Complexidade do erro “Erro Humano” - ergonomia.ufpr.br · (1994) A atuação do ser humano...

Lia Buarque de Macedo Lia Buarque de Macedo Guimarães GuimarãesPPGEP/UFRGS PPGEP/UFRGS

Ergonomia Cognitiva Ergonomia Cognitiva

Com

plex

idad

e do

err

o“E

rro

Hum

ano”

...



Alg

umas

def

iniç

ões

Acid

en

te

é to

da

oco

rrên

cia

não

des

ejad

a que

modific

a ou p

õe

fim

ao

andam

ento

norm

al d

e qual

quer

tip

o d

e at

ivid

ade.

aconte

cim

ento

indes

ejáv

el o

u infa

ust

o q

ue

oco

rre

casu

alm

ente

e r

esulta

ger

alm

ente

em

dan

os,

per

das

, et

c;

des

astr

e.

In

cid

en

te

aconte

cim

ento

im

pre

vist

o (

ger

alm

ente

de

pouca

ou

nen

hum

a gra

vidad

e) d

ura

nte

o c

urs

o d

e outr

o,

que

se

torn

a princi

pal

. Q

ual

quer

dific

uld

ade

susc

itad

a num

a ques

tão.



Nos

sas

defin

içõe

s

In

cid

en

te

é to

da

oco

rrên

cia

não

des

ejad

aque

modific

aou

põe

fim

aoan

dam

ento

norm

al d

e qual

quer

tipo

de

ativ

idad

e. D

entr

odes

taca

tegoria,

pode-

se c

lass

ific

aro inci

den

teem

dois

tipos,

de

acord

oco

m o

gra

ude

inte

rfer

ênci

aque

ele

tem

em

um

dad

o s

iste

ma:

a) q

uase-a

cid

en

tee

b)

acid

en

te.

qu

ase-a

cid

en

te

Os

quas

e-ac

iden

tes

são

oco

rrên

cias

que

tive

ram

cara

cter

ística

se

pote

nci

alpar

aca

usa

ral

gum

dan

oàs

pes

soas

, m

asque

não

cheg

aram

a ca

usa

r, d

e m

odo

que

não

dei

xam

mar

cas

com

oos

acid

ente

s.

É u

m inci

den

teque

inte

rrom

pe

ou

inte

rfer

e no p

roce

sso

norm

al d

e um

aat

ivid

ade,

pro

voca

ndo

per

da

de

tem

po o

ude

mat

eria

l, m

asse

mpro

voca

rle

são

corp

ora

l ou

per

turb

ação

funci

onal

.

Acid

en

te

O a

ciden

teé

o inci

den

teque

tem

com

oco

nse

qüên

cia

a oco

rrên

cia

de

lesã

oco

rpora

l, c

om

per

da

ou

reduçã

oda

capac

idad

e, p

erm

anen

teou

tem

porá

ria,

ou

mort

e.

Por

exem

plo

, se

um

aem

pilh

adei

ra,

aovi

rar

um

aes

quin

ano c

orr

edor

atro

pel

ou

um

apes

soa

que

esta

vapas

sando,

cara

cter

iza-

se a

í, u

m a

ciden

te.

Entr

etan

to,

se a

mes

ma

empilh

adei

rative

sse

frea

do

a te

mpo d

e ev

itar

o a

tropel

amen

toe

os

gar

fos

cheg

ass

ema

pouco

sce

ntím

etro

sda

pes

soa,

ser

iaum

inci

den

te(d

o t

ipo

quas

e-ac

iden

te).



Aci

dent

e de

trab

alho

Na

NB18

(Norm

a Bra

sile

ira

de

Cad

astr

o d

e Aci

den

tes)

, ac

iden

te d

o t

rabal

ho é

car

acte

riza

do c

om

o u

ma

oco

rrên

cia

impre

vist

a e

indes

ejáv

el,

inst

antâ

nea

ou n

ão,

rela

cionad

a co

m o

exe

rcíc

io d

o t

rabal

ho,

que

pro

voca

les

ão p

esso

al o

u

de

que

dec

orr

e risc

o p

róxi

mo o

u r

emoto

des

sa les

ão

(ABN

T,

1975).

O c

once

ito leg

al,

utiliz

ado p

ela

Prev

idên

cia

Soci

al p

ara

acid

ente

do t

rabal

ho e

doen

ças

pro

fiss

ionai

s es

tá n

o

Dec

reto

611 d

e 1992 (

AN

FIP,

1992),

nos

artigos

139,

140

e 141:

‘’Art

. 139 -

Aci

den

te d

o t

rabal

ho é

o q

ue

oco

rre

pel

o

exer

cíci

o d

o t

rabal

ho a

ser

viço

da

empre

sa,

ou a

inda

pel

o

exer

cíci

o d

o t

rabal

ho d

os

segura

dos

espec

iais

, pro

voca

ndo

lesã

o c

orp

ora

l ou p

ertu

rbaç

ão f

unci

onal

que

cause

a

mort

e, a

per

da

ou r

eduçã

o d

a ca

pac

idad

e par

a o t

rabal

ho

per

man

ente

ou t

emporá

ria.

”



Alg

umas

def

iniç

ões

Err

o:

ação

ou e

feito d

e er

rar.

Qual

quer

des

acer

to,

pra

tica

do p

or

des

conhec

imen

to,

inap

tidão

ou ignorâ

nci

a.

Falh

a: a

usê

nci

a de

algum

a co

isa

sem

a q

ual

não

se

julg

a per

feita

pes

soa

ou c

ois

a; d

efei

to;

falta,

err

o,

equív

oco

.



Cla

ssifi

caçã

o de

aco

rdo

com

a m

anei

ra c

omo

o in

diví

duo

reag

e

Err

os

alea

tórios:

dev

ido à

var

iabili

dad

e da

ação

hum

ana

Err

os

sist

emát

icos:

cau

sados

pel

a in

adap

taçã

odas

ca

ract

erís

tica

s do indiv

íduo o

u d

a co

nce

pçã

o d

o m

ater

ial

Err

os

esporá

dic

os:

des

lizes

, aç

ões

de

cará

ter

pouco

fre

qüen

te e

pouco

exp

licáv

el



3 ní

veis

de

dese

mpe

nho

em r

elaç

ão a

o m

odo

dom

inan

te d

e co

ntro

le c

ogni

tivo

da a

tivid

ade

e a

natu

reza

da

situ

ação

(ad

apta

do d

e R

easo

n, 1

997)

Mo

do

s d

e c

on

tro

le

sit

uaçõ

es

Novo

spro

ble

mas

consc

iente

trei

nad

om

isto

rotina

auto

mát

ico



Err

os

Ski

ll-base

dla

pso

s e

d

esli

ze

s

err

os

Desl

izes

de a

ção

Lapso

s of

mem

ória

Rule

-base

derr

os

Know

ledge-b

ase

derr

os



Co

mp

ort

amen

tob

asea

do

no

co

nh

ecim

ento

sím

bolo

sid

entif

icaç

ãode

cisã

o,es

colh

eraç

ão

sign

osre

conh

ecim

ento

asso

ciaç

ãoes

tado

/açã

oat

enta

rpa

rare

gra

form

ação

de im

agen

spa

drõe

sse

nsor

iais

auto

mat

izad

os

Co

mp

ort

amen

tob

asea

do

em r

egra

s

Co

mp

ort

amen

tob

asea

do

na

hab

ilid

ade

sina

is

plan

ejam

ento

infl

uxo

sens

oria

lsi

nais

açõe

s



Nív

el d

a hab

ilidad

e (s

kill-

based

-SBB):

conduçã

o d

e ta

refa

s ro

tinei

ras

de

modo a

uto

mát

ico.

Est

e é

o m

odo e

m

que

as p

esso

as c

ost

um

am t

rabal

har

na

mai

or

par

te d

o

tem

po;

Nív

el d

as r

egra

s (r

ule

-based

-RBB):

aplic

ação

de

rotinas

m

emoriza

das

ou e

scrita

s de

modo c

onsc

iente

, co

m o

pro

pósi

to d

e ve

rifica

r se

a s

olu

ção é

ou n

ão a

deq

uad

a;

Nív

el d

o c

onhec

imen

to (

know

ledge-b

ased

-KBB):

é u

m

nív

el e

m q

ue

as p

esso

as e

ntr

am r

eluta

nte

men

te,

só e

m

últim

o c

aso,

em s

ituaç

ões

nova

s, n

as q

uai

s não

se

aplic

am

nem

a r

otina,

nem

as

regra

s.



Alg

umas

def

iniç

ões:

laps

os S

BB

Quas

e to

dos

os

erro

s do d

ia a

dia

são

des

lizes

de

aten

ção o

u

lapso

s de

mem

ória:

oco

rrem

quan

do p

rete

ndem

os

faze

r al

go e

nos

def

ronta

mos

faze

ndo o

utr

a co

isa.

Os

lapso

s e

des

lizes

corr

espondem

ao t

ipo d

e co

mport

amen

to

auto

mát

ico:

os

noss

os

atos

são r

ealiz

ados

de

form

a

subco

nsc

iente

.

Os

lapso

s e

des

lizes

dec

orr

em f

reqüen

tem

ente

da

falta

de

aten

ção,

quan

do e

stam

os

real

izan

do v

ária

s co

isas

ao m

esm

o t

empo.

De

modo g

eral

só

tem

os

a ca

pac

idad

e de

man

ter

a at

ençã

o a

um

a co

isa

ou a

ção a

cad

a m

om

ento

, m

as n

a re

alid

ade

quas

e se

mpre

es

tam

os

real

izan

do v

ária

s at

ivid

ades

ao m

esm

o t

empo.

Os

lapso

s e

des

lizes

est

ão lig

ados

ao c

om

port

amen

to

espec

ializ

ado,

rara

men

te o

corr

em d

ura

nte

o a

pre

ndiz

ado,

quan

do

os

atos

são c

onsc

iente

s e

ainda

não

auto

mat

izad

os.



Alg

umas

def

iniç

ões:

laps

os S

BB

Des

lizes

: fa

lhas

de

aten

ção e

per

cepçã

o e

m a

ções

obse

rváv

eis

Lapso

s: e

vento

s in

tern

os

ger

alm

ente

envo

lven

do f

alhas

de

mem

óri

a (R

easo

n,

1990)



Alg

umas

def

iniç

ões:

err

os R

BB

, KB

B

Os

erro

s co

rres

pondem

ao r

esultad

o d

e pro

cess

os

consc

iente

s, q

ue

nos

leva

m a

dec

isões

inco

rret

as.

Err

o h

um

ano p

ode

ser

def

inid

o c

om

o a

fal

ha

das

açõ

es

pla

neja

das

par

a at

ingir d

eter

min

ado o

bje

tivo

des

ejad

o,

sem

a inte

rven

ção d

e al

gum

eve

nto

ines

per

ado.

A m

ençã

o a

o ines

per

ado é

im

port

ante

, pois

exc

lui a

sort

e (R

easo

n,

1997)



varia

ções

de

dese

mpe

nho

no n

ível

das

reg

ras

RB

B

(RE

AS

ON

, 199

7)

Boas

regra

s M

ás

regra

s Sem

regra

s

Resu

ltado

posi

tivo

Obe

diên

cia

corret

a Vi

olaç

ão c

orre

ta

Impr

ovisaç

ão c

orre

ta

Resu

ltado

negativo

Viol

ação

(m

isve

ntion)

Conf

orm

idad

e in

feliz

(m

isplia

nce

)Er

ro n

o ní

vel d

o co

nhec

imen

to



Nor

man

(19

88)

iden

tific

a se

is ti

pos

de la

psos

erro

de

capta

ção

Oco

rre

sem

pre

em

que

duas

açõ

es d

ifer

ente

s tê

m e

tapas

inic

iais

co

muns

mas

um

a te

m s

eqüên

cia

pouco

conhec

ida,

erro

de

des

criç

ãoaç

ão c

orr

eta

com

o o

bje

to inco

rret

o

erro

de

dad

os

quan

do a

s in

form

ações

sen

soriais

inte

rfer

em n

o c

urs

o d

e um

a aç

ão,

modific

ando-a

inco

nsc

iente

men

te

erro

por

ativ

ação

ass

oci

ativ

apor

asso

ciaç

ões

inte

rnas

entr

e pen

sam

ento

s e

idéi

as

erro

por

per

da

de

ativ

ação

quan

do s

e es

quec

e o o

bje

tivo

da

ação

, pois

os

mec

anis

mos

de

ativ

ação

da

ação p

erdem

a im

port

ânci

a ante

s que

ela

seja

concl

uíd

a

erro

de

modo

quan

do v

ário

s dis

posi

tivo

s tê

m d

ifer

ente

s m

odos

de

oper

ação

e o

ato

co

rret

o,

par

a um

det

erm

inad

o m

odo,

tem

outr

o s

ignific

ado e

m m

odos

difer

ente

s



Tip

os d

e er

ros

segu

ndo

Wic

kens

(198

4)

Err

os d

e d

ete

cção

(p

erc

ep

ção

de s

inais

-te

cn

olo

gia

)

SB

B/

RB

B

Err

os d

e a

ção

(p

roje

to d

e p

osto

-tecn

olo

gia

)

SB

B/

RB

B

Err

os d

e d

ecis

ão

(ser

hu

man

o) K

BB

Sim

plif

icaç

ão

Conse

rvad

orism

o

tendên

cia

centr

al

pre

dom

inân

cia

de

fato

s m

ais

rece

nte

s

influên

cia

de

fato

res

estr

anhos

pre

ferê

nci

a do o

bse

rvad

or

utilid

ade

mar

gin

al d

ecre

scen

te



Por

que

os

erro

s?

des

ign d

a ta

refa

des

ign d

o p

ost

o,

equip

amen

tos

(inte

rfac

e grá

fica

)

org

aniz

ação

do t

rabal

ho

influem

na

oco

rrên

cia

de

erro

s

Os

avan

ços

da

tecn

olo

gia

e c

om

ple

xidad

e do s

iste

ma

torn

am o

s er

ros

mai

s gra

ves

e difíc

eis

de

contr

ola

r.



Des

ign

da ta

refa

: err

os d

e aç

ão

om

issã

o d

e at

os

isola

dos

ger

alm

ente

a ú

ltim

a aç

ão n

um

a se

quên

cia

pre

scrita

Não

há

pis

ta n

a es

trutu

ra d

as a

tivi

dad

es p

ara

funci

onar

co

mo u

ma

mem

ória

exte

rna

e le

mbra

r o u

suár

io d

aquel

a oper

ação

.

Est

a ca

ract

erís

tica

aum

enta

a m

emória

de

trab

alho d

o

oper

ador.



Des

ign

da

tare

fa:

erro

s d

e aç

ão

Quan

do a

sobre

carg

a da

mem

ória

se c

onec

ta c

om

a

oco

rrên

cia

de

outr

os

fato

res

que

tam

bém

exi

gem

a

mem

ória

de

trab

alho d

o u

suár

io

por

exem

plo

, quan

do s

e te

m o

pçõ

es d

e m

últip

las

tare

fas,

so

bre

carg

a de

trab

alho,

fadig

a)

a aç

ão iso

lada

é fa

cilm

ente

com

pro

met

ida.



Des

ign

dos

equi

pam

ento

s (in

terf

ace)

Err

o d

e m

odo

ruptu

ra d

a in

tera

ção e

ntr

e hom

ens

e m

áquin

as,

espec

ialm

ente

em

dis

posi

tivo

s co

mputa

doriza

dos.

Norm

an s

um

ariz

a que

esse

tip

o d

e er

ro a

conte

ce s

ó p

elo

fato

de

se m

udar

as

regra

s: é

só d

eixa

r que

algo s

eja

feito

de

um

jei

to e

m u

m m

odo e

, de

outr

o jei

to,

em o

utr

o

modo.



Err

os e

sis

tem

as c

ompl

exos

Sis

tem

as c

om

ple

xos

são c

arac

teriza

dos

pel

o g

rau d

e in

terc

onex

ão e

inte

rdep

endên

cia

entr

e os

com

ponen

tes

do

sist

ema

(Per

row

, 1984).



Car

acte

ríst

icas

dos

sis

tem

as c

ompl

exos

Enc

adea

men

to (

sist

ema

JIT

)

ince

rtez

a

varia

bilid

ade



Car

acte

ríst

icas

dos

sis

tem

as c

ompl

exos

: inc

erte

za

ince

rtez

a re

sulta

da

nat

ure

za indiret

a da

info

rmaç

ão.

Os

oper

adore

s tê

m d

e co

nsi

der

ar a

poss

ibili

dad

e de

falh

a de

senso

res,

ruíd

o d

e in

form

ação

, fa

lta

de

pre

cisã

o n

a co

leta

de

dad

os,

pre

sença

de

falh

as.

A c

om

ple

xidad

e do s

iste

ma

tam

bém

sig

nific

a que

pode

hav

er u

ma

série

de

motivo

s par

a um

a m

esm

a si

tuaç

ão.



Car

acte

ríst

icas

dos

sis

tem

as c

ompl

exos

: inc

erte

za

O o

per

ador

tem

que

neg

oci

ar e

ntr

e co

nfiar

em

seu

s at

os

ou e

m u

tiliz

ar m

ais

tem

po e

esf

orç

o p

ara

gan

har

mai

s in

form

ação

.

com

o o

s el

emen

tos

do s

iste

ma

são a

ltam

ente

in

terd

epen

den

tes

e in

terc

onec

tados,

os

efei

tos

de

um

a dem

ora

na

tom

ada

de

um

a aç

ão p

ode

se e

spal

har

ra

pid

amen

te p

or

todo o

sis

tem

a.

os

oper

adore

s fica

m s

ob p

ress

ão p

ara

atuar

de

form

a a

pre

serv

ar a

inte

gridad

e do s

iste

ma,

mes

mo q

ue

as

dec

isões

ten

ham

que

ser

tom

adas

com

bas

e em

dad

os

ince

rtos.



Car

acte

ríst

icas

dos

sis

tem

as c

ompl

exos

: var

iabi

lidad

e

duas

man

eira

s que

gar

ante

m im

punid

ade

à va

riab

ilidad

e no a

mbie

nte

:

1)

faze

r co

m q

ue

o s

iste

ma

contr

ole

e r

estr

inja

os

canai

s de

entr

ada

de

variaç

ão e

xter

na

do s

iste

ma;

2)

pro

teger

as

variáv

eis

esse

nci

ais

pro

jeta

ndo

varied

ade

no s

iste

ma

de

contr

ole

de

form

a que

ele

resp

onda

à va

ried

ade

tanto

ext

erna

quan

to inte

rna

(o q

ue

tende

a se

r im

poss

ível

...

A n

ão s

er c

om

rotina)



Ada

ptaç

ão d

o si

stem

a hu

man

o-m

áqui

na

adap

taçã

o d

o s

iste

ma

adap

taçã

o d

a ta

refa

adap

taçã

o e

tole

rânci

a



Há

um S

iste

ma

à pr

ova

de e

rros

?

A n

oçã

o d

e que

o s

iste

ma

é co

nfiáv

el n

o s

entido d

e que

ele

atua

confo

rme

pro

jeta

do n

ão é

corr

eto:

1)

porq

ue

um

a al

ta p

roporç

ão n

unca

é 1

00 %

e,

2)

porq

ue

nova

s ci

rcunst

ânci

as v

ão a

par

ecer

que

des

afia

m

o p

roje

to d

o s

iste

ma.



As

mar

cas

das

falh

as...

1)

os

inci

den

tes

evolu

em p

ara

a fa

lha

2)

múltip

los

contr

ibuin

tes

3)

inte

raçã

o h

om

em-m

áquin

a

4)

fato

res

late

nte

s



Ada

ptaç

ão d

o si

stem

a hu

man

o-m

áqui

na

Fato

res

diret

amen

te lig

ados

ao c

om

po

rtam

en

todo s

er h

um

ano

impac

tam

no d

esem

pen

ho:

co

nh

ecim

en

to

“buggy”,

des

calib

rado,

sofr

e de

inér

cia

ou

utiliz

a heu

ríst

icas

sim

plif

icad

as

din

âm

ica a

ten

cio

nal

per

da

de

consc

iênci

a da

situ

ação

fixa

ção p

sico

lógic

a

tip

o d

e e

str

até

gia

do indiv

íduo

tendên

cia

par

aa

super

-es

pec

ializ

ação

“adiv

inhaç

ões

educa

das

”o o

per

ador

não

per

cebe

os

efei

tos

das

suas

ações



Woo

dset

al. (

1994

)

A a

tuaç

ão d

o s

er h

um

ano d

epen

de:

do c

onhec

imen

to q

ue

ele

tem

do s

iste

ma;

co

mo e

ste

conhec

imen

to e

stá

org

aniz

ado e

é u

tiliz

ado e

m

difer

ente

s co

nte

xtos;

e

com

o o

s difer

ente

s pro

cess

os

cognitiv

os

são a

tiva

dos

par

a re

solv

er p

roble

mas

.

O q

ue

tem

rel

ação

com

o c

onhec

imen

to,

o n

ível

de

aten

ção e

tip

o d

e es

trat

égia

.



Woo

dset

al. (

1994

)

consi

der

am q

ue

os

pro

ble

mas

rel

ativ

os

ao c

on

hecim

en

tooco

rrem

porq

ue

este

conhec

imen

to é

“buggy”

,

está

des

calib

rado,

sofr

e de

inér

cia

ou

utiliz

a heu

ríst

icas

sim

plif

icad

as.



Woo

dset

al. (

1994

)

Din

âm

ica a

ten

cio

nalte

m r

elaç

ão c

om

os

fato

res

que

oper

am e

m s

ituaç

ões

din

âmic

as,

que

estã

o s

empre

ev

olu

indo.

Ref

ere-

se a

com

o o

oper

ador:

lida

com

a c

arga

de

trab

alho d

ura

nte

um

per

íodo d

e te

mpo,

com

o e

le c

ontr

ola

a a

tençã

o s

ob m

últip

los

sinai

s e

com

pet

ição

de

tare

fas

por

um

foco

de

aten

ção lim

itad

o.

De

acord

o c

om

Woods

et

al. (

1994),

pel

o m

enos

dois

pro

ble

mas

de

des

empen

ho h

um

ano s

ão d

evid

os

à din

âmic

a at

enci

onal

:

per

da

de

consc

iênci

a da

situ

ação

, e

falh

a na

anál

ise

da

situ

ação

ou f

ixaç

ão p

sico

lógic

a.



Woo

dset

al. (

1994

)

Aestr

até

gia

adota

da

pel

o o

per

ador

é um

outr

o f

ator

que

impac

ta n

o d

esem

pen

ho.

A a

dap

taçã

o d

a ta

refa

e d

o s

iste

ma

são e

xem

plo

s da

estr

atég

ia a

dap

tativa

dos

oper

adore

s par

a que

poss

am

trab

alhar

com

nova

s te

cnolo

gia

s, g

eral

men

te c

om

o

resp

ost

a ao

s cr

itér

ios

tais

com

o s

obre

carg

a de

trab

alho,

esfo

rço c

ognitiv

o,

faci

lidad

e de

uso

, ro

bust

ez a

err

os

com

uns

etc.



Ada

ptaç

ão d

o si

stem

a hu

man

o-m

áqui

na

Fato

res

diret

amen

te lig

ados

ao c

om

po

rtam

en

toda

eq

uip

eim

pac

tam

no d

esem

pen

ho:

Coord

enaç

ão/l

ider

ança

da

equip

e



Ada

ptaç

ão d

o si

stem

a hu

man

o-m

áqui

na

Fato

res

diret

amen

te lig

ados

à o

rgan

ização

co

nfl

ito

de m

eta

spre

ssões

que

são e

xerc

idas

par

a at

ender

um

a det

erm

inad

a m

eta

sem

consi

der

ar o

s co

nflitos

pote

nci

ais

pode

colo

car

os

oper

adore

s em

duplo

co

nflito.

resp

on

sab

ilid

ad

e/

au

tori

dad

e



O q

ue fa

zer

com

os

erro

s?

é difíc

il pre

ver

o m

om

ento

e o

núm

ero d

e aç

ões

err

adas

É m

ais

fáci

l pre

ver

o t

ipo d

e er

ro q

ue

dev

erá

oco

rrer



Apre

nde-

se a

par

tir

dos

acid

ente

s e

inci

den

tes

par

a ger

ar

sist

emas

mai

s co

nfiáv

eis

e ro

bust

os

é pre

ciso

com

pre

ender

os

fato

res

envo

lvid

os

no s

iste

ma,

que

tran

scen

dem

o e

rro h

um

ano (

Woods

et

al.,

1994).

O q

ue fa

zer

com

os

erro

s?



Pre

venç

ão d

e er

ros

em s

iste

mas

com

plex

os

Prev

er o

err

o h

um

ano e

vio

laçõ

es e

xige

que

se e

nte

nda

a re

laçã

o e

ntr

e tr

ês fat

ore

s:

1)

o a

mbie

nte

que

levo

u a

o e

rro;

2)

as c

arac

teríst

icas

dos

even

tos

que

podem

pro

move

r um

co

mport

amen

to a

dve

rso;

3)

a te

ndên

cia

que

o s

er h

um

ano t

em d

e co

met

er e

rros

e vi

ola

ções

.



o “

erro

hum

ano”

vem

sen

do a

exp

licaç

ão p

ara

as f

alhas

dos

sist

emas

porq

ue

ger

alm

ente

o julg

amen

to é

soci

al

Complexidade do erro “Erro Humano” - ergonomia.ufpr.br · (1994) A atuação do ser humano...

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