2

op

re

p

si

rpté

mhfpf

d

accuce

bpo

6 M. Virmond/F. Duerksen

Correção da perda de oponência do polegar

Existem diversas técnicas descritas para sebter a restauração da oposição do polegar, queodem ser divididas em três grupos:

1. Transferência de músculo ou tendão comcuperação ativa da oponência.

2. Tenodeses que utilizam movimentos do punhoara obter oposição passivamente.

3. Artrodeses que posicionam as articulações emtuação funcional.

Em hanseníase, usualmente, temosazoável número de músculos ativos disponíveisara transposição, o que nos faz optar pelascnicas ativas em detrimento das passivas.

Das diversas transferências descritas, aais difundida nos centros de reabilitação para

ansenianos é a de Bunnel-Brand, que utiliza olexor superficial como motor, já que umaaralisia baixa do mediano é o quadro maisreqüente nesta patologia.

Como conceito geral, todas as técnicasevem levar em conta os seguintes aspectos:

. Motor. Deve ser escolhido aquele músculouja retirada não cause expressivo déficit fun-ional, cujo comprimento do tendão permita seuso sem necessidade de suturas intermediárias eom força e excursão suficiente para obter ofeito desejado.

. Polia. A maioria dos autores concorda que aolia para a transferência deve estar próxima aosso pisiforme. As situadas mais distalmente

a este ponto têm maior efeito de substituição doflexor curto do polegar, e as situadas mais pro-ximalmente traduzem um efeito mais abdutor dopolegar. Outro fator no qual a localização dapolia tem importância é a direção do tendão. Nasparalisias da parte medial dos músculos tenazes otendão deve seguir a direção do adutor. Nasparalisias da porção lateral, segue a direção doabdutor curto e no caso de paralisia de ambas asporções, a melhor direção seria a do flexor curtodo polegar.

c. Inserção. As principais formas de inserçãodo tendão transferido são:

Riordan. A transferência é inserida noabdutor pollicis brevis e na expansão do extensorpollicis longus.

Bunnell. Insere-se a transferência na facedorso-ulnar da base da falange proximal dopolegar.

Thompson. A transferência é dividida emduas fitas, sendo uma fixada na base da falangeproximal e a outra no colo distal dometacarpiano.

Uma importante modificação baseadanestas inserções é a descrita por Brand, comoserá visto adiante.

Para alguns autores, a maneira de se fazera inserção não é o ponto fundamental para umbom resultado e sim que ela seja feita sobadequada tensão. Por outro lado, convémrecordar que o ângulo de ataque também éimportante, sendo que, quanto menos agudo

222 Cirurgia Reparadora e Reabilitação em Hanseníase

em relação ao eixo longitudinal do polegar,maior o efeito mecânico da transferência.

A. TÉCNICA DE BUNNELL-BRAND

Descrita por Bunnell em 1938, sofreualgumas modificações por diversos autores,sendo que Brand a popularizou entre os serviçosde tratamento de hanseníase (Fig 26.1). Requerum bom isolamento do flexor superficial doquarto dedo, uma abertura do primeiro espaçointerósseo de aproximadamente 459 e ângulopassivo ou ativo, assistido de aproximadamente0º da interfalangeana do polegar (Fig. 26.2).

Eventual lassitude da cápsula articular eda articulação trapézio-metacarpiana deve sercorrigida, previamente, por plicatura da cápsulaou reforço desta, utilizando-se fibras tendinosasdo abdutor longo do polegar (APL) (Fig. 26.3).

Incisões

1. Na face volar da falange proximal do quartodedo, para liberação do tendão flexor superfi-cial.

2. Quatro cm proximal à prega de flexão dopunho para exteriorização deste tendão.3. Um cm distal e um cm radialmente ao ossopisiforme para abordagem do canal de Guyon.4. No ponto médio da face palmar da eminênciatonar, sobre o primeiro metacarpiano.

5. No dorso da falange proximal do polegar.6. Na porção cubital da base do polegar, paraexpor o tendão do adutor do polegar (AP).

• O tendão superficial é exteriorizadopela incisão no antebraço e tunelizado pelocanal de Guyon. Aqui é importante notar que,ao incisarmos a pele, teremos em primeiro planoos glóbulos de gordura da região hipo-tenar, e

Fig. 26.1 Técnica de Bunnell-Brand. (a) Detalhe do lado radial. (b) Detalhe do lado ulnar.

Fig. 26.2 A abertura do primeiro espaço interósseo deve ser,no mínimo. 45º.

ventralmente ao fulcro da articulação meta-

c

detpéa

mpcom

imorefquefalext

Qufisimomodam

modem

Fig. 26.3 (a) Subluxação da articulação trapézio-metacarpiana (b)

Correção da perda de oponência do polegar 223

a interfalangeana em extensão (Fig. 13-55).

bilizand

eridas acdevem

angeanasensão.

O geando éoterapiabilizaçãovimentosental.

Embilidade

devemos divulsionar um pouco maisprofundamente até que surjam glóbulosmaiores e de coloração esbranquiçada, queindiquem que já estamos dentro do canal deGuyon (Fig. 26.4 a).

Tuneliza-se o tendão pela palma, até oponto médio do primeiro metacarpiano, onde éexteriorizado e dividido em duas fitas. Atunelização deve ser subcutânea e não perfurara fáscia tenar(Fig. 26.4 b).

A primeira fita é tunelizada para odorso da falange proximal, tendo-se o extremocuidado de fazer com que a fita passe

arpofalangeana.A segunda fita é tunelizada em torno

o colo do primeiro metacarpiano e colocadam torno do tendão do adutor do polegar, eambém junto da cápsula articular da MP doolegar. O tunelizador de Andersen (Fig. 26.5)de muita valia nestes procedimentos (Fig. 26.6

).

As duas fitas são suturadas, com tensãoédia nos pontos referidos, mantendo-se o

unho neutro, o polegar abduzido e rodado,

onstrad

Correção c

Aplica-se aparelho gessado,o o polegar e punho nas posiçõesima, e incluindo os demais dedos,ficar com as articulações metacarpo-a 90`-' e as interfalangeanas em

sso permanece por três semanas.retirado, inicia-se o período depós-operatória, com progressivadas articulações e reeducação dos, pois a terapia ocupacional é fun-

mão bem preparada, com boaarticular prévia, esta técnica tem

o resultados muito satisfatórios.

irúrgica utilizando fibras do tendão do APL.

Fig. 26.4 (a

Fig. 26.5 Tu

Fig. 26.6 (b

) Acesso ao canal de Guyon. (b) Tunelização para

nelizadores de Andersen.

) Sutura das fitas.

FA

F

a porção média do primeiro metacarpiano.

ig. 26.6 (a) A fita é passada em torno do tendão do

dutor do polegar.

ig. 26.6 (c) Imobilização gessada.

Correção da perda de oponência do polegar 225

Um dos pontos de discussão é a efetivaparticipação da fita que se dirige ao dorso dopolegar como estabilizadora da MP, revertendoo sinal de Froment. Alguns autores advogamque um tendão não pode realizar o efeito dedois e recomendam um segundo tendão (sub-limis ou palmaris longus) para substituir o FPBparalisado.

Sem dúvida, este parece ser o caminhomais lógico, porém alguns estudos têmdemonstrado que, em certos casos, a fita emquestão funciona como flexora-estabilizadorada MP, com a vantagem de estarmos envolvidosem apenas um procedimento cirúrgico. Quantoao uso do canal de Guyon como polia, convémrecordar que seu uso é ideal em pacientes comhanseníase, onde já temos concomitantementeuma lesão do nervo cubital, e a passagemdo tendão por dentro do canal não trará

Fig. 26.7 Técnica de Brand. Pré e I'ós operatório.

consequências maiores. Nos casos de reparaçãoda oponência, decorrentes de lesão traumáticado nervo mediano, devemos utilizar outraspolias (descritas adiante), já que o canal deGuyon é estreito e a presença de um tendão decerto volume poderá causar dano a um nervo

ulnar íntegro (Figs. 26.7 e 26.8).

B. TÉCNICA DE CAMPBELL THOMPSON

Trata-se de técnica bastante populari-zada, que utiliza o flexor superficial do quartodedo como motor e a inserção, descrita peloautor, em duas fitas, sendo uma na base dafalange proximal do polegar e outra no colodistal do metacarpiano. Utiliza-se como polia aporção distal do ligamento transverso do carpoe a parte cubital da aponeurose palmar, polia

esta conhecida como polia de Thompson. Esta

F

ig. 26.8 Técnica de Brand. Pré e Pós operatório.

226 Cirurgia Reparadora e Reabilitação em Hanseníase

rota para o tendão transferido tende a dar umaforte pinça ao polegar, pois temos uma açãosubstitutiva maior para o flexor pollicis brevis doque para o abdutor pollicis brevis. Assim, estatécnica poderá dar melhores resultados empacientes que apresentem alguma ação residualde abdução.

C. TÉCNICA DE PHALEN E MILLER

nrcuptcapfep

rptc

Utiliza o extensor ulnar do carpo (ECU),o qual é desinserido e redirecionadosubcutaneamente, pela borda do cúbito, até aface anterior do antebraço. O tendão do exten-sor curto do polegar é seccionado em sua junçãomúsculo-tendínea e tunelizado através dapalma, sendo anastomosado ao cabo do exten-

sor ulnar do carpo.

E. TÉCNICA DE BURKHALTER-FINO-CHIETTO

O tendão do extensor próprio doindicador é retirado por uma incisão em S sobrea metacarpofalangeana do segundo dedo,tendo-se o cuidado de reparar o defeito criado

sp

T

mfimu

Fig. 26.9 (a) Retirada do Extensor próprio do indicador. (b) R

o aparelho extensor (Fig. 26.9 a). O tendão éetirado ao nível do dorso do punho e seuorpo muscular é liberado (Fig. 26.9 b). Faz-sema incisão pequena na porção anterior dounho, próxima ao osso pisiforme, e por aí oendão é retirado novamente, após circundar oolo da ulna. Deste ponto o tendão é tunelizadoté o bordo radial da articulação metacar-ofalangeana do polegar, onde é suturadoinalmente ao abdutor curto do polegar, ou aoxtensor longo do polegar, se o comprimentoermitir (Fig. 26.10 a e b).

Trata-se de técnica que logra bonsesultados, principalmente naqueles casos dearalisias restritas ao grupo lateral de músculosenares, ou como complemento nas paralisiasúbito-medianas, quando já se utilizou o flexoruperficial do quarto dedo para a correção do

olegar ulnar.

écnicas de Tenodese

As técnicas de tenodese se baseiam noovimento do punho. Um tendão ou enxerto éxado entre o polegar e a parte distal da ulna deaneira que a extensão do punho promovama oposição do polegar. Faz-se necessária a

etirada do tendão no antebraço.

C

Fig. 26.10 (a) Tunelização para o bordo radial do polegar (b) Pós opera

pr

regrpaperatrdaAtearamedeonarpoinlonev(F

Fig. 26.11 Melhora da pinça do polegar após artrodese da

interfalangeana. O

orreção da perda de oponência do polegar 227

tório. Técnica Burkhalter,

esença de bons dorsiflexores do punho.As artrodeses e tenodeses estão

servadas principalmente para paralisias maisaves, nas quais não dispomos de músculosra transferências. No caso da hanseníase,lo padrão de acometimento motor, existezoável disponibilidade de motores paraansferências, principalmente porque a maiorias paralisias do nervo mediano são baixas.

ssim sendo, a melhor escolha é a transferênciandinosa em detrimento das tenodeses outrodeses, ainda que estas últimas possam vircompletar algum procedimento dinâmico para

elhorar a qualidade da pinça entre o polegaros demais dedos, como é o caso das contraturas

longa duração da interfalangeana do polegar,de a melhor solução é a artrodese desta

ticulação, o que, além de melhor posicionar alpa do polegar para a pinça com o dedo

dicador, transfere a força do flexor pollicisgus para a articulação metacarpofalangeana,itando o aparecimento do sinal de Fromentig. 26.11).

polegar ulnar

Com este termo queremos definir as

228 Cirurgia Reparadora e Reabilitação em Hanseníase

Fig. 26.12 O polegar ulnar, onde é perceptível tanto o sinalde Froment com o de Jeanne.

incapacidades e deformidades que ocorrem nopolegar, causadas pela paralisia dos músculostonares, inervados usualmente pelo nervo cu-bital. Assim estes achados estarão presentestanto em paralisias puras do nervo cubital comonas paralisias cúbito-medianas.

Como característica principal temosinstabilidade da pinça polegar-indicador quese traduz semiotecnicamente pelo sinal deFroment e, quando há hiperextensão daarticulação metacarpofalangeana, pelo sinal de

Jeanne (Fig. 26.12). Esta instabilidade éparticularmente incômoda para pacientes comatividades mais elaborativas, sendo inclusive aqueixa mais importante quando de uma lesãoirreparável de nervo cubital, ao contrário depacientes com trabalho menos discriminativo,cujo principal problema é a impossibilidade deexecutar boa preensão cilíndrica. Convémsalientar que as técnicas descritas para a correçãoda mão em garra não têm, obviamente, qualquerefeito na correção do polegar ulnar e que, assimsendo, devemos analisar detidamente os casosde lesão ulnar, para deter-minarmos anecessidade de cirurgia complementar paracorrigir esta questão.

Em resumo, a maior deficiência naparalisia cubital no polegar é a grave perda daforça de flexão da articulação metacarpo-falangeana, a qual necessita ser corrigida.

A melhor solução consiste na trans-ferência de um tendão para suprir estadeficiência (Fig 26.13). Novamente nos vemosenvolvidos com diferentes motores, polias einserções. O motor mais utilizado é o flexor di-gitorum sublimis, podendo se usar também o

Fig. 26.13 Transferência do flexor superficial para para o flexor curto do polegar (FPB).

Fig. 26.14 Transferência corn o uso do flexor superficial.

palmaris longus (Fig. 26.14). Na técnica descrita porBrand, a polia utilizada é uma aberturanatural da fáscia palmar, na porção mais distal,seguindo depois o tendão subcutaneamenteem direção ao polegar. A inserção se faz deacordo com o tipo de paralisia encontrada. Noscasos de paralisia cubital pura, recomenda-se ainserção da transferência no tendão do abductorpollicis. Nos casos de lesões cúbito-medianas,insere-se no tendão do abductor pollicis brevis,obtendo-se assim flexão da metacarpo-falangeana e também pronação do polegar, oque, em última análise, auxilia na oposição.Outra técnica utiliza os próprios tendõesflexores como polia e insere o tendão transferidono tendão do flexor pollicis brevis (Fig. 26.15).

Complicações

Nas técnicas em que se utiliza o flexorsuperficial como motor, qualquer uma dascomplicações relatadas no capítulo anteriorpodem ocorrer (check-rein, profundus plus,etc.).

No que se refere à técnica de Brand (em

Fig. 26.15 Técnica de Litller. Pré e Pós operatório. FoiUtilizado o Palmaris longus como motor. Notar amodificação da estabilidade da pinça do polegar.

Y), pode ocorrer migração radial do tendãotransferido ao nível do punho. Provavelmente,isto se deve à ruptura das delicadas fibras quecompõem a parede lateral do canal de Guyon.No entanto este acontecimento normalmentenão traz nenhuma alteração funcional aoresultado cirúrgico.

Outra possível complicação é a migraçãodorsal da fita, que vai para o dorso do polegar.Isto se deve à falta de cuidado no momento datunelização desta fita, que deve ser feita semprevolarmente ao fulcro da

Fig. 26.16 Técnica de Brand. Permanece ainda o sinal deFroment e flexão acentuada da interfalangeana proximal.

230 Cirurgia Reparadora e Reabilitação em Hanseníase

articulação metacarpofalangeana. Se isto não forobservado, ocorrerá a referida migração dorsalcom tendência à estender a metacarpofalangeanado polegar.

Em relação à técnica de Burkhalter, a

complicação mais provável é a dificuldade naextensão do segundo dedo. Para preveni-ladevemos reconstruir meticulosamente o defeitocriado no aparelho extensor, após a retirada dotendão do extensor próprio do indicador.

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