Conteúdo - sabin.org do Simposio... · Avaliação do Custo ... vigilância conjunta para...
40
-
Upload
trannguyet -
Category
Documents
-
view
216 -
download
0
Transcript of Conteúdo - sabin.org do Simposio... · Avaliação do Custo ... vigilância conjunta para...
Ata
do
Sim
pósi
o N
acio
nal d
e V
igilâ
ncia
: Pn
eum
ococ
o e
Infl
uenz
a
1
Conteúdo
Palavras Iniciais .............................................................................................3
Resumo Executivo .........................................................................................4 A Carga da Pneumonia ...........................................................................4 A Decisão de Vacinar ..............................................................................5 A Integração da Vigilância Pneumonia Bacteriana e Viral ........................5 A Introdução de Novas Vacinas: O Papel da Organização Pan-americana de Saúde ......................................................................6 Metas para o Fortalecimento das Imunizaçcões .......................................6 Novas Vacinas no Horizonte ....................................................................7
Sessão I .........................................................................................................9 A Carga da Doença Pneumocócica: Situação Global ...............................9 A Vigilância de Pneumonia Bacteriana e Meningite Bacteriana nas Américas ......................................................................................10 A Procura da Sinergia: Vigilância da Influenza e Vigilância Pneumocócica ....................................................................................12 Considerações Práticas para a Vigilância de Pneumonia Bacteriana e Meningite ......................................................................12 Diagnóstico Laboratorial da Pneumonia Bacteriana ...............................14
Sessão II ......................................................................................................16 Estudos da Doença Pneumocócica na População ..................................16 A Busca de um Quadro mais Claro – Doença Pneumcócica na América Latina e no Caribe ...........................................................17 Estimativa Regional da Carga da Doença ..............................................18 Estimativa Regional de Custo ................................................................19 Vacinas contra Pneumococos ................................................................20 Avaliando a Eficácia da Vacina contra Pneumococos .............................22 Impacto da vacina contra o Pneumococo nos Estados Unidos ...............23
Ata
do
Sim
pósi
o N
acio
nal d
e V
igilâ
ncia
: Pn
eum
ococ
o e
Infl
uenz
a
2
Reconhecimentos
Centro de Prevenção e Controle de Doenças (CDC) dos Estados Unidos
GlaxoSmithKline
Instituto de Vacinas Sabin
Ministério da Saúde, Brasil
Organização Pan-americana da Saúde (OPAS)
PneumoADIP do GAVI
Wyeth
Investimentos em Vacinas: O Desafio da Avaliação de Custo-Efetividade ..........................................................................25 Avaliação da Carga da Menigite ............................................................25 Avaliação do Custo da Pneumonia Pneumocócica .................................26 ProVac: Apoiando Decisões Informadas sobre a Adoção de Vacinas .....28 Sessão III .....................................................................................................29 Uso de Vacinas Contra Influenza no Brasil .............................................29 Provisão de Dados Essenciais para Avaliação da Vacina .........................29 Vigilância de Influenza e Dados Secundários de Pneumonia e Influenza .........................................................................................32
Sessão IV .....................................................................................................33 Integração do Sistema de Informação ...................................................33 Discussão da Proposta para Vigilância Integrada ...................................34
Palavras Finais de Ciro de Quadros .......................................................35
Conferenciantes ..........................................................................................36
Lista dos Participantes ................................................................................37
Ata
do
Sim
pósi
o N
acio
nal d
e V
igilâ
ncia
: Pn
eum
ococ
o e
Infl
uenz
a
3
Palavras Iniciais
O surto na descoberta e no desenvolvimento de novas vacinas contra as maiores ameaças à saúde
tem inspirado uma demanda crescente para os instrumentos e informação requeridos para avaliar
seu potencial de maneira mais rápida, eficiente e eficaz na América Latina e no Caribe. Um exemplo
primordial nesta busca de conhecimento é o interesse intensificado em procurar saber mais sobre a
carga da doença pneumocócica.
Em todo mundo, a cada ano, as doenças pneumocócicas matam quase um milhão de crianças com
menos de cinco anos de idade — principalmente através da pneumonia e meningite — e adoecem
milhões de pessoas. As vacinas contra doenças pneumocócicas poderiam prevenir a vasta maioria
destas mortes e enfermidades. Mas estas vacinas não são baratas, portanto a compreensão dos
benefícios à saúde e econômicos é crucial. Ainda, com as variações geográficas no que constitui as
cepas dominantes, ou “sorotipos” da doença, também são necessários dados para ajudar os países a
escolher a vacina pneumocócica mais bem formulada para sua região.
Recentemente têm havido discussões sobre como acelerar a coleta de dados sobre a carga
pneumocócica pela combinação destas atividades com a vigilância da influenza. Em setembro de 2007,
o Instituto de Vacinas Sabin, a Organização Pan-americana da Saúde (OPAS), o Centro de Controle e
Prevenção de Doenças dos Estados Unidos (U.S. Centers for Disease Control and Prevention [CDC]),
e PneumoADIP do GAVI na Universidade de Johns Hopkins colaboraram com o Ministério da Saúde
do Brasil para realizar um simpósio de dois dias dedicado a construir uma base para o trabalho de
vigilância conjunta para influenza e pneumococo no Brasil.
As informações obtidas sobre os desafios científicos, técnicos e logísticos para uma vigilância
conjunta das doenças pneumocócicas e influenza foram de grande valor não somente para o
Brasil, mas para todos os países que buscam melhorias na sua capacidade de avaliar novas vacinas.
Gostaríamos de agradecer a ampla gama de peritos e instituições que contribuíram para o êxito do
simpósio. Seu compromisso e paixão são um papel importante na nossa capacidade de colher os
plenos benefícios de uma nova era emocionante de imunização.
Ata
do
Sim
pósi
o N
acio
nal d
e V
igilâ
ncia
: Pn
eum
ococ
o e
Infl
uenz
a
4
Resumo Executivo
O simpósio foi realizado enquanto o Brasil considerava
acrescentar uma vacina contra doença pneumocócica ao
seu programa nacional de imunizações. Como todas as
decisões relacionadas a novas imunizações, isto envolveu
um processo no qual o Brasil precisa colher informação
sobre a carga da doença pneumocócica no país, sobre o
alto custo das vacinas já disponíveis no mercado, e sobre a
promessa de novas vacinas sendo desenvolvidas no Brasil e
em outros países.
O Brasil chegou ao simpósio com uma proposta de
trazer maior eficácia e eficiência as suas atividades de
vigilância de pneumonias bacterianas, integrando-as com
a vigilância da influenza, estabelecendo assim um sistema
único para avaliar e acompanhar infecções respiratórias
graves, principalmente a pneumonia. Espera-se que
o conhecimento adquirido deste esforço integrado de
vigilância ajudará o Brasil a entender melhor quando e
como introduzir uma vacina antipneumocócica e medir seu
impacto na saúde.
A Carga da Pneumonia
A pneumonia é uma causa de mortalidade líder no
mundo, tanto em crianças quanto em adultos. A cada
ano, mais crianças morrem de pneumonia do que AIDS,
tuberculose, malária e sarampo combinados. “Há vinte
anos, pensávamos, a pneumonia existe e precisa ser
tratada, e este era o fim da história,” disse Ricardo Marins,
do Ministério da Saúde do Brasil. “A criança era internada
no departamento de pediatria e era somente mais um caso
de pneumonia. Ninguém jamais pensou em uma vacina”.
Uma parte significativa das pneumonias é causada
pelo patógeno Streptococcus pneumoniae ou pneumococo,
que também causa meningite, septicemia (uma infecção
bacteriana no sangue) e otite média aguda (infecções
comuns do ouvido). Entre os agentes etiológicos envolvidos
em doenças preveníveis por vacinas, o pneumococo é o
principal responsável por mortes em crianças com menos de
cinco anos de idade.
No Brasil, no entanto, com o desenvolvimento econômico,
a mortalidade por pneumonia diminuiu, presumivelmente
devido a melhoras no acesso à atenção à saúde, tratamento,
nutrição, e a qualidade do ar dentro de casas e edifícios.
Cada vez mais, a carga significativa de doenças pneumocócicas
no Brasil, como nos Estados Unidos, se manifesta como
enfermidade em vez de morte.
Não obstante, a escassez de dados resultou em uma
dificuldade de obter uma compreensão melhor da carga
pneumocócica no Brasil. “Realmente precisamos saber o
que esta carga da doença significa para nós,” disse Clélia
Aranda, Coordenadora do Centro de Controle de Doenças
da Secretaria Estadual de Saúde do Estado de São Paulo.
“Os governos agora se vêem face a face com a disponibilidade de três novas vacinas e,
obviamente, as decisões para introduzir estas vacinas somente serão apropriadas quando
existir informação real sobre o impacto destas doenças na população”.
Ciro de Quadros, Insitituto de Vacinas Sabin, EUA
Ata
do
Sim
pósi
o N
acio
nal d
e V
igilâ
ncia
: Pn
eum
ococ
o e
Infl
uenz
a
5
A Decisão de Vacinar
A obtenção de dados robustos sobre a carga da
doença é um componente chave para avaliar os benefícios
potenciais de uma vacina. O Brasil está especialmente
interessado em obter maiores informações de pesquisadores
de doenças pneumocócicas porque, na ocasião da
conferência, estava prestes a considerar a adição de três
novas vacinas ao seu programa de imunizações. Além da
vacina pneumocócica, o Brasil também estava avaliando
vacinas contra o papilomavírus humano (HPV), que causa
câncer do colo uterino, e rotavírus, uma doença intestinal
que rotineiramente causa mortes em crianças.
“Os governos agora se vêem frente à disponibilidade
de três novas vacinas e, obviamente, as decisões para
introduzir estas vacinas serão apropriadas somente quando
existir informação real sobre o impacto destas doenças
na população” disse Ciro de Quadros, Vice-Presidente
Executivo do Instituto de Vacinas Sabin.
No simpósio, pesquisadores de todo o Brasil discutiram
os vários desafios que enfrentam ao determinar a carga da
doença pneumocócica no Brasil:
A doença pneumocócica se manifesta de várias 1.
formas. Sendo assim, o acompanhamento da
doença significa analisar muitas apresentações e
diagnósticos diferentes.
O diagnóstico da pneumonia é um processo 2.
complexo e os estudos são comparáveis somente
se usarem processos semelhantes.
Muitos casos de pneumonia são tratados no Brasil 3.
sem jamais determinar a causa. Sendo assim, a
vigilância da doença requer sistemas novos ou
aprimorados para determinar a causa subjacente
da pneumonia.
Os pesquisadores concordaram que é essencial
melhorar a vigilância da doença pneumocócica no
Brasil. Mudialmente, por exemplo, existem várias cepas
pneumocócicas ou sorotipos em circulação. Porém de
região a região, existe uma variação sobre qual sorotipo
ou grupo de sorotipos causam a maioria das doenças.
A escolha de uma vacina pneumocócica que produzirá
o efeito mais eficaz no Brasil requer a identificação dos
sorotipos dominantes que circulam na região. Uma vez
introduzida a vacina, será importante continuar a conduzir
um monitoramento que detectará o surgimento de
sorotipos que desenvolveram resistência à vacina ou de
sorotipos previamente marginais que ameaçam se tornar
dominantes.
A Integração da Vigilância de Pneumonia
Bacteriana e Viral
O Brasil já tem um sistema sofisticado de vigilância
para influenza que faz parte do desempenho internacional
de monitorar mudanças anuais no vírus da influenza. No
simpósio, epidemiologistas e cientistas discutiram a lógica,
benefícios práticos e os desafios em combinar a vigilância
de pneumonias bacterianas e virais. O principal argumento
a favor desta abordagem é que pessoas apresentando
sintomas respiratórios poderiam ser avaliadas e monitoradas
para ambos importantes grupos etiológicos de pneumonias
de maneira integrada.
“Creio que esta nova abordagem, de combinar a
vigilância da pneumonia com a vigilância de influenza,
é perfeita,” disse Marins.
Ata
do
Sim
pósi
o N
acio
nal d
e V
igilâ
ncia
: Pn
eum
ococ
o e
Infl
uenz
a
6
“Há vinte anos, pensávamos, a pneumonia existe e precisa ser tratada, e este era o fim da história. A criança era internada
no departamento de pediatria e era somente mais um caso de pneumonia. Ninguém jamais pensou em vacina.”
Ricardo Marins, Ministério da Saúde, Brasil
A Introdução de Novas Vacinas: O Papel da
Organização Pan-americana da Saúde
“Esta é a primeira vez que discutiremos a vigilância
epidemiológica conjunta de pneumonia e influenza,”
declarou Cuauhtémoc Ruiz Matus, Chefe da Unidade de
Imunizações da Organização Pan-americana da Saúde
(OPAS). “Se não começarmos por discutir a vigilância
epidemiológica, a carga da doença e diagnóstico, para
determinar como estas doenças estão presentes nos nossos
países, não teremos evidência científica e epidemiológica
para determinar as medidas de prevenção que devemos
aplicar”.
Qual é o papel da OPAS em ajudar os países a
tomarem decisões sobre vacinas? Ruiz deixou claro que
a OPAS não vende vacinas nem promove laboratórios
específicos. Pelo contrário, seu papel neste processo é de
promover excelência técnica e fornecer apoio científico aos
países. A OPAS também administra o Fundo Rotatório para
a Aquisição de Vacinas, que utiliza um sistema de aquisições
a granel para ajudar os países na América Latina e no
Caribe na obtenção de vacinas e imunobiológicos a preços
acessíveis.
“O programa de imunizações na região das Américas está
entre os mais fortes do mundo” disse Ruiz.
Ele indicou que na maioria dos países da região a maior
parte das vacinas adquiridas são financiadas por meio de
tributação nacional em vez de assistência externa. Disse
que o investimento em vacinas adquiridas aumentou de
cerca de EUA $545 milhões, em 1991, a cerca de EUA
$741 milhões em 2001. O aumento foi resultado, em parte,
ao acréscimo de novas vacinas, incluindo a imunização
contra difteria, coqueluche e tétano, e sarampo, cachumba
e rubéola ”disse Ruiz. Desde 2006, mais aumentos
impulsionaram as aquisições de vacinas na região a EUA
$941 milhões, mas Ruiz destacou que somente EUA $55
milhões — menos de dez por cento — foram pagos com
assistência externa.
“O que alcançamos com este investimento? Já
percorremos um longo caminho,” disse Ruiz. Acrescentou
que para crianças com menos de cinco anos de idade nas
Américas, um terço de todas as mortes prevenidas entre
1990 e 2002 são vinculadas ao programa de imunizações.
O programa de imunizações também fortaleceu os serviços
nacionais de saúde, disse Ruiz.
Metas para o Fortalecimento das Imunizações
Trabalhando através de uma iniciativa da Organização
Mundial da Saúde (OMS) conhecida como a “Global
Immunization Vision and Strategy (GIVS)”, os Ministros
da Saúde de países da OPAS desenvolveram quatro metas
para orientar suas atividades de imunização:
Mudar da vacinação infantil para vacinação da 1.
família.
Vincular a imunização a outras atividades 2.
preventivas como a intervenção nutricional.
Estarem prontos para a introdução de novas 3.
vacinas.
Garantir o fornecimento e qualidade das vacinas.4.
Ata
do
Sim
pósi
o N
acio
nal d
e V
igilâ
ncia
: Pn
eum
ococ
o e
Infl
uenz
a
7
Estes patamares complementam um grupo separado
de metas desenvolvido pelo Conselho Diretivo da OPAS em
2005, que visa:
Aumentar os “espaços jurídicos e fiscais” para a 1.
introdução de novas vacinas.
Apoiar as Metas de Desenvolvimento do Milênio 2.
para redução da mortalidade por meio da
introdução de novas vacinas.
Usar o Fundo Rotatório para a aquisição de 3.
vacinas novas e subutilizadas.
A estratégia regional para as Américas sugere três
áreas de empenho, disse Ruiz.
Uma é de proteger os avanços do passado. “Não
podemos nos dar o luxo de perder terreno com pólio e
nem ficarmos para trás com sarampo,” ele disse. “Um dos
nossos grandes heróis na erradicação de pólio nas Américas
e no mundo, Dr. Ciro de Quadros, está aqui presente; não
podemos deixar que (seu trabalho) entre em colapso”.
A erradicação da pólio ainda está presente na mente
de peritos em imunização nas Américas, sendo que o
governo do Brasil está oferecendo apoio a países africanos
que ainda estão lutando contra a enfermidade.
“Devemos pensar sobre o que está acontecendo no
mundo, porque qualquer pessoa que está vivendo no
Moçambique neste momento pode estar em uma área rural
no Brasil, em 24 ou 48 horas,” Ruiz disse.
A próxima área de trabalho, disse ele, é de fechar as
lacunas na cobertura de imunizações existentes. Ruiz notou,
por exemplo, que “30% das municipalidades na região das
Américas tem cobertura de menos de 80% para a terceira
dose de DPT”.
“Vimos surtos de sarampo no México e na Venezuela,”
acrescentou, e o Brasil teve aumento de rubéola “porque
não tivemos um sistema de vigilância epidemiológica que
nos permitisse ver o que estava acontecendo”.
Existem também novos desafios a considerar,
Ruiz disse, tal como a adoção de novas vacinas, o
desenvolvimento de novas estratégias para a entrega e
preservação de vacinas e para vigilância de doenças.
Novas Vacinas no Horizonte
Para a introdução de novas vacinas — notavelmente
vacinas contra o rotavírus, doença pneumocócica e HPV
— a OPAS acredita que a decisão deve estar estritamente
na mão dos países. “Não deve ser um mandato global ou
regional,” Ruiz disse. Pelo contrário, a decisão deve ser
baseada nas necessidades e capacidades particulares de
cada país.
“Não é o suficiente dizer que temos uma nova vacina
e que precisamos introduzi-la porque está na moda,” disse
Ruiz. “Precisamos de evidência científica para dizer que
precisamos desta vacina neste país”.
Parte da missão da OPAS é de fortalecer a capacidade
técnica de cada país, e Ruiz vê uma vigilância integrada
e redes de laboratórios como elementos chaves. “Não
podemos manter sistemas de vigilância isolados para
doenças preveníveis por vacinas. Precisamos ter sistemas
integrados de vigilância,” ele disse.
A vigilância é especialmente importante, disse Ruiz,
para saber como e quando se deve introduzir uma vacina
pneumocócica.
“Sabemos perfeitamente bem que as novas vacinas não
cobrem todos os sorotipos. E dos sorotipos que cobrem, não
fornecem proteção contra todos os casos,” disse Ruiz. “Se
não tivermos sistemas de vigilância epidemiológica e uma
rede de laboratórios que nos permitirá responder a todas
estas perguntas, não saberemos se as vacinas que estamos
aplicando são as corretas ou não”.
Outra questão a considerar é se o país tem capacidade
operacional para distribuir a vacina. Por exemplo, a
introdução da vacina pneumocócica requer a expansão da
capacidade de preservação da vacina e sua refrigeração,
conhecida como “cadeia fria” em 300%.
Os custos, naturalmente, também constituem um
fator principal. A OPAS está apoiando os esforços nacionais
para aumentar a capacidade de conduzir análises de
custo-benefício que permitirá aos responsáveis pelas
políticas a classificar um crescente número de solicitações
concorrentes de recursos para saúde. “Alguém está lutando
por pesticidas, outros por gerenciamento sanitário de
Ata
do
Sim
pósi
o N
acio
nal d
e V
igilâ
ncia
: Pn
eum
ococ
o e
Infl
uenz
a
8
lixo, outros estão trabalhando com questões de poluição
ambiental” disse Ruiz. “O cobertor é o mesmo e todos
estão puxando-o em diferentes direções”.
Alguns países, depois de considerarem sua própria
evidência, decidiram não introduzir novas vacinas. Ruiz diz
que alguns países rejeitaram a vacina contra rotavírus como
não sendo custo-efetiva.
Para o Brasil e outros países latino-americanos muitas
questões permanecem.
“É correto introduzir a vacina contra pneumococo no
Brasil ou Argentina, México ou Guatemala, sem informação
sobre os sorotipos circulantes?” perguntou Ruiz. “Será
correto introduzir uma vacina como esta dada a pressão
que os laboratórios particulares estão exercendo nos
Ministérios da Saúde?”
Ruiz descreveu a pressão que os países podem
sentir para adquirir vacinas diretamente das corporações
farmacêuticas em vez de adquirirem através do Fundo
“Não é suficiente dizer que temos uma nova
vacina e que necessitamos introduzi-la porque está na moda. Precisamos de
evidência científica”.Cuauhtémoc Ruiz Matus,
Organização Pan-Americana da Saúde
Rotatório da OPAS. Ele defendeu o caso de continuar a
reforçar o Fundo Rotatório, que Ruiz indicou tem ajudado
30 países, por mais de 30 anos, a barganhar coletivamente
os preços para vacinas, tornando-as mais acessíveis mesmo
para os países menores e mais pobres.
Ata
do
Sim
pósi
o N
acio
nal d
e V
igilâ
ncia
: Pn
eum
ococ
o e
Infl
uenz
a
9
Sessão I:
A Carga da Doença Pneumocócica:
Situação Global
A pneumonia é a principal causa de mortalidade no
mundo, tanto em crianças quanto em adultos. É a segunda
causa principal de mortalidade infantil, depois de causas
neonatais. Em todo mundo, no ano 2000, 2 milhões de
crianças morreram de pneumonia. Cada ano mais crianças
morrem de pneumonia do que de AIDS, tuberculose,
malaria e sarampo combinados.
A pneumonia é a principal causa de morte de crianças
na Ásia e África. Entretanto, nas Américas, a carga da
pneumonia é principalmente a morbidade (enfermidade)
em vez da mortalidade. “Aqui temos que pensar em
morbidade, porque tivemos grande êxito na redução da
mortalidade por pneumonia em toda a região”, disse
Brendan Flannery, um consultor do Centro de Prevenção
e Controle de Doenças (CDC) dos Estados Unidos e que
trabalha no Brasil.
Mas o que causa pneumonia? Pode ser qualquer
número de agentes bacterianos ou virais, e na maioria dos
casos, a bactéria ou vírus presente nunca é identificado
ou isolado. Mesmo quando é identificado, pode ser difícil
determinar se a bactéria ou vírus é a causa da pneumonia
ou se a pessoa é simplesmente um portador. A doença
primária pode ser o vírus da influenza com a pneumonia
bacteriana sendo uma infecção secundária. Assim,
identificar a causa da pneumonia nunca é simples. Para
isso são necessários recursos radiológicos e microbiológicos
laboratoriais.
As duas bactérias principais que causam pneumonia
são o haemophilus influenza e o Streptococcus
pneumoniae, freqüentemente chamado de pneumococo.
Ambas as bactérias são geralmente encontradas em
colônias nasais ou na garganta. E ambas podem causar
Epidemiologia, Vigilância e Diagnóstico Laboratorial da Doença Pneumocócica e Influenza
pneumonia, bacteremia (bactéria no sangue), meningite e
otite média (infecção auditiva).
“No Brasil”, diz Flannery, “a carga da doença por
haemophilus influenza foi reduzida consideravelmente:
o Brasil tem uma altíssima cobertura da vacina contra
haemophilus influenza B (Hib)”.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima
que dois milhões de mortes são atribuídas a pneumonia
anualmente, 800.000 são causadas pelo pneumococo e
400.000 pelo haemophilus. (Em 2008 novas estimativas da
carga total das doenças pelo pneumococo e haemophilus
consideraram o impacto da vacina haemophilus B - Hib).
“A carga da pneumonia é impressionante”, diz
Flannery, “É um enorme desafio começar a pensar sobre
a prevenção desta carga de doença”. A OMS estima que
8% de todas as mortes por pneumonia são causadas pelo
pneumococo. Mas a pneumonia pneumocócica é a causa
principal de mortes preveníveis por vacina em crianças com
menos de cinco anos.
“A carga da pneumonia é impressionante. É um
enorme desafio começar a pensar sobre a prevenção desta carga de doença”
Brendan Flannery, Centro de Prevenção e Controle de Doenças, EUA
Ata
do
Sim
pósi
o N
acio
nal d
e V
igilâ
ncia
: Pn
eum
ococ
o e
Infl
uenz
a
10
O Instituto de Vacinas Sabin está trabalhando com O
CDC e com a OPAS em uma pesquisa de literatura para
determinar a carga da doença pneumocócica nas Américas.
O objetivo foi de “estimar a carga da doença e os custos
associados, e de informar os líderes governamentais
sobre os benefícios potenciais de introduzir a vacina
contra o pneumococo,” disse Flannery. Os resultados
foram apresentados em dezembro de 2006 e estão sendo
publicados.
O Brasil reduziu a carga da pneumonia através
de tratamento correto e melhor acesso ao tratamento,
incluindo o uso de antibióticos, oxigênio nos hospitais, e da
própria internação, disse Flannery. O Brasil também teve
melhoras na nutrição em geral, poluição do ar dentro dos
edifícios, higiene e na transmissão de HIV, que em conjunto
reduzem a vulnerabilidade à doença pneumocócica.
“No entanto, é importante lembrar que a pneumonia
é uma das principais causas de morbidade e internação
nos Estados Unidos,” disse Flannery. Quando uma vacina
apareceu, embora o alto custo para o Programa Nacional
de Imunizações dos Estados Unidos, ela foi adquirida e
distribuída a uma velocidade que surpreendeu até o próprio
CDC — muito mais rápido do que esperado”.
Antes da introdução de uma vacina pneumocócica
no Brasil, o país terá que conduzir uma vigilância para
estabelecer a carga local de doença pneumocócica. “Dados
locais, estaduais e nacionais têm significado muito maior do
que qualquer discurso,” disse Flannery.
Disse também que a vigilância para doença
pneumocócica é difícil porque a enfermidade se manifesta
de tantas formas diferentes, e porque o diagnóstico de
pneumonia é complexo. Mas Flannery enfatizou que é
primordial superar estes desafios para poder identificar
os atuais sorotipos predominantes, especialmente porque
novas cepas podem se tornar dominantes após a introdução
de vacinas. Uma vigilância que revela sorotipos dominantes
também é chave para a escolha da vacina correta, sendo
que existem formulações diferentes em desenvolvimento
que atingirão uma gama mais ampla de sorotipos, o que
pode torná-las mais eficazes em regiões específicas.
“Dados locais, estaduais e nacionais têm significado
muito maior do que qualquer discurso”.Brendan Flannery, Centro de Controle
e Prevenção de Doenças, EUA
“Precisamos de um pouco mais de informação para
decidir sobre a vacina, a vacina ideal,” disse Flannery.
A Vigilância de Pneumonia Bacteriana e
Meningite Bacteriana nas Américas
“Existem três principais bactérias responsáveis por
infecções invasivas em crianças, e entre estas existe a
pneumonia por estreptococo,” disse Lucia Helena De
Oliveira da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS).
A doença pneumocócica causa cerca de 1,6 milhões de
mortes anualmente, das quais 700.000 a um milhão são
crianças com menos de cinco anos. “Por esta razão, a
doença pneumocócica é considerada um dos problemas
mais significativos na saúde pública no mundo,” disse ela.
Existem mais de 90 sorotipos de pneumococo que
cientistas organizaram em 40 grupos de soro. Onze destes
grupos causam 75% das doenças pneumocócicas invasivas
do mundo. A variação do impacto nos diferentes sorotipos
é observada regionalmente e em diferentes faixas etárias.
Desde 1993, existe uma rede para vigilância
laboratorial de doenças pneumocócicas nas Américas,
antigamente chamado, em espanhol “Sistema Regional
de Vacunas (SIREVA)”. Esta rede, não obstante, não
fornece a vigilância epidemiológica necessária para avaliar
o impacto de uma vacina nova. “Quem são as pessoas
que adoecem com esta doença? Qual é a sua faixa etária?
Onde está ocorrendo esta doença?” pergunta De Oliveira.
Disse ainda que é necessária uma vigilância epidemiológica
de pneumonias bacterianas e meningite bacteriana para
responder a estas perguntas, e para dar seguimento
contínuo a sorotipos nas Américas.
Ata
do
Sim
pósi
o N
acio
nal d
e V
igilâ
ncia
: Pn
eum
ococ
o e
Infl
uenz
a
11
Baseado em estudos existentes de sorotipos nas
Américas, a vacina 7-valente (heptavalente) atualmente
no mercado, que tem como alvo sete sorotipos,
forneceria cerca de 59% de cobertura contra doença
pneumocócica. Para uma vacina 10-valente, atualmente
em desenvolvimento, a OMS sugere que haveria uma
cobertura de 73,5%. E a vacina 13-valente sendo
desenvolvida poderia chegar a uma cobertura de 84%.
Quais passos poderiam ser tomados para fortalecer a
vigilância epidemiológica para doenças pneumocócicas? De
Oliveira acredita que a vigilância deve ser implementada
pelo estabelecimento de uma série de “hospitais sentinela”,
uma vez que nem todos os hospitais podem conduzir esta
vigilância em termos de recursos financeiros e humanos.
“Em geral, crianças com menos de cinco anos de idade
com pneumonia bacteriana são crianças que precisam de
internação,” disse De Oliveira. “Se quisermos encontrar
casos de pneumonia bacteriana, os hospitais são os
melhores locais”.
Os hospitais escolhidos devem ter radiologia para o
diagnóstico de pneumonia e culturas de sangue para o
diagnóstico de meningite, disse De Oliveira. A qualidade e
capacidade de redes de laboratórios existentes devem ser
mantidas. As definições de casos precisam ser padronizadas,
ela disse, e dados devem ser disseminados pela Internet e
publicações impressas.
“Precisamos ter uma vigilância que nos permita, num futuro próximo, ter uma idéia da carga da
doença na região e que nos permita comparar estes dados entre os países. A riqueza de informação
regional terá lugar quando pudermos realizar estas comparações entre os países”
Lucia Helena De Oliveira, Organização Pan-americana da Saúde
A OMS publicou um guia prático de vigilância
para pneumonia em espanhol, intitulado “Vigilância de
Pneumonia Bacteriana e Meningite em Crianças com
Menos de Cinco Anos: Um Guia Prático”. Um projeto do
guia foi distribuído aos brasileiros no Segundo Simpósio
Regional sobre Pneumococo realizado em 2006 em São
Paulo, e as versões em inglês e português estão sendo
preparadas para publicação. Espera-se que o guia ajudará a
padronizar a vigilância, com vários países usando o mesmo
tipo de hospitais sentinela e as mesmas definições de casos.
“Precisamos ter uma vigilância que nos permita, num
futuro próximo, ter uma idéia da carga da doença na região
e que nos permita comparar estes dados entre os países,”
disse De Oliveira. “A riqueza de informação regional terá
lugar quando pudermos realizar estas comparações entre os
países”.
Quando crianças com menos de cinco anos são
internadas com suspeita de pneumonia, os hospitais
sentinela também considerarão a sua inclusão em vigilância
para influenza ou outros vírus respiratórios. “Este realmente
é o nosso ponto de integração” para vigilância de doenças
pneumocócicas e influenza, disse De Oliveira. “É muito
importante que começamos a trabalhar, aqui nesta reunião,
de maneira muito intensiva, a promover a integração da
vigilância de pneumonia com a vigilância da influenza”.
Ata
do
Sim
pósi
o N
acio
nal d
e V
igilâ
ncia
: Pn
eum
ococ
o e
Infl
uenz
a
12
A Procura da Sinergia: Vigilância da Influenza e
Vigilância Pneumocócica
Houve discussão considerável na conferência sobre as
oportunidades de acrescentar a vigilância pneumocócica
às atividades atuais de vigilância de influenza, sendo
que ambas envolvem o monitoramento de doenças
respiratórias.
No Brasil, os hospitais sentinela realizam o
monitoramento da influenza. Os hospitais são designados
como Centros Nacionais de Influenza, com capacidade
para testar amostras com tecnologia imunofluorescente
que pode identificar as cepas individuais da gripe. Em
seguida, os dados são enviados ao CDC dos EUA, para
detectar e caracterizar surtos e advertir sobre pandemias
iminentes. Mas existem perguntas sobre se os centros
estão fornecendo os tipos de dados exaustivos coletados
necessários para uma vigilância epidemiológica correta,
disse Otavio Oliva da Organização Pan-americana da
Saúde.
“É necessário integrar a vigilância epidemiológica e
os Centros Nacionais de Influenza,” comentou. “Digo
isto com a liberdade de um amigo, colega, lutador — é
inadmissível termos os Centros Nacionais de Influenza
desassociados da vigilância epidemiológica”.
Existe vigilância epidemiológica nas Américas baseada
em dados tais como mortes por influenza, Oliva comentou.
Ele disse, no entanto, que os dados são pouco consistentes
em termos de definições, relatórios, análise, e representação
geográfica e demográfica.
A OMS estendeu um mandato para vigilância
estendida através do seu Regulamento Internacional
de Saúde, em 2005. Como resultado, a OPAS e o CDC
desenvolveram um Protocolo Genérico em inglês e
espanhol. Os objetivos do protocolo são de detector surtos,
identificar novos subtipos de influenza, e de determinar as
características epidemiológicas e causas virais (etiologia)
da influenza para tomar decisões sobre qual vacina usar e
quando se deve vacinar.
“A convergência entre as duas vigilâncias, de
pneumococo e influenza, é exatamente (o que é necessário)
em doença respiratória aguda,” disse Oliva. Mais
especificamente, quando crianças com menos de cinco anos
são avaliadas para influenza, devem também ser avaliadas
para pneumonia, comentou.
“O protocolo é genérico porque não é normativo,”
disse. “É aberto suficiente para que países que já tenham
a infra-estrutura possam aproveitar os principais pilares.
O que estou propondo aqui hoje,” acrescentou “ é que o
conceito da vigilância moderna já não inclui laboratórios e
vigilância. Os dois são integrados. Precisamos gerar dados
epidemiológicos e virológicos confiáveis.” Os protocolos
estão encaminhados na Argentina, Peru e México. O
programa também está sendo implementado na América
Central e no Caribe.
“A convergência entre as duas vigilâncias, de
pneumococo e influenza, é exatamente (o que é necessário) em doença
respiratória aguda.”Otavio Oliva, Organização
Pan-americana da Saúde
Considerações Práticas para a Vigilância de
Pneumonia Bacteriana e Meningite
Maria Tereza da Costa da OPAS disse que para uma
melhor compreensão da carga de doença pneumocócica
é necessário trabalhar em muitas áreas simultaneamente.
“A integração é um ponto essencial nesta vigilância,”
comentou, assim como a necessidade de coletar informação
de programas de imunização, laboratórios e tratamento
clínico, e de realizar a vigilância tanto de crianças quanto de
adultos mais idosos.
A OPAS publicou o guia prático para vigilância de
doenças pneumocócicas para as Américas em maio de
Ata
do
Sim
pósi
o N
acio
nal d
e V
igilâ
ncia
: Pn
eum
ococ
o e
Infl
uenz
a
13
2007. Com este guia, os países podem desenvolver seus
próprios protocolos, usando definições de casos que serão
comparáveis. Cada país pode escolher seus hospitais
sentinela e começar a vigilância de crianças com menos
de cinco anos de idade. Alguns países também incluem
pessoas com mais de 60 anos, dado a evidência que a
vacina poderia ser eficaz em prevenir doenças nos idosos.
De acordo com o guia, pacientes suspeitos de
pneumonia são submetidos à radiologia do peito. A
imagem radiológica indica se é um caso provável de
pneumonia bacteriana. (A OMS forneceu uma descrição
detalhada sobre o que constitui uma radiologia indicativa
de pneumonia bacteriana em crianças). Se a radiologia
sugere pneumonia bacteriana, uma amostra de sangue
precisa ser colhida enquanto outras evidências da radiologia
poderiam resultar em uma decisão de fazer uma cultura
de fluídos (líquido pleural) dos pulmões. Paralelamente,
amostras virais devem ser coletadas porque existem casos
nos quais infecções virais precedem infecções bacterianas.
Todos os casos suspeitos de meningite devem ser
investigados, com os testes conduzidos para obter fluído
pleural ou sangue. No dia 10 de cada mês, dados de cada
hospital sentinela devem ser enviados à OPAS em Brasília.
Da Costa comentou que muitos países nas Américas
estão seguindo adiante com a vigilância pneumocócica.
(Veja Tabela).
Avanços na América Central
País Hospital sentinela Data de inicio
Costa Rica 01/11/2007
El Salvador Hospital Bloom 01/04/2007
Guatemala De Seguro Social Zona 9 Roosevelt 01/04/2007
Honduras Escuela 01/07/2007
Nicarágua La Mascota 01/08/2007
Avanços na América do Sul
País Hospital sentinela Data de inicio
El Salvador Baca Oritz Francisco Icaza Bustamante 2006
Paraguai de Medicina Tropical Instituto 01/04/2007
de Previsión Social Materno-Infantil
Nacional de Itaguá Pediátrico Acosta Ñu
Venezuela Ciudad Hospitlaria Enrique Tejera 2007
FIGURA 1.1
FIGURA 1.2
Apresentados por: Maria Tereza da Costa, Organização Pan-americana da Saúde
Apresentado por: Maria Tereza da Costa, Organização Pan-americana da Saúde
Ata
do
Sim
pósi
o N
acio
nal d
e V
igilâ
ncia
: Pn
eum
ococ
o e
Infl
uenz
a
14
“Temos alguns países que ainda não começaram a
notificar casos,” disse da Costa. “Outros já começaram e
tem seu protocolo pronto, mas ainda estão organizando
sua vigilância internamente, alguns já estabeleceram
seus hospitais mas ainda não começaram, e outros estão
notificando regularmente”. Ela encorajou os países a
começar a notificar mesmo se possuírem somente um
hospital sentinela, em vez de esperar que mais de um
hospital fique pronto. O financiamento para vigilância, ela
comentou, teria que vir dos próprios países.
Da Costa também citou a necessidade de boa
comunicação entre todos os níveis. “Os hospitais precisam
receber dados de outras localidades no país e realmente
sentirem que fazem parte de uma rede,” disse. “Já escutei
isto frequentemente, pessoas em todo lugar reclamando
que nunca recebem seus dados de volta. Então consideram
a notificação simplesmente como exercício burocrático e não
têm idéia da magnitude da sua participação nesta rede.”
“Os hospitais precisam receber dados de outras
localidades no país e realmente sentirem que
fazem parte de uma rede”.Maria Tereza da Costa,
Organização Pan-americana da Saúde
Diagnóstico Laboratorial da Pneumonia Bacteriana
“O pai da vigilância epidemiológica das doenças
invasivas causadas por pneumococo aqui no Brasil e na
América Latina foi Akira Homa”, disse Maria Cristina
Brandileone, do Instituto Adolfo Lutz (IAL) de São Paulo.
“Tudo começou durante uma conversa informal em um
churrasco em Washington em 1992”.
A idéia do SIREVA foi inicialmente introduzir a
vigilância epidemiológica, ela disse, “mas foi logo
observado que sem laboratórios capacitados era impossível
implementar esta vigilância”. Assim a OPAS teve a iniciativa
de apoiar os laboratórios nacionais de saúde pública da
América Latina e assegurar que todos os 21 países latino-
americanos estivessem trabalhando com metodologias
laboratoriais internacionalmente padronizadas e que todos
utilizassem as mesmas técnicas “gold standard”.
Para implementar os exames laboratoriais
necessários para uma vigilância apropriada das doenças
pneumocócicas, é importante considerar a biologia da
enfermidade. O pneumococo, assim como as bactérias
hemófilus e meningococo, é de transmissão respiratória,
colonizando as mucosas da nasofaringe. Dependendo do
estado imunológico do portador e da virulência da cepa
recentemente adquirida, entre outros fatores, esta bactéria
colonizante pode invadir o organismo causando doença
localizada (otites, sinusites, pneumonias) ou invasiva
(septicemia, bacteremia, meningites). O isolamento do
pneumococo da nasofaringe somente indica o estado de
portador de pneumococo na nasofaringe.
O pneumococo pode ser isolado de casos de doença
através dos exames de cultura de amostras clínicas (técnica
clássica) ou pode ser identificado através de exames que
utilizam técnicas de biologia molecular como a reação em
cadeia da polimerase (PCR), a qual detecta genes específicos
para a espécie bacteriana (diagnóstico molecular). O
pneumococo, meningococo ou hemófilos são bactérias
sensíveis aos fatores ambientais (temperatura, ressecamento,
nutrientes), sendo necessários meios de cultura enriquecidos,
profissionais especializados e rigoroso controle de qualidade
para seu isolamento. Para os testes da PCR, cuidados na coleta
e a forma de encaminhamento da amostra ao laboratório
também são críticos para o sucesso do diagnóstico.
O IAL é laboratório de referencia nacional das
meningites bacterianas e das doenças pneumocócicas.
Entre suas funções está a confirmação da identificação
bacterianas, a sorotipagem capsular e os testes de
susceptibilidade aos antimicrobianos das cepas de
pneumococo, meningococo e hemófilos isoladas no Brasil,
as quais são encaminhadas ao IAL pelos LACENs, hospitais
públicos e privados, e além de estudar as cepas obtidas
através de projetos com universidades.
Ata
do
Sim
pósi
o N
acio
nal d
e V
igilâ
ncia
: Pn
eum
ococ
o e
Infl
uenz
a
15
Diagnóstico Laboratorial para Infecções Respiratórias Virais
Terezinha Paiva do Instituto Adolfo Lutz discutiu o diagnóstico laboratorial das infecções virais respiratórias
causadoras de pneumonia. Os principais culpados são o vírus da influenza, o vírus respiratório sincicial, o vírus
para-influenza e o adenovírus.
Nos hospitais sentinela, amostras de vírus respiratório são obtidas por raspados na nasofaringe e na
orofaringe. Procedimentos mais invasivos, como lavado bronquial ou aspiração da traquéia, podem ser
necessários num paciente hospitalizado para detectar um novo subtipo de vírus da influenza, por exemplo. As
amostras são empacotadas em gelo e enviadas por via aérea para um dos três laboratórios de referência no
Brasil, onde antígenos podem revelar que tipo de vírus foi detectado por imunofluorescência.
Os laboratórios de referência compartilham as amostras com o CDC de Atlanta, que trabalha com parceiros
internacionais para construir a evolução global ou uma árvore “filogenética” para a influenza. Em contrapartida,
o CDC oferece ao Brasil soro imune utilizado para caracterizar vírus circulantes no Brasil anualmente.
As amostras dos raspados são cruciais para diagnóstico viral e devem ser tomadas nos primeiros cinco dias
da doença. Depois disso, os anticorpos do trato respiratório vão impedir o isolamento do vírus.
Se os cinco dias já passaram é possível fazer o diagnóstico viral através do exame de sangue. O sangue
deve ser examinado duas vezes, uma vez durante a fase aguda e depois após o décimo quarto dia, assim
a diferença dos níveis de anticorpos podem ser medidas. As amostras de sangue devem ser mantidas a
temperatura ambiente. “Temos que trabalhar com metodologias clássicas e moleculares. Temos que saber qual é
a melhor hora para utilizá-los. Precisamos saber tudo”, diz Paiva.
Na discussão subseqüente, foi levantado que o
diagnóstico é complicado, freqüentemente pelo fato de
muitos pacientes que apresentam com pneumonia chegam
na emergência ou na clínica já tratados com antibióticos,
o que rapidamente torna a bactéria do pneumococo
indetectável. Também houve discussão sobre os problemas
potenciais com o exame de amostras nasais. Brandileone
destacou que existe um alto potencial para contaminação.
Oliva acrescentou que 30 a 40% das crianças têm
pneumococo na sua nasofaringe, mas a sua mera presença
não necessariamente significa que causou pneumonia.
QUADRO 1
Ata
do
Sim
pósi
o N
acio
nal d
e V
igilâ
ncia
: Pn
eum
ococ
o e
Infl
uenz
a
16
Sessão II:
Estudos da Doença Pneumocócica na População
O Caso da Bahia
De acordo com Cristiana Nascimento Carvalho da
Universidade Federal da Bahia, no Brasil, um estudo não
publicado de crianças internadas na universidade tentou
determinar a ocorrência de causas virais ou bacterianas da
pneumonia. O estudo, realizado de 2003 a 2005, acompanhou
A Carga de Doença Pneumocócica e a Vacina Contra Pneumococo
Estudo da Etiologia de Pneumonia Comunitária por Métodos Específicos e Não Invasivos em Crianças Brasileiras Hospitalizadas
* até 4 patógenos
• Infecção viral: 110 (60%)
• Infecção bacteriana: 77 (42%)
• Infecção mista: 52 (28%)*
• Infecção viral-bacteriana: 43 (23%)
• Apenas infecção viral: 67 (36%)
• Apenas infecção bacteriana: 34 (18%)
Resultados parciais não publicados
184 crianças com pneumonia confirmada por radiologia,
com uma faixa etária de 26 dias a 4,9 anos de idade.
Infecção viral foi encontrada em 60% dos pacientes,
e infecção bacteriana em 42%. Infecções mistas foram
encontradas em 28% dos pacientes, com até quarto
diferentes patógenos encontrados em alguns casos. Os
patógenos mais comuns foram o rinovírus, encontrado em
21% dos pacientes, e pneumococo, também encontrado
em 21% dos pacientes.
Um grande estudo prospectivo de 1.500 crianças na
Bahia foi iniciado em março passado e é programado para
terminar em agosto de 2008.
O Caso de Goiânia
De acordo com Ana Lucia Andrade da Universidade de
Goiás, a vigilância da pneumonia no Brasil foi iniciada em
1999, quando a vacina Hib foi introduzida e quando surgiu
FIGURA 2.1
Apresentado por: Cristiana N. Carvalho, Universidade Federal da Bahia, Brasil
a necessidade de determinar a linha de base da pneumonia
na população. Naquela ocasião, na cidade de Goiânia, foi
desenvolvido um sistema com meta de detectar 90% da
pneumonia adquirida ao nível de comunidade.
Num período de 16 meses, pediatras usando
confirmação radiológica detectaram 724 casos de
pneumonia em crianças com menos de cinco anos, o que
foi calculado como sendo 800 casos por 100.000 crianças
nesta faixa etária. As crianças com menos de dois anos
Ata
do
Sim
pósi
o N
acio
nal d
e V
igilâ
ncia
: Pn
eum
ococ
o e
Infl
uenz
a
17
“Temos uma situação com a disponibilidade
de vacina pneumocócica conjugada altamente
efetiva, com alto custo por dosagem, e ainda
uma falta de estudos que confirmam a carga de
infecção pneumocócica durante a infância”.
Ana Lucia Andrade, Universidade de Goiás, Brasil
foram afetadas desproporcionalmente, com 1.400 casos por
100.000 crianças, ou seja, um risco de 3,3 vezes mais alto
de desenvolver pneumonia.
Os pesquisadores também chegaram a traçar os casos
de pneumonia geograficamente e confirmar que a carga
de pneumonia é mais alta nas áreas mais pobres da cidade.
“Tivemos uma carga muito alta especificamente na Região
Nordeste, que é uma área de renda muito baixa,” disse
Andrade. “Este estudo mostra evidência da associação
entre pneumonia e pobreza”.
Colocando os dados em contexto, Andrade falou da
necessidade para mais destes estudos locais. “Qual é o
cenário atual no Brasil?” perguntou. “Temos uma situação
com a disponibilidade de vacina pneumocócica conjugada
altamente efetiva, com alto custo por dosagem, e ainda
uma falta de estudos que confirmam a carga de infecção
pneumocócica durante a infância”.
Considerando isto, os pesquisadores recentemente
lançaram outro estudo, desta vez com crianças com menos
de três anos de idade. A meta deste novo estudo era cobrir
95% dos casos de pneumonia incluindo o atendimento
de emergência e clínicas ambulatórias, com 140 pediatras
participando da rede. Também começaram uma nova tática
de vigilância baseada no conceito de que cada criança com
menos de três anos que apresenta na emergência com
febre de mais de 39 graus centígrados deve ser avaliada
para doença pneumocócica.
Nas clínicas ambulatoriais, os pesquisadores
encontraram muitos desafios, incluindo alta rotatividade de
pessoal, falta de capacidade laboratorial, pediatras tratando
pneumonia sem confirmação radiológica ou por exames
de sangue, e alto número de crianças que já chegavam
tomando antibióticos comprados pelos pais.
Não obstante, dados preliminares dos primeiros
quatro meses de vigilância já estão mostrando resultados
interessantes. Os dados confirmaram que a carga mais
pesada da pneumonia pneumocócica se encontra em
crianças com menos de 18 meses. Mostraram que 33
por cento dos casos envolviam pacientes já tomando
antibióticos quando chegavam as unidades de saúde.
“Este perfil epidemiológico inicial é muito interessante
porque indicou que praticamente 80% dos casos captados
são nas unidades básicas de saúde e se realizássemos a
vigilância somente nos hospitais, perderíamos 50% dos
casos,” comentou Andrade.
Andrade advertiu que o estabelecimento de um
programa de vigilância para doença pneumocócica é um
desafio significante. Mesmo na cidade de Goiânia, onde já
existia a vigilância, ela disse que levou um ano para realizar
o treinamento, desenvolver a logística, reunir-se com o
pessoal e verificar a capacidade laboratorial.
A Busca de um Quadro mais Claro – Doença
Pneumocócica na América Latina e no Caribe
Os pesquisadores do Instituto de Vacinas Sabin, da
OPAS, do PneumoADIP, e do CDC dos EUA realizaram um
grande levantamento para procurar evidência dos efeitos
e custos regionais da doença pneumocócica. O objetivo é
ajudar os países na América Latina a avaliar o impacto de
uma vacina pneumocócica tanto na enfermidade quanto
nos custos em atenção à saúde.
Ata
do
Sim
pósi
o N
acio
nal d
e V
igilâ
ncia
: Pn
eum
ococ
o e
Infl
uenz
a
18
Uma equipe de pesquisadores trabalhou com evidência
econômica, e outra equipe com evidência epidemiológica.
Os resultados do trabalho serão publicados em breve. Uma
discussão sobre os achados foi apresentada no simpósio por
Fernando de la Hoz, Professor da Escola de Saúde Pública
na Universidade Nacional da Colômbia.
“É verdade que existe pouca informação,” disse de la
Hoz. “Mas…vemos que temos algum conhecimento”.
O estudo incluiu uma revisão sistemática da literatura,
incluindo 6.000 referências. Além disso, 48 pesquisadores
da região foram solicitados a fornecer informação ainda não
publicada. A equipe econômica fez um levantamento com
pediatras e vários especialistas para estabelecer um cenário
de custos, que considera os vários riscos apresentados
pelo pneumococo para uma estimativa de 11 milhões de
crianças que nascem na América Latina a cada ano.
Estimativa Regional da Carga da Doença
A equipe encontrou muitos artigos sobre a meningite
pneumocócica mas muito pouco sobre a doença
pneumocócica invasiva, ou pneumonia confirmada
clinicamente ou radiologicamente. O Brasil contribuiu com
sete dos 23 estudos mais importantes.
Das crianças da região que chegaram aos cinco anos de
idade, a revisão estimou que 9% tiveram pneumonia clínica,
e 6% desenvolveram pneumonia confirmada por radiologia.
Uma de cada 10.000 teve septicemia pneumocócica e três
de cada 10.000 tiveram meningite pneumocócica.
Assim, dado que 11 milhões de crianças nascem todo
ano na América Latina e no Caribe, os pesquisadores
estimam que cada ano o pneumococo está causando 1.6
milhões de casos de enfermidades em crianças com menos
de cinco anos de idade, incluindo:
1.3 milhões de casos de otite média aguda,•
59.000 casos de pneumonia clínica,•
268.000 casos de diagnóstico radiológico de •
pneumonia,
1.300 casos de septicemia, e•
4.000 casos de meningite. •
Os pesquisadores estimam que a cada ano na região
18.000 crianças com menos de cinco anos morrem por
doença pneumocócica. Além disso, eles projetaram que
existem 600.000 anos de vida ajustada por incapacidade ou
DALY (medida de anos saudáveis de vida que são perdidos
devido à doença, incapacidade ou morte prematura), de
perda em crianças com menos de cinco anos cada ano.
Anualmente ocorrem mais de 180.000 hospitalizações na
região por doença pneumocócica, assim como 1.4 milhões
de consultas ambulatoriais.
Carga estimada de enfermidade por pneumococo para AL & EC Número de Número de eventos eventos anuais por 1,000 crianças
Otitis media aguda causada por Pneumococo 1.261.348 108
Pneumonia Clinica devido a S. pneumoniaeb 58.793 5
Raio-X (+) pneumonia devido a S. pneumoniae 268.432 23
Sepsis Pneumocócica 1.229 < 1
Meningite Pneumocócica 3.918 < 1
Mortes por S. pneumoniae 18.068 2
DALYs 617.261 53a Cohorte de nascimento anual, idade 0 a 5 anosb Não incluindo raio-x de tórax (+) pneumonia
• 11 milhões nascem na AL
FIGURA 2.2
Apresentado por: Fernando de la Hoz, Universidade Nacional da Colombia
Ata
do
Sim
pósi
o N
acio
nal d
e V
igilâ
ncia
: Pn
eum
ococ
o e
Infl
uenz
a
19
Resultado da análise de custos
• A enfermidade pneumocócica custa ao redor de EUA$333 milhões
• O custo para os sistemas de saúde é de EUA$25 para cada criança nascida na região
• O custo para a família é de EUA$3 por criança
Estimativa Regional de Custo
Em termos do impacto financeiro da doença, o custo
direto para os serviços de saúde é de cerca de EUA $300
milhões por ano para crianças com menos de cinco anos o
que representa EUA $25 por criança. O custo indireto pago
pelas famílias – para transporte e medicamentos e dias
de trabalho perdidos – representa cerca de 10% do custo
total, embora possa chegar até 30 a 40% dos rendimentos
mensais familiares.
De la Hoz afirma, “a doença e a conseqüente
hospitalização tem um impacto muito grande para a
maioria das famílias latino-americanas onde ocorre a
doença”.
O estudo também revisa a distribuição dos sorotipos
na América Latina e os compara com sorotipos de várias
vacinas de maneira a considerar o potencial custo-
efetividade da vacina 7 valente existente hoje no mercado.
Foi encontrado que a vacina pode cobrir 47% da meningite
pneumocócica que ocorre na região e 68% da pneumonia
pneumocócica em crianças latino-americanas com menos
de dois anos. Para crianças da região com menos de cinco
anos a vacina prevenirá:
700.000 casos de otite média aguda•
176.000 casos de pneumonia positiva clínica e •
radiologica
2.800 casos de septicemia e meningite•
Ao todo poderáo ser prevenidas cerca de 10.000
mortes por ano em crianças com menos de cinco anos ou
cerca de 53% das mortes devido à doença pneumocócica.
Em outras palavras, a vacina salva um ano de vida para
cada 1.000 crianças vacinadas, e evita um caso da doença
para cada 80 crianças vacinadas. A vacina economizará
cerca de EUA $180 milhões em custos. A um preço de EUA
$53 por dose, tal impacto tornará a vacina “custo efetiva”
mas não “altamente custo efetiva” segundo os padrões da
Organização Mundial da Saúde.
Para ser considerado altamente custo efetiva o preço
deveria estar a menos de EUA $40 por dose. Mas, de la
Hoz disse que é justo perguntar quão “aplicável são os
dados se alguns países” contribuíram mais dados que
outros? Por fim, ele disse, diferentes países podem ter
resultados muito diferentes em termos de custo efetividade.
E mesmo dentro de um país, de la Hoz nota, dados podem
ser tão escassos que não refletem a situação do país como
um todo.
Ele diz que “muitos estudos disponíveis são regionais,
realizados em uma cidade, (ou apresentam) fatos somente
em um estado, ou somente de um município”.
De la Hoz repete o chamado de muitos outros
apresentadores para uma rede de vigilância pneumocócica
muito mais forte. Ele também faz um chamado para a
produção de mais dados regionais que “nos permitia tomar
decisões mais informadas para a introdução de novas
vacinas”.
FIGURA 2.3
Apresentado por: Fernando de la Hoz, Universidade Nacional da Colombia
Ata
do
Sim
pósi
o N
acio
nal d
e V
igilâ
ncia
: Pn
eum
ococ
o e
Infl
uenz
a
20
“Devemos aos pesquisadores o desenvolvimento de
melhores ferramentas para diagnóstico e medidas da carga
da doença pneumocócica para simplificar a vigilância de
todas as outras bactérias que causam doença invasiva em
crianças” diz.
“A doença e a hospitalização resultante
têm um impacto econômico muito grande
para a maioria das famílias latino-americanas
onde ocorre a doença”Fernando de la Hoz,
Universidade Nacional da Colômbia
Vacinas contra Pneumococos
Lucia Helena De Oliveira, da OPAS, apresentou
uma perspectiva geral das duas vacinas para doença
pneumocócica no mercado e varias vacinas em
desenvolvimento.
Vacina Conjugada Heptavalente
A vacina atualmente disponível para uso em crianças
é a vacina polissacarídea 7 valente ou heptavalente. Esta
vacina foi licenciada no ano 2000 e cobre 7 sorotipos
pneumocócicos (sorotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F E 23F). A
vacina heptavalente é para uso em crianças com menos de
dois anos de idade e crianças immuno comprometidas com
idades entre dois e cinco anos de idade.
Nos Estados Unidos e Europa esta vacina cobre
aproximadamente 65 a 80% dos sorotipos responsáveis
pela doença invasiva nas suas respectivas regiões. O
agrupamento, no entanto, dos sorotipos predominantes
variam de acordo com a área geográfica e, conforme
indicado por De Oliveira, “temos poucos dados de países
em desenvolvimento” sobre sorotipos predominantes.
A administração da vacina heptavalente pode ser
diferente de país a país. A “abordagem de elevado
consenso”, diz De Oliveira, envolve administrar três doses
programadas em intervalos de quatro semanas, começando
aos seis meses de idade. Para crianças entre 12 e 23 meses
de idade no momento da primeira vacinação, ou entre dois
e cinco anos de idade para o grupo de alto risco uma dose
única é recomendada.
Estudos têm demonstrado que a vacina heptavalente
previne colonização nasal da bactéria pneumocócica,
reduzindo assim a transmissão para adultos na comunidade,
além de proteger a criança da doença invasiva. Este efeito
desejável é conhecido como “imunidade de rebanho”.
A única versão da vacina heptavalente atualmente no
mercado é a vacina Prevnar produzida pela Farmacêutica
Wyeth. O preço oferecido através do Fundo Rotatório
da OPAS é de EUA $53.00, que De Oliveira considera
“bastante alto”.
A Vacina 23 valente
A vacina polissacarídea 23 valente está disponível
desde 1983. Ela é recomendada para uso em pessoas
com mais de 65 anos, De Oliveira disse, e naqueles
suscetíveis à pneumonia ou doença invasiva pneumocócica
devido a câncer, infecção por HIV ou outra condição que
compromete o sistema imunológico.
Adultos devem ser revacinados cinco anos após a
primeira dose. Crianças com menos de dez anos de idade
que tomaram a vacina devem ser revacinadas três anos
após a primeira dose. A vacina previne 60 a 70% das
infecções invasivas. Para pessoas com mais de 65 anos
de idade a efetividade está ao redor de 50 e 80%. Em
indivíduos com comprometimento imunológico é bem
menos efetiva, disse De Oliveira.
Ela realça que a vacina não é recomendada para
crianças com menos de dois anos de idade porque em
crianças menores a vacina não tem um efeito duradouro –
Ata
do
Sim
pósi
o N
acio
nal d
e V
igilâ
ncia
: Pn
eum
ococ
o e
Infl
uenz
a
21
os anticorpos desaparecem rapidamente e não geram uma
“resposta de memória”.
Atualmente, a vacina 23 valente custa EUA $9.20
por dose quando adquirida através do Fundo Rotatório da
OPAS. Duas companhias produzem a vacina 23 valente:
Merck (Pneumovax 23) e Sanofi Pasteur (Pneumo 23).
Vigilância epidemiológica das pneumonias e meningites bacterianas em menores de 5 anos
• Implementar a vigilância epidemiológica em hospitais sentinela;
• Manter a capacidade e qualidade da rede de laboratórios existentes;
• Estandardizar a definição de casos;
• Coletar dados epidemiológicos de todos os pacientes que cumprem com o critério de caso estabelecido;
• Analisar e divulgar dados através de pagina web e publicação de artigos.
Vacinas no Horizonte
Duas novas vacinas para pneumococo devem
estar disponíveis naquilo que De Oliveira chama
de “um futuro muito próximo”. Wyeth está
desenvolvendo a 13 valente e a GlaxoSmithKline
(GSK) está desenvolvendo a 10 valente. (Além delas
existem cerca de 20 vacinas para pneumococo em
desenvolvimento pré-clínico).
Um relatório detalhado de recomendações
publicado pela OMS em março de 2007 define
que a vacina para doença pneumocócica “deve
ser considerada atualmente uma prioridade para
programas de vacinação”diz De Oliveira. Mais
especificamente, a vacina “deve ser considerada
de alta prioridade para países que têm uma taxa de
mortalidade acima de 50 por 1.000 ou acima de
50.000 mortes de crianças por ano, ou países com uma alta
prevalência do vírus humano da imunodeficiência”.
A OMS também recomenda que os países
estabeleçam vigilância epidemiológica para doença invasiva
pneumocócica de maneira a “reconhecer a carga da doença
e monitorar o impacto da vacinação, alem de também
monitorar possíveis modificações que existem nos sorotipos
FIGURA 2.4
circulantes após a introdução da vacina em relação ao
período de pré vacinação”diz De Oliveira.
Finalmente, a OMS recomenda que países apóiem
o desenvolvimento de vacinas mais efetivas e mais
acessíveis. “Quanto mais vacinas tivermos no mercado mais
competição vai existir resultando numa maior possibilidade
de abaixarem os preços, permitindo que países adquiram
esta vacina”, diz De Oliveira.
De Oliveira mencionou algumas implicações práticas
das recomendações da OMS. Uma é que muitos países
estão considerando três novas vacinas simultaneamente
– imunização contra rotavírus, HPV e pneumococo – e
devem coordenar os processos de decisão, financiamento
e logística envolvida. Por exemplo, De Oliveira disse que
a introdução da vacina pneumocócica para crianças entre
12 e 23 meses de idade requer aumento da capacidade da
refrigeração ou “cadeia de frio” em cerca de 300%.
Apresentados por: Lucia Helena De Oliveira, Organização Pan-americana de Saúde
Ata
do
Sim
pósi
o N
acio
nal d
e V
igilâ
ncia
: Pn
eum
ococ
o e
Infl
uenz
a
22
“Quanto mais vacinas tivermos no mercado, mais competição existirá, resultando em maior possibilidade de os preços
abaixarem (e) permitindo que países adquiram esta vacina”.Lucia Helena De Oliveira, Organização Pan-americana da Saúde
Avaliando a Eficácia da Vacina contra
Pneumococos
Ana Lucia Andrade da Universidade Federal de
Goiás afirmou que para determinar a eficácia da vacina
são necessárias pesquisas grandes, aleatórias que são
“duplamente cegas” onde nem o pesquisador nem
o paciente sabem quem está recebendo a vacina ou
o placebo ou vacina de grupo de controle. Ela disse:
“Submetendo seres humanos a um estudo que não tem
força para detectar o que é desejável e provar a validade
dos resultados é uma grande violação bioética”.
Ela mencionou um estudo com vacina pneumococo
7-valente realizado nos EUA (na Califórnia) pelo Grupo
Kaiser como dentro destes critérios: estudo grande,
aleatório e duplo-cego com vacina para Meningite C
aplicada ao grupo controle.
Neste estudo a vacina protegeu 93,9% das crianças
vacinadas contra doença pneumocócica invasiva causada
por sorotipos na vacina. Dos 50 casos de doença
pneumocócica invasiva documentado no estudo, 49
estavam no grupo controle. Andrade disse: “Esta foi a
pesquisa considerada chave, baseada em evidência e que
resultou na introdução da vacina nos EUA em 2000”.
A advertência mais importante, ela disse, é que os sete
sorotipos da vacina foram escolhidos para corresponder aos
sorotipos dominantes circulantes em países desenvolvidos
e podem não servir para sorotipos dominantes na América
Latina.
Depois do estudo na Califórnia, outros grandes ensaios
clínicos foram conduzidos, mais notavelmente na África
do Sul e em Gâmbia. Entretanto, menciona Andrade,
“permanece extremamente difícil comparar a efetividade
dos resultados de um estudo com outro”. Houve diferenças
nos esquemas de vacinação, composição da vacina,
vigilância e definições de pneumonia. Por exemplo, um
reforço da dose foi administrado no estudo nos EUA, mas
não nos ensaios da África do Sul ou em Gâmbia.
Eficácia da vacina 7 – Valente Califórnia África do Sul Gâmbia
Intenção 6% 9% 6%Tratamento (IC95%) (-1,5-11) (3-15) (1-11)
Pneumonia definida por RX 17,7% 17% 35% (4,8-28.9) (4-28) (26-43)
Sorotipos da vacina em sg e/ou 87,5% 61% PP 70% asp. pulmonar de pneumonia (p = 0,04) (16-82) (31-88)
Black et al. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 187-95Cutts et al. Lancet 2005; 365: 1139-46Klugman et al. N Engl J Med 2003; 349: 1341-48
Madhi et al. Clin Infect Dis 2005; 40: 1511-18Obaro & Madhi, Lancet Infect Dis, 2006
FIGURA 2.5
Apresentado por: Ana Lucia Andrade, Universidade Federal de Goiás, Brasil
Ata
do
Sim
pósi
o N
acio
nal d
e V
igilâ
ncia
: Pn
eum
ococ
o e
Infl
uenz
a
23
“Continua extremamente difícil comparar a
efetividade dos resultados de um estudo com outros”.
Ana Lucia Andrade, Universidade Federal de Goiás, Brasil
Uma pesquisa recente na África do Sul testou a
hipótese de que a vacina pneumocócica pode também
reduzir algumas enfermidades (morbidade) da influenza.
Andrade comunica que estudo encontrou que crianças
vacinadas com a vacina 9 valente têm 39% menor risco de
serem hospitalizadas por pneumonia associada à influenza.
Por outro lado, a vacina não foi efetiva contra pneumonia
associada ao vírus respiratório sincicial e adenovírus.
Recentemente, a fase I do estudo testou a segurança
e as propriedades de estimulação imunológica da vacina
pneumocócica 13 valente, em adultos saudáveis. A vacina
23 valente foi usada como controle. Andrade disse que os
resultados demonstraram que a resposta imunológica para
a vacina 13 valente foi igual ou mesmo maior do que com a
vacina 23 valente.
Atualmente existem 19 estudos em andamento
avaliando a vacina 13 valente e, pelo menos nove estudos,
todos na fase III, da vacina 10 valente. Andrade disse que os
ensaios da vacina 10 valente estão concentrados na Europa.
Os estudos com a vacina 13 valente estão sendo realizados
nos Estados Unidos, Europa e Índia. Ela chamou a atenção
que alguns estudos estão comparando estas novas vacinas,
especificamente, com a vacina 7 valente. Outros estão
avaliando a capacidade destas novas vacinas em prevenir
a bactéria pneumocócica de colonizar nariz e garganta,
o que limitaria a disseminação da doença pneumocócica,
favorecendo (como tem sido no caso da vacina 7 valente) uma
imunização que oferece uma ampla “imunidade de rebanho”
que estende a proteção além das pessoas imunizadas.
O que ainda precisa ser feito? Andrade diz que
pesquisadores devem reunir mais dados que documentam
o impacto das várias vacinas sobre sorotipos específicos,
desenvolver tecnologia para aumentar a produção de vacinas,
reduziro custo da vacina, e continuar com estudos para
avaliar entre outros a imunidade de rebanho, proteção contra
infecções e efeito nas doenças associadas com influenza.
No caso específico do Brasil, ela diz, ainda permanece
o desafio da expansão da capacidade de estocagem da
cadeia de frio, como a padronização do diagnóstico da
doença pneumocócica. “O Brasil é um dos campeões de
cobertura vacinal”, ela disse.
Impacto da vacina contra o Pneumococo nos
Estados Unidos
Mesmo em um país com amplos recursos, o
lançamento de novas vacinas apresenta desafios. Brendan
Flannery, do CDC, descreveu os problemas inesperados e
benefícios que ocorreram durante a introdução da vacina
para pneumococo nos Estados Unidos.
O governo dos EUA aprovou o uso da nova vacina no
ano 2000. Entretanto, a demanda da vacina rapidamente
ultrapassou as expectativas. “Existe somente um produtor,
Wyeth, e eles tiveram uma série de problemas para
aumentar a produção dos seus laboratórios”, disse Flannery.
“Nós, basicamente, enfrentamos uma falta de estoque”.
Entretanto, em 2005, a cobertura atingiu o nível
esperado de 83% para crianças entre 19 e 35 meses de
idade. O esquema de vacinação foi de três doses, mais
um reforço. Flannery disse que uma ou duas doses foram
também recomendadas para crianças não vacinadas
entre 2 e 4 anos de idade para “recuperar o tempo
perdido”, crianças mais velhas com doenças crônicas ou
imunodeficiência e para populações de alto risco, incluindo
Índios Norte Americanos, Afro-americanos e crianças em
creches.
Como em muitos países latino-americanos, os EUA
estão realizando uma vigilância da doença pneumocócica
em locais sentinela (condados selecionados em estados
selecionados) em vez de maneira mais abrangente. Estima-
se uma cobertura de vigilância de 16 milhões de pessoas,
ou menos de 10% da população dos EUA. Mas Flannery
chama isso de “um bom número para se estimar a carga
Ata
do
Sim
pósi
o N
acio
nal d
e V
igilâ
ncia
: Pn
eum
ococ
o e
Infl
uenz
a
24
da doença invasiva”. A vigilância está sendo conduzida em
hospitais e ambulatórios. Uma diferença com a situação
de Brasil, ele disse, é que a maioria das crianças chega
aos locais de assistência à saúde nos EUA sem terem sido
tratadas com antibióticos.
A vigilância demonstrou um efeito imediato da
campanha de vacinação. Flannery disse que mesmo com
menos de 60% de cobertura, houve a redução de 70%
de doença pneumocócica invasiva. “A taxa de redução foi
muito rápida nos primeiros dois anos no grupo de um ano
de idade ou menos”. Ocorreu uma queda menor entre dois
e quatro anos de idade, que estavam sob menor risco e
deviam receber uma ou duas doses da vacina.
Nos EUA existe uma variação no número de doses
e no período da sua administração, permitindo aos
pesquisadores comparar os resultados. Duas doses antes
dos sete meses demonstraram-se como sendo tão efetivas
como quatro doses nos primeiros sete meses. Como
resultado, duas doses nos primeiros sete meses, seguida de
uma única dose com um ano de idade foi adotada como
esquema de rotina.
“Usando dados desta experiência natural nos EUA,
outros países mudaram o esquema recomendado pela
Wyeth para não gastar recursos com quatro doses”, falou
Flannery. “Assim existe a possibilidade de podermos
trabalhar um pouco nesta questão de quantas doses serão
necessárias no Brasil para serem efetivas”.
Por oferecer 70% de redução da doença
pneumocócica, pesquisadores estimam que nos EUA a
vacina esteja prevenindo 40.000 internações por ano
em crianças com menos de cinco anos de idade. Mas a
maior surpresa, para Flannery, foi a redução da doença
pneumocócica entre idosos. Na população com mais de 65
anos, a “imunidade de rebanho” adquirida pela inoculação
em crianças pequenas reduziu a hospitalização por doença
pneumocócica em cerca de 40%, o que leva a significativas
reduções de custos.
Entretanto, não ocorreu significativa redução estatística
em todos os casos de pneumonia em idosos devido, talvez,
às altas variações sazonais. “Quanto à mortalidade, é muito
difícil verificar o impacto da vacina em adultos com os
dados que temos disponíveis”, mencionou Flannery.
Flannery disse que mesmo com a vacina, “ainda temos
doença pneumocócica nos EUA”.
“Aqueles entre vocês que estão envolvidos em
pesquisas sobre a doença pneumocócica não se preocupem
em perder seus empregos”, ele disse. Entretanto
especialistas em doenças têm sido reassegurados em
descobrir que as mudanças nos sorotipos circulantes nos
Estados Unidos não foram tão grandes quanto temiam.
“A redução no número de infecções por sorotipos
presentes na vacina é muito mais elevado do que o
aumento no número de casos por sorotipos que não estão
na vacina”, disse Flannery.
Disse ainda que o sorotipo 19A causa cerca de 50%
das doenças pós vacina pneumocócica encontrada hoje em
dia nos EUA. Assim, tem sido considerado para inclusão
em uma futura vacina pneumocócica. Flannery chamou
atenção que o êxito de identificar sorotipos que ainda
causam doenças comprova a importância da vigilância pós
vacina.
Atualmente, o custo da vacina nos EUA é cerca de
EUA$30,00 por dose. Mas, diz Flannery, “não recebemos
muitas reclamações sobre gasto em dinheiro, especialmente
com a inclusão deste efeito indireto da doença
pneumocócica em adultos”.
“Aqueles entre vocês que estão envolvidos em pesquisas sobre a doença
pneumocócica não se preocupem em perder
seus empregos”
Brendan Flannery, Centro de Controle e Prevenção de Doenças, EUA
Ata
do
Sim
pósi
o N
acio
nal d
e V
igilâ
ncia
: Pn
eum
ococ
o e
Infl
uenz
a
25
Investimentos em Vacinas: O Desafio da
Avaliação de Custo-Efetividade
Em 2005, o Programa Nacional de Imunização
do Brasil solicitou que pesquisadores conduzissem
estudos sobre custo-efetividade de cinco novas vacinas
sob consideração: catapora, rotavírus, hepatite A,
meningocócico C conjugado e pneumococo. Uma equipe
liderada por Maria Novaes da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo concentrou-se no custo-
efetividade da adição da vacina pneumococo no Programa
Nacional de Imunização do Brasil.
Mundialmente, existem cerca de 21 estudos
publicados considerando o custo-efetividade das vacinas
pneumocócicas. Cerca de um terço foram realizadas na
América do Norte, e dois terços na Europa, mas nenhum
realizado na Ásia ou na América Latina. “Eles estão
concentrados nos países desenvolvidos”, Novaes disse.
É difícil comparar estes estudos, ela disse, porque
foram conduzidos com uma enorme variedade de dados,
metodologia e mesmo definição da doença pneumocócica.
Entretanto, ela continua, pesquisadores estudando custo-
efetividade devem sempre equilibrar o desejo da precisão
com o desejo da oportunidade e de impacto nas decisões
políticas.
Novaes deixou claro que estimativas de custo-
efetividade nunca podem estar livres do seu contexto
político. “Não existem números mágicos”, ela explica,
“se você faz uma estimativa você está sempre, a favor
ou contra a tecnologia. Não existe estimativa neutra. E é
importante saber que isto tem enorme significado político.
Ana Maria Sartori, membro da equipe, discutiu como a
equipe está calculando as estimativas preliminares de custo-
efetividade para o Brasil. Ela disse que são baseadas nos
dados de mortalidade nacionais, dados de hospitalizações
(SIH), dados de meningite do Sistema de Informação
para Notificação de Queixas (SINAN), laboratório de
vigilância para pneumococo, levantamentos populacionais,
levantamentos da literatura, dados não publicados de vários
pesquisadores e algumas bases de dados estaduais.
Avaliação da Carga da Meningite
Os dados da meningite provem principalmente do SIH
e SINAN. A base de dados do SIH mostra que o micróbio
que causa meningite foi determinado somente em 40% dos
casos de meningite bacteriana. Destes, pneumococos foram
responsáveis por 34% dos casos em crianças com menos
de um ano de idade e 27% de casos em crianças entre um
e quatro anos de idade. Os pesquisadores presumiram que
o pneumococo também era o agente causal em 34% de
meningites bacterianas de causa desconhecida.
Sendo que a equipe somente tinha dados de internação
em hospitais públicos, eles usaram dados de levantamentos
nacionais que mostravam que 34% das hospitalizações eram
particulares, de maneira a corrigir o custo total de ambas
hospitalizações, públicas e privadas.
O cálculo do custo, que algumas vezes chamam de
“efeitos posteriores” da meningite, provou ser mais difícil
do que avaliar o custo relacionado aos efeitos imediatos
da doença. Pacientes com meningite podem sofrer perda
da audição e vários problemas neurológicos, incluindo
convulsões, retardo motor, problemas comportamentais
e deficiências no aprendizado. Enquanto alguns destes
problemas tornam-se aparentes imediatamente, outros como
deficiências no aprendizado podem não se manifestar até
anos depois, tornando muito difícil determinar os custos.
Também Sartori destaca, “nos países em
desenvolvimento a freqüência dos “efeitos posteriores”
é muito mais alta que nos países desenvolvidos”.
Enquanto 20-30% de pacientes com meningite podem
apresentar efeitos posteriores em países desenvolvidos, a
porcentagem pode ser mais alta, como 55%, em países em
desenvolvimento. As razões para esta disparidade incluem
atrasos no diagnóstico e tratamento.
Contudo, existem muito poucos dados sobre os efeitos
posteriores da meningite no Brasil. A equipe de pesquisadores
encontrou três estudos sobre este tema. Num estudo nos
estados da Bahia e São Paulo, os pesquisadores encontraram
perda auditiva entre 15 e 24% dos casos de meningite.
Em outro estudo no Rio de Janeiro e Bahia, alterações
neurológicas em geral foram identificadas com uma taxa
entre 15 e 21% em crianças menores de dois anos de idade.
Ata
do
Sim
pósi
o N
acio
nal d
e V
igilâ
ncia
: Pn
eum
ococ
o e
Infl
uenz
a
26
Avaliação do Custo da Pneumonia
Pneumocócica
Para estimar o custo da pneumonia pneumocócica
os pesquisadores enfrentaram os problemas comuns na
definição do diagnóstico da pneumonia e na determinação
da causa da pneumonia. Em crianças menores de cinco anos
de idade eles encontraram que pneumococos foram somente
identificados como causa em 1,3% dos casos de pneumonia.
Por outro lado, estudos nos EUA, Gâmbia, África do
Sul e Brasil (Bahia) todos indicaram que cerca de 20% das
pneumonias, confirmadas por raio-X, foram causadas por
pneumococos. Assim, a equipe decidiu utilizar pneumonia
confirmada por raio-X para desenvolver estimativas de
custo para pneumonia pneumocócica no Brasil.
A equipe baseou-se em internações hospitalares por
pneumonia, mas também calculou os casos de pneumonia
ambulatoriais, usando dados das cidades brasileiras de
Campinas, Salvador e Recife. A seguir, estimaram quantos
destes casos tinham confirmação radiológica, usando
estudos realizados nas cidades de Pelotas, Recife, Salvador
e Goiânia.
Para o ano 2004, a equipe estimou que haveria 1.5
milhões de casos de pneumonia em crianças com menos de
cinco anos. Isto indica 93 casos de pneumonia por mil crianças.
“Esta taxa é muito mais baixa que aquela calculada
pela OMS em 2006, para o Brasil, o que nos dá,
aproximadamente, quatro milhões de casos em um ano”,
diz Sartori. “Consideramos que a estimativa da OMS está
um pouco alta.
Por outro lado, a nova estimativa confirma a hipótese
que a doença pneumocócica é mais prevalente nos países
desenvolvidos. A estimativa para a América do Norte e
Europa é de 30 a 40 casos de pneumonia por mil crianças
por ano.
A equipe ainda não decidiu se vai ou não incluir
infecções auditivas no estudo de custo-efetividade.
Estimativas da taxa de infecção auditiva diferem
dramaticamente, diz Sartori. É difícil determinar se três
episódios anotados foram realmente do mesmo paciente
retornando pela infecção crônica ou se são três casos
diferentes. Também, a vacina contra doença pneumocócica
não é muito efetiva para prevenção de infecções auditivas,
ela diz, pelo menos nas formulações usadas até agora.
Assim, a estimativa de custo será baseada em
pneumonias, septicemias, meningites e seus efeitos
posteriores e doença pneumocócica não classificada. O
custo inclui tratamento ambulatorial, hospitalar, transporte
e custos de produtividade. (Veja Tabela)
Custos Diretos – Tratamento Hospitalar: Desafios Variável Faixa etária
Internação <1a 1-4a <5a
Valor médio (reais de 2004) Pneumonia (J12-18) 585,00 417,00 486,00Sepsis (A40.3) 1.328,00 1.026,50 1.238,90Meningite (G00.1) 1.147,98 883,40 1.025,55Outras (B95.3) 259,65 258,84 259,06Permanência média (dias) Pneumonia (J12-18) 6,0 4,9 5,4Sepsis (A40.3) 14,7 12,7 14,1Meningite (G00.1) 13,3 10,4 11,9Outras (B95.3) 5,9 5,5 5,6
Fonte
SIH DATASUS
(2004)
FIGURA 2.6
Apresentado por: Maria Novaes, Universidade de São Paulo, Brasil
Ata
do
Sim
pósi
o N
acio
nal d
e V
igilâ
ncia
: Pn
eum
ococ
o e
Infl
uenz
a
27
“Estudos de custo-efetividade servem somente para apoiar uma decisão. Não são a própria decisão”.
Maria Novaes, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Brasil
Produção de Vacina Pneumocócica nos Países em Desenvolvimento No Simpósio, Luciana Leite do Instituto Butantan falou sobre a necessidade de mais países desenvolverem a
capacidade de produzir vacinas.
“Parece existir um consenso de que o custo das vacinas somente começará a baixar quando houver mais
produtores e mais vacinas disponíveis”, ela disse.
Ela indicou que dentre a Rede de Produtores de Vacinas dos Países em Desenvolvimento (DCVMN ou
Developing Countries Vaccine Manufacturers Network), existem, pelo menos, cinco laboratórios trabalhando
na aquisição ou desenvolvimento de tecnologias para produzir vacinas conjugadas. Eles pretendem começar a
produção de vacinas em 2009, 2012 e 2015.
“Assim podemos esperar uma grande mudança no mercado de vacinas nos próximos anos”. A expectativa
é que o custo caia de EUA $ 53 por dose para EUA $ 20 “o que já será um avanço considerável”, diz Leite.
A estimativa é que serão necessários em todo o mundo 300 milhões de doses de vacinas pneumocócicas,
porém a capacidade produtiva atual é de somente 100 milhões. Entretanto, segundo Leite, a preços atuais
somente 40 milhões de doses serão adquiridas. Se o preço cair para EUA $ 20 por dose, ela estima que 135
milhões de doses serão compradas. Daí, observar o aumento de aquisições para outros 135 milhões de doses
não acontecerá até que o preço caia para EUA $ 2 por dose.
Leite nota que a experiência com vacina Hib indicada que imunização em muitos países ainda é inacessível
“mesmo a um custo de dois e meio dólares”.
Muitos produtores estão trabalhando com novas vacinas conhecidas como vacinas proteína-pneumocócicas
que são mais baratas e podem reduzir o custo da imunização.
Comentando a questão do custo-efetividade, Leite afirma que “todos estudos parecem demonstrar
que mesmo com vacinas mais caras, a EUA $ 53, a vacinação será custo-efetiva”, sob todas as perspectivas
econômicas; ou seja, para aqueles que consideram as economias no custo da atenção à saúde em anos futuros.
Mas, ela afirma que isto não significa que será acessível pela perspectiva do orçamento nacional. “O problema,
de fato, será a disponibilidade de recursos”, ela diz.
Leite diz que a vacina pneumocócica poderá custar para o Brasil cerca de EUA $ 600 milhões, o que não
é realista devido a atual restrição orçamentária do sistema de assistência à saúde. “Vamos ter que buscar este
dinheiro em algum lugar” diz. Mas Leite chama a atenção que não se pode simplesmente pedir a um hospital
que aceite um orçamento menor porque “vocês terão menos internações por alguns anos porque nós vamos
imunizar as crianças”.
“Não é provável que os leitos hospitalares fiquem vazios porque existe menos infecção por pneumococo”
ela diz. “Eles serão preenchidos por outras razões”.
QUADRO 2
Ata
do
Sim
pósi
o N
acio
nal d
e V
igilâ
ncia
: Pn
eum
ococ
o e
Infl
uenz
a
28
ProVac: Apoiando Decisões Informadas sobre a
Adoção de Vacinas
Jon Andrus, da Organização Pan-Americana da
Saúde (OPAS), apresentou o papel da OPAS no programa
chamado ProVac, que procura oferecer cooperação
técnica e reforço da capacidade nacional para a tomada de
decisões informadas, com base em evidências, relacionadas
à introdução de vacinas novas e sub utilizadas. O enfoque
principal do programa, de acordo com a OPAS, é aumentar
a capacidade nacional para realizar e coordenar avaliações
econômicas na introdução de vacinas.
Em 2004 o projeto começou com financiamento
do Pneumo ADIP da GAVI e recebeu apoio adicional da
Fundação Bill e Melinda Gates.
O ProVAc fornece uma estrutura para a consideração
de quando um país deve introduzir uma nova vacina
utilizando critérios, como os seguintes:
Qual é a carga da doença?•
Quão eficiente é a vacina?•
Quais são os efeitos adversos?•
Qual e o custo-efetividade?•
Qual o plano para vigilância após a comercialização? •
Haverá suprimento adequado da vacina? •
Qual é a capacidade da cadeia de frio?•
Qual o plano de financiamento? •
Há vontade política necessária? •
Haverá equidade para o acesso à vacina? •
Atualmente a OPAS está trabalhando através do
ProVac para apoiar o processo de tomada de decisões em
cinco (de seis) países das Américas que receberam apoio da
Aliança GAVI (anteriormente Aliança Global para Vacinas e
Imunizações) e um país não GAVI.
A prioridade é ajudar países a avaliar vacinas para
influenza, rotavírus, pneumococo, e papilomavírus
humano (HPV).
Andrus informou que especialistas da OPAS estão
trabalhando para apoiar a introdução de novas vacinas
através da compartilhação de lições aprendidas em diversos
países. Eles também analisaram a legislação sobre vacinas
em 28 países e resumiram lições de sustentabilidade
programática, sustentabilidade financeira, prioridades
nacionais, esquemas de vacinação e orçamento. Por
exemplo, ele disse que a análise revelou a necessidade
de melhorar a eficiência, priorizar gastos, lutar contra a
corrupção e desenvolver estratégias relacionadas a doações,
parceria privadas e assegurar equidade e acesso.
O ProVac também fomentou parcerias público-
privadas, como a parceria com fornecedores que oferecem
vacina contra rotavírus por três anos na Nicarágua e outro
fornecedor que oferece vacina contra rotavírus em
El Salvador.
“Não podemos aceitar situações nas quais existem
tecnologias, como novas vacinas, em países industrializados
que não existem em países pobres onde ocorre uma pesada
carga de doenças”, concluiu Andrus. “Eu espero que por
volta de 2015 poderemos dizer que reduzimos o número de
crianças falecidas”.
Andrus comentou que, por exemplo, há esperança que
vacinas contra o rotavírus e pneumococos possam prevenir
150.000 mortes cada ano nas Américas. Mas, ele disse, que
isso “depende do acesso a vacinas com preços viáveis”,
que por sua vez, destaca a importância do Fundo Rotatório
da OPAS, que tem surgido como o principal veículo para
negociação na redução dos preços das vacinas. Olhando
para o futuro, Andrus disse que o desafio poderá ser mais
complexo com base na análise que indica que ao redor de
2010, somente dois países nas Américas terão os “critérios
apropriados” para se qualificar para os fundos GAVI.
“Temos esta carga de doença e a vacina a preços
proibitivos para muitos países em desenvolvimento”, disse
Andrus. “Somos responsáveis por melhorar ou aprimorar o
espectro financeiro e a legislação para apoiar a introdução
de uma nova vacina. Da mesma maneira, temos que
negociar um preço mais baixo (através do fundo Rotatório
da OPAS para aquisição de vacinas) e, ao mesmo tempo,
desenvolver evidências que justifiquem sua introdução”.
“Tudo depende do acesso a vacinas com preços
viáveis. Assim, o papel do Fundo Rotatório é crítico”.
Jon Andrus, Organização Pan-americana da Saúde
Ata
do
Sim
pósi
o N
acio
nal d
e V
igilâ
ncia
: Pn
eum
ococ
o e
Infl
uenz
a
29
Sessão III:
Sendo que o objetivo do Simpósio foi procurar sinergias
entre as atividades para influenza e pneumococos, os
participantes procuraram compreender mais sobre os
esforços do Brasil para combater influenza e suas atividades
de vigilância para ambas as enfermidades.
Uso de Vacinas Contra Influenza no Brasil
Laura Arruda do Programa Nacional de Imunização
do Brasil (PNI) apresentou a campanha brasileira de
imunização contra influenza, que foi lançada em 1999.
Arruda informou que no Brasil a vacina contra a
influenza é oferecida para idosos, população indígena,
prisioneiros, profissionais de prisões, trabalhadores da saúde
e população com certas condições de alto risco. Em 2007
foram usadas 14 milhões de doses.
Arruda comentou que “a imunização é realmente
muita alta, considerando que a meta de vacinação foi
70% (da população alvo) e tivemos uma cobertura real
de 87%”. Em 2007, somente 157 municipalidades não
alcançaram a meta de cobertura de 70%, ela disse,
enquanto 5.407 municípios alcançaram a meta.
Atualmente, dificuldades na obtenção de grandes
suprimentos da vacina têm limitado a expansão do
programa de imunização contra influenza. Porem ao redor
de 2009, Arruda disse que Brasil espera estar produzindo
sua própria vacina contra influenza.
Ela diz “quando tivermos disponibilidade desta vacina
será possível aumentar o grupo etário beneficiado pela
vacina contra a influenza”. Por exemplo, a vacina poderá
ser oferecida para crianças, ela informa. A população de
mulheres grávidas é também um alvo potencial.
O Brasil também gostaria de maximizar o efeito da
vacinação ajustando o esquema de vacinação de acordo
Vigilância para Influenza e Identificação da Rede para Pneumococo no Brasil
com as condições locais. Existem evidências de que a
temporada de influenza difere no norte e sul do país e
a imunização está perdendo os picos em certas regiões.
Arruda diz que “os picos de influenza ocorrem sempre no
primeiro trimestre do ano na região amazônica e depois
continua em direção ao sul do país”.
Poderá ser possível conduzir uma campanha de
vacinação mais cedo no norte e nordeste do Brasil, ela diz,
utilizando vacina do hemisfério norte.
Provisão de Dados Essenciais para Avaliação
da Vacina
Conforme previamente discutido, a rede de vigilância
pneumocócica foi iniciada na América Latina para obtenção
de dados essenciais para decisão da introdução da vacina
na região, para avaliar sua eficácia após ser introduzida,
além de permitir o monitoramento dos níveis de resistência
antimicrobiana. Portanto, um dos objetivos iniciais do
SIREVA foi determinar a prevalência do sorotipo de
pneumococo na América Latina comentou Maria Cristina
Brandileone, do Instituto Adolfo Lutz em São Paulo.
Entretanto, a missão rapidamente se expandiu para incluir
na vigilância epidemiológica regional a investigação das
doenças invasivas causadas por hemófilos e meningococo.
Brandileone mencionou que houve uma motivação
regional para o desenvolvimento do SIREVA na América
Latina gerada pela desconfiança dos países desenvolvidos
de que a América Latina não seria apta para “introduzir
uma rede de laboratórios capacitada em conduzir
o monitoramento dos sorotipos e da resistência aos
antimicrobianos”. Ela diz, “mas este descrédito foi
precisamente o fato necessário para a rede latino-americana
trabalhar com determinação”.
Ata
do
Sim
pósi
o N
acio
nal d
e V
igilâ
ncia
: Pn
eum
ococ
o e
Infl
uenz
a
30
Brandileone chamou atenção para o forte programa
de controle de qualidade, coordenado pela OPAS, dos
exames laboratoriais relativos ao SIREVA, realizado através
de painéis de cepas enviadas às cegas aos países e da
averiguação dos resultados obtidos na rotina laboratorial,
certificando assim os resultados obtidos pela rede latino-
americana. Para tal programa, o IAL, Brasil, atua como
Centro Sub-Regional Sul para os 14 países da região e
África do Sul, e o INS, Colômbia, atua como Centro Sub-
Regional Norte para os países da América Central e Caribe.
No Brasil, a rede de vigilância para pneumococo teve
início em 1993, com o estabelecimento de hospitais de
referência em quatro regiões do país, especificamente, nas
cidades de Belém, Recife, Belo Horizonte e São Paulo. Nos
14 anos seguintes, o número de cepas isoladas de doenças
invasiva cresceu de 1.622 para 8.267, disse Brandileone.
Ela apontou que no Brasil há um sistema de vigilância
para meningites bem estruturado, e, portanto, há uma
porcentagem maior de pneumococos isolados deste agravo
comparado com o número de isolados de pneumonias. Em
outros países, como por exemplo, no Uruguai, ocorre uma
situação oposta, com um maior número de isolados de
sangue de pacientes com pneumonia.
Brandileone disse que a cepa mais comum de
pneumococo encontrado no Brasil é do sorotipo 14, um
sorotipo pediátrico associado à resistência à penicilina.
(Em contraste 23F é o principal sorotipo resistente isolado
na Europa e o 9V causa resistência nos EUA). Sorotipo 6B
causa doenças em todos os grupos etários, enquanto o
sorotipo 19F está associado a infecções auditivas.
Os sorotipos 1 e 5 são importantes no Brasil, porém
não estão incluídos na vacina 7-valente. Brandileone diz
Haemophilus influenzae
Gram
Identificação
Tipagem por PCR
Sorotipagem por aglutinação
+ - salina
FIGURA 3.1
Apresentado por: Maria Cristina Brandileone, IAL, Brasil
Ata
do
Sim
pósi
o N
acio
nal d
e V
igilâ
ncia
: Pn
eum
ococ
o e
Infl
uenz
a
31
Diagnóstico bacteriológico molecular – PCR
PCR para diagnóstico: padronizar e validardetecção de genes em líquidos•
genes • OMPP e bexA (capsula) para H. influenzaelytA• para pneumococo
PCR para sorotipagem de pneumo: padronizar e validarprimers• para genes de 20 sorotipos entre os 90 existentes
FIGURA 3.2
que “esta seria a razão pela qual esta vacina teria um
menor impacto no Brasil quando comparado a outros
países”. Ela disse que as vacinas pneumocócicas 10-valente
e 13-valente em atual desenvolvimento incluirão os
sorotipos 1 e 5 entre outros, oferecendo maior impacto
potencial para a população brasileira.
Brandileone observou que a vacina 7-valente tem um
impacto estimado em 67% sobre as doenças invasivas que
acometem crianças com menos de seis anos de idade, dado
baseado na prevalência dos sorotipos circulantes entre
2000 e 2006. Ela disse que a vacina 13-valente logo estará
disponível e terá um impacto potencial de 89%.
De acordo com Laura Arruda do PNI, o Brasil tem usado
a vacina 23 valente (que não é recomendada para crianças)
desde 1992 para pacientes de alto risco em 39 “Centros de
Referência” e desde 1999 para adultos com mais de 60 anos
em ambiente de alto risco, como hospitais e asilos. Este ano,
o país está comprando 370 mil doses. Também comprarão
82 mil doses da vacina 7 valente para uso em crianças de
alto risco com menos de dois anos de idade.
Apresentado por: Maria Cristina Brandileone, IAL, Brasil
Ata
do
Sim
pósi
o N
acio
nal d
e V
igilâ
ncia
: Pn
eum
ococ
o e
Infl
uenz
a
32
“Houve uma motivação regional para o desenvolvimento do SIREVA na América Latina gerada pela desconfiança dos países
desenvolvidos de que a América Latina não seria apta para introduzir uma rede de laboratórios capacitada em conduzir o
monitoramento dos sorotipos e da resistência aos antimicrobianos. Mas este descrédito foi precisamente o fato necessário para a rede
latino-americana trabalhar com determinação”.
Maria Cristina Brandileone, Instituto Adolfo Lutz, Brasil
Vigilância de Influenza e Dados Secundários de
Pneumonia e Influenza
“O vírus da influenza pertence a família dos
ortomixovírus, cuja característica principal é a força da
mutação” explica Ricardo Malaguti, do Ministério da
Saúde. O vírus é também conhecido pela transmissibilidade,
ele disse, não somente entre humanos, mas entre animais e
humanos.
Malaguti descreve os três tipos deferentes de vírus
da influenza, conhecidos como A, B e C. Ele notou que a
influenza A é de particular interesse porque sua superfície
protéica muda constantemente, necessitando reformulação
anual da vacina para influenza.
Malaguti continua: “Assim o vírus influenza A é de
grande preocupação da saúde pública por causa desta
característica altamente transmissível, com elevada potência
de mutação e porque pode ser transmitido de animais para
humanos”.
Malaguti notou que o sistema de vigilância da
influenza no Brasil monitora cepas do vírus e flutuações
sazonais, assim como dados de morbidade, mortalidade
e surtos. (Por exemplo, em 2005, dados de mortalidade
indicaram 75.000 mortes por pneumonia e influenza
no Brasil). Disse ainda que o sistema do país não tem
capacidade para estimar as taxas de prevalência.
Na ocasião da sua apresentação, cada estado brasileiro
tinha, pelo menos, uma unidade de saúde participando da
Rede de Unidades Sentinelas para vigilância da influenza.
A meta é para unidades sentinelas coletarem e enviarem
esfregaços nasais cada semana para análise no laboratório
estadual. Amostras positivas são enviadas para o laboratório
de referência, onde as cepas de influenza são caracterizadas
e depois mandadas para o laboratório do CDC nos EUA
onde poderão ser consideradas para inclusão na próxima
vacina contra influenza.
O Brasil também está preparando-se para conduzir
uma vigilância da cepa H5N1 da gripe aviária, dada a
preocupação de que o vírus possa passar a ser transmitido
de humano a humano causando, potencialmente, uma
pandemia.
Ata
do
Sim
pósi
o N
acio
nal d
e V
igilâ
ncia
: Pn
eum
ococ
o e
Infl
uenz
a
33
Sessão IV:
A maior parte do Segundo dia do Simpósio foi dedicada a
trabalhar com profissionais regionais de saúde pública para
receber uma retroalimentação sobre o plano de vigilância
integrada do Ministério da Saúde para seguimento de
pneumonia e influenza.
“Quando temos uma proposta de mudança, isto cria
uma ansiedade muito alta porque temos dificuldades com a
política de recursos humanos, políticas de carreira, política
de salários”, disse Márcia Lopes de Carvalho do Ministério
da Saúde. “E isto é um aumento da carga de trabalho”.
O problema de rastrear, conjuntamente, pneumonia
bacteriana e viral é logístico, mas também clínico. Carvalho
diz que “não podemos diferenciar pneumonia viral e
bacteriana”. “Mesmo raio-X não diferencia de maneira
definitiva”.
Demonstrando porque é tão importante ter tantos
estados conduzindo vigilância integrada, Carvalho chamou
a atenção para as diferenças regionais no Brasil que são
muito evidentes, tanto na extensão como no tipo de
vigilância já instalada e cepas da doença em circulação.
“A resistência antimicrobiana no estado de São Paulo
é diferente daquela no estado da Bahia” diz Carvalho. Mas
não está sempre claro se a diferença observada é devida à
falta de dados ou causada pela maneira como o antibiótico
foi usado. “Assim, a situação é complexa quando se precisa
tomar uma decisão para introduzir ou não uma vacina, ou
se devemos ou não introduzir uma proposta de vigilância”
ela diz.
Nem todos os estados brasileiros estão preparados para
adotar uma vigilância com definição de casos padronizados,
ela diz. Mas Carvalho explica que os estados terão 30
dias para voltar para casa e conduzir um “diagnóstico do
estado” se eles estão ou não preparados para lançar uma
Proposta para uma Vigilância Integrada da Pneumonia Bacteriana e Viral no Brasil – Oportunidades para Integração
vigilância para pneumonia. Os estados que estiverem
prontos para começar, o que mais provavelmente incluirá a
Bahia, Paraná e o Distrito Federal servirão como programas
pilotos.
Carvalho disse que um passo importante será escolher
um hospital como unidade sentinela como preparação da
rede de vigilância. A unidade sentinela deverá operar um
serviço de raio-X, laboratório com capacidade de realizar
hemocultura por método automatizado, ter uma estrutura
para transporte de amostras e para notificação de dados
agregados.
“Ocorre uma grande ansiedade quando temos propostas para mudanças. E resulta em um aumento
da carga de trabalho”. Márcia Lopes Carvalho,
Ministério da Saúde, Brasil
Integração do Sistema de Informação
Já existe, pelo menos, uma dúzia de diferentes sistemas
de informação no Brasil relevantes para vigilância da
pneumonia, segundo José Cássio de Moraes, do Ministério
da Saúde. Variam desde o Sistema de Imunização até o
Sistema de Informação sobre Mortalidade.
Por outro lado, de Moraes nota, que não há um
sistema de informação específico para laboratórios, o que
é um problema para a vigilância epidemiológica. Existe
Ata
do
Sim
pósi
o N
acio
nal d
e V
igilâ
ncia
: Pn
eum
ococ
o e
Infl
uenz
a
34
um sistema para reunir amostras da vigilância, ele diz, ou
um sistema para notificar resultados destas amostras. De
Moraes também diz que “há uma dificuldade no fluxo de
dados de um lugar para outro”. Por exemplo, ele disse
que no caso da febre da dengue um laboratório pode
processar uma amostra, mas tomará vários meses para que
o resultado epidemiológico seja publicado. Mas quando a
vigilância da pneumonia for lançada, de Moraes diz que
uma eficiente “troca de informação entre as várias áreas
será essencial”.
Outra questão com dados sobre saúde no Brasil,
ele diz, é que geralmente não inclui dados de hospitais
particulares. “Existe uma disputa, uma batalha, com relação
à inclusão do setor privado”, explica de Moraes. “Existe
uma resistência pelo setor médico porque eles consideram
que o controle beneficiará aqueles interessados em planos
de saúde e quebrará o sigilo”.
De Moraes também reitera a necessidade de
considerar as variações regionais no Brasil. Por exemplo,
acesso à prevenção, diagnóstico e tratamento podem ser
diferentes em todo o país, ele diz, como também as cepas
da doença.
Um participante da conferência estava curioso
porque o Brasil estava usando lavados bronquiais como
parte da vigilância da pneumonia, sendo que a técnica
não é adequada para detectar pneumonia adquirida na
comunidade. De Moraes disse que a intenção era que o
uso da técnica servia somente para pacientes cuja causa da
doença não podia ser determinada pela cultura sanguínea.
Houve também perguntas sobre como um grande
hospital, com milhares de admissões por pneumonia por
mês podia dar seguimento ao protocolo da vigilância. Foi
explicado que a vigilância não envolve todos pacientes
– por exemplo, pacientes que receberam antibióticos
anteriormente à admissão eram excluídos. Também foi
notado que hospitais que manejam um grande número
de pacientes podem notificar uma significativa amostra
de pacientes e aumento da vigilância à medida que a
capacidade laboratorial melhorasse.
Discussão da Proposta para Vigilância Integrada
Nas horas finais do Simpósio, um grupo de discussão
do Ministério da Saúde levantou muitas perguntas sobre a
proposta de vigilância integrada para pneumonia bacteriana
e viral. O Ministério planejou considerar todas as questões
enquanto continua a desenvolver a proposta e manter
discussões com o pessoal de laboratório em todo o país.
“Nós estamos aqui decidindo o caminho que
tomaremos para começar a trabalhar em pequenas
unidades, escolhidas de acordo com suas capacidades”
disse Eduardo Pinheiro Guerra do Ministério da Saúde.
Perguntas levantadas na discussão incluem:
A rede de vigilância será inicialmente •
implementada nacionalmente ou em programas
piloto?
Se for implementada primeiramente em •
programas piloto faz sentido tentar começar
em grandes cidades como São Paulo e Rio? Ou
faria muito mais sentido começar em pequenas
cidades?
Deveria a vigilância incluir todos que apresentam •
pneumonia ou somente crianças com menos de
cinco anos de idade e adultos com mais de 60
anos de idade?
Será que os hospitais sentinela realmente têm •
que testar todos os casos possíveis de pneumonia
bacteriana e viral ou somente os casos mais
comuns?
O que funcionaria melhor como hospital sentinela, •
um hospital grande ou pequeno?
Os hospitais particulares serão considerados para •
inclusão como hospitais sentinela?
A capacidade de realizar hemocultura •
automatizada é um requerimento para participar
da rede, porque pequenos estados como
Rondônia, Roraima e muitos do nordeste brasileiro
não têm esta capacidade?
Ata
do
Sim
pósi
o N
acio
nal d
e V
igilâ
ncia
: Pn
eum
ococ
o e
Infl
uenz
a
35
Como a carência de radiologistas afetaria a •
habilidade de incluir o diagnóstico radiológico na
vigilância?
Será que é prático unir os dois objetivos de se •
preparar para a vacina pneumocócica e para uma
eventual pandemia de influenza?
Palavras Finais de Ciro de Quadros
“Acho que este foi um encontro extraordinário.
Acredito que o Brasil está dando um grande passo na
direção do controle da doença pneumocócica e influenza.
O Brasil tem sempre sido um exemplo para a região e o
mundo”.
“A vigilância para pneumococo e influenza é
extremamente complexa e os esforços para integrar as
atividades laboratoriais com epidemiologistas são bem-
vindas”.
“Notem que não estamos estabelecendo uma rede completa nos próximos dias. Estas questões serão
resolvidas na medida em que as unidades sentinela são implementadas, e começam a funcionar, e os
engarrafamentos serão identificados”.Eduardo Pinheiro Guerra, Ministério da Saúde, Brasil
“Outro item que creio que será muito importante
é a idéia de trabalhar de maneira harmônica com outros
países da região. O espírito pan-americano é importante.
Creio que é importante que trabalhemos nossas atividades
juntos e harmonicamente. Isto, obviamente, respeitando
as características de cada país, mas em termos gerais,
poderemos comparar dados e realmente mover adiante
estas atividades.”
“Em outras palavras, eu volto para casa sentindo-me
muito entusiasmado, notando que uma atividade muito
importante foi gerada aqui, e que esta atividade pode
também ser aplicada em outros países da região ou em
outras partes do mundo, na medida em que os países
decidam controlar a doença pneumocócica”.
Ata
do
Sim
pósi
o N
acio
nal d
e V
igilâ
ncia
: Pn
eum
ococ
o e
Infl
uenz
a
36
Conferenciantes
Ana Lucia Andrade Universidade Federal de Goiás Goiânia, GO
Ana Maria Sartori Universidade de São Paulo São Paulo, SP
Brendan Flannery Centro para Controle e Prevenção de Doenças Atlanta, Estados Unidos
Clelia M. Aranda Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo São Paulo, SP
Ciro de QuadrosInstituto de Vacina SabinWashington, Estados Unidos
Cristiana Nascimento CarvalhoUniversidade Federal da BahiaSalvador, Brasil
Cuauhtemoc Ruiz MatusOPS/OMSWashington, Estados Unidos
Eduardo Pinheiro Guerra Ministério da SaúdeBrasilia, Brasil
Fernando de la HozUniversidade Nacional da ColombiaBogotá, Colombia
Jon AndrusOPS/OMSWashington, Estados Unidos
José Cassio de MoraesCTAISão Paulo, Brasil
José Ricardo Pio MarinsMinistério da SaúdeBrasilia, Brasil
Laura Dina Bedin B.S. Arruda Programa de Imunizações - Ministério de Saúde Brasilia, DF
Lucia Helena De OliveiraOPS/OMS Washington, Estados Unidos
Luciana Cesar de C. Leite Instituto Butantan São Paulo, SP
Marcia Lopes de CarvalhoMinistério da SaúdeBrasilia, Brasil
Maria Cristina BrandileoneInstituto Adolfo LutzSão Paulo, Brasil
Maria NovaesUniversidade de São PauloSão Paulo, Brasil
Maria Tereza da CostaOPS/OMSWashington, Estados Unidos
Otavio OlivaOPS/OMSWashington, Estados Unidos
Ricardo MalagutiMinistério da SaúdeBrasilia, Brasil
Terezinha PaivaLACENSão Paulo, Brasil
Ata
do
Sim
pósi
o N
acio
nal d
e V
igilâ
ncia
: Pn
eum
ococ
o e
Infl
uenz
a
Lista De Participantes
Adriana Melo de FariaUniversidade de São PauloSão Paulo, SP
Akira HommaFiocruz/Bio-Manguinhos Rio de Janeiro, RJ
Alcina Marta de S. Andrade Diretora da Divisão de Vigiância EpidemiológicaSalvador, BA
Allexandre TamiatoOSão Paulo, SP
Ana Freitas Ribeiro Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo São Paulo, SP
Ana Maria Helfer Diretora do Núcleo de Epidemiologia Belém, PA
Ana Maria R. Oliveira Gerência de Vigilância Epidemiológica e ImunizaçãoBrasilia, DF
Angela Pires Brandão Instituto Adolfo Lutz São Paulo, SP
Arilde Oliveira Lima Veloso LACENSão Luis, MA
Bernadete G. Lewandowski Coordenadora da Vigilância Epidemiológica Estadual Campo Grande, MS
Calil Kairalla Farhat Universidade Federal de São Paulo São Paulo, SP
Carmem Lucia F. Pimenta LACEN Brasilia, DF
Cesar A. Bezerra B. Araujo Coordenador da Vigilância Epidemiológica e Hospitalar Porto Velho, RO
Chequer Buffe Chamone LACEN Belo Horizonte, MG
Christinane Krawiec Fontana LACEN Curitiba, PR
Deize Gomes Cavalcanti Matos Recife, PE
Denise Leão Ciriaco Gerente de Agravos de transmissão Respiratória Maceió, AL
Dina Cortez Lima F. Vilar Supervisora da Vigilância Epidemiológica Fortaleza, CE
Eduardo Forleo São Paulo, SP
Eitan N. Berezin Sociedade Brasileira de Pediatria / Emilio Ribas São Paulo, SP
Eliana Nogueira C. de Barros VE Pneumonias Brasilia, DF
Elizabete Pimentel Ferreira LACEN Rio Branco, AC
Eudes Antonio Pedroso LACEN Cuiabá, MT
Fátima Rejane Wink Santos LACEN Rio de Janeiro, RJ
Gabriel Wolf Oselka Cedipi São Paulo, SP
Giralcina Pessoa Reis Aguiar Diretora Vigilância Epidemiológica Manaus, AM
Giselda Melo Fontes Silva Coordenadora de Vigilância Epidemiológica Aracajú, SE
Glaucia Vespa São Paulo, SP
Hulda S. dos Santos Coordenadora de Área - Vigilância Epidemiológica São Luis, MA
Izilda Andrade Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo São Paulo, SP
Jandira A. Campos Lemos Vigilância Epidemiológica Belo Horizonte, MG
João A. Daniel Filho LACEN Florianópolis, SC
Joice Valentim São Paulo, SP
Julia Maria M. Souza Felipe Instituto Adolfo Lutz São Paulo, SP
Juvanete Amoras T. Miranda LACEN Macapá, AP
Karla Regina M. C. Pereira LACEN Palmas, TO
Kleyffson Alves de Miranda LACEN Belém, PA
Leonor Gamba Proença Vigilância Epidemiológica Florianópolis, SC
Ligia Maria C. Costa Ministério da Saúde Brasilia, DF
Lucilene Rafael Aguiar Gerente da Vigilância Epidemilógica Recife, PE
Luiz Adroaldo A. Tagliani CGPNI/DEVEP/MS Porto Velho, RO
Luiza Helena Falleiros Santa Casa São Paulo, SP
Marcelo Eduardo Lia Fook LACEN João Pessoa, PB
Marco Aurélio Palazzi Safadi Santa Casa São Paulo, SP
37
Ata
do
Sim
pósi
o N
acio
nal d
e V
igilâ
ncia
: Pn
eum
ococ
o e
Infl
uenz
a
38
Margarete Benega VE Pneumonias São Paulo, SP
Maria Antonieta D. Marinho Coordenadora da Vigilância Epidemiológica Natal, RN
Maria Bárbara H. Rodrigues LACEN Goiânia, GO
Maria de Fatima Calderaro Assessora de Doenças de transmissão respiratória e meningites Rio de Janeiro, RJ
Maria de Fátima Tostes Abreu LACEN Porto Alegre, RS
Maria Iracema de A. Patricio LACEN Fortaleza, CE
Maria Irene W. de A. Costa Ministério da Saúde Brasilia, DF
Maria Isabel de M. Pinto Universidade Federal de São Paulo São Paulo, SP
Maria Luiza V. de Amorim Vigilância Epidemiologica Boa Vista, RR
Mariana Venancio São Paulo, SP
Marilina Assunta Bercinio Divisão de Controle Epidemiológico Porto Alegre, RS
Marlete B. da Silva Silva Chefe da área de doenças de transmissão respiratória Macapá, AP
Marta Heloísa Lopes Universidade de São Paulo São Paulo, SP
Marta Lopes Salomão Instituto Adolfo Lutz São Paulo, SP
Marta Maria M. Souza Veras Teresina, PI
Miriam Estela de S. Freire Vigilância Epidemiológica Cuiabá, MT
Patricia Coelho de Soarez Universidade Federal de São Paulo São Paulo, SP
Paulo Stephens LRN Influenza Rio de Janeiro, RJ
Perciliana Joaquina Carvalho Vigilância Epidemiológica Palmas, TO
Regina Gomes de Almeida Instituto Adolfo Lutz São Paulo, SP
Renato de Ávila Kfouri Sociedade Brasileira de Pediatria São Paulo, SP
Ricardo Galler Fiocruz Rio de Janeiro, RJ
Rita de Souza Medeiros Instituto Evandro Chagas/ Hospital de Infectologia e Pneumologia de Belém Belém, PA
Robelia P. Amorim de Almeida Vigilância EpidemiológicaGoiânia, GO
Roberto Queiroz Gurgel LACEN Aracajú, SE
Roberto Santos Freire LACEN Boa Vista, RR
Rosali Teixeira da Rocha Universidade Federal de São Paulo São Paulo, SP
Rosana Richtmann Sociedade Brasileira de Immunização São Paulo, SP
Rosane Maria M. Martins Will LACEN Salvador, BA
Rosemeire Cobo Zanella Instituto Adolfo Lutz São Paulo, SP
Sheila Maria Castanholo LACEN Vitória, ES
Simone Jogaib Daher Núcleo de Vigilância Epidemiológica Vitória, ES
Sueli Lemes de Ávila Alves LACEN-GO Estudo Base Populacional Goiânia Goiânia, GO
Suely Aparecida C. Antonialli LACEN Campo Grande, MS
Suzana Dal Ri Moreira Hospital das ClÌnicas - Curitiba Curitiba, PR
Tania Bonfim M.Craveiro Vigilância Epidemiológica Rio Branco, AC
Telma Machado L. Pinheiro LACEN Maceió, AL
Thelma Regina M. Carvalhanas CVS SPSão Paulo, SP
Tirza Peixoto Mattos LACEN Manaus, AM
Walkiria de Carvalho Mendes LACEN Teresina, PI
Wyller Alencar de Mello LRR Influenza Belém, PA
Zélia Guedes S. de Almeida LACEN Natal, RN
