Comité de Bioética Clínica

del CEMIC

VII Foro CEMIC de Bioética MédicaDirector: Dr. Juan Carlos Tealdi

Tema: “De la Deontología a la Bioética”

Cincuentenario del CEMICBuenos Aires, 27 de mayo de 2008

Escuela de MedicinaEscuela de MedicinaInstituto de InvestigacionesInstituto de Investigaciones

El 27 de mayo de 2008 en el Hospital Universitario CEMIC sede Saavedra se realizó el VII Foro deBioética Clínica organizado por el Comité Bioética del CEMIC.

En esta revista se publican los discursos que pronunciaron las autoridades y conferencistas.

Dr. Mario Turín - Rector del Instituto Universitario CEMIC

“Apertura del Foro” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pág. 5

Dr. Juan Carlos Tealdi - Asesor en Bioética del CEMIC

“Presentación del Foro” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pág. 7

Dr. Sergio Solmesky - Secretario Académico del Instituto Universitario CEMIC

“Problemas éticos en Salud Pública” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pág. 18

Dr. Santiago Lippold - Jefe del Departamento de Ginecología y Obstetricia del CEMIC

“Bioética en Reproducción, aspectos actuales y futuros”. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pág. 23

Dr. Fabián Santini - Médico Neumonólogo del CEMIC

“Problemas éticos en la Asistencia Médica” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pág. 32

Lic. José A. Molina - Enfermero Supervisor, Hospital Universitario CEMIC sede Saavedra

“El paciente y su autonomía de vida vs. Cuidados de Enfermería” . . . . . . . . . . . . . . . Pág. 38

Dr. Hugo Krupitzki - Médico, Miembro del Comité de Ética en Investigación de CEMIC

“El desafío de la ética en investigación luego de la secuenciación del genoma humano”. . . . . Pág. 41

Agradecemos a los disertantes por permitirnos difundir lo que expusieron durante este foro.

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PREFACIO

Estoy complacido de inaugurar este séptimo foro de Bioética Clínica, “De la Deontología a la Bioética”,que abordará temas que nos enfrentan a menudo con problemas sobre los que resulta valioso refle-xionar para iluminar el camino de los que toman decisiones, de tal forma que el ejercicio profesionalmantenga el rumbo que la ética demanda.Salud pública, reproducción, asistencia clínica, cuidados de enfermería y ética en investigación, sontítulos que encierran una problemática ligada a la moral de enorme trascendencia, para quienes ejer-cen profesiones vinculadas con las Ciencias de la Salud. Por ello, agradezco a los disertantes, el quepongan a disposición de este foro sus conocimientos y su tiempo, para esclarecer el pensamiento delos que concurren a él con el convencimiento de que serán enriquecidos por quienes integran esteprestigioso panel.

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Por el Dr. Mario TurínRector del Instituto Universitario CEMIC

APERTURA DEL FORO

Por el Dr. Juan Carlos Tealdi Asesor en Bioética del CEMIC

PRESENTACIÓN DEL FORO

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En esta 7º convocatoria y, después de haber participado de las anteriores, que también fueron muyexitosas, veo con satisfacción muchas caras jóvenes. Este Foro ha ido incorporando de manera cre-ciente a los estudiantes y a los residentes, integrándolos con el resto de profesionales y trabajadoresde la Institución. Para el Comité de Bioética, esto es una gran satisfacción. Por eso, quiero expresarlesen nombre del Dr. Molfino, presidente del Comité, su satisfacción por esta convocatoria y que lamentarealmente no poder estar hoy presente.Yo quiero transmitirles, en los minutos que tengo, cuál fue la idea que tuvimos para esta convocatoriay cuál es la propuesta de trabajo para esta mañana. En primer lugar, hay que decir que el marco generalde esta reunión ha sido los 50 años de esta Institución: los 50 años del CEMIC. Y, entonces, en esemarco cronológico del cincuentenario, pensamos hacer una recapitulación de cómo era la ética en lasalud en los comienzos del CEMIC, cómo estaba la ética en esos momentos y qué transcurso fue te-niendo hasta hoy, para ver cómo estamos y qué desafíos tenemos. Es decir, qué transformaciones hahabido, qué se ha perdido o qué ha cambiado en la ética tradicional y, a la vez, qué es lo que se ha re-novado y dónde estamos situados hoy frente a la problemática de la ética en la salud en general. Estaes la idea. Y en lo que yo voy a mostrar, creo que podré hacerles ver cómo en realidad, cuando elCEMIC nace en el año 58, había pasado apenas una década de lo que se pone como punto de inflexiónfundamental de lo que era la ética médica tradicional o la ética de la salud general hasta entonces.Así, uno podría decir que, de algún modo, la Institución acompañó todo un enorme cambio que hantenido la ética y las humanidades en Medicina y la salud en general en los últimos años.Vamos entonces a dividir este itinerario histórico en tres grandes períodos: el que va del año 1947 al78, cuando se da una etapa de transición desde los códigos deontológicos, como marco más generalde la ética, hacia el descubrimiento o la formulación de los principios éticos como guía de la prácticade la salud en general. Una segunda etapa de desarrollo es lo que será la bioética desde 1979 hasta1996, cuando el modelo basado en los principios éticos tiene su auge y hay una expansión interna-cional de la bioética. Y un tercer período, que llega hasta hoy y que podríamos denominar de actua-lidad, del año 1997 al año 2008, cuando la bioética y los derechos humanos, que habían estado unidosen el punto de partida de la reformulación de la ética tradicional, se mueven ahora en medio de dis-cusiones acerca de su asociación o de su ruptura. Es decir que hoy vivimos una época de muchoscambios y por diversas cuestiones como vamos a ver.I) Orígenes: 1947-1978: de los códigos deontológicos a los principios éticosPuede decirse que los historiadores de la bioética centran el punto de inflexión con lo que era la lógicamédica tradicional, en el Código de Nuremberg del año 1947, que es el resultado de los juicios quese celebraron en esa ciudad, después de la Segunda Guerra Mundial, contra los médicos nazis y los

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experimentos que habían llevado a cabo. Ese decálogo marca un quiebre con lo que hasta entoncesse había concebido como la ética médica tradicional, en tanto que se creía que el investigador enMedicina se guiaba con fines nobles y que no era necesario tener una fuerte regulación normativa deellos. Es cierto que ya había algunos códigos previos para la ética médica, pero ninguno con la fuerteexigencia del Código de Nuremberg. De manera que, así como le iba a pasar a la Física, que perdiósu inocencia y conoció el pecado al proyectar la bomba atómica lanzada en Hiroshima y Nagasaki, ala Medicina también le toca descubrir con la Segunda Guerra Mundial que toda su historia, que en-lazaba con la tradición del profesional de la salud guiado por fines nobles, entraba en crisis o que,por lo menos, algunos profesionales podían romper lo que eran los fines tradicionales de su profesión. En 1948 y en ese contexto mundial general, se enuncia la Declaración Universal de los Derechos Hu-manos que va a cambiar, sin duda, todo un modo de entender la vida en sociedad a partir de entonces.Conceptos como el de “igualdad”, “sujeto de derecho”, no discriminación y tantas cuestiones quehoy tenemos asumidas como de la vida diaria y que hasta ese momento no estaban tan claras, pa-saron a ser reconocidas. La Asociación Médica Mundial, al año siguiente, en 1949, reformula tambiénel Juramento Hipocrático ya que quedaba insuficiente frente a esta situación y así crea el Código In-ternacional de Ética Médica que avanza en esa tendencia de cambiar los enfoques normativos delárea de la salud. En el año 1950, la Asociación Americana de Enfermeras enuncia un Código para En-fermeras. Y estos son códigos que, a diferencia de los códigos anteriores, forman una nueva deonto-logía porque, la deontología anterior estaba constituida por códigos de buenas costumbres antes quepor códigos regulatorios fuertes de las conductas de los profesionales. Pero, desde el año 1953, una de las cuestiones que van a obligar, además de las cuestiones normativasde la regulación de la ética, a una ética fuerte de regulación, va a ser en principio una serie de cambiosrevolucionarios en lo que habían sido hasta entonces la Ciencias Biológicas y las Ciencias de la Saluden general. En el año 1953, Watson y Crick, en un artículo muy breve, revelan la estructura del ADN.Desde entonces hasta ahora, se generaría una impresionante serie de cambios en las ciencias de lavida. En el año 1954, se asiste al primer transplante renal exitoso que va a enlazar de cerca con loscomienzos del CEMIC y con uno de los ejes que esta Institución tendrá, desde sus inicios, la orientaciónhacia temas relacionados con la patología renal, los transplantes, etc. En nuestro país, en el año 1955,la Confederación Médica de la República Argentina establece también su Código, que tuvo una pre-sencia fuerte durante muchos años y que ahora ha caído prácticamente en desuso. En el año 1960 se realiza la primera diálisis renal. Esta serie de cambios van a obligar, como veremos,a tratar nuevas problemáticas, a las cuales la ética médica tradicional, la ética hipocrática por ponerlode algún modo, no tenía respuesta sobre cómo enfrentarlos.

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En el año 1962, junto con la diálisis renal, empiezan inmediatamente a aparecer, en aquel entoncespor el número escaso de equipos de diálisis, los problemas sobre a quién asignar un recurso escasoen la atención de la salud. En el año 1962, también en Estados Unidos, cuando una empresa solicitaautorización para producir talidomida en ese país, se hace una investigación y se ve que no hay ningúntipo de control, aunque ya se conocían los estragos que había causado en Europa su uso. Esto poneen marcha una nueva regulación sobre la investigación en Estados Unidos que hasta entonces seguíatambién un esquema tradicional muy lábil en cuanto a las exigencias para la producción de medica-mentos, heredada del año 1938. Era una regulación muy débil que empieza a cambiar hacia exigenciasmás estrictas en ese año. En el año 1964, la Asociación Médica Mundial establece la Declaración deHelsinki que, a partir de entonces, será la piedra angular como documento ético en investigacionesbiomédicas y que nos lleva hasta hoy respecto de una serie de cuestiones que trataremos en la últimaetapa de esta reseña.Este recorrido, como ustedes ven, es cronológico porque el motivo de la convocatoria tiene que vercon esta reflexión en torno a los 50 años del CEMIC, de manera que necesariamente hemos elegidoesta secuencia. En el año 1966, la FDA, el organismo normativo de medicamentos en Estados Unidos,regula las investigaciones en el marco del Código de Nuremberg y de la Declaración de Helsinki. Elprincipal organismo regulador de medicamentos del mundo adopta como marco normativo el espíritude las dos declaraciones más fuertes que había en cuanto a exigencias para el investigador. En el año1967, el primer transplante cardíaco realizado por el Dr. Barnard y, en el año 1968, ligado con lo an-terior, la definición de una comisión ad-hoc de Harvard sobre muerte cerebral que hasta hoy siguegenerando polémica y requiere todavía seguir discutiendo estas cuestiones. El tema de la definiciónde muerte se ligó a la cuestión de los transplantes. En nuestro país, incluso, están incorporados loscriterios de determinación de la muerte a través de la ley de transplantes, lo que generó tambiénuna problemática ética totalmente desconocida hasta entonces, porque en el extremo del final de lavida se empezaba a reformular una serie de cuestiones que la Medicina no había pensado en sus másde dos mil años de existencia. Pero en el año 1969 también empieza a funcionar el primer centro de lo que se van a llamar centrosde bioética o instituciones de bioética. Es decir, aparecen instituciones que, sistematizan todo estenuevo campo de discusiones, de problemáticas, de códigos, de abordajes acerca de los nuevos pro-blemas de la Medicina, de la salud y las ciencias de la vida diaria. En el año 1970 se acuña el termino“bioética”. Fíjense ustedes que, aunque los historiadores ponen el comienzo de la bioética a partirdel año 1947, en realidad el término bioética se acuña en el año 1970. Pero es que ya estaba confi-gurado todo un campo de problemas nuevos, a los cuales les hacía falta tan sólo una palabra que

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Potter tuvo la tremenda suerte de acuñar y que hasta hoy nos manejamos con ella. Lo que sigue deesta secuencia de los orígenes y a partir del término de bioética, es que surgen otros centros de in-vestigación en bioética: el Kennedy Institute de la Universidad de Georgetown en Washington y el

Hastings Center de Nueva York pasan a ser los dos de mayor impacto a nivel mundial en cuanto a di-

fusión y discusión pública en bioética.Hay que destacar que nuestro país fue pionero en estas cuestiones y estuvo a la altura de esas cir-cunstancias en el mundo: esto después va a impactar también en el desarrollo de la bioética en Amé-rica latina. Porque ya en el año 1972 la Fundación Mainetti en La Plata crea el Instituto deHumanidades Médicas que, posteriormente en el año 1990, va a ser acompañado por la Escuela La-tinoamericana de Bioética (fíjense ustedes que el Hastings Center fue creado en el 69 y el KennedyInstitute en el 71). Y también en el año 1972, en nuestro país, se empieza a publicar una revista dehumanidades médicas, la Revista Quirón que se sigue editando. El año 1972 es especialmente significativo para la bioética que se está gestando en los Estados Unidos,país que tenía la mayor actividad en el campo de Medicina y de las Ciencias de la Salud, con un enormedesarrollo de las nuevas técnicas que serían utilizadas en todo el mundo. Pero ese año se revelan unosexperimentos que causan una gran conmoción social y política que son los experimentos de Tuskegeellevados a cabo sobre población negra sifilítica, que estudiaban la evolución natural de la enfermedad.El trabajo había comenzado en el año 1932 y continuó con la evolución natural de la sífilis con poste-rioridad al descubrimiento de la penicilina y al tratamiento de la afección. Esto generó un escándaloporque obviamente hubo transmisión a la descendencia, hubo chicos que nacieron infectados, hubopersonas que murieron como consecuencia natural de la sífilis y esto obligó a discutir nuevas regula-ciones sobre la investigación en los Estados Unidos. En el año 1972 asimismo, una sentencia de laCorte Suprema en el caso Roe versus Wade sobre aborto en Estados Unidos también marca una grandiferencia no sólo para ese país sino también para otros, por las características del juicio de cómo sepuede abordar el problema del aborto distinguiendo las responsabilidades según las tres etapas o trestrimestres del embarazo: de libre decisión por parte de la madre en el primer trimestre, de decisiónprofesional según criterios de peligro para la salud de la vida de la mujer o del feto en el segundo tri-mestre, y de decisión judicial en el caso del tercer trimestre.En el año 1973, la Asociación Americana de Hospitales establece la Declaración de los Derechos delPaciente y al año siguiente -en 1974- y motivados por el escándalo de Tuskegee, el Congreso Nacionalcrea una comisión especial que va a trabajar durante cuatro años hasta 1978. Se trató de una comisiónpara la protección de los derechos humanos en las investigaciones biomédicas, a la que se le encargaque establezca principios éticos que regulen la investigación. Esto es un punto de inflexión y se ha

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discutido mucho sobre qué fue lo que llevó a pedir esto de los principios, pero este fue el punto departida que llevaría a una bioética basada en principios. En marzo del año 1976, la Corte Suprema deNueva Jersey emite sentencia en un caso de estado vegetativo permanente, el caso de Karen Quinlan,y propone por primera vez en el mundo la creación de un comité de bioética clínica. Debemos recordarentonces que esta actividad que hoy nosotros promovemos como foro desde el Comité de BioéticaClínica del CEMIC, tuvo su origen, como todos los comités de bioética clínica, en aquella sentenciadel caso Karen Quinlan. En ella, el juez apelaba a un artículo que había escrito una pediatra nortea-mericana -Karen Teel- acerca de la sugerencia de establecer comités multidisciplinarios que enten-dieran en las nuevas cuestiones éticas que afrontaban la Medicina y las profesiones de la salud.Tomando como referencia ese artículo, el juez recomendaba en su sentencia que se creara un comitéque decidiera sobre la probabilidad racional que tenía el caso de Karen de recobrar la conciencia. Sibien este era un comité de tipo pronóstico, en la clínica en donde estaba internada Karen crean uncomité que da participación no sólo a miembros de la institución sino a miembros externos a la ins-titución y no sólo a profesionales de la salud sino también de otras profesiones.En el año 1977, en el campo de la salud mental, la Sociedad Mundial de Psiquiatras establece la De-claración de Hawai. Y en el año 1978 la Organización Mundial de la Salud enuncia la declaración deAlma-Ata sobre atención primaria de la salud, lo que empieza a generar una discusión sobre la orga-nización de los sistemas y servicios de salud. En el año 1978 se crea una nueva comisión de bioéticaen Estados Unidos, la President’s Commission en reemplazo de la anterior que era la National Com-mission. En el año 1978 también y, como resultado final de su trabajo, la National Commission emiteel Informe Belmont sobre ética de las investigaciones, en el cual se establecen tres principios éticospara la investigación: respeto por las personas, autonomía y justicia; como un marco para fundamentaréticamente las decisiones y las conductas éticas de la investigación. Esto va a tener un enorme des-arrollo posterior en un libro de Beauchamp y Childress. En el año 1978 se produce el primer nacimientopor procreación asistida, el de Louise Brown. De manera que ustedes están viendo una nueva casu-ística, así como ven nuevas instituciones y nuevas normas, ya que empiezan a aparecer una serie decasos a los que la ética tradicional no se había enfrentado hasta entonces y para los cuales no teníamedio alguno de resolver. El caso Karen Quinlan era un caso como tantos otros en Medicina y si em-bargo este descubría que las profesiones de la salud no tenían un corpus teórico, no tenían elementosteóricos para dar cuenta de los nuevos problemas y de ahí la necesidad enorme que tuvo de generarun campo, el de la bioética, que se pudiera ocupar de estas cuestiones. Por todo esto, en el año 1978asimismo, apenas ocho años después de acuñado el término bioética y culminando en realidad unainvestigación que ya había sido presentada en el año 1973, se publica la Enciclopedia de Bioética, un

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tratado que va a reunir de manera sistemática un campo nuevo, que es el de la bioética, a apenas aocho años de acuñado ese término. Esto es totalmente novedoso frente a cualquier otro campo dis-ciplinario en el sentido de que, para sacar una enciclopedia, cualquier disciplina necesita muchísimosaños de preparación. Reseña 1 de los Orígenes: 1947-1978De los códigos deontológicos a los principios éticos

1947, Código de Nuremberg1948, Declaración Universal de Derechos Humanos1949, AMM, Código Internacional de Ética Médica1950, Asociación Americana de Enfermeras, Código para Enfermeras1953, Estructura del ADN por Watson y Crick1954, Primer trasplante renal exitoso (entre mellizos) por Murray y Merrill1955, Código de Ética Médica, COMRA (ARG)1960, Primera diálisis renal en Seattle1962, Talidomida y nueva regulación de la investigación en EEUU1964 y ss, AMM Declaración de Helsinki1966, la FDA regula las investigaciones en el marco de Nuremberg y Helsinki1967, primer trasplante cardíaco por el Dr. Barnard 1968, definición de la Comisión de Harvard sobre muerte cerebral 1969, The Hastings Center (sobre ética y valores humanos), Nueva York1970, van Rensselaer Potter acuña el término “bioética”1971, The Kennedy Institute of Ethics, Washington1972, Instituto de Humanidades Médicas, Fundación Mainetti (ARG)1972, Experimentos de Tuskegee (desde 1932)1972, sentencia CS en el caso Roe vs. Wade sobre aborto en Estados Unidos1973, Asoc. Americana de Hospitales, Declaración de los Derechos del Paciente1974, US Congress National Commission for the Protection of Human Subjects1976, sentencia CS en caso EVP de K. Quinlan: primer comité de bioética clínica1977, Asociación Mundial de Psiquiatras, Declaración de Hawai1978, Declaración de Alma-Ata sobre Atención Primaria de Salud1978, US President’s Commission of Bioethics 1978, Louise Brown: primer nacimiento por procreación asistida1978, Informe Belmont (principios: respeto por las personas, autonomía, justicia)

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1978, W. Reich (ed.) Encyclopedia of Bioethics, 1ª.ediciónEsta primera etapa: ¿qué nos deja? Nos deja varias razones de la ruptura con la ética tradicional. Enprimer lugar, el desarrollo científico tecnológico como fuente de nuevos problemas éticos, los trans-plantes de órganos, la diálisis, el sostén vital, el código genético, la investigación de medicamentos,ponían a pensar hasta qué punto llegaba el daño o el beneficio en el ejercicio de la bioética clínica. Esdecir, la Medicina tenía hasta entonces escasos recursos técnicos frente al poderío que empieza a poseery, junto con ese poderío, tiene una gran capacidad para beneficiar y además para dañar. Puede, por unlado, con los conocimientos de sostén vital salvar vidas pero puede también tener a una persona durantetiempo ilimitado con sostén vital. En segundo lugar, comienzan una serie de redefiniciones, donde laautonomía y los derechos del paciente entran en conflicto con el paternalismo médico. Con el desarrollodel año 1947 en adelante, esta nueva cultura del sujeto de derechos hace que el paciente cambie desu lugar tradicional frente al profesional de la salud respecto de actuar de manera obediente frente aél y los derechos humanos, el derechos sobre el propio cuerpo, las decisiones anticipadas en lugar dela voluntad de la familia, reformulan la noción de consentimiento y de subrogación en la bioética in-dividual que pasa a tener también una margen preponderante. En tercer lugar, los costos de la atencióny del funcionamiento de los sistemas de salud, la asignación de recursos, las prioridades en salud, lasprestaciones médicas obligatorias, hacen emerger el tema de la justicia en salud pública y la necesidadde una intervención de otro orden por parte de los gobiernos, creando la decisión bioética guberna-mental. Hemos visto así cómo en Estados Unidos se generan dos comisiones nacionales: una del Con-greso y otra a nivel presidencial para dar respuestas a estas problemáticas que empiezan a desafiartodo el escenario de las políticas públicas. En cuarto lugar, las nuevas epidemias, el envejecimiento, lasenfermedades crónicas, los trastornos cognitivos, entre muchas otras, hacen también que la sociedadempiece a tener otra conciencia acerca de los problemas de salud, a “medicalizarse”, a discutir en suseno estas cuestiones y a plantear lo que se podría denominar un ámbito de discusiones de bioéticapública. Por último, en este breve paneo, hay una renovación crítica de filósofos y humanistas sobre lasalud para la consolidación de una bioética estrictamente académica. Estados Unidos generó un pro-grama que fue el Nacional Endowment for Humanities, que dio muchísimo dinero para el desarrollode las humanidades en el campo de la Medicina sobre todo durante los años 60, otra de las bases quedio un lugar a generar este nuevo campo de la bioética.Reseña 2 de los Orígenes: 1947-1978 Razones de la ruptura con la ética tradicional

El desarrollo científico-tecnológico como fuente de nuevos problemas éticos: trasplantes de órganos,diálisis, sostén vital, código genético, investigación de medicamentos,… ¿daño o beneficio en la bioé-

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tica clínica?La autonomía y derechos del paciente en conflicto con el paternalismo: los derechos humanos, el

derecho sobre el propio cuerpo, las decisiones anticipadas y la voluntad de la familia: consentimientoy subrogación en la bioética individual

Los costos de la atención y los sistemas de salud: la asignación de recursos, prioridades en salud,prestaciones médicas obligatorias: el problema de la justicia en salud pública y la bioética guberna-mental

Nuevas enfermedades y epidemias: envejecimiento, enfermedades crónicas, trastornos cognitivos,…“medicalización” de la sociedad y bioética comunitaria

La renovación crítica de filósofos, teólogos y humanistas en la salud y la consolidación de la bioéticaacadémicaII) Desarrollo: 1979-1996. El modelo de los principios y la expansión internacional dela bioéticaHemos visto el modelos de los principios iniciado por el Informe Belmont de la Comisión Nacional y alaño siguiente, los autores Tom Beauchamp y James Childress publican un libro que tendrá un enormeimpacto de difusión y discusión internacional y que dará lugar a un curso intensivo en la Universidadde Georgetown, en el cual nos capacitamos los que daríamos bioética en adelante. Pero este libro sobreprincipios de bioética médica, aunque fue una marca de referencia durante muchos años acerca de unmodelo fácil de comprender, fácil de practicar para lo que era la bioética, con lo cual este modelo detomar principios en lugar de códigos dominó el escenario inicial de la bioética, resultó problemáticoen la teoría y en la práctica. Sucede que los principios en realidad nos dicen con qué debemos guiarnuestras acciones pero no nos enuncian un mandato preestablecido sino que nos ayudan a articularlosentre sí para ver cuál es la mejor decisión. De manera que con esto se rompe el esquema deontológico,el esquema de una serie de mandatos, para trabajar en cambio con un modo de ética que dice que hayque enunciar los principios fundamentales y, sobre esos principios fundamentales, ir a la práctica. Osea que las ciencias biológicas, las ciencias de la vida, la medicina, las ciencias de la salud, con suenorme desafío práctico de cambio continuo obligaban a un esquema en ética que no podía ser un es-quema estable, permanente, tan fijo como era el deontológico. Se necesitaba un esquema de abordajeen ética con otra dinámica, con otra flexibilidad, de manera que el establecimiento de principios apartir de los cuales sacar reglas de procedimiento pasó a ser el modo de trabajo.En el año 1981, Estados Unidos establece una fuerte normativa sobre protección de personas en in-vestigaciones biomédicas. Pero en el año 1981 también aparecen los primeros casos de HIV–SIDA.Podríamos decir que la epidemia de HIV–SIDA es el paradigma de la bioética, absolutamente en todos

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sus campos: clínico, de la investigación, de la salud pública, de los derechos humanos, y a la vez entodos ellos. Durante esta década, la bioética empieza a aparecer en distintos países en el mundo yen Europa con la Comisión Nacional Francesa de Bioética (1982), el informe Warnock del Comité delReino Unido sobre fertilización humana y embriología, acerca de lo que ya habíamos dicho del primercaso de fertilización asistida. Siguieron: el Consejo Danés de Ética en 1987, el Nacional Italiano en1988, en 1990 en nuestro país la Escuela Latinoamericana de Bioética, en 1991 el comité australiano,en 1992 el Comité Nacional Ruso y también la Comisión Nacional en México, en 1994 organizamosaquí en nuestro país el segundo Congreso Mundial de Bioética y, como otro emergente, en el final dela vida se empezó a observar la despenalización de la eutanasia en Holanda, que posteriormente enel año 2002 se legalizaría.Para cerrar esta etapa, en 1996, hay en Estados Unidos un informe sobre experimentos con radiaciónhumana llevada a cabo durante la Guerra Fría que fue señalado por algunos autores como la crisisdel sistema de principios. ¿Por qué? Porque especialistas en bioética que trabajaron sobre la base delesquema de principios, justificaron en parte a una serie de experimentos que llevó a cabo el ejércitode Estados Unidos sobre población civil, también sobre población militar, para establecer las conse-cuencias de la radiación Se usaron chicos, mujeres, ciudadanos que iban a sacar su documento y que se los radiaba y a los que,después se los seguía en su evolución, se liberó radioactividad en pequeños pueblos para ver la epide-miología en esas poblaciones y, pese a estas y otras cosas graves, la comisión que trabajó en esto terminócon un juicio débil, sin condena alguna para quienes habían protagonizado todos estos experimentos yque, de algún modo, supuso que el esquema de principios ya no sirve y hay que renovarlo.Desarrollo: 1979-1996El modelo de los principios y la expansión internacional de la bioética

1979, Beauchamp y Childress: Principios de Ética Biomédica1981, EEUU 45 CFR 46 protección de personas en investigaciones1981, primeros casos de HIV-SIDA1982, Comisión Nacional Francesa de Bioética1984, Informe Warnock (UK Comité de Fertilización Humana y Embriología)1987, Consejo Danés de Ética1988, Comité Nacional Italiano de Bioética1990, Escuela Latinoamericana de Bioética (ARG)1991, Comité Australiano de Ética en Salud1992, Comité Nacional Ruso de Bioética

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1992, Comisión Nacional de Bioética, México 1994, II World Congress of Bioethics, Buenos Aires (ARG)1994, Despenalización de la eutanasia en Holanda1996, EEUU Informe sobre Experimentos de Radiación Humana

III) Actualidad: 1997-2008 - La bioética y los derechos humanos entre la asociación yla rupturaPara terminar, de la última década a hoy, efectivamente ¿qué es lo que se observa? Se observa queha entrado en crisis el modelo de principios, que ha habido una serie de hechos y de discusiones quellevan a un punto de conflictividad acerca de hasta dónde la bioética sigue asociada al esquema ori-ginal de fundamentación fuerte, de sus orígenes, basado en un marco universal de respeto de los de-rechos humanos o hasta qué punto se flexibiliza, desconoce la existencia de principios básicos,absolutos e indiscutibles, y entra en discusiones más pragmáticas. En 1997, ya se ve la emergenciade una serie de cuestiones que van a marcar discusiones éticas y desde el punto de vista científico:la clonación, el genoma humano, las células madres, son algunas de las líneas de estos nuevos pro-blemas. Los experimentos no éticos de transmisión vertical de HIV-SIDA en el año 1997 desnudan dealgún modo lo que eran las anteriores regulaciones y empiezan a aparecer la Convención Europea deBioética y Derechos humanos en 1997 y la Declaración de la UNESCO sobre el Genoma. También,desde entonces, las primeras células madre embrionarias en el año 1998 por James Thomson y se em-pieza a pedir la reformulación de la Declaración de Helsinski, el documento madre en ética de las in-vestigaciones. Esa reformulación la pide en el año 1999 Robert Levine queriendo que se revise, yqueriendo cambiar el modelo tradicional o de la primera etapa de los orígenes de la bioética. Y ahí empieza una puja. La Asociación Médica Mundial reafirma el espíritu de la Declaración de Hel-sinski. Pero es una puja que sigue hasta hoy cuando se quiere todavía flexibilizar el uso de placebo,no garantizar el acceso a los mejores métodos probados por las investigaciones, etc. En el año 2004,la FDA abandona la Declaración de Helsinski y adopta una guía de la práctica clínica originada en laindustria farmacéutica como reemplazo de esta. Desde entonces, se observa una severa crisis inter-nacional en el campo de la bioética. Algunos aunque pocos autores ponen en duda la utilidad delconcepto de dignidad humana para la ética médica mientras se anuncia la secuenciación completadel genoma humano y llegamos hasta hoy enfrentándonos a tantos problemas éticos como el del ac-ceso a los medicamentos. Tienen ustedes la Declaración de Doha que, en el año 2001, recoge esteproblema de la propiedad intelectual y las patentes farmacéuticas, problema que también introdujobásicamente la epidemia HIV-SIDA sobre acceso a los medicamentos. El tema de las patentes nosenfrenta a la cuestión de hasta qué punto debe ser respetada la propiedad intelectual en situaciones

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de emergencia sanitaria y peligro para la salud pública y seguridad. Este es el campo de las discusioneshoy cuando la Medicina y las Ciencias de la Salud han entrado en un gran conglomerado industrial,académico y político. Hoy la Medicina ya no es la que era en 1958 cuando empezó a funcionar elCEMIC, no sólo en nuestro país, sino en este mundo globalizado. De manera que estos son algunosde los problemas que vamos a ver inmediatamente por los panelistas. Este es el marco general quehemos querido dar para enlazar cómo el CEMIC ha tenido como institución que ir siguiendo tambiénel curso de todos estos acontecimientos: cualquiera de ellos por sí solo ha tenido un tremendo impactoen la Medicina de la Salud.Actualidad: 1997-2008La bioética y los derechos humanos entre la asociación y la ruptura

1997, se hace pública la noticia de la clonación de la oveja Dolly1997, experimentos no éticos sobre transmisión vertical HIV-SIDA1997, Convención Europea de Bioética y Derechos Humanos1997, Declaración Universal sobre el Genoma y los Derechos Humanos, UNESCO1998, James Thomson: primeras células madre embrionarias, Science nov.61999, R. Levine: “la necesidad de revisar la Declaración de Helsinki”, NEJM2000, la AMM reafirma el espíritu de la Declaración de Helsinki2000, se anuncia la secuenciación parcial del Genoma Humano2000, Guías operacionales para comités de ética, OMS2001, Declaración de Doha sobre propiedad intelectual y salud pública, OMC2002, revisión de Pautas sobre investigaciones biomédicas, CIOMS-OMS2002, legalización de la eutanasia en Holanda2003, se anuncia la secuenciación completa del Genoma Humano2003, Declaración Internacional sobre los Datos Genéticos Humanos, UNESCO2003, R. Macklin: “la dignidad es un concepto inútil en ética médica…”, BMJ2004, la FDA abandona la Declaración de Helsinki y la reemplaza por GCP2005, Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos, UNESCO2008, Diccionario Latinoamericano de Bioética, UNESCO

Por el Dr. Sergio Solmesky Secretario Académico del Instituto Universitario CEMIC

PROBLEMAS ÉTICOS EN SALUD PÚBLICA

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Continuando con este foro, vamos a hablar de problemas éticos en salud pública. Durante lapresentación, veremos qué son las éticas en la política de salud, en las macropolíticas. Indu-dablemente, en las políticas de salud, el gran desafío ético es la equidad, que ha habido desdesiempre y que existe hoy y que va a existir a futuro, entendiendo por equidad lo que son lasausencias de las desigualdades sistemáticas, imposibles de corregir entre grupos de poblacióndefinida, llámese en términos geográficos, religiosos, étnicos o raciales. Y, si nos alineamoscon lo que dice Edmund Pellegrino que es la aplicación justa de los conocimientos, hoy endía vamos a tener que, sin duda, desarrollar principios de equidad basados en la ética.¿Esto qué quiere decir? Que el desarrollo tecnológico y la abundancia de conocimientos queestán invadiendo todo el sistema de salud tendrán que exigir decisiones que no están escritasal día de hoy y que están en el terreno de la ética. Cada vez son más conocimientos, cada vezlas necesidades de las poblaciones son mayores y los presupuestos, más escasos y este des-afío va a seguir in crescendo. El Banco Mundial dice que los costos en salud van a aumentarpor las nuevas tecnologías, porque la gente vive más tiempo, porque aparecen nuevas enfer-medades, Por la medicina defensiva, pero sin duda los costos van a seguir aumentando. ¿Cuáles nuestra participación en esto? Nosotros, como organización de salud, tenemos aspectos fi-nanciadores, tenemos aspectos prestadores y a nivel individual, como profesionales del equipode salud, tenemos responsabilidades como efectores de salud. Es decir: ¿cuál es nuestro rol enla participación en la equidad en salud? Tenemos un rol probablemente limitado, las evidenciasactuales sostienen que la salud y la enfermedad tienen determinantes sociales y que la contri-bución de la Medicina y particularmente el sector salud es limitado en la salud de la gente. ¿Cuáles son esos determinantes de salud? Vamos a ver que, en realidad, el 50% de la saludde las personas está dada por los niveles socioeconómicos y hay otro 25% que es por am-biente físico o por carga genética y solamente un 25% es responsabilidad de los cuidados desalud. Es decir que el rol nuestro es bastante limitado y que la mayoría de la gente está sujetaa otras áreas y a otras determinadas políticas que impactan sobre los medios socioeconómi-cos.Como determinantes sociales, podemos hablar de ingreso, de vivienda, de educación, de in-clusión social, de red social y, si nosotros vemos las macropolíticas, los resultados y los rela-cionamos, por ejemplo: mortalidad infantil con distribución de profesionales, vamos a ver quelos chicos se mueren menos, cuando tenemos más distribuciones de profesionales por áreasgeográficas. En realidad, la participación del sector salud es indirecta pero responde muchomás a una política de planificación de estado que al sector salud. Lo mismo que si relacionamos

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el producto bruto interno por cápita con la expectativa de vida: los países que tienen más pro-ducto bruto interno por cápita viven más años, a diferencia de lo que pasa en los países máspobres. Si enfrentamos producto bruto interno por cápita con lo que es la sobrevida de losniños mayores de 5 años, comprobaremos lo mismo: en los países con un producto bruto in-terno por cápita alta, vamos a encontrar que tienen una sobrevida de los niños mayores de 5años elevada, a diferencia de lo que pasa con países que tienen un producto bruto internomuy bajo.¿Qué podemos decir de los determinantes de salud? En primer lugar, que son tanto o másimportantes que las conductas personales, que tienen impacto directo en la salud de la po-blación y que además son los mejores predictores de salud individual y poblacional. ¿Estoqué quiere decir? ¿Por qué tenemos que saber si el señor es pobre, si tiene casa, si tiene sa-lario, si tiene educación? Porque probablemente estos determinantes sociales sean tan im-portantes como saber si fuma, si es hipertenso o si es obeso.¿Qué dicen las evidencias de estos trastornos de estas alteraciones en la equidad? Dice que lospobres tienen dificultades para acceder al sistema de salud y mucho más cuando se enfermany, además, los pobres se enferman más, se mueren más y tienen más comorbilidad y, cuando seenferman de algo, se enferman mucho más gravemente que los que pertenecen a clases so-cioeconómicas más elevadas.Podemos decir que cuando encontramos que los indicadores de salud de una población mejoran,seguramente esto es consecuencia de haber aumentado las desigualdades, porque el primer ac-ceso a la innovación y a las nuevas intervenciones las alcanzan los que tienen más recursos, enprimera instancia.Si vamos a hablar de inequidad, esta es la presencia de las desigualdades sistemáticas y, engeneral, hablamos mucho más de inequidad que de equidad, paradójicamente y, si hablamosde inequidad América latina, es un ejemplo de inequidad.Si nosotros vemos que la tasa de mortalidad materna y las tasas de mortalidad infantil sonentre 5 a 10 veces mayores en esta área que en América del Norte y que la expectativa devida tiene un rango de 20 años por ejemplo entre Haití y Canadá, expectativa de vida que enHaití es de 50 años, en Canadá supera largamente los 70 y, en América latina, el 37% de loshabitantes no recibe atención medica adecuada y lo peor es que esto es igual desde hace 35o 40 años.No tenemos que ir tan lejos para hablar de inequidad, la ciudad de Buenos Aires, Puerto Ma-dero, la Villa 31, 500 metros de diferencia, es decir, tienen que cruzar la estación de Retiro y la

Plaza de los Ingleses. Ejemplos de inequidad marcan la inequidad en la República Argentina:la mortalidad infantil, sabemos que un niño que nace en la provincia de Formosa tiene el 27por 1000 de probabilidades de morir antes de un año a diferencia de un niño que nace enTierra del Fuego en que las probabilidades de morir antes del año son solamente del 4 por1000. Mapa de inequidad en la Argentina, la Ciudad de Buenos Aires tiene sin cobertura de saludformal solamente el 26% de la población, mientras que provincias como Formosa y Chaco oSalta tienen más del 60% de la población sin cobertura de salud. Vamos más cerca, en la Ciudad de Buenos Aires, mapa de la inequidad norte- sur. Hay unaraya ahí que atraviesa la ciudad que puede ser la Avenida Rivadavia que divide el norte delsur, la zona norte de la Ciudad de Buenos Aires tiene una mortalidad infantil que debe ser lamisma que Estocolmo, es del 3.3 por 1000 a diferencia de la zona sur, la zona ribereña conel Riachuelo, la zona del CGP 8, área programática del Hospital Piñeiro tiene el 19 por 1000de mortalidad infantil, lo mismo que países africanos subsaharianos. La cobertura de población de la Ciudad de Buenos Aires, zona norte, solamente el 14% de lagente que vive en esta zona no tiene cobertura formal de salud; zona sur, volvemos a la zonaárea programática del Piñeiro - Santojanni hasta el 50% de la población no tiene coberturade salud, esto es lo que se llama mapa de inequidad. ¿Hacia dónde vamos? ¿Cuál es la propuesta? Indudablemente, hay que tener una actitud activapara lograr la cobertura efectiva de salud sin discriminación, en forma integral, es decir que laresponsabilidad pueda llegar a toda la población con todos los recursos y los niveles de atencióny que incluyan prevención, tratamiento, rehabilitación y rehabilitación de la enfermedad.El otro día en la Academia de Medicina yo comenté que el modelo de atención médica estáen pleno cambio. ¿Cuál es este cambio? Nuestro modelo clásico ha sido el del foco centradoen la enfermedad, en enfermedades caracterizadas por un único síntoma y una única etiologíaque parece disfuncional entrando en el siglo XXI, entrando en la globalización con toda laperversidad de la globalización, en donde estamos ante la multimorbilidad, en donde estamosen la gran vulnerabilidad que tienen las poblaciones y en donde la orientación es hacia unmodelo de tipo horizontal, dado que la presentación de las enfermedades cada vez es másconfusa y más que hablar de enfermedades hoy hablamos de racimos de enfermedades ode tipos de enfermedades y manifestadas por síntomas no específicos. La tendencia es aban-donar el modelo orientado a las enfermedad e ir al modelo orientado a las personas y las po-blaciones, que es un modelos de tipo horizontal, que es un modelo de cuidados primarios, de

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cuidados comprensivos y que está definido como atención primaria.Ahora en realidad el gran planteo es: ¿la atención primaria va a reducir la inequidad en salud?Hay evidencias que dicen que los países orientados a la atención primaria tienen mejores in-dicadores en salud, tienen mejores resultados en salud como: menos niños con bajo peso alnacer, menor mortalidad infantil, menos años de vida perdidos en general y esto lo podemosver, estos son datos reales, son evidencias fuertes, que hablan que los países con mejor aten-ción primaria tienen menos años de vida perdidos potenciales que los países con menos aten-ción primaria y, si calculan, esta brecha es de alrededor de 2000 años de vidas potencialesperdidas. Además, hay evidencias que muestran que los países con mejor atención primariatienen mejores resultados en salud en general, tanto en tasa de mortalidad materna comoinfantil, como una mayor detección precoz de enfermedades prevalentes como es el cáncerde colon, el cáncer de mama, el melanoma o el cáncer cérvico-uterino. Tienen menos costosen general y las áreas con mayores disponibilidades médicas en atención primaria han de-mostrado que tienen mejores resultados en salud y que la mayor disponibilidad de médicosde atención primaria reduce los efectos adversos de desigualdades sociales.¿Esto qué quiere decir? Que los modelos orientados a la atención primaria tienen efecto sobrela equidad en salud.Esto sólo no alcanza, si hoy vamos a Haití y hoy ponemos un modelo de salud orientado aatención primaria, no vamos a modificar la salud de la gente seguramente, esto es parte deuna política que viene conjuntamente con mejores condiciones sociales y ambientales comoresultado de políticas de salud pública y sociales, no como modelos de atención aislados.Tenemos un ejemplo: en Estados Unidos, sobre los 50 estados, de acuerdo con la distribuciónde médicos de atención primaria cada 10.000 habitantes, cómo es el resultado en la expectativade vida. Un ejemplo bastante cruel de lo que pasó en Indonesia en el quinquenio a partir delaño 1996, cuando durante 4 años disminuyeron los presupuestos en atención primaria y au-mentaron los presupuestos hospitalarios, tuvieron un 14% de empeoramiento con relación ala mortalidad infantil, con lo cual consideramos que el modelo de atención primaria es un pasocorrecto hacia la equidad en salud. Otro ejemplo: el caso de Costa Rica, la reforma del refor-talecimiento del sistema hacia la atención primaria, disminuyó la mortalidad infantil y lo llevóa cifras de países desarrollados; en México, en algunas poblaciones, en algunas áreas margi-nadas pasó lo mismo y lo que podemos decir es que, sin duda, la diferencia entre un sistemade salud que funciona adecuadamente y otro que no lo hace, se mide en muerte, discapacida-des, empobrecimiento, humillación y desesperanza.

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Por último, para terminar, este es un documento de la Dra. Michelle Bachelet cuando era Mi-nistra de Salud en Chile en el año 1999, que quiero compartir: la salud debe ser solidaria y letoca a los jóvenes la protección de los más viejos, a los sanos compartir el gasto de los másenfermos y a los más ricos contribuir a la salud de los más pobres.

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El Comité de bioética del CEMIC me invitó para hablar sobre algunos problemas de reproducción, yaque esta área es una de las que más sensibilidad produce en la población, que más adelantos técnicosha tenido en los últimos años, algunos de los cuales están discutidos, otros en investigación y algunosse aplican sin tener todavía suficiente investigación. Dado que hay demasiadas áreas que confluyen en el área de reproducción humana, tomaré sólo al-gunos aspectos, parte de nuestra especialidad. Lo que primero me gustaría compartir con ustedes es lo que mencionó el Dr. Tealdi.Durante el año 1970, Potter tuvo la intuición de unir las ciencias biológicas con las ciencias humanaspara hacer frente a los riesgos de la vida, frente a los avances creados por el mismo hombre, y creóel termino “bioética”, del griego, “bios”: vida, y ethos: status de esa propia vida.La bioética es el estudio sistemático de las dimensiones morales, las decisiones, l as conductas, las lí-neas guía de la ciencia de la vida y de la salud con el empleo de una variedad de líneas éticas desdeun enfoque interdisciplinario. Esta definición de la Enciclopedia de Bioética es a mi modo de ver la que más se ajusta a los cambiosen reproducción. En esta presentación debo introducir lo que ocurrió entre el año 2001 y 2003: lairrupción del genoma humano.Cuando se informó el 27 junio del año 2000 que había sido secuenciado y conocido el genoma humanoen los medios de comunicación, la BBC dijo que sería posible “eliminar trastornos hereditarios,...”(todas estas eran predicciones en ese momento), “...estudiar la vulnerabilidad de las personas a lasenfermedades, “adaptar los tratamientos a la constitución genética de cada individuo”, “crear medi-camentos nuevos y prolongar la vida de las personas.”En el año 2004, pocos después, ya se habían desarrollado una variedad de estudios genéticos, cuyasposibilidades estaban cambiando profundamente las metodologías y estrategias utilizadas en terapiamédica y asistencia sanitaria. Estos avances tuvieron repercusiones bioéticas. Así tenemos:

Los tests genéticos con fines médicos se deben considerar parte integrante de los servicios sanita-rios.

No se han de imponer jamás los tests genéticos con fines médicos, sin dejar siempre librada ladecisión personal al respecto, es decir: se transfiere al paciente la decisión.

Se debe garantizar que diferentes fuentes calificadas como las autoridades públicas, los médicos,las asociaciones de pacientes den información gratuita y exhaustiva sobre la disponibilidad de lostests genéticos.

Los sistemas sanitarios nacionales deben garantizar la igualdad de acceso a estos tests a todos

Por el Dr. Santiago Lippold Jefe del Departamento de Ginecología y Obstetricia del CEMIC

BIOÉTICA EN REPRODUCCIÓN, ASPECTOS ACTUALES Y FUTUROS

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aquellos que los necesiten, algo que en nuestro país por ahora poco se cumple. Entonces para hacerle honor al título de la charla que es: “El estado actual”, tenemos que ver quehay un crecimiento espectacular, sobre todo con el ingreso de la genética al área de reproducciónhumana, que es inimaginable y explosivo.

Este crecimiento biotecnológico nos invita a pensar racionalmente en el futuro que es seguramentehoy, porque avanza con una velocidad increíble. Entonces, el desafío que tenemos en este momento, es replantearnos los conflictos diarios de nuestraespecialidad asumiendo que la ejercemos en un país con una cultura determinada que no es igual ala imperante en otras latitudes, lo mismo que los pacientes no son iguales a los que habitan en elcontinente europeo o en Estados Unidos y que, en algunos casos, estos pacientes nos van a pedir anosotros que tomemos las decisiones, porque, a veces, no comprenden y entonces nos dicen: “y bueno,doctor, y usted, ¿qué haría? ¿Cuál sería su decisión?”, o sea que nos transfieren la responsabilidadde asumir la solución del problema.Para empezar por alguna de las áreas que confluyen hacia la reproducción, veamos algunos de loshechos que ocurren en obstetricia. Se han ido abandonando algunas de las prácticas clásicas, comopor ejemplo, la atención del parto en pelviana, reemplazándolo por la cesárea. ¿Por qué? Por con-flictos legales, por falta de entrenamiento de los médicos en atender este tipo de parto, por falta deentrenamiento en las residencias médicas, debido a que cada vez se efectúa menos este trabajo departo. La versión interna, o sea, la modificación de la posición fetal cuando está en pelviana para lle-varla a cefálica es una práctica con riesgo y el parto vaginal es cada vez más restringido. Sin embargo,se han introducido procedimientos no exentos de riesgo, como las técnicas de diagnóstico prenatal,la amniocentesis, la punción de vellosidades coriónicas, que tienen un cierto riesgo para el embarazo,la cirugía con láser, por ejemplo, para la terapia fetal, el extenso uso de medicamentos durante el em-barazo, algunos como prevención, el caso del ácido fólico, que se da desde los primeros períodos dela gestación, la heparina, que no es indicada acertadamente durante la gestación, el tratamiento delSIDA y, como estos, muchos otros.Pasamos ahora a otra de las áreas que mayor se ha incrementado en los últimos tiempos: el diagnós-tico prenatal.Es la detección de cualquier defecto congénito del feto, es decir, "cualquier anomalía en el desarrollomorfológico, estructural, funcional o molecular presente al nacer (aunque pueda manifestarse mástarde) externa o interna, familiar o esporádica, hereditaria o no y única o múltiple“. (OMS)El diagnóstico prenatal engloba todas aquellas acciones médicas (pruebas y análisis) que tienen comofin diagnosticar antes del parto cualquier anomalía congénita. Por extensión suele incluirse prevención

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y tratamiento. Veamos cuáles fueros las etapas cronológicas de desarrollo del diagnóstico prenatal. Entre los años1956 y 1967 es la denominada etapa genética, cuando se realizan las primeras amniocentesis paradeterminar el sexo por el método de Barr, es decir el corpúsculo de Barr, todavía no se hacía cultivode células para ver el cariotipo fetal. Luego, se dio la etapa bioquímica entre 1968 y 1975, cuando sí comienza la determinación del ca-riotipo con técnicas citogenéticas y el diagnóstico de los errores congénitos del metabolismo. Entre los años 1979 y 1980, se desarrolla un elemento muy importante para todos los procesos quese relacionan con la medicina fetal que es la ecografía. Esta ha sido quizás el arma más importantecon que contamos para poder ver, analizar, estudiar y diagnosticar a ese ser que se está gestandodentro del útero. Luego aparece la etapa directa de acceso al feto, es decir, poder observarlo mediante la fetoscopía ypoder diagnosticar malformaciones y realizar tratamientos que hasta ese momento eran imposiblesde realizar.Sigue la etapa molecular, ya del ADN, con el diagnóstico de las enfermedades congénitas con trans-misión hereditaria. Y posteriormente entre 1986 y 1994 aparecen las técnicas de screening, es decir, la aplicación en poblaciónsana de algún estudio para determinar qué paciente está en riesgo de padecer ciertas enfermedades. Eldiagnóstico prenatal tiene un costo económico, social y sobre todo emocional de saber que un hijo va asufrir, ha hecho desde siempre preguntarse a los padres si su hijo “viene bien”. Esta es una pregunta que todos los padres se hacen y quieren saber, quieren tener acceso a la información. Hoy contamos con herramientas para saber con bastante certeza cuál es la condición fetal. Se entiende que en la mujer embarazada hay un paciente que es ella y otro que es el embrión o feto,es decir que tratamos con dos pacientes, la madre y el feto y debemos velar y cuidar a los dos. Estosdos fundamentos permiten reconocer el derecho que tienen ambos de recibir atención médica deacuerdo con los más altos estándares de calidad que podamos ofrecer. Esto es en una dimensión deproporcionalidad, libertad y de respeto por la vida.El diagnostico prenatal, entonces, permite conocer la “verdad”, y pongo entre comillas verdad, porqueesa es la verdad que nosotros podemos apreciar mediante las técnicas utilizadas; que muchas vecesno es tan certera como uno piensa. Esa es una verdad a veces subjetiva interpretada por los médicosque actúan en el diagnóstico prenatal. Y esto tiene dos significados ético-clínicos: la comunicaciónde esa verdad, de qué manera la comunicamos y el derecho a saber y el derecho a no saber que tienentambién los padres. ¿Por qué digo el derecho a no saber? Esta segunda reflexión surge de la presión

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casi inconsciente que ejercen los médicos sobre las pacientes en torno a que entregan más informaciónque la que se les ha solicitado o que es necesaria para un correcto control prenatal.Y esto, que me disculpe si hay acá algún ecografista, es fundamentalmente un campo en que ellosavanzan sobre el diagnóstico que tienen que emitir y comienzan a hablar: “de que no, este chico vaa tener que hacer esto, va a tener que hacer lo otro, está enfermo, tiene un pronóstico malo”, basán-dose solamente en imágenes, en la interpretación de esas imágenes cuando hay otras técnicas queaseguran o aseveran el diagnóstico.Entonces, este derecho a no saber tiene que ser bien administrado por los médicos encargados de co-municar los resultados de las investigaciones.¿Cuáles son los objetivos del diagnóstico prenatal?

Dar a los padres la información disponible acerca de las anomalías y sus secuelas.Proveer seguridad y reducir el nivel de ansiedad asociado al evento reproductivo.Asegurar el tratamiento óptimo para el embrión o el feto afectado con menor riesgo para la

madre.Vamos a entrar ahora en el capítulo de la reproducción que es quizás el tema más conflictivo.La siguiente definición de salud reproductiva y de reproducción asistida es la que me parece que másse adapta a la realidad: es la capacidad y derecho de los individuos y de las parejas de disfrutar deuna vida sexual y reproductiva satisfactoria, saludable y sin riesgo, con la absoluta libertad de decidirde una manera responsable y bien informada sobre el número y espaciamiento de sus hijos.La salud sexual y reproductiva es un asunto de urgencia que atañe a todo el mundo en este momento.La tremenda carga de morbilidad y mortalidad que las mujeres sufren a causa de su papel en la re-producción está incrementada por la inequidad social. La salud reproductiva y sexual de la mujer re-sulta a menudo comprometida, no necesariamente a causa de falta de conocimientos médicos, sinocomo resultado de violaciones básicas de los derechos humanos de la mujer. FIGO 2003 ¿Qué es esta violación? Es la falta de acceso a la información y a un cuidado seguro y adecuado enla salud que tienen estas mujeres. El profesionalismo es el medio, por el cual los médicos proveeneste cuidado ético que debe respetar los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres.Los derechos humanos están protegidos por leyes y por constituciones nacionales y por tratados re-gionales o internacionales y la ética médica está protegida por códigos controlados fundamentalmentepor la misma profesión médica.Esto debemos tenerlo muy presente, porque a veces conflictos en esta área se judicializan y estopuede traer ciertos inconvenientes como demoras en los tratamientos, en fin, una serie de situacionesque no queremos que ocurran.

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¿Cuáles son las técnicas más usadas en reproducción asistida?Fertilización asistida: tratamientos en los que se trabaja directamente con el óvulo o con el esper-matozoide.Inseminación artificial homóloga o heteróloga Fecundación in vitro (FIV). Fecundación en formaextracorpórea.Transferencia intratubaria de gametos (GIFT).Más recientemente, inyección de un espermatozoide dentro del óvulo (ICSI).La transferencia de embriones se hace al útero materno, en la actualidad, no más de dos para evitarembarazos múltiplesLa transferencia de 4 óvulos fecundados a las trompas, lo cual ha dado origen a embarazos hastade quintillizos (Método ZIFT o PROST).

Esto no se cumple, esta recomendación, este código, no se cumple en todos los centros. Se transfierenmás de dos embriones para tener mayor probabilidad de lograr el embarazo, porque si transfiero dosalguno se va a perder y si transfiero tres o cuatro, alguno va a resultar. Esto es una violación a los de-rechos de la mujer y a ponerla en riesgo ante una gestación de un embarazo múltiple. Estas dos téc-nicas prácticamente se han dejado de usar porque se transferían cuatro óvulos fecundados a lastrompas de Falopio.La reproducción asistida ha posibilitado nuevos modelos de paternidad y maternidad y las distintasvariables establecen nuevas situaciones que requieren distintos planteamientos. La búsqueda de losorígenes genéticos estaba siempre ligada a los progenitores biológicos, hoy esto ya no es así. Hayque contemplar estas nuevas situaciones y valorar sus consecuencias para asegurar, ante todo, elbienestar de los hijos y de las familias, en las que se producen estas asistencias en fertilidad. Los siguientes son algunos aspectos bioéticos de la fertilización asistida que crean conflictos: embrio-nes no utilizados por los progenitores, población creciente de embriones cautivos. ¿Qué hacemos conlos embriones que se desechan?, conflictos legales y conflictos emocionales y psicológicos que se lestrasmiten a los pacientes; los úteros alquilados o subrogados, gestación por una madre sustituta; lacrío-preservación de embriones, ¿qué hacer con ellos? Hace unos pocos años en el Reino Unido deGran Bretaña se decidió eliminar los embriones que estaban congelados, porque no sabían qué hacercon esos embriones; crío-conservación de gametas; donación de óvulos que es una técnica que hapermitido embarazarse a mujeres que estaban impedidas de hacerlo por trastornos biológicos; latransferencia de embriones que no debe ser más de que de dos; el diagnóstico genético preimplan-tación, una técnica reciente que está teniendo más difusión y uso en todo el mundo; y por último, eltransplante de tejido ovárico que es una posibilidad de tratar de que las mujeres que, por algún pro-

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ceso, sufran tratamientos médicos que las dejen estériles (esta es una posibilidad que está en inves-tigación) y otras que veremos más adelante. ¿Cuáles son los aspectos resueltos parcialmente en el momento actual?El inicio de la vida humana. Hay distintas definiciones. Una es ni bien se produce la fecundación; paraotros hasta el día cuatro de la gestación es un pre-embrión, a partir del cuarto o quinto día se consideraembrión a partir de que se produce la cresta genital en el surco genital durante la embriogénesis,para muchos, sería realmente el momento en que se debe considerar a ese embrión una persona, de-bido a que la posibilidad de que se fragmente nuevamente no existe. El diagnóstico genético preim-plantatorio fue originalmente concebido para hacer diagnóstico de enfermedades genéticasfundamentalmente en padres con alto riesgo de transmitirla a la descendencia. Esto se ha logrado,pero han comenzado a haber nuevas indicaciones como la edad materna avanzada, debido a que,por encima de los 38 años y sobre todo después de los 40 años, aumentan mucho las gametas conanomalías cromosómicas.Hay algunos casos en que todos los óvulos de una mujer de 40 años que se obtienen por aspiraciónpara después fertilizar son gametas aneuploides, es decir, con anomalías cromosómicas numéricas.En los aspectos éticos y sociales, y esto está fundamentalmente relacionado con la tarea de investi-gación, hay códigos y recomendaciones para frenar el uso de los estudios que a veces no cumplencon los códigos de bioética.

Problemas actuales de esta tecnología reproductiva.No existe consenso en los procesos de diagnóstico y manejo.Falta de propuesta efectivas.Desarrollo tecnológico acelerado.Manejo controversial en reproducción asistida.

Distintos centros tienen distintas propuestas o hay falta de propuestas efectivas, un desarrollo tecnológicoacelerado que hace que lo que hoy se usaba se deje de usar y se comience a usar algo que no está su-ficientemente investigado todavía. Esto lleva a un manejo controversial en la reproducción asistida.Dentro de la reproducción asistida, estas son las técnicas que tienen en este momento controversia:fertilización in-vitro, el ICSI, el diagnóstico genético preimplantación, la maternidad subrogada, lacrío-preservación de pre-embriones, por ejemplo: ¿a quién corresponden esos pre-embriones? ¿a lospadres? ¿al centro? Otras: la inseminación heteróloga, la selección de sexo y, por último, la vitrificaciónde óvulos técnica que va a permitir no congelar embriones sino congelar óvulos para poder ser usadoscuando se requieran. Todo lo mencionado está en evaluación.La fertilización in-vitro es un facilitador de los procesos reproductivos dirigido a un grupo especifico

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de personas.A pesar de no ser la vía natural, tiene la capacidad de favorecer el fenómeno reproductivo. El avancetecnológico y el aumento en la demanda de servicios han producido nuevas indicaciones, lo que hagenerado controversia. Cada vez se hacen más indicaciones de practicar procesos de fertilización in-vitro cuando todavía no está comprobado que ese sea un método adecuado para esa pareja. La efec-tividad técnica y humana es aún limitada pero se ha incrementado muchísimo en los últimos años. Conservación, crío-conservación de semen: hay necesidad de una legislación y regulación sanitariaque no existe en nuestro país; la evaluación del donante, pruebas diagnósticas, la historia clínica y elanonimato. Necesidades de registro para impedir la endogamia, conocimiento de la paternidad bio-lógica, la posibilidad de reproducción post-mortem y reproducción en mujeres solteras y parejas noheterosexuales. Todos aspectos que estamos viviendo hoy. Crió-preservación de embriones: esto es un incremento del potencial total reproductivo. ¿Qué ocurrecon esos óvulos, con esos embriones? ¿Cuál es el destino final, si no se van a transferir todos?; aparecela posibilidad de donación altruista de pre-embriones, esto es algo totalmente nuevo. Surge la posibi-lidad de usar células pre-embrionarias, las células madres y el problema de la pertenencia del embrión.Lo más reciente de estas técnicas es la vitrificación de ovocitos en proceso de perfeccionamiento perocon buena perspectiva, lo que permite posponer el proceso reproductivo para las mujeres que, poralgún motivo, por ejemplo las pacientes oncológicas, pueden tener la posibilidad de donación altruista,de transferencia nuclear, con propósitos terapéuticos y la posibilidad a futuro de bancos de óvulos.En la maternidad subrogada, que es otro de los capítulos en discordia, un procedimiento limitado aun grupo especifico de mujeres con ausencia de útero, aparece el dilema de la filiación, el riesgo desalud para las portadoras y no existe legislación, por lo menos en nuestro país, para establecer la fi-liación y la celebración de un contrato de arrendamiento de útero.En algunos países, la madre que gestó el hijo de otra pareja después lo ha reclamado como propio:esto genera evidentemente un conflicto muy importante. El diagnóstico pre-implantación es la posibilidad de prevenir defectos congénito-genéticos en etapasmuy tempranas de la gestación, la posibilidad de conocer el sexo del pre-embrión pero sin el condi-cionamiento social sino debido a enfermedades relacionadas con el sexo de trasmisión, por ejemplo,las enfermedades ligadas al cromosoma X, que se trasmite a varones, no existe legislación al respectoni en la disposición de los pre-embriones portadores.La Federación Internacional de Ginecología-Obstetricia (FIGO) ha emitido un código de convencionesde responsabilidad del médico:Asegurar que el derecho del médico a preservar sus propios valores morales o religiosos no resulte

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en la imposición de esos valores personales en la mujer.Negarse a practicar o apoyar prácticas que violen los derechos humanos o los principios éticos.Mantener y promover el más alto nivel de integridad y honestidad con los pacientes, colegas y estu-diantes en el curso de las investigaciones.Adoptar un modelo de comportamiento interpersonal con pacientes y otros para asegurar que todoslos miembros del equipo de salud promuevan un ambiente óptimo para el desarrollo del aprendizajey de los cuidados médicos.Promover el aprendizaje continuo de los profesionales de la salud en cuestiones de salud sexual y re-productiva, derechos y ética.En cuanto a la autonomía de la mujer y confidencialidad, la FIGO recomienda:Apoyar un proceso de toma de decisiones libres de prejuicios y coerción que permitan a la mujertomar decisiones informadas sobre su salud sexual y reproductiva, ello incluye la necesidad de actuarsólo después de tener el consentimiento informado - y aquí recalco porque el consentimiento infor-mado es hoy en día un arma importante en las cuestiones éticas y no solamente éticas, de protecciónlegal tanto para el médico como para el paciente - que debe estar basado en la información que tras-mite el médico a su paciente, no en el que le trasmite el empleado de la oficina de admisión. De estamanera, los profesionales de la salud dan a las mujeres el considerar y evaluar las cuestiones de tra-tamiento en el contexto de sus propias circunstancias y cultura.Para terminar, dos palabras acerca del futuro de la Medicina del presente siglo basada en tres pilares:la molécula, los aspectos psico-sociales y la bioética. ¿Qué impacto tiene esto en el área de salud? La prevención, el diagnóstico y nuevos recursos terapéuticos. En prevención: las técnicas de microarrays permitirán el diagnóstico de portadores de mutaciones gé-nicas y con ellos la posibilidad de evitar o de disminuir el riesgo de transmisión.El diagnóstico: técnicas de PCR utilizando el tiempo real; se han desarrollado técnicas de hibridizacióngenómica comparativa, que permiten la detección de cambios en el número de secuencias del ADN.Microarreglos hibridizados por fluorescencia que permiten el diagnóstico de una amplia gama de en-fermedades: oncológicas, genéticas e infecciosasADN fetal en sangre materna (trafficking).Nuevos recursos terapéuticos: Técnicas de ADN recombinante permiten el desarrollo de nuevos es-quemas de tratamiento.Transferencia génica: se inició en 1980. Se calcula que, en estos momentos, existen 596 ensayos entodo el mundoSe han descripto resultados clínicos aparentemente alentadores, aunque aislados, y complicaciones

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también aisladas, pero preocupantes. El uso de vectores transportadores virales presenta dificultades.La utilización de stem cells o células madre, totipotenciales, pluripotenciales y multipotenciales hagenerado un debate en la sociedad y en los medios científicos y han dado origen a diversos conflictos,tanto éticos como sociales y aun legales.La privacidad y la no discriminación de las personas son algunos de los dilemas que generan estasherramientas tecnológicas.Nuestro país no está ajeno a estas problemáticas: las repercusiones éticas, jurídicas y sociales de estasnuevas aplicaciones médicas exigen una reflexión profunda que desemboque en una estrategia ade-cuada y capaz de garantizar el rendimiento del potencial de innovación en materia sanitaria. Como consideración final: los temas de bioética se han convertido en un área de sumo interés y debatede discusión académica en años recientes.Es ahora parte importante de la educación médica de grado y de posgrado. Con el advenimiento dela sofisticada tecnología y la diversidad de culturas y creencias de nuestra sociedad, todos los profe-sionales del área de salud deben estar actualizados y promover y hacer público el conocimiento deética en el área de su competencia. Es más, se han instituido, como este, foros de discusión e investi-gación académica en las áreas de conflicto.Para terminar y para que meditemos por un instante, quiero dejarles esto que ha sido publicado re-cientemente en el New York Times estas dos preguntas y qué significan para nosotros.Your Take on the First GM Human Embryo http://blog.wired.com/wiredscience/2008/05/your-take-on-th.htmlThe genetic modification of a human embryo by scientists at Weill Cornell Medical College has elicitedboth hope and horror.http://blog.wired.com/wiredscience/2008/05/the-first-genet.htmThe First Genetically Modified Human Embryo : Advance or Abomination? Scientists have created the first genetically modified human embryo http://blog.wired.com/wiredscience/2008/05/the-first-genet.htm

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Gracias al Comité de Bioética por invitarme para analizar este tema.Un paciente de 35 años portador del virus HIV padece una infección progresiva y generalizada queno responde a ningún tratamiento, su condición es grave. ¿En el caso de agravarse todavía más y nopoder ser atendido en una habitación común: debe recibir cuidados invasivos en terapia intensiva?Una paciente de 95 años ingresa en el hospital con una fractura de cadera, presenta como complicaciónuna infección de la prótesis y queda hospitalizada con una evolución desfavorable. Su familia solicitaque sea trasladada a su domicilio, porque notan que la señora está francamente deprimida en el hospital,los cirujanos no aconsejan el traslado ya que sería de muy difícil manejo. ¿Qué debemos hacer?Un paciente alcohólico ingresa con una infección endovascular, se resiste a quedarse internado, mal-trata al personal de salud descalificándolo en todo momento. ¿Qué actitud debemos tomar?Estos son tres casos reales que corresponden al escenario que nos toca vivir en la medicina de hoy ydilemas éticos permanentes, toma de decisiones en la incertidumbre, nueva medicina compleja enuna sociedad posmoderna hiper conectada y tecnificada que ha endiosado la tecnología y en formareduccionista cree que la muerte ha dejado de existir y que la Medicina ofrece todo tipo de solucionesa los problemas de salud.Reduccionista la visión medica, que cree que el hombre es sólo máquina y que es un gran órgano, enel que las leyes de la física y de la química gobiernan puramente en su ser. El hombre es mucho másque eso, como lo decía el cirujano y fisiólogo Alexis Carrel en su libro La incógnita del hombre, escritoen 1935: “El hombre que conocen los especialistas no es pues el hombre concreto, el hombre real, noes más que un esquema compuesto con esquemas construidos por técnicas de cada ciencia. Es a lavez el cadáver disecado por los anatomistas, la conciencia que observan los psicólogos y los amos dela vida espiritual y de las personalidades que la introspección revela en cada uno de nosotros. Estassustancias químicas que componen nuestros tejidos y los humores del cuerpo es el prestigioso conjuntode células y líquidos nutritivos cuya asociación estudian los fisiólogos. Es el homo-económicus quedebe consumir sin cesar a fin de que puedan funcionar las máquinas de las cuales es esclavo. Es tam-bién poeta, héroe, y santo.”¿Por qué dos pacientes con la misma enfermedad evolucionan distintamente? ¿Por qué un antibiótico produce un efecto adverso, incluso la muerte en una persona y a otra no lehace absolutamente nada?¿Por qué dos personas de la misma edad y sexo no envejecen de la misma forma?Estos y otros interrogantes que podrían ser infinitos desconciertan nuestro quehacer diario y comple-jizan la toma de decisiones. Desde los griegos hasta hoy, la mirada científica determinista supone quelo que hoy es ley lo fue ayer y lo será mañana, podemos entonces prever los comportamientos básicos

Por el Dr. Fabián Santini Médico Neumonólogo del CEMIC

PROBLEMAS ÉTICOS EN LA ASISTENCIA MÉDICA

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de la naturaleza y el tiempo es relevante.También desde los griegos hasta hoy la mirada no científica, filosófica, religiosa o sencillamente hu-mana, advierte que hay indeterminación, que hay historia, que no siempre lo que sucedió antes de-termina lo que sucede hoy o puede suceder mañana: el tiempo es relevante. ¿Qué se debería esperar de un médico hoy? Nos dice Jorge Manrique, Jefe del Servicio de Clínica Qui-rúrgica, Comité de Bioética, Hospital “Eva Perón” de Gral. San Martín, provincia de Buenos Aires: “Enel recinto privado, la consulta establece una relación interpersonal, íntima, directa y única entre dosseres humanos en transe, uno de enfermedad y el otro de prueba y deseo de vivir, a partir del diálogo,cuyo contenido se presume confidencial desde Hipócrates, médico y paciente intercambian opiniones,sentires y comparten vivencias.La práctica actual excede lo técnico-científico y lo específicamente personal e incluye a protagonistasomnipresentes, responsables de segundas opiniones, administradores de seguros de salud, abogadosde pacientes, de médicos, de sistemas gerenciadores. Desde el punto de vista técnico, se exige al mé-dico que esté informado, actualizado y entrenado en su labor; debe reunir ciencia, conciencia y com-pasión para ofrecer acciones que no dañen, beneficien y respeten la opinión del paciente. Se esperaque cure cuando pueda, mejore con frecuencia y consuele siempre.Integrará conocimiento técnico propio del buen profesional con el pensar y actuar ético inherente alhombre bueno. Incluirá la opinión del paciente como constitutiva de la decisión por tomar, excluye lamotivación exclusiva de provocar efectos en porciones de la anatomía o fisiología optimista.Muchos pacientes guardan expectativas no realistas sobre el poder mágico terapéutico del médicocon lo cual es necesario que se comparta información, decisiones e incertidumbre.Tiene obligación de informar al paciente la historia natural de la enfermedad, los cursos de acciónpropuestos, las alternativas que las técnicas y los cambios correspondientes.Demanda un proceso de presentación de evidencias que hay que cumplir en el marco de la consulta.La variabilidad de los resultados obliga a aceptar la probabilidad de que acciones diagnósticas o te-rapéuticas provoquen complicaciones, efectos indeseables o imprevistos, incluso la muerte.El paciente debe recibir información para que sepa lo que tiene, pueda optar y prepararse para afron-tarlo de acuerdo con su capacidad y deseos; este actuar fortalece la relación entre el paciente y elmédico, establece los límites claros en el contrato terapéutico y subraya la autonomía del pacientecomo ser moral.Puede aceptar o rechazar ofertas efectuadas por el profesional.Se denomina consentimiento informado al acto de decisión voluntaria realizado por una persona com-petente, por el cual acepta o rechaza acciones diagnósticas o terapéuticas sugeridas por sus médicos.

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Está fundado en la comprensión de la información revelada al respecto de los riesgos y beneficiosque le puedan ocasionar.”Todo esto que dice el doctor Manrique, en mi forma de ver, es muy completo, muy interesante, muchasveces tenemos que hacerlo en muy poco tiempo, apenas 15 minutos puede durar una consulta médica. Entonces: ¿Cómo se resuelven los dilemas éticos? Tratando de aplicar por ejemplo los principios deno-maleficencia y beneficencia. Se debe distinguir lo médicamente beneficioso, lo que el pacienteconsidera beneficioso y lo que es beneficioso para seres humanos como tales y lo que es beneficiosopara seres humanos como entes espirituales. También, tenemos el principio de autonomía, la decisión terapéutica es autónoma por parte del médicode acuerdo con su opinión técnica basada en el conocimiento y en las competencias alcanzadas y porparte del paciente en condición de sujeto de la práctica ofrecida.Y finalmente el principio de justicia. Estos cuatro principios son generales y nos guían para tomar de-cisiones, sin embargo, la aplicabilidad de estos principios no es fácil en la práctica diaria.Ylya Prigogine, físico y matemático, Premio Nobel de Química, ya en 1977 explicó las estructuras di-sipativas como entidades físicas, cuyo comportamiento teóricamente previsible termina no siéndoloy que, a partir de una situación de caos, puede aparecer un nuevo orden.Se consideraba científico aquello que era cierto, verdadero, comprobable e inamovible. Esta concepciónresultó irreal; la ciencia produce nuevos conocimientos pero también destruye teorías aceptadas comosólidas, abre camino a nuevos paradigmas.La impredictibilidad de ciertos resultados científicos y la aceptación de nuevos conocimientos obligarona los foros académicos a reconocer el escepticismo como virtud y a reingresar a la incertidumbre entodos los campos del pensamiento. En Medicina, por ejemplo, la medida de los resultados obtenidos,de los aciertos diagnósticos y terapéuticos, se transformó en indispensable e ingresó en el pensamientomédico el desvío estándar, como cuantificación de la impredictibilidad de resultados esperados, delas respuestas individuales a los procedimientos aplicados.En el año 1900, Osler se atrevió a aseverar que la práctica de la Medicina es la ciencia de la incerti-dumbre y el arte de la probabilidad. En la toma de decisiones se debe tener en cuenta que no siempreuna intervención es seguida necesariamente de una reacción esperada o médicamente esperada.Una multiplicidad de factores entra en juego, algunos ni siquiera sabemos cuáles son, por ejemplo:las creencias religiosas, las relaciones familiares, los intereses económicos, las cuestiones de fortuna,la genética, las alteraciones del estado de conciencia, el doctor Internet, el azar, quién estaba deguardia, etc.No obstante, llegado el momento, tenemos que actuar: tomar decisiones con responsabilidad y con

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riesgo de errar, pero errar es humano y los médicos somos humanos aunque en algunos momentosnos sintamos dioses.Entonces ¿qué hacemos y cómo hacemos? El Comité de Bioética de cada hospital tiende a ayudar enla toma de decisiones, especialmente en situaciones extremas, en las que no se encuentra consenso. Si bien la Medicina es tan antigua como el hombre, la bioética tiene algo más de 30 años de vida ynace con el desarrollo de la tecnología para prolongar la vida.La ética social es todavía más joven.Otro de los elementos que pueden ayudar en el proceso de toma de decisiones es la presencia res-ponsable del médico de cabecera del paciente.Quiero aclarar que el médico de cabecera es aquel que conoce al paciente, generalmente tambiénconoce algún miembro de la familia, que lo ha tratado antes en otras circunstancias, y es en quien elpaciente tiene plena confianza y acepta sus opiniones y decisiones.También es quien sigue el proceso de su enfermedad en toda su linealidad, desde el momento en quecomienza su enfermedad, hasta la resolución o hasta la muerte del paciente. Lo que podemos com-probar los que trabajamos en internación general es que, si bien los médicos de cabecera se acercany toman decisiones responsables informando al paciente los beneficios y los riesgos de cada decisión,muchos no vienen y no porque no sean avisados sino por razones que para nosotros son desconocidasy que excepcionalmente se aclaran verbal y frontalmente. A pesar de vivir la era de la hiper conectividad digital, no creo que la comunicación haya mejorado,la capacidad de escucharnos entre nosotros los médicos y acercarnos a opiniones diferentes está lejosde ser buena, el modelo hegemónico todavía impera e influye en forma inconsciente las relacionesentre colegas, salvo excepciones y están todavía lejos de cambiar.Este es otro factor que podría explicar la lejanía del médico de cabecera en ámbitos que no son elconsultorio clínico.Si existe una buena relación previa, se puede observar en nuestra práctica el efecto contenedor ytranquilizador de la presencia del médico de cabecera, cuando el paciente y su familia sienten queestá a su lado; manifestándose la sensación de encuentro de persona a persona en la misma sintoníacorporal.Volviendo al comienzo de este relato, quiero decir cómo se resolvieron los tres casos planteados yhacer una reflexión final.El paciente con SIDA desmejoró mucho, debió ser trasladado a terapia intensiva. Finalmente, a pesardel esfuerzo de los médicos, de las enfermeras, del personal paramédico, el paciente murió. No ocurriórodeado de su familia bajo el calor de la piel de sus seres queridos, sino rodeado de tubos y aneste-

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siado por el efecto sedante de las drogas. Cuando el paciente murió, la madre y el padre no estuvieroncon él, solo la máquina y el personal de salud, que sintieron impotencia, frustración y fracaso de laMedicina.La paciente de 95 años con fractura de cadera e infección de prótesis fue finalmente dada de alta asu domicilio donde falleció 48 hs. después, pero en paz, en su hogar.El paciente alcohólico con una infección endovascular fue dado de alta con internación domiciliariay se desconoce su evolución.En los tres casos, el equipo debió tomar decisiones, algunas acorde con la práctica clínica rutinaria,otras en sentido contrario a lo regular y estandarizado. Entonces: ¿hacemos siempre las cosas en be-neficio del paciente o hacemos para cumplir un algoritmo que dicen los libros y para estar tranquiloscon nuestra conciencia médica?¿Es posible hacer todo a la vez? De una buena educación médica centrada en el hombre, de un sistemade salud que comprenda esto, que esté interesado realmente en cambiarla, mejorar el servicio, mejorarlas remuneraciones que percibe el personal, de una sociedad que entienda que a pesar de los liftings,los botoxs, el hombre no es eterno, ni existe solución para todas las enfermedades y que las certi-dumbres ya no están, que nos hemos quedado con los ladrillos en la mano, como decía el filósofo,pedagogo y educador argentino, ya lamentablemente fallecido, Jaime Barylko.De todos estos cambios de los actuales paradigmas y de otros más, seguramente surgirá una nuevaforma de entender la enfermedad, la vida y la muerte. Los médicos podemos calificarnos como homo-medicus, gozamos de esta condición mientras desempeñamos nuestra función, la vida excede larga-mente lo laboral, un individuo sólo puede alcanzar el desarrollo armónico como persona, comohomo-socialis en la medida en que respetando principios ajenos y haciendo respetar los propios puedainsertarse de manera adecuada en la sociedad en que actúa.El trato, como lo hiciéramos con los demás, nuestros pacientes como seres humanos dignos de respetoy portadores de identidad moral debiera compadecerse con el que desearíamos recibir cuando seamospacientes. Todos los seres humanos algún día seremos pacientes. Si procedemos así, habremos cumplido con el imperativo kantiano de tratar al hombre como sujetode nuestras acciones y no como objeto de aplicación de una técnica.Hace más de dos mil años, Aristóteles enseñaba que el actuar correcto requiere conocimiento, expe-riencia, juicio y deliberación centrada en la percepción adecuada.Tal tarea exigió, exige y exigirá un delicado equilibrio entre saber, hacer y hacer saber que son sinó-nimos de conocer, de aplicar lo que uno conoce y de hacer conocer.La labor obliga a mantener un equilibrio entre la ciencia del conocimiento, el arte relacionado con la

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aplicación y el interés en el paciente como sujeto de los esfuerzos.Quien practica este tipo de medicina merece ser llamado profesional y quien da fe de la ciencia. El beneficio social de nuestra profesión está en crisis. Los motivos son variados y dependen tanto delos observadores como de la propia conducta de los médicos. La humanidad en el trato, el respetopor el otro como persona, la comprensión y la ternura en el gesto redondea las aristas filosas de laobligación de estado. Satisfechos en los manejos éticos, técnicos y legales que nos obligan, ninguna filosofía podrá deman-darnos por las inconductas.La sociedad a la que servimos aceptará que estamos a la altura de los tiempos y el médico recuperaráel lugar que le corresponde en el imaginario social.

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EL PACIENTE Y SU AUTONOMÍA DE VIDA VS. CUIDADOS DE ENFERMERÍAPor el Lic. José A. Molina Enfermero Supervisor, Hospital Universitario CEMIC sede Saavedra

Buenos días a todosMi presentación tiene la finalidad de hacer una síntesis apretada de la evolución de la profesión en-fermero. Antes de la Revolución Francesa sólo como para situarnos en tiempo y espacio, los hospitales eranhospicios dirigidos por religiosas que brindaban cuidados a aquellos sufrientes pobres que iban amorir; al médico se lo consultaba en casos extremos.Lo que se denominó medicalización del hospital se dio después de la Revolución Francesa con la De-claración de los Derechos del Hombre (1789) cuando el Estado garantizaba la asistencia a los ciuda-danos en caso de enfermedad en los hospitalesLa nueva concepción de la asistencia hospitalaria determinó la presencia del médico de una formaestable en el hospital.Los médicos asumieron la dirección de los hospitales, adquirieron cada vez mayor poder surgiendoasí lo que se denominó la medicacilización del hospital. Esto generó que toda la actividad del hospitalgirara alrededor de la actividad médica pero ya existía la tradición en el desarrollo de la teoría delcuidado.Las primeras practicantes de Enfermería, al igual que los médicos, ejercían la práctica individual enlos hogares. En situaciones de soledad, en las cuales se generaba una relación persona a personacon el propósito de nutrir y cuidar.La segunda etapa se desarrolla con la característica de normativa: es un estado, en el cual se pierdeel sistema de interacción con el ambiente y consecuentemente se pierde autoridad y se abandona larelación persona a persona.En respuesta al rápido crecimiento tecnológico médico y al énfasis puesto en la asistencia hospitalariay a la fragmentación de la persona en distintas patologías, las enfermeras se trasladaron al hospitalconvirtiéndose en empleadas de este, más que en profesionales relacionadas directamente con el pa-ciente y se subordinan además a la Medicina.Se sucede así a la fragmentación y discontinuidad del cuidado, ya que las enfermaras hospitalariasse separan del cuidado del hogar y comienza un arduo trabajo para disminuir la brecha de la tecno-logía médica y se quiebra la finalidad y el propósito del profesional enfermero en su deber originalde cuidador de personas de manera individual e integral.En los años 60 y 70 hubo una evolución, que promovió el trabajo en equipo, con el fin de brindaratención de forma más funcional.Este concepto nunca se volvió realidad, ya que los equipos se rehusaron a ceder territorios previamenteconseguidos.

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Era y es difícil el cambio del abordaje jerárquico y aceptar la idea de que los pacientes deben ser tra-tados y percibidos como seres holísticos y que por ello el personal de Enfermería debería reconocerla necesidad de reorientación de las acciones, para eliminar la fragmentación de su trabajo.Enfermería ha querido volver al pasado y reestablecer la responsabilidad y relación personal con elpaciente.Sin embargo, la organizaciones de la práctica no han apuntado hacia el objetivo de la responsabilidadprofesional de la enfermera hacia el cuidado del paciente en los aspectos del tiempo y en los diferentesambientes. La enfermera se halla atada en un tiempo y espacio de hospitalización, en las que llena una granparte de cuidados médicos rutinarios delegados.¿Qué es Enfermería?Para entender el significado conceptual del cuidador de Enfermería y su relación y utilidad para lapráctica y la investigación, es necesario comenzar aclarando una serie de aspectos generales.A nivel profesional, toma parte con otras disciplinas de la salud, en los esfuerzos para mejorar la calidadde vida de las personas, al tratar de resolver los problemas que se imponen o influyen en el logro deesta meta.El núcleo de la disciplina enfermera es: el cuidado de las respuestas de los seres humanos de unaforma unitaria y procesual, a las diferentes situaciones de salud, en los procesos vitales.En la relación práctica- teoría- investigación: se debe comenzar diciendo que la práctica no es Enfer-mería. La práctica es la expresión de las formas como las enfermeras y enfermeros utilizan el conoci-miento. La práctica son las actividades que las enfermeras y los enfermeros desarrollan y son lasherramientas para manejar los fenómenos de la disciplina.Enfermería funciona integrada al desarrollo científico general y, por ello, al desarrollo del conocimientode la enfermería y de la indagación científica que reciben influencias de los paradigmas generalesque han marcado el desarrollo de la disciplina.La Enfermería aspira a sostener en el futuro los derechos de los pacientes, pero no un derecho frag-mentado por la respuesta del paciente en su salud deteriorada sino más bien haciéndonos cargo deuna persona que tiene una historia, una familia y un medio ambiente que la rodea.Siendo como somos los profesionales que nos hallamos las 24 horas del día y los siete días de la se-mana junto al paciente, sería importante capitalizar ese contacto para realizar tareas de incumbencia,de observaciones de enfermería y del proceso del cuidado.Pero a veces se crea una barrera de dificultades entre los distintos intereses del equipo de salud en posde demostrar al paciente, quién tiene la posibilidad técnica-científica de brindarle el mejor cuidado.

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Los enfermeros tenemos asimismo la convicción de que, en la medida en que cada uno de los distintosequipos respete las incumbencias del otro, se hará posible lo que todos los enfermeros estamos bus-cando el reconocimiento social y el respeto de sus propios pares. Este es el desafío que nos impone la autonomía de los pacientes para agraciarnos con su reconoci-miento.

EL DESAFÍO DE LA ÉTICA EN INVESTIGACIÓN LUEGODE LA SECUENCIACIÓN DEL GENOMA HUMANO

Por el Dr. Hugo Krupitzki Médico, Miembro del Comité de Ética en Investigación de CEMIC

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El objetivo en estos minutos es compartir algunos dilemas y desafíos en cuanto a los estudios de in-vestigación sobre ADN en seres humanos.Algunos de los tópicos que desarrollaré en esta escalera en espiral, los estudios de investigación conADN, tratan de ilustrar problemáticas con las que nos enfrentamos habitualmente.Si bien algunas parecen muy alejadas, como los ensayos clínicos con terapia génica o las investiga-ciones con células madre, estudios con los cuales hemos tenido poco contacto, el cuidado de la con-fidencialidad, el consentimiento informado de los estudios fármaco-genéticos y las formas en que sealmacenan las muestras de ADN en los estudios de investigación, son aspectos revisados habitual-mente en los estudios de investigación que se presentan en esta Institución. La realidad es que losestudios de ADN o que involucran el uso de ADN son cada vez más frecuentes y abren perspectivasmuy interesantes para el mejoramiento de la salud de los pacientes. Sin embargo, de estos estudios,al igual que de los demás estudios de investigación, se espera que mantengan el respeto, la dignidad,la libertad, y los derechos de cada una de las personas.Pero los datos que involucran ADN, de una u otra manera, muchas veces son considerados datossensibles.¿Qué considera nuestro país datos sensibles? La Ley argentina entiende como datos sensibles a aquellosdatos personales que puedan revelar origen racial y étnico, opiniones políticas, convicciones religiosas,filosóficas o morales y fundamentalmente información referente a la salud o a la vida sexual.En realidad, todos los datos de los pacientes de una u otra manera son datos sensibles. Pero ¿qué ocurre? Los datos que contienen ADN indican por una parte predisposición genética y, porotra parte, a veces tienen una capacidad predictiva muy importante, que quizás en la actualidad nose tome conciencia o no se tenga referencia de la lectura que pueda tener más adelante.Pero, además, no sólo nos involucra a nosotros como sujetos de investigación, puede involucrar anuestra familia, a nuestra descendencia y puede hasta tener aspectos culturales particulares.Para ejemplificar, ayer el Departamento de Psiquiatría, presentó un ateneo muy interesante de genescandidatos para esquizofrenia en la Dirección de Investigación. Si yo pudiese detectar un gen para laesquizofrenia, quizás hoy no sepa qué relevancia o magnitud pueda tener en el futuro para mí, peroobviamente puede ser muy condicionante, puede ser condicionante para mi familia, para mi herenciay puede ser condicionante, si yo pertenezco a una etnia particular, a un grupo cultural particular quecomparte similitud genética conmigo, y puede entonces tener hasta impacto para esa comunidad.Por lo cual, los datos genéticos, si bien deben tener la misma importancia en el trato que cualquierotro dato médico, tienen una sensibilidad particular porque no sólo involucra al futuro, sino que tieneun espectro mucho más amplio.

En la investigación futura con ADN deben balancearse los intereses de la investigación misma y losintereses del avance del conocimiento, sin tratar de restringirlos pero enfatizando la protección delpaciente. Y esto destaca fundamentalmente los aspectos éticos que envuelven el proceso de consen-timiento informado.El consentimiento informado para un estudio que involucra el uso de ADN no tiene principios dife-rentes de otros tipos de consentimiento informado. Este debe ser previo al inicio de estudio, libre, in-formado y no tiene que tratar de influir en la decisión del sujeto de ninguna manera, ya sea medianteincentivos económicos, u otros beneficios personales.El consentimiento debe informar sobre el objetivo del estudio de investigación, sobre cuánto tiempose conservarán lo datos del paciente y quién va a conservar dichos datos, cuáles son los riesgos y be-neficios por participar en ese estudio, asegurar la libertad de retirarse cuando se desee y que conse-cuentemente los datos o material genético almacenado puedan ser destruidos.Los beneficios de un estudio que utiliza material genético pueden ser personales, o como ocurre conmayor frecuencia, el beneficio personal es nulo, pero sí los resultados de un estudio pueden incre-mentar el conocimiento científico y beneficiar a la comunidad médica, o a la comunidad en general.Es discutido si los resultados de los estudios de investigación que no brindan un beneficio particularal paciente deban ser informados.Dado que la mayoría de las veces se estudian pacientes sanos, los riesgos físicos son mínimos, perola ausencia de riesgos físicos no connota la ausencia de otros riesgos. Los resultados pueden tenerimplicancias psicológicas de gran magnitud individual, familiar y en la comunidad a la que el sujetopertenece. Por lo tanto, la privacidad y la confidencialidad de los datos genéticos es un punto crucial en los es-tudios que involucran material genético y su protección es especial, porque no sólo involucra al sujetosino que involucra también a su descendencia, o puede involucrarla. Y, si bien hay una percepción so-cial de que los datos genéticos son datos sensibles, en esta corriente que se denomina excepciona-lismo genético, existe también la convicción de que en realidad todos los datos médicos sonimportantes y deben ser respetados con los mismos principios que los datos genéticos. Es muy importante mantener el carácter confidencial y tener en cuenta que, en una situación ideal,las muestras deberían evaluarse en forma anónima y que no existiese el modo de relacionar al sujeto(nombre y apellido) con esa muestra. El inconveniente que esto presenta es que, con la anonimizaciónde las muestras, en ocasiones, se pierde la oportunidad del seguimiento. Por lo tanto, si las muestrasno son anónimas deben garantizarse los mecanismos para proteger de todas formas la confidencia-lidad y privacidad del paciente.

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Las muestras no tienen que ser conservadas más tiempo del necesario para realizar el estudio de in-vestigación y generar las conclusiones buscadas.No se debe conservar la muestra para cualquier finalidad cuando los datos están asociados a un sujeto. Fármaco-genéticaLa fármaco-genética es el estudio de la variabilidad genética que afecta la respuesta al tratamientofarmacológico. Intenta investigar el porqué algunos pacientes responden y otros no a un determinadotratamiento farmacológico o el porqué algunos sujetos presentan una mayor susceptibilidad a reac-ciones adversas que otros, frente a la misma medicación. De este modo, se espera conseguir un tra-tamiento más efectivo y más seguro, pues se podría evitar incluir pacientes que pudieran tener efectosadversos severos.Estos promisorios avances en el conocimiento permitirían una medicina “personalizada”, es decir queel enfoque cambia de una medicación para una enfermedad, a una medicación para cada persona,en relación con su respuesta al tratamiento y la aparición de eventos adversos acorde con su suscep-tibilidad genética.Sin embargo, el riesgo asociado a este tipo de estudios es la generación de segmentaciones que pue-dan hacer aun más inequitativa la atención en salud.Los estudios fármaco-genéticos respetan estos mismos principios antes enunciados: la confidencialidady la privacidad.El consentimiento en estos estudios debe ser seriamente cuestionado cuando la renuncia al estudiofarmacogenético implica la renuncia al estudio principal. El sujeto debe poder negarse a participardel estudio farmacogenético sin ser coercionado a no participar del estudio principal que lo origina.La privacidad es otro de los principios por maximizar. Se debe garantizar la destrucción de la muestrade ADN una vez que termine el estudio, informar el tiempo y la forma de almacenamiento de lasmuestras, ya sea en forma anónima, en forma confidencial y cuándo van a ser destruidas. Uno de los potenciales dilemas que a veces generan los estudios de fármaco-genética es el relicen-ciamiento de medicamentos que han salido del mercado por generar eventos adversos severos. Si sepudiese identificar en qué personas ocurren estos eventos adversos severos, se podría volver a intentarintroducirlas en el mercado.Otra área de potencial controversia es la estigmatización étnica, es decir: estos medicamentos sirvenpara determinada etnia o comunidad, pues tienen determinados marcadores génicos que los convier-ten en altos respondedores a ellas, profundizando políticas de segmentación con las medicaciones.El almacenamiento del ADN presenta bastantes conflictos referidos a la forma de identificación de lamuestra, el tiempo de almacenamiento y el que no tengan otro tipo de usos. El escenario ideal es el

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anonimato, pero a veces el anonimato puede ir en contra de los objetivos del estudio de investigación. Sobre el tiempo de conservación de las muestras, no hay un consenso general. Los comités de éticatienden a limitar los tiempos, en general, se espera que no superen los 15 o 20 años, que aun así, esmucho tiempo, dado el vertiginoso avance que tiene el conocimiento. Mas allá del tiempo de conser-vación de las muestras, el material por almacenar no puede ser utilizado para cualquier proyecto odestino, tiene que ser utilizado sólo para el estudio del proyecto de investigación que lo originó, dela enfermedad que lo originó o trastornos similares, pero no para cualquier cosa.Una de las variantes en el almacenamiento del material humano que contiene ADN son los biobancos.Los biobancos se definen por presentar una colección de muestras biológicas que tienen un criterioriguroso de calidad y de organización, concebidas fundamentalmente con fines de investigación yque pueden tener muchas aplicaciones: pueden utilizarse para estudios de investigación, para inter-venciones sanitarias, etc. Por ejemplo, hay biobancos con propósitos forenses, en algunos países, sonpara legitimación de identidad y pueden tener objetivos poblacionales. O sea que los bancos puedenser utilizados para muchas cosas, pero lo más interesante es que el biobanco genera investigación enun sentido colaborador, es la capacidad de poder intercambiar esas muestras, ya sea de ADN, de te-jidos, con otros investigadores; ya sea en establecimientos públicos o privados, los biobancos se de-finen como organismos sin ánimo de lucro. La Institución en estos momentos está desarrollandoactivamente un biobanco. El sentido colaborador es inherente a los biobancos de investigación, pero surge el problema del modode identificación de las muestras, porque desde el aspecto clínico es relevante conocer la evolucióndel paciente en el tiempo y ver si es posible ir descubriendo nuevos marcadores que predigan la evo-lución de la afección del sujeto.En síntesis, las mismas rigurosas exigencias a las que se debe someter cualquier investigación cien-tífica, se maximizan en estudios que involucran ADN, pues los datos de estos estudios no sólo son in-herentes a la persona, sino que a veces involucran a su familia, a su descendencia o a la comunidada la que pertenece y, por ende, se deben enfatizar los principios de confidencialidad, de integridad yde inviolabilidad de la persona.

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La presente es una publicación del Comité de Bioética Clínica del CEMIC.El contenido de los artículos no refleja necesariamente la opinión del comité. Alentamos la reproducción de los artículos contenidos en esta revista,

citando la fuente y autor e informando previamente al Comité de Bioética Clínica del CEMIC.

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