ConsultadoViajante

Perguntaserespostasfrequentesparaquemvaiviajar

Paraqueserveaconsultadesaúdedoviajante?

• Paraaconselharasmedidaspreventivasaadoptarantes,duranteedepoisdaviagem.Estasmedidasincluemavacinação,informaçãosobrehigieneindividual,cuidadosatercomaáguaeosalimentosqueseingerem,eoutrosaspectosparaquedeveestaralertaquando viaja. Também lhe podem ser fornecidas informações sobre a assistênciamédicaesegurançanopaísdedestinoeaconselhamentosobreosprimeirossocorrosqueoviajantedevelevarconsigo;

• Para avaliar as condições de saúde do viajante antes da viagem, nomeadamentegrávidas, crianças, idosos, indivíduos com doenças crónicas sob medicação, entreoutros;

• Para prestar assistência médica após o regresso, diagnosticar problemas de saúdepossivelmente contraídos durante a viagem, e para efectuar o controlo periódico deindivíduosquepassamtemporadasprolongadasempaísesou regiõesondeo riscodecontrairdoençaséelevado;

• Paraadministrarvacinas,incluindoadafebreamarela,epassarorespectivocertificadointernacional.

Quaissãoasvacinasobrigatórias?

• Existem apenas duas vacinas obrigatórias sem as quais os viajantes não conseguementraremcertospaíses.Sãoelas:febreamarelaemeningitemeningocócica.Aprimeiraé exigida para destinos comoÁfrica, América Central e América do Sul. A segunda, éapenas exigida aos peregrinos que se dirigem a Meca. Ambas as vacinas sãoadministradasnaprópriaConsultadoViajante, tendoumcustoassociadode20euros(cada).NOTA:NaArábiaSauditapodesertambémexigidaavacinacontraapoliomielite,masapenas a quem é proveniente de um dos quatro países onde o vírus é endémico –Afeganistão,Nigéria,PaquistãoeÍndia.

Queoutrasvacinassãoaconselhadas?

• Dependeparaondepretendeviajar.Éprecisamenteparaoaconselhare informarqueexistemasconsultasdesaúdedoviajante.Noentanto,comoajudaeemtraçosgeraispodemosassociaralgumasvacinasadeterminadasregiões.Sãoelas:

África:o HepatiteA:aconselhadaemqualquerpaíscujascondiçõessanitáriasnãosejam

asideais(duasdosesdevacina:umaantesdaviagemeoutra6mesesdepois);o HepatiteB:recomendadaatodososviajantes;o Febretifoide:recomendadaatodososviajantes;o Poliomielite:Recomendado o reforço a todos os adultos vacinados quando

crianças,masquenuncaforamvacinadosenquantoadultos;o Raiva:Imunizaçãoapenasrecomendadaaviajantescomelevadoriscodesofrer

mordeduras de animais ou cujas actividades possam implicar um estreitocontactocommorcegos;

o Cólera:Osviajantesquecontactemcomdoentesdevemconsideraravacinação.

AméricadoSuleCentral:o Febre Tifóide:Recomendada a todos os viajantes que pretendam ingerir

alimentos(líquidosousólidos)quenãonosprincipaishoteiserestaurantes;o HepatiteAeB:recomendadaaosviajantesnãoimunes;o Raiva:Imunizaçãoapenasrecomendadaaviajantescomelevadoriscodesofrer

mordeduras de animais ou cujas actividades possam implicar um estreitocontactocommorcegos;

Ásia:

o HepatiteAeB:recomendadaatodososviajantesnãoimunes;o FebreTifóide:recomendadaatodososviajantesquepretendamfazerrefeições

foradoshotéisouprincipaisrestaurantes;o EncefaliteJaponesa:recomendadaaosviajantesquepretendampermanecerno

país por mais de 30 dias durante a época de transmissão ou com estadiasmenoresa30dias sobdeterminadascondições (médicosveterinários,pessoasquetrabalhamemzonasruraisouregiõesendémicasespecíficas,viajantescomgrandeexposiçãoaoarlivre,comocampismo,caminhadas,passeiosdebicicleta,outrasactividades);

o Raiva:imunizaçãoapenasrecomendadaaviajantescomelevadoriscodesofrermordeduras de animais ou cujas actividades possam implicar um estreitocontactocommorcegos.

Indonésia:

o HepatiteAeB:recomendadaatodososviajantesnãoimunes;o Febre Tifóide:recomendada a todos os viajantes, especialmente em caso de

visitaaáreasrurais;o Encefalite Japonesa:recomendada aosviajantes para as ilhas de Java e Bali,

estadiasde1semanaousuperiores.Hátransmissãodadoençanopaís,durantetodooano,eprincipalmentenestasilhas;

o Raiva:AmaioriadoscãesdailhadeFloresestãoinfectados,eestáaaumentaronúmero de casos nas restantes ilhas. Os viajantes devem, portanto, evitar ocontacto com animais. A imunização está recomendada aos viajantes maisaventureiros,visitantesdeáreasrurais,ouenvolvidosemactividadesaoarlivrecomociclismo,"hiking"ouquepretendamacamparnopaís.Ascriançastêmumriscoacrescido.Tambémrecomendadaaveterinários,viajantesdelongo‐termoou cujas actividades podem levar ao contacto com morcegos ou outrosmamíferos.

Índia:

o HepatiteAeB:recomendadaatodososviajantesnãoimunes;o FebreTifóide:recomendadaatodososviajantes;o Poliomielite:recomendado o reforço a todos os adultos vacinados quando

crianças,masquenuncaforamvacinadosenquantoadultos;o EncefaliteJaponesa:recomendadaaosviajantesquepretendampermanecerno

país por mais de 30 dias durante a época de transmissão ou com estadiasmenoresa30dias sobdeterminadascondições (médicosveterinários,pessoasquetrabalhamemzonasruraisouregiõesendémicasespecíficas,viajantescomgrandeexposiçãoaoarlivre,comocampismo,caminhadas,passeiosdebicicleta,outrasactividades);

o Raiva:imunizaçãoapenasrecomendadaaviajantescomelevadoriscodesofrermordeduras de animais ou cujas actividades possam implicar um estreitocontactocommorcegos.

• A recomendação das vacinas está ainda dependente de aspectos epidemiológicos no

local de destino do viajante. Quando existem surtos epidémicos, torna‐se necessárioreajustar rapidamente as recomendações de vacinação. Epidemia como a depoliomielite em Angola em 1999, obrigaram, na altura, a novas recomendações devacinaçãoparaessepaís.Essasnovasrecomendaçõessãoretiradaslogoquenormalizaasituaçãoepidemiológica.

OndesãoasconsultasdesaúdedoviajantenaregiãodoPorto?

• Háconsultasecentrosdevacinaçãointernacionalespalhadosportodoopaís.Naregiãodo Porto existem 4 centros possíveis: Centro de vacinação internacional do Porto ‐Batalha; Centro de vacinação do Hospital Joaquim Urbano, Centro de vacinação doHospitaldeSãoJoãoeCentrodeVacinaçãodoPortodeLeixões.

ComquantotempodeantecedênciadevoiràConsulta?Existealgumcustoassociado?

• A Consulta do Viajante deve acontecer cerca de 1mês antes da viagem, para que aimunizaçãoda(s)vacina(s)comece(m)afazerefeito.Noentanto,oviajantedevemarcaraconsultacomtempodeantecedência,poisestaestásujeitaamarcaçãoenemsempreéimediato.Ouseja,idealmenteamarcaçãodeveocorrer6a8semanasantesparanãosecorrernenhumtipoderisco;

• Aconsultatemumpreçoassociadode5euros.

Nocasodeestargrávida,devotercuidadosespeciais?

• Obviamente que sim. As gestantes são uma classe especial que necessitam deorientaçõesespecíficasparaassegurarasaúdedamãeedofeto,bemcomoaqualidadeda viagem. É importante conhecer a situação imunológica da grávida em relação àsdoençasinfeciosasmaisfrequentesnoslocaisdedestino.Éaconselhávelarealizaçãodeexames prévios para: Hepatite A e B, Citomegalovirus, Rubéola, Sarampo eToxoplasmose;

• Éimportanteinformarque,emcasodegravidez,suspeitadegravidezoucomintençãode engravidar nos próximos 3 meses, não deve receber vacinas compostas por vírusvivos–sarampoefebreamarela;

• Aidadegestacionaléumfactorquelimitaoviajaremavião.Paravoosinternacionais,olimiteéde35semanas,edepreferência,comatestadomédico.Algumasaeronavesnãoconseguem alcançar a pressurização ideal a grandes altitudes e, por esta razão, agestantepodesofrer coma falta deoxigénioqueéagravadapelaanemiaprópriadagravidez;

• Uma grávida apresentamaior risco de trombose. Por esta razão, durante um voo delongaduração,deveaconselhar‐seagrávidaacaminharnoavião,afimdemelhoraracirculaçãosanguíneadosmembros inferioreseassimprevenirepisódiosde trombose.Para viagens de automóvel com duração superior a 6 horas, recomenda‐se umaparagemde10minutosporcada2horasdeviagem.

Eseforimunodeprimido?

• Os imunodeprimidos devem ter cuidados especiais por terem risco aumentado decontrairdoençasemviagens.Nestegrupopodemserincluídos:indivíduosHIVpositivos,submetidosaterapêuticasimunosupressoras,doentesrenaiscrónicos,entreoutros;

• Asdoençasinfecciosasconstituemamaiorcausaderiscoparaestegrupodeviajantes,sendo este risco tantomaior quantomenor for o desenvolvimento socioeconómico eculturaldopaísdedestino;

• Édeextremaimportânciaquehajaumcuidadoespecialcomaáguaealimentos,umavezqueestes são fontesdeagentes infecciosos.Devemaindaserevitadosbanhosdepiscina, uma vez que apresentam riscos infecciosos múltiplos: infecções por fungos,bactérias,víruseparasitas;

• Neste grupo de viajantes, o grau de vacinação pode estar diminuído e, como tal, éimportante falar comummédico especialista, com vista a analisar cuidadosamente oitineráriodaviagemedecidirsobreeventuaisreforçosdevacinas.

Ediabético?

• Éimportantetransportar,semprenabagagemdemão,amedicação,insulinabemcomoo material necessário à sua administração. Devem também ter sempre consigo aprescriçãomédicadainsulinaassimcomoaexplicaçãodarazãopelaqualtransportammaterial como agulhas e seringas, a fim de evitar problemas com as autoridadesalfandegárias;

• Deveminformar‐sejuntodomédicosobreanecessidadedavacinaçãoefazê‐locomadevidaantecedência,jáqueosefeitossecundáriosdasvacinaspodemdescompensaradiabetes.Aconversacomomédicoétambémdeextremaimportâncianoplaneamentodaviagem,istoé,seatravessarmaisde2fusoshoráriosseránecessáriofazerajustesnainsulina,ajustesessesquedevemserdecididosediscutidoscomomédico.

Febreamarela:A febre amarela é uma doença infecciosa transmitida por mosquitos contaminados por umflavivírus e existe sobretudo na América Central, América do Sul e África. Muitos danos sãocausadospeloscomplexosdeanticorposproduzidos.Umgrandenúmerodevíruspodeproduzirmassas de anticorpos que danificam o endotélio dos vasos, levando a hemorragias. Os vírusinfectamprincipalmenteosmacrófagos,célulasdedefesadonossocorpo.

a) Epidemiologiaezonasendémicas

ExisteendemicamentenaÁfrica,Ásiatropical,CaraíbaseAméricadoSul.

Aenfermidadenãosetransmitediretamentedeumapessoaparaoutra.Emáreassilvestres,atransmissãodafebreamarelaéfeitaporintermédiodemosquitosdogêneroHaemagogusemgeral. Por ser virótica, pode ser transmitida por outros tipos de insetos que se alimentamdesangue. A infecção pode ocorrer também através de mosquitos que picam macacos e emseguidahumanos.

b) ProgressãoesintomasOperíododeincubaçãoédetrêsasetediasapósapicada,disseminando‐seovíruspelosangue– virémia. Os sintomas iniciais são inespecíficos como febre, cansaço, mal‐estar e dores decabeça e musculares (principalmente no abdômen e na lombar). A febre amarela clássica

caracteriza‐se pela ocorrência de febre moderadamente elevada, náuseas, queda no ritmocardíaco,prostraçãoevômitocomsangue.Adiarreia tambémsurgeporvezes.Amaioriadoscasossãoassintomáticos,manifestando‐secomumainfecçãoésubclínica,maspodesetornargraveeatéfatalnumaminoriadecasos.

Mais tarde e após a descida da febre, em 15% dos infectados, podem surgir sintomas maisgraves,comonovamente febrealta,diarreiademaucheiro,convulsõesedelírio,hemorragiasinternasecoagulação intravasculardisseminada, comdanoseenfartesemváriosórgãos,quesão potencialmente mortais. As hemorragias manifestam‐se como sangramento do nariz egengivas e equimoses (manchas azuis ou verdes de sangue coagulado na pele). Ocorrefrequentemente também hepatite e por vezes choque mortal devido às hemorragiasabundantesparacavidadesinternasdocorpo.Háaindahepatitegravecomdegeneraçãoagudado fígado, provocando aumento da bilirrubina sanguínea e surgimento de icterícia (coramareladadapele,visívelparticularmentenaconjunctiva–“apartebrancadosolhos”).Acoramareladaqueproduzemcasosavançadosdeu‐lheobviamenteonome.Podemocorreraindahemorragiasgastrointestinaisque,regrageral,semanifestamcomoevacuaçãodefezesnegras(melena)evómitonegrodesanguedigerido(hematêmese).Ainsuficiênciarenalcomanúriaeainsuficiênciahepáticasãocomplicaçõesnãoraras.

c) Tratamentoeprevenção

Avacina,com95%deeficácia,temvalidadede10anos.Apessoanãodevetomá‐lanovamenteenquantoavalidadepermanecer.Ocombateaomosquitoétambémumamedidadeextremaimportâncianaqualsepodemdestacarcertoscuidadostaiscomo:substituiraáguadosvasosdeplantasporterra,mantendosecoovasocolector;desobstruirascalhasdotelhadoparaquenãohajaacumulaçãodeágua;nãodeixarpneusououtrosobjectosquepossamarmazenaráguadachuva,etc.

Relativamente ao tratamento, este é feito sintomaticamente, ou seja, são administradoslíquidos e transfusões de sangue ou apenas plaquetas caso sejam necessárias. A hemodiálisepoderásernecessáriacasohajainsuficiênciarenal.

Malária:

Amalária ou paludismo é uma doença infecciosa aguda ou crónica causada por protozoáriosparasitasdo gêneroPlasmodium, transmitidospelapicadadomosquitodo gêneroAnophelesfêmea.

É umadas doençasmais importantes para a humanidade, devido ao seu impacto e custos, econstitui um fardo extremamente pesado para as populações dos países atingidos,principalmenteemÁfrica,incomparávelaoscustossociaisdequalquerdoençaocidental.

a) EpidemiologiaezonasendémicasA malária existe potencialmente em todas as regiões onde existem humanos e mosquitosAnopheles em quantidade suficiente, o que inclui todas as regiões tropicais de todos oscontinentes e muitas regiões subtropicais. Hoje em dia, a África é particularmente atingida,estandopoupadasapenasonorteeaÁfricadoSul.NaAméricaexisteemtodaaregiãocentral(Méxicoepaísesdoistmo)enortedaAméricadoSul,incluindomaisdemetadedoterritóriodoBrasil (todooNordeste eAmazônia) e ainda nas Caraíbas (não existe no Sul incluindo Sul doBrasil). Na Ásia está presente em todo o subcontinente indiano, Médio Oriente, Irão, Ásiacentral, Sudeste asiático, Indonésia, Filipinas e sul da China. A malária já existiu mas foierradicada no século XX da regiãomediterrânea, incluindo Sul da Europa: Portugal, Espanha,Itália, sul da França e Grécia; e no Sul e Oeste dos EUA. Ao todo, vivem quase 3 bilhões depessoasemregiõesendémicas(ouseja,metadedahumanidade)emmaisde100países.

b) Progressãoesintomas

A malária causada pelo protozoário P.falciparum caracteriza‐se inicialmente por sintomasinespecíficos, como dores de cabeça, fadiga, febre e náuseas. Estes sintomas podem durarváriosdias.

Maistarde,caracterizam‐seporacessosperiódicosdecalafriosefebreintensosquecoincidemcomadestruiçãomaciçadehemáciasecomadescargadesubstânciasimunogénicastóxicasnacorrentesanguíneaaofimdecadacicloreprodutivodoparasita.Estascrisesparoxísticas,maisfrequentesaocairdatarde,iniciam‐secomsubidadatemperaturaaté39‐40°C.Sãoseguidasdepalidezdapeleetremoresviolentosdurantecercade15minutosaumahora.Depoiscessamostremoreseseguem‐seduasaseishorasdefebrea41°C,terminandoemvermelhidãodapeleesuoresabundantes.Odoente sente‐seperfeitamentebemdepois, atéà crise seguinte,doisatrêsdiasdepois.Os intervalosentreas crisesparoxísticas sãodiferentes consoanteaespécie.Nãoéadestruiçãodashemáciasporsiquecausaa febrecaracterísticadadoença,massimalibertação de pigmentos tóxicos produzidos pelos prototoários durante a sua reprodução nointeriordashemácias.

SeainfecçãofordeP.falciparum,denominadamaláriamaligna,podehaversintomasadicionaismaisgravescomo:choquecirculatório,síncopes(desmaios),convulsões,delíriosecrisesvaso‐oclusivas.

Se não diagnosticada e tratada, a malária maligna causada pelo P. falciparum pode evoluirrapidamente,resultandoemmorte.Amalária"benigna"dasoutrasespéciespoderesultaremdebilitaçãocrónica,masmaisraramenteemmorte.

c) Tratamentoeprevenção

Amaláriamaligna,causadapeloP.falciparuméumaemergênciamédica.Asoutrasmaláriassãodoenças crónicas. O tratamento farmacológico da malária baseia‐se na susceptibilidade doparasitaaosradicaislivresesubstânciasoxidantes,morrendoemconcentraçõesdestesagentesinferiores às mortais para as células humanas. Os fármacos usados aumentam essasconcentrações.

Nãohávacinapreventiva.Aprevençãofaz‐seatravésdefármacos,comoé,porexemplo,ocasodoMepahquim:Posologia:[Adultos]‐Viaoral:Profilaxia:250mg/semana(doseúnica);iniciar1a 2 semanas antes da data de partida e continuar por 4 semanas após regresso da áreaendémica.[Crianças]‐Viaoral:Profilaxia:Dos2aos5anos:umquartodadosedoadulto;dos6aos8anos:metadedadosedoadulto;dos9aos11anos:trêsquartosdadosedoadulto.

Raiva:

Araivaéumadoençainfecciosaqueafectaosmamíferoscausadaporumvírusqueseinstalaemultiplica primeiro nos nervos periféricos, depois no sistema nervoso central e daí para asglândulassalivares,deondesemultiplicaepropaga.Porocorreremanimaisetambémafetaroserhumano,éconsideradaumazoonose

Osreservatóriosmaiscomunssãooscães,omangostão,ochacal,araposa,osmorcegos,olobo,mofeta,lince,mapaches,conformearegiãogeográfica.Atransmissãodá‐sedoanimalinfectadoparaosadioatravésdocontatodasalivapormordedura,lambidaemferidasabertas,mucosasouarranhões.

a) Epidemiologiaezonasendémicas

Persisteemmuitospaíses,aOMSestimaquesedãode35.000a50.000morteshumanasanuais,sendoospaísesdemaiorendemia:BanglaDesh,Bolívia,China,Equador,Etiópia,México,Índia,FilipinaseTailândia.Oriscodesofrerumamordedurapotencialmenteraivosaemestrangeirosquemoramnospaísesendêmicosfoicalculadoemtornode2%anual.Com exceção da Austrália e Antártida, a raiva está ainda presente em todos os continentes.Algunspaísesconseguiramerradicá‐la‐comoReinoUnido,Irlanda,eJapão.

NaAméricadoNorteeEuropaoscasosurbanossãoconsideradoserradicados,restandoaindaas do ciclo silvestre; nos demais países os registros urbanos persistem: a Índia, por exemplo,chegouaregistrarmaisde20milcasos/ano,eaChina5mil.

b) Progressãoesintomas

AraivaéumadoençaviralqueafetaoSNCproduzindoumquadrodeencefalomieliteagudaqueevoluiem2‐6diasdesdeaparesiaouparalise,hidrofobia,delírio,convulsõesatéamorte,quegeralmenteseproduzporparaliserespiratória.O período de incubação da raiva émuito variável, podendo ir de alguns dias até um ano; amédia,contudo,éde45diasnaraivahumanaede10diasa2meses,nocão.Estetempoestádiretamente relacionado ao local e à gravidade do ferimento provocado pelo animal, com adistânciadestelocaldostroncosnervosose,finalmente,àquantidadeviralinoculada.

Emanimaisdomésticos(cãoegato)operíododetransmissãoteminíciode2a3diasantesdosurgimento dos sintomas clínicos, e perdura por toda a evolução da doença ‐ com a morteocorrendoentre5e7diasapósamanifestaçãosintomática.

c) Tratamentoeprevenção

O paciente humano deve ser mantido em isolamento, num local com baixa luminosidade eincidênciaderuídos;nãopoderecebervisitaseapenassepermiteaentradadosenvolvidosnotratamento, com uso de equipamento de proteção individual. Uma vez estando presentessintomasdeinfecção,odesfechoésemprefatal.

Avacinaçãodecãeseotratamentopreventivoemhumanossãoasduasprincipais formasdecontrole da raiva. A vacina pode ser usada com duas finalidades: para prevenir a raiva empessoasquempossamestarem riscodecontrairovírusouparaprevenira raivaempessoasquepossamjátercontraídoovírus.

Febretifoide:AfebretifoideéumadoençainfectocontagiosacausadapelabactériaSalmonellatyphi.Trata‐sede uma forma de salmonelose restrita aos seres humanos e caracterizada por sintomassistémicos proeminentes, sendo endêmica empaíses subdesenvolvidos. É transmitida atravésdaingestãodealimentosouáguacontaminada.Sejaqualforaorigemaúnicaportaparaasuaentradaéaviadigestiva.

a) Epidemiologiaezonasendémicas

Emborasuadistribuiçãosejamundial,ospaísesnosquaisascondiçõeshigienico‐sanitáriassãomais deficientes supõe um riscomaior para o viajante. A S. typhi pode sobreviver em águaspoluídas por até 4 semanas e é resistente ao congelamento. Não resiste, entretanto, atemperaturasmaioresque57°,nemaotratamentoadequadodaáguacomcloroouiodo.A doença é exclusiva dos seres humanos. É sempre transmitida via orofecal, ou seja, pelacontaminação,por fezes,dealimentosouobjetos levadosàboca.Muitoscasossãodevidosàpreparaçãonãohigiénicadacomida,emqueumindivíduoportador(comabactérianointestino,porémsaudávelesemsintomasporperíodosprolongados)sujaosdedoscomosseusprópriosdetritos fecaisenão lavaasmãosantesdemanusearosalimentos.Cercade5%dosdoentesnãotratadoscomantibióticotornam‐seportadoresapósresoluçãodadoença.

b) Progressãoesintomas

Osprimeirossintomas,aumentandoaolongodaprimeirasemana,sãofebredecercade40°C,dores de cabeça, fadiga, bradicardia, agitação durante o sono e, às vezes, podem aparecermanchasrosasnapele.Apóscercade3semanas,oenfermopodeapresentarfaltadeapetite,hemorragia nasal, diarreia e vómitos, esplenomegália, tosse, delírios e estado de torpor,surgindodepoisquadrosdesepticemia.Senãofortratada,afebretifóidepodecomplicar‐seemhemorragiaouatéperfuraçãointestinaleinflamaçãodavesículabiliar.

c) Tratamentoeprevenção

A febre tifóideé tratada comantibióticosespecíficos.Osdoentesque se tenhamcurado semtratamentoantibióticodevemserisolados,jáquemesmocuradospodemtornar‐seportadoresdo bacilo por meses, até mesmo anos. Neste caso, são‐lhes administrados antibióticos queeliminamasbactériasremanescentes.

Comomedidas preventivas, existe a vacinação. Além da vacinação, para evitar o contágio dafebretifóideénecessáriotrataraáguaeosalimentos,controlarolixo,observarboascondiçõesdehigieneeaboaalimentação.É importantenoseguimentodequalquerepidemia identificarosportadoreseeliminarasbactériasquetransportamcomantibióticos.

Cólera:

CóleraéumadoençacausadapelovibriãoVibriocholerae,umabactériaemformadevírgulaouvibriãoquesemultiplicarapidamentenointestinohumanoproduzindoumapotentetoxinaqueprovocadiarreiaintensa.Elaafetaapenasossereshumanoseasuatransmissãoédiretamentedosdejetosfecaisdedoentesporingestãooral,principalmenteemáguacontaminada.

a) Epidemiologiaezonasendémicas

AregiãodaAméricadoNorteéhojeamaisfrequentementeafetadaporepidemiasdecólera,juntamentecomoBrasil.TambémexistedeformaendêmicanaÁfricaeoutrasregiõestropicaisdaÁsia.Atualmente,háumaepidemiadecóleranoHaiti,commaisde3000mortos,sendoqueadoençajáseespalhouparapaísesvizinhos,comoEstadosUnidoseRepúblicaDominicana.

A cólera está distribuída geograficamente pelos países pobres, com deficientes condiçõessanitárias. O risco para os viajantes é baixo quando se cumprem com as recomendações dehigieneealimentação;émaiorno casodevoluntários, refugiados, emsituaçõesdedesastresnaturaisouguerras.

b) ProgressãoesintomasA incubação dura cerca de cinco dias. Após esse período começa abruptamente a diarreiaaquosaeserosa,comoáguadearroz.Asperdasdeáguapodematingiros20litrospordia,comdesidratação intensa e risco de morte, particularmente em crianças. Como são perdidos nadiarreia saisassimcomoágua,beberáguadoceajudamasnãoé tãoeficaz comobeberáguacomumpoucodesal.Todosossintomasresultamdaperdadeáguaeeletrólitos:

• Diarreiavolumosaeaquosa,tipoáguadearroz,sempresemsangueoumuco• Doresabdominaistipocólica• Náuseasevômitos• Hipotensão com risco de choque hipovolémico (perda de volume sanguíneo) ‐ a

principalcausademortenacólera• Taquicardia: aceleração do coração para responder às necessidades dos tecidos, com

menosvolumesanguíneo• Anúria:micçãoinferiora100ml/dia,devidoàperdadelíquido• Hipotermia:aáguaéumbomisolantetérmicoeasuaperdalevaamaioresflutuações

perigosasdatemperaturacorporal.

Oriscodemorteéde50%senãotratada,sendomuitomaisaltoemadultosmaioresde40anos.A morte é particularmente impressionante: o doente fica por vezes completamente mirradopeladesidratação,enquantoapeleficacheiadecoágulosverde‐azuladosdevidoàrupturadoscapilarescutâneos,sendoqueissoémuitoimportanteparaascriançaseadultos.

c) TratamentoeprevençãoOtratamentoimediatoéosorofisiológicoparareporaáguaeossaisminerais.Nohospital,éadministrado de emergência por via intravenosa solução salina. A causa da doença éadicionalmenteeliminada comdosesdeantibiótico ‐doxiciclina.Medicamentosantidiarreicosnãosão indicados, jáque facilitamamultiplicaçãodabactériapordiminuíremoperistaltismointestinal, aumentando o quadro clinico e dando falsa impressão de melhoria. Não devemtambém ser utilizadas drogas antieméticas, pois podem provocar distensão abdominal emanifestações extrapiramidais comdepressãodo SistemaNervoso. Comoprevenção, existemduasapresentaçõesdevacinascontraacólera.Sãoelas:

• Vacina injetável: apresentaeficácia inferiora50%, curtaduraçãode imunidade (cercade3meses)enãoreduzaincidênciadeinfecçõesassintomáticas;

• Vacinaoral: apresentaeficácia em tornodos85%eproduz imunidadepor cercade3anos,porém,emboraosresultadosiniciaissejampromissoresparaaplicaçãoindividual,nenhumadestasvacinasérecomendadaparaviajantesdeformaindiscriminada.

A profilaxia é então realizada com a vacina oral desativada contra o cólera (Dukoral®), em 2dosesseparadasporumintervalomínimodeumasemanaemadultosecriançasde6anos,edetrêsdosesnascriançasde2a6anos.Avacinaoferecealtosníveisdeprotecçãoapresentandoproteção cruzada contra a diarreia produzida pela Escherichia coli enterotoxigénica, uma dascausasmaisfrequentesdediarreiadoviajantenospaísesdeOrienteMédio,SudesteAsiáticoeAméricaCentraledoSul.

Outras medidas de prevenção devem ser tomadas, tais como: consumo de água filtrada eengarrafada,usodeinseticidas,lavarbemosalimentos,protegerosalimentosdasmoscas,etc.

Poliomielite:

A poliomielite, também conhecida como pólio ou paralisia infantil, é uma doença viralaltamente contagiosa, que afeta principalmente crianças pequenas. O vírus é transmitidoatravésdealimentoseáguacontaminados,emultiplica‐senointestino,deondepodeinvadirosistema nervoso. Muitas pessoas infectadas não apresentam sintomas, mas continuam acontaminaroutraspessoas.Causaparalisiaedeformaçõesnocorpo.

a) Epidemiologiaezonasendémicas

É mais comum em crianças ("paralisia infantil"), mas também ocorre em adultos, como atransmissãodopoliovírus "selvagem"pode sedardepessoaapessoaatravésda ingestãodeáguaealimentoscontaminados,oqueécríticoemsituaçõesnasquaisascondiçõessanitáriasedehigienesãoinadequadas.

Crianças de pouca idade, ainda sem hábitos de higiene desenvolvidos, estão particularmentesob risco. O poliovírus também pode ser disseminado por contaminação fecal de rios eplantações.Todososdoentes,assintomáticosousintomáticos,expulsamgrandequantidadedevírusinfecciososnasfezes,atécercadetrêssemanasdepoisdainfecçãodoindivíduo.Ossereshumanossãoosúnicosatingidoseosúnicosreservatórios,portantoavacinaçãouniversalpodeerradicaressadoençacompletamente.

b) Progressãoesintomas

Operíodoentreainfecçãocomopoliovíruseoiníciodossintomas(incubação)variade3a35dias.Ainfecçãoéoraleháinvasãoemultiplicaçãodotecidolinfáticodafaringe.Daíéingeridoe sobrevive ao suco gástrico, invadindo os enterócitos do intestino a partir do lúmen,multiplicando‐se. As manifestações iniciais são parecidas com as de outras doenças virais.Podemsersemelhantesàsinfecçõesrespiratórias(febreedordegarganta)ougastrointestinais(náuseas, vómitos, dor abdominal). Em seguida dissemina‐se pela corrente sangüínea e vaiinfectarporessaviaoutrosórgãos.Osmaisatingidossãoosistemanervosoincluindocérebro,coraçãoeofígado.Amultiplicaçãonascélulasdosistemanervoso(encefalite)podeocasionaradestruição de neurónios motores, o que resulta em paralisia flácida dos músculos por elesinervados.Estadescriçãocorrespondeàpoliomielitemaior,ocorrendoestanumaminoriadoscasos. Na maioria, o sistema imunológico consegue destruir o vírus numa fase anterior àparalisia–maisde90%doscasossãoassintomáticos.

A síndrome pós‐poliomielite atinge cerca demetade das vítimas de poliomielitemuitos anosdepois da recuperação (por vezes mais de 40 anos depois). Caracteriza‐se pela atrofia demúsculos,presumivelmentepeladestruiçãono tempodadoençademuitosneuróniosqueosinervavam. Com a perda de actividade muscular da velhice, a atrofia normal para a idadeprocessa‐seataxasmuitomaisaceleradasdevidoaessefactor.

c) Tratamentoeprevenção

Apoliomielitenãotemtratamentoespecífico.Aúnicamedidapreventivaeficazcontraadoençaéavacinação.Hádoistiposdevacina:aSalkeaSabin.Aprimeiraé injectvel,constituidaporvirusinactivoeconsisteemtrêsdoses.Asegundaéoral,constituidaporvirusvivoatenuadoe,apesardetermaioreficácia,reveloucasosvirulentosedeparalisiaanosmaistarde,devidoaovirusestaratenuado.

HepatiteA:

AhepatiteAéumadoençaviraldetransmissãofecal‐oraldedistribuiçãouniversal.OvírusdahepatiteAtransmite‐sedepessoaapessoaouatravésdaáguaedosalimentoscontaminados,dando lugar a infecções leves ou ocultas na infância, aumentando a proporção de formasassintomáticas com a idade. Caracteriza‐se por uma doença aguda do fígado, geralmentebenigna.

a) Epidemiologiaezonasendémicas

No caso dos viajantes internacionais, está indicada a vacinação de todos os viajantes que sedesloquem a regiões endémicas de hepatite A ou a pessoas que residam nessas regiões porperíodossuperioresa6mesesequeseencontrememrisco.Consideram‐seregiõesendêmicasdeHepatiteA:África,grandepartedaAméricadoSul,MediterrâneoOriental,SudesteAsiático,ChinaeasilhasdoPacífico,excetoAustrália,NovaZelândiaeJapão.Nomapaseguintepodemosverificar isso, estando a castanho as zonas de alta prevalência, a vermelho as de médiaprevalênciaeamareloasdebaixaprevalência.

b) ProgressãoesintomasOvíruséingeridocomosalimentosouágua.Operíododeincubaçãoduracercadeummês.Nointestinoinfectaosenterócitosdamucosaondesemultiplica.Daídissemina‐sepelosangue,edepois infectaprincipalmenteascélulasparaasquaismostraapreferência,oshepatócitosdofígado.

Ossintomasdão‐setantodevidoaosdanosdovíruscomoàreacçãodestrutivaparaascélulasinfectadas pelo sistema imunitário.Mais demetadedos doentes poderão ser assintomáticos,particularmentecrianças.Surgemgeralmentedeformaabruptafebre,dorabdominal,náuseas,

alguma diarreia que se mantém durante cerca de um mês. Mais de metade dos doentesdesenvolveentãoicterícia(peleeconjunctivadoolhoamareladadevidoàdisfunçãodofígado).Em99%doscasossegue‐searecuperaçãoecurasemproblemas.

Em1%doscasosossintomaspodemsermuitomaisgraveserápidos,adenominadahepatitefulminante.Ocorreicteríciamaisintensaeencefalopatia(devidoànãoregulaçãopelofígadodaamóniasanguíneaneurotóxica),comdistúrbiospsiquiátricosedegradaçãodasfunçõesmentaissuperiores,seguidademorteem80%doscasos.NahepatiteporHAVaocontráriodaHepatiteBouC,nãohácasosdedoençacrónicas.

Quando acomete adultos a doença émuitomais sintomática, prolongada e com riscomuitomaiordeagravardoquenacriança.Apresentaperíododeincubaçãocurto:2‐6semanas

c) Tratamentoeprevenção

Aprevençãoéfeitaatravésdevacina(2doses,sendoasegunda6mesesdepoisdaprimeira),demedidasdehigienepessoasecuidadosdesaneamentobásicos.

Pessoas que vivam no mesmo domicílio que o paciente infectado ou que estejam em máscondições de saúde podem receber imunoglobulina policlonal para protegê‐los contra ainfecção.

O consumo de álcool deve ser abolido até pelo menos três meses depois que as enzimashepáticasvoltaramaonormal.

HepatiteB:

A hepatite B, doença de distribuição universal, é causada por um vírus extraordinariamenteresistenteàaçãodosagentesexternos.Étransmitidasexualmenteouporagulhascomsangueinfectadoepodeprogredirparacirrosehepáticaoucancrodofígado.

a) EpidemiologiaezonasendémicasO vírus existe no sangue, saliva, sémen, secreções vaginais e leite materno de doentes ouportadoresassintomáticos.Asuatransmissãopodeserrealizadaporcontatosdiretoscomsaliva,sangue e fluídos corporai s(pequena quantidade). O vírus é muito mais resistente e detransmissão muito mais fácil que o HIV, e persiste mais tempo nos instrumentos, mas édestruído pela lavagem cuidadosa e esterilização pelo calor. Resiste por vezes ao pH baixo(ácido), calormoderado e temperaturas baixas. É capaz de sobreviver no ambiente por pelomenosumasemana.Estima‐se que cerca de 5% da população mundial terá a doença ou será portadoraassimptomática.

b) Progressãoesintomas

Operíododeincubaçãodadoençavaide30‐180dias,enquantoqueoperiododainfecçãovaide 2‐12meses. Segue‐se em 25% dos casos uma hepatite de progressão rápida com episódioagudocaracterizadoporicterícia,febre,faltadeapetite,malestar,urinacordevinhodoporto,náuseas e comichão (também são relatados casos de urticária e rash cutâneo em membrosinferiores). Cerca de 75% poderão ser assintomáticos mas mesmo assim em risco dedesenvolvimentodecronicidade.Estessintomasduramdeduassemanasa trêsmeses.Oquesucedeaseguirdependedarespostadosistemaimunitário.SeoslinfócitosTcitotóxicosforemagressivos, a doençaé resolvidaeodoente curado. Se foremmuito agressivos, podeocorrerhepatite fulminante e morte. Se a resposta for insuficiente, ocorre estado de portador ouhepatitecrónica.

c) Tratamentoeprevenção

Não há tratamento eficaz para a hepatite B. A única medida é a prevenção pela vacina. Avacinação está indicada em todos os viajantes que se desloquem a regiões endémicas dahepatiteB‐aquelesquepensammanterrelaçõessexuaiscomresidentesdopaísdodestino,àspessoaspertencentesaalgumgrupoderisco,ouquando,pelascaracterísticasdaviagemoudaatividadeprofissional,existamaiorriscodeacidentesouprobabilidadesderequererassistênciasanitárianoscreeningdedoadoresenousodemateriaisdescartáveiseadequadossistemasdeesterilização.Consideram‐seregiõesendêmicasdahepatiteB:África,grandepartedeAméricadoSul,MediterrâneoOriental,SudesteAsiático,ChinaeasilhasdoPacífico,excetoaAustrália,NovaZelândiaeJapãoeospaísesdoLesteEuropeu.

EncefaliteJaponesa:

AencefalitejaponesaécausadaporumvírusdafamíliadosFlavivírus,quetambémincluiovírusdaFebreAmarelaedoDengue,edeoutrasencefalitesmais raras.A transmissãoé feitapelapicadademosquitos (dotipoCullex) infectados.A taxademortalidadeéelevada,situando‐seentreos15‐40%.

a) Epidemiologiaezonasendémicas

AencefalitejaponesaémuitofrequentenasáreasdearrozaisdetodaaÁsia,incluindoolestedaRússia,Japão,China,Índia,Paquistãoeosudesteasiático,ondenasregiõesrurais,oriscodeadquiriradoençaalcança2/10.000,porsemanadepermanência.Oriscodeadquiriradoençaaumentacomaduraçãodaviagemeapermanêncianasregiõesruraisdospaísesacimacitados;emtermosgerais,estima‐se1casocada5000viajantespormêsdepermanência,motivopeloqualéindicadaavacinaçãodeformaespecialaosviajantescomdestinonasregiõesruraisecompermanências superiores a ummês, sobre todo se a permanência coincide com a época dasmonções(junhoaoutubro,aproximadamente).

b) Progressãoesintomas

A encefalite japonesa provoca inflamação grave do cérebro, que pode condicionar lesãopermanentedomesmo.Felizmente,namaioriadasvezes,adoençaprovocasintomasligeiros,semafectaro cérebro.Na fase inicial, esses sintomas são semelhantesaumagripe:doresde

cabeça,febre,confusão,vómitosediarreia.Apósestafase,só1emcada200casosevoluiparainflamação cerebral. Destes, mais de metade acaba por ficar com deficiências neurológicasacabandomesmoporfalecer.

Entreainfecçãoeodesenvolvimentodosprimeirossintomaspassam4a16dias.

c) TratamentoeprevençãoNãoexisteatualmentenenhumtratamentoeficazcontraovírus;porisso,tratam‐sesomenteossintomas (nos casos graves requer admissãode umaunidade de cuidados intensivos), nãoimpedindoodesenvolvimentonormaldadoença.Sendoumadoença transmitidapormosquitos,umadas formasmaiseficazesdeprevençãoéevitarosmesmos.Assim,éimportantesaberqueosmosquitosvectoresdaEncefaliteJaponesapicam mais frequentementeaoar livredoentardeceraoamanhecer.Vivememultiplicam‐sejuntodelocaisalagadoscomograndesarrozaisejuntoalagos,daíasinfecçõesmaisfrequentesseremprecisamenteduranteaépocadaschuvasenaszonasrurais.Asmedidascontraosmosquitossãodeimportânciafundamental,poisnemtodososviajantestêmindicaçãoparaservacinados(mesmoquevacinadosaeficáciadavacinanãoéde100%)eporqueessasmedidassãoeficazesparapreveniroutrasdoençastransmitidas, também,pelosmosquitos.

A vacina não é aconselhada indiscriminadamente, uma vez que pode provocar sintomasindesejados de alguma gravidade. Por isso é importante ponderar uma série de critérios,nomeadamentequantotempovaiduraraviagemeseestavaiacontecernumazonaderisco.É aconselhada aos viajantes que visitem áreas endémicas por mais de 30 dias na época detransmissão,médicos veterinários ou pessoas que trabalhem em aldeias ou zonas endémicasespecificas,durantedeterminadossurtosepidémicos,aquelesondeseprevêactividadesaoarlivre(campismo,caminhadas,passeiosdebicicleta).

Meningitemeningocócica:

Meningite meningocócica é uma doença provocada pela bactéria Neisseria meningitidis que,quandoentranosangueoufluidoespinhal,originaumainfeçãosistémica.Éumadoençasériaquepodeterinícioemsintomascomofebre,dordecabeçaeevoluirdrasticamenteempoucashorasparamorteporcomacerebral.

a) Epidemiologiaezonasendémicas

AzonaconsideradaendémicadameningitemeningocócicaestámuitobemdefinidaevaidesdeoSenegalàEtiópia,incluindotodosospaísesdaquelazonaafricanasendodesignadaessaáreapelaCinturadaMeningite.

AOMSemuitasdasautoridadessanitáriasnacionais,considerandooriscoparaosviajantesquese deslocam a áreas epidémicas, bem como a regiões com surtos, recomendam a vacinaçãoantes de viajar para essas áreas, em especial, para os países da denominada "cintura dameningite":Quénia, Uganda, República Centro‐Africana, Camarões, Nigéria, Costa doMarfim,Gâmbia,Guiné,Togo,Benin,Senegal,Mali,Níger,Chade,Sudão,Etiópia,EritreiaeGuinéBissau;eparaBurquinaFasso.

Dadaaexistênciadesurtosepidêmicosdadoençameningocócicaentreosperegrinos,aArábiaSauditaexigeocertificadodevacinaçãocontraadoençameningocócicadetodososperegrinosevisitantesaoslugaressantosislâmicos,bemcomodostrabalhadorestemporárioseviajantesinternacionais.

b) Progressãoesintomas

O reservatório da doença e o foco a partir do qual se propaga é a orofaringe humana dosdoentesportadoresesãos,sendoestesúltimosaprincipalfontedeinfeção.Considera‐sequeocontacto direto é a única forma de transmissão, dada a fragilidade da bactéria fora doorganismohumano.Atransmissãofaz‐se,fundamentalmente,atravésdegotículasesecreçõesnasofaríngeas e é favorecida pela tosse, espirros, beijos e proximidade física. O risco decontaminaçãoéenormenaprimeirasemanadecontactoeoperíodode incubaçãoéde2‐10diasatéossintomascomeçaremaaparecer,nãoultrapassandonormalmenteos4dias.Ameningitebacterianatemcomoprincipaissintomascefaleias,febreelevada,náuseas,vómitos,confusão mental, rigidez da nuca, podendo evoluir para coma e/ou para uma situação deinfecçãogeneralizada:asepsismeningocócica.Adoençaéfatalentre5a10%doscasose20%dossobreviventesficamcomlesõesneurológicasgraves.Estadoençaafectasobretudorecém‐nascidosecriançasabaixodoscincoanos.

c) Tratamentoeprevenção

Umavezconfirmadaameningite,otratamentoéfeitoatravésdeantibióticos.Àspessoasquetiveramcontactodirectocomodoente,sãodadosantibióticosquebloqueiamocontactocomoutras infeçõesdoSNC,como intuitodepararumapossíveldoença.Aprevençãopoderáserfeitaatravésdavacina,semprerecomendadaaquemsedirigeapaísesendémicos.