Os aspectos cognitivos mais importantes da ansiedade?

Aceitação, competência e controle (Beck e Emery, 1985), que compartilham o elo comum da ameaça.

Os aspectos da aceitação são baseados no temor de que uma pessoa não seja aceitável para as demais. O componente crucial de seu sistema cognitivo é a crença de que necessita da aceitação de todo o mundo a fim de conseguir o bem- estar ou a felicidade e que a rejeição representa uma importante ameaça. A pessoa preocupada com a aceitação encontra-se excessivamente vigilante aos sinais de rejeição e pode esperar também que todo o mundo proporcione sinais claros de aceitação.

Suposições típicas incluem: “A crítica significa rejeição pessoal”, “Não há nada se não me amam”, “Tenho que agradar aos demais”.

Assim como no caso de pacientes deprimidos, as respostas racionais às suposições se centram no desenvolvimento do valor de si mesmo, independentemente das fontes externas de aprovação.

O componente cognitivo central dos pacientes preocupados com a competência é a crença de que são inferiores devido a algum defeito que pode ser de caráter físico, que pode atribuir-se à inferioridade do intelecto ou da personalidade ou, inclusive, à raça ou ao sexo. Temem não ser capazes de realizar alguns trabalhos ou de assumir certas responsabilidades. Estes pacientes têm a sensação de ser impostores ou crêem que não são suficientemente bons para ter, por exemplo, um trabalho determinado e vivem com o temor de serem “descobertos”. Suas cognições automáticas conduzem freqüentemente a uma subestimação de suas capacidades e a um exagero de suas fraquezas. Vigiam em excesso a ameaça de crítica. Exemplos de suposições típicas são: “Só existem ganhadores e perdedores nesta vida” ou “Se cometo um erro, fracassarei”.

As pessoas que temem perder o controle se centram na ameaça dos demais ou nos acontecimentos que os dominam.

Esta preocupação particular pode tomar muitas formas. Os pacientes, amiúde, temem perder o controle e “ficar loucos” ou converter-se em escravos de uma pessoa com autoridade.

Normalmente atribuem sua ansiedade a estímulos externos, porém um exame mais minucioso revela que não é a situação em si o que se teme (p. ex., uma festa), mas sim a possível perda de controle (p. ex., que tenham um ataque de pânico). Também podem interpretar muitas interações sociais como tentativas de outras pessoas para controlá-los (p. ex., "Meu chefe me convidou para ir a seu chalé porque quer que sinta que lhe devo algo"). Comportamentalmente o temor de perder o controle em uma determinada área pode manifestar-se como um excesso de controle em outra área; por exemplo, uma mulher que teme perder o controle em seu trabalho pode gastar toda sua energia tendo controle sobre os temas referentes à casa e às crianças. Suposições típicas incluem: “Sou o único que pode solucionar meus problemas”, “Se deixo que alguém se aproxime muito, pode chegar a

controlar-me”, “Não posso suportar que os demais me digam o que tenho que fazer”. Estes pacientes mostram um desejo de um grau de controle pouco realista e, por esta razão, se beneficiam se estruturam seu mundo não em termos de controle mas, pelo contrário, em termos de escolhas. Para fazer a mudança do controle à escolha, a terapia deve centrar-se em fazer com que sobressaiam as opções disponíveis.

O terapeuta explica ao paciente que o proteger-se de uma situação temida é autoderrotista, visto que não existem oportunidades para provar-se a si mesmo e de desenvolver-se através de novas experiências. Uma vez que o indivíduo nunca se encontra com o estímulo temido, como pode ter certeza de que não pode enfrentá-lo?

Deve-se incentivar as pessoas que padecem de transtorno de ansiedade para que experimentem, e aprendam através da experimentação, que seu temor é mantido por uma ausência de contato com o estímulo temido.

IV.4.2. Descatastrofizar

Nas raízes de um temor, freqüentemente, subjaz uma cena catastrófica (Clark, 1989).

O terapeuta deveria saber que os pacientes podem estar muito indecisos para trazer à luz o seu temor mais profundo, especialmente quando não está baseado em uma clara evidência ou é absurdo. Pode-se tranqüilizar os pacientes dizendo-lhes que, de fato, muita gente que sofre transtornos de ansiedade tem pensamentos e imagens estranhas sobre a pior situação ou cena possíveis. Normalmente, pergunta-se ao paciente: "O que é o pior que pode acontecer? Quais são os pensamentos e as imagens que passam por sua cabeça quando pensa na pior situação possível?". Se for apropriado, o terapeuta pode perguntar, "O que aconteceria se ocorresse o que você mais teme?", ou tentar determinar a probabilidade de ocorrer a situação. Uma vez identificada a cena catastrófica, é possível modificá-la. Pode-se empregar a projeção no tempo para descatastrofizar certos problemas. Esta técnica implica no projetar-se a si mesmo no futuro para dar uma perspectiva ao paciente. Por exemplo, pode-se pedir a uma pessoa que tem medo de uma determinada cirurgia que imagine a si mesma dois meses após a cirurgia, quando estiver totalmente recuperada. O descentralizará outra técnica desenvolvida para proporcionar contra-argumentos à crença de que alguém é o centro da atenção dos demais. Esta técnica é análoga à comprovação da realidade, mas tem um objetivo mais definido que consiste em perceber que ele não é ponto central da atenção. Utilizando outra técnica, o paciente pode recordar uma experiência anterior que seja similar à temida atualmente. Pode-se tentar retroceder à primeira experiência e pedir ao paciente que imagine o que vê, os odores, os sons, da situação original. Freqüentemente, surgem elementos similares entre as crenças subjacentes da situação original e aquelas que motivam a situação catastrófica atual. Empregando o enfoque socrático típico, o terapeuta pode assinalar as similaridades entre as duas situações, conceber uma hipótese sobre como se desenvolveram as crenças em um determinado momento da vida do paciente, quando não podia avaliá-las adequadamente, e sublinhar as diferenças entre as duas situações, incluindo as estratégias adultas de afrontamento das situações que o paciente dispõe agora.

466 Manual de Técnicas de Terapia e Modificação Comportamental

IV.4.3. Estratégias de afrontamento

A imaginação dirigida representa um mecanismo de afrontamento potencialmen te muito poderoso. O paciente pode imaginar-se enfrentando a situação temida “como se” não estivesse ansioso. Inicialmente, o terapeuta pode oferecer detalhes do conteúdo das imagens para o afrontamento. Se o paciente achar impossível imaginar a si mesmo afrontando a situação, a imagem pode centrar-se, a princípio, em outra pessoa que a enfrenta. Quanto mais rica em detalhes, como sons, odores, cores, etc. seja a imagem, mais absorvente será a técnica. A imaginação projetada implica em pedir ao paciente que se imagine onde quer estar e como gostaria de estar em uma data determinada. Esta técnica serve a dois propósitos: primeiro, para delinear objetivos realistas sobre os quais o paciente possa ter controle e, segundo, para imaginar-se em um estado mais desejável. O ver a si mesmo simplesmente fazendo o melhor, estando menos ansioso, faz com que o paciente perceba este estado mais a seu alcance. Dois elementos contribuem para a eficácia do ato de imaginar: a repetição e o emparelhamento de estímulos. Quanto mais freqüentemente se ensaie a imagem positiva, mais eficaz ela se torna. Além disso, pode-se emparelhar certos estímulos com a imagem, como palavras (“tranqüilo”), cores (“azul”) ou inclusive slogans. Tais estímulos podem ser incorporados às autoverbalizações do paciente, seja em momentos específicos do dia, como ao levantar-se pela manhã, seja quando se encontra frente a uma situação difícil.