Comissão Especial - Planos de Saúde

Câmara dos Deputados 28 de junho de 2017

Profa. Ligia Bahia Prof. Mário Scheffer

Contribuição para dois pontos do debate atual

Proposta de planos acessíveis ou populares

Judicialização dos planos de saúde

Debate da comissão é de grande interesse da sociedade

Momentos anteriores de discussão da legislação de planos

A sociedade e os trabalhos da Comissão Especial

Cidadãos : 47,6 milhões de brasileiros tem planos de assistência médica (ANS, 2017)

Empresas, sindicatos, associações: contratos coletivos são 80% do mercado

Prestadores de serviços: médicos, clinicas, hospitais e laboratórios

Setor: 780 empresas que movimentaram R$ 162 bilhões em 2016

ANS

Entidades médicas

Defesa do consumidor e Procons

Ministério Público

Judiciário

Entidades de pacientes

Pesquisadores, Universidade

OAB Comissão de Ética Publica

Gestores do SUS

Pré-1998:

ausência de regulamentação

Planos com segmentação

assistencial: limites de internação , exclusão de doentes e de procedimentos...“módulos” opcionais (onco, diálise, cardio etc)

Lei 9.656/98: MUITAS LACUNAS

mas cobertura mínima obrigatóriaRol de Procedimentos e Eventos em Saúde

Mobilização – 1993/1998Pela regulamentação

EFEITOS: denúncias, desembolso das famílias, desassistência, “estourava” no prestador

Pesos e contra-pesos

2001: MP 2177/43(FHC/Serra)

Planos com segmentações,

subsegmentações e exigências

mínimas diferenciadas

“plano de rede” e “plano de acesso”

Cobertura condicionada a serviços

na área de abrangência

Pesos e contra- pesos

SimpósioRegulamentação dos Planos de Saúde 28 e 29 de agosto de 2001 Auditório Petrônio Portella – Senado

CPI dos Planos de Saúde (2003)

Pesos e contra- pesos

2013: pacote de estímulos ao setor

(Dilma)

Planos “populares’

com subsídio público

Redução de impostos e

tributos

Financiamento público

para ampliação da rede

credenciada

Pesos e contra-pesos

2015: PEC 451(Dep. Eduardo Cunha)

Plano obrigatório

para todos os

empregados

Pesos e contra- pesos

6 de julho de 2016

8 de março de 2017

24/03/2017

Portaria nº 8.851Grupo Interno da ANS para avaliar proposta

04/08/2016

Portaria nº 1482 MS cria GT dos Planos Acessíveis

Pesos e contra- pesos

1- Planos baratos, populares ou

acessíveis: já existem!

Duas contribuições ao debate

2- A escalada da

judicialização de

planos de saúde

Fonte: IBGE, 2015. Pesquisa Nacional de Saúde.

Elaboração: própria (Bahia, L. ; Scheffer, M)

Os planos atuais são caros?

38

19,6

13,4

14,1

10,2

4,7

Proporção de Titulares de Planos Privados por Faixa de Valor da

Mensalidade, Brasil 2013

< R$ 100,00

> R$ 100,00 < R$ 200,00

> R$ 200,00 < R$ 300,00

> R$ 300,00 < R$ 500,00

> R$500,00 < R$ 1.000,00

> R$ 1.000,00

Em 2013

Aproximadamente 60% custavam MENOS que R$ 200,00

Aproximadamente 30% custavam MAIS que R$ 300,00

Ano IPCA Reajuste ANS

2013 5,91 9,04

2014 6,41 9,65

2015 10,67 13,55

Mesmo com reajustes não haveria mudanças significativas entre as faixas de preços

200,00valor médio do plano familiar

Até R$ 50,00

+ de R$ 50 a R$ 100,00

+ de R$ 100 a R$ 200,00

+ de R$ 200 a R$ 300,00

+ de R$ 300,00

Não paga nada (dependente)

Não sabe

18%

11%

20%

10%

24%

6%

10%

Fonte : P.15 (PARA TODOS) Você possui algum plano ou seguro saúde atualmente, seja como titular ou dependente? Veja que eu estou perguntando sobre plano de saúde de empresas particulares e não do SUS ou de atendimento público municipal ou estadual gratuito (SE SIM) Como titular ou dependente? - Base : Total da amostra

Fonte: Pesquisa Datafolha/Interfarma - 2014

Os planos atuais são caros?

Fonte: SIB/ANS/MS - 06/2016

Ambulatorial4,0%

Hospitalar1,2%

Hospitalar e ambulatorial85,1%

Referência9,2%

Não informado0,5%

Plano ambulatorial (só consulta e exame) já existe e pouca gente quer

+ baratos

Clínicas populares, “planos” só de consulta/exame simples ou cartões de desconto

Os “pejotinhas”+ “acessíveis” que os individuais

+ “acessíveis” que os individuais

Coparticipação e franquia + baratos com inibição do uso

previstos desde 1998 (Artigos 2º e 3º da Resolução CONSU 08)

33% dos planos já praticam (Fonte: ANS)

Sem regras/ Sem limite de percentuais e procedimentos

em debate desde 2010

O QUE PROPÕE A ANS

Percentual máximo (40%?)

Não cobrança em alguns

procedimentos preventivos

A franqueza do mercado: “indicados para quem usa pouco”

+ baratos: com uso da rede pública

RESSARCIMENTO: AGU propôs alteração na leiserá efetuado pelas operadoras diretamente ao hospital/unidade prestadora do SUS;

e mediante contratualização entre operadora e entidade prestadora

Notícia de 13/09/2017

No balcão = dupla porta

+ baratos, em “promoção”

Insuficiência de rede. Longa espera

Judicialização dos Planos de Saúde

PesquisaDMP/FMUSP

Decisões judiciais contra planos de saúde já superam decisões contra o SUS ( Segunda Instância – TJSP)

Fonte: TJSP. Observatório da Judicialização da Saúde Suplementar (DMP/FMUSP)

SUS em SP: atende toda a população. Planos

atendem 40% . Extensão de cobertura SUS é

maior (medicamentos, alta complexidade ...)

Ações - Planos de Saúde Ações - SUS

2016 11.406 10.152

2015 11.476 7.355

2014 9.499 6.325

2013 9.935 6.354

2012 11.405 6.955

2011 4.819 7.683

Total 63.238 49.959

Cresce número de Ações Judiciais contra Planos de Saúde -SP

Fonte: TJSP. Observatório da Judicialização da Saúde Suplementar (DMP/FMUSP)

Primeiros cinco meses

(01/01 a 31/05)*

Primeira instância (N) Segunda Instância (N)

2011 821 1.768

2012 1.246 3.583

2013 2.995 3.881

2014 5.948 3.902

2015 6.775 4.692

2016 6.885 4.870

2017 7.015 4.698

Em 2017: mais de 110 decisões por dia útil

Decisões judiciais contra planos de saúde

crescem em São Paulo ...

Fonte: TJSP. Observatório da Judicialização da Saúde Suplementar (DMP/FMUSP)

... enquanto cai o número de usuários de planos

de saúde em São Paulo

Fonte: TJSP. Scheffer, M. Observatório da Judicialização da Saúde Suplementar (DMP/FMUSP)

Ações Judiciais contra Planos de Saúde - SP

Resultado %

Favorável ao usuário 88,07

Desfavorável ao usuário 7,39

Parcialmente favorável ao usuário 4,29

Decisões que não envolvem usuários (entre

planos e prestadores) 0,25

OBS: Resultado de decisões judiciais de segunda instância envolvendo planos de saúde na Comarca da cidade de São Paulo do TJSP, 2013 e 2014

MOTIVOS DAS AÇÕES %

Exclusão de cobertura 43,73

Idosos (valor de mensalidade, manutenção de aposentados no

contrato coletivo) 27,05

Reajustes (por sinistralidade e por mudança de faixa etária)

16,95

Rescisão unilateral do contrato pela operadora 4,77

Outros (Descredenciamento de prestadores, reembolso,

manutenção de demitido no contrato coletivo e de dependente

após falecimento do titular, migração e rescisão de contratos 7,50

Fonte: TJSP. Scheffer, M. Observatório da Judicialização da Saúde Suplementar (DMP/FMUSP)

OBS: Motivos de ações judiciais envolvendo planos de saúde, julgados em segunda instância, na Comarca da cidade de São Paulo doTJSP, 2013 e 2014. 4.000 ações

Ações Judiciais contra Planos de Saúde -SP

OBS Motivos de ações judiciais envolvendo planos de saúde, julgados em segunda instância, na Comarca da cidade de São Paulodo TJSP, 2013 e 2014. ( 4.000 ações)

Fonte: TJSP. Scheffer, M. Observatório da Judicialização da Saúde Suplementar (DMP/FMUSP)

PROCEDIMENTOS E ATENDIMENTOS EXCLUÍDOS OU NEGADOS %

Cirurgias (negativa da cirurgia ou de materiais necessários

à cirurgia) 34,28

Internação e internação em UTI 15,31

Tratamento para câncer (radioterapia, quimioterapia ...) 13,49

Órtese/prótese/stents 12,20

Medicamentos 10,24

Exames 9,80

Outros (Home care, fisioterapia, hemodiálise, consulta

médica, honorários de equipe médica etc) 4,68

Ações Judiciais contra Planos de Saúde -SP

Brasil: População coberta por planos passou de 24,5% (1998) para 27,9% (2013) - PNS/IBGE

O desfecho tem que ser naturalmente o encolhimento/desmonte do SUS e a ampliação do mercado suplementar desregulado?

Subfinanciamento do SUS: “Congelamento” por 20 anos

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