CORAÇÃO IRRITÁVEL (1871) - DESAFIO À ANATOMOCLÍNICA Marco A. T. Porto Marcos F. S. Moreira...

““CORAÇÃO IRRITÁVEL” (1871) - CORAÇÃO IRRITÁVEL” (1871) -

DESAFIO À ANATOMOCLÍNICADESAFIO À ANATOMOCLÍNICA

Marco A. T. Porto

Marcos F. S. Moreira

Bibiana Mattos Fonseca

Universidade Federal Fluminense

NESH - Núcleo de Estudos em Saúde e História

““CORAÇÃO IRRITÁVEL” (1871) - DESAFIO À ANATOMOCLÍNICACORAÇÃO IRRITÁVEL” (1871) - DESAFIO À ANATOMOCLÍNICA

I - Introdução

Este trabalho representa o capítulo inicial de

pesquisa realizada no Núcleo de Estudos em Saúde e

História, da Universidade Federal Fluminense, dedicada

ao estudo das transformações conceituais no diagnóstico

da precordialgia sem lesão orgânica comprovada.


II - A precordialgia sem lesão orgânica na prática médica contemporânea

• Uma parcela significativa de casos de precordialgia não se associa a

qualquer lesão ou disfunção orgânica

Kroenke e Mangelsdorff (1989); Mayou (1991); Rondon (1995).

• Cerca de 10% dos pacientes encaminhados para estudo da árvore

coronariana devido a dor torácica apresentavam artérias coronarianas

normais e nenhuma outra doença cardíaca.

• A 57 pacientes cateterizados foi informado que seus corações eram

normais e suas dores “não cardíacas”. Após acompanhamento médio de

16 meses, 47% deles tinham atividade física limitada por precordialgia;

51% eram incapazes de trabalhar e 44% ainda acreditavam ser

portadores de doença cardíaca.Ockene e cols. (1980)


III -Transformações conceituais na medicina do século XIX: a anatomoclínica

• Para a clínica clássica do século XVIII, a doença era uma combinação

de sintomas. Os médicos deviam aprender a reconhecê-los, isolar

semelhanças e classificá-los.

• A partir da obra de Xavier Bichat (1771-1802), a anatomia patológica

tornou-se o fundamento - enfim objetivo, real e indubitável - para a

descrição das doenças. Bichat parecia ter descoberto, na profundidade

do corpo, a ordem da superfície, isto é, dos sinais e sintomas.


IV - Jacob Mendez DaCosta (1833 – 1900) e o “Coração Irritável”

Jacob Mendez DaCosta nasceu na ilha St.

Thomas, no Caribe, de uma família de origens

espanhola e portuguesa.

Aos 4 anos de idade, sua família foi viver na

Europa, o que lhe permitiu ser inicialmente

educado na Alemanha (Dresden).

Retornou aos Estados Unidos em 1849,

estudando Medicina no Jefferson Medical

College, na Filadélfia. Após a graduação,

esteve por 18 meses em Paris, como aluno de

Trusseau.



O artigo a que se refere este trabalho foi foi publicado no American Journal of the Medical Sciences, volume 61, páginas 17 a 52, em 1871. Nos breves comentários retrospectivos do segundo parágrafo, DaCosta informa que casos similares aos seus já teriam sido observados na Guerra da Criméia mas, aparentemente, não foram submetidos a estudo tão detalhado. O autor foi ajudado pela correta política do Departamento de Guerra dos E.U.A., que concentrou os casos de “coração irritável” no hospital Turner´s Lane, na Filadélfia, sob seus cuidados.



Em uma comunicação enviada ao Departamento de

Guerra, em dezembro de 1862, DaCosta chamou atenção

para uma forma peculiar de doença cardíaca.

A seguir, por decisão do Departamento, a maioria destes

casos foi enviada a seus cuidados, permitindo o estudo da

afecção em mais de 200 pacientes. Alguns dos aspectos

gerais identificados nesta investigação, foram inicialmente

publicados em abril de 1864, na primeira edição do seu livro

“Medical Diagnosis”.

Eis uma descrição geral:


III - Jacob Mendez DaCosta (1833 – 1900) e o “Coração Irritável”

História típica:

Homem jovem, há vários meses no serviço militar ativo, com relato

eventual de distúrbios digestivos sem severidade, desenvolvia

incapacidade para os esforços, com falta de ar, tonteira, sudorese,

palpitação e dor no peito de vários tipos, geralmente apical, com

irradiação para a axila esquerda.

Os sintomas tanto regrediam lenta, mas espontaneamente, como

podiam necessitar de medicamentos ou até tornarem-se irreversíveis.



Ausculta cardíaca: arritmias variadas e pequenas alterações

(B1 hipofonética, SS em área mitral).

Respiração: curta, com a freqüência aumentada.

Pulso radial: freqüência aumentada, mesmo em repouso.

Diagnóstico de doença cardíaca funcional:

1. A exclusão das cardiopatias então conhecidas: doenças aneurismática, valvular e pericárdica;

2. O complexo sintomático e a incapacidade para desenvolver tarefas físicas sob tensão;

3. A pobreza dos achados físicos usualmente associados a doença orgânica.



Entre as possíveis causas da doença, DaCosta incluía as

condições objetivas e subjetivas proporcionadas pelo cenário da

guerra civil: marchas forçadas, alimentação inadequada,

distância do lar, sensação de morte iminente.

Mas, como cada um, ou mesmo, todos esses fatores

poderiam provocar alterações no funcionamento do coração?

Na convicção de ausência inicial de lesão orgânica, DaCosta

admitiu a existência de uma doença cardíaca funcional e, para

explicá-la, recorreu ao conceito de “irritação”.


V - Breve trajetória do conceito de “irritação”

Francis Glisson (1597 – 1677) - De Ventriculo (1677): sua doutrina da irritabilidade

tecidual expressa a tendência geral do corpo animal a reagir às influências do

ambiente.

Albrecht von Haller (1708 – 1777): irritabilidade é uma característica de certos órgãos

- especialmente dos músculos -, de reagir aos estímulos, isto é, responder com

contração a influências mecânicas, térmicas, químicas e elétricas.

William Cullen (1710 – 1790): doutrina patológica em que era central o papel do

sistema nervoso, cuja energia dominaria todos os órgãos. Quando exagerada, o

tônus por ela produzido se transformaria em espasmo e, quando reduzida, se

manifestaria como atonia.



John Brown (1735 – 1788)

O fator decisivo na geração de doenças não é a intensidade da energia nervosa, mas o estímulo, o fator excitante capaz de movimentar esta energia.

As respostas do organismo são conseqüência dos estímulos provenientes do

ambiente - entre os quais, as emoções -, de forma que toda a vida é uma condição

determinada e mantida pelos estímulos.

Se os estímulos atuarem dentro de um nível normal, a reação do organismo também o será. Alguns estímulos, como venenos, substâncias infecciosas, emoções violentas etc., têm a capacidade de produzir doenças.

“É certo que a vida é um estado forçado; que os seres vivos tendem, a cada instante, para a destruição; que estes seres, só a custo, se mantêm durante um tempo reduzido e com o auxílio de potências exteriores, e que acabam por morrer, sucumbindo a uma necessidade fatal.”

Elementa Medicinae, parágrafo 72, 1780.



François Broussais (1772 – 1838): a excitação é o fato vital primordial

O homem só existe pela excitação exercida sobre seus órgãos pelos meios nos

quais é obrigado a viver. As superfícies de relação, tanto internas quanto externas,

transmitem, por sua enervação, essa excitação ao cérebro, que a reflete em todos os

tecidos.

A excitação pode se desviar do estado normal e constituir um estado doentio. Os

desvios podem ser de duas naturezas: por falta ou por excesso.

“Essa segunda fonte de doenças, o excesso de excitação convertido em irritação é,

portanto, muito mais fecunda que a primeira, ou a falta de excitação, e pode-se

afirmar que é dela que decorre a maior parte de nossos males”.De l’irritation et de la folie, 1828.


VI - Qual o futuro da Síndrome de DaCosta?

Para cruzar a fronteira do obscuro domínio da doença cardíaca

funcional, DaCosta valeu-se do conceito de “irritação”, que lhe

permitia correlacionar a dor precordial não a lesões orgânicas, mas a

estímulos externos.

Pode-se supor que alguns de seus pacientes apresentassem

febre reumática, hipertireoidismo, tuberculose, malária ou, até

mesmo, escorbuto, que também pode exercer influência sobre o

sistema cardiovascular.

Tudo isso subtraído, ainda permanece um grupo heterogêneo,

vagamente designado como “funcional”, para o qual a sofisticada

medicina de nosso tempo tampouco oferece explicação satisfatória.



Na condução desta pesquisa utilizamos o referencial teórico

da epistemologia do médico Ludwig Fleck como fonte de

categorias de análise.

Para compreender o saber médico, Fleck propôs dois

instrumentos importantes: o ‘coletivo de pensamento’ (a

comunidade de cientistas de um determinado campo) e o ‘estilo

de pensamento’ (as pressuposições a partir das quais cada

coletivo constrói seu arcabouço teórico).

Em sua concepção, o tipo de saber se modifica segundo o

estilo de pensamento.



“Sobre algumas características especiais do pensamento” (1927)As ‘doenças’ constituem construções dos médicos, são acontecimentos de

extrema complexidade, o que torna impossível um ponto de vista ‘global’;

“Sobre a crise da verdade científica” (1929)Os agentes “causais” das doenças também são construídos. Os critérios de

classificação podem variar segundo o objetivo da investigação, podendo ser mais restritiva (para excluir casos duvidosos) ou inclusiva (para evitar subavaliação).

“Coletivo de pensamento”: unidade social da comunidade de cientistas de um

determinado campo;

“Estilo de pensamento”: pressuposições a partir das quais o coletivo constrói

seu arcabouço teórico. Quando há mudança no estilo de pensamento, surge um

novo saber, incomparável ao anterior.

Ludwig Fleck (1896 – 1961) e as transformações no pensamento médico



• DaCosta, 1871: Coração irritável

Síndrome de DaCosta

Coração dos Soldados

• Lewis, 1917: Síndrome de Esforço

A história do pensamento médico sobre distúrbios “funcionais” do

coração parece iniciar-se com Jacob Mendez DaCosta.

Logo a seguir, este quadro tomará outras designações que não

postulam um mecanismo causal, como “coração dos soldados” e

“síndrome de DaCosta”, ou procuram limitá-lo a uma hipótese particular,

a “síndrome de esforço”.



• Oppenheimer, 1918: Neurastenia, Astenia Neurocirculatória

Durante a I Guerra Mundial, a utilização da melhor tecnologia

disponível (raios-X, eletrocardiograma etc.) produziu a “astenia

neurocirculatória”, atribuída a um desequilíbrio ou disfunção do sistema

nervoso autônomo.

Este termo já fora utilizado em artigos científicos desde, pelo menos,

1869. Talvez, surja agora como tradução da supremacia de um novo

“coletivo”, que passa a impor seu “estilo de pensamento”.

A seguir, também foi proposta a expressão “desequilíbrio

autonômico”, referindo-se à mesma concepção.



• Astenia Neurocirculatória



• Kessel e Hyman, 1926: Desequilíbrio autonômico

• Wood, 1941: Neurose Cardíaca

Durante a II Guerra Mundial, os cardiologistas britânicos associaram-se a

um “coletivo de pensamento”, até então, pouco presente no debate – os

psiquiatras -, e passaram a dar ênfase a uma explicação psicológica

para estes pacientes, introduzindo expressões como “neurose cardíaca”

e “neurose de guerra”.



Barlow, 1963: Síndrome da Cúspide Redundante

Síndrome do Clic Mesossistólico

Síndrome de Barlow

Prolapso de Válvula Mitral

• Últimas décadas do século XX

Vertiginosa incorporação de tecnologias de imagem à prática médica.

Assim, com base em achados de cineangio e fonocardiografia, foi

demonstrada a associação entre sintomas muito similares aos atribuídos à

síndrome de DaCosta e alterações da ausculta cardíaca. Daí, surgiu uma

nova entidade clínica.

Finalmente, pareceu aplacar-se a obstinação de um sintoma à procura de

sua alteração orgânica. Mas, até quando?

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