CONCEITO
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CONCEITO “ Expressão sensorial e emocional desagradáveis associadas à lesão tecidual real ou potencial ou descritas em termos de tais lesões”
IASP
Dor perioperatória...”dor que está
presente no paciente cirúrgico, devido à
doença pré-existente, ao procedimento
cirúrgico ou à combinação de ambos”
Dor perioperatória...”dor que está
presente no paciente cirúrgico, devido à
doença pré-existente, ao procedimento
cirúrgico ou à combinação de ambos”
ANALGESIA PERIOPERATÓRIA ANALGESIA PERIOPERATÓRIA
DefiniçãoDefinição
DOR
CONCEITO FISIOPATOLOGIA AVALIAÇÃO TRATAMENTO
Terminação nervosa
SPGN
Neutrófilo
SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICASENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA
CININOGÊNIOCININOGÊNIO
BRADICININABRADICININA
EXCITAÇÃO SENSIBILIZAÇÃOEXCITAÇÃO SENSIBILIZAÇÃO
VasodilataçãoVasodilatação NONO
plasmaplasma
sPsPCGRPCGRP
PGPG 5HT5HT histaminahistaminaPGPG ?? LTLT
TNFTNFIL-1IL-1
Macró
fago
Mastó
cito
Fib
rob
lasto
Sensibilização periférica Sensibilização periférica
ANALGESIA ESPINHALANALGESIA ESPINHAL
Organização funcional do CPMEOrganização funcional do CPME
Sensibilização CentralSensibilização Central
Sensibilização Neuronal CPME Sensibilização Neuronal CPME
Gozanni JL, 2004Gozanni JL, 2004
GLIA
Interneurônioencefalinérgico
Fibra CFibra C
Fibra AFibra A
Via descendenteVia descendente
5HT5HT NENE
Ca
AA
PG
NOS
NO
Não-NMDANão-NMDA
NMDANMDA
COX
SENSIBILIZAÇÃO CENTRALSENSIBILIZAÇÃO CENTRAL
RECEPTORRECEPTOROPIÓIDEOPIÓIDE
PRINCIPAIS TIPOS DE DOR PRINCIPAIS TIPOS DE DOR AGUDAAGUDA
SOMÁTICA SOMÁTICA NEUROPÁTICA NEUROPÁTICA SIMPÁTICO-DEPENDENTESIMPÁTICO-DEPENDENTE
DOR SOMÁTICADOR SOMÁTICADOR PODOR POTRAUMATRAUMATRABALHO DE PARTOTRABALHO DE PARTOSINOVITESINOVITETENDINITE, etcTENDINITE, etc
INFLAMAÇÃOINFLAMAÇÃO
INFLAMAÇÃOINFLAMAÇÃO
SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICASENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA E CENTRALE CENTRAL
Papel das prostaglandinas na dorPapel das prostaglandinas na dor
Periférico Central
Trauma/Inflamação
Liberação de ácido araquidônico
Prostaglandinas
Sensibilidade dos receptores periféricos
Ativação do SNC na medula espinhal
Trauma/Inflamação
Liberação de ácido araquidônico
Prostaglandinas
Sensibilidade dos receptores periféricos
Ativação do SNC na medula espinhal
COX
Condições patológicas (isquemia, hipóxia) ou estímulo inflamatório
Condições patológicas (isquemia, hipóxia) ou estímulo inflamatório
Expressão da COX
Prostaglandinas
Sensibilização central
Sensibilidade anormal à dor
Prostaglandinas
Sensibilização central
Sensibilidade anormal à dor
Dor
Mecanismo de ação dosMecanismo de ação dos AINH convencionais AINH convencionais
Ácido araquidônico
Ciclooxigenase (COX)
Prostanoides( Prostaglandinas/thromboxana)
Toxicidade gastrintestinal
Tocixidade renal Prejuízo da função
plaquetária
Inflamação, dor febre
X AINH convencio
nais
DOR NEUROPÁTICADOR NEUROPÁTICA((DE CAUSA AGUDA)DE CAUSA AGUDA)
TRAUMÁTICATRAUMÁTICAINFECCIOSAINFECCIOSACOMPRESSÃOCOMPRESSÃO
DOR ESPONTÂNEA DOR DESENCADEADADOR ESPONTÂNEA DOR DESENCADEADA POR ESTÍMULOPOR ESTÍMULO
LESÃO NO NERVOLESÃO NO NERVO
LESÃO NO GRDLESÃO NO GRD
LESÃO CENTRALLESÃO CENTRAL
SENSIBILIZAÇÃO CENTRALSENSIBILIZAÇÃO CENTRAL
DESINIBIÇÃODESINIBIÇÃO
SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉ-SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉ-RICA ANTIDRÔMICARICA ANTIDRÔMICA
ANALGÉSICO OPIÓIDES E NÃO ANALGÉSICO OPIÓIDES E NÃO OPIÓIDESOPIÓIDES
RACIONAL DE USORACIONAL DE USO
Bonica 1953.....” a aplicação
inadequada ou imprópria das
informações disponíveis é certamente a
razão mais importante para o alívio
inadequado da dor pós-operatória”
Bonica 1953.....” a aplicação
inadequada ou imprópria das
informações disponíveis é certamente a
razão mais importante para o alívio
inadequado da dor pós-operatória”
The Management of Pain1a. edição - 1953The Management of Pain1a. edição - 1953
ANALGESIA ESPINHALANALGESIA ESPINHAL
PRINCIPAL CAUSA DE TRATAMENTO INSUFICIENTE
PRINCIPAL CAUSA DE TRATAMENTO INSUFICIENTE
AVALIAÇÃO INADEQUADA DA DORAVALIAÇÃO INADEQUADA DA DOR
CONCEITO DE CAEM
Morfina Morfina
TempoTempo
CAEMCAEM
ANALGESIA ESPINHALANALGESIA ESPINHAL
DOR CRÔNICA PÓS CIRÚRGICA (DCPC) DOR CRÔNICA PÓS CIRÚRGICA (DCPC)
5% - 80% 5% - 80%
Mastectomia Mastectomia Toracotomia Toracotomia Esternotomia
Esternotomia
Amputação MI
Amputação MI
Cirurgia Ambulatorial Cirurgia Ambulatorial
54%Hérnia Inguinal
54%Hérnia Inguinal
DOR CIRÚRGICA PÓS OPERATÓRIADOR CIRÚRGICA PÓS OPERATÓRIA
FATORES PREDISPONENTES FATORES PREDISPONENTES
Pré-
operatórios
Pré-
operatórios
ReintervençãoTrabalho
Psicológicos
ReintervençãoTrabalho
Psicológicos
Cirúrgicos Cirúrgicos
Tipo de cirurgia Risco de lesão nervo
Reconstrução
Tipo de cirurgia Risco de lesão nervo
Reconstrução
Pós-
operatórios
Pós-
operatórios
intensidade da dorRadioterapia QuimioterapiaPsicológicos
intensidade da dorRadioterapia QuimioterapiaPsicológicos
Perkins FM, Kehlet H. Chronic pain as na outcome of surgery: a review of Predictive factors. Anesthesiology 2000; 93: 1123-33Perkins FM, Kehlet H. Chronic pain as na outcome of surgery: a review of Predictive factors. Anesthesiology 2000; 93: 1123-33
ANALGESIA ESPINHALANALGESIA ESPINHAL
DOR PERIOPERATÓRIA DOR PERIOPERATÓRIA
Sensibilização nociceptoresperiféricos
Sensibilização nociceptoresperiféricos
Hiperalgesia
primária
Hiperalgesia
primária Lesão
Cirúrgica
Lesão
Cirúrgica
Sensibilização Central
Sensibilização Central
Hiperalgesia secundária
Alodínia
Hiperalgesia secundária
Alodínia
DOR PERIOPERATÓRIA DOR PERIOPERATÓRIA
Nocicepção
Nocicepção
morbidade,stress, sofrimento morbidade,stress, sofrimento
Hiperalgesia Hiperalgesia
Drogas
Drogas
dor crônica pós-cirúrgica dor crônica pós-cirúrgica
ANALGESIA ESPINHALANALGESIA ESPINHAL
DIAGNÓSTICO DA DCPC DIAGNÓSTICO DA DCPC
Dor após procedimento cirúrgicoDor após procedimento cirúrgico
Características de DOR NEUROPÁTICACaracterísticas de DOR NEUROPÁTICA
Tempo duração superior a 02 mesesTempo duração superior a 02 meses
Macrae WA. Chronic pain after surgery. Br. J. Anaesth. 2001Macrae WA. Chronic pain after surgery. Br. J. Anaesth. 2001
DOR – O QUINTO SINAL VITALDOR – O QUINTO SINAL VITAL
(PA, P, FR, T e DOR)(PA, P, FR, T e DOR)
1996 APS1996 APS
CONCEITOS ATUAIS
ANALGESIA
BALANCEADA
ANALGESIA
PREEMPTIVA
TÉCNICAS DE ANALGESIA
Precoce e efetiva para controle da dor Técnica de menor morbidade Relação custo/benefício Objetivo principal: bem estar e seguran
ça do paciente
NÃO EXISTE TÉCNICA IDEAL
ANALGESIA PREEMPTIVA
1-Analgesia com opióides e anti-inflamató
rios
2-Bloqueios anestésicos:
- peridural simples com opióide ou
anestésico local ou combinados
- bloqueios periféricos: infiltração ou
bloqueio de nervo periférico.
ANALGÉSICOSANALGÉSICOS
OPIÓIDESOPIÓIDES NÃO OPIÓIDESNÃO OPIÓIDES AINHAINH ESTABILIZADO-ESTABILIZADO-
RES DE RES DE MEMBRANAMEMBRANA
ANTAGONISTAS ANTAGONISTAS NMDA NMDA
AGONISTA ALFA2 AGONISTA ALFA2 ADENÉRGICOADENÉRGICO
OPIÓIDESOPIÓIDESAGONISTASAGONISTAS
CODEÍNACODEÍNA TRAMADOLTRAMADOL MORFINAMORFINA METADONAMETADONA FENTANILFENTANIL OXICODONAOXICODONA SUFENTANILSUFENTANIL
FRACOSFRACOS
FORTESFORTES
Estabilizadores de membranaEstabilizadores de membrana
CarbamazepinaCarbamazepinaClonazepamClonazepamMexiletinaMexiletinaGabapentinaGabapentinaÁcido valpróicoÁcido valpróicoLamotriginaLamotriginaTopiramatoTopiramatoAntidepressivosAntidepressivos
Antagonista NMDAAntagonista NMDA
CetaminaCetaminaAmantadinaAmantadinad-metadonad-metadona
Agonista alfa 2 adrenérgicoAgonista alfa 2 adrenérgico
ClonidinaClonidinaDexmedetomidinaDexmedetomidina
MANUSEIO INADEQUADOMANUSEIO INADEQUADO
DORDOR
CONSEQUÊNCIASCONSEQUÊNCIAS fisiológicas
psicológicas
econômicas
fisiológicas
psicológicas
econômicas
Modalidades Modalidades
ANALGESIA ESPINHALANALGESIA ESPINHAL
Constitui a base no tratamento da dor no perioperatório. Constitui a base no tratamento da dor no perioperatório.
Peridural SubaracnoideCombinada
Peridural SubaracnoideCombinada
Analgesia Multimodal Analgesia Multimodal
ANALGESIA ESPINHALANALGESIA ESPINHAL
DOR PERIOPERATÓRIA DOR PERIOPERATÓRIA
Dor em repouso Dor ao movimento (dinâmica)Diminui efeitos colaterais das drogasPrevenção da DCPC
Dor em repouso Dor ao movimento (dinâmica)Diminui efeitos colaterais das drogasPrevenção da DCPC
Morfina (1)
Meperidina(525)Hidromofona (525)
Fentanil(955)Sufentanil (1737)
Rathmell, 2005Rathmell, 2005
ANALGESIA ESPINHALANALGESIA ESPINHAL
Medula Plasma
Opióide intratecalGordura
Espaço epidural Plasma
Rathmell, 2005
Receptores e Neurotransmissores do CPMEReceptores e Neurotransmissores do CPME
Opióides
Alfa 2 agonistas
NMDA
AMPA
GABA
Colinesterase
Neurocininas
Opióides
Alfa 2 agonistas
NMDA
AMPA
GABA
Colinesterase
Neurocininas
Glutamato
Substância P
CGRP
Neurocininas
Acetilcolina
Monoaminas
Glutamato
Substância P
CGRP
Neurocininas
Acetilcolina
Monoaminas
Analgesia multimodal e Analgesia preventiva
Analgesia multimodal e Analgesia preventiva
Técnica analgésica individualizadaOrganização de Serviços de Dor AgudaEducação continuada
Técnica analgésica individualizadaOrganização de Serviços de Dor AgudaEducação continuada
ANALGESIA ESPINHALANALGESIA ESPINHAL
DOR PERIOPERATÓRIA DOR PERIOPERATÓRIA
ANALGESIA ESPINHALANALGESIA ESPINHAL
JCAHO (Joint Comission on Accreditation on Healthcare Organizations)
DOR PERIOPERATÓRIA DOR PERIOPERATÓRIA
DOR: V SINAL VITALDOR: V SINAL VITAL
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO)Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO)
Padronização da avaliação e tratamento da dor
Padronização da avaliação e tratamento da dor
DORDORESCADA ANALGÉSICA DA OMSESCADA ANALGÉSICA DA OMS
DORDORESCADA ANALGÉSICA DA OMSESCADA ANALGÉSICA DA OMS
AINEAdjuvante
AINEAdjuvanteOpióide Fraco
AINEAdjuvanteOpióide Forte
Métodos Invasivos
MédicoMédico
FarmacêuticoFarmacêutico
NutricionistaNutricionista
FisioterapeutaFisioterapeuta
AdministradoresAdministradores
EnfermagemEnfermagem
OutrosOutros
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Jt Comm Perspect. 1999;19(5):6–8.Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Jt Comm Perspect. 1999;19(5):6–8.
EQUIPE PARA IMPLEMENTAR A PADRONIZAÇÃO DA JCAHO EQUIPE PARA IMPLEMENTAR A PADRONIZAÇÃO DA JCAHO
RESPOSTA DE ESTRESSERESPOSTA DE ESTRESSE
Endócrino-metabólica
ACTH, cortisol, catecolaminas, interleucina-1
insulina
Balanço hidro-eletrolítico
H2O, retenção de Na+
Endócrino-metabólica
ACTH, cortisol, catecolaminas, interleucina-1
insulina
Balanço hidro-eletrolítico
H2O, retenção de Na+
ACTH = adrenocorticotropic hormone
Kehlet H. Reg Anesth.1996;21(6S):35–37.Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.
EFEITOS RESPIRATÓRIOSEFEITOS RESPIRATÓRIOS
CRF = capacidade residual funcional;
V/Q = relação ventilação:perfusão
Craig DB. Anesth Analg. 1981;60:46.Cousins M, Power I. In: Wall PD,
Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.
Mobilidade Mobilidade
pneumonia pneumonia
VC VC CV CV CRF CRF V alveolar V alveolar
AtelectasiaAtelectasia
V/Q inadequada
V/Q inadequada
Dor agudaDor aguda
EFEITOS CARDIOVASCULARESEFEITOS CARDIOVASCULARES
IM = infarto miocárdio; FC =freq card; RVP = resist vasc perif;
PA = pressão arterialCousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.
Bowler DB, et al. In: Cousins MJ, Phillips GD, eds. Acute Pain Management; 1986:187–236.
IM = infarto miocárdio; FC =freq card; RVP = resist vasc perif;
PA = pressão arterialCousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.
Bowler DB, et al. In: Cousins MJ, Phillips GD, eds. Acute Pain Management; 1986:187–236.
Atividade
simpática
Atividade
simpática
Vasoconst
coronariana
Vasoconst
coronariana
Ansiedade,dor Ansiedade,dor Isquemia
Angina
IM
Isquemia
Angina
IM
FC, RVP, PA, DC FC, RVP, PA, DC
IsquemiaIsquemia
Dor agudaDor aguda
EFEITOS NA CIRCULAÇÃO PERIFÉRICAEFEITOS NA CIRCULAÇÃO PERIFÉRICA
fluxo para MI
esvaziamento venoso
trombo-embolismo
fluxo para MI
esvaziamento venoso
trombo-embolismo1. Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds.
Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.2. Modig J, et al. Acta Anaesth Scand. 1980;24:305–309.
3. Modig J, et al. Anesth Analg. 1983;62:174–180.
1. Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.
2. Modig J, et al. Acta Anaesth Scand. 1980;24:305–309.3. Modig J, et al. Anesth Analg. 1983;62:174–180.
Dor agudaDor aguda
UrinárioGastrintestinal
Atividadesimpática
Atividade esfincteriana Atividade esfincteriana
Retenção urináriaRetenção urinária
Secreções intestinais Secreções intestinais
Tonus esfincteriano Tonus esfincteriano
Motilidade intestinal Motilidade intestinal
Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.
Nimmo WS. Br J Anaesth. 1984.56:29–37.
Dor agudaDor aguda
EFEITOS GASTRINTESTINAIS E URINÁRIOSEFEITOS GASTRINTESTINAIS E URINÁRIOS
Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.
Sensibilidade dos noci
ceptores periféricos
Sensibilidade dos noci
ceptores periféricos
Espasmo muscular Espasmo muscular
Atividade simpáticaAtividade simpática
Dor agudaDor aguda
EFEITOS MÚSCULO ESQUELÉTICOSEFEITOS MÚSCULO ESQUELÉTICOS
Mobilidade Mobilidade
Metabolismo muscular prejudicado Atrofia muscular Retardo no retorno da função muscular normal
Metabolismo muscular prejudicado Atrofia muscular Retardo no retorno da função muscular normal
Vasoconstrição
reflexa
Vasoconstrição
reflexa
Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.
Dor agudaDor aguda
EFEITOS MÚSCULO ESQUELÉTICOSEFEITOS MÚSCULO ESQUELÉTICOS
Nocicepção
periférica
Nocicepção
periférica Excitabilidade nervosa Excitabilidade nervosa
Dor prolongadaDor prolongada
Dor crônicaDor crônica Sistemas de sinalização alteradosSistemas de sinalização alterados Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R,
eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.
Dor agudaDor aguda
Hiperalgesia (1 + 2)
Alodinia
Hiperalgesia (1 + 2)
Alodinia
EFEITOS NOS SISTEMAS DE SINALIZAÇÃO DA DOREFEITOS NOS SISTEMAS DE SINALIZAÇÃO DA DOR
Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.
Dor agudaDor aguda
AnsiedadeAnsiedade
DepressãoDepressão
Privação de sono
Privação de sono
EFEITOS PSICOLÓGICOSEFEITOS PSICOLÓGICOS
Conforto e satisfação do paciente
Mobilização mais precoce
Permanência hospitalar
Custos
Conforto e satisfação do paciente
Mobilização mais precoce
Permanência hospitalar
Custos1. Eisenach JC, et al. Anesthesiology. 1988;68:444–448.2. Harrison DM, et al. Anesthesiology. 1988;68:454–457.
3. Miaskowski C, et al. Pain. 1999;80:23–29.4. Finley RJ, et al. Pain. 1984;2:S397.
1. Eisenach JC, et al. Anesthesiology. 1988;68:444–448.2. Harrison DM, et al. Anesthesiology. 1988;68:454–457.
3. Miaskowski C, et al. Pain. 1999;80:23–29.4. Finley RJ, et al. Pain. 1984;2:S397.
VANTAGENS DO CONTROLE EFETIVO DA DORVANTAGENS DO CONTROLE EFETIVO DA DOR
“Entre os remédios que satisfizeram ao todo poderoso Deus
para dar alívio ao sofrimento do homem, nenhum é tão
universal e tão eficiente quanto o ópio”
“Entre os remédios que satisfizeram ao todo poderoso Deus
para dar alívio ao sofrimento do homem, nenhum é tão
universal e tão eficiente quanto o ópio”
Thomas Sydenham, séc XVIIThomas Sydenham, séc XVII
O HOMEM E A DORA ética não pode ser voltada contra a realidade. A assistência do paciente com dor é hoje, resultante da atitude científica. Esse fato permitiu à ciência acumular conhecimento e aplicações, jamais imaginadas possíveis, que, no entanto, podem e, principalmente devem ser aplicadas na busca do bem estar daquele que sofre Dor.
Gonçalves EL, Moral Médica, Ed. Sarvier, São Paulo 1984
Erythroxylum coca