concursos do Brasil, enquanto os casos clínicos e as ...crm.cbbw.com.br/AnexoPdfLojaVirtual/Tour...

Eduardo BertolliGraduado pela Faculdade de Medicina da Ponti fí cia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Residente de Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de Especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasi-leiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico ti tular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de Especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro ti tular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

José Américo Bacchi HoraGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digesti vo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproc-tologia.

André Oliveira PaggiaroGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Ci-rurgia Geral e em Cirurgia Plásti ca e doutor em Cirurgia Plásti ca pelo HC-FMUSP, onde é médico assistente.

Marcelo Simas de LimaGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Ci-rurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digesti vo e em Endoscopia Digesti va pelo HC-FMUSP. Membro ti tular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digesti va (CBCD) e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digesti va (SOBED).

Rogério BagiettoGraduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Uni-versidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Fábio CarvalheiroGraduado pela Faculdade de Medicina da Ponti fí cia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Insti tuto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e

em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

ATUALIZAÇÃO 2014

Eduardo Bertolli

José Américo Bacchi Hora

AUTORIA E COLABORAÇÃO

Se a árdua roti na de aulas teóricas e de plantões em diversos blocos é só o

primeiro dos desafi os que o estudante de Medicina deve enfrentar na carreira, o

seguinte é ainda mais determinante: a escolha de uma especialização que lhe traga

sati sfação profi ssional em uma insti tuição que lhe ofereça a melhor preparação

possível.

Essa etapa, entretanto, é marcada pelo difí cil ingresso nos principais centros e

programas de Residência Médica, conquistado apenas com o apoio de um material

didáti co objeti vo e que transmita confi ança ao candidato.

A Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2014, da qual

fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida a parti r dessa

realidade. Os capítulos são baseados nos temas exigidos nas provas dos principais

concursos do Brasil, enquanto os casos clínicos e as questões são comentados de

modo a oferecer a interpretação mais segura possível das respostas.

Bons estudos!

Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

APRESENTAÇÃO

Capítulo 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado .............................................21

Pontos essenciais ............................................................. 21

1. Introdução ................................................................... 21

2. Triagem e atendimento pré-hospitalar ........................ 21

3. Avaliação inicial ........................................................... 22

4. Exame primário e reanimação – o ABCDE do trauma .... 22

5. Medidas auxiliares à avaliação primária ...................... 24

6. Avaliação secundária ................................................... 24

7. Reavaliação, monitorização contí nua e cuidados defi niti vos ................................................................... 25

8. Resumo ........................................................................ 25

Capítulo 2 - Vias aéreas e ventilação ............27


1. Introdução ................................................................... 27

2. Vias aéreas................................................................... 27

3. Eti ologia ....................................................................... 28

4. Tratamento .................................................................. 28

5. Resumo ........................................................................ 30

Capítulo 3 - Trauma torácico ..........................31


1. Introdução ................................................................... 31


3. Lesões com risco imediato de morte ........................... 32

4. Lesões diagnosti cadas no exame secundário .............. 35

5. Outras lesões torácicas ................................................ 39

6. Toracotomia de reanimação (na sala de emergência) ... 39

7. Resumo ........................................................................ 40

Capítulo 4 - Choque ........................................ 41


1. Defi nição ...................................................................... 41

2. Fisiologia ...................................................................... 41

3. Diagnósti co .................................................................. 41

4. Eti ologia ....................................................................... 42

5. Avaliação inicial do paciente com choque hemorrágico ................................................................ 43

6. Tratamento do choque hemorrágico ........................... 43

7. Problemas no atendimento de doentes com choque ... 44

8. Resumo ........................................................................ 44

Capítulo 5 - Trauma abdominal ......................45


1. Introdução ................................................................... 45

2. Mecanismos de trauma ............................................... 46


4. Exames diagnósti cos .................................................... 46

5. Indicações de cirurgia .................................................. 48

6. Cirurgia de controle de danos (damage control) ......... 49

7. Principais manobras cirúrgicas de acordo com o síti o da lesão ............................................................... 50

8. Tratamento não operatório ......................................... 52

9. Resumo ........................................................................ 53

Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico ............55


1. Introdução ................................................................... 55

2. Classifi cação ................................................................ 55

3. Fisiopatologia ............................................................. 55


5. Gravidade ................................................................... 57

6. Lesões específi cas ........................................................ 58

7. Tratamento clínico ...................................................... 59

8. Tratamento cirúrgico ................................................... 60

9. Resumo ........................................................................ 60

Capítulo 7 - Trauma raquimedular .................61


1. Introdução ................................................................... 61


O Medcel disponibiliza uma didática revolucionária, que contribui imensamente com o

aprendizado, isenta o aluno de comparecer rigorosamente às aulas em horários

predeterminados e lhe oferece a oportunidade de montar o próprio cronograma e de

assistir às aulas sem se sobrecarregar, alcançado assim o melhor aproveitamento possível.

José Renato Franco Alves | Ginecologia e Obstetrícia | SUS-SP | UNICAMP | FAMERP

Minha experiência com o Medcel foi muito boa. As aulas são excelentes, e poder assistir a elas à hora que for mais fácil me ajudou muito. Os professores são muito atualizados e didáticos, e sempre que precisei a ajuda veio imediatamente pela Área do Aluno. O material didático é muito bom, claro e objetivo, e os simulados, o Fast Simulado e os 10 Mais, são uma excelente oportunidade de rever a matéria.

Ana Carolina B. e Silva | Pediatria | SCMBH | UFMG | FHEMIG | HMOB | HIJP II

Fico triste por não ter conhecido o Medcel antes. Fiz outro cursinho, mas o resultado foi decepcionante. Com o Medcel passei a ter gosto em estudar, as aulas são muito objetivas e didáticas, e o material, entregue todo logo no início do curso, possibilitou assistir às aulas já tendo lido a matéria, assim aproveitei o conteúdo de forma completa, com todos os exercícios muito atuais. O grande “pulo do gato” foi receber incluso ao Extensivo o Curso Intensivo, com o material resumido e várias provas de Residência, recentes e de diversas bancas, sendo possível treinar para as provas. Obrigada, Medcel.Monise da Silva Pechutti | Clínica Médica | SUS-SP | UNESP | HPE/IAMSP

Liliane de Oliveira Dutra Neurologia | HC-UFMG | HMOB | AREMG Pediatria | PMGV

Muito bom receber todo o material logo no início do curso, com os exercícios por tema, o que é excelente. O curso de Atualização em ECG é perfeito, completo! Ótimo para o dia a dia nos ambulatórios. Parabéns a toda a equipe do Medcel!

Agradeço ao Medcel a aprovação no concurso para Clínica Médica. Fui até a fase final dos concursos do Centro Médico de Campinas e da PUC-Campinas e passei em terceiro lugar no CMC (eram 3 vagas). O material objetivo e de leitura fácil, as aulas pela internet que me possibilitaram acompanhar conforme minha comodidade e as centenas de questões com comentários os mais atualizados possíveis foram as peças-chave. Agora caminho para o fim do meu R2, e uma nova fase vem aí: R3 Clínica Médica – Cardiologia. Continuarei a jornada com o Medcel e a matrícula já está feita!Diego Nunes Ribeiro | Cardiologia | UNICAMP

Você em primeiro lugar!

Veja os depoimentos dos aprovados Medcel

/MedcelOficial /Medcel /MedcelResidMedica

ÍNDICE

3. Avaliação radiológica ................................................... 63

4. Conduta terapêuti ca .................................................... 63

5. Síndromes medulares .................................................. 64

6. Lesões específi cas ........................................................ 65

7. Resumo ........................................................................ 66

Capítulo 8 - Trauma musculoesquelético ......67


1. Introdução ................................................................... 67


3. Princípios de tratamento ............................................. 68

4. Lesões de extremidades que implicam risco de óbito ..... 68

5. Lesões associadas ........................................................ 71

6. Resumo ........................................................................ 71

Capítulo 9 - Trauma pediátrico .......................73


1. Introdução ................................................................... 73

2. Diferença da criança em relação ao adulto ................. 73

3. Especifi cidades do atendimento inicial da criança ...... 74

4. Resumo ........................................................................ 78

Capítulo 10 - Queimaduras ............................79


1. Introdução ................................................................... 79

2. Classifi cação ................................................................ 79

3. Fisiopatologia das lesões térmicas .............................. 80


5. Tratamentos específi cos .............................................. 84

6. Tipos específi cos .......................................................... 85

7. Transferência para centro especializado em queimados .................................................................. 85

8. Resumo ........................................................................ 85

Capítulo 11 - Lesões cervicais .......................87


1. Introdução ................................................................... 87

2. Anatomia ..................................................................... 87

3. Diagnósti co e avaliação inicial ..................................... 88

4. Tratamento .................................................................. 88

5. Resumo ........................................................................ 90

Capítulo 12 - Trauma vascular .......................91


1. Introdução ................................................................... 91

2. Eti ologia ....................................................................... 91


4. Conduta ....................................................................... 92

5. Lesões vasculares específi cas ...................................... 93

6. Resumo ........................................................................ 95

Capítulo 13 - Trauma de face ......................... 97


1. Introdução ................................................................... 97


3. Exames de imagem ...................................................... 97

4. Principais lesões .......................................................... 98

5. Resumo ........................................................................ 99

Capítulo 14 - Trauma da transição toracoabdominal ...........................................101

Pontos essenciais ........................................................... 101

1. Introdução ................................................................. 101

2. Limites anatômicos .................................................... 101

3. Eti ologia ..................................................................... 101

4. Avaliação inicial ......................................................... 102

5. Condutas ................................................................... 102

6. Resumo ...................................................................... 104

Capítulo 15 - Trauma na gestante ...............105

Pontos essenciais ........................................................... 105

1. Introdução ................................................................. 105

2. Alterações anatômicas e fi siológicas na gravidez ...... 105

3. Mecanismo de trauma .............................................. 106

4. Atendimento à gestante traumati zada ...................... 106

5. Resumo ...................................................................... 107

Casos Clínicos ...............................................109

QUESTÕES

Cap. 1 - Atendimento inicial ao politraumati zado ......... 127

Cap. 2 - Vias aéreas e venti lação ................................... 134

Cap. 3 - Trauma torácico ................................................ 136

Cap. 4 - Choque ............................................................. 148

Cap. 5 - Trauma abdominal ........................................... 151

Cap. 6 - Trauma cranioencefálico .................................. 164

Cap. 7 - Trauma raquimedular ....................................... 169

Cap. 8 - Trauma musculoesqueléti co ............................ 170

Cap. 9 - Trauma pediátrico ............................................ 172

Cap. 10 - Queimaduras .................................................. 175

Cap. 11 - Lesões cervicais .............................................. 182

Cap. 12 - Trauma vascular ............................................. 183

Cap. 13 - Trauma de face ............................................... 185

Cap. 14 - Trauma da transição toracoabdominal ........... 186

Cap. 15 - Trauma na gestante ........................................ 187

Outros temas ................................................................ 188

COMENTÁRIOS

Cap. 1 - Atendimento inicial ao politraumati zado ......... 193

Cap. 2 - Vias aéreas e venti lação ................................... 197

Cap. 3 - Trauma torácico ................................................ 198

Cap. 4 - Choque ............................................................. 207

Cap. 5 - Trauma abdominal ........................................... 210

Cap. 6 - Trauma cranioencefálico .................................. 219

Cap. 7 - Trauma raquimedular ....................................... 222

Cap. 8 - Trauma musculoesqueléti co ............................ 223

Cap. 9 - Trauma pediátrico ............................................ 224

Cap. 10 - Queimaduras .................................................. 226

Cap. 11 - Lesões cervicais .............................................. 233

Cap. 12 - Trauma vascular ............................................. 234

Cap. 13 - Trauma de face ............................................... 234

Cap. 14 - Trauma da transição toracoabdominal ........... 235

Cap. 15 - Trauma na gestante ........................................ 236

Outros temas ................................................................ 236

Referências bibliográfi cas ........................... 239

21

CIRURGIA DO TRAUMACAPÍTULO

1

Atendimento inicial ao politraumati zado

José Américo Bacchi Hora / Eduardo Bertolli

Pontos essenciais - Triagem no atendimento de múlti plas víti mas; - Avaliação inicial e suas etapas.

1. IntroduçãoO trauma representa a principal causa de mortalida-

de entre os mais jovens, acarretando consequências eco-nômicas e sociais devastadoras em nosso meio. No Brasil, esti ma-se que 140.000 pessoas morram por ano, e o triplo desse número tem algum ti po de sequela permanente. Por esses moti vos, o trauma é considerado uma “doença”, com a peculiaridade de ser a única totalmente evitável, com me-didas governamentais ou apenas comportamentais.

Figura 1 - Padrão da mortalidade no trauma

Figura 2 - Distribuição trimodal dos óbitos por trauma, segundo Trunkey

No início dos anos 1980, com o objeti vo de melhorar o atendimento inicial aos doentes politraumati zados, o Co-légio Americano de Cirurgiões, por meio do seu Comitê de Trauma, criou uma padronização de condutas hoje se-guida em vários países, inclusive o Brasil. O Suporte Avan-çado de Vida no Trauma (Advanced Trauma Life Support – ATLS®) visa sistemati zar as condutas no atendimento desses pacientes, com base no reconhecimento e no tra-tamento das lesões com maior risco à vida. Neste e nos demais capítulos, seguiremos as condutas preconizadas no ATLS®.

2. Triagem e atendimento pré-hospitalarO atendimento pré-hospitalar às víti mas de trauma mui-

tas vezes ocorre em situações adversas, em que a equipe de socorristas pode estar exposta a riscos químicos, fí sicos e até biológicos. O 1º e mais importante princípio do atendi-mento pré-hospitalar é garanti r a segurança da cena antes do início de qualquer procedimento.

Também são comuns desastres com múlti plas víti mas, situações em que se torna necessária a triagem destas, classifi cando-as de acordo com a gravidade das lesões. Isso permite o atendimento pré-hospitalar adequado e a oti mi-zação dos recursos humanos e estruturais para o atendi-mento.

Na fase pré-hospitalar, costumam-se uti lizar escalas ou escores para estrati fi car as víti mas segundo a gravidade. Uma das mais uti lizadas, o START (Simple Triage And Rapid Treatment), uti liza como parâmetros clínicos capacidade de locomoção, respiração, enchimento capilar e nível de cons-ciência de acordo com um algoritmo (Figura 3).

22

Figura 3 - Escala START

Também cabe à equipe do pré-hospitalar e de regulação médica determinar as chamadas zonas quente, morna e fria.

Tabela 1 - Zonas quente, morna e fria

Zona quente

Epicentro do acidente, onde se deve evitar o exces-so de pessoas e de recursos, pelo risco de novos eventos adversos.

Zona morna

Região segura mais próxima do evento, onde se deve montar o posto médico avançado para trata-mento inicial das víti mas mais graves.

Zona friaRegião mais segura, onde se deve concentrar a maior parte dos recursos humanos e materiais para o atendimento.

Estabelecida a gravidade das víti mas, é importante ava-liar se os recursos humanos e estruturais são sufi cientes para atender a todos. Quando o número de víti mas excede a capacidade de atendimento, aquelas com maiores chan-ces de sobrevivência são atendidas prioritariamente, pois demandam menor gasto de tempo, de equipamentos, de recursos e de pessoal. Quando o número de víti mas não excede a capacidade de atendimento, os pacientes com maior risco e considerados mais graves são atendidos pri-meiramente.

É importante ressaltar que crianças, idosos e gestantes apresentam peculiaridades, mas não são, per se, prioridade no atendimento em situações de múlti plas víti mas.

3. Avaliação inicialA avaliação inicial do doente politraumati zado, de acor-

do com o ATLS®, é um processo dinâmico em que as lesões são diagnosti cadas e tratadas simultaneamente. Dessa ma-neira, a falta de um diagnósti co defi niti vo não impede a in-dicação do tratamento adequado.

Tabela 2 - Etapas

- Exame primário e reanimação;- Medidas auxiliares ao exame primário;- Exame secundário e história;- Medidas auxiliares ao exame secundário;- Reavaliação e monitorização contí nua;- Cuidados defi niti vos.

4. Exame primário e reanimação – o ABCDE do traumaDurante o exame primário, o socorrista deve identi fi car

e tratar as lesões com risco iminente de morte. O ATLS® pro-põe um atendimento padronizado, cuja sequência adota o método mnemônico do ABCDE do trauma.

Tabela 3 - ABCDE do trauma

A Vias aéreas com proteção da coluna cervical (Airway)B Respiração e venti lação (Breathing)C Circulação com controle da hemorragia (Circulati on)D Incapacidade, estado neurológico (Disability)E Exposição com controle do ambiente (Exposure)

Na vida práti ca, essas etapas podem ser realizadas simul-taneamente. Entretanto, o socorrista que conduz o atendi-mento deve ter em mente que a sequência deve ser respei-tada. Ou seja, só se passa para o próximo passo (a próxima “letra”) após o anterior ser completamente resolvido. Ao tér-mino do atendimento, o doente deve ser reavaliado.

A - Manutenção das vias aéreas com controle da coluna cervical

A permeabilidade das vias aéreas é a 1ª medida do aten-dimento. Enquanto o simples ato de conseguir falar indica que a via aérea está pérvia naquele momento, pacientes com respiração ruidosa ou roncos e os inconscientes apre-sentam maior risco de comprometi mento. Corpos estra-nhos e de fraturas faciais, mandibulares e traqueolaríngeas também podem comprometer a permeabilidade.

A reti rada de corpos estranhos e a realização de mano-bras simples para a estabilização das vias aéreas, como a elevação do queixo (chin lift ) e a anteriorização da mandí-bula (jaw thrust), devem ser feitas imediatamente, sempre com proteção da coluna cervical (Figura 4). Em alguns ca-sos, essas medidas não são sufi cientes para uma via aérea pérvia, tornando-se necessária uma via aérea defi niti va, por meio de intubação oro ou nasotraqueal ou de cricoti -reoidostomia.

Figura 4 - Estabilização das vias aéreas: (A) chin lift e (B) jaw thrust; em ambas, deve-se evitar a extensão cervical

101

CIRURGIA DO TRAUMACAPÍTULO

14

Trauma da transição toracoabdominal

Eduardo Bertolli

Pontos essenciais - Limites anatômicos; - Algoritmo de conduta.

1. IntroduçãoO trauma na transição toracoabdominal (TTA) consti tui

um desafi o diagnósti co e terapêuti co para o cirurgião devi-do à possibilidade de lesões de múlti plos órgãos e das vias de acesso para o seu tratamento. O socorrista deve valori-zar dados da história e manter as prioridades do Advanced Trauma Life Support (ATLS®) durante o exame primário para a correta condução dos casos.

2. Limites anatômicosA 1ª difi culdade na condução dos casos está em estabe-

lecer os limites da TTA. Como o diafragma está em constan-te movimentação, os órgãos comprometi dos podem variar se o trauma ocorreu durante a inspiração ou a expiração. Didati camente, considera-se a TTA como a região localizada anteriormente no 4º espaço intercostal (linha dos mamilos), lateralmente no 6º espaço intercostal e, posteriormente, no rebordo costal (Figura 1).

Figura 1 - Limites da TTA

3. Eti ologiaOs traumas na TTA podem ser fechados ou penetrantes.

No tórax, as estruturas mais comumente acometi das são, respecti vamente, o pulmão, o coração e os grandes vasos, e o esôfago. No abdome, o fí gado, seguido do baço, o cólon e os órgãos retroperitoneais são as estruturas mais acome-ti das.

Tabela 1 - Estruturas mais acometi das

Tórax

- Pulmão;

- Coração;

- Grandes vasos;

- Esôfago.

Abdome

- Fígado;

- Baço;

- Cólon;

- Órgãos retroperitoneais.

No trauma contuso, a cinemáti ca pode fornecer dados importantes na elaboração de hipóteses diagnósti cas. Co-lisões com grande força de impacto podem causar hérnias diafragmáti cas traumáti cas (Figura 2). Ao contrário do que muitos acreditam, a incidência dessas hérnias é igual à esquerda e à direita, já que o fí gado não realiza nenhum ti po de proteção ao músculo diafragma. A razão pela qual a maioria das hérnias diagnosti cadas e tratadas nos serviços de emergência é localizada à esquerda está no fato de que, quando há lesão do diafragma à direita, com herniação do fí gado, normalmente os doentes não sobrevivem às primei-ras horas após o trauma e acabam evoluindo a óbito no pré--hospitalar.

102

Figura 2 - Hérnias diafragmáti cas: (A) raio x com perda do contorno do diafragma à direita, associado a hemotórax; (B) intraoperatório confi rmando a laceração diafragmáti ca e (C) raio x com hérnia diafragmáti ca esquerda confi rmada em (D) tomografi a evidenciando estômago e baço herniados

os mesmos passos, sempre com a necessidade de avalia-ção precoce. A avaliação neurológica pode estar alterada na presença de outras lesões associadas. A exposição do doente com avaliação completa do dorso é importante para evitar lesões despercebidas.

5. Condutas

A conduta a ser seguida dependerá, principalmente, da estabilidade do paciente e do mecanismo de trauma. Pa-cientes estáveis dos pontos de vista respiratório e hemodi-nâmico permitem a realização de exames complementares antes que se decida pela necessidade ou não de cirurgia. Já aos pacientes instáveis e com trauma penetrante está indi-cada cirurgia, que pode acontecer por vias torácica, abdo-minal ou combinada.

A - Paciente estável hemodinamicamente

Como preconizado pelo ATLS®, o raio x de tórax deve ser o 1º exame na avaliação. Já pelo raio x, associado ao quadro clínico, é possível determinar a conduta (Figura 3).

No trauma penetrante por arma branca, é comum lesão combinada do tórax e do abdome. A exploração digital com técnicas de assepsia e anti ssepsia pode auxiliar no diagnósti co. Nos ferimentos por projéti l de arma de fogo, os orifí cios de entrada e saída podem sugerir a lesão de diafragma. Quando não há orifí cio de saída, radiografi as com marcação do orifí cio de entrada podem contribuir na determinação dos trajetos.

4. Avaliação inicialO atendimento dos pacientes com trauma na TTA segue

as mesmas prioridades propostas pelo ATLS®. A via aérea deve estar livre, e, sempre que necessário, deve ser obti da uma via aérea defi niti va. A coluna cervical deve estar prote-gida desde o início do tratamento.

Na avaliação da venti lação, são possíveis hemo e/ou pneumotórax, que devem ser tratados no exame primário. É importante ressaltar que, quando há diminuição do mur-múrio vesicular à esquerda, a hérnia diafragmáti ca deve ser excluída para evitar drenagem iatrogênica do tórax com es-truturas abdominais herniadas.

O doente pode apresentar-se instável hemodinamica-mente por diversos moti vos. A reposição volêmica segue

CASOS CLÍNICOS

118

CASOS CLÍNICOS

2010 - UNICAMP13. Um homem de 30 anos chega ao pronto-socorro após ter sofrido acidente de motocicleta em alta veloci-dade. Exame fí sico: PA = 130x80mmHg, FC = 110bpm, FR = 26irpm, consciente, orientado, descorado (1+/4+), com escoriações nos braços e na face anterior do tórax, dor à palpação do hemitórax esquerdo com crepitação, diminui-ção de murmúrio vesicular à esquerda e abdome sem al-terações. Radiograma de tórax: fratura de 4 arcos costais à esquerda, alargamento do mediasti no e opacidade difusa no hemitórax esquerdo.

a) Quais são as 2 prováveis lesões anatômicas?

b) Qual é o principal exame complementar indicado a este paciente?

c) Qual(is) é(são) o(s) tratamento(s) para a lesão com maior risco de vida?

2009 - FMUSP (BASEADA NA PROVA)14. Um jovem de 17 anos, hígido, é trazido ao serviço de emergência 30 minutos após colidir com seu triciclo con-tra um poste, sendo ati ngido no lado direito do tronco. À avaliação inicial:A: vias aéreas pérvias, sem colar e sem dor cervical.B: eupneia, murmúrio vesicular presente bilateralmente, sem ruídos adventí cios, SatO2 = 98%.C: PA = 100x60mmHg e FC = 120bpm, sem hemorragia. D: ECG 15, sem déficits, pupilas isocóricas e fotorrea-gentes.

E: escoriações e hematomas no hipocôndrio direito, dor à palpação do quadrante superior direito sem irritação pe-ritoneal.Após a fase inicial, houve diminuição da FC para 92bpm e melhora da PA para 120x80mmHg. Durante o atendimento secundário, foi indicada tomogra-fi a de abdome.

a) Qual é a conduta na fase inicial?

b) Qual é o diagnósti co sindrômico?

c) Qual é o diagnósti co específi co?

d) Qual é o melhor tratamento?

122

CASOS CLÍNICOS

Caso 7

a) - Espaço hepatorrenal (espaço de Morrison);- Espaço esplenorrenal;- Saco pericárdico (acesso subxifoide);- Fundo de saco.

b) Como a paciente está estável hemodinamicamente, sem sinais de irritação peritoneal, é possível realizar o tratamento não operatório após a confi rmação de lesão de víscera oca por tomografi a. A paciente deve ser in-ternada e monitorizada preferencialmente em ambien-te de terapia intensiva para controles hemodinâmico e hemati métrico e avaliação seriada da dor abdominal.

Caso 8

a) Inicialmente, deve-se realizar a ultrassonografi a na sala de emergência (FAST) para avaliar sangramento abdominal. Não havendo sangramento, os próximos exames são as ra-diografi as de coluna cervical e bacia. Após esses exames, se o paciente está estável hemodinamicamente e ainda sem indicação cirúrgica, o próximo passo é a tomografi a computadorizada, pelo menos de tórax, mas, se possível, acrescentam-se tomografi a de crânio e abdome total.

b) Hipertensão arterial secundária a hipertensão intracra-niana (tríade de Cushing); uso de drogas previamente ao acidente.

Caso 9

a) Coagulopati a de consumo, provavelmente agravada pela acidose e pela hipotermia (tríade letal).

b) Abreviação da cirurgia com controle temporário das lesões mais graves (damage control), fechamento temporário e encaminhamento do paciente para cuidados intensivos, com reoperação programada entre 48 e 72 horas.

c) Acidose metabólica e hipocalcemia (consequente à transfusão maciça).

Caso 10

a) Oferecer oxigênio complementar e realizar drenagem torácica à esquerda.

b) Como a hipótese é ferimento transfi xante do mediasti -no, o principal exame a ser realizado, persisti ndo a esta-bilidade hemodinâmica, é a tomografi a computadoriza-da de tórax com contraste.

c) Outros exames que podem auxiliar são endoscopia di-gesti va alta e broncoscopia. Caso a tomografi a seja in-conclusiva, é possível complementar a investi gação com arteriografi a.

Caso 11

a) O quadro descrito de dor associada a movimentação dos dedos, empastamento muscular e diminuição de pulso, com raio x sem evidência de fratura nos ossos do antebraço, é fortemente sugesti vo de síndrome com-parti mental. A conduta terapêuti ca imediata envolve fasciotomia no antebraço acometi do para a liberação do comparti mento muscular e do fl uxo sanguíneo.

b) A conduta terapêuti ca, neste momento, é iniciar trata-mento não operatório da lesão hepáti ca, internando o paciente em ambiente onde possa ser monitorizado do ponto de vista hemodinâmico e, preferencialmente, em esquema de avaliação seriada pelos mesmos examina-dores.

c) O tratamento não operatório no trauma fechado de vís-ceras parenquimatosas depende de condições clínicas e estruturais da insti tuição onde será realizado. Está in-dicado a pacientes estáveis hemodinamicamente, com nível de consciência preservado, sem evidências clínicas de peritonite. Além disso, deve ser conduzido onde se-jam possíveis controle clínico do padrão hemodinâmico, controle laboratorial de índices hemati métricos e centro cirúrgico com equipe disponível em tempo integral. Pelo enunciado, o paciente apresenta as condições clínicas citadas e encontra-se em um hospital terciário, onde se deduz que haja as condições estruturais mencionadas. Logo, é possível insti tuir o tratamento não operatório.

Caso 12

a) De acordo com a fórmula de Parkland, a reposição volê-mica no grande queimado deve ser feita com 2 a 4mL de cristaloide x porcentagem de superfí cie corpórea com queimaduras de 2º e 3º graus x peso em kg, metade desse volume infundida nas primeiras 8 horas após a queimadura e a outra metade nas 16 horas seguintes, monitorizando o débito urinário para avaliar se a repo-sição está adequada. Para esti mar a porcentagem de superfí cie corpórea queimada, uti liza-se a regra dos 9, conforme a Tabela a seguir:

Áreas anatômicas Superfí cie corpórea (adulto/crianças)

Cabeça 9%/18%

Tronco anterior 18%/18%

Tronco posterior 18%/18%

Membro inferior direito 18%/18%

Membro inferior esquerdo 18%/18%

Membro superior direito 9%/4,5%

Membro superior esquerdo 9%/4,5%

Períneo 1%/1%

QUESTÕES

168

2009 - UEL

249. Uma mulher de 27 anos sofre uma queda de cavalo com trauma de crânio, mas sem outras lesões. Chega ao pronto atendimento letárgica e logo fi ca comatosa, não mexe o lado direito, e a pupila esquerda dilata e fi ca pouco responsiva. Diante desse quadro clínico, suspeita-se de hi-pertensão craniana. Qual é a conduta imediata mais efi caz enquanto se defi ne a conduta defi niti va?a) corti coide e punção intracraniana para monitorizar a

pressãob) hiperventi lação, corti coide e manitolc) manitol e punção intracraniana para monitorizar a pressãod) furosemida intravenosa e corti coidee) máscara de oxigênio, furosemida e corti coide

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2009 - PUC-RS

250. Qual é a medida mais rápida e efeti va, na sala de emer-gência, para a redução inicial da pressão intracraniana em paciente com TCE grave e grau 5 na escala de Glasgow? a) manitol intravenosob) furosemida intravenosac) dexametasona intravenosad) hipotermia e diuréti cos ti azídicose) hiperventi lação controlada



2008 - FMUSP - RIBEIRÃO PRETO

251. Um paciente de 15 anos chega à sala de emergência após acidente automobilísti co, apresentando-se torpo-roso, com difi culdade respiratória, pulso fi no e hipotenso, e com diagnósti co clínico de pneumotórax hipertensivo à es-querda. Na avaliação secundária, após estabilização inicial, verifi cou-se que o paciente apresentava turvação da visão. Observaram-se trauma na região cefálica à esquerda, assi-metria facial e paralisia completa dos músculos da mímica, além de ferimento cortante profundo de 5cm de extensão, com perda tecidual. As pupilas estavam isocóricas, e, ao ilu-minar o olho direito, ambas reagiam com miose. Ao alternar o estí mulo luminoso para o olho esquerdo, sua pupila se di-latava. A otoscopia mostrava hemotí mpano à esquerda. Em relação ao exame oft almológico, pode-se concluir que:a) trata-se de defeito pupilar eferente por lesão do 3º ner-

vo esquerdob) há um defeito pupilar aferente com lesão das fi bras pu-

pilomotoras direitasc) o nervo ópti co direito não está conduzindo adequada-

mente os estí mulos luminososd) trata-se de defeito pupilar aferente com lesão de nervo

ópti co esquerdo



2008 - UFRJ

Enunciado para as próximas 2 questões:Severino, 45 anos, funcionário da construção civil, eti lista de longa data, foi atendido em via pública após queda de laje, com lesão traumáti ca de crânio. No hospital, seus amigos disseram que, depois da queda, ele perdeu a consciência por 3 minutos, e, ao recobrá-la, permaneceu levemente confuso. Não se lembrava da queda e referia muita cefaleia. O exame fí sico era normal. Os sinais vitais estavam estáveis, a escala de coma de Glasgow era 15, e não havia sinais focais.

2008 - UFRJ

252. A conduta adequada, nesse momento, é: a) marcar retorno à Emergência em 24 horas para reavalia-

ção, prescrever analgésico e colocar-se disponível para atendê-lo a qualquer momento

b) manter em observação na Emergência, repeti r o exame neurológico em algumas horas, avaliar Glasgow periodi-camente e medicar com analgésico

c) admiti r na enfermaria para observação prolongada e ini-ciar fenitoína intravenosa

d) admiti r na UTI, monitorizar a pressão intracraniana e ini-ciar manitol intravenoso



2008 - UFRJ

253. Quatro meses depois, Severino foi atropelado. Aten-dido em via pública, chegou à Emergência com colar cer-vical. Havia fratura de costelas à esquerda com hemop-neumotórax, fratura do fêmur direito e escoriações no braço direito e na parede anterior do tórax. O escore de Glasgow para o coma era 10 (2 - 4 - 4). Sinais vitais: PA = 115x90mmHg, FC = 98bpm, FR = 18irpm. Foi realizada res-sonância nuclear magnéti ca, demonstrada a seguir:

COMENTÁRIOS

193

CIRURGIA DO TRAUMA - COMENTÁRIOS

CO

MEN

TÁR

IOS

Atendimento inicial ao politraumati zado

Questão 1. Os parâmetros avaliados na escala de coma de Glasgow e a respecti va pontuação estão resumidos a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estí mulo verbal 3

Ao estí mulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (reti rada) 4

Flexão anormal (decorti cação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (fl acidez) 1

Gabarito = B

Questão 2. O tratamento inicial de todo doente politrauma-ti zado deve sempre seguir a ordem de prioridades proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garanti r uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente inviabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é candidato a cricoti reoidosto-mia. Após essa medida, e garanti da a venti lação adequa-da, deve-se controlar o sangramento e promover reposição volêmica. Tanto a fratura exposta de tí bia quanto as lesões abdominais sugerem fontes importantes de hemorragia. O paciente deve ser conduzido ao centro cirúrgico para la-parotomia exploradora e fi xação da fratura. Pelos dados, pressupõe-se que o paciente esteja instável hemodinami-camente, logo está contraindicada tomografi a computado-rizada neste momento da avaliação.Gabarito = B

Questão 3. A prioridade no atendimento é estabelecer via aérea pérvia com proteção da coluna cervical, medida que deve ser iniciada no atendimento pré-hospitalar. A repo-sição volêmica deve ser realizada por 2 acessos venosos periféricos, preferencialmente nas fossas cubitais. No caso de hipotensão refratária, ao paciente com dor abdominal e esti gmas de trauma nessa região, a conduta é a laparotomia exploradora, estando contraindicados exames de tomogra-fi a. Os chamados exames auxiliares durante a avaliação ini-cial são as radiografi as cervical anteroposterior + posterior, tórax anteroposterior e bacia anteroposterior. E, na ocor-rência de trauma de crânio com amnésia lacunar, deve-se excluir a existência de hematoma extradural, estando indi-

cada a tomografi a de crânio, mesmo que o paciente esteja com Glasgow = 15 durante a avaliação inicial.Gabarito = A

Questão 4. Pelas prioridades do ATLS®, o paciente apresenta trauma de crânio com rebaixamento do nível de consciência e escala de coma de Glasgow = 7 (O: 2, V: 1, M: 4), logo está indicada via aérea defi niti va como 1ª conduta nesse caso. Além disso, o doente está instável hemodinamicamente, com ferimento penetrante abdominal. Até que se prove o contrário, essa é a origem do choque, com indicação formal de laparotomia exploradora, sem a necessidade de exames complementares. Está correta apenas a asserti va II.Gabarito = B

Questão 5. A sequência de atendimento sempre segue a padronização do Advanced Trauma Life Support (ATLS®). Assim, a paciente deve receber oxigênio suplementar en-quanto mantém a imobilização da coluna cervical, receber expansão volêmica por 2 acessos periféricos calibrosos e, pela possibilidade de hemoperitônio em doente instável, lavado peritoneal diagnósti co ou ultrassonografi a ti po FAST. Nesse caso, não se deve indicar a cirurgia antes do FAST, pois não há nenhuma indicação formal de laparotomia ex-ploradora, e também não está indicada tomografi a a um doente instável.Gabarito = B

Questão 6. Como todo paciente politraumati zado, a priori-dade no atendimento é garanti r a permeabilidade das vias aéreas com a proteção da coluna cervical.Gabarito = C

Questão 7. Todo paciente com esti gmas de lesão térmica de vias aéreas, como o indivíduo do enunciado, deve ser con-duzido com via aérea defi niti va precoce; preferencialmen-te por intubação orotraqueal. As demais medidas seguem a mesma prioridade do atendimento ao politraumati zado preconizado pelo ATLS®.Gabarito = A

Questão 8. Com os dados do enunciado é possível fazer o diagnósti co de pneumotórax hipertensivo. A conduta nes-se caso é a toracocentese descompressiva no 2º espaço intercostal, na linha hemiclavicular; seguido da drenagem pleural.Gabarito = B

Questão 9. Segundo Trunkey, 50% dos óbitos por trauma ocorrem imediatamente após o evento traumáti co, pela presença de lesões graves e incompatí veis com a vida. A di-minuição desses óbitos depende de estratégias de preven-ção e controle do trauma, evitando o evento traumáti co.Gabarito = B

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