Cruzeiro do Sul Educacional S/A - UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO...
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UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA
AVALIAÇÃO DA INFLUÊNCIA DA DURAÇÃO DA AMAMENTAÇÃO
SOBRE ÀS CARACTERÍSTICAS RESPIRATÓRIAS, EM CRIANÇAS
BRASILEIRAS COM 2 A 7 ANOS DE IDADE.
ANA MARIA DA SILVA
Dissertação apresentada à Universidade
Cidade de São Paulo, como parte dos
requisitos para a obtenção do título de
Mestre em Ortodontia.
SÃO PAULO
2011
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA
AVALIAÇÃO DA INFLUÊNCIA DA DURAÇÃO DA AMAMENTAÇÃO
SOBRE ÀS CARACTERÍSTICAS RESPIRATÓRIAS, EM CRIANÇAS
BRASILEIRAS COM 2 A 7 ANOS DE IDADE.
ANA MARIA DA SILVA
Dissertação apresentada à Universidade
Cidade de São Paulo, como parte dos
requisitos para a obtenção do título de
Mestre em Ortodontia.
Orientador: Prof. Dr. Helio Scavone Jr.
SÃO PAULO
2011
Ficha Elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza . UNICID
S586a
Silva, Ana Maria da. Avaliação da influência da duração da amamentação sobre às características respiratórias, em crianças brasileiras com 2 a 7 anos de idade. / Ana Maria da Silva. --- São Paulo, 2011. 148 p.; anexos, apêndices. Bibliografia Dissertação (Mestrado) – Universidade Cidade de São Paulo - Orientador: Prof. Dr. Helio Scavone Jr. 1. Aleitamento materno. 2. Alimentação artificial. 3. Respiração bucal. 4. Carcinoma adenóide cístico. I. Scavone Jr., Helio II. Título.
BLACK D27
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO.
São Paulo, ____ / ____/ _____
e-mail: [email protected] [email protected]
FOLHA DE APROVAÇÃO
Silva, AM. Avaliação da duração do aleitamento infantil em relação ao padrão respiratório observado em crianças de 2 A 7 anos de idade [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2011.
São Paulo, ____/____/_______
Banca Examinadora 1) Prof. Dr. Helio Scavone Junior.
Julgamento: ......................................... Assinatura: .......................................
2) Prof. Dra Vânia C.S. Siqueira
Julgamento:.......................................... Assinatura: .......................................
3) Prof. Dra Rívea Inês Ferreira
Julgamento:........................................... Assinatura: .......................................
Resultado: A P R O V A D A............................................................
Dedicatória
A DEUS, que é o meu sentido desta arte que é viver. A quem amo e venero
sobre todas as coisas e que suplico o auxílio, para que qualquer das nossas
atividades tenha em ti o seu início e o seu cumprimento.
Aos meus pais, Anésio (in memoriam) e Maria Helena, pelo exemplo de vida
eticamente correta. Muito obrigado pela incansável batalha de AMAR, o que foi
fundamental nesta jornada para realização de mais este sonho.
Aos meus irmãos Adilson e Cinira pelo amor, amizade e incentivo de colocar
em prática os meus sonhos e de acreditarem na nossa NOBRE profissão.
A todos os mestres que me guiaram para evolução e
Às pessoas que eu amo!
Agradecimentos Especiais
Ao mestre Helio Scavone Junior por me fazer crescer, meu eterno carinho,
À professora Dra. Rívea Inês Ferreira, pela dedicação de sempre e pelo
empenho,
À Dra. Vânia Celia Siqueira pelo incentivo e companheirismo sempre,
À professora Dra. Ana Carla Nahás pela compreensão e disponibilidade,
Ao Dr. Flávio Vellini Ferreira, pela oportunidade de poder participar desta
equipe.
Ao Prof. Dr. Flávio Augusto Cotrim Ferreira, Prof. Paulo, Professora Dra.
Daniela Garib, Profa. Dra.Karina e Prof. Paulo Eduardo.
A Dra. Sulene pela colaboração e dedicação a esta pesquisa,
À toda equipe ORTOPRESS pelo apóio e incentivo nesta pesquisa, meu
eterno reconhecimento
À minha amada família
Ao amor de minha mãe
À Edna, admirável amiga e mestre espiritual
À luz do dia,
Aos meus colegas de Mestrado, pela amizade, apoio e conhecimentos
compartilhados, em especial ao Alessandro com sua participação fundamental
À DEUS pela vida!
Silva, AM. Avaliação da duração do aleitamento infantil em relação ao padrão respiratório observado em crianças de 2 A 7 anos de idade [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2011.
RESUMO
Investigar se a duração da amamentação, excluindo totalmente a utilização de
mamadeira, exerceu influências na tendência respiratória predominante. A amostra
englobou 505 crianças, sendo 255 do gênero masculino e 250 do feminino. A
duração da amamentação foi investigada mediante questionários respondidos pelas
mães, permitindo dividir a amostra em três grupos: A1 – amamentação natural
interrompida antes dos três meses (n=179), A2 – amamentação natural interrompida
entre o início do terceiro mês e o final do oitavo, (n=194) e A3 – amamentação
natural interrompida com nove meses ou mais (n =132). A avaliação da respiração
utilizou coleta de questionários respondidos pelas mães, à realização de exames
clínicos, em associação à nasofibroscopia, permitindo classificar as tendências
respiratórias preponderantes em bucais, mistas ou nasais. Os efeitos da duração da
amamentação natural exclusiva sobre as características relatadas na anamnese,
naquelas obtidas pelo exame clínico e pela nasofibroscopia, assim como na
classificação final da tendência respiratória preponderante, foram avaliados
estatisticamente pelo teste de regressão logística binária (α=0,05), juntamente com a
determinação da razão de chances (or). Os resultados revelaram comprovação
estatística para uma relação inversamente proporcional entre o tempo de
amamentação e a prevalência da tendência respiratória predominantemente bucal,
para a amostra total (p=0,000), assim como para os gêneros masculino (p=0,024) e
feminino (p=0,006). Conclui-se que as crianças amamentadas por menos de três
meses revelaram, aproximadamente, 2,3 vezes maior chance de exibir tendência
respiratória preponderantemente bucal, em relação ao grupo amamentado por mais
de nove meses. Além disso, neste último grupo, a tendência predominantemente
nasal manifestou-se com maior frequência na amostra total e no gênero feminino,
com razões de chances 3,6 e 5,6 vezes maiores, respectivamente. Finalmente,
verificou-se que as crianças amamentadas por três a oito meses também
demonstraram maior tendência para o padrão respiratório bucal, com razões de
chances 1,8 e 2 vezes maiores, para a amostra total e para o gênero masculino,
respectivamente.
Palavras-chave: Aleitamento Materno, Alimentação Artificial, Respiração Bucal,
Adenóide
Silva, AM. Evaluation of breast feeding duration related of breathing characteristics, in Brazilian children between 2 and 7 years of age [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2011.
ABSTRACT
This research has been done with the main purpose of investigating if the
breastfeeding duration, leaving out definitely the use of baby bottle, influenced in
predominant breathing tendencies between 2 and 7 years of age. The sample
comprised 505 children (255 males and 250 females). The breast feeding duration
was investigated by means of questionnaires answered by the mothers, permitting by
this way to divide the sample in three groups: A1 – breast feeding interrupted before
3 months of age (n=179), A2 – breast feeding interrupted between the beginning of
the third month and the end of the eighth (n=194) and A3 – breast feeding interrupted
with nine months of age or more (n=132). In respect to the evaluation of the
breathing characteristics, the methodology consisted in collecting questionnaires
answered by the mothers associated with clinical examinations and nasofibroscopy,
making possible to classify the preponderant breathing tendencies in buccal, mixed
or nasal. The effects of breath feeding duration over the combined above mentioned
characteristics were statistically evaluated by means of binary logistic regression test
and odds ratio (or). The results revealed an inversely proportional statistically
significant relationship between breast feeding duration and prevalence of buccal
breathing pattern for the entire sample (p=0.000), as well as for males (p=0.024) and
females (p=0.006). It was concluded that the children who were breast fed for less
than 3 months revealed, approximately, 2.3 times greater chance of displaying
preponderantly buccal breathing tendency in relation to the group which was breast
fed for more than nine months. Furthermore, this last group exhibited a higher
prevalence for nasal breathing pattern in the entire sample, and also in the female
one, the tendency predominantly nasal, with odds ratio 3.6 and 5.6 times,
respectively. In the end, it was confirmed that the children breast fed through three
and eight months also revealed major tendency to the buccal breathing pattern, with
odds ratio 1.8 and 2 times greater to the entire sample and to the male one,
respectively.
Key words: Breastfeeding, Bottle feeding, Mouth breathing, adenoids.
LISTA DE TABELAS E QUADROS
Tabela 4.1 - Caracterização da amostra ..............................................................47
Tabela 4.2 - Caracterização da amostra X Faixa Etária.......................................47
Tabela 5.1 - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “primários”, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, na amostra total ....................................................................................60
Tabela 5.1.1 - Análise estatística comparativa das prevalências dos sinais e sintomas respiratórios primários, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, amostra total.......................61
Tabela 5.2 - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “primários”, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero masculino.............................................................................62
Tabela 5.2.1 - Análise estatística comparativa das prevalências dos sinais e sintomas respiratórios primários, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero masculino .........63
Tabela 5.3 - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “primários”, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero feminino ...............................................................................64
Tabela 5.3.1 - Análise estatística comparativa das prevalências dos sinais e sintomas respiratórios primários, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero feminino...............65
Tabela 5.4 - Análise estatística do dimorfismo entre os gêneros quanto às prevalências dos sinais e sintomas respiratórios primários, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito ......66
Tabela 5.5 - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “secundários”, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, na amostra total ....................................................................................67
Tabela 5.5.1 - Análise estatística comparativa das prevalências dos sinais e sintomas respiratórios secundários em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito na amostra total.....................69
Tabela 5.6 - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “secundários”, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero masculino.............................................................................71
Tabela 5.6.1 - Análise estatística comparativa das prevalências dos sinais e sintomas respiratórios secundários, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero masculino ........73
Tabela 5.7 - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “secundários”, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero feminino ...............................................................................75
Tabela 5.7.1 - Análise estatística comparativa das prevalências dos sinais e sintomas respiratórios secundários, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero feminino............77
Tabela 5.8 - Análise estatística do dimorfismo entre os gêneros, quanto às prevalências dos sinais e sintomas respiratórios secundários, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito ........79
Tabela 5.9 - Prevalência do padrão respiratório em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, na amostra total....................81
Tabela 5.9.1 - Análise estatística comparativa do padrão respiratórios e os períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, na amostra total ..................................................................................................82
Tabela 5.10 - Prevalência do padrão respiratório em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero masculino ............82
Tabela 5.10.1 - Análise estatística comparativa do padrão respiratórios e os períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero masculino .........................................................................................83
Tabela 5.11 - Prevalência do padrão respiratório em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero feminino...............84
Tabela 5.11.1 - Análise estatística comparativa do padrão respiratórios e os períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero feminino............................................................................................85
Tabela 5.12 - Análise estatística do dimorfismo entre os gêneros, quanto às prevalências dos sinais e sintomas respiratórios “secundárias¨, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito ..85
Quadro 6.1 - Compilação de alguns estudos que avaliaram a relação entre o tempo de amamentação e o padrão respiratório..............................88
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 5.1 - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “primários”, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, na amostra total ....................................................................................60
Gráfico 5.2 - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “primários”, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero masculino.............................................................................62
Gráfico 5.3 - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “primários”, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero feminino ...............................................................................64
Gráfico 5.4a - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “secundários”, relatadas em anamnese, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, na amostra total .......................................68
Gráfico 5.5a - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “secundários”, relatadas na anamnese, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero masculino................................72
Gráfico 5.5b - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “secundários”, observadas em exames clínicos, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero masculino ............72
Gráfico 5.7 - Prevalência do padrão respiratório em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, na amostra total....................81
Gráfico 5.8 - Prevalência do padrão respiratório em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero masculino ............83
Gráfico 5.9 - Prevalência do padrão respiratório em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero feminino...............84
LISTA DE FIGURAS
Figura 2.1 - Limites anatômicos da nasofaringe, orofaringe e laringofaringe.........18
Figura 4.1 - Obstrução do cavum, isto é, do espaço nasofaríngeano, pela hipertrofia da tonsila faríngea..............................................................51
Figura 4.2a - Imagem da tonsila faríngea obtida por nasofibroscopia, exibindo ocupação parcial da coana. ................................................................52
Figura 4.2b - Imagem da tonsila faríngea obtidas por nasofibroscopia, evidenciando hipertrofia intensa, obstruindo quase totalmente a coana. .................................................................................................52
Figura 4.3a - Classificação das tonsilas palatinas nos graus 1 e 2 .........................53
Figura 4.3b - Classificação do tamanho das tonsilas palatinas nos graus 3 e 4 ......53
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO......................................................................................................1
2 REVISÃO DE LITERATURA.................................................................................6
2.1 Associação entre aleitamento, problemas respiratórios, hábitos, maloclusões e desenvolvimento craniofacial ................................................6
2.2 Associação entre problemas respiratórios, alterações no crescimento e desenvolvimento craniofacial e maloclusões ..............................................16
3 PROPOSIÇÃO....................................................................................................44
4 MATERIAL E MÉTODOS....................................................................................46
4.1 Amostra ......................................................................................................46
4.2 Métodos ......................................................................................................48
4.2.1 Questionários ...................................................................................48 4.2.1.1 Aferição da confiabilidade dos questionários......................49
4.2.1.2 Divisão dos grupos amostrais de acordo com o período e o tipo de aleitamento infantil ...............................................49
4.2 2 Avaliações otorrinolaringológicas.....................................................50 4.2.2.1 Determinação dos sinais e sintomas primários e
secundários envolvendo a respiração.................................52
4.2.3 Caracterização do padrão respiratório .............................................55
4.2.4 Tratamento Estatístico .....................................................................56 4.2.4.1 Análise estatística descritiva...............................................56
4.2.4.2 Análise estatística inferencial..............................................56
4.2.5 Programa preventivo ........................................................................57
5 RESULTADOS....................................................................................................59
5.1 Análises descritivas e estatísticas referentes às prevalências dos sinais e sintomas respiratórios “primários”, de acordo com o tempo de aleitamento exclusivamente ao peito, na amostra total, assim como para osgêneros masculino e feminino (Tabelas 5.1, 5.1.1, 5.2, 5.2.1, 5.3, 5.3.1), incluindo também o dimorfismo entre eles (Tabela 5.4). .................60
5.2 Análises descritivas e estatísticas referentes às prevalências dos sinais e sintomas respiratórios “secundários”, de acordo com o tempo de aleitamento exclusivamente ao peito, na amostra total, assim como para os gêneros masculino e feminino (Tabelas 5.5, 5.5.1, 5.6, 5.6.1, 5.7, 5.7.1), incluindo também o dimorfismo entre ambos (Tabela 5.8) ..............67
5.3 Análises descritivas e estatísticas referentes às prevalências dos padrões respiratórios, de acordo com o tempo de aleitamento exclusivamente ao peito, na amostra total, assim como para os gêneros masculino e feminino (Tabelas 5.9, 5.9.1, 5.10, 5.10.1, 5.11, 5.11.1), incluindo também o dimorfismo entre eles (Tabela 5.12) ...........................81
6 DISCUSSÃO.......................................................................................................87
6.1 Considerações sobre a amostra estudada .................................................87
6.2 Considerações sobre a metodologia...........................................................88
6.3 Erro do método ...........................................................................................93
6.4 Discussão sobre os principais resultados deste estudo..............................95
6.4.1 Características primárias..................................................................95
6.4.2 Características secundárias .............................................................96
6.4.3 Padrão Respiratório .........................................................................97
6.5 Considerações finais...................................................................................99
7 CONCLUSÕES.................................................................................................101
REFERÊNCIAS ....................................................................................................106
ANEXOS ....................................................................................................114
APÊNDICES ....................................................................................................116
1 INTRODUÇÃO
1
1 INTRODUÇÃO
Inúmeros estudos desenvolvidos em vários países demonstram os benefícios
da amamentação para a saúde geral dos bebês, incluindo a diminuição no
desenvolvimento de diversas doenças, tais como: diarréia (DEWEY et al. 1993 e
BEAUDRY et al, 1995); infecção respiratória das vias aéreas (BEAUDRY et al 1995
e WRIGHT et al .,1995); otite média (ANIANSSON et al., 1994; KOVAR et al., 1984 e
SAARINEN, 1982); meningite bacteriana (COCHI et al.,1986 e TAKALA et al., 1989);
bacteremia (COCHI et al., 1986 e ISTRE et al., 1985); botulismo (ARNON, 1984);
infecções no trato urinário (PISACANE et al., 1992) e enterocolites (COVERT et al.,
1995 e LUCAS e COLE, 1990). Além disso, a amamentação aumenta a proteção
contra a: síndrome da morte súbita (FORD et al., 1993); diabetes mellitus insulino
dependente (GERSTEIN, 1994 e MAYER et al., 1988); doença de Crohn
(KOLETZKO et al., 1989 e RIGAS et al., 1993); linfomas (DAVIS et al., 1988 e SHU
X-O, 1995); doenças alérgicas (LUCAS, 1990 e SAARINEN, 1995), doenças
digestivas crônicas (GRECO, 1988 e UDALL, 1985).
Além dos benefícios proporcionados ao bebê apresentados anteriormente, a
mãe que amamenta também é favorecida em muitos aspectos, tais como: involução
uterina mais rápida no período pós parto (CHUA, 1994); retorno mais rápido ao peso
inicial da mulher antes da gravidez e diminuição do sangramento pós-parto
(DEWEY,1993); aumento da remineralização óssea pós-parto (MELTON et al.,
1993) e redução de fraturas (CUMMING, 1993), dentre outros.
Em 1990, no encontro “Aleitamento materno na década de 90: uma iniciativa
global”, que foi realizado na cidade de Florença, a Organização Mundial de Saúde
(OMS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância e Adolescência (UNICEF)
Introdução 2
declararam que “Todos os bebês devem ser amamentados exclusivamente com leite
materno, desde o nascimento até os quatro a seis meses de idade; após esse
período, as crianças devem continuar sendo amamentadas ao peito, juntamente
com alimentos complementares, até os dois anos ou mais” (Wold Health
Organization, 1989). Posteriormente, com base em uma revisão sistemática da
literatura, a OMS preconizou o aleitamento materno exclusivo até os seis meses de
idade (Wold Health Organization, 1992).
Por sua vez, a Academia Americana de Pediatria (1998) salientou os
seguintes aspectos relacionados à amamentação:
a) representa o principal meio para prevenir doenças prematuras nos recém-
nascidos (GARTNER, 1994);
b) os bebês devem ser amamentados logo após o nascimento, (RIGHARD; ALADE,
1990 e VAN DEN BOSCH; BULLOUGH, 1990);
c) as crianças amamentadas não necessitam da introdução simultânea de outros
alimentos, tais como chás, sucos com água, etc (GOLDBERG; ADMS, 1992);
d) a amamentação exclusiva deve ser até os seis meses de idade (AHN e
MaCLEAN, 1980);
Complementando os inúmeros benefícios descritos anteriormente, é muito
importante ressaltar que, do ponto de vista odontológico, a amamentação também
favorece o crescimento e desenvolvimento da criança, minimiza o risco de instalação
de hábitos de sucção não nutritivos, favorece o crescimento harmonioso do sistema
estomatognático e auxilia na prevenção de maloclusões e anomalias
dentomaxilofaciais (DEGANO, DEGANO, 1993; GAMA et al, 1997; MENDEZ et al.,
Introdução 3
ARALUCE; ZELENENCO, 1999; NEIVA et al., 2003; SCAVONE Jr.et al., 2008 e
KOBAYASHI Jr. et al.,2010).
Trawitzki et al., em 2005, relacionando amamentação, hábitos de sucção não
nutritivos e padrão respiratório, observaram que crianças respiradoras
predominantemente bucais apresentaram período mais curto de amamentação e
revelaram maior prevalência de hábitos bucais inadequados, quando comparadas
às respiradoras nasais.
Para o ortodontista é importante conhecer os fatores que podem predispor a
alterações no padrão respiratório, tendo em vista as diversas maloclusões e
alterações faciais que podem ser desencadeadas.
A influência da função respiratória no desenvolvimento das estruturas
orofaciais tem sido amplamente discutida. De acordo com a teoria da “Matriz
Funcional de Moss” (1969), a respiração predominantemente nasal favorece o
adequado crescimento e desenvolvimento do complexo craniofacial, interagindo com
outras funções como a mastigação e deglutição. Essa teoria baseia-se no princípio
de que o crescimento facial está associado à atividade funcional, representada por
diferentes componentes da área da cabeça e do pescoço.
No entanto, a obstrução nasal conduz à respiração predominantemente bucal,
resultando em postura alterada da língua e lábios entreabertos (LINDER -
ARONSON, 1970). Assim, qualquer obstáculo à passagem do ar pelas vias aéreas
superiores, seja por malformação, inflamação da mucosa nasal (rinite), desvio de
septo nasal ou hipertrofia do anel de Waldeyer, provocará obstrução nasal que força
o paciente a respirar pela boca (WECKX; WECKX, 1995).
Introdução 4
Pode-se constatar que a amamentação favorece a respiração
predominantemente nasal e estes dois fatores exercem influência positiva sobre o
crescimento craniofacial. Contudo, visando a obtenção de informações científicas
que possam melhor auxiliar na prevenção das alterações dentomaxilofaciais, é
relevante analisar os efeitos do método e tempo de aleitamento infantil sobre a
respiração. Desse modo, o presente estudo teve como objetivo avaliar as possíveis
associações entre duração da amamentação sobre o padrão respiratório
predominante com crianças de dois a sete anos de idade.
2 REVISÃO DE LITERATURA
6
2 REVISÃO DE LITERATURA
Com a finalidade de facilitar a leitura e análise dos trabalhos de pesquisa
incluídos neste capítulo, efetuou-se uma divisão em dois tópicos, em função das
particularidades inerentes aos temas abordados, ou seja:
1. Associação entre aleitamento, problemas respiratórios, hábitos, maloclusões e
desenvolvimento craniofacial
2. Associação entre problemas respiratórios, alterações no crescimento e
desenvolvimento craniofacial e maloclusões
2.1 Associação entre aleitamento, problemas respiratórios, hábitos, maloclusões e desenvolvimento craniofacial
Labbok e Hendershot, em 1987, estudando a influência da amamentação em
relação às maloclusões, analisaram questionários respondidos por pais ou
responsáveis de 9.698 jovens, de ambos os gêneros, com idade inferior a 18 anos,
por meio de um censo realizado em 1981, nos Estados Unidos. Os autores
observaram que 28,4% das crianças e adolescentes nunca foram amamentados,
32,9% receberam amamentação por um período inferior a seis meses e 25,8%
foram amamentados por um período superior a seis meses até 11 meses e 12,9 %
por mais de 12 meses. O estudo demonstrou haver uma relação inversamente
proporcional entre o tempo de amamentação e a presença de maloclusões,
principalmente se a duração da amamentação for superior a seis meses. As crianças
que foram amamentadas por até três meses revelaram uma razão de chances 1,84
vez maior de apresentar maloclusões em relação às que foram amamentadas por
um período superior a 12 meses.
Revisão de literatura 7
Mercadante, em 1996, pontuou que a criança ao nascer é avaliada por meio
de testes neurológicos e responde positivamente aos impulsos a que é submetida.
Quando se oferece o dedo, ela o succiona como que treinando para fins nutritivos.
Quando lhe é oferecido o seio materno, ela o apreende e faz sucções mesmo
quando ainda não há leite. Certo número de sucções fornece um volume de leite na
boca que desencadeia outro reflexo, o da deglutição, sendo o alimento levado ao
estômago. Esses volumes deglutidos acumulam-se no estômago até a criança
atingir a sensação de plenitude alimentar. Isto leva a outro reflexo dirigido aos
centros nervosos superiores para que a sucção cesse. A criança está satisfeita no
aspecto emocional e dorme profundamente por 3 a 4 horas. No entanto, a autora
orientou que, ao amamentar, a mãe deve tomar cuidados necessários para que o
recém-nascido possa manter a respiração nasal desobstruída, para propiciar uma
função respiratória normal. Com o crescimento e desenvolvimento da criança, o
impulso da sucção aos poucos vai sendo substituído pela apreensão. Neste mesmo
período, começam a irromper os primeiros dentes decíduos. Advém, então, a
necessidade de morder, que também conduz a uma sensação prazerosa. À medida
que a dentadura decídua se completa, defini-se o padrão mastigatório e inicia-se o
aprendizado da palavra.
Ferreira e Toledo, em 1997, investigando relação entre o tempo de
amamentação e hábitos bucais, avaliaram uma amostra com 427 crianças, de
ambos os gêneros, na faixa etária dos três aos seis anos. Constataram que 4,5%
das crianças nunca foram amamentadas, 15,2% foram amamentadas até os três
meses, 25,3% receberam amamentação até os seis meses, 27% foram
amamentadas até 12 meses e 28% por mais de 12 meses. A presença de hábitos de
sucção não nutritivos foi de 52,7%, sendo que 17% destas crianças foram
Revisão de literatura 8
amamentadas até os três meses e apenas 9% por um ano. Os resultados
demonstraram uma relação inversamente significante entre o tempo de
amamentação e a ocorrência de hábitos de sucção, alterações respiratórias e
bruxismo.
Após a realização de exames clínicos em 100 crianças, com dois a 11 anos
de idade, atendidas na clínica de Odontopediatria da Universidade Federal de Juiz
de Fora, em conjunto com a aplicação de questionários aos pais e/ou responsáveis,
Leite et al., em 1999, pesquisaram a relação entre a aquisição de hábitos de sucção
não nutritivos e o período de amamentação exclusiva, concomitantemente ou
posteriormente a esta última. Os autores descreveram que o aleitamento materno
exclusivo, mesmo durante um pequeno período, reduziu em 24% o risco de
aquisição de hábitos de sucção não nutritivos, comumente observados nas crianças
que não receberam amamentação. Relataram ainda uma associação entre o
aleitamento misto, ou exclusivamente artificial, e os hábitos de sucção não nutritivos.
Os autores assinalaram que as crianças que utilizaram mamadeira exibiram uma
prevalência 40% maior para a respiração predominantemente bucal, tendo como
consequências, alterações dento esqueléticas, tais como, mordida aberta, mordida
cruzada, entre outras. Os autores afirmaram que deve ser estimulado o aleitamento
materno, especialmente nos seis primeiros meses.
Com o propósito de estudar a prevalência de maloclusões e sua relação com
o tempo de aleitamento e com hábitos não nutritivos, Karjalainen et al., em 1999,
avaliaram 148 crianças, de ambos os gêneros, com três anos de idade, na cidade de
Turku, Finlândia. Os autores constataram a ocorrência de mordida cruzada posterior
em 13% das crianças, sendo que, nas crianças que apresentavam hábitos de
sucção não nutritivo, a prevalência era de 17%, enquanto naquelas em que os
Revisão de literatura 9
hábitos de sucção não estavam presentes reduzia-se para 12%. A amamentação
exclusiva apresentou uma duração média de 5,8 meses e o período total de
amamentação foi de 7,3 meses. Naquelas crianças que apresentavam mordidas
cruzadas posteriores, entretanto, a duração média da amamentação exclusiva foi de
3,6 meses, e da amamentação total foi de 4,7 meses. Os autores constataram uma
relação estatisticamente significante entre o reduzido período de amamentação
exclusiva e de amamentação total com a elevação na prevalência de mordidas
cruzadas posterior.
Braghini et al., em 2001 estudaram a relação entre o tipo de aleitamento,
hábitos de sucção, forma do arco e profundidade do palato, em 231 crianças, com
três a seis anos de idade, na cidade de Porto Alegre (RS). A análise da amostra
revelou que 33% das crianças receberam amamentação exclusiva até os três meses
de idade, 38,5% foram amamentadas até os seis meses, 19% receberam
aleitamento misto até os três meses e apenas 9,5% receberam aleitamento artificial.
As crianças que foram amamentadas até os seis meses de idade apresentaram
menor frequência de hábitos de sucção não nutritivos. Os autores constataram a
presença de hábitos de sucção não nutritivos em 80,1% das crianças, sendo que,
quando esses hábitos persistiam por mais de três anos, constatava-se uma maior
frequência de arco dentário superior em forma de V (47,8%) e de palato profundo
(52,2%). Os autores observaram que a duração da amamentação demonstrou ter
influência direta na aquisição de hábitos de sucção não nutritivos, e estes, por sua
vez, podem ocasionar alterações na forma do arco superior e na profundidade do
palato.
A fim de avaliar a relação entre o tempo de amamentação, ocorrência de
hábitos de sucção não nutritivos e maloclusões, Tomita et al., em 2004, examinaram
Revisão de literatura 10
155 crianças, com três a cinco anos de idade, em Piracicaba (SP). A maioria das
crianças avaliadas (39,9%) realizou o desmame antes do sexto mês de vida, 31%
delas foram amamentadas entre seis e 12 meses e 25% receberam amamentação
por um período superior a 12 meses. A prevalência de mordida cruzada posterior foi
de 27,7% e o hábito mais frequente foi o de mamadeira (67,7%), seguido de sucção
de chupeta (40%) e sucção digital (4,5%). Os autores observaram uma associação
inversa entre o tempo de amamentação e o hábito de sucção de chupeta, bem como
uma associação direta entre o uso de chupeta e a ocorrência de maloclusões
(mordida aberta e mordida cruzada). Os autores relataram que a falta de
amamentação seria fator predisponente à introdução de hábitos de sucção não
nutritivos, que, por sua vez, poderiam acarretar o desenvolvimento de maloclusões e
a falta de vedamento labial.
Santos e Martins-Filho, em 2005, investigaram a prevalência de respiração
predominantemente bucal ou nasal e sua relação com a amamentação, avaliando
uma amostra de 661 crianças, de ambos os gêneros, na faixa etária entre seis e 12
anos, na cidade de São Caetano do Sul (SP). A prevalência de respiração
predominantemente bucal foi de 26,8% e a condição de respiração nasal foi
verificada em 73,2%. Os autores constataram que 10,2% das crianças receberam
amamentação exclusiva até o primeiro mês; 22,1% foram amamentadas até os três
meses; 23,3% foram amamentadas até o sexto mês; 26,6% receberam
amamentação por mais de seis meses e somente 15,1% não foram amamentadas.
Os resultados permitiram concluir que a amamentação exclusiva foi fundamental
para o estabelecimento do padrão respiratório nas crianças. A ausência de
amamentação exclusiva apresentou relação direta com o estabelecimento da
respiração predominantemente bucal, demonstrando que quanto maior o tempo de
Revisão de literatura 11
amamentação, maior a probabilidade de que a criança desenvolva um padrão
respiratório normal. Verificou-se que as crianças amamentadas por menos de nove
meses apresentaram uma razão de chances 2,07 vezes maior de apresentar
respiração bucal.
Trawitzki et al., em 2005, demonstraram que a amamentação oferece vários
benefícios à criança, dentre eles o favorecimento da respiração nasal. Neste estudo,
investigaram a relação entre o padrão respiratório com o histórico de aleitamento e
hábitos bucais inadequados. A metodologia de pesquisa foi clínica com coorte
transversal, envolvendo 62 crianças de ambos os gêneros, sendo excluídas aquelas
com síndromes genéticas, distúrbios neurológicos, deficiência mental e transtornos
psiquiátricos da infância. As crianças foram submetidas a diversas avaliações
otorrinolaringológicas, incluindo a coleta de questionários referentes ao
comportamento respiratório das crianças, exame radiológico, nasofibroscopia,
rinoscopia anterior e oroscopia, assim como exame fonoaudiólogicos. Por meio dos
questionários foram investigados os seguintes aspectos: comportamento respiratório
diurno e, sobretudo, durante o sono (ronco, boca aberta ao dormir, apnéias ou
hipersalivação); sintomas alérgicos, como pruridos nasais, espirros, rinorréia e
obstrução nasal; infecções de repetição, tais como, otites, rinossinusites ou tonsilites
recorrentes. Na entrevista com a fonoaudióloga, foi investigada a forma de
amamentação (artificial e/ou natural), período de aleitamento e presença de hábitos
bucais inadequados. Quanto a estes últimos, foram considerados sucção digital, o
uso de chupeta, hábitos de mordida, presença de bruxismo e onicofagia. Houve uma
diferença estatisticamente significante entre os grupos, sendo que os respiradores
predominantemente bucais apresentaram maior prevalência de sucção digital e
mordida aberta anterior, quando comparados aos respiradores nasais. As crianças
Revisão de literatura 12
amamentadas por um período restrito até três meses de idade desenvolveram
problemas respiratórios com maior frequência, tornando-se respiradores
predominantemente bucais. Os autores argumentaram sobre a existência de
diversas pesquisas evidenciando que a amamentação favorece a respiração nasal
pelo uso adequado da função de sucção, promovendo um adequado
desenvolvimento craniofacial e prevenindo infecções respiratórias. Quanto à
utilização de mamadeiras, seu uso intensivo pode ser justificado pela cultura popular
e por influência da mídia nas famílias, ou ainda pela falta de conhecimento dos pais
sobre os diversos malefícios que o uso da mamadeira pode acarretar, incluindo
alterações na oclusão dentária. Os resultados de inúmeros estudos permitem
concluir que as crianças com respiração predominantemente bucal, e que
apresentam um menor período de aleitamento materno, possuem maior frequência
de hábitos bucais não nutritivos, tais como: sucção de chupeta, sucção digital,
bruxismo, onicofagia e hábito de morder lábios ou objetos diversos. Além disso, as
crianças amamentadas por um menor período de tempo também evidenciam mais
frequentemente outras alterações, incluindo obstrução nasal, patologias das vias
aéreas superiores, menor quantidade de saliva, redução na necessidade de
deglutição e alterações na pressão das tubas auditivas, em relação às crianças com
respiração nasal.
Bishara et al., em 2006, em um estudo longitudinal, examinaram 797
questionários e 372 modelos de estudo, de crianças de ambos os gêneros, do
primeiro ao oitavo ano de vida, na cidade de Lowa (EUA), com objetivo de avaliar a
duração dos hábitos de sucção não nutritivos e seus efeitos na dentadura decídua.
Constataram um significante declínio na incidência do uso de chupeta nas crianças
entre um e cinco anos, assim com um significante declínio na incidência do hábito de
Revisão de literatura 13
sucção digital nas crianças de um a quatro anos de idade. Não foi observada
diferença estatisticamente significante quanto à presença de mordidas cruzadas
posterior nas crianças que receberam amamentação entre seis e 12 meses, e que
não apresentavam hábitos de sucção não nutritivos, em relação àquelas que nunca
foram amamentadas e possuíam tais hábitos até os 12 meses de vida. Entretanto,
os resultados indicaram um significante aumento na incidência de mordidas
cruzadas posteriores nas crianças com hábitos de sucção de chupeta prolongados,
em relação às crianças com sucção digital. Os autores recomendaram uma
constante avaliação das crianças que possuem hábitos bucais deletérios,
principalmente aquelas com sucção de chupeta, para a prevenção do
desenvolvimento de mordidas cruzadas. Constatando interferências oclusais na
região de caninos, principalmente entre o segundo e terceiro anos de vida, os pais
poderiam conduzir seus filhos a uma diminuição no uso de chupeta e procurar uma
avaliação profissional.
Souza et al., em 2006, avaliaram, por meio de questionários respondidos
pelas mães, a relação clínica entre a forma de aleitamento da criança, orientação
prévia recebida pelas mães sobre amamentação, instalação de hábitos de sucção
não nutritivos, presença de maloclusões e respiração bucal. Foram examinadas 79
crianças (39 com hábitos de sucção e 40 com ausência destes), de ambos os
gêneros, entre 2 e 5 anos de idade, com a dentadura decídua completa e sem perda
de tecido dentário proximal. Os resultados mostraram que: 1) existe uma relação
estatisticamente significante entre o prolongamento do aleitamento materno e a
redução na instalação de hábitos de sucção não nutritivos; 2) a orientação prévia
das mães sobre amamentação resultou num prolongamento no tempo de
aleitamento materno, para crianças com ou sem hábitos e 3) crianças com hábitos
Revisão de literatura 14
tiveram maior risco para o desenvolvimento de maloclusões nos sentidos vertical e
ântero-posterior. Os autores sugerem que o grau de informação das mães e o
prolongamento do período de aleitamento materno estão diretamente relacionados
com a menor incidência de maloclusões nessa fase do desenvolvimento da criança.
Lopez del Valle et al., em 2006, estudaram a associação entre amamentação,
maloclusões e hábitos de sucção não nutritivos em 540 modelos de arcos dentários,
de crianças de 6 a 72 meses de idade, residentes em Porto Rico. Do total da
amostra, 24% realizavam sucção de chupeta, 23% sucção digital e apenas 35% das
crianças foram amamentadas. O tempo médio da amamentação foi de
aproximadamente três meses. Os autores evidenciaram uma associação entre
amamentação, diminuição no uso de mamadeira e ocorrência de oclusão normal
entre as crianças examinadas. Por outro lado, a diminuição no tempo de
amamentação evidenciou inter-relação com a ocorrência de hábitos bucais, uso de
mamadeiras e maloclusões. Os autores concluíram que a amamentação contribuiu
para a prevenção de maloclusões e para um menor índice de hábitos de sucção não
nutritivos.
Sousa e Castro em 2007 avaliaram os períodos e tipos de aleitamento,
relacionando estes fatores com a prevalência das seguintes afecções
otorrinolaringológicas: otite média aguda recorrente, rinossinusite infecto-alérgica,
adenotonsilite aguda bacteriana recorrente e hiperplasia adenotonsilar benigna. A
idade dos pacientes variou de um até 12 anos com uma média de 4,6 anos, sendo
65 crianças do gênero masculino e 35 do feminino. Foram excluídas do estudo as
crianças portadoras das seguintes condições: cirurgias otorrinolaringológicas,
imunodeficiências humorais e/ou celulares, fibrose cística, displasias craniofaciais e
síndromes. O tipo de aleitamento foi subdividido em três grupos, apresentando a
Revisão de literatura 15
seguinte distribuição: (1) artificial 12%; (2) materno exclusivo até seis meses, 48% e
(3) aleitamento materno exclusivo além de seis meses, 40%. Não foi possível
demonstrar a relação entre tempo de aleitamento materno exclusivo, segundo o
gênero, e a prevalência de otite média aguda recorrente, tonsilite de repetição,
rinossinusite infecto alérgico e hiperplasia adenotonsilar benigna. Os resultados
sugerem que o aleitamento materno não previne o aparecimento de infecções
recorrentes das vias respiratórias superiores. Todavia, as crianças oriundas de
famílias em condições sócio-econômicas desfavoráveis, residentes em moradias
insalubres e em locais com alta densidade populacional, vivência em creches e/ou
escolas maternais, tabagismo passivo domiciliar e antecedentes familiares de alergia
respiratória foram mais propensa ao desenvolvimento de infecções respiratórias.
O objetivo de Mihrshahi et al., em 2010, em Bangladesh, foi mostrar a
importância da amamentação exclusiva, na prevenção de doenças respiratórias
infecciosas e diarréias. A amostra englobou 272 mães com idades entre 16-35 anos.
Os resultados mostraram que as crianças que são exclusivamente amamentadas
com leite materno durante os seis meses de idade, exibem menor prevalência de
diarréia e infecções respiratórias agudas, quando comparadas àquelas crianças que
não são amamentadas exclusivamente.
Em um estudo que avaliou a relação entre a duração da amamentação
exclusiva e a prevalência de mordidas cruzadas posteriores, Kobayashi et al., em
2010, examinaram 1.377 crianças, de ambos os gêneros, com idade entre três e
seis anos, na cidade de São Paulo (SP). A ocorrência de mordida cruzada posterior
foi de 16,6%, sendo 2,8% para a mordida cruzada bilateral, 4,4% para a unilateral
verdadeira e 9,4% para a unilateral funcional. Os resultados demonstraram umas
relações inversamente proporcional e estatisticamente significantes entre o tempo
Revisão de literatura 16
de amamentação exclusiva e o desenvolvimento de mordidas cruzadas posteriores.
O estudo evidenciou que as crianças que nunca foram amamentadas apresentaram
uma razão de chances 19,94 vezes maior para o desenvolvimento de mordida
cruzada posterior em relação àquelas amamentadas por um período superior a 12
meses, e uma razão de chances 4,96 vezes maior em comparação às crianças
amamentadas exclusivamente por um período entre seis e 12 meses.
2.2 Associação entre problemas respiratórios, alterações no crescimento e desenvolvimento craniofacial e maloclusões
Ricketts, em 1968, observando a influência das forças funcionais que agem
durante o processo de erupção dentária, notou elevada frequência de diversas
repercussões associadas à presença de hipertrofia das tonsilas faríngeas,
caracterizando a “Síndrome da obstrução respiratória”. O autor concluiu que a
hereditariedade representa o fator primário para o desenvolvimento morfológico e
que os fatores ambientais podem alterá-lo, tais como os problemas respiratórios e a
deglutição atípica, que devem ser considerados durante o diagnóstico ortodôntico,
bem como nos resultados pós-tratamento.
Linder-Aronson, em 1970, estudando os efeitos da presença de hipertrofia
adenoideana no padrão respiratório e suas implicações dento esqueléticas,
enumerou as seguintes características relacionadas à respiração bucal: aumento da
altura facial anterior e posicionamento mais inferiorizado da língua, retrusão da
maxila e da mandíbula em relação à base do crânio, tendência à mordida cruzada
posterior, estreitamento dos arcos dentários e retroinclinação dos incisivos
superiores e inferiores.
Revisão de literatura 17
O mesmo autor, em 1974, relatou um realinhamento espontâneo dos incisivos
superiores e inferiores, posteriormente à remoção das adenóides hipertrofiadas,
sugerindo uma estreita relação entre o volume do tecido adenoideano e a morfologia
craniofacial.
Handelman e Osborne, em 1976, realizaram um estudo longitudinal das
dimensões da nasofaringe em jovens de um a 18 anos de idade. Investigaram se o
padrão facial encontrava-se envolvido com a dimensão da nasofaringe, buscando
uma possível relação entre eles. Os autores selecionaram um grupo de 12 jovens
inscritos no grupo de Estudos Longitudinais de Crianças de Denver. Os autores
relataram que a profundidade da nasofaringe estabelece-se muito cedo e contribui
muito pouco para o aumento em sua área, que ocorre essencialmente pelo
abaixamento do palato decorrente do deslocamento do osso esfenóide. A restrição
do espaço aéreo na região da nasofaringe ocorreu muito cedo e no início da vida
escolar, devido à hipertrofia da adenóide que excedeu o aumento da capacidade da
nasofaringe. O aumento do espaço aéreo na região da nasofaringe, na fase pré-
adolescência, ocorreu devido ao crescimento craniofacial e involução da adenóide.
Os autores concluíram que um estudo longitudinal extenso mostra-se necessário
para determinar se a restrição desse espaço influencia a forma facial e a oclusão.
Guyton, em 1977 explicou que a respiração fornece às células do corpo o
oxigênio necessário para a realização dos processos metabólicos que resultam em
problemas na passagem do ar pelas vias aérea superiores desencadeiam mudanças
no processo respiratório, propiciando a adoção de uma respiração
predominantemente bucal, podendo alterar o equilíbrio no crescimento e
desenvolvimento. O aparelho respiratório compõe-se do nariz, faringe, laringe,
traquéia, brônquios e bronquíolos que conduzem o ar, e dos alvéolos pulmonares
Revisão de literatura 18
que realizam as trocas gasosas. A entrada de ar no organismo ocorre pelo nariz,
que se encontra dividido em duas câmaras pelo septo nasal, e em seguida, o ar
passa pela faringe, uma cavidade alongada em forma de funil, que apresenta três
regiões (Figura 2.1): a nasofaringe (porção que se relaciona com o nariz); a
orofaringe (que está em contato com a boca) e laringofaringe, localizada próxima à
laringe.
1 Nasofaringe
� coanas ao palato mole
2 Orofaringe
� palato mole ao hióide
3 Laringofaringe
� hióide à 7ª vértebra cervical
Figura 2.1 - Limites anatômicos da nasofaringe, orofaringe e laringofaringe (Atlas de Anatomia)
Rubim, em 1980, em uma revisão de literatura relatou que nos primeiros anos
de vida da criança ocorre um incremento muito grande no crescimento, sendo que
aos cinco meses ela dobra seu peso, e aos três anos dobra sua altura. Com quatro
anos, o esqueleto craniofacial possui 60% do tamanho adulto e, aos 12 anos os
ortodontistas geralmente iniciam o tratamento, época na qual 90% do crescimento
facial já ocorreu, e características como aumento anterior da face, incompetência
labial, dentes anteriores muito aparentes, nariz estreito, plano mandibular inclinado e
mordida cruzada posterior caracterizam os jovens respiração predominantemente
Revisão de literatura 19
bucal. As causas deste último problema englobam a rinite alérgica, o desvio de
septo, as adenóides, entre outras. Partindo do conceito de que “a forma de um
objeto é diagramado pela força”, o autor concluiu que o relacionamento da
morfologia craniofacial com a mandíbula resulta de forças que nelas atuam. Os
músculos elevadores da mandíbula podem ser influenciados pelo modo de
respiração. A obstrução do espaço nasal provoca rotação da mandíbula para
estabelecer uma via aérea bucal, os músculos suprahioídeos contraem-se enquanto
que o masseter, o pterigóideo interno e os temporais relaxam, permitindo que a
mandíbula gire no sentido horário.
Diamond, em 1980, relatou que tonsilas faríngeas e palatinas aumentadas
possuem implicações no desenvolvimento dentofacial. Os tecidos linfóides oferecem
defesas imunológicas, porém, quando hipertrofiados, necessitam de remoção
cirúrgica. A remoção das tonsilas palatinas e faríngeas durante o período de
crescimento, pode comprometer as respostas imunológicas do trato respiratório, pois
elas localizam-se estrategicamente e caracterizam-se como sítios iniciais de
resposta a antígenos, sendo envolvidas no desenvolvimento e manutenção do
sistema imune. O problema das tonsilas palatinas e faríngeas merece atenção, tanto
dos ortodontistas quanto dos médicos, havendo necessidade de integração para a
seleção da melhor terapia para cada paciente, além da incorporação de mais
conhecimentos para uma melhor tomada de decisões.
McNamara Jr., em 1981, com o objetivo de avaliar a relação entre obstrução
das vias aéreas superiores e crescimento craniofacial, ressaltou que indivíduos
respiradores bucais não apresentam um tipo específico de morfologia craniofacial. A
variedade de configurações dentárias e esqueléticas apresentadas por estes
pacientes pode ser creditada a efeitos secundários de adaptações neuromusculares
Revisão de literatura 20
necessárias à manutenção de uma função respiratória adequada. A face
adenoideana e o plano mandibular rotacionado em sentido horário seriam
características frequentes nesses indivíduos, mas não as únicas. Este estudo
demonstrou haver uma clara relação entre forma e função, isto é, obstrução
respiratória e desvios no padrão de crescimento facial.
O’Ryan et al., em 1982, realizaram uma revisão de literatura sobre os efeitos
da respiração predominantemente bucal sobre a morfologia dentofacial. Observaram
a existência de três teorias principais para a etiologia das alterações dentofaciais. Na
primeira, os pesquisadores que a defendiam postulavam que quando a passagem
do ar pelas vias aéreas superiores encontrava-se obstruída, ocorria o
desenvolvimento associado de palato profundo. Na segunda teoria, os autores
acreditavam que o posicionamento anterior da língua, para entrada do ar pela
orofaringe, não permitia pressão adequada para contração dos lábios e bochechas
e, assim, surgiam as características faciais do respirador predominantemente bucal.
Por sua vez, os autores da terceira teoria negavam que o respirador
predominantemente bucal desenvolvesse alterações na morfologia facial. Diante
dessas teorias O’Ryan et al revisaram os estudos transversais e longitudinais mais
citados na literatura relacionados com a morfologia dentofacial e com a função
nasorrespiratória. Estas pesquisas apontaram que o desenvolvimento do complexo
dentofacial pode sofrer influências da função nasorrespiratória. A obstrução nasal
crônica, que leva à respiração predominantemente bucal, pode alterar a posição da
língua e da mandíbula. Se isso ocorrer durante a fase de crescimento, o paciente
poderá apresentar “face adenoideana”, que se caracteriza pela altura facial ântero-
inferior aumentada, base do nariz estreita, incompetência labial, arco maxilar longo e
estreito e plano mandibular com maior inclinação que o normal. Contudo, outros
Revisão de literatura 21
estudos contestaram essa afirmação, pois pacientes com atresia coanal bilateral não
exibiram características de face adenoideana.
Bresolin et al., em 1983, avaliando um grupo de 45 jovens com seis a 12 anos
de idade, sendo 30 diagnosticados como respiradores predominantemente bucais
devido a alergias, e 15 respiradores nasais, constataram, no grupo de respiradores
bucais, aumento significativo da altura facial ântero-superior e da altura facial
anterior total, retroposicionamento da maxila e da mandíbula, elevação da
profundidade do palato, assim como um aumento no trespasse horizontal
interincisivos (overjet) e uma redução na distância intermolares superiores associada
a uma maior prevalência de mordida cruzada posterior neste grupo.
Cheng et al., em 1988, observaram discrepâncias relacionadas a
componentes verticais, associadas à face longa, como altura dentoalveolar e
profundidade palatina aumentadas. A amostra englobou 71 pacientes em
crescimento e jovens adultos, que apresentavam obstrução respiratória, comparados
a igual número no grupo controle. Transversalmente, foi constatada uma diminuição
nas larguras cranianas e palatinas. Além disso, em relação ao grupo controle,
observaram uma elevada correlação de certos tipos de alterações oclusais com
alterações craniofaciais específicas. Constataram ainda uma elevada prevalência de
palato profundo, associado com mordida cruzada posterior, mordida cruzada anterior
e apinhamento dentário anterior em ambos os arcos. Entretanto, os autores
ressaltaram que as alterações craniofaciais associadas à respiração
predominantemente bucal são variadas e podem estar associadas a diferentes
padrões faciais. Em indivíduos mais jovens, essas alterações se mostraram menos
pronunciadas, sugerindo que a respiração predominantemente bucal seja um fator
Revisão de literatura 22
etiológico de deformidades dentofaciais, principalmente durante o período de
crescimento infantil.
Martins et al., em 1989, pesquisaram se a hipertrofia severa das tonsilas
palatinas influenciaria a morfologia dentofacial, alterando algumas medidas
cefalométricas em relação a pacientes com tonsilas palatinas normais, durante o
período de crescimento. A amostra constituiu-se de 120 adolescentes leucodermas,
entre sete e dez anos de idade, de ambos os gêneros, os quais foram submetidos a
exames por telerradiografias em norma lateral. Os adolescentes apresentavam
Classe I e Classe II, divisão 1ª de Angle, sendo a metade deles com amígdalas
normais e a outra hipertrófica. A análise de variância multidimensional e o teste de
Duncam, tomando por base o nível de 5% de significância, evidenciaram que várias
medidas cefalométricas faciais, tomadas em conjunto para caracterizar
determinadas regiões da face, sofreram influência da hipertrofia das tonsilas
palatinas. Nos adolescentes com esta patologia, os autores observaram uma média
de 16,88 mm de espaço bucofaríngeo, podendo provocar um posicionamento da
língua para frente. Não foi observada deflexão da base do crânio em nenhum dos
componentes da amostra, confirmando que essa região do crânio apresenta uma
considerável estabilidade, definida sob forte controle constitucional e resistente a
fatores ambientais. As medidas da divergência dos planos horizontais, verticalização
dos incisivos inferiores, localização espacial da sínfise mentoniana e região goníaca
foram influenciadas pela hipertrofia das tonsilas palatinas, com rotação mandibular
no sentido horário e com aumento dimensional da altura facial ântero-inferior.
Tourné, em 1990, estudando anatomicamente crânios secos, constatou que a
região da nasofaringe mostrou-se como um espaço em forma de cone, que se
estende tridimensionalmente para baixo desde o osso vômer até o palato duro e
Revisão de literatura 23
acima do forame magno. Durante o crescimento, esta estrutura aumenta seu volume
em aproximadamente 80%. O crescimento transversal da nasofaringe parece
terminar ao final do segundo ano de vida, mas a largura coanal aumenta
moderadamente até a maturidade em torno de 23%, observando-se nos
adolescentes uma aceleração. A faringe aumenta sua capacidade
predominantemente por um crescimento vertical, ditado pela quantidade e direção
de crescimento da sincondrose esfeno-occiptal e pelas vértebras cervicais. Certas
características estruturais da faringe encontram-se sob controle genético associado
com a estrutura esquelética. A forma de crescimento da faringe depende do
crescimento ósseo e de sua relação com os tecidos moles. A hipertrofia das tonsílas
faríngeas ou da língua podem diminuir a capacidade das vias aéreas e induzir
adaptações na orofaringe. A nasofaringe aumenta seu espaço predominantemente
por meio de crescimento vertical. Análogo à estrutura facial, algumas características
somáticas provocam uma dimensão maior e/ou mais estreita da nasofaringe em
pacientes com padrão de crescimento vertical. O desenvolvimento final da
nasofaringe, entretanto, depende do crescimento e dos tamanhos relativos dos
tecidos moles circunvizinhos. Uma diminuição do espaço da nasofaringe pode
induzir a uma adaptação postural ao nível da bucofaringe. Entretanto, a partir de
certo ponto crítico, a respiração predominantemente nasal irá transformar-se em um
padrão de respiração buconasal, o que provocará mais mecanismos
compensatórios. Essa adaptação ou compensação muscular torna-se uma possível
causa dos desvios verticais no padrão de crescimento craniofacial.
Woodside et al., em 1991, estudaram a quantidade e a direção do
crescimento maxilar e mandibular em 38 crianças, incluindo 22 meninos e 16
meninas durante os cinco anos após a remoção das tonsilas faríngeas para correção
Revisão de literatura 24
de uma obstrução nasofaringeana severa, sendo que nenhuma delas foi submetida
ao tratamento ortodôntico antes ou após o período experimental. As idades médias
das crianças, na primeira documentação, variaram de 7,6 anos para os meninos e
8,4 para as meninas. Os autores observaram que nas crianças tonsilectomizadas,
deslocamento para frente e para baixo do mento apresentou-se aproximadamente
três milímetros maior do que no grupo controle, em ambos os gêneros. Ocorreu um
aumento maior da face média no gênero masculino, ao passo que nas meninas o
crescimento mandibular manifestou-se numa direção mais horizontal do que no
grupo controle, e na maxila não ocorreu alteração na direção de crescimento.
Santos-Pinto em 1993, pesquisaram se diferentes situações das amígdalas
faríngeas, de ausentes a obstrutivas, em relação ao espaço nasofaríngeo, poderiam
influenciar no desenvolvimento dentofacial de 75 crianças e jovens leucodermas de
oito a 14 anos de idade, sem história de cirurgia das tansilas palatinas e faríngeas,
sem tratamento ortodôntico e ausência de hábitos viciosos. Os autores da pesquisa
realizaram os estudos em modelos ortodônticos e em telerradiografias em norma
lateral. De acordo com o tamanho do espaço nasofaríngeo, os pesquisadores
dividiram as telerradiografias em cinco grupos: I - maior que 8 mm, com ausência de
hipertrofia das tonsilas faríngeas; II- de 8 a 6,1 mm com hipertrofia pequena; III- de
6 a 4,1 mm, com hipertrofia moderada; IV- de 4 a 2,1 mm, com hipertrofia volumosa
e V- de 2 a 0 mm, obstrutiva. Os dados obtidos indicaram que as dimensões do arco
dentário superior apresentavam-se reduzida de modo significante, com espaço
nasofaríngeo de 0 a 2 mm, enquanto que o arco dentário inferior não apresentou
alterações. O plano palatino não exibiu mudanças, sugerindo que as estruturas
esqueléticas do terço médio da face não se alteraram com as diferentes situações
das tonsilas faríngeas. Os ângulos SN.Pocl; SN.GoMe e SN.Gn alteraram-se pela
Revisão de literatura 25
redução do espaço nasofaríngeo, caracterizando uma tendência de rotação dos
planos oclusal e mandibular no sentido horário, confirmando a ocorrência de um
padrão vertical para os jovens com espaço nasal reduzido. A altura facial anterior (N-
Me) não sofreu alteração significante, enquanto que a altura facial posterior (S-Go)
apresentou-se reduzida em pacientes com espaço nasofaríngeo menor ou igual a 4
mm. Os autores inferiram que a presença de tonsilas faríngeas volumosas ou
obstrutivas, resultava em menor crescimento vertical na região posterior da face. O
ângulo SNB revelou-se significativamente reduzido, evidenciando que a mandíbula
sofreu influência pela redução do espaço nasofaríngeo. Um espaço nasofaríngeo
menor ou igual a 4 mm resultou em alterações dentoesqueléticas importantes, que
comprometeram o desenvolvimento morfofuncional da crianças.
Weckx e Weckx, em 1995, relataram as causas e consequências da
respiração predominantemente bucal nas crianças. Ao nascimento, a face e a
mandíbula encontram-se hipodesenvolvidas, em comparação ao seu tamanho na
fase adulta. Após o nascimento e nos primeiros anos de vida, o crescimento da face
adquire maior velocidade. Na faringe situa-se o anel de Waldeyer, tecidos linfóides
formados pelas tonsilas faríngeas (que quando hipertrofiadas chamam-se
adenóides), tubárias, palatinas e linguais. Qualquer obstáculo à passagem do ar
pelas vias aéreas superiores, por malformações, inflamação da mucosa, desvio de
septo ou hipertrofia do anel de Waldeyer, ocasiona obstrução nasal obrigando o
paciente a respirar pela boca, com consequências desfavoráveis ao crescimento e
desenvolvimento facial. O quadro clínico do respirador predominantemente bucal
inclui: sorriso gengival, aerofagia, alterações posturais, má alimentação, mucosa
nasal pálida, sono agitado e irregular, além da síndrome da face longa, que
compreende boca aberta, lábio inferior evertido, palato estreito e ogival,
Revisão de literatura 26
rebaixamento da língua e estreitamento maxilar, acompanhados por aumento das
alturas faciais média e inferior, além de mordida cruzada posterior e mordida aberta
anterior. A etiologia da respiração predominantemente bucal inclui causas
obstrutivas, tais como: atresia coanal, adenóides, amigdalites, desvio de septo nasal,
rinites, tumores, pólipos e fossas nasais estreitas e assim como causas não
obstrutivas, incluindo a Síndrome de Pierre Robin, macroglossias, insuficiência labial
e respiração predominantemente bucal por hábito. A correção precoce desta última,
antes dos seis anos, com adenoidectomia, amigdalectomia e outras, resultam em
regressão espontânea dessas deformidades, porém, se ocorrer tardiamente,
necessitará de tratamento com uma equipe multidisciplinar com ortodontistas,
fonoaudiólogos, alergistas, otorrinolaringologistas, dentre outros profissionais.
Trotman et al,. em 1997, avaliaram as possíveis alterações cefalométricas
associadas à postura labial, ao tamanho do espaço aéreo sagital e ao tamanho das
tonsilas faríngeas. Relataram uma associação entre a ausência de selamento labial
e uma maior rotação facial para baixo e para trás, aumento da altura facial inferior e
diminuição do espaço aéreo sagital, associados a uma recolocação da maxila e da
mandíbula para trás, sem alterações nos ângulos SNA e SNB, em virtude da
diminuição da medida Sela-Násio. Contudo, a hipertrofia das tonsilas esteve
relacionada a um posicionamento e rotação para frente da maxila e mandíbula, com
um aumento dos ângulos SNA e SNB. Os autores concluíram que a postura labial, o
espaço aéreo e o tamanho das tonsilas representam três diferentes fenômenos, não
relacionados, que atuam de forma específica, mas diferente, no crescimento e
desenvolvimento craniofacial.
Enlow, em 1998, ressaltou que as três partes principais do crescimento
craniofacial (cérebro e base do crânio, espaço aéreo e região bucal) exibem
Revisão de literatura 27
cronologia de desenvolvimento própria, apesar de interligadas. O espaço aéreo e as
regiões bucais desenvolvem-se mais precoce e rapidamente que outros sítios. Logo,
se desequilíbrios intrínsecos ou extrínsecos ocorrerem tais como a sucção de
polegar e a hipertrofia de tonsilas faríngeas, isso poderá afetar o equilíbrio do
crescimento craniofacial.
Fujiki e Rossato, em 1999, realizaram uma ampla revisão de literatura com o
intuito de elucidar se realmente a hipertrofia das tonsilas faríngeas associava-se ao
desenvolvimento de alterações morfológicas no complexo craniodentofacial. Os
autores enfatizaram que a maioria dos pesquisadores tem relatado uma estreita
relação entre a função nasorrespiratória e o crescimento e desenvolvimento
craniodentofacial, existindo forte influência dos fatores ambientais sobre os
genéticos. Os jovens com adenóides apresentaram as seguintes características:
aumento da AFAI e AFA total, falta de selamento labial, maior expressão dos efeitos
craniodentofaciais nos mais jovens, posicionamento da língua mais anterior e
inferior, associado à rotação horária da mandíbula e do plano oclusal,
posicionamento mais posterior da mandíbula em relação à base do crânio, com
tendência de padrão dolicofacial, confirmado pelo aumento no valor do ângulo
SN.GoMe e diminuição do ângulo SNB. Verificaram ainda posicionamento mais
anterior e inferior do osso hióide, acompanhando a alteração postural da língua e da
mandíbula; aumento do ângulo craniocervical pela adaptação postural da cabeça,
para manter o espaço nasofaríngeo adequado à respiração; aumento na altura do
palato duro; estreitamento do arco superior, gerando mordida cruzada posterior
devido à falta de suporte lingual, provocando um desequilíbrio no sistema de forças
que atuam sobre o arco superior; maior incidência de Classe II, 1ª divisão, com
retroinclinação dos incisivos inferiores, sobressaliência aumentada associada à
Revisão de literatura 28
protrusão dos incisivos superiores e crescimento alveolar posterior aumentado pela
falta de contato maxilomandibular.
Andrade e Majolo, em 2000, revisaram a literatura sobre a influência da
respiração predominantemente bucal no crescimento craniofacial, na relação ântero-
posterior e vertical dos maxilares com a base do crânio, na dimensão ântero-
posterior da faringe superior, na angulação craniocervical e no ângulo da base do
crânio. Baseados na revisão, os autores enfatizaram que nos pacientes respiradores
predominantemente bucais, no sentido ântero-posterior, verificou-se retrusão da
mandíbula em relação à base do crânio. No sentido vertical, foi constatada
divergência dos planos oclusal e mandibular, com rotação da mandíbula no sentido
horário e aumento da AFAI (altura facial ântero-inferior) e na distância N-Ena (altura
facial ântero-superior).
Mocellin et al., em 2000, realizaram avaliações dos tipos mais comuns de
deformidades faciais encontradas em pacientes com obstrução nasal crônica,
comparando-os com o grupo controle sem alterações nasais. Os pesquisadores
avaliaram pacientes provenientes do Ambulatório de Otorrinolaringologia com queixa
de obstrução nasal crônica, por meio de anamnese, exame clínico e
nasofibroscopia. Nos pacientes com obstrução e nos do grupo controle foram
tomadas telerradiografias em norma lateral, efetuando-se cefalometria de Ricketts,
para determinação do padrão de crescimento facial. Os resultados indicaram
predominância da hipertrofia adenoamigdaliana como causa de obstrução nasal,
seguida de hipertrofia dos cornetos por rinopatia alérgica. Os padrões faciais
mostraram predominância dos dolicofaciais (p< 0,05) em pacientes com obstrução
nasal, em relação aos pacientes do grupo controle. A atresia transversal da maxila
revelou maior ocorrência no grupo com obstrução nasal crônica, e ausência de
Revisão de literatura 29
alterações palatinas no grupo controle (p< 0,05). Os autores concluíram que a
respiração predominantemente bucal influenciou o crescimento craniofacial e
ressaltaram a importância do tratamento precoce da obstrução nasal crônica na
infância.
Bittencourt et al., em 2001, mensuraram, por meio de telerradiografias em
norma lateral, a dimensão do espaço aéreo livre na região da nasofaringe em 60
jovens leucodermas, brasileiros, com 10 a 11 anos de idade, e que apresentavam
padrão esquelético de Classe II, com ANB maior ou igual a cinco graus. Os autores
ainda analisaram a correlação entre a dimensão da nasofaringe, o entre os gêneros,
o padrão facial no sentido vertical e o tipo respiratório. O espaço aéreo livre
apresentou valor médio de 8,4 mm, não existindo dimorfismo significativo entre os
gêneros. Os autores constataram uma forte correlação entre a função respiratória
predominantemente bucal com uma menor dimensão do espaço aéreo livre (3 mm),
enquanto que seu maior valor médio (15 mm) correlacionava-se aos respiradores
predominantemente nasais. O padrão esquelético de Classe II não mostrou
associação estatisticamente significante em relação à dimensão do espaço aéreo
livre. Além disso, o padrão facial do paciente, no sentido vertical, não se acentuou
com a diminuição neste espaço.
Macedo et al., em 2002, avaliaram a possível influência do padrão respiratório
nas maloclusões de Classe I de Angle, em relação à direção de crescimento do
complexo facial, às dimensões bucofaríngeas, às características morfofuncionais
dos lábios e da língua e à presença de alterações patológicas e de eventos
cirúrgicos associados à obstrução das vias aéreas superiores. A amostra abrangeu
50 jovens brasileiros de ambos os gêneros, com oito a 13 anos de idade, divididos
em respiradores predominantemente bucais e predominantemente nasais. Com
Revisão de literatura 30
base nas telerradiografias em norma lateral, os traçados cefalométricos foram
digitalizados, aplicando-se as análises de McNamara e USP, com as seguintes
variáveis: SN.GN, SN.GoMe, FMA, ENA-Me, BaN.PtmGn e largura da orofaringe. A
análise estatística de Fisher e Fisher-Halton-Freemann tratou os resultados
apresentados, permitindo concluir que o padrão respiratório nos jovens com
maloclusão de Classe I não influenciou na direção de crescimento do complexo
craniofacial, nem nas dimensões da orofaringe. Os autores observaram significância
estatística nas associações com as variáveis selamento labial e realização de
cirurgias das vias aéreas.
Sabatoski et al., em 2002, investigaram a correlação entre o modo respiratório
e as alterações craniofaciais, em 95 crianças, sendo 40 meninos e 55 meninas, na
faixa etária dos seis aos oito anos, divididas em dois grupos, sendo um com oclusão
normal e outro com maloclusão de Classe I de Angle. Após avaliação do modo
respiratório, estes grupos foram subdivididos em quatro: I- oclusão normal e
respiração predominantemente nasal; II- oclusão normal com respiração
predominantemente bucal; III- Classe I com respiração predominantemente nasal e
IV- Classe I com respiração predominantemente bucal. Mediante telerradiografias
em norma lateral, foram efetuadas as análises cefalométricas com oito grandezas
angulares e três lineares. Os dados obtidos foram submetidos à análise estatística
de variância e ao teste de Tukey (p<0,05). Os autores concluíram que a altura facial
anterior (AFA) mostrou-se maior e o índice de altura facial (IAF) foi menor no grupo
com respiração predominantemente bucal. Considerando o modo respiratório e o
tipo de oclusão, a AFA apresentou-se maior no grupo com Classe I e respiração
predominantemente bucal, em relação ao grupo com oclusão normal e respiração
predominantemente nasal. As demais variáveis não apresentaram diferenças
Revisão de literatura 31
estatisticamente significativas. Os autores enfatizaram que trabalhos longitudinais
devem ser realizados para estabelecer a correta relação de causa e efeito entre o
modo de respiração e as alterações na morfologia craniofacial.
Carvalho, em 2003, descreveu que as consequências mais visíveis da
respiração predominantemente bucal englobam as alterações na face e na postura
corporal. Na face, as narinas perdem o volume e a elasticidade devido ao desuso. O
fato de a boca permanecer aberta provoca o estiramento dos músculos
circundantes, auxiliando no estreitamento e alterando o desenvolvimento maxilar. O
quadro clínico do respirador predominantemente bucal geralmente inclui: sorriso
gengival, aerofagia, alterações posturais, má alimentação, mucosa nasal pálida,
sono agitado e irregular, além da síndrome da face longa, que compreende boca
aberta, lábio inferior evertido, palato estreito e ogival, rebaixamento da língua e
estreitamento maxilar, aumentando a alturas faciais médias e inferior, mordida
cruzada posterior e mordida aberta na região anterior. Além disso, a língua, por
encontrar-se hipotônica, passa a se assentar no assoalho bucal, deixando de
exercer pressão sobre o palato, tornando-o estreito e com formato ogival. Essa
posição da língua acentua a permanência da boca aberta e força a mandíbula para
baixo, tornando a face mais longa e estreita, ou seja, dolicofacial. A projeção da
língua para frente, por entre os arcos dentários, favorece a mordida aberta anterior e
a protrusão dos dentes. A hipotonia dos músculos da face impede que os lábios
realizem um vedamento adequado, tornando o lábio superior retraído ou curto e o
lábio inferior evertido ou interposto entre os dentes. Os lábios tornam-se secos e
com fissuras devido à passagem constante de ar. As gengivas, por sua vez, por
encontrarem-se expostas ao acúmulo de placa bacteriana, sangram com facilidade.
Revisão de literatura 32
A hiperplasia adenoamigdaliana é um dos distúrbios mais frequentes nos
consultórios otorrinolaringológicos. Segundo Difrancesco, em 2004, esta é a causa
mais comum de apnéia do sono na faixa pediátrica, representando em torno de 70 a
75% dos casos, sendo a remoção das tonsilas faríngeas e palatinas
(adenoamigdalectomia) o tratamento de escolha. Este é o principal procedimento
cirúrgico realizado entre os otorrinolaringologistas. Ainda hoje, há algumas
controvérsias frente às indicações cirúrgicas. Após grande entusiasmo na realização
desta cirurgia na primeira metade do século, houve grande diminuição no número de
suas indicações, a partir do conhecimento do valor imunológico das tonsilas. As
indicações aceitas atualmente são: hipertrofia adenoamigdaliana associadas a
apnéia do sono e cor pulmonale, amigdalites de repetição, febre reumática e
glomerulonefrite, halitose, rinossinusites repetidas e otite média secretora. A apnéia
obstrutiva do sono está associada a baixo rendimento escolar, cor pulmonale,
distúrbios de comportamento não específicos, hiperatividade, atrasos de
desenvolvimento, sonolência diurna e distração. A maioria destas crianças são
respiradoras bucais e, portanto, com queixas de redução no apetite e dificuldades de
deglutição. O retardo de crescimento é uma das consequências mais severas da
apnéia obstrutiva do sono. É necessário que haja um acompanhamento pré-
operatório e de longo prazo no pós-operatório das crianças submetidas à cirurgia,
para que se possa coletar mais detalhes sobre a velocidade de crescimento após o
procedimento. Portanto, esse trabalho foi desenvolvido com o objetivo de mensurar
o crescimento e desenvolvimento das crianças, por meio da comparação dos
percentis para peso e altura antes e três meses após a adenoamigdalectomia.
Cinquenta e cinco crianças (32 meninas e 33 meninos) foram escolhidas de forma
aleatória na fila de espera para adenoamigdalectomia do serviço mantido pelos
Revisão de literatura 33
autores. As crianças incluídas no estudo apresentavam idade entre três e 13 anos,
com quadro clínico de apnéia do sono (roncos, apnéia, respiração
predominantemente bucal, distúrbios da deglutição). Observaram que a maioria das
crianças (78,2%) encontrava-se no percentil de altura abaixo de 75, e para o peso
um predomínio das crianças (70,9%) no percentil abaixo de 50. Na comparação pré
e pós-operatória para altura, observou-se que houve mudança significativa na
distribuição das crianças tanto para o peso quanto para a altura, com maior número
de crianças nos maiores percentis no pós-operatório, mostrando que houve um
maior desenvolvimento destas neste período.
Alcazar et al., em 2004, avaliaram a existência ou não de diferenças
significativas nos espaços naso e bucofaríngeo, em pacientes com Classe I e com
Classe II, 1ª divisão, com padrões de crescimento equilibrado ou vertical,
comparando-os aos valores obtidos por McNamara Jr., e se havia obstrução das
vias aéreas superior e inferior nestes grupos. Os autores utilizaram 80
telerradiografias, obtidas em norma lateral, de pacientes com oito a 15 anos de
idade, distribuídos em grupos: I - com Classe I e padrão equilibrado de crescimento;
II - com Classe I e padrão vertical; III - com Classe II e padrão equilibrado e IV - com
Classe II e padrão vertical. Foram avaliadas as medidas referentes ao espaço
nasofaríngeo (Nfa–Nfp) e espaço bucofaríngico (Bfa–Bfp). O espaço nasofaríngeo
apresentou diferença estatisticamente significante no grupo com Classe I e padrão
vertical de crescimento, quando comparado com as Classe I e Classe II, 1ª divisão,
com padrões de crescimento equilibrado, que apresentaram valores menores. Os
espaços naso e bucofaríngeos apresentaram valores significativamente diferentes
dos valores preconizados por McNamara Jr. nas maloclusões de Classe II, 1ª
divisão, com padrão vertical de crescimento, assim como nas Classes I com padrão
Revisão de literatura 34
equilibrado de crescimento, foram observadas diferenças estatisticamente
significantes quanto ao espaço nasofaríngeo.
Santos-Pinto et al., em 2004, apresentaram um método fácil e objetivo para
avaliação do espaço respiratório nasofaringeano em teleradiografias em norma
lateral. Pela análise cefalométrica de McNamara, os autores identificaram o espaço
nasofaringeano possibilitando a medição dos vários graus de hipertrofia da
adenóide, desde a sua ausência até a sua presença obstrutiva (ausência= 11 mm;
suave= 6 mm; maior redução= 4 mm e obstruída= 2 a 1 mm. Quando o espaço entre
o contorno posterior da nasofaringe, onde se situa a adenóide, e o dorso do palato
mole, apresentasse valor igual ou menor que 4 mm, consideravam que existia uma
obstrução nasofaringeana importante e, nesses casos, o paciente foi encaminhado
para o otorrinolaringologista, para um diagnóstico preciso do grau de obstrução
nasal. O autores enfatizaram que o otorrinolaringologista conhece profundamente a
anatomia, a fisiologia e a patologia da nasofaringe, porém os ortodontistas
qualificam-se para o monitoramento do crescimento da face, possibilitando ao
paciente respirador predominantemente bucal obter tratamentos mais eficientes.
Santo e Martins-Filho, em 2005, avaliaram as modificações do padrão facial
em função da redução do espaço nasofaríngeo (ENF), avaliando uma amostra de
98 telerradiografias em norma lateral, de jovens na faixa etária de sete a dez anos
da Clínica de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Araraquara, selecionadas
por apresentarem diminuição da imagem do ENF, correspondente à menor
distância do dorso do palato mole à parede faringeana posterior. Os pesquisadores
dividiram as radiografias em três grupos de acordo com a medida do ENF
apresentado: I - estreito (1,7 a 5,1 mm); I I- médio (5,2 a 7,6 mm) e III - amplo (7,7 a
12,9 mm). Os autores utilizaram duas medidas angulares: Sn.GoMe e BaN.PtmGn e
Revisão de literatura 35
seis medidas lineares: A-Nperp, P-Nperp, Co-A, diferença maxilomandibular e AFAI.
Os autores obtiveram médias e o desvio padrão para cada medida aferida, e pela
análise de variância (ANOVA) não constataram diferenças estatisticamente
significativas entre os grupos para as variáveis, A-Nperp, P-Nperp, Go-Gn; Co-A,
diferença maxilomandibular, eixo facial e AFAI. Por outro lado, a redução do ENF
correlacionou-se apenas a um aumento da inclinação do plano mandibular,
característica de pacientes com padrão de crescimento vertical.
Andrade et al., em 2005, explanaram que na infância e adolescência a
respiração predominantemente bucal, em razão de uma variedade de fatores
etiológicos (hipertrofia das conchas nasais, desvio do septo nasal, alergias crônicas,
traumas nasais, pólipos nasais e corpos estranhos), pode favorecer o
desenvolvimento de face longa e estreita, atresia da maxila, retrognatismo
mandibular, palato profundo, sobressaliência aumentada e maior incidência de
mordida cruzada posterior. Salientaram também que a respiração
predominantemente bucal pode alterar o crescimento craniofacial. Entretanto, o
grande número de fatores etiológicos que estão relacionados com o crescimento
anormal dentofacial impede a determinação específica de suas causas, podendo ser
genéticas, ambientais ou decorrentes de problemas anatômicos. A amostra
englobou 89 crianças dos gêneros masculino e feminino, com média de idade de 13
anos. Os jovens selecionados foram classificados segundo o padrão respiratório,
sendo 44 respiradores predominantemente bucais e 45 respiradores nasais. Os
principais critérios de análise incluíram: anamnese (história clínica) respondida pela
mãe ou responsável e diversas avaliações clínicas (postura corporal, postura
habitual dos lábios, controle reflexo dos músculos alares e teste do espelho nasal
(com a placa metálica de Glatzel), permitindo classificar os pacientes em
Revisão de literatura 36
respiradores predominantemente bucais ou respiradores nasais. Para os
ortodontistas, a respiração nasal, que é considerada normal no ser humano, merece
uma especial atenção no diagnóstico, plano de tratamento e exerce forte influência
na estabilidade dos resultados terapêuticos, pois quando a respiração sofre
alterações, pode repercutir negativamente no crescimento facial e na oclusão.
Considerando que os aspectos faciais são influenciados pela magnitude e direção
do crescimento mandibular, e este último pelo padrão respiratório, é muito
importante que o ortodontista esteja capacitado e apto para analisar, por meio de
telerradiografias e outros recursos, se o paciente é ou foi um respirador
predominantemente bucal. Nesta pesquisa, os resultados evidenciaram que
respiradores predominantemente bucais, quando comparados aos nasais,
geralmente exibiram maior altura facial ântero-inferior, mudanças no crescimento
esquelético e alterações morfofuncionais. Portanto, é importante atuar o mais
precocemente possível, intervindo no desenvolvimento de alterações craniofaciais
mais graves, e trabalhando sempre com uma equipe multidisciplinar. O
acompanhamento desses pacientes, com mudanças no padrão respiratório, deve
envolver, além do ortodontista, profissionais de áreas afins, como fonoaudiólogo,
otorrinolaringologista, pediatra, alergistas, fisioterapeutas, dentre outros, visando
promover um crescimento facial harmonioso e o bem estar do indivíduo.
Lessa et al., em 2005, propuseram-se a avaliar cefalometricamente as
diferenças nas proporções faciais de respiradores predominantemente bucais e
crianças com respiração normal. A criança que apresenta respiração bucal crônica,
causada ou não pela obstrução nasal, desenvolve em sua fase de crescimento
várias alterações morfológicas, levando ao desenvolvimento desfavorável do
complexo craniofacial. A amostra englobou 60 crianças com idade variando entre
Revisão de literatura 37
seis e dez anos, as quais foram submetidas à avaliação otorrinolaringológica para
diagnóstico do tipo de respiração, sendo constituída de anamnese e exame
otorrinolaringológico, rinoscopia anterior, otoscopia e radiografia lateral do crânio.
As crianças foram divididas em dois grupos: Grupo I, constituído por crianças
respiradoras predominantemente bucais, com elevado grau de obstrução das vias
aéreas, utilizado como grupo experimental e, Grupo II, constituído de crianças
respiradoras nasais, utilizado como controle. As duas populações selecionadas não
apresentaram história prévia de cirurgias do complexo nasorrespiratório ou
tratamento ortodôntico. O índice da altura facial pode ser usado para diagnosticar o
excesso ou deficiência na dimensão vertical, como um indicador da rotação
mandibular durante o tratamento. Se a altura facial anterior estiver aumentada em
relação à posterior, há indícios de que a mandíbula rotaciona para baixo e para trás.
O resultados apontaram que a relação entre a altura facial anterior e a altura facial
posterior total apresentou-se proporcionalmente maior nos pacientes respiradores
predominantemente bucais. Além disso, estes últimos tenderam a apresentar maior
inclinação mandibular e padrão de crescimento vertical, em relação às crianças com
proporções faciais normais, evidenciando assim a influência da função respiratória
no desenvolvimento craniofacial.
Sannomiya et al., em 2005, descreveram em sua pesquisa que a função
nasorrespiratória alterada pode exercer um efeito prejudicial sobre o crescimento e
desenvolvimento facial normal, gerando desequilíbrios entre os vários componentes
morfofuncionais da face. Entretanto, essa etiologia é multifatorial e não depende
apenas do volume da adenóide. As crianças com face longa e estreita apresentaram
maior resistência à respiração nasal, em relação àquelas com face curta e larga. A
respiração nasal é o único padrão considerado fisiológico no ser humano. Quando,
Revisão de literatura 38
por algum motivo, o homem apresenta alguma dificuldade em respirar pelo nariz, ele
complementa ou substitui a respiração nasal pela respiração predominantemente
bucal. Na infância e na adolescência, a respiração bucal pode surgir em decorrência
de uma variedade de fatores etiológicos, tais como: hipertrofia das tonsilas palatinas,
hipertrofia da tonsila faríngea, desvio do septo nasal. Estas alterações podem
provocar atresia da maxila, retrognatismo mandibular, aumento da altura facial
anterior, aumento do ângulo do plano mandibular, palato profundo e grande
incidência de mordida cruzada posterior.
Lima et al., em 2005, investigaram o crescimento e o desenvolvimento
craniofacial, a frequência das patologias obstrutivas e a oclusão dental nos
pacientes com obstrução das vias aéreas superiores. Os autores analisaram 50
pacientes entre sete a doze anos de idade e os submeteram aos exames
otorrinolaringológicos, nasofibroscópicos, ortodônticos e radiográficos. Trinta
pacientes apresentaram obstrução aérea e outros 20 caracterizaram o grupo
controle, sem obstrução. Os autores compararam se nos dois grupos existiam
diferenças em relação aos seguintes aspectos: tipo de palato e a presença ou não
de mordida cruzada; características da maloclusão, posição da maxila e mandíbula,
altura facial e padrão facial. Os autores utilizaram doze fatores cefalométricos da
análise de Ricketts. Das patologias obstrutivas, a hipertrofia das adenóides mostrou-
se como a principal causa das obstruções. O palato atrésico encontrava-se entre as
deformidades mais frequentes nos respiradores predominantemente bucais. Não
ocorreram diferenças estatisticamente significantes entre as Classes I, II e III,
quando se efetuou a comparação com o grupo controle. A maxila encontrava-se
bem posicionada, com tendência de retrusão em relação à base do crânio. A
mandíbula permaneceu retruída em relação à base do crânio e sofreu rotação no
Revisão de literatura 39
sentido horário. Ocorreu aumento da altura facial total em razão do aumento na
altura maxilar e na AFAI, já que a altura facial posterior não apresentou diferença
estatisticamente significativa entre os grupos de estudo e controle. O padrão
dolicofacial, presente em 70% dos pacientes, indicou a existência de dependência
entre a obstrução nasal e o tipo facial, porém os autores não determinaram se o
padrão facial mostrava-se como causa ou consequência da obstrução das vias
aéreas superiores.
Com o objetivo de analisar a frequência de obstrução nasal em pacientes
submetidos a tratamento ortodôntico e investigou a correlação com características
faciais e problemas dentários, Difrancesco, em 2006, avaliou 80 pacientes de sete a
23 anos de idade (37 do gênero masculino e 43 do feminino). As avaliações
otorrinolaringológicas compreenderam a anamnese e exame físico, composto por
rinoscopia, otoscopia e oroscopia. O diagnóstico mais frequente do fator responsável
pela obstrução nasal foi a rinite inflamatória (61%), seguida pela hiperplasia
adenoideana (9,8%), hipertrofia de corneto (9,8%), desvio de septo (7,3%),
hiperplasia adenoamigdaliana (4,8%) e outros (7,3%). Constatou-se que houve um
predomínio de pacientes dolicofaciais entre os indivíduos com obstrução nasal.
Em relação às alterações dentárias, observou-se uma associação
estatisticamente significante entre a atresia maxilar, apinhamento dentário,
sobressaliência aumentada e palato com formato ogival.
Frasson et al., em 2006, compararam a influência do padrão respiratório na
determinação das dimensões craniofaciais, usando a análise cefalométrica de
Tweed - Merrifield, acrescida dos ângulos SN.GoGn e do eixo Y. A amostra constou
de 50 telerradiografias em norma lateral, de meninas com nove a doze anos de
idade, com Classe I. O diagnóstico do padrão respiratório realizou-se pelo
Revisão de literatura 40
otorrinolaringologista, por meio de exames clínicos e nasofibroscópico. A amostra foi
dividida em dois grupos, ou seja, os respiradores predominantemente nasais e os
respiradores predominantemente bucais. Os autores concluíram que não se
comprovou, entre os grupos de respiradores predominantemente nasais e bucais, a
existência de diferenças estatisticamente significantes entre as grandezas avaliadas,
concluindo que a respiração predominantemente bucal nem sempre pode ser
considerada como o unico agente etiológico de modificação do padrão facial.
Valera et al., em 2006, após estudarem um grupo de 44 crianças com
hipertrofia das tonsilas palatinas e faríngeas, além de 29 crianças de um grupo
controle, com três a seis anos de idade, observaram as seguintes características
associadas à presença de hipertrofia: respiração bucal, bruxismo, selamento labial
deficiente, posicionamento inferiorizado da língua, hipotonia labial e dos músculos
bucinadores, mandíbula posicionada mais para baixo em relação à base do crânio,
redução na altura facial póstero-inferior, atresia transversa do palato e padrão
dolicofacial. Os autores ressaltaram que a respiração bucal por um período
prolongado leva a alterações posturais e musculares, e que estas antecipam as
alterações dentoesqueléticas. Juntamente com o padrão facial, estas alterações
desempenharam um papel importante no desenvolvimento craniofacial infantil.
Martin et al., em 2006, avaliaram o padrão dos tecidos moles na nasofaringe,
em pacientes com oclusão normal. A amostra constou de 91 pacientes, 55 do
gênero masculino e 36 do feminino, com idade variando de 19 a 40 anos, sem
tratamento ortodôntico, apresentando morfologia craniofacial equilibrada, selamento
labial adequado, com saúde periodontal, boa oclusão, trespasses horizontald e
vertical normais, relação oclusal de molares e caninos em Classe I, sem desordens
do sono, apnéia ou doenças do trato respiratório, incluindo adenóides ou patologias
Revisão de literatura 41
da faringe. As telerradiografias em norma lateral foram submetidas a traçados
cefalométricos digitalizados. Os padrões de tecidos moles da nasofaringe
apresentaram dimorfirmo entre os gêneros. Os pacientes do gênero fminino exibem
fossa nasal, base do crânio e tonsíla faríngea maiores. O aumento do espaço
aéreo superior apresentou-se como a variável que mais fortemente se relacionou
com as outras variáveis estudadas e explicou 60% das alterações na dimensão da
faringe superior e 67% das alterações no espaço aéreo. O comprimento da base do
crânio também se apresentou estatisticamente relacionado com diferentes variáveis
que definiram o espaço aéreo, principalmente o comprimento da fossa nasal e o
aumento do espaço aéreo inferior. O comprimento da fossa nasal relacionou-se
estatisticamente com a aumento do espaço aéreo superior.
Santos Neto, em 2009, desenvolveu estudo prospectivo, propondo-se a
determinar os fatores de risco associados ao desenvolvimento da respiração bucal,
nos primeiros períodos do desenvolvimento infantil. O grupo inicial constituiu-se por
86 bebês com idade de zero a três meses selecionados em áreas de abrangência do
município de Vitória-ES. Realizaram-se sete visitas domiciliares, coletando-se dados
sobre respiração bucal, mista, vedamento labial, alterações respiratórias intervisitas,
estimulação da respiração nasal, ronco habitual ao dormir, uso de mamadeira,
sucção de chupeta, sucção de dedo e aleitamento materno. A partir do grupo inicial,
67 crianças permaneceram em acompanhamento até a idade média de 29,42 meses
(dp=2,49). A prevalência de respiração bucal foi de 3,0%. O aleitamento materno e a
estimulação da respiração nasal revelaram-se como fatores de proteção ao
vedamento labial, enquanto que a alteração respiratória intervisitas, sucção de
chupeta e o ronco funcionam com fatores de risco. Explicaram ainda a gênese da
respiração bucal inicia-se pela perda do vedamento labial, como consequência da
Revisão de literatura 42
interação de fatores positivos e negativos sobre o complexo neurológico, ósseo e
muscular.
Felcar et al., 2010, identificou a prevalência de respiradores bucais em
crianças de uma escola do ensino fundamental. Foram aplicados 496 questionários
aos pais ou responsáveis das crianças desde a primeira até a quarta série de uma
escola fundamental, visando identificar os respiradores bucais. O questionário
incluía questões sobre hábitos, sono, comportamento, alimentação, cuidados
pessoais e respiração. Para comparar as variáveis entre respiradores bucais e
nasais, a significância estatística foi estipulada em 5%. A taxa de devolução dos
questionários foi de 84,5%. A prevalência de respiração bucal nessa população foi
de 56,8%. A mediana de idade foi sete anos (6-9). Não houve diferença
estatisticamente significante entre os gêneros (49,1% masculino e 50,9% feminino).
O modelo final de regressão logística identificou as variáveis baba, dorme bem
(associação negativa) e roncar como fatores que auxiliam a predizer a ocorrência da
respiração bucal. A prevalência de respiradores bucais foi semelhante à encontrada
na literatura pesquisada.
3 PROPOSIÇÃO
44
3 PROPOSIÇÃO
Com base nas informações na literatura consultada, esta pesquisa transversal
foi desenvolvida com os seguintes objetivos:
1. estimar as prevalências e o dimorfismo entre os gêneros para as tendências
respiratórias predominantemente bucais, mistas e nasais;
2. analisar se o tempo de amamentação, sem o uso conjunto de mamadeiras,
influenciou na prevalência das características respiratórias “primárias”,
“secundárias” e na tendência respiratória predominante.
4 MATERIAL E MÉTODOS
46
4 MATERIAL E MÉTODOS
O presente estudo epidemiológico transversal foi realizado em conformidade
com as normas e os princípios universalmente aceitos para pesquisa com seres
humanos, tendo sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Cidade de São Paulo (UNICID), sob número de protocolo 13361740, obtendo sua
aprovação em 28 de maio de 2008 (Anexo).
4.1 Amostra
Partindo de uma amostragem preliminar de 1000 crianças matriculadas em
oito escolas municipais de educação infantil no município de Pouso Alegre (MG), foi
estabelecido que, para a inclusão na amostragem final, as crianças deveriam
atender os seguintes critérios:
� concordância por escrito dos pais e/ou responsáveis para a participação da
criança no estudo, mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (Apêndice A);
� na faixa etária dos dois aos sete anos;
� ausência de síndromes ou malformações craniofaciais, bem como alterações
psíquicas, neurológicas ou motoras que pudessem comprometer as funções
bucais e respiratórias;
� sem histórico de traumatismos e/ou cirurgias envolvendo o complexo craniofacial;
� evidenciando ausência de alterações respiratórias graves, tais como:
tuberculose, broncopneumonia ou asma;
Material e método 47
� ausência de gripes ou resfriados ocorridos há menos de duas semanas, antes
dos demais;
� que não tivessem utilizado anti-histamínicos, corticosteróides e/ou
broncodilatadores;
� não apresentando alergia a anestésicos;
� com questionários adequadamente respondidos pelas mães, versando sobre
aspectos familiares, assim como sobre as condições gerais de saúde das
crianças e suas características respiratórias;
� nunca submetidas a tratamentos ortodônticos, fonoaudiológicos e/ou
otorrinolaringológicos;
Da amostragem preliminar, apenas 505 crianças satisfizeram os critérios de
inclusão anteriores, sendo 255 do gênero masculino e 250 do feminino (Tabela 4.1).
Tabela 4.1 - Caracterização da amostra
Gênero
Masculino Feminino Total
N % n % n %
255 50,5 250 49,5 505 100
Tabela 4.2 - Caracterização da amostra X Faixa Etária
Masculino Feminino Faixa Etária
N % N %
2 Anos 1 0,4 1 0,4
3 Anos 2 0,8 5 2,0
4 Anos 83 31,9 55 21,7
5 Anos 93 35,8 111 43,7
6 Anos 70 26,9 72 28,3
7 Anos 11 4,2 10 3,9
Total 260 100,0 254 100,0
Material e método 48
As demais 495 crianças foram excluídas do estudo pelas seguintes razões:
1) 224 questionários não devolvidos pelas mães ou respondidos de maneira
incompleta;
2) 106 recusas em assinar o termo de consentimento livre e esclarecido;
3) 165 crianças excluídas por motivos diversos, tais como: problemas respiratórios
graves, gripes e resfriados recentes, alergia a anestésicos, submetidas
anteriormente ou que estivesse sendo submetidas a tratamentos ortodônticos,
fonoaudiológicos e /ou otorrinolaringológicos.
Finalmente, deve ser esclarecido que critérios étnicos e/ou raciais não foram
utilizados para a seleção da amostra. Todavia é possível informar que, entre as 505
crianças, 326 eram leucodermas, 172 eram melanoderma/feodermas e sete eram
xantodermas.
4.2 Métodos
A metodologia proposta para a realização deste trabalho consistiu,
essencialmente, nas seguintes etapas:
4.2.1 Questionários
Preenchimento de um questionário, por parte das mães das crianças,
abrangendo informações gerais pertinentes à família e às crianças, incluindo o
histórico de saúde e a caracterização do aleitamento recebido nos primeiros meses
de vida, essencialmente no que tange sua duração total e seu tipo, isto é,
amamentação exclusiva ao peito ou aleitamento misto, envolvendo alternância de
Material e método 49
amamentação ao peito com o aleitamento por mamadeira. Adicionalmente, também
foram coletadas diversas informações sobre sinais e sintomas relacionados às
condições respiratórias das crianças (Apêndice B);
4.2.1.1 Aferição da confiabilidade dos questionários
As mães que responderam apresentaram boa concordância no que tange à
avaliação das respostas obtidas em duas ocasiões distintas. A consistência desse
questionário foi testada por meio de um estudo piloto com 30 mães, que
responderam-no por duas vezes após um intervalo de tempo mínimo de 60 dias.
Todas as variáveis apresentaram elevado grau de concordância intra-operador,
sendo os valores o índice Kappa de aproximadamente 0,93.
4.2.1.2 Divisão dos grupos amostrais de acordo com o período e o tipo de aleitamento infantil
Inicialmente, a amostra teve uma categoria, de acordo com os tempos de
aleitamento infantil, respeitando as definições estabelecidas logo abaixo:
A - Amamentação exclusivamente ao peito (A) – nesta categoria, o
aleitamento das crianças foi realizado excluindo totalmente os métodos artificiais,
tais como mamadeiras, copinhos ou colheres;
È importante esclarecer que a classificação das modalidades de aleitamento
infantil ainda poderia englobar uma outras categorias, tais como: aleitamento misto e
referente às crianças exclusivamente aleitadas por métodos artificiais (mamadeiras e
outros). Contudo nesta pesquisa, estas crianças foram incluídas juntamente com o
grupo A1, descrito a seguir:
Material e método 50
Logo em sequência, os tipos de amamentação exclusivamente ao peito foram
subdivididos em outros três grupos, de acordo com os intervalos de tempo em que
foram realizados:
A1 - crianças nunca amamentadas e/ou amamentadas, no máximo, até o final do
segundo mês;
A2 - crianças amamentadas desde o nascimento até no máximo, o final do oitavo
mês;
A3 - crianças amamentadas por nove meses ou mais.
.
4.2 2 Avaliações otorrinolaringológicas
Estas avaliações foram realizadas por uma médica com título de especialista
em Otorrinolaringologia. Para a coleta e registro dos dados necessários à realização
da presente etapa do estudo, foram realizados os seguintes procedimentos:
� anamnese otorrinoloringológica sucinta imediatamente anterior à
nasofibrolaringofaringoscopia (Apêndice C);
� avaliação física otorrinolaringológica (Apêndice D);
� exame complementar por nasofibrolaringofaringoscopia (Apêndice E).
Para a realização deste último exame, todas as crianças foram mantidas em
posição sentada, possibilitando o exame das cavidades nasais e da rinofaringe,
mediante a introdução de uma fibra óptica flexível, após aplicação de dois jatos de
neotutocaína a 2%, em cada uma das narinas. O equipamento utilizado foi um
endoscópio Machida ENT-30PIII, de 3,2mm de espessura, acoplado a uma
microcâmera Panasonic®rn 302,3 com mini gravadores e com fonte de luz Ferrari.
Material e método 51
Durante a realização deste exame, a fibra óptica flexível adentrou,
inicialmente, a cavidade nasal esquerda por sobre a concha nasal inferior e abaixo
da concha nasal média, passando pelo meato nasal médio, permitindo pesquisar a
presença ou não de secreção catarral ou purulenta, pólipos, tumores e alterações
anatômicas na região. Em seguida, a fibra óptica prosseguiu até a coana para
observação da tonsila faríngea e suas dimensões, considerando-se como valor
normal a ocupação de, no máximo, 25% da coana e ausência de secreções sobre a
tonsila. Posteriormente, o aparelho foi reintroduzido paralelamente ao assoalho da
mesma cavidade nasal para a investigação da presença de secreção, alterações
anatômicas, pólipos e/ou tumores nessa região. Em seguida, estes mesmos
procedimentos foram realizados para a cavidade nasal direita.
O exame por nasofibrolaringofaringoscopia permitiu quantificar a porcentagem
de obstrução do cavum (Figura 4.1), pelo possível grau de hipertrofia da tonsila
faríngea.
Figura 4.1 - Obstrução do cavum, isto é, do espaço nasofaríngeano, pela hipertrofia da tonsila faríngea. Fonte: Sobotta: Atlas de Anatomia Humana
A partir dos dados coletados por meio da anamnese e do exame físico
otorrinolaringológico complementar, bem como do exame por
Tonsila faríngea Hipertrófica
Material e método 52
nasofibrolaringofaringoscopia (Figuras 4.2a e 4.2b), definiu-se o diagnóstico do
padrão respiratório das crianças. A classificação em respiradores
predominantemente nasais, mistos ou bucais alicerçou-se na presença de
determinados sinais, sintomas. No presente estudo optou-se por atribuir pesos
diferentes a determinadas características que, quando presentes, podem exercer
influências, em diferentes gradações, no desenvolvimento do padrão respiratório
predominante. Assim sendo, nesta pesquisa convencionou-se denominar
características “Primárias” aquelas que teriam maior importância, em relação às
características consideradas “Secundárias” para o desenvolvimento do padrão
respiratório.
Figura 4.2a - Imagem da tonsila faríngea obtida por nasofibroscopia, exibindo ocupação parcial da coana.
Figura 4.2b - Imagem da tonsila faríngea obtidas por nasofibroscopia, evidenciando hipertrofia intensa, obstruindo quase totalmente a coana.
4.2.2.1 Determinação dos sinais e sintomas primários e secundários envolvendo a respiração
Os sinais e sintomas considerados para esta classificação diferencial foram
os seguintes:
Material e método 53
1) Características “Primárias”
Alicerçaram-se em dados, obtidos durante a anamnese e o exame físico,
incluindo:
� desvio de septo nasal (DS) – evidenciada pelo desvio anatômico em relação ao
plano sagital mediano do septo, classificando-o em centrado ou desviado;
observando-se a coloração de sua mucosa e se há presença ou não de secreção
hialina ou purulenta.
� hipertrofia dos cornetos (HC) – isto é, com aumento de volume dos mesmos;
� Ronco noturno (RN) – presente ou ausente;
� hipertrofia das Tonsilas faríngeas em graus 3 ou 4 (TF3 ou 4) - grau 3 com
obstrução de 50 a 75%, da coana, e grau 4 com obstrução maior que 75% da
coana.
� hipertrofia das Tonsilas palatinas em graus 3 ou 4 (TP3 ou 4) - grau 3,
quando provocam obstrução de 50 a 75% da largura orofaringeana, e o grau 4,
quando obstruem mais que 75% da mesma – (Figura 4.3b) .
Tonsila de grau 1 Tonsila de grau 2 Tonsila de grau 3 Tonsila de grau 4
Figura 4.3a - Classificação das tonsilas palatinas nos graus 1 e 2 Fonte:: Esquema de graduação de hipertrofia de tonsilas palatinas proposto por L. Brodsky
Figura 4.3b - Classificação do tamanho das tonsilas palatinas nos graus 3 e 4 Fonte:: Esquema de graduação de hipertrofia de tonsilas palatinas proposto por L. Brodsky
Material e método 54
2) Sinais e Sintomas Respiratórios “Secundárias”:
a) Alicerçadas na anamnese
� relato pela mãe de que a criança apresenta respiração bucal;
� manutenção de boca aberta ao dormir;
� presença de baba no travesseiro, durante o sono;
� manifestação de sono agitado;
� presença de gripes ou resfriados frequentes (quatro ou mais episódios
por ano);
� coriza nasal frequente (ocorrendo duas ou mais vezes por semana);
� ocorrência de espirros recorrentes (com frequência praticamente
diária);
� diagnóstico de rinite alérgica.
b) Alicerçadas em exames físicos:
� hipertrofia das tonsilas Faríngeas em graus 1 ou 2 (TF1 ou 2) -
grau 1, com obstrução de até 25% da nasofaringe, e grau 2, com
obstrução de 25 a 50% da nasofaringe;
� hipertrofia das tonsilas Palatinas em graus 1 ou 2 (TF1 ou 2) - grau
1, com obstrução de até 25% da orofaringe e, grau 2, com obstrução
de 25 a 50% da orofaringe (Figura 4.3a);
� selamento labial inexistente ou obtido com contração nítida da
musculatura peribucal e/ou mentoniana;
Material e método 55
� ressecamento e/ou presença de fissuras na mucosa labial;
� palidez das mucosas nasais - observada pela rinoscopia anterior;
� presença de secreção hialina - observada pela rinoscopia anterior.
4.2.3 Caracterização do padrão respiratório
Com base na análise dos conjuntos anteriormente descritos de características
“Primárias” e “Secundárias”, o padrão respiratório foi caracterizado em três tipos:
1) Respiração predominantemente nasal (RN): ausência de sinais clínicos
sugestivos de obstrução nasal, conforme relatos obtidos nos questionários
respondidos pelas mães e nos dados colhidos nos exames clínicos
otorrinolaringológicos. No presente estudo, foram consideradas respiradoras
predominantemente nasais as crianças que não apresentaram nenhuma
característica “Primária”, podendo apresentar até duas características
“secundárias”;
2) Respiração predominantemente mista (RM): presença de sinais clínicos
moderados de obstrução nasal, conforme relatos obtidos nos questionários
respondidos pelas mães, juntamente com as informações obtidas no exame por
nasofibroscopia, evidenciando presença de proliferação adenoideana ou
hipertrofia das tonsilas palatinas, com obstrução superior a 50% do cavum. Neste
estudo, foram consideradas respiradoras mistas as crianças que apresentavam,
no máximo, uma característica “Primária” e até duas características
“Secundárias”.
3) Respiração predominantemente bucal (RB): presença de sinais clínicos
bastante característicos de obstrução nasal, conforme constatado nos
Material e método 56
questionários respondidos pelas mães, juntamente com os resultados obtidos
nos exames por nasofibroscopia, evidenciando presença de proliferação
adenoideana e/ou hipertrofia das tonsilas palatinas, com obstrução superior a
50% do cavum. Convencionou-se, no presente estudo, considerar como
respiradoras predominantemente bucais as crianças que apresentaram pelo
menos duas características “Básicas”, ou uma “Primárias” e três ou mais
características “secundárias”.
4.2.4 Tratamento Estatístico
4.2.4.1 Análise estatística descritiva
Inicialmente, foram quantificadas as frequências dos métodos de aleitamento
infantil e a sua duração, em meses. Em seguida, as prevalências dos eventos
respiratórios, tanto com relação aos sinais e sintomas ´´Primários´´, assim como
quanto às características ´´secundários´´, foram estabelecidas. Finalmente, a
prevalência dos padrões respiratórios foi calculada para os grupos de amamentação
exclusiva (A1 e A2) e aleitamento misto (M1 e M2).
4.2.4.2 Análise estatística inferencial
Foram ajustados modelos de regressão logística binária (α = 0,05) com a
finalidade de analisar os efeitos da duração dos métodos de aleitamento, tanto para
a amamentação exclusiva, assim como para o aleitamento misto, sobre a
prevalência das características respiratórias nas crianças investigadas.
Material e método 57
4.2.5 Programa preventivo
Com o intuito de despertar a conscientização das mães e seu interesse nesta
pesquisa, previamente aos levantamentos epidemiológicos, foi realizada uma
palestra educativa com as mães e professoras sobre a importância da amamentação
para a prevenção de diversos problemas médicos e odontológicos. Após as crianças
serem submetidas aos exames clínicos, anamnéticos e por
nasofibrolaringofaringoscopia foram fornecidos os diagnósticos para os responsáveis
e os devidos encaminhamentos e orientações para o tratamento, quando necessário
(Apêndice F).
5 RESULTADOS
59
5 RESULTADOS
Este capítulo apresenta os resultados obtidos mediante tabelas e gráficos, os
quais foram agrupados em diversas categorias, de acordo com os aspectos
estudados, conforme segue:
1) Análises descritivas e estatísticas referentes às prevalências dos sinais e
sintomas respiratórios “primários”, de acordo com o tempo de aleitamento
exclusivamente ao peito, na amostra total, assim como para os gêneros
masculino e feminino (Tabelas Tabelas 5.1, 5.1.1, 5.2, 5.2.1, 5.3, 5.3.1),
incluindo também o dimorfismo entre eles (Tabela 5.4);
2) Análises descritivas e estatísticas referentes às prevalências dos sinais e
sintomas respiratórios “secundários”, de acordo com o tempo de aleitamento
exclusivamente ao peito, na amostra total, assim como para os gêneros
masculino e feminino (Tabelas 5.5, 5.5.1, 5.6, 5.6.1, 5.7, 5.7.1), incluindo
também o dimorfismo entre eles (Tabela 5.8);
3) Análises descritivas e estatísticas referentes às prevalências dos sinais e
sintomas respiratórios, de acordo com o tempo de aleitamento exclusivamente
ao peito, na amostra total, assim como para os gêneros masculino e feminino
(Tabelas 5.9, 5.9.1, 5.10, 5.10.1, 5.11, 5.11.1), incluindo também o dimorfismo
entre ambos (Tabela 5.12);
Resultados 60
5.1 Análises descritivas e estatísticas referentes às prevalências dos sinais e sintomas respiratórios “primários”, de acordo com o tempo de aleitamento exclusivamente ao peito, na amostra total, assim como para osgêneros masculino e feminino (Tabelas 5.1, 5.1.1, 5.2, 5.2.1, 5.3, 5.3.1), incluindo também o dimorfismo entre eles (Tabela 5.4).
Tabela 5.1 - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “primários”, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, na amostra total
A1 (n=179) A2 (n=194) A3 (n=132) Amostra Total (n=505) Sinais e sintomas Primários n % n % n % n %
Desvio de Septo 41 22,9 34 17,5 20 15,2 95 18,8
Hipertrofia de Cornetos 51 28,5 60 30,9 29 22,0 140 27,7
Ronco Noturno 89 49,7 95 49,0 55 41,7 239 47,3
Hipertrofia dasTonsilas Faríngeas 3, 4
40 22,3 32 16,5 22 16,7 94 18,6
Hipertrofia dasTonsilas Palatinas 3, 4
40 22,3 35 18,0 13 9,8 88 17,4
Ausentes 44 24,6 57 29,4 53 40,2 154 30,5
A1 – amamentação por menos de três meses A2 – amamentação estendendo-se do terceiro mês até o final do oitavo mês A3 – amamentação por nove meses ou mais
Gráfico 5.1 - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “primários”, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, na amostra total
Resultados 61
Com relação às características primárias avaliadas nos exames clínicos e
complementares, efetuando-se uma comparação entre os grupos A1 e A3, constata-
se que a prevalência da maioria destas características reduziu-se, em ambos os
gêneros, assim como na amostra total. Estas características incluem a hipertrofia
dos cornetos nasais, a ocorrência de ronco noturno, a presença de tonsilas
faríngeas e palatinas nos graus 3 ou 4. Por outro lado, a ausência de qualquer das
características primárias avaliadas neste estudo apresentou incremento de 24,6%
para 40,2%.
Tabela 5.1.1 - Análise estatística comparativa das prevalências dos sinais e sintomas respiratórios primários, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, amostra total
A1xA2 A1xA3 A2xA3 Sinais e sintomas Primários p or p or p Or
Desvio de Septo 0,196 0,72 0,091 0,60 0,572 0,84
Hipertrofia de Cornetos 0,607 1,12 0,194 0,71 0,076 0,63
Ronco Noturno 0,885 0,97 0,160 0,72 0,195 0,74
Hipertrofia dasTonsilas Faríngeas 3, 4
0,154 0,69 0,217 0,70 0,967 1,01
Hipertrofia dasTonsilas Palatinas 3, 4
0,301 0,76 0,005* 0,38 0,043* 0,50
Ausentes 0,298 1,28 0,004* 2,06 0,044* 1,61
A1 – amamentação por menos de três meses A2 – amamentação estendendo-se do terceiro mês até o final do oitavo mês A3 – amamentação por nove meses ou mais * estatisticamente significante para p<0,05 or=odds ratio (razão de chances)
Observa-se na Tabela 5.5.1 e gráfico 5.1, que não houve diferenças
estatisticamente significantes entre os grupos A1xA2. Contudo, a comparação
A1xA3, demonstra que as tonsilas palatinas graus 3 e 4 exibiram diferenças
estatisticamente significantes, com uma razão de chances 2,6 (1/0,38) vezes maior
para o grupo A1 em relação ao A3, assim como entre os grupos A2xA3 exibindo
uma razão de chances 2 (1/0,50) vezes maior para o grupo A2.
Resultados 62
Tabela 5.2 - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “primários”, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero masculino
A1 (n=89) A2 (n=96) A3 (n=70) Amostra Total (n=255) Sinais e sintomas Primários n % n % n % n %
Desvio de Septo 13 14,6 18 18,8 16 22,9 47 18,4
Hipertrofia de Cornetos
23 25,8 34 35,4 15 21,4 72 28,2
Ronco Noturno 49 55,1 49 51,0 31 44,3 129 50,6
Hipertrofia dasTonsilas Faríngeas 3, 4 18 20,2 19 19,8 13 18,6 50 19,6
Hipertrofia dasTonsilas Palatinas 3, 4 21 23,6 21 21,9 7 10,0 49 19,2
Ausentes 22 24,7 26 27,1 24 34,3 72 28,2
A1 – amamentação por menos de três meses A2 – amamentação estendendo-se do terceiro mês até o final do oitavo mês A3 – amamentação por nove meses ou mais
Gráfico 5.2 - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “primários”, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero masculino
Resultados 63
Tabela 5.2.1 - Análise estatística comparativa das prevalências dos sinais e sintomas respiratórios primários, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero masculino
A1xA2 A1xA3 A2xA3 Sinais e sintomas Primários p or p or p or
Desvio de Septo 0,452 1,35 0,184 1,73 0,518 1,28
Hipertrofia de Cornetos 0,160 1,57 0,518 0,78 0,053 0,50
Ronco Noturno 0,585 0,85 0,178 0,65 0,390 0,76
Hipertrofia dasTonsilas Faríngeas 3, 4
0,941 0,97 0,794 0,90 0,844 0,92
Hipertrofia dasTonsilas Palatinas 3, 4
0,780 0,91 0,030* 0,36 0,049* 0,40
Ausentes 0,714 1,13 0,188 1,59 0,319 1,40
A1 – amamentação por menos de três meses A2 – amamentação estendendo-se do terceiro mês até o final do oitavo mês A3 – amamentação por nove meses ou mais * estatisticamente significante para p<0,05 or=odds ratio (razão de chances)
Com relação as tonsilas palatinas graus 3 e 4, ao analisar conjuntamente as
Tabelas 5.2 e 5.2.1 e gráfico 5.2 para o gênero masculino, nota-se uma diferença
estatisticamente significante entre os grupos A1xA3, com razão de chances 2,8
(1/0,36) vezes maior para as crianças amamentadas por menos de três meses, em
relação àquelas amamentadas por nove meses ou mais. Por sua vez, na
comparação entre os grupos A2xA3, as tonsilas palatinas graus 3 e 4 exibiram uma
razão de chances de 2,5 (1/0,40) vezes maior para as crianças amamentadas por
um período menor que nove meses, em ralação àquelas amamentadas por um
período entre três e oito meses.
Resultados 64
Tabela 5.3 - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “primários”, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero feminino
A1 (n=90) A2 (n=98) A3 (n=62) Amostra Total (n=250) Sinais e sintomas Primários n % n % n % n %
Desvio de Septo 28 31,1 16 16,3 4 6,5 48 19,2
Hipertrofia de Cornetos 28 31,1 26 26,5 14 22,6 68 27,2
Ronco Noturno 40 44,4 46 46,9 24 38,7 110 44,0
Hipertrofia dasTonsilas Faríngeas 3, 4
22 24,4 13 13,3 9 14,5 44 17,6
Hipertrofia dasTonsilas Palatinas 3, 4
19 21,1 14 14,3 6 9,7 39 15,6
Ausentes 22 24,4 31 31,6 29 46,8 82 32,8
A1 – amamentação por menos de três meses A2 – amamentação estendendo-se do terceiro mês até o final do oitavo mês A3 – amamentação por nove meses ou mais
Gráfico 5.3 - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “primários”, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero feminino
Resultados 65
Tabela 5.3.1 - Análise estatística comparativa das prevalências dos sinais e sintomas respiratórios primários, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero feminino
A1xA2 A1xA3 A2xA3 Sinais e sintomas Primários p or p or p or
Desvio de Septo 0,018* 0,43 0,001* 0,15 0,075 0,35
Hipertrofia de Cornetos 0,488 0,80 0,249 0,65 0,574 0,81
Ronco Noturno 0,732 1,11 0,482 0,79 0,307 0,71
Hipertrofia dasTonsilas Faríngeas 3, 4
0,052 0,47 0,139 0,52 0,823 1,11
Hipertrofia dasTonsilas Palatinas 3, 4
0,222 0,62 0,068 0,40 0,393 0,64
Ausentes 0,275 1,43 0,005* 2,72 0,055 1,90
A1 – amamentação por menos de três meses A2 – amamentação estendendo-se do terceiro mês até o final do oitavo mês A3 – amamentação por nove meses ou mais * estatisticamente significante para p<0,05 or = odds ratio (razão de chances)
Analisando as Tabelas 5.3 e 5.3.1, em conjunto com o gráfico 5.3, verifica-se
uma diferença estatisticamente significante para a prevalência do desvio de septo,
no gênero feminino, sendo que entre os grupos A1xA2 a razão de chances foi 2,3
(1/0,43), maior para as crianças amamentadas por um período menor que três
meses, comparadas com as crianças amamentadas por mais que nove meses.
Porém entre os grupos A1xA3 a razão de chances revelou-se 6,7 (1/ 0,15) vezes
maior para o grupo de crianças amamentadas por menos de três meses,
comparadas com aquelas amamentadas por um período igual ou maior que nove
meses.
Para a ausência das características primárias, observa-se diferença
significante apenas entre os grupos A1xA3. O grupo A3 exibiu uma razão de
chances 2,7 vezes maior em relação ao A1.
Resultados 66
Tabela 5.4 - Análise estatística do dimorfismo entre os gêneros quanto às prevalências dos sinais e sintomas respiratórios primários, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito
A1fxA1m A2fxA2m A3fxA3m Sinais e sintomas Primários p or p or p Or
Desvio de Septo 0,010* 2,64 0,657 0,85 0,014* 0,23
Hipertrofia de Cornetos 0,435 1,30 0,182 0,66 0,873 1,07
Ronco Noturno 0,156 0,65 0,568 0,85 0,517 0,79
Hipertrofia dasTonsilas Faríngeas 3, 4
0,499 1,28 0,223 0,62 0,534 0,74
Hipertrofia dasTonsilas Palatinas 3, 4
0,690 0,87 0,172 0,60 0,951 0,96
Ausentes 0,966 0,99 0,487 1,25 0,145 1,68
A1 – amamentação por menos de três meses A2 – amamentação estendendo-se do terceiro mês até o final do oitavo mês A3 – amamentação por nove meses ou mais * estatisticamente significante para p<0,05 m=masculino e f=feminino or=odds ratio (razão de chances)
Para o desvio de septo, a tabela 5.4, revela uma diferença significante, entre
os gêneros, nos grupos A1e A3. Nota-se que a razão de chances foi 2,6 vezes maior
para o gênero feminino no grupo A1, havendo uma inversão desse padrão no grupo
A3, pois o gênero masculino exibiu uma razão de chances 4,3 (1/ 0,23) vezes maior
em relação ao feminino.
Resultados 67
5.2 Análises descritivas e estatísticas referentes às prevalências dos sinais e sintomas respiratórios “secundários”, de acordo com o tempo de aleitamento exclusivamente ao peito, na amostra total, assim como para os gêneros masculino e feminino (Tabelas 5.5, 5.5.1, 5.6, 5.6.1, 5.7, 5.7.1), incluindo também o dimorfismo entre ambos (Tabela 5.8)
Tabela 5.5 - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “secundários”, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, na amostra total
A1 (n=179) A2 (n=194) A3 (n=132) Amostra Total
(n=505) Sinais e sintomas Secundários
n % n % n % n %
Respiração Bucal 90 50,3 99 51,0 53 40,2 242 47,9
Boca aberta ao dormir 100 55,9 102 52,6 55 41,7 257
50,9
Babar no travesseiro 72 40,2 96 49,5 43 32,6 211 41,8
Sono agitado 76 42,5 72 37,1 53 40,2 201 39,8
Gripes frequentes 93 52,0 99 51,0 54 40,9 246
48,7
Coriza frequente 20 11,2 23 11,9 6 4,5 49 9,7
Espirros frequentes 6 3,4 10 5,2 9 6,8 25 5,0
Rinite alérgica 52 29,1 60 30,9 34 25,8 146 28,9
Ausência de
selamento labial 131 73,2 127 65,5 81 61,4 339 67,1
Ressecamento labial 27 15,1 25 12,9 23 17,4 75 14,9
Palidez nas
mucosas nasais 35 19,6 29 14,9 24 18,2 88 17,4
Secreção Hialina 12 6,7 6 3,1 5 3,8 23 4,6
Tonsilas Palatinas 1 e 2 98 54,7 104 53,6 38 28,8 240 47,5
Tonsilas Faríngeas 1 e 2
95 53,1 96 49,5 46 34,8 237 46,9
A1 – amamentação por menos de três meses A2 – amamentação estendendo-se do terceiro mês até o final do oitavo mês A3 – amamentação por nove meses ou mais
Resultados 68
Gráfico 5.4a - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “secundários”, relatadas em anamnese, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, na amostra total
Gráfico 5.4b - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “secundários”, observadas em exame clínico, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, na amostra total
Resultados 69
Tabela 5.5.1 - Análise estatística comparativa das prevalências dos sinais e sintomas respiratórios secundários em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito na amostra total
A1xA2 A1xA3 A2xA3 Sinais e sintomas Secundários p or p or p Or
Respiração Bucal 0,885 1,03 0,077 0,66 0,054 0,64
Boca aberta ao dormir
0,524 0,88 0,014* 0,56 0,053 0,64
Babar no travesseiro 0,073 1,46 0,168 0,72 0,003* 0,49
Sono agitado 0,292 0,80 0,683 0,91 0,580 1,14
Gripes 0,858 0,96 0,054 0,64 0,073 0,66
Coriza 0,837 1,07 0,043* 0,38 0,028* 0,35
Espirros 0,394 1,57 0,167 2,11 0,530 1,35
Rinite Alérgica 0,693 1,09 0,521 0,85 0,312 0,77
Ausência de
selamento labial 0,107 0,69 0,028* 0,58 0,450 0,84
Ressecamento labial 0,541 0,83 0,579 1,19 0,258 1,43
Palidez na Mucosa Nasal
0,240 0,72 0,761 0,91 0,438 1,26
Secreção Hialina 0,112 0,44 0,270 0,55 0,733 1,23
Tonsilas Palatinas 1 e 2
0,825 0,96 0,000* 0,33 0,000* 0,35
Tonsilas Faríngeas 1 e 2
0,489 0,87 0,002* 0,47 0,009* 0,55
A1 – amamentação por menos de três meses A2 – amamentação estendendo-se do terceiro mês até o final do oitavo mês A3 – amamentação por nove meses ou mais * estatisticamente significante para p<0,05 or = odds ratio (razão de chances)
Com relação à amostra total, a análise conjunta das Tabelas 5.5 e 5.5.1,
assim como dos gráficos 5.4a e 5.4b, demonstra que não ocorreram diferenças
estatisticamente significantes entre os grupos A1xA2, para nenhuma das
características respiratórias “secundárias” avaliadas neste estudo. Contudo, para a
característica “boca aberta ao dormir”, nota-se diferença significante apenas entre os
grupos A1xA3, com uma razão de chances 1,8(1/ 0,56) vez maior para o grupo A1,
enquanto que a comparação entre A2xA3 revelou diferença apenas para a
Resultados 70
prevalência de “babar no travesseiro”, conduzindo a uma razão de chances duas
vezes maior para o grupo A2.
Para a prevalência de coriza, observam-se diferenças significantes entre os
grupos A1xA3, evidenciando uma razão de chances, respectivamente, 2,6 (1/ 38) e
2,8(1/ 0,35) vezes maiores para o grupo A1 e A2.
Quanto à ausência de selamento labial, houve diferença apenas entre A1xA3,
sendo que a razão de chances foi 1,7 (1/ 0,58) vez maior para o grupo amamentado
por menos de três meses.
No que tange à prevalência de tonsilas palatinas nos graus1 e 2, verificam-se
diferenças significantes entre os grupos A1xA3 e A2xA3, com razão de chances 3,0
(1/ 0.33) e 2,8(1/ 0.35) vezes maiores para os grupos A1 e A2, respectivamente,
quando comparados ao grupo A3.
Finalmente, para tonsilas faríngeas graus 1 e 2, também foram observadas
diferenças significantes entre A1x A3 e A2xA3. Em relação às crianças
amamentadas por nove meses ou mais (A3), aquelas que receberam amamentação
por menos de três meses (A1) exibiram uma razão de chances 2,1(1/.047) vezes
maior de apresentar o problema. De modo similar, o grupo de crianças
amamentadas por três a oito meses (A2), revelou uma razão de chances 1,8 (1/0.55)
vezes maiores, em relação ao grupo A1.
Resultados 71
Tabela 5.6 - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “secundários”, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero masculino
A1 (n=89) A2 (n=96) A3 (n=70) Amostra Masc.
(n=255) Sinais e sintomas Secundários
n % n % n % n %
Respiração Bucal 54 60,7 49 51,0 28 40,0 131 51,4
Boca aberta ao dormir
58 65,2 54 56,3 28 40,0 140 54,9
Babar no travesseiro
37 41,6 45 46,9 21 30,0 103 40,4
Sono agitado 38 42,7 34 35,4 35 50,0 107 42,0
Gripes 49 55,1 50 52,1 27 38,6 126 49,4
Coriza 10 11,2 10 10,4 3 4,3 23 9,0
Espirros 4 4,5 2 2,1 6 8,6 12 4,7
Rinite Alérgica 26 29,2 27 28,1 19 27,1 72 28,2
Ausência de
Sel. labial 57 64,0 66 68,8 44 62,9 167 65,5
Ressecamento labial
19 21,3 15 15,6 12 17,1 46 18,0
Palidez na Mucosa Nasal
16 18,0 14 14,6 10 14,3 40 15,7
Secreção Hialina 6 6,7 4 4,2 4 5,7 14 5,5
Tonsilas Palatinas 1 e 2
49 55,1 55 57,3 34 48,6 138 54,1
Tonsilas Faríngeas 1 e 2
48 53,9 48 50,0 27 38,6 123 48,2
A1 – amamentação por menos de três meses A2 – amamentação estendendo-se do terceiro mês até o final do oitavo mês A3 – amamentação por nove meses ou mais
Resultados 72
Gráfico 5.5a - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “secundários”, relatadas na anamnese, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero masculino.
Gráfico 5.5b - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “secundários”, observadas em exames clínicos, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero masculino
Resultados 73
Tabela 5.6.1 - Análise estatística comparativa das prevalências dos sinais e sintomas respiratórios secundários, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero masculino
A1xA2 A1xA3 A2xA3 Sinais e sintomas Secundários p or p or p Or
Respiração Bucal 0,188 0,68 0,010* 0,43 0,160 0,64
Boca aberta ao dormir 0,216 0,69 0,002* 0,36 0,040* 0,52
Babar no travesseiro 0,468 1,24 0,134 0,60 0,029* 0,49
Sono agitado 0,311 0,74 0,359 1,34 0,061 1,82
Gripes 0,685 0,89 0,040* 0,51 0,086 0,58
Coriza 0,858 0,92 0,126 0,35 0,159 0,39
Espirros 0,366 0,45 0,301 1,99 0,075 4,41
Rinite 0,870 0,95 0,774 0,90 0,889 0,95
Ausência de
selamento labial 0,498 1,24 0,877 0,95 0,428 0,77
Ressecamento labial 0,317 0,68 0,507 0,76 0,794 1,12
Palidez na Mucosa 0,532 0,78 0,533 0,76 0,957 0,98
Secreção Hialina 0,443 0,60 0,791 0,84 0,647 1,39
Tonsilas Palatinas 1 e 2
0,759 0,42 0,417 0,77 0,267 0,70
Tonsilas Faríngeas 1 e 2
0,593 0,85 0,055 0,54 0,145 0,63
A1 – amamentação por menos de três meses A2 – amamentação estendendo-se do terceiro mês até o final do oitavo mês A3 – amamentação por nove meses ou mais * estatisticamente significante para p<0,05 Or=odds ratio (razão de chances).
Pela análise das Tabelas 5.6 e 5.6.1, juntamente com os gráficos 5.5a e 5.5b,
referentes apenas ao gênero masculino, constata-se a ocorrência de diferenças
estatisticamente significantes entre os grupos A1xA3 somente para as prevalências
das seguintes características relatadas na anamnese: respiração bucal, boca aberta
ao dormir e ocorrência de gripes frequentes. As razões de chances foram,
respectivamente, 2,3 (1/ 0,43), 2,8 (1/ 0,36) e 2 (1/ 0,51) vezes maiores para o grupo
A1 em relação ao A3.
Resultados 74
Por sua vez, a comparação entre os grupos A2xA3 revelou diferenças
significantes apenas para “boca aberta ao dormir” e “babar no travesseiro”, com
razões de chances, respectivamente, 1,9 (1/0,52) e 2 (1/0,49) vezes maiores para o
grupo A2.
Resultados 75
Tabela 5.7 - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “secundários”, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero feminino
A1 (n=90) A2 (n=98) A3 (n=62) Amostra Fem.
(n=250) Sinais e sintomas Secundários
n % n % n % n %
Respiração Bucal 36 40,0 50 51,0 25 40,3 111 44,4
Boca aberta ao dormir
42 46,7 48 49,0 27 43,5 117 46,8
Babar no travesseiro
35 38,9 51 52,0 22 35,5 108 43,2
Sono agitado 38 42,2 38 38,8 18 29,0 94 37,6
Gripes frequentes 44 48,9 49 50,0 27 43,5 120 48,0
Coriza frequentes 10 11,1 13 13,3 3 4,8 26 10,4
Espirros frequentes 2 2,2 8 8,2 3 4,8 13 5,2
Rinite alérgica 26 28,9 33 33,7 15 24,2 74 29,6
Ausência de
selamento labial 74 82,2 61 62,2 37 59,7 172 68,8
Ressecamento labial
8 8,9 10 10,2 11 17,7 29 11,6
Palidez na Mucosa 19 21,1 15 15,3 14 22,6 48 19,2
Secreção Hialina 6 6,7 2 2,0 1 1,6 9 3,6
Tonsilas Palatinas 1,2
49 54,4 49 50,0 24 38,7 122 48,8
Tonsilas Faríngeas 1,2
47 52,2 48 49,0 19 30,6 114 45,6
A1 – amamentação por menos de três meses A2 – amamentação estendendo-se do terceiro mês até o final do oitavo mês A3 – amamentação por nove meses ou mais
Resultados 76
Gráfico 5.6a - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “secundários”,relatadas em anamnese em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero feminino
Gráfico 5.6b - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “secundários”, observadas em exames clínicos, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero feminino
Resultados 77
Tabela 5.7.1 - Análise estatística comparativa das prevalências dos sinais e sintomas respiratórios secundários, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero feminino
A1x2 A1xA3 A2xA3 Sinais e sintomas Secundários p or p or p Or
Respiração Bucal 0,131 1,56 0,968 1,01 0,187 0,65
Boca aberta ao dormir 0,751 1,10 0,704 0,88 0,503 0,80
Babar no travesseiro 0,071 1,71 0,670 0,86 0,042* 0,51
Sono agitado 0,631 0,87 0,099 0,56 0,209 0,65
Gripes 0,879 1,05 0,517 0,81 0,426 0,77
Coriza 0,653 1,22 0,186 0,41 0,096 0,33
Espirros 0,090 3,91 0,386 2,24 0,423 0,57
Rinite 0,480 1,25 0,522 0,79 0,204 0,63
Ausência de
selamento labial 0,003* 0,36 0,000* 0,15 0,003* 0,41
Ressecamento 0,760 1,16 0,500 1,39 0,700 1,20
Palidez na Mucosa 0,303 0,68 0,304 0,67 0,986 0,99
Secreção Hialina 0,138 0,29 0,086 0,15 0,604 0,53
Tonsilas Palatinas 1 e 2 0,542 0,84 0,000* 0,30 0,001* 0,35
Tonsilas Faríngeas 1 e 2 0,657 0,88 0,000* 0,24 0,000* 0,27
A1 – amamentação por menos de três meses A2 – amamentação estendendo-se do terceiro mês até o final do oitavo mês A3 – amamentação por nove meses ou mais * estatisticamente significante para p<0,05 or = odds ratio (razão de chances).
A análise das Tabelas 5.7 e 5.7.1 e dos gráficos 5.6a e 5.6b referentes ao
gênero feminino, demonstra a existência de diferença estatisticamente significante
entre os grupos A2xA3 exclusivamente para a característica “babar no travesseiro”,
revelando uma razão de chances duas (1/ 0,51) vezes maior de apresentar este
sinal clínico nas crianças amamentadas por um período estendendo-se do início do
terceiro mês até o final do oitavo, em relação às crianças amamentadas por nove
meses ou mais.
Resultados 78
Percebe-se também que para a ausência de selamento labial, houve entre os
grupos A1xA2, conduzindo a uma razão de chances de 2,7 (1/0.36) vezes maior no
grupo amamentado por menos de três meses, em relação às crianças amamentadas
por três a oito meses.
Além disso, no grupo A1xA3, também houve diferenças estatisticamente
significantes para Tonsilas faríngeas graus 1 e 2 com uma razão de chances 4,1
(1/0,24), Tonsilas Palatinas graus 1 e 2 com razão de chances de 3,3 (1/0,30) e
ausência de selamento labial, na razão de chances de 6,7 (1/0.15) maior para o
grupo de crianças amamentadas por menos de três meses, comparadas com as
crianças amamentadas por nove meses ou mais.
A comparação entre os grupos A2xA3, para as Tonsilas faríngeas graus 1 e 2,
evidenciou uma razão de chances 3,7(1/0,27) vezes maior para o grupo A2. Deste
modo, o exame realizado por meio de nasofibroscopia apontou resultados melhores
para as crianças amamentadas por nove meses ou mais, comparadas com aquelas
amamentadas do terceiro mês até o final do oitavo mês.
Resultados 79
Tabela 5.8 - Análise estatística do dimorfismo entre os gêneros, quanto às prevalências dos sinais e sintomas respiratórios secundários, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito
A1fxA1m A2fxA2m A3fxA3m Sinais e sintomas Secundários p or p or p or
Respiração Bucal 0,006* 0,43 0,998 1,00 0,970 1,01
Boca aberta ao dormir 0,013* 0,47 0,311 0,75 0,680 1,16
Babar no travesseiro 0,714 0,89 0,472 1,23 0,503 1,28
Sono agitado 0,949 0,98 0,628 1,15 0,015* 0,41
Gripes 0,409 0,78 0,772 0,92 0,562 1,23
Coriza 0,979 0,99 0,540 1,32 0,879 1,14
Espirros 0,408 0,48 0,075 4,18 0,402 0,54
Rinite 0,962 0,98 0,404 1,30 0,699 0,86
Ausência de
selamento labial 0,007* 2,60 0,341 0,75 0,708 0,87
Ressecamento 0,024* 0,36 0,263 0,61 0,928 1,04
Palidez na Mucosa 0,597 1,22 0,888 1,06 0,221 1,75
Secreção Hialina 0,984 0,99 0,402 0,48 0,248 0,27
Tonsilas Palatinas 1 e 2 0,934 0,98 0,309 0,75 0,255 0,67
Tonsilas Faríngeas 1 e 2 0,819 0,93 0,887 0,96 0,341 0,70
A1 – amamentação por menos de três meses A2 – amamentação estendendo-se do terceiro mês até o final do oitavo mês A3 – amamentação por nove meses ou mais * estatisticamente significante para p<0,05 o r = odds ratio (razão de chances).
Com relação ao dimorfismo entre os gêneros, a Tabela 5.8 evidencia a
existência de diferenças estatisticamente significantes, no grupo A1, para as
seguintes características: respiração bucal, boca aberta ao dormir, ausência de
selamento labial e ressecamento labial. Os relatos maternos de respiração bucal
conduziram a uma razão de chances 2,3 (1/ 0,43) vezes maiores para o gênero
masculino, em relação ao feminino. Por sua vez, a característica “boca aberta ao
dormir” foi apontada com uma razão de chances 2,1 (1/0,47) vezes maior para o
gênero masculino.
Resultados 80
No que se refere à ausência de selamento labial, observa-se uma razão de
chances 2,6 maior para o gênero feminino e ressecamento da mucosa labial.
Além disso, o grupo A3 exibiu uma razão de chances 2,4 vezes maior para o
gênero masculino, com relação ao sono agitado, conforme relatos maternos.
Resultados 81
5.3 Análises descritivas e estatísticas referentes às prevalências dos padrões respiratórios, de acordo com o tempo de aleitamento exclusivamente ao peito, na amostra total, assim como para os gêneros masculino e feminino (Tabelas 5.9, 5.9.1, 5.10, 5.10.1, 5.11, 5.11.1), incluindo também o dimorfismo entre eles (Tabela 5.12)
Tabela 5.9 - Prevalência do padrão respiratório em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, na amostra total
A1
(n=179)
A2
(n=194)
A3
(n=132) Amostra Total (n=505)
Padrão Respiratório
n % n % n % n %
Bucal 130 72,6 131 67,5 70 53,0 331 65,5
Misto 41 22,9 48 24,7 43 32,6 132 26,1
Nasal 8 4,5 15 7,7 19 14,4 42 8,3
A1 – amamentação por menos de três meses A2 – amamentação estendendo-se do terceiro mês até o final do oitavo mês A3 – amamentação por nove meses ou mais
Gráfico 5.7 - Prevalência do padrão respiratório em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, na amostra total
Resultados 82
Tabela 5.9.1 - Análise estatística comparativa do padrão respiratórios e os períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, na amostra total
A1xA2 A1xA3 A2xA3 Padrão Respiratório
p or p P or p
Bucal 0,283 0,78 0,000* 0,43 0,009* 0,54
Misto 0,678 1,11 0,059 1,63 0,123 1,47
Nasal 0,196 1,79 0,004* 3,59 0,057 2,01
A1 – amamentação por menos de três meses A2 – amamentação estendendo-se do terceiro mês até o final do oitavo mês A3 – amamentação por nove meses ou mais * estatisticamente significante para p<0,05 or= odds ratio (razão de chances).
Para a tendência de padrão respiratório bucal, a tabela 5.9.1e gráfico 5.7,
referente a amostra total, evidencia razões de chances maiores nas comparações
A1xA2 e A2xA3, com valores respectivamente de 2,3 (1/ 0,43) e de 1,8 (1/ 0,54
Para a tendência ao padrão respiratório nasal, a comparação A1xA3
evidencia diferença significante, sendo que as crianças amamentadas por um
período menor que três meses, exibiram uma razão de chances 3,6 vezes maior em
relação às crianças amamentadas por um período maior ou igual que nove meses.
Tabela 5.10 - Prevalência do padrão respiratório em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero masculino
A1
(n=89)
A2
(n=96)
A3
(n=70)
Amostra Total
(n=255) Padrão Respiratório
n % n % N % n %
Bucal 65 73,0 69 71,0 39 55,7 173 67,8
Misto 19 21,3 20 20,8 22 31,4 61 23,9
Nasal 5 5,6 7 7,3 9 12,9 21 8,2
A1 – amamentação por menos de três meses A2 – amamentação estendendo-se do terceiro mês até o final do oitavo mês A3 – amamentação por nove meses ou mais
Resultados 83
Gráfico 5.8 - Prevalência do padrão respiratório em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero masculino Tabela 5.10.1 - Análise estatística comparativa do padrão respiratórios e os períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero masculino
A1xA2 A1xA3 A2xA3 Padrão Respiratório
p or p p or p
Bucal 0,860 0,94 0,024* 0,46 0,032* 0,49
Misto 0,932 0,15 0,151 1,69 0,123 1,74
Nasal 0,645 1,32 0,119 2,48 0,236 1,88
A1 – amamentação por menos de três meses A2 – amamentação estendendo-se do terceiro mês até o final do oitavo mês A3 – amamentação por nove meses ou mais * estatisticamente significante para p<0,05 or = odds ratio (razão de chances).
Quanto a respiração bucal, as tabelas 5.10 e 5.10.1, indicam uma razão de
chances 2,2 (1/0,46) maior para apresentar esta tendência, em relação às crianças
amamentadas por nove meses ou mais. De modo similar, a comparação A2xA3,
Resultados 84
revela que o grupo A2 apresentou uma razão de chances de 2 vezes (1/0,49) maior,
em relação ao A3.
Tabela 5.11 - Prevalência do padrão respiratório em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero feminino
A1
(n=90)
A2
(n=98)
A3
(n=62) Amostra Total (n=250)
Padrão Respiratório
n % n % n % n %
Bucal 65 72,2 62 63,3 31 50,0 158 63,2
Misto 22 24,4 28 28,6 21 33,9 71 28,4
Nasal 3 3,3 8 8,2 10 16,1 21 8,4
A1 – amamentação por menos de três meses A2 – amamentação estendendo-se do terceiro mês até o final do oitavo mês A3 – amamentação por nove meses ou mais
Gráfico 5.9 - Prevalência do padrão respiratório em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero feminino
Resultados 85
Tabela 5.11.1 - Análise estatística comparativa do padrão respiratórios e os períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero feminino
A1xA2 A1xA3 A2xA3 Padrão Respiratório
p or p p or p
Respirador Bucal 0,191 0,66 0,006* 0,38 0,099 0,58
Respirador Misto 0,523 1,24 0,206 1,58 0,479 1,28
Respirador Nasal 0,172 2,58 0,012* 5,58 0,127 2,16
A1 – amamentação por menos de três meses A2 – amamentação estendendo-se do terceiro mês até o final do oitavo mês A3 – amamentação por nove meses ou mais * estatisticamente significante para p<0,05 or = odds ratio (razão de chances).
Na comparação A1xA3, observa-se que a tendência para a respiração bucal,
no gênero feminino, exibiu uma razão de chances 2,6 (1/0,38) vezes maior para as
crianças que foram amamentadas por menos de três, em relação àquelas que foram
amamentadas por um período igual ou maior que nove meses. Além disso, para as
crianças que foram amamentadas por um período igual ou superior a nove meses,
constatou-se uma razão de chances 5,6 vezes para o padrão nasal, em relação as
crianças amamentadas por menos de três meses.
Tabela 5.12 - Análise estatística do dimorfismo entre os gêneros, quanto às prevalências dos sinais e sintomas respiratórios “secundárias¨, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito
A1fxA1m A2fxA2m A3fxA3m Padrão Respiratório
p or p p or p
Bucal 0,903 0,96 0,201 0,67 0,512 0,79
Misto 0,622 1,19 0,213 1,52 0,765 1,12
Nasal 0,464 0,58 0,820 1,13 0,594 1,30
A1 – amamentação por menos de três meses A2 – amamentação estendendo-se do terceiro mês até o final do oitavo mês A3 – amamentação por nove meses ou mais * estatisticamente significante para p<0,05 or = odds ratio (razão de chances).
Na Tabela 5.12, observa-se que não houve dimorfismo entre os gêneros
analisados, nos três intervalos de amamentação (A1, A2 e A3).
6 DISCUSSÃO
87
6 DISCUSSÃO
Para melhor compreensão, este capítulo será dividido em tópicos, abordando
itens como a amostra estudada, os métodos empregados para a coleta e análise de
dados, erro do método e as comparações entre os resultados observados neste
estudo e os dados encontrados na literatura, bem como as considerações finais.
6.1 Considerações sobre a amostra estudada
Neste estudo foram avaliadas 505 crianças brasileiras, sendo que a
distribuição quanto ao gênero, dentro de cada faixa etária, foi relativamente
homogênea (Tabela 4.1).
A amostra empregada englobou um número superior de crianças
leucodermas (64,6%), comparativamente a uma participação dos grupos de
feodermas/melanodermas (34,0%) e xantodermas (1,4%). Este fato reflete a grande
miscigenação da população brasileira, merecendo destaque também a dificuldade
para a caracterização dos grupos étnicos. Contudo, estes aspectos não constituíram
objetivos de análise nesta pesquisa e, além disso, não devem ter exercido
repercussões importantes nos resultados, pois não se pretendia estimar diferenças
nas prevalências dos padrões respiratórios entre os grupos étnicos/raciais, mas sim
a influência da amamentação sobre a respiração. Considerando-se alguns estudos
realizados com este mesmo objetivo (Quadro 6.1), verifica-se a existência de poucas
investigações científicas nesta área. Além disto, dentre os estudos incluídos nessa
tabela, apenas o atual e o de Trawitzky et al. (2005) empregaram a nasofibroscopia
como a metodologia principal.
Discussão 88
Quadro 6.1 - Compilação de alguns estudos que avaliaram a relação entre o tempo de amamentação e o padrão respiratório.
Amostra (n) Autoria Ano
505 Silva, Scavone, Paccini-Silva, Pirana 2011
427 Ferreira e Toledo 1997
100 Leite et al. 1990
100 Souza e Castro 2007
62 Trawitzki et al. 2005
É importante destacar a dificuldade para a realização de estudos desta
natureza, fato que pode ser constatado analisando-se a taxa de resposta dos
questionários enviados aos responsáveis. Nesta pesquisa, foram encaminhados
aproximadamente 1000 questionários, sendo que apenas 50,5% retornaram
adequadamente respondidos ou satisfizeram os critérios de inclusão.
Convém ainda salientar que Mocellin et al.(2000), Lima et al. (2005), bem
como Frasson et al. (2006) realizaram exames de nasofibroscopia, porém sem fazer
correlações com amamentação.
6.2 Considerações sobre a metodologia
Para que os resultados alcançassem validade científica, os métodos
empregados para a coleta e análise dos dados foram estudados e elaborados
minuciosamente.
A autorização dos pais, por meio da assinatura do termo de consentimento
livre e esclarecido, foi fundamental para a realização de todo o estudo. Com este
propósito, foi enviada uma carta de apresentação aos pais, informando-os a respeito
da pesquisa, sua importância e seus objetivos. Nesta etapa, todos os procedimentos
Discussão 89
seguiram as normas adotadas pela Comissão de Ética em Pesquisa da
Universidade Cidade de São Paulo, UNICID, conforme o documento de aprovação
anexado neste trabalho de pesquisa (Anexo).
Visando interferir o mínimo possível nas atividades escolares das crianças,
todos os exames clínicos e de nasofibroscopia foram realizados nas dependências
das escolas, com as crianças comodamente sentadas e algumas acompanhadas
pelos pais ou professores. Durante a realização do exame clínico, a utilização de
materiais descartáveis e esterilizados, assim como a paramentação dos
examinadores foi obedecida, respeitando-se as normas de biossegurança.
Nesta pesquisa, a metodologia selecionada foi bastante abrangente e
minuciosa. Em uma primeira etapa, as mães responderam a questionários
detalhados versando sobre os detalhes do aleitamento infantil, incluindo informações
quanto ao seu tipo, ou seja, aleitamento exclusivamente por métodos artificiais
(madeira, copinhos ou colheres), aleitamento misto ou amamentação exclusiva. É
importante esclarecer que a Organização Mundial de Saúde (OMS) classifica a
amamentação exclusiva como aquela em que o bebê recebe apenas leite materno,
excluindo totalmente quaisquer outros alimentos líquidos, sólidos ou semi-sólidos,
com exceção apenas de medicamentos. Contudo, nesta investigação o termo
“amamentação exclusiva” é utilizado para descrever o aleitamento realizado
exclusivamente ao peito, sem a utilização combinada de nenhum outro método
artificial.
Quanto à duração da amamentação exclusiva, os critérios da OMS
recomendam que, tanto quanto possível, ela seja praticada nos seis primeiros
meses de vida do bebê, sendo que após esse período já pode ser iniciada a
introdução gradativa de outros líquidos e alimentos. Todavia, nesta segunda fase, é
Discussão 90
importante que as mães procurem manter a amamentação simultaneamente, de
preferência, até os dois anos de idade.
Além da pesquisa sobre o histórico do aleitamento infantil, nos questionários
as mães também informaram diversos aspectos importantes sobre o padrão
respiratório das crianças, incluindo: ronco noturno, respiração bucal, boca aberta ao
dormir, babar no travesseiro, sono agitado, gripes, coriza, espirros e rinite alérgica.
Prosseguindo na investigação do padrão respiratório das crianças, foram
realizados os exames clínicos preliminares, pesquisando-se ausência ou presença
de selamento labial e ressecamento da mucosa dos lábios. Logo em seguida,
procedeu-se ao exame intrabucal, com o objetivo de determinar o grau de hipertrofia
das tonsilas palatinas.
Dando sequência aos exames anteriores, foi realizada a rinoscopia anterior,
com o propósito de avaliar o septo nasal, a coloração das mucosas nasais, a
presença ou ausência de secreções hialinas, bem como o tamanho dos cornetos
nasais.
Finalmente, com o objetivo de aprofundar o estudo otorrinolaringológico, foi
realizado o exame por nasolaringofaringofibroscopia, no qual é possível analisar
com maior fidedignidade as cavidades nasais, a nasofaringe e a orofaringe.
Conforme discutido no item 6.1, além da presente pesquisa, somente o estudo de
Trawitzky et al. (2005) também empregou a nasofibroscopia para analisar a relação
entre o padrão respiratório e a duração da amamentação. Todavia, o estudo anterior
englobou uma amostra relativamente pequena, de apenas 62 crianças, enquanto
que a atual pesquisa englobou 505 crianças, tornando-a a mais ampla já obtida com
este propósito.
Discussão 91
Além da nasofibroscopia, diversos outros exames complementares poderiam
ter sido utilizados, tais como as telerradiografias, as radiografias do “cavum”,
ressonância magnética, tomografias computadorizadas, rinomanometria acústica,
dentre outros. Dentre os métodos anteriores, aqueles que utilizam raios-X não
poderiam ser selecionados, tendo em vista que seria considerada antiética a sua
utilização em crianças que não estivessem passando por procedimentos
diagnósticos específicos para a realização de tratamentos subsequentes. Quanto à
ressonância magnética e a rinomanometria, eles não fornecem informações tão
amplas e detalhadas quanto às nasofibroscopias.
Neste estudo, a classificação do padrão respiratório não foi efetuada somente
com base na avaliação clínica da passagem do ar pelas narinas, pela boca, ou por
ambas, pois esta avaliação seria muito simplista e pouco fidedigna, considerando-se
que esta condição poderia ser apenas momentânea, no dia da consulta ou num
pequeno período de tempo, em virtude de diversos motivos, tais como gripes ou
resfriados presentes no momento da avaliação, alterações climáticas e manifestação
casual de outros problemas afetando as vias aéreas, tais como rinites e sinusites.
Visando superar as limitações anteriormente descritas, optou-se pela coleta
de um conjunto minucioso de características, as quais foram classificadas em
“primárias” e “secundárias”.
Neste estudo, as características “primárias” foram definidas como aquelas
com maior potencial para definir o padrão respiratório ou a tendência respiratória
preponderante, tais como, o desvio do septo nasal, a hipertrofias dos cornetos, a
presença de hipertrofia das tonsilas faríngeas e palatinas nos graus 3 e 4 e,
finalmente, o relato de ronco noturno pelas mães. Dentre estas cinco características,
a avaliação das tonsilas faríngeas foi realizada exclusivamente por meio da
Discussão 92
nasofibroscopia, enquanto que para o diagnóstico do desvio do septo nasal, da
hipertrofia dos cornetos e da hipertrofia das tonsilas palatinas, utilizou-se também a
rinoscopia anterior.
Muito embora não haja nenhuma classificação consensual disponível na
atualidade para a classificação cientificamente segura do padrão respiratório
predominante, nesta pesquisa considerou-se que a tendência respiratória
predominantemente nasal somente poderia ser aplicada às crianças que não
apresentassem nenhuma das características anteriores.
Por sua vez, as características “secundárias” foram definidas como aquelas
que não exercessem, isoladamente, uma influência decisiva no estabelecimento da
tendência respiratória preponderante. Muitas destas características foram obtidas
por meio dos relatos das mães das crianças, incluindo aspectos variados, tais como,
a percepção materna de respiração bucal, presença de boca aberta ao dormir, babar
no travesseiro, sono agitado, gripes, resfriados e coriza frequentes, juntamente com
relatos de rinite alérgica. Logicamente, estes aspectos são muito difíceis de serem
comprovados pelos pesquisadores e, além disso, razoavelmente subjetivos. Em
acréscimo a estas características “secundárias”, também foram incluídos aspectos
observados nas avaliações clínicas, tais como o selamento labial, o ressecamento
dos lábios, a palidez das mucosas nasais, a presença de secreções nasais hialinas
e o diagnóstico de tonsilas palatinas nos graus 1 e 2.
Com base nos aspectos anteriores, a tendência respiratória
predominantemente bucal foi aplicada exclusivamente às crianças que exibissem
pelo menos duas características “primárias”, ou então, apenas uma característica
“primária” associada a três ou mais “secundárias”.
Discussão 93
A tendência respiratória mista foi aplicada às crianças que não se
enquadrassem nos critérios estabelecidos para a inserção no grupo dos
respiradores nasais ou bucais, ou seja, apresentando, no máximo, uma
característica “primária” e até duas “secundárias”.
Naturalmente, esta metodologia de classificação da tendência respiratória
preponderante ainda merecerá avaliações científicas adicionais, visando seu
aperfeiçoamento gradativo. De qualquer modo, considerando-se que os critérios de
classificação adotados nesta pesquisa foram absolutamente iguais para todos os
pacientes, é lícito inferir que os resultados finais da pesquisa não serão afetados por
este modo de classificação, pois mais uma vez deve ser ressaltado que a finalidade
precípua deste trabalho não foi quantificar as prevalências dos padrões respiratórios
nasal, misto e bucal, mas sim investigar a relação entre a duração da amamentação
e o perfil respiratório das crianças.
Para que esta metodologia pudesse ser ainda mais precisa, o ideal seria a
realização de um acompanhamento longitudinal das crianças, preferencialmente
desde o nascimento até faixas etárias mais avançadas, de acordo com os objetivos
centrais de cada investigação. Aplicando-se a metodologia longitudinal seria
possível diagnosticar as variações no padrão respiratório ao longo dos anos.
Todavia, a literatura científica ainda não dispõe de trabalhos desta natureza, o que
pode ser facilmente explicado devido às dificuldades inerentes aos mesmos.
6.3 Erro do método
Em levantamentos epidemiológicos, é de grande importância que as
confiabilidade nas avaliações clínicas efetuadas pelos pesquisadores e nas
Discussão 94
respostas obtidas nos questionários seja cientificamente avaliada. Nesta pesquisa,
decorrido um intervalo mínimo de 60 dias em relação às primeiras avaliações, vinte
casos foram aleatoriamente selecionados para a realização de uma segunda
avaliação clínica, juntamente com uma segunda coleta de questionários respondidos
pelas mães destas mesmas crianças.
A comparação dos resultados obtidos nos dois momentos de avaliação
demonstraram, para as respostas fornecidas pelas mães, índices de concordância
perfeitos para a maioria dos itens, excetuando-se os relatos referentes à presença
de respiração bucal, boca aberta ao dormir, gripes, resfriados, espirros e/ou coriza
frequentes. Todavia os itens anteriores também apresentaram índices de
concordância muito bons, superiores a 0,8.
Com relação aos exames clínicos, apenas foi possível analisar a
confiabilidade dos diagnósticos referentes ao selamento labial, ao ressecamento ou
não das mucosas labiais, presença de secreção nasal hialina e grau de hipertrofia
das tonsilas palatinas. Para todos estes aspectos os coeficientes de concordância
foram perfeitos (K=1).
Quanto à nasofibroscopia, considerou-se melhor não efetuar um segundo
exame, tendo em vista a sua maior complexidade, o que poderia levar a um
desconforto inconveniente para as crianças, principalmente se for considerada a
pequena idade das mesmas.
Discussão 95
6.4 Discussão sobre os principais resultados deste estudo
6.4.1 Características primárias
Com relação a estas variáveis, a Tabela 5.1.1, referente à amostra total,
demonstrou que o tempo de amamentação exerceu uma influência estatisticamente
significante apenas sobre a prevalência da hipertrofia das tonsilas palatinas nos
graus 3 e 4, bem como na ausência conjunta de todas as cinco características
“primárias” avaliadas neste estudo (desvio de septo, hipertrofia de cornetos, ronco
noturno e hipertrofia dos tonsilas palatinas e faríngeas nos graus 3 e 4 ).
No grupo A1 a prevalência das tonsilas palatinas foi de 22,3%, decrescendo
para 18% no grupo A2 e, posteriormente, para 9,8% no grupo A3. Sendo que na
literatura alguns autores fazem correlação com as tonsilas palatinas somente em
relação ao seu desenvolvimento e tamanhos (DIAMOND, 1980; MARTINS et
al.,1989; WECKX E WECKX, 1995; MOCELLIN et al., 2000; CARVALHO, 2003;
DIFRANCESCO, 2004; VALERA et al., 2005). Estes resultados demonstraram que
as crianças amamentadas por mais de nove meses apresentaram um risco muito
menor de apresentarem hipertrofia das tonsilas palatinas nos graus 3 e 4 (odds ratio
= 2), em relação às crianças amamentadas por menos de três meses. Este fato
também foi verificado em relação às crianças amamentadas por um período de três
a oito meses, com um razão de chances 2,6 vezes maior para o desenvolvimento
deste problema, quando comparadas às crianças amamentadas por nove meses ou
mais. Contudo, não foram constatadas diferenças estatisticamente significantes
entre os grupos A1 e A2.
Analisando-se estes resultados frente aos disponíveis na literatura científica,
verifica-se que poucas pesquisas avaliaram este aspecto, sendo que os resultados
Discussão 96
tiveram diferentes condutas de estudos, enquanto neste trabalho correlacionamos o
tempo de amamentação e padrão respiratório, os outros trabalhos citados
anteriormente relacionaram tamanhos de tonsilas palatinas com os sintomas ou
sinais clínicos de características respiratórias, como: respiração bucal, vedamento
labial, ronco, crescimento crânio facial, entre outros.
6.4.2 Características secundárias
Com relação às características “secundárias” referente à amostra total,
conforme a Tabela 5.5.1, demonstrou que o tempo de amamentação exerceu uma
influência estatisticamente significante na prevalência de boca aberta ao dormir,
babar no travesseiro, coriza frequente, ausência de selamento labial, tonsilas
palatinas bem como tonsilas faríngeas, entre as demais características avaliadas
nesta tabela (respiração bucal, sono agitado, gripes, espirros, rinite alérgica,
ressecamento labial, palidez na mucosa nasal e secreção hialina ). No grupo A2 a
prevalência de boca aberta ao dormir foi de 52,6%, decrescendo para 41,7% no
grupo A3, corroborando na literatura com os seguintes autores que relacionaram
com amamentação (LEITE et al.,1999; TRAWITZKI et al., 2005) e ainda outros
estudos não relacionados com amamentação (WECKX E WECKX, 1995). Estes
resultados demonstraram que as crianças amamentadas por mais de nove meses
apresentaram um risco muito menor de apresentarem boca aberta ao dormir (odds
ratio = 1,8) em relação às crianças amamentadas por menos de nove meses. Com
relação ao babar no travesseiro, verificamos uma relação significante (p = 0,003),
coriza (p = 0,043), ausência de selamento labial (p = 0.028), tonsilas palatinas (p =
0,000), estes resultados mostraram ainda que a amamentação por mais de nove
meses influenciou de forma significativa na redução destas características
Discussão 97
(BARBIERO EF, et al., 2007; TRAWITZKI et al., 2005). Finalmente com relação a
característica das faríngeas pode-se observar que a relação estatística foi muito
significante (p = 0,002), apresentando também (odds ration = 2,2 e 2) para as
crianças amamentadas por mais de nove meses, comparadas as crianças do grupo
A1 e A3 respectivamente, no entanto na literatura encontra-se trabalhos somente
relacionados as tonsilas faríngeas (RICKETTS, 1968; LINDER-ARINSON, 1970;
LINDER-ARINSON, 1974; HANDELMAN e OSBORNE, 1976; DIAMOND, 1980;
WOODSIDE,1991; SANTOS e PINTO 1993; WECKS e WECKX, 1995; TROTMAN et
al.,1997; ENLOW, 1998; FUJIKI e ROSSATO; 1999; SANNOMIYA, 2005;
DIFRANCESCO, 2006; SANTOS PINTO, 2006). Beraldin et al., 2009 realizaram
estudo de coorte contemporâneo longitudinal, aplicando questionário específico a
pais ou responsáveis, para avaliar a qualidade de vida de 75 crianças submetidas à
adenotonsilectomia. Em relação à tonsila faríngea 33 pacientes (45%) e outros 42
(55%) tinham respectivamente obstruções entre 50-75% e 75-100% da nasofaringe
visualizada pela radiografia do cavum. Após exame físico, sete pacientes (10%)
apresentavam obstrução grau II da orofaringe, 12 (15%) obstrução grau III e 56
(75%) obstrução grau IV. O questionário avaliou seis domínios relacionados à
hiperplasia de tonsila faríngea e palatina: sofrimento físico (1), distúrbios do sono (2),
problemas de fala e deglutição (3), desconforto emocional (4), limitação das
atividades físicas (5) e preocupação dos pais ou responsáveis com o ronco da
criança (6). A melhora na qualidade de vida ocorreu em 100% das crianças
6.4.3 Padrão Respiratório
Com relação a estas variáveis, a Tabela 5.10.1, referente à amostra total,
demonstrou que o tempo de amamentação exerceu uma influência estatisticamente
Discussão 98
significante apenas sobre a prevalência de Respiração Bucal, indicam uma razão de
chances 2,2 vezes maior para apresentar esta tendência, em relação as crianças
amamentadas por mais de nove meses, de modo similar, a comparação A2 e A3,
revela que o grupo A2 apresentou uma razão de chances 2 vezes maior em relação
a A3. Neste estudo a prevalência do padrão respiratório bucal foi de 65,5%, Felcar et
al., em 2010, realizaram estudo transversal com 496 crianças de 6 a 11 anos onde a
prevalência de RB foi de 56,8%, não havendo diferença significativa entre
gêneros.Identificaram as variáveis: baba, qualidade do sono e ronco como fatores
que predizem a ocorrência da Respiração Bucal. Crianças que babam têm 1,93 de
chance a mais de apresentar Respiração Bucal e as que roncam, têm 3,49 de
chance a mais de também serem Respiração Bucal. Entretanto, dormir bem esteve
associado negativamente à Respiração Bucal. No estudo transversal e
observacional, realizado por Menezes et al., em 2006 composto por uma amostra de
236 crianças inscritas no Projeto Santo Amaro, Recife/PE, a prevalência de escolar
portador de RB foi de 53,3% sem diferença significativa entre gêneros.A pesquisa
realizada por Cardoso e Rodrigues, numa amostra de 20 crianças de 7 a 10 anos do
Programa de Promoção de Saúde Bucal desenvolvido no Hospital Estadual do Rio
de Janeiro, a prevalência de respiradores predominantemente bucais foi de 90%,
contra 10% que respiram predominantemente pelo nariz. Contrariando estudos, esta
amostra não apresentou pacientes com Respiração mista, identificada por Queluz
em 2000 como a mais frequente. Na identificação do fluxo respiratório nasal pelo
espelho de Glatzel, observou-se que 55% das crianças apresentaram fluxo nasal
simétrico, enquanto 25% apresentaram o fluxo respiratório maior do lado direito e
20% maior no lado esquerdo. Numa amostra de 55 escolares da rede estadual de
Curitiba/PR, entre 11 e 14 anos, avaliados por Saga e cols. no “Estudo Comparativo
Discussão 99
da Morfologia Craniofacial entre Respiradores Predominantemente Nasais e Bucais
na Maloclusão Classe II, divisão 1 de Angle”, 30 indivíduos (54,55%) foram
classificados como Respiradores Predominantemente Nasais, correspondente a
contra 25 indivíduos (45,45%) como Respiradores Predominantemente Bucais.
6.5 Considerações finais
Como se observa no gráfico 6.1, alguns trabalhos relaciona a amamentação
com problemas respiratórios, diagnosticados com nasofibroscopia e também
relacionam a amamentação com problemas respiratórios com outros exames, como
oroscopia, radiografias laterais, exames clínicos otorrinolaringológicos, entre outros.
Na revisão de literatura, observa-se que apenas cinco trabalhos conseguiram
associar o tempo de amamentação com problemas respiratórios com diagnósticos
mais fidedignos que é a nasofibroscopia. Analisando a literatura, constata-se que é
o primeiro trabalho brasileiro que relaciona o tempo de amamentação exclusiva com
a prevalência de problemas respiratórios e aleitamento misto e problemas
respiratórios. Com esta pesquisa, espera-se contribuir com dados científicos que
propiciem estímulos à amamentação exclusiva, que além de fortalecer o elo
emocional mãe e filho, também auxilia na prevenção de doenças respiratórias,
fortalecendo ainda o crescimento e o desenvolvimento do complexo craniofacial,
com harmonia e saúde.
7 CONCLUSÕES
101
7 CONCLUSÕES
De acordo com a metodologia empregada e com base nos resultados obtidos,
foi possível concluir:
7.1 quanto aos cinco sinais e sintomas respiratórias primárias avaliadas, a amostra
total revelou as seguintes prevalências: ronco noturno (47,3%), hipertrofia dos
cornetos nasais (27,7%), desvio do septo nasal (18,8%), tonsilas faríngeas
graus 3 e 4 (18,6%) e hipertrofia tonsilas palatinas graus 3 e 4 (17,4%). Além
disso, a ausência de todas as características anteriores foi constatada em
30,5% da amostra. Observou-se dimorfismo entre os gêneros apenas para a
prevalência do desvio do septo nasal, revelando-se maior para o gênero
feminino, no grupo amamentado por menos de três meses (A1), porém menor
no grupo amamentado por nove meses ou mais (A3);
7.2 com relação aos quatorze sinais e sintomas respiratórias “secundárias”
avaliadas, a amostra total exibiu as seguintes prevalências: ausência de
selamento labial (67,1%), boca aberta ao dormir (50,9%), gripes frequentes
(48,7%), respiração bucal relatada pelas mães (47,9%), tonsilas palatinas graus
1 e 2 (47,5%), tonsilas faríngeas graus 1 e 2 (46,9%), babar no travesseiro
(41,8%), sono agitado (39,8%), rinite alérgica (28,9%), palidez nas mucosas
nasais (17,4%), ressecamento labial (14,9%), coriza frequente (9,7%), espirros
frequentes (5%) e secreção nasal hialina (4,6%). Quanto ao dimorfismo entre
os gêneros, o feminino exibiu prevalências maiores para a respiração bucal
informada pelas mães, para os relatos de boca aberta ao dormir e de sono
agitado, assim como para o diagnóstico de ressecamento labial, nas crianças
amamentadas por menos de três meses (A1). Por outro lado, o gênero
Conclusões 102
masculino revelou maior prevalência para a ausência de selamento labial,
exclusivamente no grupo amamentado por nove meses ou mais (A3);
7.3 no que tange às tendências respiratórias preponderantemente bucais, mistas
ou nasais, a amostra total revelou prevalências de, respectivamente, 65,5%,
26,1% e 8,3%. Nenhuma destas tendências exibiu dimorfismo entre os
gêneros;
7.4 para a influência do tempo de amamentação, excluindo totalmente a utilização
de mamadeiras:
7.4.1 na prevalência das características respiratórias “primárias”, as crianças
amamentadas por nove meses ou mais (A3), comparadas àquelas
amamentadas por menos de três meses (A1), ou por três a oito meses
(A2), exibiram redução na prevalência das tonsilas palatinas nos graus 3
e 4, na amostra total e no gênero masculino. Para o gênero feminino,
esta redução manifestou-se apenas para o desvio de septo nasal,
comparando-se A1 com A3 e A1 com A2. Finalmente, no que toca à
ausência de quaisquer das características “primárias” avaliadas,
observa-se elevação de prevalência no grupo A3 , em relação aos
grupos A1 e A2, apenas para a amostra total e o gênero feminino;
7.4.2 na prevalência das características respiratórias “secundárias”, as
crianças amamentadas por nove meses ou mais (A3), em relação
àquelas amamentadas por menos de três meses (A1), ou por três a oito
meses (A2), demonstraram redução na prevalência das tonsilas
faríngeas e palatinas, nos graus 1 e 2, tanto na amostra total como no
gênero feminino. De modo similar, verificou-se redução nos relatos de
coriza nasal, somente para a amostra total, assim como para a
Conclusões 103
informação de boca aberta ao dormir, para o gênero masculino (A3<A1 e
A3<A2) e para a amostra total (A3<A1). A ausência de selamento labial
manifestou menor prevalência nos grupos A2 e A3, em relação ao grupo
A1, no gênero feminino. Este aspecto também foi constatado para a
amostra total, na comparação de A3 com A1. Para os relatos maternos
de respiração bucal e de gripes frequentes, foram observadas
prevalências menores somente para os meninos amamentados por mais
de nove meses (A3), em relação ao grupo amamentado por menos de
três meses (A1). No que concerne aos relatos de babar no travesseiro,
houve menor prevalência para o grupo A3, em relação ao A2, na
amostra total e no gênero feminino;
7.4.3 houve comprovação estatística para uma relação inversamente
proporcional entre o tempo de amamentação e a prevalência da
tendência respiratória predominantemente bucal, para a amostra total
(p=0,000), assim como para os gêneros masculino (p=0,024) e feminino
(p=0,006). As crianças amamentadas por menos de três meses
revelaram, aproximadamente, 2,3 vezes maior chance de exibir
tendência para o padrão respiratório bucal, em relação ao grupo
amamentado por mais de nove meses. Além disso, neste último grupo, a
tendência para o padrão nasal manifestou-se com maior frequência na
amostra total e no gênero feminino, com razões de chances de 3,6 e 5,6
vezes maiores, respectivamente. Finalmente, verificou-se que as
crianças amamentadas por três a oito meses também demonstraram
maior tendência para o para o padrão respiratório bucal, com razões de
Conclusões 104
chances 1,8 e 2 vezes maiores, para a amostra total e para o gênero
masculino, respectivamente.
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ANEXOS
Anexos 115
ANEXO A
APÊNDICES
Apêndices 117
APÊNDICE A - AUTORIZAÇÃO DOS PAIS PARA A REALIZAÇÃO DE AVALIAÇÕES
Número de Identificação da criança:_________
Curso de Odontologia
Disciplina de Ortodontia
Senhores pais,
Os hábitos bucais inadequados, tais como a respiração bucal, o uso prolongado de chupeta,
mamadeira e a sucção de dedo podem provocar alterações nos arcos dentários, na fala e na saúde
geral das crianças. Por isso, nós, médicos e cirurgiões-dentistas, gostaríamos de examinar seu(sua)
filho(a). Somente após a coleta de informações e a realização de exames clínicos específicos,
poderemos orientá-los a prevenir e tratar precocemente essas alterações.
Com o objetivo de fazer um diagnóstico dos problemas causados pela respiração e hábitos bucais
inadequados, a equipe da Disciplina de Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo está
realizando um trabalho nas escolas públicas de educação infantil, na cidade de Pouso Alegre - MG.
Nosso trabalho envolverá:
1. A autorização dos pais para a realização de avaliações odontológicas e
otorrinolaringológicas de seus filhos. Juntamente com a autorização, as mães deverão
responder a um questionário sobre temas relacionados à saúde geral e bucal de seus filhos,
além de outras questões relacionadas aos pais das crianças.
2. Avaliações odontológicas e ortodônticas de seus filhos;
3. Exames otorrinolaringológicos para avaliação das condições respiratórias das crianças,
utilizando o nasofibroscópio;
4. Envio de uma carta-resposta aos pais com o diagnóstico das condições de saúde bucal e
respiratória de seus filhos;
5. Plantão para o esclarecimento de dúvidas com um dentista especialista em Ortodontia,
todas as segundas-feiras no período da tarde, das 14:30h às 16:00h, na clínica Ortopress,
na cidade de Pouso Alegre.
Levando em consideração a importância deste trabalho para a saúde bucal e respiratória das
crianças, solicitamos sua autorização por escrito, para que possamos realizar os exames
odontológicos e otorrinolaringológicos em seu (sua) filho(a).
Eu, _________________________________________, R.G. __________________, autorizo a
realização dos exames médicos e odontológicos em meu (minha) filho (a), pela equipe da
Disciplina de Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo.
Pouso Alegre, _____ de ______________ de 2008
Assinatura: _____________________________
Apêndices 118
ANEXO B – QUESTIONÁRIO PARA A PESQUISA
Número de Identificação da criança:_________
Curso de Odontologia
Disciplina de Ortodontia
QUESTIONÁRIO PARA A PESQUISA DO HISTÓRICO DE SAÚDE GERAL E BUCAL DAS CRIANÇAS
IDENTIFICAÇÃO E INFORMAÇÕES GERAIS SOBRE A FAMÍLIA
1. Nome completo do(a) filho(a): __________________________________________
2. Sexo ( ) M ( ) F
3. Quem está respondendo a este questionário?
( ) A mãe ( ) O pai ( ) Outro responsável (grau de parentesco)__________
4. Seu filho(a) é adotivo(a)? ( ) Sim ( ) Não
5. Idade: ________
6. Data de nascimento: ___/___/______
7. Cor da pele segundo a classificação do examinador (Vide Apêndice C):
( ) branca ( ) parda ( ) negra ( ) amarela ( ) outra. Qual?______________
8. Cor da pele segundo a declaração da mãe:
( ) branca ( ) parda ( ) negra ( ) amarela ( ) outra. Qual?______________
9. Escola: _______________________________________________________________
( ) particular ( ) municipal ( ) estadual
10. Professora: ______________________________________________________
11. Sala: _________________________ Telefone da escola: ____________________
12. Período: ( ) Matutino ( ) Intermediário ( ) Vespertino
13. Nome do pai: _____________________________________________________
Grau de escolaridade:---------------------------------------------------------------------
14. Nome da mãe: ____________________________________________________
Grau de escolaridade:______________________________________________
15. Endereço residencial:______________________________________________ Cidade:__________________Estado:______Bairro:__________________CEP:_________ Telefone: (___)________________ Telefone para recados: (___)_______________
16. Número de filhos: _______
17. Ordem de nascimento da criança: ( )primogênito ( )segundo ( )terceiro ( )quarto ( )quinto ( )outro________
Apêndices 119
INFORMAÇÕES SOBRE A SAÚDE DA CRIANÇA E A PRESENÇA DE HÁBITOS
1. Seu filho está com algum problema de saúde no momento?
( ) Sim.
Qual(is)?___________________________________________________________
( ) Não, mas já teve anteriormente. Qual(is)?____________________________________
( ) Não, nunca teve nenhum problema.
2. Seu(sua) filho(a) está em tratamento médico, atualmente?
( ) Sim. Qual o motivo? _____________________________________________
( ) Não.
3. Caso seu filho não esteja em tratamento médico agora, ele já realizou algum tratamento
médico anteriormente?
( ) Sim. Qual(is) o(s)
motivo(s)?_______________________________________________
( ) Não.
4. Seu filho já passou por alguma internação hospitalar?
( ) Sim.
Motivo(s):__________________________________________________________
Quando?___________________________________________________________
( ) Não, nunca.
5. Seu filho está tomando algum medicamento no momento?
( ) Sim.
Qual(is)?___________________________________________________________
Motivo:____________________________________________________________
( ) Não no momento, mas já tomou. Qual(is)____________________________________
Motivo:________________________________________ Quando?_______________
( ) Não, nunca tomou medicamentos.
6. Seu filho tem alergias?
( ) Sim. Quais os fatores que a desencadeiam?
( )poeira ( )alimentos ( )medicamentos ( )pêlos de animais
( )outros. Quais?________________________________________________
( ) Não. ( ) Não sei responder.
Apêndices 120
7. Seu(sua) filho(a) está em tratamento fonoaudiológico?
( ) Sim. Por que? ________________________________________________________
( ) Não, nunca esteve.
( ) Não neste momento , mas já esteve em tratamento. Quando?____________________
8. Seu(sua) filho(a) está em tratamento ortodôntico?
( ) Sim. Por que? __________________________________________________
( ) Não, nunca esteve.
( ) Não neste momento, mas já esteve. Quando?__________ Porquê?________________
9. Assinale com um X o(s) problema(s) que seu(sua) filho(a) apresenta:
( ) Deficiência visual
( ) Deficiência auditiva
( ) Deficiência mental
( ) Fissura labial ou lábio-palatina
( ) Uma síndrome. Qual? ____________________________________________
( ) Não apresenta estes problemas.
10. Seu(sua) filho(a) já sofreu algum acidente ou traumatismo na região da boca ou da
face?
( ) Sim. Quando? _________________. Houve alguma conseqüência?_______________
__________________________________________________________.
( ) Não
11. Você se recorda do peso do seu(sua) filho(a) ao nascimento?
( ) Sim. Qual?__________________________
( ) Não.
12. Você se recorda qual foi o tamanho do seu(sua) filho(a) ao nascimento?
( ) Sim. Qual?__________________________
( ) Não.
13. Durante a gestação, a mãe, por acaso, fez uso de:
( ) Bebidas alcoólicas
( ) Fumo
( ) Drogas. Quais?_________________________________________________________
( ) Medicamentos. Quais?___________________________________________________
Apêndices 121
14. A mãe da criança ou alguém fuma em sua casa?
( ) Não. Nunca ninguém fumou.
( ) Não, mas já houve fumantes em casa. Quem?_________________________________
( )
Sim.Quem?_____________________________________________________________
Quantos cigarros por dia?______________________________
15. A mãe da criança fumou durante os primeiros 12 meses de vida de seu filho?
( ) Sim. ( ) Não.
16. A mãe da criança está com algum problema de saúde crônico?
( ) Não.
( ) Sim. Qual(is)? ( )diabetes ( )pressão alta ( )problemas do coração
( )outros:____________________ Quando você descobriu o problema?__________
17. A mãe da criança apresentou algum problema de saúde durante a gravidez?
( ) Sim.
Qual(is)?__________________________________________________________
( ) Não.
18. Seu(sua) filho(a) foi amamentado(a) no peito?
( ) Sim ( ) Não
19. Se seu(sua) filho(a) mamou no peito, com quantos meses de idade ele(a) desmamou?
( ) Com menos de 3 meses
( ) Ele(a) tinha entre 3 e 6 meses
( ) Ele(a) tinha entre 6 e 9 meses
( ) Ele(a) tinha entre 9 e 12 meses (entre 9 meses e 1 ano)
( ) Com mais de 12 meses (com mais de 1 ano)
( ) Não me lembro.
( ) Ele(a) ainda mama no peito
20. Qual foi o motivo pelo qual seu filho parou de mamar no peito?__________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Apêndices 122
21. Se a criança mamou no peito, a alimentação foi complementada com alguma outra
coisa?
( ) Mamadeiras. A partir de quantos meses?____________________________________
Com o que? ( ) água ( ) chá ( ) sucos ( ) leite ( ) fórmulas industrializadas
( ) Sopas ou comidas caseiras. A partir de quantos meses? ______________________
( ) Papas prontas. A partir de quantos meses? ________________
( ) Não necessitou de alimentação complementar.
22. Seu(sua) filho(a) foi ou ainda é amamentado(a) somente com mamadeira?
( ) Sim
( ) Não, nunca usou mamadeira.
23. Se a criança usa ou usou mamadeira, responda:
Com quantos meses começou a usar? ______. Quando parou de usar? _________
Quantas mamadeiras por dia até 1 ano de idade? ______
Quantas mamadeiras por dia até os 2 anos de idade? ______
Quantas mamadeiras por dia até os 3 anos de idade? ______
Quantas mamadeiras por dia até os 4 anos de idade? ______
Quantas mamadeiras por dia até os 5 anos de idade? ______
Quantas mamadeiras por dia até os 6 anos de idade? ______
24. Seu(sua) filho(a) chupa chupeta?
( ) Sim, ainda chupa chupeta.
Com quantos meses começou a chupar chupeta?_______
( ) Não, nunca chupou chupeta.
( ) Não. Já chupou chupeta, mas parou.
Com que idade parou? ________. Que idade ele(a) tinha quando começou a chupar
chupeta?________
25. Quanto tempo seu(sua) filho(a) chupa ou chupava a chupeta?
( ) O dia todo
( ) Às vezes. Quando? ______________________________________________
( ) Só para dormir
Ele(a) dorme ou dormia a noite inteira chupando a chupeta? ( ) Sim ( ) Não
Apêndices 123
26. Se seu(sua) filho(a) chupa ou chupou chupeta, qual o tipo?
( ) Chupeta comum
( ) Chupeta ortodôntica
( ) Chupetas comum e ortodôntica
27. Seu(sua) filho(a) chupa dedo?
( ) Sim, ele ainda chupa dedo.
Com quantos meses começou a chupar dedo?________
( ) Não, nunca chupou dedo.
( ) Não. Já chupou dedo, mas parou.
Com que idade parou? ________. Que idade ele(a) tinha quando começou a chupar
dedo? ________
28. Quanto tempo seu(sua) filho(a) chupa ou chupava o(s) dedo(s)?
( ) O dia todo
( ) Às vezes. Quando? ______________________________________________
( ) Só para dormir
29.Ele(a) dorme ou dormia a noite inteira chupando o(s) dedo(s)? ( ) Sim ( ) Não
com que idade iniciou o hábito? __________
30. Seu(sua) filho(a) respira pela boca?
( ) Sim, o dia todo.
( ) Sim, mas somente à noite.
( ) Sim, mas às vezes também respira pelo nariz.
( ) Não, respira somente pelo nariz.
( ) Não sei.
31. A criança já respirou pela boca?
( ) Sim. Até que idade? _______. Qual o motivo?
_________________________________________________________________________
( ) Não, nunca respirou pela boca.
( ) Não sei.
32. A criança dorme de boca aberta?
( ) Sim ( ) Não
33. Seu filho baba no travesseiro à noite, enquanto dorme?
( ) Sim ( ) Não
Apêndices 124
34. A criança ronca?
( ) Sim ( ) Não
36. A criança tem sono agitado?
( ) Sim ( ) Não
37. Seu(sua) filho(a) tem gripes ou resfriados freqüentes?
( ) Sim. Quantas vezes por ano? _______________
( ) Não.
38. Seu filho apresenta o nariz escorrendo com frequência?
( ) Sim, constantemente. Qual o motivo?_______________________________________
( ) Sim, algumas vezes. Qual o motivo?_______________________________________
( ) Não, raramente.
( ) Não sei responder.
39. Seu filho espirra com muita frequência?
( ) Sim, constantemente. Qual o motivo?_______________________________________
( ) Sim, algumas vezes. Qual o motivo?_______________________________________
( ) Não, raramente.
( ) Não sei responder.
40. Seu(sua) filho(a) tem rinite alérgica?
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei o que é isso.
41. Seu filho tem sinusite?
( ) Sim, tem no momento.
( ) Não, nunca teve.
( ) Não tem agora, mas já teve. Quando?_______________________________________
( ) Não sei o que é isso.
42. Seu(sua) filho(a) teve ou tem amigdalite (garganta inflamada) com freqüência?
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei o que é isso.
Apêndices 125
43. Seu(sua) filho(a) já retirou as amígdalas?
( ) Sim. Com que idade?___________________
( ) Não
( ) Não sei o que é isso.
44. Seu(sua) filho(a) tem adenóides?
( ) Sim
( ) Não
( ) Já teve, mas foi operado(a). Com que idade?___________________
( ) Não sei o que é isso.
45. Você já levou a criança a um médico otorrinolaringologista?
( ) Sim. Por que?
______________________________________Quando?_____________
( ) Não.
46. Seu(sua) filho(a) tem bronquite ou asma?
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei.
47. Seu(sua) filho(a) tem dores de cabeça frequentes?
( ) Não
( ) Ao levantar
( ) À noite
( ) Durante as refeições
( ) Durante o dia
48. Seu(sua) filho(a) range os dentes?
( ) Não
( ) Somente durante a noite
( ) Somente durante o dia
49. Os pais têm ou tiveram problemas respiratórios?
( ) Não.
( ) Sim. Qual(is)?
Pai:_______________________________________________________
Mãe:______________________________________________________
Apêndices 126
50. A partir de que idade seu filho começou a freqüentar creches ou escolas infantis?
( ) Com menos de 6 meses.
( ) Entre 6 e 12 meses. ( ) Entre 12 e 24 meses.
( ) Entre 24 e 36 meses. ( ) Com mais de 3 anos.
TODA A EQUIPE DA DISCIPLINA DE ORTODONTIA DA UNIVERSIDADE
CIDADE DE SÃO PAULO AGRADECE SUA VALIOSA
COLABORAÇÃO!
Apêndices 127
APÊNDICE C - ANAMNESE OTORRINOLARINGOLÓGICA PRELIMINAR
Número de identificação da criança:_________
Curso de Odontologia
Disciplina de Ortodontia
ANAMNESE OTORRINOLARINGOLÓGICA PRELIMINAR
1) A criança tem alergia a medicamentos ou anestésicos? ( ) Sim. A quais?___________________________________________ ( ) Não. ( ) Não sei.
2) A criança está tomando algum medicamento atualmente?
( ) Sim. Qual(is)?__________________________________________ ( ) Não.
3) A criança tomou algum medicamento nos últimos 30 dias?
( ) Sim. Especifique: ( ) Anti-histamínicos ( ) Corticosteróides ( ) Broncodilatadores ( ) Outros:________________________________________ Qual o motivo?__________________________________________ ( ) Não.
4) A criança está com gripe ou resfriado no momento?
( ) Sim. ( ) Não.
5) A criança apresentou gripe ou resfriado nos últimos sete dias?
( ) Sim.
( ) Não.
Apêndices 128
APÊNDICE D – AVALIAÇÃO CLÍNICA OTORRINOLARINGOLÓGICA
Número de identificação da criança:_________
Curso de Odontologia
Disciplina de Ortodontia
AVALIAÇÃO CLÍNICA OTORRINOLARINGOLÓGICA
*Caso não tenha sido possível realizar as avaliações clínicas, especifique os motivos: ( ) Criança não compareceu. ( ) Criança resfriada ou gripada ( ) Criança não permitiu a realização do exame ( ) Outros motivos. Quais?______________________________________________
6) EXAME FACIAL
Características faciais presentes: ( ) Face alongada ( ) Aumento da AFAI ( ) Olhos caídos ( ) Olheiras ( ) Narinas estreitas ( ) Ausência de selamento labial ( ) Lábios ressecados ( ) Lábio superior estreito (fino) ( ) Lábio inferior evertido ( ) Assimetria facial ( ) Desequilíbrio nas proporções entre os terços faciais verticais ( ) Retrusão mandibular ( ) Redução do ângulo nasolabial
7) RINOSCOPIA ANTERIOR
( ) Mucosa rósea ( ) Mucosa Pálida ( ) Mucosa Hiperemiada ( ) Secreção Hialina ( ) Secreção Purulenta ( ) Cornetos Hipertróficos ( ) Cornetos Normotróficos ( ) Tumorações
Apêndices 129
8) EXAME INTRABUCAL
Características presentes:
( ) Tonsilas palatinas Grau 1 – Obstrução até 25% ( ) Tonsilas palatinas Grau 2 – Obstrução até 26% a 50 % ( ) Tonsilas palatinas Grau 3 – Obstrução até 51% a 75% ( ) Tonsilas palatinas Grau 4 – Obstrução até 76% a 100%
Apêndices 130
APÊNDICE E – EXAME DE NASOFIBROLARINGOFARINGOSCOPIA Número de Identificação da criança:___________
Curso de Odontologia
Disciplina de Ortodontia
EXAME COMPLEMENTAR DE NASOFIBROLARINGOFARINGOSCOPIA
Caso não tenha sido possível realizar o exame, especifique o motivo: ( ) não comparecimento ( ) gripe ou resfriado ( ) resistência da criança ( ) outros. Quais?_______________________________________________
1) RINOSCOPIA ANTERIOR
( ) Septo Centrado ( ) Septo Desviado ( ) para direita ( ) para esquerda ( ) Mucosa rósea ( ) Mucosa Pálida ( ) Mucosa Hiperemiada ( ) Secreção Hialina ( ) Secreção Purulenta ( ) Cornetos Hipertróficos ( ) lado direito ( ) lado esquerdo ( ) Cornetos Normotróficos ( ) lado direito ( ) lado esquerdo ( ) Tumorações ( ) lado direito ( ) lado esquerdo
2) NASOFARINGE
( ) Ausência de obstrução ( ) Tonsilas faríngea Grau 1 – Obstrução até 25% ( ) Tonsilas faríngea Grau 2 – Obstrução até 26% a 50 % ( ) Tonsilas faríngea Grau 3 – Obstrução até 51% a 75% ( ) Tonsilas faríngea Grau 4 – Obstrução até 76% a 100%
( ) Tuba auditiva livre ( ) Tuba auditiva obstruída
3) OROFARINGE ( ) Ausência de obstrução ( ) Tonsilas palatinas Grau 1 – Obstrução até 25% ( ) Tonsilas palatinas Grau 2 – Obstrução até 26% a 50 % ( ) Tonsilas palatinas Grau 3 – Obstrução até 51% a 75% ( ) Tonsilas palatinas Grau 4 – Obstrução até 76% a 100%
Apêndices 131
APÊNDICE F – CARTA AOS PAIS
Curso de Odontologia
Disciplina de Ortodontia
CARTA AOS PAIS
Prezados Srs. Pais, Após a realização de avaliações clínicas odontológicas e
otorrinolaringológicos em seu(sua) filho(a) _________________________,
observamos a presença do(s) seguinte(s) problema(s):
1. ____________________________________________
2. ____________________________________________
3. ____________________________________________
Desse modo, aconselhamos que Vossa Senhoria entre
em contato com nossa equipe para maiores esclarecimentos,
ou procure unidades de saúde próximas à sua residência para
que sejam realizados novos exames e tratamento adequado.
Clínica Ortopress
Rua Monsenhor José Paulino, 535.
Centro, Pouso Alegre - MG.
Tel.: (35) 3422-9247