HEULA AacuteUREA ALVES AMORIM MIRANDA

CORRELACcedilAtildeO ENTRE FUNCIONALIDADE MOBILIDADE E RISCO DE QUEDAS

EM IDOSOS COM DOENCcedilA DE ALZHEIMER

BRASIacuteLIA - DF 2014

HEULA AacuteUREA ALVES AMORIM MIRANDA

CORRELACcedilAtildeO ENTRE FUNCIONALIDADE MOBILIDADE E RISCO DE QUEDAS

EM IDOSOS COM DOENCcedilA DE ALZHEIMER

Dissertaccedilatildeo apresentada como requisito

parcial para a obtenccedilatildeo do Tiacutetulo de

Mestre em Ciecircncias da Sauacutede pelo

Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias

da Sauacutede da Universidade de Brasiacutelia

Orientador Dr Otaacutevio de Toledo Noacutebrega

BRASIacuteLIA - DF

2014

Ao Edson Alves (in memoacuteria) que tanto

superou esta doenccedila com seu rosto

querido o seu sorriso amado foi sempre

admirado pela Famiacutelia Alves Agora soacute me

restam a simples lembranccedila e o orgulho

de um tio-avocirc e padrinho homem no qual

sempre se revelou em simplicidade e

bondade

AGRADECIMENTOS

Agradeccedilo em primeiro lugar ao Glorioso e Altiacutessimo Deus que me faz ser

prova concreta de que ldquose haacute vida haacute esperanccedilardquo Obrigada Senhor Jesus por mais

uma vitoacuteria acadecircmica e por ter me sustentado ateacute aqui

Agradeccedilo a todos meus familiares Alves em especiacutefico Raimundo e Irismar

(meus pais) Nezitinha (vozinha) Cleacuteia Talmoacutem e Ricardo (meus maninhos) Maiacuteres

Aleiacuteres e Joseiacuteres (tias incentivadoras) Ambos tem me apoiado compreendido a

minha ausecircncia estresses e em momentos de desistecircncia me incentivaram a

acreditar que vale a pena insistir na caminhada Espero que eu tenha vivido de

forma que vocecircs possam ter orgulho de mim Aos meus pastores Alex e Vacircnia

Sampaio e Maria Brito que em comum mantecircm-se em oraccedilotildees e suacuteplicas a DEUS

em momentos faacuteceis e difiacuteceis de minha vida

Agradeccedilo ao casal de professores Francisco e Adriana Prada que me

incentivaram a continuar minha vida acadecircmica apoacutes a graduaccedilatildeo Agrave Professora

Carmem Campbell por acreditar em mim e ter iniciado a abertura da porta para o

mestrado me apresentando para a Dra Lucy Gomes

Agrave professora Dra Lucy Gomes que me proporcionou a oportunidade de ter

alcanccedilado este tiacutetulo em minha vida pela paciecircncia e amor Em conjunto

acrescento ao professor Dr Otaacutevio Noacutebrega Sou muito grata pela confianccedila

disponibilidade orientaccedilotildees carinho que vocecircs tiveram comigo Apenas DEUS para

recompensar os seus esforccedilos e dedicaccedilatildeo Eternamente grata aos dois

Ao Hudson Pinheiro que desde o iniacutecio deste projeto tem me incentivado a

persistir e me passado as devidas orientaccedilotildees e preparaccedilotildees para manter vivo este

trabalho Um excelente fisioterapeuta professor pai e dedicado em tudo que faz

Vocecirc foi o meu espelho E a enfermeira geriatra Izabel Borges e o meacutedico geriatra

Drordm Clayton ambos pelo auxiacutelio com os pacientes Aos idosos dementados e

familiares que me permitiram invadir o territoacuterio familiar de cada um de vocecircs Sem o

auxiacutelio e permissatildeo de todos seria impossiacutevel a realizaccedilatildeo desta dissertaccedilatildeo

O meu muito obrigado agraves professoras e membros da banca por aceitar o

convite Agrave Grace uma secretaacuteria auxiliadora Aos amigos em especial ao Dr

Izamba Kapalu ao educador fiacutesico Andreacute Ribeiro e a Dra Claacuteudia Iquize Vocecircs

surgiram em minha vida para somar comigo Sou grata a Deus pelas vossas vidas

em minha vida

Oraccedilatildeo de um idoso

ldquoOacute Senhor meu Deus em ti ponho a

minha esperanccedila desde jovem tenho

confiado em ti Toda a minha vida tenho

me apoiado em ti desde o meu

nascimento tu tens me protegido Eu

sempre te louvarei A minha vida tem sido

um exemplo para muitos porque tu tens

sido o meu forte defensor O dia inteiro

eu te louvo e anuncio a tua gloacuteria Natildeo me

rejeites agora que sou velho natildeo me

abandones agora que estou fracordquo

(Salmos 715-9)

ldquoSoacute vivemos uns setenta anos e os mais

fortes chegam aos oitenta mas esses

anos soacute trazem canseira e afliccedilotildees A vida

passa logo e noacutes desaparecemosrdquo

(Salmos 9010)

RESUMO

Com o envelhecimento ocorrem maior prevalecircncia e incidecircncia de doenccedilas

crocircnico-degenerativas principalmente as neurodegenerativas como as demecircncias

sendo a mais frequente a Doenccedila de Alzheimer (DA) Objetivo avaliar a capacidade

funcional mobilidade e equiliacutebrio em pacientes idosos com Doenccedila de Alzheimer

(DA) em suas formas leve moderada e grave verificando se haacute correlaccedilatildeo entre

esses paracircmetros Metodologia selecionados 44 pacientes idosos (8179plusmn654

anos) diagnosticados com DA atendidos em dois centros de atendimento aos idosos

em Taguatinga-DF de fevereiro 2013 a junho de 2014 A coleta dos dados foi feita

inicialmente com o preenchimento da ficha de avaliaccedilatildeo A seguir aplicaram-se dois

questionaacuterios aos cuidadores (Clinical Dementia Rating-CDR e Disability

Assessment for Dementia - DAD) e dois testes aos idosos dementados

(Southampton Assessment of Mobility-SAM-Br e Timed ldquoUp amp Gordquo - TUG) A

correlaccedilatildeo das variaacuteveis foi feita no software SPSS versatildeo 20 com o uso da

Correlaccedilatildeo de Pearson considerando-se o niacutevel de significacircncia ple005

Resultados obtiveram-se 1 correlaccedilotildees fracas entre CDR e DAD (p= 004 r= -

031) com diferenccedila significativa 2 correlaccedilatildeo forte e diferenccedila significativa entre

CDR e TUG (p= 002 r= 087) 3 CDR teve correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa com

SAM-Br (p=014 r=-024) 4 diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte

entre SAM-Br e TUG (p=001 r= 070) Conclusatildeo 1 Natildeo foi encontrada correlaccedilatildeo

significativa entre gravidade da DA e funcionalidade e mobilidade mas foi observado

que alteraccedilatildeo do equiliacutebrio e risco de quedas satildeo influenciados significativamente

pelo comprometimento da doenccedila 2 TUG (avalia equiliacutebrio e propensatildeo a queda) eacute

mais eficaz do que o SAM-Br (avalia mobilidade) para mostrar as alteraccedilotildees que

levam ao aumento do risco de quedas

Palavras-Chaves idoso Doenccedila de Alzheimer funcionalidade mobilidade

equiliacutebrio quedas

ABSTRACT

With aging occur higher prevalence and incidence of chronic degenerative

diseases especially neurodegenerative dementias as being the most common

Alzheimers Disease (AD) Objective To evaluate the functional capacity mobility

and balance in elderly patients with Alzheimers disease (AD) in its moderate or

severe forms checking for correlation between these parameters Methodology 44

selected elderly patients (8179 plusmn 654 years) diagnosed with AD treated at two

centers of elder care in Taguatinga-DF February 2013 to June 2014 Data collection

was initially made by filling of the evaluation form The following have applied two

questionnaires to caregivers (Clinical Dementia Rating-CDR and Disability

Assessment for Dementia -DAD) and two tests to elderly demented (Southampton

Assessment of Mobility-SAM-Br and Timed Up amp Go -TUG) The correlation of

variables was performed using SPSS software version 20 using the Pearson

correlation considering the significance level of p le 005 Results we obtained 1

weak correlations between CDR and DAD (p = 004 r = -031) with a significant

difference 2 and strong correlation statistically significant difference between the

CDR and the TUG (p = 002 r = 087) 3 CDR had weak and non Significant

correlation with SAM-Br (p = 014 r = -024) 4 and highly significant difference

strong correlation between SAM and TUG-Br (p = 001 r = 070) Conclusion 1 No

significant correlation was found between severity of AD and functionality and

mobility but it was observed that changing the balance and risk of falls are

influenced significantly by disease stage 2 TUG (evaluates balance and propensity

to fall) is more effective than SAM-Br (evaluates mobility) to show the changes that

lead to increased risk of falls

Key Words elderly Alzheimers Disease functionality mobility balance falls

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Estadiamento da DA medido com o CDR em 44 idosos com DA

Figura 2 - Niacuteveis de risco de queda medido com o TUG em 44 idosos com DA

Figura 3 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a funcionalidade para

AVD (DAD) em 44 idosos com DA

Figura 4 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e o equiliacutebrio e propensatildeo

a quedas (TUG) em 44 idosos com DA

Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em

44 idosos com DA

Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44

idosos com DA

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Hipoacuteteses para a neurodegeneraccedilatildeo presente na DA

Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo da amostra dos 44 idosos com DA quanto agrave idade e

escolaridade

Tabela 3 - Escalas SAM-Br e TUG e Teste Funcional DAD em 44 idosos com DA

Tabela 4 - Correlaccedilatildeo entre testes avaliados em 44 pacientes com DA

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ABRAz Associaccedilatildeo Brasileira de Alzheimer

ABVD Atividades Baacutesicas de Vida Diaacuteria

AChE Acetilcolinesterase

ADI ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL

AIVD Atividades Instrumentais de Vida Diaacuteria

APP Proteiacutena Precursora Amiloacuteide

ApoE4 Apoliproteiacutena E

AVD Atividades de Vida Diaacuterias

Aβ β- amiloacuteide

CDR Clinical Dementia Rating

CDR05 Questionaacutevel

CDR1 Leve

CDR2 Moderado

CDR3 Grave

DA Doenccedila de Alzheimer

DAD Disability Assessment for Dementia

DF Distrito Federal

HUCB Hospital da Universidade Catoacutelica de Brasiacutelia

IBGE INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA

NFT Novelos Neurofibrilares

POMA Performance Oriented Mobility Assessment

PS1 Proteiacutena Presenilina 1

PS2 Proteiacutena Presenilina 2

SAM-Br Southampton Assessment of Mobility

SPSS Statistical Package for Social Sciences

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TUG Teste Timed ldquoUp amp Gordquo

UnB Universidade de Brasiacutelia

WHO World Health Organization

WHSA World Health Statistics Annuals

SUMAacuteRIO

RESUMO05

ABSTRACT06

LISTA DE FIGURAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip07

LISTA DE TABELAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip08

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip09

SUMAacuteRIOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10

1 INTRODUCcedilAtildeOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12

2 REVISAtildeO DE LITERATURAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13

21ENVELHECIMENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13

211 Aspectos Fisoloacutegicoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14

22 DOENCcedilA DE ALZHEIMER16

221 Neuropatologia17

222 Geneacuteticahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19

223 Fatores de Riscohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19

224 Sinais e Sintomashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20

225 Diagnoacutesticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22

226 Mobilidadehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23

227 Equiliacutebriohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23

228 Risco de Quedahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24

229 Tratamentohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25

2291 Farmacoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25

2292 Natildeo Farmacoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25

3 OBJETIVOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29

31 OBJETIVO GERAL 29

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 29

4 MATERIAL E MEacuteTODOS30

41 TIPO DE ESTUDO 30

42 CAUSIacuteSTICA E AacuteREA DE TRABALHO 30

43 COLETA DE DADOS 31

431 Etapa 1 31

432 Etapa 2 32

44 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 33

5 RESULTADOS34

6 DISCUSSAtildeO41

7 CONCLUSAtildeO46

8 REFEREcircNCIAS47

9 APEcircNDICES54

APEcircNDICE A ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) 54

APEcircNDICE B ndash FICHA DE AVALIACcedilAtildeO 56

10 ANEXOS57

ANEXO A ndash ESCORE CLIacuteNICO DE DEMEcircNCIA (CDR) 57

ANEXO B ndash ESCALA DISABILITY ASSESSMENT FOR DEMENTIA (DAD) 58

ANEXO C ndash VERSAtildeO BRASILEIRA DO SOUTHAMPTON ASSESSMENT OF

MOBILITY (SAM-BR) 63

ANEXO D ndash TESTE TIMED ldquoUP amp GOrdquo (TUG) 64

ANEXO E ndash APROVACcedilAtildeO PELO COMITEcirc DE EacuteTICA E PESQUISA DA

UNIVERSIDADE DE BRASIacuteLIA (UnB) 65

12

1 INTRODUCcedilAtildeO

O envelhecimento eacute processo inerente ao ser vivo que se finaliza com a

morte Todo ser humano tem um tempo determinado para viver e enquanto a vida

natildeo eacute interrompida ele passa por fases distintas crescimentodesenvolvimento

reproduccedilatildeo e por fim a senescecircncia

O envelhecimento pode trazer consigo comprometimentos graves como a

demecircncia siacutendrome crocircnica de natureza progressiva que leva a distuacuterbios de

muacuteltiplas funccedilotildees entre elas a cogniccedilatildeo A Doenccedila de Alzheimer (DA) eacute a demecircncia

mais comum contribuindo com cerca de 60 a 70 dos casos Eacute progressivamente

incapacitante causando prejuiacutezo na funccedilatildeo cognitiva capacidade funcional e

comportamento (1 2)

Estima-se que o nuacutemero de pessoas com demecircncia poderaacute chegar a 657

milhotildees em 2030 e a 1154 milhotildees em 2050 o que se torna preocupaccedilatildeo com

prioridade mundial da sauacutede para governos e formuladores de poliacuteticas (2) O

objetivo do estudo atual eacute avaliar a capacidade funcional mobilidade e equiliacutebrio em

pacientes idosos com DA em suas formas leve moderada e grave verificando se

haacute correlaccedilatildeo entre esses paracircmetros

13

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

21 ENVELHECIMENTO

O envelhecimento de uma populaccedilatildeo relaciona-se agrave reduccedilatildeo no nuacutemero de

crianccedilas e jovens e ao aumento na proporccedilatildeo de pessoas com 60 anos ou mais de

idade (3) De acordo com o Censo Brasileiro de 2010 a faixa etaacuteria da populaccedilatildeo

idosa (ge60 anos) deve passar de 149 milhotildees (74 do total da populaccedilatildeo) em

2013 para 584 milhotildees (267 do total da populaccedilatildeo) em 2060 (4) Em vista

destes dados conclui-se que o Brasil passa a ter consideraacutevel populaccedilatildeo na terceira

idade e que estaacute em ritmo acelerado de crescimento o que traz grande impacto para

o sistema de sauacutede

O enorme crescimento da populaccedilatildeo idosa eacute consequente agrave melhoria das

condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas desenvolvimento no tratamento das doenccedilas crocircnicas

e queda da taxa de nascimentos No iniacutecio da deacutecada de 80 o World Health

Statistics Annuals projetou que no ranking mundial dos paiacuteses com o maior nuacutemero

de idosos o Brasil passaria da 16ordf posiccedilatildeo ocupada em 1950 para a 6ordf em 2025

(5)

Apesar do acelerado crescimento dessa populaccedilatildeo ainda persiste uma

imagem negativa da velhice Entretanto a visibilidade adquirida por ela tem espaccedilo

garantido agrave medida que a esperanccedila de vida continua a apresentar iacutendices

crescentes Embora a velhice frequentemente esteja associada a doenccedilas agrave

inutilidade e agrave dependecircncia eacute observado que nuacutemero cada vez maior de idosos

continua integrando a forccedila de trabalho do paiacutes ainda que sejam aposentados (6)

Com o crescente nuacutemero de pessoas idosas eacute importante lembrar que

envelhecer com sauacutede eacute fator primordial para que se tenha uma boa qualidade de

vida na fase senil Para tal acontecer eacute necessaacuterio que o sistema de sauacutede se

adapte agraves necessidades sociais psiacutequicas e fiacutesicas especificadas para a populaccedilatildeo

em questatildeo de maneira a desenvolver programas efetivos e estrateacutegicos de

prevenccedilatildeo e controle das doenccedilas que mais prevalecem nesta faixa etaacuteria ou seja

fazer valer o que diz o Estatuto do Idoso (Lei 1074103 Art15) (7)

14

Eacute assegurada a atenccedilatildeo integral agrave sauacutede do idoso por intermeacutedio do Sistema Uacutenico de Sauacutede - SUS garantindo-lhe o acesso universal e igualitaacuterio em conjunto articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos para a prevenccedilatildeo promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede incluindo a atenccedilatildeo especial agraves doenccedilas que afetam preferencialmente os idosos

No Brasil a sauacutede do idoso tem sido inclusa na agenda de sauacutede do paiacutes

baseada no paradigma da capacidade funcional e abordada de maneira

multidimensional (8) Assim qualquer poliacutetica social e de sauacutede destinada aos

idosos deve levar em conta a promoccedilatildeo da sauacutede e a manutenccedilatildeo da capacidade

funcional (9) Entretanto na praacutetica os esforccedilos ainda estatildeo desarticulados e

necessitam de maior atenccedilatildeo baacutesica para atender agraves demandas desta crescente

faixa da populaccedilatildeo O assistencialismo continua preponderando e a desarticulaccedilatildeo

do sistema de sauacutede dificulta a operacionalizaccedilatildeo de qualquer loacutegica fundamentada

em uma avaliaccedilatildeo multidimensional (10)

Com a massa crescente de idosos percebe-se que o ser humano almeja ter

mais tempo de vida e desta forma a sociedade necessita implantar recursos que

otimizem um envelhecimento saudaacutevel A longevidade cada vez maior acarreta no

ser humano uma situaccedilatildeo ambiacutegua ou seja o desejo de viver cada vez mais e ao

mesmo tempo o temor de viver em meio agrave incapacidade e agrave dependecircncia (11) A

dependecircncia do idoso eacute vista como algo natural e esperado nesta fase da vida mas

mesmo estando nessas condiccedilotildees ainda eacute possiacutevel reabilitaacute-lo para que recupere a

capacidade de realizar suas atividades de vida diaacuteria (12)

211 Aspectos Fisioloacutegicos

O envelhecimento eacute acompanhado de alteraccedilotildees fisioloacutegicas que vatildeo

alterando progressivamente os sistemas do organismo Ele ocorre de forma

multidimensional e subjetiva sendo que as alteraccedilotildees surgidas ocorrem de acordo

com o histoacuterico do indiviacuteduo de como ele viveu a vida sua diversidade fiacutesica

educacional cultural e social Durante o processo natural de envelhecimento ocorre

necessidade do idoso ter uma orientaccedilatildeo adequada e muitas vezes de

acompanhamento psicoloacutegico e curso de preparaccedilatildeo para a finitude (13)

15

O indiviacuteduo pode envelhecer de duas formas 1 senescecircncia quando ocorre

um processo natural de diminuiccedilatildeo progressiva da reserva funcional do indiviacuteduo 2

senilidade quando o indiviacuteduo passa por situaccedilatildeo que geram maior sobrecarga

(doenccedilas acidentes e estresse emocional) ocasionando condiccedilatildeo patoloacutegica que

requer assistecircncia social de sauacutede (14)

Cada sujeito envelhece a seu modo dependendo de variaacuteveis como o

gecircnero origem onde mora tamanho da famiacutelia aptidotildees para a vida e experiecircncias

vivenciadas (15) A exposiccedilatildeo ao estresse e ao tabagismo a falta de exerciacutecios e a

nutriccedilatildeo inadequada satildeo fatores que tambeacutem contribuem para determinar a

qualidade do envelhecimento (16)

No envelhecimento ocorrem mudanccedilas geneacuteticas morfoloacutegicas funcionais

bioquiacutemicas e neuroloacutegicas dentre outras que diminuem a capacidade individual de

manter uma vida ativa e saudaacutevel Geralmente quando a pessoa torna-se idosa

tende a mudar os haacutebitos de vida e rotinas diaacuterias passando a desenvolver

atividades menos ativas o que proporciona ainda um maior decliacutenio de suas

habilidades motoras fiacutesicas funcionais capacidade de se concentrar e coordenar as

funccedilotildees (16)

As maiores alteraccedilotildees que ocorrem no processo de envelhecimento satildeo

a - Sistema Nervoso Central ndash sofre mudanccedilas diversas que perturbam o

controle postural e o equiliacutebrio incluindo perda neuronal perda dendriacutetica e

ramificaccedilotildees reduzidas metabolismo e perfusatildeo cerebral diminuiacutedo e siacutentese

alterada de neurotransmissores (17)

b - Sistema Motor ndash a forccedila muscular principalmente em membros inferiores

eacute prejudicada com o avanccedilo da idade ocorrendo diminuiccedilatildeo no recrutamento e na

ativaccedilatildeo das unidades motoras o que impotildee ao idoso maior risco de quedas sendo

uma das causas de alteraccedilotildees cliacutenicas e complicaccedilotildees para a sauacutede seguida de

altos custos assistenciais e institucionalizaccedilatildeo precoce (18)

c - Capacidade sensoacuterio-perceptiva ndash haacute diminuiccedilatildeo das mesmas podendo

afetar a comunicaccedilatildeo das pessoas idosas bem como a perda progressiva da

autonomia dependecircncia e necessidade de cuidados especiacuteficos o que contribui

para aumento de risco de institucionalizaccedilatildeo levando o idoso ao isolamento e ateacute

mesmo ao distanciamento do conviacutevio familiar e social (14 19)

d - Decliacutenio funcional ndash relaciona-se agrave inabilidade ou agrave dificuldade da pessoa

realizar tarefas fiacutesicas baacutesicas ou mais complexas necessaacuterias agrave vida independente

16

na comunidade assim como tarefas relacionadas agrave mobilidade fiacutesica (20) A

capacidade funcional eacute um indicador de sauacutede para o idoso e passa a ser a

resultante da interaccedilatildeo entre sauacutede fiacutesica e mental independecircncia na vida diaacuteria

integraccedilatildeo social suporte familiar e independecircncia econocircmica (21)

e - Decliacutenio cognitivo ndash envolve alteraccedilotildees como a capacidade de julgamento

caacutelculo capacidade de abstraccedilatildeo e habilidades visuo-espaciais (18 19)

O decliacutenio cognitivo inerente agrave DA estaacute intimamente relacionado agrave perda da

capacidade de desempenhar atividades instrumentais de vida diaacuteria (AIVD) e

posteriormente atividades baacutesicas de vida diaacuteria (ABVD) (22)

22 DOENCcedilA DE ALZHEIMER (DA)

Visto que o envelhecimento leva a alteraccedilotildees gerais no organismo o

indiviacuteduo pode-se tornar ainda mais fraacutegil e vulneraacutevel do que fisiologicamente eacute

percebido com tendecircncia a buscar adaptaccedilotildees para as condiccedilotildees fisioloacutegicas

especiacuteficas do idoso Haacute necessidade de se ter atenccedilatildeo especial com o indiviacuteduo

idoso o qual tendo diminuiacutedas suas capacidades funcional e cognitiva responsaacuteveis

pela deterioraccedilatildeo das habilidades fiacutesicas e da qualidade de vida teraacute um sofrimento

emocional juntamente com os seus familiarescuidadores Ainda nesta faixa etaacuteria

ocorrem maior prevalecircncia e incidecircncia de doenccedilas crocircnico-degenerativas

principalmente as neurodegenerativas como as demecircncias sendo a mais frequente

a DA

A demecircncia eacute uma siacutendrome crocircnica de natureza progressiva que leva a

distuacuterbios de muacuteltiplas funccedilotildees corticais superiores incluindo pensamento

orientaccedilatildeo compreensatildeo caacutelculo capacidade de aprendizagem linguagem e

julgamento bem como decliacutenio da memoacuteria e de outras funccedilotildees cognitivas

mudanccedilas no comportamento e personalidade aleacutem de prejuiacutezo no desempenho

psicossocial e a incapacidade que aumenta com o avanccedilo do deacuteficit cognitivo (23

24)

A DA foi descrita pelo neuropatologista alematildeo Alois Alzheimer em 1907

como sendo afecccedilatildeo neurodegenerativa progressiva e irreversiacutevel de aparecimento

insidioso que acarreta perda da memoacuteria e diversos distuacuterbios cognitivos (25) Eacute

17

doenccedila caracterizada pelo acuacutemulo de placas amiloides extraneuronais e

emaranhados neurofibrilares intraneuronais inicialmente em regiotildees do lobo

temporal e que determinam o decliacutenio cognitivo progressivo (26)

221 Neuropatologia

Na DA o ceacuterebro apresenta uma atrofia cortical difusa com presenccedila de

grande nuacutemero de placas senis acuacutemulo de filamentos anormais da proteiacutena TAU

(proteiacutena que constitui o esqueleto neural) e consequentemente novelos

neurofibrilares (NFT) perda neuronal e sinaacuteptica ativaccedilatildeo da glia e inflamaccedilatildeo (27

28)

Haacute duas hipoacuteteses neuropatoloacutegicas principais para explicar a ocorrecircncia da

DA A neurodegeneraccedilatildeo inicia-se com depoacutesito amiloidal devido agrave clivagem

proteoliacutetica da proteiacutena precursora amiloacuteide (APP) que resulta na produccedilatildeo

agregaccedilatildeo e deposiccedilatildeo da substacircncia β- amiloacuteide (Aβ) e placas senis (27) A

segunda hipoacutetese estaacute baseada no fator colineacutergico pois o ceacuterebro de pacientes

com DA mostra degeneraccedilatildeo dos neurocircnios colineacutergicos reduccedilatildeo de seus

marcadores e de sua atividade no coacutertex cerebral sendo a disfunccedilatildeo do sistema

colineacutergico fator suficiente para produzir deficiecircncia de memoacuteria (28) (Tabela 1)

18

Tabela 1 - Hipoacuteteses para a neurodegeneraccedilatildeo presente na DA

Hipoacutetese Mecanismo Molecular Mecanismo

Secundaacuterio

Efeito Final

Hipoacutetese

Amiloidal

Clivagem proteoliacutetica

anormal da APP

Produccedilatildeo agregaccedilatildeo e

deposiccedilatildeo de placas senis

extracelulares

Formaccedilatildeo de NFT

intracelulares

Produccedilatildeo de radicais

livres ativaccedilatildeo da glia e

inflamaccedilatildeo

Morte celular

Hipoacutetese

Colineacutergica

Reduccedilatildeo de atividade da

colina acetiltransferase

Reduccedilatildeo da atividade da

acetilcolinesterase

Reduccedilatildeo dos niacuteveis de

acetilcolina

Reduccedilatildeo na transmissatildeo

colineacutergica

Prejuiacutezo

cognitivo

APP = proteiacutena precursora amiloide NFT= novelos neurofibrilares Fonte SERENIKI VITAL (2008) com adaptaccedilotildees

Nos indiviacuteduos acometidos ocorre frequentemente diminuiccedilatildeo de

determinados neurotransmissores no ceacuterebro como acetilcolina noradrenalina e

serotonina (29 30) A reduccedilatildeo da atividade da acetilcolinesterase no coacutertex frontal e

parietal foi relacionada ao iniacutecio da demecircncia agrave quantidade de placas senis e NFT e

agrave morte precoce desses pacientes (31) A acetilcolina eacute produzida no hipocampo e eacute

importante na formaccedilatildeo da memoacuteria sendo que os seus niacuteveis baixos podem estar

relacionados com a perda da memoacuteria sendo que parte dos faacutermacos para o

tratamento da DA objetiva restaurar a produccedilatildeo deste neurotransmissor (30)

Inicialmente a DA causa danos ao hipocampo responsaacutevel pelo aprendizado

e pela memoacuteria de curto prazo Com o avanccedilo da doenccedila aacutereas do coacutertex cerebral

responsaacuteveis pela linguagem julgamento e personalidade satildeo afetadas e

eventualmente outras aacutereas do ceacuterebro tambeacutem satildeo comprometidas (30) A perda

neuronal e degeneraccedilatildeo sinaacuteptica nas camadas piramidais do coacutertex cerebral afetam

as estruturas liacutembicas e os coacutertices associativos (32) Haacute decliacutenio progressivo da

funccedilatildeo cerebral levando a uma siacutendrome de impedimento cognitivo e funcional que

eacute suficiente para interferir nas atividades de vida diaacuteria (AVD) (33)

Desta forma ocorre a morte das ceacutelulas cerebrais pois o funcionamento dos

neurocircnios se deteriora e assim nos locais do ceacuterebro afetados pela doenccedila estaacute

19

diminuiacutedo o nuacutemero de sinapses o que leva o indiviacuteduo a apresentar deacuteficits em

suas funccedilotildees

222 Geneacutetica

Os fatores geneacuteticos satildeo relevantes na DA Esta doenccedila eacute transmitida de

forma autossocircmica dominante e esporaacutedica sendo que as caracteriacutesticas de idade

do iniacutecio da evoluccedilatildeo satildeo determinadas pelos diferentes subtipos geneacuteticos (34)

Os defeitos geneacuteticos localizados nos cromossomos 14 e 21 estatildeo

relacionados agrave forma de iniacutecio precoce (abaixo dos 65 anos) da doenccedila Os

cromossomos implicados ateacute o momento nos subtipos geneacuteticos satildeo o 14 (gene

PS-1) 21 (gene APP) 1 (gene PS-2) e 19 (apoE ε4ε4 apoE ε3ε3) Marcadores

geneacuteticos ainda natildeo tecircm finalidade diagnoacutestica exceto na determinaccedilatildeo de

mutaccedilotildees especiacuteficas associadas a formas raras da doenccedila As alteraccedilotildees

genotiacutepicas tais como a presenccedila de apolipoproteiacutena ε4 e outros polimorfismos que

contribuem para a avaliaccedilatildeo do risco da doenccedila tambeacutem natildeo tecircm no momento

indicaccedilatildeo diagnoacutestica (34)

O fator de risco geneacutetico estaacute ligado a vaacuterias associaccedilotildees com a presenccedila

de APP que tem o gene localizado no cromossomo 21 que produz a substacircncia Aβ

e placas senis (lesotildees extra celulares) Proteiacutena Presenilina 1 (PS1) cujo gene estaacute

no cromossomo 14 e a Proteiacutena Presenilina 2 (PS2) no cromossomo 1 ambas

responsaacuteveis pelo acometimento precoce da DA e ApoE4 a-2-macroglobulina e

catepsina D envolvidos no metabolismo da β- amiloacuteide (25 28)

223 Fatores de Risco

Diante do surgimento cada vez mais frequente da DA deve-se buscar os

fatores associados agrave mesma A idade eacute um fator de risco imutaacutevel mas eacute necessaacuterio

que haja maiores informaccedilotildees sobre os outros fatores que satildeo mutaacuteveis com o

objetivo de alcanccedilar a melhor forma para o retardo da progressatildeo patoloacutegica

20

Dentre outros fatores podem-se relacionar niacuteveis diminuiacutedos de vitamina B12

e aacutecido foacutelico que se associam ao aumento de homocisteiacutena plasmaacutetica

(hiperhomocisteinemia) estresse oxidativo baixo niacutevel educacional (inferior a seis

anos) traumatismos cracircnio-encefaacutelicos hipertensatildeo diabetes obesidade

tabagismo e sedentarismo (35)

Embora a doenccedila natildeo seja considerada hereditaacuteria o fator de risco geneacutetico

estaacute ligado a vaacuterias associaccedilotildees estaacute descrito no item 222 (Geneacutetica)

Aponta-se ainda como agentes etioloacutegicos a toxicidade a agentes

infecciosos ao alumiacutenio a radicais livres de oxigecircnio a aminoaacutecidos neurotoacutexicos

e a ocorrecircncia de danos em microtuacutebulos e proteiacutenas associadas (25)

224 Sinais e Sintomas

A DA se expressa por variabilidade de formas visto que eacute dependente de

fatores como idade de iniacutecio dos sintomas niacutevel educacional fatores bioloacutegicos e

geneacuteticos gecircnero e se a pessoa eacute ativa ou sedentaacuteria Ainda natildeo se tem uma

cronologia fechada para os sintomas e estaacutegios da doenccedila Os sintomas aparecem

usualmente apoacutes os 65 anos O que os estudos apontam satildeo caracteriacutesticas gerais

do que pode ocorrer no periacuteodo de transiccedilatildeo do surgimento da patologia no intuito

de se perceber o avanccedilo do quadro cliacutenico (36)

A DA evolui em trecircs estaacutegios de acordo com a magnitude do

comprometimento cognitivo

a - Fase Inicial ou Leve

As lesotildees histoloacutegicas surgem na regiatildeo mais interna do lobo temporal (37)

Haacute perda de memoacuteria episoacutedica comprometimento de memoacuteria recente e

semacircntica dificuldade de nomeaccedilatildeo e de elaboraccedilatildeo da linguagem perda do

propoacutesito das atividades planejadas e dificuldade na aquisiccedilatildeo de novas tarefas

alteraccedilatildeo da capacidade de julgamento e caacutelculo tomada de decisotildees consideradas

imprudentes comprometimento da capacidade de abstraccedilatildeo e habilidades visuo-

espaciais distuacuterbios da marcha diminuiccedilatildeo da forccedila de membros superiores e

inferiores alteraccedilotildees no controle postural diminuiccedilatildeo de equiliacutebrio e coordenaccedilatildeo (8

18 19 30)

21

b - Fase Intermediaacuteria ou Moderada

Ocorrem lesotildees no hipocampo que se estendem ao coacutertex associativo (37)

Todos os domiacutenios intelectuais sofrem alteraccedilotildees em graus variaacuteveis A

memoacuteria tanto recente como remota estaacute bastante acometida e eacute mais difiacutecil de

lembrar-se dos fatos importantes da biografia pessoal como endereccedilo telefone

escola que frequentou e nomes de membros familiares Eacute tambeacutem comum mudanccedila

de personalidade habilidades visuoespaciais tornam-se ainda mais comprometidas

jaacute apresenta apraxia haacute afasia dificuldade em nomear objetos ou escolher a palavra

certa para expressar ideias risco de perda funcional e as quedas satildeo maiores do

que o esperado para idosos saudaacuteveis (8 19 30)

c - Fase Grave

Nos dias atuais as demecircncias satildeo entendidas como um tripeacute de alteraccedilotildees

cognitivas de comportamento e de prejuiacutezos na vida diaacuteria (30) Em cada uma

destas alteraccedilotildees e estaacutegios jaacute relacionados eacute observado que na fase grave o idoso

apresenta perda sequencial da autonomia o que faz dele um ser submisso aos

cuidados e supervisatildeo de terceiros seja cuidador formal ou informal

Todas as funccedilotildees cognitivas estatildeo gravemente prejudicadas havendo

comprometimento grave da memoacuteria de longo prazo Haacute inabilidade para caminhar

falar sentar controlar a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e realizar o autocuidado A

linguagem se reduz agrave ecolalia ou mutismo o paciente natildeo consegue controlar os

esfiacutencteres haacute flexatildeo dos membros com rigidez generalizada ficando em posiccedilatildeo

fetal ocorre alteraccedilatildeo do ciclo do sono alteraccedilotildees comportamentais (irritaccedilatildeo e

agressividade) e sintomas psicoacuteticos os pacientes apresentam perdas completas na

habilidade de realizar as ABVD e AIVD (8 19 30)

Observam-se mudanccedilas negativas sendo uma das mais indesejaacuteveis o

decliacutenio motor com apraxia desaceleraccedilatildeo dos movimentos sinais extrapiramidais

movimentos involuntaacuterios e distuacuterbios da marcha e equiliacutebrio o que leva ao

comprometimento na execuccedilatildeo do planejamento de movimento e de execuccedilatildeo

resultando na alteraccedilatildeo da capacidade funcional (38)

Nesta fase os pacientes apresentam consideraacutevel oscilaccedilatildeo corporal advinda

especialmente da falta de informaccedilatildeo visual por deacuteficits visuais (catarata) pelo

efeito dos faacutermacos que podem causar sonolecircncia e vertigem por alteraccedilotildees

vestibulares ou somatossensitivos que prejudicam o controle de reaccedilatildeo postural (39

40 41) Outros aspectos relevantes satildeo falta de precisatildeo em entender ordens

22

verbais incapacidade de reconhecer os objetos (agnosia) e comprometimento

funcional com mudanccedilas na coordenaccedilatildeo ou mesmo execuccedilatildeo de tarefas (apraxia)

(42 43)

O oacutebito geralmente adveacutem apoacutes dez a quinze anos de evoluccedilatildeo da doenccedila

geralmente por complicaccedilotildees de comorbidades cliacutenicas ou quadros infecciosos

(pneumonia aspirativa ou infecccedilatildeo do trato urinaacuterio com septicemia) em indiviacuteduos

que tornaram-se progressivamente fragilizados devido agrave doenccedila crocircnica (36 44)

225 Diagnoacutestico

Na atualidade ainda natildeo se pode confirmar a DA in vivo O diagnoacutestico

preciso e especiacutefico dependeraacute do conhecimento das diferentes manifestaccedilotildees

cliacutenicas e dos exames que complementam as hipoacuteteses e exclusotildees de outras

patologias que podem se apresentar de forma similar agrave DA Natildeo haacute marcadores

especiacuteficos em relaccedilatildeo agrave investigaccedilatildeo laboratorial e de imagens embora imagens

como as atrofias cortical hipocampal e temporal possam apresentar-se como um

suporte investigativo (34)

O diagnoacutestico definitivo somente pode ser confirmado por meio de exame

anatomopatoloacutegico mediante a anaacutelise do tecido cerebral post-mortem (8 34)

Histopatologicamente haacute duas lesotildees principais as placas senis que conteacutem a

proteiacutena β-amiloacuteide e os emaranhados neurofibrilares As alteraccedilotildees gerais incluem

perda neuronal nas camadas piramidais do coacutertex cerebral e degeneraccedilotildees

sinaacutepticas intensas tanto em niacutevel hipocampal quanto neocortical (34)

Devido agrave escassez de efetividade nos tratamentos e diagnoacutesticos para os

indiviacuteduos dementados eacute importante que haja identificaccedilatildeo da evoluccedilatildeo da DA Para

muitos profissionais satildeo utilizadas escalas que podem atuar na classificaccedilatildeo de

estadiamento da DA e em outras alteraccedilotildees apoacutes a provavaacutevel descoberta da

doenccedila ou suspeita da mesma como eacute o caso das seguintes escalas utilizadas

neste trabalho A Clinical Dementia Rating (CDR) pode ser usada para o

estadiamento de demecircncia (45) Southampton Assessment of Mobility (SAM-Br)

para avaliar a mobilidade de idosos com demecircncia e pode ser aplicado em todos os

seus niacuteveis de gravidade da doenccedila (46) e Disability Assessment for Dementia

23

(DAD) no intuito de avaliar a incapacidade em pacientes dementados e saber o

quanto ele ainda tem de funcionalidade (47)

226 Mobilidade

A DA leva a alteraccedilotildees da mobilidade que ocorrem em funccedilatildeo das limitaccedilotildees

impostas pelo deacuteficit cognitivo tais como diminuiccedilatildeo da capacidade de apreensatildeo do

ambiente apraxia da marcha dificuldade de adaptaccedilatildeo a novos ambientes e

alteraccedilotildees motoras extrapiramidais (22 38) A essas restriccedilotildees eacute somado o decliacutenio

funcional definido como a incapacidade de funcionar satisfatoriamente sem ajuda

por limitaccedilotildees fiacutesicas ou cognitivas (46) Para que haja a realizaccedilatildeo das atividades

funcionais tais como as ABVD e as AIVD eacute indispensaacutevel a mobilidade e o

deslocamento do indiviacuteduo pelo ambiente (48)

Alteraccedilotildees da proacutepria doenccedila idade e outros fatores como a depressatildeo

levam agrave diminuiccedilatildeo da atividade fiacutesica comprometimento do equiliacutebrio postura e

marcha do idoso Aleacutem desses agentes o deacuteficit cognitivo eacute tambeacutem fator

importante interferindo diretamente na mobilidade e consequentemente

predispondo ao maior risco de quedas (49) Alteraccedilatildeo da mobilidade eacute um dos

aspectos mais relevantes da sauacutede dos idosos com doenccedilas crocircnico-degenerativas

pois a mobilidade eacute componente de suma importacircncia para a funccedilatildeo fiacutesica aleacutem de

preacute-requisito para execuccedilatildeo das AVD (22)

227 Equiliacutebrio

O equiliacutebrio corporal eacute habilidade motora essencial para realizaccedilatildeo das

atividades cotidianas estaacuteticas e dinacircmicas com estabilidade e seguranccedila (38)

Para obter boa postura (equiliacutebrio postural) eacute necessaacuteria excelente resposta

do sistema motor No entanto com a DA instalada a degeneraccedilatildeo neuronal e o

decreacutescimo da plasticidade neuronal satildeo responsaacuteveis pela menor efetividade do

24

processamento e integraccedilatildeo das informaccedilotildees sensoriais ocasionando decliacutenio do

equiliacutebrio postural (49)

Nas fases mais avanccediladas da DA ocorre distuacuterbio frontal da marcha o que

compromete o equiliacutebrio causando encurtamento e lentificaccedilatildeo da passada

podendo ainda haver hesitaccedilatildeo ou congelamento dos passos (50)

A diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio nos idosos dementados pode ainda ser influenciada

por medicamentos que causam sonolecircncia ou vertigem por deacuteficits visuais (como

catarata) e por alteraccedilotildees do sistema vestibular ou somatossensitivo que podem

prejudicar o controle da reaccedilatildeo postural (38) Estes mesmos autores sugerem que

as deficiecircncias do equiliacutebrio podem ser consideradas fator de risco para o

comprometimento funcional devido agrave consequente restriccedilatildeo da mobilidade e ao

medo de quedas

228 Risco de Queda

A diminuiccedilatildeo da forccedila muscular afeta a capacidade laboral a atividade motora

e a adaptabilidade ao ambiente contribuindo para que ocorram instabilidades ou

seja torna o idoso mais propenso a desfechos adversos de sauacutede como quedas

medo de cair dependecircncia de terceiros e incapacidade funcional (51 52)

Em idosos com DA as quedas satildeo trecircs vezes mais frequentes em

comparaccedilatildeo com idosos saudaacuteveis (18) Os mesmos autores apontam que as

quedas em indiviacuteduos idosos satildeo eventos que podem ser relacionados com

aumento de fraturas perda de mobilidade permanecircncia na cama institucionalizaccedilatildeo

precoce e aumento da utilizaccedilatildeo de medicaccedilotildees Foi encontrado associaccedilatildeo entre o

uso de benzodiazepiacutenicos e o aumento do risco de demecircncia (5354)

As quedas na demecircncia natildeo tecircm fatores de risco definidos sendo

multifatoriais e dependendo de vaacuterias condiccedilotildees como o uso de drogas riscos

ambientais niacutevel de atenccedilatildeo dos cuidadores gravidade da doenccedila presenccedila de

sinais de parkinsonismo alteraccedilotildees comportamentais e outros (38)

Contudo os deacuteficits de atenccedilatildeo e de concentraccedilatildeo podem estar relacionados

com o aumento do risco de quedas nos idosos com DA e os processos motores

regulados por mecanismos corticais complexos (como sentar e levantar da cadeira)

25

podem ser afetados predispondo o indiviacuteduo dementado ao risco de quedas (19

49)

229 Tratamento

O tratamento da DA divide-se em farmacoloacutegico e natildeo-farmacoloacutegico Os

profissionais de sauacutede que trabalham na aacuterea da geriatria e gerontologia devem-se

atualizar nas duas formas de tratamento da DA Eacute necessaacuterio saber utilizaacute-las

conforme cada estaacutegio da doenccedila motivaccedilatildeo personalidade circunstacircncias

sociaisambientaisculturais disponibilidade e recursos financeiros

2291 Farmacoloacutegico

Os medicamentos atuais natildeo curam a DA ou seja natildeo evitam a morte

progressiva das ceacutelulas nervosas sendo utilizados para retardar os avanccedilos da

doenccedila controlando sua agressividade (30) Como natildeo existem tratamentos

eficazes a busca de fatores supostamente modificadores continua a ser uma

prioridade

A terapia atual estaacute longe de ser satisfatoacuteria embora o tratamento realizado

atraveacutes da administraccedilatildeo de inibidores da enzima acetilcolinesterase (AChE)

(rivastigmina donepezil galantamina) que altera a funccedilatildeo colineacutergica central ao

inibir as enzimas que degradam a acetilcolina tem demonstrado eficaacutecia sintomaacutetica

e reduccedilatildeo na progressatildeo da patologia Esses medicamentos produziram algum tipo

de melhora em aproximadamente 30 a 40 dos pacientes portadores da DA leve

a moderada (28)

2292 Natildeo Farmacoloacutegico

Intervenccedilotildees dirigidas aos indiviacuteduos dementados estatildeo destinadas a manter

as capacidades preservadas do indiviacuteduo buscando alcanccedilar a melhor situaccedilatildeo

26

funcional possiacutevel para cada estaacutegio de enfermidade Pode reduzir o niacutevel de

sofrimento psiacutequico alterando de forma significativa o bem-estar dos idosos

dementados e de suas famiacutelias e cuidadores atuando tambeacutem na melhoria dos

distuacuterbios comportamentais e consequentemente na sua qualidade de vida (55)

Considerando-se a gravidade a alta prevalecircncia da DA e a atual impossibilidade de

cura faz-se necessaacuterio desenvolver estrateacutegias que possam atenuar o decliacutenio

cognitivo e funcional nesses pacientes (18)

Entre os tratamentos natildeo farmacoloacutegicos encontram-se as Terapias

Expressivas (TE) nas quais o paciente eacute envolvido com a arte muacutesica danccedila e

expressatildeo corporal TE eacute um tipo de intervenccedilatildeo na qual eacute possiacutevel usar as

diferentes formas de arte para ir aleacutem das palavras e permitir que o indiviacuteduo libere

suas emoccedilotildees Significa usar novas possibilidades de comunicaccedilatildeo de ser e de

estar presente no mundo Eacute um leque de campo feacutertil para novas buscas e

descobertas aumentando a relaccedilatildeo social e atuando como mantenedora das

funccedilotildees cognitivas prevenccedilatildeo de alteraccedilotildees comportamentais melhoria da

qualidade de vida e levando agrave melhoria da afetividade (55) Este tratamento eacute

centrado na ideia de tratar o idoso como um todo sempre valorizando os estiacutemulos

de cunho emocional e afetivo com o uso da linguagem musical e corporal O

profissional deve se aproximar do paciente dementado falar e cantar usando

sempre o campo visual (olhar dentro do olho) e corporal (tocar no paciente) e assim

aumentar a comunicaccedilatildeo entre ele e as pessoas ao redor demonstrando ao sujeito

dementado o quanto ele ainda eacute importante

O tratamento utilizando muacutesica envolve reaccedilotildees sensoriais hormonais

fisiomotoras e tambeacutem psicoloacutegicas funcionando como catalisadora facilitando e

aumentando as capacidades interiores de cura e auto-cura deslocando o foco da

atenccedilatildeo dos problemas relacionados agrave proacutepria doenccedila aumentando a autoestima e

proporcionando alegria A muacutesica atua de forma prazerosa no ser humano pelo fato

dela ser inerente agrave proacutepria constituiccedilatildeo humana ela auxilia na organizaccedilatildeo na

pontuaccedilatildeo da vida em sequecircncia para lembrar as fases da vida e a eacutepoca em que os

fatos ocorreram Atraveacutes da muacutesica haacute um despertar de lembranccedilas relacionadas a

vivecircncias pessoais que fazem parte da biografia musical de cada um e quando se

trata de muacutesicas religiosas eacute possiacutevel perceber aliacutevio agrave dor crescimento da forccedila e

da esperanccedila (56)

27

A danccedila utilizada como manifestaccedilatildeo de instinto natural de comunicaccedilatildeo com

o outro e de expressatildeo das emoccedilotildees pode ir aleacutem do simples movimento corporal

Atraveacutes desta arte eacute permitido que o terapeuta desenvolva correccedilatildeo postural do

idoso fazer com que ele aprenda a ter conscientizaccedilatildeo de si proacuteprio desenvolver

com perfeiccedilatildeo a atividade que estaacute realizando naquele momento de modo que

possa adquirir conscientizaccedilatildeo de modo geral e melhora da orientaccedilatildeo espaccedilo-

temporal e da memoacuteria funcionalidade e cogniccedilatildeo Desta forma o idoso dementado

inserido em programa onde o canal sonoro-musical unificado ao movimento corporal

estaacute presente pode usaacute-lo muitas vezes como sua principal via de comunicaccedilatildeo

Outro fator importante eacute a praacutetica regular de atividades fiacutesicas com os idosos

com DA Idosos com DA que passaram por programa de atividades contendo

caminhada alongamento equiliacutebrio e flexibilidade obtiveram menor decliacutenio na

realizaccedilatildeo das AVD e melhor desempenho nas tarefas de caminhada e equiliacutebrio

(57) A estimulaccedilatildeo fiacutesica e cognitiva em idosos com DA pode contribuir para a

minimizaccedilatildeo do decliacutenio cognitivo e funcional (58)

Haacute uma influecircncia positiva do programa de atividade fiacutesica na manutenccedilatildeo

das funccedilotildees cognitivas agilidade e equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas em

idosos com DA (18) Provando assim atraveacutes desta literatura que a atividade fiacutesica

pode representar uma importante contribuiccedilatildeo natildeo farmacoloacutegica no sentido de

atenuar a taxa de decliacutenio cognitivo e motor face agrave progressatildeo da doenccedila

A capacidade funcional e funccedilatildeo cognitiva se correlacionaram de forma linear

representando que agrave medida que o indiviacuteduo declina sua capacidade cognitiva ele

tambeacutem diminui a capacidade funcional (50 59) Por isso nos idosos dementados eacute

importante a avaliaccedilatildeo funcional que permite detectar situaccedilotildees de risco identificar

aacutereas de disfunccedilatildeo e necessidades monitorar o decliacutenio funcional do idoso

estabelecer plano de cuidado adequado agraves demandas assistenciais identificadas e

identificar a necessidade de utilizaccedilatildeo de serviccedilos especializados (60) O interesse

pela anaacutelise sobre a capacidade funcional estaacute voltado para o conhecimento e

acompanhamento da evoluccedilatildeo da doenccedila fazendo-se a prevenccedilatildeo e tratamento

precoce das alteraccedilotildees surgidas em cada fase da patologia direcionando melhor os

profissionais de sauacutede

Apesar de o decliacutenio da funcionalidade mobilidade e risco de quedas ser

observado desde o inicio da DA uma das estrateacutegias preventivas deste decliacutenio eacute a

28

execuccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos ou seja atividades especiacuteficas e orientadas para

cada estaacutegio do indiviacuteduo dementado

Apoacutes seis meses de atividade fiacutesica em idosos com DA foi demostrado a

eficaacutecia do programa de atividade fiacutesica mantendo as funccedilotildees cognitivas agilidade e

equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas enquanto que nos idosos com DA natildeo

participante do programa foi observado decliacutenio significativo em todas as variaacuteveis

estudadas (18)

Nesse sentido a fisioterapia pode atuar com o programa de exerciacutecios fiacutesicos

voltada para ganho de forccedila equiliacutebrio treino de marcha e outras funcionalidades

A fisioterapia assume grande importacircncia ao retardar a progressatildeo das

perdas motoras evitar encurtamentos e deformidades e incentivar a independecircncia

funcional do doente com DA (22) A intervenccedilatildeo fisioterapecircutica deve ser iniciada

desde o primeiro momento apoacutes o diagnoacutestico provaacutevel de DA Alteraccedilotildees cognitivas

e motoras podem interferir no equiliacutebrio gerando deacuteficits determinando sequelas

funcionais importantes sendo que a fisioterapia poderia retardar a perda total das

funccedilotildees desses indiviacuteduos (61)

29

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Investigar em pacientes idosos com DA em suas formas leve moderada e

grave a correlaccedilatildeo com capacidade funcional mobilidade e equiliacutebrio

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA e a capacidade

funcional

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado ao risco de

quedas

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado agrave mobilidade

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade e o

risco de queda

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco

de quedas em idosos com os diferentes graus de DA (avaliado com CDR)

30

4 MATERIAL E MEacuteTODOS

41 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de estudo transversal com pesquisa exploratoacuteria quantitativa A

pesquisa transversal eacute definida como sendo estudo epidemioloacutegico no qual fator e

efeito satildeo observados em um mesmo momento histoacuterico (62)

A pesquisa transversal pode ser de prevalecircncia a qual estuda os casos

antigos e novos de uma nosologia num determinado local e tempo (63)

42 CASUIacuteSTICA E AacuteREA DE TRABALHO

A amostra estudada foi de conveniecircncia sendo composta por pacientes

atendidos no ambulatoacuterio de geriatriaprevenccedilatildeo de quedas da Unidade Mista de

Sauacutede de Taguatinga Distrito Federal (DF) e no Hospital da Universidade Catoacutelica

de Brasiacutelia (HUCB) Estes pacientes totalizaram-se em 44 idosos que tinham o

diagnoacutestico de DA realizado por meacutedicos dos referidos hospitais nas formas leve

moderada ou grave

Realizou-se avaliaccedilatildeo de todos os prontuaacuterios dos pacientes que foram

atendidos no HUCB entre julho a novembro de 2013 e os pacientes atendidos na

Unidade Mista de Taguatinga entre o periacuteodo de marccedilo a junho de 2014 Foram

criteacuterios de inclusatildeo sujeitos idosos com ge 60 anos de idade com diagnoacutestico cliacutenico

de DA inicialmente rastreado pelo DSM IV ndash manual diagnoacutestico e estatiacutestico das

doenccedilas mentais e a CID-10 ndash Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas residentes

na comunidade e que realizassem ao menos a marcha domiciliar Os criteacuterios de

exclusatildeo foram incapacidade total de locomoccedilatildeo outras causas de demecircncia que

natildeo a DA sujeitos oriundos de instituiccedilotildees de longa permanecircncia para idosos

outras disfunccedilotildees neuroloacutegicas associadas como por exemplo acidente vascular e

traumatismo craniano e aqueles que usavam oacuterteses eou proacuteteses

31

Selecionaram-se pacientes que atendiam aos criteacuterios acima especificados

No primeiro contato realizou-se anaacutelise dos prontuaacuterios dos mesmos A seguir feito

o convite aos seus cuidadores (formal eou informal) que teriam pelo menos um

contato semanal com os idosos sendo informados sobre os objetivos da pesquisa

repassados os esclarecimentos necessaacuterios e foram respondidas todas as questotildees

surgidas Apoacutes a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) este

foi assinado pelo responsaacutevel do idoso dementado (Apecircndice A) A seguir feito o

preenchimento de ficha de avaliaccedilatildeo (Apecircndice B)

43 COLETA DE DADOS

A coleta dos dados foi feita com a aplicaccedilatildeo de dois questionaacuterios aos

cuidadores principais e uma escala e um teste aos idosos dementados Cada etapa

foi realizada pela proacutepria autora devidamente treinada para este fim em especiacutefico

ao teste do CDR que foi verificado pela Drordf Lucy (meacutedica geriaacutetrica) Todos os

testes foram aplicados em apenas um uacutenico encontro com o idoso e o cuidador

O periacuteodo de coleta foi estendido por dois periacuteodos devido agrave dificuldade de

encontrar idosos que poderiam participar da pesquisa de julho a novembro2013 e

de marccedilo a junho2014 no HUCB em sala previamente autorizada pela direccedilatildeo do

hospital para a realizaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo dos testes Todos eles foram realizados em

local com boa iluminaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo de tamanho adequado para a realizaccedilatildeo de

todos mesmos

A pesquisa dividiu-se em duas etapas que seratildeo descritas a seguir

431 Etapa 1

Nesta etapa foram aplicados os seguintes questionaacuterios aos cuidadores

principais familiares dos idosos dementados

1 Escala Clinical Dementia Rating (CDR) traduzido como Classificaccedilatildeo

Cliacutenica da Demecircncia (Anexo A) desenvolvida em 1979 no projeto ldquoMemory and

32

Agingrdquo da Universidade Washington St Louis Missouri EUA para graduar a

demecircncia especialmente a doenccedila de Alzheimer (64) A versatildeo desta escala para o

portuguecircs do Brasil autores (45) relataram que a mesma pode ser utilizada como

instrumento de classificaccedilatildeo de gravidade de demecircncia no paiacutes Esse teste avalia o

estadiamento da gravidade da demecircncia atraveacutes da anaacutelise dos seguintes toacutepicos

memoacuteria orientaccedilatildeo julgamento e resoluccedilatildeo dos problemas assuntos comunitaacuterios

tarefas do lar e atividades de lazer e autocuidado Seu escore varia de 0 a 6

permitindo a classificaccedilatildeo do comprometimento da doenccedila que varia de normal

(miacutenima pontuaccedilatildeo) para grave (maacutexima pontuaccedilatildeo)

2 Escala Disability Assessment for Dementia (DAD) (Anexo B) elaborada por

Gauthier e Geacutelinas em 1994 (65) traduzida para o portuguecircs por uma empresa

especializada em traduccedilatildeo de textos meacutedicos e validada no Brasil por alguns

autores (47) A versatildeo final da escala foi de faacutecil aplicaccedilatildeo e entendimento levando

aproximadamente 20 minutos para ser administrada sendo submetida a preacute-teste

para adaptaccedilatildeo soacutecio-cultural A Escala DAD avalia a incapacidade em pacientes

dementados e quantifica o quanto de porcentagem o paciente avaliado tem de

funcionalidade Trata-se de teste com perguntas ao cuidador sobre as atividades

cotidianas executadas pelo idoso dementado nas duas uacuteltimas semanas avaliando-

as dentro dos toacutepicos iniciativa planejamento organizaccedilatildeo e realizaccedilatildeo efetiva O

seu escore varia de 0 a 100 e o resultado mostra a capacidade do idoso ou seja

o quanto ele ainda tem de funcionalidade Tem como objetivos (1) quantificar

habilidades funcionais em AVD para indiviacuteduos com deacuteficits cognitivos como

demecircncia (2) qualificar as dimensotildees cognitivas das incapacidades nas AVD ABVD

e AIVD em relaccedilatildeo a funccedilotildees executivas o que permite a identificaccedilatildeo de aacutereas

problemaacuteticas iniciaccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo e desempenho efetivo

432 Etapa 2

Nesta etapa foram aplicados os seguintes testes aos idosos dementados

1 - Escala Southampton Assessment of Mobility (SAM-BR) (Anexo C)

desenvolvido por Pomeroy et al em 1999 (66) sendo traduzida e validada por

Pereira et al em 2006 (46) usada para avaliaccedilatildeo da mobilidade orientada para as

33

AVD dos idosos com demecircncia Este teste observa o idoso nas posiccedilotildees sentado

para em peacute equiliacutebrio em peacute marcha em peacute para sentado Possui uma pontuaccedilatildeo

maacutexima de 18 sendo que quanto maior o nuacutemero de pontos melhor a mobilidade do

idoso dementado e menor o risco de queda ele teraacute

2 - Teste Timed ldquoUp amp Gordquo (TUG) (Anexo D) foi elaborado para observar o

equiliacutebrio do paciente sentado as transferecircncias dessa posiccedilatildeo para ortostaacutetica a

estabilidade na deambulaccedilatildeo e as mudanccedilas do curso de marcha (67) O teste

avalia mobilidade equiliacutebrio e propensatildeo a quedas entre os idosos Nele eacute

cronometrado em segundos o tempo gasto por um indiviacuteduo para levantar de uma

cadeira com braccedilos andar distacircncia de 3 metros dar a volta caminhar em direccedilatildeo agrave

cadeira e sentar novamente (68) O resultado do teste eacute a quantidade de segundos

que o idoso gasta para iniciar e finalizar o percurso citado sendo que para muitos

autores (67 69 70) menos de 10 segundos corresponde a baixo risco de quedas

10 a 20 segundos a meacutedio risco de quedas e acima de 20 segundos a alto risco

de quedas Assim se o idoso fizer o percurso em ateacute 20 segundos eacute considerado

que estaacute dentro do padratildeo de normalidade e eacute independente em suas atividades

baacutesicas do cotidiano Quando o teste for acima de 20 segundos jaacute se tem

propensatildeo agraves quedas e dependecircncia funcional

Esse trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade

de Brasiacutelia (UnB) sob parecer 162009 em 25 de junho de 2009 (Anexo 5)

44 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Na anaacutelise estatiacutestica foi utilizado o software SPSS (Statistical Package for

Social Sciences v 20) tendo como variaacutevel dependente a CDR da DA Inicialmente

realizado o teste de Spearman constatando-se que os dados eram anormais

Assim optou-se por empregar o teste parameacutetrico e no caso do presente estudo

para verificar as correlaccedilotildees entre a funcionalidade mobilidade e risco de queda foi

utilizado o teste de correlaccedilatildeo de Pearson O niacutevel de significacircncia considerado foi

ple005

34

5 RESULTADOS

Participaram do presente estudo 44 idosos residentes na comunidade com

diagnoacutestico de DA Desses 14 (3181) eram do sexo masculino e 30 (6819) do

sexo feminino A Tabela 2 mostra a categorizaccedilatildeo da amostra no tocante agrave idade e

escolaridade

Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo da amostra dos 44 idosos com DA quanto agrave idade e escolaridade

Caracteriacutestica Resultados

Idade (anos) Meacutedia (DP)

8179plusmn654

Escolaridade N

Analfabeto 1591 7

Ensino Fundamental 4773 21

Ensino Meacutedio 2500 11

Ensino Superior 1136 5

Na Figura 1 mostra-se o estadiamento da DA na amostra estudada utilizando

o CDR Nos idosos dementados predominou a doenccedila no estaacutegio moderado com 22

(50) pacientes seguido pelo estaacutegio leve abarcando 10 (2272) pacientes

Meacutedia e Desvio Padratildeo= 2plusmn100 CDR= Classificaccedilatildeo Cliacutenica da Demecircncia CDR 05= Questionaacutevel CDR1= Leve CDR2= Moderado CDR3= Grave Figura 1 - Estadiamento da DA medido com o CDR em 44 idosos com DA

n4 909

n10 2272

n 22 50

n3 1818

Estadiamento da DA

CDR05 questionaacutevel

CDR1 leve

CDR2 moderado

CDR3 grave

35

Na Tabela 3 encontra-se a meacutedia e o desvio padratildeo dos resultados obtidos

nos trecircs testes aplicados DAD SAM-Br e TUG

Tabela 3 - Escalas SAM-Br e TUG e Teste Funcional DAD em 44 idosos com DA

Testes Meacutedia (DP)

SAM-Br (0-18 pontos) 1547plusmn264

DAD (0-100) 4269plusmn1618

TUG (segundos) 3029plusmn2413

SAM-Br= Versatildeo brasileira da Escala Southampton Assessment of Mobility DAD= Escala de Avaliaccedilatildeo de Incapacidade na Demecircncia TUG= Teste Timed Up amp Go

Em relaccedilatildeo agrave mobilidade medida com o teste SAM-Br foi encontrada a meacutedia

de 1547 sendo que a pontuaccedilatildeo maacutexima do escore do teste eacute de 18 pontos Vale

ressaltar que a menor pontuaccedilatildeo encontrada foi de 10 pontos encontrada em 2

(455) idosos com estadiamento grave da DA (CDR3)

No teste de funcionalidade utilizando DAD a meacutedia foi de 4269plusmn1618

sendo que 21 (4773) idosos apresentaram funcionalidade igual ou superior a

50

Quanto ao equiliacutebrio e propensatildeo a quedas medido com o TUG 23 (5227)

idosos apresentaram meacutedio risco e 3 (682) tiveram baixo risco Fizeram o teste

TUG acima de 20 segundos (alto risco de quedas) 18 (4091) idosos no entanto

apenas 15 deles (8333) relataram uma ou mais quedas nos uacuteltimos 12 meses

(Figura 2)

36

TUG= Timed ldquoUp amp Go Alto Risco de Quedas acima de 20 segundos Meacutedio Risco de Quedas 10 a 20 segundos Baixo Risco de Quedas menos de 10 segundos Meacutedia e Desvio Padratildeo= 3029plusmn2413 Figura 2 - Niacuteveis de risco de queda medido com o TUG em 44 idosos com DA

A Tabela 4 apresenta os resultados da correlaccedilatildeo de Pearson mostrando as

correlaccedilotildees entre o estadiamento da demecircncia (CDR) funcionalidade (DAD)

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) e mobilidade (SAM-Br) Considerando que o

valor da correlaccedilatildeo de Pearson aponta para uma classificaccedilatildeo r = 010 ateacute 030

(fraco) r = 040 ateacute 060 (moderado) e r = 070 ateacute 10 (forte) (71) obtivemos

correlaccedilatildeo forte significativa do TUG com CDR e com SAM-Br

Tabela 4 - Correlaccedilatildeo entre testes avaliados em 44 pacientes com DA

Testes P R

CDR 004 -031

DAD

CDR 014 -024

SAM-Br

CDR 002 087

TUG

SAM-Br 001 070

TUG

plt005 plt001 p= p-value ou niacutevel descritivo r= correlaccedilatildeo de Pearson

n18 4091

n23 5227

n3 682

TUG

Alto Risco de Quedas

Meacutedio Risco de Quedas

Baixo Risco de Quedas

37

Na Figura 3 observa-se o estadiamento da DA (CDR) comparado com a

funcionalidade para as AVD (DAD) nos idosos dementados Os dados revelam que

as variaacuteveis foram inversamente proporcionais ou seja quanto maior a progressatildeo

da doenccedila menor a funcionalidade do idoso Houve diferenccedila significativa (p= 004)

no entanto a correlaccedilatildeo foi fraca (r= -031) revelando que a funcionalidade tem

relaccedilatildeo com a gravidade da demecircncia no entanto eacute fraca Observou-se que no

estaacutegio leve da demecircncia (CDR1) o idoso apresentou uma meacutedia de 5443 (n10)

de funcionalidade e para o estaacutegio moderado (CDR2) uma funcionalidade meacutedia de

4388 (n22) de funccedilatildeo

p= 004 r= -031 Figura 3 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a funcionalidade para AVD (DAD) em 44 idosos com DA

A Figura 4 mostra o estadiamento da DA (CDR) correlacionado com o

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Verificou-se que quanto mais proacuteximo da

base maior foi a concentraccedilatildeo de ambos os testes com diferenccedila significativa (p=

002) Observou-se que os testes foram diretamente proporcionais ou seja quanto

maior o CDR maior foi o resultado da TUG A maior concentraccedilatildeo de resultados

ficou no CDR2 com forte correlaccedilatildeo (r= 087) e agrave medida que se intensificou a

38

gravidade da demecircncia aumentou significativamente a possibilidade do idodo se

propenso a quedas

p= 002 r= 087 Figura 4 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e o equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) em 44 idosos com DA

39

Verificou-se correlaccedilatildeo fraca (r= -024) entre o teste de estadiamento da DA

(CDR) e o teste da mobilidade (SAM-Br) nos idosos dementados (Figura 5) Vecirc-se

nesta figura que quanto melhor foi o estadiamento melhor foi a mobilidade dos

idosos como pode ser visto no CDR05 (niacutevel questionaacutevel da DA) que alcanccedilou a

pontuaccedilatildeo maacutexima no SAM-Br No entanto natildeo houve diferenccedila significativa

(p=014) Assim conclui-se que a gravidade da demecircncia natildeo influencia na

mobilidade do paciente idoso

p=014 r=-024 Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em 44 idosos com DA

40

A Figura 6 mostra a correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o teste de

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Eles foram significativamente inversamente

proporcionais (p=001) tendo uma correlaccedilatildeo altamente significativa e forte (r=

070) Quanto maior a mobilidade do idoso dementado melhor seraacute o equiliacutebrio e

consequentemente menor seraacute a propensatildeo a quedas

p=001 r= 070 Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44 idosos com DA

41

6 DISCUSSAtildeO

No presente estudo a amostra utilizada foi composta por maior nuacutemero de

mulheres retratando a feminizaccedilatildeo da velhice O elevado nuacutemero de mulheres

idosas com DA pode ser justificada pela maior sobrevida das mulheres e maior

prevalecircncia da doenccedila no sexo feminino (72) A amostragem predominantemente

feminina pode ser vista tambeacutem em outros trabalhos como o de Wajman et al

(2014) (73) que estudaram 95 pacientes sendo 653 mulheres e de Sousa et al

(2011) (59) que analisaram 666 de mulheres em sua amostra

Os instrumentos escolhidos para estadiamento da DA anaacutelises da

funcionalidade da mobilidade e do risco de quedas foram CDR DAD SAM-BR e

TUG respectivamente Canon (2012) (60) mostrou que os instrumentos de

avaliaccedilatildeo funcional de indiviacuteduos dementados comumente utilizados no Brasil tecircm

sua origem em outros paiacuteses constatando a falta de produccedilotildees nacionais Aleacutem

disso observou que a avaliaccedilatildeo das propriedades psicomeacutetricas natildeo estaacute sendo

realizada para todos os instrumentos adaptados agrave nossa cultura Eacute necessaacuterio que

os testes utilizados para avaliaccedilatildeo dessas variaacuteveis sejam validados e confiaacuteveis no

nosso idioma

Sobre o niacutevel de equiliacutebrio e propensatildeo a queda o tempo no TUG superior a

20 segundos aponta que o sujeito tem maior tendecircncia a quedas (67 69 70) Na

pesquisa atual verificou-se que o TUG apresentou valor meacutedio acima do ponto de

corte que eacute preconizado como o de risco de quedas em idosos Entretanto nem

todos os idosos dementados que estavam predispostos a quedas efetivamente

caiacuteram ou seja 1667 dos idosos que obtiveram resultados do TUG acima de 20

segundos natildeo sofreram quedas contrariando o que afirma a literatura

Provavelmente isto ocorreu porque concluiu-se que quanto melhor a mobilidade

(SAM-Br alto) melhor o equiliacutebrio (TUG baixo) e assim menor propensatildeo a queda

e encontramos boa mobilidade nos participantes da pesquisa com meacutedia de 1547

sendo o escore maacuteximo de 18 pontos

Por outro lado foram relatados por Lorbach et al (2007) (74) que os

mecanismos que contribuem para quedas em idosos com DA natildeo satildeo bem

compreendidos podendo ocorrer devido a deacuteficits visuais alteraccedilatildeo da estabilidade

e diminuiccedilatildeo da forccedila muscular de membros inferiores E de acordo com Zidan et

42

al (2012) (19) os distuacuterbios da marcha (diminuiccedilatildeo da velocidade da marcha

reduccedilatildeo no comprimento e na largura do passo) diminuiccedilatildeo da forccedila de membros

superiores e inferiores e alteraccedilotildees no controle postural podem estar presentes nas

fases iniciais da demecircncia ou mesmo em estaacutegios preacute-cliacutenicos da DA Entretanto o

maior decliacutenio motor foi encontrado nas fases moderada e grave comparadas com a

fase leve da DA e nesses estaacutegios o risco de perda funcional e de quedas eacute muito

maior do que o esperado para idosos saudaacuteveis Pacientes CDR1 apresentaram a

funccedilatildeo motora similar ao esperado para idosos saudaacuteveis Contudo de acordo com

os processos motores regulados vias corticais complexos (como sentar e levantar da

cadeira) podem ser afetadas nas fases leve e moderada da DA predispondo o

paciente ao risco de quedas (75)

As perdas funcionais satildeo detectadas inicialmente nas AIVD (50) No presente

estudo quanto agrave funcionalidade analisada pelo DAD que avaliou nas duas uacuteltimas

semanas quais AVD e AIVD o idoso dementado era capaz de fazer sem ajuda ou

sem ser lembrado pelo cuidador observou-se que a mesma natildeo se relacionou

fortemente com o estadiamento da demecircncia Entretanto verificou-se que quanto

mais aumentava o niacutevel de gravidade da DA mais diminuiacuteda se apresentava sua

capacidade funcional Os achados em questatildeo estatildeo em concordacircncia com os de

Borges et al (2009) (22) que revelaram decliacutenio da capacidade de realizar

atividades funcionais em decorrecircncia da proacutepria evoluccedilatildeo cliacutenica da doenccedila

acreditando que o prejuiacutezo cognitivo interferia em funccedilotildees como planejamento e a

proacutepria execuccedilatildeo motora da atividade Zidan et al (2012) (19) tambeacutem em

concordacircncia com os achados do trabalho atual acrescentaram que a

independecircncia nas ABVD e AIVD foi significativamente menor agrave medida que se

agravavam os sintomas da DA sendo o melhor desempenho obtido no grupo com

DA leve (CDR1) Ocorreu decliacutenio importante das ABVD e AIVD em todas as fases

da DA e esse comportamento foi crescente e linear de acordo com o agravamento

da doenccedila lembrando que esses deacuteficits podem levar uma deacutecada para se

desenvolverem Zidan et al (2012) (19) tambeacutem verificaram que a perda da

independecircncia na realizaccedilatildeo das AIVD foi maior do que o decliacutenio fiacutesico e cognitivo

avaliado objetivamente nos estaacutegios moderado e grave da doenccedila

Na pesquisa atual observou-se que os idosos com DA ainda apresentavam

alguma funcionalidade nos estaacutegios CDR1 (5443 n 10) e no CDR2 (4388 n

22) em concordacircncia com Zidan et al (2012) (19) e Borges et al (2009) (22) Eacute

43

provaacutevel que estes doentes idosos estejam sob julgo de cuidados excessivos dos

seus cuidadores ou que estes uacuteltimos subestimem a capacidade dos pacientes

dementados em fazerem algo por si proacuteprio principalmente no grupo dos idosos

com CDR1 os quais poderiam ter uma funcionalidade maior do que a encontrada

Outra possibilidade para a baixa funcionalidade descoberta eacute que haja falta de

sensibilidade dos testes neuropsicoloacutegicos e fiacutesicos para determinar a limitaccedilatildeo real

para as necessidades presentes na vida diaacuteria tanto nas ABVD como AIVD (19)

Neste trabalho concluiu-se que agrave medida que se eleva a gravidade da

demecircncia aumenta significativamente a possibilidade do idoso ter o equiliacutebrio

diminuiacutedo e ficar propenso a quedas ou seja o maior comprometimento da DA pode

influenciar o maior risco de quedas

Outro fator importante para o risco de queda eacute a capacidade funcional do

idoso Haacute diminuiccedilatildeo de funcionalidade e do equiliacutebrio em pacientes com DA sendo

que o decliacutenio de sua capacidade estaacute associada agrave evoluccedilatildeo da doenccedila sugere

maior risco de queda Quando ocorre a queda o medo de nova queda pode alterar a

autoestima levando a prejuiacutezos consideraacuteveis como decliacutenio maior da capacidade

funcional e alteraccedilatildeo da marcha agravando e acelerando os efeitos deleteacuterios da

DA (49)

Na pesquisa atual o grau de comprometimento da DA natildeo influenciou o

resultado do SAM-Br pois natildeo surgiu diferenccedila significativa (p=014) e obteve-se

correlaccedilatildeo fraca entre os dois (r=-024) Assim apesar do SAM-Br ser teste validado

para avaliar mobilidade e risco de quedas em idosos dementados o mesmo na

nossa amostra com 44 pacientes natildeo foi sensiacutevel o suficiente para detectar as

alteraccedilotildees achado em concordacircncia com o que foi observado por Maia (2006) (45)

Borges (2009) (22) tambeacutem verificou que natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o

niacutevel de cogniccedilatildeo avaliado pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM) e o grau de

mobilidade verificado pelo SAM-Br Este mesmo autor encontrou correlaccedilatildeo fraca

significativa apenas entre o niacutevel de mobilidade e o tempo de diagnoacutestico da DA

Para tal achado a explicaccedilatildeo sugerida foi de que as estruturas neurais que

suportam a funccedilatildeo motora satildeo poupadas nas fases iniciais da doenccedila sofrendo

degeneraccedilatildeo somente com o avanccedilar da mesma

No estudo atual o fato de natildeo se encontrar diferenccedila significativa entre CDR

e SAM-Br nos faz concluir que a gravidade da demecircncia na amostra estudada natildeo

influenciou a mobilidade dos pacientes confirmando que a relaccedilatildeo entre a gravidade

44

do quadro demencial e o deacuteficit motor natildeo eacute linear havendo grande variabilidade na

mobilidade maior que a esperada em funccedilatildeo das condiccedilotildees neuropatoloacutegicas (46)

e o maior decliacutenio motor eacute nos pacientes na fase moderada e grave comparada com

a fase leve da DA (19)

No presente estudo foi observada correlaccedilatildeo significativa entre os resultados

de SAM-Br e TUG O bom resultado no SAM-Br meacutedia de 1547 pode ser explicado

pelo fato de que a maioria dos idosos da amostra apresentou o grau moderado da

DA e quanto menor o grau da doenccedila maior eacute a mobilidade do idoso Assim os

idosos com DA de nossa amostra ainda possuiacuteam boa mobilidade

Concluiu-se tambeacutem que quanto menor a mobilidade do paciente

dementado maior eacute a falta de equiliacutebrio e consequentemente haacute maior propensatildeo

a quedas Os dados aqui encontrados satildeo concordantes com o estudo de Woellner

et al (2010) (49) que estudando 20 idosos concluiu que o maior tempo de

realizaccedilatildeo do TUG e a menor pontuaccedilatildeo no Performance Oriented Mobility

Assessment (POMA) teste utilizado para avaliar a mobilidade funcional indicam

mobilidade funcional com desempenho diminuiacutedo naqueles com DA ou seja haacute

maior predisposiccedilatildeo a quedas em idosos com pontuaccedilatildeo aumentada no TUG e

diminuiacuteda no POMA No entanto o estudo atual revelou que na comparaccedilatildeo entre

os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e de mobilidade (SAM-Br) o

TUG mostrou-se bem mais sensiacutevel do que o SAM-Br Este achado estaacute em acordo

com Shumway-Cook et al (2000) (76) que afirmaram ser o TUG uma medida

sensiacutevel e especiacutefica para identificar idosos propensos a quedas

No presente estudo natildeo foram avaliados os tipos de medicamentos utilizados

pelos pacientes da amostra e se os mesmos poderiam interferir nas capacidades de

funcionalidade mobilidade e risco de quedas ou mesmo o medo de cair Sugere-se

que nos proacuteximos estudos tais variaacuteveis sejam consideradas

Uma limitaccedilatildeo do estudo foi o nuacutemero de idosos com DA avaliados Nuacutemero

significativo de idosos foi convidado a participar do estudo mas natildeo compareceram

com seus cuidadores (formal ou informal) agraves avaliaccedilotildees devido agraves dificuldades

apresentadas para que se deslocassem de suas residecircncias ateacute o local onde

ocorreu a pesquisa

Na literatura observa-se carecircncia de estudos que abordem aspectos

funcionais mobilidade e risco de quedas em idosos com DA em suas diferentes

fases de estadiamento Assim visto que a DA tem tido um alarmante crescimento

45

tornando-se uma preocupaccedilatildeo mundial necessitam-se de estudos que aprofundem

o tema

46

7 CONCLUSAtildeO

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a alteraccedilatildeo da

capacidade funcional (DAD)

A correlaccedilatildeo entre o CDR e o DAD foi fraca revelando que a funcionalidade

natildeo teve relaccedilatildeo significativa com a gravidade da demecircncia

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute associado ao risco de quedas

(TUG)

O estadiamento da DA teve correlaccedilatildeo forte e significativa com alteraccedilatildeo do

equiliacutebrio e o risco de quedas

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute correlacionado com alteraccedilatildeo na

mobilidade (SAM-Br)

O estadiamento da demecircncia teve uma correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa

com a mobilidade Assim a gravidade da doenccedila natildeo influenciou na mobilidade do

paciente idoso

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade (SAM-Br) e o

risco de quedas (TUG)

Surgiu diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte entre SAM-Br e

TUG demonstrando que quando o idoso dementado apresentava menor mobilidade

ocorria maior falta de equiliacutebrio e consequentemente maior propensatildeo a quedas

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco de quedas

em idosos com os diferentes graus de DA (CDR)

Quando se compararam os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e

de mobilidade (SAM-Br) a fim de verificar qual o mais eficaz para mostrar as

alteraccedilotildees que levam ao aumento do risco de quedas foi encontrado que TUG eacute

melhor do que o SAM-Br

47

8 REFEREcircNCIAS

1 Ferri CP Prince M Brayne C et al Global prevalence of dementia a Delphi

consensus study Lancet 20053662112-2117

2 ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL (ADI) Dementia A Public Health Priority

Alzheimeracutes Disease International 2012

3 World Health Organization (WHO) Envelhecimento ativo uma poliacutetica de sauacutede

traduccedilatildeo Suzana Gontijo ndash Brasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2005

60p il Disponiacutevel em

httpwwwsbggorgbrprofissionaisarquivopoliticas_publicasenvelhecimentopdf

Acesso em 18 jan 14

4 INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA (IBGE) Projeccedilatildeo da

populaccedilatildeo do Brasil por sexo e idade para o periacuteodo 20002060 2013 Disponiacutevel

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httpwwwibgegovbrhomeestatisticapopulacaoprojecao_da_populacao2013def

aultshtm Acesso em 08 set 2013

5 World Health Statistics Annual (WHSA) World Health Organization Gecircneva 1982

6 DrsquoAlencar RS (Re) significando a solidariedade na velhice para aleacutem de laccedilos

consanguiacuteneos Acta Sci Hum and Soc Sci 2012 Maringaacute 34(1)9-17

7 JUSBRASIL Art 15 sect 3 do Estatuto do Idoso - Lei 1074103 Disponiacutevel em

httpwwwjusbrasilcombrtopicos10993042paragrafo-3-artigo-15-da-lei-n-10741-

de-01-de-outubro-de-2003 Acesso em 24 jan 2013

8 Viola LdeF A avaliaccedilatildeo do efeito de um programa multiprofissional de estimulaccedilatildeo

cognitiva e funcional em pacientes portadores de doenccedila de Alzheimer leve e

moderada [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de

Medicina 2010 [acesso 2014-03-21] Disponiacutevel em

httpwwwtesesuspbrtesesdisponiveis55142tde-10052010-125904

9 Veras RP Um modelo em que todos ganham mudar e inovar desafios para o

enfrentamento das doenccedilas crocircnicas entre os idosos Acta Sci Hum and Soc Sci

2012 34(1)3-8

HEULA AacuteUREA ALVES AMORIM MIRANDA

CORRELACcedilAtildeO ENTRE FUNCIONALIDADE MOBILIDADE E RISCO DE QUEDAS

EM IDOSOS COM DOENCcedilA DE ALZHEIMER

Dissertaccedilatildeo apresentada como requisito

parcial para a obtenccedilatildeo do Tiacutetulo de

Mestre em Ciecircncias da Sauacutede pelo

Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias

da Sauacutede da Universidade de Brasiacutelia

Orientador Dr Otaacutevio de Toledo Noacutebrega

BRASIacuteLIA - DF

2014

Ao Edson Alves (in memoacuteria) que tanto

superou esta doenccedila com seu rosto

querido o seu sorriso amado foi sempre

admirado pela Famiacutelia Alves Agora soacute me

restam a simples lembranccedila e o orgulho

de um tio-avocirc e padrinho homem no qual

sempre se revelou em simplicidade e

bondade

AGRADECIMENTOS

Agradeccedilo em primeiro lugar ao Glorioso e Altiacutessimo Deus que me faz ser

prova concreta de que ldquose haacute vida haacute esperanccedilardquo Obrigada Senhor Jesus por mais

uma vitoacuteria acadecircmica e por ter me sustentado ateacute aqui

Agradeccedilo a todos meus familiares Alves em especiacutefico Raimundo e Irismar

(meus pais) Nezitinha (vozinha) Cleacuteia Talmoacutem e Ricardo (meus maninhos) Maiacuteres

Aleiacuteres e Joseiacuteres (tias incentivadoras) Ambos tem me apoiado compreendido a

minha ausecircncia estresses e em momentos de desistecircncia me incentivaram a

acreditar que vale a pena insistir na caminhada Espero que eu tenha vivido de

forma que vocecircs possam ter orgulho de mim Aos meus pastores Alex e Vacircnia

Sampaio e Maria Brito que em comum mantecircm-se em oraccedilotildees e suacuteplicas a DEUS

em momentos faacuteceis e difiacuteceis de minha vida

Agradeccedilo ao casal de professores Francisco e Adriana Prada que me

incentivaram a continuar minha vida acadecircmica apoacutes a graduaccedilatildeo Agrave Professora

Carmem Campbell por acreditar em mim e ter iniciado a abertura da porta para o

mestrado me apresentando para a Dra Lucy Gomes

Agrave professora Dra Lucy Gomes que me proporcionou a oportunidade de ter

alcanccedilado este tiacutetulo em minha vida pela paciecircncia e amor Em conjunto

acrescento ao professor Dr Otaacutevio Noacutebrega Sou muito grata pela confianccedila

disponibilidade orientaccedilotildees carinho que vocecircs tiveram comigo Apenas DEUS para

recompensar os seus esforccedilos e dedicaccedilatildeo Eternamente grata aos dois

Ao Hudson Pinheiro que desde o iniacutecio deste projeto tem me incentivado a

persistir e me passado as devidas orientaccedilotildees e preparaccedilotildees para manter vivo este

trabalho Um excelente fisioterapeuta professor pai e dedicado em tudo que faz

Vocecirc foi o meu espelho E a enfermeira geriatra Izabel Borges e o meacutedico geriatra

Drordm Clayton ambos pelo auxiacutelio com os pacientes Aos idosos dementados e

familiares que me permitiram invadir o territoacuterio familiar de cada um de vocecircs Sem o

auxiacutelio e permissatildeo de todos seria impossiacutevel a realizaccedilatildeo desta dissertaccedilatildeo

O meu muito obrigado agraves professoras e membros da banca por aceitar o

convite Agrave Grace uma secretaacuteria auxiliadora Aos amigos em especial ao Dr

Izamba Kapalu ao educador fiacutesico Andreacute Ribeiro e a Dra Claacuteudia Iquize Vocecircs

surgiram em minha vida para somar comigo Sou grata a Deus pelas vossas vidas

em minha vida

Oraccedilatildeo de um idoso

ldquoOacute Senhor meu Deus em ti ponho a

minha esperanccedila desde jovem tenho

confiado em ti Toda a minha vida tenho

me apoiado em ti desde o meu

nascimento tu tens me protegido Eu

sempre te louvarei A minha vida tem sido

um exemplo para muitos porque tu tens

sido o meu forte defensor O dia inteiro

eu te louvo e anuncio a tua gloacuteria Natildeo me

rejeites agora que sou velho natildeo me

abandones agora que estou fracordquo

(Salmos 715-9)

ldquoSoacute vivemos uns setenta anos e os mais

fortes chegam aos oitenta mas esses

anos soacute trazem canseira e afliccedilotildees A vida

passa logo e noacutes desaparecemosrdquo

(Salmos 9010)

RESUMO

Com o envelhecimento ocorrem maior prevalecircncia e incidecircncia de doenccedilas

crocircnico-degenerativas principalmente as neurodegenerativas como as demecircncias

sendo a mais frequente a Doenccedila de Alzheimer (DA) Objetivo avaliar a capacidade

funcional mobilidade e equiliacutebrio em pacientes idosos com Doenccedila de Alzheimer

(DA) em suas formas leve moderada e grave verificando se haacute correlaccedilatildeo entre

esses paracircmetros Metodologia selecionados 44 pacientes idosos (8179plusmn654

anos) diagnosticados com DA atendidos em dois centros de atendimento aos idosos

em Taguatinga-DF de fevereiro 2013 a junho de 2014 A coleta dos dados foi feita

inicialmente com o preenchimento da ficha de avaliaccedilatildeo A seguir aplicaram-se dois

questionaacuterios aos cuidadores (Clinical Dementia Rating-CDR e Disability

Assessment for Dementia - DAD) e dois testes aos idosos dementados

(Southampton Assessment of Mobility-SAM-Br e Timed ldquoUp amp Gordquo - TUG) A

correlaccedilatildeo das variaacuteveis foi feita no software SPSS versatildeo 20 com o uso da

Correlaccedilatildeo de Pearson considerando-se o niacutevel de significacircncia ple005

Resultados obtiveram-se 1 correlaccedilotildees fracas entre CDR e DAD (p= 004 r= -

031) com diferenccedila significativa 2 correlaccedilatildeo forte e diferenccedila significativa entre

CDR e TUG (p= 002 r= 087) 3 CDR teve correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa com

SAM-Br (p=014 r=-024) 4 diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte

entre SAM-Br e TUG (p=001 r= 070) Conclusatildeo 1 Natildeo foi encontrada correlaccedilatildeo

significativa entre gravidade da DA e funcionalidade e mobilidade mas foi observado

que alteraccedilatildeo do equiliacutebrio e risco de quedas satildeo influenciados significativamente

pelo comprometimento da doenccedila 2 TUG (avalia equiliacutebrio e propensatildeo a queda) eacute

mais eficaz do que o SAM-Br (avalia mobilidade) para mostrar as alteraccedilotildees que

levam ao aumento do risco de quedas

Palavras-Chaves idoso Doenccedila de Alzheimer funcionalidade mobilidade

equiliacutebrio quedas

ABSTRACT

With aging occur higher prevalence and incidence of chronic degenerative

diseases especially neurodegenerative dementias as being the most common

Alzheimers Disease (AD) Objective To evaluate the functional capacity mobility

and balance in elderly patients with Alzheimers disease (AD) in its moderate or

severe forms checking for correlation between these parameters Methodology 44

selected elderly patients (8179 plusmn 654 years) diagnosed with AD treated at two

centers of elder care in Taguatinga-DF February 2013 to June 2014 Data collection

was initially made by filling of the evaluation form The following have applied two

questionnaires to caregivers (Clinical Dementia Rating-CDR and Disability

Assessment for Dementia -DAD) and two tests to elderly demented (Southampton

Assessment of Mobility-SAM-Br and Timed Up amp Go -TUG) The correlation of

variables was performed using SPSS software version 20 using the Pearson

correlation considering the significance level of p le 005 Results we obtained 1

weak correlations between CDR and DAD (p = 004 r = -031) with a significant

difference 2 and strong correlation statistically significant difference between the

CDR and the TUG (p = 002 r = 087) 3 CDR had weak and non Significant

correlation with SAM-Br (p = 014 r = -024) 4 and highly significant difference

strong correlation between SAM and TUG-Br (p = 001 r = 070) Conclusion 1 No

significant correlation was found between severity of AD and functionality and

mobility but it was observed that changing the balance and risk of falls are

influenced significantly by disease stage 2 TUG (evaluates balance and propensity

to fall) is more effective than SAM-Br (evaluates mobility) to show the changes that

lead to increased risk of falls

Key Words elderly Alzheimers Disease functionality mobility balance falls

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Estadiamento da DA medido com o CDR em 44 idosos com DA

Figura 2 - Niacuteveis de risco de queda medido com o TUG em 44 idosos com DA

Figura 3 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a funcionalidade para

AVD (DAD) em 44 idosos com DA

Figura 4 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e o equiliacutebrio e propensatildeo

a quedas (TUG) em 44 idosos com DA

Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em

44 idosos com DA

Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44

idosos com DA

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Hipoacuteteses para a neurodegeneraccedilatildeo presente na DA

Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo da amostra dos 44 idosos com DA quanto agrave idade e

escolaridade

Tabela 3 - Escalas SAM-Br e TUG e Teste Funcional DAD em 44 idosos com DA

Tabela 4 - Correlaccedilatildeo entre testes avaliados em 44 pacientes com DA

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ABRAz Associaccedilatildeo Brasileira de Alzheimer

ABVD Atividades Baacutesicas de Vida Diaacuteria

AChE Acetilcolinesterase

ADI ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL

AIVD Atividades Instrumentais de Vida Diaacuteria

APP Proteiacutena Precursora Amiloacuteide

ApoE4 Apoliproteiacutena E

AVD Atividades de Vida Diaacuterias

Aβ β- amiloacuteide

CDR Clinical Dementia Rating

CDR05 Questionaacutevel

CDR1 Leve

CDR2 Moderado

CDR3 Grave

DA Doenccedila de Alzheimer

DAD Disability Assessment for Dementia

DF Distrito Federal

HUCB Hospital da Universidade Catoacutelica de Brasiacutelia

IBGE INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA

NFT Novelos Neurofibrilares

POMA Performance Oriented Mobility Assessment

PS1 Proteiacutena Presenilina 1

PS2 Proteiacutena Presenilina 2

SAM-Br Southampton Assessment of Mobility

SPSS Statistical Package for Social Sciences

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TUG Teste Timed ldquoUp amp Gordquo

UnB Universidade de Brasiacutelia

WHO World Health Organization

WHSA World Health Statistics Annuals

SUMAacuteRIO

RESUMO05

ABSTRACT06

LISTA DE FIGURAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip07

LISTA DE TABELAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip08

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip09

SUMAacuteRIOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10

1 INTRODUCcedilAtildeOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12

2 REVISAtildeO DE LITERATURAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13

21ENVELHECIMENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13

211 Aspectos Fisoloacutegicoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14

22 DOENCcedilA DE ALZHEIMER16

221 Neuropatologia17

222 Geneacuteticahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19

223 Fatores de Riscohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19

224 Sinais e Sintomashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20

225 Diagnoacutesticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22

226 Mobilidadehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23

227 Equiliacutebriohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23

228 Risco de Quedahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24

229 Tratamentohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25

2291 Farmacoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25

2292 Natildeo Farmacoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25

3 OBJETIVOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29

31 OBJETIVO GERAL 29

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 29

4 MATERIAL E MEacuteTODOS30

41 TIPO DE ESTUDO 30

42 CAUSIacuteSTICA E AacuteREA DE TRABALHO 30

43 COLETA DE DADOS 31

431 Etapa 1 31

432 Etapa 2 32

44 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 33

5 RESULTADOS34

6 DISCUSSAtildeO41

7 CONCLUSAtildeO46

8 REFEREcircNCIAS47

9 APEcircNDICES54

APEcircNDICE A ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) 54

APEcircNDICE B ndash FICHA DE AVALIACcedilAtildeO 56

10 ANEXOS57

ANEXO A ndash ESCORE CLIacuteNICO DE DEMEcircNCIA (CDR) 57

ANEXO B ndash ESCALA DISABILITY ASSESSMENT FOR DEMENTIA (DAD) 58

ANEXO C ndash VERSAtildeO BRASILEIRA DO SOUTHAMPTON ASSESSMENT OF

MOBILITY (SAM-BR) 63

ANEXO D ndash TESTE TIMED ldquoUP amp GOrdquo (TUG) 64

ANEXO E ndash APROVACcedilAtildeO PELO COMITEcirc DE EacuteTICA E PESQUISA DA

UNIVERSIDADE DE BRASIacuteLIA (UnB) 65

12

1 INTRODUCcedilAtildeO

O envelhecimento eacute processo inerente ao ser vivo que se finaliza com a

morte Todo ser humano tem um tempo determinado para viver e enquanto a vida

natildeo eacute interrompida ele passa por fases distintas crescimentodesenvolvimento

reproduccedilatildeo e por fim a senescecircncia

O envelhecimento pode trazer consigo comprometimentos graves como a

demecircncia siacutendrome crocircnica de natureza progressiva que leva a distuacuterbios de

muacuteltiplas funccedilotildees entre elas a cogniccedilatildeo A Doenccedila de Alzheimer (DA) eacute a demecircncia

mais comum contribuindo com cerca de 60 a 70 dos casos Eacute progressivamente

incapacitante causando prejuiacutezo na funccedilatildeo cognitiva capacidade funcional e

comportamento (1 2)

Estima-se que o nuacutemero de pessoas com demecircncia poderaacute chegar a 657

milhotildees em 2030 e a 1154 milhotildees em 2050 o que se torna preocupaccedilatildeo com

prioridade mundial da sauacutede para governos e formuladores de poliacuteticas (2) O

objetivo do estudo atual eacute avaliar a capacidade funcional mobilidade e equiliacutebrio em

pacientes idosos com DA em suas formas leve moderada e grave verificando se

haacute correlaccedilatildeo entre esses paracircmetros

13

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

21 ENVELHECIMENTO

O envelhecimento de uma populaccedilatildeo relaciona-se agrave reduccedilatildeo no nuacutemero de

crianccedilas e jovens e ao aumento na proporccedilatildeo de pessoas com 60 anos ou mais de

idade (3) De acordo com o Censo Brasileiro de 2010 a faixa etaacuteria da populaccedilatildeo

idosa (ge60 anos) deve passar de 149 milhotildees (74 do total da populaccedilatildeo) em

2013 para 584 milhotildees (267 do total da populaccedilatildeo) em 2060 (4) Em vista

destes dados conclui-se que o Brasil passa a ter consideraacutevel populaccedilatildeo na terceira

idade e que estaacute em ritmo acelerado de crescimento o que traz grande impacto para

o sistema de sauacutede

O enorme crescimento da populaccedilatildeo idosa eacute consequente agrave melhoria das

condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas desenvolvimento no tratamento das doenccedilas crocircnicas

e queda da taxa de nascimentos No iniacutecio da deacutecada de 80 o World Health

Statistics Annuals projetou que no ranking mundial dos paiacuteses com o maior nuacutemero

de idosos o Brasil passaria da 16ordf posiccedilatildeo ocupada em 1950 para a 6ordf em 2025

(5)

Apesar do acelerado crescimento dessa populaccedilatildeo ainda persiste uma

imagem negativa da velhice Entretanto a visibilidade adquirida por ela tem espaccedilo

garantido agrave medida que a esperanccedila de vida continua a apresentar iacutendices

crescentes Embora a velhice frequentemente esteja associada a doenccedilas agrave

inutilidade e agrave dependecircncia eacute observado que nuacutemero cada vez maior de idosos

continua integrando a forccedila de trabalho do paiacutes ainda que sejam aposentados (6)

Com o crescente nuacutemero de pessoas idosas eacute importante lembrar que

envelhecer com sauacutede eacute fator primordial para que se tenha uma boa qualidade de

vida na fase senil Para tal acontecer eacute necessaacuterio que o sistema de sauacutede se

adapte agraves necessidades sociais psiacutequicas e fiacutesicas especificadas para a populaccedilatildeo

em questatildeo de maneira a desenvolver programas efetivos e estrateacutegicos de

prevenccedilatildeo e controle das doenccedilas que mais prevalecem nesta faixa etaacuteria ou seja

fazer valer o que diz o Estatuto do Idoso (Lei 1074103 Art15) (7)

14

Eacute assegurada a atenccedilatildeo integral agrave sauacutede do idoso por intermeacutedio do Sistema Uacutenico de Sauacutede - SUS garantindo-lhe o acesso universal e igualitaacuterio em conjunto articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos para a prevenccedilatildeo promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede incluindo a atenccedilatildeo especial agraves doenccedilas que afetam preferencialmente os idosos

No Brasil a sauacutede do idoso tem sido inclusa na agenda de sauacutede do paiacutes

baseada no paradigma da capacidade funcional e abordada de maneira

multidimensional (8) Assim qualquer poliacutetica social e de sauacutede destinada aos

idosos deve levar em conta a promoccedilatildeo da sauacutede e a manutenccedilatildeo da capacidade

funcional (9) Entretanto na praacutetica os esforccedilos ainda estatildeo desarticulados e

necessitam de maior atenccedilatildeo baacutesica para atender agraves demandas desta crescente

faixa da populaccedilatildeo O assistencialismo continua preponderando e a desarticulaccedilatildeo

do sistema de sauacutede dificulta a operacionalizaccedilatildeo de qualquer loacutegica fundamentada

em uma avaliaccedilatildeo multidimensional (10)

Com a massa crescente de idosos percebe-se que o ser humano almeja ter

mais tempo de vida e desta forma a sociedade necessita implantar recursos que

otimizem um envelhecimento saudaacutevel A longevidade cada vez maior acarreta no

ser humano uma situaccedilatildeo ambiacutegua ou seja o desejo de viver cada vez mais e ao

mesmo tempo o temor de viver em meio agrave incapacidade e agrave dependecircncia (11) A

dependecircncia do idoso eacute vista como algo natural e esperado nesta fase da vida mas

mesmo estando nessas condiccedilotildees ainda eacute possiacutevel reabilitaacute-lo para que recupere a

capacidade de realizar suas atividades de vida diaacuteria (12)

211 Aspectos Fisioloacutegicos

O envelhecimento eacute acompanhado de alteraccedilotildees fisioloacutegicas que vatildeo

alterando progressivamente os sistemas do organismo Ele ocorre de forma

multidimensional e subjetiva sendo que as alteraccedilotildees surgidas ocorrem de acordo

com o histoacuterico do indiviacuteduo de como ele viveu a vida sua diversidade fiacutesica

educacional cultural e social Durante o processo natural de envelhecimento ocorre

necessidade do idoso ter uma orientaccedilatildeo adequada e muitas vezes de

acompanhamento psicoloacutegico e curso de preparaccedilatildeo para a finitude (13)

15

O indiviacuteduo pode envelhecer de duas formas 1 senescecircncia quando ocorre

um processo natural de diminuiccedilatildeo progressiva da reserva funcional do indiviacuteduo 2

senilidade quando o indiviacuteduo passa por situaccedilatildeo que geram maior sobrecarga

(doenccedilas acidentes e estresse emocional) ocasionando condiccedilatildeo patoloacutegica que

requer assistecircncia social de sauacutede (14)

Cada sujeito envelhece a seu modo dependendo de variaacuteveis como o

gecircnero origem onde mora tamanho da famiacutelia aptidotildees para a vida e experiecircncias

vivenciadas (15) A exposiccedilatildeo ao estresse e ao tabagismo a falta de exerciacutecios e a

nutriccedilatildeo inadequada satildeo fatores que tambeacutem contribuem para determinar a

qualidade do envelhecimento (16)

No envelhecimento ocorrem mudanccedilas geneacuteticas morfoloacutegicas funcionais

bioquiacutemicas e neuroloacutegicas dentre outras que diminuem a capacidade individual de

manter uma vida ativa e saudaacutevel Geralmente quando a pessoa torna-se idosa

tende a mudar os haacutebitos de vida e rotinas diaacuterias passando a desenvolver

atividades menos ativas o que proporciona ainda um maior decliacutenio de suas

habilidades motoras fiacutesicas funcionais capacidade de se concentrar e coordenar as

funccedilotildees (16)

As maiores alteraccedilotildees que ocorrem no processo de envelhecimento satildeo

a - Sistema Nervoso Central ndash sofre mudanccedilas diversas que perturbam o

controle postural e o equiliacutebrio incluindo perda neuronal perda dendriacutetica e

ramificaccedilotildees reduzidas metabolismo e perfusatildeo cerebral diminuiacutedo e siacutentese

alterada de neurotransmissores (17)

b - Sistema Motor ndash a forccedila muscular principalmente em membros inferiores

eacute prejudicada com o avanccedilo da idade ocorrendo diminuiccedilatildeo no recrutamento e na

ativaccedilatildeo das unidades motoras o que impotildee ao idoso maior risco de quedas sendo

uma das causas de alteraccedilotildees cliacutenicas e complicaccedilotildees para a sauacutede seguida de

altos custos assistenciais e institucionalizaccedilatildeo precoce (18)

c - Capacidade sensoacuterio-perceptiva ndash haacute diminuiccedilatildeo das mesmas podendo

afetar a comunicaccedilatildeo das pessoas idosas bem como a perda progressiva da

autonomia dependecircncia e necessidade de cuidados especiacuteficos o que contribui

para aumento de risco de institucionalizaccedilatildeo levando o idoso ao isolamento e ateacute

mesmo ao distanciamento do conviacutevio familiar e social (14 19)

d - Decliacutenio funcional ndash relaciona-se agrave inabilidade ou agrave dificuldade da pessoa

realizar tarefas fiacutesicas baacutesicas ou mais complexas necessaacuterias agrave vida independente

16

na comunidade assim como tarefas relacionadas agrave mobilidade fiacutesica (20) A

capacidade funcional eacute um indicador de sauacutede para o idoso e passa a ser a

resultante da interaccedilatildeo entre sauacutede fiacutesica e mental independecircncia na vida diaacuteria

integraccedilatildeo social suporte familiar e independecircncia econocircmica (21)

e - Decliacutenio cognitivo ndash envolve alteraccedilotildees como a capacidade de julgamento

caacutelculo capacidade de abstraccedilatildeo e habilidades visuo-espaciais (18 19)

O decliacutenio cognitivo inerente agrave DA estaacute intimamente relacionado agrave perda da

capacidade de desempenhar atividades instrumentais de vida diaacuteria (AIVD) e

posteriormente atividades baacutesicas de vida diaacuteria (ABVD) (22)

22 DOENCcedilA DE ALZHEIMER (DA)

Visto que o envelhecimento leva a alteraccedilotildees gerais no organismo o

indiviacuteduo pode-se tornar ainda mais fraacutegil e vulneraacutevel do que fisiologicamente eacute

percebido com tendecircncia a buscar adaptaccedilotildees para as condiccedilotildees fisioloacutegicas

especiacuteficas do idoso Haacute necessidade de se ter atenccedilatildeo especial com o indiviacuteduo

idoso o qual tendo diminuiacutedas suas capacidades funcional e cognitiva responsaacuteveis

pela deterioraccedilatildeo das habilidades fiacutesicas e da qualidade de vida teraacute um sofrimento

emocional juntamente com os seus familiarescuidadores Ainda nesta faixa etaacuteria

ocorrem maior prevalecircncia e incidecircncia de doenccedilas crocircnico-degenerativas

principalmente as neurodegenerativas como as demecircncias sendo a mais frequente

a DA

A demecircncia eacute uma siacutendrome crocircnica de natureza progressiva que leva a

distuacuterbios de muacuteltiplas funccedilotildees corticais superiores incluindo pensamento

orientaccedilatildeo compreensatildeo caacutelculo capacidade de aprendizagem linguagem e

julgamento bem como decliacutenio da memoacuteria e de outras funccedilotildees cognitivas

mudanccedilas no comportamento e personalidade aleacutem de prejuiacutezo no desempenho

psicossocial e a incapacidade que aumenta com o avanccedilo do deacuteficit cognitivo (23

24)

A DA foi descrita pelo neuropatologista alematildeo Alois Alzheimer em 1907

como sendo afecccedilatildeo neurodegenerativa progressiva e irreversiacutevel de aparecimento

insidioso que acarreta perda da memoacuteria e diversos distuacuterbios cognitivos (25) Eacute

17

doenccedila caracterizada pelo acuacutemulo de placas amiloides extraneuronais e

emaranhados neurofibrilares intraneuronais inicialmente em regiotildees do lobo

temporal e que determinam o decliacutenio cognitivo progressivo (26)

221 Neuropatologia

Na DA o ceacuterebro apresenta uma atrofia cortical difusa com presenccedila de

grande nuacutemero de placas senis acuacutemulo de filamentos anormais da proteiacutena TAU

(proteiacutena que constitui o esqueleto neural) e consequentemente novelos

neurofibrilares (NFT) perda neuronal e sinaacuteptica ativaccedilatildeo da glia e inflamaccedilatildeo (27

28)

Haacute duas hipoacuteteses neuropatoloacutegicas principais para explicar a ocorrecircncia da

DA A neurodegeneraccedilatildeo inicia-se com depoacutesito amiloidal devido agrave clivagem

proteoliacutetica da proteiacutena precursora amiloacuteide (APP) que resulta na produccedilatildeo

agregaccedilatildeo e deposiccedilatildeo da substacircncia β- amiloacuteide (Aβ) e placas senis (27) A

segunda hipoacutetese estaacute baseada no fator colineacutergico pois o ceacuterebro de pacientes

com DA mostra degeneraccedilatildeo dos neurocircnios colineacutergicos reduccedilatildeo de seus

marcadores e de sua atividade no coacutertex cerebral sendo a disfunccedilatildeo do sistema

colineacutergico fator suficiente para produzir deficiecircncia de memoacuteria (28) (Tabela 1)

18

Tabela 1 - Hipoacuteteses para a neurodegeneraccedilatildeo presente na DA

Hipoacutetese Mecanismo Molecular Mecanismo

Secundaacuterio

Efeito Final

Hipoacutetese

Amiloidal

Clivagem proteoliacutetica

anormal da APP

Produccedilatildeo agregaccedilatildeo e

deposiccedilatildeo de placas senis

extracelulares

Formaccedilatildeo de NFT

intracelulares

Produccedilatildeo de radicais

livres ativaccedilatildeo da glia e

inflamaccedilatildeo

Morte celular

Hipoacutetese

Colineacutergica

Reduccedilatildeo de atividade da

colina acetiltransferase

Reduccedilatildeo da atividade da

acetilcolinesterase

Reduccedilatildeo dos niacuteveis de

acetilcolina

Reduccedilatildeo na transmissatildeo

colineacutergica

Prejuiacutezo

cognitivo

APP = proteiacutena precursora amiloide NFT= novelos neurofibrilares Fonte SERENIKI VITAL (2008) com adaptaccedilotildees

Nos indiviacuteduos acometidos ocorre frequentemente diminuiccedilatildeo de

determinados neurotransmissores no ceacuterebro como acetilcolina noradrenalina e

serotonina (29 30) A reduccedilatildeo da atividade da acetilcolinesterase no coacutertex frontal e

parietal foi relacionada ao iniacutecio da demecircncia agrave quantidade de placas senis e NFT e

agrave morte precoce desses pacientes (31) A acetilcolina eacute produzida no hipocampo e eacute

importante na formaccedilatildeo da memoacuteria sendo que os seus niacuteveis baixos podem estar

relacionados com a perda da memoacuteria sendo que parte dos faacutermacos para o

tratamento da DA objetiva restaurar a produccedilatildeo deste neurotransmissor (30)

Inicialmente a DA causa danos ao hipocampo responsaacutevel pelo aprendizado

e pela memoacuteria de curto prazo Com o avanccedilo da doenccedila aacutereas do coacutertex cerebral

responsaacuteveis pela linguagem julgamento e personalidade satildeo afetadas e

eventualmente outras aacutereas do ceacuterebro tambeacutem satildeo comprometidas (30) A perda

neuronal e degeneraccedilatildeo sinaacuteptica nas camadas piramidais do coacutertex cerebral afetam

as estruturas liacutembicas e os coacutertices associativos (32) Haacute decliacutenio progressivo da

funccedilatildeo cerebral levando a uma siacutendrome de impedimento cognitivo e funcional que

eacute suficiente para interferir nas atividades de vida diaacuteria (AVD) (33)

Desta forma ocorre a morte das ceacutelulas cerebrais pois o funcionamento dos

neurocircnios se deteriora e assim nos locais do ceacuterebro afetados pela doenccedila estaacute

19

diminuiacutedo o nuacutemero de sinapses o que leva o indiviacuteduo a apresentar deacuteficits em

suas funccedilotildees

222 Geneacutetica

Os fatores geneacuteticos satildeo relevantes na DA Esta doenccedila eacute transmitida de

forma autossocircmica dominante e esporaacutedica sendo que as caracteriacutesticas de idade

do iniacutecio da evoluccedilatildeo satildeo determinadas pelos diferentes subtipos geneacuteticos (34)

Os defeitos geneacuteticos localizados nos cromossomos 14 e 21 estatildeo

relacionados agrave forma de iniacutecio precoce (abaixo dos 65 anos) da doenccedila Os

cromossomos implicados ateacute o momento nos subtipos geneacuteticos satildeo o 14 (gene

PS-1) 21 (gene APP) 1 (gene PS-2) e 19 (apoE ε4ε4 apoE ε3ε3) Marcadores

geneacuteticos ainda natildeo tecircm finalidade diagnoacutestica exceto na determinaccedilatildeo de

mutaccedilotildees especiacuteficas associadas a formas raras da doenccedila As alteraccedilotildees

genotiacutepicas tais como a presenccedila de apolipoproteiacutena ε4 e outros polimorfismos que

contribuem para a avaliaccedilatildeo do risco da doenccedila tambeacutem natildeo tecircm no momento

indicaccedilatildeo diagnoacutestica (34)

O fator de risco geneacutetico estaacute ligado a vaacuterias associaccedilotildees com a presenccedila

de APP que tem o gene localizado no cromossomo 21 que produz a substacircncia Aβ

e placas senis (lesotildees extra celulares) Proteiacutena Presenilina 1 (PS1) cujo gene estaacute

no cromossomo 14 e a Proteiacutena Presenilina 2 (PS2) no cromossomo 1 ambas

responsaacuteveis pelo acometimento precoce da DA e ApoE4 a-2-macroglobulina e

catepsina D envolvidos no metabolismo da β- amiloacuteide (25 28)

223 Fatores de Risco

Diante do surgimento cada vez mais frequente da DA deve-se buscar os

fatores associados agrave mesma A idade eacute um fator de risco imutaacutevel mas eacute necessaacuterio

que haja maiores informaccedilotildees sobre os outros fatores que satildeo mutaacuteveis com o

objetivo de alcanccedilar a melhor forma para o retardo da progressatildeo patoloacutegica

20

Dentre outros fatores podem-se relacionar niacuteveis diminuiacutedos de vitamina B12

e aacutecido foacutelico que se associam ao aumento de homocisteiacutena plasmaacutetica

(hiperhomocisteinemia) estresse oxidativo baixo niacutevel educacional (inferior a seis

anos) traumatismos cracircnio-encefaacutelicos hipertensatildeo diabetes obesidade

tabagismo e sedentarismo (35)

Embora a doenccedila natildeo seja considerada hereditaacuteria o fator de risco geneacutetico

estaacute ligado a vaacuterias associaccedilotildees estaacute descrito no item 222 (Geneacutetica)

Aponta-se ainda como agentes etioloacutegicos a toxicidade a agentes

infecciosos ao alumiacutenio a radicais livres de oxigecircnio a aminoaacutecidos neurotoacutexicos

e a ocorrecircncia de danos em microtuacutebulos e proteiacutenas associadas (25)

224 Sinais e Sintomas

A DA se expressa por variabilidade de formas visto que eacute dependente de

fatores como idade de iniacutecio dos sintomas niacutevel educacional fatores bioloacutegicos e

geneacuteticos gecircnero e se a pessoa eacute ativa ou sedentaacuteria Ainda natildeo se tem uma

cronologia fechada para os sintomas e estaacutegios da doenccedila Os sintomas aparecem

usualmente apoacutes os 65 anos O que os estudos apontam satildeo caracteriacutesticas gerais

do que pode ocorrer no periacuteodo de transiccedilatildeo do surgimento da patologia no intuito

de se perceber o avanccedilo do quadro cliacutenico (36)

A DA evolui em trecircs estaacutegios de acordo com a magnitude do

comprometimento cognitivo

a - Fase Inicial ou Leve

As lesotildees histoloacutegicas surgem na regiatildeo mais interna do lobo temporal (37)

Haacute perda de memoacuteria episoacutedica comprometimento de memoacuteria recente e

semacircntica dificuldade de nomeaccedilatildeo e de elaboraccedilatildeo da linguagem perda do

propoacutesito das atividades planejadas e dificuldade na aquisiccedilatildeo de novas tarefas

alteraccedilatildeo da capacidade de julgamento e caacutelculo tomada de decisotildees consideradas

imprudentes comprometimento da capacidade de abstraccedilatildeo e habilidades visuo-

espaciais distuacuterbios da marcha diminuiccedilatildeo da forccedila de membros superiores e

inferiores alteraccedilotildees no controle postural diminuiccedilatildeo de equiliacutebrio e coordenaccedilatildeo (8

18 19 30)

21

b - Fase Intermediaacuteria ou Moderada

Ocorrem lesotildees no hipocampo que se estendem ao coacutertex associativo (37)

Todos os domiacutenios intelectuais sofrem alteraccedilotildees em graus variaacuteveis A

memoacuteria tanto recente como remota estaacute bastante acometida e eacute mais difiacutecil de

lembrar-se dos fatos importantes da biografia pessoal como endereccedilo telefone

escola que frequentou e nomes de membros familiares Eacute tambeacutem comum mudanccedila

de personalidade habilidades visuoespaciais tornam-se ainda mais comprometidas

jaacute apresenta apraxia haacute afasia dificuldade em nomear objetos ou escolher a palavra

certa para expressar ideias risco de perda funcional e as quedas satildeo maiores do

que o esperado para idosos saudaacuteveis (8 19 30)

c - Fase Grave

Nos dias atuais as demecircncias satildeo entendidas como um tripeacute de alteraccedilotildees

cognitivas de comportamento e de prejuiacutezos na vida diaacuteria (30) Em cada uma

destas alteraccedilotildees e estaacutegios jaacute relacionados eacute observado que na fase grave o idoso

apresenta perda sequencial da autonomia o que faz dele um ser submisso aos

cuidados e supervisatildeo de terceiros seja cuidador formal ou informal

Todas as funccedilotildees cognitivas estatildeo gravemente prejudicadas havendo

comprometimento grave da memoacuteria de longo prazo Haacute inabilidade para caminhar

falar sentar controlar a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e realizar o autocuidado A

linguagem se reduz agrave ecolalia ou mutismo o paciente natildeo consegue controlar os

esfiacutencteres haacute flexatildeo dos membros com rigidez generalizada ficando em posiccedilatildeo

fetal ocorre alteraccedilatildeo do ciclo do sono alteraccedilotildees comportamentais (irritaccedilatildeo e

agressividade) e sintomas psicoacuteticos os pacientes apresentam perdas completas na

habilidade de realizar as ABVD e AIVD (8 19 30)

Observam-se mudanccedilas negativas sendo uma das mais indesejaacuteveis o

decliacutenio motor com apraxia desaceleraccedilatildeo dos movimentos sinais extrapiramidais

movimentos involuntaacuterios e distuacuterbios da marcha e equiliacutebrio o que leva ao

comprometimento na execuccedilatildeo do planejamento de movimento e de execuccedilatildeo

resultando na alteraccedilatildeo da capacidade funcional (38)

Nesta fase os pacientes apresentam consideraacutevel oscilaccedilatildeo corporal advinda

especialmente da falta de informaccedilatildeo visual por deacuteficits visuais (catarata) pelo

efeito dos faacutermacos que podem causar sonolecircncia e vertigem por alteraccedilotildees

vestibulares ou somatossensitivos que prejudicam o controle de reaccedilatildeo postural (39

40 41) Outros aspectos relevantes satildeo falta de precisatildeo em entender ordens

22

verbais incapacidade de reconhecer os objetos (agnosia) e comprometimento

funcional com mudanccedilas na coordenaccedilatildeo ou mesmo execuccedilatildeo de tarefas (apraxia)

(42 43)

O oacutebito geralmente adveacutem apoacutes dez a quinze anos de evoluccedilatildeo da doenccedila

geralmente por complicaccedilotildees de comorbidades cliacutenicas ou quadros infecciosos

(pneumonia aspirativa ou infecccedilatildeo do trato urinaacuterio com septicemia) em indiviacuteduos

que tornaram-se progressivamente fragilizados devido agrave doenccedila crocircnica (36 44)

225 Diagnoacutestico

Na atualidade ainda natildeo se pode confirmar a DA in vivo O diagnoacutestico

preciso e especiacutefico dependeraacute do conhecimento das diferentes manifestaccedilotildees

cliacutenicas e dos exames que complementam as hipoacuteteses e exclusotildees de outras

patologias que podem se apresentar de forma similar agrave DA Natildeo haacute marcadores

especiacuteficos em relaccedilatildeo agrave investigaccedilatildeo laboratorial e de imagens embora imagens

como as atrofias cortical hipocampal e temporal possam apresentar-se como um

suporte investigativo (34)

O diagnoacutestico definitivo somente pode ser confirmado por meio de exame

anatomopatoloacutegico mediante a anaacutelise do tecido cerebral post-mortem (8 34)

Histopatologicamente haacute duas lesotildees principais as placas senis que conteacutem a

proteiacutena β-amiloacuteide e os emaranhados neurofibrilares As alteraccedilotildees gerais incluem

perda neuronal nas camadas piramidais do coacutertex cerebral e degeneraccedilotildees

sinaacutepticas intensas tanto em niacutevel hipocampal quanto neocortical (34)

Devido agrave escassez de efetividade nos tratamentos e diagnoacutesticos para os

indiviacuteduos dementados eacute importante que haja identificaccedilatildeo da evoluccedilatildeo da DA Para

muitos profissionais satildeo utilizadas escalas que podem atuar na classificaccedilatildeo de

estadiamento da DA e em outras alteraccedilotildees apoacutes a provavaacutevel descoberta da

doenccedila ou suspeita da mesma como eacute o caso das seguintes escalas utilizadas

neste trabalho A Clinical Dementia Rating (CDR) pode ser usada para o

estadiamento de demecircncia (45) Southampton Assessment of Mobility (SAM-Br)

para avaliar a mobilidade de idosos com demecircncia e pode ser aplicado em todos os

seus niacuteveis de gravidade da doenccedila (46) e Disability Assessment for Dementia

23

(DAD) no intuito de avaliar a incapacidade em pacientes dementados e saber o

quanto ele ainda tem de funcionalidade (47)

226 Mobilidade

A DA leva a alteraccedilotildees da mobilidade que ocorrem em funccedilatildeo das limitaccedilotildees

impostas pelo deacuteficit cognitivo tais como diminuiccedilatildeo da capacidade de apreensatildeo do

ambiente apraxia da marcha dificuldade de adaptaccedilatildeo a novos ambientes e

alteraccedilotildees motoras extrapiramidais (22 38) A essas restriccedilotildees eacute somado o decliacutenio

funcional definido como a incapacidade de funcionar satisfatoriamente sem ajuda

por limitaccedilotildees fiacutesicas ou cognitivas (46) Para que haja a realizaccedilatildeo das atividades

funcionais tais como as ABVD e as AIVD eacute indispensaacutevel a mobilidade e o

deslocamento do indiviacuteduo pelo ambiente (48)

Alteraccedilotildees da proacutepria doenccedila idade e outros fatores como a depressatildeo

levam agrave diminuiccedilatildeo da atividade fiacutesica comprometimento do equiliacutebrio postura e

marcha do idoso Aleacutem desses agentes o deacuteficit cognitivo eacute tambeacutem fator

importante interferindo diretamente na mobilidade e consequentemente

predispondo ao maior risco de quedas (49) Alteraccedilatildeo da mobilidade eacute um dos

aspectos mais relevantes da sauacutede dos idosos com doenccedilas crocircnico-degenerativas

pois a mobilidade eacute componente de suma importacircncia para a funccedilatildeo fiacutesica aleacutem de

preacute-requisito para execuccedilatildeo das AVD (22)

227 Equiliacutebrio

O equiliacutebrio corporal eacute habilidade motora essencial para realizaccedilatildeo das

atividades cotidianas estaacuteticas e dinacircmicas com estabilidade e seguranccedila (38)

Para obter boa postura (equiliacutebrio postural) eacute necessaacuteria excelente resposta

do sistema motor No entanto com a DA instalada a degeneraccedilatildeo neuronal e o

decreacutescimo da plasticidade neuronal satildeo responsaacuteveis pela menor efetividade do

24

processamento e integraccedilatildeo das informaccedilotildees sensoriais ocasionando decliacutenio do

equiliacutebrio postural (49)

Nas fases mais avanccediladas da DA ocorre distuacuterbio frontal da marcha o que

compromete o equiliacutebrio causando encurtamento e lentificaccedilatildeo da passada

podendo ainda haver hesitaccedilatildeo ou congelamento dos passos (50)

A diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio nos idosos dementados pode ainda ser influenciada

por medicamentos que causam sonolecircncia ou vertigem por deacuteficits visuais (como

catarata) e por alteraccedilotildees do sistema vestibular ou somatossensitivo que podem

prejudicar o controle da reaccedilatildeo postural (38) Estes mesmos autores sugerem que

as deficiecircncias do equiliacutebrio podem ser consideradas fator de risco para o

comprometimento funcional devido agrave consequente restriccedilatildeo da mobilidade e ao

medo de quedas

228 Risco de Queda

A diminuiccedilatildeo da forccedila muscular afeta a capacidade laboral a atividade motora

e a adaptabilidade ao ambiente contribuindo para que ocorram instabilidades ou

seja torna o idoso mais propenso a desfechos adversos de sauacutede como quedas

medo de cair dependecircncia de terceiros e incapacidade funcional (51 52)

Em idosos com DA as quedas satildeo trecircs vezes mais frequentes em

comparaccedilatildeo com idosos saudaacuteveis (18) Os mesmos autores apontam que as

quedas em indiviacuteduos idosos satildeo eventos que podem ser relacionados com

aumento de fraturas perda de mobilidade permanecircncia na cama institucionalizaccedilatildeo

precoce e aumento da utilizaccedilatildeo de medicaccedilotildees Foi encontrado associaccedilatildeo entre o

uso de benzodiazepiacutenicos e o aumento do risco de demecircncia (5354)

As quedas na demecircncia natildeo tecircm fatores de risco definidos sendo

multifatoriais e dependendo de vaacuterias condiccedilotildees como o uso de drogas riscos

ambientais niacutevel de atenccedilatildeo dos cuidadores gravidade da doenccedila presenccedila de

sinais de parkinsonismo alteraccedilotildees comportamentais e outros (38)

Contudo os deacuteficits de atenccedilatildeo e de concentraccedilatildeo podem estar relacionados

com o aumento do risco de quedas nos idosos com DA e os processos motores

regulados por mecanismos corticais complexos (como sentar e levantar da cadeira)

25

podem ser afetados predispondo o indiviacuteduo dementado ao risco de quedas (19

49)

229 Tratamento

O tratamento da DA divide-se em farmacoloacutegico e natildeo-farmacoloacutegico Os

profissionais de sauacutede que trabalham na aacuterea da geriatria e gerontologia devem-se

atualizar nas duas formas de tratamento da DA Eacute necessaacuterio saber utilizaacute-las

conforme cada estaacutegio da doenccedila motivaccedilatildeo personalidade circunstacircncias

sociaisambientaisculturais disponibilidade e recursos financeiros

2291 Farmacoloacutegico

Os medicamentos atuais natildeo curam a DA ou seja natildeo evitam a morte

progressiva das ceacutelulas nervosas sendo utilizados para retardar os avanccedilos da

doenccedila controlando sua agressividade (30) Como natildeo existem tratamentos

eficazes a busca de fatores supostamente modificadores continua a ser uma

prioridade

A terapia atual estaacute longe de ser satisfatoacuteria embora o tratamento realizado

atraveacutes da administraccedilatildeo de inibidores da enzima acetilcolinesterase (AChE)

(rivastigmina donepezil galantamina) que altera a funccedilatildeo colineacutergica central ao

inibir as enzimas que degradam a acetilcolina tem demonstrado eficaacutecia sintomaacutetica

e reduccedilatildeo na progressatildeo da patologia Esses medicamentos produziram algum tipo

de melhora em aproximadamente 30 a 40 dos pacientes portadores da DA leve

a moderada (28)

2292 Natildeo Farmacoloacutegico

Intervenccedilotildees dirigidas aos indiviacuteduos dementados estatildeo destinadas a manter

as capacidades preservadas do indiviacuteduo buscando alcanccedilar a melhor situaccedilatildeo

26

funcional possiacutevel para cada estaacutegio de enfermidade Pode reduzir o niacutevel de

sofrimento psiacutequico alterando de forma significativa o bem-estar dos idosos

dementados e de suas famiacutelias e cuidadores atuando tambeacutem na melhoria dos

distuacuterbios comportamentais e consequentemente na sua qualidade de vida (55)

Considerando-se a gravidade a alta prevalecircncia da DA e a atual impossibilidade de

cura faz-se necessaacuterio desenvolver estrateacutegias que possam atenuar o decliacutenio

cognitivo e funcional nesses pacientes (18)

Entre os tratamentos natildeo farmacoloacutegicos encontram-se as Terapias

Expressivas (TE) nas quais o paciente eacute envolvido com a arte muacutesica danccedila e

expressatildeo corporal TE eacute um tipo de intervenccedilatildeo na qual eacute possiacutevel usar as

diferentes formas de arte para ir aleacutem das palavras e permitir que o indiviacuteduo libere

suas emoccedilotildees Significa usar novas possibilidades de comunicaccedilatildeo de ser e de

estar presente no mundo Eacute um leque de campo feacutertil para novas buscas e

descobertas aumentando a relaccedilatildeo social e atuando como mantenedora das

funccedilotildees cognitivas prevenccedilatildeo de alteraccedilotildees comportamentais melhoria da

qualidade de vida e levando agrave melhoria da afetividade (55) Este tratamento eacute

centrado na ideia de tratar o idoso como um todo sempre valorizando os estiacutemulos

de cunho emocional e afetivo com o uso da linguagem musical e corporal O

profissional deve se aproximar do paciente dementado falar e cantar usando

sempre o campo visual (olhar dentro do olho) e corporal (tocar no paciente) e assim

aumentar a comunicaccedilatildeo entre ele e as pessoas ao redor demonstrando ao sujeito

dementado o quanto ele ainda eacute importante

O tratamento utilizando muacutesica envolve reaccedilotildees sensoriais hormonais

fisiomotoras e tambeacutem psicoloacutegicas funcionando como catalisadora facilitando e

aumentando as capacidades interiores de cura e auto-cura deslocando o foco da

atenccedilatildeo dos problemas relacionados agrave proacutepria doenccedila aumentando a autoestima e

proporcionando alegria A muacutesica atua de forma prazerosa no ser humano pelo fato

dela ser inerente agrave proacutepria constituiccedilatildeo humana ela auxilia na organizaccedilatildeo na

pontuaccedilatildeo da vida em sequecircncia para lembrar as fases da vida e a eacutepoca em que os

fatos ocorreram Atraveacutes da muacutesica haacute um despertar de lembranccedilas relacionadas a

vivecircncias pessoais que fazem parte da biografia musical de cada um e quando se

trata de muacutesicas religiosas eacute possiacutevel perceber aliacutevio agrave dor crescimento da forccedila e

da esperanccedila (56)

27

A danccedila utilizada como manifestaccedilatildeo de instinto natural de comunicaccedilatildeo com

o outro e de expressatildeo das emoccedilotildees pode ir aleacutem do simples movimento corporal

Atraveacutes desta arte eacute permitido que o terapeuta desenvolva correccedilatildeo postural do

idoso fazer com que ele aprenda a ter conscientizaccedilatildeo de si proacuteprio desenvolver

com perfeiccedilatildeo a atividade que estaacute realizando naquele momento de modo que

possa adquirir conscientizaccedilatildeo de modo geral e melhora da orientaccedilatildeo espaccedilo-

temporal e da memoacuteria funcionalidade e cogniccedilatildeo Desta forma o idoso dementado

inserido em programa onde o canal sonoro-musical unificado ao movimento corporal

estaacute presente pode usaacute-lo muitas vezes como sua principal via de comunicaccedilatildeo

Outro fator importante eacute a praacutetica regular de atividades fiacutesicas com os idosos

com DA Idosos com DA que passaram por programa de atividades contendo

caminhada alongamento equiliacutebrio e flexibilidade obtiveram menor decliacutenio na

realizaccedilatildeo das AVD e melhor desempenho nas tarefas de caminhada e equiliacutebrio

(57) A estimulaccedilatildeo fiacutesica e cognitiva em idosos com DA pode contribuir para a

minimizaccedilatildeo do decliacutenio cognitivo e funcional (58)

Haacute uma influecircncia positiva do programa de atividade fiacutesica na manutenccedilatildeo

das funccedilotildees cognitivas agilidade e equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas em

idosos com DA (18) Provando assim atraveacutes desta literatura que a atividade fiacutesica

pode representar uma importante contribuiccedilatildeo natildeo farmacoloacutegica no sentido de

atenuar a taxa de decliacutenio cognitivo e motor face agrave progressatildeo da doenccedila

A capacidade funcional e funccedilatildeo cognitiva se correlacionaram de forma linear

representando que agrave medida que o indiviacuteduo declina sua capacidade cognitiva ele

tambeacutem diminui a capacidade funcional (50 59) Por isso nos idosos dementados eacute

importante a avaliaccedilatildeo funcional que permite detectar situaccedilotildees de risco identificar

aacutereas de disfunccedilatildeo e necessidades monitorar o decliacutenio funcional do idoso

estabelecer plano de cuidado adequado agraves demandas assistenciais identificadas e

identificar a necessidade de utilizaccedilatildeo de serviccedilos especializados (60) O interesse

pela anaacutelise sobre a capacidade funcional estaacute voltado para o conhecimento e

acompanhamento da evoluccedilatildeo da doenccedila fazendo-se a prevenccedilatildeo e tratamento

precoce das alteraccedilotildees surgidas em cada fase da patologia direcionando melhor os

profissionais de sauacutede

Apesar de o decliacutenio da funcionalidade mobilidade e risco de quedas ser

observado desde o inicio da DA uma das estrateacutegias preventivas deste decliacutenio eacute a

28

execuccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos ou seja atividades especiacuteficas e orientadas para

cada estaacutegio do indiviacuteduo dementado

Apoacutes seis meses de atividade fiacutesica em idosos com DA foi demostrado a

eficaacutecia do programa de atividade fiacutesica mantendo as funccedilotildees cognitivas agilidade e

equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas enquanto que nos idosos com DA natildeo

participante do programa foi observado decliacutenio significativo em todas as variaacuteveis

estudadas (18)

Nesse sentido a fisioterapia pode atuar com o programa de exerciacutecios fiacutesicos

voltada para ganho de forccedila equiliacutebrio treino de marcha e outras funcionalidades

A fisioterapia assume grande importacircncia ao retardar a progressatildeo das

perdas motoras evitar encurtamentos e deformidades e incentivar a independecircncia

funcional do doente com DA (22) A intervenccedilatildeo fisioterapecircutica deve ser iniciada

desde o primeiro momento apoacutes o diagnoacutestico provaacutevel de DA Alteraccedilotildees cognitivas

e motoras podem interferir no equiliacutebrio gerando deacuteficits determinando sequelas

funcionais importantes sendo que a fisioterapia poderia retardar a perda total das

funccedilotildees desses indiviacuteduos (61)

29

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Investigar em pacientes idosos com DA em suas formas leve moderada e

grave a correlaccedilatildeo com capacidade funcional mobilidade e equiliacutebrio

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA e a capacidade

funcional

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado ao risco de

quedas

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado agrave mobilidade

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade e o

risco de queda

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco

de quedas em idosos com os diferentes graus de DA (avaliado com CDR)

30

4 MATERIAL E MEacuteTODOS

41 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de estudo transversal com pesquisa exploratoacuteria quantitativa A

pesquisa transversal eacute definida como sendo estudo epidemioloacutegico no qual fator e

efeito satildeo observados em um mesmo momento histoacuterico (62)

A pesquisa transversal pode ser de prevalecircncia a qual estuda os casos

antigos e novos de uma nosologia num determinado local e tempo (63)

42 CASUIacuteSTICA E AacuteREA DE TRABALHO

A amostra estudada foi de conveniecircncia sendo composta por pacientes

atendidos no ambulatoacuterio de geriatriaprevenccedilatildeo de quedas da Unidade Mista de

Sauacutede de Taguatinga Distrito Federal (DF) e no Hospital da Universidade Catoacutelica

de Brasiacutelia (HUCB) Estes pacientes totalizaram-se em 44 idosos que tinham o

diagnoacutestico de DA realizado por meacutedicos dos referidos hospitais nas formas leve

moderada ou grave

Realizou-se avaliaccedilatildeo de todos os prontuaacuterios dos pacientes que foram

atendidos no HUCB entre julho a novembro de 2013 e os pacientes atendidos na

Unidade Mista de Taguatinga entre o periacuteodo de marccedilo a junho de 2014 Foram

criteacuterios de inclusatildeo sujeitos idosos com ge 60 anos de idade com diagnoacutestico cliacutenico

de DA inicialmente rastreado pelo DSM IV ndash manual diagnoacutestico e estatiacutestico das

doenccedilas mentais e a CID-10 ndash Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas residentes

na comunidade e que realizassem ao menos a marcha domiciliar Os criteacuterios de

exclusatildeo foram incapacidade total de locomoccedilatildeo outras causas de demecircncia que

natildeo a DA sujeitos oriundos de instituiccedilotildees de longa permanecircncia para idosos

outras disfunccedilotildees neuroloacutegicas associadas como por exemplo acidente vascular e

traumatismo craniano e aqueles que usavam oacuterteses eou proacuteteses

31

Selecionaram-se pacientes que atendiam aos criteacuterios acima especificados

No primeiro contato realizou-se anaacutelise dos prontuaacuterios dos mesmos A seguir feito

o convite aos seus cuidadores (formal eou informal) que teriam pelo menos um

contato semanal com os idosos sendo informados sobre os objetivos da pesquisa

repassados os esclarecimentos necessaacuterios e foram respondidas todas as questotildees

surgidas Apoacutes a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) este

foi assinado pelo responsaacutevel do idoso dementado (Apecircndice A) A seguir feito o

preenchimento de ficha de avaliaccedilatildeo (Apecircndice B)

43 COLETA DE DADOS

A coleta dos dados foi feita com a aplicaccedilatildeo de dois questionaacuterios aos

cuidadores principais e uma escala e um teste aos idosos dementados Cada etapa

foi realizada pela proacutepria autora devidamente treinada para este fim em especiacutefico

ao teste do CDR que foi verificado pela Drordf Lucy (meacutedica geriaacutetrica) Todos os

testes foram aplicados em apenas um uacutenico encontro com o idoso e o cuidador

O periacuteodo de coleta foi estendido por dois periacuteodos devido agrave dificuldade de

encontrar idosos que poderiam participar da pesquisa de julho a novembro2013 e

de marccedilo a junho2014 no HUCB em sala previamente autorizada pela direccedilatildeo do

hospital para a realizaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo dos testes Todos eles foram realizados em

local com boa iluminaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo de tamanho adequado para a realizaccedilatildeo de

todos mesmos

A pesquisa dividiu-se em duas etapas que seratildeo descritas a seguir

431 Etapa 1

Nesta etapa foram aplicados os seguintes questionaacuterios aos cuidadores

principais familiares dos idosos dementados

1 Escala Clinical Dementia Rating (CDR) traduzido como Classificaccedilatildeo

Cliacutenica da Demecircncia (Anexo A) desenvolvida em 1979 no projeto ldquoMemory and

32

Agingrdquo da Universidade Washington St Louis Missouri EUA para graduar a

demecircncia especialmente a doenccedila de Alzheimer (64) A versatildeo desta escala para o

portuguecircs do Brasil autores (45) relataram que a mesma pode ser utilizada como

instrumento de classificaccedilatildeo de gravidade de demecircncia no paiacutes Esse teste avalia o

estadiamento da gravidade da demecircncia atraveacutes da anaacutelise dos seguintes toacutepicos

memoacuteria orientaccedilatildeo julgamento e resoluccedilatildeo dos problemas assuntos comunitaacuterios

tarefas do lar e atividades de lazer e autocuidado Seu escore varia de 0 a 6

permitindo a classificaccedilatildeo do comprometimento da doenccedila que varia de normal

(miacutenima pontuaccedilatildeo) para grave (maacutexima pontuaccedilatildeo)

2 Escala Disability Assessment for Dementia (DAD) (Anexo B) elaborada por

Gauthier e Geacutelinas em 1994 (65) traduzida para o portuguecircs por uma empresa

especializada em traduccedilatildeo de textos meacutedicos e validada no Brasil por alguns

autores (47) A versatildeo final da escala foi de faacutecil aplicaccedilatildeo e entendimento levando

aproximadamente 20 minutos para ser administrada sendo submetida a preacute-teste

para adaptaccedilatildeo soacutecio-cultural A Escala DAD avalia a incapacidade em pacientes

dementados e quantifica o quanto de porcentagem o paciente avaliado tem de

funcionalidade Trata-se de teste com perguntas ao cuidador sobre as atividades

cotidianas executadas pelo idoso dementado nas duas uacuteltimas semanas avaliando-

as dentro dos toacutepicos iniciativa planejamento organizaccedilatildeo e realizaccedilatildeo efetiva O

seu escore varia de 0 a 100 e o resultado mostra a capacidade do idoso ou seja

o quanto ele ainda tem de funcionalidade Tem como objetivos (1) quantificar

habilidades funcionais em AVD para indiviacuteduos com deacuteficits cognitivos como

demecircncia (2) qualificar as dimensotildees cognitivas das incapacidades nas AVD ABVD

e AIVD em relaccedilatildeo a funccedilotildees executivas o que permite a identificaccedilatildeo de aacutereas

problemaacuteticas iniciaccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo e desempenho efetivo

432 Etapa 2

Nesta etapa foram aplicados os seguintes testes aos idosos dementados

1 - Escala Southampton Assessment of Mobility (SAM-BR) (Anexo C)

desenvolvido por Pomeroy et al em 1999 (66) sendo traduzida e validada por

Pereira et al em 2006 (46) usada para avaliaccedilatildeo da mobilidade orientada para as

33

AVD dos idosos com demecircncia Este teste observa o idoso nas posiccedilotildees sentado

para em peacute equiliacutebrio em peacute marcha em peacute para sentado Possui uma pontuaccedilatildeo

maacutexima de 18 sendo que quanto maior o nuacutemero de pontos melhor a mobilidade do

idoso dementado e menor o risco de queda ele teraacute

2 - Teste Timed ldquoUp amp Gordquo (TUG) (Anexo D) foi elaborado para observar o

equiliacutebrio do paciente sentado as transferecircncias dessa posiccedilatildeo para ortostaacutetica a

estabilidade na deambulaccedilatildeo e as mudanccedilas do curso de marcha (67) O teste

avalia mobilidade equiliacutebrio e propensatildeo a quedas entre os idosos Nele eacute

cronometrado em segundos o tempo gasto por um indiviacuteduo para levantar de uma

cadeira com braccedilos andar distacircncia de 3 metros dar a volta caminhar em direccedilatildeo agrave

cadeira e sentar novamente (68) O resultado do teste eacute a quantidade de segundos

que o idoso gasta para iniciar e finalizar o percurso citado sendo que para muitos

autores (67 69 70) menos de 10 segundos corresponde a baixo risco de quedas

10 a 20 segundos a meacutedio risco de quedas e acima de 20 segundos a alto risco

de quedas Assim se o idoso fizer o percurso em ateacute 20 segundos eacute considerado

que estaacute dentro do padratildeo de normalidade e eacute independente em suas atividades

baacutesicas do cotidiano Quando o teste for acima de 20 segundos jaacute se tem

propensatildeo agraves quedas e dependecircncia funcional

Esse trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade

de Brasiacutelia (UnB) sob parecer 162009 em 25 de junho de 2009 (Anexo 5)

44 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Na anaacutelise estatiacutestica foi utilizado o software SPSS (Statistical Package for

Social Sciences v 20) tendo como variaacutevel dependente a CDR da DA Inicialmente

realizado o teste de Spearman constatando-se que os dados eram anormais

Assim optou-se por empregar o teste parameacutetrico e no caso do presente estudo

para verificar as correlaccedilotildees entre a funcionalidade mobilidade e risco de queda foi

utilizado o teste de correlaccedilatildeo de Pearson O niacutevel de significacircncia considerado foi

ple005

34

5 RESULTADOS

Participaram do presente estudo 44 idosos residentes na comunidade com

diagnoacutestico de DA Desses 14 (3181) eram do sexo masculino e 30 (6819) do

sexo feminino A Tabela 2 mostra a categorizaccedilatildeo da amostra no tocante agrave idade e

escolaridade

Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo da amostra dos 44 idosos com DA quanto agrave idade e escolaridade

Caracteriacutestica Resultados

Idade (anos) Meacutedia (DP)

8179plusmn654

Escolaridade N

Analfabeto 1591 7

Ensino Fundamental 4773 21

Ensino Meacutedio 2500 11

Ensino Superior 1136 5

Na Figura 1 mostra-se o estadiamento da DA na amostra estudada utilizando

o CDR Nos idosos dementados predominou a doenccedila no estaacutegio moderado com 22

(50) pacientes seguido pelo estaacutegio leve abarcando 10 (2272) pacientes

Meacutedia e Desvio Padratildeo= 2plusmn100 CDR= Classificaccedilatildeo Cliacutenica da Demecircncia CDR 05= Questionaacutevel CDR1= Leve CDR2= Moderado CDR3= Grave Figura 1 - Estadiamento da DA medido com o CDR em 44 idosos com DA

n4 909

n10 2272

n 22 50

n3 1818

Estadiamento da DA

CDR05 questionaacutevel

CDR1 leve

CDR2 moderado

CDR3 grave

35

Na Tabela 3 encontra-se a meacutedia e o desvio padratildeo dos resultados obtidos

nos trecircs testes aplicados DAD SAM-Br e TUG

Tabela 3 - Escalas SAM-Br e TUG e Teste Funcional DAD em 44 idosos com DA

Testes Meacutedia (DP)

SAM-Br (0-18 pontos) 1547plusmn264

DAD (0-100) 4269plusmn1618

TUG (segundos) 3029plusmn2413

SAM-Br= Versatildeo brasileira da Escala Southampton Assessment of Mobility DAD= Escala de Avaliaccedilatildeo de Incapacidade na Demecircncia TUG= Teste Timed Up amp Go

Em relaccedilatildeo agrave mobilidade medida com o teste SAM-Br foi encontrada a meacutedia

de 1547 sendo que a pontuaccedilatildeo maacutexima do escore do teste eacute de 18 pontos Vale

ressaltar que a menor pontuaccedilatildeo encontrada foi de 10 pontos encontrada em 2

(455) idosos com estadiamento grave da DA (CDR3)

No teste de funcionalidade utilizando DAD a meacutedia foi de 4269plusmn1618

sendo que 21 (4773) idosos apresentaram funcionalidade igual ou superior a

50

Quanto ao equiliacutebrio e propensatildeo a quedas medido com o TUG 23 (5227)

idosos apresentaram meacutedio risco e 3 (682) tiveram baixo risco Fizeram o teste

TUG acima de 20 segundos (alto risco de quedas) 18 (4091) idosos no entanto

apenas 15 deles (8333) relataram uma ou mais quedas nos uacuteltimos 12 meses

(Figura 2)

36

TUG= Timed ldquoUp amp Go Alto Risco de Quedas acima de 20 segundos Meacutedio Risco de Quedas 10 a 20 segundos Baixo Risco de Quedas menos de 10 segundos Meacutedia e Desvio Padratildeo= 3029plusmn2413 Figura 2 - Niacuteveis de risco de queda medido com o TUG em 44 idosos com DA

A Tabela 4 apresenta os resultados da correlaccedilatildeo de Pearson mostrando as

correlaccedilotildees entre o estadiamento da demecircncia (CDR) funcionalidade (DAD)

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) e mobilidade (SAM-Br) Considerando que o

valor da correlaccedilatildeo de Pearson aponta para uma classificaccedilatildeo r = 010 ateacute 030

(fraco) r = 040 ateacute 060 (moderado) e r = 070 ateacute 10 (forte) (71) obtivemos

correlaccedilatildeo forte significativa do TUG com CDR e com SAM-Br

Tabela 4 - Correlaccedilatildeo entre testes avaliados em 44 pacientes com DA

Testes P R

CDR 004 -031

DAD

CDR 014 -024

SAM-Br

CDR 002 087

TUG

SAM-Br 001 070

TUG

plt005 plt001 p= p-value ou niacutevel descritivo r= correlaccedilatildeo de Pearson

n18 4091

n23 5227

n3 682

TUG

Alto Risco de Quedas

Meacutedio Risco de Quedas

Baixo Risco de Quedas

37

Na Figura 3 observa-se o estadiamento da DA (CDR) comparado com a

funcionalidade para as AVD (DAD) nos idosos dementados Os dados revelam que

as variaacuteveis foram inversamente proporcionais ou seja quanto maior a progressatildeo

da doenccedila menor a funcionalidade do idoso Houve diferenccedila significativa (p= 004)

no entanto a correlaccedilatildeo foi fraca (r= -031) revelando que a funcionalidade tem

relaccedilatildeo com a gravidade da demecircncia no entanto eacute fraca Observou-se que no

estaacutegio leve da demecircncia (CDR1) o idoso apresentou uma meacutedia de 5443 (n10)

de funcionalidade e para o estaacutegio moderado (CDR2) uma funcionalidade meacutedia de

4388 (n22) de funccedilatildeo

p= 004 r= -031 Figura 3 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a funcionalidade para AVD (DAD) em 44 idosos com DA

A Figura 4 mostra o estadiamento da DA (CDR) correlacionado com o

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Verificou-se que quanto mais proacuteximo da

base maior foi a concentraccedilatildeo de ambos os testes com diferenccedila significativa (p=

002) Observou-se que os testes foram diretamente proporcionais ou seja quanto

maior o CDR maior foi o resultado da TUG A maior concentraccedilatildeo de resultados

ficou no CDR2 com forte correlaccedilatildeo (r= 087) e agrave medida que se intensificou a

38

gravidade da demecircncia aumentou significativamente a possibilidade do idodo se

propenso a quedas

p= 002 r= 087 Figura 4 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e o equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) em 44 idosos com DA

39

Verificou-se correlaccedilatildeo fraca (r= -024) entre o teste de estadiamento da DA

(CDR) e o teste da mobilidade (SAM-Br) nos idosos dementados (Figura 5) Vecirc-se

nesta figura que quanto melhor foi o estadiamento melhor foi a mobilidade dos

idosos como pode ser visto no CDR05 (niacutevel questionaacutevel da DA) que alcanccedilou a

pontuaccedilatildeo maacutexima no SAM-Br No entanto natildeo houve diferenccedila significativa

(p=014) Assim conclui-se que a gravidade da demecircncia natildeo influencia na

mobilidade do paciente idoso

p=014 r=-024 Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em 44 idosos com DA

40

A Figura 6 mostra a correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o teste de

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Eles foram significativamente inversamente

proporcionais (p=001) tendo uma correlaccedilatildeo altamente significativa e forte (r=

070) Quanto maior a mobilidade do idoso dementado melhor seraacute o equiliacutebrio e

consequentemente menor seraacute a propensatildeo a quedas

p=001 r= 070 Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44 idosos com DA

41

6 DISCUSSAtildeO

No presente estudo a amostra utilizada foi composta por maior nuacutemero de

mulheres retratando a feminizaccedilatildeo da velhice O elevado nuacutemero de mulheres

idosas com DA pode ser justificada pela maior sobrevida das mulheres e maior

prevalecircncia da doenccedila no sexo feminino (72) A amostragem predominantemente

feminina pode ser vista tambeacutem em outros trabalhos como o de Wajman et al

(2014) (73) que estudaram 95 pacientes sendo 653 mulheres e de Sousa et al

(2011) (59) que analisaram 666 de mulheres em sua amostra

Os instrumentos escolhidos para estadiamento da DA anaacutelises da

funcionalidade da mobilidade e do risco de quedas foram CDR DAD SAM-BR e

TUG respectivamente Canon (2012) (60) mostrou que os instrumentos de

avaliaccedilatildeo funcional de indiviacuteduos dementados comumente utilizados no Brasil tecircm

sua origem em outros paiacuteses constatando a falta de produccedilotildees nacionais Aleacutem

disso observou que a avaliaccedilatildeo das propriedades psicomeacutetricas natildeo estaacute sendo

realizada para todos os instrumentos adaptados agrave nossa cultura Eacute necessaacuterio que

os testes utilizados para avaliaccedilatildeo dessas variaacuteveis sejam validados e confiaacuteveis no

nosso idioma

Sobre o niacutevel de equiliacutebrio e propensatildeo a queda o tempo no TUG superior a

20 segundos aponta que o sujeito tem maior tendecircncia a quedas (67 69 70) Na

pesquisa atual verificou-se que o TUG apresentou valor meacutedio acima do ponto de

corte que eacute preconizado como o de risco de quedas em idosos Entretanto nem

todos os idosos dementados que estavam predispostos a quedas efetivamente

caiacuteram ou seja 1667 dos idosos que obtiveram resultados do TUG acima de 20

segundos natildeo sofreram quedas contrariando o que afirma a literatura

Provavelmente isto ocorreu porque concluiu-se que quanto melhor a mobilidade

(SAM-Br alto) melhor o equiliacutebrio (TUG baixo) e assim menor propensatildeo a queda

e encontramos boa mobilidade nos participantes da pesquisa com meacutedia de 1547

sendo o escore maacuteximo de 18 pontos

Por outro lado foram relatados por Lorbach et al (2007) (74) que os

mecanismos que contribuem para quedas em idosos com DA natildeo satildeo bem

compreendidos podendo ocorrer devido a deacuteficits visuais alteraccedilatildeo da estabilidade

e diminuiccedilatildeo da forccedila muscular de membros inferiores E de acordo com Zidan et

42

al (2012) (19) os distuacuterbios da marcha (diminuiccedilatildeo da velocidade da marcha

reduccedilatildeo no comprimento e na largura do passo) diminuiccedilatildeo da forccedila de membros

superiores e inferiores e alteraccedilotildees no controle postural podem estar presentes nas

fases iniciais da demecircncia ou mesmo em estaacutegios preacute-cliacutenicos da DA Entretanto o

maior decliacutenio motor foi encontrado nas fases moderada e grave comparadas com a

fase leve da DA e nesses estaacutegios o risco de perda funcional e de quedas eacute muito

maior do que o esperado para idosos saudaacuteveis Pacientes CDR1 apresentaram a

funccedilatildeo motora similar ao esperado para idosos saudaacuteveis Contudo de acordo com

os processos motores regulados vias corticais complexos (como sentar e levantar da

cadeira) podem ser afetadas nas fases leve e moderada da DA predispondo o

paciente ao risco de quedas (75)

As perdas funcionais satildeo detectadas inicialmente nas AIVD (50) No presente

estudo quanto agrave funcionalidade analisada pelo DAD que avaliou nas duas uacuteltimas

semanas quais AVD e AIVD o idoso dementado era capaz de fazer sem ajuda ou

sem ser lembrado pelo cuidador observou-se que a mesma natildeo se relacionou

fortemente com o estadiamento da demecircncia Entretanto verificou-se que quanto

mais aumentava o niacutevel de gravidade da DA mais diminuiacuteda se apresentava sua

capacidade funcional Os achados em questatildeo estatildeo em concordacircncia com os de

Borges et al (2009) (22) que revelaram decliacutenio da capacidade de realizar

atividades funcionais em decorrecircncia da proacutepria evoluccedilatildeo cliacutenica da doenccedila

acreditando que o prejuiacutezo cognitivo interferia em funccedilotildees como planejamento e a

proacutepria execuccedilatildeo motora da atividade Zidan et al (2012) (19) tambeacutem em

concordacircncia com os achados do trabalho atual acrescentaram que a

independecircncia nas ABVD e AIVD foi significativamente menor agrave medida que se

agravavam os sintomas da DA sendo o melhor desempenho obtido no grupo com

DA leve (CDR1) Ocorreu decliacutenio importante das ABVD e AIVD em todas as fases

da DA e esse comportamento foi crescente e linear de acordo com o agravamento

da doenccedila lembrando que esses deacuteficits podem levar uma deacutecada para se

desenvolverem Zidan et al (2012) (19) tambeacutem verificaram que a perda da

independecircncia na realizaccedilatildeo das AIVD foi maior do que o decliacutenio fiacutesico e cognitivo

avaliado objetivamente nos estaacutegios moderado e grave da doenccedila

Na pesquisa atual observou-se que os idosos com DA ainda apresentavam

alguma funcionalidade nos estaacutegios CDR1 (5443 n 10) e no CDR2 (4388 n

22) em concordacircncia com Zidan et al (2012) (19) e Borges et al (2009) (22) Eacute

43

provaacutevel que estes doentes idosos estejam sob julgo de cuidados excessivos dos

seus cuidadores ou que estes uacuteltimos subestimem a capacidade dos pacientes

dementados em fazerem algo por si proacuteprio principalmente no grupo dos idosos

com CDR1 os quais poderiam ter uma funcionalidade maior do que a encontrada

Outra possibilidade para a baixa funcionalidade descoberta eacute que haja falta de

sensibilidade dos testes neuropsicoloacutegicos e fiacutesicos para determinar a limitaccedilatildeo real

para as necessidades presentes na vida diaacuteria tanto nas ABVD como AIVD (19)

Neste trabalho concluiu-se que agrave medida que se eleva a gravidade da

demecircncia aumenta significativamente a possibilidade do idoso ter o equiliacutebrio

diminuiacutedo e ficar propenso a quedas ou seja o maior comprometimento da DA pode

influenciar o maior risco de quedas

Outro fator importante para o risco de queda eacute a capacidade funcional do

idoso Haacute diminuiccedilatildeo de funcionalidade e do equiliacutebrio em pacientes com DA sendo

que o decliacutenio de sua capacidade estaacute associada agrave evoluccedilatildeo da doenccedila sugere

maior risco de queda Quando ocorre a queda o medo de nova queda pode alterar a

autoestima levando a prejuiacutezos consideraacuteveis como decliacutenio maior da capacidade

funcional e alteraccedilatildeo da marcha agravando e acelerando os efeitos deleteacuterios da

DA (49)

Na pesquisa atual o grau de comprometimento da DA natildeo influenciou o

resultado do SAM-Br pois natildeo surgiu diferenccedila significativa (p=014) e obteve-se

correlaccedilatildeo fraca entre os dois (r=-024) Assim apesar do SAM-Br ser teste validado

para avaliar mobilidade e risco de quedas em idosos dementados o mesmo na

nossa amostra com 44 pacientes natildeo foi sensiacutevel o suficiente para detectar as

alteraccedilotildees achado em concordacircncia com o que foi observado por Maia (2006) (45)

Borges (2009) (22) tambeacutem verificou que natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o

niacutevel de cogniccedilatildeo avaliado pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM) e o grau de

mobilidade verificado pelo SAM-Br Este mesmo autor encontrou correlaccedilatildeo fraca

significativa apenas entre o niacutevel de mobilidade e o tempo de diagnoacutestico da DA

Para tal achado a explicaccedilatildeo sugerida foi de que as estruturas neurais que

suportam a funccedilatildeo motora satildeo poupadas nas fases iniciais da doenccedila sofrendo

degeneraccedilatildeo somente com o avanccedilar da mesma

No estudo atual o fato de natildeo se encontrar diferenccedila significativa entre CDR

e SAM-Br nos faz concluir que a gravidade da demecircncia na amostra estudada natildeo

influenciou a mobilidade dos pacientes confirmando que a relaccedilatildeo entre a gravidade

44

do quadro demencial e o deacuteficit motor natildeo eacute linear havendo grande variabilidade na

mobilidade maior que a esperada em funccedilatildeo das condiccedilotildees neuropatoloacutegicas (46)

e o maior decliacutenio motor eacute nos pacientes na fase moderada e grave comparada com

a fase leve da DA (19)

No presente estudo foi observada correlaccedilatildeo significativa entre os resultados

de SAM-Br e TUG O bom resultado no SAM-Br meacutedia de 1547 pode ser explicado

pelo fato de que a maioria dos idosos da amostra apresentou o grau moderado da

DA e quanto menor o grau da doenccedila maior eacute a mobilidade do idoso Assim os

idosos com DA de nossa amostra ainda possuiacuteam boa mobilidade

Concluiu-se tambeacutem que quanto menor a mobilidade do paciente

dementado maior eacute a falta de equiliacutebrio e consequentemente haacute maior propensatildeo

a quedas Os dados aqui encontrados satildeo concordantes com o estudo de Woellner

et al (2010) (49) que estudando 20 idosos concluiu que o maior tempo de

realizaccedilatildeo do TUG e a menor pontuaccedilatildeo no Performance Oriented Mobility

Assessment (POMA) teste utilizado para avaliar a mobilidade funcional indicam

mobilidade funcional com desempenho diminuiacutedo naqueles com DA ou seja haacute

maior predisposiccedilatildeo a quedas em idosos com pontuaccedilatildeo aumentada no TUG e

diminuiacuteda no POMA No entanto o estudo atual revelou que na comparaccedilatildeo entre

os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e de mobilidade (SAM-Br) o

TUG mostrou-se bem mais sensiacutevel do que o SAM-Br Este achado estaacute em acordo

com Shumway-Cook et al (2000) (76) que afirmaram ser o TUG uma medida

sensiacutevel e especiacutefica para identificar idosos propensos a quedas

No presente estudo natildeo foram avaliados os tipos de medicamentos utilizados

pelos pacientes da amostra e se os mesmos poderiam interferir nas capacidades de

funcionalidade mobilidade e risco de quedas ou mesmo o medo de cair Sugere-se

que nos proacuteximos estudos tais variaacuteveis sejam consideradas

Uma limitaccedilatildeo do estudo foi o nuacutemero de idosos com DA avaliados Nuacutemero

significativo de idosos foi convidado a participar do estudo mas natildeo compareceram

com seus cuidadores (formal ou informal) agraves avaliaccedilotildees devido agraves dificuldades

apresentadas para que se deslocassem de suas residecircncias ateacute o local onde

ocorreu a pesquisa

Na literatura observa-se carecircncia de estudos que abordem aspectos

funcionais mobilidade e risco de quedas em idosos com DA em suas diferentes

fases de estadiamento Assim visto que a DA tem tido um alarmante crescimento

45

tornando-se uma preocupaccedilatildeo mundial necessitam-se de estudos que aprofundem

o tema

46

7 CONCLUSAtildeO

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a alteraccedilatildeo da

capacidade funcional (DAD)

A correlaccedilatildeo entre o CDR e o DAD foi fraca revelando que a funcionalidade

natildeo teve relaccedilatildeo significativa com a gravidade da demecircncia

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute associado ao risco de quedas

(TUG)

O estadiamento da DA teve correlaccedilatildeo forte e significativa com alteraccedilatildeo do

equiliacutebrio e o risco de quedas

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute correlacionado com alteraccedilatildeo na

mobilidade (SAM-Br)

O estadiamento da demecircncia teve uma correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa

com a mobilidade Assim a gravidade da doenccedila natildeo influenciou na mobilidade do

paciente idoso

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade (SAM-Br) e o

risco de quedas (TUG)

Surgiu diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte entre SAM-Br e

TUG demonstrando que quando o idoso dementado apresentava menor mobilidade

ocorria maior falta de equiliacutebrio e consequentemente maior propensatildeo a quedas

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco de quedas

em idosos com os diferentes graus de DA (CDR)

Quando se compararam os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e

de mobilidade (SAM-Br) a fim de verificar qual o mais eficaz para mostrar as

alteraccedilotildees que levam ao aumento do risco de quedas foi encontrado que TUG eacute

melhor do que o SAM-Br

47

8 REFEREcircNCIAS

1 Ferri CP Prince M Brayne C et al Global prevalence of dementia a Delphi

consensus study Lancet 20053662112-2117

2 ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL (ADI) Dementia A Public Health Priority

Alzheimeracutes Disease International 2012

3 World Health Organization (WHO) Envelhecimento ativo uma poliacutetica de sauacutede

traduccedilatildeo Suzana Gontijo ndash Brasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2005

60p il Disponiacutevel em

httpwwwsbggorgbrprofissionaisarquivopoliticas_publicasenvelhecimentopdf

Acesso em 18 jan 14

4 INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA (IBGE) Projeccedilatildeo da

populaccedilatildeo do Brasil por sexo e idade para o periacuteodo 20002060 2013 Disponiacutevel

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httpwwwibgegovbrhomeestatisticapopulacaoprojecao_da_populacao2013def

aultshtm Acesso em 08 set 2013

5 World Health Statistics Annual (WHSA) World Health Organization Gecircneva 1982

6 DrsquoAlencar RS (Re) significando a solidariedade na velhice para aleacutem de laccedilos

consanguiacuteneos Acta Sci Hum and Soc Sci 2012 Maringaacute 34(1)9-17

7 JUSBRASIL Art 15 sect 3 do Estatuto do Idoso - Lei 1074103 Disponiacutevel em

httpwwwjusbrasilcombrtopicos10993042paragrafo-3-artigo-15-da-lei-n-10741-

de-01-de-outubro-de-2003 Acesso em 24 jan 2013

8 Viola LdeF A avaliaccedilatildeo do efeito de um programa multiprofissional de estimulaccedilatildeo

cognitiva e funcional em pacientes portadores de doenccedila de Alzheimer leve e

moderada [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de

Medicina 2010 [acesso 2014-03-21] Disponiacutevel em

httpwwwtesesuspbrtesesdisponiveis55142tde-10052010-125904

9 Veras RP Um modelo em que todos ganham mudar e inovar desafios para o

enfrentamento das doenccedilas crocircnicas entre os idosos Acta Sci Hum and Soc Sci

2012 34(1)3-8

Ao Edson Alves (in memoacuteria) que tanto

superou esta doenccedila com seu rosto

querido o seu sorriso amado foi sempre

admirado pela Famiacutelia Alves Agora soacute me

restam a simples lembranccedila e o orgulho

de um tio-avocirc e padrinho homem no qual

sempre se revelou em simplicidade e

bondade

AGRADECIMENTOS

Agradeccedilo em primeiro lugar ao Glorioso e Altiacutessimo Deus que me faz ser

prova concreta de que ldquose haacute vida haacute esperanccedilardquo Obrigada Senhor Jesus por mais

uma vitoacuteria acadecircmica e por ter me sustentado ateacute aqui

Agradeccedilo a todos meus familiares Alves em especiacutefico Raimundo e Irismar

(meus pais) Nezitinha (vozinha) Cleacuteia Talmoacutem e Ricardo (meus maninhos) Maiacuteres

Aleiacuteres e Joseiacuteres (tias incentivadoras) Ambos tem me apoiado compreendido a

minha ausecircncia estresses e em momentos de desistecircncia me incentivaram a

acreditar que vale a pena insistir na caminhada Espero que eu tenha vivido de

forma que vocecircs possam ter orgulho de mim Aos meus pastores Alex e Vacircnia

Sampaio e Maria Brito que em comum mantecircm-se em oraccedilotildees e suacuteplicas a DEUS

em momentos faacuteceis e difiacuteceis de minha vida

Agradeccedilo ao casal de professores Francisco e Adriana Prada que me

incentivaram a continuar minha vida acadecircmica apoacutes a graduaccedilatildeo Agrave Professora

Carmem Campbell por acreditar em mim e ter iniciado a abertura da porta para o

mestrado me apresentando para a Dra Lucy Gomes

Agrave professora Dra Lucy Gomes que me proporcionou a oportunidade de ter

alcanccedilado este tiacutetulo em minha vida pela paciecircncia e amor Em conjunto

acrescento ao professor Dr Otaacutevio Noacutebrega Sou muito grata pela confianccedila

disponibilidade orientaccedilotildees carinho que vocecircs tiveram comigo Apenas DEUS para

recompensar os seus esforccedilos e dedicaccedilatildeo Eternamente grata aos dois

Ao Hudson Pinheiro que desde o iniacutecio deste projeto tem me incentivado a

persistir e me passado as devidas orientaccedilotildees e preparaccedilotildees para manter vivo este

trabalho Um excelente fisioterapeuta professor pai e dedicado em tudo que faz

Vocecirc foi o meu espelho E a enfermeira geriatra Izabel Borges e o meacutedico geriatra

Drordm Clayton ambos pelo auxiacutelio com os pacientes Aos idosos dementados e

familiares que me permitiram invadir o territoacuterio familiar de cada um de vocecircs Sem o

auxiacutelio e permissatildeo de todos seria impossiacutevel a realizaccedilatildeo desta dissertaccedilatildeo

O meu muito obrigado agraves professoras e membros da banca por aceitar o

convite Agrave Grace uma secretaacuteria auxiliadora Aos amigos em especial ao Dr

Izamba Kapalu ao educador fiacutesico Andreacute Ribeiro e a Dra Claacuteudia Iquize Vocecircs

surgiram em minha vida para somar comigo Sou grata a Deus pelas vossas vidas

em minha vida

Oraccedilatildeo de um idoso

ldquoOacute Senhor meu Deus em ti ponho a

minha esperanccedila desde jovem tenho

confiado em ti Toda a minha vida tenho

me apoiado em ti desde o meu

nascimento tu tens me protegido Eu

sempre te louvarei A minha vida tem sido

um exemplo para muitos porque tu tens

sido o meu forte defensor O dia inteiro

eu te louvo e anuncio a tua gloacuteria Natildeo me

rejeites agora que sou velho natildeo me

abandones agora que estou fracordquo

(Salmos 715-9)

ldquoSoacute vivemos uns setenta anos e os mais

fortes chegam aos oitenta mas esses

anos soacute trazem canseira e afliccedilotildees A vida

passa logo e noacutes desaparecemosrdquo

(Salmos 9010)

RESUMO

Com o envelhecimento ocorrem maior prevalecircncia e incidecircncia de doenccedilas

crocircnico-degenerativas principalmente as neurodegenerativas como as demecircncias

sendo a mais frequente a Doenccedila de Alzheimer (DA) Objetivo avaliar a capacidade

funcional mobilidade e equiliacutebrio em pacientes idosos com Doenccedila de Alzheimer

(DA) em suas formas leve moderada e grave verificando se haacute correlaccedilatildeo entre

esses paracircmetros Metodologia selecionados 44 pacientes idosos (8179plusmn654

anos) diagnosticados com DA atendidos em dois centros de atendimento aos idosos

em Taguatinga-DF de fevereiro 2013 a junho de 2014 A coleta dos dados foi feita

inicialmente com o preenchimento da ficha de avaliaccedilatildeo A seguir aplicaram-se dois

questionaacuterios aos cuidadores (Clinical Dementia Rating-CDR e Disability

Assessment for Dementia - DAD) e dois testes aos idosos dementados

(Southampton Assessment of Mobility-SAM-Br e Timed ldquoUp amp Gordquo - TUG) A

correlaccedilatildeo das variaacuteveis foi feita no software SPSS versatildeo 20 com o uso da

Correlaccedilatildeo de Pearson considerando-se o niacutevel de significacircncia ple005

Resultados obtiveram-se 1 correlaccedilotildees fracas entre CDR e DAD (p= 004 r= -

031) com diferenccedila significativa 2 correlaccedilatildeo forte e diferenccedila significativa entre

CDR e TUG (p= 002 r= 087) 3 CDR teve correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa com

SAM-Br (p=014 r=-024) 4 diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte

entre SAM-Br e TUG (p=001 r= 070) Conclusatildeo 1 Natildeo foi encontrada correlaccedilatildeo

significativa entre gravidade da DA e funcionalidade e mobilidade mas foi observado

que alteraccedilatildeo do equiliacutebrio e risco de quedas satildeo influenciados significativamente

pelo comprometimento da doenccedila 2 TUG (avalia equiliacutebrio e propensatildeo a queda) eacute

mais eficaz do que o SAM-Br (avalia mobilidade) para mostrar as alteraccedilotildees que

levam ao aumento do risco de quedas

Palavras-Chaves idoso Doenccedila de Alzheimer funcionalidade mobilidade

equiliacutebrio quedas

ABSTRACT

With aging occur higher prevalence and incidence of chronic degenerative

diseases especially neurodegenerative dementias as being the most common

Alzheimers Disease (AD) Objective To evaluate the functional capacity mobility

and balance in elderly patients with Alzheimers disease (AD) in its moderate or

severe forms checking for correlation between these parameters Methodology 44

selected elderly patients (8179 plusmn 654 years) diagnosed with AD treated at two

centers of elder care in Taguatinga-DF February 2013 to June 2014 Data collection

was initially made by filling of the evaluation form The following have applied two

questionnaires to caregivers (Clinical Dementia Rating-CDR and Disability

Assessment for Dementia -DAD) and two tests to elderly demented (Southampton

Assessment of Mobility-SAM-Br and Timed Up amp Go -TUG) The correlation of

variables was performed using SPSS software version 20 using the Pearson

correlation considering the significance level of p le 005 Results we obtained 1

weak correlations between CDR and DAD (p = 004 r = -031) with a significant

difference 2 and strong correlation statistically significant difference between the

CDR and the TUG (p = 002 r = 087) 3 CDR had weak and non Significant

correlation with SAM-Br (p = 014 r = -024) 4 and highly significant difference

strong correlation between SAM and TUG-Br (p = 001 r = 070) Conclusion 1 No

significant correlation was found between severity of AD and functionality and

mobility but it was observed that changing the balance and risk of falls are

influenced significantly by disease stage 2 TUG (evaluates balance and propensity

to fall) is more effective than SAM-Br (evaluates mobility) to show the changes that

lead to increased risk of falls

Key Words elderly Alzheimers Disease functionality mobility balance falls

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Estadiamento da DA medido com o CDR em 44 idosos com DA

Figura 2 - Niacuteveis de risco de queda medido com o TUG em 44 idosos com DA

Figura 3 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a funcionalidade para

AVD (DAD) em 44 idosos com DA

Figura 4 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e o equiliacutebrio e propensatildeo

a quedas (TUG) em 44 idosos com DA

Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em

44 idosos com DA

Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44

idosos com DA

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Hipoacuteteses para a neurodegeneraccedilatildeo presente na DA

Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo da amostra dos 44 idosos com DA quanto agrave idade e

escolaridade

Tabela 3 - Escalas SAM-Br e TUG e Teste Funcional DAD em 44 idosos com DA

Tabela 4 - Correlaccedilatildeo entre testes avaliados em 44 pacientes com DA

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ABRAz Associaccedilatildeo Brasileira de Alzheimer

ABVD Atividades Baacutesicas de Vida Diaacuteria

AChE Acetilcolinesterase

ADI ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL

AIVD Atividades Instrumentais de Vida Diaacuteria

APP Proteiacutena Precursora Amiloacuteide

ApoE4 Apoliproteiacutena E

AVD Atividades de Vida Diaacuterias

Aβ β- amiloacuteide

CDR Clinical Dementia Rating

CDR05 Questionaacutevel

CDR1 Leve

CDR2 Moderado

CDR3 Grave

DA Doenccedila de Alzheimer

DAD Disability Assessment for Dementia

DF Distrito Federal

HUCB Hospital da Universidade Catoacutelica de Brasiacutelia

IBGE INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA

NFT Novelos Neurofibrilares

POMA Performance Oriented Mobility Assessment

PS1 Proteiacutena Presenilina 1

PS2 Proteiacutena Presenilina 2

SAM-Br Southampton Assessment of Mobility

SPSS Statistical Package for Social Sciences

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TUG Teste Timed ldquoUp amp Gordquo

UnB Universidade de Brasiacutelia

WHO World Health Organization

WHSA World Health Statistics Annuals

SUMAacuteRIO

RESUMO05

ABSTRACT06

LISTA DE FIGURAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip07

LISTA DE TABELAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip08

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip09

SUMAacuteRIOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10

1 INTRODUCcedilAtildeOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12

2 REVISAtildeO DE LITERATURAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13

21ENVELHECIMENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13

211 Aspectos Fisoloacutegicoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14

22 DOENCcedilA DE ALZHEIMER16

221 Neuropatologia17

222 Geneacuteticahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19

223 Fatores de Riscohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19

224 Sinais e Sintomashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20

225 Diagnoacutesticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22

226 Mobilidadehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23

227 Equiliacutebriohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23

228 Risco de Quedahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24

229 Tratamentohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25

2291 Farmacoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25

2292 Natildeo Farmacoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25

3 OBJETIVOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29

31 OBJETIVO GERAL 29

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 29

4 MATERIAL E MEacuteTODOS30

41 TIPO DE ESTUDO 30

42 CAUSIacuteSTICA E AacuteREA DE TRABALHO 30

43 COLETA DE DADOS 31

431 Etapa 1 31

432 Etapa 2 32

44 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 33

5 RESULTADOS34

6 DISCUSSAtildeO41

7 CONCLUSAtildeO46

8 REFEREcircNCIAS47

9 APEcircNDICES54

APEcircNDICE A ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) 54

APEcircNDICE B ndash FICHA DE AVALIACcedilAtildeO 56

10 ANEXOS57

ANEXO A ndash ESCORE CLIacuteNICO DE DEMEcircNCIA (CDR) 57

ANEXO B ndash ESCALA DISABILITY ASSESSMENT FOR DEMENTIA (DAD) 58

ANEXO C ndash VERSAtildeO BRASILEIRA DO SOUTHAMPTON ASSESSMENT OF

MOBILITY (SAM-BR) 63

ANEXO D ndash TESTE TIMED ldquoUP amp GOrdquo (TUG) 64

ANEXO E ndash APROVACcedilAtildeO PELO COMITEcirc DE EacuteTICA E PESQUISA DA

UNIVERSIDADE DE BRASIacuteLIA (UnB) 65

12

1 INTRODUCcedilAtildeO

O envelhecimento eacute processo inerente ao ser vivo que se finaliza com a

morte Todo ser humano tem um tempo determinado para viver e enquanto a vida

natildeo eacute interrompida ele passa por fases distintas crescimentodesenvolvimento

reproduccedilatildeo e por fim a senescecircncia

O envelhecimento pode trazer consigo comprometimentos graves como a

demecircncia siacutendrome crocircnica de natureza progressiva que leva a distuacuterbios de

muacuteltiplas funccedilotildees entre elas a cogniccedilatildeo A Doenccedila de Alzheimer (DA) eacute a demecircncia

mais comum contribuindo com cerca de 60 a 70 dos casos Eacute progressivamente

incapacitante causando prejuiacutezo na funccedilatildeo cognitiva capacidade funcional e

comportamento (1 2)

Estima-se que o nuacutemero de pessoas com demecircncia poderaacute chegar a 657

milhotildees em 2030 e a 1154 milhotildees em 2050 o que se torna preocupaccedilatildeo com

prioridade mundial da sauacutede para governos e formuladores de poliacuteticas (2) O

objetivo do estudo atual eacute avaliar a capacidade funcional mobilidade e equiliacutebrio em

pacientes idosos com DA em suas formas leve moderada e grave verificando se

haacute correlaccedilatildeo entre esses paracircmetros

13

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

21 ENVELHECIMENTO

O envelhecimento de uma populaccedilatildeo relaciona-se agrave reduccedilatildeo no nuacutemero de

crianccedilas e jovens e ao aumento na proporccedilatildeo de pessoas com 60 anos ou mais de

idade (3) De acordo com o Censo Brasileiro de 2010 a faixa etaacuteria da populaccedilatildeo

idosa (ge60 anos) deve passar de 149 milhotildees (74 do total da populaccedilatildeo) em

2013 para 584 milhotildees (267 do total da populaccedilatildeo) em 2060 (4) Em vista

destes dados conclui-se que o Brasil passa a ter consideraacutevel populaccedilatildeo na terceira

idade e que estaacute em ritmo acelerado de crescimento o que traz grande impacto para

o sistema de sauacutede

O enorme crescimento da populaccedilatildeo idosa eacute consequente agrave melhoria das

condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas desenvolvimento no tratamento das doenccedilas crocircnicas

e queda da taxa de nascimentos No iniacutecio da deacutecada de 80 o World Health

Statistics Annuals projetou que no ranking mundial dos paiacuteses com o maior nuacutemero

de idosos o Brasil passaria da 16ordf posiccedilatildeo ocupada em 1950 para a 6ordf em 2025

(5)

Apesar do acelerado crescimento dessa populaccedilatildeo ainda persiste uma

imagem negativa da velhice Entretanto a visibilidade adquirida por ela tem espaccedilo

garantido agrave medida que a esperanccedila de vida continua a apresentar iacutendices

crescentes Embora a velhice frequentemente esteja associada a doenccedilas agrave

inutilidade e agrave dependecircncia eacute observado que nuacutemero cada vez maior de idosos

continua integrando a forccedila de trabalho do paiacutes ainda que sejam aposentados (6)

Com o crescente nuacutemero de pessoas idosas eacute importante lembrar que

envelhecer com sauacutede eacute fator primordial para que se tenha uma boa qualidade de

vida na fase senil Para tal acontecer eacute necessaacuterio que o sistema de sauacutede se

adapte agraves necessidades sociais psiacutequicas e fiacutesicas especificadas para a populaccedilatildeo

em questatildeo de maneira a desenvolver programas efetivos e estrateacutegicos de

prevenccedilatildeo e controle das doenccedilas que mais prevalecem nesta faixa etaacuteria ou seja

fazer valer o que diz o Estatuto do Idoso (Lei 1074103 Art15) (7)

14

Eacute assegurada a atenccedilatildeo integral agrave sauacutede do idoso por intermeacutedio do Sistema Uacutenico de Sauacutede - SUS garantindo-lhe o acesso universal e igualitaacuterio em conjunto articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos para a prevenccedilatildeo promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede incluindo a atenccedilatildeo especial agraves doenccedilas que afetam preferencialmente os idosos

No Brasil a sauacutede do idoso tem sido inclusa na agenda de sauacutede do paiacutes

baseada no paradigma da capacidade funcional e abordada de maneira

multidimensional (8) Assim qualquer poliacutetica social e de sauacutede destinada aos

idosos deve levar em conta a promoccedilatildeo da sauacutede e a manutenccedilatildeo da capacidade

funcional (9) Entretanto na praacutetica os esforccedilos ainda estatildeo desarticulados e

necessitam de maior atenccedilatildeo baacutesica para atender agraves demandas desta crescente

faixa da populaccedilatildeo O assistencialismo continua preponderando e a desarticulaccedilatildeo

do sistema de sauacutede dificulta a operacionalizaccedilatildeo de qualquer loacutegica fundamentada

em uma avaliaccedilatildeo multidimensional (10)

Com a massa crescente de idosos percebe-se que o ser humano almeja ter

mais tempo de vida e desta forma a sociedade necessita implantar recursos que

otimizem um envelhecimento saudaacutevel A longevidade cada vez maior acarreta no

ser humano uma situaccedilatildeo ambiacutegua ou seja o desejo de viver cada vez mais e ao

mesmo tempo o temor de viver em meio agrave incapacidade e agrave dependecircncia (11) A

dependecircncia do idoso eacute vista como algo natural e esperado nesta fase da vida mas

mesmo estando nessas condiccedilotildees ainda eacute possiacutevel reabilitaacute-lo para que recupere a

capacidade de realizar suas atividades de vida diaacuteria (12)

211 Aspectos Fisioloacutegicos

O envelhecimento eacute acompanhado de alteraccedilotildees fisioloacutegicas que vatildeo

alterando progressivamente os sistemas do organismo Ele ocorre de forma

multidimensional e subjetiva sendo que as alteraccedilotildees surgidas ocorrem de acordo

com o histoacuterico do indiviacuteduo de como ele viveu a vida sua diversidade fiacutesica

educacional cultural e social Durante o processo natural de envelhecimento ocorre

necessidade do idoso ter uma orientaccedilatildeo adequada e muitas vezes de

acompanhamento psicoloacutegico e curso de preparaccedilatildeo para a finitude (13)

15

O indiviacuteduo pode envelhecer de duas formas 1 senescecircncia quando ocorre

um processo natural de diminuiccedilatildeo progressiva da reserva funcional do indiviacuteduo 2

senilidade quando o indiviacuteduo passa por situaccedilatildeo que geram maior sobrecarga

(doenccedilas acidentes e estresse emocional) ocasionando condiccedilatildeo patoloacutegica que

requer assistecircncia social de sauacutede (14)

Cada sujeito envelhece a seu modo dependendo de variaacuteveis como o

gecircnero origem onde mora tamanho da famiacutelia aptidotildees para a vida e experiecircncias

vivenciadas (15) A exposiccedilatildeo ao estresse e ao tabagismo a falta de exerciacutecios e a

nutriccedilatildeo inadequada satildeo fatores que tambeacutem contribuem para determinar a

qualidade do envelhecimento (16)

No envelhecimento ocorrem mudanccedilas geneacuteticas morfoloacutegicas funcionais

bioquiacutemicas e neuroloacutegicas dentre outras que diminuem a capacidade individual de

manter uma vida ativa e saudaacutevel Geralmente quando a pessoa torna-se idosa

tende a mudar os haacutebitos de vida e rotinas diaacuterias passando a desenvolver

atividades menos ativas o que proporciona ainda um maior decliacutenio de suas

habilidades motoras fiacutesicas funcionais capacidade de se concentrar e coordenar as

funccedilotildees (16)

As maiores alteraccedilotildees que ocorrem no processo de envelhecimento satildeo

a - Sistema Nervoso Central ndash sofre mudanccedilas diversas que perturbam o

controle postural e o equiliacutebrio incluindo perda neuronal perda dendriacutetica e

ramificaccedilotildees reduzidas metabolismo e perfusatildeo cerebral diminuiacutedo e siacutentese

alterada de neurotransmissores (17)

b - Sistema Motor ndash a forccedila muscular principalmente em membros inferiores

eacute prejudicada com o avanccedilo da idade ocorrendo diminuiccedilatildeo no recrutamento e na

ativaccedilatildeo das unidades motoras o que impotildee ao idoso maior risco de quedas sendo

uma das causas de alteraccedilotildees cliacutenicas e complicaccedilotildees para a sauacutede seguida de

altos custos assistenciais e institucionalizaccedilatildeo precoce (18)

c - Capacidade sensoacuterio-perceptiva ndash haacute diminuiccedilatildeo das mesmas podendo

afetar a comunicaccedilatildeo das pessoas idosas bem como a perda progressiva da

autonomia dependecircncia e necessidade de cuidados especiacuteficos o que contribui

para aumento de risco de institucionalizaccedilatildeo levando o idoso ao isolamento e ateacute

mesmo ao distanciamento do conviacutevio familiar e social (14 19)

d - Decliacutenio funcional ndash relaciona-se agrave inabilidade ou agrave dificuldade da pessoa

realizar tarefas fiacutesicas baacutesicas ou mais complexas necessaacuterias agrave vida independente

16

na comunidade assim como tarefas relacionadas agrave mobilidade fiacutesica (20) A

capacidade funcional eacute um indicador de sauacutede para o idoso e passa a ser a

resultante da interaccedilatildeo entre sauacutede fiacutesica e mental independecircncia na vida diaacuteria

integraccedilatildeo social suporte familiar e independecircncia econocircmica (21)

e - Decliacutenio cognitivo ndash envolve alteraccedilotildees como a capacidade de julgamento

caacutelculo capacidade de abstraccedilatildeo e habilidades visuo-espaciais (18 19)

O decliacutenio cognitivo inerente agrave DA estaacute intimamente relacionado agrave perda da

capacidade de desempenhar atividades instrumentais de vida diaacuteria (AIVD) e

posteriormente atividades baacutesicas de vida diaacuteria (ABVD) (22)

22 DOENCcedilA DE ALZHEIMER (DA)

Visto que o envelhecimento leva a alteraccedilotildees gerais no organismo o

indiviacuteduo pode-se tornar ainda mais fraacutegil e vulneraacutevel do que fisiologicamente eacute

percebido com tendecircncia a buscar adaptaccedilotildees para as condiccedilotildees fisioloacutegicas

especiacuteficas do idoso Haacute necessidade de se ter atenccedilatildeo especial com o indiviacuteduo

idoso o qual tendo diminuiacutedas suas capacidades funcional e cognitiva responsaacuteveis

pela deterioraccedilatildeo das habilidades fiacutesicas e da qualidade de vida teraacute um sofrimento

emocional juntamente com os seus familiarescuidadores Ainda nesta faixa etaacuteria

ocorrem maior prevalecircncia e incidecircncia de doenccedilas crocircnico-degenerativas

principalmente as neurodegenerativas como as demecircncias sendo a mais frequente

a DA

A demecircncia eacute uma siacutendrome crocircnica de natureza progressiva que leva a

distuacuterbios de muacuteltiplas funccedilotildees corticais superiores incluindo pensamento

orientaccedilatildeo compreensatildeo caacutelculo capacidade de aprendizagem linguagem e

julgamento bem como decliacutenio da memoacuteria e de outras funccedilotildees cognitivas

mudanccedilas no comportamento e personalidade aleacutem de prejuiacutezo no desempenho

psicossocial e a incapacidade que aumenta com o avanccedilo do deacuteficit cognitivo (23

24)

A DA foi descrita pelo neuropatologista alematildeo Alois Alzheimer em 1907

como sendo afecccedilatildeo neurodegenerativa progressiva e irreversiacutevel de aparecimento

insidioso que acarreta perda da memoacuteria e diversos distuacuterbios cognitivos (25) Eacute

17

doenccedila caracterizada pelo acuacutemulo de placas amiloides extraneuronais e

emaranhados neurofibrilares intraneuronais inicialmente em regiotildees do lobo

temporal e que determinam o decliacutenio cognitivo progressivo (26)

221 Neuropatologia

Na DA o ceacuterebro apresenta uma atrofia cortical difusa com presenccedila de

grande nuacutemero de placas senis acuacutemulo de filamentos anormais da proteiacutena TAU

(proteiacutena que constitui o esqueleto neural) e consequentemente novelos

neurofibrilares (NFT) perda neuronal e sinaacuteptica ativaccedilatildeo da glia e inflamaccedilatildeo (27

28)

Haacute duas hipoacuteteses neuropatoloacutegicas principais para explicar a ocorrecircncia da

DA A neurodegeneraccedilatildeo inicia-se com depoacutesito amiloidal devido agrave clivagem

proteoliacutetica da proteiacutena precursora amiloacuteide (APP) que resulta na produccedilatildeo

agregaccedilatildeo e deposiccedilatildeo da substacircncia β- amiloacuteide (Aβ) e placas senis (27) A

segunda hipoacutetese estaacute baseada no fator colineacutergico pois o ceacuterebro de pacientes

com DA mostra degeneraccedilatildeo dos neurocircnios colineacutergicos reduccedilatildeo de seus

marcadores e de sua atividade no coacutertex cerebral sendo a disfunccedilatildeo do sistema

colineacutergico fator suficiente para produzir deficiecircncia de memoacuteria (28) (Tabela 1)

18

Tabela 1 - Hipoacuteteses para a neurodegeneraccedilatildeo presente na DA

Hipoacutetese Mecanismo Molecular Mecanismo

Secundaacuterio

Efeito Final

Hipoacutetese

Amiloidal

Clivagem proteoliacutetica

anormal da APP

Produccedilatildeo agregaccedilatildeo e

deposiccedilatildeo de placas senis

extracelulares

Formaccedilatildeo de NFT

intracelulares

Produccedilatildeo de radicais

livres ativaccedilatildeo da glia e

inflamaccedilatildeo

Morte celular

Hipoacutetese

Colineacutergica

Reduccedilatildeo de atividade da

colina acetiltransferase

Reduccedilatildeo da atividade da

acetilcolinesterase

Reduccedilatildeo dos niacuteveis de

acetilcolina

Reduccedilatildeo na transmissatildeo

colineacutergica

Prejuiacutezo

cognitivo

APP = proteiacutena precursora amiloide NFT= novelos neurofibrilares Fonte SERENIKI VITAL (2008) com adaptaccedilotildees

Nos indiviacuteduos acometidos ocorre frequentemente diminuiccedilatildeo de

determinados neurotransmissores no ceacuterebro como acetilcolina noradrenalina e

serotonina (29 30) A reduccedilatildeo da atividade da acetilcolinesterase no coacutertex frontal e

parietal foi relacionada ao iniacutecio da demecircncia agrave quantidade de placas senis e NFT e

agrave morte precoce desses pacientes (31) A acetilcolina eacute produzida no hipocampo e eacute

importante na formaccedilatildeo da memoacuteria sendo que os seus niacuteveis baixos podem estar

relacionados com a perda da memoacuteria sendo que parte dos faacutermacos para o

tratamento da DA objetiva restaurar a produccedilatildeo deste neurotransmissor (30)

Inicialmente a DA causa danos ao hipocampo responsaacutevel pelo aprendizado

e pela memoacuteria de curto prazo Com o avanccedilo da doenccedila aacutereas do coacutertex cerebral

responsaacuteveis pela linguagem julgamento e personalidade satildeo afetadas e

eventualmente outras aacutereas do ceacuterebro tambeacutem satildeo comprometidas (30) A perda

neuronal e degeneraccedilatildeo sinaacuteptica nas camadas piramidais do coacutertex cerebral afetam

as estruturas liacutembicas e os coacutertices associativos (32) Haacute decliacutenio progressivo da

funccedilatildeo cerebral levando a uma siacutendrome de impedimento cognitivo e funcional que

eacute suficiente para interferir nas atividades de vida diaacuteria (AVD) (33)

Desta forma ocorre a morte das ceacutelulas cerebrais pois o funcionamento dos

neurocircnios se deteriora e assim nos locais do ceacuterebro afetados pela doenccedila estaacute

19

diminuiacutedo o nuacutemero de sinapses o que leva o indiviacuteduo a apresentar deacuteficits em

suas funccedilotildees

222 Geneacutetica

Os fatores geneacuteticos satildeo relevantes na DA Esta doenccedila eacute transmitida de

forma autossocircmica dominante e esporaacutedica sendo que as caracteriacutesticas de idade

do iniacutecio da evoluccedilatildeo satildeo determinadas pelos diferentes subtipos geneacuteticos (34)

Os defeitos geneacuteticos localizados nos cromossomos 14 e 21 estatildeo

relacionados agrave forma de iniacutecio precoce (abaixo dos 65 anos) da doenccedila Os

cromossomos implicados ateacute o momento nos subtipos geneacuteticos satildeo o 14 (gene

PS-1) 21 (gene APP) 1 (gene PS-2) e 19 (apoE ε4ε4 apoE ε3ε3) Marcadores

geneacuteticos ainda natildeo tecircm finalidade diagnoacutestica exceto na determinaccedilatildeo de

mutaccedilotildees especiacuteficas associadas a formas raras da doenccedila As alteraccedilotildees

genotiacutepicas tais como a presenccedila de apolipoproteiacutena ε4 e outros polimorfismos que

contribuem para a avaliaccedilatildeo do risco da doenccedila tambeacutem natildeo tecircm no momento

indicaccedilatildeo diagnoacutestica (34)

O fator de risco geneacutetico estaacute ligado a vaacuterias associaccedilotildees com a presenccedila

de APP que tem o gene localizado no cromossomo 21 que produz a substacircncia Aβ

e placas senis (lesotildees extra celulares) Proteiacutena Presenilina 1 (PS1) cujo gene estaacute

no cromossomo 14 e a Proteiacutena Presenilina 2 (PS2) no cromossomo 1 ambas

responsaacuteveis pelo acometimento precoce da DA e ApoE4 a-2-macroglobulina e

catepsina D envolvidos no metabolismo da β- amiloacuteide (25 28)

223 Fatores de Risco

Diante do surgimento cada vez mais frequente da DA deve-se buscar os

fatores associados agrave mesma A idade eacute um fator de risco imutaacutevel mas eacute necessaacuterio

que haja maiores informaccedilotildees sobre os outros fatores que satildeo mutaacuteveis com o

objetivo de alcanccedilar a melhor forma para o retardo da progressatildeo patoloacutegica

20

Dentre outros fatores podem-se relacionar niacuteveis diminuiacutedos de vitamina B12

e aacutecido foacutelico que se associam ao aumento de homocisteiacutena plasmaacutetica

(hiperhomocisteinemia) estresse oxidativo baixo niacutevel educacional (inferior a seis

anos) traumatismos cracircnio-encefaacutelicos hipertensatildeo diabetes obesidade

tabagismo e sedentarismo (35)

Embora a doenccedila natildeo seja considerada hereditaacuteria o fator de risco geneacutetico

estaacute ligado a vaacuterias associaccedilotildees estaacute descrito no item 222 (Geneacutetica)

Aponta-se ainda como agentes etioloacutegicos a toxicidade a agentes

infecciosos ao alumiacutenio a radicais livres de oxigecircnio a aminoaacutecidos neurotoacutexicos

e a ocorrecircncia de danos em microtuacutebulos e proteiacutenas associadas (25)

224 Sinais e Sintomas

A DA se expressa por variabilidade de formas visto que eacute dependente de

fatores como idade de iniacutecio dos sintomas niacutevel educacional fatores bioloacutegicos e

geneacuteticos gecircnero e se a pessoa eacute ativa ou sedentaacuteria Ainda natildeo se tem uma

cronologia fechada para os sintomas e estaacutegios da doenccedila Os sintomas aparecem

usualmente apoacutes os 65 anos O que os estudos apontam satildeo caracteriacutesticas gerais

do que pode ocorrer no periacuteodo de transiccedilatildeo do surgimento da patologia no intuito

de se perceber o avanccedilo do quadro cliacutenico (36)

A DA evolui em trecircs estaacutegios de acordo com a magnitude do

comprometimento cognitivo

a - Fase Inicial ou Leve

As lesotildees histoloacutegicas surgem na regiatildeo mais interna do lobo temporal (37)

Haacute perda de memoacuteria episoacutedica comprometimento de memoacuteria recente e

semacircntica dificuldade de nomeaccedilatildeo e de elaboraccedilatildeo da linguagem perda do

propoacutesito das atividades planejadas e dificuldade na aquisiccedilatildeo de novas tarefas

alteraccedilatildeo da capacidade de julgamento e caacutelculo tomada de decisotildees consideradas

imprudentes comprometimento da capacidade de abstraccedilatildeo e habilidades visuo-

espaciais distuacuterbios da marcha diminuiccedilatildeo da forccedila de membros superiores e

inferiores alteraccedilotildees no controle postural diminuiccedilatildeo de equiliacutebrio e coordenaccedilatildeo (8

18 19 30)

21

b - Fase Intermediaacuteria ou Moderada

Ocorrem lesotildees no hipocampo que se estendem ao coacutertex associativo (37)

Todos os domiacutenios intelectuais sofrem alteraccedilotildees em graus variaacuteveis A

memoacuteria tanto recente como remota estaacute bastante acometida e eacute mais difiacutecil de

lembrar-se dos fatos importantes da biografia pessoal como endereccedilo telefone

escola que frequentou e nomes de membros familiares Eacute tambeacutem comum mudanccedila

de personalidade habilidades visuoespaciais tornam-se ainda mais comprometidas

jaacute apresenta apraxia haacute afasia dificuldade em nomear objetos ou escolher a palavra

certa para expressar ideias risco de perda funcional e as quedas satildeo maiores do

que o esperado para idosos saudaacuteveis (8 19 30)

c - Fase Grave

Nos dias atuais as demecircncias satildeo entendidas como um tripeacute de alteraccedilotildees

cognitivas de comportamento e de prejuiacutezos na vida diaacuteria (30) Em cada uma

destas alteraccedilotildees e estaacutegios jaacute relacionados eacute observado que na fase grave o idoso

apresenta perda sequencial da autonomia o que faz dele um ser submisso aos

cuidados e supervisatildeo de terceiros seja cuidador formal ou informal

Todas as funccedilotildees cognitivas estatildeo gravemente prejudicadas havendo

comprometimento grave da memoacuteria de longo prazo Haacute inabilidade para caminhar

falar sentar controlar a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e realizar o autocuidado A

linguagem se reduz agrave ecolalia ou mutismo o paciente natildeo consegue controlar os

esfiacutencteres haacute flexatildeo dos membros com rigidez generalizada ficando em posiccedilatildeo

fetal ocorre alteraccedilatildeo do ciclo do sono alteraccedilotildees comportamentais (irritaccedilatildeo e

agressividade) e sintomas psicoacuteticos os pacientes apresentam perdas completas na

habilidade de realizar as ABVD e AIVD (8 19 30)

Observam-se mudanccedilas negativas sendo uma das mais indesejaacuteveis o

decliacutenio motor com apraxia desaceleraccedilatildeo dos movimentos sinais extrapiramidais

movimentos involuntaacuterios e distuacuterbios da marcha e equiliacutebrio o que leva ao

comprometimento na execuccedilatildeo do planejamento de movimento e de execuccedilatildeo

resultando na alteraccedilatildeo da capacidade funcional (38)

Nesta fase os pacientes apresentam consideraacutevel oscilaccedilatildeo corporal advinda

especialmente da falta de informaccedilatildeo visual por deacuteficits visuais (catarata) pelo

efeito dos faacutermacos que podem causar sonolecircncia e vertigem por alteraccedilotildees

vestibulares ou somatossensitivos que prejudicam o controle de reaccedilatildeo postural (39

40 41) Outros aspectos relevantes satildeo falta de precisatildeo em entender ordens

22

verbais incapacidade de reconhecer os objetos (agnosia) e comprometimento

funcional com mudanccedilas na coordenaccedilatildeo ou mesmo execuccedilatildeo de tarefas (apraxia)

(42 43)

O oacutebito geralmente adveacutem apoacutes dez a quinze anos de evoluccedilatildeo da doenccedila

geralmente por complicaccedilotildees de comorbidades cliacutenicas ou quadros infecciosos

(pneumonia aspirativa ou infecccedilatildeo do trato urinaacuterio com septicemia) em indiviacuteduos

que tornaram-se progressivamente fragilizados devido agrave doenccedila crocircnica (36 44)

225 Diagnoacutestico

Na atualidade ainda natildeo se pode confirmar a DA in vivo O diagnoacutestico

preciso e especiacutefico dependeraacute do conhecimento das diferentes manifestaccedilotildees

cliacutenicas e dos exames que complementam as hipoacuteteses e exclusotildees de outras

patologias que podem se apresentar de forma similar agrave DA Natildeo haacute marcadores

especiacuteficos em relaccedilatildeo agrave investigaccedilatildeo laboratorial e de imagens embora imagens

como as atrofias cortical hipocampal e temporal possam apresentar-se como um

suporte investigativo (34)

O diagnoacutestico definitivo somente pode ser confirmado por meio de exame

anatomopatoloacutegico mediante a anaacutelise do tecido cerebral post-mortem (8 34)

Histopatologicamente haacute duas lesotildees principais as placas senis que conteacutem a

proteiacutena β-amiloacuteide e os emaranhados neurofibrilares As alteraccedilotildees gerais incluem

perda neuronal nas camadas piramidais do coacutertex cerebral e degeneraccedilotildees

sinaacutepticas intensas tanto em niacutevel hipocampal quanto neocortical (34)

Devido agrave escassez de efetividade nos tratamentos e diagnoacutesticos para os

indiviacuteduos dementados eacute importante que haja identificaccedilatildeo da evoluccedilatildeo da DA Para

muitos profissionais satildeo utilizadas escalas que podem atuar na classificaccedilatildeo de

estadiamento da DA e em outras alteraccedilotildees apoacutes a provavaacutevel descoberta da

doenccedila ou suspeita da mesma como eacute o caso das seguintes escalas utilizadas

neste trabalho A Clinical Dementia Rating (CDR) pode ser usada para o

estadiamento de demecircncia (45) Southampton Assessment of Mobility (SAM-Br)

para avaliar a mobilidade de idosos com demecircncia e pode ser aplicado em todos os

seus niacuteveis de gravidade da doenccedila (46) e Disability Assessment for Dementia

23

(DAD) no intuito de avaliar a incapacidade em pacientes dementados e saber o

quanto ele ainda tem de funcionalidade (47)

226 Mobilidade

A DA leva a alteraccedilotildees da mobilidade que ocorrem em funccedilatildeo das limitaccedilotildees

impostas pelo deacuteficit cognitivo tais como diminuiccedilatildeo da capacidade de apreensatildeo do

ambiente apraxia da marcha dificuldade de adaptaccedilatildeo a novos ambientes e

alteraccedilotildees motoras extrapiramidais (22 38) A essas restriccedilotildees eacute somado o decliacutenio

funcional definido como a incapacidade de funcionar satisfatoriamente sem ajuda

por limitaccedilotildees fiacutesicas ou cognitivas (46) Para que haja a realizaccedilatildeo das atividades

funcionais tais como as ABVD e as AIVD eacute indispensaacutevel a mobilidade e o

deslocamento do indiviacuteduo pelo ambiente (48)

Alteraccedilotildees da proacutepria doenccedila idade e outros fatores como a depressatildeo

levam agrave diminuiccedilatildeo da atividade fiacutesica comprometimento do equiliacutebrio postura e

marcha do idoso Aleacutem desses agentes o deacuteficit cognitivo eacute tambeacutem fator

importante interferindo diretamente na mobilidade e consequentemente

predispondo ao maior risco de quedas (49) Alteraccedilatildeo da mobilidade eacute um dos

aspectos mais relevantes da sauacutede dos idosos com doenccedilas crocircnico-degenerativas

pois a mobilidade eacute componente de suma importacircncia para a funccedilatildeo fiacutesica aleacutem de

preacute-requisito para execuccedilatildeo das AVD (22)

227 Equiliacutebrio

O equiliacutebrio corporal eacute habilidade motora essencial para realizaccedilatildeo das

atividades cotidianas estaacuteticas e dinacircmicas com estabilidade e seguranccedila (38)

Para obter boa postura (equiliacutebrio postural) eacute necessaacuteria excelente resposta

do sistema motor No entanto com a DA instalada a degeneraccedilatildeo neuronal e o

decreacutescimo da plasticidade neuronal satildeo responsaacuteveis pela menor efetividade do

24

processamento e integraccedilatildeo das informaccedilotildees sensoriais ocasionando decliacutenio do

equiliacutebrio postural (49)

Nas fases mais avanccediladas da DA ocorre distuacuterbio frontal da marcha o que

compromete o equiliacutebrio causando encurtamento e lentificaccedilatildeo da passada

podendo ainda haver hesitaccedilatildeo ou congelamento dos passos (50)

A diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio nos idosos dementados pode ainda ser influenciada

por medicamentos que causam sonolecircncia ou vertigem por deacuteficits visuais (como

catarata) e por alteraccedilotildees do sistema vestibular ou somatossensitivo que podem

prejudicar o controle da reaccedilatildeo postural (38) Estes mesmos autores sugerem que

as deficiecircncias do equiliacutebrio podem ser consideradas fator de risco para o

comprometimento funcional devido agrave consequente restriccedilatildeo da mobilidade e ao

medo de quedas

228 Risco de Queda

A diminuiccedilatildeo da forccedila muscular afeta a capacidade laboral a atividade motora

e a adaptabilidade ao ambiente contribuindo para que ocorram instabilidades ou

seja torna o idoso mais propenso a desfechos adversos de sauacutede como quedas

medo de cair dependecircncia de terceiros e incapacidade funcional (51 52)

Em idosos com DA as quedas satildeo trecircs vezes mais frequentes em

comparaccedilatildeo com idosos saudaacuteveis (18) Os mesmos autores apontam que as

quedas em indiviacuteduos idosos satildeo eventos que podem ser relacionados com

aumento de fraturas perda de mobilidade permanecircncia na cama institucionalizaccedilatildeo

precoce e aumento da utilizaccedilatildeo de medicaccedilotildees Foi encontrado associaccedilatildeo entre o

uso de benzodiazepiacutenicos e o aumento do risco de demecircncia (5354)

As quedas na demecircncia natildeo tecircm fatores de risco definidos sendo

multifatoriais e dependendo de vaacuterias condiccedilotildees como o uso de drogas riscos

ambientais niacutevel de atenccedilatildeo dos cuidadores gravidade da doenccedila presenccedila de

sinais de parkinsonismo alteraccedilotildees comportamentais e outros (38)

Contudo os deacuteficits de atenccedilatildeo e de concentraccedilatildeo podem estar relacionados

com o aumento do risco de quedas nos idosos com DA e os processos motores

regulados por mecanismos corticais complexos (como sentar e levantar da cadeira)

25

podem ser afetados predispondo o indiviacuteduo dementado ao risco de quedas (19

49)

229 Tratamento

O tratamento da DA divide-se em farmacoloacutegico e natildeo-farmacoloacutegico Os

profissionais de sauacutede que trabalham na aacuterea da geriatria e gerontologia devem-se

atualizar nas duas formas de tratamento da DA Eacute necessaacuterio saber utilizaacute-las

conforme cada estaacutegio da doenccedila motivaccedilatildeo personalidade circunstacircncias

sociaisambientaisculturais disponibilidade e recursos financeiros

2291 Farmacoloacutegico

Os medicamentos atuais natildeo curam a DA ou seja natildeo evitam a morte

progressiva das ceacutelulas nervosas sendo utilizados para retardar os avanccedilos da

doenccedila controlando sua agressividade (30) Como natildeo existem tratamentos

eficazes a busca de fatores supostamente modificadores continua a ser uma

prioridade

A terapia atual estaacute longe de ser satisfatoacuteria embora o tratamento realizado

atraveacutes da administraccedilatildeo de inibidores da enzima acetilcolinesterase (AChE)

(rivastigmina donepezil galantamina) que altera a funccedilatildeo colineacutergica central ao

inibir as enzimas que degradam a acetilcolina tem demonstrado eficaacutecia sintomaacutetica

e reduccedilatildeo na progressatildeo da patologia Esses medicamentos produziram algum tipo

de melhora em aproximadamente 30 a 40 dos pacientes portadores da DA leve

a moderada (28)

2292 Natildeo Farmacoloacutegico

Intervenccedilotildees dirigidas aos indiviacuteduos dementados estatildeo destinadas a manter

as capacidades preservadas do indiviacuteduo buscando alcanccedilar a melhor situaccedilatildeo

26

funcional possiacutevel para cada estaacutegio de enfermidade Pode reduzir o niacutevel de

sofrimento psiacutequico alterando de forma significativa o bem-estar dos idosos

dementados e de suas famiacutelias e cuidadores atuando tambeacutem na melhoria dos

distuacuterbios comportamentais e consequentemente na sua qualidade de vida (55)

Considerando-se a gravidade a alta prevalecircncia da DA e a atual impossibilidade de

cura faz-se necessaacuterio desenvolver estrateacutegias que possam atenuar o decliacutenio

cognitivo e funcional nesses pacientes (18)

Entre os tratamentos natildeo farmacoloacutegicos encontram-se as Terapias

Expressivas (TE) nas quais o paciente eacute envolvido com a arte muacutesica danccedila e

expressatildeo corporal TE eacute um tipo de intervenccedilatildeo na qual eacute possiacutevel usar as

diferentes formas de arte para ir aleacutem das palavras e permitir que o indiviacuteduo libere

suas emoccedilotildees Significa usar novas possibilidades de comunicaccedilatildeo de ser e de

estar presente no mundo Eacute um leque de campo feacutertil para novas buscas e

descobertas aumentando a relaccedilatildeo social e atuando como mantenedora das

funccedilotildees cognitivas prevenccedilatildeo de alteraccedilotildees comportamentais melhoria da

qualidade de vida e levando agrave melhoria da afetividade (55) Este tratamento eacute

centrado na ideia de tratar o idoso como um todo sempre valorizando os estiacutemulos

de cunho emocional e afetivo com o uso da linguagem musical e corporal O

profissional deve se aproximar do paciente dementado falar e cantar usando

sempre o campo visual (olhar dentro do olho) e corporal (tocar no paciente) e assim

aumentar a comunicaccedilatildeo entre ele e as pessoas ao redor demonstrando ao sujeito

dementado o quanto ele ainda eacute importante

O tratamento utilizando muacutesica envolve reaccedilotildees sensoriais hormonais

fisiomotoras e tambeacutem psicoloacutegicas funcionando como catalisadora facilitando e

aumentando as capacidades interiores de cura e auto-cura deslocando o foco da

atenccedilatildeo dos problemas relacionados agrave proacutepria doenccedila aumentando a autoestima e

proporcionando alegria A muacutesica atua de forma prazerosa no ser humano pelo fato

dela ser inerente agrave proacutepria constituiccedilatildeo humana ela auxilia na organizaccedilatildeo na

pontuaccedilatildeo da vida em sequecircncia para lembrar as fases da vida e a eacutepoca em que os

fatos ocorreram Atraveacutes da muacutesica haacute um despertar de lembranccedilas relacionadas a

vivecircncias pessoais que fazem parte da biografia musical de cada um e quando se

trata de muacutesicas religiosas eacute possiacutevel perceber aliacutevio agrave dor crescimento da forccedila e

da esperanccedila (56)

27

A danccedila utilizada como manifestaccedilatildeo de instinto natural de comunicaccedilatildeo com

o outro e de expressatildeo das emoccedilotildees pode ir aleacutem do simples movimento corporal

Atraveacutes desta arte eacute permitido que o terapeuta desenvolva correccedilatildeo postural do

idoso fazer com que ele aprenda a ter conscientizaccedilatildeo de si proacuteprio desenvolver

com perfeiccedilatildeo a atividade que estaacute realizando naquele momento de modo que

possa adquirir conscientizaccedilatildeo de modo geral e melhora da orientaccedilatildeo espaccedilo-

temporal e da memoacuteria funcionalidade e cogniccedilatildeo Desta forma o idoso dementado

inserido em programa onde o canal sonoro-musical unificado ao movimento corporal

estaacute presente pode usaacute-lo muitas vezes como sua principal via de comunicaccedilatildeo

Outro fator importante eacute a praacutetica regular de atividades fiacutesicas com os idosos

com DA Idosos com DA que passaram por programa de atividades contendo

caminhada alongamento equiliacutebrio e flexibilidade obtiveram menor decliacutenio na

realizaccedilatildeo das AVD e melhor desempenho nas tarefas de caminhada e equiliacutebrio

(57) A estimulaccedilatildeo fiacutesica e cognitiva em idosos com DA pode contribuir para a

minimizaccedilatildeo do decliacutenio cognitivo e funcional (58)

Haacute uma influecircncia positiva do programa de atividade fiacutesica na manutenccedilatildeo

das funccedilotildees cognitivas agilidade e equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas em

idosos com DA (18) Provando assim atraveacutes desta literatura que a atividade fiacutesica

pode representar uma importante contribuiccedilatildeo natildeo farmacoloacutegica no sentido de

atenuar a taxa de decliacutenio cognitivo e motor face agrave progressatildeo da doenccedila

A capacidade funcional e funccedilatildeo cognitiva se correlacionaram de forma linear

representando que agrave medida que o indiviacuteduo declina sua capacidade cognitiva ele

tambeacutem diminui a capacidade funcional (50 59) Por isso nos idosos dementados eacute

importante a avaliaccedilatildeo funcional que permite detectar situaccedilotildees de risco identificar

aacutereas de disfunccedilatildeo e necessidades monitorar o decliacutenio funcional do idoso

estabelecer plano de cuidado adequado agraves demandas assistenciais identificadas e

identificar a necessidade de utilizaccedilatildeo de serviccedilos especializados (60) O interesse

pela anaacutelise sobre a capacidade funcional estaacute voltado para o conhecimento e

acompanhamento da evoluccedilatildeo da doenccedila fazendo-se a prevenccedilatildeo e tratamento

precoce das alteraccedilotildees surgidas em cada fase da patologia direcionando melhor os

profissionais de sauacutede

Apesar de o decliacutenio da funcionalidade mobilidade e risco de quedas ser

observado desde o inicio da DA uma das estrateacutegias preventivas deste decliacutenio eacute a

28

execuccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos ou seja atividades especiacuteficas e orientadas para

cada estaacutegio do indiviacuteduo dementado

Apoacutes seis meses de atividade fiacutesica em idosos com DA foi demostrado a

eficaacutecia do programa de atividade fiacutesica mantendo as funccedilotildees cognitivas agilidade e

equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas enquanto que nos idosos com DA natildeo

participante do programa foi observado decliacutenio significativo em todas as variaacuteveis

estudadas (18)

Nesse sentido a fisioterapia pode atuar com o programa de exerciacutecios fiacutesicos

voltada para ganho de forccedila equiliacutebrio treino de marcha e outras funcionalidades

A fisioterapia assume grande importacircncia ao retardar a progressatildeo das

perdas motoras evitar encurtamentos e deformidades e incentivar a independecircncia

funcional do doente com DA (22) A intervenccedilatildeo fisioterapecircutica deve ser iniciada

desde o primeiro momento apoacutes o diagnoacutestico provaacutevel de DA Alteraccedilotildees cognitivas

e motoras podem interferir no equiliacutebrio gerando deacuteficits determinando sequelas

funcionais importantes sendo que a fisioterapia poderia retardar a perda total das

funccedilotildees desses indiviacuteduos (61)

29

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Investigar em pacientes idosos com DA em suas formas leve moderada e

grave a correlaccedilatildeo com capacidade funcional mobilidade e equiliacutebrio

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA e a capacidade

funcional

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado ao risco de

quedas

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado agrave mobilidade

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade e o

risco de queda

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco

de quedas em idosos com os diferentes graus de DA (avaliado com CDR)

30

4 MATERIAL E MEacuteTODOS

41 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de estudo transversal com pesquisa exploratoacuteria quantitativa A

pesquisa transversal eacute definida como sendo estudo epidemioloacutegico no qual fator e

efeito satildeo observados em um mesmo momento histoacuterico (62)

A pesquisa transversal pode ser de prevalecircncia a qual estuda os casos

antigos e novos de uma nosologia num determinado local e tempo (63)

42 CASUIacuteSTICA E AacuteREA DE TRABALHO

A amostra estudada foi de conveniecircncia sendo composta por pacientes

atendidos no ambulatoacuterio de geriatriaprevenccedilatildeo de quedas da Unidade Mista de

Sauacutede de Taguatinga Distrito Federal (DF) e no Hospital da Universidade Catoacutelica

de Brasiacutelia (HUCB) Estes pacientes totalizaram-se em 44 idosos que tinham o

diagnoacutestico de DA realizado por meacutedicos dos referidos hospitais nas formas leve

moderada ou grave

Realizou-se avaliaccedilatildeo de todos os prontuaacuterios dos pacientes que foram

atendidos no HUCB entre julho a novembro de 2013 e os pacientes atendidos na

Unidade Mista de Taguatinga entre o periacuteodo de marccedilo a junho de 2014 Foram

criteacuterios de inclusatildeo sujeitos idosos com ge 60 anos de idade com diagnoacutestico cliacutenico

de DA inicialmente rastreado pelo DSM IV ndash manual diagnoacutestico e estatiacutestico das

doenccedilas mentais e a CID-10 ndash Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas residentes

na comunidade e que realizassem ao menos a marcha domiciliar Os criteacuterios de

exclusatildeo foram incapacidade total de locomoccedilatildeo outras causas de demecircncia que

natildeo a DA sujeitos oriundos de instituiccedilotildees de longa permanecircncia para idosos

outras disfunccedilotildees neuroloacutegicas associadas como por exemplo acidente vascular e

traumatismo craniano e aqueles que usavam oacuterteses eou proacuteteses

31

Selecionaram-se pacientes que atendiam aos criteacuterios acima especificados

No primeiro contato realizou-se anaacutelise dos prontuaacuterios dos mesmos A seguir feito

o convite aos seus cuidadores (formal eou informal) que teriam pelo menos um

contato semanal com os idosos sendo informados sobre os objetivos da pesquisa

repassados os esclarecimentos necessaacuterios e foram respondidas todas as questotildees

surgidas Apoacutes a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) este

foi assinado pelo responsaacutevel do idoso dementado (Apecircndice A) A seguir feito o

preenchimento de ficha de avaliaccedilatildeo (Apecircndice B)

43 COLETA DE DADOS

A coleta dos dados foi feita com a aplicaccedilatildeo de dois questionaacuterios aos

cuidadores principais e uma escala e um teste aos idosos dementados Cada etapa

foi realizada pela proacutepria autora devidamente treinada para este fim em especiacutefico

ao teste do CDR que foi verificado pela Drordf Lucy (meacutedica geriaacutetrica) Todos os

testes foram aplicados em apenas um uacutenico encontro com o idoso e o cuidador

O periacuteodo de coleta foi estendido por dois periacuteodos devido agrave dificuldade de

encontrar idosos que poderiam participar da pesquisa de julho a novembro2013 e

de marccedilo a junho2014 no HUCB em sala previamente autorizada pela direccedilatildeo do

hospital para a realizaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo dos testes Todos eles foram realizados em

local com boa iluminaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo de tamanho adequado para a realizaccedilatildeo de

todos mesmos

A pesquisa dividiu-se em duas etapas que seratildeo descritas a seguir

431 Etapa 1

Nesta etapa foram aplicados os seguintes questionaacuterios aos cuidadores

principais familiares dos idosos dementados

1 Escala Clinical Dementia Rating (CDR) traduzido como Classificaccedilatildeo

Cliacutenica da Demecircncia (Anexo A) desenvolvida em 1979 no projeto ldquoMemory and

32

Agingrdquo da Universidade Washington St Louis Missouri EUA para graduar a

demecircncia especialmente a doenccedila de Alzheimer (64) A versatildeo desta escala para o

portuguecircs do Brasil autores (45) relataram que a mesma pode ser utilizada como

instrumento de classificaccedilatildeo de gravidade de demecircncia no paiacutes Esse teste avalia o

estadiamento da gravidade da demecircncia atraveacutes da anaacutelise dos seguintes toacutepicos

memoacuteria orientaccedilatildeo julgamento e resoluccedilatildeo dos problemas assuntos comunitaacuterios

tarefas do lar e atividades de lazer e autocuidado Seu escore varia de 0 a 6

permitindo a classificaccedilatildeo do comprometimento da doenccedila que varia de normal

(miacutenima pontuaccedilatildeo) para grave (maacutexima pontuaccedilatildeo)

2 Escala Disability Assessment for Dementia (DAD) (Anexo B) elaborada por

Gauthier e Geacutelinas em 1994 (65) traduzida para o portuguecircs por uma empresa

especializada em traduccedilatildeo de textos meacutedicos e validada no Brasil por alguns

autores (47) A versatildeo final da escala foi de faacutecil aplicaccedilatildeo e entendimento levando

aproximadamente 20 minutos para ser administrada sendo submetida a preacute-teste

para adaptaccedilatildeo soacutecio-cultural A Escala DAD avalia a incapacidade em pacientes

dementados e quantifica o quanto de porcentagem o paciente avaliado tem de

funcionalidade Trata-se de teste com perguntas ao cuidador sobre as atividades

cotidianas executadas pelo idoso dementado nas duas uacuteltimas semanas avaliando-

as dentro dos toacutepicos iniciativa planejamento organizaccedilatildeo e realizaccedilatildeo efetiva O

seu escore varia de 0 a 100 e o resultado mostra a capacidade do idoso ou seja

o quanto ele ainda tem de funcionalidade Tem como objetivos (1) quantificar

habilidades funcionais em AVD para indiviacuteduos com deacuteficits cognitivos como

demecircncia (2) qualificar as dimensotildees cognitivas das incapacidades nas AVD ABVD

e AIVD em relaccedilatildeo a funccedilotildees executivas o que permite a identificaccedilatildeo de aacutereas

problemaacuteticas iniciaccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo e desempenho efetivo

432 Etapa 2

Nesta etapa foram aplicados os seguintes testes aos idosos dementados

1 - Escala Southampton Assessment of Mobility (SAM-BR) (Anexo C)

desenvolvido por Pomeroy et al em 1999 (66) sendo traduzida e validada por

Pereira et al em 2006 (46) usada para avaliaccedilatildeo da mobilidade orientada para as

33

AVD dos idosos com demecircncia Este teste observa o idoso nas posiccedilotildees sentado

para em peacute equiliacutebrio em peacute marcha em peacute para sentado Possui uma pontuaccedilatildeo

maacutexima de 18 sendo que quanto maior o nuacutemero de pontos melhor a mobilidade do

idoso dementado e menor o risco de queda ele teraacute

2 - Teste Timed ldquoUp amp Gordquo (TUG) (Anexo D) foi elaborado para observar o

equiliacutebrio do paciente sentado as transferecircncias dessa posiccedilatildeo para ortostaacutetica a

estabilidade na deambulaccedilatildeo e as mudanccedilas do curso de marcha (67) O teste

avalia mobilidade equiliacutebrio e propensatildeo a quedas entre os idosos Nele eacute

cronometrado em segundos o tempo gasto por um indiviacuteduo para levantar de uma

cadeira com braccedilos andar distacircncia de 3 metros dar a volta caminhar em direccedilatildeo agrave

cadeira e sentar novamente (68) O resultado do teste eacute a quantidade de segundos

que o idoso gasta para iniciar e finalizar o percurso citado sendo que para muitos

autores (67 69 70) menos de 10 segundos corresponde a baixo risco de quedas

10 a 20 segundos a meacutedio risco de quedas e acima de 20 segundos a alto risco

de quedas Assim se o idoso fizer o percurso em ateacute 20 segundos eacute considerado

que estaacute dentro do padratildeo de normalidade e eacute independente em suas atividades

baacutesicas do cotidiano Quando o teste for acima de 20 segundos jaacute se tem

propensatildeo agraves quedas e dependecircncia funcional

Esse trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade

de Brasiacutelia (UnB) sob parecer 162009 em 25 de junho de 2009 (Anexo 5)

44 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Na anaacutelise estatiacutestica foi utilizado o software SPSS (Statistical Package for

Social Sciences v 20) tendo como variaacutevel dependente a CDR da DA Inicialmente

realizado o teste de Spearman constatando-se que os dados eram anormais

Assim optou-se por empregar o teste parameacutetrico e no caso do presente estudo

para verificar as correlaccedilotildees entre a funcionalidade mobilidade e risco de queda foi

utilizado o teste de correlaccedilatildeo de Pearson O niacutevel de significacircncia considerado foi

ple005

34

5 RESULTADOS

Participaram do presente estudo 44 idosos residentes na comunidade com

diagnoacutestico de DA Desses 14 (3181) eram do sexo masculino e 30 (6819) do

sexo feminino A Tabela 2 mostra a categorizaccedilatildeo da amostra no tocante agrave idade e

escolaridade

Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo da amostra dos 44 idosos com DA quanto agrave idade e escolaridade

Caracteriacutestica Resultados

Idade (anos) Meacutedia (DP)

8179plusmn654

Escolaridade N

Analfabeto 1591 7

Ensino Fundamental 4773 21

Ensino Meacutedio 2500 11

Ensino Superior 1136 5

Na Figura 1 mostra-se o estadiamento da DA na amostra estudada utilizando

o CDR Nos idosos dementados predominou a doenccedila no estaacutegio moderado com 22

(50) pacientes seguido pelo estaacutegio leve abarcando 10 (2272) pacientes

Meacutedia e Desvio Padratildeo= 2plusmn100 CDR= Classificaccedilatildeo Cliacutenica da Demecircncia CDR 05= Questionaacutevel CDR1= Leve CDR2= Moderado CDR3= Grave Figura 1 - Estadiamento da DA medido com o CDR em 44 idosos com DA

n4 909

n10 2272

n 22 50

n3 1818

Estadiamento da DA

CDR05 questionaacutevel

CDR1 leve

CDR2 moderado

CDR3 grave

35

Na Tabela 3 encontra-se a meacutedia e o desvio padratildeo dos resultados obtidos

nos trecircs testes aplicados DAD SAM-Br e TUG

Tabela 3 - Escalas SAM-Br e TUG e Teste Funcional DAD em 44 idosos com DA

Testes Meacutedia (DP)

SAM-Br (0-18 pontos) 1547plusmn264

DAD (0-100) 4269plusmn1618

TUG (segundos) 3029plusmn2413

SAM-Br= Versatildeo brasileira da Escala Southampton Assessment of Mobility DAD= Escala de Avaliaccedilatildeo de Incapacidade na Demecircncia TUG= Teste Timed Up amp Go

Em relaccedilatildeo agrave mobilidade medida com o teste SAM-Br foi encontrada a meacutedia

de 1547 sendo que a pontuaccedilatildeo maacutexima do escore do teste eacute de 18 pontos Vale

ressaltar que a menor pontuaccedilatildeo encontrada foi de 10 pontos encontrada em 2

(455) idosos com estadiamento grave da DA (CDR3)

No teste de funcionalidade utilizando DAD a meacutedia foi de 4269plusmn1618

sendo que 21 (4773) idosos apresentaram funcionalidade igual ou superior a

50

Quanto ao equiliacutebrio e propensatildeo a quedas medido com o TUG 23 (5227)

idosos apresentaram meacutedio risco e 3 (682) tiveram baixo risco Fizeram o teste

TUG acima de 20 segundos (alto risco de quedas) 18 (4091) idosos no entanto

apenas 15 deles (8333) relataram uma ou mais quedas nos uacuteltimos 12 meses

(Figura 2)

36

TUG= Timed ldquoUp amp Go Alto Risco de Quedas acima de 20 segundos Meacutedio Risco de Quedas 10 a 20 segundos Baixo Risco de Quedas menos de 10 segundos Meacutedia e Desvio Padratildeo= 3029plusmn2413 Figura 2 - Niacuteveis de risco de queda medido com o TUG em 44 idosos com DA

A Tabela 4 apresenta os resultados da correlaccedilatildeo de Pearson mostrando as

correlaccedilotildees entre o estadiamento da demecircncia (CDR) funcionalidade (DAD)

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) e mobilidade (SAM-Br) Considerando que o

valor da correlaccedilatildeo de Pearson aponta para uma classificaccedilatildeo r = 010 ateacute 030

(fraco) r = 040 ateacute 060 (moderado) e r = 070 ateacute 10 (forte) (71) obtivemos

correlaccedilatildeo forte significativa do TUG com CDR e com SAM-Br

Tabela 4 - Correlaccedilatildeo entre testes avaliados em 44 pacientes com DA

Testes P R

CDR 004 -031

DAD

CDR 014 -024

SAM-Br

CDR 002 087

TUG

SAM-Br 001 070

TUG

plt005 plt001 p= p-value ou niacutevel descritivo r= correlaccedilatildeo de Pearson

n18 4091

n23 5227

n3 682

TUG

Alto Risco de Quedas

Meacutedio Risco de Quedas

Baixo Risco de Quedas

37

Na Figura 3 observa-se o estadiamento da DA (CDR) comparado com a

funcionalidade para as AVD (DAD) nos idosos dementados Os dados revelam que

as variaacuteveis foram inversamente proporcionais ou seja quanto maior a progressatildeo

da doenccedila menor a funcionalidade do idoso Houve diferenccedila significativa (p= 004)

no entanto a correlaccedilatildeo foi fraca (r= -031) revelando que a funcionalidade tem

relaccedilatildeo com a gravidade da demecircncia no entanto eacute fraca Observou-se que no

estaacutegio leve da demecircncia (CDR1) o idoso apresentou uma meacutedia de 5443 (n10)

de funcionalidade e para o estaacutegio moderado (CDR2) uma funcionalidade meacutedia de

4388 (n22) de funccedilatildeo

p= 004 r= -031 Figura 3 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a funcionalidade para AVD (DAD) em 44 idosos com DA

A Figura 4 mostra o estadiamento da DA (CDR) correlacionado com o

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Verificou-se que quanto mais proacuteximo da

base maior foi a concentraccedilatildeo de ambos os testes com diferenccedila significativa (p=

002) Observou-se que os testes foram diretamente proporcionais ou seja quanto

maior o CDR maior foi o resultado da TUG A maior concentraccedilatildeo de resultados

ficou no CDR2 com forte correlaccedilatildeo (r= 087) e agrave medida que se intensificou a

38

gravidade da demecircncia aumentou significativamente a possibilidade do idodo se

propenso a quedas

p= 002 r= 087 Figura 4 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e o equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) em 44 idosos com DA

39

Verificou-se correlaccedilatildeo fraca (r= -024) entre o teste de estadiamento da DA

(CDR) e o teste da mobilidade (SAM-Br) nos idosos dementados (Figura 5) Vecirc-se

nesta figura que quanto melhor foi o estadiamento melhor foi a mobilidade dos

idosos como pode ser visto no CDR05 (niacutevel questionaacutevel da DA) que alcanccedilou a

pontuaccedilatildeo maacutexima no SAM-Br No entanto natildeo houve diferenccedila significativa

(p=014) Assim conclui-se que a gravidade da demecircncia natildeo influencia na

mobilidade do paciente idoso

p=014 r=-024 Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em 44 idosos com DA

40

A Figura 6 mostra a correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o teste de

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Eles foram significativamente inversamente

proporcionais (p=001) tendo uma correlaccedilatildeo altamente significativa e forte (r=

070) Quanto maior a mobilidade do idoso dementado melhor seraacute o equiliacutebrio e

consequentemente menor seraacute a propensatildeo a quedas

p=001 r= 070 Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44 idosos com DA

41

6 DISCUSSAtildeO

No presente estudo a amostra utilizada foi composta por maior nuacutemero de

mulheres retratando a feminizaccedilatildeo da velhice O elevado nuacutemero de mulheres

idosas com DA pode ser justificada pela maior sobrevida das mulheres e maior

prevalecircncia da doenccedila no sexo feminino (72) A amostragem predominantemente

feminina pode ser vista tambeacutem em outros trabalhos como o de Wajman et al

(2014) (73) que estudaram 95 pacientes sendo 653 mulheres e de Sousa et al

(2011) (59) que analisaram 666 de mulheres em sua amostra

Os instrumentos escolhidos para estadiamento da DA anaacutelises da

funcionalidade da mobilidade e do risco de quedas foram CDR DAD SAM-BR e

TUG respectivamente Canon (2012) (60) mostrou que os instrumentos de

avaliaccedilatildeo funcional de indiviacuteduos dementados comumente utilizados no Brasil tecircm

sua origem em outros paiacuteses constatando a falta de produccedilotildees nacionais Aleacutem

disso observou que a avaliaccedilatildeo das propriedades psicomeacutetricas natildeo estaacute sendo

realizada para todos os instrumentos adaptados agrave nossa cultura Eacute necessaacuterio que

os testes utilizados para avaliaccedilatildeo dessas variaacuteveis sejam validados e confiaacuteveis no

nosso idioma

Sobre o niacutevel de equiliacutebrio e propensatildeo a queda o tempo no TUG superior a

20 segundos aponta que o sujeito tem maior tendecircncia a quedas (67 69 70) Na

pesquisa atual verificou-se que o TUG apresentou valor meacutedio acima do ponto de

corte que eacute preconizado como o de risco de quedas em idosos Entretanto nem

todos os idosos dementados que estavam predispostos a quedas efetivamente

caiacuteram ou seja 1667 dos idosos que obtiveram resultados do TUG acima de 20

segundos natildeo sofreram quedas contrariando o que afirma a literatura

Provavelmente isto ocorreu porque concluiu-se que quanto melhor a mobilidade

(SAM-Br alto) melhor o equiliacutebrio (TUG baixo) e assim menor propensatildeo a queda

e encontramos boa mobilidade nos participantes da pesquisa com meacutedia de 1547

sendo o escore maacuteximo de 18 pontos

Por outro lado foram relatados por Lorbach et al (2007) (74) que os

mecanismos que contribuem para quedas em idosos com DA natildeo satildeo bem

compreendidos podendo ocorrer devido a deacuteficits visuais alteraccedilatildeo da estabilidade

e diminuiccedilatildeo da forccedila muscular de membros inferiores E de acordo com Zidan et

42

al (2012) (19) os distuacuterbios da marcha (diminuiccedilatildeo da velocidade da marcha

reduccedilatildeo no comprimento e na largura do passo) diminuiccedilatildeo da forccedila de membros

superiores e inferiores e alteraccedilotildees no controle postural podem estar presentes nas

fases iniciais da demecircncia ou mesmo em estaacutegios preacute-cliacutenicos da DA Entretanto o

maior decliacutenio motor foi encontrado nas fases moderada e grave comparadas com a

fase leve da DA e nesses estaacutegios o risco de perda funcional e de quedas eacute muito

maior do que o esperado para idosos saudaacuteveis Pacientes CDR1 apresentaram a

funccedilatildeo motora similar ao esperado para idosos saudaacuteveis Contudo de acordo com

os processos motores regulados vias corticais complexos (como sentar e levantar da

cadeira) podem ser afetadas nas fases leve e moderada da DA predispondo o

paciente ao risco de quedas (75)

As perdas funcionais satildeo detectadas inicialmente nas AIVD (50) No presente

estudo quanto agrave funcionalidade analisada pelo DAD que avaliou nas duas uacuteltimas

semanas quais AVD e AIVD o idoso dementado era capaz de fazer sem ajuda ou

sem ser lembrado pelo cuidador observou-se que a mesma natildeo se relacionou

fortemente com o estadiamento da demecircncia Entretanto verificou-se que quanto

mais aumentava o niacutevel de gravidade da DA mais diminuiacuteda se apresentava sua

capacidade funcional Os achados em questatildeo estatildeo em concordacircncia com os de

Borges et al (2009) (22) que revelaram decliacutenio da capacidade de realizar

atividades funcionais em decorrecircncia da proacutepria evoluccedilatildeo cliacutenica da doenccedila

acreditando que o prejuiacutezo cognitivo interferia em funccedilotildees como planejamento e a

proacutepria execuccedilatildeo motora da atividade Zidan et al (2012) (19) tambeacutem em

concordacircncia com os achados do trabalho atual acrescentaram que a

independecircncia nas ABVD e AIVD foi significativamente menor agrave medida que se

agravavam os sintomas da DA sendo o melhor desempenho obtido no grupo com

DA leve (CDR1) Ocorreu decliacutenio importante das ABVD e AIVD em todas as fases

da DA e esse comportamento foi crescente e linear de acordo com o agravamento

da doenccedila lembrando que esses deacuteficits podem levar uma deacutecada para se

desenvolverem Zidan et al (2012) (19) tambeacutem verificaram que a perda da

independecircncia na realizaccedilatildeo das AIVD foi maior do que o decliacutenio fiacutesico e cognitivo

avaliado objetivamente nos estaacutegios moderado e grave da doenccedila

Na pesquisa atual observou-se que os idosos com DA ainda apresentavam

alguma funcionalidade nos estaacutegios CDR1 (5443 n 10) e no CDR2 (4388 n

22) em concordacircncia com Zidan et al (2012) (19) e Borges et al (2009) (22) Eacute

43

provaacutevel que estes doentes idosos estejam sob julgo de cuidados excessivos dos

seus cuidadores ou que estes uacuteltimos subestimem a capacidade dos pacientes

dementados em fazerem algo por si proacuteprio principalmente no grupo dos idosos

com CDR1 os quais poderiam ter uma funcionalidade maior do que a encontrada

Outra possibilidade para a baixa funcionalidade descoberta eacute que haja falta de

sensibilidade dos testes neuropsicoloacutegicos e fiacutesicos para determinar a limitaccedilatildeo real

para as necessidades presentes na vida diaacuteria tanto nas ABVD como AIVD (19)

Neste trabalho concluiu-se que agrave medida que se eleva a gravidade da

demecircncia aumenta significativamente a possibilidade do idoso ter o equiliacutebrio

diminuiacutedo e ficar propenso a quedas ou seja o maior comprometimento da DA pode

influenciar o maior risco de quedas

Outro fator importante para o risco de queda eacute a capacidade funcional do

idoso Haacute diminuiccedilatildeo de funcionalidade e do equiliacutebrio em pacientes com DA sendo

que o decliacutenio de sua capacidade estaacute associada agrave evoluccedilatildeo da doenccedila sugere

maior risco de queda Quando ocorre a queda o medo de nova queda pode alterar a

autoestima levando a prejuiacutezos consideraacuteveis como decliacutenio maior da capacidade

funcional e alteraccedilatildeo da marcha agravando e acelerando os efeitos deleteacuterios da

DA (49)

Na pesquisa atual o grau de comprometimento da DA natildeo influenciou o

resultado do SAM-Br pois natildeo surgiu diferenccedila significativa (p=014) e obteve-se

correlaccedilatildeo fraca entre os dois (r=-024) Assim apesar do SAM-Br ser teste validado

para avaliar mobilidade e risco de quedas em idosos dementados o mesmo na

nossa amostra com 44 pacientes natildeo foi sensiacutevel o suficiente para detectar as

alteraccedilotildees achado em concordacircncia com o que foi observado por Maia (2006) (45)

Borges (2009) (22) tambeacutem verificou que natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o

niacutevel de cogniccedilatildeo avaliado pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM) e o grau de

mobilidade verificado pelo SAM-Br Este mesmo autor encontrou correlaccedilatildeo fraca

significativa apenas entre o niacutevel de mobilidade e o tempo de diagnoacutestico da DA

Para tal achado a explicaccedilatildeo sugerida foi de que as estruturas neurais que

suportam a funccedilatildeo motora satildeo poupadas nas fases iniciais da doenccedila sofrendo

degeneraccedilatildeo somente com o avanccedilar da mesma

No estudo atual o fato de natildeo se encontrar diferenccedila significativa entre CDR

e SAM-Br nos faz concluir que a gravidade da demecircncia na amostra estudada natildeo

influenciou a mobilidade dos pacientes confirmando que a relaccedilatildeo entre a gravidade

44

do quadro demencial e o deacuteficit motor natildeo eacute linear havendo grande variabilidade na

mobilidade maior que a esperada em funccedilatildeo das condiccedilotildees neuropatoloacutegicas (46)

e o maior decliacutenio motor eacute nos pacientes na fase moderada e grave comparada com

a fase leve da DA (19)

No presente estudo foi observada correlaccedilatildeo significativa entre os resultados

de SAM-Br e TUG O bom resultado no SAM-Br meacutedia de 1547 pode ser explicado

pelo fato de que a maioria dos idosos da amostra apresentou o grau moderado da

DA e quanto menor o grau da doenccedila maior eacute a mobilidade do idoso Assim os

idosos com DA de nossa amostra ainda possuiacuteam boa mobilidade

Concluiu-se tambeacutem que quanto menor a mobilidade do paciente

dementado maior eacute a falta de equiliacutebrio e consequentemente haacute maior propensatildeo

a quedas Os dados aqui encontrados satildeo concordantes com o estudo de Woellner

et al (2010) (49) que estudando 20 idosos concluiu que o maior tempo de

realizaccedilatildeo do TUG e a menor pontuaccedilatildeo no Performance Oriented Mobility

Assessment (POMA) teste utilizado para avaliar a mobilidade funcional indicam

mobilidade funcional com desempenho diminuiacutedo naqueles com DA ou seja haacute

maior predisposiccedilatildeo a quedas em idosos com pontuaccedilatildeo aumentada no TUG e

diminuiacuteda no POMA No entanto o estudo atual revelou que na comparaccedilatildeo entre

os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e de mobilidade (SAM-Br) o

TUG mostrou-se bem mais sensiacutevel do que o SAM-Br Este achado estaacute em acordo

com Shumway-Cook et al (2000) (76) que afirmaram ser o TUG uma medida

sensiacutevel e especiacutefica para identificar idosos propensos a quedas

No presente estudo natildeo foram avaliados os tipos de medicamentos utilizados

pelos pacientes da amostra e se os mesmos poderiam interferir nas capacidades de

funcionalidade mobilidade e risco de quedas ou mesmo o medo de cair Sugere-se

que nos proacuteximos estudos tais variaacuteveis sejam consideradas

Uma limitaccedilatildeo do estudo foi o nuacutemero de idosos com DA avaliados Nuacutemero

significativo de idosos foi convidado a participar do estudo mas natildeo compareceram

com seus cuidadores (formal ou informal) agraves avaliaccedilotildees devido agraves dificuldades

apresentadas para que se deslocassem de suas residecircncias ateacute o local onde

ocorreu a pesquisa

Na literatura observa-se carecircncia de estudos que abordem aspectos

funcionais mobilidade e risco de quedas em idosos com DA em suas diferentes

fases de estadiamento Assim visto que a DA tem tido um alarmante crescimento

45

tornando-se uma preocupaccedilatildeo mundial necessitam-se de estudos que aprofundem

o tema

46

7 CONCLUSAtildeO

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a alteraccedilatildeo da

capacidade funcional (DAD)

A correlaccedilatildeo entre o CDR e o DAD foi fraca revelando que a funcionalidade

natildeo teve relaccedilatildeo significativa com a gravidade da demecircncia

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute associado ao risco de quedas

(TUG)

O estadiamento da DA teve correlaccedilatildeo forte e significativa com alteraccedilatildeo do

equiliacutebrio e o risco de quedas

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute correlacionado com alteraccedilatildeo na

mobilidade (SAM-Br)

O estadiamento da demecircncia teve uma correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa

com a mobilidade Assim a gravidade da doenccedila natildeo influenciou na mobilidade do

paciente idoso

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade (SAM-Br) e o

risco de quedas (TUG)

Surgiu diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte entre SAM-Br e

TUG demonstrando que quando o idoso dementado apresentava menor mobilidade

ocorria maior falta de equiliacutebrio e consequentemente maior propensatildeo a quedas

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco de quedas

em idosos com os diferentes graus de DA (CDR)

Quando se compararam os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e

de mobilidade (SAM-Br) a fim de verificar qual o mais eficaz para mostrar as

alteraccedilotildees que levam ao aumento do risco de quedas foi encontrado que TUG eacute

melhor do que o SAM-Br

47

8 REFEREcircNCIAS

1 Ferri CP Prince M Brayne C et al Global prevalence of dementia a Delphi

consensus study Lancet 20053662112-2117

2 ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL (ADI) Dementia A Public Health Priority

Alzheimeracutes Disease International 2012

3 World Health Organization (WHO) Envelhecimento ativo uma poliacutetica de sauacutede

traduccedilatildeo Suzana Gontijo ndash Brasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2005

60p il Disponiacutevel em

httpwwwsbggorgbrprofissionaisarquivopoliticas_publicasenvelhecimentopdf

Acesso em 18 jan 14

4 INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA (IBGE) Projeccedilatildeo da

populaccedilatildeo do Brasil por sexo e idade para o periacuteodo 20002060 2013 Disponiacutevel

em

httpwwwibgegovbrhomeestatisticapopulacaoprojecao_da_populacao2013def

aultshtm Acesso em 08 set 2013

5 World Health Statistics Annual (WHSA) World Health Organization Gecircneva 1982

6 DrsquoAlencar RS (Re) significando a solidariedade na velhice para aleacutem de laccedilos

consanguiacuteneos Acta Sci Hum and Soc Sci 2012 Maringaacute 34(1)9-17

7 JUSBRASIL Art 15 sect 3 do Estatuto do Idoso - Lei 1074103 Disponiacutevel em

httpwwwjusbrasilcombrtopicos10993042paragrafo-3-artigo-15-da-lei-n-10741-

de-01-de-outubro-de-2003 Acesso em 24 jan 2013

8 Viola LdeF A avaliaccedilatildeo do efeito de um programa multiprofissional de estimulaccedilatildeo

cognitiva e funcional em pacientes portadores de doenccedila de Alzheimer leve e

moderada [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de

Medicina 2010 [acesso 2014-03-21] Disponiacutevel em

httpwwwtesesuspbrtesesdisponiveis55142tde-10052010-125904

9 Veras RP Um modelo em que todos ganham mudar e inovar desafios para o

enfrentamento das doenccedilas crocircnicas entre os idosos Acta Sci Hum and Soc Sci

2012 34(1)3-8

AGRADECIMENTOS

Agradeccedilo em primeiro lugar ao Glorioso e Altiacutessimo Deus que me faz ser

prova concreta de que ldquose haacute vida haacute esperanccedilardquo Obrigada Senhor Jesus por mais

uma vitoacuteria acadecircmica e por ter me sustentado ateacute aqui

Agradeccedilo a todos meus familiares Alves em especiacutefico Raimundo e Irismar

(meus pais) Nezitinha (vozinha) Cleacuteia Talmoacutem e Ricardo (meus maninhos) Maiacuteres

Aleiacuteres e Joseiacuteres (tias incentivadoras) Ambos tem me apoiado compreendido a

minha ausecircncia estresses e em momentos de desistecircncia me incentivaram a

acreditar que vale a pena insistir na caminhada Espero que eu tenha vivido de

forma que vocecircs possam ter orgulho de mim Aos meus pastores Alex e Vacircnia

Sampaio e Maria Brito que em comum mantecircm-se em oraccedilotildees e suacuteplicas a DEUS

em momentos faacuteceis e difiacuteceis de minha vida

Agradeccedilo ao casal de professores Francisco e Adriana Prada que me

incentivaram a continuar minha vida acadecircmica apoacutes a graduaccedilatildeo Agrave Professora

Carmem Campbell por acreditar em mim e ter iniciado a abertura da porta para o

mestrado me apresentando para a Dra Lucy Gomes

Agrave professora Dra Lucy Gomes que me proporcionou a oportunidade de ter

alcanccedilado este tiacutetulo em minha vida pela paciecircncia e amor Em conjunto

acrescento ao professor Dr Otaacutevio Noacutebrega Sou muito grata pela confianccedila

disponibilidade orientaccedilotildees carinho que vocecircs tiveram comigo Apenas DEUS para

recompensar os seus esforccedilos e dedicaccedilatildeo Eternamente grata aos dois

Ao Hudson Pinheiro que desde o iniacutecio deste projeto tem me incentivado a

persistir e me passado as devidas orientaccedilotildees e preparaccedilotildees para manter vivo este

trabalho Um excelente fisioterapeuta professor pai e dedicado em tudo que faz

Vocecirc foi o meu espelho E a enfermeira geriatra Izabel Borges e o meacutedico geriatra

Drordm Clayton ambos pelo auxiacutelio com os pacientes Aos idosos dementados e

familiares que me permitiram invadir o territoacuterio familiar de cada um de vocecircs Sem o

auxiacutelio e permissatildeo de todos seria impossiacutevel a realizaccedilatildeo desta dissertaccedilatildeo

O meu muito obrigado agraves professoras e membros da banca por aceitar o

convite Agrave Grace uma secretaacuteria auxiliadora Aos amigos em especial ao Dr

Izamba Kapalu ao educador fiacutesico Andreacute Ribeiro e a Dra Claacuteudia Iquize Vocecircs

surgiram em minha vida para somar comigo Sou grata a Deus pelas vossas vidas

em minha vida

Oraccedilatildeo de um idoso

ldquoOacute Senhor meu Deus em ti ponho a

minha esperanccedila desde jovem tenho

confiado em ti Toda a minha vida tenho

me apoiado em ti desde o meu

nascimento tu tens me protegido Eu

sempre te louvarei A minha vida tem sido

um exemplo para muitos porque tu tens

sido o meu forte defensor O dia inteiro

eu te louvo e anuncio a tua gloacuteria Natildeo me

rejeites agora que sou velho natildeo me

abandones agora que estou fracordquo

(Salmos 715-9)

ldquoSoacute vivemos uns setenta anos e os mais

fortes chegam aos oitenta mas esses

anos soacute trazem canseira e afliccedilotildees A vida

passa logo e noacutes desaparecemosrdquo

(Salmos 9010)

RESUMO

Com o envelhecimento ocorrem maior prevalecircncia e incidecircncia de doenccedilas

crocircnico-degenerativas principalmente as neurodegenerativas como as demecircncias

sendo a mais frequente a Doenccedila de Alzheimer (DA) Objetivo avaliar a capacidade

funcional mobilidade e equiliacutebrio em pacientes idosos com Doenccedila de Alzheimer

(DA) em suas formas leve moderada e grave verificando se haacute correlaccedilatildeo entre

esses paracircmetros Metodologia selecionados 44 pacientes idosos (8179plusmn654

anos) diagnosticados com DA atendidos em dois centros de atendimento aos idosos

em Taguatinga-DF de fevereiro 2013 a junho de 2014 A coleta dos dados foi feita

inicialmente com o preenchimento da ficha de avaliaccedilatildeo A seguir aplicaram-se dois

questionaacuterios aos cuidadores (Clinical Dementia Rating-CDR e Disability

Assessment for Dementia - DAD) e dois testes aos idosos dementados

(Southampton Assessment of Mobility-SAM-Br e Timed ldquoUp amp Gordquo - TUG) A

correlaccedilatildeo das variaacuteveis foi feita no software SPSS versatildeo 20 com o uso da

Correlaccedilatildeo de Pearson considerando-se o niacutevel de significacircncia ple005

Resultados obtiveram-se 1 correlaccedilotildees fracas entre CDR e DAD (p= 004 r= -

031) com diferenccedila significativa 2 correlaccedilatildeo forte e diferenccedila significativa entre

CDR e TUG (p= 002 r= 087) 3 CDR teve correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa com

SAM-Br (p=014 r=-024) 4 diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte

entre SAM-Br e TUG (p=001 r= 070) Conclusatildeo 1 Natildeo foi encontrada correlaccedilatildeo

significativa entre gravidade da DA e funcionalidade e mobilidade mas foi observado

que alteraccedilatildeo do equiliacutebrio e risco de quedas satildeo influenciados significativamente

pelo comprometimento da doenccedila 2 TUG (avalia equiliacutebrio e propensatildeo a queda) eacute

mais eficaz do que o SAM-Br (avalia mobilidade) para mostrar as alteraccedilotildees que

levam ao aumento do risco de quedas

Palavras-Chaves idoso Doenccedila de Alzheimer funcionalidade mobilidade

equiliacutebrio quedas

ABSTRACT

With aging occur higher prevalence and incidence of chronic degenerative

diseases especially neurodegenerative dementias as being the most common

Alzheimers Disease (AD) Objective To evaluate the functional capacity mobility

and balance in elderly patients with Alzheimers disease (AD) in its moderate or

severe forms checking for correlation between these parameters Methodology 44

selected elderly patients (8179 plusmn 654 years) diagnosed with AD treated at two

centers of elder care in Taguatinga-DF February 2013 to June 2014 Data collection

was initially made by filling of the evaluation form The following have applied two

questionnaires to caregivers (Clinical Dementia Rating-CDR and Disability

Assessment for Dementia -DAD) and two tests to elderly demented (Southampton

Assessment of Mobility-SAM-Br and Timed Up amp Go -TUG) The correlation of

variables was performed using SPSS software version 20 using the Pearson

correlation considering the significance level of p le 005 Results we obtained 1

weak correlations between CDR and DAD (p = 004 r = -031) with a significant

difference 2 and strong correlation statistically significant difference between the

CDR and the TUG (p = 002 r = 087) 3 CDR had weak and non Significant

correlation with SAM-Br (p = 014 r = -024) 4 and highly significant difference

strong correlation between SAM and TUG-Br (p = 001 r = 070) Conclusion 1 No

significant correlation was found between severity of AD and functionality and

mobility but it was observed that changing the balance and risk of falls are

influenced significantly by disease stage 2 TUG (evaluates balance and propensity

to fall) is more effective than SAM-Br (evaluates mobility) to show the changes that

lead to increased risk of falls

Key Words elderly Alzheimers Disease functionality mobility balance falls

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Estadiamento da DA medido com o CDR em 44 idosos com DA

Figura 2 - Niacuteveis de risco de queda medido com o TUG em 44 idosos com DA

Figura 3 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a funcionalidade para

AVD (DAD) em 44 idosos com DA

Figura 4 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e o equiliacutebrio e propensatildeo

a quedas (TUG) em 44 idosos com DA

Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em

44 idosos com DA

Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44

idosos com DA

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Hipoacuteteses para a neurodegeneraccedilatildeo presente na DA

Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo da amostra dos 44 idosos com DA quanto agrave idade e

escolaridade

Tabela 3 - Escalas SAM-Br e TUG e Teste Funcional DAD em 44 idosos com DA

Tabela 4 - Correlaccedilatildeo entre testes avaliados em 44 pacientes com DA

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ABRAz Associaccedilatildeo Brasileira de Alzheimer

ABVD Atividades Baacutesicas de Vida Diaacuteria

AChE Acetilcolinesterase

ADI ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL

AIVD Atividades Instrumentais de Vida Diaacuteria

APP Proteiacutena Precursora Amiloacuteide

ApoE4 Apoliproteiacutena E

AVD Atividades de Vida Diaacuterias

Aβ β- amiloacuteide

CDR Clinical Dementia Rating

CDR05 Questionaacutevel

CDR1 Leve

CDR2 Moderado

CDR3 Grave

DA Doenccedila de Alzheimer

DAD Disability Assessment for Dementia

DF Distrito Federal

HUCB Hospital da Universidade Catoacutelica de Brasiacutelia

IBGE INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA

NFT Novelos Neurofibrilares

POMA Performance Oriented Mobility Assessment

PS1 Proteiacutena Presenilina 1

PS2 Proteiacutena Presenilina 2

SAM-Br Southampton Assessment of Mobility

SPSS Statistical Package for Social Sciences

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TUG Teste Timed ldquoUp amp Gordquo

UnB Universidade de Brasiacutelia

WHO World Health Organization

WHSA World Health Statistics Annuals

SUMAacuteRIO

RESUMO05

ABSTRACT06

LISTA DE FIGURAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip07

LISTA DE TABELAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip08

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip09

SUMAacuteRIOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10

1 INTRODUCcedilAtildeOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12

2 REVISAtildeO DE LITERATURAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13

21ENVELHECIMENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13

211 Aspectos Fisoloacutegicoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14

22 DOENCcedilA DE ALZHEIMER16

221 Neuropatologia17

222 Geneacuteticahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19

223 Fatores de Riscohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19

224 Sinais e Sintomashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20

225 Diagnoacutesticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22

226 Mobilidadehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23

227 Equiliacutebriohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23

228 Risco de Quedahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24

229 Tratamentohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25

2291 Farmacoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25

2292 Natildeo Farmacoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25

3 OBJETIVOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29

31 OBJETIVO GERAL 29

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 29

4 MATERIAL E MEacuteTODOS30

41 TIPO DE ESTUDO 30

42 CAUSIacuteSTICA E AacuteREA DE TRABALHO 30

43 COLETA DE DADOS 31

431 Etapa 1 31

432 Etapa 2 32

44 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 33

5 RESULTADOS34

6 DISCUSSAtildeO41

7 CONCLUSAtildeO46

8 REFEREcircNCIAS47

9 APEcircNDICES54

APEcircNDICE A ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) 54

APEcircNDICE B ndash FICHA DE AVALIACcedilAtildeO 56

10 ANEXOS57

ANEXO A ndash ESCORE CLIacuteNICO DE DEMEcircNCIA (CDR) 57

ANEXO B ndash ESCALA DISABILITY ASSESSMENT FOR DEMENTIA (DAD) 58

ANEXO C ndash VERSAtildeO BRASILEIRA DO SOUTHAMPTON ASSESSMENT OF

MOBILITY (SAM-BR) 63

ANEXO D ndash TESTE TIMED ldquoUP amp GOrdquo (TUG) 64

ANEXO E ndash APROVACcedilAtildeO PELO COMITEcirc DE EacuteTICA E PESQUISA DA

UNIVERSIDADE DE BRASIacuteLIA (UnB) 65

12

1 INTRODUCcedilAtildeO

O envelhecimento eacute processo inerente ao ser vivo que se finaliza com a

morte Todo ser humano tem um tempo determinado para viver e enquanto a vida

natildeo eacute interrompida ele passa por fases distintas crescimentodesenvolvimento

reproduccedilatildeo e por fim a senescecircncia

O envelhecimento pode trazer consigo comprometimentos graves como a

demecircncia siacutendrome crocircnica de natureza progressiva que leva a distuacuterbios de

muacuteltiplas funccedilotildees entre elas a cogniccedilatildeo A Doenccedila de Alzheimer (DA) eacute a demecircncia

mais comum contribuindo com cerca de 60 a 70 dos casos Eacute progressivamente

incapacitante causando prejuiacutezo na funccedilatildeo cognitiva capacidade funcional e

comportamento (1 2)

Estima-se que o nuacutemero de pessoas com demecircncia poderaacute chegar a 657

milhotildees em 2030 e a 1154 milhotildees em 2050 o que se torna preocupaccedilatildeo com

prioridade mundial da sauacutede para governos e formuladores de poliacuteticas (2) O

objetivo do estudo atual eacute avaliar a capacidade funcional mobilidade e equiliacutebrio em

pacientes idosos com DA em suas formas leve moderada e grave verificando se

haacute correlaccedilatildeo entre esses paracircmetros

13

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

21 ENVELHECIMENTO

O envelhecimento de uma populaccedilatildeo relaciona-se agrave reduccedilatildeo no nuacutemero de

crianccedilas e jovens e ao aumento na proporccedilatildeo de pessoas com 60 anos ou mais de

idade (3) De acordo com o Censo Brasileiro de 2010 a faixa etaacuteria da populaccedilatildeo

idosa (ge60 anos) deve passar de 149 milhotildees (74 do total da populaccedilatildeo) em

2013 para 584 milhotildees (267 do total da populaccedilatildeo) em 2060 (4) Em vista

destes dados conclui-se que o Brasil passa a ter consideraacutevel populaccedilatildeo na terceira

idade e que estaacute em ritmo acelerado de crescimento o que traz grande impacto para

o sistema de sauacutede

O enorme crescimento da populaccedilatildeo idosa eacute consequente agrave melhoria das

condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas desenvolvimento no tratamento das doenccedilas crocircnicas

e queda da taxa de nascimentos No iniacutecio da deacutecada de 80 o World Health

Statistics Annuals projetou que no ranking mundial dos paiacuteses com o maior nuacutemero

de idosos o Brasil passaria da 16ordf posiccedilatildeo ocupada em 1950 para a 6ordf em 2025

(5)

Apesar do acelerado crescimento dessa populaccedilatildeo ainda persiste uma

imagem negativa da velhice Entretanto a visibilidade adquirida por ela tem espaccedilo

garantido agrave medida que a esperanccedila de vida continua a apresentar iacutendices

crescentes Embora a velhice frequentemente esteja associada a doenccedilas agrave

inutilidade e agrave dependecircncia eacute observado que nuacutemero cada vez maior de idosos

continua integrando a forccedila de trabalho do paiacutes ainda que sejam aposentados (6)

Com o crescente nuacutemero de pessoas idosas eacute importante lembrar que

envelhecer com sauacutede eacute fator primordial para que se tenha uma boa qualidade de

vida na fase senil Para tal acontecer eacute necessaacuterio que o sistema de sauacutede se

adapte agraves necessidades sociais psiacutequicas e fiacutesicas especificadas para a populaccedilatildeo

em questatildeo de maneira a desenvolver programas efetivos e estrateacutegicos de

prevenccedilatildeo e controle das doenccedilas que mais prevalecem nesta faixa etaacuteria ou seja

fazer valer o que diz o Estatuto do Idoso (Lei 1074103 Art15) (7)

14

Eacute assegurada a atenccedilatildeo integral agrave sauacutede do idoso por intermeacutedio do Sistema Uacutenico de Sauacutede - SUS garantindo-lhe o acesso universal e igualitaacuterio em conjunto articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos para a prevenccedilatildeo promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede incluindo a atenccedilatildeo especial agraves doenccedilas que afetam preferencialmente os idosos

No Brasil a sauacutede do idoso tem sido inclusa na agenda de sauacutede do paiacutes

baseada no paradigma da capacidade funcional e abordada de maneira

multidimensional (8) Assim qualquer poliacutetica social e de sauacutede destinada aos

idosos deve levar em conta a promoccedilatildeo da sauacutede e a manutenccedilatildeo da capacidade

funcional (9) Entretanto na praacutetica os esforccedilos ainda estatildeo desarticulados e

necessitam de maior atenccedilatildeo baacutesica para atender agraves demandas desta crescente

faixa da populaccedilatildeo O assistencialismo continua preponderando e a desarticulaccedilatildeo

do sistema de sauacutede dificulta a operacionalizaccedilatildeo de qualquer loacutegica fundamentada

em uma avaliaccedilatildeo multidimensional (10)

Com a massa crescente de idosos percebe-se que o ser humano almeja ter

mais tempo de vida e desta forma a sociedade necessita implantar recursos que

otimizem um envelhecimento saudaacutevel A longevidade cada vez maior acarreta no

ser humano uma situaccedilatildeo ambiacutegua ou seja o desejo de viver cada vez mais e ao

mesmo tempo o temor de viver em meio agrave incapacidade e agrave dependecircncia (11) A

dependecircncia do idoso eacute vista como algo natural e esperado nesta fase da vida mas

mesmo estando nessas condiccedilotildees ainda eacute possiacutevel reabilitaacute-lo para que recupere a

capacidade de realizar suas atividades de vida diaacuteria (12)

211 Aspectos Fisioloacutegicos

O envelhecimento eacute acompanhado de alteraccedilotildees fisioloacutegicas que vatildeo

alterando progressivamente os sistemas do organismo Ele ocorre de forma

multidimensional e subjetiva sendo que as alteraccedilotildees surgidas ocorrem de acordo

com o histoacuterico do indiviacuteduo de como ele viveu a vida sua diversidade fiacutesica

educacional cultural e social Durante o processo natural de envelhecimento ocorre

necessidade do idoso ter uma orientaccedilatildeo adequada e muitas vezes de

acompanhamento psicoloacutegico e curso de preparaccedilatildeo para a finitude (13)

15

O indiviacuteduo pode envelhecer de duas formas 1 senescecircncia quando ocorre

um processo natural de diminuiccedilatildeo progressiva da reserva funcional do indiviacuteduo 2

senilidade quando o indiviacuteduo passa por situaccedilatildeo que geram maior sobrecarga

(doenccedilas acidentes e estresse emocional) ocasionando condiccedilatildeo patoloacutegica que

requer assistecircncia social de sauacutede (14)

Cada sujeito envelhece a seu modo dependendo de variaacuteveis como o

gecircnero origem onde mora tamanho da famiacutelia aptidotildees para a vida e experiecircncias

vivenciadas (15) A exposiccedilatildeo ao estresse e ao tabagismo a falta de exerciacutecios e a

nutriccedilatildeo inadequada satildeo fatores que tambeacutem contribuem para determinar a

qualidade do envelhecimento (16)

No envelhecimento ocorrem mudanccedilas geneacuteticas morfoloacutegicas funcionais

bioquiacutemicas e neuroloacutegicas dentre outras que diminuem a capacidade individual de

manter uma vida ativa e saudaacutevel Geralmente quando a pessoa torna-se idosa

tende a mudar os haacutebitos de vida e rotinas diaacuterias passando a desenvolver

atividades menos ativas o que proporciona ainda um maior decliacutenio de suas

habilidades motoras fiacutesicas funcionais capacidade de se concentrar e coordenar as

funccedilotildees (16)

As maiores alteraccedilotildees que ocorrem no processo de envelhecimento satildeo

a - Sistema Nervoso Central ndash sofre mudanccedilas diversas que perturbam o

controle postural e o equiliacutebrio incluindo perda neuronal perda dendriacutetica e

ramificaccedilotildees reduzidas metabolismo e perfusatildeo cerebral diminuiacutedo e siacutentese

alterada de neurotransmissores (17)

b - Sistema Motor ndash a forccedila muscular principalmente em membros inferiores

eacute prejudicada com o avanccedilo da idade ocorrendo diminuiccedilatildeo no recrutamento e na

ativaccedilatildeo das unidades motoras o que impotildee ao idoso maior risco de quedas sendo

uma das causas de alteraccedilotildees cliacutenicas e complicaccedilotildees para a sauacutede seguida de

altos custos assistenciais e institucionalizaccedilatildeo precoce (18)

c - Capacidade sensoacuterio-perceptiva ndash haacute diminuiccedilatildeo das mesmas podendo

afetar a comunicaccedilatildeo das pessoas idosas bem como a perda progressiva da

autonomia dependecircncia e necessidade de cuidados especiacuteficos o que contribui

para aumento de risco de institucionalizaccedilatildeo levando o idoso ao isolamento e ateacute

mesmo ao distanciamento do conviacutevio familiar e social (14 19)

d - Decliacutenio funcional ndash relaciona-se agrave inabilidade ou agrave dificuldade da pessoa

realizar tarefas fiacutesicas baacutesicas ou mais complexas necessaacuterias agrave vida independente

16

na comunidade assim como tarefas relacionadas agrave mobilidade fiacutesica (20) A

capacidade funcional eacute um indicador de sauacutede para o idoso e passa a ser a

resultante da interaccedilatildeo entre sauacutede fiacutesica e mental independecircncia na vida diaacuteria

integraccedilatildeo social suporte familiar e independecircncia econocircmica (21)

e - Decliacutenio cognitivo ndash envolve alteraccedilotildees como a capacidade de julgamento

caacutelculo capacidade de abstraccedilatildeo e habilidades visuo-espaciais (18 19)

O decliacutenio cognitivo inerente agrave DA estaacute intimamente relacionado agrave perda da

capacidade de desempenhar atividades instrumentais de vida diaacuteria (AIVD) e

posteriormente atividades baacutesicas de vida diaacuteria (ABVD) (22)

22 DOENCcedilA DE ALZHEIMER (DA)

Visto que o envelhecimento leva a alteraccedilotildees gerais no organismo o

indiviacuteduo pode-se tornar ainda mais fraacutegil e vulneraacutevel do que fisiologicamente eacute

percebido com tendecircncia a buscar adaptaccedilotildees para as condiccedilotildees fisioloacutegicas

especiacuteficas do idoso Haacute necessidade de se ter atenccedilatildeo especial com o indiviacuteduo

idoso o qual tendo diminuiacutedas suas capacidades funcional e cognitiva responsaacuteveis

pela deterioraccedilatildeo das habilidades fiacutesicas e da qualidade de vida teraacute um sofrimento

emocional juntamente com os seus familiarescuidadores Ainda nesta faixa etaacuteria

ocorrem maior prevalecircncia e incidecircncia de doenccedilas crocircnico-degenerativas

principalmente as neurodegenerativas como as demecircncias sendo a mais frequente

a DA

A demecircncia eacute uma siacutendrome crocircnica de natureza progressiva que leva a

distuacuterbios de muacuteltiplas funccedilotildees corticais superiores incluindo pensamento

orientaccedilatildeo compreensatildeo caacutelculo capacidade de aprendizagem linguagem e

julgamento bem como decliacutenio da memoacuteria e de outras funccedilotildees cognitivas

mudanccedilas no comportamento e personalidade aleacutem de prejuiacutezo no desempenho

psicossocial e a incapacidade que aumenta com o avanccedilo do deacuteficit cognitivo (23

24)

A DA foi descrita pelo neuropatologista alematildeo Alois Alzheimer em 1907

como sendo afecccedilatildeo neurodegenerativa progressiva e irreversiacutevel de aparecimento

insidioso que acarreta perda da memoacuteria e diversos distuacuterbios cognitivos (25) Eacute

17

doenccedila caracterizada pelo acuacutemulo de placas amiloides extraneuronais e

emaranhados neurofibrilares intraneuronais inicialmente em regiotildees do lobo

temporal e que determinam o decliacutenio cognitivo progressivo (26)

221 Neuropatologia

Na DA o ceacuterebro apresenta uma atrofia cortical difusa com presenccedila de

grande nuacutemero de placas senis acuacutemulo de filamentos anormais da proteiacutena TAU

(proteiacutena que constitui o esqueleto neural) e consequentemente novelos

neurofibrilares (NFT) perda neuronal e sinaacuteptica ativaccedilatildeo da glia e inflamaccedilatildeo (27

28)

Haacute duas hipoacuteteses neuropatoloacutegicas principais para explicar a ocorrecircncia da

DA A neurodegeneraccedilatildeo inicia-se com depoacutesito amiloidal devido agrave clivagem

proteoliacutetica da proteiacutena precursora amiloacuteide (APP) que resulta na produccedilatildeo

agregaccedilatildeo e deposiccedilatildeo da substacircncia β- amiloacuteide (Aβ) e placas senis (27) A

segunda hipoacutetese estaacute baseada no fator colineacutergico pois o ceacuterebro de pacientes

com DA mostra degeneraccedilatildeo dos neurocircnios colineacutergicos reduccedilatildeo de seus

marcadores e de sua atividade no coacutertex cerebral sendo a disfunccedilatildeo do sistema

colineacutergico fator suficiente para produzir deficiecircncia de memoacuteria (28) (Tabela 1)

18

Tabela 1 - Hipoacuteteses para a neurodegeneraccedilatildeo presente na DA

Hipoacutetese Mecanismo Molecular Mecanismo

Secundaacuterio

Efeito Final

Hipoacutetese

Amiloidal

Clivagem proteoliacutetica

anormal da APP

Produccedilatildeo agregaccedilatildeo e

deposiccedilatildeo de placas senis

extracelulares

Formaccedilatildeo de NFT

intracelulares

Produccedilatildeo de radicais

livres ativaccedilatildeo da glia e

inflamaccedilatildeo

Morte celular

Hipoacutetese

Colineacutergica

Reduccedilatildeo de atividade da

colina acetiltransferase

Reduccedilatildeo da atividade da

acetilcolinesterase

Reduccedilatildeo dos niacuteveis de

acetilcolina

Reduccedilatildeo na transmissatildeo

colineacutergica

Prejuiacutezo

cognitivo

APP = proteiacutena precursora amiloide NFT= novelos neurofibrilares Fonte SERENIKI VITAL (2008) com adaptaccedilotildees

Nos indiviacuteduos acometidos ocorre frequentemente diminuiccedilatildeo de

determinados neurotransmissores no ceacuterebro como acetilcolina noradrenalina e

serotonina (29 30) A reduccedilatildeo da atividade da acetilcolinesterase no coacutertex frontal e

parietal foi relacionada ao iniacutecio da demecircncia agrave quantidade de placas senis e NFT e

agrave morte precoce desses pacientes (31) A acetilcolina eacute produzida no hipocampo e eacute

importante na formaccedilatildeo da memoacuteria sendo que os seus niacuteveis baixos podem estar

relacionados com a perda da memoacuteria sendo que parte dos faacutermacos para o

tratamento da DA objetiva restaurar a produccedilatildeo deste neurotransmissor (30)

Inicialmente a DA causa danos ao hipocampo responsaacutevel pelo aprendizado

e pela memoacuteria de curto prazo Com o avanccedilo da doenccedila aacutereas do coacutertex cerebral

responsaacuteveis pela linguagem julgamento e personalidade satildeo afetadas e

eventualmente outras aacutereas do ceacuterebro tambeacutem satildeo comprometidas (30) A perda

neuronal e degeneraccedilatildeo sinaacuteptica nas camadas piramidais do coacutertex cerebral afetam

as estruturas liacutembicas e os coacutertices associativos (32) Haacute decliacutenio progressivo da

funccedilatildeo cerebral levando a uma siacutendrome de impedimento cognitivo e funcional que

eacute suficiente para interferir nas atividades de vida diaacuteria (AVD) (33)

Desta forma ocorre a morte das ceacutelulas cerebrais pois o funcionamento dos

neurocircnios se deteriora e assim nos locais do ceacuterebro afetados pela doenccedila estaacute

19

diminuiacutedo o nuacutemero de sinapses o que leva o indiviacuteduo a apresentar deacuteficits em

suas funccedilotildees

222 Geneacutetica

Os fatores geneacuteticos satildeo relevantes na DA Esta doenccedila eacute transmitida de

forma autossocircmica dominante e esporaacutedica sendo que as caracteriacutesticas de idade

do iniacutecio da evoluccedilatildeo satildeo determinadas pelos diferentes subtipos geneacuteticos (34)

Os defeitos geneacuteticos localizados nos cromossomos 14 e 21 estatildeo

relacionados agrave forma de iniacutecio precoce (abaixo dos 65 anos) da doenccedila Os

cromossomos implicados ateacute o momento nos subtipos geneacuteticos satildeo o 14 (gene

PS-1) 21 (gene APP) 1 (gene PS-2) e 19 (apoE ε4ε4 apoE ε3ε3) Marcadores

geneacuteticos ainda natildeo tecircm finalidade diagnoacutestica exceto na determinaccedilatildeo de

mutaccedilotildees especiacuteficas associadas a formas raras da doenccedila As alteraccedilotildees

genotiacutepicas tais como a presenccedila de apolipoproteiacutena ε4 e outros polimorfismos que

contribuem para a avaliaccedilatildeo do risco da doenccedila tambeacutem natildeo tecircm no momento

indicaccedilatildeo diagnoacutestica (34)

O fator de risco geneacutetico estaacute ligado a vaacuterias associaccedilotildees com a presenccedila

de APP que tem o gene localizado no cromossomo 21 que produz a substacircncia Aβ

e placas senis (lesotildees extra celulares) Proteiacutena Presenilina 1 (PS1) cujo gene estaacute

no cromossomo 14 e a Proteiacutena Presenilina 2 (PS2) no cromossomo 1 ambas

responsaacuteveis pelo acometimento precoce da DA e ApoE4 a-2-macroglobulina e

catepsina D envolvidos no metabolismo da β- amiloacuteide (25 28)

223 Fatores de Risco

Diante do surgimento cada vez mais frequente da DA deve-se buscar os

fatores associados agrave mesma A idade eacute um fator de risco imutaacutevel mas eacute necessaacuterio

que haja maiores informaccedilotildees sobre os outros fatores que satildeo mutaacuteveis com o

objetivo de alcanccedilar a melhor forma para o retardo da progressatildeo patoloacutegica

20

Dentre outros fatores podem-se relacionar niacuteveis diminuiacutedos de vitamina B12

e aacutecido foacutelico que se associam ao aumento de homocisteiacutena plasmaacutetica

(hiperhomocisteinemia) estresse oxidativo baixo niacutevel educacional (inferior a seis

anos) traumatismos cracircnio-encefaacutelicos hipertensatildeo diabetes obesidade

tabagismo e sedentarismo (35)

Embora a doenccedila natildeo seja considerada hereditaacuteria o fator de risco geneacutetico

estaacute ligado a vaacuterias associaccedilotildees estaacute descrito no item 222 (Geneacutetica)

Aponta-se ainda como agentes etioloacutegicos a toxicidade a agentes

infecciosos ao alumiacutenio a radicais livres de oxigecircnio a aminoaacutecidos neurotoacutexicos

e a ocorrecircncia de danos em microtuacutebulos e proteiacutenas associadas (25)

224 Sinais e Sintomas

A DA se expressa por variabilidade de formas visto que eacute dependente de

fatores como idade de iniacutecio dos sintomas niacutevel educacional fatores bioloacutegicos e

geneacuteticos gecircnero e se a pessoa eacute ativa ou sedentaacuteria Ainda natildeo se tem uma

cronologia fechada para os sintomas e estaacutegios da doenccedila Os sintomas aparecem

usualmente apoacutes os 65 anos O que os estudos apontam satildeo caracteriacutesticas gerais

do que pode ocorrer no periacuteodo de transiccedilatildeo do surgimento da patologia no intuito

de se perceber o avanccedilo do quadro cliacutenico (36)

A DA evolui em trecircs estaacutegios de acordo com a magnitude do

comprometimento cognitivo

a - Fase Inicial ou Leve

As lesotildees histoloacutegicas surgem na regiatildeo mais interna do lobo temporal (37)

Haacute perda de memoacuteria episoacutedica comprometimento de memoacuteria recente e

semacircntica dificuldade de nomeaccedilatildeo e de elaboraccedilatildeo da linguagem perda do

propoacutesito das atividades planejadas e dificuldade na aquisiccedilatildeo de novas tarefas

alteraccedilatildeo da capacidade de julgamento e caacutelculo tomada de decisotildees consideradas

imprudentes comprometimento da capacidade de abstraccedilatildeo e habilidades visuo-

espaciais distuacuterbios da marcha diminuiccedilatildeo da forccedila de membros superiores e

inferiores alteraccedilotildees no controle postural diminuiccedilatildeo de equiliacutebrio e coordenaccedilatildeo (8

18 19 30)

21

b - Fase Intermediaacuteria ou Moderada

Ocorrem lesotildees no hipocampo que se estendem ao coacutertex associativo (37)

Todos os domiacutenios intelectuais sofrem alteraccedilotildees em graus variaacuteveis A

memoacuteria tanto recente como remota estaacute bastante acometida e eacute mais difiacutecil de

lembrar-se dos fatos importantes da biografia pessoal como endereccedilo telefone

escola que frequentou e nomes de membros familiares Eacute tambeacutem comum mudanccedila

de personalidade habilidades visuoespaciais tornam-se ainda mais comprometidas

jaacute apresenta apraxia haacute afasia dificuldade em nomear objetos ou escolher a palavra

certa para expressar ideias risco de perda funcional e as quedas satildeo maiores do

que o esperado para idosos saudaacuteveis (8 19 30)

c - Fase Grave

Nos dias atuais as demecircncias satildeo entendidas como um tripeacute de alteraccedilotildees

cognitivas de comportamento e de prejuiacutezos na vida diaacuteria (30) Em cada uma

destas alteraccedilotildees e estaacutegios jaacute relacionados eacute observado que na fase grave o idoso

apresenta perda sequencial da autonomia o que faz dele um ser submisso aos

cuidados e supervisatildeo de terceiros seja cuidador formal ou informal

Todas as funccedilotildees cognitivas estatildeo gravemente prejudicadas havendo

comprometimento grave da memoacuteria de longo prazo Haacute inabilidade para caminhar

falar sentar controlar a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e realizar o autocuidado A

linguagem se reduz agrave ecolalia ou mutismo o paciente natildeo consegue controlar os

esfiacutencteres haacute flexatildeo dos membros com rigidez generalizada ficando em posiccedilatildeo

fetal ocorre alteraccedilatildeo do ciclo do sono alteraccedilotildees comportamentais (irritaccedilatildeo e

agressividade) e sintomas psicoacuteticos os pacientes apresentam perdas completas na

habilidade de realizar as ABVD e AIVD (8 19 30)

Observam-se mudanccedilas negativas sendo uma das mais indesejaacuteveis o

decliacutenio motor com apraxia desaceleraccedilatildeo dos movimentos sinais extrapiramidais

movimentos involuntaacuterios e distuacuterbios da marcha e equiliacutebrio o que leva ao

comprometimento na execuccedilatildeo do planejamento de movimento e de execuccedilatildeo

resultando na alteraccedilatildeo da capacidade funcional (38)

Nesta fase os pacientes apresentam consideraacutevel oscilaccedilatildeo corporal advinda

especialmente da falta de informaccedilatildeo visual por deacuteficits visuais (catarata) pelo

efeito dos faacutermacos que podem causar sonolecircncia e vertigem por alteraccedilotildees

vestibulares ou somatossensitivos que prejudicam o controle de reaccedilatildeo postural (39

40 41) Outros aspectos relevantes satildeo falta de precisatildeo em entender ordens

22

verbais incapacidade de reconhecer os objetos (agnosia) e comprometimento

funcional com mudanccedilas na coordenaccedilatildeo ou mesmo execuccedilatildeo de tarefas (apraxia)

(42 43)

O oacutebito geralmente adveacutem apoacutes dez a quinze anos de evoluccedilatildeo da doenccedila

geralmente por complicaccedilotildees de comorbidades cliacutenicas ou quadros infecciosos

(pneumonia aspirativa ou infecccedilatildeo do trato urinaacuterio com septicemia) em indiviacuteduos

que tornaram-se progressivamente fragilizados devido agrave doenccedila crocircnica (36 44)

225 Diagnoacutestico

Na atualidade ainda natildeo se pode confirmar a DA in vivo O diagnoacutestico

preciso e especiacutefico dependeraacute do conhecimento das diferentes manifestaccedilotildees

cliacutenicas e dos exames que complementam as hipoacuteteses e exclusotildees de outras

patologias que podem se apresentar de forma similar agrave DA Natildeo haacute marcadores

especiacuteficos em relaccedilatildeo agrave investigaccedilatildeo laboratorial e de imagens embora imagens

como as atrofias cortical hipocampal e temporal possam apresentar-se como um

suporte investigativo (34)

O diagnoacutestico definitivo somente pode ser confirmado por meio de exame

anatomopatoloacutegico mediante a anaacutelise do tecido cerebral post-mortem (8 34)

Histopatologicamente haacute duas lesotildees principais as placas senis que conteacutem a

proteiacutena β-amiloacuteide e os emaranhados neurofibrilares As alteraccedilotildees gerais incluem

perda neuronal nas camadas piramidais do coacutertex cerebral e degeneraccedilotildees

sinaacutepticas intensas tanto em niacutevel hipocampal quanto neocortical (34)

Devido agrave escassez de efetividade nos tratamentos e diagnoacutesticos para os

indiviacuteduos dementados eacute importante que haja identificaccedilatildeo da evoluccedilatildeo da DA Para

muitos profissionais satildeo utilizadas escalas que podem atuar na classificaccedilatildeo de

estadiamento da DA e em outras alteraccedilotildees apoacutes a provavaacutevel descoberta da

doenccedila ou suspeita da mesma como eacute o caso das seguintes escalas utilizadas

neste trabalho A Clinical Dementia Rating (CDR) pode ser usada para o

estadiamento de demecircncia (45) Southampton Assessment of Mobility (SAM-Br)

para avaliar a mobilidade de idosos com demecircncia e pode ser aplicado em todos os

seus niacuteveis de gravidade da doenccedila (46) e Disability Assessment for Dementia

23

(DAD) no intuito de avaliar a incapacidade em pacientes dementados e saber o

quanto ele ainda tem de funcionalidade (47)

226 Mobilidade

A DA leva a alteraccedilotildees da mobilidade que ocorrem em funccedilatildeo das limitaccedilotildees

impostas pelo deacuteficit cognitivo tais como diminuiccedilatildeo da capacidade de apreensatildeo do

ambiente apraxia da marcha dificuldade de adaptaccedilatildeo a novos ambientes e

alteraccedilotildees motoras extrapiramidais (22 38) A essas restriccedilotildees eacute somado o decliacutenio

funcional definido como a incapacidade de funcionar satisfatoriamente sem ajuda

por limitaccedilotildees fiacutesicas ou cognitivas (46) Para que haja a realizaccedilatildeo das atividades

funcionais tais como as ABVD e as AIVD eacute indispensaacutevel a mobilidade e o

deslocamento do indiviacuteduo pelo ambiente (48)

Alteraccedilotildees da proacutepria doenccedila idade e outros fatores como a depressatildeo

levam agrave diminuiccedilatildeo da atividade fiacutesica comprometimento do equiliacutebrio postura e

marcha do idoso Aleacutem desses agentes o deacuteficit cognitivo eacute tambeacutem fator

importante interferindo diretamente na mobilidade e consequentemente

predispondo ao maior risco de quedas (49) Alteraccedilatildeo da mobilidade eacute um dos

aspectos mais relevantes da sauacutede dos idosos com doenccedilas crocircnico-degenerativas

pois a mobilidade eacute componente de suma importacircncia para a funccedilatildeo fiacutesica aleacutem de

preacute-requisito para execuccedilatildeo das AVD (22)

227 Equiliacutebrio

O equiliacutebrio corporal eacute habilidade motora essencial para realizaccedilatildeo das

atividades cotidianas estaacuteticas e dinacircmicas com estabilidade e seguranccedila (38)

Para obter boa postura (equiliacutebrio postural) eacute necessaacuteria excelente resposta

do sistema motor No entanto com a DA instalada a degeneraccedilatildeo neuronal e o

decreacutescimo da plasticidade neuronal satildeo responsaacuteveis pela menor efetividade do

24

processamento e integraccedilatildeo das informaccedilotildees sensoriais ocasionando decliacutenio do

equiliacutebrio postural (49)

Nas fases mais avanccediladas da DA ocorre distuacuterbio frontal da marcha o que

compromete o equiliacutebrio causando encurtamento e lentificaccedilatildeo da passada

podendo ainda haver hesitaccedilatildeo ou congelamento dos passos (50)

A diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio nos idosos dementados pode ainda ser influenciada

por medicamentos que causam sonolecircncia ou vertigem por deacuteficits visuais (como

catarata) e por alteraccedilotildees do sistema vestibular ou somatossensitivo que podem

prejudicar o controle da reaccedilatildeo postural (38) Estes mesmos autores sugerem que

as deficiecircncias do equiliacutebrio podem ser consideradas fator de risco para o

comprometimento funcional devido agrave consequente restriccedilatildeo da mobilidade e ao

medo de quedas

228 Risco de Queda

A diminuiccedilatildeo da forccedila muscular afeta a capacidade laboral a atividade motora

e a adaptabilidade ao ambiente contribuindo para que ocorram instabilidades ou

seja torna o idoso mais propenso a desfechos adversos de sauacutede como quedas

medo de cair dependecircncia de terceiros e incapacidade funcional (51 52)

Em idosos com DA as quedas satildeo trecircs vezes mais frequentes em

comparaccedilatildeo com idosos saudaacuteveis (18) Os mesmos autores apontam que as

quedas em indiviacuteduos idosos satildeo eventos que podem ser relacionados com

aumento de fraturas perda de mobilidade permanecircncia na cama institucionalizaccedilatildeo

precoce e aumento da utilizaccedilatildeo de medicaccedilotildees Foi encontrado associaccedilatildeo entre o

uso de benzodiazepiacutenicos e o aumento do risco de demecircncia (5354)

As quedas na demecircncia natildeo tecircm fatores de risco definidos sendo

multifatoriais e dependendo de vaacuterias condiccedilotildees como o uso de drogas riscos

ambientais niacutevel de atenccedilatildeo dos cuidadores gravidade da doenccedila presenccedila de

sinais de parkinsonismo alteraccedilotildees comportamentais e outros (38)

Contudo os deacuteficits de atenccedilatildeo e de concentraccedilatildeo podem estar relacionados

com o aumento do risco de quedas nos idosos com DA e os processos motores

regulados por mecanismos corticais complexos (como sentar e levantar da cadeira)

25

podem ser afetados predispondo o indiviacuteduo dementado ao risco de quedas (19

49)

229 Tratamento

O tratamento da DA divide-se em farmacoloacutegico e natildeo-farmacoloacutegico Os

profissionais de sauacutede que trabalham na aacuterea da geriatria e gerontologia devem-se

atualizar nas duas formas de tratamento da DA Eacute necessaacuterio saber utilizaacute-las

conforme cada estaacutegio da doenccedila motivaccedilatildeo personalidade circunstacircncias

sociaisambientaisculturais disponibilidade e recursos financeiros

2291 Farmacoloacutegico

Os medicamentos atuais natildeo curam a DA ou seja natildeo evitam a morte

progressiva das ceacutelulas nervosas sendo utilizados para retardar os avanccedilos da

doenccedila controlando sua agressividade (30) Como natildeo existem tratamentos

eficazes a busca de fatores supostamente modificadores continua a ser uma

prioridade

A terapia atual estaacute longe de ser satisfatoacuteria embora o tratamento realizado

atraveacutes da administraccedilatildeo de inibidores da enzima acetilcolinesterase (AChE)

(rivastigmina donepezil galantamina) que altera a funccedilatildeo colineacutergica central ao

inibir as enzimas que degradam a acetilcolina tem demonstrado eficaacutecia sintomaacutetica

e reduccedilatildeo na progressatildeo da patologia Esses medicamentos produziram algum tipo

de melhora em aproximadamente 30 a 40 dos pacientes portadores da DA leve

a moderada (28)

2292 Natildeo Farmacoloacutegico

Intervenccedilotildees dirigidas aos indiviacuteduos dementados estatildeo destinadas a manter

as capacidades preservadas do indiviacuteduo buscando alcanccedilar a melhor situaccedilatildeo

26

funcional possiacutevel para cada estaacutegio de enfermidade Pode reduzir o niacutevel de

sofrimento psiacutequico alterando de forma significativa o bem-estar dos idosos

dementados e de suas famiacutelias e cuidadores atuando tambeacutem na melhoria dos

distuacuterbios comportamentais e consequentemente na sua qualidade de vida (55)

Considerando-se a gravidade a alta prevalecircncia da DA e a atual impossibilidade de

cura faz-se necessaacuterio desenvolver estrateacutegias que possam atenuar o decliacutenio

cognitivo e funcional nesses pacientes (18)

Entre os tratamentos natildeo farmacoloacutegicos encontram-se as Terapias

Expressivas (TE) nas quais o paciente eacute envolvido com a arte muacutesica danccedila e

expressatildeo corporal TE eacute um tipo de intervenccedilatildeo na qual eacute possiacutevel usar as

diferentes formas de arte para ir aleacutem das palavras e permitir que o indiviacuteduo libere

suas emoccedilotildees Significa usar novas possibilidades de comunicaccedilatildeo de ser e de

estar presente no mundo Eacute um leque de campo feacutertil para novas buscas e

descobertas aumentando a relaccedilatildeo social e atuando como mantenedora das

funccedilotildees cognitivas prevenccedilatildeo de alteraccedilotildees comportamentais melhoria da

qualidade de vida e levando agrave melhoria da afetividade (55) Este tratamento eacute

centrado na ideia de tratar o idoso como um todo sempre valorizando os estiacutemulos

de cunho emocional e afetivo com o uso da linguagem musical e corporal O

profissional deve se aproximar do paciente dementado falar e cantar usando

sempre o campo visual (olhar dentro do olho) e corporal (tocar no paciente) e assim

aumentar a comunicaccedilatildeo entre ele e as pessoas ao redor demonstrando ao sujeito

dementado o quanto ele ainda eacute importante

O tratamento utilizando muacutesica envolve reaccedilotildees sensoriais hormonais

fisiomotoras e tambeacutem psicoloacutegicas funcionando como catalisadora facilitando e

aumentando as capacidades interiores de cura e auto-cura deslocando o foco da

atenccedilatildeo dos problemas relacionados agrave proacutepria doenccedila aumentando a autoestima e

proporcionando alegria A muacutesica atua de forma prazerosa no ser humano pelo fato

dela ser inerente agrave proacutepria constituiccedilatildeo humana ela auxilia na organizaccedilatildeo na

pontuaccedilatildeo da vida em sequecircncia para lembrar as fases da vida e a eacutepoca em que os

fatos ocorreram Atraveacutes da muacutesica haacute um despertar de lembranccedilas relacionadas a

vivecircncias pessoais que fazem parte da biografia musical de cada um e quando se

trata de muacutesicas religiosas eacute possiacutevel perceber aliacutevio agrave dor crescimento da forccedila e

da esperanccedila (56)

27

A danccedila utilizada como manifestaccedilatildeo de instinto natural de comunicaccedilatildeo com

o outro e de expressatildeo das emoccedilotildees pode ir aleacutem do simples movimento corporal

Atraveacutes desta arte eacute permitido que o terapeuta desenvolva correccedilatildeo postural do

idoso fazer com que ele aprenda a ter conscientizaccedilatildeo de si proacuteprio desenvolver

com perfeiccedilatildeo a atividade que estaacute realizando naquele momento de modo que

possa adquirir conscientizaccedilatildeo de modo geral e melhora da orientaccedilatildeo espaccedilo-

temporal e da memoacuteria funcionalidade e cogniccedilatildeo Desta forma o idoso dementado

inserido em programa onde o canal sonoro-musical unificado ao movimento corporal

estaacute presente pode usaacute-lo muitas vezes como sua principal via de comunicaccedilatildeo

Outro fator importante eacute a praacutetica regular de atividades fiacutesicas com os idosos

com DA Idosos com DA que passaram por programa de atividades contendo

caminhada alongamento equiliacutebrio e flexibilidade obtiveram menor decliacutenio na

realizaccedilatildeo das AVD e melhor desempenho nas tarefas de caminhada e equiliacutebrio

(57) A estimulaccedilatildeo fiacutesica e cognitiva em idosos com DA pode contribuir para a

minimizaccedilatildeo do decliacutenio cognitivo e funcional (58)

Haacute uma influecircncia positiva do programa de atividade fiacutesica na manutenccedilatildeo

das funccedilotildees cognitivas agilidade e equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas em

idosos com DA (18) Provando assim atraveacutes desta literatura que a atividade fiacutesica

pode representar uma importante contribuiccedilatildeo natildeo farmacoloacutegica no sentido de

atenuar a taxa de decliacutenio cognitivo e motor face agrave progressatildeo da doenccedila

A capacidade funcional e funccedilatildeo cognitiva se correlacionaram de forma linear

representando que agrave medida que o indiviacuteduo declina sua capacidade cognitiva ele

tambeacutem diminui a capacidade funcional (50 59) Por isso nos idosos dementados eacute

importante a avaliaccedilatildeo funcional que permite detectar situaccedilotildees de risco identificar

aacutereas de disfunccedilatildeo e necessidades monitorar o decliacutenio funcional do idoso

estabelecer plano de cuidado adequado agraves demandas assistenciais identificadas e

identificar a necessidade de utilizaccedilatildeo de serviccedilos especializados (60) O interesse

pela anaacutelise sobre a capacidade funcional estaacute voltado para o conhecimento e

acompanhamento da evoluccedilatildeo da doenccedila fazendo-se a prevenccedilatildeo e tratamento

precoce das alteraccedilotildees surgidas em cada fase da patologia direcionando melhor os

profissionais de sauacutede

Apesar de o decliacutenio da funcionalidade mobilidade e risco de quedas ser

observado desde o inicio da DA uma das estrateacutegias preventivas deste decliacutenio eacute a

28

execuccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos ou seja atividades especiacuteficas e orientadas para

cada estaacutegio do indiviacuteduo dementado

Apoacutes seis meses de atividade fiacutesica em idosos com DA foi demostrado a

eficaacutecia do programa de atividade fiacutesica mantendo as funccedilotildees cognitivas agilidade e

equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas enquanto que nos idosos com DA natildeo

participante do programa foi observado decliacutenio significativo em todas as variaacuteveis

estudadas (18)

Nesse sentido a fisioterapia pode atuar com o programa de exerciacutecios fiacutesicos

voltada para ganho de forccedila equiliacutebrio treino de marcha e outras funcionalidades

A fisioterapia assume grande importacircncia ao retardar a progressatildeo das

perdas motoras evitar encurtamentos e deformidades e incentivar a independecircncia

funcional do doente com DA (22) A intervenccedilatildeo fisioterapecircutica deve ser iniciada

desde o primeiro momento apoacutes o diagnoacutestico provaacutevel de DA Alteraccedilotildees cognitivas

e motoras podem interferir no equiliacutebrio gerando deacuteficits determinando sequelas

funcionais importantes sendo que a fisioterapia poderia retardar a perda total das

funccedilotildees desses indiviacuteduos (61)

29

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Investigar em pacientes idosos com DA em suas formas leve moderada e

grave a correlaccedilatildeo com capacidade funcional mobilidade e equiliacutebrio

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA e a capacidade

funcional

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado ao risco de

quedas

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado agrave mobilidade

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade e o

risco de queda

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco

de quedas em idosos com os diferentes graus de DA (avaliado com CDR)

30

4 MATERIAL E MEacuteTODOS

41 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de estudo transversal com pesquisa exploratoacuteria quantitativa A

pesquisa transversal eacute definida como sendo estudo epidemioloacutegico no qual fator e

efeito satildeo observados em um mesmo momento histoacuterico (62)

A pesquisa transversal pode ser de prevalecircncia a qual estuda os casos

antigos e novos de uma nosologia num determinado local e tempo (63)

42 CASUIacuteSTICA E AacuteREA DE TRABALHO

A amostra estudada foi de conveniecircncia sendo composta por pacientes

atendidos no ambulatoacuterio de geriatriaprevenccedilatildeo de quedas da Unidade Mista de

Sauacutede de Taguatinga Distrito Federal (DF) e no Hospital da Universidade Catoacutelica

de Brasiacutelia (HUCB) Estes pacientes totalizaram-se em 44 idosos que tinham o

diagnoacutestico de DA realizado por meacutedicos dos referidos hospitais nas formas leve

moderada ou grave

Realizou-se avaliaccedilatildeo de todos os prontuaacuterios dos pacientes que foram

atendidos no HUCB entre julho a novembro de 2013 e os pacientes atendidos na

Unidade Mista de Taguatinga entre o periacuteodo de marccedilo a junho de 2014 Foram

criteacuterios de inclusatildeo sujeitos idosos com ge 60 anos de idade com diagnoacutestico cliacutenico

de DA inicialmente rastreado pelo DSM IV ndash manual diagnoacutestico e estatiacutestico das

doenccedilas mentais e a CID-10 ndash Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas residentes

na comunidade e que realizassem ao menos a marcha domiciliar Os criteacuterios de

exclusatildeo foram incapacidade total de locomoccedilatildeo outras causas de demecircncia que

natildeo a DA sujeitos oriundos de instituiccedilotildees de longa permanecircncia para idosos

outras disfunccedilotildees neuroloacutegicas associadas como por exemplo acidente vascular e

traumatismo craniano e aqueles que usavam oacuterteses eou proacuteteses

31

Selecionaram-se pacientes que atendiam aos criteacuterios acima especificados

No primeiro contato realizou-se anaacutelise dos prontuaacuterios dos mesmos A seguir feito

o convite aos seus cuidadores (formal eou informal) que teriam pelo menos um

contato semanal com os idosos sendo informados sobre os objetivos da pesquisa

repassados os esclarecimentos necessaacuterios e foram respondidas todas as questotildees

surgidas Apoacutes a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) este

foi assinado pelo responsaacutevel do idoso dementado (Apecircndice A) A seguir feito o

preenchimento de ficha de avaliaccedilatildeo (Apecircndice B)

43 COLETA DE DADOS

A coleta dos dados foi feita com a aplicaccedilatildeo de dois questionaacuterios aos

cuidadores principais e uma escala e um teste aos idosos dementados Cada etapa

foi realizada pela proacutepria autora devidamente treinada para este fim em especiacutefico

ao teste do CDR que foi verificado pela Drordf Lucy (meacutedica geriaacutetrica) Todos os

testes foram aplicados em apenas um uacutenico encontro com o idoso e o cuidador

O periacuteodo de coleta foi estendido por dois periacuteodos devido agrave dificuldade de

encontrar idosos que poderiam participar da pesquisa de julho a novembro2013 e

de marccedilo a junho2014 no HUCB em sala previamente autorizada pela direccedilatildeo do

hospital para a realizaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo dos testes Todos eles foram realizados em

local com boa iluminaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo de tamanho adequado para a realizaccedilatildeo de

todos mesmos

A pesquisa dividiu-se em duas etapas que seratildeo descritas a seguir

431 Etapa 1

Nesta etapa foram aplicados os seguintes questionaacuterios aos cuidadores

principais familiares dos idosos dementados

1 Escala Clinical Dementia Rating (CDR) traduzido como Classificaccedilatildeo

Cliacutenica da Demecircncia (Anexo A) desenvolvida em 1979 no projeto ldquoMemory and

32

Agingrdquo da Universidade Washington St Louis Missouri EUA para graduar a

demecircncia especialmente a doenccedila de Alzheimer (64) A versatildeo desta escala para o

portuguecircs do Brasil autores (45) relataram que a mesma pode ser utilizada como

instrumento de classificaccedilatildeo de gravidade de demecircncia no paiacutes Esse teste avalia o

estadiamento da gravidade da demecircncia atraveacutes da anaacutelise dos seguintes toacutepicos

memoacuteria orientaccedilatildeo julgamento e resoluccedilatildeo dos problemas assuntos comunitaacuterios

tarefas do lar e atividades de lazer e autocuidado Seu escore varia de 0 a 6

permitindo a classificaccedilatildeo do comprometimento da doenccedila que varia de normal

(miacutenima pontuaccedilatildeo) para grave (maacutexima pontuaccedilatildeo)

2 Escala Disability Assessment for Dementia (DAD) (Anexo B) elaborada por

Gauthier e Geacutelinas em 1994 (65) traduzida para o portuguecircs por uma empresa

especializada em traduccedilatildeo de textos meacutedicos e validada no Brasil por alguns

autores (47) A versatildeo final da escala foi de faacutecil aplicaccedilatildeo e entendimento levando

aproximadamente 20 minutos para ser administrada sendo submetida a preacute-teste

para adaptaccedilatildeo soacutecio-cultural A Escala DAD avalia a incapacidade em pacientes

dementados e quantifica o quanto de porcentagem o paciente avaliado tem de

funcionalidade Trata-se de teste com perguntas ao cuidador sobre as atividades

cotidianas executadas pelo idoso dementado nas duas uacuteltimas semanas avaliando-

as dentro dos toacutepicos iniciativa planejamento organizaccedilatildeo e realizaccedilatildeo efetiva O

seu escore varia de 0 a 100 e o resultado mostra a capacidade do idoso ou seja

o quanto ele ainda tem de funcionalidade Tem como objetivos (1) quantificar

habilidades funcionais em AVD para indiviacuteduos com deacuteficits cognitivos como

demecircncia (2) qualificar as dimensotildees cognitivas das incapacidades nas AVD ABVD

e AIVD em relaccedilatildeo a funccedilotildees executivas o que permite a identificaccedilatildeo de aacutereas

problemaacuteticas iniciaccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo e desempenho efetivo

432 Etapa 2

Nesta etapa foram aplicados os seguintes testes aos idosos dementados

1 - Escala Southampton Assessment of Mobility (SAM-BR) (Anexo C)

desenvolvido por Pomeroy et al em 1999 (66) sendo traduzida e validada por

Pereira et al em 2006 (46) usada para avaliaccedilatildeo da mobilidade orientada para as

33

AVD dos idosos com demecircncia Este teste observa o idoso nas posiccedilotildees sentado

para em peacute equiliacutebrio em peacute marcha em peacute para sentado Possui uma pontuaccedilatildeo

maacutexima de 18 sendo que quanto maior o nuacutemero de pontos melhor a mobilidade do

idoso dementado e menor o risco de queda ele teraacute

2 - Teste Timed ldquoUp amp Gordquo (TUG) (Anexo D) foi elaborado para observar o

equiliacutebrio do paciente sentado as transferecircncias dessa posiccedilatildeo para ortostaacutetica a

estabilidade na deambulaccedilatildeo e as mudanccedilas do curso de marcha (67) O teste

avalia mobilidade equiliacutebrio e propensatildeo a quedas entre os idosos Nele eacute

cronometrado em segundos o tempo gasto por um indiviacuteduo para levantar de uma

cadeira com braccedilos andar distacircncia de 3 metros dar a volta caminhar em direccedilatildeo agrave

cadeira e sentar novamente (68) O resultado do teste eacute a quantidade de segundos

que o idoso gasta para iniciar e finalizar o percurso citado sendo que para muitos

autores (67 69 70) menos de 10 segundos corresponde a baixo risco de quedas

10 a 20 segundos a meacutedio risco de quedas e acima de 20 segundos a alto risco

de quedas Assim se o idoso fizer o percurso em ateacute 20 segundos eacute considerado

que estaacute dentro do padratildeo de normalidade e eacute independente em suas atividades

baacutesicas do cotidiano Quando o teste for acima de 20 segundos jaacute se tem

propensatildeo agraves quedas e dependecircncia funcional

Esse trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade

de Brasiacutelia (UnB) sob parecer 162009 em 25 de junho de 2009 (Anexo 5)

44 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Na anaacutelise estatiacutestica foi utilizado o software SPSS (Statistical Package for

Social Sciences v 20) tendo como variaacutevel dependente a CDR da DA Inicialmente

realizado o teste de Spearman constatando-se que os dados eram anormais

Assim optou-se por empregar o teste parameacutetrico e no caso do presente estudo

para verificar as correlaccedilotildees entre a funcionalidade mobilidade e risco de queda foi

utilizado o teste de correlaccedilatildeo de Pearson O niacutevel de significacircncia considerado foi

ple005

34

5 RESULTADOS

Participaram do presente estudo 44 idosos residentes na comunidade com

diagnoacutestico de DA Desses 14 (3181) eram do sexo masculino e 30 (6819) do

sexo feminino A Tabela 2 mostra a categorizaccedilatildeo da amostra no tocante agrave idade e

escolaridade

Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo da amostra dos 44 idosos com DA quanto agrave idade e escolaridade

Caracteriacutestica Resultados

Idade (anos) Meacutedia (DP)

8179plusmn654

Escolaridade N

Analfabeto 1591 7

Ensino Fundamental 4773 21

Ensino Meacutedio 2500 11

Ensino Superior 1136 5

Na Figura 1 mostra-se o estadiamento da DA na amostra estudada utilizando

o CDR Nos idosos dementados predominou a doenccedila no estaacutegio moderado com 22

(50) pacientes seguido pelo estaacutegio leve abarcando 10 (2272) pacientes

Meacutedia e Desvio Padratildeo= 2plusmn100 CDR= Classificaccedilatildeo Cliacutenica da Demecircncia CDR 05= Questionaacutevel CDR1= Leve CDR2= Moderado CDR3= Grave Figura 1 - Estadiamento da DA medido com o CDR em 44 idosos com DA

n4 909

n10 2272

n 22 50

n3 1818

Estadiamento da DA

CDR05 questionaacutevel

CDR1 leve

CDR2 moderado

CDR3 grave

35

Na Tabela 3 encontra-se a meacutedia e o desvio padratildeo dos resultados obtidos

nos trecircs testes aplicados DAD SAM-Br e TUG

Tabela 3 - Escalas SAM-Br e TUG e Teste Funcional DAD em 44 idosos com DA

Testes Meacutedia (DP)

SAM-Br (0-18 pontos) 1547plusmn264

DAD (0-100) 4269plusmn1618

TUG (segundos) 3029plusmn2413

SAM-Br= Versatildeo brasileira da Escala Southampton Assessment of Mobility DAD= Escala de Avaliaccedilatildeo de Incapacidade na Demecircncia TUG= Teste Timed Up amp Go

Em relaccedilatildeo agrave mobilidade medida com o teste SAM-Br foi encontrada a meacutedia

de 1547 sendo que a pontuaccedilatildeo maacutexima do escore do teste eacute de 18 pontos Vale

ressaltar que a menor pontuaccedilatildeo encontrada foi de 10 pontos encontrada em 2

(455) idosos com estadiamento grave da DA (CDR3)

No teste de funcionalidade utilizando DAD a meacutedia foi de 4269plusmn1618

sendo que 21 (4773) idosos apresentaram funcionalidade igual ou superior a

50

Quanto ao equiliacutebrio e propensatildeo a quedas medido com o TUG 23 (5227)

idosos apresentaram meacutedio risco e 3 (682) tiveram baixo risco Fizeram o teste

TUG acima de 20 segundos (alto risco de quedas) 18 (4091) idosos no entanto

apenas 15 deles (8333) relataram uma ou mais quedas nos uacuteltimos 12 meses

(Figura 2)

36

TUG= Timed ldquoUp amp Go Alto Risco de Quedas acima de 20 segundos Meacutedio Risco de Quedas 10 a 20 segundos Baixo Risco de Quedas menos de 10 segundos Meacutedia e Desvio Padratildeo= 3029plusmn2413 Figura 2 - Niacuteveis de risco de queda medido com o TUG em 44 idosos com DA

A Tabela 4 apresenta os resultados da correlaccedilatildeo de Pearson mostrando as

correlaccedilotildees entre o estadiamento da demecircncia (CDR) funcionalidade (DAD)

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) e mobilidade (SAM-Br) Considerando que o

valor da correlaccedilatildeo de Pearson aponta para uma classificaccedilatildeo r = 010 ateacute 030

(fraco) r = 040 ateacute 060 (moderado) e r = 070 ateacute 10 (forte) (71) obtivemos

correlaccedilatildeo forte significativa do TUG com CDR e com SAM-Br

Tabela 4 - Correlaccedilatildeo entre testes avaliados em 44 pacientes com DA

Testes P R

CDR 004 -031

DAD

CDR 014 -024

SAM-Br

CDR 002 087

TUG

SAM-Br 001 070

TUG

plt005 plt001 p= p-value ou niacutevel descritivo r= correlaccedilatildeo de Pearson

n18 4091

n23 5227

n3 682

TUG

Alto Risco de Quedas

Meacutedio Risco de Quedas

Baixo Risco de Quedas

37

Na Figura 3 observa-se o estadiamento da DA (CDR) comparado com a

funcionalidade para as AVD (DAD) nos idosos dementados Os dados revelam que

as variaacuteveis foram inversamente proporcionais ou seja quanto maior a progressatildeo

da doenccedila menor a funcionalidade do idoso Houve diferenccedila significativa (p= 004)

no entanto a correlaccedilatildeo foi fraca (r= -031) revelando que a funcionalidade tem

relaccedilatildeo com a gravidade da demecircncia no entanto eacute fraca Observou-se que no

estaacutegio leve da demecircncia (CDR1) o idoso apresentou uma meacutedia de 5443 (n10)

de funcionalidade e para o estaacutegio moderado (CDR2) uma funcionalidade meacutedia de

4388 (n22) de funccedilatildeo

p= 004 r= -031 Figura 3 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a funcionalidade para AVD (DAD) em 44 idosos com DA

A Figura 4 mostra o estadiamento da DA (CDR) correlacionado com o

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Verificou-se que quanto mais proacuteximo da

base maior foi a concentraccedilatildeo de ambos os testes com diferenccedila significativa (p=

002) Observou-se que os testes foram diretamente proporcionais ou seja quanto

maior o CDR maior foi o resultado da TUG A maior concentraccedilatildeo de resultados

ficou no CDR2 com forte correlaccedilatildeo (r= 087) e agrave medida que se intensificou a

38

gravidade da demecircncia aumentou significativamente a possibilidade do idodo se

propenso a quedas

p= 002 r= 087 Figura 4 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e o equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) em 44 idosos com DA

39

Verificou-se correlaccedilatildeo fraca (r= -024) entre o teste de estadiamento da DA

(CDR) e o teste da mobilidade (SAM-Br) nos idosos dementados (Figura 5) Vecirc-se

nesta figura que quanto melhor foi o estadiamento melhor foi a mobilidade dos

idosos como pode ser visto no CDR05 (niacutevel questionaacutevel da DA) que alcanccedilou a

pontuaccedilatildeo maacutexima no SAM-Br No entanto natildeo houve diferenccedila significativa

(p=014) Assim conclui-se que a gravidade da demecircncia natildeo influencia na

mobilidade do paciente idoso

p=014 r=-024 Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em 44 idosos com DA

40

A Figura 6 mostra a correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o teste de

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Eles foram significativamente inversamente

proporcionais (p=001) tendo uma correlaccedilatildeo altamente significativa e forte (r=

070) Quanto maior a mobilidade do idoso dementado melhor seraacute o equiliacutebrio e

consequentemente menor seraacute a propensatildeo a quedas

p=001 r= 070 Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44 idosos com DA

41

6 DISCUSSAtildeO

No presente estudo a amostra utilizada foi composta por maior nuacutemero de

mulheres retratando a feminizaccedilatildeo da velhice O elevado nuacutemero de mulheres

idosas com DA pode ser justificada pela maior sobrevida das mulheres e maior

prevalecircncia da doenccedila no sexo feminino (72) A amostragem predominantemente

feminina pode ser vista tambeacutem em outros trabalhos como o de Wajman et al

(2014) (73) que estudaram 95 pacientes sendo 653 mulheres e de Sousa et al

(2011) (59) que analisaram 666 de mulheres em sua amostra

Os instrumentos escolhidos para estadiamento da DA anaacutelises da

funcionalidade da mobilidade e do risco de quedas foram CDR DAD SAM-BR e

TUG respectivamente Canon (2012) (60) mostrou que os instrumentos de

avaliaccedilatildeo funcional de indiviacuteduos dementados comumente utilizados no Brasil tecircm

sua origem em outros paiacuteses constatando a falta de produccedilotildees nacionais Aleacutem

disso observou que a avaliaccedilatildeo das propriedades psicomeacutetricas natildeo estaacute sendo

realizada para todos os instrumentos adaptados agrave nossa cultura Eacute necessaacuterio que

os testes utilizados para avaliaccedilatildeo dessas variaacuteveis sejam validados e confiaacuteveis no

nosso idioma

Sobre o niacutevel de equiliacutebrio e propensatildeo a queda o tempo no TUG superior a

20 segundos aponta que o sujeito tem maior tendecircncia a quedas (67 69 70) Na

pesquisa atual verificou-se que o TUG apresentou valor meacutedio acima do ponto de

corte que eacute preconizado como o de risco de quedas em idosos Entretanto nem

todos os idosos dementados que estavam predispostos a quedas efetivamente

caiacuteram ou seja 1667 dos idosos que obtiveram resultados do TUG acima de 20

segundos natildeo sofreram quedas contrariando o que afirma a literatura

Provavelmente isto ocorreu porque concluiu-se que quanto melhor a mobilidade

(SAM-Br alto) melhor o equiliacutebrio (TUG baixo) e assim menor propensatildeo a queda

e encontramos boa mobilidade nos participantes da pesquisa com meacutedia de 1547

sendo o escore maacuteximo de 18 pontos

Por outro lado foram relatados por Lorbach et al (2007) (74) que os

mecanismos que contribuem para quedas em idosos com DA natildeo satildeo bem

compreendidos podendo ocorrer devido a deacuteficits visuais alteraccedilatildeo da estabilidade

e diminuiccedilatildeo da forccedila muscular de membros inferiores E de acordo com Zidan et

42

al (2012) (19) os distuacuterbios da marcha (diminuiccedilatildeo da velocidade da marcha

reduccedilatildeo no comprimento e na largura do passo) diminuiccedilatildeo da forccedila de membros

superiores e inferiores e alteraccedilotildees no controle postural podem estar presentes nas

fases iniciais da demecircncia ou mesmo em estaacutegios preacute-cliacutenicos da DA Entretanto o

maior decliacutenio motor foi encontrado nas fases moderada e grave comparadas com a

fase leve da DA e nesses estaacutegios o risco de perda funcional e de quedas eacute muito

maior do que o esperado para idosos saudaacuteveis Pacientes CDR1 apresentaram a

funccedilatildeo motora similar ao esperado para idosos saudaacuteveis Contudo de acordo com

os processos motores regulados vias corticais complexos (como sentar e levantar da

cadeira) podem ser afetadas nas fases leve e moderada da DA predispondo o

paciente ao risco de quedas (75)

As perdas funcionais satildeo detectadas inicialmente nas AIVD (50) No presente

estudo quanto agrave funcionalidade analisada pelo DAD que avaliou nas duas uacuteltimas

semanas quais AVD e AIVD o idoso dementado era capaz de fazer sem ajuda ou

sem ser lembrado pelo cuidador observou-se que a mesma natildeo se relacionou

fortemente com o estadiamento da demecircncia Entretanto verificou-se que quanto

mais aumentava o niacutevel de gravidade da DA mais diminuiacuteda se apresentava sua

capacidade funcional Os achados em questatildeo estatildeo em concordacircncia com os de

Borges et al (2009) (22) que revelaram decliacutenio da capacidade de realizar

atividades funcionais em decorrecircncia da proacutepria evoluccedilatildeo cliacutenica da doenccedila

acreditando que o prejuiacutezo cognitivo interferia em funccedilotildees como planejamento e a

proacutepria execuccedilatildeo motora da atividade Zidan et al (2012) (19) tambeacutem em

concordacircncia com os achados do trabalho atual acrescentaram que a

independecircncia nas ABVD e AIVD foi significativamente menor agrave medida que se

agravavam os sintomas da DA sendo o melhor desempenho obtido no grupo com

DA leve (CDR1) Ocorreu decliacutenio importante das ABVD e AIVD em todas as fases

da DA e esse comportamento foi crescente e linear de acordo com o agravamento

da doenccedila lembrando que esses deacuteficits podem levar uma deacutecada para se

desenvolverem Zidan et al (2012) (19) tambeacutem verificaram que a perda da

independecircncia na realizaccedilatildeo das AIVD foi maior do que o decliacutenio fiacutesico e cognitivo

avaliado objetivamente nos estaacutegios moderado e grave da doenccedila

Na pesquisa atual observou-se que os idosos com DA ainda apresentavam

alguma funcionalidade nos estaacutegios CDR1 (5443 n 10) e no CDR2 (4388 n

22) em concordacircncia com Zidan et al (2012) (19) e Borges et al (2009) (22) Eacute

43

provaacutevel que estes doentes idosos estejam sob julgo de cuidados excessivos dos

seus cuidadores ou que estes uacuteltimos subestimem a capacidade dos pacientes

dementados em fazerem algo por si proacuteprio principalmente no grupo dos idosos

com CDR1 os quais poderiam ter uma funcionalidade maior do que a encontrada

Outra possibilidade para a baixa funcionalidade descoberta eacute que haja falta de

sensibilidade dos testes neuropsicoloacutegicos e fiacutesicos para determinar a limitaccedilatildeo real

para as necessidades presentes na vida diaacuteria tanto nas ABVD como AIVD (19)

Neste trabalho concluiu-se que agrave medida que se eleva a gravidade da

demecircncia aumenta significativamente a possibilidade do idoso ter o equiliacutebrio

diminuiacutedo e ficar propenso a quedas ou seja o maior comprometimento da DA pode

influenciar o maior risco de quedas

Outro fator importante para o risco de queda eacute a capacidade funcional do

idoso Haacute diminuiccedilatildeo de funcionalidade e do equiliacutebrio em pacientes com DA sendo

que o decliacutenio de sua capacidade estaacute associada agrave evoluccedilatildeo da doenccedila sugere

maior risco de queda Quando ocorre a queda o medo de nova queda pode alterar a

autoestima levando a prejuiacutezos consideraacuteveis como decliacutenio maior da capacidade

funcional e alteraccedilatildeo da marcha agravando e acelerando os efeitos deleteacuterios da

DA (49)

Na pesquisa atual o grau de comprometimento da DA natildeo influenciou o

resultado do SAM-Br pois natildeo surgiu diferenccedila significativa (p=014) e obteve-se

correlaccedilatildeo fraca entre os dois (r=-024) Assim apesar do SAM-Br ser teste validado

para avaliar mobilidade e risco de quedas em idosos dementados o mesmo na

nossa amostra com 44 pacientes natildeo foi sensiacutevel o suficiente para detectar as

alteraccedilotildees achado em concordacircncia com o que foi observado por Maia (2006) (45)

Borges (2009) (22) tambeacutem verificou que natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o

niacutevel de cogniccedilatildeo avaliado pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM) e o grau de

mobilidade verificado pelo SAM-Br Este mesmo autor encontrou correlaccedilatildeo fraca

significativa apenas entre o niacutevel de mobilidade e o tempo de diagnoacutestico da DA

Para tal achado a explicaccedilatildeo sugerida foi de que as estruturas neurais que

suportam a funccedilatildeo motora satildeo poupadas nas fases iniciais da doenccedila sofrendo

degeneraccedilatildeo somente com o avanccedilar da mesma

No estudo atual o fato de natildeo se encontrar diferenccedila significativa entre CDR

e SAM-Br nos faz concluir que a gravidade da demecircncia na amostra estudada natildeo

influenciou a mobilidade dos pacientes confirmando que a relaccedilatildeo entre a gravidade

44

do quadro demencial e o deacuteficit motor natildeo eacute linear havendo grande variabilidade na

mobilidade maior que a esperada em funccedilatildeo das condiccedilotildees neuropatoloacutegicas (46)

e o maior decliacutenio motor eacute nos pacientes na fase moderada e grave comparada com

a fase leve da DA (19)

No presente estudo foi observada correlaccedilatildeo significativa entre os resultados

de SAM-Br e TUG O bom resultado no SAM-Br meacutedia de 1547 pode ser explicado

pelo fato de que a maioria dos idosos da amostra apresentou o grau moderado da

DA e quanto menor o grau da doenccedila maior eacute a mobilidade do idoso Assim os

idosos com DA de nossa amostra ainda possuiacuteam boa mobilidade

Concluiu-se tambeacutem que quanto menor a mobilidade do paciente

dementado maior eacute a falta de equiliacutebrio e consequentemente haacute maior propensatildeo

a quedas Os dados aqui encontrados satildeo concordantes com o estudo de Woellner

et al (2010) (49) que estudando 20 idosos concluiu que o maior tempo de

realizaccedilatildeo do TUG e a menor pontuaccedilatildeo no Performance Oriented Mobility

Assessment (POMA) teste utilizado para avaliar a mobilidade funcional indicam

mobilidade funcional com desempenho diminuiacutedo naqueles com DA ou seja haacute

maior predisposiccedilatildeo a quedas em idosos com pontuaccedilatildeo aumentada no TUG e

diminuiacuteda no POMA No entanto o estudo atual revelou que na comparaccedilatildeo entre

os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e de mobilidade (SAM-Br) o

TUG mostrou-se bem mais sensiacutevel do que o SAM-Br Este achado estaacute em acordo

com Shumway-Cook et al (2000) (76) que afirmaram ser o TUG uma medida

sensiacutevel e especiacutefica para identificar idosos propensos a quedas

No presente estudo natildeo foram avaliados os tipos de medicamentos utilizados

pelos pacientes da amostra e se os mesmos poderiam interferir nas capacidades de

funcionalidade mobilidade e risco de quedas ou mesmo o medo de cair Sugere-se

que nos proacuteximos estudos tais variaacuteveis sejam consideradas

Uma limitaccedilatildeo do estudo foi o nuacutemero de idosos com DA avaliados Nuacutemero

significativo de idosos foi convidado a participar do estudo mas natildeo compareceram

com seus cuidadores (formal ou informal) agraves avaliaccedilotildees devido agraves dificuldades

apresentadas para que se deslocassem de suas residecircncias ateacute o local onde

ocorreu a pesquisa

Na literatura observa-se carecircncia de estudos que abordem aspectos

funcionais mobilidade e risco de quedas em idosos com DA em suas diferentes

fases de estadiamento Assim visto que a DA tem tido um alarmante crescimento

45

tornando-se uma preocupaccedilatildeo mundial necessitam-se de estudos que aprofundem

o tema

46

7 CONCLUSAtildeO

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a alteraccedilatildeo da

capacidade funcional (DAD)

A correlaccedilatildeo entre o CDR e o DAD foi fraca revelando que a funcionalidade

natildeo teve relaccedilatildeo significativa com a gravidade da demecircncia

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute associado ao risco de quedas

(TUG)

O estadiamento da DA teve correlaccedilatildeo forte e significativa com alteraccedilatildeo do

equiliacutebrio e o risco de quedas

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute correlacionado com alteraccedilatildeo na

mobilidade (SAM-Br)

O estadiamento da demecircncia teve uma correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa

com a mobilidade Assim a gravidade da doenccedila natildeo influenciou na mobilidade do

paciente idoso

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade (SAM-Br) e o

risco de quedas (TUG)

Surgiu diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte entre SAM-Br e

TUG demonstrando que quando o idoso dementado apresentava menor mobilidade

ocorria maior falta de equiliacutebrio e consequentemente maior propensatildeo a quedas

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco de quedas

em idosos com os diferentes graus de DA (CDR)

Quando se compararam os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e

de mobilidade (SAM-Br) a fim de verificar qual o mais eficaz para mostrar as

alteraccedilotildees que levam ao aumento do risco de quedas foi encontrado que TUG eacute

melhor do que o SAM-Br

47

8 REFEREcircNCIAS

1 Ferri CP Prince M Brayne C et al Global prevalence of dementia a Delphi

consensus study Lancet 20053662112-2117

2 ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL (ADI) Dementia A Public Health Priority

Alzheimeracutes Disease International 2012

3 World Health Organization (WHO) Envelhecimento ativo uma poliacutetica de sauacutede

traduccedilatildeo Suzana Gontijo ndash Brasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2005

60p il Disponiacutevel em

httpwwwsbggorgbrprofissionaisarquivopoliticas_publicasenvelhecimentopdf

Acesso em 18 jan 14

4 INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA (IBGE) Projeccedilatildeo da

populaccedilatildeo do Brasil por sexo e idade para o periacuteodo 20002060 2013 Disponiacutevel

em

httpwwwibgegovbrhomeestatisticapopulacaoprojecao_da_populacao2013def

aultshtm Acesso em 08 set 2013

5 World Health Statistics Annual (WHSA) World Health Organization Gecircneva 1982

6 DrsquoAlencar RS (Re) significando a solidariedade na velhice para aleacutem de laccedilos

consanguiacuteneos Acta Sci Hum and Soc Sci 2012 Maringaacute 34(1)9-17

7 JUSBRASIL Art 15 sect 3 do Estatuto do Idoso - Lei 1074103 Disponiacutevel em

httpwwwjusbrasilcombrtopicos10993042paragrafo-3-artigo-15-da-lei-n-10741-

de-01-de-outubro-de-2003 Acesso em 24 jan 2013

8 Viola LdeF A avaliaccedilatildeo do efeito de um programa multiprofissional de estimulaccedilatildeo

cognitiva e funcional em pacientes portadores de doenccedila de Alzheimer leve e

moderada [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de

Medicina 2010 [acesso 2014-03-21] Disponiacutevel em

httpwwwtesesuspbrtesesdisponiveis55142tde-10052010-125904

9 Veras RP Um modelo em que todos ganham mudar e inovar desafios para o

enfrentamento das doenccedilas crocircnicas entre os idosos Acta Sci Hum and Soc Sci

2012 34(1)3-8

Oraccedilatildeo de um idoso

ldquoOacute Senhor meu Deus em ti ponho a

minha esperanccedila desde jovem tenho

confiado em ti Toda a minha vida tenho

me apoiado em ti desde o meu

nascimento tu tens me protegido Eu

sempre te louvarei A minha vida tem sido

um exemplo para muitos porque tu tens

sido o meu forte defensor O dia inteiro

eu te louvo e anuncio a tua gloacuteria Natildeo me

rejeites agora que sou velho natildeo me

abandones agora que estou fracordquo

(Salmos 715-9)

ldquoSoacute vivemos uns setenta anos e os mais

fortes chegam aos oitenta mas esses

anos soacute trazem canseira e afliccedilotildees A vida

passa logo e noacutes desaparecemosrdquo

(Salmos 9010)

RESUMO

Com o envelhecimento ocorrem maior prevalecircncia e incidecircncia de doenccedilas

crocircnico-degenerativas principalmente as neurodegenerativas como as demecircncias

sendo a mais frequente a Doenccedila de Alzheimer (DA) Objetivo avaliar a capacidade

funcional mobilidade e equiliacutebrio em pacientes idosos com Doenccedila de Alzheimer

(DA) em suas formas leve moderada e grave verificando se haacute correlaccedilatildeo entre

esses paracircmetros Metodologia selecionados 44 pacientes idosos (8179plusmn654

anos) diagnosticados com DA atendidos em dois centros de atendimento aos idosos

em Taguatinga-DF de fevereiro 2013 a junho de 2014 A coleta dos dados foi feita

inicialmente com o preenchimento da ficha de avaliaccedilatildeo A seguir aplicaram-se dois

questionaacuterios aos cuidadores (Clinical Dementia Rating-CDR e Disability

Assessment for Dementia - DAD) e dois testes aos idosos dementados

(Southampton Assessment of Mobility-SAM-Br e Timed ldquoUp amp Gordquo - TUG) A

correlaccedilatildeo das variaacuteveis foi feita no software SPSS versatildeo 20 com o uso da

Correlaccedilatildeo de Pearson considerando-se o niacutevel de significacircncia ple005

Resultados obtiveram-se 1 correlaccedilotildees fracas entre CDR e DAD (p= 004 r= -

031) com diferenccedila significativa 2 correlaccedilatildeo forte e diferenccedila significativa entre

CDR e TUG (p= 002 r= 087) 3 CDR teve correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa com

SAM-Br (p=014 r=-024) 4 diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte

entre SAM-Br e TUG (p=001 r= 070) Conclusatildeo 1 Natildeo foi encontrada correlaccedilatildeo

significativa entre gravidade da DA e funcionalidade e mobilidade mas foi observado

que alteraccedilatildeo do equiliacutebrio e risco de quedas satildeo influenciados significativamente

pelo comprometimento da doenccedila 2 TUG (avalia equiliacutebrio e propensatildeo a queda) eacute

mais eficaz do que o SAM-Br (avalia mobilidade) para mostrar as alteraccedilotildees que

levam ao aumento do risco de quedas

Palavras-Chaves idoso Doenccedila de Alzheimer funcionalidade mobilidade

equiliacutebrio quedas

ABSTRACT

With aging occur higher prevalence and incidence of chronic degenerative

diseases especially neurodegenerative dementias as being the most common

Alzheimers Disease (AD) Objective To evaluate the functional capacity mobility

and balance in elderly patients with Alzheimers disease (AD) in its moderate or

severe forms checking for correlation between these parameters Methodology 44

selected elderly patients (8179 plusmn 654 years) diagnosed with AD treated at two

centers of elder care in Taguatinga-DF February 2013 to June 2014 Data collection

was initially made by filling of the evaluation form The following have applied two

questionnaires to caregivers (Clinical Dementia Rating-CDR and Disability

Assessment for Dementia -DAD) and two tests to elderly demented (Southampton

Assessment of Mobility-SAM-Br and Timed Up amp Go -TUG) The correlation of

variables was performed using SPSS software version 20 using the Pearson

correlation considering the significance level of p le 005 Results we obtained 1

weak correlations between CDR and DAD (p = 004 r = -031) with a significant

difference 2 and strong correlation statistically significant difference between the

CDR and the TUG (p = 002 r = 087) 3 CDR had weak and non Significant

correlation with SAM-Br (p = 014 r = -024) 4 and highly significant difference

strong correlation between SAM and TUG-Br (p = 001 r = 070) Conclusion 1 No

significant correlation was found between severity of AD and functionality and

mobility but it was observed that changing the balance and risk of falls are

influenced significantly by disease stage 2 TUG (evaluates balance and propensity

to fall) is more effective than SAM-Br (evaluates mobility) to show the changes that

lead to increased risk of falls

Key Words elderly Alzheimers Disease functionality mobility balance falls

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Estadiamento da DA medido com o CDR em 44 idosos com DA

Figura 2 - Niacuteveis de risco de queda medido com o TUG em 44 idosos com DA

Figura 3 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a funcionalidade para

AVD (DAD) em 44 idosos com DA

Figura 4 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e o equiliacutebrio e propensatildeo

a quedas (TUG) em 44 idosos com DA

Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em

44 idosos com DA

Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44

idosos com DA

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Hipoacuteteses para a neurodegeneraccedilatildeo presente na DA

Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo da amostra dos 44 idosos com DA quanto agrave idade e

escolaridade

Tabela 3 - Escalas SAM-Br e TUG e Teste Funcional DAD em 44 idosos com DA

Tabela 4 - Correlaccedilatildeo entre testes avaliados em 44 pacientes com DA

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ABRAz Associaccedilatildeo Brasileira de Alzheimer

ABVD Atividades Baacutesicas de Vida Diaacuteria

AChE Acetilcolinesterase

ADI ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL

AIVD Atividades Instrumentais de Vida Diaacuteria

APP Proteiacutena Precursora Amiloacuteide

ApoE4 Apoliproteiacutena E

AVD Atividades de Vida Diaacuterias

Aβ β- amiloacuteide

CDR Clinical Dementia Rating

CDR05 Questionaacutevel

CDR1 Leve

CDR2 Moderado

CDR3 Grave

DA Doenccedila de Alzheimer

DAD Disability Assessment for Dementia

DF Distrito Federal

HUCB Hospital da Universidade Catoacutelica de Brasiacutelia

IBGE INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA

NFT Novelos Neurofibrilares

POMA Performance Oriented Mobility Assessment

PS1 Proteiacutena Presenilina 1

PS2 Proteiacutena Presenilina 2

SAM-Br Southampton Assessment of Mobility

SPSS Statistical Package for Social Sciences

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TUG Teste Timed ldquoUp amp Gordquo

UnB Universidade de Brasiacutelia

WHO World Health Organization

WHSA World Health Statistics Annuals

SUMAacuteRIO

RESUMO05

ABSTRACT06

LISTA DE FIGURAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip07

LISTA DE TABELAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip08

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip09

SUMAacuteRIOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10

1 INTRODUCcedilAtildeOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12

2 REVISAtildeO DE LITERATURAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13

21ENVELHECIMENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13

211 Aspectos Fisoloacutegicoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14

22 DOENCcedilA DE ALZHEIMER16

221 Neuropatologia17

222 Geneacuteticahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19

223 Fatores de Riscohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19

224 Sinais e Sintomashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20

225 Diagnoacutesticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22

226 Mobilidadehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23

227 Equiliacutebriohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23

228 Risco de Quedahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24

229 Tratamentohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25

2291 Farmacoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25

2292 Natildeo Farmacoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25

3 OBJETIVOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29

31 OBJETIVO GERAL 29

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 29

4 MATERIAL E MEacuteTODOS30

41 TIPO DE ESTUDO 30

42 CAUSIacuteSTICA E AacuteREA DE TRABALHO 30

43 COLETA DE DADOS 31

431 Etapa 1 31

432 Etapa 2 32

44 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 33

5 RESULTADOS34

6 DISCUSSAtildeO41

7 CONCLUSAtildeO46

8 REFEREcircNCIAS47

9 APEcircNDICES54

APEcircNDICE A ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) 54

APEcircNDICE B ndash FICHA DE AVALIACcedilAtildeO 56

10 ANEXOS57

ANEXO A ndash ESCORE CLIacuteNICO DE DEMEcircNCIA (CDR) 57

ANEXO B ndash ESCALA DISABILITY ASSESSMENT FOR DEMENTIA (DAD) 58

ANEXO C ndash VERSAtildeO BRASILEIRA DO SOUTHAMPTON ASSESSMENT OF

MOBILITY (SAM-BR) 63

ANEXO D ndash TESTE TIMED ldquoUP amp GOrdquo (TUG) 64

ANEXO E ndash APROVACcedilAtildeO PELO COMITEcirc DE EacuteTICA E PESQUISA DA

UNIVERSIDADE DE BRASIacuteLIA (UnB) 65

12

1 INTRODUCcedilAtildeO

O envelhecimento eacute processo inerente ao ser vivo que se finaliza com a

morte Todo ser humano tem um tempo determinado para viver e enquanto a vida

natildeo eacute interrompida ele passa por fases distintas crescimentodesenvolvimento

reproduccedilatildeo e por fim a senescecircncia

O envelhecimento pode trazer consigo comprometimentos graves como a

demecircncia siacutendrome crocircnica de natureza progressiva que leva a distuacuterbios de

muacuteltiplas funccedilotildees entre elas a cogniccedilatildeo A Doenccedila de Alzheimer (DA) eacute a demecircncia

mais comum contribuindo com cerca de 60 a 70 dos casos Eacute progressivamente

incapacitante causando prejuiacutezo na funccedilatildeo cognitiva capacidade funcional e

comportamento (1 2)

Estima-se que o nuacutemero de pessoas com demecircncia poderaacute chegar a 657

milhotildees em 2030 e a 1154 milhotildees em 2050 o que se torna preocupaccedilatildeo com

prioridade mundial da sauacutede para governos e formuladores de poliacuteticas (2) O

objetivo do estudo atual eacute avaliar a capacidade funcional mobilidade e equiliacutebrio em

pacientes idosos com DA em suas formas leve moderada e grave verificando se

haacute correlaccedilatildeo entre esses paracircmetros

13

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

21 ENVELHECIMENTO

O envelhecimento de uma populaccedilatildeo relaciona-se agrave reduccedilatildeo no nuacutemero de

crianccedilas e jovens e ao aumento na proporccedilatildeo de pessoas com 60 anos ou mais de

idade (3) De acordo com o Censo Brasileiro de 2010 a faixa etaacuteria da populaccedilatildeo

idosa (ge60 anos) deve passar de 149 milhotildees (74 do total da populaccedilatildeo) em

2013 para 584 milhotildees (267 do total da populaccedilatildeo) em 2060 (4) Em vista

destes dados conclui-se que o Brasil passa a ter consideraacutevel populaccedilatildeo na terceira

idade e que estaacute em ritmo acelerado de crescimento o que traz grande impacto para

o sistema de sauacutede

O enorme crescimento da populaccedilatildeo idosa eacute consequente agrave melhoria das

condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas desenvolvimento no tratamento das doenccedilas crocircnicas

e queda da taxa de nascimentos No iniacutecio da deacutecada de 80 o World Health

Statistics Annuals projetou que no ranking mundial dos paiacuteses com o maior nuacutemero

de idosos o Brasil passaria da 16ordf posiccedilatildeo ocupada em 1950 para a 6ordf em 2025

(5)

Apesar do acelerado crescimento dessa populaccedilatildeo ainda persiste uma

imagem negativa da velhice Entretanto a visibilidade adquirida por ela tem espaccedilo

garantido agrave medida que a esperanccedila de vida continua a apresentar iacutendices

crescentes Embora a velhice frequentemente esteja associada a doenccedilas agrave

inutilidade e agrave dependecircncia eacute observado que nuacutemero cada vez maior de idosos

continua integrando a forccedila de trabalho do paiacutes ainda que sejam aposentados (6)

Com o crescente nuacutemero de pessoas idosas eacute importante lembrar que

envelhecer com sauacutede eacute fator primordial para que se tenha uma boa qualidade de

vida na fase senil Para tal acontecer eacute necessaacuterio que o sistema de sauacutede se

adapte agraves necessidades sociais psiacutequicas e fiacutesicas especificadas para a populaccedilatildeo

em questatildeo de maneira a desenvolver programas efetivos e estrateacutegicos de

prevenccedilatildeo e controle das doenccedilas que mais prevalecem nesta faixa etaacuteria ou seja

fazer valer o que diz o Estatuto do Idoso (Lei 1074103 Art15) (7)

14

Eacute assegurada a atenccedilatildeo integral agrave sauacutede do idoso por intermeacutedio do Sistema Uacutenico de Sauacutede - SUS garantindo-lhe o acesso universal e igualitaacuterio em conjunto articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos para a prevenccedilatildeo promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede incluindo a atenccedilatildeo especial agraves doenccedilas que afetam preferencialmente os idosos

No Brasil a sauacutede do idoso tem sido inclusa na agenda de sauacutede do paiacutes

baseada no paradigma da capacidade funcional e abordada de maneira

multidimensional (8) Assim qualquer poliacutetica social e de sauacutede destinada aos

idosos deve levar em conta a promoccedilatildeo da sauacutede e a manutenccedilatildeo da capacidade

funcional (9) Entretanto na praacutetica os esforccedilos ainda estatildeo desarticulados e

necessitam de maior atenccedilatildeo baacutesica para atender agraves demandas desta crescente

faixa da populaccedilatildeo O assistencialismo continua preponderando e a desarticulaccedilatildeo

do sistema de sauacutede dificulta a operacionalizaccedilatildeo de qualquer loacutegica fundamentada

em uma avaliaccedilatildeo multidimensional (10)

Com a massa crescente de idosos percebe-se que o ser humano almeja ter

mais tempo de vida e desta forma a sociedade necessita implantar recursos que

otimizem um envelhecimento saudaacutevel A longevidade cada vez maior acarreta no

ser humano uma situaccedilatildeo ambiacutegua ou seja o desejo de viver cada vez mais e ao

mesmo tempo o temor de viver em meio agrave incapacidade e agrave dependecircncia (11) A

dependecircncia do idoso eacute vista como algo natural e esperado nesta fase da vida mas

mesmo estando nessas condiccedilotildees ainda eacute possiacutevel reabilitaacute-lo para que recupere a

capacidade de realizar suas atividades de vida diaacuteria (12)

211 Aspectos Fisioloacutegicos

O envelhecimento eacute acompanhado de alteraccedilotildees fisioloacutegicas que vatildeo

alterando progressivamente os sistemas do organismo Ele ocorre de forma

multidimensional e subjetiva sendo que as alteraccedilotildees surgidas ocorrem de acordo

com o histoacuterico do indiviacuteduo de como ele viveu a vida sua diversidade fiacutesica

educacional cultural e social Durante o processo natural de envelhecimento ocorre

necessidade do idoso ter uma orientaccedilatildeo adequada e muitas vezes de

acompanhamento psicoloacutegico e curso de preparaccedilatildeo para a finitude (13)

15

O indiviacuteduo pode envelhecer de duas formas 1 senescecircncia quando ocorre

um processo natural de diminuiccedilatildeo progressiva da reserva funcional do indiviacuteduo 2

senilidade quando o indiviacuteduo passa por situaccedilatildeo que geram maior sobrecarga

(doenccedilas acidentes e estresse emocional) ocasionando condiccedilatildeo patoloacutegica que

requer assistecircncia social de sauacutede (14)

Cada sujeito envelhece a seu modo dependendo de variaacuteveis como o

gecircnero origem onde mora tamanho da famiacutelia aptidotildees para a vida e experiecircncias

vivenciadas (15) A exposiccedilatildeo ao estresse e ao tabagismo a falta de exerciacutecios e a

nutriccedilatildeo inadequada satildeo fatores que tambeacutem contribuem para determinar a

qualidade do envelhecimento (16)

No envelhecimento ocorrem mudanccedilas geneacuteticas morfoloacutegicas funcionais

bioquiacutemicas e neuroloacutegicas dentre outras que diminuem a capacidade individual de

manter uma vida ativa e saudaacutevel Geralmente quando a pessoa torna-se idosa

tende a mudar os haacutebitos de vida e rotinas diaacuterias passando a desenvolver

atividades menos ativas o que proporciona ainda um maior decliacutenio de suas

habilidades motoras fiacutesicas funcionais capacidade de se concentrar e coordenar as

funccedilotildees (16)

As maiores alteraccedilotildees que ocorrem no processo de envelhecimento satildeo

a - Sistema Nervoso Central ndash sofre mudanccedilas diversas que perturbam o

controle postural e o equiliacutebrio incluindo perda neuronal perda dendriacutetica e

ramificaccedilotildees reduzidas metabolismo e perfusatildeo cerebral diminuiacutedo e siacutentese

alterada de neurotransmissores (17)

b - Sistema Motor ndash a forccedila muscular principalmente em membros inferiores

eacute prejudicada com o avanccedilo da idade ocorrendo diminuiccedilatildeo no recrutamento e na

ativaccedilatildeo das unidades motoras o que impotildee ao idoso maior risco de quedas sendo

uma das causas de alteraccedilotildees cliacutenicas e complicaccedilotildees para a sauacutede seguida de

altos custos assistenciais e institucionalizaccedilatildeo precoce (18)

c - Capacidade sensoacuterio-perceptiva ndash haacute diminuiccedilatildeo das mesmas podendo

afetar a comunicaccedilatildeo das pessoas idosas bem como a perda progressiva da

autonomia dependecircncia e necessidade de cuidados especiacuteficos o que contribui

para aumento de risco de institucionalizaccedilatildeo levando o idoso ao isolamento e ateacute

mesmo ao distanciamento do conviacutevio familiar e social (14 19)

d - Decliacutenio funcional ndash relaciona-se agrave inabilidade ou agrave dificuldade da pessoa

realizar tarefas fiacutesicas baacutesicas ou mais complexas necessaacuterias agrave vida independente

16

na comunidade assim como tarefas relacionadas agrave mobilidade fiacutesica (20) A

capacidade funcional eacute um indicador de sauacutede para o idoso e passa a ser a

resultante da interaccedilatildeo entre sauacutede fiacutesica e mental independecircncia na vida diaacuteria

integraccedilatildeo social suporte familiar e independecircncia econocircmica (21)

e - Decliacutenio cognitivo ndash envolve alteraccedilotildees como a capacidade de julgamento

caacutelculo capacidade de abstraccedilatildeo e habilidades visuo-espaciais (18 19)

O decliacutenio cognitivo inerente agrave DA estaacute intimamente relacionado agrave perda da

capacidade de desempenhar atividades instrumentais de vida diaacuteria (AIVD) e

posteriormente atividades baacutesicas de vida diaacuteria (ABVD) (22)

22 DOENCcedilA DE ALZHEIMER (DA)

Visto que o envelhecimento leva a alteraccedilotildees gerais no organismo o

indiviacuteduo pode-se tornar ainda mais fraacutegil e vulneraacutevel do que fisiologicamente eacute

percebido com tendecircncia a buscar adaptaccedilotildees para as condiccedilotildees fisioloacutegicas

especiacuteficas do idoso Haacute necessidade de se ter atenccedilatildeo especial com o indiviacuteduo

idoso o qual tendo diminuiacutedas suas capacidades funcional e cognitiva responsaacuteveis

pela deterioraccedilatildeo das habilidades fiacutesicas e da qualidade de vida teraacute um sofrimento

emocional juntamente com os seus familiarescuidadores Ainda nesta faixa etaacuteria

ocorrem maior prevalecircncia e incidecircncia de doenccedilas crocircnico-degenerativas

principalmente as neurodegenerativas como as demecircncias sendo a mais frequente

a DA

A demecircncia eacute uma siacutendrome crocircnica de natureza progressiva que leva a

distuacuterbios de muacuteltiplas funccedilotildees corticais superiores incluindo pensamento

orientaccedilatildeo compreensatildeo caacutelculo capacidade de aprendizagem linguagem e

julgamento bem como decliacutenio da memoacuteria e de outras funccedilotildees cognitivas

mudanccedilas no comportamento e personalidade aleacutem de prejuiacutezo no desempenho

psicossocial e a incapacidade que aumenta com o avanccedilo do deacuteficit cognitivo (23

24)

A DA foi descrita pelo neuropatologista alematildeo Alois Alzheimer em 1907

como sendo afecccedilatildeo neurodegenerativa progressiva e irreversiacutevel de aparecimento

insidioso que acarreta perda da memoacuteria e diversos distuacuterbios cognitivos (25) Eacute

17

doenccedila caracterizada pelo acuacutemulo de placas amiloides extraneuronais e

emaranhados neurofibrilares intraneuronais inicialmente em regiotildees do lobo

temporal e que determinam o decliacutenio cognitivo progressivo (26)

221 Neuropatologia

Na DA o ceacuterebro apresenta uma atrofia cortical difusa com presenccedila de

grande nuacutemero de placas senis acuacutemulo de filamentos anormais da proteiacutena TAU

(proteiacutena que constitui o esqueleto neural) e consequentemente novelos

neurofibrilares (NFT) perda neuronal e sinaacuteptica ativaccedilatildeo da glia e inflamaccedilatildeo (27

28)

Haacute duas hipoacuteteses neuropatoloacutegicas principais para explicar a ocorrecircncia da

DA A neurodegeneraccedilatildeo inicia-se com depoacutesito amiloidal devido agrave clivagem

proteoliacutetica da proteiacutena precursora amiloacuteide (APP) que resulta na produccedilatildeo

agregaccedilatildeo e deposiccedilatildeo da substacircncia β- amiloacuteide (Aβ) e placas senis (27) A

segunda hipoacutetese estaacute baseada no fator colineacutergico pois o ceacuterebro de pacientes

com DA mostra degeneraccedilatildeo dos neurocircnios colineacutergicos reduccedilatildeo de seus

marcadores e de sua atividade no coacutertex cerebral sendo a disfunccedilatildeo do sistema

colineacutergico fator suficiente para produzir deficiecircncia de memoacuteria (28) (Tabela 1)

18

Tabela 1 - Hipoacuteteses para a neurodegeneraccedilatildeo presente na DA

Hipoacutetese Mecanismo Molecular Mecanismo

Secundaacuterio

Efeito Final

Hipoacutetese

Amiloidal

Clivagem proteoliacutetica

anormal da APP

Produccedilatildeo agregaccedilatildeo e

deposiccedilatildeo de placas senis

extracelulares

Formaccedilatildeo de NFT

intracelulares

Produccedilatildeo de radicais

livres ativaccedilatildeo da glia e

inflamaccedilatildeo

Morte celular

Hipoacutetese

Colineacutergica

Reduccedilatildeo de atividade da

colina acetiltransferase

Reduccedilatildeo da atividade da

acetilcolinesterase

Reduccedilatildeo dos niacuteveis de

acetilcolina

Reduccedilatildeo na transmissatildeo

colineacutergica

Prejuiacutezo

cognitivo

APP = proteiacutena precursora amiloide NFT= novelos neurofibrilares Fonte SERENIKI VITAL (2008) com adaptaccedilotildees

Nos indiviacuteduos acometidos ocorre frequentemente diminuiccedilatildeo de

determinados neurotransmissores no ceacuterebro como acetilcolina noradrenalina e

serotonina (29 30) A reduccedilatildeo da atividade da acetilcolinesterase no coacutertex frontal e

parietal foi relacionada ao iniacutecio da demecircncia agrave quantidade de placas senis e NFT e

agrave morte precoce desses pacientes (31) A acetilcolina eacute produzida no hipocampo e eacute

importante na formaccedilatildeo da memoacuteria sendo que os seus niacuteveis baixos podem estar

relacionados com a perda da memoacuteria sendo que parte dos faacutermacos para o

tratamento da DA objetiva restaurar a produccedilatildeo deste neurotransmissor (30)

Inicialmente a DA causa danos ao hipocampo responsaacutevel pelo aprendizado

e pela memoacuteria de curto prazo Com o avanccedilo da doenccedila aacutereas do coacutertex cerebral

responsaacuteveis pela linguagem julgamento e personalidade satildeo afetadas e

eventualmente outras aacutereas do ceacuterebro tambeacutem satildeo comprometidas (30) A perda

neuronal e degeneraccedilatildeo sinaacuteptica nas camadas piramidais do coacutertex cerebral afetam

as estruturas liacutembicas e os coacutertices associativos (32) Haacute decliacutenio progressivo da

funccedilatildeo cerebral levando a uma siacutendrome de impedimento cognitivo e funcional que

eacute suficiente para interferir nas atividades de vida diaacuteria (AVD) (33)

Desta forma ocorre a morte das ceacutelulas cerebrais pois o funcionamento dos

neurocircnios se deteriora e assim nos locais do ceacuterebro afetados pela doenccedila estaacute

19

diminuiacutedo o nuacutemero de sinapses o que leva o indiviacuteduo a apresentar deacuteficits em

suas funccedilotildees

222 Geneacutetica

Os fatores geneacuteticos satildeo relevantes na DA Esta doenccedila eacute transmitida de

forma autossocircmica dominante e esporaacutedica sendo que as caracteriacutesticas de idade

do iniacutecio da evoluccedilatildeo satildeo determinadas pelos diferentes subtipos geneacuteticos (34)

Os defeitos geneacuteticos localizados nos cromossomos 14 e 21 estatildeo

relacionados agrave forma de iniacutecio precoce (abaixo dos 65 anos) da doenccedila Os

cromossomos implicados ateacute o momento nos subtipos geneacuteticos satildeo o 14 (gene

PS-1) 21 (gene APP) 1 (gene PS-2) e 19 (apoE ε4ε4 apoE ε3ε3) Marcadores

geneacuteticos ainda natildeo tecircm finalidade diagnoacutestica exceto na determinaccedilatildeo de

mutaccedilotildees especiacuteficas associadas a formas raras da doenccedila As alteraccedilotildees

genotiacutepicas tais como a presenccedila de apolipoproteiacutena ε4 e outros polimorfismos que

contribuem para a avaliaccedilatildeo do risco da doenccedila tambeacutem natildeo tecircm no momento

indicaccedilatildeo diagnoacutestica (34)

O fator de risco geneacutetico estaacute ligado a vaacuterias associaccedilotildees com a presenccedila

de APP que tem o gene localizado no cromossomo 21 que produz a substacircncia Aβ

e placas senis (lesotildees extra celulares) Proteiacutena Presenilina 1 (PS1) cujo gene estaacute

no cromossomo 14 e a Proteiacutena Presenilina 2 (PS2) no cromossomo 1 ambas

responsaacuteveis pelo acometimento precoce da DA e ApoE4 a-2-macroglobulina e

catepsina D envolvidos no metabolismo da β- amiloacuteide (25 28)

223 Fatores de Risco

Diante do surgimento cada vez mais frequente da DA deve-se buscar os

fatores associados agrave mesma A idade eacute um fator de risco imutaacutevel mas eacute necessaacuterio

que haja maiores informaccedilotildees sobre os outros fatores que satildeo mutaacuteveis com o

objetivo de alcanccedilar a melhor forma para o retardo da progressatildeo patoloacutegica

20

Dentre outros fatores podem-se relacionar niacuteveis diminuiacutedos de vitamina B12

e aacutecido foacutelico que se associam ao aumento de homocisteiacutena plasmaacutetica

(hiperhomocisteinemia) estresse oxidativo baixo niacutevel educacional (inferior a seis

anos) traumatismos cracircnio-encefaacutelicos hipertensatildeo diabetes obesidade

tabagismo e sedentarismo (35)

Embora a doenccedila natildeo seja considerada hereditaacuteria o fator de risco geneacutetico

estaacute ligado a vaacuterias associaccedilotildees estaacute descrito no item 222 (Geneacutetica)

Aponta-se ainda como agentes etioloacutegicos a toxicidade a agentes

infecciosos ao alumiacutenio a radicais livres de oxigecircnio a aminoaacutecidos neurotoacutexicos

e a ocorrecircncia de danos em microtuacutebulos e proteiacutenas associadas (25)

224 Sinais e Sintomas

A DA se expressa por variabilidade de formas visto que eacute dependente de

fatores como idade de iniacutecio dos sintomas niacutevel educacional fatores bioloacutegicos e

geneacuteticos gecircnero e se a pessoa eacute ativa ou sedentaacuteria Ainda natildeo se tem uma

cronologia fechada para os sintomas e estaacutegios da doenccedila Os sintomas aparecem

usualmente apoacutes os 65 anos O que os estudos apontam satildeo caracteriacutesticas gerais

do que pode ocorrer no periacuteodo de transiccedilatildeo do surgimento da patologia no intuito

de se perceber o avanccedilo do quadro cliacutenico (36)

A DA evolui em trecircs estaacutegios de acordo com a magnitude do

comprometimento cognitivo

a - Fase Inicial ou Leve

As lesotildees histoloacutegicas surgem na regiatildeo mais interna do lobo temporal (37)

Haacute perda de memoacuteria episoacutedica comprometimento de memoacuteria recente e

semacircntica dificuldade de nomeaccedilatildeo e de elaboraccedilatildeo da linguagem perda do

propoacutesito das atividades planejadas e dificuldade na aquisiccedilatildeo de novas tarefas

alteraccedilatildeo da capacidade de julgamento e caacutelculo tomada de decisotildees consideradas

imprudentes comprometimento da capacidade de abstraccedilatildeo e habilidades visuo-

espaciais distuacuterbios da marcha diminuiccedilatildeo da forccedila de membros superiores e

inferiores alteraccedilotildees no controle postural diminuiccedilatildeo de equiliacutebrio e coordenaccedilatildeo (8

18 19 30)

21

b - Fase Intermediaacuteria ou Moderada

Ocorrem lesotildees no hipocampo que se estendem ao coacutertex associativo (37)

Todos os domiacutenios intelectuais sofrem alteraccedilotildees em graus variaacuteveis A

memoacuteria tanto recente como remota estaacute bastante acometida e eacute mais difiacutecil de

lembrar-se dos fatos importantes da biografia pessoal como endereccedilo telefone

escola que frequentou e nomes de membros familiares Eacute tambeacutem comum mudanccedila

de personalidade habilidades visuoespaciais tornam-se ainda mais comprometidas

jaacute apresenta apraxia haacute afasia dificuldade em nomear objetos ou escolher a palavra

certa para expressar ideias risco de perda funcional e as quedas satildeo maiores do

que o esperado para idosos saudaacuteveis (8 19 30)

c - Fase Grave

Nos dias atuais as demecircncias satildeo entendidas como um tripeacute de alteraccedilotildees

cognitivas de comportamento e de prejuiacutezos na vida diaacuteria (30) Em cada uma

destas alteraccedilotildees e estaacutegios jaacute relacionados eacute observado que na fase grave o idoso

apresenta perda sequencial da autonomia o que faz dele um ser submisso aos

cuidados e supervisatildeo de terceiros seja cuidador formal ou informal

Todas as funccedilotildees cognitivas estatildeo gravemente prejudicadas havendo

comprometimento grave da memoacuteria de longo prazo Haacute inabilidade para caminhar

falar sentar controlar a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e realizar o autocuidado A

linguagem se reduz agrave ecolalia ou mutismo o paciente natildeo consegue controlar os

esfiacutencteres haacute flexatildeo dos membros com rigidez generalizada ficando em posiccedilatildeo

fetal ocorre alteraccedilatildeo do ciclo do sono alteraccedilotildees comportamentais (irritaccedilatildeo e

agressividade) e sintomas psicoacuteticos os pacientes apresentam perdas completas na

habilidade de realizar as ABVD e AIVD (8 19 30)

Observam-se mudanccedilas negativas sendo uma das mais indesejaacuteveis o

decliacutenio motor com apraxia desaceleraccedilatildeo dos movimentos sinais extrapiramidais

movimentos involuntaacuterios e distuacuterbios da marcha e equiliacutebrio o que leva ao

comprometimento na execuccedilatildeo do planejamento de movimento e de execuccedilatildeo

resultando na alteraccedilatildeo da capacidade funcional (38)

Nesta fase os pacientes apresentam consideraacutevel oscilaccedilatildeo corporal advinda

especialmente da falta de informaccedilatildeo visual por deacuteficits visuais (catarata) pelo

efeito dos faacutermacos que podem causar sonolecircncia e vertigem por alteraccedilotildees

vestibulares ou somatossensitivos que prejudicam o controle de reaccedilatildeo postural (39

40 41) Outros aspectos relevantes satildeo falta de precisatildeo em entender ordens

22

verbais incapacidade de reconhecer os objetos (agnosia) e comprometimento

funcional com mudanccedilas na coordenaccedilatildeo ou mesmo execuccedilatildeo de tarefas (apraxia)

(42 43)

O oacutebito geralmente adveacutem apoacutes dez a quinze anos de evoluccedilatildeo da doenccedila

geralmente por complicaccedilotildees de comorbidades cliacutenicas ou quadros infecciosos

(pneumonia aspirativa ou infecccedilatildeo do trato urinaacuterio com septicemia) em indiviacuteduos

que tornaram-se progressivamente fragilizados devido agrave doenccedila crocircnica (36 44)

225 Diagnoacutestico

Na atualidade ainda natildeo se pode confirmar a DA in vivo O diagnoacutestico

preciso e especiacutefico dependeraacute do conhecimento das diferentes manifestaccedilotildees

cliacutenicas e dos exames que complementam as hipoacuteteses e exclusotildees de outras

patologias que podem se apresentar de forma similar agrave DA Natildeo haacute marcadores

especiacuteficos em relaccedilatildeo agrave investigaccedilatildeo laboratorial e de imagens embora imagens

como as atrofias cortical hipocampal e temporal possam apresentar-se como um

suporte investigativo (34)

O diagnoacutestico definitivo somente pode ser confirmado por meio de exame

anatomopatoloacutegico mediante a anaacutelise do tecido cerebral post-mortem (8 34)

Histopatologicamente haacute duas lesotildees principais as placas senis que conteacutem a

proteiacutena β-amiloacuteide e os emaranhados neurofibrilares As alteraccedilotildees gerais incluem

perda neuronal nas camadas piramidais do coacutertex cerebral e degeneraccedilotildees

sinaacutepticas intensas tanto em niacutevel hipocampal quanto neocortical (34)

Devido agrave escassez de efetividade nos tratamentos e diagnoacutesticos para os

indiviacuteduos dementados eacute importante que haja identificaccedilatildeo da evoluccedilatildeo da DA Para

muitos profissionais satildeo utilizadas escalas que podem atuar na classificaccedilatildeo de

estadiamento da DA e em outras alteraccedilotildees apoacutes a provavaacutevel descoberta da

doenccedila ou suspeita da mesma como eacute o caso das seguintes escalas utilizadas

neste trabalho A Clinical Dementia Rating (CDR) pode ser usada para o

estadiamento de demecircncia (45) Southampton Assessment of Mobility (SAM-Br)

para avaliar a mobilidade de idosos com demecircncia e pode ser aplicado em todos os

seus niacuteveis de gravidade da doenccedila (46) e Disability Assessment for Dementia

23

(DAD) no intuito de avaliar a incapacidade em pacientes dementados e saber o

quanto ele ainda tem de funcionalidade (47)

226 Mobilidade

A DA leva a alteraccedilotildees da mobilidade que ocorrem em funccedilatildeo das limitaccedilotildees

impostas pelo deacuteficit cognitivo tais como diminuiccedilatildeo da capacidade de apreensatildeo do

ambiente apraxia da marcha dificuldade de adaptaccedilatildeo a novos ambientes e

alteraccedilotildees motoras extrapiramidais (22 38) A essas restriccedilotildees eacute somado o decliacutenio

funcional definido como a incapacidade de funcionar satisfatoriamente sem ajuda

por limitaccedilotildees fiacutesicas ou cognitivas (46) Para que haja a realizaccedilatildeo das atividades

funcionais tais como as ABVD e as AIVD eacute indispensaacutevel a mobilidade e o

deslocamento do indiviacuteduo pelo ambiente (48)

Alteraccedilotildees da proacutepria doenccedila idade e outros fatores como a depressatildeo

levam agrave diminuiccedilatildeo da atividade fiacutesica comprometimento do equiliacutebrio postura e

marcha do idoso Aleacutem desses agentes o deacuteficit cognitivo eacute tambeacutem fator

importante interferindo diretamente na mobilidade e consequentemente

predispondo ao maior risco de quedas (49) Alteraccedilatildeo da mobilidade eacute um dos

aspectos mais relevantes da sauacutede dos idosos com doenccedilas crocircnico-degenerativas

pois a mobilidade eacute componente de suma importacircncia para a funccedilatildeo fiacutesica aleacutem de

preacute-requisito para execuccedilatildeo das AVD (22)

227 Equiliacutebrio

O equiliacutebrio corporal eacute habilidade motora essencial para realizaccedilatildeo das

atividades cotidianas estaacuteticas e dinacircmicas com estabilidade e seguranccedila (38)

Para obter boa postura (equiliacutebrio postural) eacute necessaacuteria excelente resposta

do sistema motor No entanto com a DA instalada a degeneraccedilatildeo neuronal e o

decreacutescimo da plasticidade neuronal satildeo responsaacuteveis pela menor efetividade do

24

processamento e integraccedilatildeo das informaccedilotildees sensoriais ocasionando decliacutenio do

equiliacutebrio postural (49)

Nas fases mais avanccediladas da DA ocorre distuacuterbio frontal da marcha o que

compromete o equiliacutebrio causando encurtamento e lentificaccedilatildeo da passada

podendo ainda haver hesitaccedilatildeo ou congelamento dos passos (50)

A diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio nos idosos dementados pode ainda ser influenciada

por medicamentos que causam sonolecircncia ou vertigem por deacuteficits visuais (como

catarata) e por alteraccedilotildees do sistema vestibular ou somatossensitivo que podem

prejudicar o controle da reaccedilatildeo postural (38) Estes mesmos autores sugerem que

as deficiecircncias do equiliacutebrio podem ser consideradas fator de risco para o

comprometimento funcional devido agrave consequente restriccedilatildeo da mobilidade e ao

medo de quedas

228 Risco de Queda

A diminuiccedilatildeo da forccedila muscular afeta a capacidade laboral a atividade motora

e a adaptabilidade ao ambiente contribuindo para que ocorram instabilidades ou

seja torna o idoso mais propenso a desfechos adversos de sauacutede como quedas

medo de cair dependecircncia de terceiros e incapacidade funcional (51 52)

Em idosos com DA as quedas satildeo trecircs vezes mais frequentes em

comparaccedilatildeo com idosos saudaacuteveis (18) Os mesmos autores apontam que as

quedas em indiviacuteduos idosos satildeo eventos que podem ser relacionados com

aumento de fraturas perda de mobilidade permanecircncia na cama institucionalizaccedilatildeo

precoce e aumento da utilizaccedilatildeo de medicaccedilotildees Foi encontrado associaccedilatildeo entre o

uso de benzodiazepiacutenicos e o aumento do risco de demecircncia (5354)

As quedas na demecircncia natildeo tecircm fatores de risco definidos sendo

multifatoriais e dependendo de vaacuterias condiccedilotildees como o uso de drogas riscos

ambientais niacutevel de atenccedilatildeo dos cuidadores gravidade da doenccedila presenccedila de

sinais de parkinsonismo alteraccedilotildees comportamentais e outros (38)

Contudo os deacuteficits de atenccedilatildeo e de concentraccedilatildeo podem estar relacionados

com o aumento do risco de quedas nos idosos com DA e os processos motores

regulados por mecanismos corticais complexos (como sentar e levantar da cadeira)

25

podem ser afetados predispondo o indiviacuteduo dementado ao risco de quedas (19

49)

229 Tratamento

O tratamento da DA divide-se em farmacoloacutegico e natildeo-farmacoloacutegico Os

profissionais de sauacutede que trabalham na aacuterea da geriatria e gerontologia devem-se

atualizar nas duas formas de tratamento da DA Eacute necessaacuterio saber utilizaacute-las

conforme cada estaacutegio da doenccedila motivaccedilatildeo personalidade circunstacircncias

sociaisambientaisculturais disponibilidade e recursos financeiros

2291 Farmacoloacutegico

Os medicamentos atuais natildeo curam a DA ou seja natildeo evitam a morte

progressiva das ceacutelulas nervosas sendo utilizados para retardar os avanccedilos da

doenccedila controlando sua agressividade (30) Como natildeo existem tratamentos

eficazes a busca de fatores supostamente modificadores continua a ser uma

prioridade

A terapia atual estaacute longe de ser satisfatoacuteria embora o tratamento realizado

atraveacutes da administraccedilatildeo de inibidores da enzima acetilcolinesterase (AChE)

(rivastigmina donepezil galantamina) que altera a funccedilatildeo colineacutergica central ao

inibir as enzimas que degradam a acetilcolina tem demonstrado eficaacutecia sintomaacutetica

e reduccedilatildeo na progressatildeo da patologia Esses medicamentos produziram algum tipo

de melhora em aproximadamente 30 a 40 dos pacientes portadores da DA leve

a moderada (28)

2292 Natildeo Farmacoloacutegico

Intervenccedilotildees dirigidas aos indiviacuteduos dementados estatildeo destinadas a manter

as capacidades preservadas do indiviacuteduo buscando alcanccedilar a melhor situaccedilatildeo

26

funcional possiacutevel para cada estaacutegio de enfermidade Pode reduzir o niacutevel de

sofrimento psiacutequico alterando de forma significativa o bem-estar dos idosos

dementados e de suas famiacutelias e cuidadores atuando tambeacutem na melhoria dos

distuacuterbios comportamentais e consequentemente na sua qualidade de vida (55)

Considerando-se a gravidade a alta prevalecircncia da DA e a atual impossibilidade de

cura faz-se necessaacuterio desenvolver estrateacutegias que possam atenuar o decliacutenio

cognitivo e funcional nesses pacientes (18)

Entre os tratamentos natildeo farmacoloacutegicos encontram-se as Terapias

Expressivas (TE) nas quais o paciente eacute envolvido com a arte muacutesica danccedila e

expressatildeo corporal TE eacute um tipo de intervenccedilatildeo na qual eacute possiacutevel usar as

diferentes formas de arte para ir aleacutem das palavras e permitir que o indiviacuteduo libere

suas emoccedilotildees Significa usar novas possibilidades de comunicaccedilatildeo de ser e de

estar presente no mundo Eacute um leque de campo feacutertil para novas buscas e

descobertas aumentando a relaccedilatildeo social e atuando como mantenedora das

funccedilotildees cognitivas prevenccedilatildeo de alteraccedilotildees comportamentais melhoria da

qualidade de vida e levando agrave melhoria da afetividade (55) Este tratamento eacute

centrado na ideia de tratar o idoso como um todo sempre valorizando os estiacutemulos

de cunho emocional e afetivo com o uso da linguagem musical e corporal O

profissional deve se aproximar do paciente dementado falar e cantar usando

sempre o campo visual (olhar dentro do olho) e corporal (tocar no paciente) e assim

aumentar a comunicaccedilatildeo entre ele e as pessoas ao redor demonstrando ao sujeito

dementado o quanto ele ainda eacute importante

O tratamento utilizando muacutesica envolve reaccedilotildees sensoriais hormonais

fisiomotoras e tambeacutem psicoloacutegicas funcionando como catalisadora facilitando e

aumentando as capacidades interiores de cura e auto-cura deslocando o foco da

atenccedilatildeo dos problemas relacionados agrave proacutepria doenccedila aumentando a autoestima e

proporcionando alegria A muacutesica atua de forma prazerosa no ser humano pelo fato

dela ser inerente agrave proacutepria constituiccedilatildeo humana ela auxilia na organizaccedilatildeo na

pontuaccedilatildeo da vida em sequecircncia para lembrar as fases da vida e a eacutepoca em que os

fatos ocorreram Atraveacutes da muacutesica haacute um despertar de lembranccedilas relacionadas a

vivecircncias pessoais que fazem parte da biografia musical de cada um e quando se

trata de muacutesicas religiosas eacute possiacutevel perceber aliacutevio agrave dor crescimento da forccedila e

da esperanccedila (56)

27

A danccedila utilizada como manifestaccedilatildeo de instinto natural de comunicaccedilatildeo com

o outro e de expressatildeo das emoccedilotildees pode ir aleacutem do simples movimento corporal

Atraveacutes desta arte eacute permitido que o terapeuta desenvolva correccedilatildeo postural do

idoso fazer com que ele aprenda a ter conscientizaccedilatildeo de si proacuteprio desenvolver

com perfeiccedilatildeo a atividade que estaacute realizando naquele momento de modo que

possa adquirir conscientizaccedilatildeo de modo geral e melhora da orientaccedilatildeo espaccedilo-

temporal e da memoacuteria funcionalidade e cogniccedilatildeo Desta forma o idoso dementado

inserido em programa onde o canal sonoro-musical unificado ao movimento corporal

estaacute presente pode usaacute-lo muitas vezes como sua principal via de comunicaccedilatildeo

Outro fator importante eacute a praacutetica regular de atividades fiacutesicas com os idosos

com DA Idosos com DA que passaram por programa de atividades contendo

caminhada alongamento equiliacutebrio e flexibilidade obtiveram menor decliacutenio na

realizaccedilatildeo das AVD e melhor desempenho nas tarefas de caminhada e equiliacutebrio

(57) A estimulaccedilatildeo fiacutesica e cognitiva em idosos com DA pode contribuir para a

minimizaccedilatildeo do decliacutenio cognitivo e funcional (58)

Haacute uma influecircncia positiva do programa de atividade fiacutesica na manutenccedilatildeo

das funccedilotildees cognitivas agilidade e equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas em

idosos com DA (18) Provando assim atraveacutes desta literatura que a atividade fiacutesica

pode representar uma importante contribuiccedilatildeo natildeo farmacoloacutegica no sentido de

atenuar a taxa de decliacutenio cognitivo e motor face agrave progressatildeo da doenccedila

A capacidade funcional e funccedilatildeo cognitiva se correlacionaram de forma linear

representando que agrave medida que o indiviacuteduo declina sua capacidade cognitiva ele

tambeacutem diminui a capacidade funcional (50 59) Por isso nos idosos dementados eacute

importante a avaliaccedilatildeo funcional que permite detectar situaccedilotildees de risco identificar

aacutereas de disfunccedilatildeo e necessidades monitorar o decliacutenio funcional do idoso

estabelecer plano de cuidado adequado agraves demandas assistenciais identificadas e

identificar a necessidade de utilizaccedilatildeo de serviccedilos especializados (60) O interesse

pela anaacutelise sobre a capacidade funcional estaacute voltado para o conhecimento e

acompanhamento da evoluccedilatildeo da doenccedila fazendo-se a prevenccedilatildeo e tratamento

precoce das alteraccedilotildees surgidas em cada fase da patologia direcionando melhor os

profissionais de sauacutede

Apesar de o decliacutenio da funcionalidade mobilidade e risco de quedas ser

observado desde o inicio da DA uma das estrateacutegias preventivas deste decliacutenio eacute a

28

execuccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos ou seja atividades especiacuteficas e orientadas para

cada estaacutegio do indiviacuteduo dementado

Apoacutes seis meses de atividade fiacutesica em idosos com DA foi demostrado a

eficaacutecia do programa de atividade fiacutesica mantendo as funccedilotildees cognitivas agilidade e

equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas enquanto que nos idosos com DA natildeo

participante do programa foi observado decliacutenio significativo em todas as variaacuteveis

estudadas (18)

Nesse sentido a fisioterapia pode atuar com o programa de exerciacutecios fiacutesicos

voltada para ganho de forccedila equiliacutebrio treino de marcha e outras funcionalidades

A fisioterapia assume grande importacircncia ao retardar a progressatildeo das

perdas motoras evitar encurtamentos e deformidades e incentivar a independecircncia

funcional do doente com DA (22) A intervenccedilatildeo fisioterapecircutica deve ser iniciada

desde o primeiro momento apoacutes o diagnoacutestico provaacutevel de DA Alteraccedilotildees cognitivas

e motoras podem interferir no equiliacutebrio gerando deacuteficits determinando sequelas

funcionais importantes sendo que a fisioterapia poderia retardar a perda total das

funccedilotildees desses indiviacuteduos (61)

29

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Investigar em pacientes idosos com DA em suas formas leve moderada e

grave a correlaccedilatildeo com capacidade funcional mobilidade e equiliacutebrio

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA e a capacidade

funcional

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado ao risco de

quedas

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado agrave mobilidade

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade e o

risco de queda

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco

de quedas em idosos com os diferentes graus de DA (avaliado com CDR)

30

4 MATERIAL E MEacuteTODOS

41 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de estudo transversal com pesquisa exploratoacuteria quantitativa A

pesquisa transversal eacute definida como sendo estudo epidemioloacutegico no qual fator e

efeito satildeo observados em um mesmo momento histoacuterico (62)

A pesquisa transversal pode ser de prevalecircncia a qual estuda os casos

antigos e novos de uma nosologia num determinado local e tempo (63)

42 CASUIacuteSTICA E AacuteREA DE TRABALHO

A amostra estudada foi de conveniecircncia sendo composta por pacientes

atendidos no ambulatoacuterio de geriatriaprevenccedilatildeo de quedas da Unidade Mista de

Sauacutede de Taguatinga Distrito Federal (DF) e no Hospital da Universidade Catoacutelica

de Brasiacutelia (HUCB) Estes pacientes totalizaram-se em 44 idosos que tinham o

diagnoacutestico de DA realizado por meacutedicos dos referidos hospitais nas formas leve

moderada ou grave

Realizou-se avaliaccedilatildeo de todos os prontuaacuterios dos pacientes que foram

atendidos no HUCB entre julho a novembro de 2013 e os pacientes atendidos na

Unidade Mista de Taguatinga entre o periacuteodo de marccedilo a junho de 2014 Foram

criteacuterios de inclusatildeo sujeitos idosos com ge 60 anos de idade com diagnoacutestico cliacutenico

de DA inicialmente rastreado pelo DSM IV ndash manual diagnoacutestico e estatiacutestico das

doenccedilas mentais e a CID-10 ndash Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas residentes

na comunidade e que realizassem ao menos a marcha domiciliar Os criteacuterios de

exclusatildeo foram incapacidade total de locomoccedilatildeo outras causas de demecircncia que

natildeo a DA sujeitos oriundos de instituiccedilotildees de longa permanecircncia para idosos

outras disfunccedilotildees neuroloacutegicas associadas como por exemplo acidente vascular e

traumatismo craniano e aqueles que usavam oacuterteses eou proacuteteses

31

Selecionaram-se pacientes que atendiam aos criteacuterios acima especificados

No primeiro contato realizou-se anaacutelise dos prontuaacuterios dos mesmos A seguir feito

o convite aos seus cuidadores (formal eou informal) que teriam pelo menos um

contato semanal com os idosos sendo informados sobre os objetivos da pesquisa

repassados os esclarecimentos necessaacuterios e foram respondidas todas as questotildees

surgidas Apoacutes a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) este

foi assinado pelo responsaacutevel do idoso dementado (Apecircndice A) A seguir feito o

preenchimento de ficha de avaliaccedilatildeo (Apecircndice B)

43 COLETA DE DADOS

A coleta dos dados foi feita com a aplicaccedilatildeo de dois questionaacuterios aos

cuidadores principais e uma escala e um teste aos idosos dementados Cada etapa

foi realizada pela proacutepria autora devidamente treinada para este fim em especiacutefico

ao teste do CDR que foi verificado pela Drordf Lucy (meacutedica geriaacutetrica) Todos os

testes foram aplicados em apenas um uacutenico encontro com o idoso e o cuidador

O periacuteodo de coleta foi estendido por dois periacuteodos devido agrave dificuldade de

encontrar idosos que poderiam participar da pesquisa de julho a novembro2013 e

de marccedilo a junho2014 no HUCB em sala previamente autorizada pela direccedilatildeo do

hospital para a realizaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo dos testes Todos eles foram realizados em

local com boa iluminaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo de tamanho adequado para a realizaccedilatildeo de

todos mesmos

A pesquisa dividiu-se em duas etapas que seratildeo descritas a seguir

431 Etapa 1

Nesta etapa foram aplicados os seguintes questionaacuterios aos cuidadores

principais familiares dos idosos dementados

1 Escala Clinical Dementia Rating (CDR) traduzido como Classificaccedilatildeo

Cliacutenica da Demecircncia (Anexo A) desenvolvida em 1979 no projeto ldquoMemory and

32

Agingrdquo da Universidade Washington St Louis Missouri EUA para graduar a

demecircncia especialmente a doenccedila de Alzheimer (64) A versatildeo desta escala para o

portuguecircs do Brasil autores (45) relataram que a mesma pode ser utilizada como

instrumento de classificaccedilatildeo de gravidade de demecircncia no paiacutes Esse teste avalia o

estadiamento da gravidade da demecircncia atraveacutes da anaacutelise dos seguintes toacutepicos

memoacuteria orientaccedilatildeo julgamento e resoluccedilatildeo dos problemas assuntos comunitaacuterios

tarefas do lar e atividades de lazer e autocuidado Seu escore varia de 0 a 6

permitindo a classificaccedilatildeo do comprometimento da doenccedila que varia de normal

(miacutenima pontuaccedilatildeo) para grave (maacutexima pontuaccedilatildeo)

2 Escala Disability Assessment for Dementia (DAD) (Anexo B) elaborada por

Gauthier e Geacutelinas em 1994 (65) traduzida para o portuguecircs por uma empresa

especializada em traduccedilatildeo de textos meacutedicos e validada no Brasil por alguns

autores (47) A versatildeo final da escala foi de faacutecil aplicaccedilatildeo e entendimento levando

aproximadamente 20 minutos para ser administrada sendo submetida a preacute-teste

para adaptaccedilatildeo soacutecio-cultural A Escala DAD avalia a incapacidade em pacientes

dementados e quantifica o quanto de porcentagem o paciente avaliado tem de

funcionalidade Trata-se de teste com perguntas ao cuidador sobre as atividades

cotidianas executadas pelo idoso dementado nas duas uacuteltimas semanas avaliando-

as dentro dos toacutepicos iniciativa planejamento organizaccedilatildeo e realizaccedilatildeo efetiva O

seu escore varia de 0 a 100 e o resultado mostra a capacidade do idoso ou seja

o quanto ele ainda tem de funcionalidade Tem como objetivos (1) quantificar

habilidades funcionais em AVD para indiviacuteduos com deacuteficits cognitivos como

demecircncia (2) qualificar as dimensotildees cognitivas das incapacidades nas AVD ABVD

e AIVD em relaccedilatildeo a funccedilotildees executivas o que permite a identificaccedilatildeo de aacutereas

problemaacuteticas iniciaccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo e desempenho efetivo

432 Etapa 2

Nesta etapa foram aplicados os seguintes testes aos idosos dementados

1 - Escala Southampton Assessment of Mobility (SAM-BR) (Anexo C)

desenvolvido por Pomeroy et al em 1999 (66) sendo traduzida e validada por

Pereira et al em 2006 (46) usada para avaliaccedilatildeo da mobilidade orientada para as

33

AVD dos idosos com demecircncia Este teste observa o idoso nas posiccedilotildees sentado

para em peacute equiliacutebrio em peacute marcha em peacute para sentado Possui uma pontuaccedilatildeo

maacutexima de 18 sendo que quanto maior o nuacutemero de pontos melhor a mobilidade do

idoso dementado e menor o risco de queda ele teraacute

2 - Teste Timed ldquoUp amp Gordquo (TUG) (Anexo D) foi elaborado para observar o

equiliacutebrio do paciente sentado as transferecircncias dessa posiccedilatildeo para ortostaacutetica a

estabilidade na deambulaccedilatildeo e as mudanccedilas do curso de marcha (67) O teste

avalia mobilidade equiliacutebrio e propensatildeo a quedas entre os idosos Nele eacute

cronometrado em segundos o tempo gasto por um indiviacuteduo para levantar de uma

cadeira com braccedilos andar distacircncia de 3 metros dar a volta caminhar em direccedilatildeo agrave

cadeira e sentar novamente (68) O resultado do teste eacute a quantidade de segundos

que o idoso gasta para iniciar e finalizar o percurso citado sendo que para muitos

autores (67 69 70) menos de 10 segundos corresponde a baixo risco de quedas

10 a 20 segundos a meacutedio risco de quedas e acima de 20 segundos a alto risco

de quedas Assim se o idoso fizer o percurso em ateacute 20 segundos eacute considerado

que estaacute dentro do padratildeo de normalidade e eacute independente em suas atividades

baacutesicas do cotidiano Quando o teste for acima de 20 segundos jaacute se tem

propensatildeo agraves quedas e dependecircncia funcional

Esse trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade

de Brasiacutelia (UnB) sob parecer 162009 em 25 de junho de 2009 (Anexo 5)

44 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Na anaacutelise estatiacutestica foi utilizado o software SPSS (Statistical Package for

Social Sciences v 20) tendo como variaacutevel dependente a CDR da DA Inicialmente

realizado o teste de Spearman constatando-se que os dados eram anormais

Assim optou-se por empregar o teste parameacutetrico e no caso do presente estudo

para verificar as correlaccedilotildees entre a funcionalidade mobilidade e risco de queda foi

utilizado o teste de correlaccedilatildeo de Pearson O niacutevel de significacircncia considerado foi

ple005

34

5 RESULTADOS

Participaram do presente estudo 44 idosos residentes na comunidade com

diagnoacutestico de DA Desses 14 (3181) eram do sexo masculino e 30 (6819) do

sexo feminino A Tabela 2 mostra a categorizaccedilatildeo da amostra no tocante agrave idade e

escolaridade

Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo da amostra dos 44 idosos com DA quanto agrave idade e escolaridade

Caracteriacutestica Resultados

Idade (anos) Meacutedia (DP)

8179plusmn654

Escolaridade N

Analfabeto 1591 7

Ensino Fundamental 4773 21

Ensino Meacutedio 2500 11

Ensino Superior 1136 5

Na Figura 1 mostra-se o estadiamento da DA na amostra estudada utilizando

o CDR Nos idosos dementados predominou a doenccedila no estaacutegio moderado com 22

(50) pacientes seguido pelo estaacutegio leve abarcando 10 (2272) pacientes

Meacutedia e Desvio Padratildeo= 2plusmn100 CDR= Classificaccedilatildeo Cliacutenica da Demecircncia CDR 05= Questionaacutevel CDR1= Leve CDR2= Moderado CDR3= Grave Figura 1 - Estadiamento da DA medido com o CDR em 44 idosos com DA

n4 909

n10 2272

n 22 50

n3 1818

Estadiamento da DA

CDR05 questionaacutevel

CDR1 leve

CDR2 moderado

CDR3 grave

35

Na Tabela 3 encontra-se a meacutedia e o desvio padratildeo dos resultados obtidos

nos trecircs testes aplicados DAD SAM-Br e TUG

Tabela 3 - Escalas SAM-Br e TUG e Teste Funcional DAD em 44 idosos com DA

Testes Meacutedia (DP)

SAM-Br (0-18 pontos) 1547plusmn264

DAD (0-100) 4269plusmn1618

TUG (segundos) 3029plusmn2413

SAM-Br= Versatildeo brasileira da Escala Southampton Assessment of Mobility DAD= Escala de Avaliaccedilatildeo de Incapacidade na Demecircncia TUG= Teste Timed Up amp Go

Em relaccedilatildeo agrave mobilidade medida com o teste SAM-Br foi encontrada a meacutedia

de 1547 sendo que a pontuaccedilatildeo maacutexima do escore do teste eacute de 18 pontos Vale

ressaltar que a menor pontuaccedilatildeo encontrada foi de 10 pontos encontrada em 2

(455) idosos com estadiamento grave da DA (CDR3)

No teste de funcionalidade utilizando DAD a meacutedia foi de 4269plusmn1618

sendo que 21 (4773) idosos apresentaram funcionalidade igual ou superior a

50

Quanto ao equiliacutebrio e propensatildeo a quedas medido com o TUG 23 (5227)

idosos apresentaram meacutedio risco e 3 (682) tiveram baixo risco Fizeram o teste

TUG acima de 20 segundos (alto risco de quedas) 18 (4091) idosos no entanto

apenas 15 deles (8333) relataram uma ou mais quedas nos uacuteltimos 12 meses

(Figura 2)

36

TUG= Timed ldquoUp amp Go Alto Risco de Quedas acima de 20 segundos Meacutedio Risco de Quedas 10 a 20 segundos Baixo Risco de Quedas menos de 10 segundos Meacutedia e Desvio Padratildeo= 3029plusmn2413 Figura 2 - Niacuteveis de risco de queda medido com o TUG em 44 idosos com DA

A Tabela 4 apresenta os resultados da correlaccedilatildeo de Pearson mostrando as

correlaccedilotildees entre o estadiamento da demecircncia (CDR) funcionalidade (DAD)

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) e mobilidade (SAM-Br) Considerando que o

valor da correlaccedilatildeo de Pearson aponta para uma classificaccedilatildeo r = 010 ateacute 030

(fraco) r = 040 ateacute 060 (moderado) e r = 070 ateacute 10 (forte) (71) obtivemos

correlaccedilatildeo forte significativa do TUG com CDR e com SAM-Br

Tabela 4 - Correlaccedilatildeo entre testes avaliados em 44 pacientes com DA

Testes P R

CDR 004 -031

DAD

CDR 014 -024

SAM-Br

CDR 002 087

TUG

SAM-Br 001 070

TUG

plt005 plt001 p= p-value ou niacutevel descritivo r= correlaccedilatildeo de Pearson

n18 4091

n23 5227

n3 682

TUG

Alto Risco de Quedas

Meacutedio Risco de Quedas

Baixo Risco de Quedas

37

Na Figura 3 observa-se o estadiamento da DA (CDR) comparado com a

funcionalidade para as AVD (DAD) nos idosos dementados Os dados revelam que

as variaacuteveis foram inversamente proporcionais ou seja quanto maior a progressatildeo

da doenccedila menor a funcionalidade do idoso Houve diferenccedila significativa (p= 004)

no entanto a correlaccedilatildeo foi fraca (r= -031) revelando que a funcionalidade tem

relaccedilatildeo com a gravidade da demecircncia no entanto eacute fraca Observou-se que no

estaacutegio leve da demecircncia (CDR1) o idoso apresentou uma meacutedia de 5443 (n10)

de funcionalidade e para o estaacutegio moderado (CDR2) uma funcionalidade meacutedia de

4388 (n22) de funccedilatildeo

p= 004 r= -031 Figura 3 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a funcionalidade para AVD (DAD) em 44 idosos com DA

A Figura 4 mostra o estadiamento da DA (CDR) correlacionado com o

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Verificou-se que quanto mais proacuteximo da

base maior foi a concentraccedilatildeo de ambos os testes com diferenccedila significativa (p=

002) Observou-se que os testes foram diretamente proporcionais ou seja quanto

maior o CDR maior foi o resultado da TUG A maior concentraccedilatildeo de resultados

ficou no CDR2 com forte correlaccedilatildeo (r= 087) e agrave medida que se intensificou a

38

gravidade da demecircncia aumentou significativamente a possibilidade do idodo se

propenso a quedas

p= 002 r= 087 Figura 4 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e o equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) em 44 idosos com DA

39

Verificou-se correlaccedilatildeo fraca (r= -024) entre o teste de estadiamento da DA

(CDR) e o teste da mobilidade (SAM-Br) nos idosos dementados (Figura 5) Vecirc-se

nesta figura que quanto melhor foi o estadiamento melhor foi a mobilidade dos

idosos como pode ser visto no CDR05 (niacutevel questionaacutevel da DA) que alcanccedilou a

pontuaccedilatildeo maacutexima no SAM-Br No entanto natildeo houve diferenccedila significativa

(p=014) Assim conclui-se que a gravidade da demecircncia natildeo influencia na

mobilidade do paciente idoso

p=014 r=-024 Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em 44 idosos com DA

40

A Figura 6 mostra a correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o teste de

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Eles foram significativamente inversamente

proporcionais (p=001) tendo uma correlaccedilatildeo altamente significativa e forte (r=

070) Quanto maior a mobilidade do idoso dementado melhor seraacute o equiliacutebrio e

consequentemente menor seraacute a propensatildeo a quedas

p=001 r= 070 Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44 idosos com DA

41

6 DISCUSSAtildeO

No presente estudo a amostra utilizada foi composta por maior nuacutemero de

mulheres retratando a feminizaccedilatildeo da velhice O elevado nuacutemero de mulheres

idosas com DA pode ser justificada pela maior sobrevida das mulheres e maior

prevalecircncia da doenccedila no sexo feminino (72) A amostragem predominantemente

feminina pode ser vista tambeacutem em outros trabalhos como o de Wajman et al

(2014) (73) que estudaram 95 pacientes sendo 653 mulheres e de Sousa et al

(2011) (59) que analisaram 666 de mulheres em sua amostra

Os instrumentos escolhidos para estadiamento da DA anaacutelises da

funcionalidade da mobilidade e do risco de quedas foram CDR DAD SAM-BR e

TUG respectivamente Canon (2012) (60) mostrou que os instrumentos de

avaliaccedilatildeo funcional de indiviacuteduos dementados comumente utilizados no Brasil tecircm

sua origem em outros paiacuteses constatando a falta de produccedilotildees nacionais Aleacutem

disso observou que a avaliaccedilatildeo das propriedades psicomeacutetricas natildeo estaacute sendo

realizada para todos os instrumentos adaptados agrave nossa cultura Eacute necessaacuterio que

os testes utilizados para avaliaccedilatildeo dessas variaacuteveis sejam validados e confiaacuteveis no

nosso idioma

Sobre o niacutevel de equiliacutebrio e propensatildeo a queda o tempo no TUG superior a

20 segundos aponta que o sujeito tem maior tendecircncia a quedas (67 69 70) Na

pesquisa atual verificou-se que o TUG apresentou valor meacutedio acima do ponto de

corte que eacute preconizado como o de risco de quedas em idosos Entretanto nem

todos os idosos dementados que estavam predispostos a quedas efetivamente

caiacuteram ou seja 1667 dos idosos que obtiveram resultados do TUG acima de 20

segundos natildeo sofreram quedas contrariando o que afirma a literatura

Provavelmente isto ocorreu porque concluiu-se que quanto melhor a mobilidade

(SAM-Br alto) melhor o equiliacutebrio (TUG baixo) e assim menor propensatildeo a queda

e encontramos boa mobilidade nos participantes da pesquisa com meacutedia de 1547

sendo o escore maacuteximo de 18 pontos

Por outro lado foram relatados por Lorbach et al (2007) (74) que os

mecanismos que contribuem para quedas em idosos com DA natildeo satildeo bem

compreendidos podendo ocorrer devido a deacuteficits visuais alteraccedilatildeo da estabilidade

e diminuiccedilatildeo da forccedila muscular de membros inferiores E de acordo com Zidan et

42

al (2012) (19) os distuacuterbios da marcha (diminuiccedilatildeo da velocidade da marcha

reduccedilatildeo no comprimento e na largura do passo) diminuiccedilatildeo da forccedila de membros

superiores e inferiores e alteraccedilotildees no controle postural podem estar presentes nas

fases iniciais da demecircncia ou mesmo em estaacutegios preacute-cliacutenicos da DA Entretanto o

maior decliacutenio motor foi encontrado nas fases moderada e grave comparadas com a

fase leve da DA e nesses estaacutegios o risco de perda funcional e de quedas eacute muito

maior do que o esperado para idosos saudaacuteveis Pacientes CDR1 apresentaram a

funccedilatildeo motora similar ao esperado para idosos saudaacuteveis Contudo de acordo com

os processos motores regulados vias corticais complexos (como sentar e levantar da

cadeira) podem ser afetadas nas fases leve e moderada da DA predispondo o

paciente ao risco de quedas (75)

As perdas funcionais satildeo detectadas inicialmente nas AIVD (50) No presente

estudo quanto agrave funcionalidade analisada pelo DAD que avaliou nas duas uacuteltimas

semanas quais AVD e AIVD o idoso dementado era capaz de fazer sem ajuda ou

sem ser lembrado pelo cuidador observou-se que a mesma natildeo se relacionou

fortemente com o estadiamento da demecircncia Entretanto verificou-se que quanto

mais aumentava o niacutevel de gravidade da DA mais diminuiacuteda se apresentava sua

capacidade funcional Os achados em questatildeo estatildeo em concordacircncia com os de

Borges et al (2009) (22) que revelaram decliacutenio da capacidade de realizar

atividades funcionais em decorrecircncia da proacutepria evoluccedilatildeo cliacutenica da doenccedila

acreditando que o prejuiacutezo cognitivo interferia em funccedilotildees como planejamento e a

proacutepria execuccedilatildeo motora da atividade Zidan et al (2012) (19) tambeacutem em

concordacircncia com os achados do trabalho atual acrescentaram que a

independecircncia nas ABVD e AIVD foi significativamente menor agrave medida que se

agravavam os sintomas da DA sendo o melhor desempenho obtido no grupo com

DA leve (CDR1) Ocorreu decliacutenio importante das ABVD e AIVD em todas as fases

da DA e esse comportamento foi crescente e linear de acordo com o agravamento

da doenccedila lembrando que esses deacuteficits podem levar uma deacutecada para se

desenvolverem Zidan et al (2012) (19) tambeacutem verificaram que a perda da

independecircncia na realizaccedilatildeo das AIVD foi maior do que o decliacutenio fiacutesico e cognitivo

avaliado objetivamente nos estaacutegios moderado e grave da doenccedila

Na pesquisa atual observou-se que os idosos com DA ainda apresentavam

alguma funcionalidade nos estaacutegios CDR1 (5443 n 10) e no CDR2 (4388 n

22) em concordacircncia com Zidan et al (2012) (19) e Borges et al (2009) (22) Eacute

43

provaacutevel que estes doentes idosos estejam sob julgo de cuidados excessivos dos

seus cuidadores ou que estes uacuteltimos subestimem a capacidade dos pacientes

dementados em fazerem algo por si proacuteprio principalmente no grupo dos idosos

com CDR1 os quais poderiam ter uma funcionalidade maior do que a encontrada

Outra possibilidade para a baixa funcionalidade descoberta eacute que haja falta de

sensibilidade dos testes neuropsicoloacutegicos e fiacutesicos para determinar a limitaccedilatildeo real

para as necessidades presentes na vida diaacuteria tanto nas ABVD como AIVD (19)

Neste trabalho concluiu-se que agrave medida que se eleva a gravidade da

demecircncia aumenta significativamente a possibilidade do idoso ter o equiliacutebrio

diminuiacutedo e ficar propenso a quedas ou seja o maior comprometimento da DA pode

influenciar o maior risco de quedas

Outro fator importante para o risco de queda eacute a capacidade funcional do

idoso Haacute diminuiccedilatildeo de funcionalidade e do equiliacutebrio em pacientes com DA sendo

que o decliacutenio de sua capacidade estaacute associada agrave evoluccedilatildeo da doenccedila sugere

maior risco de queda Quando ocorre a queda o medo de nova queda pode alterar a

autoestima levando a prejuiacutezos consideraacuteveis como decliacutenio maior da capacidade

funcional e alteraccedilatildeo da marcha agravando e acelerando os efeitos deleteacuterios da

DA (49)

Na pesquisa atual o grau de comprometimento da DA natildeo influenciou o

resultado do SAM-Br pois natildeo surgiu diferenccedila significativa (p=014) e obteve-se

correlaccedilatildeo fraca entre os dois (r=-024) Assim apesar do SAM-Br ser teste validado

para avaliar mobilidade e risco de quedas em idosos dementados o mesmo na

nossa amostra com 44 pacientes natildeo foi sensiacutevel o suficiente para detectar as

alteraccedilotildees achado em concordacircncia com o que foi observado por Maia (2006) (45)

Borges (2009) (22) tambeacutem verificou que natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o

niacutevel de cogniccedilatildeo avaliado pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM) e o grau de

mobilidade verificado pelo SAM-Br Este mesmo autor encontrou correlaccedilatildeo fraca

significativa apenas entre o niacutevel de mobilidade e o tempo de diagnoacutestico da DA

Para tal achado a explicaccedilatildeo sugerida foi de que as estruturas neurais que

suportam a funccedilatildeo motora satildeo poupadas nas fases iniciais da doenccedila sofrendo

degeneraccedilatildeo somente com o avanccedilar da mesma

No estudo atual o fato de natildeo se encontrar diferenccedila significativa entre CDR

e SAM-Br nos faz concluir que a gravidade da demecircncia na amostra estudada natildeo

influenciou a mobilidade dos pacientes confirmando que a relaccedilatildeo entre a gravidade

44

do quadro demencial e o deacuteficit motor natildeo eacute linear havendo grande variabilidade na

mobilidade maior que a esperada em funccedilatildeo das condiccedilotildees neuropatoloacutegicas (46)

e o maior decliacutenio motor eacute nos pacientes na fase moderada e grave comparada com

a fase leve da DA (19)

No presente estudo foi observada correlaccedilatildeo significativa entre os resultados

de SAM-Br e TUG O bom resultado no SAM-Br meacutedia de 1547 pode ser explicado

pelo fato de que a maioria dos idosos da amostra apresentou o grau moderado da

DA e quanto menor o grau da doenccedila maior eacute a mobilidade do idoso Assim os

idosos com DA de nossa amostra ainda possuiacuteam boa mobilidade

Concluiu-se tambeacutem que quanto menor a mobilidade do paciente

dementado maior eacute a falta de equiliacutebrio e consequentemente haacute maior propensatildeo

a quedas Os dados aqui encontrados satildeo concordantes com o estudo de Woellner

et al (2010) (49) que estudando 20 idosos concluiu que o maior tempo de

realizaccedilatildeo do TUG e a menor pontuaccedilatildeo no Performance Oriented Mobility

Assessment (POMA) teste utilizado para avaliar a mobilidade funcional indicam

mobilidade funcional com desempenho diminuiacutedo naqueles com DA ou seja haacute

maior predisposiccedilatildeo a quedas em idosos com pontuaccedilatildeo aumentada no TUG e

diminuiacuteda no POMA No entanto o estudo atual revelou que na comparaccedilatildeo entre

os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e de mobilidade (SAM-Br) o

TUG mostrou-se bem mais sensiacutevel do que o SAM-Br Este achado estaacute em acordo

com Shumway-Cook et al (2000) (76) que afirmaram ser o TUG uma medida

sensiacutevel e especiacutefica para identificar idosos propensos a quedas

No presente estudo natildeo foram avaliados os tipos de medicamentos utilizados

pelos pacientes da amostra e se os mesmos poderiam interferir nas capacidades de

funcionalidade mobilidade e risco de quedas ou mesmo o medo de cair Sugere-se

que nos proacuteximos estudos tais variaacuteveis sejam consideradas

Uma limitaccedilatildeo do estudo foi o nuacutemero de idosos com DA avaliados Nuacutemero

significativo de idosos foi convidado a participar do estudo mas natildeo compareceram

com seus cuidadores (formal ou informal) agraves avaliaccedilotildees devido agraves dificuldades

apresentadas para que se deslocassem de suas residecircncias ateacute o local onde

ocorreu a pesquisa

Na literatura observa-se carecircncia de estudos que abordem aspectos

funcionais mobilidade e risco de quedas em idosos com DA em suas diferentes

fases de estadiamento Assim visto que a DA tem tido um alarmante crescimento

45

tornando-se uma preocupaccedilatildeo mundial necessitam-se de estudos que aprofundem

o tema

46

7 CONCLUSAtildeO

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a alteraccedilatildeo da

capacidade funcional (DAD)

A correlaccedilatildeo entre o CDR e o DAD foi fraca revelando que a funcionalidade

natildeo teve relaccedilatildeo significativa com a gravidade da demecircncia

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute associado ao risco de quedas

(TUG)

O estadiamento da DA teve correlaccedilatildeo forte e significativa com alteraccedilatildeo do

equiliacutebrio e o risco de quedas

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute correlacionado com alteraccedilatildeo na

mobilidade (SAM-Br)

O estadiamento da demecircncia teve uma correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa

com a mobilidade Assim a gravidade da doenccedila natildeo influenciou na mobilidade do

paciente idoso

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade (SAM-Br) e o

risco de quedas (TUG)

Surgiu diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte entre SAM-Br e

TUG demonstrando que quando o idoso dementado apresentava menor mobilidade

ocorria maior falta de equiliacutebrio e consequentemente maior propensatildeo a quedas

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco de quedas

em idosos com os diferentes graus de DA (CDR)

Quando se compararam os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e

de mobilidade (SAM-Br) a fim de verificar qual o mais eficaz para mostrar as

alteraccedilotildees que levam ao aumento do risco de quedas foi encontrado que TUG eacute

melhor do que o SAM-Br

47

8 REFEREcircNCIAS

1 Ferri CP Prince M Brayne C et al Global prevalence of dementia a Delphi

consensus study Lancet 20053662112-2117

2 ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL (ADI) Dementia A Public Health Priority

Alzheimeracutes Disease International 2012

3 World Health Organization (WHO) Envelhecimento ativo uma poliacutetica de sauacutede

traduccedilatildeo Suzana Gontijo ndash Brasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2005

60p il Disponiacutevel em

httpwwwsbggorgbrprofissionaisarquivopoliticas_publicasenvelhecimentopdf

Acesso em 18 jan 14

4 INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA (IBGE) Projeccedilatildeo da

populaccedilatildeo do Brasil por sexo e idade para o periacuteodo 20002060 2013 Disponiacutevel

em

httpwwwibgegovbrhomeestatisticapopulacaoprojecao_da_populacao2013def

aultshtm Acesso em 08 set 2013

5 World Health Statistics Annual (WHSA) World Health Organization Gecircneva 1982

6 DrsquoAlencar RS (Re) significando a solidariedade na velhice para aleacutem de laccedilos

consanguiacuteneos Acta Sci Hum and Soc Sci 2012 Maringaacute 34(1)9-17

7 JUSBRASIL Art 15 sect 3 do Estatuto do Idoso - Lei 1074103 Disponiacutevel em

httpwwwjusbrasilcombrtopicos10993042paragrafo-3-artigo-15-da-lei-n-10741-

de-01-de-outubro-de-2003 Acesso em 24 jan 2013

8 Viola LdeF A avaliaccedilatildeo do efeito de um programa multiprofissional de estimulaccedilatildeo

cognitiva e funcional em pacientes portadores de doenccedila de Alzheimer leve e

moderada [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de

Medicina 2010 [acesso 2014-03-21] Disponiacutevel em

httpwwwtesesuspbrtesesdisponiveis55142tde-10052010-125904

9 Veras RP Um modelo em que todos ganham mudar e inovar desafios para o

enfrentamento das doenccedilas crocircnicas entre os idosos Acta Sci Hum and Soc Sci

2012 34(1)3-8

RESUMO

Com o envelhecimento ocorrem maior prevalecircncia e incidecircncia de doenccedilas

crocircnico-degenerativas principalmente as neurodegenerativas como as demecircncias

sendo a mais frequente a Doenccedila de Alzheimer (DA) Objetivo avaliar a capacidade

funcional mobilidade e equiliacutebrio em pacientes idosos com Doenccedila de Alzheimer

(DA) em suas formas leve moderada e grave verificando se haacute correlaccedilatildeo entre

esses paracircmetros Metodologia selecionados 44 pacientes idosos (8179plusmn654

anos) diagnosticados com DA atendidos em dois centros de atendimento aos idosos

em Taguatinga-DF de fevereiro 2013 a junho de 2014 A coleta dos dados foi feita

inicialmente com o preenchimento da ficha de avaliaccedilatildeo A seguir aplicaram-se dois

questionaacuterios aos cuidadores (Clinical Dementia Rating-CDR e Disability

Assessment for Dementia - DAD) e dois testes aos idosos dementados

(Southampton Assessment of Mobility-SAM-Br e Timed ldquoUp amp Gordquo - TUG) A

correlaccedilatildeo das variaacuteveis foi feita no software SPSS versatildeo 20 com o uso da

Correlaccedilatildeo de Pearson considerando-se o niacutevel de significacircncia ple005

Resultados obtiveram-se 1 correlaccedilotildees fracas entre CDR e DAD (p= 004 r= -

031) com diferenccedila significativa 2 correlaccedilatildeo forte e diferenccedila significativa entre

CDR e TUG (p= 002 r= 087) 3 CDR teve correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa com

SAM-Br (p=014 r=-024) 4 diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte

entre SAM-Br e TUG (p=001 r= 070) Conclusatildeo 1 Natildeo foi encontrada correlaccedilatildeo

significativa entre gravidade da DA e funcionalidade e mobilidade mas foi observado

que alteraccedilatildeo do equiliacutebrio e risco de quedas satildeo influenciados significativamente

pelo comprometimento da doenccedila 2 TUG (avalia equiliacutebrio e propensatildeo a queda) eacute

mais eficaz do que o SAM-Br (avalia mobilidade) para mostrar as alteraccedilotildees que

levam ao aumento do risco de quedas

Palavras-Chaves idoso Doenccedila de Alzheimer funcionalidade mobilidade

equiliacutebrio quedas

ABSTRACT

With aging occur higher prevalence and incidence of chronic degenerative

diseases especially neurodegenerative dementias as being the most common

Alzheimers Disease (AD) Objective To evaluate the functional capacity mobility

and balance in elderly patients with Alzheimers disease (AD) in its moderate or

severe forms checking for correlation between these parameters Methodology 44

selected elderly patients (8179 plusmn 654 years) diagnosed with AD treated at two

centers of elder care in Taguatinga-DF February 2013 to June 2014 Data collection

was initially made by filling of the evaluation form The following have applied two

questionnaires to caregivers (Clinical Dementia Rating-CDR and Disability

Assessment for Dementia -DAD) and two tests to elderly demented (Southampton

Assessment of Mobility-SAM-Br and Timed Up amp Go -TUG) The correlation of

variables was performed using SPSS software version 20 using the Pearson

correlation considering the significance level of p le 005 Results we obtained 1

weak correlations between CDR and DAD (p = 004 r = -031) with a significant

difference 2 and strong correlation statistically significant difference between the

CDR and the TUG (p = 002 r = 087) 3 CDR had weak and non Significant

correlation with SAM-Br (p = 014 r = -024) 4 and highly significant difference

strong correlation between SAM and TUG-Br (p = 001 r = 070) Conclusion 1 No

significant correlation was found between severity of AD and functionality and

mobility but it was observed that changing the balance and risk of falls are

influenced significantly by disease stage 2 TUG (evaluates balance and propensity

to fall) is more effective than SAM-Br (evaluates mobility) to show the changes that

lead to increased risk of falls

Key Words elderly Alzheimers Disease functionality mobility balance falls

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Estadiamento da DA medido com o CDR em 44 idosos com DA

Figura 2 - Niacuteveis de risco de queda medido com o TUG em 44 idosos com DA

Figura 3 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a funcionalidade para

AVD (DAD) em 44 idosos com DA

Figura 4 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e o equiliacutebrio e propensatildeo

a quedas (TUG) em 44 idosos com DA

Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em

44 idosos com DA

Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44

idosos com DA

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Hipoacuteteses para a neurodegeneraccedilatildeo presente na DA

Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo da amostra dos 44 idosos com DA quanto agrave idade e

escolaridade

Tabela 3 - Escalas SAM-Br e TUG e Teste Funcional DAD em 44 idosos com DA

Tabela 4 - Correlaccedilatildeo entre testes avaliados em 44 pacientes com DA

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ABRAz Associaccedilatildeo Brasileira de Alzheimer

ABVD Atividades Baacutesicas de Vida Diaacuteria

AChE Acetilcolinesterase

ADI ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL

AIVD Atividades Instrumentais de Vida Diaacuteria

APP Proteiacutena Precursora Amiloacuteide

ApoE4 Apoliproteiacutena E

AVD Atividades de Vida Diaacuterias

Aβ β- amiloacuteide

CDR Clinical Dementia Rating

CDR05 Questionaacutevel

CDR1 Leve

CDR2 Moderado

CDR3 Grave

DA Doenccedila de Alzheimer

DAD Disability Assessment for Dementia

DF Distrito Federal

HUCB Hospital da Universidade Catoacutelica de Brasiacutelia

IBGE INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA

NFT Novelos Neurofibrilares

POMA Performance Oriented Mobility Assessment

PS1 Proteiacutena Presenilina 1

PS2 Proteiacutena Presenilina 2

SAM-Br Southampton Assessment of Mobility

SPSS Statistical Package for Social Sciences

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TUG Teste Timed ldquoUp amp Gordquo

UnB Universidade de Brasiacutelia

WHO World Health Organization

WHSA World Health Statistics Annuals

SUMAacuteRIO

RESUMO05

ABSTRACT06

LISTA DE FIGURAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip07

LISTA DE TABELAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip08

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip09

SUMAacuteRIOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10

1 INTRODUCcedilAtildeOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12

2 REVISAtildeO DE LITERATURAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13

21ENVELHECIMENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13

211 Aspectos Fisoloacutegicoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14

22 DOENCcedilA DE ALZHEIMER16

221 Neuropatologia17

222 Geneacuteticahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19

223 Fatores de Riscohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19

224 Sinais e Sintomashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20

225 Diagnoacutesticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22

226 Mobilidadehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23

227 Equiliacutebriohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23

228 Risco de Quedahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24

229 Tratamentohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25

2291 Farmacoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25

2292 Natildeo Farmacoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25

3 OBJETIVOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29

31 OBJETIVO GERAL 29

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 29

4 MATERIAL E MEacuteTODOS30

41 TIPO DE ESTUDO 30

42 CAUSIacuteSTICA E AacuteREA DE TRABALHO 30

43 COLETA DE DADOS 31

431 Etapa 1 31

432 Etapa 2 32

44 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 33

5 RESULTADOS34

6 DISCUSSAtildeO41

7 CONCLUSAtildeO46

8 REFEREcircNCIAS47

9 APEcircNDICES54

APEcircNDICE A ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) 54

APEcircNDICE B ndash FICHA DE AVALIACcedilAtildeO 56

10 ANEXOS57

ANEXO A ndash ESCORE CLIacuteNICO DE DEMEcircNCIA (CDR) 57

ANEXO B ndash ESCALA DISABILITY ASSESSMENT FOR DEMENTIA (DAD) 58

ANEXO C ndash VERSAtildeO BRASILEIRA DO SOUTHAMPTON ASSESSMENT OF

MOBILITY (SAM-BR) 63

ANEXO D ndash TESTE TIMED ldquoUP amp GOrdquo (TUG) 64

ANEXO E ndash APROVACcedilAtildeO PELO COMITEcirc DE EacuteTICA E PESQUISA DA

UNIVERSIDADE DE BRASIacuteLIA (UnB) 65

12

1 INTRODUCcedilAtildeO

O envelhecimento eacute processo inerente ao ser vivo que se finaliza com a

morte Todo ser humano tem um tempo determinado para viver e enquanto a vida

natildeo eacute interrompida ele passa por fases distintas crescimentodesenvolvimento

reproduccedilatildeo e por fim a senescecircncia

O envelhecimento pode trazer consigo comprometimentos graves como a

demecircncia siacutendrome crocircnica de natureza progressiva que leva a distuacuterbios de

muacuteltiplas funccedilotildees entre elas a cogniccedilatildeo A Doenccedila de Alzheimer (DA) eacute a demecircncia

mais comum contribuindo com cerca de 60 a 70 dos casos Eacute progressivamente

incapacitante causando prejuiacutezo na funccedilatildeo cognitiva capacidade funcional e

comportamento (1 2)

Estima-se que o nuacutemero de pessoas com demecircncia poderaacute chegar a 657

milhotildees em 2030 e a 1154 milhotildees em 2050 o que se torna preocupaccedilatildeo com

prioridade mundial da sauacutede para governos e formuladores de poliacuteticas (2) O

objetivo do estudo atual eacute avaliar a capacidade funcional mobilidade e equiliacutebrio em

pacientes idosos com DA em suas formas leve moderada e grave verificando se

haacute correlaccedilatildeo entre esses paracircmetros

13

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

21 ENVELHECIMENTO

O envelhecimento de uma populaccedilatildeo relaciona-se agrave reduccedilatildeo no nuacutemero de

crianccedilas e jovens e ao aumento na proporccedilatildeo de pessoas com 60 anos ou mais de

idade (3) De acordo com o Censo Brasileiro de 2010 a faixa etaacuteria da populaccedilatildeo

idosa (ge60 anos) deve passar de 149 milhotildees (74 do total da populaccedilatildeo) em

2013 para 584 milhotildees (267 do total da populaccedilatildeo) em 2060 (4) Em vista

destes dados conclui-se que o Brasil passa a ter consideraacutevel populaccedilatildeo na terceira

idade e que estaacute em ritmo acelerado de crescimento o que traz grande impacto para

o sistema de sauacutede

O enorme crescimento da populaccedilatildeo idosa eacute consequente agrave melhoria das

condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas desenvolvimento no tratamento das doenccedilas crocircnicas

e queda da taxa de nascimentos No iniacutecio da deacutecada de 80 o World Health

Statistics Annuals projetou que no ranking mundial dos paiacuteses com o maior nuacutemero

de idosos o Brasil passaria da 16ordf posiccedilatildeo ocupada em 1950 para a 6ordf em 2025

(5)

Apesar do acelerado crescimento dessa populaccedilatildeo ainda persiste uma

imagem negativa da velhice Entretanto a visibilidade adquirida por ela tem espaccedilo

garantido agrave medida que a esperanccedila de vida continua a apresentar iacutendices

crescentes Embora a velhice frequentemente esteja associada a doenccedilas agrave

inutilidade e agrave dependecircncia eacute observado que nuacutemero cada vez maior de idosos

continua integrando a forccedila de trabalho do paiacutes ainda que sejam aposentados (6)

Com o crescente nuacutemero de pessoas idosas eacute importante lembrar que

envelhecer com sauacutede eacute fator primordial para que se tenha uma boa qualidade de

vida na fase senil Para tal acontecer eacute necessaacuterio que o sistema de sauacutede se

adapte agraves necessidades sociais psiacutequicas e fiacutesicas especificadas para a populaccedilatildeo

em questatildeo de maneira a desenvolver programas efetivos e estrateacutegicos de

prevenccedilatildeo e controle das doenccedilas que mais prevalecem nesta faixa etaacuteria ou seja

fazer valer o que diz o Estatuto do Idoso (Lei 1074103 Art15) (7)

14

Eacute assegurada a atenccedilatildeo integral agrave sauacutede do idoso por intermeacutedio do Sistema Uacutenico de Sauacutede - SUS garantindo-lhe o acesso universal e igualitaacuterio em conjunto articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos para a prevenccedilatildeo promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede incluindo a atenccedilatildeo especial agraves doenccedilas que afetam preferencialmente os idosos

No Brasil a sauacutede do idoso tem sido inclusa na agenda de sauacutede do paiacutes

baseada no paradigma da capacidade funcional e abordada de maneira

multidimensional (8) Assim qualquer poliacutetica social e de sauacutede destinada aos

idosos deve levar em conta a promoccedilatildeo da sauacutede e a manutenccedilatildeo da capacidade

funcional (9) Entretanto na praacutetica os esforccedilos ainda estatildeo desarticulados e

necessitam de maior atenccedilatildeo baacutesica para atender agraves demandas desta crescente

faixa da populaccedilatildeo O assistencialismo continua preponderando e a desarticulaccedilatildeo

do sistema de sauacutede dificulta a operacionalizaccedilatildeo de qualquer loacutegica fundamentada

em uma avaliaccedilatildeo multidimensional (10)

Com a massa crescente de idosos percebe-se que o ser humano almeja ter

mais tempo de vida e desta forma a sociedade necessita implantar recursos que

otimizem um envelhecimento saudaacutevel A longevidade cada vez maior acarreta no

ser humano uma situaccedilatildeo ambiacutegua ou seja o desejo de viver cada vez mais e ao

mesmo tempo o temor de viver em meio agrave incapacidade e agrave dependecircncia (11) A

dependecircncia do idoso eacute vista como algo natural e esperado nesta fase da vida mas

mesmo estando nessas condiccedilotildees ainda eacute possiacutevel reabilitaacute-lo para que recupere a

capacidade de realizar suas atividades de vida diaacuteria (12)

211 Aspectos Fisioloacutegicos

O envelhecimento eacute acompanhado de alteraccedilotildees fisioloacutegicas que vatildeo

alterando progressivamente os sistemas do organismo Ele ocorre de forma

multidimensional e subjetiva sendo que as alteraccedilotildees surgidas ocorrem de acordo

com o histoacuterico do indiviacuteduo de como ele viveu a vida sua diversidade fiacutesica

educacional cultural e social Durante o processo natural de envelhecimento ocorre

necessidade do idoso ter uma orientaccedilatildeo adequada e muitas vezes de

acompanhamento psicoloacutegico e curso de preparaccedilatildeo para a finitude (13)

15

O indiviacuteduo pode envelhecer de duas formas 1 senescecircncia quando ocorre

um processo natural de diminuiccedilatildeo progressiva da reserva funcional do indiviacuteduo 2

senilidade quando o indiviacuteduo passa por situaccedilatildeo que geram maior sobrecarga

(doenccedilas acidentes e estresse emocional) ocasionando condiccedilatildeo patoloacutegica que

requer assistecircncia social de sauacutede (14)

Cada sujeito envelhece a seu modo dependendo de variaacuteveis como o

gecircnero origem onde mora tamanho da famiacutelia aptidotildees para a vida e experiecircncias

vivenciadas (15) A exposiccedilatildeo ao estresse e ao tabagismo a falta de exerciacutecios e a

nutriccedilatildeo inadequada satildeo fatores que tambeacutem contribuem para determinar a

qualidade do envelhecimento (16)

No envelhecimento ocorrem mudanccedilas geneacuteticas morfoloacutegicas funcionais

bioquiacutemicas e neuroloacutegicas dentre outras que diminuem a capacidade individual de

manter uma vida ativa e saudaacutevel Geralmente quando a pessoa torna-se idosa

tende a mudar os haacutebitos de vida e rotinas diaacuterias passando a desenvolver

atividades menos ativas o que proporciona ainda um maior decliacutenio de suas

habilidades motoras fiacutesicas funcionais capacidade de se concentrar e coordenar as

funccedilotildees (16)

As maiores alteraccedilotildees que ocorrem no processo de envelhecimento satildeo

a - Sistema Nervoso Central ndash sofre mudanccedilas diversas que perturbam o

controle postural e o equiliacutebrio incluindo perda neuronal perda dendriacutetica e

ramificaccedilotildees reduzidas metabolismo e perfusatildeo cerebral diminuiacutedo e siacutentese

alterada de neurotransmissores (17)

b - Sistema Motor ndash a forccedila muscular principalmente em membros inferiores

eacute prejudicada com o avanccedilo da idade ocorrendo diminuiccedilatildeo no recrutamento e na

ativaccedilatildeo das unidades motoras o que impotildee ao idoso maior risco de quedas sendo

uma das causas de alteraccedilotildees cliacutenicas e complicaccedilotildees para a sauacutede seguida de

altos custos assistenciais e institucionalizaccedilatildeo precoce (18)

c - Capacidade sensoacuterio-perceptiva ndash haacute diminuiccedilatildeo das mesmas podendo

afetar a comunicaccedilatildeo das pessoas idosas bem como a perda progressiva da

autonomia dependecircncia e necessidade de cuidados especiacuteficos o que contribui

para aumento de risco de institucionalizaccedilatildeo levando o idoso ao isolamento e ateacute

mesmo ao distanciamento do conviacutevio familiar e social (14 19)

d - Decliacutenio funcional ndash relaciona-se agrave inabilidade ou agrave dificuldade da pessoa

realizar tarefas fiacutesicas baacutesicas ou mais complexas necessaacuterias agrave vida independente

16

na comunidade assim como tarefas relacionadas agrave mobilidade fiacutesica (20) A

capacidade funcional eacute um indicador de sauacutede para o idoso e passa a ser a

resultante da interaccedilatildeo entre sauacutede fiacutesica e mental independecircncia na vida diaacuteria

integraccedilatildeo social suporte familiar e independecircncia econocircmica (21)

e - Decliacutenio cognitivo ndash envolve alteraccedilotildees como a capacidade de julgamento

caacutelculo capacidade de abstraccedilatildeo e habilidades visuo-espaciais (18 19)

O decliacutenio cognitivo inerente agrave DA estaacute intimamente relacionado agrave perda da

capacidade de desempenhar atividades instrumentais de vida diaacuteria (AIVD) e

posteriormente atividades baacutesicas de vida diaacuteria (ABVD) (22)

22 DOENCcedilA DE ALZHEIMER (DA)

Visto que o envelhecimento leva a alteraccedilotildees gerais no organismo o

indiviacuteduo pode-se tornar ainda mais fraacutegil e vulneraacutevel do que fisiologicamente eacute

percebido com tendecircncia a buscar adaptaccedilotildees para as condiccedilotildees fisioloacutegicas

especiacuteficas do idoso Haacute necessidade de se ter atenccedilatildeo especial com o indiviacuteduo

idoso o qual tendo diminuiacutedas suas capacidades funcional e cognitiva responsaacuteveis

pela deterioraccedilatildeo das habilidades fiacutesicas e da qualidade de vida teraacute um sofrimento

emocional juntamente com os seus familiarescuidadores Ainda nesta faixa etaacuteria

ocorrem maior prevalecircncia e incidecircncia de doenccedilas crocircnico-degenerativas

principalmente as neurodegenerativas como as demecircncias sendo a mais frequente

a DA

A demecircncia eacute uma siacutendrome crocircnica de natureza progressiva que leva a

distuacuterbios de muacuteltiplas funccedilotildees corticais superiores incluindo pensamento

orientaccedilatildeo compreensatildeo caacutelculo capacidade de aprendizagem linguagem e

julgamento bem como decliacutenio da memoacuteria e de outras funccedilotildees cognitivas

mudanccedilas no comportamento e personalidade aleacutem de prejuiacutezo no desempenho

psicossocial e a incapacidade que aumenta com o avanccedilo do deacuteficit cognitivo (23

24)

A DA foi descrita pelo neuropatologista alematildeo Alois Alzheimer em 1907

como sendo afecccedilatildeo neurodegenerativa progressiva e irreversiacutevel de aparecimento

insidioso que acarreta perda da memoacuteria e diversos distuacuterbios cognitivos (25) Eacute

17

doenccedila caracterizada pelo acuacutemulo de placas amiloides extraneuronais e

emaranhados neurofibrilares intraneuronais inicialmente em regiotildees do lobo

temporal e que determinam o decliacutenio cognitivo progressivo (26)

221 Neuropatologia

Na DA o ceacuterebro apresenta uma atrofia cortical difusa com presenccedila de

grande nuacutemero de placas senis acuacutemulo de filamentos anormais da proteiacutena TAU

(proteiacutena que constitui o esqueleto neural) e consequentemente novelos

neurofibrilares (NFT) perda neuronal e sinaacuteptica ativaccedilatildeo da glia e inflamaccedilatildeo (27

28)

Haacute duas hipoacuteteses neuropatoloacutegicas principais para explicar a ocorrecircncia da

DA A neurodegeneraccedilatildeo inicia-se com depoacutesito amiloidal devido agrave clivagem

proteoliacutetica da proteiacutena precursora amiloacuteide (APP) que resulta na produccedilatildeo

agregaccedilatildeo e deposiccedilatildeo da substacircncia β- amiloacuteide (Aβ) e placas senis (27) A

segunda hipoacutetese estaacute baseada no fator colineacutergico pois o ceacuterebro de pacientes

com DA mostra degeneraccedilatildeo dos neurocircnios colineacutergicos reduccedilatildeo de seus

marcadores e de sua atividade no coacutertex cerebral sendo a disfunccedilatildeo do sistema

colineacutergico fator suficiente para produzir deficiecircncia de memoacuteria (28) (Tabela 1)

18

Tabela 1 - Hipoacuteteses para a neurodegeneraccedilatildeo presente na DA

Hipoacutetese Mecanismo Molecular Mecanismo

Secundaacuterio

Efeito Final

Hipoacutetese

Amiloidal

Clivagem proteoliacutetica

anormal da APP

Produccedilatildeo agregaccedilatildeo e

deposiccedilatildeo de placas senis

extracelulares

Formaccedilatildeo de NFT

intracelulares

Produccedilatildeo de radicais

livres ativaccedilatildeo da glia e

inflamaccedilatildeo

Morte celular

Hipoacutetese

Colineacutergica

Reduccedilatildeo de atividade da

colina acetiltransferase

Reduccedilatildeo da atividade da

acetilcolinesterase

Reduccedilatildeo dos niacuteveis de

acetilcolina

Reduccedilatildeo na transmissatildeo

colineacutergica

Prejuiacutezo

cognitivo

APP = proteiacutena precursora amiloide NFT= novelos neurofibrilares Fonte SERENIKI VITAL (2008) com adaptaccedilotildees

Nos indiviacuteduos acometidos ocorre frequentemente diminuiccedilatildeo de

determinados neurotransmissores no ceacuterebro como acetilcolina noradrenalina e

serotonina (29 30) A reduccedilatildeo da atividade da acetilcolinesterase no coacutertex frontal e

parietal foi relacionada ao iniacutecio da demecircncia agrave quantidade de placas senis e NFT e

agrave morte precoce desses pacientes (31) A acetilcolina eacute produzida no hipocampo e eacute

importante na formaccedilatildeo da memoacuteria sendo que os seus niacuteveis baixos podem estar

relacionados com a perda da memoacuteria sendo que parte dos faacutermacos para o

tratamento da DA objetiva restaurar a produccedilatildeo deste neurotransmissor (30)

Inicialmente a DA causa danos ao hipocampo responsaacutevel pelo aprendizado

e pela memoacuteria de curto prazo Com o avanccedilo da doenccedila aacutereas do coacutertex cerebral

responsaacuteveis pela linguagem julgamento e personalidade satildeo afetadas e

eventualmente outras aacutereas do ceacuterebro tambeacutem satildeo comprometidas (30) A perda

neuronal e degeneraccedilatildeo sinaacuteptica nas camadas piramidais do coacutertex cerebral afetam

as estruturas liacutembicas e os coacutertices associativos (32) Haacute decliacutenio progressivo da

funccedilatildeo cerebral levando a uma siacutendrome de impedimento cognitivo e funcional que

eacute suficiente para interferir nas atividades de vida diaacuteria (AVD) (33)

Desta forma ocorre a morte das ceacutelulas cerebrais pois o funcionamento dos

neurocircnios se deteriora e assim nos locais do ceacuterebro afetados pela doenccedila estaacute

19

diminuiacutedo o nuacutemero de sinapses o que leva o indiviacuteduo a apresentar deacuteficits em

suas funccedilotildees

222 Geneacutetica

Os fatores geneacuteticos satildeo relevantes na DA Esta doenccedila eacute transmitida de

forma autossocircmica dominante e esporaacutedica sendo que as caracteriacutesticas de idade

do iniacutecio da evoluccedilatildeo satildeo determinadas pelos diferentes subtipos geneacuteticos (34)

Os defeitos geneacuteticos localizados nos cromossomos 14 e 21 estatildeo

relacionados agrave forma de iniacutecio precoce (abaixo dos 65 anos) da doenccedila Os

cromossomos implicados ateacute o momento nos subtipos geneacuteticos satildeo o 14 (gene

PS-1) 21 (gene APP) 1 (gene PS-2) e 19 (apoE ε4ε4 apoE ε3ε3) Marcadores

geneacuteticos ainda natildeo tecircm finalidade diagnoacutestica exceto na determinaccedilatildeo de

mutaccedilotildees especiacuteficas associadas a formas raras da doenccedila As alteraccedilotildees

genotiacutepicas tais como a presenccedila de apolipoproteiacutena ε4 e outros polimorfismos que

contribuem para a avaliaccedilatildeo do risco da doenccedila tambeacutem natildeo tecircm no momento

indicaccedilatildeo diagnoacutestica (34)

O fator de risco geneacutetico estaacute ligado a vaacuterias associaccedilotildees com a presenccedila

de APP que tem o gene localizado no cromossomo 21 que produz a substacircncia Aβ

e placas senis (lesotildees extra celulares) Proteiacutena Presenilina 1 (PS1) cujo gene estaacute

no cromossomo 14 e a Proteiacutena Presenilina 2 (PS2) no cromossomo 1 ambas

responsaacuteveis pelo acometimento precoce da DA e ApoE4 a-2-macroglobulina e

catepsina D envolvidos no metabolismo da β- amiloacuteide (25 28)

223 Fatores de Risco

Diante do surgimento cada vez mais frequente da DA deve-se buscar os

fatores associados agrave mesma A idade eacute um fator de risco imutaacutevel mas eacute necessaacuterio

que haja maiores informaccedilotildees sobre os outros fatores que satildeo mutaacuteveis com o

objetivo de alcanccedilar a melhor forma para o retardo da progressatildeo patoloacutegica

20

Dentre outros fatores podem-se relacionar niacuteveis diminuiacutedos de vitamina B12

e aacutecido foacutelico que se associam ao aumento de homocisteiacutena plasmaacutetica

(hiperhomocisteinemia) estresse oxidativo baixo niacutevel educacional (inferior a seis

anos) traumatismos cracircnio-encefaacutelicos hipertensatildeo diabetes obesidade

tabagismo e sedentarismo (35)

Embora a doenccedila natildeo seja considerada hereditaacuteria o fator de risco geneacutetico

estaacute ligado a vaacuterias associaccedilotildees estaacute descrito no item 222 (Geneacutetica)

Aponta-se ainda como agentes etioloacutegicos a toxicidade a agentes

infecciosos ao alumiacutenio a radicais livres de oxigecircnio a aminoaacutecidos neurotoacutexicos

e a ocorrecircncia de danos em microtuacutebulos e proteiacutenas associadas (25)

224 Sinais e Sintomas

A DA se expressa por variabilidade de formas visto que eacute dependente de

fatores como idade de iniacutecio dos sintomas niacutevel educacional fatores bioloacutegicos e

geneacuteticos gecircnero e se a pessoa eacute ativa ou sedentaacuteria Ainda natildeo se tem uma

cronologia fechada para os sintomas e estaacutegios da doenccedila Os sintomas aparecem

usualmente apoacutes os 65 anos O que os estudos apontam satildeo caracteriacutesticas gerais

do que pode ocorrer no periacuteodo de transiccedilatildeo do surgimento da patologia no intuito

de se perceber o avanccedilo do quadro cliacutenico (36)

A DA evolui em trecircs estaacutegios de acordo com a magnitude do

comprometimento cognitivo

a - Fase Inicial ou Leve

As lesotildees histoloacutegicas surgem na regiatildeo mais interna do lobo temporal (37)

Haacute perda de memoacuteria episoacutedica comprometimento de memoacuteria recente e

semacircntica dificuldade de nomeaccedilatildeo e de elaboraccedilatildeo da linguagem perda do

propoacutesito das atividades planejadas e dificuldade na aquisiccedilatildeo de novas tarefas

alteraccedilatildeo da capacidade de julgamento e caacutelculo tomada de decisotildees consideradas

imprudentes comprometimento da capacidade de abstraccedilatildeo e habilidades visuo-

espaciais distuacuterbios da marcha diminuiccedilatildeo da forccedila de membros superiores e

inferiores alteraccedilotildees no controle postural diminuiccedilatildeo de equiliacutebrio e coordenaccedilatildeo (8

18 19 30)

21

b - Fase Intermediaacuteria ou Moderada

Ocorrem lesotildees no hipocampo que se estendem ao coacutertex associativo (37)

Todos os domiacutenios intelectuais sofrem alteraccedilotildees em graus variaacuteveis A

memoacuteria tanto recente como remota estaacute bastante acometida e eacute mais difiacutecil de

lembrar-se dos fatos importantes da biografia pessoal como endereccedilo telefone

escola que frequentou e nomes de membros familiares Eacute tambeacutem comum mudanccedila

de personalidade habilidades visuoespaciais tornam-se ainda mais comprometidas

jaacute apresenta apraxia haacute afasia dificuldade em nomear objetos ou escolher a palavra

certa para expressar ideias risco de perda funcional e as quedas satildeo maiores do

que o esperado para idosos saudaacuteveis (8 19 30)

c - Fase Grave

Nos dias atuais as demecircncias satildeo entendidas como um tripeacute de alteraccedilotildees

cognitivas de comportamento e de prejuiacutezos na vida diaacuteria (30) Em cada uma

destas alteraccedilotildees e estaacutegios jaacute relacionados eacute observado que na fase grave o idoso

apresenta perda sequencial da autonomia o que faz dele um ser submisso aos

cuidados e supervisatildeo de terceiros seja cuidador formal ou informal

Todas as funccedilotildees cognitivas estatildeo gravemente prejudicadas havendo

comprometimento grave da memoacuteria de longo prazo Haacute inabilidade para caminhar

falar sentar controlar a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e realizar o autocuidado A

linguagem se reduz agrave ecolalia ou mutismo o paciente natildeo consegue controlar os

esfiacutencteres haacute flexatildeo dos membros com rigidez generalizada ficando em posiccedilatildeo

fetal ocorre alteraccedilatildeo do ciclo do sono alteraccedilotildees comportamentais (irritaccedilatildeo e

agressividade) e sintomas psicoacuteticos os pacientes apresentam perdas completas na

habilidade de realizar as ABVD e AIVD (8 19 30)

Observam-se mudanccedilas negativas sendo uma das mais indesejaacuteveis o

decliacutenio motor com apraxia desaceleraccedilatildeo dos movimentos sinais extrapiramidais

movimentos involuntaacuterios e distuacuterbios da marcha e equiliacutebrio o que leva ao

comprometimento na execuccedilatildeo do planejamento de movimento e de execuccedilatildeo

resultando na alteraccedilatildeo da capacidade funcional (38)

Nesta fase os pacientes apresentam consideraacutevel oscilaccedilatildeo corporal advinda

especialmente da falta de informaccedilatildeo visual por deacuteficits visuais (catarata) pelo

efeito dos faacutermacos que podem causar sonolecircncia e vertigem por alteraccedilotildees

vestibulares ou somatossensitivos que prejudicam o controle de reaccedilatildeo postural (39

40 41) Outros aspectos relevantes satildeo falta de precisatildeo em entender ordens

22

verbais incapacidade de reconhecer os objetos (agnosia) e comprometimento

funcional com mudanccedilas na coordenaccedilatildeo ou mesmo execuccedilatildeo de tarefas (apraxia)

(42 43)

O oacutebito geralmente adveacutem apoacutes dez a quinze anos de evoluccedilatildeo da doenccedila

geralmente por complicaccedilotildees de comorbidades cliacutenicas ou quadros infecciosos

(pneumonia aspirativa ou infecccedilatildeo do trato urinaacuterio com septicemia) em indiviacuteduos

que tornaram-se progressivamente fragilizados devido agrave doenccedila crocircnica (36 44)

225 Diagnoacutestico

Na atualidade ainda natildeo se pode confirmar a DA in vivo O diagnoacutestico

preciso e especiacutefico dependeraacute do conhecimento das diferentes manifestaccedilotildees

cliacutenicas e dos exames que complementam as hipoacuteteses e exclusotildees de outras

patologias que podem se apresentar de forma similar agrave DA Natildeo haacute marcadores

especiacuteficos em relaccedilatildeo agrave investigaccedilatildeo laboratorial e de imagens embora imagens

como as atrofias cortical hipocampal e temporal possam apresentar-se como um

suporte investigativo (34)

O diagnoacutestico definitivo somente pode ser confirmado por meio de exame

anatomopatoloacutegico mediante a anaacutelise do tecido cerebral post-mortem (8 34)

Histopatologicamente haacute duas lesotildees principais as placas senis que conteacutem a

proteiacutena β-amiloacuteide e os emaranhados neurofibrilares As alteraccedilotildees gerais incluem

perda neuronal nas camadas piramidais do coacutertex cerebral e degeneraccedilotildees

sinaacutepticas intensas tanto em niacutevel hipocampal quanto neocortical (34)

Devido agrave escassez de efetividade nos tratamentos e diagnoacutesticos para os

indiviacuteduos dementados eacute importante que haja identificaccedilatildeo da evoluccedilatildeo da DA Para

muitos profissionais satildeo utilizadas escalas que podem atuar na classificaccedilatildeo de

estadiamento da DA e em outras alteraccedilotildees apoacutes a provavaacutevel descoberta da

doenccedila ou suspeita da mesma como eacute o caso das seguintes escalas utilizadas

neste trabalho A Clinical Dementia Rating (CDR) pode ser usada para o

estadiamento de demecircncia (45) Southampton Assessment of Mobility (SAM-Br)

para avaliar a mobilidade de idosos com demecircncia e pode ser aplicado em todos os

seus niacuteveis de gravidade da doenccedila (46) e Disability Assessment for Dementia

23

(DAD) no intuito de avaliar a incapacidade em pacientes dementados e saber o

quanto ele ainda tem de funcionalidade (47)

226 Mobilidade

A DA leva a alteraccedilotildees da mobilidade que ocorrem em funccedilatildeo das limitaccedilotildees

impostas pelo deacuteficit cognitivo tais como diminuiccedilatildeo da capacidade de apreensatildeo do

ambiente apraxia da marcha dificuldade de adaptaccedilatildeo a novos ambientes e

alteraccedilotildees motoras extrapiramidais (22 38) A essas restriccedilotildees eacute somado o decliacutenio

funcional definido como a incapacidade de funcionar satisfatoriamente sem ajuda

por limitaccedilotildees fiacutesicas ou cognitivas (46) Para que haja a realizaccedilatildeo das atividades

funcionais tais como as ABVD e as AIVD eacute indispensaacutevel a mobilidade e o

deslocamento do indiviacuteduo pelo ambiente (48)

Alteraccedilotildees da proacutepria doenccedila idade e outros fatores como a depressatildeo

levam agrave diminuiccedilatildeo da atividade fiacutesica comprometimento do equiliacutebrio postura e

marcha do idoso Aleacutem desses agentes o deacuteficit cognitivo eacute tambeacutem fator

importante interferindo diretamente na mobilidade e consequentemente

predispondo ao maior risco de quedas (49) Alteraccedilatildeo da mobilidade eacute um dos

aspectos mais relevantes da sauacutede dos idosos com doenccedilas crocircnico-degenerativas

pois a mobilidade eacute componente de suma importacircncia para a funccedilatildeo fiacutesica aleacutem de

preacute-requisito para execuccedilatildeo das AVD (22)

227 Equiliacutebrio

O equiliacutebrio corporal eacute habilidade motora essencial para realizaccedilatildeo das

atividades cotidianas estaacuteticas e dinacircmicas com estabilidade e seguranccedila (38)

Para obter boa postura (equiliacutebrio postural) eacute necessaacuteria excelente resposta

do sistema motor No entanto com a DA instalada a degeneraccedilatildeo neuronal e o

decreacutescimo da plasticidade neuronal satildeo responsaacuteveis pela menor efetividade do

24

processamento e integraccedilatildeo das informaccedilotildees sensoriais ocasionando decliacutenio do

equiliacutebrio postural (49)

Nas fases mais avanccediladas da DA ocorre distuacuterbio frontal da marcha o que

compromete o equiliacutebrio causando encurtamento e lentificaccedilatildeo da passada

podendo ainda haver hesitaccedilatildeo ou congelamento dos passos (50)

A diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio nos idosos dementados pode ainda ser influenciada

por medicamentos que causam sonolecircncia ou vertigem por deacuteficits visuais (como

catarata) e por alteraccedilotildees do sistema vestibular ou somatossensitivo que podem

prejudicar o controle da reaccedilatildeo postural (38) Estes mesmos autores sugerem que

as deficiecircncias do equiliacutebrio podem ser consideradas fator de risco para o

comprometimento funcional devido agrave consequente restriccedilatildeo da mobilidade e ao

medo de quedas

228 Risco de Queda

A diminuiccedilatildeo da forccedila muscular afeta a capacidade laboral a atividade motora

e a adaptabilidade ao ambiente contribuindo para que ocorram instabilidades ou

seja torna o idoso mais propenso a desfechos adversos de sauacutede como quedas

medo de cair dependecircncia de terceiros e incapacidade funcional (51 52)

Em idosos com DA as quedas satildeo trecircs vezes mais frequentes em

comparaccedilatildeo com idosos saudaacuteveis (18) Os mesmos autores apontam que as

quedas em indiviacuteduos idosos satildeo eventos que podem ser relacionados com

aumento de fraturas perda de mobilidade permanecircncia na cama institucionalizaccedilatildeo

precoce e aumento da utilizaccedilatildeo de medicaccedilotildees Foi encontrado associaccedilatildeo entre o

uso de benzodiazepiacutenicos e o aumento do risco de demecircncia (5354)

As quedas na demecircncia natildeo tecircm fatores de risco definidos sendo

multifatoriais e dependendo de vaacuterias condiccedilotildees como o uso de drogas riscos

ambientais niacutevel de atenccedilatildeo dos cuidadores gravidade da doenccedila presenccedila de

sinais de parkinsonismo alteraccedilotildees comportamentais e outros (38)

Contudo os deacuteficits de atenccedilatildeo e de concentraccedilatildeo podem estar relacionados

com o aumento do risco de quedas nos idosos com DA e os processos motores

regulados por mecanismos corticais complexos (como sentar e levantar da cadeira)

25

podem ser afetados predispondo o indiviacuteduo dementado ao risco de quedas (19

49)

229 Tratamento

O tratamento da DA divide-se em farmacoloacutegico e natildeo-farmacoloacutegico Os

profissionais de sauacutede que trabalham na aacuterea da geriatria e gerontologia devem-se

atualizar nas duas formas de tratamento da DA Eacute necessaacuterio saber utilizaacute-las

conforme cada estaacutegio da doenccedila motivaccedilatildeo personalidade circunstacircncias

sociaisambientaisculturais disponibilidade e recursos financeiros

2291 Farmacoloacutegico

Os medicamentos atuais natildeo curam a DA ou seja natildeo evitam a morte

progressiva das ceacutelulas nervosas sendo utilizados para retardar os avanccedilos da

doenccedila controlando sua agressividade (30) Como natildeo existem tratamentos

eficazes a busca de fatores supostamente modificadores continua a ser uma

prioridade

A terapia atual estaacute longe de ser satisfatoacuteria embora o tratamento realizado

atraveacutes da administraccedilatildeo de inibidores da enzima acetilcolinesterase (AChE)

(rivastigmina donepezil galantamina) que altera a funccedilatildeo colineacutergica central ao

inibir as enzimas que degradam a acetilcolina tem demonstrado eficaacutecia sintomaacutetica

e reduccedilatildeo na progressatildeo da patologia Esses medicamentos produziram algum tipo

de melhora em aproximadamente 30 a 40 dos pacientes portadores da DA leve

a moderada (28)

2292 Natildeo Farmacoloacutegico

Intervenccedilotildees dirigidas aos indiviacuteduos dementados estatildeo destinadas a manter

as capacidades preservadas do indiviacuteduo buscando alcanccedilar a melhor situaccedilatildeo

26

funcional possiacutevel para cada estaacutegio de enfermidade Pode reduzir o niacutevel de

sofrimento psiacutequico alterando de forma significativa o bem-estar dos idosos

dementados e de suas famiacutelias e cuidadores atuando tambeacutem na melhoria dos

distuacuterbios comportamentais e consequentemente na sua qualidade de vida (55)

Considerando-se a gravidade a alta prevalecircncia da DA e a atual impossibilidade de

cura faz-se necessaacuterio desenvolver estrateacutegias que possam atenuar o decliacutenio

cognitivo e funcional nesses pacientes (18)

Entre os tratamentos natildeo farmacoloacutegicos encontram-se as Terapias

Expressivas (TE) nas quais o paciente eacute envolvido com a arte muacutesica danccedila e

expressatildeo corporal TE eacute um tipo de intervenccedilatildeo na qual eacute possiacutevel usar as

diferentes formas de arte para ir aleacutem das palavras e permitir que o indiviacuteduo libere

suas emoccedilotildees Significa usar novas possibilidades de comunicaccedilatildeo de ser e de

estar presente no mundo Eacute um leque de campo feacutertil para novas buscas e

descobertas aumentando a relaccedilatildeo social e atuando como mantenedora das

funccedilotildees cognitivas prevenccedilatildeo de alteraccedilotildees comportamentais melhoria da

qualidade de vida e levando agrave melhoria da afetividade (55) Este tratamento eacute

centrado na ideia de tratar o idoso como um todo sempre valorizando os estiacutemulos

de cunho emocional e afetivo com o uso da linguagem musical e corporal O

profissional deve se aproximar do paciente dementado falar e cantar usando

sempre o campo visual (olhar dentro do olho) e corporal (tocar no paciente) e assim

aumentar a comunicaccedilatildeo entre ele e as pessoas ao redor demonstrando ao sujeito

dementado o quanto ele ainda eacute importante

O tratamento utilizando muacutesica envolve reaccedilotildees sensoriais hormonais

fisiomotoras e tambeacutem psicoloacutegicas funcionando como catalisadora facilitando e

aumentando as capacidades interiores de cura e auto-cura deslocando o foco da

atenccedilatildeo dos problemas relacionados agrave proacutepria doenccedila aumentando a autoestima e

proporcionando alegria A muacutesica atua de forma prazerosa no ser humano pelo fato

dela ser inerente agrave proacutepria constituiccedilatildeo humana ela auxilia na organizaccedilatildeo na

pontuaccedilatildeo da vida em sequecircncia para lembrar as fases da vida e a eacutepoca em que os

fatos ocorreram Atraveacutes da muacutesica haacute um despertar de lembranccedilas relacionadas a

vivecircncias pessoais que fazem parte da biografia musical de cada um e quando se

trata de muacutesicas religiosas eacute possiacutevel perceber aliacutevio agrave dor crescimento da forccedila e

da esperanccedila (56)

27

A danccedila utilizada como manifestaccedilatildeo de instinto natural de comunicaccedilatildeo com

o outro e de expressatildeo das emoccedilotildees pode ir aleacutem do simples movimento corporal

Atraveacutes desta arte eacute permitido que o terapeuta desenvolva correccedilatildeo postural do

idoso fazer com que ele aprenda a ter conscientizaccedilatildeo de si proacuteprio desenvolver

com perfeiccedilatildeo a atividade que estaacute realizando naquele momento de modo que

possa adquirir conscientizaccedilatildeo de modo geral e melhora da orientaccedilatildeo espaccedilo-

temporal e da memoacuteria funcionalidade e cogniccedilatildeo Desta forma o idoso dementado

inserido em programa onde o canal sonoro-musical unificado ao movimento corporal

estaacute presente pode usaacute-lo muitas vezes como sua principal via de comunicaccedilatildeo

Outro fator importante eacute a praacutetica regular de atividades fiacutesicas com os idosos

com DA Idosos com DA que passaram por programa de atividades contendo

caminhada alongamento equiliacutebrio e flexibilidade obtiveram menor decliacutenio na

realizaccedilatildeo das AVD e melhor desempenho nas tarefas de caminhada e equiliacutebrio

(57) A estimulaccedilatildeo fiacutesica e cognitiva em idosos com DA pode contribuir para a

minimizaccedilatildeo do decliacutenio cognitivo e funcional (58)

Haacute uma influecircncia positiva do programa de atividade fiacutesica na manutenccedilatildeo

das funccedilotildees cognitivas agilidade e equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas em

idosos com DA (18) Provando assim atraveacutes desta literatura que a atividade fiacutesica

pode representar uma importante contribuiccedilatildeo natildeo farmacoloacutegica no sentido de

atenuar a taxa de decliacutenio cognitivo e motor face agrave progressatildeo da doenccedila

A capacidade funcional e funccedilatildeo cognitiva se correlacionaram de forma linear

representando que agrave medida que o indiviacuteduo declina sua capacidade cognitiva ele

tambeacutem diminui a capacidade funcional (50 59) Por isso nos idosos dementados eacute

importante a avaliaccedilatildeo funcional que permite detectar situaccedilotildees de risco identificar

aacutereas de disfunccedilatildeo e necessidades monitorar o decliacutenio funcional do idoso

estabelecer plano de cuidado adequado agraves demandas assistenciais identificadas e

identificar a necessidade de utilizaccedilatildeo de serviccedilos especializados (60) O interesse

pela anaacutelise sobre a capacidade funcional estaacute voltado para o conhecimento e

acompanhamento da evoluccedilatildeo da doenccedila fazendo-se a prevenccedilatildeo e tratamento

precoce das alteraccedilotildees surgidas em cada fase da patologia direcionando melhor os

profissionais de sauacutede

Apesar de o decliacutenio da funcionalidade mobilidade e risco de quedas ser

observado desde o inicio da DA uma das estrateacutegias preventivas deste decliacutenio eacute a

28

execuccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos ou seja atividades especiacuteficas e orientadas para

cada estaacutegio do indiviacuteduo dementado

Apoacutes seis meses de atividade fiacutesica em idosos com DA foi demostrado a

eficaacutecia do programa de atividade fiacutesica mantendo as funccedilotildees cognitivas agilidade e

equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas enquanto que nos idosos com DA natildeo

participante do programa foi observado decliacutenio significativo em todas as variaacuteveis

estudadas (18)

Nesse sentido a fisioterapia pode atuar com o programa de exerciacutecios fiacutesicos

voltada para ganho de forccedila equiliacutebrio treino de marcha e outras funcionalidades

A fisioterapia assume grande importacircncia ao retardar a progressatildeo das

perdas motoras evitar encurtamentos e deformidades e incentivar a independecircncia

funcional do doente com DA (22) A intervenccedilatildeo fisioterapecircutica deve ser iniciada

desde o primeiro momento apoacutes o diagnoacutestico provaacutevel de DA Alteraccedilotildees cognitivas

e motoras podem interferir no equiliacutebrio gerando deacuteficits determinando sequelas

funcionais importantes sendo que a fisioterapia poderia retardar a perda total das

funccedilotildees desses indiviacuteduos (61)

29

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Investigar em pacientes idosos com DA em suas formas leve moderada e

grave a correlaccedilatildeo com capacidade funcional mobilidade e equiliacutebrio

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA e a capacidade

funcional

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado ao risco de

quedas

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado agrave mobilidade

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade e o

risco de queda

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco

de quedas em idosos com os diferentes graus de DA (avaliado com CDR)

30

4 MATERIAL E MEacuteTODOS

41 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de estudo transversal com pesquisa exploratoacuteria quantitativa A

pesquisa transversal eacute definida como sendo estudo epidemioloacutegico no qual fator e

efeito satildeo observados em um mesmo momento histoacuterico (62)

A pesquisa transversal pode ser de prevalecircncia a qual estuda os casos

antigos e novos de uma nosologia num determinado local e tempo (63)

42 CASUIacuteSTICA E AacuteREA DE TRABALHO

A amostra estudada foi de conveniecircncia sendo composta por pacientes

atendidos no ambulatoacuterio de geriatriaprevenccedilatildeo de quedas da Unidade Mista de

Sauacutede de Taguatinga Distrito Federal (DF) e no Hospital da Universidade Catoacutelica

de Brasiacutelia (HUCB) Estes pacientes totalizaram-se em 44 idosos que tinham o

diagnoacutestico de DA realizado por meacutedicos dos referidos hospitais nas formas leve

moderada ou grave

Realizou-se avaliaccedilatildeo de todos os prontuaacuterios dos pacientes que foram

atendidos no HUCB entre julho a novembro de 2013 e os pacientes atendidos na

Unidade Mista de Taguatinga entre o periacuteodo de marccedilo a junho de 2014 Foram

criteacuterios de inclusatildeo sujeitos idosos com ge 60 anos de idade com diagnoacutestico cliacutenico

de DA inicialmente rastreado pelo DSM IV ndash manual diagnoacutestico e estatiacutestico das

doenccedilas mentais e a CID-10 ndash Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas residentes

na comunidade e que realizassem ao menos a marcha domiciliar Os criteacuterios de

exclusatildeo foram incapacidade total de locomoccedilatildeo outras causas de demecircncia que

natildeo a DA sujeitos oriundos de instituiccedilotildees de longa permanecircncia para idosos

outras disfunccedilotildees neuroloacutegicas associadas como por exemplo acidente vascular e

traumatismo craniano e aqueles que usavam oacuterteses eou proacuteteses

31

Selecionaram-se pacientes que atendiam aos criteacuterios acima especificados

No primeiro contato realizou-se anaacutelise dos prontuaacuterios dos mesmos A seguir feito

o convite aos seus cuidadores (formal eou informal) que teriam pelo menos um

contato semanal com os idosos sendo informados sobre os objetivos da pesquisa

repassados os esclarecimentos necessaacuterios e foram respondidas todas as questotildees

surgidas Apoacutes a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) este

foi assinado pelo responsaacutevel do idoso dementado (Apecircndice A) A seguir feito o

preenchimento de ficha de avaliaccedilatildeo (Apecircndice B)

43 COLETA DE DADOS

A coleta dos dados foi feita com a aplicaccedilatildeo de dois questionaacuterios aos

cuidadores principais e uma escala e um teste aos idosos dementados Cada etapa

foi realizada pela proacutepria autora devidamente treinada para este fim em especiacutefico

ao teste do CDR que foi verificado pela Drordf Lucy (meacutedica geriaacutetrica) Todos os

testes foram aplicados em apenas um uacutenico encontro com o idoso e o cuidador

O periacuteodo de coleta foi estendido por dois periacuteodos devido agrave dificuldade de

encontrar idosos que poderiam participar da pesquisa de julho a novembro2013 e

de marccedilo a junho2014 no HUCB em sala previamente autorizada pela direccedilatildeo do

hospital para a realizaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo dos testes Todos eles foram realizados em

local com boa iluminaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo de tamanho adequado para a realizaccedilatildeo de

todos mesmos

A pesquisa dividiu-se em duas etapas que seratildeo descritas a seguir

431 Etapa 1

Nesta etapa foram aplicados os seguintes questionaacuterios aos cuidadores

principais familiares dos idosos dementados

1 Escala Clinical Dementia Rating (CDR) traduzido como Classificaccedilatildeo

Cliacutenica da Demecircncia (Anexo A) desenvolvida em 1979 no projeto ldquoMemory and

32

Agingrdquo da Universidade Washington St Louis Missouri EUA para graduar a

demecircncia especialmente a doenccedila de Alzheimer (64) A versatildeo desta escala para o

portuguecircs do Brasil autores (45) relataram que a mesma pode ser utilizada como

instrumento de classificaccedilatildeo de gravidade de demecircncia no paiacutes Esse teste avalia o

estadiamento da gravidade da demecircncia atraveacutes da anaacutelise dos seguintes toacutepicos

memoacuteria orientaccedilatildeo julgamento e resoluccedilatildeo dos problemas assuntos comunitaacuterios

tarefas do lar e atividades de lazer e autocuidado Seu escore varia de 0 a 6

permitindo a classificaccedilatildeo do comprometimento da doenccedila que varia de normal

(miacutenima pontuaccedilatildeo) para grave (maacutexima pontuaccedilatildeo)

2 Escala Disability Assessment for Dementia (DAD) (Anexo B) elaborada por

Gauthier e Geacutelinas em 1994 (65) traduzida para o portuguecircs por uma empresa

especializada em traduccedilatildeo de textos meacutedicos e validada no Brasil por alguns

autores (47) A versatildeo final da escala foi de faacutecil aplicaccedilatildeo e entendimento levando

aproximadamente 20 minutos para ser administrada sendo submetida a preacute-teste

para adaptaccedilatildeo soacutecio-cultural A Escala DAD avalia a incapacidade em pacientes

dementados e quantifica o quanto de porcentagem o paciente avaliado tem de

funcionalidade Trata-se de teste com perguntas ao cuidador sobre as atividades

cotidianas executadas pelo idoso dementado nas duas uacuteltimas semanas avaliando-

as dentro dos toacutepicos iniciativa planejamento organizaccedilatildeo e realizaccedilatildeo efetiva O

seu escore varia de 0 a 100 e o resultado mostra a capacidade do idoso ou seja

o quanto ele ainda tem de funcionalidade Tem como objetivos (1) quantificar

habilidades funcionais em AVD para indiviacuteduos com deacuteficits cognitivos como

demecircncia (2) qualificar as dimensotildees cognitivas das incapacidades nas AVD ABVD

e AIVD em relaccedilatildeo a funccedilotildees executivas o que permite a identificaccedilatildeo de aacutereas

problemaacuteticas iniciaccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo e desempenho efetivo

432 Etapa 2

Nesta etapa foram aplicados os seguintes testes aos idosos dementados

1 - Escala Southampton Assessment of Mobility (SAM-BR) (Anexo C)

desenvolvido por Pomeroy et al em 1999 (66) sendo traduzida e validada por

Pereira et al em 2006 (46) usada para avaliaccedilatildeo da mobilidade orientada para as

33

AVD dos idosos com demecircncia Este teste observa o idoso nas posiccedilotildees sentado

para em peacute equiliacutebrio em peacute marcha em peacute para sentado Possui uma pontuaccedilatildeo

maacutexima de 18 sendo que quanto maior o nuacutemero de pontos melhor a mobilidade do

idoso dementado e menor o risco de queda ele teraacute

2 - Teste Timed ldquoUp amp Gordquo (TUG) (Anexo D) foi elaborado para observar o

equiliacutebrio do paciente sentado as transferecircncias dessa posiccedilatildeo para ortostaacutetica a

estabilidade na deambulaccedilatildeo e as mudanccedilas do curso de marcha (67) O teste

avalia mobilidade equiliacutebrio e propensatildeo a quedas entre os idosos Nele eacute

cronometrado em segundos o tempo gasto por um indiviacuteduo para levantar de uma

cadeira com braccedilos andar distacircncia de 3 metros dar a volta caminhar em direccedilatildeo agrave

cadeira e sentar novamente (68) O resultado do teste eacute a quantidade de segundos

que o idoso gasta para iniciar e finalizar o percurso citado sendo que para muitos

autores (67 69 70) menos de 10 segundos corresponde a baixo risco de quedas

10 a 20 segundos a meacutedio risco de quedas e acima de 20 segundos a alto risco

de quedas Assim se o idoso fizer o percurso em ateacute 20 segundos eacute considerado

que estaacute dentro do padratildeo de normalidade e eacute independente em suas atividades

baacutesicas do cotidiano Quando o teste for acima de 20 segundos jaacute se tem

propensatildeo agraves quedas e dependecircncia funcional

Esse trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade

de Brasiacutelia (UnB) sob parecer 162009 em 25 de junho de 2009 (Anexo 5)

44 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Na anaacutelise estatiacutestica foi utilizado o software SPSS (Statistical Package for

Social Sciences v 20) tendo como variaacutevel dependente a CDR da DA Inicialmente

realizado o teste de Spearman constatando-se que os dados eram anormais

Assim optou-se por empregar o teste parameacutetrico e no caso do presente estudo

para verificar as correlaccedilotildees entre a funcionalidade mobilidade e risco de queda foi

utilizado o teste de correlaccedilatildeo de Pearson O niacutevel de significacircncia considerado foi

ple005

34

5 RESULTADOS

Participaram do presente estudo 44 idosos residentes na comunidade com

diagnoacutestico de DA Desses 14 (3181) eram do sexo masculino e 30 (6819) do

sexo feminino A Tabela 2 mostra a categorizaccedilatildeo da amostra no tocante agrave idade e

escolaridade

Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo da amostra dos 44 idosos com DA quanto agrave idade e escolaridade

Caracteriacutestica Resultados

Idade (anos) Meacutedia (DP)

8179plusmn654

Escolaridade N

Analfabeto 1591 7

Ensino Fundamental 4773 21

Ensino Meacutedio 2500 11

Ensino Superior 1136 5

Na Figura 1 mostra-se o estadiamento da DA na amostra estudada utilizando

o CDR Nos idosos dementados predominou a doenccedila no estaacutegio moderado com 22

(50) pacientes seguido pelo estaacutegio leve abarcando 10 (2272) pacientes

Meacutedia e Desvio Padratildeo= 2plusmn100 CDR= Classificaccedilatildeo Cliacutenica da Demecircncia CDR 05= Questionaacutevel CDR1= Leve CDR2= Moderado CDR3= Grave Figura 1 - Estadiamento da DA medido com o CDR em 44 idosos com DA

n4 909

n10 2272

n 22 50

n3 1818

Estadiamento da DA

CDR05 questionaacutevel

CDR1 leve

CDR2 moderado

CDR3 grave

35

Na Tabela 3 encontra-se a meacutedia e o desvio padratildeo dos resultados obtidos

nos trecircs testes aplicados DAD SAM-Br e TUG

Tabela 3 - Escalas SAM-Br e TUG e Teste Funcional DAD em 44 idosos com DA

Testes Meacutedia (DP)

SAM-Br (0-18 pontos) 1547plusmn264

DAD (0-100) 4269plusmn1618

TUG (segundos) 3029plusmn2413

SAM-Br= Versatildeo brasileira da Escala Southampton Assessment of Mobility DAD= Escala de Avaliaccedilatildeo de Incapacidade na Demecircncia TUG= Teste Timed Up amp Go

Em relaccedilatildeo agrave mobilidade medida com o teste SAM-Br foi encontrada a meacutedia

de 1547 sendo que a pontuaccedilatildeo maacutexima do escore do teste eacute de 18 pontos Vale

ressaltar que a menor pontuaccedilatildeo encontrada foi de 10 pontos encontrada em 2

(455) idosos com estadiamento grave da DA (CDR3)

No teste de funcionalidade utilizando DAD a meacutedia foi de 4269plusmn1618

sendo que 21 (4773) idosos apresentaram funcionalidade igual ou superior a

50

Quanto ao equiliacutebrio e propensatildeo a quedas medido com o TUG 23 (5227)

idosos apresentaram meacutedio risco e 3 (682) tiveram baixo risco Fizeram o teste

TUG acima de 20 segundos (alto risco de quedas) 18 (4091) idosos no entanto

apenas 15 deles (8333) relataram uma ou mais quedas nos uacuteltimos 12 meses

(Figura 2)

36

TUG= Timed ldquoUp amp Go Alto Risco de Quedas acima de 20 segundos Meacutedio Risco de Quedas 10 a 20 segundos Baixo Risco de Quedas menos de 10 segundos Meacutedia e Desvio Padratildeo= 3029plusmn2413 Figura 2 - Niacuteveis de risco de queda medido com o TUG em 44 idosos com DA

A Tabela 4 apresenta os resultados da correlaccedilatildeo de Pearson mostrando as

correlaccedilotildees entre o estadiamento da demecircncia (CDR) funcionalidade (DAD)

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) e mobilidade (SAM-Br) Considerando que o

valor da correlaccedilatildeo de Pearson aponta para uma classificaccedilatildeo r = 010 ateacute 030

(fraco) r = 040 ateacute 060 (moderado) e r = 070 ateacute 10 (forte) (71) obtivemos

correlaccedilatildeo forte significativa do TUG com CDR e com SAM-Br

Tabela 4 - Correlaccedilatildeo entre testes avaliados em 44 pacientes com DA

Testes P R

CDR 004 -031

DAD

CDR 014 -024

SAM-Br

CDR 002 087

TUG

SAM-Br 001 070

TUG

plt005 plt001 p= p-value ou niacutevel descritivo r= correlaccedilatildeo de Pearson

n18 4091

n23 5227

n3 682

TUG

Alto Risco de Quedas

Meacutedio Risco de Quedas

Baixo Risco de Quedas

37

Na Figura 3 observa-se o estadiamento da DA (CDR) comparado com a

funcionalidade para as AVD (DAD) nos idosos dementados Os dados revelam que

as variaacuteveis foram inversamente proporcionais ou seja quanto maior a progressatildeo

da doenccedila menor a funcionalidade do idoso Houve diferenccedila significativa (p= 004)

no entanto a correlaccedilatildeo foi fraca (r= -031) revelando que a funcionalidade tem

relaccedilatildeo com a gravidade da demecircncia no entanto eacute fraca Observou-se que no

estaacutegio leve da demecircncia (CDR1) o idoso apresentou uma meacutedia de 5443 (n10)

de funcionalidade e para o estaacutegio moderado (CDR2) uma funcionalidade meacutedia de

4388 (n22) de funccedilatildeo

p= 004 r= -031 Figura 3 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a funcionalidade para AVD (DAD) em 44 idosos com DA

A Figura 4 mostra o estadiamento da DA (CDR) correlacionado com o

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Verificou-se que quanto mais proacuteximo da

base maior foi a concentraccedilatildeo de ambos os testes com diferenccedila significativa (p=

002) Observou-se que os testes foram diretamente proporcionais ou seja quanto

maior o CDR maior foi o resultado da TUG A maior concentraccedilatildeo de resultados

ficou no CDR2 com forte correlaccedilatildeo (r= 087) e agrave medida que se intensificou a

38

gravidade da demecircncia aumentou significativamente a possibilidade do idodo se

propenso a quedas

p= 002 r= 087 Figura 4 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e o equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) em 44 idosos com DA

39

Verificou-se correlaccedilatildeo fraca (r= -024) entre o teste de estadiamento da DA

(CDR) e o teste da mobilidade (SAM-Br) nos idosos dementados (Figura 5) Vecirc-se

nesta figura que quanto melhor foi o estadiamento melhor foi a mobilidade dos

idosos como pode ser visto no CDR05 (niacutevel questionaacutevel da DA) que alcanccedilou a

pontuaccedilatildeo maacutexima no SAM-Br No entanto natildeo houve diferenccedila significativa

(p=014) Assim conclui-se que a gravidade da demecircncia natildeo influencia na

mobilidade do paciente idoso

p=014 r=-024 Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em 44 idosos com DA

40

A Figura 6 mostra a correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o teste de

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Eles foram significativamente inversamente

proporcionais (p=001) tendo uma correlaccedilatildeo altamente significativa e forte (r=

070) Quanto maior a mobilidade do idoso dementado melhor seraacute o equiliacutebrio e

consequentemente menor seraacute a propensatildeo a quedas

p=001 r= 070 Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44 idosos com DA

41

6 DISCUSSAtildeO

No presente estudo a amostra utilizada foi composta por maior nuacutemero de

mulheres retratando a feminizaccedilatildeo da velhice O elevado nuacutemero de mulheres

idosas com DA pode ser justificada pela maior sobrevida das mulheres e maior

prevalecircncia da doenccedila no sexo feminino (72) A amostragem predominantemente

feminina pode ser vista tambeacutem em outros trabalhos como o de Wajman et al

(2014) (73) que estudaram 95 pacientes sendo 653 mulheres e de Sousa et al

(2011) (59) que analisaram 666 de mulheres em sua amostra

Os instrumentos escolhidos para estadiamento da DA anaacutelises da

funcionalidade da mobilidade e do risco de quedas foram CDR DAD SAM-BR e

TUG respectivamente Canon (2012) (60) mostrou que os instrumentos de

avaliaccedilatildeo funcional de indiviacuteduos dementados comumente utilizados no Brasil tecircm

sua origem em outros paiacuteses constatando a falta de produccedilotildees nacionais Aleacutem

disso observou que a avaliaccedilatildeo das propriedades psicomeacutetricas natildeo estaacute sendo

realizada para todos os instrumentos adaptados agrave nossa cultura Eacute necessaacuterio que

os testes utilizados para avaliaccedilatildeo dessas variaacuteveis sejam validados e confiaacuteveis no

nosso idioma

Sobre o niacutevel de equiliacutebrio e propensatildeo a queda o tempo no TUG superior a

20 segundos aponta que o sujeito tem maior tendecircncia a quedas (67 69 70) Na

pesquisa atual verificou-se que o TUG apresentou valor meacutedio acima do ponto de

corte que eacute preconizado como o de risco de quedas em idosos Entretanto nem

todos os idosos dementados que estavam predispostos a quedas efetivamente

caiacuteram ou seja 1667 dos idosos que obtiveram resultados do TUG acima de 20

segundos natildeo sofreram quedas contrariando o que afirma a literatura

Provavelmente isto ocorreu porque concluiu-se que quanto melhor a mobilidade

(SAM-Br alto) melhor o equiliacutebrio (TUG baixo) e assim menor propensatildeo a queda

e encontramos boa mobilidade nos participantes da pesquisa com meacutedia de 1547

sendo o escore maacuteximo de 18 pontos

Por outro lado foram relatados por Lorbach et al (2007) (74) que os

mecanismos que contribuem para quedas em idosos com DA natildeo satildeo bem

compreendidos podendo ocorrer devido a deacuteficits visuais alteraccedilatildeo da estabilidade

e diminuiccedilatildeo da forccedila muscular de membros inferiores E de acordo com Zidan et

42

al (2012) (19) os distuacuterbios da marcha (diminuiccedilatildeo da velocidade da marcha

reduccedilatildeo no comprimento e na largura do passo) diminuiccedilatildeo da forccedila de membros

superiores e inferiores e alteraccedilotildees no controle postural podem estar presentes nas

fases iniciais da demecircncia ou mesmo em estaacutegios preacute-cliacutenicos da DA Entretanto o

maior decliacutenio motor foi encontrado nas fases moderada e grave comparadas com a

fase leve da DA e nesses estaacutegios o risco de perda funcional e de quedas eacute muito

maior do que o esperado para idosos saudaacuteveis Pacientes CDR1 apresentaram a

funccedilatildeo motora similar ao esperado para idosos saudaacuteveis Contudo de acordo com

os processos motores regulados vias corticais complexos (como sentar e levantar da

cadeira) podem ser afetadas nas fases leve e moderada da DA predispondo o

paciente ao risco de quedas (75)

As perdas funcionais satildeo detectadas inicialmente nas AIVD (50) No presente

estudo quanto agrave funcionalidade analisada pelo DAD que avaliou nas duas uacuteltimas

semanas quais AVD e AIVD o idoso dementado era capaz de fazer sem ajuda ou

sem ser lembrado pelo cuidador observou-se que a mesma natildeo se relacionou

fortemente com o estadiamento da demecircncia Entretanto verificou-se que quanto

mais aumentava o niacutevel de gravidade da DA mais diminuiacuteda se apresentava sua

capacidade funcional Os achados em questatildeo estatildeo em concordacircncia com os de

Borges et al (2009) (22) que revelaram decliacutenio da capacidade de realizar

atividades funcionais em decorrecircncia da proacutepria evoluccedilatildeo cliacutenica da doenccedila

acreditando que o prejuiacutezo cognitivo interferia em funccedilotildees como planejamento e a

proacutepria execuccedilatildeo motora da atividade Zidan et al (2012) (19) tambeacutem em

concordacircncia com os achados do trabalho atual acrescentaram que a

independecircncia nas ABVD e AIVD foi significativamente menor agrave medida que se

agravavam os sintomas da DA sendo o melhor desempenho obtido no grupo com

DA leve (CDR1) Ocorreu decliacutenio importante das ABVD e AIVD em todas as fases

da DA e esse comportamento foi crescente e linear de acordo com o agravamento

da doenccedila lembrando que esses deacuteficits podem levar uma deacutecada para se

desenvolverem Zidan et al (2012) (19) tambeacutem verificaram que a perda da

independecircncia na realizaccedilatildeo das AIVD foi maior do que o decliacutenio fiacutesico e cognitivo

avaliado objetivamente nos estaacutegios moderado e grave da doenccedila

Na pesquisa atual observou-se que os idosos com DA ainda apresentavam

alguma funcionalidade nos estaacutegios CDR1 (5443 n 10) e no CDR2 (4388 n

22) em concordacircncia com Zidan et al (2012) (19) e Borges et al (2009) (22) Eacute

43

provaacutevel que estes doentes idosos estejam sob julgo de cuidados excessivos dos

seus cuidadores ou que estes uacuteltimos subestimem a capacidade dos pacientes

dementados em fazerem algo por si proacuteprio principalmente no grupo dos idosos

com CDR1 os quais poderiam ter uma funcionalidade maior do que a encontrada

Outra possibilidade para a baixa funcionalidade descoberta eacute que haja falta de

sensibilidade dos testes neuropsicoloacutegicos e fiacutesicos para determinar a limitaccedilatildeo real

para as necessidades presentes na vida diaacuteria tanto nas ABVD como AIVD (19)

Neste trabalho concluiu-se que agrave medida que se eleva a gravidade da

demecircncia aumenta significativamente a possibilidade do idoso ter o equiliacutebrio

diminuiacutedo e ficar propenso a quedas ou seja o maior comprometimento da DA pode

influenciar o maior risco de quedas

Outro fator importante para o risco de queda eacute a capacidade funcional do

idoso Haacute diminuiccedilatildeo de funcionalidade e do equiliacutebrio em pacientes com DA sendo

que o decliacutenio de sua capacidade estaacute associada agrave evoluccedilatildeo da doenccedila sugere

maior risco de queda Quando ocorre a queda o medo de nova queda pode alterar a

autoestima levando a prejuiacutezos consideraacuteveis como decliacutenio maior da capacidade

funcional e alteraccedilatildeo da marcha agravando e acelerando os efeitos deleteacuterios da

DA (49)

Na pesquisa atual o grau de comprometimento da DA natildeo influenciou o

resultado do SAM-Br pois natildeo surgiu diferenccedila significativa (p=014) e obteve-se

correlaccedilatildeo fraca entre os dois (r=-024) Assim apesar do SAM-Br ser teste validado

para avaliar mobilidade e risco de quedas em idosos dementados o mesmo na

nossa amostra com 44 pacientes natildeo foi sensiacutevel o suficiente para detectar as

alteraccedilotildees achado em concordacircncia com o que foi observado por Maia (2006) (45)

Borges (2009) (22) tambeacutem verificou que natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o

niacutevel de cogniccedilatildeo avaliado pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM) e o grau de

mobilidade verificado pelo SAM-Br Este mesmo autor encontrou correlaccedilatildeo fraca

significativa apenas entre o niacutevel de mobilidade e o tempo de diagnoacutestico da DA

Para tal achado a explicaccedilatildeo sugerida foi de que as estruturas neurais que

suportam a funccedilatildeo motora satildeo poupadas nas fases iniciais da doenccedila sofrendo

degeneraccedilatildeo somente com o avanccedilar da mesma

No estudo atual o fato de natildeo se encontrar diferenccedila significativa entre CDR

e SAM-Br nos faz concluir que a gravidade da demecircncia na amostra estudada natildeo

influenciou a mobilidade dos pacientes confirmando que a relaccedilatildeo entre a gravidade

44

do quadro demencial e o deacuteficit motor natildeo eacute linear havendo grande variabilidade na

mobilidade maior que a esperada em funccedilatildeo das condiccedilotildees neuropatoloacutegicas (46)

e o maior decliacutenio motor eacute nos pacientes na fase moderada e grave comparada com

a fase leve da DA (19)

No presente estudo foi observada correlaccedilatildeo significativa entre os resultados

de SAM-Br e TUG O bom resultado no SAM-Br meacutedia de 1547 pode ser explicado

pelo fato de que a maioria dos idosos da amostra apresentou o grau moderado da

DA e quanto menor o grau da doenccedila maior eacute a mobilidade do idoso Assim os

idosos com DA de nossa amostra ainda possuiacuteam boa mobilidade

Concluiu-se tambeacutem que quanto menor a mobilidade do paciente

dementado maior eacute a falta de equiliacutebrio e consequentemente haacute maior propensatildeo

a quedas Os dados aqui encontrados satildeo concordantes com o estudo de Woellner

et al (2010) (49) que estudando 20 idosos concluiu que o maior tempo de

realizaccedilatildeo do TUG e a menor pontuaccedilatildeo no Performance Oriented Mobility

Assessment (POMA) teste utilizado para avaliar a mobilidade funcional indicam

mobilidade funcional com desempenho diminuiacutedo naqueles com DA ou seja haacute

maior predisposiccedilatildeo a quedas em idosos com pontuaccedilatildeo aumentada no TUG e

diminuiacuteda no POMA No entanto o estudo atual revelou que na comparaccedilatildeo entre

os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e de mobilidade (SAM-Br) o

TUG mostrou-se bem mais sensiacutevel do que o SAM-Br Este achado estaacute em acordo

com Shumway-Cook et al (2000) (76) que afirmaram ser o TUG uma medida

sensiacutevel e especiacutefica para identificar idosos propensos a quedas

No presente estudo natildeo foram avaliados os tipos de medicamentos utilizados

pelos pacientes da amostra e se os mesmos poderiam interferir nas capacidades de

funcionalidade mobilidade e risco de quedas ou mesmo o medo de cair Sugere-se

que nos proacuteximos estudos tais variaacuteveis sejam consideradas

Uma limitaccedilatildeo do estudo foi o nuacutemero de idosos com DA avaliados Nuacutemero

significativo de idosos foi convidado a participar do estudo mas natildeo compareceram

com seus cuidadores (formal ou informal) agraves avaliaccedilotildees devido agraves dificuldades

apresentadas para que se deslocassem de suas residecircncias ateacute o local onde

ocorreu a pesquisa

Na literatura observa-se carecircncia de estudos que abordem aspectos

funcionais mobilidade e risco de quedas em idosos com DA em suas diferentes

fases de estadiamento Assim visto que a DA tem tido um alarmante crescimento

45

tornando-se uma preocupaccedilatildeo mundial necessitam-se de estudos que aprofundem

o tema

46

7 CONCLUSAtildeO

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a alteraccedilatildeo da

capacidade funcional (DAD)

A correlaccedilatildeo entre o CDR e o DAD foi fraca revelando que a funcionalidade

natildeo teve relaccedilatildeo significativa com a gravidade da demecircncia

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute associado ao risco de quedas

(TUG)

O estadiamento da DA teve correlaccedilatildeo forte e significativa com alteraccedilatildeo do

equiliacutebrio e o risco de quedas

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute correlacionado com alteraccedilatildeo na

mobilidade (SAM-Br)

O estadiamento da demecircncia teve uma correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa

com a mobilidade Assim a gravidade da doenccedila natildeo influenciou na mobilidade do

paciente idoso

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade (SAM-Br) e o

risco de quedas (TUG)

Surgiu diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte entre SAM-Br e

TUG demonstrando que quando o idoso dementado apresentava menor mobilidade

ocorria maior falta de equiliacutebrio e consequentemente maior propensatildeo a quedas

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco de quedas

em idosos com os diferentes graus de DA (CDR)

Quando se compararam os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e

de mobilidade (SAM-Br) a fim de verificar qual o mais eficaz para mostrar as

alteraccedilotildees que levam ao aumento do risco de quedas foi encontrado que TUG eacute

melhor do que o SAM-Br

47

8 REFEREcircNCIAS

1 Ferri CP Prince M Brayne C et al Global prevalence of dementia a Delphi

consensus study Lancet 20053662112-2117

2 ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL (ADI) Dementia A Public Health Priority

Alzheimeracutes Disease International 2012

3 World Health Organization (WHO) Envelhecimento ativo uma poliacutetica de sauacutede

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60p il Disponiacutevel em

httpwwwsbggorgbrprofissionaisarquivopoliticas_publicasenvelhecimentopdf

Acesso em 18 jan 14

4 INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA (IBGE) Projeccedilatildeo da

populaccedilatildeo do Brasil por sexo e idade para o periacuteodo 20002060 2013 Disponiacutevel

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httpwwwibgegovbrhomeestatisticapopulacaoprojecao_da_populacao2013def

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5 World Health Statistics Annual (WHSA) World Health Organization Gecircneva 1982

6 DrsquoAlencar RS (Re) significando a solidariedade na velhice para aleacutem de laccedilos

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7 JUSBRASIL Art 15 sect 3 do Estatuto do Idoso - Lei 1074103 Disponiacutevel em

httpwwwjusbrasilcombrtopicos10993042paragrafo-3-artigo-15-da-lei-n-10741-

de-01-de-outubro-de-2003 Acesso em 24 jan 2013

8 Viola LdeF A avaliaccedilatildeo do efeito de um programa multiprofissional de estimulaccedilatildeo

cognitiva e funcional em pacientes portadores de doenccedila de Alzheimer leve e

moderada [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de

Medicina 2010 [acesso 2014-03-21] Disponiacutevel em

httpwwwtesesuspbrtesesdisponiveis55142tde-10052010-125904

9 Veras RP Um modelo em que todos ganham mudar e inovar desafios para o

enfrentamento das doenccedilas crocircnicas entre os idosos Acta Sci Hum and Soc Sci

2012 34(1)3-8

ABSTRACT

With aging occur higher prevalence and incidence of chronic degenerative

diseases especially neurodegenerative dementias as being the most common

Alzheimers Disease (AD) Objective To evaluate the functional capacity mobility

and balance in elderly patients with Alzheimers disease (AD) in its moderate or

severe forms checking for correlation between these parameters Methodology 44

selected elderly patients (8179 plusmn 654 years) diagnosed with AD treated at two

centers of elder care in Taguatinga-DF February 2013 to June 2014 Data collection

was initially made by filling of the evaluation form The following have applied two

questionnaires to caregivers (Clinical Dementia Rating-CDR and Disability

Assessment for Dementia -DAD) and two tests to elderly demented (Southampton

Assessment of Mobility-SAM-Br and Timed Up amp Go -TUG) The correlation of

variables was performed using SPSS software version 20 using the Pearson

correlation considering the significance level of p le 005 Results we obtained 1

weak correlations between CDR and DAD (p = 004 r = -031) with a significant

difference 2 and strong correlation statistically significant difference between the

CDR and the TUG (p = 002 r = 087) 3 CDR had weak and non Significant

correlation with SAM-Br (p = 014 r = -024) 4 and highly significant difference

strong correlation between SAM and TUG-Br (p = 001 r = 070) Conclusion 1 No

significant correlation was found between severity of AD and functionality and

mobility but it was observed that changing the balance and risk of falls are

influenced significantly by disease stage 2 TUG (evaluates balance and propensity

to fall) is more effective than SAM-Br (evaluates mobility) to show the changes that

lead to increased risk of falls

Key Words elderly Alzheimers Disease functionality mobility balance falls

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Estadiamento da DA medido com o CDR em 44 idosos com DA

Figura 2 - Niacuteveis de risco de queda medido com o TUG em 44 idosos com DA

Figura 3 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a funcionalidade para

AVD (DAD) em 44 idosos com DA

Figura 4 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e o equiliacutebrio e propensatildeo

a quedas (TUG) em 44 idosos com DA

Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em

44 idosos com DA

Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44

idosos com DA

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Hipoacuteteses para a neurodegeneraccedilatildeo presente na DA

Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo da amostra dos 44 idosos com DA quanto agrave idade e

escolaridade

Tabela 3 - Escalas SAM-Br e TUG e Teste Funcional DAD em 44 idosos com DA

Tabela 4 - Correlaccedilatildeo entre testes avaliados em 44 pacientes com DA

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ABRAz Associaccedilatildeo Brasileira de Alzheimer

ABVD Atividades Baacutesicas de Vida Diaacuteria

AChE Acetilcolinesterase

ADI ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL

AIVD Atividades Instrumentais de Vida Diaacuteria

APP Proteiacutena Precursora Amiloacuteide

ApoE4 Apoliproteiacutena E

AVD Atividades de Vida Diaacuterias

Aβ β- amiloacuteide

CDR Clinical Dementia Rating

CDR05 Questionaacutevel

CDR1 Leve

CDR2 Moderado

CDR3 Grave

DA Doenccedila de Alzheimer

DAD Disability Assessment for Dementia

DF Distrito Federal

HUCB Hospital da Universidade Catoacutelica de Brasiacutelia

IBGE INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA

NFT Novelos Neurofibrilares

POMA Performance Oriented Mobility Assessment

PS1 Proteiacutena Presenilina 1

PS2 Proteiacutena Presenilina 2

SAM-Br Southampton Assessment of Mobility

SPSS Statistical Package for Social Sciences

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TUG Teste Timed ldquoUp amp Gordquo

UnB Universidade de Brasiacutelia

WHO World Health Organization

WHSA World Health Statistics Annuals

SUMAacuteRIO

RESUMO05

ABSTRACT06

LISTA DE FIGURAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip07

LISTA DE TABELAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip08

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip09

SUMAacuteRIOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10

1 INTRODUCcedilAtildeOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12

2 REVISAtildeO DE LITERATURAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13

21ENVELHECIMENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13

211 Aspectos Fisoloacutegicoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14

22 DOENCcedilA DE ALZHEIMER16

221 Neuropatologia17

222 Geneacuteticahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19

223 Fatores de Riscohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19

224 Sinais e Sintomashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20

225 Diagnoacutesticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22

226 Mobilidadehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23

227 Equiliacutebriohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23

228 Risco de Quedahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24

229 Tratamentohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25

2291 Farmacoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25

2292 Natildeo Farmacoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25

3 OBJETIVOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29

31 OBJETIVO GERAL 29

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 29

4 MATERIAL E MEacuteTODOS30

41 TIPO DE ESTUDO 30

42 CAUSIacuteSTICA E AacuteREA DE TRABALHO 30

43 COLETA DE DADOS 31

431 Etapa 1 31

432 Etapa 2 32

44 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 33

5 RESULTADOS34

6 DISCUSSAtildeO41

7 CONCLUSAtildeO46

8 REFEREcircNCIAS47

9 APEcircNDICES54

APEcircNDICE A ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) 54

APEcircNDICE B ndash FICHA DE AVALIACcedilAtildeO 56

10 ANEXOS57

ANEXO A ndash ESCORE CLIacuteNICO DE DEMEcircNCIA (CDR) 57

ANEXO B ndash ESCALA DISABILITY ASSESSMENT FOR DEMENTIA (DAD) 58

ANEXO C ndash VERSAtildeO BRASILEIRA DO SOUTHAMPTON ASSESSMENT OF

MOBILITY (SAM-BR) 63

ANEXO D ndash TESTE TIMED ldquoUP amp GOrdquo (TUG) 64

ANEXO E ndash APROVACcedilAtildeO PELO COMITEcirc DE EacuteTICA E PESQUISA DA

UNIVERSIDADE DE BRASIacuteLIA (UnB) 65

12

1 INTRODUCcedilAtildeO

O envelhecimento eacute processo inerente ao ser vivo que se finaliza com a

morte Todo ser humano tem um tempo determinado para viver e enquanto a vida

natildeo eacute interrompida ele passa por fases distintas crescimentodesenvolvimento

reproduccedilatildeo e por fim a senescecircncia

O envelhecimento pode trazer consigo comprometimentos graves como a

demecircncia siacutendrome crocircnica de natureza progressiva que leva a distuacuterbios de

muacuteltiplas funccedilotildees entre elas a cogniccedilatildeo A Doenccedila de Alzheimer (DA) eacute a demecircncia

mais comum contribuindo com cerca de 60 a 70 dos casos Eacute progressivamente

incapacitante causando prejuiacutezo na funccedilatildeo cognitiva capacidade funcional e

comportamento (1 2)

Estima-se que o nuacutemero de pessoas com demecircncia poderaacute chegar a 657

milhotildees em 2030 e a 1154 milhotildees em 2050 o que se torna preocupaccedilatildeo com

prioridade mundial da sauacutede para governos e formuladores de poliacuteticas (2) O

objetivo do estudo atual eacute avaliar a capacidade funcional mobilidade e equiliacutebrio em

pacientes idosos com DA em suas formas leve moderada e grave verificando se

haacute correlaccedilatildeo entre esses paracircmetros

13

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

21 ENVELHECIMENTO

O envelhecimento de uma populaccedilatildeo relaciona-se agrave reduccedilatildeo no nuacutemero de

crianccedilas e jovens e ao aumento na proporccedilatildeo de pessoas com 60 anos ou mais de

idade (3) De acordo com o Censo Brasileiro de 2010 a faixa etaacuteria da populaccedilatildeo

idosa (ge60 anos) deve passar de 149 milhotildees (74 do total da populaccedilatildeo) em

2013 para 584 milhotildees (267 do total da populaccedilatildeo) em 2060 (4) Em vista

destes dados conclui-se que o Brasil passa a ter consideraacutevel populaccedilatildeo na terceira

idade e que estaacute em ritmo acelerado de crescimento o que traz grande impacto para

o sistema de sauacutede

O enorme crescimento da populaccedilatildeo idosa eacute consequente agrave melhoria das

condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas desenvolvimento no tratamento das doenccedilas crocircnicas

e queda da taxa de nascimentos No iniacutecio da deacutecada de 80 o World Health

Statistics Annuals projetou que no ranking mundial dos paiacuteses com o maior nuacutemero

de idosos o Brasil passaria da 16ordf posiccedilatildeo ocupada em 1950 para a 6ordf em 2025

(5)

Apesar do acelerado crescimento dessa populaccedilatildeo ainda persiste uma

imagem negativa da velhice Entretanto a visibilidade adquirida por ela tem espaccedilo

garantido agrave medida que a esperanccedila de vida continua a apresentar iacutendices

crescentes Embora a velhice frequentemente esteja associada a doenccedilas agrave

inutilidade e agrave dependecircncia eacute observado que nuacutemero cada vez maior de idosos

continua integrando a forccedila de trabalho do paiacutes ainda que sejam aposentados (6)

Com o crescente nuacutemero de pessoas idosas eacute importante lembrar que

envelhecer com sauacutede eacute fator primordial para que se tenha uma boa qualidade de

vida na fase senil Para tal acontecer eacute necessaacuterio que o sistema de sauacutede se

adapte agraves necessidades sociais psiacutequicas e fiacutesicas especificadas para a populaccedilatildeo

em questatildeo de maneira a desenvolver programas efetivos e estrateacutegicos de

prevenccedilatildeo e controle das doenccedilas que mais prevalecem nesta faixa etaacuteria ou seja

fazer valer o que diz o Estatuto do Idoso (Lei 1074103 Art15) (7)

14

Eacute assegurada a atenccedilatildeo integral agrave sauacutede do idoso por intermeacutedio do Sistema Uacutenico de Sauacutede - SUS garantindo-lhe o acesso universal e igualitaacuterio em conjunto articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos para a prevenccedilatildeo promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede incluindo a atenccedilatildeo especial agraves doenccedilas que afetam preferencialmente os idosos

No Brasil a sauacutede do idoso tem sido inclusa na agenda de sauacutede do paiacutes

baseada no paradigma da capacidade funcional e abordada de maneira

multidimensional (8) Assim qualquer poliacutetica social e de sauacutede destinada aos

idosos deve levar em conta a promoccedilatildeo da sauacutede e a manutenccedilatildeo da capacidade

funcional (9) Entretanto na praacutetica os esforccedilos ainda estatildeo desarticulados e

necessitam de maior atenccedilatildeo baacutesica para atender agraves demandas desta crescente

faixa da populaccedilatildeo O assistencialismo continua preponderando e a desarticulaccedilatildeo

do sistema de sauacutede dificulta a operacionalizaccedilatildeo de qualquer loacutegica fundamentada

em uma avaliaccedilatildeo multidimensional (10)

Com a massa crescente de idosos percebe-se que o ser humano almeja ter

mais tempo de vida e desta forma a sociedade necessita implantar recursos que

otimizem um envelhecimento saudaacutevel A longevidade cada vez maior acarreta no

ser humano uma situaccedilatildeo ambiacutegua ou seja o desejo de viver cada vez mais e ao

mesmo tempo o temor de viver em meio agrave incapacidade e agrave dependecircncia (11) A

dependecircncia do idoso eacute vista como algo natural e esperado nesta fase da vida mas

mesmo estando nessas condiccedilotildees ainda eacute possiacutevel reabilitaacute-lo para que recupere a

capacidade de realizar suas atividades de vida diaacuteria (12)

211 Aspectos Fisioloacutegicos

O envelhecimento eacute acompanhado de alteraccedilotildees fisioloacutegicas que vatildeo

alterando progressivamente os sistemas do organismo Ele ocorre de forma

multidimensional e subjetiva sendo que as alteraccedilotildees surgidas ocorrem de acordo

com o histoacuterico do indiviacuteduo de como ele viveu a vida sua diversidade fiacutesica

educacional cultural e social Durante o processo natural de envelhecimento ocorre

necessidade do idoso ter uma orientaccedilatildeo adequada e muitas vezes de

acompanhamento psicoloacutegico e curso de preparaccedilatildeo para a finitude (13)

15

O indiviacuteduo pode envelhecer de duas formas 1 senescecircncia quando ocorre

um processo natural de diminuiccedilatildeo progressiva da reserva funcional do indiviacuteduo 2

senilidade quando o indiviacuteduo passa por situaccedilatildeo que geram maior sobrecarga

(doenccedilas acidentes e estresse emocional) ocasionando condiccedilatildeo patoloacutegica que

requer assistecircncia social de sauacutede (14)

Cada sujeito envelhece a seu modo dependendo de variaacuteveis como o

gecircnero origem onde mora tamanho da famiacutelia aptidotildees para a vida e experiecircncias

vivenciadas (15) A exposiccedilatildeo ao estresse e ao tabagismo a falta de exerciacutecios e a

nutriccedilatildeo inadequada satildeo fatores que tambeacutem contribuem para determinar a

qualidade do envelhecimento (16)

No envelhecimento ocorrem mudanccedilas geneacuteticas morfoloacutegicas funcionais

bioquiacutemicas e neuroloacutegicas dentre outras que diminuem a capacidade individual de

manter uma vida ativa e saudaacutevel Geralmente quando a pessoa torna-se idosa

tende a mudar os haacutebitos de vida e rotinas diaacuterias passando a desenvolver

atividades menos ativas o que proporciona ainda um maior decliacutenio de suas

habilidades motoras fiacutesicas funcionais capacidade de se concentrar e coordenar as

funccedilotildees (16)

As maiores alteraccedilotildees que ocorrem no processo de envelhecimento satildeo

a - Sistema Nervoso Central ndash sofre mudanccedilas diversas que perturbam o

controle postural e o equiliacutebrio incluindo perda neuronal perda dendriacutetica e

ramificaccedilotildees reduzidas metabolismo e perfusatildeo cerebral diminuiacutedo e siacutentese

alterada de neurotransmissores (17)

b - Sistema Motor ndash a forccedila muscular principalmente em membros inferiores

eacute prejudicada com o avanccedilo da idade ocorrendo diminuiccedilatildeo no recrutamento e na

ativaccedilatildeo das unidades motoras o que impotildee ao idoso maior risco de quedas sendo

uma das causas de alteraccedilotildees cliacutenicas e complicaccedilotildees para a sauacutede seguida de

altos custos assistenciais e institucionalizaccedilatildeo precoce (18)

c - Capacidade sensoacuterio-perceptiva ndash haacute diminuiccedilatildeo das mesmas podendo

afetar a comunicaccedilatildeo das pessoas idosas bem como a perda progressiva da

autonomia dependecircncia e necessidade de cuidados especiacuteficos o que contribui

para aumento de risco de institucionalizaccedilatildeo levando o idoso ao isolamento e ateacute

mesmo ao distanciamento do conviacutevio familiar e social (14 19)

d - Decliacutenio funcional ndash relaciona-se agrave inabilidade ou agrave dificuldade da pessoa

realizar tarefas fiacutesicas baacutesicas ou mais complexas necessaacuterias agrave vida independente

16

na comunidade assim como tarefas relacionadas agrave mobilidade fiacutesica (20) A

capacidade funcional eacute um indicador de sauacutede para o idoso e passa a ser a

resultante da interaccedilatildeo entre sauacutede fiacutesica e mental independecircncia na vida diaacuteria

integraccedilatildeo social suporte familiar e independecircncia econocircmica (21)

e - Decliacutenio cognitivo ndash envolve alteraccedilotildees como a capacidade de julgamento

caacutelculo capacidade de abstraccedilatildeo e habilidades visuo-espaciais (18 19)

O decliacutenio cognitivo inerente agrave DA estaacute intimamente relacionado agrave perda da

capacidade de desempenhar atividades instrumentais de vida diaacuteria (AIVD) e

posteriormente atividades baacutesicas de vida diaacuteria (ABVD) (22)

22 DOENCcedilA DE ALZHEIMER (DA)

Visto que o envelhecimento leva a alteraccedilotildees gerais no organismo o

indiviacuteduo pode-se tornar ainda mais fraacutegil e vulneraacutevel do que fisiologicamente eacute

percebido com tendecircncia a buscar adaptaccedilotildees para as condiccedilotildees fisioloacutegicas

especiacuteficas do idoso Haacute necessidade de se ter atenccedilatildeo especial com o indiviacuteduo

idoso o qual tendo diminuiacutedas suas capacidades funcional e cognitiva responsaacuteveis

pela deterioraccedilatildeo das habilidades fiacutesicas e da qualidade de vida teraacute um sofrimento

emocional juntamente com os seus familiarescuidadores Ainda nesta faixa etaacuteria

ocorrem maior prevalecircncia e incidecircncia de doenccedilas crocircnico-degenerativas

principalmente as neurodegenerativas como as demecircncias sendo a mais frequente

a DA

A demecircncia eacute uma siacutendrome crocircnica de natureza progressiva que leva a

distuacuterbios de muacuteltiplas funccedilotildees corticais superiores incluindo pensamento

orientaccedilatildeo compreensatildeo caacutelculo capacidade de aprendizagem linguagem e

julgamento bem como decliacutenio da memoacuteria e de outras funccedilotildees cognitivas

mudanccedilas no comportamento e personalidade aleacutem de prejuiacutezo no desempenho

psicossocial e a incapacidade que aumenta com o avanccedilo do deacuteficit cognitivo (23

24)

A DA foi descrita pelo neuropatologista alematildeo Alois Alzheimer em 1907

como sendo afecccedilatildeo neurodegenerativa progressiva e irreversiacutevel de aparecimento

insidioso que acarreta perda da memoacuteria e diversos distuacuterbios cognitivos (25) Eacute

17

doenccedila caracterizada pelo acuacutemulo de placas amiloides extraneuronais e

emaranhados neurofibrilares intraneuronais inicialmente em regiotildees do lobo

temporal e que determinam o decliacutenio cognitivo progressivo (26)

221 Neuropatologia

Na DA o ceacuterebro apresenta uma atrofia cortical difusa com presenccedila de

grande nuacutemero de placas senis acuacutemulo de filamentos anormais da proteiacutena TAU

(proteiacutena que constitui o esqueleto neural) e consequentemente novelos

neurofibrilares (NFT) perda neuronal e sinaacuteptica ativaccedilatildeo da glia e inflamaccedilatildeo (27

28)

Haacute duas hipoacuteteses neuropatoloacutegicas principais para explicar a ocorrecircncia da

DA A neurodegeneraccedilatildeo inicia-se com depoacutesito amiloidal devido agrave clivagem

proteoliacutetica da proteiacutena precursora amiloacuteide (APP) que resulta na produccedilatildeo

agregaccedilatildeo e deposiccedilatildeo da substacircncia β- amiloacuteide (Aβ) e placas senis (27) A

segunda hipoacutetese estaacute baseada no fator colineacutergico pois o ceacuterebro de pacientes

com DA mostra degeneraccedilatildeo dos neurocircnios colineacutergicos reduccedilatildeo de seus

marcadores e de sua atividade no coacutertex cerebral sendo a disfunccedilatildeo do sistema

colineacutergico fator suficiente para produzir deficiecircncia de memoacuteria (28) (Tabela 1)

18

Tabela 1 - Hipoacuteteses para a neurodegeneraccedilatildeo presente na DA

Hipoacutetese Mecanismo Molecular Mecanismo

Secundaacuterio

Efeito Final

Hipoacutetese

Amiloidal

Clivagem proteoliacutetica

anormal da APP

Produccedilatildeo agregaccedilatildeo e

deposiccedilatildeo de placas senis

extracelulares

Formaccedilatildeo de NFT

intracelulares

Produccedilatildeo de radicais

livres ativaccedilatildeo da glia e

inflamaccedilatildeo

Morte celular

Hipoacutetese

Colineacutergica

Reduccedilatildeo de atividade da

colina acetiltransferase

Reduccedilatildeo da atividade da

acetilcolinesterase

Reduccedilatildeo dos niacuteveis de

acetilcolina

Reduccedilatildeo na transmissatildeo

colineacutergica

Prejuiacutezo

cognitivo

APP = proteiacutena precursora amiloide NFT= novelos neurofibrilares Fonte SERENIKI VITAL (2008) com adaptaccedilotildees

Nos indiviacuteduos acometidos ocorre frequentemente diminuiccedilatildeo de

determinados neurotransmissores no ceacuterebro como acetilcolina noradrenalina e

serotonina (29 30) A reduccedilatildeo da atividade da acetilcolinesterase no coacutertex frontal e

parietal foi relacionada ao iniacutecio da demecircncia agrave quantidade de placas senis e NFT e

agrave morte precoce desses pacientes (31) A acetilcolina eacute produzida no hipocampo e eacute

importante na formaccedilatildeo da memoacuteria sendo que os seus niacuteveis baixos podem estar

relacionados com a perda da memoacuteria sendo que parte dos faacutermacos para o

tratamento da DA objetiva restaurar a produccedilatildeo deste neurotransmissor (30)

Inicialmente a DA causa danos ao hipocampo responsaacutevel pelo aprendizado

e pela memoacuteria de curto prazo Com o avanccedilo da doenccedila aacutereas do coacutertex cerebral

responsaacuteveis pela linguagem julgamento e personalidade satildeo afetadas e

eventualmente outras aacutereas do ceacuterebro tambeacutem satildeo comprometidas (30) A perda

neuronal e degeneraccedilatildeo sinaacuteptica nas camadas piramidais do coacutertex cerebral afetam

as estruturas liacutembicas e os coacutertices associativos (32) Haacute decliacutenio progressivo da

funccedilatildeo cerebral levando a uma siacutendrome de impedimento cognitivo e funcional que

eacute suficiente para interferir nas atividades de vida diaacuteria (AVD) (33)

Desta forma ocorre a morte das ceacutelulas cerebrais pois o funcionamento dos

neurocircnios se deteriora e assim nos locais do ceacuterebro afetados pela doenccedila estaacute

19

diminuiacutedo o nuacutemero de sinapses o que leva o indiviacuteduo a apresentar deacuteficits em

suas funccedilotildees

222 Geneacutetica

Os fatores geneacuteticos satildeo relevantes na DA Esta doenccedila eacute transmitida de

forma autossocircmica dominante e esporaacutedica sendo que as caracteriacutesticas de idade

do iniacutecio da evoluccedilatildeo satildeo determinadas pelos diferentes subtipos geneacuteticos (34)

Os defeitos geneacuteticos localizados nos cromossomos 14 e 21 estatildeo

relacionados agrave forma de iniacutecio precoce (abaixo dos 65 anos) da doenccedila Os

cromossomos implicados ateacute o momento nos subtipos geneacuteticos satildeo o 14 (gene

PS-1) 21 (gene APP) 1 (gene PS-2) e 19 (apoE ε4ε4 apoE ε3ε3) Marcadores

geneacuteticos ainda natildeo tecircm finalidade diagnoacutestica exceto na determinaccedilatildeo de

mutaccedilotildees especiacuteficas associadas a formas raras da doenccedila As alteraccedilotildees

genotiacutepicas tais como a presenccedila de apolipoproteiacutena ε4 e outros polimorfismos que

contribuem para a avaliaccedilatildeo do risco da doenccedila tambeacutem natildeo tecircm no momento

indicaccedilatildeo diagnoacutestica (34)

O fator de risco geneacutetico estaacute ligado a vaacuterias associaccedilotildees com a presenccedila

de APP que tem o gene localizado no cromossomo 21 que produz a substacircncia Aβ

e placas senis (lesotildees extra celulares) Proteiacutena Presenilina 1 (PS1) cujo gene estaacute

no cromossomo 14 e a Proteiacutena Presenilina 2 (PS2) no cromossomo 1 ambas

responsaacuteveis pelo acometimento precoce da DA e ApoE4 a-2-macroglobulina e

catepsina D envolvidos no metabolismo da β- amiloacuteide (25 28)

223 Fatores de Risco

Diante do surgimento cada vez mais frequente da DA deve-se buscar os

fatores associados agrave mesma A idade eacute um fator de risco imutaacutevel mas eacute necessaacuterio

que haja maiores informaccedilotildees sobre os outros fatores que satildeo mutaacuteveis com o

objetivo de alcanccedilar a melhor forma para o retardo da progressatildeo patoloacutegica

20

Dentre outros fatores podem-se relacionar niacuteveis diminuiacutedos de vitamina B12

e aacutecido foacutelico que se associam ao aumento de homocisteiacutena plasmaacutetica

(hiperhomocisteinemia) estresse oxidativo baixo niacutevel educacional (inferior a seis

anos) traumatismos cracircnio-encefaacutelicos hipertensatildeo diabetes obesidade

tabagismo e sedentarismo (35)

Embora a doenccedila natildeo seja considerada hereditaacuteria o fator de risco geneacutetico

estaacute ligado a vaacuterias associaccedilotildees estaacute descrito no item 222 (Geneacutetica)

Aponta-se ainda como agentes etioloacutegicos a toxicidade a agentes

infecciosos ao alumiacutenio a radicais livres de oxigecircnio a aminoaacutecidos neurotoacutexicos

e a ocorrecircncia de danos em microtuacutebulos e proteiacutenas associadas (25)

224 Sinais e Sintomas

A DA se expressa por variabilidade de formas visto que eacute dependente de

fatores como idade de iniacutecio dos sintomas niacutevel educacional fatores bioloacutegicos e

geneacuteticos gecircnero e se a pessoa eacute ativa ou sedentaacuteria Ainda natildeo se tem uma

cronologia fechada para os sintomas e estaacutegios da doenccedila Os sintomas aparecem

usualmente apoacutes os 65 anos O que os estudos apontam satildeo caracteriacutesticas gerais

do que pode ocorrer no periacuteodo de transiccedilatildeo do surgimento da patologia no intuito

de se perceber o avanccedilo do quadro cliacutenico (36)

A DA evolui em trecircs estaacutegios de acordo com a magnitude do

comprometimento cognitivo

a - Fase Inicial ou Leve

As lesotildees histoloacutegicas surgem na regiatildeo mais interna do lobo temporal (37)

Haacute perda de memoacuteria episoacutedica comprometimento de memoacuteria recente e

semacircntica dificuldade de nomeaccedilatildeo e de elaboraccedilatildeo da linguagem perda do

propoacutesito das atividades planejadas e dificuldade na aquisiccedilatildeo de novas tarefas

alteraccedilatildeo da capacidade de julgamento e caacutelculo tomada de decisotildees consideradas

imprudentes comprometimento da capacidade de abstraccedilatildeo e habilidades visuo-

espaciais distuacuterbios da marcha diminuiccedilatildeo da forccedila de membros superiores e

inferiores alteraccedilotildees no controle postural diminuiccedilatildeo de equiliacutebrio e coordenaccedilatildeo (8

18 19 30)

21

b - Fase Intermediaacuteria ou Moderada

Ocorrem lesotildees no hipocampo que se estendem ao coacutertex associativo (37)

Todos os domiacutenios intelectuais sofrem alteraccedilotildees em graus variaacuteveis A

memoacuteria tanto recente como remota estaacute bastante acometida e eacute mais difiacutecil de

lembrar-se dos fatos importantes da biografia pessoal como endereccedilo telefone

escola que frequentou e nomes de membros familiares Eacute tambeacutem comum mudanccedila

de personalidade habilidades visuoespaciais tornam-se ainda mais comprometidas

jaacute apresenta apraxia haacute afasia dificuldade em nomear objetos ou escolher a palavra

certa para expressar ideias risco de perda funcional e as quedas satildeo maiores do

que o esperado para idosos saudaacuteveis (8 19 30)

c - Fase Grave

Nos dias atuais as demecircncias satildeo entendidas como um tripeacute de alteraccedilotildees

cognitivas de comportamento e de prejuiacutezos na vida diaacuteria (30) Em cada uma

destas alteraccedilotildees e estaacutegios jaacute relacionados eacute observado que na fase grave o idoso

apresenta perda sequencial da autonomia o que faz dele um ser submisso aos

cuidados e supervisatildeo de terceiros seja cuidador formal ou informal

Todas as funccedilotildees cognitivas estatildeo gravemente prejudicadas havendo

comprometimento grave da memoacuteria de longo prazo Haacute inabilidade para caminhar

falar sentar controlar a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e realizar o autocuidado A

linguagem se reduz agrave ecolalia ou mutismo o paciente natildeo consegue controlar os

esfiacutencteres haacute flexatildeo dos membros com rigidez generalizada ficando em posiccedilatildeo

fetal ocorre alteraccedilatildeo do ciclo do sono alteraccedilotildees comportamentais (irritaccedilatildeo e

agressividade) e sintomas psicoacuteticos os pacientes apresentam perdas completas na

habilidade de realizar as ABVD e AIVD (8 19 30)

Observam-se mudanccedilas negativas sendo uma das mais indesejaacuteveis o

decliacutenio motor com apraxia desaceleraccedilatildeo dos movimentos sinais extrapiramidais

movimentos involuntaacuterios e distuacuterbios da marcha e equiliacutebrio o que leva ao

comprometimento na execuccedilatildeo do planejamento de movimento e de execuccedilatildeo

resultando na alteraccedilatildeo da capacidade funcional (38)

Nesta fase os pacientes apresentam consideraacutevel oscilaccedilatildeo corporal advinda

especialmente da falta de informaccedilatildeo visual por deacuteficits visuais (catarata) pelo

efeito dos faacutermacos que podem causar sonolecircncia e vertigem por alteraccedilotildees

vestibulares ou somatossensitivos que prejudicam o controle de reaccedilatildeo postural (39

40 41) Outros aspectos relevantes satildeo falta de precisatildeo em entender ordens

22

verbais incapacidade de reconhecer os objetos (agnosia) e comprometimento

funcional com mudanccedilas na coordenaccedilatildeo ou mesmo execuccedilatildeo de tarefas (apraxia)

(42 43)

O oacutebito geralmente adveacutem apoacutes dez a quinze anos de evoluccedilatildeo da doenccedila

geralmente por complicaccedilotildees de comorbidades cliacutenicas ou quadros infecciosos

(pneumonia aspirativa ou infecccedilatildeo do trato urinaacuterio com septicemia) em indiviacuteduos

que tornaram-se progressivamente fragilizados devido agrave doenccedila crocircnica (36 44)

225 Diagnoacutestico

Na atualidade ainda natildeo se pode confirmar a DA in vivo O diagnoacutestico

preciso e especiacutefico dependeraacute do conhecimento das diferentes manifestaccedilotildees

cliacutenicas e dos exames que complementam as hipoacuteteses e exclusotildees de outras

patologias que podem se apresentar de forma similar agrave DA Natildeo haacute marcadores

especiacuteficos em relaccedilatildeo agrave investigaccedilatildeo laboratorial e de imagens embora imagens

como as atrofias cortical hipocampal e temporal possam apresentar-se como um

suporte investigativo (34)

O diagnoacutestico definitivo somente pode ser confirmado por meio de exame

anatomopatoloacutegico mediante a anaacutelise do tecido cerebral post-mortem (8 34)

Histopatologicamente haacute duas lesotildees principais as placas senis que conteacutem a

proteiacutena β-amiloacuteide e os emaranhados neurofibrilares As alteraccedilotildees gerais incluem

perda neuronal nas camadas piramidais do coacutertex cerebral e degeneraccedilotildees

sinaacutepticas intensas tanto em niacutevel hipocampal quanto neocortical (34)

Devido agrave escassez de efetividade nos tratamentos e diagnoacutesticos para os

indiviacuteduos dementados eacute importante que haja identificaccedilatildeo da evoluccedilatildeo da DA Para

muitos profissionais satildeo utilizadas escalas que podem atuar na classificaccedilatildeo de

estadiamento da DA e em outras alteraccedilotildees apoacutes a provavaacutevel descoberta da

doenccedila ou suspeita da mesma como eacute o caso das seguintes escalas utilizadas

neste trabalho A Clinical Dementia Rating (CDR) pode ser usada para o

estadiamento de demecircncia (45) Southampton Assessment of Mobility (SAM-Br)

para avaliar a mobilidade de idosos com demecircncia e pode ser aplicado em todos os

seus niacuteveis de gravidade da doenccedila (46) e Disability Assessment for Dementia

23

(DAD) no intuito de avaliar a incapacidade em pacientes dementados e saber o

quanto ele ainda tem de funcionalidade (47)

226 Mobilidade

A DA leva a alteraccedilotildees da mobilidade que ocorrem em funccedilatildeo das limitaccedilotildees

impostas pelo deacuteficit cognitivo tais como diminuiccedilatildeo da capacidade de apreensatildeo do

ambiente apraxia da marcha dificuldade de adaptaccedilatildeo a novos ambientes e

alteraccedilotildees motoras extrapiramidais (22 38) A essas restriccedilotildees eacute somado o decliacutenio

funcional definido como a incapacidade de funcionar satisfatoriamente sem ajuda

por limitaccedilotildees fiacutesicas ou cognitivas (46) Para que haja a realizaccedilatildeo das atividades

funcionais tais como as ABVD e as AIVD eacute indispensaacutevel a mobilidade e o

deslocamento do indiviacuteduo pelo ambiente (48)

Alteraccedilotildees da proacutepria doenccedila idade e outros fatores como a depressatildeo

levam agrave diminuiccedilatildeo da atividade fiacutesica comprometimento do equiliacutebrio postura e

marcha do idoso Aleacutem desses agentes o deacuteficit cognitivo eacute tambeacutem fator

importante interferindo diretamente na mobilidade e consequentemente

predispondo ao maior risco de quedas (49) Alteraccedilatildeo da mobilidade eacute um dos

aspectos mais relevantes da sauacutede dos idosos com doenccedilas crocircnico-degenerativas

pois a mobilidade eacute componente de suma importacircncia para a funccedilatildeo fiacutesica aleacutem de

preacute-requisito para execuccedilatildeo das AVD (22)

227 Equiliacutebrio

O equiliacutebrio corporal eacute habilidade motora essencial para realizaccedilatildeo das

atividades cotidianas estaacuteticas e dinacircmicas com estabilidade e seguranccedila (38)

Para obter boa postura (equiliacutebrio postural) eacute necessaacuteria excelente resposta

do sistema motor No entanto com a DA instalada a degeneraccedilatildeo neuronal e o

decreacutescimo da plasticidade neuronal satildeo responsaacuteveis pela menor efetividade do

24

processamento e integraccedilatildeo das informaccedilotildees sensoriais ocasionando decliacutenio do

equiliacutebrio postural (49)

Nas fases mais avanccediladas da DA ocorre distuacuterbio frontal da marcha o que

compromete o equiliacutebrio causando encurtamento e lentificaccedilatildeo da passada

podendo ainda haver hesitaccedilatildeo ou congelamento dos passos (50)

A diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio nos idosos dementados pode ainda ser influenciada

por medicamentos que causam sonolecircncia ou vertigem por deacuteficits visuais (como

catarata) e por alteraccedilotildees do sistema vestibular ou somatossensitivo que podem

prejudicar o controle da reaccedilatildeo postural (38) Estes mesmos autores sugerem que

as deficiecircncias do equiliacutebrio podem ser consideradas fator de risco para o

comprometimento funcional devido agrave consequente restriccedilatildeo da mobilidade e ao

medo de quedas

228 Risco de Queda

A diminuiccedilatildeo da forccedila muscular afeta a capacidade laboral a atividade motora

e a adaptabilidade ao ambiente contribuindo para que ocorram instabilidades ou

seja torna o idoso mais propenso a desfechos adversos de sauacutede como quedas

medo de cair dependecircncia de terceiros e incapacidade funcional (51 52)

Em idosos com DA as quedas satildeo trecircs vezes mais frequentes em

comparaccedilatildeo com idosos saudaacuteveis (18) Os mesmos autores apontam que as

quedas em indiviacuteduos idosos satildeo eventos que podem ser relacionados com

aumento de fraturas perda de mobilidade permanecircncia na cama institucionalizaccedilatildeo

precoce e aumento da utilizaccedilatildeo de medicaccedilotildees Foi encontrado associaccedilatildeo entre o

uso de benzodiazepiacutenicos e o aumento do risco de demecircncia (5354)

As quedas na demecircncia natildeo tecircm fatores de risco definidos sendo

multifatoriais e dependendo de vaacuterias condiccedilotildees como o uso de drogas riscos

ambientais niacutevel de atenccedilatildeo dos cuidadores gravidade da doenccedila presenccedila de

sinais de parkinsonismo alteraccedilotildees comportamentais e outros (38)

Contudo os deacuteficits de atenccedilatildeo e de concentraccedilatildeo podem estar relacionados

com o aumento do risco de quedas nos idosos com DA e os processos motores

regulados por mecanismos corticais complexos (como sentar e levantar da cadeira)

25

podem ser afetados predispondo o indiviacuteduo dementado ao risco de quedas (19

49)

229 Tratamento

O tratamento da DA divide-se em farmacoloacutegico e natildeo-farmacoloacutegico Os

profissionais de sauacutede que trabalham na aacuterea da geriatria e gerontologia devem-se

atualizar nas duas formas de tratamento da DA Eacute necessaacuterio saber utilizaacute-las

conforme cada estaacutegio da doenccedila motivaccedilatildeo personalidade circunstacircncias

sociaisambientaisculturais disponibilidade e recursos financeiros

2291 Farmacoloacutegico

Os medicamentos atuais natildeo curam a DA ou seja natildeo evitam a morte

progressiva das ceacutelulas nervosas sendo utilizados para retardar os avanccedilos da

doenccedila controlando sua agressividade (30) Como natildeo existem tratamentos

eficazes a busca de fatores supostamente modificadores continua a ser uma

prioridade

A terapia atual estaacute longe de ser satisfatoacuteria embora o tratamento realizado

atraveacutes da administraccedilatildeo de inibidores da enzima acetilcolinesterase (AChE)

(rivastigmina donepezil galantamina) que altera a funccedilatildeo colineacutergica central ao

inibir as enzimas que degradam a acetilcolina tem demonstrado eficaacutecia sintomaacutetica

e reduccedilatildeo na progressatildeo da patologia Esses medicamentos produziram algum tipo

de melhora em aproximadamente 30 a 40 dos pacientes portadores da DA leve

a moderada (28)

2292 Natildeo Farmacoloacutegico

Intervenccedilotildees dirigidas aos indiviacuteduos dementados estatildeo destinadas a manter

as capacidades preservadas do indiviacuteduo buscando alcanccedilar a melhor situaccedilatildeo

26

funcional possiacutevel para cada estaacutegio de enfermidade Pode reduzir o niacutevel de

sofrimento psiacutequico alterando de forma significativa o bem-estar dos idosos

dementados e de suas famiacutelias e cuidadores atuando tambeacutem na melhoria dos

distuacuterbios comportamentais e consequentemente na sua qualidade de vida (55)

Considerando-se a gravidade a alta prevalecircncia da DA e a atual impossibilidade de

cura faz-se necessaacuterio desenvolver estrateacutegias que possam atenuar o decliacutenio

cognitivo e funcional nesses pacientes (18)

Entre os tratamentos natildeo farmacoloacutegicos encontram-se as Terapias

Expressivas (TE) nas quais o paciente eacute envolvido com a arte muacutesica danccedila e

expressatildeo corporal TE eacute um tipo de intervenccedilatildeo na qual eacute possiacutevel usar as

diferentes formas de arte para ir aleacutem das palavras e permitir que o indiviacuteduo libere

suas emoccedilotildees Significa usar novas possibilidades de comunicaccedilatildeo de ser e de

estar presente no mundo Eacute um leque de campo feacutertil para novas buscas e

descobertas aumentando a relaccedilatildeo social e atuando como mantenedora das

funccedilotildees cognitivas prevenccedilatildeo de alteraccedilotildees comportamentais melhoria da

qualidade de vida e levando agrave melhoria da afetividade (55) Este tratamento eacute

centrado na ideia de tratar o idoso como um todo sempre valorizando os estiacutemulos

de cunho emocional e afetivo com o uso da linguagem musical e corporal O

profissional deve se aproximar do paciente dementado falar e cantar usando

sempre o campo visual (olhar dentro do olho) e corporal (tocar no paciente) e assim

aumentar a comunicaccedilatildeo entre ele e as pessoas ao redor demonstrando ao sujeito

dementado o quanto ele ainda eacute importante

O tratamento utilizando muacutesica envolve reaccedilotildees sensoriais hormonais

fisiomotoras e tambeacutem psicoloacutegicas funcionando como catalisadora facilitando e

aumentando as capacidades interiores de cura e auto-cura deslocando o foco da

atenccedilatildeo dos problemas relacionados agrave proacutepria doenccedila aumentando a autoestima e

proporcionando alegria A muacutesica atua de forma prazerosa no ser humano pelo fato

dela ser inerente agrave proacutepria constituiccedilatildeo humana ela auxilia na organizaccedilatildeo na

pontuaccedilatildeo da vida em sequecircncia para lembrar as fases da vida e a eacutepoca em que os

fatos ocorreram Atraveacutes da muacutesica haacute um despertar de lembranccedilas relacionadas a

vivecircncias pessoais que fazem parte da biografia musical de cada um e quando se

trata de muacutesicas religiosas eacute possiacutevel perceber aliacutevio agrave dor crescimento da forccedila e

da esperanccedila (56)

27

A danccedila utilizada como manifestaccedilatildeo de instinto natural de comunicaccedilatildeo com

o outro e de expressatildeo das emoccedilotildees pode ir aleacutem do simples movimento corporal

Atraveacutes desta arte eacute permitido que o terapeuta desenvolva correccedilatildeo postural do

idoso fazer com que ele aprenda a ter conscientizaccedilatildeo de si proacuteprio desenvolver

com perfeiccedilatildeo a atividade que estaacute realizando naquele momento de modo que

possa adquirir conscientizaccedilatildeo de modo geral e melhora da orientaccedilatildeo espaccedilo-

temporal e da memoacuteria funcionalidade e cogniccedilatildeo Desta forma o idoso dementado

inserido em programa onde o canal sonoro-musical unificado ao movimento corporal

estaacute presente pode usaacute-lo muitas vezes como sua principal via de comunicaccedilatildeo

Outro fator importante eacute a praacutetica regular de atividades fiacutesicas com os idosos

com DA Idosos com DA que passaram por programa de atividades contendo

caminhada alongamento equiliacutebrio e flexibilidade obtiveram menor decliacutenio na

realizaccedilatildeo das AVD e melhor desempenho nas tarefas de caminhada e equiliacutebrio

(57) A estimulaccedilatildeo fiacutesica e cognitiva em idosos com DA pode contribuir para a

minimizaccedilatildeo do decliacutenio cognitivo e funcional (58)

Haacute uma influecircncia positiva do programa de atividade fiacutesica na manutenccedilatildeo

das funccedilotildees cognitivas agilidade e equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas em

idosos com DA (18) Provando assim atraveacutes desta literatura que a atividade fiacutesica

pode representar uma importante contribuiccedilatildeo natildeo farmacoloacutegica no sentido de

atenuar a taxa de decliacutenio cognitivo e motor face agrave progressatildeo da doenccedila

A capacidade funcional e funccedilatildeo cognitiva se correlacionaram de forma linear

representando que agrave medida que o indiviacuteduo declina sua capacidade cognitiva ele

tambeacutem diminui a capacidade funcional (50 59) Por isso nos idosos dementados eacute

importante a avaliaccedilatildeo funcional que permite detectar situaccedilotildees de risco identificar

aacutereas de disfunccedilatildeo e necessidades monitorar o decliacutenio funcional do idoso

estabelecer plano de cuidado adequado agraves demandas assistenciais identificadas e

identificar a necessidade de utilizaccedilatildeo de serviccedilos especializados (60) O interesse

pela anaacutelise sobre a capacidade funcional estaacute voltado para o conhecimento e

acompanhamento da evoluccedilatildeo da doenccedila fazendo-se a prevenccedilatildeo e tratamento

precoce das alteraccedilotildees surgidas em cada fase da patologia direcionando melhor os

profissionais de sauacutede

Apesar de o decliacutenio da funcionalidade mobilidade e risco de quedas ser

observado desde o inicio da DA uma das estrateacutegias preventivas deste decliacutenio eacute a

28

execuccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos ou seja atividades especiacuteficas e orientadas para

cada estaacutegio do indiviacuteduo dementado

Apoacutes seis meses de atividade fiacutesica em idosos com DA foi demostrado a

eficaacutecia do programa de atividade fiacutesica mantendo as funccedilotildees cognitivas agilidade e

equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas enquanto que nos idosos com DA natildeo

participante do programa foi observado decliacutenio significativo em todas as variaacuteveis

estudadas (18)

Nesse sentido a fisioterapia pode atuar com o programa de exerciacutecios fiacutesicos

voltada para ganho de forccedila equiliacutebrio treino de marcha e outras funcionalidades

A fisioterapia assume grande importacircncia ao retardar a progressatildeo das

perdas motoras evitar encurtamentos e deformidades e incentivar a independecircncia

funcional do doente com DA (22) A intervenccedilatildeo fisioterapecircutica deve ser iniciada

desde o primeiro momento apoacutes o diagnoacutestico provaacutevel de DA Alteraccedilotildees cognitivas

e motoras podem interferir no equiliacutebrio gerando deacuteficits determinando sequelas

funcionais importantes sendo que a fisioterapia poderia retardar a perda total das

funccedilotildees desses indiviacuteduos (61)

29

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Investigar em pacientes idosos com DA em suas formas leve moderada e

grave a correlaccedilatildeo com capacidade funcional mobilidade e equiliacutebrio

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA e a capacidade

funcional

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado ao risco de

quedas

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado agrave mobilidade

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade e o

risco de queda

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco

de quedas em idosos com os diferentes graus de DA (avaliado com CDR)

30

4 MATERIAL E MEacuteTODOS

41 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de estudo transversal com pesquisa exploratoacuteria quantitativa A

pesquisa transversal eacute definida como sendo estudo epidemioloacutegico no qual fator e

efeito satildeo observados em um mesmo momento histoacuterico (62)

A pesquisa transversal pode ser de prevalecircncia a qual estuda os casos

antigos e novos de uma nosologia num determinado local e tempo (63)

42 CASUIacuteSTICA E AacuteREA DE TRABALHO

A amostra estudada foi de conveniecircncia sendo composta por pacientes

atendidos no ambulatoacuterio de geriatriaprevenccedilatildeo de quedas da Unidade Mista de

Sauacutede de Taguatinga Distrito Federal (DF) e no Hospital da Universidade Catoacutelica

de Brasiacutelia (HUCB) Estes pacientes totalizaram-se em 44 idosos que tinham o

diagnoacutestico de DA realizado por meacutedicos dos referidos hospitais nas formas leve

moderada ou grave

Realizou-se avaliaccedilatildeo de todos os prontuaacuterios dos pacientes que foram

atendidos no HUCB entre julho a novembro de 2013 e os pacientes atendidos na

Unidade Mista de Taguatinga entre o periacuteodo de marccedilo a junho de 2014 Foram

criteacuterios de inclusatildeo sujeitos idosos com ge 60 anos de idade com diagnoacutestico cliacutenico

de DA inicialmente rastreado pelo DSM IV ndash manual diagnoacutestico e estatiacutestico das

doenccedilas mentais e a CID-10 ndash Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas residentes

na comunidade e que realizassem ao menos a marcha domiciliar Os criteacuterios de

exclusatildeo foram incapacidade total de locomoccedilatildeo outras causas de demecircncia que

natildeo a DA sujeitos oriundos de instituiccedilotildees de longa permanecircncia para idosos

outras disfunccedilotildees neuroloacutegicas associadas como por exemplo acidente vascular e

traumatismo craniano e aqueles que usavam oacuterteses eou proacuteteses

31

Selecionaram-se pacientes que atendiam aos criteacuterios acima especificados

No primeiro contato realizou-se anaacutelise dos prontuaacuterios dos mesmos A seguir feito

o convite aos seus cuidadores (formal eou informal) que teriam pelo menos um

contato semanal com os idosos sendo informados sobre os objetivos da pesquisa

repassados os esclarecimentos necessaacuterios e foram respondidas todas as questotildees

surgidas Apoacutes a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) este

foi assinado pelo responsaacutevel do idoso dementado (Apecircndice A) A seguir feito o

preenchimento de ficha de avaliaccedilatildeo (Apecircndice B)

43 COLETA DE DADOS

A coleta dos dados foi feita com a aplicaccedilatildeo de dois questionaacuterios aos

cuidadores principais e uma escala e um teste aos idosos dementados Cada etapa

foi realizada pela proacutepria autora devidamente treinada para este fim em especiacutefico

ao teste do CDR que foi verificado pela Drordf Lucy (meacutedica geriaacutetrica) Todos os

testes foram aplicados em apenas um uacutenico encontro com o idoso e o cuidador

O periacuteodo de coleta foi estendido por dois periacuteodos devido agrave dificuldade de

encontrar idosos que poderiam participar da pesquisa de julho a novembro2013 e

de marccedilo a junho2014 no HUCB em sala previamente autorizada pela direccedilatildeo do

hospital para a realizaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo dos testes Todos eles foram realizados em

local com boa iluminaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo de tamanho adequado para a realizaccedilatildeo de

todos mesmos

A pesquisa dividiu-se em duas etapas que seratildeo descritas a seguir

431 Etapa 1

Nesta etapa foram aplicados os seguintes questionaacuterios aos cuidadores

principais familiares dos idosos dementados

1 Escala Clinical Dementia Rating (CDR) traduzido como Classificaccedilatildeo

Cliacutenica da Demecircncia (Anexo A) desenvolvida em 1979 no projeto ldquoMemory and

32

Agingrdquo da Universidade Washington St Louis Missouri EUA para graduar a

demecircncia especialmente a doenccedila de Alzheimer (64) A versatildeo desta escala para o

portuguecircs do Brasil autores (45) relataram que a mesma pode ser utilizada como

instrumento de classificaccedilatildeo de gravidade de demecircncia no paiacutes Esse teste avalia o

estadiamento da gravidade da demecircncia atraveacutes da anaacutelise dos seguintes toacutepicos

memoacuteria orientaccedilatildeo julgamento e resoluccedilatildeo dos problemas assuntos comunitaacuterios

tarefas do lar e atividades de lazer e autocuidado Seu escore varia de 0 a 6

permitindo a classificaccedilatildeo do comprometimento da doenccedila que varia de normal

(miacutenima pontuaccedilatildeo) para grave (maacutexima pontuaccedilatildeo)

2 Escala Disability Assessment for Dementia (DAD) (Anexo B) elaborada por

Gauthier e Geacutelinas em 1994 (65) traduzida para o portuguecircs por uma empresa

especializada em traduccedilatildeo de textos meacutedicos e validada no Brasil por alguns

autores (47) A versatildeo final da escala foi de faacutecil aplicaccedilatildeo e entendimento levando

aproximadamente 20 minutos para ser administrada sendo submetida a preacute-teste

para adaptaccedilatildeo soacutecio-cultural A Escala DAD avalia a incapacidade em pacientes

dementados e quantifica o quanto de porcentagem o paciente avaliado tem de

funcionalidade Trata-se de teste com perguntas ao cuidador sobre as atividades

cotidianas executadas pelo idoso dementado nas duas uacuteltimas semanas avaliando-

as dentro dos toacutepicos iniciativa planejamento organizaccedilatildeo e realizaccedilatildeo efetiva O

seu escore varia de 0 a 100 e o resultado mostra a capacidade do idoso ou seja

o quanto ele ainda tem de funcionalidade Tem como objetivos (1) quantificar

habilidades funcionais em AVD para indiviacuteduos com deacuteficits cognitivos como

demecircncia (2) qualificar as dimensotildees cognitivas das incapacidades nas AVD ABVD

e AIVD em relaccedilatildeo a funccedilotildees executivas o que permite a identificaccedilatildeo de aacutereas

problemaacuteticas iniciaccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo e desempenho efetivo

432 Etapa 2

Nesta etapa foram aplicados os seguintes testes aos idosos dementados

1 - Escala Southampton Assessment of Mobility (SAM-BR) (Anexo C)

desenvolvido por Pomeroy et al em 1999 (66) sendo traduzida e validada por

Pereira et al em 2006 (46) usada para avaliaccedilatildeo da mobilidade orientada para as

33

AVD dos idosos com demecircncia Este teste observa o idoso nas posiccedilotildees sentado

para em peacute equiliacutebrio em peacute marcha em peacute para sentado Possui uma pontuaccedilatildeo

maacutexima de 18 sendo que quanto maior o nuacutemero de pontos melhor a mobilidade do

idoso dementado e menor o risco de queda ele teraacute

2 - Teste Timed ldquoUp amp Gordquo (TUG) (Anexo D) foi elaborado para observar o

equiliacutebrio do paciente sentado as transferecircncias dessa posiccedilatildeo para ortostaacutetica a

estabilidade na deambulaccedilatildeo e as mudanccedilas do curso de marcha (67) O teste

avalia mobilidade equiliacutebrio e propensatildeo a quedas entre os idosos Nele eacute

cronometrado em segundos o tempo gasto por um indiviacuteduo para levantar de uma

cadeira com braccedilos andar distacircncia de 3 metros dar a volta caminhar em direccedilatildeo agrave

cadeira e sentar novamente (68) O resultado do teste eacute a quantidade de segundos

que o idoso gasta para iniciar e finalizar o percurso citado sendo que para muitos

autores (67 69 70) menos de 10 segundos corresponde a baixo risco de quedas

10 a 20 segundos a meacutedio risco de quedas e acima de 20 segundos a alto risco

de quedas Assim se o idoso fizer o percurso em ateacute 20 segundos eacute considerado

que estaacute dentro do padratildeo de normalidade e eacute independente em suas atividades

baacutesicas do cotidiano Quando o teste for acima de 20 segundos jaacute se tem

propensatildeo agraves quedas e dependecircncia funcional

Esse trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade

de Brasiacutelia (UnB) sob parecer 162009 em 25 de junho de 2009 (Anexo 5)

44 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Na anaacutelise estatiacutestica foi utilizado o software SPSS (Statistical Package for

Social Sciences v 20) tendo como variaacutevel dependente a CDR da DA Inicialmente

realizado o teste de Spearman constatando-se que os dados eram anormais

Assim optou-se por empregar o teste parameacutetrico e no caso do presente estudo

para verificar as correlaccedilotildees entre a funcionalidade mobilidade e risco de queda foi

utilizado o teste de correlaccedilatildeo de Pearson O niacutevel de significacircncia considerado foi

ple005

34

5 RESULTADOS

Participaram do presente estudo 44 idosos residentes na comunidade com

diagnoacutestico de DA Desses 14 (3181) eram do sexo masculino e 30 (6819) do

sexo feminino A Tabela 2 mostra a categorizaccedilatildeo da amostra no tocante agrave idade e

escolaridade

Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo da amostra dos 44 idosos com DA quanto agrave idade e escolaridade

Caracteriacutestica Resultados

Idade (anos) Meacutedia (DP)

8179plusmn654

Escolaridade N

Analfabeto 1591 7

Ensino Fundamental 4773 21

Ensino Meacutedio 2500 11

Ensino Superior 1136 5

Na Figura 1 mostra-se o estadiamento da DA na amostra estudada utilizando

o CDR Nos idosos dementados predominou a doenccedila no estaacutegio moderado com 22

(50) pacientes seguido pelo estaacutegio leve abarcando 10 (2272) pacientes

Meacutedia e Desvio Padratildeo= 2plusmn100 CDR= Classificaccedilatildeo Cliacutenica da Demecircncia CDR 05= Questionaacutevel CDR1= Leve CDR2= Moderado CDR3= Grave Figura 1 - Estadiamento da DA medido com o CDR em 44 idosos com DA

n4 909

n10 2272

n 22 50

n3 1818

Estadiamento da DA

CDR05 questionaacutevel

CDR1 leve

CDR2 moderado

CDR3 grave

35

Na Tabela 3 encontra-se a meacutedia e o desvio padratildeo dos resultados obtidos

nos trecircs testes aplicados DAD SAM-Br e TUG

Tabela 3 - Escalas SAM-Br e TUG e Teste Funcional DAD em 44 idosos com DA

Testes Meacutedia (DP)

SAM-Br (0-18 pontos) 1547plusmn264

DAD (0-100) 4269plusmn1618

TUG (segundos) 3029plusmn2413

SAM-Br= Versatildeo brasileira da Escala Southampton Assessment of Mobility DAD= Escala de Avaliaccedilatildeo de Incapacidade na Demecircncia TUG= Teste Timed Up amp Go

Em relaccedilatildeo agrave mobilidade medida com o teste SAM-Br foi encontrada a meacutedia

de 1547 sendo que a pontuaccedilatildeo maacutexima do escore do teste eacute de 18 pontos Vale

ressaltar que a menor pontuaccedilatildeo encontrada foi de 10 pontos encontrada em 2

(455) idosos com estadiamento grave da DA (CDR3)

No teste de funcionalidade utilizando DAD a meacutedia foi de 4269plusmn1618

sendo que 21 (4773) idosos apresentaram funcionalidade igual ou superior a

50

Quanto ao equiliacutebrio e propensatildeo a quedas medido com o TUG 23 (5227)

idosos apresentaram meacutedio risco e 3 (682) tiveram baixo risco Fizeram o teste

TUG acima de 20 segundos (alto risco de quedas) 18 (4091) idosos no entanto

apenas 15 deles (8333) relataram uma ou mais quedas nos uacuteltimos 12 meses

(Figura 2)

36

TUG= Timed ldquoUp amp Go Alto Risco de Quedas acima de 20 segundos Meacutedio Risco de Quedas 10 a 20 segundos Baixo Risco de Quedas menos de 10 segundos Meacutedia e Desvio Padratildeo= 3029plusmn2413 Figura 2 - Niacuteveis de risco de queda medido com o TUG em 44 idosos com DA

A Tabela 4 apresenta os resultados da correlaccedilatildeo de Pearson mostrando as

correlaccedilotildees entre o estadiamento da demecircncia (CDR) funcionalidade (DAD)

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) e mobilidade (SAM-Br) Considerando que o

valor da correlaccedilatildeo de Pearson aponta para uma classificaccedilatildeo r = 010 ateacute 030

(fraco) r = 040 ateacute 060 (moderado) e r = 070 ateacute 10 (forte) (71) obtivemos

correlaccedilatildeo forte significativa do TUG com CDR e com SAM-Br

Tabela 4 - Correlaccedilatildeo entre testes avaliados em 44 pacientes com DA

Testes P R

CDR 004 -031

DAD

CDR 014 -024

SAM-Br

CDR 002 087

TUG

SAM-Br 001 070

TUG

plt005 plt001 p= p-value ou niacutevel descritivo r= correlaccedilatildeo de Pearson

n18 4091

n23 5227

n3 682

TUG

Alto Risco de Quedas

Meacutedio Risco de Quedas

Baixo Risco de Quedas

37

Na Figura 3 observa-se o estadiamento da DA (CDR) comparado com a

funcionalidade para as AVD (DAD) nos idosos dementados Os dados revelam que

as variaacuteveis foram inversamente proporcionais ou seja quanto maior a progressatildeo

da doenccedila menor a funcionalidade do idoso Houve diferenccedila significativa (p= 004)

no entanto a correlaccedilatildeo foi fraca (r= -031) revelando que a funcionalidade tem

relaccedilatildeo com a gravidade da demecircncia no entanto eacute fraca Observou-se que no

estaacutegio leve da demecircncia (CDR1) o idoso apresentou uma meacutedia de 5443 (n10)

de funcionalidade e para o estaacutegio moderado (CDR2) uma funcionalidade meacutedia de

4388 (n22) de funccedilatildeo

p= 004 r= -031 Figura 3 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a funcionalidade para AVD (DAD) em 44 idosos com DA

A Figura 4 mostra o estadiamento da DA (CDR) correlacionado com o

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Verificou-se que quanto mais proacuteximo da

base maior foi a concentraccedilatildeo de ambos os testes com diferenccedila significativa (p=

002) Observou-se que os testes foram diretamente proporcionais ou seja quanto

maior o CDR maior foi o resultado da TUG A maior concentraccedilatildeo de resultados

ficou no CDR2 com forte correlaccedilatildeo (r= 087) e agrave medida que se intensificou a

38

gravidade da demecircncia aumentou significativamente a possibilidade do idodo se

propenso a quedas

p= 002 r= 087 Figura 4 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e o equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) em 44 idosos com DA

39

Verificou-se correlaccedilatildeo fraca (r= -024) entre o teste de estadiamento da DA

(CDR) e o teste da mobilidade (SAM-Br) nos idosos dementados (Figura 5) Vecirc-se

nesta figura que quanto melhor foi o estadiamento melhor foi a mobilidade dos

idosos como pode ser visto no CDR05 (niacutevel questionaacutevel da DA) que alcanccedilou a

pontuaccedilatildeo maacutexima no SAM-Br No entanto natildeo houve diferenccedila significativa

(p=014) Assim conclui-se que a gravidade da demecircncia natildeo influencia na

mobilidade do paciente idoso

p=014 r=-024 Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em 44 idosos com DA

40

A Figura 6 mostra a correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o teste de

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Eles foram significativamente inversamente

proporcionais (p=001) tendo uma correlaccedilatildeo altamente significativa e forte (r=

070) Quanto maior a mobilidade do idoso dementado melhor seraacute o equiliacutebrio e

consequentemente menor seraacute a propensatildeo a quedas

p=001 r= 070 Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44 idosos com DA

41

6 DISCUSSAtildeO

No presente estudo a amostra utilizada foi composta por maior nuacutemero de

mulheres retratando a feminizaccedilatildeo da velhice O elevado nuacutemero de mulheres

idosas com DA pode ser justificada pela maior sobrevida das mulheres e maior

prevalecircncia da doenccedila no sexo feminino (72) A amostragem predominantemente

feminina pode ser vista tambeacutem em outros trabalhos como o de Wajman et al

(2014) (73) que estudaram 95 pacientes sendo 653 mulheres e de Sousa et al

(2011) (59) que analisaram 666 de mulheres em sua amostra

Os instrumentos escolhidos para estadiamento da DA anaacutelises da

funcionalidade da mobilidade e do risco de quedas foram CDR DAD SAM-BR e

TUG respectivamente Canon (2012) (60) mostrou que os instrumentos de

avaliaccedilatildeo funcional de indiviacuteduos dementados comumente utilizados no Brasil tecircm

sua origem em outros paiacuteses constatando a falta de produccedilotildees nacionais Aleacutem

disso observou que a avaliaccedilatildeo das propriedades psicomeacutetricas natildeo estaacute sendo

realizada para todos os instrumentos adaptados agrave nossa cultura Eacute necessaacuterio que

os testes utilizados para avaliaccedilatildeo dessas variaacuteveis sejam validados e confiaacuteveis no

nosso idioma

Sobre o niacutevel de equiliacutebrio e propensatildeo a queda o tempo no TUG superior a

20 segundos aponta que o sujeito tem maior tendecircncia a quedas (67 69 70) Na

pesquisa atual verificou-se que o TUG apresentou valor meacutedio acima do ponto de

corte que eacute preconizado como o de risco de quedas em idosos Entretanto nem

todos os idosos dementados que estavam predispostos a quedas efetivamente

caiacuteram ou seja 1667 dos idosos que obtiveram resultados do TUG acima de 20

segundos natildeo sofreram quedas contrariando o que afirma a literatura

Provavelmente isto ocorreu porque concluiu-se que quanto melhor a mobilidade

(SAM-Br alto) melhor o equiliacutebrio (TUG baixo) e assim menor propensatildeo a queda

e encontramos boa mobilidade nos participantes da pesquisa com meacutedia de 1547

sendo o escore maacuteximo de 18 pontos

Por outro lado foram relatados por Lorbach et al (2007) (74) que os

mecanismos que contribuem para quedas em idosos com DA natildeo satildeo bem

compreendidos podendo ocorrer devido a deacuteficits visuais alteraccedilatildeo da estabilidade

e diminuiccedilatildeo da forccedila muscular de membros inferiores E de acordo com Zidan et

42

al (2012) (19) os distuacuterbios da marcha (diminuiccedilatildeo da velocidade da marcha

reduccedilatildeo no comprimento e na largura do passo) diminuiccedilatildeo da forccedila de membros

superiores e inferiores e alteraccedilotildees no controle postural podem estar presentes nas

fases iniciais da demecircncia ou mesmo em estaacutegios preacute-cliacutenicos da DA Entretanto o

maior decliacutenio motor foi encontrado nas fases moderada e grave comparadas com a

fase leve da DA e nesses estaacutegios o risco de perda funcional e de quedas eacute muito

maior do que o esperado para idosos saudaacuteveis Pacientes CDR1 apresentaram a

funccedilatildeo motora similar ao esperado para idosos saudaacuteveis Contudo de acordo com

os processos motores regulados vias corticais complexos (como sentar e levantar da

cadeira) podem ser afetadas nas fases leve e moderada da DA predispondo o

paciente ao risco de quedas (75)

As perdas funcionais satildeo detectadas inicialmente nas AIVD (50) No presente

estudo quanto agrave funcionalidade analisada pelo DAD que avaliou nas duas uacuteltimas

semanas quais AVD e AIVD o idoso dementado era capaz de fazer sem ajuda ou

sem ser lembrado pelo cuidador observou-se que a mesma natildeo se relacionou

fortemente com o estadiamento da demecircncia Entretanto verificou-se que quanto

mais aumentava o niacutevel de gravidade da DA mais diminuiacuteda se apresentava sua

capacidade funcional Os achados em questatildeo estatildeo em concordacircncia com os de

Borges et al (2009) (22) que revelaram decliacutenio da capacidade de realizar

atividades funcionais em decorrecircncia da proacutepria evoluccedilatildeo cliacutenica da doenccedila

acreditando que o prejuiacutezo cognitivo interferia em funccedilotildees como planejamento e a

proacutepria execuccedilatildeo motora da atividade Zidan et al (2012) (19) tambeacutem em

concordacircncia com os achados do trabalho atual acrescentaram que a

independecircncia nas ABVD e AIVD foi significativamente menor agrave medida que se

agravavam os sintomas da DA sendo o melhor desempenho obtido no grupo com

DA leve (CDR1) Ocorreu decliacutenio importante das ABVD e AIVD em todas as fases

da DA e esse comportamento foi crescente e linear de acordo com o agravamento

da doenccedila lembrando que esses deacuteficits podem levar uma deacutecada para se

desenvolverem Zidan et al (2012) (19) tambeacutem verificaram que a perda da

independecircncia na realizaccedilatildeo das AIVD foi maior do que o decliacutenio fiacutesico e cognitivo

avaliado objetivamente nos estaacutegios moderado e grave da doenccedila

Na pesquisa atual observou-se que os idosos com DA ainda apresentavam

alguma funcionalidade nos estaacutegios CDR1 (5443 n 10) e no CDR2 (4388 n

22) em concordacircncia com Zidan et al (2012) (19) e Borges et al (2009) (22) Eacute

43

provaacutevel que estes doentes idosos estejam sob julgo de cuidados excessivos dos

seus cuidadores ou que estes uacuteltimos subestimem a capacidade dos pacientes

dementados em fazerem algo por si proacuteprio principalmente no grupo dos idosos

com CDR1 os quais poderiam ter uma funcionalidade maior do que a encontrada

Outra possibilidade para a baixa funcionalidade descoberta eacute que haja falta de

sensibilidade dos testes neuropsicoloacutegicos e fiacutesicos para determinar a limitaccedilatildeo real

para as necessidades presentes na vida diaacuteria tanto nas ABVD como AIVD (19)

Neste trabalho concluiu-se que agrave medida que se eleva a gravidade da

demecircncia aumenta significativamente a possibilidade do idoso ter o equiliacutebrio

diminuiacutedo e ficar propenso a quedas ou seja o maior comprometimento da DA pode

influenciar o maior risco de quedas

Outro fator importante para o risco de queda eacute a capacidade funcional do

idoso Haacute diminuiccedilatildeo de funcionalidade e do equiliacutebrio em pacientes com DA sendo

que o decliacutenio de sua capacidade estaacute associada agrave evoluccedilatildeo da doenccedila sugere

maior risco de queda Quando ocorre a queda o medo de nova queda pode alterar a

autoestima levando a prejuiacutezos consideraacuteveis como decliacutenio maior da capacidade

funcional e alteraccedilatildeo da marcha agravando e acelerando os efeitos deleteacuterios da

DA (49)

Na pesquisa atual o grau de comprometimento da DA natildeo influenciou o

resultado do SAM-Br pois natildeo surgiu diferenccedila significativa (p=014) e obteve-se

correlaccedilatildeo fraca entre os dois (r=-024) Assim apesar do SAM-Br ser teste validado

para avaliar mobilidade e risco de quedas em idosos dementados o mesmo na

nossa amostra com 44 pacientes natildeo foi sensiacutevel o suficiente para detectar as

alteraccedilotildees achado em concordacircncia com o que foi observado por Maia (2006) (45)

Borges (2009) (22) tambeacutem verificou que natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o

niacutevel de cogniccedilatildeo avaliado pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM) e o grau de

mobilidade verificado pelo SAM-Br Este mesmo autor encontrou correlaccedilatildeo fraca

significativa apenas entre o niacutevel de mobilidade e o tempo de diagnoacutestico da DA

Para tal achado a explicaccedilatildeo sugerida foi de que as estruturas neurais que

suportam a funccedilatildeo motora satildeo poupadas nas fases iniciais da doenccedila sofrendo

degeneraccedilatildeo somente com o avanccedilar da mesma

No estudo atual o fato de natildeo se encontrar diferenccedila significativa entre CDR

e SAM-Br nos faz concluir que a gravidade da demecircncia na amostra estudada natildeo

influenciou a mobilidade dos pacientes confirmando que a relaccedilatildeo entre a gravidade

44

do quadro demencial e o deacuteficit motor natildeo eacute linear havendo grande variabilidade na

mobilidade maior que a esperada em funccedilatildeo das condiccedilotildees neuropatoloacutegicas (46)

e o maior decliacutenio motor eacute nos pacientes na fase moderada e grave comparada com

a fase leve da DA (19)

No presente estudo foi observada correlaccedilatildeo significativa entre os resultados

de SAM-Br e TUG O bom resultado no SAM-Br meacutedia de 1547 pode ser explicado

pelo fato de que a maioria dos idosos da amostra apresentou o grau moderado da

DA e quanto menor o grau da doenccedila maior eacute a mobilidade do idoso Assim os

idosos com DA de nossa amostra ainda possuiacuteam boa mobilidade

Concluiu-se tambeacutem que quanto menor a mobilidade do paciente

dementado maior eacute a falta de equiliacutebrio e consequentemente haacute maior propensatildeo

a quedas Os dados aqui encontrados satildeo concordantes com o estudo de Woellner

et al (2010) (49) que estudando 20 idosos concluiu que o maior tempo de

realizaccedilatildeo do TUG e a menor pontuaccedilatildeo no Performance Oriented Mobility

Assessment (POMA) teste utilizado para avaliar a mobilidade funcional indicam

mobilidade funcional com desempenho diminuiacutedo naqueles com DA ou seja haacute

maior predisposiccedilatildeo a quedas em idosos com pontuaccedilatildeo aumentada no TUG e

diminuiacuteda no POMA No entanto o estudo atual revelou que na comparaccedilatildeo entre

os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e de mobilidade (SAM-Br) o

TUG mostrou-se bem mais sensiacutevel do que o SAM-Br Este achado estaacute em acordo

com Shumway-Cook et al (2000) (76) que afirmaram ser o TUG uma medida

sensiacutevel e especiacutefica para identificar idosos propensos a quedas

No presente estudo natildeo foram avaliados os tipos de medicamentos utilizados

pelos pacientes da amostra e se os mesmos poderiam interferir nas capacidades de

funcionalidade mobilidade e risco de quedas ou mesmo o medo de cair Sugere-se

que nos proacuteximos estudos tais variaacuteveis sejam consideradas

Uma limitaccedilatildeo do estudo foi o nuacutemero de idosos com DA avaliados Nuacutemero

significativo de idosos foi convidado a participar do estudo mas natildeo compareceram

com seus cuidadores (formal ou informal) agraves avaliaccedilotildees devido agraves dificuldades

apresentadas para que se deslocassem de suas residecircncias ateacute o local onde

ocorreu a pesquisa

Na literatura observa-se carecircncia de estudos que abordem aspectos

funcionais mobilidade e risco de quedas em idosos com DA em suas diferentes

fases de estadiamento Assim visto que a DA tem tido um alarmante crescimento

45

tornando-se uma preocupaccedilatildeo mundial necessitam-se de estudos que aprofundem

o tema

46

7 CONCLUSAtildeO

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a alteraccedilatildeo da

capacidade funcional (DAD)

A correlaccedilatildeo entre o CDR e o DAD foi fraca revelando que a funcionalidade

natildeo teve relaccedilatildeo significativa com a gravidade da demecircncia

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute associado ao risco de quedas

(TUG)

O estadiamento da DA teve correlaccedilatildeo forte e significativa com alteraccedilatildeo do

equiliacutebrio e o risco de quedas

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute correlacionado com alteraccedilatildeo na

mobilidade (SAM-Br)

O estadiamento da demecircncia teve uma correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa

com a mobilidade Assim a gravidade da doenccedila natildeo influenciou na mobilidade do

paciente idoso

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade (SAM-Br) e o

risco de quedas (TUG)

Surgiu diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte entre SAM-Br e

TUG demonstrando que quando o idoso dementado apresentava menor mobilidade

ocorria maior falta de equiliacutebrio e consequentemente maior propensatildeo a quedas

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco de quedas

em idosos com os diferentes graus de DA (CDR)

Quando se compararam os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e

de mobilidade (SAM-Br) a fim de verificar qual o mais eficaz para mostrar as

alteraccedilotildees que levam ao aumento do risco de quedas foi encontrado que TUG eacute

melhor do que o SAM-Br

47

8 REFEREcircNCIAS

1 Ferri CP Prince M Brayne C et al Global prevalence of dementia a Delphi

consensus study Lancet 20053662112-2117

2 ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL (ADI) Dementia A Public Health Priority

Alzheimeracutes Disease International 2012

3 World Health Organization (WHO) Envelhecimento ativo uma poliacutetica de sauacutede

traduccedilatildeo Suzana Gontijo ndash Brasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2005

60p il Disponiacutevel em

httpwwwsbggorgbrprofissionaisarquivopoliticas_publicasenvelhecimentopdf

Acesso em 18 jan 14

4 INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA (IBGE) Projeccedilatildeo da

populaccedilatildeo do Brasil por sexo e idade para o periacuteodo 20002060 2013 Disponiacutevel

em

httpwwwibgegovbrhomeestatisticapopulacaoprojecao_da_populacao2013def

aultshtm Acesso em 08 set 2013

5 World Health Statistics Annual (WHSA) World Health Organization Gecircneva 1982

6 DrsquoAlencar RS (Re) significando a solidariedade na velhice para aleacutem de laccedilos

consanguiacuteneos Acta Sci Hum and Soc Sci 2012 Maringaacute 34(1)9-17

7 JUSBRASIL Art 15 sect 3 do Estatuto do Idoso - Lei 1074103 Disponiacutevel em

httpwwwjusbrasilcombrtopicos10993042paragrafo-3-artigo-15-da-lei-n-10741-

de-01-de-outubro-de-2003 Acesso em 24 jan 2013

8 Viola LdeF A avaliaccedilatildeo do efeito de um programa multiprofissional de estimulaccedilatildeo

cognitiva e funcional em pacientes portadores de doenccedila de Alzheimer leve e

moderada [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de

Medicina 2010 [acesso 2014-03-21] Disponiacutevel em

httpwwwtesesuspbrtesesdisponiveis55142tde-10052010-125904

9 Veras RP Um modelo em que todos ganham mudar e inovar desafios para o

enfrentamento das doenccedilas crocircnicas entre os idosos Acta Sci Hum and Soc Sci

2012 34(1)3-8

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Estadiamento da DA medido com o CDR em 44 idosos com DA

Figura 2 - Niacuteveis de risco de queda medido com o TUG em 44 idosos com DA

Figura 3 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a funcionalidade para

AVD (DAD) em 44 idosos com DA

Figura 4 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e o equiliacutebrio e propensatildeo

a quedas (TUG) em 44 idosos com DA

Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em

44 idosos com DA

Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44

idosos com DA

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Hipoacuteteses para a neurodegeneraccedilatildeo presente na DA

Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo da amostra dos 44 idosos com DA quanto agrave idade e

escolaridade

Tabela 3 - Escalas SAM-Br e TUG e Teste Funcional DAD em 44 idosos com DA

Tabela 4 - Correlaccedilatildeo entre testes avaliados em 44 pacientes com DA

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ABRAz Associaccedilatildeo Brasileira de Alzheimer

ABVD Atividades Baacutesicas de Vida Diaacuteria

AChE Acetilcolinesterase

ADI ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL

AIVD Atividades Instrumentais de Vida Diaacuteria

APP Proteiacutena Precursora Amiloacuteide

ApoE4 Apoliproteiacutena E

AVD Atividades de Vida Diaacuterias

Aβ β- amiloacuteide

CDR Clinical Dementia Rating

CDR05 Questionaacutevel

CDR1 Leve

CDR2 Moderado

CDR3 Grave

DA Doenccedila de Alzheimer

DAD Disability Assessment for Dementia

DF Distrito Federal

HUCB Hospital da Universidade Catoacutelica de Brasiacutelia

IBGE INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA

NFT Novelos Neurofibrilares

POMA Performance Oriented Mobility Assessment

PS1 Proteiacutena Presenilina 1

PS2 Proteiacutena Presenilina 2

SAM-Br Southampton Assessment of Mobility

SPSS Statistical Package for Social Sciences

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TUG Teste Timed ldquoUp amp Gordquo

UnB Universidade de Brasiacutelia

WHO World Health Organization

WHSA World Health Statistics Annuals

SUMAacuteRIO

RESUMO05

ABSTRACT06

LISTA DE FIGURAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip07

LISTA DE TABELAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip08

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip09

SUMAacuteRIOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10

1 INTRODUCcedilAtildeOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12

2 REVISAtildeO DE LITERATURAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13

21ENVELHECIMENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13

211 Aspectos Fisoloacutegicoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14

22 DOENCcedilA DE ALZHEIMER16

221 Neuropatologia17

222 Geneacuteticahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19

223 Fatores de Riscohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19

224 Sinais e Sintomashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20

225 Diagnoacutesticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22

226 Mobilidadehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23

227 Equiliacutebriohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23

228 Risco de Quedahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24

229 Tratamentohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25

2291 Farmacoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25

2292 Natildeo Farmacoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25

3 OBJETIVOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29

31 OBJETIVO GERAL 29

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 29

4 MATERIAL E MEacuteTODOS30

41 TIPO DE ESTUDO 30

42 CAUSIacuteSTICA E AacuteREA DE TRABALHO 30

43 COLETA DE DADOS 31

431 Etapa 1 31

432 Etapa 2 32

44 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 33

5 RESULTADOS34

6 DISCUSSAtildeO41

7 CONCLUSAtildeO46

8 REFEREcircNCIAS47

9 APEcircNDICES54

APEcircNDICE A ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) 54

APEcircNDICE B ndash FICHA DE AVALIACcedilAtildeO 56

10 ANEXOS57

ANEXO A ndash ESCORE CLIacuteNICO DE DEMEcircNCIA (CDR) 57

ANEXO B ndash ESCALA DISABILITY ASSESSMENT FOR DEMENTIA (DAD) 58

ANEXO C ndash VERSAtildeO BRASILEIRA DO SOUTHAMPTON ASSESSMENT OF

MOBILITY (SAM-BR) 63

ANEXO D ndash TESTE TIMED ldquoUP amp GOrdquo (TUG) 64

ANEXO E ndash APROVACcedilAtildeO PELO COMITEcirc DE EacuteTICA E PESQUISA DA

UNIVERSIDADE DE BRASIacuteLIA (UnB) 65

12

1 INTRODUCcedilAtildeO

O envelhecimento eacute processo inerente ao ser vivo que se finaliza com a

morte Todo ser humano tem um tempo determinado para viver e enquanto a vida

natildeo eacute interrompida ele passa por fases distintas crescimentodesenvolvimento

reproduccedilatildeo e por fim a senescecircncia

O envelhecimento pode trazer consigo comprometimentos graves como a

demecircncia siacutendrome crocircnica de natureza progressiva que leva a distuacuterbios de

muacuteltiplas funccedilotildees entre elas a cogniccedilatildeo A Doenccedila de Alzheimer (DA) eacute a demecircncia

mais comum contribuindo com cerca de 60 a 70 dos casos Eacute progressivamente

incapacitante causando prejuiacutezo na funccedilatildeo cognitiva capacidade funcional e

comportamento (1 2)

Estima-se que o nuacutemero de pessoas com demecircncia poderaacute chegar a 657

milhotildees em 2030 e a 1154 milhotildees em 2050 o que se torna preocupaccedilatildeo com

prioridade mundial da sauacutede para governos e formuladores de poliacuteticas (2) O

objetivo do estudo atual eacute avaliar a capacidade funcional mobilidade e equiliacutebrio em

pacientes idosos com DA em suas formas leve moderada e grave verificando se

haacute correlaccedilatildeo entre esses paracircmetros

13

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

21 ENVELHECIMENTO

O envelhecimento de uma populaccedilatildeo relaciona-se agrave reduccedilatildeo no nuacutemero de

crianccedilas e jovens e ao aumento na proporccedilatildeo de pessoas com 60 anos ou mais de

idade (3) De acordo com o Censo Brasileiro de 2010 a faixa etaacuteria da populaccedilatildeo

idosa (ge60 anos) deve passar de 149 milhotildees (74 do total da populaccedilatildeo) em

2013 para 584 milhotildees (267 do total da populaccedilatildeo) em 2060 (4) Em vista

destes dados conclui-se que o Brasil passa a ter consideraacutevel populaccedilatildeo na terceira

idade e que estaacute em ritmo acelerado de crescimento o que traz grande impacto para

o sistema de sauacutede

O enorme crescimento da populaccedilatildeo idosa eacute consequente agrave melhoria das

condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas desenvolvimento no tratamento das doenccedilas crocircnicas

e queda da taxa de nascimentos No iniacutecio da deacutecada de 80 o World Health

Statistics Annuals projetou que no ranking mundial dos paiacuteses com o maior nuacutemero

de idosos o Brasil passaria da 16ordf posiccedilatildeo ocupada em 1950 para a 6ordf em 2025

(5)

Apesar do acelerado crescimento dessa populaccedilatildeo ainda persiste uma

imagem negativa da velhice Entretanto a visibilidade adquirida por ela tem espaccedilo

garantido agrave medida que a esperanccedila de vida continua a apresentar iacutendices

crescentes Embora a velhice frequentemente esteja associada a doenccedilas agrave

inutilidade e agrave dependecircncia eacute observado que nuacutemero cada vez maior de idosos

continua integrando a forccedila de trabalho do paiacutes ainda que sejam aposentados (6)

Com o crescente nuacutemero de pessoas idosas eacute importante lembrar que

envelhecer com sauacutede eacute fator primordial para que se tenha uma boa qualidade de

vida na fase senil Para tal acontecer eacute necessaacuterio que o sistema de sauacutede se

adapte agraves necessidades sociais psiacutequicas e fiacutesicas especificadas para a populaccedilatildeo

em questatildeo de maneira a desenvolver programas efetivos e estrateacutegicos de

prevenccedilatildeo e controle das doenccedilas que mais prevalecem nesta faixa etaacuteria ou seja

fazer valer o que diz o Estatuto do Idoso (Lei 1074103 Art15) (7)

14

Eacute assegurada a atenccedilatildeo integral agrave sauacutede do idoso por intermeacutedio do Sistema Uacutenico de Sauacutede - SUS garantindo-lhe o acesso universal e igualitaacuterio em conjunto articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos para a prevenccedilatildeo promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede incluindo a atenccedilatildeo especial agraves doenccedilas que afetam preferencialmente os idosos

No Brasil a sauacutede do idoso tem sido inclusa na agenda de sauacutede do paiacutes

baseada no paradigma da capacidade funcional e abordada de maneira

multidimensional (8) Assim qualquer poliacutetica social e de sauacutede destinada aos

idosos deve levar em conta a promoccedilatildeo da sauacutede e a manutenccedilatildeo da capacidade

funcional (9) Entretanto na praacutetica os esforccedilos ainda estatildeo desarticulados e

necessitam de maior atenccedilatildeo baacutesica para atender agraves demandas desta crescente

faixa da populaccedilatildeo O assistencialismo continua preponderando e a desarticulaccedilatildeo

do sistema de sauacutede dificulta a operacionalizaccedilatildeo de qualquer loacutegica fundamentada

em uma avaliaccedilatildeo multidimensional (10)

Com a massa crescente de idosos percebe-se que o ser humano almeja ter

mais tempo de vida e desta forma a sociedade necessita implantar recursos que

otimizem um envelhecimento saudaacutevel A longevidade cada vez maior acarreta no

ser humano uma situaccedilatildeo ambiacutegua ou seja o desejo de viver cada vez mais e ao

mesmo tempo o temor de viver em meio agrave incapacidade e agrave dependecircncia (11) A

dependecircncia do idoso eacute vista como algo natural e esperado nesta fase da vida mas

mesmo estando nessas condiccedilotildees ainda eacute possiacutevel reabilitaacute-lo para que recupere a

capacidade de realizar suas atividades de vida diaacuteria (12)

211 Aspectos Fisioloacutegicos

O envelhecimento eacute acompanhado de alteraccedilotildees fisioloacutegicas que vatildeo

alterando progressivamente os sistemas do organismo Ele ocorre de forma

multidimensional e subjetiva sendo que as alteraccedilotildees surgidas ocorrem de acordo

com o histoacuterico do indiviacuteduo de como ele viveu a vida sua diversidade fiacutesica

educacional cultural e social Durante o processo natural de envelhecimento ocorre

necessidade do idoso ter uma orientaccedilatildeo adequada e muitas vezes de

acompanhamento psicoloacutegico e curso de preparaccedilatildeo para a finitude (13)

15

O indiviacuteduo pode envelhecer de duas formas 1 senescecircncia quando ocorre

um processo natural de diminuiccedilatildeo progressiva da reserva funcional do indiviacuteduo 2

senilidade quando o indiviacuteduo passa por situaccedilatildeo que geram maior sobrecarga

(doenccedilas acidentes e estresse emocional) ocasionando condiccedilatildeo patoloacutegica que

requer assistecircncia social de sauacutede (14)

Cada sujeito envelhece a seu modo dependendo de variaacuteveis como o

gecircnero origem onde mora tamanho da famiacutelia aptidotildees para a vida e experiecircncias

vivenciadas (15) A exposiccedilatildeo ao estresse e ao tabagismo a falta de exerciacutecios e a

nutriccedilatildeo inadequada satildeo fatores que tambeacutem contribuem para determinar a

qualidade do envelhecimento (16)

No envelhecimento ocorrem mudanccedilas geneacuteticas morfoloacutegicas funcionais

bioquiacutemicas e neuroloacutegicas dentre outras que diminuem a capacidade individual de

manter uma vida ativa e saudaacutevel Geralmente quando a pessoa torna-se idosa

tende a mudar os haacutebitos de vida e rotinas diaacuterias passando a desenvolver

atividades menos ativas o que proporciona ainda um maior decliacutenio de suas

habilidades motoras fiacutesicas funcionais capacidade de se concentrar e coordenar as

funccedilotildees (16)

As maiores alteraccedilotildees que ocorrem no processo de envelhecimento satildeo

a - Sistema Nervoso Central ndash sofre mudanccedilas diversas que perturbam o

controle postural e o equiliacutebrio incluindo perda neuronal perda dendriacutetica e

ramificaccedilotildees reduzidas metabolismo e perfusatildeo cerebral diminuiacutedo e siacutentese

alterada de neurotransmissores (17)

b - Sistema Motor ndash a forccedila muscular principalmente em membros inferiores

eacute prejudicada com o avanccedilo da idade ocorrendo diminuiccedilatildeo no recrutamento e na

ativaccedilatildeo das unidades motoras o que impotildee ao idoso maior risco de quedas sendo

uma das causas de alteraccedilotildees cliacutenicas e complicaccedilotildees para a sauacutede seguida de

altos custos assistenciais e institucionalizaccedilatildeo precoce (18)

c - Capacidade sensoacuterio-perceptiva ndash haacute diminuiccedilatildeo das mesmas podendo

afetar a comunicaccedilatildeo das pessoas idosas bem como a perda progressiva da

autonomia dependecircncia e necessidade de cuidados especiacuteficos o que contribui

para aumento de risco de institucionalizaccedilatildeo levando o idoso ao isolamento e ateacute

mesmo ao distanciamento do conviacutevio familiar e social (14 19)

d - Decliacutenio funcional ndash relaciona-se agrave inabilidade ou agrave dificuldade da pessoa

realizar tarefas fiacutesicas baacutesicas ou mais complexas necessaacuterias agrave vida independente

16

na comunidade assim como tarefas relacionadas agrave mobilidade fiacutesica (20) A

capacidade funcional eacute um indicador de sauacutede para o idoso e passa a ser a

resultante da interaccedilatildeo entre sauacutede fiacutesica e mental independecircncia na vida diaacuteria

integraccedilatildeo social suporte familiar e independecircncia econocircmica (21)

e - Decliacutenio cognitivo ndash envolve alteraccedilotildees como a capacidade de julgamento

caacutelculo capacidade de abstraccedilatildeo e habilidades visuo-espaciais (18 19)

O decliacutenio cognitivo inerente agrave DA estaacute intimamente relacionado agrave perda da

capacidade de desempenhar atividades instrumentais de vida diaacuteria (AIVD) e

posteriormente atividades baacutesicas de vida diaacuteria (ABVD) (22)

22 DOENCcedilA DE ALZHEIMER (DA)

Visto que o envelhecimento leva a alteraccedilotildees gerais no organismo o

indiviacuteduo pode-se tornar ainda mais fraacutegil e vulneraacutevel do que fisiologicamente eacute

percebido com tendecircncia a buscar adaptaccedilotildees para as condiccedilotildees fisioloacutegicas

especiacuteficas do idoso Haacute necessidade de se ter atenccedilatildeo especial com o indiviacuteduo

idoso o qual tendo diminuiacutedas suas capacidades funcional e cognitiva responsaacuteveis

pela deterioraccedilatildeo das habilidades fiacutesicas e da qualidade de vida teraacute um sofrimento

emocional juntamente com os seus familiarescuidadores Ainda nesta faixa etaacuteria

ocorrem maior prevalecircncia e incidecircncia de doenccedilas crocircnico-degenerativas

principalmente as neurodegenerativas como as demecircncias sendo a mais frequente

a DA

A demecircncia eacute uma siacutendrome crocircnica de natureza progressiva que leva a

distuacuterbios de muacuteltiplas funccedilotildees corticais superiores incluindo pensamento

orientaccedilatildeo compreensatildeo caacutelculo capacidade de aprendizagem linguagem e

julgamento bem como decliacutenio da memoacuteria e de outras funccedilotildees cognitivas

mudanccedilas no comportamento e personalidade aleacutem de prejuiacutezo no desempenho

psicossocial e a incapacidade que aumenta com o avanccedilo do deacuteficit cognitivo (23

24)

A DA foi descrita pelo neuropatologista alematildeo Alois Alzheimer em 1907

como sendo afecccedilatildeo neurodegenerativa progressiva e irreversiacutevel de aparecimento

insidioso que acarreta perda da memoacuteria e diversos distuacuterbios cognitivos (25) Eacute

17

doenccedila caracterizada pelo acuacutemulo de placas amiloides extraneuronais e

emaranhados neurofibrilares intraneuronais inicialmente em regiotildees do lobo

temporal e que determinam o decliacutenio cognitivo progressivo (26)

221 Neuropatologia

Na DA o ceacuterebro apresenta uma atrofia cortical difusa com presenccedila de

grande nuacutemero de placas senis acuacutemulo de filamentos anormais da proteiacutena TAU

(proteiacutena que constitui o esqueleto neural) e consequentemente novelos

neurofibrilares (NFT) perda neuronal e sinaacuteptica ativaccedilatildeo da glia e inflamaccedilatildeo (27

28)

Haacute duas hipoacuteteses neuropatoloacutegicas principais para explicar a ocorrecircncia da

DA A neurodegeneraccedilatildeo inicia-se com depoacutesito amiloidal devido agrave clivagem

proteoliacutetica da proteiacutena precursora amiloacuteide (APP) que resulta na produccedilatildeo

agregaccedilatildeo e deposiccedilatildeo da substacircncia β- amiloacuteide (Aβ) e placas senis (27) A

segunda hipoacutetese estaacute baseada no fator colineacutergico pois o ceacuterebro de pacientes

com DA mostra degeneraccedilatildeo dos neurocircnios colineacutergicos reduccedilatildeo de seus

marcadores e de sua atividade no coacutertex cerebral sendo a disfunccedilatildeo do sistema

colineacutergico fator suficiente para produzir deficiecircncia de memoacuteria (28) (Tabela 1)

18

Tabela 1 - Hipoacuteteses para a neurodegeneraccedilatildeo presente na DA

Hipoacutetese Mecanismo Molecular Mecanismo

Secundaacuterio

Efeito Final

Hipoacutetese

Amiloidal

Clivagem proteoliacutetica

anormal da APP

Produccedilatildeo agregaccedilatildeo e

deposiccedilatildeo de placas senis

extracelulares

Formaccedilatildeo de NFT

intracelulares

Produccedilatildeo de radicais

livres ativaccedilatildeo da glia e

inflamaccedilatildeo

Morte celular

Hipoacutetese

Colineacutergica

Reduccedilatildeo de atividade da

colina acetiltransferase

Reduccedilatildeo da atividade da

acetilcolinesterase

Reduccedilatildeo dos niacuteveis de

acetilcolina

Reduccedilatildeo na transmissatildeo

colineacutergica

Prejuiacutezo

cognitivo

APP = proteiacutena precursora amiloide NFT= novelos neurofibrilares Fonte SERENIKI VITAL (2008) com adaptaccedilotildees

Nos indiviacuteduos acometidos ocorre frequentemente diminuiccedilatildeo de

determinados neurotransmissores no ceacuterebro como acetilcolina noradrenalina e

serotonina (29 30) A reduccedilatildeo da atividade da acetilcolinesterase no coacutertex frontal e

parietal foi relacionada ao iniacutecio da demecircncia agrave quantidade de placas senis e NFT e

agrave morte precoce desses pacientes (31) A acetilcolina eacute produzida no hipocampo e eacute

importante na formaccedilatildeo da memoacuteria sendo que os seus niacuteveis baixos podem estar

relacionados com a perda da memoacuteria sendo que parte dos faacutermacos para o

tratamento da DA objetiva restaurar a produccedilatildeo deste neurotransmissor (30)

Inicialmente a DA causa danos ao hipocampo responsaacutevel pelo aprendizado

e pela memoacuteria de curto prazo Com o avanccedilo da doenccedila aacutereas do coacutertex cerebral

responsaacuteveis pela linguagem julgamento e personalidade satildeo afetadas e

eventualmente outras aacutereas do ceacuterebro tambeacutem satildeo comprometidas (30) A perda

neuronal e degeneraccedilatildeo sinaacuteptica nas camadas piramidais do coacutertex cerebral afetam

as estruturas liacutembicas e os coacutertices associativos (32) Haacute decliacutenio progressivo da

funccedilatildeo cerebral levando a uma siacutendrome de impedimento cognitivo e funcional que

eacute suficiente para interferir nas atividades de vida diaacuteria (AVD) (33)

Desta forma ocorre a morte das ceacutelulas cerebrais pois o funcionamento dos

neurocircnios se deteriora e assim nos locais do ceacuterebro afetados pela doenccedila estaacute

19

diminuiacutedo o nuacutemero de sinapses o que leva o indiviacuteduo a apresentar deacuteficits em

suas funccedilotildees

222 Geneacutetica

Os fatores geneacuteticos satildeo relevantes na DA Esta doenccedila eacute transmitida de

forma autossocircmica dominante e esporaacutedica sendo que as caracteriacutesticas de idade

do iniacutecio da evoluccedilatildeo satildeo determinadas pelos diferentes subtipos geneacuteticos (34)

Os defeitos geneacuteticos localizados nos cromossomos 14 e 21 estatildeo

relacionados agrave forma de iniacutecio precoce (abaixo dos 65 anos) da doenccedila Os

cromossomos implicados ateacute o momento nos subtipos geneacuteticos satildeo o 14 (gene

PS-1) 21 (gene APP) 1 (gene PS-2) e 19 (apoE ε4ε4 apoE ε3ε3) Marcadores

geneacuteticos ainda natildeo tecircm finalidade diagnoacutestica exceto na determinaccedilatildeo de

mutaccedilotildees especiacuteficas associadas a formas raras da doenccedila As alteraccedilotildees

genotiacutepicas tais como a presenccedila de apolipoproteiacutena ε4 e outros polimorfismos que

contribuem para a avaliaccedilatildeo do risco da doenccedila tambeacutem natildeo tecircm no momento

indicaccedilatildeo diagnoacutestica (34)

O fator de risco geneacutetico estaacute ligado a vaacuterias associaccedilotildees com a presenccedila

de APP que tem o gene localizado no cromossomo 21 que produz a substacircncia Aβ

e placas senis (lesotildees extra celulares) Proteiacutena Presenilina 1 (PS1) cujo gene estaacute

no cromossomo 14 e a Proteiacutena Presenilina 2 (PS2) no cromossomo 1 ambas

responsaacuteveis pelo acometimento precoce da DA e ApoE4 a-2-macroglobulina e

catepsina D envolvidos no metabolismo da β- amiloacuteide (25 28)

223 Fatores de Risco

Diante do surgimento cada vez mais frequente da DA deve-se buscar os

fatores associados agrave mesma A idade eacute um fator de risco imutaacutevel mas eacute necessaacuterio

que haja maiores informaccedilotildees sobre os outros fatores que satildeo mutaacuteveis com o

objetivo de alcanccedilar a melhor forma para o retardo da progressatildeo patoloacutegica

20

Dentre outros fatores podem-se relacionar niacuteveis diminuiacutedos de vitamina B12

e aacutecido foacutelico que se associam ao aumento de homocisteiacutena plasmaacutetica

(hiperhomocisteinemia) estresse oxidativo baixo niacutevel educacional (inferior a seis

anos) traumatismos cracircnio-encefaacutelicos hipertensatildeo diabetes obesidade

tabagismo e sedentarismo (35)

Embora a doenccedila natildeo seja considerada hereditaacuteria o fator de risco geneacutetico

estaacute ligado a vaacuterias associaccedilotildees estaacute descrito no item 222 (Geneacutetica)

Aponta-se ainda como agentes etioloacutegicos a toxicidade a agentes

infecciosos ao alumiacutenio a radicais livres de oxigecircnio a aminoaacutecidos neurotoacutexicos

e a ocorrecircncia de danos em microtuacutebulos e proteiacutenas associadas (25)

224 Sinais e Sintomas

A DA se expressa por variabilidade de formas visto que eacute dependente de

fatores como idade de iniacutecio dos sintomas niacutevel educacional fatores bioloacutegicos e

geneacuteticos gecircnero e se a pessoa eacute ativa ou sedentaacuteria Ainda natildeo se tem uma

cronologia fechada para os sintomas e estaacutegios da doenccedila Os sintomas aparecem

usualmente apoacutes os 65 anos O que os estudos apontam satildeo caracteriacutesticas gerais

do que pode ocorrer no periacuteodo de transiccedilatildeo do surgimento da patologia no intuito

de se perceber o avanccedilo do quadro cliacutenico (36)

A DA evolui em trecircs estaacutegios de acordo com a magnitude do

comprometimento cognitivo

a - Fase Inicial ou Leve

As lesotildees histoloacutegicas surgem na regiatildeo mais interna do lobo temporal (37)

Haacute perda de memoacuteria episoacutedica comprometimento de memoacuteria recente e

semacircntica dificuldade de nomeaccedilatildeo e de elaboraccedilatildeo da linguagem perda do

propoacutesito das atividades planejadas e dificuldade na aquisiccedilatildeo de novas tarefas

alteraccedilatildeo da capacidade de julgamento e caacutelculo tomada de decisotildees consideradas

imprudentes comprometimento da capacidade de abstraccedilatildeo e habilidades visuo-

espaciais distuacuterbios da marcha diminuiccedilatildeo da forccedila de membros superiores e

inferiores alteraccedilotildees no controle postural diminuiccedilatildeo de equiliacutebrio e coordenaccedilatildeo (8

18 19 30)

21

b - Fase Intermediaacuteria ou Moderada

Ocorrem lesotildees no hipocampo que se estendem ao coacutertex associativo (37)

Todos os domiacutenios intelectuais sofrem alteraccedilotildees em graus variaacuteveis A

memoacuteria tanto recente como remota estaacute bastante acometida e eacute mais difiacutecil de

lembrar-se dos fatos importantes da biografia pessoal como endereccedilo telefone

escola que frequentou e nomes de membros familiares Eacute tambeacutem comum mudanccedila

de personalidade habilidades visuoespaciais tornam-se ainda mais comprometidas

jaacute apresenta apraxia haacute afasia dificuldade em nomear objetos ou escolher a palavra

certa para expressar ideias risco de perda funcional e as quedas satildeo maiores do

que o esperado para idosos saudaacuteveis (8 19 30)

c - Fase Grave

Nos dias atuais as demecircncias satildeo entendidas como um tripeacute de alteraccedilotildees

cognitivas de comportamento e de prejuiacutezos na vida diaacuteria (30) Em cada uma

destas alteraccedilotildees e estaacutegios jaacute relacionados eacute observado que na fase grave o idoso

apresenta perda sequencial da autonomia o que faz dele um ser submisso aos

cuidados e supervisatildeo de terceiros seja cuidador formal ou informal

Todas as funccedilotildees cognitivas estatildeo gravemente prejudicadas havendo

comprometimento grave da memoacuteria de longo prazo Haacute inabilidade para caminhar

falar sentar controlar a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e realizar o autocuidado A

linguagem se reduz agrave ecolalia ou mutismo o paciente natildeo consegue controlar os

esfiacutencteres haacute flexatildeo dos membros com rigidez generalizada ficando em posiccedilatildeo

fetal ocorre alteraccedilatildeo do ciclo do sono alteraccedilotildees comportamentais (irritaccedilatildeo e

agressividade) e sintomas psicoacuteticos os pacientes apresentam perdas completas na

habilidade de realizar as ABVD e AIVD (8 19 30)

Observam-se mudanccedilas negativas sendo uma das mais indesejaacuteveis o

decliacutenio motor com apraxia desaceleraccedilatildeo dos movimentos sinais extrapiramidais

movimentos involuntaacuterios e distuacuterbios da marcha e equiliacutebrio o que leva ao

comprometimento na execuccedilatildeo do planejamento de movimento e de execuccedilatildeo

resultando na alteraccedilatildeo da capacidade funcional (38)

Nesta fase os pacientes apresentam consideraacutevel oscilaccedilatildeo corporal advinda

especialmente da falta de informaccedilatildeo visual por deacuteficits visuais (catarata) pelo

efeito dos faacutermacos que podem causar sonolecircncia e vertigem por alteraccedilotildees

vestibulares ou somatossensitivos que prejudicam o controle de reaccedilatildeo postural (39

40 41) Outros aspectos relevantes satildeo falta de precisatildeo em entender ordens

22

verbais incapacidade de reconhecer os objetos (agnosia) e comprometimento

funcional com mudanccedilas na coordenaccedilatildeo ou mesmo execuccedilatildeo de tarefas (apraxia)

(42 43)

O oacutebito geralmente adveacutem apoacutes dez a quinze anos de evoluccedilatildeo da doenccedila

geralmente por complicaccedilotildees de comorbidades cliacutenicas ou quadros infecciosos

(pneumonia aspirativa ou infecccedilatildeo do trato urinaacuterio com septicemia) em indiviacuteduos

que tornaram-se progressivamente fragilizados devido agrave doenccedila crocircnica (36 44)

225 Diagnoacutestico

Na atualidade ainda natildeo se pode confirmar a DA in vivo O diagnoacutestico

preciso e especiacutefico dependeraacute do conhecimento das diferentes manifestaccedilotildees

cliacutenicas e dos exames que complementam as hipoacuteteses e exclusotildees de outras

patologias que podem se apresentar de forma similar agrave DA Natildeo haacute marcadores

especiacuteficos em relaccedilatildeo agrave investigaccedilatildeo laboratorial e de imagens embora imagens

como as atrofias cortical hipocampal e temporal possam apresentar-se como um

suporte investigativo (34)

O diagnoacutestico definitivo somente pode ser confirmado por meio de exame

anatomopatoloacutegico mediante a anaacutelise do tecido cerebral post-mortem (8 34)

Histopatologicamente haacute duas lesotildees principais as placas senis que conteacutem a

proteiacutena β-amiloacuteide e os emaranhados neurofibrilares As alteraccedilotildees gerais incluem

perda neuronal nas camadas piramidais do coacutertex cerebral e degeneraccedilotildees

sinaacutepticas intensas tanto em niacutevel hipocampal quanto neocortical (34)

Devido agrave escassez de efetividade nos tratamentos e diagnoacutesticos para os

indiviacuteduos dementados eacute importante que haja identificaccedilatildeo da evoluccedilatildeo da DA Para

muitos profissionais satildeo utilizadas escalas que podem atuar na classificaccedilatildeo de

estadiamento da DA e em outras alteraccedilotildees apoacutes a provavaacutevel descoberta da

doenccedila ou suspeita da mesma como eacute o caso das seguintes escalas utilizadas

neste trabalho A Clinical Dementia Rating (CDR) pode ser usada para o

estadiamento de demecircncia (45) Southampton Assessment of Mobility (SAM-Br)

para avaliar a mobilidade de idosos com demecircncia e pode ser aplicado em todos os

seus niacuteveis de gravidade da doenccedila (46) e Disability Assessment for Dementia

23

(DAD) no intuito de avaliar a incapacidade em pacientes dementados e saber o

quanto ele ainda tem de funcionalidade (47)

226 Mobilidade

A DA leva a alteraccedilotildees da mobilidade que ocorrem em funccedilatildeo das limitaccedilotildees

impostas pelo deacuteficit cognitivo tais como diminuiccedilatildeo da capacidade de apreensatildeo do

ambiente apraxia da marcha dificuldade de adaptaccedilatildeo a novos ambientes e

alteraccedilotildees motoras extrapiramidais (22 38) A essas restriccedilotildees eacute somado o decliacutenio

funcional definido como a incapacidade de funcionar satisfatoriamente sem ajuda

por limitaccedilotildees fiacutesicas ou cognitivas (46) Para que haja a realizaccedilatildeo das atividades

funcionais tais como as ABVD e as AIVD eacute indispensaacutevel a mobilidade e o

deslocamento do indiviacuteduo pelo ambiente (48)

Alteraccedilotildees da proacutepria doenccedila idade e outros fatores como a depressatildeo

levam agrave diminuiccedilatildeo da atividade fiacutesica comprometimento do equiliacutebrio postura e

marcha do idoso Aleacutem desses agentes o deacuteficit cognitivo eacute tambeacutem fator

importante interferindo diretamente na mobilidade e consequentemente

predispondo ao maior risco de quedas (49) Alteraccedilatildeo da mobilidade eacute um dos

aspectos mais relevantes da sauacutede dos idosos com doenccedilas crocircnico-degenerativas

pois a mobilidade eacute componente de suma importacircncia para a funccedilatildeo fiacutesica aleacutem de

preacute-requisito para execuccedilatildeo das AVD (22)

227 Equiliacutebrio

O equiliacutebrio corporal eacute habilidade motora essencial para realizaccedilatildeo das

atividades cotidianas estaacuteticas e dinacircmicas com estabilidade e seguranccedila (38)

Para obter boa postura (equiliacutebrio postural) eacute necessaacuteria excelente resposta

do sistema motor No entanto com a DA instalada a degeneraccedilatildeo neuronal e o

decreacutescimo da plasticidade neuronal satildeo responsaacuteveis pela menor efetividade do

24

processamento e integraccedilatildeo das informaccedilotildees sensoriais ocasionando decliacutenio do

equiliacutebrio postural (49)

Nas fases mais avanccediladas da DA ocorre distuacuterbio frontal da marcha o que

compromete o equiliacutebrio causando encurtamento e lentificaccedilatildeo da passada

podendo ainda haver hesitaccedilatildeo ou congelamento dos passos (50)

A diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio nos idosos dementados pode ainda ser influenciada

por medicamentos que causam sonolecircncia ou vertigem por deacuteficits visuais (como

catarata) e por alteraccedilotildees do sistema vestibular ou somatossensitivo que podem

prejudicar o controle da reaccedilatildeo postural (38) Estes mesmos autores sugerem que

as deficiecircncias do equiliacutebrio podem ser consideradas fator de risco para o

comprometimento funcional devido agrave consequente restriccedilatildeo da mobilidade e ao

medo de quedas

228 Risco de Queda

A diminuiccedilatildeo da forccedila muscular afeta a capacidade laboral a atividade motora

e a adaptabilidade ao ambiente contribuindo para que ocorram instabilidades ou

seja torna o idoso mais propenso a desfechos adversos de sauacutede como quedas

medo de cair dependecircncia de terceiros e incapacidade funcional (51 52)

Em idosos com DA as quedas satildeo trecircs vezes mais frequentes em

comparaccedilatildeo com idosos saudaacuteveis (18) Os mesmos autores apontam que as

quedas em indiviacuteduos idosos satildeo eventos que podem ser relacionados com

aumento de fraturas perda de mobilidade permanecircncia na cama institucionalizaccedilatildeo

precoce e aumento da utilizaccedilatildeo de medicaccedilotildees Foi encontrado associaccedilatildeo entre o

uso de benzodiazepiacutenicos e o aumento do risco de demecircncia (5354)

As quedas na demecircncia natildeo tecircm fatores de risco definidos sendo

multifatoriais e dependendo de vaacuterias condiccedilotildees como o uso de drogas riscos

ambientais niacutevel de atenccedilatildeo dos cuidadores gravidade da doenccedila presenccedila de

sinais de parkinsonismo alteraccedilotildees comportamentais e outros (38)

Contudo os deacuteficits de atenccedilatildeo e de concentraccedilatildeo podem estar relacionados

com o aumento do risco de quedas nos idosos com DA e os processos motores

regulados por mecanismos corticais complexos (como sentar e levantar da cadeira)

25

podem ser afetados predispondo o indiviacuteduo dementado ao risco de quedas (19

49)

229 Tratamento

O tratamento da DA divide-se em farmacoloacutegico e natildeo-farmacoloacutegico Os

profissionais de sauacutede que trabalham na aacuterea da geriatria e gerontologia devem-se

atualizar nas duas formas de tratamento da DA Eacute necessaacuterio saber utilizaacute-las

conforme cada estaacutegio da doenccedila motivaccedilatildeo personalidade circunstacircncias

sociaisambientaisculturais disponibilidade e recursos financeiros

2291 Farmacoloacutegico

Os medicamentos atuais natildeo curam a DA ou seja natildeo evitam a morte

progressiva das ceacutelulas nervosas sendo utilizados para retardar os avanccedilos da

doenccedila controlando sua agressividade (30) Como natildeo existem tratamentos

eficazes a busca de fatores supostamente modificadores continua a ser uma

prioridade

A terapia atual estaacute longe de ser satisfatoacuteria embora o tratamento realizado

atraveacutes da administraccedilatildeo de inibidores da enzima acetilcolinesterase (AChE)

(rivastigmina donepezil galantamina) que altera a funccedilatildeo colineacutergica central ao

inibir as enzimas que degradam a acetilcolina tem demonstrado eficaacutecia sintomaacutetica

e reduccedilatildeo na progressatildeo da patologia Esses medicamentos produziram algum tipo

de melhora em aproximadamente 30 a 40 dos pacientes portadores da DA leve

a moderada (28)

2292 Natildeo Farmacoloacutegico

Intervenccedilotildees dirigidas aos indiviacuteduos dementados estatildeo destinadas a manter

as capacidades preservadas do indiviacuteduo buscando alcanccedilar a melhor situaccedilatildeo

26

funcional possiacutevel para cada estaacutegio de enfermidade Pode reduzir o niacutevel de

sofrimento psiacutequico alterando de forma significativa o bem-estar dos idosos

dementados e de suas famiacutelias e cuidadores atuando tambeacutem na melhoria dos

distuacuterbios comportamentais e consequentemente na sua qualidade de vida (55)

Considerando-se a gravidade a alta prevalecircncia da DA e a atual impossibilidade de

cura faz-se necessaacuterio desenvolver estrateacutegias que possam atenuar o decliacutenio

cognitivo e funcional nesses pacientes (18)

Entre os tratamentos natildeo farmacoloacutegicos encontram-se as Terapias

Expressivas (TE) nas quais o paciente eacute envolvido com a arte muacutesica danccedila e

expressatildeo corporal TE eacute um tipo de intervenccedilatildeo na qual eacute possiacutevel usar as

diferentes formas de arte para ir aleacutem das palavras e permitir que o indiviacuteduo libere

suas emoccedilotildees Significa usar novas possibilidades de comunicaccedilatildeo de ser e de

estar presente no mundo Eacute um leque de campo feacutertil para novas buscas e

descobertas aumentando a relaccedilatildeo social e atuando como mantenedora das

funccedilotildees cognitivas prevenccedilatildeo de alteraccedilotildees comportamentais melhoria da

qualidade de vida e levando agrave melhoria da afetividade (55) Este tratamento eacute

centrado na ideia de tratar o idoso como um todo sempre valorizando os estiacutemulos

de cunho emocional e afetivo com o uso da linguagem musical e corporal O

profissional deve se aproximar do paciente dementado falar e cantar usando

sempre o campo visual (olhar dentro do olho) e corporal (tocar no paciente) e assim

aumentar a comunicaccedilatildeo entre ele e as pessoas ao redor demonstrando ao sujeito

dementado o quanto ele ainda eacute importante

O tratamento utilizando muacutesica envolve reaccedilotildees sensoriais hormonais

fisiomotoras e tambeacutem psicoloacutegicas funcionando como catalisadora facilitando e

aumentando as capacidades interiores de cura e auto-cura deslocando o foco da

atenccedilatildeo dos problemas relacionados agrave proacutepria doenccedila aumentando a autoestima e

proporcionando alegria A muacutesica atua de forma prazerosa no ser humano pelo fato

dela ser inerente agrave proacutepria constituiccedilatildeo humana ela auxilia na organizaccedilatildeo na

pontuaccedilatildeo da vida em sequecircncia para lembrar as fases da vida e a eacutepoca em que os

fatos ocorreram Atraveacutes da muacutesica haacute um despertar de lembranccedilas relacionadas a

vivecircncias pessoais que fazem parte da biografia musical de cada um e quando se

trata de muacutesicas religiosas eacute possiacutevel perceber aliacutevio agrave dor crescimento da forccedila e

da esperanccedila (56)

27

A danccedila utilizada como manifestaccedilatildeo de instinto natural de comunicaccedilatildeo com

o outro e de expressatildeo das emoccedilotildees pode ir aleacutem do simples movimento corporal

Atraveacutes desta arte eacute permitido que o terapeuta desenvolva correccedilatildeo postural do

idoso fazer com que ele aprenda a ter conscientizaccedilatildeo de si proacuteprio desenvolver

com perfeiccedilatildeo a atividade que estaacute realizando naquele momento de modo que

possa adquirir conscientizaccedilatildeo de modo geral e melhora da orientaccedilatildeo espaccedilo-

temporal e da memoacuteria funcionalidade e cogniccedilatildeo Desta forma o idoso dementado

inserido em programa onde o canal sonoro-musical unificado ao movimento corporal

estaacute presente pode usaacute-lo muitas vezes como sua principal via de comunicaccedilatildeo

Outro fator importante eacute a praacutetica regular de atividades fiacutesicas com os idosos

com DA Idosos com DA que passaram por programa de atividades contendo

caminhada alongamento equiliacutebrio e flexibilidade obtiveram menor decliacutenio na

realizaccedilatildeo das AVD e melhor desempenho nas tarefas de caminhada e equiliacutebrio

(57) A estimulaccedilatildeo fiacutesica e cognitiva em idosos com DA pode contribuir para a

minimizaccedilatildeo do decliacutenio cognitivo e funcional (58)

Haacute uma influecircncia positiva do programa de atividade fiacutesica na manutenccedilatildeo

das funccedilotildees cognitivas agilidade e equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas em

idosos com DA (18) Provando assim atraveacutes desta literatura que a atividade fiacutesica

pode representar uma importante contribuiccedilatildeo natildeo farmacoloacutegica no sentido de

atenuar a taxa de decliacutenio cognitivo e motor face agrave progressatildeo da doenccedila

A capacidade funcional e funccedilatildeo cognitiva se correlacionaram de forma linear

representando que agrave medida que o indiviacuteduo declina sua capacidade cognitiva ele

tambeacutem diminui a capacidade funcional (50 59) Por isso nos idosos dementados eacute

importante a avaliaccedilatildeo funcional que permite detectar situaccedilotildees de risco identificar

aacutereas de disfunccedilatildeo e necessidades monitorar o decliacutenio funcional do idoso

estabelecer plano de cuidado adequado agraves demandas assistenciais identificadas e

identificar a necessidade de utilizaccedilatildeo de serviccedilos especializados (60) O interesse

pela anaacutelise sobre a capacidade funcional estaacute voltado para o conhecimento e

acompanhamento da evoluccedilatildeo da doenccedila fazendo-se a prevenccedilatildeo e tratamento

precoce das alteraccedilotildees surgidas em cada fase da patologia direcionando melhor os

profissionais de sauacutede

Apesar de o decliacutenio da funcionalidade mobilidade e risco de quedas ser

observado desde o inicio da DA uma das estrateacutegias preventivas deste decliacutenio eacute a

28

execuccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos ou seja atividades especiacuteficas e orientadas para

cada estaacutegio do indiviacuteduo dementado

Apoacutes seis meses de atividade fiacutesica em idosos com DA foi demostrado a

eficaacutecia do programa de atividade fiacutesica mantendo as funccedilotildees cognitivas agilidade e

equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas enquanto que nos idosos com DA natildeo

participante do programa foi observado decliacutenio significativo em todas as variaacuteveis

estudadas (18)

Nesse sentido a fisioterapia pode atuar com o programa de exerciacutecios fiacutesicos

voltada para ganho de forccedila equiliacutebrio treino de marcha e outras funcionalidades

A fisioterapia assume grande importacircncia ao retardar a progressatildeo das

perdas motoras evitar encurtamentos e deformidades e incentivar a independecircncia

funcional do doente com DA (22) A intervenccedilatildeo fisioterapecircutica deve ser iniciada

desde o primeiro momento apoacutes o diagnoacutestico provaacutevel de DA Alteraccedilotildees cognitivas

e motoras podem interferir no equiliacutebrio gerando deacuteficits determinando sequelas

funcionais importantes sendo que a fisioterapia poderia retardar a perda total das

funccedilotildees desses indiviacuteduos (61)

29

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Investigar em pacientes idosos com DA em suas formas leve moderada e

grave a correlaccedilatildeo com capacidade funcional mobilidade e equiliacutebrio

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA e a capacidade

funcional

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado ao risco de

quedas

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado agrave mobilidade

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade e o

risco de queda

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco

de quedas em idosos com os diferentes graus de DA (avaliado com CDR)

30

4 MATERIAL E MEacuteTODOS

41 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de estudo transversal com pesquisa exploratoacuteria quantitativa A

pesquisa transversal eacute definida como sendo estudo epidemioloacutegico no qual fator e

efeito satildeo observados em um mesmo momento histoacuterico (62)

A pesquisa transversal pode ser de prevalecircncia a qual estuda os casos

antigos e novos de uma nosologia num determinado local e tempo (63)

42 CASUIacuteSTICA E AacuteREA DE TRABALHO

A amostra estudada foi de conveniecircncia sendo composta por pacientes

atendidos no ambulatoacuterio de geriatriaprevenccedilatildeo de quedas da Unidade Mista de

Sauacutede de Taguatinga Distrito Federal (DF) e no Hospital da Universidade Catoacutelica

de Brasiacutelia (HUCB) Estes pacientes totalizaram-se em 44 idosos que tinham o

diagnoacutestico de DA realizado por meacutedicos dos referidos hospitais nas formas leve

moderada ou grave

Realizou-se avaliaccedilatildeo de todos os prontuaacuterios dos pacientes que foram

atendidos no HUCB entre julho a novembro de 2013 e os pacientes atendidos na

Unidade Mista de Taguatinga entre o periacuteodo de marccedilo a junho de 2014 Foram

criteacuterios de inclusatildeo sujeitos idosos com ge 60 anos de idade com diagnoacutestico cliacutenico

de DA inicialmente rastreado pelo DSM IV ndash manual diagnoacutestico e estatiacutestico das

doenccedilas mentais e a CID-10 ndash Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas residentes

na comunidade e que realizassem ao menos a marcha domiciliar Os criteacuterios de

exclusatildeo foram incapacidade total de locomoccedilatildeo outras causas de demecircncia que

natildeo a DA sujeitos oriundos de instituiccedilotildees de longa permanecircncia para idosos

outras disfunccedilotildees neuroloacutegicas associadas como por exemplo acidente vascular e

traumatismo craniano e aqueles que usavam oacuterteses eou proacuteteses

31

Selecionaram-se pacientes que atendiam aos criteacuterios acima especificados

No primeiro contato realizou-se anaacutelise dos prontuaacuterios dos mesmos A seguir feito

o convite aos seus cuidadores (formal eou informal) que teriam pelo menos um

contato semanal com os idosos sendo informados sobre os objetivos da pesquisa

repassados os esclarecimentos necessaacuterios e foram respondidas todas as questotildees

surgidas Apoacutes a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) este

foi assinado pelo responsaacutevel do idoso dementado (Apecircndice A) A seguir feito o

preenchimento de ficha de avaliaccedilatildeo (Apecircndice B)

43 COLETA DE DADOS

A coleta dos dados foi feita com a aplicaccedilatildeo de dois questionaacuterios aos

cuidadores principais e uma escala e um teste aos idosos dementados Cada etapa

foi realizada pela proacutepria autora devidamente treinada para este fim em especiacutefico

ao teste do CDR que foi verificado pela Drordf Lucy (meacutedica geriaacutetrica) Todos os

testes foram aplicados em apenas um uacutenico encontro com o idoso e o cuidador

O periacuteodo de coleta foi estendido por dois periacuteodos devido agrave dificuldade de

encontrar idosos que poderiam participar da pesquisa de julho a novembro2013 e

de marccedilo a junho2014 no HUCB em sala previamente autorizada pela direccedilatildeo do

hospital para a realizaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo dos testes Todos eles foram realizados em

local com boa iluminaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo de tamanho adequado para a realizaccedilatildeo de

todos mesmos

A pesquisa dividiu-se em duas etapas que seratildeo descritas a seguir

431 Etapa 1

Nesta etapa foram aplicados os seguintes questionaacuterios aos cuidadores

principais familiares dos idosos dementados

1 Escala Clinical Dementia Rating (CDR) traduzido como Classificaccedilatildeo

Cliacutenica da Demecircncia (Anexo A) desenvolvida em 1979 no projeto ldquoMemory and

32

Agingrdquo da Universidade Washington St Louis Missouri EUA para graduar a

demecircncia especialmente a doenccedila de Alzheimer (64) A versatildeo desta escala para o

portuguecircs do Brasil autores (45) relataram que a mesma pode ser utilizada como

instrumento de classificaccedilatildeo de gravidade de demecircncia no paiacutes Esse teste avalia o

estadiamento da gravidade da demecircncia atraveacutes da anaacutelise dos seguintes toacutepicos

memoacuteria orientaccedilatildeo julgamento e resoluccedilatildeo dos problemas assuntos comunitaacuterios

tarefas do lar e atividades de lazer e autocuidado Seu escore varia de 0 a 6

permitindo a classificaccedilatildeo do comprometimento da doenccedila que varia de normal

(miacutenima pontuaccedilatildeo) para grave (maacutexima pontuaccedilatildeo)

2 Escala Disability Assessment for Dementia (DAD) (Anexo B) elaborada por

Gauthier e Geacutelinas em 1994 (65) traduzida para o portuguecircs por uma empresa

especializada em traduccedilatildeo de textos meacutedicos e validada no Brasil por alguns

autores (47) A versatildeo final da escala foi de faacutecil aplicaccedilatildeo e entendimento levando

aproximadamente 20 minutos para ser administrada sendo submetida a preacute-teste

para adaptaccedilatildeo soacutecio-cultural A Escala DAD avalia a incapacidade em pacientes

dementados e quantifica o quanto de porcentagem o paciente avaliado tem de

funcionalidade Trata-se de teste com perguntas ao cuidador sobre as atividades

cotidianas executadas pelo idoso dementado nas duas uacuteltimas semanas avaliando-

as dentro dos toacutepicos iniciativa planejamento organizaccedilatildeo e realizaccedilatildeo efetiva O

seu escore varia de 0 a 100 e o resultado mostra a capacidade do idoso ou seja

o quanto ele ainda tem de funcionalidade Tem como objetivos (1) quantificar

habilidades funcionais em AVD para indiviacuteduos com deacuteficits cognitivos como

demecircncia (2) qualificar as dimensotildees cognitivas das incapacidades nas AVD ABVD

e AIVD em relaccedilatildeo a funccedilotildees executivas o que permite a identificaccedilatildeo de aacutereas

problemaacuteticas iniciaccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo e desempenho efetivo

432 Etapa 2

Nesta etapa foram aplicados os seguintes testes aos idosos dementados

1 - Escala Southampton Assessment of Mobility (SAM-BR) (Anexo C)

desenvolvido por Pomeroy et al em 1999 (66) sendo traduzida e validada por

Pereira et al em 2006 (46) usada para avaliaccedilatildeo da mobilidade orientada para as

33

AVD dos idosos com demecircncia Este teste observa o idoso nas posiccedilotildees sentado

para em peacute equiliacutebrio em peacute marcha em peacute para sentado Possui uma pontuaccedilatildeo

maacutexima de 18 sendo que quanto maior o nuacutemero de pontos melhor a mobilidade do

idoso dementado e menor o risco de queda ele teraacute

2 - Teste Timed ldquoUp amp Gordquo (TUG) (Anexo D) foi elaborado para observar o

equiliacutebrio do paciente sentado as transferecircncias dessa posiccedilatildeo para ortostaacutetica a

estabilidade na deambulaccedilatildeo e as mudanccedilas do curso de marcha (67) O teste

avalia mobilidade equiliacutebrio e propensatildeo a quedas entre os idosos Nele eacute

cronometrado em segundos o tempo gasto por um indiviacuteduo para levantar de uma

cadeira com braccedilos andar distacircncia de 3 metros dar a volta caminhar em direccedilatildeo agrave

cadeira e sentar novamente (68) O resultado do teste eacute a quantidade de segundos

que o idoso gasta para iniciar e finalizar o percurso citado sendo que para muitos

autores (67 69 70) menos de 10 segundos corresponde a baixo risco de quedas

10 a 20 segundos a meacutedio risco de quedas e acima de 20 segundos a alto risco

de quedas Assim se o idoso fizer o percurso em ateacute 20 segundos eacute considerado

que estaacute dentro do padratildeo de normalidade e eacute independente em suas atividades

baacutesicas do cotidiano Quando o teste for acima de 20 segundos jaacute se tem

propensatildeo agraves quedas e dependecircncia funcional

Esse trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade

de Brasiacutelia (UnB) sob parecer 162009 em 25 de junho de 2009 (Anexo 5)

44 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Na anaacutelise estatiacutestica foi utilizado o software SPSS (Statistical Package for

Social Sciences v 20) tendo como variaacutevel dependente a CDR da DA Inicialmente

realizado o teste de Spearman constatando-se que os dados eram anormais

Assim optou-se por empregar o teste parameacutetrico e no caso do presente estudo

para verificar as correlaccedilotildees entre a funcionalidade mobilidade e risco de queda foi

utilizado o teste de correlaccedilatildeo de Pearson O niacutevel de significacircncia considerado foi

ple005

34

5 RESULTADOS

Participaram do presente estudo 44 idosos residentes na comunidade com

diagnoacutestico de DA Desses 14 (3181) eram do sexo masculino e 30 (6819) do

sexo feminino A Tabela 2 mostra a categorizaccedilatildeo da amostra no tocante agrave idade e

escolaridade

Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo da amostra dos 44 idosos com DA quanto agrave idade e escolaridade

Caracteriacutestica Resultados

Idade (anos) Meacutedia (DP)

8179plusmn654

Escolaridade N

Analfabeto 1591 7

Ensino Fundamental 4773 21

Ensino Meacutedio 2500 11

Ensino Superior 1136 5

Na Figura 1 mostra-se o estadiamento da DA na amostra estudada utilizando

o CDR Nos idosos dementados predominou a doenccedila no estaacutegio moderado com 22

(50) pacientes seguido pelo estaacutegio leve abarcando 10 (2272) pacientes

Meacutedia e Desvio Padratildeo= 2plusmn100 CDR= Classificaccedilatildeo Cliacutenica da Demecircncia CDR 05= Questionaacutevel CDR1= Leve CDR2= Moderado CDR3= Grave Figura 1 - Estadiamento da DA medido com o CDR em 44 idosos com DA

n4 909

n10 2272

n 22 50

n3 1818

Estadiamento da DA

CDR05 questionaacutevel

CDR1 leve

CDR2 moderado

CDR3 grave

35

Na Tabela 3 encontra-se a meacutedia e o desvio padratildeo dos resultados obtidos

nos trecircs testes aplicados DAD SAM-Br e TUG

Tabela 3 - Escalas SAM-Br e TUG e Teste Funcional DAD em 44 idosos com DA

Testes Meacutedia (DP)

SAM-Br (0-18 pontos) 1547plusmn264

DAD (0-100) 4269plusmn1618

TUG (segundos) 3029plusmn2413

SAM-Br= Versatildeo brasileira da Escala Southampton Assessment of Mobility DAD= Escala de Avaliaccedilatildeo de Incapacidade na Demecircncia TUG= Teste Timed Up amp Go

Em relaccedilatildeo agrave mobilidade medida com o teste SAM-Br foi encontrada a meacutedia

de 1547 sendo que a pontuaccedilatildeo maacutexima do escore do teste eacute de 18 pontos Vale

ressaltar que a menor pontuaccedilatildeo encontrada foi de 10 pontos encontrada em 2

(455) idosos com estadiamento grave da DA (CDR3)

No teste de funcionalidade utilizando DAD a meacutedia foi de 4269plusmn1618

sendo que 21 (4773) idosos apresentaram funcionalidade igual ou superior a

50

Quanto ao equiliacutebrio e propensatildeo a quedas medido com o TUG 23 (5227)

idosos apresentaram meacutedio risco e 3 (682) tiveram baixo risco Fizeram o teste

TUG acima de 20 segundos (alto risco de quedas) 18 (4091) idosos no entanto

apenas 15 deles (8333) relataram uma ou mais quedas nos uacuteltimos 12 meses

(Figura 2)

36

TUG= Timed ldquoUp amp Go Alto Risco de Quedas acima de 20 segundos Meacutedio Risco de Quedas 10 a 20 segundos Baixo Risco de Quedas menos de 10 segundos Meacutedia e Desvio Padratildeo= 3029plusmn2413 Figura 2 - Niacuteveis de risco de queda medido com o TUG em 44 idosos com DA

A Tabela 4 apresenta os resultados da correlaccedilatildeo de Pearson mostrando as

correlaccedilotildees entre o estadiamento da demecircncia (CDR) funcionalidade (DAD)

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) e mobilidade (SAM-Br) Considerando que o

valor da correlaccedilatildeo de Pearson aponta para uma classificaccedilatildeo r = 010 ateacute 030

(fraco) r = 040 ateacute 060 (moderado) e r = 070 ateacute 10 (forte) (71) obtivemos

correlaccedilatildeo forte significativa do TUG com CDR e com SAM-Br

Tabela 4 - Correlaccedilatildeo entre testes avaliados em 44 pacientes com DA

Testes P R

CDR 004 -031

DAD

CDR 014 -024

SAM-Br

CDR 002 087

TUG

SAM-Br 001 070

TUG

plt005 plt001 p= p-value ou niacutevel descritivo r= correlaccedilatildeo de Pearson

n18 4091

n23 5227

n3 682

TUG

Alto Risco de Quedas

Meacutedio Risco de Quedas

Baixo Risco de Quedas

37

Na Figura 3 observa-se o estadiamento da DA (CDR) comparado com a

funcionalidade para as AVD (DAD) nos idosos dementados Os dados revelam que

as variaacuteveis foram inversamente proporcionais ou seja quanto maior a progressatildeo

da doenccedila menor a funcionalidade do idoso Houve diferenccedila significativa (p= 004)

no entanto a correlaccedilatildeo foi fraca (r= -031) revelando que a funcionalidade tem

relaccedilatildeo com a gravidade da demecircncia no entanto eacute fraca Observou-se que no

estaacutegio leve da demecircncia (CDR1) o idoso apresentou uma meacutedia de 5443 (n10)

de funcionalidade e para o estaacutegio moderado (CDR2) uma funcionalidade meacutedia de

4388 (n22) de funccedilatildeo

p= 004 r= -031 Figura 3 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a funcionalidade para AVD (DAD) em 44 idosos com DA

A Figura 4 mostra o estadiamento da DA (CDR) correlacionado com o

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Verificou-se que quanto mais proacuteximo da

base maior foi a concentraccedilatildeo de ambos os testes com diferenccedila significativa (p=

002) Observou-se que os testes foram diretamente proporcionais ou seja quanto

maior o CDR maior foi o resultado da TUG A maior concentraccedilatildeo de resultados

ficou no CDR2 com forte correlaccedilatildeo (r= 087) e agrave medida que se intensificou a

38

gravidade da demecircncia aumentou significativamente a possibilidade do idodo se

propenso a quedas

p= 002 r= 087 Figura 4 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e o equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) em 44 idosos com DA

39

Verificou-se correlaccedilatildeo fraca (r= -024) entre o teste de estadiamento da DA

(CDR) e o teste da mobilidade (SAM-Br) nos idosos dementados (Figura 5) Vecirc-se

nesta figura que quanto melhor foi o estadiamento melhor foi a mobilidade dos

idosos como pode ser visto no CDR05 (niacutevel questionaacutevel da DA) que alcanccedilou a

pontuaccedilatildeo maacutexima no SAM-Br No entanto natildeo houve diferenccedila significativa

(p=014) Assim conclui-se que a gravidade da demecircncia natildeo influencia na

mobilidade do paciente idoso

p=014 r=-024 Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em 44 idosos com DA

40

A Figura 6 mostra a correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o teste de

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Eles foram significativamente inversamente

proporcionais (p=001) tendo uma correlaccedilatildeo altamente significativa e forte (r=

070) Quanto maior a mobilidade do idoso dementado melhor seraacute o equiliacutebrio e

consequentemente menor seraacute a propensatildeo a quedas

p=001 r= 070 Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44 idosos com DA

41

6 DISCUSSAtildeO

No presente estudo a amostra utilizada foi composta por maior nuacutemero de

mulheres retratando a feminizaccedilatildeo da velhice O elevado nuacutemero de mulheres

idosas com DA pode ser justificada pela maior sobrevida das mulheres e maior

prevalecircncia da doenccedila no sexo feminino (72) A amostragem predominantemente

feminina pode ser vista tambeacutem em outros trabalhos como o de Wajman et al

(2014) (73) que estudaram 95 pacientes sendo 653 mulheres e de Sousa et al

(2011) (59) que analisaram 666 de mulheres em sua amostra

Os instrumentos escolhidos para estadiamento da DA anaacutelises da

funcionalidade da mobilidade e do risco de quedas foram CDR DAD SAM-BR e

TUG respectivamente Canon (2012) (60) mostrou que os instrumentos de

avaliaccedilatildeo funcional de indiviacuteduos dementados comumente utilizados no Brasil tecircm

sua origem em outros paiacuteses constatando a falta de produccedilotildees nacionais Aleacutem

disso observou que a avaliaccedilatildeo das propriedades psicomeacutetricas natildeo estaacute sendo

realizada para todos os instrumentos adaptados agrave nossa cultura Eacute necessaacuterio que

os testes utilizados para avaliaccedilatildeo dessas variaacuteveis sejam validados e confiaacuteveis no

nosso idioma

Sobre o niacutevel de equiliacutebrio e propensatildeo a queda o tempo no TUG superior a

20 segundos aponta que o sujeito tem maior tendecircncia a quedas (67 69 70) Na

pesquisa atual verificou-se que o TUG apresentou valor meacutedio acima do ponto de

corte que eacute preconizado como o de risco de quedas em idosos Entretanto nem

todos os idosos dementados que estavam predispostos a quedas efetivamente

caiacuteram ou seja 1667 dos idosos que obtiveram resultados do TUG acima de 20

segundos natildeo sofreram quedas contrariando o que afirma a literatura

Provavelmente isto ocorreu porque concluiu-se que quanto melhor a mobilidade

(SAM-Br alto) melhor o equiliacutebrio (TUG baixo) e assim menor propensatildeo a queda

e encontramos boa mobilidade nos participantes da pesquisa com meacutedia de 1547

sendo o escore maacuteximo de 18 pontos

Por outro lado foram relatados por Lorbach et al (2007) (74) que os

mecanismos que contribuem para quedas em idosos com DA natildeo satildeo bem

compreendidos podendo ocorrer devido a deacuteficits visuais alteraccedilatildeo da estabilidade

e diminuiccedilatildeo da forccedila muscular de membros inferiores E de acordo com Zidan et

42

al (2012) (19) os distuacuterbios da marcha (diminuiccedilatildeo da velocidade da marcha

reduccedilatildeo no comprimento e na largura do passo) diminuiccedilatildeo da forccedila de membros

superiores e inferiores e alteraccedilotildees no controle postural podem estar presentes nas

fases iniciais da demecircncia ou mesmo em estaacutegios preacute-cliacutenicos da DA Entretanto o

maior decliacutenio motor foi encontrado nas fases moderada e grave comparadas com a

fase leve da DA e nesses estaacutegios o risco de perda funcional e de quedas eacute muito

maior do que o esperado para idosos saudaacuteveis Pacientes CDR1 apresentaram a

funccedilatildeo motora similar ao esperado para idosos saudaacuteveis Contudo de acordo com

os processos motores regulados vias corticais complexos (como sentar e levantar da

cadeira) podem ser afetadas nas fases leve e moderada da DA predispondo o

paciente ao risco de quedas (75)

As perdas funcionais satildeo detectadas inicialmente nas AIVD (50) No presente

estudo quanto agrave funcionalidade analisada pelo DAD que avaliou nas duas uacuteltimas

semanas quais AVD e AIVD o idoso dementado era capaz de fazer sem ajuda ou

sem ser lembrado pelo cuidador observou-se que a mesma natildeo se relacionou

fortemente com o estadiamento da demecircncia Entretanto verificou-se que quanto

mais aumentava o niacutevel de gravidade da DA mais diminuiacuteda se apresentava sua

capacidade funcional Os achados em questatildeo estatildeo em concordacircncia com os de

Borges et al (2009) (22) que revelaram decliacutenio da capacidade de realizar

atividades funcionais em decorrecircncia da proacutepria evoluccedilatildeo cliacutenica da doenccedila

acreditando que o prejuiacutezo cognitivo interferia em funccedilotildees como planejamento e a

proacutepria execuccedilatildeo motora da atividade Zidan et al (2012) (19) tambeacutem em

concordacircncia com os achados do trabalho atual acrescentaram que a

independecircncia nas ABVD e AIVD foi significativamente menor agrave medida que se

agravavam os sintomas da DA sendo o melhor desempenho obtido no grupo com

DA leve (CDR1) Ocorreu decliacutenio importante das ABVD e AIVD em todas as fases

da DA e esse comportamento foi crescente e linear de acordo com o agravamento

da doenccedila lembrando que esses deacuteficits podem levar uma deacutecada para se

desenvolverem Zidan et al (2012) (19) tambeacutem verificaram que a perda da

independecircncia na realizaccedilatildeo das AIVD foi maior do que o decliacutenio fiacutesico e cognitivo

avaliado objetivamente nos estaacutegios moderado e grave da doenccedila

Na pesquisa atual observou-se que os idosos com DA ainda apresentavam

alguma funcionalidade nos estaacutegios CDR1 (5443 n 10) e no CDR2 (4388 n

22) em concordacircncia com Zidan et al (2012) (19) e Borges et al (2009) (22) Eacute

43

provaacutevel que estes doentes idosos estejam sob julgo de cuidados excessivos dos

seus cuidadores ou que estes uacuteltimos subestimem a capacidade dos pacientes

dementados em fazerem algo por si proacuteprio principalmente no grupo dos idosos

com CDR1 os quais poderiam ter uma funcionalidade maior do que a encontrada

Outra possibilidade para a baixa funcionalidade descoberta eacute que haja falta de

sensibilidade dos testes neuropsicoloacutegicos e fiacutesicos para determinar a limitaccedilatildeo real

para as necessidades presentes na vida diaacuteria tanto nas ABVD como AIVD (19)

Neste trabalho concluiu-se que agrave medida que se eleva a gravidade da

demecircncia aumenta significativamente a possibilidade do idoso ter o equiliacutebrio

diminuiacutedo e ficar propenso a quedas ou seja o maior comprometimento da DA pode

influenciar o maior risco de quedas

Outro fator importante para o risco de queda eacute a capacidade funcional do

idoso Haacute diminuiccedilatildeo de funcionalidade e do equiliacutebrio em pacientes com DA sendo

que o decliacutenio de sua capacidade estaacute associada agrave evoluccedilatildeo da doenccedila sugere

maior risco de queda Quando ocorre a queda o medo de nova queda pode alterar a

autoestima levando a prejuiacutezos consideraacuteveis como decliacutenio maior da capacidade

funcional e alteraccedilatildeo da marcha agravando e acelerando os efeitos deleteacuterios da

DA (49)

Na pesquisa atual o grau de comprometimento da DA natildeo influenciou o

resultado do SAM-Br pois natildeo surgiu diferenccedila significativa (p=014) e obteve-se

correlaccedilatildeo fraca entre os dois (r=-024) Assim apesar do SAM-Br ser teste validado

para avaliar mobilidade e risco de quedas em idosos dementados o mesmo na

nossa amostra com 44 pacientes natildeo foi sensiacutevel o suficiente para detectar as

alteraccedilotildees achado em concordacircncia com o que foi observado por Maia (2006) (45)

Borges (2009) (22) tambeacutem verificou que natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o

niacutevel de cogniccedilatildeo avaliado pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM) e o grau de

mobilidade verificado pelo SAM-Br Este mesmo autor encontrou correlaccedilatildeo fraca

significativa apenas entre o niacutevel de mobilidade e o tempo de diagnoacutestico da DA

Para tal achado a explicaccedilatildeo sugerida foi de que as estruturas neurais que

suportam a funccedilatildeo motora satildeo poupadas nas fases iniciais da doenccedila sofrendo

degeneraccedilatildeo somente com o avanccedilar da mesma

No estudo atual o fato de natildeo se encontrar diferenccedila significativa entre CDR

e SAM-Br nos faz concluir que a gravidade da demecircncia na amostra estudada natildeo

influenciou a mobilidade dos pacientes confirmando que a relaccedilatildeo entre a gravidade

44

do quadro demencial e o deacuteficit motor natildeo eacute linear havendo grande variabilidade na

mobilidade maior que a esperada em funccedilatildeo das condiccedilotildees neuropatoloacutegicas (46)

e o maior decliacutenio motor eacute nos pacientes na fase moderada e grave comparada com

a fase leve da DA (19)

No presente estudo foi observada correlaccedilatildeo significativa entre os resultados

de SAM-Br e TUG O bom resultado no SAM-Br meacutedia de 1547 pode ser explicado

pelo fato de que a maioria dos idosos da amostra apresentou o grau moderado da

DA e quanto menor o grau da doenccedila maior eacute a mobilidade do idoso Assim os

idosos com DA de nossa amostra ainda possuiacuteam boa mobilidade

Concluiu-se tambeacutem que quanto menor a mobilidade do paciente

dementado maior eacute a falta de equiliacutebrio e consequentemente haacute maior propensatildeo

a quedas Os dados aqui encontrados satildeo concordantes com o estudo de Woellner

et al (2010) (49) que estudando 20 idosos concluiu que o maior tempo de

realizaccedilatildeo do TUG e a menor pontuaccedilatildeo no Performance Oriented Mobility

Assessment (POMA) teste utilizado para avaliar a mobilidade funcional indicam

mobilidade funcional com desempenho diminuiacutedo naqueles com DA ou seja haacute

maior predisposiccedilatildeo a quedas em idosos com pontuaccedilatildeo aumentada no TUG e

diminuiacuteda no POMA No entanto o estudo atual revelou que na comparaccedilatildeo entre

os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e de mobilidade (SAM-Br) o

TUG mostrou-se bem mais sensiacutevel do que o SAM-Br Este achado estaacute em acordo

com Shumway-Cook et al (2000) (76) que afirmaram ser o TUG uma medida

sensiacutevel e especiacutefica para identificar idosos propensos a quedas

No presente estudo natildeo foram avaliados os tipos de medicamentos utilizados

pelos pacientes da amostra e se os mesmos poderiam interferir nas capacidades de

funcionalidade mobilidade e risco de quedas ou mesmo o medo de cair Sugere-se

que nos proacuteximos estudos tais variaacuteveis sejam consideradas

Uma limitaccedilatildeo do estudo foi o nuacutemero de idosos com DA avaliados Nuacutemero

significativo de idosos foi convidado a participar do estudo mas natildeo compareceram

com seus cuidadores (formal ou informal) agraves avaliaccedilotildees devido agraves dificuldades

apresentadas para que se deslocassem de suas residecircncias ateacute o local onde

ocorreu a pesquisa

Na literatura observa-se carecircncia de estudos que abordem aspectos

funcionais mobilidade e risco de quedas em idosos com DA em suas diferentes

fases de estadiamento Assim visto que a DA tem tido um alarmante crescimento

45

tornando-se uma preocupaccedilatildeo mundial necessitam-se de estudos que aprofundem

o tema

46

7 CONCLUSAtildeO

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a alteraccedilatildeo da

capacidade funcional (DAD)

A correlaccedilatildeo entre o CDR e o DAD foi fraca revelando que a funcionalidade

natildeo teve relaccedilatildeo significativa com a gravidade da demecircncia

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute associado ao risco de quedas

(TUG)

O estadiamento da DA teve correlaccedilatildeo forte e significativa com alteraccedilatildeo do

equiliacutebrio e o risco de quedas

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute correlacionado com alteraccedilatildeo na

mobilidade (SAM-Br)

O estadiamento da demecircncia teve uma correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa

com a mobilidade Assim a gravidade da doenccedila natildeo influenciou na mobilidade do

paciente idoso

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade (SAM-Br) e o

risco de quedas (TUG)

Surgiu diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte entre SAM-Br e

TUG demonstrando que quando o idoso dementado apresentava menor mobilidade

ocorria maior falta de equiliacutebrio e consequentemente maior propensatildeo a quedas

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco de quedas

em idosos com os diferentes graus de DA (CDR)

Quando se compararam os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e

de mobilidade (SAM-Br) a fim de verificar qual o mais eficaz para mostrar as

alteraccedilotildees que levam ao aumento do risco de quedas foi encontrado que TUG eacute

melhor do que o SAM-Br

47

8 REFEREcircNCIAS

1 Ferri CP Prince M Brayne C et al Global prevalence of dementia a Delphi

consensus study Lancet 20053662112-2117

2 ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL (ADI) Dementia A Public Health Priority

Alzheimeracutes Disease International 2012

3 World Health Organization (WHO) Envelhecimento ativo uma poliacutetica de sauacutede

traduccedilatildeo Suzana Gontijo ndash Brasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2005

60p il Disponiacutevel em

httpwwwsbggorgbrprofissionaisarquivopoliticas_publicasenvelhecimentopdf

Acesso em 18 jan 14

4 INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA (IBGE) Projeccedilatildeo da

populaccedilatildeo do Brasil por sexo e idade para o periacuteodo 20002060 2013 Disponiacutevel

em

httpwwwibgegovbrhomeestatisticapopulacaoprojecao_da_populacao2013def

aultshtm Acesso em 08 set 2013

5 World Health Statistics Annual (WHSA) World Health Organization Gecircneva 1982

6 DrsquoAlencar RS (Re) significando a solidariedade na velhice para aleacutem de laccedilos

consanguiacuteneos Acta Sci Hum and Soc Sci 2012 Maringaacute 34(1)9-17

7 JUSBRASIL Art 15 sect 3 do Estatuto do Idoso - Lei 1074103 Disponiacutevel em

httpwwwjusbrasilcombrtopicos10993042paragrafo-3-artigo-15-da-lei-n-10741-

de-01-de-outubro-de-2003 Acesso em 24 jan 2013

8 Viola LdeF A avaliaccedilatildeo do efeito de um programa multiprofissional de estimulaccedilatildeo

cognitiva e funcional em pacientes portadores de doenccedila de Alzheimer leve e

moderada [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de

Medicina 2010 [acesso 2014-03-21] Disponiacutevel em

httpwwwtesesuspbrtesesdisponiveis55142tde-10052010-125904

9 Veras RP Um modelo em que todos ganham mudar e inovar desafios para o

enfrentamento das doenccedilas crocircnicas entre os idosos Acta Sci Hum and Soc Sci

2012 34(1)3-8

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Hipoacuteteses para a neurodegeneraccedilatildeo presente na DA

Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo da amostra dos 44 idosos com DA quanto agrave idade e

escolaridade

Tabela 3 - Escalas SAM-Br e TUG e Teste Funcional DAD em 44 idosos com DA

Tabela 4 - Correlaccedilatildeo entre testes avaliados em 44 pacientes com DA

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ABRAz Associaccedilatildeo Brasileira de Alzheimer

ABVD Atividades Baacutesicas de Vida Diaacuteria

AChE Acetilcolinesterase

ADI ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL

AIVD Atividades Instrumentais de Vida Diaacuteria

APP Proteiacutena Precursora Amiloacuteide

ApoE4 Apoliproteiacutena E

AVD Atividades de Vida Diaacuterias

Aβ β- amiloacuteide

CDR Clinical Dementia Rating

CDR05 Questionaacutevel

CDR1 Leve

CDR2 Moderado

CDR3 Grave

DA Doenccedila de Alzheimer

DAD Disability Assessment for Dementia

DF Distrito Federal

HUCB Hospital da Universidade Catoacutelica de Brasiacutelia

IBGE INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA

NFT Novelos Neurofibrilares

POMA Performance Oriented Mobility Assessment

PS1 Proteiacutena Presenilina 1

PS2 Proteiacutena Presenilina 2

SAM-Br Southampton Assessment of Mobility

SPSS Statistical Package for Social Sciences

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TUG Teste Timed ldquoUp amp Gordquo

UnB Universidade de Brasiacutelia

WHO World Health Organization

WHSA World Health Statistics Annuals

SUMAacuteRIO

RESUMO05

ABSTRACT06

LISTA DE FIGURAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip07

LISTA DE TABELAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip08

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip09

SUMAacuteRIOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10

1 INTRODUCcedilAtildeOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12

2 REVISAtildeO DE LITERATURAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13

21ENVELHECIMENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13

211 Aspectos Fisoloacutegicoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14

22 DOENCcedilA DE ALZHEIMER16

221 Neuropatologia17

222 Geneacuteticahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19

223 Fatores de Riscohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19

224 Sinais e Sintomashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20

225 Diagnoacutesticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22

226 Mobilidadehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23

227 Equiliacutebriohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23

228 Risco de Quedahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24

229 Tratamentohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25

2291 Farmacoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25

2292 Natildeo Farmacoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25

3 OBJETIVOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29

31 OBJETIVO GERAL 29

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 29

4 MATERIAL E MEacuteTODOS30

41 TIPO DE ESTUDO 30

42 CAUSIacuteSTICA E AacuteREA DE TRABALHO 30

43 COLETA DE DADOS 31

431 Etapa 1 31

432 Etapa 2 32

44 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 33

5 RESULTADOS34

6 DISCUSSAtildeO41

7 CONCLUSAtildeO46

8 REFEREcircNCIAS47

9 APEcircNDICES54

APEcircNDICE A ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) 54

APEcircNDICE B ndash FICHA DE AVALIACcedilAtildeO 56

10 ANEXOS57

ANEXO A ndash ESCORE CLIacuteNICO DE DEMEcircNCIA (CDR) 57

ANEXO B ndash ESCALA DISABILITY ASSESSMENT FOR DEMENTIA (DAD) 58

ANEXO C ndash VERSAtildeO BRASILEIRA DO SOUTHAMPTON ASSESSMENT OF

MOBILITY (SAM-BR) 63

ANEXO D ndash TESTE TIMED ldquoUP amp GOrdquo (TUG) 64

ANEXO E ndash APROVACcedilAtildeO PELO COMITEcirc DE EacuteTICA E PESQUISA DA

UNIVERSIDADE DE BRASIacuteLIA (UnB) 65

12

1 INTRODUCcedilAtildeO

O envelhecimento eacute processo inerente ao ser vivo que se finaliza com a

morte Todo ser humano tem um tempo determinado para viver e enquanto a vida

natildeo eacute interrompida ele passa por fases distintas crescimentodesenvolvimento

reproduccedilatildeo e por fim a senescecircncia

O envelhecimento pode trazer consigo comprometimentos graves como a

demecircncia siacutendrome crocircnica de natureza progressiva que leva a distuacuterbios de

muacuteltiplas funccedilotildees entre elas a cogniccedilatildeo A Doenccedila de Alzheimer (DA) eacute a demecircncia

mais comum contribuindo com cerca de 60 a 70 dos casos Eacute progressivamente

incapacitante causando prejuiacutezo na funccedilatildeo cognitiva capacidade funcional e

comportamento (1 2)

Estima-se que o nuacutemero de pessoas com demecircncia poderaacute chegar a 657

milhotildees em 2030 e a 1154 milhotildees em 2050 o que se torna preocupaccedilatildeo com

prioridade mundial da sauacutede para governos e formuladores de poliacuteticas (2) O

objetivo do estudo atual eacute avaliar a capacidade funcional mobilidade e equiliacutebrio em

pacientes idosos com DA em suas formas leve moderada e grave verificando se

haacute correlaccedilatildeo entre esses paracircmetros

13

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

21 ENVELHECIMENTO

O envelhecimento de uma populaccedilatildeo relaciona-se agrave reduccedilatildeo no nuacutemero de

crianccedilas e jovens e ao aumento na proporccedilatildeo de pessoas com 60 anos ou mais de

idade (3) De acordo com o Censo Brasileiro de 2010 a faixa etaacuteria da populaccedilatildeo

idosa (ge60 anos) deve passar de 149 milhotildees (74 do total da populaccedilatildeo) em

2013 para 584 milhotildees (267 do total da populaccedilatildeo) em 2060 (4) Em vista

destes dados conclui-se que o Brasil passa a ter consideraacutevel populaccedilatildeo na terceira

idade e que estaacute em ritmo acelerado de crescimento o que traz grande impacto para

o sistema de sauacutede

O enorme crescimento da populaccedilatildeo idosa eacute consequente agrave melhoria das

condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas desenvolvimento no tratamento das doenccedilas crocircnicas

e queda da taxa de nascimentos No iniacutecio da deacutecada de 80 o World Health

Statistics Annuals projetou que no ranking mundial dos paiacuteses com o maior nuacutemero

de idosos o Brasil passaria da 16ordf posiccedilatildeo ocupada em 1950 para a 6ordf em 2025

(5)

Apesar do acelerado crescimento dessa populaccedilatildeo ainda persiste uma

imagem negativa da velhice Entretanto a visibilidade adquirida por ela tem espaccedilo

garantido agrave medida que a esperanccedila de vida continua a apresentar iacutendices

crescentes Embora a velhice frequentemente esteja associada a doenccedilas agrave

inutilidade e agrave dependecircncia eacute observado que nuacutemero cada vez maior de idosos

continua integrando a forccedila de trabalho do paiacutes ainda que sejam aposentados (6)

Com o crescente nuacutemero de pessoas idosas eacute importante lembrar que

envelhecer com sauacutede eacute fator primordial para que se tenha uma boa qualidade de

vida na fase senil Para tal acontecer eacute necessaacuterio que o sistema de sauacutede se

adapte agraves necessidades sociais psiacutequicas e fiacutesicas especificadas para a populaccedilatildeo

em questatildeo de maneira a desenvolver programas efetivos e estrateacutegicos de

prevenccedilatildeo e controle das doenccedilas que mais prevalecem nesta faixa etaacuteria ou seja

fazer valer o que diz o Estatuto do Idoso (Lei 1074103 Art15) (7)

14

Eacute assegurada a atenccedilatildeo integral agrave sauacutede do idoso por intermeacutedio do Sistema Uacutenico de Sauacutede - SUS garantindo-lhe o acesso universal e igualitaacuterio em conjunto articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos para a prevenccedilatildeo promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede incluindo a atenccedilatildeo especial agraves doenccedilas que afetam preferencialmente os idosos

No Brasil a sauacutede do idoso tem sido inclusa na agenda de sauacutede do paiacutes

baseada no paradigma da capacidade funcional e abordada de maneira

multidimensional (8) Assim qualquer poliacutetica social e de sauacutede destinada aos

idosos deve levar em conta a promoccedilatildeo da sauacutede e a manutenccedilatildeo da capacidade

funcional (9) Entretanto na praacutetica os esforccedilos ainda estatildeo desarticulados e

necessitam de maior atenccedilatildeo baacutesica para atender agraves demandas desta crescente

faixa da populaccedilatildeo O assistencialismo continua preponderando e a desarticulaccedilatildeo

do sistema de sauacutede dificulta a operacionalizaccedilatildeo de qualquer loacutegica fundamentada

em uma avaliaccedilatildeo multidimensional (10)

Com a massa crescente de idosos percebe-se que o ser humano almeja ter

mais tempo de vida e desta forma a sociedade necessita implantar recursos que

otimizem um envelhecimento saudaacutevel A longevidade cada vez maior acarreta no

ser humano uma situaccedilatildeo ambiacutegua ou seja o desejo de viver cada vez mais e ao

mesmo tempo o temor de viver em meio agrave incapacidade e agrave dependecircncia (11) A

dependecircncia do idoso eacute vista como algo natural e esperado nesta fase da vida mas

mesmo estando nessas condiccedilotildees ainda eacute possiacutevel reabilitaacute-lo para que recupere a

capacidade de realizar suas atividades de vida diaacuteria (12)

211 Aspectos Fisioloacutegicos

O envelhecimento eacute acompanhado de alteraccedilotildees fisioloacutegicas que vatildeo

alterando progressivamente os sistemas do organismo Ele ocorre de forma

multidimensional e subjetiva sendo que as alteraccedilotildees surgidas ocorrem de acordo

com o histoacuterico do indiviacuteduo de como ele viveu a vida sua diversidade fiacutesica

educacional cultural e social Durante o processo natural de envelhecimento ocorre

necessidade do idoso ter uma orientaccedilatildeo adequada e muitas vezes de

acompanhamento psicoloacutegico e curso de preparaccedilatildeo para a finitude (13)

15

O indiviacuteduo pode envelhecer de duas formas 1 senescecircncia quando ocorre

um processo natural de diminuiccedilatildeo progressiva da reserva funcional do indiviacuteduo 2

senilidade quando o indiviacuteduo passa por situaccedilatildeo que geram maior sobrecarga

(doenccedilas acidentes e estresse emocional) ocasionando condiccedilatildeo patoloacutegica que

requer assistecircncia social de sauacutede (14)

Cada sujeito envelhece a seu modo dependendo de variaacuteveis como o

gecircnero origem onde mora tamanho da famiacutelia aptidotildees para a vida e experiecircncias

vivenciadas (15) A exposiccedilatildeo ao estresse e ao tabagismo a falta de exerciacutecios e a

nutriccedilatildeo inadequada satildeo fatores que tambeacutem contribuem para determinar a

qualidade do envelhecimento (16)

No envelhecimento ocorrem mudanccedilas geneacuteticas morfoloacutegicas funcionais

bioquiacutemicas e neuroloacutegicas dentre outras que diminuem a capacidade individual de

manter uma vida ativa e saudaacutevel Geralmente quando a pessoa torna-se idosa

tende a mudar os haacutebitos de vida e rotinas diaacuterias passando a desenvolver

atividades menos ativas o que proporciona ainda um maior decliacutenio de suas

habilidades motoras fiacutesicas funcionais capacidade de se concentrar e coordenar as

funccedilotildees (16)

As maiores alteraccedilotildees que ocorrem no processo de envelhecimento satildeo

a - Sistema Nervoso Central ndash sofre mudanccedilas diversas que perturbam o

controle postural e o equiliacutebrio incluindo perda neuronal perda dendriacutetica e

ramificaccedilotildees reduzidas metabolismo e perfusatildeo cerebral diminuiacutedo e siacutentese

alterada de neurotransmissores (17)

b - Sistema Motor ndash a forccedila muscular principalmente em membros inferiores

eacute prejudicada com o avanccedilo da idade ocorrendo diminuiccedilatildeo no recrutamento e na

ativaccedilatildeo das unidades motoras o que impotildee ao idoso maior risco de quedas sendo

uma das causas de alteraccedilotildees cliacutenicas e complicaccedilotildees para a sauacutede seguida de

altos custos assistenciais e institucionalizaccedilatildeo precoce (18)

c - Capacidade sensoacuterio-perceptiva ndash haacute diminuiccedilatildeo das mesmas podendo

afetar a comunicaccedilatildeo das pessoas idosas bem como a perda progressiva da

autonomia dependecircncia e necessidade de cuidados especiacuteficos o que contribui

para aumento de risco de institucionalizaccedilatildeo levando o idoso ao isolamento e ateacute

mesmo ao distanciamento do conviacutevio familiar e social (14 19)

d - Decliacutenio funcional ndash relaciona-se agrave inabilidade ou agrave dificuldade da pessoa

realizar tarefas fiacutesicas baacutesicas ou mais complexas necessaacuterias agrave vida independente

16

na comunidade assim como tarefas relacionadas agrave mobilidade fiacutesica (20) A

capacidade funcional eacute um indicador de sauacutede para o idoso e passa a ser a

resultante da interaccedilatildeo entre sauacutede fiacutesica e mental independecircncia na vida diaacuteria

integraccedilatildeo social suporte familiar e independecircncia econocircmica (21)

e - Decliacutenio cognitivo ndash envolve alteraccedilotildees como a capacidade de julgamento

caacutelculo capacidade de abstraccedilatildeo e habilidades visuo-espaciais (18 19)

O decliacutenio cognitivo inerente agrave DA estaacute intimamente relacionado agrave perda da

capacidade de desempenhar atividades instrumentais de vida diaacuteria (AIVD) e

posteriormente atividades baacutesicas de vida diaacuteria (ABVD) (22)

22 DOENCcedilA DE ALZHEIMER (DA)

Visto que o envelhecimento leva a alteraccedilotildees gerais no organismo o

indiviacuteduo pode-se tornar ainda mais fraacutegil e vulneraacutevel do que fisiologicamente eacute

percebido com tendecircncia a buscar adaptaccedilotildees para as condiccedilotildees fisioloacutegicas

especiacuteficas do idoso Haacute necessidade de se ter atenccedilatildeo especial com o indiviacuteduo

idoso o qual tendo diminuiacutedas suas capacidades funcional e cognitiva responsaacuteveis

pela deterioraccedilatildeo das habilidades fiacutesicas e da qualidade de vida teraacute um sofrimento

emocional juntamente com os seus familiarescuidadores Ainda nesta faixa etaacuteria

ocorrem maior prevalecircncia e incidecircncia de doenccedilas crocircnico-degenerativas

principalmente as neurodegenerativas como as demecircncias sendo a mais frequente

a DA

A demecircncia eacute uma siacutendrome crocircnica de natureza progressiva que leva a

distuacuterbios de muacuteltiplas funccedilotildees corticais superiores incluindo pensamento

orientaccedilatildeo compreensatildeo caacutelculo capacidade de aprendizagem linguagem e

julgamento bem como decliacutenio da memoacuteria e de outras funccedilotildees cognitivas

mudanccedilas no comportamento e personalidade aleacutem de prejuiacutezo no desempenho

psicossocial e a incapacidade que aumenta com o avanccedilo do deacuteficit cognitivo (23

24)

A DA foi descrita pelo neuropatologista alematildeo Alois Alzheimer em 1907

como sendo afecccedilatildeo neurodegenerativa progressiva e irreversiacutevel de aparecimento

insidioso que acarreta perda da memoacuteria e diversos distuacuterbios cognitivos (25) Eacute

17

doenccedila caracterizada pelo acuacutemulo de placas amiloides extraneuronais e

emaranhados neurofibrilares intraneuronais inicialmente em regiotildees do lobo

temporal e que determinam o decliacutenio cognitivo progressivo (26)

221 Neuropatologia

Na DA o ceacuterebro apresenta uma atrofia cortical difusa com presenccedila de

grande nuacutemero de placas senis acuacutemulo de filamentos anormais da proteiacutena TAU

(proteiacutena que constitui o esqueleto neural) e consequentemente novelos

neurofibrilares (NFT) perda neuronal e sinaacuteptica ativaccedilatildeo da glia e inflamaccedilatildeo (27

28)

Haacute duas hipoacuteteses neuropatoloacutegicas principais para explicar a ocorrecircncia da

DA A neurodegeneraccedilatildeo inicia-se com depoacutesito amiloidal devido agrave clivagem

proteoliacutetica da proteiacutena precursora amiloacuteide (APP) que resulta na produccedilatildeo

agregaccedilatildeo e deposiccedilatildeo da substacircncia β- amiloacuteide (Aβ) e placas senis (27) A

segunda hipoacutetese estaacute baseada no fator colineacutergico pois o ceacuterebro de pacientes

com DA mostra degeneraccedilatildeo dos neurocircnios colineacutergicos reduccedilatildeo de seus

marcadores e de sua atividade no coacutertex cerebral sendo a disfunccedilatildeo do sistema

colineacutergico fator suficiente para produzir deficiecircncia de memoacuteria (28) (Tabela 1)

18

Tabela 1 - Hipoacuteteses para a neurodegeneraccedilatildeo presente na DA

Hipoacutetese Mecanismo Molecular Mecanismo

Secundaacuterio

Efeito Final

Hipoacutetese

Amiloidal

Clivagem proteoliacutetica

anormal da APP

Produccedilatildeo agregaccedilatildeo e

deposiccedilatildeo de placas senis

extracelulares

Formaccedilatildeo de NFT

intracelulares

Produccedilatildeo de radicais

livres ativaccedilatildeo da glia e

inflamaccedilatildeo

Morte celular

Hipoacutetese

Colineacutergica

Reduccedilatildeo de atividade da

colina acetiltransferase

Reduccedilatildeo da atividade da

acetilcolinesterase

Reduccedilatildeo dos niacuteveis de

acetilcolina

Reduccedilatildeo na transmissatildeo

colineacutergica

Prejuiacutezo

cognitivo

APP = proteiacutena precursora amiloide NFT= novelos neurofibrilares Fonte SERENIKI VITAL (2008) com adaptaccedilotildees

Nos indiviacuteduos acometidos ocorre frequentemente diminuiccedilatildeo de

determinados neurotransmissores no ceacuterebro como acetilcolina noradrenalina e

serotonina (29 30) A reduccedilatildeo da atividade da acetilcolinesterase no coacutertex frontal e

parietal foi relacionada ao iniacutecio da demecircncia agrave quantidade de placas senis e NFT e

agrave morte precoce desses pacientes (31) A acetilcolina eacute produzida no hipocampo e eacute

importante na formaccedilatildeo da memoacuteria sendo que os seus niacuteveis baixos podem estar

relacionados com a perda da memoacuteria sendo que parte dos faacutermacos para o

tratamento da DA objetiva restaurar a produccedilatildeo deste neurotransmissor (30)

Inicialmente a DA causa danos ao hipocampo responsaacutevel pelo aprendizado

e pela memoacuteria de curto prazo Com o avanccedilo da doenccedila aacutereas do coacutertex cerebral

responsaacuteveis pela linguagem julgamento e personalidade satildeo afetadas e

eventualmente outras aacutereas do ceacuterebro tambeacutem satildeo comprometidas (30) A perda

neuronal e degeneraccedilatildeo sinaacuteptica nas camadas piramidais do coacutertex cerebral afetam

as estruturas liacutembicas e os coacutertices associativos (32) Haacute decliacutenio progressivo da

funccedilatildeo cerebral levando a uma siacutendrome de impedimento cognitivo e funcional que

eacute suficiente para interferir nas atividades de vida diaacuteria (AVD) (33)

Desta forma ocorre a morte das ceacutelulas cerebrais pois o funcionamento dos

neurocircnios se deteriora e assim nos locais do ceacuterebro afetados pela doenccedila estaacute

19

diminuiacutedo o nuacutemero de sinapses o que leva o indiviacuteduo a apresentar deacuteficits em

suas funccedilotildees

222 Geneacutetica

Os fatores geneacuteticos satildeo relevantes na DA Esta doenccedila eacute transmitida de

forma autossocircmica dominante e esporaacutedica sendo que as caracteriacutesticas de idade

do iniacutecio da evoluccedilatildeo satildeo determinadas pelos diferentes subtipos geneacuteticos (34)

Os defeitos geneacuteticos localizados nos cromossomos 14 e 21 estatildeo

relacionados agrave forma de iniacutecio precoce (abaixo dos 65 anos) da doenccedila Os

cromossomos implicados ateacute o momento nos subtipos geneacuteticos satildeo o 14 (gene

PS-1) 21 (gene APP) 1 (gene PS-2) e 19 (apoE ε4ε4 apoE ε3ε3) Marcadores

geneacuteticos ainda natildeo tecircm finalidade diagnoacutestica exceto na determinaccedilatildeo de

mutaccedilotildees especiacuteficas associadas a formas raras da doenccedila As alteraccedilotildees

genotiacutepicas tais como a presenccedila de apolipoproteiacutena ε4 e outros polimorfismos que

contribuem para a avaliaccedilatildeo do risco da doenccedila tambeacutem natildeo tecircm no momento

indicaccedilatildeo diagnoacutestica (34)

O fator de risco geneacutetico estaacute ligado a vaacuterias associaccedilotildees com a presenccedila

de APP que tem o gene localizado no cromossomo 21 que produz a substacircncia Aβ

e placas senis (lesotildees extra celulares) Proteiacutena Presenilina 1 (PS1) cujo gene estaacute

no cromossomo 14 e a Proteiacutena Presenilina 2 (PS2) no cromossomo 1 ambas

responsaacuteveis pelo acometimento precoce da DA e ApoE4 a-2-macroglobulina e

catepsina D envolvidos no metabolismo da β- amiloacuteide (25 28)

223 Fatores de Risco

Diante do surgimento cada vez mais frequente da DA deve-se buscar os

fatores associados agrave mesma A idade eacute um fator de risco imutaacutevel mas eacute necessaacuterio

que haja maiores informaccedilotildees sobre os outros fatores que satildeo mutaacuteveis com o

objetivo de alcanccedilar a melhor forma para o retardo da progressatildeo patoloacutegica

20

Dentre outros fatores podem-se relacionar niacuteveis diminuiacutedos de vitamina B12

e aacutecido foacutelico que se associam ao aumento de homocisteiacutena plasmaacutetica

(hiperhomocisteinemia) estresse oxidativo baixo niacutevel educacional (inferior a seis

anos) traumatismos cracircnio-encefaacutelicos hipertensatildeo diabetes obesidade

tabagismo e sedentarismo (35)

Embora a doenccedila natildeo seja considerada hereditaacuteria o fator de risco geneacutetico

estaacute ligado a vaacuterias associaccedilotildees estaacute descrito no item 222 (Geneacutetica)

Aponta-se ainda como agentes etioloacutegicos a toxicidade a agentes

infecciosos ao alumiacutenio a radicais livres de oxigecircnio a aminoaacutecidos neurotoacutexicos

e a ocorrecircncia de danos em microtuacutebulos e proteiacutenas associadas (25)

224 Sinais e Sintomas

A DA se expressa por variabilidade de formas visto que eacute dependente de

fatores como idade de iniacutecio dos sintomas niacutevel educacional fatores bioloacutegicos e

geneacuteticos gecircnero e se a pessoa eacute ativa ou sedentaacuteria Ainda natildeo se tem uma

cronologia fechada para os sintomas e estaacutegios da doenccedila Os sintomas aparecem

usualmente apoacutes os 65 anos O que os estudos apontam satildeo caracteriacutesticas gerais

do que pode ocorrer no periacuteodo de transiccedilatildeo do surgimento da patologia no intuito

de se perceber o avanccedilo do quadro cliacutenico (36)

A DA evolui em trecircs estaacutegios de acordo com a magnitude do

comprometimento cognitivo

a - Fase Inicial ou Leve

As lesotildees histoloacutegicas surgem na regiatildeo mais interna do lobo temporal (37)

Haacute perda de memoacuteria episoacutedica comprometimento de memoacuteria recente e

semacircntica dificuldade de nomeaccedilatildeo e de elaboraccedilatildeo da linguagem perda do

propoacutesito das atividades planejadas e dificuldade na aquisiccedilatildeo de novas tarefas

alteraccedilatildeo da capacidade de julgamento e caacutelculo tomada de decisotildees consideradas

imprudentes comprometimento da capacidade de abstraccedilatildeo e habilidades visuo-

espaciais distuacuterbios da marcha diminuiccedilatildeo da forccedila de membros superiores e

inferiores alteraccedilotildees no controle postural diminuiccedilatildeo de equiliacutebrio e coordenaccedilatildeo (8

18 19 30)

21

b - Fase Intermediaacuteria ou Moderada

Ocorrem lesotildees no hipocampo que se estendem ao coacutertex associativo (37)

Todos os domiacutenios intelectuais sofrem alteraccedilotildees em graus variaacuteveis A

memoacuteria tanto recente como remota estaacute bastante acometida e eacute mais difiacutecil de

lembrar-se dos fatos importantes da biografia pessoal como endereccedilo telefone

escola que frequentou e nomes de membros familiares Eacute tambeacutem comum mudanccedila

de personalidade habilidades visuoespaciais tornam-se ainda mais comprometidas

jaacute apresenta apraxia haacute afasia dificuldade em nomear objetos ou escolher a palavra

certa para expressar ideias risco de perda funcional e as quedas satildeo maiores do

que o esperado para idosos saudaacuteveis (8 19 30)

c - Fase Grave

Nos dias atuais as demecircncias satildeo entendidas como um tripeacute de alteraccedilotildees

cognitivas de comportamento e de prejuiacutezos na vida diaacuteria (30) Em cada uma

destas alteraccedilotildees e estaacutegios jaacute relacionados eacute observado que na fase grave o idoso

apresenta perda sequencial da autonomia o que faz dele um ser submisso aos

cuidados e supervisatildeo de terceiros seja cuidador formal ou informal

Todas as funccedilotildees cognitivas estatildeo gravemente prejudicadas havendo

comprometimento grave da memoacuteria de longo prazo Haacute inabilidade para caminhar

falar sentar controlar a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e realizar o autocuidado A

linguagem se reduz agrave ecolalia ou mutismo o paciente natildeo consegue controlar os

esfiacutencteres haacute flexatildeo dos membros com rigidez generalizada ficando em posiccedilatildeo

fetal ocorre alteraccedilatildeo do ciclo do sono alteraccedilotildees comportamentais (irritaccedilatildeo e

agressividade) e sintomas psicoacuteticos os pacientes apresentam perdas completas na

habilidade de realizar as ABVD e AIVD (8 19 30)

Observam-se mudanccedilas negativas sendo uma das mais indesejaacuteveis o

decliacutenio motor com apraxia desaceleraccedilatildeo dos movimentos sinais extrapiramidais

movimentos involuntaacuterios e distuacuterbios da marcha e equiliacutebrio o que leva ao

comprometimento na execuccedilatildeo do planejamento de movimento e de execuccedilatildeo

resultando na alteraccedilatildeo da capacidade funcional (38)

Nesta fase os pacientes apresentam consideraacutevel oscilaccedilatildeo corporal advinda

especialmente da falta de informaccedilatildeo visual por deacuteficits visuais (catarata) pelo

efeito dos faacutermacos que podem causar sonolecircncia e vertigem por alteraccedilotildees

vestibulares ou somatossensitivos que prejudicam o controle de reaccedilatildeo postural (39

40 41) Outros aspectos relevantes satildeo falta de precisatildeo em entender ordens

22

verbais incapacidade de reconhecer os objetos (agnosia) e comprometimento

funcional com mudanccedilas na coordenaccedilatildeo ou mesmo execuccedilatildeo de tarefas (apraxia)

(42 43)

O oacutebito geralmente adveacutem apoacutes dez a quinze anos de evoluccedilatildeo da doenccedila

geralmente por complicaccedilotildees de comorbidades cliacutenicas ou quadros infecciosos

(pneumonia aspirativa ou infecccedilatildeo do trato urinaacuterio com septicemia) em indiviacuteduos

que tornaram-se progressivamente fragilizados devido agrave doenccedila crocircnica (36 44)

225 Diagnoacutestico

Na atualidade ainda natildeo se pode confirmar a DA in vivo O diagnoacutestico

preciso e especiacutefico dependeraacute do conhecimento das diferentes manifestaccedilotildees

cliacutenicas e dos exames que complementam as hipoacuteteses e exclusotildees de outras

patologias que podem se apresentar de forma similar agrave DA Natildeo haacute marcadores

especiacuteficos em relaccedilatildeo agrave investigaccedilatildeo laboratorial e de imagens embora imagens

como as atrofias cortical hipocampal e temporal possam apresentar-se como um

suporte investigativo (34)

O diagnoacutestico definitivo somente pode ser confirmado por meio de exame

anatomopatoloacutegico mediante a anaacutelise do tecido cerebral post-mortem (8 34)

Histopatologicamente haacute duas lesotildees principais as placas senis que conteacutem a

proteiacutena β-amiloacuteide e os emaranhados neurofibrilares As alteraccedilotildees gerais incluem

perda neuronal nas camadas piramidais do coacutertex cerebral e degeneraccedilotildees

sinaacutepticas intensas tanto em niacutevel hipocampal quanto neocortical (34)

Devido agrave escassez de efetividade nos tratamentos e diagnoacutesticos para os

indiviacuteduos dementados eacute importante que haja identificaccedilatildeo da evoluccedilatildeo da DA Para

muitos profissionais satildeo utilizadas escalas que podem atuar na classificaccedilatildeo de

estadiamento da DA e em outras alteraccedilotildees apoacutes a provavaacutevel descoberta da

doenccedila ou suspeita da mesma como eacute o caso das seguintes escalas utilizadas

neste trabalho A Clinical Dementia Rating (CDR) pode ser usada para o

estadiamento de demecircncia (45) Southampton Assessment of Mobility (SAM-Br)

para avaliar a mobilidade de idosos com demecircncia e pode ser aplicado em todos os

seus niacuteveis de gravidade da doenccedila (46) e Disability Assessment for Dementia

23

(DAD) no intuito de avaliar a incapacidade em pacientes dementados e saber o

quanto ele ainda tem de funcionalidade (47)

226 Mobilidade

A DA leva a alteraccedilotildees da mobilidade que ocorrem em funccedilatildeo das limitaccedilotildees

impostas pelo deacuteficit cognitivo tais como diminuiccedilatildeo da capacidade de apreensatildeo do

ambiente apraxia da marcha dificuldade de adaptaccedilatildeo a novos ambientes e

alteraccedilotildees motoras extrapiramidais (22 38) A essas restriccedilotildees eacute somado o decliacutenio

funcional definido como a incapacidade de funcionar satisfatoriamente sem ajuda

por limitaccedilotildees fiacutesicas ou cognitivas (46) Para que haja a realizaccedilatildeo das atividades

funcionais tais como as ABVD e as AIVD eacute indispensaacutevel a mobilidade e o

deslocamento do indiviacuteduo pelo ambiente (48)

Alteraccedilotildees da proacutepria doenccedila idade e outros fatores como a depressatildeo

levam agrave diminuiccedilatildeo da atividade fiacutesica comprometimento do equiliacutebrio postura e

marcha do idoso Aleacutem desses agentes o deacuteficit cognitivo eacute tambeacutem fator

importante interferindo diretamente na mobilidade e consequentemente

predispondo ao maior risco de quedas (49) Alteraccedilatildeo da mobilidade eacute um dos

aspectos mais relevantes da sauacutede dos idosos com doenccedilas crocircnico-degenerativas

pois a mobilidade eacute componente de suma importacircncia para a funccedilatildeo fiacutesica aleacutem de

preacute-requisito para execuccedilatildeo das AVD (22)

227 Equiliacutebrio

O equiliacutebrio corporal eacute habilidade motora essencial para realizaccedilatildeo das

atividades cotidianas estaacuteticas e dinacircmicas com estabilidade e seguranccedila (38)

Para obter boa postura (equiliacutebrio postural) eacute necessaacuteria excelente resposta

do sistema motor No entanto com a DA instalada a degeneraccedilatildeo neuronal e o

decreacutescimo da plasticidade neuronal satildeo responsaacuteveis pela menor efetividade do

24

processamento e integraccedilatildeo das informaccedilotildees sensoriais ocasionando decliacutenio do

equiliacutebrio postural (49)

Nas fases mais avanccediladas da DA ocorre distuacuterbio frontal da marcha o que

compromete o equiliacutebrio causando encurtamento e lentificaccedilatildeo da passada

podendo ainda haver hesitaccedilatildeo ou congelamento dos passos (50)

A diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio nos idosos dementados pode ainda ser influenciada

por medicamentos que causam sonolecircncia ou vertigem por deacuteficits visuais (como

catarata) e por alteraccedilotildees do sistema vestibular ou somatossensitivo que podem

prejudicar o controle da reaccedilatildeo postural (38) Estes mesmos autores sugerem que

as deficiecircncias do equiliacutebrio podem ser consideradas fator de risco para o

comprometimento funcional devido agrave consequente restriccedilatildeo da mobilidade e ao

medo de quedas

228 Risco de Queda

A diminuiccedilatildeo da forccedila muscular afeta a capacidade laboral a atividade motora

e a adaptabilidade ao ambiente contribuindo para que ocorram instabilidades ou

seja torna o idoso mais propenso a desfechos adversos de sauacutede como quedas

medo de cair dependecircncia de terceiros e incapacidade funcional (51 52)

Em idosos com DA as quedas satildeo trecircs vezes mais frequentes em

comparaccedilatildeo com idosos saudaacuteveis (18) Os mesmos autores apontam que as

quedas em indiviacuteduos idosos satildeo eventos que podem ser relacionados com

aumento de fraturas perda de mobilidade permanecircncia na cama institucionalizaccedilatildeo

precoce e aumento da utilizaccedilatildeo de medicaccedilotildees Foi encontrado associaccedilatildeo entre o

uso de benzodiazepiacutenicos e o aumento do risco de demecircncia (5354)

As quedas na demecircncia natildeo tecircm fatores de risco definidos sendo

multifatoriais e dependendo de vaacuterias condiccedilotildees como o uso de drogas riscos

ambientais niacutevel de atenccedilatildeo dos cuidadores gravidade da doenccedila presenccedila de

sinais de parkinsonismo alteraccedilotildees comportamentais e outros (38)

Contudo os deacuteficits de atenccedilatildeo e de concentraccedilatildeo podem estar relacionados

com o aumento do risco de quedas nos idosos com DA e os processos motores

regulados por mecanismos corticais complexos (como sentar e levantar da cadeira)

25

podem ser afetados predispondo o indiviacuteduo dementado ao risco de quedas (19

49)

229 Tratamento

O tratamento da DA divide-se em farmacoloacutegico e natildeo-farmacoloacutegico Os

profissionais de sauacutede que trabalham na aacuterea da geriatria e gerontologia devem-se

atualizar nas duas formas de tratamento da DA Eacute necessaacuterio saber utilizaacute-las

conforme cada estaacutegio da doenccedila motivaccedilatildeo personalidade circunstacircncias

sociaisambientaisculturais disponibilidade e recursos financeiros

2291 Farmacoloacutegico

Os medicamentos atuais natildeo curam a DA ou seja natildeo evitam a morte

progressiva das ceacutelulas nervosas sendo utilizados para retardar os avanccedilos da

doenccedila controlando sua agressividade (30) Como natildeo existem tratamentos

eficazes a busca de fatores supostamente modificadores continua a ser uma

prioridade

A terapia atual estaacute longe de ser satisfatoacuteria embora o tratamento realizado

atraveacutes da administraccedilatildeo de inibidores da enzima acetilcolinesterase (AChE)

(rivastigmina donepezil galantamina) que altera a funccedilatildeo colineacutergica central ao

inibir as enzimas que degradam a acetilcolina tem demonstrado eficaacutecia sintomaacutetica

e reduccedilatildeo na progressatildeo da patologia Esses medicamentos produziram algum tipo

de melhora em aproximadamente 30 a 40 dos pacientes portadores da DA leve

a moderada (28)

2292 Natildeo Farmacoloacutegico

Intervenccedilotildees dirigidas aos indiviacuteduos dementados estatildeo destinadas a manter

as capacidades preservadas do indiviacuteduo buscando alcanccedilar a melhor situaccedilatildeo

26

funcional possiacutevel para cada estaacutegio de enfermidade Pode reduzir o niacutevel de

sofrimento psiacutequico alterando de forma significativa o bem-estar dos idosos

dementados e de suas famiacutelias e cuidadores atuando tambeacutem na melhoria dos

distuacuterbios comportamentais e consequentemente na sua qualidade de vida (55)

Considerando-se a gravidade a alta prevalecircncia da DA e a atual impossibilidade de

cura faz-se necessaacuterio desenvolver estrateacutegias que possam atenuar o decliacutenio

cognitivo e funcional nesses pacientes (18)

Entre os tratamentos natildeo farmacoloacutegicos encontram-se as Terapias

Expressivas (TE) nas quais o paciente eacute envolvido com a arte muacutesica danccedila e

expressatildeo corporal TE eacute um tipo de intervenccedilatildeo na qual eacute possiacutevel usar as

diferentes formas de arte para ir aleacutem das palavras e permitir que o indiviacuteduo libere

suas emoccedilotildees Significa usar novas possibilidades de comunicaccedilatildeo de ser e de

estar presente no mundo Eacute um leque de campo feacutertil para novas buscas e

descobertas aumentando a relaccedilatildeo social e atuando como mantenedora das

funccedilotildees cognitivas prevenccedilatildeo de alteraccedilotildees comportamentais melhoria da

qualidade de vida e levando agrave melhoria da afetividade (55) Este tratamento eacute

centrado na ideia de tratar o idoso como um todo sempre valorizando os estiacutemulos

de cunho emocional e afetivo com o uso da linguagem musical e corporal O

profissional deve se aproximar do paciente dementado falar e cantar usando

sempre o campo visual (olhar dentro do olho) e corporal (tocar no paciente) e assim

aumentar a comunicaccedilatildeo entre ele e as pessoas ao redor demonstrando ao sujeito

dementado o quanto ele ainda eacute importante

O tratamento utilizando muacutesica envolve reaccedilotildees sensoriais hormonais

fisiomotoras e tambeacutem psicoloacutegicas funcionando como catalisadora facilitando e

aumentando as capacidades interiores de cura e auto-cura deslocando o foco da

atenccedilatildeo dos problemas relacionados agrave proacutepria doenccedila aumentando a autoestima e

proporcionando alegria A muacutesica atua de forma prazerosa no ser humano pelo fato

dela ser inerente agrave proacutepria constituiccedilatildeo humana ela auxilia na organizaccedilatildeo na

pontuaccedilatildeo da vida em sequecircncia para lembrar as fases da vida e a eacutepoca em que os

fatos ocorreram Atraveacutes da muacutesica haacute um despertar de lembranccedilas relacionadas a

vivecircncias pessoais que fazem parte da biografia musical de cada um e quando se

trata de muacutesicas religiosas eacute possiacutevel perceber aliacutevio agrave dor crescimento da forccedila e

da esperanccedila (56)

27

A danccedila utilizada como manifestaccedilatildeo de instinto natural de comunicaccedilatildeo com

o outro e de expressatildeo das emoccedilotildees pode ir aleacutem do simples movimento corporal

Atraveacutes desta arte eacute permitido que o terapeuta desenvolva correccedilatildeo postural do

idoso fazer com que ele aprenda a ter conscientizaccedilatildeo de si proacuteprio desenvolver

com perfeiccedilatildeo a atividade que estaacute realizando naquele momento de modo que

possa adquirir conscientizaccedilatildeo de modo geral e melhora da orientaccedilatildeo espaccedilo-

temporal e da memoacuteria funcionalidade e cogniccedilatildeo Desta forma o idoso dementado

inserido em programa onde o canal sonoro-musical unificado ao movimento corporal

estaacute presente pode usaacute-lo muitas vezes como sua principal via de comunicaccedilatildeo

Outro fator importante eacute a praacutetica regular de atividades fiacutesicas com os idosos

com DA Idosos com DA que passaram por programa de atividades contendo

caminhada alongamento equiliacutebrio e flexibilidade obtiveram menor decliacutenio na

realizaccedilatildeo das AVD e melhor desempenho nas tarefas de caminhada e equiliacutebrio

(57) A estimulaccedilatildeo fiacutesica e cognitiva em idosos com DA pode contribuir para a

minimizaccedilatildeo do decliacutenio cognitivo e funcional (58)

Haacute uma influecircncia positiva do programa de atividade fiacutesica na manutenccedilatildeo

das funccedilotildees cognitivas agilidade e equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas em

idosos com DA (18) Provando assim atraveacutes desta literatura que a atividade fiacutesica

pode representar uma importante contribuiccedilatildeo natildeo farmacoloacutegica no sentido de

atenuar a taxa de decliacutenio cognitivo e motor face agrave progressatildeo da doenccedila

A capacidade funcional e funccedilatildeo cognitiva se correlacionaram de forma linear

representando que agrave medida que o indiviacuteduo declina sua capacidade cognitiva ele

tambeacutem diminui a capacidade funcional (50 59) Por isso nos idosos dementados eacute

importante a avaliaccedilatildeo funcional que permite detectar situaccedilotildees de risco identificar

aacutereas de disfunccedilatildeo e necessidades monitorar o decliacutenio funcional do idoso

estabelecer plano de cuidado adequado agraves demandas assistenciais identificadas e

identificar a necessidade de utilizaccedilatildeo de serviccedilos especializados (60) O interesse

pela anaacutelise sobre a capacidade funcional estaacute voltado para o conhecimento e

acompanhamento da evoluccedilatildeo da doenccedila fazendo-se a prevenccedilatildeo e tratamento

precoce das alteraccedilotildees surgidas em cada fase da patologia direcionando melhor os

profissionais de sauacutede

Apesar de o decliacutenio da funcionalidade mobilidade e risco de quedas ser

observado desde o inicio da DA uma das estrateacutegias preventivas deste decliacutenio eacute a

28

execuccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos ou seja atividades especiacuteficas e orientadas para

cada estaacutegio do indiviacuteduo dementado

Apoacutes seis meses de atividade fiacutesica em idosos com DA foi demostrado a

eficaacutecia do programa de atividade fiacutesica mantendo as funccedilotildees cognitivas agilidade e

equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas enquanto que nos idosos com DA natildeo

participante do programa foi observado decliacutenio significativo em todas as variaacuteveis

estudadas (18)

Nesse sentido a fisioterapia pode atuar com o programa de exerciacutecios fiacutesicos

voltada para ganho de forccedila equiliacutebrio treino de marcha e outras funcionalidades

A fisioterapia assume grande importacircncia ao retardar a progressatildeo das

perdas motoras evitar encurtamentos e deformidades e incentivar a independecircncia

funcional do doente com DA (22) A intervenccedilatildeo fisioterapecircutica deve ser iniciada

desde o primeiro momento apoacutes o diagnoacutestico provaacutevel de DA Alteraccedilotildees cognitivas

e motoras podem interferir no equiliacutebrio gerando deacuteficits determinando sequelas

funcionais importantes sendo que a fisioterapia poderia retardar a perda total das

funccedilotildees desses indiviacuteduos (61)

29

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Investigar em pacientes idosos com DA em suas formas leve moderada e

grave a correlaccedilatildeo com capacidade funcional mobilidade e equiliacutebrio

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA e a capacidade

funcional

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado ao risco de

quedas

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado agrave mobilidade

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade e o

risco de queda

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco

de quedas em idosos com os diferentes graus de DA (avaliado com CDR)

30

4 MATERIAL E MEacuteTODOS

41 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de estudo transversal com pesquisa exploratoacuteria quantitativa A

pesquisa transversal eacute definida como sendo estudo epidemioloacutegico no qual fator e

efeito satildeo observados em um mesmo momento histoacuterico (62)

A pesquisa transversal pode ser de prevalecircncia a qual estuda os casos

antigos e novos de uma nosologia num determinado local e tempo (63)

42 CASUIacuteSTICA E AacuteREA DE TRABALHO

A amostra estudada foi de conveniecircncia sendo composta por pacientes

atendidos no ambulatoacuterio de geriatriaprevenccedilatildeo de quedas da Unidade Mista de

Sauacutede de Taguatinga Distrito Federal (DF) e no Hospital da Universidade Catoacutelica

de Brasiacutelia (HUCB) Estes pacientes totalizaram-se em 44 idosos que tinham o

diagnoacutestico de DA realizado por meacutedicos dos referidos hospitais nas formas leve

moderada ou grave

Realizou-se avaliaccedilatildeo de todos os prontuaacuterios dos pacientes que foram

atendidos no HUCB entre julho a novembro de 2013 e os pacientes atendidos na

Unidade Mista de Taguatinga entre o periacuteodo de marccedilo a junho de 2014 Foram

criteacuterios de inclusatildeo sujeitos idosos com ge 60 anos de idade com diagnoacutestico cliacutenico

de DA inicialmente rastreado pelo DSM IV ndash manual diagnoacutestico e estatiacutestico das

doenccedilas mentais e a CID-10 ndash Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas residentes

na comunidade e que realizassem ao menos a marcha domiciliar Os criteacuterios de

exclusatildeo foram incapacidade total de locomoccedilatildeo outras causas de demecircncia que

natildeo a DA sujeitos oriundos de instituiccedilotildees de longa permanecircncia para idosos

outras disfunccedilotildees neuroloacutegicas associadas como por exemplo acidente vascular e

traumatismo craniano e aqueles que usavam oacuterteses eou proacuteteses

31

Selecionaram-se pacientes que atendiam aos criteacuterios acima especificados

No primeiro contato realizou-se anaacutelise dos prontuaacuterios dos mesmos A seguir feito

o convite aos seus cuidadores (formal eou informal) que teriam pelo menos um

contato semanal com os idosos sendo informados sobre os objetivos da pesquisa

repassados os esclarecimentos necessaacuterios e foram respondidas todas as questotildees

surgidas Apoacutes a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) este

foi assinado pelo responsaacutevel do idoso dementado (Apecircndice A) A seguir feito o

preenchimento de ficha de avaliaccedilatildeo (Apecircndice B)

43 COLETA DE DADOS

A coleta dos dados foi feita com a aplicaccedilatildeo de dois questionaacuterios aos

cuidadores principais e uma escala e um teste aos idosos dementados Cada etapa

foi realizada pela proacutepria autora devidamente treinada para este fim em especiacutefico

ao teste do CDR que foi verificado pela Drordf Lucy (meacutedica geriaacutetrica) Todos os

testes foram aplicados em apenas um uacutenico encontro com o idoso e o cuidador

O periacuteodo de coleta foi estendido por dois periacuteodos devido agrave dificuldade de

encontrar idosos que poderiam participar da pesquisa de julho a novembro2013 e

de marccedilo a junho2014 no HUCB em sala previamente autorizada pela direccedilatildeo do

hospital para a realizaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo dos testes Todos eles foram realizados em

local com boa iluminaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo de tamanho adequado para a realizaccedilatildeo de

todos mesmos

A pesquisa dividiu-se em duas etapas que seratildeo descritas a seguir

431 Etapa 1

Nesta etapa foram aplicados os seguintes questionaacuterios aos cuidadores

principais familiares dos idosos dementados

1 Escala Clinical Dementia Rating (CDR) traduzido como Classificaccedilatildeo

Cliacutenica da Demecircncia (Anexo A) desenvolvida em 1979 no projeto ldquoMemory and

32

Agingrdquo da Universidade Washington St Louis Missouri EUA para graduar a

demecircncia especialmente a doenccedila de Alzheimer (64) A versatildeo desta escala para o

portuguecircs do Brasil autores (45) relataram que a mesma pode ser utilizada como

instrumento de classificaccedilatildeo de gravidade de demecircncia no paiacutes Esse teste avalia o

estadiamento da gravidade da demecircncia atraveacutes da anaacutelise dos seguintes toacutepicos

memoacuteria orientaccedilatildeo julgamento e resoluccedilatildeo dos problemas assuntos comunitaacuterios

tarefas do lar e atividades de lazer e autocuidado Seu escore varia de 0 a 6

permitindo a classificaccedilatildeo do comprometimento da doenccedila que varia de normal

(miacutenima pontuaccedilatildeo) para grave (maacutexima pontuaccedilatildeo)

2 Escala Disability Assessment for Dementia (DAD) (Anexo B) elaborada por

Gauthier e Geacutelinas em 1994 (65) traduzida para o portuguecircs por uma empresa

especializada em traduccedilatildeo de textos meacutedicos e validada no Brasil por alguns

autores (47) A versatildeo final da escala foi de faacutecil aplicaccedilatildeo e entendimento levando

aproximadamente 20 minutos para ser administrada sendo submetida a preacute-teste

para adaptaccedilatildeo soacutecio-cultural A Escala DAD avalia a incapacidade em pacientes

dementados e quantifica o quanto de porcentagem o paciente avaliado tem de

funcionalidade Trata-se de teste com perguntas ao cuidador sobre as atividades

cotidianas executadas pelo idoso dementado nas duas uacuteltimas semanas avaliando-

as dentro dos toacutepicos iniciativa planejamento organizaccedilatildeo e realizaccedilatildeo efetiva O

seu escore varia de 0 a 100 e o resultado mostra a capacidade do idoso ou seja

o quanto ele ainda tem de funcionalidade Tem como objetivos (1) quantificar

habilidades funcionais em AVD para indiviacuteduos com deacuteficits cognitivos como

demecircncia (2) qualificar as dimensotildees cognitivas das incapacidades nas AVD ABVD

e AIVD em relaccedilatildeo a funccedilotildees executivas o que permite a identificaccedilatildeo de aacutereas

problemaacuteticas iniciaccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo e desempenho efetivo

432 Etapa 2

Nesta etapa foram aplicados os seguintes testes aos idosos dementados

1 - Escala Southampton Assessment of Mobility (SAM-BR) (Anexo C)

desenvolvido por Pomeroy et al em 1999 (66) sendo traduzida e validada por

Pereira et al em 2006 (46) usada para avaliaccedilatildeo da mobilidade orientada para as

33

AVD dos idosos com demecircncia Este teste observa o idoso nas posiccedilotildees sentado

para em peacute equiliacutebrio em peacute marcha em peacute para sentado Possui uma pontuaccedilatildeo

maacutexima de 18 sendo que quanto maior o nuacutemero de pontos melhor a mobilidade do

idoso dementado e menor o risco de queda ele teraacute

2 - Teste Timed ldquoUp amp Gordquo (TUG) (Anexo D) foi elaborado para observar o

equiliacutebrio do paciente sentado as transferecircncias dessa posiccedilatildeo para ortostaacutetica a

estabilidade na deambulaccedilatildeo e as mudanccedilas do curso de marcha (67) O teste

avalia mobilidade equiliacutebrio e propensatildeo a quedas entre os idosos Nele eacute

cronometrado em segundos o tempo gasto por um indiviacuteduo para levantar de uma

cadeira com braccedilos andar distacircncia de 3 metros dar a volta caminhar em direccedilatildeo agrave

cadeira e sentar novamente (68) O resultado do teste eacute a quantidade de segundos

que o idoso gasta para iniciar e finalizar o percurso citado sendo que para muitos

autores (67 69 70) menos de 10 segundos corresponde a baixo risco de quedas

10 a 20 segundos a meacutedio risco de quedas e acima de 20 segundos a alto risco

de quedas Assim se o idoso fizer o percurso em ateacute 20 segundos eacute considerado

que estaacute dentro do padratildeo de normalidade e eacute independente em suas atividades

baacutesicas do cotidiano Quando o teste for acima de 20 segundos jaacute se tem

propensatildeo agraves quedas e dependecircncia funcional

Esse trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade

de Brasiacutelia (UnB) sob parecer 162009 em 25 de junho de 2009 (Anexo 5)

44 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Na anaacutelise estatiacutestica foi utilizado o software SPSS (Statistical Package for

Social Sciences v 20) tendo como variaacutevel dependente a CDR da DA Inicialmente

realizado o teste de Spearman constatando-se que os dados eram anormais

Assim optou-se por empregar o teste parameacutetrico e no caso do presente estudo

para verificar as correlaccedilotildees entre a funcionalidade mobilidade e risco de queda foi

utilizado o teste de correlaccedilatildeo de Pearson O niacutevel de significacircncia considerado foi

ple005

34

5 RESULTADOS

Participaram do presente estudo 44 idosos residentes na comunidade com

diagnoacutestico de DA Desses 14 (3181) eram do sexo masculino e 30 (6819) do

sexo feminino A Tabela 2 mostra a categorizaccedilatildeo da amostra no tocante agrave idade e

escolaridade

Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo da amostra dos 44 idosos com DA quanto agrave idade e escolaridade

Caracteriacutestica Resultados

Idade (anos) Meacutedia (DP)

8179plusmn654

Escolaridade N

Analfabeto 1591 7

Ensino Fundamental 4773 21

Ensino Meacutedio 2500 11

Ensino Superior 1136 5

Na Figura 1 mostra-se o estadiamento da DA na amostra estudada utilizando

o CDR Nos idosos dementados predominou a doenccedila no estaacutegio moderado com 22

(50) pacientes seguido pelo estaacutegio leve abarcando 10 (2272) pacientes

Meacutedia e Desvio Padratildeo= 2plusmn100 CDR= Classificaccedilatildeo Cliacutenica da Demecircncia CDR 05= Questionaacutevel CDR1= Leve CDR2= Moderado CDR3= Grave Figura 1 - Estadiamento da DA medido com o CDR em 44 idosos com DA

n4 909

n10 2272

n 22 50

n3 1818

Estadiamento da DA

CDR05 questionaacutevel

CDR1 leve

CDR2 moderado

CDR3 grave

35

Na Tabela 3 encontra-se a meacutedia e o desvio padratildeo dos resultados obtidos

nos trecircs testes aplicados DAD SAM-Br e TUG

Tabela 3 - Escalas SAM-Br e TUG e Teste Funcional DAD em 44 idosos com DA

Testes Meacutedia (DP)

SAM-Br (0-18 pontos) 1547plusmn264

DAD (0-100) 4269plusmn1618

TUG (segundos) 3029plusmn2413

SAM-Br= Versatildeo brasileira da Escala Southampton Assessment of Mobility DAD= Escala de Avaliaccedilatildeo de Incapacidade na Demecircncia TUG= Teste Timed Up amp Go

Em relaccedilatildeo agrave mobilidade medida com o teste SAM-Br foi encontrada a meacutedia

de 1547 sendo que a pontuaccedilatildeo maacutexima do escore do teste eacute de 18 pontos Vale

ressaltar que a menor pontuaccedilatildeo encontrada foi de 10 pontos encontrada em 2

(455) idosos com estadiamento grave da DA (CDR3)

No teste de funcionalidade utilizando DAD a meacutedia foi de 4269plusmn1618

sendo que 21 (4773) idosos apresentaram funcionalidade igual ou superior a

50

Quanto ao equiliacutebrio e propensatildeo a quedas medido com o TUG 23 (5227)

idosos apresentaram meacutedio risco e 3 (682) tiveram baixo risco Fizeram o teste

TUG acima de 20 segundos (alto risco de quedas) 18 (4091) idosos no entanto

apenas 15 deles (8333) relataram uma ou mais quedas nos uacuteltimos 12 meses

(Figura 2)

36

TUG= Timed ldquoUp amp Go Alto Risco de Quedas acima de 20 segundos Meacutedio Risco de Quedas 10 a 20 segundos Baixo Risco de Quedas menos de 10 segundos Meacutedia e Desvio Padratildeo= 3029plusmn2413 Figura 2 - Niacuteveis de risco de queda medido com o TUG em 44 idosos com DA

A Tabela 4 apresenta os resultados da correlaccedilatildeo de Pearson mostrando as

correlaccedilotildees entre o estadiamento da demecircncia (CDR) funcionalidade (DAD)

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) e mobilidade (SAM-Br) Considerando que o

valor da correlaccedilatildeo de Pearson aponta para uma classificaccedilatildeo r = 010 ateacute 030

(fraco) r = 040 ateacute 060 (moderado) e r = 070 ateacute 10 (forte) (71) obtivemos

correlaccedilatildeo forte significativa do TUG com CDR e com SAM-Br

Tabela 4 - Correlaccedilatildeo entre testes avaliados em 44 pacientes com DA

Testes P R

CDR 004 -031

DAD

CDR 014 -024

SAM-Br

CDR 002 087

TUG

SAM-Br 001 070

TUG

plt005 plt001 p= p-value ou niacutevel descritivo r= correlaccedilatildeo de Pearson

n18 4091

n23 5227

n3 682

TUG

Alto Risco de Quedas

Meacutedio Risco de Quedas

Baixo Risco de Quedas

37

Na Figura 3 observa-se o estadiamento da DA (CDR) comparado com a

funcionalidade para as AVD (DAD) nos idosos dementados Os dados revelam que

as variaacuteveis foram inversamente proporcionais ou seja quanto maior a progressatildeo

da doenccedila menor a funcionalidade do idoso Houve diferenccedila significativa (p= 004)

no entanto a correlaccedilatildeo foi fraca (r= -031) revelando que a funcionalidade tem

relaccedilatildeo com a gravidade da demecircncia no entanto eacute fraca Observou-se que no

estaacutegio leve da demecircncia (CDR1) o idoso apresentou uma meacutedia de 5443 (n10)

de funcionalidade e para o estaacutegio moderado (CDR2) uma funcionalidade meacutedia de

4388 (n22) de funccedilatildeo

p= 004 r= -031 Figura 3 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a funcionalidade para AVD (DAD) em 44 idosos com DA

A Figura 4 mostra o estadiamento da DA (CDR) correlacionado com o

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Verificou-se que quanto mais proacuteximo da

base maior foi a concentraccedilatildeo de ambos os testes com diferenccedila significativa (p=

002) Observou-se que os testes foram diretamente proporcionais ou seja quanto

maior o CDR maior foi o resultado da TUG A maior concentraccedilatildeo de resultados

ficou no CDR2 com forte correlaccedilatildeo (r= 087) e agrave medida que se intensificou a

38

gravidade da demecircncia aumentou significativamente a possibilidade do idodo se

propenso a quedas

p= 002 r= 087 Figura 4 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e o equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) em 44 idosos com DA

39

Verificou-se correlaccedilatildeo fraca (r= -024) entre o teste de estadiamento da DA

(CDR) e o teste da mobilidade (SAM-Br) nos idosos dementados (Figura 5) Vecirc-se

nesta figura que quanto melhor foi o estadiamento melhor foi a mobilidade dos

idosos como pode ser visto no CDR05 (niacutevel questionaacutevel da DA) que alcanccedilou a

pontuaccedilatildeo maacutexima no SAM-Br No entanto natildeo houve diferenccedila significativa

(p=014) Assim conclui-se que a gravidade da demecircncia natildeo influencia na

mobilidade do paciente idoso

p=014 r=-024 Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em 44 idosos com DA

40

A Figura 6 mostra a correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o teste de

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Eles foram significativamente inversamente

proporcionais (p=001) tendo uma correlaccedilatildeo altamente significativa e forte (r=

070) Quanto maior a mobilidade do idoso dementado melhor seraacute o equiliacutebrio e

consequentemente menor seraacute a propensatildeo a quedas

p=001 r= 070 Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44 idosos com DA

41

6 DISCUSSAtildeO

No presente estudo a amostra utilizada foi composta por maior nuacutemero de

mulheres retratando a feminizaccedilatildeo da velhice O elevado nuacutemero de mulheres

idosas com DA pode ser justificada pela maior sobrevida das mulheres e maior

prevalecircncia da doenccedila no sexo feminino (72) A amostragem predominantemente

feminina pode ser vista tambeacutem em outros trabalhos como o de Wajman et al

(2014) (73) que estudaram 95 pacientes sendo 653 mulheres e de Sousa et al

(2011) (59) que analisaram 666 de mulheres em sua amostra

Os instrumentos escolhidos para estadiamento da DA anaacutelises da

funcionalidade da mobilidade e do risco de quedas foram CDR DAD SAM-BR e

TUG respectivamente Canon (2012) (60) mostrou que os instrumentos de

avaliaccedilatildeo funcional de indiviacuteduos dementados comumente utilizados no Brasil tecircm

sua origem em outros paiacuteses constatando a falta de produccedilotildees nacionais Aleacutem

disso observou que a avaliaccedilatildeo das propriedades psicomeacutetricas natildeo estaacute sendo

realizada para todos os instrumentos adaptados agrave nossa cultura Eacute necessaacuterio que

os testes utilizados para avaliaccedilatildeo dessas variaacuteveis sejam validados e confiaacuteveis no

nosso idioma

Sobre o niacutevel de equiliacutebrio e propensatildeo a queda o tempo no TUG superior a

20 segundos aponta que o sujeito tem maior tendecircncia a quedas (67 69 70) Na

pesquisa atual verificou-se que o TUG apresentou valor meacutedio acima do ponto de

corte que eacute preconizado como o de risco de quedas em idosos Entretanto nem

todos os idosos dementados que estavam predispostos a quedas efetivamente

caiacuteram ou seja 1667 dos idosos que obtiveram resultados do TUG acima de 20

segundos natildeo sofreram quedas contrariando o que afirma a literatura

Provavelmente isto ocorreu porque concluiu-se que quanto melhor a mobilidade

(SAM-Br alto) melhor o equiliacutebrio (TUG baixo) e assim menor propensatildeo a queda

e encontramos boa mobilidade nos participantes da pesquisa com meacutedia de 1547

sendo o escore maacuteximo de 18 pontos

Por outro lado foram relatados por Lorbach et al (2007) (74) que os

mecanismos que contribuem para quedas em idosos com DA natildeo satildeo bem

compreendidos podendo ocorrer devido a deacuteficits visuais alteraccedilatildeo da estabilidade

e diminuiccedilatildeo da forccedila muscular de membros inferiores E de acordo com Zidan et

42

al (2012) (19) os distuacuterbios da marcha (diminuiccedilatildeo da velocidade da marcha

reduccedilatildeo no comprimento e na largura do passo) diminuiccedilatildeo da forccedila de membros

superiores e inferiores e alteraccedilotildees no controle postural podem estar presentes nas

fases iniciais da demecircncia ou mesmo em estaacutegios preacute-cliacutenicos da DA Entretanto o

maior decliacutenio motor foi encontrado nas fases moderada e grave comparadas com a

fase leve da DA e nesses estaacutegios o risco de perda funcional e de quedas eacute muito

maior do que o esperado para idosos saudaacuteveis Pacientes CDR1 apresentaram a

funccedilatildeo motora similar ao esperado para idosos saudaacuteveis Contudo de acordo com

os processos motores regulados vias corticais complexos (como sentar e levantar da

cadeira) podem ser afetadas nas fases leve e moderada da DA predispondo o

paciente ao risco de quedas (75)

As perdas funcionais satildeo detectadas inicialmente nas AIVD (50) No presente

estudo quanto agrave funcionalidade analisada pelo DAD que avaliou nas duas uacuteltimas

semanas quais AVD e AIVD o idoso dementado era capaz de fazer sem ajuda ou

sem ser lembrado pelo cuidador observou-se que a mesma natildeo se relacionou

fortemente com o estadiamento da demecircncia Entretanto verificou-se que quanto

mais aumentava o niacutevel de gravidade da DA mais diminuiacuteda se apresentava sua

capacidade funcional Os achados em questatildeo estatildeo em concordacircncia com os de

Borges et al (2009) (22) que revelaram decliacutenio da capacidade de realizar

atividades funcionais em decorrecircncia da proacutepria evoluccedilatildeo cliacutenica da doenccedila

acreditando que o prejuiacutezo cognitivo interferia em funccedilotildees como planejamento e a

proacutepria execuccedilatildeo motora da atividade Zidan et al (2012) (19) tambeacutem em

concordacircncia com os achados do trabalho atual acrescentaram que a

independecircncia nas ABVD e AIVD foi significativamente menor agrave medida que se

agravavam os sintomas da DA sendo o melhor desempenho obtido no grupo com

DA leve (CDR1) Ocorreu decliacutenio importante das ABVD e AIVD em todas as fases

da DA e esse comportamento foi crescente e linear de acordo com o agravamento

da doenccedila lembrando que esses deacuteficits podem levar uma deacutecada para se

desenvolverem Zidan et al (2012) (19) tambeacutem verificaram que a perda da

independecircncia na realizaccedilatildeo das AIVD foi maior do que o decliacutenio fiacutesico e cognitivo

avaliado objetivamente nos estaacutegios moderado e grave da doenccedila

Na pesquisa atual observou-se que os idosos com DA ainda apresentavam

alguma funcionalidade nos estaacutegios CDR1 (5443 n 10) e no CDR2 (4388 n

22) em concordacircncia com Zidan et al (2012) (19) e Borges et al (2009) (22) Eacute

43

provaacutevel que estes doentes idosos estejam sob julgo de cuidados excessivos dos

seus cuidadores ou que estes uacuteltimos subestimem a capacidade dos pacientes

dementados em fazerem algo por si proacuteprio principalmente no grupo dos idosos

com CDR1 os quais poderiam ter uma funcionalidade maior do que a encontrada

Outra possibilidade para a baixa funcionalidade descoberta eacute que haja falta de

sensibilidade dos testes neuropsicoloacutegicos e fiacutesicos para determinar a limitaccedilatildeo real

para as necessidades presentes na vida diaacuteria tanto nas ABVD como AIVD (19)

Neste trabalho concluiu-se que agrave medida que se eleva a gravidade da

demecircncia aumenta significativamente a possibilidade do idoso ter o equiliacutebrio

diminuiacutedo e ficar propenso a quedas ou seja o maior comprometimento da DA pode

influenciar o maior risco de quedas

Outro fator importante para o risco de queda eacute a capacidade funcional do

idoso Haacute diminuiccedilatildeo de funcionalidade e do equiliacutebrio em pacientes com DA sendo

que o decliacutenio de sua capacidade estaacute associada agrave evoluccedilatildeo da doenccedila sugere

maior risco de queda Quando ocorre a queda o medo de nova queda pode alterar a

autoestima levando a prejuiacutezos consideraacuteveis como decliacutenio maior da capacidade

funcional e alteraccedilatildeo da marcha agravando e acelerando os efeitos deleteacuterios da

DA (49)

Na pesquisa atual o grau de comprometimento da DA natildeo influenciou o

resultado do SAM-Br pois natildeo surgiu diferenccedila significativa (p=014) e obteve-se

correlaccedilatildeo fraca entre os dois (r=-024) Assim apesar do SAM-Br ser teste validado

para avaliar mobilidade e risco de quedas em idosos dementados o mesmo na

nossa amostra com 44 pacientes natildeo foi sensiacutevel o suficiente para detectar as

alteraccedilotildees achado em concordacircncia com o que foi observado por Maia (2006) (45)

Borges (2009) (22) tambeacutem verificou que natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o

niacutevel de cogniccedilatildeo avaliado pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM) e o grau de

mobilidade verificado pelo SAM-Br Este mesmo autor encontrou correlaccedilatildeo fraca

significativa apenas entre o niacutevel de mobilidade e o tempo de diagnoacutestico da DA

Para tal achado a explicaccedilatildeo sugerida foi de que as estruturas neurais que

suportam a funccedilatildeo motora satildeo poupadas nas fases iniciais da doenccedila sofrendo

degeneraccedilatildeo somente com o avanccedilar da mesma

No estudo atual o fato de natildeo se encontrar diferenccedila significativa entre CDR

e SAM-Br nos faz concluir que a gravidade da demecircncia na amostra estudada natildeo

influenciou a mobilidade dos pacientes confirmando que a relaccedilatildeo entre a gravidade

44

do quadro demencial e o deacuteficit motor natildeo eacute linear havendo grande variabilidade na

mobilidade maior que a esperada em funccedilatildeo das condiccedilotildees neuropatoloacutegicas (46)

e o maior decliacutenio motor eacute nos pacientes na fase moderada e grave comparada com

a fase leve da DA (19)

No presente estudo foi observada correlaccedilatildeo significativa entre os resultados

de SAM-Br e TUG O bom resultado no SAM-Br meacutedia de 1547 pode ser explicado

pelo fato de que a maioria dos idosos da amostra apresentou o grau moderado da

DA e quanto menor o grau da doenccedila maior eacute a mobilidade do idoso Assim os

idosos com DA de nossa amostra ainda possuiacuteam boa mobilidade

Concluiu-se tambeacutem que quanto menor a mobilidade do paciente

dementado maior eacute a falta de equiliacutebrio e consequentemente haacute maior propensatildeo

a quedas Os dados aqui encontrados satildeo concordantes com o estudo de Woellner

et al (2010) (49) que estudando 20 idosos concluiu que o maior tempo de

realizaccedilatildeo do TUG e a menor pontuaccedilatildeo no Performance Oriented Mobility

Assessment (POMA) teste utilizado para avaliar a mobilidade funcional indicam

mobilidade funcional com desempenho diminuiacutedo naqueles com DA ou seja haacute

maior predisposiccedilatildeo a quedas em idosos com pontuaccedilatildeo aumentada no TUG e

diminuiacuteda no POMA No entanto o estudo atual revelou que na comparaccedilatildeo entre

os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e de mobilidade (SAM-Br) o

TUG mostrou-se bem mais sensiacutevel do que o SAM-Br Este achado estaacute em acordo

com Shumway-Cook et al (2000) (76) que afirmaram ser o TUG uma medida

sensiacutevel e especiacutefica para identificar idosos propensos a quedas

No presente estudo natildeo foram avaliados os tipos de medicamentos utilizados

pelos pacientes da amostra e se os mesmos poderiam interferir nas capacidades de

funcionalidade mobilidade e risco de quedas ou mesmo o medo de cair Sugere-se

que nos proacuteximos estudos tais variaacuteveis sejam consideradas

Uma limitaccedilatildeo do estudo foi o nuacutemero de idosos com DA avaliados Nuacutemero

significativo de idosos foi convidado a participar do estudo mas natildeo compareceram

com seus cuidadores (formal ou informal) agraves avaliaccedilotildees devido agraves dificuldades

apresentadas para que se deslocassem de suas residecircncias ateacute o local onde

ocorreu a pesquisa

Na literatura observa-se carecircncia de estudos que abordem aspectos

funcionais mobilidade e risco de quedas em idosos com DA em suas diferentes

fases de estadiamento Assim visto que a DA tem tido um alarmante crescimento

45

tornando-se uma preocupaccedilatildeo mundial necessitam-se de estudos que aprofundem

o tema

46

7 CONCLUSAtildeO

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a alteraccedilatildeo da

capacidade funcional (DAD)

A correlaccedilatildeo entre o CDR e o DAD foi fraca revelando que a funcionalidade

natildeo teve relaccedilatildeo significativa com a gravidade da demecircncia

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute associado ao risco de quedas

(TUG)

O estadiamento da DA teve correlaccedilatildeo forte e significativa com alteraccedilatildeo do

equiliacutebrio e o risco de quedas

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute correlacionado com alteraccedilatildeo na

mobilidade (SAM-Br)

O estadiamento da demecircncia teve uma correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa

com a mobilidade Assim a gravidade da doenccedila natildeo influenciou na mobilidade do

paciente idoso

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade (SAM-Br) e o

risco de quedas (TUG)

Surgiu diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte entre SAM-Br e

TUG demonstrando que quando o idoso dementado apresentava menor mobilidade

ocorria maior falta de equiliacutebrio e consequentemente maior propensatildeo a quedas

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco de quedas

em idosos com os diferentes graus de DA (CDR)

Quando se compararam os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e

de mobilidade (SAM-Br) a fim de verificar qual o mais eficaz para mostrar as

alteraccedilotildees que levam ao aumento do risco de quedas foi encontrado que TUG eacute

melhor do que o SAM-Br

47

8 REFEREcircNCIAS

1 Ferri CP Prince M Brayne C et al Global prevalence of dementia a Delphi

consensus study Lancet 20053662112-2117

2 ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL (ADI) Dementia A Public Health Priority

Alzheimeracutes Disease International 2012

3 World Health Organization (WHO) Envelhecimento ativo uma poliacutetica de sauacutede

traduccedilatildeo Suzana Gontijo ndash Brasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2005

60p il Disponiacutevel em

httpwwwsbggorgbrprofissionaisarquivopoliticas_publicasenvelhecimentopdf

Acesso em 18 jan 14

4 INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA (IBGE) Projeccedilatildeo da

populaccedilatildeo do Brasil por sexo e idade para o periacuteodo 20002060 2013 Disponiacutevel

em

httpwwwibgegovbrhomeestatisticapopulacaoprojecao_da_populacao2013def

aultshtm Acesso em 08 set 2013

5 World Health Statistics Annual (WHSA) World Health Organization Gecircneva 1982

6 DrsquoAlencar RS (Re) significando a solidariedade na velhice para aleacutem de laccedilos

consanguiacuteneos Acta Sci Hum and Soc Sci 2012 Maringaacute 34(1)9-17

7 JUSBRASIL Art 15 sect 3 do Estatuto do Idoso - Lei 1074103 Disponiacutevel em

httpwwwjusbrasilcombrtopicos10993042paragrafo-3-artigo-15-da-lei-n-10741-

de-01-de-outubro-de-2003 Acesso em 24 jan 2013

8 Viola LdeF A avaliaccedilatildeo do efeito de um programa multiprofissional de estimulaccedilatildeo

cognitiva e funcional em pacientes portadores de doenccedila de Alzheimer leve e

moderada [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de

Medicina 2010 [acesso 2014-03-21] Disponiacutevel em

httpwwwtesesuspbrtesesdisponiveis55142tde-10052010-125904

9 Veras RP Um modelo em que todos ganham mudar e inovar desafios para o

enfrentamento das doenccedilas crocircnicas entre os idosos Acta Sci Hum and Soc Sci

2012 34(1)3-8

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ABRAz Associaccedilatildeo Brasileira de Alzheimer

ABVD Atividades Baacutesicas de Vida Diaacuteria

AChE Acetilcolinesterase

ADI ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL

AIVD Atividades Instrumentais de Vida Diaacuteria

APP Proteiacutena Precursora Amiloacuteide

ApoE4 Apoliproteiacutena E

AVD Atividades de Vida Diaacuterias

Aβ β- amiloacuteide

CDR Clinical Dementia Rating

CDR05 Questionaacutevel

CDR1 Leve

CDR2 Moderado

CDR3 Grave

DA Doenccedila de Alzheimer

DAD Disability Assessment for Dementia

DF Distrito Federal

HUCB Hospital da Universidade Catoacutelica de Brasiacutelia

IBGE INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA

NFT Novelos Neurofibrilares

POMA Performance Oriented Mobility Assessment

PS1 Proteiacutena Presenilina 1

PS2 Proteiacutena Presenilina 2

SAM-Br Southampton Assessment of Mobility

SPSS Statistical Package for Social Sciences

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TUG Teste Timed ldquoUp amp Gordquo

UnB Universidade de Brasiacutelia

WHO World Health Organization

WHSA World Health Statistics Annuals

SUMAacuteRIO

RESUMO05

ABSTRACT06

LISTA DE FIGURAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip07

LISTA DE TABELAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip08

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip09

SUMAacuteRIOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10

1 INTRODUCcedilAtildeOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12

2 REVISAtildeO DE LITERATURAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13

21ENVELHECIMENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13

211 Aspectos Fisoloacutegicoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14

22 DOENCcedilA DE ALZHEIMER16

221 Neuropatologia17

222 Geneacuteticahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19

223 Fatores de Riscohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19

224 Sinais e Sintomashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20

225 Diagnoacutesticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22

226 Mobilidadehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23

227 Equiliacutebriohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23

228 Risco de Quedahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24

229 Tratamentohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25

2291 Farmacoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25

2292 Natildeo Farmacoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25

3 OBJETIVOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29

31 OBJETIVO GERAL 29

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 29

4 MATERIAL E MEacuteTODOS30

41 TIPO DE ESTUDO 30

42 CAUSIacuteSTICA E AacuteREA DE TRABALHO 30

43 COLETA DE DADOS 31

431 Etapa 1 31

432 Etapa 2 32

44 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 33

5 RESULTADOS34

6 DISCUSSAtildeO41

7 CONCLUSAtildeO46

8 REFEREcircNCIAS47

9 APEcircNDICES54

APEcircNDICE A ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) 54

APEcircNDICE B ndash FICHA DE AVALIACcedilAtildeO 56

10 ANEXOS57

ANEXO A ndash ESCORE CLIacuteNICO DE DEMEcircNCIA (CDR) 57

ANEXO B ndash ESCALA DISABILITY ASSESSMENT FOR DEMENTIA (DAD) 58

ANEXO C ndash VERSAtildeO BRASILEIRA DO SOUTHAMPTON ASSESSMENT OF

MOBILITY (SAM-BR) 63

ANEXO D ndash TESTE TIMED ldquoUP amp GOrdquo (TUG) 64

ANEXO E ndash APROVACcedilAtildeO PELO COMITEcirc DE EacuteTICA E PESQUISA DA

UNIVERSIDADE DE BRASIacuteLIA (UnB) 65

12

1 INTRODUCcedilAtildeO

O envelhecimento eacute processo inerente ao ser vivo que se finaliza com a

morte Todo ser humano tem um tempo determinado para viver e enquanto a vida

natildeo eacute interrompida ele passa por fases distintas crescimentodesenvolvimento

reproduccedilatildeo e por fim a senescecircncia

O envelhecimento pode trazer consigo comprometimentos graves como a

demecircncia siacutendrome crocircnica de natureza progressiva que leva a distuacuterbios de

muacuteltiplas funccedilotildees entre elas a cogniccedilatildeo A Doenccedila de Alzheimer (DA) eacute a demecircncia

mais comum contribuindo com cerca de 60 a 70 dos casos Eacute progressivamente

incapacitante causando prejuiacutezo na funccedilatildeo cognitiva capacidade funcional e

comportamento (1 2)

Estima-se que o nuacutemero de pessoas com demecircncia poderaacute chegar a 657

milhotildees em 2030 e a 1154 milhotildees em 2050 o que se torna preocupaccedilatildeo com

prioridade mundial da sauacutede para governos e formuladores de poliacuteticas (2) O

objetivo do estudo atual eacute avaliar a capacidade funcional mobilidade e equiliacutebrio em

pacientes idosos com DA em suas formas leve moderada e grave verificando se

haacute correlaccedilatildeo entre esses paracircmetros

13

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

21 ENVELHECIMENTO

O envelhecimento de uma populaccedilatildeo relaciona-se agrave reduccedilatildeo no nuacutemero de

crianccedilas e jovens e ao aumento na proporccedilatildeo de pessoas com 60 anos ou mais de

idade (3) De acordo com o Censo Brasileiro de 2010 a faixa etaacuteria da populaccedilatildeo

idosa (ge60 anos) deve passar de 149 milhotildees (74 do total da populaccedilatildeo) em

2013 para 584 milhotildees (267 do total da populaccedilatildeo) em 2060 (4) Em vista

destes dados conclui-se que o Brasil passa a ter consideraacutevel populaccedilatildeo na terceira

idade e que estaacute em ritmo acelerado de crescimento o que traz grande impacto para

o sistema de sauacutede

O enorme crescimento da populaccedilatildeo idosa eacute consequente agrave melhoria das

condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas desenvolvimento no tratamento das doenccedilas crocircnicas

e queda da taxa de nascimentos No iniacutecio da deacutecada de 80 o World Health

Statistics Annuals projetou que no ranking mundial dos paiacuteses com o maior nuacutemero

de idosos o Brasil passaria da 16ordf posiccedilatildeo ocupada em 1950 para a 6ordf em 2025

(5)

Apesar do acelerado crescimento dessa populaccedilatildeo ainda persiste uma

imagem negativa da velhice Entretanto a visibilidade adquirida por ela tem espaccedilo

garantido agrave medida que a esperanccedila de vida continua a apresentar iacutendices

crescentes Embora a velhice frequentemente esteja associada a doenccedilas agrave

inutilidade e agrave dependecircncia eacute observado que nuacutemero cada vez maior de idosos

continua integrando a forccedila de trabalho do paiacutes ainda que sejam aposentados (6)

Com o crescente nuacutemero de pessoas idosas eacute importante lembrar que

envelhecer com sauacutede eacute fator primordial para que se tenha uma boa qualidade de

vida na fase senil Para tal acontecer eacute necessaacuterio que o sistema de sauacutede se

adapte agraves necessidades sociais psiacutequicas e fiacutesicas especificadas para a populaccedilatildeo

em questatildeo de maneira a desenvolver programas efetivos e estrateacutegicos de

prevenccedilatildeo e controle das doenccedilas que mais prevalecem nesta faixa etaacuteria ou seja

fazer valer o que diz o Estatuto do Idoso (Lei 1074103 Art15) (7)

14

Eacute assegurada a atenccedilatildeo integral agrave sauacutede do idoso por intermeacutedio do Sistema Uacutenico de Sauacutede - SUS garantindo-lhe o acesso universal e igualitaacuterio em conjunto articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos para a prevenccedilatildeo promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede incluindo a atenccedilatildeo especial agraves doenccedilas que afetam preferencialmente os idosos

No Brasil a sauacutede do idoso tem sido inclusa na agenda de sauacutede do paiacutes

baseada no paradigma da capacidade funcional e abordada de maneira

multidimensional (8) Assim qualquer poliacutetica social e de sauacutede destinada aos

idosos deve levar em conta a promoccedilatildeo da sauacutede e a manutenccedilatildeo da capacidade

funcional (9) Entretanto na praacutetica os esforccedilos ainda estatildeo desarticulados e

necessitam de maior atenccedilatildeo baacutesica para atender agraves demandas desta crescente

faixa da populaccedilatildeo O assistencialismo continua preponderando e a desarticulaccedilatildeo

do sistema de sauacutede dificulta a operacionalizaccedilatildeo de qualquer loacutegica fundamentada

em uma avaliaccedilatildeo multidimensional (10)

Com a massa crescente de idosos percebe-se que o ser humano almeja ter

mais tempo de vida e desta forma a sociedade necessita implantar recursos que

otimizem um envelhecimento saudaacutevel A longevidade cada vez maior acarreta no

ser humano uma situaccedilatildeo ambiacutegua ou seja o desejo de viver cada vez mais e ao

mesmo tempo o temor de viver em meio agrave incapacidade e agrave dependecircncia (11) A

dependecircncia do idoso eacute vista como algo natural e esperado nesta fase da vida mas

mesmo estando nessas condiccedilotildees ainda eacute possiacutevel reabilitaacute-lo para que recupere a

capacidade de realizar suas atividades de vida diaacuteria (12)

211 Aspectos Fisioloacutegicos

O envelhecimento eacute acompanhado de alteraccedilotildees fisioloacutegicas que vatildeo

alterando progressivamente os sistemas do organismo Ele ocorre de forma

multidimensional e subjetiva sendo que as alteraccedilotildees surgidas ocorrem de acordo

com o histoacuterico do indiviacuteduo de como ele viveu a vida sua diversidade fiacutesica

educacional cultural e social Durante o processo natural de envelhecimento ocorre

necessidade do idoso ter uma orientaccedilatildeo adequada e muitas vezes de

acompanhamento psicoloacutegico e curso de preparaccedilatildeo para a finitude (13)

15

O indiviacuteduo pode envelhecer de duas formas 1 senescecircncia quando ocorre

um processo natural de diminuiccedilatildeo progressiva da reserva funcional do indiviacuteduo 2

senilidade quando o indiviacuteduo passa por situaccedilatildeo que geram maior sobrecarga

(doenccedilas acidentes e estresse emocional) ocasionando condiccedilatildeo patoloacutegica que

requer assistecircncia social de sauacutede (14)

Cada sujeito envelhece a seu modo dependendo de variaacuteveis como o

gecircnero origem onde mora tamanho da famiacutelia aptidotildees para a vida e experiecircncias

vivenciadas (15) A exposiccedilatildeo ao estresse e ao tabagismo a falta de exerciacutecios e a

nutriccedilatildeo inadequada satildeo fatores que tambeacutem contribuem para determinar a

qualidade do envelhecimento (16)

No envelhecimento ocorrem mudanccedilas geneacuteticas morfoloacutegicas funcionais

bioquiacutemicas e neuroloacutegicas dentre outras que diminuem a capacidade individual de

manter uma vida ativa e saudaacutevel Geralmente quando a pessoa torna-se idosa

tende a mudar os haacutebitos de vida e rotinas diaacuterias passando a desenvolver

atividades menos ativas o que proporciona ainda um maior decliacutenio de suas

habilidades motoras fiacutesicas funcionais capacidade de se concentrar e coordenar as

funccedilotildees (16)

As maiores alteraccedilotildees que ocorrem no processo de envelhecimento satildeo

a - Sistema Nervoso Central ndash sofre mudanccedilas diversas que perturbam o

controle postural e o equiliacutebrio incluindo perda neuronal perda dendriacutetica e

ramificaccedilotildees reduzidas metabolismo e perfusatildeo cerebral diminuiacutedo e siacutentese

alterada de neurotransmissores (17)

b - Sistema Motor ndash a forccedila muscular principalmente em membros inferiores

eacute prejudicada com o avanccedilo da idade ocorrendo diminuiccedilatildeo no recrutamento e na

ativaccedilatildeo das unidades motoras o que impotildee ao idoso maior risco de quedas sendo

uma das causas de alteraccedilotildees cliacutenicas e complicaccedilotildees para a sauacutede seguida de

altos custos assistenciais e institucionalizaccedilatildeo precoce (18)

c - Capacidade sensoacuterio-perceptiva ndash haacute diminuiccedilatildeo das mesmas podendo

afetar a comunicaccedilatildeo das pessoas idosas bem como a perda progressiva da

autonomia dependecircncia e necessidade de cuidados especiacuteficos o que contribui

para aumento de risco de institucionalizaccedilatildeo levando o idoso ao isolamento e ateacute

mesmo ao distanciamento do conviacutevio familiar e social (14 19)

d - Decliacutenio funcional ndash relaciona-se agrave inabilidade ou agrave dificuldade da pessoa

realizar tarefas fiacutesicas baacutesicas ou mais complexas necessaacuterias agrave vida independente

16

na comunidade assim como tarefas relacionadas agrave mobilidade fiacutesica (20) A

capacidade funcional eacute um indicador de sauacutede para o idoso e passa a ser a

resultante da interaccedilatildeo entre sauacutede fiacutesica e mental independecircncia na vida diaacuteria

integraccedilatildeo social suporte familiar e independecircncia econocircmica (21)

e - Decliacutenio cognitivo ndash envolve alteraccedilotildees como a capacidade de julgamento

caacutelculo capacidade de abstraccedilatildeo e habilidades visuo-espaciais (18 19)

O decliacutenio cognitivo inerente agrave DA estaacute intimamente relacionado agrave perda da

capacidade de desempenhar atividades instrumentais de vida diaacuteria (AIVD) e

posteriormente atividades baacutesicas de vida diaacuteria (ABVD) (22)

22 DOENCcedilA DE ALZHEIMER (DA)

Visto que o envelhecimento leva a alteraccedilotildees gerais no organismo o

indiviacuteduo pode-se tornar ainda mais fraacutegil e vulneraacutevel do que fisiologicamente eacute

percebido com tendecircncia a buscar adaptaccedilotildees para as condiccedilotildees fisioloacutegicas

especiacuteficas do idoso Haacute necessidade de se ter atenccedilatildeo especial com o indiviacuteduo

idoso o qual tendo diminuiacutedas suas capacidades funcional e cognitiva responsaacuteveis

pela deterioraccedilatildeo das habilidades fiacutesicas e da qualidade de vida teraacute um sofrimento

emocional juntamente com os seus familiarescuidadores Ainda nesta faixa etaacuteria

ocorrem maior prevalecircncia e incidecircncia de doenccedilas crocircnico-degenerativas

principalmente as neurodegenerativas como as demecircncias sendo a mais frequente

a DA

A demecircncia eacute uma siacutendrome crocircnica de natureza progressiva que leva a

distuacuterbios de muacuteltiplas funccedilotildees corticais superiores incluindo pensamento

orientaccedilatildeo compreensatildeo caacutelculo capacidade de aprendizagem linguagem e

julgamento bem como decliacutenio da memoacuteria e de outras funccedilotildees cognitivas

mudanccedilas no comportamento e personalidade aleacutem de prejuiacutezo no desempenho

psicossocial e a incapacidade que aumenta com o avanccedilo do deacuteficit cognitivo (23

24)

A DA foi descrita pelo neuropatologista alematildeo Alois Alzheimer em 1907

como sendo afecccedilatildeo neurodegenerativa progressiva e irreversiacutevel de aparecimento

insidioso que acarreta perda da memoacuteria e diversos distuacuterbios cognitivos (25) Eacute

17

doenccedila caracterizada pelo acuacutemulo de placas amiloides extraneuronais e

emaranhados neurofibrilares intraneuronais inicialmente em regiotildees do lobo

temporal e que determinam o decliacutenio cognitivo progressivo (26)

221 Neuropatologia

Na DA o ceacuterebro apresenta uma atrofia cortical difusa com presenccedila de

grande nuacutemero de placas senis acuacutemulo de filamentos anormais da proteiacutena TAU

(proteiacutena que constitui o esqueleto neural) e consequentemente novelos

neurofibrilares (NFT) perda neuronal e sinaacuteptica ativaccedilatildeo da glia e inflamaccedilatildeo (27

28)

Haacute duas hipoacuteteses neuropatoloacutegicas principais para explicar a ocorrecircncia da

DA A neurodegeneraccedilatildeo inicia-se com depoacutesito amiloidal devido agrave clivagem

proteoliacutetica da proteiacutena precursora amiloacuteide (APP) que resulta na produccedilatildeo

agregaccedilatildeo e deposiccedilatildeo da substacircncia β- amiloacuteide (Aβ) e placas senis (27) A

segunda hipoacutetese estaacute baseada no fator colineacutergico pois o ceacuterebro de pacientes

com DA mostra degeneraccedilatildeo dos neurocircnios colineacutergicos reduccedilatildeo de seus

marcadores e de sua atividade no coacutertex cerebral sendo a disfunccedilatildeo do sistema

colineacutergico fator suficiente para produzir deficiecircncia de memoacuteria (28) (Tabela 1)

18

Tabela 1 - Hipoacuteteses para a neurodegeneraccedilatildeo presente na DA

Hipoacutetese Mecanismo Molecular Mecanismo

Secundaacuterio

Efeito Final

Hipoacutetese

Amiloidal

Clivagem proteoliacutetica

anormal da APP

Produccedilatildeo agregaccedilatildeo e

deposiccedilatildeo de placas senis

extracelulares

Formaccedilatildeo de NFT

intracelulares

Produccedilatildeo de radicais

livres ativaccedilatildeo da glia e

inflamaccedilatildeo

Morte celular

Hipoacutetese

Colineacutergica

Reduccedilatildeo de atividade da

colina acetiltransferase

Reduccedilatildeo da atividade da

acetilcolinesterase

Reduccedilatildeo dos niacuteveis de

acetilcolina

Reduccedilatildeo na transmissatildeo

colineacutergica

Prejuiacutezo

cognitivo

APP = proteiacutena precursora amiloide NFT= novelos neurofibrilares Fonte SERENIKI VITAL (2008) com adaptaccedilotildees

Nos indiviacuteduos acometidos ocorre frequentemente diminuiccedilatildeo de

determinados neurotransmissores no ceacuterebro como acetilcolina noradrenalina e

serotonina (29 30) A reduccedilatildeo da atividade da acetilcolinesterase no coacutertex frontal e

parietal foi relacionada ao iniacutecio da demecircncia agrave quantidade de placas senis e NFT e

agrave morte precoce desses pacientes (31) A acetilcolina eacute produzida no hipocampo e eacute

importante na formaccedilatildeo da memoacuteria sendo que os seus niacuteveis baixos podem estar

relacionados com a perda da memoacuteria sendo que parte dos faacutermacos para o

tratamento da DA objetiva restaurar a produccedilatildeo deste neurotransmissor (30)

Inicialmente a DA causa danos ao hipocampo responsaacutevel pelo aprendizado

e pela memoacuteria de curto prazo Com o avanccedilo da doenccedila aacutereas do coacutertex cerebral

responsaacuteveis pela linguagem julgamento e personalidade satildeo afetadas e

eventualmente outras aacutereas do ceacuterebro tambeacutem satildeo comprometidas (30) A perda

neuronal e degeneraccedilatildeo sinaacuteptica nas camadas piramidais do coacutertex cerebral afetam

as estruturas liacutembicas e os coacutertices associativos (32) Haacute decliacutenio progressivo da

funccedilatildeo cerebral levando a uma siacutendrome de impedimento cognitivo e funcional que

eacute suficiente para interferir nas atividades de vida diaacuteria (AVD) (33)

Desta forma ocorre a morte das ceacutelulas cerebrais pois o funcionamento dos

neurocircnios se deteriora e assim nos locais do ceacuterebro afetados pela doenccedila estaacute

19

diminuiacutedo o nuacutemero de sinapses o que leva o indiviacuteduo a apresentar deacuteficits em

suas funccedilotildees

222 Geneacutetica

Os fatores geneacuteticos satildeo relevantes na DA Esta doenccedila eacute transmitida de

forma autossocircmica dominante e esporaacutedica sendo que as caracteriacutesticas de idade

do iniacutecio da evoluccedilatildeo satildeo determinadas pelos diferentes subtipos geneacuteticos (34)

Os defeitos geneacuteticos localizados nos cromossomos 14 e 21 estatildeo

relacionados agrave forma de iniacutecio precoce (abaixo dos 65 anos) da doenccedila Os

cromossomos implicados ateacute o momento nos subtipos geneacuteticos satildeo o 14 (gene

PS-1) 21 (gene APP) 1 (gene PS-2) e 19 (apoE ε4ε4 apoE ε3ε3) Marcadores

geneacuteticos ainda natildeo tecircm finalidade diagnoacutestica exceto na determinaccedilatildeo de

mutaccedilotildees especiacuteficas associadas a formas raras da doenccedila As alteraccedilotildees

genotiacutepicas tais como a presenccedila de apolipoproteiacutena ε4 e outros polimorfismos que

contribuem para a avaliaccedilatildeo do risco da doenccedila tambeacutem natildeo tecircm no momento

indicaccedilatildeo diagnoacutestica (34)

O fator de risco geneacutetico estaacute ligado a vaacuterias associaccedilotildees com a presenccedila

de APP que tem o gene localizado no cromossomo 21 que produz a substacircncia Aβ

e placas senis (lesotildees extra celulares) Proteiacutena Presenilina 1 (PS1) cujo gene estaacute

no cromossomo 14 e a Proteiacutena Presenilina 2 (PS2) no cromossomo 1 ambas

responsaacuteveis pelo acometimento precoce da DA e ApoE4 a-2-macroglobulina e

catepsina D envolvidos no metabolismo da β- amiloacuteide (25 28)

223 Fatores de Risco

Diante do surgimento cada vez mais frequente da DA deve-se buscar os

fatores associados agrave mesma A idade eacute um fator de risco imutaacutevel mas eacute necessaacuterio

que haja maiores informaccedilotildees sobre os outros fatores que satildeo mutaacuteveis com o

objetivo de alcanccedilar a melhor forma para o retardo da progressatildeo patoloacutegica

20

Dentre outros fatores podem-se relacionar niacuteveis diminuiacutedos de vitamina B12

e aacutecido foacutelico que se associam ao aumento de homocisteiacutena plasmaacutetica

(hiperhomocisteinemia) estresse oxidativo baixo niacutevel educacional (inferior a seis

anos) traumatismos cracircnio-encefaacutelicos hipertensatildeo diabetes obesidade

tabagismo e sedentarismo (35)

Embora a doenccedila natildeo seja considerada hereditaacuteria o fator de risco geneacutetico

estaacute ligado a vaacuterias associaccedilotildees estaacute descrito no item 222 (Geneacutetica)

Aponta-se ainda como agentes etioloacutegicos a toxicidade a agentes

infecciosos ao alumiacutenio a radicais livres de oxigecircnio a aminoaacutecidos neurotoacutexicos

e a ocorrecircncia de danos em microtuacutebulos e proteiacutenas associadas (25)

224 Sinais e Sintomas

A DA se expressa por variabilidade de formas visto que eacute dependente de

fatores como idade de iniacutecio dos sintomas niacutevel educacional fatores bioloacutegicos e

geneacuteticos gecircnero e se a pessoa eacute ativa ou sedentaacuteria Ainda natildeo se tem uma

cronologia fechada para os sintomas e estaacutegios da doenccedila Os sintomas aparecem

usualmente apoacutes os 65 anos O que os estudos apontam satildeo caracteriacutesticas gerais

do que pode ocorrer no periacuteodo de transiccedilatildeo do surgimento da patologia no intuito

de se perceber o avanccedilo do quadro cliacutenico (36)

A DA evolui em trecircs estaacutegios de acordo com a magnitude do

comprometimento cognitivo

a - Fase Inicial ou Leve

As lesotildees histoloacutegicas surgem na regiatildeo mais interna do lobo temporal (37)

Haacute perda de memoacuteria episoacutedica comprometimento de memoacuteria recente e

semacircntica dificuldade de nomeaccedilatildeo e de elaboraccedilatildeo da linguagem perda do

propoacutesito das atividades planejadas e dificuldade na aquisiccedilatildeo de novas tarefas

alteraccedilatildeo da capacidade de julgamento e caacutelculo tomada de decisotildees consideradas

imprudentes comprometimento da capacidade de abstraccedilatildeo e habilidades visuo-

espaciais distuacuterbios da marcha diminuiccedilatildeo da forccedila de membros superiores e

inferiores alteraccedilotildees no controle postural diminuiccedilatildeo de equiliacutebrio e coordenaccedilatildeo (8

18 19 30)

21

b - Fase Intermediaacuteria ou Moderada

Ocorrem lesotildees no hipocampo que se estendem ao coacutertex associativo (37)

Todos os domiacutenios intelectuais sofrem alteraccedilotildees em graus variaacuteveis A

memoacuteria tanto recente como remota estaacute bastante acometida e eacute mais difiacutecil de

lembrar-se dos fatos importantes da biografia pessoal como endereccedilo telefone

escola que frequentou e nomes de membros familiares Eacute tambeacutem comum mudanccedila

de personalidade habilidades visuoespaciais tornam-se ainda mais comprometidas

jaacute apresenta apraxia haacute afasia dificuldade em nomear objetos ou escolher a palavra

certa para expressar ideias risco de perda funcional e as quedas satildeo maiores do

que o esperado para idosos saudaacuteveis (8 19 30)

c - Fase Grave

Nos dias atuais as demecircncias satildeo entendidas como um tripeacute de alteraccedilotildees

cognitivas de comportamento e de prejuiacutezos na vida diaacuteria (30) Em cada uma

destas alteraccedilotildees e estaacutegios jaacute relacionados eacute observado que na fase grave o idoso

apresenta perda sequencial da autonomia o que faz dele um ser submisso aos

cuidados e supervisatildeo de terceiros seja cuidador formal ou informal

Todas as funccedilotildees cognitivas estatildeo gravemente prejudicadas havendo

comprometimento grave da memoacuteria de longo prazo Haacute inabilidade para caminhar

falar sentar controlar a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e realizar o autocuidado A

linguagem se reduz agrave ecolalia ou mutismo o paciente natildeo consegue controlar os

esfiacutencteres haacute flexatildeo dos membros com rigidez generalizada ficando em posiccedilatildeo

fetal ocorre alteraccedilatildeo do ciclo do sono alteraccedilotildees comportamentais (irritaccedilatildeo e

agressividade) e sintomas psicoacuteticos os pacientes apresentam perdas completas na

habilidade de realizar as ABVD e AIVD (8 19 30)

Observam-se mudanccedilas negativas sendo uma das mais indesejaacuteveis o

decliacutenio motor com apraxia desaceleraccedilatildeo dos movimentos sinais extrapiramidais

movimentos involuntaacuterios e distuacuterbios da marcha e equiliacutebrio o que leva ao

comprometimento na execuccedilatildeo do planejamento de movimento e de execuccedilatildeo

resultando na alteraccedilatildeo da capacidade funcional (38)

Nesta fase os pacientes apresentam consideraacutevel oscilaccedilatildeo corporal advinda

especialmente da falta de informaccedilatildeo visual por deacuteficits visuais (catarata) pelo

efeito dos faacutermacos que podem causar sonolecircncia e vertigem por alteraccedilotildees

vestibulares ou somatossensitivos que prejudicam o controle de reaccedilatildeo postural (39

40 41) Outros aspectos relevantes satildeo falta de precisatildeo em entender ordens

22

verbais incapacidade de reconhecer os objetos (agnosia) e comprometimento

funcional com mudanccedilas na coordenaccedilatildeo ou mesmo execuccedilatildeo de tarefas (apraxia)

(42 43)

O oacutebito geralmente adveacutem apoacutes dez a quinze anos de evoluccedilatildeo da doenccedila

geralmente por complicaccedilotildees de comorbidades cliacutenicas ou quadros infecciosos

(pneumonia aspirativa ou infecccedilatildeo do trato urinaacuterio com septicemia) em indiviacuteduos

que tornaram-se progressivamente fragilizados devido agrave doenccedila crocircnica (36 44)

225 Diagnoacutestico

Na atualidade ainda natildeo se pode confirmar a DA in vivo O diagnoacutestico

preciso e especiacutefico dependeraacute do conhecimento das diferentes manifestaccedilotildees

cliacutenicas e dos exames que complementam as hipoacuteteses e exclusotildees de outras

patologias que podem se apresentar de forma similar agrave DA Natildeo haacute marcadores

especiacuteficos em relaccedilatildeo agrave investigaccedilatildeo laboratorial e de imagens embora imagens

como as atrofias cortical hipocampal e temporal possam apresentar-se como um

suporte investigativo (34)

O diagnoacutestico definitivo somente pode ser confirmado por meio de exame

anatomopatoloacutegico mediante a anaacutelise do tecido cerebral post-mortem (8 34)

Histopatologicamente haacute duas lesotildees principais as placas senis que conteacutem a

proteiacutena β-amiloacuteide e os emaranhados neurofibrilares As alteraccedilotildees gerais incluem

perda neuronal nas camadas piramidais do coacutertex cerebral e degeneraccedilotildees

sinaacutepticas intensas tanto em niacutevel hipocampal quanto neocortical (34)

Devido agrave escassez de efetividade nos tratamentos e diagnoacutesticos para os

indiviacuteduos dementados eacute importante que haja identificaccedilatildeo da evoluccedilatildeo da DA Para

muitos profissionais satildeo utilizadas escalas que podem atuar na classificaccedilatildeo de

estadiamento da DA e em outras alteraccedilotildees apoacutes a provavaacutevel descoberta da

doenccedila ou suspeita da mesma como eacute o caso das seguintes escalas utilizadas

neste trabalho A Clinical Dementia Rating (CDR) pode ser usada para o

estadiamento de demecircncia (45) Southampton Assessment of Mobility (SAM-Br)

para avaliar a mobilidade de idosos com demecircncia e pode ser aplicado em todos os

seus niacuteveis de gravidade da doenccedila (46) e Disability Assessment for Dementia

23

(DAD) no intuito de avaliar a incapacidade em pacientes dementados e saber o

quanto ele ainda tem de funcionalidade (47)

226 Mobilidade

A DA leva a alteraccedilotildees da mobilidade que ocorrem em funccedilatildeo das limitaccedilotildees

impostas pelo deacuteficit cognitivo tais como diminuiccedilatildeo da capacidade de apreensatildeo do

ambiente apraxia da marcha dificuldade de adaptaccedilatildeo a novos ambientes e

alteraccedilotildees motoras extrapiramidais (22 38) A essas restriccedilotildees eacute somado o decliacutenio

funcional definido como a incapacidade de funcionar satisfatoriamente sem ajuda

por limitaccedilotildees fiacutesicas ou cognitivas (46) Para que haja a realizaccedilatildeo das atividades

funcionais tais como as ABVD e as AIVD eacute indispensaacutevel a mobilidade e o

deslocamento do indiviacuteduo pelo ambiente (48)

Alteraccedilotildees da proacutepria doenccedila idade e outros fatores como a depressatildeo

levam agrave diminuiccedilatildeo da atividade fiacutesica comprometimento do equiliacutebrio postura e

marcha do idoso Aleacutem desses agentes o deacuteficit cognitivo eacute tambeacutem fator

importante interferindo diretamente na mobilidade e consequentemente

predispondo ao maior risco de quedas (49) Alteraccedilatildeo da mobilidade eacute um dos

aspectos mais relevantes da sauacutede dos idosos com doenccedilas crocircnico-degenerativas

pois a mobilidade eacute componente de suma importacircncia para a funccedilatildeo fiacutesica aleacutem de

preacute-requisito para execuccedilatildeo das AVD (22)

227 Equiliacutebrio

O equiliacutebrio corporal eacute habilidade motora essencial para realizaccedilatildeo das

atividades cotidianas estaacuteticas e dinacircmicas com estabilidade e seguranccedila (38)

Para obter boa postura (equiliacutebrio postural) eacute necessaacuteria excelente resposta

do sistema motor No entanto com a DA instalada a degeneraccedilatildeo neuronal e o

decreacutescimo da plasticidade neuronal satildeo responsaacuteveis pela menor efetividade do

24

processamento e integraccedilatildeo das informaccedilotildees sensoriais ocasionando decliacutenio do

equiliacutebrio postural (49)

Nas fases mais avanccediladas da DA ocorre distuacuterbio frontal da marcha o que

compromete o equiliacutebrio causando encurtamento e lentificaccedilatildeo da passada

podendo ainda haver hesitaccedilatildeo ou congelamento dos passos (50)

A diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio nos idosos dementados pode ainda ser influenciada

por medicamentos que causam sonolecircncia ou vertigem por deacuteficits visuais (como

catarata) e por alteraccedilotildees do sistema vestibular ou somatossensitivo que podem

prejudicar o controle da reaccedilatildeo postural (38) Estes mesmos autores sugerem que

as deficiecircncias do equiliacutebrio podem ser consideradas fator de risco para o

comprometimento funcional devido agrave consequente restriccedilatildeo da mobilidade e ao

medo de quedas

228 Risco de Queda

A diminuiccedilatildeo da forccedila muscular afeta a capacidade laboral a atividade motora

e a adaptabilidade ao ambiente contribuindo para que ocorram instabilidades ou

seja torna o idoso mais propenso a desfechos adversos de sauacutede como quedas

medo de cair dependecircncia de terceiros e incapacidade funcional (51 52)

Em idosos com DA as quedas satildeo trecircs vezes mais frequentes em

comparaccedilatildeo com idosos saudaacuteveis (18) Os mesmos autores apontam que as

quedas em indiviacuteduos idosos satildeo eventos que podem ser relacionados com

aumento de fraturas perda de mobilidade permanecircncia na cama institucionalizaccedilatildeo

precoce e aumento da utilizaccedilatildeo de medicaccedilotildees Foi encontrado associaccedilatildeo entre o

uso de benzodiazepiacutenicos e o aumento do risco de demecircncia (5354)

As quedas na demecircncia natildeo tecircm fatores de risco definidos sendo

multifatoriais e dependendo de vaacuterias condiccedilotildees como o uso de drogas riscos

ambientais niacutevel de atenccedilatildeo dos cuidadores gravidade da doenccedila presenccedila de

sinais de parkinsonismo alteraccedilotildees comportamentais e outros (38)

Contudo os deacuteficits de atenccedilatildeo e de concentraccedilatildeo podem estar relacionados

com o aumento do risco de quedas nos idosos com DA e os processos motores

regulados por mecanismos corticais complexos (como sentar e levantar da cadeira)

25

podem ser afetados predispondo o indiviacuteduo dementado ao risco de quedas (19

49)

229 Tratamento

O tratamento da DA divide-se em farmacoloacutegico e natildeo-farmacoloacutegico Os

profissionais de sauacutede que trabalham na aacuterea da geriatria e gerontologia devem-se

atualizar nas duas formas de tratamento da DA Eacute necessaacuterio saber utilizaacute-las

conforme cada estaacutegio da doenccedila motivaccedilatildeo personalidade circunstacircncias

sociaisambientaisculturais disponibilidade e recursos financeiros

2291 Farmacoloacutegico

Os medicamentos atuais natildeo curam a DA ou seja natildeo evitam a morte

progressiva das ceacutelulas nervosas sendo utilizados para retardar os avanccedilos da

doenccedila controlando sua agressividade (30) Como natildeo existem tratamentos

eficazes a busca de fatores supostamente modificadores continua a ser uma

prioridade

A terapia atual estaacute longe de ser satisfatoacuteria embora o tratamento realizado

atraveacutes da administraccedilatildeo de inibidores da enzima acetilcolinesterase (AChE)

(rivastigmina donepezil galantamina) que altera a funccedilatildeo colineacutergica central ao

inibir as enzimas que degradam a acetilcolina tem demonstrado eficaacutecia sintomaacutetica

e reduccedilatildeo na progressatildeo da patologia Esses medicamentos produziram algum tipo

de melhora em aproximadamente 30 a 40 dos pacientes portadores da DA leve

a moderada (28)

2292 Natildeo Farmacoloacutegico

Intervenccedilotildees dirigidas aos indiviacuteduos dementados estatildeo destinadas a manter

as capacidades preservadas do indiviacuteduo buscando alcanccedilar a melhor situaccedilatildeo

26

funcional possiacutevel para cada estaacutegio de enfermidade Pode reduzir o niacutevel de

sofrimento psiacutequico alterando de forma significativa o bem-estar dos idosos

dementados e de suas famiacutelias e cuidadores atuando tambeacutem na melhoria dos

distuacuterbios comportamentais e consequentemente na sua qualidade de vida (55)

Considerando-se a gravidade a alta prevalecircncia da DA e a atual impossibilidade de

cura faz-se necessaacuterio desenvolver estrateacutegias que possam atenuar o decliacutenio

cognitivo e funcional nesses pacientes (18)

Entre os tratamentos natildeo farmacoloacutegicos encontram-se as Terapias

Expressivas (TE) nas quais o paciente eacute envolvido com a arte muacutesica danccedila e

expressatildeo corporal TE eacute um tipo de intervenccedilatildeo na qual eacute possiacutevel usar as

diferentes formas de arte para ir aleacutem das palavras e permitir que o indiviacuteduo libere

suas emoccedilotildees Significa usar novas possibilidades de comunicaccedilatildeo de ser e de

estar presente no mundo Eacute um leque de campo feacutertil para novas buscas e

descobertas aumentando a relaccedilatildeo social e atuando como mantenedora das

funccedilotildees cognitivas prevenccedilatildeo de alteraccedilotildees comportamentais melhoria da

qualidade de vida e levando agrave melhoria da afetividade (55) Este tratamento eacute

centrado na ideia de tratar o idoso como um todo sempre valorizando os estiacutemulos

de cunho emocional e afetivo com o uso da linguagem musical e corporal O

profissional deve se aproximar do paciente dementado falar e cantar usando

sempre o campo visual (olhar dentro do olho) e corporal (tocar no paciente) e assim

aumentar a comunicaccedilatildeo entre ele e as pessoas ao redor demonstrando ao sujeito

dementado o quanto ele ainda eacute importante

O tratamento utilizando muacutesica envolve reaccedilotildees sensoriais hormonais

fisiomotoras e tambeacutem psicoloacutegicas funcionando como catalisadora facilitando e

aumentando as capacidades interiores de cura e auto-cura deslocando o foco da

atenccedilatildeo dos problemas relacionados agrave proacutepria doenccedila aumentando a autoestima e

proporcionando alegria A muacutesica atua de forma prazerosa no ser humano pelo fato

dela ser inerente agrave proacutepria constituiccedilatildeo humana ela auxilia na organizaccedilatildeo na

pontuaccedilatildeo da vida em sequecircncia para lembrar as fases da vida e a eacutepoca em que os

fatos ocorreram Atraveacutes da muacutesica haacute um despertar de lembranccedilas relacionadas a

vivecircncias pessoais que fazem parte da biografia musical de cada um e quando se

trata de muacutesicas religiosas eacute possiacutevel perceber aliacutevio agrave dor crescimento da forccedila e

da esperanccedila (56)

27

A danccedila utilizada como manifestaccedilatildeo de instinto natural de comunicaccedilatildeo com

o outro e de expressatildeo das emoccedilotildees pode ir aleacutem do simples movimento corporal

Atraveacutes desta arte eacute permitido que o terapeuta desenvolva correccedilatildeo postural do

idoso fazer com que ele aprenda a ter conscientizaccedilatildeo de si proacuteprio desenvolver

com perfeiccedilatildeo a atividade que estaacute realizando naquele momento de modo que

possa adquirir conscientizaccedilatildeo de modo geral e melhora da orientaccedilatildeo espaccedilo-

temporal e da memoacuteria funcionalidade e cogniccedilatildeo Desta forma o idoso dementado

inserido em programa onde o canal sonoro-musical unificado ao movimento corporal

estaacute presente pode usaacute-lo muitas vezes como sua principal via de comunicaccedilatildeo

Outro fator importante eacute a praacutetica regular de atividades fiacutesicas com os idosos

com DA Idosos com DA que passaram por programa de atividades contendo

caminhada alongamento equiliacutebrio e flexibilidade obtiveram menor decliacutenio na

realizaccedilatildeo das AVD e melhor desempenho nas tarefas de caminhada e equiliacutebrio

(57) A estimulaccedilatildeo fiacutesica e cognitiva em idosos com DA pode contribuir para a

minimizaccedilatildeo do decliacutenio cognitivo e funcional (58)

Haacute uma influecircncia positiva do programa de atividade fiacutesica na manutenccedilatildeo

das funccedilotildees cognitivas agilidade e equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas em

idosos com DA (18) Provando assim atraveacutes desta literatura que a atividade fiacutesica

pode representar uma importante contribuiccedilatildeo natildeo farmacoloacutegica no sentido de

atenuar a taxa de decliacutenio cognitivo e motor face agrave progressatildeo da doenccedila

A capacidade funcional e funccedilatildeo cognitiva se correlacionaram de forma linear

representando que agrave medida que o indiviacuteduo declina sua capacidade cognitiva ele

tambeacutem diminui a capacidade funcional (50 59) Por isso nos idosos dementados eacute

importante a avaliaccedilatildeo funcional que permite detectar situaccedilotildees de risco identificar

aacutereas de disfunccedilatildeo e necessidades monitorar o decliacutenio funcional do idoso

estabelecer plano de cuidado adequado agraves demandas assistenciais identificadas e

identificar a necessidade de utilizaccedilatildeo de serviccedilos especializados (60) O interesse

pela anaacutelise sobre a capacidade funcional estaacute voltado para o conhecimento e

acompanhamento da evoluccedilatildeo da doenccedila fazendo-se a prevenccedilatildeo e tratamento

precoce das alteraccedilotildees surgidas em cada fase da patologia direcionando melhor os

profissionais de sauacutede

Apesar de o decliacutenio da funcionalidade mobilidade e risco de quedas ser

observado desde o inicio da DA uma das estrateacutegias preventivas deste decliacutenio eacute a

28

execuccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos ou seja atividades especiacuteficas e orientadas para

cada estaacutegio do indiviacuteduo dementado

Apoacutes seis meses de atividade fiacutesica em idosos com DA foi demostrado a

eficaacutecia do programa de atividade fiacutesica mantendo as funccedilotildees cognitivas agilidade e

equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas enquanto que nos idosos com DA natildeo

participante do programa foi observado decliacutenio significativo em todas as variaacuteveis

estudadas (18)

Nesse sentido a fisioterapia pode atuar com o programa de exerciacutecios fiacutesicos

voltada para ganho de forccedila equiliacutebrio treino de marcha e outras funcionalidades

A fisioterapia assume grande importacircncia ao retardar a progressatildeo das

perdas motoras evitar encurtamentos e deformidades e incentivar a independecircncia

funcional do doente com DA (22) A intervenccedilatildeo fisioterapecircutica deve ser iniciada

desde o primeiro momento apoacutes o diagnoacutestico provaacutevel de DA Alteraccedilotildees cognitivas

e motoras podem interferir no equiliacutebrio gerando deacuteficits determinando sequelas

funcionais importantes sendo que a fisioterapia poderia retardar a perda total das

funccedilotildees desses indiviacuteduos (61)

29

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Investigar em pacientes idosos com DA em suas formas leve moderada e

grave a correlaccedilatildeo com capacidade funcional mobilidade e equiliacutebrio

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA e a capacidade

funcional

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado ao risco de

quedas

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado agrave mobilidade

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade e o

risco de queda

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco

de quedas em idosos com os diferentes graus de DA (avaliado com CDR)

30

4 MATERIAL E MEacuteTODOS

41 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de estudo transversal com pesquisa exploratoacuteria quantitativa A

pesquisa transversal eacute definida como sendo estudo epidemioloacutegico no qual fator e

efeito satildeo observados em um mesmo momento histoacuterico (62)

A pesquisa transversal pode ser de prevalecircncia a qual estuda os casos

antigos e novos de uma nosologia num determinado local e tempo (63)

42 CASUIacuteSTICA E AacuteREA DE TRABALHO

A amostra estudada foi de conveniecircncia sendo composta por pacientes

atendidos no ambulatoacuterio de geriatriaprevenccedilatildeo de quedas da Unidade Mista de

Sauacutede de Taguatinga Distrito Federal (DF) e no Hospital da Universidade Catoacutelica

de Brasiacutelia (HUCB) Estes pacientes totalizaram-se em 44 idosos que tinham o

diagnoacutestico de DA realizado por meacutedicos dos referidos hospitais nas formas leve

moderada ou grave

Realizou-se avaliaccedilatildeo de todos os prontuaacuterios dos pacientes que foram

atendidos no HUCB entre julho a novembro de 2013 e os pacientes atendidos na

Unidade Mista de Taguatinga entre o periacuteodo de marccedilo a junho de 2014 Foram

criteacuterios de inclusatildeo sujeitos idosos com ge 60 anos de idade com diagnoacutestico cliacutenico

de DA inicialmente rastreado pelo DSM IV ndash manual diagnoacutestico e estatiacutestico das

doenccedilas mentais e a CID-10 ndash Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas residentes

na comunidade e que realizassem ao menos a marcha domiciliar Os criteacuterios de

exclusatildeo foram incapacidade total de locomoccedilatildeo outras causas de demecircncia que

natildeo a DA sujeitos oriundos de instituiccedilotildees de longa permanecircncia para idosos

outras disfunccedilotildees neuroloacutegicas associadas como por exemplo acidente vascular e

traumatismo craniano e aqueles que usavam oacuterteses eou proacuteteses

31

Selecionaram-se pacientes que atendiam aos criteacuterios acima especificados

No primeiro contato realizou-se anaacutelise dos prontuaacuterios dos mesmos A seguir feito

o convite aos seus cuidadores (formal eou informal) que teriam pelo menos um

contato semanal com os idosos sendo informados sobre os objetivos da pesquisa

repassados os esclarecimentos necessaacuterios e foram respondidas todas as questotildees

surgidas Apoacutes a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) este

foi assinado pelo responsaacutevel do idoso dementado (Apecircndice A) A seguir feito o

preenchimento de ficha de avaliaccedilatildeo (Apecircndice B)

43 COLETA DE DADOS

A coleta dos dados foi feita com a aplicaccedilatildeo de dois questionaacuterios aos

cuidadores principais e uma escala e um teste aos idosos dementados Cada etapa

foi realizada pela proacutepria autora devidamente treinada para este fim em especiacutefico

ao teste do CDR que foi verificado pela Drordf Lucy (meacutedica geriaacutetrica) Todos os

testes foram aplicados em apenas um uacutenico encontro com o idoso e o cuidador

O periacuteodo de coleta foi estendido por dois periacuteodos devido agrave dificuldade de

encontrar idosos que poderiam participar da pesquisa de julho a novembro2013 e

de marccedilo a junho2014 no HUCB em sala previamente autorizada pela direccedilatildeo do

hospital para a realizaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo dos testes Todos eles foram realizados em

local com boa iluminaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo de tamanho adequado para a realizaccedilatildeo de

todos mesmos

A pesquisa dividiu-se em duas etapas que seratildeo descritas a seguir

431 Etapa 1

Nesta etapa foram aplicados os seguintes questionaacuterios aos cuidadores

principais familiares dos idosos dementados

1 Escala Clinical Dementia Rating (CDR) traduzido como Classificaccedilatildeo

Cliacutenica da Demecircncia (Anexo A) desenvolvida em 1979 no projeto ldquoMemory and

32

Agingrdquo da Universidade Washington St Louis Missouri EUA para graduar a

demecircncia especialmente a doenccedila de Alzheimer (64) A versatildeo desta escala para o

portuguecircs do Brasil autores (45) relataram que a mesma pode ser utilizada como

instrumento de classificaccedilatildeo de gravidade de demecircncia no paiacutes Esse teste avalia o

estadiamento da gravidade da demecircncia atraveacutes da anaacutelise dos seguintes toacutepicos

memoacuteria orientaccedilatildeo julgamento e resoluccedilatildeo dos problemas assuntos comunitaacuterios

tarefas do lar e atividades de lazer e autocuidado Seu escore varia de 0 a 6

permitindo a classificaccedilatildeo do comprometimento da doenccedila que varia de normal

(miacutenima pontuaccedilatildeo) para grave (maacutexima pontuaccedilatildeo)

2 Escala Disability Assessment for Dementia (DAD) (Anexo B) elaborada por

Gauthier e Geacutelinas em 1994 (65) traduzida para o portuguecircs por uma empresa

especializada em traduccedilatildeo de textos meacutedicos e validada no Brasil por alguns

autores (47) A versatildeo final da escala foi de faacutecil aplicaccedilatildeo e entendimento levando

aproximadamente 20 minutos para ser administrada sendo submetida a preacute-teste

para adaptaccedilatildeo soacutecio-cultural A Escala DAD avalia a incapacidade em pacientes

dementados e quantifica o quanto de porcentagem o paciente avaliado tem de

funcionalidade Trata-se de teste com perguntas ao cuidador sobre as atividades

cotidianas executadas pelo idoso dementado nas duas uacuteltimas semanas avaliando-

as dentro dos toacutepicos iniciativa planejamento organizaccedilatildeo e realizaccedilatildeo efetiva O

seu escore varia de 0 a 100 e o resultado mostra a capacidade do idoso ou seja

o quanto ele ainda tem de funcionalidade Tem como objetivos (1) quantificar

habilidades funcionais em AVD para indiviacuteduos com deacuteficits cognitivos como

demecircncia (2) qualificar as dimensotildees cognitivas das incapacidades nas AVD ABVD

e AIVD em relaccedilatildeo a funccedilotildees executivas o que permite a identificaccedilatildeo de aacutereas

problemaacuteticas iniciaccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo e desempenho efetivo

432 Etapa 2

Nesta etapa foram aplicados os seguintes testes aos idosos dementados

1 - Escala Southampton Assessment of Mobility (SAM-BR) (Anexo C)

desenvolvido por Pomeroy et al em 1999 (66) sendo traduzida e validada por

Pereira et al em 2006 (46) usada para avaliaccedilatildeo da mobilidade orientada para as

33

AVD dos idosos com demecircncia Este teste observa o idoso nas posiccedilotildees sentado

para em peacute equiliacutebrio em peacute marcha em peacute para sentado Possui uma pontuaccedilatildeo

maacutexima de 18 sendo que quanto maior o nuacutemero de pontos melhor a mobilidade do

idoso dementado e menor o risco de queda ele teraacute

2 - Teste Timed ldquoUp amp Gordquo (TUG) (Anexo D) foi elaborado para observar o

equiliacutebrio do paciente sentado as transferecircncias dessa posiccedilatildeo para ortostaacutetica a

estabilidade na deambulaccedilatildeo e as mudanccedilas do curso de marcha (67) O teste

avalia mobilidade equiliacutebrio e propensatildeo a quedas entre os idosos Nele eacute

cronometrado em segundos o tempo gasto por um indiviacuteduo para levantar de uma

cadeira com braccedilos andar distacircncia de 3 metros dar a volta caminhar em direccedilatildeo agrave

cadeira e sentar novamente (68) O resultado do teste eacute a quantidade de segundos

que o idoso gasta para iniciar e finalizar o percurso citado sendo que para muitos

autores (67 69 70) menos de 10 segundos corresponde a baixo risco de quedas

10 a 20 segundos a meacutedio risco de quedas e acima de 20 segundos a alto risco

de quedas Assim se o idoso fizer o percurso em ateacute 20 segundos eacute considerado

que estaacute dentro do padratildeo de normalidade e eacute independente em suas atividades

baacutesicas do cotidiano Quando o teste for acima de 20 segundos jaacute se tem

propensatildeo agraves quedas e dependecircncia funcional

Esse trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade

de Brasiacutelia (UnB) sob parecer 162009 em 25 de junho de 2009 (Anexo 5)

44 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Na anaacutelise estatiacutestica foi utilizado o software SPSS (Statistical Package for

Social Sciences v 20) tendo como variaacutevel dependente a CDR da DA Inicialmente

realizado o teste de Spearman constatando-se que os dados eram anormais

Assim optou-se por empregar o teste parameacutetrico e no caso do presente estudo

para verificar as correlaccedilotildees entre a funcionalidade mobilidade e risco de queda foi

utilizado o teste de correlaccedilatildeo de Pearson O niacutevel de significacircncia considerado foi

ple005

34

5 RESULTADOS

Participaram do presente estudo 44 idosos residentes na comunidade com

diagnoacutestico de DA Desses 14 (3181) eram do sexo masculino e 30 (6819) do

sexo feminino A Tabela 2 mostra a categorizaccedilatildeo da amostra no tocante agrave idade e

escolaridade

Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo da amostra dos 44 idosos com DA quanto agrave idade e escolaridade

Caracteriacutestica Resultados

Idade (anos) Meacutedia (DP)

8179plusmn654

Escolaridade N

Analfabeto 1591 7

Ensino Fundamental 4773 21

Ensino Meacutedio 2500 11

Ensino Superior 1136 5

Na Figura 1 mostra-se o estadiamento da DA na amostra estudada utilizando

o CDR Nos idosos dementados predominou a doenccedila no estaacutegio moderado com 22

(50) pacientes seguido pelo estaacutegio leve abarcando 10 (2272) pacientes

Meacutedia e Desvio Padratildeo= 2plusmn100 CDR= Classificaccedilatildeo Cliacutenica da Demecircncia CDR 05= Questionaacutevel CDR1= Leve CDR2= Moderado CDR3= Grave Figura 1 - Estadiamento da DA medido com o CDR em 44 idosos com DA

n4 909

n10 2272

n 22 50

n3 1818

Estadiamento da DA

CDR05 questionaacutevel

CDR1 leve

CDR2 moderado

CDR3 grave

35

Na Tabela 3 encontra-se a meacutedia e o desvio padratildeo dos resultados obtidos

nos trecircs testes aplicados DAD SAM-Br e TUG

Tabela 3 - Escalas SAM-Br e TUG e Teste Funcional DAD em 44 idosos com DA

Testes Meacutedia (DP)

SAM-Br (0-18 pontos) 1547plusmn264

DAD (0-100) 4269plusmn1618

TUG (segundos) 3029plusmn2413

SAM-Br= Versatildeo brasileira da Escala Southampton Assessment of Mobility DAD= Escala de Avaliaccedilatildeo de Incapacidade na Demecircncia TUG= Teste Timed Up amp Go

Em relaccedilatildeo agrave mobilidade medida com o teste SAM-Br foi encontrada a meacutedia

de 1547 sendo que a pontuaccedilatildeo maacutexima do escore do teste eacute de 18 pontos Vale

ressaltar que a menor pontuaccedilatildeo encontrada foi de 10 pontos encontrada em 2

(455) idosos com estadiamento grave da DA (CDR3)

No teste de funcionalidade utilizando DAD a meacutedia foi de 4269plusmn1618

sendo que 21 (4773) idosos apresentaram funcionalidade igual ou superior a

50

Quanto ao equiliacutebrio e propensatildeo a quedas medido com o TUG 23 (5227)

idosos apresentaram meacutedio risco e 3 (682) tiveram baixo risco Fizeram o teste

TUG acima de 20 segundos (alto risco de quedas) 18 (4091) idosos no entanto

apenas 15 deles (8333) relataram uma ou mais quedas nos uacuteltimos 12 meses

(Figura 2)

36

TUG= Timed ldquoUp amp Go Alto Risco de Quedas acima de 20 segundos Meacutedio Risco de Quedas 10 a 20 segundos Baixo Risco de Quedas menos de 10 segundos Meacutedia e Desvio Padratildeo= 3029plusmn2413 Figura 2 - Niacuteveis de risco de queda medido com o TUG em 44 idosos com DA

A Tabela 4 apresenta os resultados da correlaccedilatildeo de Pearson mostrando as

correlaccedilotildees entre o estadiamento da demecircncia (CDR) funcionalidade (DAD)

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) e mobilidade (SAM-Br) Considerando que o

valor da correlaccedilatildeo de Pearson aponta para uma classificaccedilatildeo r = 010 ateacute 030

(fraco) r = 040 ateacute 060 (moderado) e r = 070 ateacute 10 (forte) (71) obtivemos

correlaccedilatildeo forte significativa do TUG com CDR e com SAM-Br

Tabela 4 - Correlaccedilatildeo entre testes avaliados em 44 pacientes com DA

Testes P R

CDR 004 -031

DAD

CDR 014 -024

SAM-Br

CDR 002 087

TUG

SAM-Br 001 070

TUG

plt005 plt001 p= p-value ou niacutevel descritivo r= correlaccedilatildeo de Pearson

n18 4091

n23 5227

n3 682

TUG

Alto Risco de Quedas

Meacutedio Risco de Quedas

Baixo Risco de Quedas

37

Na Figura 3 observa-se o estadiamento da DA (CDR) comparado com a

funcionalidade para as AVD (DAD) nos idosos dementados Os dados revelam que

as variaacuteveis foram inversamente proporcionais ou seja quanto maior a progressatildeo

da doenccedila menor a funcionalidade do idoso Houve diferenccedila significativa (p= 004)

no entanto a correlaccedilatildeo foi fraca (r= -031) revelando que a funcionalidade tem

relaccedilatildeo com a gravidade da demecircncia no entanto eacute fraca Observou-se que no

estaacutegio leve da demecircncia (CDR1) o idoso apresentou uma meacutedia de 5443 (n10)

de funcionalidade e para o estaacutegio moderado (CDR2) uma funcionalidade meacutedia de

4388 (n22) de funccedilatildeo

p= 004 r= -031 Figura 3 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a funcionalidade para AVD (DAD) em 44 idosos com DA

A Figura 4 mostra o estadiamento da DA (CDR) correlacionado com o

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Verificou-se que quanto mais proacuteximo da

base maior foi a concentraccedilatildeo de ambos os testes com diferenccedila significativa (p=

002) Observou-se que os testes foram diretamente proporcionais ou seja quanto

maior o CDR maior foi o resultado da TUG A maior concentraccedilatildeo de resultados

ficou no CDR2 com forte correlaccedilatildeo (r= 087) e agrave medida que se intensificou a

38

gravidade da demecircncia aumentou significativamente a possibilidade do idodo se

propenso a quedas

p= 002 r= 087 Figura 4 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e o equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) em 44 idosos com DA

39

Verificou-se correlaccedilatildeo fraca (r= -024) entre o teste de estadiamento da DA

(CDR) e o teste da mobilidade (SAM-Br) nos idosos dementados (Figura 5) Vecirc-se

nesta figura que quanto melhor foi o estadiamento melhor foi a mobilidade dos

idosos como pode ser visto no CDR05 (niacutevel questionaacutevel da DA) que alcanccedilou a

pontuaccedilatildeo maacutexima no SAM-Br No entanto natildeo houve diferenccedila significativa

(p=014) Assim conclui-se que a gravidade da demecircncia natildeo influencia na

mobilidade do paciente idoso

p=014 r=-024 Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em 44 idosos com DA

40

A Figura 6 mostra a correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o teste de

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Eles foram significativamente inversamente

proporcionais (p=001) tendo uma correlaccedilatildeo altamente significativa e forte (r=

070) Quanto maior a mobilidade do idoso dementado melhor seraacute o equiliacutebrio e

consequentemente menor seraacute a propensatildeo a quedas

p=001 r= 070 Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44 idosos com DA

41

6 DISCUSSAtildeO

No presente estudo a amostra utilizada foi composta por maior nuacutemero de

mulheres retratando a feminizaccedilatildeo da velhice O elevado nuacutemero de mulheres

idosas com DA pode ser justificada pela maior sobrevida das mulheres e maior

prevalecircncia da doenccedila no sexo feminino (72) A amostragem predominantemente

feminina pode ser vista tambeacutem em outros trabalhos como o de Wajman et al

(2014) (73) que estudaram 95 pacientes sendo 653 mulheres e de Sousa et al

(2011) (59) que analisaram 666 de mulheres em sua amostra

Os instrumentos escolhidos para estadiamento da DA anaacutelises da

funcionalidade da mobilidade e do risco de quedas foram CDR DAD SAM-BR e

TUG respectivamente Canon (2012) (60) mostrou que os instrumentos de

avaliaccedilatildeo funcional de indiviacuteduos dementados comumente utilizados no Brasil tecircm

sua origem em outros paiacuteses constatando a falta de produccedilotildees nacionais Aleacutem

disso observou que a avaliaccedilatildeo das propriedades psicomeacutetricas natildeo estaacute sendo

realizada para todos os instrumentos adaptados agrave nossa cultura Eacute necessaacuterio que

os testes utilizados para avaliaccedilatildeo dessas variaacuteveis sejam validados e confiaacuteveis no

nosso idioma

Sobre o niacutevel de equiliacutebrio e propensatildeo a queda o tempo no TUG superior a

20 segundos aponta que o sujeito tem maior tendecircncia a quedas (67 69 70) Na

pesquisa atual verificou-se que o TUG apresentou valor meacutedio acima do ponto de

corte que eacute preconizado como o de risco de quedas em idosos Entretanto nem

todos os idosos dementados que estavam predispostos a quedas efetivamente

caiacuteram ou seja 1667 dos idosos que obtiveram resultados do TUG acima de 20

segundos natildeo sofreram quedas contrariando o que afirma a literatura

Provavelmente isto ocorreu porque concluiu-se que quanto melhor a mobilidade

(SAM-Br alto) melhor o equiliacutebrio (TUG baixo) e assim menor propensatildeo a queda

e encontramos boa mobilidade nos participantes da pesquisa com meacutedia de 1547

sendo o escore maacuteximo de 18 pontos

Por outro lado foram relatados por Lorbach et al (2007) (74) que os

mecanismos que contribuem para quedas em idosos com DA natildeo satildeo bem

compreendidos podendo ocorrer devido a deacuteficits visuais alteraccedilatildeo da estabilidade

e diminuiccedilatildeo da forccedila muscular de membros inferiores E de acordo com Zidan et

42

al (2012) (19) os distuacuterbios da marcha (diminuiccedilatildeo da velocidade da marcha

reduccedilatildeo no comprimento e na largura do passo) diminuiccedilatildeo da forccedila de membros

superiores e inferiores e alteraccedilotildees no controle postural podem estar presentes nas

fases iniciais da demecircncia ou mesmo em estaacutegios preacute-cliacutenicos da DA Entretanto o

maior decliacutenio motor foi encontrado nas fases moderada e grave comparadas com a

fase leve da DA e nesses estaacutegios o risco de perda funcional e de quedas eacute muito

maior do que o esperado para idosos saudaacuteveis Pacientes CDR1 apresentaram a

funccedilatildeo motora similar ao esperado para idosos saudaacuteveis Contudo de acordo com

os processos motores regulados vias corticais complexos (como sentar e levantar da

cadeira) podem ser afetadas nas fases leve e moderada da DA predispondo o

paciente ao risco de quedas (75)

As perdas funcionais satildeo detectadas inicialmente nas AIVD (50) No presente

estudo quanto agrave funcionalidade analisada pelo DAD que avaliou nas duas uacuteltimas

semanas quais AVD e AIVD o idoso dementado era capaz de fazer sem ajuda ou

sem ser lembrado pelo cuidador observou-se que a mesma natildeo se relacionou

fortemente com o estadiamento da demecircncia Entretanto verificou-se que quanto

mais aumentava o niacutevel de gravidade da DA mais diminuiacuteda se apresentava sua

capacidade funcional Os achados em questatildeo estatildeo em concordacircncia com os de

Borges et al (2009) (22) que revelaram decliacutenio da capacidade de realizar

atividades funcionais em decorrecircncia da proacutepria evoluccedilatildeo cliacutenica da doenccedila

acreditando que o prejuiacutezo cognitivo interferia em funccedilotildees como planejamento e a

proacutepria execuccedilatildeo motora da atividade Zidan et al (2012) (19) tambeacutem em

concordacircncia com os achados do trabalho atual acrescentaram que a

independecircncia nas ABVD e AIVD foi significativamente menor agrave medida que se

agravavam os sintomas da DA sendo o melhor desempenho obtido no grupo com

DA leve (CDR1) Ocorreu decliacutenio importante das ABVD e AIVD em todas as fases

da DA e esse comportamento foi crescente e linear de acordo com o agravamento

da doenccedila lembrando que esses deacuteficits podem levar uma deacutecada para se

desenvolverem Zidan et al (2012) (19) tambeacutem verificaram que a perda da

independecircncia na realizaccedilatildeo das AIVD foi maior do que o decliacutenio fiacutesico e cognitivo

avaliado objetivamente nos estaacutegios moderado e grave da doenccedila

Na pesquisa atual observou-se que os idosos com DA ainda apresentavam

alguma funcionalidade nos estaacutegios CDR1 (5443 n 10) e no CDR2 (4388 n

22) em concordacircncia com Zidan et al (2012) (19) e Borges et al (2009) (22) Eacute

43

provaacutevel que estes doentes idosos estejam sob julgo de cuidados excessivos dos

seus cuidadores ou que estes uacuteltimos subestimem a capacidade dos pacientes

dementados em fazerem algo por si proacuteprio principalmente no grupo dos idosos

com CDR1 os quais poderiam ter uma funcionalidade maior do que a encontrada

Outra possibilidade para a baixa funcionalidade descoberta eacute que haja falta de

sensibilidade dos testes neuropsicoloacutegicos e fiacutesicos para determinar a limitaccedilatildeo real

para as necessidades presentes na vida diaacuteria tanto nas ABVD como AIVD (19)

Neste trabalho concluiu-se que agrave medida que se eleva a gravidade da

demecircncia aumenta significativamente a possibilidade do idoso ter o equiliacutebrio

diminuiacutedo e ficar propenso a quedas ou seja o maior comprometimento da DA pode

influenciar o maior risco de quedas

Outro fator importante para o risco de queda eacute a capacidade funcional do

idoso Haacute diminuiccedilatildeo de funcionalidade e do equiliacutebrio em pacientes com DA sendo

que o decliacutenio de sua capacidade estaacute associada agrave evoluccedilatildeo da doenccedila sugere

maior risco de queda Quando ocorre a queda o medo de nova queda pode alterar a

autoestima levando a prejuiacutezos consideraacuteveis como decliacutenio maior da capacidade

funcional e alteraccedilatildeo da marcha agravando e acelerando os efeitos deleteacuterios da

DA (49)

Na pesquisa atual o grau de comprometimento da DA natildeo influenciou o

resultado do SAM-Br pois natildeo surgiu diferenccedila significativa (p=014) e obteve-se

correlaccedilatildeo fraca entre os dois (r=-024) Assim apesar do SAM-Br ser teste validado

para avaliar mobilidade e risco de quedas em idosos dementados o mesmo na

nossa amostra com 44 pacientes natildeo foi sensiacutevel o suficiente para detectar as

alteraccedilotildees achado em concordacircncia com o que foi observado por Maia (2006) (45)

Borges (2009) (22) tambeacutem verificou que natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o

niacutevel de cogniccedilatildeo avaliado pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM) e o grau de

mobilidade verificado pelo SAM-Br Este mesmo autor encontrou correlaccedilatildeo fraca

significativa apenas entre o niacutevel de mobilidade e o tempo de diagnoacutestico da DA

Para tal achado a explicaccedilatildeo sugerida foi de que as estruturas neurais que

suportam a funccedilatildeo motora satildeo poupadas nas fases iniciais da doenccedila sofrendo

degeneraccedilatildeo somente com o avanccedilar da mesma

No estudo atual o fato de natildeo se encontrar diferenccedila significativa entre CDR

e SAM-Br nos faz concluir que a gravidade da demecircncia na amostra estudada natildeo

influenciou a mobilidade dos pacientes confirmando que a relaccedilatildeo entre a gravidade

44

do quadro demencial e o deacuteficit motor natildeo eacute linear havendo grande variabilidade na

mobilidade maior que a esperada em funccedilatildeo das condiccedilotildees neuropatoloacutegicas (46)

e o maior decliacutenio motor eacute nos pacientes na fase moderada e grave comparada com

a fase leve da DA (19)

No presente estudo foi observada correlaccedilatildeo significativa entre os resultados

de SAM-Br e TUG O bom resultado no SAM-Br meacutedia de 1547 pode ser explicado

pelo fato de que a maioria dos idosos da amostra apresentou o grau moderado da

DA e quanto menor o grau da doenccedila maior eacute a mobilidade do idoso Assim os

idosos com DA de nossa amostra ainda possuiacuteam boa mobilidade

Concluiu-se tambeacutem que quanto menor a mobilidade do paciente

dementado maior eacute a falta de equiliacutebrio e consequentemente haacute maior propensatildeo

a quedas Os dados aqui encontrados satildeo concordantes com o estudo de Woellner

et al (2010) (49) que estudando 20 idosos concluiu que o maior tempo de

realizaccedilatildeo do TUG e a menor pontuaccedilatildeo no Performance Oriented Mobility

Assessment (POMA) teste utilizado para avaliar a mobilidade funcional indicam

mobilidade funcional com desempenho diminuiacutedo naqueles com DA ou seja haacute

maior predisposiccedilatildeo a quedas em idosos com pontuaccedilatildeo aumentada no TUG e

diminuiacuteda no POMA No entanto o estudo atual revelou que na comparaccedilatildeo entre

os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e de mobilidade (SAM-Br) o

TUG mostrou-se bem mais sensiacutevel do que o SAM-Br Este achado estaacute em acordo

com Shumway-Cook et al (2000) (76) que afirmaram ser o TUG uma medida

sensiacutevel e especiacutefica para identificar idosos propensos a quedas

No presente estudo natildeo foram avaliados os tipos de medicamentos utilizados

pelos pacientes da amostra e se os mesmos poderiam interferir nas capacidades de

funcionalidade mobilidade e risco de quedas ou mesmo o medo de cair Sugere-se

que nos proacuteximos estudos tais variaacuteveis sejam consideradas

Uma limitaccedilatildeo do estudo foi o nuacutemero de idosos com DA avaliados Nuacutemero

significativo de idosos foi convidado a participar do estudo mas natildeo compareceram

com seus cuidadores (formal ou informal) agraves avaliaccedilotildees devido agraves dificuldades

apresentadas para que se deslocassem de suas residecircncias ateacute o local onde

ocorreu a pesquisa

Na literatura observa-se carecircncia de estudos que abordem aspectos

funcionais mobilidade e risco de quedas em idosos com DA em suas diferentes

fases de estadiamento Assim visto que a DA tem tido um alarmante crescimento

45

tornando-se uma preocupaccedilatildeo mundial necessitam-se de estudos que aprofundem

o tema

46

7 CONCLUSAtildeO

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a alteraccedilatildeo da

capacidade funcional (DAD)

A correlaccedilatildeo entre o CDR e o DAD foi fraca revelando que a funcionalidade

natildeo teve relaccedilatildeo significativa com a gravidade da demecircncia

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute associado ao risco de quedas

(TUG)

O estadiamento da DA teve correlaccedilatildeo forte e significativa com alteraccedilatildeo do

equiliacutebrio e o risco de quedas

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute correlacionado com alteraccedilatildeo na

mobilidade (SAM-Br)

O estadiamento da demecircncia teve uma correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa

com a mobilidade Assim a gravidade da doenccedila natildeo influenciou na mobilidade do

paciente idoso

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade (SAM-Br) e o

risco de quedas (TUG)

Surgiu diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte entre SAM-Br e

TUG demonstrando que quando o idoso dementado apresentava menor mobilidade

ocorria maior falta de equiliacutebrio e consequentemente maior propensatildeo a quedas

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco de quedas

em idosos com os diferentes graus de DA (CDR)

Quando se compararam os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e

de mobilidade (SAM-Br) a fim de verificar qual o mais eficaz para mostrar as

alteraccedilotildees que levam ao aumento do risco de quedas foi encontrado que TUG eacute

melhor do que o SAM-Br

47

8 REFEREcircNCIAS

1 Ferri CP Prince M Brayne C et al Global prevalence of dementia a Delphi

consensus study Lancet 20053662112-2117

2 ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL (ADI) Dementia A Public Health Priority

Alzheimeracutes Disease International 2012

3 World Health Organization (WHO) Envelhecimento ativo uma poliacutetica de sauacutede

traduccedilatildeo Suzana Gontijo ndash Brasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2005

60p il Disponiacutevel em

httpwwwsbggorgbrprofissionaisarquivopoliticas_publicasenvelhecimentopdf

Acesso em 18 jan 14

4 INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA (IBGE) Projeccedilatildeo da

populaccedilatildeo do Brasil por sexo e idade para o periacuteodo 20002060 2013 Disponiacutevel

em

httpwwwibgegovbrhomeestatisticapopulacaoprojecao_da_populacao2013def

aultshtm Acesso em 08 set 2013

5 World Health Statistics Annual (WHSA) World Health Organization Gecircneva 1982

6 DrsquoAlencar RS (Re) significando a solidariedade na velhice para aleacutem de laccedilos

consanguiacuteneos Acta Sci Hum and Soc Sci 2012 Maringaacute 34(1)9-17

7 JUSBRASIL Art 15 sect 3 do Estatuto do Idoso - Lei 1074103 Disponiacutevel em

httpwwwjusbrasilcombrtopicos10993042paragrafo-3-artigo-15-da-lei-n-10741-

de-01-de-outubro-de-2003 Acesso em 24 jan 2013

8 Viola LdeF A avaliaccedilatildeo do efeito de um programa multiprofissional de estimulaccedilatildeo

cognitiva e funcional em pacientes portadores de doenccedila de Alzheimer leve e

moderada [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de

Medicina 2010 [acesso 2014-03-21] Disponiacutevel em

httpwwwtesesuspbrtesesdisponiveis55142tde-10052010-125904

9 Veras RP Um modelo em que todos ganham mudar e inovar desafios para o

enfrentamento das doenccedilas crocircnicas entre os idosos Acta Sci Hum and Soc Sci

2012 34(1)3-8

SUMAacuteRIO

RESUMO05

ABSTRACT06

LISTA DE FIGURAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip07

LISTA DE TABELAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip08

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip09

SUMAacuteRIOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10

1 INTRODUCcedilAtildeOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12

2 REVISAtildeO DE LITERATURAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13

21ENVELHECIMENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13

211 Aspectos Fisoloacutegicoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14

22 DOENCcedilA DE ALZHEIMER16

221 Neuropatologia17

222 Geneacuteticahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19

223 Fatores de Riscohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19

224 Sinais e Sintomashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20

225 Diagnoacutesticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22

226 Mobilidadehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23

227 Equiliacutebriohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23

228 Risco de Quedahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24

229 Tratamentohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25

2291 Farmacoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25

2292 Natildeo Farmacoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25

3 OBJETIVOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29

31 OBJETIVO GERAL 29

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 29

4 MATERIAL E MEacuteTODOS30

41 TIPO DE ESTUDO 30

42 CAUSIacuteSTICA E AacuteREA DE TRABALHO 30

43 COLETA DE DADOS 31

431 Etapa 1 31

432 Etapa 2 32

44 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 33

5 RESULTADOS34

6 DISCUSSAtildeO41

7 CONCLUSAtildeO46

8 REFEREcircNCIAS47

9 APEcircNDICES54

APEcircNDICE A ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) 54

APEcircNDICE B ndash FICHA DE AVALIACcedilAtildeO 56

10 ANEXOS57

ANEXO A ndash ESCORE CLIacuteNICO DE DEMEcircNCIA (CDR) 57

ANEXO B ndash ESCALA DISABILITY ASSESSMENT FOR DEMENTIA (DAD) 58

ANEXO C ndash VERSAtildeO BRASILEIRA DO SOUTHAMPTON ASSESSMENT OF

MOBILITY (SAM-BR) 63

ANEXO D ndash TESTE TIMED ldquoUP amp GOrdquo (TUG) 64

ANEXO E ndash APROVACcedilAtildeO PELO COMITEcirc DE EacuteTICA E PESQUISA DA

UNIVERSIDADE DE BRASIacuteLIA (UnB) 65

12

1 INTRODUCcedilAtildeO

O envelhecimento eacute processo inerente ao ser vivo que se finaliza com a

morte Todo ser humano tem um tempo determinado para viver e enquanto a vida

natildeo eacute interrompida ele passa por fases distintas crescimentodesenvolvimento

reproduccedilatildeo e por fim a senescecircncia

O envelhecimento pode trazer consigo comprometimentos graves como a

demecircncia siacutendrome crocircnica de natureza progressiva que leva a distuacuterbios de

muacuteltiplas funccedilotildees entre elas a cogniccedilatildeo A Doenccedila de Alzheimer (DA) eacute a demecircncia

mais comum contribuindo com cerca de 60 a 70 dos casos Eacute progressivamente

incapacitante causando prejuiacutezo na funccedilatildeo cognitiva capacidade funcional e

comportamento (1 2)

Estima-se que o nuacutemero de pessoas com demecircncia poderaacute chegar a 657

milhotildees em 2030 e a 1154 milhotildees em 2050 o que se torna preocupaccedilatildeo com

prioridade mundial da sauacutede para governos e formuladores de poliacuteticas (2) O

objetivo do estudo atual eacute avaliar a capacidade funcional mobilidade e equiliacutebrio em

pacientes idosos com DA em suas formas leve moderada e grave verificando se

haacute correlaccedilatildeo entre esses paracircmetros

13

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

21 ENVELHECIMENTO

O envelhecimento de uma populaccedilatildeo relaciona-se agrave reduccedilatildeo no nuacutemero de

crianccedilas e jovens e ao aumento na proporccedilatildeo de pessoas com 60 anos ou mais de

idade (3) De acordo com o Censo Brasileiro de 2010 a faixa etaacuteria da populaccedilatildeo

idosa (ge60 anos) deve passar de 149 milhotildees (74 do total da populaccedilatildeo) em

2013 para 584 milhotildees (267 do total da populaccedilatildeo) em 2060 (4) Em vista

destes dados conclui-se que o Brasil passa a ter consideraacutevel populaccedilatildeo na terceira

idade e que estaacute em ritmo acelerado de crescimento o que traz grande impacto para

o sistema de sauacutede

O enorme crescimento da populaccedilatildeo idosa eacute consequente agrave melhoria das

condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas desenvolvimento no tratamento das doenccedilas crocircnicas

e queda da taxa de nascimentos No iniacutecio da deacutecada de 80 o World Health

Statistics Annuals projetou que no ranking mundial dos paiacuteses com o maior nuacutemero

de idosos o Brasil passaria da 16ordf posiccedilatildeo ocupada em 1950 para a 6ordf em 2025

(5)

Apesar do acelerado crescimento dessa populaccedilatildeo ainda persiste uma

imagem negativa da velhice Entretanto a visibilidade adquirida por ela tem espaccedilo

garantido agrave medida que a esperanccedila de vida continua a apresentar iacutendices

crescentes Embora a velhice frequentemente esteja associada a doenccedilas agrave

inutilidade e agrave dependecircncia eacute observado que nuacutemero cada vez maior de idosos

continua integrando a forccedila de trabalho do paiacutes ainda que sejam aposentados (6)

Com o crescente nuacutemero de pessoas idosas eacute importante lembrar que

envelhecer com sauacutede eacute fator primordial para que se tenha uma boa qualidade de

vida na fase senil Para tal acontecer eacute necessaacuterio que o sistema de sauacutede se

adapte agraves necessidades sociais psiacutequicas e fiacutesicas especificadas para a populaccedilatildeo

em questatildeo de maneira a desenvolver programas efetivos e estrateacutegicos de

prevenccedilatildeo e controle das doenccedilas que mais prevalecem nesta faixa etaacuteria ou seja

fazer valer o que diz o Estatuto do Idoso (Lei 1074103 Art15) (7)

14

Eacute assegurada a atenccedilatildeo integral agrave sauacutede do idoso por intermeacutedio do Sistema Uacutenico de Sauacutede - SUS garantindo-lhe o acesso universal e igualitaacuterio em conjunto articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos para a prevenccedilatildeo promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede incluindo a atenccedilatildeo especial agraves doenccedilas que afetam preferencialmente os idosos

No Brasil a sauacutede do idoso tem sido inclusa na agenda de sauacutede do paiacutes

baseada no paradigma da capacidade funcional e abordada de maneira

multidimensional (8) Assim qualquer poliacutetica social e de sauacutede destinada aos

idosos deve levar em conta a promoccedilatildeo da sauacutede e a manutenccedilatildeo da capacidade

funcional (9) Entretanto na praacutetica os esforccedilos ainda estatildeo desarticulados e

necessitam de maior atenccedilatildeo baacutesica para atender agraves demandas desta crescente

faixa da populaccedilatildeo O assistencialismo continua preponderando e a desarticulaccedilatildeo

do sistema de sauacutede dificulta a operacionalizaccedilatildeo de qualquer loacutegica fundamentada

em uma avaliaccedilatildeo multidimensional (10)

Com a massa crescente de idosos percebe-se que o ser humano almeja ter

mais tempo de vida e desta forma a sociedade necessita implantar recursos que

otimizem um envelhecimento saudaacutevel A longevidade cada vez maior acarreta no

ser humano uma situaccedilatildeo ambiacutegua ou seja o desejo de viver cada vez mais e ao

mesmo tempo o temor de viver em meio agrave incapacidade e agrave dependecircncia (11) A

dependecircncia do idoso eacute vista como algo natural e esperado nesta fase da vida mas

mesmo estando nessas condiccedilotildees ainda eacute possiacutevel reabilitaacute-lo para que recupere a

capacidade de realizar suas atividades de vida diaacuteria (12)

211 Aspectos Fisioloacutegicos

O envelhecimento eacute acompanhado de alteraccedilotildees fisioloacutegicas que vatildeo

alterando progressivamente os sistemas do organismo Ele ocorre de forma

multidimensional e subjetiva sendo que as alteraccedilotildees surgidas ocorrem de acordo

com o histoacuterico do indiviacuteduo de como ele viveu a vida sua diversidade fiacutesica

educacional cultural e social Durante o processo natural de envelhecimento ocorre

necessidade do idoso ter uma orientaccedilatildeo adequada e muitas vezes de

acompanhamento psicoloacutegico e curso de preparaccedilatildeo para a finitude (13)

15

O indiviacuteduo pode envelhecer de duas formas 1 senescecircncia quando ocorre

um processo natural de diminuiccedilatildeo progressiva da reserva funcional do indiviacuteduo 2

senilidade quando o indiviacuteduo passa por situaccedilatildeo que geram maior sobrecarga

(doenccedilas acidentes e estresse emocional) ocasionando condiccedilatildeo patoloacutegica que

requer assistecircncia social de sauacutede (14)

Cada sujeito envelhece a seu modo dependendo de variaacuteveis como o

gecircnero origem onde mora tamanho da famiacutelia aptidotildees para a vida e experiecircncias

vivenciadas (15) A exposiccedilatildeo ao estresse e ao tabagismo a falta de exerciacutecios e a

nutriccedilatildeo inadequada satildeo fatores que tambeacutem contribuem para determinar a

qualidade do envelhecimento (16)

No envelhecimento ocorrem mudanccedilas geneacuteticas morfoloacutegicas funcionais

bioquiacutemicas e neuroloacutegicas dentre outras que diminuem a capacidade individual de

manter uma vida ativa e saudaacutevel Geralmente quando a pessoa torna-se idosa

tende a mudar os haacutebitos de vida e rotinas diaacuterias passando a desenvolver

atividades menos ativas o que proporciona ainda um maior decliacutenio de suas

habilidades motoras fiacutesicas funcionais capacidade de se concentrar e coordenar as

funccedilotildees (16)

As maiores alteraccedilotildees que ocorrem no processo de envelhecimento satildeo

a - Sistema Nervoso Central ndash sofre mudanccedilas diversas que perturbam o

controle postural e o equiliacutebrio incluindo perda neuronal perda dendriacutetica e

ramificaccedilotildees reduzidas metabolismo e perfusatildeo cerebral diminuiacutedo e siacutentese

alterada de neurotransmissores (17)

b - Sistema Motor ndash a forccedila muscular principalmente em membros inferiores

eacute prejudicada com o avanccedilo da idade ocorrendo diminuiccedilatildeo no recrutamento e na

ativaccedilatildeo das unidades motoras o que impotildee ao idoso maior risco de quedas sendo

uma das causas de alteraccedilotildees cliacutenicas e complicaccedilotildees para a sauacutede seguida de

altos custos assistenciais e institucionalizaccedilatildeo precoce (18)

c - Capacidade sensoacuterio-perceptiva ndash haacute diminuiccedilatildeo das mesmas podendo

afetar a comunicaccedilatildeo das pessoas idosas bem como a perda progressiva da

autonomia dependecircncia e necessidade de cuidados especiacuteficos o que contribui

para aumento de risco de institucionalizaccedilatildeo levando o idoso ao isolamento e ateacute

mesmo ao distanciamento do conviacutevio familiar e social (14 19)

d - Decliacutenio funcional ndash relaciona-se agrave inabilidade ou agrave dificuldade da pessoa

realizar tarefas fiacutesicas baacutesicas ou mais complexas necessaacuterias agrave vida independente

16

na comunidade assim como tarefas relacionadas agrave mobilidade fiacutesica (20) A

capacidade funcional eacute um indicador de sauacutede para o idoso e passa a ser a

resultante da interaccedilatildeo entre sauacutede fiacutesica e mental independecircncia na vida diaacuteria

integraccedilatildeo social suporte familiar e independecircncia econocircmica (21)

e - Decliacutenio cognitivo ndash envolve alteraccedilotildees como a capacidade de julgamento

caacutelculo capacidade de abstraccedilatildeo e habilidades visuo-espaciais (18 19)

O decliacutenio cognitivo inerente agrave DA estaacute intimamente relacionado agrave perda da

capacidade de desempenhar atividades instrumentais de vida diaacuteria (AIVD) e

posteriormente atividades baacutesicas de vida diaacuteria (ABVD) (22)

22 DOENCcedilA DE ALZHEIMER (DA)

Visto que o envelhecimento leva a alteraccedilotildees gerais no organismo o

indiviacuteduo pode-se tornar ainda mais fraacutegil e vulneraacutevel do que fisiologicamente eacute

percebido com tendecircncia a buscar adaptaccedilotildees para as condiccedilotildees fisioloacutegicas

especiacuteficas do idoso Haacute necessidade de se ter atenccedilatildeo especial com o indiviacuteduo

idoso o qual tendo diminuiacutedas suas capacidades funcional e cognitiva responsaacuteveis

pela deterioraccedilatildeo das habilidades fiacutesicas e da qualidade de vida teraacute um sofrimento

emocional juntamente com os seus familiarescuidadores Ainda nesta faixa etaacuteria

ocorrem maior prevalecircncia e incidecircncia de doenccedilas crocircnico-degenerativas

principalmente as neurodegenerativas como as demecircncias sendo a mais frequente

a DA

A demecircncia eacute uma siacutendrome crocircnica de natureza progressiva que leva a

distuacuterbios de muacuteltiplas funccedilotildees corticais superiores incluindo pensamento

orientaccedilatildeo compreensatildeo caacutelculo capacidade de aprendizagem linguagem e

julgamento bem como decliacutenio da memoacuteria e de outras funccedilotildees cognitivas

mudanccedilas no comportamento e personalidade aleacutem de prejuiacutezo no desempenho

psicossocial e a incapacidade que aumenta com o avanccedilo do deacuteficit cognitivo (23

24)

A DA foi descrita pelo neuropatologista alematildeo Alois Alzheimer em 1907

como sendo afecccedilatildeo neurodegenerativa progressiva e irreversiacutevel de aparecimento

insidioso que acarreta perda da memoacuteria e diversos distuacuterbios cognitivos (25) Eacute

17

doenccedila caracterizada pelo acuacutemulo de placas amiloides extraneuronais e

emaranhados neurofibrilares intraneuronais inicialmente em regiotildees do lobo

temporal e que determinam o decliacutenio cognitivo progressivo (26)

221 Neuropatologia

Na DA o ceacuterebro apresenta uma atrofia cortical difusa com presenccedila de

grande nuacutemero de placas senis acuacutemulo de filamentos anormais da proteiacutena TAU

(proteiacutena que constitui o esqueleto neural) e consequentemente novelos

neurofibrilares (NFT) perda neuronal e sinaacuteptica ativaccedilatildeo da glia e inflamaccedilatildeo (27

28)

Haacute duas hipoacuteteses neuropatoloacutegicas principais para explicar a ocorrecircncia da

DA A neurodegeneraccedilatildeo inicia-se com depoacutesito amiloidal devido agrave clivagem

proteoliacutetica da proteiacutena precursora amiloacuteide (APP) que resulta na produccedilatildeo

agregaccedilatildeo e deposiccedilatildeo da substacircncia β- amiloacuteide (Aβ) e placas senis (27) A

segunda hipoacutetese estaacute baseada no fator colineacutergico pois o ceacuterebro de pacientes

com DA mostra degeneraccedilatildeo dos neurocircnios colineacutergicos reduccedilatildeo de seus

marcadores e de sua atividade no coacutertex cerebral sendo a disfunccedilatildeo do sistema

colineacutergico fator suficiente para produzir deficiecircncia de memoacuteria (28) (Tabela 1)

18

Tabela 1 - Hipoacuteteses para a neurodegeneraccedilatildeo presente na DA

Hipoacutetese Mecanismo Molecular Mecanismo

Secundaacuterio

Efeito Final

Hipoacutetese

Amiloidal

Clivagem proteoliacutetica

anormal da APP

Produccedilatildeo agregaccedilatildeo e

deposiccedilatildeo de placas senis

extracelulares

Formaccedilatildeo de NFT

intracelulares

Produccedilatildeo de radicais

livres ativaccedilatildeo da glia e

inflamaccedilatildeo

Morte celular

Hipoacutetese

Colineacutergica

Reduccedilatildeo de atividade da

colina acetiltransferase

Reduccedilatildeo da atividade da

acetilcolinesterase

Reduccedilatildeo dos niacuteveis de

acetilcolina

Reduccedilatildeo na transmissatildeo

colineacutergica

Prejuiacutezo

cognitivo

APP = proteiacutena precursora amiloide NFT= novelos neurofibrilares Fonte SERENIKI VITAL (2008) com adaptaccedilotildees

Nos indiviacuteduos acometidos ocorre frequentemente diminuiccedilatildeo de

determinados neurotransmissores no ceacuterebro como acetilcolina noradrenalina e

serotonina (29 30) A reduccedilatildeo da atividade da acetilcolinesterase no coacutertex frontal e

parietal foi relacionada ao iniacutecio da demecircncia agrave quantidade de placas senis e NFT e

agrave morte precoce desses pacientes (31) A acetilcolina eacute produzida no hipocampo e eacute

importante na formaccedilatildeo da memoacuteria sendo que os seus niacuteveis baixos podem estar

relacionados com a perda da memoacuteria sendo que parte dos faacutermacos para o

tratamento da DA objetiva restaurar a produccedilatildeo deste neurotransmissor (30)

Inicialmente a DA causa danos ao hipocampo responsaacutevel pelo aprendizado

e pela memoacuteria de curto prazo Com o avanccedilo da doenccedila aacutereas do coacutertex cerebral

responsaacuteveis pela linguagem julgamento e personalidade satildeo afetadas e

eventualmente outras aacutereas do ceacuterebro tambeacutem satildeo comprometidas (30) A perda

neuronal e degeneraccedilatildeo sinaacuteptica nas camadas piramidais do coacutertex cerebral afetam

as estruturas liacutembicas e os coacutertices associativos (32) Haacute decliacutenio progressivo da

funccedilatildeo cerebral levando a uma siacutendrome de impedimento cognitivo e funcional que

eacute suficiente para interferir nas atividades de vida diaacuteria (AVD) (33)

Desta forma ocorre a morte das ceacutelulas cerebrais pois o funcionamento dos

neurocircnios se deteriora e assim nos locais do ceacuterebro afetados pela doenccedila estaacute

19

diminuiacutedo o nuacutemero de sinapses o que leva o indiviacuteduo a apresentar deacuteficits em

suas funccedilotildees

222 Geneacutetica

Os fatores geneacuteticos satildeo relevantes na DA Esta doenccedila eacute transmitida de

forma autossocircmica dominante e esporaacutedica sendo que as caracteriacutesticas de idade

do iniacutecio da evoluccedilatildeo satildeo determinadas pelos diferentes subtipos geneacuteticos (34)

Os defeitos geneacuteticos localizados nos cromossomos 14 e 21 estatildeo

relacionados agrave forma de iniacutecio precoce (abaixo dos 65 anos) da doenccedila Os

cromossomos implicados ateacute o momento nos subtipos geneacuteticos satildeo o 14 (gene

PS-1) 21 (gene APP) 1 (gene PS-2) e 19 (apoE ε4ε4 apoE ε3ε3) Marcadores

geneacuteticos ainda natildeo tecircm finalidade diagnoacutestica exceto na determinaccedilatildeo de

mutaccedilotildees especiacuteficas associadas a formas raras da doenccedila As alteraccedilotildees

genotiacutepicas tais como a presenccedila de apolipoproteiacutena ε4 e outros polimorfismos que

contribuem para a avaliaccedilatildeo do risco da doenccedila tambeacutem natildeo tecircm no momento

indicaccedilatildeo diagnoacutestica (34)

O fator de risco geneacutetico estaacute ligado a vaacuterias associaccedilotildees com a presenccedila

de APP que tem o gene localizado no cromossomo 21 que produz a substacircncia Aβ

e placas senis (lesotildees extra celulares) Proteiacutena Presenilina 1 (PS1) cujo gene estaacute

no cromossomo 14 e a Proteiacutena Presenilina 2 (PS2) no cromossomo 1 ambas

responsaacuteveis pelo acometimento precoce da DA e ApoE4 a-2-macroglobulina e

catepsina D envolvidos no metabolismo da β- amiloacuteide (25 28)

223 Fatores de Risco

Diante do surgimento cada vez mais frequente da DA deve-se buscar os

fatores associados agrave mesma A idade eacute um fator de risco imutaacutevel mas eacute necessaacuterio

que haja maiores informaccedilotildees sobre os outros fatores que satildeo mutaacuteveis com o

objetivo de alcanccedilar a melhor forma para o retardo da progressatildeo patoloacutegica

20

Dentre outros fatores podem-se relacionar niacuteveis diminuiacutedos de vitamina B12

e aacutecido foacutelico que se associam ao aumento de homocisteiacutena plasmaacutetica

(hiperhomocisteinemia) estresse oxidativo baixo niacutevel educacional (inferior a seis

anos) traumatismos cracircnio-encefaacutelicos hipertensatildeo diabetes obesidade

tabagismo e sedentarismo (35)

Embora a doenccedila natildeo seja considerada hereditaacuteria o fator de risco geneacutetico

estaacute ligado a vaacuterias associaccedilotildees estaacute descrito no item 222 (Geneacutetica)

Aponta-se ainda como agentes etioloacutegicos a toxicidade a agentes

infecciosos ao alumiacutenio a radicais livres de oxigecircnio a aminoaacutecidos neurotoacutexicos

e a ocorrecircncia de danos em microtuacutebulos e proteiacutenas associadas (25)

224 Sinais e Sintomas

A DA se expressa por variabilidade de formas visto que eacute dependente de

fatores como idade de iniacutecio dos sintomas niacutevel educacional fatores bioloacutegicos e

geneacuteticos gecircnero e se a pessoa eacute ativa ou sedentaacuteria Ainda natildeo se tem uma

cronologia fechada para os sintomas e estaacutegios da doenccedila Os sintomas aparecem

usualmente apoacutes os 65 anos O que os estudos apontam satildeo caracteriacutesticas gerais

do que pode ocorrer no periacuteodo de transiccedilatildeo do surgimento da patologia no intuito

de se perceber o avanccedilo do quadro cliacutenico (36)

A DA evolui em trecircs estaacutegios de acordo com a magnitude do

comprometimento cognitivo

a - Fase Inicial ou Leve

As lesotildees histoloacutegicas surgem na regiatildeo mais interna do lobo temporal (37)

Haacute perda de memoacuteria episoacutedica comprometimento de memoacuteria recente e

semacircntica dificuldade de nomeaccedilatildeo e de elaboraccedilatildeo da linguagem perda do

propoacutesito das atividades planejadas e dificuldade na aquisiccedilatildeo de novas tarefas

alteraccedilatildeo da capacidade de julgamento e caacutelculo tomada de decisotildees consideradas

imprudentes comprometimento da capacidade de abstraccedilatildeo e habilidades visuo-

espaciais distuacuterbios da marcha diminuiccedilatildeo da forccedila de membros superiores e

inferiores alteraccedilotildees no controle postural diminuiccedilatildeo de equiliacutebrio e coordenaccedilatildeo (8

18 19 30)

21

b - Fase Intermediaacuteria ou Moderada

Ocorrem lesotildees no hipocampo que se estendem ao coacutertex associativo (37)

Todos os domiacutenios intelectuais sofrem alteraccedilotildees em graus variaacuteveis A

memoacuteria tanto recente como remota estaacute bastante acometida e eacute mais difiacutecil de

lembrar-se dos fatos importantes da biografia pessoal como endereccedilo telefone

escola que frequentou e nomes de membros familiares Eacute tambeacutem comum mudanccedila

de personalidade habilidades visuoespaciais tornam-se ainda mais comprometidas

jaacute apresenta apraxia haacute afasia dificuldade em nomear objetos ou escolher a palavra

certa para expressar ideias risco de perda funcional e as quedas satildeo maiores do

que o esperado para idosos saudaacuteveis (8 19 30)

c - Fase Grave

Nos dias atuais as demecircncias satildeo entendidas como um tripeacute de alteraccedilotildees

cognitivas de comportamento e de prejuiacutezos na vida diaacuteria (30) Em cada uma

destas alteraccedilotildees e estaacutegios jaacute relacionados eacute observado que na fase grave o idoso

apresenta perda sequencial da autonomia o que faz dele um ser submisso aos

cuidados e supervisatildeo de terceiros seja cuidador formal ou informal

Todas as funccedilotildees cognitivas estatildeo gravemente prejudicadas havendo

comprometimento grave da memoacuteria de longo prazo Haacute inabilidade para caminhar

falar sentar controlar a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e realizar o autocuidado A

linguagem se reduz agrave ecolalia ou mutismo o paciente natildeo consegue controlar os

esfiacutencteres haacute flexatildeo dos membros com rigidez generalizada ficando em posiccedilatildeo

fetal ocorre alteraccedilatildeo do ciclo do sono alteraccedilotildees comportamentais (irritaccedilatildeo e

agressividade) e sintomas psicoacuteticos os pacientes apresentam perdas completas na

habilidade de realizar as ABVD e AIVD (8 19 30)

Observam-se mudanccedilas negativas sendo uma das mais indesejaacuteveis o

decliacutenio motor com apraxia desaceleraccedilatildeo dos movimentos sinais extrapiramidais

movimentos involuntaacuterios e distuacuterbios da marcha e equiliacutebrio o que leva ao

comprometimento na execuccedilatildeo do planejamento de movimento e de execuccedilatildeo

resultando na alteraccedilatildeo da capacidade funcional (38)

Nesta fase os pacientes apresentam consideraacutevel oscilaccedilatildeo corporal advinda

especialmente da falta de informaccedilatildeo visual por deacuteficits visuais (catarata) pelo

efeito dos faacutermacos que podem causar sonolecircncia e vertigem por alteraccedilotildees

vestibulares ou somatossensitivos que prejudicam o controle de reaccedilatildeo postural (39

40 41) Outros aspectos relevantes satildeo falta de precisatildeo em entender ordens

22

verbais incapacidade de reconhecer os objetos (agnosia) e comprometimento

funcional com mudanccedilas na coordenaccedilatildeo ou mesmo execuccedilatildeo de tarefas (apraxia)

(42 43)

O oacutebito geralmente adveacutem apoacutes dez a quinze anos de evoluccedilatildeo da doenccedila

geralmente por complicaccedilotildees de comorbidades cliacutenicas ou quadros infecciosos

(pneumonia aspirativa ou infecccedilatildeo do trato urinaacuterio com septicemia) em indiviacuteduos

que tornaram-se progressivamente fragilizados devido agrave doenccedila crocircnica (36 44)

225 Diagnoacutestico

Na atualidade ainda natildeo se pode confirmar a DA in vivo O diagnoacutestico

preciso e especiacutefico dependeraacute do conhecimento das diferentes manifestaccedilotildees

cliacutenicas e dos exames que complementam as hipoacuteteses e exclusotildees de outras

patologias que podem se apresentar de forma similar agrave DA Natildeo haacute marcadores

especiacuteficos em relaccedilatildeo agrave investigaccedilatildeo laboratorial e de imagens embora imagens

como as atrofias cortical hipocampal e temporal possam apresentar-se como um

suporte investigativo (34)

O diagnoacutestico definitivo somente pode ser confirmado por meio de exame

anatomopatoloacutegico mediante a anaacutelise do tecido cerebral post-mortem (8 34)

Histopatologicamente haacute duas lesotildees principais as placas senis que conteacutem a

proteiacutena β-amiloacuteide e os emaranhados neurofibrilares As alteraccedilotildees gerais incluem

perda neuronal nas camadas piramidais do coacutertex cerebral e degeneraccedilotildees

sinaacutepticas intensas tanto em niacutevel hipocampal quanto neocortical (34)

Devido agrave escassez de efetividade nos tratamentos e diagnoacutesticos para os

indiviacuteduos dementados eacute importante que haja identificaccedilatildeo da evoluccedilatildeo da DA Para

muitos profissionais satildeo utilizadas escalas que podem atuar na classificaccedilatildeo de

estadiamento da DA e em outras alteraccedilotildees apoacutes a provavaacutevel descoberta da

doenccedila ou suspeita da mesma como eacute o caso das seguintes escalas utilizadas

neste trabalho A Clinical Dementia Rating (CDR) pode ser usada para o

estadiamento de demecircncia (45) Southampton Assessment of Mobility (SAM-Br)

para avaliar a mobilidade de idosos com demecircncia e pode ser aplicado em todos os

seus niacuteveis de gravidade da doenccedila (46) e Disability Assessment for Dementia

23

(DAD) no intuito de avaliar a incapacidade em pacientes dementados e saber o

quanto ele ainda tem de funcionalidade (47)

226 Mobilidade

A DA leva a alteraccedilotildees da mobilidade que ocorrem em funccedilatildeo das limitaccedilotildees

impostas pelo deacuteficit cognitivo tais como diminuiccedilatildeo da capacidade de apreensatildeo do

ambiente apraxia da marcha dificuldade de adaptaccedilatildeo a novos ambientes e

alteraccedilotildees motoras extrapiramidais (22 38) A essas restriccedilotildees eacute somado o decliacutenio

funcional definido como a incapacidade de funcionar satisfatoriamente sem ajuda

por limitaccedilotildees fiacutesicas ou cognitivas (46) Para que haja a realizaccedilatildeo das atividades

funcionais tais como as ABVD e as AIVD eacute indispensaacutevel a mobilidade e o

deslocamento do indiviacuteduo pelo ambiente (48)

Alteraccedilotildees da proacutepria doenccedila idade e outros fatores como a depressatildeo

levam agrave diminuiccedilatildeo da atividade fiacutesica comprometimento do equiliacutebrio postura e

marcha do idoso Aleacutem desses agentes o deacuteficit cognitivo eacute tambeacutem fator

importante interferindo diretamente na mobilidade e consequentemente

predispondo ao maior risco de quedas (49) Alteraccedilatildeo da mobilidade eacute um dos

aspectos mais relevantes da sauacutede dos idosos com doenccedilas crocircnico-degenerativas

pois a mobilidade eacute componente de suma importacircncia para a funccedilatildeo fiacutesica aleacutem de

preacute-requisito para execuccedilatildeo das AVD (22)

227 Equiliacutebrio

O equiliacutebrio corporal eacute habilidade motora essencial para realizaccedilatildeo das

atividades cotidianas estaacuteticas e dinacircmicas com estabilidade e seguranccedila (38)

Para obter boa postura (equiliacutebrio postural) eacute necessaacuteria excelente resposta

do sistema motor No entanto com a DA instalada a degeneraccedilatildeo neuronal e o

decreacutescimo da plasticidade neuronal satildeo responsaacuteveis pela menor efetividade do

24

processamento e integraccedilatildeo das informaccedilotildees sensoriais ocasionando decliacutenio do

equiliacutebrio postural (49)

Nas fases mais avanccediladas da DA ocorre distuacuterbio frontal da marcha o que

compromete o equiliacutebrio causando encurtamento e lentificaccedilatildeo da passada

podendo ainda haver hesitaccedilatildeo ou congelamento dos passos (50)

A diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio nos idosos dementados pode ainda ser influenciada

por medicamentos que causam sonolecircncia ou vertigem por deacuteficits visuais (como

catarata) e por alteraccedilotildees do sistema vestibular ou somatossensitivo que podem

prejudicar o controle da reaccedilatildeo postural (38) Estes mesmos autores sugerem que

as deficiecircncias do equiliacutebrio podem ser consideradas fator de risco para o

comprometimento funcional devido agrave consequente restriccedilatildeo da mobilidade e ao

medo de quedas

228 Risco de Queda

A diminuiccedilatildeo da forccedila muscular afeta a capacidade laboral a atividade motora

e a adaptabilidade ao ambiente contribuindo para que ocorram instabilidades ou

seja torna o idoso mais propenso a desfechos adversos de sauacutede como quedas

medo de cair dependecircncia de terceiros e incapacidade funcional (51 52)

Em idosos com DA as quedas satildeo trecircs vezes mais frequentes em

comparaccedilatildeo com idosos saudaacuteveis (18) Os mesmos autores apontam que as

quedas em indiviacuteduos idosos satildeo eventos que podem ser relacionados com

aumento de fraturas perda de mobilidade permanecircncia na cama institucionalizaccedilatildeo

precoce e aumento da utilizaccedilatildeo de medicaccedilotildees Foi encontrado associaccedilatildeo entre o

uso de benzodiazepiacutenicos e o aumento do risco de demecircncia (5354)

As quedas na demecircncia natildeo tecircm fatores de risco definidos sendo

multifatoriais e dependendo de vaacuterias condiccedilotildees como o uso de drogas riscos

ambientais niacutevel de atenccedilatildeo dos cuidadores gravidade da doenccedila presenccedila de

sinais de parkinsonismo alteraccedilotildees comportamentais e outros (38)

Contudo os deacuteficits de atenccedilatildeo e de concentraccedilatildeo podem estar relacionados

com o aumento do risco de quedas nos idosos com DA e os processos motores

regulados por mecanismos corticais complexos (como sentar e levantar da cadeira)

25

podem ser afetados predispondo o indiviacuteduo dementado ao risco de quedas (19

49)

229 Tratamento

O tratamento da DA divide-se em farmacoloacutegico e natildeo-farmacoloacutegico Os

profissionais de sauacutede que trabalham na aacuterea da geriatria e gerontologia devem-se

atualizar nas duas formas de tratamento da DA Eacute necessaacuterio saber utilizaacute-las

conforme cada estaacutegio da doenccedila motivaccedilatildeo personalidade circunstacircncias

sociaisambientaisculturais disponibilidade e recursos financeiros

2291 Farmacoloacutegico

Os medicamentos atuais natildeo curam a DA ou seja natildeo evitam a morte

progressiva das ceacutelulas nervosas sendo utilizados para retardar os avanccedilos da

doenccedila controlando sua agressividade (30) Como natildeo existem tratamentos

eficazes a busca de fatores supostamente modificadores continua a ser uma

prioridade

A terapia atual estaacute longe de ser satisfatoacuteria embora o tratamento realizado

atraveacutes da administraccedilatildeo de inibidores da enzima acetilcolinesterase (AChE)

(rivastigmina donepezil galantamina) que altera a funccedilatildeo colineacutergica central ao

inibir as enzimas que degradam a acetilcolina tem demonstrado eficaacutecia sintomaacutetica

e reduccedilatildeo na progressatildeo da patologia Esses medicamentos produziram algum tipo

de melhora em aproximadamente 30 a 40 dos pacientes portadores da DA leve

a moderada (28)

2292 Natildeo Farmacoloacutegico

Intervenccedilotildees dirigidas aos indiviacuteduos dementados estatildeo destinadas a manter

as capacidades preservadas do indiviacuteduo buscando alcanccedilar a melhor situaccedilatildeo

26

funcional possiacutevel para cada estaacutegio de enfermidade Pode reduzir o niacutevel de

sofrimento psiacutequico alterando de forma significativa o bem-estar dos idosos

dementados e de suas famiacutelias e cuidadores atuando tambeacutem na melhoria dos

distuacuterbios comportamentais e consequentemente na sua qualidade de vida (55)

Considerando-se a gravidade a alta prevalecircncia da DA e a atual impossibilidade de

cura faz-se necessaacuterio desenvolver estrateacutegias que possam atenuar o decliacutenio

cognitivo e funcional nesses pacientes (18)

Entre os tratamentos natildeo farmacoloacutegicos encontram-se as Terapias

Expressivas (TE) nas quais o paciente eacute envolvido com a arte muacutesica danccedila e

expressatildeo corporal TE eacute um tipo de intervenccedilatildeo na qual eacute possiacutevel usar as

diferentes formas de arte para ir aleacutem das palavras e permitir que o indiviacuteduo libere

suas emoccedilotildees Significa usar novas possibilidades de comunicaccedilatildeo de ser e de

estar presente no mundo Eacute um leque de campo feacutertil para novas buscas e

descobertas aumentando a relaccedilatildeo social e atuando como mantenedora das

funccedilotildees cognitivas prevenccedilatildeo de alteraccedilotildees comportamentais melhoria da

qualidade de vida e levando agrave melhoria da afetividade (55) Este tratamento eacute

centrado na ideia de tratar o idoso como um todo sempre valorizando os estiacutemulos

de cunho emocional e afetivo com o uso da linguagem musical e corporal O

profissional deve se aproximar do paciente dementado falar e cantar usando

sempre o campo visual (olhar dentro do olho) e corporal (tocar no paciente) e assim

aumentar a comunicaccedilatildeo entre ele e as pessoas ao redor demonstrando ao sujeito

dementado o quanto ele ainda eacute importante

O tratamento utilizando muacutesica envolve reaccedilotildees sensoriais hormonais

fisiomotoras e tambeacutem psicoloacutegicas funcionando como catalisadora facilitando e

aumentando as capacidades interiores de cura e auto-cura deslocando o foco da

atenccedilatildeo dos problemas relacionados agrave proacutepria doenccedila aumentando a autoestima e

proporcionando alegria A muacutesica atua de forma prazerosa no ser humano pelo fato

dela ser inerente agrave proacutepria constituiccedilatildeo humana ela auxilia na organizaccedilatildeo na

pontuaccedilatildeo da vida em sequecircncia para lembrar as fases da vida e a eacutepoca em que os

fatos ocorreram Atraveacutes da muacutesica haacute um despertar de lembranccedilas relacionadas a

vivecircncias pessoais que fazem parte da biografia musical de cada um e quando se

trata de muacutesicas religiosas eacute possiacutevel perceber aliacutevio agrave dor crescimento da forccedila e

da esperanccedila (56)

27

A danccedila utilizada como manifestaccedilatildeo de instinto natural de comunicaccedilatildeo com

o outro e de expressatildeo das emoccedilotildees pode ir aleacutem do simples movimento corporal

Atraveacutes desta arte eacute permitido que o terapeuta desenvolva correccedilatildeo postural do

idoso fazer com que ele aprenda a ter conscientizaccedilatildeo de si proacuteprio desenvolver

com perfeiccedilatildeo a atividade que estaacute realizando naquele momento de modo que

possa adquirir conscientizaccedilatildeo de modo geral e melhora da orientaccedilatildeo espaccedilo-

temporal e da memoacuteria funcionalidade e cogniccedilatildeo Desta forma o idoso dementado

inserido em programa onde o canal sonoro-musical unificado ao movimento corporal

estaacute presente pode usaacute-lo muitas vezes como sua principal via de comunicaccedilatildeo

Outro fator importante eacute a praacutetica regular de atividades fiacutesicas com os idosos

com DA Idosos com DA que passaram por programa de atividades contendo

caminhada alongamento equiliacutebrio e flexibilidade obtiveram menor decliacutenio na

realizaccedilatildeo das AVD e melhor desempenho nas tarefas de caminhada e equiliacutebrio

(57) A estimulaccedilatildeo fiacutesica e cognitiva em idosos com DA pode contribuir para a

minimizaccedilatildeo do decliacutenio cognitivo e funcional (58)

Haacute uma influecircncia positiva do programa de atividade fiacutesica na manutenccedilatildeo

das funccedilotildees cognitivas agilidade e equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas em

idosos com DA (18) Provando assim atraveacutes desta literatura que a atividade fiacutesica

pode representar uma importante contribuiccedilatildeo natildeo farmacoloacutegica no sentido de

atenuar a taxa de decliacutenio cognitivo e motor face agrave progressatildeo da doenccedila

A capacidade funcional e funccedilatildeo cognitiva se correlacionaram de forma linear

representando que agrave medida que o indiviacuteduo declina sua capacidade cognitiva ele

tambeacutem diminui a capacidade funcional (50 59) Por isso nos idosos dementados eacute

importante a avaliaccedilatildeo funcional que permite detectar situaccedilotildees de risco identificar

aacutereas de disfunccedilatildeo e necessidades monitorar o decliacutenio funcional do idoso

estabelecer plano de cuidado adequado agraves demandas assistenciais identificadas e

identificar a necessidade de utilizaccedilatildeo de serviccedilos especializados (60) O interesse

pela anaacutelise sobre a capacidade funcional estaacute voltado para o conhecimento e

acompanhamento da evoluccedilatildeo da doenccedila fazendo-se a prevenccedilatildeo e tratamento

precoce das alteraccedilotildees surgidas em cada fase da patologia direcionando melhor os

profissionais de sauacutede

Apesar de o decliacutenio da funcionalidade mobilidade e risco de quedas ser

observado desde o inicio da DA uma das estrateacutegias preventivas deste decliacutenio eacute a

28

execuccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos ou seja atividades especiacuteficas e orientadas para

cada estaacutegio do indiviacuteduo dementado

Apoacutes seis meses de atividade fiacutesica em idosos com DA foi demostrado a

eficaacutecia do programa de atividade fiacutesica mantendo as funccedilotildees cognitivas agilidade e

equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas enquanto que nos idosos com DA natildeo

participante do programa foi observado decliacutenio significativo em todas as variaacuteveis

estudadas (18)

Nesse sentido a fisioterapia pode atuar com o programa de exerciacutecios fiacutesicos

voltada para ganho de forccedila equiliacutebrio treino de marcha e outras funcionalidades

A fisioterapia assume grande importacircncia ao retardar a progressatildeo das

perdas motoras evitar encurtamentos e deformidades e incentivar a independecircncia

funcional do doente com DA (22) A intervenccedilatildeo fisioterapecircutica deve ser iniciada

desde o primeiro momento apoacutes o diagnoacutestico provaacutevel de DA Alteraccedilotildees cognitivas

e motoras podem interferir no equiliacutebrio gerando deacuteficits determinando sequelas

funcionais importantes sendo que a fisioterapia poderia retardar a perda total das

funccedilotildees desses indiviacuteduos (61)

29

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Investigar em pacientes idosos com DA em suas formas leve moderada e

grave a correlaccedilatildeo com capacidade funcional mobilidade e equiliacutebrio

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA e a capacidade

funcional

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado ao risco de

quedas

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado agrave mobilidade

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade e o

risco de queda

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco

de quedas em idosos com os diferentes graus de DA (avaliado com CDR)

30

4 MATERIAL E MEacuteTODOS

41 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de estudo transversal com pesquisa exploratoacuteria quantitativa A

pesquisa transversal eacute definida como sendo estudo epidemioloacutegico no qual fator e

efeito satildeo observados em um mesmo momento histoacuterico (62)

A pesquisa transversal pode ser de prevalecircncia a qual estuda os casos

antigos e novos de uma nosologia num determinado local e tempo (63)

42 CASUIacuteSTICA E AacuteREA DE TRABALHO

A amostra estudada foi de conveniecircncia sendo composta por pacientes

atendidos no ambulatoacuterio de geriatriaprevenccedilatildeo de quedas da Unidade Mista de

Sauacutede de Taguatinga Distrito Federal (DF) e no Hospital da Universidade Catoacutelica

de Brasiacutelia (HUCB) Estes pacientes totalizaram-se em 44 idosos que tinham o

diagnoacutestico de DA realizado por meacutedicos dos referidos hospitais nas formas leve

moderada ou grave

Realizou-se avaliaccedilatildeo de todos os prontuaacuterios dos pacientes que foram

atendidos no HUCB entre julho a novembro de 2013 e os pacientes atendidos na

Unidade Mista de Taguatinga entre o periacuteodo de marccedilo a junho de 2014 Foram

criteacuterios de inclusatildeo sujeitos idosos com ge 60 anos de idade com diagnoacutestico cliacutenico

de DA inicialmente rastreado pelo DSM IV ndash manual diagnoacutestico e estatiacutestico das

doenccedilas mentais e a CID-10 ndash Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas residentes

na comunidade e que realizassem ao menos a marcha domiciliar Os criteacuterios de

exclusatildeo foram incapacidade total de locomoccedilatildeo outras causas de demecircncia que

natildeo a DA sujeitos oriundos de instituiccedilotildees de longa permanecircncia para idosos

outras disfunccedilotildees neuroloacutegicas associadas como por exemplo acidente vascular e

traumatismo craniano e aqueles que usavam oacuterteses eou proacuteteses

31

Selecionaram-se pacientes que atendiam aos criteacuterios acima especificados

No primeiro contato realizou-se anaacutelise dos prontuaacuterios dos mesmos A seguir feito

o convite aos seus cuidadores (formal eou informal) que teriam pelo menos um

contato semanal com os idosos sendo informados sobre os objetivos da pesquisa

repassados os esclarecimentos necessaacuterios e foram respondidas todas as questotildees

surgidas Apoacutes a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) este

foi assinado pelo responsaacutevel do idoso dementado (Apecircndice A) A seguir feito o

preenchimento de ficha de avaliaccedilatildeo (Apecircndice B)

43 COLETA DE DADOS

A coleta dos dados foi feita com a aplicaccedilatildeo de dois questionaacuterios aos

cuidadores principais e uma escala e um teste aos idosos dementados Cada etapa

foi realizada pela proacutepria autora devidamente treinada para este fim em especiacutefico

ao teste do CDR que foi verificado pela Drordf Lucy (meacutedica geriaacutetrica) Todos os

testes foram aplicados em apenas um uacutenico encontro com o idoso e o cuidador

O periacuteodo de coleta foi estendido por dois periacuteodos devido agrave dificuldade de

encontrar idosos que poderiam participar da pesquisa de julho a novembro2013 e

de marccedilo a junho2014 no HUCB em sala previamente autorizada pela direccedilatildeo do

hospital para a realizaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo dos testes Todos eles foram realizados em

local com boa iluminaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo de tamanho adequado para a realizaccedilatildeo de

todos mesmos

A pesquisa dividiu-se em duas etapas que seratildeo descritas a seguir

431 Etapa 1

Nesta etapa foram aplicados os seguintes questionaacuterios aos cuidadores

principais familiares dos idosos dementados

1 Escala Clinical Dementia Rating (CDR) traduzido como Classificaccedilatildeo

Cliacutenica da Demecircncia (Anexo A) desenvolvida em 1979 no projeto ldquoMemory and

32

Agingrdquo da Universidade Washington St Louis Missouri EUA para graduar a

demecircncia especialmente a doenccedila de Alzheimer (64) A versatildeo desta escala para o

portuguecircs do Brasil autores (45) relataram que a mesma pode ser utilizada como

instrumento de classificaccedilatildeo de gravidade de demecircncia no paiacutes Esse teste avalia o

estadiamento da gravidade da demecircncia atraveacutes da anaacutelise dos seguintes toacutepicos

memoacuteria orientaccedilatildeo julgamento e resoluccedilatildeo dos problemas assuntos comunitaacuterios

tarefas do lar e atividades de lazer e autocuidado Seu escore varia de 0 a 6

permitindo a classificaccedilatildeo do comprometimento da doenccedila que varia de normal

(miacutenima pontuaccedilatildeo) para grave (maacutexima pontuaccedilatildeo)

2 Escala Disability Assessment for Dementia (DAD) (Anexo B) elaborada por

Gauthier e Geacutelinas em 1994 (65) traduzida para o portuguecircs por uma empresa

especializada em traduccedilatildeo de textos meacutedicos e validada no Brasil por alguns

autores (47) A versatildeo final da escala foi de faacutecil aplicaccedilatildeo e entendimento levando

aproximadamente 20 minutos para ser administrada sendo submetida a preacute-teste

para adaptaccedilatildeo soacutecio-cultural A Escala DAD avalia a incapacidade em pacientes

dementados e quantifica o quanto de porcentagem o paciente avaliado tem de

funcionalidade Trata-se de teste com perguntas ao cuidador sobre as atividades

cotidianas executadas pelo idoso dementado nas duas uacuteltimas semanas avaliando-

as dentro dos toacutepicos iniciativa planejamento organizaccedilatildeo e realizaccedilatildeo efetiva O

seu escore varia de 0 a 100 e o resultado mostra a capacidade do idoso ou seja

o quanto ele ainda tem de funcionalidade Tem como objetivos (1) quantificar

habilidades funcionais em AVD para indiviacuteduos com deacuteficits cognitivos como

demecircncia (2) qualificar as dimensotildees cognitivas das incapacidades nas AVD ABVD

e AIVD em relaccedilatildeo a funccedilotildees executivas o que permite a identificaccedilatildeo de aacutereas

problemaacuteticas iniciaccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo e desempenho efetivo

432 Etapa 2

Nesta etapa foram aplicados os seguintes testes aos idosos dementados

1 - Escala Southampton Assessment of Mobility (SAM-BR) (Anexo C)

desenvolvido por Pomeroy et al em 1999 (66) sendo traduzida e validada por

Pereira et al em 2006 (46) usada para avaliaccedilatildeo da mobilidade orientada para as

33

AVD dos idosos com demecircncia Este teste observa o idoso nas posiccedilotildees sentado

para em peacute equiliacutebrio em peacute marcha em peacute para sentado Possui uma pontuaccedilatildeo

maacutexima de 18 sendo que quanto maior o nuacutemero de pontos melhor a mobilidade do

idoso dementado e menor o risco de queda ele teraacute

2 - Teste Timed ldquoUp amp Gordquo (TUG) (Anexo D) foi elaborado para observar o

equiliacutebrio do paciente sentado as transferecircncias dessa posiccedilatildeo para ortostaacutetica a

estabilidade na deambulaccedilatildeo e as mudanccedilas do curso de marcha (67) O teste

avalia mobilidade equiliacutebrio e propensatildeo a quedas entre os idosos Nele eacute

cronometrado em segundos o tempo gasto por um indiviacuteduo para levantar de uma

cadeira com braccedilos andar distacircncia de 3 metros dar a volta caminhar em direccedilatildeo agrave

cadeira e sentar novamente (68) O resultado do teste eacute a quantidade de segundos

que o idoso gasta para iniciar e finalizar o percurso citado sendo que para muitos

autores (67 69 70) menos de 10 segundos corresponde a baixo risco de quedas

10 a 20 segundos a meacutedio risco de quedas e acima de 20 segundos a alto risco

de quedas Assim se o idoso fizer o percurso em ateacute 20 segundos eacute considerado

que estaacute dentro do padratildeo de normalidade e eacute independente em suas atividades

baacutesicas do cotidiano Quando o teste for acima de 20 segundos jaacute se tem

propensatildeo agraves quedas e dependecircncia funcional

Esse trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade

de Brasiacutelia (UnB) sob parecer 162009 em 25 de junho de 2009 (Anexo 5)

44 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Na anaacutelise estatiacutestica foi utilizado o software SPSS (Statistical Package for

Social Sciences v 20) tendo como variaacutevel dependente a CDR da DA Inicialmente

realizado o teste de Spearman constatando-se que os dados eram anormais

Assim optou-se por empregar o teste parameacutetrico e no caso do presente estudo

para verificar as correlaccedilotildees entre a funcionalidade mobilidade e risco de queda foi

utilizado o teste de correlaccedilatildeo de Pearson O niacutevel de significacircncia considerado foi

ple005

34

5 RESULTADOS

Participaram do presente estudo 44 idosos residentes na comunidade com

diagnoacutestico de DA Desses 14 (3181) eram do sexo masculino e 30 (6819) do

sexo feminino A Tabela 2 mostra a categorizaccedilatildeo da amostra no tocante agrave idade e

escolaridade

Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo da amostra dos 44 idosos com DA quanto agrave idade e escolaridade

Caracteriacutestica Resultados

Idade (anos) Meacutedia (DP)

8179plusmn654

Escolaridade N

Analfabeto 1591 7

Ensino Fundamental 4773 21

Ensino Meacutedio 2500 11

Ensino Superior 1136 5

Na Figura 1 mostra-se o estadiamento da DA na amostra estudada utilizando

o CDR Nos idosos dementados predominou a doenccedila no estaacutegio moderado com 22

(50) pacientes seguido pelo estaacutegio leve abarcando 10 (2272) pacientes

Meacutedia e Desvio Padratildeo= 2plusmn100 CDR= Classificaccedilatildeo Cliacutenica da Demecircncia CDR 05= Questionaacutevel CDR1= Leve CDR2= Moderado CDR3= Grave Figura 1 - Estadiamento da DA medido com o CDR em 44 idosos com DA

n4 909

n10 2272

n 22 50

n3 1818

Estadiamento da DA

CDR05 questionaacutevel

CDR1 leve

CDR2 moderado

CDR3 grave

35

Na Tabela 3 encontra-se a meacutedia e o desvio padratildeo dos resultados obtidos

nos trecircs testes aplicados DAD SAM-Br e TUG

Tabela 3 - Escalas SAM-Br e TUG e Teste Funcional DAD em 44 idosos com DA

Testes Meacutedia (DP)

SAM-Br (0-18 pontos) 1547plusmn264

DAD (0-100) 4269plusmn1618

TUG (segundos) 3029plusmn2413

SAM-Br= Versatildeo brasileira da Escala Southampton Assessment of Mobility DAD= Escala de Avaliaccedilatildeo de Incapacidade na Demecircncia TUG= Teste Timed Up amp Go

Em relaccedilatildeo agrave mobilidade medida com o teste SAM-Br foi encontrada a meacutedia

de 1547 sendo que a pontuaccedilatildeo maacutexima do escore do teste eacute de 18 pontos Vale

ressaltar que a menor pontuaccedilatildeo encontrada foi de 10 pontos encontrada em 2

(455) idosos com estadiamento grave da DA (CDR3)

No teste de funcionalidade utilizando DAD a meacutedia foi de 4269plusmn1618

sendo que 21 (4773) idosos apresentaram funcionalidade igual ou superior a

50

Quanto ao equiliacutebrio e propensatildeo a quedas medido com o TUG 23 (5227)

idosos apresentaram meacutedio risco e 3 (682) tiveram baixo risco Fizeram o teste

TUG acima de 20 segundos (alto risco de quedas) 18 (4091) idosos no entanto

apenas 15 deles (8333) relataram uma ou mais quedas nos uacuteltimos 12 meses

(Figura 2)

36

TUG= Timed ldquoUp amp Go Alto Risco de Quedas acima de 20 segundos Meacutedio Risco de Quedas 10 a 20 segundos Baixo Risco de Quedas menos de 10 segundos Meacutedia e Desvio Padratildeo= 3029plusmn2413 Figura 2 - Niacuteveis de risco de queda medido com o TUG em 44 idosos com DA

A Tabela 4 apresenta os resultados da correlaccedilatildeo de Pearson mostrando as

correlaccedilotildees entre o estadiamento da demecircncia (CDR) funcionalidade (DAD)

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) e mobilidade (SAM-Br) Considerando que o

valor da correlaccedilatildeo de Pearson aponta para uma classificaccedilatildeo r = 010 ateacute 030

(fraco) r = 040 ateacute 060 (moderado) e r = 070 ateacute 10 (forte) (71) obtivemos

correlaccedilatildeo forte significativa do TUG com CDR e com SAM-Br

Tabela 4 - Correlaccedilatildeo entre testes avaliados em 44 pacientes com DA

Testes P R

CDR 004 -031

DAD

CDR 014 -024

SAM-Br

CDR 002 087

TUG

SAM-Br 001 070

TUG

plt005 plt001 p= p-value ou niacutevel descritivo r= correlaccedilatildeo de Pearson

n18 4091

n23 5227

n3 682

TUG

Alto Risco de Quedas

Meacutedio Risco de Quedas

Baixo Risco de Quedas

37

Na Figura 3 observa-se o estadiamento da DA (CDR) comparado com a

funcionalidade para as AVD (DAD) nos idosos dementados Os dados revelam que

as variaacuteveis foram inversamente proporcionais ou seja quanto maior a progressatildeo

da doenccedila menor a funcionalidade do idoso Houve diferenccedila significativa (p= 004)

no entanto a correlaccedilatildeo foi fraca (r= -031) revelando que a funcionalidade tem

relaccedilatildeo com a gravidade da demecircncia no entanto eacute fraca Observou-se que no

estaacutegio leve da demecircncia (CDR1) o idoso apresentou uma meacutedia de 5443 (n10)

de funcionalidade e para o estaacutegio moderado (CDR2) uma funcionalidade meacutedia de

4388 (n22) de funccedilatildeo

p= 004 r= -031 Figura 3 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a funcionalidade para AVD (DAD) em 44 idosos com DA

A Figura 4 mostra o estadiamento da DA (CDR) correlacionado com o

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Verificou-se que quanto mais proacuteximo da

base maior foi a concentraccedilatildeo de ambos os testes com diferenccedila significativa (p=

002) Observou-se que os testes foram diretamente proporcionais ou seja quanto

maior o CDR maior foi o resultado da TUG A maior concentraccedilatildeo de resultados

ficou no CDR2 com forte correlaccedilatildeo (r= 087) e agrave medida que se intensificou a

38

gravidade da demecircncia aumentou significativamente a possibilidade do idodo se

propenso a quedas

p= 002 r= 087 Figura 4 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e o equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) em 44 idosos com DA

39

Verificou-se correlaccedilatildeo fraca (r= -024) entre o teste de estadiamento da DA

(CDR) e o teste da mobilidade (SAM-Br) nos idosos dementados (Figura 5) Vecirc-se

nesta figura que quanto melhor foi o estadiamento melhor foi a mobilidade dos

idosos como pode ser visto no CDR05 (niacutevel questionaacutevel da DA) que alcanccedilou a

pontuaccedilatildeo maacutexima no SAM-Br No entanto natildeo houve diferenccedila significativa

(p=014) Assim conclui-se que a gravidade da demecircncia natildeo influencia na

mobilidade do paciente idoso

p=014 r=-024 Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em 44 idosos com DA

40

A Figura 6 mostra a correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o teste de

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Eles foram significativamente inversamente

proporcionais (p=001) tendo uma correlaccedilatildeo altamente significativa e forte (r=

070) Quanto maior a mobilidade do idoso dementado melhor seraacute o equiliacutebrio e

consequentemente menor seraacute a propensatildeo a quedas

p=001 r= 070 Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44 idosos com DA

41

6 DISCUSSAtildeO

No presente estudo a amostra utilizada foi composta por maior nuacutemero de

mulheres retratando a feminizaccedilatildeo da velhice O elevado nuacutemero de mulheres

idosas com DA pode ser justificada pela maior sobrevida das mulheres e maior

prevalecircncia da doenccedila no sexo feminino (72) A amostragem predominantemente

feminina pode ser vista tambeacutem em outros trabalhos como o de Wajman et al

(2014) (73) que estudaram 95 pacientes sendo 653 mulheres e de Sousa et al

(2011) (59) que analisaram 666 de mulheres em sua amostra

Os instrumentos escolhidos para estadiamento da DA anaacutelises da

funcionalidade da mobilidade e do risco de quedas foram CDR DAD SAM-BR e

TUG respectivamente Canon (2012) (60) mostrou que os instrumentos de

avaliaccedilatildeo funcional de indiviacuteduos dementados comumente utilizados no Brasil tecircm

sua origem em outros paiacuteses constatando a falta de produccedilotildees nacionais Aleacutem

disso observou que a avaliaccedilatildeo das propriedades psicomeacutetricas natildeo estaacute sendo

realizada para todos os instrumentos adaptados agrave nossa cultura Eacute necessaacuterio que

os testes utilizados para avaliaccedilatildeo dessas variaacuteveis sejam validados e confiaacuteveis no

nosso idioma

Sobre o niacutevel de equiliacutebrio e propensatildeo a queda o tempo no TUG superior a

20 segundos aponta que o sujeito tem maior tendecircncia a quedas (67 69 70) Na

pesquisa atual verificou-se que o TUG apresentou valor meacutedio acima do ponto de

corte que eacute preconizado como o de risco de quedas em idosos Entretanto nem

todos os idosos dementados que estavam predispostos a quedas efetivamente

caiacuteram ou seja 1667 dos idosos que obtiveram resultados do TUG acima de 20

segundos natildeo sofreram quedas contrariando o que afirma a literatura

Provavelmente isto ocorreu porque concluiu-se que quanto melhor a mobilidade

(SAM-Br alto) melhor o equiliacutebrio (TUG baixo) e assim menor propensatildeo a queda

e encontramos boa mobilidade nos participantes da pesquisa com meacutedia de 1547

sendo o escore maacuteximo de 18 pontos

Por outro lado foram relatados por Lorbach et al (2007) (74) que os

mecanismos que contribuem para quedas em idosos com DA natildeo satildeo bem

compreendidos podendo ocorrer devido a deacuteficits visuais alteraccedilatildeo da estabilidade

e diminuiccedilatildeo da forccedila muscular de membros inferiores E de acordo com Zidan et

42

al (2012) (19) os distuacuterbios da marcha (diminuiccedilatildeo da velocidade da marcha

reduccedilatildeo no comprimento e na largura do passo) diminuiccedilatildeo da forccedila de membros

superiores e inferiores e alteraccedilotildees no controle postural podem estar presentes nas

fases iniciais da demecircncia ou mesmo em estaacutegios preacute-cliacutenicos da DA Entretanto o

maior decliacutenio motor foi encontrado nas fases moderada e grave comparadas com a

fase leve da DA e nesses estaacutegios o risco de perda funcional e de quedas eacute muito

maior do que o esperado para idosos saudaacuteveis Pacientes CDR1 apresentaram a

funccedilatildeo motora similar ao esperado para idosos saudaacuteveis Contudo de acordo com

os processos motores regulados vias corticais complexos (como sentar e levantar da

cadeira) podem ser afetadas nas fases leve e moderada da DA predispondo o

paciente ao risco de quedas (75)

As perdas funcionais satildeo detectadas inicialmente nas AIVD (50) No presente

estudo quanto agrave funcionalidade analisada pelo DAD que avaliou nas duas uacuteltimas

semanas quais AVD e AIVD o idoso dementado era capaz de fazer sem ajuda ou

sem ser lembrado pelo cuidador observou-se que a mesma natildeo se relacionou

fortemente com o estadiamento da demecircncia Entretanto verificou-se que quanto

mais aumentava o niacutevel de gravidade da DA mais diminuiacuteda se apresentava sua

capacidade funcional Os achados em questatildeo estatildeo em concordacircncia com os de

Borges et al (2009) (22) que revelaram decliacutenio da capacidade de realizar

atividades funcionais em decorrecircncia da proacutepria evoluccedilatildeo cliacutenica da doenccedila

acreditando que o prejuiacutezo cognitivo interferia em funccedilotildees como planejamento e a

proacutepria execuccedilatildeo motora da atividade Zidan et al (2012) (19) tambeacutem em

concordacircncia com os achados do trabalho atual acrescentaram que a

independecircncia nas ABVD e AIVD foi significativamente menor agrave medida que se

agravavam os sintomas da DA sendo o melhor desempenho obtido no grupo com

DA leve (CDR1) Ocorreu decliacutenio importante das ABVD e AIVD em todas as fases

da DA e esse comportamento foi crescente e linear de acordo com o agravamento

da doenccedila lembrando que esses deacuteficits podem levar uma deacutecada para se

desenvolverem Zidan et al (2012) (19) tambeacutem verificaram que a perda da

independecircncia na realizaccedilatildeo das AIVD foi maior do que o decliacutenio fiacutesico e cognitivo

avaliado objetivamente nos estaacutegios moderado e grave da doenccedila

Na pesquisa atual observou-se que os idosos com DA ainda apresentavam

alguma funcionalidade nos estaacutegios CDR1 (5443 n 10) e no CDR2 (4388 n

22) em concordacircncia com Zidan et al (2012) (19) e Borges et al (2009) (22) Eacute

43

provaacutevel que estes doentes idosos estejam sob julgo de cuidados excessivos dos

seus cuidadores ou que estes uacuteltimos subestimem a capacidade dos pacientes

dementados em fazerem algo por si proacuteprio principalmente no grupo dos idosos

com CDR1 os quais poderiam ter uma funcionalidade maior do que a encontrada

Outra possibilidade para a baixa funcionalidade descoberta eacute que haja falta de

sensibilidade dos testes neuropsicoloacutegicos e fiacutesicos para determinar a limitaccedilatildeo real

para as necessidades presentes na vida diaacuteria tanto nas ABVD como AIVD (19)

Neste trabalho concluiu-se que agrave medida que se eleva a gravidade da

demecircncia aumenta significativamente a possibilidade do idoso ter o equiliacutebrio

diminuiacutedo e ficar propenso a quedas ou seja o maior comprometimento da DA pode

influenciar o maior risco de quedas

Outro fator importante para o risco de queda eacute a capacidade funcional do

idoso Haacute diminuiccedilatildeo de funcionalidade e do equiliacutebrio em pacientes com DA sendo

que o decliacutenio de sua capacidade estaacute associada agrave evoluccedilatildeo da doenccedila sugere

maior risco de queda Quando ocorre a queda o medo de nova queda pode alterar a

autoestima levando a prejuiacutezos consideraacuteveis como decliacutenio maior da capacidade

funcional e alteraccedilatildeo da marcha agravando e acelerando os efeitos deleteacuterios da

DA (49)

Na pesquisa atual o grau de comprometimento da DA natildeo influenciou o

resultado do SAM-Br pois natildeo surgiu diferenccedila significativa (p=014) e obteve-se

correlaccedilatildeo fraca entre os dois (r=-024) Assim apesar do SAM-Br ser teste validado

para avaliar mobilidade e risco de quedas em idosos dementados o mesmo na

nossa amostra com 44 pacientes natildeo foi sensiacutevel o suficiente para detectar as

alteraccedilotildees achado em concordacircncia com o que foi observado por Maia (2006) (45)

Borges (2009) (22) tambeacutem verificou que natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o

niacutevel de cogniccedilatildeo avaliado pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM) e o grau de

mobilidade verificado pelo SAM-Br Este mesmo autor encontrou correlaccedilatildeo fraca

significativa apenas entre o niacutevel de mobilidade e o tempo de diagnoacutestico da DA

Para tal achado a explicaccedilatildeo sugerida foi de que as estruturas neurais que

suportam a funccedilatildeo motora satildeo poupadas nas fases iniciais da doenccedila sofrendo

degeneraccedilatildeo somente com o avanccedilar da mesma

No estudo atual o fato de natildeo se encontrar diferenccedila significativa entre CDR

e SAM-Br nos faz concluir que a gravidade da demecircncia na amostra estudada natildeo

influenciou a mobilidade dos pacientes confirmando que a relaccedilatildeo entre a gravidade

44

do quadro demencial e o deacuteficit motor natildeo eacute linear havendo grande variabilidade na

mobilidade maior que a esperada em funccedilatildeo das condiccedilotildees neuropatoloacutegicas (46)

e o maior decliacutenio motor eacute nos pacientes na fase moderada e grave comparada com

a fase leve da DA (19)

No presente estudo foi observada correlaccedilatildeo significativa entre os resultados

de SAM-Br e TUG O bom resultado no SAM-Br meacutedia de 1547 pode ser explicado

pelo fato de que a maioria dos idosos da amostra apresentou o grau moderado da

DA e quanto menor o grau da doenccedila maior eacute a mobilidade do idoso Assim os

idosos com DA de nossa amostra ainda possuiacuteam boa mobilidade

Concluiu-se tambeacutem que quanto menor a mobilidade do paciente

dementado maior eacute a falta de equiliacutebrio e consequentemente haacute maior propensatildeo

a quedas Os dados aqui encontrados satildeo concordantes com o estudo de Woellner

et al (2010) (49) que estudando 20 idosos concluiu que o maior tempo de

realizaccedilatildeo do TUG e a menor pontuaccedilatildeo no Performance Oriented Mobility

Assessment (POMA) teste utilizado para avaliar a mobilidade funcional indicam

mobilidade funcional com desempenho diminuiacutedo naqueles com DA ou seja haacute

maior predisposiccedilatildeo a quedas em idosos com pontuaccedilatildeo aumentada no TUG e

diminuiacuteda no POMA No entanto o estudo atual revelou que na comparaccedilatildeo entre

os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e de mobilidade (SAM-Br) o

TUG mostrou-se bem mais sensiacutevel do que o SAM-Br Este achado estaacute em acordo

com Shumway-Cook et al (2000) (76) que afirmaram ser o TUG uma medida

sensiacutevel e especiacutefica para identificar idosos propensos a quedas

No presente estudo natildeo foram avaliados os tipos de medicamentos utilizados

pelos pacientes da amostra e se os mesmos poderiam interferir nas capacidades de

funcionalidade mobilidade e risco de quedas ou mesmo o medo de cair Sugere-se

que nos proacuteximos estudos tais variaacuteveis sejam consideradas

Uma limitaccedilatildeo do estudo foi o nuacutemero de idosos com DA avaliados Nuacutemero

significativo de idosos foi convidado a participar do estudo mas natildeo compareceram

com seus cuidadores (formal ou informal) agraves avaliaccedilotildees devido agraves dificuldades

apresentadas para que se deslocassem de suas residecircncias ateacute o local onde

ocorreu a pesquisa

Na literatura observa-se carecircncia de estudos que abordem aspectos

funcionais mobilidade e risco de quedas em idosos com DA em suas diferentes

fases de estadiamento Assim visto que a DA tem tido um alarmante crescimento

45

tornando-se uma preocupaccedilatildeo mundial necessitam-se de estudos que aprofundem

o tema

46

7 CONCLUSAtildeO

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a alteraccedilatildeo da

capacidade funcional (DAD)

A correlaccedilatildeo entre o CDR e o DAD foi fraca revelando que a funcionalidade

natildeo teve relaccedilatildeo significativa com a gravidade da demecircncia

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute associado ao risco de quedas

(TUG)

O estadiamento da DA teve correlaccedilatildeo forte e significativa com alteraccedilatildeo do

equiliacutebrio e o risco de quedas

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute correlacionado com alteraccedilatildeo na

mobilidade (SAM-Br)

O estadiamento da demecircncia teve uma correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa

com a mobilidade Assim a gravidade da doenccedila natildeo influenciou na mobilidade do

paciente idoso

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade (SAM-Br) e o

risco de quedas (TUG)

Surgiu diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte entre SAM-Br e

TUG demonstrando que quando o idoso dementado apresentava menor mobilidade

ocorria maior falta de equiliacutebrio e consequentemente maior propensatildeo a quedas

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco de quedas

em idosos com os diferentes graus de DA (CDR)

Quando se compararam os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e

de mobilidade (SAM-Br) a fim de verificar qual o mais eficaz para mostrar as

alteraccedilotildees que levam ao aumento do risco de quedas foi encontrado que TUG eacute

melhor do que o SAM-Br

47

8 REFEREcircNCIAS

1 Ferri CP Prince M Brayne C et al Global prevalence of dementia a Delphi

consensus study Lancet 20053662112-2117

2 ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL (ADI) Dementia A Public Health Priority

Alzheimeracutes Disease International 2012

3 World Health Organization (WHO) Envelhecimento ativo uma poliacutetica de sauacutede

traduccedilatildeo Suzana Gontijo ndash Brasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2005

60p il Disponiacutevel em

httpwwwsbggorgbrprofissionaisarquivopoliticas_publicasenvelhecimentopdf

Acesso em 18 jan 14

4 INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA (IBGE) Projeccedilatildeo da

populaccedilatildeo do Brasil por sexo e idade para o periacuteodo 20002060 2013 Disponiacutevel

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httpwwwibgegovbrhomeestatisticapopulacaoprojecao_da_populacao2013def

aultshtm Acesso em 08 set 2013

5 World Health Statistics Annual (WHSA) World Health Organization Gecircneva 1982

6 DrsquoAlencar RS (Re) significando a solidariedade na velhice para aleacutem de laccedilos

consanguiacuteneos Acta Sci Hum and Soc Sci 2012 Maringaacute 34(1)9-17

7 JUSBRASIL Art 15 sect 3 do Estatuto do Idoso - Lei 1074103 Disponiacutevel em

httpwwwjusbrasilcombrtopicos10993042paragrafo-3-artigo-15-da-lei-n-10741-

de-01-de-outubro-de-2003 Acesso em 24 jan 2013

8 Viola LdeF A avaliaccedilatildeo do efeito de um programa multiprofissional de estimulaccedilatildeo

cognitiva e funcional em pacientes portadores de doenccedila de Alzheimer leve e

moderada [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de

Medicina 2010 [acesso 2014-03-21] Disponiacutevel em

httpwwwtesesuspbrtesesdisponiveis55142tde-10052010-125904

9 Veras RP Um modelo em que todos ganham mudar e inovar desafios para o

enfrentamento das doenccedilas crocircnicas entre os idosos Acta Sci Hum and Soc Sci

2012 34(1)3-8

44 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 33

5 RESULTADOS34

6 DISCUSSAtildeO41

7 CONCLUSAtildeO46

8 REFEREcircNCIAS47

9 APEcircNDICES54

APEcircNDICE A ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) 54

APEcircNDICE B ndash FICHA DE AVALIACcedilAtildeO 56

10 ANEXOS57

ANEXO A ndash ESCORE CLIacuteNICO DE DEMEcircNCIA (CDR) 57

ANEXO B ndash ESCALA DISABILITY ASSESSMENT FOR DEMENTIA (DAD) 58

ANEXO C ndash VERSAtildeO BRASILEIRA DO SOUTHAMPTON ASSESSMENT OF

MOBILITY (SAM-BR) 63

ANEXO D ndash TESTE TIMED ldquoUP amp GOrdquo (TUG) 64

ANEXO E ndash APROVACcedilAtildeO PELO COMITEcirc DE EacuteTICA E PESQUISA DA

UNIVERSIDADE DE BRASIacuteLIA (UnB) 65

12

1 INTRODUCcedilAtildeO

O envelhecimento eacute processo inerente ao ser vivo que se finaliza com a

morte Todo ser humano tem um tempo determinado para viver e enquanto a vida

natildeo eacute interrompida ele passa por fases distintas crescimentodesenvolvimento

reproduccedilatildeo e por fim a senescecircncia

O envelhecimento pode trazer consigo comprometimentos graves como a

demecircncia siacutendrome crocircnica de natureza progressiva que leva a distuacuterbios de

muacuteltiplas funccedilotildees entre elas a cogniccedilatildeo A Doenccedila de Alzheimer (DA) eacute a demecircncia

mais comum contribuindo com cerca de 60 a 70 dos casos Eacute progressivamente

incapacitante causando prejuiacutezo na funccedilatildeo cognitiva capacidade funcional e

comportamento (1 2)

Estima-se que o nuacutemero de pessoas com demecircncia poderaacute chegar a 657

milhotildees em 2030 e a 1154 milhotildees em 2050 o que se torna preocupaccedilatildeo com

prioridade mundial da sauacutede para governos e formuladores de poliacuteticas (2) O

objetivo do estudo atual eacute avaliar a capacidade funcional mobilidade e equiliacutebrio em

pacientes idosos com DA em suas formas leve moderada e grave verificando se

haacute correlaccedilatildeo entre esses paracircmetros

13

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

21 ENVELHECIMENTO

O envelhecimento de uma populaccedilatildeo relaciona-se agrave reduccedilatildeo no nuacutemero de

crianccedilas e jovens e ao aumento na proporccedilatildeo de pessoas com 60 anos ou mais de

idade (3) De acordo com o Censo Brasileiro de 2010 a faixa etaacuteria da populaccedilatildeo

idosa (ge60 anos) deve passar de 149 milhotildees (74 do total da populaccedilatildeo) em

2013 para 584 milhotildees (267 do total da populaccedilatildeo) em 2060 (4) Em vista

destes dados conclui-se que o Brasil passa a ter consideraacutevel populaccedilatildeo na terceira

idade e que estaacute em ritmo acelerado de crescimento o que traz grande impacto para

o sistema de sauacutede

O enorme crescimento da populaccedilatildeo idosa eacute consequente agrave melhoria das

condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas desenvolvimento no tratamento das doenccedilas crocircnicas

e queda da taxa de nascimentos No iniacutecio da deacutecada de 80 o World Health

Statistics Annuals projetou que no ranking mundial dos paiacuteses com o maior nuacutemero

de idosos o Brasil passaria da 16ordf posiccedilatildeo ocupada em 1950 para a 6ordf em 2025

(5)

Apesar do acelerado crescimento dessa populaccedilatildeo ainda persiste uma

imagem negativa da velhice Entretanto a visibilidade adquirida por ela tem espaccedilo

garantido agrave medida que a esperanccedila de vida continua a apresentar iacutendices

crescentes Embora a velhice frequentemente esteja associada a doenccedilas agrave

inutilidade e agrave dependecircncia eacute observado que nuacutemero cada vez maior de idosos

continua integrando a forccedila de trabalho do paiacutes ainda que sejam aposentados (6)

Com o crescente nuacutemero de pessoas idosas eacute importante lembrar que

envelhecer com sauacutede eacute fator primordial para que se tenha uma boa qualidade de

vida na fase senil Para tal acontecer eacute necessaacuterio que o sistema de sauacutede se

adapte agraves necessidades sociais psiacutequicas e fiacutesicas especificadas para a populaccedilatildeo

em questatildeo de maneira a desenvolver programas efetivos e estrateacutegicos de

prevenccedilatildeo e controle das doenccedilas que mais prevalecem nesta faixa etaacuteria ou seja

fazer valer o que diz o Estatuto do Idoso (Lei 1074103 Art15) (7)

14

Eacute assegurada a atenccedilatildeo integral agrave sauacutede do idoso por intermeacutedio do Sistema Uacutenico de Sauacutede - SUS garantindo-lhe o acesso universal e igualitaacuterio em conjunto articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos para a prevenccedilatildeo promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede incluindo a atenccedilatildeo especial agraves doenccedilas que afetam preferencialmente os idosos

No Brasil a sauacutede do idoso tem sido inclusa na agenda de sauacutede do paiacutes

baseada no paradigma da capacidade funcional e abordada de maneira

multidimensional (8) Assim qualquer poliacutetica social e de sauacutede destinada aos

idosos deve levar em conta a promoccedilatildeo da sauacutede e a manutenccedilatildeo da capacidade

funcional (9) Entretanto na praacutetica os esforccedilos ainda estatildeo desarticulados e

necessitam de maior atenccedilatildeo baacutesica para atender agraves demandas desta crescente

faixa da populaccedilatildeo O assistencialismo continua preponderando e a desarticulaccedilatildeo

do sistema de sauacutede dificulta a operacionalizaccedilatildeo de qualquer loacutegica fundamentada

em uma avaliaccedilatildeo multidimensional (10)

Com a massa crescente de idosos percebe-se que o ser humano almeja ter

mais tempo de vida e desta forma a sociedade necessita implantar recursos que

otimizem um envelhecimento saudaacutevel A longevidade cada vez maior acarreta no

ser humano uma situaccedilatildeo ambiacutegua ou seja o desejo de viver cada vez mais e ao

mesmo tempo o temor de viver em meio agrave incapacidade e agrave dependecircncia (11) A

dependecircncia do idoso eacute vista como algo natural e esperado nesta fase da vida mas

mesmo estando nessas condiccedilotildees ainda eacute possiacutevel reabilitaacute-lo para que recupere a

capacidade de realizar suas atividades de vida diaacuteria (12)

211 Aspectos Fisioloacutegicos

O envelhecimento eacute acompanhado de alteraccedilotildees fisioloacutegicas que vatildeo

alterando progressivamente os sistemas do organismo Ele ocorre de forma

multidimensional e subjetiva sendo que as alteraccedilotildees surgidas ocorrem de acordo

com o histoacuterico do indiviacuteduo de como ele viveu a vida sua diversidade fiacutesica

educacional cultural e social Durante o processo natural de envelhecimento ocorre

necessidade do idoso ter uma orientaccedilatildeo adequada e muitas vezes de

acompanhamento psicoloacutegico e curso de preparaccedilatildeo para a finitude (13)

15

O indiviacuteduo pode envelhecer de duas formas 1 senescecircncia quando ocorre

um processo natural de diminuiccedilatildeo progressiva da reserva funcional do indiviacuteduo 2

senilidade quando o indiviacuteduo passa por situaccedilatildeo que geram maior sobrecarga

(doenccedilas acidentes e estresse emocional) ocasionando condiccedilatildeo patoloacutegica que

requer assistecircncia social de sauacutede (14)

Cada sujeito envelhece a seu modo dependendo de variaacuteveis como o

gecircnero origem onde mora tamanho da famiacutelia aptidotildees para a vida e experiecircncias

vivenciadas (15) A exposiccedilatildeo ao estresse e ao tabagismo a falta de exerciacutecios e a

nutriccedilatildeo inadequada satildeo fatores que tambeacutem contribuem para determinar a

qualidade do envelhecimento (16)

No envelhecimento ocorrem mudanccedilas geneacuteticas morfoloacutegicas funcionais

bioquiacutemicas e neuroloacutegicas dentre outras que diminuem a capacidade individual de

manter uma vida ativa e saudaacutevel Geralmente quando a pessoa torna-se idosa

tende a mudar os haacutebitos de vida e rotinas diaacuterias passando a desenvolver

atividades menos ativas o que proporciona ainda um maior decliacutenio de suas

habilidades motoras fiacutesicas funcionais capacidade de se concentrar e coordenar as

funccedilotildees (16)

As maiores alteraccedilotildees que ocorrem no processo de envelhecimento satildeo

a - Sistema Nervoso Central ndash sofre mudanccedilas diversas que perturbam o

controle postural e o equiliacutebrio incluindo perda neuronal perda dendriacutetica e

ramificaccedilotildees reduzidas metabolismo e perfusatildeo cerebral diminuiacutedo e siacutentese

alterada de neurotransmissores (17)

b - Sistema Motor ndash a forccedila muscular principalmente em membros inferiores

eacute prejudicada com o avanccedilo da idade ocorrendo diminuiccedilatildeo no recrutamento e na

ativaccedilatildeo das unidades motoras o que impotildee ao idoso maior risco de quedas sendo

uma das causas de alteraccedilotildees cliacutenicas e complicaccedilotildees para a sauacutede seguida de

altos custos assistenciais e institucionalizaccedilatildeo precoce (18)

c - Capacidade sensoacuterio-perceptiva ndash haacute diminuiccedilatildeo das mesmas podendo

afetar a comunicaccedilatildeo das pessoas idosas bem como a perda progressiva da

autonomia dependecircncia e necessidade de cuidados especiacuteficos o que contribui

para aumento de risco de institucionalizaccedilatildeo levando o idoso ao isolamento e ateacute

mesmo ao distanciamento do conviacutevio familiar e social (14 19)

d - Decliacutenio funcional ndash relaciona-se agrave inabilidade ou agrave dificuldade da pessoa

realizar tarefas fiacutesicas baacutesicas ou mais complexas necessaacuterias agrave vida independente

16

na comunidade assim como tarefas relacionadas agrave mobilidade fiacutesica (20) A

capacidade funcional eacute um indicador de sauacutede para o idoso e passa a ser a

resultante da interaccedilatildeo entre sauacutede fiacutesica e mental independecircncia na vida diaacuteria

integraccedilatildeo social suporte familiar e independecircncia econocircmica (21)

e - Decliacutenio cognitivo ndash envolve alteraccedilotildees como a capacidade de julgamento

caacutelculo capacidade de abstraccedilatildeo e habilidades visuo-espaciais (18 19)

O decliacutenio cognitivo inerente agrave DA estaacute intimamente relacionado agrave perda da

capacidade de desempenhar atividades instrumentais de vida diaacuteria (AIVD) e

posteriormente atividades baacutesicas de vida diaacuteria (ABVD) (22)

22 DOENCcedilA DE ALZHEIMER (DA)

Visto que o envelhecimento leva a alteraccedilotildees gerais no organismo o

indiviacuteduo pode-se tornar ainda mais fraacutegil e vulneraacutevel do que fisiologicamente eacute

percebido com tendecircncia a buscar adaptaccedilotildees para as condiccedilotildees fisioloacutegicas

especiacuteficas do idoso Haacute necessidade de se ter atenccedilatildeo especial com o indiviacuteduo

idoso o qual tendo diminuiacutedas suas capacidades funcional e cognitiva responsaacuteveis

pela deterioraccedilatildeo das habilidades fiacutesicas e da qualidade de vida teraacute um sofrimento

emocional juntamente com os seus familiarescuidadores Ainda nesta faixa etaacuteria

ocorrem maior prevalecircncia e incidecircncia de doenccedilas crocircnico-degenerativas

principalmente as neurodegenerativas como as demecircncias sendo a mais frequente

a DA

A demecircncia eacute uma siacutendrome crocircnica de natureza progressiva que leva a

distuacuterbios de muacuteltiplas funccedilotildees corticais superiores incluindo pensamento

orientaccedilatildeo compreensatildeo caacutelculo capacidade de aprendizagem linguagem e

julgamento bem como decliacutenio da memoacuteria e de outras funccedilotildees cognitivas

mudanccedilas no comportamento e personalidade aleacutem de prejuiacutezo no desempenho

psicossocial e a incapacidade que aumenta com o avanccedilo do deacuteficit cognitivo (23

24)

A DA foi descrita pelo neuropatologista alematildeo Alois Alzheimer em 1907

como sendo afecccedilatildeo neurodegenerativa progressiva e irreversiacutevel de aparecimento

insidioso que acarreta perda da memoacuteria e diversos distuacuterbios cognitivos (25) Eacute

17

doenccedila caracterizada pelo acuacutemulo de placas amiloides extraneuronais e

emaranhados neurofibrilares intraneuronais inicialmente em regiotildees do lobo

temporal e que determinam o decliacutenio cognitivo progressivo (26)

221 Neuropatologia

Na DA o ceacuterebro apresenta uma atrofia cortical difusa com presenccedila de

grande nuacutemero de placas senis acuacutemulo de filamentos anormais da proteiacutena TAU

(proteiacutena que constitui o esqueleto neural) e consequentemente novelos

neurofibrilares (NFT) perda neuronal e sinaacuteptica ativaccedilatildeo da glia e inflamaccedilatildeo (27

28)

Haacute duas hipoacuteteses neuropatoloacutegicas principais para explicar a ocorrecircncia da

DA A neurodegeneraccedilatildeo inicia-se com depoacutesito amiloidal devido agrave clivagem

proteoliacutetica da proteiacutena precursora amiloacuteide (APP) que resulta na produccedilatildeo

agregaccedilatildeo e deposiccedilatildeo da substacircncia β- amiloacuteide (Aβ) e placas senis (27) A

segunda hipoacutetese estaacute baseada no fator colineacutergico pois o ceacuterebro de pacientes

com DA mostra degeneraccedilatildeo dos neurocircnios colineacutergicos reduccedilatildeo de seus

marcadores e de sua atividade no coacutertex cerebral sendo a disfunccedilatildeo do sistema

colineacutergico fator suficiente para produzir deficiecircncia de memoacuteria (28) (Tabela 1)

18

Tabela 1 - Hipoacuteteses para a neurodegeneraccedilatildeo presente na DA

Hipoacutetese Mecanismo Molecular Mecanismo

Secundaacuterio

Efeito Final

Hipoacutetese

Amiloidal

Clivagem proteoliacutetica

anormal da APP

Produccedilatildeo agregaccedilatildeo e

deposiccedilatildeo de placas senis

extracelulares

Formaccedilatildeo de NFT

intracelulares

Produccedilatildeo de radicais

livres ativaccedilatildeo da glia e

inflamaccedilatildeo

Morte celular

Hipoacutetese

Colineacutergica

Reduccedilatildeo de atividade da

colina acetiltransferase

Reduccedilatildeo da atividade da

acetilcolinesterase

Reduccedilatildeo dos niacuteveis de

acetilcolina

Reduccedilatildeo na transmissatildeo

colineacutergica

Prejuiacutezo

cognitivo

APP = proteiacutena precursora amiloide NFT= novelos neurofibrilares Fonte SERENIKI VITAL (2008) com adaptaccedilotildees

Nos indiviacuteduos acometidos ocorre frequentemente diminuiccedilatildeo de

determinados neurotransmissores no ceacuterebro como acetilcolina noradrenalina e

serotonina (29 30) A reduccedilatildeo da atividade da acetilcolinesterase no coacutertex frontal e

parietal foi relacionada ao iniacutecio da demecircncia agrave quantidade de placas senis e NFT e

agrave morte precoce desses pacientes (31) A acetilcolina eacute produzida no hipocampo e eacute

importante na formaccedilatildeo da memoacuteria sendo que os seus niacuteveis baixos podem estar

relacionados com a perda da memoacuteria sendo que parte dos faacutermacos para o

tratamento da DA objetiva restaurar a produccedilatildeo deste neurotransmissor (30)

Inicialmente a DA causa danos ao hipocampo responsaacutevel pelo aprendizado

e pela memoacuteria de curto prazo Com o avanccedilo da doenccedila aacutereas do coacutertex cerebral

responsaacuteveis pela linguagem julgamento e personalidade satildeo afetadas e

eventualmente outras aacutereas do ceacuterebro tambeacutem satildeo comprometidas (30) A perda

neuronal e degeneraccedilatildeo sinaacuteptica nas camadas piramidais do coacutertex cerebral afetam

as estruturas liacutembicas e os coacutertices associativos (32) Haacute decliacutenio progressivo da

funccedilatildeo cerebral levando a uma siacutendrome de impedimento cognitivo e funcional que

eacute suficiente para interferir nas atividades de vida diaacuteria (AVD) (33)

Desta forma ocorre a morte das ceacutelulas cerebrais pois o funcionamento dos

neurocircnios se deteriora e assim nos locais do ceacuterebro afetados pela doenccedila estaacute

19

diminuiacutedo o nuacutemero de sinapses o que leva o indiviacuteduo a apresentar deacuteficits em

suas funccedilotildees

222 Geneacutetica

Os fatores geneacuteticos satildeo relevantes na DA Esta doenccedila eacute transmitida de

forma autossocircmica dominante e esporaacutedica sendo que as caracteriacutesticas de idade

do iniacutecio da evoluccedilatildeo satildeo determinadas pelos diferentes subtipos geneacuteticos (34)

Os defeitos geneacuteticos localizados nos cromossomos 14 e 21 estatildeo

relacionados agrave forma de iniacutecio precoce (abaixo dos 65 anos) da doenccedila Os

cromossomos implicados ateacute o momento nos subtipos geneacuteticos satildeo o 14 (gene

PS-1) 21 (gene APP) 1 (gene PS-2) e 19 (apoE ε4ε4 apoE ε3ε3) Marcadores

geneacuteticos ainda natildeo tecircm finalidade diagnoacutestica exceto na determinaccedilatildeo de

mutaccedilotildees especiacuteficas associadas a formas raras da doenccedila As alteraccedilotildees

genotiacutepicas tais como a presenccedila de apolipoproteiacutena ε4 e outros polimorfismos que

contribuem para a avaliaccedilatildeo do risco da doenccedila tambeacutem natildeo tecircm no momento

indicaccedilatildeo diagnoacutestica (34)

O fator de risco geneacutetico estaacute ligado a vaacuterias associaccedilotildees com a presenccedila

de APP que tem o gene localizado no cromossomo 21 que produz a substacircncia Aβ

e placas senis (lesotildees extra celulares) Proteiacutena Presenilina 1 (PS1) cujo gene estaacute

no cromossomo 14 e a Proteiacutena Presenilina 2 (PS2) no cromossomo 1 ambas

responsaacuteveis pelo acometimento precoce da DA e ApoE4 a-2-macroglobulina e

catepsina D envolvidos no metabolismo da β- amiloacuteide (25 28)

223 Fatores de Risco

Diante do surgimento cada vez mais frequente da DA deve-se buscar os

fatores associados agrave mesma A idade eacute um fator de risco imutaacutevel mas eacute necessaacuterio

que haja maiores informaccedilotildees sobre os outros fatores que satildeo mutaacuteveis com o

objetivo de alcanccedilar a melhor forma para o retardo da progressatildeo patoloacutegica

20

Dentre outros fatores podem-se relacionar niacuteveis diminuiacutedos de vitamina B12

e aacutecido foacutelico que se associam ao aumento de homocisteiacutena plasmaacutetica

(hiperhomocisteinemia) estresse oxidativo baixo niacutevel educacional (inferior a seis

anos) traumatismos cracircnio-encefaacutelicos hipertensatildeo diabetes obesidade

tabagismo e sedentarismo (35)

Embora a doenccedila natildeo seja considerada hereditaacuteria o fator de risco geneacutetico

estaacute ligado a vaacuterias associaccedilotildees estaacute descrito no item 222 (Geneacutetica)

Aponta-se ainda como agentes etioloacutegicos a toxicidade a agentes

infecciosos ao alumiacutenio a radicais livres de oxigecircnio a aminoaacutecidos neurotoacutexicos

e a ocorrecircncia de danos em microtuacutebulos e proteiacutenas associadas (25)

224 Sinais e Sintomas

A DA se expressa por variabilidade de formas visto que eacute dependente de

fatores como idade de iniacutecio dos sintomas niacutevel educacional fatores bioloacutegicos e

geneacuteticos gecircnero e se a pessoa eacute ativa ou sedentaacuteria Ainda natildeo se tem uma

cronologia fechada para os sintomas e estaacutegios da doenccedila Os sintomas aparecem

usualmente apoacutes os 65 anos O que os estudos apontam satildeo caracteriacutesticas gerais

do que pode ocorrer no periacuteodo de transiccedilatildeo do surgimento da patologia no intuito

de se perceber o avanccedilo do quadro cliacutenico (36)

A DA evolui em trecircs estaacutegios de acordo com a magnitude do

comprometimento cognitivo

a - Fase Inicial ou Leve

As lesotildees histoloacutegicas surgem na regiatildeo mais interna do lobo temporal (37)

Haacute perda de memoacuteria episoacutedica comprometimento de memoacuteria recente e

semacircntica dificuldade de nomeaccedilatildeo e de elaboraccedilatildeo da linguagem perda do

propoacutesito das atividades planejadas e dificuldade na aquisiccedilatildeo de novas tarefas

alteraccedilatildeo da capacidade de julgamento e caacutelculo tomada de decisotildees consideradas

imprudentes comprometimento da capacidade de abstraccedilatildeo e habilidades visuo-

espaciais distuacuterbios da marcha diminuiccedilatildeo da forccedila de membros superiores e

inferiores alteraccedilotildees no controle postural diminuiccedilatildeo de equiliacutebrio e coordenaccedilatildeo (8

18 19 30)

21

b - Fase Intermediaacuteria ou Moderada

Ocorrem lesotildees no hipocampo que se estendem ao coacutertex associativo (37)

Todos os domiacutenios intelectuais sofrem alteraccedilotildees em graus variaacuteveis A

memoacuteria tanto recente como remota estaacute bastante acometida e eacute mais difiacutecil de

lembrar-se dos fatos importantes da biografia pessoal como endereccedilo telefone

escola que frequentou e nomes de membros familiares Eacute tambeacutem comum mudanccedila

de personalidade habilidades visuoespaciais tornam-se ainda mais comprometidas

jaacute apresenta apraxia haacute afasia dificuldade em nomear objetos ou escolher a palavra

certa para expressar ideias risco de perda funcional e as quedas satildeo maiores do

que o esperado para idosos saudaacuteveis (8 19 30)

c - Fase Grave

Nos dias atuais as demecircncias satildeo entendidas como um tripeacute de alteraccedilotildees

cognitivas de comportamento e de prejuiacutezos na vida diaacuteria (30) Em cada uma

destas alteraccedilotildees e estaacutegios jaacute relacionados eacute observado que na fase grave o idoso

apresenta perda sequencial da autonomia o que faz dele um ser submisso aos

cuidados e supervisatildeo de terceiros seja cuidador formal ou informal

Todas as funccedilotildees cognitivas estatildeo gravemente prejudicadas havendo

comprometimento grave da memoacuteria de longo prazo Haacute inabilidade para caminhar

falar sentar controlar a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e realizar o autocuidado A

linguagem se reduz agrave ecolalia ou mutismo o paciente natildeo consegue controlar os

esfiacutencteres haacute flexatildeo dos membros com rigidez generalizada ficando em posiccedilatildeo

fetal ocorre alteraccedilatildeo do ciclo do sono alteraccedilotildees comportamentais (irritaccedilatildeo e

agressividade) e sintomas psicoacuteticos os pacientes apresentam perdas completas na

habilidade de realizar as ABVD e AIVD (8 19 30)

Observam-se mudanccedilas negativas sendo uma das mais indesejaacuteveis o

decliacutenio motor com apraxia desaceleraccedilatildeo dos movimentos sinais extrapiramidais

movimentos involuntaacuterios e distuacuterbios da marcha e equiliacutebrio o que leva ao

comprometimento na execuccedilatildeo do planejamento de movimento e de execuccedilatildeo

resultando na alteraccedilatildeo da capacidade funcional (38)

Nesta fase os pacientes apresentam consideraacutevel oscilaccedilatildeo corporal advinda

especialmente da falta de informaccedilatildeo visual por deacuteficits visuais (catarata) pelo

efeito dos faacutermacos que podem causar sonolecircncia e vertigem por alteraccedilotildees

vestibulares ou somatossensitivos que prejudicam o controle de reaccedilatildeo postural (39

40 41) Outros aspectos relevantes satildeo falta de precisatildeo em entender ordens

22

verbais incapacidade de reconhecer os objetos (agnosia) e comprometimento

funcional com mudanccedilas na coordenaccedilatildeo ou mesmo execuccedilatildeo de tarefas (apraxia)

(42 43)

O oacutebito geralmente adveacutem apoacutes dez a quinze anos de evoluccedilatildeo da doenccedila

geralmente por complicaccedilotildees de comorbidades cliacutenicas ou quadros infecciosos

(pneumonia aspirativa ou infecccedilatildeo do trato urinaacuterio com septicemia) em indiviacuteduos

que tornaram-se progressivamente fragilizados devido agrave doenccedila crocircnica (36 44)

225 Diagnoacutestico

Na atualidade ainda natildeo se pode confirmar a DA in vivo O diagnoacutestico

preciso e especiacutefico dependeraacute do conhecimento das diferentes manifestaccedilotildees

cliacutenicas e dos exames que complementam as hipoacuteteses e exclusotildees de outras

patologias que podem se apresentar de forma similar agrave DA Natildeo haacute marcadores

especiacuteficos em relaccedilatildeo agrave investigaccedilatildeo laboratorial e de imagens embora imagens

como as atrofias cortical hipocampal e temporal possam apresentar-se como um

suporte investigativo (34)

O diagnoacutestico definitivo somente pode ser confirmado por meio de exame

anatomopatoloacutegico mediante a anaacutelise do tecido cerebral post-mortem (8 34)

Histopatologicamente haacute duas lesotildees principais as placas senis que conteacutem a

proteiacutena β-amiloacuteide e os emaranhados neurofibrilares As alteraccedilotildees gerais incluem

perda neuronal nas camadas piramidais do coacutertex cerebral e degeneraccedilotildees

sinaacutepticas intensas tanto em niacutevel hipocampal quanto neocortical (34)

Devido agrave escassez de efetividade nos tratamentos e diagnoacutesticos para os

indiviacuteduos dementados eacute importante que haja identificaccedilatildeo da evoluccedilatildeo da DA Para

muitos profissionais satildeo utilizadas escalas que podem atuar na classificaccedilatildeo de

estadiamento da DA e em outras alteraccedilotildees apoacutes a provavaacutevel descoberta da

doenccedila ou suspeita da mesma como eacute o caso das seguintes escalas utilizadas

neste trabalho A Clinical Dementia Rating (CDR) pode ser usada para o

estadiamento de demecircncia (45) Southampton Assessment of Mobility (SAM-Br)

para avaliar a mobilidade de idosos com demecircncia e pode ser aplicado em todos os

seus niacuteveis de gravidade da doenccedila (46) e Disability Assessment for Dementia

23

(DAD) no intuito de avaliar a incapacidade em pacientes dementados e saber o

quanto ele ainda tem de funcionalidade (47)

226 Mobilidade

A DA leva a alteraccedilotildees da mobilidade que ocorrem em funccedilatildeo das limitaccedilotildees

impostas pelo deacuteficit cognitivo tais como diminuiccedilatildeo da capacidade de apreensatildeo do

ambiente apraxia da marcha dificuldade de adaptaccedilatildeo a novos ambientes e

alteraccedilotildees motoras extrapiramidais (22 38) A essas restriccedilotildees eacute somado o decliacutenio

funcional definido como a incapacidade de funcionar satisfatoriamente sem ajuda

por limitaccedilotildees fiacutesicas ou cognitivas (46) Para que haja a realizaccedilatildeo das atividades

funcionais tais como as ABVD e as AIVD eacute indispensaacutevel a mobilidade e o

deslocamento do indiviacuteduo pelo ambiente (48)

Alteraccedilotildees da proacutepria doenccedila idade e outros fatores como a depressatildeo

levam agrave diminuiccedilatildeo da atividade fiacutesica comprometimento do equiliacutebrio postura e

marcha do idoso Aleacutem desses agentes o deacuteficit cognitivo eacute tambeacutem fator

importante interferindo diretamente na mobilidade e consequentemente

predispondo ao maior risco de quedas (49) Alteraccedilatildeo da mobilidade eacute um dos

aspectos mais relevantes da sauacutede dos idosos com doenccedilas crocircnico-degenerativas

pois a mobilidade eacute componente de suma importacircncia para a funccedilatildeo fiacutesica aleacutem de

preacute-requisito para execuccedilatildeo das AVD (22)

227 Equiliacutebrio

O equiliacutebrio corporal eacute habilidade motora essencial para realizaccedilatildeo das

atividades cotidianas estaacuteticas e dinacircmicas com estabilidade e seguranccedila (38)

Para obter boa postura (equiliacutebrio postural) eacute necessaacuteria excelente resposta

do sistema motor No entanto com a DA instalada a degeneraccedilatildeo neuronal e o

decreacutescimo da plasticidade neuronal satildeo responsaacuteveis pela menor efetividade do

24

processamento e integraccedilatildeo das informaccedilotildees sensoriais ocasionando decliacutenio do

equiliacutebrio postural (49)

Nas fases mais avanccediladas da DA ocorre distuacuterbio frontal da marcha o que

compromete o equiliacutebrio causando encurtamento e lentificaccedilatildeo da passada

podendo ainda haver hesitaccedilatildeo ou congelamento dos passos (50)

A diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio nos idosos dementados pode ainda ser influenciada

por medicamentos que causam sonolecircncia ou vertigem por deacuteficits visuais (como

catarata) e por alteraccedilotildees do sistema vestibular ou somatossensitivo que podem

prejudicar o controle da reaccedilatildeo postural (38) Estes mesmos autores sugerem que

as deficiecircncias do equiliacutebrio podem ser consideradas fator de risco para o

comprometimento funcional devido agrave consequente restriccedilatildeo da mobilidade e ao

medo de quedas

228 Risco de Queda

A diminuiccedilatildeo da forccedila muscular afeta a capacidade laboral a atividade motora

e a adaptabilidade ao ambiente contribuindo para que ocorram instabilidades ou

seja torna o idoso mais propenso a desfechos adversos de sauacutede como quedas

medo de cair dependecircncia de terceiros e incapacidade funcional (51 52)

Em idosos com DA as quedas satildeo trecircs vezes mais frequentes em

comparaccedilatildeo com idosos saudaacuteveis (18) Os mesmos autores apontam que as

quedas em indiviacuteduos idosos satildeo eventos que podem ser relacionados com

aumento de fraturas perda de mobilidade permanecircncia na cama institucionalizaccedilatildeo

precoce e aumento da utilizaccedilatildeo de medicaccedilotildees Foi encontrado associaccedilatildeo entre o

uso de benzodiazepiacutenicos e o aumento do risco de demecircncia (5354)

As quedas na demecircncia natildeo tecircm fatores de risco definidos sendo

multifatoriais e dependendo de vaacuterias condiccedilotildees como o uso de drogas riscos

ambientais niacutevel de atenccedilatildeo dos cuidadores gravidade da doenccedila presenccedila de

sinais de parkinsonismo alteraccedilotildees comportamentais e outros (38)

Contudo os deacuteficits de atenccedilatildeo e de concentraccedilatildeo podem estar relacionados

com o aumento do risco de quedas nos idosos com DA e os processos motores

regulados por mecanismos corticais complexos (como sentar e levantar da cadeira)

25

podem ser afetados predispondo o indiviacuteduo dementado ao risco de quedas (19

49)

229 Tratamento

O tratamento da DA divide-se em farmacoloacutegico e natildeo-farmacoloacutegico Os

profissionais de sauacutede que trabalham na aacuterea da geriatria e gerontologia devem-se

atualizar nas duas formas de tratamento da DA Eacute necessaacuterio saber utilizaacute-las

conforme cada estaacutegio da doenccedila motivaccedilatildeo personalidade circunstacircncias

sociaisambientaisculturais disponibilidade e recursos financeiros

2291 Farmacoloacutegico

Os medicamentos atuais natildeo curam a DA ou seja natildeo evitam a morte

progressiva das ceacutelulas nervosas sendo utilizados para retardar os avanccedilos da

doenccedila controlando sua agressividade (30) Como natildeo existem tratamentos

eficazes a busca de fatores supostamente modificadores continua a ser uma

prioridade

A terapia atual estaacute longe de ser satisfatoacuteria embora o tratamento realizado

atraveacutes da administraccedilatildeo de inibidores da enzima acetilcolinesterase (AChE)

(rivastigmina donepezil galantamina) que altera a funccedilatildeo colineacutergica central ao

inibir as enzimas que degradam a acetilcolina tem demonstrado eficaacutecia sintomaacutetica

e reduccedilatildeo na progressatildeo da patologia Esses medicamentos produziram algum tipo

de melhora em aproximadamente 30 a 40 dos pacientes portadores da DA leve

a moderada (28)

2292 Natildeo Farmacoloacutegico

Intervenccedilotildees dirigidas aos indiviacuteduos dementados estatildeo destinadas a manter

as capacidades preservadas do indiviacuteduo buscando alcanccedilar a melhor situaccedilatildeo

26

funcional possiacutevel para cada estaacutegio de enfermidade Pode reduzir o niacutevel de

sofrimento psiacutequico alterando de forma significativa o bem-estar dos idosos

dementados e de suas famiacutelias e cuidadores atuando tambeacutem na melhoria dos

distuacuterbios comportamentais e consequentemente na sua qualidade de vida (55)

Considerando-se a gravidade a alta prevalecircncia da DA e a atual impossibilidade de

cura faz-se necessaacuterio desenvolver estrateacutegias que possam atenuar o decliacutenio

cognitivo e funcional nesses pacientes (18)

Entre os tratamentos natildeo farmacoloacutegicos encontram-se as Terapias

Expressivas (TE) nas quais o paciente eacute envolvido com a arte muacutesica danccedila e

expressatildeo corporal TE eacute um tipo de intervenccedilatildeo na qual eacute possiacutevel usar as

diferentes formas de arte para ir aleacutem das palavras e permitir que o indiviacuteduo libere

suas emoccedilotildees Significa usar novas possibilidades de comunicaccedilatildeo de ser e de

estar presente no mundo Eacute um leque de campo feacutertil para novas buscas e

descobertas aumentando a relaccedilatildeo social e atuando como mantenedora das

funccedilotildees cognitivas prevenccedilatildeo de alteraccedilotildees comportamentais melhoria da

qualidade de vida e levando agrave melhoria da afetividade (55) Este tratamento eacute

centrado na ideia de tratar o idoso como um todo sempre valorizando os estiacutemulos

de cunho emocional e afetivo com o uso da linguagem musical e corporal O

profissional deve se aproximar do paciente dementado falar e cantar usando

sempre o campo visual (olhar dentro do olho) e corporal (tocar no paciente) e assim

aumentar a comunicaccedilatildeo entre ele e as pessoas ao redor demonstrando ao sujeito

dementado o quanto ele ainda eacute importante

O tratamento utilizando muacutesica envolve reaccedilotildees sensoriais hormonais

fisiomotoras e tambeacutem psicoloacutegicas funcionando como catalisadora facilitando e

aumentando as capacidades interiores de cura e auto-cura deslocando o foco da

atenccedilatildeo dos problemas relacionados agrave proacutepria doenccedila aumentando a autoestima e

proporcionando alegria A muacutesica atua de forma prazerosa no ser humano pelo fato

dela ser inerente agrave proacutepria constituiccedilatildeo humana ela auxilia na organizaccedilatildeo na

pontuaccedilatildeo da vida em sequecircncia para lembrar as fases da vida e a eacutepoca em que os

fatos ocorreram Atraveacutes da muacutesica haacute um despertar de lembranccedilas relacionadas a

vivecircncias pessoais que fazem parte da biografia musical de cada um e quando se

trata de muacutesicas religiosas eacute possiacutevel perceber aliacutevio agrave dor crescimento da forccedila e

da esperanccedila (56)

27

A danccedila utilizada como manifestaccedilatildeo de instinto natural de comunicaccedilatildeo com

o outro e de expressatildeo das emoccedilotildees pode ir aleacutem do simples movimento corporal

Atraveacutes desta arte eacute permitido que o terapeuta desenvolva correccedilatildeo postural do

idoso fazer com que ele aprenda a ter conscientizaccedilatildeo de si proacuteprio desenvolver

com perfeiccedilatildeo a atividade que estaacute realizando naquele momento de modo que

possa adquirir conscientizaccedilatildeo de modo geral e melhora da orientaccedilatildeo espaccedilo-

temporal e da memoacuteria funcionalidade e cogniccedilatildeo Desta forma o idoso dementado

inserido em programa onde o canal sonoro-musical unificado ao movimento corporal

estaacute presente pode usaacute-lo muitas vezes como sua principal via de comunicaccedilatildeo

Outro fator importante eacute a praacutetica regular de atividades fiacutesicas com os idosos

com DA Idosos com DA que passaram por programa de atividades contendo

caminhada alongamento equiliacutebrio e flexibilidade obtiveram menor decliacutenio na

realizaccedilatildeo das AVD e melhor desempenho nas tarefas de caminhada e equiliacutebrio

(57) A estimulaccedilatildeo fiacutesica e cognitiva em idosos com DA pode contribuir para a

minimizaccedilatildeo do decliacutenio cognitivo e funcional (58)

Haacute uma influecircncia positiva do programa de atividade fiacutesica na manutenccedilatildeo

das funccedilotildees cognitivas agilidade e equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas em

idosos com DA (18) Provando assim atraveacutes desta literatura que a atividade fiacutesica

pode representar uma importante contribuiccedilatildeo natildeo farmacoloacutegica no sentido de

atenuar a taxa de decliacutenio cognitivo e motor face agrave progressatildeo da doenccedila

A capacidade funcional e funccedilatildeo cognitiva se correlacionaram de forma linear

representando que agrave medida que o indiviacuteduo declina sua capacidade cognitiva ele

tambeacutem diminui a capacidade funcional (50 59) Por isso nos idosos dementados eacute

importante a avaliaccedilatildeo funcional que permite detectar situaccedilotildees de risco identificar

aacutereas de disfunccedilatildeo e necessidades monitorar o decliacutenio funcional do idoso

estabelecer plano de cuidado adequado agraves demandas assistenciais identificadas e

identificar a necessidade de utilizaccedilatildeo de serviccedilos especializados (60) O interesse

pela anaacutelise sobre a capacidade funcional estaacute voltado para o conhecimento e

acompanhamento da evoluccedilatildeo da doenccedila fazendo-se a prevenccedilatildeo e tratamento

precoce das alteraccedilotildees surgidas em cada fase da patologia direcionando melhor os

profissionais de sauacutede

Apesar de o decliacutenio da funcionalidade mobilidade e risco de quedas ser

observado desde o inicio da DA uma das estrateacutegias preventivas deste decliacutenio eacute a

28

execuccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos ou seja atividades especiacuteficas e orientadas para

cada estaacutegio do indiviacuteduo dementado

Apoacutes seis meses de atividade fiacutesica em idosos com DA foi demostrado a

eficaacutecia do programa de atividade fiacutesica mantendo as funccedilotildees cognitivas agilidade e

equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas enquanto que nos idosos com DA natildeo

participante do programa foi observado decliacutenio significativo em todas as variaacuteveis

estudadas (18)

Nesse sentido a fisioterapia pode atuar com o programa de exerciacutecios fiacutesicos

voltada para ganho de forccedila equiliacutebrio treino de marcha e outras funcionalidades

A fisioterapia assume grande importacircncia ao retardar a progressatildeo das

perdas motoras evitar encurtamentos e deformidades e incentivar a independecircncia

funcional do doente com DA (22) A intervenccedilatildeo fisioterapecircutica deve ser iniciada

desde o primeiro momento apoacutes o diagnoacutestico provaacutevel de DA Alteraccedilotildees cognitivas

e motoras podem interferir no equiliacutebrio gerando deacuteficits determinando sequelas

funcionais importantes sendo que a fisioterapia poderia retardar a perda total das

funccedilotildees desses indiviacuteduos (61)

29

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Investigar em pacientes idosos com DA em suas formas leve moderada e

grave a correlaccedilatildeo com capacidade funcional mobilidade e equiliacutebrio

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA e a capacidade

funcional

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado ao risco de

quedas

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado agrave mobilidade

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade e o

risco de queda

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco

de quedas em idosos com os diferentes graus de DA (avaliado com CDR)

30

4 MATERIAL E MEacuteTODOS

41 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de estudo transversal com pesquisa exploratoacuteria quantitativa A

pesquisa transversal eacute definida como sendo estudo epidemioloacutegico no qual fator e

efeito satildeo observados em um mesmo momento histoacuterico (62)

A pesquisa transversal pode ser de prevalecircncia a qual estuda os casos

antigos e novos de uma nosologia num determinado local e tempo (63)

42 CASUIacuteSTICA E AacuteREA DE TRABALHO

A amostra estudada foi de conveniecircncia sendo composta por pacientes

atendidos no ambulatoacuterio de geriatriaprevenccedilatildeo de quedas da Unidade Mista de

Sauacutede de Taguatinga Distrito Federal (DF) e no Hospital da Universidade Catoacutelica

de Brasiacutelia (HUCB) Estes pacientes totalizaram-se em 44 idosos que tinham o

diagnoacutestico de DA realizado por meacutedicos dos referidos hospitais nas formas leve

moderada ou grave

Realizou-se avaliaccedilatildeo de todos os prontuaacuterios dos pacientes que foram

atendidos no HUCB entre julho a novembro de 2013 e os pacientes atendidos na

Unidade Mista de Taguatinga entre o periacuteodo de marccedilo a junho de 2014 Foram

criteacuterios de inclusatildeo sujeitos idosos com ge 60 anos de idade com diagnoacutestico cliacutenico

de DA inicialmente rastreado pelo DSM IV ndash manual diagnoacutestico e estatiacutestico das

doenccedilas mentais e a CID-10 ndash Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas residentes

na comunidade e que realizassem ao menos a marcha domiciliar Os criteacuterios de

exclusatildeo foram incapacidade total de locomoccedilatildeo outras causas de demecircncia que

natildeo a DA sujeitos oriundos de instituiccedilotildees de longa permanecircncia para idosos

outras disfunccedilotildees neuroloacutegicas associadas como por exemplo acidente vascular e

traumatismo craniano e aqueles que usavam oacuterteses eou proacuteteses

31

Selecionaram-se pacientes que atendiam aos criteacuterios acima especificados

No primeiro contato realizou-se anaacutelise dos prontuaacuterios dos mesmos A seguir feito

o convite aos seus cuidadores (formal eou informal) que teriam pelo menos um

contato semanal com os idosos sendo informados sobre os objetivos da pesquisa

repassados os esclarecimentos necessaacuterios e foram respondidas todas as questotildees

surgidas Apoacutes a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) este

foi assinado pelo responsaacutevel do idoso dementado (Apecircndice A) A seguir feito o

preenchimento de ficha de avaliaccedilatildeo (Apecircndice B)

43 COLETA DE DADOS

A coleta dos dados foi feita com a aplicaccedilatildeo de dois questionaacuterios aos

cuidadores principais e uma escala e um teste aos idosos dementados Cada etapa

foi realizada pela proacutepria autora devidamente treinada para este fim em especiacutefico

ao teste do CDR que foi verificado pela Drordf Lucy (meacutedica geriaacutetrica) Todos os

testes foram aplicados em apenas um uacutenico encontro com o idoso e o cuidador

O periacuteodo de coleta foi estendido por dois periacuteodos devido agrave dificuldade de

encontrar idosos que poderiam participar da pesquisa de julho a novembro2013 e

de marccedilo a junho2014 no HUCB em sala previamente autorizada pela direccedilatildeo do

hospital para a realizaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo dos testes Todos eles foram realizados em

local com boa iluminaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo de tamanho adequado para a realizaccedilatildeo de

todos mesmos

A pesquisa dividiu-se em duas etapas que seratildeo descritas a seguir

431 Etapa 1

Nesta etapa foram aplicados os seguintes questionaacuterios aos cuidadores

principais familiares dos idosos dementados

1 Escala Clinical Dementia Rating (CDR) traduzido como Classificaccedilatildeo

Cliacutenica da Demecircncia (Anexo A) desenvolvida em 1979 no projeto ldquoMemory and

32

Agingrdquo da Universidade Washington St Louis Missouri EUA para graduar a

demecircncia especialmente a doenccedila de Alzheimer (64) A versatildeo desta escala para o

portuguecircs do Brasil autores (45) relataram que a mesma pode ser utilizada como

instrumento de classificaccedilatildeo de gravidade de demecircncia no paiacutes Esse teste avalia o

estadiamento da gravidade da demecircncia atraveacutes da anaacutelise dos seguintes toacutepicos

memoacuteria orientaccedilatildeo julgamento e resoluccedilatildeo dos problemas assuntos comunitaacuterios

tarefas do lar e atividades de lazer e autocuidado Seu escore varia de 0 a 6

permitindo a classificaccedilatildeo do comprometimento da doenccedila que varia de normal

(miacutenima pontuaccedilatildeo) para grave (maacutexima pontuaccedilatildeo)

2 Escala Disability Assessment for Dementia (DAD) (Anexo B) elaborada por

Gauthier e Geacutelinas em 1994 (65) traduzida para o portuguecircs por uma empresa

especializada em traduccedilatildeo de textos meacutedicos e validada no Brasil por alguns

autores (47) A versatildeo final da escala foi de faacutecil aplicaccedilatildeo e entendimento levando

aproximadamente 20 minutos para ser administrada sendo submetida a preacute-teste

para adaptaccedilatildeo soacutecio-cultural A Escala DAD avalia a incapacidade em pacientes

dementados e quantifica o quanto de porcentagem o paciente avaliado tem de

funcionalidade Trata-se de teste com perguntas ao cuidador sobre as atividades

cotidianas executadas pelo idoso dementado nas duas uacuteltimas semanas avaliando-

as dentro dos toacutepicos iniciativa planejamento organizaccedilatildeo e realizaccedilatildeo efetiva O

seu escore varia de 0 a 100 e o resultado mostra a capacidade do idoso ou seja

o quanto ele ainda tem de funcionalidade Tem como objetivos (1) quantificar

habilidades funcionais em AVD para indiviacuteduos com deacuteficits cognitivos como

demecircncia (2) qualificar as dimensotildees cognitivas das incapacidades nas AVD ABVD

e AIVD em relaccedilatildeo a funccedilotildees executivas o que permite a identificaccedilatildeo de aacutereas

problemaacuteticas iniciaccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo e desempenho efetivo

432 Etapa 2

Nesta etapa foram aplicados os seguintes testes aos idosos dementados

1 - Escala Southampton Assessment of Mobility (SAM-BR) (Anexo C)

desenvolvido por Pomeroy et al em 1999 (66) sendo traduzida e validada por

Pereira et al em 2006 (46) usada para avaliaccedilatildeo da mobilidade orientada para as

33

AVD dos idosos com demecircncia Este teste observa o idoso nas posiccedilotildees sentado

para em peacute equiliacutebrio em peacute marcha em peacute para sentado Possui uma pontuaccedilatildeo

maacutexima de 18 sendo que quanto maior o nuacutemero de pontos melhor a mobilidade do

idoso dementado e menor o risco de queda ele teraacute

2 - Teste Timed ldquoUp amp Gordquo (TUG) (Anexo D) foi elaborado para observar o

equiliacutebrio do paciente sentado as transferecircncias dessa posiccedilatildeo para ortostaacutetica a

estabilidade na deambulaccedilatildeo e as mudanccedilas do curso de marcha (67) O teste

avalia mobilidade equiliacutebrio e propensatildeo a quedas entre os idosos Nele eacute

cronometrado em segundos o tempo gasto por um indiviacuteduo para levantar de uma

cadeira com braccedilos andar distacircncia de 3 metros dar a volta caminhar em direccedilatildeo agrave

cadeira e sentar novamente (68) O resultado do teste eacute a quantidade de segundos

que o idoso gasta para iniciar e finalizar o percurso citado sendo que para muitos

autores (67 69 70) menos de 10 segundos corresponde a baixo risco de quedas

10 a 20 segundos a meacutedio risco de quedas e acima de 20 segundos a alto risco

de quedas Assim se o idoso fizer o percurso em ateacute 20 segundos eacute considerado

que estaacute dentro do padratildeo de normalidade e eacute independente em suas atividades

baacutesicas do cotidiano Quando o teste for acima de 20 segundos jaacute se tem

propensatildeo agraves quedas e dependecircncia funcional

Esse trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade

de Brasiacutelia (UnB) sob parecer 162009 em 25 de junho de 2009 (Anexo 5)

44 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Na anaacutelise estatiacutestica foi utilizado o software SPSS (Statistical Package for

Social Sciences v 20) tendo como variaacutevel dependente a CDR da DA Inicialmente

realizado o teste de Spearman constatando-se que os dados eram anormais

Assim optou-se por empregar o teste parameacutetrico e no caso do presente estudo

para verificar as correlaccedilotildees entre a funcionalidade mobilidade e risco de queda foi

utilizado o teste de correlaccedilatildeo de Pearson O niacutevel de significacircncia considerado foi

ple005

34

5 RESULTADOS

Participaram do presente estudo 44 idosos residentes na comunidade com

diagnoacutestico de DA Desses 14 (3181) eram do sexo masculino e 30 (6819) do

sexo feminino A Tabela 2 mostra a categorizaccedilatildeo da amostra no tocante agrave idade e

escolaridade

Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo da amostra dos 44 idosos com DA quanto agrave idade e escolaridade

Caracteriacutestica Resultados

Idade (anos) Meacutedia (DP)

8179plusmn654

Escolaridade N

Analfabeto 1591 7

Ensino Fundamental 4773 21

Ensino Meacutedio 2500 11

Ensino Superior 1136 5

Na Figura 1 mostra-se o estadiamento da DA na amostra estudada utilizando

o CDR Nos idosos dementados predominou a doenccedila no estaacutegio moderado com 22

(50) pacientes seguido pelo estaacutegio leve abarcando 10 (2272) pacientes

Meacutedia e Desvio Padratildeo= 2plusmn100 CDR= Classificaccedilatildeo Cliacutenica da Demecircncia CDR 05= Questionaacutevel CDR1= Leve CDR2= Moderado CDR3= Grave Figura 1 - Estadiamento da DA medido com o CDR em 44 idosos com DA

n4 909

n10 2272

n 22 50

n3 1818

Estadiamento da DA

CDR05 questionaacutevel

CDR1 leve

CDR2 moderado

CDR3 grave

35

Na Tabela 3 encontra-se a meacutedia e o desvio padratildeo dos resultados obtidos

nos trecircs testes aplicados DAD SAM-Br e TUG

Tabela 3 - Escalas SAM-Br e TUG e Teste Funcional DAD em 44 idosos com DA

Testes Meacutedia (DP)

SAM-Br (0-18 pontos) 1547plusmn264

DAD (0-100) 4269plusmn1618

TUG (segundos) 3029plusmn2413

SAM-Br= Versatildeo brasileira da Escala Southampton Assessment of Mobility DAD= Escala de Avaliaccedilatildeo de Incapacidade na Demecircncia TUG= Teste Timed Up amp Go

Em relaccedilatildeo agrave mobilidade medida com o teste SAM-Br foi encontrada a meacutedia

de 1547 sendo que a pontuaccedilatildeo maacutexima do escore do teste eacute de 18 pontos Vale

ressaltar que a menor pontuaccedilatildeo encontrada foi de 10 pontos encontrada em 2

(455) idosos com estadiamento grave da DA (CDR3)

No teste de funcionalidade utilizando DAD a meacutedia foi de 4269plusmn1618

sendo que 21 (4773) idosos apresentaram funcionalidade igual ou superior a

50

Quanto ao equiliacutebrio e propensatildeo a quedas medido com o TUG 23 (5227)

idosos apresentaram meacutedio risco e 3 (682) tiveram baixo risco Fizeram o teste

TUG acima de 20 segundos (alto risco de quedas) 18 (4091) idosos no entanto

apenas 15 deles (8333) relataram uma ou mais quedas nos uacuteltimos 12 meses

(Figura 2)

36

TUG= Timed ldquoUp amp Go Alto Risco de Quedas acima de 20 segundos Meacutedio Risco de Quedas 10 a 20 segundos Baixo Risco de Quedas menos de 10 segundos Meacutedia e Desvio Padratildeo= 3029plusmn2413 Figura 2 - Niacuteveis de risco de queda medido com o TUG em 44 idosos com DA

A Tabela 4 apresenta os resultados da correlaccedilatildeo de Pearson mostrando as

correlaccedilotildees entre o estadiamento da demecircncia (CDR) funcionalidade (DAD)

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) e mobilidade (SAM-Br) Considerando que o

valor da correlaccedilatildeo de Pearson aponta para uma classificaccedilatildeo r = 010 ateacute 030

(fraco) r = 040 ateacute 060 (moderado) e r = 070 ateacute 10 (forte) (71) obtivemos

correlaccedilatildeo forte significativa do TUG com CDR e com SAM-Br

Tabela 4 - Correlaccedilatildeo entre testes avaliados em 44 pacientes com DA

Testes P R

CDR 004 -031

DAD

CDR 014 -024

SAM-Br

CDR 002 087

TUG

SAM-Br 001 070

TUG

plt005 plt001 p= p-value ou niacutevel descritivo r= correlaccedilatildeo de Pearson

n18 4091

n23 5227

n3 682

TUG

Alto Risco de Quedas

Meacutedio Risco de Quedas

Baixo Risco de Quedas

37

Na Figura 3 observa-se o estadiamento da DA (CDR) comparado com a

funcionalidade para as AVD (DAD) nos idosos dementados Os dados revelam que

as variaacuteveis foram inversamente proporcionais ou seja quanto maior a progressatildeo

da doenccedila menor a funcionalidade do idoso Houve diferenccedila significativa (p= 004)

no entanto a correlaccedilatildeo foi fraca (r= -031) revelando que a funcionalidade tem

relaccedilatildeo com a gravidade da demecircncia no entanto eacute fraca Observou-se que no

estaacutegio leve da demecircncia (CDR1) o idoso apresentou uma meacutedia de 5443 (n10)

de funcionalidade e para o estaacutegio moderado (CDR2) uma funcionalidade meacutedia de

4388 (n22) de funccedilatildeo

p= 004 r= -031 Figura 3 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a funcionalidade para AVD (DAD) em 44 idosos com DA

A Figura 4 mostra o estadiamento da DA (CDR) correlacionado com o

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Verificou-se que quanto mais proacuteximo da

base maior foi a concentraccedilatildeo de ambos os testes com diferenccedila significativa (p=

002) Observou-se que os testes foram diretamente proporcionais ou seja quanto

maior o CDR maior foi o resultado da TUG A maior concentraccedilatildeo de resultados

ficou no CDR2 com forte correlaccedilatildeo (r= 087) e agrave medida que se intensificou a

38

gravidade da demecircncia aumentou significativamente a possibilidade do idodo se

propenso a quedas

p= 002 r= 087 Figura 4 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e o equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) em 44 idosos com DA

39

Verificou-se correlaccedilatildeo fraca (r= -024) entre o teste de estadiamento da DA

(CDR) e o teste da mobilidade (SAM-Br) nos idosos dementados (Figura 5) Vecirc-se

nesta figura que quanto melhor foi o estadiamento melhor foi a mobilidade dos

idosos como pode ser visto no CDR05 (niacutevel questionaacutevel da DA) que alcanccedilou a

pontuaccedilatildeo maacutexima no SAM-Br No entanto natildeo houve diferenccedila significativa

(p=014) Assim conclui-se que a gravidade da demecircncia natildeo influencia na

mobilidade do paciente idoso

p=014 r=-024 Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em 44 idosos com DA

40

A Figura 6 mostra a correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o teste de

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Eles foram significativamente inversamente

proporcionais (p=001) tendo uma correlaccedilatildeo altamente significativa e forte (r=

070) Quanto maior a mobilidade do idoso dementado melhor seraacute o equiliacutebrio e

consequentemente menor seraacute a propensatildeo a quedas

p=001 r= 070 Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44 idosos com DA

41

6 DISCUSSAtildeO

No presente estudo a amostra utilizada foi composta por maior nuacutemero de

mulheres retratando a feminizaccedilatildeo da velhice O elevado nuacutemero de mulheres

idosas com DA pode ser justificada pela maior sobrevida das mulheres e maior

prevalecircncia da doenccedila no sexo feminino (72) A amostragem predominantemente

feminina pode ser vista tambeacutem em outros trabalhos como o de Wajman et al

(2014) (73) que estudaram 95 pacientes sendo 653 mulheres e de Sousa et al

(2011) (59) que analisaram 666 de mulheres em sua amostra

Os instrumentos escolhidos para estadiamento da DA anaacutelises da

funcionalidade da mobilidade e do risco de quedas foram CDR DAD SAM-BR e

TUG respectivamente Canon (2012) (60) mostrou que os instrumentos de

avaliaccedilatildeo funcional de indiviacuteduos dementados comumente utilizados no Brasil tecircm

sua origem em outros paiacuteses constatando a falta de produccedilotildees nacionais Aleacutem

disso observou que a avaliaccedilatildeo das propriedades psicomeacutetricas natildeo estaacute sendo

realizada para todos os instrumentos adaptados agrave nossa cultura Eacute necessaacuterio que

os testes utilizados para avaliaccedilatildeo dessas variaacuteveis sejam validados e confiaacuteveis no

nosso idioma

Sobre o niacutevel de equiliacutebrio e propensatildeo a queda o tempo no TUG superior a

20 segundos aponta que o sujeito tem maior tendecircncia a quedas (67 69 70) Na

pesquisa atual verificou-se que o TUG apresentou valor meacutedio acima do ponto de

corte que eacute preconizado como o de risco de quedas em idosos Entretanto nem

todos os idosos dementados que estavam predispostos a quedas efetivamente

caiacuteram ou seja 1667 dos idosos que obtiveram resultados do TUG acima de 20

segundos natildeo sofreram quedas contrariando o que afirma a literatura

Provavelmente isto ocorreu porque concluiu-se que quanto melhor a mobilidade

(SAM-Br alto) melhor o equiliacutebrio (TUG baixo) e assim menor propensatildeo a queda

e encontramos boa mobilidade nos participantes da pesquisa com meacutedia de 1547

sendo o escore maacuteximo de 18 pontos

Por outro lado foram relatados por Lorbach et al (2007) (74) que os

mecanismos que contribuem para quedas em idosos com DA natildeo satildeo bem

compreendidos podendo ocorrer devido a deacuteficits visuais alteraccedilatildeo da estabilidade

e diminuiccedilatildeo da forccedila muscular de membros inferiores E de acordo com Zidan et

42

al (2012) (19) os distuacuterbios da marcha (diminuiccedilatildeo da velocidade da marcha

reduccedilatildeo no comprimento e na largura do passo) diminuiccedilatildeo da forccedila de membros

superiores e inferiores e alteraccedilotildees no controle postural podem estar presentes nas

fases iniciais da demecircncia ou mesmo em estaacutegios preacute-cliacutenicos da DA Entretanto o

maior decliacutenio motor foi encontrado nas fases moderada e grave comparadas com a

fase leve da DA e nesses estaacutegios o risco de perda funcional e de quedas eacute muito

maior do que o esperado para idosos saudaacuteveis Pacientes CDR1 apresentaram a

funccedilatildeo motora similar ao esperado para idosos saudaacuteveis Contudo de acordo com

os processos motores regulados vias corticais complexos (como sentar e levantar da

cadeira) podem ser afetadas nas fases leve e moderada da DA predispondo o

paciente ao risco de quedas (75)

As perdas funcionais satildeo detectadas inicialmente nas AIVD (50) No presente

estudo quanto agrave funcionalidade analisada pelo DAD que avaliou nas duas uacuteltimas

semanas quais AVD e AIVD o idoso dementado era capaz de fazer sem ajuda ou

sem ser lembrado pelo cuidador observou-se que a mesma natildeo se relacionou

fortemente com o estadiamento da demecircncia Entretanto verificou-se que quanto

mais aumentava o niacutevel de gravidade da DA mais diminuiacuteda se apresentava sua

capacidade funcional Os achados em questatildeo estatildeo em concordacircncia com os de

Borges et al (2009) (22) que revelaram decliacutenio da capacidade de realizar

atividades funcionais em decorrecircncia da proacutepria evoluccedilatildeo cliacutenica da doenccedila

acreditando que o prejuiacutezo cognitivo interferia em funccedilotildees como planejamento e a

proacutepria execuccedilatildeo motora da atividade Zidan et al (2012) (19) tambeacutem em

concordacircncia com os achados do trabalho atual acrescentaram que a

independecircncia nas ABVD e AIVD foi significativamente menor agrave medida que se

agravavam os sintomas da DA sendo o melhor desempenho obtido no grupo com

DA leve (CDR1) Ocorreu decliacutenio importante das ABVD e AIVD em todas as fases

da DA e esse comportamento foi crescente e linear de acordo com o agravamento

da doenccedila lembrando que esses deacuteficits podem levar uma deacutecada para se

desenvolverem Zidan et al (2012) (19) tambeacutem verificaram que a perda da

independecircncia na realizaccedilatildeo das AIVD foi maior do que o decliacutenio fiacutesico e cognitivo

avaliado objetivamente nos estaacutegios moderado e grave da doenccedila

Na pesquisa atual observou-se que os idosos com DA ainda apresentavam

alguma funcionalidade nos estaacutegios CDR1 (5443 n 10) e no CDR2 (4388 n

22) em concordacircncia com Zidan et al (2012) (19) e Borges et al (2009) (22) Eacute

43

provaacutevel que estes doentes idosos estejam sob julgo de cuidados excessivos dos

seus cuidadores ou que estes uacuteltimos subestimem a capacidade dos pacientes

dementados em fazerem algo por si proacuteprio principalmente no grupo dos idosos

com CDR1 os quais poderiam ter uma funcionalidade maior do que a encontrada

Outra possibilidade para a baixa funcionalidade descoberta eacute que haja falta de

sensibilidade dos testes neuropsicoloacutegicos e fiacutesicos para determinar a limitaccedilatildeo real

para as necessidades presentes na vida diaacuteria tanto nas ABVD como AIVD (19)

Neste trabalho concluiu-se que agrave medida que se eleva a gravidade da

demecircncia aumenta significativamente a possibilidade do idoso ter o equiliacutebrio

diminuiacutedo e ficar propenso a quedas ou seja o maior comprometimento da DA pode

influenciar o maior risco de quedas

Outro fator importante para o risco de queda eacute a capacidade funcional do

idoso Haacute diminuiccedilatildeo de funcionalidade e do equiliacutebrio em pacientes com DA sendo

que o decliacutenio de sua capacidade estaacute associada agrave evoluccedilatildeo da doenccedila sugere

maior risco de queda Quando ocorre a queda o medo de nova queda pode alterar a

autoestima levando a prejuiacutezos consideraacuteveis como decliacutenio maior da capacidade

funcional e alteraccedilatildeo da marcha agravando e acelerando os efeitos deleteacuterios da

DA (49)

Na pesquisa atual o grau de comprometimento da DA natildeo influenciou o

resultado do SAM-Br pois natildeo surgiu diferenccedila significativa (p=014) e obteve-se

correlaccedilatildeo fraca entre os dois (r=-024) Assim apesar do SAM-Br ser teste validado

para avaliar mobilidade e risco de quedas em idosos dementados o mesmo na

nossa amostra com 44 pacientes natildeo foi sensiacutevel o suficiente para detectar as

alteraccedilotildees achado em concordacircncia com o que foi observado por Maia (2006) (45)

Borges (2009) (22) tambeacutem verificou que natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o

niacutevel de cogniccedilatildeo avaliado pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM) e o grau de

mobilidade verificado pelo SAM-Br Este mesmo autor encontrou correlaccedilatildeo fraca

significativa apenas entre o niacutevel de mobilidade e o tempo de diagnoacutestico da DA

Para tal achado a explicaccedilatildeo sugerida foi de que as estruturas neurais que

suportam a funccedilatildeo motora satildeo poupadas nas fases iniciais da doenccedila sofrendo

degeneraccedilatildeo somente com o avanccedilar da mesma

No estudo atual o fato de natildeo se encontrar diferenccedila significativa entre CDR

e SAM-Br nos faz concluir que a gravidade da demecircncia na amostra estudada natildeo

influenciou a mobilidade dos pacientes confirmando que a relaccedilatildeo entre a gravidade

44

do quadro demencial e o deacuteficit motor natildeo eacute linear havendo grande variabilidade na

mobilidade maior que a esperada em funccedilatildeo das condiccedilotildees neuropatoloacutegicas (46)

e o maior decliacutenio motor eacute nos pacientes na fase moderada e grave comparada com

a fase leve da DA (19)

No presente estudo foi observada correlaccedilatildeo significativa entre os resultados

de SAM-Br e TUG O bom resultado no SAM-Br meacutedia de 1547 pode ser explicado

pelo fato de que a maioria dos idosos da amostra apresentou o grau moderado da

DA e quanto menor o grau da doenccedila maior eacute a mobilidade do idoso Assim os

idosos com DA de nossa amostra ainda possuiacuteam boa mobilidade

Concluiu-se tambeacutem que quanto menor a mobilidade do paciente

dementado maior eacute a falta de equiliacutebrio e consequentemente haacute maior propensatildeo

a quedas Os dados aqui encontrados satildeo concordantes com o estudo de Woellner

et al (2010) (49) que estudando 20 idosos concluiu que o maior tempo de

realizaccedilatildeo do TUG e a menor pontuaccedilatildeo no Performance Oriented Mobility

Assessment (POMA) teste utilizado para avaliar a mobilidade funcional indicam

mobilidade funcional com desempenho diminuiacutedo naqueles com DA ou seja haacute

maior predisposiccedilatildeo a quedas em idosos com pontuaccedilatildeo aumentada no TUG e

diminuiacuteda no POMA No entanto o estudo atual revelou que na comparaccedilatildeo entre

os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e de mobilidade (SAM-Br) o

TUG mostrou-se bem mais sensiacutevel do que o SAM-Br Este achado estaacute em acordo

com Shumway-Cook et al (2000) (76) que afirmaram ser o TUG uma medida

sensiacutevel e especiacutefica para identificar idosos propensos a quedas

No presente estudo natildeo foram avaliados os tipos de medicamentos utilizados

pelos pacientes da amostra e se os mesmos poderiam interferir nas capacidades de

funcionalidade mobilidade e risco de quedas ou mesmo o medo de cair Sugere-se

que nos proacuteximos estudos tais variaacuteveis sejam consideradas

Uma limitaccedilatildeo do estudo foi o nuacutemero de idosos com DA avaliados Nuacutemero

significativo de idosos foi convidado a participar do estudo mas natildeo compareceram

com seus cuidadores (formal ou informal) agraves avaliaccedilotildees devido agraves dificuldades

apresentadas para que se deslocassem de suas residecircncias ateacute o local onde

ocorreu a pesquisa

Na literatura observa-se carecircncia de estudos que abordem aspectos

funcionais mobilidade e risco de quedas em idosos com DA em suas diferentes

fases de estadiamento Assim visto que a DA tem tido um alarmante crescimento

45

tornando-se uma preocupaccedilatildeo mundial necessitam-se de estudos que aprofundem

o tema

46

7 CONCLUSAtildeO

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a alteraccedilatildeo da

capacidade funcional (DAD)

A correlaccedilatildeo entre o CDR e o DAD foi fraca revelando que a funcionalidade

natildeo teve relaccedilatildeo significativa com a gravidade da demecircncia

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute associado ao risco de quedas

(TUG)

O estadiamento da DA teve correlaccedilatildeo forte e significativa com alteraccedilatildeo do

equiliacutebrio e o risco de quedas

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute correlacionado com alteraccedilatildeo na

mobilidade (SAM-Br)

O estadiamento da demecircncia teve uma correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa

com a mobilidade Assim a gravidade da doenccedila natildeo influenciou na mobilidade do

paciente idoso

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade (SAM-Br) e o

risco de quedas (TUG)

Surgiu diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte entre SAM-Br e

TUG demonstrando que quando o idoso dementado apresentava menor mobilidade

ocorria maior falta de equiliacutebrio e consequentemente maior propensatildeo a quedas

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco de quedas

em idosos com os diferentes graus de DA (CDR)

Quando se compararam os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e

de mobilidade (SAM-Br) a fim de verificar qual o mais eficaz para mostrar as

alteraccedilotildees que levam ao aumento do risco de quedas foi encontrado que TUG eacute

melhor do que o SAM-Br

47

8 REFEREcircNCIAS

1 Ferri CP Prince M Brayne C et al Global prevalence of dementia a Delphi

consensus study Lancet 20053662112-2117

2 ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL (ADI) Dementia A Public Health Priority

Alzheimeracutes Disease International 2012

3 World Health Organization (WHO) Envelhecimento ativo uma poliacutetica de sauacutede

traduccedilatildeo Suzana Gontijo ndash Brasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2005

60p il Disponiacutevel em

httpwwwsbggorgbrprofissionaisarquivopoliticas_publicasenvelhecimentopdf

Acesso em 18 jan 14

4 INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA (IBGE) Projeccedilatildeo da

populaccedilatildeo do Brasil por sexo e idade para o periacuteodo 20002060 2013 Disponiacutevel

em

httpwwwibgegovbrhomeestatisticapopulacaoprojecao_da_populacao2013def

aultshtm Acesso em 08 set 2013

5 World Health Statistics Annual (WHSA) World Health Organization Gecircneva 1982

6 DrsquoAlencar RS (Re) significando a solidariedade na velhice para aleacutem de laccedilos

consanguiacuteneos Acta Sci Hum and Soc Sci 2012 Maringaacute 34(1)9-17

7 JUSBRASIL Art 15 sect 3 do Estatuto do Idoso - Lei 1074103 Disponiacutevel em

httpwwwjusbrasilcombrtopicos10993042paragrafo-3-artigo-15-da-lei-n-10741-

de-01-de-outubro-de-2003 Acesso em 24 jan 2013

8 Viola LdeF A avaliaccedilatildeo do efeito de um programa multiprofissional de estimulaccedilatildeo

cognitiva e funcional em pacientes portadores de doenccedila de Alzheimer leve e

moderada [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de

Medicina 2010 [acesso 2014-03-21] Disponiacutevel em

httpwwwtesesuspbrtesesdisponiveis55142tde-10052010-125904

9 Veras RP Um modelo em que todos ganham mudar e inovar desafios para o

enfrentamento das doenccedilas crocircnicas entre os idosos Acta Sci Hum and Soc Sci

2012 34(1)3-8

12

1 INTRODUCcedilAtildeO

O envelhecimento eacute processo inerente ao ser vivo que se finaliza com a

morte Todo ser humano tem um tempo determinado para viver e enquanto a vida

natildeo eacute interrompida ele passa por fases distintas crescimentodesenvolvimento

reproduccedilatildeo e por fim a senescecircncia

O envelhecimento pode trazer consigo comprometimentos graves como a

demecircncia siacutendrome crocircnica de natureza progressiva que leva a distuacuterbios de

muacuteltiplas funccedilotildees entre elas a cogniccedilatildeo A Doenccedila de Alzheimer (DA) eacute a demecircncia

mais comum contribuindo com cerca de 60 a 70 dos casos Eacute progressivamente

incapacitante causando prejuiacutezo na funccedilatildeo cognitiva capacidade funcional e

comportamento (1 2)

Estima-se que o nuacutemero de pessoas com demecircncia poderaacute chegar a 657

milhotildees em 2030 e a 1154 milhotildees em 2050 o que se torna preocupaccedilatildeo com

prioridade mundial da sauacutede para governos e formuladores de poliacuteticas (2) O

objetivo do estudo atual eacute avaliar a capacidade funcional mobilidade e equiliacutebrio em

pacientes idosos com DA em suas formas leve moderada e grave verificando se

haacute correlaccedilatildeo entre esses paracircmetros

13

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

21 ENVELHECIMENTO

O envelhecimento de uma populaccedilatildeo relaciona-se agrave reduccedilatildeo no nuacutemero de

crianccedilas e jovens e ao aumento na proporccedilatildeo de pessoas com 60 anos ou mais de

idade (3) De acordo com o Censo Brasileiro de 2010 a faixa etaacuteria da populaccedilatildeo

idosa (ge60 anos) deve passar de 149 milhotildees (74 do total da populaccedilatildeo) em

2013 para 584 milhotildees (267 do total da populaccedilatildeo) em 2060 (4) Em vista

destes dados conclui-se que o Brasil passa a ter consideraacutevel populaccedilatildeo na terceira

idade e que estaacute em ritmo acelerado de crescimento o que traz grande impacto para

o sistema de sauacutede

O enorme crescimento da populaccedilatildeo idosa eacute consequente agrave melhoria das

condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas desenvolvimento no tratamento das doenccedilas crocircnicas

e queda da taxa de nascimentos No iniacutecio da deacutecada de 80 o World Health

Statistics Annuals projetou que no ranking mundial dos paiacuteses com o maior nuacutemero

de idosos o Brasil passaria da 16ordf posiccedilatildeo ocupada em 1950 para a 6ordf em 2025

(5)

Apesar do acelerado crescimento dessa populaccedilatildeo ainda persiste uma

imagem negativa da velhice Entretanto a visibilidade adquirida por ela tem espaccedilo

garantido agrave medida que a esperanccedila de vida continua a apresentar iacutendices

crescentes Embora a velhice frequentemente esteja associada a doenccedilas agrave

inutilidade e agrave dependecircncia eacute observado que nuacutemero cada vez maior de idosos

continua integrando a forccedila de trabalho do paiacutes ainda que sejam aposentados (6)

Com o crescente nuacutemero de pessoas idosas eacute importante lembrar que

envelhecer com sauacutede eacute fator primordial para que se tenha uma boa qualidade de

vida na fase senil Para tal acontecer eacute necessaacuterio que o sistema de sauacutede se

adapte agraves necessidades sociais psiacutequicas e fiacutesicas especificadas para a populaccedilatildeo

em questatildeo de maneira a desenvolver programas efetivos e estrateacutegicos de

prevenccedilatildeo e controle das doenccedilas que mais prevalecem nesta faixa etaacuteria ou seja

fazer valer o que diz o Estatuto do Idoso (Lei 1074103 Art15) (7)

14

Eacute assegurada a atenccedilatildeo integral agrave sauacutede do idoso por intermeacutedio do Sistema Uacutenico de Sauacutede - SUS garantindo-lhe o acesso universal e igualitaacuterio em conjunto articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos para a prevenccedilatildeo promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede incluindo a atenccedilatildeo especial agraves doenccedilas que afetam preferencialmente os idosos

No Brasil a sauacutede do idoso tem sido inclusa na agenda de sauacutede do paiacutes

baseada no paradigma da capacidade funcional e abordada de maneira

multidimensional (8) Assim qualquer poliacutetica social e de sauacutede destinada aos

idosos deve levar em conta a promoccedilatildeo da sauacutede e a manutenccedilatildeo da capacidade

funcional (9) Entretanto na praacutetica os esforccedilos ainda estatildeo desarticulados e

necessitam de maior atenccedilatildeo baacutesica para atender agraves demandas desta crescente

faixa da populaccedilatildeo O assistencialismo continua preponderando e a desarticulaccedilatildeo

do sistema de sauacutede dificulta a operacionalizaccedilatildeo de qualquer loacutegica fundamentada

em uma avaliaccedilatildeo multidimensional (10)

Com a massa crescente de idosos percebe-se que o ser humano almeja ter

mais tempo de vida e desta forma a sociedade necessita implantar recursos que

otimizem um envelhecimento saudaacutevel A longevidade cada vez maior acarreta no

ser humano uma situaccedilatildeo ambiacutegua ou seja o desejo de viver cada vez mais e ao

mesmo tempo o temor de viver em meio agrave incapacidade e agrave dependecircncia (11) A

dependecircncia do idoso eacute vista como algo natural e esperado nesta fase da vida mas

mesmo estando nessas condiccedilotildees ainda eacute possiacutevel reabilitaacute-lo para que recupere a

capacidade de realizar suas atividades de vida diaacuteria (12)

211 Aspectos Fisioloacutegicos

O envelhecimento eacute acompanhado de alteraccedilotildees fisioloacutegicas que vatildeo

alterando progressivamente os sistemas do organismo Ele ocorre de forma

multidimensional e subjetiva sendo que as alteraccedilotildees surgidas ocorrem de acordo

com o histoacuterico do indiviacuteduo de como ele viveu a vida sua diversidade fiacutesica

educacional cultural e social Durante o processo natural de envelhecimento ocorre

necessidade do idoso ter uma orientaccedilatildeo adequada e muitas vezes de

acompanhamento psicoloacutegico e curso de preparaccedilatildeo para a finitude (13)

15

O indiviacuteduo pode envelhecer de duas formas 1 senescecircncia quando ocorre

um processo natural de diminuiccedilatildeo progressiva da reserva funcional do indiviacuteduo 2

senilidade quando o indiviacuteduo passa por situaccedilatildeo que geram maior sobrecarga

(doenccedilas acidentes e estresse emocional) ocasionando condiccedilatildeo patoloacutegica que

requer assistecircncia social de sauacutede (14)

Cada sujeito envelhece a seu modo dependendo de variaacuteveis como o

gecircnero origem onde mora tamanho da famiacutelia aptidotildees para a vida e experiecircncias

vivenciadas (15) A exposiccedilatildeo ao estresse e ao tabagismo a falta de exerciacutecios e a

nutriccedilatildeo inadequada satildeo fatores que tambeacutem contribuem para determinar a

qualidade do envelhecimento (16)

No envelhecimento ocorrem mudanccedilas geneacuteticas morfoloacutegicas funcionais

bioquiacutemicas e neuroloacutegicas dentre outras que diminuem a capacidade individual de

manter uma vida ativa e saudaacutevel Geralmente quando a pessoa torna-se idosa

tende a mudar os haacutebitos de vida e rotinas diaacuterias passando a desenvolver

atividades menos ativas o que proporciona ainda um maior decliacutenio de suas

habilidades motoras fiacutesicas funcionais capacidade de se concentrar e coordenar as

funccedilotildees (16)

As maiores alteraccedilotildees que ocorrem no processo de envelhecimento satildeo

a - Sistema Nervoso Central ndash sofre mudanccedilas diversas que perturbam o

controle postural e o equiliacutebrio incluindo perda neuronal perda dendriacutetica e

ramificaccedilotildees reduzidas metabolismo e perfusatildeo cerebral diminuiacutedo e siacutentese

alterada de neurotransmissores (17)

b - Sistema Motor ndash a forccedila muscular principalmente em membros inferiores

eacute prejudicada com o avanccedilo da idade ocorrendo diminuiccedilatildeo no recrutamento e na

ativaccedilatildeo das unidades motoras o que impotildee ao idoso maior risco de quedas sendo

uma das causas de alteraccedilotildees cliacutenicas e complicaccedilotildees para a sauacutede seguida de

altos custos assistenciais e institucionalizaccedilatildeo precoce (18)

c - Capacidade sensoacuterio-perceptiva ndash haacute diminuiccedilatildeo das mesmas podendo

afetar a comunicaccedilatildeo das pessoas idosas bem como a perda progressiva da

autonomia dependecircncia e necessidade de cuidados especiacuteficos o que contribui

para aumento de risco de institucionalizaccedilatildeo levando o idoso ao isolamento e ateacute

mesmo ao distanciamento do conviacutevio familiar e social (14 19)

d - Decliacutenio funcional ndash relaciona-se agrave inabilidade ou agrave dificuldade da pessoa

realizar tarefas fiacutesicas baacutesicas ou mais complexas necessaacuterias agrave vida independente

16

na comunidade assim como tarefas relacionadas agrave mobilidade fiacutesica (20) A

capacidade funcional eacute um indicador de sauacutede para o idoso e passa a ser a

resultante da interaccedilatildeo entre sauacutede fiacutesica e mental independecircncia na vida diaacuteria

integraccedilatildeo social suporte familiar e independecircncia econocircmica (21)

e - Decliacutenio cognitivo ndash envolve alteraccedilotildees como a capacidade de julgamento

caacutelculo capacidade de abstraccedilatildeo e habilidades visuo-espaciais (18 19)

O decliacutenio cognitivo inerente agrave DA estaacute intimamente relacionado agrave perda da

capacidade de desempenhar atividades instrumentais de vida diaacuteria (AIVD) e

posteriormente atividades baacutesicas de vida diaacuteria (ABVD) (22)

22 DOENCcedilA DE ALZHEIMER (DA)

Visto que o envelhecimento leva a alteraccedilotildees gerais no organismo o

indiviacuteduo pode-se tornar ainda mais fraacutegil e vulneraacutevel do que fisiologicamente eacute

percebido com tendecircncia a buscar adaptaccedilotildees para as condiccedilotildees fisioloacutegicas

especiacuteficas do idoso Haacute necessidade de se ter atenccedilatildeo especial com o indiviacuteduo

idoso o qual tendo diminuiacutedas suas capacidades funcional e cognitiva responsaacuteveis

pela deterioraccedilatildeo das habilidades fiacutesicas e da qualidade de vida teraacute um sofrimento

emocional juntamente com os seus familiarescuidadores Ainda nesta faixa etaacuteria

ocorrem maior prevalecircncia e incidecircncia de doenccedilas crocircnico-degenerativas

principalmente as neurodegenerativas como as demecircncias sendo a mais frequente

a DA

A demecircncia eacute uma siacutendrome crocircnica de natureza progressiva que leva a

distuacuterbios de muacuteltiplas funccedilotildees corticais superiores incluindo pensamento

orientaccedilatildeo compreensatildeo caacutelculo capacidade de aprendizagem linguagem e

julgamento bem como decliacutenio da memoacuteria e de outras funccedilotildees cognitivas

mudanccedilas no comportamento e personalidade aleacutem de prejuiacutezo no desempenho

psicossocial e a incapacidade que aumenta com o avanccedilo do deacuteficit cognitivo (23

24)

A DA foi descrita pelo neuropatologista alematildeo Alois Alzheimer em 1907

como sendo afecccedilatildeo neurodegenerativa progressiva e irreversiacutevel de aparecimento

insidioso que acarreta perda da memoacuteria e diversos distuacuterbios cognitivos (25) Eacute

17

doenccedila caracterizada pelo acuacutemulo de placas amiloides extraneuronais e

emaranhados neurofibrilares intraneuronais inicialmente em regiotildees do lobo

temporal e que determinam o decliacutenio cognitivo progressivo (26)

221 Neuropatologia

Na DA o ceacuterebro apresenta uma atrofia cortical difusa com presenccedila de

grande nuacutemero de placas senis acuacutemulo de filamentos anormais da proteiacutena TAU

(proteiacutena que constitui o esqueleto neural) e consequentemente novelos

neurofibrilares (NFT) perda neuronal e sinaacuteptica ativaccedilatildeo da glia e inflamaccedilatildeo (27

28)

Haacute duas hipoacuteteses neuropatoloacutegicas principais para explicar a ocorrecircncia da

DA A neurodegeneraccedilatildeo inicia-se com depoacutesito amiloidal devido agrave clivagem

proteoliacutetica da proteiacutena precursora amiloacuteide (APP) que resulta na produccedilatildeo

agregaccedilatildeo e deposiccedilatildeo da substacircncia β- amiloacuteide (Aβ) e placas senis (27) A

segunda hipoacutetese estaacute baseada no fator colineacutergico pois o ceacuterebro de pacientes

com DA mostra degeneraccedilatildeo dos neurocircnios colineacutergicos reduccedilatildeo de seus

marcadores e de sua atividade no coacutertex cerebral sendo a disfunccedilatildeo do sistema

colineacutergico fator suficiente para produzir deficiecircncia de memoacuteria (28) (Tabela 1)

18

Tabela 1 - Hipoacuteteses para a neurodegeneraccedilatildeo presente na DA

Hipoacutetese Mecanismo Molecular Mecanismo

Secundaacuterio

Efeito Final

Hipoacutetese

Amiloidal

Clivagem proteoliacutetica

anormal da APP

Produccedilatildeo agregaccedilatildeo e

deposiccedilatildeo de placas senis

extracelulares

Formaccedilatildeo de NFT

intracelulares

Produccedilatildeo de radicais

livres ativaccedilatildeo da glia e

inflamaccedilatildeo

Morte celular

Hipoacutetese

Colineacutergica

Reduccedilatildeo de atividade da

colina acetiltransferase

Reduccedilatildeo da atividade da

acetilcolinesterase

Reduccedilatildeo dos niacuteveis de

acetilcolina

Reduccedilatildeo na transmissatildeo

colineacutergica

Prejuiacutezo

cognitivo

APP = proteiacutena precursora amiloide NFT= novelos neurofibrilares Fonte SERENIKI VITAL (2008) com adaptaccedilotildees

Nos indiviacuteduos acometidos ocorre frequentemente diminuiccedilatildeo de

determinados neurotransmissores no ceacuterebro como acetilcolina noradrenalina e

serotonina (29 30) A reduccedilatildeo da atividade da acetilcolinesterase no coacutertex frontal e

parietal foi relacionada ao iniacutecio da demecircncia agrave quantidade de placas senis e NFT e

agrave morte precoce desses pacientes (31) A acetilcolina eacute produzida no hipocampo e eacute

importante na formaccedilatildeo da memoacuteria sendo que os seus niacuteveis baixos podem estar

relacionados com a perda da memoacuteria sendo que parte dos faacutermacos para o

tratamento da DA objetiva restaurar a produccedilatildeo deste neurotransmissor (30)

Inicialmente a DA causa danos ao hipocampo responsaacutevel pelo aprendizado

e pela memoacuteria de curto prazo Com o avanccedilo da doenccedila aacutereas do coacutertex cerebral

responsaacuteveis pela linguagem julgamento e personalidade satildeo afetadas e

eventualmente outras aacutereas do ceacuterebro tambeacutem satildeo comprometidas (30) A perda

neuronal e degeneraccedilatildeo sinaacuteptica nas camadas piramidais do coacutertex cerebral afetam

as estruturas liacutembicas e os coacutertices associativos (32) Haacute decliacutenio progressivo da

funccedilatildeo cerebral levando a uma siacutendrome de impedimento cognitivo e funcional que

eacute suficiente para interferir nas atividades de vida diaacuteria (AVD) (33)

Desta forma ocorre a morte das ceacutelulas cerebrais pois o funcionamento dos

neurocircnios se deteriora e assim nos locais do ceacuterebro afetados pela doenccedila estaacute

19

diminuiacutedo o nuacutemero de sinapses o que leva o indiviacuteduo a apresentar deacuteficits em

suas funccedilotildees

222 Geneacutetica

Os fatores geneacuteticos satildeo relevantes na DA Esta doenccedila eacute transmitida de

forma autossocircmica dominante e esporaacutedica sendo que as caracteriacutesticas de idade

do iniacutecio da evoluccedilatildeo satildeo determinadas pelos diferentes subtipos geneacuteticos (34)

Os defeitos geneacuteticos localizados nos cromossomos 14 e 21 estatildeo

relacionados agrave forma de iniacutecio precoce (abaixo dos 65 anos) da doenccedila Os

cromossomos implicados ateacute o momento nos subtipos geneacuteticos satildeo o 14 (gene

PS-1) 21 (gene APP) 1 (gene PS-2) e 19 (apoE ε4ε4 apoE ε3ε3) Marcadores

geneacuteticos ainda natildeo tecircm finalidade diagnoacutestica exceto na determinaccedilatildeo de

mutaccedilotildees especiacuteficas associadas a formas raras da doenccedila As alteraccedilotildees

genotiacutepicas tais como a presenccedila de apolipoproteiacutena ε4 e outros polimorfismos que

contribuem para a avaliaccedilatildeo do risco da doenccedila tambeacutem natildeo tecircm no momento

indicaccedilatildeo diagnoacutestica (34)

O fator de risco geneacutetico estaacute ligado a vaacuterias associaccedilotildees com a presenccedila

de APP que tem o gene localizado no cromossomo 21 que produz a substacircncia Aβ

e placas senis (lesotildees extra celulares) Proteiacutena Presenilina 1 (PS1) cujo gene estaacute

no cromossomo 14 e a Proteiacutena Presenilina 2 (PS2) no cromossomo 1 ambas

responsaacuteveis pelo acometimento precoce da DA e ApoE4 a-2-macroglobulina e

catepsina D envolvidos no metabolismo da β- amiloacuteide (25 28)

223 Fatores de Risco

Diante do surgimento cada vez mais frequente da DA deve-se buscar os

fatores associados agrave mesma A idade eacute um fator de risco imutaacutevel mas eacute necessaacuterio

que haja maiores informaccedilotildees sobre os outros fatores que satildeo mutaacuteveis com o

objetivo de alcanccedilar a melhor forma para o retardo da progressatildeo patoloacutegica

20

Dentre outros fatores podem-se relacionar niacuteveis diminuiacutedos de vitamina B12

e aacutecido foacutelico que se associam ao aumento de homocisteiacutena plasmaacutetica

(hiperhomocisteinemia) estresse oxidativo baixo niacutevel educacional (inferior a seis

anos) traumatismos cracircnio-encefaacutelicos hipertensatildeo diabetes obesidade

tabagismo e sedentarismo (35)

Embora a doenccedila natildeo seja considerada hereditaacuteria o fator de risco geneacutetico

estaacute ligado a vaacuterias associaccedilotildees estaacute descrito no item 222 (Geneacutetica)

Aponta-se ainda como agentes etioloacutegicos a toxicidade a agentes

infecciosos ao alumiacutenio a radicais livres de oxigecircnio a aminoaacutecidos neurotoacutexicos

e a ocorrecircncia de danos em microtuacutebulos e proteiacutenas associadas (25)

224 Sinais e Sintomas

A DA se expressa por variabilidade de formas visto que eacute dependente de

fatores como idade de iniacutecio dos sintomas niacutevel educacional fatores bioloacutegicos e

geneacuteticos gecircnero e se a pessoa eacute ativa ou sedentaacuteria Ainda natildeo se tem uma

cronologia fechada para os sintomas e estaacutegios da doenccedila Os sintomas aparecem

usualmente apoacutes os 65 anos O que os estudos apontam satildeo caracteriacutesticas gerais

do que pode ocorrer no periacuteodo de transiccedilatildeo do surgimento da patologia no intuito

de se perceber o avanccedilo do quadro cliacutenico (36)

A DA evolui em trecircs estaacutegios de acordo com a magnitude do

comprometimento cognitivo

a - Fase Inicial ou Leve

As lesotildees histoloacutegicas surgem na regiatildeo mais interna do lobo temporal (37)

Haacute perda de memoacuteria episoacutedica comprometimento de memoacuteria recente e

semacircntica dificuldade de nomeaccedilatildeo e de elaboraccedilatildeo da linguagem perda do

propoacutesito das atividades planejadas e dificuldade na aquisiccedilatildeo de novas tarefas

alteraccedilatildeo da capacidade de julgamento e caacutelculo tomada de decisotildees consideradas

imprudentes comprometimento da capacidade de abstraccedilatildeo e habilidades visuo-

espaciais distuacuterbios da marcha diminuiccedilatildeo da forccedila de membros superiores e

inferiores alteraccedilotildees no controle postural diminuiccedilatildeo de equiliacutebrio e coordenaccedilatildeo (8

18 19 30)

21

b - Fase Intermediaacuteria ou Moderada

Ocorrem lesotildees no hipocampo que se estendem ao coacutertex associativo (37)

Todos os domiacutenios intelectuais sofrem alteraccedilotildees em graus variaacuteveis A

memoacuteria tanto recente como remota estaacute bastante acometida e eacute mais difiacutecil de

lembrar-se dos fatos importantes da biografia pessoal como endereccedilo telefone

escola que frequentou e nomes de membros familiares Eacute tambeacutem comum mudanccedila

de personalidade habilidades visuoespaciais tornam-se ainda mais comprometidas

jaacute apresenta apraxia haacute afasia dificuldade em nomear objetos ou escolher a palavra

certa para expressar ideias risco de perda funcional e as quedas satildeo maiores do

que o esperado para idosos saudaacuteveis (8 19 30)

c - Fase Grave

Nos dias atuais as demecircncias satildeo entendidas como um tripeacute de alteraccedilotildees

cognitivas de comportamento e de prejuiacutezos na vida diaacuteria (30) Em cada uma

destas alteraccedilotildees e estaacutegios jaacute relacionados eacute observado que na fase grave o idoso

apresenta perda sequencial da autonomia o que faz dele um ser submisso aos

cuidados e supervisatildeo de terceiros seja cuidador formal ou informal

Todas as funccedilotildees cognitivas estatildeo gravemente prejudicadas havendo

comprometimento grave da memoacuteria de longo prazo Haacute inabilidade para caminhar

falar sentar controlar a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e realizar o autocuidado A

linguagem se reduz agrave ecolalia ou mutismo o paciente natildeo consegue controlar os

esfiacutencteres haacute flexatildeo dos membros com rigidez generalizada ficando em posiccedilatildeo

fetal ocorre alteraccedilatildeo do ciclo do sono alteraccedilotildees comportamentais (irritaccedilatildeo e

agressividade) e sintomas psicoacuteticos os pacientes apresentam perdas completas na

habilidade de realizar as ABVD e AIVD (8 19 30)

Observam-se mudanccedilas negativas sendo uma das mais indesejaacuteveis o

decliacutenio motor com apraxia desaceleraccedilatildeo dos movimentos sinais extrapiramidais

movimentos involuntaacuterios e distuacuterbios da marcha e equiliacutebrio o que leva ao

comprometimento na execuccedilatildeo do planejamento de movimento e de execuccedilatildeo

resultando na alteraccedilatildeo da capacidade funcional (38)

Nesta fase os pacientes apresentam consideraacutevel oscilaccedilatildeo corporal advinda

especialmente da falta de informaccedilatildeo visual por deacuteficits visuais (catarata) pelo

efeito dos faacutermacos que podem causar sonolecircncia e vertigem por alteraccedilotildees

vestibulares ou somatossensitivos que prejudicam o controle de reaccedilatildeo postural (39

40 41) Outros aspectos relevantes satildeo falta de precisatildeo em entender ordens

22

verbais incapacidade de reconhecer os objetos (agnosia) e comprometimento

funcional com mudanccedilas na coordenaccedilatildeo ou mesmo execuccedilatildeo de tarefas (apraxia)

(42 43)

O oacutebito geralmente adveacutem apoacutes dez a quinze anos de evoluccedilatildeo da doenccedila

geralmente por complicaccedilotildees de comorbidades cliacutenicas ou quadros infecciosos

(pneumonia aspirativa ou infecccedilatildeo do trato urinaacuterio com septicemia) em indiviacuteduos

que tornaram-se progressivamente fragilizados devido agrave doenccedila crocircnica (36 44)

225 Diagnoacutestico

Na atualidade ainda natildeo se pode confirmar a DA in vivo O diagnoacutestico

preciso e especiacutefico dependeraacute do conhecimento das diferentes manifestaccedilotildees

cliacutenicas e dos exames que complementam as hipoacuteteses e exclusotildees de outras

patologias que podem se apresentar de forma similar agrave DA Natildeo haacute marcadores

especiacuteficos em relaccedilatildeo agrave investigaccedilatildeo laboratorial e de imagens embora imagens

como as atrofias cortical hipocampal e temporal possam apresentar-se como um

suporte investigativo (34)

O diagnoacutestico definitivo somente pode ser confirmado por meio de exame

anatomopatoloacutegico mediante a anaacutelise do tecido cerebral post-mortem (8 34)

Histopatologicamente haacute duas lesotildees principais as placas senis que conteacutem a

proteiacutena β-amiloacuteide e os emaranhados neurofibrilares As alteraccedilotildees gerais incluem

perda neuronal nas camadas piramidais do coacutertex cerebral e degeneraccedilotildees

sinaacutepticas intensas tanto em niacutevel hipocampal quanto neocortical (34)

Devido agrave escassez de efetividade nos tratamentos e diagnoacutesticos para os

indiviacuteduos dementados eacute importante que haja identificaccedilatildeo da evoluccedilatildeo da DA Para

muitos profissionais satildeo utilizadas escalas que podem atuar na classificaccedilatildeo de

estadiamento da DA e em outras alteraccedilotildees apoacutes a provavaacutevel descoberta da

doenccedila ou suspeita da mesma como eacute o caso das seguintes escalas utilizadas

neste trabalho A Clinical Dementia Rating (CDR) pode ser usada para o

estadiamento de demecircncia (45) Southampton Assessment of Mobility (SAM-Br)

para avaliar a mobilidade de idosos com demecircncia e pode ser aplicado em todos os

seus niacuteveis de gravidade da doenccedila (46) e Disability Assessment for Dementia

23

(DAD) no intuito de avaliar a incapacidade em pacientes dementados e saber o

quanto ele ainda tem de funcionalidade (47)

226 Mobilidade

A DA leva a alteraccedilotildees da mobilidade que ocorrem em funccedilatildeo das limitaccedilotildees

impostas pelo deacuteficit cognitivo tais como diminuiccedilatildeo da capacidade de apreensatildeo do

ambiente apraxia da marcha dificuldade de adaptaccedilatildeo a novos ambientes e

alteraccedilotildees motoras extrapiramidais (22 38) A essas restriccedilotildees eacute somado o decliacutenio

funcional definido como a incapacidade de funcionar satisfatoriamente sem ajuda

por limitaccedilotildees fiacutesicas ou cognitivas (46) Para que haja a realizaccedilatildeo das atividades

funcionais tais como as ABVD e as AIVD eacute indispensaacutevel a mobilidade e o

deslocamento do indiviacuteduo pelo ambiente (48)

Alteraccedilotildees da proacutepria doenccedila idade e outros fatores como a depressatildeo

levam agrave diminuiccedilatildeo da atividade fiacutesica comprometimento do equiliacutebrio postura e

marcha do idoso Aleacutem desses agentes o deacuteficit cognitivo eacute tambeacutem fator

importante interferindo diretamente na mobilidade e consequentemente

predispondo ao maior risco de quedas (49) Alteraccedilatildeo da mobilidade eacute um dos

aspectos mais relevantes da sauacutede dos idosos com doenccedilas crocircnico-degenerativas

pois a mobilidade eacute componente de suma importacircncia para a funccedilatildeo fiacutesica aleacutem de

preacute-requisito para execuccedilatildeo das AVD (22)

227 Equiliacutebrio

O equiliacutebrio corporal eacute habilidade motora essencial para realizaccedilatildeo das

atividades cotidianas estaacuteticas e dinacircmicas com estabilidade e seguranccedila (38)

Para obter boa postura (equiliacutebrio postural) eacute necessaacuteria excelente resposta

do sistema motor No entanto com a DA instalada a degeneraccedilatildeo neuronal e o

decreacutescimo da plasticidade neuronal satildeo responsaacuteveis pela menor efetividade do

24

processamento e integraccedilatildeo das informaccedilotildees sensoriais ocasionando decliacutenio do

equiliacutebrio postural (49)

Nas fases mais avanccediladas da DA ocorre distuacuterbio frontal da marcha o que

compromete o equiliacutebrio causando encurtamento e lentificaccedilatildeo da passada

podendo ainda haver hesitaccedilatildeo ou congelamento dos passos (50)

A diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio nos idosos dementados pode ainda ser influenciada

por medicamentos que causam sonolecircncia ou vertigem por deacuteficits visuais (como

catarata) e por alteraccedilotildees do sistema vestibular ou somatossensitivo que podem

prejudicar o controle da reaccedilatildeo postural (38) Estes mesmos autores sugerem que

as deficiecircncias do equiliacutebrio podem ser consideradas fator de risco para o

comprometimento funcional devido agrave consequente restriccedilatildeo da mobilidade e ao

medo de quedas

228 Risco de Queda

A diminuiccedilatildeo da forccedila muscular afeta a capacidade laboral a atividade motora

e a adaptabilidade ao ambiente contribuindo para que ocorram instabilidades ou

seja torna o idoso mais propenso a desfechos adversos de sauacutede como quedas

medo de cair dependecircncia de terceiros e incapacidade funcional (51 52)

Em idosos com DA as quedas satildeo trecircs vezes mais frequentes em

comparaccedilatildeo com idosos saudaacuteveis (18) Os mesmos autores apontam que as

quedas em indiviacuteduos idosos satildeo eventos que podem ser relacionados com

aumento de fraturas perda de mobilidade permanecircncia na cama institucionalizaccedilatildeo

precoce e aumento da utilizaccedilatildeo de medicaccedilotildees Foi encontrado associaccedilatildeo entre o

uso de benzodiazepiacutenicos e o aumento do risco de demecircncia (5354)

As quedas na demecircncia natildeo tecircm fatores de risco definidos sendo

multifatoriais e dependendo de vaacuterias condiccedilotildees como o uso de drogas riscos

ambientais niacutevel de atenccedilatildeo dos cuidadores gravidade da doenccedila presenccedila de

sinais de parkinsonismo alteraccedilotildees comportamentais e outros (38)

Contudo os deacuteficits de atenccedilatildeo e de concentraccedilatildeo podem estar relacionados

com o aumento do risco de quedas nos idosos com DA e os processos motores

regulados por mecanismos corticais complexos (como sentar e levantar da cadeira)

25

podem ser afetados predispondo o indiviacuteduo dementado ao risco de quedas (19

49)

229 Tratamento

O tratamento da DA divide-se em farmacoloacutegico e natildeo-farmacoloacutegico Os

profissionais de sauacutede que trabalham na aacuterea da geriatria e gerontologia devem-se

atualizar nas duas formas de tratamento da DA Eacute necessaacuterio saber utilizaacute-las

conforme cada estaacutegio da doenccedila motivaccedilatildeo personalidade circunstacircncias

sociaisambientaisculturais disponibilidade e recursos financeiros

2291 Farmacoloacutegico

Os medicamentos atuais natildeo curam a DA ou seja natildeo evitam a morte

progressiva das ceacutelulas nervosas sendo utilizados para retardar os avanccedilos da

doenccedila controlando sua agressividade (30) Como natildeo existem tratamentos

eficazes a busca de fatores supostamente modificadores continua a ser uma

prioridade

A terapia atual estaacute longe de ser satisfatoacuteria embora o tratamento realizado

atraveacutes da administraccedilatildeo de inibidores da enzima acetilcolinesterase (AChE)

(rivastigmina donepezil galantamina) que altera a funccedilatildeo colineacutergica central ao

inibir as enzimas que degradam a acetilcolina tem demonstrado eficaacutecia sintomaacutetica

e reduccedilatildeo na progressatildeo da patologia Esses medicamentos produziram algum tipo

de melhora em aproximadamente 30 a 40 dos pacientes portadores da DA leve

a moderada (28)

2292 Natildeo Farmacoloacutegico

Intervenccedilotildees dirigidas aos indiviacuteduos dementados estatildeo destinadas a manter

as capacidades preservadas do indiviacuteduo buscando alcanccedilar a melhor situaccedilatildeo

26

funcional possiacutevel para cada estaacutegio de enfermidade Pode reduzir o niacutevel de

sofrimento psiacutequico alterando de forma significativa o bem-estar dos idosos

dementados e de suas famiacutelias e cuidadores atuando tambeacutem na melhoria dos

distuacuterbios comportamentais e consequentemente na sua qualidade de vida (55)

Considerando-se a gravidade a alta prevalecircncia da DA e a atual impossibilidade de

cura faz-se necessaacuterio desenvolver estrateacutegias que possam atenuar o decliacutenio

cognitivo e funcional nesses pacientes (18)

Entre os tratamentos natildeo farmacoloacutegicos encontram-se as Terapias

Expressivas (TE) nas quais o paciente eacute envolvido com a arte muacutesica danccedila e

expressatildeo corporal TE eacute um tipo de intervenccedilatildeo na qual eacute possiacutevel usar as

diferentes formas de arte para ir aleacutem das palavras e permitir que o indiviacuteduo libere

suas emoccedilotildees Significa usar novas possibilidades de comunicaccedilatildeo de ser e de

estar presente no mundo Eacute um leque de campo feacutertil para novas buscas e

descobertas aumentando a relaccedilatildeo social e atuando como mantenedora das

funccedilotildees cognitivas prevenccedilatildeo de alteraccedilotildees comportamentais melhoria da

qualidade de vida e levando agrave melhoria da afetividade (55) Este tratamento eacute

centrado na ideia de tratar o idoso como um todo sempre valorizando os estiacutemulos

de cunho emocional e afetivo com o uso da linguagem musical e corporal O

profissional deve se aproximar do paciente dementado falar e cantar usando

sempre o campo visual (olhar dentro do olho) e corporal (tocar no paciente) e assim

aumentar a comunicaccedilatildeo entre ele e as pessoas ao redor demonstrando ao sujeito

dementado o quanto ele ainda eacute importante

O tratamento utilizando muacutesica envolve reaccedilotildees sensoriais hormonais

fisiomotoras e tambeacutem psicoloacutegicas funcionando como catalisadora facilitando e

aumentando as capacidades interiores de cura e auto-cura deslocando o foco da

atenccedilatildeo dos problemas relacionados agrave proacutepria doenccedila aumentando a autoestima e

proporcionando alegria A muacutesica atua de forma prazerosa no ser humano pelo fato

dela ser inerente agrave proacutepria constituiccedilatildeo humana ela auxilia na organizaccedilatildeo na

pontuaccedilatildeo da vida em sequecircncia para lembrar as fases da vida e a eacutepoca em que os

fatos ocorreram Atraveacutes da muacutesica haacute um despertar de lembranccedilas relacionadas a

vivecircncias pessoais que fazem parte da biografia musical de cada um e quando se

trata de muacutesicas religiosas eacute possiacutevel perceber aliacutevio agrave dor crescimento da forccedila e

da esperanccedila (56)

27

A danccedila utilizada como manifestaccedilatildeo de instinto natural de comunicaccedilatildeo com

o outro e de expressatildeo das emoccedilotildees pode ir aleacutem do simples movimento corporal

Atraveacutes desta arte eacute permitido que o terapeuta desenvolva correccedilatildeo postural do

idoso fazer com que ele aprenda a ter conscientizaccedilatildeo de si proacuteprio desenvolver

com perfeiccedilatildeo a atividade que estaacute realizando naquele momento de modo que

possa adquirir conscientizaccedilatildeo de modo geral e melhora da orientaccedilatildeo espaccedilo-

temporal e da memoacuteria funcionalidade e cogniccedilatildeo Desta forma o idoso dementado

inserido em programa onde o canal sonoro-musical unificado ao movimento corporal

estaacute presente pode usaacute-lo muitas vezes como sua principal via de comunicaccedilatildeo

Outro fator importante eacute a praacutetica regular de atividades fiacutesicas com os idosos

com DA Idosos com DA que passaram por programa de atividades contendo

caminhada alongamento equiliacutebrio e flexibilidade obtiveram menor decliacutenio na

realizaccedilatildeo das AVD e melhor desempenho nas tarefas de caminhada e equiliacutebrio

(57) A estimulaccedilatildeo fiacutesica e cognitiva em idosos com DA pode contribuir para a

minimizaccedilatildeo do decliacutenio cognitivo e funcional (58)

Haacute uma influecircncia positiva do programa de atividade fiacutesica na manutenccedilatildeo

das funccedilotildees cognitivas agilidade e equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas em

idosos com DA (18) Provando assim atraveacutes desta literatura que a atividade fiacutesica

pode representar uma importante contribuiccedilatildeo natildeo farmacoloacutegica no sentido de

atenuar a taxa de decliacutenio cognitivo e motor face agrave progressatildeo da doenccedila

A capacidade funcional e funccedilatildeo cognitiva se correlacionaram de forma linear

representando que agrave medida que o indiviacuteduo declina sua capacidade cognitiva ele

tambeacutem diminui a capacidade funcional (50 59) Por isso nos idosos dementados eacute

importante a avaliaccedilatildeo funcional que permite detectar situaccedilotildees de risco identificar

aacutereas de disfunccedilatildeo e necessidades monitorar o decliacutenio funcional do idoso

estabelecer plano de cuidado adequado agraves demandas assistenciais identificadas e

identificar a necessidade de utilizaccedilatildeo de serviccedilos especializados (60) O interesse

pela anaacutelise sobre a capacidade funcional estaacute voltado para o conhecimento e

acompanhamento da evoluccedilatildeo da doenccedila fazendo-se a prevenccedilatildeo e tratamento

precoce das alteraccedilotildees surgidas em cada fase da patologia direcionando melhor os

profissionais de sauacutede

Apesar de o decliacutenio da funcionalidade mobilidade e risco de quedas ser

observado desde o inicio da DA uma das estrateacutegias preventivas deste decliacutenio eacute a

28

execuccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos ou seja atividades especiacuteficas e orientadas para

cada estaacutegio do indiviacuteduo dementado

Apoacutes seis meses de atividade fiacutesica em idosos com DA foi demostrado a

eficaacutecia do programa de atividade fiacutesica mantendo as funccedilotildees cognitivas agilidade e

equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas enquanto que nos idosos com DA natildeo

participante do programa foi observado decliacutenio significativo em todas as variaacuteveis

estudadas (18)

Nesse sentido a fisioterapia pode atuar com o programa de exerciacutecios fiacutesicos

voltada para ganho de forccedila equiliacutebrio treino de marcha e outras funcionalidades

A fisioterapia assume grande importacircncia ao retardar a progressatildeo das

perdas motoras evitar encurtamentos e deformidades e incentivar a independecircncia

funcional do doente com DA (22) A intervenccedilatildeo fisioterapecircutica deve ser iniciada

desde o primeiro momento apoacutes o diagnoacutestico provaacutevel de DA Alteraccedilotildees cognitivas

e motoras podem interferir no equiliacutebrio gerando deacuteficits determinando sequelas

funcionais importantes sendo que a fisioterapia poderia retardar a perda total das

funccedilotildees desses indiviacuteduos (61)

29

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Investigar em pacientes idosos com DA em suas formas leve moderada e

grave a correlaccedilatildeo com capacidade funcional mobilidade e equiliacutebrio

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA e a capacidade

funcional

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado ao risco de

quedas

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado agrave mobilidade

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade e o

risco de queda

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco

de quedas em idosos com os diferentes graus de DA (avaliado com CDR)

30

4 MATERIAL E MEacuteTODOS

41 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de estudo transversal com pesquisa exploratoacuteria quantitativa A

pesquisa transversal eacute definida como sendo estudo epidemioloacutegico no qual fator e

efeito satildeo observados em um mesmo momento histoacuterico (62)

A pesquisa transversal pode ser de prevalecircncia a qual estuda os casos

antigos e novos de uma nosologia num determinado local e tempo (63)

42 CASUIacuteSTICA E AacuteREA DE TRABALHO

A amostra estudada foi de conveniecircncia sendo composta por pacientes

atendidos no ambulatoacuterio de geriatriaprevenccedilatildeo de quedas da Unidade Mista de

Sauacutede de Taguatinga Distrito Federal (DF) e no Hospital da Universidade Catoacutelica

de Brasiacutelia (HUCB) Estes pacientes totalizaram-se em 44 idosos que tinham o

diagnoacutestico de DA realizado por meacutedicos dos referidos hospitais nas formas leve

moderada ou grave

Realizou-se avaliaccedilatildeo de todos os prontuaacuterios dos pacientes que foram

atendidos no HUCB entre julho a novembro de 2013 e os pacientes atendidos na

Unidade Mista de Taguatinga entre o periacuteodo de marccedilo a junho de 2014 Foram

criteacuterios de inclusatildeo sujeitos idosos com ge 60 anos de idade com diagnoacutestico cliacutenico

de DA inicialmente rastreado pelo DSM IV ndash manual diagnoacutestico e estatiacutestico das

doenccedilas mentais e a CID-10 ndash Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas residentes

na comunidade e que realizassem ao menos a marcha domiciliar Os criteacuterios de

exclusatildeo foram incapacidade total de locomoccedilatildeo outras causas de demecircncia que

natildeo a DA sujeitos oriundos de instituiccedilotildees de longa permanecircncia para idosos

outras disfunccedilotildees neuroloacutegicas associadas como por exemplo acidente vascular e

traumatismo craniano e aqueles que usavam oacuterteses eou proacuteteses

31

Selecionaram-se pacientes que atendiam aos criteacuterios acima especificados

No primeiro contato realizou-se anaacutelise dos prontuaacuterios dos mesmos A seguir feito

o convite aos seus cuidadores (formal eou informal) que teriam pelo menos um

contato semanal com os idosos sendo informados sobre os objetivos da pesquisa

repassados os esclarecimentos necessaacuterios e foram respondidas todas as questotildees

surgidas Apoacutes a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) este

foi assinado pelo responsaacutevel do idoso dementado (Apecircndice A) A seguir feito o

preenchimento de ficha de avaliaccedilatildeo (Apecircndice B)

43 COLETA DE DADOS

A coleta dos dados foi feita com a aplicaccedilatildeo de dois questionaacuterios aos

cuidadores principais e uma escala e um teste aos idosos dementados Cada etapa

foi realizada pela proacutepria autora devidamente treinada para este fim em especiacutefico

ao teste do CDR que foi verificado pela Drordf Lucy (meacutedica geriaacutetrica) Todos os

testes foram aplicados em apenas um uacutenico encontro com o idoso e o cuidador

O periacuteodo de coleta foi estendido por dois periacuteodos devido agrave dificuldade de

encontrar idosos que poderiam participar da pesquisa de julho a novembro2013 e

de marccedilo a junho2014 no HUCB em sala previamente autorizada pela direccedilatildeo do

hospital para a realizaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo dos testes Todos eles foram realizados em

local com boa iluminaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo de tamanho adequado para a realizaccedilatildeo de

todos mesmos

A pesquisa dividiu-se em duas etapas que seratildeo descritas a seguir

431 Etapa 1

Nesta etapa foram aplicados os seguintes questionaacuterios aos cuidadores

principais familiares dos idosos dementados

1 Escala Clinical Dementia Rating (CDR) traduzido como Classificaccedilatildeo

Cliacutenica da Demecircncia (Anexo A) desenvolvida em 1979 no projeto ldquoMemory and

32

Agingrdquo da Universidade Washington St Louis Missouri EUA para graduar a

demecircncia especialmente a doenccedila de Alzheimer (64) A versatildeo desta escala para o

portuguecircs do Brasil autores (45) relataram que a mesma pode ser utilizada como

instrumento de classificaccedilatildeo de gravidade de demecircncia no paiacutes Esse teste avalia o

estadiamento da gravidade da demecircncia atraveacutes da anaacutelise dos seguintes toacutepicos

memoacuteria orientaccedilatildeo julgamento e resoluccedilatildeo dos problemas assuntos comunitaacuterios

tarefas do lar e atividades de lazer e autocuidado Seu escore varia de 0 a 6

permitindo a classificaccedilatildeo do comprometimento da doenccedila que varia de normal

(miacutenima pontuaccedilatildeo) para grave (maacutexima pontuaccedilatildeo)

2 Escala Disability Assessment for Dementia (DAD) (Anexo B) elaborada por

Gauthier e Geacutelinas em 1994 (65) traduzida para o portuguecircs por uma empresa

especializada em traduccedilatildeo de textos meacutedicos e validada no Brasil por alguns

autores (47) A versatildeo final da escala foi de faacutecil aplicaccedilatildeo e entendimento levando

aproximadamente 20 minutos para ser administrada sendo submetida a preacute-teste

para adaptaccedilatildeo soacutecio-cultural A Escala DAD avalia a incapacidade em pacientes

dementados e quantifica o quanto de porcentagem o paciente avaliado tem de

funcionalidade Trata-se de teste com perguntas ao cuidador sobre as atividades

cotidianas executadas pelo idoso dementado nas duas uacuteltimas semanas avaliando-

as dentro dos toacutepicos iniciativa planejamento organizaccedilatildeo e realizaccedilatildeo efetiva O

seu escore varia de 0 a 100 e o resultado mostra a capacidade do idoso ou seja

o quanto ele ainda tem de funcionalidade Tem como objetivos (1) quantificar

habilidades funcionais em AVD para indiviacuteduos com deacuteficits cognitivos como

demecircncia (2) qualificar as dimensotildees cognitivas das incapacidades nas AVD ABVD

e AIVD em relaccedilatildeo a funccedilotildees executivas o que permite a identificaccedilatildeo de aacutereas

problemaacuteticas iniciaccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo e desempenho efetivo

432 Etapa 2

Nesta etapa foram aplicados os seguintes testes aos idosos dementados

1 - Escala Southampton Assessment of Mobility (SAM-BR) (Anexo C)

desenvolvido por Pomeroy et al em 1999 (66) sendo traduzida e validada por

Pereira et al em 2006 (46) usada para avaliaccedilatildeo da mobilidade orientada para as

33

AVD dos idosos com demecircncia Este teste observa o idoso nas posiccedilotildees sentado

para em peacute equiliacutebrio em peacute marcha em peacute para sentado Possui uma pontuaccedilatildeo

maacutexima de 18 sendo que quanto maior o nuacutemero de pontos melhor a mobilidade do

idoso dementado e menor o risco de queda ele teraacute

2 - Teste Timed ldquoUp amp Gordquo (TUG) (Anexo D) foi elaborado para observar o

equiliacutebrio do paciente sentado as transferecircncias dessa posiccedilatildeo para ortostaacutetica a

estabilidade na deambulaccedilatildeo e as mudanccedilas do curso de marcha (67) O teste

avalia mobilidade equiliacutebrio e propensatildeo a quedas entre os idosos Nele eacute

cronometrado em segundos o tempo gasto por um indiviacuteduo para levantar de uma

cadeira com braccedilos andar distacircncia de 3 metros dar a volta caminhar em direccedilatildeo agrave

cadeira e sentar novamente (68) O resultado do teste eacute a quantidade de segundos

que o idoso gasta para iniciar e finalizar o percurso citado sendo que para muitos

autores (67 69 70) menos de 10 segundos corresponde a baixo risco de quedas

10 a 20 segundos a meacutedio risco de quedas e acima de 20 segundos a alto risco

de quedas Assim se o idoso fizer o percurso em ateacute 20 segundos eacute considerado

que estaacute dentro do padratildeo de normalidade e eacute independente em suas atividades

baacutesicas do cotidiano Quando o teste for acima de 20 segundos jaacute se tem

propensatildeo agraves quedas e dependecircncia funcional

Esse trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade

de Brasiacutelia (UnB) sob parecer 162009 em 25 de junho de 2009 (Anexo 5)

44 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Na anaacutelise estatiacutestica foi utilizado o software SPSS (Statistical Package for

Social Sciences v 20) tendo como variaacutevel dependente a CDR da DA Inicialmente

realizado o teste de Spearman constatando-se que os dados eram anormais

Assim optou-se por empregar o teste parameacutetrico e no caso do presente estudo

para verificar as correlaccedilotildees entre a funcionalidade mobilidade e risco de queda foi

utilizado o teste de correlaccedilatildeo de Pearson O niacutevel de significacircncia considerado foi

ple005

34

5 RESULTADOS

Participaram do presente estudo 44 idosos residentes na comunidade com

diagnoacutestico de DA Desses 14 (3181) eram do sexo masculino e 30 (6819) do

sexo feminino A Tabela 2 mostra a categorizaccedilatildeo da amostra no tocante agrave idade e

escolaridade

Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo da amostra dos 44 idosos com DA quanto agrave idade e escolaridade

Caracteriacutestica Resultados

Idade (anos) Meacutedia (DP)

8179plusmn654

Escolaridade N

Analfabeto 1591 7

Ensino Fundamental 4773 21

Ensino Meacutedio 2500 11

Ensino Superior 1136 5

Na Figura 1 mostra-se o estadiamento da DA na amostra estudada utilizando

o CDR Nos idosos dementados predominou a doenccedila no estaacutegio moderado com 22

(50) pacientes seguido pelo estaacutegio leve abarcando 10 (2272) pacientes

Meacutedia e Desvio Padratildeo= 2plusmn100 CDR= Classificaccedilatildeo Cliacutenica da Demecircncia CDR 05= Questionaacutevel CDR1= Leve CDR2= Moderado CDR3= Grave Figura 1 - Estadiamento da DA medido com o CDR em 44 idosos com DA

n4 909

n10 2272

n 22 50

n3 1818

Estadiamento da DA

CDR05 questionaacutevel

CDR1 leve

CDR2 moderado

CDR3 grave

35

Na Tabela 3 encontra-se a meacutedia e o desvio padratildeo dos resultados obtidos

nos trecircs testes aplicados DAD SAM-Br e TUG

Tabela 3 - Escalas SAM-Br e TUG e Teste Funcional DAD em 44 idosos com DA

Testes Meacutedia (DP)

SAM-Br (0-18 pontos) 1547plusmn264

DAD (0-100) 4269plusmn1618

TUG (segundos) 3029plusmn2413

SAM-Br= Versatildeo brasileira da Escala Southampton Assessment of Mobility DAD= Escala de Avaliaccedilatildeo de Incapacidade na Demecircncia TUG= Teste Timed Up amp Go

Em relaccedilatildeo agrave mobilidade medida com o teste SAM-Br foi encontrada a meacutedia

de 1547 sendo que a pontuaccedilatildeo maacutexima do escore do teste eacute de 18 pontos Vale

ressaltar que a menor pontuaccedilatildeo encontrada foi de 10 pontos encontrada em 2

(455) idosos com estadiamento grave da DA (CDR3)

No teste de funcionalidade utilizando DAD a meacutedia foi de 4269plusmn1618

sendo que 21 (4773) idosos apresentaram funcionalidade igual ou superior a

50

Quanto ao equiliacutebrio e propensatildeo a quedas medido com o TUG 23 (5227)

idosos apresentaram meacutedio risco e 3 (682) tiveram baixo risco Fizeram o teste

TUG acima de 20 segundos (alto risco de quedas) 18 (4091) idosos no entanto

apenas 15 deles (8333) relataram uma ou mais quedas nos uacuteltimos 12 meses

(Figura 2)

36

TUG= Timed ldquoUp amp Go Alto Risco de Quedas acima de 20 segundos Meacutedio Risco de Quedas 10 a 20 segundos Baixo Risco de Quedas menos de 10 segundos Meacutedia e Desvio Padratildeo= 3029plusmn2413 Figura 2 - Niacuteveis de risco de queda medido com o TUG em 44 idosos com DA

A Tabela 4 apresenta os resultados da correlaccedilatildeo de Pearson mostrando as

correlaccedilotildees entre o estadiamento da demecircncia (CDR) funcionalidade (DAD)

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) e mobilidade (SAM-Br) Considerando que o

valor da correlaccedilatildeo de Pearson aponta para uma classificaccedilatildeo r = 010 ateacute 030

(fraco) r = 040 ateacute 060 (moderado) e r = 070 ateacute 10 (forte) (71) obtivemos

correlaccedilatildeo forte significativa do TUG com CDR e com SAM-Br

Tabela 4 - Correlaccedilatildeo entre testes avaliados em 44 pacientes com DA

Testes P R

CDR 004 -031

DAD

CDR 014 -024

SAM-Br

CDR 002 087

TUG

SAM-Br 001 070

TUG

plt005 plt001 p= p-value ou niacutevel descritivo r= correlaccedilatildeo de Pearson

n18 4091

n23 5227

n3 682

TUG

Alto Risco de Quedas

Meacutedio Risco de Quedas

Baixo Risco de Quedas

37

Na Figura 3 observa-se o estadiamento da DA (CDR) comparado com a

funcionalidade para as AVD (DAD) nos idosos dementados Os dados revelam que

as variaacuteveis foram inversamente proporcionais ou seja quanto maior a progressatildeo

da doenccedila menor a funcionalidade do idoso Houve diferenccedila significativa (p= 004)

no entanto a correlaccedilatildeo foi fraca (r= -031) revelando que a funcionalidade tem

relaccedilatildeo com a gravidade da demecircncia no entanto eacute fraca Observou-se que no

estaacutegio leve da demecircncia (CDR1) o idoso apresentou uma meacutedia de 5443 (n10)

de funcionalidade e para o estaacutegio moderado (CDR2) uma funcionalidade meacutedia de

4388 (n22) de funccedilatildeo

p= 004 r= -031 Figura 3 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a funcionalidade para AVD (DAD) em 44 idosos com DA

A Figura 4 mostra o estadiamento da DA (CDR) correlacionado com o

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Verificou-se que quanto mais proacuteximo da

base maior foi a concentraccedilatildeo de ambos os testes com diferenccedila significativa (p=

002) Observou-se que os testes foram diretamente proporcionais ou seja quanto

maior o CDR maior foi o resultado da TUG A maior concentraccedilatildeo de resultados

ficou no CDR2 com forte correlaccedilatildeo (r= 087) e agrave medida que se intensificou a

38

gravidade da demecircncia aumentou significativamente a possibilidade do idodo se

propenso a quedas

p= 002 r= 087 Figura 4 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e o equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) em 44 idosos com DA

39

Verificou-se correlaccedilatildeo fraca (r= -024) entre o teste de estadiamento da DA

(CDR) e o teste da mobilidade (SAM-Br) nos idosos dementados (Figura 5) Vecirc-se

nesta figura que quanto melhor foi o estadiamento melhor foi a mobilidade dos

idosos como pode ser visto no CDR05 (niacutevel questionaacutevel da DA) que alcanccedilou a

pontuaccedilatildeo maacutexima no SAM-Br No entanto natildeo houve diferenccedila significativa

(p=014) Assim conclui-se que a gravidade da demecircncia natildeo influencia na

mobilidade do paciente idoso

p=014 r=-024 Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em 44 idosos com DA

40

A Figura 6 mostra a correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o teste de

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Eles foram significativamente inversamente

proporcionais (p=001) tendo uma correlaccedilatildeo altamente significativa e forte (r=

070) Quanto maior a mobilidade do idoso dementado melhor seraacute o equiliacutebrio e

consequentemente menor seraacute a propensatildeo a quedas

p=001 r= 070 Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44 idosos com DA

41

6 DISCUSSAtildeO

No presente estudo a amostra utilizada foi composta por maior nuacutemero de

mulheres retratando a feminizaccedilatildeo da velhice O elevado nuacutemero de mulheres

idosas com DA pode ser justificada pela maior sobrevida das mulheres e maior

prevalecircncia da doenccedila no sexo feminino (72) A amostragem predominantemente

feminina pode ser vista tambeacutem em outros trabalhos como o de Wajman et al

(2014) (73) que estudaram 95 pacientes sendo 653 mulheres e de Sousa et al

(2011) (59) que analisaram 666 de mulheres em sua amostra

Os instrumentos escolhidos para estadiamento da DA anaacutelises da

funcionalidade da mobilidade e do risco de quedas foram CDR DAD SAM-BR e

TUG respectivamente Canon (2012) (60) mostrou que os instrumentos de

avaliaccedilatildeo funcional de indiviacuteduos dementados comumente utilizados no Brasil tecircm

sua origem em outros paiacuteses constatando a falta de produccedilotildees nacionais Aleacutem

disso observou que a avaliaccedilatildeo das propriedades psicomeacutetricas natildeo estaacute sendo

realizada para todos os instrumentos adaptados agrave nossa cultura Eacute necessaacuterio que

os testes utilizados para avaliaccedilatildeo dessas variaacuteveis sejam validados e confiaacuteveis no

nosso idioma

Sobre o niacutevel de equiliacutebrio e propensatildeo a queda o tempo no TUG superior a

20 segundos aponta que o sujeito tem maior tendecircncia a quedas (67 69 70) Na

pesquisa atual verificou-se que o TUG apresentou valor meacutedio acima do ponto de

corte que eacute preconizado como o de risco de quedas em idosos Entretanto nem

todos os idosos dementados que estavam predispostos a quedas efetivamente

caiacuteram ou seja 1667 dos idosos que obtiveram resultados do TUG acima de 20

segundos natildeo sofreram quedas contrariando o que afirma a literatura

Provavelmente isto ocorreu porque concluiu-se que quanto melhor a mobilidade

(SAM-Br alto) melhor o equiliacutebrio (TUG baixo) e assim menor propensatildeo a queda

e encontramos boa mobilidade nos participantes da pesquisa com meacutedia de 1547

sendo o escore maacuteximo de 18 pontos

Por outro lado foram relatados por Lorbach et al (2007) (74) que os

mecanismos que contribuem para quedas em idosos com DA natildeo satildeo bem

compreendidos podendo ocorrer devido a deacuteficits visuais alteraccedilatildeo da estabilidade

e diminuiccedilatildeo da forccedila muscular de membros inferiores E de acordo com Zidan et

42

al (2012) (19) os distuacuterbios da marcha (diminuiccedilatildeo da velocidade da marcha

reduccedilatildeo no comprimento e na largura do passo) diminuiccedilatildeo da forccedila de membros

superiores e inferiores e alteraccedilotildees no controle postural podem estar presentes nas

fases iniciais da demecircncia ou mesmo em estaacutegios preacute-cliacutenicos da DA Entretanto o

maior decliacutenio motor foi encontrado nas fases moderada e grave comparadas com a

fase leve da DA e nesses estaacutegios o risco de perda funcional e de quedas eacute muito

maior do que o esperado para idosos saudaacuteveis Pacientes CDR1 apresentaram a

funccedilatildeo motora similar ao esperado para idosos saudaacuteveis Contudo de acordo com

os processos motores regulados vias corticais complexos (como sentar e levantar da

cadeira) podem ser afetadas nas fases leve e moderada da DA predispondo o

paciente ao risco de quedas (75)

As perdas funcionais satildeo detectadas inicialmente nas AIVD (50) No presente

estudo quanto agrave funcionalidade analisada pelo DAD que avaliou nas duas uacuteltimas

semanas quais AVD e AIVD o idoso dementado era capaz de fazer sem ajuda ou

sem ser lembrado pelo cuidador observou-se que a mesma natildeo se relacionou

fortemente com o estadiamento da demecircncia Entretanto verificou-se que quanto

mais aumentava o niacutevel de gravidade da DA mais diminuiacuteda se apresentava sua

capacidade funcional Os achados em questatildeo estatildeo em concordacircncia com os de

Borges et al (2009) (22) que revelaram decliacutenio da capacidade de realizar

atividades funcionais em decorrecircncia da proacutepria evoluccedilatildeo cliacutenica da doenccedila

acreditando que o prejuiacutezo cognitivo interferia em funccedilotildees como planejamento e a

proacutepria execuccedilatildeo motora da atividade Zidan et al (2012) (19) tambeacutem em

concordacircncia com os achados do trabalho atual acrescentaram que a

independecircncia nas ABVD e AIVD foi significativamente menor agrave medida que se

agravavam os sintomas da DA sendo o melhor desempenho obtido no grupo com

DA leve (CDR1) Ocorreu decliacutenio importante das ABVD e AIVD em todas as fases

da DA e esse comportamento foi crescente e linear de acordo com o agravamento

da doenccedila lembrando que esses deacuteficits podem levar uma deacutecada para se

desenvolverem Zidan et al (2012) (19) tambeacutem verificaram que a perda da

independecircncia na realizaccedilatildeo das AIVD foi maior do que o decliacutenio fiacutesico e cognitivo

avaliado objetivamente nos estaacutegios moderado e grave da doenccedila

Na pesquisa atual observou-se que os idosos com DA ainda apresentavam

alguma funcionalidade nos estaacutegios CDR1 (5443 n 10) e no CDR2 (4388 n

22) em concordacircncia com Zidan et al (2012) (19) e Borges et al (2009) (22) Eacute

43

provaacutevel que estes doentes idosos estejam sob julgo de cuidados excessivos dos

seus cuidadores ou que estes uacuteltimos subestimem a capacidade dos pacientes

dementados em fazerem algo por si proacuteprio principalmente no grupo dos idosos

com CDR1 os quais poderiam ter uma funcionalidade maior do que a encontrada

Outra possibilidade para a baixa funcionalidade descoberta eacute que haja falta de

sensibilidade dos testes neuropsicoloacutegicos e fiacutesicos para determinar a limitaccedilatildeo real

para as necessidades presentes na vida diaacuteria tanto nas ABVD como AIVD (19)

Neste trabalho concluiu-se que agrave medida que se eleva a gravidade da

demecircncia aumenta significativamente a possibilidade do idoso ter o equiliacutebrio

diminuiacutedo e ficar propenso a quedas ou seja o maior comprometimento da DA pode

influenciar o maior risco de quedas

Outro fator importante para o risco de queda eacute a capacidade funcional do

idoso Haacute diminuiccedilatildeo de funcionalidade e do equiliacutebrio em pacientes com DA sendo

que o decliacutenio de sua capacidade estaacute associada agrave evoluccedilatildeo da doenccedila sugere

maior risco de queda Quando ocorre a queda o medo de nova queda pode alterar a

autoestima levando a prejuiacutezos consideraacuteveis como decliacutenio maior da capacidade

funcional e alteraccedilatildeo da marcha agravando e acelerando os efeitos deleteacuterios da

DA (49)

Na pesquisa atual o grau de comprometimento da DA natildeo influenciou o

resultado do SAM-Br pois natildeo surgiu diferenccedila significativa (p=014) e obteve-se

correlaccedilatildeo fraca entre os dois (r=-024) Assim apesar do SAM-Br ser teste validado

para avaliar mobilidade e risco de quedas em idosos dementados o mesmo na

nossa amostra com 44 pacientes natildeo foi sensiacutevel o suficiente para detectar as

alteraccedilotildees achado em concordacircncia com o que foi observado por Maia (2006) (45)

Borges (2009) (22) tambeacutem verificou que natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o

niacutevel de cogniccedilatildeo avaliado pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM) e o grau de

mobilidade verificado pelo SAM-Br Este mesmo autor encontrou correlaccedilatildeo fraca

significativa apenas entre o niacutevel de mobilidade e o tempo de diagnoacutestico da DA

Para tal achado a explicaccedilatildeo sugerida foi de que as estruturas neurais que

suportam a funccedilatildeo motora satildeo poupadas nas fases iniciais da doenccedila sofrendo

degeneraccedilatildeo somente com o avanccedilar da mesma

No estudo atual o fato de natildeo se encontrar diferenccedila significativa entre CDR

e SAM-Br nos faz concluir que a gravidade da demecircncia na amostra estudada natildeo

influenciou a mobilidade dos pacientes confirmando que a relaccedilatildeo entre a gravidade

44

do quadro demencial e o deacuteficit motor natildeo eacute linear havendo grande variabilidade na

mobilidade maior que a esperada em funccedilatildeo das condiccedilotildees neuropatoloacutegicas (46)

e o maior decliacutenio motor eacute nos pacientes na fase moderada e grave comparada com

a fase leve da DA (19)

No presente estudo foi observada correlaccedilatildeo significativa entre os resultados

de SAM-Br e TUG O bom resultado no SAM-Br meacutedia de 1547 pode ser explicado

pelo fato de que a maioria dos idosos da amostra apresentou o grau moderado da

DA e quanto menor o grau da doenccedila maior eacute a mobilidade do idoso Assim os

idosos com DA de nossa amostra ainda possuiacuteam boa mobilidade

Concluiu-se tambeacutem que quanto menor a mobilidade do paciente

dementado maior eacute a falta de equiliacutebrio e consequentemente haacute maior propensatildeo

a quedas Os dados aqui encontrados satildeo concordantes com o estudo de Woellner

et al (2010) (49) que estudando 20 idosos concluiu que o maior tempo de

realizaccedilatildeo do TUG e a menor pontuaccedilatildeo no Performance Oriented Mobility

Assessment (POMA) teste utilizado para avaliar a mobilidade funcional indicam

mobilidade funcional com desempenho diminuiacutedo naqueles com DA ou seja haacute

maior predisposiccedilatildeo a quedas em idosos com pontuaccedilatildeo aumentada no TUG e

diminuiacuteda no POMA No entanto o estudo atual revelou que na comparaccedilatildeo entre

os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e de mobilidade (SAM-Br) o

TUG mostrou-se bem mais sensiacutevel do que o SAM-Br Este achado estaacute em acordo

com Shumway-Cook et al (2000) (76) que afirmaram ser o TUG uma medida

sensiacutevel e especiacutefica para identificar idosos propensos a quedas

No presente estudo natildeo foram avaliados os tipos de medicamentos utilizados

pelos pacientes da amostra e se os mesmos poderiam interferir nas capacidades de

funcionalidade mobilidade e risco de quedas ou mesmo o medo de cair Sugere-se

que nos proacuteximos estudos tais variaacuteveis sejam consideradas

Uma limitaccedilatildeo do estudo foi o nuacutemero de idosos com DA avaliados Nuacutemero

significativo de idosos foi convidado a participar do estudo mas natildeo compareceram

com seus cuidadores (formal ou informal) agraves avaliaccedilotildees devido agraves dificuldades

apresentadas para que se deslocassem de suas residecircncias ateacute o local onde

ocorreu a pesquisa

Na literatura observa-se carecircncia de estudos que abordem aspectos

funcionais mobilidade e risco de quedas em idosos com DA em suas diferentes

fases de estadiamento Assim visto que a DA tem tido um alarmante crescimento

45

tornando-se uma preocupaccedilatildeo mundial necessitam-se de estudos que aprofundem

o tema

46

7 CONCLUSAtildeO

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a alteraccedilatildeo da

capacidade funcional (DAD)

A correlaccedilatildeo entre o CDR e o DAD foi fraca revelando que a funcionalidade

natildeo teve relaccedilatildeo significativa com a gravidade da demecircncia

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute associado ao risco de quedas

(TUG)

O estadiamento da DA teve correlaccedilatildeo forte e significativa com alteraccedilatildeo do

equiliacutebrio e o risco de quedas

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute correlacionado com alteraccedilatildeo na

mobilidade (SAM-Br)

O estadiamento da demecircncia teve uma correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa

com a mobilidade Assim a gravidade da doenccedila natildeo influenciou na mobilidade do

paciente idoso

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade (SAM-Br) e o

risco de quedas (TUG)

Surgiu diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte entre SAM-Br e

TUG demonstrando que quando o idoso dementado apresentava menor mobilidade

ocorria maior falta de equiliacutebrio e consequentemente maior propensatildeo a quedas

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco de quedas

em idosos com os diferentes graus de DA (CDR)

Quando se compararam os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e

de mobilidade (SAM-Br) a fim de verificar qual o mais eficaz para mostrar as

alteraccedilotildees que levam ao aumento do risco de quedas foi encontrado que TUG eacute

melhor do que o SAM-Br

47

8 REFEREcircNCIAS

1 Ferri CP Prince M Brayne C et al Global prevalence of dementia a Delphi

consensus study Lancet 20053662112-2117

2 ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL (ADI) Dementia A Public Health Priority

Alzheimeracutes Disease International 2012

3 World Health Organization (WHO) Envelhecimento ativo uma poliacutetica de sauacutede

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4 INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA (IBGE) Projeccedilatildeo da

populaccedilatildeo do Brasil por sexo e idade para o periacuteodo 20002060 2013 Disponiacutevel

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5 World Health Statistics Annual (WHSA) World Health Organization Gecircneva 1982

6 DrsquoAlencar RS (Re) significando a solidariedade na velhice para aleacutem de laccedilos

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7 JUSBRASIL Art 15 sect 3 do Estatuto do Idoso - Lei 1074103 Disponiacutevel em

httpwwwjusbrasilcombrtopicos10993042paragrafo-3-artigo-15-da-lei-n-10741-

de-01-de-outubro-de-2003 Acesso em 24 jan 2013

8 Viola LdeF A avaliaccedilatildeo do efeito de um programa multiprofissional de estimulaccedilatildeo

cognitiva e funcional em pacientes portadores de doenccedila de Alzheimer leve e

moderada [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de

Medicina 2010 [acesso 2014-03-21] Disponiacutevel em

httpwwwtesesuspbrtesesdisponiveis55142tde-10052010-125904

9 Veras RP Um modelo em que todos ganham mudar e inovar desafios para o

enfrentamento das doenccedilas crocircnicas entre os idosos Acta Sci Hum and Soc Sci

2012 34(1)3-8

13

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

21 ENVELHECIMENTO

O envelhecimento de uma populaccedilatildeo relaciona-se agrave reduccedilatildeo no nuacutemero de

crianccedilas e jovens e ao aumento na proporccedilatildeo de pessoas com 60 anos ou mais de

idade (3) De acordo com o Censo Brasileiro de 2010 a faixa etaacuteria da populaccedilatildeo

idosa (ge60 anos) deve passar de 149 milhotildees (74 do total da populaccedilatildeo) em

2013 para 584 milhotildees (267 do total da populaccedilatildeo) em 2060 (4) Em vista

destes dados conclui-se que o Brasil passa a ter consideraacutevel populaccedilatildeo na terceira

idade e que estaacute em ritmo acelerado de crescimento o que traz grande impacto para

o sistema de sauacutede

O enorme crescimento da populaccedilatildeo idosa eacute consequente agrave melhoria das

condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas desenvolvimento no tratamento das doenccedilas crocircnicas

e queda da taxa de nascimentos No iniacutecio da deacutecada de 80 o World Health

Statistics Annuals projetou que no ranking mundial dos paiacuteses com o maior nuacutemero

de idosos o Brasil passaria da 16ordf posiccedilatildeo ocupada em 1950 para a 6ordf em 2025

(5)

Apesar do acelerado crescimento dessa populaccedilatildeo ainda persiste uma

imagem negativa da velhice Entretanto a visibilidade adquirida por ela tem espaccedilo

garantido agrave medida que a esperanccedila de vida continua a apresentar iacutendices

crescentes Embora a velhice frequentemente esteja associada a doenccedilas agrave

inutilidade e agrave dependecircncia eacute observado que nuacutemero cada vez maior de idosos

continua integrando a forccedila de trabalho do paiacutes ainda que sejam aposentados (6)

Com o crescente nuacutemero de pessoas idosas eacute importante lembrar que

envelhecer com sauacutede eacute fator primordial para que se tenha uma boa qualidade de

vida na fase senil Para tal acontecer eacute necessaacuterio que o sistema de sauacutede se

adapte agraves necessidades sociais psiacutequicas e fiacutesicas especificadas para a populaccedilatildeo

em questatildeo de maneira a desenvolver programas efetivos e estrateacutegicos de

prevenccedilatildeo e controle das doenccedilas que mais prevalecem nesta faixa etaacuteria ou seja

fazer valer o que diz o Estatuto do Idoso (Lei 1074103 Art15) (7)

14

Eacute assegurada a atenccedilatildeo integral agrave sauacutede do idoso por intermeacutedio do Sistema Uacutenico de Sauacutede - SUS garantindo-lhe o acesso universal e igualitaacuterio em conjunto articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos para a prevenccedilatildeo promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede incluindo a atenccedilatildeo especial agraves doenccedilas que afetam preferencialmente os idosos

No Brasil a sauacutede do idoso tem sido inclusa na agenda de sauacutede do paiacutes

baseada no paradigma da capacidade funcional e abordada de maneira

multidimensional (8) Assim qualquer poliacutetica social e de sauacutede destinada aos

idosos deve levar em conta a promoccedilatildeo da sauacutede e a manutenccedilatildeo da capacidade

funcional (9) Entretanto na praacutetica os esforccedilos ainda estatildeo desarticulados e

necessitam de maior atenccedilatildeo baacutesica para atender agraves demandas desta crescente

faixa da populaccedilatildeo O assistencialismo continua preponderando e a desarticulaccedilatildeo

do sistema de sauacutede dificulta a operacionalizaccedilatildeo de qualquer loacutegica fundamentada

em uma avaliaccedilatildeo multidimensional (10)

Com a massa crescente de idosos percebe-se que o ser humano almeja ter

mais tempo de vida e desta forma a sociedade necessita implantar recursos que

otimizem um envelhecimento saudaacutevel A longevidade cada vez maior acarreta no

ser humano uma situaccedilatildeo ambiacutegua ou seja o desejo de viver cada vez mais e ao

mesmo tempo o temor de viver em meio agrave incapacidade e agrave dependecircncia (11) A

dependecircncia do idoso eacute vista como algo natural e esperado nesta fase da vida mas

mesmo estando nessas condiccedilotildees ainda eacute possiacutevel reabilitaacute-lo para que recupere a

capacidade de realizar suas atividades de vida diaacuteria (12)

211 Aspectos Fisioloacutegicos

O envelhecimento eacute acompanhado de alteraccedilotildees fisioloacutegicas que vatildeo

alterando progressivamente os sistemas do organismo Ele ocorre de forma

multidimensional e subjetiva sendo que as alteraccedilotildees surgidas ocorrem de acordo

com o histoacuterico do indiviacuteduo de como ele viveu a vida sua diversidade fiacutesica

educacional cultural e social Durante o processo natural de envelhecimento ocorre

necessidade do idoso ter uma orientaccedilatildeo adequada e muitas vezes de

acompanhamento psicoloacutegico e curso de preparaccedilatildeo para a finitude (13)

15

O indiviacuteduo pode envelhecer de duas formas 1 senescecircncia quando ocorre

um processo natural de diminuiccedilatildeo progressiva da reserva funcional do indiviacuteduo 2

senilidade quando o indiviacuteduo passa por situaccedilatildeo que geram maior sobrecarga

(doenccedilas acidentes e estresse emocional) ocasionando condiccedilatildeo patoloacutegica que

requer assistecircncia social de sauacutede (14)

Cada sujeito envelhece a seu modo dependendo de variaacuteveis como o

gecircnero origem onde mora tamanho da famiacutelia aptidotildees para a vida e experiecircncias

vivenciadas (15) A exposiccedilatildeo ao estresse e ao tabagismo a falta de exerciacutecios e a

nutriccedilatildeo inadequada satildeo fatores que tambeacutem contribuem para determinar a

qualidade do envelhecimento (16)

No envelhecimento ocorrem mudanccedilas geneacuteticas morfoloacutegicas funcionais

bioquiacutemicas e neuroloacutegicas dentre outras que diminuem a capacidade individual de

manter uma vida ativa e saudaacutevel Geralmente quando a pessoa torna-se idosa

tende a mudar os haacutebitos de vida e rotinas diaacuterias passando a desenvolver

atividades menos ativas o que proporciona ainda um maior decliacutenio de suas

habilidades motoras fiacutesicas funcionais capacidade de se concentrar e coordenar as

funccedilotildees (16)

As maiores alteraccedilotildees que ocorrem no processo de envelhecimento satildeo

a - Sistema Nervoso Central ndash sofre mudanccedilas diversas que perturbam o

controle postural e o equiliacutebrio incluindo perda neuronal perda dendriacutetica e

ramificaccedilotildees reduzidas metabolismo e perfusatildeo cerebral diminuiacutedo e siacutentese

alterada de neurotransmissores (17)

b - Sistema Motor ndash a forccedila muscular principalmente em membros inferiores

eacute prejudicada com o avanccedilo da idade ocorrendo diminuiccedilatildeo no recrutamento e na

ativaccedilatildeo das unidades motoras o que impotildee ao idoso maior risco de quedas sendo

uma das causas de alteraccedilotildees cliacutenicas e complicaccedilotildees para a sauacutede seguida de

altos custos assistenciais e institucionalizaccedilatildeo precoce (18)

c - Capacidade sensoacuterio-perceptiva ndash haacute diminuiccedilatildeo das mesmas podendo

afetar a comunicaccedilatildeo das pessoas idosas bem como a perda progressiva da

autonomia dependecircncia e necessidade de cuidados especiacuteficos o que contribui

para aumento de risco de institucionalizaccedilatildeo levando o idoso ao isolamento e ateacute

mesmo ao distanciamento do conviacutevio familiar e social (14 19)

d - Decliacutenio funcional ndash relaciona-se agrave inabilidade ou agrave dificuldade da pessoa

realizar tarefas fiacutesicas baacutesicas ou mais complexas necessaacuterias agrave vida independente

16

na comunidade assim como tarefas relacionadas agrave mobilidade fiacutesica (20) A

capacidade funcional eacute um indicador de sauacutede para o idoso e passa a ser a

resultante da interaccedilatildeo entre sauacutede fiacutesica e mental independecircncia na vida diaacuteria

integraccedilatildeo social suporte familiar e independecircncia econocircmica (21)

e - Decliacutenio cognitivo ndash envolve alteraccedilotildees como a capacidade de julgamento

caacutelculo capacidade de abstraccedilatildeo e habilidades visuo-espaciais (18 19)

O decliacutenio cognitivo inerente agrave DA estaacute intimamente relacionado agrave perda da

capacidade de desempenhar atividades instrumentais de vida diaacuteria (AIVD) e

posteriormente atividades baacutesicas de vida diaacuteria (ABVD) (22)

22 DOENCcedilA DE ALZHEIMER (DA)

Visto que o envelhecimento leva a alteraccedilotildees gerais no organismo o

indiviacuteduo pode-se tornar ainda mais fraacutegil e vulneraacutevel do que fisiologicamente eacute

percebido com tendecircncia a buscar adaptaccedilotildees para as condiccedilotildees fisioloacutegicas

especiacuteficas do idoso Haacute necessidade de se ter atenccedilatildeo especial com o indiviacuteduo

idoso o qual tendo diminuiacutedas suas capacidades funcional e cognitiva responsaacuteveis

pela deterioraccedilatildeo das habilidades fiacutesicas e da qualidade de vida teraacute um sofrimento

emocional juntamente com os seus familiarescuidadores Ainda nesta faixa etaacuteria

ocorrem maior prevalecircncia e incidecircncia de doenccedilas crocircnico-degenerativas

principalmente as neurodegenerativas como as demecircncias sendo a mais frequente

a DA

A demecircncia eacute uma siacutendrome crocircnica de natureza progressiva que leva a

distuacuterbios de muacuteltiplas funccedilotildees corticais superiores incluindo pensamento

orientaccedilatildeo compreensatildeo caacutelculo capacidade de aprendizagem linguagem e

julgamento bem como decliacutenio da memoacuteria e de outras funccedilotildees cognitivas

mudanccedilas no comportamento e personalidade aleacutem de prejuiacutezo no desempenho

psicossocial e a incapacidade que aumenta com o avanccedilo do deacuteficit cognitivo (23

24)

A DA foi descrita pelo neuropatologista alematildeo Alois Alzheimer em 1907

como sendo afecccedilatildeo neurodegenerativa progressiva e irreversiacutevel de aparecimento

insidioso que acarreta perda da memoacuteria e diversos distuacuterbios cognitivos (25) Eacute

17

doenccedila caracterizada pelo acuacutemulo de placas amiloides extraneuronais e

emaranhados neurofibrilares intraneuronais inicialmente em regiotildees do lobo

temporal e que determinam o decliacutenio cognitivo progressivo (26)

221 Neuropatologia

Na DA o ceacuterebro apresenta uma atrofia cortical difusa com presenccedila de

grande nuacutemero de placas senis acuacutemulo de filamentos anormais da proteiacutena TAU

(proteiacutena que constitui o esqueleto neural) e consequentemente novelos

neurofibrilares (NFT) perda neuronal e sinaacuteptica ativaccedilatildeo da glia e inflamaccedilatildeo (27

28)

Haacute duas hipoacuteteses neuropatoloacutegicas principais para explicar a ocorrecircncia da

DA A neurodegeneraccedilatildeo inicia-se com depoacutesito amiloidal devido agrave clivagem

proteoliacutetica da proteiacutena precursora amiloacuteide (APP) que resulta na produccedilatildeo

agregaccedilatildeo e deposiccedilatildeo da substacircncia β- amiloacuteide (Aβ) e placas senis (27) A

segunda hipoacutetese estaacute baseada no fator colineacutergico pois o ceacuterebro de pacientes

com DA mostra degeneraccedilatildeo dos neurocircnios colineacutergicos reduccedilatildeo de seus

marcadores e de sua atividade no coacutertex cerebral sendo a disfunccedilatildeo do sistema

colineacutergico fator suficiente para produzir deficiecircncia de memoacuteria (28) (Tabela 1)

18

Tabela 1 - Hipoacuteteses para a neurodegeneraccedilatildeo presente na DA

Hipoacutetese Mecanismo Molecular Mecanismo

Secundaacuterio

Efeito Final

Hipoacutetese

Amiloidal

Clivagem proteoliacutetica

anormal da APP

Produccedilatildeo agregaccedilatildeo e

deposiccedilatildeo de placas senis

extracelulares

Formaccedilatildeo de NFT

intracelulares

Produccedilatildeo de radicais

livres ativaccedilatildeo da glia e

inflamaccedilatildeo

Morte celular

Hipoacutetese

Colineacutergica

Reduccedilatildeo de atividade da

colina acetiltransferase

Reduccedilatildeo da atividade da

acetilcolinesterase

Reduccedilatildeo dos niacuteveis de

acetilcolina

Reduccedilatildeo na transmissatildeo

colineacutergica

Prejuiacutezo

cognitivo

APP = proteiacutena precursora amiloide NFT= novelos neurofibrilares Fonte SERENIKI VITAL (2008) com adaptaccedilotildees

Nos indiviacuteduos acometidos ocorre frequentemente diminuiccedilatildeo de

determinados neurotransmissores no ceacuterebro como acetilcolina noradrenalina e

serotonina (29 30) A reduccedilatildeo da atividade da acetilcolinesterase no coacutertex frontal e

parietal foi relacionada ao iniacutecio da demecircncia agrave quantidade de placas senis e NFT e

agrave morte precoce desses pacientes (31) A acetilcolina eacute produzida no hipocampo e eacute

importante na formaccedilatildeo da memoacuteria sendo que os seus niacuteveis baixos podem estar

relacionados com a perda da memoacuteria sendo que parte dos faacutermacos para o

tratamento da DA objetiva restaurar a produccedilatildeo deste neurotransmissor (30)

Inicialmente a DA causa danos ao hipocampo responsaacutevel pelo aprendizado

e pela memoacuteria de curto prazo Com o avanccedilo da doenccedila aacutereas do coacutertex cerebral

responsaacuteveis pela linguagem julgamento e personalidade satildeo afetadas e

eventualmente outras aacutereas do ceacuterebro tambeacutem satildeo comprometidas (30) A perda

neuronal e degeneraccedilatildeo sinaacuteptica nas camadas piramidais do coacutertex cerebral afetam

as estruturas liacutembicas e os coacutertices associativos (32) Haacute decliacutenio progressivo da

funccedilatildeo cerebral levando a uma siacutendrome de impedimento cognitivo e funcional que

eacute suficiente para interferir nas atividades de vida diaacuteria (AVD) (33)

Desta forma ocorre a morte das ceacutelulas cerebrais pois o funcionamento dos

neurocircnios se deteriora e assim nos locais do ceacuterebro afetados pela doenccedila estaacute

19

diminuiacutedo o nuacutemero de sinapses o que leva o indiviacuteduo a apresentar deacuteficits em

suas funccedilotildees

222 Geneacutetica

Os fatores geneacuteticos satildeo relevantes na DA Esta doenccedila eacute transmitida de

forma autossocircmica dominante e esporaacutedica sendo que as caracteriacutesticas de idade

do iniacutecio da evoluccedilatildeo satildeo determinadas pelos diferentes subtipos geneacuteticos (34)

Os defeitos geneacuteticos localizados nos cromossomos 14 e 21 estatildeo

relacionados agrave forma de iniacutecio precoce (abaixo dos 65 anos) da doenccedila Os

cromossomos implicados ateacute o momento nos subtipos geneacuteticos satildeo o 14 (gene

PS-1) 21 (gene APP) 1 (gene PS-2) e 19 (apoE ε4ε4 apoE ε3ε3) Marcadores

geneacuteticos ainda natildeo tecircm finalidade diagnoacutestica exceto na determinaccedilatildeo de

mutaccedilotildees especiacuteficas associadas a formas raras da doenccedila As alteraccedilotildees

genotiacutepicas tais como a presenccedila de apolipoproteiacutena ε4 e outros polimorfismos que

contribuem para a avaliaccedilatildeo do risco da doenccedila tambeacutem natildeo tecircm no momento

indicaccedilatildeo diagnoacutestica (34)

O fator de risco geneacutetico estaacute ligado a vaacuterias associaccedilotildees com a presenccedila

de APP que tem o gene localizado no cromossomo 21 que produz a substacircncia Aβ

e placas senis (lesotildees extra celulares) Proteiacutena Presenilina 1 (PS1) cujo gene estaacute

no cromossomo 14 e a Proteiacutena Presenilina 2 (PS2) no cromossomo 1 ambas

responsaacuteveis pelo acometimento precoce da DA e ApoE4 a-2-macroglobulina e

catepsina D envolvidos no metabolismo da β- amiloacuteide (25 28)

223 Fatores de Risco

Diante do surgimento cada vez mais frequente da DA deve-se buscar os

fatores associados agrave mesma A idade eacute um fator de risco imutaacutevel mas eacute necessaacuterio

que haja maiores informaccedilotildees sobre os outros fatores que satildeo mutaacuteveis com o

objetivo de alcanccedilar a melhor forma para o retardo da progressatildeo patoloacutegica

20

Dentre outros fatores podem-se relacionar niacuteveis diminuiacutedos de vitamina B12

e aacutecido foacutelico que se associam ao aumento de homocisteiacutena plasmaacutetica

(hiperhomocisteinemia) estresse oxidativo baixo niacutevel educacional (inferior a seis

anos) traumatismos cracircnio-encefaacutelicos hipertensatildeo diabetes obesidade

tabagismo e sedentarismo (35)

Embora a doenccedila natildeo seja considerada hereditaacuteria o fator de risco geneacutetico

estaacute ligado a vaacuterias associaccedilotildees estaacute descrito no item 222 (Geneacutetica)

Aponta-se ainda como agentes etioloacutegicos a toxicidade a agentes

infecciosos ao alumiacutenio a radicais livres de oxigecircnio a aminoaacutecidos neurotoacutexicos

e a ocorrecircncia de danos em microtuacutebulos e proteiacutenas associadas (25)

224 Sinais e Sintomas

A DA se expressa por variabilidade de formas visto que eacute dependente de

fatores como idade de iniacutecio dos sintomas niacutevel educacional fatores bioloacutegicos e

geneacuteticos gecircnero e se a pessoa eacute ativa ou sedentaacuteria Ainda natildeo se tem uma

cronologia fechada para os sintomas e estaacutegios da doenccedila Os sintomas aparecem

usualmente apoacutes os 65 anos O que os estudos apontam satildeo caracteriacutesticas gerais

do que pode ocorrer no periacuteodo de transiccedilatildeo do surgimento da patologia no intuito

de se perceber o avanccedilo do quadro cliacutenico (36)

A DA evolui em trecircs estaacutegios de acordo com a magnitude do

comprometimento cognitivo

a - Fase Inicial ou Leve

As lesotildees histoloacutegicas surgem na regiatildeo mais interna do lobo temporal (37)

Haacute perda de memoacuteria episoacutedica comprometimento de memoacuteria recente e

semacircntica dificuldade de nomeaccedilatildeo e de elaboraccedilatildeo da linguagem perda do

propoacutesito das atividades planejadas e dificuldade na aquisiccedilatildeo de novas tarefas

alteraccedilatildeo da capacidade de julgamento e caacutelculo tomada de decisotildees consideradas

imprudentes comprometimento da capacidade de abstraccedilatildeo e habilidades visuo-

espaciais distuacuterbios da marcha diminuiccedilatildeo da forccedila de membros superiores e

inferiores alteraccedilotildees no controle postural diminuiccedilatildeo de equiliacutebrio e coordenaccedilatildeo (8

18 19 30)

21

b - Fase Intermediaacuteria ou Moderada

Ocorrem lesotildees no hipocampo que se estendem ao coacutertex associativo (37)

Todos os domiacutenios intelectuais sofrem alteraccedilotildees em graus variaacuteveis A

memoacuteria tanto recente como remota estaacute bastante acometida e eacute mais difiacutecil de

lembrar-se dos fatos importantes da biografia pessoal como endereccedilo telefone

escola que frequentou e nomes de membros familiares Eacute tambeacutem comum mudanccedila

de personalidade habilidades visuoespaciais tornam-se ainda mais comprometidas

jaacute apresenta apraxia haacute afasia dificuldade em nomear objetos ou escolher a palavra

certa para expressar ideias risco de perda funcional e as quedas satildeo maiores do

que o esperado para idosos saudaacuteveis (8 19 30)

c - Fase Grave

Nos dias atuais as demecircncias satildeo entendidas como um tripeacute de alteraccedilotildees

cognitivas de comportamento e de prejuiacutezos na vida diaacuteria (30) Em cada uma

destas alteraccedilotildees e estaacutegios jaacute relacionados eacute observado que na fase grave o idoso

apresenta perda sequencial da autonomia o que faz dele um ser submisso aos

cuidados e supervisatildeo de terceiros seja cuidador formal ou informal

Todas as funccedilotildees cognitivas estatildeo gravemente prejudicadas havendo

comprometimento grave da memoacuteria de longo prazo Haacute inabilidade para caminhar

falar sentar controlar a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e realizar o autocuidado A

linguagem se reduz agrave ecolalia ou mutismo o paciente natildeo consegue controlar os

esfiacutencteres haacute flexatildeo dos membros com rigidez generalizada ficando em posiccedilatildeo

fetal ocorre alteraccedilatildeo do ciclo do sono alteraccedilotildees comportamentais (irritaccedilatildeo e

agressividade) e sintomas psicoacuteticos os pacientes apresentam perdas completas na

habilidade de realizar as ABVD e AIVD (8 19 30)

Observam-se mudanccedilas negativas sendo uma das mais indesejaacuteveis o

decliacutenio motor com apraxia desaceleraccedilatildeo dos movimentos sinais extrapiramidais

movimentos involuntaacuterios e distuacuterbios da marcha e equiliacutebrio o que leva ao

comprometimento na execuccedilatildeo do planejamento de movimento e de execuccedilatildeo

resultando na alteraccedilatildeo da capacidade funcional (38)

Nesta fase os pacientes apresentam consideraacutevel oscilaccedilatildeo corporal advinda

especialmente da falta de informaccedilatildeo visual por deacuteficits visuais (catarata) pelo

efeito dos faacutermacos que podem causar sonolecircncia e vertigem por alteraccedilotildees

vestibulares ou somatossensitivos que prejudicam o controle de reaccedilatildeo postural (39

40 41) Outros aspectos relevantes satildeo falta de precisatildeo em entender ordens

22

verbais incapacidade de reconhecer os objetos (agnosia) e comprometimento

funcional com mudanccedilas na coordenaccedilatildeo ou mesmo execuccedilatildeo de tarefas (apraxia)

(42 43)

O oacutebito geralmente adveacutem apoacutes dez a quinze anos de evoluccedilatildeo da doenccedila

geralmente por complicaccedilotildees de comorbidades cliacutenicas ou quadros infecciosos

(pneumonia aspirativa ou infecccedilatildeo do trato urinaacuterio com septicemia) em indiviacuteduos

que tornaram-se progressivamente fragilizados devido agrave doenccedila crocircnica (36 44)

225 Diagnoacutestico

Na atualidade ainda natildeo se pode confirmar a DA in vivo O diagnoacutestico

preciso e especiacutefico dependeraacute do conhecimento das diferentes manifestaccedilotildees

cliacutenicas e dos exames que complementam as hipoacuteteses e exclusotildees de outras

patologias que podem se apresentar de forma similar agrave DA Natildeo haacute marcadores

especiacuteficos em relaccedilatildeo agrave investigaccedilatildeo laboratorial e de imagens embora imagens

como as atrofias cortical hipocampal e temporal possam apresentar-se como um

suporte investigativo (34)

O diagnoacutestico definitivo somente pode ser confirmado por meio de exame

anatomopatoloacutegico mediante a anaacutelise do tecido cerebral post-mortem (8 34)

Histopatologicamente haacute duas lesotildees principais as placas senis que conteacutem a

proteiacutena β-amiloacuteide e os emaranhados neurofibrilares As alteraccedilotildees gerais incluem

perda neuronal nas camadas piramidais do coacutertex cerebral e degeneraccedilotildees

sinaacutepticas intensas tanto em niacutevel hipocampal quanto neocortical (34)

Devido agrave escassez de efetividade nos tratamentos e diagnoacutesticos para os

indiviacuteduos dementados eacute importante que haja identificaccedilatildeo da evoluccedilatildeo da DA Para

muitos profissionais satildeo utilizadas escalas que podem atuar na classificaccedilatildeo de

estadiamento da DA e em outras alteraccedilotildees apoacutes a provavaacutevel descoberta da

doenccedila ou suspeita da mesma como eacute o caso das seguintes escalas utilizadas

neste trabalho A Clinical Dementia Rating (CDR) pode ser usada para o

estadiamento de demecircncia (45) Southampton Assessment of Mobility (SAM-Br)

para avaliar a mobilidade de idosos com demecircncia e pode ser aplicado em todos os

seus niacuteveis de gravidade da doenccedila (46) e Disability Assessment for Dementia

23

(DAD) no intuito de avaliar a incapacidade em pacientes dementados e saber o

quanto ele ainda tem de funcionalidade (47)

226 Mobilidade

A DA leva a alteraccedilotildees da mobilidade que ocorrem em funccedilatildeo das limitaccedilotildees

impostas pelo deacuteficit cognitivo tais como diminuiccedilatildeo da capacidade de apreensatildeo do

ambiente apraxia da marcha dificuldade de adaptaccedilatildeo a novos ambientes e

alteraccedilotildees motoras extrapiramidais (22 38) A essas restriccedilotildees eacute somado o decliacutenio

funcional definido como a incapacidade de funcionar satisfatoriamente sem ajuda

por limitaccedilotildees fiacutesicas ou cognitivas (46) Para que haja a realizaccedilatildeo das atividades

funcionais tais como as ABVD e as AIVD eacute indispensaacutevel a mobilidade e o

deslocamento do indiviacuteduo pelo ambiente (48)

Alteraccedilotildees da proacutepria doenccedila idade e outros fatores como a depressatildeo

levam agrave diminuiccedilatildeo da atividade fiacutesica comprometimento do equiliacutebrio postura e

marcha do idoso Aleacutem desses agentes o deacuteficit cognitivo eacute tambeacutem fator

importante interferindo diretamente na mobilidade e consequentemente

predispondo ao maior risco de quedas (49) Alteraccedilatildeo da mobilidade eacute um dos

aspectos mais relevantes da sauacutede dos idosos com doenccedilas crocircnico-degenerativas

pois a mobilidade eacute componente de suma importacircncia para a funccedilatildeo fiacutesica aleacutem de

preacute-requisito para execuccedilatildeo das AVD (22)

227 Equiliacutebrio

O equiliacutebrio corporal eacute habilidade motora essencial para realizaccedilatildeo das

atividades cotidianas estaacuteticas e dinacircmicas com estabilidade e seguranccedila (38)

Para obter boa postura (equiliacutebrio postural) eacute necessaacuteria excelente resposta

do sistema motor No entanto com a DA instalada a degeneraccedilatildeo neuronal e o

decreacutescimo da plasticidade neuronal satildeo responsaacuteveis pela menor efetividade do

24

processamento e integraccedilatildeo das informaccedilotildees sensoriais ocasionando decliacutenio do

equiliacutebrio postural (49)

Nas fases mais avanccediladas da DA ocorre distuacuterbio frontal da marcha o que

compromete o equiliacutebrio causando encurtamento e lentificaccedilatildeo da passada

podendo ainda haver hesitaccedilatildeo ou congelamento dos passos (50)

A diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio nos idosos dementados pode ainda ser influenciada

por medicamentos que causam sonolecircncia ou vertigem por deacuteficits visuais (como

catarata) e por alteraccedilotildees do sistema vestibular ou somatossensitivo que podem

prejudicar o controle da reaccedilatildeo postural (38) Estes mesmos autores sugerem que

as deficiecircncias do equiliacutebrio podem ser consideradas fator de risco para o

comprometimento funcional devido agrave consequente restriccedilatildeo da mobilidade e ao

medo de quedas

228 Risco de Queda

A diminuiccedilatildeo da forccedila muscular afeta a capacidade laboral a atividade motora

e a adaptabilidade ao ambiente contribuindo para que ocorram instabilidades ou

seja torna o idoso mais propenso a desfechos adversos de sauacutede como quedas

medo de cair dependecircncia de terceiros e incapacidade funcional (51 52)

Em idosos com DA as quedas satildeo trecircs vezes mais frequentes em

comparaccedilatildeo com idosos saudaacuteveis (18) Os mesmos autores apontam que as

quedas em indiviacuteduos idosos satildeo eventos que podem ser relacionados com

aumento de fraturas perda de mobilidade permanecircncia na cama institucionalizaccedilatildeo

precoce e aumento da utilizaccedilatildeo de medicaccedilotildees Foi encontrado associaccedilatildeo entre o

uso de benzodiazepiacutenicos e o aumento do risco de demecircncia (5354)

As quedas na demecircncia natildeo tecircm fatores de risco definidos sendo

multifatoriais e dependendo de vaacuterias condiccedilotildees como o uso de drogas riscos

ambientais niacutevel de atenccedilatildeo dos cuidadores gravidade da doenccedila presenccedila de

sinais de parkinsonismo alteraccedilotildees comportamentais e outros (38)

Contudo os deacuteficits de atenccedilatildeo e de concentraccedilatildeo podem estar relacionados

com o aumento do risco de quedas nos idosos com DA e os processos motores

regulados por mecanismos corticais complexos (como sentar e levantar da cadeira)

25

podem ser afetados predispondo o indiviacuteduo dementado ao risco de quedas (19

49)

229 Tratamento

O tratamento da DA divide-se em farmacoloacutegico e natildeo-farmacoloacutegico Os

profissionais de sauacutede que trabalham na aacuterea da geriatria e gerontologia devem-se

atualizar nas duas formas de tratamento da DA Eacute necessaacuterio saber utilizaacute-las

conforme cada estaacutegio da doenccedila motivaccedilatildeo personalidade circunstacircncias

sociaisambientaisculturais disponibilidade e recursos financeiros

2291 Farmacoloacutegico

Os medicamentos atuais natildeo curam a DA ou seja natildeo evitam a morte

progressiva das ceacutelulas nervosas sendo utilizados para retardar os avanccedilos da

doenccedila controlando sua agressividade (30) Como natildeo existem tratamentos

eficazes a busca de fatores supostamente modificadores continua a ser uma

prioridade

A terapia atual estaacute longe de ser satisfatoacuteria embora o tratamento realizado

atraveacutes da administraccedilatildeo de inibidores da enzima acetilcolinesterase (AChE)

(rivastigmina donepezil galantamina) que altera a funccedilatildeo colineacutergica central ao

inibir as enzimas que degradam a acetilcolina tem demonstrado eficaacutecia sintomaacutetica

e reduccedilatildeo na progressatildeo da patologia Esses medicamentos produziram algum tipo

de melhora em aproximadamente 30 a 40 dos pacientes portadores da DA leve

a moderada (28)

2292 Natildeo Farmacoloacutegico

Intervenccedilotildees dirigidas aos indiviacuteduos dementados estatildeo destinadas a manter

as capacidades preservadas do indiviacuteduo buscando alcanccedilar a melhor situaccedilatildeo

26

funcional possiacutevel para cada estaacutegio de enfermidade Pode reduzir o niacutevel de

sofrimento psiacutequico alterando de forma significativa o bem-estar dos idosos

dementados e de suas famiacutelias e cuidadores atuando tambeacutem na melhoria dos

distuacuterbios comportamentais e consequentemente na sua qualidade de vida (55)

Considerando-se a gravidade a alta prevalecircncia da DA e a atual impossibilidade de

cura faz-se necessaacuterio desenvolver estrateacutegias que possam atenuar o decliacutenio

cognitivo e funcional nesses pacientes (18)

Entre os tratamentos natildeo farmacoloacutegicos encontram-se as Terapias

Expressivas (TE) nas quais o paciente eacute envolvido com a arte muacutesica danccedila e

expressatildeo corporal TE eacute um tipo de intervenccedilatildeo na qual eacute possiacutevel usar as

diferentes formas de arte para ir aleacutem das palavras e permitir que o indiviacuteduo libere

suas emoccedilotildees Significa usar novas possibilidades de comunicaccedilatildeo de ser e de

estar presente no mundo Eacute um leque de campo feacutertil para novas buscas e

descobertas aumentando a relaccedilatildeo social e atuando como mantenedora das

funccedilotildees cognitivas prevenccedilatildeo de alteraccedilotildees comportamentais melhoria da

qualidade de vida e levando agrave melhoria da afetividade (55) Este tratamento eacute

centrado na ideia de tratar o idoso como um todo sempre valorizando os estiacutemulos

de cunho emocional e afetivo com o uso da linguagem musical e corporal O

profissional deve se aproximar do paciente dementado falar e cantar usando

sempre o campo visual (olhar dentro do olho) e corporal (tocar no paciente) e assim

aumentar a comunicaccedilatildeo entre ele e as pessoas ao redor demonstrando ao sujeito

dementado o quanto ele ainda eacute importante

O tratamento utilizando muacutesica envolve reaccedilotildees sensoriais hormonais

fisiomotoras e tambeacutem psicoloacutegicas funcionando como catalisadora facilitando e

aumentando as capacidades interiores de cura e auto-cura deslocando o foco da

atenccedilatildeo dos problemas relacionados agrave proacutepria doenccedila aumentando a autoestima e

proporcionando alegria A muacutesica atua de forma prazerosa no ser humano pelo fato

dela ser inerente agrave proacutepria constituiccedilatildeo humana ela auxilia na organizaccedilatildeo na

pontuaccedilatildeo da vida em sequecircncia para lembrar as fases da vida e a eacutepoca em que os

fatos ocorreram Atraveacutes da muacutesica haacute um despertar de lembranccedilas relacionadas a

vivecircncias pessoais que fazem parte da biografia musical de cada um e quando se

trata de muacutesicas religiosas eacute possiacutevel perceber aliacutevio agrave dor crescimento da forccedila e

da esperanccedila (56)

27

A danccedila utilizada como manifestaccedilatildeo de instinto natural de comunicaccedilatildeo com

o outro e de expressatildeo das emoccedilotildees pode ir aleacutem do simples movimento corporal

Atraveacutes desta arte eacute permitido que o terapeuta desenvolva correccedilatildeo postural do

idoso fazer com que ele aprenda a ter conscientizaccedilatildeo de si proacuteprio desenvolver

com perfeiccedilatildeo a atividade que estaacute realizando naquele momento de modo que

possa adquirir conscientizaccedilatildeo de modo geral e melhora da orientaccedilatildeo espaccedilo-

temporal e da memoacuteria funcionalidade e cogniccedilatildeo Desta forma o idoso dementado

inserido em programa onde o canal sonoro-musical unificado ao movimento corporal

estaacute presente pode usaacute-lo muitas vezes como sua principal via de comunicaccedilatildeo

Outro fator importante eacute a praacutetica regular de atividades fiacutesicas com os idosos

com DA Idosos com DA que passaram por programa de atividades contendo

caminhada alongamento equiliacutebrio e flexibilidade obtiveram menor decliacutenio na

realizaccedilatildeo das AVD e melhor desempenho nas tarefas de caminhada e equiliacutebrio

(57) A estimulaccedilatildeo fiacutesica e cognitiva em idosos com DA pode contribuir para a

minimizaccedilatildeo do decliacutenio cognitivo e funcional (58)

Haacute uma influecircncia positiva do programa de atividade fiacutesica na manutenccedilatildeo

das funccedilotildees cognitivas agilidade e equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas em

idosos com DA (18) Provando assim atraveacutes desta literatura que a atividade fiacutesica

pode representar uma importante contribuiccedilatildeo natildeo farmacoloacutegica no sentido de

atenuar a taxa de decliacutenio cognitivo e motor face agrave progressatildeo da doenccedila

A capacidade funcional e funccedilatildeo cognitiva se correlacionaram de forma linear

representando que agrave medida que o indiviacuteduo declina sua capacidade cognitiva ele

tambeacutem diminui a capacidade funcional (50 59) Por isso nos idosos dementados eacute

importante a avaliaccedilatildeo funcional que permite detectar situaccedilotildees de risco identificar

aacutereas de disfunccedilatildeo e necessidades monitorar o decliacutenio funcional do idoso

estabelecer plano de cuidado adequado agraves demandas assistenciais identificadas e

identificar a necessidade de utilizaccedilatildeo de serviccedilos especializados (60) O interesse

pela anaacutelise sobre a capacidade funcional estaacute voltado para o conhecimento e

acompanhamento da evoluccedilatildeo da doenccedila fazendo-se a prevenccedilatildeo e tratamento

precoce das alteraccedilotildees surgidas em cada fase da patologia direcionando melhor os

profissionais de sauacutede

Apesar de o decliacutenio da funcionalidade mobilidade e risco de quedas ser

observado desde o inicio da DA uma das estrateacutegias preventivas deste decliacutenio eacute a

28

execuccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos ou seja atividades especiacuteficas e orientadas para

cada estaacutegio do indiviacuteduo dementado

Apoacutes seis meses de atividade fiacutesica em idosos com DA foi demostrado a

eficaacutecia do programa de atividade fiacutesica mantendo as funccedilotildees cognitivas agilidade e

equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas enquanto que nos idosos com DA natildeo

participante do programa foi observado decliacutenio significativo em todas as variaacuteveis

estudadas (18)

Nesse sentido a fisioterapia pode atuar com o programa de exerciacutecios fiacutesicos

voltada para ganho de forccedila equiliacutebrio treino de marcha e outras funcionalidades

A fisioterapia assume grande importacircncia ao retardar a progressatildeo das

perdas motoras evitar encurtamentos e deformidades e incentivar a independecircncia

funcional do doente com DA (22) A intervenccedilatildeo fisioterapecircutica deve ser iniciada

desde o primeiro momento apoacutes o diagnoacutestico provaacutevel de DA Alteraccedilotildees cognitivas

e motoras podem interferir no equiliacutebrio gerando deacuteficits determinando sequelas

funcionais importantes sendo que a fisioterapia poderia retardar a perda total das

funccedilotildees desses indiviacuteduos (61)

29

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Investigar em pacientes idosos com DA em suas formas leve moderada e

grave a correlaccedilatildeo com capacidade funcional mobilidade e equiliacutebrio

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA e a capacidade

funcional

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado ao risco de

quedas

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado agrave mobilidade

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade e o

risco de queda

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco

de quedas em idosos com os diferentes graus de DA (avaliado com CDR)

30

4 MATERIAL E MEacuteTODOS

41 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de estudo transversal com pesquisa exploratoacuteria quantitativa A

pesquisa transversal eacute definida como sendo estudo epidemioloacutegico no qual fator e

efeito satildeo observados em um mesmo momento histoacuterico (62)

A pesquisa transversal pode ser de prevalecircncia a qual estuda os casos

antigos e novos de uma nosologia num determinado local e tempo (63)

42 CASUIacuteSTICA E AacuteREA DE TRABALHO

A amostra estudada foi de conveniecircncia sendo composta por pacientes

atendidos no ambulatoacuterio de geriatriaprevenccedilatildeo de quedas da Unidade Mista de

Sauacutede de Taguatinga Distrito Federal (DF) e no Hospital da Universidade Catoacutelica

de Brasiacutelia (HUCB) Estes pacientes totalizaram-se em 44 idosos que tinham o

diagnoacutestico de DA realizado por meacutedicos dos referidos hospitais nas formas leve

moderada ou grave

Realizou-se avaliaccedilatildeo de todos os prontuaacuterios dos pacientes que foram

atendidos no HUCB entre julho a novembro de 2013 e os pacientes atendidos na

Unidade Mista de Taguatinga entre o periacuteodo de marccedilo a junho de 2014 Foram

criteacuterios de inclusatildeo sujeitos idosos com ge 60 anos de idade com diagnoacutestico cliacutenico

de DA inicialmente rastreado pelo DSM IV ndash manual diagnoacutestico e estatiacutestico das

doenccedilas mentais e a CID-10 ndash Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas residentes

na comunidade e que realizassem ao menos a marcha domiciliar Os criteacuterios de

exclusatildeo foram incapacidade total de locomoccedilatildeo outras causas de demecircncia que

natildeo a DA sujeitos oriundos de instituiccedilotildees de longa permanecircncia para idosos

outras disfunccedilotildees neuroloacutegicas associadas como por exemplo acidente vascular e

traumatismo craniano e aqueles que usavam oacuterteses eou proacuteteses

31

Selecionaram-se pacientes que atendiam aos criteacuterios acima especificados

No primeiro contato realizou-se anaacutelise dos prontuaacuterios dos mesmos A seguir feito

o convite aos seus cuidadores (formal eou informal) que teriam pelo menos um

contato semanal com os idosos sendo informados sobre os objetivos da pesquisa

repassados os esclarecimentos necessaacuterios e foram respondidas todas as questotildees

surgidas Apoacutes a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) este

foi assinado pelo responsaacutevel do idoso dementado (Apecircndice A) A seguir feito o

preenchimento de ficha de avaliaccedilatildeo (Apecircndice B)

43 COLETA DE DADOS

A coleta dos dados foi feita com a aplicaccedilatildeo de dois questionaacuterios aos

cuidadores principais e uma escala e um teste aos idosos dementados Cada etapa

foi realizada pela proacutepria autora devidamente treinada para este fim em especiacutefico

ao teste do CDR que foi verificado pela Drordf Lucy (meacutedica geriaacutetrica) Todos os

testes foram aplicados em apenas um uacutenico encontro com o idoso e o cuidador

O periacuteodo de coleta foi estendido por dois periacuteodos devido agrave dificuldade de

encontrar idosos que poderiam participar da pesquisa de julho a novembro2013 e

de marccedilo a junho2014 no HUCB em sala previamente autorizada pela direccedilatildeo do

hospital para a realizaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo dos testes Todos eles foram realizados em

local com boa iluminaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo de tamanho adequado para a realizaccedilatildeo de

todos mesmos

A pesquisa dividiu-se em duas etapas que seratildeo descritas a seguir

431 Etapa 1

Nesta etapa foram aplicados os seguintes questionaacuterios aos cuidadores

principais familiares dos idosos dementados

1 Escala Clinical Dementia Rating (CDR) traduzido como Classificaccedilatildeo

Cliacutenica da Demecircncia (Anexo A) desenvolvida em 1979 no projeto ldquoMemory and

32

Agingrdquo da Universidade Washington St Louis Missouri EUA para graduar a

demecircncia especialmente a doenccedila de Alzheimer (64) A versatildeo desta escala para o

portuguecircs do Brasil autores (45) relataram que a mesma pode ser utilizada como

instrumento de classificaccedilatildeo de gravidade de demecircncia no paiacutes Esse teste avalia o

estadiamento da gravidade da demecircncia atraveacutes da anaacutelise dos seguintes toacutepicos

memoacuteria orientaccedilatildeo julgamento e resoluccedilatildeo dos problemas assuntos comunitaacuterios

tarefas do lar e atividades de lazer e autocuidado Seu escore varia de 0 a 6

permitindo a classificaccedilatildeo do comprometimento da doenccedila que varia de normal

(miacutenima pontuaccedilatildeo) para grave (maacutexima pontuaccedilatildeo)

2 Escala Disability Assessment for Dementia (DAD) (Anexo B) elaborada por

Gauthier e Geacutelinas em 1994 (65) traduzida para o portuguecircs por uma empresa

especializada em traduccedilatildeo de textos meacutedicos e validada no Brasil por alguns

autores (47) A versatildeo final da escala foi de faacutecil aplicaccedilatildeo e entendimento levando

aproximadamente 20 minutos para ser administrada sendo submetida a preacute-teste

para adaptaccedilatildeo soacutecio-cultural A Escala DAD avalia a incapacidade em pacientes

dementados e quantifica o quanto de porcentagem o paciente avaliado tem de

funcionalidade Trata-se de teste com perguntas ao cuidador sobre as atividades

cotidianas executadas pelo idoso dementado nas duas uacuteltimas semanas avaliando-

as dentro dos toacutepicos iniciativa planejamento organizaccedilatildeo e realizaccedilatildeo efetiva O

seu escore varia de 0 a 100 e o resultado mostra a capacidade do idoso ou seja

o quanto ele ainda tem de funcionalidade Tem como objetivos (1) quantificar

habilidades funcionais em AVD para indiviacuteduos com deacuteficits cognitivos como

demecircncia (2) qualificar as dimensotildees cognitivas das incapacidades nas AVD ABVD

e AIVD em relaccedilatildeo a funccedilotildees executivas o que permite a identificaccedilatildeo de aacutereas

problemaacuteticas iniciaccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo e desempenho efetivo

432 Etapa 2

Nesta etapa foram aplicados os seguintes testes aos idosos dementados

1 - Escala Southampton Assessment of Mobility (SAM-BR) (Anexo C)

desenvolvido por Pomeroy et al em 1999 (66) sendo traduzida e validada por

Pereira et al em 2006 (46) usada para avaliaccedilatildeo da mobilidade orientada para as

33

AVD dos idosos com demecircncia Este teste observa o idoso nas posiccedilotildees sentado

para em peacute equiliacutebrio em peacute marcha em peacute para sentado Possui uma pontuaccedilatildeo

maacutexima de 18 sendo que quanto maior o nuacutemero de pontos melhor a mobilidade do

idoso dementado e menor o risco de queda ele teraacute

2 - Teste Timed ldquoUp amp Gordquo (TUG) (Anexo D) foi elaborado para observar o

equiliacutebrio do paciente sentado as transferecircncias dessa posiccedilatildeo para ortostaacutetica a

estabilidade na deambulaccedilatildeo e as mudanccedilas do curso de marcha (67) O teste

avalia mobilidade equiliacutebrio e propensatildeo a quedas entre os idosos Nele eacute

cronometrado em segundos o tempo gasto por um indiviacuteduo para levantar de uma

cadeira com braccedilos andar distacircncia de 3 metros dar a volta caminhar em direccedilatildeo agrave

cadeira e sentar novamente (68) O resultado do teste eacute a quantidade de segundos

que o idoso gasta para iniciar e finalizar o percurso citado sendo que para muitos

autores (67 69 70) menos de 10 segundos corresponde a baixo risco de quedas

10 a 20 segundos a meacutedio risco de quedas e acima de 20 segundos a alto risco

de quedas Assim se o idoso fizer o percurso em ateacute 20 segundos eacute considerado

que estaacute dentro do padratildeo de normalidade e eacute independente em suas atividades

baacutesicas do cotidiano Quando o teste for acima de 20 segundos jaacute se tem

propensatildeo agraves quedas e dependecircncia funcional

Esse trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade

de Brasiacutelia (UnB) sob parecer 162009 em 25 de junho de 2009 (Anexo 5)

44 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Na anaacutelise estatiacutestica foi utilizado o software SPSS (Statistical Package for

Social Sciences v 20) tendo como variaacutevel dependente a CDR da DA Inicialmente

realizado o teste de Spearman constatando-se que os dados eram anormais

Assim optou-se por empregar o teste parameacutetrico e no caso do presente estudo

para verificar as correlaccedilotildees entre a funcionalidade mobilidade e risco de queda foi

utilizado o teste de correlaccedilatildeo de Pearson O niacutevel de significacircncia considerado foi

ple005

34

5 RESULTADOS

Participaram do presente estudo 44 idosos residentes na comunidade com

diagnoacutestico de DA Desses 14 (3181) eram do sexo masculino e 30 (6819) do

sexo feminino A Tabela 2 mostra a categorizaccedilatildeo da amostra no tocante agrave idade e

escolaridade

Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo da amostra dos 44 idosos com DA quanto agrave idade e escolaridade

Caracteriacutestica Resultados

Idade (anos) Meacutedia (DP)

8179plusmn654

Escolaridade N

Analfabeto 1591 7

Ensino Fundamental 4773 21

Ensino Meacutedio 2500 11

Ensino Superior 1136 5

Na Figura 1 mostra-se o estadiamento da DA na amostra estudada utilizando

o CDR Nos idosos dementados predominou a doenccedila no estaacutegio moderado com 22

(50) pacientes seguido pelo estaacutegio leve abarcando 10 (2272) pacientes

Meacutedia e Desvio Padratildeo= 2plusmn100 CDR= Classificaccedilatildeo Cliacutenica da Demecircncia CDR 05= Questionaacutevel CDR1= Leve CDR2= Moderado CDR3= Grave Figura 1 - Estadiamento da DA medido com o CDR em 44 idosos com DA

n4 909

n10 2272

n 22 50

n3 1818

Estadiamento da DA

CDR05 questionaacutevel

CDR1 leve

CDR2 moderado

CDR3 grave

35

Na Tabela 3 encontra-se a meacutedia e o desvio padratildeo dos resultados obtidos

nos trecircs testes aplicados DAD SAM-Br e TUG

Tabela 3 - Escalas SAM-Br e TUG e Teste Funcional DAD em 44 idosos com DA

Testes Meacutedia (DP)

SAM-Br (0-18 pontos) 1547plusmn264

DAD (0-100) 4269plusmn1618

TUG (segundos) 3029plusmn2413

SAM-Br= Versatildeo brasileira da Escala Southampton Assessment of Mobility DAD= Escala de Avaliaccedilatildeo de Incapacidade na Demecircncia TUG= Teste Timed Up amp Go

Em relaccedilatildeo agrave mobilidade medida com o teste SAM-Br foi encontrada a meacutedia

de 1547 sendo que a pontuaccedilatildeo maacutexima do escore do teste eacute de 18 pontos Vale

ressaltar que a menor pontuaccedilatildeo encontrada foi de 10 pontos encontrada em 2

(455) idosos com estadiamento grave da DA (CDR3)

No teste de funcionalidade utilizando DAD a meacutedia foi de 4269plusmn1618

sendo que 21 (4773) idosos apresentaram funcionalidade igual ou superior a

50

Quanto ao equiliacutebrio e propensatildeo a quedas medido com o TUG 23 (5227)

idosos apresentaram meacutedio risco e 3 (682) tiveram baixo risco Fizeram o teste

TUG acima de 20 segundos (alto risco de quedas) 18 (4091) idosos no entanto

apenas 15 deles (8333) relataram uma ou mais quedas nos uacuteltimos 12 meses

(Figura 2)

36

TUG= Timed ldquoUp amp Go Alto Risco de Quedas acima de 20 segundos Meacutedio Risco de Quedas 10 a 20 segundos Baixo Risco de Quedas menos de 10 segundos Meacutedia e Desvio Padratildeo= 3029plusmn2413 Figura 2 - Niacuteveis de risco de queda medido com o TUG em 44 idosos com DA

A Tabela 4 apresenta os resultados da correlaccedilatildeo de Pearson mostrando as

correlaccedilotildees entre o estadiamento da demecircncia (CDR) funcionalidade (DAD)

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) e mobilidade (SAM-Br) Considerando que o

valor da correlaccedilatildeo de Pearson aponta para uma classificaccedilatildeo r = 010 ateacute 030

(fraco) r = 040 ateacute 060 (moderado) e r = 070 ateacute 10 (forte) (71) obtivemos

correlaccedilatildeo forte significativa do TUG com CDR e com SAM-Br

Tabela 4 - Correlaccedilatildeo entre testes avaliados em 44 pacientes com DA

Testes P R

CDR 004 -031

DAD

CDR 014 -024

SAM-Br

CDR 002 087

TUG

SAM-Br 001 070

TUG

plt005 plt001 p= p-value ou niacutevel descritivo r= correlaccedilatildeo de Pearson

n18 4091

n23 5227

n3 682

TUG

Alto Risco de Quedas

Meacutedio Risco de Quedas

Baixo Risco de Quedas

37

Na Figura 3 observa-se o estadiamento da DA (CDR) comparado com a

funcionalidade para as AVD (DAD) nos idosos dementados Os dados revelam que

as variaacuteveis foram inversamente proporcionais ou seja quanto maior a progressatildeo

da doenccedila menor a funcionalidade do idoso Houve diferenccedila significativa (p= 004)

no entanto a correlaccedilatildeo foi fraca (r= -031) revelando que a funcionalidade tem

relaccedilatildeo com a gravidade da demecircncia no entanto eacute fraca Observou-se que no

estaacutegio leve da demecircncia (CDR1) o idoso apresentou uma meacutedia de 5443 (n10)

de funcionalidade e para o estaacutegio moderado (CDR2) uma funcionalidade meacutedia de

4388 (n22) de funccedilatildeo

p= 004 r= -031 Figura 3 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a funcionalidade para AVD (DAD) em 44 idosos com DA

A Figura 4 mostra o estadiamento da DA (CDR) correlacionado com o

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Verificou-se que quanto mais proacuteximo da

base maior foi a concentraccedilatildeo de ambos os testes com diferenccedila significativa (p=

002) Observou-se que os testes foram diretamente proporcionais ou seja quanto

maior o CDR maior foi o resultado da TUG A maior concentraccedilatildeo de resultados

ficou no CDR2 com forte correlaccedilatildeo (r= 087) e agrave medida que se intensificou a

38

gravidade da demecircncia aumentou significativamente a possibilidade do idodo se

propenso a quedas

p= 002 r= 087 Figura 4 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e o equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) em 44 idosos com DA

39

Verificou-se correlaccedilatildeo fraca (r= -024) entre o teste de estadiamento da DA

(CDR) e o teste da mobilidade (SAM-Br) nos idosos dementados (Figura 5) Vecirc-se

nesta figura que quanto melhor foi o estadiamento melhor foi a mobilidade dos

idosos como pode ser visto no CDR05 (niacutevel questionaacutevel da DA) que alcanccedilou a

pontuaccedilatildeo maacutexima no SAM-Br No entanto natildeo houve diferenccedila significativa

(p=014) Assim conclui-se que a gravidade da demecircncia natildeo influencia na

mobilidade do paciente idoso

p=014 r=-024 Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em 44 idosos com DA

40

A Figura 6 mostra a correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o teste de

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Eles foram significativamente inversamente

proporcionais (p=001) tendo uma correlaccedilatildeo altamente significativa e forte (r=

070) Quanto maior a mobilidade do idoso dementado melhor seraacute o equiliacutebrio e

consequentemente menor seraacute a propensatildeo a quedas

p=001 r= 070 Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44 idosos com DA

41

6 DISCUSSAtildeO

No presente estudo a amostra utilizada foi composta por maior nuacutemero de

mulheres retratando a feminizaccedilatildeo da velhice O elevado nuacutemero de mulheres

idosas com DA pode ser justificada pela maior sobrevida das mulheres e maior

prevalecircncia da doenccedila no sexo feminino (72) A amostragem predominantemente

feminina pode ser vista tambeacutem em outros trabalhos como o de Wajman et al

(2014) (73) que estudaram 95 pacientes sendo 653 mulheres e de Sousa et al

(2011) (59) que analisaram 666 de mulheres em sua amostra

Os instrumentos escolhidos para estadiamento da DA anaacutelises da

funcionalidade da mobilidade e do risco de quedas foram CDR DAD SAM-BR e

TUG respectivamente Canon (2012) (60) mostrou que os instrumentos de

avaliaccedilatildeo funcional de indiviacuteduos dementados comumente utilizados no Brasil tecircm

sua origem em outros paiacuteses constatando a falta de produccedilotildees nacionais Aleacutem

disso observou que a avaliaccedilatildeo das propriedades psicomeacutetricas natildeo estaacute sendo

realizada para todos os instrumentos adaptados agrave nossa cultura Eacute necessaacuterio que

os testes utilizados para avaliaccedilatildeo dessas variaacuteveis sejam validados e confiaacuteveis no

nosso idioma

Sobre o niacutevel de equiliacutebrio e propensatildeo a queda o tempo no TUG superior a

20 segundos aponta que o sujeito tem maior tendecircncia a quedas (67 69 70) Na

pesquisa atual verificou-se que o TUG apresentou valor meacutedio acima do ponto de

corte que eacute preconizado como o de risco de quedas em idosos Entretanto nem

todos os idosos dementados que estavam predispostos a quedas efetivamente

caiacuteram ou seja 1667 dos idosos que obtiveram resultados do TUG acima de 20

segundos natildeo sofreram quedas contrariando o que afirma a literatura

Provavelmente isto ocorreu porque concluiu-se que quanto melhor a mobilidade

(SAM-Br alto) melhor o equiliacutebrio (TUG baixo) e assim menor propensatildeo a queda

e encontramos boa mobilidade nos participantes da pesquisa com meacutedia de 1547

sendo o escore maacuteximo de 18 pontos

Por outro lado foram relatados por Lorbach et al (2007) (74) que os

mecanismos que contribuem para quedas em idosos com DA natildeo satildeo bem

compreendidos podendo ocorrer devido a deacuteficits visuais alteraccedilatildeo da estabilidade

e diminuiccedilatildeo da forccedila muscular de membros inferiores E de acordo com Zidan et

42

al (2012) (19) os distuacuterbios da marcha (diminuiccedilatildeo da velocidade da marcha

reduccedilatildeo no comprimento e na largura do passo) diminuiccedilatildeo da forccedila de membros

superiores e inferiores e alteraccedilotildees no controle postural podem estar presentes nas

fases iniciais da demecircncia ou mesmo em estaacutegios preacute-cliacutenicos da DA Entretanto o

maior decliacutenio motor foi encontrado nas fases moderada e grave comparadas com a

fase leve da DA e nesses estaacutegios o risco de perda funcional e de quedas eacute muito

maior do que o esperado para idosos saudaacuteveis Pacientes CDR1 apresentaram a

funccedilatildeo motora similar ao esperado para idosos saudaacuteveis Contudo de acordo com

os processos motores regulados vias corticais complexos (como sentar e levantar da

cadeira) podem ser afetadas nas fases leve e moderada da DA predispondo o

paciente ao risco de quedas (75)

As perdas funcionais satildeo detectadas inicialmente nas AIVD (50) No presente

estudo quanto agrave funcionalidade analisada pelo DAD que avaliou nas duas uacuteltimas

semanas quais AVD e AIVD o idoso dementado era capaz de fazer sem ajuda ou

sem ser lembrado pelo cuidador observou-se que a mesma natildeo se relacionou

fortemente com o estadiamento da demecircncia Entretanto verificou-se que quanto

mais aumentava o niacutevel de gravidade da DA mais diminuiacuteda se apresentava sua

capacidade funcional Os achados em questatildeo estatildeo em concordacircncia com os de

Borges et al (2009) (22) que revelaram decliacutenio da capacidade de realizar

atividades funcionais em decorrecircncia da proacutepria evoluccedilatildeo cliacutenica da doenccedila

acreditando que o prejuiacutezo cognitivo interferia em funccedilotildees como planejamento e a

proacutepria execuccedilatildeo motora da atividade Zidan et al (2012) (19) tambeacutem em

concordacircncia com os achados do trabalho atual acrescentaram que a

independecircncia nas ABVD e AIVD foi significativamente menor agrave medida que se

agravavam os sintomas da DA sendo o melhor desempenho obtido no grupo com

DA leve (CDR1) Ocorreu decliacutenio importante das ABVD e AIVD em todas as fases

da DA e esse comportamento foi crescente e linear de acordo com o agravamento

da doenccedila lembrando que esses deacuteficits podem levar uma deacutecada para se

desenvolverem Zidan et al (2012) (19) tambeacutem verificaram que a perda da

independecircncia na realizaccedilatildeo das AIVD foi maior do que o decliacutenio fiacutesico e cognitivo

avaliado objetivamente nos estaacutegios moderado e grave da doenccedila

Na pesquisa atual observou-se que os idosos com DA ainda apresentavam

alguma funcionalidade nos estaacutegios CDR1 (5443 n 10) e no CDR2 (4388 n

22) em concordacircncia com Zidan et al (2012) (19) e Borges et al (2009) (22) Eacute

43

provaacutevel que estes doentes idosos estejam sob julgo de cuidados excessivos dos

seus cuidadores ou que estes uacuteltimos subestimem a capacidade dos pacientes

dementados em fazerem algo por si proacuteprio principalmente no grupo dos idosos

com CDR1 os quais poderiam ter uma funcionalidade maior do que a encontrada

Outra possibilidade para a baixa funcionalidade descoberta eacute que haja falta de

sensibilidade dos testes neuropsicoloacutegicos e fiacutesicos para determinar a limitaccedilatildeo real

para as necessidades presentes na vida diaacuteria tanto nas ABVD como AIVD (19)

Neste trabalho concluiu-se que agrave medida que se eleva a gravidade da

demecircncia aumenta significativamente a possibilidade do idoso ter o equiliacutebrio

diminuiacutedo e ficar propenso a quedas ou seja o maior comprometimento da DA pode

influenciar o maior risco de quedas

Outro fator importante para o risco de queda eacute a capacidade funcional do

idoso Haacute diminuiccedilatildeo de funcionalidade e do equiliacutebrio em pacientes com DA sendo

que o decliacutenio de sua capacidade estaacute associada agrave evoluccedilatildeo da doenccedila sugere

maior risco de queda Quando ocorre a queda o medo de nova queda pode alterar a

autoestima levando a prejuiacutezos consideraacuteveis como decliacutenio maior da capacidade

funcional e alteraccedilatildeo da marcha agravando e acelerando os efeitos deleteacuterios da

DA (49)

Na pesquisa atual o grau de comprometimento da DA natildeo influenciou o

resultado do SAM-Br pois natildeo surgiu diferenccedila significativa (p=014) e obteve-se

correlaccedilatildeo fraca entre os dois (r=-024) Assim apesar do SAM-Br ser teste validado

para avaliar mobilidade e risco de quedas em idosos dementados o mesmo na

nossa amostra com 44 pacientes natildeo foi sensiacutevel o suficiente para detectar as

alteraccedilotildees achado em concordacircncia com o que foi observado por Maia (2006) (45)

Borges (2009) (22) tambeacutem verificou que natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o

niacutevel de cogniccedilatildeo avaliado pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM) e o grau de

mobilidade verificado pelo SAM-Br Este mesmo autor encontrou correlaccedilatildeo fraca

significativa apenas entre o niacutevel de mobilidade e o tempo de diagnoacutestico da DA

Para tal achado a explicaccedilatildeo sugerida foi de que as estruturas neurais que

suportam a funccedilatildeo motora satildeo poupadas nas fases iniciais da doenccedila sofrendo

degeneraccedilatildeo somente com o avanccedilar da mesma

No estudo atual o fato de natildeo se encontrar diferenccedila significativa entre CDR

e SAM-Br nos faz concluir que a gravidade da demecircncia na amostra estudada natildeo

influenciou a mobilidade dos pacientes confirmando que a relaccedilatildeo entre a gravidade

44

do quadro demencial e o deacuteficit motor natildeo eacute linear havendo grande variabilidade na

mobilidade maior que a esperada em funccedilatildeo das condiccedilotildees neuropatoloacutegicas (46)

e o maior decliacutenio motor eacute nos pacientes na fase moderada e grave comparada com

a fase leve da DA (19)

No presente estudo foi observada correlaccedilatildeo significativa entre os resultados

de SAM-Br e TUG O bom resultado no SAM-Br meacutedia de 1547 pode ser explicado

pelo fato de que a maioria dos idosos da amostra apresentou o grau moderado da

DA e quanto menor o grau da doenccedila maior eacute a mobilidade do idoso Assim os

idosos com DA de nossa amostra ainda possuiacuteam boa mobilidade

Concluiu-se tambeacutem que quanto menor a mobilidade do paciente

dementado maior eacute a falta de equiliacutebrio e consequentemente haacute maior propensatildeo

a quedas Os dados aqui encontrados satildeo concordantes com o estudo de Woellner

et al (2010) (49) que estudando 20 idosos concluiu que o maior tempo de

realizaccedilatildeo do TUG e a menor pontuaccedilatildeo no Performance Oriented Mobility

Assessment (POMA) teste utilizado para avaliar a mobilidade funcional indicam

mobilidade funcional com desempenho diminuiacutedo naqueles com DA ou seja haacute

maior predisposiccedilatildeo a quedas em idosos com pontuaccedilatildeo aumentada no TUG e

diminuiacuteda no POMA No entanto o estudo atual revelou que na comparaccedilatildeo entre

os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e de mobilidade (SAM-Br) o

TUG mostrou-se bem mais sensiacutevel do que o SAM-Br Este achado estaacute em acordo

com Shumway-Cook et al (2000) (76) que afirmaram ser o TUG uma medida

sensiacutevel e especiacutefica para identificar idosos propensos a quedas

No presente estudo natildeo foram avaliados os tipos de medicamentos utilizados

pelos pacientes da amostra e se os mesmos poderiam interferir nas capacidades de

funcionalidade mobilidade e risco de quedas ou mesmo o medo de cair Sugere-se

que nos proacuteximos estudos tais variaacuteveis sejam consideradas

Uma limitaccedilatildeo do estudo foi o nuacutemero de idosos com DA avaliados Nuacutemero

significativo de idosos foi convidado a participar do estudo mas natildeo compareceram

com seus cuidadores (formal ou informal) agraves avaliaccedilotildees devido agraves dificuldades

apresentadas para que se deslocassem de suas residecircncias ateacute o local onde

ocorreu a pesquisa

Na literatura observa-se carecircncia de estudos que abordem aspectos

funcionais mobilidade e risco de quedas em idosos com DA em suas diferentes

fases de estadiamento Assim visto que a DA tem tido um alarmante crescimento

45

tornando-se uma preocupaccedilatildeo mundial necessitam-se de estudos que aprofundem

o tema

46

7 CONCLUSAtildeO

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a alteraccedilatildeo da

capacidade funcional (DAD)

A correlaccedilatildeo entre o CDR e o DAD foi fraca revelando que a funcionalidade

natildeo teve relaccedilatildeo significativa com a gravidade da demecircncia

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute associado ao risco de quedas

(TUG)

O estadiamento da DA teve correlaccedilatildeo forte e significativa com alteraccedilatildeo do

equiliacutebrio e o risco de quedas

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute correlacionado com alteraccedilatildeo na

mobilidade (SAM-Br)

O estadiamento da demecircncia teve uma correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa

com a mobilidade Assim a gravidade da doenccedila natildeo influenciou na mobilidade do

paciente idoso

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade (SAM-Br) e o

risco de quedas (TUG)

Surgiu diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte entre SAM-Br e

TUG demonstrando que quando o idoso dementado apresentava menor mobilidade

ocorria maior falta de equiliacutebrio e consequentemente maior propensatildeo a quedas

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco de quedas

em idosos com os diferentes graus de DA (CDR)

Quando se compararam os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e

de mobilidade (SAM-Br) a fim de verificar qual o mais eficaz para mostrar as

alteraccedilotildees que levam ao aumento do risco de quedas foi encontrado que TUG eacute

melhor do que o SAM-Br

47

8 REFEREcircNCIAS

1 Ferri CP Prince M Brayne C et al Global prevalence of dementia a Delphi

consensus study Lancet 20053662112-2117

2 ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL (ADI) Dementia A Public Health Priority

Alzheimeracutes Disease International 2012

3 World Health Organization (WHO) Envelhecimento ativo uma poliacutetica de sauacutede

traduccedilatildeo Suzana Gontijo ndash Brasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2005

60p il Disponiacutevel em

httpwwwsbggorgbrprofissionaisarquivopoliticas_publicasenvelhecimentopdf

Acesso em 18 jan 14

4 INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA (IBGE) Projeccedilatildeo da

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5 World Health Statistics Annual (WHSA) World Health Organization Gecircneva 1982

6 DrsquoAlencar RS (Re) significando a solidariedade na velhice para aleacutem de laccedilos

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8 Viola LdeF A avaliaccedilatildeo do efeito de um programa multiprofissional de estimulaccedilatildeo

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moderada [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de

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httpwwwtesesuspbrtesesdisponiveis55142tde-10052010-125904

9 Veras RP Um modelo em que todos ganham mudar e inovar desafios para o

enfrentamento das doenccedilas crocircnicas entre os idosos Acta Sci Hum and Soc Sci

2012 34(1)3-8

14

Eacute assegurada a atenccedilatildeo integral agrave sauacutede do idoso por intermeacutedio do Sistema Uacutenico de Sauacutede - SUS garantindo-lhe o acesso universal e igualitaacuterio em conjunto articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos para a prevenccedilatildeo promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede incluindo a atenccedilatildeo especial agraves doenccedilas que afetam preferencialmente os idosos

No Brasil a sauacutede do idoso tem sido inclusa na agenda de sauacutede do paiacutes

baseada no paradigma da capacidade funcional e abordada de maneira

multidimensional (8) Assim qualquer poliacutetica social e de sauacutede destinada aos

idosos deve levar em conta a promoccedilatildeo da sauacutede e a manutenccedilatildeo da capacidade

funcional (9) Entretanto na praacutetica os esforccedilos ainda estatildeo desarticulados e

necessitam de maior atenccedilatildeo baacutesica para atender agraves demandas desta crescente

faixa da populaccedilatildeo O assistencialismo continua preponderando e a desarticulaccedilatildeo

do sistema de sauacutede dificulta a operacionalizaccedilatildeo de qualquer loacutegica fundamentada

em uma avaliaccedilatildeo multidimensional (10)

Com a massa crescente de idosos percebe-se que o ser humano almeja ter

mais tempo de vida e desta forma a sociedade necessita implantar recursos que

otimizem um envelhecimento saudaacutevel A longevidade cada vez maior acarreta no

ser humano uma situaccedilatildeo ambiacutegua ou seja o desejo de viver cada vez mais e ao

mesmo tempo o temor de viver em meio agrave incapacidade e agrave dependecircncia (11) A

dependecircncia do idoso eacute vista como algo natural e esperado nesta fase da vida mas

mesmo estando nessas condiccedilotildees ainda eacute possiacutevel reabilitaacute-lo para que recupere a

capacidade de realizar suas atividades de vida diaacuteria (12)

211 Aspectos Fisioloacutegicos

O envelhecimento eacute acompanhado de alteraccedilotildees fisioloacutegicas que vatildeo

alterando progressivamente os sistemas do organismo Ele ocorre de forma

multidimensional e subjetiva sendo que as alteraccedilotildees surgidas ocorrem de acordo

com o histoacuterico do indiviacuteduo de como ele viveu a vida sua diversidade fiacutesica

educacional cultural e social Durante o processo natural de envelhecimento ocorre

necessidade do idoso ter uma orientaccedilatildeo adequada e muitas vezes de

acompanhamento psicoloacutegico e curso de preparaccedilatildeo para a finitude (13)

15

O indiviacuteduo pode envelhecer de duas formas 1 senescecircncia quando ocorre

um processo natural de diminuiccedilatildeo progressiva da reserva funcional do indiviacuteduo 2

senilidade quando o indiviacuteduo passa por situaccedilatildeo que geram maior sobrecarga

(doenccedilas acidentes e estresse emocional) ocasionando condiccedilatildeo patoloacutegica que

requer assistecircncia social de sauacutede (14)

Cada sujeito envelhece a seu modo dependendo de variaacuteveis como o

gecircnero origem onde mora tamanho da famiacutelia aptidotildees para a vida e experiecircncias

vivenciadas (15) A exposiccedilatildeo ao estresse e ao tabagismo a falta de exerciacutecios e a

nutriccedilatildeo inadequada satildeo fatores que tambeacutem contribuem para determinar a

qualidade do envelhecimento (16)

No envelhecimento ocorrem mudanccedilas geneacuteticas morfoloacutegicas funcionais

bioquiacutemicas e neuroloacutegicas dentre outras que diminuem a capacidade individual de

manter uma vida ativa e saudaacutevel Geralmente quando a pessoa torna-se idosa

tende a mudar os haacutebitos de vida e rotinas diaacuterias passando a desenvolver

atividades menos ativas o que proporciona ainda um maior decliacutenio de suas

habilidades motoras fiacutesicas funcionais capacidade de se concentrar e coordenar as

funccedilotildees (16)

As maiores alteraccedilotildees que ocorrem no processo de envelhecimento satildeo

a - Sistema Nervoso Central ndash sofre mudanccedilas diversas que perturbam o

controle postural e o equiliacutebrio incluindo perda neuronal perda dendriacutetica e

ramificaccedilotildees reduzidas metabolismo e perfusatildeo cerebral diminuiacutedo e siacutentese

alterada de neurotransmissores (17)

b - Sistema Motor ndash a forccedila muscular principalmente em membros inferiores

eacute prejudicada com o avanccedilo da idade ocorrendo diminuiccedilatildeo no recrutamento e na

ativaccedilatildeo das unidades motoras o que impotildee ao idoso maior risco de quedas sendo

uma das causas de alteraccedilotildees cliacutenicas e complicaccedilotildees para a sauacutede seguida de

altos custos assistenciais e institucionalizaccedilatildeo precoce (18)

c - Capacidade sensoacuterio-perceptiva ndash haacute diminuiccedilatildeo das mesmas podendo

afetar a comunicaccedilatildeo das pessoas idosas bem como a perda progressiva da

autonomia dependecircncia e necessidade de cuidados especiacuteficos o que contribui

para aumento de risco de institucionalizaccedilatildeo levando o idoso ao isolamento e ateacute

mesmo ao distanciamento do conviacutevio familiar e social (14 19)

d - Decliacutenio funcional ndash relaciona-se agrave inabilidade ou agrave dificuldade da pessoa

realizar tarefas fiacutesicas baacutesicas ou mais complexas necessaacuterias agrave vida independente

16

na comunidade assim como tarefas relacionadas agrave mobilidade fiacutesica (20) A

capacidade funcional eacute um indicador de sauacutede para o idoso e passa a ser a

resultante da interaccedilatildeo entre sauacutede fiacutesica e mental independecircncia na vida diaacuteria

integraccedilatildeo social suporte familiar e independecircncia econocircmica (21)

e - Decliacutenio cognitivo ndash envolve alteraccedilotildees como a capacidade de julgamento

caacutelculo capacidade de abstraccedilatildeo e habilidades visuo-espaciais (18 19)

O decliacutenio cognitivo inerente agrave DA estaacute intimamente relacionado agrave perda da

capacidade de desempenhar atividades instrumentais de vida diaacuteria (AIVD) e

posteriormente atividades baacutesicas de vida diaacuteria (ABVD) (22)

22 DOENCcedilA DE ALZHEIMER (DA)

Visto que o envelhecimento leva a alteraccedilotildees gerais no organismo o

indiviacuteduo pode-se tornar ainda mais fraacutegil e vulneraacutevel do que fisiologicamente eacute

percebido com tendecircncia a buscar adaptaccedilotildees para as condiccedilotildees fisioloacutegicas

especiacuteficas do idoso Haacute necessidade de se ter atenccedilatildeo especial com o indiviacuteduo

idoso o qual tendo diminuiacutedas suas capacidades funcional e cognitiva responsaacuteveis

pela deterioraccedilatildeo das habilidades fiacutesicas e da qualidade de vida teraacute um sofrimento

emocional juntamente com os seus familiarescuidadores Ainda nesta faixa etaacuteria

ocorrem maior prevalecircncia e incidecircncia de doenccedilas crocircnico-degenerativas

principalmente as neurodegenerativas como as demecircncias sendo a mais frequente

a DA

A demecircncia eacute uma siacutendrome crocircnica de natureza progressiva que leva a

distuacuterbios de muacuteltiplas funccedilotildees corticais superiores incluindo pensamento

orientaccedilatildeo compreensatildeo caacutelculo capacidade de aprendizagem linguagem e

julgamento bem como decliacutenio da memoacuteria e de outras funccedilotildees cognitivas

mudanccedilas no comportamento e personalidade aleacutem de prejuiacutezo no desempenho

psicossocial e a incapacidade que aumenta com o avanccedilo do deacuteficit cognitivo (23

24)

A DA foi descrita pelo neuropatologista alematildeo Alois Alzheimer em 1907

como sendo afecccedilatildeo neurodegenerativa progressiva e irreversiacutevel de aparecimento

insidioso que acarreta perda da memoacuteria e diversos distuacuterbios cognitivos (25) Eacute

17

doenccedila caracterizada pelo acuacutemulo de placas amiloides extraneuronais e

emaranhados neurofibrilares intraneuronais inicialmente em regiotildees do lobo

temporal e que determinam o decliacutenio cognitivo progressivo (26)

221 Neuropatologia

Na DA o ceacuterebro apresenta uma atrofia cortical difusa com presenccedila de

grande nuacutemero de placas senis acuacutemulo de filamentos anormais da proteiacutena TAU

(proteiacutena que constitui o esqueleto neural) e consequentemente novelos

neurofibrilares (NFT) perda neuronal e sinaacuteptica ativaccedilatildeo da glia e inflamaccedilatildeo (27

28)

Haacute duas hipoacuteteses neuropatoloacutegicas principais para explicar a ocorrecircncia da

DA A neurodegeneraccedilatildeo inicia-se com depoacutesito amiloidal devido agrave clivagem

proteoliacutetica da proteiacutena precursora amiloacuteide (APP) que resulta na produccedilatildeo

agregaccedilatildeo e deposiccedilatildeo da substacircncia β- amiloacuteide (Aβ) e placas senis (27) A

segunda hipoacutetese estaacute baseada no fator colineacutergico pois o ceacuterebro de pacientes

com DA mostra degeneraccedilatildeo dos neurocircnios colineacutergicos reduccedilatildeo de seus

marcadores e de sua atividade no coacutertex cerebral sendo a disfunccedilatildeo do sistema

colineacutergico fator suficiente para produzir deficiecircncia de memoacuteria (28) (Tabela 1)

18

Tabela 1 - Hipoacuteteses para a neurodegeneraccedilatildeo presente na DA

Hipoacutetese Mecanismo Molecular Mecanismo

Secundaacuterio

Efeito Final

Hipoacutetese

Amiloidal

Clivagem proteoliacutetica

anormal da APP

Produccedilatildeo agregaccedilatildeo e

deposiccedilatildeo de placas senis

extracelulares

Formaccedilatildeo de NFT

intracelulares

Produccedilatildeo de radicais

livres ativaccedilatildeo da glia e

inflamaccedilatildeo

Morte celular

Hipoacutetese

Colineacutergica

Reduccedilatildeo de atividade da

colina acetiltransferase

Reduccedilatildeo da atividade da

acetilcolinesterase

Reduccedilatildeo dos niacuteveis de

acetilcolina

Reduccedilatildeo na transmissatildeo

colineacutergica

Prejuiacutezo

cognitivo

APP = proteiacutena precursora amiloide NFT= novelos neurofibrilares Fonte SERENIKI VITAL (2008) com adaptaccedilotildees

Nos indiviacuteduos acometidos ocorre frequentemente diminuiccedilatildeo de

determinados neurotransmissores no ceacuterebro como acetilcolina noradrenalina e

serotonina (29 30) A reduccedilatildeo da atividade da acetilcolinesterase no coacutertex frontal e

parietal foi relacionada ao iniacutecio da demecircncia agrave quantidade de placas senis e NFT e

agrave morte precoce desses pacientes (31) A acetilcolina eacute produzida no hipocampo e eacute

importante na formaccedilatildeo da memoacuteria sendo que os seus niacuteveis baixos podem estar

relacionados com a perda da memoacuteria sendo que parte dos faacutermacos para o

tratamento da DA objetiva restaurar a produccedilatildeo deste neurotransmissor (30)

Inicialmente a DA causa danos ao hipocampo responsaacutevel pelo aprendizado

e pela memoacuteria de curto prazo Com o avanccedilo da doenccedila aacutereas do coacutertex cerebral

responsaacuteveis pela linguagem julgamento e personalidade satildeo afetadas e

eventualmente outras aacutereas do ceacuterebro tambeacutem satildeo comprometidas (30) A perda

neuronal e degeneraccedilatildeo sinaacuteptica nas camadas piramidais do coacutertex cerebral afetam

as estruturas liacutembicas e os coacutertices associativos (32) Haacute decliacutenio progressivo da

funccedilatildeo cerebral levando a uma siacutendrome de impedimento cognitivo e funcional que

eacute suficiente para interferir nas atividades de vida diaacuteria (AVD) (33)

Desta forma ocorre a morte das ceacutelulas cerebrais pois o funcionamento dos

neurocircnios se deteriora e assim nos locais do ceacuterebro afetados pela doenccedila estaacute

19

diminuiacutedo o nuacutemero de sinapses o que leva o indiviacuteduo a apresentar deacuteficits em

suas funccedilotildees

222 Geneacutetica

Os fatores geneacuteticos satildeo relevantes na DA Esta doenccedila eacute transmitida de

forma autossocircmica dominante e esporaacutedica sendo que as caracteriacutesticas de idade

do iniacutecio da evoluccedilatildeo satildeo determinadas pelos diferentes subtipos geneacuteticos (34)

Os defeitos geneacuteticos localizados nos cromossomos 14 e 21 estatildeo

relacionados agrave forma de iniacutecio precoce (abaixo dos 65 anos) da doenccedila Os

cromossomos implicados ateacute o momento nos subtipos geneacuteticos satildeo o 14 (gene

PS-1) 21 (gene APP) 1 (gene PS-2) e 19 (apoE ε4ε4 apoE ε3ε3) Marcadores

geneacuteticos ainda natildeo tecircm finalidade diagnoacutestica exceto na determinaccedilatildeo de

mutaccedilotildees especiacuteficas associadas a formas raras da doenccedila As alteraccedilotildees

genotiacutepicas tais como a presenccedila de apolipoproteiacutena ε4 e outros polimorfismos que

contribuem para a avaliaccedilatildeo do risco da doenccedila tambeacutem natildeo tecircm no momento

indicaccedilatildeo diagnoacutestica (34)

O fator de risco geneacutetico estaacute ligado a vaacuterias associaccedilotildees com a presenccedila

de APP que tem o gene localizado no cromossomo 21 que produz a substacircncia Aβ

e placas senis (lesotildees extra celulares) Proteiacutena Presenilina 1 (PS1) cujo gene estaacute

no cromossomo 14 e a Proteiacutena Presenilina 2 (PS2) no cromossomo 1 ambas

responsaacuteveis pelo acometimento precoce da DA e ApoE4 a-2-macroglobulina e

catepsina D envolvidos no metabolismo da β- amiloacuteide (25 28)

223 Fatores de Risco

Diante do surgimento cada vez mais frequente da DA deve-se buscar os

fatores associados agrave mesma A idade eacute um fator de risco imutaacutevel mas eacute necessaacuterio

que haja maiores informaccedilotildees sobre os outros fatores que satildeo mutaacuteveis com o

objetivo de alcanccedilar a melhor forma para o retardo da progressatildeo patoloacutegica

20

Dentre outros fatores podem-se relacionar niacuteveis diminuiacutedos de vitamina B12

e aacutecido foacutelico que se associam ao aumento de homocisteiacutena plasmaacutetica

(hiperhomocisteinemia) estresse oxidativo baixo niacutevel educacional (inferior a seis

anos) traumatismos cracircnio-encefaacutelicos hipertensatildeo diabetes obesidade

tabagismo e sedentarismo (35)

Embora a doenccedila natildeo seja considerada hereditaacuteria o fator de risco geneacutetico

estaacute ligado a vaacuterias associaccedilotildees estaacute descrito no item 222 (Geneacutetica)

Aponta-se ainda como agentes etioloacutegicos a toxicidade a agentes

infecciosos ao alumiacutenio a radicais livres de oxigecircnio a aminoaacutecidos neurotoacutexicos

e a ocorrecircncia de danos em microtuacutebulos e proteiacutenas associadas (25)

224 Sinais e Sintomas

A DA se expressa por variabilidade de formas visto que eacute dependente de

fatores como idade de iniacutecio dos sintomas niacutevel educacional fatores bioloacutegicos e

geneacuteticos gecircnero e se a pessoa eacute ativa ou sedentaacuteria Ainda natildeo se tem uma

cronologia fechada para os sintomas e estaacutegios da doenccedila Os sintomas aparecem

usualmente apoacutes os 65 anos O que os estudos apontam satildeo caracteriacutesticas gerais

do que pode ocorrer no periacuteodo de transiccedilatildeo do surgimento da patologia no intuito

de se perceber o avanccedilo do quadro cliacutenico (36)

A DA evolui em trecircs estaacutegios de acordo com a magnitude do

comprometimento cognitivo

a - Fase Inicial ou Leve

As lesotildees histoloacutegicas surgem na regiatildeo mais interna do lobo temporal (37)

Haacute perda de memoacuteria episoacutedica comprometimento de memoacuteria recente e

semacircntica dificuldade de nomeaccedilatildeo e de elaboraccedilatildeo da linguagem perda do

propoacutesito das atividades planejadas e dificuldade na aquisiccedilatildeo de novas tarefas

alteraccedilatildeo da capacidade de julgamento e caacutelculo tomada de decisotildees consideradas

imprudentes comprometimento da capacidade de abstraccedilatildeo e habilidades visuo-

espaciais distuacuterbios da marcha diminuiccedilatildeo da forccedila de membros superiores e

inferiores alteraccedilotildees no controle postural diminuiccedilatildeo de equiliacutebrio e coordenaccedilatildeo (8

18 19 30)

21

b - Fase Intermediaacuteria ou Moderada

Ocorrem lesotildees no hipocampo que se estendem ao coacutertex associativo (37)

Todos os domiacutenios intelectuais sofrem alteraccedilotildees em graus variaacuteveis A

memoacuteria tanto recente como remota estaacute bastante acometida e eacute mais difiacutecil de

lembrar-se dos fatos importantes da biografia pessoal como endereccedilo telefone

escola que frequentou e nomes de membros familiares Eacute tambeacutem comum mudanccedila

de personalidade habilidades visuoespaciais tornam-se ainda mais comprometidas

jaacute apresenta apraxia haacute afasia dificuldade em nomear objetos ou escolher a palavra

certa para expressar ideias risco de perda funcional e as quedas satildeo maiores do

que o esperado para idosos saudaacuteveis (8 19 30)

c - Fase Grave

Nos dias atuais as demecircncias satildeo entendidas como um tripeacute de alteraccedilotildees

cognitivas de comportamento e de prejuiacutezos na vida diaacuteria (30) Em cada uma

destas alteraccedilotildees e estaacutegios jaacute relacionados eacute observado que na fase grave o idoso

apresenta perda sequencial da autonomia o que faz dele um ser submisso aos

cuidados e supervisatildeo de terceiros seja cuidador formal ou informal

Todas as funccedilotildees cognitivas estatildeo gravemente prejudicadas havendo

comprometimento grave da memoacuteria de longo prazo Haacute inabilidade para caminhar

falar sentar controlar a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e realizar o autocuidado A

linguagem se reduz agrave ecolalia ou mutismo o paciente natildeo consegue controlar os

esfiacutencteres haacute flexatildeo dos membros com rigidez generalizada ficando em posiccedilatildeo

fetal ocorre alteraccedilatildeo do ciclo do sono alteraccedilotildees comportamentais (irritaccedilatildeo e

agressividade) e sintomas psicoacuteticos os pacientes apresentam perdas completas na

habilidade de realizar as ABVD e AIVD (8 19 30)

Observam-se mudanccedilas negativas sendo uma das mais indesejaacuteveis o

decliacutenio motor com apraxia desaceleraccedilatildeo dos movimentos sinais extrapiramidais

movimentos involuntaacuterios e distuacuterbios da marcha e equiliacutebrio o que leva ao

comprometimento na execuccedilatildeo do planejamento de movimento e de execuccedilatildeo

resultando na alteraccedilatildeo da capacidade funcional (38)

Nesta fase os pacientes apresentam consideraacutevel oscilaccedilatildeo corporal advinda

especialmente da falta de informaccedilatildeo visual por deacuteficits visuais (catarata) pelo

efeito dos faacutermacos que podem causar sonolecircncia e vertigem por alteraccedilotildees

vestibulares ou somatossensitivos que prejudicam o controle de reaccedilatildeo postural (39

40 41) Outros aspectos relevantes satildeo falta de precisatildeo em entender ordens

22

verbais incapacidade de reconhecer os objetos (agnosia) e comprometimento

funcional com mudanccedilas na coordenaccedilatildeo ou mesmo execuccedilatildeo de tarefas (apraxia)

(42 43)

O oacutebito geralmente adveacutem apoacutes dez a quinze anos de evoluccedilatildeo da doenccedila

geralmente por complicaccedilotildees de comorbidades cliacutenicas ou quadros infecciosos

(pneumonia aspirativa ou infecccedilatildeo do trato urinaacuterio com septicemia) em indiviacuteduos

que tornaram-se progressivamente fragilizados devido agrave doenccedila crocircnica (36 44)

225 Diagnoacutestico

Na atualidade ainda natildeo se pode confirmar a DA in vivo O diagnoacutestico

preciso e especiacutefico dependeraacute do conhecimento das diferentes manifestaccedilotildees

cliacutenicas e dos exames que complementam as hipoacuteteses e exclusotildees de outras

patologias que podem se apresentar de forma similar agrave DA Natildeo haacute marcadores

especiacuteficos em relaccedilatildeo agrave investigaccedilatildeo laboratorial e de imagens embora imagens

como as atrofias cortical hipocampal e temporal possam apresentar-se como um

suporte investigativo (34)

O diagnoacutestico definitivo somente pode ser confirmado por meio de exame

anatomopatoloacutegico mediante a anaacutelise do tecido cerebral post-mortem (8 34)

Histopatologicamente haacute duas lesotildees principais as placas senis que conteacutem a

proteiacutena β-amiloacuteide e os emaranhados neurofibrilares As alteraccedilotildees gerais incluem

perda neuronal nas camadas piramidais do coacutertex cerebral e degeneraccedilotildees

sinaacutepticas intensas tanto em niacutevel hipocampal quanto neocortical (34)

Devido agrave escassez de efetividade nos tratamentos e diagnoacutesticos para os

indiviacuteduos dementados eacute importante que haja identificaccedilatildeo da evoluccedilatildeo da DA Para

muitos profissionais satildeo utilizadas escalas que podem atuar na classificaccedilatildeo de

estadiamento da DA e em outras alteraccedilotildees apoacutes a provavaacutevel descoberta da

doenccedila ou suspeita da mesma como eacute o caso das seguintes escalas utilizadas

neste trabalho A Clinical Dementia Rating (CDR) pode ser usada para o

estadiamento de demecircncia (45) Southampton Assessment of Mobility (SAM-Br)

para avaliar a mobilidade de idosos com demecircncia e pode ser aplicado em todos os

seus niacuteveis de gravidade da doenccedila (46) e Disability Assessment for Dementia

23

(DAD) no intuito de avaliar a incapacidade em pacientes dementados e saber o

quanto ele ainda tem de funcionalidade (47)

226 Mobilidade

A DA leva a alteraccedilotildees da mobilidade que ocorrem em funccedilatildeo das limitaccedilotildees

impostas pelo deacuteficit cognitivo tais como diminuiccedilatildeo da capacidade de apreensatildeo do

ambiente apraxia da marcha dificuldade de adaptaccedilatildeo a novos ambientes e

alteraccedilotildees motoras extrapiramidais (22 38) A essas restriccedilotildees eacute somado o decliacutenio

funcional definido como a incapacidade de funcionar satisfatoriamente sem ajuda

por limitaccedilotildees fiacutesicas ou cognitivas (46) Para que haja a realizaccedilatildeo das atividades

funcionais tais como as ABVD e as AIVD eacute indispensaacutevel a mobilidade e o

deslocamento do indiviacuteduo pelo ambiente (48)

Alteraccedilotildees da proacutepria doenccedila idade e outros fatores como a depressatildeo

levam agrave diminuiccedilatildeo da atividade fiacutesica comprometimento do equiliacutebrio postura e

marcha do idoso Aleacutem desses agentes o deacuteficit cognitivo eacute tambeacutem fator

importante interferindo diretamente na mobilidade e consequentemente

predispondo ao maior risco de quedas (49) Alteraccedilatildeo da mobilidade eacute um dos

aspectos mais relevantes da sauacutede dos idosos com doenccedilas crocircnico-degenerativas

pois a mobilidade eacute componente de suma importacircncia para a funccedilatildeo fiacutesica aleacutem de

preacute-requisito para execuccedilatildeo das AVD (22)

227 Equiliacutebrio

O equiliacutebrio corporal eacute habilidade motora essencial para realizaccedilatildeo das

atividades cotidianas estaacuteticas e dinacircmicas com estabilidade e seguranccedila (38)

Para obter boa postura (equiliacutebrio postural) eacute necessaacuteria excelente resposta

do sistema motor No entanto com a DA instalada a degeneraccedilatildeo neuronal e o

decreacutescimo da plasticidade neuronal satildeo responsaacuteveis pela menor efetividade do

24

processamento e integraccedilatildeo das informaccedilotildees sensoriais ocasionando decliacutenio do

equiliacutebrio postural (49)

Nas fases mais avanccediladas da DA ocorre distuacuterbio frontal da marcha o que

compromete o equiliacutebrio causando encurtamento e lentificaccedilatildeo da passada

podendo ainda haver hesitaccedilatildeo ou congelamento dos passos (50)

A diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio nos idosos dementados pode ainda ser influenciada

por medicamentos que causam sonolecircncia ou vertigem por deacuteficits visuais (como

catarata) e por alteraccedilotildees do sistema vestibular ou somatossensitivo que podem

prejudicar o controle da reaccedilatildeo postural (38) Estes mesmos autores sugerem que

as deficiecircncias do equiliacutebrio podem ser consideradas fator de risco para o

comprometimento funcional devido agrave consequente restriccedilatildeo da mobilidade e ao

medo de quedas

228 Risco de Queda

A diminuiccedilatildeo da forccedila muscular afeta a capacidade laboral a atividade motora

e a adaptabilidade ao ambiente contribuindo para que ocorram instabilidades ou

seja torna o idoso mais propenso a desfechos adversos de sauacutede como quedas

medo de cair dependecircncia de terceiros e incapacidade funcional (51 52)

Em idosos com DA as quedas satildeo trecircs vezes mais frequentes em

comparaccedilatildeo com idosos saudaacuteveis (18) Os mesmos autores apontam que as

quedas em indiviacuteduos idosos satildeo eventos que podem ser relacionados com

aumento de fraturas perda de mobilidade permanecircncia na cama institucionalizaccedilatildeo

precoce e aumento da utilizaccedilatildeo de medicaccedilotildees Foi encontrado associaccedilatildeo entre o

uso de benzodiazepiacutenicos e o aumento do risco de demecircncia (5354)

As quedas na demecircncia natildeo tecircm fatores de risco definidos sendo

multifatoriais e dependendo de vaacuterias condiccedilotildees como o uso de drogas riscos

ambientais niacutevel de atenccedilatildeo dos cuidadores gravidade da doenccedila presenccedila de

sinais de parkinsonismo alteraccedilotildees comportamentais e outros (38)

Contudo os deacuteficits de atenccedilatildeo e de concentraccedilatildeo podem estar relacionados

com o aumento do risco de quedas nos idosos com DA e os processos motores

regulados por mecanismos corticais complexos (como sentar e levantar da cadeira)

25

podem ser afetados predispondo o indiviacuteduo dementado ao risco de quedas (19

49)

229 Tratamento

O tratamento da DA divide-se em farmacoloacutegico e natildeo-farmacoloacutegico Os

profissionais de sauacutede que trabalham na aacuterea da geriatria e gerontologia devem-se

atualizar nas duas formas de tratamento da DA Eacute necessaacuterio saber utilizaacute-las

conforme cada estaacutegio da doenccedila motivaccedilatildeo personalidade circunstacircncias

sociaisambientaisculturais disponibilidade e recursos financeiros

2291 Farmacoloacutegico

Os medicamentos atuais natildeo curam a DA ou seja natildeo evitam a morte

progressiva das ceacutelulas nervosas sendo utilizados para retardar os avanccedilos da

doenccedila controlando sua agressividade (30) Como natildeo existem tratamentos

eficazes a busca de fatores supostamente modificadores continua a ser uma

prioridade

A terapia atual estaacute longe de ser satisfatoacuteria embora o tratamento realizado

atraveacutes da administraccedilatildeo de inibidores da enzima acetilcolinesterase (AChE)

(rivastigmina donepezil galantamina) que altera a funccedilatildeo colineacutergica central ao

inibir as enzimas que degradam a acetilcolina tem demonstrado eficaacutecia sintomaacutetica

e reduccedilatildeo na progressatildeo da patologia Esses medicamentos produziram algum tipo

de melhora em aproximadamente 30 a 40 dos pacientes portadores da DA leve

a moderada (28)

2292 Natildeo Farmacoloacutegico

Intervenccedilotildees dirigidas aos indiviacuteduos dementados estatildeo destinadas a manter

as capacidades preservadas do indiviacuteduo buscando alcanccedilar a melhor situaccedilatildeo

26

funcional possiacutevel para cada estaacutegio de enfermidade Pode reduzir o niacutevel de

sofrimento psiacutequico alterando de forma significativa o bem-estar dos idosos

dementados e de suas famiacutelias e cuidadores atuando tambeacutem na melhoria dos

distuacuterbios comportamentais e consequentemente na sua qualidade de vida (55)

Considerando-se a gravidade a alta prevalecircncia da DA e a atual impossibilidade de

cura faz-se necessaacuterio desenvolver estrateacutegias que possam atenuar o decliacutenio

cognitivo e funcional nesses pacientes (18)

Entre os tratamentos natildeo farmacoloacutegicos encontram-se as Terapias

Expressivas (TE) nas quais o paciente eacute envolvido com a arte muacutesica danccedila e

expressatildeo corporal TE eacute um tipo de intervenccedilatildeo na qual eacute possiacutevel usar as

diferentes formas de arte para ir aleacutem das palavras e permitir que o indiviacuteduo libere

suas emoccedilotildees Significa usar novas possibilidades de comunicaccedilatildeo de ser e de

estar presente no mundo Eacute um leque de campo feacutertil para novas buscas e

descobertas aumentando a relaccedilatildeo social e atuando como mantenedora das

funccedilotildees cognitivas prevenccedilatildeo de alteraccedilotildees comportamentais melhoria da

qualidade de vida e levando agrave melhoria da afetividade (55) Este tratamento eacute

centrado na ideia de tratar o idoso como um todo sempre valorizando os estiacutemulos

de cunho emocional e afetivo com o uso da linguagem musical e corporal O

profissional deve se aproximar do paciente dementado falar e cantar usando

sempre o campo visual (olhar dentro do olho) e corporal (tocar no paciente) e assim

aumentar a comunicaccedilatildeo entre ele e as pessoas ao redor demonstrando ao sujeito

dementado o quanto ele ainda eacute importante

O tratamento utilizando muacutesica envolve reaccedilotildees sensoriais hormonais

fisiomotoras e tambeacutem psicoloacutegicas funcionando como catalisadora facilitando e

aumentando as capacidades interiores de cura e auto-cura deslocando o foco da

atenccedilatildeo dos problemas relacionados agrave proacutepria doenccedila aumentando a autoestima e

proporcionando alegria A muacutesica atua de forma prazerosa no ser humano pelo fato

dela ser inerente agrave proacutepria constituiccedilatildeo humana ela auxilia na organizaccedilatildeo na

pontuaccedilatildeo da vida em sequecircncia para lembrar as fases da vida e a eacutepoca em que os

fatos ocorreram Atraveacutes da muacutesica haacute um despertar de lembranccedilas relacionadas a

vivecircncias pessoais que fazem parte da biografia musical de cada um e quando se

trata de muacutesicas religiosas eacute possiacutevel perceber aliacutevio agrave dor crescimento da forccedila e

da esperanccedila (56)

27

A danccedila utilizada como manifestaccedilatildeo de instinto natural de comunicaccedilatildeo com

o outro e de expressatildeo das emoccedilotildees pode ir aleacutem do simples movimento corporal

Atraveacutes desta arte eacute permitido que o terapeuta desenvolva correccedilatildeo postural do

idoso fazer com que ele aprenda a ter conscientizaccedilatildeo de si proacuteprio desenvolver

com perfeiccedilatildeo a atividade que estaacute realizando naquele momento de modo que

possa adquirir conscientizaccedilatildeo de modo geral e melhora da orientaccedilatildeo espaccedilo-

temporal e da memoacuteria funcionalidade e cogniccedilatildeo Desta forma o idoso dementado

inserido em programa onde o canal sonoro-musical unificado ao movimento corporal

estaacute presente pode usaacute-lo muitas vezes como sua principal via de comunicaccedilatildeo

Outro fator importante eacute a praacutetica regular de atividades fiacutesicas com os idosos

com DA Idosos com DA que passaram por programa de atividades contendo

caminhada alongamento equiliacutebrio e flexibilidade obtiveram menor decliacutenio na

realizaccedilatildeo das AVD e melhor desempenho nas tarefas de caminhada e equiliacutebrio

(57) A estimulaccedilatildeo fiacutesica e cognitiva em idosos com DA pode contribuir para a

minimizaccedilatildeo do decliacutenio cognitivo e funcional (58)

Haacute uma influecircncia positiva do programa de atividade fiacutesica na manutenccedilatildeo

das funccedilotildees cognitivas agilidade e equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas em

idosos com DA (18) Provando assim atraveacutes desta literatura que a atividade fiacutesica

pode representar uma importante contribuiccedilatildeo natildeo farmacoloacutegica no sentido de

atenuar a taxa de decliacutenio cognitivo e motor face agrave progressatildeo da doenccedila

A capacidade funcional e funccedilatildeo cognitiva se correlacionaram de forma linear

representando que agrave medida que o indiviacuteduo declina sua capacidade cognitiva ele

tambeacutem diminui a capacidade funcional (50 59) Por isso nos idosos dementados eacute

importante a avaliaccedilatildeo funcional que permite detectar situaccedilotildees de risco identificar

aacutereas de disfunccedilatildeo e necessidades monitorar o decliacutenio funcional do idoso

estabelecer plano de cuidado adequado agraves demandas assistenciais identificadas e

identificar a necessidade de utilizaccedilatildeo de serviccedilos especializados (60) O interesse

pela anaacutelise sobre a capacidade funcional estaacute voltado para o conhecimento e

acompanhamento da evoluccedilatildeo da doenccedila fazendo-se a prevenccedilatildeo e tratamento

precoce das alteraccedilotildees surgidas em cada fase da patologia direcionando melhor os

profissionais de sauacutede

Apesar de o decliacutenio da funcionalidade mobilidade e risco de quedas ser

observado desde o inicio da DA uma das estrateacutegias preventivas deste decliacutenio eacute a

28

execuccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos ou seja atividades especiacuteficas e orientadas para

cada estaacutegio do indiviacuteduo dementado

Apoacutes seis meses de atividade fiacutesica em idosos com DA foi demostrado a

eficaacutecia do programa de atividade fiacutesica mantendo as funccedilotildees cognitivas agilidade e

equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas enquanto que nos idosos com DA natildeo

participante do programa foi observado decliacutenio significativo em todas as variaacuteveis

estudadas (18)

Nesse sentido a fisioterapia pode atuar com o programa de exerciacutecios fiacutesicos

voltada para ganho de forccedila equiliacutebrio treino de marcha e outras funcionalidades

A fisioterapia assume grande importacircncia ao retardar a progressatildeo das

perdas motoras evitar encurtamentos e deformidades e incentivar a independecircncia

funcional do doente com DA (22) A intervenccedilatildeo fisioterapecircutica deve ser iniciada

desde o primeiro momento apoacutes o diagnoacutestico provaacutevel de DA Alteraccedilotildees cognitivas

e motoras podem interferir no equiliacutebrio gerando deacuteficits determinando sequelas

funcionais importantes sendo que a fisioterapia poderia retardar a perda total das

funccedilotildees desses indiviacuteduos (61)

29

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Investigar em pacientes idosos com DA em suas formas leve moderada e

grave a correlaccedilatildeo com capacidade funcional mobilidade e equiliacutebrio

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA e a capacidade

funcional

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado ao risco de

quedas

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado agrave mobilidade

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade e o

risco de queda

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco

de quedas em idosos com os diferentes graus de DA (avaliado com CDR)

30

4 MATERIAL E MEacuteTODOS

41 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de estudo transversal com pesquisa exploratoacuteria quantitativa A

pesquisa transversal eacute definida como sendo estudo epidemioloacutegico no qual fator e

efeito satildeo observados em um mesmo momento histoacuterico (62)

A pesquisa transversal pode ser de prevalecircncia a qual estuda os casos

antigos e novos de uma nosologia num determinado local e tempo (63)

42 CASUIacuteSTICA E AacuteREA DE TRABALHO

A amostra estudada foi de conveniecircncia sendo composta por pacientes

atendidos no ambulatoacuterio de geriatriaprevenccedilatildeo de quedas da Unidade Mista de

Sauacutede de Taguatinga Distrito Federal (DF) e no Hospital da Universidade Catoacutelica

de Brasiacutelia (HUCB) Estes pacientes totalizaram-se em 44 idosos que tinham o

diagnoacutestico de DA realizado por meacutedicos dos referidos hospitais nas formas leve

moderada ou grave

Realizou-se avaliaccedilatildeo de todos os prontuaacuterios dos pacientes que foram

atendidos no HUCB entre julho a novembro de 2013 e os pacientes atendidos na

Unidade Mista de Taguatinga entre o periacuteodo de marccedilo a junho de 2014 Foram

criteacuterios de inclusatildeo sujeitos idosos com ge 60 anos de idade com diagnoacutestico cliacutenico

de DA inicialmente rastreado pelo DSM IV ndash manual diagnoacutestico e estatiacutestico das

doenccedilas mentais e a CID-10 ndash Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas residentes

na comunidade e que realizassem ao menos a marcha domiciliar Os criteacuterios de

exclusatildeo foram incapacidade total de locomoccedilatildeo outras causas de demecircncia que

natildeo a DA sujeitos oriundos de instituiccedilotildees de longa permanecircncia para idosos

outras disfunccedilotildees neuroloacutegicas associadas como por exemplo acidente vascular e

traumatismo craniano e aqueles que usavam oacuterteses eou proacuteteses

31

Selecionaram-se pacientes que atendiam aos criteacuterios acima especificados

No primeiro contato realizou-se anaacutelise dos prontuaacuterios dos mesmos A seguir feito

o convite aos seus cuidadores (formal eou informal) que teriam pelo menos um

contato semanal com os idosos sendo informados sobre os objetivos da pesquisa

repassados os esclarecimentos necessaacuterios e foram respondidas todas as questotildees

surgidas Apoacutes a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) este

foi assinado pelo responsaacutevel do idoso dementado (Apecircndice A) A seguir feito o

preenchimento de ficha de avaliaccedilatildeo (Apecircndice B)

43 COLETA DE DADOS

A coleta dos dados foi feita com a aplicaccedilatildeo de dois questionaacuterios aos

cuidadores principais e uma escala e um teste aos idosos dementados Cada etapa

foi realizada pela proacutepria autora devidamente treinada para este fim em especiacutefico

ao teste do CDR que foi verificado pela Drordf Lucy (meacutedica geriaacutetrica) Todos os

testes foram aplicados em apenas um uacutenico encontro com o idoso e o cuidador

O periacuteodo de coleta foi estendido por dois periacuteodos devido agrave dificuldade de

encontrar idosos que poderiam participar da pesquisa de julho a novembro2013 e

de marccedilo a junho2014 no HUCB em sala previamente autorizada pela direccedilatildeo do

hospital para a realizaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo dos testes Todos eles foram realizados em

local com boa iluminaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo de tamanho adequado para a realizaccedilatildeo de

todos mesmos

A pesquisa dividiu-se em duas etapas que seratildeo descritas a seguir

431 Etapa 1

Nesta etapa foram aplicados os seguintes questionaacuterios aos cuidadores

principais familiares dos idosos dementados

1 Escala Clinical Dementia Rating (CDR) traduzido como Classificaccedilatildeo

Cliacutenica da Demecircncia (Anexo A) desenvolvida em 1979 no projeto ldquoMemory and

32

Agingrdquo da Universidade Washington St Louis Missouri EUA para graduar a

demecircncia especialmente a doenccedila de Alzheimer (64) A versatildeo desta escala para o

portuguecircs do Brasil autores (45) relataram que a mesma pode ser utilizada como

instrumento de classificaccedilatildeo de gravidade de demecircncia no paiacutes Esse teste avalia o

estadiamento da gravidade da demecircncia atraveacutes da anaacutelise dos seguintes toacutepicos

memoacuteria orientaccedilatildeo julgamento e resoluccedilatildeo dos problemas assuntos comunitaacuterios

tarefas do lar e atividades de lazer e autocuidado Seu escore varia de 0 a 6

permitindo a classificaccedilatildeo do comprometimento da doenccedila que varia de normal

(miacutenima pontuaccedilatildeo) para grave (maacutexima pontuaccedilatildeo)

2 Escala Disability Assessment for Dementia (DAD) (Anexo B) elaborada por

Gauthier e Geacutelinas em 1994 (65) traduzida para o portuguecircs por uma empresa

especializada em traduccedilatildeo de textos meacutedicos e validada no Brasil por alguns

autores (47) A versatildeo final da escala foi de faacutecil aplicaccedilatildeo e entendimento levando

aproximadamente 20 minutos para ser administrada sendo submetida a preacute-teste

para adaptaccedilatildeo soacutecio-cultural A Escala DAD avalia a incapacidade em pacientes

dementados e quantifica o quanto de porcentagem o paciente avaliado tem de

funcionalidade Trata-se de teste com perguntas ao cuidador sobre as atividades

cotidianas executadas pelo idoso dementado nas duas uacuteltimas semanas avaliando-

as dentro dos toacutepicos iniciativa planejamento organizaccedilatildeo e realizaccedilatildeo efetiva O

seu escore varia de 0 a 100 e o resultado mostra a capacidade do idoso ou seja

o quanto ele ainda tem de funcionalidade Tem como objetivos (1) quantificar

habilidades funcionais em AVD para indiviacuteduos com deacuteficits cognitivos como

demecircncia (2) qualificar as dimensotildees cognitivas das incapacidades nas AVD ABVD

e AIVD em relaccedilatildeo a funccedilotildees executivas o que permite a identificaccedilatildeo de aacutereas

problemaacuteticas iniciaccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo e desempenho efetivo

432 Etapa 2

Nesta etapa foram aplicados os seguintes testes aos idosos dementados

1 - Escala Southampton Assessment of Mobility (SAM-BR) (Anexo C)

desenvolvido por Pomeroy et al em 1999 (66) sendo traduzida e validada por

Pereira et al em 2006 (46) usada para avaliaccedilatildeo da mobilidade orientada para as

33

AVD dos idosos com demecircncia Este teste observa o idoso nas posiccedilotildees sentado

para em peacute equiliacutebrio em peacute marcha em peacute para sentado Possui uma pontuaccedilatildeo

maacutexima de 18 sendo que quanto maior o nuacutemero de pontos melhor a mobilidade do

idoso dementado e menor o risco de queda ele teraacute

2 - Teste Timed ldquoUp amp Gordquo (TUG) (Anexo D) foi elaborado para observar o

equiliacutebrio do paciente sentado as transferecircncias dessa posiccedilatildeo para ortostaacutetica a

estabilidade na deambulaccedilatildeo e as mudanccedilas do curso de marcha (67) O teste

avalia mobilidade equiliacutebrio e propensatildeo a quedas entre os idosos Nele eacute

cronometrado em segundos o tempo gasto por um indiviacuteduo para levantar de uma

cadeira com braccedilos andar distacircncia de 3 metros dar a volta caminhar em direccedilatildeo agrave

cadeira e sentar novamente (68) O resultado do teste eacute a quantidade de segundos

que o idoso gasta para iniciar e finalizar o percurso citado sendo que para muitos

autores (67 69 70) menos de 10 segundos corresponde a baixo risco de quedas

10 a 20 segundos a meacutedio risco de quedas e acima de 20 segundos a alto risco

de quedas Assim se o idoso fizer o percurso em ateacute 20 segundos eacute considerado

que estaacute dentro do padratildeo de normalidade e eacute independente em suas atividades

baacutesicas do cotidiano Quando o teste for acima de 20 segundos jaacute se tem

propensatildeo agraves quedas e dependecircncia funcional

Esse trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade

de Brasiacutelia (UnB) sob parecer 162009 em 25 de junho de 2009 (Anexo 5)

44 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Na anaacutelise estatiacutestica foi utilizado o software SPSS (Statistical Package for

Social Sciences v 20) tendo como variaacutevel dependente a CDR da DA Inicialmente

realizado o teste de Spearman constatando-se que os dados eram anormais

Assim optou-se por empregar o teste parameacutetrico e no caso do presente estudo

para verificar as correlaccedilotildees entre a funcionalidade mobilidade e risco de queda foi

utilizado o teste de correlaccedilatildeo de Pearson O niacutevel de significacircncia considerado foi

ple005

34

5 RESULTADOS

Participaram do presente estudo 44 idosos residentes na comunidade com

diagnoacutestico de DA Desses 14 (3181) eram do sexo masculino e 30 (6819) do

sexo feminino A Tabela 2 mostra a categorizaccedilatildeo da amostra no tocante agrave idade e

escolaridade

Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo da amostra dos 44 idosos com DA quanto agrave idade e escolaridade

Caracteriacutestica Resultados

Idade (anos) Meacutedia (DP)

8179plusmn654

Escolaridade N

Analfabeto 1591 7

Ensino Fundamental 4773 21

Ensino Meacutedio 2500 11

Ensino Superior 1136 5

Na Figura 1 mostra-se o estadiamento da DA na amostra estudada utilizando

o CDR Nos idosos dementados predominou a doenccedila no estaacutegio moderado com 22

(50) pacientes seguido pelo estaacutegio leve abarcando 10 (2272) pacientes

Meacutedia e Desvio Padratildeo= 2plusmn100 CDR= Classificaccedilatildeo Cliacutenica da Demecircncia CDR 05= Questionaacutevel CDR1= Leve CDR2= Moderado CDR3= Grave Figura 1 - Estadiamento da DA medido com o CDR em 44 idosos com DA

n4 909

n10 2272

n 22 50

n3 1818

Estadiamento da DA

CDR05 questionaacutevel

CDR1 leve

CDR2 moderado

CDR3 grave

35

Na Tabela 3 encontra-se a meacutedia e o desvio padratildeo dos resultados obtidos

nos trecircs testes aplicados DAD SAM-Br e TUG

Tabela 3 - Escalas SAM-Br e TUG e Teste Funcional DAD em 44 idosos com DA

Testes Meacutedia (DP)

SAM-Br (0-18 pontos) 1547plusmn264

DAD (0-100) 4269plusmn1618

TUG (segundos) 3029plusmn2413

SAM-Br= Versatildeo brasileira da Escala Southampton Assessment of Mobility DAD= Escala de Avaliaccedilatildeo de Incapacidade na Demecircncia TUG= Teste Timed Up amp Go

Em relaccedilatildeo agrave mobilidade medida com o teste SAM-Br foi encontrada a meacutedia

de 1547 sendo que a pontuaccedilatildeo maacutexima do escore do teste eacute de 18 pontos Vale

ressaltar que a menor pontuaccedilatildeo encontrada foi de 10 pontos encontrada em 2

(455) idosos com estadiamento grave da DA (CDR3)

No teste de funcionalidade utilizando DAD a meacutedia foi de 4269plusmn1618

sendo que 21 (4773) idosos apresentaram funcionalidade igual ou superior a

50

Quanto ao equiliacutebrio e propensatildeo a quedas medido com o TUG 23 (5227)

idosos apresentaram meacutedio risco e 3 (682) tiveram baixo risco Fizeram o teste

TUG acima de 20 segundos (alto risco de quedas) 18 (4091) idosos no entanto

apenas 15 deles (8333) relataram uma ou mais quedas nos uacuteltimos 12 meses

(Figura 2)

36

TUG= Timed ldquoUp amp Go Alto Risco de Quedas acima de 20 segundos Meacutedio Risco de Quedas 10 a 20 segundos Baixo Risco de Quedas menos de 10 segundos Meacutedia e Desvio Padratildeo= 3029plusmn2413 Figura 2 - Niacuteveis de risco de queda medido com o TUG em 44 idosos com DA

A Tabela 4 apresenta os resultados da correlaccedilatildeo de Pearson mostrando as

correlaccedilotildees entre o estadiamento da demecircncia (CDR) funcionalidade (DAD)

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) e mobilidade (SAM-Br) Considerando que o

valor da correlaccedilatildeo de Pearson aponta para uma classificaccedilatildeo r = 010 ateacute 030

(fraco) r = 040 ateacute 060 (moderado) e r = 070 ateacute 10 (forte) (71) obtivemos

correlaccedilatildeo forte significativa do TUG com CDR e com SAM-Br

Tabela 4 - Correlaccedilatildeo entre testes avaliados em 44 pacientes com DA

Testes P R

CDR 004 -031

DAD

CDR 014 -024

SAM-Br

CDR 002 087

TUG

SAM-Br 001 070

TUG

plt005 plt001 p= p-value ou niacutevel descritivo r= correlaccedilatildeo de Pearson

n18 4091

n23 5227

n3 682

TUG

Alto Risco de Quedas

Meacutedio Risco de Quedas

Baixo Risco de Quedas

37

Na Figura 3 observa-se o estadiamento da DA (CDR) comparado com a

funcionalidade para as AVD (DAD) nos idosos dementados Os dados revelam que

as variaacuteveis foram inversamente proporcionais ou seja quanto maior a progressatildeo

da doenccedila menor a funcionalidade do idoso Houve diferenccedila significativa (p= 004)

no entanto a correlaccedilatildeo foi fraca (r= -031) revelando que a funcionalidade tem

relaccedilatildeo com a gravidade da demecircncia no entanto eacute fraca Observou-se que no

estaacutegio leve da demecircncia (CDR1) o idoso apresentou uma meacutedia de 5443 (n10)

de funcionalidade e para o estaacutegio moderado (CDR2) uma funcionalidade meacutedia de

4388 (n22) de funccedilatildeo

p= 004 r= -031 Figura 3 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a funcionalidade para AVD (DAD) em 44 idosos com DA

A Figura 4 mostra o estadiamento da DA (CDR) correlacionado com o

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Verificou-se que quanto mais proacuteximo da

base maior foi a concentraccedilatildeo de ambos os testes com diferenccedila significativa (p=

002) Observou-se que os testes foram diretamente proporcionais ou seja quanto

maior o CDR maior foi o resultado da TUG A maior concentraccedilatildeo de resultados

ficou no CDR2 com forte correlaccedilatildeo (r= 087) e agrave medida que se intensificou a

38

gravidade da demecircncia aumentou significativamente a possibilidade do idodo se

propenso a quedas

p= 002 r= 087 Figura 4 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e o equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) em 44 idosos com DA

39

Verificou-se correlaccedilatildeo fraca (r= -024) entre o teste de estadiamento da DA

(CDR) e o teste da mobilidade (SAM-Br) nos idosos dementados (Figura 5) Vecirc-se

nesta figura que quanto melhor foi o estadiamento melhor foi a mobilidade dos

idosos como pode ser visto no CDR05 (niacutevel questionaacutevel da DA) que alcanccedilou a

pontuaccedilatildeo maacutexima no SAM-Br No entanto natildeo houve diferenccedila significativa

(p=014) Assim conclui-se que a gravidade da demecircncia natildeo influencia na

mobilidade do paciente idoso

p=014 r=-024 Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em 44 idosos com DA

40

A Figura 6 mostra a correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o teste de

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Eles foram significativamente inversamente

proporcionais (p=001) tendo uma correlaccedilatildeo altamente significativa e forte (r=

070) Quanto maior a mobilidade do idoso dementado melhor seraacute o equiliacutebrio e

consequentemente menor seraacute a propensatildeo a quedas

p=001 r= 070 Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44 idosos com DA

41

6 DISCUSSAtildeO

No presente estudo a amostra utilizada foi composta por maior nuacutemero de

mulheres retratando a feminizaccedilatildeo da velhice O elevado nuacutemero de mulheres

idosas com DA pode ser justificada pela maior sobrevida das mulheres e maior

prevalecircncia da doenccedila no sexo feminino (72) A amostragem predominantemente

feminina pode ser vista tambeacutem em outros trabalhos como o de Wajman et al

(2014) (73) que estudaram 95 pacientes sendo 653 mulheres e de Sousa et al

(2011) (59) que analisaram 666 de mulheres em sua amostra

Os instrumentos escolhidos para estadiamento da DA anaacutelises da

funcionalidade da mobilidade e do risco de quedas foram CDR DAD SAM-BR e

TUG respectivamente Canon (2012) (60) mostrou que os instrumentos de

avaliaccedilatildeo funcional de indiviacuteduos dementados comumente utilizados no Brasil tecircm

sua origem em outros paiacuteses constatando a falta de produccedilotildees nacionais Aleacutem

disso observou que a avaliaccedilatildeo das propriedades psicomeacutetricas natildeo estaacute sendo

realizada para todos os instrumentos adaptados agrave nossa cultura Eacute necessaacuterio que

os testes utilizados para avaliaccedilatildeo dessas variaacuteveis sejam validados e confiaacuteveis no

nosso idioma

Sobre o niacutevel de equiliacutebrio e propensatildeo a queda o tempo no TUG superior a

20 segundos aponta que o sujeito tem maior tendecircncia a quedas (67 69 70) Na

pesquisa atual verificou-se que o TUG apresentou valor meacutedio acima do ponto de

corte que eacute preconizado como o de risco de quedas em idosos Entretanto nem

todos os idosos dementados que estavam predispostos a quedas efetivamente

caiacuteram ou seja 1667 dos idosos que obtiveram resultados do TUG acima de 20

segundos natildeo sofreram quedas contrariando o que afirma a literatura

Provavelmente isto ocorreu porque concluiu-se que quanto melhor a mobilidade

(SAM-Br alto) melhor o equiliacutebrio (TUG baixo) e assim menor propensatildeo a queda

e encontramos boa mobilidade nos participantes da pesquisa com meacutedia de 1547

sendo o escore maacuteximo de 18 pontos

Por outro lado foram relatados por Lorbach et al (2007) (74) que os

mecanismos que contribuem para quedas em idosos com DA natildeo satildeo bem

compreendidos podendo ocorrer devido a deacuteficits visuais alteraccedilatildeo da estabilidade

e diminuiccedilatildeo da forccedila muscular de membros inferiores E de acordo com Zidan et

42

al (2012) (19) os distuacuterbios da marcha (diminuiccedilatildeo da velocidade da marcha

reduccedilatildeo no comprimento e na largura do passo) diminuiccedilatildeo da forccedila de membros

superiores e inferiores e alteraccedilotildees no controle postural podem estar presentes nas

fases iniciais da demecircncia ou mesmo em estaacutegios preacute-cliacutenicos da DA Entretanto o

maior decliacutenio motor foi encontrado nas fases moderada e grave comparadas com a

fase leve da DA e nesses estaacutegios o risco de perda funcional e de quedas eacute muito

maior do que o esperado para idosos saudaacuteveis Pacientes CDR1 apresentaram a

funccedilatildeo motora similar ao esperado para idosos saudaacuteveis Contudo de acordo com

os processos motores regulados vias corticais complexos (como sentar e levantar da

cadeira) podem ser afetadas nas fases leve e moderada da DA predispondo o

paciente ao risco de quedas (75)

As perdas funcionais satildeo detectadas inicialmente nas AIVD (50) No presente

estudo quanto agrave funcionalidade analisada pelo DAD que avaliou nas duas uacuteltimas

semanas quais AVD e AIVD o idoso dementado era capaz de fazer sem ajuda ou

sem ser lembrado pelo cuidador observou-se que a mesma natildeo se relacionou

fortemente com o estadiamento da demecircncia Entretanto verificou-se que quanto

mais aumentava o niacutevel de gravidade da DA mais diminuiacuteda se apresentava sua

capacidade funcional Os achados em questatildeo estatildeo em concordacircncia com os de

Borges et al (2009) (22) que revelaram decliacutenio da capacidade de realizar

atividades funcionais em decorrecircncia da proacutepria evoluccedilatildeo cliacutenica da doenccedila

acreditando que o prejuiacutezo cognitivo interferia em funccedilotildees como planejamento e a

proacutepria execuccedilatildeo motora da atividade Zidan et al (2012) (19) tambeacutem em

concordacircncia com os achados do trabalho atual acrescentaram que a

independecircncia nas ABVD e AIVD foi significativamente menor agrave medida que se

agravavam os sintomas da DA sendo o melhor desempenho obtido no grupo com

DA leve (CDR1) Ocorreu decliacutenio importante das ABVD e AIVD em todas as fases

da DA e esse comportamento foi crescente e linear de acordo com o agravamento

da doenccedila lembrando que esses deacuteficits podem levar uma deacutecada para se

desenvolverem Zidan et al (2012) (19) tambeacutem verificaram que a perda da

independecircncia na realizaccedilatildeo das AIVD foi maior do que o decliacutenio fiacutesico e cognitivo

avaliado objetivamente nos estaacutegios moderado e grave da doenccedila

Na pesquisa atual observou-se que os idosos com DA ainda apresentavam

alguma funcionalidade nos estaacutegios CDR1 (5443 n 10) e no CDR2 (4388 n

22) em concordacircncia com Zidan et al (2012) (19) e Borges et al (2009) (22) Eacute

43

provaacutevel que estes doentes idosos estejam sob julgo de cuidados excessivos dos

seus cuidadores ou que estes uacuteltimos subestimem a capacidade dos pacientes

dementados em fazerem algo por si proacuteprio principalmente no grupo dos idosos

com CDR1 os quais poderiam ter uma funcionalidade maior do que a encontrada

Outra possibilidade para a baixa funcionalidade descoberta eacute que haja falta de

sensibilidade dos testes neuropsicoloacutegicos e fiacutesicos para determinar a limitaccedilatildeo real

para as necessidades presentes na vida diaacuteria tanto nas ABVD como AIVD (19)

Neste trabalho concluiu-se que agrave medida que se eleva a gravidade da

demecircncia aumenta significativamente a possibilidade do idoso ter o equiliacutebrio

diminuiacutedo e ficar propenso a quedas ou seja o maior comprometimento da DA pode

influenciar o maior risco de quedas

Outro fator importante para o risco de queda eacute a capacidade funcional do

idoso Haacute diminuiccedilatildeo de funcionalidade e do equiliacutebrio em pacientes com DA sendo

que o decliacutenio de sua capacidade estaacute associada agrave evoluccedilatildeo da doenccedila sugere

maior risco de queda Quando ocorre a queda o medo de nova queda pode alterar a

autoestima levando a prejuiacutezos consideraacuteveis como decliacutenio maior da capacidade

funcional e alteraccedilatildeo da marcha agravando e acelerando os efeitos deleteacuterios da

DA (49)

Na pesquisa atual o grau de comprometimento da DA natildeo influenciou o

resultado do SAM-Br pois natildeo surgiu diferenccedila significativa (p=014) e obteve-se

correlaccedilatildeo fraca entre os dois (r=-024) Assim apesar do SAM-Br ser teste validado

para avaliar mobilidade e risco de quedas em idosos dementados o mesmo na

nossa amostra com 44 pacientes natildeo foi sensiacutevel o suficiente para detectar as

alteraccedilotildees achado em concordacircncia com o que foi observado por Maia (2006) (45)

Borges (2009) (22) tambeacutem verificou que natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o

niacutevel de cogniccedilatildeo avaliado pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM) e o grau de

mobilidade verificado pelo SAM-Br Este mesmo autor encontrou correlaccedilatildeo fraca

significativa apenas entre o niacutevel de mobilidade e o tempo de diagnoacutestico da DA

Para tal achado a explicaccedilatildeo sugerida foi de que as estruturas neurais que

suportam a funccedilatildeo motora satildeo poupadas nas fases iniciais da doenccedila sofrendo

degeneraccedilatildeo somente com o avanccedilar da mesma

No estudo atual o fato de natildeo se encontrar diferenccedila significativa entre CDR

e SAM-Br nos faz concluir que a gravidade da demecircncia na amostra estudada natildeo

influenciou a mobilidade dos pacientes confirmando que a relaccedilatildeo entre a gravidade

44

do quadro demencial e o deacuteficit motor natildeo eacute linear havendo grande variabilidade na

mobilidade maior que a esperada em funccedilatildeo das condiccedilotildees neuropatoloacutegicas (46)

e o maior decliacutenio motor eacute nos pacientes na fase moderada e grave comparada com

a fase leve da DA (19)

No presente estudo foi observada correlaccedilatildeo significativa entre os resultados

de SAM-Br e TUG O bom resultado no SAM-Br meacutedia de 1547 pode ser explicado

pelo fato de que a maioria dos idosos da amostra apresentou o grau moderado da

DA e quanto menor o grau da doenccedila maior eacute a mobilidade do idoso Assim os

idosos com DA de nossa amostra ainda possuiacuteam boa mobilidade

Concluiu-se tambeacutem que quanto menor a mobilidade do paciente

dementado maior eacute a falta de equiliacutebrio e consequentemente haacute maior propensatildeo

a quedas Os dados aqui encontrados satildeo concordantes com o estudo de Woellner

et al (2010) (49) que estudando 20 idosos concluiu que o maior tempo de

realizaccedilatildeo do TUG e a menor pontuaccedilatildeo no Performance Oriented Mobility

Assessment (POMA) teste utilizado para avaliar a mobilidade funcional indicam

mobilidade funcional com desempenho diminuiacutedo naqueles com DA ou seja haacute

maior predisposiccedilatildeo a quedas em idosos com pontuaccedilatildeo aumentada no TUG e

diminuiacuteda no POMA No entanto o estudo atual revelou que na comparaccedilatildeo entre

os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e de mobilidade (SAM-Br) o

TUG mostrou-se bem mais sensiacutevel do que o SAM-Br Este achado estaacute em acordo

com Shumway-Cook et al (2000) (76) que afirmaram ser o TUG uma medida

sensiacutevel e especiacutefica para identificar idosos propensos a quedas

No presente estudo natildeo foram avaliados os tipos de medicamentos utilizados

pelos pacientes da amostra e se os mesmos poderiam interferir nas capacidades de

funcionalidade mobilidade e risco de quedas ou mesmo o medo de cair Sugere-se

que nos proacuteximos estudos tais variaacuteveis sejam consideradas

Uma limitaccedilatildeo do estudo foi o nuacutemero de idosos com DA avaliados Nuacutemero

significativo de idosos foi convidado a participar do estudo mas natildeo compareceram

com seus cuidadores (formal ou informal) agraves avaliaccedilotildees devido agraves dificuldades

apresentadas para que se deslocassem de suas residecircncias ateacute o local onde

ocorreu a pesquisa

Na literatura observa-se carecircncia de estudos que abordem aspectos

funcionais mobilidade e risco de quedas em idosos com DA em suas diferentes

fases de estadiamento Assim visto que a DA tem tido um alarmante crescimento

45

tornando-se uma preocupaccedilatildeo mundial necessitam-se de estudos que aprofundem

o tema

46

7 CONCLUSAtildeO

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a alteraccedilatildeo da

capacidade funcional (DAD)

A correlaccedilatildeo entre o CDR e o DAD foi fraca revelando que a funcionalidade

natildeo teve relaccedilatildeo significativa com a gravidade da demecircncia

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute associado ao risco de quedas

(TUG)

O estadiamento da DA teve correlaccedilatildeo forte e significativa com alteraccedilatildeo do

equiliacutebrio e o risco de quedas

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute correlacionado com alteraccedilatildeo na

mobilidade (SAM-Br)

O estadiamento da demecircncia teve uma correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa

com a mobilidade Assim a gravidade da doenccedila natildeo influenciou na mobilidade do

paciente idoso

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade (SAM-Br) e o

risco de quedas (TUG)

Surgiu diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte entre SAM-Br e

TUG demonstrando que quando o idoso dementado apresentava menor mobilidade

ocorria maior falta de equiliacutebrio e consequentemente maior propensatildeo a quedas

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco de quedas

em idosos com os diferentes graus de DA (CDR)

Quando se compararam os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e

de mobilidade (SAM-Br) a fim de verificar qual o mais eficaz para mostrar as

alteraccedilotildees que levam ao aumento do risco de quedas foi encontrado que TUG eacute

melhor do que o SAM-Br

47

8 REFEREcircNCIAS

1 Ferri CP Prince M Brayne C et al Global prevalence of dementia a Delphi

consensus study Lancet 20053662112-2117

2 ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL (ADI) Dementia A Public Health Priority

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de-01-de-outubro-de-2003 Acesso em 24 jan 2013

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httpwwwtesesuspbrtesesdisponiveis55142tde-10052010-125904

9 Veras RP Um modelo em que todos ganham mudar e inovar desafios para o

enfrentamento das doenccedilas crocircnicas entre os idosos Acta Sci Hum and Soc Sci

2012 34(1)3-8

15

O indiviacuteduo pode envelhecer de duas formas 1 senescecircncia quando ocorre

um processo natural de diminuiccedilatildeo progressiva da reserva funcional do indiviacuteduo 2

senilidade quando o indiviacuteduo passa por situaccedilatildeo que geram maior sobrecarga

(doenccedilas acidentes e estresse emocional) ocasionando condiccedilatildeo patoloacutegica que

requer assistecircncia social de sauacutede (14)

Cada sujeito envelhece a seu modo dependendo de variaacuteveis como o

gecircnero origem onde mora tamanho da famiacutelia aptidotildees para a vida e experiecircncias

vivenciadas (15) A exposiccedilatildeo ao estresse e ao tabagismo a falta de exerciacutecios e a

nutriccedilatildeo inadequada satildeo fatores que tambeacutem contribuem para determinar a

qualidade do envelhecimento (16)

No envelhecimento ocorrem mudanccedilas geneacuteticas morfoloacutegicas funcionais

bioquiacutemicas e neuroloacutegicas dentre outras que diminuem a capacidade individual de

manter uma vida ativa e saudaacutevel Geralmente quando a pessoa torna-se idosa

tende a mudar os haacutebitos de vida e rotinas diaacuterias passando a desenvolver

atividades menos ativas o que proporciona ainda um maior decliacutenio de suas

habilidades motoras fiacutesicas funcionais capacidade de se concentrar e coordenar as

funccedilotildees (16)

As maiores alteraccedilotildees que ocorrem no processo de envelhecimento satildeo

a - Sistema Nervoso Central ndash sofre mudanccedilas diversas que perturbam o

controle postural e o equiliacutebrio incluindo perda neuronal perda dendriacutetica e

ramificaccedilotildees reduzidas metabolismo e perfusatildeo cerebral diminuiacutedo e siacutentese

alterada de neurotransmissores (17)

b - Sistema Motor ndash a forccedila muscular principalmente em membros inferiores

eacute prejudicada com o avanccedilo da idade ocorrendo diminuiccedilatildeo no recrutamento e na

ativaccedilatildeo das unidades motoras o que impotildee ao idoso maior risco de quedas sendo

uma das causas de alteraccedilotildees cliacutenicas e complicaccedilotildees para a sauacutede seguida de

altos custos assistenciais e institucionalizaccedilatildeo precoce (18)

c - Capacidade sensoacuterio-perceptiva ndash haacute diminuiccedilatildeo das mesmas podendo

afetar a comunicaccedilatildeo das pessoas idosas bem como a perda progressiva da

autonomia dependecircncia e necessidade de cuidados especiacuteficos o que contribui

para aumento de risco de institucionalizaccedilatildeo levando o idoso ao isolamento e ateacute

mesmo ao distanciamento do conviacutevio familiar e social (14 19)

d - Decliacutenio funcional ndash relaciona-se agrave inabilidade ou agrave dificuldade da pessoa

realizar tarefas fiacutesicas baacutesicas ou mais complexas necessaacuterias agrave vida independente

16

na comunidade assim como tarefas relacionadas agrave mobilidade fiacutesica (20) A

capacidade funcional eacute um indicador de sauacutede para o idoso e passa a ser a

resultante da interaccedilatildeo entre sauacutede fiacutesica e mental independecircncia na vida diaacuteria

integraccedilatildeo social suporte familiar e independecircncia econocircmica (21)

e - Decliacutenio cognitivo ndash envolve alteraccedilotildees como a capacidade de julgamento

caacutelculo capacidade de abstraccedilatildeo e habilidades visuo-espaciais (18 19)

O decliacutenio cognitivo inerente agrave DA estaacute intimamente relacionado agrave perda da

capacidade de desempenhar atividades instrumentais de vida diaacuteria (AIVD) e

posteriormente atividades baacutesicas de vida diaacuteria (ABVD) (22)

22 DOENCcedilA DE ALZHEIMER (DA)

Visto que o envelhecimento leva a alteraccedilotildees gerais no organismo o

indiviacuteduo pode-se tornar ainda mais fraacutegil e vulneraacutevel do que fisiologicamente eacute

percebido com tendecircncia a buscar adaptaccedilotildees para as condiccedilotildees fisioloacutegicas

especiacuteficas do idoso Haacute necessidade de se ter atenccedilatildeo especial com o indiviacuteduo

idoso o qual tendo diminuiacutedas suas capacidades funcional e cognitiva responsaacuteveis

pela deterioraccedilatildeo das habilidades fiacutesicas e da qualidade de vida teraacute um sofrimento

emocional juntamente com os seus familiarescuidadores Ainda nesta faixa etaacuteria

ocorrem maior prevalecircncia e incidecircncia de doenccedilas crocircnico-degenerativas

principalmente as neurodegenerativas como as demecircncias sendo a mais frequente

a DA

A demecircncia eacute uma siacutendrome crocircnica de natureza progressiva que leva a

distuacuterbios de muacuteltiplas funccedilotildees corticais superiores incluindo pensamento

orientaccedilatildeo compreensatildeo caacutelculo capacidade de aprendizagem linguagem e

julgamento bem como decliacutenio da memoacuteria e de outras funccedilotildees cognitivas

mudanccedilas no comportamento e personalidade aleacutem de prejuiacutezo no desempenho

psicossocial e a incapacidade que aumenta com o avanccedilo do deacuteficit cognitivo (23

24)

A DA foi descrita pelo neuropatologista alematildeo Alois Alzheimer em 1907

como sendo afecccedilatildeo neurodegenerativa progressiva e irreversiacutevel de aparecimento

insidioso que acarreta perda da memoacuteria e diversos distuacuterbios cognitivos (25) Eacute

17

doenccedila caracterizada pelo acuacutemulo de placas amiloides extraneuronais e

emaranhados neurofibrilares intraneuronais inicialmente em regiotildees do lobo

temporal e que determinam o decliacutenio cognitivo progressivo (26)

221 Neuropatologia

Na DA o ceacuterebro apresenta uma atrofia cortical difusa com presenccedila de

grande nuacutemero de placas senis acuacutemulo de filamentos anormais da proteiacutena TAU

(proteiacutena que constitui o esqueleto neural) e consequentemente novelos

neurofibrilares (NFT) perda neuronal e sinaacuteptica ativaccedilatildeo da glia e inflamaccedilatildeo (27

28)

Haacute duas hipoacuteteses neuropatoloacutegicas principais para explicar a ocorrecircncia da

DA A neurodegeneraccedilatildeo inicia-se com depoacutesito amiloidal devido agrave clivagem

proteoliacutetica da proteiacutena precursora amiloacuteide (APP) que resulta na produccedilatildeo

agregaccedilatildeo e deposiccedilatildeo da substacircncia β- amiloacuteide (Aβ) e placas senis (27) A

segunda hipoacutetese estaacute baseada no fator colineacutergico pois o ceacuterebro de pacientes

com DA mostra degeneraccedilatildeo dos neurocircnios colineacutergicos reduccedilatildeo de seus

marcadores e de sua atividade no coacutertex cerebral sendo a disfunccedilatildeo do sistema

colineacutergico fator suficiente para produzir deficiecircncia de memoacuteria (28) (Tabela 1)

18

Tabela 1 - Hipoacuteteses para a neurodegeneraccedilatildeo presente na DA

Hipoacutetese Mecanismo Molecular Mecanismo

Secundaacuterio

Efeito Final

Hipoacutetese

Amiloidal

Clivagem proteoliacutetica

anormal da APP

Produccedilatildeo agregaccedilatildeo e

deposiccedilatildeo de placas senis

extracelulares

Formaccedilatildeo de NFT

intracelulares

Produccedilatildeo de radicais

livres ativaccedilatildeo da glia e

inflamaccedilatildeo

Morte celular

Hipoacutetese

Colineacutergica

Reduccedilatildeo de atividade da

colina acetiltransferase

Reduccedilatildeo da atividade da

acetilcolinesterase

Reduccedilatildeo dos niacuteveis de

acetilcolina

Reduccedilatildeo na transmissatildeo

colineacutergica

Prejuiacutezo

cognitivo

APP = proteiacutena precursora amiloide NFT= novelos neurofibrilares Fonte SERENIKI VITAL (2008) com adaptaccedilotildees

Nos indiviacuteduos acometidos ocorre frequentemente diminuiccedilatildeo de

determinados neurotransmissores no ceacuterebro como acetilcolina noradrenalina e

serotonina (29 30) A reduccedilatildeo da atividade da acetilcolinesterase no coacutertex frontal e

parietal foi relacionada ao iniacutecio da demecircncia agrave quantidade de placas senis e NFT e

agrave morte precoce desses pacientes (31) A acetilcolina eacute produzida no hipocampo e eacute

importante na formaccedilatildeo da memoacuteria sendo que os seus niacuteveis baixos podem estar

relacionados com a perda da memoacuteria sendo que parte dos faacutermacos para o

tratamento da DA objetiva restaurar a produccedilatildeo deste neurotransmissor (30)

Inicialmente a DA causa danos ao hipocampo responsaacutevel pelo aprendizado

e pela memoacuteria de curto prazo Com o avanccedilo da doenccedila aacutereas do coacutertex cerebral

responsaacuteveis pela linguagem julgamento e personalidade satildeo afetadas e

eventualmente outras aacutereas do ceacuterebro tambeacutem satildeo comprometidas (30) A perda

neuronal e degeneraccedilatildeo sinaacuteptica nas camadas piramidais do coacutertex cerebral afetam

as estruturas liacutembicas e os coacutertices associativos (32) Haacute decliacutenio progressivo da

funccedilatildeo cerebral levando a uma siacutendrome de impedimento cognitivo e funcional que

eacute suficiente para interferir nas atividades de vida diaacuteria (AVD) (33)

Desta forma ocorre a morte das ceacutelulas cerebrais pois o funcionamento dos

neurocircnios se deteriora e assim nos locais do ceacuterebro afetados pela doenccedila estaacute

19

diminuiacutedo o nuacutemero de sinapses o que leva o indiviacuteduo a apresentar deacuteficits em

suas funccedilotildees

222 Geneacutetica

Os fatores geneacuteticos satildeo relevantes na DA Esta doenccedila eacute transmitida de

forma autossocircmica dominante e esporaacutedica sendo que as caracteriacutesticas de idade

do iniacutecio da evoluccedilatildeo satildeo determinadas pelos diferentes subtipos geneacuteticos (34)

Os defeitos geneacuteticos localizados nos cromossomos 14 e 21 estatildeo

relacionados agrave forma de iniacutecio precoce (abaixo dos 65 anos) da doenccedila Os

cromossomos implicados ateacute o momento nos subtipos geneacuteticos satildeo o 14 (gene

PS-1) 21 (gene APP) 1 (gene PS-2) e 19 (apoE ε4ε4 apoE ε3ε3) Marcadores

geneacuteticos ainda natildeo tecircm finalidade diagnoacutestica exceto na determinaccedilatildeo de

mutaccedilotildees especiacuteficas associadas a formas raras da doenccedila As alteraccedilotildees

genotiacutepicas tais como a presenccedila de apolipoproteiacutena ε4 e outros polimorfismos que

contribuem para a avaliaccedilatildeo do risco da doenccedila tambeacutem natildeo tecircm no momento

indicaccedilatildeo diagnoacutestica (34)

O fator de risco geneacutetico estaacute ligado a vaacuterias associaccedilotildees com a presenccedila

de APP que tem o gene localizado no cromossomo 21 que produz a substacircncia Aβ

e placas senis (lesotildees extra celulares) Proteiacutena Presenilina 1 (PS1) cujo gene estaacute

no cromossomo 14 e a Proteiacutena Presenilina 2 (PS2) no cromossomo 1 ambas

responsaacuteveis pelo acometimento precoce da DA e ApoE4 a-2-macroglobulina e

catepsina D envolvidos no metabolismo da β- amiloacuteide (25 28)

223 Fatores de Risco

Diante do surgimento cada vez mais frequente da DA deve-se buscar os

fatores associados agrave mesma A idade eacute um fator de risco imutaacutevel mas eacute necessaacuterio

que haja maiores informaccedilotildees sobre os outros fatores que satildeo mutaacuteveis com o

objetivo de alcanccedilar a melhor forma para o retardo da progressatildeo patoloacutegica

20

Dentre outros fatores podem-se relacionar niacuteveis diminuiacutedos de vitamina B12

e aacutecido foacutelico que se associam ao aumento de homocisteiacutena plasmaacutetica

(hiperhomocisteinemia) estresse oxidativo baixo niacutevel educacional (inferior a seis

anos) traumatismos cracircnio-encefaacutelicos hipertensatildeo diabetes obesidade

tabagismo e sedentarismo (35)

Embora a doenccedila natildeo seja considerada hereditaacuteria o fator de risco geneacutetico

estaacute ligado a vaacuterias associaccedilotildees estaacute descrito no item 222 (Geneacutetica)

Aponta-se ainda como agentes etioloacutegicos a toxicidade a agentes

infecciosos ao alumiacutenio a radicais livres de oxigecircnio a aminoaacutecidos neurotoacutexicos

e a ocorrecircncia de danos em microtuacutebulos e proteiacutenas associadas (25)

224 Sinais e Sintomas

A DA se expressa por variabilidade de formas visto que eacute dependente de

fatores como idade de iniacutecio dos sintomas niacutevel educacional fatores bioloacutegicos e

geneacuteticos gecircnero e se a pessoa eacute ativa ou sedentaacuteria Ainda natildeo se tem uma

cronologia fechada para os sintomas e estaacutegios da doenccedila Os sintomas aparecem

usualmente apoacutes os 65 anos O que os estudos apontam satildeo caracteriacutesticas gerais

do que pode ocorrer no periacuteodo de transiccedilatildeo do surgimento da patologia no intuito

de se perceber o avanccedilo do quadro cliacutenico (36)

A DA evolui em trecircs estaacutegios de acordo com a magnitude do

comprometimento cognitivo

a - Fase Inicial ou Leve

As lesotildees histoloacutegicas surgem na regiatildeo mais interna do lobo temporal (37)

Haacute perda de memoacuteria episoacutedica comprometimento de memoacuteria recente e

semacircntica dificuldade de nomeaccedilatildeo e de elaboraccedilatildeo da linguagem perda do

propoacutesito das atividades planejadas e dificuldade na aquisiccedilatildeo de novas tarefas

alteraccedilatildeo da capacidade de julgamento e caacutelculo tomada de decisotildees consideradas

imprudentes comprometimento da capacidade de abstraccedilatildeo e habilidades visuo-

espaciais distuacuterbios da marcha diminuiccedilatildeo da forccedila de membros superiores e

inferiores alteraccedilotildees no controle postural diminuiccedilatildeo de equiliacutebrio e coordenaccedilatildeo (8

18 19 30)

21

b - Fase Intermediaacuteria ou Moderada

Ocorrem lesotildees no hipocampo que se estendem ao coacutertex associativo (37)

Todos os domiacutenios intelectuais sofrem alteraccedilotildees em graus variaacuteveis A

memoacuteria tanto recente como remota estaacute bastante acometida e eacute mais difiacutecil de

lembrar-se dos fatos importantes da biografia pessoal como endereccedilo telefone

escola que frequentou e nomes de membros familiares Eacute tambeacutem comum mudanccedila

de personalidade habilidades visuoespaciais tornam-se ainda mais comprometidas

jaacute apresenta apraxia haacute afasia dificuldade em nomear objetos ou escolher a palavra

certa para expressar ideias risco de perda funcional e as quedas satildeo maiores do

que o esperado para idosos saudaacuteveis (8 19 30)

c - Fase Grave

Nos dias atuais as demecircncias satildeo entendidas como um tripeacute de alteraccedilotildees

cognitivas de comportamento e de prejuiacutezos na vida diaacuteria (30) Em cada uma

destas alteraccedilotildees e estaacutegios jaacute relacionados eacute observado que na fase grave o idoso

apresenta perda sequencial da autonomia o que faz dele um ser submisso aos

cuidados e supervisatildeo de terceiros seja cuidador formal ou informal

Todas as funccedilotildees cognitivas estatildeo gravemente prejudicadas havendo

comprometimento grave da memoacuteria de longo prazo Haacute inabilidade para caminhar

falar sentar controlar a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e realizar o autocuidado A

linguagem se reduz agrave ecolalia ou mutismo o paciente natildeo consegue controlar os

esfiacutencteres haacute flexatildeo dos membros com rigidez generalizada ficando em posiccedilatildeo

fetal ocorre alteraccedilatildeo do ciclo do sono alteraccedilotildees comportamentais (irritaccedilatildeo e

agressividade) e sintomas psicoacuteticos os pacientes apresentam perdas completas na

habilidade de realizar as ABVD e AIVD (8 19 30)

Observam-se mudanccedilas negativas sendo uma das mais indesejaacuteveis o

decliacutenio motor com apraxia desaceleraccedilatildeo dos movimentos sinais extrapiramidais

movimentos involuntaacuterios e distuacuterbios da marcha e equiliacutebrio o que leva ao

comprometimento na execuccedilatildeo do planejamento de movimento e de execuccedilatildeo

resultando na alteraccedilatildeo da capacidade funcional (38)

Nesta fase os pacientes apresentam consideraacutevel oscilaccedilatildeo corporal advinda

especialmente da falta de informaccedilatildeo visual por deacuteficits visuais (catarata) pelo

efeito dos faacutermacos que podem causar sonolecircncia e vertigem por alteraccedilotildees

vestibulares ou somatossensitivos que prejudicam o controle de reaccedilatildeo postural (39

40 41) Outros aspectos relevantes satildeo falta de precisatildeo em entender ordens

22

verbais incapacidade de reconhecer os objetos (agnosia) e comprometimento

funcional com mudanccedilas na coordenaccedilatildeo ou mesmo execuccedilatildeo de tarefas (apraxia)

(42 43)

O oacutebito geralmente adveacutem apoacutes dez a quinze anos de evoluccedilatildeo da doenccedila

geralmente por complicaccedilotildees de comorbidades cliacutenicas ou quadros infecciosos

(pneumonia aspirativa ou infecccedilatildeo do trato urinaacuterio com septicemia) em indiviacuteduos

que tornaram-se progressivamente fragilizados devido agrave doenccedila crocircnica (36 44)

225 Diagnoacutestico

Na atualidade ainda natildeo se pode confirmar a DA in vivo O diagnoacutestico

preciso e especiacutefico dependeraacute do conhecimento das diferentes manifestaccedilotildees

cliacutenicas e dos exames que complementam as hipoacuteteses e exclusotildees de outras

patologias que podem se apresentar de forma similar agrave DA Natildeo haacute marcadores

especiacuteficos em relaccedilatildeo agrave investigaccedilatildeo laboratorial e de imagens embora imagens

como as atrofias cortical hipocampal e temporal possam apresentar-se como um

suporte investigativo (34)

O diagnoacutestico definitivo somente pode ser confirmado por meio de exame

anatomopatoloacutegico mediante a anaacutelise do tecido cerebral post-mortem (8 34)

Histopatologicamente haacute duas lesotildees principais as placas senis que conteacutem a

proteiacutena β-amiloacuteide e os emaranhados neurofibrilares As alteraccedilotildees gerais incluem

perda neuronal nas camadas piramidais do coacutertex cerebral e degeneraccedilotildees

sinaacutepticas intensas tanto em niacutevel hipocampal quanto neocortical (34)

Devido agrave escassez de efetividade nos tratamentos e diagnoacutesticos para os

indiviacuteduos dementados eacute importante que haja identificaccedilatildeo da evoluccedilatildeo da DA Para

muitos profissionais satildeo utilizadas escalas que podem atuar na classificaccedilatildeo de

estadiamento da DA e em outras alteraccedilotildees apoacutes a provavaacutevel descoberta da

doenccedila ou suspeita da mesma como eacute o caso das seguintes escalas utilizadas

neste trabalho A Clinical Dementia Rating (CDR) pode ser usada para o

estadiamento de demecircncia (45) Southampton Assessment of Mobility (SAM-Br)

para avaliar a mobilidade de idosos com demecircncia e pode ser aplicado em todos os

seus niacuteveis de gravidade da doenccedila (46) e Disability Assessment for Dementia

23

(DAD) no intuito de avaliar a incapacidade em pacientes dementados e saber o

quanto ele ainda tem de funcionalidade (47)

226 Mobilidade

A DA leva a alteraccedilotildees da mobilidade que ocorrem em funccedilatildeo das limitaccedilotildees

impostas pelo deacuteficit cognitivo tais como diminuiccedilatildeo da capacidade de apreensatildeo do

ambiente apraxia da marcha dificuldade de adaptaccedilatildeo a novos ambientes e

alteraccedilotildees motoras extrapiramidais (22 38) A essas restriccedilotildees eacute somado o decliacutenio

funcional definido como a incapacidade de funcionar satisfatoriamente sem ajuda

por limitaccedilotildees fiacutesicas ou cognitivas (46) Para que haja a realizaccedilatildeo das atividades

funcionais tais como as ABVD e as AIVD eacute indispensaacutevel a mobilidade e o

deslocamento do indiviacuteduo pelo ambiente (48)

Alteraccedilotildees da proacutepria doenccedila idade e outros fatores como a depressatildeo

levam agrave diminuiccedilatildeo da atividade fiacutesica comprometimento do equiliacutebrio postura e

marcha do idoso Aleacutem desses agentes o deacuteficit cognitivo eacute tambeacutem fator

importante interferindo diretamente na mobilidade e consequentemente

predispondo ao maior risco de quedas (49) Alteraccedilatildeo da mobilidade eacute um dos

aspectos mais relevantes da sauacutede dos idosos com doenccedilas crocircnico-degenerativas

pois a mobilidade eacute componente de suma importacircncia para a funccedilatildeo fiacutesica aleacutem de

preacute-requisito para execuccedilatildeo das AVD (22)

227 Equiliacutebrio

O equiliacutebrio corporal eacute habilidade motora essencial para realizaccedilatildeo das

atividades cotidianas estaacuteticas e dinacircmicas com estabilidade e seguranccedila (38)

Para obter boa postura (equiliacutebrio postural) eacute necessaacuteria excelente resposta

do sistema motor No entanto com a DA instalada a degeneraccedilatildeo neuronal e o

decreacutescimo da plasticidade neuronal satildeo responsaacuteveis pela menor efetividade do

24

processamento e integraccedilatildeo das informaccedilotildees sensoriais ocasionando decliacutenio do

equiliacutebrio postural (49)

Nas fases mais avanccediladas da DA ocorre distuacuterbio frontal da marcha o que

compromete o equiliacutebrio causando encurtamento e lentificaccedilatildeo da passada

podendo ainda haver hesitaccedilatildeo ou congelamento dos passos (50)

A diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio nos idosos dementados pode ainda ser influenciada

por medicamentos que causam sonolecircncia ou vertigem por deacuteficits visuais (como

catarata) e por alteraccedilotildees do sistema vestibular ou somatossensitivo que podem

prejudicar o controle da reaccedilatildeo postural (38) Estes mesmos autores sugerem que

as deficiecircncias do equiliacutebrio podem ser consideradas fator de risco para o

comprometimento funcional devido agrave consequente restriccedilatildeo da mobilidade e ao

medo de quedas

228 Risco de Queda

A diminuiccedilatildeo da forccedila muscular afeta a capacidade laboral a atividade motora

e a adaptabilidade ao ambiente contribuindo para que ocorram instabilidades ou

seja torna o idoso mais propenso a desfechos adversos de sauacutede como quedas

medo de cair dependecircncia de terceiros e incapacidade funcional (51 52)

Em idosos com DA as quedas satildeo trecircs vezes mais frequentes em

comparaccedilatildeo com idosos saudaacuteveis (18) Os mesmos autores apontam que as

quedas em indiviacuteduos idosos satildeo eventos que podem ser relacionados com

aumento de fraturas perda de mobilidade permanecircncia na cama institucionalizaccedilatildeo

precoce e aumento da utilizaccedilatildeo de medicaccedilotildees Foi encontrado associaccedilatildeo entre o

uso de benzodiazepiacutenicos e o aumento do risco de demecircncia (5354)

As quedas na demecircncia natildeo tecircm fatores de risco definidos sendo

multifatoriais e dependendo de vaacuterias condiccedilotildees como o uso de drogas riscos

ambientais niacutevel de atenccedilatildeo dos cuidadores gravidade da doenccedila presenccedila de

sinais de parkinsonismo alteraccedilotildees comportamentais e outros (38)

Contudo os deacuteficits de atenccedilatildeo e de concentraccedilatildeo podem estar relacionados

com o aumento do risco de quedas nos idosos com DA e os processos motores

regulados por mecanismos corticais complexos (como sentar e levantar da cadeira)

25

podem ser afetados predispondo o indiviacuteduo dementado ao risco de quedas (19

49)

229 Tratamento

O tratamento da DA divide-se em farmacoloacutegico e natildeo-farmacoloacutegico Os

profissionais de sauacutede que trabalham na aacuterea da geriatria e gerontologia devem-se

atualizar nas duas formas de tratamento da DA Eacute necessaacuterio saber utilizaacute-las

conforme cada estaacutegio da doenccedila motivaccedilatildeo personalidade circunstacircncias

sociaisambientaisculturais disponibilidade e recursos financeiros

2291 Farmacoloacutegico

Os medicamentos atuais natildeo curam a DA ou seja natildeo evitam a morte

progressiva das ceacutelulas nervosas sendo utilizados para retardar os avanccedilos da

doenccedila controlando sua agressividade (30) Como natildeo existem tratamentos

eficazes a busca de fatores supostamente modificadores continua a ser uma

prioridade

A terapia atual estaacute longe de ser satisfatoacuteria embora o tratamento realizado

atraveacutes da administraccedilatildeo de inibidores da enzima acetilcolinesterase (AChE)

(rivastigmina donepezil galantamina) que altera a funccedilatildeo colineacutergica central ao

inibir as enzimas que degradam a acetilcolina tem demonstrado eficaacutecia sintomaacutetica

e reduccedilatildeo na progressatildeo da patologia Esses medicamentos produziram algum tipo

de melhora em aproximadamente 30 a 40 dos pacientes portadores da DA leve

a moderada (28)

2292 Natildeo Farmacoloacutegico

Intervenccedilotildees dirigidas aos indiviacuteduos dementados estatildeo destinadas a manter

as capacidades preservadas do indiviacuteduo buscando alcanccedilar a melhor situaccedilatildeo

26

funcional possiacutevel para cada estaacutegio de enfermidade Pode reduzir o niacutevel de

sofrimento psiacutequico alterando de forma significativa o bem-estar dos idosos

dementados e de suas famiacutelias e cuidadores atuando tambeacutem na melhoria dos

distuacuterbios comportamentais e consequentemente na sua qualidade de vida (55)

Considerando-se a gravidade a alta prevalecircncia da DA e a atual impossibilidade de

cura faz-se necessaacuterio desenvolver estrateacutegias que possam atenuar o decliacutenio

cognitivo e funcional nesses pacientes (18)

Entre os tratamentos natildeo farmacoloacutegicos encontram-se as Terapias

Expressivas (TE) nas quais o paciente eacute envolvido com a arte muacutesica danccedila e

expressatildeo corporal TE eacute um tipo de intervenccedilatildeo na qual eacute possiacutevel usar as

diferentes formas de arte para ir aleacutem das palavras e permitir que o indiviacuteduo libere

suas emoccedilotildees Significa usar novas possibilidades de comunicaccedilatildeo de ser e de

estar presente no mundo Eacute um leque de campo feacutertil para novas buscas e

descobertas aumentando a relaccedilatildeo social e atuando como mantenedora das

funccedilotildees cognitivas prevenccedilatildeo de alteraccedilotildees comportamentais melhoria da

qualidade de vida e levando agrave melhoria da afetividade (55) Este tratamento eacute

centrado na ideia de tratar o idoso como um todo sempre valorizando os estiacutemulos

de cunho emocional e afetivo com o uso da linguagem musical e corporal O

profissional deve se aproximar do paciente dementado falar e cantar usando

sempre o campo visual (olhar dentro do olho) e corporal (tocar no paciente) e assim

aumentar a comunicaccedilatildeo entre ele e as pessoas ao redor demonstrando ao sujeito

dementado o quanto ele ainda eacute importante

O tratamento utilizando muacutesica envolve reaccedilotildees sensoriais hormonais

fisiomotoras e tambeacutem psicoloacutegicas funcionando como catalisadora facilitando e

aumentando as capacidades interiores de cura e auto-cura deslocando o foco da

atenccedilatildeo dos problemas relacionados agrave proacutepria doenccedila aumentando a autoestima e

proporcionando alegria A muacutesica atua de forma prazerosa no ser humano pelo fato

dela ser inerente agrave proacutepria constituiccedilatildeo humana ela auxilia na organizaccedilatildeo na

pontuaccedilatildeo da vida em sequecircncia para lembrar as fases da vida e a eacutepoca em que os

fatos ocorreram Atraveacutes da muacutesica haacute um despertar de lembranccedilas relacionadas a

vivecircncias pessoais que fazem parte da biografia musical de cada um e quando se

trata de muacutesicas religiosas eacute possiacutevel perceber aliacutevio agrave dor crescimento da forccedila e

da esperanccedila (56)

27

A danccedila utilizada como manifestaccedilatildeo de instinto natural de comunicaccedilatildeo com

o outro e de expressatildeo das emoccedilotildees pode ir aleacutem do simples movimento corporal

Atraveacutes desta arte eacute permitido que o terapeuta desenvolva correccedilatildeo postural do

idoso fazer com que ele aprenda a ter conscientizaccedilatildeo de si proacuteprio desenvolver

com perfeiccedilatildeo a atividade que estaacute realizando naquele momento de modo que

possa adquirir conscientizaccedilatildeo de modo geral e melhora da orientaccedilatildeo espaccedilo-

temporal e da memoacuteria funcionalidade e cogniccedilatildeo Desta forma o idoso dementado

inserido em programa onde o canal sonoro-musical unificado ao movimento corporal

estaacute presente pode usaacute-lo muitas vezes como sua principal via de comunicaccedilatildeo

Outro fator importante eacute a praacutetica regular de atividades fiacutesicas com os idosos

com DA Idosos com DA que passaram por programa de atividades contendo

caminhada alongamento equiliacutebrio e flexibilidade obtiveram menor decliacutenio na

realizaccedilatildeo das AVD e melhor desempenho nas tarefas de caminhada e equiliacutebrio

(57) A estimulaccedilatildeo fiacutesica e cognitiva em idosos com DA pode contribuir para a

minimizaccedilatildeo do decliacutenio cognitivo e funcional (58)

Haacute uma influecircncia positiva do programa de atividade fiacutesica na manutenccedilatildeo

das funccedilotildees cognitivas agilidade e equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas em

idosos com DA (18) Provando assim atraveacutes desta literatura que a atividade fiacutesica

pode representar uma importante contribuiccedilatildeo natildeo farmacoloacutegica no sentido de

atenuar a taxa de decliacutenio cognitivo e motor face agrave progressatildeo da doenccedila

A capacidade funcional e funccedilatildeo cognitiva se correlacionaram de forma linear

representando que agrave medida que o indiviacuteduo declina sua capacidade cognitiva ele

tambeacutem diminui a capacidade funcional (50 59) Por isso nos idosos dementados eacute

importante a avaliaccedilatildeo funcional que permite detectar situaccedilotildees de risco identificar

aacutereas de disfunccedilatildeo e necessidades monitorar o decliacutenio funcional do idoso

estabelecer plano de cuidado adequado agraves demandas assistenciais identificadas e

identificar a necessidade de utilizaccedilatildeo de serviccedilos especializados (60) O interesse

pela anaacutelise sobre a capacidade funcional estaacute voltado para o conhecimento e

acompanhamento da evoluccedilatildeo da doenccedila fazendo-se a prevenccedilatildeo e tratamento

precoce das alteraccedilotildees surgidas em cada fase da patologia direcionando melhor os

profissionais de sauacutede

Apesar de o decliacutenio da funcionalidade mobilidade e risco de quedas ser

observado desde o inicio da DA uma das estrateacutegias preventivas deste decliacutenio eacute a

28

execuccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos ou seja atividades especiacuteficas e orientadas para

cada estaacutegio do indiviacuteduo dementado

Apoacutes seis meses de atividade fiacutesica em idosos com DA foi demostrado a

eficaacutecia do programa de atividade fiacutesica mantendo as funccedilotildees cognitivas agilidade e

equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas enquanto que nos idosos com DA natildeo

participante do programa foi observado decliacutenio significativo em todas as variaacuteveis

estudadas (18)

Nesse sentido a fisioterapia pode atuar com o programa de exerciacutecios fiacutesicos

voltada para ganho de forccedila equiliacutebrio treino de marcha e outras funcionalidades

A fisioterapia assume grande importacircncia ao retardar a progressatildeo das

perdas motoras evitar encurtamentos e deformidades e incentivar a independecircncia

funcional do doente com DA (22) A intervenccedilatildeo fisioterapecircutica deve ser iniciada

desde o primeiro momento apoacutes o diagnoacutestico provaacutevel de DA Alteraccedilotildees cognitivas

e motoras podem interferir no equiliacutebrio gerando deacuteficits determinando sequelas

funcionais importantes sendo que a fisioterapia poderia retardar a perda total das

funccedilotildees desses indiviacuteduos (61)

29

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Investigar em pacientes idosos com DA em suas formas leve moderada e

grave a correlaccedilatildeo com capacidade funcional mobilidade e equiliacutebrio

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA e a capacidade

funcional

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado ao risco de

quedas

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado agrave mobilidade

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade e o

risco de queda

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco

de quedas em idosos com os diferentes graus de DA (avaliado com CDR)

30

4 MATERIAL E MEacuteTODOS

41 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de estudo transversal com pesquisa exploratoacuteria quantitativa A

pesquisa transversal eacute definida como sendo estudo epidemioloacutegico no qual fator e

efeito satildeo observados em um mesmo momento histoacuterico (62)

A pesquisa transversal pode ser de prevalecircncia a qual estuda os casos

antigos e novos de uma nosologia num determinado local e tempo (63)

42 CASUIacuteSTICA E AacuteREA DE TRABALHO

A amostra estudada foi de conveniecircncia sendo composta por pacientes

atendidos no ambulatoacuterio de geriatriaprevenccedilatildeo de quedas da Unidade Mista de

Sauacutede de Taguatinga Distrito Federal (DF) e no Hospital da Universidade Catoacutelica

de Brasiacutelia (HUCB) Estes pacientes totalizaram-se em 44 idosos que tinham o

diagnoacutestico de DA realizado por meacutedicos dos referidos hospitais nas formas leve

moderada ou grave

Realizou-se avaliaccedilatildeo de todos os prontuaacuterios dos pacientes que foram

atendidos no HUCB entre julho a novembro de 2013 e os pacientes atendidos na

Unidade Mista de Taguatinga entre o periacuteodo de marccedilo a junho de 2014 Foram

criteacuterios de inclusatildeo sujeitos idosos com ge 60 anos de idade com diagnoacutestico cliacutenico

de DA inicialmente rastreado pelo DSM IV ndash manual diagnoacutestico e estatiacutestico das

doenccedilas mentais e a CID-10 ndash Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas residentes

na comunidade e que realizassem ao menos a marcha domiciliar Os criteacuterios de

exclusatildeo foram incapacidade total de locomoccedilatildeo outras causas de demecircncia que

natildeo a DA sujeitos oriundos de instituiccedilotildees de longa permanecircncia para idosos

outras disfunccedilotildees neuroloacutegicas associadas como por exemplo acidente vascular e

traumatismo craniano e aqueles que usavam oacuterteses eou proacuteteses

31

Selecionaram-se pacientes que atendiam aos criteacuterios acima especificados

No primeiro contato realizou-se anaacutelise dos prontuaacuterios dos mesmos A seguir feito

o convite aos seus cuidadores (formal eou informal) que teriam pelo menos um

contato semanal com os idosos sendo informados sobre os objetivos da pesquisa

repassados os esclarecimentos necessaacuterios e foram respondidas todas as questotildees

surgidas Apoacutes a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) este

foi assinado pelo responsaacutevel do idoso dementado (Apecircndice A) A seguir feito o

preenchimento de ficha de avaliaccedilatildeo (Apecircndice B)

43 COLETA DE DADOS

A coleta dos dados foi feita com a aplicaccedilatildeo de dois questionaacuterios aos

cuidadores principais e uma escala e um teste aos idosos dementados Cada etapa

foi realizada pela proacutepria autora devidamente treinada para este fim em especiacutefico

ao teste do CDR que foi verificado pela Drordf Lucy (meacutedica geriaacutetrica) Todos os

testes foram aplicados em apenas um uacutenico encontro com o idoso e o cuidador

O periacuteodo de coleta foi estendido por dois periacuteodos devido agrave dificuldade de

encontrar idosos que poderiam participar da pesquisa de julho a novembro2013 e

de marccedilo a junho2014 no HUCB em sala previamente autorizada pela direccedilatildeo do

hospital para a realizaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo dos testes Todos eles foram realizados em

local com boa iluminaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo de tamanho adequado para a realizaccedilatildeo de

todos mesmos

A pesquisa dividiu-se em duas etapas que seratildeo descritas a seguir

431 Etapa 1

Nesta etapa foram aplicados os seguintes questionaacuterios aos cuidadores

principais familiares dos idosos dementados

1 Escala Clinical Dementia Rating (CDR) traduzido como Classificaccedilatildeo

Cliacutenica da Demecircncia (Anexo A) desenvolvida em 1979 no projeto ldquoMemory and

32

Agingrdquo da Universidade Washington St Louis Missouri EUA para graduar a

demecircncia especialmente a doenccedila de Alzheimer (64) A versatildeo desta escala para o

portuguecircs do Brasil autores (45) relataram que a mesma pode ser utilizada como

instrumento de classificaccedilatildeo de gravidade de demecircncia no paiacutes Esse teste avalia o

estadiamento da gravidade da demecircncia atraveacutes da anaacutelise dos seguintes toacutepicos

memoacuteria orientaccedilatildeo julgamento e resoluccedilatildeo dos problemas assuntos comunitaacuterios

tarefas do lar e atividades de lazer e autocuidado Seu escore varia de 0 a 6

permitindo a classificaccedilatildeo do comprometimento da doenccedila que varia de normal

(miacutenima pontuaccedilatildeo) para grave (maacutexima pontuaccedilatildeo)

2 Escala Disability Assessment for Dementia (DAD) (Anexo B) elaborada por

Gauthier e Geacutelinas em 1994 (65) traduzida para o portuguecircs por uma empresa

especializada em traduccedilatildeo de textos meacutedicos e validada no Brasil por alguns

autores (47) A versatildeo final da escala foi de faacutecil aplicaccedilatildeo e entendimento levando

aproximadamente 20 minutos para ser administrada sendo submetida a preacute-teste

para adaptaccedilatildeo soacutecio-cultural A Escala DAD avalia a incapacidade em pacientes

dementados e quantifica o quanto de porcentagem o paciente avaliado tem de

funcionalidade Trata-se de teste com perguntas ao cuidador sobre as atividades

cotidianas executadas pelo idoso dementado nas duas uacuteltimas semanas avaliando-

as dentro dos toacutepicos iniciativa planejamento organizaccedilatildeo e realizaccedilatildeo efetiva O

seu escore varia de 0 a 100 e o resultado mostra a capacidade do idoso ou seja

o quanto ele ainda tem de funcionalidade Tem como objetivos (1) quantificar

habilidades funcionais em AVD para indiviacuteduos com deacuteficits cognitivos como

demecircncia (2) qualificar as dimensotildees cognitivas das incapacidades nas AVD ABVD

e AIVD em relaccedilatildeo a funccedilotildees executivas o que permite a identificaccedilatildeo de aacutereas

problemaacuteticas iniciaccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo e desempenho efetivo

432 Etapa 2

Nesta etapa foram aplicados os seguintes testes aos idosos dementados

1 - Escala Southampton Assessment of Mobility (SAM-BR) (Anexo C)

desenvolvido por Pomeroy et al em 1999 (66) sendo traduzida e validada por

Pereira et al em 2006 (46) usada para avaliaccedilatildeo da mobilidade orientada para as

33

AVD dos idosos com demecircncia Este teste observa o idoso nas posiccedilotildees sentado

para em peacute equiliacutebrio em peacute marcha em peacute para sentado Possui uma pontuaccedilatildeo

maacutexima de 18 sendo que quanto maior o nuacutemero de pontos melhor a mobilidade do

idoso dementado e menor o risco de queda ele teraacute

2 - Teste Timed ldquoUp amp Gordquo (TUG) (Anexo D) foi elaborado para observar o

equiliacutebrio do paciente sentado as transferecircncias dessa posiccedilatildeo para ortostaacutetica a

estabilidade na deambulaccedilatildeo e as mudanccedilas do curso de marcha (67) O teste

avalia mobilidade equiliacutebrio e propensatildeo a quedas entre os idosos Nele eacute

cronometrado em segundos o tempo gasto por um indiviacuteduo para levantar de uma

cadeira com braccedilos andar distacircncia de 3 metros dar a volta caminhar em direccedilatildeo agrave

cadeira e sentar novamente (68) O resultado do teste eacute a quantidade de segundos

que o idoso gasta para iniciar e finalizar o percurso citado sendo que para muitos

autores (67 69 70) menos de 10 segundos corresponde a baixo risco de quedas

10 a 20 segundos a meacutedio risco de quedas e acima de 20 segundos a alto risco

de quedas Assim se o idoso fizer o percurso em ateacute 20 segundos eacute considerado

que estaacute dentro do padratildeo de normalidade e eacute independente em suas atividades

baacutesicas do cotidiano Quando o teste for acima de 20 segundos jaacute se tem

propensatildeo agraves quedas e dependecircncia funcional

Esse trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade

de Brasiacutelia (UnB) sob parecer 162009 em 25 de junho de 2009 (Anexo 5)

44 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Na anaacutelise estatiacutestica foi utilizado o software SPSS (Statistical Package for

Social Sciences v 20) tendo como variaacutevel dependente a CDR da DA Inicialmente

realizado o teste de Spearman constatando-se que os dados eram anormais

Assim optou-se por empregar o teste parameacutetrico e no caso do presente estudo

para verificar as correlaccedilotildees entre a funcionalidade mobilidade e risco de queda foi

utilizado o teste de correlaccedilatildeo de Pearson O niacutevel de significacircncia considerado foi

ple005

34

5 RESULTADOS

Participaram do presente estudo 44 idosos residentes na comunidade com

diagnoacutestico de DA Desses 14 (3181) eram do sexo masculino e 30 (6819) do

sexo feminino A Tabela 2 mostra a categorizaccedilatildeo da amostra no tocante agrave idade e

escolaridade

Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo da amostra dos 44 idosos com DA quanto agrave idade e escolaridade

Caracteriacutestica Resultados

Idade (anos) Meacutedia (DP)

8179plusmn654

Escolaridade N

Analfabeto 1591 7

Ensino Fundamental 4773 21

Ensino Meacutedio 2500 11

Ensino Superior 1136 5

Na Figura 1 mostra-se o estadiamento da DA na amostra estudada utilizando

o CDR Nos idosos dementados predominou a doenccedila no estaacutegio moderado com 22

(50) pacientes seguido pelo estaacutegio leve abarcando 10 (2272) pacientes

Meacutedia e Desvio Padratildeo= 2plusmn100 CDR= Classificaccedilatildeo Cliacutenica da Demecircncia CDR 05= Questionaacutevel CDR1= Leve CDR2= Moderado CDR3= Grave Figura 1 - Estadiamento da DA medido com o CDR em 44 idosos com DA

n4 909

n10 2272

n 22 50

n3 1818

Estadiamento da DA

CDR05 questionaacutevel

CDR1 leve

CDR2 moderado

CDR3 grave

35

Na Tabela 3 encontra-se a meacutedia e o desvio padratildeo dos resultados obtidos

nos trecircs testes aplicados DAD SAM-Br e TUG

Tabela 3 - Escalas SAM-Br e TUG e Teste Funcional DAD em 44 idosos com DA

Testes Meacutedia (DP)

SAM-Br (0-18 pontos) 1547plusmn264

DAD (0-100) 4269plusmn1618

TUG (segundos) 3029plusmn2413

SAM-Br= Versatildeo brasileira da Escala Southampton Assessment of Mobility DAD= Escala de Avaliaccedilatildeo de Incapacidade na Demecircncia TUG= Teste Timed Up amp Go

Em relaccedilatildeo agrave mobilidade medida com o teste SAM-Br foi encontrada a meacutedia

de 1547 sendo que a pontuaccedilatildeo maacutexima do escore do teste eacute de 18 pontos Vale

ressaltar que a menor pontuaccedilatildeo encontrada foi de 10 pontos encontrada em 2

(455) idosos com estadiamento grave da DA (CDR3)

No teste de funcionalidade utilizando DAD a meacutedia foi de 4269plusmn1618

sendo que 21 (4773) idosos apresentaram funcionalidade igual ou superior a

50

Quanto ao equiliacutebrio e propensatildeo a quedas medido com o TUG 23 (5227)

idosos apresentaram meacutedio risco e 3 (682) tiveram baixo risco Fizeram o teste

TUG acima de 20 segundos (alto risco de quedas) 18 (4091) idosos no entanto

apenas 15 deles (8333) relataram uma ou mais quedas nos uacuteltimos 12 meses

(Figura 2)

36

TUG= Timed ldquoUp amp Go Alto Risco de Quedas acima de 20 segundos Meacutedio Risco de Quedas 10 a 20 segundos Baixo Risco de Quedas menos de 10 segundos Meacutedia e Desvio Padratildeo= 3029plusmn2413 Figura 2 - Niacuteveis de risco de queda medido com o TUG em 44 idosos com DA

A Tabela 4 apresenta os resultados da correlaccedilatildeo de Pearson mostrando as

correlaccedilotildees entre o estadiamento da demecircncia (CDR) funcionalidade (DAD)

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) e mobilidade (SAM-Br) Considerando que o

valor da correlaccedilatildeo de Pearson aponta para uma classificaccedilatildeo r = 010 ateacute 030

(fraco) r = 040 ateacute 060 (moderado) e r = 070 ateacute 10 (forte) (71) obtivemos

correlaccedilatildeo forte significativa do TUG com CDR e com SAM-Br

Tabela 4 - Correlaccedilatildeo entre testes avaliados em 44 pacientes com DA

Testes P R

CDR 004 -031

DAD

CDR 014 -024

SAM-Br

CDR 002 087

TUG

SAM-Br 001 070

TUG

plt005 plt001 p= p-value ou niacutevel descritivo r= correlaccedilatildeo de Pearson

n18 4091

n23 5227

n3 682

TUG

Alto Risco de Quedas

Meacutedio Risco de Quedas

Baixo Risco de Quedas

37

Na Figura 3 observa-se o estadiamento da DA (CDR) comparado com a

funcionalidade para as AVD (DAD) nos idosos dementados Os dados revelam que

as variaacuteveis foram inversamente proporcionais ou seja quanto maior a progressatildeo

da doenccedila menor a funcionalidade do idoso Houve diferenccedila significativa (p= 004)

no entanto a correlaccedilatildeo foi fraca (r= -031) revelando que a funcionalidade tem

relaccedilatildeo com a gravidade da demecircncia no entanto eacute fraca Observou-se que no

estaacutegio leve da demecircncia (CDR1) o idoso apresentou uma meacutedia de 5443 (n10)

de funcionalidade e para o estaacutegio moderado (CDR2) uma funcionalidade meacutedia de

4388 (n22) de funccedilatildeo

p= 004 r= -031 Figura 3 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a funcionalidade para AVD (DAD) em 44 idosos com DA

A Figura 4 mostra o estadiamento da DA (CDR) correlacionado com o

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Verificou-se que quanto mais proacuteximo da

base maior foi a concentraccedilatildeo de ambos os testes com diferenccedila significativa (p=

002) Observou-se que os testes foram diretamente proporcionais ou seja quanto

maior o CDR maior foi o resultado da TUG A maior concentraccedilatildeo de resultados

ficou no CDR2 com forte correlaccedilatildeo (r= 087) e agrave medida que se intensificou a

38

gravidade da demecircncia aumentou significativamente a possibilidade do idodo se

propenso a quedas

p= 002 r= 087 Figura 4 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e o equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) em 44 idosos com DA

39

Verificou-se correlaccedilatildeo fraca (r= -024) entre o teste de estadiamento da DA

(CDR) e o teste da mobilidade (SAM-Br) nos idosos dementados (Figura 5) Vecirc-se

nesta figura que quanto melhor foi o estadiamento melhor foi a mobilidade dos

idosos como pode ser visto no CDR05 (niacutevel questionaacutevel da DA) que alcanccedilou a

pontuaccedilatildeo maacutexima no SAM-Br No entanto natildeo houve diferenccedila significativa

(p=014) Assim conclui-se que a gravidade da demecircncia natildeo influencia na

mobilidade do paciente idoso

p=014 r=-024 Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em 44 idosos com DA

40

A Figura 6 mostra a correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o teste de

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Eles foram significativamente inversamente

proporcionais (p=001) tendo uma correlaccedilatildeo altamente significativa e forte (r=

070) Quanto maior a mobilidade do idoso dementado melhor seraacute o equiliacutebrio e

consequentemente menor seraacute a propensatildeo a quedas

p=001 r= 070 Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44 idosos com DA

41

6 DISCUSSAtildeO

No presente estudo a amostra utilizada foi composta por maior nuacutemero de

mulheres retratando a feminizaccedilatildeo da velhice O elevado nuacutemero de mulheres

idosas com DA pode ser justificada pela maior sobrevida das mulheres e maior

prevalecircncia da doenccedila no sexo feminino (72) A amostragem predominantemente

feminina pode ser vista tambeacutem em outros trabalhos como o de Wajman et al

(2014) (73) que estudaram 95 pacientes sendo 653 mulheres e de Sousa et al

(2011) (59) que analisaram 666 de mulheres em sua amostra

Os instrumentos escolhidos para estadiamento da DA anaacutelises da

funcionalidade da mobilidade e do risco de quedas foram CDR DAD SAM-BR e

TUG respectivamente Canon (2012) (60) mostrou que os instrumentos de

avaliaccedilatildeo funcional de indiviacuteduos dementados comumente utilizados no Brasil tecircm

sua origem em outros paiacuteses constatando a falta de produccedilotildees nacionais Aleacutem

disso observou que a avaliaccedilatildeo das propriedades psicomeacutetricas natildeo estaacute sendo

realizada para todos os instrumentos adaptados agrave nossa cultura Eacute necessaacuterio que

os testes utilizados para avaliaccedilatildeo dessas variaacuteveis sejam validados e confiaacuteveis no

nosso idioma

Sobre o niacutevel de equiliacutebrio e propensatildeo a queda o tempo no TUG superior a

20 segundos aponta que o sujeito tem maior tendecircncia a quedas (67 69 70) Na

pesquisa atual verificou-se que o TUG apresentou valor meacutedio acima do ponto de

corte que eacute preconizado como o de risco de quedas em idosos Entretanto nem

todos os idosos dementados que estavam predispostos a quedas efetivamente

caiacuteram ou seja 1667 dos idosos que obtiveram resultados do TUG acima de 20

segundos natildeo sofreram quedas contrariando o que afirma a literatura

Provavelmente isto ocorreu porque concluiu-se que quanto melhor a mobilidade

(SAM-Br alto) melhor o equiliacutebrio (TUG baixo) e assim menor propensatildeo a queda

e encontramos boa mobilidade nos participantes da pesquisa com meacutedia de 1547

sendo o escore maacuteximo de 18 pontos

Por outro lado foram relatados por Lorbach et al (2007) (74) que os

mecanismos que contribuem para quedas em idosos com DA natildeo satildeo bem

compreendidos podendo ocorrer devido a deacuteficits visuais alteraccedilatildeo da estabilidade

e diminuiccedilatildeo da forccedila muscular de membros inferiores E de acordo com Zidan et

42

al (2012) (19) os distuacuterbios da marcha (diminuiccedilatildeo da velocidade da marcha

reduccedilatildeo no comprimento e na largura do passo) diminuiccedilatildeo da forccedila de membros

superiores e inferiores e alteraccedilotildees no controle postural podem estar presentes nas

fases iniciais da demecircncia ou mesmo em estaacutegios preacute-cliacutenicos da DA Entretanto o

maior decliacutenio motor foi encontrado nas fases moderada e grave comparadas com a

fase leve da DA e nesses estaacutegios o risco de perda funcional e de quedas eacute muito

maior do que o esperado para idosos saudaacuteveis Pacientes CDR1 apresentaram a

funccedilatildeo motora similar ao esperado para idosos saudaacuteveis Contudo de acordo com

os processos motores regulados vias corticais complexos (como sentar e levantar da

cadeira) podem ser afetadas nas fases leve e moderada da DA predispondo o

paciente ao risco de quedas (75)

As perdas funcionais satildeo detectadas inicialmente nas AIVD (50) No presente

estudo quanto agrave funcionalidade analisada pelo DAD que avaliou nas duas uacuteltimas

semanas quais AVD e AIVD o idoso dementado era capaz de fazer sem ajuda ou

sem ser lembrado pelo cuidador observou-se que a mesma natildeo se relacionou

fortemente com o estadiamento da demecircncia Entretanto verificou-se que quanto

mais aumentava o niacutevel de gravidade da DA mais diminuiacuteda se apresentava sua

capacidade funcional Os achados em questatildeo estatildeo em concordacircncia com os de

Borges et al (2009) (22) que revelaram decliacutenio da capacidade de realizar

atividades funcionais em decorrecircncia da proacutepria evoluccedilatildeo cliacutenica da doenccedila

acreditando que o prejuiacutezo cognitivo interferia em funccedilotildees como planejamento e a

proacutepria execuccedilatildeo motora da atividade Zidan et al (2012) (19) tambeacutem em

concordacircncia com os achados do trabalho atual acrescentaram que a

independecircncia nas ABVD e AIVD foi significativamente menor agrave medida que se

agravavam os sintomas da DA sendo o melhor desempenho obtido no grupo com

DA leve (CDR1) Ocorreu decliacutenio importante das ABVD e AIVD em todas as fases

da DA e esse comportamento foi crescente e linear de acordo com o agravamento

da doenccedila lembrando que esses deacuteficits podem levar uma deacutecada para se

desenvolverem Zidan et al (2012) (19) tambeacutem verificaram que a perda da

independecircncia na realizaccedilatildeo das AIVD foi maior do que o decliacutenio fiacutesico e cognitivo

avaliado objetivamente nos estaacutegios moderado e grave da doenccedila

Na pesquisa atual observou-se que os idosos com DA ainda apresentavam

alguma funcionalidade nos estaacutegios CDR1 (5443 n 10) e no CDR2 (4388 n

22) em concordacircncia com Zidan et al (2012) (19) e Borges et al (2009) (22) Eacute

43

provaacutevel que estes doentes idosos estejam sob julgo de cuidados excessivos dos

seus cuidadores ou que estes uacuteltimos subestimem a capacidade dos pacientes

dementados em fazerem algo por si proacuteprio principalmente no grupo dos idosos

com CDR1 os quais poderiam ter uma funcionalidade maior do que a encontrada

Outra possibilidade para a baixa funcionalidade descoberta eacute que haja falta de

sensibilidade dos testes neuropsicoloacutegicos e fiacutesicos para determinar a limitaccedilatildeo real

para as necessidades presentes na vida diaacuteria tanto nas ABVD como AIVD (19)

Neste trabalho concluiu-se que agrave medida que se eleva a gravidade da

demecircncia aumenta significativamente a possibilidade do idoso ter o equiliacutebrio

diminuiacutedo e ficar propenso a quedas ou seja o maior comprometimento da DA pode

influenciar o maior risco de quedas

Outro fator importante para o risco de queda eacute a capacidade funcional do

idoso Haacute diminuiccedilatildeo de funcionalidade e do equiliacutebrio em pacientes com DA sendo

que o decliacutenio de sua capacidade estaacute associada agrave evoluccedilatildeo da doenccedila sugere

maior risco de queda Quando ocorre a queda o medo de nova queda pode alterar a

autoestima levando a prejuiacutezos consideraacuteveis como decliacutenio maior da capacidade

funcional e alteraccedilatildeo da marcha agravando e acelerando os efeitos deleteacuterios da

DA (49)

Na pesquisa atual o grau de comprometimento da DA natildeo influenciou o

resultado do SAM-Br pois natildeo surgiu diferenccedila significativa (p=014) e obteve-se

correlaccedilatildeo fraca entre os dois (r=-024) Assim apesar do SAM-Br ser teste validado

para avaliar mobilidade e risco de quedas em idosos dementados o mesmo na

nossa amostra com 44 pacientes natildeo foi sensiacutevel o suficiente para detectar as

alteraccedilotildees achado em concordacircncia com o que foi observado por Maia (2006) (45)

Borges (2009) (22) tambeacutem verificou que natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o

niacutevel de cogniccedilatildeo avaliado pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM) e o grau de

mobilidade verificado pelo SAM-Br Este mesmo autor encontrou correlaccedilatildeo fraca

significativa apenas entre o niacutevel de mobilidade e o tempo de diagnoacutestico da DA

Para tal achado a explicaccedilatildeo sugerida foi de que as estruturas neurais que

suportam a funccedilatildeo motora satildeo poupadas nas fases iniciais da doenccedila sofrendo

degeneraccedilatildeo somente com o avanccedilar da mesma

No estudo atual o fato de natildeo se encontrar diferenccedila significativa entre CDR

e SAM-Br nos faz concluir que a gravidade da demecircncia na amostra estudada natildeo

influenciou a mobilidade dos pacientes confirmando que a relaccedilatildeo entre a gravidade

44

do quadro demencial e o deacuteficit motor natildeo eacute linear havendo grande variabilidade na

mobilidade maior que a esperada em funccedilatildeo das condiccedilotildees neuropatoloacutegicas (46)

e o maior decliacutenio motor eacute nos pacientes na fase moderada e grave comparada com

a fase leve da DA (19)

No presente estudo foi observada correlaccedilatildeo significativa entre os resultados

de SAM-Br e TUG O bom resultado no SAM-Br meacutedia de 1547 pode ser explicado

pelo fato de que a maioria dos idosos da amostra apresentou o grau moderado da

DA e quanto menor o grau da doenccedila maior eacute a mobilidade do idoso Assim os

idosos com DA de nossa amostra ainda possuiacuteam boa mobilidade

Concluiu-se tambeacutem que quanto menor a mobilidade do paciente

dementado maior eacute a falta de equiliacutebrio e consequentemente haacute maior propensatildeo

a quedas Os dados aqui encontrados satildeo concordantes com o estudo de Woellner

et al (2010) (49) que estudando 20 idosos concluiu que o maior tempo de

realizaccedilatildeo do TUG e a menor pontuaccedilatildeo no Performance Oriented Mobility

Assessment (POMA) teste utilizado para avaliar a mobilidade funcional indicam

mobilidade funcional com desempenho diminuiacutedo naqueles com DA ou seja haacute

maior predisposiccedilatildeo a quedas em idosos com pontuaccedilatildeo aumentada no TUG e

diminuiacuteda no POMA No entanto o estudo atual revelou que na comparaccedilatildeo entre

os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e de mobilidade (SAM-Br) o

TUG mostrou-se bem mais sensiacutevel do que o SAM-Br Este achado estaacute em acordo

com Shumway-Cook et al (2000) (76) que afirmaram ser o TUG uma medida

sensiacutevel e especiacutefica para identificar idosos propensos a quedas

No presente estudo natildeo foram avaliados os tipos de medicamentos utilizados

pelos pacientes da amostra e se os mesmos poderiam interferir nas capacidades de

funcionalidade mobilidade e risco de quedas ou mesmo o medo de cair Sugere-se

que nos proacuteximos estudos tais variaacuteveis sejam consideradas

Uma limitaccedilatildeo do estudo foi o nuacutemero de idosos com DA avaliados Nuacutemero

significativo de idosos foi convidado a participar do estudo mas natildeo compareceram

com seus cuidadores (formal ou informal) agraves avaliaccedilotildees devido agraves dificuldades

apresentadas para que se deslocassem de suas residecircncias ateacute o local onde

ocorreu a pesquisa

Na literatura observa-se carecircncia de estudos que abordem aspectos

funcionais mobilidade e risco de quedas em idosos com DA em suas diferentes

fases de estadiamento Assim visto que a DA tem tido um alarmante crescimento

45

tornando-se uma preocupaccedilatildeo mundial necessitam-se de estudos que aprofundem

o tema

46

7 CONCLUSAtildeO

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a alteraccedilatildeo da

capacidade funcional (DAD)

A correlaccedilatildeo entre o CDR e o DAD foi fraca revelando que a funcionalidade

natildeo teve relaccedilatildeo significativa com a gravidade da demecircncia

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute associado ao risco de quedas

(TUG)

O estadiamento da DA teve correlaccedilatildeo forte e significativa com alteraccedilatildeo do

equiliacutebrio e o risco de quedas

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute correlacionado com alteraccedilatildeo na

mobilidade (SAM-Br)

O estadiamento da demecircncia teve uma correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa

com a mobilidade Assim a gravidade da doenccedila natildeo influenciou na mobilidade do

paciente idoso

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade (SAM-Br) e o

risco de quedas (TUG)

Surgiu diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte entre SAM-Br e

TUG demonstrando que quando o idoso dementado apresentava menor mobilidade

ocorria maior falta de equiliacutebrio e consequentemente maior propensatildeo a quedas

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco de quedas

em idosos com os diferentes graus de DA (CDR)

Quando se compararam os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e

de mobilidade (SAM-Br) a fim de verificar qual o mais eficaz para mostrar as

alteraccedilotildees que levam ao aumento do risco de quedas foi encontrado que TUG eacute

melhor do que o SAM-Br

47

8 REFEREcircNCIAS

1 Ferri CP Prince M Brayne C et al Global prevalence of dementia a Delphi

consensus study Lancet 20053662112-2117

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9 Veras RP Um modelo em que todos ganham mudar e inovar desafios para o

enfrentamento das doenccedilas crocircnicas entre os idosos Acta Sci Hum and Soc Sci

2012 34(1)3-8

16

na comunidade assim como tarefas relacionadas agrave mobilidade fiacutesica (20) A

capacidade funcional eacute um indicador de sauacutede para o idoso e passa a ser a

resultante da interaccedilatildeo entre sauacutede fiacutesica e mental independecircncia na vida diaacuteria

integraccedilatildeo social suporte familiar e independecircncia econocircmica (21)

e - Decliacutenio cognitivo ndash envolve alteraccedilotildees como a capacidade de julgamento

caacutelculo capacidade de abstraccedilatildeo e habilidades visuo-espaciais (18 19)

O decliacutenio cognitivo inerente agrave DA estaacute intimamente relacionado agrave perda da

capacidade de desempenhar atividades instrumentais de vida diaacuteria (AIVD) e

posteriormente atividades baacutesicas de vida diaacuteria (ABVD) (22)

22 DOENCcedilA DE ALZHEIMER (DA)

Visto que o envelhecimento leva a alteraccedilotildees gerais no organismo o

indiviacuteduo pode-se tornar ainda mais fraacutegil e vulneraacutevel do que fisiologicamente eacute

percebido com tendecircncia a buscar adaptaccedilotildees para as condiccedilotildees fisioloacutegicas

especiacuteficas do idoso Haacute necessidade de se ter atenccedilatildeo especial com o indiviacuteduo

idoso o qual tendo diminuiacutedas suas capacidades funcional e cognitiva responsaacuteveis

pela deterioraccedilatildeo das habilidades fiacutesicas e da qualidade de vida teraacute um sofrimento

emocional juntamente com os seus familiarescuidadores Ainda nesta faixa etaacuteria

ocorrem maior prevalecircncia e incidecircncia de doenccedilas crocircnico-degenerativas

principalmente as neurodegenerativas como as demecircncias sendo a mais frequente

a DA

A demecircncia eacute uma siacutendrome crocircnica de natureza progressiva que leva a

distuacuterbios de muacuteltiplas funccedilotildees corticais superiores incluindo pensamento

orientaccedilatildeo compreensatildeo caacutelculo capacidade de aprendizagem linguagem e

julgamento bem como decliacutenio da memoacuteria e de outras funccedilotildees cognitivas

mudanccedilas no comportamento e personalidade aleacutem de prejuiacutezo no desempenho

psicossocial e a incapacidade que aumenta com o avanccedilo do deacuteficit cognitivo (23

24)

A DA foi descrita pelo neuropatologista alematildeo Alois Alzheimer em 1907

como sendo afecccedilatildeo neurodegenerativa progressiva e irreversiacutevel de aparecimento

insidioso que acarreta perda da memoacuteria e diversos distuacuterbios cognitivos (25) Eacute

17

doenccedila caracterizada pelo acuacutemulo de placas amiloides extraneuronais e

emaranhados neurofibrilares intraneuronais inicialmente em regiotildees do lobo

temporal e que determinam o decliacutenio cognitivo progressivo (26)

221 Neuropatologia

Na DA o ceacuterebro apresenta uma atrofia cortical difusa com presenccedila de

grande nuacutemero de placas senis acuacutemulo de filamentos anormais da proteiacutena TAU

(proteiacutena que constitui o esqueleto neural) e consequentemente novelos

neurofibrilares (NFT) perda neuronal e sinaacuteptica ativaccedilatildeo da glia e inflamaccedilatildeo (27

28)

Haacute duas hipoacuteteses neuropatoloacutegicas principais para explicar a ocorrecircncia da

DA A neurodegeneraccedilatildeo inicia-se com depoacutesito amiloidal devido agrave clivagem

proteoliacutetica da proteiacutena precursora amiloacuteide (APP) que resulta na produccedilatildeo

agregaccedilatildeo e deposiccedilatildeo da substacircncia β- amiloacuteide (Aβ) e placas senis (27) A

segunda hipoacutetese estaacute baseada no fator colineacutergico pois o ceacuterebro de pacientes

com DA mostra degeneraccedilatildeo dos neurocircnios colineacutergicos reduccedilatildeo de seus

marcadores e de sua atividade no coacutertex cerebral sendo a disfunccedilatildeo do sistema

colineacutergico fator suficiente para produzir deficiecircncia de memoacuteria (28) (Tabela 1)

18

Tabela 1 - Hipoacuteteses para a neurodegeneraccedilatildeo presente na DA

Hipoacutetese Mecanismo Molecular Mecanismo

Secundaacuterio

Efeito Final

Hipoacutetese

Amiloidal

Clivagem proteoliacutetica

anormal da APP

Produccedilatildeo agregaccedilatildeo e

deposiccedilatildeo de placas senis

extracelulares

Formaccedilatildeo de NFT

intracelulares

Produccedilatildeo de radicais

livres ativaccedilatildeo da glia e

inflamaccedilatildeo

Morte celular

Hipoacutetese

Colineacutergica

Reduccedilatildeo de atividade da

colina acetiltransferase

Reduccedilatildeo da atividade da

acetilcolinesterase

Reduccedilatildeo dos niacuteveis de

acetilcolina

Reduccedilatildeo na transmissatildeo

colineacutergica

Prejuiacutezo

cognitivo

APP = proteiacutena precursora amiloide NFT= novelos neurofibrilares Fonte SERENIKI VITAL (2008) com adaptaccedilotildees

Nos indiviacuteduos acometidos ocorre frequentemente diminuiccedilatildeo de

determinados neurotransmissores no ceacuterebro como acetilcolina noradrenalina e

serotonina (29 30) A reduccedilatildeo da atividade da acetilcolinesterase no coacutertex frontal e

parietal foi relacionada ao iniacutecio da demecircncia agrave quantidade de placas senis e NFT e

agrave morte precoce desses pacientes (31) A acetilcolina eacute produzida no hipocampo e eacute

importante na formaccedilatildeo da memoacuteria sendo que os seus niacuteveis baixos podem estar

relacionados com a perda da memoacuteria sendo que parte dos faacutermacos para o

tratamento da DA objetiva restaurar a produccedilatildeo deste neurotransmissor (30)

Inicialmente a DA causa danos ao hipocampo responsaacutevel pelo aprendizado

e pela memoacuteria de curto prazo Com o avanccedilo da doenccedila aacutereas do coacutertex cerebral

responsaacuteveis pela linguagem julgamento e personalidade satildeo afetadas e

eventualmente outras aacutereas do ceacuterebro tambeacutem satildeo comprometidas (30) A perda

neuronal e degeneraccedilatildeo sinaacuteptica nas camadas piramidais do coacutertex cerebral afetam

as estruturas liacutembicas e os coacutertices associativos (32) Haacute decliacutenio progressivo da

funccedilatildeo cerebral levando a uma siacutendrome de impedimento cognitivo e funcional que

eacute suficiente para interferir nas atividades de vida diaacuteria (AVD) (33)

Desta forma ocorre a morte das ceacutelulas cerebrais pois o funcionamento dos

neurocircnios se deteriora e assim nos locais do ceacuterebro afetados pela doenccedila estaacute

19

diminuiacutedo o nuacutemero de sinapses o que leva o indiviacuteduo a apresentar deacuteficits em

suas funccedilotildees

222 Geneacutetica

Os fatores geneacuteticos satildeo relevantes na DA Esta doenccedila eacute transmitida de

forma autossocircmica dominante e esporaacutedica sendo que as caracteriacutesticas de idade

do iniacutecio da evoluccedilatildeo satildeo determinadas pelos diferentes subtipos geneacuteticos (34)

Os defeitos geneacuteticos localizados nos cromossomos 14 e 21 estatildeo

relacionados agrave forma de iniacutecio precoce (abaixo dos 65 anos) da doenccedila Os

cromossomos implicados ateacute o momento nos subtipos geneacuteticos satildeo o 14 (gene

PS-1) 21 (gene APP) 1 (gene PS-2) e 19 (apoE ε4ε4 apoE ε3ε3) Marcadores

geneacuteticos ainda natildeo tecircm finalidade diagnoacutestica exceto na determinaccedilatildeo de

mutaccedilotildees especiacuteficas associadas a formas raras da doenccedila As alteraccedilotildees

genotiacutepicas tais como a presenccedila de apolipoproteiacutena ε4 e outros polimorfismos que

contribuem para a avaliaccedilatildeo do risco da doenccedila tambeacutem natildeo tecircm no momento

indicaccedilatildeo diagnoacutestica (34)

O fator de risco geneacutetico estaacute ligado a vaacuterias associaccedilotildees com a presenccedila

de APP que tem o gene localizado no cromossomo 21 que produz a substacircncia Aβ

e placas senis (lesotildees extra celulares) Proteiacutena Presenilina 1 (PS1) cujo gene estaacute

no cromossomo 14 e a Proteiacutena Presenilina 2 (PS2) no cromossomo 1 ambas

responsaacuteveis pelo acometimento precoce da DA e ApoE4 a-2-macroglobulina e

catepsina D envolvidos no metabolismo da β- amiloacuteide (25 28)

223 Fatores de Risco

Diante do surgimento cada vez mais frequente da DA deve-se buscar os

fatores associados agrave mesma A idade eacute um fator de risco imutaacutevel mas eacute necessaacuterio

que haja maiores informaccedilotildees sobre os outros fatores que satildeo mutaacuteveis com o

objetivo de alcanccedilar a melhor forma para o retardo da progressatildeo patoloacutegica

20

Dentre outros fatores podem-se relacionar niacuteveis diminuiacutedos de vitamina B12

e aacutecido foacutelico que se associam ao aumento de homocisteiacutena plasmaacutetica

(hiperhomocisteinemia) estresse oxidativo baixo niacutevel educacional (inferior a seis

anos) traumatismos cracircnio-encefaacutelicos hipertensatildeo diabetes obesidade

tabagismo e sedentarismo (35)

Embora a doenccedila natildeo seja considerada hereditaacuteria o fator de risco geneacutetico

estaacute ligado a vaacuterias associaccedilotildees estaacute descrito no item 222 (Geneacutetica)

Aponta-se ainda como agentes etioloacutegicos a toxicidade a agentes

infecciosos ao alumiacutenio a radicais livres de oxigecircnio a aminoaacutecidos neurotoacutexicos

e a ocorrecircncia de danos em microtuacutebulos e proteiacutenas associadas (25)

224 Sinais e Sintomas

A DA se expressa por variabilidade de formas visto que eacute dependente de

fatores como idade de iniacutecio dos sintomas niacutevel educacional fatores bioloacutegicos e

geneacuteticos gecircnero e se a pessoa eacute ativa ou sedentaacuteria Ainda natildeo se tem uma

cronologia fechada para os sintomas e estaacutegios da doenccedila Os sintomas aparecem

usualmente apoacutes os 65 anos O que os estudos apontam satildeo caracteriacutesticas gerais

do que pode ocorrer no periacuteodo de transiccedilatildeo do surgimento da patologia no intuito

de se perceber o avanccedilo do quadro cliacutenico (36)

A DA evolui em trecircs estaacutegios de acordo com a magnitude do

comprometimento cognitivo

a - Fase Inicial ou Leve

As lesotildees histoloacutegicas surgem na regiatildeo mais interna do lobo temporal (37)

Haacute perda de memoacuteria episoacutedica comprometimento de memoacuteria recente e

semacircntica dificuldade de nomeaccedilatildeo e de elaboraccedilatildeo da linguagem perda do

propoacutesito das atividades planejadas e dificuldade na aquisiccedilatildeo de novas tarefas

alteraccedilatildeo da capacidade de julgamento e caacutelculo tomada de decisotildees consideradas

imprudentes comprometimento da capacidade de abstraccedilatildeo e habilidades visuo-

espaciais distuacuterbios da marcha diminuiccedilatildeo da forccedila de membros superiores e

inferiores alteraccedilotildees no controle postural diminuiccedilatildeo de equiliacutebrio e coordenaccedilatildeo (8

18 19 30)

21

b - Fase Intermediaacuteria ou Moderada

Ocorrem lesotildees no hipocampo que se estendem ao coacutertex associativo (37)

Todos os domiacutenios intelectuais sofrem alteraccedilotildees em graus variaacuteveis A

memoacuteria tanto recente como remota estaacute bastante acometida e eacute mais difiacutecil de

lembrar-se dos fatos importantes da biografia pessoal como endereccedilo telefone

escola que frequentou e nomes de membros familiares Eacute tambeacutem comum mudanccedila

de personalidade habilidades visuoespaciais tornam-se ainda mais comprometidas

jaacute apresenta apraxia haacute afasia dificuldade em nomear objetos ou escolher a palavra

certa para expressar ideias risco de perda funcional e as quedas satildeo maiores do

que o esperado para idosos saudaacuteveis (8 19 30)

c - Fase Grave

Nos dias atuais as demecircncias satildeo entendidas como um tripeacute de alteraccedilotildees

cognitivas de comportamento e de prejuiacutezos na vida diaacuteria (30) Em cada uma

destas alteraccedilotildees e estaacutegios jaacute relacionados eacute observado que na fase grave o idoso

apresenta perda sequencial da autonomia o que faz dele um ser submisso aos

cuidados e supervisatildeo de terceiros seja cuidador formal ou informal

Todas as funccedilotildees cognitivas estatildeo gravemente prejudicadas havendo

comprometimento grave da memoacuteria de longo prazo Haacute inabilidade para caminhar

falar sentar controlar a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e realizar o autocuidado A

linguagem se reduz agrave ecolalia ou mutismo o paciente natildeo consegue controlar os

esfiacutencteres haacute flexatildeo dos membros com rigidez generalizada ficando em posiccedilatildeo

fetal ocorre alteraccedilatildeo do ciclo do sono alteraccedilotildees comportamentais (irritaccedilatildeo e

agressividade) e sintomas psicoacuteticos os pacientes apresentam perdas completas na

habilidade de realizar as ABVD e AIVD (8 19 30)

Observam-se mudanccedilas negativas sendo uma das mais indesejaacuteveis o

decliacutenio motor com apraxia desaceleraccedilatildeo dos movimentos sinais extrapiramidais

movimentos involuntaacuterios e distuacuterbios da marcha e equiliacutebrio o que leva ao

comprometimento na execuccedilatildeo do planejamento de movimento e de execuccedilatildeo

resultando na alteraccedilatildeo da capacidade funcional (38)

Nesta fase os pacientes apresentam consideraacutevel oscilaccedilatildeo corporal advinda

especialmente da falta de informaccedilatildeo visual por deacuteficits visuais (catarata) pelo

efeito dos faacutermacos que podem causar sonolecircncia e vertigem por alteraccedilotildees

vestibulares ou somatossensitivos que prejudicam o controle de reaccedilatildeo postural (39

40 41) Outros aspectos relevantes satildeo falta de precisatildeo em entender ordens

22

verbais incapacidade de reconhecer os objetos (agnosia) e comprometimento

funcional com mudanccedilas na coordenaccedilatildeo ou mesmo execuccedilatildeo de tarefas (apraxia)

(42 43)

O oacutebito geralmente adveacutem apoacutes dez a quinze anos de evoluccedilatildeo da doenccedila

geralmente por complicaccedilotildees de comorbidades cliacutenicas ou quadros infecciosos

(pneumonia aspirativa ou infecccedilatildeo do trato urinaacuterio com septicemia) em indiviacuteduos

que tornaram-se progressivamente fragilizados devido agrave doenccedila crocircnica (36 44)

225 Diagnoacutestico

Na atualidade ainda natildeo se pode confirmar a DA in vivo O diagnoacutestico

preciso e especiacutefico dependeraacute do conhecimento das diferentes manifestaccedilotildees

cliacutenicas e dos exames que complementam as hipoacuteteses e exclusotildees de outras

patologias que podem se apresentar de forma similar agrave DA Natildeo haacute marcadores

especiacuteficos em relaccedilatildeo agrave investigaccedilatildeo laboratorial e de imagens embora imagens

como as atrofias cortical hipocampal e temporal possam apresentar-se como um

suporte investigativo (34)

O diagnoacutestico definitivo somente pode ser confirmado por meio de exame

anatomopatoloacutegico mediante a anaacutelise do tecido cerebral post-mortem (8 34)

Histopatologicamente haacute duas lesotildees principais as placas senis que conteacutem a

proteiacutena β-amiloacuteide e os emaranhados neurofibrilares As alteraccedilotildees gerais incluem

perda neuronal nas camadas piramidais do coacutertex cerebral e degeneraccedilotildees

sinaacutepticas intensas tanto em niacutevel hipocampal quanto neocortical (34)

Devido agrave escassez de efetividade nos tratamentos e diagnoacutesticos para os

indiviacuteduos dementados eacute importante que haja identificaccedilatildeo da evoluccedilatildeo da DA Para

muitos profissionais satildeo utilizadas escalas que podem atuar na classificaccedilatildeo de

estadiamento da DA e em outras alteraccedilotildees apoacutes a provavaacutevel descoberta da

doenccedila ou suspeita da mesma como eacute o caso das seguintes escalas utilizadas

neste trabalho A Clinical Dementia Rating (CDR) pode ser usada para o

estadiamento de demecircncia (45) Southampton Assessment of Mobility (SAM-Br)

para avaliar a mobilidade de idosos com demecircncia e pode ser aplicado em todos os

seus niacuteveis de gravidade da doenccedila (46) e Disability Assessment for Dementia

23

(DAD) no intuito de avaliar a incapacidade em pacientes dementados e saber o

quanto ele ainda tem de funcionalidade (47)

226 Mobilidade

A DA leva a alteraccedilotildees da mobilidade que ocorrem em funccedilatildeo das limitaccedilotildees

impostas pelo deacuteficit cognitivo tais como diminuiccedilatildeo da capacidade de apreensatildeo do

ambiente apraxia da marcha dificuldade de adaptaccedilatildeo a novos ambientes e

alteraccedilotildees motoras extrapiramidais (22 38) A essas restriccedilotildees eacute somado o decliacutenio

funcional definido como a incapacidade de funcionar satisfatoriamente sem ajuda

por limitaccedilotildees fiacutesicas ou cognitivas (46) Para que haja a realizaccedilatildeo das atividades

funcionais tais como as ABVD e as AIVD eacute indispensaacutevel a mobilidade e o

deslocamento do indiviacuteduo pelo ambiente (48)

Alteraccedilotildees da proacutepria doenccedila idade e outros fatores como a depressatildeo

levam agrave diminuiccedilatildeo da atividade fiacutesica comprometimento do equiliacutebrio postura e

marcha do idoso Aleacutem desses agentes o deacuteficit cognitivo eacute tambeacutem fator

importante interferindo diretamente na mobilidade e consequentemente

predispondo ao maior risco de quedas (49) Alteraccedilatildeo da mobilidade eacute um dos

aspectos mais relevantes da sauacutede dos idosos com doenccedilas crocircnico-degenerativas

pois a mobilidade eacute componente de suma importacircncia para a funccedilatildeo fiacutesica aleacutem de

preacute-requisito para execuccedilatildeo das AVD (22)

227 Equiliacutebrio

O equiliacutebrio corporal eacute habilidade motora essencial para realizaccedilatildeo das

atividades cotidianas estaacuteticas e dinacircmicas com estabilidade e seguranccedila (38)

Para obter boa postura (equiliacutebrio postural) eacute necessaacuteria excelente resposta

do sistema motor No entanto com a DA instalada a degeneraccedilatildeo neuronal e o

decreacutescimo da plasticidade neuronal satildeo responsaacuteveis pela menor efetividade do

24

processamento e integraccedilatildeo das informaccedilotildees sensoriais ocasionando decliacutenio do

equiliacutebrio postural (49)

Nas fases mais avanccediladas da DA ocorre distuacuterbio frontal da marcha o que

compromete o equiliacutebrio causando encurtamento e lentificaccedilatildeo da passada

podendo ainda haver hesitaccedilatildeo ou congelamento dos passos (50)

A diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio nos idosos dementados pode ainda ser influenciada

por medicamentos que causam sonolecircncia ou vertigem por deacuteficits visuais (como

catarata) e por alteraccedilotildees do sistema vestibular ou somatossensitivo que podem

prejudicar o controle da reaccedilatildeo postural (38) Estes mesmos autores sugerem que

as deficiecircncias do equiliacutebrio podem ser consideradas fator de risco para o

comprometimento funcional devido agrave consequente restriccedilatildeo da mobilidade e ao

medo de quedas

228 Risco de Queda

A diminuiccedilatildeo da forccedila muscular afeta a capacidade laboral a atividade motora

e a adaptabilidade ao ambiente contribuindo para que ocorram instabilidades ou

seja torna o idoso mais propenso a desfechos adversos de sauacutede como quedas

medo de cair dependecircncia de terceiros e incapacidade funcional (51 52)

Em idosos com DA as quedas satildeo trecircs vezes mais frequentes em

comparaccedilatildeo com idosos saudaacuteveis (18) Os mesmos autores apontam que as

quedas em indiviacuteduos idosos satildeo eventos que podem ser relacionados com

aumento de fraturas perda de mobilidade permanecircncia na cama institucionalizaccedilatildeo

precoce e aumento da utilizaccedilatildeo de medicaccedilotildees Foi encontrado associaccedilatildeo entre o

uso de benzodiazepiacutenicos e o aumento do risco de demecircncia (5354)

As quedas na demecircncia natildeo tecircm fatores de risco definidos sendo

multifatoriais e dependendo de vaacuterias condiccedilotildees como o uso de drogas riscos

ambientais niacutevel de atenccedilatildeo dos cuidadores gravidade da doenccedila presenccedila de

sinais de parkinsonismo alteraccedilotildees comportamentais e outros (38)

Contudo os deacuteficits de atenccedilatildeo e de concentraccedilatildeo podem estar relacionados

com o aumento do risco de quedas nos idosos com DA e os processos motores

regulados por mecanismos corticais complexos (como sentar e levantar da cadeira)

25

podem ser afetados predispondo o indiviacuteduo dementado ao risco de quedas (19

49)

229 Tratamento

O tratamento da DA divide-se em farmacoloacutegico e natildeo-farmacoloacutegico Os

profissionais de sauacutede que trabalham na aacuterea da geriatria e gerontologia devem-se

atualizar nas duas formas de tratamento da DA Eacute necessaacuterio saber utilizaacute-las

conforme cada estaacutegio da doenccedila motivaccedilatildeo personalidade circunstacircncias

sociaisambientaisculturais disponibilidade e recursos financeiros

2291 Farmacoloacutegico

Os medicamentos atuais natildeo curam a DA ou seja natildeo evitam a morte

progressiva das ceacutelulas nervosas sendo utilizados para retardar os avanccedilos da

doenccedila controlando sua agressividade (30) Como natildeo existem tratamentos

eficazes a busca de fatores supostamente modificadores continua a ser uma

prioridade

A terapia atual estaacute longe de ser satisfatoacuteria embora o tratamento realizado

atraveacutes da administraccedilatildeo de inibidores da enzima acetilcolinesterase (AChE)

(rivastigmina donepezil galantamina) que altera a funccedilatildeo colineacutergica central ao

inibir as enzimas que degradam a acetilcolina tem demonstrado eficaacutecia sintomaacutetica

e reduccedilatildeo na progressatildeo da patologia Esses medicamentos produziram algum tipo

de melhora em aproximadamente 30 a 40 dos pacientes portadores da DA leve

a moderada (28)

2292 Natildeo Farmacoloacutegico

Intervenccedilotildees dirigidas aos indiviacuteduos dementados estatildeo destinadas a manter

as capacidades preservadas do indiviacuteduo buscando alcanccedilar a melhor situaccedilatildeo

26

funcional possiacutevel para cada estaacutegio de enfermidade Pode reduzir o niacutevel de

sofrimento psiacutequico alterando de forma significativa o bem-estar dos idosos

dementados e de suas famiacutelias e cuidadores atuando tambeacutem na melhoria dos

distuacuterbios comportamentais e consequentemente na sua qualidade de vida (55)

Considerando-se a gravidade a alta prevalecircncia da DA e a atual impossibilidade de

cura faz-se necessaacuterio desenvolver estrateacutegias que possam atenuar o decliacutenio

cognitivo e funcional nesses pacientes (18)

Entre os tratamentos natildeo farmacoloacutegicos encontram-se as Terapias

Expressivas (TE) nas quais o paciente eacute envolvido com a arte muacutesica danccedila e

expressatildeo corporal TE eacute um tipo de intervenccedilatildeo na qual eacute possiacutevel usar as

diferentes formas de arte para ir aleacutem das palavras e permitir que o indiviacuteduo libere

suas emoccedilotildees Significa usar novas possibilidades de comunicaccedilatildeo de ser e de

estar presente no mundo Eacute um leque de campo feacutertil para novas buscas e

descobertas aumentando a relaccedilatildeo social e atuando como mantenedora das

funccedilotildees cognitivas prevenccedilatildeo de alteraccedilotildees comportamentais melhoria da

qualidade de vida e levando agrave melhoria da afetividade (55) Este tratamento eacute

centrado na ideia de tratar o idoso como um todo sempre valorizando os estiacutemulos

de cunho emocional e afetivo com o uso da linguagem musical e corporal O

profissional deve se aproximar do paciente dementado falar e cantar usando

sempre o campo visual (olhar dentro do olho) e corporal (tocar no paciente) e assim

aumentar a comunicaccedilatildeo entre ele e as pessoas ao redor demonstrando ao sujeito

dementado o quanto ele ainda eacute importante

O tratamento utilizando muacutesica envolve reaccedilotildees sensoriais hormonais

fisiomotoras e tambeacutem psicoloacutegicas funcionando como catalisadora facilitando e

aumentando as capacidades interiores de cura e auto-cura deslocando o foco da

atenccedilatildeo dos problemas relacionados agrave proacutepria doenccedila aumentando a autoestima e

proporcionando alegria A muacutesica atua de forma prazerosa no ser humano pelo fato

dela ser inerente agrave proacutepria constituiccedilatildeo humana ela auxilia na organizaccedilatildeo na

pontuaccedilatildeo da vida em sequecircncia para lembrar as fases da vida e a eacutepoca em que os

fatos ocorreram Atraveacutes da muacutesica haacute um despertar de lembranccedilas relacionadas a

vivecircncias pessoais que fazem parte da biografia musical de cada um e quando se

trata de muacutesicas religiosas eacute possiacutevel perceber aliacutevio agrave dor crescimento da forccedila e

da esperanccedila (56)

27

A danccedila utilizada como manifestaccedilatildeo de instinto natural de comunicaccedilatildeo com

o outro e de expressatildeo das emoccedilotildees pode ir aleacutem do simples movimento corporal

Atraveacutes desta arte eacute permitido que o terapeuta desenvolva correccedilatildeo postural do

idoso fazer com que ele aprenda a ter conscientizaccedilatildeo de si proacuteprio desenvolver

com perfeiccedilatildeo a atividade que estaacute realizando naquele momento de modo que

possa adquirir conscientizaccedilatildeo de modo geral e melhora da orientaccedilatildeo espaccedilo-

temporal e da memoacuteria funcionalidade e cogniccedilatildeo Desta forma o idoso dementado

inserido em programa onde o canal sonoro-musical unificado ao movimento corporal

estaacute presente pode usaacute-lo muitas vezes como sua principal via de comunicaccedilatildeo

Outro fator importante eacute a praacutetica regular de atividades fiacutesicas com os idosos

com DA Idosos com DA que passaram por programa de atividades contendo

caminhada alongamento equiliacutebrio e flexibilidade obtiveram menor decliacutenio na

realizaccedilatildeo das AVD e melhor desempenho nas tarefas de caminhada e equiliacutebrio

(57) A estimulaccedilatildeo fiacutesica e cognitiva em idosos com DA pode contribuir para a

minimizaccedilatildeo do decliacutenio cognitivo e funcional (58)

Haacute uma influecircncia positiva do programa de atividade fiacutesica na manutenccedilatildeo

das funccedilotildees cognitivas agilidade e equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas em

idosos com DA (18) Provando assim atraveacutes desta literatura que a atividade fiacutesica

pode representar uma importante contribuiccedilatildeo natildeo farmacoloacutegica no sentido de

atenuar a taxa de decliacutenio cognitivo e motor face agrave progressatildeo da doenccedila

A capacidade funcional e funccedilatildeo cognitiva se correlacionaram de forma linear

representando que agrave medida que o indiviacuteduo declina sua capacidade cognitiva ele

tambeacutem diminui a capacidade funcional (50 59) Por isso nos idosos dementados eacute

importante a avaliaccedilatildeo funcional que permite detectar situaccedilotildees de risco identificar

aacutereas de disfunccedilatildeo e necessidades monitorar o decliacutenio funcional do idoso

estabelecer plano de cuidado adequado agraves demandas assistenciais identificadas e

identificar a necessidade de utilizaccedilatildeo de serviccedilos especializados (60) O interesse

pela anaacutelise sobre a capacidade funcional estaacute voltado para o conhecimento e

acompanhamento da evoluccedilatildeo da doenccedila fazendo-se a prevenccedilatildeo e tratamento

precoce das alteraccedilotildees surgidas em cada fase da patologia direcionando melhor os

profissionais de sauacutede

Apesar de o decliacutenio da funcionalidade mobilidade e risco de quedas ser

observado desde o inicio da DA uma das estrateacutegias preventivas deste decliacutenio eacute a

28

execuccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos ou seja atividades especiacuteficas e orientadas para

cada estaacutegio do indiviacuteduo dementado

Apoacutes seis meses de atividade fiacutesica em idosos com DA foi demostrado a

eficaacutecia do programa de atividade fiacutesica mantendo as funccedilotildees cognitivas agilidade e

equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas enquanto que nos idosos com DA natildeo

participante do programa foi observado decliacutenio significativo em todas as variaacuteveis

estudadas (18)

Nesse sentido a fisioterapia pode atuar com o programa de exerciacutecios fiacutesicos

voltada para ganho de forccedila equiliacutebrio treino de marcha e outras funcionalidades

A fisioterapia assume grande importacircncia ao retardar a progressatildeo das

perdas motoras evitar encurtamentos e deformidades e incentivar a independecircncia

funcional do doente com DA (22) A intervenccedilatildeo fisioterapecircutica deve ser iniciada

desde o primeiro momento apoacutes o diagnoacutestico provaacutevel de DA Alteraccedilotildees cognitivas

e motoras podem interferir no equiliacutebrio gerando deacuteficits determinando sequelas

funcionais importantes sendo que a fisioterapia poderia retardar a perda total das

funccedilotildees desses indiviacuteduos (61)

29

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Investigar em pacientes idosos com DA em suas formas leve moderada e

grave a correlaccedilatildeo com capacidade funcional mobilidade e equiliacutebrio

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA e a capacidade

funcional

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado ao risco de

quedas

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado agrave mobilidade

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade e o

risco de queda

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco

de quedas em idosos com os diferentes graus de DA (avaliado com CDR)

30

4 MATERIAL E MEacuteTODOS

41 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de estudo transversal com pesquisa exploratoacuteria quantitativa A

pesquisa transversal eacute definida como sendo estudo epidemioloacutegico no qual fator e

efeito satildeo observados em um mesmo momento histoacuterico (62)

A pesquisa transversal pode ser de prevalecircncia a qual estuda os casos

antigos e novos de uma nosologia num determinado local e tempo (63)

42 CASUIacuteSTICA E AacuteREA DE TRABALHO

A amostra estudada foi de conveniecircncia sendo composta por pacientes

atendidos no ambulatoacuterio de geriatriaprevenccedilatildeo de quedas da Unidade Mista de

Sauacutede de Taguatinga Distrito Federal (DF) e no Hospital da Universidade Catoacutelica

de Brasiacutelia (HUCB) Estes pacientes totalizaram-se em 44 idosos que tinham o

diagnoacutestico de DA realizado por meacutedicos dos referidos hospitais nas formas leve

moderada ou grave

Realizou-se avaliaccedilatildeo de todos os prontuaacuterios dos pacientes que foram

atendidos no HUCB entre julho a novembro de 2013 e os pacientes atendidos na

Unidade Mista de Taguatinga entre o periacuteodo de marccedilo a junho de 2014 Foram

criteacuterios de inclusatildeo sujeitos idosos com ge 60 anos de idade com diagnoacutestico cliacutenico

de DA inicialmente rastreado pelo DSM IV ndash manual diagnoacutestico e estatiacutestico das

doenccedilas mentais e a CID-10 ndash Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas residentes

na comunidade e que realizassem ao menos a marcha domiciliar Os criteacuterios de

exclusatildeo foram incapacidade total de locomoccedilatildeo outras causas de demecircncia que

natildeo a DA sujeitos oriundos de instituiccedilotildees de longa permanecircncia para idosos

outras disfunccedilotildees neuroloacutegicas associadas como por exemplo acidente vascular e

traumatismo craniano e aqueles que usavam oacuterteses eou proacuteteses

31

Selecionaram-se pacientes que atendiam aos criteacuterios acima especificados

No primeiro contato realizou-se anaacutelise dos prontuaacuterios dos mesmos A seguir feito

o convite aos seus cuidadores (formal eou informal) que teriam pelo menos um

contato semanal com os idosos sendo informados sobre os objetivos da pesquisa

repassados os esclarecimentos necessaacuterios e foram respondidas todas as questotildees

surgidas Apoacutes a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) este

foi assinado pelo responsaacutevel do idoso dementado (Apecircndice A) A seguir feito o

preenchimento de ficha de avaliaccedilatildeo (Apecircndice B)

43 COLETA DE DADOS

A coleta dos dados foi feita com a aplicaccedilatildeo de dois questionaacuterios aos

cuidadores principais e uma escala e um teste aos idosos dementados Cada etapa

foi realizada pela proacutepria autora devidamente treinada para este fim em especiacutefico

ao teste do CDR que foi verificado pela Drordf Lucy (meacutedica geriaacutetrica) Todos os

testes foram aplicados em apenas um uacutenico encontro com o idoso e o cuidador

O periacuteodo de coleta foi estendido por dois periacuteodos devido agrave dificuldade de

encontrar idosos que poderiam participar da pesquisa de julho a novembro2013 e

de marccedilo a junho2014 no HUCB em sala previamente autorizada pela direccedilatildeo do

hospital para a realizaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo dos testes Todos eles foram realizados em

local com boa iluminaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo de tamanho adequado para a realizaccedilatildeo de

todos mesmos

A pesquisa dividiu-se em duas etapas que seratildeo descritas a seguir

431 Etapa 1

Nesta etapa foram aplicados os seguintes questionaacuterios aos cuidadores

principais familiares dos idosos dementados

1 Escala Clinical Dementia Rating (CDR) traduzido como Classificaccedilatildeo

Cliacutenica da Demecircncia (Anexo A) desenvolvida em 1979 no projeto ldquoMemory and

32

Agingrdquo da Universidade Washington St Louis Missouri EUA para graduar a

demecircncia especialmente a doenccedila de Alzheimer (64) A versatildeo desta escala para o

portuguecircs do Brasil autores (45) relataram que a mesma pode ser utilizada como

instrumento de classificaccedilatildeo de gravidade de demecircncia no paiacutes Esse teste avalia o

estadiamento da gravidade da demecircncia atraveacutes da anaacutelise dos seguintes toacutepicos

memoacuteria orientaccedilatildeo julgamento e resoluccedilatildeo dos problemas assuntos comunitaacuterios

tarefas do lar e atividades de lazer e autocuidado Seu escore varia de 0 a 6

permitindo a classificaccedilatildeo do comprometimento da doenccedila que varia de normal

(miacutenima pontuaccedilatildeo) para grave (maacutexima pontuaccedilatildeo)

2 Escala Disability Assessment for Dementia (DAD) (Anexo B) elaborada por

Gauthier e Geacutelinas em 1994 (65) traduzida para o portuguecircs por uma empresa

especializada em traduccedilatildeo de textos meacutedicos e validada no Brasil por alguns

autores (47) A versatildeo final da escala foi de faacutecil aplicaccedilatildeo e entendimento levando

aproximadamente 20 minutos para ser administrada sendo submetida a preacute-teste

para adaptaccedilatildeo soacutecio-cultural A Escala DAD avalia a incapacidade em pacientes

dementados e quantifica o quanto de porcentagem o paciente avaliado tem de

funcionalidade Trata-se de teste com perguntas ao cuidador sobre as atividades

cotidianas executadas pelo idoso dementado nas duas uacuteltimas semanas avaliando-

as dentro dos toacutepicos iniciativa planejamento organizaccedilatildeo e realizaccedilatildeo efetiva O

seu escore varia de 0 a 100 e o resultado mostra a capacidade do idoso ou seja

o quanto ele ainda tem de funcionalidade Tem como objetivos (1) quantificar

habilidades funcionais em AVD para indiviacuteduos com deacuteficits cognitivos como

demecircncia (2) qualificar as dimensotildees cognitivas das incapacidades nas AVD ABVD

e AIVD em relaccedilatildeo a funccedilotildees executivas o que permite a identificaccedilatildeo de aacutereas

problemaacuteticas iniciaccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo e desempenho efetivo

432 Etapa 2

Nesta etapa foram aplicados os seguintes testes aos idosos dementados

1 - Escala Southampton Assessment of Mobility (SAM-BR) (Anexo C)

desenvolvido por Pomeroy et al em 1999 (66) sendo traduzida e validada por

Pereira et al em 2006 (46) usada para avaliaccedilatildeo da mobilidade orientada para as

33

AVD dos idosos com demecircncia Este teste observa o idoso nas posiccedilotildees sentado

para em peacute equiliacutebrio em peacute marcha em peacute para sentado Possui uma pontuaccedilatildeo

maacutexima de 18 sendo que quanto maior o nuacutemero de pontos melhor a mobilidade do

idoso dementado e menor o risco de queda ele teraacute

2 - Teste Timed ldquoUp amp Gordquo (TUG) (Anexo D) foi elaborado para observar o

equiliacutebrio do paciente sentado as transferecircncias dessa posiccedilatildeo para ortostaacutetica a

estabilidade na deambulaccedilatildeo e as mudanccedilas do curso de marcha (67) O teste

avalia mobilidade equiliacutebrio e propensatildeo a quedas entre os idosos Nele eacute

cronometrado em segundos o tempo gasto por um indiviacuteduo para levantar de uma

cadeira com braccedilos andar distacircncia de 3 metros dar a volta caminhar em direccedilatildeo agrave

cadeira e sentar novamente (68) O resultado do teste eacute a quantidade de segundos

que o idoso gasta para iniciar e finalizar o percurso citado sendo que para muitos

autores (67 69 70) menos de 10 segundos corresponde a baixo risco de quedas

10 a 20 segundos a meacutedio risco de quedas e acima de 20 segundos a alto risco

de quedas Assim se o idoso fizer o percurso em ateacute 20 segundos eacute considerado

que estaacute dentro do padratildeo de normalidade e eacute independente em suas atividades

baacutesicas do cotidiano Quando o teste for acima de 20 segundos jaacute se tem

propensatildeo agraves quedas e dependecircncia funcional

Esse trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade

de Brasiacutelia (UnB) sob parecer 162009 em 25 de junho de 2009 (Anexo 5)

44 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Na anaacutelise estatiacutestica foi utilizado o software SPSS (Statistical Package for

Social Sciences v 20) tendo como variaacutevel dependente a CDR da DA Inicialmente

realizado o teste de Spearman constatando-se que os dados eram anormais

Assim optou-se por empregar o teste parameacutetrico e no caso do presente estudo

para verificar as correlaccedilotildees entre a funcionalidade mobilidade e risco de queda foi

utilizado o teste de correlaccedilatildeo de Pearson O niacutevel de significacircncia considerado foi

ple005

34

5 RESULTADOS

Participaram do presente estudo 44 idosos residentes na comunidade com

diagnoacutestico de DA Desses 14 (3181) eram do sexo masculino e 30 (6819) do

sexo feminino A Tabela 2 mostra a categorizaccedilatildeo da amostra no tocante agrave idade e

escolaridade

Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo da amostra dos 44 idosos com DA quanto agrave idade e escolaridade

Caracteriacutestica Resultados

Idade (anos) Meacutedia (DP)

8179plusmn654

Escolaridade N

Analfabeto 1591 7

Ensino Fundamental 4773 21

Ensino Meacutedio 2500 11

Ensino Superior 1136 5

Na Figura 1 mostra-se o estadiamento da DA na amostra estudada utilizando

o CDR Nos idosos dementados predominou a doenccedila no estaacutegio moderado com 22

(50) pacientes seguido pelo estaacutegio leve abarcando 10 (2272) pacientes

Meacutedia e Desvio Padratildeo= 2plusmn100 CDR= Classificaccedilatildeo Cliacutenica da Demecircncia CDR 05= Questionaacutevel CDR1= Leve CDR2= Moderado CDR3= Grave Figura 1 - Estadiamento da DA medido com o CDR em 44 idosos com DA

n4 909

n10 2272

n 22 50

n3 1818

Estadiamento da DA

CDR05 questionaacutevel

CDR1 leve

CDR2 moderado

CDR3 grave

35

Na Tabela 3 encontra-se a meacutedia e o desvio padratildeo dos resultados obtidos

nos trecircs testes aplicados DAD SAM-Br e TUG

Tabela 3 - Escalas SAM-Br e TUG e Teste Funcional DAD em 44 idosos com DA

Testes Meacutedia (DP)

SAM-Br (0-18 pontos) 1547plusmn264

DAD (0-100) 4269plusmn1618

TUG (segundos) 3029plusmn2413

SAM-Br= Versatildeo brasileira da Escala Southampton Assessment of Mobility DAD= Escala de Avaliaccedilatildeo de Incapacidade na Demecircncia TUG= Teste Timed Up amp Go

Em relaccedilatildeo agrave mobilidade medida com o teste SAM-Br foi encontrada a meacutedia

de 1547 sendo que a pontuaccedilatildeo maacutexima do escore do teste eacute de 18 pontos Vale

ressaltar que a menor pontuaccedilatildeo encontrada foi de 10 pontos encontrada em 2

(455) idosos com estadiamento grave da DA (CDR3)

No teste de funcionalidade utilizando DAD a meacutedia foi de 4269plusmn1618

sendo que 21 (4773) idosos apresentaram funcionalidade igual ou superior a

50

Quanto ao equiliacutebrio e propensatildeo a quedas medido com o TUG 23 (5227)

idosos apresentaram meacutedio risco e 3 (682) tiveram baixo risco Fizeram o teste

TUG acima de 20 segundos (alto risco de quedas) 18 (4091) idosos no entanto

apenas 15 deles (8333) relataram uma ou mais quedas nos uacuteltimos 12 meses

(Figura 2)

36

TUG= Timed ldquoUp amp Go Alto Risco de Quedas acima de 20 segundos Meacutedio Risco de Quedas 10 a 20 segundos Baixo Risco de Quedas menos de 10 segundos Meacutedia e Desvio Padratildeo= 3029plusmn2413 Figura 2 - Niacuteveis de risco de queda medido com o TUG em 44 idosos com DA

A Tabela 4 apresenta os resultados da correlaccedilatildeo de Pearson mostrando as

correlaccedilotildees entre o estadiamento da demecircncia (CDR) funcionalidade (DAD)

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) e mobilidade (SAM-Br) Considerando que o

valor da correlaccedilatildeo de Pearson aponta para uma classificaccedilatildeo r = 010 ateacute 030

(fraco) r = 040 ateacute 060 (moderado) e r = 070 ateacute 10 (forte) (71) obtivemos

correlaccedilatildeo forte significativa do TUG com CDR e com SAM-Br

Tabela 4 - Correlaccedilatildeo entre testes avaliados em 44 pacientes com DA

Testes P R

CDR 004 -031

DAD

CDR 014 -024

SAM-Br

CDR 002 087

TUG

SAM-Br 001 070

TUG

plt005 plt001 p= p-value ou niacutevel descritivo r= correlaccedilatildeo de Pearson

n18 4091

n23 5227

n3 682

TUG

Alto Risco de Quedas

Meacutedio Risco de Quedas

Baixo Risco de Quedas

37

Na Figura 3 observa-se o estadiamento da DA (CDR) comparado com a

funcionalidade para as AVD (DAD) nos idosos dementados Os dados revelam que

as variaacuteveis foram inversamente proporcionais ou seja quanto maior a progressatildeo

da doenccedila menor a funcionalidade do idoso Houve diferenccedila significativa (p= 004)

no entanto a correlaccedilatildeo foi fraca (r= -031) revelando que a funcionalidade tem

relaccedilatildeo com a gravidade da demecircncia no entanto eacute fraca Observou-se que no

estaacutegio leve da demecircncia (CDR1) o idoso apresentou uma meacutedia de 5443 (n10)

de funcionalidade e para o estaacutegio moderado (CDR2) uma funcionalidade meacutedia de

4388 (n22) de funccedilatildeo

p= 004 r= -031 Figura 3 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a funcionalidade para AVD (DAD) em 44 idosos com DA

A Figura 4 mostra o estadiamento da DA (CDR) correlacionado com o

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Verificou-se que quanto mais proacuteximo da

base maior foi a concentraccedilatildeo de ambos os testes com diferenccedila significativa (p=

002) Observou-se que os testes foram diretamente proporcionais ou seja quanto

maior o CDR maior foi o resultado da TUG A maior concentraccedilatildeo de resultados

ficou no CDR2 com forte correlaccedilatildeo (r= 087) e agrave medida que se intensificou a

38

gravidade da demecircncia aumentou significativamente a possibilidade do idodo se

propenso a quedas

p= 002 r= 087 Figura 4 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e o equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) em 44 idosos com DA

39

Verificou-se correlaccedilatildeo fraca (r= -024) entre o teste de estadiamento da DA

(CDR) e o teste da mobilidade (SAM-Br) nos idosos dementados (Figura 5) Vecirc-se

nesta figura que quanto melhor foi o estadiamento melhor foi a mobilidade dos

idosos como pode ser visto no CDR05 (niacutevel questionaacutevel da DA) que alcanccedilou a

pontuaccedilatildeo maacutexima no SAM-Br No entanto natildeo houve diferenccedila significativa

(p=014) Assim conclui-se que a gravidade da demecircncia natildeo influencia na

mobilidade do paciente idoso

p=014 r=-024 Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em 44 idosos com DA

40

A Figura 6 mostra a correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o teste de

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Eles foram significativamente inversamente

proporcionais (p=001) tendo uma correlaccedilatildeo altamente significativa e forte (r=

070) Quanto maior a mobilidade do idoso dementado melhor seraacute o equiliacutebrio e

consequentemente menor seraacute a propensatildeo a quedas

p=001 r= 070 Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44 idosos com DA

41

6 DISCUSSAtildeO

No presente estudo a amostra utilizada foi composta por maior nuacutemero de

mulheres retratando a feminizaccedilatildeo da velhice O elevado nuacutemero de mulheres

idosas com DA pode ser justificada pela maior sobrevida das mulheres e maior

prevalecircncia da doenccedila no sexo feminino (72) A amostragem predominantemente

feminina pode ser vista tambeacutem em outros trabalhos como o de Wajman et al

(2014) (73) que estudaram 95 pacientes sendo 653 mulheres e de Sousa et al

(2011) (59) que analisaram 666 de mulheres em sua amostra

Os instrumentos escolhidos para estadiamento da DA anaacutelises da

funcionalidade da mobilidade e do risco de quedas foram CDR DAD SAM-BR e

TUG respectivamente Canon (2012) (60) mostrou que os instrumentos de

avaliaccedilatildeo funcional de indiviacuteduos dementados comumente utilizados no Brasil tecircm

sua origem em outros paiacuteses constatando a falta de produccedilotildees nacionais Aleacutem

disso observou que a avaliaccedilatildeo das propriedades psicomeacutetricas natildeo estaacute sendo

realizada para todos os instrumentos adaptados agrave nossa cultura Eacute necessaacuterio que

os testes utilizados para avaliaccedilatildeo dessas variaacuteveis sejam validados e confiaacuteveis no

nosso idioma

Sobre o niacutevel de equiliacutebrio e propensatildeo a queda o tempo no TUG superior a

20 segundos aponta que o sujeito tem maior tendecircncia a quedas (67 69 70) Na

pesquisa atual verificou-se que o TUG apresentou valor meacutedio acima do ponto de

corte que eacute preconizado como o de risco de quedas em idosos Entretanto nem

todos os idosos dementados que estavam predispostos a quedas efetivamente

caiacuteram ou seja 1667 dos idosos que obtiveram resultados do TUG acima de 20

segundos natildeo sofreram quedas contrariando o que afirma a literatura

Provavelmente isto ocorreu porque concluiu-se que quanto melhor a mobilidade

(SAM-Br alto) melhor o equiliacutebrio (TUG baixo) e assim menor propensatildeo a queda

e encontramos boa mobilidade nos participantes da pesquisa com meacutedia de 1547

sendo o escore maacuteximo de 18 pontos

Por outro lado foram relatados por Lorbach et al (2007) (74) que os

mecanismos que contribuem para quedas em idosos com DA natildeo satildeo bem

compreendidos podendo ocorrer devido a deacuteficits visuais alteraccedilatildeo da estabilidade

e diminuiccedilatildeo da forccedila muscular de membros inferiores E de acordo com Zidan et

42

al (2012) (19) os distuacuterbios da marcha (diminuiccedilatildeo da velocidade da marcha

reduccedilatildeo no comprimento e na largura do passo) diminuiccedilatildeo da forccedila de membros

superiores e inferiores e alteraccedilotildees no controle postural podem estar presentes nas

fases iniciais da demecircncia ou mesmo em estaacutegios preacute-cliacutenicos da DA Entretanto o

maior decliacutenio motor foi encontrado nas fases moderada e grave comparadas com a

fase leve da DA e nesses estaacutegios o risco de perda funcional e de quedas eacute muito

maior do que o esperado para idosos saudaacuteveis Pacientes CDR1 apresentaram a

funccedilatildeo motora similar ao esperado para idosos saudaacuteveis Contudo de acordo com

os processos motores regulados vias corticais complexos (como sentar e levantar da

cadeira) podem ser afetadas nas fases leve e moderada da DA predispondo o

paciente ao risco de quedas (75)

As perdas funcionais satildeo detectadas inicialmente nas AIVD (50) No presente

estudo quanto agrave funcionalidade analisada pelo DAD que avaliou nas duas uacuteltimas

semanas quais AVD e AIVD o idoso dementado era capaz de fazer sem ajuda ou

sem ser lembrado pelo cuidador observou-se que a mesma natildeo se relacionou

fortemente com o estadiamento da demecircncia Entretanto verificou-se que quanto

mais aumentava o niacutevel de gravidade da DA mais diminuiacuteda se apresentava sua

capacidade funcional Os achados em questatildeo estatildeo em concordacircncia com os de

Borges et al (2009) (22) que revelaram decliacutenio da capacidade de realizar

atividades funcionais em decorrecircncia da proacutepria evoluccedilatildeo cliacutenica da doenccedila

acreditando que o prejuiacutezo cognitivo interferia em funccedilotildees como planejamento e a

proacutepria execuccedilatildeo motora da atividade Zidan et al (2012) (19) tambeacutem em

concordacircncia com os achados do trabalho atual acrescentaram que a

independecircncia nas ABVD e AIVD foi significativamente menor agrave medida que se

agravavam os sintomas da DA sendo o melhor desempenho obtido no grupo com

DA leve (CDR1) Ocorreu decliacutenio importante das ABVD e AIVD em todas as fases

da DA e esse comportamento foi crescente e linear de acordo com o agravamento

da doenccedila lembrando que esses deacuteficits podem levar uma deacutecada para se

desenvolverem Zidan et al (2012) (19) tambeacutem verificaram que a perda da

independecircncia na realizaccedilatildeo das AIVD foi maior do que o decliacutenio fiacutesico e cognitivo

avaliado objetivamente nos estaacutegios moderado e grave da doenccedila

Na pesquisa atual observou-se que os idosos com DA ainda apresentavam

alguma funcionalidade nos estaacutegios CDR1 (5443 n 10) e no CDR2 (4388 n

22) em concordacircncia com Zidan et al (2012) (19) e Borges et al (2009) (22) Eacute

43

provaacutevel que estes doentes idosos estejam sob julgo de cuidados excessivos dos

seus cuidadores ou que estes uacuteltimos subestimem a capacidade dos pacientes

dementados em fazerem algo por si proacuteprio principalmente no grupo dos idosos

com CDR1 os quais poderiam ter uma funcionalidade maior do que a encontrada

Outra possibilidade para a baixa funcionalidade descoberta eacute que haja falta de

sensibilidade dos testes neuropsicoloacutegicos e fiacutesicos para determinar a limitaccedilatildeo real

para as necessidades presentes na vida diaacuteria tanto nas ABVD como AIVD (19)

Neste trabalho concluiu-se que agrave medida que se eleva a gravidade da

demecircncia aumenta significativamente a possibilidade do idoso ter o equiliacutebrio

diminuiacutedo e ficar propenso a quedas ou seja o maior comprometimento da DA pode

influenciar o maior risco de quedas

Outro fator importante para o risco de queda eacute a capacidade funcional do

idoso Haacute diminuiccedilatildeo de funcionalidade e do equiliacutebrio em pacientes com DA sendo

que o decliacutenio de sua capacidade estaacute associada agrave evoluccedilatildeo da doenccedila sugere

maior risco de queda Quando ocorre a queda o medo de nova queda pode alterar a

autoestima levando a prejuiacutezos consideraacuteveis como decliacutenio maior da capacidade

funcional e alteraccedilatildeo da marcha agravando e acelerando os efeitos deleteacuterios da

DA (49)

Na pesquisa atual o grau de comprometimento da DA natildeo influenciou o

resultado do SAM-Br pois natildeo surgiu diferenccedila significativa (p=014) e obteve-se

correlaccedilatildeo fraca entre os dois (r=-024) Assim apesar do SAM-Br ser teste validado

para avaliar mobilidade e risco de quedas em idosos dementados o mesmo na

nossa amostra com 44 pacientes natildeo foi sensiacutevel o suficiente para detectar as

alteraccedilotildees achado em concordacircncia com o que foi observado por Maia (2006) (45)

Borges (2009) (22) tambeacutem verificou que natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o

niacutevel de cogniccedilatildeo avaliado pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM) e o grau de

mobilidade verificado pelo SAM-Br Este mesmo autor encontrou correlaccedilatildeo fraca

significativa apenas entre o niacutevel de mobilidade e o tempo de diagnoacutestico da DA

Para tal achado a explicaccedilatildeo sugerida foi de que as estruturas neurais que

suportam a funccedilatildeo motora satildeo poupadas nas fases iniciais da doenccedila sofrendo

degeneraccedilatildeo somente com o avanccedilar da mesma

No estudo atual o fato de natildeo se encontrar diferenccedila significativa entre CDR

e SAM-Br nos faz concluir que a gravidade da demecircncia na amostra estudada natildeo

influenciou a mobilidade dos pacientes confirmando que a relaccedilatildeo entre a gravidade

44

do quadro demencial e o deacuteficit motor natildeo eacute linear havendo grande variabilidade na

mobilidade maior que a esperada em funccedilatildeo das condiccedilotildees neuropatoloacutegicas (46)

e o maior decliacutenio motor eacute nos pacientes na fase moderada e grave comparada com

a fase leve da DA (19)

No presente estudo foi observada correlaccedilatildeo significativa entre os resultados

de SAM-Br e TUG O bom resultado no SAM-Br meacutedia de 1547 pode ser explicado

pelo fato de que a maioria dos idosos da amostra apresentou o grau moderado da

DA e quanto menor o grau da doenccedila maior eacute a mobilidade do idoso Assim os

idosos com DA de nossa amostra ainda possuiacuteam boa mobilidade

Concluiu-se tambeacutem que quanto menor a mobilidade do paciente

dementado maior eacute a falta de equiliacutebrio e consequentemente haacute maior propensatildeo

a quedas Os dados aqui encontrados satildeo concordantes com o estudo de Woellner

et al (2010) (49) que estudando 20 idosos concluiu que o maior tempo de

realizaccedilatildeo do TUG e a menor pontuaccedilatildeo no Performance Oriented Mobility

Assessment (POMA) teste utilizado para avaliar a mobilidade funcional indicam

mobilidade funcional com desempenho diminuiacutedo naqueles com DA ou seja haacute

maior predisposiccedilatildeo a quedas em idosos com pontuaccedilatildeo aumentada no TUG e

diminuiacuteda no POMA No entanto o estudo atual revelou que na comparaccedilatildeo entre

os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e de mobilidade (SAM-Br) o

TUG mostrou-se bem mais sensiacutevel do que o SAM-Br Este achado estaacute em acordo

com Shumway-Cook et al (2000) (76) que afirmaram ser o TUG uma medida

sensiacutevel e especiacutefica para identificar idosos propensos a quedas

No presente estudo natildeo foram avaliados os tipos de medicamentos utilizados

pelos pacientes da amostra e se os mesmos poderiam interferir nas capacidades de

funcionalidade mobilidade e risco de quedas ou mesmo o medo de cair Sugere-se

que nos proacuteximos estudos tais variaacuteveis sejam consideradas

Uma limitaccedilatildeo do estudo foi o nuacutemero de idosos com DA avaliados Nuacutemero

significativo de idosos foi convidado a participar do estudo mas natildeo compareceram

com seus cuidadores (formal ou informal) agraves avaliaccedilotildees devido agraves dificuldades

apresentadas para que se deslocassem de suas residecircncias ateacute o local onde

ocorreu a pesquisa

Na literatura observa-se carecircncia de estudos que abordem aspectos

funcionais mobilidade e risco de quedas em idosos com DA em suas diferentes

fases de estadiamento Assim visto que a DA tem tido um alarmante crescimento

45

tornando-se uma preocupaccedilatildeo mundial necessitam-se de estudos que aprofundem

o tema

46

7 CONCLUSAtildeO

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a alteraccedilatildeo da

capacidade funcional (DAD)

A correlaccedilatildeo entre o CDR e o DAD foi fraca revelando que a funcionalidade

natildeo teve relaccedilatildeo significativa com a gravidade da demecircncia

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute associado ao risco de quedas

(TUG)

O estadiamento da DA teve correlaccedilatildeo forte e significativa com alteraccedilatildeo do

equiliacutebrio e o risco de quedas

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute correlacionado com alteraccedilatildeo na

mobilidade (SAM-Br)

O estadiamento da demecircncia teve uma correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa

com a mobilidade Assim a gravidade da doenccedila natildeo influenciou na mobilidade do

paciente idoso

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade (SAM-Br) e o

risco de quedas (TUG)

Surgiu diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte entre SAM-Br e

TUG demonstrando que quando o idoso dementado apresentava menor mobilidade

ocorria maior falta de equiliacutebrio e consequentemente maior propensatildeo a quedas

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco de quedas

em idosos com os diferentes graus de DA (CDR)

Quando se compararam os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e

de mobilidade (SAM-Br) a fim de verificar qual o mais eficaz para mostrar as

alteraccedilotildees que levam ao aumento do risco de quedas foi encontrado que TUG eacute

melhor do que o SAM-Br

47

8 REFEREcircNCIAS

1 Ferri CP Prince M Brayne C et al Global prevalence of dementia a Delphi

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2 ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL (ADI) Dementia A Public Health Priority

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httpwwwtesesuspbrtesesdisponiveis55142tde-10052010-125904

9 Veras RP Um modelo em que todos ganham mudar e inovar desafios para o

enfrentamento das doenccedilas crocircnicas entre os idosos Acta Sci Hum and Soc Sci

2012 34(1)3-8

17

doenccedila caracterizada pelo acuacutemulo de placas amiloides extraneuronais e

emaranhados neurofibrilares intraneuronais inicialmente em regiotildees do lobo

temporal e que determinam o decliacutenio cognitivo progressivo (26)

221 Neuropatologia

Na DA o ceacuterebro apresenta uma atrofia cortical difusa com presenccedila de

grande nuacutemero de placas senis acuacutemulo de filamentos anormais da proteiacutena TAU

(proteiacutena que constitui o esqueleto neural) e consequentemente novelos

neurofibrilares (NFT) perda neuronal e sinaacuteptica ativaccedilatildeo da glia e inflamaccedilatildeo (27

28)

Haacute duas hipoacuteteses neuropatoloacutegicas principais para explicar a ocorrecircncia da

DA A neurodegeneraccedilatildeo inicia-se com depoacutesito amiloidal devido agrave clivagem

proteoliacutetica da proteiacutena precursora amiloacuteide (APP) que resulta na produccedilatildeo

agregaccedilatildeo e deposiccedilatildeo da substacircncia β- amiloacuteide (Aβ) e placas senis (27) A

segunda hipoacutetese estaacute baseada no fator colineacutergico pois o ceacuterebro de pacientes

com DA mostra degeneraccedilatildeo dos neurocircnios colineacutergicos reduccedilatildeo de seus

marcadores e de sua atividade no coacutertex cerebral sendo a disfunccedilatildeo do sistema

colineacutergico fator suficiente para produzir deficiecircncia de memoacuteria (28) (Tabela 1)

18

Tabela 1 - Hipoacuteteses para a neurodegeneraccedilatildeo presente na DA

Hipoacutetese Mecanismo Molecular Mecanismo

Secundaacuterio

Efeito Final

Hipoacutetese

Amiloidal

Clivagem proteoliacutetica

anormal da APP

Produccedilatildeo agregaccedilatildeo e

deposiccedilatildeo de placas senis

extracelulares

Formaccedilatildeo de NFT

intracelulares

Produccedilatildeo de radicais

livres ativaccedilatildeo da glia e

inflamaccedilatildeo

Morte celular

Hipoacutetese

Colineacutergica

Reduccedilatildeo de atividade da

colina acetiltransferase

Reduccedilatildeo da atividade da

acetilcolinesterase

Reduccedilatildeo dos niacuteveis de

acetilcolina

Reduccedilatildeo na transmissatildeo

colineacutergica

Prejuiacutezo

cognitivo

APP = proteiacutena precursora amiloide NFT= novelos neurofibrilares Fonte SERENIKI VITAL (2008) com adaptaccedilotildees

Nos indiviacuteduos acometidos ocorre frequentemente diminuiccedilatildeo de

determinados neurotransmissores no ceacuterebro como acetilcolina noradrenalina e

serotonina (29 30) A reduccedilatildeo da atividade da acetilcolinesterase no coacutertex frontal e

parietal foi relacionada ao iniacutecio da demecircncia agrave quantidade de placas senis e NFT e

agrave morte precoce desses pacientes (31) A acetilcolina eacute produzida no hipocampo e eacute

importante na formaccedilatildeo da memoacuteria sendo que os seus niacuteveis baixos podem estar

relacionados com a perda da memoacuteria sendo que parte dos faacutermacos para o

tratamento da DA objetiva restaurar a produccedilatildeo deste neurotransmissor (30)

Inicialmente a DA causa danos ao hipocampo responsaacutevel pelo aprendizado

e pela memoacuteria de curto prazo Com o avanccedilo da doenccedila aacutereas do coacutertex cerebral

responsaacuteveis pela linguagem julgamento e personalidade satildeo afetadas e

eventualmente outras aacutereas do ceacuterebro tambeacutem satildeo comprometidas (30) A perda

neuronal e degeneraccedilatildeo sinaacuteptica nas camadas piramidais do coacutertex cerebral afetam

as estruturas liacutembicas e os coacutertices associativos (32) Haacute decliacutenio progressivo da

funccedilatildeo cerebral levando a uma siacutendrome de impedimento cognitivo e funcional que

eacute suficiente para interferir nas atividades de vida diaacuteria (AVD) (33)

Desta forma ocorre a morte das ceacutelulas cerebrais pois o funcionamento dos

neurocircnios se deteriora e assim nos locais do ceacuterebro afetados pela doenccedila estaacute

19

diminuiacutedo o nuacutemero de sinapses o que leva o indiviacuteduo a apresentar deacuteficits em

suas funccedilotildees

222 Geneacutetica

Os fatores geneacuteticos satildeo relevantes na DA Esta doenccedila eacute transmitida de

forma autossocircmica dominante e esporaacutedica sendo que as caracteriacutesticas de idade

do iniacutecio da evoluccedilatildeo satildeo determinadas pelos diferentes subtipos geneacuteticos (34)

Os defeitos geneacuteticos localizados nos cromossomos 14 e 21 estatildeo

relacionados agrave forma de iniacutecio precoce (abaixo dos 65 anos) da doenccedila Os

cromossomos implicados ateacute o momento nos subtipos geneacuteticos satildeo o 14 (gene

PS-1) 21 (gene APP) 1 (gene PS-2) e 19 (apoE ε4ε4 apoE ε3ε3) Marcadores

geneacuteticos ainda natildeo tecircm finalidade diagnoacutestica exceto na determinaccedilatildeo de

mutaccedilotildees especiacuteficas associadas a formas raras da doenccedila As alteraccedilotildees

genotiacutepicas tais como a presenccedila de apolipoproteiacutena ε4 e outros polimorfismos que

contribuem para a avaliaccedilatildeo do risco da doenccedila tambeacutem natildeo tecircm no momento

indicaccedilatildeo diagnoacutestica (34)

O fator de risco geneacutetico estaacute ligado a vaacuterias associaccedilotildees com a presenccedila

de APP que tem o gene localizado no cromossomo 21 que produz a substacircncia Aβ

e placas senis (lesotildees extra celulares) Proteiacutena Presenilina 1 (PS1) cujo gene estaacute

no cromossomo 14 e a Proteiacutena Presenilina 2 (PS2) no cromossomo 1 ambas

responsaacuteveis pelo acometimento precoce da DA e ApoE4 a-2-macroglobulina e

catepsina D envolvidos no metabolismo da β- amiloacuteide (25 28)

223 Fatores de Risco

Diante do surgimento cada vez mais frequente da DA deve-se buscar os

fatores associados agrave mesma A idade eacute um fator de risco imutaacutevel mas eacute necessaacuterio

que haja maiores informaccedilotildees sobre os outros fatores que satildeo mutaacuteveis com o

objetivo de alcanccedilar a melhor forma para o retardo da progressatildeo patoloacutegica

20

Dentre outros fatores podem-se relacionar niacuteveis diminuiacutedos de vitamina B12

e aacutecido foacutelico que se associam ao aumento de homocisteiacutena plasmaacutetica

(hiperhomocisteinemia) estresse oxidativo baixo niacutevel educacional (inferior a seis

anos) traumatismos cracircnio-encefaacutelicos hipertensatildeo diabetes obesidade

tabagismo e sedentarismo (35)

Embora a doenccedila natildeo seja considerada hereditaacuteria o fator de risco geneacutetico

estaacute ligado a vaacuterias associaccedilotildees estaacute descrito no item 222 (Geneacutetica)

Aponta-se ainda como agentes etioloacutegicos a toxicidade a agentes

infecciosos ao alumiacutenio a radicais livres de oxigecircnio a aminoaacutecidos neurotoacutexicos

e a ocorrecircncia de danos em microtuacutebulos e proteiacutenas associadas (25)

224 Sinais e Sintomas

A DA se expressa por variabilidade de formas visto que eacute dependente de

fatores como idade de iniacutecio dos sintomas niacutevel educacional fatores bioloacutegicos e

geneacuteticos gecircnero e se a pessoa eacute ativa ou sedentaacuteria Ainda natildeo se tem uma

cronologia fechada para os sintomas e estaacutegios da doenccedila Os sintomas aparecem

usualmente apoacutes os 65 anos O que os estudos apontam satildeo caracteriacutesticas gerais

do que pode ocorrer no periacuteodo de transiccedilatildeo do surgimento da patologia no intuito

de se perceber o avanccedilo do quadro cliacutenico (36)

A DA evolui em trecircs estaacutegios de acordo com a magnitude do

comprometimento cognitivo

a - Fase Inicial ou Leve

As lesotildees histoloacutegicas surgem na regiatildeo mais interna do lobo temporal (37)

Haacute perda de memoacuteria episoacutedica comprometimento de memoacuteria recente e

semacircntica dificuldade de nomeaccedilatildeo e de elaboraccedilatildeo da linguagem perda do

propoacutesito das atividades planejadas e dificuldade na aquisiccedilatildeo de novas tarefas

alteraccedilatildeo da capacidade de julgamento e caacutelculo tomada de decisotildees consideradas

imprudentes comprometimento da capacidade de abstraccedilatildeo e habilidades visuo-

espaciais distuacuterbios da marcha diminuiccedilatildeo da forccedila de membros superiores e

inferiores alteraccedilotildees no controle postural diminuiccedilatildeo de equiliacutebrio e coordenaccedilatildeo (8

18 19 30)

21

b - Fase Intermediaacuteria ou Moderada

Ocorrem lesotildees no hipocampo que se estendem ao coacutertex associativo (37)

Todos os domiacutenios intelectuais sofrem alteraccedilotildees em graus variaacuteveis A

memoacuteria tanto recente como remota estaacute bastante acometida e eacute mais difiacutecil de

lembrar-se dos fatos importantes da biografia pessoal como endereccedilo telefone

escola que frequentou e nomes de membros familiares Eacute tambeacutem comum mudanccedila

de personalidade habilidades visuoespaciais tornam-se ainda mais comprometidas

jaacute apresenta apraxia haacute afasia dificuldade em nomear objetos ou escolher a palavra

certa para expressar ideias risco de perda funcional e as quedas satildeo maiores do

que o esperado para idosos saudaacuteveis (8 19 30)

c - Fase Grave

Nos dias atuais as demecircncias satildeo entendidas como um tripeacute de alteraccedilotildees

cognitivas de comportamento e de prejuiacutezos na vida diaacuteria (30) Em cada uma

destas alteraccedilotildees e estaacutegios jaacute relacionados eacute observado que na fase grave o idoso

apresenta perda sequencial da autonomia o que faz dele um ser submisso aos

cuidados e supervisatildeo de terceiros seja cuidador formal ou informal

Todas as funccedilotildees cognitivas estatildeo gravemente prejudicadas havendo

comprometimento grave da memoacuteria de longo prazo Haacute inabilidade para caminhar

falar sentar controlar a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e realizar o autocuidado A

linguagem se reduz agrave ecolalia ou mutismo o paciente natildeo consegue controlar os

esfiacutencteres haacute flexatildeo dos membros com rigidez generalizada ficando em posiccedilatildeo

fetal ocorre alteraccedilatildeo do ciclo do sono alteraccedilotildees comportamentais (irritaccedilatildeo e

agressividade) e sintomas psicoacuteticos os pacientes apresentam perdas completas na

habilidade de realizar as ABVD e AIVD (8 19 30)

Observam-se mudanccedilas negativas sendo uma das mais indesejaacuteveis o

decliacutenio motor com apraxia desaceleraccedilatildeo dos movimentos sinais extrapiramidais

movimentos involuntaacuterios e distuacuterbios da marcha e equiliacutebrio o que leva ao

comprometimento na execuccedilatildeo do planejamento de movimento e de execuccedilatildeo

resultando na alteraccedilatildeo da capacidade funcional (38)

Nesta fase os pacientes apresentam consideraacutevel oscilaccedilatildeo corporal advinda

especialmente da falta de informaccedilatildeo visual por deacuteficits visuais (catarata) pelo

efeito dos faacutermacos que podem causar sonolecircncia e vertigem por alteraccedilotildees

vestibulares ou somatossensitivos que prejudicam o controle de reaccedilatildeo postural (39

40 41) Outros aspectos relevantes satildeo falta de precisatildeo em entender ordens

22

verbais incapacidade de reconhecer os objetos (agnosia) e comprometimento

funcional com mudanccedilas na coordenaccedilatildeo ou mesmo execuccedilatildeo de tarefas (apraxia)

(42 43)

O oacutebito geralmente adveacutem apoacutes dez a quinze anos de evoluccedilatildeo da doenccedila

geralmente por complicaccedilotildees de comorbidades cliacutenicas ou quadros infecciosos

(pneumonia aspirativa ou infecccedilatildeo do trato urinaacuterio com septicemia) em indiviacuteduos

que tornaram-se progressivamente fragilizados devido agrave doenccedila crocircnica (36 44)

225 Diagnoacutestico

Na atualidade ainda natildeo se pode confirmar a DA in vivo O diagnoacutestico

preciso e especiacutefico dependeraacute do conhecimento das diferentes manifestaccedilotildees

cliacutenicas e dos exames que complementam as hipoacuteteses e exclusotildees de outras

patologias que podem se apresentar de forma similar agrave DA Natildeo haacute marcadores

especiacuteficos em relaccedilatildeo agrave investigaccedilatildeo laboratorial e de imagens embora imagens

como as atrofias cortical hipocampal e temporal possam apresentar-se como um

suporte investigativo (34)

O diagnoacutestico definitivo somente pode ser confirmado por meio de exame

anatomopatoloacutegico mediante a anaacutelise do tecido cerebral post-mortem (8 34)

Histopatologicamente haacute duas lesotildees principais as placas senis que conteacutem a

proteiacutena β-amiloacuteide e os emaranhados neurofibrilares As alteraccedilotildees gerais incluem

perda neuronal nas camadas piramidais do coacutertex cerebral e degeneraccedilotildees

sinaacutepticas intensas tanto em niacutevel hipocampal quanto neocortical (34)

Devido agrave escassez de efetividade nos tratamentos e diagnoacutesticos para os

indiviacuteduos dementados eacute importante que haja identificaccedilatildeo da evoluccedilatildeo da DA Para

muitos profissionais satildeo utilizadas escalas que podem atuar na classificaccedilatildeo de

estadiamento da DA e em outras alteraccedilotildees apoacutes a provavaacutevel descoberta da

doenccedila ou suspeita da mesma como eacute o caso das seguintes escalas utilizadas

neste trabalho A Clinical Dementia Rating (CDR) pode ser usada para o

estadiamento de demecircncia (45) Southampton Assessment of Mobility (SAM-Br)

para avaliar a mobilidade de idosos com demecircncia e pode ser aplicado em todos os

seus niacuteveis de gravidade da doenccedila (46) e Disability Assessment for Dementia

23

(DAD) no intuito de avaliar a incapacidade em pacientes dementados e saber o

quanto ele ainda tem de funcionalidade (47)

226 Mobilidade

A DA leva a alteraccedilotildees da mobilidade que ocorrem em funccedilatildeo das limitaccedilotildees

impostas pelo deacuteficit cognitivo tais como diminuiccedilatildeo da capacidade de apreensatildeo do

ambiente apraxia da marcha dificuldade de adaptaccedilatildeo a novos ambientes e

alteraccedilotildees motoras extrapiramidais (22 38) A essas restriccedilotildees eacute somado o decliacutenio

funcional definido como a incapacidade de funcionar satisfatoriamente sem ajuda

por limitaccedilotildees fiacutesicas ou cognitivas (46) Para que haja a realizaccedilatildeo das atividades

funcionais tais como as ABVD e as AIVD eacute indispensaacutevel a mobilidade e o

deslocamento do indiviacuteduo pelo ambiente (48)

Alteraccedilotildees da proacutepria doenccedila idade e outros fatores como a depressatildeo

levam agrave diminuiccedilatildeo da atividade fiacutesica comprometimento do equiliacutebrio postura e

marcha do idoso Aleacutem desses agentes o deacuteficit cognitivo eacute tambeacutem fator

importante interferindo diretamente na mobilidade e consequentemente

predispondo ao maior risco de quedas (49) Alteraccedilatildeo da mobilidade eacute um dos

aspectos mais relevantes da sauacutede dos idosos com doenccedilas crocircnico-degenerativas

pois a mobilidade eacute componente de suma importacircncia para a funccedilatildeo fiacutesica aleacutem de

preacute-requisito para execuccedilatildeo das AVD (22)

227 Equiliacutebrio

O equiliacutebrio corporal eacute habilidade motora essencial para realizaccedilatildeo das

atividades cotidianas estaacuteticas e dinacircmicas com estabilidade e seguranccedila (38)

Para obter boa postura (equiliacutebrio postural) eacute necessaacuteria excelente resposta

do sistema motor No entanto com a DA instalada a degeneraccedilatildeo neuronal e o

decreacutescimo da plasticidade neuronal satildeo responsaacuteveis pela menor efetividade do

24

processamento e integraccedilatildeo das informaccedilotildees sensoriais ocasionando decliacutenio do

equiliacutebrio postural (49)

Nas fases mais avanccediladas da DA ocorre distuacuterbio frontal da marcha o que

compromete o equiliacutebrio causando encurtamento e lentificaccedilatildeo da passada

podendo ainda haver hesitaccedilatildeo ou congelamento dos passos (50)

A diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio nos idosos dementados pode ainda ser influenciada

por medicamentos que causam sonolecircncia ou vertigem por deacuteficits visuais (como

catarata) e por alteraccedilotildees do sistema vestibular ou somatossensitivo que podem

prejudicar o controle da reaccedilatildeo postural (38) Estes mesmos autores sugerem que

as deficiecircncias do equiliacutebrio podem ser consideradas fator de risco para o

comprometimento funcional devido agrave consequente restriccedilatildeo da mobilidade e ao

medo de quedas

228 Risco de Queda

A diminuiccedilatildeo da forccedila muscular afeta a capacidade laboral a atividade motora

e a adaptabilidade ao ambiente contribuindo para que ocorram instabilidades ou

seja torna o idoso mais propenso a desfechos adversos de sauacutede como quedas

medo de cair dependecircncia de terceiros e incapacidade funcional (51 52)

Em idosos com DA as quedas satildeo trecircs vezes mais frequentes em

comparaccedilatildeo com idosos saudaacuteveis (18) Os mesmos autores apontam que as

quedas em indiviacuteduos idosos satildeo eventos que podem ser relacionados com

aumento de fraturas perda de mobilidade permanecircncia na cama institucionalizaccedilatildeo

precoce e aumento da utilizaccedilatildeo de medicaccedilotildees Foi encontrado associaccedilatildeo entre o

uso de benzodiazepiacutenicos e o aumento do risco de demecircncia (5354)

As quedas na demecircncia natildeo tecircm fatores de risco definidos sendo

multifatoriais e dependendo de vaacuterias condiccedilotildees como o uso de drogas riscos

ambientais niacutevel de atenccedilatildeo dos cuidadores gravidade da doenccedila presenccedila de

sinais de parkinsonismo alteraccedilotildees comportamentais e outros (38)

Contudo os deacuteficits de atenccedilatildeo e de concentraccedilatildeo podem estar relacionados

com o aumento do risco de quedas nos idosos com DA e os processos motores

regulados por mecanismos corticais complexos (como sentar e levantar da cadeira)

25

podem ser afetados predispondo o indiviacuteduo dementado ao risco de quedas (19

49)

229 Tratamento

O tratamento da DA divide-se em farmacoloacutegico e natildeo-farmacoloacutegico Os

profissionais de sauacutede que trabalham na aacuterea da geriatria e gerontologia devem-se

atualizar nas duas formas de tratamento da DA Eacute necessaacuterio saber utilizaacute-las

conforme cada estaacutegio da doenccedila motivaccedilatildeo personalidade circunstacircncias

sociaisambientaisculturais disponibilidade e recursos financeiros

2291 Farmacoloacutegico

Os medicamentos atuais natildeo curam a DA ou seja natildeo evitam a morte

progressiva das ceacutelulas nervosas sendo utilizados para retardar os avanccedilos da

doenccedila controlando sua agressividade (30) Como natildeo existem tratamentos

eficazes a busca de fatores supostamente modificadores continua a ser uma

prioridade

A terapia atual estaacute longe de ser satisfatoacuteria embora o tratamento realizado

atraveacutes da administraccedilatildeo de inibidores da enzima acetilcolinesterase (AChE)

(rivastigmina donepezil galantamina) que altera a funccedilatildeo colineacutergica central ao

inibir as enzimas que degradam a acetilcolina tem demonstrado eficaacutecia sintomaacutetica

e reduccedilatildeo na progressatildeo da patologia Esses medicamentos produziram algum tipo

de melhora em aproximadamente 30 a 40 dos pacientes portadores da DA leve

a moderada (28)

2292 Natildeo Farmacoloacutegico

Intervenccedilotildees dirigidas aos indiviacuteduos dementados estatildeo destinadas a manter

as capacidades preservadas do indiviacuteduo buscando alcanccedilar a melhor situaccedilatildeo

26

funcional possiacutevel para cada estaacutegio de enfermidade Pode reduzir o niacutevel de

sofrimento psiacutequico alterando de forma significativa o bem-estar dos idosos

dementados e de suas famiacutelias e cuidadores atuando tambeacutem na melhoria dos

distuacuterbios comportamentais e consequentemente na sua qualidade de vida (55)

Considerando-se a gravidade a alta prevalecircncia da DA e a atual impossibilidade de

cura faz-se necessaacuterio desenvolver estrateacutegias que possam atenuar o decliacutenio

cognitivo e funcional nesses pacientes (18)

Entre os tratamentos natildeo farmacoloacutegicos encontram-se as Terapias

Expressivas (TE) nas quais o paciente eacute envolvido com a arte muacutesica danccedila e

expressatildeo corporal TE eacute um tipo de intervenccedilatildeo na qual eacute possiacutevel usar as

diferentes formas de arte para ir aleacutem das palavras e permitir que o indiviacuteduo libere

suas emoccedilotildees Significa usar novas possibilidades de comunicaccedilatildeo de ser e de

estar presente no mundo Eacute um leque de campo feacutertil para novas buscas e

descobertas aumentando a relaccedilatildeo social e atuando como mantenedora das

funccedilotildees cognitivas prevenccedilatildeo de alteraccedilotildees comportamentais melhoria da

qualidade de vida e levando agrave melhoria da afetividade (55) Este tratamento eacute

centrado na ideia de tratar o idoso como um todo sempre valorizando os estiacutemulos

de cunho emocional e afetivo com o uso da linguagem musical e corporal O

profissional deve se aproximar do paciente dementado falar e cantar usando

sempre o campo visual (olhar dentro do olho) e corporal (tocar no paciente) e assim

aumentar a comunicaccedilatildeo entre ele e as pessoas ao redor demonstrando ao sujeito

dementado o quanto ele ainda eacute importante

O tratamento utilizando muacutesica envolve reaccedilotildees sensoriais hormonais

fisiomotoras e tambeacutem psicoloacutegicas funcionando como catalisadora facilitando e

aumentando as capacidades interiores de cura e auto-cura deslocando o foco da

atenccedilatildeo dos problemas relacionados agrave proacutepria doenccedila aumentando a autoestima e

proporcionando alegria A muacutesica atua de forma prazerosa no ser humano pelo fato

dela ser inerente agrave proacutepria constituiccedilatildeo humana ela auxilia na organizaccedilatildeo na

pontuaccedilatildeo da vida em sequecircncia para lembrar as fases da vida e a eacutepoca em que os

fatos ocorreram Atraveacutes da muacutesica haacute um despertar de lembranccedilas relacionadas a

vivecircncias pessoais que fazem parte da biografia musical de cada um e quando se

trata de muacutesicas religiosas eacute possiacutevel perceber aliacutevio agrave dor crescimento da forccedila e

da esperanccedila (56)

27

A danccedila utilizada como manifestaccedilatildeo de instinto natural de comunicaccedilatildeo com

o outro e de expressatildeo das emoccedilotildees pode ir aleacutem do simples movimento corporal

Atraveacutes desta arte eacute permitido que o terapeuta desenvolva correccedilatildeo postural do

idoso fazer com que ele aprenda a ter conscientizaccedilatildeo de si proacuteprio desenvolver

com perfeiccedilatildeo a atividade que estaacute realizando naquele momento de modo que

possa adquirir conscientizaccedilatildeo de modo geral e melhora da orientaccedilatildeo espaccedilo-

temporal e da memoacuteria funcionalidade e cogniccedilatildeo Desta forma o idoso dementado

inserido em programa onde o canal sonoro-musical unificado ao movimento corporal

estaacute presente pode usaacute-lo muitas vezes como sua principal via de comunicaccedilatildeo

Outro fator importante eacute a praacutetica regular de atividades fiacutesicas com os idosos

com DA Idosos com DA que passaram por programa de atividades contendo

caminhada alongamento equiliacutebrio e flexibilidade obtiveram menor decliacutenio na

realizaccedilatildeo das AVD e melhor desempenho nas tarefas de caminhada e equiliacutebrio

(57) A estimulaccedilatildeo fiacutesica e cognitiva em idosos com DA pode contribuir para a

minimizaccedilatildeo do decliacutenio cognitivo e funcional (58)

Haacute uma influecircncia positiva do programa de atividade fiacutesica na manutenccedilatildeo

das funccedilotildees cognitivas agilidade e equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas em

idosos com DA (18) Provando assim atraveacutes desta literatura que a atividade fiacutesica

pode representar uma importante contribuiccedilatildeo natildeo farmacoloacutegica no sentido de

atenuar a taxa de decliacutenio cognitivo e motor face agrave progressatildeo da doenccedila

A capacidade funcional e funccedilatildeo cognitiva se correlacionaram de forma linear

representando que agrave medida que o indiviacuteduo declina sua capacidade cognitiva ele

tambeacutem diminui a capacidade funcional (50 59) Por isso nos idosos dementados eacute

importante a avaliaccedilatildeo funcional que permite detectar situaccedilotildees de risco identificar

aacutereas de disfunccedilatildeo e necessidades monitorar o decliacutenio funcional do idoso

estabelecer plano de cuidado adequado agraves demandas assistenciais identificadas e

identificar a necessidade de utilizaccedilatildeo de serviccedilos especializados (60) O interesse

pela anaacutelise sobre a capacidade funcional estaacute voltado para o conhecimento e

acompanhamento da evoluccedilatildeo da doenccedila fazendo-se a prevenccedilatildeo e tratamento

precoce das alteraccedilotildees surgidas em cada fase da patologia direcionando melhor os

profissionais de sauacutede

Apesar de o decliacutenio da funcionalidade mobilidade e risco de quedas ser

observado desde o inicio da DA uma das estrateacutegias preventivas deste decliacutenio eacute a

28

execuccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos ou seja atividades especiacuteficas e orientadas para

cada estaacutegio do indiviacuteduo dementado

Apoacutes seis meses de atividade fiacutesica em idosos com DA foi demostrado a

eficaacutecia do programa de atividade fiacutesica mantendo as funccedilotildees cognitivas agilidade e

equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas enquanto que nos idosos com DA natildeo

participante do programa foi observado decliacutenio significativo em todas as variaacuteveis

estudadas (18)

Nesse sentido a fisioterapia pode atuar com o programa de exerciacutecios fiacutesicos

voltada para ganho de forccedila equiliacutebrio treino de marcha e outras funcionalidades

A fisioterapia assume grande importacircncia ao retardar a progressatildeo das

perdas motoras evitar encurtamentos e deformidades e incentivar a independecircncia

funcional do doente com DA (22) A intervenccedilatildeo fisioterapecircutica deve ser iniciada

desde o primeiro momento apoacutes o diagnoacutestico provaacutevel de DA Alteraccedilotildees cognitivas

e motoras podem interferir no equiliacutebrio gerando deacuteficits determinando sequelas

funcionais importantes sendo que a fisioterapia poderia retardar a perda total das

funccedilotildees desses indiviacuteduos (61)

29

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Investigar em pacientes idosos com DA em suas formas leve moderada e

grave a correlaccedilatildeo com capacidade funcional mobilidade e equiliacutebrio

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA e a capacidade

funcional

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado ao risco de

quedas

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado agrave mobilidade

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade e o

risco de queda

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco

de quedas em idosos com os diferentes graus de DA (avaliado com CDR)

30

4 MATERIAL E MEacuteTODOS

41 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de estudo transversal com pesquisa exploratoacuteria quantitativa A

pesquisa transversal eacute definida como sendo estudo epidemioloacutegico no qual fator e

efeito satildeo observados em um mesmo momento histoacuterico (62)

A pesquisa transversal pode ser de prevalecircncia a qual estuda os casos

antigos e novos de uma nosologia num determinado local e tempo (63)

42 CASUIacuteSTICA E AacuteREA DE TRABALHO

A amostra estudada foi de conveniecircncia sendo composta por pacientes

atendidos no ambulatoacuterio de geriatriaprevenccedilatildeo de quedas da Unidade Mista de

Sauacutede de Taguatinga Distrito Federal (DF) e no Hospital da Universidade Catoacutelica

de Brasiacutelia (HUCB) Estes pacientes totalizaram-se em 44 idosos que tinham o

diagnoacutestico de DA realizado por meacutedicos dos referidos hospitais nas formas leve

moderada ou grave

Realizou-se avaliaccedilatildeo de todos os prontuaacuterios dos pacientes que foram

atendidos no HUCB entre julho a novembro de 2013 e os pacientes atendidos na

Unidade Mista de Taguatinga entre o periacuteodo de marccedilo a junho de 2014 Foram

criteacuterios de inclusatildeo sujeitos idosos com ge 60 anos de idade com diagnoacutestico cliacutenico

de DA inicialmente rastreado pelo DSM IV ndash manual diagnoacutestico e estatiacutestico das

doenccedilas mentais e a CID-10 ndash Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas residentes

na comunidade e que realizassem ao menos a marcha domiciliar Os criteacuterios de

exclusatildeo foram incapacidade total de locomoccedilatildeo outras causas de demecircncia que

natildeo a DA sujeitos oriundos de instituiccedilotildees de longa permanecircncia para idosos

outras disfunccedilotildees neuroloacutegicas associadas como por exemplo acidente vascular e

traumatismo craniano e aqueles que usavam oacuterteses eou proacuteteses

31

Selecionaram-se pacientes que atendiam aos criteacuterios acima especificados

No primeiro contato realizou-se anaacutelise dos prontuaacuterios dos mesmos A seguir feito

o convite aos seus cuidadores (formal eou informal) que teriam pelo menos um

contato semanal com os idosos sendo informados sobre os objetivos da pesquisa

repassados os esclarecimentos necessaacuterios e foram respondidas todas as questotildees

surgidas Apoacutes a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) este

foi assinado pelo responsaacutevel do idoso dementado (Apecircndice A) A seguir feito o

preenchimento de ficha de avaliaccedilatildeo (Apecircndice B)

43 COLETA DE DADOS

A coleta dos dados foi feita com a aplicaccedilatildeo de dois questionaacuterios aos

cuidadores principais e uma escala e um teste aos idosos dementados Cada etapa

foi realizada pela proacutepria autora devidamente treinada para este fim em especiacutefico

ao teste do CDR que foi verificado pela Drordf Lucy (meacutedica geriaacutetrica) Todos os

testes foram aplicados em apenas um uacutenico encontro com o idoso e o cuidador

O periacuteodo de coleta foi estendido por dois periacuteodos devido agrave dificuldade de

encontrar idosos que poderiam participar da pesquisa de julho a novembro2013 e

de marccedilo a junho2014 no HUCB em sala previamente autorizada pela direccedilatildeo do

hospital para a realizaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo dos testes Todos eles foram realizados em

local com boa iluminaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo de tamanho adequado para a realizaccedilatildeo de

todos mesmos

A pesquisa dividiu-se em duas etapas que seratildeo descritas a seguir

431 Etapa 1

Nesta etapa foram aplicados os seguintes questionaacuterios aos cuidadores

principais familiares dos idosos dementados

1 Escala Clinical Dementia Rating (CDR) traduzido como Classificaccedilatildeo

Cliacutenica da Demecircncia (Anexo A) desenvolvida em 1979 no projeto ldquoMemory and

32

Agingrdquo da Universidade Washington St Louis Missouri EUA para graduar a

demecircncia especialmente a doenccedila de Alzheimer (64) A versatildeo desta escala para o

portuguecircs do Brasil autores (45) relataram que a mesma pode ser utilizada como

instrumento de classificaccedilatildeo de gravidade de demecircncia no paiacutes Esse teste avalia o

estadiamento da gravidade da demecircncia atraveacutes da anaacutelise dos seguintes toacutepicos

memoacuteria orientaccedilatildeo julgamento e resoluccedilatildeo dos problemas assuntos comunitaacuterios

tarefas do lar e atividades de lazer e autocuidado Seu escore varia de 0 a 6

permitindo a classificaccedilatildeo do comprometimento da doenccedila que varia de normal

(miacutenima pontuaccedilatildeo) para grave (maacutexima pontuaccedilatildeo)

2 Escala Disability Assessment for Dementia (DAD) (Anexo B) elaborada por

Gauthier e Geacutelinas em 1994 (65) traduzida para o portuguecircs por uma empresa

especializada em traduccedilatildeo de textos meacutedicos e validada no Brasil por alguns

autores (47) A versatildeo final da escala foi de faacutecil aplicaccedilatildeo e entendimento levando

aproximadamente 20 minutos para ser administrada sendo submetida a preacute-teste

para adaptaccedilatildeo soacutecio-cultural A Escala DAD avalia a incapacidade em pacientes

dementados e quantifica o quanto de porcentagem o paciente avaliado tem de

funcionalidade Trata-se de teste com perguntas ao cuidador sobre as atividades

cotidianas executadas pelo idoso dementado nas duas uacuteltimas semanas avaliando-

as dentro dos toacutepicos iniciativa planejamento organizaccedilatildeo e realizaccedilatildeo efetiva O

seu escore varia de 0 a 100 e o resultado mostra a capacidade do idoso ou seja

o quanto ele ainda tem de funcionalidade Tem como objetivos (1) quantificar

habilidades funcionais em AVD para indiviacuteduos com deacuteficits cognitivos como

demecircncia (2) qualificar as dimensotildees cognitivas das incapacidades nas AVD ABVD

e AIVD em relaccedilatildeo a funccedilotildees executivas o que permite a identificaccedilatildeo de aacutereas

problemaacuteticas iniciaccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo e desempenho efetivo

432 Etapa 2

Nesta etapa foram aplicados os seguintes testes aos idosos dementados

1 - Escala Southampton Assessment of Mobility (SAM-BR) (Anexo C)

desenvolvido por Pomeroy et al em 1999 (66) sendo traduzida e validada por

Pereira et al em 2006 (46) usada para avaliaccedilatildeo da mobilidade orientada para as

33

AVD dos idosos com demecircncia Este teste observa o idoso nas posiccedilotildees sentado

para em peacute equiliacutebrio em peacute marcha em peacute para sentado Possui uma pontuaccedilatildeo

maacutexima de 18 sendo que quanto maior o nuacutemero de pontos melhor a mobilidade do

idoso dementado e menor o risco de queda ele teraacute

2 - Teste Timed ldquoUp amp Gordquo (TUG) (Anexo D) foi elaborado para observar o

equiliacutebrio do paciente sentado as transferecircncias dessa posiccedilatildeo para ortostaacutetica a

estabilidade na deambulaccedilatildeo e as mudanccedilas do curso de marcha (67) O teste

avalia mobilidade equiliacutebrio e propensatildeo a quedas entre os idosos Nele eacute

cronometrado em segundos o tempo gasto por um indiviacuteduo para levantar de uma

cadeira com braccedilos andar distacircncia de 3 metros dar a volta caminhar em direccedilatildeo agrave

cadeira e sentar novamente (68) O resultado do teste eacute a quantidade de segundos

que o idoso gasta para iniciar e finalizar o percurso citado sendo que para muitos

autores (67 69 70) menos de 10 segundos corresponde a baixo risco de quedas

10 a 20 segundos a meacutedio risco de quedas e acima de 20 segundos a alto risco

de quedas Assim se o idoso fizer o percurso em ateacute 20 segundos eacute considerado

que estaacute dentro do padratildeo de normalidade e eacute independente em suas atividades

baacutesicas do cotidiano Quando o teste for acima de 20 segundos jaacute se tem

propensatildeo agraves quedas e dependecircncia funcional

Esse trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade

de Brasiacutelia (UnB) sob parecer 162009 em 25 de junho de 2009 (Anexo 5)

44 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Na anaacutelise estatiacutestica foi utilizado o software SPSS (Statistical Package for

Social Sciences v 20) tendo como variaacutevel dependente a CDR da DA Inicialmente

realizado o teste de Spearman constatando-se que os dados eram anormais

Assim optou-se por empregar o teste parameacutetrico e no caso do presente estudo

para verificar as correlaccedilotildees entre a funcionalidade mobilidade e risco de queda foi

utilizado o teste de correlaccedilatildeo de Pearson O niacutevel de significacircncia considerado foi

ple005

34

5 RESULTADOS

Participaram do presente estudo 44 idosos residentes na comunidade com

diagnoacutestico de DA Desses 14 (3181) eram do sexo masculino e 30 (6819) do

sexo feminino A Tabela 2 mostra a categorizaccedilatildeo da amostra no tocante agrave idade e

escolaridade

Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo da amostra dos 44 idosos com DA quanto agrave idade e escolaridade

Caracteriacutestica Resultados

Idade (anos) Meacutedia (DP)

8179plusmn654

Escolaridade N

Analfabeto 1591 7

Ensino Fundamental 4773 21

Ensino Meacutedio 2500 11

Ensino Superior 1136 5

Na Figura 1 mostra-se o estadiamento da DA na amostra estudada utilizando

o CDR Nos idosos dementados predominou a doenccedila no estaacutegio moderado com 22

(50) pacientes seguido pelo estaacutegio leve abarcando 10 (2272) pacientes

Meacutedia e Desvio Padratildeo= 2plusmn100 CDR= Classificaccedilatildeo Cliacutenica da Demecircncia CDR 05= Questionaacutevel CDR1= Leve CDR2= Moderado CDR3= Grave Figura 1 - Estadiamento da DA medido com o CDR em 44 idosos com DA

n4 909

n10 2272

n 22 50

n3 1818

Estadiamento da DA

CDR05 questionaacutevel

CDR1 leve

CDR2 moderado

CDR3 grave

35

Na Tabela 3 encontra-se a meacutedia e o desvio padratildeo dos resultados obtidos

nos trecircs testes aplicados DAD SAM-Br e TUG

Tabela 3 - Escalas SAM-Br e TUG e Teste Funcional DAD em 44 idosos com DA

Testes Meacutedia (DP)

SAM-Br (0-18 pontos) 1547plusmn264

DAD (0-100) 4269plusmn1618

TUG (segundos) 3029plusmn2413

SAM-Br= Versatildeo brasileira da Escala Southampton Assessment of Mobility DAD= Escala de Avaliaccedilatildeo de Incapacidade na Demecircncia TUG= Teste Timed Up amp Go

Em relaccedilatildeo agrave mobilidade medida com o teste SAM-Br foi encontrada a meacutedia

de 1547 sendo que a pontuaccedilatildeo maacutexima do escore do teste eacute de 18 pontos Vale

ressaltar que a menor pontuaccedilatildeo encontrada foi de 10 pontos encontrada em 2

(455) idosos com estadiamento grave da DA (CDR3)

No teste de funcionalidade utilizando DAD a meacutedia foi de 4269plusmn1618

sendo que 21 (4773) idosos apresentaram funcionalidade igual ou superior a

50

Quanto ao equiliacutebrio e propensatildeo a quedas medido com o TUG 23 (5227)

idosos apresentaram meacutedio risco e 3 (682) tiveram baixo risco Fizeram o teste

TUG acima de 20 segundos (alto risco de quedas) 18 (4091) idosos no entanto

apenas 15 deles (8333) relataram uma ou mais quedas nos uacuteltimos 12 meses

(Figura 2)

36

TUG= Timed ldquoUp amp Go Alto Risco de Quedas acima de 20 segundos Meacutedio Risco de Quedas 10 a 20 segundos Baixo Risco de Quedas menos de 10 segundos Meacutedia e Desvio Padratildeo= 3029plusmn2413 Figura 2 - Niacuteveis de risco de queda medido com o TUG em 44 idosos com DA

A Tabela 4 apresenta os resultados da correlaccedilatildeo de Pearson mostrando as

correlaccedilotildees entre o estadiamento da demecircncia (CDR) funcionalidade (DAD)

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) e mobilidade (SAM-Br) Considerando que o

valor da correlaccedilatildeo de Pearson aponta para uma classificaccedilatildeo r = 010 ateacute 030

(fraco) r = 040 ateacute 060 (moderado) e r = 070 ateacute 10 (forte) (71) obtivemos

correlaccedilatildeo forte significativa do TUG com CDR e com SAM-Br

Tabela 4 - Correlaccedilatildeo entre testes avaliados em 44 pacientes com DA

Testes P R

CDR 004 -031

DAD

CDR 014 -024

SAM-Br

CDR 002 087

TUG

SAM-Br 001 070

TUG

plt005 plt001 p= p-value ou niacutevel descritivo r= correlaccedilatildeo de Pearson

n18 4091

n23 5227

n3 682

TUG

Alto Risco de Quedas

Meacutedio Risco de Quedas

Baixo Risco de Quedas

37

Na Figura 3 observa-se o estadiamento da DA (CDR) comparado com a

funcionalidade para as AVD (DAD) nos idosos dementados Os dados revelam que

as variaacuteveis foram inversamente proporcionais ou seja quanto maior a progressatildeo

da doenccedila menor a funcionalidade do idoso Houve diferenccedila significativa (p= 004)

no entanto a correlaccedilatildeo foi fraca (r= -031) revelando que a funcionalidade tem

relaccedilatildeo com a gravidade da demecircncia no entanto eacute fraca Observou-se que no

estaacutegio leve da demecircncia (CDR1) o idoso apresentou uma meacutedia de 5443 (n10)

de funcionalidade e para o estaacutegio moderado (CDR2) uma funcionalidade meacutedia de

4388 (n22) de funccedilatildeo

p= 004 r= -031 Figura 3 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a funcionalidade para AVD (DAD) em 44 idosos com DA

A Figura 4 mostra o estadiamento da DA (CDR) correlacionado com o

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Verificou-se que quanto mais proacuteximo da

base maior foi a concentraccedilatildeo de ambos os testes com diferenccedila significativa (p=

002) Observou-se que os testes foram diretamente proporcionais ou seja quanto

maior o CDR maior foi o resultado da TUG A maior concentraccedilatildeo de resultados

ficou no CDR2 com forte correlaccedilatildeo (r= 087) e agrave medida que se intensificou a

38

gravidade da demecircncia aumentou significativamente a possibilidade do idodo se

propenso a quedas

p= 002 r= 087 Figura 4 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e o equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) em 44 idosos com DA

39

Verificou-se correlaccedilatildeo fraca (r= -024) entre o teste de estadiamento da DA

(CDR) e o teste da mobilidade (SAM-Br) nos idosos dementados (Figura 5) Vecirc-se

nesta figura que quanto melhor foi o estadiamento melhor foi a mobilidade dos

idosos como pode ser visto no CDR05 (niacutevel questionaacutevel da DA) que alcanccedilou a

pontuaccedilatildeo maacutexima no SAM-Br No entanto natildeo houve diferenccedila significativa

(p=014) Assim conclui-se que a gravidade da demecircncia natildeo influencia na

mobilidade do paciente idoso

p=014 r=-024 Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em 44 idosos com DA

40

A Figura 6 mostra a correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o teste de

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Eles foram significativamente inversamente

proporcionais (p=001) tendo uma correlaccedilatildeo altamente significativa e forte (r=

070) Quanto maior a mobilidade do idoso dementado melhor seraacute o equiliacutebrio e

consequentemente menor seraacute a propensatildeo a quedas

p=001 r= 070 Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44 idosos com DA

41

6 DISCUSSAtildeO

No presente estudo a amostra utilizada foi composta por maior nuacutemero de

mulheres retratando a feminizaccedilatildeo da velhice O elevado nuacutemero de mulheres

idosas com DA pode ser justificada pela maior sobrevida das mulheres e maior

prevalecircncia da doenccedila no sexo feminino (72) A amostragem predominantemente

feminina pode ser vista tambeacutem em outros trabalhos como o de Wajman et al

(2014) (73) que estudaram 95 pacientes sendo 653 mulheres e de Sousa et al

(2011) (59) que analisaram 666 de mulheres em sua amostra

Os instrumentos escolhidos para estadiamento da DA anaacutelises da

funcionalidade da mobilidade e do risco de quedas foram CDR DAD SAM-BR e

TUG respectivamente Canon (2012) (60) mostrou que os instrumentos de

avaliaccedilatildeo funcional de indiviacuteduos dementados comumente utilizados no Brasil tecircm

sua origem em outros paiacuteses constatando a falta de produccedilotildees nacionais Aleacutem

disso observou que a avaliaccedilatildeo das propriedades psicomeacutetricas natildeo estaacute sendo

realizada para todos os instrumentos adaptados agrave nossa cultura Eacute necessaacuterio que

os testes utilizados para avaliaccedilatildeo dessas variaacuteveis sejam validados e confiaacuteveis no

nosso idioma

Sobre o niacutevel de equiliacutebrio e propensatildeo a queda o tempo no TUG superior a

20 segundos aponta que o sujeito tem maior tendecircncia a quedas (67 69 70) Na

pesquisa atual verificou-se que o TUG apresentou valor meacutedio acima do ponto de

corte que eacute preconizado como o de risco de quedas em idosos Entretanto nem

todos os idosos dementados que estavam predispostos a quedas efetivamente

caiacuteram ou seja 1667 dos idosos que obtiveram resultados do TUG acima de 20

segundos natildeo sofreram quedas contrariando o que afirma a literatura

Provavelmente isto ocorreu porque concluiu-se que quanto melhor a mobilidade

(SAM-Br alto) melhor o equiliacutebrio (TUG baixo) e assim menor propensatildeo a queda

e encontramos boa mobilidade nos participantes da pesquisa com meacutedia de 1547

sendo o escore maacuteximo de 18 pontos

Por outro lado foram relatados por Lorbach et al (2007) (74) que os

mecanismos que contribuem para quedas em idosos com DA natildeo satildeo bem

compreendidos podendo ocorrer devido a deacuteficits visuais alteraccedilatildeo da estabilidade

e diminuiccedilatildeo da forccedila muscular de membros inferiores E de acordo com Zidan et

42

al (2012) (19) os distuacuterbios da marcha (diminuiccedilatildeo da velocidade da marcha

reduccedilatildeo no comprimento e na largura do passo) diminuiccedilatildeo da forccedila de membros

superiores e inferiores e alteraccedilotildees no controle postural podem estar presentes nas

fases iniciais da demecircncia ou mesmo em estaacutegios preacute-cliacutenicos da DA Entretanto o

maior decliacutenio motor foi encontrado nas fases moderada e grave comparadas com a

fase leve da DA e nesses estaacutegios o risco de perda funcional e de quedas eacute muito

maior do que o esperado para idosos saudaacuteveis Pacientes CDR1 apresentaram a

funccedilatildeo motora similar ao esperado para idosos saudaacuteveis Contudo de acordo com

os processos motores regulados vias corticais complexos (como sentar e levantar da

cadeira) podem ser afetadas nas fases leve e moderada da DA predispondo o

paciente ao risco de quedas (75)

As perdas funcionais satildeo detectadas inicialmente nas AIVD (50) No presente

estudo quanto agrave funcionalidade analisada pelo DAD que avaliou nas duas uacuteltimas

semanas quais AVD e AIVD o idoso dementado era capaz de fazer sem ajuda ou

sem ser lembrado pelo cuidador observou-se que a mesma natildeo se relacionou

fortemente com o estadiamento da demecircncia Entretanto verificou-se que quanto

mais aumentava o niacutevel de gravidade da DA mais diminuiacuteda se apresentava sua

capacidade funcional Os achados em questatildeo estatildeo em concordacircncia com os de

Borges et al (2009) (22) que revelaram decliacutenio da capacidade de realizar

atividades funcionais em decorrecircncia da proacutepria evoluccedilatildeo cliacutenica da doenccedila

acreditando que o prejuiacutezo cognitivo interferia em funccedilotildees como planejamento e a

proacutepria execuccedilatildeo motora da atividade Zidan et al (2012) (19) tambeacutem em

concordacircncia com os achados do trabalho atual acrescentaram que a

independecircncia nas ABVD e AIVD foi significativamente menor agrave medida que se

agravavam os sintomas da DA sendo o melhor desempenho obtido no grupo com

DA leve (CDR1) Ocorreu decliacutenio importante das ABVD e AIVD em todas as fases

da DA e esse comportamento foi crescente e linear de acordo com o agravamento

da doenccedila lembrando que esses deacuteficits podem levar uma deacutecada para se

desenvolverem Zidan et al (2012) (19) tambeacutem verificaram que a perda da

independecircncia na realizaccedilatildeo das AIVD foi maior do que o decliacutenio fiacutesico e cognitivo

avaliado objetivamente nos estaacutegios moderado e grave da doenccedila

Na pesquisa atual observou-se que os idosos com DA ainda apresentavam

alguma funcionalidade nos estaacutegios CDR1 (5443 n 10) e no CDR2 (4388 n

22) em concordacircncia com Zidan et al (2012) (19) e Borges et al (2009) (22) Eacute

43

provaacutevel que estes doentes idosos estejam sob julgo de cuidados excessivos dos

seus cuidadores ou que estes uacuteltimos subestimem a capacidade dos pacientes

dementados em fazerem algo por si proacuteprio principalmente no grupo dos idosos

com CDR1 os quais poderiam ter uma funcionalidade maior do que a encontrada

Outra possibilidade para a baixa funcionalidade descoberta eacute que haja falta de

sensibilidade dos testes neuropsicoloacutegicos e fiacutesicos para determinar a limitaccedilatildeo real

para as necessidades presentes na vida diaacuteria tanto nas ABVD como AIVD (19)

Neste trabalho concluiu-se que agrave medida que se eleva a gravidade da

demecircncia aumenta significativamente a possibilidade do idoso ter o equiliacutebrio

diminuiacutedo e ficar propenso a quedas ou seja o maior comprometimento da DA pode

influenciar o maior risco de quedas

Outro fator importante para o risco de queda eacute a capacidade funcional do

idoso Haacute diminuiccedilatildeo de funcionalidade e do equiliacutebrio em pacientes com DA sendo

que o decliacutenio de sua capacidade estaacute associada agrave evoluccedilatildeo da doenccedila sugere

maior risco de queda Quando ocorre a queda o medo de nova queda pode alterar a

autoestima levando a prejuiacutezos consideraacuteveis como decliacutenio maior da capacidade

funcional e alteraccedilatildeo da marcha agravando e acelerando os efeitos deleteacuterios da

DA (49)

Na pesquisa atual o grau de comprometimento da DA natildeo influenciou o

resultado do SAM-Br pois natildeo surgiu diferenccedila significativa (p=014) e obteve-se

correlaccedilatildeo fraca entre os dois (r=-024) Assim apesar do SAM-Br ser teste validado

para avaliar mobilidade e risco de quedas em idosos dementados o mesmo na

nossa amostra com 44 pacientes natildeo foi sensiacutevel o suficiente para detectar as

alteraccedilotildees achado em concordacircncia com o que foi observado por Maia (2006) (45)

Borges (2009) (22) tambeacutem verificou que natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o

niacutevel de cogniccedilatildeo avaliado pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM) e o grau de

mobilidade verificado pelo SAM-Br Este mesmo autor encontrou correlaccedilatildeo fraca

significativa apenas entre o niacutevel de mobilidade e o tempo de diagnoacutestico da DA

Para tal achado a explicaccedilatildeo sugerida foi de que as estruturas neurais que

suportam a funccedilatildeo motora satildeo poupadas nas fases iniciais da doenccedila sofrendo

degeneraccedilatildeo somente com o avanccedilar da mesma

No estudo atual o fato de natildeo se encontrar diferenccedila significativa entre CDR

e SAM-Br nos faz concluir que a gravidade da demecircncia na amostra estudada natildeo

influenciou a mobilidade dos pacientes confirmando que a relaccedilatildeo entre a gravidade

44

do quadro demencial e o deacuteficit motor natildeo eacute linear havendo grande variabilidade na

mobilidade maior que a esperada em funccedilatildeo das condiccedilotildees neuropatoloacutegicas (46)

e o maior decliacutenio motor eacute nos pacientes na fase moderada e grave comparada com

a fase leve da DA (19)

No presente estudo foi observada correlaccedilatildeo significativa entre os resultados

de SAM-Br e TUG O bom resultado no SAM-Br meacutedia de 1547 pode ser explicado

pelo fato de que a maioria dos idosos da amostra apresentou o grau moderado da

DA e quanto menor o grau da doenccedila maior eacute a mobilidade do idoso Assim os

idosos com DA de nossa amostra ainda possuiacuteam boa mobilidade

Concluiu-se tambeacutem que quanto menor a mobilidade do paciente

dementado maior eacute a falta de equiliacutebrio e consequentemente haacute maior propensatildeo

a quedas Os dados aqui encontrados satildeo concordantes com o estudo de Woellner

et al (2010) (49) que estudando 20 idosos concluiu que o maior tempo de

realizaccedilatildeo do TUG e a menor pontuaccedilatildeo no Performance Oriented Mobility

Assessment (POMA) teste utilizado para avaliar a mobilidade funcional indicam

mobilidade funcional com desempenho diminuiacutedo naqueles com DA ou seja haacute

maior predisposiccedilatildeo a quedas em idosos com pontuaccedilatildeo aumentada no TUG e

diminuiacuteda no POMA No entanto o estudo atual revelou que na comparaccedilatildeo entre

os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e de mobilidade (SAM-Br) o

TUG mostrou-se bem mais sensiacutevel do que o SAM-Br Este achado estaacute em acordo

com Shumway-Cook et al (2000) (76) que afirmaram ser o TUG uma medida

sensiacutevel e especiacutefica para identificar idosos propensos a quedas

No presente estudo natildeo foram avaliados os tipos de medicamentos utilizados

pelos pacientes da amostra e se os mesmos poderiam interferir nas capacidades de

funcionalidade mobilidade e risco de quedas ou mesmo o medo de cair Sugere-se

que nos proacuteximos estudos tais variaacuteveis sejam consideradas

Uma limitaccedilatildeo do estudo foi o nuacutemero de idosos com DA avaliados Nuacutemero

significativo de idosos foi convidado a participar do estudo mas natildeo compareceram

com seus cuidadores (formal ou informal) agraves avaliaccedilotildees devido agraves dificuldades

apresentadas para que se deslocassem de suas residecircncias ateacute o local onde

ocorreu a pesquisa

Na literatura observa-se carecircncia de estudos que abordem aspectos

funcionais mobilidade e risco de quedas em idosos com DA em suas diferentes

fases de estadiamento Assim visto que a DA tem tido um alarmante crescimento

45

tornando-se uma preocupaccedilatildeo mundial necessitam-se de estudos que aprofundem

o tema

46

7 CONCLUSAtildeO

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a alteraccedilatildeo da

capacidade funcional (DAD)

A correlaccedilatildeo entre o CDR e o DAD foi fraca revelando que a funcionalidade

natildeo teve relaccedilatildeo significativa com a gravidade da demecircncia

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute associado ao risco de quedas

(TUG)

O estadiamento da DA teve correlaccedilatildeo forte e significativa com alteraccedilatildeo do

equiliacutebrio e o risco de quedas

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute correlacionado com alteraccedilatildeo na

mobilidade (SAM-Br)

O estadiamento da demecircncia teve uma correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa

com a mobilidade Assim a gravidade da doenccedila natildeo influenciou na mobilidade do

paciente idoso

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade (SAM-Br) e o

risco de quedas (TUG)

Surgiu diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte entre SAM-Br e

TUG demonstrando que quando o idoso dementado apresentava menor mobilidade

ocorria maior falta de equiliacutebrio e consequentemente maior propensatildeo a quedas

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco de quedas

em idosos com os diferentes graus de DA (CDR)

Quando se compararam os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e

de mobilidade (SAM-Br) a fim de verificar qual o mais eficaz para mostrar as

alteraccedilotildees que levam ao aumento do risco de quedas foi encontrado que TUG eacute

melhor do que o SAM-Br

47

8 REFEREcircNCIAS

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2 ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL (ADI) Dementia A Public Health Priority

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9 Veras RP Um modelo em que todos ganham mudar e inovar desafios para o

enfrentamento das doenccedilas crocircnicas entre os idosos Acta Sci Hum and Soc Sci

2012 34(1)3-8

18

Tabela 1 - Hipoacuteteses para a neurodegeneraccedilatildeo presente na DA

Hipoacutetese Mecanismo Molecular Mecanismo

Secundaacuterio

Efeito Final

Hipoacutetese

Amiloidal

Clivagem proteoliacutetica

anormal da APP

Produccedilatildeo agregaccedilatildeo e

deposiccedilatildeo de placas senis

extracelulares

Formaccedilatildeo de NFT

intracelulares

Produccedilatildeo de radicais

livres ativaccedilatildeo da glia e

inflamaccedilatildeo

Morte celular

Hipoacutetese

Colineacutergica

Reduccedilatildeo de atividade da

colina acetiltransferase

Reduccedilatildeo da atividade da

acetilcolinesterase

Reduccedilatildeo dos niacuteveis de

acetilcolina

Reduccedilatildeo na transmissatildeo

colineacutergica

Prejuiacutezo

cognitivo

APP = proteiacutena precursora amiloide NFT= novelos neurofibrilares Fonte SERENIKI VITAL (2008) com adaptaccedilotildees

Nos indiviacuteduos acometidos ocorre frequentemente diminuiccedilatildeo de

determinados neurotransmissores no ceacuterebro como acetilcolina noradrenalina e

serotonina (29 30) A reduccedilatildeo da atividade da acetilcolinesterase no coacutertex frontal e

parietal foi relacionada ao iniacutecio da demecircncia agrave quantidade de placas senis e NFT e

agrave morte precoce desses pacientes (31) A acetilcolina eacute produzida no hipocampo e eacute

importante na formaccedilatildeo da memoacuteria sendo que os seus niacuteveis baixos podem estar

relacionados com a perda da memoacuteria sendo que parte dos faacutermacos para o

tratamento da DA objetiva restaurar a produccedilatildeo deste neurotransmissor (30)

Inicialmente a DA causa danos ao hipocampo responsaacutevel pelo aprendizado

e pela memoacuteria de curto prazo Com o avanccedilo da doenccedila aacutereas do coacutertex cerebral

responsaacuteveis pela linguagem julgamento e personalidade satildeo afetadas e

eventualmente outras aacutereas do ceacuterebro tambeacutem satildeo comprometidas (30) A perda

neuronal e degeneraccedilatildeo sinaacuteptica nas camadas piramidais do coacutertex cerebral afetam

as estruturas liacutembicas e os coacutertices associativos (32) Haacute decliacutenio progressivo da

funccedilatildeo cerebral levando a uma siacutendrome de impedimento cognitivo e funcional que

eacute suficiente para interferir nas atividades de vida diaacuteria (AVD) (33)

Desta forma ocorre a morte das ceacutelulas cerebrais pois o funcionamento dos

neurocircnios se deteriora e assim nos locais do ceacuterebro afetados pela doenccedila estaacute

19

diminuiacutedo o nuacutemero de sinapses o que leva o indiviacuteduo a apresentar deacuteficits em

suas funccedilotildees

222 Geneacutetica

Os fatores geneacuteticos satildeo relevantes na DA Esta doenccedila eacute transmitida de

forma autossocircmica dominante e esporaacutedica sendo que as caracteriacutesticas de idade

do iniacutecio da evoluccedilatildeo satildeo determinadas pelos diferentes subtipos geneacuteticos (34)

Os defeitos geneacuteticos localizados nos cromossomos 14 e 21 estatildeo

relacionados agrave forma de iniacutecio precoce (abaixo dos 65 anos) da doenccedila Os

cromossomos implicados ateacute o momento nos subtipos geneacuteticos satildeo o 14 (gene

PS-1) 21 (gene APP) 1 (gene PS-2) e 19 (apoE ε4ε4 apoE ε3ε3) Marcadores

geneacuteticos ainda natildeo tecircm finalidade diagnoacutestica exceto na determinaccedilatildeo de

mutaccedilotildees especiacuteficas associadas a formas raras da doenccedila As alteraccedilotildees

genotiacutepicas tais como a presenccedila de apolipoproteiacutena ε4 e outros polimorfismos que

contribuem para a avaliaccedilatildeo do risco da doenccedila tambeacutem natildeo tecircm no momento

indicaccedilatildeo diagnoacutestica (34)

O fator de risco geneacutetico estaacute ligado a vaacuterias associaccedilotildees com a presenccedila

de APP que tem o gene localizado no cromossomo 21 que produz a substacircncia Aβ

e placas senis (lesotildees extra celulares) Proteiacutena Presenilina 1 (PS1) cujo gene estaacute

no cromossomo 14 e a Proteiacutena Presenilina 2 (PS2) no cromossomo 1 ambas

responsaacuteveis pelo acometimento precoce da DA e ApoE4 a-2-macroglobulina e

catepsina D envolvidos no metabolismo da β- amiloacuteide (25 28)

223 Fatores de Risco

Diante do surgimento cada vez mais frequente da DA deve-se buscar os

fatores associados agrave mesma A idade eacute um fator de risco imutaacutevel mas eacute necessaacuterio

que haja maiores informaccedilotildees sobre os outros fatores que satildeo mutaacuteveis com o

objetivo de alcanccedilar a melhor forma para o retardo da progressatildeo patoloacutegica

20

Dentre outros fatores podem-se relacionar niacuteveis diminuiacutedos de vitamina B12

e aacutecido foacutelico que se associam ao aumento de homocisteiacutena plasmaacutetica

(hiperhomocisteinemia) estresse oxidativo baixo niacutevel educacional (inferior a seis

anos) traumatismos cracircnio-encefaacutelicos hipertensatildeo diabetes obesidade

tabagismo e sedentarismo (35)

Embora a doenccedila natildeo seja considerada hereditaacuteria o fator de risco geneacutetico

estaacute ligado a vaacuterias associaccedilotildees estaacute descrito no item 222 (Geneacutetica)

Aponta-se ainda como agentes etioloacutegicos a toxicidade a agentes

infecciosos ao alumiacutenio a radicais livres de oxigecircnio a aminoaacutecidos neurotoacutexicos

e a ocorrecircncia de danos em microtuacutebulos e proteiacutenas associadas (25)

224 Sinais e Sintomas

A DA se expressa por variabilidade de formas visto que eacute dependente de

fatores como idade de iniacutecio dos sintomas niacutevel educacional fatores bioloacutegicos e

geneacuteticos gecircnero e se a pessoa eacute ativa ou sedentaacuteria Ainda natildeo se tem uma

cronologia fechada para os sintomas e estaacutegios da doenccedila Os sintomas aparecem

usualmente apoacutes os 65 anos O que os estudos apontam satildeo caracteriacutesticas gerais

do que pode ocorrer no periacuteodo de transiccedilatildeo do surgimento da patologia no intuito

de se perceber o avanccedilo do quadro cliacutenico (36)

A DA evolui em trecircs estaacutegios de acordo com a magnitude do

comprometimento cognitivo

a - Fase Inicial ou Leve

As lesotildees histoloacutegicas surgem na regiatildeo mais interna do lobo temporal (37)

Haacute perda de memoacuteria episoacutedica comprometimento de memoacuteria recente e

semacircntica dificuldade de nomeaccedilatildeo e de elaboraccedilatildeo da linguagem perda do

propoacutesito das atividades planejadas e dificuldade na aquisiccedilatildeo de novas tarefas

alteraccedilatildeo da capacidade de julgamento e caacutelculo tomada de decisotildees consideradas

imprudentes comprometimento da capacidade de abstraccedilatildeo e habilidades visuo-

espaciais distuacuterbios da marcha diminuiccedilatildeo da forccedila de membros superiores e

inferiores alteraccedilotildees no controle postural diminuiccedilatildeo de equiliacutebrio e coordenaccedilatildeo (8

18 19 30)

21

b - Fase Intermediaacuteria ou Moderada

Ocorrem lesotildees no hipocampo que se estendem ao coacutertex associativo (37)

Todos os domiacutenios intelectuais sofrem alteraccedilotildees em graus variaacuteveis A

memoacuteria tanto recente como remota estaacute bastante acometida e eacute mais difiacutecil de

lembrar-se dos fatos importantes da biografia pessoal como endereccedilo telefone

escola que frequentou e nomes de membros familiares Eacute tambeacutem comum mudanccedila

de personalidade habilidades visuoespaciais tornam-se ainda mais comprometidas

jaacute apresenta apraxia haacute afasia dificuldade em nomear objetos ou escolher a palavra

certa para expressar ideias risco de perda funcional e as quedas satildeo maiores do

que o esperado para idosos saudaacuteveis (8 19 30)

c - Fase Grave

Nos dias atuais as demecircncias satildeo entendidas como um tripeacute de alteraccedilotildees

cognitivas de comportamento e de prejuiacutezos na vida diaacuteria (30) Em cada uma

destas alteraccedilotildees e estaacutegios jaacute relacionados eacute observado que na fase grave o idoso

apresenta perda sequencial da autonomia o que faz dele um ser submisso aos

cuidados e supervisatildeo de terceiros seja cuidador formal ou informal

Todas as funccedilotildees cognitivas estatildeo gravemente prejudicadas havendo

comprometimento grave da memoacuteria de longo prazo Haacute inabilidade para caminhar

falar sentar controlar a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e realizar o autocuidado A

linguagem se reduz agrave ecolalia ou mutismo o paciente natildeo consegue controlar os

esfiacutencteres haacute flexatildeo dos membros com rigidez generalizada ficando em posiccedilatildeo

fetal ocorre alteraccedilatildeo do ciclo do sono alteraccedilotildees comportamentais (irritaccedilatildeo e

agressividade) e sintomas psicoacuteticos os pacientes apresentam perdas completas na

habilidade de realizar as ABVD e AIVD (8 19 30)

Observam-se mudanccedilas negativas sendo uma das mais indesejaacuteveis o

decliacutenio motor com apraxia desaceleraccedilatildeo dos movimentos sinais extrapiramidais

movimentos involuntaacuterios e distuacuterbios da marcha e equiliacutebrio o que leva ao

comprometimento na execuccedilatildeo do planejamento de movimento e de execuccedilatildeo

resultando na alteraccedilatildeo da capacidade funcional (38)

Nesta fase os pacientes apresentam consideraacutevel oscilaccedilatildeo corporal advinda

especialmente da falta de informaccedilatildeo visual por deacuteficits visuais (catarata) pelo

efeito dos faacutermacos que podem causar sonolecircncia e vertigem por alteraccedilotildees

vestibulares ou somatossensitivos que prejudicam o controle de reaccedilatildeo postural (39

40 41) Outros aspectos relevantes satildeo falta de precisatildeo em entender ordens

22

verbais incapacidade de reconhecer os objetos (agnosia) e comprometimento

funcional com mudanccedilas na coordenaccedilatildeo ou mesmo execuccedilatildeo de tarefas (apraxia)

(42 43)

O oacutebito geralmente adveacutem apoacutes dez a quinze anos de evoluccedilatildeo da doenccedila

geralmente por complicaccedilotildees de comorbidades cliacutenicas ou quadros infecciosos

(pneumonia aspirativa ou infecccedilatildeo do trato urinaacuterio com septicemia) em indiviacuteduos

que tornaram-se progressivamente fragilizados devido agrave doenccedila crocircnica (36 44)

225 Diagnoacutestico

Na atualidade ainda natildeo se pode confirmar a DA in vivo O diagnoacutestico

preciso e especiacutefico dependeraacute do conhecimento das diferentes manifestaccedilotildees

cliacutenicas e dos exames que complementam as hipoacuteteses e exclusotildees de outras

patologias que podem se apresentar de forma similar agrave DA Natildeo haacute marcadores

especiacuteficos em relaccedilatildeo agrave investigaccedilatildeo laboratorial e de imagens embora imagens

como as atrofias cortical hipocampal e temporal possam apresentar-se como um

suporte investigativo (34)

O diagnoacutestico definitivo somente pode ser confirmado por meio de exame

anatomopatoloacutegico mediante a anaacutelise do tecido cerebral post-mortem (8 34)

Histopatologicamente haacute duas lesotildees principais as placas senis que conteacutem a

proteiacutena β-amiloacuteide e os emaranhados neurofibrilares As alteraccedilotildees gerais incluem

perda neuronal nas camadas piramidais do coacutertex cerebral e degeneraccedilotildees

sinaacutepticas intensas tanto em niacutevel hipocampal quanto neocortical (34)

Devido agrave escassez de efetividade nos tratamentos e diagnoacutesticos para os

indiviacuteduos dementados eacute importante que haja identificaccedilatildeo da evoluccedilatildeo da DA Para

muitos profissionais satildeo utilizadas escalas que podem atuar na classificaccedilatildeo de

estadiamento da DA e em outras alteraccedilotildees apoacutes a provavaacutevel descoberta da

doenccedila ou suspeita da mesma como eacute o caso das seguintes escalas utilizadas

neste trabalho A Clinical Dementia Rating (CDR) pode ser usada para o

estadiamento de demecircncia (45) Southampton Assessment of Mobility (SAM-Br)

para avaliar a mobilidade de idosos com demecircncia e pode ser aplicado em todos os

seus niacuteveis de gravidade da doenccedila (46) e Disability Assessment for Dementia

23

(DAD) no intuito de avaliar a incapacidade em pacientes dementados e saber o

quanto ele ainda tem de funcionalidade (47)

226 Mobilidade

A DA leva a alteraccedilotildees da mobilidade que ocorrem em funccedilatildeo das limitaccedilotildees

impostas pelo deacuteficit cognitivo tais como diminuiccedilatildeo da capacidade de apreensatildeo do

ambiente apraxia da marcha dificuldade de adaptaccedilatildeo a novos ambientes e

alteraccedilotildees motoras extrapiramidais (22 38) A essas restriccedilotildees eacute somado o decliacutenio

funcional definido como a incapacidade de funcionar satisfatoriamente sem ajuda

por limitaccedilotildees fiacutesicas ou cognitivas (46) Para que haja a realizaccedilatildeo das atividades

funcionais tais como as ABVD e as AIVD eacute indispensaacutevel a mobilidade e o

deslocamento do indiviacuteduo pelo ambiente (48)

Alteraccedilotildees da proacutepria doenccedila idade e outros fatores como a depressatildeo

levam agrave diminuiccedilatildeo da atividade fiacutesica comprometimento do equiliacutebrio postura e

marcha do idoso Aleacutem desses agentes o deacuteficit cognitivo eacute tambeacutem fator

importante interferindo diretamente na mobilidade e consequentemente

predispondo ao maior risco de quedas (49) Alteraccedilatildeo da mobilidade eacute um dos

aspectos mais relevantes da sauacutede dos idosos com doenccedilas crocircnico-degenerativas

pois a mobilidade eacute componente de suma importacircncia para a funccedilatildeo fiacutesica aleacutem de

preacute-requisito para execuccedilatildeo das AVD (22)

227 Equiliacutebrio

O equiliacutebrio corporal eacute habilidade motora essencial para realizaccedilatildeo das

atividades cotidianas estaacuteticas e dinacircmicas com estabilidade e seguranccedila (38)

Para obter boa postura (equiliacutebrio postural) eacute necessaacuteria excelente resposta

do sistema motor No entanto com a DA instalada a degeneraccedilatildeo neuronal e o

decreacutescimo da plasticidade neuronal satildeo responsaacuteveis pela menor efetividade do

24

processamento e integraccedilatildeo das informaccedilotildees sensoriais ocasionando decliacutenio do

equiliacutebrio postural (49)

Nas fases mais avanccediladas da DA ocorre distuacuterbio frontal da marcha o que

compromete o equiliacutebrio causando encurtamento e lentificaccedilatildeo da passada

podendo ainda haver hesitaccedilatildeo ou congelamento dos passos (50)

A diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio nos idosos dementados pode ainda ser influenciada

por medicamentos que causam sonolecircncia ou vertigem por deacuteficits visuais (como

catarata) e por alteraccedilotildees do sistema vestibular ou somatossensitivo que podem

prejudicar o controle da reaccedilatildeo postural (38) Estes mesmos autores sugerem que

as deficiecircncias do equiliacutebrio podem ser consideradas fator de risco para o

comprometimento funcional devido agrave consequente restriccedilatildeo da mobilidade e ao

medo de quedas

228 Risco de Queda

A diminuiccedilatildeo da forccedila muscular afeta a capacidade laboral a atividade motora

e a adaptabilidade ao ambiente contribuindo para que ocorram instabilidades ou

seja torna o idoso mais propenso a desfechos adversos de sauacutede como quedas

medo de cair dependecircncia de terceiros e incapacidade funcional (51 52)

Em idosos com DA as quedas satildeo trecircs vezes mais frequentes em

comparaccedilatildeo com idosos saudaacuteveis (18) Os mesmos autores apontam que as

quedas em indiviacuteduos idosos satildeo eventos que podem ser relacionados com

aumento de fraturas perda de mobilidade permanecircncia na cama institucionalizaccedilatildeo

precoce e aumento da utilizaccedilatildeo de medicaccedilotildees Foi encontrado associaccedilatildeo entre o

uso de benzodiazepiacutenicos e o aumento do risco de demecircncia (5354)

As quedas na demecircncia natildeo tecircm fatores de risco definidos sendo

multifatoriais e dependendo de vaacuterias condiccedilotildees como o uso de drogas riscos

ambientais niacutevel de atenccedilatildeo dos cuidadores gravidade da doenccedila presenccedila de

sinais de parkinsonismo alteraccedilotildees comportamentais e outros (38)

Contudo os deacuteficits de atenccedilatildeo e de concentraccedilatildeo podem estar relacionados

com o aumento do risco de quedas nos idosos com DA e os processos motores

regulados por mecanismos corticais complexos (como sentar e levantar da cadeira)

25

podem ser afetados predispondo o indiviacuteduo dementado ao risco de quedas (19

49)

229 Tratamento

O tratamento da DA divide-se em farmacoloacutegico e natildeo-farmacoloacutegico Os

profissionais de sauacutede que trabalham na aacuterea da geriatria e gerontologia devem-se

atualizar nas duas formas de tratamento da DA Eacute necessaacuterio saber utilizaacute-las

conforme cada estaacutegio da doenccedila motivaccedilatildeo personalidade circunstacircncias

sociaisambientaisculturais disponibilidade e recursos financeiros

2291 Farmacoloacutegico

Os medicamentos atuais natildeo curam a DA ou seja natildeo evitam a morte

progressiva das ceacutelulas nervosas sendo utilizados para retardar os avanccedilos da

doenccedila controlando sua agressividade (30) Como natildeo existem tratamentos

eficazes a busca de fatores supostamente modificadores continua a ser uma

prioridade

A terapia atual estaacute longe de ser satisfatoacuteria embora o tratamento realizado

atraveacutes da administraccedilatildeo de inibidores da enzima acetilcolinesterase (AChE)

(rivastigmina donepezil galantamina) que altera a funccedilatildeo colineacutergica central ao

inibir as enzimas que degradam a acetilcolina tem demonstrado eficaacutecia sintomaacutetica

e reduccedilatildeo na progressatildeo da patologia Esses medicamentos produziram algum tipo

de melhora em aproximadamente 30 a 40 dos pacientes portadores da DA leve

a moderada (28)

2292 Natildeo Farmacoloacutegico

Intervenccedilotildees dirigidas aos indiviacuteduos dementados estatildeo destinadas a manter

as capacidades preservadas do indiviacuteduo buscando alcanccedilar a melhor situaccedilatildeo

26

funcional possiacutevel para cada estaacutegio de enfermidade Pode reduzir o niacutevel de

sofrimento psiacutequico alterando de forma significativa o bem-estar dos idosos

dementados e de suas famiacutelias e cuidadores atuando tambeacutem na melhoria dos

distuacuterbios comportamentais e consequentemente na sua qualidade de vida (55)

Considerando-se a gravidade a alta prevalecircncia da DA e a atual impossibilidade de

cura faz-se necessaacuterio desenvolver estrateacutegias que possam atenuar o decliacutenio

cognitivo e funcional nesses pacientes (18)

Entre os tratamentos natildeo farmacoloacutegicos encontram-se as Terapias

Expressivas (TE) nas quais o paciente eacute envolvido com a arte muacutesica danccedila e

expressatildeo corporal TE eacute um tipo de intervenccedilatildeo na qual eacute possiacutevel usar as

diferentes formas de arte para ir aleacutem das palavras e permitir que o indiviacuteduo libere

suas emoccedilotildees Significa usar novas possibilidades de comunicaccedilatildeo de ser e de

estar presente no mundo Eacute um leque de campo feacutertil para novas buscas e

descobertas aumentando a relaccedilatildeo social e atuando como mantenedora das

funccedilotildees cognitivas prevenccedilatildeo de alteraccedilotildees comportamentais melhoria da

qualidade de vida e levando agrave melhoria da afetividade (55) Este tratamento eacute

centrado na ideia de tratar o idoso como um todo sempre valorizando os estiacutemulos

de cunho emocional e afetivo com o uso da linguagem musical e corporal O

profissional deve se aproximar do paciente dementado falar e cantar usando

sempre o campo visual (olhar dentro do olho) e corporal (tocar no paciente) e assim

aumentar a comunicaccedilatildeo entre ele e as pessoas ao redor demonstrando ao sujeito

dementado o quanto ele ainda eacute importante

O tratamento utilizando muacutesica envolve reaccedilotildees sensoriais hormonais

fisiomotoras e tambeacutem psicoloacutegicas funcionando como catalisadora facilitando e

aumentando as capacidades interiores de cura e auto-cura deslocando o foco da

atenccedilatildeo dos problemas relacionados agrave proacutepria doenccedila aumentando a autoestima e

proporcionando alegria A muacutesica atua de forma prazerosa no ser humano pelo fato

dela ser inerente agrave proacutepria constituiccedilatildeo humana ela auxilia na organizaccedilatildeo na

pontuaccedilatildeo da vida em sequecircncia para lembrar as fases da vida e a eacutepoca em que os

fatos ocorreram Atraveacutes da muacutesica haacute um despertar de lembranccedilas relacionadas a

vivecircncias pessoais que fazem parte da biografia musical de cada um e quando se

trata de muacutesicas religiosas eacute possiacutevel perceber aliacutevio agrave dor crescimento da forccedila e

da esperanccedila (56)

27

A danccedila utilizada como manifestaccedilatildeo de instinto natural de comunicaccedilatildeo com

o outro e de expressatildeo das emoccedilotildees pode ir aleacutem do simples movimento corporal

Atraveacutes desta arte eacute permitido que o terapeuta desenvolva correccedilatildeo postural do

idoso fazer com que ele aprenda a ter conscientizaccedilatildeo de si proacuteprio desenvolver

com perfeiccedilatildeo a atividade que estaacute realizando naquele momento de modo que

possa adquirir conscientizaccedilatildeo de modo geral e melhora da orientaccedilatildeo espaccedilo-

temporal e da memoacuteria funcionalidade e cogniccedilatildeo Desta forma o idoso dementado

inserido em programa onde o canal sonoro-musical unificado ao movimento corporal

estaacute presente pode usaacute-lo muitas vezes como sua principal via de comunicaccedilatildeo

Outro fator importante eacute a praacutetica regular de atividades fiacutesicas com os idosos

com DA Idosos com DA que passaram por programa de atividades contendo

caminhada alongamento equiliacutebrio e flexibilidade obtiveram menor decliacutenio na

realizaccedilatildeo das AVD e melhor desempenho nas tarefas de caminhada e equiliacutebrio

(57) A estimulaccedilatildeo fiacutesica e cognitiva em idosos com DA pode contribuir para a

minimizaccedilatildeo do decliacutenio cognitivo e funcional (58)

Haacute uma influecircncia positiva do programa de atividade fiacutesica na manutenccedilatildeo

das funccedilotildees cognitivas agilidade e equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas em

idosos com DA (18) Provando assim atraveacutes desta literatura que a atividade fiacutesica

pode representar uma importante contribuiccedilatildeo natildeo farmacoloacutegica no sentido de

atenuar a taxa de decliacutenio cognitivo e motor face agrave progressatildeo da doenccedila

A capacidade funcional e funccedilatildeo cognitiva se correlacionaram de forma linear

representando que agrave medida que o indiviacuteduo declina sua capacidade cognitiva ele

tambeacutem diminui a capacidade funcional (50 59) Por isso nos idosos dementados eacute

importante a avaliaccedilatildeo funcional que permite detectar situaccedilotildees de risco identificar

aacutereas de disfunccedilatildeo e necessidades monitorar o decliacutenio funcional do idoso

estabelecer plano de cuidado adequado agraves demandas assistenciais identificadas e

identificar a necessidade de utilizaccedilatildeo de serviccedilos especializados (60) O interesse

pela anaacutelise sobre a capacidade funcional estaacute voltado para o conhecimento e

acompanhamento da evoluccedilatildeo da doenccedila fazendo-se a prevenccedilatildeo e tratamento

precoce das alteraccedilotildees surgidas em cada fase da patologia direcionando melhor os

profissionais de sauacutede

Apesar de o decliacutenio da funcionalidade mobilidade e risco de quedas ser

observado desde o inicio da DA uma das estrateacutegias preventivas deste decliacutenio eacute a

28

execuccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos ou seja atividades especiacuteficas e orientadas para

cada estaacutegio do indiviacuteduo dementado

Apoacutes seis meses de atividade fiacutesica em idosos com DA foi demostrado a

eficaacutecia do programa de atividade fiacutesica mantendo as funccedilotildees cognitivas agilidade e

equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas enquanto que nos idosos com DA natildeo

participante do programa foi observado decliacutenio significativo em todas as variaacuteveis

estudadas (18)

Nesse sentido a fisioterapia pode atuar com o programa de exerciacutecios fiacutesicos

voltada para ganho de forccedila equiliacutebrio treino de marcha e outras funcionalidades

A fisioterapia assume grande importacircncia ao retardar a progressatildeo das

perdas motoras evitar encurtamentos e deformidades e incentivar a independecircncia

funcional do doente com DA (22) A intervenccedilatildeo fisioterapecircutica deve ser iniciada

desde o primeiro momento apoacutes o diagnoacutestico provaacutevel de DA Alteraccedilotildees cognitivas

e motoras podem interferir no equiliacutebrio gerando deacuteficits determinando sequelas

funcionais importantes sendo que a fisioterapia poderia retardar a perda total das

funccedilotildees desses indiviacuteduos (61)

29

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Investigar em pacientes idosos com DA em suas formas leve moderada e

grave a correlaccedilatildeo com capacidade funcional mobilidade e equiliacutebrio

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA e a capacidade

funcional

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado ao risco de

quedas

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado agrave mobilidade

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade e o

risco de queda

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco

de quedas em idosos com os diferentes graus de DA (avaliado com CDR)

30

4 MATERIAL E MEacuteTODOS

41 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de estudo transversal com pesquisa exploratoacuteria quantitativa A

pesquisa transversal eacute definida como sendo estudo epidemioloacutegico no qual fator e

efeito satildeo observados em um mesmo momento histoacuterico (62)

A pesquisa transversal pode ser de prevalecircncia a qual estuda os casos

antigos e novos de uma nosologia num determinado local e tempo (63)

42 CASUIacuteSTICA E AacuteREA DE TRABALHO

A amostra estudada foi de conveniecircncia sendo composta por pacientes

atendidos no ambulatoacuterio de geriatriaprevenccedilatildeo de quedas da Unidade Mista de

Sauacutede de Taguatinga Distrito Federal (DF) e no Hospital da Universidade Catoacutelica

de Brasiacutelia (HUCB) Estes pacientes totalizaram-se em 44 idosos que tinham o

diagnoacutestico de DA realizado por meacutedicos dos referidos hospitais nas formas leve

moderada ou grave

Realizou-se avaliaccedilatildeo de todos os prontuaacuterios dos pacientes que foram

atendidos no HUCB entre julho a novembro de 2013 e os pacientes atendidos na

Unidade Mista de Taguatinga entre o periacuteodo de marccedilo a junho de 2014 Foram

criteacuterios de inclusatildeo sujeitos idosos com ge 60 anos de idade com diagnoacutestico cliacutenico

de DA inicialmente rastreado pelo DSM IV ndash manual diagnoacutestico e estatiacutestico das

doenccedilas mentais e a CID-10 ndash Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas residentes

na comunidade e que realizassem ao menos a marcha domiciliar Os criteacuterios de

exclusatildeo foram incapacidade total de locomoccedilatildeo outras causas de demecircncia que

natildeo a DA sujeitos oriundos de instituiccedilotildees de longa permanecircncia para idosos

outras disfunccedilotildees neuroloacutegicas associadas como por exemplo acidente vascular e

traumatismo craniano e aqueles que usavam oacuterteses eou proacuteteses

31

Selecionaram-se pacientes que atendiam aos criteacuterios acima especificados

No primeiro contato realizou-se anaacutelise dos prontuaacuterios dos mesmos A seguir feito

o convite aos seus cuidadores (formal eou informal) que teriam pelo menos um

contato semanal com os idosos sendo informados sobre os objetivos da pesquisa

repassados os esclarecimentos necessaacuterios e foram respondidas todas as questotildees

surgidas Apoacutes a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) este

foi assinado pelo responsaacutevel do idoso dementado (Apecircndice A) A seguir feito o

preenchimento de ficha de avaliaccedilatildeo (Apecircndice B)

43 COLETA DE DADOS

A coleta dos dados foi feita com a aplicaccedilatildeo de dois questionaacuterios aos

cuidadores principais e uma escala e um teste aos idosos dementados Cada etapa

foi realizada pela proacutepria autora devidamente treinada para este fim em especiacutefico

ao teste do CDR que foi verificado pela Drordf Lucy (meacutedica geriaacutetrica) Todos os

testes foram aplicados em apenas um uacutenico encontro com o idoso e o cuidador

O periacuteodo de coleta foi estendido por dois periacuteodos devido agrave dificuldade de

encontrar idosos que poderiam participar da pesquisa de julho a novembro2013 e

de marccedilo a junho2014 no HUCB em sala previamente autorizada pela direccedilatildeo do

hospital para a realizaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo dos testes Todos eles foram realizados em

local com boa iluminaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo de tamanho adequado para a realizaccedilatildeo de

todos mesmos

A pesquisa dividiu-se em duas etapas que seratildeo descritas a seguir

431 Etapa 1

Nesta etapa foram aplicados os seguintes questionaacuterios aos cuidadores

principais familiares dos idosos dementados

1 Escala Clinical Dementia Rating (CDR) traduzido como Classificaccedilatildeo

Cliacutenica da Demecircncia (Anexo A) desenvolvida em 1979 no projeto ldquoMemory and

32

Agingrdquo da Universidade Washington St Louis Missouri EUA para graduar a

demecircncia especialmente a doenccedila de Alzheimer (64) A versatildeo desta escala para o

portuguecircs do Brasil autores (45) relataram que a mesma pode ser utilizada como

instrumento de classificaccedilatildeo de gravidade de demecircncia no paiacutes Esse teste avalia o

estadiamento da gravidade da demecircncia atraveacutes da anaacutelise dos seguintes toacutepicos

memoacuteria orientaccedilatildeo julgamento e resoluccedilatildeo dos problemas assuntos comunitaacuterios

tarefas do lar e atividades de lazer e autocuidado Seu escore varia de 0 a 6

permitindo a classificaccedilatildeo do comprometimento da doenccedila que varia de normal

(miacutenima pontuaccedilatildeo) para grave (maacutexima pontuaccedilatildeo)

2 Escala Disability Assessment for Dementia (DAD) (Anexo B) elaborada por

Gauthier e Geacutelinas em 1994 (65) traduzida para o portuguecircs por uma empresa

especializada em traduccedilatildeo de textos meacutedicos e validada no Brasil por alguns

autores (47) A versatildeo final da escala foi de faacutecil aplicaccedilatildeo e entendimento levando

aproximadamente 20 minutos para ser administrada sendo submetida a preacute-teste

para adaptaccedilatildeo soacutecio-cultural A Escala DAD avalia a incapacidade em pacientes

dementados e quantifica o quanto de porcentagem o paciente avaliado tem de

funcionalidade Trata-se de teste com perguntas ao cuidador sobre as atividades

cotidianas executadas pelo idoso dementado nas duas uacuteltimas semanas avaliando-

as dentro dos toacutepicos iniciativa planejamento organizaccedilatildeo e realizaccedilatildeo efetiva O

seu escore varia de 0 a 100 e o resultado mostra a capacidade do idoso ou seja

o quanto ele ainda tem de funcionalidade Tem como objetivos (1) quantificar

habilidades funcionais em AVD para indiviacuteduos com deacuteficits cognitivos como

demecircncia (2) qualificar as dimensotildees cognitivas das incapacidades nas AVD ABVD

e AIVD em relaccedilatildeo a funccedilotildees executivas o que permite a identificaccedilatildeo de aacutereas

problemaacuteticas iniciaccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo e desempenho efetivo

432 Etapa 2

Nesta etapa foram aplicados os seguintes testes aos idosos dementados

1 - Escala Southampton Assessment of Mobility (SAM-BR) (Anexo C)

desenvolvido por Pomeroy et al em 1999 (66) sendo traduzida e validada por

Pereira et al em 2006 (46) usada para avaliaccedilatildeo da mobilidade orientada para as

33

AVD dos idosos com demecircncia Este teste observa o idoso nas posiccedilotildees sentado

para em peacute equiliacutebrio em peacute marcha em peacute para sentado Possui uma pontuaccedilatildeo

maacutexima de 18 sendo que quanto maior o nuacutemero de pontos melhor a mobilidade do

idoso dementado e menor o risco de queda ele teraacute

2 - Teste Timed ldquoUp amp Gordquo (TUG) (Anexo D) foi elaborado para observar o

equiliacutebrio do paciente sentado as transferecircncias dessa posiccedilatildeo para ortostaacutetica a

estabilidade na deambulaccedilatildeo e as mudanccedilas do curso de marcha (67) O teste

avalia mobilidade equiliacutebrio e propensatildeo a quedas entre os idosos Nele eacute

cronometrado em segundos o tempo gasto por um indiviacuteduo para levantar de uma

cadeira com braccedilos andar distacircncia de 3 metros dar a volta caminhar em direccedilatildeo agrave

cadeira e sentar novamente (68) O resultado do teste eacute a quantidade de segundos

que o idoso gasta para iniciar e finalizar o percurso citado sendo que para muitos

autores (67 69 70) menos de 10 segundos corresponde a baixo risco de quedas

10 a 20 segundos a meacutedio risco de quedas e acima de 20 segundos a alto risco

de quedas Assim se o idoso fizer o percurso em ateacute 20 segundos eacute considerado

que estaacute dentro do padratildeo de normalidade e eacute independente em suas atividades

baacutesicas do cotidiano Quando o teste for acima de 20 segundos jaacute se tem

propensatildeo agraves quedas e dependecircncia funcional

Esse trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade

de Brasiacutelia (UnB) sob parecer 162009 em 25 de junho de 2009 (Anexo 5)

44 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Na anaacutelise estatiacutestica foi utilizado o software SPSS (Statistical Package for

Social Sciences v 20) tendo como variaacutevel dependente a CDR da DA Inicialmente

realizado o teste de Spearman constatando-se que os dados eram anormais

Assim optou-se por empregar o teste parameacutetrico e no caso do presente estudo

para verificar as correlaccedilotildees entre a funcionalidade mobilidade e risco de queda foi

utilizado o teste de correlaccedilatildeo de Pearson O niacutevel de significacircncia considerado foi

ple005

34

5 RESULTADOS

Participaram do presente estudo 44 idosos residentes na comunidade com

diagnoacutestico de DA Desses 14 (3181) eram do sexo masculino e 30 (6819) do

sexo feminino A Tabela 2 mostra a categorizaccedilatildeo da amostra no tocante agrave idade e

escolaridade

Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo da amostra dos 44 idosos com DA quanto agrave idade e escolaridade

Caracteriacutestica Resultados

Idade (anos) Meacutedia (DP)

8179plusmn654

Escolaridade N

Analfabeto 1591 7

Ensino Fundamental 4773 21

Ensino Meacutedio 2500 11

Ensino Superior 1136 5

Na Figura 1 mostra-se o estadiamento da DA na amostra estudada utilizando

o CDR Nos idosos dementados predominou a doenccedila no estaacutegio moderado com 22

(50) pacientes seguido pelo estaacutegio leve abarcando 10 (2272) pacientes

Meacutedia e Desvio Padratildeo= 2plusmn100 CDR= Classificaccedilatildeo Cliacutenica da Demecircncia CDR 05= Questionaacutevel CDR1= Leve CDR2= Moderado CDR3= Grave Figura 1 - Estadiamento da DA medido com o CDR em 44 idosos com DA

n4 909

n10 2272

n 22 50

n3 1818

Estadiamento da DA

CDR05 questionaacutevel

CDR1 leve

CDR2 moderado

CDR3 grave

35

Na Tabela 3 encontra-se a meacutedia e o desvio padratildeo dos resultados obtidos

nos trecircs testes aplicados DAD SAM-Br e TUG

Tabela 3 - Escalas SAM-Br e TUG e Teste Funcional DAD em 44 idosos com DA

Testes Meacutedia (DP)

SAM-Br (0-18 pontos) 1547plusmn264

DAD (0-100) 4269plusmn1618

TUG (segundos) 3029plusmn2413

SAM-Br= Versatildeo brasileira da Escala Southampton Assessment of Mobility DAD= Escala de Avaliaccedilatildeo de Incapacidade na Demecircncia TUG= Teste Timed Up amp Go

Em relaccedilatildeo agrave mobilidade medida com o teste SAM-Br foi encontrada a meacutedia

de 1547 sendo que a pontuaccedilatildeo maacutexima do escore do teste eacute de 18 pontos Vale

ressaltar que a menor pontuaccedilatildeo encontrada foi de 10 pontos encontrada em 2

(455) idosos com estadiamento grave da DA (CDR3)

No teste de funcionalidade utilizando DAD a meacutedia foi de 4269plusmn1618

sendo que 21 (4773) idosos apresentaram funcionalidade igual ou superior a

50

Quanto ao equiliacutebrio e propensatildeo a quedas medido com o TUG 23 (5227)

idosos apresentaram meacutedio risco e 3 (682) tiveram baixo risco Fizeram o teste

TUG acima de 20 segundos (alto risco de quedas) 18 (4091) idosos no entanto

apenas 15 deles (8333) relataram uma ou mais quedas nos uacuteltimos 12 meses

(Figura 2)

36

TUG= Timed ldquoUp amp Go Alto Risco de Quedas acima de 20 segundos Meacutedio Risco de Quedas 10 a 20 segundos Baixo Risco de Quedas menos de 10 segundos Meacutedia e Desvio Padratildeo= 3029plusmn2413 Figura 2 - Niacuteveis de risco de queda medido com o TUG em 44 idosos com DA

A Tabela 4 apresenta os resultados da correlaccedilatildeo de Pearson mostrando as

correlaccedilotildees entre o estadiamento da demecircncia (CDR) funcionalidade (DAD)

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) e mobilidade (SAM-Br) Considerando que o

valor da correlaccedilatildeo de Pearson aponta para uma classificaccedilatildeo r = 010 ateacute 030

(fraco) r = 040 ateacute 060 (moderado) e r = 070 ateacute 10 (forte) (71) obtivemos

correlaccedilatildeo forte significativa do TUG com CDR e com SAM-Br

Tabela 4 - Correlaccedilatildeo entre testes avaliados em 44 pacientes com DA

Testes P R

CDR 004 -031

DAD

CDR 014 -024

SAM-Br

CDR 002 087

TUG

SAM-Br 001 070

TUG

plt005 plt001 p= p-value ou niacutevel descritivo r= correlaccedilatildeo de Pearson

n18 4091

n23 5227

n3 682

TUG

Alto Risco de Quedas

Meacutedio Risco de Quedas

Baixo Risco de Quedas

37

Na Figura 3 observa-se o estadiamento da DA (CDR) comparado com a

funcionalidade para as AVD (DAD) nos idosos dementados Os dados revelam que

as variaacuteveis foram inversamente proporcionais ou seja quanto maior a progressatildeo

da doenccedila menor a funcionalidade do idoso Houve diferenccedila significativa (p= 004)

no entanto a correlaccedilatildeo foi fraca (r= -031) revelando que a funcionalidade tem

relaccedilatildeo com a gravidade da demecircncia no entanto eacute fraca Observou-se que no

estaacutegio leve da demecircncia (CDR1) o idoso apresentou uma meacutedia de 5443 (n10)

de funcionalidade e para o estaacutegio moderado (CDR2) uma funcionalidade meacutedia de

4388 (n22) de funccedilatildeo

p= 004 r= -031 Figura 3 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a funcionalidade para AVD (DAD) em 44 idosos com DA

A Figura 4 mostra o estadiamento da DA (CDR) correlacionado com o

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Verificou-se que quanto mais proacuteximo da

base maior foi a concentraccedilatildeo de ambos os testes com diferenccedila significativa (p=

002) Observou-se que os testes foram diretamente proporcionais ou seja quanto

maior o CDR maior foi o resultado da TUG A maior concentraccedilatildeo de resultados

ficou no CDR2 com forte correlaccedilatildeo (r= 087) e agrave medida que se intensificou a

38

gravidade da demecircncia aumentou significativamente a possibilidade do idodo se

propenso a quedas

p= 002 r= 087 Figura 4 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e o equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) em 44 idosos com DA

39

Verificou-se correlaccedilatildeo fraca (r= -024) entre o teste de estadiamento da DA

(CDR) e o teste da mobilidade (SAM-Br) nos idosos dementados (Figura 5) Vecirc-se

nesta figura que quanto melhor foi o estadiamento melhor foi a mobilidade dos

idosos como pode ser visto no CDR05 (niacutevel questionaacutevel da DA) que alcanccedilou a

pontuaccedilatildeo maacutexima no SAM-Br No entanto natildeo houve diferenccedila significativa

(p=014) Assim conclui-se que a gravidade da demecircncia natildeo influencia na

mobilidade do paciente idoso

p=014 r=-024 Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em 44 idosos com DA

40

A Figura 6 mostra a correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o teste de

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Eles foram significativamente inversamente

proporcionais (p=001) tendo uma correlaccedilatildeo altamente significativa e forte (r=

070) Quanto maior a mobilidade do idoso dementado melhor seraacute o equiliacutebrio e

consequentemente menor seraacute a propensatildeo a quedas

p=001 r= 070 Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44 idosos com DA

41

6 DISCUSSAtildeO

No presente estudo a amostra utilizada foi composta por maior nuacutemero de

mulheres retratando a feminizaccedilatildeo da velhice O elevado nuacutemero de mulheres

idosas com DA pode ser justificada pela maior sobrevida das mulheres e maior

prevalecircncia da doenccedila no sexo feminino (72) A amostragem predominantemente

feminina pode ser vista tambeacutem em outros trabalhos como o de Wajman et al

(2014) (73) que estudaram 95 pacientes sendo 653 mulheres e de Sousa et al

(2011) (59) que analisaram 666 de mulheres em sua amostra

Os instrumentos escolhidos para estadiamento da DA anaacutelises da

funcionalidade da mobilidade e do risco de quedas foram CDR DAD SAM-BR e

TUG respectivamente Canon (2012) (60) mostrou que os instrumentos de

avaliaccedilatildeo funcional de indiviacuteduos dementados comumente utilizados no Brasil tecircm

sua origem em outros paiacuteses constatando a falta de produccedilotildees nacionais Aleacutem

disso observou que a avaliaccedilatildeo das propriedades psicomeacutetricas natildeo estaacute sendo

realizada para todos os instrumentos adaptados agrave nossa cultura Eacute necessaacuterio que

os testes utilizados para avaliaccedilatildeo dessas variaacuteveis sejam validados e confiaacuteveis no

nosso idioma

Sobre o niacutevel de equiliacutebrio e propensatildeo a queda o tempo no TUG superior a

20 segundos aponta que o sujeito tem maior tendecircncia a quedas (67 69 70) Na

pesquisa atual verificou-se que o TUG apresentou valor meacutedio acima do ponto de

corte que eacute preconizado como o de risco de quedas em idosos Entretanto nem

todos os idosos dementados que estavam predispostos a quedas efetivamente

caiacuteram ou seja 1667 dos idosos que obtiveram resultados do TUG acima de 20

segundos natildeo sofreram quedas contrariando o que afirma a literatura

Provavelmente isto ocorreu porque concluiu-se que quanto melhor a mobilidade

(SAM-Br alto) melhor o equiliacutebrio (TUG baixo) e assim menor propensatildeo a queda

e encontramos boa mobilidade nos participantes da pesquisa com meacutedia de 1547

sendo o escore maacuteximo de 18 pontos

Por outro lado foram relatados por Lorbach et al (2007) (74) que os

mecanismos que contribuem para quedas em idosos com DA natildeo satildeo bem

compreendidos podendo ocorrer devido a deacuteficits visuais alteraccedilatildeo da estabilidade

e diminuiccedilatildeo da forccedila muscular de membros inferiores E de acordo com Zidan et

42

al (2012) (19) os distuacuterbios da marcha (diminuiccedilatildeo da velocidade da marcha

reduccedilatildeo no comprimento e na largura do passo) diminuiccedilatildeo da forccedila de membros

superiores e inferiores e alteraccedilotildees no controle postural podem estar presentes nas

fases iniciais da demecircncia ou mesmo em estaacutegios preacute-cliacutenicos da DA Entretanto o

maior decliacutenio motor foi encontrado nas fases moderada e grave comparadas com a

fase leve da DA e nesses estaacutegios o risco de perda funcional e de quedas eacute muito

maior do que o esperado para idosos saudaacuteveis Pacientes CDR1 apresentaram a

funccedilatildeo motora similar ao esperado para idosos saudaacuteveis Contudo de acordo com

os processos motores regulados vias corticais complexos (como sentar e levantar da

cadeira) podem ser afetadas nas fases leve e moderada da DA predispondo o

paciente ao risco de quedas (75)

As perdas funcionais satildeo detectadas inicialmente nas AIVD (50) No presente

estudo quanto agrave funcionalidade analisada pelo DAD que avaliou nas duas uacuteltimas

semanas quais AVD e AIVD o idoso dementado era capaz de fazer sem ajuda ou

sem ser lembrado pelo cuidador observou-se que a mesma natildeo se relacionou

fortemente com o estadiamento da demecircncia Entretanto verificou-se que quanto

mais aumentava o niacutevel de gravidade da DA mais diminuiacuteda se apresentava sua

capacidade funcional Os achados em questatildeo estatildeo em concordacircncia com os de

Borges et al (2009) (22) que revelaram decliacutenio da capacidade de realizar

atividades funcionais em decorrecircncia da proacutepria evoluccedilatildeo cliacutenica da doenccedila

acreditando que o prejuiacutezo cognitivo interferia em funccedilotildees como planejamento e a

proacutepria execuccedilatildeo motora da atividade Zidan et al (2012) (19) tambeacutem em

concordacircncia com os achados do trabalho atual acrescentaram que a

independecircncia nas ABVD e AIVD foi significativamente menor agrave medida que se

agravavam os sintomas da DA sendo o melhor desempenho obtido no grupo com

DA leve (CDR1) Ocorreu decliacutenio importante das ABVD e AIVD em todas as fases

da DA e esse comportamento foi crescente e linear de acordo com o agravamento

da doenccedila lembrando que esses deacuteficits podem levar uma deacutecada para se

desenvolverem Zidan et al (2012) (19) tambeacutem verificaram que a perda da

independecircncia na realizaccedilatildeo das AIVD foi maior do que o decliacutenio fiacutesico e cognitivo

avaliado objetivamente nos estaacutegios moderado e grave da doenccedila

Na pesquisa atual observou-se que os idosos com DA ainda apresentavam

alguma funcionalidade nos estaacutegios CDR1 (5443 n 10) e no CDR2 (4388 n

22) em concordacircncia com Zidan et al (2012) (19) e Borges et al (2009) (22) Eacute

43

provaacutevel que estes doentes idosos estejam sob julgo de cuidados excessivos dos

seus cuidadores ou que estes uacuteltimos subestimem a capacidade dos pacientes

dementados em fazerem algo por si proacuteprio principalmente no grupo dos idosos

com CDR1 os quais poderiam ter uma funcionalidade maior do que a encontrada

Outra possibilidade para a baixa funcionalidade descoberta eacute que haja falta de

sensibilidade dos testes neuropsicoloacutegicos e fiacutesicos para determinar a limitaccedilatildeo real

para as necessidades presentes na vida diaacuteria tanto nas ABVD como AIVD (19)

Neste trabalho concluiu-se que agrave medida que se eleva a gravidade da

demecircncia aumenta significativamente a possibilidade do idoso ter o equiliacutebrio

diminuiacutedo e ficar propenso a quedas ou seja o maior comprometimento da DA pode

influenciar o maior risco de quedas

Outro fator importante para o risco de queda eacute a capacidade funcional do

idoso Haacute diminuiccedilatildeo de funcionalidade e do equiliacutebrio em pacientes com DA sendo

que o decliacutenio de sua capacidade estaacute associada agrave evoluccedilatildeo da doenccedila sugere

maior risco de queda Quando ocorre a queda o medo de nova queda pode alterar a

autoestima levando a prejuiacutezos consideraacuteveis como decliacutenio maior da capacidade

funcional e alteraccedilatildeo da marcha agravando e acelerando os efeitos deleteacuterios da

DA (49)

Na pesquisa atual o grau de comprometimento da DA natildeo influenciou o

resultado do SAM-Br pois natildeo surgiu diferenccedila significativa (p=014) e obteve-se

correlaccedilatildeo fraca entre os dois (r=-024) Assim apesar do SAM-Br ser teste validado

para avaliar mobilidade e risco de quedas em idosos dementados o mesmo na

nossa amostra com 44 pacientes natildeo foi sensiacutevel o suficiente para detectar as

alteraccedilotildees achado em concordacircncia com o que foi observado por Maia (2006) (45)

Borges (2009) (22) tambeacutem verificou que natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o

niacutevel de cogniccedilatildeo avaliado pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM) e o grau de

mobilidade verificado pelo SAM-Br Este mesmo autor encontrou correlaccedilatildeo fraca

significativa apenas entre o niacutevel de mobilidade e o tempo de diagnoacutestico da DA

Para tal achado a explicaccedilatildeo sugerida foi de que as estruturas neurais que

suportam a funccedilatildeo motora satildeo poupadas nas fases iniciais da doenccedila sofrendo

degeneraccedilatildeo somente com o avanccedilar da mesma

No estudo atual o fato de natildeo se encontrar diferenccedila significativa entre CDR

e SAM-Br nos faz concluir que a gravidade da demecircncia na amostra estudada natildeo

influenciou a mobilidade dos pacientes confirmando que a relaccedilatildeo entre a gravidade

44

do quadro demencial e o deacuteficit motor natildeo eacute linear havendo grande variabilidade na

mobilidade maior que a esperada em funccedilatildeo das condiccedilotildees neuropatoloacutegicas (46)

e o maior decliacutenio motor eacute nos pacientes na fase moderada e grave comparada com

a fase leve da DA (19)

No presente estudo foi observada correlaccedilatildeo significativa entre os resultados

de SAM-Br e TUG O bom resultado no SAM-Br meacutedia de 1547 pode ser explicado

pelo fato de que a maioria dos idosos da amostra apresentou o grau moderado da

DA e quanto menor o grau da doenccedila maior eacute a mobilidade do idoso Assim os

idosos com DA de nossa amostra ainda possuiacuteam boa mobilidade

Concluiu-se tambeacutem que quanto menor a mobilidade do paciente

dementado maior eacute a falta de equiliacutebrio e consequentemente haacute maior propensatildeo

a quedas Os dados aqui encontrados satildeo concordantes com o estudo de Woellner

et al (2010) (49) que estudando 20 idosos concluiu que o maior tempo de

realizaccedilatildeo do TUG e a menor pontuaccedilatildeo no Performance Oriented Mobility

Assessment (POMA) teste utilizado para avaliar a mobilidade funcional indicam

mobilidade funcional com desempenho diminuiacutedo naqueles com DA ou seja haacute

maior predisposiccedilatildeo a quedas em idosos com pontuaccedilatildeo aumentada no TUG e

diminuiacuteda no POMA No entanto o estudo atual revelou que na comparaccedilatildeo entre

os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e de mobilidade (SAM-Br) o

TUG mostrou-se bem mais sensiacutevel do que o SAM-Br Este achado estaacute em acordo

com Shumway-Cook et al (2000) (76) que afirmaram ser o TUG uma medida

sensiacutevel e especiacutefica para identificar idosos propensos a quedas

No presente estudo natildeo foram avaliados os tipos de medicamentos utilizados

pelos pacientes da amostra e se os mesmos poderiam interferir nas capacidades de

funcionalidade mobilidade e risco de quedas ou mesmo o medo de cair Sugere-se

que nos proacuteximos estudos tais variaacuteveis sejam consideradas

Uma limitaccedilatildeo do estudo foi o nuacutemero de idosos com DA avaliados Nuacutemero

significativo de idosos foi convidado a participar do estudo mas natildeo compareceram

com seus cuidadores (formal ou informal) agraves avaliaccedilotildees devido agraves dificuldades

apresentadas para que se deslocassem de suas residecircncias ateacute o local onde

ocorreu a pesquisa

Na literatura observa-se carecircncia de estudos que abordem aspectos

funcionais mobilidade e risco de quedas em idosos com DA em suas diferentes

fases de estadiamento Assim visto que a DA tem tido um alarmante crescimento

45

tornando-se uma preocupaccedilatildeo mundial necessitam-se de estudos que aprofundem

o tema

46

7 CONCLUSAtildeO

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a alteraccedilatildeo da

capacidade funcional (DAD)

A correlaccedilatildeo entre o CDR e o DAD foi fraca revelando que a funcionalidade

natildeo teve relaccedilatildeo significativa com a gravidade da demecircncia

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute associado ao risco de quedas

(TUG)

O estadiamento da DA teve correlaccedilatildeo forte e significativa com alteraccedilatildeo do

equiliacutebrio e o risco de quedas

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute correlacionado com alteraccedilatildeo na

mobilidade (SAM-Br)

O estadiamento da demecircncia teve uma correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa

com a mobilidade Assim a gravidade da doenccedila natildeo influenciou na mobilidade do

paciente idoso

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade (SAM-Br) e o

risco de quedas (TUG)

Surgiu diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte entre SAM-Br e

TUG demonstrando que quando o idoso dementado apresentava menor mobilidade

ocorria maior falta de equiliacutebrio e consequentemente maior propensatildeo a quedas

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco de quedas

em idosos com os diferentes graus de DA (CDR)

Quando se compararam os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e

de mobilidade (SAM-Br) a fim de verificar qual o mais eficaz para mostrar as

alteraccedilotildees que levam ao aumento do risco de quedas foi encontrado que TUG eacute

melhor do que o SAM-Br

47

8 REFEREcircNCIAS

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httpwwwtesesuspbrtesesdisponiveis55142tde-10052010-125904

9 Veras RP Um modelo em que todos ganham mudar e inovar desafios para o

enfrentamento das doenccedilas crocircnicas entre os idosos Acta Sci Hum and Soc Sci

2012 34(1)3-8

19

diminuiacutedo o nuacutemero de sinapses o que leva o indiviacuteduo a apresentar deacuteficits em

suas funccedilotildees

222 Geneacutetica

Os fatores geneacuteticos satildeo relevantes na DA Esta doenccedila eacute transmitida de

forma autossocircmica dominante e esporaacutedica sendo que as caracteriacutesticas de idade

do iniacutecio da evoluccedilatildeo satildeo determinadas pelos diferentes subtipos geneacuteticos (34)

Os defeitos geneacuteticos localizados nos cromossomos 14 e 21 estatildeo

relacionados agrave forma de iniacutecio precoce (abaixo dos 65 anos) da doenccedila Os

cromossomos implicados ateacute o momento nos subtipos geneacuteticos satildeo o 14 (gene

PS-1) 21 (gene APP) 1 (gene PS-2) e 19 (apoE ε4ε4 apoE ε3ε3) Marcadores

geneacuteticos ainda natildeo tecircm finalidade diagnoacutestica exceto na determinaccedilatildeo de

mutaccedilotildees especiacuteficas associadas a formas raras da doenccedila As alteraccedilotildees

genotiacutepicas tais como a presenccedila de apolipoproteiacutena ε4 e outros polimorfismos que

contribuem para a avaliaccedilatildeo do risco da doenccedila tambeacutem natildeo tecircm no momento

indicaccedilatildeo diagnoacutestica (34)

O fator de risco geneacutetico estaacute ligado a vaacuterias associaccedilotildees com a presenccedila

de APP que tem o gene localizado no cromossomo 21 que produz a substacircncia Aβ

e placas senis (lesotildees extra celulares) Proteiacutena Presenilina 1 (PS1) cujo gene estaacute

no cromossomo 14 e a Proteiacutena Presenilina 2 (PS2) no cromossomo 1 ambas

responsaacuteveis pelo acometimento precoce da DA e ApoE4 a-2-macroglobulina e

catepsina D envolvidos no metabolismo da β- amiloacuteide (25 28)

223 Fatores de Risco

Diante do surgimento cada vez mais frequente da DA deve-se buscar os

fatores associados agrave mesma A idade eacute um fator de risco imutaacutevel mas eacute necessaacuterio

que haja maiores informaccedilotildees sobre os outros fatores que satildeo mutaacuteveis com o

objetivo de alcanccedilar a melhor forma para o retardo da progressatildeo patoloacutegica

20

Dentre outros fatores podem-se relacionar niacuteveis diminuiacutedos de vitamina B12

e aacutecido foacutelico que se associam ao aumento de homocisteiacutena plasmaacutetica

(hiperhomocisteinemia) estresse oxidativo baixo niacutevel educacional (inferior a seis

anos) traumatismos cracircnio-encefaacutelicos hipertensatildeo diabetes obesidade

tabagismo e sedentarismo (35)

Embora a doenccedila natildeo seja considerada hereditaacuteria o fator de risco geneacutetico

estaacute ligado a vaacuterias associaccedilotildees estaacute descrito no item 222 (Geneacutetica)

Aponta-se ainda como agentes etioloacutegicos a toxicidade a agentes

infecciosos ao alumiacutenio a radicais livres de oxigecircnio a aminoaacutecidos neurotoacutexicos

e a ocorrecircncia de danos em microtuacutebulos e proteiacutenas associadas (25)

224 Sinais e Sintomas

A DA se expressa por variabilidade de formas visto que eacute dependente de

fatores como idade de iniacutecio dos sintomas niacutevel educacional fatores bioloacutegicos e

geneacuteticos gecircnero e se a pessoa eacute ativa ou sedentaacuteria Ainda natildeo se tem uma

cronologia fechada para os sintomas e estaacutegios da doenccedila Os sintomas aparecem

usualmente apoacutes os 65 anos O que os estudos apontam satildeo caracteriacutesticas gerais

do que pode ocorrer no periacuteodo de transiccedilatildeo do surgimento da patologia no intuito

de se perceber o avanccedilo do quadro cliacutenico (36)

A DA evolui em trecircs estaacutegios de acordo com a magnitude do

comprometimento cognitivo

a - Fase Inicial ou Leve

As lesotildees histoloacutegicas surgem na regiatildeo mais interna do lobo temporal (37)

Haacute perda de memoacuteria episoacutedica comprometimento de memoacuteria recente e

semacircntica dificuldade de nomeaccedilatildeo e de elaboraccedilatildeo da linguagem perda do

propoacutesito das atividades planejadas e dificuldade na aquisiccedilatildeo de novas tarefas

alteraccedilatildeo da capacidade de julgamento e caacutelculo tomada de decisotildees consideradas

imprudentes comprometimento da capacidade de abstraccedilatildeo e habilidades visuo-

espaciais distuacuterbios da marcha diminuiccedilatildeo da forccedila de membros superiores e

inferiores alteraccedilotildees no controle postural diminuiccedilatildeo de equiliacutebrio e coordenaccedilatildeo (8

18 19 30)

21

b - Fase Intermediaacuteria ou Moderada

Ocorrem lesotildees no hipocampo que se estendem ao coacutertex associativo (37)

Todos os domiacutenios intelectuais sofrem alteraccedilotildees em graus variaacuteveis A

memoacuteria tanto recente como remota estaacute bastante acometida e eacute mais difiacutecil de

lembrar-se dos fatos importantes da biografia pessoal como endereccedilo telefone

escola que frequentou e nomes de membros familiares Eacute tambeacutem comum mudanccedila

de personalidade habilidades visuoespaciais tornam-se ainda mais comprometidas

jaacute apresenta apraxia haacute afasia dificuldade em nomear objetos ou escolher a palavra

certa para expressar ideias risco de perda funcional e as quedas satildeo maiores do

que o esperado para idosos saudaacuteveis (8 19 30)

c - Fase Grave

Nos dias atuais as demecircncias satildeo entendidas como um tripeacute de alteraccedilotildees

cognitivas de comportamento e de prejuiacutezos na vida diaacuteria (30) Em cada uma

destas alteraccedilotildees e estaacutegios jaacute relacionados eacute observado que na fase grave o idoso

apresenta perda sequencial da autonomia o que faz dele um ser submisso aos

cuidados e supervisatildeo de terceiros seja cuidador formal ou informal

Todas as funccedilotildees cognitivas estatildeo gravemente prejudicadas havendo

comprometimento grave da memoacuteria de longo prazo Haacute inabilidade para caminhar

falar sentar controlar a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e realizar o autocuidado A

linguagem se reduz agrave ecolalia ou mutismo o paciente natildeo consegue controlar os

esfiacutencteres haacute flexatildeo dos membros com rigidez generalizada ficando em posiccedilatildeo

fetal ocorre alteraccedilatildeo do ciclo do sono alteraccedilotildees comportamentais (irritaccedilatildeo e

agressividade) e sintomas psicoacuteticos os pacientes apresentam perdas completas na

habilidade de realizar as ABVD e AIVD (8 19 30)

Observam-se mudanccedilas negativas sendo uma das mais indesejaacuteveis o

decliacutenio motor com apraxia desaceleraccedilatildeo dos movimentos sinais extrapiramidais

movimentos involuntaacuterios e distuacuterbios da marcha e equiliacutebrio o que leva ao

comprometimento na execuccedilatildeo do planejamento de movimento e de execuccedilatildeo

resultando na alteraccedilatildeo da capacidade funcional (38)

Nesta fase os pacientes apresentam consideraacutevel oscilaccedilatildeo corporal advinda

especialmente da falta de informaccedilatildeo visual por deacuteficits visuais (catarata) pelo

efeito dos faacutermacos que podem causar sonolecircncia e vertigem por alteraccedilotildees

vestibulares ou somatossensitivos que prejudicam o controle de reaccedilatildeo postural (39

40 41) Outros aspectos relevantes satildeo falta de precisatildeo em entender ordens

22

verbais incapacidade de reconhecer os objetos (agnosia) e comprometimento

funcional com mudanccedilas na coordenaccedilatildeo ou mesmo execuccedilatildeo de tarefas (apraxia)

(42 43)

O oacutebito geralmente adveacutem apoacutes dez a quinze anos de evoluccedilatildeo da doenccedila

geralmente por complicaccedilotildees de comorbidades cliacutenicas ou quadros infecciosos

(pneumonia aspirativa ou infecccedilatildeo do trato urinaacuterio com septicemia) em indiviacuteduos

que tornaram-se progressivamente fragilizados devido agrave doenccedila crocircnica (36 44)

225 Diagnoacutestico

Na atualidade ainda natildeo se pode confirmar a DA in vivo O diagnoacutestico

preciso e especiacutefico dependeraacute do conhecimento das diferentes manifestaccedilotildees

cliacutenicas e dos exames que complementam as hipoacuteteses e exclusotildees de outras

patologias que podem se apresentar de forma similar agrave DA Natildeo haacute marcadores

especiacuteficos em relaccedilatildeo agrave investigaccedilatildeo laboratorial e de imagens embora imagens

como as atrofias cortical hipocampal e temporal possam apresentar-se como um

suporte investigativo (34)

O diagnoacutestico definitivo somente pode ser confirmado por meio de exame

anatomopatoloacutegico mediante a anaacutelise do tecido cerebral post-mortem (8 34)

Histopatologicamente haacute duas lesotildees principais as placas senis que conteacutem a

proteiacutena β-amiloacuteide e os emaranhados neurofibrilares As alteraccedilotildees gerais incluem

perda neuronal nas camadas piramidais do coacutertex cerebral e degeneraccedilotildees

sinaacutepticas intensas tanto em niacutevel hipocampal quanto neocortical (34)

Devido agrave escassez de efetividade nos tratamentos e diagnoacutesticos para os

indiviacuteduos dementados eacute importante que haja identificaccedilatildeo da evoluccedilatildeo da DA Para

muitos profissionais satildeo utilizadas escalas que podem atuar na classificaccedilatildeo de

estadiamento da DA e em outras alteraccedilotildees apoacutes a provavaacutevel descoberta da

doenccedila ou suspeita da mesma como eacute o caso das seguintes escalas utilizadas

neste trabalho A Clinical Dementia Rating (CDR) pode ser usada para o

estadiamento de demecircncia (45) Southampton Assessment of Mobility (SAM-Br)

para avaliar a mobilidade de idosos com demecircncia e pode ser aplicado em todos os

seus niacuteveis de gravidade da doenccedila (46) e Disability Assessment for Dementia

23

(DAD) no intuito de avaliar a incapacidade em pacientes dementados e saber o

quanto ele ainda tem de funcionalidade (47)

226 Mobilidade

A DA leva a alteraccedilotildees da mobilidade que ocorrem em funccedilatildeo das limitaccedilotildees

impostas pelo deacuteficit cognitivo tais como diminuiccedilatildeo da capacidade de apreensatildeo do

ambiente apraxia da marcha dificuldade de adaptaccedilatildeo a novos ambientes e

alteraccedilotildees motoras extrapiramidais (22 38) A essas restriccedilotildees eacute somado o decliacutenio

funcional definido como a incapacidade de funcionar satisfatoriamente sem ajuda

por limitaccedilotildees fiacutesicas ou cognitivas (46) Para que haja a realizaccedilatildeo das atividades

funcionais tais como as ABVD e as AIVD eacute indispensaacutevel a mobilidade e o

deslocamento do indiviacuteduo pelo ambiente (48)

Alteraccedilotildees da proacutepria doenccedila idade e outros fatores como a depressatildeo

levam agrave diminuiccedilatildeo da atividade fiacutesica comprometimento do equiliacutebrio postura e

marcha do idoso Aleacutem desses agentes o deacuteficit cognitivo eacute tambeacutem fator

importante interferindo diretamente na mobilidade e consequentemente

predispondo ao maior risco de quedas (49) Alteraccedilatildeo da mobilidade eacute um dos

aspectos mais relevantes da sauacutede dos idosos com doenccedilas crocircnico-degenerativas

pois a mobilidade eacute componente de suma importacircncia para a funccedilatildeo fiacutesica aleacutem de

preacute-requisito para execuccedilatildeo das AVD (22)

227 Equiliacutebrio

O equiliacutebrio corporal eacute habilidade motora essencial para realizaccedilatildeo das

atividades cotidianas estaacuteticas e dinacircmicas com estabilidade e seguranccedila (38)

Para obter boa postura (equiliacutebrio postural) eacute necessaacuteria excelente resposta

do sistema motor No entanto com a DA instalada a degeneraccedilatildeo neuronal e o

decreacutescimo da plasticidade neuronal satildeo responsaacuteveis pela menor efetividade do

24

processamento e integraccedilatildeo das informaccedilotildees sensoriais ocasionando decliacutenio do

equiliacutebrio postural (49)

Nas fases mais avanccediladas da DA ocorre distuacuterbio frontal da marcha o que

compromete o equiliacutebrio causando encurtamento e lentificaccedilatildeo da passada

podendo ainda haver hesitaccedilatildeo ou congelamento dos passos (50)

A diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio nos idosos dementados pode ainda ser influenciada

por medicamentos que causam sonolecircncia ou vertigem por deacuteficits visuais (como

catarata) e por alteraccedilotildees do sistema vestibular ou somatossensitivo que podem

prejudicar o controle da reaccedilatildeo postural (38) Estes mesmos autores sugerem que

as deficiecircncias do equiliacutebrio podem ser consideradas fator de risco para o

comprometimento funcional devido agrave consequente restriccedilatildeo da mobilidade e ao

medo de quedas

228 Risco de Queda

A diminuiccedilatildeo da forccedila muscular afeta a capacidade laboral a atividade motora

e a adaptabilidade ao ambiente contribuindo para que ocorram instabilidades ou

seja torna o idoso mais propenso a desfechos adversos de sauacutede como quedas

medo de cair dependecircncia de terceiros e incapacidade funcional (51 52)

Em idosos com DA as quedas satildeo trecircs vezes mais frequentes em

comparaccedilatildeo com idosos saudaacuteveis (18) Os mesmos autores apontam que as

quedas em indiviacuteduos idosos satildeo eventos que podem ser relacionados com

aumento de fraturas perda de mobilidade permanecircncia na cama institucionalizaccedilatildeo

precoce e aumento da utilizaccedilatildeo de medicaccedilotildees Foi encontrado associaccedilatildeo entre o

uso de benzodiazepiacutenicos e o aumento do risco de demecircncia (5354)

As quedas na demecircncia natildeo tecircm fatores de risco definidos sendo

multifatoriais e dependendo de vaacuterias condiccedilotildees como o uso de drogas riscos

ambientais niacutevel de atenccedilatildeo dos cuidadores gravidade da doenccedila presenccedila de

sinais de parkinsonismo alteraccedilotildees comportamentais e outros (38)

Contudo os deacuteficits de atenccedilatildeo e de concentraccedilatildeo podem estar relacionados

com o aumento do risco de quedas nos idosos com DA e os processos motores

regulados por mecanismos corticais complexos (como sentar e levantar da cadeira)

25

podem ser afetados predispondo o indiviacuteduo dementado ao risco de quedas (19

49)

229 Tratamento

O tratamento da DA divide-se em farmacoloacutegico e natildeo-farmacoloacutegico Os

profissionais de sauacutede que trabalham na aacuterea da geriatria e gerontologia devem-se

atualizar nas duas formas de tratamento da DA Eacute necessaacuterio saber utilizaacute-las

conforme cada estaacutegio da doenccedila motivaccedilatildeo personalidade circunstacircncias

sociaisambientaisculturais disponibilidade e recursos financeiros

2291 Farmacoloacutegico

Os medicamentos atuais natildeo curam a DA ou seja natildeo evitam a morte

progressiva das ceacutelulas nervosas sendo utilizados para retardar os avanccedilos da

doenccedila controlando sua agressividade (30) Como natildeo existem tratamentos

eficazes a busca de fatores supostamente modificadores continua a ser uma

prioridade

A terapia atual estaacute longe de ser satisfatoacuteria embora o tratamento realizado

atraveacutes da administraccedilatildeo de inibidores da enzima acetilcolinesterase (AChE)

(rivastigmina donepezil galantamina) que altera a funccedilatildeo colineacutergica central ao

inibir as enzimas que degradam a acetilcolina tem demonstrado eficaacutecia sintomaacutetica

e reduccedilatildeo na progressatildeo da patologia Esses medicamentos produziram algum tipo

de melhora em aproximadamente 30 a 40 dos pacientes portadores da DA leve

a moderada (28)

2292 Natildeo Farmacoloacutegico

Intervenccedilotildees dirigidas aos indiviacuteduos dementados estatildeo destinadas a manter

as capacidades preservadas do indiviacuteduo buscando alcanccedilar a melhor situaccedilatildeo

26

funcional possiacutevel para cada estaacutegio de enfermidade Pode reduzir o niacutevel de

sofrimento psiacutequico alterando de forma significativa o bem-estar dos idosos

dementados e de suas famiacutelias e cuidadores atuando tambeacutem na melhoria dos

distuacuterbios comportamentais e consequentemente na sua qualidade de vida (55)

Considerando-se a gravidade a alta prevalecircncia da DA e a atual impossibilidade de

cura faz-se necessaacuterio desenvolver estrateacutegias que possam atenuar o decliacutenio

cognitivo e funcional nesses pacientes (18)

Entre os tratamentos natildeo farmacoloacutegicos encontram-se as Terapias

Expressivas (TE) nas quais o paciente eacute envolvido com a arte muacutesica danccedila e

expressatildeo corporal TE eacute um tipo de intervenccedilatildeo na qual eacute possiacutevel usar as

diferentes formas de arte para ir aleacutem das palavras e permitir que o indiviacuteduo libere

suas emoccedilotildees Significa usar novas possibilidades de comunicaccedilatildeo de ser e de

estar presente no mundo Eacute um leque de campo feacutertil para novas buscas e

descobertas aumentando a relaccedilatildeo social e atuando como mantenedora das

funccedilotildees cognitivas prevenccedilatildeo de alteraccedilotildees comportamentais melhoria da

qualidade de vida e levando agrave melhoria da afetividade (55) Este tratamento eacute

centrado na ideia de tratar o idoso como um todo sempre valorizando os estiacutemulos

de cunho emocional e afetivo com o uso da linguagem musical e corporal O

profissional deve se aproximar do paciente dementado falar e cantar usando

sempre o campo visual (olhar dentro do olho) e corporal (tocar no paciente) e assim

aumentar a comunicaccedilatildeo entre ele e as pessoas ao redor demonstrando ao sujeito

dementado o quanto ele ainda eacute importante

O tratamento utilizando muacutesica envolve reaccedilotildees sensoriais hormonais

fisiomotoras e tambeacutem psicoloacutegicas funcionando como catalisadora facilitando e

aumentando as capacidades interiores de cura e auto-cura deslocando o foco da

atenccedilatildeo dos problemas relacionados agrave proacutepria doenccedila aumentando a autoestima e

proporcionando alegria A muacutesica atua de forma prazerosa no ser humano pelo fato

dela ser inerente agrave proacutepria constituiccedilatildeo humana ela auxilia na organizaccedilatildeo na

pontuaccedilatildeo da vida em sequecircncia para lembrar as fases da vida e a eacutepoca em que os

fatos ocorreram Atraveacutes da muacutesica haacute um despertar de lembranccedilas relacionadas a

vivecircncias pessoais que fazem parte da biografia musical de cada um e quando se

trata de muacutesicas religiosas eacute possiacutevel perceber aliacutevio agrave dor crescimento da forccedila e

da esperanccedila (56)

27

A danccedila utilizada como manifestaccedilatildeo de instinto natural de comunicaccedilatildeo com

o outro e de expressatildeo das emoccedilotildees pode ir aleacutem do simples movimento corporal

Atraveacutes desta arte eacute permitido que o terapeuta desenvolva correccedilatildeo postural do

idoso fazer com que ele aprenda a ter conscientizaccedilatildeo de si proacuteprio desenvolver

com perfeiccedilatildeo a atividade que estaacute realizando naquele momento de modo que

possa adquirir conscientizaccedilatildeo de modo geral e melhora da orientaccedilatildeo espaccedilo-

temporal e da memoacuteria funcionalidade e cogniccedilatildeo Desta forma o idoso dementado

inserido em programa onde o canal sonoro-musical unificado ao movimento corporal

estaacute presente pode usaacute-lo muitas vezes como sua principal via de comunicaccedilatildeo

Outro fator importante eacute a praacutetica regular de atividades fiacutesicas com os idosos

com DA Idosos com DA que passaram por programa de atividades contendo

caminhada alongamento equiliacutebrio e flexibilidade obtiveram menor decliacutenio na

realizaccedilatildeo das AVD e melhor desempenho nas tarefas de caminhada e equiliacutebrio

(57) A estimulaccedilatildeo fiacutesica e cognitiva em idosos com DA pode contribuir para a

minimizaccedilatildeo do decliacutenio cognitivo e funcional (58)

Haacute uma influecircncia positiva do programa de atividade fiacutesica na manutenccedilatildeo

das funccedilotildees cognitivas agilidade e equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas em

idosos com DA (18) Provando assim atraveacutes desta literatura que a atividade fiacutesica

pode representar uma importante contribuiccedilatildeo natildeo farmacoloacutegica no sentido de

atenuar a taxa de decliacutenio cognitivo e motor face agrave progressatildeo da doenccedila

A capacidade funcional e funccedilatildeo cognitiva se correlacionaram de forma linear

representando que agrave medida que o indiviacuteduo declina sua capacidade cognitiva ele

tambeacutem diminui a capacidade funcional (50 59) Por isso nos idosos dementados eacute

importante a avaliaccedilatildeo funcional que permite detectar situaccedilotildees de risco identificar

aacutereas de disfunccedilatildeo e necessidades monitorar o decliacutenio funcional do idoso

estabelecer plano de cuidado adequado agraves demandas assistenciais identificadas e

identificar a necessidade de utilizaccedilatildeo de serviccedilos especializados (60) O interesse

pela anaacutelise sobre a capacidade funcional estaacute voltado para o conhecimento e

acompanhamento da evoluccedilatildeo da doenccedila fazendo-se a prevenccedilatildeo e tratamento

precoce das alteraccedilotildees surgidas em cada fase da patologia direcionando melhor os

profissionais de sauacutede

Apesar de o decliacutenio da funcionalidade mobilidade e risco de quedas ser

observado desde o inicio da DA uma das estrateacutegias preventivas deste decliacutenio eacute a

28

execuccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos ou seja atividades especiacuteficas e orientadas para

cada estaacutegio do indiviacuteduo dementado

Apoacutes seis meses de atividade fiacutesica em idosos com DA foi demostrado a

eficaacutecia do programa de atividade fiacutesica mantendo as funccedilotildees cognitivas agilidade e

equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas enquanto que nos idosos com DA natildeo

participante do programa foi observado decliacutenio significativo em todas as variaacuteveis

estudadas (18)

Nesse sentido a fisioterapia pode atuar com o programa de exerciacutecios fiacutesicos

voltada para ganho de forccedila equiliacutebrio treino de marcha e outras funcionalidades

A fisioterapia assume grande importacircncia ao retardar a progressatildeo das

perdas motoras evitar encurtamentos e deformidades e incentivar a independecircncia

funcional do doente com DA (22) A intervenccedilatildeo fisioterapecircutica deve ser iniciada

desde o primeiro momento apoacutes o diagnoacutestico provaacutevel de DA Alteraccedilotildees cognitivas

e motoras podem interferir no equiliacutebrio gerando deacuteficits determinando sequelas

funcionais importantes sendo que a fisioterapia poderia retardar a perda total das

funccedilotildees desses indiviacuteduos (61)

29

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Investigar em pacientes idosos com DA em suas formas leve moderada e

grave a correlaccedilatildeo com capacidade funcional mobilidade e equiliacutebrio

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA e a capacidade

funcional

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado ao risco de

quedas

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado agrave mobilidade

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade e o

risco de queda

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco

de quedas em idosos com os diferentes graus de DA (avaliado com CDR)

30

4 MATERIAL E MEacuteTODOS

41 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de estudo transversal com pesquisa exploratoacuteria quantitativa A

pesquisa transversal eacute definida como sendo estudo epidemioloacutegico no qual fator e

efeito satildeo observados em um mesmo momento histoacuterico (62)

A pesquisa transversal pode ser de prevalecircncia a qual estuda os casos

antigos e novos de uma nosologia num determinado local e tempo (63)

42 CASUIacuteSTICA E AacuteREA DE TRABALHO

A amostra estudada foi de conveniecircncia sendo composta por pacientes

atendidos no ambulatoacuterio de geriatriaprevenccedilatildeo de quedas da Unidade Mista de

Sauacutede de Taguatinga Distrito Federal (DF) e no Hospital da Universidade Catoacutelica

de Brasiacutelia (HUCB) Estes pacientes totalizaram-se em 44 idosos que tinham o

diagnoacutestico de DA realizado por meacutedicos dos referidos hospitais nas formas leve

moderada ou grave

Realizou-se avaliaccedilatildeo de todos os prontuaacuterios dos pacientes que foram

atendidos no HUCB entre julho a novembro de 2013 e os pacientes atendidos na

Unidade Mista de Taguatinga entre o periacuteodo de marccedilo a junho de 2014 Foram

criteacuterios de inclusatildeo sujeitos idosos com ge 60 anos de idade com diagnoacutestico cliacutenico

de DA inicialmente rastreado pelo DSM IV ndash manual diagnoacutestico e estatiacutestico das

doenccedilas mentais e a CID-10 ndash Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas residentes

na comunidade e que realizassem ao menos a marcha domiciliar Os criteacuterios de

exclusatildeo foram incapacidade total de locomoccedilatildeo outras causas de demecircncia que

natildeo a DA sujeitos oriundos de instituiccedilotildees de longa permanecircncia para idosos

outras disfunccedilotildees neuroloacutegicas associadas como por exemplo acidente vascular e

traumatismo craniano e aqueles que usavam oacuterteses eou proacuteteses

31

Selecionaram-se pacientes que atendiam aos criteacuterios acima especificados

No primeiro contato realizou-se anaacutelise dos prontuaacuterios dos mesmos A seguir feito

o convite aos seus cuidadores (formal eou informal) que teriam pelo menos um

contato semanal com os idosos sendo informados sobre os objetivos da pesquisa

repassados os esclarecimentos necessaacuterios e foram respondidas todas as questotildees

surgidas Apoacutes a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) este

foi assinado pelo responsaacutevel do idoso dementado (Apecircndice A) A seguir feito o

preenchimento de ficha de avaliaccedilatildeo (Apecircndice B)

43 COLETA DE DADOS

A coleta dos dados foi feita com a aplicaccedilatildeo de dois questionaacuterios aos

cuidadores principais e uma escala e um teste aos idosos dementados Cada etapa

foi realizada pela proacutepria autora devidamente treinada para este fim em especiacutefico

ao teste do CDR que foi verificado pela Drordf Lucy (meacutedica geriaacutetrica) Todos os

testes foram aplicados em apenas um uacutenico encontro com o idoso e o cuidador

O periacuteodo de coleta foi estendido por dois periacuteodos devido agrave dificuldade de

encontrar idosos que poderiam participar da pesquisa de julho a novembro2013 e

de marccedilo a junho2014 no HUCB em sala previamente autorizada pela direccedilatildeo do

hospital para a realizaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo dos testes Todos eles foram realizados em

local com boa iluminaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo de tamanho adequado para a realizaccedilatildeo de

todos mesmos

A pesquisa dividiu-se em duas etapas que seratildeo descritas a seguir

431 Etapa 1

Nesta etapa foram aplicados os seguintes questionaacuterios aos cuidadores

principais familiares dos idosos dementados

1 Escala Clinical Dementia Rating (CDR) traduzido como Classificaccedilatildeo

Cliacutenica da Demecircncia (Anexo A) desenvolvida em 1979 no projeto ldquoMemory and

32

Agingrdquo da Universidade Washington St Louis Missouri EUA para graduar a

demecircncia especialmente a doenccedila de Alzheimer (64) A versatildeo desta escala para o

portuguecircs do Brasil autores (45) relataram que a mesma pode ser utilizada como

instrumento de classificaccedilatildeo de gravidade de demecircncia no paiacutes Esse teste avalia o

estadiamento da gravidade da demecircncia atraveacutes da anaacutelise dos seguintes toacutepicos

memoacuteria orientaccedilatildeo julgamento e resoluccedilatildeo dos problemas assuntos comunitaacuterios

tarefas do lar e atividades de lazer e autocuidado Seu escore varia de 0 a 6

permitindo a classificaccedilatildeo do comprometimento da doenccedila que varia de normal

(miacutenima pontuaccedilatildeo) para grave (maacutexima pontuaccedilatildeo)

2 Escala Disability Assessment for Dementia (DAD) (Anexo B) elaborada por

Gauthier e Geacutelinas em 1994 (65) traduzida para o portuguecircs por uma empresa

especializada em traduccedilatildeo de textos meacutedicos e validada no Brasil por alguns

autores (47) A versatildeo final da escala foi de faacutecil aplicaccedilatildeo e entendimento levando

aproximadamente 20 minutos para ser administrada sendo submetida a preacute-teste

para adaptaccedilatildeo soacutecio-cultural A Escala DAD avalia a incapacidade em pacientes

dementados e quantifica o quanto de porcentagem o paciente avaliado tem de

funcionalidade Trata-se de teste com perguntas ao cuidador sobre as atividades

cotidianas executadas pelo idoso dementado nas duas uacuteltimas semanas avaliando-

as dentro dos toacutepicos iniciativa planejamento organizaccedilatildeo e realizaccedilatildeo efetiva O

seu escore varia de 0 a 100 e o resultado mostra a capacidade do idoso ou seja

o quanto ele ainda tem de funcionalidade Tem como objetivos (1) quantificar

habilidades funcionais em AVD para indiviacuteduos com deacuteficits cognitivos como

demecircncia (2) qualificar as dimensotildees cognitivas das incapacidades nas AVD ABVD

e AIVD em relaccedilatildeo a funccedilotildees executivas o que permite a identificaccedilatildeo de aacutereas

problemaacuteticas iniciaccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo e desempenho efetivo

432 Etapa 2

Nesta etapa foram aplicados os seguintes testes aos idosos dementados

1 - Escala Southampton Assessment of Mobility (SAM-BR) (Anexo C)

desenvolvido por Pomeroy et al em 1999 (66) sendo traduzida e validada por

Pereira et al em 2006 (46) usada para avaliaccedilatildeo da mobilidade orientada para as

33

AVD dos idosos com demecircncia Este teste observa o idoso nas posiccedilotildees sentado

para em peacute equiliacutebrio em peacute marcha em peacute para sentado Possui uma pontuaccedilatildeo

maacutexima de 18 sendo que quanto maior o nuacutemero de pontos melhor a mobilidade do

idoso dementado e menor o risco de queda ele teraacute

2 - Teste Timed ldquoUp amp Gordquo (TUG) (Anexo D) foi elaborado para observar o

equiliacutebrio do paciente sentado as transferecircncias dessa posiccedilatildeo para ortostaacutetica a

estabilidade na deambulaccedilatildeo e as mudanccedilas do curso de marcha (67) O teste

avalia mobilidade equiliacutebrio e propensatildeo a quedas entre os idosos Nele eacute

cronometrado em segundos o tempo gasto por um indiviacuteduo para levantar de uma

cadeira com braccedilos andar distacircncia de 3 metros dar a volta caminhar em direccedilatildeo agrave

cadeira e sentar novamente (68) O resultado do teste eacute a quantidade de segundos

que o idoso gasta para iniciar e finalizar o percurso citado sendo que para muitos

autores (67 69 70) menos de 10 segundos corresponde a baixo risco de quedas

10 a 20 segundos a meacutedio risco de quedas e acima de 20 segundos a alto risco

de quedas Assim se o idoso fizer o percurso em ateacute 20 segundos eacute considerado

que estaacute dentro do padratildeo de normalidade e eacute independente em suas atividades

baacutesicas do cotidiano Quando o teste for acima de 20 segundos jaacute se tem

propensatildeo agraves quedas e dependecircncia funcional

Esse trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade

de Brasiacutelia (UnB) sob parecer 162009 em 25 de junho de 2009 (Anexo 5)

44 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Na anaacutelise estatiacutestica foi utilizado o software SPSS (Statistical Package for

Social Sciences v 20) tendo como variaacutevel dependente a CDR da DA Inicialmente

realizado o teste de Spearman constatando-se que os dados eram anormais

Assim optou-se por empregar o teste parameacutetrico e no caso do presente estudo

para verificar as correlaccedilotildees entre a funcionalidade mobilidade e risco de queda foi

utilizado o teste de correlaccedilatildeo de Pearson O niacutevel de significacircncia considerado foi

ple005

34

5 RESULTADOS

Participaram do presente estudo 44 idosos residentes na comunidade com

diagnoacutestico de DA Desses 14 (3181) eram do sexo masculino e 30 (6819) do

sexo feminino A Tabela 2 mostra a categorizaccedilatildeo da amostra no tocante agrave idade e

escolaridade

Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo da amostra dos 44 idosos com DA quanto agrave idade e escolaridade

Caracteriacutestica Resultados

Idade (anos) Meacutedia (DP)

8179plusmn654

Escolaridade N

Analfabeto 1591 7

Ensino Fundamental 4773 21

Ensino Meacutedio 2500 11

Ensino Superior 1136 5

Na Figura 1 mostra-se o estadiamento da DA na amostra estudada utilizando

o CDR Nos idosos dementados predominou a doenccedila no estaacutegio moderado com 22

(50) pacientes seguido pelo estaacutegio leve abarcando 10 (2272) pacientes

Meacutedia e Desvio Padratildeo= 2plusmn100 CDR= Classificaccedilatildeo Cliacutenica da Demecircncia CDR 05= Questionaacutevel CDR1= Leve CDR2= Moderado CDR3= Grave Figura 1 - Estadiamento da DA medido com o CDR em 44 idosos com DA

n4 909

n10 2272

n 22 50

n3 1818

Estadiamento da DA

CDR05 questionaacutevel

CDR1 leve

CDR2 moderado

CDR3 grave

35

Na Tabela 3 encontra-se a meacutedia e o desvio padratildeo dos resultados obtidos

nos trecircs testes aplicados DAD SAM-Br e TUG

Tabela 3 - Escalas SAM-Br e TUG e Teste Funcional DAD em 44 idosos com DA

Testes Meacutedia (DP)

SAM-Br (0-18 pontos) 1547plusmn264

DAD (0-100) 4269plusmn1618

TUG (segundos) 3029plusmn2413

SAM-Br= Versatildeo brasileira da Escala Southampton Assessment of Mobility DAD= Escala de Avaliaccedilatildeo de Incapacidade na Demecircncia TUG= Teste Timed Up amp Go

Em relaccedilatildeo agrave mobilidade medida com o teste SAM-Br foi encontrada a meacutedia

de 1547 sendo que a pontuaccedilatildeo maacutexima do escore do teste eacute de 18 pontos Vale

ressaltar que a menor pontuaccedilatildeo encontrada foi de 10 pontos encontrada em 2

(455) idosos com estadiamento grave da DA (CDR3)

No teste de funcionalidade utilizando DAD a meacutedia foi de 4269plusmn1618

sendo que 21 (4773) idosos apresentaram funcionalidade igual ou superior a

50

Quanto ao equiliacutebrio e propensatildeo a quedas medido com o TUG 23 (5227)

idosos apresentaram meacutedio risco e 3 (682) tiveram baixo risco Fizeram o teste

TUG acima de 20 segundos (alto risco de quedas) 18 (4091) idosos no entanto

apenas 15 deles (8333) relataram uma ou mais quedas nos uacuteltimos 12 meses

(Figura 2)

36

TUG= Timed ldquoUp amp Go Alto Risco de Quedas acima de 20 segundos Meacutedio Risco de Quedas 10 a 20 segundos Baixo Risco de Quedas menos de 10 segundos Meacutedia e Desvio Padratildeo= 3029plusmn2413 Figura 2 - Niacuteveis de risco de queda medido com o TUG em 44 idosos com DA

A Tabela 4 apresenta os resultados da correlaccedilatildeo de Pearson mostrando as

correlaccedilotildees entre o estadiamento da demecircncia (CDR) funcionalidade (DAD)

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) e mobilidade (SAM-Br) Considerando que o

valor da correlaccedilatildeo de Pearson aponta para uma classificaccedilatildeo r = 010 ateacute 030

(fraco) r = 040 ateacute 060 (moderado) e r = 070 ateacute 10 (forte) (71) obtivemos

correlaccedilatildeo forte significativa do TUG com CDR e com SAM-Br

Tabela 4 - Correlaccedilatildeo entre testes avaliados em 44 pacientes com DA

Testes P R

CDR 004 -031

DAD

CDR 014 -024

SAM-Br

CDR 002 087

TUG

SAM-Br 001 070

TUG

plt005 plt001 p= p-value ou niacutevel descritivo r= correlaccedilatildeo de Pearson

n18 4091

n23 5227

n3 682

TUG

Alto Risco de Quedas

Meacutedio Risco de Quedas

Baixo Risco de Quedas

37

Na Figura 3 observa-se o estadiamento da DA (CDR) comparado com a

funcionalidade para as AVD (DAD) nos idosos dementados Os dados revelam que

as variaacuteveis foram inversamente proporcionais ou seja quanto maior a progressatildeo

da doenccedila menor a funcionalidade do idoso Houve diferenccedila significativa (p= 004)

no entanto a correlaccedilatildeo foi fraca (r= -031) revelando que a funcionalidade tem

relaccedilatildeo com a gravidade da demecircncia no entanto eacute fraca Observou-se que no

estaacutegio leve da demecircncia (CDR1) o idoso apresentou uma meacutedia de 5443 (n10)

de funcionalidade e para o estaacutegio moderado (CDR2) uma funcionalidade meacutedia de

4388 (n22) de funccedilatildeo

p= 004 r= -031 Figura 3 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a funcionalidade para AVD (DAD) em 44 idosos com DA

A Figura 4 mostra o estadiamento da DA (CDR) correlacionado com o

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Verificou-se que quanto mais proacuteximo da

base maior foi a concentraccedilatildeo de ambos os testes com diferenccedila significativa (p=

002) Observou-se que os testes foram diretamente proporcionais ou seja quanto

maior o CDR maior foi o resultado da TUG A maior concentraccedilatildeo de resultados

ficou no CDR2 com forte correlaccedilatildeo (r= 087) e agrave medida que se intensificou a

38

gravidade da demecircncia aumentou significativamente a possibilidade do idodo se

propenso a quedas

p= 002 r= 087 Figura 4 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e o equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) em 44 idosos com DA

39

Verificou-se correlaccedilatildeo fraca (r= -024) entre o teste de estadiamento da DA

(CDR) e o teste da mobilidade (SAM-Br) nos idosos dementados (Figura 5) Vecirc-se

nesta figura que quanto melhor foi o estadiamento melhor foi a mobilidade dos

idosos como pode ser visto no CDR05 (niacutevel questionaacutevel da DA) que alcanccedilou a

pontuaccedilatildeo maacutexima no SAM-Br No entanto natildeo houve diferenccedila significativa

(p=014) Assim conclui-se que a gravidade da demecircncia natildeo influencia na

mobilidade do paciente idoso

p=014 r=-024 Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em 44 idosos com DA

40

A Figura 6 mostra a correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o teste de

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Eles foram significativamente inversamente

proporcionais (p=001) tendo uma correlaccedilatildeo altamente significativa e forte (r=

070) Quanto maior a mobilidade do idoso dementado melhor seraacute o equiliacutebrio e

consequentemente menor seraacute a propensatildeo a quedas

p=001 r= 070 Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44 idosos com DA

41

6 DISCUSSAtildeO

No presente estudo a amostra utilizada foi composta por maior nuacutemero de

mulheres retratando a feminizaccedilatildeo da velhice O elevado nuacutemero de mulheres

idosas com DA pode ser justificada pela maior sobrevida das mulheres e maior

prevalecircncia da doenccedila no sexo feminino (72) A amostragem predominantemente

feminina pode ser vista tambeacutem em outros trabalhos como o de Wajman et al

(2014) (73) que estudaram 95 pacientes sendo 653 mulheres e de Sousa et al

(2011) (59) que analisaram 666 de mulheres em sua amostra

Os instrumentos escolhidos para estadiamento da DA anaacutelises da

funcionalidade da mobilidade e do risco de quedas foram CDR DAD SAM-BR e

TUG respectivamente Canon (2012) (60) mostrou que os instrumentos de

avaliaccedilatildeo funcional de indiviacuteduos dementados comumente utilizados no Brasil tecircm

sua origem em outros paiacuteses constatando a falta de produccedilotildees nacionais Aleacutem

disso observou que a avaliaccedilatildeo das propriedades psicomeacutetricas natildeo estaacute sendo

realizada para todos os instrumentos adaptados agrave nossa cultura Eacute necessaacuterio que

os testes utilizados para avaliaccedilatildeo dessas variaacuteveis sejam validados e confiaacuteveis no

nosso idioma

Sobre o niacutevel de equiliacutebrio e propensatildeo a queda o tempo no TUG superior a

20 segundos aponta que o sujeito tem maior tendecircncia a quedas (67 69 70) Na

pesquisa atual verificou-se que o TUG apresentou valor meacutedio acima do ponto de

corte que eacute preconizado como o de risco de quedas em idosos Entretanto nem

todos os idosos dementados que estavam predispostos a quedas efetivamente

caiacuteram ou seja 1667 dos idosos que obtiveram resultados do TUG acima de 20

segundos natildeo sofreram quedas contrariando o que afirma a literatura

Provavelmente isto ocorreu porque concluiu-se que quanto melhor a mobilidade

(SAM-Br alto) melhor o equiliacutebrio (TUG baixo) e assim menor propensatildeo a queda

e encontramos boa mobilidade nos participantes da pesquisa com meacutedia de 1547

sendo o escore maacuteximo de 18 pontos

Por outro lado foram relatados por Lorbach et al (2007) (74) que os

mecanismos que contribuem para quedas em idosos com DA natildeo satildeo bem

compreendidos podendo ocorrer devido a deacuteficits visuais alteraccedilatildeo da estabilidade

e diminuiccedilatildeo da forccedila muscular de membros inferiores E de acordo com Zidan et

42

al (2012) (19) os distuacuterbios da marcha (diminuiccedilatildeo da velocidade da marcha

reduccedilatildeo no comprimento e na largura do passo) diminuiccedilatildeo da forccedila de membros

superiores e inferiores e alteraccedilotildees no controle postural podem estar presentes nas

fases iniciais da demecircncia ou mesmo em estaacutegios preacute-cliacutenicos da DA Entretanto o

maior decliacutenio motor foi encontrado nas fases moderada e grave comparadas com a

fase leve da DA e nesses estaacutegios o risco de perda funcional e de quedas eacute muito

maior do que o esperado para idosos saudaacuteveis Pacientes CDR1 apresentaram a

funccedilatildeo motora similar ao esperado para idosos saudaacuteveis Contudo de acordo com

os processos motores regulados vias corticais complexos (como sentar e levantar da

cadeira) podem ser afetadas nas fases leve e moderada da DA predispondo o

paciente ao risco de quedas (75)

As perdas funcionais satildeo detectadas inicialmente nas AIVD (50) No presente

estudo quanto agrave funcionalidade analisada pelo DAD que avaliou nas duas uacuteltimas

semanas quais AVD e AIVD o idoso dementado era capaz de fazer sem ajuda ou

sem ser lembrado pelo cuidador observou-se que a mesma natildeo se relacionou

fortemente com o estadiamento da demecircncia Entretanto verificou-se que quanto

mais aumentava o niacutevel de gravidade da DA mais diminuiacuteda se apresentava sua

capacidade funcional Os achados em questatildeo estatildeo em concordacircncia com os de

Borges et al (2009) (22) que revelaram decliacutenio da capacidade de realizar

atividades funcionais em decorrecircncia da proacutepria evoluccedilatildeo cliacutenica da doenccedila

acreditando que o prejuiacutezo cognitivo interferia em funccedilotildees como planejamento e a

proacutepria execuccedilatildeo motora da atividade Zidan et al (2012) (19) tambeacutem em

concordacircncia com os achados do trabalho atual acrescentaram que a

independecircncia nas ABVD e AIVD foi significativamente menor agrave medida que se

agravavam os sintomas da DA sendo o melhor desempenho obtido no grupo com

DA leve (CDR1) Ocorreu decliacutenio importante das ABVD e AIVD em todas as fases

da DA e esse comportamento foi crescente e linear de acordo com o agravamento

da doenccedila lembrando que esses deacuteficits podem levar uma deacutecada para se

desenvolverem Zidan et al (2012) (19) tambeacutem verificaram que a perda da

independecircncia na realizaccedilatildeo das AIVD foi maior do que o decliacutenio fiacutesico e cognitivo

avaliado objetivamente nos estaacutegios moderado e grave da doenccedila

Na pesquisa atual observou-se que os idosos com DA ainda apresentavam

alguma funcionalidade nos estaacutegios CDR1 (5443 n 10) e no CDR2 (4388 n

22) em concordacircncia com Zidan et al (2012) (19) e Borges et al (2009) (22) Eacute

43

provaacutevel que estes doentes idosos estejam sob julgo de cuidados excessivos dos

seus cuidadores ou que estes uacuteltimos subestimem a capacidade dos pacientes

dementados em fazerem algo por si proacuteprio principalmente no grupo dos idosos

com CDR1 os quais poderiam ter uma funcionalidade maior do que a encontrada

Outra possibilidade para a baixa funcionalidade descoberta eacute que haja falta de

sensibilidade dos testes neuropsicoloacutegicos e fiacutesicos para determinar a limitaccedilatildeo real

para as necessidades presentes na vida diaacuteria tanto nas ABVD como AIVD (19)

Neste trabalho concluiu-se que agrave medida que se eleva a gravidade da

demecircncia aumenta significativamente a possibilidade do idoso ter o equiliacutebrio

diminuiacutedo e ficar propenso a quedas ou seja o maior comprometimento da DA pode

influenciar o maior risco de quedas

Outro fator importante para o risco de queda eacute a capacidade funcional do

idoso Haacute diminuiccedilatildeo de funcionalidade e do equiliacutebrio em pacientes com DA sendo

que o decliacutenio de sua capacidade estaacute associada agrave evoluccedilatildeo da doenccedila sugere

maior risco de queda Quando ocorre a queda o medo de nova queda pode alterar a

autoestima levando a prejuiacutezos consideraacuteveis como decliacutenio maior da capacidade

funcional e alteraccedilatildeo da marcha agravando e acelerando os efeitos deleteacuterios da

DA (49)

Na pesquisa atual o grau de comprometimento da DA natildeo influenciou o

resultado do SAM-Br pois natildeo surgiu diferenccedila significativa (p=014) e obteve-se

correlaccedilatildeo fraca entre os dois (r=-024) Assim apesar do SAM-Br ser teste validado

para avaliar mobilidade e risco de quedas em idosos dementados o mesmo na

nossa amostra com 44 pacientes natildeo foi sensiacutevel o suficiente para detectar as

alteraccedilotildees achado em concordacircncia com o que foi observado por Maia (2006) (45)

Borges (2009) (22) tambeacutem verificou que natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o

niacutevel de cogniccedilatildeo avaliado pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM) e o grau de

mobilidade verificado pelo SAM-Br Este mesmo autor encontrou correlaccedilatildeo fraca

significativa apenas entre o niacutevel de mobilidade e o tempo de diagnoacutestico da DA

Para tal achado a explicaccedilatildeo sugerida foi de que as estruturas neurais que

suportam a funccedilatildeo motora satildeo poupadas nas fases iniciais da doenccedila sofrendo

degeneraccedilatildeo somente com o avanccedilar da mesma

No estudo atual o fato de natildeo se encontrar diferenccedila significativa entre CDR

e SAM-Br nos faz concluir que a gravidade da demecircncia na amostra estudada natildeo

influenciou a mobilidade dos pacientes confirmando que a relaccedilatildeo entre a gravidade

44

do quadro demencial e o deacuteficit motor natildeo eacute linear havendo grande variabilidade na

mobilidade maior que a esperada em funccedilatildeo das condiccedilotildees neuropatoloacutegicas (46)

e o maior decliacutenio motor eacute nos pacientes na fase moderada e grave comparada com

a fase leve da DA (19)

No presente estudo foi observada correlaccedilatildeo significativa entre os resultados

de SAM-Br e TUG O bom resultado no SAM-Br meacutedia de 1547 pode ser explicado

pelo fato de que a maioria dos idosos da amostra apresentou o grau moderado da

DA e quanto menor o grau da doenccedila maior eacute a mobilidade do idoso Assim os

idosos com DA de nossa amostra ainda possuiacuteam boa mobilidade

Concluiu-se tambeacutem que quanto menor a mobilidade do paciente

dementado maior eacute a falta de equiliacutebrio e consequentemente haacute maior propensatildeo

a quedas Os dados aqui encontrados satildeo concordantes com o estudo de Woellner

et al (2010) (49) que estudando 20 idosos concluiu que o maior tempo de

realizaccedilatildeo do TUG e a menor pontuaccedilatildeo no Performance Oriented Mobility

Assessment (POMA) teste utilizado para avaliar a mobilidade funcional indicam

mobilidade funcional com desempenho diminuiacutedo naqueles com DA ou seja haacute

maior predisposiccedilatildeo a quedas em idosos com pontuaccedilatildeo aumentada no TUG e

diminuiacuteda no POMA No entanto o estudo atual revelou que na comparaccedilatildeo entre

os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e de mobilidade (SAM-Br) o

TUG mostrou-se bem mais sensiacutevel do que o SAM-Br Este achado estaacute em acordo

com Shumway-Cook et al (2000) (76) que afirmaram ser o TUG uma medida

sensiacutevel e especiacutefica para identificar idosos propensos a quedas

No presente estudo natildeo foram avaliados os tipos de medicamentos utilizados

pelos pacientes da amostra e se os mesmos poderiam interferir nas capacidades de

funcionalidade mobilidade e risco de quedas ou mesmo o medo de cair Sugere-se

que nos proacuteximos estudos tais variaacuteveis sejam consideradas

Uma limitaccedilatildeo do estudo foi o nuacutemero de idosos com DA avaliados Nuacutemero

significativo de idosos foi convidado a participar do estudo mas natildeo compareceram

com seus cuidadores (formal ou informal) agraves avaliaccedilotildees devido agraves dificuldades

apresentadas para que se deslocassem de suas residecircncias ateacute o local onde

ocorreu a pesquisa

Na literatura observa-se carecircncia de estudos que abordem aspectos

funcionais mobilidade e risco de quedas em idosos com DA em suas diferentes

fases de estadiamento Assim visto que a DA tem tido um alarmante crescimento

45

tornando-se uma preocupaccedilatildeo mundial necessitam-se de estudos que aprofundem

o tema

46

7 CONCLUSAtildeO

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a alteraccedilatildeo da

capacidade funcional (DAD)

A correlaccedilatildeo entre o CDR e o DAD foi fraca revelando que a funcionalidade

natildeo teve relaccedilatildeo significativa com a gravidade da demecircncia

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute associado ao risco de quedas

(TUG)

O estadiamento da DA teve correlaccedilatildeo forte e significativa com alteraccedilatildeo do

equiliacutebrio e o risco de quedas

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute correlacionado com alteraccedilatildeo na

mobilidade (SAM-Br)

O estadiamento da demecircncia teve uma correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa

com a mobilidade Assim a gravidade da doenccedila natildeo influenciou na mobilidade do

paciente idoso

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade (SAM-Br) e o

risco de quedas (TUG)

Surgiu diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte entre SAM-Br e

TUG demonstrando que quando o idoso dementado apresentava menor mobilidade

ocorria maior falta de equiliacutebrio e consequentemente maior propensatildeo a quedas

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco de quedas

em idosos com os diferentes graus de DA (CDR)

Quando se compararam os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e

de mobilidade (SAM-Br) a fim de verificar qual o mais eficaz para mostrar as

alteraccedilotildees que levam ao aumento do risco de quedas foi encontrado que TUG eacute

melhor do que o SAM-Br

47

8 REFEREcircNCIAS

1 Ferri CP Prince M Brayne C et al Global prevalence of dementia a Delphi

consensus study Lancet 20053662112-2117

2 ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL (ADI) Dementia A Public Health Priority

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9 Veras RP Um modelo em que todos ganham mudar e inovar desafios para o

enfrentamento das doenccedilas crocircnicas entre os idosos Acta Sci Hum and Soc Sci

2012 34(1)3-8

20

Dentre outros fatores podem-se relacionar niacuteveis diminuiacutedos de vitamina B12

e aacutecido foacutelico que se associam ao aumento de homocisteiacutena plasmaacutetica

(hiperhomocisteinemia) estresse oxidativo baixo niacutevel educacional (inferior a seis

anos) traumatismos cracircnio-encefaacutelicos hipertensatildeo diabetes obesidade

tabagismo e sedentarismo (35)

Embora a doenccedila natildeo seja considerada hereditaacuteria o fator de risco geneacutetico

estaacute ligado a vaacuterias associaccedilotildees estaacute descrito no item 222 (Geneacutetica)

Aponta-se ainda como agentes etioloacutegicos a toxicidade a agentes

infecciosos ao alumiacutenio a radicais livres de oxigecircnio a aminoaacutecidos neurotoacutexicos

e a ocorrecircncia de danos em microtuacutebulos e proteiacutenas associadas (25)

224 Sinais e Sintomas

A DA se expressa por variabilidade de formas visto que eacute dependente de

fatores como idade de iniacutecio dos sintomas niacutevel educacional fatores bioloacutegicos e

geneacuteticos gecircnero e se a pessoa eacute ativa ou sedentaacuteria Ainda natildeo se tem uma

cronologia fechada para os sintomas e estaacutegios da doenccedila Os sintomas aparecem

usualmente apoacutes os 65 anos O que os estudos apontam satildeo caracteriacutesticas gerais

do que pode ocorrer no periacuteodo de transiccedilatildeo do surgimento da patologia no intuito

de se perceber o avanccedilo do quadro cliacutenico (36)

A DA evolui em trecircs estaacutegios de acordo com a magnitude do

comprometimento cognitivo

a - Fase Inicial ou Leve

As lesotildees histoloacutegicas surgem na regiatildeo mais interna do lobo temporal (37)

Haacute perda de memoacuteria episoacutedica comprometimento de memoacuteria recente e

semacircntica dificuldade de nomeaccedilatildeo e de elaboraccedilatildeo da linguagem perda do

propoacutesito das atividades planejadas e dificuldade na aquisiccedilatildeo de novas tarefas

alteraccedilatildeo da capacidade de julgamento e caacutelculo tomada de decisotildees consideradas

imprudentes comprometimento da capacidade de abstraccedilatildeo e habilidades visuo-

espaciais distuacuterbios da marcha diminuiccedilatildeo da forccedila de membros superiores e

inferiores alteraccedilotildees no controle postural diminuiccedilatildeo de equiliacutebrio e coordenaccedilatildeo (8

18 19 30)

21

b - Fase Intermediaacuteria ou Moderada

Ocorrem lesotildees no hipocampo que se estendem ao coacutertex associativo (37)

Todos os domiacutenios intelectuais sofrem alteraccedilotildees em graus variaacuteveis A

memoacuteria tanto recente como remota estaacute bastante acometida e eacute mais difiacutecil de

lembrar-se dos fatos importantes da biografia pessoal como endereccedilo telefone

escola que frequentou e nomes de membros familiares Eacute tambeacutem comum mudanccedila

de personalidade habilidades visuoespaciais tornam-se ainda mais comprometidas

jaacute apresenta apraxia haacute afasia dificuldade em nomear objetos ou escolher a palavra

certa para expressar ideias risco de perda funcional e as quedas satildeo maiores do

que o esperado para idosos saudaacuteveis (8 19 30)

c - Fase Grave

Nos dias atuais as demecircncias satildeo entendidas como um tripeacute de alteraccedilotildees

cognitivas de comportamento e de prejuiacutezos na vida diaacuteria (30) Em cada uma

destas alteraccedilotildees e estaacutegios jaacute relacionados eacute observado que na fase grave o idoso

apresenta perda sequencial da autonomia o que faz dele um ser submisso aos

cuidados e supervisatildeo de terceiros seja cuidador formal ou informal

Todas as funccedilotildees cognitivas estatildeo gravemente prejudicadas havendo

comprometimento grave da memoacuteria de longo prazo Haacute inabilidade para caminhar

falar sentar controlar a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e realizar o autocuidado A

linguagem se reduz agrave ecolalia ou mutismo o paciente natildeo consegue controlar os

esfiacutencteres haacute flexatildeo dos membros com rigidez generalizada ficando em posiccedilatildeo

fetal ocorre alteraccedilatildeo do ciclo do sono alteraccedilotildees comportamentais (irritaccedilatildeo e

agressividade) e sintomas psicoacuteticos os pacientes apresentam perdas completas na

habilidade de realizar as ABVD e AIVD (8 19 30)

Observam-se mudanccedilas negativas sendo uma das mais indesejaacuteveis o

decliacutenio motor com apraxia desaceleraccedilatildeo dos movimentos sinais extrapiramidais

movimentos involuntaacuterios e distuacuterbios da marcha e equiliacutebrio o que leva ao

comprometimento na execuccedilatildeo do planejamento de movimento e de execuccedilatildeo

resultando na alteraccedilatildeo da capacidade funcional (38)

Nesta fase os pacientes apresentam consideraacutevel oscilaccedilatildeo corporal advinda

especialmente da falta de informaccedilatildeo visual por deacuteficits visuais (catarata) pelo

efeito dos faacutermacos que podem causar sonolecircncia e vertigem por alteraccedilotildees

vestibulares ou somatossensitivos que prejudicam o controle de reaccedilatildeo postural (39

40 41) Outros aspectos relevantes satildeo falta de precisatildeo em entender ordens

22

verbais incapacidade de reconhecer os objetos (agnosia) e comprometimento

funcional com mudanccedilas na coordenaccedilatildeo ou mesmo execuccedilatildeo de tarefas (apraxia)

(42 43)

O oacutebito geralmente adveacutem apoacutes dez a quinze anos de evoluccedilatildeo da doenccedila

geralmente por complicaccedilotildees de comorbidades cliacutenicas ou quadros infecciosos

(pneumonia aspirativa ou infecccedilatildeo do trato urinaacuterio com septicemia) em indiviacuteduos

que tornaram-se progressivamente fragilizados devido agrave doenccedila crocircnica (36 44)

225 Diagnoacutestico

Na atualidade ainda natildeo se pode confirmar a DA in vivo O diagnoacutestico

preciso e especiacutefico dependeraacute do conhecimento das diferentes manifestaccedilotildees

cliacutenicas e dos exames que complementam as hipoacuteteses e exclusotildees de outras

patologias que podem se apresentar de forma similar agrave DA Natildeo haacute marcadores

especiacuteficos em relaccedilatildeo agrave investigaccedilatildeo laboratorial e de imagens embora imagens

como as atrofias cortical hipocampal e temporal possam apresentar-se como um

suporte investigativo (34)

O diagnoacutestico definitivo somente pode ser confirmado por meio de exame

anatomopatoloacutegico mediante a anaacutelise do tecido cerebral post-mortem (8 34)

Histopatologicamente haacute duas lesotildees principais as placas senis que conteacutem a

proteiacutena β-amiloacuteide e os emaranhados neurofibrilares As alteraccedilotildees gerais incluem

perda neuronal nas camadas piramidais do coacutertex cerebral e degeneraccedilotildees

sinaacutepticas intensas tanto em niacutevel hipocampal quanto neocortical (34)

Devido agrave escassez de efetividade nos tratamentos e diagnoacutesticos para os

indiviacuteduos dementados eacute importante que haja identificaccedilatildeo da evoluccedilatildeo da DA Para

muitos profissionais satildeo utilizadas escalas que podem atuar na classificaccedilatildeo de

estadiamento da DA e em outras alteraccedilotildees apoacutes a provavaacutevel descoberta da

doenccedila ou suspeita da mesma como eacute o caso das seguintes escalas utilizadas

neste trabalho A Clinical Dementia Rating (CDR) pode ser usada para o

estadiamento de demecircncia (45) Southampton Assessment of Mobility (SAM-Br)

para avaliar a mobilidade de idosos com demecircncia e pode ser aplicado em todos os

seus niacuteveis de gravidade da doenccedila (46) e Disability Assessment for Dementia

23

(DAD) no intuito de avaliar a incapacidade em pacientes dementados e saber o

quanto ele ainda tem de funcionalidade (47)

226 Mobilidade

A DA leva a alteraccedilotildees da mobilidade que ocorrem em funccedilatildeo das limitaccedilotildees

impostas pelo deacuteficit cognitivo tais como diminuiccedilatildeo da capacidade de apreensatildeo do

ambiente apraxia da marcha dificuldade de adaptaccedilatildeo a novos ambientes e

alteraccedilotildees motoras extrapiramidais (22 38) A essas restriccedilotildees eacute somado o decliacutenio

funcional definido como a incapacidade de funcionar satisfatoriamente sem ajuda

por limitaccedilotildees fiacutesicas ou cognitivas (46) Para que haja a realizaccedilatildeo das atividades

funcionais tais como as ABVD e as AIVD eacute indispensaacutevel a mobilidade e o

deslocamento do indiviacuteduo pelo ambiente (48)

Alteraccedilotildees da proacutepria doenccedila idade e outros fatores como a depressatildeo

levam agrave diminuiccedilatildeo da atividade fiacutesica comprometimento do equiliacutebrio postura e

marcha do idoso Aleacutem desses agentes o deacuteficit cognitivo eacute tambeacutem fator

importante interferindo diretamente na mobilidade e consequentemente

predispondo ao maior risco de quedas (49) Alteraccedilatildeo da mobilidade eacute um dos

aspectos mais relevantes da sauacutede dos idosos com doenccedilas crocircnico-degenerativas

pois a mobilidade eacute componente de suma importacircncia para a funccedilatildeo fiacutesica aleacutem de

preacute-requisito para execuccedilatildeo das AVD (22)

227 Equiliacutebrio

O equiliacutebrio corporal eacute habilidade motora essencial para realizaccedilatildeo das

atividades cotidianas estaacuteticas e dinacircmicas com estabilidade e seguranccedila (38)

Para obter boa postura (equiliacutebrio postural) eacute necessaacuteria excelente resposta

do sistema motor No entanto com a DA instalada a degeneraccedilatildeo neuronal e o

decreacutescimo da plasticidade neuronal satildeo responsaacuteveis pela menor efetividade do

24

processamento e integraccedilatildeo das informaccedilotildees sensoriais ocasionando decliacutenio do

equiliacutebrio postural (49)

Nas fases mais avanccediladas da DA ocorre distuacuterbio frontal da marcha o que

compromete o equiliacutebrio causando encurtamento e lentificaccedilatildeo da passada

podendo ainda haver hesitaccedilatildeo ou congelamento dos passos (50)

A diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio nos idosos dementados pode ainda ser influenciada

por medicamentos que causam sonolecircncia ou vertigem por deacuteficits visuais (como

catarata) e por alteraccedilotildees do sistema vestibular ou somatossensitivo que podem

prejudicar o controle da reaccedilatildeo postural (38) Estes mesmos autores sugerem que

as deficiecircncias do equiliacutebrio podem ser consideradas fator de risco para o

comprometimento funcional devido agrave consequente restriccedilatildeo da mobilidade e ao

medo de quedas

228 Risco de Queda

A diminuiccedilatildeo da forccedila muscular afeta a capacidade laboral a atividade motora

e a adaptabilidade ao ambiente contribuindo para que ocorram instabilidades ou

seja torna o idoso mais propenso a desfechos adversos de sauacutede como quedas

medo de cair dependecircncia de terceiros e incapacidade funcional (51 52)

Em idosos com DA as quedas satildeo trecircs vezes mais frequentes em

comparaccedilatildeo com idosos saudaacuteveis (18) Os mesmos autores apontam que as

quedas em indiviacuteduos idosos satildeo eventos que podem ser relacionados com

aumento de fraturas perda de mobilidade permanecircncia na cama institucionalizaccedilatildeo

precoce e aumento da utilizaccedilatildeo de medicaccedilotildees Foi encontrado associaccedilatildeo entre o

uso de benzodiazepiacutenicos e o aumento do risco de demecircncia (5354)

As quedas na demecircncia natildeo tecircm fatores de risco definidos sendo

multifatoriais e dependendo de vaacuterias condiccedilotildees como o uso de drogas riscos

ambientais niacutevel de atenccedilatildeo dos cuidadores gravidade da doenccedila presenccedila de

sinais de parkinsonismo alteraccedilotildees comportamentais e outros (38)

Contudo os deacuteficits de atenccedilatildeo e de concentraccedilatildeo podem estar relacionados

com o aumento do risco de quedas nos idosos com DA e os processos motores

regulados por mecanismos corticais complexos (como sentar e levantar da cadeira)

25

podem ser afetados predispondo o indiviacuteduo dementado ao risco de quedas (19

49)

229 Tratamento

O tratamento da DA divide-se em farmacoloacutegico e natildeo-farmacoloacutegico Os

profissionais de sauacutede que trabalham na aacuterea da geriatria e gerontologia devem-se

atualizar nas duas formas de tratamento da DA Eacute necessaacuterio saber utilizaacute-las

conforme cada estaacutegio da doenccedila motivaccedilatildeo personalidade circunstacircncias

sociaisambientaisculturais disponibilidade e recursos financeiros

2291 Farmacoloacutegico

Os medicamentos atuais natildeo curam a DA ou seja natildeo evitam a morte

progressiva das ceacutelulas nervosas sendo utilizados para retardar os avanccedilos da

doenccedila controlando sua agressividade (30) Como natildeo existem tratamentos

eficazes a busca de fatores supostamente modificadores continua a ser uma

prioridade

A terapia atual estaacute longe de ser satisfatoacuteria embora o tratamento realizado

atraveacutes da administraccedilatildeo de inibidores da enzima acetilcolinesterase (AChE)

(rivastigmina donepezil galantamina) que altera a funccedilatildeo colineacutergica central ao

inibir as enzimas que degradam a acetilcolina tem demonstrado eficaacutecia sintomaacutetica

e reduccedilatildeo na progressatildeo da patologia Esses medicamentos produziram algum tipo

de melhora em aproximadamente 30 a 40 dos pacientes portadores da DA leve

a moderada (28)

2292 Natildeo Farmacoloacutegico

Intervenccedilotildees dirigidas aos indiviacuteduos dementados estatildeo destinadas a manter

as capacidades preservadas do indiviacuteduo buscando alcanccedilar a melhor situaccedilatildeo

26

funcional possiacutevel para cada estaacutegio de enfermidade Pode reduzir o niacutevel de

sofrimento psiacutequico alterando de forma significativa o bem-estar dos idosos

dementados e de suas famiacutelias e cuidadores atuando tambeacutem na melhoria dos

distuacuterbios comportamentais e consequentemente na sua qualidade de vida (55)

Considerando-se a gravidade a alta prevalecircncia da DA e a atual impossibilidade de

cura faz-se necessaacuterio desenvolver estrateacutegias que possam atenuar o decliacutenio

cognitivo e funcional nesses pacientes (18)

Entre os tratamentos natildeo farmacoloacutegicos encontram-se as Terapias

Expressivas (TE) nas quais o paciente eacute envolvido com a arte muacutesica danccedila e

expressatildeo corporal TE eacute um tipo de intervenccedilatildeo na qual eacute possiacutevel usar as

diferentes formas de arte para ir aleacutem das palavras e permitir que o indiviacuteduo libere

suas emoccedilotildees Significa usar novas possibilidades de comunicaccedilatildeo de ser e de

estar presente no mundo Eacute um leque de campo feacutertil para novas buscas e

descobertas aumentando a relaccedilatildeo social e atuando como mantenedora das

funccedilotildees cognitivas prevenccedilatildeo de alteraccedilotildees comportamentais melhoria da

qualidade de vida e levando agrave melhoria da afetividade (55) Este tratamento eacute

centrado na ideia de tratar o idoso como um todo sempre valorizando os estiacutemulos

de cunho emocional e afetivo com o uso da linguagem musical e corporal O

profissional deve se aproximar do paciente dementado falar e cantar usando

sempre o campo visual (olhar dentro do olho) e corporal (tocar no paciente) e assim

aumentar a comunicaccedilatildeo entre ele e as pessoas ao redor demonstrando ao sujeito

dementado o quanto ele ainda eacute importante

O tratamento utilizando muacutesica envolve reaccedilotildees sensoriais hormonais

fisiomotoras e tambeacutem psicoloacutegicas funcionando como catalisadora facilitando e

aumentando as capacidades interiores de cura e auto-cura deslocando o foco da

atenccedilatildeo dos problemas relacionados agrave proacutepria doenccedila aumentando a autoestima e

proporcionando alegria A muacutesica atua de forma prazerosa no ser humano pelo fato

dela ser inerente agrave proacutepria constituiccedilatildeo humana ela auxilia na organizaccedilatildeo na

pontuaccedilatildeo da vida em sequecircncia para lembrar as fases da vida e a eacutepoca em que os

fatos ocorreram Atraveacutes da muacutesica haacute um despertar de lembranccedilas relacionadas a

vivecircncias pessoais que fazem parte da biografia musical de cada um e quando se

trata de muacutesicas religiosas eacute possiacutevel perceber aliacutevio agrave dor crescimento da forccedila e

da esperanccedila (56)

27

A danccedila utilizada como manifestaccedilatildeo de instinto natural de comunicaccedilatildeo com

o outro e de expressatildeo das emoccedilotildees pode ir aleacutem do simples movimento corporal

Atraveacutes desta arte eacute permitido que o terapeuta desenvolva correccedilatildeo postural do

idoso fazer com que ele aprenda a ter conscientizaccedilatildeo de si proacuteprio desenvolver

com perfeiccedilatildeo a atividade que estaacute realizando naquele momento de modo que

possa adquirir conscientizaccedilatildeo de modo geral e melhora da orientaccedilatildeo espaccedilo-

temporal e da memoacuteria funcionalidade e cogniccedilatildeo Desta forma o idoso dementado

inserido em programa onde o canal sonoro-musical unificado ao movimento corporal

estaacute presente pode usaacute-lo muitas vezes como sua principal via de comunicaccedilatildeo

Outro fator importante eacute a praacutetica regular de atividades fiacutesicas com os idosos

com DA Idosos com DA que passaram por programa de atividades contendo

caminhada alongamento equiliacutebrio e flexibilidade obtiveram menor decliacutenio na

realizaccedilatildeo das AVD e melhor desempenho nas tarefas de caminhada e equiliacutebrio

(57) A estimulaccedilatildeo fiacutesica e cognitiva em idosos com DA pode contribuir para a

minimizaccedilatildeo do decliacutenio cognitivo e funcional (58)

Haacute uma influecircncia positiva do programa de atividade fiacutesica na manutenccedilatildeo

das funccedilotildees cognitivas agilidade e equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas em

idosos com DA (18) Provando assim atraveacutes desta literatura que a atividade fiacutesica

pode representar uma importante contribuiccedilatildeo natildeo farmacoloacutegica no sentido de

atenuar a taxa de decliacutenio cognitivo e motor face agrave progressatildeo da doenccedila

A capacidade funcional e funccedilatildeo cognitiva se correlacionaram de forma linear

representando que agrave medida que o indiviacuteduo declina sua capacidade cognitiva ele

tambeacutem diminui a capacidade funcional (50 59) Por isso nos idosos dementados eacute

importante a avaliaccedilatildeo funcional que permite detectar situaccedilotildees de risco identificar

aacutereas de disfunccedilatildeo e necessidades monitorar o decliacutenio funcional do idoso

estabelecer plano de cuidado adequado agraves demandas assistenciais identificadas e

identificar a necessidade de utilizaccedilatildeo de serviccedilos especializados (60) O interesse

pela anaacutelise sobre a capacidade funcional estaacute voltado para o conhecimento e

acompanhamento da evoluccedilatildeo da doenccedila fazendo-se a prevenccedilatildeo e tratamento

precoce das alteraccedilotildees surgidas em cada fase da patologia direcionando melhor os

profissionais de sauacutede

Apesar de o decliacutenio da funcionalidade mobilidade e risco de quedas ser

observado desde o inicio da DA uma das estrateacutegias preventivas deste decliacutenio eacute a

28

execuccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos ou seja atividades especiacuteficas e orientadas para

cada estaacutegio do indiviacuteduo dementado

Apoacutes seis meses de atividade fiacutesica em idosos com DA foi demostrado a

eficaacutecia do programa de atividade fiacutesica mantendo as funccedilotildees cognitivas agilidade e

equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas enquanto que nos idosos com DA natildeo

participante do programa foi observado decliacutenio significativo em todas as variaacuteveis

estudadas (18)

Nesse sentido a fisioterapia pode atuar com o programa de exerciacutecios fiacutesicos

voltada para ganho de forccedila equiliacutebrio treino de marcha e outras funcionalidades

A fisioterapia assume grande importacircncia ao retardar a progressatildeo das

perdas motoras evitar encurtamentos e deformidades e incentivar a independecircncia

funcional do doente com DA (22) A intervenccedilatildeo fisioterapecircutica deve ser iniciada

desde o primeiro momento apoacutes o diagnoacutestico provaacutevel de DA Alteraccedilotildees cognitivas

e motoras podem interferir no equiliacutebrio gerando deacuteficits determinando sequelas

funcionais importantes sendo que a fisioterapia poderia retardar a perda total das

funccedilotildees desses indiviacuteduos (61)

29

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Investigar em pacientes idosos com DA em suas formas leve moderada e

grave a correlaccedilatildeo com capacidade funcional mobilidade e equiliacutebrio

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA e a capacidade

funcional

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado ao risco de

quedas

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado agrave mobilidade

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade e o

risco de queda

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco

de quedas em idosos com os diferentes graus de DA (avaliado com CDR)

30

4 MATERIAL E MEacuteTODOS

41 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de estudo transversal com pesquisa exploratoacuteria quantitativa A

pesquisa transversal eacute definida como sendo estudo epidemioloacutegico no qual fator e

efeito satildeo observados em um mesmo momento histoacuterico (62)

A pesquisa transversal pode ser de prevalecircncia a qual estuda os casos

antigos e novos de uma nosologia num determinado local e tempo (63)

42 CASUIacuteSTICA E AacuteREA DE TRABALHO

A amostra estudada foi de conveniecircncia sendo composta por pacientes

atendidos no ambulatoacuterio de geriatriaprevenccedilatildeo de quedas da Unidade Mista de

Sauacutede de Taguatinga Distrito Federal (DF) e no Hospital da Universidade Catoacutelica

de Brasiacutelia (HUCB) Estes pacientes totalizaram-se em 44 idosos que tinham o

diagnoacutestico de DA realizado por meacutedicos dos referidos hospitais nas formas leve

moderada ou grave

Realizou-se avaliaccedilatildeo de todos os prontuaacuterios dos pacientes que foram

atendidos no HUCB entre julho a novembro de 2013 e os pacientes atendidos na

Unidade Mista de Taguatinga entre o periacuteodo de marccedilo a junho de 2014 Foram

criteacuterios de inclusatildeo sujeitos idosos com ge 60 anos de idade com diagnoacutestico cliacutenico

de DA inicialmente rastreado pelo DSM IV ndash manual diagnoacutestico e estatiacutestico das

doenccedilas mentais e a CID-10 ndash Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas residentes

na comunidade e que realizassem ao menos a marcha domiciliar Os criteacuterios de

exclusatildeo foram incapacidade total de locomoccedilatildeo outras causas de demecircncia que

natildeo a DA sujeitos oriundos de instituiccedilotildees de longa permanecircncia para idosos

outras disfunccedilotildees neuroloacutegicas associadas como por exemplo acidente vascular e

traumatismo craniano e aqueles que usavam oacuterteses eou proacuteteses

31

Selecionaram-se pacientes que atendiam aos criteacuterios acima especificados

No primeiro contato realizou-se anaacutelise dos prontuaacuterios dos mesmos A seguir feito

o convite aos seus cuidadores (formal eou informal) que teriam pelo menos um

contato semanal com os idosos sendo informados sobre os objetivos da pesquisa

repassados os esclarecimentos necessaacuterios e foram respondidas todas as questotildees

surgidas Apoacutes a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) este

foi assinado pelo responsaacutevel do idoso dementado (Apecircndice A) A seguir feito o

preenchimento de ficha de avaliaccedilatildeo (Apecircndice B)

43 COLETA DE DADOS

A coleta dos dados foi feita com a aplicaccedilatildeo de dois questionaacuterios aos

cuidadores principais e uma escala e um teste aos idosos dementados Cada etapa

foi realizada pela proacutepria autora devidamente treinada para este fim em especiacutefico

ao teste do CDR que foi verificado pela Drordf Lucy (meacutedica geriaacutetrica) Todos os

testes foram aplicados em apenas um uacutenico encontro com o idoso e o cuidador

O periacuteodo de coleta foi estendido por dois periacuteodos devido agrave dificuldade de

encontrar idosos que poderiam participar da pesquisa de julho a novembro2013 e

de marccedilo a junho2014 no HUCB em sala previamente autorizada pela direccedilatildeo do

hospital para a realizaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo dos testes Todos eles foram realizados em

local com boa iluminaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo de tamanho adequado para a realizaccedilatildeo de

todos mesmos

A pesquisa dividiu-se em duas etapas que seratildeo descritas a seguir

431 Etapa 1

Nesta etapa foram aplicados os seguintes questionaacuterios aos cuidadores

principais familiares dos idosos dementados

1 Escala Clinical Dementia Rating (CDR) traduzido como Classificaccedilatildeo

Cliacutenica da Demecircncia (Anexo A) desenvolvida em 1979 no projeto ldquoMemory and

32

Agingrdquo da Universidade Washington St Louis Missouri EUA para graduar a

demecircncia especialmente a doenccedila de Alzheimer (64) A versatildeo desta escala para o

portuguecircs do Brasil autores (45) relataram que a mesma pode ser utilizada como

instrumento de classificaccedilatildeo de gravidade de demecircncia no paiacutes Esse teste avalia o

estadiamento da gravidade da demecircncia atraveacutes da anaacutelise dos seguintes toacutepicos

memoacuteria orientaccedilatildeo julgamento e resoluccedilatildeo dos problemas assuntos comunitaacuterios

tarefas do lar e atividades de lazer e autocuidado Seu escore varia de 0 a 6

permitindo a classificaccedilatildeo do comprometimento da doenccedila que varia de normal

(miacutenima pontuaccedilatildeo) para grave (maacutexima pontuaccedilatildeo)

2 Escala Disability Assessment for Dementia (DAD) (Anexo B) elaborada por

Gauthier e Geacutelinas em 1994 (65) traduzida para o portuguecircs por uma empresa

especializada em traduccedilatildeo de textos meacutedicos e validada no Brasil por alguns

autores (47) A versatildeo final da escala foi de faacutecil aplicaccedilatildeo e entendimento levando

aproximadamente 20 minutos para ser administrada sendo submetida a preacute-teste

para adaptaccedilatildeo soacutecio-cultural A Escala DAD avalia a incapacidade em pacientes

dementados e quantifica o quanto de porcentagem o paciente avaliado tem de

funcionalidade Trata-se de teste com perguntas ao cuidador sobre as atividades

cotidianas executadas pelo idoso dementado nas duas uacuteltimas semanas avaliando-

as dentro dos toacutepicos iniciativa planejamento organizaccedilatildeo e realizaccedilatildeo efetiva O

seu escore varia de 0 a 100 e o resultado mostra a capacidade do idoso ou seja

o quanto ele ainda tem de funcionalidade Tem como objetivos (1) quantificar

habilidades funcionais em AVD para indiviacuteduos com deacuteficits cognitivos como

demecircncia (2) qualificar as dimensotildees cognitivas das incapacidades nas AVD ABVD

e AIVD em relaccedilatildeo a funccedilotildees executivas o que permite a identificaccedilatildeo de aacutereas

problemaacuteticas iniciaccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo e desempenho efetivo

432 Etapa 2

Nesta etapa foram aplicados os seguintes testes aos idosos dementados

1 - Escala Southampton Assessment of Mobility (SAM-BR) (Anexo C)

desenvolvido por Pomeroy et al em 1999 (66) sendo traduzida e validada por

Pereira et al em 2006 (46) usada para avaliaccedilatildeo da mobilidade orientada para as

33

AVD dos idosos com demecircncia Este teste observa o idoso nas posiccedilotildees sentado

para em peacute equiliacutebrio em peacute marcha em peacute para sentado Possui uma pontuaccedilatildeo

maacutexima de 18 sendo que quanto maior o nuacutemero de pontos melhor a mobilidade do

idoso dementado e menor o risco de queda ele teraacute

2 - Teste Timed ldquoUp amp Gordquo (TUG) (Anexo D) foi elaborado para observar o

equiliacutebrio do paciente sentado as transferecircncias dessa posiccedilatildeo para ortostaacutetica a

estabilidade na deambulaccedilatildeo e as mudanccedilas do curso de marcha (67) O teste

avalia mobilidade equiliacutebrio e propensatildeo a quedas entre os idosos Nele eacute

cronometrado em segundos o tempo gasto por um indiviacuteduo para levantar de uma

cadeira com braccedilos andar distacircncia de 3 metros dar a volta caminhar em direccedilatildeo agrave

cadeira e sentar novamente (68) O resultado do teste eacute a quantidade de segundos

que o idoso gasta para iniciar e finalizar o percurso citado sendo que para muitos

autores (67 69 70) menos de 10 segundos corresponde a baixo risco de quedas

10 a 20 segundos a meacutedio risco de quedas e acima de 20 segundos a alto risco

de quedas Assim se o idoso fizer o percurso em ateacute 20 segundos eacute considerado

que estaacute dentro do padratildeo de normalidade e eacute independente em suas atividades

baacutesicas do cotidiano Quando o teste for acima de 20 segundos jaacute se tem

propensatildeo agraves quedas e dependecircncia funcional

Esse trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade

de Brasiacutelia (UnB) sob parecer 162009 em 25 de junho de 2009 (Anexo 5)

44 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Na anaacutelise estatiacutestica foi utilizado o software SPSS (Statistical Package for

Social Sciences v 20) tendo como variaacutevel dependente a CDR da DA Inicialmente

realizado o teste de Spearman constatando-se que os dados eram anormais

Assim optou-se por empregar o teste parameacutetrico e no caso do presente estudo

para verificar as correlaccedilotildees entre a funcionalidade mobilidade e risco de queda foi

utilizado o teste de correlaccedilatildeo de Pearson O niacutevel de significacircncia considerado foi

ple005

34

5 RESULTADOS

Participaram do presente estudo 44 idosos residentes na comunidade com

diagnoacutestico de DA Desses 14 (3181) eram do sexo masculino e 30 (6819) do

sexo feminino A Tabela 2 mostra a categorizaccedilatildeo da amostra no tocante agrave idade e

escolaridade

Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo da amostra dos 44 idosos com DA quanto agrave idade e escolaridade

Caracteriacutestica Resultados

Idade (anos) Meacutedia (DP)

8179plusmn654

Escolaridade N

Analfabeto 1591 7

Ensino Fundamental 4773 21

Ensino Meacutedio 2500 11

Ensino Superior 1136 5

Na Figura 1 mostra-se o estadiamento da DA na amostra estudada utilizando

o CDR Nos idosos dementados predominou a doenccedila no estaacutegio moderado com 22

(50) pacientes seguido pelo estaacutegio leve abarcando 10 (2272) pacientes

Meacutedia e Desvio Padratildeo= 2plusmn100 CDR= Classificaccedilatildeo Cliacutenica da Demecircncia CDR 05= Questionaacutevel CDR1= Leve CDR2= Moderado CDR3= Grave Figura 1 - Estadiamento da DA medido com o CDR em 44 idosos com DA

n4 909

n10 2272

n 22 50

n3 1818

Estadiamento da DA

CDR05 questionaacutevel

CDR1 leve

CDR2 moderado

CDR3 grave

35

Na Tabela 3 encontra-se a meacutedia e o desvio padratildeo dos resultados obtidos

nos trecircs testes aplicados DAD SAM-Br e TUG

Tabela 3 - Escalas SAM-Br e TUG e Teste Funcional DAD em 44 idosos com DA

Testes Meacutedia (DP)

SAM-Br (0-18 pontos) 1547plusmn264

DAD (0-100) 4269plusmn1618

TUG (segundos) 3029plusmn2413

SAM-Br= Versatildeo brasileira da Escala Southampton Assessment of Mobility DAD= Escala de Avaliaccedilatildeo de Incapacidade na Demecircncia TUG= Teste Timed Up amp Go

Em relaccedilatildeo agrave mobilidade medida com o teste SAM-Br foi encontrada a meacutedia

de 1547 sendo que a pontuaccedilatildeo maacutexima do escore do teste eacute de 18 pontos Vale

ressaltar que a menor pontuaccedilatildeo encontrada foi de 10 pontos encontrada em 2

(455) idosos com estadiamento grave da DA (CDR3)

No teste de funcionalidade utilizando DAD a meacutedia foi de 4269plusmn1618

sendo que 21 (4773) idosos apresentaram funcionalidade igual ou superior a

50

Quanto ao equiliacutebrio e propensatildeo a quedas medido com o TUG 23 (5227)

idosos apresentaram meacutedio risco e 3 (682) tiveram baixo risco Fizeram o teste

TUG acima de 20 segundos (alto risco de quedas) 18 (4091) idosos no entanto

apenas 15 deles (8333) relataram uma ou mais quedas nos uacuteltimos 12 meses

(Figura 2)

36

TUG= Timed ldquoUp amp Go Alto Risco de Quedas acima de 20 segundos Meacutedio Risco de Quedas 10 a 20 segundos Baixo Risco de Quedas menos de 10 segundos Meacutedia e Desvio Padratildeo= 3029plusmn2413 Figura 2 - Niacuteveis de risco de queda medido com o TUG em 44 idosos com DA

A Tabela 4 apresenta os resultados da correlaccedilatildeo de Pearson mostrando as

correlaccedilotildees entre o estadiamento da demecircncia (CDR) funcionalidade (DAD)

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) e mobilidade (SAM-Br) Considerando que o

valor da correlaccedilatildeo de Pearson aponta para uma classificaccedilatildeo r = 010 ateacute 030

(fraco) r = 040 ateacute 060 (moderado) e r = 070 ateacute 10 (forte) (71) obtivemos

correlaccedilatildeo forte significativa do TUG com CDR e com SAM-Br

Tabela 4 - Correlaccedilatildeo entre testes avaliados em 44 pacientes com DA

Testes P R

CDR 004 -031

DAD

CDR 014 -024

SAM-Br

CDR 002 087

TUG

SAM-Br 001 070

TUG

plt005 plt001 p= p-value ou niacutevel descritivo r= correlaccedilatildeo de Pearson

n18 4091

n23 5227

n3 682

TUG

Alto Risco de Quedas

Meacutedio Risco de Quedas

Baixo Risco de Quedas

37

Na Figura 3 observa-se o estadiamento da DA (CDR) comparado com a

funcionalidade para as AVD (DAD) nos idosos dementados Os dados revelam que

as variaacuteveis foram inversamente proporcionais ou seja quanto maior a progressatildeo

da doenccedila menor a funcionalidade do idoso Houve diferenccedila significativa (p= 004)

no entanto a correlaccedilatildeo foi fraca (r= -031) revelando que a funcionalidade tem

relaccedilatildeo com a gravidade da demecircncia no entanto eacute fraca Observou-se que no

estaacutegio leve da demecircncia (CDR1) o idoso apresentou uma meacutedia de 5443 (n10)

de funcionalidade e para o estaacutegio moderado (CDR2) uma funcionalidade meacutedia de

4388 (n22) de funccedilatildeo

p= 004 r= -031 Figura 3 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a funcionalidade para AVD (DAD) em 44 idosos com DA

A Figura 4 mostra o estadiamento da DA (CDR) correlacionado com o

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Verificou-se que quanto mais proacuteximo da

base maior foi a concentraccedilatildeo de ambos os testes com diferenccedila significativa (p=

002) Observou-se que os testes foram diretamente proporcionais ou seja quanto

maior o CDR maior foi o resultado da TUG A maior concentraccedilatildeo de resultados

ficou no CDR2 com forte correlaccedilatildeo (r= 087) e agrave medida que se intensificou a

38

gravidade da demecircncia aumentou significativamente a possibilidade do idodo se

propenso a quedas

p= 002 r= 087 Figura 4 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e o equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) em 44 idosos com DA

39

Verificou-se correlaccedilatildeo fraca (r= -024) entre o teste de estadiamento da DA

(CDR) e o teste da mobilidade (SAM-Br) nos idosos dementados (Figura 5) Vecirc-se

nesta figura que quanto melhor foi o estadiamento melhor foi a mobilidade dos

idosos como pode ser visto no CDR05 (niacutevel questionaacutevel da DA) que alcanccedilou a

pontuaccedilatildeo maacutexima no SAM-Br No entanto natildeo houve diferenccedila significativa

(p=014) Assim conclui-se que a gravidade da demecircncia natildeo influencia na

mobilidade do paciente idoso

p=014 r=-024 Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em 44 idosos com DA

40

A Figura 6 mostra a correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o teste de

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Eles foram significativamente inversamente

proporcionais (p=001) tendo uma correlaccedilatildeo altamente significativa e forte (r=

070) Quanto maior a mobilidade do idoso dementado melhor seraacute o equiliacutebrio e

consequentemente menor seraacute a propensatildeo a quedas

p=001 r= 070 Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44 idosos com DA

41

6 DISCUSSAtildeO

No presente estudo a amostra utilizada foi composta por maior nuacutemero de

mulheres retratando a feminizaccedilatildeo da velhice O elevado nuacutemero de mulheres

idosas com DA pode ser justificada pela maior sobrevida das mulheres e maior

prevalecircncia da doenccedila no sexo feminino (72) A amostragem predominantemente

feminina pode ser vista tambeacutem em outros trabalhos como o de Wajman et al

(2014) (73) que estudaram 95 pacientes sendo 653 mulheres e de Sousa et al

(2011) (59) que analisaram 666 de mulheres em sua amostra

Os instrumentos escolhidos para estadiamento da DA anaacutelises da

funcionalidade da mobilidade e do risco de quedas foram CDR DAD SAM-BR e

TUG respectivamente Canon (2012) (60) mostrou que os instrumentos de

avaliaccedilatildeo funcional de indiviacuteduos dementados comumente utilizados no Brasil tecircm

sua origem em outros paiacuteses constatando a falta de produccedilotildees nacionais Aleacutem

disso observou que a avaliaccedilatildeo das propriedades psicomeacutetricas natildeo estaacute sendo

realizada para todos os instrumentos adaptados agrave nossa cultura Eacute necessaacuterio que

os testes utilizados para avaliaccedilatildeo dessas variaacuteveis sejam validados e confiaacuteveis no

nosso idioma

Sobre o niacutevel de equiliacutebrio e propensatildeo a queda o tempo no TUG superior a

20 segundos aponta que o sujeito tem maior tendecircncia a quedas (67 69 70) Na

pesquisa atual verificou-se que o TUG apresentou valor meacutedio acima do ponto de

corte que eacute preconizado como o de risco de quedas em idosos Entretanto nem

todos os idosos dementados que estavam predispostos a quedas efetivamente

caiacuteram ou seja 1667 dos idosos que obtiveram resultados do TUG acima de 20

segundos natildeo sofreram quedas contrariando o que afirma a literatura

Provavelmente isto ocorreu porque concluiu-se que quanto melhor a mobilidade

(SAM-Br alto) melhor o equiliacutebrio (TUG baixo) e assim menor propensatildeo a queda

e encontramos boa mobilidade nos participantes da pesquisa com meacutedia de 1547

sendo o escore maacuteximo de 18 pontos

Por outro lado foram relatados por Lorbach et al (2007) (74) que os

mecanismos que contribuem para quedas em idosos com DA natildeo satildeo bem

compreendidos podendo ocorrer devido a deacuteficits visuais alteraccedilatildeo da estabilidade

e diminuiccedilatildeo da forccedila muscular de membros inferiores E de acordo com Zidan et

42

al (2012) (19) os distuacuterbios da marcha (diminuiccedilatildeo da velocidade da marcha

reduccedilatildeo no comprimento e na largura do passo) diminuiccedilatildeo da forccedila de membros

superiores e inferiores e alteraccedilotildees no controle postural podem estar presentes nas

fases iniciais da demecircncia ou mesmo em estaacutegios preacute-cliacutenicos da DA Entretanto o

maior decliacutenio motor foi encontrado nas fases moderada e grave comparadas com a

fase leve da DA e nesses estaacutegios o risco de perda funcional e de quedas eacute muito

maior do que o esperado para idosos saudaacuteveis Pacientes CDR1 apresentaram a

funccedilatildeo motora similar ao esperado para idosos saudaacuteveis Contudo de acordo com

os processos motores regulados vias corticais complexos (como sentar e levantar da

cadeira) podem ser afetadas nas fases leve e moderada da DA predispondo o

paciente ao risco de quedas (75)

As perdas funcionais satildeo detectadas inicialmente nas AIVD (50) No presente

estudo quanto agrave funcionalidade analisada pelo DAD que avaliou nas duas uacuteltimas

semanas quais AVD e AIVD o idoso dementado era capaz de fazer sem ajuda ou

sem ser lembrado pelo cuidador observou-se que a mesma natildeo se relacionou

fortemente com o estadiamento da demecircncia Entretanto verificou-se que quanto

mais aumentava o niacutevel de gravidade da DA mais diminuiacuteda se apresentava sua

capacidade funcional Os achados em questatildeo estatildeo em concordacircncia com os de

Borges et al (2009) (22) que revelaram decliacutenio da capacidade de realizar

atividades funcionais em decorrecircncia da proacutepria evoluccedilatildeo cliacutenica da doenccedila

acreditando que o prejuiacutezo cognitivo interferia em funccedilotildees como planejamento e a

proacutepria execuccedilatildeo motora da atividade Zidan et al (2012) (19) tambeacutem em

concordacircncia com os achados do trabalho atual acrescentaram que a

independecircncia nas ABVD e AIVD foi significativamente menor agrave medida que se

agravavam os sintomas da DA sendo o melhor desempenho obtido no grupo com

DA leve (CDR1) Ocorreu decliacutenio importante das ABVD e AIVD em todas as fases

da DA e esse comportamento foi crescente e linear de acordo com o agravamento

da doenccedila lembrando que esses deacuteficits podem levar uma deacutecada para se

desenvolverem Zidan et al (2012) (19) tambeacutem verificaram que a perda da

independecircncia na realizaccedilatildeo das AIVD foi maior do que o decliacutenio fiacutesico e cognitivo

avaliado objetivamente nos estaacutegios moderado e grave da doenccedila

Na pesquisa atual observou-se que os idosos com DA ainda apresentavam

alguma funcionalidade nos estaacutegios CDR1 (5443 n 10) e no CDR2 (4388 n

22) em concordacircncia com Zidan et al (2012) (19) e Borges et al (2009) (22) Eacute

43

provaacutevel que estes doentes idosos estejam sob julgo de cuidados excessivos dos

seus cuidadores ou que estes uacuteltimos subestimem a capacidade dos pacientes

dementados em fazerem algo por si proacuteprio principalmente no grupo dos idosos

com CDR1 os quais poderiam ter uma funcionalidade maior do que a encontrada

Outra possibilidade para a baixa funcionalidade descoberta eacute que haja falta de

sensibilidade dos testes neuropsicoloacutegicos e fiacutesicos para determinar a limitaccedilatildeo real

para as necessidades presentes na vida diaacuteria tanto nas ABVD como AIVD (19)

Neste trabalho concluiu-se que agrave medida que se eleva a gravidade da

demecircncia aumenta significativamente a possibilidade do idoso ter o equiliacutebrio

diminuiacutedo e ficar propenso a quedas ou seja o maior comprometimento da DA pode

influenciar o maior risco de quedas

Outro fator importante para o risco de queda eacute a capacidade funcional do

idoso Haacute diminuiccedilatildeo de funcionalidade e do equiliacutebrio em pacientes com DA sendo

que o decliacutenio de sua capacidade estaacute associada agrave evoluccedilatildeo da doenccedila sugere

maior risco de queda Quando ocorre a queda o medo de nova queda pode alterar a

autoestima levando a prejuiacutezos consideraacuteveis como decliacutenio maior da capacidade

funcional e alteraccedilatildeo da marcha agravando e acelerando os efeitos deleteacuterios da

DA (49)

Na pesquisa atual o grau de comprometimento da DA natildeo influenciou o

resultado do SAM-Br pois natildeo surgiu diferenccedila significativa (p=014) e obteve-se

correlaccedilatildeo fraca entre os dois (r=-024) Assim apesar do SAM-Br ser teste validado

para avaliar mobilidade e risco de quedas em idosos dementados o mesmo na

nossa amostra com 44 pacientes natildeo foi sensiacutevel o suficiente para detectar as

alteraccedilotildees achado em concordacircncia com o que foi observado por Maia (2006) (45)

Borges (2009) (22) tambeacutem verificou que natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o

niacutevel de cogniccedilatildeo avaliado pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM) e o grau de

mobilidade verificado pelo SAM-Br Este mesmo autor encontrou correlaccedilatildeo fraca

significativa apenas entre o niacutevel de mobilidade e o tempo de diagnoacutestico da DA

Para tal achado a explicaccedilatildeo sugerida foi de que as estruturas neurais que

suportam a funccedilatildeo motora satildeo poupadas nas fases iniciais da doenccedila sofrendo

degeneraccedilatildeo somente com o avanccedilar da mesma

No estudo atual o fato de natildeo se encontrar diferenccedila significativa entre CDR

e SAM-Br nos faz concluir que a gravidade da demecircncia na amostra estudada natildeo

influenciou a mobilidade dos pacientes confirmando que a relaccedilatildeo entre a gravidade

44

do quadro demencial e o deacuteficit motor natildeo eacute linear havendo grande variabilidade na

mobilidade maior que a esperada em funccedilatildeo das condiccedilotildees neuropatoloacutegicas (46)

e o maior decliacutenio motor eacute nos pacientes na fase moderada e grave comparada com

a fase leve da DA (19)

No presente estudo foi observada correlaccedilatildeo significativa entre os resultados

de SAM-Br e TUG O bom resultado no SAM-Br meacutedia de 1547 pode ser explicado

pelo fato de que a maioria dos idosos da amostra apresentou o grau moderado da

DA e quanto menor o grau da doenccedila maior eacute a mobilidade do idoso Assim os

idosos com DA de nossa amostra ainda possuiacuteam boa mobilidade

Concluiu-se tambeacutem que quanto menor a mobilidade do paciente

dementado maior eacute a falta de equiliacutebrio e consequentemente haacute maior propensatildeo

a quedas Os dados aqui encontrados satildeo concordantes com o estudo de Woellner

et al (2010) (49) que estudando 20 idosos concluiu que o maior tempo de

realizaccedilatildeo do TUG e a menor pontuaccedilatildeo no Performance Oriented Mobility

Assessment (POMA) teste utilizado para avaliar a mobilidade funcional indicam

mobilidade funcional com desempenho diminuiacutedo naqueles com DA ou seja haacute

maior predisposiccedilatildeo a quedas em idosos com pontuaccedilatildeo aumentada no TUG e

diminuiacuteda no POMA No entanto o estudo atual revelou que na comparaccedilatildeo entre

os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e de mobilidade (SAM-Br) o

TUG mostrou-se bem mais sensiacutevel do que o SAM-Br Este achado estaacute em acordo

com Shumway-Cook et al (2000) (76) que afirmaram ser o TUG uma medida

sensiacutevel e especiacutefica para identificar idosos propensos a quedas

No presente estudo natildeo foram avaliados os tipos de medicamentos utilizados

pelos pacientes da amostra e se os mesmos poderiam interferir nas capacidades de

funcionalidade mobilidade e risco de quedas ou mesmo o medo de cair Sugere-se

que nos proacuteximos estudos tais variaacuteveis sejam consideradas

Uma limitaccedilatildeo do estudo foi o nuacutemero de idosos com DA avaliados Nuacutemero

significativo de idosos foi convidado a participar do estudo mas natildeo compareceram

com seus cuidadores (formal ou informal) agraves avaliaccedilotildees devido agraves dificuldades

apresentadas para que se deslocassem de suas residecircncias ateacute o local onde

ocorreu a pesquisa

Na literatura observa-se carecircncia de estudos que abordem aspectos

funcionais mobilidade e risco de quedas em idosos com DA em suas diferentes

fases de estadiamento Assim visto que a DA tem tido um alarmante crescimento

45

tornando-se uma preocupaccedilatildeo mundial necessitam-se de estudos que aprofundem

o tema

46

7 CONCLUSAtildeO

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a alteraccedilatildeo da

capacidade funcional (DAD)

A correlaccedilatildeo entre o CDR e o DAD foi fraca revelando que a funcionalidade

natildeo teve relaccedilatildeo significativa com a gravidade da demecircncia

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute associado ao risco de quedas

(TUG)

O estadiamento da DA teve correlaccedilatildeo forte e significativa com alteraccedilatildeo do

equiliacutebrio e o risco de quedas

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute correlacionado com alteraccedilatildeo na

mobilidade (SAM-Br)

O estadiamento da demecircncia teve uma correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa

com a mobilidade Assim a gravidade da doenccedila natildeo influenciou na mobilidade do

paciente idoso

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade (SAM-Br) e o

risco de quedas (TUG)

Surgiu diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte entre SAM-Br e

TUG demonstrando que quando o idoso dementado apresentava menor mobilidade

ocorria maior falta de equiliacutebrio e consequentemente maior propensatildeo a quedas

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco de quedas

em idosos com os diferentes graus de DA (CDR)

Quando se compararam os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e

de mobilidade (SAM-Br) a fim de verificar qual o mais eficaz para mostrar as

alteraccedilotildees que levam ao aumento do risco de quedas foi encontrado que TUG eacute

melhor do que o SAM-Br

47

8 REFEREcircNCIAS

1 Ferri CP Prince M Brayne C et al Global prevalence of dementia a Delphi

consensus study Lancet 20053662112-2117

2 ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL (ADI) Dementia A Public Health Priority

Alzheimeracutes Disease International 2012

3 World Health Organization (WHO) Envelhecimento ativo uma poliacutetica de sauacutede

traduccedilatildeo Suzana Gontijo ndash Brasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2005

60p il Disponiacutevel em

httpwwwsbggorgbrprofissionaisarquivopoliticas_publicasenvelhecimentopdf

Acesso em 18 jan 14

4 INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA (IBGE) Projeccedilatildeo da

populaccedilatildeo do Brasil por sexo e idade para o periacuteodo 20002060 2013 Disponiacutevel

em

httpwwwibgegovbrhomeestatisticapopulacaoprojecao_da_populacao2013def

aultshtm Acesso em 08 set 2013

5 World Health Statistics Annual (WHSA) World Health Organization Gecircneva 1982

6 DrsquoAlencar RS (Re) significando a solidariedade na velhice para aleacutem de laccedilos

consanguiacuteneos Acta Sci Hum and Soc Sci 2012 Maringaacute 34(1)9-17

7 JUSBRASIL Art 15 sect 3 do Estatuto do Idoso - Lei 1074103 Disponiacutevel em

httpwwwjusbrasilcombrtopicos10993042paragrafo-3-artigo-15-da-lei-n-10741-

de-01-de-outubro-de-2003 Acesso em 24 jan 2013

8 Viola LdeF A avaliaccedilatildeo do efeito de um programa multiprofissional de estimulaccedilatildeo

cognitiva e funcional em pacientes portadores de doenccedila de Alzheimer leve e

moderada [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de

Medicina 2010 [acesso 2014-03-21] Disponiacutevel em

httpwwwtesesuspbrtesesdisponiveis55142tde-10052010-125904

9 Veras RP Um modelo em que todos ganham mudar e inovar desafios para o

enfrentamento das doenccedilas crocircnicas entre os idosos Acta Sci Hum and Soc Sci

2012 34(1)3-8

21

b - Fase Intermediaacuteria ou Moderada

Ocorrem lesotildees no hipocampo que se estendem ao coacutertex associativo (37)

Todos os domiacutenios intelectuais sofrem alteraccedilotildees em graus variaacuteveis A

memoacuteria tanto recente como remota estaacute bastante acometida e eacute mais difiacutecil de

lembrar-se dos fatos importantes da biografia pessoal como endereccedilo telefone

escola que frequentou e nomes de membros familiares Eacute tambeacutem comum mudanccedila

de personalidade habilidades visuoespaciais tornam-se ainda mais comprometidas

jaacute apresenta apraxia haacute afasia dificuldade em nomear objetos ou escolher a palavra

certa para expressar ideias risco de perda funcional e as quedas satildeo maiores do

que o esperado para idosos saudaacuteveis (8 19 30)

c - Fase Grave

Nos dias atuais as demecircncias satildeo entendidas como um tripeacute de alteraccedilotildees

cognitivas de comportamento e de prejuiacutezos na vida diaacuteria (30) Em cada uma

destas alteraccedilotildees e estaacutegios jaacute relacionados eacute observado que na fase grave o idoso

apresenta perda sequencial da autonomia o que faz dele um ser submisso aos

cuidados e supervisatildeo de terceiros seja cuidador formal ou informal

Todas as funccedilotildees cognitivas estatildeo gravemente prejudicadas havendo

comprometimento grave da memoacuteria de longo prazo Haacute inabilidade para caminhar

falar sentar controlar a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e realizar o autocuidado A

linguagem se reduz agrave ecolalia ou mutismo o paciente natildeo consegue controlar os

esfiacutencteres haacute flexatildeo dos membros com rigidez generalizada ficando em posiccedilatildeo

fetal ocorre alteraccedilatildeo do ciclo do sono alteraccedilotildees comportamentais (irritaccedilatildeo e

agressividade) e sintomas psicoacuteticos os pacientes apresentam perdas completas na

habilidade de realizar as ABVD e AIVD (8 19 30)

Observam-se mudanccedilas negativas sendo uma das mais indesejaacuteveis o

decliacutenio motor com apraxia desaceleraccedilatildeo dos movimentos sinais extrapiramidais

movimentos involuntaacuterios e distuacuterbios da marcha e equiliacutebrio o que leva ao

comprometimento na execuccedilatildeo do planejamento de movimento e de execuccedilatildeo

resultando na alteraccedilatildeo da capacidade funcional (38)

Nesta fase os pacientes apresentam consideraacutevel oscilaccedilatildeo corporal advinda

especialmente da falta de informaccedilatildeo visual por deacuteficits visuais (catarata) pelo

efeito dos faacutermacos que podem causar sonolecircncia e vertigem por alteraccedilotildees

vestibulares ou somatossensitivos que prejudicam o controle de reaccedilatildeo postural (39

40 41) Outros aspectos relevantes satildeo falta de precisatildeo em entender ordens

22

verbais incapacidade de reconhecer os objetos (agnosia) e comprometimento

funcional com mudanccedilas na coordenaccedilatildeo ou mesmo execuccedilatildeo de tarefas (apraxia)

(42 43)

O oacutebito geralmente adveacutem apoacutes dez a quinze anos de evoluccedilatildeo da doenccedila

geralmente por complicaccedilotildees de comorbidades cliacutenicas ou quadros infecciosos

(pneumonia aspirativa ou infecccedilatildeo do trato urinaacuterio com septicemia) em indiviacuteduos

que tornaram-se progressivamente fragilizados devido agrave doenccedila crocircnica (36 44)

225 Diagnoacutestico

Na atualidade ainda natildeo se pode confirmar a DA in vivo O diagnoacutestico

preciso e especiacutefico dependeraacute do conhecimento das diferentes manifestaccedilotildees

cliacutenicas e dos exames que complementam as hipoacuteteses e exclusotildees de outras

patologias que podem se apresentar de forma similar agrave DA Natildeo haacute marcadores

especiacuteficos em relaccedilatildeo agrave investigaccedilatildeo laboratorial e de imagens embora imagens

como as atrofias cortical hipocampal e temporal possam apresentar-se como um

suporte investigativo (34)

O diagnoacutestico definitivo somente pode ser confirmado por meio de exame

anatomopatoloacutegico mediante a anaacutelise do tecido cerebral post-mortem (8 34)

Histopatologicamente haacute duas lesotildees principais as placas senis que conteacutem a

proteiacutena β-amiloacuteide e os emaranhados neurofibrilares As alteraccedilotildees gerais incluem

perda neuronal nas camadas piramidais do coacutertex cerebral e degeneraccedilotildees

sinaacutepticas intensas tanto em niacutevel hipocampal quanto neocortical (34)

Devido agrave escassez de efetividade nos tratamentos e diagnoacutesticos para os

indiviacuteduos dementados eacute importante que haja identificaccedilatildeo da evoluccedilatildeo da DA Para

muitos profissionais satildeo utilizadas escalas que podem atuar na classificaccedilatildeo de

estadiamento da DA e em outras alteraccedilotildees apoacutes a provavaacutevel descoberta da

doenccedila ou suspeita da mesma como eacute o caso das seguintes escalas utilizadas

neste trabalho A Clinical Dementia Rating (CDR) pode ser usada para o

estadiamento de demecircncia (45) Southampton Assessment of Mobility (SAM-Br)

para avaliar a mobilidade de idosos com demecircncia e pode ser aplicado em todos os

seus niacuteveis de gravidade da doenccedila (46) e Disability Assessment for Dementia

23

(DAD) no intuito de avaliar a incapacidade em pacientes dementados e saber o

quanto ele ainda tem de funcionalidade (47)

226 Mobilidade

A DA leva a alteraccedilotildees da mobilidade que ocorrem em funccedilatildeo das limitaccedilotildees

impostas pelo deacuteficit cognitivo tais como diminuiccedilatildeo da capacidade de apreensatildeo do

ambiente apraxia da marcha dificuldade de adaptaccedilatildeo a novos ambientes e

alteraccedilotildees motoras extrapiramidais (22 38) A essas restriccedilotildees eacute somado o decliacutenio

funcional definido como a incapacidade de funcionar satisfatoriamente sem ajuda

por limitaccedilotildees fiacutesicas ou cognitivas (46) Para que haja a realizaccedilatildeo das atividades

funcionais tais como as ABVD e as AIVD eacute indispensaacutevel a mobilidade e o

deslocamento do indiviacuteduo pelo ambiente (48)

Alteraccedilotildees da proacutepria doenccedila idade e outros fatores como a depressatildeo

levam agrave diminuiccedilatildeo da atividade fiacutesica comprometimento do equiliacutebrio postura e

marcha do idoso Aleacutem desses agentes o deacuteficit cognitivo eacute tambeacutem fator

importante interferindo diretamente na mobilidade e consequentemente

predispondo ao maior risco de quedas (49) Alteraccedilatildeo da mobilidade eacute um dos

aspectos mais relevantes da sauacutede dos idosos com doenccedilas crocircnico-degenerativas

pois a mobilidade eacute componente de suma importacircncia para a funccedilatildeo fiacutesica aleacutem de

preacute-requisito para execuccedilatildeo das AVD (22)

227 Equiliacutebrio

O equiliacutebrio corporal eacute habilidade motora essencial para realizaccedilatildeo das

atividades cotidianas estaacuteticas e dinacircmicas com estabilidade e seguranccedila (38)

Para obter boa postura (equiliacutebrio postural) eacute necessaacuteria excelente resposta

do sistema motor No entanto com a DA instalada a degeneraccedilatildeo neuronal e o

decreacutescimo da plasticidade neuronal satildeo responsaacuteveis pela menor efetividade do

24

processamento e integraccedilatildeo das informaccedilotildees sensoriais ocasionando decliacutenio do

equiliacutebrio postural (49)

Nas fases mais avanccediladas da DA ocorre distuacuterbio frontal da marcha o que

compromete o equiliacutebrio causando encurtamento e lentificaccedilatildeo da passada

podendo ainda haver hesitaccedilatildeo ou congelamento dos passos (50)

A diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio nos idosos dementados pode ainda ser influenciada

por medicamentos que causam sonolecircncia ou vertigem por deacuteficits visuais (como

catarata) e por alteraccedilotildees do sistema vestibular ou somatossensitivo que podem

prejudicar o controle da reaccedilatildeo postural (38) Estes mesmos autores sugerem que

as deficiecircncias do equiliacutebrio podem ser consideradas fator de risco para o

comprometimento funcional devido agrave consequente restriccedilatildeo da mobilidade e ao

medo de quedas

228 Risco de Queda

A diminuiccedilatildeo da forccedila muscular afeta a capacidade laboral a atividade motora

e a adaptabilidade ao ambiente contribuindo para que ocorram instabilidades ou

seja torna o idoso mais propenso a desfechos adversos de sauacutede como quedas

medo de cair dependecircncia de terceiros e incapacidade funcional (51 52)

Em idosos com DA as quedas satildeo trecircs vezes mais frequentes em

comparaccedilatildeo com idosos saudaacuteveis (18) Os mesmos autores apontam que as

quedas em indiviacuteduos idosos satildeo eventos que podem ser relacionados com

aumento de fraturas perda de mobilidade permanecircncia na cama institucionalizaccedilatildeo

precoce e aumento da utilizaccedilatildeo de medicaccedilotildees Foi encontrado associaccedilatildeo entre o

uso de benzodiazepiacutenicos e o aumento do risco de demecircncia (5354)

As quedas na demecircncia natildeo tecircm fatores de risco definidos sendo

multifatoriais e dependendo de vaacuterias condiccedilotildees como o uso de drogas riscos

ambientais niacutevel de atenccedilatildeo dos cuidadores gravidade da doenccedila presenccedila de

sinais de parkinsonismo alteraccedilotildees comportamentais e outros (38)

Contudo os deacuteficits de atenccedilatildeo e de concentraccedilatildeo podem estar relacionados

com o aumento do risco de quedas nos idosos com DA e os processos motores

regulados por mecanismos corticais complexos (como sentar e levantar da cadeira)

25

podem ser afetados predispondo o indiviacuteduo dementado ao risco de quedas (19

49)

229 Tratamento

O tratamento da DA divide-se em farmacoloacutegico e natildeo-farmacoloacutegico Os

profissionais de sauacutede que trabalham na aacuterea da geriatria e gerontologia devem-se

atualizar nas duas formas de tratamento da DA Eacute necessaacuterio saber utilizaacute-las

conforme cada estaacutegio da doenccedila motivaccedilatildeo personalidade circunstacircncias

sociaisambientaisculturais disponibilidade e recursos financeiros

2291 Farmacoloacutegico

Os medicamentos atuais natildeo curam a DA ou seja natildeo evitam a morte

progressiva das ceacutelulas nervosas sendo utilizados para retardar os avanccedilos da

doenccedila controlando sua agressividade (30) Como natildeo existem tratamentos

eficazes a busca de fatores supostamente modificadores continua a ser uma

prioridade

A terapia atual estaacute longe de ser satisfatoacuteria embora o tratamento realizado

atraveacutes da administraccedilatildeo de inibidores da enzima acetilcolinesterase (AChE)

(rivastigmina donepezil galantamina) que altera a funccedilatildeo colineacutergica central ao

inibir as enzimas que degradam a acetilcolina tem demonstrado eficaacutecia sintomaacutetica

e reduccedilatildeo na progressatildeo da patologia Esses medicamentos produziram algum tipo

de melhora em aproximadamente 30 a 40 dos pacientes portadores da DA leve

a moderada (28)

2292 Natildeo Farmacoloacutegico

Intervenccedilotildees dirigidas aos indiviacuteduos dementados estatildeo destinadas a manter

as capacidades preservadas do indiviacuteduo buscando alcanccedilar a melhor situaccedilatildeo

26

funcional possiacutevel para cada estaacutegio de enfermidade Pode reduzir o niacutevel de

sofrimento psiacutequico alterando de forma significativa o bem-estar dos idosos

dementados e de suas famiacutelias e cuidadores atuando tambeacutem na melhoria dos

distuacuterbios comportamentais e consequentemente na sua qualidade de vida (55)

Considerando-se a gravidade a alta prevalecircncia da DA e a atual impossibilidade de

cura faz-se necessaacuterio desenvolver estrateacutegias que possam atenuar o decliacutenio

cognitivo e funcional nesses pacientes (18)

Entre os tratamentos natildeo farmacoloacutegicos encontram-se as Terapias

Expressivas (TE) nas quais o paciente eacute envolvido com a arte muacutesica danccedila e

expressatildeo corporal TE eacute um tipo de intervenccedilatildeo na qual eacute possiacutevel usar as

diferentes formas de arte para ir aleacutem das palavras e permitir que o indiviacuteduo libere

suas emoccedilotildees Significa usar novas possibilidades de comunicaccedilatildeo de ser e de

estar presente no mundo Eacute um leque de campo feacutertil para novas buscas e

descobertas aumentando a relaccedilatildeo social e atuando como mantenedora das

funccedilotildees cognitivas prevenccedilatildeo de alteraccedilotildees comportamentais melhoria da

qualidade de vida e levando agrave melhoria da afetividade (55) Este tratamento eacute

centrado na ideia de tratar o idoso como um todo sempre valorizando os estiacutemulos

de cunho emocional e afetivo com o uso da linguagem musical e corporal O

profissional deve se aproximar do paciente dementado falar e cantar usando

sempre o campo visual (olhar dentro do olho) e corporal (tocar no paciente) e assim

aumentar a comunicaccedilatildeo entre ele e as pessoas ao redor demonstrando ao sujeito

dementado o quanto ele ainda eacute importante

O tratamento utilizando muacutesica envolve reaccedilotildees sensoriais hormonais

fisiomotoras e tambeacutem psicoloacutegicas funcionando como catalisadora facilitando e

aumentando as capacidades interiores de cura e auto-cura deslocando o foco da

atenccedilatildeo dos problemas relacionados agrave proacutepria doenccedila aumentando a autoestima e

proporcionando alegria A muacutesica atua de forma prazerosa no ser humano pelo fato

dela ser inerente agrave proacutepria constituiccedilatildeo humana ela auxilia na organizaccedilatildeo na

pontuaccedilatildeo da vida em sequecircncia para lembrar as fases da vida e a eacutepoca em que os

fatos ocorreram Atraveacutes da muacutesica haacute um despertar de lembranccedilas relacionadas a

vivecircncias pessoais que fazem parte da biografia musical de cada um e quando se

trata de muacutesicas religiosas eacute possiacutevel perceber aliacutevio agrave dor crescimento da forccedila e

da esperanccedila (56)

27

A danccedila utilizada como manifestaccedilatildeo de instinto natural de comunicaccedilatildeo com

o outro e de expressatildeo das emoccedilotildees pode ir aleacutem do simples movimento corporal

Atraveacutes desta arte eacute permitido que o terapeuta desenvolva correccedilatildeo postural do

idoso fazer com que ele aprenda a ter conscientizaccedilatildeo de si proacuteprio desenvolver

com perfeiccedilatildeo a atividade que estaacute realizando naquele momento de modo que

possa adquirir conscientizaccedilatildeo de modo geral e melhora da orientaccedilatildeo espaccedilo-

temporal e da memoacuteria funcionalidade e cogniccedilatildeo Desta forma o idoso dementado

inserido em programa onde o canal sonoro-musical unificado ao movimento corporal

estaacute presente pode usaacute-lo muitas vezes como sua principal via de comunicaccedilatildeo

Outro fator importante eacute a praacutetica regular de atividades fiacutesicas com os idosos

com DA Idosos com DA que passaram por programa de atividades contendo

caminhada alongamento equiliacutebrio e flexibilidade obtiveram menor decliacutenio na

realizaccedilatildeo das AVD e melhor desempenho nas tarefas de caminhada e equiliacutebrio

(57) A estimulaccedilatildeo fiacutesica e cognitiva em idosos com DA pode contribuir para a

minimizaccedilatildeo do decliacutenio cognitivo e funcional (58)

Haacute uma influecircncia positiva do programa de atividade fiacutesica na manutenccedilatildeo

das funccedilotildees cognitivas agilidade e equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas em

idosos com DA (18) Provando assim atraveacutes desta literatura que a atividade fiacutesica

pode representar uma importante contribuiccedilatildeo natildeo farmacoloacutegica no sentido de

atenuar a taxa de decliacutenio cognitivo e motor face agrave progressatildeo da doenccedila

A capacidade funcional e funccedilatildeo cognitiva se correlacionaram de forma linear

representando que agrave medida que o indiviacuteduo declina sua capacidade cognitiva ele

tambeacutem diminui a capacidade funcional (50 59) Por isso nos idosos dementados eacute

importante a avaliaccedilatildeo funcional que permite detectar situaccedilotildees de risco identificar

aacutereas de disfunccedilatildeo e necessidades monitorar o decliacutenio funcional do idoso

estabelecer plano de cuidado adequado agraves demandas assistenciais identificadas e

identificar a necessidade de utilizaccedilatildeo de serviccedilos especializados (60) O interesse

pela anaacutelise sobre a capacidade funcional estaacute voltado para o conhecimento e

acompanhamento da evoluccedilatildeo da doenccedila fazendo-se a prevenccedilatildeo e tratamento

precoce das alteraccedilotildees surgidas em cada fase da patologia direcionando melhor os

profissionais de sauacutede

Apesar de o decliacutenio da funcionalidade mobilidade e risco de quedas ser

observado desde o inicio da DA uma das estrateacutegias preventivas deste decliacutenio eacute a

28

execuccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos ou seja atividades especiacuteficas e orientadas para

cada estaacutegio do indiviacuteduo dementado

Apoacutes seis meses de atividade fiacutesica em idosos com DA foi demostrado a

eficaacutecia do programa de atividade fiacutesica mantendo as funccedilotildees cognitivas agilidade e

equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas enquanto que nos idosos com DA natildeo

participante do programa foi observado decliacutenio significativo em todas as variaacuteveis

estudadas (18)

Nesse sentido a fisioterapia pode atuar com o programa de exerciacutecios fiacutesicos

voltada para ganho de forccedila equiliacutebrio treino de marcha e outras funcionalidades

A fisioterapia assume grande importacircncia ao retardar a progressatildeo das

perdas motoras evitar encurtamentos e deformidades e incentivar a independecircncia

funcional do doente com DA (22) A intervenccedilatildeo fisioterapecircutica deve ser iniciada

desde o primeiro momento apoacutes o diagnoacutestico provaacutevel de DA Alteraccedilotildees cognitivas

e motoras podem interferir no equiliacutebrio gerando deacuteficits determinando sequelas

funcionais importantes sendo que a fisioterapia poderia retardar a perda total das

funccedilotildees desses indiviacuteduos (61)

29

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Investigar em pacientes idosos com DA em suas formas leve moderada e

grave a correlaccedilatildeo com capacidade funcional mobilidade e equiliacutebrio

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA e a capacidade

funcional

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado ao risco de

quedas

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado agrave mobilidade

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade e o

risco de queda

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco

de quedas em idosos com os diferentes graus de DA (avaliado com CDR)

30

4 MATERIAL E MEacuteTODOS

41 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de estudo transversal com pesquisa exploratoacuteria quantitativa A

pesquisa transversal eacute definida como sendo estudo epidemioloacutegico no qual fator e

efeito satildeo observados em um mesmo momento histoacuterico (62)

A pesquisa transversal pode ser de prevalecircncia a qual estuda os casos

antigos e novos de uma nosologia num determinado local e tempo (63)

42 CASUIacuteSTICA E AacuteREA DE TRABALHO

A amostra estudada foi de conveniecircncia sendo composta por pacientes

atendidos no ambulatoacuterio de geriatriaprevenccedilatildeo de quedas da Unidade Mista de

Sauacutede de Taguatinga Distrito Federal (DF) e no Hospital da Universidade Catoacutelica

de Brasiacutelia (HUCB) Estes pacientes totalizaram-se em 44 idosos que tinham o

diagnoacutestico de DA realizado por meacutedicos dos referidos hospitais nas formas leve

moderada ou grave

Realizou-se avaliaccedilatildeo de todos os prontuaacuterios dos pacientes que foram

atendidos no HUCB entre julho a novembro de 2013 e os pacientes atendidos na

Unidade Mista de Taguatinga entre o periacuteodo de marccedilo a junho de 2014 Foram

criteacuterios de inclusatildeo sujeitos idosos com ge 60 anos de idade com diagnoacutestico cliacutenico

de DA inicialmente rastreado pelo DSM IV ndash manual diagnoacutestico e estatiacutestico das

doenccedilas mentais e a CID-10 ndash Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas residentes

na comunidade e que realizassem ao menos a marcha domiciliar Os criteacuterios de

exclusatildeo foram incapacidade total de locomoccedilatildeo outras causas de demecircncia que

natildeo a DA sujeitos oriundos de instituiccedilotildees de longa permanecircncia para idosos

outras disfunccedilotildees neuroloacutegicas associadas como por exemplo acidente vascular e

traumatismo craniano e aqueles que usavam oacuterteses eou proacuteteses

31

Selecionaram-se pacientes que atendiam aos criteacuterios acima especificados

No primeiro contato realizou-se anaacutelise dos prontuaacuterios dos mesmos A seguir feito

o convite aos seus cuidadores (formal eou informal) que teriam pelo menos um

contato semanal com os idosos sendo informados sobre os objetivos da pesquisa

repassados os esclarecimentos necessaacuterios e foram respondidas todas as questotildees

surgidas Apoacutes a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) este

foi assinado pelo responsaacutevel do idoso dementado (Apecircndice A) A seguir feito o

preenchimento de ficha de avaliaccedilatildeo (Apecircndice B)

43 COLETA DE DADOS

A coleta dos dados foi feita com a aplicaccedilatildeo de dois questionaacuterios aos

cuidadores principais e uma escala e um teste aos idosos dementados Cada etapa

foi realizada pela proacutepria autora devidamente treinada para este fim em especiacutefico

ao teste do CDR que foi verificado pela Drordf Lucy (meacutedica geriaacutetrica) Todos os

testes foram aplicados em apenas um uacutenico encontro com o idoso e o cuidador

O periacuteodo de coleta foi estendido por dois periacuteodos devido agrave dificuldade de

encontrar idosos que poderiam participar da pesquisa de julho a novembro2013 e

de marccedilo a junho2014 no HUCB em sala previamente autorizada pela direccedilatildeo do

hospital para a realizaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo dos testes Todos eles foram realizados em

local com boa iluminaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo de tamanho adequado para a realizaccedilatildeo de

todos mesmos

A pesquisa dividiu-se em duas etapas que seratildeo descritas a seguir

431 Etapa 1

Nesta etapa foram aplicados os seguintes questionaacuterios aos cuidadores

principais familiares dos idosos dementados

1 Escala Clinical Dementia Rating (CDR) traduzido como Classificaccedilatildeo

Cliacutenica da Demecircncia (Anexo A) desenvolvida em 1979 no projeto ldquoMemory and

32

Agingrdquo da Universidade Washington St Louis Missouri EUA para graduar a

demecircncia especialmente a doenccedila de Alzheimer (64) A versatildeo desta escala para o

portuguecircs do Brasil autores (45) relataram que a mesma pode ser utilizada como

instrumento de classificaccedilatildeo de gravidade de demecircncia no paiacutes Esse teste avalia o

estadiamento da gravidade da demecircncia atraveacutes da anaacutelise dos seguintes toacutepicos

memoacuteria orientaccedilatildeo julgamento e resoluccedilatildeo dos problemas assuntos comunitaacuterios

tarefas do lar e atividades de lazer e autocuidado Seu escore varia de 0 a 6

permitindo a classificaccedilatildeo do comprometimento da doenccedila que varia de normal

(miacutenima pontuaccedilatildeo) para grave (maacutexima pontuaccedilatildeo)

2 Escala Disability Assessment for Dementia (DAD) (Anexo B) elaborada por

Gauthier e Geacutelinas em 1994 (65) traduzida para o portuguecircs por uma empresa

especializada em traduccedilatildeo de textos meacutedicos e validada no Brasil por alguns

autores (47) A versatildeo final da escala foi de faacutecil aplicaccedilatildeo e entendimento levando

aproximadamente 20 minutos para ser administrada sendo submetida a preacute-teste

para adaptaccedilatildeo soacutecio-cultural A Escala DAD avalia a incapacidade em pacientes

dementados e quantifica o quanto de porcentagem o paciente avaliado tem de

funcionalidade Trata-se de teste com perguntas ao cuidador sobre as atividades

cotidianas executadas pelo idoso dementado nas duas uacuteltimas semanas avaliando-

as dentro dos toacutepicos iniciativa planejamento organizaccedilatildeo e realizaccedilatildeo efetiva O

seu escore varia de 0 a 100 e o resultado mostra a capacidade do idoso ou seja

o quanto ele ainda tem de funcionalidade Tem como objetivos (1) quantificar

habilidades funcionais em AVD para indiviacuteduos com deacuteficits cognitivos como

demecircncia (2) qualificar as dimensotildees cognitivas das incapacidades nas AVD ABVD

e AIVD em relaccedilatildeo a funccedilotildees executivas o que permite a identificaccedilatildeo de aacutereas

problemaacuteticas iniciaccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo e desempenho efetivo

432 Etapa 2

Nesta etapa foram aplicados os seguintes testes aos idosos dementados

1 - Escala Southampton Assessment of Mobility (SAM-BR) (Anexo C)

desenvolvido por Pomeroy et al em 1999 (66) sendo traduzida e validada por

Pereira et al em 2006 (46) usada para avaliaccedilatildeo da mobilidade orientada para as

33

AVD dos idosos com demecircncia Este teste observa o idoso nas posiccedilotildees sentado

para em peacute equiliacutebrio em peacute marcha em peacute para sentado Possui uma pontuaccedilatildeo

maacutexima de 18 sendo que quanto maior o nuacutemero de pontos melhor a mobilidade do

idoso dementado e menor o risco de queda ele teraacute

2 - Teste Timed ldquoUp amp Gordquo (TUG) (Anexo D) foi elaborado para observar o

equiliacutebrio do paciente sentado as transferecircncias dessa posiccedilatildeo para ortostaacutetica a

estabilidade na deambulaccedilatildeo e as mudanccedilas do curso de marcha (67) O teste

avalia mobilidade equiliacutebrio e propensatildeo a quedas entre os idosos Nele eacute

cronometrado em segundos o tempo gasto por um indiviacuteduo para levantar de uma

cadeira com braccedilos andar distacircncia de 3 metros dar a volta caminhar em direccedilatildeo agrave

cadeira e sentar novamente (68) O resultado do teste eacute a quantidade de segundos

que o idoso gasta para iniciar e finalizar o percurso citado sendo que para muitos

autores (67 69 70) menos de 10 segundos corresponde a baixo risco de quedas

10 a 20 segundos a meacutedio risco de quedas e acima de 20 segundos a alto risco

de quedas Assim se o idoso fizer o percurso em ateacute 20 segundos eacute considerado

que estaacute dentro do padratildeo de normalidade e eacute independente em suas atividades

baacutesicas do cotidiano Quando o teste for acima de 20 segundos jaacute se tem

propensatildeo agraves quedas e dependecircncia funcional

Esse trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade

de Brasiacutelia (UnB) sob parecer 162009 em 25 de junho de 2009 (Anexo 5)

44 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Na anaacutelise estatiacutestica foi utilizado o software SPSS (Statistical Package for

Social Sciences v 20) tendo como variaacutevel dependente a CDR da DA Inicialmente

realizado o teste de Spearman constatando-se que os dados eram anormais

Assim optou-se por empregar o teste parameacutetrico e no caso do presente estudo

para verificar as correlaccedilotildees entre a funcionalidade mobilidade e risco de queda foi

utilizado o teste de correlaccedilatildeo de Pearson O niacutevel de significacircncia considerado foi

ple005

34

5 RESULTADOS

Participaram do presente estudo 44 idosos residentes na comunidade com

diagnoacutestico de DA Desses 14 (3181) eram do sexo masculino e 30 (6819) do

sexo feminino A Tabela 2 mostra a categorizaccedilatildeo da amostra no tocante agrave idade e

escolaridade

Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo da amostra dos 44 idosos com DA quanto agrave idade e escolaridade

Caracteriacutestica Resultados

Idade (anos) Meacutedia (DP)

8179plusmn654

Escolaridade N

Analfabeto 1591 7

Ensino Fundamental 4773 21

Ensino Meacutedio 2500 11

Ensino Superior 1136 5

Na Figura 1 mostra-se o estadiamento da DA na amostra estudada utilizando

o CDR Nos idosos dementados predominou a doenccedila no estaacutegio moderado com 22

(50) pacientes seguido pelo estaacutegio leve abarcando 10 (2272) pacientes

Meacutedia e Desvio Padratildeo= 2plusmn100 CDR= Classificaccedilatildeo Cliacutenica da Demecircncia CDR 05= Questionaacutevel CDR1= Leve CDR2= Moderado CDR3= Grave Figura 1 - Estadiamento da DA medido com o CDR em 44 idosos com DA

n4 909

n10 2272

n 22 50

n3 1818

Estadiamento da DA

CDR05 questionaacutevel

CDR1 leve

CDR2 moderado

CDR3 grave

35

Na Tabela 3 encontra-se a meacutedia e o desvio padratildeo dos resultados obtidos

nos trecircs testes aplicados DAD SAM-Br e TUG

Tabela 3 - Escalas SAM-Br e TUG e Teste Funcional DAD em 44 idosos com DA

Testes Meacutedia (DP)

SAM-Br (0-18 pontos) 1547plusmn264

DAD (0-100) 4269plusmn1618

TUG (segundos) 3029plusmn2413

SAM-Br= Versatildeo brasileira da Escala Southampton Assessment of Mobility DAD= Escala de Avaliaccedilatildeo de Incapacidade na Demecircncia TUG= Teste Timed Up amp Go

Em relaccedilatildeo agrave mobilidade medida com o teste SAM-Br foi encontrada a meacutedia

de 1547 sendo que a pontuaccedilatildeo maacutexima do escore do teste eacute de 18 pontos Vale

ressaltar que a menor pontuaccedilatildeo encontrada foi de 10 pontos encontrada em 2

(455) idosos com estadiamento grave da DA (CDR3)

No teste de funcionalidade utilizando DAD a meacutedia foi de 4269plusmn1618

sendo que 21 (4773) idosos apresentaram funcionalidade igual ou superior a

50

Quanto ao equiliacutebrio e propensatildeo a quedas medido com o TUG 23 (5227)

idosos apresentaram meacutedio risco e 3 (682) tiveram baixo risco Fizeram o teste

TUG acima de 20 segundos (alto risco de quedas) 18 (4091) idosos no entanto

apenas 15 deles (8333) relataram uma ou mais quedas nos uacuteltimos 12 meses

(Figura 2)

36

TUG= Timed ldquoUp amp Go Alto Risco de Quedas acima de 20 segundos Meacutedio Risco de Quedas 10 a 20 segundos Baixo Risco de Quedas menos de 10 segundos Meacutedia e Desvio Padratildeo= 3029plusmn2413 Figura 2 - Niacuteveis de risco de queda medido com o TUG em 44 idosos com DA

A Tabela 4 apresenta os resultados da correlaccedilatildeo de Pearson mostrando as

correlaccedilotildees entre o estadiamento da demecircncia (CDR) funcionalidade (DAD)

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) e mobilidade (SAM-Br) Considerando que o

valor da correlaccedilatildeo de Pearson aponta para uma classificaccedilatildeo r = 010 ateacute 030

(fraco) r = 040 ateacute 060 (moderado) e r = 070 ateacute 10 (forte) (71) obtivemos

correlaccedilatildeo forte significativa do TUG com CDR e com SAM-Br

Tabela 4 - Correlaccedilatildeo entre testes avaliados em 44 pacientes com DA

Testes P R

CDR 004 -031

DAD

CDR 014 -024

SAM-Br

CDR 002 087

TUG

SAM-Br 001 070

TUG

plt005 plt001 p= p-value ou niacutevel descritivo r= correlaccedilatildeo de Pearson

n18 4091

n23 5227

n3 682

TUG

Alto Risco de Quedas

Meacutedio Risco de Quedas

Baixo Risco de Quedas

37

Na Figura 3 observa-se o estadiamento da DA (CDR) comparado com a

funcionalidade para as AVD (DAD) nos idosos dementados Os dados revelam que

as variaacuteveis foram inversamente proporcionais ou seja quanto maior a progressatildeo

da doenccedila menor a funcionalidade do idoso Houve diferenccedila significativa (p= 004)

no entanto a correlaccedilatildeo foi fraca (r= -031) revelando que a funcionalidade tem

relaccedilatildeo com a gravidade da demecircncia no entanto eacute fraca Observou-se que no

estaacutegio leve da demecircncia (CDR1) o idoso apresentou uma meacutedia de 5443 (n10)

de funcionalidade e para o estaacutegio moderado (CDR2) uma funcionalidade meacutedia de

4388 (n22) de funccedilatildeo

p= 004 r= -031 Figura 3 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a funcionalidade para AVD (DAD) em 44 idosos com DA

A Figura 4 mostra o estadiamento da DA (CDR) correlacionado com o

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Verificou-se que quanto mais proacuteximo da

base maior foi a concentraccedilatildeo de ambos os testes com diferenccedila significativa (p=

002) Observou-se que os testes foram diretamente proporcionais ou seja quanto

maior o CDR maior foi o resultado da TUG A maior concentraccedilatildeo de resultados

ficou no CDR2 com forte correlaccedilatildeo (r= 087) e agrave medida que se intensificou a

38

gravidade da demecircncia aumentou significativamente a possibilidade do idodo se

propenso a quedas

p= 002 r= 087 Figura 4 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e o equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) em 44 idosos com DA

39

Verificou-se correlaccedilatildeo fraca (r= -024) entre o teste de estadiamento da DA

(CDR) e o teste da mobilidade (SAM-Br) nos idosos dementados (Figura 5) Vecirc-se

nesta figura que quanto melhor foi o estadiamento melhor foi a mobilidade dos

idosos como pode ser visto no CDR05 (niacutevel questionaacutevel da DA) que alcanccedilou a

pontuaccedilatildeo maacutexima no SAM-Br No entanto natildeo houve diferenccedila significativa

(p=014) Assim conclui-se que a gravidade da demecircncia natildeo influencia na

mobilidade do paciente idoso

p=014 r=-024 Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em 44 idosos com DA

40

A Figura 6 mostra a correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o teste de

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Eles foram significativamente inversamente

proporcionais (p=001) tendo uma correlaccedilatildeo altamente significativa e forte (r=

070) Quanto maior a mobilidade do idoso dementado melhor seraacute o equiliacutebrio e

consequentemente menor seraacute a propensatildeo a quedas

p=001 r= 070 Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44 idosos com DA

41

6 DISCUSSAtildeO

No presente estudo a amostra utilizada foi composta por maior nuacutemero de

mulheres retratando a feminizaccedilatildeo da velhice O elevado nuacutemero de mulheres

idosas com DA pode ser justificada pela maior sobrevida das mulheres e maior

prevalecircncia da doenccedila no sexo feminino (72) A amostragem predominantemente

feminina pode ser vista tambeacutem em outros trabalhos como o de Wajman et al

(2014) (73) que estudaram 95 pacientes sendo 653 mulheres e de Sousa et al

(2011) (59) que analisaram 666 de mulheres em sua amostra

Os instrumentos escolhidos para estadiamento da DA anaacutelises da

funcionalidade da mobilidade e do risco de quedas foram CDR DAD SAM-BR e

TUG respectivamente Canon (2012) (60) mostrou que os instrumentos de

avaliaccedilatildeo funcional de indiviacuteduos dementados comumente utilizados no Brasil tecircm

sua origem em outros paiacuteses constatando a falta de produccedilotildees nacionais Aleacutem

disso observou que a avaliaccedilatildeo das propriedades psicomeacutetricas natildeo estaacute sendo

realizada para todos os instrumentos adaptados agrave nossa cultura Eacute necessaacuterio que

os testes utilizados para avaliaccedilatildeo dessas variaacuteveis sejam validados e confiaacuteveis no

nosso idioma

Sobre o niacutevel de equiliacutebrio e propensatildeo a queda o tempo no TUG superior a

20 segundos aponta que o sujeito tem maior tendecircncia a quedas (67 69 70) Na

pesquisa atual verificou-se que o TUG apresentou valor meacutedio acima do ponto de

corte que eacute preconizado como o de risco de quedas em idosos Entretanto nem

todos os idosos dementados que estavam predispostos a quedas efetivamente

caiacuteram ou seja 1667 dos idosos que obtiveram resultados do TUG acima de 20

segundos natildeo sofreram quedas contrariando o que afirma a literatura

Provavelmente isto ocorreu porque concluiu-se que quanto melhor a mobilidade

(SAM-Br alto) melhor o equiliacutebrio (TUG baixo) e assim menor propensatildeo a queda

e encontramos boa mobilidade nos participantes da pesquisa com meacutedia de 1547

sendo o escore maacuteximo de 18 pontos

Por outro lado foram relatados por Lorbach et al (2007) (74) que os

mecanismos que contribuem para quedas em idosos com DA natildeo satildeo bem

compreendidos podendo ocorrer devido a deacuteficits visuais alteraccedilatildeo da estabilidade

e diminuiccedilatildeo da forccedila muscular de membros inferiores E de acordo com Zidan et

42

al (2012) (19) os distuacuterbios da marcha (diminuiccedilatildeo da velocidade da marcha

reduccedilatildeo no comprimento e na largura do passo) diminuiccedilatildeo da forccedila de membros

superiores e inferiores e alteraccedilotildees no controle postural podem estar presentes nas

fases iniciais da demecircncia ou mesmo em estaacutegios preacute-cliacutenicos da DA Entretanto o

maior decliacutenio motor foi encontrado nas fases moderada e grave comparadas com a

fase leve da DA e nesses estaacutegios o risco de perda funcional e de quedas eacute muito

maior do que o esperado para idosos saudaacuteveis Pacientes CDR1 apresentaram a

funccedilatildeo motora similar ao esperado para idosos saudaacuteveis Contudo de acordo com

os processos motores regulados vias corticais complexos (como sentar e levantar da

cadeira) podem ser afetadas nas fases leve e moderada da DA predispondo o

paciente ao risco de quedas (75)

As perdas funcionais satildeo detectadas inicialmente nas AIVD (50) No presente

estudo quanto agrave funcionalidade analisada pelo DAD que avaliou nas duas uacuteltimas

semanas quais AVD e AIVD o idoso dementado era capaz de fazer sem ajuda ou

sem ser lembrado pelo cuidador observou-se que a mesma natildeo se relacionou

fortemente com o estadiamento da demecircncia Entretanto verificou-se que quanto

mais aumentava o niacutevel de gravidade da DA mais diminuiacuteda se apresentava sua

capacidade funcional Os achados em questatildeo estatildeo em concordacircncia com os de

Borges et al (2009) (22) que revelaram decliacutenio da capacidade de realizar

atividades funcionais em decorrecircncia da proacutepria evoluccedilatildeo cliacutenica da doenccedila

acreditando que o prejuiacutezo cognitivo interferia em funccedilotildees como planejamento e a

proacutepria execuccedilatildeo motora da atividade Zidan et al (2012) (19) tambeacutem em

concordacircncia com os achados do trabalho atual acrescentaram que a

independecircncia nas ABVD e AIVD foi significativamente menor agrave medida que se

agravavam os sintomas da DA sendo o melhor desempenho obtido no grupo com

DA leve (CDR1) Ocorreu decliacutenio importante das ABVD e AIVD em todas as fases

da DA e esse comportamento foi crescente e linear de acordo com o agravamento

da doenccedila lembrando que esses deacuteficits podem levar uma deacutecada para se

desenvolverem Zidan et al (2012) (19) tambeacutem verificaram que a perda da

independecircncia na realizaccedilatildeo das AIVD foi maior do que o decliacutenio fiacutesico e cognitivo

avaliado objetivamente nos estaacutegios moderado e grave da doenccedila

Na pesquisa atual observou-se que os idosos com DA ainda apresentavam

alguma funcionalidade nos estaacutegios CDR1 (5443 n 10) e no CDR2 (4388 n

22) em concordacircncia com Zidan et al (2012) (19) e Borges et al (2009) (22) Eacute

43

provaacutevel que estes doentes idosos estejam sob julgo de cuidados excessivos dos

seus cuidadores ou que estes uacuteltimos subestimem a capacidade dos pacientes

dementados em fazerem algo por si proacuteprio principalmente no grupo dos idosos

com CDR1 os quais poderiam ter uma funcionalidade maior do que a encontrada

Outra possibilidade para a baixa funcionalidade descoberta eacute que haja falta de

sensibilidade dos testes neuropsicoloacutegicos e fiacutesicos para determinar a limitaccedilatildeo real

para as necessidades presentes na vida diaacuteria tanto nas ABVD como AIVD (19)

Neste trabalho concluiu-se que agrave medida que se eleva a gravidade da

demecircncia aumenta significativamente a possibilidade do idoso ter o equiliacutebrio

diminuiacutedo e ficar propenso a quedas ou seja o maior comprometimento da DA pode

influenciar o maior risco de quedas

Outro fator importante para o risco de queda eacute a capacidade funcional do

idoso Haacute diminuiccedilatildeo de funcionalidade e do equiliacutebrio em pacientes com DA sendo

que o decliacutenio de sua capacidade estaacute associada agrave evoluccedilatildeo da doenccedila sugere

maior risco de queda Quando ocorre a queda o medo de nova queda pode alterar a

autoestima levando a prejuiacutezos consideraacuteveis como decliacutenio maior da capacidade

funcional e alteraccedilatildeo da marcha agravando e acelerando os efeitos deleteacuterios da

DA (49)

Na pesquisa atual o grau de comprometimento da DA natildeo influenciou o

resultado do SAM-Br pois natildeo surgiu diferenccedila significativa (p=014) e obteve-se

correlaccedilatildeo fraca entre os dois (r=-024) Assim apesar do SAM-Br ser teste validado

para avaliar mobilidade e risco de quedas em idosos dementados o mesmo na

nossa amostra com 44 pacientes natildeo foi sensiacutevel o suficiente para detectar as

alteraccedilotildees achado em concordacircncia com o que foi observado por Maia (2006) (45)

Borges (2009) (22) tambeacutem verificou que natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o

niacutevel de cogniccedilatildeo avaliado pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM) e o grau de

mobilidade verificado pelo SAM-Br Este mesmo autor encontrou correlaccedilatildeo fraca

significativa apenas entre o niacutevel de mobilidade e o tempo de diagnoacutestico da DA

Para tal achado a explicaccedilatildeo sugerida foi de que as estruturas neurais que

suportam a funccedilatildeo motora satildeo poupadas nas fases iniciais da doenccedila sofrendo

degeneraccedilatildeo somente com o avanccedilar da mesma

No estudo atual o fato de natildeo se encontrar diferenccedila significativa entre CDR

e SAM-Br nos faz concluir que a gravidade da demecircncia na amostra estudada natildeo

influenciou a mobilidade dos pacientes confirmando que a relaccedilatildeo entre a gravidade

44

do quadro demencial e o deacuteficit motor natildeo eacute linear havendo grande variabilidade na

mobilidade maior que a esperada em funccedilatildeo das condiccedilotildees neuropatoloacutegicas (46)

e o maior decliacutenio motor eacute nos pacientes na fase moderada e grave comparada com

a fase leve da DA (19)

No presente estudo foi observada correlaccedilatildeo significativa entre os resultados

de SAM-Br e TUG O bom resultado no SAM-Br meacutedia de 1547 pode ser explicado

pelo fato de que a maioria dos idosos da amostra apresentou o grau moderado da

DA e quanto menor o grau da doenccedila maior eacute a mobilidade do idoso Assim os

idosos com DA de nossa amostra ainda possuiacuteam boa mobilidade

Concluiu-se tambeacutem que quanto menor a mobilidade do paciente

dementado maior eacute a falta de equiliacutebrio e consequentemente haacute maior propensatildeo

a quedas Os dados aqui encontrados satildeo concordantes com o estudo de Woellner

et al (2010) (49) que estudando 20 idosos concluiu que o maior tempo de

realizaccedilatildeo do TUG e a menor pontuaccedilatildeo no Performance Oriented Mobility

Assessment (POMA) teste utilizado para avaliar a mobilidade funcional indicam

mobilidade funcional com desempenho diminuiacutedo naqueles com DA ou seja haacute

maior predisposiccedilatildeo a quedas em idosos com pontuaccedilatildeo aumentada no TUG e

diminuiacuteda no POMA No entanto o estudo atual revelou que na comparaccedilatildeo entre

os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e de mobilidade (SAM-Br) o

TUG mostrou-se bem mais sensiacutevel do que o SAM-Br Este achado estaacute em acordo

com Shumway-Cook et al (2000) (76) que afirmaram ser o TUG uma medida

sensiacutevel e especiacutefica para identificar idosos propensos a quedas

No presente estudo natildeo foram avaliados os tipos de medicamentos utilizados

pelos pacientes da amostra e se os mesmos poderiam interferir nas capacidades de

funcionalidade mobilidade e risco de quedas ou mesmo o medo de cair Sugere-se

que nos proacuteximos estudos tais variaacuteveis sejam consideradas

Uma limitaccedilatildeo do estudo foi o nuacutemero de idosos com DA avaliados Nuacutemero

significativo de idosos foi convidado a participar do estudo mas natildeo compareceram

com seus cuidadores (formal ou informal) agraves avaliaccedilotildees devido agraves dificuldades

apresentadas para que se deslocassem de suas residecircncias ateacute o local onde

ocorreu a pesquisa

Na literatura observa-se carecircncia de estudos que abordem aspectos

funcionais mobilidade e risco de quedas em idosos com DA em suas diferentes

fases de estadiamento Assim visto que a DA tem tido um alarmante crescimento

45

tornando-se uma preocupaccedilatildeo mundial necessitam-se de estudos que aprofundem

o tema

46

7 CONCLUSAtildeO

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a alteraccedilatildeo da

capacidade funcional (DAD)

A correlaccedilatildeo entre o CDR e o DAD foi fraca revelando que a funcionalidade

natildeo teve relaccedilatildeo significativa com a gravidade da demecircncia

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute associado ao risco de quedas

(TUG)

O estadiamento da DA teve correlaccedilatildeo forte e significativa com alteraccedilatildeo do

equiliacutebrio e o risco de quedas

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute correlacionado com alteraccedilatildeo na

mobilidade (SAM-Br)

O estadiamento da demecircncia teve uma correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa

com a mobilidade Assim a gravidade da doenccedila natildeo influenciou na mobilidade do

paciente idoso

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade (SAM-Br) e o

risco de quedas (TUG)

Surgiu diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte entre SAM-Br e

TUG demonstrando que quando o idoso dementado apresentava menor mobilidade

ocorria maior falta de equiliacutebrio e consequentemente maior propensatildeo a quedas

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco de quedas

em idosos com os diferentes graus de DA (CDR)

Quando se compararam os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e

de mobilidade (SAM-Br) a fim de verificar qual o mais eficaz para mostrar as

alteraccedilotildees que levam ao aumento do risco de quedas foi encontrado que TUG eacute

melhor do que o SAM-Br

47

8 REFEREcircNCIAS

1 Ferri CP Prince M Brayne C et al Global prevalence of dementia a Delphi

consensus study Lancet 20053662112-2117

2 ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL (ADI) Dementia A Public Health Priority

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httpwwwjusbrasilcombrtopicos10993042paragrafo-3-artigo-15-da-lei-n-10741-

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8 Viola LdeF A avaliaccedilatildeo do efeito de um programa multiprofissional de estimulaccedilatildeo

cognitiva e funcional em pacientes portadores de doenccedila de Alzheimer leve e

moderada [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de

Medicina 2010 [acesso 2014-03-21] Disponiacutevel em

httpwwwtesesuspbrtesesdisponiveis55142tde-10052010-125904

9 Veras RP Um modelo em que todos ganham mudar e inovar desafios para o

enfrentamento das doenccedilas crocircnicas entre os idosos Acta Sci Hum and Soc Sci

2012 34(1)3-8

22

verbais incapacidade de reconhecer os objetos (agnosia) e comprometimento

funcional com mudanccedilas na coordenaccedilatildeo ou mesmo execuccedilatildeo de tarefas (apraxia)

(42 43)

O oacutebito geralmente adveacutem apoacutes dez a quinze anos de evoluccedilatildeo da doenccedila

geralmente por complicaccedilotildees de comorbidades cliacutenicas ou quadros infecciosos

(pneumonia aspirativa ou infecccedilatildeo do trato urinaacuterio com septicemia) em indiviacuteduos

que tornaram-se progressivamente fragilizados devido agrave doenccedila crocircnica (36 44)

225 Diagnoacutestico

Na atualidade ainda natildeo se pode confirmar a DA in vivo O diagnoacutestico

preciso e especiacutefico dependeraacute do conhecimento das diferentes manifestaccedilotildees

cliacutenicas e dos exames que complementam as hipoacuteteses e exclusotildees de outras

patologias que podem se apresentar de forma similar agrave DA Natildeo haacute marcadores

especiacuteficos em relaccedilatildeo agrave investigaccedilatildeo laboratorial e de imagens embora imagens

como as atrofias cortical hipocampal e temporal possam apresentar-se como um

suporte investigativo (34)

O diagnoacutestico definitivo somente pode ser confirmado por meio de exame

anatomopatoloacutegico mediante a anaacutelise do tecido cerebral post-mortem (8 34)

Histopatologicamente haacute duas lesotildees principais as placas senis que conteacutem a

proteiacutena β-amiloacuteide e os emaranhados neurofibrilares As alteraccedilotildees gerais incluem

perda neuronal nas camadas piramidais do coacutertex cerebral e degeneraccedilotildees

sinaacutepticas intensas tanto em niacutevel hipocampal quanto neocortical (34)

Devido agrave escassez de efetividade nos tratamentos e diagnoacutesticos para os

indiviacuteduos dementados eacute importante que haja identificaccedilatildeo da evoluccedilatildeo da DA Para

muitos profissionais satildeo utilizadas escalas que podem atuar na classificaccedilatildeo de

estadiamento da DA e em outras alteraccedilotildees apoacutes a provavaacutevel descoberta da

doenccedila ou suspeita da mesma como eacute o caso das seguintes escalas utilizadas

neste trabalho A Clinical Dementia Rating (CDR) pode ser usada para o

estadiamento de demecircncia (45) Southampton Assessment of Mobility (SAM-Br)

para avaliar a mobilidade de idosos com demecircncia e pode ser aplicado em todos os

seus niacuteveis de gravidade da doenccedila (46) e Disability Assessment for Dementia

23

(DAD) no intuito de avaliar a incapacidade em pacientes dementados e saber o

quanto ele ainda tem de funcionalidade (47)

226 Mobilidade

A DA leva a alteraccedilotildees da mobilidade que ocorrem em funccedilatildeo das limitaccedilotildees

impostas pelo deacuteficit cognitivo tais como diminuiccedilatildeo da capacidade de apreensatildeo do

ambiente apraxia da marcha dificuldade de adaptaccedilatildeo a novos ambientes e

alteraccedilotildees motoras extrapiramidais (22 38) A essas restriccedilotildees eacute somado o decliacutenio

funcional definido como a incapacidade de funcionar satisfatoriamente sem ajuda

por limitaccedilotildees fiacutesicas ou cognitivas (46) Para que haja a realizaccedilatildeo das atividades

funcionais tais como as ABVD e as AIVD eacute indispensaacutevel a mobilidade e o

deslocamento do indiviacuteduo pelo ambiente (48)

Alteraccedilotildees da proacutepria doenccedila idade e outros fatores como a depressatildeo

levam agrave diminuiccedilatildeo da atividade fiacutesica comprometimento do equiliacutebrio postura e

marcha do idoso Aleacutem desses agentes o deacuteficit cognitivo eacute tambeacutem fator

importante interferindo diretamente na mobilidade e consequentemente

predispondo ao maior risco de quedas (49) Alteraccedilatildeo da mobilidade eacute um dos

aspectos mais relevantes da sauacutede dos idosos com doenccedilas crocircnico-degenerativas

pois a mobilidade eacute componente de suma importacircncia para a funccedilatildeo fiacutesica aleacutem de

preacute-requisito para execuccedilatildeo das AVD (22)

227 Equiliacutebrio

O equiliacutebrio corporal eacute habilidade motora essencial para realizaccedilatildeo das

atividades cotidianas estaacuteticas e dinacircmicas com estabilidade e seguranccedila (38)

Para obter boa postura (equiliacutebrio postural) eacute necessaacuteria excelente resposta

do sistema motor No entanto com a DA instalada a degeneraccedilatildeo neuronal e o

decreacutescimo da plasticidade neuronal satildeo responsaacuteveis pela menor efetividade do

24

processamento e integraccedilatildeo das informaccedilotildees sensoriais ocasionando decliacutenio do

equiliacutebrio postural (49)

Nas fases mais avanccediladas da DA ocorre distuacuterbio frontal da marcha o que

compromete o equiliacutebrio causando encurtamento e lentificaccedilatildeo da passada

podendo ainda haver hesitaccedilatildeo ou congelamento dos passos (50)

A diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio nos idosos dementados pode ainda ser influenciada

por medicamentos que causam sonolecircncia ou vertigem por deacuteficits visuais (como

catarata) e por alteraccedilotildees do sistema vestibular ou somatossensitivo que podem

prejudicar o controle da reaccedilatildeo postural (38) Estes mesmos autores sugerem que

as deficiecircncias do equiliacutebrio podem ser consideradas fator de risco para o

comprometimento funcional devido agrave consequente restriccedilatildeo da mobilidade e ao

medo de quedas

228 Risco de Queda

A diminuiccedilatildeo da forccedila muscular afeta a capacidade laboral a atividade motora

e a adaptabilidade ao ambiente contribuindo para que ocorram instabilidades ou

seja torna o idoso mais propenso a desfechos adversos de sauacutede como quedas

medo de cair dependecircncia de terceiros e incapacidade funcional (51 52)

Em idosos com DA as quedas satildeo trecircs vezes mais frequentes em

comparaccedilatildeo com idosos saudaacuteveis (18) Os mesmos autores apontam que as

quedas em indiviacuteduos idosos satildeo eventos que podem ser relacionados com

aumento de fraturas perda de mobilidade permanecircncia na cama institucionalizaccedilatildeo

precoce e aumento da utilizaccedilatildeo de medicaccedilotildees Foi encontrado associaccedilatildeo entre o

uso de benzodiazepiacutenicos e o aumento do risco de demecircncia (5354)

As quedas na demecircncia natildeo tecircm fatores de risco definidos sendo

multifatoriais e dependendo de vaacuterias condiccedilotildees como o uso de drogas riscos

ambientais niacutevel de atenccedilatildeo dos cuidadores gravidade da doenccedila presenccedila de

sinais de parkinsonismo alteraccedilotildees comportamentais e outros (38)

Contudo os deacuteficits de atenccedilatildeo e de concentraccedilatildeo podem estar relacionados

com o aumento do risco de quedas nos idosos com DA e os processos motores

regulados por mecanismos corticais complexos (como sentar e levantar da cadeira)

25

podem ser afetados predispondo o indiviacuteduo dementado ao risco de quedas (19

49)

229 Tratamento

O tratamento da DA divide-se em farmacoloacutegico e natildeo-farmacoloacutegico Os

profissionais de sauacutede que trabalham na aacuterea da geriatria e gerontologia devem-se

atualizar nas duas formas de tratamento da DA Eacute necessaacuterio saber utilizaacute-las

conforme cada estaacutegio da doenccedila motivaccedilatildeo personalidade circunstacircncias

sociaisambientaisculturais disponibilidade e recursos financeiros

2291 Farmacoloacutegico

Os medicamentos atuais natildeo curam a DA ou seja natildeo evitam a morte

progressiva das ceacutelulas nervosas sendo utilizados para retardar os avanccedilos da

doenccedila controlando sua agressividade (30) Como natildeo existem tratamentos

eficazes a busca de fatores supostamente modificadores continua a ser uma

prioridade

A terapia atual estaacute longe de ser satisfatoacuteria embora o tratamento realizado

atraveacutes da administraccedilatildeo de inibidores da enzima acetilcolinesterase (AChE)

(rivastigmina donepezil galantamina) que altera a funccedilatildeo colineacutergica central ao

inibir as enzimas que degradam a acetilcolina tem demonstrado eficaacutecia sintomaacutetica

e reduccedilatildeo na progressatildeo da patologia Esses medicamentos produziram algum tipo

de melhora em aproximadamente 30 a 40 dos pacientes portadores da DA leve

a moderada (28)

2292 Natildeo Farmacoloacutegico

Intervenccedilotildees dirigidas aos indiviacuteduos dementados estatildeo destinadas a manter

as capacidades preservadas do indiviacuteduo buscando alcanccedilar a melhor situaccedilatildeo

26

funcional possiacutevel para cada estaacutegio de enfermidade Pode reduzir o niacutevel de

sofrimento psiacutequico alterando de forma significativa o bem-estar dos idosos

dementados e de suas famiacutelias e cuidadores atuando tambeacutem na melhoria dos

distuacuterbios comportamentais e consequentemente na sua qualidade de vida (55)

Considerando-se a gravidade a alta prevalecircncia da DA e a atual impossibilidade de

cura faz-se necessaacuterio desenvolver estrateacutegias que possam atenuar o decliacutenio

cognitivo e funcional nesses pacientes (18)

Entre os tratamentos natildeo farmacoloacutegicos encontram-se as Terapias

Expressivas (TE) nas quais o paciente eacute envolvido com a arte muacutesica danccedila e

expressatildeo corporal TE eacute um tipo de intervenccedilatildeo na qual eacute possiacutevel usar as

diferentes formas de arte para ir aleacutem das palavras e permitir que o indiviacuteduo libere

suas emoccedilotildees Significa usar novas possibilidades de comunicaccedilatildeo de ser e de

estar presente no mundo Eacute um leque de campo feacutertil para novas buscas e

descobertas aumentando a relaccedilatildeo social e atuando como mantenedora das

funccedilotildees cognitivas prevenccedilatildeo de alteraccedilotildees comportamentais melhoria da

qualidade de vida e levando agrave melhoria da afetividade (55) Este tratamento eacute

centrado na ideia de tratar o idoso como um todo sempre valorizando os estiacutemulos

de cunho emocional e afetivo com o uso da linguagem musical e corporal O

profissional deve se aproximar do paciente dementado falar e cantar usando

sempre o campo visual (olhar dentro do olho) e corporal (tocar no paciente) e assim

aumentar a comunicaccedilatildeo entre ele e as pessoas ao redor demonstrando ao sujeito

dementado o quanto ele ainda eacute importante

O tratamento utilizando muacutesica envolve reaccedilotildees sensoriais hormonais

fisiomotoras e tambeacutem psicoloacutegicas funcionando como catalisadora facilitando e

aumentando as capacidades interiores de cura e auto-cura deslocando o foco da

atenccedilatildeo dos problemas relacionados agrave proacutepria doenccedila aumentando a autoestima e

proporcionando alegria A muacutesica atua de forma prazerosa no ser humano pelo fato

dela ser inerente agrave proacutepria constituiccedilatildeo humana ela auxilia na organizaccedilatildeo na

pontuaccedilatildeo da vida em sequecircncia para lembrar as fases da vida e a eacutepoca em que os

fatos ocorreram Atraveacutes da muacutesica haacute um despertar de lembranccedilas relacionadas a

vivecircncias pessoais que fazem parte da biografia musical de cada um e quando se

trata de muacutesicas religiosas eacute possiacutevel perceber aliacutevio agrave dor crescimento da forccedila e

da esperanccedila (56)

27

A danccedila utilizada como manifestaccedilatildeo de instinto natural de comunicaccedilatildeo com

o outro e de expressatildeo das emoccedilotildees pode ir aleacutem do simples movimento corporal

Atraveacutes desta arte eacute permitido que o terapeuta desenvolva correccedilatildeo postural do

idoso fazer com que ele aprenda a ter conscientizaccedilatildeo de si proacuteprio desenvolver

com perfeiccedilatildeo a atividade que estaacute realizando naquele momento de modo que

possa adquirir conscientizaccedilatildeo de modo geral e melhora da orientaccedilatildeo espaccedilo-

temporal e da memoacuteria funcionalidade e cogniccedilatildeo Desta forma o idoso dementado

inserido em programa onde o canal sonoro-musical unificado ao movimento corporal

estaacute presente pode usaacute-lo muitas vezes como sua principal via de comunicaccedilatildeo

Outro fator importante eacute a praacutetica regular de atividades fiacutesicas com os idosos

com DA Idosos com DA que passaram por programa de atividades contendo

caminhada alongamento equiliacutebrio e flexibilidade obtiveram menor decliacutenio na

realizaccedilatildeo das AVD e melhor desempenho nas tarefas de caminhada e equiliacutebrio

(57) A estimulaccedilatildeo fiacutesica e cognitiva em idosos com DA pode contribuir para a

minimizaccedilatildeo do decliacutenio cognitivo e funcional (58)

Haacute uma influecircncia positiva do programa de atividade fiacutesica na manutenccedilatildeo

das funccedilotildees cognitivas agilidade e equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas em

idosos com DA (18) Provando assim atraveacutes desta literatura que a atividade fiacutesica

pode representar uma importante contribuiccedilatildeo natildeo farmacoloacutegica no sentido de

atenuar a taxa de decliacutenio cognitivo e motor face agrave progressatildeo da doenccedila

A capacidade funcional e funccedilatildeo cognitiva se correlacionaram de forma linear

representando que agrave medida que o indiviacuteduo declina sua capacidade cognitiva ele

tambeacutem diminui a capacidade funcional (50 59) Por isso nos idosos dementados eacute

importante a avaliaccedilatildeo funcional que permite detectar situaccedilotildees de risco identificar

aacutereas de disfunccedilatildeo e necessidades monitorar o decliacutenio funcional do idoso

estabelecer plano de cuidado adequado agraves demandas assistenciais identificadas e

identificar a necessidade de utilizaccedilatildeo de serviccedilos especializados (60) O interesse

pela anaacutelise sobre a capacidade funcional estaacute voltado para o conhecimento e

acompanhamento da evoluccedilatildeo da doenccedila fazendo-se a prevenccedilatildeo e tratamento

precoce das alteraccedilotildees surgidas em cada fase da patologia direcionando melhor os

profissionais de sauacutede

Apesar de o decliacutenio da funcionalidade mobilidade e risco de quedas ser

observado desde o inicio da DA uma das estrateacutegias preventivas deste decliacutenio eacute a

28

execuccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos ou seja atividades especiacuteficas e orientadas para

cada estaacutegio do indiviacuteduo dementado

Apoacutes seis meses de atividade fiacutesica em idosos com DA foi demostrado a

eficaacutecia do programa de atividade fiacutesica mantendo as funccedilotildees cognitivas agilidade e

equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas enquanto que nos idosos com DA natildeo

participante do programa foi observado decliacutenio significativo em todas as variaacuteveis

estudadas (18)

Nesse sentido a fisioterapia pode atuar com o programa de exerciacutecios fiacutesicos

voltada para ganho de forccedila equiliacutebrio treino de marcha e outras funcionalidades

A fisioterapia assume grande importacircncia ao retardar a progressatildeo das

perdas motoras evitar encurtamentos e deformidades e incentivar a independecircncia

funcional do doente com DA (22) A intervenccedilatildeo fisioterapecircutica deve ser iniciada

desde o primeiro momento apoacutes o diagnoacutestico provaacutevel de DA Alteraccedilotildees cognitivas

e motoras podem interferir no equiliacutebrio gerando deacuteficits determinando sequelas

funcionais importantes sendo que a fisioterapia poderia retardar a perda total das

funccedilotildees desses indiviacuteduos (61)

29

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Investigar em pacientes idosos com DA em suas formas leve moderada e

grave a correlaccedilatildeo com capacidade funcional mobilidade e equiliacutebrio

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA e a capacidade

funcional

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado ao risco de

quedas

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado agrave mobilidade

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade e o

risco de queda

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco

de quedas em idosos com os diferentes graus de DA (avaliado com CDR)

30

4 MATERIAL E MEacuteTODOS

41 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de estudo transversal com pesquisa exploratoacuteria quantitativa A

pesquisa transversal eacute definida como sendo estudo epidemioloacutegico no qual fator e

efeito satildeo observados em um mesmo momento histoacuterico (62)

A pesquisa transversal pode ser de prevalecircncia a qual estuda os casos

antigos e novos de uma nosologia num determinado local e tempo (63)

42 CASUIacuteSTICA E AacuteREA DE TRABALHO

A amostra estudada foi de conveniecircncia sendo composta por pacientes

atendidos no ambulatoacuterio de geriatriaprevenccedilatildeo de quedas da Unidade Mista de

Sauacutede de Taguatinga Distrito Federal (DF) e no Hospital da Universidade Catoacutelica

de Brasiacutelia (HUCB) Estes pacientes totalizaram-se em 44 idosos que tinham o

diagnoacutestico de DA realizado por meacutedicos dos referidos hospitais nas formas leve

moderada ou grave

Realizou-se avaliaccedilatildeo de todos os prontuaacuterios dos pacientes que foram

atendidos no HUCB entre julho a novembro de 2013 e os pacientes atendidos na

Unidade Mista de Taguatinga entre o periacuteodo de marccedilo a junho de 2014 Foram

criteacuterios de inclusatildeo sujeitos idosos com ge 60 anos de idade com diagnoacutestico cliacutenico

de DA inicialmente rastreado pelo DSM IV ndash manual diagnoacutestico e estatiacutestico das

doenccedilas mentais e a CID-10 ndash Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas residentes

na comunidade e que realizassem ao menos a marcha domiciliar Os criteacuterios de

exclusatildeo foram incapacidade total de locomoccedilatildeo outras causas de demecircncia que

natildeo a DA sujeitos oriundos de instituiccedilotildees de longa permanecircncia para idosos

outras disfunccedilotildees neuroloacutegicas associadas como por exemplo acidente vascular e

traumatismo craniano e aqueles que usavam oacuterteses eou proacuteteses

31

Selecionaram-se pacientes que atendiam aos criteacuterios acima especificados

No primeiro contato realizou-se anaacutelise dos prontuaacuterios dos mesmos A seguir feito

o convite aos seus cuidadores (formal eou informal) que teriam pelo menos um

contato semanal com os idosos sendo informados sobre os objetivos da pesquisa

repassados os esclarecimentos necessaacuterios e foram respondidas todas as questotildees

surgidas Apoacutes a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) este

foi assinado pelo responsaacutevel do idoso dementado (Apecircndice A) A seguir feito o

preenchimento de ficha de avaliaccedilatildeo (Apecircndice B)

43 COLETA DE DADOS

A coleta dos dados foi feita com a aplicaccedilatildeo de dois questionaacuterios aos

cuidadores principais e uma escala e um teste aos idosos dementados Cada etapa

foi realizada pela proacutepria autora devidamente treinada para este fim em especiacutefico

ao teste do CDR que foi verificado pela Drordf Lucy (meacutedica geriaacutetrica) Todos os

testes foram aplicados em apenas um uacutenico encontro com o idoso e o cuidador

O periacuteodo de coleta foi estendido por dois periacuteodos devido agrave dificuldade de

encontrar idosos que poderiam participar da pesquisa de julho a novembro2013 e

de marccedilo a junho2014 no HUCB em sala previamente autorizada pela direccedilatildeo do

hospital para a realizaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo dos testes Todos eles foram realizados em

local com boa iluminaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo de tamanho adequado para a realizaccedilatildeo de

todos mesmos

A pesquisa dividiu-se em duas etapas que seratildeo descritas a seguir

431 Etapa 1

Nesta etapa foram aplicados os seguintes questionaacuterios aos cuidadores

principais familiares dos idosos dementados

1 Escala Clinical Dementia Rating (CDR) traduzido como Classificaccedilatildeo

Cliacutenica da Demecircncia (Anexo A) desenvolvida em 1979 no projeto ldquoMemory and

32

Agingrdquo da Universidade Washington St Louis Missouri EUA para graduar a

demecircncia especialmente a doenccedila de Alzheimer (64) A versatildeo desta escala para o

portuguecircs do Brasil autores (45) relataram que a mesma pode ser utilizada como

instrumento de classificaccedilatildeo de gravidade de demecircncia no paiacutes Esse teste avalia o

estadiamento da gravidade da demecircncia atraveacutes da anaacutelise dos seguintes toacutepicos

memoacuteria orientaccedilatildeo julgamento e resoluccedilatildeo dos problemas assuntos comunitaacuterios

tarefas do lar e atividades de lazer e autocuidado Seu escore varia de 0 a 6

permitindo a classificaccedilatildeo do comprometimento da doenccedila que varia de normal

(miacutenima pontuaccedilatildeo) para grave (maacutexima pontuaccedilatildeo)

2 Escala Disability Assessment for Dementia (DAD) (Anexo B) elaborada por

Gauthier e Geacutelinas em 1994 (65) traduzida para o portuguecircs por uma empresa

especializada em traduccedilatildeo de textos meacutedicos e validada no Brasil por alguns

autores (47) A versatildeo final da escala foi de faacutecil aplicaccedilatildeo e entendimento levando

aproximadamente 20 minutos para ser administrada sendo submetida a preacute-teste

para adaptaccedilatildeo soacutecio-cultural A Escala DAD avalia a incapacidade em pacientes

dementados e quantifica o quanto de porcentagem o paciente avaliado tem de

funcionalidade Trata-se de teste com perguntas ao cuidador sobre as atividades

cotidianas executadas pelo idoso dementado nas duas uacuteltimas semanas avaliando-

as dentro dos toacutepicos iniciativa planejamento organizaccedilatildeo e realizaccedilatildeo efetiva O

seu escore varia de 0 a 100 e o resultado mostra a capacidade do idoso ou seja

o quanto ele ainda tem de funcionalidade Tem como objetivos (1) quantificar

habilidades funcionais em AVD para indiviacuteduos com deacuteficits cognitivos como

demecircncia (2) qualificar as dimensotildees cognitivas das incapacidades nas AVD ABVD

e AIVD em relaccedilatildeo a funccedilotildees executivas o que permite a identificaccedilatildeo de aacutereas

problemaacuteticas iniciaccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo e desempenho efetivo

432 Etapa 2

Nesta etapa foram aplicados os seguintes testes aos idosos dementados

1 - Escala Southampton Assessment of Mobility (SAM-BR) (Anexo C)

desenvolvido por Pomeroy et al em 1999 (66) sendo traduzida e validada por

Pereira et al em 2006 (46) usada para avaliaccedilatildeo da mobilidade orientada para as

33

AVD dos idosos com demecircncia Este teste observa o idoso nas posiccedilotildees sentado

para em peacute equiliacutebrio em peacute marcha em peacute para sentado Possui uma pontuaccedilatildeo

maacutexima de 18 sendo que quanto maior o nuacutemero de pontos melhor a mobilidade do

idoso dementado e menor o risco de queda ele teraacute

2 - Teste Timed ldquoUp amp Gordquo (TUG) (Anexo D) foi elaborado para observar o

equiliacutebrio do paciente sentado as transferecircncias dessa posiccedilatildeo para ortostaacutetica a

estabilidade na deambulaccedilatildeo e as mudanccedilas do curso de marcha (67) O teste

avalia mobilidade equiliacutebrio e propensatildeo a quedas entre os idosos Nele eacute

cronometrado em segundos o tempo gasto por um indiviacuteduo para levantar de uma

cadeira com braccedilos andar distacircncia de 3 metros dar a volta caminhar em direccedilatildeo agrave

cadeira e sentar novamente (68) O resultado do teste eacute a quantidade de segundos

que o idoso gasta para iniciar e finalizar o percurso citado sendo que para muitos

autores (67 69 70) menos de 10 segundos corresponde a baixo risco de quedas

10 a 20 segundos a meacutedio risco de quedas e acima de 20 segundos a alto risco

de quedas Assim se o idoso fizer o percurso em ateacute 20 segundos eacute considerado

que estaacute dentro do padratildeo de normalidade e eacute independente em suas atividades

baacutesicas do cotidiano Quando o teste for acima de 20 segundos jaacute se tem

propensatildeo agraves quedas e dependecircncia funcional

Esse trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade

de Brasiacutelia (UnB) sob parecer 162009 em 25 de junho de 2009 (Anexo 5)

44 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Na anaacutelise estatiacutestica foi utilizado o software SPSS (Statistical Package for

Social Sciences v 20) tendo como variaacutevel dependente a CDR da DA Inicialmente

realizado o teste de Spearman constatando-se que os dados eram anormais

Assim optou-se por empregar o teste parameacutetrico e no caso do presente estudo

para verificar as correlaccedilotildees entre a funcionalidade mobilidade e risco de queda foi

utilizado o teste de correlaccedilatildeo de Pearson O niacutevel de significacircncia considerado foi

ple005

34

5 RESULTADOS

Participaram do presente estudo 44 idosos residentes na comunidade com

diagnoacutestico de DA Desses 14 (3181) eram do sexo masculino e 30 (6819) do

sexo feminino A Tabela 2 mostra a categorizaccedilatildeo da amostra no tocante agrave idade e

escolaridade

Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo da amostra dos 44 idosos com DA quanto agrave idade e escolaridade

Caracteriacutestica Resultados

Idade (anos) Meacutedia (DP)

8179plusmn654

Escolaridade N

Analfabeto 1591 7

Ensino Fundamental 4773 21

Ensino Meacutedio 2500 11

Ensino Superior 1136 5

Na Figura 1 mostra-se o estadiamento da DA na amostra estudada utilizando

o CDR Nos idosos dementados predominou a doenccedila no estaacutegio moderado com 22

(50) pacientes seguido pelo estaacutegio leve abarcando 10 (2272) pacientes

Meacutedia e Desvio Padratildeo= 2plusmn100 CDR= Classificaccedilatildeo Cliacutenica da Demecircncia CDR 05= Questionaacutevel CDR1= Leve CDR2= Moderado CDR3= Grave Figura 1 - Estadiamento da DA medido com o CDR em 44 idosos com DA

n4 909

n10 2272

n 22 50

n3 1818

Estadiamento da DA

CDR05 questionaacutevel

CDR1 leve

CDR2 moderado

CDR3 grave

35

Na Tabela 3 encontra-se a meacutedia e o desvio padratildeo dos resultados obtidos

nos trecircs testes aplicados DAD SAM-Br e TUG

Tabela 3 - Escalas SAM-Br e TUG e Teste Funcional DAD em 44 idosos com DA

Testes Meacutedia (DP)

SAM-Br (0-18 pontos) 1547plusmn264

DAD (0-100) 4269plusmn1618

TUG (segundos) 3029plusmn2413

SAM-Br= Versatildeo brasileira da Escala Southampton Assessment of Mobility DAD= Escala de Avaliaccedilatildeo de Incapacidade na Demecircncia TUG= Teste Timed Up amp Go

Em relaccedilatildeo agrave mobilidade medida com o teste SAM-Br foi encontrada a meacutedia

de 1547 sendo que a pontuaccedilatildeo maacutexima do escore do teste eacute de 18 pontos Vale

ressaltar que a menor pontuaccedilatildeo encontrada foi de 10 pontos encontrada em 2

(455) idosos com estadiamento grave da DA (CDR3)

No teste de funcionalidade utilizando DAD a meacutedia foi de 4269plusmn1618

sendo que 21 (4773) idosos apresentaram funcionalidade igual ou superior a

50

Quanto ao equiliacutebrio e propensatildeo a quedas medido com o TUG 23 (5227)

idosos apresentaram meacutedio risco e 3 (682) tiveram baixo risco Fizeram o teste

TUG acima de 20 segundos (alto risco de quedas) 18 (4091) idosos no entanto

apenas 15 deles (8333) relataram uma ou mais quedas nos uacuteltimos 12 meses

(Figura 2)

36

TUG= Timed ldquoUp amp Go Alto Risco de Quedas acima de 20 segundos Meacutedio Risco de Quedas 10 a 20 segundos Baixo Risco de Quedas menos de 10 segundos Meacutedia e Desvio Padratildeo= 3029plusmn2413 Figura 2 - Niacuteveis de risco de queda medido com o TUG em 44 idosos com DA

A Tabela 4 apresenta os resultados da correlaccedilatildeo de Pearson mostrando as

correlaccedilotildees entre o estadiamento da demecircncia (CDR) funcionalidade (DAD)

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) e mobilidade (SAM-Br) Considerando que o

valor da correlaccedilatildeo de Pearson aponta para uma classificaccedilatildeo r = 010 ateacute 030

(fraco) r = 040 ateacute 060 (moderado) e r = 070 ateacute 10 (forte) (71) obtivemos

correlaccedilatildeo forte significativa do TUG com CDR e com SAM-Br

Tabela 4 - Correlaccedilatildeo entre testes avaliados em 44 pacientes com DA

Testes P R

CDR 004 -031

DAD

CDR 014 -024

SAM-Br

CDR 002 087

TUG

SAM-Br 001 070

TUG

plt005 plt001 p= p-value ou niacutevel descritivo r= correlaccedilatildeo de Pearson

n18 4091

n23 5227

n3 682

TUG

Alto Risco de Quedas

Meacutedio Risco de Quedas

Baixo Risco de Quedas

37

Na Figura 3 observa-se o estadiamento da DA (CDR) comparado com a

funcionalidade para as AVD (DAD) nos idosos dementados Os dados revelam que

as variaacuteveis foram inversamente proporcionais ou seja quanto maior a progressatildeo

da doenccedila menor a funcionalidade do idoso Houve diferenccedila significativa (p= 004)

no entanto a correlaccedilatildeo foi fraca (r= -031) revelando que a funcionalidade tem

relaccedilatildeo com a gravidade da demecircncia no entanto eacute fraca Observou-se que no

estaacutegio leve da demecircncia (CDR1) o idoso apresentou uma meacutedia de 5443 (n10)

de funcionalidade e para o estaacutegio moderado (CDR2) uma funcionalidade meacutedia de

4388 (n22) de funccedilatildeo

p= 004 r= -031 Figura 3 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a funcionalidade para AVD (DAD) em 44 idosos com DA

A Figura 4 mostra o estadiamento da DA (CDR) correlacionado com o

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Verificou-se que quanto mais proacuteximo da

base maior foi a concentraccedilatildeo de ambos os testes com diferenccedila significativa (p=

002) Observou-se que os testes foram diretamente proporcionais ou seja quanto

maior o CDR maior foi o resultado da TUG A maior concentraccedilatildeo de resultados

ficou no CDR2 com forte correlaccedilatildeo (r= 087) e agrave medida que se intensificou a

38

gravidade da demecircncia aumentou significativamente a possibilidade do idodo se

propenso a quedas

p= 002 r= 087 Figura 4 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e o equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) em 44 idosos com DA

39

Verificou-se correlaccedilatildeo fraca (r= -024) entre o teste de estadiamento da DA

(CDR) e o teste da mobilidade (SAM-Br) nos idosos dementados (Figura 5) Vecirc-se

nesta figura que quanto melhor foi o estadiamento melhor foi a mobilidade dos

idosos como pode ser visto no CDR05 (niacutevel questionaacutevel da DA) que alcanccedilou a

pontuaccedilatildeo maacutexima no SAM-Br No entanto natildeo houve diferenccedila significativa

(p=014) Assim conclui-se que a gravidade da demecircncia natildeo influencia na

mobilidade do paciente idoso

p=014 r=-024 Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em 44 idosos com DA

40

A Figura 6 mostra a correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o teste de

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Eles foram significativamente inversamente

proporcionais (p=001) tendo uma correlaccedilatildeo altamente significativa e forte (r=

070) Quanto maior a mobilidade do idoso dementado melhor seraacute o equiliacutebrio e

consequentemente menor seraacute a propensatildeo a quedas

p=001 r= 070 Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44 idosos com DA

41

6 DISCUSSAtildeO

No presente estudo a amostra utilizada foi composta por maior nuacutemero de

mulheres retratando a feminizaccedilatildeo da velhice O elevado nuacutemero de mulheres

idosas com DA pode ser justificada pela maior sobrevida das mulheres e maior

prevalecircncia da doenccedila no sexo feminino (72) A amostragem predominantemente

feminina pode ser vista tambeacutem em outros trabalhos como o de Wajman et al

(2014) (73) que estudaram 95 pacientes sendo 653 mulheres e de Sousa et al

(2011) (59) que analisaram 666 de mulheres em sua amostra

Os instrumentos escolhidos para estadiamento da DA anaacutelises da

funcionalidade da mobilidade e do risco de quedas foram CDR DAD SAM-BR e

TUG respectivamente Canon (2012) (60) mostrou que os instrumentos de

avaliaccedilatildeo funcional de indiviacuteduos dementados comumente utilizados no Brasil tecircm

sua origem em outros paiacuteses constatando a falta de produccedilotildees nacionais Aleacutem

disso observou que a avaliaccedilatildeo das propriedades psicomeacutetricas natildeo estaacute sendo

realizada para todos os instrumentos adaptados agrave nossa cultura Eacute necessaacuterio que

os testes utilizados para avaliaccedilatildeo dessas variaacuteveis sejam validados e confiaacuteveis no

nosso idioma

Sobre o niacutevel de equiliacutebrio e propensatildeo a queda o tempo no TUG superior a

20 segundos aponta que o sujeito tem maior tendecircncia a quedas (67 69 70) Na

pesquisa atual verificou-se que o TUG apresentou valor meacutedio acima do ponto de

corte que eacute preconizado como o de risco de quedas em idosos Entretanto nem

todos os idosos dementados que estavam predispostos a quedas efetivamente

caiacuteram ou seja 1667 dos idosos que obtiveram resultados do TUG acima de 20

segundos natildeo sofreram quedas contrariando o que afirma a literatura

Provavelmente isto ocorreu porque concluiu-se que quanto melhor a mobilidade

(SAM-Br alto) melhor o equiliacutebrio (TUG baixo) e assim menor propensatildeo a queda

e encontramos boa mobilidade nos participantes da pesquisa com meacutedia de 1547

sendo o escore maacuteximo de 18 pontos

Por outro lado foram relatados por Lorbach et al (2007) (74) que os

mecanismos que contribuem para quedas em idosos com DA natildeo satildeo bem

compreendidos podendo ocorrer devido a deacuteficits visuais alteraccedilatildeo da estabilidade

e diminuiccedilatildeo da forccedila muscular de membros inferiores E de acordo com Zidan et

42

al (2012) (19) os distuacuterbios da marcha (diminuiccedilatildeo da velocidade da marcha

reduccedilatildeo no comprimento e na largura do passo) diminuiccedilatildeo da forccedila de membros

superiores e inferiores e alteraccedilotildees no controle postural podem estar presentes nas

fases iniciais da demecircncia ou mesmo em estaacutegios preacute-cliacutenicos da DA Entretanto o

maior decliacutenio motor foi encontrado nas fases moderada e grave comparadas com a

fase leve da DA e nesses estaacutegios o risco de perda funcional e de quedas eacute muito

maior do que o esperado para idosos saudaacuteveis Pacientes CDR1 apresentaram a

funccedilatildeo motora similar ao esperado para idosos saudaacuteveis Contudo de acordo com

os processos motores regulados vias corticais complexos (como sentar e levantar da

cadeira) podem ser afetadas nas fases leve e moderada da DA predispondo o

paciente ao risco de quedas (75)

As perdas funcionais satildeo detectadas inicialmente nas AIVD (50) No presente

estudo quanto agrave funcionalidade analisada pelo DAD que avaliou nas duas uacuteltimas

semanas quais AVD e AIVD o idoso dementado era capaz de fazer sem ajuda ou

sem ser lembrado pelo cuidador observou-se que a mesma natildeo se relacionou

fortemente com o estadiamento da demecircncia Entretanto verificou-se que quanto

mais aumentava o niacutevel de gravidade da DA mais diminuiacuteda se apresentava sua

capacidade funcional Os achados em questatildeo estatildeo em concordacircncia com os de

Borges et al (2009) (22) que revelaram decliacutenio da capacidade de realizar

atividades funcionais em decorrecircncia da proacutepria evoluccedilatildeo cliacutenica da doenccedila

acreditando que o prejuiacutezo cognitivo interferia em funccedilotildees como planejamento e a

proacutepria execuccedilatildeo motora da atividade Zidan et al (2012) (19) tambeacutem em

concordacircncia com os achados do trabalho atual acrescentaram que a

independecircncia nas ABVD e AIVD foi significativamente menor agrave medida que se

agravavam os sintomas da DA sendo o melhor desempenho obtido no grupo com

DA leve (CDR1) Ocorreu decliacutenio importante das ABVD e AIVD em todas as fases

da DA e esse comportamento foi crescente e linear de acordo com o agravamento

da doenccedila lembrando que esses deacuteficits podem levar uma deacutecada para se

desenvolverem Zidan et al (2012) (19) tambeacutem verificaram que a perda da

independecircncia na realizaccedilatildeo das AIVD foi maior do que o decliacutenio fiacutesico e cognitivo

avaliado objetivamente nos estaacutegios moderado e grave da doenccedila

Na pesquisa atual observou-se que os idosos com DA ainda apresentavam

alguma funcionalidade nos estaacutegios CDR1 (5443 n 10) e no CDR2 (4388 n

22) em concordacircncia com Zidan et al (2012) (19) e Borges et al (2009) (22) Eacute

43

provaacutevel que estes doentes idosos estejam sob julgo de cuidados excessivos dos

seus cuidadores ou que estes uacuteltimos subestimem a capacidade dos pacientes

dementados em fazerem algo por si proacuteprio principalmente no grupo dos idosos

com CDR1 os quais poderiam ter uma funcionalidade maior do que a encontrada

Outra possibilidade para a baixa funcionalidade descoberta eacute que haja falta de

sensibilidade dos testes neuropsicoloacutegicos e fiacutesicos para determinar a limitaccedilatildeo real

para as necessidades presentes na vida diaacuteria tanto nas ABVD como AIVD (19)

Neste trabalho concluiu-se que agrave medida que se eleva a gravidade da

demecircncia aumenta significativamente a possibilidade do idoso ter o equiliacutebrio

diminuiacutedo e ficar propenso a quedas ou seja o maior comprometimento da DA pode

influenciar o maior risco de quedas

Outro fator importante para o risco de queda eacute a capacidade funcional do

idoso Haacute diminuiccedilatildeo de funcionalidade e do equiliacutebrio em pacientes com DA sendo

que o decliacutenio de sua capacidade estaacute associada agrave evoluccedilatildeo da doenccedila sugere

maior risco de queda Quando ocorre a queda o medo de nova queda pode alterar a

autoestima levando a prejuiacutezos consideraacuteveis como decliacutenio maior da capacidade

funcional e alteraccedilatildeo da marcha agravando e acelerando os efeitos deleteacuterios da

DA (49)

Na pesquisa atual o grau de comprometimento da DA natildeo influenciou o

resultado do SAM-Br pois natildeo surgiu diferenccedila significativa (p=014) e obteve-se

correlaccedilatildeo fraca entre os dois (r=-024) Assim apesar do SAM-Br ser teste validado

para avaliar mobilidade e risco de quedas em idosos dementados o mesmo na

nossa amostra com 44 pacientes natildeo foi sensiacutevel o suficiente para detectar as

alteraccedilotildees achado em concordacircncia com o que foi observado por Maia (2006) (45)

Borges (2009) (22) tambeacutem verificou que natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o

niacutevel de cogniccedilatildeo avaliado pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM) e o grau de

mobilidade verificado pelo SAM-Br Este mesmo autor encontrou correlaccedilatildeo fraca

significativa apenas entre o niacutevel de mobilidade e o tempo de diagnoacutestico da DA

Para tal achado a explicaccedilatildeo sugerida foi de que as estruturas neurais que

suportam a funccedilatildeo motora satildeo poupadas nas fases iniciais da doenccedila sofrendo

degeneraccedilatildeo somente com o avanccedilar da mesma

No estudo atual o fato de natildeo se encontrar diferenccedila significativa entre CDR

e SAM-Br nos faz concluir que a gravidade da demecircncia na amostra estudada natildeo

influenciou a mobilidade dos pacientes confirmando que a relaccedilatildeo entre a gravidade

44

do quadro demencial e o deacuteficit motor natildeo eacute linear havendo grande variabilidade na

mobilidade maior que a esperada em funccedilatildeo das condiccedilotildees neuropatoloacutegicas (46)

e o maior decliacutenio motor eacute nos pacientes na fase moderada e grave comparada com

a fase leve da DA (19)

No presente estudo foi observada correlaccedilatildeo significativa entre os resultados

de SAM-Br e TUG O bom resultado no SAM-Br meacutedia de 1547 pode ser explicado

pelo fato de que a maioria dos idosos da amostra apresentou o grau moderado da

DA e quanto menor o grau da doenccedila maior eacute a mobilidade do idoso Assim os

idosos com DA de nossa amostra ainda possuiacuteam boa mobilidade

Concluiu-se tambeacutem que quanto menor a mobilidade do paciente

dementado maior eacute a falta de equiliacutebrio e consequentemente haacute maior propensatildeo

a quedas Os dados aqui encontrados satildeo concordantes com o estudo de Woellner

et al (2010) (49) que estudando 20 idosos concluiu que o maior tempo de

realizaccedilatildeo do TUG e a menor pontuaccedilatildeo no Performance Oriented Mobility

Assessment (POMA) teste utilizado para avaliar a mobilidade funcional indicam

mobilidade funcional com desempenho diminuiacutedo naqueles com DA ou seja haacute

maior predisposiccedilatildeo a quedas em idosos com pontuaccedilatildeo aumentada no TUG e

diminuiacuteda no POMA No entanto o estudo atual revelou que na comparaccedilatildeo entre

os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e de mobilidade (SAM-Br) o

TUG mostrou-se bem mais sensiacutevel do que o SAM-Br Este achado estaacute em acordo

com Shumway-Cook et al (2000) (76) que afirmaram ser o TUG uma medida

sensiacutevel e especiacutefica para identificar idosos propensos a quedas

No presente estudo natildeo foram avaliados os tipos de medicamentos utilizados

pelos pacientes da amostra e se os mesmos poderiam interferir nas capacidades de

funcionalidade mobilidade e risco de quedas ou mesmo o medo de cair Sugere-se

que nos proacuteximos estudos tais variaacuteveis sejam consideradas

Uma limitaccedilatildeo do estudo foi o nuacutemero de idosos com DA avaliados Nuacutemero

significativo de idosos foi convidado a participar do estudo mas natildeo compareceram

com seus cuidadores (formal ou informal) agraves avaliaccedilotildees devido agraves dificuldades

apresentadas para que se deslocassem de suas residecircncias ateacute o local onde

ocorreu a pesquisa

Na literatura observa-se carecircncia de estudos que abordem aspectos

funcionais mobilidade e risco de quedas em idosos com DA em suas diferentes

fases de estadiamento Assim visto que a DA tem tido um alarmante crescimento

45

tornando-se uma preocupaccedilatildeo mundial necessitam-se de estudos que aprofundem

o tema

46

7 CONCLUSAtildeO

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a alteraccedilatildeo da

capacidade funcional (DAD)

A correlaccedilatildeo entre o CDR e o DAD foi fraca revelando que a funcionalidade

natildeo teve relaccedilatildeo significativa com a gravidade da demecircncia

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute associado ao risco de quedas

(TUG)

O estadiamento da DA teve correlaccedilatildeo forte e significativa com alteraccedilatildeo do

equiliacutebrio e o risco de quedas

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute correlacionado com alteraccedilatildeo na

mobilidade (SAM-Br)

O estadiamento da demecircncia teve uma correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa

com a mobilidade Assim a gravidade da doenccedila natildeo influenciou na mobilidade do

paciente idoso

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade (SAM-Br) e o

risco de quedas (TUG)

Surgiu diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte entre SAM-Br e

TUG demonstrando que quando o idoso dementado apresentava menor mobilidade

ocorria maior falta de equiliacutebrio e consequentemente maior propensatildeo a quedas

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco de quedas

em idosos com os diferentes graus de DA (CDR)

Quando se compararam os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e

de mobilidade (SAM-Br) a fim de verificar qual o mais eficaz para mostrar as

alteraccedilotildees que levam ao aumento do risco de quedas foi encontrado que TUG eacute

melhor do que o SAM-Br

47

8 REFEREcircNCIAS

1 Ferri CP Prince M Brayne C et al Global prevalence of dementia a Delphi

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2 ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL (ADI) Dementia A Public Health Priority

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httpwwwtesesuspbrtesesdisponiveis55142tde-10052010-125904

9 Veras RP Um modelo em que todos ganham mudar e inovar desafios para o

enfrentamento das doenccedilas crocircnicas entre os idosos Acta Sci Hum and Soc Sci

2012 34(1)3-8

23

(DAD) no intuito de avaliar a incapacidade em pacientes dementados e saber o

quanto ele ainda tem de funcionalidade (47)

226 Mobilidade

A DA leva a alteraccedilotildees da mobilidade que ocorrem em funccedilatildeo das limitaccedilotildees

impostas pelo deacuteficit cognitivo tais como diminuiccedilatildeo da capacidade de apreensatildeo do

ambiente apraxia da marcha dificuldade de adaptaccedilatildeo a novos ambientes e

alteraccedilotildees motoras extrapiramidais (22 38) A essas restriccedilotildees eacute somado o decliacutenio

funcional definido como a incapacidade de funcionar satisfatoriamente sem ajuda

por limitaccedilotildees fiacutesicas ou cognitivas (46) Para que haja a realizaccedilatildeo das atividades

funcionais tais como as ABVD e as AIVD eacute indispensaacutevel a mobilidade e o

deslocamento do indiviacuteduo pelo ambiente (48)

Alteraccedilotildees da proacutepria doenccedila idade e outros fatores como a depressatildeo

levam agrave diminuiccedilatildeo da atividade fiacutesica comprometimento do equiliacutebrio postura e

marcha do idoso Aleacutem desses agentes o deacuteficit cognitivo eacute tambeacutem fator

importante interferindo diretamente na mobilidade e consequentemente

predispondo ao maior risco de quedas (49) Alteraccedilatildeo da mobilidade eacute um dos

aspectos mais relevantes da sauacutede dos idosos com doenccedilas crocircnico-degenerativas

pois a mobilidade eacute componente de suma importacircncia para a funccedilatildeo fiacutesica aleacutem de

preacute-requisito para execuccedilatildeo das AVD (22)

227 Equiliacutebrio

O equiliacutebrio corporal eacute habilidade motora essencial para realizaccedilatildeo das

atividades cotidianas estaacuteticas e dinacircmicas com estabilidade e seguranccedila (38)

Para obter boa postura (equiliacutebrio postural) eacute necessaacuteria excelente resposta

do sistema motor No entanto com a DA instalada a degeneraccedilatildeo neuronal e o

decreacutescimo da plasticidade neuronal satildeo responsaacuteveis pela menor efetividade do

24

processamento e integraccedilatildeo das informaccedilotildees sensoriais ocasionando decliacutenio do

equiliacutebrio postural (49)

Nas fases mais avanccediladas da DA ocorre distuacuterbio frontal da marcha o que

compromete o equiliacutebrio causando encurtamento e lentificaccedilatildeo da passada

podendo ainda haver hesitaccedilatildeo ou congelamento dos passos (50)

A diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio nos idosos dementados pode ainda ser influenciada

por medicamentos que causam sonolecircncia ou vertigem por deacuteficits visuais (como

catarata) e por alteraccedilotildees do sistema vestibular ou somatossensitivo que podem

prejudicar o controle da reaccedilatildeo postural (38) Estes mesmos autores sugerem que

as deficiecircncias do equiliacutebrio podem ser consideradas fator de risco para o

comprometimento funcional devido agrave consequente restriccedilatildeo da mobilidade e ao

medo de quedas

228 Risco de Queda

A diminuiccedilatildeo da forccedila muscular afeta a capacidade laboral a atividade motora

e a adaptabilidade ao ambiente contribuindo para que ocorram instabilidades ou

seja torna o idoso mais propenso a desfechos adversos de sauacutede como quedas

medo de cair dependecircncia de terceiros e incapacidade funcional (51 52)

Em idosos com DA as quedas satildeo trecircs vezes mais frequentes em

comparaccedilatildeo com idosos saudaacuteveis (18) Os mesmos autores apontam que as

quedas em indiviacuteduos idosos satildeo eventos que podem ser relacionados com

aumento de fraturas perda de mobilidade permanecircncia na cama institucionalizaccedilatildeo

precoce e aumento da utilizaccedilatildeo de medicaccedilotildees Foi encontrado associaccedilatildeo entre o

uso de benzodiazepiacutenicos e o aumento do risco de demecircncia (5354)

As quedas na demecircncia natildeo tecircm fatores de risco definidos sendo

multifatoriais e dependendo de vaacuterias condiccedilotildees como o uso de drogas riscos

ambientais niacutevel de atenccedilatildeo dos cuidadores gravidade da doenccedila presenccedila de

sinais de parkinsonismo alteraccedilotildees comportamentais e outros (38)

Contudo os deacuteficits de atenccedilatildeo e de concentraccedilatildeo podem estar relacionados

com o aumento do risco de quedas nos idosos com DA e os processos motores

regulados por mecanismos corticais complexos (como sentar e levantar da cadeira)

25

podem ser afetados predispondo o indiviacuteduo dementado ao risco de quedas (19

49)

229 Tratamento

O tratamento da DA divide-se em farmacoloacutegico e natildeo-farmacoloacutegico Os

profissionais de sauacutede que trabalham na aacuterea da geriatria e gerontologia devem-se

atualizar nas duas formas de tratamento da DA Eacute necessaacuterio saber utilizaacute-las

conforme cada estaacutegio da doenccedila motivaccedilatildeo personalidade circunstacircncias

sociaisambientaisculturais disponibilidade e recursos financeiros

2291 Farmacoloacutegico

Os medicamentos atuais natildeo curam a DA ou seja natildeo evitam a morte

progressiva das ceacutelulas nervosas sendo utilizados para retardar os avanccedilos da

doenccedila controlando sua agressividade (30) Como natildeo existem tratamentos

eficazes a busca de fatores supostamente modificadores continua a ser uma

prioridade

A terapia atual estaacute longe de ser satisfatoacuteria embora o tratamento realizado

atraveacutes da administraccedilatildeo de inibidores da enzima acetilcolinesterase (AChE)

(rivastigmina donepezil galantamina) que altera a funccedilatildeo colineacutergica central ao

inibir as enzimas que degradam a acetilcolina tem demonstrado eficaacutecia sintomaacutetica

e reduccedilatildeo na progressatildeo da patologia Esses medicamentos produziram algum tipo

de melhora em aproximadamente 30 a 40 dos pacientes portadores da DA leve

a moderada (28)

2292 Natildeo Farmacoloacutegico

Intervenccedilotildees dirigidas aos indiviacuteduos dementados estatildeo destinadas a manter

as capacidades preservadas do indiviacuteduo buscando alcanccedilar a melhor situaccedilatildeo

26

funcional possiacutevel para cada estaacutegio de enfermidade Pode reduzir o niacutevel de

sofrimento psiacutequico alterando de forma significativa o bem-estar dos idosos

dementados e de suas famiacutelias e cuidadores atuando tambeacutem na melhoria dos

distuacuterbios comportamentais e consequentemente na sua qualidade de vida (55)

Considerando-se a gravidade a alta prevalecircncia da DA e a atual impossibilidade de

cura faz-se necessaacuterio desenvolver estrateacutegias que possam atenuar o decliacutenio

cognitivo e funcional nesses pacientes (18)

Entre os tratamentos natildeo farmacoloacutegicos encontram-se as Terapias

Expressivas (TE) nas quais o paciente eacute envolvido com a arte muacutesica danccedila e

expressatildeo corporal TE eacute um tipo de intervenccedilatildeo na qual eacute possiacutevel usar as

diferentes formas de arte para ir aleacutem das palavras e permitir que o indiviacuteduo libere

suas emoccedilotildees Significa usar novas possibilidades de comunicaccedilatildeo de ser e de

estar presente no mundo Eacute um leque de campo feacutertil para novas buscas e

descobertas aumentando a relaccedilatildeo social e atuando como mantenedora das

funccedilotildees cognitivas prevenccedilatildeo de alteraccedilotildees comportamentais melhoria da

qualidade de vida e levando agrave melhoria da afetividade (55) Este tratamento eacute

centrado na ideia de tratar o idoso como um todo sempre valorizando os estiacutemulos

de cunho emocional e afetivo com o uso da linguagem musical e corporal O

profissional deve se aproximar do paciente dementado falar e cantar usando

sempre o campo visual (olhar dentro do olho) e corporal (tocar no paciente) e assim

aumentar a comunicaccedilatildeo entre ele e as pessoas ao redor demonstrando ao sujeito

dementado o quanto ele ainda eacute importante

O tratamento utilizando muacutesica envolve reaccedilotildees sensoriais hormonais

fisiomotoras e tambeacutem psicoloacutegicas funcionando como catalisadora facilitando e

aumentando as capacidades interiores de cura e auto-cura deslocando o foco da

atenccedilatildeo dos problemas relacionados agrave proacutepria doenccedila aumentando a autoestima e

proporcionando alegria A muacutesica atua de forma prazerosa no ser humano pelo fato

dela ser inerente agrave proacutepria constituiccedilatildeo humana ela auxilia na organizaccedilatildeo na

pontuaccedilatildeo da vida em sequecircncia para lembrar as fases da vida e a eacutepoca em que os

fatos ocorreram Atraveacutes da muacutesica haacute um despertar de lembranccedilas relacionadas a

vivecircncias pessoais que fazem parte da biografia musical de cada um e quando se

trata de muacutesicas religiosas eacute possiacutevel perceber aliacutevio agrave dor crescimento da forccedila e

da esperanccedila (56)

27

A danccedila utilizada como manifestaccedilatildeo de instinto natural de comunicaccedilatildeo com

o outro e de expressatildeo das emoccedilotildees pode ir aleacutem do simples movimento corporal

Atraveacutes desta arte eacute permitido que o terapeuta desenvolva correccedilatildeo postural do

idoso fazer com que ele aprenda a ter conscientizaccedilatildeo de si proacuteprio desenvolver

com perfeiccedilatildeo a atividade que estaacute realizando naquele momento de modo que

possa adquirir conscientizaccedilatildeo de modo geral e melhora da orientaccedilatildeo espaccedilo-

temporal e da memoacuteria funcionalidade e cogniccedilatildeo Desta forma o idoso dementado

inserido em programa onde o canal sonoro-musical unificado ao movimento corporal

estaacute presente pode usaacute-lo muitas vezes como sua principal via de comunicaccedilatildeo

Outro fator importante eacute a praacutetica regular de atividades fiacutesicas com os idosos

com DA Idosos com DA que passaram por programa de atividades contendo

caminhada alongamento equiliacutebrio e flexibilidade obtiveram menor decliacutenio na

realizaccedilatildeo das AVD e melhor desempenho nas tarefas de caminhada e equiliacutebrio

(57) A estimulaccedilatildeo fiacutesica e cognitiva em idosos com DA pode contribuir para a

minimizaccedilatildeo do decliacutenio cognitivo e funcional (58)

Haacute uma influecircncia positiva do programa de atividade fiacutesica na manutenccedilatildeo

das funccedilotildees cognitivas agilidade e equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas em

idosos com DA (18) Provando assim atraveacutes desta literatura que a atividade fiacutesica

pode representar uma importante contribuiccedilatildeo natildeo farmacoloacutegica no sentido de

atenuar a taxa de decliacutenio cognitivo e motor face agrave progressatildeo da doenccedila

A capacidade funcional e funccedilatildeo cognitiva se correlacionaram de forma linear

representando que agrave medida que o indiviacuteduo declina sua capacidade cognitiva ele

tambeacutem diminui a capacidade funcional (50 59) Por isso nos idosos dementados eacute

importante a avaliaccedilatildeo funcional que permite detectar situaccedilotildees de risco identificar

aacutereas de disfunccedilatildeo e necessidades monitorar o decliacutenio funcional do idoso

estabelecer plano de cuidado adequado agraves demandas assistenciais identificadas e

identificar a necessidade de utilizaccedilatildeo de serviccedilos especializados (60) O interesse

pela anaacutelise sobre a capacidade funcional estaacute voltado para o conhecimento e

acompanhamento da evoluccedilatildeo da doenccedila fazendo-se a prevenccedilatildeo e tratamento

precoce das alteraccedilotildees surgidas em cada fase da patologia direcionando melhor os

profissionais de sauacutede

Apesar de o decliacutenio da funcionalidade mobilidade e risco de quedas ser

observado desde o inicio da DA uma das estrateacutegias preventivas deste decliacutenio eacute a

28

execuccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos ou seja atividades especiacuteficas e orientadas para

cada estaacutegio do indiviacuteduo dementado

Apoacutes seis meses de atividade fiacutesica em idosos com DA foi demostrado a

eficaacutecia do programa de atividade fiacutesica mantendo as funccedilotildees cognitivas agilidade e

equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas enquanto que nos idosos com DA natildeo

participante do programa foi observado decliacutenio significativo em todas as variaacuteveis

estudadas (18)

Nesse sentido a fisioterapia pode atuar com o programa de exerciacutecios fiacutesicos

voltada para ganho de forccedila equiliacutebrio treino de marcha e outras funcionalidades

A fisioterapia assume grande importacircncia ao retardar a progressatildeo das

perdas motoras evitar encurtamentos e deformidades e incentivar a independecircncia

funcional do doente com DA (22) A intervenccedilatildeo fisioterapecircutica deve ser iniciada

desde o primeiro momento apoacutes o diagnoacutestico provaacutevel de DA Alteraccedilotildees cognitivas

e motoras podem interferir no equiliacutebrio gerando deacuteficits determinando sequelas

funcionais importantes sendo que a fisioterapia poderia retardar a perda total das

funccedilotildees desses indiviacuteduos (61)

29

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Investigar em pacientes idosos com DA em suas formas leve moderada e

grave a correlaccedilatildeo com capacidade funcional mobilidade e equiliacutebrio

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA e a capacidade

funcional

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado ao risco de

quedas

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado agrave mobilidade

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade e o

risco de queda

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco

de quedas em idosos com os diferentes graus de DA (avaliado com CDR)

30

4 MATERIAL E MEacuteTODOS

41 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de estudo transversal com pesquisa exploratoacuteria quantitativa A

pesquisa transversal eacute definida como sendo estudo epidemioloacutegico no qual fator e

efeito satildeo observados em um mesmo momento histoacuterico (62)

A pesquisa transversal pode ser de prevalecircncia a qual estuda os casos

antigos e novos de uma nosologia num determinado local e tempo (63)

42 CASUIacuteSTICA E AacuteREA DE TRABALHO

A amostra estudada foi de conveniecircncia sendo composta por pacientes

atendidos no ambulatoacuterio de geriatriaprevenccedilatildeo de quedas da Unidade Mista de

Sauacutede de Taguatinga Distrito Federal (DF) e no Hospital da Universidade Catoacutelica

de Brasiacutelia (HUCB) Estes pacientes totalizaram-se em 44 idosos que tinham o

diagnoacutestico de DA realizado por meacutedicos dos referidos hospitais nas formas leve

moderada ou grave

Realizou-se avaliaccedilatildeo de todos os prontuaacuterios dos pacientes que foram

atendidos no HUCB entre julho a novembro de 2013 e os pacientes atendidos na

Unidade Mista de Taguatinga entre o periacuteodo de marccedilo a junho de 2014 Foram

criteacuterios de inclusatildeo sujeitos idosos com ge 60 anos de idade com diagnoacutestico cliacutenico

de DA inicialmente rastreado pelo DSM IV ndash manual diagnoacutestico e estatiacutestico das

doenccedilas mentais e a CID-10 ndash Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas residentes

na comunidade e que realizassem ao menos a marcha domiciliar Os criteacuterios de

exclusatildeo foram incapacidade total de locomoccedilatildeo outras causas de demecircncia que

natildeo a DA sujeitos oriundos de instituiccedilotildees de longa permanecircncia para idosos

outras disfunccedilotildees neuroloacutegicas associadas como por exemplo acidente vascular e

traumatismo craniano e aqueles que usavam oacuterteses eou proacuteteses

31

Selecionaram-se pacientes que atendiam aos criteacuterios acima especificados

No primeiro contato realizou-se anaacutelise dos prontuaacuterios dos mesmos A seguir feito

o convite aos seus cuidadores (formal eou informal) que teriam pelo menos um

contato semanal com os idosos sendo informados sobre os objetivos da pesquisa

repassados os esclarecimentos necessaacuterios e foram respondidas todas as questotildees

surgidas Apoacutes a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) este

foi assinado pelo responsaacutevel do idoso dementado (Apecircndice A) A seguir feito o

preenchimento de ficha de avaliaccedilatildeo (Apecircndice B)

43 COLETA DE DADOS

A coleta dos dados foi feita com a aplicaccedilatildeo de dois questionaacuterios aos

cuidadores principais e uma escala e um teste aos idosos dementados Cada etapa

foi realizada pela proacutepria autora devidamente treinada para este fim em especiacutefico

ao teste do CDR que foi verificado pela Drordf Lucy (meacutedica geriaacutetrica) Todos os

testes foram aplicados em apenas um uacutenico encontro com o idoso e o cuidador

O periacuteodo de coleta foi estendido por dois periacuteodos devido agrave dificuldade de

encontrar idosos que poderiam participar da pesquisa de julho a novembro2013 e

de marccedilo a junho2014 no HUCB em sala previamente autorizada pela direccedilatildeo do

hospital para a realizaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo dos testes Todos eles foram realizados em

local com boa iluminaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo de tamanho adequado para a realizaccedilatildeo de

todos mesmos

A pesquisa dividiu-se em duas etapas que seratildeo descritas a seguir

431 Etapa 1

Nesta etapa foram aplicados os seguintes questionaacuterios aos cuidadores

principais familiares dos idosos dementados

1 Escala Clinical Dementia Rating (CDR) traduzido como Classificaccedilatildeo

Cliacutenica da Demecircncia (Anexo A) desenvolvida em 1979 no projeto ldquoMemory and

32

Agingrdquo da Universidade Washington St Louis Missouri EUA para graduar a

demecircncia especialmente a doenccedila de Alzheimer (64) A versatildeo desta escala para o

portuguecircs do Brasil autores (45) relataram que a mesma pode ser utilizada como

instrumento de classificaccedilatildeo de gravidade de demecircncia no paiacutes Esse teste avalia o

estadiamento da gravidade da demecircncia atraveacutes da anaacutelise dos seguintes toacutepicos

memoacuteria orientaccedilatildeo julgamento e resoluccedilatildeo dos problemas assuntos comunitaacuterios

tarefas do lar e atividades de lazer e autocuidado Seu escore varia de 0 a 6

permitindo a classificaccedilatildeo do comprometimento da doenccedila que varia de normal

(miacutenima pontuaccedilatildeo) para grave (maacutexima pontuaccedilatildeo)

2 Escala Disability Assessment for Dementia (DAD) (Anexo B) elaborada por

Gauthier e Geacutelinas em 1994 (65) traduzida para o portuguecircs por uma empresa

especializada em traduccedilatildeo de textos meacutedicos e validada no Brasil por alguns

autores (47) A versatildeo final da escala foi de faacutecil aplicaccedilatildeo e entendimento levando

aproximadamente 20 minutos para ser administrada sendo submetida a preacute-teste

para adaptaccedilatildeo soacutecio-cultural A Escala DAD avalia a incapacidade em pacientes

dementados e quantifica o quanto de porcentagem o paciente avaliado tem de

funcionalidade Trata-se de teste com perguntas ao cuidador sobre as atividades

cotidianas executadas pelo idoso dementado nas duas uacuteltimas semanas avaliando-

as dentro dos toacutepicos iniciativa planejamento organizaccedilatildeo e realizaccedilatildeo efetiva O

seu escore varia de 0 a 100 e o resultado mostra a capacidade do idoso ou seja

o quanto ele ainda tem de funcionalidade Tem como objetivos (1) quantificar

habilidades funcionais em AVD para indiviacuteduos com deacuteficits cognitivos como

demecircncia (2) qualificar as dimensotildees cognitivas das incapacidades nas AVD ABVD

e AIVD em relaccedilatildeo a funccedilotildees executivas o que permite a identificaccedilatildeo de aacutereas

problemaacuteticas iniciaccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo e desempenho efetivo

432 Etapa 2

Nesta etapa foram aplicados os seguintes testes aos idosos dementados

1 - Escala Southampton Assessment of Mobility (SAM-BR) (Anexo C)

desenvolvido por Pomeroy et al em 1999 (66) sendo traduzida e validada por

Pereira et al em 2006 (46) usada para avaliaccedilatildeo da mobilidade orientada para as

33

AVD dos idosos com demecircncia Este teste observa o idoso nas posiccedilotildees sentado

para em peacute equiliacutebrio em peacute marcha em peacute para sentado Possui uma pontuaccedilatildeo

maacutexima de 18 sendo que quanto maior o nuacutemero de pontos melhor a mobilidade do

idoso dementado e menor o risco de queda ele teraacute

2 - Teste Timed ldquoUp amp Gordquo (TUG) (Anexo D) foi elaborado para observar o

equiliacutebrio do paciente sentado as transferecircncias dessa posiccedilatildeo para ortostaacutetica a

estabilidade na deambulaccedilatildeo e as mudanccedilas do curso de marcha (67) O teste

avalia mobilidade equiliacutebrio e propensatildeo a quedas entre os idosos Nele eacute

cronometrado em segundos o tempo gasto por um indiviacuteduo para levantar de uma

cadeira com braccedilos andar distacircncia de 3 metros dar a volta caminhar em direccedilatildeo agrave

cadeira e sentar novamente (68) O resultado do teste eacute a quantidade de segundos

que o idoso gasta para iniciar e finalizar o percurso citado sendo que para muitos

autores (67 69 70) menos de 10 segundos corresponde a baixo risco de quedas

10 a 20 segundos a meacutedio risco de quedas e acima de 20 segundos a alto risco

de quedas Assim se o idoso fizer o percurso em ateacute 20 segundos eacute considerado

que estaacute dentro do padratildeo de normalidade e eacute independente em suas atividades

baacutesicas do cotidiano Quando o teste for acima de 20 segundos jaacute se tem

propensatildeo agraves quedas e dependecircncia funcional

Esse trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade

de Brasiacutelia (UnB) sob parecer 162009 em 25 de junho de 2009 (Anexo 5)

44 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Na anaacutelise estatiacutestica foi utilizado o software SPSS (Statistical Package for

Social Sciences v 20) tendo como variaacutevel dependente a CDR da DA Inicialmente

realizado o teste de Spearman constatando-se que os dados eram anormais

Assim optou-se por empregar o teste parameacutetrico e no caso do presente estudo

para verificar as correlaccedilotildees entre a funcionalidade mobilidade e risco de queda foi

utilizado o teste de correlaccedilatildeo de Pearson O niacutevel de significacircncia considerado foi

ple005

34

5 RESULTADOS

Participaram do presente estudo 44 idosos residentes na comunidade com

diagnoacutestico de DA Desses 14 (3181) eram do sexo masculino e 30 (6819) do

sexo feminino A Tabela 2 mostra a categorizaccedilatildeo da amostra no tocante agrave idade e

escolaridade

Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo da amostra dos 44 idosos com DA quanto agrave idade e escolaridade

Caracteriacutestica Resultados

Idade (anos) Meacutedia (DP)

8179plusmn654

Escolaridade N

Analfabeto 1591 7

Ensino Fundamental 4773 21

Ensino Meacutedio 2500 11

Ensino Superior 1136 5

Na Figura 1 mostra-se o estadiamento da DA na amostra estudada utilizando

o CDR Nos idosos dementados predominou a doenccedila no estaacutegio moderado com 22

(50) pacientes seguido pelo estaacutegio leve abarcando 10 (2272) pacientes

Meacutedia e Desvio Padratildeo= 2plusmn100 CDR= Classificaccedilatildeo Cliacutenica da Demecircncia CDR 05= Questionaacutevel CDR1= Leve CDR2= Moderado CDR3= Grave Figura 1 - Estadiamento da DA medido com o CDR em 44 idosos com DA

n4 909

n10 2272

n 22 50

n3 1818

Estadiamento da DA

CDR05 questionaacutevel

CDR1 leve

CDR2 moderado

CDR3 grave

35

Na Tabela 3 encontra-se a meacutedia e o desvio padratildeo dos resultados obtidos

nos trecircs testes aplicados DAD SAM-Br e TUG

Tabela 3 - Escalas SAM-Br e TUG e Teste Funcional DAD em 44 idosos com DA

Testes Meacutedia (DP)

SAM-Br (0-18 pontos) 1547plusmn264

DAD (0-100) 4269plusmn1618

TUG (segundos) 3029plusmn2413

SAM-Br= Versatildeo brasileira da Escala Southampton Assessment of Mobility DAD= Escala de Avaliaccedilatildeo de Incapacidade na Demecircncia TUG= Teste Timed Up amp Go

Em relaccedilatildeo agrave mobilidade medida com o teste SAM-Br foi encontrada a meacutedia

de 1547 sendo que a pontuaccedilatildeo maacutexima do escore do teste eacute de 18 pontos Vale

ressaltar que a menor pontuaccedilatildeo encontrada foi de 10 pontos encontrada em 2

(455) idosos com estadiamento grave da DA (CDR3)

No teste de funcionalidade utilizando DAD a meacutedia foi de 4269plusmn1618

sendo que 21 (4773) idosos apresentaram funcionalidade igual ou superior a

50

Quanto ao equiliacutebrio e propensatildeo a quedas medido com o TUG 23 (5227)

idosos apresentaram meacutedio risco e 3 (682) tiveram baixo risco Fizeram o teste

TUG acima de 20 segundos (alto risco de quedas) 18 (4091) idosos no entanto

apenas 15 deles (8333) relataram uma ou mais quedas nos uacuteltimos 12 meses

(Figura 2)

36

TUG= Timed ldquoUp amp Go Alto Risco de Quedas acima de 20 segundos Meacutedio Risco de Quedas 10 a 20 segundos Baixo Risco de Quedas menos de 10 segundos Meacutedia e Desvio Padratildeo= 3029plusmn2413 Figura 2 - Niacuteveis de risco de queda medido com o TUG em 44 idosos com DA

A Tabela 4 apresenta os resultados da correlaccedilatildeo de Pearson mostrando as

correlaccedilotildees entre o estadiamento da demecircncia (CDR) funcionalidade (DAD)

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) e mobilidade (SAM-Br) Considerando que o

valor da correlaccedilatildeo de Pearson aponta para uma classificaccedilatildeo r = 010 ateacute 030

(fraco) r = 040 ateacute 060 (moderado) e r = 070 ateacute 10 (forte) (71) obtivemos

correlaccedilatildeo forte significativa do TUG com CDR e com SAM-Br

Tabela 4 - Correlaccedilatildeo entre testes avaliados em 44 pacientes com DA

Testes P R

CDR 004 -031

DAD

CDR 014 -024

SAM-Br

CDR 002 087

TUG

SAM-Br 001 070

TUG

plt005 plt001 p= p-value ou niacutevel descritivo r= correlaccedilatildeo de Pearson

n18 4091

n23 5227

n3 682

TUG

Alto Risco de Quedas

Meacutedio Risco de Quedas

Baixo Risco de Quedas

37

Na Figura 3 observa-se o estadiamento da DA (CDR) comparado com a

funcionalidade para as AVD (DAD) nos idosos dementados Os dados revelam que

as variaacuteveis foram inversamente proporcionais ou seja quanto maior a progressatildeo

da doenccedila menor a funcionalidade do idoso Houve diferenccedila significativa (p= 004)

no entanto a correlaccedilatildeo foi fraca (r= -031) revelando que a funcionalidade tem

relaccedilatildeo com a gravidade da demecircncia no entanto eacute fraca Observou-se que no

estaacutegio leve da demecircncia (CDR1) o idoso apresentou uma meacutedia de 5443 (n10)

de funcionalidade e para o estaacutegio moderado (CDR2) uma funcionalidade meacutedia de

4388 (n22) de funccedilatildeo

p= 004 r= -031 Figura 3 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a funcionalidade para AVD (DAD) em 44 idosos com DA

A Figura 4 mostra o estadiamento da DA (CDR) correlacionado com o

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Verificou-se que quanto mais proacuteximo da

base maior foi a concentraccedilatildeo de ambos os testes com diferenccedila significativa (p=

002) Observou-se que os testes foram diretamente proporcionais ou seja quanto

maior o CDR maior foi o resultado da TUG A maior concentraccedilatildeo de resultados

ficou no CDR2 com forte correlaccedilatildeo (r= 087) e agrave medida que se intensificou a

38

gravidade da demecircncia aumentou significativamente a possibilidade do idodo se

propenso a quedas

p= 002 r= 087 Figura 4 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e o equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) em 44 idosos com DA

39

Verificou-se correlaccedilatildeo fraca (r= -024) entre o teste de estadiamento da DA

(CDR) e o teste da mobilidade (SAM-Br) nos idosos dementados (Figura 5) Vecirc-se

nesta figura que quanto melhor foi o estadiamento melhor foi a mobilidade dos

idosos como pode ser visto no CDR05 (niacutevel questionaacutevel da DA) que alcanccedilou a

pontuaccedilatildeo maacutexima no SAM-Br No entanto natildeo houve diferenccedila significativa

(p=014) Assim conclui-se que a gravidade da demecircncia natildeo influencia na

mobilidade do paciente idoso

p=014 r=-024 Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em 44 idosos com DA

40

A Figura 6 mostra a correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o teste de

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Eles foram significativamente inversamente

proporcionais (p=001) tendo uma correlaccedilatildeo altamente significativa e forte (r=

070) Quanto maior a mobilidade do idoso dementado melhor seraacute o equiliacutebrio e

consequentemente menor seraacute a propensatildeo a quedas

p=001 r= 070 Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44 idosos com DA

41

6 DISCUSSAtildeO

No presente estudo a amostra utilizada foi composta por maior nuacutemero de

mulheres retratando a feminizaccedilatildeo da velhice O elevado nuacutemero de mulheres

idosas com DA pode ser justificada pela maior sobrevida das mulheres e maior

prevalecircncia da doenccedila no sexo feminino (72) A amostragem predominantemente

feminina pode ser vista tambeacutem em outros trabalhos como o de Wajman et al

(2014) (73) que estudaram 95 pacientes sendo 653 mulheres e de Sousa et al

(2011) (59) que analisaram 666 de mulheres em sua amostra

Os instrumentos escolhidos para estadiamento da DA anaacutelises da

funcionalidade da mobilidade e do risco de quedas foram CDR DAD SAM-BR e

TUG respectivamente Canon (2012) (60) mostrou que os instrumentos de

avaliaccedilatildeo funcional de indiviacuteduos dementados comumente utilizados no Brasil tecircm

sua origem em outros paiacuteses constatando a falta de produccedilotildees nacionais Aleacutem

disso observou que a avaliaccedilatildeo das propriedades psicomeacutetricas natildeo estaacute sendo

realizada para todos os instrumentos adaptados agrave nossa cultura Eacute necessaacuterio que

os testes utilizados para avaliaccedilatildeo dessas variaacuteveis sejam validados e confiaacuteveis no

nosso idioma

Sobre o niacutevel de equiliacutebrio e propensatildeo a queda o tempo no TUG superior a

20 segundos aponta que o sujeito tem maior tendecircncia a quedas (67 69 70) Na

pesquisa atual verificou-se que o TUG apresentou valor meacutedio acima do ponto de

corte que eacute preconizado como o de risco de quedas em idosos Entretanto nem

todos os idosos dementados que estavam predispostos a quedas efetivamente

caiacuteram ou seja 1667 dos idosos que obtiveram resultados do TUG acima de 20

segundos natildeo sofreram quedas contrariando o que afirma a literatura

Provavelmente isto ocorreu porque concluiu-se que quanto melhor a mobilidade

(SAM-Br alto) melhor o equiliacutebrio (TUG baixo) e assim menor propensatildeo a queda

e encontramos boa mobilidade nos participantes da pesquisa com meacutedia de 1547

sendo o escore maacuteximo de 18 pontos

Por outro lado foram relatados por Lorbach et al (2007) (74) que os

mecanismos que contribuem para quedas em idosos com DA natildeo satildeo bem

compreendidos podendo ocorrer devido a deacuteficits visuais alteraccedilatildeo da estabilidade

e diminuiccedilatildeo da forccedila muscular de membros inferiores E de acordo com Zidan et

42

al (2012) (19) os distuacuterbios da marcha (diminuiccedilatildeo da velocidade da marcha

reduccedilatildeo no comprimento e na largura do passo) diminuiccedilatildeo da forccedila de membros

superiores e inferiores e alteraccedilotildees no controle postural podem estar presentes nas

fases iniciais da demecircncia ou mesmo em estaacutegios preacute-cliacutenicos da DA Entretanto o

maior decliacutenio motor foi encontrado nas fases moderada e grave comparadas com a

fase leve da DA e nesses estaacutegios o risco de perda funcional e de quedas eacute muito

maior do que o esperado para idosos saudaacuteveis Pacientes CDR1 apresentaram a

funccedilatildeo motora similar ao esperado para idosos saudaacuteveis Contudo de acordo com

os processos motores regulados vias corticais complexos (como sentar e levantar da

cadeira) podem ser afetadas nas fases leve e moderada da DA predispondo o

paciente ao risco de quedas (75)

As perdas funcionais satildeo detectadas inicialmente nas AIVD (50) No presente

estudo quanto agrave funcionalidade analisada pelo DAD que avaliou nas duas uacuteltimas

semanas quais AVD e AIVD o idoso dementado era capaz de fazer sem ajuda ou

sem ser lembrado pelo cuidador observou-se que a mesma natildeo se relacionou

fortemente com o estadiamento da demecircncia Entretanto verificou-se que quanto

mais aumentava o niacutevel de gravidade da DA mais diminuiacuteda se apresentava sua

capacidade funcional Os achados em questatildeo estatildeo em concordacircncia com os de

Borges et al (2009) (22) que revelaram decliacutenio da capacidade de realizar

atividades funcionais em decorrecircncia da proacutepria evoluccedilatildeo cliacutenica da doenccedila

acreditando que o prejuiacutezo cognitivo interferia em funccedilotildees como planejamento e a

proacutepria execuccedilatildeo motora da atividade Zidan et al (2012) (19) tambeacutem em

concordacircncia com os achados do trabalho atual acrescentaram que a

independecircncia nas ABVD e AIVD foi significativamente menor agrave medida que se

agravavam os sintomas da DA sendo o melhor desempenho obtido no grupo com

DA leve (CDR1) Ocorreu decliacutenio importante das ABVD e AIVD em todas as fases

da DA e esse comportamento foi crescente e linear de acordo com o agravamento

da doenccedila lembrando que esses deacuteficits podem levar uma deacutecada para se

desenvolverem Zidan et al (2012) (19) tambeacutem verificaram que a perda da

independecircncia na realizaccedilatildeo das AIVD foi maior do que o decliacutenio fiacutesico e cognitivo

avaliado objetivamente nos estaacutegios moderado e grave da doenccedila

Na pesquisa atual observou-se que os idosos com DA ainda apresentavam

alguma funcionalidade nos estaacutegios CDR1 (5443 n 10) e no CDR2 (4388 n

22) em concordacircncia com Zidan et al (2012) (19) e Borges et al (2009) (22) Eacute

43

provaacutevel que estes doentes idosos estejam sob julgo de cuidados excessivos dos

seus cuidadores ou que estes uacuteltimos subestimem a capacidade dos pacientes

dementados em fazerem algo por si proacuteprio principalmente no grupo dos idosos

com CDR1 os quais poderiam ter uma funcionalidade maior do que a encontrada

Outra possibilidade para a baixa funcionalidade descoberta eacute que haja falta de

sensibilidade dos testes neuropsicoloacutegicos e fiacutesicos para determinar a limitaccedilatildeo real

para as necessidades presentes na vida diaacuteria tanto nas ABVD como AIVD (19)

Neste trabalho concluiu-se que agrave medida que se eleva a gravidade da

demecircncia aumenta significativamente a possibilidade do idoso ter o equiliacutebrio

diminuiacutedo e ficar propenso a quedas ou seja o maior comprometimento da DA pode

influenciar o maior risco de quedas

Outro fator importante para o risco de queda eacute a capacidade funcional do

idoso Haacute diminuiccedilatildeo de funcionalidade e do equiliacutebrio em pacientes com DA sendo

que o decliacutenio de sua capacidade estaacute associada agrave evoluccedilatildeo da doenccedila sugere

maior risco de queda Quando ocorre a queda o medo de nova queda pode alterar a

autoestima levando a prejuiacutezos consideraacuteveis como decliacutenio maior da capacidade

funcional e alteraccedilatildeo da marcha agravando e acelerando os efeitos deleteacuterios da

DA (49)

Na pesquisa atual o grau de comprometimento da DA natildeo influenciou o

resultado do SAM-Br pois natildeo surgiu diferenccedila significativa (p=014) e obteve-se

correlaccedilatildeo fraca entre os dois (r=-024) Assim apesar do SAM-Br ser teste validado

para avaliar mobilidade e risco de quedas em idosos dementados o mesmo na

nossa amostra com 44 pacientes natildeo foi sensiacutevel o suficiente para detectar as

alteraccedilotildees achado em concordacircncia com o que foi observado por Maia (2006) (45)

Borges (2009) (22) tambeacutem verificou que natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o

niacutevel de cogniccedilatildeo avaliado pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM) e o grau de

mobilidade verificado pelo SAM-Br Este mesmo autor encontrou correlaccedilatildeo fraca

significativa apenas entre o niacutevel de mobilidade e o tempo de diagnoacutestico da DA

Para tal achado a explicaccedilatildeo sugerida foi de que as estruturas neurais que

suportam a funccedilatildeo motora satildeo poupadas nas fases iniciais da doenccedila sofrendo

degeneraccedilatildeo somente com o avanccedilar da mesma

No estudo atual o fato de natildeo se encontrar diferenccedila significativa entre CDR

e SAM-Br nos faz concluir que a gravidade da demecircncia na amostra estudada natildeo

influenciou a mobilidade dos pacientes confirmando que a relaccedilatildeo entre a gravidade

44

do quadro demencial e o deacuteficit motor natildeo eacute linear havendo grande variabilidade na

mobilidade maior que a esperada em funccedilatildeo das condiccedilotildees neuropatoloacutegicas (46)

e o maior decliacutenio motor eacute nos pacientes na fase moderada e grave comparada com

a fase leve da DA (19)

No presente estudo foi observada correlaccedilatildeo significativa entre os resultados

de SAM-Br e TUG O bom resultado no SAM-Br meacutedia de 1547 pode ser explicado

pelo fato de que a maioria dos idosos da amostra apresentou o grau moderado da

DA e quanto menor o grau da doenccedila maior eacute a mobilidade do idoso Assim os

idosos com DA de nossa amostra ainda possuiacuteam boa mobilidade

Concluiu-se tambeacutem que quanto menor a mobilidade do paciente

dementado maior eacute a falta de equiliacutebrio e consequentemente haacute maior propensatildeo

a quedas Os dados aqui encontrados satildeo concordantes com o estudo de Woellner

et al (2010) (49) que estudando 20 idosos concluiu que o maior tempo de

realizaccedilatildeo do TUG e a menor pontuaccedilatildeo no Performance Oriented Mobility

Assessment (POMA) teste utilizado para avaliar a mobilidade funcional indicam

mobilidade funcional com desempenho diminuiacutedo naqueles com DA ou seja haacute

maior predisposiccedilatildeo a quedas em idosos com pontuaccedilatildeo aumentada no TUG e

diminuiacuteda no POMA No entanto o estudo atual revelou que na comparaccedilatildeo entre

os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e de mobilidade (SAM-Br) o

TUG mostrou-se bem mais sensiacutevel do que o SAM-Br Este achado estaacute em acordo

com Shumway-Cook et al (2000) (76) que afirmaram ser o TUG uma medida

sensiacutevel e especiacutefica para identificar idosos propensos a quedas

No presente estudo natildeo foram avaliados os tipos de medicamentos utilizados

pelos pacientes da amostra e se os mesmos poderiam interferir nas capacidades de

funcionalidade mobilidade e risco de quedas ou mesmo o medo de cair Sugere-se

que nos proacuteximos estudos tais variaacuteveis sejam consideradas

Uma limitaccedilatildeo do estudo foi o nuacutemero de idosos com DA avaliados Nuacutemero

significativo de idosos foi convidado a participar do estudo mas natildeo compareceram

com seus cuidadores (formal ou informal) agraves avaliaccedilotildees devido agraves dificuldades

apresentadas para que se deslocassem de suas residecircncias ateacute o local onde

ocorreu a pesquisa

Na literatura observa-se carecircncia de estudos que abordem aspectos

funcionais mobilidade e risco de quedas em idosos com DA em suas diferentes

fases de estadiamento Assim visto que a DA tem tido um alarmante crescimento

45

tornando-se uma preocupaccedilatildeo mundial necessitam-se de estudos que aprofundem

o tema

46

7 CONCLUSAtildeO

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a alteraccedilatildeo da

capacidade funcional (DAD)

A correlaccedilatildeo entre o CDR e o DAD foi fraca revelando que a funcionalidade

natildeo teve relaccedilatildeo significativa com a gravidade da demecircncia

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute associado ao risco de quedas

(TUG)

O estadiamento da DA teve correlaccedilatildeo forte e significativa com alteraccedilatildeo do

equiliacutebrio e o risco de quedas

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute correlacionado com alteraccedilatildeo na

mobilidade (SAM-Br)

O estadiamento da demecircncia teve uma correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa

com a mobilidade Assim a gravidade da doenccedila natildeo influenciou na mobilidade do

paciente idoso

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade (SAM-Br) e o

risco de quedas (TUG)

Surgiu diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte entre SAM-Br e

TUG demonstrando que quando o idoso dementado apresentava menor mobilidade

ocorria maior falta de equiliacutebrio e consequentemente maior propensatildeo a quedas

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco de quedas

em idosos com os diferentes graus de DA (CDR)

Quando se compararam os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e

de mobilidade (SAM-Br) a fim de verificar qual o mais eficaz para mostrar as

alteraccedilotildees que levam ao aumento do risco de quedas foi encontrado que TUG eacute

melhor do que o SAM-Br

47

8 REFEREcircNCIAS

1 Ferri CP Prince M Brayne C et al Global prevalence of dementia a Delphi

consensus study Lancet 20053662112-2117

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9 Veras RP Um modelo em que todos ganham mudar e inovar desafios para o

enfrentamento das doenccedilas crocircnicas entre os idosos Acta Sci Hum and Soc Sci

2012 34(1)3-8

24

processamento e integraccedilatildeo das informaccedilotildees sensoriais ocasionando decliacutenio do

equiliacutebrio postural (49)

Nas fases mais avanccediladas da DA ocorre distuacuterbio frontal da marcha o que

compromete o equiliacutebrio causando encurtamento e lentificaccedilatildeo da passada

podendo ainda haver hesitaccedilatildeo ou congelamento dos passos (50)

A diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio nos idosos dementados pode ainda ser influenciada

por medicamentos que causam sonolecircncia ou vertigem por deacuteficits visuais (como

catarata) e por alteraccedilotildees do sistema vestibular ou somatossensitivo que podem

prejudicar o controle da reaccedilatildeo postural (38) Estes mesmos autores sugerem que

as deficiecircncias do equiliacutebrio podem ser consideradas fator de risco para o

comprometimento funcional devido agrave consequente restriccedilatildeo da mobilidade e ao

medo de quedas

228 Risco de Queda

A diminuiccedilatildeo da forccedila muscular afeta a capacidade laboral a atividade motora

e a adaptabilidade ao ambiente contribuindo para que ocorram instabilidades ou

seja torna o idoso mais propenso a desfechos adversos de sauacutede como quedas

medo de cair dependecircncia de terceiros e incapacidade funcional (51 52)

Em idosos com DA as quedas satildeo trecircs vezes mais frequentes em

comparaccedilatildeo com idosos saudaacuteveis (18) Os mesmos autores apontam que as

quedas em indiviacuteduos idosos satildeo eventos que podem ser relacionados com

aumento de fraturas perda de mobilidade permanecircncia na cama institucionalizaccedilatildeo

precoce e aumento da utilizaccedilatildeo de medicaccedilotildees Foi encontrado associaccedilatildeo entre o

uso de benzodiazepiacutenicos e o aumento do risco de demecircncia (5354)

As quedas na demecircncia natildeo tecircm fatores de risco definidos sendo

multifatoriais e dependendo de vaacuterias condiccedilotildees como o uso de drogas riscos

ambientais niacutevel de atenccedilatildeo dos cuidadores gravidade da doenccedila presenccedila de

sinais de parkinsonismo alteraccedilotildees comportamentais e outros (38)

Contudo os deacuteficits de atenccedilatildeo e de concentraccedilatildeo podem estar relacionados

com o aumento do risco de quedas nos idosos com DA e os processos motores

regulados por mecanismos corticais complexos (como sentar e levantar da cadeira)

25

podem ser afetados predispondo o indiviacuteduo dementado ao risco de quedas (19

49)

229 Tratamento

O tratamento da DA divide-se em farmacoloacutegico e natildeo-farmacoloacutegico Os

profissionais de sauacutede que trabalham na aacuterea da geriatria e gerontologia devem-se

atualizar nas duas formas de tratamento da DA Eacute necessaacuterio saber utilizaacute-las

conforme cada estaacutegio da doenccedila motivaccedilatildeo personalidade circunstacircncias

sociaisambientaisculturais disponibilidade e recursos financeiros

2291 Farmacoloacutegico

Os medicamentos atuais natildeo curam a DA ou seja natildeo evitam a morte

progressiva das ceacutelulas nervosas sendo utilizados para retardar os avanccedilos da

doenccedila controlando sua agressividade (30) Como natildeo existem tratamentos

eficazes a busca de fatores supostamente modificadores continua a ser uma

prioridade

A terapia atual estaacute longe de ser satisfatoacuteria embora o tratamento realizado

atraveacutes da administraccedilatildeo de inibidores da enzima acetilcolinesterase (AChE)

(rivastigmina donepezil galantamina) que altera a funccedilatildeo colineacutergica central ao

inibir as enzimas que degradam a acetilcolina tem demonstrado eficaacutecia sintomaacutetica

e reduccedilatildeo na progressatildeo da patologia Esses medicamentos produziram algum tipo

de melhora em aproximadamente 30 a 40 dos pacientes portadores da DA leve

a moderada (28)

2292 Natildeo Farmacoloacutegico

Intervenccedilotildees dirigidas aos indiviacuteduos dementados estatildeo destinadas a manter

as capacidades preservadas do indiviacuteduo buscando alcanccedilar a melhor situaccedilatildeo

26

funcional possiacutevel para cada estaacutegio de enfermidade Pode reduzir o niacutevel de

sofrimento psiacutequico alterando de forma significativa o bem-estar dos idosos

dementados e de suas famiacutelias e cuidadores atuando tambeacutem na melhoria dos

distuacuterbios comportamentais e consequentemente na sua qualidade de vida (55)

Considerando-se a gravidade a alta prevalecircncia da DA e a atual impossibilidade de

cura faz-se necessaacuterio desenvolver estrateacutegias que possam atenuar o decliacutenio

cognitivo e funcional nesses pacientes (18)

Entre os tratamentos natildeo farmacoloacutegicos encontram-se as Terapias

Expressivas (TE) nas quais o paciente eacute envolvido com a arte muacutesica danccedila e

expressatildeo corporal TE eacute um tipo de intervenccedilatildeo na qual eacute possiacutevel usar as

diferentes formas de arte para ir aleacutem das palavras e permitir que o indiviacuteduo libere

suas emoccedilotildees Significa usar novas possibilidades de comunicaccedilatildeo de ser e de

estar presente no mundo Eacute um leque de campo feacutertil para novas buscas e

descobertas aumentando a relaccedilatildeo social e atuando como mantenedora das

funccedilotildees cognitivas prevenccedilatildeo de alteraccedilotildees comportamentais melhoria da

qualidade de vida e levando agrave melhoria da afetividade (55) Este tratamento eacute

centrado na ideia de tratar o idoso como um todo sempre valorizando os estiacutemulos

de cunho emocional e afetivo com o uso da linguagem musical e corporal O

profissional deve se aproximar do paciente dementado falar e cantar usando

sempre o campo visual (olhar dentro do olho) e corporal (tocar no paciente) e assim

aumentar a comunicaccedilatildeo entre ele e as pessoas ao redor demonstrando ao sujeito

dementado o quanto ele ainda eacute importante

O tratamento utilizando muacutesica envolve reaccedilotildees sensoriais hormonais

fisiomotoras e tambeacutem psicoloacutegicas funcionando como catalisadora facilitando e

aumentando as capacidades interiores de cura e auto-cura deslocando o foco da

atenccedilatildeo dos problemas relacionados agrave proacutepria doenccedila aumentando a autoestima e

proporcionando alegria A muacutesica atua de forma prazerosa no ser humano pelo fato

dela ser inerente agrave proacutepria constituiccedilatildeo humana ela auxilia na organizaccedilatildeo na

pontuaccedilatildeo da vida em sequecircncia para lembrar as fases da vida e a eacutepoca em que os

fatos ocorreram Atraveacutes da muacutesica haacute um despertar de lembranccedilas relacionadas a

vivecircncias pessoais que fazem parte da biografia musical de cada um e quando se

trata de muacutesicas religiosas eacute possiacutevel perceber aliacutevio agrave dor crescimento da forccedila e

da esperanccedila (56)

27

A danccedila utilizada como manifestaccedilatildeo de instinto natural de comunicaccedilatildeo com

o outro e de expressatildeo das emoccedilotildees pode ir aleacutem do simples movimento corporal

Atraveacutes desta arte eacute permitido que o terapeuta desenvolva correccedilatildeo postural do

idoso fazer com que ele aprenda a ter conscientizaccedilatildeo de si proacuteprio desenvolver

com perfeiccedilatildeo a atividade que estaacute realizando naquele momento de modo que

possa adquirir conscientizaccedilatildeo de modo geral e melhora da orientaccedilatildeo espaccedilo-

temporal e da memoacuteria funcionalidade e cogniccedilatildeo Desta forma o idoso dementado

inserido em programa onde o canal sonoro-musical unificado ao movimento corporal

estaacute presente pode usaacute-lo muitas vezes como sua principal via de comunicaccedilatildeo

Outro fator importante eacute a praacutetica regular de atividades fiacutesicas com os idosos

com DA Idosos com DA que passaram por programa de atividades contendo

caminhada alongamento equiliacutebrio e flexibilidade obtiveram menor decliacutenio na

realizaccedilatildeo das AVD e melhor desempenho nas tarefas de caminhada e equiliacutebrio

(57) A estimulaccedilatildeo fiacutesica e cognitiva em idosos com DA pode contribuir para a

minimizaccedilatildeo do decliacutenio cognitivo e funcional (58)

Haacute uma influecircncia positiva do programa de atividade fiacutesica na manutenccedilatildeo

das funccedilotildees cognitivas agilidade e equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas em

idosos com DA (18) Provando assim atraveacutes desta literatura que a atividade fiacutesica

pode representar uma importante contribuiccedilatildeo natildeo farmacoloacutegica no sentido de

atenuar a taxa de decliacutenio cognitivo e motor face agrave progressatildeo da doenccedila

A capacidade funcional e funccedilatildeo cognitiva se correlacionaram de forma linear

representando que agrave medida que o indiviacuteduo declina sua capacidade cognitiva ele

tambeacutem diminui a capacidade funcional (50 59) Por isso nos idosos dementados eacute

importante a avaliaccedilatildeo funcional que permite detectar situaccedilotildees de risco identificar

aacutereas de disfunccedilatildeo e necessidades monitorar o decliacutenio funcional do idoso

estabelecer plano de cuidado adequado agraves demandas assistenciais identificadas e

identificar a necessidade de utilizaccedilatildeo de serviccedilos especializados (60) O interesse

pela anaacutelise sobre a capacidade funcional estaacute voltado para o conhecimento e

acompanhamento da evoluccedilatildeo da doenccedila fazendo-se a prevenccedilatildeo e tratamento

precoce das alteraccedilotildees surgidas em cada fase da patologia direcionando melhor os

profissionais de sauacutede

Apesar de o decliacutenio da funcionalidade mobilidade e risco de quedas ser

observado desde o inicio da DA uma das estrateacutegias preventivas deste decliacutenio eacute a

28

execuccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos ou seja atividades especiacuteficas e orientadas para

cada estaacutegio do indiviacuteduo dementado

Apoacutes seis meses de atividade fiacutesica em idosos com DA foi demostrado a

eficaacutecia do programa de atividade fiacutesica mantendo as funccedilotildees cognitivas agilidade e

equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas enquanto que nos idosos com DA natildeo

participante do programa foi observado decliacutenio significativo em todas as variaacuteveis

estudadas (18)

Nesse sentido a fisioterapia pode atuar com o programa de exerciacutecios fiacutesicos

voltada para ganho de forccedila equiliacutebrio treino de marcha e outras funcionalidades

A fisioterapia assume grande importacircncia ao retardar a progressatildeo das

perdas motoras evitar encurtamentos e deformidades e incentivar a independecircncia

funcional do doente com DA (22) A intervenccedilatildeo fisioterapecircutica deve ser iniciada

desde o primeiro momento apoacutes o diagnoacutestico provaacutevel de DA Alteraccedilotildees cognitivas

e motoras podem interferir no equiliacutebrio gerando deacuteficits determinando sequelas

funcionais importantes sendo que a fisioterapia poderia retardar a perda total das

funccedilotildees desses indiviacuteduos (61)

29

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Investigar em pacientes idosos com DA em suas formas leve moderada e

grave a correlaccedilatildeo com capacidade funcional mobilidade e equiliacutebrio

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA e a capacidade

funcional

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado ao risco de

quedas

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado agrave mobilidade

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade e o

risco de queda

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco

de quedas em idosos com os diferentes graus de DA (avaliado com CDR)

30

4 MATERIAL E MEacuteTODOS

41 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de estudo transversal com pesquisa exploratoacuteria quantitativa A

pesquisa transversal eacute definida como sendo estudo epidemioloacutegico no qual fator e

efeito satildeo observados em um mesmo momento histoacuterico (62)

A pesquisa transversal pode ser de prevalecircncia a qual estuda os casos

antigos e novos de uma nosologia num determinado local e tempo (63)

42 CASUIacuteSTICA E AacuteREA DE TRABALHO

A amostra estudada foi de conveniecircncia sendo composta por pacientes

atendidos no ambulatoacuterio de geriatriaprevenccedilatildeo de quedas da Unidade Mista de

Sauacutede de Taguatinga Distrito Federal (DF) e no Hospital da Universidade Catoacutelica

de Brasiacutelia (HUCB) Estes pacientes totalizaram-se em 44 idosos que tinham o

diagnoacutestico de DA realizado por meacutedicos dos referidos hospitais nas formas leve

moderada ou grave

Realizou-se avaliaccedilatildeo de todos os prontuaacuterios dos pacientes que foram

atendidos no HUCB entre julho a novembro de 2013 e os pacientes atendidos na

Unidade Mista de Taguatinga entre o periacuteodo de marccedilo a junho de 2014 Foram

criteacuterios de inclusatildeo sujeitos idosos com ge 60 anos de idade com diagnoacutestico cliacutenico

de DA inicialmente rastreado pelo DSM IV ndash manual diagnoacutestico e estatiacutestico das

doenccedilas mentais e a CID-10 ndash Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas residentes

na comunidade e que realizassem ao menos a marcha domiciliar Os criteacuterios de

exclusatildeo foram incapacidade total de locomoccedilatildeo outras causas de demecircncia que

natildeo a DA sujeitos oriundos de instituiccedilotildees de longa permanecircncia para idosos

outras disfunccedilotildees neuroloacutegicas associadas como por exemplo acidente vascular e

traumatismo craniano e aqueles que usavam oacuterteses eou proacuteteses

31

Selecionaram-se pacientes que atendiam aos criteacuterios acima especificados

No primeiro contato realizou-se anaacutelise dos prontuaacuterios dos mesmos A seguir feito

o convite aos seus cuidadores (formal eou informal) que teriam pelo menos um

contato semanal com os idosos sendo informados sobre os objetivos da pesquisa

repassados os esclarecimentos necessaacuterios e foram respondidas todas as questotildees

surgidas Apoacutes a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) este

foi assinado pelo responsaacutevel do idoso dementado (Apecircndice A) A seguir feito o

preenchimento de ficha de avaliaccedilatildeo (Apecircndice B)

43 COLETA DE DADOS

A coleta dos dados foi feita com a aplicaccedilatildeo de dois questionaacuterios aos

cuidadores principais e uma escala e um teste aos idosos dementados Cada etapa

foi realizada pela proacutepria autora devidamente treinada para este fim em especiacutefico

ao teste do CDR que foi verificado pela Drordf Lucy (meacutedica geriaacutetrica) Todos os

testes foram aplicados em apenas um uacutenico encontro com o idoso e o cuidador

O periacuteodo de coleta foi estendido por dois periacuteodos devido agrave dificuldade de

encontrar idosos que poderiam participar da pesquisa de julho a novembro2013 e

de marccedilo a junho2014 no HUCB em sala previamente autorizada pela direccedilatildeo do

hospital para a realizaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo dos testes Todos eles foram realizados em

local com boa iluminaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo de tamanho adequado para a realizaccedilatildeo de

todos mesmos

A pesquisa dividiu-se em duas etapas que seratildeo descritas a seguir

431 Etapa 1

Nesta etapa foram aplicados os seguintes questionaacuterios aos cuidadores

principais familiares dos idosos dementados

1 Escala Clinical Dementia Rating (CDR) traduzido como Classificaccedilatildeo

Cliacutenica da Demecircncia (Anexo A) desenvolvida em 1979 no projeto ldquoMemory and

32

Agingrdquo da Universidade Washington St Louis Missouri EUA para graduar a

demecircncia especialmente a doenccedila de Alzheimer (64) A versatildeo desta escala para o

portuguecircs do Brasil autores (45) relataram que a mesma pode ser utilizada como

instrumento de classificaccedilatildeo de gravidade de demecircncia no paiacutes Esse teste avalia o

estadiamento da gravidade da demecircncia atraveacutes da anaacutelise dos seguintes toacutepicos

memoacuteria orientaccedilatildeo julgamento e resoluccedilatildeo dos problemas assuntos comunitaacuterios

tarefas do lar e atividades de lazer e autocuidado Seu escore varia de 0 a 6

permitindo a classificaccedilatildeo do comprometimento da doenccedila que varia de normal

(miacutenima pontuaccedilatildeo) para grave (maacutexima pontuaccedilatildeo)

2 Escala Disability Assessment for Dementia (DAD) (Anexo B) elaborada por

Gauthier e Geacutelinas em 1994 (65) traduzida para o portuguecircs por uma empresa

especializada em traduccedilatildeo de textos meacutedicos e validada no Brasil por alguns

autores (47) A versatildeo final da escala foi de faacutecil aplicaccedilatildeo e entendimento levando

aproximadamente 20 minutos para ser administrada sendo submetida a preacute-teste

para adaptaccedilatildeo soacutecio-cultural A Escala DAD avalia a incapacidade em pacientes

dementados e quantifica o quanto de porcentagem o paciente avaliado tem de

funcionalidade Trata-se de teste com perguntas ao cuidador sobre as atividades

cotidianas executadas pelo idoso dementado nas duas uacuteltimas semanas avaliando-

as dentro dos toacutepicos iniciativa planejamento organizaccedilatildeo e realizaccedilatildeo efetiva O

seu escore varia de 0 a 100 e o resultado mostra a capacidade do idoso ou seja

o quanto ele ainda tem de funcionalidade Tem como objetivos (1) quantificar

habilidades funcionais em AVD para indiviacuteduos com deacuteficits cognitivos como

demecircncia (2) qualificar as dimensotildees cognitivas das incapacidades nas AVD ABVD

e AIVD em relaccedilatildeo a funccedilotildees executivas o que permite a identificaccedilatildeo de aacutereas

problemaacuteticas iniciaccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo e desempenho efetivo

432 Etapa 2

Nesta etapa foram aplicados os seguintes testes aos idosos dementados

1 - Escala Southampton Assessment of Mobility (SAM-BR) (Anexo C)

desenvolvido por Pomeroy et al em 1999 (66) sendo traduzida e validada por

Pereira et al em 2006 (46) usada para avaliaccedilatildeo da mobilidade orientada para as

33

AVD dos idosos com demecircncia Este teste observa o idoso nas posiccedilotildees sentado

para em peacute equiliacutebrio em peacute marcha em peacute para sentado Possui uma pontuaccedilatildeo

maacutexima de 18 sendo que quanto maior o nuacutemero de pontos melhor a mobilidade do

idoso dementado e menor o risco de queda ele teraacute

2 - Teste Timed ldquoUp amp Gordquo (TUG) (Anexo D) foi elaborado para observar o

equiliacutebrio do paciente sentado as transferecircncias dessa posiccedilatildeo para ortostaacutetica a

estabilidade na deambulaccedilatildeo e as mudanccedilas do curso de marcha (67) O teste

avalia mobilidade equiliacutebrio e propensatildeo a quedas entre os idosos Nele eacute

cronometrado em segundos o tempo gasto por um indiviacuteduo para levantar de uma

cadeira com braccedilos andar distacircncia de 3 metros dar a volta caminhar em direccedilatildeo agrave

cadeira e sentar novamente (68) O resultado do teste eacute a quantidade de segundos

que o idoso gasta para iniciar e finalizar o percurso citado sendo que para muitos

autores (67 69 70) menos de 10 segundos corresponde a baixo risco de quedas

10 a 20 segundos a meacutedio risco de quedas e acima de 20 segundos a alto risco

de quedas Assim se o idoso fizer o percurso em ateacute 20 segundos eacute considerado

que estaacute dentro do padratildeo de normalidade e eacute independente em suas atividades

baacutesicas do cotidiano Quando o teste for acima de 20 segundos jaacute se tem

propensatildeo agraves quedas e dependecircncia funcional

Esse trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade

de Brasiacutelia (UnB) sob parecer 162009 em 25 de junho de 2009 (Anexo 5)

44 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Na anaacutelise estatiacutestica foi utilizado o software SPSS (Statistical Package for

Social Sciences v 20) tendo como variaacutevel dependente a CDR da DA Inicialmente

realizado o teste de Spearman constatando-se que os dados eram anormais

Assim optou-se por empregar o teste parameacutetrico e no caso do presente estudo

para verificar as correlaccedilotildees entre a funcionalidade mobilidade e risco de queda foi

utilizado o teste de correlaccedilatildeo de Pearson O niacutevel de significacircncia considerado foi

ple005

34

5 RESULTADOS

Participaram do presente estudo 44 idosos residentes na comunidade com

diagnoacutestico de DA Desses 14 (3181) eram do sexo masculino e 30 (6819) do

sexo feminino A Tabela 2 mostra a categorizaccedilatildeo da amostra no tocante agrave idade e

escolaridade

Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo da amostra dos 44 idosos com DA quanto agrave idade e escolaridade

Caracteriacutestica Resultados

Idade (anos) Meacutedia (DP)

8179plusmn654

Escolaridade N

Analfabeto 1591 7

Ensino Fundamental 4773 21

Ensino Meacutedio 2500 11

Ensino Superior 1136 5

Na Figura 1 mostra-se o estadiamento da DA na amostra estudada utilizando

o CDR Nos idosos dementados predominou a doenccedila no estaacutegio moderado com 22

(50) pacientes seguido pelo estaacutegio leve abarcando 10 (2272) pacientes

Meacutedia e Desvio Padratildeo= 2plusmn100 CDR= Classificaccedilatildeo Cliacutenica da Demecircncia CDR 05= Questionaacutevel CDR1= Leve CDR2= Moderado CDR3= Grave Figura 1 - Estadiamento da DA medido com o CDR em 44 idosos com DA

n4 909

n10 2272

n 22 50

n3 1818

Estadiamento da DA

CDR05 questionaacutevel

CDR1 leve

CDR2 moderado

CDR3 grave

35

Na Tabela 3 encontra-se a meacutedia e o desvio padratildeo dos resultados obtidos

nos trecircs testes aplicados DAD SAM-Br e TUG

Tabela 3 - Escalas SAM-Br e TUG e Teste Funcional DAD em 44 idosos com DA

Testes Meacutedia (DP)

SAM-Br (0-18 pontos) 1547plusmn264

DAD (0-100) 4269plusmn1618

TUG (segundos) 3029plusmn2413

SAM-Br= Versatildeo brasileira da Escala Southampton Assessment of Mobility DAD= Escala de Avaliaccedilatildeo de Incapacidade na Demecircncia TUG= Teste Timed Up amp Go

Em relaccedilatildeo agrave mobilidade medida com o teste SAM-Br foi encontrada a meacutedia

de 1547 sendo que a pontuaccedilatildeo maacutexima do escore do teste eacute de 18 pontos Vale

ressaltar que a menor pontuaccedilatildeo encontrada foi de 10 pontos encontrada em 2

(455) idosos com estadiamento grave da DA (CDR3)

No teste de funcionalidade utilizando DAD a meacutedia foi de 4269plusmn1618

sendo que 21 (4773) idosos apresentaram funcionalidade igual ou superior a

50

Quanto ao equiliacutebrio e propensatildeo a quedas medido com o TUG 23 (5227)

idosos apresentaram meacutedio risco e 3 (682) tiveram baixo risco Fizeram o teste

TUG acima de 20 segundos (alto risco de quedas) 18 (4091) idosos no entanto

apenas 15 deles (8333) relataram uma ou mais quedas nos uacuteltimos 12 meses

(Figura 2)

36

TUG= Timed ldquoUp amp Go Alto Risco de Quedas acima de 20 segundos Meacutedio Risco de Quedas 10 a 20 segundos Baixo Risco de Quedas menos de 10 segundos Meacutedia e Desvio Padratildeo= 3029plusmn2413 Figura 2 - Niacuteveis de risco de queda medido com o TUG em 44 idosos com DA

A Tabela 4 apresenta os resultados da correlaccedilatildeo de Pearson mostrando as

correlaccedilotildees entre o estadiamento da demecircncia (CDR) funcionalidade (DAD)

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) e mobilidade (SAM-Br) Considerando que o

valor da correlaccedilatildeo de Pearson aponta para uma classificaccedilatildeo r = 010 ateacute 030

(fraco) r = 040 ateacute 060 (moderado) e r = 070 ateacute 10 (forte) (71) obtivemos

correlaccedilatildeo forte significativa do TUG com CDR e com SAM-Br

Tabela 4 - Correlaccedilatildeo entre testes avaliados em 44 pacientes com DA

Testes P R

CDR 004 -031

DAD

CDR 014 -024

SAM-Br

CDR 002 087

TUG

SAM-Br 001 070

TUG

plt005 plt001 p= p-value ou niacutevel descritivo r= correlaccedilatildeo de Pearson

n18 4091

n23 5227

n3 682

TUG

Alto Risco de Quedas

Meacutedio Risco de Quedas

Baixo Risco de Quedas

37

Na Figura 3 observa-se o estadiamento da DA (CDR) comparado com a

funcionalidade para as AVD (DAD) nos idosos dementados Os dados revelam que

as variaacuteveis foram inversamente proporcionais ou seja quanto maior a progressatildeo

da doenccedila menor a funcionalidade do idoso Houve diferenccedila significativa (p= 004)

no entanto a correlaccedilatildeo foi fraca (r= -031) revelando que a funcionalidade tem

relaccedilatildeo com a gravidade da demecircncia no entanto eacute fraca Observou-se que no

estaacutegio leve da demecircncia (CDR1) o idoso apresentou uma meacutedia de 5443 (n10)

de funcionalidade e para o estaacutegio moderado (CDR2) uma funcionalidade meacutedia de

4388 (n22) de funccedilatildeo

p= 004 r= -031 Figura 3 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a funcionalidade para AVD (DAD) em 44 idosos com DA

A Figura 4 mostra o estadiamento da DA (CDR) correlacionado com o

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Verificou-se que quanto mais proacuteximo da

base maior foi a concentraccedilatildeo de ambos os testes com diferenccedila significativa (p=

002) Observou-se que os testes foram diretamente proporcionais ou seja quanto

maior o CDR maior foi o resultado da TUG A maior concentraccedilatildeo de resultados

ficou no CDR2 com forte correlaccedilatildeo (r= 087) e agrave medida que se intensificou a

38

gravidade da demecircncia aumentou significativamente a possibilidade do idodo se

propenso a quedas

p= 002 r= 087 Figura 4 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e o equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) em 44 idosos com DA

39

Verificou-se correlaccedilatildeo fraca (r= -024) entre o teste de estadiamento da DA

(CDR) e o teste da mobilidade (SAM-Br) nos idosos dementados (Figura 5) Vecirc-se

nesta figura que quanto melhor foi o estadiamento melhor foi a mobilidade dos

idosos como pode ser visto no CDR05 (niacutevel questionaacutevel da DA) que alcanccedilou a

pontuaccedilatildeo maacutexima no SAM-Br No entanto natildeo houve diferenccedila significativa

(p=014) Assim conclui-se que a gravidade da demecircncia natildeo influencia na

mobilidade do paciente idoso

p=014 r=-024 Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em 44 idosos com DA

40

A Figura 6 mostra a correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o teste de

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Eles foram significativamente inversamente

proporcionais (p=001) tendo uma correlaccedilatildeo altamente significativa e forte (r=

070) Quanto maior a mobilidade do idoso dementado melhor seraacute o equiliacutebrio e

consequentemente menor seraacute a propensatildeo a quedas

p=001 r= 070 Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44 idosos com DA

41

6 DISCUSSAtildeO

No presente estudo a amostra utilizada foi composta por maior nuacutemero de

mulheres retratando a feminizaccedilatildeo da velhice O elevado nuacutemero de mulheres

idosas com DA pode ser justificada pela maior sobrevida das mulheres e maior

prevalecircncia da doenccedila no sexo feminino (72) A amostragem predominantemente

feminina pode ser vista tambeacutem em outros trabalhos como o de Wajman et al

(2014) (73) que estudaram 95 pacientes sendo 653 mulheres e de Sousa et al

(2011) (59) que analisaram 666 de mulheres em sua amostra

Os instrumentos escolhidos para estadiamento da DA anaacutelises da

funcionalidade da mobilidade e do risco de quedas foram CDR DAD SAM-BR e

TUG respectivamente Canon (2012) (60) mostrou que os instrumentos de

avaliaccedilatildeo funcional de indiviacuteduos dementados comumente utilizados no Brasil tecircm

sua origem em outros paiacuteses constatando a falta de produccedilotildees nacionais Aleacutem

disso observou que a avaliaccedilatildeo das propriedades psicomeacutetricas natildeo estaacute sendo

realizada para todos os instrumentos adaptados agrave nossa cultura Eacute necessaacuterio que

os testes utilizados para avaliaccedilatildeo dessas variaacuteveis sejam validados e confiaacuteveis no

nosso idioma

Sobre o niacutevel de equiliacutebrio e propensatildeo a queda o tempo no TUG superior a

20 segundos aponta que o sujeito tem maior tendecircncia a quedas (67 69 70) Na

pesquisa atual verificou-se que o TUG apresentou valor meacutedio acima do ponto de

corte que eacute preconizado como o de risco de quedas em idosos Entretanto nem

todos os idosos dementados que estavam predispostos a quedas efetivamente

caiacuteram ou seja 1667 dos idosos que obtiveram resultados do TUG acima de 20

segundos natildeo sofreram quedas contrariando o que afirma a literatura

Provavelmente isto ocorreu porque concluiu-se que quanto melhor a mobilidade

(SAM-Br alto) melhor o equiliacutebrio (TUG baixo) e assim menor propensatildeo a queda

e encontramos boa mobilidade nos participantes da pesquisa com meacutedia de 1547

sendo o escore maacuteximo de 18 pontos

Por outro lado foram relatados por Lorbach et al (2007) (74) que os

mecanismos que contribuem para quedas em idosos com DA natildeo satildeo bem

compreendidos podendo ocorrer devido a deacuteficits visuais alteraccedilatildeo da estabilidade

e diminuiccedilatildeo da forccedila muscular de membros inferiores E de acordo com Zidan et

42

al (2012) (19) os distuacuterbios da marcha (diminuiccedilatildeo da velocidade da marcha

reduccedilatildeo no comprimento e na largura do passo) diminuiccedilatildeo da forccedila de membros

superiores e inferiores e alteraccedilotildees no controle postural podem estar presentes nas

fases iniciais da demecircncia ou mesmo em estaacutegios preacute-cliacutenicos da DA Entretanto o

maior decliacutenio motor foi encontrado nas fases moderada e grave comparadas com a

fase leve da DA e nesses estaacutegios o risco de perda funcional e de quedas eacute muito

maior do que o esperado para idosos saudaacuteveis Pacientes CDR1 apresentaram a

funccedilatildeo motora similar ao esperado para idosos saudaacuteveis Contudo de acordo com

os processos motores regulados vias corticais complexos (como sentar e levantar da

cadeira) podem ser afetadas nas fases leve e moderada da DA predispondo o

paciente ao risco de quedas (75)

As perdas funcionais satildeo detectadas inicialmente nas AIVD (50) No presente

estudo quanto agrave funcionalidade analisada pelo DAD que avaliou nas duas uacuteltimas

semanas quais AVD e AIVD o idoso dementado era capaz de fazer sem ajuda ou

sem ser lembrado pelo cuidador observou-se que a mesma natildeo se relacionou

fortemente com o estadiamento da demecircncia Entretanto verificou-se que quanto

mais aumentava o niacutevel de gravidade da DA mais diminuiacuteda se apresentava sua

capacidade funcional Os achados em questatildeo estatildeo em concordacircncia com os de

Borges et al (2009) (22) que revelaram decliacutenio da capacidade de realizar

atividades funcionais em decorrecircncia da proacutepria evoluccedilatildeo cliacutenica da doenccedila

acreditando que o prejuiacutezo cognitivo interferia em funccedilotildees como planejamento e a

proacutepria execuccedilatildeo motora da atividade Zidan et al (2012) (19) tambeacutem em

concordacircncia com os achados do trabalho atual acrescentaram que a

independecircncia nas ABVD e AIVD foi significativamente menor agrave medida que se

agravavam os sintomas da DA sendo o melhor desempenho obtido no grupo com

DA leve (CDR1) Ocorreu decliacutenio importante das ABVD e AIVD em todas as fases

da DA e esse comportamento foi crescente e linear de acordo com o agravamento

da doenccedila lembrando que esses deacuteficits podem levar uma deacutecada para se

desenvolverem Zidan et al (2012) (19) tambeacutem verificaram que a perda da

independecircncia na realizaccedilatildeo das AIVD foi maior do que o decliacutenio fiacutesico e cognitivo

avaliado objetivamente nos estaacutegios moderado e grave da doenccedila

Na pesquisa atual observou-se que os idosos com DA ainda apresentavam

alguma funcionalidade nos estaacutegios CDR1 (5443 n 10) e no CDR2 (4388 n

22) em concordacircncia com Zidan et al (2012) (19) e Borges et al (2009) (22) Eacute

43

provaacutevel que estes doentes idosos estejam sob julgo de cuidados excessivos dos

seus cuidadores ou que estes uacuteltimos subestimem a capacidade dos pacientes

dementados em fazerem algo por si proacuteprio principalmente no grupo dos idosos

com CDR1 os quais poderiam ter uma funcionalidade maior do que a encontrada

Outra possibilidade para a baixa funcionalidade descoberta eacute que haja falta de

sensibilidade dos testes neuropsicoloacutegicos e fiacutesicos para determinar a limitaccedilatildeo real

para as necessidades presentes na vida diaacuteria tanto nas ABVD como AIVD (19)

Neste trabalho concluiu-se que agrave medida que se eleva a gravidade da

demecircncia aumenta significativamente a possibilidade do idoso ter o equiliacutebrio

diminuiacutedo e ficar propenso a quedas ou seja o maior comprometimento da DA pode

influenciar o maior risco de quedas

Outro fator importante para o risco de queda eacute a capacidade funcional do

idoso Haacute diminuiccedilatildeo de funcionalidade e do equiliacutebrio em pacientes com DA sendo

que o decliacutenio de sua capacidade estaacute associada agrave evoluccedilatildeo da doenccedila sugere

maior risco de queda Quando ocorre a queda o medo de nova queda pode alterar a

autoestima levando a prejuiacutezos consideraacuteveis como decliacutenio maior da capacidade

funcional e alteraccedilatildeo da marcha agravando e acelerando os efeitos deleteacuterios da

DA (49)

Na pesquisa atual o grau de comprometimento da DA natildeo influenciou o

resultado do SAM-Br pois natildeo surgiu diferenccedila significativa (p=014) e obteve-se

correlaccedilatildeo fraca entre os dois (r=-024) Assim apesar do SAM-Br ser teste validado

para avaliar mobilidade e risco de quedas em idosos dementados o mesmo na

nossa amostra com 44 pacientes natildeo foi sensiacutevel o suficiente para detectar as

alteraccedilotildees achado em concordacircncia com o que foi observado por Maia (2006) (45)

Borges (2009) (22) tambeacutem verificou que natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o

niacutevel de cogniccedilatildeo avaliado pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM) e o grau de

mobilidade verificado pelo SAM-Br Este mesmo autor encontrou correlaccedilatildeo fraca

significativa apenas entre o niacutevel de mobilidade e o tempo de diagnoacutestico da DA

Para tal achado a explicaccedilatildeo sugerida foi de que as estruturas neurais que

suportam a funccedilatildeo motora satildeo poupadas nas fases iniciais da doenccedila sofrendo

degeneraccedilatildeo somente com o avanccedilar da mesma

No estudo atual o fato de natildeo se encontrar diferenccedila significativa entre CDR

e SAM-Br nos faz concluir que a gravidade da demecircncia na amostra estudada natildeo

influenciou a mobilidade dos pacientes confirmando que a relaccedilatildeo entre a gravidade

44

do quadro demencial e o deacuteficit motor natildeo eacute linear havendo grande variabilidade na

mobilidade maior que a esperada em funccedilatildeo das condiccedilotildees neuropatoloacutegicas (46)

e o maior decliacutenio motor eacute nos pacientes na fase moderada e grave comparada com

a fase leve da DA (19)

No presente estudo foi observada correlaccedilatildeo significativa entre os resultados

de SAM-Br e TUG O bom resultado no SAM-Br meacutedia de 1547 pode ser explicado

pelo fato de que a maioria dos idosos da amostra apresentou o grau moderado da

DA e quanto menor o grau da doenccedila maior eacute a mobilidade do idoso Assim os

idosos com DA de nossa amostra ainda possuiacuteam boa mobilidade

Concluiu-se tambeacutem que quanto menor a mobilidade do paciente

dementado maior eacute a falta de equiliacutebrio e consequentemente haacute maior propensatildeo

a quedas Os dados aqui encontrados satildeo concordantes com o estudo de Woellner

et al (2010) (49) que estudando 20 idosos concluiu que o maior tempo de

realizaccedilatildeo do TUG e a menor pontuaccedilatildeo no Performance Oriented Mobility

Assessment (POMA) teste utilizado para avaliar a mobilidade funcional indicam

mobilidade funcional com desempenho diminuiacutedo naqueles com DA ou seja haacute

maior predisposiccedilatildeo a quedas em idosos com pontuaccedilatildeo aumentada no TUG e

diminuiacuteda no POMA No entanto o estudo atual revelou que na comparaccedilatildeo entre

os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e de mobilidade (SAM-Br) o

TUG mostrou-se bem mais sensiacutevel do que o SAM-Br Este achado estaacute em acordo

com Shumway-Cook et al (2000) (76) que afirmaram ser o TUG uma medida

sensiacutevel e especiacutefica para identificar idosos propensos a quedas

No presente estudo natildeo foram avaliados os tipos de medicamentos utilizados

pelos pacientes da amostra e se os mesmos poderiam interferir nas capacidades de

funcionalidade mobilidade e risco de quedas ou mesmo o medo de cair Sugere-se

que nos proacuteximos estudos tais variaacuteveis sejam consideradas

Uma limitaccedilatildeo do estudo foi o nuacutemero de idosos com DA avaliados Nuacutemero

significativo de idosos foi convidado a participar do estudo mas natildeo compareceram

com seus cuidadores (formal ou informal) agraves avaliaccedilotildees devido agraves dificuldades

apresentadas para que se deslocassem de suas residecircncias ateacute o local onde

ocorreu a pesquisa

Na literatura observa-se carecircncia de estudos que abordem aspectos

funcionais mobilidade e risco de quedas em idosos com DA em suas diferentes

fases de estadiamento Assim visto que a DA tem tido um alarmante crescimento

45

tornando-se uma preocupaccedilatildeo mundial necessitam-se de estudos que aprofundem

o tema

46

7 CONCLUSAtildeO

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a alteraccedilatildeo da

capacidade funcional (DAD)

A correlaccedilatildeo entre o CDR e o DAD foi fraca revelando que a funcionalidade

natildeo teve relaccedilatildeo significativa com a gravidade da demecircncia

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute associado ao risco de quedas

(TUG)

O estadiamento da DA teve correlaccedilatildeo forte e significativa com alteraccedilatildeo do

equiliacutebrio e o risco de quedas

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute correlacionado com alteraccedilatildeo na

mobilidade (SAM-Br)

O estadiamento da demecircncia teve uma correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa

com a mobilidade Assim a gravidade da doenccedila natildeo influenciou na mobilidade do

paciente idoso

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade (SAM-Br) e o

risco de quedas (TUG)

Surgiu diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte entre SAM-Br e

TUG demonstrando que quando o idoso dementado apresentava menor mobilidade

ocorria maior falta de equiliacutebrio e consequentemente maior propensatildeo a quedas

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco de quedas

em idosos com os diferentes graus de DA (CDR)

Quando se compararam os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e

de mobilidade (SAM-Br) a fim de verificar qual o mais eficaz para mostrar as

alteraccedilotildees que levam ao aumento do risco de quedas foi encontrado que TUG eacute

melhor do que o SAM-Br

47

8 REFEREcircNCIAS

1 Ferri CP Prince M Brayne C et al Global prevalence of dementia a Delphi

consensus study Lancet 20053662112-2117

2 ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL (ADI) Dementia A Public Health Priority

Alzheimeracutes Disease International 2012

3 World Health Organization (WHO) Envelhecimento ativo uma poliacutetica de sauacutede

traduccedilatildeo Suzana Gontijo ndash Brasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2005

60p il Disponiacutevel em

httpwwwsbggorgbrprofissionaisarquivopoliticas_publicasenvelhecimentopdf

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4 INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA (IBGE) Projeccedilatildeo da

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5 World Health Statistics Annual (WHSA) World Health Organization Gecircneva 1982

6 DrsquoAlencar RS (Re) significando a solidariedade na velhice para aleacutem de laccedilos

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7 JUSBRASIL Art 15 sect 3 do Estatuto do Idoso - Lei 1074103 Disponiacutevel em

httpwwwjusbrasilcombrtopicos10993042paragrafo-3-artigo-15-da-lei-n-10741-

de-01-de-outubro-de-2003 Acesso em 24 jan 2013

8 Viola LdeF A avaliaccedilatildeo do efeito de um programa multiprofissional de estimulaccedilatildeo

cognitiva e funcional em pacientes portadores de doenccedila de Alzheimer leve e

moderada [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de

Medicina 2010 [acesso 2014-03-21] Disponiacutevel em

httpwwwtesesuspbrtesesdisponiveis55142tde-10052010-125904

9 Veras RP Um modelo em que todos ganham mudar e inovar desafios para o

enfrentamento das doenccedilas crocircnicas entre os idosos Acta Sci Hum and Soc Sci

2012 34(1)3-8

25

podem ser afetados predispondo o indiviacuteduo dementado ao risco de quedas (19

49)

229 Tratamento

O tratamento da DA divide-se em farmacoloacutegico e natildeo-farmacoloacutegico Os

profissionais de sauacutede que trabalham na aacuterea da geriatria e gerontologia devem-se

atualizar nas duas formas de tratamento da DA Eacute necessaacuterio saber utilizaacute-las

conforme cada estaacutegio da doenccedila motivaccedilatildeo personalidade circunstacircncias

sociaisambientaisculturais disponibilidade e recursos financeiros

2291 Farmacoloacutegico

Os medicamentos atuais natildeo curam a DA ou seja natildeo evitam a morte

progressiva das ceacutelulas nervosas sendo utilizados para retardar os avanccedilos da

doenccedila controlando sua agressividade (30) Como natildeo existem tratamentos

eficazes a busca de fatores supostamente modificadores continua a ser uma

prioridade

A terapia atual estaacute longe de ser satisfatoacuteria embora o tratamento realizado

atraveacutes da administraccedilatildeo de inibidores da enzima acetilcolinesterase (AChE)

(rivastigmina donepezil galantamina) que altera a funccedilatildeo colineacutergica central ao

inibir as enzimas que degradam a acetilcolina tem demonstrado eficaacutecia sintomaacutetica

e reduccedilatildeo na progressatildeo da patologia Esses medicamentos produziram algum tipo

de melhora em aproximadamente 30 a 40 dos pacientes portadores da DA leve

a moderada (28)

2292 Natildeo Farmacoloacutegico

Intervenccedilotildees dirigidas aos indiviacuteduos dementados estatildeo destinadas a manter

as capacidades preservadas do indiviacuteduo buscando alcanccedilar a melhor situaccedilatildeo

26

funcional possiacutevel para cada estaacutegio de enfermidade Pode reduzir o niacutevel de

sofrimento psiacutequico alterando de forma significativa o bem-estar dos idosos

dementados e de suas famiacutelias e cuidadores atuando tambeacutem na melhoria dos

distuacuterbios comportamentais e consequentemente na sua qualidade de vida (55)

Considerando-se a gravidade a alta prevalecircncia da DA e a atual impossibilidade de

cura faz-se necessaacuterio desenvolver estrateacutegias que possam atenuar o decliacutenio

cognitivo e funcional nesses pacientes (18)

Entre os tratamentos natildeo farmacoloacutegicos encontram-se as Terapias

Expressivas (TE) nas quais o paciente eacute envolvido com a arte muacutesica danccedila e

expressatildeo corporal TE eacute um tipo de intervenccedilatildeo na qual eacute possiacutevel usar as

diferentes formas de arte para ir aleacutem das palavras e permitir que o indiviacuteduo libere

suas emoccedilotildees Significa usar novas possibilidades de comunicaccedilatildeo de ser e de

estar presente no mundo Eacute um leque de campo feacutertil para novas buscas e

descobertas aumentando a relaccedilatildeo social e atuando como mantenedora das

funccedilotildees cognitivas prevenccedilatildeo de alteraccedilotildees comportamentais melhoria da

qualidade de vida e levando agrave melhoria da afetividade (55) Este tratamento eacute

centrado na ideia de tratar o idoso como um todo sempre valorizando os estiacutemulos

de cunho emocional e afetivo com o uso da linguagem musical e corporal O

profissional deve se aproximar do paciente dementado falar e cantar usando

sempre o campo visual (olhar dentro do olho) e corporal (tocar no paciente) e assim

aumentar a comunicaccedilatildeo entre ele e as pessoas ao redor demonstrando ao sujeito

dementado o quanto ele ainda eacute importante

O tratamento utilizando muacutesica envolve reaccedilotildees sensoriais hormonais

fisiomotoras e tambeacutem psicoloacutegicas funcionando como catalisadora facilitando e

aumentando as capacidades interiores de cura e auto-cura deslocando o foco da

atenccedilatildeo dos problemas relacionados agrave proacutepria doenccedila aumentando a autoestima e

proporcionando alegria A muacutesica atua de forma prazerosa no ser humano pelo fato

dela ser inerente agrave proacutepria constituiccedilatildeo humana ela auxilia na organizaccedilatildeo na

pontuaccedilatildeo da vida em sequecircncia para lembrar as fases da vida e a eacutepoca em que os

fatos ocorreram Atraveacutes da muacutesica haacute um despertar de lembranccedilas relacionadas a

vivecircncias pessoais que fazem parte da biografia musical de cada um e quando se

trata de muacutesicas religiosas eacute possiacutevel perceber aliacutevio agrave dor crescimento da forccedila e

da esperanccedila (56)

27

A danccedila utilizada como manifestaccedilatildeo de instinto natural de comunicaccedilatildeo com

o outro e de expressatildeo das emoccedilotildees pode ir aleacutem do simples movimento corporal

Atraveacutes desta arte eacute permitido que o terapeuta desenvolva correccedilatildeo postural do

idoso fazer com que ele aprenda a ter conscientizaccedilatildeo de si proacuteprio desenvolver

com perfeiccedilatildeo a atividade que estaacute realizando naquele momento de modo que

possa adquirir conscientizaccedilatildeo de modo geral e melhora da orientaccedilatildeo espaccedilo-

temporal e da memoacuteria funcionalidade e cogniccedilatildeo Desta forma o idoso dementado

inserido em programa onde o canal sonoro-musical unificado ao movimento corporal

estaacute presente pode usaacute-lo muitas vezes como sua principal via de comunicaccedilatildeo

Outro fator importante eacute a praacutetica regular de atividades fiacutesicas com os idosos

com DA Idosos com DA que passaram por programa de atividades contendo

caminhada alongamento equiliacutebrio e flexibilidade obtiveram menor decliacutenio na

realizaccedilatildeo das AVD e melhor desempenho nas tarefas de caminhada e equiliacutebrio

(57) A estimulaccedilatildeo fiacutesica e cognitiva em idosos com DA pode contribuir para a

minimizaccedilatildeo do decliacutenio cognitivo e funcional (58)

Haacute uma influecircncia positiva do programa de atividade fiacutesica na manutenccedilatildeo

das funccedilotildees cognitivas agilidade e equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas em

idosos com DA (18) Provando assim atraveacutes desta literatura que a atividade fiacutesica

pode representar uma importante contribuiccedilatildeo natildeo farmacoloacutegica no sentido de

atenuar a taxa de decliacutenio cognitivo e motor face agrave progressatildeo da doenccedila

A capacidade funcional e funccedilatildeo cognitiva se correlacionaram de forma linear

representando que agrave medida que o indiviacuteduo declina sua capacidade cognitiva ele

tambeacutem diminui a capacidade funcional (50 59) Por isso nos idosos dementados eacute

importante a avaliaccedilatildeo funcional que permite detectar situaccedilotildees de risco identificar

aacutereas de disfunccedilatildeo e necessidades monitorar o decliacutenio funcional do idoso

estabelecer plano de cuidado adequado agraves demandas assistenciais identificadas e

identificar a necessidade de utilizaccedilatildeo de serviccedilos especializados (60) O interesse

pela anaacutelise sobre a capacidade funcional estaacute voltado para o conhecimento e

acompanhamento da evoluccedilatildeo da doenccedila fazendo-se a prevenccedilatildeo e tratamento

precoce das alteraccedilotildees surgidas em cada fase da patologia direcionando melhor os

profissionais de sauacutede

Apesar de o decliacutenio da funcionalidade mobilidade e risco de quedas ser

observado desde o inicio da DA uma das estrateacutegias preventivas deste decliacutenio eacute a

28

execuccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos ou seja atividades especiacuteficas e orientadas para

cada estaacutegio do indiviacuteduo dementado

Apoacutes seis meses de atividade fiacutesica em idosos com DA foi demostrado a

eficaacutecia do programa de atividade fiacutesica mantendo as funccedilotildees cognitivas agilidade e

equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas enquanto que nos idosos com DA natildeo

participante do programa foi observado decliacutenio significativo em todas as variaacuteveis

estudadas (18)

Nesse sentido a fisioterapia pode atuar com o programa de exerciacutecios fiacutesicos

voltada para ganho de forccedila equiliacutebrio treino de marcha e outras funcionalidades

A fisioterapia assume grande importacircncia ao retardar a progressatildeo das

perdas motoras evitar encurtamentos e deformidades e incentivar a independecircncia

funcional do doente com DA (22) A intervenccedilatildeo fisioterapecircutica deve ser iniciada

desde o primeiro momento apoacutes o diagnoacutestico provaacutevel de DA Alteraccedilotildees cognitivas

e motoras podem interferir no equiliacutebrio gerando deacuteficits determinando sequelas

funcionais importantes sendo que a fisioterapia poderia retardar a perda total das

funccedilotildees desses indiviacuteduos (61)

29

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Investigar em pacientes idosos com DA em suas formas leve moderada e

grave a correlaccedilatildeo com capacidade funcional mobilidade e equiliacutebrio

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA e a capacidade

funcional

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado ao risco de

quedas

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado agrave mobilidade

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade e o

risco de queda

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco

de quedas em idosos com os diferentes graus de DA (avaliado com CDR)

30

4 MATERIAL E MEacuteTODOS

41 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de estudo transversal com pesquisa exploratoacuteria quantitativa A

pesquisa transversal eacute definida como sendo estudo epidemioloacutegico no qual fator e

efeito satildeo observados em um mesmo momento histoacuterico (62)

A pesquisa transversal pode ser de prevalecircncia a qual estuda os casos

antigos e novos de uma nosologia num determinado local e tempo (63)

42 CASUIacuteSTICA E AacuteREA DE TRABALHO

A amostra estudada foi de conveniecircncia sendo composta por pacientes

atendidos no ambulatoacuterio de geriatriaprevenccedilatildeo de quedas da Unidade Mista de

Sauacutede de Taguatinga Distrito Federal (DF) e no Hospital da Universidade Catoacutelica

de Brasiacutelia (HUCB) Estes pacientes totalizaram-se em 44 idosos que tinham o

diagnoacutestico de DA realizado por meacutedicos dos referidos hospitais nas formas leve

moderada ou grave

Realizou-se avaliaccedilatildeo de todos os prontuaacuterios dos pacientes que foram

atendidos no HUCB entre julho a novembro de 2013 e os pacientes atendidos na

Unidade Mista de Taguatinga entre o periacuteodo de marccedilo a junho de 2014 Foram

criteacuterios de inclusatildeo sujeitos idosos com ge 60 anos de idade com diagnoacutestico cliacutenico

de DA inicialmente rastreado pelo DSM IV ndash manual diagnoacutestico e estatiacutestico das

doenccedilas mentais e a CID-10 ndash Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas residentes

na comunidade e que realizassem ao menos a marcha domiciliar Os criteacuterios de

exclusatildeo foram incapacidade total de locomoccedilatildeo outras causas de demecircncia que

natildeo a DA sujeitos oriundos de instituiccedilotildees de longa permanecircncia para idosos

outras disfunccedilotildees neuroloacutegicas associadas como por exemplo acidente vascular e

traumatismo craniano e aqueles que usavam oacuterteses eou proacuteteses

31

Selecionaram-se pacientes que atendiam aos criteacuterios acima especificados

No primeiro contato realizou-se anaacutelise dos prontuaacuterios dos mesmos A seguir feito

o convite aos seus cuidadores (formal eou informal) que teriam pelo menos um

contato semanal com os idosos sendo informados sobre os objetivos da pesquisa

repassados os esclarecimentos necessaacuterios e foram respondidas todas as questotildees

surgidas Apoacutes a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) este

foi assinado pelo responsaacutevel do idoso dementado (Apecircndice A) A seguir feito o

preenchimento de ficha de avaliaccedilatildeo (Apecircndice B)

43 COLETA DE DADOS

A coleta dos dados foi feita com a aplicaccedilatildeo de dois questionaacuterios aos

cuidadores principais e uma escala e um teste aos idosos dementados Cada etapa

foi realizada pela proacutepria autora devidamente treinada para este fim em especiacutefico

ao teste do CDR que foi verificado pela Drordf Lucy (meacutedica geriaacutetrica) Todos os

testes foram aplicados em apenas um uacutenico encontro com o idoso e o cuidador

O periacuteodo de coleta foi estendido por dois periacuteodos devido agrave dificuldade de

encontrar idosos que poderiam participar da pesquisa de julho a novembro2013 e

de marccedilo a junho2014 no HUCB em sala previamente autorizada pela direccedilatildeo do

hospital para a realizaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo dos testes Todos eles foram realizados em

local com boa iluminaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo de tamanho adequado para a realizaccedilatildeo de

todos mesmos

A pesquisa dividiu-se em duas etapas que seratildeo descritas a seguir

431 Etapa 1

Nesta etapa foram aplicados os seguintes questionaacuterios aos cuidadores

principais familiares dos idosos dementados

1 Escala Clinical Dementia Rating (CDR) traduzido como Classificaccedilatildeo

Cliacutenica da Demecircncia (Anexo A) desenvolvida em 1979 no projeto ldquoMemory and

32

Agingrdquo da Universidade Washington St Louis Missouri EUA para graduar a

demecircncia especialmente a doenccedila de Alzheimer (64) A versatildeo desta escala para o

portuguecircs do Brasil autores (45) relataram que a mesma pode ser utilizada como

instrumento de classificaccedilatildeo de gravidade de demecircncia no paiacutes Esse teste avalia o

estadiamento da gravidade da demecircncia atraveacutes da anaacutelise dos seguintes toacutepicos

memoacuteria orientaccedilatildeo julgamento e resoluccedilatildeo dos problemas assuntos comunitaacuterios

tarefas do lar e atividades de lazer e autocuidado Seu escore varia de 0 a 6

permitindo a classificaccedilatildeo do comprometimento da doenccedila que varia de normal

(miacutenima pontuaccedilatildeo) para grave (maacutexima pontuaccedilatildeo)

2 Escala Disability Assessment for Dementia (DAD) (Anexo B) elaborada por

Gauthier e Geacutelinas em 1994 (65) traduzida para o portuguecircs por uma empresa

especializada em traduccedilatildeo de textos meacutedicos e validada no Brasil por alguns

autores (47) A versatildeo final da escala foi de faacutecil aplicaccedilatildeo e entendimento levando

aproximadamente 20 minutos para ser administrada sendo submetida a preacute-teste

para adaptaccedilatildeo soacutecio-cultural A Escala DAD avalia a incapacidade em pacientes

dementados e quantifica o quanto de porcentagem o paciente avaliado tem de

funcionalidade Trata-se de teste com perguntas ao cuidador sobre as atividades

cotidianas executadas pelo idoso dementado nas duas uacuteltimas semanas avaliando-

as dentro dos toacutepicos iniciativa planejamento organizaccedilatildeo e realizaccedilatildeo efetiva O

seu escore varia de 0 a 100 e o resultado mostra a capacidade do idoso ou seja

o quanto ele ainda tem de funcionalidade Tem como objetivos (1) quantificar

habilidades funcionais em AVD para indiviacuteduos com deacuteficits cognitivos como

demecircncia (2) qualificar as dimensotildees cognitivas das incapacidades nas AVD ABVD

e AIVD em relaccedilatildeo a funccedilotildees executivas o que permite a identificaccedilatildeo de aacutereas

problemaacuteticas iniciaccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo e desempenho efetivo

432 Etapa 2

Nesta etapa foram aplicados os seguintes testes aos idosos dementados

1 - Escala Southampton Assessment of Mobility (SAM-BR) (Anexo C)

desenvolvido por Pomeroy et al em 1999 (66) sendo traduzida e validada por

Pereira et al em 2006 (46) usada para avaliaccedilatildeo da mobilidade orientada para as

33

AVD dos idosos com demecircncia Este teste observa o idoso nas posiccedilotildees sentado

para em peacute equiliacutebrio em peacute marcha em peacute para sentado Possui uma pontuaccedilatildeo

maacutexima de 18 sendo que quanto maior o nuacutemero de pontos melhor a mobilidade do

idoso dementado e menor o risco de queda ele teraacute

2 - Teste Timed ldquoUp amp Gordquo (TUG) (Anexo D) foi elaborado para observar o

equiliacutebrio do paciente sentado as transferecircncias dessa posiccedilatildeo para ortostaacutetica a

estabilidade na deambulaccedilatildeo e as mudanccedilas do curso de marcha (67) O teste

avalia mobilidade equiliacutebrio e propensatildeo a quedas entre os idosos Nele eacute

cronometrado em segundos o tempo gasto por um indiviacuteduo para levantar de uma

cadeira com braccedilos andar distacircncia de 3 metros dar a volta caminhar em direccedilatildeo agrave

cadeira e sentar novamente (68) O resultado do teste eacute a quantidade de segundos

que o idoso gasta para iniciar e finalizar o percurso citado sendo que para muitos

autores (67 69 70) menos de 10 segundos corresponde a baixo risco de quedas

10 a 20 segundos a meacutedio risco de quedas e acima de 20 segundos a alto risco

de quedas Assim se o idoso fizer o percurso em ateacute 20 segundos eacute considerado

que estaacute dentro do padratildeo de normalidade e eacute independente em suas atividades

baacutesicas do cotidiano Quando o teste for acima de 20 segundos jaacute se tem

propensatildeo agraves quedas e dependecircncia funcional

Esse trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade

de Brasiacutelia (UnB) sob parecer 162009 em 25 de junho de 2009 (Anexo 5)

44 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Na anaacutelise estatiacutestica foi utilizado o software SPSS (Statistical Package for

Social Sciences v 20) tendo como variaacutevel dependente a CDR da DA Inicialmente

realizado o teste de Spearman constatando-se que os dados eram anormais

Assim optou-se por empregar o teste parameacutetrico e no caso do presente estudo

para verificar as correlaccedilotildees entre a funcionalidade mobilidade e risco de queda foi

utilizado o teste de correlaccedilatildeo de Pearson O niacutevel de significacircncia considerado foi

ple005

34

5 RESULTADOS

Participaram do presente estudo 44 idosos residentes na comunidade com

diagnoacutestico de DA Desses 14 (3181) eram do sexo masculino e 30 (6819) do

sexo feminino A Tabela 2 mostra a categorizaccedilatildeo da amostra no tocante agrave idade e

escolaridade

Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo da amostra dos 44 idosos com DA quanto agrave idade e escolaridade

Caracteriacutestica Resultados

Idade (anos) Meacutedia (DP)

8179plusmn654

Escolaridade N

Analfabeto 1591 7

Ensino Fundamental 4773 21

Ensino Meacutedio 2500 11

Ensino Superior 1136 5

Na Figura 1 mostra-se o estadiamento da DA na amostra estudada utilizando

o CDR Nos idosos dementados predominou a doenccedila no estaacutegio moderado com 22

(50) pacientes seguido pelo estaacutegio leve abarcando 10 (2272) pacientes

Meacutedia e Desvio Padratildeo= 2plusmn100 CDR= Classificaccedilatildeo Cliacutenica da Demecircncia CDR 05= Questionaacutevel CDR1= Leve CDR2= Moderado CDR3= Grave Figura 1 - Estadiamento da DA medido com o CDR em 44 idosos com DA

n4 909

n10 2272

n 22 50

n3 1818

Estadiamento da DA

CDR05 questionaacutevel

CDR1 leve

CDR2 moderado

CDR3 grave

35

Na Tabela 3 encontra-se a meacutedia e o desvio padratildeo dos resultados obtidos

nos trecircs testes aplicados DAD SAM-Br e TUG

Tabela 3 - Escalas SAM-Br e TUG e Teste Funcional DAD em 44 idosos com DA

Testes Meacutedia (DP)

SAM-Br (0-18 pontos) 1547plusmn264

DAD (0-100) 4269plusmn1618

TUG (segundos) 3029plusmn2413

SAM-Br= Versatildeo brasileira da Escala Southampton Assessment of Mobility DAD= Escala de Avaliaccedilatildeo de Incapacidade na Demecircncia TUG= Teste Timed Up amp Go

Em relaccedilatildeo agrave mobilidade medida com o teste SAM-Br foi encontrada a meacutedia

de 1547 sendo que a pontuaccedilatildeo maacutexima do escore do teste eacute de 18 pontos Vale

ressaltar que a menor pontuaccedilatildeo encontrada foi de 10 pontos encontrada em 2

(455) idosos com estadiamento grave da DA (CDR3)

No teste de funcionalidade utilizando DAD a meacutedia foi de 4269plusmn1618

sendo que 21 (4773) idosos apresentaram funcionalidade igual ou superior a

50

Quanto ao equiliacutebrio e propensatildeo a quedas medido com o TUG 23 (5227)

idosos apresentaram meacutedio risco e 3 (682) tiveram baixo risco Fizeram o teste

TUG acima de 20 segundos (alto risco de quedas) 18 (4091) idosos no entanto

apenas 15 deles (8333) relataram uma ou mais quedas nos uacuteltimos 12 meses

(Figura 2)

36

TUG= Timed ldquoUp amp Go Alto Risco de Quedas acima de 20 segundos Meacutedio Risco de Quedas 10 a 20 segundos Baixo Risco de Quedas menos de 10 segundos Meacutedia e Desvio Padratildeo= 3029plusmn2413 Figura 2 - Niacuteveis de risco de queda medido com o TUG em 44 idosos com DA

A Tabela 4 apresenta os resultados da correlaccedilatildeo de Pearson mostrando as

correlaccedilotildees entre o estadiamento da demecircncia (CDR) funcionalidade (DAD)

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) e mobilidade (SAM-Br) Considerando que o

valor da correlaccedilatildeo de Pearson aponta para uma classificaccedilatildeo r = 010 ateacute 030

(fraco) r = 040 ateacute 060 (moderado) e r = 070 ateacute 10 (forte) (71) obtivemos

correlaccedilatildeo forte significativa do TUG com CDR e com SAM-Br

Tabela 4 - Correlaccedilatildeo entre testes avaliados em 44 pacientes com DA

Testes P R

CDR 004 -031

DAD

CDR 014 -024

SAM-Br

CDR 002 087

TUG

SAM-Br 001 070

TUG

plt005 plt001 p= p-value ou niacutevel descritivo r= correlaccedilatildeo de Pearson

n18 4091

n23 5227

n3 682

TUG

Alto Risco de Quedas

Meacutedio Risco de Quedas

Baixo Risco de Quedas

37

Na Figura 3 observa-se o estadiamento da DA (CDR) comparado com a

funcionalidade para as AVD (DAD) nos idosos dementados Os dados revelam que

as variaacuteveis foram inversamente proporcionais ou seja quanto maior a progressatildeo

da doenccedila menor a funcionalidade do idoso Houve diferenccedila significativa (p= 004)

no entanto a correlaccedilatildeo foi fraca (r= -031) revelando que a funcionalidade tem

relaccedilatildeo com a gravidade da demecircncia no entanto eacute fraca Observou-se que no

estaacutegio leve da demecircncia (CDR1) o idoso apresentou uma meacutedia de 5443 (n10)

de funcionalidade e para o estaacutegio moderado (CDR2) uma funcionalidade meacutedia de

4388 (n22) de funccedilatildeo

p= 004 r= -031 Figura 3 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a funcionalidade para AVD (DAD) em 44 idosos com DA

A Figura 4 mostra o estadiamento da DA (CDR) correlacionado com o

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Verificou-se que quanto mais proacuteximo da

base maior foi a concentraccedilatildeo de ambos os testes com diferenccedila significativa (p=

002) Observou-se que os testes foram diretamente proporcionais ou seja quanto

maior o CDR maior foi o resultado da TUG A maior concentraccedilatildeo de resultados

ficou no CDR2 com forte correlaccedilatildeo (r= 087) e agrave medida que se intensificou a

38

gravidade da demecircncia aumentou significativamente a possibilidade do idodo se

propenso a quedas

p= 002 r= 087 Figura 4 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e o equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) em 44 idosos com DA

39

Verificou-se correlaccedilatildeo fraca (r= -024) entre o teste de estadiamento da DA

(CDR) e o teste da mobilidade (SAM-Br) nos idosos dementados (Figura 5) Vecirc-se

nesta figura que quanto melhor foi o estadiamento melhor foi a mobilidade dos

idosos como pode ser visto no CDR05 (niacutevel questionaacutevel da DA) que alcanccedilou a

pontuaccedilatildeo maacutexima no SAM-Br No entanto natildeo houve diferenccedila significativa

(p=014) Assim conclui-se que a gravidade da demecircncia natildeo influencia na

mobilidade do paciente idoso

p=014 r=-024 Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em 44 idosos com DA

40

A Figura 6 mostra a correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o teste de

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Eles foram significativamente inversamente

proporcionais (p=001) tendo uma correlaccedilatildeo altamente significativa e forte (r=

070) Quanto maior a mobilidade do idoso dementado melhor seraacute o equiliacutebrio e

consequentemente menor seraacute a propensatildeo a quedas

p=001 r= 070 Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44 idosos com DA

41

6 DISCUSSAtildeO

No presente estudo a amostra utilizada foi composta por maior nuacutemero de

mulheres retratando a feminizaccedilatildeo da velhice O elevado nuacutemero de mulheres

idosas com DA pode ser justificada pela maior sobrevida das mulheres e maior

prevalecircncia da doenccedila no sexo feminino (72) A amostragem predominantemente

feminina pode ser vista tambeacutem em outros trabalhos como o de Wajman et al

(2014) (73) que estudaram 95 pacientes sendo 653 mulheres e de Sousa et al

(2011) (59) que analisaram 666 de mulheres em sua amostra

Os instrumentos escolhidos para estadiamento da DA anaacutelises da

funcionalidade da mobilidade e do risco de quedas foram CDR DAD SAM-BR e

TUG respectivamente Canon (2012) (60) mostrou que os instrumentos de

avaliaccedilatildeo funcional de indiviacuteduos dementados comumente utilizados no Brasil tecircm

sua origem em outros paiacuteses constatando a falta de produccedilotildees nacionais Aleacutem

disso observou que a avaliaccedilatildeo das propriedades psicomeacutetricas natildeo estaacute sendo

realizada para todos os instrumentos adaptados agrave nossa cultura Eacute necessaacuterio que

os testes utilizados para avaliaccedilatildeo dessas variaacuteveis sejam validados e confiaacuteveis no

nosso idioma

Sobre o niacutevel de equiliacutebrio e propensatildeo a queda o tempo no TUG superior a

20 segundos aponta que o sujeito tem maior tendecircncia a quedas (67 69 70) Na

pesquisa atual verificou-se que o TUG apresentou valor meacutedio acima do ponto de

corte que eacute preconizado como o de risco de quedas em idosos Entretanto nem

todos os idosos dementados que estavam predispostos a quedas efetivamente

caiacuteram ou seja 1667 dos idosos que obtiveram resultados do TUG acima de 20

segundos natildeo sofreram quedas contrariando o que afirma a literatura

Provavelmente isto ocorreu porque concluiu-se que quanto melhor a mobilidade

(SAM-Br alto) melhor o equiliacutebrio (TUG baixo) e assim menor propensatildeo a queda

e encontramos boa mobilidade nos participantes da pesquisa com meacutedia de 1547

sendo o escore maacuteximo de 18 pontos

Por outro lado foram relatados por Lorbach et al (2007) (74) que os

mecanismos que contribuem para quedas em idosos com DA natildeo satildeo bem

compreendidos podendo ocorrer devido a deacuteficits visuais alteraccedilatildeo da estabilidade

e diminuiccedilatildeo da forccedila muscular de membros inferiores E de acordo com Zidan et

42

al (2012) (19) os distuacuterbios da marcha (diminuiccedilatildeo da velocidade da marcha

reduccedilatildeo no comprimento e na largura do passo) diminuiccedilatildeo da forccedila de membros

superiores e inferiores e alteraccedilotildees no controle postural podem estar presentes nas

fases iniciais da demecircncia ou mesmo em estaacutegios preacute-cliacutenicos da DA Entretanto o

maior decliacutenio motor foi encontrado nas fases moderada e grave comparadas com a

fase leve da DA e nesses estaacutegios o risco de perda funcional e de quedas eacute muito

maior do que o esperado para idosos saudaacuteveis Pacientes CDR1 apresentaram a

funccedilatildeo motora similar ao esperado para idosos saudaacuteveis Contudo de acordo com

os processos motores regulados vias corticais complexos (como sentar e levantar da

cadeira) podem ser afetadas nas fases leve e moderada da DA predispondo o

paciente ao risco de quedas (75)

As perdas funcionais satildeo detectadas inicialmente nas AIVD (50) No presente

estudo quanto agrave funcionalidade analisada pelo DAD que avaliou nas duas uacuteltimas

semanas quais AVD e AIVD o idoso dementado era capaz de fazer sem ajuda ou

sem ser lembrado pelo cuidador observou-se que a mesma natildeo se relacionou

fortemente com o estadiamento da demecircncia Entretanto verificou-se que quanto

mais aumentava o niacutevel de gravidade da DA mais diminuiacuteda se apresentava sua

capacidade funcional Os achados em questatildeo estatildeo em concordacircncia com os de

Borges et al (2009) (22) que revelaram decliacutenio da capacidade de realizar

atividades funcionais em decorrecircncia da proacutepria evoluccedilatildeo cliacutenica da doenccedila

acreditando que o prejuiacutezo cognitivo interferia em funccedilotildees como planejamento e a

proacutepria execuccedilatildeo motora da atividade Zidan et al (2012) (19) tambeacutem em

concordacircncia com os achados do trabalho atual acrescentaram que a

independecircncia nas ABVD e AIVD foi significativamente menor agrave medida que se

agravavam os sintomas da DA sendo o melhor desempenho obtido no grupo com

DA leve (CDR1) Ocorreu decliacutenio importante das ABVD e AIVD em todas as fases

da DA e esse comportamento foi crescente e linear de acordo com o agravamento

da doenccedila lembrando que esses deacuteficits podem levar uma deacutecada para se

desenvolverem Zidan et al (2012) (19) tambeacutem verificaram que a perda da

independecircncia na realizaccedilatildeo das AIVD foi maior do que o decliacutenio fiacutesico e cognitivo

avaliado objetivamente nos estaacutegios moderado e grave da doenccedila

Na pesquisa atual observou-se que os idosos com DA ainda apresentavam

alguma funcionalidade nos estaacutegios CDR1 (5443 n 10) e no CDR2 (4388 n

22) em concordacircncia com Zidan et al (2012) (19) e Borges et al (2009) (22) Eacute

43

provaacutevel que estes doentes idosos estejam sob julgo de cuidados excessivos dos

seus cuidadores ou que estes uacuteltimos subestimem a capacidade dos pacientes

dementados em fazerem algo por si proacuteprio principalmente no grupo dos idosos

com CDR1 os quais poderiam ter uma funcionalidade maior do que a encontrada

Outra possibilidade para a baixa funcionalidade descoberta eacute que haja falta de

sensibilidade dos testes neuropsicoloacutegicos e fiacutesicos para determinar a limitaccedilatildeo real

para as necessidades presentes na vida diaacuteria tanto nas ABVD como AIVD (19)

Neste trabalho concluiu-se que agrave medida que se eleva a gravidade da

demecircncia aumenta significativamente a possibilidade do idoso ter o equiliacutebrio

diminuiacutedo e ficar propenso a quedas ou seja o maior comprometimento da DA pode

influenciar o maior risco de quedas

Outro fator importante para o risco de queda eacute a capacidade funcional do

idoso Haacute diminuiccedilatildeo de funcionalidade e do equiliacutebrio em pacientes com DA sendo

que o decliacutenio de sua capacidade estaacute associada agrave evoluccedilatildeo da doenccedila sugere

maior risco de queda Quando ocorre a queda o medo de nova queda pode alterar a

autoestima levando a prejuiacutezos consideraacuteveis como decliacutenio maior da capacidade

funcional e alteraccedilatildeo da marcha agravando e acelerando os efeitos deleteacuterios da

DA (49)

Na pesquisa atual o grau de comprometimento da DA natildeo influenciou o

resultado do SAM-Br pois natildeo surgiu diferenccedila significativa (p=014) e obteve-se

correlaccedilatildeo fraca entre os dois (r=-024) Assim apesar do SAM-Br ser teste validado

para avaliar mobilidade e risco de quedas em idosos dementados o mesmo na

nossa amostra com 44 pacientes natildeo foi sensiacutevel o suficiente para detectar as

alteraccedilotildees achado em concordacircncia com o que foi observado por Maia (2006) (45)

Borges (2009) (22) tambeacutem verificou que natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o

niacutevel de cogniccedilatildeo avaliado pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM) e o grau de

mobilidade verificado pelo SAM-Br Este mesmo autor encontrou correlaccedilatildeo fraca

significativa apenas entre o niacutevel de mobilidade e o tempo de diagnoacutestico da DA

Para tal achado a explicaccedilatildeo sugerida foi de que as estruturas neurais que

suportam a funccedilatildeo motora satildeo poupadas nas fases iniciais da doenccedila sofrendo

degeneraccedilatildeo somente com o avanccedilar da mesma

No estudo atual o fato de natildeo se encontrar diferenccedila significativa entre CDR

e SAM-Br nos faz concluir que a gravidade da demecircncia na amostra estudada natildeo

influenciou a mobilidade dos pacientes confirmando que a relaccedilatildeo entre a gravidade

44

do quadro demencial e o deacuteficit motor natildeo eacute linear havendo grande variabilidade na

mobilidade maior que a esperada em funccedilatildeo das condiccedilotildees neuropatoloacutegicas (46)

e o maior decliacutenio motor eacute nos pacientes na fase moderada e grave comparada com

a fase leve da DA (19)

No presente estudo foi observada correlaccedilatildeo significativa entre os resultados

de SAM-Br e TUG O bom resultado no SAM-Br meacutedia de 1547 pode ser explicado

pelo fato de que a maioria dos idosos da amostra apresentou o grau moderado da

DA e quanto menor o grau da doenccedila maior eacute a mobilidade do idoso Assim os

idosos com DA de nossa amostra ainda possuiacuteam boa mobilidade

Concluiu-se tambeacutem que quanto menor a mobilidade do paciente

dementado maior eacute a falta de equiliacutebrio e consequentemente haacute maior propensatildeo

a quedas Os dados aqui encontrados satildeo concordantes com o estudo de Woellner

et al (2010) (49) que estudando 20 idosos concluiu que o maior tempo de

realizaccedilatildeo do TUG e a menor pontuaccedilatildeo no Performance Oriented Mobility

Assessment (POMA) teste utilizado para avaliar a mobilidade funcional indicam

mobilidade funcional com desempenho diminuiacutedo naqueles com DA ou seja haacute

maior predisposiccedilatildeo a quedas em idosos com pontuaccedilatildeo aumentada no TUG e

diminuiacuteda no POMA No entanto o estudo atual revelou que na comparaccedilatildeo entre

os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e de mobilidade (SAM-Br) o

TUG mostrou-se bem mais sensiacutevel do que o SAM-Br Este achado estaacute em acordo

com Shumway-Cook et al (2000) (76) que afirmaram ser o TUG uma medida

sensiacutevel e especiacutefica para identificar idosos propensos a quedas

No presente estudo natildeo foram avaliados os tipos de medicamentos utilizados

pelos pacientes da amostra e se os mesmos poderiam interferir nas capacidades de

funcionalidade mobilidade e risco de quedas ou mesmo o medo de cair Sugere-se

que nos proacuteximos estudos tais variaacuteveis sejam consideradas

Uma limitaccedilatildeo do estudo foi o nuacutemero de idosos com DA avaliados Nuacutemero

significativo de idosos foi convidado a participar do estudo mas natildeo compareceram

com seus cuidadores (formal ou informal) agraves avaliaccedilotildees devido agraves dificuldades

apresentadas para que se deslocassem de suas residecircncias ateacute o local onde

ocorreu a pesquisa

Na literatura observa-se carecircncia de estudos que abordem aspectos

funcionais mobilidade e risco de quedas em idosos com DA em suas diferentes

fases de estadiamento Assim visto que a DA tem tido um alarmante crescimento

45

tornando-se uma preocupaccedilatildeo mundial necessitam-se de estudos que aprofundem

o tema

46

7 CONCLUSAtildeO

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a alteraccedilatildeo da

capacidade funcional (DAD)

A correlaccedilatildeo entre o CDR e o DAD foi fraca revelando que a funcionalidade

natildeo teve relaccedilatildeo significativa com a gravidade da demecircncia

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute associado ao risco de quedas

(TUG)

O estadiamento da DA teve correlaccedilatildeo forte e significativa com alteraccedilatildeo do

equiliacutebrio e o risco de quedas

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute correlacionado com alteraccedilatildeo na

mobilidade (SAM-Br)

O estadiamento da demecircncia teve uma correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa

com a mobilidade Assim a gravidade da doenccedila natildeo influenciou na mobilidade do

paciente idoso

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade (SAM-Br) e o

risco de quedas (TUG)

Surgiu diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte entre SAM-Br e

TUG demonstrando que quando o idoso dementado apresentava menor mobilidade

ocorria maior falta de equiliacutebrio e consequentemente maior propensatildeo a quedas

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco de quedas

em idosos com os diferentes graus de DA (CDR)

Quando se compararam os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e

de mobilidade (SAM-Br) a fim de verificar qual o mais eficaz para mostrar as

alteraccedilotildees que levam ao aumento do risco de quedas foi encontrado que TUG eacute

melhor do que o SAM-Br

47

8 REFEREcircNCIAS

1 Ferri CP Prince M Brayne C et al Global prevalence of dementia a Delphi

consensus study Lancet 20053662112-2117

2 ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL (ADI) Dementia A Public Health Priority

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httpwwwtesesuspbrtesesdisponiveis55142tde-10052010-125904

9 Veras RP Um modelo em que todos ganham mudar e inovar desafios para o

enfrentamento das doenccedilas crocircnicas entre os idosos Acta Sci Hum and Soc Sci

2012 34(1)3-8

26

funcional possiacutevel para cada estaacutegio de enfermidade Pode reduzir o niacutevel de

sofrimento psiacutequico alterando de forma significativa o bem-estar dos idosos

dementados e de suas famiacutelias e cuidadores atuando tambeacutem na melhoria dos

distuacuterbios comportamentais e consequentemente na sua qualidade de vida (55)

Considerando-se a gravidade a alta prevalecircncia da DA e a atual impossibilidade de

cura faz-se necessaacuterio desenvolver estrateacutegias que possam atenuar o decliacutenio

cognitivo e funcional nesses pacientes (18)

Entre os tratamentos natildeo farmacoloacutegicos encontram-se as Terapias

Expressivas (TE) nas quais o paciente eacute envolvido com a arte muacutesica danccedila e

expressatildeo corporal TE eacute um tipo de intervenccedilatildeo na qual eacute possiacutevel usar as

diferentes formas de arte para ir aleacutem das palavras e permitir que o indiviacuteduo libere

suas emoccedilotildees Significa usar novas possibilidades de comunicaccedilatildeo de ser e de

estar presente no mundo Eacute um leque de campo feacutertil para novas buscas e

descobertas aumentando a relaccedilatildeo social e atuando como mantenedora das

funccedilotildees cognitivas prevenccedilatildeo de alteraccedilotildees comportamentais melhoria da

qualidade de vida e levando agrave melhoria da afetividade (55) Este tratamento eacute

centrado na ideia de tratar o idoso como um todo sempre valorizando os estiacutemulos

de cunho emocional e afetivo com o uso da linguagem musical e corporal O

profissional deve se aproximar do paciente dementado falar e cantar usando

sempre o campo visual (olhar dentro do olho) e corporal (tocar no paciente) e assim

aumentar a comunicaccedilatildeo entre ele e as pessoas ao redor demonstrando ao sujeito

dementado o quanto ele ainda eacute importante

O tratamento utilizando muacutesica envolve reaccedilotildees sensoriais hormonais

fisiomotoras e tambeacutem psicoloacutegicas funcionando como catalisadora facilitando e

aumentando as capacidades interiores de cura e auto-cura deslocando o foco da

atenccedilatildeo dos problemas relacionados agrave proacutepria doenccedila aumentando a autoestima e

proporcionando alegria A muacutesica atua de forma prazerosa no ser humano pelo fato

dela ser inerente agrave proacutepria constituiccedilatildeo humana ela auxilia na organizaccedilatildeo na

pontuaccedilatildeo da vida em sequecircncia para lembrar as fases da vida e a eacutepoca em que os

fatos ocorreram Atraveacutes da muacutesica haacute um despertar de lembranccedilas relacionadas a

vivecircncias pessoais que fazem parte da biografia musical de cada um e quando se

trata de muacutesicas religiosas eacute possiacutevel perceber aliacutevio agrave dor crescimento da forccedila e

da esperanccedila (56)

27

A danccedila utilizada como manifestaccedilatildeo de instinto natural de comunicaccedilatildeo com

o outro e de expressatildeo das emoccedilotildees pode ir aleacutem do simples movimento corporal

Atraveacutes desta arte eacute permitido que o terapeuta desenvolva correccedilatildeo postural do

idoso fazer com que ele aprenda a ter conscientizaccedilatildeo de si proacuteprio desenvolver

com perfeiccedilatildeo a atividade que estaacute realizando naquele momento de modo que

possa adquirir conscientizaccedilatildeo de modo geral e melhora da orientaccedilatildeo espaccedilo-

temporal e da memoacuteria funcionalidade e cogniccedilatildeo Desta forma o idoso dementado

inserido em programa onde o canal sonoro-musical unificado ao movimento corporal

estaacute presente pode usaacute-lo muitas vezes como sua principal via de comunicaccedilatildeo

Outro fator importante eacute a praacutetica regular de atividades fiacutesicas com os idosos

com DA Idosos com DA que passaram por programa de atividades contendo

caminhada alongamento equiliacutebrio e flexibilidade obtiveram menor decliacutenio na

realizaccedilatildeo das AVD e melhor desempenho nas tarefas de caminhada e equiliacutebrio

(57) A estimulaccedilatildeo fiacutesica e cognitiva em idosos com DA pode contribuir para a

minimizaccedilatildeo do decliacutenio cognitivo e funcional (58)

Haacute uma influecircncia positiva do programa de atividade fiacutesica na manutenccedilatildeo

das funccedilotildees cognitivas agilidade e equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas em

idosos com DA (18) Provando assim atraveacutes desta literatura que a atividade fiacutesica

pode representar uma importante contribuiccedilatildeo natildeo farmacoloacutegica no sentido de

atenuar a taxa de decliacutenio cognitivo e motor face agrave progressatildeo da doenccedila

A capacidade funcional e funccedilatildeo cognitiva se correlacionaram de forma linear

representando que agrave medida que o indiviacuteduo declina sua capacidade cognitiva ele

tambeacutem diminui a capacidade funcional (50 59) Por isso nos idosos dementados eacute

importante a avaliaccedilatildeo funcional que permite detectar situaccedilotildees de risco identificar

aacutereas de disfunccedilatildeo e necessidades monitorar o decliacutenio funcional do idoso

estabelecer plano de cuidado adequado agraves demandas assistenciais identificadas e

identificar a necessidade de utilizaccedilatildeo de serviccedilos especializados (60) O interesse

pela anaacutelise sobre a capacidade funcional estaacute voltado para o conhecimento e

acompanhamento da evoluccedilatildeo da doenccedila fazendo-se a prevenccedilatildeo e tratamento

precoce das alteraccedilotildees surgidas em cada fase da patologia direcionando melhor os

profissionais de sauacutede

Apesar de o decliacutenio da funcionalidade mobilidade e risco de quedas ser

observado desde o inicio da DA uma das estrateacutegias preventivas deste decliacutenio eacute a

28

execuccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos ou seja atividades especiacuteficas e orientadas para

cada estaacutegio do indiviacuteduo dementado

Apoacutes seis meses de atividade fiacutesica em idosos com DA foi demostrado a

eficaacutecia do programa de atividade fiacutesica mantendo as funccedilotildees cognitivas agilidade e

equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas enquanto que nos idosos com DA natildeo

participante do programa foi observado decliacutenio significativo em todas as variaacuteveis

estudadas (18)

Nesse sentido a fisioterapia pode atuar com o programa de exerciacutecios fiacutesicos

voltada para ganho de forccedila equiliacutebrio treino de marcha e outras funcionalidades

A fisioterapia assume grande importacircncia ao retardar a progressatildeo das

perdas motoras evitar encurtamentos e deformidades e incentivar a independecircncia

funcional do doente com DA (22) A intervenccedilatildeo fisioterapecircutica deve ser iniciada

desde o primeiro momento apoacutes o diagnoacutestico provaacutevel de DA Alteraccedilotildees cognitivas

e motoras podem interferir no equiliacutebrio gerando deacuteficits determinando sequelas

funcionais importantes sendo que a fisioterapia poderia retardar a perda total das

funccedilotildees desses indiviacuteduos (61)

29

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Investigar em pacientes idosos com DA em suas formas leve moderada e

grave a correlaccedilatildeo com capacidade funcional mobilidade e equiliacutebrio

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA e a capacidade

funcional

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado ao risco de

quedas

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado agrave mobilidade

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade e o

risco de queda

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco

de quedas em idosos com os diferentes graus de DA (avaliado com CDR)

30

4 MATERIAL E MEacuteTODOS

41 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de estudo transversal com pesquisa exploratoacuteria quantitativa A

pesquisa transversal eacute definida como sendo estudo epidemioloacutegico no qual fator e

efeito satildeo observados em um mesmo momento histoacuterico (62)

A pesquisa transversal pode ser de prevalecircncia a qual estuda os casos

antigos e novos de uma nosologia num determinado local e tempo (63)

42 CASUIacuteSTICA E AacuteREA DE TRABALHO

A amostra estudada foi de conveniecircncia sendo composta por pacientes

atendidos no ambulatoacuterio de geriatriaprevenccedilatildeo de quedas da Unidade Mista de

Sauacutede de Taguatinga Distrito Federal (DF) e no Hospital da Universidade Catoacutelica

de Brasiacutelia (HUCB) Estes pacientes totalizaram-se em 44 idosos que tinham o

diagnoacutestico de DA realizado por meacutedicos dos referidos hospitais nas formas leve

moderada ou grave

Realizou-se avaliaccedilatildeo de todos os prontuaacuterios dos pacientes que foram

atendidos no HUCB entre julho a novembro de 2013 e os pacientes atendidos na

Unidade Mista de Taguatinga entre o periacuteodo de marccedilo a junho de 2014 Foram

criteacuterios de inclusatildeo sujeitos idosos com ge 60 anos de idade com diagnoacutestico cliacutenico

de DA inicialmente rastreado pelo DSM IV ndash manual diagnoacutestico e estatiacutestico das

doenccedilas mentais e a CID-10 ndash Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas residentes

na comunidade e que realizassem ao menos a marcha domiciliar Os criteacuterios de

exclusatildeo foram incapacidade total de locomoccedilatildeo outras causas de demecircncia que

natildeo a DA sujeitos oriundos de instituiccedilotildees de longa permanecircncia para idosos

outras disfunccedilotildees neuroloacutegicas associadas como por exemplo acidente vascular e

traumatismo craniano e aqueles que usavam oacuterteses eou proacuteteses

31

Selecionaram-se pacientes que atendiam aos criteacuterios acima especificados

No primeiro contato realizou-se anaacutelise dos prontuaacuterios dos mesmos A seguir feito

o convite aos seus cuidadores (formal eou informal) que teriam pelo menos um

contato semanal com os idosos sendo informados sobre os objetivos da pesquisa

repassados os esclarecimentos necessaacuterios e foram respondidas todas as questotildees

surgidas Apoacutes a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) este

foi assinado pelo responsaacutevel do idoso dementado (Apecircndice A) A seguir feito o

preenchimento de ficha de avaliaccedilatildeo (Apecircndice B)

43 COLETA DE DADOS

A coleta dos dados foi feita com a aplicaccedilatildeo de dois questionaacuterios aos

cuidadores principais e uma escala e um teste aos idosos dementados Cada etapa

foi realizada pela proacutepria autora devidamente treinada para este fim em especiacutefico

ao teste do CDR que foi verificado pela Drordf Lucy (meacutedica geriaacutetrica) Todos os

testes foram aplicados em apenas um uacutenico encontro com o idoso e o cuidador

O periacuteodo de coleta foi estendido por dois periacuteodos devido agrave dificuldade de

encontrar idosos que poderiam participar da pesquisa de julho a novembro2013 e

de marccedilo a junho2014 no HUCB em sala previamente autorizada pela direccedilatildeo do

hospital para a realizaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo dos testes Todos eles foram realizados em

local com boa iluminaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo de tamanho adequado para a realizaccedilatildeo de

todos mesmos

A pesquisa dividiu-se em duas etapas que seratildeo descritas a seguir

431 Etapa 1

Nesta etapa foram aplicados os seguintes questionaacuterios aos cuidadores

principais familiares dos idosos dementados

1 Escala Clinical Dementia Rating (CDR) traduzido como Classificaccedilatildeo

Cliacutenica da Demecircncia (Anexo A) desenvolvida em 1979 no projeto ldquoMemory and

32

Agingrdquo da Universidade Washington St Louis Missouri EUA para graduar a

demecircncia especialmente a doenccedila de Alzheimer (64) A versatildeo desta escala para o

portuguecircs do Brasil autores (45) relataram que a mesma pode ser utilizada como

instrumento de classificaccedilatildeo de gravidade de demecircncia no paiacutes Esse teste avalia o

estadiamento da gravidade da demecircncia atraveacutes da anaacutelise dos seguintes toacutepicos

memoacuteria orientaccedilatildeo julgamento e resoluccedilatildeo dos problemas assuntos comunitaacuterios

tarefas do lar e atividades de lazer e autocuidado Seu escore varia de 0 a 6

permitindo a classificaccedilatildeo do comprometimento da doenccedila que varia de normal

(miacutenima pontuaccedilatildeo) para grave (maacutexima pontuaccedilatildeo)

2 Escala Disability Assessment for Dementia (DAD) (Anexo B) elaborada por

Gauthier e Geacutelinas em 1994 (65) traduzida para o portuguecircs por uma empresa

especializada em traduccedilatildeo de textos meacutedicos e validada no Brasil por alguns

autores (47) A versatildeo final da escala foi de faacutecil aplicaccedilatildeo e entendimento levando

aproximadamente 20 minutos para ser administrada sendo submetida a preacute-teste

para adaptaccedilatildeo soacutecio-cultural A Escala DAD avalia a incapacidade em pacientes

dementados e quantifica o quanto de porcentagem o paciente avaliado tem de

funcionalidade Trata-se de teste com perguntas ao cuidador sobre as atividades

cotidianas executadas pelo idoso dementado nas duas uacuteltimas semanas avaliando-

as dentro dos toacutepicos iniciativa planejamento organizaccedilatildeo e realizaccedilatildeo efetiva O

seu escore varia de 0 a 100 e o resultado mostra a capacidade do idoso ou seja

o quanto ele ainda tem de funcionalidade Tem como objetivos (1) quantificar

habilidades funcionais em AVD para indiviacuteduos com deacuteficits cognitivos como

demecircncia (2) qualificar as dimensotildees cognitivas das incapacidades nas AVD ABVD

e AIVD em relaccedilatildeo a funccedilotildees executivas o que permite a identificaccedilatildeo de aacutereas

problemaacuteticas iniciaccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo e desempenho efetivo

432 Etapa 2

Nesta etapa foram aplicados os seguintes testes aos idosos dementados

1 - Escala Southampton Assessment of Mobility (SAM-BR) (Anexo C)

desenvolvido por Pomeroy et al em 1999 (66) sendo traduzida e validada por

Pereira et al em 2006 (46) usada para avaliaccedilatildeo da mobilidade orientada para as

33

AVD dos idosos com demecircncia Este teste observa o idoso nas posiccedilotildees sentado

para em peacute equiliacutebrio em peacute marcha em peacute para sentado Possui uma pontuaccedilatildeo

maacutexima de 18 sendo que quanto maior o nuacutemero de pontos melhor a mobilidade do

idoso dementado e menor o risco de queda ele teraacute

2 - Teste Timed ldquoUp amp Gordquo (TUG) (Anexo D) foi elaborado para observar o

equiliacutebrio do paciente sentado as transferecircncias dessa posiccedilatildeo para ortostaacutetica a

estabilidade na deambulaccedilatildeo e as mudanccedilas do curso de marcha (67) O teste

avalia mobilidade equiliacutebrio e propensatildeo a quedas entre os idosos Nele eacute

cronometrado em segundos o tempo gasto por um indiviacuteduo para levantar de uma

cadeira com braccedilos andar distacircncia de 3 metros dar a volta caminhar em direccedilatildeo agrave

cadeira e sentar novamente (68) O resultado do teste eacute a quantidade de segundos

que o idoso gasta para iniciar e finalizar o percurso citado sendo que para muitos

autores (67 69 70) menos de 10 segundos corresponde a baixo risco de quedas

10 a 20 segundos a meacutedio risco de quedas e acima de 20 segundos a alto risco

de quedas Assim se o idoso fizer o percurso em ateacute 20 segundos eacute considerado

que estaacute dentro do padratildeo de normalidade e eacute independente em suas atividades

baacutesicas do cotidiano Quando o teste for acima de 20 segundos jaacute se tem

propensatildeo agraves quedas e dependecircncia funcional

Esse trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade

de Brasiacutelia (UnB) sob parecer 162009 em 25 de junho de 2009 (Anexo 5)

44 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Na anaacutelise estatiacutestica foi utilizado o software SPSS (Statistical Package for

Social Sciences v 20) tendo como variaacutevel dependente a CDR da DA Inicialmente

realizado o teste de Spearman constatando-se que os dados eram anormais

Assim optou-se por empregar o teste parameacutetrico e no caso do presente estudo

para verificar as correlaccedilotildees entre a funcionalidade mobilidade e risco de queda foi

utilizado o teste de correlaccedilatildeo de Pearson O niacutevel de significacircncia considerado foi

ple005

34

5 RESULTADOS

Participaram do presente estudo 44 idosos residentes na comunidade com

diagnoacutestico de DA Desses 14 (3181) eram do sexo masculino e 30 (6819) do

sexo feminino A Tabela 2 mostra a categorizaccedilatildeo da amostra no tocante agrave idade e

escolaridade

Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo da amostra dos 44 idosos com DA quanto agrave idade e escolaridade

Caracteriacutestica Resultados

Idade (anos) Meacutedia (DP)

8179plusmn654

Escolaridade N

Analfabeto 1591 7

Ensino Fundamental 4773 21

Ensino Meacutedio 2500 11

Ensino Superior 1136 5

Na Figura 1 mostra-se o estadiamento da DA na amostra estudada utilizando

o CDR Nos idosos dementados predominou a doenccedila no estaacutegio moderado com 22

(50) pacientes seguido pelo estaacutegio leve abarcando 10 (2272) pacientes

Meacutedia e Desvio Padratildeo= 2plusmn100 CDR= Classificaccedilatildeo Cliacutenica da Demecircncia CDR 05= Questionaacutevel CDR1= Leve CDR2= Moderado CDR3= Grave Figura 1 - Estadiamento da DA medido com o CDR em 44 idosos com DA

n4 909

n10 2272

n 22 50

n3 1818

Estadiamento da DA

CDR05 questionaacutevel

CDR1 leve

CDR2 moderado

CDR3 grave

35

Na Tabela 3 encontra-se a meacutedia e o desvio padratildeo dos resultados obtidos

nos trecircs testes aplicados DAD SAM-Br e TUG

Tabela 3 - Escalas SAM-Br e TUG e Teste Funcional DAD em 44 idosos com DA

Testes Meacutedia (DP)

SAM-Br (0-18 pontos) 1547plusmn264

DAD (0-100) 4269plusmn1618

TUG (segundos) 3029plusmn2413

SAM-Br= Versatildeo brasileira da Escala Southampton Assessment of Mobility DAD= Escala de Avaliaccedilatildeo de Incapacidade na Demecircncia TUG= Teste Timed Up amp Go

Em relaccedilatildeo agrave mobilidade medida com o teste SAM-Br foi encontrada a meacutedia

de 1547 sendo que a pontuaccedilatildeo maacutexima do escore do teste eacute de 18 pontos Vale

ressaltar que a menor pontuaccedilatildeo encontrada foi de 10 pontos encontrada em 2

(455) idosos com estadiamento grave da DA (CDR3)

No teste de funcionalidade utilizando DAD a meacutedia foi de 4269plusmn1618

sendo que 21 (4773) idosos apresentaram funcionalidade igual ou superior a

50

Quanto ao equiliacutebrio e propensatildeo a quedas medido com o TUG 23 (5227)

idosos apresentaram meacutedio risco e 3 (682) tiveram baixo risco Fizeram o teste

TUG acima de 20 segundos (alto risco de quedas) 18 (4091) idosos no entanto

apenas 15 deles (8333) relataram uma ou mais quedas nos uacuteltimos 12 meses

(Figura 2)

36

TUG= Timed ldquoUp amp Go Alto Risco de Quedas acima de 20 segundos Meacutedio Risco de Quedas 10 a 20 segundos Baixo Risco de Quedas menos de 10 segundos Meacutedia e Desvio Padratildeo= 3029plusmn2413 Figura 2 - Niacuteveis de risco de queda medido com o TUG em 44 idosos com DA

A Tabela 4 apresenta os resultados da correlaccedilatildeo de Pearson mostrando as

correlaccedilotildees entre o estadiamento da demecircncia (CDR) funcionalidade (DAD)

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) e mobilidade (SAM-Br) Considerando que o

valor da correlaccedilatildeo de Pearson aponta para uma classificaccedilatildeo r = 010 ateacute 030

(fraco) r = 040 ateacute 060 (moderado) e r = 070 ateacute 10 (forte) (71) obtivemos

correlaccedilatildeo forte significativa do TUG com CDR e com SAM-Br

Tabela 4 - Correlaccedilatildeo entre testes avaliados em 44 pacientes com DA

Testes P R

CDR 004 -031

DAD

CDR 014 -024

SAM-Br

CDR 002 087

TUG

SAM-Br 001 070

TUG

plt005 plt001 p= p-value ou niacutevel descritivo r= correlaccedilatildeo de Pearson

n18 4091

n23 5227

n3 682

TUG

Alto Risco de Quedas

Meacutedio Risco de Quedas

Baixo Risco de Quedas

37

Na Figura 3 observa-se o estadiamento da DA (CDR) comparado com a

funcionalidade para as AVD (DAD) nos idosos dementados Os dados revelam que

as variaacuteveis foram inversamente proporcionais ou seja quanto maior a progressatildeo

da doenccedila menor a funcionalidade do idoso Houve diferenccedila significativa (p= 004)

no entanto a correlaccedilatildeo foi fraca (r= -031) revelando que a funcionalidade tem

relaccedilatildeo com a gravidade da demecircncia no entanto eacute fraca Observou-se que no

estaacutegio leve da demecircncia (CDR1) o idoso apresentou uma meacutedia de 5443 (n10)

de funcionalidade e para o estaacutegio moderado (CDR2) uma funcionalidade meacutedia de

4388 (n22) de funccedilatildeo

p= 004 r= -031 Figura 3 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a funcionalidade para AVD (DAD) em 44 idosos com DA

A Figura 4 mostra o estadiamento da DA (CDR) correlacionado com o

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Verificou-se que quanto mais proacuteximo da

base maior foi a concentraccedilatildeo de ambos os testes com diferenccedila significativa (p=

002) Observou-se que os testes foram diretamente proporcionais ou seja quanto

maior o CDR maior foi o resultado da TUG A maior concentraccedilatildeo de resultados

ficou no CDR2 com forte correlaccedilatildeo (r= 087) e agrave medida que se intensificou a

38

gravidade da demecircncia aumentou significativamente a possibilidade do idodo se

propenso a quedas

p= 002 r= 087 Figura 4 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e o equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) em 44 idosos com DA

39

Verificou-se correlaccedilatildeo fraca (r= -024) entre o teste de estadiamento da DA

(CDR) e o teste da mobilidade (SAM-Br) nos idosos dementados (Figura 5) Vecirc-se

nesta figura que quanto melhor foi o estadiamento melhor foi a mobilidade dos

idosos como pode ser visto no CDR05 (niacutevel questionaacutevel da DA) que alcanccedilou a

pontuaccedilatildeo maacutexima no SAM-Br No entanto natildeo houve diferenccedila significativa

(p=014) Assim conclui-se que a gravidade da demecircncia natildeo influencia na

mobilidade do paciente idoso

p=014 r=-024 Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em 44 idosos com DA

40

A Figura 6 mostra a correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o teste de

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Eles foram significativamente inversamente

proporcionais (p=001) tendo uma correlaccedilatildeo altamente significativa e forte (r=

070) Quanto maior a mobilidade do idoso dementado melhor seraacute o equiliacutebrio e

consequentemente menor seraacute a propensatildeo a quedas

p=001 r= 070 Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44 idosos com DA

41

6 DISCUSSAtildeO

No presente estudo a amostra utilizada foi composta por maior nuacutemero de

mulheres retratando a feminizaccedilatildeo da velhice O elevado nuacutemero de mulheres

idosas com DA pode ser justificada pela maior sobrevida das mulheres e maior

prevalecircncia da doenccedila no sexo feminino (72) A amostragem predominantemente

feminina pode ser vista tambeacutem em outros trabalhos como o de Wajman et al

(2014) (73) que estudaram 95 pacientes sendo 653 mulheres e de Sousa et al

(2011) (59) que analisaram 666 de mulheres em sua amostra

Os instrumentos escolhidos para estadiamento da DA anaacutelises da

funcionalidade da mobilidade e do risco de quedas foram CDR DAD SAM-BR e

TUG respectivamente Canon (2012) (60) mostrou que os instrumentos de

avaliaccedilatildeo funcional de indiviacuteduos dementados comumente utilizados no Brasil tecircm

sua origem em outros paiacuteses constatando a falta de produccedilotildees nacionais Aleacutem

disso observou que a avaliaccedilatildeo das propriedades psicomeacutetricas natildeo estaacute sendo

realizada para todos os instrumentos adaptados agrave nossa cultura Eacute necessaacuterio que

os testes utilizados para avaliaccedilatildeo dessas variaacuteveis sejam validados e confiaacuteveis no

nosso idioma

Sobre o niacutevel de equiliacutebrio e propensatildeo a queda o tempo no TUG superior a

20 segundos aponta que o sujeito tem maior tendecircncia a quedas (67 69 70) Na

pesquisa atual verificou-se que o TUG apresentou valor meacutedio acima do ponto de

corte que eacute preconizado como o de risco de quedas em idosos Entretanto nem

todos os idosos dementados que estavam predispostos a quedas efetivamente

caiacuteram ou seja 1667 dos idosos que obtiveram resultados do TUG acima de 20

segundos natildeo sofreram quedas contrariando o que afirma a literatura

Provavelmente isto ocorreu porque concluiu-se que quanto melhor a mobilidade

(SAM-Br alto) melhor o equiliacutebrio (TUG baixo) e assim menor propensatildeo a queda

e encontramos boa mobilidade nos participantes da pesquisa com meacutedia de 1547

sendo o escore maacuteximo de 18 pontos

Por outro lado foram relatados por Lorbach et al (2007) (74) que os

mecanismos que contribuem para quedas em idosos com DA natildeo satildeo bem

compreendidos podendo ocorrer devido a deacuteficits visuais alteraccedilatildeo da estabilidade

e diminuiccedilatildeo da forccedila muscular de membros inferiores E de acordo com Zidan et

42

al (2012) (19) os distuacuterbios da marcha (diminuiccedilatildeo da velocidade da marcha

reduccedilatildeo no comprimento e na largura do passo) diminuiccedilatildeo da forccedila de membros

superiores e inferiores e alteraccedilotildees no controle postural podem estar presentes nas

fases iniciais da demecircncia ou mesmo em estaacutegios preacute-cliacutenicos da DA Entretanto o

maior decliacutenio motor foi encontrado nas fases moderada e grave comparadas com a

fase leve da DA e nesses estaacutegios o risco de perda funcional e de quedas eacute muito

maior do que o esperado para idosos saudaacuteveis Pacientes CDR1 apresentaram a

funccedilatildeo motora similar ao esperado para idosos saudaacuteveis Contudo de acordo com

os processos motores regulados vias corticais complexos (como sentar e levantar da

cadeira) podem ser afetadas nas fases leve e moderada da DA predispondo o

paciente ao risco de quedas (75)

As perdas funcionais satildeo detectadas inicialmente nas AIVD (50) No presente

estudo quanto agrave funcionalidade analisada pelo DAD que avaliou nas duas uacuteltimas

semanas quais AVD e AIVD o idoso dementado era capaz de fazer sem ajuda ou

sem ser lembrado pelo cuidador observou-se que a mesma natildeo se relacionou

fortemente com o estadiamento da demecircncia Entretanto verificou-se que quanto

mais aumentava o niacutevel de gravidade da DA mais diminuiacuteda se apresentava sua

capacidade funcional Os achados em questatildeo estatildeo em concordacircncia com os de

Borges et al (2009) (22) que revelaram decliacutenio da capacidade de realizar

atividades funcionais em decorrecircncia da proacutepria evoluccedilatildeo cliacutenica da doenccedila

acreditando que o prejuiacutezo cognitivo interferia em funccedilotildees como planejamento e a

proacutepria execuccedilatildeo motora da atividade Zidan et al (2012) (19) tambeacutem em

concordacircncia com os achados do trabalho atual acrescentaram que a

independecircncia nas ABVD e AIVD foi significativamente menor agrave medida que se

agravavam os sintomas da DA sendo o melhor desempenho obtido no grupo com

DA leve (CDR1) Ocorreu decliacutenio importante das ABVD e AIVD em todas as fases

da DA e esse comportamento foi crescente e linear de acordo com o agravamento

da doenccedila lembrando que esses deacuteficits podem levar uma deacutecada para se

desenvolverem Zidan et al (2012) (19) tambeacutem verificaram que a perda da

independecircncia na realizaccedilatildeo das AIVD foi maior do que o decliacutenio fiacutesico e cognitivo

avaliado objetivamente nos estaacutegios moderado e grave da doenccedila

Na pesquisa atual observou-se que os idosos com DA ainda apresentavam

alguma funcionalidade nos estaacutegios CDR1 (5443 n 10) e no CDR2 (4388 n

22) em concordacircncia com Zidan et al (2012) (19) e Borges et al (2009) (22) Eacute

43

provaacutevel que estes doentes idosos estejam sob julgo de cuidados excessivos dos

seus cuidadores ou que estes uacuteltimos subestimem a capacidade dos pacientes

dementados em fazerem algo por si proacuteprio principalmente no grupo dos idosos

com CDR1 os quais poderiam ter uma funcionalidade maior do que a encontrada

Outra possibilidade para a baixa funcionalidade descoberta eacute que haja falta de

sensibilidade dos testes neuropsicoloacutegicos e fiacutesicos para determinar a limitaccedilatildeo real

para as necessidades presentes na vida diaacuteria tanto nas ABVD como AIVD (19)

Neste trabalho concluiu-se que agrave medida que se eleva a gravidade da

demecircncia aumenta significativamente a possibilidade do idoso ter o equiliacutebrio

diminuiacutedo e ficar propenso a quedas ou seja o maior comprometimento da DA pode

influenciar o maior risco de quedas

Outro fator importante para o risco de queda eacute a capacidade funcional do

idoso Haacute diminuiccedilatildeo de funcionalidade e do equiliacutebrio em pacientes com DA sendo

que o decliacutenio de sua capacidade estaacute associada agrave evoluccedilatildeo da doenccedila sugere

maior risco de queda Quando ocorre a queda o medo de nova queda pode alterar a

autoestima levando a prejuiacutezos consideraacuteveis como decliacutenio maior da capacidade

funcional e alteraccedilatildeo da marcha agravando e acelerando os efeitos deleteacuterios da

DA (49)

Na pesquisa atual o grau de comprometimento da DA natildeo influenciou o

resultado do SAM-Br pois natildeo surgiu diferenccedila significativa (p=014) e obteve-se

correlaccedilatildeo fraca entre os dois (r=-024) Assim apesar do SAM-Br ser teste validado

para avaliar mobilidade e risco de quedas em idosos dementados o mesmo na

nossa amostra com 44 pacientes natildeo foi sensiacutevel o suficiente para detectar as

alteraccedilotildees achado em concordacircncia com o que foi observado por Maia (2006) (45)

Borges (2009) (22) tambeacutem verificou que natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o

niacutevel de cogniccedilatildeo avaliado pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM) e o grau de

mobilidade verificado pelo SAM-Br Este mesmo autor encontrou correlaccedilatildeo fraca

significativa apenas entre o niacutevel de mobilidade e o tempo de diagnoacutestico da DA

Para tal achado a explicaccedilatildeo sugerida foi de que as estruturas neurais que

suportam a funccedilatildeo motora satildeo poupadas nas fases iniciais da doenccedila sofrendo

degeneraccedilatildeo somente com o avanccedilar da mesma

No estudo atual o fato de natildeo se encontrar diferenccedila significativa entre CDR

e SAM-Br nos faz concluir que a gravidade da demecircncia na amostra estudada natildeo

influenciou a mobilidade dos pacientes confirmando que a relaccedilatildeo entre a gravidade

44

do quadro demencial e o deacuteficit motor natildeo eacute linear havendo grande variabilidade na

mobilidade maior que a esperada em funccedilatildeo das condiccedilotildees neuropatoloacutegicas (46)

e o maior decliacutenio motor eacute nos pacientes na fase moderada e grave comparada com

a fase leve da DA (19)

No presente estudo foi observada correlaccedilatildeo significativa entre os resultados

de SAM-Br e TUG O bom resultado no SAM-Br meacutedia de 1547 pode ser explicado

pelo fato de que a maioria dos idosos da amostra apresentou o grau moderado da

DA e quanto menor o grau da doenccedila maior eacute a mobilidade do idoso Assim os

idosos com DA de nossa amostra ainda possuiacuteam boa mobilidade

Concluiu-se tambeacutem que quanto menor a mobilidade do paciente

dementado maior eacute a falta de equiliacutebrio e consequentemente haacute maior propensatildeo

a quedas Os dados aqui encontrados satildeo concordantes com o estudo de Woellner

et al (2010) (49) que estudando 20 idosos concluiu que o maior tempo de

realizaccedilatildeo do TUG e a menor pontuaccedilatildeo no Performance Oriented Mobility

Assessment (POMA) teste utilizado para avaliar a mobilidade funcional indicam

mobilidade funcional com desempenho diminuiacutedo naqueles com DA ou seja haacute

maior predisposiccedilatildeo a quedas em idosos com pontuaccedilatildeo aumentada no TUG e

diminuiacuteda no POMA No entanto o estudo atual revelou que na comparaccedilatildeo entre

os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e de mobilidade (SAM-Br) o

TUG mostrou-se bem mais sensiacutevel do que o SAM-Br Este achado estaacute em acordo

com Shumway-Cook et al (2000) (76) que afirmaram ser o TUG uma medida

sensiacutevel e especiacutefica para identificar idosos propensos a quedas

No presente estudo natildeo foram avaliados os tipos de medicamentos utilizados

pelos pacientes da amostra e se os mesmos poderiam interferir nas capacidades de

funcionalidade mobilidade e risco de quedas ou mesmo o medo de cair Sugere-se

que nos proacuteximos estudos tais variaacuteveis sejam consideradas

Uma limitaccedilatildeo do estudo foi o nuacutemero de idosos com DA avaliados Nuacutemero

significativo de idosos foi convidado a participar do estudo mas natildeo compareceram

com seus cuidadores (formal ou informal) agraves avaliaccedilotildees devido agraves dificuldades

apresentadas para que se deslocassem de suas residecircncias ateacute o local onde

ocorreu a pesquisa

Na literatura observa-se carecircncia de estudos que abordem aspectos

funcionais mobilidade e risco de quedas em idosos com DA em suas diferentes

fases de estadiamento Assim visto que a DA tem tido um alarmante crescimento

45

tornando-se uma preocupaccedilatildeo mundial necessitam-se de estudos que aprofundem

o tema

46

7 CONCLUSAtildeO

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a alteraccedilatildeo da

capacidade funcional (DAD)

A correlaccedilatildeo entre o CDR e o DAD foi fraca revelando que a funcionalidade

natildeo teve relaccedilatildeo significativa com a gravidade da demecircncia

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute associado ao risco de quedas

(TUG)

O estadiamento da DA teve correlaccedilatildeo forte e significativa com alteraccedilatildeo do

equiliacutebrio e o risco de quedas

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute correlacionado com alteraccedilatildeo na

mobilidade (SAM-Br)

O estadiamento da demecircncia teve uma correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa

com a mobilidade Assim a gravidade da doenccedila natildeo influenciou na mobilidade do

paciente idoso

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade (SAM-Br) e o

risco de quedas (TUG)

Surgiu diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte entre SAM-Br e

TUG demonstrando que quando o idoso dementado apresentava menor mobilidade

ocorria maior falta de equiliacutebrio e consequentemente maior propensatildeo a quedas

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco de quedas

em idosos com os diferentes graus de DA (CDR)

Quando se compararam os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e

de mobilidade (SAM-Br) a fim de verificar qual o mais eficaz para mostrar as

alteraccedilotildees que levam ao aumento do risco de quedas foi encontrado que TUG eacute

melhor do que o SAM-Br

47

8 REFEREcircNCIAS

1 Ferri CP Prince M Brayne C et al Global prevalence of dementia a Delphi

consensus study Lancet 20053662112-2117

2 ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL (ADI) Dementia A Public Health Priority

Alzheimeracutes Disease International 2012

3 World Health Organization (WHO) Envelhecimento ativo uma poliacutetica de sauacutede

traduccedilatildeo Suzana Gontijo ndash Brasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2005

60p il Disponiacutevel em

httpwwwsbggorgbrprofissionaisarquivopoliticas_publicasenvelhecimentopdf

Acesso em 18 jan 14

4 INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA (IBGE) Projeccedilatildeo da

populaccedilatildeo do Brasil por sexo e idade para o periacuteodo 20002060 2013 Disponiacutevel

em

httpwwwibgegovbrhomeestatisticapopulacaoprojecao_da_populacao2013def

aultshtm Acesso em 08 set 2013

5 World Health Statistics Annual (WHSA) World Health Organization Gecircneva 1982

6 DrsquoAlencar RS (Re) significando a solidariedade na velhice para aleacutem de laccedilos

consanguiacuteneos Acta Sci Hum and Soc Sci 2012 Maringaacute 34(1)9-17

7 JUSBRASIL Art 15 sect 3 do Estatuto do Idoso - Lei 1074103 Disponiacutevel em

httpwwwjusbrasilcombrtopicos10993042paragrafo-3-artigo-15-da-lei-n-10741-

de-01-de-outubro-de-2003 Acesso em 24 jan 2013

8 Viola LdeF A avaliaccedilatildeo do efeito de um programa multiprofissional de estimulaccedilatildeo

cognitiva e funcional em pacientes portadores de doenccedila de Alzheimer leve e

moderada [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de

Medicina 2010 [acesso 2014-03-21] Disponiacutevel em

httpwwwtesesuspbrtesesdisponiveis55142tde-10052010-125904

9 Veras RP Um modelo em que todos ganham mudar e inovar desafios para o

enfrentamento das doenccedilas crocircnicas entre os idosos Acta Sci Hum and Soc Sci

2012 34(1)3-8

27

A danccedila utilizada como manifestaccedilatildeo de instinto natural de comunicaccedilatildeo com

o outro e de expressatildeo das emoccedilotildees pode ir aleacutem do simples movimento corporal

Atraveacutes desta arte eacute permitido que o terapeuta desenvolva correccedilatildeo postural do

idoso fazer com que ele aprenda a ter conscientizaccedilatildeo de si proacuteprio desenvolver

com perfeiccedilatildeo a atividade que estaacute realizando naquele momento de modo que

possa adquirir conscientizaccedilatildeo de modo geral e melhora da orientaccedilatildeo espaccedilo-

temporal e da memoacuteria funcionalidade e cogniccedilatildeo Desta forma o idoso dementado

inserido em programa onde o canal sonoro-musical unificado ao movimento corporal

estaacute presente pode usaacute-lo muitas vezes como sua principal via de comunicaccedilatildeo

Outro fator importante eacute a praacutetica regular de atividades fiacutesicas com os idosos

com DA Idosos com DA que passaram por programa de atividades contendo

caminhada alongamento equiliacutebrio e flexibilidade obtiveram menor decliacutenio na

realizaccedilatildeo das AVD e melhor desempenho nas tarefas de caminhada e equiliacutebrio

(57) A estimulaccedilatildeo fiacutesica e cognitiva em idosos com DA pode contribuir para a

minimizaccedilatildeo do decliacutenio cognitivo e funcional (58)

Haacute uma influecircncia positiva do programa de atividade fiacutesica na manutenccedilatildeo

das funccedilotildees cognitivas agilidade e equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas em

idosos com DA (18) Provando assim atraveacutes desta literatura que a atividade fiacutesica

pode representar uma importante contribuiccedilatildeo natildeo farmacoloacutegica no sentido de

atenuar a taxa de decliacutenio cognitivo e motor face agrave progressatildeo da doenccedila

A capacidade funcional e funccedilatildeo cognitiva se correlacionaram de forma linear

representando que agrave medida que o indiviacuteduo declina sua capacidade cognitiva ele

tambeacutem diminui a capacidade funcional (50 59) Por isso nos idosos dementados eacute

importante a avaliaccedilatildeo funcional que permite detectar situaccedilotildees de risco identificar

aacutereas de disfunccedilatildeo e necessidades monitorar o decliacutenio funcional do idoso

estabelecer plano de cuidado adequado agraves demandas assistenciais identificadas e

identificar a necessidade de utilizaccedilatildeo de serviccedilos especializados (60) O interesse

pela anaacutelise sobre a capacidade funcional estaacute voltado para o conhecimento e

acompanhamento da evoluccedilatildeo da doenccedila fazendo-se a prevenccedilatildeo e tratamento

precoce das alteraccedilotildees surgidas em cada fase da patologia direcionando melhor os

profissionais de sauacutede

Apesar de o decliacutenio da funcionalidade mobilidade e risco de quedas ser

observado desde o inicio da DA uma das estrateacutegias preventivas deste decliacutenio eacute a

28

execuccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos ou seja atividades especiacuteficas e orientadas para

cada estaacutegio do indiviacuteduo dementado

Apoacutes seis meses de atividade fiacutesica em idosos com DA foi demostrado a

eficaacutecia do programa de atividade fiacutesica mantendo as funccedilotildees cognitivas agilidade e

equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas enquanto que nos idosos com DA natildeo

participante do programa foi observado decliacutenio significativo em todas as variaacuteveis

estudadas (18)

Nesse sentido a fisioterapia pode atuar com o programa de exerciacutecios fiacutesicos

voltada para ganho de forccedila equiliacutebrio treino de marcha e outras funcionalidades

A fisioterapia assume grande importacircncia ao retardar a progressatildeo das

perdas motoras evitar encurtamentos e deformidades e incentivar a independecircncia

funcional do doente com DA (22) A intervenccedilatildeo fisioterapecircutica deve ser iniciada

desde o primeiro momento apoacutes o diagnoacutestico provaacutevel de DA Alteraccedilotildees cognitivas

e motoras podem interferir no equiliacutebrio gerando deacuteficits determinando sequelas

funcionais importantes sendo que a fisioterapia poderia retardar a perda total das

funccedilotildees desses indiviacuteduos (61)

29

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Investigar em pacientes idosos com DA em suas formas leve moderada e

grave a correlaccedilatildeo com capacidade funcional mobilidade e equiliacutebrio

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA e a capacidade

funcional

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado ao risco de

quedas

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado agrave mobilidade

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade e o

risco de queda

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco

de quedas em idosos com os diferentes graus de DA (avaliado com CDR)

30

4 MATERIAL E MEacuteTODOS

41 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de estudo transversal com pesquisa exploratoacuteria quantitativa A

pesquisa transversal eacute definida como sendo estudo epidemioloacutegico no qual fator e

efeito satildeo observados em um mesmo momento histoacuterico (62)

A pesquisa transversal pode ser de prevalecircncia a qual estuda os casos

antigos e novos de uma nosologia num determinado local e tempo (63)

42 CASUIacuteSTICA E AacuteREA DE TRABALHO

A amostra estudada foi de conveniecircncia sendo composta por pacientes

atendidos no ambulatoacuterio de geriatriaprevenccedilatildeo de quedas da Unidade Mista de

Sauacutede de Taguatinga Distrito Federal (DF) e no Hospital da Universidade Catoacutelica

de Brasiacutelia (HUCB) Estes pacientes totalizaram-se em 44 idosos que tinham o

diagnoacutestico de DA realizado por meacutedicos dos referidos hospitais nas formas leve

moderada ou grave

Realizou-se avaliaccedilatildeo de todos os prontuaacuterios dos pacientes que foram

atendidos no HUCB entre julho a novembro de 2013 e os pacientes atendidos na

Unidade Mista de Taguatinga entre o periacuteodo de marccedilo a junho de 2014 Foram

criteacuterios de inclusatildeo sujeitos idosos com ge 60 anos de idade com diagnoacutestico cliacutenico

de DA inicialmente rastreado pelo DSM IV ndash manual diagnoacutestico e estatiacutestico das

doenccedilas mentais e a CID-10 ndash Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas residentes

na comunidade e que realizassem ao menos a marcha domiciliar Os criteacuterios de

exclusatildeo foram incapacidade total de locomoccedilatildeo outras causas de demecircncia que

natildeo a DA sujeitos oriundos de instituiccedilotildees de longa permanecircncia para idosos

outras disfunccedilotildees neuroloacutegicas associadas como por exemplo acidente vascular e

traumatismo craniano e aqueles que usavam oacuterteses eou proacuteteses

31

Selecionaram-se pacientes que atendiam aos criteacuterios acima especificados

No primeiro contato realizou-se anaacutelise dos prontuaacuterios dos mesmos A seguir feito

o convite aos seus cuidadores (formal eou informal) que teriam pelo menos um

contato semanal com os idosos sendo informados sobre os objetivos da pesquisa

repassados os esclarecimentos necessaacuterios e foram respondidas todas as questotildees

surgidas Apoacutes a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) este

foi assinado pelo responsaacutevel do idoso dementado (Apecircndice A) A seguir feito o

preenchimento de ficha de avaliaccedilatildeo (Apecircndice B)

43 COLETA DE DADOS

A coleta dos dados foi feita com a aplicaccedilatildeo de dois questionaacuterios aos

cuidadores principais e uma escala e um teste aos idosos dementados Cada etapa

foi realizada pela proacutepria autora devidamente treinada para este fim em especiacutefico

ao teste do CDR que foi verificado pela Drordf Lucy (meacutedica geriaacutetrica) Todos os

testes foram aplicados em apenas um uacutenico encontro com o idoso e o cuidador

O periacuteodo de coleta foi estendido por dois periacuteodos devido agrave dificuldade de

encontrar idosos que poderiam participar da pesquisa de julho a novembro2013 e

de marccedilo a junho2014 no HUCB em sala previamente autorizada pela direccedilatildeo do

hospital para a realizaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo dos testes Todos eles foram realizados em

local com boa iluminaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo de tamanho adequado para a realizaccedilatildeo de

todos mesmos

A pesquisa dividiu-se em duas etapas que seratildeo descritas a seguir

431 Etapa 1

Nesta etapa foram aplicados os seguintes questionaacuterios aos cuidadores

principais familiares dos idosos dementados

1 Escala Clinical Dementia Rating (CDR) traduzido como Classificaccedilatildeo

Cliacutenica da Demecircncia (Anexo A) desenvolvida em 1979 no projeto ldquoMemory and

32

Agingrdquo da Universidade Washington St Louis Missouri EUA para graduar a

demecircncia especialmente a doenccedila de Alzheimer (64) A versatildeo desta escala para o

portuguecircs do Brasil autores (45) relataram que a mesma pode ser utilizada como

instrumento de classificaccedilatildeo de gravidade de demecircncia no paiacutes Esse teste avalia o

estadiamento da gravidade da demecircncia atraveacutes da anaacutelise dos seguintes toacutepicos

memoacuteria orientaccedilatildeo julgamento e resoluccedilatildeo dos problemas assuntos comunitaacuterios

tarefas do lar e atividades de lazer e autocuidado Seu escore varia de 0 a 6

permitindo a classificaccedilatildeo do comprometimento da doenccedila que varia de normal

(miacutenima pontuaccedilatildeo) para grave (maacutexima pontuaccedilatildeo)

2 Escala Disability Assessment for Dementia (DAD) (Anexo B) elaborada por

Gauthier e Geacutelinas em 1994 (65) traduzida para o portuguecircs por uma empresa

especializada em traduccedilatildeo de textos meacutedicos e validada no Brasil por alguns

autores (47) A versatildeo final da escala foi de faacutecil aplicaccedilatildeo e entendimento levando

aproximadamente 20 minutos para ser administrada sendo submetida a preacute-teste

para adaptaccedilatildeo soacutecio-cultural A Escala DAD avalia a incapacidade em pacientes

dementados e quantifica o quanto de porcentagem o paciente avaliado tem de

funcionalidade Trata-se de teste com perguntas ao cuidador sobre as atividades

cotidianas executadas pelo idoso dementado nas duas uacuteltimas semanas avaliando-

as dentro dos toacutepicos iniciativa planejamento organizaccedilatildeo e realizaccedilatildeo efetiva O

seu escore varia de 0 a 100 e o resultado mostra a capacidade do idoso ou seja

o quanto ele ainda tem de funcionalidade Tem como objetivos (1) quantificar

habilidades funcionais em AVD para indiviacuteduos com deacuteficits cognitivos como

demecircncia (2) qualificar as dimensotildees cognitivas das incapacidades nas AVD ABVD

e AIVD em relaccedilatildeo a funccedilotildees executivas o que permite a identificaccedilatildeo de aacutereas

problemaacuteticas iniciaccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo e desempenho efetivo

432 Etapa 2

Nesta etapa foram aplicados os seguintes testes aos idosos dementados

1 - Escala Southampton Assessment of Mobility (SAM-BR) (Anexo C)

desenvolvido por Pomeroy et al em 1999 (66) sendo traduzida e validada por

Pereira et al em 2006 (46) usada para avaliaccedilatildeo da mobilidade orientada para as

33

AVD dos idosos com demecircncia Este teste observa o idoso nas posiccedilotildees sentado

para em peacute equiliacutebrio em peacute marcha em peacute para sentado Possui uma pontuaccedilatildeo

maacutexima de 18 sendo que quanto maior o nuacutemero de pontos melhor a mobilidade do

idoso dementado e menor o risco de queda ele teraacute

2 - Teste Timed ldquoUp amp Gordquo (TUG) (Anexo D) foi elaborado para observar o

equiliacutebrio do paciente sentado as transferecircncias dessa posiccedilatildeo para ortostaacutetica a

estabilidade na deambulaccedilatildeo e as mudanccedilas do curso de marcha (67) O teste

avalia mobilidade equiliacutebrio e propensatildeo a quedas entre os idosos Nele eacute

cronometrado em segundos o tempo gasto por um indiviacuteduo para levantar de uma

cadeira com braccedilos andar distacircncia de 3 metros dar a volta caminhar em direccedilatildeo agrave

cadeira e sentar novamente (68) O resultado do teste eacute a quantidade de segundos

que o idoso gasta para iniciar e finalizar o percurso citado sendo que para muitos

autores (67 69 70) menos de 10 segundos corresponde a baixo risco de quedas

10 a 20 segundos a meacutedio risco de quedas e acima de 20 segundos a alto risco

de quedas Assim se o idoso fizer o percurso em ateacute 20 segundos eacute considerado

que estaacute dentro do padratildeo de normalidade e eacute independente em suas atividades

baacutesicas do cotidiano Quando o teste for acima de 20 segundos jaacute se tem

propensatildeo agraves quedas e dependecircncia funcional

Esse trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade

de Brasiacutelia (UnB) sob parecer 162009 em 25 de junho de 2009 (Anexo 5)

44 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Na anaacutelise estatiacutestica foi utilizado o software SPSS (Statistical Package for

Social Sciences v 20) tendo como variaacutevel dependente a CDR da DA Inicialmente

realizado o teste de Spearman constatando-se que os dados eram anormais

Assim optou-se por empregar o teste parameacutetrico e no caso do presente estudo

para verificar as correlaccedilotildees entre a funcionalidade mobilidade e risco de queda foi

utilizado o teste de correlaccedilatildeo de Pearson O niacutevel de significacircncia considerado foi

ple005

34

5 RESULTADOS

Participaram do presente estudo 44 idosos residentes na comunidade com

diagnoacutestico de DA Desses 14 (3181) eram do sexo masculino e 30 (6819) do

sexo feminino A Tabela 2 mostra a categorizaccedilatildeo da amostra no tocante agrave idade e

escolaridade

Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo da amostra dos 44 idosos com DA quanto agrave idade e escolaridade

Caracteriacutestica Resultados

Idade (anos) Meacutedia (DP)

8179plusmn654

Escolaridade N

Analfabeto 1591 7

Ensino Fundamental 4773 21

Ensino Meacutedio 2500 11

Ensino Superior 1136 5

Na Figura 1 mostra-se o estadiamento da DA na amostra estudada utilizando

o CDR Nos idosos dementados predominou a doenccedila no estaacutegio moderado com 22

(50) pacientes seguido pelo estaacutegio leve abarcando 10 (2272) pacientes

Meacutedia e Desvio Padratildeo= 2plusmn100 CDR= Classificaccedilatildeo Cliacutenica da Demecircncia CDR 05= Questionaacutevel CDR1= Leve CDR2= Moderado CDR3= Grave Figura 1 - Estadiamento da DA medido com o CDR em 44 idosos com DA

n4 909

n10 2272

n 22 50

n3 1818

Estadiamento da DA

CDR05 questionaacutevel

CDR1 leve

CDR2 moderado

CDR3 grave

35

Na Tabela 3 encontra-se a meacutedia e o desvio padratildeo dos resultados obtidos

nos trecircs testes aplicados DAD SAM-Br e TUG

Tabela 3 - Escalas SAM-Br e TUG e Teste Funcional DAD em 44 idosos com DA

Testes Meacutedia (DP)

SAM-Br (0-18 pontos) 1547plusmn264

DAD (0-100) 4269plusmn1618

TUG (segundos) 3029plusmn2413

SAM-Br= Versatildeo brasileira da Escala Southampton Assessment of Mobility DAD= Escala de Avaliaccedilatildeo de Incapacidade na Demecircncia TUG= Teste Timed Up amp Go

Em relaccedilatildeo agrave mobilidade medida com o teste SAM-Br foi encontrada a meacutedia

de 1547 sendo que a pontuaccedilatildeo maacutexima do escore do teste eacute de 18 pontos Vale

ressaltar que a menor pontuaccedilatildeo encontrada foi de 10 pontos encontrada em 2

(455) idosos com estadiamento grave da DA (CDR3)

No teste de funcionalidade utilizando DAD a meacutedia foi de 4269plusmn1618

sendo que 21 (4773) idosos apresentaram funcionalidade igual ou superior a

50

Quanto ao equiliacutebrio e propensatildeo a quedas medido com o TUG 23 (5227)

idosos apresentaram meacutedio risco e 3 (682) tiveram baixo risco Fizeram o teste

TUG acima de 20 segundos (alto risco de quedas) 18 (4091) idosos no entanto

apenas 15 deles (8333) relataram uma ou mais quedas nos uacuteltimos 12 meses

(Figura 2)

36

TUG= Timed ldquoUp amp Go Alto Risco de Quedas acima de 20 segundos Meacutedio Risco de Quedas 10 a 20 segundos Baixo Risco de Quedas menos de 10 segundos Meacutedia e Desvio Padratildeo= 3029plusmn2413 Figura 2 - Niacuteveis de risco de queda medido com o TUG em 44 idosos com DA

A Tabela 4 apresenta os resultados da correlaccedilatildeo de Pearson mostrando as

correlaccedilotildees entre o estadiamento da demecircncia (CDR) funcionalidade (DAD)

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) e mobilidade (SAM-Br) Considerando que o

valor da correlaccedilatildeo de Pearson aponta para uma classificaccedilatildeo r = 010 ateacute 030

(fraco) r = 040 ateacute 060 (moderado) e r = 070 ateacute 10 (forte) (71) obtivemos

correlaccedilatildeo forte significativa do TUG com CDR e com SAM-Br

Tabela 4 - Correlaccedilatildeo entre testes avaliados em 44 pacientes com DA

Testes P R

CDR 004 -031

DAD

CDR 014 -024

SAM-Br

CDR 002 087

TUG

SAM-Br 001 070

TUG

plt005 plt001 p= p-value ou niacutevel descritivo r= correlaccedilatildeo de Pearson

n18 4091

n23 5227

n3 682

TUG

Alto Risco de Quedas

Meacutedio Risco de Quedas

Baixo Risco de Quedas

37

Na Figura 3 observa-se o estadiamento da DA (CDR) comparado com a

funcionalidade para as AVD (DAD) nos idosos dementados Os dados revelam que

as variaacuteveis foram inversamente proporcionais ou seja quanto maior a progressatildeo

da doenccedila menor a funcionalidade do idoso Houve diferenccedila significativa (p= 004)

no entanto a correlaccedilatildeo foi fraca (r= -031) revelando que a funcionalidade tem

relaccedilatildeo com a gravidade da demecircncia no entanto eacute fraca Observou-se que no

estaacutegio leve da demecircncia (CDR1) o idoso apresentou uma meacutedia de 5443 (n10)

de funcionalidade e para o estaacutegio moderado (CDR2) uma funcionalidade meacutedia de

4388 (n22) de funccedilatildeo

p= 004 r= -031 Figura 3 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a funcionalidade para AVD (DAD) em 44 idosos com DA

A Figura 4 mostra o estadiamento da DA (CDR) correlacionado com o

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Verificou-se que quanto mais proacuteximo da

base maior foi a concentraccedilatildeo de ambos os testes com diferenccedila significativa (p=

002) Observou-se que os testes foram diretamente proporcionais ou seja quanto

maior o CDR maior foi o resultado da TUG A maior concentraccedilatildeo de resultados

ficou no CDR2 com forte correlaccedilatildeo (r= 087) e agrave medida que se intensificou a

38

gravidade da demecircncia aumentou significativamente a possibilidade do idodo se

propenso a quedas

p= 002 r= 087 Figura 4 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e o equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) em 44 idosos com DA

39

Verificou-se correlaccedilatildeo fraca (r= -024) entre o teste de estadiamento da DA

(CDR) e o teste da mobilidade (SAM-Br) nos idosos dementados (Figura 5) Vecirc-se

nesta figura que quanto melhor foi o estadiamento melhor foi a mobilidade dos

idosos como pode ser visto no CDR05 (niacutevel questionaacutevel da DA) que alcanccedilou a

pontuaccedilatildeo maacutexima no SAM-Br No entanto natildeo houve diferenccedila significativa

(p=014) Assim conclui-se que a gravidade da demecircncia natildeo influencia na

mobilidade do paciente idoso

p=014 r=-024 Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em 44 idosos com DA

40

A Figura 6 mostra a correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o teste de

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Eles foram significativamente inversamente

proporcionais (p=001) tendo uma correlaccedilatildeo altamente significativa e forte (r=

070) Quanto maior a mobilidade do idoso dementado melhor seraacute o equiliacutebrio e

consequentemente menor seraacute a propensatildeo a quedas

p=001 r= 070 Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44 idosos com DA

41

6 DISCUSSAtildeO

No presente estudo a amostra utilizada foi composta por maior nuacutemero de

mulheres retratando a feminizaccedilatildeo da velhice O elevado nuacutemero de mulheres

idosas com DA pode ser justificada pela maior sobrevida das mulheres e maior

prevalecircncia da doenccedila no sexo feminino (72) A amostragem predominantemente

feminina pode ser vista tambeacutem em outros trabalhos como o de Wajman et al

(2014) (73) que estudaram 95 pacientes sendo 653 mulheres e de Sousa et al

(2011) (59) que analisaram 666 de mulheres em sua amostra

Os instrumentos escolhidos para estadiamento da DA anaacutelises da

funcionalidade da mobilidade e do risco de quedas foram CDR DAD SAM-BR e

TUG respectivamente Canon (2012) (60) mostrou que os instrumentos de

avaliaccedilatildeo funcional de indiviacuteduos dementados comumente utilizados no Brasil tecircm

sua origem em outros paiacuteses constatando a falta de produccedilotildees nacionais Aleacutem

disso observou que a avaliaccedilatildeo das propriedades psicomeacutetricas natildeo estaacute sendo

realizada para todos os instrumentos adaptados agrave nossa cultura Eacute necessaacuterio que

os testes utilizados para avaliaccedilatildeo dessas variaacuteveis sejam validados e confiaacuteveis no

nosso idioma

Sobre o niacutevel de equiliacutebrio e propensatildeo a queda o tempo no TUG superior a

20 segundos aponta que o sujeito tem maior tendecircncia a quedas (67 69 70) Na

pesquisa atual verificou-se que o TUG apresentou valor meacutedio acima do ponto de

corte que eacute preconizado como o de risco de quedas em idosos Entretanto nem

todos os idosos dementados que estavam predispostos a quedas efetivamente

caiacuteram ou seja 1667 dos idosos que obtiveram resultados do TUG acima de 20

segundos natildeo sofreram quedas contrariando o que afirma a literatura

Provavelmente isto ocorreu porque concluiu-se que quanto melhor a mobilidade

(SAM-Br alto) melhor o equiliacutebrio (TUG baixo) e assim menor propensatildeo a queda

e encontramos boa mobilidade nos participantes da pesquisa com meacutedia de 1547

sendo o escore maacuteximo de 18 pontos

Por outro lado foram relatados por Lorbach et al (2007) (74) que os

mecanismos que contribuem para quedas em idosos com DA natildeo satildeo bem

compreendidos podendo ocorrer devido a deacuteficits visuais alteraccedilatildeo da estabilidade

e diminuiccedilatildeo da forccedila muscular de membros inferiores E de acordo com Zidan et

42

al (2012) (19) os distuacuterbios da marcha (diminuiccedilatildeo da velocidade da marcha

reduccedilatildeo no comprimento e na largura do passo) diminuiccedilatildeo da forccedila de membros

superiores e inferiores e alteraccedilotildees no controle postural podem estar presentes nas

fases iniciais da demecircncia ou mesmo em estaacutegios preacute-cliacutenicos da DA Entretanto o

maior decliacutenio motor foi encontrado nas fases moderada e grave comparadas com a

fase leve da DA e nesses estaacutegios o risco de perda funcional e de quedas eacute muito

maior do que o esperado para idosos saudaacuteveis Pacientes CDR1 apresentaram a

funccedilatildeo motora similar ao esperado para idosos saudaacuteveis Contudo de acordo com

os processos motores regulados vias corticais complexos (como sentar e levantar da

cadeira) podem ser afetadas nas fases leve e moderada da DA predispondo o

paciente ao risco de quedas (75)

As perdas funcionais satildeo detectadas inicialmente nas AIVD (50) No presente

estudo quanto agrave funcionalidade analisada pelo DAD que avaliou nas duas uacuteltimas

semanas quais AVD e AIVD o idoso dementado era capaz de fazer sem ajuda ou

sem ser lembrado pelo cuidador observou-se que a mesma natildeo se relacionou

fortemente com o estadiamento da demecircncia Entretanto verificou-se que quanto

mais aumentava o niacutevel de gravidade da DA mais diminuiacuteda se apresentava sua

capacidade funcional Os achados em questatildeo estatildeo em concordacircncia com os de

Borges et al (2009) (22) que revelaram decliacutenio da capacidade de realizar

atividades funcionais em decorrecircncia da proacutepria evoluccedilatildeo cliacutenica da doenccedila

acreditando que o prejuiacutezo cognitivo interferia em funccedilotildees como planejamento e a

proacutepria execuccedilatildeo motora da atividade Zidan et al (2012) (19) tambeacutem em

concordacircncia com os achados do trabalho atual acrescentaram que a

independecircncia nas ABVD e AIVD foi significativamente menor agrave medida que se

agravavam os sintomas da DA sendo o melhor desempenho obtido no grupo com

DA leve (CDR1) Ocorreu decliacutenio importante das ABVD e AIVD em todas as fases

da DA e esse comportamento foi crescente e linear de acordo com o agravamento

da doenccedila lembrando que esses deacuteficits podem levar uma deacutecada para se

desenvolverem Zidan et al (2012) (19) tambeacutem verificaram que a perda da

independecircncia na realizaccedilatildeo das AIVD foi maior do que o decliacutenio fiacutesico e cognitivo

avaliado objetivamente nos estaacutegios moderado e grave da doenccedila

Na pesquisa atual observou-se que os idosos com DA ainda apresentavam

alguma funcionalidade nos estaacutegios CDR1 (5443 n 10) e no CDR2 (4388 n

22) em concordacircncia com Zidan et al (2012) (19) e Borges et al (2009) (22) Eacute

43

provaacutevel que estes doentes idosos estejam sob julgo de cuidados excessivos dos

seus cuidadores ou que estes uacuteltimos subestimem a capacidade dos pacientes

dementados em fazerem algo por si proacuteprio principalmente no grupo dos idosos

com CDR1 os quais poderiam ter uma funcionalidade maior do que a encontrada

Outra possibilidade para a baixa funcionalidade descoberta eacute que haja falta de

sensibilidade dos testes neuropsicoloacutegicos e fiacutesicos para determinar a limitaccedilatildeo real

para as necessidades presentes na vida diaacuteria tanto nas ABVD como AIVD (19)

Neste trabalho concluiu-se que agrave medida que se eleva a gravidade da

demecircncia aumenta significativamente a possibilidade do idoso ter o equiliacutebrio

diminuiacutedo e ficar propenso a quedas ou seja o maior comprometimento da DA pode

influenciar o maior risco de quedas

Outro fator importante para o risco de queda eacute a capacidade funcional do

idoso Haacute diminuiccedilatildeo de funcionalidade e do equiliacutebrio em pacientes com DA sendo

que o decliacutenio de sua capacidade estaacute associada agrave evoluccedilatildeo da doenccedila sugere

maior risco de queda Quando ocorre a queda o medo de nova queda pode alterar a

autoestima levando a prejuiacutezos consideraacuteveis como decliacutenio maior da capacidade

funcional e alteraccedilatildeo da marcha agravando e acelerando os efeitos deleteacuterios da

DA (49)

Na pesquisa atual o grau de comprometimento da DA natildeo influenciou o

resultado do SAM-Br pois natildeo surgiu diferenccedila significativa (p=014) e obteve-se

correlaccedilatildeo fraca entre os dois (r=-024) Assim apesar do SAM-Br ser teste validado

para avaliar mobilidade e risco de quedas em idosos dementados o mesmo na

nossa amostra com 44 pacientes natildeo foi sensiacutevel o suficiente para detectar as

alteraccedilotildees achado em concordacircncia com o que foi observado por Maia (2006) (45)

Borges (2009) (22) tambeacutem verificou que natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o

niacutevel de cogniccedilatildeo avaliado pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM) e o grau de

mobilidade verificado pelo SAM-Br Este mesmo autor encontrou correlaccedilatildeo fraca

significativa apenas entre o niacutevel de mobilidade e o tempo de diagnoacutestico da DA

Para tal achado a explicaccedilatildeo sugerida foi de que as estruturas neurais que

suportam a funccedilatildeo motora satildeo poupadas nas fases iniciais da doenccedila sofrendo

degeneraccedilatildeo somente com o avanccedilar da mesma

No estudo atual o fato de natildeo se encontrar diferenccedila significativa entre CDR

e SAM-Br nos faz concluir que a gravidade da demecircncia na amostra estudada natildeo

influenciou a mobilidade dos pacientes confirmando que a relaccedilatildeo entre a gravidade

44

do quadro demencial e o deacuteficit motor natildeo eacute linear havendo grande variabilidade na

mobilidade maior que a esperada em funccedilatildeo das condiccedilotildees neuropatoloacutegicas (46)

e o maior decliacutenio motor eacute nos pacientes na fase moderada e grave comparada com

a fase leve da DA (19)

No presente estudo foi observada correlaccedilatildeo significativa entre os resultados

de SAM-Br e TUG O bom resultado no SAM-Br meacutedia de 1547 pode ser explicado

pelo fato de que a maioria dos idosos da amostra apresentou o grau moderado da

DA e quanto menor o grau da doenccedila maior eacute a mobilidade do idoso Assim os

idosos com DA de nossa amostra ainda possuiacuteam boa mobilidade

Concluiu-se tambeacutem que quanto menor a mobilidade do paciente

dementado maior eacute a falta de equiliacutebrio e consequentemente haacute maior propensatildeo

a quedas Os dados aqui encontrados satildeo concordantes com o estudo de Woellner

et al (2010) (49) que estudando 20 idosos concluiu que o maior tempo de

realizaccedilatildeo do TUG e a menor pontuaccedilatildeo no Performance Oriented Mobility

Assessment (POMA) teste utilizado para avaliar a mobilidade funcional indicam

mobilidade funcional com desempenho diminuiacutedo naqueles com DA ou seja haacute

maior predisposiccedilatildeo a quedas em idosos com pontuaccedilatildeo aumentada no TUG e

diminuiacuteda no POMA No entanto o estudo atual revelou que na comparaccedilatildeo entre

os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e de mobilidade (SAM-Br) o

TUG mostrou-se bem mais sensiacutevel do que o SAM-Br Este achado estaacute em acordo

com Shumway-Cook et al (2000) (76) que afirmaram ser o TUG uma medida

sensiacutevel e especiacutefica para identificar idosos propensos a quedas

No presente estudo natildeo foram avaliados os tipos de medicamentos utilizados

pelos pacientes da amostra e se os mesmos poderiam interferir nas capacidades de

funcionalidade mobilidade e risco de quedas ou mesmo o medo de cair Sugere-se

que nos proacuteximos estudos tais variaacuteveis sejam consideradas

Uma limitaccedilatildeo do estudo foi o nuacutemero de idosos com DA avaliados Nuacutemero

significativo de idosos foi convidado a participar do estudo mas natildeo compareceram

com seus cuidadores (formal ou informal) agraves avaliaccedilotildees devido agraves dificuldades

apresentadas para que se deslocassem de suas residecircncias ateacute o local onde

ocorreu a pesquisa

Na literatura observa-se carecircncia de estudos que abordem aspectos

funcionais mobilidade e risco de quedas em idosos com DA em suas diferentes

fases de estadiamento Assim visto que a DA tem tido um alarmante crescimento

45

tornando-se uma preocupaccedilatildeo mundial necessitam-se de estudos que aprofundem

o tema

46

7 CONCLUSAtildeO

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a alteraccedilatildeo da

capacidade funcional (DAD)

A correlaccedilatildeo entre o CDR e o DAD foi fraca revelando que a funcionalidade

natildeo teve relaccedilatildeo significativa com a gravidade da demecircncia

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute associado ao risco de quedas

(TUG)

O estadiamento da DA teve correlaccedilatildeo forte e significativa com alteraccedilatildeo do

equiliacutebrio e o risco de quedas

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute correlacionado com alteraccedilatildeo na

mobilidade (SAM-Br)

O estadiamento da demecircncia teve uma correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa

com a mobilidade Assim a gravidade da doenccedila natildeo influenciou na mobilidade do

paciente idoso

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade (SAM-Br) e o

risco de quedas (TUG)

Surgiu diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte entre SAM-Br e

TUG demonstrando que quando o idoso dementado apresentava menor mobilidade

ocorria maior falta de equiliacutebrio e consequentemente maior propensatildeo a quedas

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco de quedas

em idosos com os diferentes graus de DA (CDR)

Quando se compararam os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e

de mobilidade (SAM-Br) a fim de verificar qual o mais eficaz para mostrar as

alteraccedilotildees que levam ao aumento do risco de quedas foi encontrado que TUG eacute

melhor do que o SAM-Br

47

8 REFEREcircNCIAS

1 Ferri CP Prince M Brayne C et al Global prevalence of dementia a Delphi

consensus study Lancet 20053662112-2117

2 ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL (ADI) Dementia A Public Health Priority

Alzheimeracutes Disease International 2012

3 World Health Organization (WHO) Envelhecimento ativo uma poliacutetica de sauacutede

traduccedilatildeo Suzana Gontijo ndash Brasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2005

60p il Disponiacutevel em

httpwwwsbggorgbrprofissionaisarquivopoliticas_publicasenvelhecimentopdf

Acesso em 18 jan 14

4 INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA (IBGE) Projeccedilatildeo da

populaccedilatildeo do Brasil por sexo e idade para o periacuteodo 20002060 2013 Disponiacutevel

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httpwwwibgegovbrhomeestatisticapopulacaoprojecao_da_populacao2013def

aultshtm Acesso em 08 set 2013

5 World Health Statistics Annual (WHSA) World Health Organization Gecircneva 1982

6 DrsquoAlencar RS (Re) significando a solidariedade na velhice para aleacutem de laccedilos

consanguiacuteneos Acta Sci Hum and Soc Sci 2012 Maringaacute 34(1)9-17

7 JUSBRASIL Art 15 sect 3 do Estatuto do Idoso - Lei 1074103 Disponiacutevel em

httpwwwjusbrasilcombrtopicos10993042paragrafo-3-artigo-15-da-lei-n-10741-

de-01-de-outubro-de-2003 Acesso em 24 jan 2013

8 Viola LdeF A avaliaccedilatildeo do efeito de um programa multiprofissional de estimulaccedilatildeo

cognitiva e funcional em pacientes portadores de doenccedila de Alzheimer leve e

moderada [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de

Medicina 2010 [acesso 2014-03-21] Disponiacutevel em

httpwwwtesesuspbrtesesdisponiveis55142tde-10052010-125904

9 Veras RP Um modelo em que todos ganham mudar e inovar desafios para o

enfrentamento das doenccedilas crocircnicas entre os idosos Acta Sci Hum and Soc Sci

2012 34(1)3-8

28

execuccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos ou seja atividades especiacuteficas e orientadas para

cada estaacutegio do indiviacuteduo dementado

Apoacutes seis meses de atividade fiacutesica em idosos com DA foi demostrado a

eficaacutecia do programa de atividade fiacutesica mantendo as funccedilotildees cognitivas agilidade e

equiliacutebrio sem aumento do risco de quedas enquanto que nos idosos com DA natildeo

participante do programa foi observado decliacutenio significativo em todas as variaacuteveis

estudadas (18)

Nesse sentido a fisioterapia pode atuar com o programa de exerciacutecios fiacutesicos

voltada para ganho de forccedila equiliacutebrio treino de marcha e outras funcionalidades

A fisioterapia assume grande importacircncia ao retardar a progressatildeo das

perdas motoras evitar encurtamentos e deformidades e incentivar a independecircncia

funcional do doente com DA (22) A intervenccedilatildeo fisioterapecircutica deve ser iniciada

desde o primeiro momento apoacutes o diagnoacutestico provaacutevel de DA Alteraccedilotildees cognitivas

e motoras podem interferir no equiliacutebrio gerando deacuteficits determinando sequelas

funcionais importantes sendo que a fisioterapia poderia retardar a perda total das

funccedilotildees desses indiviacuteduos (61)

29

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Investigar em pacientes idosos com DA em suas formas leve moderada e

grave a correlaccedilatildeo com capacidade funcional mobilidade e equiliacutebrio

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA e a capacidade

funcional

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado ao risco de

quedas

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado agrave mobilidade

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade e o

risco de queda

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco

de quedas em idosos com os diferentes graus de DA (avaliado com CDR)

30

4 MATERIAL E MEacuteTODOS

41 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de estudo transversal com pesquisa exploratoacuteria quantitativa A

pesquisa transversal eacute definida como sendo estudo epidemioloacutegico no qual fator e

efeito satildeo observados em um mesmo momento histoacuterico (62)

A pesquisa transversal pode ser de prevalecircncia a qual estuda os casos

antigos e novos de uma nosologia num determinado local e tempo (63)

42 CASUIacuteSTICA E AacuteREA DE TRABALHO

A amostra estudada foi de conveniecircncia sendo composta por pacientes

atendidos no ambulatoacuterio de geriatriaprevenccedilatildeo de quedas da Unidade Mista de

Sauacutede de Taguatinga Distrito Federal (DF) e no Hospital da Universidade Catoacutelica

de Brasiacutelia (HUCB) Estes pacientes totalizaram-se em 44 idosos que tinham o

diagnoacutestico de DA realizado por meacutedicos dos referidos hospitais nas formas leve

moderada ou grave

Realizou-se avaliaccedilatildeo de todos os prontuaacuterios dos pacientes que foram

atendidos no HUCB entre julho a novembro de 2013 e os pacientes atendidos na

Unidade Mista de Taguatinga entre o periacuteodo de marccedilo a junho de 2014 Foram

criteacuterios de inclusatildeo sujeitos idosos com ge 60 anos de idade com diagnoacutestico cliacutenico

de DA inicialmente rastreado pelo DSM IV ndash manual diagnoacutestico e estatiacutestico das

doenccedilas mentais e a CID-10 ndash Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas residentes

na comunidade e que realizassem ao menos a marcha domiciliar Os criteacuterios de

exclusatildeo foram incapacidade total de locomoccedilatildeo outras causas de demecircncia que

natildeo a DA sujeitos oriundos de instituiccedilotildees de longa permanecircncia para idosos

outras disfunccedilotildees neuroloacutegicas associadas como por exemplo acidente vascular e

traumatismo craniano e aqueles que usavam oacuterteses eou proacuteteses

31

Selecionaram-se pacientes que atendiam aos criteacuterios acima especificados

No primeiro contato realizou-se anaacutelise dos prontuaacuterios dos mesmos A seguir feito

o convite aos seus cuidadores (formal eou informal) que teriam pelo menos um

contato semanal com os idosos sendo informados sobre os objetivos da pesquisa

repassados os esclarecimentos necessaacuterios e foram respondidas todas as questotildees

surgidas Apoacutes a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) este

foi assinado pelo responsaacutevel do idoso dementado (Apecircndice A) A seguir feito o

preenchimento de ficha de avaliaccedilatildeo (Apecircndice B)

43 COLETA DE DADOS

A coleta dos dados foi feita com a aplicaccedilatildeo de dois questionaacuterios aos

cuidadores principais e uma escala e um teste aos idosos dementados Cada etapa

foi realizada pela proacutepria autora devidamente treinada para este fim em especiacutefico

ao teste do CDR que foi verificado pela Drordf Lucy (meacutedica geriaacutetrica) Todos os

testes foram aplicados em apenas um uacutenico encontro com o idoso e o cuidador

O periacuteodo de coleta foi estendido por dois periacuteodos devido agrave dificuldade de

encontrar idosos que poderiam participar da pesquisa de julho a novembro2013 e

de marccedilo a junho2014 no HUCB em sala previamente autorizada pela direccedilatildeo do

hospital para a realizaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo dos testes Todos eles foram realizados em

local com boa iluminaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo de tamanho adequado para a realizaccedilatildeo de

todos mesmos

A pesquisa dividiu-se em duas etapas que seratildeo descritas a seguir

431 Etapa 1

Nesta etapa foram aplicados os seguintes questionaacuterios aos cuidadores

principais familiares dos idosos dementados

1 Escala Clinical Dementia Rating (CDR) traduzido como Classificaccedilatildeo

Cliacutenica da Demecircncia (Anexo A) desenvolvida em 1979 no projeto ldquoMemory and

32

Agingrdquo da Universidade Washington St Louis Missouri EUA para graduar a

demecircncia especialmente a doenccedila de Alzheimer (64) A versatildeo desta escala para o

portuguecircs do Brasil autores (45) relataram que a mesma pode ser utilizada como

instrumento de classificaccedilatildeo de gravidade de demecircncia no paiacutes Esse teste avalia o

estadiamento da gravidade da demecircncia atraveacutes da anaacutelise dos seguintes toacutepicos

memoacuteria orientaccedilatildeo julgamento e resoluccedilatildeo dos problemas assuntos comunitaacuterios

tarefas do lar e atividades de lazer e autocuidado Seu escore varia de 0 a 6

permitindo a classificaccedilatildeo do comprometimento da doenccedila que varia de normal

(miacutenima pontuaccedilatildeo) para grave (maacutexima pontuaccedilatildeo)

2 Escala Disability Assessment for Dementia (DAD) (Anexo B) elaborada por

Gauthier e Geacutelinas em 1994 (65) traduzida para o portuguecircs por uma empresa

especializada em traduccedilatildeo de textos meacutedicos e validada no Brasil por alguns

autores (47) A versatildeo final da escala foi de faacutecil aplicaccedilatildeo e entendimento levando

aproximadamente 20 minutos para ser administrada sendo submetida a preacute-teste

para adaptaccedilatildeo soacutecio-cultural A Escala DAD avalia a incapacidade em pacientes

dementados e quantifica o quanto de porcentagem o paciente avaliado tem de

funcionalidade Trata-se de teste com perguntas ao cuidador sobre as atividades

cotidianas executadas pelo idoso dementado nas duas uacuteltimas semanas avaliando-

as dentro dos toacutepicos iniciativa planejamento organizaccedilatildeo e realizaccedilatildeo efetiva O

seu escore varia de 0 a 100 e o resultado mostra a capacidade do idoso ou seja

o quanto ele ainda tem de funcionalidade Tem como objetivos (1) quantificar

habilidades funcionais em AVD para indiviacuteduos com deacuteficits cognitivos como

demecircncia (2) qualificar as dimensotildees cognitivas das incapacidades nas AVD ABVD

e AIVD em relaccedilatildeo a funccedilotildees executivas o que permite a identificaccedilatildeo de aacutereas

problemaacuteticas iniciaccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo e desempenho efetivo

432 Etapa 2

Nesta etapa foram aplicados os seguintes testes aos idosos dementados

1 - Escala Southampton Assessment of Mobility (SAM-BR) (Anexo C)

desenvolvido por Pomeroy et al em 1999 (66) sendo traduzida e validada por

Pereira et al em 2006 (46) usada para avaliaccedilatildeo da mobilidade orientada para as

33

AVD dos idosos com demecircncia Este teste observa o idoso nas posiccedilotildees sentado

para em peacute equiliacutebrio em peacute marcha em peacute para sentado Possui uma pontuaccedilatildeo

maacutexima de 18 sendo que quanto maior o nuacutemero de pontos melhor a mobilidade do

idoso dementado e menor o risco de queda ele teraacute

2 - Teste Timed ldquoUp amp Gordquo (TUG) (Anexo D) foi elaborado para observar o

equiliacutebrio do paciente sentado as transferecircncias dessa posiccedilatildeo para ortostaacutetica a

estabilidade na deambulaccedilatildeo e as mudanccedilas do curso de marcha (67) O teste

avalia mobilidade equiliacutebrio e propensatildeo a quedas entre os idosos Nele eacute

cronometrado em segundos o tempo gasto por um indiviacuteduo para levantar de uma

cadeira com braccedilos andar distacircncia de 3 metros dar a volta caminhar em direccedilatildeo agrave

cadeira e sentar novamente (68) O resultado do teste eacute a quantidade de segundos

que o idoso gasta para iniciar e finalizar o percurso citado sendo que para muitos

autores (67 69 70) menos de 10 segundos corresponde a baixo risco de quedas

10 a 20 segundos a meacutedio risco de quedas e acima de 20 segundos a alto risco

de quedas Assim se o idoso fizer o percurso em ateacute 20 segundos eacute considerado

que estaacute dentro do padratildeo de normalidade e eacute independente em suas atividades

baacutesicas do cotidiano Quando o teste for acima de 20 segundos jaacute se tem

propensatildeo agraves quedas e dependecircncia funcional

Esse trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade

de Brasiacutelia (UnB) sob parecer 162009 em 25 de junho de 2009 (Anexo 5)

44 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Na anaacutelise estatiacutestica foi utilizado o software SPSS (Statistical Package for

Social Sciences v 20) tendo como variaacutevel dependente a CDR da DA Inicialmente

realizado o teste de Spearman constatando-se que os dados eram anormais

Assim optou-se por empregar o teste parameacutetrico e no caso do presente estudo

para verificar as correlaccedilotildees entre a funcionalidade mobilidade e risco de queda foi

utilizado o teste de correlaccedilatildeo de Pearson O niacutevel de significacircncia considerado foi

ple005

34

5 RESULTADOS

Participaram do presente estudo 44 idosos residentes na comunidade com

diagnoacutestico de DA Desses 14 (3181) eram do sexo masculino e 30 (6819) do

sexo feminino A Tabela 2 mostra a categorizaccedilatildeo da amostra no tocante agrave idade e

escolaridade

Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo da amostra dos 44 idosos com DA quanto agrave idade e escolaridade

Caracteriacutestica Resultados

Idade (anos) Meacutedia (DP)

8179plusmn654

Escolaridade N

Analfabeto 1591 7

Ensino Fundamental 4773 21

Ensino Meacutedio 2500 11

Ensino Superior 1136 5

Na Figura 1 mostra-se o estadiamento da DA na amostra estudada utilizando

o CDR Nos idosos dementados predominou a doenccedila no estaacutegio moderado com 22

(50) pacientes seguido pelo estaacutegio leve abarcando 10 (2272) pacientes

Meacutedia e Desvio Padratildeo= 2plusmn100 CDR= Classificaccedilatildeo Cliacutenica da Demecircncia CDR 05= Questionaacutevel CDR1= Leve CDR2= Moderado CDR3= Grave Figura 1 - Estadiamento da DA medido com o CDR em 44 idosos com DA

n4 909

n10 2272

n 22 50

n3 1818

Estadiamento da DA

CDR05 questionaacutevel

CDR1 leve

CDR2 moderado

CDR3 grave

35

Na Tabela 3 encontra-se a meacutedia e o desvio padratildeo dos resultados obtidos

nos trecircs testes aplicados DAD SAM-Br e TUG

Tabela 3 - Escalas SAM-Br e TUG e Teste Funcional DAD em 44 idosos com DA

Testes Meacutedia (DP)

SAM-Br (0-18 pontos) 1547plusmn264

DAD (0-100) 4269plusmn1618

TUG (segundos) 3029plusmn2413

SAM-Br= Versatildeo brasileira da Escala Southampton Assessment of Mobility DAD= Escala de Avaliaccedilatildeo de Incapacidade na Demecircncia TUG= Teste Timed Up amp Go

Em relaccedilatildeo agrave mobilidade medida com o teste SAM-Br foi encontrada a meacutedia

de 1547 sendo que a pontuaccedilatildeo maacutexima do escore do teste eacute de 18 pontos Vale

ressaltar que a menor pontuaccedilatildeo encontrada foi de 10 pontos encontrada em 2

(455) idosos com estadiamento grave da DA (CDR3)

No teste de funcionalidade utilizando DAD a meacutedia foi de 4269plusmn1618

sendo que 21 (4773) idosos apresentaram funcionalidade igual ou superior a

50

Quanto ao equiliacutebrio e propensatildeo a quedas medido com o TUG 23 (5227)

idosos apresentaram meacutedio risco e 3 (682) tiveram baixo risco Fizeram o teste

TUG acima de 20 segundos (alto risco de quedas) 18 (4091) idosos no entanto

apenas 15 deles (8333) relataram uma ou mais quedas nos uacuteltimos 12 meses

(Figura 2)

36

TUG= Timed ldquoUp amp Go Alto Risco de Quedas acima de 20 segundos Meacutedio Risco de Quedas 10 a 20 segundos Baixo Risco de Quedas menos de 10 segundos Meacutedia e Desvio Padratildeo= 3029plusmn2413 Figura 2 - Niacuteveis de risco de queda medido com o TUG em 44 idosos com DA

A Tabela 4 apresenta os resultados da correlaccedilatildeo de Pearson mostrando as

correlaccedilotildees entre o estadiamento da demecircncia (CDR) funcionalidade (DAD)

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) e mobilidade (SAM-Br) Considerando que o

valor da correlaccedilatildeo de Pearson aponta para uma classificaccedilatildeo r = 010 ateacute 030

(fraco) r = 040 ateacute 060 (moderado) e r = 070 ateacute 10 (forte) (71) obtivemos

correlaccedilatildeo forte significativa do TUG com CDR e com SAM-Br

Tabela 4 - Correlaccedilatildeo entre testes avaliados em 44 pacientes com DA

Testes P R

CDR 004 -031

DAD

CDR 014 -024

SAM-Br

CDR 002 087

TUG

SAM-Br 001 070

TUG

plt005 plt001 p= p-value ou niacutevel descritivo r= correlaccedilatildeo de Pearson

n18 4091

n23 5227

n3 682

TUG

Alto Risco de Quedas

Meacutedio Risco de Quedas

Baixo Risco de Quedas

37

Na Figura 3 observa-se o estadiamento da DA (CDR) comparado com a

funcionalidade para as AVD (DAD) nos idosos dementados Os dados revelam que

as variaacuteveis foram inversamente proporcionais ou seja quanto maior a progressatildeo

da doenccedila menor a funcionalidade do idoso Houve diferenccedila significativa (p= 004)

no entanto a correlaccedilatildeo foi fraca (r= -031) revelando que a funcionalidade tem

relaccedilatildeo com a gravidade da demecircncia no entanto eacute fraca Observou-se que no

estaacutegio leve da demecircncia (CDR1) o idoso apresentou uma meacutedia de 5443 (n10)

de funcionalidade e para o estaacutegio moderado (CDR2) uma funcionalidade meacutedia de

4388 (n22) de funccedilatildeo

p= 004 r= -031 Figura 3 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a funcionalidade para AVD (DAD) em 44 idosos com DA

A Figura 4 mostra o estadiamento da DA (CDR) correlacionado com o

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Verificou-se que quanto mais proacuteximo da

base maior foi a concentraccedilatildeo de ambos os testes com diferenccedila significativa (p=

002) Observou-se que os testes foram diretamente proporcionais ou seja quanto

maior o CDR maior foi o resultado da TUG A maior concentraccedilatildeo de resultados

ficou no CDR2 com forte correlaccedilatildeo (r= 087) e agrave medida que se intensificou a

38

gravidade da demecircncia aumentou significativamente a possibilidade do idodo se

propenso a quedas

p= 002 r= 087 Figura 4 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e o equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) em 44 idosos com DA

39

Verificou-se correlaccedilatildeo fraca (r= -024) entre o teste de estadiamento da DA

(CDR) e o teste da mobilidade (SAM-Br) nos idosos dementados (Figura 5) Vecirc-se

nesta figura que quanto melhor foi o estadiamento melhor foi a mobilidade dos

idosos como pode ser visto no CDR05 (niacutevel questionaacutevel da DA) que alcanccedilou a

pontuaccedilatildeo maacutexima no SAM-Br No entanto natildeo houve diferenccedila significativa

(p=014) Assim conclui-se que a gravidade da demecircncia natildeo influencia na

mobilidade do paciente idoso

p=014 r=-024 Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em 44 idosos com DA

40

A Figura 6 mostra a correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o teste de

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Eles foram significativamente inversamente

proporcionais (p=001) tendo uma correlaccedilatildeo altamente significativa e forte (r=

070) Quanto maior a mobilidade do idoso dementado melhor seraacute o equiliacutebrio e

consequentemente menor seraacute a propensatildeo a quedas

p=001 r= 070 Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44 idosos com DA

41

6 DISCUSSAtildeO

No presente estudo a amostra utilizada foi composta por maior nuacutemero de

mulheres retratando a feminizaccedilatildeo da velhice O elevado nuacutemero de mulheres

idosas com DA pode ser justificada pela maior sobrevida das mulheres e maior

prevalecircncia da doenccedila no sexo feminino (72) A amostragem predominantemente

feminina pode ser vista tambeacutem em outros trabalhos como o de Wajman et al

(2014) (73) que estudaram 95 pacientes sendo 653 mulheres e de Sousa et al

(2011) (59) que analisaram 666 de mulheres em sua amostra

Os instrumentos escolhidos para estadiamento da DA anaacutelises da

funcionalidade da mobilidade e do risco de quedas foram CDR DAD SAM-BR e

TUG respectivamente Canon (2012) (60) mostrou que os instrumentos de

avaliaccedilatildeo funcional de indiviacuteduos dementados comumente utilizados no Brasil tecircm

sua origem em outros paiacuteses constatando a falta de produccedilotildees nacionais Aleacutem

disso observou que a avaliaccedilatildeo das propriedades psicomeacutetricas natildeo estaacute sendo

realizada para todos os instrumentos adaptados agrave nossa cultura Eacute necessaacuterio que

os testes utilizados para avaliaccedilatildeo dessas variaacuteveis sejam validados e confiaacuteveis no

nosso idioma

Sobre o niacutevel de equiliacutebrio e propensatildeo a queda o tempo no TUG superior a

20 segundos aponta que o sujeito tem maior tendecircncia a quedas (67 69 70) Na

pesquisa atual verificou-se que o TUG apresentou valor meacutedio acima do ponto de

corte que eacute preconizado como o de risco de quedas em idosos Entretanto nem

todos os idosos dementados que estavam predispostos a quedas efetivamente

caiacuteram ou seja 1667 dos idosos que obtiveram resultados do TUG acima de 20

segundos natildeo sofreram quedas contrariando o que afirma a literatura

Provavelmente isto ocorreu porque concluiu-se que quanto melhor a mobilidade

(SAM-Br alto) melhor o equiliacutebrio (TUG baixo) e assim menor propensatildeo a queda

e encontramos boa mobilidade nos participantes da pesquisa com meacutedia de 1547

sendo o escore maacuteximo de 18 pontos

Por outro lado foram relatados por Lorbach et al (2007) (74) que os

mecanismos que contribuem para quedas em idosos com DA natildeo satildeo bem

compreendidos podendo ocorrer devido a deacuteficits visuais alteraccedilatildeo da estabilidade

e diminuiccedilatildeo da forccedila muscular de membros inferiores E de acordo com Zidan et

42

al (2012) (19) os distuacuterbios da marcha (diminuiccedilatildeo da velocidade da marcha

reduccedilatildeo no comprimento e na largura do passo) diminuiccedilatildeo da forccedila de membros

superiores e inferiores e alteraccedilotildees no controle postural podem estar presentes nas

fases iniciais da demecircncia ou mesmo em estaacutegios preacute-cliacutenicos da DA Entretanto o

maior decliacutenio motor foi encontrado nas fases moderada e grave comparadas com a

fase leve da DA e nesses estaacutegios o risco de perda funcional e de quedas eacute muito

maior do que o esperado para idosos saudaacuteveis Pacientes CDR1 apresentaram a

funccedilatildeo motora similar ao esperado para idosos saudaacuteveis Contudo de acordo com

os processos motores regulados vias corticais complexos (como sentar e levantar da

cadeira) podem ser afetadas nas fases leve e moderada da DA predispondo o

paciente ao risco de quedas (75)

As perdas funcionais satildeo detectadas inicialmente nas AIVD (50) No presente

estudo quanto agrave funcionalidade analisada pelo DAD que avaliou nas duas uacuteltimas

semanas quais AVD e AIVD o idoso dementado era capaz de fazer sem ajuda ou

sem ser lembrado pelo cuidador observou-se que a mesma natildeo se relacionou

fortemente com o estadiamento da demecircncia Entretanto verificou-se que quanto

mais aumentava o niacutevel de gravidade da DA mais diminuiacuteda se apresentava sua

capacidade funcional Os achados em questatildeo estatildeo em concordacircncia com os de

Borges et al (2009) (22) que revelaram decliacutenio da capacidade de realizar

atividades funcionais em decorrecircncia da proacutepria evoluccedilatildeo cliacutenica da doenccedila

acreditando que o prejuiacutezo cognitivo interferia em funccedilotildees como planejamento e a

proacutepria execuccedilatildeo motora da atividade Zidan et al (2012) (19) tambeacutem em

concordacircncia com os achados do trabalho atual acrescentaram que a

independecircncia nas ABVD e AIVD foi significativamente menor agrave medida que se

agravavam os sintomas da DA sendo o melhor desempenho obtido no grupo com

DA leve (CDR1) Ocorreu decliacutenio importante das ABVD e AIVD em todas as fases

da DA e esse comportamento foi crescente e linear de acordo com o agravamento

da doenccedila lembrando que esses deacuteficits podem levar uma deacutecada para se

desenvolverem Zidan et al (2012) (19) tambeacutem verificaram que a perda da

independecircncia na realizaccedilatildeo das AIVD foi maior do que o decliacutenio fiacutesico e cognitivo

avaliado objetivamente nos estaacutegios moderado e grave da doenccedila

Na pesquisa atual observou-se que os idosos com DA ainda apresentavam

alguma funcionalidade nos estaacutegios CDR1 (5443 n 10) e no CDR2 (4388 n

22) em concordacircncia com Zidan et al (2012) (19) e Borges et al (2009) (22) Eacute

43

provaacutevel que estes doentes idosos estejam sob julgo de cuidados excessivos dos

seus cuidadores ou que estes uacuteltimos subestimem a capacidade dos pacientes

dementados em fazerem algo por si proacuteprio principalmente no grupo dos idosos

com CDR1 os quais poderiam ter uma funcionalidade maior do que a encontrada

Outra possibilidade para a baixa funcionalidade descoberta eacute que haja falta de

sensibilidade dos testes neuropsicoloacutegicos e fiacutesicos para determinar a limitaccedilatildeo real

para as necessidades presentes na vida diaacuteria tanto nas ABVD como AIVD (19)

Neste trabalho concluiu-se que agrave medida que se eleva a gravidade da

demecircncia aumenta significativamente a possibilidade do idoso ter o equiliacutebrio

diminuiacutedo e ficar propenso a quedas ou seja o maior comprometimento da DA pode

influenciar o maior risco de quedas

Outro fator importante para o risco de queda eacute a capacidade funcional do

idoso Haacute diminuiccedilatildeo de funcionalidade e do equiliacutebrio em pacientes com DA sendo

que o decliacutenio de sua capacidade estaacute associada agrave evoluccedilatildeo da doenccedila sugere

maior risco de queda Quando ocorre a queda o medo de nova queda pode alterar a

autoestima levando a prejuiacutezos consideraacuteveis como decliacutenio maior da capacidade

funcional e alteraccedilatildeo da marcha agravando e acelerando os efeitos deleteacuterios da

DA (49)

Na pesquisa atual o grau de comprometimento da DA natildeo influenciou o

resultado do SAM-Br pois natildeo surgiu diferenccedila significativa (p=014) e obteve-se

correlaccedilatildeo fraca entre os dois (r=-024) Assim apesar do SAM-Br ser teste validado

para avaliar mobilidade e risco de quedas em idosos dementados o mesmo na

nossa amostra com 44 pacientes natildeo foi sensiacutevel o suficiente para detectar as

alteraccedilotildees achado em concordacircncia com o que foi observado por Maia (2006) (45)

Borges (2009) (22) tambeacutem verificou que natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o

niacutevel de cogniccedilatildeo avaliado pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM) e o grau de

mobilidade verificado pelo SAM-Br Este mesmo autor encontrou correlaccedilatildeo fraca

significativa apenas entre o niacutevel de mobilidade e o tempo de diagnoacutestico da DA

Para tal achado a explicaccedilatildeo sugerida foi de que as estruturas neurais que

suportam a funccedilatildeo motora satildeo poupadas nas fases iniciais da doenccedila sofrendo

degeneraccedilatildeo somente com o avanccedilar da mesma

No estudo atual o fato de natildeo se encontrar diferenccedila significativa entre CDR

e SAM-Br nos faz concluir que a gravidade da demecircncia na amostra estudada natildeo

influenciou a mobilidade dos pacientes confirmando que a relaccedilatildeo entre a gravidade

44

do quadro demencial e o deacuteficit motor natildeo eacute linear havendo grande variabilidade na

mobilidade maior que a esperada em funccedilatildeo das condiccedilotildees neuropatoloacutegicas (46)

e o maior decliacutenio motor eacute nos pacientes na fase moderada e grave comparada com

a fase leve da DA (19)

No presente estudo foi observada correlaccedilatildeo significativa entre os resultados

de SAM-Br e TUG O bom resultado no SAM-Br meacutedia de 1547 pode ser explicado

pelo fato de que a maioria dos idosos da amostra apresentou o grau moderado da

DA e quanto menor o grau da doenccedila maior eacute a mobilidade do idoso Assim os

idosos com DA de nossa amostra ainda possuiacuteam boa mobilidade

Concluiu-se tambeacutem que quanto menor a mobilidade do paciente

dementado maior eacute a falta de equiliacutebrio e consequentemente haacute maior propensatildeo

a quedas Os dados aqui encontrados satildeo concordantes com o estudo de Woellner

et al (2010) (49) que estudando 20 idosos concluiu que o maior tempo de

realizaccedilatildeo do TUG e a menor pontuaccedilatildeo no Performance Oriented Mobility

Assessment (POMA) teste utilizado para avaliar a mobilidade funcional indicam

mobilidade funcional com desempenho diminuiacutedo naqueles com DA ou seja haacute

maior predisposiccedilatildeo a quedas em idosos com pontuaccedilatildeo aumentada no TUG e

diminuiacuteda no POMA No entanto o estudo atual revelou que na comparaccedilatildeo entre

os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e de mobilidade (SAM-Br) o

TUG mostrou-se bem mais sensiacutevel do que o SAM-Br Este achado estaacute em acordo

com Shumway-Cook et al (2000) (76) que afirmaram ser o TUG uma medida

sensiacutevel e especiacutefica para identificar idosos propensos a quedas

No presente estudo natildeo foram avaliados os tipos de medicamentos utilizados

pelos pacientes da amostra e se os mesmos poderiam interferir nas capacidades de

funcionalidade mobilidade e risco de quedas ou mesmo o medo de cair Sugere-se

que nos proacuteximos estudos tais variaacuteveis sejam consideradas

Uma limitaccedilatildeo do estudo foi o nuacutemero de idosos com DA avaliados Nuacutemero

significativo de idosos foi convidado a participar do estudo mas natildeo compareceram

com seus cuidadores (formal ou informal) agraves avaliaccedilotildees devido agraves dificuldades

apresentadas para que se deslocassem de suas residecircncias ateacute o local onde

ocorreu a pesquisa

Na literatura observa-se carecircncia de estudos que abordem aspectos

funcionais mobilidade e risco de quedas em idosos com DA em suas diferentes

fases de estadiamento Assim visto que a DA tem tido um alarmante crescimento

45

tornando-se uma preocupaccedilatildeo mundial necessitam-se de estudos que aprofundem

o tema

46

7 CONCLUSAtildeO

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a alteraccedilatildeo da

capacidade funcional (DAD)

A correlaccedilatildeo entre o CDR e o DAD foi fraca revelando que a funcionalidade

natildeo teve relaccedilatildeo significativa com a gravidade da demecircncia

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute associado ao risco de quedas

(TUG)

O estadiamento da DA teve correlaccedilatildeo forte e significativa com alteraccedilatildeo do

equiliacutebrio e o risco de quedas

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute correlacionado com alteraccedilatildeo na

mobilidade (SAM-Br)

O estadiamento da demecircncia teve uma correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa

com a mobilidade Assim a gravidade da doenccedila natildeo influenciou na mobilidade do

paciente idoso

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade (SAM-Br) e o

risco de quedas (TUG)

Surgiu diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte entre SAM-Br e

TUG demonstrando que quando o idoso dementado apresentava menor mobilidade

ocorria maior falta de equiliacutebrio e consequentemente maior propensatildeo a quedas

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco de quedas

em idosos com os diferentes graus de DA (CDR)

Quando se compararam os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e

de mobilidade (SAM-Br) a fim de verificar qual o mais eficaz para mostrar as

alteraccedilotildees que levam ao aumento do risco de quedas foi encontrado que TUG eacute

melhor do que o SAM-Br

47

8 REFEREcircNCIAS

1 Ferri CP Prince M Brayne C et al Global prevalence of dementia a Delphi

consensus study Lancet 20053662112-2117

2 ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL (ADI) Dementia A Public Health Priority

Alzheimeracutes Disease International 2012

3 World Health Organization (WHO) Envelhecimento ativo uma poliacutetica de sauacutede

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60p il Disponiacutevel em

httpwwwsbggorgbrprofissionaisarquivopoliticas_publicasenvelhecimentopdf

Acesso em 18 jan 14

4 INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA (IBGE) Projeccedilatildeo da

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aultshtm Acesso em 08 set 2013

5 World Health Statistics Annual (WHSA) World Health Organization Gecircneva 1982

6 DrsquoAlencar RS (Re) significando a solidariedade na velhice para aleacutem de laccedilos

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7 JUSBRASIL Art 15 sect 3 do Estatuto do Idoso - Lei 1074103 Disponiacutevel em

httpwwwjusbrasilcombrtopicos10993042paragrafo-3-artigo-15-da-lei-n-10741-

de-01-de-outubro-de-2003 Acesso em 24 jan 2013

8 Viola LdeF A avaliaccedilatildeo do efeito de um programa multiprofissional de estimulaccedilatildeo

cognitiva e funcional em pacientes portadores de doenccedila de Alzheimer leve e

moderada [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de

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httpwwwtesesuspbrtesesdisponiveis55142tde-10052010-125904

9 Veras RP Um modelo em que todos ganham mudar e inovar desafios para o

enfrentamento das doenccedilas crocircnicas entre os idosos Acta Sci Hum and Soc Sci

2012 34(1)3-8

29

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Investigar em pacientes idosos com DA em suas formas leve moderada e

grave a correlaccedilatildeo com capacidade funcional mobilidade e equiliacutebrio

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA e a capacidade

funcional

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado ao risco de

quedas

Analisar se o estadiamento da DA estaacute correlacionado agrave mobilidade

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade e o

risco de queda

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco

de quedas em idosos com os diferentes graus de DA (avaliado com CDR)

30

4 MATERIAL E MEacuteTODOS

41 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de estudo transversal com pesquisa exploratoacuteria quantitativa A

pesquisa transversal eacute definida como sendo estudo epidemioloacutegico no qual fator e

efeito satildeo observados em um mesmo momento histoacuterico (62)

A pesquisa transversal pode ser de prevalecircncia a qual estuda os casos

antigos e novos de uma nosologia num determinado local e tempo (63)

42 CASUIacuteSTICA E AacuteREA DE TRABALHO

A amostra estudada foi de conveniecircncia sendo composta por pacientes

atendidos no ambulatoacuterio de geriatriaprevenccedilatildeo de quedas da Unidade Mista de

Sauacutede de Taguatinga Distrito Federal (DF) e no Hospital da Universidade Catoacutelica

de Brasiacutelia (HUCB) Estes pacientes totalizaram-se em 44 idosos que tinham o

diagnoacutestico de DA realizado por meacutedicos dos referidos hospitais nas formas leve

moderada ou grave

Realizou-se avaliaccedilatildeo de todos os prontuaacuterios dos pacientes que foram

atendidos no HUCB entre julho a novembro de 2013 e os pacientes atendidos na

Unidade Mista de Taguatinga entre o periacuteodo de marccedilo a junho de 2014 Foram

criteacuterios de inclusatildeo sujeitos idosos com ge 60 anos de idade com diagnoacutestico cliacutenico

de DA inicialmente rastreado pelo DSM IV ndash manual diagnoacutestico e estatiacutestico das

doenccedilas mentais e a CID-10 ndash Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas residentes

na comunidade e que realizassem ao menos a marcha domiciliar Os criteacuterios de

exclusatildeo foram incapacidade total de locomoccedilatildeo outras causas de demecircncia que

natildeo a DA sujeitos oriundos de instituiccedilotildees de longa permanecircncia para idosos

outras disfunccedilotildees neuroloacutegicas associadas como por exemplo acidente vascular e

traumatismo craniano e aqueles que usavam oacuterteses eou proacuteteses

31

Selecionaram-se pacientes que atendiam aos criteacuterios acima especificados

No primeiro contato realizou-se anaacutelise dos prontuaacuterios dos mesmos A seguir feito

o convite aos seus cuidadores (formal eou informal) que teriam pelo menos um

contato semanal com os idosos sendo informados sobre os objetivos da pesquisa

repassados os esclarecimentos necessaacuterios e foram respondidas todas as questotildees

surgidas Apoacutes a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) este

foi assinado pelo responsaacutevel do idoso dementado (Apecircndice A) A seguir feito o

preenchimento de ficha de avaliaccedilatildeo (Apecircndice B)

43 COLETA DE DADOS

A coleta dos dados foi feita com a aplicaccedilatildeo de dois questionaacuterios aos

cuidadores principais e uma escala e um teste aos idosos dementados Cada etapa

foi realizada pela proacutepria autora devidamente treinada para este fim em especiacutefico

ao teste do CDR que foi verificado pela Drordf Lucy (meacutedica geriaacutetrica) Todos os

testes foram aplicados em apenas um uacutenico encontro com o idoso e o cuidador

O periacuteodo de coleta foi estendido por dois periacuteodos devido agrave dificuldade de

encontrar idosos que poderiam participar da pesquisa de julho a novembro2013 e

de marccedilo a junho2014 no HUCB em sala previamente autorizada pela direccedilatildeo do

hospital para a realizaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo dos testes Todos eles foram realizados em

local com boa iluminaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo de tamanho adequado para a realizaccedilatildeo de

todos mesmos

A pesquisa dividiu-se em duas etapas que seratildeo descritas a seguir

431 Etapa 1

Nesta etapa foram aplicados os seguintes questionaacuterios aos cuidadores

principais familiares dos idosos dementados

1 Escala Clinical Dementia Rating (CDR) traduzido como Classificaccedilatildeo

Cliacutenica da Demecircncia (Anexo A) desenvolvida em 1979 no projeto ldquoMemory and

32

Agingrdquo da Universidade Washington St Louis Missouri EUA para graduar a

demecircncia especialmente a doenccedila de Alzheimer (64) A versatildeo desta escala para o

portuguecircs do Brasil autores (45) relataram que a mesma pode ser utilizada como

instrumento de classificaccedilatildeo de gravidade de demecircncia no paiacutes Esse teste avalia o

estadiamento da gravidade da demecircncia atraveacutes da anaacutelise dos seguintes toacutepicos

memoacuteria orientaccedilatildeo julgamento e resoluccedilatildeo dos problemas assuntos comunitaacuterios

tarefas do lar e atividades de lazer e autocuidado Seu escore varia de 0 a 6

permitindo a classificaccedilatildeo do comprometimento da doenccedila que varia de normal

(miacutenima pontuaccedilatildeo) para grave (maacutexima pontuaccedilatildeo)

2 Escala Disability Assessment for Dementia (DAD) (Anexo B) elaborada por

Gauthier e Geacutelinas em 1994 (65) traduzida para o portuguecircs por uma empresa

especializada em traduccedilatildeo de textos meacutedicos e validada no Brasil por alguns

autores (47) A versatildeo final da escala foi de faacutecil aplicaccedilatildeo e entendimento levando

aproximadamente 20 minutos para ser administrada sendo submetida a preacute-teste

para adaptaccedilatildeo soacutecio-cultural A Escala DAD avalia a incapacidade em pacientes

dementados e quantifica o quanto de porcentagem o paciente avaliado tem de

funcionalidade Trata-se de teste com perguntas ao cuidador sobre as atividades

cotidianas executadas pelo idoso dementado nas duas uacuteltimas semanas avaliando-

as dentro dos toacutepicos iniciativa planejamento organizaccedilatildeo e realizaccedilatildeo efetiva O

seu escore varia de 0 a 100 e o resultado mostra a capacidade do idoso ou seja

o quanto ele ainda tem de funcionalidade Tem como objetivos (1) quantificar

habilidades funcionais em AVD para indiviacuteduos com deacuteficits cognitivos como

demecircncia (2) qualificar as dimensotildees cognitivas das incapacidades nas AVD ABVD

e AIVD em relaccedilatildeo a funccedilotildees executivas o que permite a identificaccedilatildeo de aacutereas

problemaacuteticas iniciaccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo e desempenho efetivo

432 Etapa 2

Nesta etapa foram aplicados os seguintes testes aos idosos dementados

1 - Escala Southampton Assessment of Mobility (SAM-BR) (Anexo C)

desenvolvido por Pomeroy et al em 1999 (66) sendo traduzida e validada por

Pereira et al em 2006 (46) usada para avaliaccedilatildeo da mobilidade orientada para as

33

AVD dos idosos com demecircncia Este teste observa o idoso nas posiccedilotildees sentado

para em peacute equiliacutebrio em peacute marcha em peacute para sentado Possui uma pontuaccedilatildeo

maacutexima de 18 sendo que quanto maior o nuacutemero de pontos melhor a mobilidade do

idoso dementado e menor o risco de queda ele teraacute

2 - Teste Timed ldquoUp amp Gordquo (TUG) (Anexo D) foi elaborado para observar o

equiliacutebrio do paciente sentado as transferecircncias dessa posiccedilatildeo para ortostaacutetica a

estabilidade na deambulaccedilatildeo e as mudanccedilas do curso de marcha (67) O teste

avalia mobilidade equiliacutebrio e propensatildeo a quedas entre os idosos Nele eacute

cronometrado em segundos o tempo gasto por um indiviacuteduo para levantar de uma

cadeira com braccedilos andar distacircncia de 3 metros dar a volta caminhar em direccedilatildeo agrave

cadeira e sentar novamente (68) O resultado do teste eacute a quantidade de segundos

que o idoso gasta para iniciar e finalizar o percurso citado sendo que para muitos

autores (67 69 70) menos de 10 segundos corresponde a baixo risco de quedas

10 a 20 segundos a meacutedio risco de quedas e acima de 20 segundos a alto risco

de quedas Assim se o idoso fizer o percurso em ateacute 20 segundos eacute considerado

que estaacute dentro do padratildeo de normalidade e eacute independente em suas atividades

baacutesicas do cotidiano Quando o teste for acima de 20 segundos jaacute se tem

propensatildeo agraves quedas e dependecircncia funcional

Esse trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade

de Brasiacutelia (UnB) sob parecer 162009 em 25 de junho de 2009 (Anexo 5)

44 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Na anaacutelise estatiacutestica foi utilizado o software SPSS (Statistical Package for

Social Sciences v 20) tendo como variaacutevel dependente a CDR da DA Inicialmente

realizado o teste de Spearman constatando-se que os dados eram anormais

Assim optou-se por empregar o teste parameacutetrico e no caso do presente estudo

para verificar as correlaccedilotildees entre a funcionalidade mobilidade e risco de queda foi

utilizado o teste de correlaccedilatildeo de Pearson O niacutevel de significacircncia considerado foi

ple005

34

5 RESULTADOS

Participaram do presente estudo 44 idosos residentes na comunidade com

diagnoacutestico de DA Desses 14 (3181) eram do sexo masculino e 30 (6819) do

sexo feminino A Tabela 2 mostra a categorizaccedilatildeo da amostra no tocante agrave idade e

escolaridade

Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo da amostra dos 44 idosos com DA quanto agrave idade e escolaridade

Caracteriacutestica Resultados

Idade (anos) Meacutedia (DP)

8179plusmn654

Escolaridade N

Analfabeto 1591 7

Ensino Fundamental 4773 21

Ensino Meacutedio 2500 11

Ensino Superior 1136 5

Na Figura 1 mostra-se o estadiamento da DA na amostra estudada utilizando

o CDR Nos idosos dementados predominou a doenccedila no estaacutegio moderado com 22

(50) pacientes seguido pelo estaacutegio leve abarcando 10 (2272) pacientes

Meacutedia e Desvio Padratildeo= 2plusmn100 CDR= Classificaccedilatildeo Cliacutenica da Demecircncia CDR 05= Questionaacutevel CDR1= Leve CDR2= Moderado CDR3= Grave Figura 1 - Estadiamento da DA medido com o CDR em 44 idosos com DA

n4 909

n10 2272

n 22 50

n3 1818

Estadiamento da DA

CDR05 questionaacutevel

CDR1 leve

CDR2 moderado

CDR3 grave

35

Na Tabela 3 encontra-se a meacutedia e o desvio padratildeo dos resultados obtidos

nos trecircs testes aplicados DAD SAM-Br e TUG

Tabela 3 - Escalas SAM-Br e TUG e Teste Funcional DAD em 44 idosos com DA

Testes Meacutedia (DP)

SAM-Br (0-18 pontos) 1547plusmn264

DAD (0-100) 4269plusmn1618

TUG (segundos) 3029plusmn2413

SAM-Br= Versatildeo brasileira da Escala Southampton Assessment of Mobility DAD= Escala de Avaliaccedilatildeo de Incapacidade na Demecircncia TUG= Teste Timed Up amp Go

Em relaccedilatildeo agrave mobilidade medida com o teste SAM-Br foi encontrada a meacutedia

de 1547 sendo que a pontuaccedilatildeo maacutexima do escore do teste eacute de 18 pontos Vale

ressaltar que a menor pontuaccedilatildeo encontrada foi de 10 pontos encontrada em 2

(455) idosos com estadiamento grave da DA (CDR3)

No teste de funcionalidade utilizando DAD a meacutedia foi de 4269plusmn1618

sendo que 21 (4773) idosos apresentaram funcionalidade igual ou superior a

50

Quanto ao equiliacutebrio e propensatildeo a quedas medido com o TUG 23 (5227)

idosos apresentaram meacutedio risco e 3 (682) tiveram baixo risco Fizeram o teste

TUG acima de 20 segundos (alto risco de quedas) 18 (4091) idosos no entanto

apenas 15 deles (8333) relataram uma ou mais quedas nos uacuteltimos 12 meses

(Figura 2)

36

TUG= Timed ldquoUp amp Go Alto Risco de Quedas acima de 20 segundos Meacutedio Risco de Quedas 10 a 20 segundos Baixo Risco de Quedas menos de 10 segundos Meacutedia e Desvio Padratildeo= 3029plusmn2413 Figura 2 - Niacuteveis de risco de queda medido com o TUG em 44 idosos com DA

A Tabela 4 apresenta os resultados da correlaccedilatildeo de Pearson mostrando as

correlaccedilotildees entre o estadiamento da demecircncia (CDR) funcionalidade (DAD)

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) e mobilidade (SAM-Br) Considerando que o

valor da correlaccedilatildeo de Pearson aponta para uma classificaccedilatildeo r = 010 ateacute 030

(fraco) r = 040 ateacute 060 (moderado) e r = 070 ateacute 10 (forte) (71) obtivemos

correlaccedilatildeo forte significativa do TUG com CDR e com SAM-Br

Tabela 4 - Correlaccedilatildeo entre testes avaliados em 44 pacientes com DA

Testes P R

CDR 004 -031

DAD

CDR 014 -024

SAM-Br

CDR 002 087

TUG

SAM-Br 001 070

TUG

plt005 plt001 p= p-value ou niacutevel descritivo r= correlaccedilatildeo de Pearson

n18 4091

n23 5227

n3 682

TUG

Alto Risco de Quedas

Meacutedio Risco de Quedas

Baixo Risco de Quedas

37

Na Figura 3 observa-se o estadiamento da DA (CDR) comparado com a

funcionalidade para as AVD (DAD) nos idosos dementados Os dados revelam que

as variaacuteveis foram inversamente proporcionais ou seja quanto maior a progressatildeo

da doenccedila menor a funcionalidade do idoso Houve diferenccedila significativa (p= 004)

no entanto a correlaccedilatildeo foi fraca (r= -031) revelando que a funcionalidade tem

relaccedilatildeo com a gravidade da demecircncia no entanto eacute fraca Observou-se que no

estaacutegio leve da demecircncia (CDR1) o idoso apresentou uma meacutedia de 5443 (n10)

de funcionalidade e para o estaacutegio moderado (CDR2) uma funcionalidade meacutedia de

4388 (n22) de funccedilatildeo

p= 004 r= -031 Figura 3 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a funcionalidade para AVD (DAD) em 44 idosos com DA

A Figura 4 mostra o estadiamento da DA (CDR) correlacionado com o

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Verificou-se que quanto mais proacuteximo da

base maior foi a concentraccedilatildeo de ambos os testes com diferenccedila significativa (p=

002) Observou-se que os testes foram diretamente proporcionais ou seja quanto

maior o CDR maior foi o resultado da TUG A maior concentraccedilatildeo de resultados

ficou no CDR2 com forte correlaccedilatildeo (r= 087) e agrave medida que se intensificou a

38

gravidade da demecircncia aumentou significativamente a possibilidade do idodo se

propenso a quedas

p= 002 r= 087 Figura 4 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e o equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) em 44 idosos com DA

39

Verificou-se correlaccedilatildeo fraca (r= -024) entre o teste de estadiamento da DA

(CDR) e o teste da mobilidade (SAM-Br) nos idosos dementados (Figura 5) Vecirc-se

nesta figura que quanto melhor foi o estadiamento melhor foi a mobilidade dos

idosos como pode ser visto no CDR05 (niacutevel questionaacutevel da DA) que alcanccedilou a

pontuaccedilatildeo maacutexima no SAM-Br No entanto natildeo houve diferenccedila significativa

(p=014) Assim conclui-se que a gravidade da demecircncia natildeo influencia na

mobilidade do paciente idoso

p=014 r=-024 Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em 44 idosos com DA

40

A Figura 6 mostra a correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o teste de

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Eles foram significativamente inversamente

proporcionais (p=001) tendo uma correlaccedilatildeo altamente significativa e forte (r=

070) Quanto maior a mobilidade do idoso dementado melhor seraacute o equiliacutebrio e

consequentemente menor seraacute a propensatildeo a quedas

p=001 r= 070 Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44 idosos com DA

41

6 DISCUSSAtildeO

No presente estudo a amostra utilizada foi composta por maior nuacutemero de

mulheres retratando a feminizaccedilatildeo da velhice O elevado nuacutemero de mulheres

idosas com DA pode ser justificada pela maior sobrevida das mulheres e maior

prevalecircncia da doenccedila no sexo feminino (72) A amostragem predominantemente

feminina pode ser vista tambeacutem em outros trabalhos como o de Wajman et al

(2014) (73) que estudaram 95 pacientes sendo 653 mulheres e de Sousa et al

(2011) (59) que analisaram 666 de mulheres em sua amostra

Os instrumentos escolhidos para estadiamento da DA anaacutelises da

funcionalidade da mobilidade e do risco de quedas foram CDR DAD SAM-BR e

TUG respectivamente Canon (2012) (60) mostrou que os instrumentos de

avaliaccedilatildeo funcional de indiviacuteduos dementados comumente utilizados no Brasil tecircm

sua origem em outros paiacuteses constatando a falta de produccedilotildees nacionais Aleacutem

disso observou que a avaliaccedilatildeo das propriedades psicomeacutetricas natildeo estaacute sendo

realizada para todos os instrumentos adaptados agrave nossa cultura Eacute necessaacuterio que

os testes utilizados para avaliaccedilatildeo dessas variaacuteveis sejam validados e confiaacuteveis no

nosso idioma

Sobre o niacutevel de equiliacutebrio e propensatildeo a queda o tempo no TUG superior a

20 segundos aponta que o sujeito tem maior tendecircncia a quedas (67 69 70) Na

pesquisa atual verificou-se que o TUG apresentou valor meacutedio acima do ponto de

corte que eacute preconizado como o de risco de quedas em idosos Entretanto nem

todos os idosos dementados que estavam predispostos a quedas efetivamente

caiacuteram ou seja 1667 dos idosos que obtiveram resultados do TUG acima de 20

segundos natildeo sofreram quedas contrariando o que afirma a literatura

Provavelmente isto ocorreu porque concluiu-se que quanto melhor a mobilidade

(SAM-Br alto) melhor o equiliacutebrio (TUG baixo) e assim menor propensatildeo a queda

e encontramos boa mobilidade nos participantes da pesquisa com meacutedia de 1547

sendo o escore maacuteximo de 18 pontos

Por outro lado foram relatados por Lorbach et al (2007) (74) que os

mecanismos que contribuem para quedas em idosos com DA natildeo satildeo bem

compreendidos podendo ocorrer devido a deacuteficits visuais alteraccedilatildeo da estabilidade

e diminuiccedilatildeo da forccedila muscular de membros inferiores E de acordo com Zidan et

42

al (2012) (19) os distuacuterbios da marcha (diminuiccedilatildeo da velocidade da marcha

reduccedilatildeo no comprimento e na largura do passo) diminuiccedilatildeo da forccedila de membros

superiores e inferiores e alteraccedilotildees no controle postural podem estar presentes nas

fases iniciais da demecircncia ou mesmo em estaacutegios preacute-cliacutenicos da DA Entretanto o

maior decliacutenio motor foi encontrado nas fases moderada e grave comparadas com a

fase leve da DA e nesses estaacutegios o risco de perda funcional e de quedas eacute muito

maior do que o esperado para idosos saudaacuteveis Pacientes CDR1 apresentaram a

funccedilatildeo motora similar ao esperado para idosos saudaacuteveis Contudo de acordo com

os processos motores regulados vias corticais complexos (como sentar e levantar da

cadeira) podem ser afetadas nas fases leve e moderada da DA predispondo o

paciente ao risco de quedas (75)

As perdas funcionais satildeo detectadas inicialmente nas AIVD (50) No presente

estudo quanto agrave funcionalidade analisada pelo DAD que avaliou nas duas uacuteltimas

semanas quais AVD e AIVD o idoso dementado era capaz de fazer sem ajuda ou

sem ser lembrado pelo cuidador observou-se que a mesma natildeo se relacionou

fortemente com o estadiamento da demecircncia Entretanto verificou-se que quanto

mais aumentava o niacutevel de gravidade da DA mais diminuiacuteda se apresentava sua

capacidade funcional Os achados em questatildeo estatildeo em concordacircncia com os de

Borges et al (2009) (22) que revelaram decliacutenio da capacidade de realizar

atividades funcionais em decorrecircncia da proacutepria evoluccedilatildeo cliacutenica da doenccedila

acreditando que o prejuiacutezo cognitivo interferia em funccedilotildees como planejamento e a

proacutepria execuccedilatildeo motora da atividade Zidan et al (2012) (19) tambeacutem em

concordacircncia com os achados do trabalho atual acrescentaram que a

independecircncia nas ABVD e AIVD foi significativamente menor agrave medida que se

agravavam os sintomas da DA sendo o melhor desempenho obtido no grupo com

DA leve (CDR1) Ocorreu decliacutenio importante das ABVD e AIVD em todas as fases

da DA e esse comportamento foi crescente e linear de acordo com o agravamento

da doenccedila lembrando que esses deacuteficits podem levar uma deacutecada para se

desenvolverem Zidan et al (2012) (19) tambeacutem verificaram que a perda da

independecircncia na realizaccedilatildeo das AIVD foi maior do que o decliacutenio fiacutesico e cognitivo

avaliado objetivamente nos estaacutegios moderado e grave da doenccedila

Na pesquisa atual observou-se que os idosos com DA ainda apresentavam

alguma funcionalidade nos estaacutegios CDR1 (5443 n 10) e no CDR2 (4388 n

22) em concordacircncia com Zidan et al (2012) (19) e Borges et al (2009) (22) Eacute

43

provaacutevel que estes doentes idosos estejam sob julgo de cuidados excessivos dos

seus cuidadores ou que estes uacuteltimos subestimem a capacidade dos pacientes

dementados em fazerem algo por si proacuteprio principalmente no grupo dos idosos

com CDR1 os quais poderiam ter uma funcionalidade maior do que a encontrada

Outra possibilidade para a baixa funcionalidade descoberta eacute que haja falta de

sensibilidade dos testes neuropsicoloacutegicos e fiacutesicos para determinar a limitaccedilatildeo real

para as necessidades presentes na vida diaacuteria tanto nas ABVD como AIVD (19)

Neste trabalho concluiu-se que agrave medida que se eleva a gravidade da

demecircncia aumenta significativamente a possibilidade do idoso ter o equiliacutebrio

diminuiacutedo e ficar propenso a quedas ou seja o maior comprometimento da DA pode

influenciar o maior risco de quedas

Outro fator importante para o risco de queda eacute a capacidade funcional do

idoso Haacute diminuiccedilatildeo de funcionalidade e do equiliacutebrio em pacientes com DA sendo

que o decliacutenio de sua capacidade estaacute associada agrave evoluccedilatildeo da doenccedila sugere

maior risco de queda Quando ocorre a queda o medo de nova queda pode alterar a

autoestima levando a prejuiacutezos consideraacuteveis como decliacutenio maior da capacidade

funcional e alteraccedilatildeo da marcha agravando e acelerando os efeitos deleteacuterios da

DA (49)

Na pesquisa atual o grau de comprometimento da DA natildeo influenciou o

resultado do SAM-Br pois natildeo surgiu diferenccedila significativa (p=014) e obteve-se

correlaccedilatildeo fraca entre os dois (r=-024) Assim apesar do SAM-Br ser teste validado

para avaliar mobilidade e risco de quedas em idosos dementados o mesmo na

nossa amostra com 44 pacientes natildeo foi sensiacutevel o suficiente para detectar as

alteraccedilotildees achado em concordacircncia com o que foi observado por Maia (2006) (45)

Borges (2009) (22) tambeacutem verificou que natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o

niacutevel de cogniccedilatildeo avaliado pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM) e o grau de

mobilidade verificado pelo SAM-Br Este mesmo autor encontrou correlaccedilatildeo fraca

significativa apenas entre o niacutevel de mobilidade e o tempo de diagnoacutestico da DA

Para tal achado a explicaccedilatildeo sugerida foi de que as estruturas neurais que

suportam a funccedilatildeo motora satildeo poupadas nas fases iniciais da doenccedila sofrendo

degeneraccedilatildeo somente com o avanccedilar da mesma

No estudo atual o fato de natildeo se encontrar diferenccedila significativa entre CDR

e SAM-Br nos faz concluir que a gravidade da demecircncia na amostra estudada natildeo

influenciou a mobilidade dos pacientes confirmando que a relaccedilatildeo entre a gravidade

44

do quadro demencial e o deacuteficit motor natildeo eacute linear havendo grande variabilidade na

mobilidade maior que a esperada em funccedilatildeo das condiccedilotildees neuropatoloacutegicas (46)

e o maior decliacutenio motor eacute nos pacientes na fase moderada e grave comparada com

a fase leve da DA (19)

No presente estudo foi observada correlaccedilatildeo significativa entre os resultados

de SAM-Br e TUG O bom resultado no SAM-Br meacutedia de 1547 pode ser explicado

pelo fato de que a maioria dos idosos da amostra apresentou o grau moderado da

DA e quanto menor o grau da doenccedila maior eacute a mobilidade do idoso Assim os

idosos com DA de nossa amostra ainda possuiacuteam boa mobilidade

Concluiu-se tambeacutem que quanto menor a mobilidade do paciente

dementado maior eacute a falta de equiliacutebrio e consequentemente haacute maior propensatildeo

a quedas Os dados aqui encontrados satildeo concordantes com o estudo de Woellner

et al (2010) (49) que estudando 20 idosos concluiu que o maior tempo de

realizaccedilatildeo do TUG e a menor pontuaccedilatildeo no Performance Oriented Mobility

Assessment (POMA) teste utilizado para avaliar a mobilidade funcional indicam

mobilidade funcional com desempenho diminuiacutedo naqueles com DA ou seja haacute

maior predisposiccedilatildeo a quedas em idosos com pontuaccedilatildeo aumentada no TUG e

diminuiacuteda no POMA No entanto o estudo atual revelou que na comparaccedilatildeo entre

os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e de mobilidade (SAM-Br) o

TUG mostrou-se bem mais sensiacutevel do que o SAM-Br Este achado estaacute em acordo

com Shumway-Cook et al (2000) (76) que afirmaram ser o TUG uma medida

sensiacutevel e especiacutefica para identificar idosos propensos a quedas

No presente estudo natildeo foram avaliados os tipos de medicamentos utilizados

pelos pacientes da amostra e se os mesmos poderiam interferir nas capacidades de

funcionalidade mobilidade e risco de quedas ou mesmo o medo de cair Sugere-se

que nos proacuteximos estudos tais variaacuteveis sejam consideradas

Uma limitaccedilatildeo do estudo foi o nuacutemero de idosos com DA avaliados Nuacutemero

significativo de idosos foi convidado a participar do estudo mas natildeo compareceram

com seus cuidadores (formal ou informal) agraves avaliaccedilotildees devido agraves dificuldades

apresentadas para que se deslocassem de suas residecircncias ateacute o local onde

ocorreu a pesquisa

Na literatura observa-se carecircncia de estudos que abordem aspectos

funcionais mobilidade e risco de quedas em idosos com DA em suas diferentes

fases de estadiamento Assim visto que a DA tem tido um alarmante crescimento

45

tornando-se uma preocupaccedilatildeo mundial necessitam-se de estudos que aprofundem

o tema

46

7 CONCLUSAtildeO

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a alteraccedilatildeo da

capacidade funcional (DAD)

A correlaccedilatildeo entre o CDR e o DAD foi fraca revelando que a funcionalidade

natildeo teve relaccedilatildeo significativa com a gravidade da demecircncia

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute associado ao risco de quedas

(TUG)

O estadiamento da DA teve correlaccedilatildeo forte e significativa com alteraccedilatildeo do

equiliacutebrio e o risco de quedas

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute correlacionado com alteraccedilatildeo na

mobilidade (SAM-Br)

O estadiamento da demecircncia teve uma correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa

com a mobilidade Assim a gravidade da doenccedila natildeo influenciou na mobilidade do

paciente idoso

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade (SAM-Br) e o

risco de quedas (TUG)

Surgiu diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte entre SAM-Br e

TUG demonstrando que quando o idoso dementado apresentava menor mobilidade

ocorria maior falta de equiliacutebrio e consequentemente maior propensatildeo a quedas

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco de quedas

em idosos com os diferentes graus de DA (CDR)

Quando se compararam os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e

de mobilidade (SAM-Br) a fim de verificar qual o mais eficaz para mostrar as

alteraccedilotildees que levam ao aumento do risco de quedas foi encontrado que TUG eacute

melhor do que o SAM-Br

47

8 REFEREcircNCIAS

1 Ferri CP Prince M Brayne C et al Global prevalence of dementia a Delphi

consensus study Lancet 20053662112-2117

2 ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL (ADI) Dementia A Public Health Priority

Alzheimeracutes Disease International 2012

3 World Health Organization (WHO) Envelhecimento ativo uma poliacutetica de sauacutede

traduccedilatildeo Suzana Gontijo ndash Brasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2005

60p il Disponiacutevel em

httpwwwsbggorgbrprofissionaisarquivopoliticas_publicasenvelhecimentopdf

Acesso em 18 jan 14

4 INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA (IBGE) Projeccedilatildeo da

populaccedilatildeo do Brasil por sexo e idade para o periacuteodo 20002060 2013 Disponiacutevel

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httpwwwibgegovbrhomeestatisticapopulacaoprojecao_da_populacao2013def

aultshtm Acesso em 08 set 2013

5 World Health Statistics Annual (WHSA) World Health Organization Gecircneva 1982

6 DrsquoAlencar RS (Re) significando a solidariedade na velhice para aleacutem de laccedilos

consanguiacuteneos Acta Sci Hum and Soc Sci 2012 Maringaacute 34(1)9-17

7 JUSBRASIL Art 15 sect 3 do Estatuto do Idoso - Lei 1074103 Disponiacutevel em

httpwwwjusbrasilcombrtopicos10993042paragrafo-3-artigo-15-da-lei-n-10741-

de-01-de-outubro-de-2003 Acesso em 24 jan 2013

8 Viola LdeF A avaliaccedilatildeo do efeito de um programa multiprofissional de estimulaccedilatildeo

cognitiva e funcional em pacientes portadores de doenccedila de Alzheimer leve e

moderada [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de

Medicina 2010 [acesso 2014-03-21] Disponiacutevel em

httpwwwtesesuspbrtesesdisponiveis55142tde-10052010-125904

9 Veras RP Um modelo em que todos ganham mudar e inovar desafios para o

enfrentamento das doenccedilas crocircnicas entre os idosos Acta Sci Hum and Soc Sci

2012 34(1)3-8

30

4 MATERIAL E MEacuteTODOS

41 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de estudo transversal com pesquisa exploratoacuteria quantitativa A

pesquisa transversal eacute definida como sendo estudo epidemioloacutegico no qual fator e

efeito satildeo observados em um mesmo momento histoacuterico (62)

A pesquisa transversal pode ser de prevalecircncia a qual estuda os casos

antigos e novos de uma nosologia num determinado local e tempo (63)

42 CASUIacuteSTICA E AacuteREA DE TRABALHO

A amostra estudada foi de conveniecircncia sendo composta por pacientes

atendidos no ambulatoacuterio de geriatriaprevenccedilatildeo de quedas da Unidade Mista de

Sauacutede de Taguatinga Distrito Federal (DF) e no Hospital da Universidade Catoacutelica

de Brasiacutelia (HUCB) Estes pacientes totalizaram-se em 44 idosos que tinham o

diagnoacutestico de DA realizado por meacutedicos dos referidos hospitais nas formas leve

moderada ou grave

Realizou-se avaliaccedilatildeo de todos os prontuaacuterios dos pacientes que foram

atendidos no HUCB entre julho a novembro de 2013 e os pacientes atendidos na

Unidade Mista de Taguatinga entre o periacuteodo de marccedilo a junho de 2014 Foram

criteacuterios de inclusatildeo sujeitos idosos com ge 60 anos de idade com diagnoacutestico cliacutenico

de DA inicialmente rastreado pelo DSM IV ndash manual diagnoacutestico e estatiacutestico das

doenccedilas mentais e a CID-10 ndash Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas residentes

na comunidade e que realizassem ao menos a marcha domiciliar Os criteacuterios de

exclusatildeo foram incapacidade total de locomoccedilatildeo outras causas de demecircncia que

natildeo a DA sujeitos oriundos de instituiccedilotildees de longa permanecircncia para idosos

outras disfunccedilotildees neuroloacutegicas associadas como por exemplo acidente vascular e

traumatismo craniano e aqueles que usavam oacuterteses eou proacuteteses

31

Selecionaram-se pacientes que atendiam aos criteacuterios acima especificados

No primeiro contato realizou-se anaacutelise dos prontuaacuterios dos mesmos A seguir feito

o convite aos seus cuidadores (formal eou informal) que teriam pelo menos um

contato semanal com os idosos sendo informados sobre os objetivos da pesquisa

repassados os esclarecimentos necessaacuterios e foram respondidas todas as questotildees

surgidas Apoacutes a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) este

foi assinado pelo responsaacutevel do idoso dementado (Apecircndice A) A seguir feito o

preenchimento de ficha de avaliaccedilatildeo (Apecircndice B)

43 COLETA DE DADOS

A coleta dos dados foi feita com a aplicaccedilatildeo de dois questionaacuterios aos

cuidadores principais e uma escala e um teste aos idosos dementados Cada etapa

foi realizada pela proacutepria autora devidamente treinada para este fim em especiacutefico

ao teste do CDR que foi verificado pela Drordf Lucy (meacutedica geriaacutetrica) Todos os

testes foram aplicados em apenas um uacutenico encontro com o idoso e o cuidador

O periacuteodo de coleta foi estendido por dois periacuteodos devido agrave dificuldade de

encontrar idosos que poderiam participar da pesquisa de julho a novembro2013 e

de marccedilo a junho2014 no HUCB em sala previamente autorizada pela direccedilatildeo do

hospital para a realizaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo dos testes Todos eles foram realizados em

local com boa iluminaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo de tamanho adequado para a realizaccedilatildeo de

todos mesmos

A pesquisa dividiu-se em duas etapas que seratildeo descritas a seguir

431 Etapa 1

Nesta etapa foram aplicados os seguintes questionaacuterios aos cuidadores

principais familiares dos idosos dementados

1 Escala Clinical Dementia Rating (CDR) traduzido como Classificaccedilatildeo

Cliacutenica da Demecircncia (Anexo A) desenvolvida em 1979 no projeto ldquoMemory and

32

Agingrdquo da Universidade Washington St Louis Missouri EUA para graduar a

demecircncia especialmente a doenccedila de Alzheimer (64) A versatildeo desta escala para o

portuguecircs do Brasil autores (45) relataram que a mesma pode ser utilizada como

instrumento de classificaccedilatildeo de gravidade de demecircncia no paiacutes Esse teste avalia o

estadiamento da gravidade da demecircncia atraveacutes da anaacutelise dos seguintes toacutepicos

memoacuteria orientaccedilatildeo julgamento e resoluccedilatildeo dos problemas assuntos comunitaacuterios

tarefas do lar e atividades de lazer e autocuidado Seu escore varia de 0 a 6

permitindo a classificaccedilatildeo do comprometimento da doenccedila que varia de normal

(miacutenima pontuaccedilatildeo) para grave (maacutexima pontuaccedilatildeo)

2 Escala Disability Assessment for Dementia (DAD) (Anexo B) elaborada por

Gauthier e Geacutelinas em 1994 (65) traduzida para o portuguecircs por uma empresa

especializada em traduccedilatildeo de textos meacutedicos e validada no Brasil por alguns

autores (47) A versatildeo final da escala foi de faacutecil aplicaccedilatildeo e entendimento levando

aproximadamente 20 minutos para ser administrada sendo submetida a preacute-teste

para adaptaccedilatildeo soacutecio-cultural A Escala DAD avalia a incapacidade em pacientes

dementados e quantifica o quanto de porcentagem o paciente avaliado tem de

funcionalidade Trata-se de teste com perguntas ao cuidador sobre as atividades

cotidianas executadas pelo idoso dementado nas duas uacuteltimas semanas avaliando-

as dentro dos toacutepicos iniciativa planejamento organizaccedilatildeo e realizaccedilatildeo efetiva O

seu escore varia de 0 a 100 e o resultado mostra a capacidade do idoso ou seja

o quanto ele ainda tem de funcionalidade Tem como objetivos (1) quantificar

habilidades funcionais em AVD para indiviacuteduos com deacuteficits cognitivos como

demecircncia (2) qualificar as dimensotildees cognitivas das incapacidades nas AVD ABVD

e AIVD em relaccedilatildeo a funccedilotildees executivas o que permite a identificaccedilatildeo de aacutereas

problemaacuteticas iniciaccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo e desempenho efetivo

432 Etapa 2

Nesta etapa foram aplicados os seguintes testes aos idosos dementados

1 - Escala Southampton Assessment of Mobility (SAM-BR) (Anexo C)

desenvolvido por Pomeroy et al em 1999 (66) sendo traduzida e validada por

Pereira et al em 2006 (46) usada para avaliaccedilatildeo da mobilidade orientada para as

33

AVD dos idosos com demecircncia Este teste observa o idoso nas posiccedilotildees sentado

para em peacute equiliacutebrio em peacute marcha em peacute para sentado Possui uma pontuaccedilatildeo

maacutexima de 18 sendo que quanto maior o nuacutemero de pontos melhor a mobilidade do

idoso dementado e menor o risco de queda ele teraacute

2 - Teste Timed ldquoUp amp Gordquo (TUG) (Anexo D) foi elaborado para observar o

equiliacutebrio do paciente sentado as transferecircncias dessa posiccedilatildeo para ortostaacutetica a

estabilidade na deambulaccedilatildeo e as mudanccedilas do curso de marcha (67) O teste

avalia mobilidade equiliacutebrio e propensatildeo a quedas entre os idosos Nele eacute

cronometrado em segundos o tempo gasto por um indiviacuteduo para levantar de uma

cadeira com braccedilos andar distacircncia de 3 metros dar a volta caminhar em direccedilatildeo agrave

cadeira e sentar novamente (68) O resultado do teste eacute a quantidade de segundos

que o idoso gasta para iniciar e finalizar o percurso citado sendo que para muitos

autores (67 69 70) menos de 10 segundos corresponde a baixo risco de quedas

10 a 20 segundos a meacutedio risco de quedas e acima de 20 segundos a alto risco

de quedas Assim se o idoso fizer o percurso em ateacute 20 segundos eacute considerado

que estaacute dentro do padratildeo de normalidade e eacute independente em suas atividades

baacutesicas do cotidiano Quando o teste for acima de 20 segundos jaacute se tem

propensatildeo agraves quedas e dependecircncia funcional

Esse trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade

de Brasiacutelia (UnB) sob parecer 162009 em 25 de junho de 2009 (Anexo 5)

44 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Na anaacutelise estatiacutestica foi utilizado o software SPSS (Statistical Package for

Social Sciences v 20) tendo como variaacutevel dependente a CDR da DA Inicialmente

realizado o teste de Spearman constatando-se que os dados eram anormais

Assim optou-se por empregar o teste parameacutetrico e no caso do presente estudo

para verificar as correlaccedilotildees entre a funcionalidade mobilidade e risco de queda foi

utilizado o teste de correlaccedilatildeo de Pearson O niacutevel de significacircncia considerado foi

ple005

34

5 RESULTADOS

Participaram do presente estudo 44 idosos residentes na comunidade com

diagnoacutestico de DA Desses 14 (3181) eram do sexo masculino e 30 (6819) do

sexo feminino A Tabela 2 mostra a categorizaccedilatildeo da amostra no tocante agrave idade e

escolaridade

Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo da amostra dos 44 idosos com DA quanto agrave idade e escolaridade

Caracteriacutestica Resultados

Idade (anos) Meacutedia (DP)

8179plusmn654

Escolaridade N

Analfabeto 1591 7

Ensino Fundamental 4773 21

Ensino Meacutedio 2500 11

Ensino Superior 1136 5

Na Figura 1 mostra-se o estadiamento da DA na amostra estudada utilizando

o CDR Nos idosos dementados predominou a doenccedila no estaacutegio moderado com 22

(50) pacientes seguido pelo estaacutegio leve abarcando 10 (2272) pacientes

Meacutedia e Desvio Padratildeo= 2plusmn100 CDR= Classificaccedilatildeo Cliacutenica da Demecircncia CDR 05= Questionaacutevel CDR1= Leve CDR2= Moderado CDR3= Grave Figura 1 - Estadiamento da DA medido com o CDR em 44 idosos com DA

n4 909

n10 2272

n 22 50

n3 1818

Estadiamento da DA

CDR05 questionaacutevel

CDR1 leve

CDR2 moderado

CDR3 grave

35

Na Tabela 3 encontra-se a meacutedia e o desvio padratildeo dos resultados obtidos

nos trecircs testes aplicados DAD SAM-Br e TUG

Tabela 3 - Escalas SAM-Br e TUG e Teste Funcional DAD em 44 idosos com DA

Testes Meacutedia (DP)

SAM-Br (0-18 pontos) 1547plusmn264

DAD (0-100) 4269plusmn1618

TUG (segundos) 3029plusmn2413

SAM-Br= Versatildeo brasileira da Escala Southampton Assessment of Mobility DAD= Escala de Avaliaccedilatildeo de Incapacidade na Demecircncia TUG= Teste Timed Up amp Go

Em relaccedilatildeo agrave mobilidade medida com o teste SAM-Br foi encontrada a meacutedia

de 1547 sendo que a pontuaccedilatildeo maacutexima do escore do teste eacute de 18 pontos Vale

ressaltar que a menor pontuaccedilatildeo encontrada foi de 10 pontos encontrada em 2

(455) idosos com estadiamento grave da DA (CDR3)

No teste de funcionalidade utilizando DAD a meacutedia foi de 4269plusmn1618

sendo que 21 (4773) idosos apresentaram funcionalidade igual ou superior a

50

Quanto ao equiliacutebrio e propensatildeo a quedas medido com o TUG 23 (5227)

idosos apresentaram meacutedio risco e 3 (682) tiveram baixo risco Fizeram o teste

TUG acima de 20 segundos (alto risco de quedas) 18 (4091) idosos no entanto

apenas 15 deles (8333) relataram uma ou mais quedas nos uacuteltimos 12 meses

(Figura 2)

36

TUG= Timed ldquoUp amp Go Alto Risco de Quedas acima de 20 segundos Meacutedio Risco de Quedas 10 a 20 segundos Baixo Risco de Quedas menos de 10 segundos Meacutedia e Desvio Padratildeo= 3029plusmn2413 Figura 2 - Niacuteveis de risco de queda medido com o TUG em 44 idosos com DA

A Tabela 4 apresenta os resultados da correlaccedilatildeo de Pearson mostrando as

correlaccedilotildees entre o estadiamento da demecircncia (CDR) funcionalidade (DAD)

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) e mobilidade (SAM-Br) Considerando que o

valor da correlaccedilatildeo de Pearson aponta para uma classificaccedilatildeo r = 010 ateacute 030

(fraco) r = 040 ateacute 060 (moderado) e r = 070 ateacute 10 (forte) (71) obtivemos

correlaccedilatildeo forte significativa do TUG com CDR e com SAM-Br

Tabela 4 - Correlaccedilatildeo entre testes avaliados em 44 pacientes com DA

Testes P R

CDR 004 -031

DAD

CDR 014 -024

SAM-Br

CDR 002 087

TUG

SAM-Br 001 070

TUG

plt005 plt001 p= p-value ou niacutevel descritivo r= correlaccedilatildeo de Pearson

n18 4091

n23 5227

n3 682

TUG

Alto Risco de Quedas

Meacutedio Risco de Quedas

Baixo Risco de Quedas

37

Na Figura 3 observa-se o estadiamento da DA (CDR) comparado com a

funcionalidade para as AVD (DAD) nos idosos dementados Os dados revelam que

as variaacuteveis foram inversamente proporcionais ou seja quanto maior a progressatildeo

da doenccedila menor a funcionalidade do idoso Houve diferenccedila significativa (p= 004)

no entanto a correlaccedilatildeo foi fraca (r= -031) revelando que a funcionalidade tem

relaccedilatildeo com a gravidade da demecircncia no entanto eacute fraca Observou-se que no

estaacutegio leve da demecircncia (CDR1) o idoso apresentou uma meacutedia de 5443 (n10)

de funcionalidade e para o estaacutegio moderado (CDR2) uma funcionalidade meacutedia de

4388 (n22) de funccedilatildeo

p= 004 r= -031 Figura 3 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a funcionalidade para AVD (DAD) em 44 idosos com DA

A Figura 4 mostra o estadiamento da DA (CDR) correlacionado com o

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Verificou-se que quanto mais proacuteximo da

base maior foi a concentraccedilatildeo de ambos os testes com diferenccedila significativa (p=

002) Observou-se que os testes foram diretamente proporcionais ou seja quanto

maior o CDR maior foi o resultado da TUG A maior concentraccedilatildeo de resultados

ficou no CDR2 com forte correlaccedilatildeo (r= 087) e agrave medida que se intensificou a

38

gravidade da demecircncia aumentou significativamente a possibilidade do idodo se

propenso a quedas

p= 002 r= 087 Figura 4 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e o equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) em 44 idosos com DA

39

Verificou-se correlaccedilatildeo fraca (r= -024) entre o teste de estadiamento da DA

(CDR) e o teste da mobilidade (SAM-Br) nos idosos dementados (Figura 5) Vecirc-se

nesta figura que quanto melhor foi o estadiamento melhor foi a mobilidade dos

idosos como pode ser visto no CDR05 (niacutevel questionaacutevel da DA) que alcanccedilou a

pontuaccedilatildeo maacutexima no SAM-Br No entanto natildeo houve diferenccedila significativa

(p=014) Assim conclui-se que a gravidade da demecircncia natildeo influencia na

mobilidade do paciente idoso

p=014 r=-024 Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em 44 idosos com DA

40

A Figura 6 mostra a correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o teste de

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Eles foram significativamente inversamente

proporcionais (p=001) tendo uma correlaccedilatildeo altamente significativa e forte (r=

070) Quanto maior a mobilidade do idoso dementado melhor seraacute o equiliacutebrio e

consequentemente menor seraacute a propensatildeo a quedas

p=001 r= 070 Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44 idosos com DA

41

6 DISCUSSAtildeO

No presente estudo a amostra utilizada foi composta por maior nuacutemero de

mulheres retratando a feminizaccedilatildeo da velhice O elevado nuacutemero de mulheres

idosas com DA pode ser justificada pela maior sobrevida das mulheres e maior

prevalecircncia da doenccedila no sexo feminino (72) A amostragem predominantemente

feminina pode ser vista tambeacutem em outros trabalhos como o de Wajman et al

(2014) (73) que estudaram 95 pacientes sendo 653 mulheres e de Sousa et al

(2011) (59) que analisaram 666 de mulheres em sua amostra

Os instrumentos escolhidos para estadiamento da DA anaacutelises da

funcionalidade da mobilidade e do risco de quedas foram CDR DAD SAM-BR e

TUG respectivamente Canon (2012) (60) mostrou que os instrumentos de

avaliaccedilatildeo funcional de indiviacuteduos dementados comumente utilizados no Brasil tecircm

sua origem em outros paiacuteses constatando a falta de produccedilotildees nacionais Aleacutem

disso observou que a avaliaccedilatildeo das propriedades psicomeacutetricas natildeo estaacute sendo

realizada para todos os instrumentos adaptados agrave nossa cultura Eacute necessaacuterio que

os testes utilizados para avaliaccedilatildeo dessas variaacuteveis sejam validados e confiaacuteveis no

nosso idioma

Sobre o niacutevel de equiliacutebrio e propensatildeo a queda o tempo no TUG superior a

20 segundos aponta que o sujeito tem maior tendecircncia a quedas (67 69 70) Na

pesquisa atual verificou-se que o TUG apresentou valor meacutedio acima do ponto de

corte que eacute preconizado como o de risco de quedas em idosos Entretanto nem

todos os idosos dementados que estavam predispostos a quedas efetivamente

caiacuteram ou seja 1667 dos idosos que obtiveram resultados do TUG acima de 20

segundos natildeo sofreram quedas contrariando o que afirma a literatura

Provavelmente isto ocorreu porque concluiu-se que quanto melhor a mobilidade

(SAM-Br alto) melhor o equiliacutebrio (TUG baixo) e assim menor propensatildeo a queda

e encontramos boa mobilidade nos participantes da pesquisa com meacutedia de 1547

sendo o escore maacuteximo de 18 pontos

Por outro lado foram relatados por Lorbach et al (2007) (74) que os

mecanismos que contribuem para quedas em idosos com DA natildeo satildeo bem

compreendidos podendo ocorrer devido a deacuteficits visuais alteraccedilatildeo da estabilidade

e diminuiccedilatildeo da forccedila muscular de membros inferiores E de acordo com Zidan et

42

al (2012) (19) os distuacuterbios da marcha (diminuiccedilatildeo da velocidade da marcha

reduccedilatildeo no comprimento e na largura do passo) diminuiccedilatildeo da forccedila de membros

superiores e inferiores e alteraccedilotildees no controle postural podem estar presentes nas

fases iniciais da demecircncia ou mesmo em estaacutegios preacute-cliacutenicos da DA Entretanto o

maior decliacutenio motor foi encontrado nas fases moderada e grave comparadas com a

fase leve da DA e nesses estaacutegios o risco de perda funcional e de quedas eacute muito

maior do que o esperado para idosos saudaacuteveis Pacientes CDR1 apresentaram a

funccedilatildeo motora similar ao esperado para idosos saudaacuteveis Contudo de acordo com

os processos motores regulados vias corticais complexos (como sentar e levantar da

cadeira) podem ser afetadas nas fases leve e moderada da DA predispondo o

paciente ao risco de quedas (75)

As perdas funcionais satildeo detectadas inicialmente nas AIVD (50) No presente

estudo quanto agrave funcionalidade analisada pelo DAD que avaliou nas duas uacuteltimas

semanas quais AVD e AIVD o idoso dementado era capaz de fazer sem ajuda ou

sem ser lembrado pelo cuidador observou-se que a mesma natildeo se relacionou

fortemente com o estadiamento da demecircncia Entretanto verificou-se que quanto

mais aumentava o niacutevel de gravidade da DA mais diminuiacuteda se apresentava sua

capacidade funcional Os achados em questatildeo estatildeo em concordacircncia com os de

Borges et al (2009) (22) que revelaram decliacutenio da capacidade de realizar

atividades funcionais em decorrecircncia da proacutepria evoluccedilatildeo cliacutenica da doenccedila

acreditando que o prejuiacutezo cognitivo interferia em funccedilotildees como planejamento e a

proacutepria execuccedilatildeo motora da atividade Zidan et al (2012) (19) tambeacutem em

concordacircncia com os achados do trabalho atual acrescentaram que a

independecircncia nas ABVD e AIVD foi significativamente menor agrave medida que se

agravavam os sintomas da DA sendo o melhor desempenho obtido no grupo com

DA leve (CDR1) Ocorreu decliacutenio importante das ABVD e AIVD em todas as fases

da DA e esse comportamento foi crescente e linear de acordo com o agravamento

da doenccedila lembrando que esses deacuteficits podem levar uma deacutecada para se

desenvolverem Zidan et al (2012) (19) tambeacutem verificaram que a perda da

independecircncia na realizaccedilatildeo das AIVD foi maior do que o decliacutenio fiacutesico e cognitivo

avaliado objetivamente nos estaacutegios moderado e grave da doenccedila

Na pesquisa atual observou-se que os idosos com DA ainda apresentavam

alguma funcionalidade nos estaacutegios CDR1 (5443 n 10) e no CDR2 (4388 n

22) em concordacircncia com Zidan et al (2012) (19) e Borges et al (2009) (22) Eacute

43

provaacutevel que estes doentes idosos estejam sob julgo de cuidados excessivos dos

seus cuidadores ou que estes uacuteltimos subestimem a capacidade dos pacientes

dementados em fazerem algo por si proacuteprio principalmente no grupo dos idosos

com CDR1 os quais poderiam ter uma funcionalidade maior do que a encontrada

Outra possibilidade para a baixa funcionalidade descoberta eacute que haja falta de

sensibilidade dos testes neuropsicoloacutegicos e fiacutesicos para determinar a limitaccedilatildeo real

para as necessidades presentes na vida diaacuteria tanto nas ABVD como AIVD (19)

Neste trabalho concluiu-se que agrave medida que se eleva a gravidade da

demecircncia aumenta significativamente a possibilidade do idoso ter o equiliacutebrio

diminuiacutedo e ficar propenso a quedas ou seja o maior comprometimento da DA pode

influenciar o maior risco de quedas

Outro fator importante para o risco de queda eacute a capacidade funcional do

idoso Haacute diminuiccedilatildeo de funcionalidade e do equiliacutebrio em pacientes com DA sendo

que o decliacutenio de sua capacidade estaacute associada agrave evoluccedilatildeo da doenccedila sugere

maior risco de queda Quando ocorre a queda o medo de nova queda pode alterar a

autoestima levando a prejuiacutezos consideraacuteveis como decliacutenio maior da capacidade

funcional e alteraccedilatildeo da marcha agravando e acelerando os efeitos deleteacuterios da

DA (49)

Na pesquisa atual o grau de comprometimento da DA natildeo influenciou o

resultado do SAM-Br pois natildeo surgiu diferenccedila significativa (p=014) e obteve-se

correlaccedilatildeo fraca entre os dois (r=-024) Assim apesar do SAM-Br ser teste validado

para avaliar mobilidade e risco de quedas em idosos dementados o mesmo na

nossa amostra com 44 pacientes natildeo foi sensiacutevel o suficiente para detectar as

alteraccedilotildees achado em concordacircncia com o que foi observado por Maia (2006) (45)

Borges (2009) (22) tambeacutem verificou que natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o

niacutevel de cogniccedilatildeo avaliado pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM) e o grau de

mobilidade verificado pelo SAM-Br Este mesmo autor encontrou correlaccedilatildeo fraca

significativa apenas entre o niacutevel de mobilidade e o tempo de diagnoacutestico da DA

Para tal achado a explicaccedilatildeo sugerida foi de que as estruturas neurais que

suportam a funccedilatildeo motora satildeo poupadas nas fases iniciais da doenccedila sofrendo

degeneraccedilatildeo somente com o avanccedilar da mesma

No estudo atual o fato de natildeo se encontrar diferenccedila significativa entre CDR

e SAM-Br nos faz concluir que a gravidade da demecircncia na amostra estudada natildeo

influenciou a mobilidade dos pacientes confirmando que a relaccedilatildeo entre a gravidade

44

do quadro demencial e o deacuteficit motor natildeo eacute linear havendo grande variabilidade na

mobilidade maior que a esperada em funccedilatildeo das condiccedilotildees neuropatoloacutegicas (46)

e o maior decliacutenio motor eacute nos pacientes na fase moderada e grave comparada com

a fase leve da DA (19)

No presente estudo foi observada correlaccedilatildeo significativa entre os resultados

de SAM-Br e TUG O bom resultado no SAM-Br meacutedia de 1547 pode ser explicado

pelo fato de que a maioria dos idosos da amostra apresentou o grau moderado da

DA e quanto menor o grau da doenccedila maior eacute a mobilidade do idoso Assim os

idosos com DA de nossa amostra ainda possuiacuteam boa mobilidade

Concluiu-se tambeacutem que quanto menor a mobilidade do paciente

dementado maior eacute a falta de equiliacutebrio e consequentemente haacute maior propensatildeo

a quedas Os dados aqui encontrados satildeo concordantes com o estudo de Woellner

et al (2010) (49) que estudando 20 idosos concluiu que o maior tempo de

realizaccedilatildeo do TUG e a menor pontuaccedilatildeo no Performance Oriented Mobility

Assessment (POMA) teste utilizado para avaliar a mobilidade funcional indicam

mobilidade funcional com desempenho diminuiacutedo naqueles com DA ou seja haacute

maior predisposiccedilatildeo a quedas em idosos com pontuaccedilatildeo aumentada no TUG e

diminuiacuteda no POMA No entanto o estudo atual revelou que na comparaccedilatildeo entre

os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e de mobilidade (SAM-Br) o

TUG mostrou-se bem mais sensiacutevel do que o SAM-Br Este achado estaacute em acordo

com Shumway-Cook et al (2000) (76) que afirmaram ser o TUG uma medida

sensiacutevel e especiacutefica para identificar idosos propensos a quedas

No presente estudo natildeo foram avaliados os tipos de medicamentos utilizados

pelos pacientes da amostra e se os mesmos poderiam interferir nas capacidades de

funcionalidade mobilidade e risco de quedas ou mesmo o medo de cair Sugere-se

que nos proacuteximos estudos tais variaacuteveis sejam consideradas

Uma limitaccedilatildeo do estudo foi o nuacutemero de idosos com DA avaliados Nuacutemero

significativo de idosos foi convidado a participar do estudo mas natildeo compareceram

com seus cuidadores (formal ou informal) agraves avaliaccedilotildees devido agraves dificuldades

apresentadas para que se deslocassem de suas residecircncias ateacute o local onde

ocorreu a pesquisa

Na literatura observa-se carecircncia de estudos que abordem aspectos

funcionais mobilidade e risco de quedas em idosos com DA em suas diferentes

fases de estadiamento Assim visto que a DA tem tido um alarmante crescimento

45

tornando-se uma preocupaccedilatildeo mundial necessitam-se de estudos que aprofundem

o tema

46

7 CONCLUSAtildeO

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a alteraccedilatildeo da

capacidade funcional (DAD)

A correlaccedilatildeo entre o CDR e o DAD foi fraca revelando que a funcionalidade

natildeo teve relaccedilatildeo significativa com a gravidade da demecircncia

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute associado ao risco de quedas

(TUG)

O estadiamento da DA teve correlaccedilatildeo forte e significativa com alteraccedilatildeo do

equiliacutebrio e o risco de quedas

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute correlacionado com alteraccedilatildeo na

mobilidade (SAM-Br)

O estadiamento da demecircncia teve uma correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa

com a mobilidade Assim a gravidade da doenccedila natildeo influenciou na mobilidade do

paciente idoso

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade (SAM-Br) e o

risco de quedas (TUG)

Surgiu diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte entre SAM-Br e

TUG demonstrando que quando o idoso dementado apresentava menor mobilidade

ocorria maior falta de equiliacutebrio e consequentemente maior propensatildeo a quedas

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco de quedas

em idosos com os diferentes graus de DA (CDR)

Quando se compararam os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e

de mobilidade (SAM-Br) a fim de verificar qual o mais eficaz para mostrar as

alteraccedilotildees que levam ao aumento do risco de quedas foi encontrado que TUG eacute

melhor do que o SAM-Br

47

8 REFEREcircNCIAS

1 Ferri CP Prince M Brayne C et al Global prevalence of dementia a Delphi

consensus study Lancet 20053662112-2117

2 ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL (ADI) Dementia A Public Health Priority

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3 World Health Organization (WHO) Envelhecimento ativo uma poliacutetica de sauacutede

traduccedilatildeo Suzana Gontijo ndash Brasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2005

60p il Disponiacutevel em

httpwwwsbggorgbrprofissionaisarquivopoliticas_publicasenvelhecimentopdf

Acesso em 18 jan 14

4 INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA (IBGE) Projeccedilatildeo da

populaccedilatildeo do Brasil por sexo e idade para o periacuteodo 20002060 2013 Disponiacutevel

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httpwwwibgegovbrhomeestatisticapopulacaoprojecao_da_populacao2013def

aultshtm Acesso em 08 set 2013

5 World Health Statistics Annual (WHSA) World Health Organization Gecircneva 1982

6 DrsquoAlencar RS (Re) significando a solidariedade na velhice para aleacutem de laccedilos

consanguiacuteneos Acta Sci Hum and Soc Sci 2012 Maringaacute 34(1)9-17

7 JUSBRASIL Art 15 sect 3 do Estatuto do Idoso - Lei 1074103 Disponiacutevel em

httpwwwjusbrasilcombrtopicos10993042paragrafo-3-artigo-15-da-lei-n-10741-

de-01-de-outubro-de-2003 Acesso em 24 jan 2013

8 Viola LdeF A avaliaccedilatildeo do efeito de um programa multiprofissional de estimulaccedilatildeo

cognitiva e funcional em pacientes portadores de doenccedila de Alzheimer leve e

moderada [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de

Medicina 2010 [acesso 2014-03-21] Disponiacutevel em

httpwwwtesesuspbrtesesdisponiveis55142tde-10052010-125904

9 Veras RP Um modelo em que todos ganham mudar e inovar desafios para o

enfrentamento das doenccedilas crocircnicas entre os idosos Acta Sci Hum and Soc Sci

2012 34(1)3-8

31

Selecionaram-se pacientes que atendiam aos criteacuterios acima especificados

No primeiro contato realizou-se anaacutelise dos prontuaacuterios dos mesmos A seguir feito

o convite aos seus cuidadores (formal eou informal) que teriam pelo menos um

contato semanal com os idosos sendo informados sobre os objetivos da pesquisa

repassados os esclarecimentos necessaacuterios e foram respondidas todas as questotildees

surgidas Apoacutes a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) este

foi assinado pelo responsaacutevel do idoso dementado (Apecircndice A) A seguir feito o

preenchimento de ficha de avaliaccedilatildeo (Apecircndice B)

43 COLETA DE DADOS

A coleta dos dados foi feita com a aplicaccedilatildeo de dois questionaacuterios aos

cuidadores principais e uma escala e um teste aos idosos dementados Cada etapa

foi realizada pela proacutepria autora devidamente treinada para este fim em especiacutefico

ao teste do CDR que foi verificado pela Drordf Lucy (meacutedica geriaacutetrica) Todos os

testes foram aplicados em apenas um uacutenico encontro com o idoso e o cuidador

O periacuteodo de coleta foi estendido por dois periacuteodos devido agrave dificuldade de

encontrar idosos que poderiam participar da pesquisa de julho a novembro2013 e

de marccedilo a junho2014 no HUCB em sala previamente autorizada pela direccedilatildeo do

hospital para a realizaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo dos testes Todos eles foram realizados em

local com boa iluminaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo de tamanho adequado para a realizaccedilatildeo de

todos mesmos

A pesquisa dividiu-se em duas etapas que seratildeo descritas a seguir

431 Etapa 1

Nesta etapa foram aplicados os seguintes questionaacuterios aos cuidadores

principais familiares dos idosos dementados

1 Escala Clinical Dementia Rating (CDR) traduzido como Classificaccedilatildeo

Cliacutenica da Demecircncia (Anexo A) desenvolvida em 1979 no projeto ldquoMemory and

32

Agingrdquo da Universidade Washington St Louis Missouri EUA para graduar a

demecircncia especialmente a doenccedila de Alzheimer (64) A versatildeo desta escala para o

portuguecircs do Brasil autores (45) relataram que a mesma pode ser utilizada como

instrumento de classificaccedilatildeo de gravidade de demecircncia no paiacutes Esse teste avalia o

estadiamento da gravidade da demecircncia atraveacutes da anaacutelise dos seguintes toacutepicos

memoacuteria orientaccedilatildeo julgamento e resoluccedilatildeo dos problemas assuntos comunitaacuterios

tarefas do lar e atividades de lazer e autocuidado Seu escore varia de 0 a 6

permitindo a classificaccedilatildeo do comprometimento da doenccedila que varia de normal

(miacutenima pontuaccedilatildeo) para grave (maacutexima pontuaccedilatildeo)

2 Escala Disability Assessment for Dementia (DAD) (Anexo B) elaborada por

Gauthier e Geacutelinas em 1994 (65) traduzida para o portuguecircs por uma empresa

especializada em traduccedilatildeo de textos meacutedicos e validada no Brasil por alguns

autores (47) A versatildeo final da escala foi de faacutecil aplicaccedilatildeo e entendimento levando

aproximadamente 20 minutos para ser administrada sendo submetida a preacute-teste

para adaptaccedilatildeo soacutecio-cultural A Escala DAD avalia a incapacidade em pacientes

dementados e quantifica o quanto de porcentagem o paciente avaliado tem de

funcionalidade Trata-se de teste com perguntas ao cuidador sobre as atividades

cotidianas executadas pelo idoso dementado nas duas uacuteltimas semanas avaliando-

as dentro dos toacutepicos iniciativa planejamento organizaccedilatildeo e realizaccedilatildeo efetiva O

seu escore varia de 0 a 100 e o resultado mostra a capacidade do idoso ou seja

o quanto ele ainda tem de funcionalidade Tem como objetivos (1) quantificar

habilidades funcionais em AVD para indiviacuteduos com deacuteficits cognitivos como

demecircncia (2) qualificar as dimensotildees cognitivas das incapacidades nas AVD ABVD

e AIVD em relaccedilatildeo a funccedilotildees executivas o que permite a identificaccedilatildeo de aacutereas

problemaacuteticas iniciaccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo e desempenho efetivo

432 Etapa 2

Nesta etapa foram aplicados os seguintes testes aos idosos dementados

1 - Escala Southampton Assessment of Mobility (SAM-BR) (Anexo C)

desenvolvido por Pomeroy et al em 1999 (66) sendo traduzida e validada por

Pereira et al em 2006 (46) usada para avaliaccedilatildeo da mobilidade orientada para as

33

AVD dos idosos com demecircncia Este teste observa o idoso nas posiccedilotildees sentado

para em peacute equiliacutebrio em peacute marcha em peacute para sentado Possui uma pontuaccedilatildeo

maacutexima de 18 sendo que quanto maior o nuacutemero de pontos melhor a mobilidade do

idoso dementado e menor o risco de queda ele teraacute

2 - Teste Timed ldquoUp amp Gordquo (TUG) (Anexo D) foi elaborado para observar o

equiliacutebrio do paciente sentado as transferecircncias dessa posiccedilatildeo para ortostaacutetica a

estabilidade na deambulaccedilatildeo e as mudanccedilas do curso de marcha (67) O teste

avalia mobilidade equiliacutebrio e propensatildeo a quedas entre os idosos Nele eacute

cronometrado em segundos o tempo gasto por um indiviacuteduo para levantar de uma

cadeira com braccedilos andar distacircncia de 3 metros dar a volta caminhar em direccedilatildeo agrave

cadeira e sentar novamente (68) O resultado do teste eacute a quantidade de segundos

que o idoso gasta para iniciar e finalizar o percurso citado sendo que para muitos

autores (67 69 70) menos de 10 segundos corresponde a baixo risco de quedas

10 a 20 segundos a meacutedio risco de quedas e acima de 20 segundos a alto risco

de quedas Assim se o idoso fizer o percurso em ateacute 20 segundos eacute considerado

que estaacute dentro do padratildeo de normalidade e eacute independente em suas atividades

baacutesicas do cotidiano Quando o teste for acima de 20 segundos jaacute se tem

propensatildeo agraves quedas e dependecircncia funcional

Esse trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade

de Brasiacutelia (UnB) sob parecer 162009 em 25 de junho de 2009 (Anexo 5)

44 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Na anaacutelise estatiacutestica foi utilizado o software SPSS (Statistical Package for

Social Sciences v 20) tendo como variaacutevel dependente a CDR da DA Inicialmente

realizado o teste de Spearman constatando-se que os dados eram anormais

Assim optou-se por empregar o teste parameacutetrico e no caso do presente estudo

para verificar as correlaccedilotildees entre a funcionalidade mobilidade e risco de queda foi

utilizado o teste de correlaccedilatildeo de Pearson O niacutevel de significacircncia considerado foi

ple005

34

5 RESULTADOS

Participaram do presente estudo 44 idosos residentes na comunidade com

diagnoacutestico de DA Desses 14 (3181) eram do sexo masculino e 30 (6819) do

sexo feminino A Tabela 2 mostra a categorizaccedilatildeo da amostra no tocante agrave idade e

escolaridade

Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo da amostra dos 44 idosos com DA quanto agrave idade e escolaridade

Caracteriacutestica Resultados

Idade (anos) Meacutedia (DP)

8179plusmn654

Escolaridade N

Analfabeto 1591 7

Ensino Fundamental 4773 21

Ensino Meacutedio 2500 11

Ensino Superior 1136 5

Na Figura 1 mostra-se o estadiamento da DA na amostra estudada utilizando

o CDR Nos idosos dementados predominou a doenccedila no estaacutegio moderado com 22

(50) pacientes seguido pelo estaacutegio leve abarcando 10 (2272) pacientes

Meacutedia e Desvio Padratildeo= 2plusmn100 CDR= Classificaccedilatildeo Cliacutenica da Demecircncia CDR 05= Questionaacutevel CDR1= Leve CDR2= Moderado CDR3= Grave Figura 1 - Estadiamento da DA medido com o CDR em 44 idosos com DA

n4 909

n10 2272

n 22 50

n3 1818

Estadiamento da DA

CDR05 questionaacutevel

CDR1 leve

CDR2 moderado

CDR3 grave

35

Na Tabela 3 encontra-se a meacutedia e o desvio padratildeo dos resultados obtidos

nos trecircs testes aplicados DAD SAM-Br e TUG

Tabela 3 - Escalas SAM-Br e TUG e Teste Funcional DAD em 44 idosos com DA

Testes Meacutedia (DP)

SAM-Br (0-18 pontos) 1547plusmn264

DAD (0-100) 4269plusmn1618

TUG (segundos) 3029plusmn2413

SAM-Br= Versatildeo brasileira da Escala Southampton Assessment of Mobility DAD= Escala de Avaliaccedilatildeo de Incapacidade na Demecircncia TUG= Teste Timed Up amp Go

Em relaccedilatildeo agrave mobilidade medida com o teste SAM-Br foi encontrada a meacutedia

de 1547 sendo que a pontuaccedilatildeo maacutexima do escore do teste eacute de 18 pontos Vale

ressaltar que a menor pontuaccedilatildeo encontrada foi de 10 pontos encontrada em 2

(455) idosos com estadiamento grave da DA (CDR3)

No teste de funcionalidade utilizando DAD a meacutedia foi de 4269plusmn1618

sendo que 21 (4773) idosos apresentaram funcionalidade igual ou superior a

50

Quanto ao equiliacutebrio e propensatildeo a quedas medido com o TUG 23 (5227)

idosos apresentaram meacutedio risco e 3 (682) tiveram baixo risco Fizeram o teste

TUG acima de 20 segundos (alto risco de quedas) 18 (4091) idosos no entanto

apenas 15 deles (8333) relataram uma ou mais quedas nos uacuteltimos 12 meses

(Figura 2)

36

TUG= Timed ldquoUp amp Go Alto Risco de Quedas acima de 20 segundos Meacutedio Risco de Quedas 10 a 20 segundos Baixo Risco de Quedas menos de 10 segundos Meacutedia e Desvio Padratildeo= 3029plusmn2413 Figura 2 - Niacuteveis de risco de queda medido com o TUG em 44 idosos com DA

A Tabela 4 apresenta os resultados da correlaccedilatildeo de Pearson mostrando as

correlaccedilotildees entre o estadiamento da demecircncia (CDR) funcionalidade (DAD)

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) e mobilidade (SAM-Br) Considerando que o

valor da correlaccedilatildeo de Pearson aponta para uma classificaccedilatildeo r = 010 ateacute 030

(fraco) r = 040 ateacute 060 (moderado) e r = 070 ateacute 10 (forte) (71) obtivemos

correlaccedilatildeo forte significativa do TUG com CDR e com SAM-Br

Tabela 4 - Correlaccedilatildeo entre testes avaliados em 44 pacientes com DA

Testes P R

CDR 004 -031

DAD

CDR 014 -024

SAM-Br

CDR 002 087

TUG

SAM-Br 001 070

TUG

plt005 plt001 p= p-value ou niacutevel descritivo r= correlaccedilatildeo de Pearson

n18 4091

n23 5227

n3 682

TUG

Alto Risco de Quedas

Meacutedio Risco de Quedas

Baixo Risco de Quedas

37

Na Figura 3 observa-se o estadiamento da DA (CDR) comparado com a

funcionalidade para as AVD (DAD) nos idosos dementados Os dados revelam que

as variaacuteveis foram inversamente proporcionais ou seja quanto maior a progressatildeo

da doenccedila menor a funcionalidade do idoso Houve diferenccedila significativa (p= 004)

no entanto a correlaccedilatildeo foi fraca (r= -031) revelando que a funcionalidade tem

relaccedilatildeo com a gravidade da demecircncia no entanto eacute fraca Observou-se que no

estaacutegio leve da demecircncia (CDR1) o idoso apresentou uma meacutedia de 5443 (n10)

de funcionalidade e para o estaacutegio moderado (CDR2) uma funcionalidade meacutedia de

4388 (n22) de funccedilatildeo

p= 004 r= -031 Figura 3 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a funcionalidade para AVD (DAD) em 44 idosos com DA

A Figura 4 mostra o estadiamento da DA (CDR) correlacionado com o

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Verificou-se que quanto mais proacuteximo da

base maior foi a concentraccedilatildeo de ambos os testes com diferenccedila significativa (p=

002) Observou-se que os testes foram diretamente proporcionais ou seja quanto

maior o CDR maior foi o resultado da TUG A maior concentraccedilatildeo de resultados

ficou no CDR2 com forte correlaccedilatildeo (r= 087) e agrave medida que se intensificou a

38

gravidade da demecircncia aumentou significativamente a possibilidade do idodo se

propenso a quedas

p= 002 r= 087 Figura 4 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e o equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) em 44 idosos com DA

39

Verificou-se correlaccedilatildeo fraca (r= -024) entre o teste de estadiamento da DA

(CDR) e o teste da mobilidade (SAM-Br) nos idosos dementados (Figura 5) Vecirc-se

nesta figura que quanto melhor foi o estadiamento melhor foi a mobilidade dos

idosos como pode ser visto no CDR05 (niacutevel questionaacutevel da DA) que alcanccedilou a

pontuaccedilatildeo maacutexima no SAM-Br No entanto natildeo houve diferenccedila significativa

(p=014) Assim conclui-se que a gravidade da demecircncia natildeo influencia na

mobilidade do paciente idoso

p=014 r=-024 Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em 44 idosos com DA

40

A Figura 6 mostra a correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o teste de

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Eles foram significativamente inversamente

proporcionais (p=001) tendo uma correlaccedilatildeo altamente significativa e forte (r=

070) Quanto maior a mobilidade do idoso dementado melhor seraacute o equiliacutebrio e

consequentemente menor seraacute a propensatildeo a quedas

p=001 r= 070 Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44 idosos com DA

41

6 DISCUSSAtildeO

No presente estudo a amostra utilizada foi composta por maior nuacutemero de

mulheres retratando a feminizaccedilatildeo da velhice O elevado nuacutemero de mulheres

idosas com DA pode ser justificada pela maior sobrevida das mulheres e maior

prevalecircncia da doenccedila no sexo feminino (72) A amostragem predominantemente

feminina pode ser vista tambeacutem em outros trabalhos como o de Wajman et al

(2014) (73) que estudaram 95 pacientes sendo 653 mulheres e de Sousa et al

(2011) (59) que analisaram 666 de mulheres em sua amostra

Os instrumentos escolhidos para estadiamento da DA anaacutelises da

funcionalidade da mobilidade e do risco de quedas foram CDR DAD SAM-BR e

TUG respectivamente Canon (2012) (60) mostrou que os instrumentos de

avaliaccedilatildeo funcional de indiviacuteduos dementados comumente utilizados no Brasil tecircm

sua origem em outros paiacuteses constatando a falta de produccedilotildees nacionais Aleacutem

disso observou que a avaliaccedilatildeo das propriedades psicomeacutetricas natildeo estaacute sendo

realizada para todos os instrumentos adaptados agrave nossa cultura Eacute necessaacuterio que

os testes utilizados para avaliaccedilatildeo dessas variaacuteveis sejam validados e confiaacuteveis no

nosso idioma

Sobre o niacutevel de equiliacutebrio e propensatildeo a queda o tempo no TUG superior a

20 segundos aponta que o sujeito tem maior tendecircncia a quedas (67 69 70) Na

pesquisa atual verificou-se que o TUG apresentou valor meacutedio acima do ponto de

corte que eacute preconizado como o de risco de quedas em idosos Entretanto nem

todos os idosos dementados que estavam predispostos a quedas efetivamente

caiacuteram ou seja 1667 dos idosos que obtiveram resultados do TUG acima de 20

segundos natildeo sofreram quedas contrariando o que afirma a literatura

Provavelmente isto ocorreu porque concluiu-se que quanto melhor a mobilidade

(SAM-Br alto) melhor o equiliacutebrio (TUG baixo) e assim menor propensatildeo a queda

e encontramos boa mobilidade nos participantes da pesquisa com meacutedia de 1547

sendo o escore maacuteximo de 18 pontos

Por outro lado foram relatados por Lorbach et al (2007) (74) que os

mecanismos que contribuem para quedas em idosos com DA natildeo satildeo bem

compreendidos podendo ocorrer devido a deacuteficits visuais alteraccedilatildeo da estabilidade

e diminuiccedilatildeo da forccedila muscular de membros inferiores E de acordo com Zidan et

42

al (2012) (19) os distuacuterbios da marcha (diminuiccedilatildeo da velocidade da marcha

reduccedilatildeo no comprimento e na largura do passo) diminuiccedilatildeo da forccedila de membros

superiores e inferiores e alteraccedilotildees no controle postural podem estar presentes nas

fases iniciais da demecircncia ou mesmo em estaacutegios preacute-cliacutenicos da DA Entretanto o

maior decliacutenio motor foi encontrado nas fases moderada e grave comparadas com a

fase leve da DA e nesses estaacutegios o risco de perda funcional e de quedas eacute muito

maior do que o esperado para idosos saudaacuteveis Pacientes CDR1 apresentaram a

funccedilatildeo motora similar ao esperado para idosos saudaacuteveis Contudo de acordo com

os processos motores regulados vias corticais complexos (como sentar e levantar da

cadeira) podem ser afetadas nas fases leve e moderada da DA predispondo o

paciente ao risco de quedas (75)

As perdas funcionais satildeo detectadas inicialmente nas AIVD (50) No presente

estudo quanto agrave funcionalidade analisada pelo DAD que avaliou nas duas uacuteltimas

semanas quais AVD e AIVD o idoso dementado era capaz de fazer sem ajuda ou

sem ser lembrado pelo cuidador observou-se que a mesma natildeo se relacionou

fortemente com o estadiamento da demecircncia Entretanto verificou-se que quanto

mais aumentava o niacutevel de gravidade da DA mais diminuiacuteda se apresentava sua

capacidade funcional Os achados em questatildeo estatildeo em concordacircncia com os de

Borges et al (2009) (22) que revelaram decliacutenio da capacidade de realizar

atividades funcionais em decorrecircncia da proacutepria evoluccedilatildeo cliacutenica da doenccedila

acreditando que o prejuiacutezo cognitivo interferia em funccedilotildees como planejamento e a

proacutepria execuccedilatildeo motora da atividade Zidan et al (2012) (19) tambeacutem em

concordacircncia com os achados do trabalho atual acrescentaram que a

independecircncia nas ABVD e AIVD foi significativamente menor agrave medida que se

agravavam os sintomas da DA sendo o melhor desempenho obtido no grupo com

DA leve (CDR1) Ocorreu decliacutenio importante das ABVD e AIVD em todas as fases

da DA e esse comportamento foi crescente e linear de acordo com o agravamento

da doenccedila lembrando que esses deacuteficits podem levar uma deacutecada para se

desenvolverem Zidan et al (2012) (19) tambeacutem verificaram que a perda da

independecircncia na realizaccedilatildeo das AIVD foi maior do que o decliacutenio fiacutesico e cognitivo

avaliado objetivamente nos estaacutegios moderado e grave da doenccedila

Na pesquisa atual observou-se que os idosos com DA ainda apresentavam

alguma funcionalidade nos estaacutegios CDR1 (5443 n 10) e no CDR2 (4388 n

22) em concordacircncia com Zidan et al (2012) (19) e Borges et al (2009) (22) Eacute

43

provaacutevel que estes doentes idosos estejam sob julgo de cuidados excessivos dos

seus cuidadores ou que estes uacuteltimos subestimem a capacidade dos pacientes

dementados em fazerem algo por si proacuteprio principalmente no grupo dos idosos

com CDR1 os quais poderiam ter uma funcionalidade maior do que a encontrada

Outra possibilidade para a baixa funcionalidade descoberta eacute que haja falta de

sensibilidade dos testes neuropsicoloacutegicos e fiacutesicos para determinar a limitaccedilatildeo real

para as necessidades presentes na vida diaacuteria tanto nas ABVD como AIVD (19)

Neste trabalho concluiu-se que agrave medida que se eleva a gravidade da

demecircncia aumenta significativamente a possibilidade do idoso ter o equiliacutebrio

diminuiacutedo e ficar propenso a quedas ou seja o maior comprometimento da DA pode

influenciar o maior risco de quedas

Outro fator importante para o risco de queda eacute a capacidade funcional do

idoso Haacute diminuiccedilatildeo de funcionalidade e do equiliacutebrio em pacientes com DA sendo

que o decliacutenio de sua capacidade estaacute associada agrave evoluccedilatildeo da doenccedila sugere

maior risco de queda Quando ocorre a queda o medo de nova queda pode alterar a

autoestima levando a prejuiacutezos consideraacuteveis como decliacutenio maior da capacidade

funcional e alteraccedilatildeo da marcha agravando e acelerando os efeitos deleteacuterios da

DA (49)

Na pesquisa atual o grau de comprometimento da DA natildeo influenciou o

resultado do SAM-Br pois natildeo surgiu diferenccedila significativa (p=014) e obteve-se

correlaccedilatildeo fraca entre os dois (r=-024) Assim apesar do SAM-Br ser teste validado

para avaliar mobilidade e risco de quedas em idosos dementados o mesmo na

nossa amostra com 44 pacientes natildeo foi sensiacutevel o suficiente para detectar as

alteraccedilotildees achado em concordacircncia com o que foi observado por Maia (2006) (45)

Borges (2009) (22) tambeacutem verificou que natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o

niacutevel de cogniccedilatildeo avaliado pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM) e o grau de

mobilidade verificado pelo SAM-Br Este mesmo autor encontrou correlaccedilatildeo fraca

significativa apenas entre o niacutevel de mobilidade e o tempo de diagnoacutestico da DA

Para tal achado a explicaccedilatildeo sugerida foi de que as estruturas neurais que

suportam a funccedilatildeo motora satildeo poupadas nas fases iniciais da doenccedila sofrendo

degeneraccedilatildeo somente com o avanccedilar da mesma

No estudo atual o fato de natildeo se encontrar diferenccedila significativa entre CDR

e SAM-Br nos faz concluir que a gravidade da demecircncia na amostra estudada natildeo

influenciou a mobilidade dos pacientes confirmando que a relaccedilatildeo entre a gravidade

44

do quadro demencial e o deacuteficit motor natildeo eacute linear havendo grande variabilidade na

mobilidade maior que a esperada em funccedilatildeo das condiccedilotildees neuropatoloacutegicas (46)

e o maior decliacutenio motor eacute nos pacientes na fase moderada e grave comparada com

a fase leve da DA (19)

No presente estudo foi observada correlaccedilatildeo significativa entre os resultados

de SAM-Br e TUG O bom resultado no SAM-Br meacutedia de 1547 pode ser explicado

pelo fato de que a maioria dos idosos da amostra apresentou o grau moderado da

DA e quanto menor o grau da doenccedila maior eacute a mobilidade do idoso Assim os

idosos com DA de nossa amostra ainda possuiacuteam boa mobilidade

Concluiu-se tambeacutem que quanto menor a mobilidade do paciente

dementado maior eacute a falta de equiliacutebrio e consequentemente haacute maior propensatildeo

a quedas Os dados aqui encontrados satildeo concordantes com o estudo de Woellner

et al (2010) (49) que estudando 20 idosos concluiu que o maior tempo de

realizaccedilatildeo do TUG e a menor pontuaccedilatildeo no Performance Oriented Mobility

Assessment (POMA) teste utilizado para avaliar a mobilidade funcional indicam

mobilidade funcional com desempenho diminuiacutedo naqueles com DA ou seja haacute

maior predisposiccedilatildeo a quedas em idosos com pontuaccedilatildeo aumentada no TUG e

diminuiacuteda no POMA No entanto o estudo atual revelou que na comparaccedilatildeo entre

os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e de mobilidade (SAM-Br) o

TUG mostrou-se bem mais sensiacutevel do que o SAM-Br Este achado estaacute em acordo

com Shumway-Cook et al (2000) (76) que afirmaram ser o TUG uma medida

sensiacutevel e especiacutefica para identificar idosos propensos a quedas

No presente estudo natildeo foram avaliados os tipos de medicamentos utilizados

pelos pacientes da amostra e se os mesmos poderiam interferir nas capacidades de

funcionalidade mobilidade e risco de quedas ou mesmo o medo de cair Sugere-se

que nos proacuteximos estudos tais variaacuteveis sejam consideradas

Uma limitaccedilatildeo do estudo foi o nuacutemero de idosos com DA avaliados Nuacutemero

significativo de idosos foi convidado a participar do estudo mas natildeo compareceram

com seus cuidadores (formal ou informal) agraves avaliaccedilotildees devido agraves dificuldades

apresentadas para que se deslocassem de suas residecircncias ateacute o local onde

ocorreu a pesquisa

Na literatura observa-se carecircncia de estudos que abordem aspectos

funcionais mobilidade e risco de quedas em idosos com DA em suas diferentes

fases de estadiamento Assim visto que a DA tem tido um alarmante crescimento

45

tornando-se uma preocupaccedilatildeo mundial necessitam-se de estudos que aprofundem

o tema

46

7 CONCLUSAtildeO

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a alteraccedilatildeo da

capacidade funcional (DAD)

A correlaccedilatildeo entre o CDR e o DAD foi fraca revelando que a funcionalidade

natildeo teve relaccedilatildeo significativa com a gravidade da demecircncia

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute associado ao risco de quedas

(TUG)

O estadiamento da DA teve correlaccedilatildeo forte e significativa com alteraccedilatildeo do

equiliacutebrio e o risco de quedas

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute correlacionado com alteraccedilatildeo na

mobilidade (SAM-Br)

O estadiamento da demecircncia teve uma correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa

com a mobilidade Assim a gravidade da doenccedila natildeo influenciou na mobilidade do

paciente idoso

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade (SAM-Br) e o

risco de quedas (TUG)

Surgiu diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte entre SAM-Br e

TUG demonstrando que quando o idoso dementado apresentava menor mobilidade

ocorria maior falta de equiliacutebrio e consequentemente maior propensatildeo a quedas

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco de quedas

em idosos com os diferentes graus de DA (CDR)

Quando se compararam os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e

de mobilidade (SAM-Br) a fim de verificar qual o mais eficaz para mostrar as

alteraccedilotildees que levam ao aumento do risco de quedas foi encontrado que TUG eacute

melhor do que o SAM-Br

47

8 REFEREcircNCIAS

1 Ferri CP Prince M Brayne C et al Global prevalence of dementia a Delphi

consensus study Lancet 20053662112-2117

2 ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL (ADI) Dementia A Public Health Priority

Alzheimeracutes Disease International 2012

3 World Health Organization (WHO) Envelhecimento ativo uma poliacutetica de sauacutede

traduccedilatildeo Suzana Gontijo ndash Brasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2005

60p il Disponiacutevel em

httpwwwsbggorgbrprofissionaisarquivopoliticas_publicasenvelhecimentopdf

Acesso em 18 jan 14

4 INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA (IBGE) Projeccedilatildeo da

populaccedilatildeo do Brasil por sexo e idade para o periacuteodo 20002060 2013 Disponiacutevel

em

httpwwwibgegovbrhomeestatisticapopulacaoprojecao_da_populacao2013def

aultshtm Acesso em 08 set 2013

5 World Health Statistics Annual (WHSA) World Health Organization Gecircneva 1982

6 DrsquoAlencar RS (Re) significando a solidariedade na velhice para aleacutem de laccedilos

consanguiacuteneos Acta Sci Hum and Soc Sci 2012 Maringaacute 34(1)9-17

7 JUSBRASIL Art 15 sect 3 do Estatuto do Idoso - Lei 1074103 Disponiacutevel em

httpwwwjusbrasilcombrtopicos10993042paragrafo-3-artigo-15-da-lei-n-10741-

de-01-de-outubro-de-2003 Acesso em 24 jan 2013

8 Viola LdeF A avaliaccedilatildeo do efeito de um programa multiprofissional de estimulaccedilatildeo

cognitiva e funcional em pacientes portadores de doenccedila de Alzheimer leve e

moderada [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de

Medicina 2010 [acesso 2014-03-21] Disponiacutevel em

httpwwwtesesuspbrtesesdisponiveis55142tde-10052010-125904

9 Veras RP Um modelo em que todos ganham mudar e inovar desafios para o

enfrentamento das doenccedilas crocircnicas entre os idosos Acta Sci Hum and Soc Sci

2012 34(1)3-8

32

Agingrdquo da Universidade Washington St Louis Missouri EUA para graduar a

demecircncia especialmente a doenccedila de Alzheimer (64) A versatildeo desta escala para o

portuguecircs do Brasil autores (45) relataram que a mesma pode ser utilizada como

instrumento de classificaccedilatildeo de gravidade de demecircncia no paiacutes Esse teste avalia o

estadiamento da gravidade da demecircncia atraveacutes da anaacutelise dos seguintes toacutepicos

memoacuteria orientaccedilatildeo julgamento e resoluccedilatildeo dos problemas assuntos comunitaacuterios

tarefas do lar e atividades de lazer e autocuidado Seu escore varia de 0 a 6

permitindo a classificaccedilatildeo do comprometimento da doenccedila que varia de normal

(miacutenima pontuaccedilatildeo) para grave (maacutexima pontuaccedilatildeo)

2 Escala Disability Assessment for Dementia (DAD) (Anexo B) elaborada por

Gauthier e Geacutelinas em 1994 (65) traduzida para o portuguecircs por uma empresa

especializada em traduccedilatildeo de textos meacutedicos e validada no Brasil por alguns

autores (47) A versatildeo final da escala foi de faacutecil aplicaccedilatildeo e entendimento levando

aproximadamente 20 minutos para ser administrada sendo submetida a preacute-teste

para adaptaccedilatildeo soacutecio-cultural A Escala DAD avalia a incapacidade em pacientes

dementados e quantifica o quanto de porcentagem o paciente avaliado tem de

funcionalidade Trata-se de teste com perguntas ao cuidador sobre as atividades

cotidianas executadas pelo idoso dementado nas duas uacuteltimas semanas avaliando-

as dentro dos toacutepicos iniciativa planejamento organizaccedilatildeo e realizaccedilatildeo efetiva O

seu escore varia de 0 a 100 e o resultado mostra a capacidade do idoso ou seja

o quanto ele ainda tem de funcionalidade Tem como objetivos (1) quantificar

habilidades funcionais em AVD para indiviacuteduos com deacuteficits cognitivos como

demecircncia (2) qualificar as dimensotildees cognitivas das incapacidades nas AVD ABVD

e AIVD em relaccedilatildeo a funccedilotildees executivas o que permite a identificaccedilatildeo de aacutereas

problemaacuteticas iniciaccedilatildeo planejamento organizaccedilatildeo e desempenho efetivo

432 Etapa 2

Nesta etapa foram aplicados os seguintes testes aos idosos dementados

1 - Escala Southampton Assessment of Mobility (SAM-BR) (Anexo C)

desenvolvido por Pomeroy et al em 1999 (66) sendo traduzida e validada por

Pereira et al em 2006 (46) usada para avaliaccedilatildeo da mobilidade orientada para as

33

AVD dos idosos com demecircncia Este teste observa o idoso nas posiccedilotildees sentado

para em peacute equiliacutebrio em peacute marcha em peacute para sentado Possui uma pontuaccedilatildeo

maacutexima de 18 sendo que quanto maior o nuacutemero de pontos melhor a mobilidade do

idoso dementado e menor o risco de queda ele teraacute

2 - Teste Timed ldquoUp amp Gordquo (TUG) (Anexo D) foi elaborado para observar o

equiliacutebrio do paciente sentado as transferecircncias dessa posiccedilatildeo para ortostaacutetica a

estabilidade na deambulaccedilatildeo e as mudanccedilas do curso de marcha (67) O teste

avalia mobilidade equiliacutebrio e propensatildeo a quedas entre os idosos Nele eacute

cronometrado em segundos o tempo gasto por um indiviacuteduo para levantar de uma

cadeira com braccedilos andar distacircncia de 3 metros dar a volta caminhar em direccedilatildeo agrave

cadeira e sentar novamente (68) O resultado do teste eacute a quantidade de segundos

que o idoso gasta para iniciar e finalizar o percurso citado sendo que para muitos

autores (67 69 70) menos de 10 segundos corresponde a baixo risco de quedas

10 a 20 segundos a meacutedio risco de quedas e acima de 20 segundos a alto risco

de quedas Assim se o idoso fizer o percurso em ateacute 20 segundos eacute considerado

que estaacute dentro do padratildeo de normalidade e eacute independente em suas atividades

baacutesicas do cotidiano Quando o teste for acima de 20 segundos jaacute se tem

propensatildeo agraves quedas e dependecircncia funcional

Esse trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade

de Brasiacutelia (UnB) sob parecer 162009 em 25 de junho de 2009 (Anexo 5)

44 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Na anaacutelise estatiacutestica foi utilizado o software SPSS (Statistical Package for

Social Sciences v 20) tendo como variaacutevel dependente a CDR da DA Inicialmente

realizado o teste de Spearman constatando-se que os dados eram anormais

Assim optou-se por empregar o teste parameacutetrico e no caso do presente estudo

para verificar as correlaccedilotildees entre a funcionalidade mobilidade e risco de queda foi

utilizado o teste de correlaccedilatildeo de Pearson O niacutevel de significacircncia considerado foi

ple005

34

5 RESULTADOS

Participaram do presente estudo 44 idosos residentes na comunidade com

diagnoacutestico de DA Desses 14 (3181) eram do sexo masculino e 30 (6819) do

sexo feminino A Tabela 2 mostra a categorizaccedilatildeo da amostra no tocante agrave idade e

escolaridade

Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo da amostra dos 44 idosos com DA quanto agrave idade e escolaridade

Caracteriacutestica Resultados

Idade (anos) Meacutedia (DP)

8179plusmn654

Escolaridade N

Analfabeto 1591 7

Ensino Fundamental 4773 21

Ensino Meacutedio 2500 11

Ensino Superior 1136 5

Na Figura 1 mostra-se o estadiamento da DA na amostra estudada utilizando

o CDR Nos idosos dementados predominou a doenccedila no estaacutegio moderado com 22

(50) pacientes seguido pelo estaacutegio leve abarcando 10 (2272) pacientes

Meacutedia e Desvio Padratildeo= 2plusmn100 CDR= Classificaccedilatildeo Cliacutenica da Demecircncia CDR 05= Questionaacutevel CDR1= Leve CDR2= Moderado CDR3= Grave Figura 1 - Estadiamento da DA medido com o CDR em 44 idosos com DA

n4 909

n10 2272

n 22 50

n3 1818

Estadiamento da DA

CDR05 questionaacutevel

CDR1 leve

CDR2 moderado

CDR3 grave

35

Na Tabela 3 encontra-se a meacutedia e o desvio padratildeo dos resultados obtidos

nos trecircs testes aplicados DAD SAM-Br e TUG

Tabela 3 - Escalas SAM-Br e TUG e Teste Funcional DAD em 44 idosos com DA

Testes Meacutedia (DP)

SAM-Br (0-18 pontos) 1547plusmn264

DAD (0-100) 4269plusmn1618

TUG (segundos) 3029plusmn2413

SAM-Br= Versatildeo brasileira da Escala Southampton Assessment of Mobility DAD= Escala de Avaliaccedilatildeo de Incapacidade na Demecircncia TUG= Teste Timed Up amp Go

Em relaccedilatildeo agrave mobilidade medida com o teste SAM-Br foi encontrada a meacutedia

de 1547 sendo que a pontuaccedilatildeo maacutexima do escore do teste eacute de 18 pontos Vale

ressaltar que a menor pontuaccedilatildeo encontrada foi de 10 pontos encontrada em 2

(455) idosos com estadiamento grave da DA (CDR3)

No teste de funcionalidade utilizando DAD a meacutedia foi de 4269plusmn1618

sendo que 21 (4773) idosos apresentaram funcionalidade igual ou superior a

50

Quanto ao equiliacutebrio e propensatildeo a quedas medido com o TUG 23 (5227)

idosos apresentaram meacutedio risco e 3 (682) tiveram baixo risco Fizeram o teste

TUG acima de 20 segundos (alto risco de quedas) 18 (4091) idosos no entanto

apenas 15 deles (8333) relataram uma ou mais quedas nos uacuteltimos 12 meses

(Figura 2)

36

TUG= Timed ldquoUp amp Go Alto Risco de Quedas acima de 20 segundos Meacutedio Risco de Quedas 10 a 20 segundos Baixo Risco de Quedas menos de 10 segundos Meacutedia e Desvio Padratildeo= 3029plusmn2413 Figura 2 - Niacuteveis de risco de queda medido com o TUG em 44 idosos com DA

A Tabela 4 apresenta os resultados da correlaccedilatildeo de Pearson mostrando as

correlaccedilotildees entre o estadiamento da demecircncia (CDR) funcionalidade (DAD)

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) e mobilidade (SAM-Br) Considerando que o

valor da correlaccedilatildeo de Pearson aponta para uma classificaccedilatildeo r = 010 ateacute 030

(fraco) r = 040 ateacute 060 (moderado) e r = 070 ateacute 10 (forte) (71) obtivemos

correlaccedilatildeo forte significativa do TUG com CDR e com SAM-Br

Tabela 4 - Correlaccedilatildeo entre testes avaliados em 44 pacientes com DA

Testes P R

CDR 004 -031

DAD

CDR 014 -024

SAM-Br

CDR 002 087

TUG

SAM-Br 001 070

TUG

plt005 plt001 p= p-value ou niacutevel descritivo r= correlaccedilatildeo de Pearson

n18 4091

n23 5227

n3 682

TUG

Alto Risco de Quedas

Meacutedio Risco de Quedas

Baixo Risco de Quedas

37

Na Figura 3 observa-se o estadiamento da DA (CDR) comparado com a

funcionalidade para as AVD (DAD) nos idosos dementados Os dados revelam que

as variaacuteveis foram inversamente proporcionais ou seja quanto maior a progressatildeo

da doenccedila menor a funcionalidade do idoso Houve diferenccedila significativa (p= 004)

no entanto a correlaccedilatildeo foi fraca (r= -031) revelando que a funcionalidade tem

relaccedilatildeo com a gravidade da demecircncia no entanto eacute fraca Observou-se que no

estaacutegio leve da demecircncia (CDR1) o idoso apresentou uma meacutedia de 5443 (n10)

de funcionalidade e para o estaacutegio moderado (CDR2) uma funcionalidade meacutedia de

4388 (n22) de funccedilatildeo

p= 004 r= -031 Figura 3 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a funcionalidade para AVD (DAD) em 44 idosos com DA

A Figura 4 mostra o estadiamento da DA (CDR) correlacionado com o

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Verificou-se que quanto mais proacuteximo da

base maior foi a concentraccedilatildeo de ambos os testes com diferenccedila significativa (p=

002) Observou-se que os testes foram diretamente proporcionais ou seja quanto

maior o CDR maior foi o resultado da TUG A maior concentraccedilatildeo de resultados

ficou no CDR2 com forte correlaccedilatildeo (r= 087) e agrave medida que se intensificou a

38

gravidade da demecircncia aumentou significativamente a possibilidade do idodo se

propenso a quedas

p= 002 r= 087 Figura 4 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e o equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) em 44 idosos com DA

39

Verificou-se correlaccedilatildeo fraca (r= -024) entre o teste de estadiamento da DA

(CDR) e o teste da mobilidade (SAM-Br) nos idosos dementados (Figura 5) Vecirc-se

nesta figura que quanto melhor foi o estadiamento melhor foi a mobilidade dos

idosos como pode ser visto no CDR05 (niacutevel questionaacutevel da DA) que alcanccedilou a

pontuaccedilatildeo maacutexima no SAM-Br No entanto natildeo houve diferenccedila significativa

(p=014) Assim conclui-se que a gravidade da demecircncia natildeo influencia na

mobilidade do paciente idoso

p=014 r=-024 Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em 44 idosos com DA

40

A Figura 6 mostra a correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o teste de

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Eles foram significativamente inversamente

proporcionais (p=001) tendo uma correlaccedilatildeo altamente significativa e forte (r=

070) Quanto maior a mobilidade do idoso dementado melhor seraacute o equiliacutebrio e

consequentemente menor seraacute a propensatildeo a quedas

p=001 r= 070 Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44 idosos com DA

41

6 DISCUSSAtildeO

No presente estudo a amostra utilizada foi composta por maior nuacutemero de

mulheres retratando a feminizaccedilatildeo da velhice O elevado nuacutemero de mulheres

idosas com DA pode ser justificada pela maior sobrevida das mulheres e maior

prevalecircncia da doenccedila no sexo feminino (72) A amostragem predominantemente

feminina pode ser vista tambeacutem em outros trabalhos como o de Wajman et al

(2014) (73) que estudaram 95 pacientes sendo 653 mulheres e de Sousa et al

(2011) (59) que analisaram 666 de mulheres em sua amostra

Os instrumentos escolhidos para estadiamento da DA anaacutelises da

funcionalidade da mobilidade e do risco de quedas foram CDR DAD SAM-BR e

TUG respectivamente Canon (2012) (60) mostrou que os instrumentos de

avaliaccedilatildeo funcional de indiviacuteduos dementados comumente utilizados no Brasil tecircm

sua origem em outros paiacuteses constatando a falta de produccedilotildees nacionais Aleacutem

disso observou que a avaliaccedilatildeo das propriedades psicomeacutetricas natildeo estaacute sendo

realizada para todos os instrumentos adaptados agrave nossa cultura Eacute necessaacuterio que

os testes utilizados para avaliaccedilatildeo dessas variaacuteveis sejam validados e confiaacuteveis no

nosso idioma

Sobre o niacutevel de equiliacutebrio e propensatildeo a queda o tempo no TUG superior a

20 segundos aponta que o sujeito tem maior tendecircncia a quedas (67 69 70) Na

pesquisa atual verificou-se que o TUG apresentou valor meacutedio acima do ponto de

corte que eacute preconizado como o de risco de quedas em idosos Entretanto nem

todos os idosos dementados que estavam predispostos a quedas efetivamente

caiacuteram ou seja 1667 dos idosos que obtiveram resultados do TUG acima de 20

segundos natildeo sofreram quedas contrariando o que afirma a literatura

Provavelmente isto ocorreu porque concluiu-se que quanto melhor a mobilidade

(SAM-Br alto) melhor o equiliacutebrio (TUG baixo) e assim menor propensatildeo a queda

e encontramos boa mobilidade nos participantes da pesquisa com meacutedia de 1547

sendo o escore maacuteximo de 18 pontos

Por outro lado foram relatados por Lorbach et al (2007) (74) que os

mecanismos que contribuem para quedas em idosos com DA natildeo satildeo bem

compreendidos podendo ocorrer devido a deacuteficits visuais alteraccedilatildeo da estabilidade

e diminuiccedilatildeo da forccedila muscular de membros inferiores E de acordo com Zidan et

42

al (2012) (19) os distuacuterbios da marcha (diminuiccedilatildeo da velocidade da marcha

reduccedilatildeo no comprimento e na largura do passo) diminuiccedilatildeo da forccedila de membros

superiores e inferiores e alteraccedilotildees no controle postural podem estar presentes nas

fases iniciais da demecircncia ou mesmo em estaacutegios preacute-cliacutenicos da DA Entretanto o

maior decliacutenio motor foi encontrado nas fases moderada e grave comparadas com a

fase leve da DA e nesses estaacutegios o risco de perda funcional e de quedas eacute muito

maior do que o esperado para idosos saudaacuteveis Pacientes CDR1 apresentaram a

funccedilatildeo motora similar ao esperado para idosos saudaacuteveis Contudo de acordo com

os processos motores regulados vias corticais complexos (como sentar e levantar da

cadeira) podem ser afetadas nas fases leve e moderada da DA predispondo o

paciente ao risco de quedas (75)

As perdas funcionais satildeo detectadas inicialmente nas AIVD (50) No presente

estudo quanto agrave funcionalidade analisada pelo DAD que avaliou nas duas uacuteltimas

semanas quais AVD e AIVD o idoso dementado era capaz de fazer sem ajuda ou

sem ser lembrado pelo cuidador observou-se que a mesma natildeo se relacionou

fortemente com o estadiamento da demecircncia Entretanto verificou-se que quanto

mais aumentava o niacutevel de gravidade da DA mais diminuiacuteda se apresentava sua

capacidade funcional Os achados em questatildeo estatildeo em concordacircncia com os de

Borges et al (2009) (22) que revelaram decliacutenio da capacidade de realizar

atividades funcionais em decorrecircncia da proacutepria evoluccedilatildeo cliacutenica da doenccedila

acreditando que o prejuiacutezo cognitivo interferia em funccedilotildees como planejamento e a

proacutepria execuccedilatildeo motora da atividade Zidan et al (2012) (19) tambeacutem em

concordacircncia com os achados do trabalho atual acrescentaram que a

independecircncia nas ABVD e AIVD foi significativamente menor agrave medida que se

agravavam os sintomas da DA sendo o melhor desempenho obtido no grupo com

DA leve (CDR1) Ocorreu decliacutenio importante das ABVD e AIVD em todas as fases

da DA e esse comportamento foi crescente e linear de acordo com o agravamento

da doenccedila lembrando que esses deacuteficits podem levar uma deacutecada para se

desenvolverem Zidan et al (2012) (19) tambeacutem verificaram que a perda da

independecircncia na realizaccedilatildeo das AIVD foi maior do que o decliacutenio fiacutesico e cognitivo

avaliado objetivamente nos estaacutegios moderado e grave da doenccedila

Na pesquisa atual observou-se que os idosos com DA ainda apresentavam

alguma funcionalidade nos estaacutegios CDR1 (5443 n 10) e no CDR2 (4388 n

22) em concordacircncia com Zidan et al (2012) (19) e Borges et al (2009) (22) Eacute

43

provaacutevel que estes doentes idosos estejam sob julgo de cuidados excessivos dos

seus cuidadores ou que estes uacuteltimos subestimem a capacidade dos pacientes

dementados em fazerem algo por si proacuteprio principalmente no grupo dos idosos

com CDR1 os quais poderiam ter uma funcionalidade maior do que a encontrada

Outra possibilidade para a baixa funcionalidade descoberta eacute que haja falta de

sensibilidade dos testes neuropsicoloacutegicos e fiacutesicos para determinar a limitaccedilatildeo real

para as necessidades presentes na vida diaacuteria tanto nas ABVD como AIVD (19)

Neste trabalho concluiu-se que agrave medida que se eleva a gravidade da

demecircncia aumenta significativamente a possibilidade do idoso ter o equiliacutebrio

diminuiacutedo e ficar propenso a quedas ou seja o maior comprometimento da DA pode

influenciar o maior risco de quedas

Outro fator importante para o risco de queda eacute a capacidade funcional do

idoso Haacute diminuiccedilatildeo de funcionalidade e do equiliacutebrio em pacientes com DA sendo

que o decliacutenio de sua capacidade estaacute associada agrave evoluccedilatildeo da doenccedila sugere

maior risco de queda Quando ocorre a queda o medo de nova queda pode alterar a

autoestima levando a prejuiacutezos consideraacuteveis como decliacutenio maior da capacidade

funcional e alteraccedilatildeo da marcha agravando e acelerando os efeitos deleteacuterios da

DA (49)

Na pesquisa atual o grau de comprometimento da DA natildeo influenciou o

resultado do SAM-Br pois natildeo surgiu diferenccedila significativa (p=014) e obteve-se

correlaccedilatildeo fraca entre os dois (r=-024) Assim apesar do SAM-Br ser teste validado

para avaliar mobilidade e risco de quedas em idosos dementados o mesmo na

nossa amostra com 44 pacientes natildeo foi sensiacutevel o suficiente para detectar as

alteraccedilotildees achado em concordacircncia com o que foi observado por Maia (2006) (45)

Borges (2009) (22) tambeacutem verificou que natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o

niacutevel de cogniccedilatildeo avaliado pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM) e o grau de

mobilidade verificado pelo SAM-Br Este mesmo autor encontrou correlaccedilatildeo fraca

significativa apenas entre o niacutevel de mobilidade e o tempo de diagnoacutestico da DA

Para tal achado a explicaccedilatildeo sugerida foi de que as estruturas neurais que

suportam a funccedilatildeo motora satildeo poupadas nas fases iniciais da doenccedila sofrendo

degeneraccedilatildeo somente com o avanccedilar da mesma

No estudo atual o fato de natildeo se encontrar diferenccedila significativa entre CDR

e SAM-Br nos faz concluir que a gravidade da demecircncia na amostra estudada natildeo

influenciou a mobilidade dos pacientes confirmando que a relaccedilatildeo entre a gravidade

44

do quadro demencial e o deacuteficit motor natildeo eacute linear havendo grande variabilidade na

mobilidade maior que a esperada em funccedilatildeo das condiccedilotildees neuropatoloacutegicas (46)

e o maior decliacutenio motor eacute nos pacientes na fase moderada e grave comparada com

a fase leve da DA (19)

No presente estudo foi observada correlaccedilatildeo significativa entre os resultados

de SAM-Br e TUG O bom resultado no SAM-Br meacutedia de 1547 pode ser explicado

pelo fato de que a maioria dos idosos da amostra apresentou o grau moderado da

DA e quanto menor o grau da doenccedila maior eacute a mobilidade do idoso Assim os

idosos com DA de nossa amostra ainda possuiacuteam boa mobilidade

Concluiu-se tambeacutem que quanto menor a mobilidade do paciente

dementado maior eacute a falta de equiliacutebrio e consequentemente haacute maior propensatildeo

a quedas Os dados aqui encontrados satildeo concordantes com o estudo de Woellner

et al (2010) (49) que estudando 20 idosos concluiu que o maior tempo de

realizaccedilatildeo do TUG e a menor pontuaccedilatildeo no Performance Oriented Mobility

Assessment (POMA) teste utilizado para avaliar a mobilidade funcional indicam

mobilidade funcional com desempenho diminuiacutedo naqueles com DA ou seja haacute

maior predisposiccedilatildeo a quedas em idosos com pontuaccedilatildeo aumentada no TUG e

diminuiacuteda no POMA No entanto o estudo atual revelou que na comparaccedilatildeo entre

os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e de mobilidade (SAM-Br) o

TUG mostrou-se bem mais sensiacutevel do que o SAM-Br Este achado estaacute em acordo

com Shumway-Cook et al (2000) (76) que afirmaram ser o TUG uma medida

sensiacutevel e especiacutefica para identificar idosos propensos a quedas

No presente estudo natildeo foram avaliados os tipos de medicamentos utilizados

pelos pacientes da amostra e se os mesmos poderiam interferir nas capacidades de

funcionalidade mobilidade e risco de quedas ou mesmo o medo de cair Sugere-se

que nos proacuteximos estudos tais variaacuteveis sejam consideradas

Uma limitaccedilatildeo do estudo foi o nuacutemero de idosos com DA avaliados Nuacutemero

significativo de idosos foi convidado a participar do estudo mas natildeo compareceram

com seus cuidadores (formal ou informal) agraves avaliaccedilotildees devido agraves dificuldades

apresentadas para que se deslocassem de suas residecircncias ateacute o local onde

ocorreu a pesquisa

Na literatura observa-se carecircncia de estudos que abordem aspectos

funcionais mobilidade e risco de quedas em idosos com DA em suas diferentes

fases de estadiamento Assim visto que a DA tem tido um alarmante crescimento

45

tornando-se uma preocupaccedilatildeo mundial necessitam-se de estudos que aprofundem

o tema

46

7 CONCLUSAtildeO

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a alteraccedilatildeo da

capacidade funcional (DAD)

A correlaccedilatildeo entre o CDR e o DAD foi fraca revelando que a funcionalidade

natildeo teve relaccedilatildeo significativa com a gravidade da demecircncia

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute associado ao risco de quedas

(TUG)

O estadiamento da DA teve correlaccedilatildeo forte e significativa com alteraccedilatildeo do

equiliacutebrio e o risco de quedas

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute correlacionado com alteraccedilatildeo na

mobilidade (SAM-Br)

O estadiamento da demecircncia teve uma correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa

com a mobilidade Assim a gravidade da doenccedila natildeo influenciou na mobilidade do

paciente idoso

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade (SAM-Br) e o

risco de quedas (TUG)

Surgiu diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte entre SAM-Br e

TUG demonstrando que quando o idoso dementado apresentava menor mobilidade

ocorria maior falta de equiliacutebrio e consequentemente maior propensatildeo a quedas

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco de quedas

em idosos com os diferentes graus de DA (CDR)

Quando se compararam os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e

de mobilidade (SAM-Br) a fim de verificar qual o mais eficaz para mostrar as

alteraccedilotildees que levam ao aumento do risco de quedas foi encontrado que TUG eacute

melhor do que o SAM-Br

47

8 REFEREcircNCIAS

1 Ferri CP Prince M Brayne C et al Global prevalence of dementia a Delphi

consensus study Lancet 20053662112-2117

2 ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL (ADI) Dementia A Public Health Priority

Alzheimeracutes Disease International 2012

3 World Health Organization (WHO) Envelhecimento ativo uma poliacutetica de sauacutede

traduccedilatildeo Suzana Gontijo ndash Brasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2005

60p il Disponiacutevel em

httpwwwsbggorgbrprofissionaisarquivopoliticas_publicasenvelhecimentopdf

Acesso em 18 jan 14

4 INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA (IBGE) Projeccedilatildeo da

populaccedilatildeo do Brasil por sexo e idade para o periacuteodo 20002060 2013 Disponiacutevel

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httpwwwibgegovbrhomeestatisticapopulacaoprojecao_da_populacao2013def

aultshtm Acesso em 08 set 2013

5 World Health Statistics Annual (WHSA) World Health Organization Gecircneva 1982

6 DrsquoAlencar RS (Re) significando a solidariedade na velhice para aleacutem de laccedilos

consanguiacuteneos Acta Sci Hum and Soc Sci 2012 Maringaacute 34(1)9-17

7 JUSBRASIL Art 15 sect 3 do Estatuto do Idoso - Lei 1074103 Disponiacutevel em

httpwwwjusbrasilcombrtopicos10993042paragrafo-3-artigo-15-da-lei-n-10741-

de-01-de-outubro-de-2003 Acesso em 24 jan 2013

8 Viola LdeF A avaliaccedilatildeo do efeito de um programa multiprofissional de estimulaccedilatildeo

cognitiva e funcional em pacientes portadores de doenccedila de Alzheimer leve e

moderada [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de

Medicina 2010 [acesso 2014-03-21] Disponiacutevel em

httpwwwtesesuspbrtesesdisponiveis55142tde-10052010-125904

9 Veras RP Um modelo em que todos ganham mudar e inovar desafios para o

enfrentamento das doenccedilas crocircnicas entre os idosos Acta Sci Hum and Soc Sci

2012 34(1)3-8

33

AVD dos idosos com demecircncia Este teste observa o idoso nas posiccedilotildees sentado

para em peacute equiliacutebrio em peacute marcha em peacute para sentado Possui uma pontuaccedilatildeo

maacutexima de 18 sendo que quanto maior o nuacutemero de pontos melhor a mobilidade do

idoso dementado e menor o risco de queda ele teraacute

2 - Teste Timed ldquoUp amp Gordquo (TUG) (Anexo D) foi elaborado para observar o

equiliacutebrio do paciente sentado as transferecircncias dessa posiccedilatildeo para ortostaacutetica a

estabilidade na deambulaccedilatildeo e as mudanccedilas do curso de marcha (67) O teste

avalia mobilidade equiliacutebrio e propensatildeo a quedas entre os idosos Nele eacute

cronometrado em segundos o tempo gasto por um indiviacuteduo para levantar de uma

cadeira com braccedilos andar distacircncia de 3 metros dar a volta caminhar em direccedilatildeo agrave

cadeira e sentar novamente (68) O resultado do teste eacute a quantidade de segundos

que o idoso gasta para iniciar e finalizar o percurso citado sendo que para muitos

autores (67 69 70) menos de 10 segundos corresponde a baixo risco de quedas

10 a 20 segundos a meacutedio risco de quedas e acima de 20 segundos a alto risco

de quedas Assim se o idoso fizer o percurso em ateacute 20 segundos eacute considerado

que estaacute dentro do padratildeo de normalidade e eacute independente em suas atividades

baacutesicas do cotidiano Quando o teste for acima de 20 segundos jaacute se tem

propensatildeo agraves quedas e dependecircncia funcional

Esse trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade

de Brasiacutelia (UnB) sob parecer 162009 em 25 de junho de 2009 (Anexo 5)

44 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Na anaacutelise estatiacutestica foi utilizado o software SPSS (Statistical Package for

Social Sciences v 20) tendo como variaacutevel dependente a CDR da DA Inicialmente

realizado o teste de Spearman constatando-se que os dados eram anormais

Assim optou-se por empregar o teste parameacutetrico e no caso do presente estudo

para verificar as correlaccedilotildees entre a funcionalidade mobilidade e risco de queda foi

utilizado o teste de correlaccedilatildeo de Pearson O niacutevel de significacircncia considerado foi

ple005

34

5 RESULTADOS

Participaram do presente estudo 44 idosos residentes na comunidade com

diagnoacutestico de DA Desses 14 (3181) eram do sexo masculino e 30 (6819) do

sexo feminino A Tabela 2 mostra a categorizaccedilatildeo da amostra no tocante agrave idade e

escolaridade

Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo da amostra dos 44 idosos com DA quanto agrave idade e escolaridade

Caracteriacutestica Resultados

Idade (anos) Meacutedia (DP)

8179plusmn654

Escolaridade N

Analfabeto 1591 7

Ensino Fundamental 4773 21

Ensino Meacutedio 2500 11

Ensino Superior 1136 5

Na Figura 1 mostra-se o estadiamento da DA na amostra estudada utilizando

o CDR Nos idosos dementados predominou a doenccedila no estaacutegio moderado com 22

(50) pacientes seguido pelo estaacutegio leve abarcando 10 (2272) pacientes

Meacutedia e Desvio Padratildeo= 2plusmn100 CDR= Classificaccedilatildeo Cliacutenica da Demecircncia CDR 05= Questionaacutevel CDR1= Leve CDR2= Moderado CDR3= Grave Figura 1 - Estadiamento da DA medido com o CDR em 44 idosos com DA

n4 909

n10 2272

n 22 50

n3 1818

Estadiamento da DA

CDR05 questionaacutevel

CDR1 leve

CDR2 moderado

CDR3 grave

35

Na Tabela 3 encontra-se a meacutedia e o desvio padratildeo dos resultados obtidos

nos trecircs testes aplicados DAD SAM-Br e TUG

Tabela 3 - Escalas SAM-Br e TUG e Teste Funcional DAD em 44 idosos com DA

Testes Meacutedia (DP)

SAM-Br (0-18 pontos) 1547plusmn264

DAD (0-100) 4269plusmn1618

TUG (segundos) 3029plusmn2413

SAM-Br= Versatildeo brasileira da Escala Southampton Assessment of Mobility DAD= Escala de Avaliaccedilatildeo de Incapacidade na Demecircncia TUG= Teste Timed Up amp Go

Em relaccedilatildeo agrave mobilidade medida com o teste SAM-Br foi encontrada a meacutedia

de 1547 sendo que a pontuaccedilatildeo maacutexima do escore do teste eacute de 18 pontos Vale

ressaltar que a menor pontuaccedilatildeo encontrada foi de 10 pontos encontrada em 2

(455) idosos com estadiamento grave da DA (CDR3)

No teste de funcionalidade utilizando DAD a meacutedia foi de 4269plusmn1618

sendo que 21 (4773) idosos apresentaram funcionalidade igual ou superior a

50

Quanto ao equiliacutebrio e propensatildeo a quedas medido com o TUG 23 (5227)

idosos apresentaram meacutedio risco e 3 (682) tiveram baixo risco Fizeram o teste

TUG acima de 20 segundos (alto risco de quedas) 18 (4091) idosos no entanto

apenas 15 deles (8333) relataram uma ou mais quedas nos uacuteltimos 12 meses

(Figura 2)

36

TUG= Timed ldquoUp amp Go Alto Risco de Quedas acima de 20 segundos Meacutedio Risco de Quedas 10 a 20 segundos Baixo Risco de Quedas menos de 10 segundos Meacutedia e Desvio Padratildeo= 3029plusmn2413 Figura 2 - Niacuteveis de risco de queda medido com o TUG em 44 idosos com DA

A Tabela 4 apresenta os resultados da correlaccedilatildeo de Pearson mostrando as

correlaccedilotildees entre o estadiamento da demecircncia (CDR) funcionalidade (DAD)

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) e mobilidade (SAM-Br) Considerando que o

valor da correlaccedilatildeo de Pearson aponta para uma classificaccedilatildeo r = 010 ateacute 030

(fraco) r = 040 ateacute 060 (moderado) e r = 070 ateacute 10 (forte) (71) obtivemos

correlaccedilatildeo forte significativa do TUG com CDR e com SAM-Br

Tabela 4 - Correlaccedilatildeo entre testes avaliados em 44 pacientes com DA

Testes P R

CDR 004 -031

DAD

CDR 014 -024

SAM-Br

CDR 002 087

TUG

SAM-Br 001 070

TUG

plt005 plt001 p= p-value ou niacutevel descritivo r= correlaccedilatildeo de Pearson

n18 4091

n23 5227

n3 682

TUG

Alto Risco de Quedas

Meacutedio Risco de Quedas

Baixo Risco de Quedas

37

Na Figura 3 observa-se o estadiamento da DA (CDR) comparado com a

funcionalidade para as AVD (DAD) nos idosos dementados Os dados revelam que

as variaacuteveis foram inversamente proporcionais ou seja quanto maior a progressatildeo

da doenccedila menor a funcionalidade do idoso Houve diferenccedila significativa (p= 004)

no entanto a correlaccedilatildeo foi fraca (r= -031) revelando que a funcionalidade tem

relaccedilatildeo com a gravidade da demecircncia no entanto eacute fraca Observou-se que no

estaacutegio leve da demecircncia (CDR1) o idoso apresentou uma meacutedia de 5443 (n10)

de funcionalidade e para o estaacutegio moderado (CDR2) uma funcionalidade meacutedia de

4388 (n22) de funccedilatildeo

p= 004 r= -031 Figura 3 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a funcionalidade para AVD (DAD) em 44 idosos com DA

A Figura 4 mostra o estadiamento da DA (CDR) correlacionado com o

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Verificou-se que quanto mais proacuteximo da

base maior foi a concentraccedilatildeo de ambos os testes com diferenccedila significativa (p=

002) Observou-se que os testes foram diretamente proporcionais ou seja quanto

maior o CDR maior foi o resultado da TUG A maior concentraccedilatildeo de resultados

ficou no CDR2 com forte correlaccedilatildeo (r= 087) e agrave medida que se intensificou a

38

gravidade da demecircncia aumentou significativamente a possibilidade do idodo se

propenso a quedas

p= 002 r= 087 Figura 4 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e o equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) em 44 idosos com DA

39

Verificou-se correlaccedilatildeo fraca (r= -024) entre o teste de estadiamento da DA

(CDR) e o teste da mobilidade (SAM-Br) nos idosos dementados (Figura 5) Vecirc-se

nesta figura que quanto melhor foi o estadiamento melhor foi a mobilidade dos

idosos como pode ser visto no CDR05 (niacutevel questionaacutevel da DA) que alcanccedilou a

pontuaccedilatildeo maacutexima no SAM-Br No entanto natildeo houve diferenccedila significativa

(p=014) Assim conclui-se que a gravidade da demecircncia natildeo influencia na

mobilidade do paciente idoso

p=014 r=-024 Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em 44 idosos com DA

40

A Figura 6 mostra a correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o teste de

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Eles foram significativamente inversamente

proporcionais (p=001) tendo uma correlaccedilatildeo altamente significativa e forte (r=

070) Quanto maior a mobilidade do idoso dementado melhor seraacute o equiliacutebrio e

consequentemente menor seraacute a propensatildeo a quedas

p=001 r= 070 Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44 idosos com DA

41

6 DISCUSSAtildeO

No presente estudo a amostra utilizada foi composta por maior nuacutemero de

mulheres retratando a feminizaccedilatildeo da velhice O elevado nuacutemero de mulheres

idosas com DA pode ser justificada pela maior sobrevida das mulheres e maior

prevalecircncia da doenccedila no sexo feminino (72) A amostragem predominantemente

feminina pode ser vista tambeacutem em outros trabalhos como o de Wajman et al

(2014) (73) que estudaram 95 pacientes sendo 653 mulheres e de Sousa et al

(2011) (59) que analisaram 666 de mulheres em sua amostra

Os instrumentos escolhidos para estadiamento da DA anaacutelises da

funcionalidade da mobilidade e do risco de quedas foram CDR DAD SAM-BR e

TUG respectivamente Canon (2012) (60) mostrou que os instrumentos de

avaliaccedilatildeo funcional de indiviacuteduos dementados comumente utilizados no Brasil tecircm

sua origem em outros paiacuteses constatando a falta de produccedilotildees nacionais Aleacutem

disso observou que a avaliaccedilatildeo das propriedades psicomeacutetricas natildeo estaacute sendo

realizada para todos os instrumentos adaptados agrave nossa cultura Eacute necessaacuterio que

os testes utilizados para avaliaccedilatildeo dessas variaacuteveis sejam validados e confiaacuteveis no

nosso idioma

Sobre o niacutevel de equiliacutebrio e propensatildeo a queda o tempo no TUG superior a

20 segundos aponta que o sujeito tem maior tendecircncia a quedas (67 69 70) Na

pesquisa atual verificou-se que o TUG apresentou valor meacutedio acima do ponto de

corte que eacute preconizado como o de risco de quedas em idosos Entretanto nem

todos os idosos dementados que estavam predispostos a quedas efetivamente

caiacuteram ou seja 1667 dos idosos que obtiveram resultados do TUG acima de 20

segundos natildeo sofreram quedas contrariando o que afirma a literatura

Provavelmente isto ocorreu porque concluiu-se que quanto melhor a mobilidade

(SAM-Br alto) melhor o equiliacutebrio (TUG baixo) e assim menor propensatildeo a queda

e encontramos boa mobilidade nos participantes da pesquisa com meacutedia de 1547

sendo o escore maacuteximo de 18 pontos

Por outro lado foram relatados por Lorbach et al (2007) (74) que os

mecanismos que contribuem para quedas em idosos com DA natildeo satildeo bem

compreendidos podendo ocorrer devido a deacuteficits visuais alteraccedilatildeo da estabilidade

e diminuiccedilatildeo da forccedila muscular de membros inferiores E de acordo com Zidan et

42

al (2012) (19) os distuacuterbios da marcha (diminuiccedilatildeo da velocidade da marcha

reduccedilatildeo no comprimento e na largura do passo) diminuiccedilatildeo da forccedila de membros

superiores e inferiores e alteraccedilotildees no controle postural podem estar presentes nas

fases iniciais da demecircncia ou mesmo em estaacutegios preacute-cliacutenicos da DA Entretanto o

maior decliacutenio motor foi encontrado nas fases moderada e grave comparadas com a

fase leve da DA e nesses estaacutegios o risco de perda funcional e de quedas eacute muito

maior do que o esperado para idosos saudaacuteveis Pacientes CDR1 apresentaram a

funccedilatildeo motora similar ao esperado para idosos saudaacuteveis Contudo de acordo com

os processos motores regulados vias corticais complexos (como sentar e levantar da

cadeira) podem ser afetadas nas fases leve e moderada da DA predispondo o

paciente ao risco de quedas (75)

As perdas funcionais satildeo detectadas inicialmente nas AIVD (50) No presente

estudo quanto agrave funcionalidade analisada pelo DAD que avaliou nas duas uacuteltimas

semanas quais AVD e AIVD o idoso dementado era capaz de fazer sem ajuda ou

sem ser lembrado pelo cuidador observou-se que a mesma natildeo se relacionou

fortemente com o estadiamento da demecircncia Entretanto verificou-se que quanto

mais aumentava o niacutevel de gravidade da DA mais diminuiacuteda se apresentava sua

capacidade funcional Os achados em questatildeo estatildeo em concordacircncia com os de

Borges et al (2009) (22) que revelaram decliacutenio da capacidade de realizar

atividades funcionais em decorrecircncia da proacutepria evoluccedilatildeo cliacutenica da doenccedila

acreditando que o prejuiacutezo cognitivo interferia em funccedilotildees como planejamento e a

proacutepria execuccedilatildeo motora da atividade Zidan et al (2012) (19) tambeacutem em

concordacircncia com os achados do trabalho atual acrescentaram que a

independecircncia nas ABVD e AIVD foi significativamente menor agrave medida que se

agravavam os sintomas da DA sendo o melhor desempenho obtido no grupo com

DA leve (CDR1) Ocorreu decliacutenio importante das ABVD e AIVD em todas as fases

da DA e esse comportamento foi crescente e linear de acordo com o agravamento

da doenccedila lembrando que esses deacuteficits podem levar uma deacutecada para se

desenvolverem Zidan et al (2012) (19) tambeacutem verificaram que a perda da

independecircncia na realizaccedilatildeo das AIVD foi maior do que o decliacutenio fiacutesico e cognitivo

avaliado objetivamente nos estaacutegios moderado e grave da doenccedila

Na pesquisa atual observou-se que os idosos com DA ainda apresentavam

alguma funcionalidade nos estaacutegios CDR1 (5443 n 10) e no CDR2 (4388 n

22) em concordacircncia com Zidan et al (2012) (19) e Borges et al (2009) (22) Eacute

43

provaacutevel que estes doentes idosos estejam sob julgo de cuidados excessivos dos

seus cuidadores ou que estes uacuteltimos subestimem a capacidade dos pacientes

dementados em fazerem algo por si proacuteprio principalmente no grupo dos idosos

com CDR1 os quais poderiam ter uma funcionalidade maior do que a encontrada

Outra possibilidade para a baixa funcionalidade descoberta eacute que haja falta de

sensibilidade dos testes neuropsicoloacutegicos e fiacutesicos para determinar a limitaccedilatildeo real

para as necessidades presentes na vida diaacuteria tanto nas ABVD como AIVD (19)

Neste trabalho concluiu-se que agrave medida que se eleva a gravidade da

demecircncia aumenta significativamente a possibilidade do idoso ter o equiliacutebrio

diminuiacutedo e ficar propenso a quedas ou seja o maior comprometimento da DA pode

influenciar o maior risco de quedas

Outro fator importante para o risco de queda eacute a capacidade funcional do

idoso Haacute diminuiccedilatildeo de funcionalidade e do equiliacutebrio em pacientes com DA sendo

que o decliacutenio de sua capacidade estaacute associada agrave evoluccedilatildeo da doenccedila sugere

maior risco de queda Quando ocorre a queda o medo de nova queda pode alterar a

autoestima levando a prejuiacutezos consideraacuteveis como decliacutenio maior da capacidade

funcional e alteraccedilatildeo da marcha agravando e acelerando os efeitos deleteacuterios da

DA (49)

Na pesquisa atual o grau de comprometimento da DA natildeo influenciou o

resultado do SAM-Br pois natildeo surgiu diferenccedila significativa (p=014) e obteve-se

correlaccedilatildeo fraca entre os dois (r=-024) Assim apesar do SAM-Br ser teste validado

para avaliar mobilidade e risco de quedas em idosos dementados o mesmo na

nossa amostra com 44 pacientes natildeo foi sensiacutevel o suficiente para detectar as

alteraccedilotildees achado em concordacircncia com o que foi observado por Maia (2006) (45)

Borges (2009) (22) tambeacutem verificou que natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o

niacutevel de cogniccedilatildeo avaliado pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM) e o grau de

mobilidade verificado pelo SAM-Br Este mesmo autor encontrou correlaccedilatildeo fraca

significativa apenas entre o niacutevel de mobilidade e o tempo de diagnoacutestico da DA

Para tal achado a explicaccedilatildeo sugerida foi de que as estruturas neurais que

suportam a funccedilatildeo motora satildeo poupadas nas fases iniciais da doenccedila sofrendo

degeneraccedilatildeo somente com o avanccedilar da mesma

No estudo atual o fato de natildeo se encontrar diferenccedila significativa entre CDR

e SAM-Br nos faz concluir que a gravidade da demecircncia na amostra estudada natildeo

influenciou a mobilidade dos pacientes confirmando que a relaccedilatildeo entre a gravidade

44

do quadro demencial e o deacuteficit motor natildeo eacute linear havendo grande variabilidade na

mobilidade maior que a esperada em funccedilatildeo das condiccedilotildees neuropatoloacutegicas (46)

e o maior decliacutenio motor eacute nos pacientes na fase moderada e grave comparada com

a fase leve da DA (19)

No presente estudo foi observada correlaccedilatildeo significativa entre os resultados

de SAM-Br e TUG O bom resultado no SAM-Br meacutedia de 1547 pode ser explicado

pelo fato de que a maioria dos idosos da amostra apresentou o grau moderado da

DA e quanto menor o grau da doenccedila maior eacute a mobilidade do idoso Assim os

idosos com DA de nossa amostra ainda possuiacuteam boa mobilidade

Concluiu-se tambeacutem que quanto menor a mobilidade do paciente

dementado maior eacute a falta de equiliacutebrio e consequentemente haacute maior propensatildeo

a quedas Os dados aqui encontrados satildeo concordantes com o estudo de Woellner

et al (2010) (49) que estudando 20 idosos concluiu que o maior tempo de

realizaccedilatildeo do TUG e a menor pontuaccedilatildeo no Performance Oriented Mobility

Assessment (POMA) teste utilizado para avaliar a mobilidade funcional indicam

mobilidade funcional com desempenho diminuiacutedo naqueles com DA ou seja haacute

maior predisposiccedilatildeo a quedas em idosos com pontuaccedilatildeo aumentada no TUG e

diminuiacuteda no POMA No entanto o estudo atual revelou que na comparaccedilatildeo entre

os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e de mobilidade (SAM-Br) o

TUG mostrou-se bem mais sensiacutevel do que o SAM-Br Este achado estaacute em acordo

com Shumway-Cook et al (2000) (76) que afirmaram ser o TUG uma medida

sensiacutevel e especiacutefica para identificar idosos propensos a quedas

No presente estudo natildeo foram avaliados os tipos de medicamentos utilizados

pelos pacientes da amostra e se os mesmos poderiam interferir nas capacidades de

funcionalidade mobilidade e risco de quedas ou mesmo o medo de cair Sugere-se

que nos proacuteximos estudos tais variaacuteveis sejam consideradas

Uma limitaccedilatildeo do estudo foi o nuacutemero de idosos com DA avaliados Nuacutemero

significativo de idosos foi convidado a participar do estudo mas natildeo compareceram

com seus cuidadores (formal ou informal) agraves avaliaccedilotildees devido agraves dificuldades

apresentadas para que se deslocassem de suas residecircncias ateacute o local onde

ocorreu a pesquisa

Na literatura observa-se carecircncia de estudos que abordem aspectos

funcionais mobilidade e risco de quedas em idosos com DA em suas diferentes

fases de estadiamento Assim visto que a DA tem tido um alarmante crescimento

45

tornando-se uma preocupaccedilatildeo mundial necessitam-se de estudos que aprofundem

o tema

46

7 CONCLUSAtildeO

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a alteraccedilatildeo da

capacidade funcional (DAD)

A correlaccedilatildeo entre o CDR e o DAD foi fraca revelando que a funcionalidade

natildeo teve relaccedilatildeo significativa com a gravidade da demecircncia

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute associado ao risco de quedas

(TUG)

O estadiamento da DA teve correlaccedilatildeo forte e significativa com alteraccedilatildeo do

equiliacutebrio e o risco de quedas

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute correlacionado com alteraccedilatildeo na

mobilidade (SAM-Br)

O estadiamento da demecircncia teve uma correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa

com a mobilidade Assim a gravidade da doenccedila natildeo influenciou na mobilidade do

paciente idoso

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade (SAM-Br) e o

risco de quedas (TUG)

Surgiu diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte entre SAM-Br e

TUG demonstrando que quando o idoso dementado apresentava menor mobilidade

ocorria maior falta de equiliacutebrio e consequentemente maior propensatildeo a quedas

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco de quedas

em idosos com os diferentes graus de DA (CDR)

Quando se compararam os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e

de mobilidade (SAM-Br) a fim de verificar qual o mais eficaz para mostrar as

alteraccedilotildees que levam ao aumento do risco de quedas foi encontrado que TUG eacute

melhor do que o SAM-Br

47

8 REFEREcircNCIAS

1 Ferri CP Prince M Brayne C et al Global prevalence of dementia a Delphi

consensus study Lancet 20053662112-2117

2 ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL (ADI) Dementia A Public Health Priority

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3 World Health Organization (WHO) Envelhecimento ativo uma poliacutetica de sauacutede

traduccedilatildeo Suzana Gontijo ndash Brasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2005

60p il Disponiacutevel em

httpwwwsbggorgbrprofissionaisarquivopoliticas_publicasenvelhecimentopdf

Acesso em 18 jan 14

4 INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA (IBGE) Projeccedilatildeo da

populaccedilatildeo do Brasil por sexo e idade para o periacuteodo 20002060 2013 Disponiacutevel

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5 World Health Statistics Annual (WHSA) World Health Organization Gecircneva 1982

6 DrsquoAlencar RS (Re) significando a solidariedade na velhice para aleacutem de laccedilos

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7 JUSBRASIL Art 15 sect 3 do Estatuto do Idoso - Lei 1074103 Disponiacutevel em

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de-01-de-outubro-de-2003 Acesso em 24 jan 2013

8 Viola LdeF A avaliaccedilatildeo do efeito de um programa multiprofissional de estimulaccedilatildeo

cognitiva e funcional em pacientes portadores de doenccedila de Alzheimer leve e

moderada [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de

Medicina 2010 [acesso 2014-03-21] Disponiacutevel em

httpwwwtesesuspbrtesesdisponiveis55142tde-10052010-125904

9 Veras RP Um modelo em que todos ganham mudar e inovar desafios para o

enfrentamento das doenccedilas crocircnicas entre os idosos Acta Sci Hum and Soc Sci

2012 34(1)3-8

34

5 RESULTADOS

Participaram do presente estudo 44 idosos residentes na comunidade com

diagnoacutestico de DA Desses 14 (3181) eram do sexo masculino e 30 (6819) do

sexo feminino A Tabela 2 mostra a categorizaccedilatildeo da amostra no tocante agrave idade e

escolaridade

Tabela 2 - Caracterizaccedilatildeo da amostra dos 44 idosos com DA quanto agrave idade e escolaridade

Caracteriacutestica Resultados

Idade (anos) Meacutedia (DP)

8179plusmn654

Escolaridade N

Analfabeto 1591 7

Ensino Fundamental 4773 21

Ensino Meacutedio 2500 11

Ensino Superior 1136 5

Na Figura 1 mostra-se o estadiamento da DA na amostra estudada utilizando

o CDR Nos idosos dementados predominou a doenccedila no estaacutegio moderado com 22

(50) pacientes seguido pelo estaacutegio leve abarcando 10 (2272) pacientes

Meacutedia e Desvio Padratildeo= 2plusmn100 CDR= Classificaccedilatildeo Cliacutenica da Demecircncia CDR 05= Questionaacutevel CDR1= Leve CDR2= Moderado CDR3= Grave Figura 1 - Estadiamento da DA medido com o CDR em 44 idosos com DA

n4 909

n10 2272

n 22 50

n3 1818

Estadiamento da DA

CDR05 questionaacutevel

CDR1 leve

CDR2 moderado

CDR3 grave

35

Na Tabela 3 encontra-se a meacutedia e o desvio padratildeo dos resultados obtidos

nos trecircs testes aplicados DAD SAM-Br e TUG

Tabela 3 - Escalas SAM-Br e TUG e Teste Funcional DAD em 44 idosos com DA

Testes Meacutedia (DP)

SAM-Br (0-18 pontos) 1547plusmn264

DAD (0-100) 4269plusmn1618

TUG (segundos) 3029plusmn2413

SAM-Br= Versatildeo brasileira da Escala Southampton Assessment of Mobility DAD= Escala de Avaliaccedilatildeo de Incapacidade na Demecircncia TUG= Teste Timed Up amp Go

Em relaccedilatildeo agrave mobilidade medida com o teste SAM-Br foi encontrada a meacutedia

de 1547 sendo que a pontuaccedilatildeo maacutexima do escore do teste eacute de 18 pontos Vale

ressaltar que a menor pontuaccedilatildeo encontrada foi de 10 pontos encontrada em 2

(455) idosos com estadiamento grave da DA (CDR3)

No teste de funcionalidade utilizando DAD a meacutedia foi de 4269plusmn1618

sendo que 21 (4773) idosos apresentaram funcionalidade igual ou superior a

50

Quanto ao equiliacutebrio e propensatildeo a quedas medido com o TUG 23 (5227)

idosos apresentaram meacutedio risco e 3 (682) tiveram baixo risco Fizeram o teste

TUG acima de 20 segundos (alto risco de quedas) 18 (4091) idosos no entanto

apenas 15 deles (8333) relataram uma ou mais quedas nos uacuteltimos 12 meses

(Figura 2)

36

TUG= Timed ldquoUp amp Go Alto Risco de Quedas acima de 20 segundos Meacutedio Risco de Quedas 10 a 20 segundos Baixo Risco de Quedas menos de 10 segundos Meacutedia e Desvio Padratildeo= 3029plusmn2413 Figura 2 - Niacuteveis de risco de queda medido com o TUG em 44 idosos com DA

A Tabela 4 apresenta os resultados da correlaccedilatildeo de Pearson mostrando as

correlaccedilotildees entre o estadiamento da demecircncia (CDR) funcionalidade (DAD)

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) e mobilidade (SAM-Br) Considerando que o

valor da correlaccedilatildeo de Pearson aponta para uma classificaccedilatildeo r = 010 ateacute 030

(fraco) r = 040 ateacute 060 (moderado) e r = 070 ateacute 10 (forte) (71) obtivemos

correlaccedilatildeo forte significativa do TUG com CDR e com SAM-Br

Tabela 4 - Correlaccedilatildeo entre testes avaliados em 44 pacientes com DA

Testes P R

CDR 004 -031

DAD

CDR 014 -024

SAM-Br

CDR 002 087

TUG

SAM-Br 001 070

TUG

plt005 plt001 p= p-value ou niacutevel descritivo r= correlaccedilatildeo de Pearson

n18 4091

n23 5227

n3 682

TUG

Alto Risco de Quedas

Meacutedio Risco de Quedas

Baixo Risco de Quedas

37

Na Figura 3 observa-se o estadiamento da DA (CDR) comparado com a

funcionalidade para as AVD (DAD) nos idosos dementados Os dados revelam que

as variaacuteveis foram inversamente proporcionais ou seja quanto maior a progressatildeo

da doenccedila menor a funcionalidade do idoso Houve diferenccedila significativa (p= 004)

no entanto a correlaccedilatildeo foi fraca (r= -031) revelando que a funcionalidade tem

relaccedilatildeo com a gravidade da demecircncia no entanto eacute fraca Observou-se que no

estaacutegio leve da demecircncia (CDR1) o idoso apresentou uma meacutedia de 5443 (n10)

de funcionalidade e para o estaacutegio moderado (CDR2) uma funcionalidade meacutedia de

4388 (n22) de funccedilatildeo

p= 004 r= -031 Figura 3 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a funcionalidade para AVD (DAD) em 44 idosos com DA

A Figura 4 mostra o estadiamento da DA (CDR) correlacionado com o

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Verificou-se que quanto mais proacuteximo da

base maior foi a concentraccedilatildeo de ambos os testes com diferenccedila significativa (p=

002) Observou-se que os testes foram diretamente proporcionais ou seja quanto

maior o CDR maior foi o resultado da TUG A maior concentraccedilatildeo de resultados

ficou no CDR2 com forte correlaccedilatildeo (r= 087) e agrave medida que se intensificou a

38

gravidade da demecircncia aumentou significativamente a possibilidade do idodo se

propenso a quedas

p= 002 r= 087 Figura 4 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e o equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) em 44 idosos com DA

39

Verificou-se correlaccedilatildeo fraca (r= -024) entre o teste de estadiamento da DA

(CDR) e o teste da mobilidade (SAM-Br) nos idosos dementados (Figura 5) Vecirc-se

nesta figura que quanto melhor foi o estadiamento melhor foi a mobilidade dos

idosos como pode ser visto no CDR05 (niacutevel questionaacutevel da DA) que alcanccedilou a

pontuaccedilatildeo maacutexima no SAM-Br No entanto natildeo houve diferenccedila significativa

(p=014) Assim conclui-se que a gravidade da demecircncia natildeo influencia na

mobilidade do paciente idoso

p=014 r=-024 Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em 44 idosos com DA

40

A Figura 6 mostra a correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o teste de

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Eles foram significativamente inversamente

proporcionais (p=001) tendo uma correlaccedilatildeo altamente significativa e forte (r=

070) Quanto maior a mobilidade do idoso dementado melhor seraacute o equiliacutebrio e

consequentemente menor seraacute a propensatildeo a quedas

p=001 r= 070 Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44 idosos com DA

41

6 DISCUSSAtildeO

No presente estudo a amostra utilizada foi composta por maior nuacutemero de

mulheres retratando a feminizaccedilatildeo da velhice O elevado nuacutemero de mulheres

idosas com DA pode ser justificada pela maior sobrevida das mulheres e maior

prevalecircncia da doenccedila no sexo feminino (72) A amostragem predominantemente

feminina pode ser vista tambeacutem em outros trabalhos como o de Wajman et al

(2014) (73) que estudaram 95 pacientes sendo 653 mulheres e de Sousa et al

(2011) (59) que analisaram 666 de mulheres em sua amostra

Os instrumentos escolhidos para estadiamento da DA anaacutelises da

funcionalidade da mobilidade e do risco de quedas foram CDR DAD SAM-BR e

TUG respectivamente Canon (2012) (60) mostrou que os instrumentos de

avaliaccedilatildeo funcional de indiviacuteduos dementados comumente utilizados no Brasil tecircm

sua origem em outros paiacuteses constatando a falta de produccedilotildees nacionais Aleacutem

disso observou que a avaliaccedilatildeo das propriedades psicomeacutetricas natildeo estaacute sendo

realizada para todos os instrumentos adaptados agrave nossa cultura Eacute necessaacuterio que

os testes utilizados para avaliaccedilatildeo dessas variaacuteveis sejam validados e confiaacuteveis no

nosso idioma

Sobre o niacutevel de equiliacutebrio e propensatildeo a queda o tempo no TUG superior a

20 segundos aponta que o sujeito tem maior tendecircncia a quedas (67 69 70) Na

pesquisa atual verificou-se que o TUG apresentou valor meacutedio acima do ponto de

corte que eacute preconizado como o de risco de quedas em idosos Entretanto nem

todos os idosos dementados que estavam predispostos a quedas efetivamente

caiacuteram ou seja 1667 dos idosos que obtiveram resultados do TUG acima de 20

segundos natildeo sofreram quedas contrariando o que afirma a literatura

Provavelmente isto ocorreu porque concluiu-se que quanto melhor a mobilidade

(SAM-Br alto) melhor o equiliacutebrio (TUG baixo) e assim menor propensatildeo a queda

e encontramos boa mobilidade nos participantes da pesquisa com meacutedia de 1547

sendo o escore maacuteximo de 18 pontos

Por outro lado foram relatados por Lorbach et al (2007) (74) que os

mecanismos que contribuem para quedas em idosos com DA natildeo satildeo bem

compreendidos podendo ocorrer devido a deacuteficits visuais alteraccedilatildeo da estabilidade

e diminuiccedilatildeo da forccedila muscular de membros inferiores E de acordo com Zidan et

42

al (2012) (19) os distuacuterbios da marcha (diminuiccedilatildeo da velocidade da marcha

reduccedilatildeo no comprimento e na largura do passo) diminuiccedilatildeo da forccedila de membros

superiores e inferiores e alteraccedilotildees no controle postural podem estar presentes nas

fases iniciais da demecircncia ou mesmo em estaacutegios preacute-cliacutenicos da DA Entretanto o

maior decliacutenio motor foi encontrado nas fases moderada e grave comparadas com a

fase leve da DA e nesses estaacutegios o risco de perda funcional e de quedas eacute muito

maior do que o esperado para idosos saudaacuteveis Pacientes CDR1 apresentaram a

funccedilatildeo motora similar ao esperado para idosos saudaacuteveis Contudo de acordo com

os processos motores regulados vias corticais complexos (como sentar e levantar da

cadeira) podem ser afetadas nas fases leve e moderada da DA predispondo o

paciente ao risco de quedas (75)

As perdas funcionais satildeo detectadas inicialmente nas AIVD (50) No presente

estudo quanto agrave funcionalidade analisada pelo DAD que avaliou nas duas uacuteltimas

semanas quais AVD e AIVD o idoso dementado era capaz de fazer sem ajuda ou

sem ser lembrado pelo cuidador observou-se que a mesma natildeo se relacionou

fortemente com o estadiamento da demecircncia Entretanto verificou-se que quanto

mais aumentava o niacutevel de gravidade da DA mais diminuiacuteda se apresentava sua

capacidade funcional Os achados em questatildeo estatildeo em concordacircncia com os de

Borges et al (2009) (22) que revelaram decliacutenio da capacidade de realizar

atividades funcionais em decorrecircncia da proacutepria evoluccedilatildeo cliacutenica da doenccedila

acreditando que o prejuiacutezo cognitivo interferia em funccedilotildees como planejamento e a

proacutepria execuccedilatildeo motora da atividade Zidan et al (2012) (19) tambeacutem em

concordacircncia com os achados do trabalho atual acrescentaram que a

independecircncia nas ABVD e AIVD foi significativamente menor agrave medida que se

agravavam os sintomas da DA sendo o melhor desempenho obtido no grupo com

DA leve (CDR1) Ocorreu decliacutenio importante das ABVD e AIVD em todas as fases

da DA e esse comportamento foi crescente e linear de acordo com o agravamento

da doenccedila lembrando que esses deacuteficits podem levar uma deacutecada para se

desenvolverem Zidan et al (2012) (19) tambeacutem verificaram que a perda da

independecircncia na realizaccedilatildeo das AIVD foi maior do que o decliacutenio fiacutesico e cognitivo

avaliado objetivamente nos estaacutegios moderado e grave da doenccedila

Na pesquisa atual observou-se que os idosos com DA ainda apresentavam

alguma funcionalidade nos estaacutegios CDR1 (5443 n 10) e no CDR2 (4388 n

22) em concordacircncia com Zidan et al (2012) (19) e Borges et al (2009) (22) Eacute

43

provaacutevel que estes doentes idosos estejam sob julgo de cuidados excessivos dos

seus cuidadores ou que estes uacuteltimos subestimem a capacidade dos pacientes

dementados em fazerem algo por si proacuteprio principalmente no grupo dos idosos

com CDR1 os quais poderiam ter uma funcionalidade maior do que a encontrada

Outra possibilidade para a baixa funcionalidade descoberta eacute que haja falta de

sensibilidade dos testes neuropsicoloacutegicos e fiacutesicos para determinar a limitaccedilatildeo real

para as necessidades presentes na vida diaacuteria tanto nas ABVD como AIVD (19)

Neste trabalho concluiu-se que agrave medida que se eleva a gravidade da

demecircncia aumenta significativamente a possibilidade do idoso ter o equiliacutebrio

diminuiacutedo e ficar propenso a quedas ou seja o maior comprometimento da DA pode

influenciar o maior risco de quedas

Outro fator importante para o risco de queda eacute a capacidade funcional do

idoso Haacute diminuiccedilatildeo de funcionalidade e do equiliacutebrio em pacientes com DA sendo

que o decliacutenio de sua capacidade estaacute associada agrave evoluccedilatildeo da doenccedila sugere

maior risco de queda Quando ocorre a queda o medo de nova queda pode alterar a

autoestima levando a prejuiacutezos consideraacuteveis como decliacutenio maior da capacidade

funcional e alteraccedilatildeo da marcha agravando e acelerando os efeitos deleteacuterios da

DA (49)

Na pesquisa atual o grau de comprometimento da DA natildeo influenciou o

resultado do SAM-Br pois natildeo surgiu diferenccedila significativa (p=014) e obteve-se

correlaccedilatildeo fraca entre os dois (r=-024) Assim apesar do SAM-Br ser teste validado

para avaliar mobilidade e risco de quedas em idosos dementados o mesmo na

nossa amostra com 44 pacientes natildeo foi sensiacutevel o suficiente para detectar as

alteraccedilotildees achado em concordacircncia com o que foi observado por Maia (2006) (45)

Borges (2009) (22) tambeacutem verificou que natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o

niacutevel de cogniccedilatildeo avaliado pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM) e o grau de

mobilidade verificado pelo SAM-Br Este mesmo autor encontrou correlaccedilatildeo fraca

significativa apenas entre o niacutevel de mobilidade e o tempo de diagnoacutestico da DA

Para tal achado a explicaccedilatildeo sugerida foi de que as estruturas neurais que

suportam a funccedilatildeo motora satildeo poupadas nas fases iniciais da doenccedila sofrendo

degeneraccedilatildeo somente com o avanccedilar da mesma

No estudo atual o fato de natildeo se encontrar diferenccedila significativa entre CDR

e SAM-Br nos faz concluir que a gravidade da demecircncia na amostra estudada natildeo

influenciou a mobilidade dos pacientes confirmando que a relaccedilatildeo entre a gravidade

44

do quadro demencial e o deacuteficit motor natildeo eacute linear havendo grande variabilidade na

mobilidade maior que a esperada em funccedilatildeo das condiccedilotildees neuropatoloacutegicas (46)

e o maior decliacutenio motor eacute nos pacientes na fase moderada e grave comparada com

a fase leve da DA (19)

No presente estudo foi observada correlaccedilatildeo significativa entre os resultados

de SAM-Br e TUG O bom resultado no SAM-Br meacutedia de 1547 pode ser explicado

pelo fato de que a maioria dos idosos da amostra apresentou o grau moderado da

DA e quanto menor o grau da doenccedila maior eacute a mobilidade do idoso Assim os

idosos com DA de nossa amostra ainda possuiacuteam boa mobilidade

Concluiu-se tambeacutem que quanto menor a mobilidade do paciente

dementado maior eacute a falta de equiliacutebrio e consequentemente haacute maior propensatildeo

a quedas Os dados aqui encontrados satildeo concordantes com o estudo de Woellner

et al (2010) (49) que estudando 20 idosos concluiu que o maior tempo de

realizaccedilatildeo do TUG e a menor pontuaccedilatildeo no Performance Oriented Mobility

Assessment (POMA) teste utilizado para avaliar a mobilidade funcional indicam

mobilidade funcional com desempenho diminuiacutedo naqueles com DA ou seja haacute

maior predisposiccedilatildeo a quedas em idosos com pontuaccedilatildeo aumentada no TUG e

diminuiacuteda no POMA No entanto o estudo atual revelou que na comparaccedilatildeo entre

os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e de mobilidade (SAM-Br) o

TUG mostrou-se bem mais sensiacutevel do que o SAM-Br Este achado estaacute em acordo

com Shumway-Cook et al (2000) (76) que afirmaram ser o TUG uma medida

sensiacutevel e especiacutefica para identificar idosos propensos a quedas

No presente estudo natildeo foram avaliados os tipos de medicamentos utilizados

pelos pacientes da amostra e se os mesmos poderiam interferir nas capacidades de

funcionalidade mobilidade e risco de quedas ou mesmo o medo de cair Sugere-se

que nos proacuteximos estudos tais variaacuteveis sejam consideradas

Uma limitaccedilatildeo do estudo foi o nuacutemero de idosos com DA avaliados Nuacutemero

significativo de idosos foi convidado a participar do estudo mas natildeo compareceram

com seus cuidadores (formal ou informal) agraves avaliaccedilotildees devido agraves dificuldades

apresentadas para que se deslocassem de suas residecircncias ateacute o local onde

ocorreu a pesquisa

Na literatura observa-se carecircncia de estudos que abordem aspectos

funcionais mobilidade e risco de quedas em idosos com DA em suas diferentes

fases de estadiamento Assim visto que a DA tem tido um alarmante crescimento

45

tornando-se uma preocupaccedilatildeo mundial necessitam-se de estudos que aprofundem

o tema

46

7 CONCLUSAtildeO

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a alteraccedilatildeo da

capacidade funcional (DAD)

A correlaccedilatildeo entre o CDR e o DAD foi fraca revelando que a funcionalidade

natildeo teve relaccedilatildeo significativa com a gravidade da demecircncia

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute associado ao risco de quedas

(TUG)

O estadiamento da DA teve correlaccedilatildeo forte e significativa com alteraccedilatildeo do

equiliacutebrio e o risco de quedas

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute correlacionado com alteraccedilatildeo na

mobilidade (SAM-Br)

O estadiamento da demecircncia teve uma correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa

com a mobilidade Assim a gravidade da doenccedila natildeo influenciou na mobilidade do

paciente idoso

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade (SAM-Br) e o

risco de quedas (TUG)

Surgiu diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte entre SAM-Br e

TUG demonstrando que quando o idoso dementado apresentava menor mobilidade

ocorria maior falta de equiliacutebrio e consequentemente maior propensatildeo a quedas

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco de quedas

em idosos com os diferentes graus de DA (CDR)

Quando se compararam os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e

de mobilidade (SAM-Br) a fim de verificar qual o mais eficaz para mostrar as

alteraccedilotildees que levam ao aumento do risco de quedas foi encontrado que TUG eacute

melhor do que o SAM-Br

47

8 REFEREcircNCIAS

1 Ferri CP Prince M Brayne C et al Global prevalence of dementia a Delphi

consensus study Lancet 20053662112-2117

2 ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL (ADI) Dementia A Public Health Priority

Alzheimeracutes Disease International 2012

3 World Health Organization (WHO) Envelhecimento ativo uma poliacutetica de sauacutede

traduccedilatildeo Suzana Gontijo ndash Brasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2005

60p il Disponiacutevel em

httpwwwsbggorgbrprofissionaisarquivopoliticas_publicasenvelhecimentopdf

Acesso em 18 jan 14

4 INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA (IBGE) Projeccedilatildeo da

populaccedilatildeo do Brasil por sexo e idade para o periacuteodo 20002060 2013 Disponiacutevel

em

httpwwwibgegovbrhomeestatisticapopulacaoprojecao_da_populacao2013def

aultshtm Acesso em 08 set 2013

5 World Health Statistics Annual (WHSA) World Health Organization Gecircneva 1982

6 DrsquoAlencar RS (Re) significando a solidariedade na velhice para aleacutem de laccedilos

consanguiacuteneos Acta Sci Hum and Soc Sci 2012 Maringaacute 34(1)9-17

7 JUSBRASIL Art 15 sect 3 do Estatuto do Idoso - Lei 1074103 Disponiacutevel em

httpwwwjusbrasilcombrtopicos10993042paragrafo-3-artigo-15-da-lei-n-10741-

de-01-de-outubro-de-2003 Acesso em 24 jan 2013

8 Viola LdeF A avaliaccedilatildeo do efeito de um programa multiprofissional de estimulaccedilatildeo

cognitiva e funcional em pacientes portadores de doenccedila de Alzheimer leve e

moderada [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de

Medicina 2010 [acesso 2014-03-21] Disponiacutevel em

httpwwwtesesuspbrtesesdisponiveis55142tde-10052010-125904

9 Veras RP Um modelo em que todos ganham mudar e inovar desafios para o

enfrentamento das doenccedilas crocircnicas entre os idosos Acta Sci Hum and Soc Sci

2012 34(1)3-8

35

Na Tabela 3 encontra-se a meacutedia e o desvio padratildeo dos resultados obtidos

nos trecircs testes aplicados DAD SAM-Br e TUG

Tabela 3 - Escalas SAM-Br e TUG e Teste Funcional DAD em 44 idosos com DA

Testes Meacutedia (DP)

SAM-Br (0-18 pontos) 1547plusmn264

DAD (0-100) 4269plusmn1618

TUG (segundos) 3029plusmn2413

SAM-Br= Versatildeo brasileira da Escala Southampton Assessment of Mobility DAD= Escala de Avaliaccedilatildeo de Incapacidade na Demecircncia TUG= Teste Timed Up amp Go

Em relaccedilatildeo agrave mobilidade medida com o teste SAM-Br foi encontrada a meacutedia

de 1547 sendo que a pontuaccedilatildeo maacutexima do escore do teste eacute de 18 pontos Vale

ressaltar que a menor pontuaccedilatildeo encontrada foi de 10 pontos encontrada em 2

(455) idosos com estadiamento grave da DA (CDR3)

No teste de funcionalidade utilizando DAD a meacutedia foi de 4269plusmn1618

sendo que 21 (4773) idosos apresentaram funcionalidade igual ou superior a

50

Quanto ao equiliacutebrio e propensatildeo a quedas medido com o TUG 23 (5227)

idosos apresentaram meacutedio risco e 3 (682) tiveram baixo risco Fizeram o teste

TUG acima de 20 segundos (alto risco de quedas) 18 (4091) idosos no entanto

apenas 15 deles (8333) relataram uma ou mais quedas nos uacuteltimos 12 meses

(Figura 2)

36

TUG= Timed ldquoUp amp Go Alto Risco de Quedas acima de 20 segundos Meacutedio Risco de Quedas 10 a 20 segundos Baixo Risco de Quedas menos de 10 segundos Meacutedia e Desvio Padratildeo= 3029plusmn2413 Figura 2 - Niacuteveis de risco de queda medido com o TUG em 44 idosos com DA

A Tabela 4 apresenta os resultados da correlaccedilatildeo de Pearson mostrando as

correlaccedilotildees entre o estadiamento da demecircncia (CDR) funcionalidade (DAD)

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) e mobilidade (SAM-Br) Considerando que o

valor da correlaccedilatildeo de Pearson aponta para uma classificaccedilatildeo r = 010 ateacute 030

(fraco) r = 040 ateacute 060 (moderado) e r = 070 ateacute 10 (forte) (71) obtivemos

correlaccedilatildeo forte significativa do TUG com CDR e com SAM-Br

Tabela 4 - Correlaccedilatildeo entre testes avaliados em 44 pacientes com DA

Testes P R

CDR 004 -031

DAD

CDR 014 -024

SAM-Br

CDR 002 087

TUG

SAM-Br 001 070

TUG

plt005 plt001 p= p-value ou niacutevel descritivo r= correlaccedilatildeo de Pearson

n18 4091

n23 5227

n3 682

TUG

Alto Risco de Quedas

Meacutedio Risco de Quedas

Baixo Risco de Quedas

37

Na Figura 3 observa-se o estadiamento da DA (CDR) comparado com a

funcionalidade para as AVD (DAD) nos idosos dementados Os dados revelam que

as variaacuteveis foram inversamente proporcionais ou seja quanto maior a progressatildeo

da doenccedila menor a funcionalidade do idoso Houve diferenccedila significativa (p= 004)

no entanto a correlaccedilatildeo foi fraca (r= -031) revelando que a funcionalidade tem

relaccedilatildeo com a gravidade da demecircncia no entanto eacute fraca Observou-se que no

estaacutegio leve da demecircncia (CDR1) o idoso apresentou uma meacutedia de 5443 (n10)

de funcionalidade e para o estaacutegio moderado (CDR2) uma funcionalidade meacutedia de

4388 (n22) de funccedilatildeo

p= 004 r= -031 Figura 3 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a funcionalidade para AVD (DAD) em 44 idosos com DA

A Figura 4 mostra o estadiamento da DA (CDR) correlacionado com o

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Verificou-se que quanto mais proacuteximo da

base maior foi a concentraccedilatildeo de ambos os testes com diferenccedila significativa (p=

002) Observou-se que os testes foram diretamente proporcionais ou seja quanto

maior o CDR maior foi o resultado da TUG A maior concentraccedilatildeo de resultados

ficou no CDR2 com forte correlaccedilatildeo (r= 087) e agrave medida que se intensificou a

38

gravidade da demecircncia aumentou significativamente a possibilidade do idodo se

propenso a quedas

p= 002 r= 087 Figura 4 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e o equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) em 44 idosos com DA

39

Verificou-se correlaccedilatildeo fraca (r= -024) entre o teste de estadiamento da DA

(CDR) e o teste da mobilidade (SAM-Br) nos idosos dementados (Figura 5) Vecirc-se

nesta figura que quanto melhor foi o estadiamento melhor foi a mobilidade dos

idosos como pode ser visto no CDR05 (niacutevel questionaacutevel da DA) que alcanccedilou a

pontuaccedilatildeo maacutexima no SAM-Br No entanto natildeo houve diferenccedila significativa

(p=014) Assim conclui-se que a gravidade da demecircncia natildeo influencia na

mobilidade do paciente idoso

p=014 r=-024 Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em 44 idosos com DA

40

A Figura 6 mostra a correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o teste de

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Eles foram significativamente inversamente

proporcionais (p=001) tendo uma correlaccedilatildeo altamente significativa e forte (r=

070) Quanto maior a mobilidade do idoso dementado melhor seraacute o equiliacutebrio e

consequentemente menor seraacute a propensatildeo a quedas

p=001 r= 070 Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44 idosos com DA

41

6 DISCUSSAtildeO

No presente estudo a amostra utilizada foi composta por maior nuacutemero de

mulheres retratando a feminizaccedilatildeo da velhice O elevado nuacutemero de mulheres

idosas com DA pode ser justificada pela maior sobrevida das mulheres e maior

prevalecircncia da doenccedila no sexo feminino (72) A amostragem predominantemente

feminina pode ser vista tambeacutem em outros trabalhos como o de Wajman et al

(2014) (73) que estudaram 95 pacientes sendo 653 mulheres e de Sousa et al

(2011) (59) que analisaram 666 de mulheres em sua amostra

Os instrumentos escolhidos para estadiamento da DA anaacutelises da

funcionalidade da mobilidade e do risco de quedas foram CDR DAD SAM-BR e

TUG respectivamente Canon (2012) (60) mostrou que os instrumentos de

avaliaccedilatildeo funcional de indiviacuteduos dementados comumente utilizados no Brasil tecircm

sua origem em outros paiacuteses constatando a falta de produccedilotildees nacionais Aleacutem

disso observou que a avaliaccedilatildeo das propriedades psicomeacutetricas natildeo estaacute sendo

realizada para todos os instrumentos adaptados agrave nossa cultura Eacute necessaacuterio que

os testes utilizados para avaliaccedilatildeo dessas variaacuteveis sejam validados e confiaacuteveis no

nosso idioma

Sobre o niacutevel de equiliacutebrio e propensatildeo a queda o tempo no TUG superior a

20 segundos aponta que o sujeito tem maior tendecircncia a quedas (67 69 70) Na

pesquisa atual verificou-se que o TUG apresentou valor meacutedio acima do ponto de

corte que eacute preconizado como o de risco de quedas em idosos Entretanto nem

todos os idosos dementados que estavam predispostos a quedas efetivamente

caiacuteram ou seja 1667 dos idosos que obtiveram resultados do TUG acima de 20

segundos natildeo sofreram quedas contrariando o que afirma a literatura

Provavelmente isto ocorreu porque concluiu-se que quanto melhor a mobilidade

(SAM-Br alto) melhor o equiliacutebrio (TUG baixo) e assim menor propensatildeo a queda

e encontramos boa mobilidade nos participantes da pesquisa com meacutedia de 1547

sendo o escore maacuteximo de 18 pontos

Por outro lado foram relatados por Lorbach et al (2007) (74) que os

mecanismos que contribuem para quedas em idosos com DA natildeo satildeo bem

compreendidos podendo ocorrer devido a deacuteficits visuais alteraccedilatildeo da estabilidade

e diminuiccedilatildeo da forccedila muscular de membros inferiores E de acordo com Zidan et

42

al (2012) (19) os distuacuterbios da marcha (diminuiccedilatildeo da velocidade da marcha

reduccedilatildeo no comprimento e na largura do passo) diminuiccedilatildeo da forccedila de membros

superiores e inferiores e alteraccedilotildees no controle postural podem estar presentes nas

fases iniciais da demecircncia ou mesmo em estaacutegios preacute-cliacutenicos da DA Entretanto o

maior decliacutenio motor foi encontrado nas fases moderada e grave comparadas com a

fase leve da DA e nesses estaacutegios o risco de perda funcional e de quedas eacute muito

maior do que o esperado para idosos saudaacuteveis Pacientes CDR1 apresentaram a

funccedilatildeo motora similar ao esperado para idosos saudaacuteveis Contudo de acordo com

os processos motores regulados vias corticais complexos (como sentar e levantar da

cadeira) podem ser afetadas nas fases leve e moderada da DA predispondo o

paciente ao risco de quedas (75)

As perdas funcionais satildeo detectadas inicialmente nas AIVD (50) No presente

estudo quanto agrave funcionalidade analisada pelo DAD que avaliou nas duas uacuteltimas

semanas quais AVD e AIVD o idoso dementado era capaz de fazer sem ajuda ou

sem ser lembrado pelo cuidador observou-se que a mesma natildeo se relacionou

fortemente com o estadiamento da demecircncia Entretanto verificou-se que quanto

mais aumentava o niacutevel de gravidade da DA mais diminuiacuteda se apresentava sua

capacidade funcional Os achados em questatildeo estatildeo em concordacircncia com os de

Borges et al (2009) (22) que revelaram decliacutenio da capacidade de realizar

atividades funcionais em decorrecircncia da proacutepria evoluccedilatildeo cliacutenica da doenccedila

acreditando que o prejuiacutezo cognitivo interferia em funccedilotildees como planejamento e a

proacutepria execuccedilatildeo motora da atividade Zidan et al (2012) (19) tambeacutem em

concordacircncia com os achados do trabalho atual acrescentaram que a

independecircncia nas ABVD e AIVD foi significativamente menor agrave medida que se

agravavam os sintomas da DA sendo o melhor desempenho obtido no grupo com

DA leve (CDR1) Ocorreu decliacutenio importante das ABVD e AIVD em todas as fases

da DA e esse comportamento foi crescente e linear de acordo com o agravamento

da doenccedila lembrando que esses deacuteficits podem levar uma deacutecada para se

desenvolverem Zidan et al (2012) (19) tambeacutem verificaram que a perda da

independecircncia na realizaccedilatildeo das AIVD foi maior do que o decliacutenio fiacutesico e cognitivo

avaliado objetivamente nos estaacutegios moderado e grave da doenccedila

Na pesquisa atual observou-se que os idosos com DA ainda apresentavam

alguma funcionalidade nos estaacutegios CDR1 (5443 n 10) e no CDR2 (4388 n

22) em concordacircncia com Zidan et al (2012) (19) e Borges et al (2009) (22) Eacute

43

provaacutevel que estes doentes idosos estejam sob julgo de cuidados excessivos dos

seus cuidadores ou que estes uacuteltimos subestimem a capacidade dos pacientes

dementados em fazerem algo por si proacuteprio principalmente no grupo dos idosos

com CDR1 os quais poderiam ter uma funcionalidade maior do que a encontrada

Outra possibilidade para a baixa funcionalidade descoberta eacute que haja falta de

sensibilidade dos testes neuropsicoloacutegicos e fiacutesicos para determinar a limitaccedilatildeo real

para as necessidades presentes na vida diaacuteria tanto nas ABVD como AIVD (19)

Neste trabalho concluiu-se que agrave medida que se eleva a gravidade da

demecircncia aumenta significativamente a possibilidade do idoso ter o equiliacutebrio

diminuiacutedo e ficar propenso a quedas ou seja o maior comprometimento da DA pode

influenciar o maior risco de quedas

Outro fator importante para o risco de queda eacute a capacidade funcional do

idoso Haacute diminuiccedilatildeo de funcionalidade e do equiliacutebrio em pacientes com DA sendo

que o decliacutenio de sua capacidade estaacute associada agrave evoluccedilatildeo da doenccedila sugere

maior risco de queda Quando ocorre a queda o medo de nova queda pode alterar a

autoestima levando a prejuiacutezos consideraacuteveis como decliacutenio maior da capacidade

funcional e alteraccedilatildeo da marcha agravando e acelerando os efeitos deleteacuterios da

DA (49)

Na pesquisa atual o grau de comprometimento da DA natildeo influenciou o

resultado do SAM-Br pois natildeo surgiu diferenccedila significativa (p=014) e obteve-se

correlaccedilatildeo fraca entre os dois (r=-024) Assim apesar do SAM-Br ser teste validado

para avaliar mobilidade e risco de quedas em idosos dementados o mesmo na

nossa amostra com 44 pacientes natildeo foi sensiacutevel o suficiente para detectar as

alteraccedilotildees achado em concordacircncia com o que foi observado por Maia (2006) (45)

Borges (2009) (22) tambeacutem verificou que natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o

niacutevel de cogniccedilatildeo avaliado pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM) e o grau de

mobilidade verificado pelo SAM-Br Este mesmo autor encontrou correlaccedilatildeo fraca

significativa apenas entre o niacutevel de mobilidade e o tempo de diagnoacutestico da DA

Para tal achado a explicaccedilatildeo sugerida foi de que as estruturas neurais que

suportam a funccedilatildeo motora satildeo poupadas nas fases iniciais da doenccedila sofrendo

degeneraccedilatildeo somente com o avanccedilar da mesma

No estudo atual o fato de natildeo se encontrar diferenccedila significativa entre CDR

e SAM-Br nos faz concluir que a gravidade da demecircncia na amostra estudada natildeo

influenciou a mobilidade dos pacientes confirmando que a relaccedilatildeo entre a gravidade

44

do quadro demencial e o deacuteficit motor natildeo eacute linear havendo grande variabilidade na

mobilidade maior que a esperada em funccedilatildeo das condiccedilotildees neuropatoloacutegicas (46)

e o maior decliacutenio motor eacute nos pacientes na fase moderada e grave comparada com

a fase leve da DA (19)

No presente estudo foi observada correlaccedilatildeo significativa entre os resultados

de SAM-Br e TUG O bom resultado no SAM-Br meacutedia de 1547 pode ser explicado

pelo fato de que a maioria dos idosos da amostra apresentou o grau moderado da

DA e quanto menor o grau da doenccedila maior eacute a mobilidade do idoso Assim os

idosos com DA de nossa amostra ainda possuiacuteam boa mobilidade

Concluiu-se tambeacutem que quanto menor a mobilidade do paciente

dementado maior eacute a falta de equiliacutebrio e consequentemente haacute maior propensatildeo

a quedas Os dados aqui encontrados satildeo concordantes com o estudo de Woellner

et al (2010) (49) que estudando 20 idosos concluiu que o maior tempo de

realizaccedilatildeo do TUG e a menor pontuaccedilatildeo no Performance Oriented Mobility

Assessment (POMA) teste utilizado para avaliar a mobilidade funcional indicam

mobilidade funcional com desempenho diminuiacutedo naqueles com DA ou seja haacute

maior predisposiccedilatildeo a quedas em idosos com pontuaccedilatildeo aumentada no TUG e

diminuiacuteda no POMA No entanto o estudo atual revelou que na comparaccedilatildeo entre

os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e de mobilidade (SAM-Br) o

TUG mostrou-se bem mais sensiacutevel do que o SAM-Br Este achado estaacute em acordo

com Shumway-Cook et al (2000) (76) que afirmaram ser o TUG uma medida

sensiacutevel e especiacutefica para identificar idosos propensos a quedas

No presente estudo natildeo foram avaliados os tipos de medicamentos utilizados

pelos pacientes da amostra e se os mesmos poderiam interferir nas capacidades de

funcionalidade mobilidade e risco de quedas ou mesmo o medo de cair Sugere-se

que nos proacuteximos estudos tais variaacuteveis sejam consideradas

Uma limitaccedilatildeo do estudo foi o nuacutemero de idosos com DA avaliados Nuacutemero

significativo de idosos foi convidado a participar do estudo mas natildeo compareceram

com seus cuidadores (formal ou informal) agraves avaliaccedilotildees devido agraves dificuldades

apresentadas para que se deslocassem de suas residecircncias ateacute o local onde

ocorreu a pesquisa

Na literatura observa-se carecircncia de estudos que abordem aspectos

funcionais mobilidade e risco de quedas em idosos com DA em suas diferentes

fases de estadiamento Assim visto que a DA tem tido um alarmante crescimento

45

tornando-se uma preocupaccedilatildeo mundial necessitam-se de estudos que aprofundem

o tema

46

7 CONCLUSAtildeO

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a alteraccedilatildeo da

capacidade funcional (DAD)

A correlaccedilatildeo entre o CDR e o DAD foi fraca revelando que a funcionalidade

natildeo teve relaccedilatildeo significativa com a gravidade da demecircncia

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute associado ao risco de quedas

(TUG)

O estadiamento da DA teve correlaccedilatildeo forte e significativa com alteraccedilatildeo do

equiliacutebrio e o risco de quedas

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute correlacionado com alteraccedilatildeo na

mobilidade (SAM-Br)

O estadiamento da demecircncia teve uma correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa

com a mobilidade Assim a gravidade da doenccedila natildeo influenciou na mobilidade do

paciente idoso

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade (SAM-Br) e o

risco de quedas (TUG)

Surgiu diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte entre SAM-Br e

TUG demonstrando que quando o idoso dementado apresentava menor mobilidade

ocorria maior falta de equiliacutebrio e consequentemente maior propensatildeo a quedas

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco de quedas

em idosos com os diferentes graus de DA (CDR)

Quando se compararam os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e

de mobilidade (SAM-Br) a fim de verificar qual o mais eficaz para mostrar as

alteraccedilotildees que levam ao aumento do risco de quedas foi encontrado que TUG eacute

melhor do que o SAM-Br

47

8 REFEREcircNCIAS

1 Ferri CP Prince M Brayne C et al Global prevalence of dementia a Delphi

consensus study Lancet 20053662112-2117

2 ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL (ADI) Dementia A Public Health Priority

Alzheimeracutes Disease International 2012

3 World Health Organization (WHO) Envelhecimento ativo uma poliacutetica de sauacutede

traduccedilatildeo Suzana Gontijo ndash Brasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2005

60p il Disponiacutevel em

httpwwwsbggorgbrprofissionaisarquivopoliticas_publicasenvelhecimentopdf

Acesso em 18 jan 14

4 INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA (IBGE) Projeccedilatildeo da

populaccedilatildeo do Brasil por sexo e idade para o periacuteodo 20002060 2013 Disponiacutevel

em

httpwwwibgegovbrhomeestatisticapopulacaoprojecao_da_populacao2013def

aultshtm Acesso em 08 set 2013

5 World Health Statistics Annual (WHSA) World Health Organization Gecircneva 1982

6 DrsquoAlencar RS (Re) significando a solidariedade na velhice para aleacutem de laccedilos

consanguiacuteneos Acta Sci Hum and Soc Sci 2012 Maringaacute 34(1)9-17

7 JUSBRASIL Art 15 sect 3 do Estatuto do Idoso - Lei 1074103 Disponiacutevel em

httpwwwjusbrasilcombrtopicos10993042paragrafo-3-artigo-15-da-lei-n-10741-

de-01-de-outubro-de-2003 Acesso em 24 jan 2013

8 Viola LdeF A avaliaccedilatildeo do efeito de um programa multiprofissional de estimulaccedilatildeo

cognitiva e funcional em pacientes portadores de doenccedila de Alzheimer leve e

moderada [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de

Medicina 2010 [acesso 2014-03-21] Disponiacutevel em

httpwwwtesesuspbrtesesdisponiveis55142tde-10052010-125904

9 Veras RP Um modelo em que todos ganham mudar e inovar desafios para o

enfrentamento das doenccedilas crocircnicas entre os idosos Acta Sci Hum and Soc Sci

2012 34(1)3-8

36

TUG= Timed ldquoUp amp Go Alto Risco de Quedas acima de 20 segundos Meacutedio Risco de Quedas 10 a 20 segundos Baixo Risco de Quedas menos de 10 segundos Meacutedia e Desvio Padratildeo= 3029plusmn2413 Figura 2 - Niacuteveis de risco de queda medido com o TUG em 44 idosos com DA

A Tabela 4 apresenta os resultados da correlaccedilatildeo de Pearson mostrando as

correlaccedilotildees entre o estadiamento da demecircncia (CDR) funcionalidade (DAD)

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) e mobilidade (SAM-Br) Considerando que o

valor da correlaccedilatildeo de Pearson aponta para uma classificaccedilatildeo r = 010 ateacute 030

(fraco) r = 040 ateacute 060 (moderado) e r = 070 ateacute 10 (forte) (71) obtivemos

correlaccedilatildeo forte significativa do TUG com CDR e com SAM-Br

Tabela 4 - Correlaccedilatildeo entre testes avaliados em 44 pacientes com DA

Testes P R

CDR 004 -031

DAD

CDR 014 -024

SAM-Br

CDR 002 087

TUG

SAM-Br 001 070

TUG

plt005 plt001 p= p-value ou niacutevel descritivo r= correlaccedilatildeo de Pearson

n18 4091

n23 5227

n3 682

TUG

Alto Risco de Quedas

Meacutedio Risco de Quedas

Baixo Risco de Quedas

37

Na Figura 3 observa-se o estadiamento da DA (CDR) comparado com a

funcionalidade para as AVD (DAD) nos idosos dementados Os dados revelam que

as variaacuteveis foram inversamente proporcionais ou seja quanto maior a progressatildeo

da doenccedila menor a funcionalidade do idoso Houve diferenccedila significativa (p= 004)

no entanto a correlaccedilatildeo foi fraca (r= -031) revelando que a funcionalidade tem

relaccedilatildeo com a gravidade da demecircncia no entanto eacute fraca Observou-se que no

estaacutegio leve da demecircncia (CDR1) o idoso apresentou uma meacutedia de 5443 (n10)

de funcionalidade e para o estaacutegio moderado (CDR2) uma funcionalidade meacutedia de

4388 (n22) de funccedilatildeo

p= 004 r= -031 Figura 3 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a funcionalidade para AVD (DAD) em 44 idosos com DA

A Figura 4 mostra o estadiamento da DA (CDR) correlacionado com o

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Verificou-se que quanto mais proacuteximo da

base maior foi a concentraccedilatildeo de ambos os testes com diferenccedila significativa (p=

002) Observou-se que os testes foram diretamente proporcionais ou seja quanto

maior o CDR maior foi o resultado da TUG A maior concentraccedilatildeo de resultados

ficou no CDR2 com forte correlaccedilatildeo (r= 087) e agrave medida que se intensificou a

38

gravidade da demecircncia aumentou significativamente a possibilidade do idodo se

propenso a quedas

p= 002 r= 087 Figura 4 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e o equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) em 44 idosos com DA

39

Verificou-se correlaccedilatildeo fraca (r= -024) entre o teste de estadiamento da DA

(CDR) e o teste da mobilidade (SAM-Br) nos idosos dementados (Figura 5) Vecirc-se

nesta figura que quanto melhor foi o estadiamento melhor foi a mobilidade dos

idosos como pode ser visto no CDR05 (niacutevel questionaacutevel da DA) que alcanccedilou a

pontuaccedilatildeo maacutexima no SAM-Br No entanto natildeo houve diferenccedila significativa

(p=014) Assim conclui-se que a gravidade da demecircncia natildeo influencia na

mobilidade do paciente idoso

p=014 r=-024 Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em 44 idosos com DA

40

A Figura 6 mostra a correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o teste de

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Eles foram significativamente inversamente

proporcionais (p=001) tendo uma correlaccedilatildeo altamente significativa e forte (r=

070) Quanto maior a mobilidade do idoso dementado melhor seraacute o equiliacutebrio e

consequentemente menor seraacute a propensatildeo a quedas

p=001 r= 070 Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44 idosos com DA

41

6 DISCUSSAtildeO

No presente estudo a amostra utilizada foi composta por maior nuacutemero de

mulheres retratando a feminizaccedilatildeo da velhice O elevado nuacutemero de mulheres

idosas com DA pode ser justificada pela maior sobrevida das mulheres e maior

prevalecircncia da doenccedila no sexo feminino (72) A amostragem predominantemente

feminina pode ser vista tambeacutem em outros trabalhos como o de Wajman et al

(2014) (73) que estudaram 95 pacientes sendo 653 mulheres e de Sousa et al

(2011) (59) que analisaram 666 de mulheres em sua amostra

Os instrumentos escolhidos para estadiamento da DA anaacutelises da

funcionalidade da mobilidade e do risco de quedas foram CDR DAD SAM-BR e

TUG respectivamente Canon (2012) (60) mostrou que os instrumentos de

avaliaccedilatildeo funcional de indiviacuteduos dementados comumente utilizados no Brasil tecircm

sua origem em outros paiacuteses constatando a falta de produccedilotildees nacionais Aleacutem

disso observou que a avaliaccedilatildeo das propriedades psicomeacutetricas natildeo estaacute sendo

realizada para todos os instrumentos adaptados agrave nossa cultura Eacute necessaacuterio que

os testes utilizados para avaliaccedilatildeo dessas variaacuteveis sejam validados e confiaacuteveis no

nosso idioma

Sobre o niacutevel de equiliacutebrio e propensatildeo a queda o tempo no TUG superior a

20 segundos aponta que o sujeito tem maior tendecircncia a quedas (67 69 70) Na

pesquisa atual verificou-se que o TUG apresentou valor meacutedio acima do ponto de

corte que eacute preconizado como o de risco de quedas em idosos Entretanto nem

todos os idosos dementados que estavam predispostos a quedas efetivamente

caiacuteram ou seja 1667 dos idosos que obtiveram resultados do TUG acima de 20

segundos natildeo sofreram quedas contrariando o que afirma a literatura

Provavelmente isto ocorreu porque concluiu-se que quanto melhor a mobilidade

(SAM-Br alto) melhor o equiliacutebrio (TUG baixo) e assim menor propensatildeo a queda

e encontramos boa mobilidade nos participantes da pesquisa com meacutedia de 1547

sendo o escore maacuteximo de 18 pontos

Por outro lado foram relatados por Lorbach et al (2007) (74) que os

mecanismos que contribuem para quedas em idosos com DA natildeo satildeo bem

compreendidos podendo ocorrer devido a deacuteficits visuais alteraccedilatildeo da estabilidade

e diminuiccedilatildeo da forccedila muscular de membros inferiores E de acordo com Zidan et

42

al (2012) (19) os distuacuterbios da marcha (diminuiccedilatildeo da velocidade da marcha

reduccedilatildeo no comprimento e na largura do passo) diminuiccedilatildeo da forccedila de membros

superiores e inferiores e alteraccedilotildees no controle postural podem estar presentes nas

fases iniciais da demecircncia ou mesmo em estaacutegios preacute-cliacutenicos da DA Entretanto o

maior decliacutenio motor foi encontrado nas fases moderada e grave comparadas com a

fase leve da DA e nesses estaacutegios o risco de perda funcional e de quedas eacute muito

maior do que o esperado para idosos saudaacuteveis Pacientes CDR1 apresentaram a

funccedilatildeo motora similar ao esperado para idosos saudaacuteveis Contudo de acordo com

os processos motores regulados vias corticais complexos (como sentar e levantar da

cadeira) podem ser afetadas nas fases leve e moderada da DA predispondo o

paciente ao risco de quedas (75)

As perdas funcionais satildeo detectadas inicialmente nas AIVD (50) No presente

estudo quanto agrave funcionalidade analisada pelo DAD que avaliou nas duas uacuteltimas

semanas quais AVD e AIVD o idoso dementado era capaz de fazer sem ajuda ou

sem ser lembrado pelo cuidador observou-se que a mesma natildeo se relacionou

fortemente com o estadiamento da demecircncia Entretanto verificou-se que quanto

mais aumentava o niacutevel de gravidade da DA mais diminuiacuteda se apresentava sua

capacidade funcional Os achados em questatildeo estatildeo em concordacircncia com os de

Borges et al (2009) (22) que revelaram decliacutenio da capacidade de realizar

atividades funcionais em decorrecircncia da proacutepria evoluccedilatildeo cliacutenica da doenccedila

acreditando que o prejuiacutezo cognitivo interferia em funccedilotildees como planejamento e a

proacutepria execuccedilatildeo motora da atividade Zidan et al (2012) (19) tambeacutem em

concordacircncia com os achados do trabalho atual acrescentaram que a

independecircncia nas ABVD e AIVD foi significativamente menor agrave medida que se

agravavam os sintomas da DA sendo o melhor desempenho obtido no grupo com

DA leve (CDR1) Ocorreu decliacutenio importante das ABVD e AIVD em todas as fases

da DA e esse comportamento foi crescente e linear de acordo com o agravamento

da doenccedila lembrando que esses deacuteficits podem levar uma deacutecada para se

desenvolverem Zidan et al (2012) (19) tambeacutem verificaram que a perda da

independecircncia na realizaccedilatildeo das AIVD foi maior do que o decliacutenio fiacutesico e cognitivo

avaliado objetivamente nos estaacutegios moderado e grave da doenccedila

Na pesquisa atual observou-se que os idosos com DA ainda apresentavam

alguma funcionalidade nos estaacutegios CDR1 (5443 n 10) e no CDR2 (4388 n

22) em concordacircncia com Zidan et al (2012) (19) e Borges et al (2009) (22) Eacute

43

provaacutevel que estes doentes idosos estejam sob julgo de cuidados excessivos dos

seus cuidadores ou que estes uacuteltimos subestimem a capacidade dos pacientes

dementados em fazerem algo por si proacuteprio principalmente no grupo dos idosos

com CDR1 os quais poderiam ter uma funcionalidade maior do que a encontrada

Outra possibilidade para a baixa funcionalidade descoberta eacute que haja falta de

sensibilidade dos testes neuropsicoloacutegicos e fiacutesicos para determinar a limitaccedilatildeo real

para as necessidades presentes na vida diaacuteria tanto nas ABVD como AIVD (19)

Neste trabalho concluiu-se que agrave medida que se eleva a gravidade da

demecircncia aumenta significativamente a possibilidade do idoso ter o equiliacutebrio

diminuiacutedo e ficar propenso a quedas ou seja o maior comprometimento da DA pode

influenciar o maior risco de quedas

Outro fator importante para o risco de queda eacute a capacidade funcional do

idoso Haacute diminuiccedilatildeo de funcionalidade e do equiliacutebrio em pacientes com DA sendo

que o decliacutenio de sua capacidade estaacute associada agrave evoluccedilatildeo da doenccedila sugere

maior risco de queda Quando ocorre a queda o medo de nova queda pode alterar a

autoestima levando a prejuiacutezos consideraacuteveis como decliacutenio maior da capacidade

funcional e alteraccedilatildeo da marcha agravando e acelerando os efeitos deleteacuterios da

DA (49)

Na pesquisa atual o grau de comprometimento da DA natildeo influenciou o

resultado do SAM-Br pois natildeo surgiu diferenccedila significativa (p=014) e obteve-se

correlaccedilatildeo fraca entre os dois (r=-024) Assim apesar do SAM-Br ser teste validado

para avaliar mobilidade e risco de quedas em idosos dementados o mesmo na

nossa amostra com 44 pacientes natildeo foi sensiacutevel o suficiente para detectar as

alteraccedilotildees achado em concordacircncia com o que foi observado por Maia (2006) (45)

Borges (2009) (22) tambeacutem verificou que natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o

niacutevel de cogniccedilatildeo avaliado pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM) e o grau de

mobilidade verificado pelo SAM-Br Este mesmo autor encontrou correlaccedilatildeo fraca

significativa apenas entre o niacutevel de mobilidade e o tempo de diagnoacutestico da DA

Para tal achado a explicaccedilatildeo sugerida foi de que as estruturas neurais que

suportam a funccedilatildeo motora satildeo poupadas nas fases iniciais da doenccedila sofrendo

degeneraccedilatildeo somente com o avanccedilar da mesma

No estudo atual o fato de natildeo se encontrar diferenccedila significativa entre CDR

e SAM-Br nos faz concluir que a gravidade da demecircncia na amostra estudada natildeo

influenciou a mobilidade dos pacientes confirmando que a relaccedilatildeo entre a gravidade

44

do quadro demencial e o deacuteficit motor natildeo eacute linear havendo grande variabilidade na

mobilidade maior que a esperada em funccedilatildeo das condiccedilotildees neuropatoloacutegicas (46)

e o maior decliacutenio motor eacute nos pacientes na fase moderada e grave comparada com

a fase leve da DA (19)

No presente estudo foi observada correlaccedilatildeo significativa entre os resultados

de SAM-Br e TUG O bom resultado no SAM-Br meacutedia de 1547 pode ser explicado

pelo fato de que a maioria dos idosos da amostra apresentou o grau moderado da

DA e quanto menor o grau da doenccedila maior eacute a mobilidade do idoso Assim os

idosos com DA de nossa amostra ainda possuiacuteam boa mobilidade

Concluiu-se tambeacutem que quanto menor a mobilidade do paciente

dementado maior eacute a falta de equiliacutebrio e consequentemente haacute maior propensatildeo

a quedas Os dados aqui encontrados satildeo concordantes com o estudo de Woellner

et al (2010) (49) que estudando 20 idosos concluiu que o maior tempo de

realizaccedilatildeo do TUG e a menor pontuaccedilatildeo no Performance Oriented Mobility

Assessment (POMA) teste utilizado para avaliar a mobilidade funcional indicam

mobilidade funcional com desempenho diminuiacutedo naqueles com DA ou seja haacute

maior predisposiccedilatildeo a quedas em idosos com pontuaccedilatildeo aumentada no TUG e

diminuiacuteda no POMA No entanto o estudo atual revelou que na comparaccedilatildeo entre

os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e de mobilidade (SAM-Br) o

TUG mostrou-se bem mais sensiacutevel do que o SAM-Br Este achado estaacute em acordo

com Shumway-Cook et al (2000) (76) que afirmaram ser o TUG uma medida

sensiacutevel e especiacutefica para identificar idosos propensos a quedas

No presente estudo natildeo foram avaliados os tipos de medicamentos utilizados

pelos pacientes da amostra e se os mesmos poderiam interferir nas capacidades de

funcionalidade mobilidade e risco de quedas ou mesmo o medo de cair Sugere-se

que nos proacuteximos estudos tais variaacuteveis sejam consideradas

Uma limitaccedilatildeo do estudo foi o nuacutemero de idosos com DA avaliados Nuacutemero

significativo de idosos foi convidado a participar do estudo mas natildeo compareceram

com seus cuidadores (formal ou informal) agraves avaliaccedilotildees devido agraves dificuldades

apresentadas para que se deslocassem de suas residecircncias ateacute o local onde

ocorreu a pesquisa

Na literatura observa-se carecircncia de estudos que abordem aspectos

funcionais mobilidade e risco de quedas em idosos com DA em suas diferentes

fases de estadiamento Assim visto que a DA tem tido um alarmante crescimento

45

tornando-se uma preocupaccedilatildeo mundial necessitam-se de estudos que aprofundem

o tema

46

7 CONCLUSAtildeO

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a alteraccedilatildeo da

capacidade funcional (DAD)

A correlaccedilatildeo entre o CDR e o DAD foi fraca revelando que a funcionalidade

natildeo teve relaccedilatildeo significativa com a gravidade da demecircncia

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute associado ao risco de quedas

(TUG)

O estadiamento da DA teve correlaccedilatildeo forte e significativa com alteraccedilatildeo do

equiliacutebrio e o risco de quedas

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute correlacionado com alteraccedilatildeo na

mobilidade (SAM-Br)

O estadiamento da demecircncia teve uma correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa

com a mobilidade Assim a gravidade da doenccedila natildeo influenciou na mobilidade do

paciente idoso

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade (SAM-Br) e o

risco de quedas (TUG)

Surgiu diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte entre SAM-Br e

TUG demonstrando que quando o idoso dementado apresentava menor mobilidade

ocorria maior falta de equiliacutebrio e consequentemente maior propensatildeo a quedas

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco de quedas

em idosos com os diferentes graus de DA (CDR)

Quando se compararam os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e

de mobilidade (SAM-Br) a fim de verificar qual o mais eficaz para mostrar as

alteraccedilotildees que levam ao aumento do risco de quedas foi encontrado que TUG eacute

melhor do que o SAM-Br

47

8 REFEREcircNCIAS

1 Ferri CP Prince M Brayne C et al Global prevalence of dementia a Delphi

consensus study Lancet 20053662112-2117

2 ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL (ADI) Dementia A Public Health Priority

Alzheimeracutes Disease International 2012

3 World Health Organization (WHO) Envelhecimento ativo uma poliacutetica de sauacutede

traduccedilatildeo Suzana Gontijo ndash Brasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2005

60p il Disponiacutevel em

httpwwwsbggorgbrprofissionaisarquivopoliticas_publicasenvelhecimentopdf

Acesso em 18 jan 14

4 INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA (IBGE) Projeccedilatildeo da

populaccedilatildeo do Brasil por sexo e idade para o periacuteodo 20002060 2013 Disponiacutevel

em

httpwwwibgegovbrhomeestatisticapopulacaoprojecao_da_populacao2013def

aultshtm Acesso em 08 set 2013

5 World Health Statistics Annual (WHSA) World Health Organization Gecircneva 1982

6 DrsquoAlencar RS (Re) significando a solidariedade na velhice para aleacutem de laccedilos

consanguiacuteneos Acta Sci Hum and Soc Sci 2012 Maringaacute 34(1)9-17

7 JUSBRASIL Art 15 sect 3 do Estatuto do Idoso - Lei 1074103 Disponiacutevel em

httpwwwjusbrasilcombrtopicos10993042paragrafo-3-artigo-15-da-lei-n-10741-

de-01-de-outubro-de-2003 Acesso em 24 jan 2013

8 Viola LdeF A avaliaccedilatildeo do efeito de um programa multiprofissional de estimulaccedilatildeo

cognitiva e funcional em pacientes portadores de doenccedila de Alzheimer leve e

moderada [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de

Medicina 2010 [acesso 2014-03-21] Disponiacutevel em

httpwwwtesesuspbrtesesdisponiveis55142tde-10052010-125904

9 Veras RP Um modelo em que todos ganham mudar e inovar desafios para o

enfrentamento das doenccedilas crocircnicas entre os idosos Acta Sci Hum and Soc Sci

2012 34(1)3-8

37

Na Figura 3 observa-se o estadiamento da DA (CDR) comparado com a

funcionalidade para as AVD (DAD) nos idosos dementados Os dados revelam que

as variaacuteveis foram inversamente proporcionais ou seja quanto maior a progressatildeo

da doenccedila menor a funcionalidade do idoso Houve diferenccedila significativa (p= 004)

no entanto a correlaccedilatildeo foi fraca (r= -031) revelando que a funcionalidade tem

relaccedilatildeo com a gravidade da demecircncia no entanto eacute fraca Observou-se que no

estaacutegio leve da demecircncia (CDR1) o idoso apresentou uma meacutedia de 5443 (n10)

de funcionalidade e para o estaacutegio moderado (CDR2) uma funcionalidade meacutedia de

4388 (n22) de funccedilatildeo

p= 004 r= -031 Figura 3 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a funcionalidade para AVD (DAD) em 44 idosos com DA

A Figura 4 mostra o estadiamento da DA (CDR) correlacionado com o

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Verificou-se que quanto mais proacuteximo da

base maior foi a concentraccedilatildeo de ambos os testes com diferenccedila significativa (p=

002) Observou-se que os testes foram diretamente proporcionais ou seja quanto

maior o CDR maior foi o resultado da TUG A maior concentraccedilatildeo de resultados

ficou no CDR2 com forte correlaccedilatildeo (r= 087) e agrave medida que se intensificou a

38

gravidade da demecircncia aumentou significativamente a possibilidade do idodo se

propenso a quedas

p= 002 r= 087 Figura 4 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e o equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) em 44 idosos com DA

39

Verificou-se correlaccedilatildeo fraca (r= -024) entre o teste de estadiamento da DA

(CDR) e o teste da mobilidade (SAM-Br) nos idosos dementados (Figura 5) Vecirc-se

nesta figura que quanto melhor foi o estadiamento melhor foi a mobilidade dos

idosos como pode ser visto no CDR05 (niacutevel questionaacutevel da DA) que alcanccedilou a

pontuaccedilatildeo maacutexima no SAM-Br No entanto natildeo houve diferenccedila significativa

(p=014) Assim conclui-se que a gravidade da demecircncia natildeo influencia na

mobilidade do paciente idoso

p=014 r=-024 Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em 44 idosos com DA

40

A Figura 6 mostra a correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o teste de

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Eles foram significativamente inversamente

proporcionais (p=001) tendo uma correlaccedilatildeo altamente significativa e forte (r=

070) Quanto maior a mobilidade do idoso dementado melhor seraacute o equiliacutebrio e

consequentemente menor seraacute a propensatildeo a quedas

p=001 r= 070 Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44 idosos com DA

41

6 DISCUSSAtildeO

No presente estudo a amostra utilizada foi composta por maior nuacutemero de

mulheres retratando a feminizaccedilatildeo da velhice O elevado nuacutemero de mulheres

idosas com DA pode ser justificada pela maior sobrevida das mulheres e maior

prevalecircncia da doenccedila no sexo feminino (72) A amostragem predominantemente

feminina pode ser vista tambeacutem em outros trabalhos como o de Wajman et al

(2014) (73) que estudaram 95 pacientes sendo 653 mulheres e de Sousa et al

(2011) (59) que analisaram 666 de mulheres em sua amostra

Os instrumentos escolhidos para estadiamento da DA anaacutelises da

funcionalidade da mobilidade e do risco de quedas foram CDR DAD SAM-BR e

TUG respectivamente Canon (2012) (60) mostrou que os instrumentos de

avaliaccedilatildeo funcional de indiviacuteduos dementados comumente utilizados no Brasil tecircm

sua origem em outros paiacuteses constatando a falta de produccedilotildees nacionais Aleacutem

disso observou que a avaliaccedilatildeo das propriedades psicomeacutetricas natildeo estaacute sendo

realizada para todos os instrumentos adaptados agrave nossa cultura Eacute necessaacuterio que

os testes utilizados para avaliaccedilatildeo dessas variaacuteveis sejam validados e confiaacuteveis no

nosso idioma

Sobre o niacutevel de equiliacutebrio e propensatildeo a queda o tempo no TUG superior a

20 segundos aponta que o sujeito tem maior tendecircncia a quedas (67 69 70) Na

pesquisa atual verificou-se que o TUG apresentou valor meacutedio acima do ponto de

corte que eacute preconizado como o de risco de quedas em idosos Entretanto nem

todos os idosos dementados que estavam predispostos a quedas efetivamente

caiacuteram ou seja 1667 dos idosos que obtiveram resultados do TUG acima de 20

segundos natildeo sofreram quedas contrariando o que afirma a literatura

Provavelmente isto ocorreu porque concluiu-se que quanto melhor a mobilidade

(SAM-Br alto) melhor o equiliacutebrio (TUG baixo) e assim menor propensatildeo a queda

e encontramos boa mobilidade nos participantes da pesquisa com meacutedia de 1547

sendo o escore maacuteximo de 18 pontos

Por outro lado foram relatados por Lorbach et al (2007) (74) que os

mecanismos que contribuem para quedas em idosos com DA natildeo satildeo bem

compreendidos podendo ocorrer devido a deacuteficits visuais alteraccedilatildeo da estabilidade

e diminuiccedilatildeo da forccedila muscular de membros inferiores E de acordo com Zidan et

42

al (2012) (19) os distuacuterbios da marcha (diminuiccedilatildeo da velocidade da marcha

reduccedilatildeo no comprimento e na largura do passo) diminuiccedilatildeo da forccedila de membros

superiores e inferiores e alteraccedilotildees no controle postural podem estar presentes nas

fases iniciais da demecircncia ou mesmo em estaacutegios preacute-cliacutenicos da DA Entretanto o

maior decliacutenio motor foi encontrado nas fases moderada e grave comparadas com a

fase leve da DA e nesses estaacutegios o risco de perda funcional e de quedas eacute muito

maior do que o esperado para idosos saudaacuteveis Pacientes CDR1 apresentaram a

funccedilatildeo motora similar ao esperado para idosos saudaacuteveis Contudo de acordo com

os processos motores regulados vias corticais complexos (como sentar e levantar da

cadeira) podem ser afetadas nas fases leve e moderada da DA predispondo o

paciente ao risco de quedas (75)

As perdas funcionais satildeo detectadas inicialmente nas AIVD (50) No presente

estudo quanto agrave funcionalidade analisada pelo DAD que avaliou nas duas uacuteltimas

semanas quais AVD e AIVD o idoso dementado era capaz de fazer sem ajuda ou

sem ser lembrado pelo cuidador observou-se que a mesma natildeo se relacionou

fortemente com o estadiamento da demecircncia Entretanto verificou-se que quanto

mais aumentava o niacutevel de gravidade da DA mais diminuiacuteda se apresentava sua

capacidade funcional Os achados em questatildeo estatildeo em concordacircncia com os de

Borges et al (2009) (22) que revelaram decliacutenio da capacidade de realizar

atividades funcionais em decorrecircncia da proacutepria evoluccedilatildeo cliacutenica da doenccedila

acreditando que o prejuiacutezo cognitivo interferia em funccedilotildees como planejamento e a

proacutepria execuccedilatildeo motora da atividade Zidan et al (2012) (19) tambeacutem em

concordacircncia com os achados do trabalho atual acrescentaram que a

independecircncia nas ABVD e AIVD foi significativamente menor agrave medida que se

agravavam os sintomas da DA sendo o melhor desempenho obtido no grupo com

DA leve (CDR1) Ocorreu decliacutenio importante das ABVD e AIVD em todas as fases

da DA e esse comportamento foi crescente e linear de acordo com o agravamento

da doenccedila lembrando que esses deacuteficits podem levar uma deacutecada para se

desenvolverem Zidan et al (2012) (19) tambeacutem verificaram que a perda da

independecircncia na realizaccedilatildeo das AIVD foi maior do que o decliacutenio fiacutesico e cognitivo

avaliado objetivamente nos estaacutegios moderado e grave da doenccedila

Na pesquisa atual observou-se que os idosos com DA ainda apresentavam

alguma funcionalidade nos estaacutegios CDR1 (5443 n 10) e no CDR2 (4388 n

22) em concordacircncia com Zidan et al (2012) (19) e Borges et al (2009) (22) Eacute

43

provaacutevel que estes doentes idosos estejam sob julgo de cuidados excessivos dos

seus cuidadores ou que estes uacuteltimos subestimem a capacidade dos pacientes

dementados em fazerem algo por si proacuteprio principalmente no grupo dos idosos

com CDR1 os quais poderiam ter uma funcionalidade maior do que a encontrada

Outra possibilidade para a baixa funcionalidade descoberta eacute que haja falta de

sensibilidade dos testes neuropsicoloacutegicos e fiacutesicos para determinar a limitaccedilatildeo real

para as necessidades presentes na vida diaacuteria tanto nas ABVD como AIVD (19)

Neste trabalho concluiu-se que agrave medida que se eleva a gravidade da

demecircncia aumenta significativamente a possibilidade do idoso ter o equiliacutebrio

diminuiacutedo e ficar propenso a quedas ou seja o maior comprometimento da DA pode

influenciar o maior risco de quedas

Outro fator importante para o risco de queda eacute a capacidade funcional do

idoso Haacute diminuiccedilatildeo de funcionalidade e do equiliacutebrio em pacientes com DA sendo

que o decliacutenio de sua capacidade estaacute associada agrave evoluccedilatildeo da doenccedila sugere

maior risco de queda Quando ocorre a queda o medo de nova queda pode alterar a

autoestima levando a prejuiacutezos consideraacuteveis como decliacutenio maior da capacidade

funcional e alteraccedilatildeo da marcha agravando e acelerando os efeitos deleteacuterios da

DA (49)

Na pesquisa atual o grau de comprometimento da DA natildeo influenciou o

resultado do SAM-Br pois natildeo surgiu diferenccedila significativa (p=014) e obteve-se

correlaccedilatildeo fraca entre os dois (r=-024) Assim apesar do SAM-Br ser teste validado

para avaliar mobilidade e risco de quedas em idosos dementados o mesmo na

nossa amostra com 44 pacientes natildeo foi sensiacutevel o suficiente para detectar as

alteraccedilotildees achado em concordacircncia com o que foi observado por Maia (2006) (45)

Borges (2009) (22) tambeacutem verificou que natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o

niacutevel de cogniccedilatildeo avaliado pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM) e o grau de

mobilidade verificado pelo SAM-Br Este mesmo autor encontrou correlaccedilatildeo fraca

significativa apenas entre o niacutevel de mobilidade e o tempo de diagnoacutestico da DA

Para tal achado a explicaccedilatildeo sugerida foi de que as estruturas neurais que

suportam a funccedilatildeo motora satildeo poupadas nas fases iniciais da doenccedila sofrendo

degeneraccedilatildeo somente com o avanccedilar da mesma

No estudo atual o fato de natildeo se encontrar diferenccedila significativa entre CDR

e SAM-Br nos faz concluir que a gravidade da demecircncia na amostra estudada natildeo

influenciou a mobilidade dos pacientes confirmando que a relaccedilatildeo entre a gravidade

44

do quadro demencial e o deacuteficit motor natildeo eacute linear havendo grande variabilidade na

mobilidade maior que a esperada em funccedilatildeo das condiccedilotildees neuropatoloacutegicas (46)

e o maior decliacutenio motor eacute nos pacientes na fase moderada e grave comparada com

a fase leve da DA (19)

No presente estudo foi observada correlaccedilatildeo significativa entre os resultados

de SAM-Br e TUG O bom resultado no SAM-Br meacutedia de 1547 pode ser explicado

pelo fato de que a maioria dos idosos da amostra apresentou o grau moderado da

DA e quanto menor o grau da doenccedila maior eacute a mobilidade do idoso Assim os

idosos com DA de nossa amostra ainda possuiacuteam boa mobilidade

Concluiu-se tambeacutem que quanto menor a mobilidade do paciente

dementado maior eacute a falta de equiliacutebrio e consequentemente haacute maior propensatildeo

a quedas Os dados aqui encontrados satildeo concordantes com o estudo de Woellner

et al (2010) (49) que estudando 20 idosos concluiu que o maior tempo de

realizaccedilatildeo do TUG e a menor pontuaccedilatildeo no Performance Oriented Mobility

Assessment (POMA) teste utilizado para avaliar a mobilidade funcional indicam

mobilidade funcional com desempenho diminuiacutedo naqueles com DA ou seja haacute

maior predisposiccedilatildeo a quedas em idosos com pontuaccedilatildeo aumentada no TUG e

diminuiacuteda no POMA No entanto o estudo atual revelou que na comparaccedilatildeo entre

os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e de mobilidade (SAM-Br) o

TUG mostrou-se bem mais sensiacutevel do que o SAM-Br Este achado estaacute em acordo

com Shumway-Cook et al (2000) (76) que afirmaram ser o TUG uma medida

sensiacutevel e especiacutefica para identificar idosos propensos a quedas

No presente estudo natildeo foram avaliados os tipos de medicamentos utilizados

pelos pacientes da amostra e se os mesmos poderiam interferir nas capacidades de

funcionalidade mobilidade e risco de quedas ou mesmo o medo de cair Sugere-se

que nos proacuteximos estudos tais variaacuteveis sejam consideradas

Uma limitaccedilatildeo do estudo foi o nuacutemero de idosos com DA avaliados Nuacutemero

significativo de idosos foi convidado a participar do estudo mas natildeo compareceram

com seus cuidadores (formal ou informal) agraves avaliaccedilotildees devido agraves dificuldades

apresentadas para que se deslocassem de suas residecircncias ateacute o local onde

ocorreu a pesquisa

Na literatura observa-se carecircncia de estudos que abordem aspectos

funcionais mobilidade e risco de quedas em idosos com DA em suas diferentes

fases de estadiamento Assim visto que a DA tem tido um alarmante crescimento

45

tornando-se uma preocupaccedilatildeo mundial necessitam-se de estudos que aprofundem

o tema

46

7 CONCLUSAtildeO

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a alteraccedilatildeo da

capacidade funcional (DAD)

A correlaccedilatildeo entre o CDR e o DAD foi fraca revelando que a funcionalidade

natildeo teve relaccedilatildeo significativa com a gravidade da demecircncia

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute associado ao risco de quedas

(TUG)

O estadiamento da DA teve correlaccedilatildeo forte e significativa com alteraccedilatildeo do

equiliacutebrio e o risco de quedas

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute correlacionado com alteraccedilatildeo na

mobilidade (SAM-Br)

O estadiamento da demecircncia teve uma correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa

com a mobilidade Assim a gravidade da doenccedila natildeo influenciou na mobilidade do

paciente idoso

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade (SAM-Br) e o

risco de quedas (TUG)

Surgiu diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte entre SAM-Br e

TUG demonstrando que quando o idoso dementado apresentava menor mobilidade

ocorria maior falta de equiliacutebrio e consequentemente maior propensatildeo a quedas

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco de quedas

em idosos com os diferentes graus de DA (CDR)

Quando se compararam os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e

de mobilidade (SAM-Br) a fim de verificar qual o mais eficaz para mostrar as

alteraccedilotildees que levam ao aumento do risco de quedas foi encontrado que TUG eacute

melhor do que o SAM-Br

47

8 REFEREcircNCIAS

1 Ferri CP Prince M Brayne C et al Global prevalence of dementia a Delphi

consensus study Lancet 20053662112-2117

2 ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL (ADI) Dementia A Public Health Priority

Alzheimeracutes Disease International 2012

3 World Health Organization (WHO) Envelhecimento ativo uma poliacutetica de sauacutede

traduccedilatildeo Suzana Gontijo ndash Brasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2005

60p il Disponiacutevel em

httpwwwsbggorgbrprofissionaisarquivopoliticas_publicasenvelhecimentopdf

Acesso em 18 jan 14

4 INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA (IBGE) Projeccedilatildeo da

populaccedilatildeo do Brasil por sexo e idade para o periacuteodo 20002060 2013 Disponiacutevel

em

httpwwwibgegovbrhomeestatisticapopulacaoprojecao_da_populacao2013def

aultshtm Acesso em 08 set 2013

5 World Health Statistics Annual (WHSA) World Health Organization Gecircneva 1982

6 DrsquoAlencar RS (Re) significando a solidariedade na velhice para aleacutem de laccedilos

consanguiacuteneos Acta Sci Hum and Soc Sci 2012 Maringaacute 34(1)9-17

7 JUSBRASIL Art 15 sect 3 do Estatuto do Idoso - Lei 1074103 Disponiacutevel em

httpwwwjusbrasilcombrtopicos10993042paragrafo-3-artigo-15-da-lei-n-10741-

de-01-de-outubro-de-2003 Acesso em 24 jan 2013

8 Viola LdeF A avaliaccedilatildeo do efeito de um programa multiprofissional de estimulaccedilatildeo

cognitiva e funcional em pacientes portadores de doenccedila de Alzheimer leve e

moderada [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de

Medicina 2010 [acesso 2014-03-21] Disponiacutevel em

httpwwwtesesuspbrtesesdisponiveis55142tde-10052010-125904

9 Veras RP Um modelo em que todos ganham mudar e inovar desafios para o

enfrentamento das doenccedilas crocircnicas entre os idosos Acta Sci Hum and Soc Sci

2012 34(1)3-8

38

gravidade da demecircncia aumentou significativamente a possibilidade do idodo se

propenso a quedas

p= 002 r= 087 Figura 4 - Correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e o equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) em 44 idosos com DA

39

Verificou-se correlaccedilatildeo fraca (r= -024) entre o teste de estadiamento da DA

(CDR) e o teste da mobilidade (SAM-Br) nos idosos dementados (Figura 5) Vecirc-se

nesta figura que quanto melhor foi o estadiamento melhor foi a mobilidade dos

idosos como pode ser visto no CDR05 (niacutevel questionaacutevel da DA) que alcanccedilou a

pontuaccedilatildeo maacutexima no SAM-Br No entanto natildeo houve diferenccedila significativa

(p=014) Assim conclui-se que a gravidade da demecircncia natildeo influencia na

mobilidade do paciente idoso

p=014 r=-024 Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em 44 idosos com DA

40

A Figura 6 mostra a correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o teste de

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Eles foram significativamente inversamente

proporcionais (p=001) tendo uma correlaccedilatildeo altamente significativa e forte (r=

070) Quanto maior a mobilidade do idoso dementado melhor seraacute o equiliacutebrio e

consequentemente menor seraacute a propensatildeo a quedas

p=001 r= 070 Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44 idosos com DA

41

6 DISCUSSAtildeO

No presente estudo a amostra utilizada foi composta por maior nuacutemero de

mulheres retratando a feminizaccedilatildeo da velhice O elevado nuacutemero de mulheres

idosas com DA pode ser justificada pela maior sobrevida das mulheres e maior

prevalecircncia da doenccedila no sexo feminino (72) A amostragem predominantemente

feminina pode ser vista tambeacutem em outros trabalhos como o de Wajman et al

(2014) (73) que estudaram 95 pacientes sendo 653 mulheres e de Sousa et al

(2011) (59) que analisaram 666 de mulheres em sua amostra

Os instrumentos escolhidos para estadiamento da DA anaacutelises da

funcionalidade da mobilidade e do risco de quedas foram CDR DAD SAM-BR e

TUG respectivamente Canon (2012) (60) mostrou que os instrumentos de

avaliaccedilatildeo funcional de indiviacuteduos dementados comumente utilizados no Brasil tecircm

sua origem em outros paiacuteses constatando a falta de produccedilotildees nacionais Aleacutem

disso observou que a avaliaccedilatildeo das propriedades psicomeacutetricas natildeo estaacute sendo

realizada para todos os instrumentos adaptados agrave nossa cultura Eacute necessaacuterio que

os testes utilizados para avaliaccedilatildeo dessas variaacuteveis sejam validados e confiaacuteveis no

nosso idioma

Sobre o niacutevel de equiliacutebrio e propensatildeo a queda o tempo no TUG superior a

20 segundos aponta que o sujeito tem maior tendecircncia a quedas (67 69 70) Na

pesquisa atual verificou-se que o TUG apresentou valor meacutedio acima do ponto de

corte que eacute preconizado como o de risco de quedas em idosos Entretanto nem

todos os idosos dementados que estavam predispostos a quedas efetivamente

caiacuteram ou seja 1667 dos idosos que obtiveram resultados do TUG acima de 20

segundos natildeo sofreram quedas contrariando o que afirma a literatura

Provavelmente isto ocorreu porque concluiu-se que quanto melhor a mobilidade

(SAM-Br alto) melhor o equiliacutebrio (TUG baixo) e assim menor propensatildeo a queda

e encontramos boa mobilidade nos participantes da pesquisa com meacutedia de 1547

sendo o escore maacuteximo de 18 pontos

Por outro lado foram relatados por Lorbach et al (2007) (74) que os

mecanismos que contribuem para quedas em idosos com DA natildeo satildeo bem

compreendidos podendo ocorrer devido a deacuteficits visuais alteraccedilatildeo da estabilidade

e diminuiccedilatildeo da forccedila muscular de membros inferiores E de acordo com Zidan et

42

al (2012) (19) os distuacuterbios da marcha (diminuiccedilatildeo da velocidade da marcha

reduccedilatildeo no comprimento e na largura do passo) diminuiccedilatildeo da forccedila de membros

superiores e inferiores e alteraccedilotildees no controle postural podem estar presentes nas

fases iniciais da demecircncia ou mesmo em estaacutegios preacute-cliacutenicos da DA Entretanto o

maior decliacutenio motor foi encontrado nas fases moderada e grave comparadas com a

fase leve da DA e nesses estaacutegios o risco de perda funcional e de quedas eacute muito

maior do que o esperado para idosos saudaacuteveis Pacientes CDR1 apresentaram a

funccedilatildeo motora similar ao esperado para idosos saudaacuteveis Contudo de acordo com

os processos motores regulados vias corticais complexos (como sentar e levantar da

cadeira) podem ser afetadas nas fases leve e moderada da DA predispondo o

paciente ao risco de quedas (75)

As perdas funcionais satildeo detectadas inicialmente nas AIVD (50) No presente

estudo quanto agrave funcionalidade analisada pelo DAD que avaliou nas duas uacuteltimas

semanas quais AVD e AIVD o idoso dementado era capaz de fazer sem ajuda ou

sem ser lembrado pelo cuidador observou-se que a mesma natildeo se relacionou

fortemente com o estadiamento da demecircncia Entretanto verificou-se que quanto

mais aumentava o niacutevel de gravidade da DA mais diminuiacuteda se apresentava sua

capacidade funcional Os achados em questatildeo estatildeo em concordacircncia com os de

Borges et al (2009) (22) que revelaram decliacutenio da capacidade de realizar

atividades funcionais em decorrecircncia da proacutepria evoluccedilatildeo cliacutenica da doenccedila

acreditando que o prejuiacutezo cognitivo interferia em funccedilotildees como planejamento e a

proacutepria execuccedilatildeo motora da atividade Zidan et al (2012) (19) tambeacutem em

concordacircncia com os achados do trabalho atual acrescentaram que a

independecircncia nas ABVD e AIVD foi significativamente menor agrave medida que se

agravavam os sintomas da DA sendo o melhor desempenho obtido no grupo com

DA leve (CDR1) Ocorreu decliacutenio importante das ABVD e AIVD em todas as fases

da DA e esse comportamento foi crescente e linear de acordo com o agravamento

da doenccedila lembrando que esses deacuteficits podem levar uma deacutecada para se

desenvolverem Zidan et al (2012) (19) tambeacutem verificaram que a perda da

independecircncia na realizaccedilatildeo das AIVD foi maior do que o decliacutenio fiacutesico e cognitivo

avaliado objetivamente nos estaacutegios moderado e grave da doenccedila

Na pesquisa atual observou-se que os idosos com DA ainda apresentavam

alguma funcionalidade nos estaacutegios CDR1 (5443 n 10) e no CDR2 (4388 n

22) em concordacircncia com Zidan et al (2012) (19) e Borges et al (2009) (22) Eacute

43

provaacutevel que estes doentes idosos estejam sob julgo de cuidados excessivos dos

seus cuidadores ou que estes uacuteltimos subestimem a capacidade dos pacientes

dementados em fazerem algo por si proacuteprio principalmente no grupo dos idosos

com CDR1 os quais poderiam ter uma funcionalidade maior do que a encontrada

Outra possibilidade para a baixa funcionalidade descoberta eacute que haja falta de

sensibilidade dos testes neuropsicoloacutegicos e fiacutesicos para determinar a limitaccedilatildeo real

para as necessidades presentes na vida diaacuteria tanto nas ABVD como AIVD (19)

Neste trabalho concluiu-se que agrave medida que se eleva a gravidade da

demecircncia aumenta significativamente a possibilidade do idoso ter o equiliacutebrio

diminuiacutedo e ficar propenso a quedas ou seja o maior comprometimento da DA pode

influenciar o maior risco de quedas

Outro fator importante para o risco de queda eacute a capacidade funcional do

idoso Haacute diminuiccedilatildeo de funcionalidade e do equiliacutebrio em pacientes com DA sendo

que o decliacutenio de sua capacidade estaacute associada agrave evoluccedilatildeo da doenccedila sugere

maior risco de queda Quando ocorre a queda o medo de nova queda pode alterar a

autoestima levando a prejuiacutezos consideraacuteveis como decliacutenio maior da capacidade

funcional e alteraccedilatildeo da marcha agravando e acelerando os efeitos deleteacuterios da

DA (49)

Na pesquisa atual o grau de comprometimento da DA natildeo influenciou o

resultado do SAM-Br pois natildeo surgiu diferenccedila significativa (p=014) e obteve-se

correlaccedilatildeo fraca entre os dois (r=-024) Assim apesar do SAM-Br ser teste validado

para avaliar mobilidade e risco de quedas em idosos dementados o mesmo na

nossa amostra com 44 pacientes natildeo foi sensiacutevel o suficiente para detectar as

alteraccedilotildees achado em concordacircncia com o que foi observado por Maia (2006) (45)

Borges (2009) (22) tambeacutem verificou que natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o

niacutevel de cogniccedilatildeo avaliado pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM) e o grau de

mobilidade verificado pelo SAM-Br Este mesmo autor encontrou correlaccedilatildeo fraca

significativa apenas entre o niacutevel de mobilidade e o tempo de diagnoacutestico da DA

Para tal achado a explicaccedilatildeo sugerida foi de que as estruturas neurais que

suportam a funccedilatildeo motora satildeo poupadas nas fases iniciais da doenccedila sofrendo

degeneraccedilatildeo somente com o avanccedilar da mesma

No estudo atual o fato de natildeo se encontrar diferenccedila significativa entre CDR

e SAM-Br nos faz concluir que a gravidade da demecircncia na amostra estudada natildeo

influenciou a mobilidade dos pacientes confirmando que a relaccedilatildeo entre a gravidade

44

do quadro demencial e o deacuteficit motor natildeo eacute linear havendo grande variabilidade na

mobilidade maior que a esperada em funccedilatildeo das condiccedilotildees neuropatoloacutegicas (46)

e o maior decliacutenio motor eacute nos pacientes na fase moderada e grave comparada com

a fase leve da DA (19)

No presente estudo foi observada correlaccedilatildeo significativa entre os resultados

de SAM-Br e TUG O bom resultado no SAM-Br meacutedia de 1547 pode ser explicado

pelo fato de que a maioria dos idosos da amostra apresentou o grau moderado da

DA e quanto menor o grau da doenccedila maior eacute a mobilidade do idoso Assim os

idosos com DA de nossa amostra ainda possuiacuteam boa mobilidade

Concluiu-se tambeacutem que quanto menor a mobilidade do paciente

dementado maior eacute a falta de equiliacutebrio e consequentemente haacute maior propensatildeo

a quedas Os dados aqui encontrados satildeo concordantes com o estudo de Woellner

et al (2010) (49) que estudando 20 idosos concluiu que o maior tempo de

realizaccedilatildeo do TUG e a menor pontuaccedilatildeo no Performance Oriented Mobility

Assessment (POMA) teste utilizado para avaliar a mobilidade funcional indicam

mobilidade funcional com desempenho diminuiacutedo naqueles com DA ou seja haacute

maior predisposiccedilatildeo a quedas em idosos com pontuaccedilatildeo aumentada no TUG e

diminuiacuteda no POMA No entanto o estudo atual revelou que na comparaccedilatildeo entre

os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e de mobilidade (SAM-Br) o

TUG mostrou-se bem mais sensiacutevel do que o SAM-Br Este achado estaacute em acordo

com Shumway-Cook et al (2000) (76) que afirmaram ser o TUG uma medida

sensiacutevel e especiacutefica para identificar idosos propensos a quedas

No presente estudo natildeo foram avaliados os tipos de medicamentos utilizados

pelos pacientes da amostra e se os mesmos poderiam interferir nas capacidades de

funcionalidade mobilidade e risco de quedas ou mesmo o medo de cair Sugere-se

que nos proacuteximos estudos tais variaacuteveis sejam consideradas

Uma limitaccedilatildeo do estudo foi o nuacutemero de idosos com DA avaliados Nuacutemero

significativo de idosos foi convidado a participar do estudo mas natildeo compareceram

com seus cuidadores (formal ou informal) agraves avaliaccedilotildees devido agraves dificuldades

apresentadas para que se deslocassem de suas residecircncias ateacute o local onde

ocorreu a pesquisa

Na literatura observa-se carecircncia de estudos que abordem aspectos

funcionais mobilidade e risco de quedas em idosos com DA em suas diferentes

fases de estadiamento Assim visto que a DA tem tido um alarmante crescimento

45

tornando-se uma preocupaccedilatildeo mundial necessitam-se de estudos que aprofundem

o tema

46

7 CONCLUSAtildeO

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a alteraccedilatildeo da

capacidade funcional (DAD)

A correlaccedilatildeo entre o CDR e o DAD foi fraca revelando que a funcionalidade

natildeo teve relaccedilatildeo significativa com a gravidade da demecircncia

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute associado ao risco de quedas

(TUG)

O estadiamento da DA teve correlaccedilatildeo forte e significativa com alteraccedilatildeo do

equiliacutebrio e o risco de quedas

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute correlacionado com alteraccedilatildeo na

mobilidade (SAM-Br)

O estadiamento da demecircncia teve uma correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa

com a mobilidade Assim a gravidade da doenccedila natildeo influenciou na mobilidade do

paciente idoso

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade (SAM-Br) e o

risco de quedas (TUG)

Surgiu diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte entre SAM-Br e

TUG demonstrando que quando o idoso dementado apresentava menor mobilidade

ocorria maior falta de equiliacutebrio e consequentemente maior propensatildeo a quedas

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco de quedas

em idosos com os diferentes graus de DA (CDR)

Quando se compararam os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e

de mobilidade (SAM-Br) a fim de verificar qual o mais eficaz para mostrar as

alteraccedilotildees que levam ao aumento do risco de quedas foi encontrado que TUG eacute

melhor do que o SAM-Br

47

8 REFEREcircNCIAS

1 Ferri CP Prince M Brayne C et al Global prevalence of dementia a Delphi

consensus study Lancet 20053662112-2117

2 ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL (ADI) Dementia A Public Health Priority

Alzheimeracutes Disease International 2012

3 World Health Organization (WHO) Envelhecimento ativo uma poliacutetica de sauacutede

traduccedilatildeo Suzana Gontijo ndash Brasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2005

60p il Disponiacutevel em

httpwwwsbggorgbrprofissionaisarquivopoliticas_publicasenvelhecimentopdf

Acesso em 18 jan 14

4 INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA (IBGE) Projeccedilatildeo da

populaccedilatildeo do Brasil por sexo e idade para o periacuteodo 20002060 2013 Disponiacutevel

em

httpwwwibgegovbrhomeestatisticapopulacaoprojecao_da_populacao2013def

aultshtm Acesso em 08 set 2013

5 World Health Statistics Annual (WHSA) World Health Organization Gecircneva 1982

6 DrsquoAlencar RS (Re) significando a solidariedade na velhice para aleacutem de laccedilos

consanguiacuteneos Acta Sci Hum and Soc Sci 2012 Maringaacute 34(1)9-17

7 JUSBRASIL Art 15 sect 3 do Estatuto do Idoso - Lei 1074103 Disponiacutevel em

httpwwwjusbrasilcombrtopicos10993042paragrafo-3-artigo-15-da-lei-n-10741-

de-01-de-outubro-de-2003 Acesso em 24 jan 2013

8 Viola LdeF A avaliaccedilatildeo do efeito de um programa multiprofissional de estimulaccedilatildeo

cognitiva e funcional em pacientes portadores de doenccedila de Alzheimer leve e

moderada [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de

Medicina 2010 [acesso 2014-03-21] Disponiacutevel em

httpwwwtesesuspbrtesesdisponiveis55142tde-10052010-125904

9 Veras RP Um modelo em que todos ganham mudar e inovar desafios para o

enfrentamento das doenccedilas crocircnicas entre os idosos Acta Sci Hum and Soc Sci

2012 34(1)3-8

39

Verificou-se correlaccedilatildeo fraca (r= -024) entre o teste de estadiamento da DA

(CDR) e o teste da mobilidade (SAM-Br) nos idosos dementados (Figura 5) Vecirc-se

nesta figura que quanto melhor foi o estadiamento melhor foi a mobilidade dos

idosos como pode ser visto no CDR05 (niacutevel questionaacutevel da DA) que alcanccedilou a

pontuaccedilatildeo maacutexima no SAM-Br No entanto natildeo houve diferenccedila significativa

(p=014) Assim conclui-se que a gravidade da demecircncia natildeo influencia na

mobilidade do paciente idoso

p=014 r=-024 Figura 5 - Correlaccedilatildeo entre estadiamento da DA (CDR) e a mobilidade (SAM-Br) em 44 idosos com DA

40

A Figura 6 mostra a correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o teste de

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Eles foram significativamente inversamente

proporcionais (p=001) tendo uma correlaccedilatildeo altamente significativa e forte (r=

070) Quanto maior a mobilidade do idoso dementado melhor seraacute o equiliacutebrio e

consequentemente menor seraacute a propensatildeo a quedas

p=001 r= 070 Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44 idosos com DA

41

6 DISCUSSAtildeO

No presente estudo a amostra utilizada foi composta por maior nuacutemero de

mulheres retratando a feminizaccedilatildeo da velhice O elevado nuacutemero de mulheres

idosas com DA pode ser justificada pela maior sobrevida das mulheres e maior

prevalecircncia da doenccedila no sexo feminino (72) A amostragem predominantemente

feminina pode ser vista tambeacutem em outros trabalhos como o de Wajman et al

(2014) (73) que estudaram 95 pacientes sendo 653 mulheres e de Sousa et al

(2011) (59) que analisaram 666 de mulheres em sua amostra

Os instrumentos escolhidos para estadiamento da DA anaacutelises da

funcionalidade da mobilidade e do risco de quedas foram CDR DAD SAM-BR e

TUG respectivamente Canon (2012) (60) mostrou que os instrumentos de

avaliaccedilatildeo funcional de indiviacuteduos dementados comumente utilizados no Brasil tecircm

sua origem em outros paiacuteses constatando a falta de produccedilotildees nacionais Aleacutem

disso observou que a avaliaccedilatildeo das propriedades psicomeacutetricas natildeo estaacute sendo

realizada para todos os instrumentos adaptados agrave nossa cultura Eacute necessaacuterio que

os testes utilizados para avaliaccedilatildeo dessas variaacuteveis sejam validados e confiaacuteveis no

nosso idioma

Sobre o niacutevel de equiliacutebrio e propensatildeo a queda o tempo no TUG superior a

20 segundos aponta que o sujeito tem maior tendecircncia a quedas (67 69 70) Na

pesquisa atual verificou-se que o TUG apresentou valor meacutedio acima do ponto de

corte que eacute preconizado como o de risco de quedas em idosos Entretanto nem

todos os idosos dementados que estavam predispostos a quedas efetivamente

caiacuteram ou seja 1667 dos idosos que obtiveram resultados do TUG acima de 20

segundos natildeo sofreram quedas contrariando o que afirma a literatura

Provavelmente isto ocorreu porque concluiu-se que quanto melhor a mobilidade

(SAM-Br alto) melhor o equiliacutebrio (TUG baixo) e assim menor propensatildeo a queda

e encontramos boa mobilidade nos participantes da pesquisa com meacutedia de 1547

sendo o escore maacuteximo de 18 pontos

Por outro lado foram relatados por Lorbach et al (2007) (74) que os

mecanismos que contribuem para quedas em idosos com DA natildeo satildeo bem

compreendidos podendo ocorrer devido a deacuteficits visuais alteraccedilatildeo da estabilidade

e diminuiccedilatildeo da forccedila muscular de membros inferiores E de acordo com Zidan et

42

al (2012) (19) os distuacuterbios da marcha (diminuiccedilatildeo da velocidade da marcha

reduccedilatildeo no comprimento e na largura do passo) diminuiccedilatildeo da forccedila de membros

superiores e inferiores e alteraccedilotildees no controle postural podem estar presentes nas

fases iniciais da demecircncia ou mesmo em estaacutegios preacute-cliacutenicos da DA Entretanto o

maior decliacutenio motor foi encontrado nas fases moderada e grave comparadas com a

fase leve da DA e nesses estaacutegios o risco de perda funcional e de quedas eacute muito

maior do que o esperado para idosos saudaacuteveis Pacientes CDR1 apresentaram a

funccedilatildeo motora similar ao esperado para idosos saudaacuteveis Contudo de acordo com

os processos motores regulados vias corticais complexos (como sentar e levantar da

cadeira) podem ser afetadas nas fases leve e moderada da DA predispondo o

paciente ao risco de quedas (75)

As perdas funcionais satildeo detectadas inicialmente nas AIVD (50) No presente

estudo quanto agrave funcionalidade analisada pelo DAD que avaliou nas duas uacuteltimas

semanas quais AVD e AIVD o idoso dementado era capaz de fazer sem ajuda ou

sem ser lembrado pelo cuidador observou-se que a mesma natildeo se relacionou

fortemente com o estadiamento da demecircncia Entretanto verificou-se que quanto

mais aumentava o niacutevel de gravidade da DA mais diminuiacuteda se apresentava sua

capacidade funcional Os achados em questatildeo estatildeo em concordacircncia com os de

Borges et al (2009) (22) que revelaram decliacutenio da capacidade de realizar

atividades funcionais em decorrecircncia da proacutepria evoluccedilatildeo cliacutenica da doenccedila

acreditando que o prejuiacutezo cognitivo interferia em funccedilotildees como planejamento e a

proacutepria execuccedilatildeo motora da atividade Zidan et al (2012) (19) tambeacutem em

concordacircncia com os achados do trabalho atual acrescentaram que a

independecircncia nas ABVD e AIVD foi significativamente menor agrave medida que se

agravavam os sintomas da DA sendo o melhor desempenho obtido no grupo com

DA leve (CDR1) Ocorreu decliacutenio importante das ABVD e AIVD em todas as fases

da DA e esse comportamento foi crescente e linear de acordo com o agravamento

da doenccedila lembrando que esses deacuteficits podem levar uma deacutecada para se

desenvolverem Zidan et al (2012) (19) tambeacutem verificaram que a perda da

independecircncia na realizaccedilatildeo das AIVD foi maior do que o decliacutenio fiacutesico e cognitivo

avaliado objetivamente nos estaacutegios moderado e grave da doenccedila

Na pesquisa atual observou-se que os idosos com DA ainda apresentavam

alguma funcionalidade nos estaacutegios CDR1 (5443 n 10) e no CDR2 (4388 n

22) em concordacircncia com Zidan et al (2012) (19) e Borges et al (2009) (22) Eacute

43

provaacutevel que estes doentes idosos estejam sob julgo de cuidados excessivos dos

seus cuidadores ou que estes uacuteltimos subestimem a capacidade dos pacientes

dementados em fazerem algo por si proacuteprio principalmente no grupo dos idosos

com CDR1 os quais poderiam ter uma funcionalidade maior do que a encontrada

Outra possibilidade para a baixa funcionalidade descoberta eacute que haja falta de

sensibilidade dos testes neuropsicoloacutegicos e fiacutesicos para determinar a limitaccedilatildeo real

para as necessidades presentes na vida diaacuteria tanto nas ABVD como AIVD (19)

Neste trabalho concluiu-se que agrave medida que se eleva a gravidade da

demecircncia aumenta significativamente a possibilidade do idoso ter o equiliacutebrio

diminuiacutedo e ficar propenso a quedas ou seja o maior comprometimento da DA pode

influenciar o maior risco de quedas

Outro fator importante para o risco de queda eacute a capacidade funcional do

idoso Haacute diminuiccedilatildeo de funcionalidade e do equiliacutebrio em pacientes com DA sendo

que o decliacutenio de sua capacidade estaacute associada agrave evoluccedilatildeo da doenccedila sugere

maior risco de queda Quando ocorre a queda o medo de nova queda pode alterar a

autoestima levando a prejuiacutezos consideraacuteveis como decliacutenio maior da capacidade

funcional e alteraccedilatildeo da marcha agravando e acelerando os efeitos deleteacuterios da

DA (49)

Na pesquisa atual o grau de comprometimento da DA natildeo influenciou o

resultado do SAM-Br pois natildeo surgiu diferenccedila significativa (p=014) e obteve-se

correlaccedilatildeo fraca entre os dois (r=-024) Assim apesar do SAM-Br ser teste validado

para avaliar mobilidade e risco de quedas em idosos dementados o mesmo na

nossa amostra com 44 pacientes natildeo foi sensiacutevel o suficiente para detectar as

alteraccedilotildees achado em concordacircncia com o que foi observado por Maia (2006) (45)

Borges (2009) (22) tambeacutem verificou que natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o

niacutevel de cogniccedilatildeo avaliado pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM) e o grau de

mobilidade verificado pelo SAM-Br Este mesmo autor encontrou correlaccedilatildeo fraca

significativa apenas entre o niacutevel de mobilidade e o tempo de diagnoacutestico da DA

Para tal achado a explicaccedilatildeo sugerida foi de que as estruturas neurais que

suportam a funccedilatildeo motora satildeo poupadas nas fases iniciais da doenccedila sofrendo

degeneraccedilatildeo somente com o avanccedilar da mesma

No estudo atual o fato de natildeo se encontrar diferenccedila significativa entre CDR

e SAM-Br nos faz concluir que a gravidade da demecircncia na amostra estudada natildeo

influenciou a mobilidade dos pacientes confirmando que a relaccedilatildeo entre a gravidade

44

do quadro demencial e o deacuteficit motor natildeo eacute linear havendo grande variabilidade na

mobilidade maior que a esperada em funccedilatildeo das condiccedilotildees neuropatoloacutegicas (46)

e o maior decliacutenio motor eacute nos pacientes na fase moderada e grave comparada com

a fase leve da DA (19)

No presente estudo foi observada correlaccedilatildeo significativa entre os resultados

de SAM-Br e TUG O bom resultado no SAM-Br meacutedia de 1547 pode ser explicado

pelo fato de que a maioria dos idosos da amostra apresentou o grau moderado da

DA e quanto menor o grau da doenccedila maior eacute a mobilidade do idoso Assim os

idosos com DA de nossa amostra ainda possuiacuteam boa mobilidade

Concluiu-se tambeacutem que quanto menor a mobilidade do paciente

dementado maior eacute a falta de equiliacutebrio e consequentemente haacute maior propensatildeo

a quedas Os dados aqui encontrados satildeo concordantes com o estudo de Woellner

et al (2010) (49) que estudando 20 idosos concluiu que o maior tempo de

realizaccedilatildeo do TUG e a menor pontuaccedilatildeo no Performance Oriented Mobility

Assessment (POMA) teste utilizado para avaliar a mobilidade funcional indicam

mobilidade funcional com desempenho diminuiacutedo naqueles com DA ou seja haacute

maior predisposiccedilatildeo a quedas em idosos com pontuaccedilatildeo aumentada no TUG e

diminuiacuteda no POMA No entanto o estudo atual revelou que na comparaccedilatildeo entre

os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e de mobilidade (SAM-Br) o

TUG mostrou-se bem mais sensiacutevel do que o SAM-Br Este achado estaacute em acordo

com Shumway-Cook et al (2000) (76) que afirmaram ser o TUG uma medida

sensiacutevel e especiacutefica para identificar idosos propensos a quedas

No presente estudo natildeo foram avaliados os tipos de medicamentos utilizados

pelos pacientes da amostra e se os mesmos poderiam interferir nas capacidades de

funcionalidade mobilidade e risco de quedas ou mesmo o medo de cair Sugere-se

que nos proacuteximos estudos tais variaacuteveis sejam consideradas

Uma limitaccedilatildeo do estudo foi o nuacutemero de idosos com DA avaliados Nuacutemero

significativo de idosos foi convidado a participar do estudo mas natildeo compareceram

com seus cuidadores (formal ou informal) agraves avaliaccedilotildees devido agraves dificuldades

apresentadas para que se deslocassem de suas residecircncias ateacute o local onde

ocorreu a pesquisa

Na literatura observa-se carecircncia de estudos que abordem aspectos

funcionais mobilidade e risco de quedas em idosos com DA em suas diferentes

fases de estadiamento Assim visto que a DA tem tido um alarmante crescimento

45

tornando-se uma preocupaccedilatildeo mundial necessitam-se de estudos que aprofundem

o tema

46

7 CONCLUSAtildeO

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a alteraccedilatildeo da

capacidade funcional (DAD)

A correlaccedilatildeo entre o CDR e o DAD foi fraca revelando que a funcionalidade

natildeo teve relaccedilatildeo significativa com a gravidade da demecircncia

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute associado ao risco de quedas

(TUG)

O estadiamento da DA teve correlaccedilatildeo forte e significativa com alteraccedilatildeo do

equiliacutebrio e o risco de quedas

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute correlacionado com alteraccedilatildeo na

mobilidade (SAM-Br)

O estadiamento da demecircncia teve uma correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa

com a mobilidade Assim a gravidade da doenccedila natildeo influenciou na mobilidade do

paciente idoso

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade (SAM-Br) e o

risco de quedas (TUG)

Surgiu diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte entre SAM-Br e

TUG demonstrando que quando o idoso dementado apresentava menor mobilidade

ocorria maior falta de equiliacutebrio e consequentemente maior propensatildeo a quedas

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco de quedas

em idosos com os diferentes graus de DA (CDR)

Quando se compararam os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e

de mobilidade (SAM-Br) a fim de verificar qual o mais eficaz para mostrar as

alteraccedilotildees que levam ao aumento do risco de quedas foi encontrado que TUG eacute

melhor do que o SAM-Br

47

8 REFEREcircNCIAS

1 Ferri CP Prince M Brayne C et al Global prevalence of dementia a Delphi

consensus study Lancet 20053662112-2117

2 ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL (ADI) Dementia A Public Health Priority

Alzheimeracutes Disease International 2012

3 World Health Organization (WHO) Envelhecimento ativo uma poliacutetica de sauacutede

traduccedilatildeo Suzana Gontijo ndash Brasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2005

60p il Disponiacutevel em

httpwwwsbggorgbrprofissionaisarquivopoliticas_publicasenvelhecimentopdf

Acesso em 18 jan 14

4 INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA (IBGE) Projeccedilatildeo da

populaccedilatildeo do Brasil por sexo e idade para o periacuteodo 20002060 2013 Disponiacutevel

em

httpwwwibgegovbrhomeestatisticapopulacaoprojecao_da_populacao2013def

aultshtm Acesso em 08 set 2013

5 World Health Statistics Annual (WHSA) World Health Organization Gecircneva 1982

6 DrsquoAlencar RS (Re) significando a solidariedade na velhice para aleacutem de laccedilos

consanguiacuteneos Acta Sci Hum and Soc Sci 2012 Maringaacute 34(1)9-17

7 JUSBRASIL Art 15 sect 3 do Estatuto do Idoso - Lei 1074103 Disponiacutevel em

httpwwwjusbrasilcombrtopicos10993042paragrafo-3-artigo-15-da-lei-n-10741-

de-01-de-outubro-de-2003 Acesso em 24 jan 2013

8 Viola LdeF A avaliaccedilatildeo do efeito de um programa multiprofissional de estimulaccedilatildeo

cognitiva e funcional em pacientes portadores de doenccedila de Alzheimer leve e

moderada [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de

Medicina 2010 [acesso 2014-03-21] Disponiacutevel em

httpwwwtesesuspbrtesesdisponiveis55142tde-10052010-125904

9 Veras RP Um modelo em que todos ganham mudar e inovar desafios para o

enfrentamento das doenccedilas crocircnicas entre os idosos Acta Sci Hum and Soc Sci

2012 34(1)3-8

40

A Figura 6 mostra a correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o teste de

equiliacutebrio e propensatildeo a quedas (TUG) Eles foram significativamente inversamente

proporcionais (p=001) tendo uma correlaccedilatildeo altamente significativa e forte (r=

070) Quanto maior a mobilidade do idoso dementado melhor seraacute o equiliacutebrio e

consequentemente menor seraacute a propensatildeo a quedas

p=001 r= 070 Figura 6 - Correlaccedilatildeo entre a mobilidade (SAM-Br) e o equiliacutebrio (TUG) em 44 idosos com DA

41

6 DISCUSSAtildeO

No presente estudo a amostra utilizada foi composta por maior nuacutemero de

mulheres retratando a feminizaccedilatildeo da velhice O elevado nuacutemero de mulheres

idosas com DA pode ser justificada pela maior sobrevida das mulheres e maior

prevalecircncia da doenccedila no sexo feminino (72) A amostragem predominantemente

feminina pode ser vista tambeacutem em outros trabalhos como o de Wajman et al

(2014) (73) que estudaram 95 pacientes sendo 653 mulheres e de Sousa et al

(2011) (59) que analisaram 666 de mulheres em sua amostra

Os instrumentos escolhidos para estadiamento da DA anaacutelises da

funcionalidade da mobilidade e do risco de quedas foram CDR DAD SAM-BR e

TUG respectivamente Canon (2012) (60) mostrou que os instrumentos de

avaliaccedilatildeo funcional de indiviacuteduos dementados comumente utilizados no Brasil tecircm

sua origem em outros paiacuteses constatando a falta de produccedilotildees nacionais Aleacutem

disso observou que a avaliaccedilatildeo das propriedades psicomeacutetricas natildeo estaacute sendo

realizada para todos os instrumentos adaptados agrave nossa cultura Eacute necessaacuterio que

os testes utilizados para avaliaccedilatildeo dessas variaacuteveis sejam validados e confiaacuteveis no

nosso idioma

Sobre o niacutevel de equiliacutebrio e propensatildeo a queda o tempo no TUG superior a

20 segundos aponta que o sujeito tem maior tendecircncia a quedas (67 69 70) Na

pesquisa atual verificou-se que o TUG apresentou valor meacutedio acima do ponto de

corte que eacute preconizado como o de risco de quedas em idosos Entretanto nem

todos os idosos dementados que estavam predispostos a quedas efetivamente

caiacuteram ou seja 1667 dos idosos que obtiveram resultados do TUG acima de 20

segundos natildeo sofreram quedas contrariando o que afirma a literatura

Provavelmente isto ocorreu porque concluiu-se que quanto melhor a mobilidade

(SAM-Br alto) melhor o equiliacutebrio (TUG baixo) e assim menor propensatildeo a queda

e encontramos boa mobilidade nos participantes da pesquisa com meacutedia de 1547

sendo o escore maacuteximo de 18 pontos

Por outro lado foram relatados por Lorbach et al (2007) (74) que os

mecanismos que contribuem para quedas em idosos com DA natildeo satildeo bem

compreendidos podendo ocorrer devido a deacuteficits visuais alteraccedilatildeo da estabilidade

e diminuiccedilatildeo da forccedila muscular de membros inferiores E de acordo com Zidan et

42

al (2012) (19) os distuacuterbios da marcha (diminuiccedilatildeo da velocidade da marcha

reduccedilatildeo no comprimento e na largura do passo) diminuiccedilatildeo da forccedila de membros

superiores e inferiores e alteraccedilotildees no controle postural podem estar presentes nas

fases iniciais da demecircncia ou mesmo em estaacutegios preacute-cliacutenicos da DA Entretanto o

maior decliacutenio motor foi encontrado nas fases moderada e grave comparadas com a

fase leve da DA e nesses estaacutegios o risco de perda funcional e de quedas eacute muito

maior do que o esperado para idosos saudaacuteveis Pacientes CDR1 apresentaram a

funccedilatildeo motora similar ao esperado para idosos saudaacuteveis Contudo de acordo com

os processos motores regulados vias corticais complexos (como sentar e levantar da

cadeira) podem ser afetadas nas fases leve e moderada da DA predispondo o

paciente ao risco de quedas (75)

As perdas funcionais satildeo detectadas inicialmente nas AIVD (50) No presente

estudo quanto agrave funcionalidade analisada pelo DAD que avaliou nas duas uacuteltimas

semanas quais AVD e AIVD o idoso dementado era capaz de fazer sem ajuda ou

sem ser lembrado pelo cuidador observou-se que a mesma natildeo se relacionou

fortemente com o estadiamento da demecircncia Entretanto verificou-se que quanto

mais aumentava o niacutevel de gravidade da DA mais diminuiacuteda se apresentava sua

capacidade funcional Os achados em questatildeo estatildeo em concordacircncia com os de

Borges et al (2009) (22) que revelaram decliacutenio da capacidade de realizar

atividades funcionais em decorrecircncia da proacutepria evoluccedilatildeo cliacutenica da doenccedila

acreditando que o prejuiacutezo cognitivo interferia em funccedilotildees como planejamento e a

proacutepria execuccedilatildeo motora da atividade Zidan et al (2012) (19) tambeacutem em

concordacircncia com os achados do trabalho atual acrescentaram que a

independecircncia nas ABVD e AIVD foi significativamente menor agrave medida que se

agravavam os sintomas da DA sendo o melhor desempenho obtido no grupo com

DA leve (CDR1) Ocorreu decliacutenio importante das ABVD e AIVD em todas as fases

da DA e esse comportamento foi crescente e linear de acordo com o agravamento

da doenccedila lembrando que esses deacuteficits podem levar uma deacutecada para se

desenvolverem Zidan et al (2012) (19) tambeacutem verificaram que a perda da

independecircncia na realizaccedilatildeo das AIVD foi maior do que o decliacutenio fiacutesico e cognitivo

avaliado objetivamente nos estaacutegios moderado e grave da doenccedila

Na pesquisa atual observou-se que os idosos com DA ainda apresentavam

alguma funcionalidade nos estaacutegios CDR1 (5443 n 10) e no CDR2 (4388 n

22) em concordacircncia com Zidan et al (2012) (19) e Borges et al (2009) (22) Eacute

43

provaacutevel que estes doentes idosos estejam sob julgo de cuidados excessivos dos

seus cuidadores ou que estes uacuteltimos subestimem a capacidade dos pacientes

dementados em fazerem algo por si proacuteprio principalmente no grupo dos idosos

com CDR1 os quais poderiam ter uma funcionalidade maior do que a encontrada

Outra possibilidade para a baixa funcionalidade descoberta eacute que haja falta de

sensibilidade dos testes neuropsicoloacutegicos e fiacutesicos para determinar a limitaccedilatildeo real

para as necessidades presentes na vida diaacuteria tanto nas ABVD como AIVD (19)

Neste trabalho concluiu-se que agrave medida que se eleva a gravidade da

demecircncia aumenta significativamente a possibilidade do idoso ter o equiliacutebrio

diminuiacutedo e ficar propenso a quedas ou seja o maior comprometimento da DA pode

influenciar o maior risco de quedas

Outro fator importante para o risco de queda eacute a capacidade funcional do

idoso Haacute diminuiccedilatildeo de funcionalidade e do equiliacutebrio em pacientes com DA sendo

que o decliacutenio de sua capacidade estaacute associada agrave evoluccedilatildeo da doenccedila sugere

maior risco de queda Quando ocorre a queda o medo de nova queda pode alterar a

autoestima levando a prejuiacutezos consideraacuteveis como decliacutenio maior da capacidade

funcional e alteraccedilatildeo da marcha agravando e acelerando os efeitos deleteacuterios da

DA (49)

Na pesquisa atual o grau de comprometimento da DA natildeo influenciou o

resultado do SAM-Br pois natildeo surgiu diferenccedila significativa (p=014) e obteve-se

correlaccedilatildeo fraca entre os dois (r=-024) Assim apesar do SAM-Br ser teste validado

para avaliar mobilidade e risco de quedas em idosos dementados o mesmo na

nossa amostra com 44 pacientes natildeo foi sensiacutevel o suficiente para detectar as

alteraccedilotildees achado em concordacircncia com o que foi observado por Maia (2006) (45)

Borges (2009) (22) tambeacutem verificou que natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o

niacutevel de cogniccedilatildeo avaliado pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM) e o grau de

mobilidade verificado pelo SAM-Br Este mesmo autor encontrou correlaccedilatildeo fraca

significativa apenas entre o niacutevel de mobilidade e o tempo de diagnoacutestico da DA

Para tal achado a explicaccedilatildeo sugerida foi de que as estruturas neurais que

suportam a funccedilatildeo motora satildeo poupadas nas fases iniciais da doenccedila sofrendo

degeneraccedilatildeo somente com o avanccedilar da mesma

No estudo atual o fato de natildeo se encontrar diferenccedila significativa entre CDR

e SAM-Br nos faz concluir que a gravidade da demecircncia na amostra estudada natildeo

influenciou a mobilidade dos pacientes confirmando que a relaccedilatildeo entre a gravidade

44

do quadro demencial e o deacuteficit motor natildeo eacute linear havendo grande variabilidade na

mobilidade maior que a esperada em funccedilatildeo das condiccedilotildees neuropatoloacutegicas (46)

e o maior decliacutenio motor eacute nos pacientes na fase moderada e grave comparada com

a fase leve da DA (19)

No presente estudo foi observada correlaccedilatildeo significativa entre os resultados

de SAM-Br e TUG O bom resultado no SAM-Br meacutedia de 1547 pode ser explicado

pelo fato de que a maioria dos idosos da amostra apresentou o grau moderado da

DA e quanto menor o grau da doenccedila maior eacute a mobilidade do idoso Assim os

idosos com DA de nossa amostra ainda possuiacuteam boa mobilidade

Concluiu-se tambeacutem que quanto menor a mobilidade do paciente

dementado maior eacute a falta de equiliacutebrio e consequentemente haacute maior propensatildeo

a quedas Os dados aqui encontrados satildeo concordantes com o estudo de Woellner

et al (2010) (49) que estudando 20 idosos concluiu que o maior tempo de

realizaccedilatildeo do TUG e a menor pontuaccedilatildeo no Performance Oriented Mobility

Assessment (POMA) teste utilizado para avaliar a mobilidade funcional indicam

mobilidade funcional com desempenho diminuiacutedo naqueles com DA ou seja haacute

maior predisposiccedilatildeo a quedas em idosos com pontuaccedilatildeo aumentada no TUG e

diminuiacuteda no POMA No entanto o estudo atual revelou que na comparaccedilatildeo entre

os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e de mobilidade (SAM-Br) o

TUG mostrou-se bem mais sensiacutevel do que o SAM-Br Este achado estaacute em acordo

com Shumway-Cook et al (2000) (76) que afirmaram ser o TUG uma medida

sensiacutevel e especiacutefica para identificar idosos propensos a quedas

No presente estudo natildeo foram avaliados os tipos de medicamentos utilizados

pelos pacientes da amostra e se os mesmos poderiam interferir nas capacidades de

funcionalidade mobilidade e risco de quedas ou mesmo o medo de cair Sugere-se

que nos proacuteximos estudos tais variaacuteveis sejam consideradas

Uma limitaccedilatildeo do estudo foi o nuacutemero de idosos com DA avaliados Nuacutemero

significativo de idosos foi convidado a participar do estudo mas natildeo compareceram

com seus cuidadores (formal ou informal) agraves avaliaccedilotildees devido agraves dificuldades

apresentadas para que se deslocassem de suas residecircncias ateacute o local onde

ocorreu a pesquisa

Na literatura observa-se carecircncia de estudos que abordem aspectos

funcionais mobilidade e risco de quedas em idosos com DA em suas diferentes

fases de estadiamento Assim visto que a DA tem tido um alarmante crescimento

45

tornando-se uma preocupaccedilatildeo mundial necessitam-se de estudos que aprofundem

o tema

46

7 CONCLUSAtildeO

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a alteraccedilatildeo da

capacidade funcional (DAD)

A correlaccedilatildeo entre o CDR e o DAD foi fraca revelando que a funcionalidade

natildeo teve relaccedilatildeo significativa com a gravidade da demecircncia

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute associado ao risco de quedas

(TUG)

O estadiamento da DA teve correlaccedilatildeo forte e significativa com alteraccedilatildeo do

equiliacutebrio e o risco de quedas

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute correlacionado com alteraccedilatildeo na

mobilidade (SAM-Br)

O estadiamento da demecircncia teve uma correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa

com a mobilidade Assim a gravidade da doenccedila natildeo influenciou na mobilidade do

paciente idoso

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade (SAM-Br) e o

risco de quedas (TUG)

Surgiu diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte entre SAM-Br e

TUG demonstrando que quando o idoso dementado apresentava menor mobilidade

ocorria maior falta de equiliacutebrio e consequentemente maior propensatildeo a quedas

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco de quedas

em idosos com os diferentes graus de DA (CDR)

Quando se compararam os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e

de mobilidade (SAM-Br) a fim de verificar qual o mais eficaz para mostrar as

alteraccedilotildees que levam ao aumento do risco de quedas foi encontrado que TUG eacute

melhor do que o SAM-Br

47

8 REFEREcircNCIAS

1 Ferri CP Prince M Brayne C et al Global prevalence of dementia a Delphi

consensus study Lancet 20053662112-2117

2 ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL (ADI) Dementia A Public Health Priority

Alzheimeracutes Disease International 2012

3 World Health Organization (WHO) Envelhecimento ativo uma poliacutetica de sauacutede

traduccedilatildeo Suzana Gontijo ndash Brasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2005

60p il Disponiacutevel em

httpwwwsbggorgbrprofissionaisarquivopoliticas_publicasenvelhecimentopdf

Acesso em 18 jan 14

4 INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA (IBGE) Projeccedilatildeo da

populaccedilatildeo do Brasil por sexo e idade para o periacuteodo 20002060 2013 Disponiacutevel

em

httpwwwibgegovbrhomeestatisticapopulacaoprojecao_da_populacao2013def

aultshtm Acesso em 08 set 2013

5 World Health Statistics Annual (WHSA) World Health Organization Gecircneva 1982

6 DrsquoAlencar RS (Re) significando a solidariedade na velhice para aleacutem de laccedilos

consanguiacuteneos Acta Sci Hum and Soc Sci 2012 Maringaacute 34(1)9-17

7 JUSBRASIL Art 15 sect 3 do Estatuto do Idoso - Lei 1074103 Disponiacutevel em

httpwwwjusbrasilcombrtopicos10993042paragrafo-3-artigo-15-da-lei-n-10741-

de-01-de-outubro-de-2003 Acesso em 24 jan 2013

8 Viola LdeF A avaliaccedilatildeo do efeito de um programa multiprofissional de estimulaccedilatildeo

cognitiva e funcional em pacientes portadores de doenccedila de Alzheimer leve e

moderada [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de

Medicina 2010 [acesso 2014-03-21] Disponiacutevel em

httpwwwtesesuspbrtesesdisponiveis55142tde-10052010-125904

9 Veras RP Um modelo em que todos ganham mudar e inovar desafios para o

enfrentamento das doenccedilas crocircnicas entre os idosos Acta Sci Hum and Soc Sci

2012 34(1)3-8

41

6 DISCUSSAtildeO

No presente estudo a amostra utilizada foi composta por maior nuacutemero de

mulheres retratando a feminizaccedilatildeo da velhice O elevado nuacutemero de mulheres

idosas com DA pode ser justificada pela maior sobrevida das mulheres e maior

prevalecircncia da doenccedila no sexo feminino (72) A amostragem predominantemente

feminina pode ser vista tambeacutem em outros trabalhos como o de Wajman et al

(2014) (73) que estudaram 95 pacientes sendo 653 mulheres e de Sousa et al

(2011) (59) que analisaram 666 de mulheres em sua amostra

Os instrumentos escolhidos para estadiamento da DA anaacutelises da

funcionalidade da mobilidade e do risco de quedas foram CDR DAD SAM-BR e

TUG respectivamente Canon (2012) (60) mostrou que os instrumentos de

avaliaccedilatildeo funcional de indiviacuteduos dementados comumente utilizados no Brasil tecircm

sua origem em outros paiacuteses constatando a falta de produccedilotildees nacionais Aleacutem

disso observou que a avaliaccedilatildeo das propriedades psicomeacutetricas natildeo estaacute sendo

realizada para todos os instrumentos adaptados agrave nossa cultura Eacute necessaacuterio que

os testes utilizados para avaliaccedilatildeo dessas variaacuteveis sejam validados e confiaacuteveis no

nosso idioma

Sobre o niacutevel de equiliacutebrio e propensatildeo a queda o tempo no TUG superior a

20 segundos aponta que o sujeito tem maior tendecircncia a quedas (67 69 70) Na

pesquisa atual verificou-se que o TUG apresentou valor meacutedio acima do ponto de

corte que eacute preconizado como o de risco de quedas em idosos Entretanto nem

todos os idosos dementados que estavam predispostos a quedas efetivamente

caiacuteram ou seja 1667 dos idosos que obtiveram resultados do TUG acima de 20

segundos natildeo sofreram quedas contrariando o que afirma a literatura

Provavelmente isto ocorreu porque concluiu-se que quanto melhor a mobilidade

(SAM-Br alto) melhor o equiliacutebrio (TUG baixo) e assim menor propensatildeo a queda

e encontramos boa mobilidade nos participantes da pesquisa com meacutedia de 1547

sendo o escore maacuteximo de 18 pontos

Por outro lado foram relatados por Lorbach et al (2007) (74) que os

mecanismos que contribuem para quedas em idosos com DA natildeo satildeo bem

compreendidos podendo ocorrer devido a deacuteficits visuais alteraccedilatildeo da estabilidade

e diminuiccedilatildeo da forccedila muscular de membros inferiores E de acordo com Zidan et

42

al (2012) (19) os distuacuterbios da marcha (diminuiccedilatildeo da velocidade da marcha

reduccedilatildeo no comprimento e na largura do passo) diminuiccedilatildeo da forccedila de membros

superiores e inferiores e alteraccedilotildees no controle postural podem estar presentes nas

fases iniciais da demecircncia ou mesmo em estaacutegios preacute-cliacutenicos da DA Entretanto o

maior decliacutenio motor foi encontrado nas fases moderada e grave comparadas com a

fase leve da DA e nesses estaacutegios o risco de perda funcional e de quedas eacute muito

maior do que o esperado para idosos saudaacuteveis Pacientes CDR1 apresentaram a

funccedilatildeo motora similar ao esperado para idosos saudaacuteveis Contudo de acordo com

os processos motores regulados vias corticais complexos (como sentar e levantar da

cadeira) podem ser afetadas nas fases leve e moderada da DA predispondo o

paciente ao risco de quedas (75)

As perdas funcionais satildeo detectadas inicialmente nas AIVD (50) No presente

estudo quanto agrave funcionalidade analisada pelo DAD que avaliou nas duas uacuteltimas

semanas quais AVD e AIVD o idoso dementado era capaz de fazer sem ajuda ou

sem ser lembrado pelo cuidador observou-se que a mesma natildeo se relacionou

fortemente com o estadiamento da demecircncia Entretanto verificou-se que quanto

mais aumentava o niacutevel de gravidade da DA mais diminuiacuteda se apresentava sua

capacidade funcional Os achados em questatildeo estatildeo em concordacircncia com os de

Borges et al (2009) (22) que revelaram decliacutenio da capacidade de realizar

atividades funcionais em decorrecircncia da proacutepria evoluccedilatildeo cliacutenica da doenccedila

acreditando que o prejuiacutezo cognitivo interferia em funccedilotildees como planejamento e a

proacutepria execuccedilatildeo motora da atividade Zidan et al (2012) (19) tambeacutem em

concordacircncia com os achados do trabalho atual acrescentaram que a

independecircncia nas ABVD e AIVD foi significativamente menor agrave medida que se

agravavam os sintomas da DA sendo o melhor desempenho obtido no grupo com

DA leve (CDR1) Ocorreu decliacutenio importante das ABVD e AIVD em todas as fases

da DA e esse comportamento foi crescente e linear de acordo com o agravamento

da doenccedila lembrando que esses deacuteficits podem levar uma deacutecada para se

desenvolverem Zidan et al (2012) (19) tambeacutem verificaram que a perda da

independecircncia na realizaccedilatildeo das AIVD foi maior do que o decliacutenio fiacutesico e cognitivo

avaliado objetivamente nos estaacutegios moderado e grave da doenccedila

Na pesquisa atual observou-se que os idosos com DA ainda apresentavam

alguma funcionalidade nos estaacutegios CDR1 (5443 n 10) e no CDR2 (4388 n

22) em concordacircncia com Zidan et al (2012) (19) e Borges et al (2009) (22) Eacute

43

provaacutevel que estes doentes idosos estejam sob julgo de cuidados excessivos dos

seus cuidadores ou que estes uacuteltimos subestimem a capacidade dos pacientes

dementados em fazerem algo por si proacuteprio principalmente no grupo dos idosos

com CDR1 os quais poderiam ter uma funcionalidade maior do que a encontrada

Outra possibilidade para a baixa funcionalidade descoberta eacute que haja falta de

sensibilidade dos testes neuropsicoloacutegicos e fiacutesicos para determinar a limitaccedilatildeo real

para as necessidades presentes na vida diaacuteria tanto nas ABVD como AIVD (19)

Neste trabalho concluiu-se que agrave medida que se eleva a gravidade da

demecircncia aumenta significativamente a possibilidade do idoso ter o equiliacutebrio

diminuiacutedo e ficar propenso a quedas ou seja o maior comprometimento da DA pode

influenciar o maior risco de quedas

Outro fator importante para o risco de queda eacute a capacidade funcional do

idoso Haacute diminuiccedilatildeo de funcionalidade e do equiliacutebrio em pacientes com DA sendo

que o decliacutenio de sua capacidade estaacute associada agrave evoluccedilatildeo da doenccedila sugere

maior risco de queda Quando ocorre a queda o medo de nova queda pode alterar a

autoestima levando a prejuiacutezos consideraacuteveis como decliacutenio maior da capacidade

funcional e alteraccedilatildeo da marcha agravando e acelerando os efeitos deleteacuterios da

DA (49)

Na pesquisa atual o grau de comprometimento da DA natildeo influenciou o

resultado do SAM-Br pois natildeo surgiu diferenccedila significativa (p=014) e obteve-se

correlaccedilatildeo fraca entre os dois (r=-024) Assim apesar do SAM-Br ser teste validado

para avaliar mobilidade e risco de quedas em idosos dementados o mesmo na

nossa amostra com 44 pacientes natildeo foi sensiacutevel o suficiente para detectar as

alteraccedilotildees achado em concordacircncia com o que foi observado por Maia (2006) (45)

Borges (2009) (22) tambeacutem verificou que natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o

niacutevel de cogniccedilatildeo avaliado pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM) e o grau de

mobilidade verificado pelo SAM-Br Este mesmo autor encontrou correlaccedilatildeo fraca

significativa apenas entre o niacutevel de mobilidade e o tempo de diagnoacutestico da DA

Para tal achado a explicaccedilatildeo sugerida foi de que as estruturas neurais que

suportam a funccedilatildeo motora satildeo poupadas nas fases iniciais da doenccedila sofrendo

degeneraccedilatildeo somente com o avanccedilar da mesma

No estudo atual o fato de natildeo se encontrar diferenccedila significativa entre CDR

e SAM-Br nos faz concluir que a gravidade da demecircncia na amostra estudada natildeo

influenciou a mobilidade dos pacientes confirmando que a relaccedilatildeo entre a gravidade

44

do quadro demencial e o deacuteficit motor natildeo eacute linear havendo grande variabilidade na

mobilidade maior que a esperada em funccedilatildeo das condiccedilotildees neuropatoloacutegicas (46)

e o maior decliacutenio motor eacute nos pacientes na fase moderada e grave comparada com

a fase leve da DA (19)

No presente estudo foi observada correlaccedilatildeo significativa entre os resultados

de SAM-Br e TUG O bom resultado no SAM-Br meacutedia de 1547 pode ser explicado

pelo fato de que a maioria dos idosos da amostra apresentou o grau moderado da

DA e quanto menor o grau da doenccedila maior eacute a mobilidade do idoso Assim os

idosos com DA de nossa amostra ainda possuiacuteam boa mobilidade

Concluiu-se tambeacutem que quanto menor a mobilidade do paciente

dementado maior eacute a falta de equiliacutebrio e consequentemente haacute maior propensatildeo

a quedas Os dados aqui encontrados satildeo concordantes com o estudo de Woellner

et al (2010) (49) que estudando 20 idosos concluiu que o maior tempo de

realizaccedilatildeo do TUG e a menor pontuaccedilatildeo no Performance Oriented Mobility

Assessment (POMA) teste utilizado para avaliar a mobilidade funcional indicam

mobilidade funcional com desempenho diminuiacutedo naqueles com DA ou seja haacute

maior predisposiccedilatildeo a quedas em idosos com pontuaccedilatildeo aumentada no TUG e

diminuiacuteda no POMA No entanto o estudo atual revelou que na comparaccedilatildeo entre

os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e de mobilidade (SAM-Br) o

TUG mostrou-se bem mais sensiacutevel do que o SAM-Br Este achado estaacute em acordo

com Shumway-Cook et al (2000) (76) que afirmaram ser o TUG uma medida

sensiacutevel e especiacutefica para identificar idosos propensos a quedas

No presente estudo natildeo foram avaliados os tipos de medicamentos utilizados

pelos pacientes da amostra e se os mesmos poderiam interferir nas capacidades de

funcionalidade mobilidade e risco de quedas ou mesmo o medo de cair Sugere-se

que nos proacuteximos estudos tais variaacuteveis sejam consideradas

Uma limitaccedilatildeo do estudo foi o nuacutemero de idosos com DA avaliados Nuacutemero

significativo de idosos foi convidado a participar do estudo mas natildeo compareceram

com seus cuidadores (formal ou informal) agraves avaliaccedilotildees devido agraves dificuldades

apresentadas para que se deslocassem de suas residecircncias ateacute o local onde

ocorreu a pesquisa

Na literatura observa-se carecircncia de estudos que abordem aspectos

funcionais mobilidade e risco de quedas em idosos com DA em suas diferentes

fases de estadiamento Assim visto que a DA tem tido um alarmante crescimento

45

tornando-se uma preocupaccedilatildeo mundial necessitam-se de estudos que aprofundem

o tema

46

7 CONCLUSAtildeO

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a alteraccedilatildeo da

capacidade funcional (DAD)

A correlaccedilatildeo entre o CDR e o DAD foi fraca revelando que a funcionalidade

natildeo teve relaccedilatildeo significativa com a gravidade da demecircncia

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute associado ao risco de quedas

(TUG)

O estadiamento da DA teve correlaccedilatildeo forte e significativa com alteraccedilatildeo do

equiliacutebrio e o risco de quedas

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute correlacionado com alteraccedilatildeo na

mobilidade (SAM-Br)

O estadiamento da demecircncia teve uma correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa

com a mobilidade Assim a gravidade da doenccedila natildeo influenciou na mobilidade do

paciente idoso

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade (SAM-Br) e o

risco de quedas (TUG)

Surgiu diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte entre SAM-Br e

TUG demonstrando que quando o idoso dementado apresentava menor mobilidade

ocorria maior falta de equiliacutebrio e consequentemente maior propensatildeo a quedas

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco de quedas

em idosos com os diferentes graus de DA (CDR)

Quando se compararam os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e

de mobilidade (SAM-Br) a fim de verificar qual o mais eficaz para mostrar as

alteraccedilotildees que levam ao aumento do risco de quedas foi encontrado que TUG eacute

melhor do que o SAM-Br

47

8 REFEREcircNCIAS

1 Ferri CP Prince M Brayne C et al Global prevalence of dementia a Delphi

consensus study Lancet 20053662112-2117

2 ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL (ADI) Dementia A Public Health Priority

Alzheimeracutes Disease International 2012

3 World Health Organization (WHO) Envelhecimento ativo uma poliacutetica de sauacutede

traduccedilatildeo Suzana Gontijo ndash Brasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2005

60p il Disponiacutevel em

httpwwwsbggorgbrprofissionaisarquivopoliticas_publicasenvelhecimentopdf

Acesso em 18 jan 14

4 INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA (IBGE) Projeccedilatildeo da

populaccedilatildeo do Brasil por sexo e idade para o periacuteodo 20002060 2013 Disponiacutevel

em

httpwwwibgegovbrhomeestatisticapopulacaoprojecao_da_populacao2013def

aultshtm Acesso em 08 set 2013

5 World Health Statistics Annual (WHSA) World Health Organization Gecircneva 1982

6 DrsquoAlencar RS (Re) significando a solidariedade na velhice para aleacutem de laccedilos

consanguiacuteneos Acta Sci Hum and Soc Sci 2012 Maringaacute 34(1)9-17

7 JUSBRASIL Art 15 sect 3 do Estatuto do Idoso - Lei 1074103 Disponiacutevel em

httpwwwjusbrasilcombrtopicos10993042paragrafo-3-artigo-15-da-lei-n-10741-

de-01-de-outubro-de-2003 Acesso em 24 jan 2013

8 Viola LdeF A avaliaccedilatildeo do efeito de um programa multiprofissional de estimulaccedilatildeo

cognitiva e funcional em pacientes portadores de doenccedila de Alzheimer leve e

moderada [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de

Medicina 2010 [acesso 2014-03-21] Disponiacutevel em

httpwwwtesesuspbrtesesdisponiveis55142tde-10052010-125904

9 Veras RP Um modelo em que todos ganham mudar e inovar desafios para o

enfrentamento das doenccedilas crocircnicas entre os idosos Acta Sci Hum and Soc Sci

2012 34(1)3-8

42

al (2012) (19) os distuacuterbios da marcha (diminuiccedilatildeo da velocidade da marcha

reduccedilatildeo no comprimento e na largura do passo) diminuiccedilatildeo da forccedila de membros

superiores e inferiores e alteraccedilotildees no controle postural podem estar presentes nas

fases iniciais da demecircncia ou mesmo em estaacutegios preacute-cliacutenicos da DA Entretanto o

maior decliacutenio motor foi encontrado nas fases moderada e grave comparadas com a

fase leve da DA e nesses estaacutegios o risco de perda funcional e de quedas eacute muito

maior do que o esperado para idosos saudaacuteveis Pacientes CDR1 apresentaram a

funccedilatildeo motora similar ao esperado para idosos saudaacuteveis Contudo de acordo com

os processos motores regulados vias corticais complexos (como sentar e levantar da

cadeira) podem ser afetadas nas fases leve e moderada da DA predispondo o

paciente ao risco de quedas (75)

As perdas funcionais satildeo detectadas inicialmente nas AIVD (50) No presente

estudo quanto agrave funcionalidade analisada pelo DAD que avaliou nas duas uacuteltimas

semanas quais AVD e AIVD o idoso dementado era capaz de fazer sem ajuda ou

sem ser lembrado pelo cuidador observou-se que a mesma natildeo se relacionou

fortemente com o estadiamento da demecircncia Entretanto verificou-se que quanto

mais aumentava o niacutevel de gravidade da DA mais diminuiacuteda se apresentava sua

capacidade funcional Os achados em questatildeo estatildeo em concordacircncia com os de

Borges et al (2009) (22) que revelaram decliacutenio da capacidade de realizar

atividades funcionais em decorrecircncia da proacutepria evoluccedilatildeo cliacutenica da doenccedila

acreditando que o prejuiacutezo cognitivo interferia em funccedilotildees como planejamento e a

proacutepria execuccedilatildeo motora da atividade Zidan et al (2012) (19) tambeacutem em

concordacircncia com os achados do trabalho atual acrescentaram que a

independecircncia nas ABVD e AIVD foi significativamente menor agrave medida que se

agravavam os sintomas da DA sendo o melhor desempenho obtido no grupo com

DA leve (CDR1) Ocorreu decliacutenio importante das ABVD e AIVD em todas as fases

da DA e esse comportamento foi crescente e linear de acordo com o agravamento

da doenccedila lembrando que esses deacuteficits podem levar uma deacutecada para se

desenvolverem Zidan et al (2012) (19) tambeacutem verificaram que a perda da

independecircncia na realizaccedilatildeo das AIVD foi maior do que o decliacutenio fiacutesico e cognitivo

avaliado objetivamente nos estaacutegios moderado e grave da doenccedila

Na pesquisa atual observou-se que os idosos com DA ainda apresentavam

alguma funcionalidade nos estaacutegios CDR1 (5443 n 10) e no CDR2 (4388 n

22) em concordacircncia com Zidan et al (2012) (19) e Borges et al (2009) (22) Eacute

43

provaacutevel que estes doentes idosos estejam sob julgo de cuidados excessivos dos

seus cuidadores ou que estes uacuteltimos subestimem a capacidade dos pacientes

dementados em fazerem algo por si proacuteprio principalmente no grupo dos idosos

com CDR1 os quais poderiam ter uma funcionalidade maior do que a encontrada

Outra possibilidade para a baixa funcionalidade descoberta eacute que haja falta de

sensibilidade dos testes neuropsicoloacutegicos e fiacutesicos para determinar a limitaccedilatildeo real

para as necessidades presentes na vida diaacuteria tanto nas ABVD como AIVD (19)

Neste trabalho concluiu-se que agrave medida que se eleva a gravidade da

demecircncia aumenta significativamente a possibilidade do idoso ter o equiliacutebrio

diminuiacutedo e ficar propenso a quedas ou seja o maior comprometimento da DA pode

influenciar o maior risco de quedas

Outro fator importante para o risco de queda eacute a capacidade funcional do

idoso Haacute diminuiccedilatildeo de funcionalidade e do equiliacutebrio em pacientes com DA sendo

que o decliacutenio de sua capacidade estaacute associada agrave evoluccedilatildeo da doenccedila sugere

maior risco de queda Quando ocorre a queda o medo de nova queda pode alterar a

autoestima levando a prejuiacutezos consideraacuteveis como decliacutenio maior da capacidade

funcional e alteraccedilatildeo da marcha agravando e acelerando os efeitos deleteacuterios da

DA (49)

Na pesquisa atual o grau de comprometimento da DA natildeo influenciou o

resultado do SAM-Br pois natildeo surgiu diferenccedila significativa (p=014) e obteve-se

correlaccedilatildeo fraca entre os dois (r=-024) Assim apesar do SAM-Br ser teste validado

para avaliar mobilidade e risco de quedas em idosos dementados o mesmo na

nossa amostra com 44 pacientes natildeo foi sensiacutevel o suficiente para detectar as

alteraccedilotildees achado em concordacircncia com o que foi observado por Maia (2006) (45)

Borges (2009) (22) tambeacutem verificou que natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o

niacutevel de cogniccedilatildeo avaliado pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM) e o grau de

mobilidade verificado pelo SAM-Br Este mesmo autor encontrou correlaccedilatildeo fraca

significativa apenas entre o niacutevel de mobilidade e o tempo de diagnoacutestico da DA

Para tal achado a explicaccedilatildeo sugerida foi de que as estruturas neurais que

suportam a funccedilatildeo motora satildeo poupadas nas fases iniciais da doenccedila sofrendo

degeneraccedilatildeo somente com o avanccedilar da mesma

No estudo atual o fato de natildeo se encontrar diferenccedila significativa entre CDR

e SAM-Br nos faz concluir que a gravidade da demecircncia na amostra estudada natildeo

influenciou a mobilidade dos pacientes confirmando que a relaccedilatildeo entre a gravidade

44

do quadro demencial e o deacuteficit motor natildeo eacute linear havendo grande variabilidade na

mobilidade maior que a esperada em funccedilatildeo das condiccedilotildees neuropatoloacutegicas (46)

e o maior decliacutenio motor eacute nos pacientes na fase moderada e grave comparada com

a fase leve da DA (19)

No presente estudo foi observada correlaccedilatildeo significativa entre os resultados

de SAM-Br e TUG O bom resultado no SAM-Br meacutedia de 1547 pode ser explicado

pelo fato de que a maioria dos idosos da amostra apresentou o grau moderado da

DA e quanto menor o grau da doenccedila maior eacute a mobilidade do idoso Assim os

idosos com DA de nossa amostra ainda possuiacuteam boa mobilidade

Concluiu-se tambeacutem que quanto menor a mobilidade do paciente

dementado maior eacute a falta de equiliacutebrio e consequentemente haacute maior propensatildeo

a quedas Os dados aqui encontrados satildeo concordantes com o estudo de Woellner

et al (2010) (49) que estudando 20 idosos concluiu que o maior tempo de

realizaccedilatildeo do TUG e a menor pontuaccedilatildeo no Performance Oriented Mobility

Assessment (POMA) teste utilizado para avaliar a mobilidade funcional indicam

mobilidade funcional com desempenho diminuiacutedo naqueles com DA ou seja haacute

maior predisposiccedilatildeo a quedas em idosos com pontuaccedilatildeo aumentada no TUG e

diminuiacuteda no POMA No entanto o estudo atual revelou que na comparaccedilatildeo entre

os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e de mobilidade (SAM-Br) o

TUG mostrou-se bem mais sensiacutevel do que o SAM-Br Este achado estaacute em acordo

com Shumway-Cook et al (2000) (76) que afirmaram ser o TUG uma medida

sensiacutevel e especiacutefica para identificar idosos propensos a quedas

No presente estudo natildeo foram avaliados os tipos de medicamentos utilizados

pelos pacientes da amostra e se os mesmos poderiam interferir nas capacidades de

funcionalidade mobilidade e risco de quedas ou mesmo o medo de cair Sugere-se

que nos proacuteximos estudos tais variaacuteveis sejam consideradas

Uma limitaccedilatildeo do estudo foi o nuacutemero de idosos com DA avaliados Nuacutemero

significativo de idosos foi convidado a participar do estudo mas natildeo compareceram

com seus cuidadores (formal ou informal) agraves avaliaccedilotildees devido agraves dificuldades

apresentadas para que se deslocassem de suas residecircncias ateacute o local onde

ocorreu a pesquisa

Na literatura observa-se carecircncia de estudos que abordem aspectos

funcionais mobilidade e risco de quedas em idosos com DA em suas diferentes

fases de estadiamento Assim visto que a DA tem tido um alarmante crescimento

45

tornando-se uma preocupaccedilatildeo mundial necessitam-se de estudos que aprofundem

o tema

46

7 CONCLUSAtildeO

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a alteraccedilatildeo da

capacidade funcional (DAD)

A correlaccedilatildeo entre o CDR e o DAD foi fraca revelando que a funcionalidade

natildeo teve relaccedilatildeo significativa com a gravidade da demecircncia

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute associado ao risco de quedas

(TUG)

O estadiamento da DA teve correlaccedilatildeo forte e significativa com alteraccedilatildeo do

equiliacutebrio e o risco de quedas

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute correlacionado com alteraccedilatildeo na

mobilidade (SAM-Br)

O estadiamento da demecircncia teve uma correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa

com a mobilidade Assim a gravidade da doenccedila natildeo influenciou na mobilidade do

paciente idoso

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade (SAM-Br) e o

risco de quedas (TUG)

Surgiu diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte entre SAM-Br e

TUG demonstrando que quando o idoso dementado apresentava menor mobilidade

ocorria maior falta de equiliacutebrio e consequentemente maior propensatildeo a quedas

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco de quedas

em idosos com os diferentes graus de DA (CDR)

Quando se compararam os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e

de mobilidade (SAM-Br) a fim de verificar qual o mais eficaz para mostrar as

alteraccedilotildees que levam ao aumento do risco de quedas foi encontrado que TUG eacute

melhor do que o SAM-Br

47

8 REFEREcircNCIAS

1 Ferri CP Prince M Brayne C et al Global prevalence of dementia a Delphi

consensus study Lancet 20053662112-2117

2 ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL (ADI) Dementia A Public Health Priority

Alzheimeracutes Disease International 2012

3 World Health Organization (WHO) Envelhecimento ativo uma poliacutetica de sauacutede

traduccedilatildeo Suzana Gontijo ndash Brasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2005

60p il Disponiacutevel em

httpwwwsbggorgbrprofissionaisarquivopoliticas_publicasenvelhecimentopdf

Acesso em 18 jan 14

4 INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA (IBGE) Projeccedilatildeo da

populaccedilatildeo do Brasil por sexo e idade para o periacuteodo 20002060 2013 Disponiacutevel

em

httpwwwibgegovbrhomeestatisticapopulacaoprojecao_da_populacao2013def

aultshtm Acesso em 08 set 2013

5 World Health Statistics Annual (WHSA) World Health Organization Gecircneva 1982

6 DrsquoAlencar RS (Re) significando a solidariedade na velhice para aleacutem de laccedilos

consanguiacuteneos Acta Sci Hum and Soc Sci 2012 Maringaacute 34(1)9-17

7 JUSBRASIL Art 15 sect 3 do Estatuto do Idoso - Lei 1074103 Disponiacutevel em

httpwwwjusbrasilcombrtopicos10993042paragrafo-3-artigo-15-da-lei-n-10741-

de-01-de-outubro-de-2003 Acesso em 24 jan 2013

8 Viola LdeF A avaliaccedilatildeo do efeito de um programa multiprofissional de estimulaccedilatildeo

cognitiva e funcional em pacientes portadores de doenccedila de Alzheimer leve e

moderada [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de

Medicina 2010 [acesso 2014-03-21] Disponiacutevel em

httpwwwtesesuspbrtesesdisponiveis55142tde-10052010-125904

9 Veras RP Um modelo em que todos ganham mudar e inovar desafios para o

enfrentamento das doenccedilas crocircnicas entre os idosos Acta Sci Hum and Soc Sci

2012 34(1)3-8

43

provaacutevel que estes doentes idosos estejam sob julgo de cuidados excessivos dos

seus cuidadores ou que estes uacuteltimos subestimem a capacidade dos pacientes

dementados em fazerem algo por si proacuteprio principalmente no grupo dos idosos

com CDR1 os quais poderiam ter uma funcionalidade maior do que a encontrada

Outra possibilidade para a baixa funcionalidade descoberta eacute que haja falta de

sensibilidade dos testes neuropsicoloacutegicos e fiacutesicos para determinar a limitaccedilatildeo real

para as necessidades presentes na vida diaacuteria tanto nas ABVD como AIVD (19)

Neste trabalho concluiu-se que agrave medida que se eleva a gravidade da

demecircncia aumenta significativamente a possibilidade do idoso ter o equiliacutebrio

diminuiacutedo e ficar propenso a quedas ou seja o maior comprometimento da DA pode

influenciar o maior risco de quedas

Outro fator importante para o risco de queda eacute a capacidade funcional do

idoso Haacute diminuiccedilatildeo de funcionalidade e do equiliacutebrio em pacientes com DA sendo

que o decliacutenio de sua capacidade estaacute associada agrave evoluccedilatildeo da doenccedila sugere

maior risco de queda Quando ocorre a queda o medo de nova queda pode alterar a

autoestima levando a prejuiacutezos consideraacuteveis como decliacutenio maior da capacidade

funcional e alteraccedilatildeo da marcha agravando e acelerando os efeitos deleteacuterios da

DA (49)

Na pesquisa atual o grau de comprometimento da DA natildeo influenciou o

resultado do SAM-Br pois natildeo surgiu diferenccedila significativa (p=014) e obteve-se

correlaccedilatildeo fraca entre os dois (r=-024) Assim apesar do SAM-Br ser teste validado

para avaliar mobilidade e risco de quedas em idosos dementados o mesmo na

nossa amostra com 44 pacientes natildeo foi sensiacutevel o suficiente para detectar as

alteraccedilotildees achado em concordacircncia com o que foi observado por Maia (2006) (45)

Borges (2009) (22) tambeacutem verificou que natildeo houve correlaccedilatildeo significativa entre o

niacutevel de cogniccedilatildeo avaliado pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM) e o grau de

mobilidade verificado pelo SAM-Br Este mesmo autor encontrou correlaccedilatildeo fraca

significativa apenas entre o niacutevel de mobilidade e o tempo de diagnoacutestico da DA

Para tal achado a explicaccedilatildeo sugerida foi de que as estruturas neurais que

suportam a funccedilatildeo motora satildeo poupadas nas fases iniciais da doenccedila sofrendo

degeneraccedilatildeo somente com o avanccedilar da mesma

No estudo atual o fato de natildeo se encontrar diferenccedila significativa entre CDR

e SAM-Br nos faz concluir que a gravidade da demecircncia na amostra estudada natildeo

influenciou a mobilidade dos pacientes confirmando que a relaccedilatildeo entre a gravidade

44

do quadro demencial e o deacuteficit motor natildeo eacute linear havendo grande variabilidade na

mobilidade maior que a esperada em funccedilatildeo das condiccedilotildees neuropatoloacutegicas (46)

e o maior decliacutenio motor eacute nos pacientes na fase moderada e grave comparada com

a fase leve da DA (19)

No presente estudo foi observada correlaccedilatildeo significativa entre os resultados

de SAM-Br e TUG O bom resultado no SAM-Br meacutedia de 1547 pode ser explicado

pelo fato de que a maioria dos idosos da amostra apresentou o grau moderado da

DA e quanto menor o grau da doenccedila maior eacute a mobilidade do idoso Assim os

idosos com DA de nossa amostra ainda possuiacuteam boa mobilidade

Concluiu-se tambeacutem que quanto menor a mobilidade do paciente

dementado maior eacute a falta de equiliacutebrio e consequentemente haacute maior propensatildeo

a quedas Os dados aqui encontrados satildeo concordantes com o estudo de Woellner

et al (2010) (49) que estudando 20 idosos concluiu que o maior tempo de

realizaccedilatildeo do TUG e a menor pontuaccedilatildeo no Performance Oriented Mobility

Assessment (POMA) teste utilizado para avaliar a mobilidade funcional indicam

mobilidade funcional com desempenho diminuiacutedo naqueles com DA ou seja haacute

maior predisposiccedilatildeo a quedas em idosos com pontuaccedilatildeo aumentada no TUG e

diminuiacuteda no POMA No entanto o estudo atual revelou que na comparaccedilatildeo entre

os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e de mobilidade (SAM-Br) o

TUG mostrou-se bem mais sensiacutevel do que o SAM-Br Este achado estaacute em acordo

com Shumway-Cook et al (2000) (76) que afirmaram ser o TUG uma medida

sensiacutevel e especiacutefica para identificar idosos propensos a quedas

No presente estudo natildeo foram avaliados os tipos de medicamentos utilizados

pelos pacientes da amostra e se os mesmos poderiam interferir nas capacidades de

funcionalidade mobilidade e risco de quedas ou mesmo o medo de cair Sugere-se

que nos proacuteximos estudos tais variaacuteveis sejam consideradas

Uma limitaccedilatildeo do estudo foi o nuacutemero de idosos com DA avaliados Nuacutemero

significativo de idosos foi convidado a participar do estudo mas natildeo compareceram

com seus cuidadores (formal ou informal) agraves avaliaccedilotildees devido agraves dificuldades

apresentadas para que se deslocassem de suas residecircncias ateacute o local onde

ocorreu a pesquisa

Na literatura observa-se carecircncia de estudos que abordem aspectos

funcionais mobilidade e risco de quedas em idosos com DA em suas diferentes

fases de estadiamento Assim visto que a DA tem tido um alarmante crescimento

45

tornando-se uma preocupaccedilatildeo mundial necessitam-se de estudos que aprofundem

o tema

46

7 CONCLUSAtildeO

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a alteraccedilatildeo da

capacidade funcional (DAD)

A correlaccedilatildeo entre o CDR e o DAD foi fraca revelando que a funcionalidade

natildeo teve relaccedilatildeo significativa com a gravidade da demecircncia

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute associado ao risco de quedas

(TUG)

O estadiamento da DA teve correlaccedilatildeo forte e significativa com alteraccedilatildeo do

equiliacutebrio e o risco de quedas

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute correlacionado com alteraccedilatildeo na

mobilidade (SAM-Br)

O estadiamento da demecircncia teve uma correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa

com a mobilidade Assim a gravidade da doenccedila natildeo influenciou na mobilidade do

paciente idoso

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade (SAM-Br) e o

risco de quedas (TUG)

Surgiu diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte entre SAM-Br e

TUG demonstrando que quando o idoso dementado apresentava menor mobilidade

ocorria maior falta de equiliacutebrio e consequentemente maior propensatildeo a quedas

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco de quedas

em idosos com os diferentes graus de DA (CDR)

Quando se compararam os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e

de mobilidade (SAM-Br) a fim de verificar qual o mais eficaz para mostrar as

alteraccedilotildees que levam ao aumento do risco de quedas foi encontrado que TUG eacute

melhor do que o SAM-Br

47

8 REFEREcircNCIAS

1 Ferri CP Prince M Brayne C et al Global prevalence of dementia a Delphi

consensus study Lancet 20053662112-2117

2 ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL (ADI) Dementia A Public Health Priority

Alzheimeracutes Disease International 2012

3 World Health Organization (WHO) Envelhecimento ativo uma poliacutetica de sauacutede

traduccedilatildeo Suzana Gontijo ndash Brasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2005

60p il Disponiacutevel em

httpwwwsbggorgbrprofissionaisarquivopoliticas_publicasenvelhecimentopdf

Acesso em 18 jan 14

4 INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA (IBGE) Projeccedilatildeo da

populaccedilatildeo do Brasil por sexo e idade para o periacuteodo 20002060 2013 Disponiacutevel

em

httpwwwibgegovbrhomeestatisticapopulacaoprojecao_da_populacao2013def

aultshtm Acesso em 08 set 2013

5 World Health Statistics Annual (WHSA) World Health Organization Gecircneva 1982

6 DrsquoAlencar RS (Re) significando a solidariedade na velhice para aleacutem de laccedilos

consanguiacuteneos Acta Sci Hum and Soc Sci 2012 Maringaacute 34(1)9-17

7 JUSBRASIL Art 15 sect 3 do Estatuto do Idoso - Lei 1074103 Disponiacutevel em

httpwwwjusbrasilcombrtopicos10993042paragrafo-3-artigo-15-da-lei-n-10741-

de-01-de-outubro-de-2003 Acesso em 24 jan 2013

8 Viola LdeF A avaliaccedilatildeo do efeito de um programa multiprofissional de estimulaccedilatildeo

cognitiva e funcional em pacientes portadores de doenccedila de Alzheimer leve e

moderada [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de

Medicina 2010 [acesso 2014-03-21] Disponiacutevel em

httpwwwtesesuspbrtesesdisponiveis55142tde-10052010-125904

9 Veras RP Um modelo em que todos ganham mudar e inovar desafios para o

enfrentamento das doenccedilas crocircnicas entre os idosos Acta Sci Hum and Soc Sci

2012 34(1)3-8

44

do quadro demencial e o deacuteficit motor natildeo eacute linear havendo grande variabilidade na

mobilidade maior que a esperada em funccedilatildeo das condiccedilotildees neuropatoloacutegicas (46)

e o maior decliacutenio motor eacute nos pacientes na fase moderada e grave comparada com

a fase leve da DA (19)

No presente estudo foi observada correlaccedilatildeo significativa entre os resultados

de SAM-Br e TUG O bom resultado no SAM-Br meacutedia de 1547 pode ser explicado

pelo fato de que a maioria dos idosos da amostra apresentou o grau moderado da

DA e quanto menor o grau da doenccedila maior eacute a mobilidade do idoso Assim os

idosos com DA de nossa amostra ainda possuiacuteam boa mobilidade

Concluiu-se tambeacutem que quanto menor a mobilidade do paciente

dementado maior eacute a falta de equiliacutebrio e consequentemente haacute maior propensatildeo

a quedas Os dados aqui encontrados satildeo concordantes com o estudo de Woellner

et al (2010) (49) que estudando 20 idosos concluiu que o maior tempo de

realizaccedilatildeo do TUG e a menor pontuaccedilatildeo no Performance Oriented Mobility

Assessment (POMA) teste utilizado para avaliar a mobilidade funcional indicam

mobilidade funcional com desempenho diminuiacutedo naqueles com DA ou seja haacute

maior predisposiccedilatildeo a quedas em idosos com pontuaccedilatildeo aumentada no TUG e

diminuiacuteda no POMA No entanto o estudo atual revelou que na comparaccedilatildeo entre

os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e de mobilidade (SAM-Br) o

TUG mostrou-se bem mais sensiacutevel do que o SAM-Br Este achado estaacute em acordo

com Shumway-Cook et al (2000) (76) que afirmaram ser o TUG uma medida

sensiacutevel e especiacutefica para identificar idosos propensos a quedas

No presente estudo natildeo foram avaliados os tipos de medicamentos utilizados

pelos pacientes da amostra e se os mesmos poderiam interferir nas capacidades de

funcionalidade mobilidade e risco de quedas ou mesmo o medo de cair Sugere-se

que nos proacuteximos estudos tais variaacuteveis sejam consideradas

Uma limitaccedilatildeo do estudo foi o nuacutemero de idosos com DA avaliados Nuacutemero

significativo de idosos foi convidado a participar do estudo mas natildeo compareceram

com seus cuidadores (formal ou informal) agraves avaliaccedilotildees devido agraves dificuldades

apresentadas para que se deslocassem de suas residecircncias ateacute o local onde

ocorreu a pesquisa

Na literatura observa-se carecircncia de estudos que abordem aspectos

funcionais mobilidade e risco de quedas em idosos com DA em suas diferentes

fases de estadiamento Assim visto que a DA tem tido um alarmante crescimento

45

tornando-se uma preocupaccedilatildeo mundial necessitam-se de estudos que aprofundem

o tema

46

7 CONCLUSAtildeO

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a alteraccedilatildeo da

capacidade funcional (DAD)

A correlaccedilatildeo entre o CDR e o DAD foi fraca revelando que a funcionalidade

natildeo teve relaccedilatildeo significativa com a gravidade da demecircncia

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute associado ao risco de quedas

(TUG)

O estadiamento da DA teve correlaccedilatildeo forte e significativa com alteraccedilatildeo do

equiliacutebrio e o risco de quedas

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute correlacionado com alteraccedilatildeo na

mobilidade (SAM-Br)

O estadiamento da demecircncia teve uma correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa

com a mobilidade Assim a gravidade da doenccedila natildeo influenciou na mobilidade do

paciente idoso

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade (SAM-Br) e o

risco de quedas (TUG)

Surgiu diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte entre SAM-Br e

TUG demonstrando que quando o idoso dementado apresentava menor mobilidade

ocorria maior falta de equiliacutebrio e consequentemente maior propensatildeo a quedas

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco de quedas

em idosos com os diferentes graus de DA (CDR)

Quando se compararam os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e

de mobilidade (SAM-Br) a fim de verificar qual o mais eficaz para mostrar as

alteraccedilotildees que levam ao aumento do risco de quedas foi encontrado que TUG eacute

melhor do que o SAM-Br

47

8 REFEREcircNCIAS

1 Ferri CP Prince M Brayne C et al Global prevalence of dementia a Delphi

consensus study Lancet 20053662112-2117

2 ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL (ADI) Dementia A Public Health Priority

Alzheimeracutes Disease International 2012

3 World Health Organization (WHO) Envelhecimento ativo uma poliacutetica de sauacutede

traduccedilatildeo Suzana Gontijo ndash Brasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2005

60p il Disponiacutevel em

httpwwwsbggorgbrprofissionaisarquivopoliticas_publicasenvelhecimentopdf

Acesso em 18 jan 14

4 INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA (IBGE) Projeccedilatildeo da

populaccedilatildeo do Brasil por sexo e idade para o periacuteodo 20002060 2013 Disponiacutevel

em

httpwwwibgegovbrhomeestatisticapopulacaoprojecao_da_populacao2013def

aultshtm Acesso em 08 set 2013

5 World Health Statistics Annual (WHSA) World Health Organization Gecircneva 1982

6 DrsquoAlencar RS (Re) significando a solidariedade na velhice para aleacutem de laccedilos

consanguiacuteneos Acta Sci Hum and Soc Sci 2012 Maringaacute 34(1)9-17

7 JUSBRASIL Art 15 sect 3 do Estatuto do Idoso - Lei 1074103 Disponiacutevel em

httpwwwjusbrasilcombrtopicos10993042paragrafo-3-artigo-15-da-lei-n-10741-

de-01-de-outubro-de-2003 Acesso em 24 jan 2013

8 Viola LdeF A avaliaccedilatildeo do efeito de um programa multiprofissional de estimulaccedilatildeo

cognitiva e funcional em pacientes portadores de doenccedila de Alzheimer leve e

moderada [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de

Medicina 2010 [acesso 2014-03-21] Disponiacutevel em

httpwwwtesesuspbrtesesdisponiveis55142tde-10052010-125904

9 Veras RP Um modelo em que todos ganham mudar e inovar desafios para o

enfrentamento das doenccedilas crocircnicas entre os idosos Acta Sci Hum and Soc Sci

2012 34(1)3-8

45

tornando-se uma preocupaccedilatildeo mundial necessitam-se de estudos que aprofundem

o tema

46

7 CONCLUSAtildeO

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a alteraccedilatildeo da

capacidade funcional (DAD)

A correlaccedilatildeo entre o CDR e o DAD foi fraca revelando que a funcionalidade

natildeo teve relaccedilatildeo significativa com a gravidade da demecircncia

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute associado ao risco de quedas

(TUG)

O estadiamento da DA teve correlaccedilatildeo forte e significativa com alteraccedilatildeo do

equiliacutebrio e o risco de quedas

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute correlacionado com alteraccedilatildeo na

mobilidade (SAM-Br)

O estadiamento da demecircncia teve uma correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa

com a mobilidade Assim a gravidade da doenccedila natildeo influenciou na mobilidade do

paciente idoso

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade (SAM-Br) e o

risco de quedas (TUG)

Surgiu diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte entre SAM-Br e

TUG demonstrando que quando o idoso dementado apresentava menor mobilidade

ocorria maior falta de equiliacutebrio e consequentemente maior propensatildeo a quedas

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco de quedas

em idosos com os diferentes graus de DA (CDR)

Quando se compararam os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e

de mobilidade (SAM-Br) a fim de verificar qual o mais eficaz para mostrar as

alteraccedilotildees que levam ao aumento do risco de quedas foi encontrado que TUG eacute

melhor do que o SAM-Br

47

8 REFEREcircNCIAS

1 Ferri CP Prince M Brayne C et al Global prevalence of dementia a Delphi

consensus study Lancet 20053662112-2117

2 ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL (ADI) Dementia A Public Health Priority

Alzheimeracutes Disease International 2012

3 World Health Organization (WHO) Envelhecimento ativo uma poliacutetica de sauacutede

traduccedilatildeo Suzana Gontijo ndash Brasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2005

60p il Disponiacutevel em

httpwwwsbggorgbrprofissionaisarquivopoliticas_publicasenvelhecimentopdf

Acesso em 18 jan 14

4 INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA (IBGE) Projeccedilatildeo da

populaccedilatildeo do Brasil por sexo e idade para o periacuteodo 20002060 2013 Disponiacutevel

em

httpwwwibgegovbrhomeestatisticapopulacaoprojecao_da_populacao2013def

aultshtm Acesso em 08 set 2013

5 World Health Statistics Annual (WHSA) World Health Organization Gecircneva 1982

6 DrsquoAlencar RS (Re) significando a solidariedade na velhice para aleacutem de laccedilos

consanguiacuteneos Acta Sci Hum and Soc Sci 2012 Maringaacute 34(1)9-17

7 JUSBRASIL Art 15 sect 3 do Estatuto do Idoso - Lei 1074103 Disponiacutevel em

httpwwwjusbrasilcombrtopicos10993042paragrafo-3-artigo-15-da-lei-n-10741-

de-01-de-outubro-de-2003 Acesso em 24 jan 2013

8 Viola LdeF A avaliaccedilatildeo do efeito de um programa multiprofissional de estimulaccedilatildeo

cognitiva e funcional em pacientes portadores de doenccedila de Alzheimer leve e

moderada [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de

Medicina 2010 [acesso 2014-03-21] Disponiacutevel em

httpwwwtesesuspbrtesesdisponiveis55142tde-10052010-125904

9 Veras RP Um modelo em que todos ganham mudar e inovar desafios para o

enfrentamento das doenccedilas crocircnicas entre os idosos Acta Sci Hum and Soc Sci

2012 34(1)3-8

46

7 CONCLUSAtildeO

Verificar se haacute correlaccedilatildeo entre o estadiamento da DA (CDR) e a alteraccedilatildeo da

capacidade funcional (DAD)

A correlaccedilatildeo entre o CDR e o DAD foi fraca revelando que a funcionalidade

natildeo teve relaccedilatildeo significativa com a gravidade da demecircncia

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute associado ao risco de quedas

(TUG)

O estadiamento da DA teve correlaccedilatildeo forte e significativa com alteraccedilatildeo do

equiliacutebrio e o risco de quedas

Analisar se o estadiamento da DA (CDR) estaacute correlacionado com alteraccedilatildeo na

mobilidade (SAM-Br)

O estadiamento da demecircncia teve uma correlaccedilatildeo fraca e natildeo significativa

com a mobilidade Assim a gravidade da doenccedila natildeo influenciou na mobilidade do

paciente idoso

Observar a correlaccedilatildeo entre o niacutevel de desempenho da mobilidade (SAM-Br) e o

risco de quedas (TUG)

Surgiu diferenccedila significativa e correlaccedilatildeo altamente forte entre SAM-Br e

TUG demonstrando que quando o idoso dementado apresentava menor mobilidade

ocorria maior falta de equiliacutebrio e consequentemente maior propensatildeo a quedas

Investigar qual eacute o melhor teste (SAM-Br ou TUG) na avaliaccedilatildeo de risco de quedas

em idosos com os diferentes graus de DA (CDR)

Quando se compararam os testes de equiliacutebrio e propensatildeo a queda (TUG) e

de mobilidade (SAM-Br) a fim de verificar qual o mais eficaz para mostrar as

alteraccedilotildees que levam ao aumento do risco de quedas foi encontrado que TUG eacute

melhor do que o SAM-Br

47

8 REFEREcircNCIAS

1 Ferri CP Prince M Brayne C et al Global prevalence of dementia a Delphi

consensus study Lancet 20053662112-2117

2 ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL (ADI) Dementia A Public Health Priority

Alzheimeracutes Disease International 2012

3 World Health Organization (WHO) Envelhecimento ativo uma poliacutetica de sauacutede

traduccedilatildeo Suzana Gontijo ndash Brasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2005

60p il Disponiacutevel em

httpwwwsbggorgbrprofissionaisarquivopoliticas_publicasenvelhecimentopdf

Acesso em 18 jan 14

4 INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA (IBGE) Projeccedilatildeo da

populaccedilatildeo do Brasil por sexo e idade para o periacuteodo 20002060 2013 Disponiacutevel

em

httpwwwibgegovbrhomeestatisticapopulacaoprojecao_da_populacao2013def

aultshtm Acesso em 08 set 2013

5 World Health Statistics Annual (WHSA) World Health Organization Gecircneva 1982

6 DrsquoAlencar RS (Re) significando a solidariedade na velhice para aleacutem de laccedilos

consanguiacuteneos Acta Sci Hum and Soc Sci 2012 Maringaacute 34(1)9-17

7 JUSBRASIL Art 15 sect 3 do Estatuto do Idoso - Lei 1074103 Disponiacutevel em

httpwwwjusbrasilcombrtopicos10993042paragrafo-3-artigo-15-da-lei-n-10741-

de-01-de-outubro-de-2003 Acesso em 24 jan 2013

8 Viola LdeF A avaliaccedilatildeo do efeito de um programa multiprofissional de estimulaccedilatildeo

cognitiva e funcional em pacientes portadores de doenccedila de Alzheimer leve e

moderada [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de

Medicina 2010 [acesso 2014-03-21] Disponiacutevel em

httpwwwtesesuspbrtesesdisponiveis55142tde-10052010-125904

9 Veras RP Um modelo em que todos ganham mudar e inovar desafios para o

enfrentamento das doenccedilas crocircnicas entre os idosos Acta Sci Hum and Soc Sci

2012 34(1)3-8

47

8 REFEREcircNCIAS

1 Ferri CP Prince M Brayne C et al Global prevalence of dementia a Delphi

consensus study Lancet 20053662112-2117

2 ALZHEIMERacuteS DISEASE INTERNATIONAL (ADI) Dementia A Public Health Priority

Alzheimeracutes Disease International 2012

3 World Health Organization (WHO) Envelhecimento ativo uma poliacutetica de sauacutede

traduccedilatildeo Suzana Gontijo ndash Brasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2005

60p il Disponiacutevel em

httpwwwsbggorgbrprofissionaisarquivopoliticas_publicasenvelhecimentopdf

Acesso em 18 jan 14

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53 Billioti GS et al Benzodiazeppine use and risk of Alzheimerrsquos disease case-control

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54 Billioti GS et al Benzodiazepine use and risk of dementia prospective population

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55 Falcatildeo DVS da Bucher-Maluschke JSNF Cuidar de familiares idosos com a doenccedila

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65 Gauthier L etal Disability Assessment for Dementia (DAD) users guide 1994

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76 Shumway CA Brauer S Woollacott M Predicting the probability for falls in

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80(9)896-903

54

9 APEcircNDICES

APEcircNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)

Tiacutetulo da pesquisa Correlaccedilatildeo entre a funcionalidade mobilidade e risco de

quedas em idosos com Doenccedila de Alzheimer (DA)

Coordenadores Profordf Dr Otaacutevio de Toledo Noacutebrega e Drordf Lucy Gomes

Mestranda - UnB Heula Aacuteurea Alves Amorim Miranda

Prezado (a) Senhor (a)

Convido lhe a participar desta pesquisa voltada para pacientes que tenham

a demecircncia de Alzheimer (DA) Informe que antes de quaisquer procedimentos

realizados para a coleta de informaccedilotildees do idoso em questatildeo faz se necessaacuterio a

autorizaccedilatildeo do cuidador formal ou informal Portanto antes de aceitar participar

desta pesquisa eacute importante que vocecirc leia e compreenda a seguinte explicaccedilatildeo

sobre os procedimentos propostos podendo ser esclarecido todas as duacutevidas caso

haja alguma necessidade

Vimos pedir sua colaboraccedilatildeo para fazer parte de um estudo cujo objetivo eacute

investigar em pacientes idosos com DA em suas formas leve moderada e grave a

sua capacidade funcional mobilidade marcha e equiliacutebrio no qual poderaacute levar ao

idoso a um risco maior de quedas

O (a) senhor (a) teraacute a liberdade de se recusar a participar da pesquisa e

podendo inclusive retirar-se da mesma em qualquer etapa e isso natildeo traraacute nenhum

prejuiacutezo

Seratildeo aplicados questionaacuterios aos cuidadores dos indiviacuteduos participantes

do estudo e seratildeo realizados testes de avaliaccedilatildeo no proacuteprio paciente Ambas as

informaccedilotildees tecircm a finalidade de avaliar funcionalidade marcha mobilidade risco de

queda equiliacutebrio nos idosos dementados por Alzheimer

55

Mediante a assinatura deste TCLE pelo cuidador formal ou informal seraacute

realizado um cadastro deste cuidador e paciente para passar informaccedilotildees

pertinentes agrave pesquisa eou informar sobre intercorrecircncias prevista

A pesquisa natildeo faraacute quaisquer procedimentos que possam causar danos agrave

sauacutede fiacutesica mental e psicoloacutegica dos participantes

Os resultados de questionaacuterios e avaliaccedilotildees seratildeo repassados

individualmente para cada cuidador seguido de orientaccedilotildees Fisioterapecircuticas

descritas pela mestranda e Fisioterapeuta Heula Aacuteurea Alves

O resultado global seraacute divulgado na dissertaccedilatildeo de mestrado da aluna

Heula Aacuteurea Alves e em artigos cientiacuteficos preservando a identidade de cada

participante

Para maiores esclarecimentos duacutevidas ou quaisquer intercorrecircncias na

pesquisa deveraacute entrar em contato com a aluna de mestrado Heula Aacuteurea Alves

pelo telefone 0619293-6174 0619861-5697 ou pelo e-mail

heulamirandacatolicaedubr

Declaro que li e entendi as informaccedilotildees precedentes Tive oportunidade de

fazer perguntas e todas as minhas duacutevidas foram respondidas a contento Este

formulaacuterio estaacute sendo assinado voluntariamente por mim indicando meu

consentimento para participar nesta pesquisa ateacute que eu decida o contraacuterio

Receberei uma coacutepia assinada deste consentimento

_____________________________

Heula Aacuteurea Alves

(Mestranda)

Eu _________________________________________________ responsaacutevel pelo

(a) ________________________________________________________ declaro

estar ciente das informaccedilotildees recebidas e concordo em participar desta pesquisa

Taguatinga ndash DF ____ ____________ 201___

54

9 APEcircNDICES

APEcircNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)

Tiacutetulo da pesquisa Correlaccedilatildeo entre a funcionalidade mobilidade e risco de

quedas em idosos com Doenccedila de Alzheimer (DA)

Coordenadores Profordf Dr Otaacutevio de Toledo Noacutebrega e Drordf Lucy Gomes

Mestranda - UnB Heula Aacuteurea Alves Amorim Miranda

Prezado (a) Senhor (a)

Convido lhe a participar desta pesquisa voltada para pacientes que tenham

a demecircncia de Alzheimer (DA) Informe que antes de quaisquer procedimentos

realizados para a coleta de informaccedilotildees do idoso em questatildeo faz se necessaacuterio a

autorizaccedilatildeo do cuidador formal ou informal Portanto antes de aceitar participar

desta pesquisa eacute importante que vocecirc leia e compreenda a seguinte explicaccedilatildeo

sobre os procedimentos propostos podendo ser esclarecido todas as duacutevidas caso

haja alguma necessidade

Vimos pedir sua colaboraccedilatildeo para fazer parte de um estudo cujo objetivo eacute

investigar em pacientes idosos com DA em suas formas leve moderada e grave a

sua capacidade funcional mobilidade marcha e equiliacutebrio no qual poderaacute levar ao

idoso a um risco maior de quedas

O (a) senhor (a) teraacute a liberdade de se recusar a participar da pesquisa e

podendo inclusive retirar-se da mesma em qualquer etapa e isso natildeo traraacute nenhum

prejuiacutezo

Seratildeo aplicados questionaacuterios aos cuidadores dos indiviacuteduos participantes

do estudo e seratildeo realizados testes de avaliaccedilatildeo no proacuteprio paciente Ambas as

informaccedilotildees tecircm a finalidade de avaliar funcionalidade marcha mobilidade risco de

queda equiliacutebrio nos idosos dementados por Alzheimer

55

Mediante a assinatura deste TCLE pelo cuidador formal ou informal seraacute

realizado um cadastro deste cuidador e paciente para passar informaccedilotildees

pertinentes agrave pesquisa eou informar sobre intercorrecircncias prevista

A pesquisa natildeo faraacute quaisquer procedimentos que possam causar danos agrave

sauacutede fiacutesica mental e psicoloacutegica dos participantes

Os resultados de questionaacuterios e avaliaccedilotildees seratildeo repassados

individualmente para cada cuidador seguido de orientaccedilotildees Fisioterapecircuticas

descritas pela mestranda e Fisioterapeuta Heula Aacuteurea Alves

O resultado global seraacute divulgado na dissertaccedilatildeo de mestrado da aluna

Heula Aacuteurea Alves e em artigos cientiacuteficos preservando a identidade de cada

participante

Para maiores esclarecimentos duacutevidas ou quaisquer intercorrecircncias na

pesquisa deveraacute entrar em contato com a aluna de mestrado Heula Aacuteurea Alves

pelo telefone 0619293-6174 0619861-5697 ou pelo e-mail

heulamirandacatolicaedubr

Declaro que li e entendi as informaccedilotildees precedentes Tive oportunidade de

fazer perguntas e todas as minhas duacutevidas foram respondidas a contento Este

formulaacuterio estaacute sendo assinado voluntariamente por mim indicando meu

consentimento para participar nesta pesquisa ateacute que eu decida o contraacuterio

Receberei uma coacutepia assinada deste consentimento

_____________________________

Heula Aacuteurea Alves

(Mestranda)

Eu _________________________________________________ responsaacutevel pelo

(a) ________________________________________________________ declaro

estar ciente das informaccedilotildees recebidas e concordo em participar desta pesquisa

Taguatinga ndash DF ____ ____________ 201___

55

Mediante a assinatura deste TCLE pelo cuidador formal ou informal seraacute

realizado um cadastro deste cuidador e paciente para passar informaccedilotildees

pertinentes agrave pesquisa eou informar sobre intercorrecircncias prevista

A pesquisa natildeo faraacute quaisquer procedimentos que possam causar danos agrave

sauacutede fiacutesica mental e psicoloacutegica dos participantes

Os resultados de questionaacuterios e avaliaccedilotildees seratildeo repassados

individualmente para cada cuidador seguido de orientaccedilotildees Fisioterapecircuticas

descritas pela mestranda e Fisioterapeuta Heula Aacuteurea Alves

O resultado global seraacute divulgado na dissertaccedilatildeo de mestrado da aluna

Heula Aacuteurea Alves e em artigos cientiacuteficos preservando a identidade de cada

participante

Para maiores esclarecimentos duacutevidas ou quaisquer intercorrecircncias na

pesquisa deveraacute entrar em contato com a aluna de mestrado Heula Aacuteurea Alves

pelo telefone 0619293-6174 0619861-5697 ou pelo e-mail

heulamirandacatolicaedubr

Declaro que li e entendi as informaccedilotildees precedentes Tive oportunidade de

fazer perguntas e todas as minhas duacutevidas foram respondidas a contento Este

formulaacuterio estaacute sendo assinado voluntariamente por mim indicando meu

consentimento para participar nesta pesquisa ateacute que eu decida o contraacuterio

Receberei uma coacutepia assinada deste consentimento

_____________________________

Heula Aacuteurea Alves

(Mestranda)

Eu _________________________________________________ responsaacutevel pelo

(a) ________________________________________________________ declaro

estar ciente das informaccedilotildees recebidas e concordo em participar desta pesquisa

Taguatinga ndash DF ____ ____________ 201___

56

APEcircNDICE B - FICHA DE AVALIACcedilAtildeO

Sessatildeo de Expressatildeo Corporal

Nome______________________________________________________________

Cuidador ___________________________________________________________

DN_________________ Idade______ Sexo________

Escolaridade _____________________

Endereccedilo ___________________________________________________________

Telefone ___________________________________________________________

Avaliaccedilatildeo

CDR

Grau de comprometimento ____________________

___________________________________________________________________

Time UP amp GO

________ seg

___________________________________________________________________

SAM

Pontuaccedilatildeo Total ____________________

___________________________________________________________________

DAD

Escore __________________

___________________________________________________________________

Velocidade da marcha

Tempo gasto ________________

___________________________________________________________________

Quantidade de queda nos uacuteltimos 12 meses

___________________________________________________________________

57

10 ANEXOS Anexo A - ESCORE CLIacuteNICO DE DEMEcircNCIA (CDR)

Escore Cliacutenico de Demecircncia (CDR) 0 05 1 2 3

Comprometimento

Normal 0

Questionaacutevel 05

Leve 1

Moderada 2

Severa 3

Memoacuteria Sem perda de memoacuteria ou esquecimento leve e inconstante

Esquecimento leve e constante (em oposiccedilatildeo a eventual) recordaccedilatildeo parcial de eventos esquecimento ldquobenignordquo

Moderada perda de memoacuteria mais marcada para eventos recentes deacuteficit interfere nas atividades cotidianas

Perda de memoacuteria grave somente reteacutem material intensamente aprendido material novo rapidamente perdido

Perda de memoacuteria grave restam apenas fragmentos

Orientaccedilatildeo Plenamente orientado Plenamente orientado exceto por leve dificuldade nas relaccedilotildees temporais

Dificuldade moderada com relaccedilotildees temporais orientado para o lugar do exame pode ter desorientaccedilatildeo geograacutefica em outros lugares

Dificuldade grave com relaccedilotildees temporais usualmente desorientado para o tempo frequumlentemente para o espaccedilo

Orientado apenas para pessoa

Julgamento e resoluccedilatildeo de problemas

Resolve bem problemas diaacuterios e administra bem negoacutecios e financcedilas bom julgamento em relaccedilatildeo ao desempenho preacutevio

Leve dificuldade em resolver problemas similaridades e diferenccedilas

Dificuldade moderada para administrar problemas similaridades e diferenccedilas julgamento social usualmente mantido

Grave dificuldade em administrar problemas similaridades e diferenccedilas julgamento social usualmente comprometido

Incapaz de fazer julgamentos ou de resolver problemas

Assuntos Comunitaacuterios

Funccedilatildeo independente no niacutevel usual no trabalho em compras grupos sociais ou de voluntaacuterios

Leve dificuldade nessas atividades

Incapaz de funcionar independentemente nessas atividades embora ainda possa engajar-se em algumas parece normal agrave inspeccedilatildeo casual

Nenhuma referecircncia a funcionamento independente fora de casa Parece estar bem para ser levado a atividades fora de ambiente familiar

Nenhuma referecircncia a funcionamento independente fora de casa Parece estar muito doente para ser levado a atividades fora de ambiente familiar

Tarefas do Lar e Atividades de Lazer

Vida no lar passatempos e interesses intelectuais bem mantidos

Vida no lar passatempos e atividades intelectuais levemente comprometidos

Dificuldade leve mas evidente nas funccedilotildees do lar tarefas mais difiacuteceis abandonadas passatempos e interesses mais complexos abandonados

Somente tarefas simples preservadas interesses muito restritos e mal sustentados

Sem funccedilatildeo significativa em casa

Autocuidado Plenamente capaz de autocuidado Necessita estiacutemulo Requer ajuda para vestir-se higiene e cuidado com objetos pessoais

Requer muita ajuda para o cuidado pessoal incontinecircncia frequumlente

58

ANEXO B ndash ESCALA DISABILITY ASSESSMENT FOR DEMENTIA (DAD)

EstudoProtocolo N___________

Iniciais do paciente____________ N de randomizaccedilatildeo__________ Data_______________ Visita

n_______

Orientaccedilatildeo Geral para o entrevistado Faremos ao SrSra algumas perguntas sobre as atividades que seu familiar fez nas uacuteltimas duas semanas Suas respostas para estas perguntas poderatildeo ser sim natildeo natildeo pocircde fazer ou nunca fez O SrSra vai responder sim quando o seu familiar tiver feito ou tiver tentado fazer alguma das atividades nas duas uacuteltimas semanas sem ajuda e sem ser lembrado por algueacutem O SrSra vai responder natildeo quando o seu familiar natildeo tiver feito ou natildeo tiver tentado fazer esta atividade porque natildeo consegue mais fazer isso sem ajuda ou sem ser lembrado por algueacutem O SrSra vai responder natildeo pocircde fazer quando o seu familiar natildeo tiver feito ou natildeo tiver tentado fazer uma atividade porque ele natildeo teve a oportunidade nestas duas uacuteltimas semanas O SrSra vai responder nunca fez quando o seu familiar natildeo tiver feito ou natildeo tiver tentado fazer uma atividade porque ele nunca fez isso As perguntas seratildeo sempre sobre o que ele realmente efetivamente fez nestas duas uacuteltimas semanas e natildeo sobre o que ele eacute capaz de fazer ou seria capaz de fazer Preste atenccedilatildeo nas perguntas e procure responder exatamente o que estaacute sendo perguntado Muitas vezes vamos perguntar se seu familiar tentou fazer algo Outras vezes vamos perguntar se ele conseguiu se organizar e planejar alguma atividade Outras perguntas seratildeo para saber se ele conseguiu ou natildeo completar a tarefa Por exemplo se perguntarmos se ele tentou mudar um canal de TV a resposta seraacute sim se ele tentou usar o controle ou apertar os bototildees da TV conseguindo ou natildeo mudar o canal Soacute o fato de tentar conta nesta pergunta Se perguntarmos se ele mudou o canal aiacute sim queremos saber se ele conseguiu fazer isso ou natildeo Preste bastante atenccedilatildeo e se tiver duacutevidas pergunte Orientaccedilatildeo para o avaliador Fazer as perguntas conforme estatildeo no questionaacuterio evitando adaptaccedilotildees Para as questotildees que tiverem um asterisco () utilizar os exemplos sugeridos As palavras tentou e decidiu podem ser substituiacutedas por teve a iniciativa de Sempre que necessaacuterio repita as orientaccedilotildees gerais

Escala de Avaliaccedilatildeo de Incapacidade na Demecircncia (DAD)

Durante as uacuteltimas duas semanas o paciente sem ajuda e sem ser lembrado

INICIATIVA PLANEJAMENTO E ORGANIZACcedilAtildeO

REALIZACcedilAtildeO EFETIVA

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

1 ndash HIGIENE

a Tentou lavar-se sozinho ou tomar banho

b Tentou escovar os dentes ou cuidar de sua dentadura

c Decidiu cuidar de seu proacuteprio cabelo (lavar e pentear)

d Preparou a aacutegua as toalhas e o sabonete para se lavar ou tomar um banho (ligou abriu o chuveiro colocou a aacutegua em uma temperatura agradaacutevel levou sua toalha ao banheiro)

e Lavou e secou completamente todas as partes de seu corpo com seguranccedila (sem problemas)

59

f Escovou seus dentes ou cuidou de sua dentadura adequadamente

g Cuidou de seu cabelo (lavou e penteou)

Durante as uacuteltimas duas semanas o paciente sem ajuda ou sem ser lembrado

INICIATIVA PLANEJAMENTO E ORGANIZACcedilAtildeO

REALIZACcedilAtildeO EFETIVA

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

2 ndash VESTIR-SE

a Tentou vestir-se

b Escolheu roupas certas (roupas adequadas para a ocasiatildeo roupas limpas roupas adequadas ao tempo roupas com cores que combinam )

c Vestiu-se sozinho na ordem certa (roupas de baixo saiacalccedila sapatos)

d Vestiu-se completamente

e Tirou toda a roupa

3 ndash CONTINEcircNCIA

a Decidiu usar o banheiro nos momentos certos

b Usou o banheiro sem problemas

4 ndash ALIMENTAR-SE

a Decidiu que precisava comer (Quando estava com fome pediu alguma coisa para comer ou foi pegar sozinho)

b Escolheu os talheres e os temperos certos ao comer (escolheu corretamente se deveria usar um garfo uma faca ou uma colher dependendo do alimento escolheu os temperos certos por exemplo accediluacutecar para o suco cafeacute sal para a salada)

c Comeu sua refeiccedilatildeo em um ritmo normal e com boas maneiras ( em tempo normal nem raacutepido nem lento demais)

5 ndash PREPARACcedilAtildeO DA REFEICcedilAtildeO

a Tentou preparar uma refeiccedilatildeo ou um lanche para si mesmo

60

b Planejou adequadamente uma refeiccedilatildeo leve ou um lanche (escolheuseparou os ingredientes utensiacutelios para cozinhar) utensiacutelios = objetos coisas

c Preparou ou cozinhou uma refeiccedilatildeo leve ou um lanche com seguranccedila (sem problemas sem derrubar nada sem acidentes)

Durante as uacuteltimas duas semanas o paciente sem ajuda ou sem ser lembrado

INICIATIVA PLANEJAMENTO E ORGANIZACcedilAtildeO

REALIZACcedilAtildeO EFETIVA

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

6 ndash USO DO TELEFONE

a Tentou telefonar para algueacutem em um momento adequado

b Achou e discou um nuacutemero de telefone corretamente

c Conversou adequadamente ao telefone

d Anotou e comunicou um recado telefocircnico de forma exata ( somente para pacientes alfabetizados) (correta)

7 ndash ATIVIDADE FORA DE CASA

a Decidiu sair (andar fazer uma visita comprar) em um momento adequado

b Organizou adequadamente sua saiacuteda em relaccedilatildeo a transporte chaves destino tempo dinheiro necessaacuterio lista de compras (pensou no transporte destino e tempo levou as chaves e dinheiro necessaacuterio preparou ou levou lista de compras)

c Saiu e encontrou um destino familiar sem se perder

d Utilizou de forma segura o meio de transporte adequado (carro ocircnibus taacutexi) (sem perder-se ou ter problemas no trajeto ou para pagar)

61

e Retornou da loja com os itens apropriados (com as compras certas)

8 ndash FINANCcedilAS E CORRESPODEcircNCIAS

a Mostrou interesse em assuntos pessoais por ex financcedilas e correspondecircncias

b Organizou suas financcedilas para pagar suas contas (cheques extrato bancaacuterio contas) (seu dinheiro) (papeacuteis de banco)

Durante as uacuteltimas duas semanas o paciente sem ajuda ou sem ser lembrado

INICIATIVA PLANEJAMENTO E ORGANIZACcedilAtildeO

REALIZACcedilAtildeO EFETIVA

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

c Organizou adequadamente sua correspondecircncia em relaccedilatildeo a papeacuteis endereccedilo selos ( Quando seu familiar escreveu uma carta foi capaz de colocaacute-la em um envelope e preencher este envelope corretamente para enviaacute-la )

d Lidou adequadamente com seu dinheiro (fez troco)

9- MEDICACcedilOtildeES

a Decidiu tomar suas medicaccedilotildees no momento correto

b Utilizou suas medicaccedilotildees como prescrito (de acordo com a dosagem certa)

10 ndash LAZER E TAREFAS DE CASA

A Demonstrou interesse em atividades de lazer (coisas que gosta de fazer ou que gostava de fazer antes de ficar doente dentro ou fora de casa)

b Mostrou-se interessado em tarefas domeacutesticas que costumava fazer no passado ( exemplos se mulher cozinhar arrumar a casa se homem fazer pequenos consertos pintura)

c Planejou e organizou adequadamente as tarefas domeacutesticas que costumava fazer no passado (pegou separou os objetos as coisas necessaacuterias para cozinhar fazer um conserto)

62

d Completou adequadamente as tarefas domeacutesticas que costumava realizar no passado (conseguiu fazer)

e Ficou em casa sozinho seguramente quando necessaacuterio (sem problemas)

TOTAIS Por favor marque o Total de Sim Natildeo e ND na Paacutegina de Avaliaccedilatildeo para Escore na Ficha Cliacutenica

Nuacutemero total de respostas ldquoSimrdquo

Nuacutemero total de respostas ldquoNatildeordquo

Nuacutemero total de respostas ldquoNDrdquo

Nome do examinador _____________________________________________________________________________________ Iniciaisrubrica do examinador ______________________Hora em que o teste foi aplicado _______

63

ANEXO C - VERSAtildeO BRASILEIRA DO SOUTHAMPTON ASSESSMENT OF

MOBILITY (SAM-BR)

Avaliaccedilatildeo da mobilidade orientada para AVD

Nome ______________________________________________________________

Avaliador ____________________________________ Data ___________

bull Para iniciar a avaliaccedilatildeo o indiviacuteduo deveraacute estar assentado em uma cadeira com braccedilos que permita que os quadris e os

joelhos sejam flexionados a 90ordm

bull Todos os comandos devem ser dados verbalmente e por meio de gestos ndash permite-se a demonstraccedilatildeo

Pontuaccedilatildeo marque 1 quando o indiviacuteduo REALIZAR a tarefa e 0 quando NAtildeO REALIZAR a tarefa

SECcedilAtildeO A Passando da posiccedilatildeo assentada para a de

peacute

Comando Levante por favor

1 Inclina-se para frente com os peacutes apoiados inteiramente

no solo ( )

2 Transfere o peso corporal para os peacutes e claramente

levanta o quadril do assento da cadeirandash eacute permitido o

apoio das matildeos ( )

3 Os quadris e as matildeos ficam nivelados com os braccedilos

da cadeira ( )

4 Descarrega o peso corporal somente nos peacutes ( )

SECcedilAtildeO B Equiliacutebrio em peacute

Eacute permitido o uso de objetos para o apoio como por

exemplo uma mesa ou auxiacutelios para a marcha

Comando Fique parado por favor

5 Manteacutem-se estaacutevel nos primeiros 3 a 5 segundos ( )

6 Manteacutem-se estaacutevel por 15 segundos ( )

7 Manteacutem-se por 30 segundos ( )

8 Manteacutem-se estaacutevel por 45 segundos ou mais ( )

9 Manteacutem-se estaacutevel por 1 minuto ou mais ( )

10 Indiviacuteduo de peacute com os olhos abertos Permanece

estaacutevel quando empurrado levemente no esterno por 3

vezes Satildeo permitidas reaccedilotildees normais de dar passos ( )

SECcedilAtildeO C Marcha

Permite-se a assistecircncia de uma pessoa ou de um auxiacutelio

para a marcha

Comando Ande para frente por favor

11 Transfere o peso corporal de um lado para o outro ( )

12Desloca o peso corporal para frente ( )

13Anda 4 passos para frente ( )

Comando Ande para traacutes por favor

14Anda 4 passos para traacutes ( )

SECcedilAtildeO D Passando da posiccedilatildeo de peacute para a posiccedilatildeo

assentada

Comando Assente por favor

15 Transfere o peso corporal para frente ( )

16 Flexiona os quadris e os joelhos ( )

17 Assenta suavemente na cadeira ( )

18 Move os quadris da frente para a parte de traacutes da

cadeira ( )

Pontuaccedilatildeo TOTAL =________

64

ANEXO D - TESTE TIMED ldquoUP amp GOrdquo (TUG)

Paciente_______________________________

O teste avalia o niacutevel de mobilidade funcional e a propensatildeo a quedas

Instruccedilotildees mensurar em segundos o tempo gasto por um indiviacuteduo para

levantar de uma cadeira andar uma distacircncia de 3 metros dar a volta

caminhar e direccedilatildeo agrave cadeira e sentar novamente

Tempo do Paciente_______________

65

ANEXO E ndash APROVACcedilAtildeOL pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da

Universidade de Brasiacutelia (UnB)

57

10 ANEXOS Anexo A - ESCORE CLIacuteNICO DE DEMEcircNCIA (CDR)

Escore Cliacutenico de Demecircncia (CDR) 0 05 1 2 3

Comprometimento

Normal 0

Questionaacutevel 05

Leve 1

Moderada 2

Severa 3

Memoacuteria Sem perda de memoacuteria ou esquecimento leve e inconstante

Esquecimento leve e constante (em oposiccedilatildeo a eventual) recordaccedilatildeo parcial de eventos esquecimento ldquobenignordquo

Moderada perda de memoacuteria mais marcada para eventos recentes deacuteficit interfere nas atividades cotidianas

Perda de memoacuteria grave somente reteacutem material intensamente aprendido material novo rapidamente perdido

Perda de memoacuteria grave restam apenas fragmentos

Orientaccedilatildeo Plenamente orientado Plenamente orientado exceto por leve dificuldade nas relaccedilotildees temporais

Dificuldade moderada com relaccedilotildees temporais orientado para o lugar do exame pode ter desorientaccedilatildeo geograacutefica em outros lugares

Dificuldade grave com relaccedilotildees temporais usualmente desorientado para o tempo frequumlentemente para o espaccedilo

Orientado apenas para pessoa

Julgamento e resoluccedilatildeo de problemas

Resolve bem problemas diaacuterios e administra bem negoacutecios e financcedilas bom julgamento em relaccedilatildeo ao desempenho preacutevio

Leve dificuldade em resolver problemas similaridades e diferenccedilas

Dificuldade moderada para administrar problemas similaridades e diferenccedilas julgamento social usualmente mantido

Grave dificuldade em administrar problemas similaridades e diferenccedilas julgamento social usualmente comprometido

Incapaz de fazer julgamentos ou de resolver problemas

Assuntos Comunitaacuterios

Funccedilatildeo independente no niacutevel usual no trabalho em compras grupos sociais ou de voluntaacuterios

Leve dificuldade nessas atividades

Incapaz de funcionar independentemente nessas atividades embora ainda possa engajar-se em algumas parece normal agrave inspeccedilatildeo casual

Nenhuma referecircncia a funcionamento independente fora de casa Parece estar bem para ser levado a atividades fora de ambiente familiar

Nenhuma referecircncia a funcionamento independente fora de casa Parece estar muito doente para ser levado a atividades fora de ambiente familiar

Tarefas do Lar e Atividades de Lazer

Vida no lar passatempos e interesses intelectuais bem mantidos

Vida no lar passatempos e atividades intelectuais levemente comprometidos

Dificuldade leve mas evidente nas funccedilotildees do lar tarefas mais difiacuteceis abandonadas passatempos e interesses mais complexos abandonados

Somente tarefas simples preservadas interesses muito restritos e mal sustentados

Sem funccedilatildeo significativa em casa

Autocuidado Plenamente capaz de autocuidado Necessita estiacutemulo Requer ajuda para vestir-se higiene e cuidado com objetos pessoais

Requer muita ajuda para o cuidado pessoal incontinecircncia frequumlente

58

ANEXO B ndash ESCALA DISABILITY ASSESSMENT FOR DEMENTIA (DAD)

EstudoProtocolo N___________

Iniciais do paciente____________ N de randomizaccedilatildeo__________ Data_______________ Visita

n_______

Orientaccedilatildeo Geral para o entrevistado Faremos ao SrSra algumas perguntas sobre as atividades que seu familiar fez nas uacuteltimas duas semanas Suas respostas para estas perguntas poderatildeo ser sim natildeo natildeo pocircde fazer ou nunca fez O SrSra vai responder sim quando o seu familiar tiver feito ou tiver tentado fazer alguma das atividades nas duas uacuteltimas semanas sem ajuda e sem ser lembrado por algueacutem O SrSra vai responder natildeo quando o seu familiar natildeo tiver feito ou natildeo tiver tentado fazer esta atividade porque natildeo consegue mais fazer isso sem ajuda ou sem ser lembrado por algueacutem O SrSra vai responder natildeo pocircde fazer quando o seu familiar natildeo tiver feito ou natildeo tiver tentado fazer uma atividade porque ele natildeo teve a oportunidade nestas duas uacuteltimas semanas O SrSra vai responder nunca fez quando o seu familiar natildeo tiver feito ou natildeo tiver tentado fazer uma atividade porque ele nunca fez isso As perguntas seratildeo sempre sobre o que ele realmente efetivamente fez nestas duas uacuteltimas semanas e natildeo sobre o que ele eacute capaz de fazer ou seria capaz de fazer Preste atenccedilatildeo nas perguntas e procure responder exatamente o que estaacute sendo perguntado Muitas vezes vamos perguntar se seu familiar tentou fazer algo Outras vezes vamos perguntar se ele conseguiu se organizar e planejar alguma atividade Outras perguntas seratildeo para saber se ele conseguiu ou natildeo completar a tarefa Por exemplo se perguntarmos se ele tentou mudar um canal de TV a resposta seraacute sim se ele tentou usar o controle ou apertar os bototildees da TV conseguindo ou natildeo mudar o canal Soacute o fato de tentar conta nesta pergunta Se perguntarmos se ele mudou o canal aiacute sim queremos saber se ele conseguiu fazer isso ou natildeo Preste bastante atenccedilatildeo e se tiver duacutevidas pergunte Orientaccedilatildeo para o avaliador Fazer as perguntas conforme estatildeo no questionaacuterio evitando adaptaccedilotildees Para as questotildees que tiverem um asterisco () utilizar os exemplos sugeridos As palavras tentou e decidiu podem ser substituiacutedas por teve a iniciativa de Sempre que necessaacuterio repita as orientaccedilotildees gerais

Escala de Avaliaccedilatildeo de Incapacidade na Demecircncia (DAD)

Durante as uacuteltimas duas semanas o paciente sem ajuda e sem ser lembrado

INICIATIVA PLANEJAMENTO E ORGANIZACcedilAtildeO

REALIZACcedilAtildeO EFETIVA

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

1 ndash HIGIENE

a Tentou lavar-se sozinho ou tomar banho

b Tentou escovar os dentes ou cuidar de sua dentadura

c Decidiu cuidar de seu proacuteprio cabelo (lavar e pentear)

d Preparou a aacutegua as toalhas e o sabonete para se lavar ou tomar um banho (ligou abriu o chuveiro colocou a aacutegua em uma temperatura agradaacutevel levou sua toalha ao banheiro)

e Lavou e secou completamente todas as partes de seu corpo com seguranccedila (sem problemas)

59

f Escovou seus dentes ou cuidou de sua dentadura adequadamente

g Cuidou de seu cabelo (lavou e penteou)

Durante as uacuteltimas duas semanas o paciente sem ajuda ou sem ser lembrado

INICIATIVA PLANEJAMENTO E ORGANIZACcedilAtildeO

REALIZACcedilAtildeO EFETIVA

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

2 ndash VESTIR-SE

a Tentou vestir-se

b Escolheu roupas certas (roupas adequadas para a ocasiatildeo roupas limpas roupas adequadas ao tempo roupas com cores que combinam )

c Vestiu-se sozinho na ordem certa (roupas de baixo saiacalccedila sapatos)

d Vestiu-se completamente

e Tirou toda a roupa

3 ndash CONTINEcircNCIA

a Decidiu usar o banheiro nos momentos certos

b Usou o banheiro sem problemas

4 ndash ALIMENTAR-SE

a Decidiu que precisava comer (Quando estava com fome pediu alguma coisa para comer ou foi pegar sozinho)

b Escolheu os talheres e os temperos certos ao comer (escolheu corretamente se deveria usar um garfo uma faca ou uma colher dependendo do alimento escolheu os temperos certos por exemplo accediluacutecar para o suco cafeacute sal para a salada)

c Comeu sua refeiccedilatildeo em um ritmo normal e com boas maneiras ( em tempo normal nem raacutepido nem lento demais)

5 ndash PREPARACcedilAtildeO DA REFEICcedilAtildeO

a Tentou preparar uma refeiccedilatildeo ou um lanche para si mesmo

60

b Planejou adequadamente uma refeiccedilatildeo leve ou um lanche (escolheuseparou os ingredientes utensiacutelios para cozinhar) utensiacutelios = objetos coisas

c Preparou ou cozinhou uma refeiccedilatildeo leve ou um lanche com seguranccedila (sem problemas sem derrubar nada sem acidentes)

Durante as uacuteltimas duas semanas o paciente sem ajuda ou sem ser lembrado

INICIATIVA PLANEJAMENTO E ORGANIZACcedilAtildeO

REALIZACcedilAtildeO EFETIVA

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

6 ndash USO DO TELEFONE

a Tentou telefonar para algueacutem em um momento adequado

b Achou e discou um nuacutemero de telefone corretamente

c Conversou adequadamente ao telefone

d Anotou e comunicou um recado telefocircnico de forma exata ( somente para pacientes alfabetizados) (correta)

7 ndash ATIVIDADE FORA DE CASA

a Decidiu sair (andar fazer uma visita comprar) em um momento adequado

b Organizou adequadamente sua saiacuteda em relaccedilatildeo a transporte chaves destino tempo dinheiro necessaacuterio lista de compras (pensou no transporte destino e tempo levou as chaves e dinheiro necessaacuterio preparou ou levou lista de compras)

c Saiu e encontrou um destino familiar sem se perder

d Utilizou de forma segura o meio de transporte adequado (carro ocircnibus taacutexi) (sem perder-se ou ter problemas no trajeto ou para pagar)

61

e Retornou da loja com os itens apropriados (com as compras certas)

8 ndash FINANCcedilAS E CORRESPODEcircNCIAS

a Mostrou interesse em assuntos pessoais por ex financcedilas e correspondecircncias

b Organizou suas financcedilas para pagar suas contas (cheques extrato bancaacuterio contas) (seu dinheiro) (papeacuteis de banco)

Durante as uacuteltimas duas semanas o paciente sem ajuda ou sem ser lembrado

INICIATIVA PLANEJAMENTO E ORGANIZACcedilAtildeO

REALIZACcedilAtildeO EFETIVA

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

c Organizou adequadamente sua correspondecircncia em relaccedilatildeo a papeacuteis endereccedilo selos ( Quando seu familiar escreveu uma carta foi capaz de colocaacute-la em um envelope e preencher este envelope corretamente para enviaacute-la )

d Lidou adequadamente com seu dinheiro (fez troco)

9- MEDICACcedilOtildeES

a Decidiu tomar suas medicaccedilotildees no momento correto

b Utilizou suas medicaccedilotildees como prescrito (de acordo com a dosagem certa)

10 ndash LAZER E TAREFAS DE CASA

A Demonstrou interesse em atividades de lazer (coisas que gosta de fazer ou que gostava de fazer antes de ficar doente dentro ou fora de casa)

b Mostrou-se interessado em tarefas domeacutesticas que costumava fazer no passado ( exemplos se mulher cozinhar arrumar a casa se homem fazer pequenos consertos pintura)

c Planejou e organizou adequadamente as tarefas domeacutesticas que costumava fazer no passado (pegou separou os objetos as coisas necessaacuterias para cozinhar fazer um conserto)

62

d Completou adequadamente as tarefas domeacutesticas que costumava realizar no passado (conseguiu fazer)

e Ficou em casa sozinho seguramente quando necessaacuterio (sem problemas)

TOTAIS Por favor marque o Total de Sim Natildeo e ND na Paacutegina de Avaliaccedilatildeo para Escore na Ficha Cliacutenica

Nuacutemero total de respostas ldquoSimrdquo

Nuacutemero total de respostas ldquoNatildeordquo

Nuacutemero total de respostas ldquoNDrdquo

Nome do examinador _____________________________________________________________________________________ Iniciaisrubrica do examinador ______________________Hora em que o teste foi aplicado _______

63

ANEXO C - VERSAtildeO BRASILEIRA DO SOUTHAMPTON ASSESSMENT OF

MOBILITY (SAM-BR)

Avaliaccedilatildeo da mobilidade orientada para AVD

Nome ______________________________________________________________

Avaliador ____________________________________ Data ___________

bull Para iniciar a avaliaccedilatildeo o indiviacuteduo deveraacute estar assentado em uma cadeira com braccedilos que permita que os quadris e os

joelhos sejam flexionados a 90ordm

bull Todos os comandos devem ser dados verbalmente e por meio de gestos ndash permite-se a demonstraccedilatildeo

Pontuaccedilatildeo marque 1 quando o indiviacuteduo REALIZAR a tarefa e 0 quando NAtildeO REALIZAR a tarefa

SECcedilAtildeO A Passando da posiccedilatildeo assentada para a de

peacute

Comando Levante por favor

1 Inclina-se para frente com os peacutes apoiados inteiramente

no solo ( )

2 Transfere o peso corporal para os peacutes e claramente

levanta o quadril do assento da cadeirandash eacute permitido o

apoio das matildeos ( )

3 Os quadris e as matildeos ficam nivelados com os braccedilos

da cadeira ( )

4 Descarrega o peso corporal somente nos peacutes ( )

SECcedilAtildeO B Equiliacutebrio em peacute

Eacute permitido o uso de objetos para o apoio como por

exemplo uma mesa ou auxiacutelios para a marcha

Comando Fique parado por favor

5 Manteacutem-se estaacutevel nos primeiros 3 a 5 segundos ( )

6 Manteacutem-se estaacutevel por 15 segundos ( )

7 Manteacutem-se por 30 segundos ( )

8 Manteacutem-se estaacutevel por 45 segundos ou mais ( )

9 Manteacutem-se estaacutevel por 1 minuto ou mais ( )

10 Indiviacuteduo de peacute com os olhos abertos Permanece

estaacutevel quando empurrado levemente no esterno por 3

vezes Satildeo permitidas reaccedilotildees normais de dar passos ( )

SECcedilAtildeO C Marcha

Permite-se a assistecircncia de uma pessoa ou de um auxiacutelio

para a marcha

Comando Ande para frente por favor

11 Transfere o peso corporal de um lado para o outro ( )

12Desloca o peso corporal para frente ( )

13Anda 4 passos para frente ( )

Comando Ande para traacutes por favor

14Anda 4 passos para traacutes ( )

SECcedilAtildeO D Passando da posiccedilatildeo de peacute para a posiccedilatildeo

assentada

Comando Assente por favor

15 Transfere o peso corporal para frente ( )

16 Flexiona os quadris e os joelhos ( )

17 Assenta suavemente na cadeira ( )

18 Move os quadris da frente para a parte de traacutes da

cadeira ( )

Pontuaccedilatildeo TOTAL =________

64

ANEXO D - TESTE TIMED ldquoUP amp GOrdquo (TUG)

Paciente_______________________________

O teste avalia o niacutevel de mobilidade funcional e a propensatildeo a quedas

Instruccedilotildees mensurar em segundos o tempo gasto por um indiviacuteduo para

levantar de uma cadeira andar uma distacircncia de 3 metros dar a volta

caminhar e direccedilatildeo agrave cadeira e sentar novamente

Tempo do Paciente_______________

65

ANEXO E ndash APROVACcedilAtildeOL pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da

Universidade de Brasiacutelia (UnB)

58

ANEXO B ndash ESCALA DISABILITY ASSESSMENT FOR DEMENTIA (DAD)

EstudoProtocolo N___________

Iniciais do paciente____________ N de randomizaccedilatildeo__________ Data_______________ Visita

n_______

Orientaccedilatildeo Geral para o entrevistado Faremos ao SrSra algumas perguntas sobre as atividades que seu familiar fez nas uacuteltimas duas semanas Suas respostas para estas perguntas poderatildeo ser sim natildeo natildeo pocircde fazer ou nunca fez O SrSra vai responder sim quando o seu familiar tiver feito ou tiver tentado fazer alguma das atividades nas duas uacuteltimas semanas sem ajuda e sem ser lembrado por algueacutem O SrSra vai responder natildeo quando o seu familiar natildeo tiver feito ou natildeo tiver tentado fazer esta atividade porque natildeo consegue mais fazer isso sem ajuda ou sem ser lembrado por algueacutem O SrSra vai responder natildeo pocircde fazer quando o seu familiar natildeo tiver feito ou natildeo tiver tentado fazer uma atividade porque ele natildeo teve a oportunidade nestas duas uacuteltimas semanas O SrSra vai responder nunca fez quando o seu familiar natildeo tiver feito ou natildeo tiver tentado fazer uma atividade porque ele nunca fez isso As perguntas seratildeo sempre sobre o que ele realmente efetivamente fez nestas duas uacuteltimas semanas e natildeo sobre o que ele eacute capaz de fazer ou seria capaz de fazer Preste atenccedilatildeo nas perguntas e procure responder exatamente o que estaacute sendo perguntado Muitas vezes vamos perguntar se seu familiar tentou fazer algo Outras vezes vamos perguntar se ele conseguiu se organizar e planejar alguma atividade Outras perguntas seratildeo para saber se ele conseguiu ou natildeo completar a tarefa Por exemplo se perguntarmos se ele tentou mudar um canal de TV a resposta seraacute sim se ele tentou usar o controle ou apertar os bototildees da TV conseguindo ou natildeo mudar o canal Soacute o fato de tentar conta nesta pergunta Se perguntarmos se ele mudou o canal aiacute sim queremos saber se ele conseguiu fazer isso ou natildeo Preste bastante atenccedilatildeo e se tiver duacutevidas pergunte Orientaccedilatildeo para o avaliador Fazer as perguntas conforme estatildeo no questionaacuterio evitando adaptaccedilotildees Para as questotildees que tiverem um asterisco () utilizar os exemplos sugeridos As palavras tentou e decidiu podem ser substituiacutedas por teve a iniciativa de Sempre que necessaacuterio repita as orientaccedilotildees gerais

Escala de Avaliaccedilatildeo de Incapacidade na Demecircncia (DAD)

Durante as uacuteltimas duas semanas o paciente sem ajuda e sem ser lembrado

INICIATIVA PLANEJAMENTO E ORGANIZACcedilAtildeO

REALIZACcedilAtildeO EFETIVA

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

1 ndash HIGIENE

a Tentou lavar-se sozinho ou tomar banho

b Tentou escovar os dentes ou cuidar de sua dentadura

c Decidiu cuidar de seu proacuteprio cabelo (lavar e pentear)

d Preparou a aacutegua as toalhas e o sabonete para se lavar ou tomar um banho (ligou abriu o chuveiro colocou a aacutegua em uma temperatura agradaacutevel levou sua toalha ao banheiro)

e Lavou e secou completamente todas as partes de seu corpo com seguranccedila (sem problemas)

59

f Escovou seus dentes ou cuidou de sua dentadura adequadamente

g Cuidou de seu cabelo (lavou e penteou)

Durante as uacuteltimas duas semanas o paciente sem ajuda ou sem ser lembrado

INICIATIVA PLANEJAMENTO E ORGANIZACcedilAtildeO

REALIZACcedilAtildeO EFETIVA

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

2 ndash VESTIR-SE

a Tentou vestir-se

b Escolheu roupas certas (roupas adequadas para a ocasiatildeo roupas limpas roupas adequadas ao tempo roupas com cores que combinam )

c Vestiu-se sozinho na ordem certa (roupas de baixo saiacalccedila sapatos)

d Vestiu-se completamente

e Tirou toda a roupa

3 ndash CONTINEcircNCIA

a Decidiu usar o banheiro nos momentos certos

b Usou o banheiro sem problemas

4 ndash ALIMENTAR-SE

a Decidiu que precisava comer (Quando estava com fome pediu alguma coisa para comer ou foi pegar sozinho)

b Escolheu os talheres e os temperos certos ao comer (escolheu corretamente se deveria usar um garfo uma faca ou uma colher dependendo do alimento escolheu os temperos certos por exemplo accediluacutecar para o suco cafeacute sal para a salada)

c Comeu sua refeiccedilatildeo em um ritmo normal e com boas maneiras ( em tempo normal nem raacutepido nem lento demais)

5 ndash PREPARACcedilAtildeO DA REFEICcedilAtildeO

a Tentou preparar uma refeiccedilatildeo ou um lanche para si mesmo

60

b Planejou adequadamente uma refeiccedilatildeo leve ou um lanche (escolheuseparou os ingredientes utensiacutelios para cozinhar) utensiacutelios = objetos coisas

c Preparou ou cozinhou uma refeiccedilatildeo leve ou um lanche com seguranccedila (sem problemas sem derrubar nada sem acidentes)

Durante as uacuteltimas duas semanas o paciente sem ajuda ou sem ser lembrado

INICIATIVA PLANEJAMENTO E ORGANIZACcedilAtildeO

REALIZACcedilAtildeO EFETIVA

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

6 ndash USO DO TELEFONE

a Tentou telefonar para algueacutem em um momento adequado

b Achou e discou um nuacutemero de telefone corretamente

c Conversou adequadamente ao telefone

d Anotou e comunicou um recado telefocircnico de forma exata ( somente para pacientes alfabetizados) (correta)

7 ndash ATIVIDADE FORA DE CASA

a Decidiu sair (andar fazer uma visita comprar) em um momento adequado

b Organizou adequadamente sua saiacuteda em relaccedilatildeo a transporte chaves destino tempo dinheiro necessaacuterio lista de compras (pensou no transporte destino e tempo levou as chaves e dinheiro necessaacuterio preparou ou levou lista de compras)

c Saiu e encontrou um destino familiar sem se perder

d Utilizou de forma segura o meio de transporte adequado (carro ocircnibus taacutexi) (sem perder-se ou ter problemas no trajeto ou para pagar)

61

e Retornou da loja com os itens apropriados (com as compras certas)

8 ndash FINANCcedilAS E CORRESPODEcircNCIAS

a Mostrou interesse em assuntos pessoais por ex financcedilas e correspondecircncias

b Organizou suas financcedilas para pagar suas contas (cheques extrato bancaacuterio contas) (seu dinheiro) (papeacuteis de banco)

Durante as uacuteltimas duas semanas o paciente sem ajuda ou sem ser lembrado

INICIATIVA PLANEJAMENTO E ORGANIZACcedilAtildeO

REALIZACcedilAtildeO EFETIVA

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

c Organizou adequadamente sua correspondecircncia em relaccedilatildeo a papeacuteis endereccedilo selos ( Quando seu familiar escreveu uma carta foi capaz de colocaacute-la em um envelope e preencher este envelope corretamente para enviaacute-la )

d Lidou adequadamente com seu dinheiro (fez troco)

9- MEDICACcedilOtildeES

a Decidiu tomar suas medicaccedilotildees no momento correto

b Utilizou suas medicaccedilotildees como prescrito (de acordo com a dosagem certa)

10 ndash LAZER E TAREFAS DE CASA

A Demonstrou interesse em atividades de lazer (coisas que gosta de fazer ou que gostava de fazer antes de ficar doente dentro ou fora de casa)

b Mostrou-se interessado em tarefas domeacutesticas que costumava fazer no passado ( exemplos se mulher cozinhar arrumar a casa se homem fazer pequenos consertos pintura)

c Planejou e organizou adequadamente as tarefas domeacutesticas que costumava fazer no passado (pegou separou os objetos as coisas necessaacuterias para cozinhar fazer um conserto)

62

d Completou adequadamente as tarefas domeacutesticas que costumava realizar no passado (conseguiu fazer)

e Ficou em casa sozinho seguramente quando necessaacuterio (sem problemas)

TOTAIS Por favor marque o Total de Sim Natildeo e ND na Paacutegina de Avaliaccedilatildeo para Escore na Ficha Cliacutenica

Nuacutemero total de respostas ldquoSimrdquo

Nuacutemero total de respostas ldquoNatildeordquo

Nuacutemero total de respostas ldquoNDrdquo

Nome do examinador _____________________________________________________________________________________ Iniciaisrubrica do examinador ______________________Hora em que o teste foi aplicado _______

63

ANEXO C - VERSAtildeO BRASILEIRA DO SOUTHAMPTON ASSESSMENT OF

MOBILITY (SAM-BR)

Avaliaccedilatildeo da mobilidade orientada para AVD

Nome ______________________________________________________________

Avaliador ____________________________________ Data ___________

bull Para iniciar a avaliaccedilatildeo o indiviacuteduo deveraacute estar assentado em uma cadeira com braccedilos que permita que os quadris e os

joelhos sejam flexionados a 90ordm

bull Todos os comandos devem ser dados verbalmente e por meio de gestos ndash permite-se a demonstraccedilatildeo

Pontuaccedilatildeo marque 1 quando o indiviacuteduo REALIZAR a tarefa e 0 quando NAtildeO REALIZAR a tarefa

SECcedilAtildeO A Passando da posiccedilatildeo assentada para a de

peacute

Comando Levante por favor

1 Inclina-se para frente com os peacutes apoiados inteiramente

no solo ( )

2 Transfere o peso corporal para os peacutes e claramente

levanta o quadril do assento da cadeirandash eacute permitido o

apoio das matildeos ( )

3 Os quadris e as matildeos ficam nivelados com os braccedilos

da cadeira ( )

4 Descarrega o peso corporal somente nos peacutes ( )

SECcedilAtildeO B Equiliacutebrio em peacute

Eacute permitido o uso de objetos para o apoio como por

exemplo uma mesa ou auxiacutelios para a marcha

Comando Fique parado por favor

5 Manteacutem-se estaacutevel nos primeiros 3 a 5 segundos ( )

6 Manteacutem-se estaacutevel por 15 segundos ( )

7 Manteacutem-se por 30 segundos ( )

8 Manteacutem-se estaacutevel por 45 segundos ou mais ( )

9 Manteacutem-se estaacutevel por 1 minuto ou mais ( )

10 Indiviacuteduo de peacute com os olhos abertos Permanece

estaacutevel quando empurrado levemente no esterno por 3

vezes Satildeo permitidas reaccedilotildees normais de dar passos ( )

SECcedilAtildeO C Marcha

Permite-se a assistecircncia de uma pessoa ou de um auxiacutelio

para a marcha

Comando Ande para frente por favor

11 Transfere o peso corporal de um lado para o outro ( )

12Desloca o peso corporal para frente ( )

13Anda 4 passos para frente ( )

Comando Ande para traacutes por favor

14Anda 4 passos para traacutes ( )

SECcedilAtildeO D Passando da posiccedilatildeo de peacute para a posiccedilatildeo

assentada

Comando Assente por favor

15 Transfere o peso corporal para frente ( )

16 Flexiona os quadris e os joelhos ( )

17 Assenta suavemente na cadeira ( )

18 Move os quadris da frente para a parte de traacutes da

cadeira ( )

Pontuaccedilatildeo TOTAL =________

64

ANEXO D - TESTE TIMED ldquoUP amp GOrdquo (TUG)

Paciente_______________________________

O teste avalia o niacutevel de mobilidade funcional e a propensatildeo a quedas

Instruccedilotildees mensurar em segundos o tempo gasto por um indiviacuteduo para

levantar de uma cadeira andar uma distacircncia de 3 metros dar a volta

caminhar e direccedilatildeo agrave cadeira e sentar novamente

Tempo do Paciente_______________

65

ANEXO E ndash APROVACcedilAtildeOL pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da

Universidade de Brasiacutelia (UnB)

59

f Escovou seus dentes ou cuidou de sua dentadura adequadamente

g Cuidou de seu cabelo (lavou e penteou)

Durante as uacuteltimas duas semanas o paciente sem ajuda ou sem ser lembrado

INICIATIVA PLANEJAMENTO E ORGANIZACcedilAtildeO

REALIZACcedilAtildeO EFETIVA

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

2 ndash VESTIR-SE

a Tentou vestir-se

b Escolheu roupas certas (roupas adequadas para a ocasiatildeo roupas limpas roupas adequadas ao tempo roupas com cores que combinam )

c Vestiu-se sozinho na ordem certa (roupas de baixo saiacalccedila sapatos)

d Vestiu-se completamente

e Tirou toda a roupa

3 ndash CONTINEcircNCIA

a Decidiu usar o banheiro nos momentos certos

b Usou o banheiro sem problemas

4 ndash ALIMENTAR-SE

a Decidiu que precisava comer (Quando estava com fome pediu alguma coisa para comer ou foi pegar sozinho)

b Escolheu os talheres e os temperos certos ao comer (escolheu corretamente se deveria usar um garfo uma faca ou uma colher dependendo do alimento escolheu os temperos certos por exemplo accediluacutecar para o suco cafeacute sal para a salada)

c Comeu sua refeiccedilatildeo em um ritmo normal e com boas maneiras ( em tempo normal nem raacutepido nem lento demais)

5 ndash PREPARACcedilAtildeO DA REFEICcedilAtildeO

a Tentou preparar uma refeiccedilatildeo ou um lanche para si mesmo

60

b Planejou adequadamente uma refeiccedilatildeo leve ou um lanche (escolheuseparou os ingredientes utensiacutelios para cozinhar) utensiacutelios = objetos coisas

c Preparou ou cozinhou uma refeiccedilatildeo leve ou um lanche com seguranccedila (sem problemas sem derrubar nada sem acidentes)

Durante as uacuteltimas duas semanas o paciente sem ajuda ou sem ser lembrado

INICIATIVA PLANEJAMENTO E ORGANIZACcedilAtildeO

REALIZACcedilAtildeO EFETIVA

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

6 ndash USO DO TELEFONE

a Tentou telefonar para algueacutem em um momento adequado

b Achou e discou um nuacutemero de telefone corretamente

c Conversou adequadamente ao telefone

d Anotou e comunicou um recado telefocircnico de forma exata ( somente para pacientes alfabetizados) (correta)

7 ndash ATIVIDADE FORA DE CASA

a Decidiu sair (andar fazer uma visita comprar) em um momento adequado

b Organizou adequadamente sua saiacuteda em relaccedilatildeo a transporte chaves destino tempo dinheiro necessaacuterio lista de compras (pensou no transporte destino e tempo levou as chaves e dinheiro necessaacuterio preparou ou levou lista de compras)

c Saiu e encontrou um destino familiar sem se perder

d Utilizou de forma segura o meio de transporte adequado (carro ocircnibus taacutexi) (sem perder-se ou ter problemas no trajeto ou para pagar)

61

e Retornou da loja com os itens apropriados (com as compras certas)

8 ndash FINANCcedilAS E CORRESPODEcircNCIAS

a Mostrou interesse em assuntos pessoais por ex financcedilas e correspondecircncias

b Organizou suas financcedilas para pagar suas contas (cheques extrato bancaacuterio contas) (seu dinheiro) (papeacuteis de banco)

Durante as uacuteltimas duas semanas o paciente sem ajuda ou sem ser lembrado

INICIATIVA PLANEJAMENTO E ORGANIZACcedilAtildeO

REALIZACcedilAtildeO EFETIVA

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

c Organizou adequadamente sua correspondecircncia em relaccedilatildeo a papeacuteis endereccedilo selos ( Quando seu familiar escreveu uma carta foi capaz de colocaacute-la em um envelope e preencher este envelope corretamente para enviaacute-la )

d Lidou adequadamente com seu dinheiro (fez troco)

9- MEDICACcedilOtildeES

a Decidiu tomar suas medicaccedilotildees no momento correto

b Utilizou suas medicaccedilotildees como prescrito (de acordo com a dosagem certa)

10 ndash LAZER E TAREFAS DE CASA

A Demonstrou interesse em atividades de lazer (coisas que gosta de fazer ou que gostava de fazer antes de ficar doente dentro ou fora de casa)

b Mostrou-se interessado em tarefas domeacutesticas que costumava fazer no passado ( exemplos se mulher cozinhar arrumar a casa se homem fazer pequenos consertos pintura)

c Planejou e organizou adequadamente as tarefas domeacutesticas que costumava fazer no passado (pegou separou os objetos as coisas necessaacuterias para cozinhar fazer um conserto)

62

d Completou adequadamente as tarefas domeacutesticas que costumava realizar no passado (conseguiu fazer)

e Ficou em casa sozinho seguramente quando necessaacuterio (sem problemas)

TOTAIS Por favor marque o Total de Sim Natildeo e ND na Paacutegina de Avaliaccedilatildeo para Escore na Ficha Cliacutenica

Nuacutemero total de respostas ldquoSimrdquo

Nuacutemero total de respostas ldquoNatildeordquo

Nuacutemero total de respostas ldquoNDrdquo

Nome do examinador _____________________________________________________________________________________ Iniciaisrubrica do examinador ______________________Hora em que o teste foi aplicado _______

63

ANEXO C - VERSAtildeO BRASILEIRA DO SOUTHAMPTON ASSESSMENT OF

MOBILITY (SAM-BR)

Avaliaccedilatildeo da mobilidade orientada para AVD

Nome ______________________________________________________________

Avaliador ____________________________________ Data ___________

bull Para iniciar a avaliaccedilatildeo o indiviacuteduo deveraacute estar assentado em uma cadeira com braccedilos que permita que os quadris e os

joelhos sejam flexionados a 90ordm

bull Todos os comandos devem ser dados verbalmente e por meio de gestos ndash permite-se a demonstraccedilatildeo

Pontuaccedilatildeo marque 1 quando o indiviacuteduo REALIZAR a tarefa e 0 quando NAtildeO REALIZAR a tarefa

SECcedilAtildeO A Passando da posiccedilatildeo assentada para a de

peacute

Comando Levante por favor

1 Inclina-se para frente com os peacutes apoiados inteiramente

no solo ( )

2 Transfere o peso corporal para os peacutes e claramente

levanta o quadril do assento da cadeirandash eacute permitido o

apoio das matildeos ( )

3 Os quadris e as matildeos ficam nivelados com os braccedilos

da cadeira ( )

4 Descarrega o peso corporal somente nos peacutes ( )

SECcedilAtildeO B Equiliacutebrio em peacute

Eacute permitido o uso de objetos para o apoio como por

exemplo uma mesa ou auxiacutelios para a marcha

Comando Fique parado por favor

5 Manteacutem-se estaacutevel nos primeiros 3 a 5 segundos ( )

6 Manteacutem-se estaacutevel por 15 segundos ( )

7 Manteacutem-se por 30 segundos ( )

8 Manteacutem-se estaacutevel por 45 segundos ou mais ( )

9 Manteacutem-se estaacutevel por 1 minuto ou mais ( )

10 Indiviacuteduo de peacute com os olhos abertos Permanece

estaacutevel quando empurrado levemente no esterno por 3

vezes Satildeo permitidas reaccedilotildees normais de dar passos ( )

SECcedilAtildeO C Marcha

Permite-se a assistecircncia de uma pessoa ou de um auxiacutelio

para a marcha

Comando Ande para frente por favor

11 Transfere o peso corporal de um lado para o outro ( )

12Desloca o peso corporal para frente ( )

13Anda 4 passos para frente ( )

Comando Ande para traacutes por favor

14Anda 4 passos para traacutes ( )

SECcedilAtildeO D Passando da posiccedilatildeo de peacute para a posiccedilatildeo

assentada

Comando Assente por favor

15 Transfere o peso corporal para frente ( )

16 Flexiona os quadris e os joelhos ( )

17 Assenta suavemente na cadeira ( )

18 Move os quadris da frente para a parte de traacutes da

cadeira ( )

Pontuaccedilatildeo TOTAL =________

64

ANEXO D - TESTE TIMED ldquoUP amp GOrdquo (TUG)

Paciente_______________________________

O teste avalia o niacutevel de mobilidade funcional e a propensatildeo a quedas

Instruccedilotildees mensurar em segundos o tempo gasto por um indiviacuteduo para

levantar de uma cadeira andar uma distacircncia de 3 metros dar a volta

caminhar e direccedilatildeo agrave cadeira e sentar novamente

Tempo do Paciente_______________

65

ANEXO E ndash APROVACcedilAtildeOL pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da

Universidade de Brasiacutelia (UnB)

60

b Planejou adequadamente uma refeiccedilatildeo leve ou um lanche (escolheuseparou os ingredientes utensiacutelios para cozinhar) utensiacutelios = objetos coisas

c Preparou ou cozinhou uma refeiccedilatildeo leve ou um lanche com seguranccedila (sem problemas sem derrubar nada sem acidentes)

Durante as uacuteltimas duas semanas o paciente sem ajuda ou sem ser lembrado

INICIATIVA PLANEJAMENTO E ORGANIZACcedilAtildeO

REALIZACcedilAtildeO EFETIVA

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

6 ndash USO DO TELEFONE

a Tentou telefonar para algueacutem em um momento adequado

b Achou e discou um nuacutemero de telefone corretamente

c Conversou adequadamente ao telefone

d Anotou e comunicou um recado telefocircnico de forma exata ( somente para pacientes alfabetizados) (correta)

7 ndash ATIVIDADE FORA DE CASA

a Decidiu sair (andar fazer uma visita comprar) em um momento adequado

b Organizou adequadamente sua saiacuteda em relaccedilatildeo a transporte chaves destino tempo dinheiro necessaacuterio lista de compras (pensou no transporte destino e tempo levou as chaves e dinheiro necessaacuterio preparou ou levou lista de compras)

c Saiu e encontrou um destino familiar sem se perder

d Utilizou de forma segura o meio de transporte adequado (carro ocircnibus taacutexi) (sem perder-se ou ter problemas no trajeto ou para pagar)

61

e Retornou da loja com os itens apropriados (com as compras certas)

8 ndash FINANCcedilAS E CORRESPODEcircNCIAS

a Mostrou interesse em assuntos pessoais por ex financcedilas e correspondecircncias

b Organizou suas financcedilas para pagar suas contas (cheques extrato bancaacuterio contas) (seu dinheiro) (papeacuteis de banco)

Durante as uacuteltimas duas semanas o paciente sem ajuda ou sem ser lembrado

INICIATIVA PLANEJAMENTO E ORGANIZACcedilAtildeO

REALIZACcedilAtildeO EFETIVA

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

c Organizou adequadamente sua correspondecircncia em relaccedilatildeo a papeacuteis endereccedilo selos ( Quando seu familiar escreveu uma carta foi capaz de colocaacute-la em um envelope e preencher este envelope corretamente para enviaacute-la )

d Lidou adequadamente com seu dinheiro (fez troco)

9- MEDICACcedilOtildeES

a Decidiu tomar suas medicaccedilotildees no momento correto

b Utilizou suas medicaccedilotildees como prescrito (de acordo com a dosagem certa)

10 ndash LAZER E TAREFAS DE CASA

A Demonstrou interesse em atividades de lazer (coisas que gosta de fazer ou que gostava de fazer antes de ficar doente dentro ou fora de casa)

b Mostrou-se interessado em tarefas domeacutesticas que costumava fazer no passado ( exemplos se mulher cozinhar arrumar a casa se homem fazer pequenos consertos pintura)

c Planejou e organizou adequadamente as tarefas domeacutesticas que costumava fazer no passado (pegou separou os objetos as coisas necessaacuterias para cozinhar fazer um conserto)

62

d Completou adequadamente as tarefas domeacutesticas que costumava realizar no passado (conseguiu fazer)

e Ficou em casa sozinho seguramente quando necessaacuterio (sem problemas)

TOTAIS Por favor marque o Total de Sim Natildeo e ND na Paacutegina de Avaliaccedilatildeo para Escore na Ficha Cliacutenica

Nuacutemero total de respostas ldquoSimrdquo

Nuacutemero total de respostas ldquoNatildeordquo

Nuacutemero total de respostas ldquoNDrdquo

Nome do examinador _____________________________________________________________________________________ Iniciaisrubrica do examinador ______________________Hora em que o teste foi aplicado _______

63

ANEXO C - VERSAtildeO BRASILEIRA DO SOUTHAMPTON ASSESSMENT OF

MOBILITY (SAM-BR)

Avaliaccedilatildeo da mobilidade orientada para AVD

Nome ______________________________________________________________

Avaliador ____________________________________ Data ___________

bull Para iniciar a avaliaccedilatildeo o indiviacuteduo deveraacute estar assentado em uma cadeira com braccedilos que permita que os quadris e os

joelhos sejam flexionados a 90ordm

bull Todos os comandos devem ser dados verbalmente e por meio de gestos ndash permite-se a demonstraccedilatildeo

Pontuaccedilatildeo marque 1 quando o indiviacuteduo REALIZAR a tarefa e 0 quando NAtildeO REALIZAR a tarefa

SECcedilAtildeO A Passando da posiccedilatildeo assentada para a de

peacute

Comando Levante por favor

1 Inclina-se para frente com os peacutes apoiados inteiramente

no solo ( )

2 Transfere o peso corporal para os peacutes e claramente

levanta o quadril do assento da cadeirandash eacute permitido o

apoio das matildeos ( )

3 Os quadris e as matildeos ficam nivelados com os braccedilos

da cadeira ( )

4 Descarrega o peso corporal somente nos peacutes ( )

SECcedilAtildeO B Equiliacutebrio em peacute

Eacute permitido o uso de objetos para o apoio como por

exemplo uma mesa ou auxiacutelios para a marcha

Comando Fique parado por favor

5 Manteacutem-se estaacutevel nos primeiros 3 a 5 segundos ( )

6 Manteacutem-se estaacutevel por 15 segundos ( )

7 Manteacutem-se por 30 segundos ( )

8 Manteacutem-se estaacutevel por 45 segundos ou mais ( )

9 Manteacutem-se estaacutevel por 1 minuto ou mais ( )

10 Indiviacuteduo de peacute com os olhos abertos Permanece

estaacutevel quando empurrado levemente no esterno por 3

vezes Satildeo permitidas reaccedilotildees normais de dar passos ( )

SECcedilAtildeO C Marcha

Permite-se a assistecircncia de uma pessoa ou de um auxiacutelio

para a marcha

Comando Ande para frente por favor

11 Transfere o peso corporal de um lado para o outro ( )

12Desloca o peso corporal para frente ( )

13Anda 4 passos para frente ( )

Comando Ande para traacutes por favor

14Anda 4 passos para traacutes ( )

SECcedilAtildeO D Passando da posiccedilatildeo de peacute para a posiccedilatildeo

assentada

Comando Assente por favor

15 Transfere o peso corporal para frente ( )

16 Flexiona os quadris e os joelhos ( )

17 Assenta suavemente na cadeira ( )

18 Move os quadris da frente para a parte de traacutes da

cadeira ( )

Pontuaccedilatildeo TOTAL =________

64

ANEXO D - TESTE TIMED ldquoUP amp GOrdquo (TUG)

Paciente_______________________________

O teste avalia o niacutevel de mobilidade funcional e a propensatildeo a quedas

Instruccedilotildees mensurar em segundos o tempo gasto por um indiviacuteduo para

levantar de uma cadeira andar uma distacircncia de 3 metros dar a volta

caminhar e direccedilatildeo agrave cadeira e sentar novamente

Tempo do Paciente_______________

65

ANEXO E ndash APROVACcedilAtildeOL pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da

Universidade de Brasiacutelia (UnB)

61

e Retornou da loja com os itens apropriados (com as compras certas)

8 ndash FINANCcedilAS E CORRESPODEcircNCIAS

a Mostrou interesse em assuntos pessoais por ex financcedilas e correspondecircncias

b Organizou suas financcedilas para pagar suas contas (cheques extrato bancaacuterio contas) (seu dinheiro) (papeacuteis de banco)

Durante as uacuteltimas duas semanas o paciente sem ajuda ou sem ser lembrado

INICIATIVA PLANEJAMENTO E ORGANIZACcedilAtildeO

REALIZACcedilAtildeO EFETIVA

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

Natildeo 1

Sim 2

ND 3

c Organizou adequadamente sua correspondecircncia em relaccedilatildeo a papeacuteis endereccedilo selos ( Quando seu familiar escreveu uma carta foi capaz de colocaacute-la em um envelope e preencher este envelope corretamente para enviaacute-la )

d Lidou adequadamente com seu dinheiro (fez troco)

9- MEDICACcedilOtildeES

a Decidiu tomar suas medicaccedilotildees no momento correto

b Utilizou suas medicaccedilotildees como prescrito (de acordo com a dosagem certa)

10 ndash LAZER E TAREFAS DE CASA

A Demonstrou interesse em atividades de lazer (coisas que gosta de fazer ou que gostava de fazer antes de ficar doente dentro ou fora de casa)

b Mostrou-se interessado em tarefas domeacutesticas que costumava fazer no passado ( exemplos se mulher cozinhar arrumar a casa se homem fazer pequenos consertos pintura)

c Planejou e organizou adequadamente as tarefas domeacutesticas que costumava fazer no passado (pegou separou os objetos as coisas necessaacuterias para cozinhar fazer um conserto)

62

d Completou adequadamente as tarefas domeacutesticas que costumava realizar no passado (conseguiu fazer)

e Ficou em casa sozinho seguramente quando necessaacuterio (sem problemas)

TOTAIS Por favor marque o Total de Sim Natildeo e ND na Paacutegina de Avaliaccedilatildeo para Escore na Ficha Cliacutenica

Nuacutemero total de respostas ldquoSimrdquo

Nuacutemero total de respostas ldquoNatildeordquo

Nuacutemero total de respostas ldquoNDrdquo

Nome do examinador _____________________________________________________________________________________ Iniciaisrubrica do examinador ______________________Hora em que o teste foi aplicado _______

63

ANEXO C - VERSAtildeO BRASILEIRA DO SOUTHAMPTON ASSESSMENT OF

MOBILITY (SAM-BR)

Avaliaccedilatildeo da mobilidade orientada para AVD

Nome ______________________________________________________________

Avaliador ____________________________________ Data ___________

bull Para iniciar a avaliaccedilatildeo o indiviacuteduo deveraacute estar assentado em uma cadeira com braccedilos que permita que os quadris e os

joelhos sejam flexionados a 90ordm

bull Todos os comandos devem ser dados verbalmente e por meio de gestos ndash permite-se a demonstraccedilatildeo

Pontuaccedilatildeo marque 1 quando o indiviacuteduo REALIZAR a tarefa e 0 quando NAtildeO REALIZAR a tarefa

SECcedilAtildeO A Passando da posiccedilatildeo assentada para a de

peacute

Comando Levante por favor

1 Inclina-se para frente com os peacutes apoiados inteiramente

no solo ( )

2 Transfere o peso corporal para os peacutes e claramente

levanta o quadril do assento da cadeirandash eacute permitido o

apoio das matildeos ( )

3 Os quadris e as matildeos ficam nivelados com os braccedilos

da cadeira ( )

4 Descarrega o peso corporal somente nos peacutes ( )

SECcedilAtildeO B Equiliacutebrio em peacute

Eacute permitido o uso de objetos para o apoio como por

exemplo uma mesa ou auxiacutelios para a marcha

Comando Fique parado por favor

5 Manteacutem-se estaacutevel nos primeiros 3 a 5 segundos ( )

6 Manteacutem-se estaacutevel por 15 segundos ( )

7 Manteacutem-se por 30 segundos ( )

8 Manteacutem-se estaacutevel por 45 segundos ou mais ( )

9 Manteacutem-se estaacutevel por 1 minuto ou mais ( )

10 Indiviacuteduo de peacute com os olhos abertos Permanece

estaacutevel quando empurrado levemente no esterno por 3

vezes Satildeo permitidas reaccedilotildees normais de dar passos ( )

SECcedilAtildeO C Marcha

Permite-se a assistecircncia de uma pessoa ou de um auxiacutelio

para a marcha

Comando Ande para frente por favor

11 Transfere o peso corporal de um lado para o outro ( )

12Desloca o peso corporal para frente ( )

13Anda 4 passos para frente ( )

Comando Ande para traacutes por favor

14Anda 4 passos para traacutes ( )

SECcedilAtildeO D Passando da posiccedilatildeo de peacute para a posiccedilatildeo

assentada

Comando Assente por favor

15 Transfere o peso corporal para frente ( )

16 Flexiona os quadris e os joelhos ( )

17 Assenta suavemente na cadeira ( )

18 Move os quadris da frente para a parte de traacutes da

cadeira ( )

Pontuaccedilatildeo TOTAL =________

64

ANEXO D - TESTE TIMED ldquoUP amp GOrdquo (TUG)

Paciente_______________________________

O teste avalia o niacutevel de mobilidade funcional e a propensatildeo a quedas

Instruccedilotildees mensurar em segundos o tempo gasto por um indiviacuteduo para

levantar de uma cadeira andar uma distacircncia de 3 metros dar a volta

caminhar e direccedilatildeo agrave cadeira e sentar novamente

Tempo do Paciente_______________

65

ANEXO E ndash APROVACcedilAtildeOL pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da

Universidade de Brasiacutelia (UnB)

62

d Completou adequadamente as tarefas domeacutesticas que costumava realizar no passado (conseguiu fazer)

e Ficou em casa sozinho seguramente quando necessaacuterio (sem problemas)

TOTAIS Por favor marque o Total de Sim Natildeo e ND na Paacutegina de Avaliaccedilatildeo para Escore na Ficha Cliacutenica

Nuacutemero total de respostas ldquoSimrdquo

Nuacutemero total de respostas ldquoNatildeordquo

Nuacutemero total de respostas ldquoNDrdquo

Nome do examinador _____________________________________________________________________________________ Iniciaisrubrica do examinador ______________________Hora em que o teste foi aplicado _______

63

ANEXO C - VERSAtildeO BRASILEIRA DO SOUTHAMPTON ASSESSMENT OF

MOBILITY (SAM-BR)

Avaliaccedilatildeo da mobilidade orientada para AVD

Nome ______________________________________________________________

Avaliador ____________________________________ Data ___________

bull Para iniciar a avaliaccedilatildeo o indiviacuteduo deveraacute estar assentado em uma cadeira com braccedilos que permita que os quadris e os

joelhos sejam flexionados a 90ordm

bull Todos os comandos devem ser dados verbalmente e por meio de gestos ndash permite-se a demonstraccedilatildeo

Pontuaccedilatildeo marque 1 quando o indiviacuteduo REALIZAR a tarefa e 0 quando NAtildeO REALIZAR a tarefa

SECcedilAtildeO A Passando da posiccedilatildeo assentada para a de

peacute

Comando Levante por favor

1 Inclina-se para frente com os peacutes apoiados inteiramente

no solo ( )

2 Transfere o peso corporal para os peacutes e claramente

levanta o quadril do assento da cadeirandash eacute permitido o

apoio das matildeos ( )

3 Os quadris e as matildeos ficam nivelados com os braccedilos

da cadeira ( )

4 Descarrega o peso corporal somente nos peacutes ( )

SECcedilAtildeO B Equiliacutebrio em peacute

Eacute permitido o uso de objetos para o apoio como por

exemplo uma mesa ou auxiacutelios para a marcha

Comando Fique parado por favor

5 Manteacutem-se estaacutevel nos primeiros 3 a 5 segundos ( )

6 Manteacutem-se estaacutevel por 15 segundos ( )

7 Manteacutem-se por 30 segundos ( )

8 Manteacutem-se estaacutevel por 45 segundos ou mais ( )

9 Manteacutem-se estaacutevel por 1 minuto ou mais ( )

10 Indiviacuteduo de peacute com os olhos abertos Permanece

estaacutevel quando empurrado levemente no esterno por 3

vezes Satildeo permitidas reaccedilotildees normais de dar passos ( )

SECcedilAtildeO C Marcha

Permite-se a assistecircncia de uma pessoa ou de um auxiacutelio

para a marcha

Comando Ande para frente por favor

11 Transfere o peso corporal de um lado para o outro ( )

12Desloca o peso corporal para frente ( )

13Anda 4 passos para frente ( )

Comando Ande para traacutes por favor

14Anda 4 passos para traacutes ( )

SECcedilAtildeO D Passando da posiccedilatildeo de peacute para a posiccedilatildeo

assentada

Comando Assente por favor

15 Transfere o peso corporal para frente ( )

16 Flexiona os quadris e os joelhos ( )

17 Assenta suavemente na cadeira ( )

18 Move os quadris da frente para a parte de traacutes da

cadeira ( )

Pontuaccedilatildeo TOTAL =________

64

ANEXO D - TESTE TIMED ldquoUP amp GOrdquo (TUG)

Paciente_______________________________

O teste avalia o niacutevel de mobilidade funcional e a propensatildeo a quedas

Instruccedilotildees mensurar em segundos o tempo gasto por um indiviacuteduo para

levantar de uma cadeira andar uma distacircncia de 3 metros dar a volta

caminhar e direccedilatildeo agrave cadeira e sentar novamente

Tempo do Paciente_______________

65

ANEXO E ndash APROVACcedilAtildeOL pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da

Universidade de Brasiacutelia (UnB)

63

ANEXO C - VERSAtildeO BRASILEIRA DO SOUTHAMPTON ASSESSMENT OF

MOBILITY (SAM-BR)

Avaliaccedilatildeo da mobilidade orientada para AVD

Nome ______________________________________________________________

Avaliador ____________________________________ Data ___________

bull Para iniciar a avaliaccedilatildeo o indiviacuteduo deveraacute estar assentado em uma cadeira com braccedilos que permita que os quadris e os

joelhos sejam flexionados a 90ordm

bull Todos os comandos devem ser dados verbalmente e por meio de gestos ndash permite-se a demonstraccedilatildeo

Pontuaccedilatildeo marque 1 quando o indiviacuteduo REALIZAR a tarefa e 0 quando NAtildeO REALIZAR a tarefa

SECcedilAtildeO A Passando da posiccedilatildeo assentada para a de

peacute

Comando Levante por favor

1 Inclina-se para frente com os peacutes apoiados inteiramente

no solo ( )

2 Transfere o peso corporal para os peacutes e claramente

levanta o quadril do assento da cadeirandash eacute permitido o

apoio das matildeos ( )

3 Os quadris e as matildeos ficam nivelados com os braccedilos

da cadeira ( )

4 Descarrega o peso corporal somente nos peacutes ( )

SECcedilAtildeO B Equiliacutebrio em peacute

Eacute permitido o uso de objetos para o apoio como por

exemplo uma mesa ou auxiacutelios para a marcha

Comando Fique parado por favor

5 Manteacutem-se estaacutevel nos primeiros 3 a 5 segundos ( )

6 Manteacutem-se estaacutevel por 15 segundos ( )

7 Manteacutem-se por 30 segundos ( )

8 Manteacutem-se estaacutevel por 45 segundos ou mais ( )

9 Manteacutem-se estaacutevel por 1 minuto ou mais ( )

10 Indiviacuteduo de peacute com os olhos abertos Permanece

estaacutevel quando empurrado levemente no esterno por 3

vezes Satildeo permitidas reaccedilotildees normais de dar passos ( )

SECcedilAtildeO C Marcha

Permite-se a assistecircncia de uma pessoa ou de um auxiacutelio

para a marcha

Comando Ande para frente por favor

11 Transfere o peso corporal de um lado para o outro ( )

12Desloca o peso corporal para frente ( )

13Anda 4 passos para frente ( )

Comando Ande para traacutes por favor

14Anda 4 passos para traacutes ( )

SECcedilAtildeO D Passando da posiccedilatildeo de peacute para a posiccedilatildeo

assentada

Comando Assente por favor

15 Transfere o peso corporal para frente ( )

16 Flexiona os quadris e os joelhos ( )

17 Assenta suavemente na cadeira ( )

18 Move os quadris da frente para a parte de traacutes da

cadeira ( )

Pontuaccedilatildeo TOTAL =________

64

ANEXO D - TESTE TIMED ldquoUP amp GOrdquo (TUG)

Paciente_______________________________

O teste avalia o niacutevel de mobilidade funcional e a propensatildeo a quedas

Instruccedilotildees mensurar em segundos o tempo gasto por um indiviacuteduo para

levantar de uma cadeira andar uma distacircncia de 3 metros dar a volta

caminhar e direccedilatildeo agrave cadeira e sentar novamente

Tempo do Paciente_______________

65

ANEXO E ndash APROVACcedilAtildeOL pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da

Universidade de Brasiacutelia (UnB)

64

ANEXO D - TESTE TIMED ldquoUP amp GOrdquo (TUG)

Paciente_______________________________

O teste avalia o niacutevel de mobilidade funcional e a propensatildeo a quedas

Instruccedilotildees mensurar em segundos o tempo gasto por um indiviacuteduo para

levantar de uma cadeira andar uma distacircncia de 3 metros dar a volta

caminhar e direccedilatildeo agrave cadeira e sentar novamente

Tempo do Paciente_______________

65

ANEXO E ndash APROVACcedilAtildeOL pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da

Universidade de Brasiacutelia (UnB)

65

ANEXO E ndash APROVACcedilAtildeOL pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da

Universidade de Brasiacutelia (UnB)