Como melhor financiar a Gestão da Procura - ACSS · Ano 1999 2007 2008 2008 2008 2010 Unidades de...

24-05-2010

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www.acss.min-saude.pt

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Modalidade de Pagamento das ULS

Como melhor financiar a

Gestão da Procura?

O Modelo Emergente da Capitação


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Evolução da despesa em saúde em percentagem do PIB

OCDE, 2009

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2


[email protected]

Despesa pública e privada per capita em saúde7

29

0

4 7

63

4 4

17

4 1

62

3 8

95

3 8

37

3 7

63

3 6

01

3 5

95

3 5

88

3 5

12

3 4

24

3 3

23

3 3

19

3 1

37

2 9

92

2 9

84

2 8

40

2 7

27

2 6

86

2 6

71

2 5

81

2 5

10

2 1

50

1 6

88

1 6

26

1 5

55

1 3

88

1 0

35

82

3

61

8

0

1 000

2 000

3 000

4 000

5 000

6 000

7 000

United S

tate

s

Norw

ay

Sw

itzerl

and

Luxem

bourg

…

Canada

Neth

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Austr

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Fra

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Belg

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Germ

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Sw

eden

Icela

nd

Austr

alia

(2006/0

7)

United K

ing

dom

OE

CD

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Italy

Sp

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Jap

an (

2006)

New

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006)

Kore

a

Czech R

ep

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lic

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vak R

ep

ub

lic

Hung

ary

Pola

nd

Mexic

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Turk

ey (

2005)

OCDE, 2010


[email protected]

Crescimento anual da despesa em saúde e PIB per capita,

1997-2007

Cre

scim

ento

anualm

édio

na

despesa

em

saúde

per

capita (

%)

Crescimento anual médio do Produto Interno Bruto per capita (%)

PRT

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

0 1 2 3 4 5

OCDE, 2010

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3


[email protected]


[email protected]

A despesa apresentada após os 55 anos não é proporcional

20 30 40 50 60 70 80 90

Idade

Esperança de

vida adicional

Idade Activa

ou nãoIdade Activa

€

Prevenção

Gestão da

doença +

Cuidados de

paliativos de

fim de vida

Abordagemtradicional

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[email protected]@acss.min-saude.pt

Processo de Cuidados de Saúde

Adaptado de Sakellarides C, 2009.


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Relação entre a despesa de saúde e nível de cuidados

Proporção da despesa de cuidados

de saúde

CS

TerciáriosC Saúde

Primários

C Saúde

Secundários

Menos

custos

Menos episódios

Auto-

cuidado

ou

cuidado

por

amigos &

familiares

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9 www.acss.min-saude.pt

Unidades Locais de Saúde e capitação

Nível de Cuidados Unidade Administrativa

População

Cuidados Primários

Cuidados

Secundários50.000

a

500.000Unidade

Local de

Saúde

ARS

500.000

a

5.000.000C.

Terciários


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Modalidades de pagamento

Pagamento por acto

* Doentes graves

habitualmente atractivos

* Sobre-prestação de cuidados

* Sub-referenciação

* Sem incentivos à qualidade

Capitação

* Doentes graves não são

atractivos

* Sub-prestação de cuidados

* Sobre-referenciação

* Qualidade: maus resultados -

> mais trabalho

Pagamento por

caso/episódio

* Doentes graves não são

atractivos

* Tendência à prestação média

* Fracos incentivos qualidade

Adaptado de Busse, 2009.

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Unidades Locais de Saúde:2010

ULS Alto Minho

ULS Matosinhos

ULS Guarda

ULS Castelo Branco

ULS Norte Alentejano

ULS Baixo Alentejo


Unidades Locais de Saúde:2010

ULS

Matosinhos

ULS

Norte

Alentejano

ULS

Alto Minho

ULS

Guarda

ULS

Baixo Alentejo

ULS

Castelo Branco

Ano 1999 2007 2008 2008 2008 2010

Unidades de saúde

1 Hospital 2 Hospitais 2 Hospitais 2 Hospitais 2 Hospitais 1 Hospital

4 CS 16 CS 12 CS 12 CS 13 CS 9 CS

População 169.122 118.066 251.676 158.055 127.581 113.545

Financiamento SNS (Contrato-Programa)

114.722.313 € 95.918.085 € 144.726.041 € 90.066.621 € 86.841.616 € 74.276.935 €

CS – Centros de Saúde

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Alocação de recursos do SNS

Fluxos de financiamento

ACSS

ARS

Hospitais

Públicos

Serviços

Privados

População

e

empresas

Doentes

Subsistemas

Seguros

privados

Fluxos de financiamento, pagamento ou reembolso

SNS

Alocação de recursos do SNS

ACES

3.456 3.445

438 296

3.595 3.728

476 501181134

0

1.000

2.000

3.000

4.000

5.000

6.000

7.000

8.000

9.000

2009 2010

ARS Hospitais SPA Hospitais/ ULS EPE PPP Outros

3,7%

-32,5%

-0,3%

34,4%

8.100 8.150

M €

Variação 2009-2010

0,6%

5,1%

ULS


Modalidades de pagamento prospectivas

• Baseado em linhas de produção

– Hospitais EPE

• Indice de Case Mix e doente equivalente (4 linhas)

• Consulta externa (2 preços: subsequentes e primeiras)

• Hospitais de dia (5 tipologias)

• Outras

• Modelo de base populacional ajustado pelo risco

– Unidades Locais de Saúde EPE

– Regiões de saúde

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Metodologia de cálculo da capita

&

Orçamento baseado no risco

Capitação Ajustada Habitantes da ULS

Orçamento sem

Medicamentos de Farmácia de Oficina Programas Verticais (e.g. Linha Saúde 24)

Orçamento Serviço Nacional de Saúde


Coeficiente de ajustamento local (CAL)

CAL

População em Risco

Características da Prestação

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Cálculo do Coeficiente de Ajustamento LocalFonte Peso

ULS

Matosinhos

ULS Alto

MinhoULS Guarda

ULS Norte

Alentejano

ULS Baixo

AlentejoCRITÉRIOS E INDICADORES

Características da População 0,30 Máxima Mínima

1,20 0,90

Taxa de população residente feminina INE 0,15 1,00 1,03 1,01 1,00 0,98

Índice de dependência total INE 0,15 0,90 1,09 1,20 1,20 1,20

Índice de Envelhecimento INE 0,20 0,83 1,20 1,20 1,20 1,20

Taxa de Desemprego INE 0,15 1,17 1,17 0,90 1,17 1,17

População residente com pelo menos a

escolaridade obrigatória INE 0,15 0,90 1,20 1,20 1,20 1,20

Produto interno bruto por habitante a

preços corrente INE 0,10 1,00 1,20 1,20 1,20 1,08

Poder de compra per capita INE 0,10 0,90 1,20 1,20 1,20 1,20

A 1,00 1,22 1,45 1,49 1,52 1,51

Necessidades de Saúde da População 0,40

Mortalidade Geral Padronizada DGS 0,50 0,97 0,97 0,99 1,10 1,17

Taxa (/100000 hab) de anos potenciais de

vida perdidos até aos 70 DGS 0,50 0,97 1,01 0,92 1,07 1,10

B 1,00 0,97 0,99 0,96 1,08 1,13

Prestação de Cuidados de Saúde 0,30 Máxima Mínima

1,20 0,90

Taxa de Utilização dos CSPs

(Utilizadores/residentes) ACSS 0,50 1,02 1,14 0,96 1,14 1,12

Produção Cirúrgica ACSS 0,10 1,08 0,70 0,58 0,70 0,71

Produção Médica ACSS 0,10 1,08 0,96 1,02 0,91 0,90

Densidade populacional INE 0,30 0,90 1,00 1,20 1,20 1,20

C 1,00 1,00 1,04 1,00 1,09 1,08

COEFICIENTE DE AJUSTAMENTO TOTAL 1,053 1,144 1,129 1,218 1,231


1,053

1,144 1,129

1,218 1,231

ULS Matosinhos ULS Alto Minho ULS Guarda ULS Norte Alentejano ULS Baixo Alentejo

Coeficiente de ajustamento local

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Motivações para a revisão

• Melhorar a equidade da alocação de recursos

• Maior consistência estatística no ajustamento do risco

• Incorporação da efectividade de prestação (eg. fluxo de doentes)

• Limitar a possível selecção de doentes (eg. subsistemas de saúde)

• Controlo da despesa com medicamentos dispensados em farmácias de oficina

• Crescimento da componente variável associada ao cumprimento de metas de

qualidade e sustentabilidade

• Aprimoramento do clausulado tipo do contrato–programa


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Unidade de análise

• Em Portugal Continental existem 278 Concelhos;

•Na realização da regressão de quantis foram observados 62 ACES e agregados

pelas 5 Regiões de Saúde:

• Norte;

• Centro;

• Lisboa e Vale do Tejo;

• Alentejo;

• Algarve.

22 ACES

14 ACES

18 ACES

3 ACES

3 ACES

Nota explicativa: Houve necessidade de fazer alguns agrupamentos de ACES, por forma a obter

os dados relevantes. Assim, os ACES Lisboa de I a III foram agrupados numa única unidade de

análise, bem como Lisboa VIII a X, Porto VI a VII e Porto VIII a IX.

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Análise ao CAL

Internamento CSP Custos totais

CAL

Coefic. P-value Coefic. P-value Coefic. P-value

424 0,00% 775 0,00% 1199 0,00%

R2 Signif F R2 Signif F R2 Signif F

0,08 0,00% 0,09 0,00% 0,12 0,00%

Variável dependente

0,12 0,18 0,21

Var

iáve

l

Ind

epen

cen

te

Internamento CSP Custos totais

CAL

Coefic. P-value Coefic. P-value Coefic. P-value

47,4 0,00% 115,4 0,00% 286,4 0,00%

R2 Signif F R2 Signif F R2 Signif F

0,11 0,00% 0,17 0,00% 0,2 0,00%

Variável dependente

0,14 0,25 0,28

Var

iáve

l

Ind

epen

cen

te

Com restrições à variação

Sem restrições à variação

278 pontos de observação ao nível de concelho; 2008


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Indicadores que influenciam teoricamente a despesa em saúde

Prestadores de cuidados de

saúde secundários

Prestadores de cuidados de

saúde primários

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Capacidade explicativa da despesa por cada variável

CSP HH



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Variáveis seleccionadas para o desenvolvimento do modelo

Para seleccionar as variáveis a incluir no modelo foram seguidos os seguintes critérios:

• menor poder de manipulação pelos prestadores;

• elevada capacidade explicativa;

• que não dependam directamente da produção.

Continente ULSM ULSAM ULSG ULSCB ULSNA ULSBA

População 10.135.309 169.261 250.951 156.466 113.545 116.830 126.234

Tx. População

Redidente Feminina51,6% 51,8% 52,9% 52,4% 51,9% 51,6% 50,5%

Índ. Dependência Total 49,3 42,9 51,9 57,3 65,9 62,0 57,5

Escolaridade 44,7 53,8 33,9 34,5 34,1 38,6 36,8

Continente ULSM ULSAM ULSG ULSCB ULSNA ULSBA

População 10.135.309 169.261 250.951 156.466 113.545 116.830 126.234

Tx. População

Redidente Feminina51,6% 51,8% 52,9% 52,4% 51,9% 51,6% 50,5%

Índ. Dependência Total 49,3 42,9 51,9 57,3 65,9 62,0 57,5

Escolaridade 44,7 53,8 33,9 34,5 34,1 38,6 36,8


Capacidade explicativa das variáveis face à despesa (R2) = 43%Capacidade explicativa das variáveis face à despesa (R2) = 43%

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Taxa Anos Potenciais de Vida Perdidos por 100 000

(2008)


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Modelo de alocação de recursos ULS 2010

Capitação

Características da População

• Taxa de População Residente Feminina

• Índice de Dependência Total

• Escolaridade

Capacidade Explicativa ≈ 40%

Necessidades em Saúde

• Mortalidade Padronizada

100% - Capacidade Explicativa ≈ 60%

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Estimadores

ULS População

Índice dos

regressores da

despesa(IR)

Índice das

necessidades

em saúde(INS)

Índice Global (IG=40%*IR+60%*INS)

Capita target2

(IG* Capita nacional)

Continente 10.135.309 1,00 1,00 1,00 605 €

ULSM 169.261 0,90 1,01 0,97 584 €

ULSAM 250.951 1,14 1,00 1,06 639 €

ULSG 156.466 1,17 1,10 1,13 684 €

ULSCB 113.545 1,25 1,11 1,16 704 €

ULSNA 116.830 1,17 1,10 1,13 683 €

ULSBA 126.234 1,07 1,30 1,21 730 €

Necessidades em saúde

(mortalidade padronizada)

Regressores CE ≈ 40%

1- CE ≈ 60%

Capita

Valor per capita target

CE = Capacidade Explicativa


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Modelo de alocação de recursos 2010

Capita targetIncentivos e

Penalizações

Trajectória de

Ajustamento

(TA)+ +

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Incentivos e penalizações

• Criação de uma penalização por troca de utentes do SNS por utentes de terceiros responsáveis. Esta

penalização será entregue à ARS e decorre em patamares de acordo com o aumento da proporção

da facturação a terceiros responsáveis no total:

• Fact. =< 5% - ULS recebe 100% da facturação; >5% e <7,5% - recebe 80%; >= 7,5% - recebe 60%

• Criação de um incentivo à redução de custos com medicamentos, com base na capita target de

medicamentos para cada ULS (actualmente todas as ULS se encontram acima do respectivo target);

• A redução desta despesa até ao valor da capita target reverte num incentivo para a ULS de 80% do

valor da redução. Reduções para valores abaixo do target traduzem-se num incentivo de 90%.

• Fixação de objectivos da Qualidade. 6% do orçamento definido fica sujeito ao cumprimento destes

objectivos (o que para o universo das seis ULS totaliza cerca de 36 Milhões de euros).

• Fixação de objectivos de Eficiência. 4% do orçamento definido fica sujeito ao cumprimento destes

objectivos (o que para o universo das seis ULS totaliza cerca de 24 Milhões de euros).

Facturação a

Terceiros

Responsáveis

Redução de

custos de

Medicamentos

Objectivos da

Qualidade e

Eficiência

Objectivos Descrição

• A ULS será ainda penalizada financeiramente pelo incumprimento superior a 5% dos serviços

contratados por linha de produção pelo exacto montante da valorização da produção em falta.

• A valorização da produção em falta será determinada por linha de produção e de acordo com os

valores praticados para o grupo hospitalar em que a ULS está inserida.

Produção

Hospitalar


Terceiros pagadores

Capitação

ULS

ARSTerceiros

pagadores

+

Resp

on

sab

ilid

ad

e

fin

an

ceir

a

Pre

sta

do

r

Utentes SNSUt. Terceiros

pagadores

Fee for service

Encontro de

contas

•As ULS são responsáveis pela

facturação e cobrança aos terceiros

pagadores

•Como forma de limitar a troca de

doentes do SNS por doentes de

terceiros pagadores é implementada

uma penalização em patamares

•Sempre que a ULS facture mais de

5% do valor do orçamento do CP a

terceiros pagadores, a entrega de

parte desse valor à ARS é efectuada

através de encontro de contas (valor

máximo de refª, face ao que sucede

no presente)

Fluxo financeiro

<5% x CP ano n

5 a 7,5% x CP ano n

100%

80% fact.

20% ARS

60% fact.

40% ARS

> 7,5% x CP ano n

Tecto

Patamares de facturação

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Valor do incentivo com a redução da despesa com

produtos vendidos em farmácias de oficina


Objectivos de qualidade e eficiência

Objectivos de qualidade nacionais

CS Primários (1)

Taxa de utilização global de consultas

médicas

Taxa de utilização de consultas de

planeamento familiar

Percentagem de recém-nascidos, de termo,

com baixo peso

Percentagem de primeiras consultas na

vida efectuadas até aos 28 dias

Percentagem de Utentes com PNV

actualizado aos 13 anos

Percentagem de inscritos entre os 50 e 74

anos com rastreio de cancro colo-rectal

efectuado

Incidência de amputações em diabéticos na

população residente

Incidência de acidentes vasculares

cerebrais na população residente

Consumo de medicamentos ansiolíticos,

hipnóticos e sedativos e antidepressivos no

mercado do SNS em ambulatório (Dose

Diária Definida/1000 habitantes/dia)

Peso dos Objectivos de Qualidade e Eficiência

Decorrem do

Contrato-Programa

dos ACES

Peso 3%

Semelhantes ao

Contrato-Programa

dos Hospitais

Peso 3%

Objectivos

EficiênciaQualidade

CS Secundários

Qualidade

CS Primários

Decorrem da

componente

accionista do

universo EPE

Peso 4%

A utilização das 3 áreas serve o objectivo de incentivar a promoção da

qualidade clínica e integração de cuidados nas ULS, tal como promover a

sustentabilidade e eficiência das instituições.

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CS Primários (2)

- Nº de episódios agudos que deram origem

a codificação de episódio (ICPC2) / nº total

de episódios

- Percentagem de utilizadores satisfeitos e

muito satisfeitos

- Percentagem de consumo de

medicamentos genéricos em embalagens,

no total de embalagens de medicamentos

- Custo médio de medicamentos facturados

por utilizador

- Custo médio de MCDT facturados por

utilizador


Decorrem do

Contrato-Programa

dos ACES

Peso 3%

Semelhantes ao

Contrato-Programa

dos Hospitais

Peso 3%

Objectivos


CS Secundários

Qualidade

CS Primários

Decorrem da

componente

accionista do

universo EPE

Peso 4%





[email protected]

Incidência de amputações em diabéticos / 10 000

habitantes (2008)

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CS Secundários

Peso das 1as consultas médicas no total

Mediana do número de dias entre a data

de internamento e a data de sinalização

para a RNCCI

% de reinternamentos nos primeiros 5

dias

Demora média

% de cirurgia de ambulatório no total de

cirurgia programada

% de complicações de procedimentos

cirúrgicos durante o internamento

% de úlceras de decúbito como

diagnóstico adicional

% de partos vaginais realizados com

analgesia epidural

% de partos por cesariana


Decorrem do

Contrato-Programa

dos ACES

Peso 3%

Semelhantes ao

Contrato-Programa

dos Hospitais

Peso 3%

Objectivos


CS Secundários

Qualidade

CS Primários

Decorrem da

componente

accionista do

universo EPE

Peso 4%






Objectivos de Eficiência

Peso dos Custos com Pessoal

nos Proveitos Operacionais

Prazo médio de pagamento

Variação (%) Resultado

Operacional

Solvabilidade (%)

Autonomia Financeira (%)


Decorrem do

Contrato-Programa

dos ACES

Peso 3%

Semelhantes ao

Contrato-Programa

dos Hospitais

Peso 3%

Objectivos


CS Secundários

Qualidade

CS Primários

Decorrem da

componente

accionista do

universo EPE

Peso 4%




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Evolução conceptual


Risco individual e colectivo de saúde

Diagnósticos (CID10)

Consumo de medicamentos

Perfil Clínico

Idade

Sexo

C. Demográficas

Risco individual

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