade contribuem em situações puntuais Evolução clínica como melhor indicador de resposta às medidas Saber dos desejos do paciente e família // barreiras culturais
O PODER DE DECISÃO
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Estudo prospectivo com 504 pacientes em fim de vida Total de 365 médicos (20% de acurácia e 63% de superestimação) Tempo de experiência diretamente proporcional à acurácia Boa relação médico-paciente diretamente proporcional a erros
O PODER DE DECISÃO
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Excesso de confiança como estratégia evolucionista Vieses baseados em modelos e experiências Dualidade dos sistemas intuitivo e analítico // ampliar o foco Incerteza ≠ insegurança
O PODER DE DECISÃO
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• Na emergência, decisão tomada e devidamente documentada • O médico deve representar os interesses do paciente • O paciente deve receber todas as informações possíveis • Consentimento implicado O paciente não é capaz de expressar suas preferências A ação imediata é requerida para evitar perda de vida ou órgãos Não há substituto responsável pela decisão disponível
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EVIDÊNCIA + VÍNCULO + COMUNICAÇÃO
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COMPARTILHAR FATOS E ESCUTAS
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EMPATIA COMO FERRAMENTA TERAPÊUTICA
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ESTRATÉGIAS DE MANUTENÇÃO E VIGILÂNCIA
• Uso de ferramentas de sintomas e funcionalidade • Revezamento do cuidado • Organização e planejamento • Conferência familiar • Diretivas antecipadas • Identificar prioridades
A DECISÃO COMPARTILHADA
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ESTRATÉGIAS DE MANUTENÇÃO E VIGILÂNCIA
• Uso de ferramentas de sintomas e funcionalidade • Revezamento do cuidado • Organização e planejamento • Conferência familiar • Diretivas antecipadas • Identificar prioridades
A DECISÃO COMPARTILHADA
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ESTRATÉGIAS DE MANUTENÇÃO E VIGILÂNCIA
• Uso de ferramentas de sintomas e funcionalidade • Revezamento do cuidado • Organização e planejamento • Conferência familiar • Diretivas antecipadas • Identificar prioridades
A DECISÃO COMPARTILHADA
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ESTRATÉGIAS DE MANUTENÇÃO E VIGILÂNCIA
• Uso de ferramentas de sintomas e funcionalidade • Revezamento do cuidado • Organização e planejamento • Conferência familiar • Diretivas antecipadas • Identificar prioridades
A DECISÃO COMPARTILHADA
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ESTRATÉGIAS DE MANUTENÇÃO E VIGILÂNCIA
• Uso de ferramentas de sintomas e funcionalidade • Revezamento do cuidado • Organização e planejamento • Conferência familiar • Diretivas antecipadas • Identificar prioridades
A DECISÃO COMPARTILHADA
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OBRIGADO