Como prognosticar um paciente apósuma SCA e quais medicamentos nãopodem faltar e por quanto tempo?

Dr. Andre Casarsa MarquesMédico Rotina UCI Hospital Barra D’Or

Medico CTI HUGG

“Em certa ocasião alguém perguntou a Galileu Galilei:- Quantos anos tens?- Oito ou dez, respondeu Galileo, em evidente contradição com sua barba branca.E logo explicou:Tenho, na verdade, os anos que me restam de vida, porque os já vividos não os tenho mais.”

Introdução

As síndromes coronarianas agudas (SCA) representam a principal

causa de morbidade e mortalidade cardiovascular em todo

mundo.

A implementação de regimes antitrombóticos e antiplaquetários

potentes, associados com algoritmos de estratificação de risco,

determinaram significativa redução de taxas de óbito, IAM e

isquemia recorrente.

Entretanto alguns pacientes permanecem em risco…

Prognóstico

Clinica

ECG

Ecocardiograma

Cintilografia

Ressonância

Ergo espirometria

CAT

Laboratorio

Fatores de Predição de Remodelamento

Marcadores Prognósticos como indicadores de tratamento

Escores de Risco (TIMI, GRACE)

Necessidade e momento da revascularizaçao

Intensidade do tratamento medicamentoso

Indicaçao de CDI

Indicaçao de transplante

Valor Prognóstico do Escore de Risco GRACE versus Escore de Risco TIMI em Síndromes Coronarianas AgudasLuis C. L. Correia , Rafael Freitas , Ana P. Bittencourt , Alexandre C. Souza , Maria C. Almeida , Jamile Leal , José Péricles Esteves - Hospital Português1 ; Escola Bahiana de Medicina, Salvador, BA - Brasil

Em relação à predição de eventos hospitalares em pacientes com

SCA, o Escore GRACE tem superior capacidade prognóstica quando

comparado ao Escore TIMI.

Arq Bras Cardiol. 2010; [online]. ahead print, PP.0-0

Eletrocardiograma

Eletrocardiograma

IAM de parede anterior Arritmia Disturbio de condução Soma do supra ST em diversas derivações Presença de onda Q

A presença de flutuações do segmento ST é comum e frequentemente assintomática, mas pode representar reoclusão coronariana e está associada a eventos adversos, como óbito, infarto do miocárdio não fatal e necessidade de revascularização urgente.

A presença de arritmias ventriculares complexas, detectadas pelo Holter após a fase aguda do infarto do miocárdio, é indicativa de mau prognóstico para a evolução em médio prazo.

O Holter permite uma avaliação da existência de isquemia residual e informa sobre o substrato arritmogênico, duas das condições que, associadas ao grau de disfunção ventricular esquerda, representam os pilares determinantes do prognóstico futuro para os pacientes pós-infarto.

Com a publicação do estudo MADIT-II (Multicenter Automatic DefibrillatorImplantation Trial)126, evidenciou-se que, mesmo sem estratificação com EEF invasivo, aqueles pacientes com miocardiopatia de origem isquêmica e com disfunção ventricular grave (FE < 30%) têm redução de mortalidade com implante profilático de Cardioversor

Ecocardiograma

A função ventricular em repouso é um excelente fator prognóstico de morte cardíaca, enquanto a isquemia induzida prediz efetivamente a recorrência de angina e de morte, de forma adicional à simples avaliação da função ventricular em repouso.

Viabilidade Miocádica

Ressonância Cardiaca

Ressonância Cardiaca

Identificação da presença e da extensão das regiões de infarto

Detecção de obstrução microvascular

Definição da área peri-infarto

Análise da contratilidade regional

Recomendações na Alta…

AlimentaçãoCessação do tabagismo

Controle da HAS, DM e

dislipidemia

AtividadeFisica

MedicamentosEspecificos

Taxa de Utilização de Medicação na Alta

Aspirina

Tienopiridinicos

B Bloq

IECA

Estatina

Enoxaparina

Nitratos

Anticoagulante

BetaBloqueadores

• Os betabloqueadores devem ser usados de forma indefinida em todos os pacientes com IAM, exceto na presença de contraindicações absolutas ou relativas (na dependência de uma análise individual).

• Qual betabloqueador usar?

B Bloq

IECA

Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105

IECA

Nitratos

• Não existe evidência científica de que os nitratos interfiram no prognóstico dos pacientes após a fase aguda do infarto do miocárdio.

• As principais indicações para sua utilização na alta hospitalar seriam a presença de angina ou isquemia miocárdica persistentes e a insuficiência cardíaca jácom terapêutica otimizada.

Nitratos

Estatinas

• O uso de estatinas potentes em doses máximas está indicado para os indivíduos com síndromes coronárias agudas iniciando a terapêutica na admissão hospitalar.

• Após os primeiros 30 dias, a terapia hipolipemiante deve ser ajustada para adequar a uma meta terapêutica de LDL-c < 70 mg.

Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105

Estatina

Dupla Antiagregação

• A combinação de aspirina e um bloqueador do receptor do ADP (clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor) está recomendada em pacientes que foram submetidos à ICP por até 1 ano.

• Controversia em relação ao Stent farmacologico?

• Em pacientes tratados com terapia fibrinolítica, a recomendação atual é de manter a dose diária de clopidogrel 75 mg ao dia por cerca de duas a quatro semanas, duração de tratamento que foi avaliada em ambos estudos randomizados. O uso prolongado pós-hospitalar, por exemplo, por até 1 ano pós-IAM, apresenta grau de recomendação IIa.

Aspirina Tienopiridinicos

Antiagregação e Anticoagulação

WOEST Study: Cumarínico

Lancet 2013; 381: 1107-1115

WOEST Study: Anticoagulação Pós-ICP

Varfarina + AAS + CPX

Varfarina + CP

Lancet 2013; 381: 1107-1115

WOEST Study: Sangramento

Lancet 2013; 381: 1107-1115

12 meses

6 meses

4 semanas

0

OAC, oral coagulation: either warfarin (INR: 2.0–2.5) or non-VKA OAC at lower tested dose in AF (dabigatran 110 mg BID, rivaroxaban 15 mg OD or apixaban 2.5

mg BID) *Dual therapy with oral anticoagulation and clopidogrel may be considered in selected patients; **ASA as an alternative to clopidogrel may be considered

in patients on dual therapy (i.e. oral anticoagulation plus single antiplatelet); ***Dual therapy with oral anticoagulation and an antiplatelet agent (ASA or clopidogrel)

may be considered in patients at very high risk of coronary events. DAPT, dual antiplatelet therapy (ASA 75 mg/day + clopidogrel 75 mg/day)

Lip et al. Eur Heart J 2014

Consenso Europeu 2014 recomenda um fluxograma

para individualização do paciente

Passo 1: Risco de AVC

Passo 2: Risco de

sangramento

Passo 3: Cenário clínico

Passo 4: Terapia

antitrombótica

CHA2DS2-VASc = 1 CHA2DS2-VASc ≥2

Baixo a intermediárioHAS-BLED = 0 – 2

AltoHAS-BLED ≥ 3

Baixo a intermediárioHAS-BLED = 0 – 2

AltoHAS-BLED ≥ 3

DAC estável SCA DAC estável SCA DAC estável SCA DAC estável SCA

ou DAPT

ou DAPT

Tripla ou dupla*

(OAC + clopidogrel)

Se PCI érealizada

Se PCI é realizada

Se PCI é realizada

Tempo de PCI/ACS

Contínua

ou DAPT

Monoterapia***Monoterapia***

Tripla

Dupla** (OAC +

AAS ou clopidogrel)

Monoterapia***

Dupla (OAC +

clopidogrel)

Se PCI érealizada

Obrigado

Dr. Andre Casarsa MarquesMédico Rotina UCI Hospital Barra D’Or

andrecasarsamarques@gmail.com