Cuidados Continuados: Realidade, Percurso e Mudança.

Cuidados Continuados: Realidade, Percurso eCuidados Continuados: Realidade, Percurso e MudançaMudança

Cuidados Continuados: Realidade, Percurso e Mudança

Sumário:

• O contexto da realidade portuguesa

• RNCCI. Projecto piloto da Região deSaúde de Lisboa e Vale do Tejo , U S Setentrional A

• Projecto de articulação Hospital /CSP – ECC, 2008

• Vivências

• Reflexão

Cuidados Continuados

• conjunto de intervenções de saúde que implicam uma relação de continuidade entre o destinatário de cuidados e uma determinada equipa de cuidados primários ou uma rede de serviços, através de uma referenciação e de um sistema de feed back, assente na comunicação entre serviços.

articulação comunicação


SEC XXSEC XX

Alteração

demográfica

✓ Envelhecimento da Envelhecimento da populaçãopopulação

↓ ↓ natalidadenatalidade

Alterações estrutura familiar e social

↑ ↑ da esperança de vidada esperança de vida

Alteração do padrão de morbilidade

✓ ✓ Doenças crónicas Doenças crónicas incapacitantesincapacitantes(cardio e cerebrovascular, oncológica, (cardio e cerebrovascular, oncológica, neurológica degenerativa, pp neurológica degenerativa, pp envelhecimento)envelhecimento)✓ Família nuclear Família nuclear reduzida/novasreduzida/novas Nova organização (recursos, disponibilidade)

✓ Frágeis rede de vizinhançaFrágeis rede de vizinhança


Sistema de Saúde inadequado em relação à adequação dos cuidados necessários às situações de dependência, numa sociedade em mudança

Requer respostas adequadas

e diversificadas


Conselho de Ministros ditou a Resolução nº 84/2005, de 7 de Abril de 2005. Pretende-se definir políticas integradas de saúde e segurança social, no Plano Nacional de Saúde: (2004-2009)

Princípios de estruturação dos cuidados de saúde às pessoas idosas e dependentes

Cria a Comissão Para o Desenvolvimento dos Cuidados de Saúde às Pessoas Idosas e às Pessoas em Situação de Dependência

Dec. Lei nº 281 de 8 de Nov. 2003

Rede Nacional de Cuidados Continuados

PLANO ONCOLÓGICO NACIONAL 2001-2005

PLANO NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS 2004 - 2010


1. Desenvolver acções mais próximasacções mais próximas

pessoas em situação de dependência

2. Ajustar ou criar respostas adequadascriar respostas adequadas à

diversidade que caracteriza o

envelhecimento e a diminuição de e a diminuição de

funcionalidadefuncionalidade

3. Investir no desenvolvimento de cuidados de saúde e de longa duração que garantam a qualidadequalidade, a equidade, e , a equidade, e sustentabilidadesustentabilidade dos sistemas dos sistemas

Politicas integradas de saúde

e segurança social



• Decreto-Lei n.º 101/2006, de 6 de Junho

RNCCI

tem como objectivo estratégico

garantir a prestação de cuidados continuados integrados de saúde e apoio social a pessoas que,

independentemente da idade, se encontrem em situação de dependência e necessitem deste tipo de cuidados,

contribuindo para a sua recuperação, reabilitação e reintegração.

RNCCI

tem como objectivo estratégico

garantir a prestação de cuidados continuados integrados de saúde e apoio social a pessoas que,

independentemente da idade, se encontrem em situação de dependência e necessitem deste tipo de cuidados,

contribuindo para a sua recuperação, reabilitação e reintegração.

Cuidados Continuados Integrados

Conjunto de intervenções sequenciais de saúde e/ou apoio social, decorrente de avaliação conjunta, centrada na recuperação global e entendida como um processo terapêutico e de apoio social, activo e contínuo, que visa promover a autonomia, melhorando a melhorando a funcionalidadefuncionalidade da pessoa em situação de dependência, através da reabilitação, readaptação e reinserção familiar e social.



Continuidade cuidados

ArticulaçãoArticulação

ProximidadeProximidade

Partilha/implicação

Eficiência e qualidade

Equidade de acesso/mobilidade

Humanizaçãoindividualização

AvaliaçãoIntegral

necessidades

Inter -disciplinaridade

Mudança na concepção da prestação de cuidados



fonte : “Experiências piloto 2006 – Coordenação Nacional p a Saúde das Pessoas Idosas e Cidadãos em Situação de dependência”

fonte : Relatório UMCCI 2007

Projecto experiência – piloto da Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo

Unidade de Saúde Setentrional AHospital de Santa Maria/H. Pulido ValenteCentros de Saúde (Alvalade, Benfica, Loures,

Lumiar, Odivelas, Pontinha)

20052005. Grupo de trabalho multidisciplinar, projecto. Divulgação/ Formação. Serviços piloto Início: Janeiro de 2006. Avaliação aos 6 meses

2007 / 20082007 / 2008

● Alargamento a todo o hospital para referenciação às Unidades da RNCCI

● Referenciação para Domicílios : Mantêm os Serviços piloto, como articulação.

Projecto de articulação Hospital /CSP – ECC, 2008

“Acompanhar a mudança, fazer o percurso, continuar a cuidar”

Implementar procedimentos facilitadores que promovam a Continuidade de Cuidados

Articulação/ Comunicação

Parceria /Partilha

Acompanhar/Apoiar/ Envolver

Avaliação das necessidades/Planeamento

Ensino/Antecipação / Capacitação

◦ Estabelecimento de circuito articulação entre intervenientes, para encaminhamento de doentes e informação

◦ Reformulação e implementação de folhas de registo

◦ Estabelecimento de protocolos de ensino

Favorecer a permanência no domicílio

Diminuir demora média dos internamentos

Promover a mehoria da qualidade na prestação de Cuidados

Melhorar a Qualidade de Vida

Capacitar os familiares para os cuidados

Integração de cuidados

equipa CCI

S. internamento

S. Urgência

Gab. CCE

Carta de encaminhamento

e mail ao GCCE

Centro de Saúde

Integração de cuidados

equipa CCI

S. internamento

S. Urgência

Gab. CCE

Carta de encaminhamento

e mail ao GCCE

Centro de Saúde

Carta de alta médica

Carta de alta enfermagem

Plano dietético

Guia de Ensinos

Folhetos de educação p a saúdeDOSSIER DO DOENTE

FAZER O PERCURSO,CONSOLIDAR A MUDANÇA

CUIDAR SEMPRE



Cuidados Continuados: Realidade, Percurso e

Mudança


Mudança


Mudança


Mudança



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Mudança


Mudança

CARTA ALTA MÉDICACARTA ALTA MÉDICA

CARTA ALTA ENFERMAGEM

CARTA ALTA ENFERMAGEM

PLANO DIETÉTICOPLANO DIETÉTICO

FOLHETOS DE ENSINOFOLHETOS DE ENSINO

PLANO TERAPEUTICOPLANO TERAPEUTICO

RESULTADOS DE ECDRESULTADOS DE ECD


Mudança


Mudança


Mudança


Mudança


Mudança

• População:

– maioritariamente idosa;

– prevalência do sexo feminino;

– acentuado isolamento social;

– elevado grau de carência

socio-económica;

CCI – a nossa realidade

CCI – a nossa realidade

– patologias prevalentes:• neoplasia;• FCF;• feridas crónicas.

– Moderado a elevado grau de dependência;


Mudança

CCI – a nossa realidade (cont.)

CCI – a nossa realidade (cont.)

Da população total, cerca de 15 a 30% dos utentes são acompanhados pelas respectivas ECCI.

Da população total, cerca de 15 a 30% dos utentes são acompanhados pelas respectivas ECCI.


Mudança

ParceirosComunidade

CHLN

Centros Saúde

Outros Prof. Saúde

Médico Família

Familiar/vizinho

Utente

ECCI

Percurso dos utentes até às ECCI’s:Percurso dos utentes até às ECCI’s:


CHLN

ECCI’s/

Parceiros da Comunidade

UtenteUtente/família ou cuidador

UtenteUtente/família ou cuidador


• Educação; • Promoção;• Capacitação;• Técnicas;• Comunicação;• Proximidade;• Articulação;

Continuidade de CuidadosContinuidade de Cuidados Continuidade de CuidadosContinuidade de Cuidados


Mudança

•Permanência no domicílio;

•Diminuição do número de recorrências

à urgência;

•Diminuição do tempo de internamento;

•Melhoria contínua da qualidade

•Permanência no domicílio;

•Diminuição do número de recorrências

à urgência;

•Diminuição do tempo de internamento;

•Melhoria contínua da qualidade

Ganhos para a saúde:Ganhos para a saúde:

Melhoria da Qualidade de VidaMelhoria da Qualidade de Vida Melhoria da Qualidade de VidaMelhoria da Qualidade de Vida



Grupo de trabalho:Adalgisa Pinto, Amélia Matos, Anabela Guerreiro,Emília Fradique, Isabel Matos, Lúcia Sarouco,M. JoãoSilva, Patrícia Soares, Teresa Figueiredo, Vanessa Silva

Cuidados Continuados: Realidade, Percurso e Mudança.

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