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CONSIDERAES TICAS NO TRANSPLANTE HEPTICO COM

DOADOR VIVO

Claire Terezinha Lazzaretti

RESUMO

O transplante heptico inter-vivo (THIV) estabeleceu-se no Brasil, semelhana com o

que ocorre em diversos paises, como alternativa para suprir a escassez de rgos cadavricos

no decorrer dos anos. Com o aprimoramento tcnico das equipes de transplante, os pacientes

alcanam tm melhores resultados, o que motiva a populao a optar, se possvel pelo THIV.

Embora nenhuma morte de doador vivo de fgado tenha sido oficialmente notificada no Brasil,

o risco de tal complicao no desprezvel deve ser abordado durante e na deciso do

potencial doador. Apesar do risco do doador ser considerado baixo, a doao de rgo com

doador vivo deveria ser um ato absolutamente voluntrio, com consentimento baseado nas

informaes dadas de forma imparcial e s escolhido quando a opo para obter um enxerto de

cadver seja praticamente nula. Embora o processo doena-transplante-doao envolva uma

interao complexa da dinmica psicossocial e familiar, a percepo do potencial doador

necessariamente depender da explicao recebida do cirurgio. A tica da prtica do THIV

assenta-se principalmente na equipe transplantadora.

Palavras chaves: tica, doador vivo, transplante heptico.

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ABSTRACT

Living-donor liver transplantation (LDLT) took root in Brazil as a natural result of

circumstances, because the scarce supply of cadaveric organs over the years. As the expertise

of transplant teams have grown, patient outcomes improve, public awareness increases and the

option of LDTL is increasingly chosen. Although no live liver donor death has yet been

reported from Brazil, the risk is not eliminated and remains a major consideration in the

potential donors decision to donate. Although the donor risk is estimated to be low, live organ

donation should be absolutely voluntary, with consent given on the basis of unbiased

information and chosen only when the option for obtaining a cadaveric graft is practically nil.

The disease-donation-transplantation process involves a complex interplay of psychosocial

and family dynamics, the potential candidates perception will necessarily depend on the

surgeons explanation. The ethical of the practice of LDLT rests primarily on the liver

transplant team.

Key words: Ethical, living-donor, liver transplantation

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A opo pelo transplante heptico inter-vivos (THIV) entre os candidatos a transplante

de fgado vem crescendo muito nos ltimos tempos, em virtude da escassez de rgos

cadavricos. Corroborando para essa escolha est o aperfeioamento tcnico das equipes

cirrgicas que permite alcanar resultados expressivos .

Embora ainda nenhuma morte de doador vivo de fgado tenha sido oficialmente

notificada no Brasil, o risco, existe e uma das principais preocupaes na deciso do

potencial doador.

Indivduos que consideram a possibilidade de serem doadores vivos de seus rgos ou

parte deles ainda em vida, tm o poder de decidir o quanto e que tipo de risco aceitvel para

eles, e isto pode variar de acordo com a percepo de cada pessoa. Porm, doadores potenciais

no podem tomar tais decises se no estiverem adequadamente informados a respeito dos

riscos e possveis implicaes decorrentes da deciso de ajudar o receptor. O consentimento

informado para o doador deve incluir o risco de complicaes e ameaa da vida dele e, os

riscos possveis tambm para o receptor, de acordo com a experincia e resultados da equipe

cirrgica que executa o procedimento. Seria importante que os potenciais doadores estivessem

cientes que os riscos de uma doao de rgo, a longo prazo, ainda so desconhecidos.

Numa situao ideal, seria interessante considerar que os doadores fossem avaliados

por um mdico que no fizesse parte da equipe transplantadora, embora, nossa experincia

mostra que muitos potenciais doadores, antes de formalizarem seu interesse de serem

doadores, foram consultar um mdico de sua confiana, fora da instituio, que validou seu

desejo.

Entretanto, o uso de indivduos vivos saudveis como doadores de rgo

necessariamente desperta polmica, especialmente sob o aspecto tico. O THIV foi adotado

naturalmente na sia devido a falta de rgos cadavricos e motivos religiosos. E, um debate

extenso pela justificao do uso de doadores vivos de fgados precedeu a larga aplicao nos

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Estados Unidos (Renz et al, 2000). O ponto de consenso foi e a justificativa do risco do

doador versus o benefcio que pode ser obtido.

Sem dvida, muito importante que o risco para o doador seja o menor possvel.

desejvel que aps sua recuperao mantenha o estilo de vida habitual que tinha antes de

doao. Em uma pesquisa de mais de 1.500 casos de THIV de cinco principais centros de

transplante de fgado na sia, a mortalidade foi zero (Lo, 2003). A taxa de morbidez foi de

16%, e todas as complicaes foram tratadas adequadamente. Porm, embora os dados

apresentem grande chance de sucesso, importante no desconsiderar que qualquer

procedimento cirrgico, pelo simples fato de ser executado, traz um certo risco. Nos Estados

Unidos, apesar de no ter um nmero preciso conhecido, pelo menos duas mortes de doadores

de fgado esto documentadas (Beavers et al, 2002).

Desde o primeiro transplante de rim com sucesso com doador vivo em 1954 (Murray et

al, 1976), os cirurgies perceberam que talvez no fosse nenhum enorme dilema tico remover

um rgo de um indivduo perfeitamente saudvel desde que fosse para ajudar um outro. A

maioria das pessoas parecem considerar de maneira ingnua a doao de rgo e subestimam

os riscos que os potenciais doadores vivos correm. A Food and Drug Administration (FDA)

regula medicamentos e dispositivos mdicos, avalia riscos e benefcios durante o

desenvolvimento e o uso subseqente deles. Porm, no h nenhuma norma pelo FDA ou

processo regulador formal para procedimentos cirrgicos inovadores, so concebidos e se

implementam baseado em um processo informal de auto-regulao profissional e institucional.

A responsabilidade para assegurar que a sade do doador no seja prejudicada por este

processo da comunidade mdica. Alm disso, o transplante tem que ter uma alta

probabilidade de xito de forma que o doador no assuma este risco desnecessariamente.

Problemas ticos envolvidos neste processo foram discutidos a mais de uma dcada

atrs quando a Universidade de Chicago iniciou seu primeiro protocolo para estudar o THIV

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em crianas (Siegler et al, 1989; Singer et al, 1990). O procedimento considerado

experimental, foi revisado e aprovado pelo corpo de reviso e pesquisa institucional, antes que

o primeiro caso fosse realizado (Siegler at al, 1989). O estudo do protocolo envolveu 20

crianas, cada doador (normalmente o pai da criana) assinou um detalhado consentimento

informado declarando estar ciente que este procedimento tinha sido considerado uma pesquisa.

Profissionais de advocacia e de tica foram envolvidos na deciso final para aceitar o doador.

Com estas diretrizes protetoras, o THIV para crianas mostrou-se como um procedimento de

sucesso para os receptores e seguro para doadores antes de ser adotado por numerosos centros

em todo o mundo (Broelsch et al, 1990; Reding et al, 1999). Infelizmente, um caminho

semelhante no foi seguido para THIV em adultos. A cirurgia de adulto nunca foi estudada

dentro um protocolo formal e indicaes de receptores no foram, inicialmente, formalmente

definidas. Apesar disto, o procedimento ganhou difundida popularidade e foi abraado pela

comunidade mdica e pela sociedade. Para esta, o THIV tambm traz benefcios

socioeconmicos, se considerarmos que uma pessoa invlida, com doena crnica de fgado,

pode voltar vida produtiva depois de um transplante com sucesso.

Entretanto, vrios princpios so importantes considerar quanto a tica do THIV em

adultos. Estes incluem a utilidade, a iseno de dano, a autonomia no processo do

consentimento informado, e a justia para outros pacientes que esto esperando o transplante

de fgado com um enxerto de cadavrico. O conceito de utilidade, fazer o melhor para um

maior nmero de pessoas, parece ter sido aumentado pelo THIV. O sucesso do resultado no

ps-THIV para o receptor estimula este procedimento. O tempo de espera mais curto, a

cirurgia eletiva, a qualidade de enxerto conhecida (fgado de um individuo com a funo

heptica normal, livre de doenas anteriores), assinalam uma chance de sobrevivncia melhor

do enxerto e do receptor, a curto e a longo prazo (Cecka at al, 1997; Todo at al, 2000; Shih et

al, 2001; Surman, 2002). Executando este procedimento em pacientes em estado clnico mais

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estvel, possvel minimizar a morbidez e a mortalidade no ps-transplante e, provavelmente,

reduzir o custo global de tratar complicaes da doena crnica do fgado. Alm do que, o uso

de doador vivo, aumenta a disponibilidade de doadores cadavricos para outros pacientes que

precisem de transplante heptico.

Ainda falta uma compreenso e aceitao do conceito de doao de rgos para

transplante entre a populao em geral (Broelsch et al, 1990; Shih at al, 2001). No Japo, o

conflito cultural relativo a este assunto bem conhecido, e um enorme esforo foi exigido para

aprovar legalmente a morte clnica (Todo et al, 2000). A doutrina confuciana de respeito a

integridade corporal arraigada e no pode ser anulado facilmente atravs de motivos

altrusticos e generosos para separar do corpo partes para serem usadas em outro pessoa.

Como resultado, houve s dezoito doadores cadavricos no Japo nos ltimos trs anos desde

a aprovao da legislao de morte clnica e doao em 1997. Assim, o nmero de doadores

cadver no Japo uma fonte desprezvel de enxertos de fgado para os milhares de pacientes

que esperam transplante heptico todos os anos. Porm, o nmero global de transplantes de

fgado nos pases asiticos continua aumentando ano a ano, este incremento so atribuveis ao

nmero crescente de THIV.

Embora a demanda para THIV esteja em clara ascendncia na maioria dos centros

transplantadores, os princpios ticos que governam o ato de doao de um doador vivo devem

sempre ser lembrado. Na doao de rgos, o exerccio da autonomia do doador depende da

deciso da equipe que o assiste nesse ato. Sem a participao do clnico que o avalia e do

cirurgio que o opera no existe doao. Define-se assim um julgamento baseado num

binmio que inclui a vontade do doador e o discernimento da equipe responsvel pelo

transplante. O exerccio desse discernimento ganha particular importncia, considerando que a

cirurgia de doadores vivos o nico setor da cirurgia na qual uma operao de grande porte

realizada em indivduos sadios. No devem surpreender, portanto, as dvidas sobre a

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legitimidade tica de realizar, sem indicao mdica, cirurgias que carregam um potencial de

mortalidade e morbidade, ainda que pequenos.

Sem dvida, a preocupao tica mais sria do THIV o risco para o potencial doador,

que se submete a procedimento cirrgico de grande porte, sem benefcio algum para sua

sade. Este procedimento desafia a tica mdica, no que diz respeito ao aforismo Hipocrtico:

nocere de non de primum (primeiro no prejudique). A doao de rgo feito por doador vivo,

que exige que um indviduo saudvel sofra uma cirurgia e tenha um rgo ou parte dele

retirado, seria moralmente contestvel. Preservar a sade do doador e excluir um potencial

doador se ele no um timo candidato, deve, portanto ser a prioridade mais importante da

equipe de transplante.

A avaliao por um assistente social e por um psiclogo integram o protocolo nos

grandes centros transplantadores. Tal procedimento, tem como finalidade avaliar se o

potencial doador est ciente dos riscos do processo cirrgico e benefcios possveis para o

receptor. A avaliao psicolgica corroborar na verificao do estado mental, assegurando

que o potencial doador no tenha histria de distrbios psiquitricos e/ou de uso de drogas que

possam afetar sua capacidade de tomada de deciso para se submeter a uma cirurgia de

doao. A avaliao psicossocial, tambm objetiva assegurar que a deciso para doar tenha

sido tomada sem coero dos membros da famlia do receptor ou da equipe medica de

transplante.

Como sabemos, a doena crnica, uma ameaa estabilidade e homestase de

qualquer indivduo. Sendo a famlia vista como um grupo de pessoas relacionadas entre si,

facilmente se percebe como as limitaes do paciente, como parte integrante da famlia,

influenciam o comportamento deste grupo. Assim, neste contexto, envolvendo uma interao

complexa de dinmica psicossocial e familiar, que o processo de doena-transplante-doao se

desenvolve, por isso a explicao e as informaes do cirurgio so extremamente

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importantes, pois podem estabelecer um cunho racional na percepo do potencial candidato,

favorecendo que o mesmo tome uma deciso o mais racional possvel. Ou seja, a integridade

tica da prtica do THIV assenta-se principalmente nos mdicos responsveis pelo servio

transplantador.

Uma vertente da polmica sobre o doador vivo, quem pode ser um doador de rgos?

Ao contrrio da situao dos Estados Unidos onde pessoas absolutamente estranhas ao

receptor so aceitas como doadores de rgo, os bons samaritanos (Surman, 2002), e da sia

que s aceita doadores vivos se forem parentes ou amigos do receptor. No Brasil, a legislao

determina que uma pessoa juridicamente capaz pode dispor gratuitamente de seus rgos

para fins teraputicos em cnjuges ou parentes consangneos at o 4 grau, inclusive, ou para

qualquer outra pessoa, mediante autorizao judicial (MS, 2001). Ou seja, h restrio legal

quando o doador e o receptor no forem aparentados. Mas, em nenhum pas, aceito o

comrcio de rgos.

Mais uma vez convocado os princpios ticos que norteiam a prtica das equipes

transplantadoras. Algumas equipes, em casos de impasses, quando o doador no relacionado,

podem recorrer a avaliao e aprovao pelo comit de tica respectivo da instituio.

Embasando-se nestes critrios, a avaliao psicolgica parte do processo de avaliao

do potencial doador, para tentar impedir qualquer forma de coero. Certamente, as virtudes

de caridade, altrusmo, generosidade, sinceridade, e magnanimidade que entram em jogo no

processo de doao no so mensurveis. Porm, a um potencial doador deve ser dada a

oportunidade de decidir considerando os riscos que esto envolvidos na sua deciso para

doao (Whitington, 1996).

A infrao do princpio Hipocratico nocere de non de primum(primeiro no

prejudique), especialmente na rea de transplantes, geralmente excedida em valor pelo

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princpio de respeito da autonomia do doador e o princpio de beneficncia, isso , benefcio

fsico do receptor e talvez psicolgico e at mesmo benefcio global do doador.

O princpio de beneficncia geralmente fala em favor da doao de rgo de doador

vivo. No que se refere ao receptor de um rgo doado por uma pessoa viva, quase todas

consideraes que avaliam o risco (dano) em relao ao benefcio, como vimos so positivas.

Do lado do doador, vantagens psicolgicas, emocionais e espirituais, tais como um aumento

de amor-prprio, podem contrabalanar pelo menos em parte, a dor, o desconforto, a

ansiedade e o risco dele (Daar at al, 1997). Isto tambm verdade no caso de doao no-

relacionada, altrustica. Crescentemente, o processo de doao reconhecido como um

benefcio adicional para o doador potencial (Jones at al, 1993; Daar at al, 1997; Fehrman-

Ekholm et al, 1997).

claro que, o equilbrio entre a autonomia do doador com a necessidade da sociedade

de no causar risco nele um dos problemas ticos bsicos na doao de rgo de doador vivo

(UNOS, 1992). Porm, podemos considerar que a relao de benefcio e de risco que qualquer

transplante com doador vivo propem no s determinado atravs dos dados do exame

mdico (ou psicolgico), mas tambm, atravs de julgamentos de valor. o doador que pode

decidir o valor do seu risco para atingir um certo objetivo de importncia especial para ele.

Esta considerao, insinua que a regra geral de remoo de rgos de doadores vivos s ser

admissvel se um rgo em condies satisfatrias de um doador cadver no esteja

disponvel, no se sustenta, pois o doador e o receptor podem ter boas e suficientes razes para

preferir um rgo vivo (p.ex. rim e fgado) ao invs de um enxerto de um doador morto,

mesmo se tal enxerto estiver disponvel.

No h nenhuma razo s moral para determinar que o receptor deva escolher um

enxerto cadavrico contra a vontade dele, ao invs de preferir o rgo de um doador conhecido

seu (aparentado ou no) que queira lhe ajudar. A base para esta considerao, talvez atinja o

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principio tico mais crucial do que o da relao risco-benefcio, o princpio de respeito para

a autonomia das pessoas.

Na tradio liberal Ocidental de pensamento tico e poltico, o respeito pela autonomia

de uma pessoa significa respeito pela escolha voluntria dele como o nico legtimo

determinante de suas aes, exceto quando atinge os direito de outros sujeitos. Seres humanos

autnomos no s tm direitos sobre sua sade e integridade do corpo, mas tambm, de

fazerem escolhas (talvez arriscadas), de acordo com seus traos de personalidade, buscando

dar significado a sua prpria existncia. Indubitavelmente, o benefcio recebido pelo doador

basicamente psicolgico, porque eles se sentem recompensado pela satisfao de ter ajudado a

prolongar a vida de uma pessoa amada. Em um contexto mais amplo, esta satisfao no s

experimentada pelo doador, mas pela famlia inteira, inclusive membros da famlia extensa e

amigos.

As pessoas tm direito de decidir como viver sua vida. O princpio tico de respeito

para autonomia est na base da exigncia do consentimento informado do paciente para

tratamento mdico e, pode ser extensivo para o potencial doador de um transplante inter-vivo.

Sem dvida estes cuidados no so em vo, pois a partir do sucesso dos resultados,

mais pessoas se do conta da viabilidade desta opo de transplante e o ato voluntrio para ser

doador encorajado. Entretanto, a sutileza e a especificidade de cada caso, devem ser

acolhidas no trabalho de escuta na avaliao psicolgica.

Outro ponto a ser considerado tambm, que o desejo da equipe cirrgica para

executar THIV seja mais egocntrico que altrustico (Shaw, 2001). Mas, enfim,

responsabilidade deles agir conscienciosamente na prtica da sua profisso. Este um

princpio tico universal de prtica profissional que talvez, num contexto de THIV, seja mais

crucial, pois demanda no s de receptores, mas tambm da sociedade est aumentando ou j

existe.

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Endereo da Autora:

Claire Terezinha Lazzaretti : clairetl@ufpr.br

Psicloga Clnica do Servio de Psicologia e do Servio de Transplante Heptico do Hospital de

Clnicas da Universidade Federal do Paran.

Al. D. Pedro II, 97 Cj 01 CEP 80420-060 Curitiba PR

Fone: 0XX41-224-6907